Introduction

Cette dernière partie est une brève introduction à la démarche thérapeutique en pédopsychiatrie. Notre propos n’est pas d’exposer les principes théoriques et la technique propre à chaque type d’intervention thérapeutique : elles sont de plus en plus nombreuses et puisent leurs sources dans des corpus théoriques très différents (psychanalytique, béhavioriste, neurophysiologique, etc.). Plus simplement nous tenterons ici de dégager les principes sur lesquels repose la démarche thérapeutique en psychiatrie de l’enfant, c’est-à-dire d’analyser sur quels critères repose le choix thérapeutique : quelles sont les forces qui s’allient ou s’opposent à l’action thérapeutique ? Quelle est la place du symptôme au sein de la dynamique conflictuelle propre à l’enfant, mais aussi au sein de la dynamique familiale ? L’action thérapeutique portera-t-elle plutôt sur la conduite symptomatique ou plutôt sur la structure psychique ? Quelles sont les possibilités de dégagements du conflit ?

On le voit, répondre à ces questions revient à considérer l’ensemble des problèmes déjà abordés, entre autres ceux du normal et du pathologique, ceux de la place respective du symptôme et de l’organisation psychique. Contrairement au psychiatre et/ou au thérapeute d’adultes, le pédopsychiatre se soucie moins de l’état présent que de l’état futur. Plus exactement, il se préoccupe d’évaluer dans l’état présent d’un enfant, la capacité potentielle à maintenir un développement satisfaisant ou au contraire l’incapacité quasi certaine ou du moins hautement probable à un tel développement satisfaisant. Ainsi pour Lébovici et Diatkine « les diverses thérapeutiques trouvent leurs indications, non pas seulement dans la description de l’état actuel, mais dans la prévision du développement qui peut être faite à partir de l’étude de la situation présente ».

La présence du pathologique – pathologique étant entendu dans le sens d’une conduite symptomatique répertoriée par la sémiologie psychiatrique –, ne suffit pas, tant s’en faut, pour évaluer le potentiel de déviance. Nombreuses chez l’enfant sont les conduites apparemment pathologiques qui en réalité constituent des préformes d’une organisation mentale normale : si tel n’était pas le cas, presque tous les enfants devraient être considérés comme « malades » et justifiant un traitement. Ainsi Chiland a montré sur un échantillon de 66 enfants qu’un seul d’entre eux était totalement indemne de conduite symptomatique : est-ce à dire que les 65 autres devaient être traités ? En outre la fréquence chez l’enfant de conflits d’adaptation à l’environnement implique de distinguer, autant que faire se peut, les conduites symptomatiques d’un conflit internalisé et les conduites relevant d’une simple inadéquation de l’enfant aux conditions externes : si le rôle pathologique de ces conditions externes paraît prévalent, il est évident qu’il ne sert à rien et qu’il peut même être nuisible de s’attacher à réduire chez l’enfant une conduite apparemment déviante, alors que celle-ci n’est peut-être qu’une manifestation bruyante de protestation et finalement de bonne santé.

Enfin l’absence de toute conduite inquiétante pour l’entourage ne signifie pas que l’enfant est en bonne santé : le silence de toutes les conduites psychiques, s’il peut satisfaire ou rassurer la famille, l’entourage, l’école, peut aussi être le témoin de graves distorsions dans les capacités d’élaborations des conflits psychiques. Ainsi l’absence de toute angoisse de l’étranger, l’absence de toute préforme de conduite phobique ou ritualisée dans la petite enfance, l’absence de toute conduite de rupture à l’adolescence, peuvent témoigner tout autant d’une personnalité pathologique s’adaptant de façon conformiste en « faux-self » à la réalité, que d’une personnalité où s’équilibrent harmonieusement les diverses pulsions.

Le problème du traitement implique donc de prendre en considération non seulement la conduite symptomatique incriminée, mais aussi sa place par rapport à la structure psychopathologique de l’enfant et par rapport à la problématique familiale. En d’autres termes, l’effort thérapeutique devra-t-il porter sur la conduite pathologique elle-même, sur la structure psychopathologique sous-jacente, sur la constellation familiale et environnementale ou sur plusieurs de ces axes à la fois ?

Ces divers points de vue ont été longuement développés tout au long de cet ouvrage (voir par exemple les chapitres sur la déficience intellectuelle, en particulier la déficience-limite, sur la névrose, sur les difficultés scolaires, etc.). Il était cependant nécessaire de les rappeler brièvement dans cette introduction à la démarche thérapeutique en pédopsychiatrie.