21. Introduction à l’étude de l’enfant dans son environnement

La quatrième partie de ce livre est consacrée à l’étude de l’enfant dans son environnement. Nous entendons par là, l’étude des diverses situations qui paraissent, par leur existence et leur nature, à l’origine de perturbations spécifiques ou non chez l’enfant. Ceci nous conduit directement, en guise d’introduction, à définir les notions de traumatisme psychique, de troubles réactionnels nommés plus volontiers par les auteurs anglo-saxons troubles situationnels, mais aussi ce qu’on appelle les facteurs de risques, avec la notion récente de vulnérabilité.

I. – Notion de traumatisme

La notion de traumatisme occupe une place centrale dans la théorie psychanalytique. Freud s’est maintes fois penché sur la question du traumatisme psychique : il le définit d’abord comme une expérience vécue, source d’une excitation telle que les moyens psychiques normaux et habituels ne peuvent suffire, ce qui entraîne l’apparition de troubles (définition économique). Le « pare-excitation » a subi, à cause du traumatisme, une effraction que toute l’énergie psychique tentera d’endiguer. La première théorie de la névrose fait jouer au traumatisme infantile réel un rôle crucial : la séduction sexuelle réelle exercée par un adulte sur l’enfant sera d’abord refoulée, mais ultérieurement, à l’âge adulte, un événement fortuit peut « après coup » lui donner une signification traumatique. Cependant Freud devra renoncer à la réalité externe du « traumastime » : en effet tous les enfants subiraient-ils une séduction sexuelle réelle de la part des adultes ?

Dans « Inhibition, symptôme et angoisse », la situation traumatique devient interne : est appelée traumatique la situation où le Moi craint d’être sans recours. L’angoisse est le signal d’alarme : son rôle est d’éviter la survenue de cette situation traumatique. Par conséquent les excitations pulsionnelles internes deviennent aussi « traumatiques » que les menaces externes. Dans cette dernière hypothèse, l’accent est mis sur les fantasmes eux-mêmes, et non sur la vie réelle. Dans tous les cas la situation traumatique se caractérise par le fait que le Moi est débordé dans ses capacités de défenses : « l’essence d’une situation traumatique tient à la détresse éprouvée par le Moi en face de l’accumulation de l’excitation, qu’elle soit d’origine externe ou interne » (A. Freud). La névrose traumatique (d’origine externe) est l’illustration clinique de la première situation, la névrose infantile (d’origine interne) l’illustration de la deuxième.

Chez l’enfant, l’expérience clinique montre la fréquence des situations dites traumatiques et la désorganisation psychique qui peut en résulter. Lorsqu’on veut répérer les situations traumatiques on retrouve les deux définitions données par Freud : excès de stimulation avec effraction du pare-excitation ou prévalence des fantasmes qui menacent l’intégrité du Moi.

En conséquence, seront dites « traumatiques » :

— d’une part les situations de nature ou d’intensité telles qu’elles débordent les capacités adaptatives du Moi de l’enfant : par exemple une séparation brutale et prolongée d’avec la mère entre 6 et 18 mois ;

— d’autre part, les situations externes qui entrent en résonance avec les désirs ou craintes fantasmatiques actuels de l’enfant en fonction de son niveau de maturation. Ainsi une mésentente ou une séparation parentale, en pleine période oedipienne, peut aller directement dans le sens du désir oedipien, et susciter une culpabilité intense (v. p. 404). Dans ce cas la réalité vient malencontreusement renforcer l’imaginaire (créant une confusion entre dedans/dehors, fantames/réalité), ce qui peut entraîner une régression ou même une désorganisation grave. « Ces traumatismes extérieurs deviennent intérieurs s’ils entrent en rapport, ou coïncident, avec la réalisation d’angoisses profondes ou de fantasmes de désirs ou encore lorsqu’ils les symbolisent » (A. Freud).

II. – Notions de troubles réactionnels

Très fréquemment, et pour des conduites de diverses natures, il est fait référence à la notion de « troubles réactionnels ». On peut ainsi citer, à titre d’exemple : l’instabilité, l’échec scolaire, les troubles du sommeil, un état dépressif, des troubles du comportement (fugue, vol), etc. À priori, aucun dénominateur commun ne semble regrouper ces conduites situées d’ailleurs à des niveaux psychopathologiques hétérogènes : tantôt le trouble réactionnel se limite à une conduite précise (fugue), tantôt il contient implicitement une référence à un ensemble conceptuel (dépression). Le seul point commun est qu’apparemment on rend responsable des troubles, un événement externe en l’absence duquel ils ne se seraient peut-être pas produits.

Dans une perspective adultomorphe, la notion de réaction trouve sa place dans une série de couples antithétiques (exogène/endogène, psychogénétique/organogénétique, fonctionnel/organique) ; l’opposition entre dépression réactionnelle exogène psychogénétique et dépression endogène organogénétique en représente la caricature.

Toutefois pour H. Ey, si, sur le plan biologique, « la réaction est une tentative de retour à l’équilibre antérieur menacé par un danger externe », sur le plan psychologique la réaction, bien qu’allant dans le même sens, est plus complexe : elle « met en jeu des motivations conscientes et inconscientes ». Enfin, en psychopathologie, « le concept de réaction ne se justifie que par réaction contre les conceptions mécanicistes qui considèrent les maladies mentales comme des détraquements de la machine nerveuse : toutes les maladies mentales comportent une composante réactionnelle, mais aucune ne se définit dans sa spécificité par son caractère réactionnel. ».

En revanche, Jaspers donne la rigoureuse définition suivante : la réaction vraie est celle « dont le contenu est en rapport compréhensible avec l’événement, qui ne serait pas née sans lui, et dont l’évolution dépend de l’événement et de ses rapports avec lui ». Ainsi entendus, l’événement et les manifestations réactionnelles doivent s’observer dans une causalité linéaire avec une concomitance de temps et d’intensité.

Or, chez l’enfant dont le psychisme est en constante évolution et maturation, il est faux de croire qu’une réaction suscitée par un événement externe pourra disparaître en même temps que cet événement, sans avoir jamais influé sur l’évolution maturative dite normale. La réaction, au sens où elle est définie par Jaspers, représente plus un point de référence théorique et hypothétique qu’une réalité clinique.

En pratique, dans la clinique de l’enfant, on est ainsi conduit à parler de troubles réactionnels lorsqu’il n’y a pas d’organisation pathologique structurée de type névrotique, mais que les troubles constatés vont au-delà de la simple « variation de la normale » (Lébovici, et Diatkine). En outre, « le trouble réactionnel constitue une réponse actuelle » (Misés) pour laquelle on ne se permet pas de préjuger de l’avenir (Soulé).

Cependant, évoquer un trouble réactionnel implique souvent dans l’esprit du clinicien un schéma explicatif linéaire, entre une origine habituellement externe et la déviation constatée, en même temps qu’une évaluation pronostique : le trouble a toutes les chances de disparaître si l’on remédie à la situation pathogène et qu’on la corrige.

Cette attitude revient à méconnaître les interactions constantes entre la progressive maturation psychique de l’enfant et son environnement. Ainsi H. Nagera, tenant compte des stades du développement psycho-affectif, préfère quant à lui distinguer :

— les « immixtions dans le développement », c’est-à-dire tout ce qui perturbe l’évolution normale du développement. Ces immixtions ont des conséquences qui dépendent du stade spécifique du développement au cours duquel elles surviennent. Citons par exemple des exigences prématurées et rigides de propreté ou une séparation mère

— enfant précoce ;

— les « conflits de développement » : ils sont propres à un stade et de nature transitoire, disparaissent dès que le stade est dépassé. La pression de l’environnement peut en revanche exacerber, voire fixer ce conflit. Ainsi la culpabilité liée à l’activité masturbatoire entraîne un conflit de développement transitoire, propre à la phase phallique

— œdipienne. Mais, elle peut être renforcée et même fixée par des interdits ou des menaces parentales excessives.

— Les « conflits névrotiques » enfin sont des conflits internalisés, souvent la continuation d’un conflit de développement qui n’a pas été bien résolu en temps voulu.

Dans cette perspective, la réaction ne résulte plus d’une interaction purement externe : au contraire, devant des troubles dits « réactionnels » on doit appréhender, non seulement la nature des relations entre les protagonistes (au sens behavioriste du couple stimulus – réponse), mais aussi le degré d’intériorisation et d’assimilation du modèle relationnel proposé, et ce en fonction du stade maturatif actuel de l’enfant.

Ainsi l’étude des troubles réactionnels doit aborder le couple actif/réactif (famille/enfant, mère/enfant, enseignant/enfant, so-ciété/enfant…) sous plusieurs points de vue :

— d’une part il est souhaitable d’évaluer la pathogénicité potentielle et la signification symbolique globale du premier intervenant (famille, mère, enseignant, société…) ;

— d’autre part, il faut resituer l’enfant dans la perspective diachronique de ses étapes maturatives (stade de dépendance absolue à la mère, ou phase précise de la période œdipienne, ou conflit d’identité de l’adolescent) pour évaluer, dans l’actuel de l’interaction, le comment de la réaction.

La première approche est de nature épidémiologique ou statistique : elle permet de dégager des « facteurs de risques » et les caractéristiques générales d’une population particulière. La seconde démarche est de nature fondamentalement individuelle, portant sur l’organisation psychopathologique de l’enfant, c’est-à-dire sur les rapports entre ses diverses instances psychiques (Moi, Surmoi, idéal du moi) et ses pulsions et fantasmes conscients ou inconscients.

La difficulté pour le pédopsychiatre est que ces deux démarches sont d’essence contradictoire. Il est habituel que les tenants de l’approche épidémiologique ignorent les tenants de l’approche individuelle, et vice-versa. Le résultat le plus clair en est un appauvrissement réducteur. Ayant précisé le cadre des « troubles réactionnels », nous envisagerons brièvement celui des facteurs de risques.

III. – Notion de « facteurs de risques »

On appelle « facteur de risque » toutes les conditions existentielles chez l’enfant ou dans son environnement qui entraînent un risque de morbidité mentale supérieur à celui qu’on observe dans la population générale à travers les enquêtes épidémiologiques. Ces « facteurs de risques » sont maintenant bien connus :

— chez l’enfant citons ainsi : la prématurité, la souffrance néonatale, la gémellarité, la pathologie somatique précoce, les séparations précoces ;

— dans la famille citons : la séparation parentale, la mésentente chronique, l’alcoolisme, la maladie chronique, en particulier d’un parent, le couple incomplet (mère célibataire), le décès ;

— dans la société enfin citons : la misère socio-économique, la situation de migrant.

Ces variables ne sont pas indépendantes. Fréquemment elles se renforcent avec des effets cumulatifs : misère socio-économique et prématurité par exemple.

Toutefois, on constate que la nature de la situation pathogène est variable : elle se prête plus ou moins bien à l’analyse épidémiologique ou individuelle. Ainsi peut-on distinguer :

— les événements ponctuels et repérables (hospitalisation, séparation parentale, décès, naissance d’un cadet, mouvement migratoire) ;

— les situations chroniques et durables (insuffisance socio-économique, climat familial dégradé) ou qui ont des effets prolongés (prématurité).

Le recueil de l’ensemble des « facteurs de risques » conduit à l’établissement de « profils de risques » qui devraient avoir, selon les auteurs, une valeur prédictive. À titre d’exemple le profil de risque et le détail d’un item sont donnés dans les tableaux VII et VIII d’après Anthony.

TABLEAU VII – Profil de risque (d’après Anthony)

TYPE DE RISQUE

INTENSITÉ DU RISQUE

1

2

3

4

5

6

Charge génétique Charge reproductive Charge « constitutionnelle » Charge développementale Charge de santé physique Charge environnementale Charge traumatique

 

 

 

 

 

 

Score total du risque

1 Haut risque (2842)

2 Risque modéré (14-27)

3 Risque faible (013)

TABLEAU VIII – Exemple d’item intervenant

DANS LE TABLEAU DU PROFIL DE RISQUE :

LA CHARGE REPRODUCTIVE (D’APRES ANTHONY)

Aucun accident apparent

0

Mauvaise santé prénatale de la mère :

vomissements, gain de poids, élévation de la tension, albuminurie, gonflement, etc.

1

Mauvaise santé du fœtus :

risque d’avortement, signe de détresse fœtale, etc.

1

Difficultés périnatales chez la mère :

accouchement retardé, forceps, césarienne, placenta prævia, éclampsie, etc.

1

Difficultés périnatales chez l’enfant :

présentation anormale, gémellité, procidence du cordon, signes de détresse fœtale, etc.

1

Difficultés postnatales :

anoxie, cyanose, jaunisse, prématurité, poids de naissance insuffisant, moulage excessif, etc.

1

Difficultés néo-natales :

lésion intracrânienne, convulsions, infection, etc.

1

Total à reporter dans le profil de risque

 

IV. – Limites de ces enquêtes et limites de la notion de « facteur de risques »

Dans la majeure partie des cas, les études qui définissent les « facteurs de risques » sont rétrospectives, à partir d’une situation déviante déjà avérée. En revanche, les études prospectives n’ont pas rencontré le même succès : « aucun facteur spécifique de risque ne permet de prédire la psychopathologie ultérieure. À tous égards, être né et élevé dans la misère menace le développement dans sa normalité. Cependant même ce fait indiscutable laisse sans solution deux problèmes d’importance. Premièrement, la prédiction est statistique et non individuelle. On ne peut prédire qui sera perturbé ou épargné, et encore moins le type ou la gravité de la pathologie. Deuxièmement, on ne sait pas à quels âges ou à quelles périodes, la pauvreté agit sur le fonctionnement de l’enfant » (S. Escalona).

Lorsqu’on prend en compte les divers « facteurs de risques » définis par les enquêtes rétrospectives pour mettre au point une enquête prospective, on aboutit dans certains cas à inscrire jusqu’à 60 % des

enfants comme étant des enfants à risques (Hersov), ce qui annule les avantages du dépistage sélectif, et montre bien les limites de la méthode.

En outre, une psychopathologie manifeste dans la petite enfance, ne prédit pas nécessairement une inadaptation ultérieure (v. p. 355). Ainsi, on peut considérer que l’étude des facteurs de risques présente un intérêt épidémiologique certain, en mettant en évidence des facteurs psychosociaux de souffrances psychiques ; mais à l’opposé, elle a un intérêt restreint pour l’évaluation pronostique d’un individu. Il faut y adjoindre les notions de compétence et de vulnérabilité.

V. – Notions de compétence et de vulnérabilité

L’enfant est un être en croissance, en changement : or le changement implique toujours un risque, car il induit une période de fragilité d’autant que les paramètres qui règlent ou dérèglent ce changement sont multiples. Cette multiplicité des paramètres, cette interaction permanente de plusieurs variables à la fois rend compte des incertitudes sur la croissance elle-même et des difficultés propres aux études prospectives. Ainsi que le souligne A. Freud « c’est moins l’enfant qui est vulnérable que le processus de développement lui-même ». Les notions de compétence et de vulnérabilité cherchent précisément à dépasser la simple évaluation d’un supposé « potentiel inné » pour considérer plutôt les capacités de faire face, tant du côté de l’enfant que de sa famille, aux nécessités de l’épigénèse.

1°) La compétence

Hartmann avait déjà évoqué une certaine « précapacité d’adaptation » du Moi, définissant ainsi l’équipement neuro-sensoriel de base (mémoire, perception, mobilité, etc.). Cette expression tend à être remplacée de nos jours par celle de compétence qui prend en compte non seulement l’équipement de base, mais aussi la plasticité adaptative du nourrisson à son environnement, ses capacités d’adéquation au maternage qu’il reçoit, ses facultés de trouver en lui-même les moyens de se stabiliser (par exemple la « consolabilité »).

Dans le chapitre introductif, nous avons déjà évoqué cette compétence (v. p. 40) qui, comme le précise Bruner, porte à la fois sur la manipulation des objets et sur les capacités d’interaction : « Il est possible de classer les formes que présente la première compétence en :

1°) formes régulatrices des interactions avec d’autres membres de la même espèce d’une part et

2°) formes impliquées dans la maîtrise des objets, des outils, et des séquences d’événements à organisation spatiale et temporelle d’autre

part. » La maîtrise est souvent évoquée, à côté de la notion de compétence : cette maîtrise évoque « la capacité de vaincre activement un obstacle né d’exigences intérieures, de stress environnementaux et de conflits entre des pressions internes et environnementales »… (Solnit).

De nombreuses études ont montré grâce à la mise au point d’échelles d’évaluation précise, l’extrême précocité d’apparition de cette compétence ainsi que sa variabilité d’un enfant à l’autre, même chez des jumeaux homozygotes (Cohen). À titre d’exemple, l’Échelle dévaluation de la Première Semaine (First Week Evaluation Scale) prend en compte : la santé générale, l’attention, le fonctionnement et l’adaptation biologique, la vigueur, le calme et la performance neurologique. Mais, l’échelle qui semble être la plus utilisée est celle de T.B. Brazelton. Cette « Échelle dévaluation du Comportement Néonatal » se donne pour but de cataloguer le comportement interrelationnel du nouveau-né, c’est-à-dire d’évaluer sa compétence interactive. Elle comprend 27 questions ayant trait au comportement, notées de 1 à 9, et 20 réactions provoquées, notées de 1 à 3. En outre, six états de vigilance du bébé sont définis. La caractéristique de cette Échelle est de se fonder sur la réaction la plus performante du bébé et non sur la moyenne des réactions (ceci signifie en particulier que certaines réactions ne devront être recherchées qu’au cours d’état de vigilance adéquat). La fiabilité de cette Échelle paraît satisfaisante entre des mains entraînées. Cette Échelle présente un double intérêt :

1°) dans le domaine de la recherche, elle permet des comparaisons et des évaluations plus fines que le simple A.P.G.A.R., sur l’état des nouveau-nés selon les modalités de naissance (par exemple comparaison de nouveau-né ayant reçu des drogues anesthésiques par l’intermédiaire de leur mère, et ceux qui n’en ont pas reçues) ;

2°) dans le domaine clinique, l’Échelle de Brazelton permet d’ores et déjà une évaluation de certains nourrissons, en particulier quand ils sont nés dans des conditions difficiles (prématurés) et de juger leur « irritabilité », leur capacité de retrait ou leur « consolabilité ».

2°) La vulnérabilité

Cette seconde notion est initialement dérivée des travaux de Freud et a été reprise par Bergman et Escalona à travers l’hypothèse d’une « barrière protectrice contre les stimuli ». Pour ces auteurs, cette « barrière » présente une épaisseur variable selon les enfants. Dans certains cas la barrière est trop mince d’où une sensibilité excessive sans possibilité de se protéger contre les inévitables intrusions ou maladresses de l’environnement ; dans d’autres cas, la barrière est trop épaisse et surtout trop étanche, d’où une sensibilité défectueuse qui ne permet pas au Moi de l’enfant de faire les bonnes expériences précoces nécessaires. Cette vulnérabilité est à la fois d’origine constitutionnelle génétique, mais aussi construite par la structuration épigénétique progressive. À titre d’exemple, devant la constatation de la plus grande fréquence de troubles psychopathologiques dans les couches les plus défavorisées de la population, il ne faut pas oublier comme le souligne Erlenmeyer-Kimling la possible interaction de ces deux séries de facteurs. En effet, « aussi bien la vulnérabilité génétique qu’un stress excessif se retrouve avec une fréquence disproportionnée dans les couches inférieures de la société, mais le fait de se retrouver dans une situation inférieure peut aussi diminuer la capacité de l’individu à faire face au stress ». La vulnérabilité qui évoque les sensibilités et les faiblesses patentes ou latentes, immédiates ou différées peut être comprise comme une capacité (ou une incapacité) de résistance aux contraintes de l’environnement. À côté de l’indéniable dimension génétique, la construction épigénétique de la vulnérabilité peut être comprise comme le résultat de la perception par le nourrisson, puis l’enfant de sa possibilité d’anticiper sur les événements et d’en modifier le cours par sa propre compétence ou au contraire, son incapacité majeure à influer en quoi que ce soit sur le cours des événements. Le cas des enfants victimes des sévices illustre le développement épigénétique de cette vulnérabilité.

Image7

Faible

vulnérabilité et/ou haute compétence

Faible

vulnérabilité et/ou haute compétence avec

haut risque

Faible vulnérabilité et/ou haute compétence avec faible risque

Intensité des troubles

Fig. 5. – Rapports entre vulnérabilité, compétence, facteurs de risque et présence de troubles.

En conclusion, deux variables complémentaires sont ainsi définies : la compétence qui représente les capacités d’adaptation active du nourrisson à son environnement et la vulnérabilité (ou l’invulnérabilité) qui résulte de ses capacités de défense passive.

Compétence et vulnérabilité rendent compte des aléas des études prospectives sur la morbidité individuelle de nourrissons placés pourtant devant les mêmes facteurs de risques. Anthony propose ainsi une grille prenant en compte les rapports dialectiques existant entre risque, compétence et vulnérabilité dans l’apparition d’un trouble. La figure 5 tente d’illustrer l’interaction entre ces trois axes.

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Escalona (S. K.) : Programmes d’intervention pour les enfants à haut risque psychiatrique. In : L’enfant à haut risque psychiatrique. P.U.F., Paris, 1980, p.61-73.

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