27. Prévention et démarche thérapeutique

I. – Prévention

On désigne sous le terme de prévention l’ensemble des mesures ou des actions susceptibles d’empêcher l’apparition d’un état pathologique ultérieur, ou d’en réduire l’intensité. On distingue trois types de prévention :

■ prévention primaire : elle vise l’amélioration du milieu de vie de l’enfant afin d’empêcher l’apparition de troubles. Elle intervient au niveau de l’environnement familial ou social ;

■ prévention secondaire : elle consiste à dépister le plus précocement possible les troubles afin d’éviter qu’ils ne se structurent sur un mode pathologique fixé ;

■ prévention tertiaire : elle tente d’éviter ou d’atténuer les séquelles ou les complications d’un état pathologique avéré, d’éviter le passage à la chronicité et le retentissement sur l’entourage (parents, fratries).

Il conviendrait aussi de distinguer deux philosophies différentes, toujours inhérentes à l’action préventive qui naviguent entre ces deux extrêmes :

1°) une philosophie maximaliste qu’on pourrait appeler du « bien-être » et de l’épanouissement psychique : de ce point de vue la prévention consiste à faire tout le possible pour que l’individu se développe et s’épanouisse « normalement » ;

2°) une philosophie du minimum qu’on pourrait appeler du « moindre mal » : la prévention consiste alors à définir et délimiter des situations pathogènes puis à tenter d’y remédier afin d’éviter l’apparition d’états pathologiques particuliers.

On conçoit que, selon l’optique adoptée, le cadre d’intervention change singulièrement. Il va de soi que la prévention maximaliste risque d’avoir pour support une projection plus ou moins consciente d’objectifs et/ou d’idéaux propres à la classe sociale à laquelle appartiennent les professionnels de cette prévention, avec le risque d’atteinte à la liberté de l’individu. Mais inversement la prévention de la seule morbidité implique une définition aussi rigoureuse que possible des facteurs de morbidité et une capacité d’évaluation pronostique fidèle : ces conditions sont loin d’être réunies à l’heure où ces lignes sont écrites.

On sait parfaitement que la population d’enfants la plus en danger sur le plan psychiatrique ne consulte pas dans les centres prévus et refuse fréquemment les méthodes d’assistance proposées. Nous renvoyons ici à l’introduction de la quatrième partie consacrée à l’étude des facteurs de risques (p. 374). Par exemple la misère socioculturelle grave et prolongée constitue, on le sait avec une quasi-certitude, le facteur de risque le mieux connu et le mieux défini. La prévention primaire qu’impliquerait la lutte contre ce facteur de pauvreté devient un problème avant tout économique et politique. Sans méconnaître l’importance de cette dimension socio-économique, au niveau individuel les moyens de la prévention sont multiples.

A. – Prévention anténatale et néonatale

Elle consiste à veiller au bon développement de toute grossesse, de l’accouchement, et des premiers jours de vie du nouveau-né. La déclaration obligatoire de grossesse pour bénéficier des avantages sociaux, les consultations obligatoires pendant la grossesse vont dans ce sens. De même l’action des centres de néonatalogie est tout entière tournée vers la prévention des troubles ultérieurs. Le dépistage précoce de maladie grave (test de Guthrie pour dépister la phénylcétonurie), les explorations complémentaires multiples parfois même au cours de la grossesse, le conseil génétique représentent des mesures qui tendent de remonter le plus haut possible en amont des troubles afin d’en limiter le développement. Cette prévention médicale est de loin la plus facile car ses critères sont relativement objectifs, liés essentiellement aux conditions physiologiques.

Toutefois on peut aussi inclure ici toutes les conditions matérielles et psychologiques qui permettent à la femme enceinte, puis à la parturiente, d’être dans les meilleures conditions possibles pour accueillir l’enfant à naître. Les efforts actuels pour favoriser les premiers contacts entre la mère et le nouveau-né, les techniques d’accouchement « en douceur » vont dans ce sens.

Les moyens de cette prévention siègent essentiellement dans une formation adéquate des gynécologues, des obstétriciens et des professions associées ainsi que dans l’organisation satisfaisante des maternités et des services de néonatalogie. Sur le plan public les services de Protection Maternelle et Infantile (P.M.I.) assurent une surveillance gratuite de la grossesse.

B. – Prévention de la petite enfance

Cette prévention consiste à veiller au bon développement physique et psychomoteur du nourrisson ainsi qu’à éviter les situations pathogènes les mieux connues : situation de rupture du milieu familial, situation de carence affective entre autres (v. Carence affective p. 380). Elle consiste aussi à dépister le plus précocement possible les troubles qui peuvent être annonciateurs d’une pathologie ultérieure (ainsi les signes précoces de psychose infantile, v. p. 266).

La formation des diverses catégories socioprofessionnelles qui travaillent au contact des mères et des jeunes enfants est ici fondamentale pour éviter les maladresses ou les traumatismes inutiles : formation du personnel des Directions de l’Action Sanitaire et Sociale (D.A.S.S.), des assistantes sociales, du personnel des crèches, etc.

La Protection Maternelle et Infantile représente en France le cadre juridico-administratif où cette prévention peut être mise en place : dans chaque département un service de P.M.I. qui dépend de la D.A.S.S., doit assurer les consultations obligatoires et gratuites de la petite enfance. En réalité ces consultations de P.M.I. couvrent à peu près 15 % seulement des examens obligatoires entre 0 et 2 ans, les consultations privées (généralistes et pédiatres) assurent le reste. Théoriquement la loi du 15 juillet 1970 a mis en place des Centres d’Action Médico-Sociale Précoce (C.A.M.S.P.) : ces centres offrent le cadre juridique qui permet d’intégrer au sein d’une même équipe pluridisciplinaire l’ensemble des actions préventives en faveur de la jeune mère, du nouveau-né, puis du jeune enfant d’âge préscolaire et des familles. On devrait trouver regroupés dans les mêmes locaux : un centre de P.M.I. traditionnel, une consultation médico-psycho-logique de guidance infantile (psychologue, psychiatre, rééducateurs divers), une consultation de planification et d’éducation familiale. À ces consultations devraient être rattachés des services de visite à domicile (assistances sociales, mais aussi puéricultrices à domicile, sages-femmes à domicile…). Etant donné les moyens limités de l’action préventive, l’importance d’une telle infrastructure ne se justifie que dans des zones de population à risque, mais elles représentent un modèle souhaitable d’intégration et d’harmonisation des diverses structures de prévention et/ou de soins où peuvent se rencontrer les professionnels de la petite enfance : personnel de maternité et de crèche, enseignant de maternelle, travailleurs sociaux, médecins intéressés… L’expérience du C.A.M.S.P. de Choisy-le-Roi (Stork et coll.) est à cet égard éloquente.

C. – Prévention à l’âge scolaire et à l’adolescence

À ces âges il s’agit essentiellement d’une prévention secondaire ou même seulement tertiaire qui repose sur le dépistage le plus précoce des troubles, des inadaptations ou des situations d’échec. Ces dépistages sont assurés par les G.A.P.P., les C.M.P.P., les services d’A.E.M.O., etc. Nous renvoyons le lecteur au chapitre consacré aux services sociaux.

II. – Démarche thérapeutique

Plus encore que dans la pathologie mentale de l’adulte, il est difficile dans l’abord des difficultés psychologiques de l’enfant de séparer ce qui procède d’une démarche d’investigation, d’analyse des conduites dans leurs dimensions synchronique (point de vue structurel) et diachronique (point de vue génétique) de ce qui procède d’une démarche thérapeutique ou de ses prémices : en même temps que les parents évoquent devant le clinicien l’histoire de leur enfant ils peuvent grâce à la pertinence de ses éventuelles remarques prendre conscience de l’histoire individuelle et familiale d’un symptôme.

De même l’enfant, ce d’autant plus qu’il est jeune, ne raconte pas ses difficultés à la manière objectivante comme peut le faire un adulte : le clinicien est pris d’emblée dans un processus transférentiel dont la particularité par rapport au transfert de l’adulte est de se situer dans l’actualité des images parentales : cette actualité du transfert a d’ailleurs été à l’origine du débat passionné entre A. Freud et M. Klein sur la possibilité et les modes de début de la psychanalyse appliquée aux jeunes enfants (v. p. 478).

Ainsi chez l’enfant sont étroitement mêlés les plans du diagnostic, de l’évaluation psychodynamique et du choix thérapeutique. La démarche diagnostique dans son acception médicale traditionnelle se réfère au recueil des conduites symptomatiques, à leur regroupement syndromique et à leur classement nosographique : on a eu plusieurs fois l’occasion de voir qu’il était toujours nécessaire de tenir compte du facteur temps pour juger de la validité de certains regroupements, donc d’apporter un éclairage génétique.

L’évaluation psychodynamique renvoie au problème de la structure psychique et des lignées maturatives de développement. Elle tente en outre d’apprécier le degré de liaison entre les diverses conduites observées (organisation très coercitive ou au contraire fluide) et l’importance des secteurs d’activité psychique préservés. En fonction de ces données le choix d’une thérapeutique est possible, mais ce choix implique aussi l’évaluation des capacités de mobilisation de l’enfant et de son environnement, c’est-à-dire une attitude qui est déjà de l’ordre d’un traitement.

Au total donc, avant de prendre une décision, il est souhaitable d’évaluer successivement la place du symptôme, le lieu de la souffrance, le niveau de la demande.

A. – Repérage, fonction et sens de la conduite symptomatique

Le repérage de la conduite symptomatique est habituellement aisé : les parents, l’enseignant, l’enfant lui-même parfois, la mettent en avant. Il n’est pas rare cependant que déjà, un décalage existe entre ce qui est motif de la démarche parentale et ce que le consultant tient pour inquiétant. Une instabilité peut paraître secondaire à côté de l’inhibition relationnelle qui l’accompagne : seule la première conduite a suscité la consultation, tandis que le pédopsychiatre se préoccupe plus de la seconde.

Toutefois il faut aussi préciser l’importance quantitative des conduites symptomatiques, le degré de leur retentissement sur les autres secteurs d’activité de l’enfant. Comme le précise A. Freud, la lignée de développement incriminée est-elle bloquée dans son évolution, ce blocage entrave-t-il le développement des autres lignées ? Observe-t-on alors un retard, une dysharmonie ou une simple variation de la normale ? Il importe aussi de savoir s’il existe des perturbations dans les autres lignées, le degré de liaison entre cette perturbation et le symptôme principal.

1°) Fonction de la conduite symptomatique

Elle dépend du degré d’intériorisation du conflit. Évaluer cette fonction revient à apprécier le lieu où siège réellement l’origine du symptôme. On peut ainsi distinguer :

1°) des manifestations d’inadéquation entre l’enfant et les exigences extérieures : ce sont des conflits externes dus à des pressions inadéquates de l’environnement, soit parce qu’elles sont en discordance avec le niveau maturatif atteint par l’enfant, soit parce qu’elles atteignent une intensité excessive ou insuffisante (conflit externe de A. Freud et Nagera) ;

2°) des manifestations dues à un conflit naturel, inhérent au développement de l’enfant lui-même, conflit transitoire, souvent spontanément régressif, mais qui par sa nature peut entrer en résonance avec un conflit externe et menace ainsi de perdurer ;

3°) des manifestations qui témoignent d’un réel conflit interne où le symptôme prend ici, comme chez l’adulte, la signification d’un compromis mais qui, en plus, par sa seule présence peut entraver le développement ;

4°) des manifestations qu’on pourrait dire « séquellaires » : conduites qui à un stade précédent furent l’expression d’un conflit particulier, puis qui ont perdu ce sens premier quand ce niveau conflictuel a été dépassé grâce à la maturation. Dans certains cas elles persistent sous forme d’habitude ou de trait de comportement, sont intégrées et syntones au Moi de l’enfant, sont reconnues et acceptées par la famille. Il n’est pas rare que ces conduites servent alors de point de fixation pour l’expression de tout nouveau conflit et deviennent de ce fait largement surdéterminées.

2°) Le lieu de la souffrance

Il est rare que l’enfant exprime lui-même un état de souffrance psychologique, sauf dans le cas de quelques manifestations particulières comme les crises d’angoisses aiguës ou certaines phobies. Dans la grande majorité des cas l’enfant, quelle que soit la gravité apparente de ses conduites pathologiques, n’en souffre pas. Il n’en faudrait pas croire pour autant que la souffrance psychologique n’existe pas, simplement ce n’est pas le meilleur indice, ni de gravité pathologique, ni de motivation au traitement chez un enfant.

En revanche la souffrance existe toujours dans l’entourage de l’enfant : chez les parents, à l’école. Toutefois le degré et la qualité de cette souffrance sont très variables d’un cas à l’autre. Cette analyse déterminera en grande partie les indications thérapeutiques. Elle représente, exprimée en termes différents, ce qu’on appelle la « demande thérapeutique », sa nature, son origine.

■ La souffrance des parents face aux difficultés de leur enfant peut traduire leur profonde empathie à son égard : certains parents ressentent avec acuité ces difficultés, souhaitent aider leur enfant au mieux de leurs possibilités. Cette souffrance qui représente une capacité d’identification à l’enfant, à sa situation, donnera aux parents la motivation nécessaire et leur permettra de l’accompagner dans la démarche thérapeutique.

La souffrance parentale, dans d’autres cas, résulte avant tout de leur propre blessure due à l’image dévalorisante que renvoie l’enfant : l’échec de ce dernier par rapport aux enfants de son âge, ses conduites déviantes peuvent être ressenties comme autant de blessures narcissiques chez les parents, surtout lorsque sa pathologie entre en résonance avec les propres conflits narcissiques ou infantiles des parents. Ces cas répondent en partie à ce qui est trop souvent dénoncé comme « l’enfant-symptôme des parents », terme qui met certes en valeur le niveau pathologique parental mais qui oublie trop qu’un symptôme constitué représente ensuite un point de fixation pathogène, actif tant qu’il persiste.

Enfin la souffrance parentale peut simplement refléter le rejet : certains parents semblent plus soucieux de leur propre confort et veulent avant tout être « débarrassés » d’une conduite chez leur enfant qui les gêne, les importune. Ils ne cherchent pas à comprendre l’enfant, et à leur manière extemalisent le conflit (c’est le système nerveux, les glandes de l’enfant, ou l’école, la société…). Les conduites symptomatiques de l’enfant ne sont souvent que la traduction d’un désir de relation avec ses parents ou d’un renoncement abandonnique à cette même relation.

Dans quelques cas les parents viennent à la consultation sans aucune motivation ni souffrance personnelle, sur les conseils ou la contrainte d’un tiers. Cette absence de souffrance a des origines diverses. Parfois les parents ne semblent pas percevoir la nature des manifestations symptomatiques de leur enfant. Dans les cas les plus positifs, ceci repose sur un excès d’identification à l’enfant dont les conduites pathologiques sont identiques à celles de l’enfance des parents : « moi aussi j’étais timide », ou « moi aussi j’étais peureux ». Ainsi les filles phobiques ont-elles souvent des mères phobiques qui acceptent et entretiennent la phobie de leur fille (v. p. 305). Cet excès d’empathie et cette acceptation familiale du symptôme font que celui-ci est totalement syntone au moi de l’enfant et à la dynamique familiale. Dans les cas les moins positifs, cette absence de reconnaissance et de souffrance parentale traduit en réalité l’absence de perception de l’enfant dans son autonomie et son individualité. L’enfant est inclus dans une relation fusionnelle ou est simplement ignoré dans sa réalité psychique individuelle.

■ La souffrance de l’environnement ne peut non plus être ignorée du consultant. Souffrance est pris ici dans son sens le plus général d’un malaise suscité par le comportement de l’enfant. De ce point de vue la « souffrance » de l’école est souvent au premier plan : outre l’équilibre et l’épanouissement de l’individu, elle fait intervenir le problème de la norme sociale. La demande de certains enseignants peut, à l’image de celle des parents, refléter une préoccupation sincère et profonde face aux difficultés scolaires, mais aussi relationnelles d’un enfant. Néanmoins la demande se réduit souvent à un besoin de voir l’enfant se conformer aux normes sociales, éducatives, culturelles ou plus encore de ne plus « perturber la classe ». La qualité de la demande de consultation par l’école influence en partie la nature de la demande parentale et doit aussi être analysée grâce à des réunions avec les enseignants sous réserve de l’accord des parents.

Outre l’école, la souffrance peut provenir du groupe social au sens large : grands-parents, tante ou oncle, amis, voisins, ou de professionnels (travailleurs sociaux) qui tous peuvent pousser les parents à consulter. Cette motivation externe représente cependant un bon indice de la nature des interactions sociales de la famille consultante.

3°) Les capacités de changement

Elles doivent être aussi évaluées. Il ne s’agit pas ici d’apprécier les capacités de changement structurel, mais plus simplement les possibilités de modifier, même légèrement, les interactions familiales les plus déviantes ou les plus pathogènes : bien que cela arrive parfois, il est rare que le pédopsychiatre soit consulté rapidement dès l’apparition d’une conduite jugée déviante. Lorsqu’il intervient, de nombreux réaménagements défensifs se sont mis en place avec toute une série de bénéfices secondaires (renforcement d’un lien mère-enfant infantile et régressif, établissement d’une relation privilégiée avec mise à l’écart de la fratrie, installation dans une conduite d’échec avec attitude de prestance, etc.) auxquels tiennent fermement aussi bien l’enfant que la famille, et parfois même l’école. Il faut apprécier le degré de mobilisation, la facilité de changement ou au contraire la résistance à tout changement dans les modes d’interactions familiaux et/ou sociaux qui entourent le symptôme. Il n’est pas exceptionnel qu’un symptôme persiste uniquement en fonction de ces réélaborations secondaires, alors même que le sens premier et initial a complètement disparu.

L’évaluation de ces interactions familiales rend nécessaire la rencontre du groupe familial (enfant, père, mère et même parfois fratrie, grand-parent) avant toute décision thérapeutique.

4°) Le sens de la conduite symptomatique

Il doit enfin être recherché, non seulement dans l’évolution psychogénétique de l’enfant lui-même, mais aussi dans la place que cet enfant vient prendre dès avant sa naissance au sein de la dynamique familiale, et même avant sa conception dans les avatars des lignées parentales. Quand le thérapeute trouve le sens génétique et historique du symptôme il saisit mieux la dynamique familiale et les résistances qui font obstacles à tout changement. Cependant, nous ne croyons pas, l’expérience le prouve abondamment, qu’il suffise de dévoiler le sens préconscient ou inconscient d’une conduite symptomatique de l’enfant pour la voir disparaître. Des réflexions telles que « le symptôme n’est rien, seule l’histoire qui l’a précédé et la manière dont elle est rapportée ont un sens » nous paraissent procéder d’une incompréhension du statut du symptôme chez l’enfant : en effet, comme nous l’avons déjà dit, la conduite psychopathologique crée toujours par elle-même un point de fixation pathogène, source de distorsion potentielle par rapport au mouvement maturatif.

Au cours de l’investigation préalable à la décision thérapeutique, la recherche du sens du symptôme semble de ce fait secondaire par rapport aux points qui ont été envisagés auparavant. En revanche dans le cours même de la thérapie la recherche de la signification diachronique (sens du symptôme à travers l’histoire de la famille et la genèse de l’enfant) et synchronique (sens du symptôme dans le fonctionnement psychique actuel) des conduites actualisées dans l’interaction avec le thérapeute représente l’essence même du processus thérapeutique.

5°) Évaluation du niveau de la réponse

En pratique l’investigation précédente ne peut s’effectuer en totalité lors du premier entretien. Généralement il est nécessaire d’avoir trois ou quatre entretiens avec l’enfant dont deux au moins avec les parents (au premier entretien, il est rare de rencontrer plus d’un parent, habituellement la mère). Nous n’évoquerons pas ici la technique d’investigation (dialogue, jeux, dessins, marionnettes, pâte à modeler, etc. ; v. p. 66).

Quant aux modalités d’entretien, certains cliniciens préfèrent entendre d’abord les parents, d’autres l’enfant. Il en est qui reçoivent les parents sans l’enfant, d’autres qui ne voient les parents qu’en présence de l’enfant. Il n’est ni souhaitable, ni possible de trop formaliser les techniques de rencontres initiales dont le déroulement constitue d’ailleurs un excellent aperçu en raccourci de l’éventuel déroulement ultérieur de la thérapie.

Quoi qu’il en soit, ces entretiens d’investigation préalables permettent de juger de la nature des difficultés, du siège et de l’intensité de la souffrance, du niveau exact de la demande, de la capacité de modification des interactions pathogènes, mais aussi du degré de motivation de l’enfant, et surtout des parents, de leur capacité de réflexion et de réélaboration entre les entretiens de ce qui s’est dit, de leur tolérance à une certaine frustration et à la nécessaire lenteur de tout travail psychodynamique : ainsi certaines familles, sur la pression de personnes externes (enseignant, assistante sociale), adressent des demandes de consultations urgentes auxquelles il n’est souvent donné aucune suite parce que la réponse et l’efficacité thérapeutique ne se présentent pas avec la même immédiateté.

Au terme de ces entretiens d’évaluation, éventuellement aidés par des investigations plus spécifiques dans certains secteurs (évaluation psychomotrice, ou orthophonique, tests psychologiques de niveau ou de personnalité, évaluation piagétienne du fonctionnement cognitif, bilan des acquisitions scolaires, investigations organiques particulières : audition, E.E.G., etc.), la synthèse de ces renseignements épars permet une première hypothèse diagnostique associée à une réflexion sur les possibilités thérapeutiques.

La tentation est grande alors pour l’équipe thérapeutique de s’ériger en instance décisionnelle toute-puissante et de négliger peu ou prou les diverses contraintes qui s’opposent à cette décision (contraintes matérielles, sociales, résistances psychiques, etc.). Pourtant le travail du pédopsychiatre porte toujours sur des conflits, qu’il s’agisse de conflit interne intra-individuel, de conflit familial interindividuel ou de conflit social intergroupal. Ce même pédopsychiatre doit donc savoir que toute démarche thérapeutique ne peut être qu’un compromis conflictuel entre ce qui serait idéal et ce qui est possible. Aussi il est utile, avant de prendre une décision thérapeutique, qu’une réflexion s’instaure à propos du cas de cet enfant précis, de sa famille et de son contexte social, réflexion qui se donne pour objectif de préciser :

— ce qui serait idéal ;

— ce en deçà de quoi toute action thérapeutique est nulle et non avenue ;

— ce qui est possible enfin.

En d’autres termes, sur le plan thérapeutique, il importe d’évaluer l’idéal, l’indispensable et le possible. Lorsque le possible se situe entre l’indispensable et l’idéal, il n’y a pas de problème majeur ; le rôle des entretiens d’investigation consiste d’ailleurs non seulement en une évaluation sémiologique et psychodynamique, mais aussi à faire que le possible se rapproche de l’idéal et s’éloigne de l’indispensable. C’est en partie ce que de nombreux travailleurs sociaux appellent « la préparation parentale » à l’approche thérapeutique.

L’impossibilité de choisir l’abord thérapeutique qui paraîtrait le mieux approprié à un cas particulier tient à des facteurs multiples. Certains sont indépendants de la bonne volonté de l’enfant, des parents ou du thérapeute : par exemple absence à une distance raisonnable d’un hôpital de jour, ou environnement social très défavorable. D’autres dépendent des résistances particulières : refus des parents à un abord autre que strictement symptomatique, contexte temporairement peu propice : par exemple difficulté de toute approche psychothérapeutique en fin de période de latence (11-13 ans).

L’indispensable représente le palier en dessous duquel les actions dites thérapeutiques n’ont d’autres rôles que de servir de caution à l’enfant ou à sa famille pour que rien ne change. Ceci risque d’aboutir à ces « prises en charge interminables » ou à ces « rééducations à vie » dans lesquelles enfants et thérapeutes s’ennuient… à mourir, car tout processus vital s’est desséché puisque l’essentiel ne peut être dit ou même abordé.

Une question des plus délicates concerne bien évidemment les cas où le possible se situe en deçà de l’indispensable. Cette situation s’observe soit parce que les interactions familiales sont si pathogènes et fixées que toutes modifications dans un délai raisonnable est à exclure, soit parce que l’enfant et/ou la famille sont ouvertement hostiles à toutes les propositions thérapeutiques qui leurs sont formulées. Il faut alors envisager des solutions faisant intervenir soit une séparation familiale (placement institutionnel ou familial), soit une mesure plus ou moins coercitive (Mesure Éducative en Milieu Ouvert : E.M.O. par exemple).

B. – Choix thérapeutiques

Les choix thérapeutiques en pédopsychiatrie sont apparemment complexes si l’on considère la multiplicité des techniques thérapeutiques proposées, des cadres institutionnels existants, des théories étiopathogéniques sous-jacentes. En réalité, les divers choix possibles reposent avant tout sur de grandes options thérapeutiques qu’il est essentiel d’avoir présentes à l’esprit : maintien ou non des relations habituelles de l’enfant, abord centré sur le symptôme ou sur la structure.

■ Maintien, réparation ou restauration des relations habituelles de l’enfant : ce sont toutes les thérapies qui se déroulent sans modification fondamentale du cadre de vie de l’enfant. Dans ce contexte, l’essentiel de l’action thérapeutique peut alors porter soit sur l’enfant lui-même, soit sur la totalité de la structure familiale.

1°) Quand le choix thérapeutique porte sur l’enfant, ce choix s’oriente alors autour de deux axes trop souvent présentés comme une alternative incompatible et inconciliable :

— l’action sur la conduite symptomatique par des rééducations diverses, une pédagogie adaptée, un abord médicamenteux, etc. ;

— l’action sur la structure psychopathologique sous-jacente par une thérapie analytique ou ses dérivés.

2°) Le choix thérapeutique peut aussi se centrer sur les interactions et/ou la dynamique familiale de façon exclusive ou complémentaire de l’abord thérapeutique de l’enfant.

■ Établissement d’un nouveau cadre de vie : thérapie institutionnelle diverse, internat, placement familial spécialisé, foyer d’adolescent, etc. Nous ne prétendons pas ici être exhaustif ; nous nous limiterons aux principales indications thérapeutiques. De même pour ce qui concerne la technique propre à chaque thérapeutique, nous renvoyons le lecteur aux ouvrages spécialisés sur tel ou tel type de technique.

1°) La consultation thérapeutique

Avant tout choix thérapeutique au long cours, Winnicott a très heureusement mis en valeur l’importance que pouvaient présenter les premières rencontres avec l’enfant : c’est ce qu’il a appelé la « consultation thérapeutique ». Au cours de celle-ci le travail du consultant consiste avant tout à permettre qu’un climat favorable s’établisse grâce auquel l’enfant et le consultant pourront se rencontrer dans un échange relationnel. Cet échange relationnel permet à l’enfant de se découvrir et d’exprimer spontanément ses difficultés.

Winnicott insiste sur le refus d’utiliser tout dogmatisme et toute technique rigide : la personne du consultant doit être entièrement disponible pour saisir ce qui advient. Le jeu du « squiggle » (jeu du gribouillis ou du griffonnage) n’est rien d’autre que cette disponibilité et cette potentialité de surprise mutuelle. À tour de rôle le consultant et l’enfant ébauchent sur une feuille un squiggle à partir duquel l’autre doit « inventer » une forme signifiante. À partir de là l’enfant peut exprimer ses difficultés : « c’est presque comme si par les dessins l’enfant cheminait à mon côté et jusqu’’à un certain point, participait à la description du cas ».

Cette capacité de se chercher et de se découvrir provient de l’écho renvoyé par le consultant à partir des attentes et espérances de l’enfant et de sa famille. « Les meilleures indications sont celles des enfants dont les parents m’ont accordé leur confiance avant l’entretien. » « Etablir une communication » constitue l’objectif principal de ces consultations thérapeutiques dont les effets pourront être prolongés au-delà de l’espace de la consultation elle-même et repris par les parents : « les changements intervenus dans le comportement de l’enfant pourront être utilisés par les parents ».

Toutefois Winnicott souligne les limites de ces consultations thérapeutiques. Outre la motivation parentale, ces consultations n’apportent aucun bienfait « si l’enfant retrouve une famille anormale ou une situation sociale anormale » (souligné par Winnicott). De même lorsque le consultant pressent l’existence de plusieurs problèmes (surdétermination d’une conduite), un abord thérapeutique plus en profondeur est nécessaire.

Dans les éventualités favorables, ces « consultations thérapeutiques » représentent l’équivalent des entretiens d’investigation préconisés au début de ce chapitre (v. p. 465) : dans un pourcentage non négligeable de cas ces entretiens permettent à l’enfant et à sa famille de découvrir le sens d’une conduite, d’aménager une aire relationnelle moins perturbée, puis de reprendre un développement normal.

2°) Thérapies centrées sur la conduite symptomatique

Nous regroupons ici les diverses thérapies qui se donnent comme objectif immédiat la réduction d’une conduite jugée déviante, touchant généralement une fonction instrumentale, au moyen de diverses techniques centrées sur la relation entre le thérapeute et l’enfant, mais sans que la nature du lien relationnel soit explicitée. En terme de technique psychanalytique, ceci signifie que le transfert et le contretransfert ne sont pas abordés. En revanche, la relation qui s’établit entre les deux protagonistes reste toujours, in fine, quelles que soient les techniques particulières envisagées, le véritable moteur des progrès. C’est dire que la personnalité du rééducateur, sa capacité de s’adapter à tel ou tel enfant, son empathie, son soutien chaleureux, jouent ici un rôle fondamental. Il n’existe pas de thérapie rééducatrice qui puisse avoir de bon résultat dans un climat de contrainte, d’opposition ou de froideur technique.

L’intervention centrée sur la conduite symptomatique ne doit pas être négligée chez l’enfant en raison du rôle pathogène potentiel de celle-ci (v. p. 466). L’abord thérapeutique du symptôme est indiqué quand ce symptôme paraît relativement isolé, sans signe de souffrance névrotique ou psychotique associé ; quand il touche l’une des grandes fonctions instrumentales dont la distorsion suscitera inéluctablement des troubles nouveaux à la fois dans cette même fonction et sur l’ensemble de la personnalité ; ou quand il apparaît comme une sorte de séquelles comportementales, véritable trace ontogénique d’un palier maturatif actuellement dépassé. La même approche thérapeutique est utile quand le symptôme, par son caractère ou son intensité, semble entraver le développement des autres lignées maturatives ou lorsque son abord psychotérapeutique s’avère particulièrement difficile (certaines dyspraxies). Enfin il faut parfois se limiter à cette modalité de traitement et renoncer à une psychothérapie quand l’environnement paraît soit hostile, soit non motivé, soit même incapable d’accompagner l’enfant dans son élaboration psychologique.

Ainsi, ces thérapeutiques centrées sur la conduite poursuivent toujours une double finalité : agir sur le trouble instrumental et permettre une reprise d’un développement harmonieux de la fonction, supprimer ou du moins atténuer le retentissement de ce trouble sur l’ensemble de la personnalité. Leur durée doit faire l’objet d’une réévaluation régulière : dans des conditions correctement définies une thérapie centrée sur le symptôme dure quelques mois, une année scolaire au plus. Quand les effets bénéfiques n’apparaissent pas, le choix de l’indication doit être rediscuté. En général les problèmes de structure psychopathologique ou d’organisation pathologique familiale expliquent cette résistance et justifient un autre type d’abord.

a) Rééducations orthophoniques

Rééducation des troubles du langage parlé, depuis le simple trouble articulatoire jusqu’aux retards massifs du langage confinant à l’audi-mutité, rééducation de la lecture et/ou de l’orthographe, le but de ces diverses techniques est de lier le système de communication défaillant avec un système de représentation substitutif temporaire gestuel ou sensoriel : geste, perception tactile, association phonématique, etc. L’approche thérapeutique des divers troubles du langage a été succinctement évoquée dans le chapitre consacré à la psychopathologie du langage.

b) Rééducations psychomotrices

Elles visent à modifier la fonction tonique, statique et dynamique de façon que l’enfant organise mieux son comportement gestuel dans le temps et l’espace. Ces rééducations utilisent soit des techniques souples (jeu de balles, d’eau…) soit des techniques plus codifiées avec des exercices gestuels définis.

Quelle que soit la technique, l’utilisation de divers rythmes vise à intégrer la nécessaire séquence temporelle inhérente à toute gestualité de même que la référence explicite au schéma corporel vise à intégrer la nécessaire séquence spatiale inhérente au même geste.

Ces techniques psychomotrices sont largement utilisées chez le jeune enfant, en particulier avant l’apparition du langage. Dyspraxie, maladresse gestuelle, instabilité et hyperkinésie sont les indications essentielles. On utilise parfois les rééducations psychomotrices couplées à des rééducations orthophoniques dans le retard de langage, en particulier quand s’y associent des troubles de l’organisation temporo-spatiale. Enfin, elles se prêtent bien à une possibilité de thérapie en petit groupe (3 à 4 enfants), surtout avec les enfants jeunes (jusqu’à 4-5 ans).

Chez l’enfant en période de latence ou à la préadolescence, la relaxation est une technique thérapeutique utile.

c) Relaxation

À mi-chemin entre la rééducation et l’abord psychothérapique la relaxation vise à une modification de l’état tonique, à travers une relation médiatisée par le corps et ses représentations psychiques : la phase de relâchement tonique, toujours essentielle, s’obtient par mobilisation passive (méthode de Wintrebert) ou par simple palpation, associée à l’évocation de représentation mentale suggérée à l’aide de mot lié au segment du corps concerné (méthode de Schultz). Les relaxations visent à réduire les attitudes de fond qui entravent souvent la réalisation praxique ou qui se surajoutent à toute émergence d’affect. Elles observent fréquemment une suite logique fondée sur l’exploration des divers segments du corps, des masses musculaires et des articulations, avec une prise de conscience progressive des états toniques propres à chaque segment. La verbalisation est volontairement limitée au cours de chaque séance, afin d’éviter toute intellectualisation défensive en fin de séance. Les cures de relaxation durent en moyenne 5 à 6 mois : elles peuvent être isolées ou associées à d’autres modalités thérapeutiques. Les diverses techniques de relaxation ont été reprises et adaptées à l’enfant par Berges et Bounes.

Les indications sont assez larges et ne répondent pas aux codifications plus rigoureuses des rééducations orthophoniques. Elles sont indiquées dans les troubles psychomoteurs (dyspraxies, tics) mais aussi dans l’instabilité émotionnelle, les crampes, les tremblements émotionnels, le bégaiement, certains strabismes.

d) Rééducations psychopédagogiques

On regroupe sous ce vocable un ensemble de techniques (pédagogie relationnelle, pédagogie curative, psychopédagogie, etc.) qui se donnent pour but, grâce à l’aménagement relationnel adapté et à des exercices pédagogiques appropriés, de palier les lacunes laissées par les apprentissages scolaires ordinaires. Les rééducations psychopédagogiques concernent les difficultés d’apprentissage de la lecture ou de l’écriture, de l’orthographe, l’échec à accéder aux premières notions mathématiques, enfin et surtout l’échec scolaire plus ou moins global. Sous cet échec scolaire il est habituel de découvrir une mosaïque de lacunes siégeant à des niveaux de connaissances théoriques très divers, associées à des difficultés psychologiques secondaires ou majorées par cet échec (réaction de refus ou de prestance, attitude d’accablement et de défaitisme, renoncement…).

La qualité de la relation établie par le psychopédagogue, un apprentissage qui ne repose plus sur une exigence d’allure surmoïque ni sur la sanction, une pédagogie fondée sur l’échange (jeu à tour de rôle) et sur les succès, des techniques attrayantes avec un large support concret (image, jeton, jeux de société divers) tels sont les ressorts principaux de ces techniques rééducatives. Elles trouvent leurs indications dans les échecs scolaires spécifiques ou non, et sont parfois utilement associées à une psychothérapie quand la composante névrotique de l’échec est importante, mais quand cet échec a par lui-même un rôle pathogène.

e) Thérapies comportementales

Leur utilité ne doit pas être négligée dans l’abord thérapeutique de l’enfant. Elles reposent sur les lois du conditionnement et de l’apprentissage et ont pour objectif de modifier les comportements inadaptés : les habitudes inadaptées sont affaiblies et éliminées tandis que des habitudes adaptées sont mises en place et renforcées (Wolpe). Cette définition correspond non seulement au conditionnement pavlovien classique (conditionnement répondant), mais aussi au conditionnement de Skinner (conditionnement opérant). Ces thérapies comportementales se fondent sur les théories de l’apprentissage qui considèrent que les comportements sont acquis par différentes modalités de conditionnement. Elles délaissent les notions de structure psychopathologiques, de fixation, de régression, en un mot l’ensemble du fonctionnement psychique interne pour ne s’intéresser qu’au versant extérieur. Les techniques thérapeutiques sont variées : inhibition réciproque, provocation d’anxiété, conditionnement opérant, aversion…

D’abord utilisées chez l’adulte névrotique, en particulier phobique (thérapie par immersion ou exposition prolongée contrôlée), puis chez l’adulte psychotique (thérapeutique institutionnelle par « jetons »), leur champ d’application commence à s’étendre à la pédopsychiatrie.

Depuis longtemps certaines approches thérapeutiques anciennes utilisaient des techniques de conditionnement sans l’avoir clairement explicité : citons à cet égard le traitement de l’énurésie avec l’appareil sonore ou la stimulation électrique. Les premières gouttes d’urine permettent la conductibilité électrique entre les deux faces du drap ce qui déclenche un signal sonore ou une légère décharge électrique : l’enfant se réveille dès le début de la miction, puis, après quelques nuits, avant même la miction. Il s’agit là d’une méthode typique de conditionnement aversif. De même, la méthode du cahier (v. p. 139) peut être assimilée à un conditionnement opérant.

Les thérapies comportementales ont certainement des champs d’application possibles dans ces diverses « habitudes comportementales et surtout motrices » où la signification primaire de la conduite s’est progressivement effacée à mesure que la maturation permettait un dépassement du conflit, mais en laissant persister la trace comportementale. C’est le cas par exemple de certains bégaiements ou de phobies. Ces approches ont l’intérêt de faire disparaître assez vite une conduite symptomatique gênante, mais laisse entier le problème de la structure psychologique sous-jacente.

Plus récentes sont les thérapies comportementales appliquées aux enfants psychotiques ou déficients mentaux ainsi qu’aux adolescents marginaux (psychopathes, toxicomanes, délinquants). Si l’utilisation de techniques de conditionnement opérant à base de récompense ne pose d’autre problème que théorique, il n’en va pas de même des thérapeutiques aversives qui posent et doivent poser à leurs utilisateurs des problèmes éthiques où la finalité ne doit pas systématiquement excuser les moyens. On entend par « thérapeutique comportementale aversive » la recherche de la disparition d’une conduite au moyen d’une sanction : la différence théorique d’avec la punition provient du fait que la sanction est dénuée de caractère moral et de valeur relationnelle. Elle prétend se présenter simplement comme une conséquence « logique » d’un comportement déviant, d’où l’intérêt de codifier le plus possible le catalogue des comportements qui feront l’objet d’un conditionnement aversif.

Il apparaît, en particulier dans l’approche des enfants psychotiques et déficients mentaux en institution, que l’utilisation de la punition peut être ainsi rationalisée grâce à ces techniques comportementales : les comportements les plus déviants (perturbation sphinctérienne, stéréo-typie, balancement…) ont parfois été l’objet de sanctions physiques (pincements, légères décharges électriques), même si ces sanctions apparaissent beaucoup moins fréquentes que les renforcements positifs par récompense.

Quant aux thérapies comportementales appliquées aux adolescents marginaux, en particulier dans le cadre de communautés thérapeutiques, la normalisation apparente du comportement dans des délais relativement brefs et dans un milieu étroitement contrôlé, ne doit pas faire oublier le pronostic lointain, et faire préjuger des capacités d’adaptation réelle à un cadre social plus large.

Une prudence et une réserve extrêmes sur l’application de ces techniques comportementales nous paraissent nécessaires afin d’éviter des utilisations perverties et dangereuses.

3°) Thérapies centrées sur l’organisation conflictuelle sous-jacente

S. Freud publie en 1909 « L’Analyse de la phobie d’un garçon de 5 ans » qui constitue le premier exemple d’application à l’enfant de la technique psychanalytique. Il fallut ensuite attendre 1920 pour que H. Hug-Hellmuth décrive « la technique de l’analyse des enfants », introduisant par ses positions théoriques sur la nécessaire fonction éducative du psychanalyste d’enfants le débat entre M. Klein et A. Freud dans les années 1930-1940.

Très rapidement en effet, par-delà les difficultés techniques elles-mêmes (le jeu remplace-t-il chez l’enfant la technique des associations libres de l’adulte ?), le débat devait se centrer sur un point théorique crucial : le processus transférentiel est-il possible chez l’enfant ? Si oui, sa nature est-elle identique à celle de l’adulte et peut-on l’analyser ?

Derrière ces interrogations se profile le rôle des parents avec leur fonction éducative. La névrose chez l’enfant est beaucoup moins fréquente que la névrose chez l’adulte, la « névrose infantile » fonctionnant plus comme un modèle de la psychopathologie adulte que comme une réalité de la clinique de l’enfant. Le transfert d’un enfant sur son thérapeute est tout entier contenu dans le temps présent et se nourrit sans cesse de l’actualité et de la réalité de ses parents, sans que le refoulement, puis l’après-coup de la scène traumatique permettent la réélaboration des images parentales internes et l’éventuelle constitution d’un nœud névrotique (v. à ce sujet la discussion théorique sur la névrose infantile et la névrose chez l’enfant p. 318).

M. Klein résout le problème en posant comme principe que, dès sa naissance, l’enfant est la proie d’un conflit interne : son organisation psychopathologique renvoie à ce conflit archaïque. Le travail thérapeutique dans l’analyse d’un enfant a pour objet ce conflit archaïque, tout comme l’analyse de l’adulte a pour objet la névrose infantile. Pour M. Klein le conflit intrapsychique apparu dès l’aurore de la vie renvoie aux images parentales fantasmatiques. Le jeu permet la mise en scène des conflits et fantasmes, mise en scène qui fonde le transfert lui-même : en effet le thérapeute est lui aussi l’objet d’une relation fondée sur un fantasme inconscient qui renvoie aux images parentales archaïques intériorisées.

A. Freud soutient, quant à elle, qu’une partie des troubles de l’enfant ne répond pas à un conflit intériorisé, mais à un conflit d’adaptation, et qu’a priori l’enfant n’a aucune raison de faire confiance à un étranger plus qu’à ses propres parents pour résoudre des difficultés : une phase initiale de séduction ou plus simplement d’apprentissage est nécessaire.

Ces querelles historiques sont certes dépassées, mais leur bref rappel est nécessaire pour mieux saisir les diverses techniques thérapeutiques et leurs implications théoriques. En effet, s’opposent toujours les partisans d’une interprétation rapide du niveau le plus inconscient des conflits les plus archaïques, et les partisans plus orthodoxes d’une interprétation allant du niveau superficiel conscient au niveau inconscient des conflits.

Toutefois, sur le plan théorique, la psychanalyse ou les méthodes qui s’en rapprochent (psychothérapie psychanalytique, psychodrame analytique) ont pour but d’amener à la conscience l’origine des conflits et des conduites symptomatiques, à mesure qu’ils apparaissent et se reproduisent dans le cours des séances, puis de donner à l’enfant les moyens de mieux élaborer, surmonter et/ou tolérer ses conflits. Par rapport à l’adulte, la psychanalyse de l’enfant pose un problème théorique, celui du transfert, et un problème de technique, celui du mode de communication entre l’adulte et l’enfant.

a) Le transfert chez l’enfant

Dépassant l’opposition entre M. Klein et A. Freud, il convient de reconnaître qu’un transfert existe bien chez l’enfant, sans exercer nécessairement une attitude de séduction, mais que ce transfert ne peut être assimilé à la névrose de transfert (ou même la psychose de transfert) de l’adulte. La présence physique des parents, le surgissement d’inévitables conflits de développement (conflit œdipien, conflit de l’adolescence) ou de circonstance externe traumatique (séparation) donnent à l’enfant une moindre latitude par rapport à son organisation psychique interne. Souvent l’enfant reproduit d’abord dans le transfert une relation et des sentiments analogues à ce qui se produit dans la réalité actuelle. L’attitude du thérapeute, différente du système d’interaction familiale qui assigne à l’enfant une place particulière, permettra à ce dernier, grâce aux interprétations progressives, de reconnaître la projection de ses conflits, puis de les analyser. Certains enfants semblent d’ailleurs percevoir très vite la nature très différente de la relation qui leur est proposée, et sont capables de s’engager très vite dans une relation proche de celle qu’on observe dans l’analyse d’adulte.

La nature des interventions et interprétations sur le transfert diffère selon les thérapeutes. Certains, suivant les recommandations de M. Klein, interviennent très vite sur le sens inconscient des productions de l’enfant (jeu ou dessin), d’autres suivant A. Freud, préfèrent se limiter à l’interprétation du seul sens préconscient de ses productions à mesure que leur signification transférentielle se fait plus évidente, en respectant à rebours l’évolution génétique (allant du préconscient à l’inconscient, du niveau œdipien au niveau archaïque, du génital ou prégénital, etc.). D’autres enfin se gardent de toute intervention directe sur le matériel apporté par l’enfant, estimant que la seule acceptation par le thérapeute du conflit de l’enfant, ses réponses au niveau du jeu qui montrent sa compréhension, son commentaire sur les dessins faits pendant la séance, suffisent sinon à dévoiler le sens inconscient du conflit, du moins à le réintroduire dans le Moi de l’enfant et à autoriser la reprise du développement.

Dans tous les cas les parents peuvent, par leur attitude inadéquate, s’opposer au travail d’élaboration de leur enfant, ou ne pas en comprendre la nature (ainsi lors des premières interventions certaines aggravations transitoires des symptômes qui traduisent le renforcement des résistances). Une relation thérapeutique avec les parents est dans la majorité des cas souhaitable, sinon indispensable (v. le paragraphe suivant : approche thérapeutique centrée sur la famille).

b) Modalités de communication

Très rapidement la technique des associations libres est apparue inadaptée aux enfants. L’aptitude à communiquer est un obstacle supplémentaire car la communication véritable entre l’enfant et l’adulte ne passe pas par le seul langage, ce d’autant plus qu’il est jeune. Le thérapeute doit donc connaître les paliers maturatifs, les moyens d’expression privilégiés en fonction de l’âge ; il devra être familiarisé avec le « monde de l’enfant », ses tournures de langage, le niveau de compréhension, etc. Établir une communication ne résume certes pas le processus psychothérapique lui-même. Widlôcher dénonce à juste titre cette confusion : « on confond deux plans : l’aptitude à communiquer et le travail psychothérapique lui-même ». Néanmoins l’établissement d’un cadre adéquat où l’enfant puisse communiquer véritablement avec l’adulte représente le temps premier de toute démarche thérapeutique : c’est d’ailleurs ce que Winnicott appelle « la consultation thérapeutique » (v. p. 472).

Sur le plan pratique les aménagements sont multiples : l’essentiel nous paraît être de laisser à l’enfant le choix de son mode de communication privilégié, mais d’éviter des jeux trop sophistiqués ou réalistes qui l’enfermeraient dans une répétition stérile du monde de la réalité. En matière de psychothérapie la surabondance des jeux et jouets est aussi néfaste (plus même) que l’absence de tout matériel. Pour notre part nous essayons de disposer du matériel cité dans le tableau XV ; cette liste donnée à simple titre d’exemple n’est ni exclusive ni limitative. Fréquemment il s’avère qu’après les premières séances l’enfant adopte un type de matériel et le conserve pendant toute la thérapie.

En début de thérapie les recommandations à l’enfant doivent être formulées de manière claire, mais non ambiguë. La libre association reste le principe de base des thérapies d’inspiration analytique. Les jeunes thérapeutes font l’erreur fréquente de proposer à l’enfant « ici tu peux faire ce que tu veux ». Une telle formulation met trop en valeur le « faire », la mise en acte et représente une incitation au passage à l’acte. L’enfant n’oublie jamais lors de la première limitation physique (quand par exemple il se penche dangereusement à la fenêtre) de rappeler : « mais tu m’as dit que je pouvais faire ce que je voulais ». À titre d’indication la formulation de la libre association peut se faire ainsi : « à partir d’aujourd’hui on va se rencontrer régulièrement ;

TABLEAU XV – Exemple de liste de matériel

EN PSYCHOTHÉRAPIE D’ENFANTS

Feuilles blanches, crayons noirs et de couleurs, feutres de couleurs. Une règle, une gomme.

Une paire de ciseaux, une pelote de ficelle, un pot de colle, un rouleau de Scotch.

Pâte à modeler.

Quelques petites autos, quelques poupées pas trop grosses et/ou des petites figurines.

Quelques éléments de dînette, un biberon.

Quelques animaux sauvages et de ferme, les plus connus.

Des cubes en bois.

Quatre ou cinq marionnettes.

quand on sera ensemble tu peux dire tout ce que tu penses. Tu peux le dire aussi en dessinant ou en jouant. Ensemble, on va essayer de comprendre ce qui se passe en toi ». Une telle formulation insiste sur la valeur du langage et montre d’emblée que le jeu ou le dessin seront entendus comme des équivalents. Le thérapeute sera ensuite plus libre de limiter, en les interprétant si nécessaire, les passages à l’acte de l’enfant.

Une attention toute particulière doit être portée aux changements brusques des modes de communication de l’enfant : passage soudain du dessin au jeu, interruption d’un dessin et nouvelle production au verso de la feuille, changement de thème inopiné. Ces ruptures, analogues aux brusques arrêts de la chaîne associative du discours de l’analysant adulte, traduisent toujours une émergence fantasmatique ou un conflit inconscient et offrent au thérapeute l’occasion, par son interprétation, d’un travail de liaison dans les productions de l’enfant.

c) Aménagements pratiques

Le rythme des séances, dans l’idéal, devrait dépendre de l’importance des difficultés, de la capacité d’élaboration du matériel analytique entre les séances, de l’intensité des résistances. Deux à trois séances par semaine semblent être le rythme minimum pour qu’un réel travail de psychothérapie analytique se mette en place.

Trop souvent en France l’habitude s’est instaurée de proposer une séance hebdomadaire. Les nombreuses difficultés pour voir un enfant plusieurs fois par semaine, la pratique de nombreuses thérapies en dispensaire ont abouti à ce compromis : cela est parfois satisfaisant, certains enfants s’engageant dans un réel processus transférentiel avec une capacité étonnante de lier le matériel d’une séance à l’autre et de surinvestir le temps de la séance. Dans d’autres cas, ce rythme est trop espacé, va trop dans le sens des résistances (en particulier dans le cas de l’inhibition ou de la passivité) : il importe alors que le thérapeute ait la vigilance nécessaire pour adapter le cadre pratique aux nécessités du cas clinique.

Quant à la durée des séances, sans faire preuve d’un formalisme excessif, il nous semble là encore que l’habitude de séances légèrement plus brèves qu’avec l’adulte (30 minutes) n’est pas toujours justifiée. Nous rappellerons à ce propos que, pour les premiers psychanalystes d’enfants, tout comme avec l’adulte, la séance c’était l’heure.

Une modalité d’aménagement particulier est représentée par le psychodrame psychanalytique : il s’agit d’une technique de mise en jeu et en mime d’un scénario imaginaire proposé par un enfant. À chaque séance l’enfant reçu par l’animateur (qui le plus souvent ne joue pas) propose un scénario, distribue les rôles, s’en choisit un (il est préférable qu’il ne joue pas lui-même son propre rôle, mais que celui-ci soit joué par un autre). Deux à trois thèmes sont ainsi mis en scène à chaque séance, thèmes interrompus par l’animateur. Les interprétations se font soit par les acteurs-thérapeutes sous couvert du jeu lui-même, soit par l’animateur après l’interruption. Il s’agit d’une méthode particulièrement mobilisatrice, utile quand l’expression verbale en face-à-face est entravée soit par l’inhibition, soit par la difficulté à maîtriser un rapport de type adulte. Ainsi le psychodrame est probablement une des techniques les plus favorables pour l’abord des enfants en fin de latence ou en préadolescence (entre 11 et 14 ans), à un âge où la thérapie par le jeu est refusée et où le dialogue en face-à-face renforce les processus d’inhibition.

d) Indications et contre-indications des thérapies analytiques

Les indications sont larges, elles ne reposent pas sur les conduites symptomatiques, mais sur la dynamique conflictuelle sous-jacente. Les indications premières concernaient les enfants confrontés à des conflits de niveau œdipien. Ce sont encore les cas les plus favorables. Par la suite on a assisté à une spectaculaire extension des indications si bien qu’il n’y a guère de symptôme ou surtout de structure psychopathologique pour lesquels on ait proposé une approche analytique. S’il est évident que tout enfant peut, en théorie, bénéficier d’une thérapie analytique et que par conséquent les indications et contre-indications ne siègent pas au niveau de l’enfant lui-même, en revanche il est tout aussi évident que d’importantes limites sont tracées à la fois en raison des contraintes pratiques et des conditions d’environnement nécessaires au bon déroulement d’une cure.

Limitations pratiques

La cure analytique ou la psychothérapie d’inspiration analytique est une thérapie longue, imposant un rythme de séances assez élevé ; dans la majorité des cas ses effets ne se font sentir que progressivement.

C’est pourquoi, avant d’entreprendre un tel traitement, on doit s’assurer à l’avance que les conditions matérielles ne seront pas source d’obstacle insurmontable (éloignement excessif du lieu de thérapie, enfant trop jeune pour venir seul et parents pas assez disponibles pour l’accompagner, etc.). De plus il est préférable de réserver l’indication des cures analytiques aux conflits psychiques internes déjà assez solidement structurés. Certaines approches thérapeutiques plus légères ont un effet symptomatique assez rapidement bénéfique et autorisent de ce fait une reprise du développement que la conduite symptomatique pouvait entraver. Des rééducations orthophoniques, psychomotrices ou psychopédagogiques peuvent pour ces raisons être préférées.

Limitations et contre-indications dues à l’environnement

S’il n’y a pas de contre-indication au niveau de l’enfant lui-même, il peut y en avoir au niveau de l’entourage, en particulier chez les parents. L’opposition ouvertement exprimée à une thérapie analytique doit faire surseoir toute décision, même si l’opposition provient d’un seul parent : en général ce désaccord sur les modalités de traitement masque un conflit parental. L’enfant pris en psychothérapie analytique dans ces conditions a toutes les chances d’être placé, du fait de ce traitement, au sein même du conflit dans une position ininterprétable et inélaborable.

Une autre contre-indication provient des interdits parentaux : les parents peuvent interdire au thérapeute d’utiliser des renseignements qu’ils lui ont communiqués, en particulier des renseignements sur la filiation.

Parfois les parents interdisent à l’enfant de communiquer au thérapeute un secret familial (membre de la fratrie malade ou situation sociale inhabituelle, etc.). Dans tous les cas l’interdiction d’exprimer librement ces conflits ou d’en donner librement une interprétation rend le processus analytique vide de sens et d’effet, aboutit à une parodie plus néfaste qu’utile. Si dans le premier cas le thérapeute connaît dès le début les conditions défavorables, il peut en revanche rester ignorant d’un interdit de parole pesant sur l’enfant : la thérapie s’engage alors dans une impasse. Il importe de la repérer aussi vite que possible.

Enfin, sans constituer une véritable contre-indication, certains parents incapables de parler en leur nom propre, font de l’enfant le messager de leur conflit. C’est le cas de parents narcissiques dont les enfants – symptômes représentent une projection de leur problématique ; c’est aussi à un degré supplémentaire le cas des inclusions quasi-délirantes entre l’adulte et son enfant (le plus souvent la mère qui utilise l’enfant comme objet partiel).

Diatkine, essayant d’analyser les résistances du côté parental, souligne qu’on risque de conduire l’enfant dans une position intenable :

a) « Si les parents n’ont pas le sentiment que l’enfant existe en tant que personne autonome ;

b) S’ils n’ont pas le sentiment qu’eux-mêmes ont un psychisme inconscient ;

c) S’ils ne sont pas capables d’utiliser cette connaissance autrement que pour rejeter l’enfant ».

Dans ce cas l’enfant en vient rapidement à désinvestir la psychothérapie analytique, ou à exhorter ses parents à une interruption (en se plaignant par exemple des propos de l’analyste) ou encore, quand l’investissement dans la thérapie est puissant, à trouver un compromis satisfaisant pour lui-même et ses parents : il répète d’une séance à l’autre les mêmes productions.

Dans tous les cas où une « contre-indication » apparaît du côté parental, le consultant tentera de dégager des solutions intermédiaires depuis l’abord thérapeutique de l’enfant seul, ou du/des parents seuls, jusqu’à l’abord de la famille dans son ensemble. Depuis la simple guidance parentale jusqu’à la thérapie pour le parent lui-même, l’éventail des propositions doit s’adapter au niveau de chaque pathologie relationnelle, tenir compte de l’intensité des résistances, mais en refusant d’aller au-delà du compromis dans ce qui deviendrait une compromission.

4°) Cas particulier : abord thérapeutique du petit enfant : la psychothérapie mère-enfant

Winnicott en Angleterre, A. Doumic et P. Male en France ont abordé le problème des psychothérapies du jeune enfant, souvent à un âge préverbal : ces auteurs accordent une grande place à la restauration de la relation mère-enfant grâce à la régression induite chez l’enfant par l’attitude du psychothérapeute et à la réparation maternelle. Pour S. Daymas « il s’agit d’une thérapeutique réparatrice, régressive dans le sens d’une régression temporelle au plus près de l’équipement de l’enfant, de son vécu et donc de son environnement ».

■ Organisation matérielle : les séances sont hebdomadaires ou bihebdomadaires, en présence régulière de l’enfant et de sa mère. Le père peut, à sa demande, assister à certaines séances ou remplacer parfois la mère momentanément indisponible. La pièce doit être toujours identique, la place des personnes assez fixe, en particulier celle de la mère qui fait fonction de référent stable. L’enfant doit avoir à sa disposibion la série habituelle de jeux, si possible un point d’eau. Une grande place est indispensable.

■ La fonction du thérapeute est double avec l’enfant et avec la mère. Avec l’enfant le rôle du thérapeute est de l’accompagner dans un commentaire de ses conduites, comme une sorte de moi auxiliaire ou de balise externe de la réalité, mais aussi de replonger l’enfant au plus près du monde de la sensorialité. Le langage du thérapeute enveloppe ainsi les conduites de l’enfant : c’est un langage « nounou » (Doumic), une répétition litanique faite de mots simples, directement accessibles, chargée de mots proches du corps. Le commentaire des parties du corps devant le miroir, les remarques sur le goût, l’odorat, le toucher, la vue, l’ouïe, sont abondantes. Male et Doumic insistent sur la nécessaire lenteur du thérapeute : ses gestes, sa parole, sa compréhension même doivent être lents, respecter le rythme propre à l’enfant ; les répétitions, les reprises, la rythmie et la mélodie invitent ainsi à une régression temporelle et structurelle aux premiers stades préverbaux.

Avec la mère le thérapeute n’a pas de lien direct apparent. Son discours s’adresse avant tout à l’enfant, mais il est bien évident que la mère le reçoit aussi. Un élément technique est essentiel : tout ce qui concerne la relation agressive est focalisée sur la relation enfant-thérapeute, tout ce qui concerne la relation libidinale est focalisée sur la relation mère-enfant : « tu es fâché avec moi parce que je n’ai pas de bon lait », mais « quand tu étais petit, tu buvais le lait de ta maman ». Ce clivage certes artificiel permet cependant à l’enfant de reconnaître son ambivalence, et à la mère de se sentir restaurée dans sa fonction maternelle, ce dont elle doutait en raison du comportement de l’enfant. Cette technique évite une excessive frustration maternelle et la polarisation de son agressivité sur le thérapeute qui aboutiraient à un arrêt de traitement. La mère ressent également la valorisation de son enfant, accède à une partie de son monde fantasmatique, et comprend en partie comment s’élabore sa réalité psychique.

Dans le cas particulier de la mère avec son nourrisson (Lébovici), le thérapeute s’adresse à la mère, tandis que celle-ci porte en général le nourrisson dans ses bras. Le rôle du thérapeute est alors de relier deux registres qui évoluent souvent côte à côte : d’un côté il repère dans le discours maternel l’origine des interactions fantasmatiques ou plutôt des fantasmes interactifs entre cette mère et son bébé (v. p. 42), d’un autre côté il repère dans les échanges relationnels qu’il observe présentement, les rapports souvent évidents avec le contenu latent du discours maternel. Dans ses interprétations qui s’adressent au préconscient maternel, le thérapeute relie la séquence interactive actuelle au discours évoquant le bébé fantasmatique ou imaginaire (v. p. 43). La fréquente détente, aussi bien chez la mère que chez le nourrisson, qui succède à cette interprétation restaure la qualité de l’interaction (allant parfois jusqu’à l’impression d’avoir rétabli le « dialogue tonique ») et entraîne un amendement souvent spectaculaire des symptômes. Ceci s’observe de manière particulièrement nette dans les cas d’insomnie du nourrisson.

■ Les indications sont représentées par les troubles graves des grandes fonctions somatiques : anorexie précoce, perturbations du sommeil, retard du langage. Plus rarement c’est pour des troubles évoquant un conflit psychique (phobie, angoisse) ou encore pour un ensemble de manifestations faisant craindre une psychose précoce. Les limites de cette technique thérapeutique sont souvent apportées par l’enfant lui-même. En effet lorsqu’on aborde l’organisation fantasmatique liée à la scène primitive et/ou à l’agressivité face aux rapports sexuels parentaux, il n’est pas rare de voir l’enfant conduire sa mère dans la salle d’attente ou l’y laisser dès le début de la séance. Il s’installe alors dans une psychothérapie plus traditionnelle, même si de nombreuses fois il aura encore besoin de rendre visite à sa mère pour se rassurer en la gratifiant d’un cadeau (dessin). Il est alors souhaitable que les parents soient vus régulièrement par un autre thérapeute pour élaborer l’ambivalence face au thérapeute qui a ainsi subtilisé leur enfant.

5°) Thérapies centrées sur les interactions familiales et/ou sociales

La rencontre avec les parents, voire le groupe familial élargi (ensemble de la fratrie, grand-parent, etc.) est une nécessité quasi-absolue en pédopsychiatrie, et devrait constituer un préalable à la majorité des décisions thérapeutiques : combien de psychothérapies d’enfant ou d’adolescent aboutissent à une rupture prématurée ou à une impasse, combien de rééducations se poursuivent interminablement sans que les symptômes se modifient, combien de rencontres se répètent avec un parent qui, pendant tout l’entretien accable l’absent, parce qu’on a procédé à une analyse incomplète de la dynamique conflictuelle de la famille, on a oublié ou mis à l’écart l’un de ses membres, isolé arbitrairement une conduite symptomatique au niveau d’un individu alors qu’elle trouve son origine dans un fantasme familial collectif.

Nous avons déjà souligné la nécessité, au cours des entretiens d’investigation, d’évaluer la fonction de la conduite symptomatique, l’origine de la demande thérapeutique et le heu de la souffrance psychique dans la dynamique familiale. Une question supplémentaire concerne l’ensemble de la famille : pourquoi avoir choisi ce moment pour consulter ? Cette question est d’importance dans l’évaluation de l’équilibre familial et représente souvent le premier point à éclaircir au cours de la thérapie familiale.

Auparavant, il faut distinguer deux types d’approche familiale : le premier ne représente qu’un complément d’une thérapie centrée sur l’individu, le second se préoccupe avant tout du système relationnel de la famille.

a) Approches familiales en complément de la thérapie individuelle : psychothérapie parentale de soutien, guidance parentale

La rencontre régulière des parents s’avère souvent nécessaire tant pour les parents que pour l’enfant, voire le thérapeute. En fonction de l’âge de l’enfant et du type de thérapie entreprise avec ce dernier, plusieurs modalités sont possibles :

1°) même thérapeute pour l’enfant et les parents ;

2°) thérapeutes différents ;

3°) entretiens avec les parents en présence de l’enfant ;

4°) en son absence.

Lorsqu’il s’agit d’une rééducation, le même thérapeute peut rencontrer les parents en veillant toutefois à ce que ceux-ci n’ « envahissent » pas progressivement l’espace et le lieu de leur enfant, et ne placent pas le thérapeute en position de censeur proche de la position de l’enseignant (v. « Les leçons d’orthophonie » dont parlent les parents).

Lorsqu’il s’agit d’une psychothérapie, à notre avis, la technique dépend de l’âge : avec le petit enfant (moins de 5 à 6 ans), le même thérapeute peut voir enfant et parents, éventuellement séparément, mais de préférence ensemble (v. p. 484). Avec l’enfant en période de latence, il est préférable qu’un thérapeute différent suive les parents. Avec l’adolescent, des rencontres communes parents-adolescent-thérapeute sont possibles, si l’adolescent est d’accord, mais dans tous les cas il nous paraît préférable que le thérapeute ne voie jamais les parents en dehors de la présence de l’adolescent.

Le rôle de la thérapie de soutien est de permettre un allègement des tensions intrafamiliales et des conflits centrés sur l’enfant, sans prétendre modifier l’équilibre névrotique (ou psychotique) familial. L’écoute régulière des parents leur permet d’atténuer leur culpabilité, d’aborder en partie l’ambivalence inévitable par rapport au thérapeute et au lieu de la thérapie, de défléchir sur la personne du thérapeute une partie de l’agressivité dirigée habituellement vers l’enfant, d’évoquer les espoirs et/ou frustrations dus à l’enfant, de mieux tolérer les mouvements affectifs suscités chez ce dernier par la thérapie.

Un point particulièrement difficile concerne les conseils qu’au cours de ce type de thérapie les parents ne manquent pas de demander : l’expérience montre que, dans la majorité des cas, la famille revient à la séance qui suit un conseil donné par le thérapeute, soit en l’ayant suivi au pied de la lettre (mais en ayant complètement dénaturé le sens), soit en l’ayant oublié ou en montrant son inefficacité. En bref, le conseil est rarement satisfaisant. Dans le même temps la majorité des enquêtes portant sur le vécu des familles lors de consultation de pédopsychiatrie (Soulé) révèle que le premier élément d’insatisfaction est : « on ne nous a rien dit ».

Cette attitude contradictoire, vouloir recevoir des « conseils », mais ne pas les suivre, se comprend aisément à la lumière des sentiments de frustration et d’intense ambivalence qu’éprouvent les parents dont l’enfant est entre les mains de « spécialistes » : se plaçant eux-mêmes en position de sollicitation infantile par rapport à celui qui sait, ils reviennent au rendez-vous suivant satisfaits de montrer qu’il n’en sait pas plus qu’eux, avec toutes les implications agressives ou de compensation narcissique que contient ce constat.

À ce petit jeu du pouvoir et contre-pouvoir entre parents et thérapeute, ce dernier s’épuisera aussi vite que les parents dans le même jeu qu’entre eux et leur enfant… Les conseils masquent en général une position de dépendance infantile à l’égard du thérapeute, position de dépendance qui fonctionne le plus souvent comme une résistance à l’encontre du dévoilement des vraies sources du conflit. En même temps un dévoilement trop brutal risque de susciter une angoisse excessive, un renforcement des positions caractérielles défensives et finalement une rupture thérapeutique : c’est dire que le maniement d’une psychothérapie de soutien est plus complexe qu’il n’y paraît au premier abord.

En effet, dans le même temps que la réponse directe à la demande de conseil s’avère vaine, il n’est pas non plus possible de maintenir et de poursuivre une attitude de frustration totale. Des explications aussi détaillées que possible sur la nature de la thérapie suivie par leur enfant, des exemples anodins illustrant la manière de procéder nous paraissent essentiels. Certes ces explications peuvent alimenter des résistances conscientes, par intellectualisation par exemple. Mais il est toujours préférable d’informer et de former les parents, de parier sur leur propre capacité de compréhension et de progression, en un mot en faire des alliés et des auxiliaires confiants et collaborants, plutôt que de les maintenir dans l’ignorance et la dépendance.

Des conseils peuvent enfin être donnés devant certaines attitudes particulièrement inadéquates des parents, souvent d’ailleurs sur des points où ceux-ci ne demandent rien. Il faut alors se garder d’intervenir sur des points vagues, sur une ambiance relationnelle ou sur une interaction conflictuelle majeure qui en réalité sont l’expression des conflits névrotiques les plus fixés. En revanche, des recommandations sur des moments précis de certaines conduites, des propositions de changement ponctuel de rôle lorsque les parents paraissent susceptibles de l’accepter, peuvent détendre l’atmosphère et faciliter la marche du traitement de l’enfant.

Dans certains cas favorables ces entretiens de guidance peuvent conduire les parents à une prise de conscience puis à une réflexion sur leur propre conflit, ce qui prélude à une psychothérapie individuelle. Deux éventualités sont possibles. Dans un premier cas, la demande est centrée sur les difficultés de relations avec l’enfant, même si ces difficultés font en partie prendre conscience des propres conflits œdipiens du parent : une psychothérapie individuelle, dans le même centre de consultation (C.M.P.P.) que l’enfant est possible. Ce sont les cas les plus fréquents. La seconde éventualité est beaucoup plus rare : quelques parents sont capables de se décentrer suffisamment de leur relation avec l’enfant et de faire un lien avec des difficultés dans d’autres secteurs de leur vie. Il est alors préférable de les adresser à un thérapeute totalement distinct de l’équipe thérapeutique infantile.

b) Thérapies familiales

Ce cadre regroupe l’ensemble des thérapies dont l’action se centre non pas sur l’individu désigné comme malade par le groupe familial, mais sur l’ensemble des interactions qui président aux échanges entre les divers membres de ce groupe.

Ces thérapies familiales s’inspirent largement des théories systémiques (BertalanfiFy, Brodey) qui elles-mêmes puisent leur source dans les concepts de la théorie cybernétique. En effet les notions d’homéostasie, de rétroaction, de boucle régulatrice, de « feed-back » positif ou négatif sont largement utilisées. En cela elles différent du cadre conceptuel de la psychanalyse qui puisait une partie de ses sources dans les théories énergétiques thermodynamiques ou mécaniques.

Les thérapies familiales ont connu leurs premiers succès dans l’approche du psychotique : très vite en effet il a fallu se rendre à l’évidence que la thérapie centrée sur le seul malade avait toutes les chances d’aboutir à un échec : dans de nombreux cas cette rupture survenait de façon paradoxale au moment précis où le patient semblait s’améliorer. Une étude attentive du contexte familial a alors montré que le patient était pris dans un réseau d’interaction tel que l’apparente maladie de l’individu paraissait nécessaire à la stabilité de l’ensemble.

Les thérapies familiales se réfèrent ainsi à des cadres épistémologiques différents, centrés non plus sur l’individu, mais sur le système dans son ensemble et sur les modes de communication entre chaque élément de cet ensemble. Par analogie on pourrait dire qu’en thérapie familiale la théorie systémique est l’équivalent du référent structurel et la théorie de la communication l’équivalent du référent sémiologique.

Théorie des systèmes

Elle repose sur quelques principes simples :

1°) Le principe de l’homéostasie d’un système : toutes les forces tendent vers une situation d’équilibre stable. Le niveau d’anxiété globale du système tend à croître lorsqu’une menace de dislocation ou de déséquilibre apparaît ;

2°) la nécessité de changer les types d’interaction pour retrouver un nouvel équilibre quand l’un des membres du système change : cette notion du changement s’oppose au principe de l’homéostasie et explique la résistance au changement thérapeutique.

La fonction familiale du malade est en effet de préserver cette homéostasie. Inversement la croissance de l’enfant implique de la part de la famille saine une capacité de changement dans ses modes d’interaction, surtout lors des phases critiques du développement (naissance, œdipe, adolescence, départ de l’adulte…). Ceci explique pourquoi l’abord de l’ensemble du groupe familial s’avère souhaitable en pédopsychiatrie.

Théorie de la communication

Les règles qui régissent les interactions entre les membres de l’ensemble sont soit explicites, soit implicites. Elles servent à établir et structurer les différents rôles ainsi qu’à décoder les messages entre les divers membres. Les théories de la communication (Watzlawick, Selvini…) reposent sur quatre principes.

1°) Une personne en situation d’interaction ne peut pas ne pas communiquer : refuser de communiquer n’est qu’un type particulier de communication. Tout comportement a valeur de communication ;

2°) tout message comporte deux canaux distincts : un canal digital, c’est le message verbal ; un canal analogique, c’est le message non verbal (mimique, gestualité, posture, inflexion de la voix, etc.). La partie du message contenue par un canal peut être en harmonie avec l’autre partie contenue dans le second canal, en dysharmonie ou même en contradiction. La dysharmonie et surtout la contradiction de ces deux niveaux définissent la communication paradoxale ou en « double bind » (v. Communication dans la famille du psychotique, p. 292) ;

3°) le message émis n’équivaut pas au message reçu : le récepteur peut ne recevoir qu’une partie du message, ou utiliser un système de décodage different de l’émetteur. En particulier le récepteur peut être particulièrement sensible au canal analogique (mimique, voix…) alors que l’émetteur n’est conscient que du canal digital (le discours lui-même) ;

4°) communiquer sur la communication (la métacommunication) n’est possible que si le système est ouvert. Cette ouverture peut provenir soit d’une capacité de chacun des membres à prendre le recul nécessaire, soit de l’introduction d’un nouvel élément incitant à la métacommunication (le thérapeute). Faute de cette métacommunication, le système reste clos et reproduit indéfiniment le même type d’interaction.

Ce n’est pas ici le lieu de décrire les principaux types de communications normaux et surtout pathologiques (problème de ponctuation, escalade symétrique, complémentarité rigide et surtout communication paradoxale, etc.), mais le travail du thérapeute systémique consiste d’abord à repérer ces types de communication. Ce repérage effectué, il faut choisir la meilleure technique pour créer une ouverture dans le système : ouverture dynamique quand les membres du système semblent pouvoir accéder à un niveau de métacommunication, ouverture contraignante quand le thérapeute est confronté à un système si rigide qu’il en est réduit à adopter délibérément le même système interactif pathologique (c’est l’exemple de la prescription thérapeutique paradoxale de M. Selvini).

Modalités et indications des thérapies familiales systémiques

En pratique les séances de thérapies familiales doivent regrouper tous les individus constitutifs du noyau familial, en particulier les membres de la fratrie et les grands-parents, surtout lorsqu’ils vivent sous le même toit. Parfois un travail satisfaisant peut porter sur le seul noyau réduit (parents et enfant malade), mais l’introduction d’un nouveau membre est indispensable s’il paraît jouer un rôle important dans la dynamique familiale. La longueur des séances est variable (de une à trois heures), leur rythme oscille entre la quinzaine et le mois. La durée du traitement est variable. Certains thérapeutes conviennent dès le début d’un nombre maximum de séances ou au moins d’une rediscussion régulière de l’indication (selon le principe du « contrat » très utilisé dans les pays anglo-saxons).

La conduite des entretiens exige de la part du thérapeute familial une formation adaptée qui l’a rendu sensible aux diverses modalités d’interactions, tout en étant capable lui-même de contrôler ses propres canaux de communication (digital et surtout analogique). Le thérapeute familial se doit d’être actif, c’est-à-dire d’intervenir, de couper éventuellement la parole, de redistribuer celle-ci à un autre membre : laisser faire la dynamique spontanée du groupe familial revient en effet à laisser perdurer le système clos d’interactions. Même si ces interactions sont chargées de significations symboliques, celles-ci ne peuvent être perçues par les membres du groupe pris dans l’agir de la communication : le rôle du thérapeute familial consiste à permettre aux membres du groupe de découvrir eux-mêmes le sens symbolique de ces interactions en distribuant autrement la communication. Pour ce faire le thérapeute a intérêt à centrer ses interventions sur le récepteur du message et à obtenir que ce dernier explicite son propre système de décodage. Les interventions sur l’émetteur (celui qui parle ou dont la communication analogique prime) risquent en effet d’avoir un effet « sauvage » et d’être sadiquement utilisées ensuite par les autres membres de la famille. Il est souvent préférable d’utiliser un incident mineur de la vie quotidienne, plutôt qu’une discussion sans thème : à propos de cet incident mineur, le thérapeute essaiera d’analyser le niveau implicite d’interactions caché sous le niveau explicite et de décoder les relations de pouvoir (comment est hiérarchisée la parole dans le groupe, qui ponctue les séquences…).

Les indications sont assez larges et n’ont pas de critères limitatifs en dehors des contraintes matérielles. Minuchin et Selvini ont donné des indications privilégiées pour des cas graves :

— enfant psychotique ;

— affection psychosomatique grave et anorexie mentale ;

— enfant victime de sévice.

Dans des cas moins graves il nous semble que l’abord familial est souhaitable dans diverses conditions :

— lorsque le symptôme de l’enfant apparaît particulièrement fixé malgré un travail psychothérapique individuel apparemment satisfaisant ;

— lorsque des symptômes erratiques et protéiformes se promènent sur les divers membres de la famille : c’est en particulier le cas de ces familles où dès qu’un enfant va mieux, un autre tombe malade ;

— lorsque les modes de communication familiaux traduisent des pathologies individuelles sur le registre de la caractéropathie et de l’externalisation : isoler un membre du groupe renforce la caractéropathie des autres, tandis que le membre désigné comme malade, tend à extemaliser le plus possible sa souffrance et refuse toute thérapie.

c) Thérapies de groupe

Avec les thérapies familiales, les thérapies de groupe ont connu une importante extension. La multiplicité des techniques de groupe utilisées rend illusoire une description fidèle. Grossièrement on peut dire que les groupes thérapeutiques fonctionnent soit sur le modèle des théories systémiques de la communication (v. paragraphe précédent), soit sur le modèle de la théorie psychanalytique ; parfois enfin il ne s’agit que d’un groupe de thérapies individuelles (cas fréquent quand le thérapeute s’occupe de manière privilégiée du transfert central plus que des transferts latéraux).

Dans le domaine de la psychiatrie de l’enfant, deux types de groupe sont plus fréquents :

— les groupes de jeunes enfants (2 à 5-6 ans) : il s’agit de groupe d’orthophonie, de psychomotricité ou de groupe mixte. Les groupes ont l’avantage de confronter moins directement l’enfant au thérapeute, d’introduire une dimension ludique supplémentaire, de multiplier les références temporo-spatiales ;

— les groupes de parents enfin : ces groupes sont particulièrement utilisés dans les institutions (hôpitaux de jour, internats). Il s’agit souvent de l’équivalent d’une thérapie de soutien, en particulier dans le cas de groupe homogène par la pathologie des enfants : groupe de parents d’enfants psychotiques, d’enfants mongoliens… Les possibilités d’identification aux parents d’enfants plus âgés ou en progrès, les conseils réciproques, la possibilité de percevoir les conflits des autres couples, ont parfois des effets beaucoup plus dynamiques dans ce cadre que dans le cadre d’une thérapie familiale de soutien.

6°) Thérapies institutionnelles

Si, sous les titres précédents, le choix thérapeutique n’avait pas remis en cause le cadre de vie habituel de l’enfant, sous ce titre nous avons regroupé les choix thérapeutiques qui reposent sur un changement du cadre habituel de vie. Séparer un enfant de sa famille va apparemment à contre-courant de ses intérêts : la dangerosité des séparations multiples, des placements itératifs a été suffisamment soulignée (v. le problème de la carence affective p. 380).

Néanmoins, dans quelques cas, soit en raison de la pathologie familiale, soit en raison de difficulté sociale majeure, soit à cause de la gravité de la pathologie de l’enfant, une séparation s’avère nécessaire si l’on veut éviter de voir l’enfant se fixer dans un déficit ou s’enfoncer dans la pathologie. Ces séparations et placements thérapeutiques n’ont aucun rapport avec les placements pour convenance familiale encore trop fréquents hélas. En pratique, lorsque le consultant estime le cadre familial trop inadéquat aux besoins de l’enfant, le choix se porte soit sur un placement familial spécialisé, soit sur un internat thérapeutique (I.M.P., I.M.P.R.O., Centre d’Observation, etc.).

a) Placement familial thérapeutique

(arrêté du 28 août 1963 et décret du 2 janvier 1967).

Le but de ce type de placement est d’accueillir dans un milieu naturel un enfant mentalement handicapé dont le milieu d’origine est déficient ou inexistant.

■ Organisation matérielle : elle est définie par les arrêtés et décrets cités ci-dessus. En fonction du nombre d’enfants pour lequel le placement est agréé, un pool d’heures de vacations est précisé. Un placement spécialisé nécessite une équipe d’encadrement des nourrices, équipe qui comprend : psychiatre, psychologue, psychothérapeute éventuel, éducateur spécialisé, travailleur social, secrétaire. Un local, dont l’architecture est aussi définie par décret, regroupe les activités de consultation et de secrétariat. Les nourrices recrutées perçoivent un salaire. Elles ne peuvent pas accueillir plus de deux enfants. Un prix de journée par enfant est fixé par convention entre le placement familial et la D.A.S.S.

■ Sélection des familles : cette sélection est la tâche essentielle de tout placement familial spécialisé. La majorité des équipes procède à des entretiens répétés avec plusieurs intervenants de façon à multiplier les angles de vue. Les rencontres avec la nourrice, mais aussi avec le père nourricier, sont nécessaires, à la fois dans le local du placement familial et au domicile familial.

Les critères de sélection s’avèrent très délicats à préciser si l’on veut dépasser le niveau d’une impression subjective globale, d’une contre-attitude d’ensemble positive ou négative. Certains critères de refus sont faciles à discerner : mésentente du couple ou désaccord évident sur l’arrivée d’enfant handicapé au foyer, jeunesse extrême ou âge trop avancé (confier un bébé à un couple dont les membres ont dépassé 50 ans implique la survenue probable de rupture, dès le début d’un placement censé éviter ces ruptures), cadre de vie trop défavorable (manque évident d’hygiène), fratrie d’accueil trop nombreuse ou hostile : les enfants du même âge ou plus jeunes que les enfants en placement peuvent être à l’origine de conflits de rivalité insurmontable. En revanche, la présence d’enfants plus âgés peut constituer un excellent facteur positif quand ces enfants ont accepté le nouveau venu.

Les motivations des familles à travailler avec des enfants handicapés sont de deux ordres : psychologiques ou financières.

— Les motivations psychologiques tournent souvent autour d’un désir de réparation et/ou d’un besoin d’idéalisation. La présence d’un enfant anormal, dans les antécédents familiaux de l’un ou l’autre des parents, n’est pas rare. Dans d’autres cas, l’enfant handicapé vient prendre la place d’un enfant décédé. Ailleurs la motivation apparente est liée à une image idéale de famille thérapeute ou recouverte par un discours moralisant (aider ces enfants…).

— Les motivations financières ne doivent pas être dévalorisées, surtout si elles s’appuient sur une démarche réfléchie.

Dans tous les cas, plus que sur la nature de la motivation, l’équipe s’appuiera sur les conduites réelles de la famille : son organisation marque-t-elle un réel intérêt pour les enfants, l’insertion dans le tissu social est-elle favorable, la famille aux idéaux élevés et altruistes met-elle en pratique ceux-ci dans des participations à des activités, des clubs ? Le degré de mobilisation évalué par les entretiens d’investigation est-il satisfaisant ?…

Un délai raisonnable entre la demande par la famille et la réponse de l’équipe, des réunions de synthèse apportant les différents éclairages aident à prendre une décision toujours difficile. Une fois la famille choisie par l’équipe, un service spécialisé de la D.A.S.S. confirme ce choix.

■ Les indications sont difficiles à formaliser car elles dépendent beaucoup des capacités d’accueil propre à chaque famille, capacités que l’équipe apprend peu à peu à connaître. Ainsi certaines familles font preuve d’une compétence étonnante avec des enfants psychotiques, d’autres avec des enfants abandonniques, d’autres avec des enfants instables…

D’une manière générale, l’âge de l’enfant est important : le placement familial spécialisé a d’autant plus de chance d’être bénéfique que l’enfant est jeune. Au-delà de 8-9 ans, bien que cette limite ne soit pas absolue, les bénéfices que l’enfant peut tirer sont moindres.

L’enfant en situation de carence affective grave représente à l’évidence une excellente indication. Trop souvent ces enfants sont placés par l’A.S.E. (v. chapitre : L’enfant et les services sociaux) dans des placements nourriciers simples et subissent de trop nombreux changements en raison de leur comportement difficile : en effet, il n’est pas d’enfant gravement carencé qui ne développe des conduites déviantes (réaction de retrait, balancement, opposition, etc.) ; si la nourrice n’est pas encadrée ni soutenue par l’équipe spécialisée, l’échec est fréquent, renforçant alors la pathologie de l’enfant.

■ Cas particuliers : le placement familial thérapeutique, par la chaleur des échanges affectifs qu’il propose et la réinsertion dans un cadre social normal, est de plus en plus fréquemment utilisé, même pour des séjours temporaires. Il existe ainsi des familles d’accueil en fin de semaine (placement familial couplé avec un internat), des familles de postcure (pour les toxicomanes), des familles d’hébergement transitoire, etc. Tous ces placements familiaux trouvent une place de prédilection dans toutes les tentatives d’éclatement institutionnel et/ou de réinsertion des enfants ou adolescents.

b) Placements en institution

Le placement thérapeutique en institution ne doit être ni un dépôt asilaire ni un lieu d’hébergement dont l’objet essentiel serait de gérer au mieux les carences de l’enfant.

Le placement thérapeutique se propose, grâce à l’établissement d’un nouveau cadre de vie, d’analyser les conflits que vit l’enfant et qui limitent ses possibilités. Cette analyse effectuée, l’institution par l’établissement de nouveaux modèles relationnels se propose de donner à l’enfant les moyens d’élaborer, puis de surmonter ses conflits et de reprendre un développement maturatif satisfaisant.

L’outil essentiel du travail en institution, outre les abords thérapeutiques centrés sur l’enfant lui-même (approche éducative, rééducation instrumentale, psychothérapie…) est représenté par le travail d’élaboration qui a lieu au cours des synthèses.

■ La synthèse a un double objectif de regroupement des informations et d’évaluation des modes d’interaction entre adultes à propos d’un enfant. En effet, au cours des synthèses les intervenants auprès d’un enfant mettent en commun leurs informations sur la vie de l’enfant dans l’institution, ses progrès ou régressions, les contacts avec la famille, les sorties, etc. Mais ce niveau d’information ne constitue qu’un premier palier : à l’occasion de ces échanges les adultes peuvent faire l’expérience de conflits, d’opposition, de désaccord, de rejet, de protection… tous sentiments qui traduisent la nature de leur relation à l’enfant, les contre-attitudes suscitées par les conflits de l’enfant lui-même, et enfin la projection sur l’équipe thérapeutique de ces mêmes conflits : ceci s’observe particulièrement dans le cas des enfants psychotiques.

La capacité thérapeutique de l’institution s’évalue fréquemment à sa capacité de réflexivité, c’est-à-dire sa capacité à percevoir dans les conflits qui l’animent la part provenant de la pathologie des enfants et la part inévitable des conflits propres aux adultes. La distinction de ces deux plans est nécessaire pour que les contre-attitudes des adultes ne répètent pas de manière stérile les conduites parentales les plus pathogènes. Ceci s’avère d’autant plus important que les enfants sont profondément perturbés, comme c’est le cas avec les enfants autistes ou avec les adolescents psychopathes.

■ Les indications des placements institutionnels thérapeutiques sont impossibles à préciser car elles dépendent tout autant de l’institution elle-même, de ses capacités momentanées d’accueil, que du groupe d’enfants et des possibilités d’y introduire un nouveau venu. Chaque institution évolue avec le temps, change son « profil de recrutement » en fonction de ses membres.

En France, des auteurs comme Racamier, Tosquelles, Paumelle, Lébovici, Diatkine, Misés ont abordé le rôle de l’institution, sa fonction thérapeutique, en particulier la place de la psychanalyse institutionnelle. Dans les pays anglo-saxons, les institutions fonctionnent plus fréquemment sur le modèle des théories systémiques (v. p. 489).

Pour le cadre juridique des diverses institutions nous renvoyons le lecteur au chapitre L’enfant et les services sociaux, p. 450.

7°) Prescriptions médicamenteuses

L’utilisation des médicaments en psychiatrie de l’enfant est très limitée. Mais comme le déclare très justement Simon : « que cette place soit limitée est plutôt satisfaisant, qu’elle soit très mal délimitée, l’est beaucoup moins ». En effet l’utilisation des médicaments s’appuie le plus souvent sur des critères très empiriques, sans étude pharmacologique véritable sur l’enfant lui-même. Cette absence de rigueur s’explique en partie par plusieurs facteurs, même s’ils ne doivent pas la justifier :

— La spécificité du champ de la pédopsychiatrie par rapport à la psychiatrie adulte ainsi que l’utilisation de catégories conceptuelles identiques dans leur terminologie, mais pas nécessairement dans leur contenu. Deux exemples peuvent illustrer ce décalage entre le cadre sémiologique et/ou nosographique adulte et le cadre propre à l’enfant :

. la psychose chez l’enfant qui regroupe des ensembles sémiologiques et syndromiques très différents les uns des autres et en tout état de cause très différents des psychoses de l’adulte : v. à ce sujet le bref rappel historique sur les psychoses de l’enfant p. 265 ;

. la dépression chez l’enfant qui, bien qu’utilisant la même terminologie que celle de l’adulte, offre un cadre sémiologique complètement différent (v. la discussion théorique des dépressions de l’enfant p. 323).

Or la majorité des psychotropes sont d’abord expérimentés en clinique adulte et classés dans des grandes rubriques (neuroleptiques, antidépresseur, anxiolytique…) en fonction de la nosographie propre à l’adulte : la classe des antidépresseurs est à cet égard une illustration caricaturale des difficultés à reporter sur la clinique de l’enfant des cadres conceptuels établis ailleurs.

— L’absence de modèles expérimentaux correspondant aux principaux troubles observés en clinique infantile rend plus aléatoire encore l’utilisation des médicaments : il n’existe aucun modèle animal de la pathologie des fonctions instrumentales, ni du vaste problème de la débilité. On commence à peine, avec l’étude des neurotransmetteurs, à pouvoir provoquer des comportements animaux évoquant de très loin certaines conduites psychotiques ou certains états hyperkinétiques. Mais il y a encore loin du modèle expérimental aux constatations cliniques.

— Le manque de rigueur de la majorité des études pharmacologiques portant sur l’enfant handicapé. Ceci tient au manque de standardisation dans le recueil des symptômes et des résultats et dans la sélection des malades, au manque de connaissances pharmacocinétiques chez le jeune enfant (les grandes fonctions métaboliques, en particulier hépatiques, sont très différentes chez l’enfant et chez l’adulte). Des problèmes aussi simples que la posologie ou la dose efficace sont à peine effleurés chez le petit enfant.

— Les problèmes éthiques enfin soulèvent la question de l’information nécessaire des familles et leur collaboration pour des études contrôlées les plus rigoureuses possibles.

Nature des prescriptions

Nous ne reprendrons pas ici certaines prescriptions spécifiques à une pathologie particulière déjà étudiée :

— antiépileptique dans le cas de l’enfant épileptique : v. p. 260 ;

— amineptine dans le cas du somnambulisme : v. p. 86 ;

— imipramine dans le cas de l’énurésie : v. p. 138.

L’inventaire rapide des produits les plus couramment utilisés en

pédopsychiatrie que nous proposons n’a qu’une valeur indicative et ne remplace pas la lecture d’un manuel de psychopharmacologie.

■ Les neuroleptiques constituent la classe de médicament probablement la plus utilisée.

Dans le cas des psychoses de l’adolescence et des bouffées délirantes aiguës, l’utilisation des neuroleptiques est identique à celle de l’adulte. Les neuroleptiques s’avèrent régulièrement décevants dans l’autisme infantile, leur efficacité est en général partielle avec un phénomène d’échappement assez rapide. Dans les psychoses précoces non autistiques et les psychoses de la seconde enfance, surtout dans la forme marquée par l’instabilité psychomotrice les neuroleptiques sont parfois utilisés, en particulier :

— neuroleptique sédatif : Melleril, Nozinan ;

— neuroleptique standard : Largactil ;

— neuroleptique incisif : Haldol.

L’effet de leur utilisation à long terme sur le développement psychomoteur de l’enfant n’est pas connu. Il faut noter la possibilité de dyskinésie transitoire lors de l’arrêt du traitement.

Le lithium a été proposé dans le cadre des psychoses dysthymiques (v. p. 335). Son utilisation doit répondre aux mêmes critères de sélection et de surveillance que chez l’adulte.

■ Les antidépresseurs ont été proposés dans une multiplicité d’états pathologiques de l’enfant, avec une rigueur fort variable. En dehors de l’énurésie, les meilleures indications sont représentées par le très rare tableau dépressif dont la sémiologie se rapproche en partie de celle de l’adulte. Les antidépresseurs tricycliques sont les plus utilisés (Tofranil, Laroxyl, Ludionil), l’utilisation des I.M.A.O. est exceptionnelle. Les autres indications relèvent plus souvent d’un a priori théorique de l’auteur que d’une réelle rigueur pharmacologique, sans efficacité prolongée démontrée.

Les amphétamines sont largement utilisées dans le cadre de l’hyperkinésie et du désordre cérébral mineur aux États-Unis. Nous renvoyons le lecteur à l’étude de ce cadre conceptuel p. 364. En France une législation rigoureuse limite heureusement les possibilités d’une prescription dont les effets au long cours restent incertains.

■ Les tranquillisants (Valium, Séresta, Tranxène) sont utiles dans certaines crises aiguës : crise d’angoisse aiguë, état phobique avec anxiété intense. Ils peuvent aussi atténuer un état anxieux permanent, mais ne doivent pas être prescrits sur de trop longues durées. Ils représentent parfois un temps utile de déconditionnement et autorisent un autre mode d’abord.

Dans certains cas, ils semblent avoir un effet d’excitation paradoxale en majorant l’instabilité.

Pour terminer il nous paraît utile d’attirer l’attention sur la trop grande fréquence d’utilisation de ces tranquillisants ou sédatifs à visée hypnotique dans des états qui ne la justifient pas… sinon au niveau de la mère. Il en est ainsi de nombreux sirops pour « dormir » qui risquent de créer de véritables états de dépendance. L’utilisation de ces produits devrait connaître au moins le minimum de rigueur et de scrupule qui anime le pédopsychiatre lorsqu’il prescrit un médicament psychotrope. En effet il y a là un véritable paradoxe car dans leur majorité les psychotropes donnés à l’enfant ne sont probablement pas prescrits par le pédopsychiatre, mais par le généraliste ou la mère elle-même.

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