6. Psychopathologie du langage

I. – Généralités

Chapitre essentiel de la psychopathologie de l’enfant, les troubles du langage sont importants à la fois pour leur signification et par leur fréquence comme motif de consultation. C’est entre 4 et 8 ans que la famille consulte le plus souvent, marquant ainsi d’abord la période d’acquisition du langage parlé, puis la période d’acquisition de la lecture et de l’écriture.

Un retentissement sur l’ensemble des interactions entre l’enfant et son environnement (famille, école, camarades) peut survenir si les troubles sont importants et aboutir à des difficultés psycho-affectives diverses. Il devient alors très difficile de faire la part des troubles réactionnels secondaires et des difficultés initiales.

L’étude des troubles du langage suppose une bonne connaissance du développement normal du langage, tant dans sa dimension neurophysiologique (organe phonatoire, intégrité cérébrale, audition normale) que dans sa dimension psycho-affective. Nous n’étudierons pas ici les troubles du langage qu’on rencontre en cas de surdité (p. 227) ou d’encéphalopathie grave (p. 160) renvoyant le lecteur à ces titres. Toutefois il faut toujours rechercher un déficit auditif car, même minime (entre 20 et 40 décibels), quand il se situe dans la zone conversationnelle, il peut altérer profondément les capacités de discrimination phonétique du langage humain, et entraîner de ce fait des perturbations.

C’est le cas en particulier des déficits auditifs modérés qui se caractérisent pour certains par l’existence d’une courbe en U à l’audiogramme, c’est-à-dire un déficit portant sur les fréquences moyennes. De tels déficits doivent toujours être recherchés et éventuellement appareillés au moindre doute. (L’exploration de l’audition est traitée p. 68).

Le langage normal chez l’enfant

Chez l’enfant normal, l’acquisition du langage se développe selon un plan dont la régularité frappe. L’ontogénèse du langage semble se faire autour de trois étapes essentielles dont les limites intermédiaires sont relativement arbitraires, mais dont la succession est régulière. On distingue ainsi :

1°) le prélangage (jusqu’à 12-13 mois, parfois 18 mois) ;

2°) le petit langage (de 10 mois à 2 ans 1/2-3 ans) ;

3°) le langage (à partir de 3 ans).

1°) Prélangage

À partir des cris du nourrisson qui au début n’ont d’autres significations que d’exprimer un malaise physiologique, peu à peu se constituent les préformes d’une communication entre l’enfant et son entourage ; en effet les cris en fonction des réponses que donne la mère expriment bientôt toute une gamme de sensations (colère, impatience, douleur, satisfaction, plaisir même). En outre pour certains auteurs (Vigotsky, Bruner) il existe un rapport étroit entre certains aspects de la motrocité, de l’émission artro-phonématique et les préformes du langage d’où le concept « d’actes de langage ».

À partir de 1 mois, à mesure que le bébé acquiert une meilleure coordination de la respiration, apparaît le babillage ou les lallations : le gazouillis du nourrisson est constitué au début de sons non spécifiques en réponse à des stimuli non spécifiques. Le babillage s’enrichit rapidement sur le plan qualitatif si bien que l’enfant semble capable de produire, de manière purement aléatoire, tous les sons imaginables. Le rôle de cette activité pour la formation des coordinations neuromotrices articulatoires est certainement essentiel.

À partir de 6-8 mois, apparaît la période de 1’ « écholalie » : une sorte de « dialogue » s’instaure entre le petit enfant et sa mère ou son père : il répond à la parole de l’adulte par une sorte de mélopée relativement homogène, continue. Peu à peu, la richesse des émissions sonores initiales se réduit pour ne laisser la place qu’à quelques émissions vocaliques et consonantiques fondamentales. En même temps l’adulte semble ajuster son discours à la capacité de réception de l’enfant : construction de phrase simple, son aigu de la voix là où l’oreille de l’enfant discrimine le mieux.

Parfois ce babil régresse peu à peu pour laisser la place à une période de silence, parfois au contraire au babil succède directement le petit langage.

2°) Petit langage

Les premiers mots apparaissent souvent en situation d’écholalie, en même temps que les premières suites dotées de sens se différencient par des traits oppositionnels d’un rendement pauvre du fait de leur nombre limité, mais facile à exploiter : papa, maman, encore, tiens, donne…

À 12 mois un enfant peut avoir acquis 5 à 10 mots ; à 2 ans, le vocabulaire peut atteindre 200 mots, avec de grands écarts dans l’âge des acquisitions et dans leur rapidité. Mais l’ordre des acquisitions reste sensiblement le même. Un fait demeure constant : la compréhension passive précède toujours l’expression active.

À la période du « mot-phrase », l’enfant utilise un mot dont la signification dépend du contexte gestuel, mimique ou situationnel, signification qui d’ailleurs est en grande partie celle que donne l’adulte. Ainsi « toto » peut signifier : « je vois une auto », « j’entends une auto », « c’est l’auto de papa », etc. Le langage accompagne toujours l’action, la renforce, mais ne s’y substitue pas encore.

Vers 18 mois apparaissent les premières « phrases », c’est-à-dire les premières combinaisons de 2 mots-phrases : « pati-papa », « dodo-bébé », etc. Le système phonologique reste toujours très limité. À la même période apparaît la négation : en français il s’agit soit du non, soit de la particule négative « pas » : « pas dodo », « pas pati »…, introduisant l’enfant dans les premiers maniements conceptuels et les premières oppositions sémantiques (v. Spitz : Le second organisateur

p. 21).

Peu à peu, la manipulation du mot devient de plus en plus indépendante des énoncés stéréotypés, l’organisation linguistique se structure avec l’apparition successive des énoncés d’affirmation, de constatation, d’ordre, de négation, d’interrogation… Cependant le « parler bébé » persiste quelques mois, marqué par les simplifications à la fois articulatoires, phonématiques et syntaxiques. Le « parler-bébé » est structuralement identique à ce qu’on appelle le « retard de parole » (v. p. 108) quand il persiste au-delà de 3-4 ans.

À l’évidence, le rôle de la famille est à cette époque considérable grâce au « bain de langage » dans lequel l’enfant se trouve plongé. En l’absence de stimulation langagière, un appauvrissement ou un retard d’acquisition du stock verbal est constant (v. Les familles-problèmes p. 384 et le cas du bilinguisme p. 431).

3°) Langage

C’est la période la plus longue et la plus complexe de l’acquisition du langage qui se marque par un enrichissement à la fois quantitatif (entre 3 ans 1/2 et 5 ans un enfant peut maîtriser jusqu’à 1 500 mots, sans toujours en saisir très exactement le sens) et qualitatif. « L’accès au langage proprement dit se caractérise par un abandon progressif des structures élémentaires du langage enfantin et du vocabulaire qui lui est spécifique auxquels se substituent des constructions de plus en plus conformes au langage de l’adulte » (C. P. Bouton). En même temps le langage devient peu à peu un moyen de connaissance, un substitut de l’expérience directe. La redondance avec l’action et/ou le geste disparaît progressivement.

Vers 3 ans, l’introduction du « je » peut être considérée comme la première étape de l’accession au langage après une période où l’enfant se désigne par « moi » et une longue transition où il utilise « moi je… ».

L’enrichissement quantitatif et qualitatif semble se faire à partir de deux types d’activité langagière (Bouton) :

— une activité verbale « libre », où l’enfant continue d’utiliser une « grammaire » autonome, établie à partir du petit langage ;

— une activité verbale « mimétique » où l’enfant répète à sa façon le modèle de l’adulte, acquérant progressivement des mots nouveaux et des constructions nouvelles qui sont ensuite réinvestis dans son activité verbale « libre ».

Ceci montre bien la constante interaction entre les acquisitions langagières de l’enfant et les stimulations provenant de son entourage.

Entre 4 et 5 ans, l’organisation syntaxique du langage devient de plus en plus complexe, de telle sorte que l’enfant peut se passer de tout support concret pour communiquer. Il en arrive à l’utilisation des subordinations (qui, parce que), du conditionnel, des alternances, etc. Il passe ainsi du langage implicite (quand la compréhension du message verbal nécessite des informations extra-linguistiques supplémentaires) au langage explicite qui se suffit à lui-même.

II. – Psychopathologie du langage

A. – Troubles de l’articulation

Ils se caractérisent par l’existence isolée de déformations phonétiques portant plus souvent sur les consonnes que sur les voyelles. Chez le même enfant, c’est habituellement le même phonème qui est toujours déformé. On distingue :

— le zozotement (ou zézaiement ou sigmatisme interdental), l’extrémité de la langue reste trop près des incisives ou entre les dents ;

— le schlintement (ou sigmatisme latéral) caractérisé par un écoulement d’air uni ou bilatéral. Ce dernier trouble articulatoire peut s’associer à une malformation de la voûte palatine de type ogival, sans que cette association soit obligatoire.

Les troubles articulatoires sont fréquents et banals jusqu’à 5 ans. Passé cet âge, s’ils persistent, une rééducation s’impose. Leur signification psycho-affective est parfois facile à saisir lorsqu’ils s’intégrent dans un contexte oppositionnel ou régressif (naissance d’un puîné), avec même un « parler bébé », nécessitant alors un abord psychothérapique. Souvent ils sont isolés, sans retentissement notable sur les autres lignes du développement.

B. – Retard de parole

Il s’agit d’une mauvaise intégration des divers phonèmes constitutifs d’un mot : leur nombre, leur qualité, leur succession peuvent être modifiés. Sans signification jusqu’à 5 ans, leur persistance au-delà de cet âge signe une perturbation de l’intégration et de l’apprentissage de la parole, et nécessite un abord thérapeutique. Théoriquement le retard de parole ne s’accompagne pas d’anomalie syntaxique, mais en réalité il s’associe souvent au retard de langage.

Quand on analyse les anomalies on peut décrire :

— des confusions phonématiques portant soit sur les consonnes constrictives (j —> ch, z —>• s) ou occlusives (d —► t, g —» k), soit sur l’inversion de ces dernières (f —*■ p, z —>• d), soit sur les voyelles (an —* a, in —*■ é, oua —*■ a) ;

— l’omission des finales (pour —> pou) ;

— la simplification de phonèmes complexes ;

— le déplacement de certains phonèmes (lavabo —>• valabo) ;

— des assimilations.

Contrairement aux troubles de l’articulation, d’une part les erreurs ne sont pas constantes, d’autre part chaque phonème peut être correctement prononcé isolément.

Face à ces troubles élocutoires, la réaction de la famille est importante, soit en reprenant constamment l’enfant, empêchant ainsi toute spontanéité de la parole, soit inversement en ignorant totalement le trouble, laissant l’enfant sans repère possible.

C. – Retard simple de langage

Le retard simple de langage se caractérise par l’existence de perturbations du langage chez un enfant qui ne présente ni arriération intellectuelle, ni surdité profonde, ni organisation psychotique.

La construction de la phrase, son organisation syntaxique sont perturbées. Sur le plan clinique, l’élément essentiel est le retard à l’apparition de la première phase (après 3 ans), suivi d’un « parler bébé » prolongé. Les anomalies constatées sont très variables : trouble dans l’ordination des mots de la phrase, erreur de construction grammaticale (agrammatisme), verbe employé à l’infinitif, mauvaise utilisation du pronom personnel. On note aussi des omissions de mots, fausses liaisons, barbarismes, etc. (ature papa pati —* la voiture de papa est partie). La compréhension est en principe bonne mais son évaluation chez l’enfant jeune est parfois difficile. Lorsque les troubles de compréhension sont manifestes, le pronostic est plus réservé.

■ L’évolution peut être spontanément favorable, mais il est rare qu’un retard de langage persistant au-delà de 5 ans disparaisse totalement malgré un enrichissement progressif. La rééducation, dès 4 ans, en cas de retard sévère s’impose. Le pronostic est plus réservé en cas de trouble associé de la compréhension. Un bégaiement, une dyslexie-dysorthographie peuvent succéder au retard de langage.

■ Le niveau intellectuel apprécié par les tests de performance, où le langage n’intervient pas, ne présente pas de caractéristiques différentes de la population témoin. Toutefois, lorsque le retard de langage est important, réalisant au maximum un tableau de dysphasie, certaines difficultés intellectuelles ont été décrites : perturbation dans l’espace et le temps avec une mauvaise organisation du schéma corporel, nécessité d’apports extraverbaux pour une compréhension satisfaisante, intelligence portant sur une saisie concrète des problèmes.

La personnalité des enfants dépend de la profondeur du trouble, des interactions familiales et environnementales. Outre des enfants dont la personnalité semble normale, on a aussi décrit des « dysphasiques prolixes peu contrôlées » expansifs et des « dysphasiques économes », enfin des enfants dont les troubles de personnalité peuvent être plus importants, de type prépsychotique.

■ Au niveau étiologique, l’accent est mis, selon les auteurs, soit sur Y immaturité cérébrale (par exemple antécédent de prématurité), soit sur la carence quantitative et/ou qualitative de stimulation langagière due à un environnement socio-économique défavorable, soit sur Yéquilibre psycho-affectif et l’absence d’« appétence » langagière (Pichon). La qualité des relations affectives familiales joue alors un rôle important (carence affective, absence d’interaction langagière mère-enfant, soit parce que la mère parle peu, soit parce qu’elle est dépressive, etc.). En clinique, il n’est pas rare que ces divers facteurs coexistent.

Dans tous les cas la période de 3 à 5 ans représente un seuil critique avec risque de fixation des troubles. C’est pourquoi il importe qu’une aide thérapeutique soit très rapidement instaurée. Le plus souvent il s’agira d’une rééducation orthophonique, parfois d’une rééducation psychomotrice portant avant tout son effort sur les composantes spatio-temporelles (rythme, mélodie…) et l’intégration du schéma corporel. Dans certains cas une psychothérapie couplée mère-enfant s’avère nécessaire lorsque leurs relations paraissent s’organiser de façon pathologique, et que les désordres psycho-alfectifs primitifs ou secondaires sont importants.

D. – Audimutités

En France on définit par audimutités des enfants de plus de 6 ans dont le langage est quasi absent, sans qu’on retrouve une déficience intellectuelle profonde, un déficit auditif ou une organisation psychotique manifeste de la personnalité.

Le langage est absent ou réduit à quelques phonèmes. Après une rééducation prolongée et intensive, certains enfants acquièrent un peu de vocabulaire, mais butent sur la construction de phrases. L’agrammatisme reste généralement total, l’association de trois phonèmes ou plus devient aléatoire. À noter que chaque phonème est bien articulé isolément. La compréhension semble parfois normale, du moins pour les consignes simples ou les idées concrètes. Dans d’autres cas, la compréhension du langage semble atteinte, mais une communication par les gestes ou par les intonations de voix est possible. L’intensité des troubles de la compréhension permet d’isoler deux pôles : les « audimutités d’expression » et les « audimutités de compréhension ». En tout état de cause, la relation établie avec ces enfants est assez différente de la relation avec l’enfant psychotique.

Des troubles praxiques divers peuvent être associés : dyspraxie bucco-faciale, difficultés de reproduction des structures rythmiques, pertubations temporo-spatiales. Le niveau intellectuel est difficile à évaluer, mais les capacités d’intelligence pratique de ces enfants surprennent souvent.

Sur le plan affectif, cette quasi-absence de langage n’est pas sans retentissement : il s’agit souvent d’enfants impulsifs, exigeants, voire coléreux. Il est évidemment difficile dans ces troubles affectifs de faire la distinction entre cause et conséquence de la perturbation du langage.

L’évolution au niveau du langage est décevante malgré toutes les rééducations entreprises. En revanche, lorsqu’une insertion sociale devient possible à l’adolescence (tâches concrètes, métier manuel simple), un certain équilibre psycho-affectif peut être atteint.

Il n’y a pas d’origine étiologique précise à ces audimutités.

E. – Aphasies

Bien que de nature différente nous rapprocherons des audimutités les quelques cas d’aphasie de l’enfant. Contrairement à l’adulte, l’atteinte précoce de l’hémisphère dominant ne donne pas chez l’enfant de troubles caractéristiques du langage grâce à la possibilité de nombreuses voies de suppléance. Toutefois des atteintes lésionnelles organiques ou fonctionnelles des divers centres impliqués dans l’audition et le langage peuvent aboutir à une aphasie comme l’illustrent les rares cas de surdité acquise à la période d’apprentissage du langage. Parmi ces aphasies, certaines parfois appelées agnosies auditives semblent isolables (syndrome de Landau-Kleffer) : elles associent un trouble du langage portant d’abord sur la compréhension (inattention auditive et incompréhension verbale, tandis que la discrimination des sons purs reste normale), puis sur l’expression, et des manifestations épileptiques sous forme de crises généralisées ou hémicorporelles. Il existe une concomitance nette entre les manifestations épileptiques et les troubles du langage. Tous les deux apparaissent entre 3 et 5 ans, et évoluent par poussées plus ou moins régressives. Il est rare que la rééducation verbale soit complète, surtout si les troubles aphasiques se sont installés précocement. Le niveau intellectuel reste normal ou subnormal. Les troubles du comportement (impulsivité, instabilité) sont fréquents. Il n’y a pas de traitement spécifique en dehors du traitement antiépileptique.

Plus proche des aphasies de l’adulte sont les quelques cas d’aphasie post-traumatique observés chez l’enfant (Launay et Houzel) : elles se caractérisent plutôt par un appauvrissement du langage, et non pas par la logorrhée, les paraphasies ou stéréotypies verbales qu’on observe chez l’adulte.

F. – Dyslexie-dysorthorgraphie

La dyslexie se caractérise par une difficulté à acquérir la lecture à l’âge habituel en dehors de toute débilité ou déficience sensorielle. À cette dyslexie s’associe des difficultés d’orthographe d’où le nom de dyslexie-dysorthographie.

Selon les auteurs entre 5 et 15 % des enfants connaissent ces difficultés. La scolarité obligatoire et l’accession de la quasi-totalité de la population au langage écrit a bien évidemment révélé ce trouble, aussi les premières descriptions datent de la fin du 19e siècle. La technique d’apprentissage de la lecture a été souvent incriminée à l’origine de la dyslexie, mais nous verrons par la suite que si l’école intervient, les troubles ne sont pas purement réductibles à des erreurs pédagogiques.

On ne peut parler de dyslexie avant 7 ans, 7 ans 1/2 car avant cet âge, des erreurs similaires sont banales par leur fréquence.

1°) Description

a) Dyslexie : on note des confusions de graphèmes dont la correspondance phonétique est proche (a – an, s – ch, u – ou) ou dont la forme est proche (p – q, d – b), des inversions (or – ro, cri – cir), des omissions (bar – ba, arbre – arbe) ou encore des additions, des substitutions. Au niveau de la phrase, il existe une difficulté à en saisir le découpage et le rythme. La compréhension du texte lu est souvent supérieure à ce que pourrait en laisser croire le déchiffrage, néanmoins il est rare que la totalité de l’information écrite soit appréhendée. Le décalage va croissant avec l’âge de l’enfant, les exigences scolaires et les capacités de lecture si bien que les difficultés scolaires initialement centrées sur la lecture, deviennent rapidement globales en l’absence de traitement.

Ces difficultés sont bien mises en évidence grâce à la batterie de tests élaborée par Madame Borel-Maisonny. Afin de disposer d’une possibilité d’étalonnage et de comparaison, un test de leximétrie (test de l’alouette) a été mis au point qui permet d’attribuer à chaque enfant un « coefficient lexique » qui est le rapport entre l’âge lexique et l’âge chronologique sans qu’on puisse en déduire des conclusions pathogéniques.

b) Dysorthographie : les fautes constatées, qui elles aussi sont banales au début de l’apprentissage, sont semblables à celles qu’on observe en lecture : confusion, inversion, omission, difficultés à retranscrire les homophones (les homonymes non homographes : mer – mère, eau – haut,…), confusion de genre, de nombre, erreurs syntaxiques grossières (leçon – le sont).

2°) Facteurs associés

Il existe avec la dyslexie certaines associations dont la fréquence mérite d’être relevée sans qu’on puisse cependant faire de celle-ci l’origine étiologique unique du trouble.

a) Retard de langage : c’est un antécédent fréquent. Certains ont même considéré qu’il était constant mais inapparent, révélé en fait par les difficultés supplémentaires inhérentes à la lecture. Il importe toutefois d’analyser plus finement les antécédents du trouble du langage. Des études catamnestiques d’enfants ayant un retard de langage invitent ainsi à distinguer ceux qui ont en outre des difficultés de compréhension : la dyslexie-dysorthographie surviendrait ensuite quasi constamment, et ceux qui n’ont pas de difficultés de compréhension : la dyslexie-dysorthographie serait beaucoup moins fréquente.

b) Troubles de la latéralisation : la gaucherie et surtout la mauvaise latéralisation, tant visuelle qu’auditive ont fréquemment été invoquées à l’origine de la dyslexie (Horton). Les études statistiques par comparaison à l’ensemble de la population de gauchers sont difficiles à conduire, et donnent des résultats de signification variable. La fréquence des gauchers et des enfants mal latéralisés serait comprise entre 30 et 50 % parmi les enfants dyslexiques.

La « gaucherie contrariée » a été rendue responsable des troubles, surtout à une époque où on imposait assez vigoureusement à l’enfant un choix. Dans un tel contexte, il est probable que le climat affectif de contrainte ait été un facteur favorisant non négligeable. Actuellement le respect de la latéralisation spontanée de l’enfant est plus grand, et dans ces conditions les gauchers ne subissent plus la pression normative ancienne. Chez l’enfant mal latéralisé, favoriser dans un climat affectif non répressif l’utilisation de la main droite n’est pas à l’origine de difficultés supplémentaires. Il existe d’ailleurs des enfants mal latéralisés sans trouble de type dyslexique.

c) Troubles de /'organisation temporo-spatiale : les confusions entre les lettres de formes identiques, mais inversées dans l’espace (p – q, b – d), les difficultés à saisir le rythme spontané de la phrase ont été à l’origine d’une hypothèse portant sur une perturbation de l’organisation de l’espace et du temps chez les enfants dyslexiques. Ainsi a-t-on décrit leur incapacité à reproduire les structures rythmiques perçues à l’audition de même que leurs erreurs trop fréquentes dans l’orientation droite-gauche.

3°) Facteurs étiologiques

Outre les associations que nous venons de voir, de nombreux facteurs sont invoqués dans l’origine de ce trouble qui se situe à un carrefour de la maturation individuelle et sociale de l’enfant. Le cortex cérébral, le patrimoine génétique, l’équilibre affectif, les erreurs pédagogiques sont ainsi tour à tour rendus responsables.

a) Facteurs génétiques : ils sont invoqués dans la reconnaissance de la dyslexie à la fois sur la fréquence prédominante des garçons par rapport aux filles, sur l’existence de cas familiaux (ascendants ou collatéraux), sur la concordance du trouble chez les jumeaux homozygotes. Certains auteurs ont même été jusqu’à caractériser la transmission (hérédité mono-hybride autosomique) que d’autres contestent. Il faut reconnaître que ces déductions sont issues d’études statistiques d’un grand nombre d’observations où manquent de nombreux éléments ce qui rend leurs conclusions aléatoires. La corrélation entre retard de langage et dyslexie a fait évoquer « une fragilité constitutionnelle » portant sur l’ensemble des capacités d’apprentissage du langage.

b) Souffrance cérébrale : la fréquence d’antécédents néonatals (grossesse et accouchement difficiles, prématurité, réanimation néonatale…) a conduit certains auteurs à invoquer une souffrance cérébrale. Nous en rapprocherons « l’immaturité cérébrale » également avancée, sans qu’on sache très exactement ce que ce vocable recouvre (v. p. 56).

c) Troubles perceptifs : dans cette hypothèse, les facteurs périphériques, en particulier la vue, sont rendus responsables des difficultés de lecture. La dyslexie a d’ailleurs historiquement été décrite d’abord par un ophtalmologue (Minshdwood 1895). Si on n’invoque plus maintenant l’acuité visuelle en elle-même, divers auteurs plus récemment se sont tournés vers l’étude de l’oculomotricité, décrivant soit une dyspraxie oculaire, soit une non-latéralisation du regard. Toutefois, si la réalité de ces troubles est indéniable sans qu’on sache d’ailleurs s’ils sont primitifs ou secondaires, ils ne sont pas constants chez les enfants dyslexiques, et se rencontrent chez les non dyslexiques. En tout état de cause, l’intégration des graphèmes pour aboutir à la compréhension symbolique du langage lu ne saurait se réduire à la simple perception sensorielle.

d) Equilibre psycho-affectif : faire la part des perturbations affectives secondaires à la dyslexie ou au contraire initiatrices de celle-ci est bien difficile. Longtemps on a pensé que ces perturbations étaient avant tout réactionnelles, tandis qu’actuellement certains considèrent la dyslexie comme une manifestation possible de troubles de la personnalité. Si aucun regroupement psychopathologique précis ne peut être corrélé à la dyslexie, il est néanmoins vrai que les enfants dyslexiques présentent souvent des troubles de comportement de type impulsif avec « passage à l’acte » facile et fréquent. On rejoint là, comme pour l’acquisition du langage parlé, toute la problématique de la symbolisation avec la médiation (investissement des processus secondaires, capacité de tolérance à la frustation) qu’elle permet. Sans nier la dimension réactionnelle de ces troubles chez un enfant confronté à l’échec scolaire et à un décalage de plus en plus grand entre ses capacités et l’exigence de son environnement social, il faut souligner que l’apprentissage de la lecture se produit normalement chez l’enfant à un âge où les conflits psycho-affectifs s’apaisent, ce qui facilite l’investissement sublimatoire de la connaissance scolaire. On conçoit que les divers troubles de personnalité, dont la caractérisque commune est de maintenir un état conflictuel toujours actif, puissent rendre aléatoire cet apprentissage de la lecture, ou l’intégrer, dans une nouvelle conduite pathologique.

e) Milieu socio-culturel : il semble exister une corrélation entre un niveau socio-culturel bas ou médiocre et l’apparition d’une dyslexie. Toutefois, ce n’est pas une relation simple car s’y associent de nombreux facteurs de compensation ou d’aggravation : relation parent-enfant, différence culturelle entre autres.

f) Intelligence : par définition on ne parlait initialement de dyslexie que chez les enfants de niveau intellectuel normal aux tests d’évaluation. En réalité, il convient d’être moins arbitraire en ce domaine : de nombreux enfants débiles légers et moyens présentent des difficultés d’apprentissage de la lecture en tous points identiques à celles que nous avons décrites. Eux aussi bénéficient grandement d’une aide pédagogique adaptée, et dans ces conditions pourront acquérir la lecture. Outre le problème plus général de la débilité (v. p. 160), il convient donc de dépister ces difficultés et de les traiter.

g) Pédagogie : la méthode globale d’apprentissage de lecture a, un temps, été rendue responsable de la dyslexie. En réalité, des études statistiques comparatives ont montré qu’il n’en était rien, mais qu’en revanche cette méthode révélait plus rapidement les enfants qui allaient avoir des difficultés. Comme pour l’ensemble de la pédagogie il n’y pas une bonne et unique méthode pour apprendre à lire, mais il y a beaucoup d’enseignants et beaucoup d’enfants dont les relations réciproques sont déterminantes. Au niveau de l’enseignant lui-même, son aisance à utiliser telle ou telle méthode sa confiance en celle-ci, sa défiance en celle-là, son propre enthousiasme ou son pessimisme sont des facteurs bien plus importants.

4°) Traitement

La place de la dyslexie dans l’ensemble des difficultés de l’enfant, le caractère primitif ou réactionnel de ces dernières sont à prendre en considération avant d’engager l’enfant dans une thérapie. Si la dyslexie s’inscrit dans le cadre d’un trouble profond de la personnalité avec une attitude d’opposition plus ou moins vigoureuse à toute acquisition nouvelle, surtout scolaire, on conçoit que la rééducation va rapidement buter sur le symptôme, et une approche thérapeutique plus globale est souhaitable.

Toutefois la rééducation est le plus souvent indispensable. L’essentiel est que l’enfant l’accepte et y soit motivé, ce qui est l’affaire du consultant, du rééducateur et aussi des parents ! Là encore la méthode utilisée est beaucoup plus fonction du rééducateur que de l’enfant. On distingue les méthodes fondées sur la lecture (Borel-Maisonny) à base phonétique où des gestes symboliques cherchent à susciter l’association signes écrits-sons et les méthodes fondées sur l’écriture (Chassagny) en utilisant des séries (mots s’enchaînant soit par leurs formes, soit par leurs sens) et où l’enfant s’autocorrige (ex. : « ratôt » : l’enfant est invité à écrire bateau, puis château, chapeau, radeau, enfin rateau).

Si dans la majorité des cas la rééducation aboutit en 6 à 24 mois à une diminution, voire une disparition des difficultés, il reste un pourcentage d’enfants (10 à 15 %) faisant peu ou pas de progrès. Devrait se poser alors la question d’une pédagogie spéciale faisant appel le moins possible à la lecture et à l’écriture.

Nous en profiterons ici pour mettre en relief le rôle de l’école à un âge critique pour l’enfant. De petites difficultés, dans une classe non surchargée et avec un enseignant disponible pourront s’atténuer et disparaître tandis que de médiocres conditions pédagogiques fixent le désordre et sont à l’origine de troubles réactionnels chez l’enfant : refus scolaire, réaction de catastrophe, inhibition.

G. – Bégaiement

Perturbation dans le domaine des interactions orales, le bégaiement est un trouble du débit élocutoire et non du langage en lui-même. Il se rencontre chez 1 % des enfants environ, en majorité des garçons (3 à 4 garçons pour 1 fille). On distingue le bégaiement tonique avec blocage et impossibilité d’émettre un son pendant un certain temps, et le bégaiement clonique marqué par une répétition involontaire, saccadée et explosive d’une syllabe, souvent la première de la phrase. On a voulu décrire une succession de ces deux types de bégaiement, mais en réalité ils coexistent très souvent.

Ce bégaiement s’accompagne fréquemment de divers mouvements moteurs : crispation du visage, tics, ou gestes variables plus ou moins stéréotypés du visage, de la main, des membres inférieurs ; des manifestations émotives (rougeurs, malaises, moiteurs des mains) s’y associent.

Il apparaît habituellement entre 3 et 5 ans. On appelle parfois malencontreusement « bégaiement physiologique » une phase de répétition des syllabes sans tension spasmodique ou tonique qui survient vers 3-4 ans, et qui n’a aucun rapport avec le bégaiement vrai. Ultérieurement, dans l’enfance ou l’adolescence un bégaiement peut survenir, parfois soudainement, après un choc affectif ou émotionnel.

Les diverses explorations neurophysiologiques n’ont permis de découvrir aucune anomalie fonctionnelle, ce que confirme aussi la variabilité du bégaiement d’un jour à l’autre en fonction de l’interlocuteur, de l’état affectif du locuteur lui-même et du contenu de son discours. Le bégaiement s’accentue lorsque la relation est susceptible de déclencher une émotion (parent, école, étranger…) et s’apaise ou disparaît lorsque les émotions sont plus facilement contrôlées (texte connu « par cœur », soliloque, chant, dialogue avec un objet ou un animal…).

1°) Facteurs associés

L’hérédité a été invoquée, qu’on retrouve dans 30 % des cas environ.

La dyslatéralité (gauchers, latéralisation non homogène), invoquée initialement est loin d’être retrouvée chez tous les bègues, de même que tous les gauchers ne sont pas bègues. Son importance semble en fait réduite.

L’existence d’un retard de langage est en revanche fréquente : 50 % environ des bègues présentent de tels antécédents. Cette coexistence a été à l’origine d’une hypothèse pathogénique, faisant du bégaiement un « défaut d’immédiateté linguistique » (Pichon), c’est-à-dire une incapacité à trouver le mot adéquat dans l’urgence qu’impose l’élocution.

L’intelligence des enfants bègues est en tout point similaire à celle d’un groupe témoin. On ne retrouve pas, contrairement au retard de langage, de perturbations temporo-spatiales.

2°) Psychopathologie du bégaiement

Les perturbations psycho-affectives de l’enfant bègue sont telles que nul ne songe à les ignorer. Toutefois le symptôme portant essentiellement sur une distorsion de la communication interindividuelle, les divers travaux abordant les difficultés psychoaffectives du bègue oscillent constamment entre deux pôles : une personnalité pathologique, un environnement pathologique.

« Personnalité » du bègue. Si certains auteurs eurent un temps l’espoir de décrire « une » personnalité pathologique du sujet bègue, ce temps est heureusement révolu. Néanmoins, certains traits de personnalité se retrouvent avec une fréquence élevée : introversion et anxiété, passivité et soumission, agressivité et impulsivité existent dans presque toutes les descriptions.

Les études psychanalytiques situent le bégaiement soit entre l’hystérie de conversion et la névrose obsessionnelle (O. Fenichel), soit dans le cadre d’une organisation paranoïde que le bègue structure par des défenses obsessionnelles au niveau du contenu de son discours, et par des défenses hystériques dans la forme manifeste de son élocution (Anzieu).

Un peu à part, mais centré aussi sur l’individu, citons l’abord psychophysiologique faisant du bégaiement le résultat d’un conflit d’approche et d’évitement où l’anxiété suscite le blocage qui par feed-back négatif libère dans un second temps la parole d’où l’aspect saccadé et répétitif du langage (Sheehan).

En fait la genèse de ces troubles ne peut être comprise hors du problème de la communication et de la réalisation du langage : les réactions anxieuses, hostiles ou agressives face à autrui sont ainsi susceptibles de bloquer la spontanéité langagière et de faire apparaître le symptôme.

Environnement du bègue. Ici encore fut tentée une typologie caractérielle de l’entourage du bègue. Les mères sont bien sûr au premier plan : anxieuses et surprotectrices ou distantes et peu chaleureuses, mères manquant de sécurité et insatisfaites, contradictoires dans leurs attitudes captatrices puis rejetantes…

L’attention actuelle se porte plus sur l’interaction mère-enfant, le bégaiement étant compris comme l’incapacité initiale d’introduire la distance que la communication langagière permet normalement entre deux individus. Ceci serait dû, chez l’enfant, à l’angoisse excessive devant toute distance dans sa relation à la mère, avec pour corollaire l’incapacité de la dévaloriser ou de l’agresser, et chez la mère à l’ambivalence extrême avec laquelle elle accueille cette prise de distance (G. Wyatt). Le père n’intervient que comme personnage idéalisé, mais en fait irréel, sans rapport avec la personne réelle qui existe.

3°) Évolution et traitement

Si dans certains cas le bégaiement s’atténue, voire disparaît spontanément avec l’âge, sa persistance possible et l’entrave relationnelle qu’il représente justifient l’abord thérapeutique.

Tous les auteurs s’accordent à reconnaître que plus le traitement du bégaiement est précoce, plus il est rapide et meilleurs en sont les résultats. C’est entre 5 et 7 ans que la thérapie doit être entreprise.

Après 10 ans, à l’adolescence ensuite, les traitements deviennent difficiles et les résultats, du moins quant au symptôme, aléatoires. Ceci se comprend d’autant plus aisément que le bégaiement a pu avec le développement de l’enfant se détacher de sa signification émotionnelle primitive et persister simplement comme une « trace » sans rapport avec la problématique psycho-affective de l’individu actuel.

Au plan technique, avec l’enfant jeune, la rééducation orthophonique est souhaitable, mais elle devra veiller à laisser s’extérioriser l’agressivité toujours latente. Avec l’enfant plus âgé, surtout s’il existe des traits névrotiques, une psychothérapie peut être utile lorsque l’enfant ou l’adolescent l’accepte et que les parents toléreront ses manifestations d’autonomie. Des techniques où le centrage sur la parole est moins exclusif, comme la relaxation ou le psychodrame, peuvent être utiles.

H. – Le mutisme

Le mutisme est l’absence de langage chez un enfant ayant antérieurement parlé et dont les désordres n’entrent pas dans le cadre de l’aphasie. On peut distinguer :

le mutisme total acquis qui survient le plus souvent après un choc affectif. Il s’observe en particulier à l’adolescence. De durée variable mais souvent passager, y succède alors soit une période de parole chuchotée soit parfois un bégaiement transitoire ;

le mutisme électif durable : le lieu du mutisme est variable, intrafamilial ou au contraire scolaire, extrafamilial. Il apparaît souvent vers 6-7 ans et peut durer plusieurs années. D’autres symptômes peuvent être observés : inhibition motrice, oppositions, énurésie… Fait remarquable : lorsque l’enfant est mutique à l’école, il peut conserver longtemps une activité écrite et progresser apparemment normalement dans sa scolarité (dictée, calcul, leçon transmise par écrit).

Au plan psychopathologique

Si le mutisme émotionnel traduit souvent un mécanisme de conversion hystérique, en particulier à l’adolescence, en revanche la compréhension dynamique du mutisme électif global est plus difficile à aborder. Le lien qui unit le couple mère-enfant est toujours très fort et le langage peut y être alors investi comme une menace potentielle envers ce lien. Il semble que, malgré une apparente adaptation de surface, ce mutisme masque souvent des troubles profonds de la personnalité de type psychotique ou prépsychotique. Souvent un « secret familial », un non-dit, existe dans ces familles ; le mutisme semble sceller entre eux certains membres de la famille (en particulier la mère et son enfant) et interdire la divulgation de ce secret hors du territoire familial. Ce secret s’articule en général autour d’un drame familial : naissance illégitime, folie, mort (Myquel).

Traitement

Le traitement du mutisme émotionnel s’apparente à l’abord thérapeutique des névroses traumatiques (thérapie de soutien utilisant les explications et la suggestion). Dans le cas du mutisme électif, le traitement psychothérapique peut être difficile en particulier à cause du contre-transfert que le symptôme suscite chez le thérapeute. Un psychodrame, mais aussi une séparation familiale, peuvent aider à modifier le symptôme.

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