18. Dépression de l’enfant

Dans ce chapitre nous respecterons l’évolution de la démarche historique au cours de laquelle on assista d’abord à un dégagement progressif du concept théorique de dépression chez l’enfant avant même que son existence clinique fût reconnue et acceptée. En elfet, lorsqu’on évoque la dépression chez l’enfant, il existe un contraste entre l’extrême fréquence de la référence théorique et la grande rareté du tableau clinique, du moins dans son aspect adultomorphe. Niée dans sa réalité clinique, alors même qu’elle représentait selon les auteurs un stade maturatif fondamental du développement génétique, la dépression est maintenant acceptée, mais selon une compréhension, une sémiologie clinique très variables d’un auteur à l’autre. Il en découle de grandes variations, même sur un point aussi simple que celui de la fréquence. Au cours de ce chapitre, nous essaierons d’envisager ces diverses optiques pour rendre compte de l’hétérogénéité du cadre clinique. La dépression chez l’adulte dans sa dimension clinique, comme dans son abord théorique, est supposée connue du lecteur, nous n’y ferons qu’exceptionnellement référence.

I. – Abord théorique et psychopathologique

En 1934, M. Klein rédige sa Contribution à l’étude de la psychogénése des états dépressifs qui contient en germe l’ensemble de son système théorique : la référence à la « position dépressive » s’y trouve clairement explicitée. Par la suite, cette position dépressive occupera selon M. Klein et ses continuateurs, une place charnière dans l’évolution psychogénétique de l’enfant. Sans revenir ici sur l’étude du développement normal (v. p. 18), il est important d’en résumer les axes principaux. La position dépressive, que M. Klein situe aux environs du second semestre, puis de la seconde année, correspond au stade de perception de l’objet total. Jusque-là l’enfant est protégé de la souffrance dépressive grâce aux mécanismes de clivage, de projection et d’introjection : les mauvais objets (mauvais sein, mauvaise mère, mauvaise partie du soi) sont séparés des bons et projetés sur l’espace environnant tandis que les bons objets sont incorporés au soi du bébé. Pulsions agressives et pulsions libidinales sont ainsi nettement séparées, de même que leurs objets d’investissement. Il s’agit de la phase schizoparanoïde. De nombreux mécanismes complémentaires ont pour but d’assurer l’efficacité et le maintien de ce clivage (déni, idéalisation ou dévalorisation de l’objet, contrôle omnipotent, etc.). Toutefois la maturation progressive contraint peu à peu l’enfant à percevoir la globalité de l’objet : le mauvais sein et le bon sein, la mauvaise mère et la bonne mère, sont en réalité un seul et unique objet d’où la souffrance, l’inquiétude et finalement « la dépression » du jeune enfant à cause des tendances agressives dont il fait preuve face à ces « bons objets » et la peur concomitante de les perdre. De cette souffrance qui résulte de son ambivalence, l’enfant peut se défendre en accentuant de façon pathologique le clivage et en déniant à l’aide de tous les mécanismes suscités, en particulier ceux de la série maniaque, sa dépendance ou sa crainte des mauvais objets. Dans l’éventualité positive, celle du développement normal, l’enfant fait face à sa souffrance, et tente grâce au processus de la réparation (dont les manifestations cliniques se relient directement au déplacement et à la sublimation) de restaurer, puis de préserver le bon objet de ses attaques sadiques.

Ultérieurement, M. Klein formulera quelques développements théoriques complémentaires en reprenant la comparaison déjà avancée par Freud et Abraham entre processus de deuil et état maniacodépressif, mais sans apporter de modifications fondamentales.

Bien que de nombreux auteurs ne reconnaissent pas, comme M. Klein, la précocité du dualisme pulsionnel et des premiers précurseurs surmoïques et moïques, tous s’entendent sur l’importance de cette phase même si le terme « dépressif » ne paraît pas toujours adéquat. En effet, l’utilisation d’une terminologie empruntée initialement à la psychopathologie de l’adulte pour décrire un stade normal du développement génétique de l’enfant a heurté plus d’un auteur. Les critiques de Winnicott (1954) conservent à cet égard toute leur actualité : cet auteur préfère le terme d’inquiétude ou de compassion pour définir le moment où l’enfant perçoit le caractère impitoyable de sa conduite antérieure à l’égard de sa mère.

La trop stricte délimitation dans le temps (au cours du second semestre) a suscité aussi des controverses. Parmi celles-ci, nous citerons celle de M. Malher pour qui la position dépressive se situerait bien après le deuxième semestre, entre le seizième et le vingt-quatrième mois, au moment de la prise de conscience par l’enfant de sa séparation, de son individuation, et de la perte de son omnipotence. À cette période, la mère perd aussi aux yeux de l’enfant la capacité de protection et de toute-puissance. Le moment dépressif correspond à ce double mouvement de relative déception en l’objet maternel et de meilleure perception de son individualité, mais en même temps de sa faiblesse.

Appuyant leurs élaborations théoriques sur des constatations cliniques plus que sur une reconstruction métapsychologique, Spitz puis Bowlby décrivent une réaction particulière de l’enfant. Par rapport aux précédents travaux, cette réaction diffère en ce sens qu’elle est avant tout consécutive à un événement externe, et ne résulte pas d’un développement maturatif où domine le conflit fantasmatique. Spitz relate ainsi le comportement de nourrissons de 6 à 18 mois, placés dans un environnement défavorable, après une séparation maternelle brutale : on note d’abord une période de pleurnichements puis un état de retrait et d’indifférence, en même temps qu’apparaissent une régression du développement et/ou de nombreux symptômes somatiques ; l’ensemble aboutit à un état de misère proche du marasme. Spitz appelle cette réaction « dépression anaclitique » parce que l’enfant normal s’appuie (avoncXeiv) sur sa mère pour se développer, appui qui lui manque soudain dans la dépression anaclitique. Ultérieurement on décrira sous le terme d’hospitalisme puis d’hospitalisme intrafamilial (v. p. 382 le problème des carences affectives) le même type de réaction.

Bowlby se penche lui aussi sur les réactions de l’enfant à une séparation maternelle. Il note que l’âge le plus sensible se situe entre 5 mois et 3 ans, âge où l’on observe à la suite d’une séparation la séquence comportementale suivante.

1°) Une phase de protestation lors de la séparation : l’enfant pleure, s’agite, cherche à suivre ses parents, les appelle (surtout au coucher). Il est inconsolable, puis après 2 à 3 jours, les manifestations bruyantes s’atténuent.

2°) Une phase de désespoir survient alors : l’enfant refuse de manger, d’être habillé, il reste renfermé, inactif, ne demande plus rien à son entourage. Il semble dans un état de grand deuil.

3°) Une phase de détachement enfin : il ne refuse plus la présence des infirmiers, accepte leurs soins, la nourriture, les jouets. Si à ce moment-là, l’enfant revoit sa mère, il peut ne pas la reconnaître ou se détourner d’elle. Plus souvent il crie ou pleure.

Dans une perspective éthologique, Bowlby compare cette réaction à ce qu’on observe au cours d’expériences de séparation chez certains primates. Ceci constitue le point de départ pour sa théorie de rattachement qui a été brièvement étudiée dans la première partie (v. p. 35). L’essentiel ici est de noter que la deuxième phase, celle du désespoir, paraît la plus proche de ce qu’on observe chez l’animal et des manifestations dépressives de l’adulte. Toutefois, pour Bowlby, il ne faut pas confondre séparation et dépression : l’angoisse déclenchée par la séparation, les processus de lutte contre cette angoisse (tels que colère, agitation, protestation) et la dépression elle-même, ne doivent pas être considérés comme de stricts équivalents.

Cette distinction, de même que la nécessaire distinction entre un état de souffrance clinique et la référence à la position dépressive en tant que stade maturatif normal, ont été reprises récemment dans les travaux de Sandler et Joffe. Pour eux, la réponse dépressive est une réaction affective de base : elle représente l’une des réponses possibles à un état de souffrance. Mais elle ne doit pas être confondue avec la souffrance et elle n’est pas la seule réponse possible. En effet, devant un état de souffrance l’enfant peut utiliser des mécanismes de rejet, d’évitement, de retrait, de colère ou même de rage qui sont distincts de la réaction dépressive. Cette souffrance peut aussi être un facteur de stimulation du processus d’individualisation. La réaction dépressive est pour les auteurs… « la dernière réaction pour éviter l’impuissance devant la souffrance physique et psychologique ». Elle traduit la perte d’un état de bien-être antérieur dans lequel la relation à l’objet satisfaisant est incluse. La perte de l’objet provoque une perte concomitante de cet état de bien-être, et secondairement un état de souffrance. La réaction dépressive, située juste avant le stade de résignation impuissante, est intimement liée au développement de l’agressivité non déchargée. En effet, l’état de souffrance suscite une intense colère qui, lorsqu’elle ne peut être déchargée, accroît le sentiment d’impuissance puis la réaction dépressive. Il convient donc de distinguer cette réaction dépressive d’autres types de réaction telle que la passivité ou la régression devant la souffrance.

Ces précisions et délimitations successives entre souffrance, état dépressif, perte d’objet, sont nécessaires pour éviter que la « position dépressive » et la « dépression clinique » ne deviennent des références explicatives permanentes, et par conséquent sans valeur. En effet, dans une première période les auteurs ont recherché chez l’enfant une sémiologie dépressive proche de celle de l’adulte, et ne la trouvant pas, ont nié l’existence de la dépression ; dans une seconde phase, les notions de dépression masquée, d’équivalent dépressif, la référence aux stades d’évolutions génétiques aboutirent à une extension, peut-être excessive, d’un tel diagnostic. Dans le paragraphe suivant, nous retrouverons ce problème à propos de la sémiologie dépressive de l’enfant.

Quoi qu’il en soit, ce rapide survol théorique permet cependant de souligner deux points fondamentaux dans les processus dépressifs :

— l’importance des pulsions agressives avec la possibilité de leur élaboration et/ou expression par le sujet ;

— l’importance de la perte ou de la séparation dans le passé de l’enfant dépressif.

II. – Étude clinique

La sémiologie de la dépression de l’enfant est particulièrement variée. Ainsi à titre d’exemple Weinberg et Coll, (cités par G. Nissen) relèvent les 10 conduites suivantes comme symptômes les plus importants de la dépression infantile :

1°) humeur dysphorique,

2°) auto-dépréciation,

3°) comportement agressif (agitation),

4°) troubles du sommeil,

5°) modifications des performances scolaires,

6°) diminution de la socialisation,

7°) modification de l’attitude envers l’école,

8°) plaintes somatiques,

9°) perte de l’énergie habituelle,

10°) modification inhabituelle de l’appétit et/ou du poids.

On le voit aisément, la variabilité symptomatique est extrême se situant dans des registres très différents : thymique (dysphorie) moral (dévalorisation), comportemental (agitation), somatique (sommeil, appétit), social (école, jeu). Cette variabilité dépend de l’enfant lui-même dont les modalités d’expression évoluent avec l’âge. Mais elle correspond également aux larges divergences de points de vue des cliniciens. Nous étudierons cette sémiologie selon deux axes successifs, l’un descriptif (A), l’autre temporel (B).

Dans la description clinique, nous isolerons quatre groupes de manifestations selon leur rapport théorique à la dépression, en distinguant les symptômes liés à une réponse dépressive, les symptômes rattachés à une souffrance dite dépressive, les symptômes apparaissant comme une défense contre la dépression (déni de la dépression), et enfin les « équivalents dépressifs ».

A. – Étude discriminative de la sémiologie dépressive chez l’enfant

■ Symptômes directement liés à la dépression : la réponse dépressive. – Il s’agit ici des manifestations les plus proches de celles qui constituent le tableau clinique de la pathologie adulte. Si elles sont loin d’être les plus fréquentes, il est cependant possible de les retrouver avec une assez grande netteté. Certains enfants présentent ainsi un état de prostration intense, ils se retirent et s’isolent dans un coin. On peut observer une inhibition motrice marquée par la difficulté à jouer, à accomplir la moindre tâche ou occupation (surtout celle qui auparavant était source de plaisir). Ces conduites peuvent être rapprochées du ralentissement moteur. Il est exceptionnel que l’enfant se plaigne directement d’une souffrance morale, toutefois les pleurs, la tristesse du visage en témoignent de même que l’ennui, l’indifférence à tout, la fatigue permanente. La dévalorisation de soi s’exprime habituellement sous la forme de constatations répétées comme « j’sais pas », « j’y arrive pas », « j’peux pas », qui émaillent le discours ou les jeux de l’enfant. Le sentiment d’être mal aimé est fréquent.

Sur le plan intellectuel on note des difficultés de concentration et de mémorisation, voire un ralentissement psychique dont l’enfant se plaint. Enfin les symptômes physiques sont fréquents : anorexie, troubles du sommeil (insomnie, cauchemars), céphalées ou migraines.

■ Symptômes rattachés à la souffrance dépressive. -

Beaucoup plus fréquents ces symptômes s’éloignent quelque peu de la sémiologie de l’adulte.

La sagesse excessive qui peut aller jusqu’à une relative indifférence est parfois le témoin de l’état dépressif de même que l’inhibition qu’il n’est pas toujours aisé de distinguer d’une réaction de retrait et d’isolement. Nous noterons aussi la passivité ou une conduite d’apparente soumission, tant aux adultes qu’aux autres enfants.

L’échec scolaire et, dans une moindre mesure, le désintérêt scolaire ou le désinvestissement sont très fréquents : longue série d’échecs qui contrastent par rapport à un bon niveau d’efficience, ou plus caractéristique encore chute brutale du rendement scolaire. Les conduites phobiques, en particulier la phobie scolaire, peut traduire la crainte de l’éloignement du foyer familial ou de l’abandon et recouvrir un état dépressif.

Au niveau du corps ou de l’apparence physique, on note parfois une attitude permanente de débraillé, un aspect clochard, comme si l’enfant était incapable d’investir positivement son corps et son apparence. Très proches en sont les enfants qui perdent sans arrêt leurs affaires personnelles (habits, clefs, jouets).

Au maximum certains comportements apparaissent comme les témoins directs d’un sentiment de culpabilité ou d’un besoin de punition dont le lien au moins temporel avec un épisode dépressif est évident : blessures répétées, attitudes dangereuses, punitions incessantes à l’école, etc. L’apparition ou la réapparition de conduites directement auto-agressives est également possible.

Nous citerons enfin, sans les développer, les tentatives de suicide de l’enfant, et surtout de l’adolescent, en soulignant toutefois qu’il ne faut pas établir une équivalence directe entre dépression et tentative de suicide (v. p. 205).

■ Symptômes qui apparaissent comme une défense contre la position dépressive. – Dans ce groupe les symptômes sont de nature très diverse. En réalité c’est soit l’évaluation psychopathologique pendant l’entretien clinique ou grâce aux tests projectifs, soit la reconstruction génétique qui permettent de les rattacher au « noyau dépressif ». L’attitude de compréhension empathique prend ici le pas sur le décryptage sémiologique. Il faut toutefois souligner le risque d’abus de langage qui peut en résulter. Certaines conduites semblent s’inscrire directement dans le registre de ce que M. Klein appelle les défenses maniaques comme pour dénier tout affect dépressif ou pour en triompher. On peut citer ici la turbulence qui peut devenir une véritable instabilité, soit motrice, soit psychique avec une logorrhée évoquant directement la fuite maniaque des idées. Ces états posent la question de l’existence de la psychose maniaco-dépressive chez l’enfant (v. p. 334). D’autres conduites apparaissent comme des conduites de protestation ou de revendication face à l’état de souffrance. Citons ainsi :

— les conduites d’opposition, de bouderie, de colère ou même de rage ;

— les manifestations agressives (crises élastiques, violence avec les autres enfants) et même auto-agressives ;

— les troubles du comportement, vols, fugues, conduites délinquantes.

■ Équivalents dépressifs. – Par analogie avec la clinique adulte, un certain nombre de symptômes, en particulier de nature psychosomatique, sont considérés comme des équivalents dépressifs. Citons ici :

— l’énurésie ;

— l’eczéma, l’asthme ;

— l’obésité, l’anorexie isolée.

En réalité toutes les conduites pathalogiques de l’enfant ont pu ainsi être rattachées à une « dépression ». Il apparaît cependant que les auteurs qui utilisent ce concept d’équivalent dépressif relient dans une explication étiopathologique souvent sommaire un événement antérieur supposé traumatique et facteur de dépression (en particulier toute situation de perte) avec la conduite observée. C’est contre cette abusive extension que les travaux récents s’élèvent (v. Sandler et Joffe p. 326) en insistant sur la nécessaire distinction entre perte d’objet, état de souffrance et réaction dépressive.

B. – Dépression en fonction de l’âge

L’extrême variabilité de la sémiologie dépressive en fonction de l’âge impose une brève description, selon les stades maturatifs, sans toutefois reprendre le détail de ces conduites.

■ Dépression du bébé et du très jeune enfant (jusqu’à 24-30 mois) : la symptomatologie la plus manifeste a été décrite par Spitz (v. p. 325) qui a observé une période de pleurnichement, puis un état de retrait et d’indifférence allant jusqu’à la « dépression anaclitique » en cas de carence affective grave. Bowlby, de son côté, a étudié les conséquences d’une séparation : une phase de désespoir succède à la phase de protestation, quand cette séparation survient entre 5-6 mois et 2 ans 1/2-3 ans. Ces réactions de profonde détresse consécutives à la perte de l’objet privilégié d’attachement sont devenues plus rares grâce à leurs meilleures connaissances et à une plus grande sensibilité aux besoins, non seulement hygiéno-diététiques du bébé, mais aussi affectifs. Toutefois, ces tableaux se rencontrent encore dans de graves conditions de carence familiale (d’où le nom d’hospitalisme intrafamilial) ou de chaos éducatif (changement d’image maternelle, de condition de vie…). Dans de telles conditions, de véritables « dépressions anaclitiques » s’observent encore : bébés ou jeunes enfants prostrés, abattus, au regard éteint, isolés, en apparence indifférents à l’entourage, retirés. On note l’absence des manifestations d’éveil ou de jeux propres à chaque âge : absence de gazouillis ou de babillage, absence de jeux avec les mains ou les hochets, absence de curiosités exploratrices… Il existe au contraire de fréquentes autostimulations : balancements en position génupectorale, rythmies solitaires nocturnes ou à l’endormissement, mais surtout diurnes, geignements. Ces autostimulations peuvent aller jusqu’à des conduites auto-agressives. Les grandes acquisitions psychomotrices sont retardées : retard d’apparition de la position assise, puis de la marche, puis de la propreté qui toutes se font en général à la limite supérieure de la période normale. Souvent ces enfants commencent à marcher vers 20 mois. L’expression phonématique, puis langagière, est toujours profondément perturbée et retardée : le retard de langage deviendra quasi constant par la suite. L’évolution à long terme semble être marquée par une atténuation progressive de cette symptomatologie la plus manifeste. Mais, à distance, l’ensemble de la personnalité s’organise autour de la carence initiale avec de profondes perturbations dans l’établissement du narcissisme, ce qui conduit certains auteurs (Lustin, Mazet) à parler d’« organisation anacliti-que ». Le risque évolutif majeur est l’installation dans la lignée déficitaire, que le retard soit global ou surtout électif. La dysharmonie fréquente du retard, les mauvaises conditions socio-économiques, l’environnement affectif défavorable, doivent inciter à aller au-delà du simple diagnostic de débilité mentale.

Plus fréquentes sont les réactions dépressives qui correspondent soit à des manques affectifs partiels (absences brèves mais répétées, images maternelles multiples, mère elle-même dépressive), soit à des inadéquations dans l’interaction mère-enfant. Plus l’enfant est jeune, plus la symptomatologie s’inscrit dans des conduites psychosomatiques : anorexie et troubles du sommeil sont de loin les plus fréquents. On peut citer aussi les épisodes diarrhéiques, les affections dermatologiques (eczéma, pelade), les affections respiratoires (asthme).

■ Dépression du jeune enfant (3 ans à 5-6 ans) : à cet âge, les manifestations symptomatiques de la dépression sont particulièrement variées. Si les symptômes directement liés à la dépression peuvent s’observer au décours d’une séparation ou d’une perte brutale (v. p. 325), le plus souvent il s’agit de conduite de lutte contre les affects dépressifs. Les perturbations comportementales sont souvent au premier plan : isolement ou retrait, calme excessif parfois, mais le plus souvent on observe une agitation, une instabilité importante, des conduites agressives auto – ou surtout hétéroagressive, des autostimulations prolongées, en particulier conduites masturbatoires chroniques et compulsionnelles. On note aussi un aspect fréquemment cahotique de l’état affectif : quête affective intense alternant avec des attitudes de prestance, de refus relationnel, de colère et de violence au moindre refus ; il existe parfois des oscillations d’humeur avec alternance d’états d’agitation euphorique puis de pleurs silencieux.

Les acquisitions sociales habituelles à cet âge sont en général troublées : pas de jeux avec les autres enfants, pas d’autonomisation dans les conduites de la vie quotidienne (toilette, habillage). Les perturbations somatiques sont fréquentes : difficultés de sommeil avec réveil nocturne fréquent, cauchemars, somnolence diurne, troubles de l’appétit avec parfois oscillations entre refus alimentaire et phase boulimique, énurésie, mais parfois aussi encoprésie intermittente. Avec l’adulte, il peut exister une sensibilité extrême aux séparations, une quête relationnelle si intense que toute activité autonome est impossible, l’enfant cherchant sans cesse à « faire plaisir » à l’adulte : dans ces conditions la mise à l’école maternelle est en général difficile ou impossible parce que l’insertion dans le groupe d’enfants n’est pas supportée, l’enfant ayant besoin d’une relation duelle. Les « bêtises » sont fréquentes, l’enfant cherchant manifestement la punition de l’adulte comme sanction d’une culpabilité imaginaire toujours vive.

L’évolution, en l’absence de traitement et/ou de correction du facteur déclenchant, risque de se faire dans le sens d’une aggravation des troubles du comportement et des échecs dans la socialisation.

■ Dépression du grand enfant (5-6 ans à 12-13 ans) : peu à peu

l’enfant dispose de moyens de plus en plus élaborés ou diversifiés pour exprimer sa souffrance dépressive. À cet âge, la symptomatologie semble se regrouper autour de deux pôles :

1°) d’un côté les manifestations directement liées à la souffrance dépressive avec parfois des conduites d’auto-dépréciation, d’autodévalorisation, une souffrance morale directement exprimée (« j’peux pas », « j’y arrive pas », « j’sais pas », « j’suis fatigué »…) ;

2°) d’un autre côté on observe souvent des conduites liées à la protestation et à la lutte contre ces affects dépressifs.

Les troubles du comportement sont habituels : colère, impulsivité et agressivité, vols répétés, mensonges et/ou comportements mythomanes, fugues.

Dans tous les cas, l’échec scolaire est quasi constant. Il accentue la désadaptation de l’enfant à son environnement (en particulier à son groupe d’âge), confirme à ses yeux son incapacité, son incompétence et renforce le sentiment de culpabilité. Les causes de cet échec scolaire sont multiples : persistance et aggravation des troubles instrumentaux anciens (retard de langage, dyspraxie), instabilité d’attention, difficulté de concentration avec fatigabilité (analogue à l’incapacité de travailler de l’adulte dépressif).

■ Dépression de l’adolescent : très fréquente et étroitement liée aux remaniements psycho-affectifs propres à cet âge, la dépression de l’adolescent est étudiée dans l’Abrégé de Psychopathologie de l’Adolescent, chapitre VIII.

C. – Fréquence – Évolution

Il est facile à la lumière des descriptions précédentes de comprendre les écarts importants dans l’estimation de la fréquence. Les écarts vont de 3 % à 25 % selon que les auteurs retiennent uniquement les manifestations dépressives analogues à celles de l’adulte (Weber) ou incluent les « équivalents dépressifs » (Toolan).

Quant à l’évolution, elle aussi est très diversement appréciée selon les auteurs. Les rares études catamnestiques des dépressions de l’enfant (Nissen, Diatkine, Penot) font état soit d’une fréquente persistance d’un état dépressif à moyen terme, soit surtout d’une évolution vers des troubles de types comportementaux (psychopathie), caractériels ou psychosomatiques. La dépression de l’enfant ne semble pas préluder nécessairement à l’apparition d’épisodes dépressifs à l’âge adulte, de même qu’on retrouve rarement chez l’adulte déprimé de tels antécédents pendant l’enfance.

III. – Contexte étiopathologique

Il nous paraît préférable de parler ici d’un contexte favorisant plutôt que d’évoquer une étiologie précise. En effet, le risque, déjà signalé, est de relier dans une causalité linéaire les événements observés et la conduite présente de l’enfant. Cette attitude conduit par exemple à baptiser « dépression » toute manifestation secondaire à une perte, la symptomatologie clinique et la cause supposée formant une sorte d’explication globalisante, réductrice… et parfois fausse.

Toutefois, certains contextes, certaines circonstances traumatiques se retrouvent avec une grande fréquence dans les antécédents d’enfants qui présentent la sémiologie décrite ci-dessus. Parmi ces facteurs nous isolerons la situation de perte, puis le contexte familial.

A. – Existence de perte ou de séparation

Elle est très fréquente sinon constante dans l’histoire d’enfants dépressifs ou déprimés. La perte peut être réelle et prolongée : décès d’un ou des parents, d’un membre de la fratrie, d’un adulte proche de l’enfant (grand-parent, nourrice…), séparation brutale et complète, soit par disparition de l’un des proches (séparation parentale, départ d’un frère…) soit par éloignement de l’enfant lui-même (hospitalisation, placement nourricier ou institutionnel non préparé…).

L’événement apparaît d’autant plus traumatisant que l’enfant a un âge critique (6 mois à 4-5 ans) et qu’aucun repère permanent ne persiste (changement de cadre, disparition de la fratrie).

La séparation peut être temporaire (maladie, brève hospitalisation, absence momentanée d’un des parents), mais susciter une angoisse d’abandon qui persiste bien au-delà du retour à la situation normale. Elle est parfois purement fantasmatique : sentiment de ne plus être aimé, d’avoir perdu la possibilité de contact avec un proche. Ces facteurs doivent être rapprochés du contexte familial habituellement décrit.

B. – Environnement familial

De l’ensemble des études sur le milieu familial, plusieurs points ressortent régulièrement (Poznanski et Zrull, Penot, Agraas) :

— la fréquence d’antécédents de dépression chez les parents, en particulier chez la mère. Deux mécanismes ont été avancés pour expliquer cette fréquence : 1°) un mécanisme d’identification au parent déprimé ; 2°) un sentiment que la mère est à la fois inaccessible et indisponible et qu’en même temps l’enfant est lui-même incapable de la consoler, de la gratifier ou de la satisfaire. L’enfant est donc confronté à un double mouvement de frustration et de culpabilité. On conçoit dans une telle situation que l’agressivité ne puisse trouver une cible externe d’expression ;

— la fréquence de la carence parentale, surtout maternelle : médiocre contact parent-enfant, peu sinon pas de stimulation affective, verbale ou éducative. Un parent est parfois ouvertement rejetant : dévalorisation, agressivité, hostilité ou indifférence totale envers l’enfant, pouvant aller jusqu’au rejet complet.

Plus rarement ont été décrites d’autres composantes parentales, en particulier une excessive sévérité éducative (Penot) suscitant chez l’enfant la constitution d’une instance surmoïque particulièrement sévère et impitoyable.

IV. – Organisation maniaco-dépressive chez

l’enfant

L’existence d’une psychose maniaco-dépressive apparue dans l’enfance et se poursuivant à l’âge adulte soulève plus des problèmes théoriques que de réels problèmes cliniques. En effet, tous les auteurs s’accordent à reconnaître l’extrême rareté d’un tel état au cas où il existe. Comme pour la reconnaissance de la dépression, la démarche théorique a suivi le même cheminement : recherche d’une sémiologie comparable à celle de l’adulte, puis tentative d’isoler une sémiologie propre à l’enfant.

Sur le plan épidémiologique les études tant anamnestiques que catamnestiques sont peu probantes. Les antécédents infantiles des maniaco-dépressifs adultes ne mettent en évidence aucun trouble spécifique de cette maladie pendant l’enfance (Kraepelin, Ajuria-guerra). Inversement, dans le devenir lointain des enfants suivis et hospitalisés en service de psychiatrie infantile (Dahl), on n’observe aucune psychose maniaco-dépressive.

La recherche de manifestations cliniques identiques à celles de l’adulte montre que plus la rigueur méthodologique est grande (exigence de véritable état maniaque ou dépressif, alternance, périodicité, antécédents familiaux, etc.), plus il est difficile sinon exceptionnel de les observer dans l’enfance (Anthony).

Des travaux plus récents ont cherché à se démarquer de la sémiologie de l’adulte. Les concepts de psychose affective (Harms) ou de dysthymie grave (Lang) répondent à une telle préoccupation. Le symptôme essentiel, dès la petite enfance, est représenté par l’alternance rapide et brutale d’états affectifs extrêmes et opposés : crises de rire ou d’exubérance sans raisons manifestes auxquelles succèdent des états de prostration, d’abattement, voire de pleurs ou de larmes. Les bébés ont souvent un air de tristesse et de sérieux (serious babies), alternant avec de brusques décharges motrices.

L’étude des antécédents révèle la fréquence des carences affectives massives, des ruptures répétées. Quant à l’évolution, elle ne semble pas se faire vers l’apparition d’une psychose maniaco-dépressive. Habituellement, c’est à l’organisation d’une psychose dissociative (Lebovici) ou d’une organisation de type psychopatique (Penot) qu’on assiste à l’adolescence.

En conclusion, l’hypothèse d’une continuité structurelle entre ces psychoses affectives et la psychose maniaco-dépressive de l’adulte repose sur des bases très fragiles, si ce n’est l’importance de la faille narcissique toujours retrouvée, mais dont l’expression symptomatique varie avec l’âge.

V. – Abord thérapeutique

Nous serons extrêmement brefs, ne dégageant ici que les axes essentiels du traitement.

La prévention paraît à l’évidence un abord essentiel : prévention de la relation mère-enfant en évitant les ruptures par le travail de guidance, prévention sociale par l’équipement en personnel, la formation et la sensibilisation correctes de celui-ci dans les crèches, les services de pédiatrie, les institutions, prévention institutionnelle en répétant le rôle néfaste des ruptures de placements nourriciers, etc.

Devant l’enfant dépressif, l’abord thérapeutique peut porter sur l’enfant ou sur son environnement.

A. – Traitements médicamenteux

Leur rôle n’est pas négligeable quand l’abord relationnel paraît temporairement impossible : les antidépresseurs tricycliques (Imipramine : 10 mg/j. de 2 à 4 ans, 30 mg/j. de 4 à 8 ans, 50 à 75 mg/j entre 8 et 15 ans, Clomipramine : 0,5 à 2 mg/kg/j.) peuvent améliorer temporairement les conduites dépressives les plus manifestes (tristesse, abattement, prostration mais aussi opposition, labilité affective).

Mais leur effet est souvent transitoire, un échappement après quelques semaines d’utilisation s’observe habituellement.

Le Carbonate de Lithium (Lithémie entre 0,60 et 1,2 mEq/L avec contrôle hebdomadaire puis mensuel) a apporté quelques améliorations dans les psychoses maniaco-dépressives de l’adolescence (Dugas). Dans l’enfance, les résultats sont médiocres ou inconstants, en particulier dans les états d’instabilité psychomotrice.

B. – Thérapies relationnelles

La mise en place d’une psychothéraphie est, bien entendu, fondamentale dans la mesure où l’enfant lui-même, et surtout son entourage familial, l’accepte et paraît capable de la stabilité suffisante pour conduire le traitement à son terme. La technique psychothérapique elle-même est fonction de l’âge de l’enfant, du thérapeute, des conditions locales ; thérapie analytique, psychodrame, psychothérapie d’inspiration analytique ou de soutien. L’aide apportée aux parents est d’autant plus importante que l’enfant est jeune. La thérapie couplée mère-enfant est particulièrement dynamique chez les petits (2 à 6 ans) comme chez la mère elle-même (restauration narcissique).

C. – Interventions sur l’environnement

Elles sont de nature très diverses car elles dépendent pour chaque cas de l’importance relative des facteurs d’environnement et des facteurs internes : carence massive, décès parental, simple éloignement transitoire, angoisse d’abandon plus fantasmatique que réelle, etc.

Ces interventions ont pour but soit de restaurer un lien mère-enfant plus satisfaisant (guidance parentale, hospitalisations couplées mère-enfant pendant de brèves périodes), soit d’instaurer un nouveau lien faute de pouvoir intervenir sur le précédent : placement nourricier, placement familial spécialisé pour les jeunes enfants, internats pour les plus grands, etc. Entre les deux se situent les prises en charge à temps partiel (hôpital de jour, E.M.P.) quand la gravité des troubles du comportement ou la massivité de la dépression interdit tout maintien dans le système pédagogique habituel.

Bibliographie

Dugas (M.), Mouren (M.C.) Les troubles de l’humeur chez l’enfant de moins de 13 ans. P.U.F., Paris, 1980.

Joffe (W.G.), Sandler (J.) : Remarque sur la souffrance, la dépression et l’individuation. Psychiat. enf, 1967, 10 (1), p. 123-156.

Lang (J.L.) : Les dysthymies graves. In : Aux frontières de la psychose infantile. P.U.F., Paris, 1978, p 189-269.

Mouren (M.C.), Dugas (M.) : Aspects cliniques et évolutifs de la dépression de l’enfant. Neuropsychiatrie enf, 1982, 30, 10-11, p. 521-535.

Nissen (G.) : Dépressions de l’enfance et de l’adolescence. Triangle, 1983, 23, 1-1, p. 43-50.

Penot (B.) : Étude des dépressions infantiles. Psychiat. enfant, 1973, 16 (2), p. 301-380.

Sibertin-Blanc (D.), Mazet (Ph.) : la psychose maniaco-dépressive existe-t-elle chez l’enfant ? Persp. psych., 1977, 15 (1), p. 25-29

Solnit (AJ.) : Dépréssion and Mouming. In : American handbook of psychiatry. Second ed., vol.2, p. 107-115. Basic Book, Inc., New York, 1974.

Toolan (J.M.) : Dépréssion in children and adolescents. Am. J. of Orthopsychiat., 1962, 32, p. 404-415.

numéro spécial : La dépression. Neuropsychiatrie enf, 1982, 30, 10-11, p. 521-654.