12. Psychopathologie des conduites agressives

Comme tous les concepts d’ensemble la définition de l’agressivité dépend en grande partie de la place qu’occupe le chercheur qui tente d’en appréhender le sens. La signification de l’agressivité n’est pas univoque : il y a bien des écarts sinon des discordances ou des incompréhensions entre les points de vue du neurophysiologiste, de l’éthologue, du psychologue ou du psychanalyste. Pourtant, concernant l’enfant, l’agressivité est un concept central : est-elle primaire ou secondaire ? A-t-elle un rôle maturant ou déstructurant ? Est-elle évitable ou inévitable, normale ou pathologique ? À la question de l’agressivité s’attache directement le problème du passage à l’acte si important en clinique infantile, mais aussi celui de l’angoisse pour laquelle on pourrait poser les mêmes questions : primaire ou secondaire ? maturante ou déstructurante ?, etc. (v. L’angoisse p. 299).

Avant d’aborder la clinique proprement dite de l’agressivité, ses excès, ses déviations de but (auto-agressivité) ou son inhibition, nous tenterons un rapide survol de la problématique de l’agressivité.

I. – Concept de l’agressivité

Si chacun comprend a priori et intuitivement ce qu’agresSivité veut dire, en donner une définition rigoureuse est malaisé. Il convient d’abord de distinguer l’agressivité en tant qu’état ou potentialité et la conduite agressive objectivement observable. D’une manière très générale chez l’animal, agressivité et conduite agressive sont en rapport étroit avec la notion géographique du territoire : plus un animal s’éloigne du centre de son territoire, plus il est sur ses gardes, présentant un état d’éveil proche de l’agressivité, mais moins ses conduites sont agressives. Inversement, plus l’animal est proche du centre de son territoire, moins son état semble agressif, mais plus ses conduites seront agressives en cas de nécessité. Utilisant la notion de territoire de manière métaphorique, on pourrait dire qu’il existe une relation inversement proportionnelle entre l’agressivité et le rapport du sujet avec son « être-territoire ». Toutefois, il est impossible de parler de l’agressivité ou des conduites agressives sans introduire le tiers observateur : ici se pose la question de l’agressivité, conduite simplement objective et celle de l’agressivité sous-tendue par une intentionnalité particulière : le bébé qui griffe ou mordille le visage de sa mère, le chat qui joue avec la souris sont-ils agressifs ? L’oiseau qui, toutes plumes et bec sortis, défend sa couvée contre l’intrus est-il agressif ? Le grand frère qui se précipite sur sa jeune sœur parce qu’elle tousse et qu’en proie à un fantasme de mort il a peur de la voir s’étrangler, est-il agressif ?

Ces questions ne présentent pas de réponse simple ou plutôt présentent des réponses qui dépendent des positions épistémologiques de l’observateur. Pour certains la description physique du sujet : horripilation des poils, redressement des oreilles, froncement des sourcils, cris, inclinaison de la nageoire ou du corps, etc. seront, selon chaque espèce, des indices d’agressivité. Pour d’autres, la destruction ou la détérioration de l’objet visé (chose ou personne) seront le repère objectivable nécessaire. D’autres encore ne prendront en compte que l’intentionnalité agressive, et dans ce registre les réactions de défense ne seront pas tenues pour agressives. Pour d’autres enfin seul compte le vécu fantasmatique qui s’attache à telle ou telle conduite.

On voit clairement la multiplicité des modèles théoriques : agressivité-état tensionnel particulier, agressivité-conduite objectivable, agressivité-défense de soi, agressivité-destruction de l’objet, agressivité-intentionnalité. Nous essaierons de manière nécessairement très concise, de mettre en place les principales théories qui sont à la base de la problématique de l’agressivité chez l’enfant.

A. – Bases neurophysiologiques de l’agressivité

La préoccupation du neurophysiologiste est de décrire des conduites précises sans préjuger de leur intentionnalité. Sur le plan expérimental, il étudie, grâce à des techniques de destruction ou stimulation localisées au niveau du S.N.C. ou par des moyens pharmacologiques, les variations de ces conduites. En réalité, à la lecture des divers travaux on constate que l’agressivité est soit rapportée à une expression émotionnelle (réaction de rage par exemple), soit à une conduite d’attaque.

Le premier type de travaux se caractérise par la recherche de la localisation au niveau du S.N.C. d’un centre « de l’agressivité », soit par destruction localisée, soit par stimulation stéréotaxique d’aires cérébrales précises. On est ainsi arrivé à décrire des centres favorisant les conduites agressives et d’autres les inhibant. Bien que variables d’une espèce à l’autre, on peut grossièrement considérer que ces régions se situent dans les zones thalamo-hypothalamiques (noyau caudé en particulier) et dans le bulbe olfactif. Ainsi, à titre d’exemple (Mandel et Karli), l’ablation de l’amygdale dans l’espèce dite « rat tueur » rend l’animal pacifique, tandis que l’ablation du bulbe olfactif dans l’espèce « rat non tueur » en fait un « rat tueur ». On peut conclure que dans cette espèce le bulbe olfactif fonctionne comme un inhibiteur du comportement agressif. Ceci est corrélé par des études psychopharmacologiques montrant que chez le rat tueur le taux d’acide gamma-amino-butyrique (G.A.B.A.) est abaissé dans le bulbe olfactif et que son injection ou l’injection de son inhibiteur diminue le comportement agressif du rat tueur.

À côté de ces expériences de localisation on rencontre une série d’expériences visant à modifier le seuil de réactivité du système nerveux central en utilisant diverses substances pharmacologiques. Au rang des substances qui exacerbent les réactions agressives, citons les d-amphétamines et aussi la testostérone.

Dans la majorité des espèces le comportement du mâle est plus agressif que celui de la femelle, mais l’injection de testostérone renforce encore ce comportement agressif chez le mâle ou suscite celui de la femelle, en particulier lorsque les injections se situent à la période de sensibilité néonatale (v. p. 211). Avec une extrême prudence, et à titre d’illustration, nous en rapprocherons en clinique humaine le problème du chromosome surnuméraire Y (syndrome 47XYY) baptisé un peu rapidement « chromosome de la délinquance ».

B. – Bases éthologiques de l’agressivité

L’éthologue étudie l’individu (humain ou animal) le plus possible dans son milieu naturel et dans ses interactions avec les autres individus de même espèce ou d’espèce différente. Lorsqu’il tente d’appréhender l’agressivité, l’éthologue ne se contente pas de la définir par son action prédatrice mais y ajoute un facteur d’intentionnalité. Ainsi, pour K. Lorenz, « un chien se jetant avec passion sur un lièvre a la même expression joyeuse et attentive qu’en disant bonjour à son maître ou qu’en s’attendant à quelque événement agréable ». Selon cet auteur les relations inter-espèces ne sont presque jamais « agressives », ce qualificatif étant pratiquement réservé aux relations intra-espèce, qu’il s’agisse de la défense du territoire ou de la hiérarchie au sein du groupe social.

Ainsi, pour l’éthologue, l’agressivité reste encore une conduite objectivable mais déjà sous-tendue d’un minimumm d’intentionnalité (défense et/ou affirmation du territoire ou de la hiérarchie sociale).

Dans la conduite agressive qui survient le plus souvent au sein d’un contexte ritualisé sont ainsi décrits :

— des postures de menace avant que toute lutte ne s’engage (certains plumages d’oiseaux, les grognements ou émissions sonores d’insectes ou de poissons, le hérissement de la crinière, l’horripilation des poils, etc.) : ces postures sont souvent identiques dans les affrontements intra ou interespèces ;

— le comportement du combat lui-même qui présente de grandes différences selon qu’il est intra ou interspécifique. Quand il lutte avec une autre espèce, surtout quand il s’agit de se nourrir, l’animal utilise ses armes (dents, griffes, cornes) de façon directe. En revanche, dans les luttes intra-espèces la mimique est chargée d’agressivité mais l’animal n’utilise pas ses instruments les plus dangereux ou les utilise a minima (inclinaison des cornes de la gazelle, déviation du bec de l’oie cendrée de façon à ne pas blesser dangereusement l’adversaire) ;

— l’attitude de soumission enfin est propre à l’attaque intra-espèce : généralement l’animal présente soit son point de faiblesse (la gorge chez le loup) soit se place en position de soumission sexuelle ou montre ses organes génito-urinaires. Dans ces conditions la lutte s’arrête, le perdant abandonnant le terrain, la place ou la propriété de la partenaire sexuelle.

Ces combats sont plus fréquents chez les mâles que chez les femelles, plus fréquents chez les jeunes animaux que chez les adultes. Leur fréquence varie d’un animal à l’autre au sein d’une même espèce. Enfin il existe des variations extrêmement importantes entre les espèces, certaines étant réputées combatives, d’autres moins. Mais malgré ce déterminisme génétique il est aussi possible de favoriser ou d’inhiber l’agressivité selon les conditions d’élevage (Scott) ce qui pose l’importante question du caractère inné ou acquis de « l’instinct agressif ». S’il existe quelques auteurs pour réfuter l’innéité d’un tel instinct, la majorité des éthologues actuels reconnaissent l’importance des conduites d’agressivité liées comme nous l’avons dit à la notion de territoire ou de possession familiale et secondairement aussi à la préservation de l’espèce.

Il existe d’ailleurs de nombreux inhibiteurs de cette réaction d’agressivité, en particulier intraspécifique : caractéristique morphologique des petits dont les proportions du corps (en particulier rapport front/face) inhibe la conduite agressive de l’adulte, marquage du territoire ou des petits par les urines et/ou par des pherhormones (en l’absence de ces marquages la mère peut dévorer ses petits).

Ces principes de l’observation éthologique ont été repris par certains auteurs dans l’observation de l’homme et surtout de l’enfant avec la même méthodologie et les mêmes présupposés (en particulier défense du territoire). Signalons ainsi les travaux de H. Montagner et coll. Etudiant des enfants en crèche entre 18 mois et 5 ans, cet auteur décrit des séquences de comportements, les unes destinées à établir un lien ou un apaisement (offrande, inclinaison de la tête sur l’épaule, sourire, caresse), les autres qui entraînent la rupture de relation, le refus ou l’agression (ouverture large et soudaine de la bouche, cri aigu, grimace, extension en pronation du bras et de l’avant-bras). Dans les conduites d’agression il existe une progression qui va du visage à la main : crier – mordre – pousser – griffer – taper. Plus que chaque item en lui-même, c’est la séquence comportementale qui apparaît fondamentale.

L’auteur met en évidence une évolution des rapports entre séquence d’apaisement et séquence agressive entre 2 ans et 4-5 ans où s’affine peu à peu une typologie de chaque enfant (leader, dominant-agressif) et qui semble être en corrélation étroite avec les modes d’interactions familiaux en particulier maternels, encore que l’auteur ne précise pas avec rigueur la technique d’observation des mères.

C. – Bases psychanalytiques de l’agressivité

Depuis Au-delà du principe du Plaisir, le dualisme pulsionnel introduit par Freud, pulsion de vie-pulsion de mort continuent à être l’objet de débat pour de nombreux auteurs. À la notion de conduites agressives objectivables (même si intervient un minimum d’interprétation sur le plan de l’intentionnalité comme on l’a vu dans les descriptions éthologiques) se substitue en effet ici la notion de l’agressivité en tant que concept purement théorique, position qui, dans une spécialité dite scientifique, serait totalement inacceptable. Le dualisme pulsionnel ainsi posé et porté à son paroxysme par un auteur comme M. Klein continue d’être énergiquement refusé par de nombreux auteurs.

La question est d’importance tant pratique que théorique. Elle peut se formuler de la façon suivante : la pulsion de mort et l’agressivité (sans que ces deux niveaux soient nécessairement confondus) sont-elles primaires (d’où découlerait aussi une angoisse dite primaire) ou ne représentent-elles que des états secondaires (à une frustration, à l’intégration culturelle…) ? En d’autres termes, le développement de l’enfant puis de l’individu est-il nécessairement conflictuel ou peut-on faire l’économie du conflit (mythe d’une enfance nirvhanique et d’une éducation parfaite) ?

Nous retrouvons directement ces interrogations dans la pratique clinique. En effet si l’agressivité est une réalité indiscutable de l’enfance, il convient, lorsqu’on aborde en clinique ce problème, de distinguer clairement (Widlôcher) :

— les conduites agressives en tant qu’expressions agies de pulsions variées ;

— les fantasmes d’agression ou de destruction dans lesquels l’objet et le sujet sont souvent confondus, le Moi et le non-Moi indistincts ;

— les fantaisies agressives enfin où l’enfant élabore peu iy peu son espace psychique.

Il faut bien prendre conscience qu’ici un saut épistémologique supplémentaire est effectué : il ne s’agit plus de la simple description d’un système d’attitudes si complexe soit-il (point de vue neurophysiologique), ni d’une séquence de comportement externe toutefois sous-tendue par une intentionnalité (point de vue éthologique), mais d’une élaboration fantasmatique interne vécue, ressentie et exprimée par le sujet dans une conduite intériorisée ou extériorisée dont l’origine reste à jamais insaisissable pour l’observateur externe, sinon dans une position d’empathie intuitive.

Le plan de discussion essentiel reste l’existence des fantasmes d’agression ou de destruction et la place qu’ils occupent dans le fonctionnement mental : ces fantasmes sont-ils primaires comme le soutient M. Klein, ou répondent-ils à des expériences défavorables excessives (frustration, carence affective, chaos maternel) ? Une chose est certaine : quelles que soient les conditions d’élevage de l’enfant, si bonnes soient-elles, il n’existe pas d’enfant sans fantaisie agressive (« tu es mort, je t’ai tué », jeux d’accident, du docteur, de la guerre). En revanche, on note fréquemment une opposition entre fantaisies agressives et fantasmes agressifs et destructeurs : lorsque ces fantasmes apparaissent trop envahissants, l’enfant ne peut exprimer de fantaisies agressives et présente fréquemment un aspect inhibé et angoissé alternant éventuellement avec des conduites de brusques passages à l’acte. À l’inverse, l’enfant qui présente une organisation ludique et une rêverie fantasmatique où passent facilement de nombreuses fantaisies agressives ne laisse pas percevoir dans les couches les plus profondes de son psychisme des fantasmes destructeurs particulièrement intenses. Ainsi s’opposent fantasmes agressifs et fantaisies agressives ; nous retrouvons ici l’opposition processus primaire/processus secondaire, les fantasmes agressifs appartenant au domaine le plus archaïque sans que l’enfant puisse les élaborer, tandis que les seconds sont intégrés à sa personnalité et à son Moi. Les jeux participent à cette intégration de façon privilégiée et représentent l’aire intermédiaire où l’enfant peut expérimenter ses fantaisies agressives sans être ni destructeur pour les autres ni détruit par celles-ci (v. p. 187 Psychopathologie du jeu). Dans ce même registre on peut évoquer les thèmes principaux des rêves de l’enfant dont le contenu est directement agressif avec une confusion fréquente agresseur/agressé. Ces rêves représentent l’intermédiaire entre la fantaisie agressive diurne et le fantasme destructeur primaire. Ils constituent indirectement une illustration de la place prépondérante qu’occupe la problématique de l’agressivité dans les processus de l’élaboration psychique, sans que nous puissions décider ici si cette fantasmatique agressive est le témoin direct d’une « pulsion de mort » initiale.

D. – Notion de mort chez l’enfant

L’évolution de la notion de mort chez l’enfant englobe de manière indissociable une dimension sociologique et aussi un point de vue génétique concernant l’enfant lui-même.

Au plan sociologique le rapport de l’enfant à la mort doit s’envisager selon deux optiques : la mort de l’enfant d’une part et la manière dont la mort est présentée à l’enfant d’autre part. Si l’adulte s’entoure de multiples défenses devant la mort, que dire de son attitude devant la disparition d’un enfant ? Le mythe de la totale innocence de l’enfant rend sa mort tout à fait inacceptable. Bien plus, si la mort a particulièrement reculé devant les progrès de la médecine c’est bien chez le jeune enfant. La mort de l’enfant apparaît désormais comme un échec que l’on tait. Aujourd’hui les enfants sont le plus possible écartés du deuil. Autrefois, la mort « grande cérémonie quasi publique que le défunt présidait » (Ph. Ariès) voyait se réunir autour d’elle l’ensemble du groupe social. De nos jours cette mort s’éloigne de plus en plus et l’enfant en est presque totalement écarté. Même à l’école ce phénomène se remarque aussi : la lecture des manuels scolaires est à cet égard tout à fait révélatrice. Dans les manuels du début de ce siècle, la mort, qu’il s’agisse d’humains ou d’animaux, intervenait pratiquement à chaque page des livres d’apprentissage de lecture. De nos jours, les manuels scolaires sont totalement aseptisés, la mort n’y intervient plus que de manière très anecdotique et distanciée. Les enfants d’aujourd’hui ne voient plus guère la mort qu’à travers le petit écran de télévision. Mais là, dans les westerns, les scènes policières, comme au cours du journal parlé qu’on regarde en mangeant, la mort est devenue un spectacle, elle rassure car elle est devenue fiction : les morts ce sont les autres. Ainsi un double mouvement apparaît, d’une part l’enfant est de moins en moins confronté à la mort réelle, d’autre part on lui présente de plus en plus une mort fictive dont on peut renaître sans cesse. Comment dans ce contexte l’enfant peut-il acquérir le sens et la notion de la mort ? C’est tout le problème de l’évolution du concept de mort chez l’enfant.

L’évolution de ce concept va s’organiser autour de deux points essentiels : d’une part comment percevoir l’absence et d’autre part comment intégrer la permanence de l’absence ? Dans cette perspective la mort est conçue comme terme définitif à la vie. Elle sous-entend le vécu d’anéantissement de soi ou de l’autre, l’intégration des réactions à la perte et à la séparation. Le problème pour l’enfant est de savoir comment il peut accéder à une connaissance et à une conscience de ce qui est imperceptible, à la limite impensable, c’est-à-dire introduire à sa place une représentation puis un concept de « non-être ». Les auteurs qui ont essayé d’aborder ce problème chez l’enfant distinguent divers stades dans l’acquisition de ce sens de la mort. Passant sur les divergences, nous pouvons néanmoins résumer leurs travaux en y repérant quatre phases :

— la première serait celle d’une incompréhension totale et d’une complète indifférence. Elle se prolongerait jusqu’à l’âge de deux ans. Les seules réactions seraient celles qui surviennent après une absence ou une séparation. Ces réactions dureraient peu sauf en cas de traumatisme ou de séparations répétées. Il n’y aurait pas de représentation consciente objectivable ;

— la seconde phase abstraite répondrait à une perception mythique de la mort : celle-ci étant appréhendée comme l’envers du réel. Elle devient pures cessation et disparition. Cette mort est d’ailleurs provisoire, temporaire et réversible, à la fois reconnue et plus ou moins déniée dans ses conséquences. Cette étape se prolongerait jusqu’à 4-6 ans. Les deux états : la vie-la mort ne s’opposent pas, ne sont pas contradictoires. Ce sont deux états différents mais ni menaçants, ni opposés, chacun étant réversible ;

— de cette phase, l’évolution se ferait ensuite vers une phase concrète qui se prolonge jusque vers 9 ans. C’est la phase du réalisme infantile, de la personnification. Elle correspond d’ailleurs à la maîtrise de la permanence de l’objet et se traduit par des représentations concrètes : cadavre, cimetière, squelette, tombeau. La personne meurt mais reste au début représentable dans le temps et dans l’espace : simplement, elle ne peut ni bouger, ni parler, ni respirer ; elle est absente, partie, malade, pétrifiée dans une autre façon de vivre. Entre 4 et 9 ans cependant trois modifications de cette notion de mort vont intervenir permettant de diviser cette phase en deux sous-périodes. C’est d’abord le passage d’une référence individuelle, ma mort, la mort de telle personne, à une référence universelle (tous les hommes sont mortels, d’abord les vieux) ; ensuite le passage du temporaire et réversible à l’irréversible et définitif : c’est le problème de l’acceptation réaliste du destin humain sans émotion particulière, mais en même temps crainte éventuelle de la mort de l’objet aimé et non plus de sa simple absence. Enfin survient la modification du sens moral attaché à la mort. D’une mort envisagée comme punition ou vengeance, elle devient un processus naturel, élément d’un cycle biologique ;

— ainsi l’enfant entre-t-il dans la quatrième phase à nouveau abstraite entre 9 et 11 ans, celle de l’angoisse existentielle qui suppose l’accès à la symbolisation de la mort et à la maîtrise de ce concept, mais aussi la crainte de la perte réelle et de l’issue de son propre destin. Nous sortons ici de la problématique de l’enfance proprement dite pour rejoindre la problématique de l’adolescence avec la reviviscence des angoisses antérieures et l’introduction de la pensée adulte sur la mort, ses corollaires philosophiques, métaphysiques, religieux, psychosociologiques et éthiques.

Toutefois il ne faudrait pas réduire la notion du concept de mort et le vécu de cette mort à son seul aspect cognitif. D’autres facteurs interviennent outre les facteurs sociologiques déjà cités : la manière dont ses proches parlent à l’enfant de la mort, l’expérience personnelle qu’il peut en avoir à travers le décès de parents ou une maladie grave (v. p. 422), etc. Enfin au plan imaginaire, l’enfant utilise de multiples représentations intermédiaires pour tenter de figurer la mort et ses conséquences. P. Ferrari évoque le rôle du fantôme « où se côtoient le « déjà mort » et le « encore vivant »… et qui serait une sorte d’objet transitionnel mortel utilisé par l’enfant dans sa relation à la mort ». De même la fascination de l’enfant pour le squelette humain » constituerait une tentative pour maîtriser l’horreur qu’inspire le cadavre…, une tentative pour arrêter la décomposition ». On sait combien sont fréquentes chez l’enfant les évocations des fantômes ou des squelettes : même quand la société fait tout pour que l’enfant soit le moins possible confronté à la mort, la fantasmagorie de l’enfant garde à la mort et ses représentations une place centrale.

II. – Clinique des conduites hétéro-agressives

Dès l’âge le plus tendre l’enfant sait manifester son déplaisir avant même sa colère : il existe en effet un continuum entre les réactions au manque et à la frustration (qu’on pourrait en terme d’éthologie comprendre comme des empiètements sur le « territoire » du nourrisson) et la manifestation de revendication plus ou moins agressive à l’égard de l’entourage : demander, réclamer, exiger impliquent un minimum d’agressivité. Les premières conduites directement agressives surviennent à la fin de la deuxième année et au cours de la troisième année. Auparavant, le petit enfant peut présenter des réactions de rage avec agitation violente, trépignements, cris lorsqu’il n’obtient pas ce qu’il attend. Vers 2-3 ans, l’enfant adopte fréquemment un comportement opposant, coléreux. En même temps, il attaque, griffe, tire les cheveux, mord les enfants de son âge (enfants mordeurs) au parc ou dans le bac à sable, parfois aussi dans sa famille. Puis ces réactions s’estompent : vers 4 ans l’enfant exprime son agressivité verbalement mais non plus en geste. Ses fantaisies agressives sont alors souvent riches et nombreuses comme en témoignent ses jeux en même temps que les rêves d’angoisse et d’agression font leur apparition. Il existe cependant une grande différence selon le sexe : les garçons adoptent plus souvent des attitudes agressives que les filles. Toutefois une violence à minima persiste fréquemment : en témoignent les nombreuses agressions sur les animaux (la mouche sans aile et le lance-pierre contre l’oiseau) ou entre enfants (La guerre des boutons).

A. – L’hétéro-agressivité excessive

Si, dans la majorité des cas, les conduites directement agressives disparaissent, certains enfants continuent à se montrer violents, tapent leurs camarades, voire des adultes ou leurs parents, cassent les objets des autres ou les leurs. Au maximum se trouve réalisé le tableau du « bourreau familial » enfant parfois très jeune qui par son comportement commande toute la famille : ce sont des enfants dits impulsifs qui, à la moindre contrariété, entrent dans de violentes colères ou même de véritables réactions de rage. Ils ont tendance à utiliser les autres et surtout leurs parents comme de simples instruments mis à leur disposition : ils ne tolèrent aucun retard dans la satisfaction de leur demande. Parfois cette attitude est sélective, ne se produisant qu’en présence de certaines personnes : l’un ou l’autre parent, les grands-parents. Le facteur éducatif joue dans ces cas un rôle prépondérant : l’adulte « victime » s’avère généralement faible, incapable de donner une limite à l’enfant, au pire véritablement complice en prenant plaisir à se laisser martyriser par ce dernier. Ce tableau est fréquent dans les relations enfant-grands-parents ou enfant-parent lorsque cet enfant est placé en crèche ou en nourrice (l’adulte renonce à son rôle d’éducateur et soigne sa culpabilité en ne causant pas de frustration à son enfant).

Plus grave est le comportement non sélectif de l’enfant qui, face à toute frustration, réagit violemment réalisant au maximum le tableau de l’intolérance à la frustration.

Cette intolérance à la frustration banale et normale vers 2-3 ans, prend chez certains des proportions inquiétantes à la phase de latence et à la préadolescence : bris de mobilier, menace permanente de passage à l’acte, violence envers la fratrie, fugue, etc. Ce comportement survient dans des familles où l’entente entre parents est médiocre ou artificielle, l’autorité parentale et surtout paternelle fréquemment bafouée (en particulier par la mère), et où les modes d’interactions familiaux se sont précocement organisés autour du chantage (« si tu fais ceci, tu auras cela » du parent auquel répond le « si j’ai cela, je ferai ceci » de l’enfant).

Ce type de comportement fait habituellement le lit d’une future organisation psychopathique (v. Avant-propos : Abrégé de psychopathologie de l’adolescent). D’autant plus que cette intolérance à la frustration déborde le strict cadre familial et s’étend aux relations socialisées de l’enfant (camarade, enseignant, éducateur…).

À un degré supplémentaire la réaction d’intolérance à la frustration peut apparaître pour des motifs les plus minimes en dehors même de toute relation avec une personne (disparition d’un petit jouet, changement dans le décor habituel…) et provoque une désorganisation complète du comportement de l’enfant. La séquence colère-agitation-coup de pied ou de poing en tous sens-auto-agressivité finale, montre l’importance de la pulsion agressive et la médiocre distinction entre le soi et le monde externe. Ces graves intolérances à la frustration représentent un des principaux signes cliniques des psychoses précoces (v. Auto-agressivité).

B. – Conduites violentes caractérisées

Si la violence du préadolescent (entre 10-13 ans) ne fait pas encore partie du décor quotidien, elle est désormais reconnue.

Nous distinguerons d’abord la violence matérielle : destruction d’objets, de salle de classe, saccage de locaux divers. Ces conduites violentes sont le propre de bandes d’adolescents et apparaissent le plus souvent dans des conditions socio-économiques défavorables (grands ensembles, structures familiales éclatées). Elles sont généralement impulsives, non préméditées et débutent par une sorte de jeu où les conséquences des actes violents ne sont pas nettement envisagées : on peut voir là la déviation urbaine d’une violence jadis plus diffuse et mieux tolérée dans les campagnes (chasse de divers animaux, bagarre entre bandes). Dans d’autres cas, il semble s’agir d’une violence déjà organisée avec une connotation antisociale nette : vol avec menace, rançonnage, etc. Le risque pour cette classe d’âge est d’entrer prématurément dans le circuit de la « prédélinquance » avec ses mécanismes d’exclusion et de renforcement des conduites les plus pathologiques.

C. – Conduites meurtrières

La presse se fait régulièrement l’écho d’acte meurtrier de jeunes enfants (assassinat d’un vagabon, meurtre d’un enfant au collège). Nous y ajouterons les très rares cas d’enfants paricides : l’impulsivité, ï’immaturité affective, la carence du contexte familial se retrouvent dans toutes les observations. L’intégration de la permanence de l’objet n’est pas toujours solidement établie : mourir ou tuer ayant plus la signification de « se débarrasser » que de « disparaître à jamais » (Ochonisky). Ces éléments font évoquer des organisations prépsychotiques.

D. – L’inhibition grave de l’agressivité : le masochisme

Nous ne traiterons pas ici de l’inhibition intellectuelle (v. p. 314), ni de l’inhibition avec des traits névrotiques (v. p. 313). Nous nous centrerons sur certains traits cliniques particuliers : ainsi certains enfants se caractérisent par un évitement important de toute conduite ou situation agressive qui va bien au-delà de la simple « peur des coups » ou de la punition. Il n’est pas rare que ces enfants soient trop sages en apparence, d’allure soumise. Ils ne protestent pas, ne se mettent jamais en colère, n’expriment pas de sentiment de rivalité par rapport à la fratrie. Chez d’autres, ces mêmes conduites alternent avec de brusques « à-coups » où l’enfant se sent victime des autres, persécuté, objet de moqueries ou de menaces.

Tous les degrés de pathologie existent depuis l’inhibition légère jusqu’à la totale incapacité de se défendre. Dans ce dernier cas l’investigation psychopathologique révèle fréquemment une vie fantasmatique riche, dominée par d’intenses fantasmes de destruction. L’enfant vit alors ses fantasmes comme des menaces réelles venant de l’extérieur ou craint de posséder en lui une destructivité sans limite. Cette confusion entre fantasme et réalité caractérise des structures mentales généralement pré-œdipiennes qui se sont organisées autour d’une position schizoparanoïde (M. Klein).

Au maximum on observe ces enfants qui semblent avidement chercher à être l’objet de persécution : exclusion, moquerie, perte répétée des objets personnels, voire de véritables agressions (étemelles victimes). Dans un certain nombre de cas, il s’agit d’un processus classique d’érotisation masochique de la souffrance, mais pour la majorité, cette dimension névrotique paraît très secondaire. La persécution devient une sorte de modalité relationnelle de base : chaque nouvelle agression ne fait que confirmer la fantasmatique persécutive sous-jacente. Ces « positions masochiques primaires » représentent l’intermédiaire avec les conduites directement auto-agressives et s’observent dans les organisations psychotiques ou prépsychotiques.

III. – Clinique des conduites auto-agressives

A. – Automutilations

Il existe un double continuum à la fois génétique et structurel dans les automutilations : continuum génétique en ce sens que la conduite automutilatrice au sens le plus large apparaît très tôt, à un âge où on peut considérer que le bébé ne distingue pas encore très bien son corps propre et l’extérieur : griffures de son propre visage, mordillement de ses doigts parfois jusqu’au sang, heurts rythmiques de la tête ou d’une partie du corps contre le sol ou la paroi du lit sont des conduites non exceptionnelles entre 6-8 mois et 2 ans. Elles disparaissent habituellement pour laisser la place aux conduites hétéro-agressives déjà décrites. Continuum structurel aussi en ce sens que, de la conduite automutilatrice la plus banale et la plus répandue comme l’onycophagie (v. p. 102) ou le grattage des croûtes, jusqu’à la grande automutilation, tous les intermédiaires s’observent. Nous évoquerons ici les plus typiques.

1°) Automutilations fixées des grands encéphalopathes ou des psychotiques précoces

Les conduites automutilatrices dans les tableaux d’encéphalopathies les plus graves (qu’elles soient organiques ou psychogénétiques) sont assez fréquentes et témoignent de l’inorganisation des limites du corps. Etant donné l’aspect profondément régressé et habituellement mutique de ces enfants, la signification de l’automutilation est l’objet de nombreuses discussions : absence de perception de la douleur, pathologie centrencéphalique particulière, non perception de son corps, autostimulation, etc. sont les raisons invoquées tour à tour. Dans la majorité des cas la conduite automutilatrice ne peut être rattachée à une étiologie précise.

Nous signalerons toutefois deux exceptions marquées par une conduite automutilatrice très stéréotypée corrélée à un diagnostic étiologique précis : l’arrachage des cheveux observé dans la maladie de Menkes, le rongement des doigts qui peut atteindre l’autodévoration dans la maladie de Lesh-Nyhan. Si ces maladies sont certes rares, elles ont néanmoins un incontestable intérêt pour l’étude génétique des traits de comportements isolés.

Sur le plan sémiologique les conduites automutilatrices intéressent d’abord la tête (heurtée sur le sol, contre les radiateurs), puis la bouche (morsure des lèvres, de la langue, des joues, des doigts ou des poings), puis la main (coups sur les yeux, la poitrine), etc. Chaque enfant adopte souvent une conduite automutilatrice précise.

Sur le plan dynamique ces conduites automutilatrices semblent répondre à un certain degré de motivation. Ainsi pour Duché, Braconnier et coll. on les observe :

1°) en réponse à une frustration ;

2°) comme signe d’appel ou de sollicitation de l’entourage (la conduite automutilatrice est alors souvent moins violente et destructrice) ;

3°) comme redirection sur soi après une interaction agressive venant de l’entourage (bousculade par exemple) ;

4°) comme comportement autostimulateur enfin dans un contexte solitaire, l’intensité des coups étant faible.

En réalité, on pourrait dire que dans les cas 1 et 3 la destructivité de la conduite automutilatrice est grande, alors que dans le cas 2 cette même conduite a plutôt valeur de communication et que dans le cas 4 elle représente une sorte de persistance des conduites autostimulatrices banales du nourrisson.

Au plan étiologique, en dehors des étiologies très précises citées plus haut, ces conduites automutilatrices s’observent dans les grandes encéphalopathies et les psychoses précoces sans langage. On les note aussi dans les états abandonniques ou les grandes carences affectives.

2°) Automutilations impulsives

Différentes des précédentes sont les automutilations qui s’observent au cours d’une grande crise d’agitation, secondaire à une frustration, et qui traduisent une profonde intolérance à la frustration (v. p. 201). Chez certains enfants en même temps qu’ils présentent un état de grande colère, d’agitation et d’hétéro-agressivité, on note parfois de véritables conduites automutilatrices : ils se laissent tomber brutalement sur le sol, se jettent ou tentent de se jeter dans l’escalier, se donnent impulsivement une série de coups… La dangerosité de ces conduites peut être grande ; la limite avec les tentatives de suicide est imprécise (cas de la phlébotomie impulsive avec le morceau de verre qui vient d’être cassé).

Ces automutilations impulsives s’observent chez des enfants moins perturbés que les précédents, en particulier chez des adolescents ou préadolescents dont les conduites psychopathiques masquent un noyau psychotique sous-jacent.

B. – Tentatives de suicide (T.S.) de l’enfant

Habituellement confondues avec les T.S. de l’adolescent*, les T.S. de l’enfant sont rares, il est vrai, mais non exceptionnelles puisque 10 % des T.S. d’enfants et d’adolescents concernent des enfants de moins de 12 ans. Plus l’enfant est jeune plus le problème de l’intentionalité de la conduite suicidaire est une question qui se pose. Nous renvoyons là le lecteur au chapitre introductif p. 191 où ce point est étudié en même temps que celui de l’évolution génétique de la notion de mort chez l’enfant.

Sur le plan épidémiologique par rapport aux T.S. de l’adolescent * la seule différence notable est la sur-représentation des garçons d’autant plus grande que l’enfant est plus jeune (entre 2 et 3 garçons pour une fille). En revanche, le choix de la méthode utilisée distingue l’enfant de l’adolescent : plus l’enfant est jeune, plus le moyen utilisé est brutal, violent et traumatique : strangulation, pendaison, précipitation sous une voiture, noyade sont les moyens utilisés par les plus jeunes. L’intoxication médicamenteuse, première des méthodes utilisées à l’adolescence, n’apparaît qu’après l’âge de 10 ans. Compte tenu du sexe et de l’âge, on pourrait établir une sorte de rapport entre garçon/stran-gulation/pendaison/défenestration et fille/précipitation/intoxication.

Deux constatations face à ces méthodes s’imposent : l’importance de l’impulsivité, du passage à l’acte d’une part, et de l’autre la fréquence de l’atteinte de la fonction respiratoire comme si l’enfant connaissait très tôt le caractère vital de cette fonction (ceci est à mettre en parallèle avec la fréquence de la pathologie somatique et psychosomatique de l’arbre respiratoire chez le petit enfant).

La signification de ces tentatives est variable, proche de celle qu’on retrouve à d’autres périodes : fonction d’évitement ou de fuite d’une situation déplaisante, parfois anodine aux yeux de l’adulte (mauvaise note, banale réprimande) ; appel lorsque l’enfant cherche à attirer vers lui une attention ou une affection qu’il estime avoir perdue (on retrouve un grand nombre d’antécédents de placements familiaux, d’abandon, de ruptures multiples), c’est ce qu’on nommait de façon péjorative le suicide-chantage : désir de punition d’autant plus fréquent que l’enfant n’a pu entrer de façon satisfaisante dans la période de latence et qu’il

Non traitées ici (voir avant-propos).

continue de vivre sous le poids d’une culpabilité œdipienne excessive. Plus particulier à l’enfant semble être le désir d’union magique par-delà la mort avec la personne que l’enfant vient de perdre ou croit avoir perdue. Peu avant le suicide de l’enfant on retrouve ainsi fréquemment le décès d’un parent ou d’un membre de la fratrie, une hospitalisation pour maladie, ou un départ.

Ceci pose le problème sur le plan psychopathologique du rapport entre conduite suicidaire et état dépressif de l’enfant. Si l’expérience d’une perte est fréquente dans les antécédents proches, il serait abusif et faux d’assimiler la T.S. de l’enfant à une manifestation d’un état dépressif. Ce serait en outre négliger la problématique de l’agressivité à l’égard de l’autre et de son retournement contre soi sous forme de culpabilité, ou de l’agression de l’image de l’autre que porte en lui l’enfant. S’agressant il agresse dans le même temps l’autre. Toute mère a fait l’expérience que quand son enfant cherche à l’agresser, c’est souvent par son propre corps qu’il passe : refus de manger par exemple, montrant par là que l’image de soi et l’image de l’autre sont moins bien différenciées que chez l’adulte, mais aussi qu’on attaque dans le même mouvement l’image de soi et l’image de l’autre qu’on porte en soi. Il existe une dialectique très subtile entre l’agression de l’autre et l’agression de soi, dialectique constamment retrouvée dans les tentatives de suicide de l’adulte mais qui existe dans les tentatives de suicide de l’enfant, d’autant plus que l’autre existe non seulement par l’image intériorisée que l’enfant porte en lui-même, mais aussi par sa présence physique constante face à l’enfant.

Sur le plan étiologique enfin la majorité des auteurs insiste sur la rareté des états psychiatriques caractérisés : psychoses, névroses typiques sont exceptionnelles. Le plus souvent on ne retrouve que de vagues traits d’immaturité, de labilité affective, d’impulsivité, sans qu’un tableau précis puisse être isolé.

C. – Conduites dangereuses et équivalents suicidaires

Un certain nombre d’auteurs (Duché, Riquet, Gessel, Bakwin…) ont établi un parallélisme entre les conduites suicidaires manifestes et la propension aux accidents chez certains enfants. Il existe en effet un continuum entre accident, suicide-accident, suicide-jeu et suicide avec désir de mort consciemment exprimé avant les T.S.

Certains enfants adoptent ainsi des conduites de « défi » propres à mettre en danger leur vie (marcher au bord du précipice, traverser la rue à toute allure en fermant les yeux…), cette notion de risque étant plus ou moins consciente. Chez d’autres, leur histoire clinique est émaillée d’une impressionnante série d’accidents (fractures répétées, morsures par des animaux, brûlures diverses, accidents ménagers à répétition). Les quelques études portant sur ces enfants ou sur ces familles mettent en évidence une incontestable communauté de traits avec les cas de T.S. Ceci doit inciter non seulement le pédopsychiatre mais aussi le pédiatre ou le généraliste à envisager ces accidents répétitifs, non pas comme le résultat d’une fatalité, mais comme le témoin d’un contexte psychopathologique particulier.

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