20. Aux frontières de la nosographie

Problème de la prédictivité

Après avoir envisagé des entités nosographiques assez bien circonscrites, nous allons aborder dans ce chapitre des entités beaucoup moins bien délimitées, beaucoup plus fluctuantes. L’utilisation de ces concepts, qu’il s’agisse de prépsychose, d’organisations dysharmoni-ques, de pathologie caractérielle ou de désordre cérébral mineur (Minimal Brain Dysfonction) répond en pédopsychiatrie à une préoccupation essentielle, celle du pronostic ; mais cette utilisation est également sous-tendue par une conceptualisation théorique qui n’est pas toujours clairement exprimée à la fois par les auteurs qui proposent ces entités cliniques, et par les cliniciens qui les utilisent.

En ce qui concerne le pronostic, il est certain que nous sommes ici-devant le point d’interrogation essentiel du pédopsychiatre. Nous avons vu les difficultés et l’incertitude à définir la normalité chez l’enfant (v. p. 47) étant donné qu’à l’axe synchronique, c’est-à-dire le cliché descriptif statique de l’état momentané de l’enfant, doit correspondre sur l’axe diachronique l’évaluation de la capacité d’évolution d’une structure ou d’une personnalité dans un organisme en cours de maturation. Il ne suffit donc pas de constater à un âge précis un décalage par rapport à une certaine normalité statistique (par exemple une absence ou un grave retard de langage au-delà de 30 mois), encore faut-il apprécier si le réaménagement économique et dynamique imposé par le symptôme tend à accentuer le décalage par rapport au développement ou permet malgré tout le maintien dans le cadre général du développement.

Dans le premier cas, le symptôme entraîne une désadaptation de plus en plus profonde, grave, voire irréversible ; dans le second cas, il n’est qu’un élément relativement contingent, parfois même utile en focalisant ainsi l’angoisse ou les pulsions agressives, tout en permettant une poursuite relativement normale des processus de maturation et de développement.

Cette double visée synchronique et diachronique explique la difficulté méthodologique propre à la pédopsychiatrie. Dans ce domaine, il y a peu de symptômes qui puissent être directement rattachés à une entité nosographique précise laquelle correspond à une organisation structurelle définie : l’exemple le plus caractéristique de cette correspondance linéaire reste le cas de l’autisme infantile précoce ; mais quelque soit son intérêt théorique, sa fréquence est faible. Au contraire, dans la majorité des autres conduites observées chez l’enfant, un symptôme est rarement corrélé de façon régulière à un syndrome et encore plus rarement corrélé à une organisation structurelle.

Prenons comme exemple le cas classique de la phobie infantile (peur de l’étranger, peur du noir ou peur du loup, etc.). Nous retrouvons cette conduite mentale dans le développement normal de l’enfant où elle permet une focalisation de l’angoisse et présente une incontestable valeur organisatrice du psychisme, témoignant de la mise en place chez cet enfant entre 8-10 mois et 3-4 ans des mécanismes de refoulement et de déplacement (v. p. 306). On sait par exemple que l’absence d’angoisse devant l’étranger peut témoigner d’une non-reconnaissance du soi et du non-soi, prémice d’une organisation psychotique ultérieure. De la même façon, à la phase oedipienne, la classique peur du loup (ou du noir) représente un moyen économique efficace de lier l’angoisse de castration à un objet ou une situation symboliques. Les conséquences en sont assez peu invalidantes pour l’enfant ; au contraire même, il peut ainsi poursuivre un commerce facile avec son père qui, grâce à cela, conserve pleinement son rôle éducatif. En revanche, les symptômes phobiques peuvent atteindre une grande intensité et ne pas être capables de lier l’angoisse si bien que de nouvelles phobies apparaissent régulièrement (v. le cas de Carine in : La Psychanalyse précoce). Dans une telle situation le symptôme entrave les capacités maturatives de l’enfant (impossibilité de sortir, impossibilité de dormir, impossibilité d’apprendre, etc.) et représente de ce fait un facteur de déstabilisation et de désorganisation de plus en plus profond.

Ainsi dans l’exemple choisi, le même symptôme apparaît tantôt dans un contexte normal, tantôt dans une organisation structurelle conflictuelle (conflit œdipien) mais où il représente une issue plutôt positive à ce conflit, tantôt dans une organisation où il n’apparaît pas capable de jouer un rôle organisateur du conflit sous-jacent. On voit combien, dans un tel contexte, la prédictivité, lorsqu’elle repose uniquement sur une description sémiologique, paraît aléatoire. /

Outre le repérage des symptômes, l’attention doit aussi se porter sur les processus maturatifs eux-mêmes et comparer, comme le recommande A. Freud, les diverses lignes de développement de l’enfant les unes par rapport aux autres. Une nouvelle notion se trouve ainsi introduite : celle d’harmonie ou de dysharmonie entre ces diverses lignes de développement (maturité du moi, niveau d’exigence pulsionnelle, type de relation d’objet). Dans une telle perspective l’impact économique de la dysharmonie doit être évalué. Il importe cependant d’avoir présent à l’esprit que le développement « harmonieux » est un mythe, et qu’il existe toujours un certain degré de dysharmonie : le problème face à un enfant devrait en réalité se formuler de la manière suivante : la dysharmonie que l’on constate chez celui-ci sucite-t-elle une souffrance modérée, mais qui représente en fin de compte un moteur du processus maturatif ou, à l’opposé, atteint-elle un degré tel, qu’elle bloque un processus maturatif avec pour résultat d’accroître la dysharmonie déjà présente ? Dans la première hypothèse la dysharmonie constatée n’est pas un facteur grave de morbidité, ce qui s’observe en revanche dans la seconde.

Après ce premier palier de description psychopathologique, intervient un second palier, celui de l’étiologie. Sans entrer ici dans le vaste et incertain débat entre la psychogénése et l’organogénése des troubles observés chez un enfant, il faut néanmoins avoir présente à l’esprit la conceptualisation, ou l’absence de conceptualisation théorique qui sous-tendent les tableaux cliniques décrits. Ainsi la description d’un ensemble sémiologique peut aller de pair avec l’hypothèse d’un processus morbide sous-jacent qui se développerait progressivement, produisant les divers symptômes constatés. Cette conception était au xixe siècle celle des psychiatres français lorsqu’ils décrivaient la syphilis congénitale, ou des psychiatres allemands avec la démence précoce. On retrouve de telles positions aujourd’hui à propos de l’autisme infantile par exemple. Pour d’autres auteurs, au contraire, le regroupement sémiologique n’implique pas nécessairement de poser l’hypothèse d’un processus morbide sous-jacent : il s’agit alors soit d’une simple corrélation de traits statistiquement validée, soit d’un facteur psychogénétique d’origine variable, mais qui peut avoir pour effet cette déstabilisation ou cet écart de plus en plus grand par rapport à la norme (synchronique ou diachronique dont nous avons déjà parlé). D’autres auteurs enfin considèrent que l’évaluation pronostique chez l’enfant devrait prendre en compte un nombre si important de variables pour prétendre à un minimum de rigueur, qu’elle est le plus souvent impossible ; sauf cas très particulier, l’évolution est beaucoup trop variable et incertaine pour être enfermée, selon eux, dans un cadre nosographique rigoureux, comme celui des névroses, ou surtout des psychoses.

C’est à l’ensemble de ces considérations que correspondent des cadres conceptuels tels que prépsychoses, parapsychoses, dysharmonies évolutives ou dysharmonies cognitives, désordre cérébral a minima, chacun mettant plus particulièrement en relief tel ou tel point. Ainsi le concept de prépsychose nous semble insister au niveau psychopathologique sur l’importance de l’évaluation économique et dynamique d’une conduite pathologique, et au niveau étiologique sur la difficulté et l’incertitude conceptuelle concernant la nosographie en pédopsychiatrie. Le concept de dysharmonie, quant à lui, met clairement en évidence l’importance de la nécessaire visée diachronique à travers la comparaison de ces lignes de développement que nous avons déjà évoquées, soit sur le plan psycho-affectif, soit sur le plan cognitif. Enfin le concept de désordre cérébral mineur est sous-tendu de façon étroite, et sans être explicité toujours clairement, par l’hypothèse d’une étiologie organique, qu’il s’agisse d’un désordre fonctionnel ou d’une anomalie de la structure cérébrale. Ce sont ces diverses entités que nous allons brièvement exposer dans ce chapitre.

Prépsychoses de l’enfant

Il s’agit d’une terminologie rencontrée de plus en plus fréquemment et dont les caractéristiques cliniques ne sont pas toujours évidentes. Cette entité qui par son nom montre bien le souci de prédictivité inhérent à la pédopsychiatrie, doit son succès à deux facteurs opposés. L’un, plutôt négatif, fait du terme de prépsychose un cadre d’attente où on appelle ainsi « tout ce qui est plus grave qu’une névrose, et moins grave qu’une psychose » avec l’incertitude évolutive qui s’y rattache. L’autre facteur constituerait la définition « en positif », attribuant à l’entité « prépsychose » une organisation structurelle qui lui serait propre et dont le destin évolutif reste à préciser.

Toutefois, avant d’aborder le domaine clinique, nous devons consacrer quelques mots à des questions de terminologie si importantes ici. Les termes en effet foisonnent, d’autant que le partage entre les descriptions de l’adulte et celles de l’enfant ne sont pas toujours claires. Il apparaît cependant un relatif consensus pour parler d’état-limite chez l’adulte et de prépsychose chez l’enfant, bien qu’on rencontre aussi des termes tels que : atypic child, état pseudonévrotique ou prénévrotique, structure préschizophrénique, parapsychose, borderline child, « faux-self », personnalité « comme si » (as if), etc. Nous n’entrerons pas dans cette querelle terminologique, mais il importe de savoir que, sous un éclairage souvent différent, on décrit en réalité le même type d’enfant. Nous envisagerons rapidement la symptomatologie clinique et les résultats des principaux tests psychologiques avant d’étudier la structure psychopathologique et les points de vue théoriques des principaux auteurs.

Description clinique

Il n’y a pas une symptomatologie propre aux prépsychoses. Tous les symptômes peuvent d’ailleurs se rencontrer, qu’il s’agisse de manifestations endopsychiques (phobies ou rituels obsessionnels), de troubles du comportement (instabilité, tic, inhibition), de troubles d’une des grandes fonctions somatiques (insomnie grave, anorexie rebelle), de retard de maturation d’une lignée particulière (retard de langage), de difficultés relationnelles majeures (isolement au sein de la fratrie et des congénères, médiocre insertion scolaire). Faire le tableau des troubles rencontrés dans les prépsychoses reviendrait à dresser la liste de tous les symptômes cliniques. Nous insisterons sur les points qui paraissent essentiels :

— la multiplicité et la variabilité des symptômes ; ainsi des tics qui apparaissent puis disparaissent pour laisser la place à des terreurs nocturnes et une insomnie relative, à laquelle succède une phase d’instabilité majeure avec des phobies plus ou moins variées. Ces symptômes se caractérisent en réalité par leur inefficacité à lier l’angoisse tant d’un point de vue économique que dynamique. Cet enfant qui apparemment reste au contact avec la réalité, qui ne présente pas une symptomatologie psychotique manifeste, ne paraît pas en revanche capable d’établir une organisation psychique susceptible de lui permettre une maîtrise et un dégagement d’une angoisse toujours perceptible ;

— sous l’apparente adaptation à la réalité déjà évoquée, le contact avec l’enfant prépsychotique, s’il ne donne pas la sensation de bizarrerie ou d’étrangeté rencontrée chez les enfants psychotiques, est souvent de qualité particulière : l’investissement de la relation peut être massif, l’expression fantasmatique grâce au jeu trop facile et trop immédiate. La thématique, comme nous le reverrons aux tests projectifs, est constamment dominée par une intense agressivité mal contenue. Le passage à l’acte dans ce contexte est particulièrement fréquent et représente souvent un mode privilégié d’évacuation de la tension psychique. Ce passage à l’acte se fait sur un mode auto ou hétéro-agressif, parfois avec une impulsivité extrême.

À l’opposé, la relation clinique peut être dominée par l’inhibition, laissant peu de place à l’expression de cet univers fantasmatique, ou par une apparente soumission aux désirs ou aux attentes supposés de l’adulte. Ce dernier cas correspond au tableau de niaiserie si bien décrit par Diatkine.

Tests psychologiques

Ils sont particulièrement utiles dans l’évaluation clinique de l’enfant prépsychotique. Certes, lorsque celui-ci se place sur le versant de la trop grande facilité d’expression fantasmatique, ils ne font que confirmer ce qu’a déjà révélé la relation clinique. En revanche, ils montrent toute leur valeur lorsque l’enfant met en avant une sorte de pseudo-adaptation (faux-self) ou de soumission à l’interlocuteur. Nous ne détaillerons pas ici les tests de niveaux que nous envisagerons plus précisément dans le cadre des dysharmonies (v. p. 164).

Les tests projectifs, en particulier le Rorschach, montrent l’intense besoin d’expression fantasmatique qui se fait sans grand souci d’utiliser les facteurs dits intellectuels. La kinesthésie, l’animation priment la reconnaissance formelle. La productivité est grande, les associations abondantes et infantiles, la référence au monde animal est privilégiée. Sur le plan des mécanismes mentaux on peut noter l’importance de la projection, du clivage, de l’identification projective. La nature de la fantasmatique exprimée met en relief l’importance de l’agressivité dont le niveau d’élaboration est d’ailleurs très variable d’une réponse à l’autre chez le même enfant : dévoration orale, fantasmatique sadique-anale, menace d’annihilation enfin. Les images parentales mobilisées se situent soit à un niveau très infantile avec fréquemment une dimension abandonnique, soit franchement prégénital en particulier l’image maternelle. Par rapport aux enfants psychotiques, la labilité du niveau des réponses, les capacités de récupération remarquables d’une planche à l’autre, la capacité préservée d’une perception formelle adéquate, surtout si l’investigateur tente de cadrer l’enfant, représentent des contrastes évidents.

Étude psychopathologique

Ce que nous venons de décrire à propos des tests projectifs laisse déjà largement entrevoir les grandes lignes autour desquelles s’organise le fonctionnement mental. Au niveau des mécanismes de défense le clivage est, de l’avis des divers auteurs, le facteur essentiel. Cependant, à la dilférence des psychoses, le clivage porte avant tout sur les aspects qualitatifs des objets (Marcelli) le bon et le mauvais étant activement maintenus séparés. Ainsi ces enfants paraissent typiquement bloqués au niveau de la phase schizoparanoïde, et ne peuvent accéder à la position dépressive pour établir des relations d’objet pleines et entières. Ce clivage s’accompagne d’autres types de mécanismes défensifs : identification projective, idéalisation, déni, omnipotence, qui tous aboutissent à créer une sorte de cercle vicieux renforçant le clivage. Diatkine insiste sur l’importance relative des processus primaires de pensée qui ne peuvent être ni tempérés ni organisés par une secondarisation efficiente. Au sein de ces processus primaires, l’agressivité – qu’elle réponde à des expériences de frustrations trop sévères dépassant les capacités adaptatives du moi de l’enfant, ou qu’elle trouve sa source dans l’équipement inné de l’enfant – est envahissante (Widlôcher), entravant toute organisation cohérente de la vie libidinale. Sur le plan structurel, si le moi et le non-moi semblent distincts, en revanche l’organisation surmoïque est le plus souvent déficiente, remplacée d’ailleurs par la problèmatique narcissique.

Les images parentales ne s’organisent pas dans le registre œdipien, mais restent saturées de traits préœdipiens : mère envahissante, toute-puissante et dangereuse, image paternelle mal distinguée de l’image maternelle, toutes les deux investies d’un pouvoir phallique redouté.

Évolution

Dès le début de ce chapitre nous avons signalé que le terme de prépsychose renvoie précisément au problème de la prédictivité en pédopsychiatrie. Nous ne reviendrons donc pas ici sur les problèmes généraux déjà abordés et nous nous limiterons au strict problème clinique.

Sur le plan clinique les enfants ainsi reconnus comme prépsychotiques semblent avoir une évolution assez variable (Diatkine). Quelques-uns développeront en fin de période de latence une organisation psychotique évidente, d’autres présenteront soit une évolution déficitaire ou pseudo-déficitaire (tableau de la niaiserie), soit une évolution dominée par un déficit dans un secteur particulier (dyspraxie importante, retard persistant de langage, echec scolaire…). Un grand nombre d’enfants enfin s’organisent autour d’une pathologie qu’on pourrait appeler caractérielle : sous une adaptation en surface à la réalité, domine la fragilitté de cette adaptation, une rigidité évidente du fonctionnement mental marquée par les processus projectifs et le passage à l’acte, et une symptomatologie pouvant évoquer la psychopathie. Ces dernières formes présentent une continuité certaine avec les tableaux cliniques décrits par les psychiatres d’adultes sous le nom d’état-limite. Nous reverrons cette pathologie dite caractérielle un peu plus loin (v. p. 362).

Organisations dysharmoniques

Qu’il s’agisse de dysharmonie d’évolution (Male, Lebovici, Misés, Lang) ou de dysharmonie cognitive (Gibello), l’accent est mis sur l’équilibre dynamique ou le déséquilibre grandissant qui s’établit entre des lignées en cours de maturation. L’éclairage est donc avant tout génétique-évolutif plus que structurel. Anna Freud est un des premiers auteurs à avoir attiré l’attention sur les lignées de développement et leur nécessaire équilibre, constatant : « quand le Moi et le Surmoi ont une maturité insuffisante par rapport aux niveaux de l’activité pulsionnelle, ni les relations affectives d’objets appropriés, ni un sens social et moral suffisant, ne sont à même de lier et de contrôler les pulsions partielles prégénitales et agressives ». A. Freud montre par là l’effet désorganisateur de la dysharmonie.

Très schématiquement les descriptions se centrent soit sur le décalage entre les lignées de la maturation neurobiologique (exemple : développement de la motricité, du langage ou de l’intelligence), soit sur les lignées de la maturation pulsionnelle et de l’organisation de la personnalité (sexualisation trop précoce par rapport à une organisation du moi encore infantile, ou au contraire hypermaturité du moi qui n’accepte pas le niveau pulsionnel régressif), soit sur la dysharmonie au sein d’une même lignée (ainsi dans la lignée cognitive coexistence de stades préopératoire, opératoire ou logique).

L’important ici n’est pas dans une description statique d’un stade particulier de l’enfant. De ce point de vue on constate qu’on pourrait reprendre ici la totalité des diverses descriptions des conduites pathologiques citées dans la seconde partie de cet ouvrage. Pour ces auteurs, « l’important est de reconstituer le fonctionnement mental de l’enfant et d’apprécier si les défenses mises en œuvre dont le trouble instrumental est une modalité, jouent leur rôle protecteur sans bloquer toute possibilité évolutive ou, au contraire, si l’on assiste à une restriction des conduites appétitives et des possibilités d’investissement, et à l’organisation de situations irréversibles » (Jeammet). Selon les œuvres l’accent est mis tantôt sur le déséquilibre pulsionnel (Lebovici, Diatkine), tantôt sur l’origine génétique et les remaniements structurels (Misés, Lang) que la dysharmonie provoque.

Plus qu’à une description clinique, c’est à une conceptualisation théorique que renvoient ces notions de dysharmonie. Il ne nous paraît pas justifié d’ajouter encore un tableau clinique particulier dans ce vaste domaine nosographique, ce qui serait d’ailleurs faire un mésusage de ces concepts. En revanche le souci méthodologique qui a présidé à l’individualisation de ces derniers s’articule étroitement avec les préoccupations les plus fondamentales du pédopsychiatre.

Pathologie caractérielle

Il est difficile, quel qu’en soit notre désir, de passer sous silence l’épineuse question de la pathologie caractérielle de l’enfant ; en effet l’appellation « trouble du caractère et du comportement » connaît un usage d’autant plus large que son contenu est incertain.

Si la définition du comportement en tant que conduite extériorisée et objectivable par autrui est relativement simple, la définition du caractère en revanche est sujette à caution. La référence au caractère fut très utilisée par les psychiatres et pédopsychiatres des générations précédentes, mais il semble que, à l’heure actuelle, cette tendance s’atténue. C’est heureux car, de même que la notion de personnalité, celle de caractère accumule une somme d’ambiguïtés.

D’une façon générale lorsqu’on parle de caractère, cela sous-entend toujours une description globalisante de l’individu, une saisie certes globale, mais aussi réductionniste dans une sorte de typologie bien arrêtée. Ainsi, pour Heuyer, le caractère est-il représenté par « l’ensemble des tendances émotivo-affectives congénitales ou acquises qui règlent les rapports de l’individu aux conditions du milieu ». Cette définition condensée montre que le caractère se définit en référence :

— à la notion de congénital ou d’inné ;

— au rapport avec le milieu (social, éducatif, pédagogique) ;

— à la globalité de l’individu.

Ainsi lorsqu’un auteur parle du caractère, ou lorsqu’un clinicien parle d’un « enfant caractériel », on ne sait pas dans la majorité des cas si cette terminologie renvoie à une sorte de typologie globalisante le plus souvent d’origine constitutionaliste (caractère paranoïaque ou cyclothymique par exemple), à une description purement sémiologique d’un trait particulier (enfant opposant ou coléreux), ou à une entité pathologique sous-tendue par un processus morbide (caractère psychopathique sur fond de déséquilibre).

On conçoit toutes les confusions que ce terme peut véhiculer ! Quelques tentatives méritoires et courageuses d’organiser ce maquis terminologique (Lang) ne nous paraissent pas toujours couronnées de succès : ainsi la distinction entre troubles caractériels réactionnels, troubles caractériels structuraux et structures caractérielles pathologiques proposée par cet auteur n’emporte pas notre conviction pour la pratique clinique.

Brièvement nous dirons qu’au plan du trait sémiologique, l’adjectif caractériel est utilisé pour décrire des enfants instables, agressifs, hyperémotifs, anxieux, impulsifs, renfermés ou excités, opposants ou versatiles, coléreux, etc. Au plan d’une saisie globale de l’individu, on parlera de caractère hystérique, obsessionnel, pervers, psychopatique ou sociopathique, ceci soit dans une optique constitutionaliste héréditaire, parfois même en supposant l’existence d’un processus morbide sous-jacent (dégénérescence de Magnan), soit dans une optique de typologie génétique (caractère oral, anal ou urétral), mais où, ici aussi, l’ensemble de la personnalité pourrait être rattachée à un point d’ancrage particulier.

Dans une perspective dynamique, nous avancerons les hypothèses suivantes lorsqu’on évoque « le caractère » :

■ au niveau de l’individu, on est confronté à :

— l’importance des pulsions agressives, extériorisées ou non, mises en acte ou non, mais où le passage à l’acte est un mode de résolution fréquent du conflit ;

— l’aspect fréquemment égosyntone du trait caractériel, c’est-à-dire que la conduite déviante n’est pas source de souffrance chez l’enfant, qui, au contraire, extériorise habituellement l’origine du conflit (« c’est pas moi, c’est un tel, les autres, la société », etc.), même s’il est amené à souffrir secondairement des conséquences de son agir ;

■ au niveau de l’environnement, on doit prendre en considération l’importance des schèmes d’interaction souvent déviants, précocement intériorisés : carence affective ou éducative, grave déficience socioéconomique, profonde instabilité familiale, se retrouvent constamment. En effet l’externalisation des conflits, mode réactionnel prévilégié du sujet dit « caractériel » n’est souvent que la reprise par ce sujet du mode d’interaction habituelle de son entourage.

En conclusion, l’utilisation du terme « caractériel » est souvent une solution de facilité, mais risque de représenter en même temps pour l’enfant le placage d’une redoutable « étiquette », alors que toutes les études catamnestiques ont montré combien l’extrême variabilité d’évolution de ces cas constituait a posteriori une preuve de l’absence de tout cadre psychopathologique ou étiopathogénique véritable. Le clinicien devra donc faire preuve d’une grande prudence dans le maniement de la notion de caractère s’il ne veut pas tomber dans la facilité, et recouvrir sous des étiquettes pseudosavantes, ce que chaque mère dit parfois de son enfant : « il a un caractère de cochon » ou « il a un caractère facile ».

Désordre cérébral mineur

Le désordre cérébral mineur est la traduction que nous avons adoptée du terme anglo-saxon « Minimal Brain Dysfunction ». Il s’agit d’une entité nosographique utilisée essentiellement par les auteurs anglo-saxons, et tout particulièrement Nord-Américains. En raison de la diffusion extrême que ce concept connaît, il nous paraît indispensable d’en donner un exposé aussi clair que possible, et de le restituer dans l’ensemble du champ d’activité pédopsychiatrique.

Initialement, les premières descriptions de ce qui s’appelait alors « Minimal Brain Desease » (lésion cérébrale a minima) portèrent sur des enfants présentant des séquelles d’encéphalites (en particulier encéphalite de Von Economo : 1917), d’intoxication ou de traumatisme crânien. La relative similitude des symptômes chez d’autres enfants conduisit les auteurs à élargir le cadre de ce syndrome. L’existence d’antécédents neuropathologiques certains ne fut plus, par la suite, nécessaire. Enfin dès 1937, Bradley introduit le traitement par les amphétamines.

A. – Description clinique

Bien que les limites nosographiques connaissent un certain flou, les différents auteurs s’accordent sur les principaux symptômes énumérés ci-dessous.

■ Difficultés motrices : elles vont de la maladresse simple aux dyspraxies importantes. Elles comportent également l’instabilité ou ce que les auteurs anglo-saxons appellent plus volontiers les enfants hyperkinétiques.

■ Difficultés d’attention : faible capacité à se concentrer, à se fixer sur une tâche.

■ Difficultés cognitives : elles comprennent les difficultés de repérage spatio-temporel, la difficulté à saisir le sens des séquences rythmiques, les perturbations au test de Bender.

■ Difficultés scolaires : elles sont soit spécifiques, comme par exemple la dyslexie et appelées « incapacités spécifiques d’apprentissage » (« leaming disability »), soit au contraire globales.

■ Difficultés de contrôle pulsionnel : elles vont du mauvais contrôle sphinctérien (énurésie, encoprésie), à l’impulsivité proprement dite.

■ Difficultés relationnelles : sujet coléreux, tyrannique, n’acceptant ni critique, ni aide, ni conseil.

■ Difficultés affectives : elles associent la labilité affective, la réactivité extrême aux frustrations, l’agressivité, les états de colères, enfin l’aspect dysphorique de toutes ces réactions.

■ Difficultés familiales : mésentente de l’enfant avec ses parents, mais aussi des parents entre eux où l’enfant est présenté comme la pomme de discorde.

■ Symptômes neurologiques : il existe parfois quelques signes neurologiques discrets, tels qu’une incoordination motrice fine, des mouvements choréiformes, une gaucherie, un langage médiocre (« poor speech »). Ces signes neurologiques sont de bons éléments diagnostiques, mais ne sont pas indispensables.

■ Stigmates physiques : anomalie de l’épicanthus et des oreilles, voûtes palatines accentuées, strabisme, troisième orteil long et palmé, crâne petit ou trop pointu…

L’ensemble de ces signes n’est pas indispensable au diagnostic de M.B.D. néanmoins, ils coexistent fréquemment. À côté de la forme typique, on décrit aussi :

— le classique syndrome hyperkinétique,

— les enfants caractériels,

— le psychopathe,

— les échecs scolaires, qui sont des formes cliniques du M.B.D.

B. – Évolution

En fonction de l’âge, on note également une évolution clinique qui va du bébé remuant et coléreux, à l’enfant touche à tout et inattentif, pour finir par l’adolescent psychopathe et délinquant. Plus que sur l’entretien clinique avec l’enfant ou les tests projectifs, tous deux d’intérêt secondaire, le diagnostic repose sur une anamnèse soigneuse et une confrontation entre pédiatre, enseignant, psychologue, parents et psychiatre et, malgré « le manque de critère pathognomonique » et la « variabilité des symptômes en fonction de l’environnement » il existe une « similitude suffisante dans les troubles du comportement, et une réponse suffisante à des médicaments identiques, pour justifier l’utilisation clinique de cette entité nosographique » (Wender).

En outre le diagnostic par excès ne présente pas de risques excessifs, puisqu’un « essai de chimiothérapie est facile, inoffensif, et permet une évaluation rapide de la réponse de l’enfant au traitement ».

Parmi les facteurs étiologiques retenus, outre les affections neurologiques déjà citées (infectieuses, toxiques ou traumatiques) qui furent à l’origine de ce syndrome, les auteurs citent un facteur génétique, la pathologie fœtale et néonatale. Sur le plan pathogenique, l’hypothèse avancée est celle d’un dysfonctionnement physiologique, portant peut-être sur le métabolisme mono-aminergique (les amphétamines augmentent le taux des mono-amines).

C. – Base théorique sous-jacente : conséquence

Tel qu’il est défini, ce syndrome connaît une extension majeure aux yeux des auteurs anglo-saxons, puisqu’en « employant une définition large du on trouve que la moitié des enfants qui sont vus en

consultation externe peuvent être rangés dans cette catégorie », et qu’ils représentent « 80 % des enfants dont les enseignants estiment qu’’ils ont d’importantes difficultés de comportement » (Warren).

Les conséquences de ce diagnostic ne sont pas négligeables, puisqu’il commande l’attitude thérapeutique : celle-ci repose avant tout sur la prescription de psychostimulants au premier rang desquels se placent les amphétamines. Selon les auteurs, entre deux tiers et quatre cinquièmes des enfants sont améliorés par ce traitement. On conçoit les risques d’abus massif de ces prescriptions, abus qui ont même alerté le grand public ! Toutefois, c’est avec une certaine sérénité que les prescripteurs écartent les diverses objections dont la principale est le risque de susciter une toxicomanie ultérieure devant la prescription prolongée d’amphétamine. Ainsi, pour innocenter la thérapie, se servent-ils de l’analogie suivante : « aucun argument ne suggère que l’enfant épileptique avec les anticonvulsivants, l’enfant diabétique avec l’insuline, l’enfant rhumatismal avec les sulfamides, ou l’asthmatique avec les corticoïdes, présentent un risque d’utilisation abusive de drogue supérieur au reste de la population d’adolescent » (Wender). Quant aux prescriptions de convenance de la part des (ou pour les) enseignants, les échecs scolaires des enfants les justifient à eux seuls.

Il nous paraît intéressant de replacer ce syndrome dans une évolution historique. D’abord isolé à partir de tableaux qui constituaient des séquelles d’épisodes neuropathologiques certains, mais de localisation diffuse, ce syndrome a ensuite été étendu à un ensemble de symptômes dont l’hétérogénéité est extrême. Même si les auteurs reconnaissent ne pas toujours trouver de lésion organique, l’existence de ces dernières constitue Va priori théorique sur lequel est bâti ce syndrome. De même qu’il n’existe le plus souvent aucune relation causale directe entre un type de dysfonctionnement neurologique connu et un trouble du comportement précis, inversement il est encore plus hasardeux, face à des troubles comportementaux aussi divers, de supposer l’existence de lésion cérébrale, même mineure. Pour notre part, nous voyons un curieux parallélisme entre le succès que connaît actuellement ce syndrome, succès qui nous paraît directement lié à une position dogmatique, et le succès qu’ont connu, voici un temps, d’autres théories comme la dégénérescence mentale avec le concept d’enfant caractériel (Magnan) ou la débilité motrice (Dupré) auxquelles d’ailleurs il n’est jamais fait référence.

Aussi regrouper sous la même appellation de M.B.D. des enfants maladroits ou dyslexiques, encoprétiques ou instables, coléreux ou émotifs… nous paraît plus être facteur de confusion que de clarification. Si nous nous sommes étendus peut-être trop longuement sur ce syndrome, c’est parce que nous craignons de voir son usage se répandre, et que nous voyons là une régression grave dans notre pratique de pédopsychiatre.

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