Appendice : le problème de l’accident

Nous avons jugé opportun d’insérer en appendice un article à propos d’un aspect particulier de la phase actuelle, à savoir le problème de l’accident et de sa signification dans une réalité en renversement, ou un faux pas, une erreur, semblent confirmer – aux yeux de l’opinion publique – l’impossibilité d’une action qui montre ouvertement ses failles et ses incertitudes, alors que toute autre réalité institutionnelle prend soin de cacher les siennes sous son idéologie.

Tout accident qui survient dans l’institution psychiatrique est imputé d’ordinaire à la maladie, mise en cause comme seule responsable du comportement imprévisible de l’interné : en donnant le malade pour incompréhensible, la science a offert au psychiatre le moyen de se déresponsabiliser vis-à-vis d’un patient qu’il est tenu, selon la loi, de surveiller et de garder. Le psychiatre a donc usé jusqu’ici de ce moyen comme le seul propre à le décharger de la responsabilité inhérente à sa tâche. Responsable devant la société du contrôle des comportements anormaux et déviants (pour lesquels ne sont admis – comme dans d’autres spécialités – ni risques ni échecs), il a simplement transféré cette responsabilité sur la maladie, en s’attachant à réduire au minimum le risque d’actions subjectives de la part du malade, ce dernier se trouvant ainsi totalement objectivé à l’intérieur d’un système institutionnel mandaté pour prévoir l’imprévisible. Seule la congélation des rôles qui composent cette réalité permet au psychiatre de garantir le contrôle de la situation au moyen de normes et de règles qui relèvent des lois (pour ce qui est de la compétence du procureur de la République), du règlement intérieur (en ce qui concerne les relations avec l’administration provinciale dont dépend l’institution) et de la science (avec ses classifications et ses catégories qui définissent les caractéristiques, souvent irréversibles, du malade).

Dans cet espace ou l’anormalité constitue la norme, le malade turbulent, agité ou indécent, se trouve admis et justifié selon les stéréotypes de la maladie ; ainsi, le meurtre, le suicide et les agressions en tout genre, y compris celles de caractère sexuel qui peuvent se produire dans des institutions plus libéralisées (où la promiscuité est plus grande), sont compris et justifiés lorsqu’ils sont englobés dans le mécanisme inconnu et imprévisible des syndromes. L’incompréhensibilité d’un acte décharge de toute responsabilité celui qui en est le témoin, ou le milieu dans lequel il s’insère, puisque dès l’instant où cet acte est défini comme malade, nul n’est mis en cause en dehors de l’impulsion anormale et incontrôlable propre à la nature de la maladie.

Mais si l’on aborde le malade, non point comme une entité isolée, enfermée dans son univers incompréhensible et imprévisible, coupée de la réalité sociale dont il fait partie – encore qu’il soit difficile de l’y situer – étranger à une réalité institutionnelle où seul un rôle passif lui est assigné, voici que l’institution elle-même, chaque phénomène se trouvant mis en corrélation avec la situation dans laquelle le patient est contraint de vivre, se révèle impliquée dans chacun des actes du malade, comme partie en cause de son comportement.

L’accident peut donc être considéré selon deux points de vue opposés, qui correspondent exactement aux deux façons dont l’institution juge le patient qu’on lui confie.

Dans le premier cas, celui de l’institution fermée classique, de type asilaire, qui a pour but premier le rendement, la relation avec le malade est essentiellement de nature objectivante : le malade est un objet à l’intérieur d’un système, et doit s’identifier aux normes et aux règles de ce dernier s’il veut survivre à l’oppression et au pouvoir destructeur que l’institution exerce sur lui. Mais, qu’il y oppose des comportements impudemment anormaux, ou s’y adapte en se comportant ouvertement de façon servile et soumise, le malade n’en demeure pas moins déterminé par l’institution : les règles rigides et la réalité unidimensionnelle que celle-ci lui impose le fixent dans un rôle passif qui ne laisse d’autre possibilité que l’objectivation.

C’est donc l’institution qui, en proposant au patient une réalité sans alternative ni possibilités personnelles en dehors de l’enrégimentement et d’une sérialisation de la vie quotidienne, l’oriente vers l’acte qu’il est présumé devoir accomplir. Cette orientation, implicite dans l’absence totale de but et d’avenir où se projeter, reflète le manque d’alternatives, de but et de futurisation possible chez le psychiatre comme délégué d’une société qui attend de lui le contrôle des comportements anormaux avec le minimum de risques.

Dans cette situation de contrainte, où tout est contrôlé et prévu, davantage en fonction de ce qui ne doit pas arriver que d’une finalité positive à l’égard du malade, la liberté ne saurait être vécue autrement que comme l’acte défendu, nié, irréalisable dans une réalité dont la seule raison d’être est de le prévenir. Une porte mal fermée, une chambre sans surveillance, une fenêtre entrouverte, un couteau oublié, sont autant d’invitations explicites à un acte destructeur qui justifie l’existence de l’institution. Tel est le résultat de l’identification à l’institution à quoi le malade est contraint : il ne peut que vivre la liberté comme moment auto – et hétéro-destructeur, selon l’enseignement que l’on s’est attaché à lui inculquer. Là où n’existe aucune alternative, aucun choix, aucune possibilité de se responsabiliser, le seul avenir possible est la mort ; la mort comme refus d’une vie invivable, comme protestation devant le degré d’objectivation auquel on est réduit, comme la seule illusion de liberté possible, comme le seul et unique projet. Et vraiment, il est trop facile, selon ce que la psychiatrie classique nous a enseigné, d’identifier ces motivations à la nature de la maladie.

Dans ce contexte, tout acte qui rompt de façon ou d’autre le cercle de fer des règles institutionnelles est un mirage de liberté qui s’identifie à la mort. Fuir une institution qui n’a d’autre avenir que la « mort », c’est tenter de se soustraire à cet avenir en se berçant de l’illusion d’être encore maître de sa vie et responsable de ses actes ; c’est aussi déboucher, inévitablement, sur la confirmation de l’esclavage ou sur la mort.

La seule responsabilité que l’institution – paradoxalement – accorde à l’interné est celle de l’accident, qu’elle s’empresse de faire endosser au malade et à la maladie, en refusant, quant à elle, tout lien et toute participation. L’interné, dépouillé et déresponsabilisé de ses moindres mouvements durant de longues années d’asile, se retrouve ainsi pleinement et automatiquement responsable face à son seul acte de liberté, qui coïncide presque toujours avec la mort. L’institution fermée, en tant que monde mort en soi dès l’instant où il objectivise le malade dans ses règles déshumanisantes, n’offre donc à celui-ci d’autre alternative que la mort, qui prendra chaque fois le visage illusoire de la liberté.

En ce sens, l’accident (quelle qu’en soit la nature) n’est que l’expression de la règle institutionnelle vécue à fond, en poussant jusqu’à leurs ultimes conséquences les indications que l’institution fournit au malade.

(En cet endroit, le discours peut passer naturellement de l’interné à l’individu dénué d’alternative, d’avenir et de possibilités, qui vit dans une réalité où il ne trouve pas sa place. L’exclusion dont il est l’objet lui indique dès lors le seul acte possible, qui ne peut être qu’un acte de refus et de destruction.)

Dans le cas d’une institution ouverte, l’objectif global de l’institut est le maintien de la subjectivité du malade, fut-ce au détriment du rendement général de l’organisation. Ce but retentit sur chaque acte institutionnel : s’il apparaît nécessaire de passer par l’identification du patient à l’institution, il s’agira d’une identification où il pourra reconnaître et discerner sa finalité personnelle, un avenir viable, l’institution se présentant comme un monde ouvert qui offre des alternatives et donne pour possible la vie du patient.

Dans ces conditions, la liberté devient la norme, et le malade s’habitue à en user ; il s’agit donc pour lui d’un exercice de responsabilité, de maîtrise de soi, de gouvernement de sa personne et de compréhension de sa maladie en dehors de tout préjugé scientifique. Mais cela exige que l’institution (et partant, les différents rôles qui la composent) soit pleinement impliquée et présente à tout instant et dans chaque acte, comme soutien matériel et psychologique du malade. Cela signifie la rupture de la relation objectivante avec le patient, dont on partage désormais les buts ; la rupture de la relation autoritaire-hiérarchique, où les valeurs d’un des pôles et les non-valeurs de l’autre sont données pour avérées ; la disponibilité de plusieurs alternatives, afin que le malade puisse s’opposer aux règles institutionnelles, et en retirer le sentiment qu’il continue d’exister dans une institution qui a précisément pour but de créer les conditions de cette existence. Cela signifie, enfin, que l’institution renonce à toute forme de défense qui ne soit pas la participation de tous les rôles qui la composent à la bonne marche d’une communauté où chacun a ses limites dans la présence de l’autre et dans une possibilité réciproque de contestation.

C’est là, bien entendu, une formulation utopique de la réalité institutionnelle ouverte : les contradictions y sont présentes au même titre que dans la réalité extérieure. Mais l’important, c’est que l’institution, loin de les couvrir et de les dissimuler, s’attache à les mettre en lumière et à les affronter de concert avec le malade.

Dans cette perspective, l’accident n’est plus le résultat tragique d’un défaut de surveillance, mais d’un soutien manqué de la part de l’institut. Une défaillance de l’action institutionnelle menée par les malades, les infirmiers et les médecins, peut créer parfois des vides où s’insère l’accident ; les actes manqués, les omissions, les abus de pouvoir ont toujours des conséquences parfaitement logiques, et la maladie ne joue en l’occurrence qu’un rôle très relatif.

La porte ouverte permet ainsi de saisir la signification de la porte, de la séparation et de l’exclusion dont les malades sont l’objet dans notre société. Elle revêt une valeur symbolique au-delà de laquelle le malade se reconnaît comme « non dangereux pour lui-même et pour les autres », et cette découverte ne peut que l’inciter à se demander pourquoi on le contraint à une condition aussi infamante, pourquoi on l’exclut.

En ce sens, l’hôpital ouvert éveille chez le malade la conscience d’être un exclu réel, en mettant à sa disposition un instrument qui lui démontre – car telle est sa fonction – ce que l’on a fait de lui, et la signification sociale qu’avait l’institution où on l’a enfermé.

D’autre part, l’institution ouverte, en tant que contradiction au sein d’une réalité sociale dont la sécurité et l’équilibre se fondent sur une série de compartiments étanches, de catégories et de codifications à l’image de la division des classes et des rôles, ne peut qu’impliquer dans cette prise de conscience le psychiatre et le personnel traitant. Plongés dans une réalité dont ils sont à la fois complices et victimes, contraints par notre système social à se porter garants d’un ordre qu’ils veulent détruire, ils se retrouvent du même coup exclus et excluants. La porte ouverte conduit donc également le psychiatre à mesurer jusqu’à quel point il est esclave d’un système social qui s’appuie sur des exécutants ignares et silencieux.

Quelle est la signification de la fugue, de l’accident dans ce contexte ? Il se relie directement au degré d’ouverture sur la réalité extérieure, et à la nature sociale de cette réalité : les possibilités offertes par l’institution peuvent se heurter en effet au refus de la société extérieure de les mettre en œuvre. L’extérieur est le seul avenir, le seul projet de l’institution. Mais, de même que l’institution traditionnelle se trouve impliquée, comme partie en cause, dans la genèse des accidents, la société extérieure, avec ses règles violentes, ses discriminations, ses abus, continue de représenter, dans l’institution ouverte, le refus, la négation et l’exclusion du malade mental, considéré comme l’un des nombreux éléments de trouble auxquels on réserve – justement – l’institution et l’espace approprié.

Où sont dès lors les responsabilités ? Un malade en état de quitter l’hôpital, et qui se voit repoussé par ses proches, par son employeur, par ses amis, par une réalité qui le vomit comme un homme en trop, que peut-il faire sinon se tuer ou tuer quiconque a pour lui le visage de la violence qu’on lui inflige ? Peut-on, honnêtement, dans un tel processus, ne parler que de maladie ?

Gorizia, 28 mars 1968