5. Psychopathologie des conduites motrices

L’agir ne peut se concevoir que dans une double polarité : d’une part celle d’un corps en mouvement engagé dans une action que la finalité justifie, et d’autre part celle d’un corps en relation avec un environnement susceptible d’influer sur ce même mouvement. Ainsi une conduite motrice simple pourra être différente selon que l’enfant est seul, en présence de ses parents, d’étrangers, ou de son institutrice.

Au niveau de la motricité même, on distingue d’abord le tonus de fond dont l’évolution lors des premiers mois est fondamentale, puis la mélodie kinétique qui permet l’enchaînement dans le temps et l’espace de chaque moment gestuel, enfin l’automatisme du geste. Mais, fait essentiel, il existe constamment une correspondance entre le tonus musculaire et la motilité elle-même qui préside à l’harmonie du geste, ainsi qu’une correspondance entre le tonus de la mère et celui de l’enfant, véritable « dialogue tonique ».

Freinée au départ par l’hypertonie physiologique, la motilité évolue au rythme de la maturation physiologique (disparition des réflexes primitifs, acquisition de l’opposition du pouce, etc.), mais aussi au rythme des interactions possibles avec l’entourage qui aménage, oriente le champ évolutif de l’enfant, et lui donne sa cohérence. L’acquisition de nouvelles capacités motrices est indissociable à la fois de la manière dont l’enfant se représente et se sent agir (intégration d’un schéma corporel statique et dynamique) et d’autre part de la manière dont l’environnement de l’enfant accueille cette motilité et accepte les modifications qui peuvent en résulter. C’est ainsi que la motricité pourra passer d’une gestualité d’imitation à une activité opératrice où la praxie devient le support d’une activité symbolique.

L’intégrité des diverses voies motrices (voies pyramidales, extrapyramidales et cérébelleuses) constitue à l’évidence un préalable à une réalisation gestuelle satisfaisante, mais l’intégration du schéma corporel statique et dynamique et de sa relation à l’environnement avec la dimension affective que cela suppose, sont tout aussi fondamentales. Dans le domaine que nous allons considérer ici, ce second versant est souvent à l’origine des difficultés motrices rencontrées.

En revanche, nous exclurons de ce champ les difficultés motrices provenant d’une atteinte organique manifeste des voies motrices : séquelles d’encéphalopathie infantile, d’hémiplégie infantile… (v. p. 241).

I. – Troubles de la latéralisation

Fréquent motif d’inquiétude des parents, surtout lorsque la latéralisation semble se faire à gauche, ces » difficultés doivent être bien explorées avant de favoriser chez l’enfant l’utilisation préférentielle de l’une ou de l’autre main. L’approche de l’apprentissage de la lecture et de l’écriture est souvent le motif apparent à la consultation, et c’est entre 5 et 6 ans qu’un avis est sollicité.

Rappelons qu’à partir de 3-4 ans environ, une préférence latérale commence à apparaître, qu’à 4-5 ans, il existe encore 40 % d’enfants mal latéralisés, 30 % environ vers 5-7 ans, et que par la suite, en dehors des droitiers et gauchers homogènes, il restera toujours un certain nombre d’enfants mal latéralisés, sans que ceux-ci aient nécessairement des difficultés. Dans la population adulte les pourcentages s’établissent de la façon suivante : gauchers purs : 4 %, droitiers purs : 64 %, ambimanes : 32 % (Tzavaras).

L’étude de la latéralité se fait au niveau de l’œil, de la main et du pied. Par latéralité homogène, nous entendons une latéralité dominante identique aux trois niveaux :

— l’œil dominant est celui qui reste ouvert quand on demande de fermer un œil, ou celui avec lequel l’enfant regarde à travers une longue vue (rouleau de papier) en occultant l’autre de sa main ;

— la main dominante passe au-dessus de l’autre lorsqu’on demande de croiser les bras ou de mettre les poings fermés l’un au-dessus de l’autre ;

— le pied dominant shoote le plus souvent dans le ballon, ou est choisi pour le « cloche-pied ».

Il importe de ne pas montrer à l’enfant le geste à faire, car une imitation est alors possible.

Lorsque la latéralité est homogène (droite ou gauche), le problème ne se pose pas, même si « être gaucher » peut compliquer certains gestes quotidiens (écriture, utilisation de ciseaux, casserole à bec…) Il ne semble pas que le taux de morbidité des divers troubles du développement soit significativement différent entre une population de gauchers et une de droitiers.

Lorsque la latéralisation n’est pas homogène, il importe de laisser l’enfant totalement libre de son choix pour les activités usuelles jusqu’à l’entrée en dernière année de maternelle (5 ans). Au cours de celle-ci où un préapprentissage de l’écriture est possible, il vaut mieux ne pas intervenir trop tôt mais, vers la fin de l’année scolaire, commencer à favoriser l’utilisation de la main droite, sauf s’il existe une différence patente dans l’adresse gestuelle en faveur de la main gauche. Dans la majorité des cas l’utilisation de la main droite ne pose aucun problème. Il faut rappeler en effet que l’apprentissage et l’entraînement interviennent de façon décisive jusqu’à l’âge adulte pour influencer, voire modifier une asymétrie manuelle.

Lorsque des difficultés motrices semblent apparaître (dysgraphie, v. ci-dessous), il est préférable d’aider l’enfant par une rééducation graphomotrice ou psychomotrice, au sens large, axée sur la détente et l’obtention d’une bonne résolution musculaire.

Rappelons qu’en cas de lésions organiques (hémiplégie infantile par exemple), il est toujours préférable de favoriser l’utilisation du côté non lésé.

Signalons enfin un cas particulier et paradoxal : l’existence de ce qu’on pourrait appeler des « faux gauchers ». Il s’agit d’enfants latéralisés à droite, mais qui utilisent la main gauche pour les activités les plus valorisées (en particulier l’écriture). Cette utilisation se fait soit dans un contexte d’opposition à l’entourage, soit comme identification à un membre de la famille (parent, grand-parent, oncle, tante…) gaucher. La crainte de la fameuse « gaucherie contrariée » aboutit parfois à laisser ces enfants s’enfermer dans un choix névrotique aberrant, source de difficultés ultérieures. On conçoit que dans un tel contexte, la rééducation psychomotrice ou la psychothérapie consiste avant tout à faire prendre conscience à l’enfant de sa meilleure aisance à droite et à lui permettre de se dégager de son choix pathologique.

II. – La dysgraphie

Un enfant dysgraphique est un enfant dont la qualité de l’écriture est déficiente en dehors de tout déficit neurologique ou intellectuel pouvant expliquer cette déficience.

Il est difficile de trouver une place satisfaisante à ce problème de la dysgraphie étant donné les multiples interférences avec la motricité en tant que telle, mais aussi le rapport de l’enfant à son enseignant, la place que l’apprentissage scolaire occupe dans la dynamique familiale, la valeur symbolique de l’écrit, de la tenue en main du stylo, etc. L’écriture, moment significatif et transcription graphique du langage dépend d’une part d’un apprentissage scolaire hiérarchisé, d’autre part de facteurs maturatifs individuels, enfin de facteurs linguistiques, praxiques, psychosociaux, qui tous ensemble président à sa réalisation fonctionnelle. Nous n’aborderons pas ici la pédagogie de l’écriture, soulignant simplement l’importance qu’il faut accorder au problème de la liaison entre lecture-écriture, à la valeur expressive de l’écriture, enfin à la motricité graphique propre à l’enfant. Sur ce dernier point, il semble que l’effet de la maturation fonctionnelle soit plus importante que celui de l’apprentissage, du moins pour la copie d’écriture, et ce, jusqu’à l’âge de 5 ans 9 mois – 6 ans environ (Auzias) : avant cet âge, les enfants sont, dans leur majorité, incapables d’exécuter des copies lisibles et de déchiffrer ce qu’ils ont copié. En revanche, une fois la maturité motrice et manuelle atteinte, la qualité de l’apprentissage devient alors une variable essentielle.

L’étude clinique de la dysgraphie montre qu’elle s’associe souvent à d’autres séries de difficultés. On retrouve les associations suivantes :

— désordre de l’organisation motrice : débilité motrice, perturbations légères de l’organisation cinétique et tonique (dyspraxie mineure), instabilité ;

— désordre spatio-temporel marqué en particulier par des désordres dans l’organisation séquentielle du geste et de l’espace et par des troubles de la connaissance, de la représentation et de l’utilisation du corps, surtout dans son orientation spatiale ;

— perturbation du langage et de la lecture : voir Dyslexie et dysorthographie p. 111 ;

— troubles affectifs enfin : anxiété, fébrilité, inhibition, pouvant aller jusqu’à la constitution d’un véritable symptôme névrotique où la signification symbolique de l’écrit et du crayon pris en main deviennent prévalents. De réelles conduites phobiques ou obsessionnelles face à l’écriture peuvent se manifester par une dysgraphie dont la caractéristique est souvent alors d’être isolée, variable selon la nature de l’écrit ou la personne à qui s’adresse l’écrit, et de contraster avec une habileté gestuelle et manuelle par ailleurs conservée (dessin).

Ces diverses origines peuvent être regroupées réalisant au maximum « l’ébauche de crampe infantile », comparable à la crampe de l’écrivain chez l’adulte. On retrouve alors diversement associées : une maladresse, – une paratonie, – des réactions de catastrophe devant l’activité scripturale, – des difficultés de latéralisation ou de lecture, – des attitudes conflictuelles de type névrotique.

L’examen au moment de l’écriture met en évidence une crispation très importante de tout le bras, des arrêts forcés au cours de l’écriture, des phénomènes douloureux dans la main et le bras, une sudation importante. L’ensemble entraîne bien sûr un déplaisir extrême à écrire.

L’approche thérapeutique est fonction du registre de difficultés associées à la dysgraphie et de la signification de celle-ci dans l’organisation psychique de l’enfant : rééducation graphomotrice et psychomotrice quand dominent les perturbations spatio-temporelles et les troubles moteurs, relaxation quand la dystonie semble prévalente et que s’organise une « crampe de l’écriture », contournement du symptôme et abord psychothérapique quand les conditions affectives sont au premier plan et que le symptôme semble s’intégrer dans une structure névrotique.

III. – Débilité motrice

En 1911, Dupré isole une entité particulière qu’il nomme : « débilité motrice », faite de l’association :

■ d’une maladresse de la motilité volontaire : les gestes sont patauds, pesants, comme encombrés, la démarche est peu gracieuse. Face à une tâche ou une gestualité précise, l’enfant ne s’installe pas bien (tordu sur sa chaise, en déséquilibre…) ;

■ de syncinésies, c’est-à-dire de mouvements diffusant à des groupes musculaires normalement non concernés par un geste précis. On doit distinguer ici les syncinésies d’imitation, diffusant souvent horizontalement (les mouvements de prono-supination de la marionnette d’une main diffusant vers l’autre) assez fréquentes et disparaissant peu à peu au cours de l’évolution, et les syncinésies toniques, diffusant souvent selon l’axe vertical (mouvements bucco-faciaux importants lors des mouvements des mains, mouvements des bras lors des gestes aux membres inférieurs) n’existant que chez certains enfants et persistant avec l’âge. Ces dernières paraissent beaucoup plus pathologiques ;

■ d’une paratonie enfin qui se caractérise par l’impossibilité ou l’extrême difficulté à obtenir un relâchement musculaire actif. Ainsi l’enfant, face à l’examinateur qui soutient ses mains ou avant-bras, maintient ceux-ci dans la même position en l’absence du soutien, même si on lui demande d’être décontracté. Cette paratonie, sorte de contracture cireuse qui pour certains peut aller jusqu’à la catalepsie, représente une entrave majeure pour une motilité souple et harmonieuse.

Des réflexes un peu vifs, quelques signes minimes d’irritation pyramidale peuvent accompagner ces manifestations. Pour Dupré, l’origine organique de cette débilité motrice n’était pas douteuse puisque, selon lui, elle relève d’un processus d’arrêt du développement du système pyramidal. En revanche, elle doit être distinguée des anomalies lésionnelles des voies motrices et des perturbations motrices accompagnant la déficience mentale profonde (v. p. 161).

Après sa description initiale, cette « débilité motrice » a connu une extension notable et excessive, puisque certains auteurs n’hésitaient pas à ranger sous ce vocable des perturbations allant de la chorée au bégaiement, en passant par les tics, l’instabilité, la psychopathie, etc.

Ainsi se trouvaient réunies sous un vocable unique des manifestations de nature et d’origine pathogénique forts diverses. On conçoit les risques d’une telle extension.

À notre époque, ce concept doit être délimité avec plus de rigueur. Il faut en exclure les syndromes neurologiques traduisant une lésion en foyer, et réserver ce terme aux difficultés motrices liées aux affects qui expriment chez l’enfant tant le malaise à « être dans son corps » qu’à occuper l’espace et à s’y mouvoir dans une motilité intentionnelle et symbolisée suffisamment fluide. La « débilité motrice » en tant que symptôme se rencontre ainsi chez des enfants à l’émotivité envahissante, avec de fréquentes mais discrètes perturbations du schéma corporel, et une vie fantasmatique parfois dominée par une médiocre distinction entre le soi et l’environnement. Toutefois elle peut, chez d’autres, se réduire à une maladresse gestuelle dont la signification névrotique est évidente, lorsque cette maladresse est liée à une personne ou à un environnement particuliers.

IV. – Dyspraxies de l’enfant

Il n’y a pas de frontières très précises entre la débilité motrice grave et ce qu’on appelle maintenant les dyspraxies de l’enfant. Ces dernières se caractérisent par l’existence de profondes perturbations de l’organisation du schéma corporel et de la représentation spatio-temporelle.

Au plan clinique il s’agit d’enfants qui sont incapables d’accomplir certaines séquences de gestes ou qui le font avec une extrême maladresse : s’habiller, lacer les chaussures, boutonner sa chemise, faire du vélo sans petites roues, après 6-7 ans. Leurs difficultés sont encore plus grandes au niveau de la réalisation de séquences rythmiques (par exemple taper alternativement dans les mains puis sur les genoux), dans les activités graphiques (dysgraphie majeure, médiocrité du dessin du bonhomme). L’échec est massif dans les opérations spatiales et les opérations logicomathématiques. Les épreuves telles que celles de Bender ou de la figure de Rey objectivent bien ces difficultés. Tout ceci aboutit évidemment à un échec scolaire massif en grande partie réactionnel aux troubles initiaux.

En revanche, le langage, s’il n’est pas strictement normal, est proportionnellement beaucoup moins perturbé.

L’examen neurologique est presque toujours normal ; les épreuves d’imitation des gestes, de désignation des diverses parties du corps échouent en totalité ou en partie.

Sur le plan affectif, on peut distinguer deux groupes d’enfants. Les premiers présentent des difficultés motrices prévalentes, sans traits psychopathologiques saillants ; on retrouve certes une immaturité ou des attitudes infantiles, une inhibition dans les contacts en partie réactionnelle probablement, car l’enfant dyspraxique est souvent l’objet de la risée et des quolibets de ses congénères, mais il reste dans le cadre d’un développement psycho-affectif sensiblement normal. Les autres manifestent en revanche des perturbations plus profondes de l’organisation de la personnalité qui se traduisent au plan clinique par leur aspect bizarre, par la difficulté du contact, par leur relatif isolement du groupe des enfants. Quant aux tests de personnalité, ils révèlent souvent une vie fantasmatique envahie par des thèmes archaïques. La question se pose chez de tels enfants d’une organisation prépsychotique ou psychotique.

L’abord thérapeutique est fonction de la profondeur des troubles de la personnalité associés. Une thérapie psychomotrice, une aide pédagogique sont souhaitables, voire indispensables. L’abord psychothérapique est souvent nécessaire.

V. – Instabilité psychomotrice

L’« instabilité » est un des grands motifs de consultation en pédopsychiatrie. Tantôt la demande de consultation vient de la famille, en particulier chez les enfants d’âge préscolaire entre 3-4 et 6-7 ans : « il n’arrête pas », « il ne tient pas en place », « il touche à tout », « il n’écoute rien », « il m’épuise », constituent les remarques essentielles de la litanie familiale. Tantôt à l’âge scolaire, entre 6 et 10-12 ans, l’enseignant pousse les parents à consulter en centrant alors souvent ses remarques sur l’instabilité de l’attention plus que du comportement : « il papillonne », « il a toujours la tête en l’air », « il est distrait », « il pourrait mieux faire s’il était attentif », etc. D’emblée se révèle par ces plaintes la double polarité de l’instabilité : le pôle moteur et le pôle des capacités d’attention.

Toutefois, il convient d’abord de limiter le cadre de l’instabilité, et de rappeler l’existence d’une période chez l’enfant de 2-3 ans, voire plus, où son attention est naturellement labile, où sa motricité explosive le pousse à multiplier les découvertes et expériences. L’entourage n’accepte pas toujours avec facilité cette conduite qui, pour maintes raisons (attitude rigide des parents, exiguïté excessive des lieux d’habitation, exigence aberrante de l’école), n’est pas tolérée. Ceci est d’autant plus important que l’enfant risque alors, face à l’intolérance du milieu et à ses exigences inaccessibles, d’accentuer cette conduite et de s’installer dans une véritable instabilité réactionnelle. Notons à cet égard que la vie urbaine actuelle n’est pas très adaptée aux besoins de catharsis motrice de l’enfant, et fait preuve d’une grande intolérance à ce qui devient trop aisément une « instabilité » pathologique. Citons, entre autres, les rythmes scolaires, l’exiguïté fréquente des appartements, l’absence d’espaces verts ou d’aire de détente, etc.

■ Au plan clinique, il convient donc de distinguer l’instabilité motrice proprement dite où l’enfant ne cesse d’être en mouvement (court de-çi de-là, croise et décroise jambes ou bras quand il est assis…) et l’inattention ou instabilité psychique. Si, le plus souvent, ces deux formes d’instabilité sont associées, chez certains enfants l’une d’entre elles peut occuper le devant de la scène. L’examen somatique est normal. Le bilan psychomoteur met souvent en évidence, outre l’instabilité motrice, une instabilité posturale et l’existence de « réaction de prestance » (Wallon) : attitudes guindées, aldutomorphes. L’étude du tonus permet selon certains (Berges) de distinguer des instabilités avec paratonie caractérisées par un fond permanent de contractures ou de tension où l’instabilité apparaît comme une « échappée » par rapport à cet état de contrôle, et des instabilités où le bilan tonique paraît normal mais où, en revanche, existent de nombreux signes d’une émotivité envahissante, voire chaotique : regard inquiet, sursaut important à la moindre surprise, moiteur des mains, bouffée vasomotrice au visage… Ces enfants ont l’air d’être dans un état permanent d’hypervigilance anxieuse, comme si l’environnement était à chaque instant susceptible d’être dangereux ou défaillant.

Parfois d’autres manifestations psychopathologiques s’associent à cette instabilité : énurésie, troubles du sommeil, difficultés scolaires…

Nous rapprocherons de l’instabilité ce que les auteurs anglo-saxons appellent l’hyperkinésie et l’enfant hyperkinétique, et qu’ils associent souvent à d’autres manifestations dans un tableau aux limites sémiologiques floues, le Minimal Brain Dysfunction (M.B.D.). Pour la critique de ce syndrome, nous renvoyons le lecteur p. 366.

■ Le contexte psychologique est variable. Tout d’abord l’instabilité peut faire partie d’un état réactionnel à une situation traumatisante ou anxiogène pour l’enfant. Rappelons que plus l’enfant est jeune, plus son mode d’expression d’un malaise ou d’une tension psychique passe facilement par le corps. L’agir est au début la modalité la plus spontanée et la plus naturelle de réponse. Ainsi l’instabilité réactionnelle se rencontre-t-elle après des interventions chirurgicales, des séparations, des dissociations familiales, etc.

Chez d’autres enfants, l’instabilité paraît relativement isolée : il n’existe pas de difficultés majeures dans les autres axes de développement, l’équilibre psycho-affectif ne paraît pas franchement perturbé. Le niveau intellectuel est normal. Le problème se pose alors du degré de tolérance de l’entourage, en particulier familial, à ce trait de comportement. Il est probable que certains enfants présentent de façon congénitale une motricité plus « explosive » que d’autres. Dans ces derniers cas, la réponse de l’environnement par une intolérance ou des exigences trop grandes, risque de fixer ensuite la réaction motrice dans un état pathologique, déterminant en quelque sorte une manière d’être particulière : l’instabilité.

Enfin, chez certains enfants, l’instabilité prend une signification psychopathologique plus nette. Il en va ainsi de certaines conduites quasi provocatrices et dangereuses, l’enfant se mettant sans cesse en situation périlleuse ou de réprimande, comme pour se punir lui-même ou se faire punir. L’instabilité peut dans ce cas prendre la signification d’une recherche d’autopunition, comme on le voit chez des enfants qui souffrent d’un sentiment de culpabilité névrotique. Ailleurs, l’instabilité est soit la réponse à une angoisse permanente, en particulier lorsque dominent les mécanismes mentaux projectifs persécutifs, soit un équivalent de défense maniaque face à des angoisses dépressives ou d’abandon. L’entretien psychodynamique, l’utilisation éventuelle des tests de personnalité (Rorschach, T.A.T., Patte Noire) permettront de mieux situer le niveau de désorganisation ou d’inorganisation de la personnalité. Il n’est pas rare alors que l’instabilité ne soit qu’un des éléments d’une organisation psychotique ou prépsychotique.

■ La réponse thérapeutique, face à cet enfant instable, à donner à l’enfant lui-même et à sa famille n’est bien évidemment pas univoque. Elle sera fonction de la réaction de l’environnement à l’instabilité, réaction qui peut aller de la punition ou de la coercition franche à la complaisance, voire à la provocation ; fonction de l’existence ou non de troubles associés (échec scolaire, énurésie…), fonction de la profondeur des troubles de personnalité. Ainsi l’action thérapeutique pourra porter soit sur un réaménagement éducatif (conseils éducatifs aux parents ou à l’école, pratique de sport ou de centre aéré), soit sur une tentative de réinvestissement libidinal positif de l’ensemble du corps statique (relaxation) ou dynamique (divers jeux psychomoteurs, danse rythmique), soit sur une recherche de dégagement des conflits psycho-affectifs (psychothérapie).

VI. – Les tics

Les tics consistent en l’exécution soudaine et impérieuse, involontaire et absurde, de mouvements répétés qui représentent souvent une « caricature d’acte naturel » (Charcot). Leur exécution peut être précédée d’un besoin, leur répression causer un malaise. La volonté ou la distraction peuvent les suspendre temporairement. Ils disparaissent habituellement au cours du sommeil.

Les tics de la face sont les plus fréquents : clignements des paupières, froncement de sourcils, rictus, protusion de la langue, mouvement de menton… Au niveau du cou on note des tics de hochement, de salutation, de négation, de rotation ; citons également les tics de haussement d’épaules, des bras, des mains, des doigts et enfin les tics respiratoires (renifler, bailler, se moucher, toussoter, souffler, etc.) ou phonatoires (claquement de langue, grognement, cris plus ou moins articulés, aboiement).

Tous ces tics peuvent être isolés ou associés, rester identiques chez un même patient ou se succéder. Ils apparaissent le plus souvent vers 6-7 ans, et s’installent peu à peu. Avant la survenue du tic, le sujet ressent parfois une sensation de tension et le tic survient comme une sorte de décharge qui le soulage. Il n’est pas rare qu’un sentiment de honte ou de culpabilité accompagne le tic, sentiment qui peut être renforcé par l’attitude de l’entourage.

Il faut distinguer les tics des divers autres mouvements anormaux qui ne possèdent ni la brusquerie ni l’aspect stéréotypé : mouvements choréiques, gestes conjuratoires de certains obsessionnels graves (frotter les pieds sur le paillasson, toucher préventivement un objet…), stéréotypie psychotique (marquée par la finesse et la bizarrerie du geste), rythmies diverses (des membres, de la tête) moins brusques.

L’évolution permet de distinguer :

■ les tics transitoires, passagers, qu’on peut rapprocher de diverses habitudes nerveuses. Ils disparaissent spontanément. Ce sont de loin les plus fréquents ;

■ les tics chroniques qui constituent une affectation durable accompagnant une organisation névrotique caractérisée.

■ La signification du tic n’est pas univoque. Il fait partie de ces conduites déviantes qui s’installent à un stade évolutif particulier de l’enfant, et dont la persistance peut servir de point d’ancrage à de multiples conflits ultérieurs, et prendre de ce fait des significations successives, jusqu’à perdre peu à peu sa/ses significations(s) initiale(s), pour devenir une sorte de manière d’être profondément ancrée dans le soma.

Au début le tic peut être une simple conduite motrice réactionnelle à une situation d’anxiété passagère (lors de maladie, de séparation…). Il traduit cependant la facilité, chez certains enfants, avec laquelle passent dans la motricité les affects, conflits et tensions psychiques. L’association à une instabilité est d’ailleurs fréquente. Devant cette facilité, on conçoit que le tic puisse devenir une voie de décharge tensionnelle privilégiée.

L’association de tics et de traits obsessionnels est fréquente. Il s’agit d’enfants qui se contrôlent avec une grande vigilance, qui répriment activement une agressivité dont l’intensité peut être soit héréditaire, soit le résultat de situations traumatisantes réelles ; le tic prend alors souvent une signification soit directement agressive dans une symbolisation grossière, soit autopunitive par retournement sur soi de l’agressivité. Le contact avec ce type d’enfant « tiqueur » est souvent difficile, voire distant. Il est rare que l’enfant évoque spontanément son symptôme, allant parfois jusqu’à le nier. Apparemment soumis et passif, cette passivité masque en réalité une forte opposition. Il n’est pas rare que ses dessins soient perfectionnistes et rigoureux, les tics apparaissant par bouffées et interrompant ce graphisme contrôlé.

Dans d’autres cas, le tic prend une signification plus directe de conversion hystérique. Cela se voit surtout chez des enfants plus âgés ou des adolescents, les tics succédant à des accidents, des interventions chirurgicales.

Quoi qu’il en soit de sa signification psychodynamique pour l’enfant lui-même, la réponse de l’entourage, et surtout des parents, aux premières manifestations de tics peut être déterminante dans l’évolution. Des remarques trop insistantes, des moqueries, voire une interdiction vont accroître l’anxiété ou l’angoisse, et la lier directement aux décharges motrices. Ces dernières se trouveront ainsi reliées aux images parentales, et porteront de ce fait la charge libidinale ou agressive qui s’y rattache. Ainsi se met en place une organisation névrotique, le tic servant à la fois à renforcer le conflit et à décharger la tension pulsionnelle permettant d’évacuer le retour du refoulé. La signification symbolique du tic sera bien évidemment variable pour chaque enfant, selon ses propres lignes de développement et ses propres points conflictuels.

À un niveau plus archaïque, le tic peut survenir chez des enfants présentant de graves troubles de la personnalité, évoquant des organisations psychotiques. Il peut alors prendre la signification de décharge pulsionnelle directe dans un corps dont le vécu morcelé est si proche qu’il doit toujours être contrôlé et sous tension.

Nous mettrons un peu à part la maladie de Gilles de la Tourette qui se caractérise par l’association de tics nombreux et variables, de coprolalie (« gros mots ») et d’écholalie (répétition en écho de ce que dit l’interlocuteur). En fait cette association est assez rare mais, en revanche, les tics atteignent parfois une intensité telle qu’on parle de « maladie des tics » (Guinon). Si sur le plan psychodynamique les constatations faites ci-dessus restent valables, l’intensité des symptômes suscite des réactions dans l’entourage familial, mais aussi scolaire, et parmi le groupe d’enfants qui risquent de mettre le tiqueur en situation de moquerie et de rejet.

■ Attitude thérapeutique : la plupart des médicaments psychotropes n’ont pas ou ont peu d’action sur les tics, à l’exception des butyrophénones dont la posologie efficace connaît de grands écarts de variation d’un patient à l’autre.

Au niveau de la famille, il importe que l’anxiété face à ce symptôme et les réactions qu’elle suscite puissent être comprises, reconnues et apaisées, si on veut que les conseils (ne pas s’occuper des tics, ne pas les réprimer ni les survaloriser) soient suivis.

À l’égard de l’enfant lui-même, l’abord thérapeutique dépend à la fois des troubles psychopathologiques associés et du rôle que les tics continuent à y jouer. On peut ainsi proposer :

— une thérapie psychomotrice ou une relaxation, lorsque le tic a une signification essentiellement réactionnelle et que s’y associe un comportement moteur fait d’instabilité ou de maladresse ;

— une psychothérapie lorsque le symptôme est pris dans une organisation névrotique ou psychotique qui lui donne sa signification et que le tic lui-même renforce ;

— une thérapie comportementale de type « immersion » ou « déconditionnement opérant » (on demande au patient d’exécuter volontairement, face à une glace, le tic pendant une demi-heure tous les jours ou tous les deux jours) lorsque le symptôme apparaît plus comme une habitude motrice, ayant en grande partie perdu sa signification originelle.

Quelles que soient ces thérapies, un certain nombre d’enfants, tout en étant améliorés, conservent leurs tics et deviendront des adultes tiqueurs.

VII. – Trichotillomanie – Onychophagie

La trichotillomanie caractérise le besoin plus ou moins irrésistible de se tortiller, de se caresser, de se tirer, voire de s’arracher les cheveux. De larges plaques de pelade peuvent apparaître ainsi quand les cheveux sont arrachés par touffe. Dans certains cas, l’enfant mange ses cheveux, provoquant un trichobezoard. S’il n’y a pas une signification univoque à ce symptôme, les auteurs insistent tantôt sur le pôle autoérotique (caresse, autostimulation du cuir chevelu), tantôt sur le pôle auto-agressif. Cette conduite peut d’ailleurs apparaître dans des situations de frustration ou de carence : séparation des parents, décès de l’un d’eux, naissance d’un cadet, placement en institution… et n’être qu’une des conduites déviantes au sein d’un tableau plus vaste.

Plus fréquente encore est l’onychophagie puisque, selon certains auteurs, on la rencontrerait chez 10 à 30 % des enfants. Ce comportement persiste d’ailleurs chez de nombreux adultes. Quoiqu’on ne puisse décrire un type psychologique d’enfant onychophage, il s’agit souvent de sujets anxieux, vifs, actifs et autoritaires. D’autres traits de comportements déviants ne sont pas rares : instabilité psychomotrice, énurésie.

Si l’enfant n’éprouve aucune gêne quand il est jeune, avec l’âge, en particulier s’il s’agit d’une adolescente, un sentiment de gêne, voire une véritable honte peut accompagner l’onychophagie, le préjudice esthétique étant alors mis en avant.

Sur le plan théorique certains ont repéré dans cette conduite un déplacement auto-érotique qui associe le plaisir de la succion et un équivalent masturbatoire assez direct, avec une connotation autoagressive et punitive, tant par les lésions provoquées que par la réaction désapprobatrice de l’entourage. Il est possible d’ailleurs que la réaction anxieuse, interdictrice ou agressive des parents devant les premières tentatives d’onychophagie de leur enfant provoque chez ce dernier une fixation à cette conduite qui prend alors une signification névrotique.

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