II. Les institutions de la violence

Par Franco Basaglia

Il est d’usage, dans les hôpitaux psychiatriques, d’entasser les patients par grandes salles d’où personne ne peut sortir, même pour aller aux cabinets. En cas de nécessité, l’infirmier surveillant appuie sur une sonnette pour qu’un autre infirmier vienne chercher le patient et l’accompagne. La cérémonie est si longue que de nombreux patients en sont réduits à faire leurs besoins sur place. Cette réaction du malade à une règle inhumaine est interprétée comme une « méchanceté » envers le personnel, ou comme l’expression du degré d’incontinence du malade, étroitement dépendant de la maladie.

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Dans un hôpital psychiatrique, deux patients gisent, immobiles, sur le même lit. La place faisant défaut, on profite du fait que les catatoniques ne se gênent pas l’un l’autre pour les mettre à deux par lit.

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Un professeur de dessin, déchirant la feuille d’un écolier qui a dessiné un cygne dont on voit les pattes, déclare : « Moi, les cygnes, je les aime sur l’eau. »

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Les enfants d’une école maternelle sont contraints de rester à leur banc sans parler, tandis que la maîtresse tricote. Ils sont menacés de rester pendant des heures les bras levés – ce qui est très douloureux – au cas où ils bougeraient, bavarderaient, ou dérangeraient la maîtresse en quelque façon.

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Tout malade admis dans un hôpital civil – à moins qu’il ne soit « payant » de première classe – est certain d’être à la merci des sautes d’humeurs du médecin, qui peut défouler sur le patient une agressivité à laquelle celui-ci est totalement étranger.

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Dans un hôpital psychiatrique, on soumet les agités à l’« étranglette ». Ce système des plus rudimentaires – en honneur un peu partout dans les asiles d’aliénés – permet de faire perdre connaissance au malade en l’étouffant. On lui jette sur la tête un drap – le plus souvent mouillé, pour empêcher la respiration – que l’on tord ensuite étroitement autour du cou : la perte de connaissance est immédiate.

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Mères et pères résolvent généralement leur frustration en exerçant de constantes violences sur les enfants qui ne satisfont pas leurs ambitions compétitives. L’enfant est inévitablement contraint de faire mieux que tel ou tel autre, et d’éprouver cette différence comme un échec. Toute mauvaise note est punie : comme si la punition corporelle ou psychologique pouvait résoudre l’insuffisance scolaire.

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Dans l’hôpital psychiatrique où j’exerce, on pratiquait, voilà quelques années, un système très poussé qui permettait à l’infirmier de service de se faire réveiller à coup sûr chaque demi-heure par un malade, et de tamponner ainsi sa feuille de présence comme le règlement l’exigeait. Cette technique consistait à charger un malade (qui, entre autres, était empêché de dormir) de trier quelques pincées de tabac des miettes de pain qui s’y trouvaient mêlées ; l’expérience avait en effet prouvé que ce tri exigeait juste une demi-heure ; après quoi, le malade réveillait l’infirmier, et recevait le tabac en récompense de sa besogne. L’infirmier tamponnait alors sa feuille (il devait prouver toutes les demi-heures qu’il était réveillé), puis se remettait à dormir, non sans avoir chargé un autre malade, ou le même, de s’atteler – telle une clepsydre humaine – à ce travail aliénant.

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D’un récent numéro du Giorno : « Finie la tristesse ! La prison de San Vittore va perdre finalement son aspect gris et sinistre. Depuis quelques jours, en effet, une équipe de peintres en bâtiment est à pied d’œuvre : déjà la façade du quartier qui donne sur le boulevard Papiniano est peinte d’un beau jaune « shocking », bien fait pour vous « ouvrir le cœur ». L’ensemble une fois ravalé, San Vittore offrira un visage décent, moins morne et déprimant que jadis. » Et à l’intérieur ? Les « tinettes » sont toujours dans les cellules ; mais, en attendant, le jaune shocking vous « ouvrira le cœur »

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Nous pourrions continuer indéfiniment de la sorte au sujet des institutions sur lesquelles notre société se fonde. Ce qui unit, en tout cas, les situations-limite que nous venons de citer, c’est la violence exercée par ceux qui sont du côté du manche, sur ceux qui se trouvent irrémédiablement placés sous leur coupe. La famille, l’école, l’usine, l’université, l’hôpital sont des institutions fondées sur une nette répartition des rôles : la division du travail (maître et esclave, maître et élève, dirigeant et dirigé). Cela signifie que la caractéristique de ces institutions est une séparation tranchée entre ceux qui détiennent le pouvoir et ceux qui ne le détiennent pas. D’où l’on peut également déduire que la subdivision des rôles traduit une relation d’oppression et de violence entre pouvoir et non-pouvoir, qui se transforme en exclusion du second par le premier. La violence et l’exclusion sont en effet à la base de toutes relations susceptibles de s’instaurer dans notre société.

Les degrés d’application de cette violence seront toutefois différents selon le besoin que le détenteur du pouvoir aura de la voiler et de la camoufler. D’où des institutions diverses, qui vont de la famille à l’école, des prisons aux asiles d’aliénés ; violence et exclusion s’y trouvent justifiées au nom de la nécessité, en tant que conséquences de la finalité éducative pour les premières, de la « faute » et de la « maladie » pour les secondes. Ces institutions peuvent être définies comme les institutions de la violence.

Telle est l’histoire récente (et en partie actuelle) d’une société fondée sur une division radicale entre celui qui a (qui possède au sens réel, concret) et celui qui n’a pas ; d’où la subdivision mystificatrice entre le bon et le méchant, le sain et le malade, le respectable et le non-respectable. Les positions, à cet égard, sont encore claires et bien délimitées : l’autorité paternelle est oppressive et arbitraire ; l’école se fonde sur le chantage et la menace ; l’employeur exploite le travailleur ; l’asile d’aliénés détruit le malade mental.

Cependant, la société dite du bien-être et de l’abondance a découvert qu’elle ne saurait montrer ouvertement son visage de violence sans faire naître en son sein des contradictions trop évidentes, qui finiraient par se retourner contre elle. Elle a donc trouvé un nouveau système : étendre la concession du pouvoir aux techniciens, qui le géreront en son nom, et continueront de créer – à travers d’autres formes de violence : la violence technique – de nouveaux exclus.

La tâche des intermédiaires sera donc – au moyen de la technicité – de rendre la violence mystificatrice, sans en changer pour autant la nature, de façon à ce que l’objet de la violence s’adapte à la violence dont il est l’objet, mais ne puisse jamais en prendre conscience, ni devenir à son tour sujet de violence réelle contre ce qui le violente. Les nouveaux concessionnaires auront pour tâche d’étendre les frontières de l’exclusion, en découvrant, techniquement, de nouvelles formes de déviation, considérées jusqu’ici comme appartenant à la norme.

Le néo-psychiatre social, le psychothérapeute, l’assistante sociale, le psychologue d’entreprise, le sociologue industriel (pour ne citer que ceux-là), ne sont autres que les nouveaux administrateurs de la violence du pouvoir, dans la mesure même où – en arrondissant les angles, en dissolvant les résistances, en dénouant les conflits engendrés par les institutions – ils ne font que permettre, par leur action technique apparemment réparatrice et non violente, la perpétuation de la violence globale. Leur tâche – qui est qualifiée de thérapeutique-orientatrice – consiste à préparer les individus à accepter leur condition d’objets de violence, en leur donnant pour établi qu’au-delà des diverses modalités d’adaptation qu’ils peuvent choisir, être objet de violence est la seule réalité qui leur soit permise.

Le résultat est donc identique. Le perfectionnisme technico-spécialisé parvient à faire accepter l’infériorité sociale de l’exclu, tout comme y parvenait, de façon moins insidieuse et raffinée, le concept de différence biologique, qui sanctionnait, par une autre voie, l’infériorité morale et sociale du différent : les deux systèmes visent en effet à réduire le conflit entre l’exclu et l’excluant par la confirmation scientifique de l’infériorité originelle du premier au regard du second. L’acte thérapeutique se révèle ainsi comme une réédition – revue et corrigée – de la précédente action discriminatoire d’une science qui, pour sa défense, a créé la « norme » – au-delà de laquelle on encourt la sanction par elle-même prévue.

Le seul acte permis au psychiatre sera donc, au lieu de viser à des solutions factices, de faire prendre conscience de la situation globale dans laquelle nous vivons, à la fois exclus et excluants. L’ambiguïté de nos rôles de thérapeutes subsiste tant que nous ne nous rendons pas compte du jeu qui est exigé de nous. Si l’acte thérapeutique coïncide avec l’empêchement fait au malade de prendre conscience de son être exclu en sortant de sa sphère « persécutrice » particulière (la famille, les voisins, l’hôpital) pour s’élever à une situation globale, (conscience d’être exclu par une société qui, réellement, ne veut pas de lui), il ne nous reste qu’à refuser tout acte thérapeutique qui ne vise qu’à atténuer les réactions de l’exclu envers l’excluant. Mais il faut, pour ce faire, que nous-mêmes – concessionnaires du pouvoir et de la violence – prenions conscience d’être exclus à notre tour dès l’instant que nous sommes objectivés dans le rôle d’excluants.

Quand nous briguons le pouvoir (les concours de chaires, les postes de médecin-chef, la conquête d’une clientèle de bon niveau), nous nous soumettons à l’examen de l’établissement, qui entend ainsi s’assurer que nous sommes en mesure – techniquement – de remplir notre tâche, sans heurts et sans déroger à la norme : il exige, en somme, que nous lui garantissions notre appui et notre efficacité technique pour sa défense et sa sauvegarde. En acceptant notre mandat social, nous garantissons par conséquent un acte thérapeutique qui n’est qu’un acte de violence envers l’exclu, celui-ci nous étant confié pour que nous contrôlions techniquement ses réactions à l’égard de l’excluant. Agir à l’intérieur d’une institution de la violence plus ou moins camouflée signifie en refuser le mandat social, en dialectisant sur le plan pratique cette négation : nier l’acte thérapeutique comme acte de violence mystificatrice, afin d’unir notre conscience d’être les simples concessionnaires de la violence (et partant, des exclus) à la conscience que nous devons stimuler chez les exclus d’être tels, tout en nous gardant de tout acte qui puisse les amener à s’accommoder de cette exclusion.

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La négation d’un système est la résultante d’un renversement, d’une remise en cause dans un champ d’action déterminé. C’est le cas, justement, pour la crise du système psychiatrique en tant que système à la fois scientifique et institutionnel, qui se trouve renversé et remis en cause par la prise de conscience du sens que revêt notre champ d’action particulier. Cela signifie qu’au contact de la réalité institutionnelle – et en nette contradiction avec les théories technico-scientifiques –, des éléments se sont trouvés mis en évidence qui renvoient à des mécanismes étrangers à la maladie et à sa cure. Une telle constatation ne peut que remettre en cause les théories scientifiques relatives à la maladie, ainsi que les institutions sur lesquelles reposent leurs actions thérapeutiques, et nous renvoyer à la compréhension de ces mécanismes étrangers qui ont leur source dans le système social, politique et économique qui les détermine.

L’intégration du malade au corpus médical a été, de la part de la science, lente et laborieuse. En médecine, la rencontre médecin-patient se situe au niveau même du corps du malade, considéré comme un objet d’investigation dans sa plus stricte matérialité. Mais, sur le plan de la rencontre psychiatrique, les choses ne sont plus aussi simples, ou ne vont pas, en tout cas, sans conséquences. Si la rencontre avec le malade mental advient au niveau du corps, ce ne peut être qu’à l’égard d’un corps présumé malade, en opérant une action objectivante de caractère préréflexif, d’où l’on déduit la nature de l’approche à établir : en l’occurrence, on impose au malade le rôle objectif sur lequel se fondera l’institution qui l’a sous sa garde. L’approche de type objectivant influe finalement sur l’idée que le malade se fait de lui-même ; à travers un tel processus, il ne peut que se vivre comme corps malade, exactement de la même façon que le vivent le psychiatre et l’institution qui le soignent.

Donc, d’une part, la science nous a dit que le malade mental devait être considéré comme le résultat d’une altération biologique, au reste assez mal identifiée, face à laquelle on ne pouvait mieux faire qu’admettre docilement sa différence par rapport à la norme : d’où l’action exclusivement tutélaire des institutions psychiatriques, expression directe de l’impuissance d’une discipline qui, face à la maladie mentale, s’est contentée de la définir, de la cataloguer et de la gérer de quelque façon. D’autre part, les théories psychodynamiques elles-mêmes, qui ont pourtant essayé de trouver le sens du symptôme en faisant porter leurs investigations sur l’inconscient, ont conservé le caractère objectif du malade, à travers un autre genre d’objectivation : en le considérant non plus comme un corps, mais en tant que personne. De même, la contribution ultérieure de la pensée phénoménologique – malgré sa recherche désespérée de la subjectivité de l’homme – n’a pas réussi à l’arracher au terrain de l’objectivation où il se trouve jeté : l’homme et son objectalité sont encore tenus pour un donné sur lequel nous n’avons d’autre possibilité d’action qu’une compréhension générique.

Telles sont les interprétations scientifiques du problème de la maladie mentale. Quant à savoir ce que l’on a fait du malade mental, on ne peut s’en rendre compte que dans nos asiles d’aliénés, où ni les dénonciations du complexe d’Œdipe, ni les témoignages de notre être-avec-dans-le-monde-de-la-menace n’ont permis de l’arracher à la passivité et à l’objectalité de sa condition. Si ces « techniques » avaient réellement pénétré les organisations hospitalières, si, acceptant la confrontation, elles s’étaient laissé contester par la réalité du malade mental, elles auraient dû – par souci de cohérence – se transformer et s’étendre jusqu’à imprégner chacun des actes de la vie institutionnelle : ce qui aurait inévitablement miné la structure autoritaire, coercitive et hiérarchique de l’institution psychiatrique. Mais le pouvoir subversif de ces méthodes d’approche se maintient à l’intérieur d’une structure psychopathologique où, au lieu de mettre en discussion l’objectivation du malade, on continue d’analyser les différents modes d’objectalité : dans un système, en somme, qui accepte chacune de ses contradictions comme un fait inéluctable. La seule possibilité consisterait – comme on l’a fait dans certains cas – à superposer aux autres thérapeutiques (biologiques, pharmacologiques) la psychothérapie individuelle et de groupe, dont l’action serait de toute façon démentie par le climat de surveillance propre à l’hôpital traditionnel, ou par celui, – paternaliste – de l’hôpital uniquement fondé sur des conceptions humanitaires. Une fois posée cette impénétrabilité structurelle des institutions psychiatriques à tout type d’intervention qui dépasserait leur finalité de surveillance, nous devons obligatoirement reconnaître que pour le moment, et presque partout, il n’y a d’approche et de relation thérapeutique possibles qu’au niveau du malade mental libre ; malade qui échappe à l’internement forcé, et pour lequel les rapports avec le psychiatre conservent une marge de réciprocité en étroite corrélation avec son pouvoir contractuel. En ce cas, le caractère intégrant de l’acte thérapeutique apparaît à l’évidence dans la recomposition des structures et des rôles déjà mis en crise, mais non encore définitivement rompus par l’internement.

La situation (la possibilité d’une approche thérapeutique du malade mental) se révèle donc sous l’étroite dépendance d’un système où toute relation est strictement déterminée par des lois économiques. Cela signifie que tel ou tel type d’approche n’est pas établi ou décidé par l’idéologie médicale, mais par le système socio-économique qui en détermine les modalités à différents niveaux.

À bien considérer les choses, la maladie – en tant que condition commune – revêt dès lors une signification concrètement différente selon le niveau social du malade.

Cela ne veut pas dire que la maladie n’existe pas, mais qu’elle souligne un fait réel dont il faut tenir compte lorsqu’on entre en contact avec le malade mental des asiles psychiatriques : les conséquences de la maladie mentale diffèrent selon le type d’approche qu’on instaure avec elle. Ces « conséquences » (et nous nous référons au niveau de destruction et d’institutionnalisation de l’interné des asiles départementaux), au lieu d’être tenues pour l’évolution directe de la maladie, sont à imputer au type de relation que le psychiatre, et partant, que la société qu’il représente, instaure avec le malade. Plusieurs cas sont à envisager :

  1. La relation de type aristocratique, où le patient dispose d’un pouvoir contractuel à opposer au pouvoir technique du médecin. Dans ce cas, elle se maintient sur un plan de réciprocité, au seul niveau des rôles, du fait quelle s’établit entre le rôle du médecin (alimenté par le mythe du pouvoir technique) et le rôle social du malade, qui agit à lui seul comme garantie de contrôle vis-à-vis de l’acte thérapeutique dont il est l’objet. Dans la mesure où le malade libre fantasmatise le médecin en tant que dépositaire d’un pouvoir technique, il joue lui-même le rôle de dépositaire d’un autre pouvoir : le pouvoir économique, que le médecin fantasmatise en lui. Bien qu’il s’agisse davantage d’une rencontre de pouvoirs que d’une rencontre d’hommes, le malade ne subit pas passivement le pouvoir du médecin, du moins tant que sa valeur sociale correspond à une valeur économique effective ; que celle-ci vienne à faire défaut et le pouvoir contractuel disparaît, et alors commence pour le patient sa vraie « carrière de malade mental » en un lieu où sa figure sociale n’a plus ni poids, ni valeur.
  2. La relation de type mutualiste, où l’on assiste à une réduction du pouvoir technique et à un accroissement du pouvoir arbitraire, face à un « assuré » qui n’a pas toujours conscience de sa force. Ici, la réciprocité s’est déjà évanouie, mais réapparaît – réelle – dans les cas où le patient prend conscience de sa position sociale et de ses droits vis-à-vis d’une institution qui devrait avoir pour but de les sauvegarder. Autrement dit, la réciprocité n’existe, en l’occurrence, que si le patient fait preuve d’une maturité et d’une conscience de classe très prononcées, le médecin conservant souvent la possibilité de déterminer la relation à son gré, quitte à se replier sur le terrain du pouvoir technique au cas où son action arbitraire serait contestée.
  3. La relation institutionnelle, où le pur pouvoir du médecin augmente aussi vertigineusement (il n’a même plus besoin d’être technique) que diminue le pouvoir du malade ; celui-ci, du simple fait qu’il est interné dans un hôpital psychiatrique, devient – automatiquement – un citoyen sans droits, livré à l’arbitraire du médecin et des infirmiers, qui peuvent faire de lui ce qu’ils veulent, sans possibilité d’appel. Dans la dimension institutionnelle, la réciprocité n’existe pas ; et du reste cette absence n’est même pas camouflée. C’est là que l’on peut voir – sans voiles et sans hypocrisie – ce que la science psychiatrique, en tant qu’expression de la société qui la délègue, a voulu faire du malade mental. C’est là qu’il apparaît à l’évidence que c’est moins la maladie elle-même qui est en jeu que l’absence de toute valeur contractuelle chez le malade, lequel n’a d’autre possibilité d’opposition qu’un comportement anormal.

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Cette ébauche d’analyse concernant les diverses façons d’aborder et de vivre la maladie mentale – dont nous ne connaissons pour le moment que ce visage –, révèle dans ce contexte que le problème n’est pas celui de la maladie en soi (ce qu’elle est, quels en sont la cause et le diagnostic), mais seulement de déterminer quel est le type de relation qui s’instaure avec le malade. La maladie, en tant qu’entité morbide, joue un rôle purement accessoire, car bien qu’étant le dénominateur commun des trois situations susdites, elle revêt toujours, dans le dernier cas (et fréquemment dans le second), une signification stigmatisante qui confirme la perte de toute valeur sociale par l’individu ; perte déjà implicite dans la façon même dont la maladie a été vécue auparavant.

Donc, puisque la maladie n’est pas l’élément déterminant de la condition du malade mental telle que la révèlent nos asiles d’aliénés, nous devons examiner à présent les éléments qui, pour étrangers qu’ils soient à cette condition, y jouent un rôle d’une si grande importance.

En analysant la situation de l’interné dans un hôpital psychiatrique (que nous persistons à considérer comme le seul malade stigmatisé indépendamment de la maladie, et le seul, de ce fait, dont nous entendions nous occuper ici), nous pouvons d’ores et déjà constater qu’il est, au premier chef, un homme sans droits, soumis au pouvoir de l’institution, et par conséquent à la merci des délégués de la société (les médecins) qui l’a éloigné et exclu. On a vu, cependant, que cette exclusion, ou expulsion, par la société, est davantage liée au manque de pouvoir contractuel du malade (à sa condition sociale et économique) qu’à la maladie elle-même. Quelle valeur technique et scientifique peut donc avoir le diagnostic clinique porté sur lui au moment de l’internement ? Peut-on parler de diagnostic objectif, fondé sur des données scientifiques concrètes ? Ne s’agit-il pas plutôt d’une simple étiquette qui – sous les apparences d’un jugement technico-spécialisé – dissimule plus ou moins bien sa profonde signification discriminatoire ? Un schizophrène riche, hospitalisé dans une clinique privée, n’aura pas le même diagnostic qu’un schizophrène pauvre, interné d’office dans un hôpital psychiatrique. Ce qui caractérise l’hospitalisation du premier, ce n’est pas seulement qu’elle lui évite d’être automatiquement étiqueté comme malade mental « dangereux pour lui-même et pour les autres, objet de scandale public », c’est que le type d’hospitalisation dont il bénéficie le gardera d’être déshistoricisé, coupé de sa réalité. En effet, l’hospitalisation « privée » n’interrompt pas toujours la continuité de l’existence du malade, ni ne réduit ou n’abolit de façon irréversible son rôle social. Aussi lui sera-t-il facile, la période critique une fois surmontée, de se réinsérer dans la société. Le pouvoir déshistoricisant, destructif et institutionnalisant à tous les niveaux, propre à l’organisation des asiles, s’exerce uniquement sur ceux qui n’ont d’autre choix que l’hôpital psychiatrique.

Peut-on dès lors continuer à penser que le nombre des hospitalisés dans les institutions psychiatriques correspond à celui des malades mentaux de toutes les couches de la société, et que seule la maladie les réduit au degré d’objectivation dans lequel ils se trouvent ? Ou n’est-il pas plus juste de penser que – du fait même qu’ils sont socialement et économiquement insignifiants – ces malades sont l’objet d’une violence originelle (la violence de notre système social), qui les repousse hors de la production, en marge de la société, jusqu’aux murs de l’hôpital ? En définitive, ne sont-ils pas les rebuts, et les éléments de trouble d’une société qui refuse de se reconnaître dans ses propres contradictions ? Ne s’agit-il pas simplement de ceux qui, partis d’une situation défavorable, sont perdus d’avance ? Comment continuer de justifier notre attitude excluante à l’égard de ces internés, dont il a été par trop facile de définir chaque acte, chaque réaction, en termes de maladie ?

Le diagnostic revêt désormais la valeur d’un étiquetage qui codifie une passivité donnée pour irréversible. Or, cette passivité peut être d’une autre nature : elle n’est pas toujours, ni seulement, pathologique. C’est à l’instant même où on la considère uniquement en termes de maladie que la nécessité de sa mise à l’écart et de son exclusion se trouve confirmée, sans qu’intervienne pour autant le moindre doute au sujet de la signification discriminatoire du diagnostic. L’exclusion du malade libère ainsi la société de ses éléments critiques, et confirme du même coup la validité du concept de norme qu’elle a établi. Dès lors, la relation entre le malade et celui qui le soigne ne peut être qu’objectivée, dans la mesure même où la communication entre l’un et l’autre s’opère uniquement à travers le filtre d’une définition, d’une étiquette, qui ne laisse aucune possibilité d’appel.

Cette façon d’aborder les choses nous révèle une réalité renversée, où le problème n’est plus la maladie en soi, mais la relation que l’on instaure avec elle. Or, dans cette relation, se trouvent impliqués, comme parties en cause, aussi bien le malade et sa maladie, que le médecin – et partant, la société – qui définit cette maladie et la juge : l’objectivation n’est pas la condition objective du malade, mais tient à la relation entre le malade et le thérapeute, et donc entre le malade et la société qui délègue au médecin le pouvoir de le soigner et de le surveiller. Cela signifie que le médecin a besoin d’une objectivité sur laquelle affirmer sa subjectivité, tout comme notre société a besoin de zones de défoulement et de compensation où reléguer et dissimuler ses contradictions. Le refus de la condition inhumaine faite au malade mental, le refus du niveau d’objectivation où on l’a laissé, ne peuvent pas ne pas apparaître comme étroitement liés à la remise en cause du psychiatre, de la science dont il se prévaut, et de la société qu’il représente. Le psychiatre, la science et la société se sont pratiquement défendus du malade mental et du problème que pose sa présence parmi nous ; mais, dans la mesure où, face à un malade déjà violenté par sa famille, par le lieu de travail et le besoin, nous sommes les détenteurs du pouvoir, cette défense se mue, inévitablement, en une offense démesurée ; de surcroît, la violence que nous continuons d’exercer envers le malade se couvre du voile hypocrite de la nécessité et de la cure.

Or, de quel type sera la relation avec ces malades, une fois définie ce que Goffmann23 appelle la « série des contingences de carrière » étrangères à la maladie ? La relation thérapeutique n’agit-elle pas – en fait – comme une nouvelle violence, comme une relation politique tendant à l’intégration, dès lors que le psychiatre – délégué de la société – a mandat de soigner les malades par des actes thérapeutiques dont la seule signification est de les aider à s’adapter à leur condition d’« objet de violence » ? N’est-ce point confirmer aux yeux du malade qu’être l’objet de violence est la seule réalité qui lui soit reconnue, indépendamment des différentes modalités d’adaptation qu’il peut adopter ?

Si nous acceptons docilement ce mandat en acceptant notre rôle, ne serons-nous pas, nous aussi, objet de violence de la part du pouvoir qui nous impose d’agir dans le sens que lui-même a déterminé ? Notre action présente ne peut donc être qu’une négation. Née d’un renversement institutionnel et scientifique, elle nous conduit à refuser un acte thérapeutique qui prétend résoudre des conflits sociaux en y adaptant ceux qui les subissent. Aussi les premiers pas de ce renversement ont-ils consisté à proposer une nouvelle dimension institutionnelle, que nous avons qualifiée, au départ, de communauté thérapeutique, sur le modèle anglo-saxon.

Les premières expériences psychiatriques de type communautaire, que l’on peut faire remonter à 1942, ont en effet vu le jour en Angleterre. Libéré de la pensée le plus souvent idéologique des pays continentaux d’influence allemande, le pragmatisme anglo-saxon a su se dégager de la vision sclérosée du malade mental comme entité irrécupérable, en mettant l’accent sur le problème de l’institutionnalisation, cause première de la faillite de la psychiatrie d’asile. Les expériences de Main, puis de Maxwell Jones, furent les premiers pas de la nouvelle « psychiatrie institutionnelle » communautaire, établie sur des bases essentiellement sociologiques.

À la même époque s’amorçait en France, sous l’impulsion de Tosquelles, un important mouvement psychiatrique institutionnel. Réfugié antifranquiste de la guerre civile espagnole, Tosquelles était entré comme infirmier à l’hôpital psychiatrique de Saint-Alban, dans le Massif Central, et en avait par la suite assumé la direction, après avoir obtenu de nouveaux diplômes de médecine. Là encore, c’est un petit hôpital – et non un centre d’études, ni un nouvel institut de recherche psychiatrique – qui est le terrain où naissent, dans la pratique et sous l’empire de la nécessité, un nouveau langage et une nouvelle dimension psychiatrique institutionnelle, établis sur des bases psychanalytiques.

Ces deux tendances, qui procèdent, sur le plan théorique, de points de vue différents, révèlent la validité de leur position sur le plan pratique, en opérant de concert le renversement d’une idéologie désormais cristallisée dans la contemplation spéculative de la maladie entendue comme entité abstraite, nettement séparée du malade de l’institut psychiatrique.

Les pays de langue allemande, par contre, prisonniers de la rigide idéologie teutonne, tentent actuellement de résoudre le problème des asiles psychiatriques par le haut, en édifiant des structures perfectionnées, où continue de régner l’esprit de surveillance. Il suffira de citer l’exemple de Gütersloh, l’hôpital de Herman Simon, dirigé aujourd’hui par Winkler, où l’on se contente de perfectionner techniquement l’idéologie ergothérapeutique de Simon. La psychiatrie sociale elle-même, aujourd’hui en vogue, n’est pas ici l’expression d’un constat d’échec de la psychiatrie d’asile (et partant d’une prise de conscience de l’objectivation du malade au niveau institutionnel et scientifique), mais répond à un besoin d’aggiornamento intellectuel qui ne saurait mener qu’à la fondation d’instituts de psychiatrie sociale comme celui qui – vrai Brasilia de la psychiatrie allemande – surgira à Mayence, sous la direction de Haefner.

De même, en Italie, où la culture psychiatrique officielle a été surtout influencée par la pensée allemande, la situation institutionnelle n’a bougé que lentement, avec des années de retard par rapport à l’Angleterre et à la France. L’expérience de type « sectoriel »24, de nette inspiration française, et l’expérience « communautaire », dont il est question ici, avaient donc des précédents auxquels se référer. Toutefois, en ce qui nous concerne, il nous apparaissait urgent d’adapter nos moyens d’action à la réalité ; nous ne pouvions par conséquent nous contenter de modèles déjà codifiés et applicables en toute circonstance. Aussi, en prenant la communauté thérapeutique anglo-saxonne pour modèle, entendions-nous choisir un point de référence général, propre à justifier les premiers pas d’une action de négation à l’égard de la réalité des asiles. Or, une telle action impliquait inévitablement la négation de toute classification nosographique, dont les subdivisions et les élaborations révélaient leur caractère idéologique par rapport à la condition réelle du malade. La référence au modèle anglo-saxon est donc demeurée valable jusqu’au moment où le champ d’action s’est transformé, et où la réalité institutionnelle a changé de visage.

Au cours des étapes ultérieures, la qualification de communauté thérapeutique appliquée à notre institution s’est révélée ambiguë. En effet, elle pouvait – et peut encore – passer pour un modèle achevé (le moment positif d’une négation, donné pour définitif) qui, dans la mesure où il est accepté et englobé par le système, en arrive à perdre sa fonction contestante. Quoi qu’il en soit, en parcourant peu à peu les divers stades évolutifs de notre renversement institutionnel, la nécessité se fera jour d’une rupture continuelle des lignes d’action ; du fait même qu’elles sont insérées dans le système, elles doivent être, au fur et à mesure, niées et détruites.

Notre communauté thérapeutique a donc pour origine le refus d’une situation présentée comme un donné, au lieu de l’être comme un produit. Le premier contact avec la réalité de l’asile d’aliénés a mis en lumière les forces en jeu : l’interné, loin d’apparaître comme un malade, se révèle l’objet d’une violence institutionnelle qui agit à tous les niveaux, chaque contestation de sa part ayant été définie dans le seul cadre de la maladie. Le niveau de dégradation, d’objectivation, d’anéantissement total qu’il présente, est bien moins la pure expression d’un état morbide que le produit de l’action destructrice d’une institution destinée à protéger les normaux de la folie. Cependant, une fois le patient débarrassé des superstructures et des incrustations institutionnelles, on s’aperçoit qu’il demeure l’objet d’une violence que la société a exercée et continue d’exercer sur lui, dans la mesure même où – avant d’être un malade mental – il est un homme sans pouvoir social, économique et contractuel : un homme réduit à l’état de simple présence négative, aproblématique et acontradictoire, pour camoufler les contradictions de notre société.

Comment se consacrer, dès lors, à la maladie comme donné ? Où la reconnaître, où l’identifier, sinon dans un ailleurs qu’il nous est encore impossible d’atteindre ? Pouvons-nous ignorer de quelle nature est la distance qui nous sépare du malade, en l’imputant à la seule maladie ? Ou ne vaut-il pas mieux enlever d’abord, une a une, les écorces de l’objectivation, pour voir enfin ce qui reste ?

Si donc le premier stade de cette action de renversement peut être émotionnel (puisque l’on se refuse à nier l’humanité du malade), le second ne saurait être que la prise de conscience de son caractère politique, puisque toute action à l’égard du patient continue d’osciller entre l’acceptation passive et le refus de la violence sur laquelle notre système sociopolitique se fonde. L’acte thérapeutique se révèle comme un acte politique d’intégration, dans la mesure où il tend à résorber, à un niveau régressif, une crise déjà en cours : autrement dit, en faisant accepter, par un retour en arrière, ce qui l’a provoquée.

Ainsi est né, sur le plan pratique, un processus de libération qui, à partir d’une réalité de violence hautement répressive, s’est engagé dans la voie du renversement institutionnel. En parcourant à nouveau les étapes d’un tel processus – au moyen de notes de travail ayant servi à l’élaboration de l’action en cours –, il sera peut-être plus facile de dégager le sens d’une entreprise qui refuse de se donner pour un modèle définitif, et dont les résultats ne feraient que confirmer le système.

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En 1925, des artistes et écrivains français se réclamant de la « révolution surréaliste », adressaient aux directeurs d’asiles d’aliénés un manifeste qui se terminait par ces mots : « Demain, à l’heure de la visite, quand vous tenterez, sans le secours d’aucun lexique, de communiquer avec ces hommes, puissiez-vous vous souvenir, et reconnaître, que vous n’avez sur eux qu’une supériorité : la force. »

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Quarante ans plus tard – soumis que nous sommes, dans la plupart des pays européens, à une vieille loi hésitant encore entre l’assistance et la sécurité, la pitié et la peur –, la situation n’est guère différente : limitations, bureaucratie et autoritarisme règlent la vie des internés pour qui Pinel avait déjà réclamé avec éclat le droit à la liberté… Le psychiatre semble en effet ne redécouvrir qu’aujourd’hui que le premier pas vers la guérison du malade est le retour à la liberté dont lui-même jusqu’ici l’a privé. Dans l’organisation complexe de l’espace fermé où le malade mental s’est trouvé isolé pendant des siècles, les nécessités du régime, du système, n’ont exigé du médecin qu’un rôle de surveillant, de tuteur intérieur, de modérateur des excès auxquels pouvait conduire la maladie : le système valait davantage que l’objet de ses soins. Or, le psychiatre se rend compte, désormais, que les premiers pas vers une « ouverture » de l’asile entraînent chez le malade un changement progressif dans sa façon de se poser, dans sa relation avec la maladie et le monde, dans sa vision des choses, restreinte et amenuisée non seulement par la condition morbide, mais par un long internement. Dès qu’il franchit le mur de l’internement, le malade pénètre dans une dimension de vide émotionnel… il est introduit, en somme, dans un espace conçu à l’origine pour le rendre inoffensif et le soigner, mais qui se révèle, en pratique, et paradoxalement, comme un lieu construit pour anéantir son individualité : le lieu de son objectivation totale…

Cependant, au cours de ces premières étapes vers la transformation de l’asile d’aliénés en maison de cure, le malade ne se présente plus comme un homme résigné et soumis à nos volontés, intimidé par la force et par l’autorité de ses surveillants… Il se présente comme un malade, changé en objet par la maladie, mais n’acceptant plus d’être objectivé par le regard du médecin qui le tient à distance. L’agressivité – qui, comme expression de la maladie, mais, surtout, de l’institutionnalisation, rompait de temps à autre l’état d’apathie et de désintérêt – cède le pas, chez de nombreux patients, à une nouvelle agressivité, surgie, au-delà de leurs délires particuliers, du sentiment obscur d’une « injustice » : celle de n’être pas tenus pour des hommes, simplement parce qu’ils sont à « l’asile d’aliénés ».

C’est alors que l’hospitalisé, avec une agressivité qui transcende sa maladie elle-même, découvre son droit de vivre une vie humaine…

Or, pour que l’asile d’aliénés, après la destruction progressive de ses structures aliénantes, n’en vienne pas à se muer en un riant asile de domestiques reconnaissants, le seul point sur lequel il semble que l’on puisse s’appuyer, c’est précisément l’agressivité individuelle. Une telle agressivité – que nous autres, psychiatres, recherchons pour fonder une relation authentique avec le patient –, permettra d’instaurer une tension réciproque, seule à même – actuellement – de rompre les liens d’autorité et de paternalisme qui ont représenté, jusqu’ici, une cause d’institutionnalisation… (août 1964).

En ce qui nous concerne, nous nous sommes trouvés devant une situation extrêmement institutionnalisée dans tous les secteurs : malades, infirmiers, médecins… Nous avons donc cherché à provoquer une situation de rupture, de façon à faire sortir les trois pôles de la vie hospitalière de leurs rôles cristallisés, en les soumettant à un jeu de tensions et de contre-tensions où ils seraient tous impliqués et responsables. Cela signifiait courir un « risque » ; seul moyen de mettre à égalité médecins et malades, malades et staff, unis dans une même cause, tendus vers un but commun. Cette tension devait servir de base à la nouvelle structure : se fût-elle relâchée, tout serait retombé dans la situation institutionnalisée antérieure… La nouvelle situation interne devait donc se développer à partir de la base, et non du sommet ; en effet, loin de se présenter comme un schéma auquel la vie communautaire devait correspondre, c’est cette vie même qui était appelée à engendrer un ordre répondant à ses exigences et à ses nécessités : au lieu d’être fondée sur une règle imposée d’en haut, l’organisation devenait d’elle-même un acte thérapeutique…

Toutefois, si la maladie est également liée, comme dans la plupart des cas, à des facteurs sociaux, à des niveaux de résistance à l’impact d’une société qui méconnaît l’homme et ses exigences, la solution d’un problème aussi grave ne peut se trouver que dans une position socio-économique qui permette, en outre, la réinsertion progressive de ceux qui ont succombé sous l’effort, qui n’ont pu jouer le jeu. Toute tentative d’aborder le problème ne fera que démontrer qu’une telle entreprise est possible, mais reste inévitablement isolée – et, partant, dénuée de la moindre signification sociale – tant qu’elle ne se double pas d’un mouvement structural de base, qui tienne compte des réalités que rencontre le malade mental au sortir de l’hôpital : le travail qu’il ne trouve pas, le milieu qui le rejette, les circonstances qui, au lieu de l’aider à se réinsérer, le poussent peu à peu vers les murs de l’hôpital psychiatrique. Envisager une réforme de la loi psychiatrique actuelle signifie non seulement affronter d’autres systèmes et d’autres règles sur lesquels fonder la nouvelle organisation, mais surtout s’attaquer aux problèmes d’ordre social qui s’y rattachent… (mars 1965).

En cherchant à déterminer quelles forces ont pu s’exercer si profondément sur le malade au point de l’anéantir, on constate qu’une seule est en mesure de provoquer de tels ravages : l’autorité. Une organisation uniquement basée sur le principe d’autorité, et dont le but premier est l’ordre et l’efficacité, doit choisir entre la liberté du malade (et, partant, la résistance que celui-ci peut lui opposer) et la bonne marche de l’asile. On a toujours choisi l’efficacité, et le malade a été sacrifié en son nom… Or, depuis que les médicaments, par leur action, ont révélé concrètement au psychiatre que l’on ne se trouvait pas devant une maladie, mais devant un homme malade, celui-ci ne peut plus être considéré comme un élément dont la société doit se protéger. Cette société tendra toujours à se défendre de ce qui l’effraie, et continuera d’imposer son système de restrictions et de limitations aux organismes délégués pour soigner les malades mentaux : mais le psychiatre ne peut assister plus longtemps à la destruction du malade qu’on lui a confié, du patient réduit à l’état d’objet, de chose, par une organisation qui, au lieu de chercher à instaurer le dialogue avec lui, continue de soliloquer…

Pour réhabiliter l’institutionnalisé qui végète dans nos asiles, il sera donc plus important de nous efforcer – avant d’édifier autour de lui un nouvel espace, accueillant et humain, dont il a également besoin – de réveiller en lui un sentiment d’opposition au pouvoir qui jusqu’ici l’a déterminé et institutionnalisé. Par le réveil de ce sentiment, le vide émotionnel dans lequel le malade a vécu durant des années s’emplira de nouveau des forces personnelles de réaction et de conflit, de l’agressivité qui – seule – pourra servir de point d’appui à sa réhabilitation…

On se trouve donc devant la nécessité de disposer d’une organisation, et l’impossibilité de la concrétiser ; devant le besoin de formuler une ébauche de système auquel se référer, pour le dépasser et le détruire aussitôt ; devant le désir de provoquer d’en haut les événements, et la nécessité d’attendre qu’ils s’élaborent et se développent à la base ; devant la recherche d’un nouveau type de relation entre malade, médecin, staff et société, où le rôle protecteur de l’hôpital soit équitablement réparti entre tous… ; devant la nécessité de maintenir un niveau de conflit propre à stimuler, au lieu de les réprimer, l’agressivité et les forces de réaction individuelle de chaque malade (juin 1965).

La création d’un ensemble hospitalier régi de façon communautaire et fondé sur des prémisses qui tendent à détruire le principe d’autorité nous met cependant dans une situation qui s’écarte peu à peu du plan de réalité sur lequel vit la société actuelle. Un tel état de tension ne peut donc être maintenu que par une prise de position radicale de la part du psychiatre, qui aille au-delà de son rôle, et se concrétise en une action de démantèlement dirigée contre la hiérarchie des valeurs sur laquelle se fonde la psychiatrie traditionnelle. Cela nous oblige, toutefois, à sortir de nos rôles pour nous risquer en personne ; pour tenter d’ébaucher quelque chose qui, tout en portant en soi les germes de futures erreurs, nous aide momentanément à rompre cette situation cristallisée, sans attendre des seules lois la sanction de nos actes…

La communauté thérapeutique, ainsi conçue, ne peut que s’opposer à la réalité sociale dans laquelle nous vivons, car – fondée sur des postulats qui visent à détruire le principe d’autorité, tentant de programmer une condition communautairement thérapeutique – elle est nettement en contradiction avec les principes dont s’inspire une société désormais identifiée aux règles qui la canalisent, hors de toute possibilité d’intervention individuelle, vers un type de vie anonyme, impersonnel et conformiste (février 1966).

En Italie, cependant, nous sommes encore prisonniers d’un scepticisme et d’une paresse que rien ne saurait justifier.

La seule explication est d’ordre socio-économique : notre système social – qui est loin d’être un régime de plein emploi – n’a aucun intérêt à réhabiliter le malade mental, dont n’aurait que faire une société où le problème du travail des membres sains n’est pas entièrement résolu.

En ce sens, toute exigence scientifique de la part de la psychiatrie risque de perdre sa signification la plus importante – son ancrage social, justement –, à moins que son action à l’intérieur d’un système hospitalier désormais caduc ne se double d’un mouvement structural de base qui tienne compte de tous les problèmes sociaux inhérents à l’assistance psychiatrique.

Si la communauté thérapeutique peut donc être considéré comme une étape nécessaire dans l’évolution de l’hôpital psychiatrique (du fait, surtout, de la fonction démystificatrice qu’elle a eue, et continue d’avoir, au sujet de la prétendue image du malade mental, et en ce qu’elle a permis de définir des rôles auparavant inexistants en dehors du niveau autoritaire), elle ne constitue pas pour autant un but final, mais une phase transitoire, en attendant que la situation elle-même évolue et fournisse de nouveaux éléments d’élucidation…

La communauté thérapeutique est un ensemble dont tous les membres – malades, infirmiers, médecins – (et cela est important) sont unis par un engagement total ; un lieu dans lequel les contradictions de la réalité sont l’humus d’où surgit une action thérapeutique réciproque. Le jeu de ces contradictions – entre médecins, médecins et infirmiers, infirmiers et malades, malades et médecins – rompt sans cesse une situation qui, à défaut, aboutirait aisément à une cristallisation des rôles.

Vivre dialectiquement les contradictions du réel, tel est donc l’aspect thérapeutique de notre travail. Si ces contradictions – au lieu d’être ignorées, ou systématiquement écartées, en vue de créer un monde idéal – sont affrontées dialectiquement, si les abus commis par les uns au détriment des autres, et la technique du bouc émissaire – au lieu d’être tenus pour inévitables – sont dialectiquement discutés, de façon à en saisir les dynamiques internes, alors la communauté devient thérapeutique. Mais il ne peut y avoir dialectique en présence d’une seule possibilité, autrement dit, sans alternative. Si le malade n’a pas d’alternative, si sa vie se présente à lui déjà fixée, organisée, si sa participation personnelle consiste uniquement à adhérer à l’ordre, sans autre issue possible, il se trouvera prisonnier du terrain psychiatrique, comme il l’était du monde extérieur dont il n’arrivait pas à affronter dialectiquement les contradictions. À l’instar de la réalité qu’il n’arrivait pas à contester, l’institution à laquelle il ne peut s’opposer lui laisse une seule échappatoire : la fuite dans la production psychopathique, le refuge dans le délire, où n’existent ni contradiction, ni dialectique…

La première étape – à la fois cause et effet du passage de l’idéologie de tutelle à une conception plus proprement thérapeutique – consiste donc en une transformation des rapports interpersonnels entre chacun des intéressés. Par le changement ou l’établissement de motivations valables, de nouveaux rôles tendent ainsi à se constituer, qui n’ont plus la moindre analogie avec ceux, traditionnels, de la situation précédente. C’est de ce terrain encore informe, ou chaque personnage est à la recherche de son rôle, que la nouvelle vie thérapeutique institutionnelle prend son essor.

Dans la situation communautaire, le médecin, quotidiennement contrôlé et contesté par un patient que l’on ne peut ni éloigner ni ignorer, du fait qu’il témoigne constamment et en personne de ses besoins, n’a pas la possibilité de se retrancher dans un espace en quelque sorte aseptique, où il peut ignorer les interrogations que la maladie même lui pose. Il n’a pas non plus la possibilité de se livrer à un don généreux de soi qui, inévitablement transcendé en un rôle apostolique et missionnaire, établirait un type de distance et de différenciation tout aussi grave et destructeur que le premier. La seule attitude qui lui soit permise serait un nouveau rôle, construit et détruit par le besoin qu’éprouve le malade de fantasmer sur son compte (de le rendre fort et protecteur), puis de le nier (pour se sentir fort à son tour) ; un rôle à travers lequel la préparation technique lui permettrait – en dehors de la relation strictement médicale avec le patient, qui demeure intacte – de suivre et de comprendre les forces en jeu, de façon à représenter, dans cette relation, le pôle dialectique qui contrôle et conteste, tout en étant lui-même contrôlé et contesté.

Néanmoins, l’ambiguïté de ce rôle persistera tant que la société n’aura pas défini clairement son mandat ; le médecin ayant en effet un rôle précis que la société elle-même lui assigne : contrôler une organisation hospitalière destinée à garder et à soigner le malade mental. On a vu, cependant, à quel point la notion de garde (en tant que mesures de sécurité indispensables à la prévention et à la contention du danger que représente le malade) contredit la notion de cure, qui devrait tendre, en revanche, à l’épanouissement spontané et personnel du patient ; et de quelle façon elle la nie. Comment le médecin pourra-t-il concilier cette double exigence, en elle-même contradictoire, tant que la société n’établira pas vers lequel des deux pôles (la garde ou la cure) elle entend orienter l’assistance psychiatrique ? (octobre 1966).

Toute société dont les structures se fondent uniquement sur des différences de culture et de classe, ainsi que sur des systèmes compétitifs, crée en elle-même des aires propres à compenser ses contradictions, où elle puisse satisfaire la nécessité de nier ou de fixer objectivement une part de sa subjectivité…

Le racisme sous toutes ses formes n’est que l’expression de ce besoin d’aires compensatrices ; tout comme l’existence des asiles d’aliénés – symbole de ce que l’on pourrait appeler les « réserves psychiatriques », comparables à l’« Apartheid » du Nègre ou au ghetto –, exprime la volonté d’exclure ce que l’on redoute parce qu’inconnu et inaccessible. Une volonté justifiée, et scientifiquement confirmée, par une psychiatrie qui a considéré l’objet de son étude comme incompréhensible, et partant, bon à reléguer dans la cohorte des exclus…

En aucun cas, dans la société actuelle, le malade mental ne pourra s’opposer à ce qui l’exclut, car chacun de ses actes se trouve désormais circonscrit et défini par la maladie. La psychiatrie est donc seule à même, dans son double rôle médical et social, d’informer le malade de la nature de la maladie, et de ce que lui a fait la société en l’excluant : ce n’est qu’en prenant conscience d’avoir été exclu et rejeté que le malade mental pourra se réhabiliter de l’état d’institutionnalisation auquel on l’a acculé…

Car c’est ici, derrière les murs de l’asile d’aliénés, que la psychiatrie classique a montré sa faillite : en effet, confrontée au problème du malade mental, elle l’a résolu négativement, en le séparant de son contexte social, et donc de son humanité… Placé par force dans un lieu où les mortifications, les humiliations et l’arbitraire sont la règle, l’homme – quel que soit son état mental – s’objectivise peu à peu en s’identifiant aux lois de l’internement. Sa carapace d’apathie, d’indifférence et d’insensibilité ne serait en somme qu’un acte de défense désespéré contre un monde qui l’exclut avant de l’anéantir : l’ultime ressource personnelle dont dispose le malade, comme l’interné, pour s’opposer à l’expérience insupportable de vivre consciemment une existence d’exclu.

Mais c’est seulement en prenant conscience de sa condition d’exclu, et de la part de responsabilité qu’a la société dans cette exclusion, que le vide émotionnel dans lequel le malade a vécu durant des années sera progressivement remplacé par une charge d’agressivité personnelle. Celle-ci se résoudra en une action de contestation ouverte contre la réalité, que désormais le malade refuse, non plus à cause de la maladie, mais parce qu’il s’agit effectivement d’une réalité qui ne saurait être vécue par un homme. Sa liberté sera ainsi le fruit d’une conquête, au lieu d’être octroyée par le plus fort… (décembre 1966).

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Si le malade, à l’origine, souffre de la perte de son identité, l’institution et les paramètres psychiatriques lui en ont confectionné une autre, selon le type de relation objectivante qu’ils ont établi avec lui, et les stéréotypes culturels dont ils l’ont entouré. Aussi peut-on dire que le malade mental, placé dans une institution dont la finalité thérapeutique, par son entêtement à ne voir qu’un corps malade, se révèle ambiguë, est amené à faire de cette institution son propre corps, en assimilant l’image de lui-même que celle-ci lui impose… Le malade, qui souffre déjà d’une perte de liberté que l’on peut considérer comme caractéristique de la maladie, est contraint d’adhérer à ce nouveau corps, en niant toute idée, tout acte, toute aspiration autonome qui lui permettraient de se sentir toujours vivant, toujours lui-même. Il devient un corps vécu dans et pour l’institution, au point d’être assimilé par cette dernière à ses propres structures physiques.

« Avant de partir, serrures et malades ont été contrôlés », voilà ce que l’on peut lire dans les notes remises par une équipe d’infirmiers à l’équipe suivante, pour l’assurer de la bonne marche du service. Clefs, verrous, barreaux, malades, tout cela fait partie, sans la moindre distinction, du matériel hospitalier dont les infirmiers et les médecins sont responsables… Le malade n’est plus désormais qu’un corps institutionnalisé, qui se vit comme objet, et tente parfois – lorsqu’il n’est pas complètement maté – de reconquérir, par des acting-out apparemment incompréhensibles, les caractères d’un corps personnel, d’un corps vécu, en refusant de s’identifier à l’institution.

L’approche anthropologique du monde institutionnel permet donc d’interpréter autrement les modalités traditionnellement attribuées en propre au patient psychiatrique. Le malade est obscène, désordonné, il se comporte de façon inconvenante. Ce sont là des manifestations d’agressivité au moyen desquelles le malade essaie encore, d’une façon différente, dans un monde différent (peut-être celui de la provocation), d’échapper à l’objectivation dans laquelle il se sent enfermé, et dont, de toute manière, il témoigne. Mais, dans un hôpital psychiatrique, il y a une raison psychopathologique pour tout événement, et chaque acte a son explication scientifique. De la sorte, le patient qui n’avait pu être immédiatement objectivé lors de son admission et en qui le médecin avait pu ne voir qu’un corps malade est-il enfin maté et classé sous une étiquette avec la bénédiction de la science officielle… C’est ainsi que le patient en vient à se trouver dans une institution qui a finalement pour but l’envahissement systématique de l’espace personnel déjà réduit par la régression malade. La modalité passive que l’institution lui impose ne lui permet pas en effet de vivre les événements selon une dialectique intérieure. Elle l’empêche de vivre, de s’offrir, d’être avec les autres, et d’avoir – ensemble – la possibilité de se sauvegarder, de se défendre, de se fermer. Le corps de l’interné n’est plus qu’un lieu de passage : un corps sans défense, déplacé, tel un objet, de service en service ; par l’imposition du corps unique, aproblématique et sans contradictions de l’institution, on lui dénie – concrètement et explicitement – la possibilité de se reconstruire un corps propre qui soit à même de dialectiser le monde. Il s’agit donc d’une communauté complètement antithérapeutique par son obstination à n’être qu’un énorme réceptacle empli d’une quantité de corps qui ne peuvent se vivre, et qui restent la, dans l’attente que quelqu’un les prenne, pour les faire vivre à sa façon, dans la schizophrénie, la psychose maniaque dépressive ou l’hystérie : définitivement ossifiés… (mars 1967).

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La situation de l’asile d’aliénés ayant révélé le caractère foncièrement antithérapeutique de ses structures, toute transformation qui ne s’accompagnerait pas d’une mise en cause interne venue de la base serait purement superficielle et de façade. Ce qui s’est révélé antithérapeutique et destructeur, dans les institutions psychiatriques, ce n’est pas une technique ou un instrument particulier, mais l’ensemble de l’organisation hospitalière, laquelle – toute tendue vers l’efficacité du système – a inévitablement objectivé le malade qui devait constituer son unique raison d’être. Il est évident, dès lors, que l’introduction d’une nouvelle technique thérapeutique sur le vieux terrain institutionnel est pour le moins précipitée, sinon carrément nocive ; en effet, la réalité institutionnelle ayant été mise à nu, pour la première fois, en tant que problème à affronter, on risque de la recouvrir hâtivement d’un nouvel habit afin de la présenter sous un jour moins dramatique. La « sociothérapie » elle-même, comme expression du choix par la psychiatrie de la voie de l’intégration, risque – en l’état actuel des choses – de se réduire à un simple camouflage de problèmes ; un camouflage qui – à l’instar des habits du roi, dans le fameux conte d’Andersen – se révèle inexistant, puisque la structure qui le sous-tend ne peut que le nier et le détruire… (avril 1967).

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Dans l’impossibilité d’exclure le malade mental en tant que problème… on essaie à présent de l’intégrer à la société – avec toutes les peurs et les préjugés qui ont toujours caractérisé celle-ci –, en recourant à un système d’institutions qui puisse la préserver, d’une façon ou d’une autre, de la différence que ce malade représente…

Il nous reste donc deux voies à suivre : soit nous décidons de regarder le malade en face sans essayer de projeter sur lui le mal dont nous ne voulons pas être atteints, et le considérons comme un problème qui, faisant partie de notre réalité, ne saurait être éludé ; soit nous nous empressons – comme la société s’y efforce déjà – d’apaiser notre angoisse en élevant une nouvelle barrière pour rétablir la distance à peine comblée entre eux et nous, et nous construisons sans tarder un superbe hôpital. Dans le premier cas, toutefois, le problème ne peut être maintenu dans les limites étroites d’une « science » comme la psychiatrie, qui ignore l’objet de sa recherche ; il devient en effet un problème général, et revêt un caractère plus spécifiquement politique, en impliquant le type de relation que la société actuelle veut ou ne veut pas établir avec certains de ses membres… (janvier 1967).

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Cependant, mettre en discussion la psychiatrie traditionnelle – qui s’est révélée impropre à sa tâche pour avoir attribué une valeur métaphysique aux paramètres sur lesquels son système est fondé – risque de mener à une impasse analogue si l’on ne conserve pas un certain niveau critique à l’intérieur même de l’action… Cela signifie qu’en partant du « malade mental », de l’asilaire comme seule réalité, on court le danger d’aborder le problème d’une façon purement émotionnelle. En renversant, du négatif au positif, l’image du système coercitif-autoritaire du vieil asile d’aliénés, nous risquons de combler notre sentiment de culpabilité à l’égard des malades, sous l’effet d’une impulsion humanitaire qui ne ferait que brouiller de nouveau les données du problème… D’où notre exigence d’une psychiatrie qui veuille constamment se soumettre à l’épreuve des faits, et puisse ainsi trouver, dans la réalité, des éléments de contestation pour se contester elle-même…

Que la psychiatrie d’asile reconnaisse donc qu’elle a manqué son rendez-vous avec le réel, en se soustrayant à la vérification qu’elle aurait pu opérer à travers lui. La réalité lui ayant échappé, elle s’est bornée une fois de plus à faire de la « littérature », à élaborer ses théories idéologiques, tandis que le malade payait les conséquences de ce divorce – enfermé dans la seule dimension jugée à sa mesure : la ségrégation… Mais pour lutter contre les effets d’une science idéologique, il faut combattre également le système qui la soutient.

En effet, si la psychiatrie – en confirmant scientifiquement l’incompréhensibilité des symptômes – a eu sa part dans le processus d’exclusion du « malade mental », elle doit être en outre considérée comme l’expression d’un système qui, jusqu’à présent, a cru pouvoir nier et abolir ses contradictions en les écartant, en refusant leur dialectique, en tentant de se tenir idéologiquement pour une société sans contradictions… Si le malade est la seule réalité à laquelle il faille se référer, on devra s’attaquer aux deux faces dont cette réalité, justement, se compose : le fait d’être un malade, avec ses problèmes psychopathologiques (non pas idéologiques mais dialectiques), et celui d’être un exclu, un stigmatisé social. Une communauté qui se veut thérapeutique doit tenir compte de cette double réalité – la maladie et la stigmatisation – pour être à même de reconstruire peu à peu le visage du malade, tel qu’il devait être avant que la société, par la multiplicité de ses exclusions et l’institution qu’elle a inventée, agisse sur lui de toute sa puissance négatrice… (juin 1967).

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Dans la pratique, la relation dite thérapeutique dégage en effet des forces qui – à bien les considérer – n’ont rien de commun avec la « maladie » mais y jouent un rôle non négligeable. Nous nous référons ici, en particulier, à la relation de pouvoir qui s’instaure entre le médecin et le malade, et dans laquelle le diagnostic est un pur accident, une occasion pour que se crée un jeu de pouvoir-régression qui, lui, se révélera déterminant dans les modes de développement de la maladie elle-même. Qu’il s’agisse du « pouvoir institutionnel » quasi absolu dont le psychiatre est investi dans le cadre de l’asile d’aliénés, ou d’un pouvoir dit « thérapeutique », « technique », « divin ou fantasmatique », le psychiatre jouit, par rapport au malade, d’une situation privilégiée qui inhibe déjà d’elle-même la réciprocité de la rencontre, et, partant, la possibilité d’une relation réelle. Du reste, le malade, en tant que malade mental, justement, s’accommodera d’autant mieux de ce type de relation objectivée et « aproblématique » qu’il veut fuir les problèmes d’une réalité qu’il ne sait pas affronter. Son objectivation et sa dé-responsabilisation se trouveront ainsi avalisées, dans ses rapports avec le psychiatre, par un type d’approche qui ne fera qu’alimenter et cristalliser sa régression.

Le psychiatre dispose donc d’un pouvoir qui, jusqu’à présent, ne lui a pas permis de comprendre grand-chose au malade mental et à sa maladie, mais dont il s’est servi, par contre, pour se défendre d’eux, en utilisant – comme arme principale – la classification des syndromes et les schématisations psychopathologiques… C’est pourquoi le diagnostic psychiatrique a revêtu inévitablement la signification d’un jugement de valeur, et donc, d’un étiquetage ; en effet, sans l’impossibilité de percer les contradictions de la réalité en cause, il ne reste qu’à se défouler de l’agressivité accumulée, en la reportant sur l’objet provocateur qui refuse de se laisser comprendre. Cela signifie, cependant, que le malade a été isolé et mis entre parenthèses par la psychiatrie, afin que l’on puisse se consacrer à la définition abstraite de la maladie, à la codification des formes et à la classification des symptômes, sans redouter d’éventuels démentis de la part d’une réalité préalablement niée… Dans son diagnostic, le psychiatre se prévaut donc d’un pouvoir et d’une terminologie technique pour sanctionner ce que la société a déjà mis en œuvre en excluant celui qui n’est pas entré dans le jeu du système. Cette sanction est cependant dénuée de toute valeur thérapeutique, puisqu’elle se contente d’opérer une distinction entre ce qui est normal et ce qui ne l’est pas, la norme étant entendue non point comme une notion élastique et discutable, mais comme quelque chose de fixe et d’étroitement lié aux valeurs du médecin et de la société dont celui-ci est le représentant.

Le problème actuel du psychiatre est donc seulement un problème de choix, en ce sens qu’il se trouve une fois de plus en mesure d’user des instruments qu’il détient pour se défendre du malade et du problème de sa présence. L’anxiété que lui procure cette relation réelle avec le malade, il est sans cesse tenté de l’apaiser au plus tôt : et pourtant elle est le témoignage même de la réciprocité de sa relation…

Tel est donc aujourd’hui le danger : la psychiatrie est entrée dans une crise réelle. Au-delà de la rupture qu’entraîne cette crise, on pourrait enfin entrevoir le malade mental débarrassé des étiquettes qui l’ont jusqu’ici enfoui ou classé dans un rôle définitif. Mais le réformisme psychiatrique est tout prêt à partir à l’assaut, armé d’une solution nouvelle, qui ne saurait être qu’une autre étiquette venant se superposer aux vieilles structures psychologiques. Le langage est aisément appris et consommé, sans que les mots soient nécessairement en accord avec les actes (mai 1967).

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Crise psychiatrique, donc, ou crise institutionnelle ? Elles semblent si étroitement liées qu’on ne peut déceler laquelle des deux est cause ou conséquence. L’une et l’autre ont en effet un seul dénominateur commun : le type de relation objectivée établie avec le malade. Par la science, qui le considère comme un objet d’étude à démembrer selon un nombre infini de classifications ou de modalités ; par l’institution, qui le considère (au nom de l’efficacité de l’organisation, ou de l’étiquetage que confirme la science) comme un objet de la structure hospitalière à laquelle il est contraint de s’identifier… N’est-il pas nécessaire – arrivé là – de détruire ce qui a été fait, pour éviter de rester englué dans quelque chose qui garde encore le germe (le virus psychopathologique) de cette science dont le résultat paradoxal a été d’inventer un malade à l’image des paramètres utilisés pour le définir ? La réalité ne saurait être définie a priori : au moment même où l’on s’y risque, elle disparaît pour se muer en abstraction.

Le danger, actuellement, est de vouloir résoudre le problème du malade mental au moyen de perfectionnements techniques…

Le psychiatre ne ferait alors que perpétuer dans des organisations ultramodernes et des mieux équipées, ou dans des théories parfaitement logiques, une relation que je qualifierai de métallique, rapport d’instrument à instrument, où la réciprocité continuerait d’être systématiquement niée.

Ce que l’analyse de la crise laisse entrevoir, c’est l’incompréhensibilité totale, pour la psychiatrie, de la nature d’une maladie dont l’étiologie demeure inconnue, et qui réclame intuitivement un type de relation diamétralement opposé à celui que l’on a adopté jusqu’ici. Ce qui caractérise actuellement cette relation, et à tous les niveaux (psychiatre, famille, institution, société), c’est la violence (la violence sur laquelle se fonde une société répressive et compétitive) dont on use pour s’attaquer au dérangé mental et se débarrasser promptement de lui… N’est-ce point exclusion et violence, ce qui pousse les membres soi-disant sains d’une famille à canaliser sur le plus faible l’agressivité accumulée par les frustrations de tous ? N’est-ce point violence, ce qui incite une société à écarter et à exclure les éléments qui ne jouent pas le jeu ? N’est-ce point exclusion et violence, ce qui est à la base d’institutions dont les règles ont pour but précis de détruire ce qui reste de personnel dans l’individu, sous prétexte de sauvegarder la bonne marche de l’organisation générale ?

Analysons le monde de la terreur, le monde de la violence, le monde de l’exclusion ; mais si nous ne reconnaissons pas que ce monde, c’est nous – nous qui sommes les institutions, les règles, les principes, les normes, les ordonnances et les organisations –, si nous ne reconnaissons pas que nous faisons partie intégrante du monde de la menace et de l’arbitraire par lequel le malade se sent écrasé, nous ne comprendrons jamais que la crise du malade est notre propre crise… Le malade souffre surtout d’être contraint de choisir une façon de vivre « aproblématique » et « adialectique » ; les contradictions et les violences de notre réalité étant bien souvent insoutenables. Or la psychiatrie n’a fait qu’accentuer un tel choix, en désignant au malade le seul espace qui lui soit concédé : l’espace à une seule dimension créé à son usage (juin 1967).

Ce n’est pas la communauté thérapeutique, en tant qu’organisation établie et définie selon de nouveaux schémas, autres que ceux de la psychiatrie d’asile, qui garantira le caractère thérapeutique de notre action, mais le type de relation qui s’instaurera à l’intérieur de cette communauté. Celle-ci deviendra thérapeutique dans la mesure même ou elle saura discerner les facteurs de violence et d’exclusion présents dans l’institut comme dans la société tout entière : en créant les préalables d’une prise de conscience progressive de cette violence et de cette exclusion, pour que le malade, l’infirmier et le médecin – en tant qu’éléments constitutifs de la communauté hospitalière et de la société globale –, puissent les affronter, les dialectiser et les combattre, en les reconnaissant comme étroitement liés à une structure sociale particulière, et non comme un état de fait inéluctable. Toute recherche scientifique sur la maladie mentale en soi n’est possible, à l’intérieur de l’institution psychiatrique, qu’après avoir éliminé entièrement les superstructures qui nous renvoient à la violence de l’institut, à la violence de la famille, à la violence de la société et de ses institutions (octobre 1967).

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Cet historique du processus de renversement en cours dans notre institution n’entend nullement être la description d’une technique et d’une méthode de travail plus efficaces ou plus positives que d’autres. La réalité d’aujourd’hui n’est pas celle de demain : dès l’instant qu’on la fixe, elle se trouve déjà dénaturée ou dépassée. Il s’agit uniquement de l’élaboration théorique d’une action qui a mûri au fur et à mesure que le système de vie concentrationnaire cédait le pas à des relations plus humaines entre les membres de l’institution. Les problèmes et les façons de les affronter se sont modifiés peu à peu, tandis que s’éclairait et s’amplifiait graduellement notre champ d’action. C’est cela qui nous intéresse dans notre action quotidienne.

Toutefois, comme il est normal – dans la mesure où nous agissons au sein d’une institution thérapeutique –, on nous demande généralement si la nouvelle condition communautaire constitue la solution au problème des institutions psychiatriques ; et si, d’après les résultats statistiques, les malades guérissent davantage. Il est difficile de répondre en termes quantitatifs, et quoique l’on puisse fournir, en ce sens, des données classiquement positives, ce n’est pas, selon nous, la meilleure façon de poser le problème.

Un coup d’œil d’ensemble sur les hôpitaux psychiatriques suffit à nous révéler que, grosso modo, la chimiothérapie a donné partout des résultats à la fois surprenants et déconcertants. Les médicaments exercent une action indubitable, dont on a pu voir les résultats dans nos asiles par la diminution du nombre des malades « associés » à l’hôpital. Toutefois – a posteriori – on commence à discerner les modalités de leur action, tant au niveau du malade qu’à celui du médecin ; ils agissent, en effet, simultanément sur l’anxiété du malade et sur l’anxiété de celui qui le soigne, en mettant ainsi en lumière une situation paradoxale : au moyen des médicaments qu’il administre, le médecin calme sa propre anxiété face à un malade avec lequel il ne sait pas entrer en relation, ni trouver un langage commun. Ainsi, compensant par une nouvelle forme de violence son incapacité à maîtriser une situation qu’il juge encore incompréhensible, il continue d’appliquer, sous une forme perfectionnée, l’idéologie médicale de l’objectivation. L’effet « sédatif » des médicaments fixe le malade dans son rôle passif de malade, et le seul côté positif de cette situation est quelle permet enfin d’établir une relation, même si cette possibilité est subordonnée au jugement subjectif du médecin, qui peut ne pas en ressentir la nécessité. D’autre part, les médicaments agissent sur le malade en atténuant sa perception de la distance réelle qui le sépare de l’« autre », ce qui lui laisse entrevoir une possibilité de relation qui, sinon, lui serait déniée.

En définitive, ce qui se révèle changé sous l’effet des médicaments, ce n’est pas la maladie, mais l’attitude apparente (dans la mesure où il s’agit toujours d’une forme de défense, et donc de violence) du médecin à son égard. Cela confirme, du reste, nos conclusions précédentes : à savoir que la maladie n’est pas la condition objective du malade, et que ce qui lui confère le visage qu’elle a tient à la relation avec le médecin qui la codifie, et la société qui la nie.

Qu’en 1839 – avant l’ère pharmacologique – Conolly ait pu créer une communauté psychiatrique complètement libre et ouverte témoigne de ce que nous affirmons ici. L’action des médicaments a rendu évident ce que nous autres, médecins, plus préoccupés de la maladie abstraite que du malade réel, n’avions pas pressenti. Tout bien considéré, elle est un défi porté au médecin et à son scepticisme ; défi au-delà duquel se dessine la possibilité d’entamer un dialogue qui pourra se prévaloir ou pas de l’action des médicaments.

Conscients de cela, au moment où notre entreprise est soumise au jugement de l’opinion, qui s’y trouve directement intéressée, nous voici placés devant un choix fondamental : soit nous exaltons la méthode de travail qui – au cours d’une première phase destructrice – nous a permis de créer une nouvelle réalité institutionnelle, et la proposons comme solution-modèle au problème des institutions psychiatriques ; soit nous proposons la négation comme seule modalité actuellement viable à l’intérieur d’un système politico-économique qui absorbe toute nouvelle affirmation et l’utilise en vue de se consolider.

Dans le premier cas, l’aboutissement ne serait de toute évidence qu’une autre face de la réalité que nous avons détruite : la communauté thérapeutique, en tant que nouveau modèle institutionnel, apparaîtrait comme un simple perfectionnement technique tant à l’intérieur du système psychiatrique traditionnel que du système sociopolitique général25. Si notre action de négation a eu pour effet de mettre en lumière que le malade mental est l’un des exclus et boucs émissaires d’un système contradictoire qui essaie de nier en eux ses contradictions – ce système tend maintenant à se montrer compréhensif à l’égard de cette exclusion flagrante : la communauté thérapeutique comme acte réparateur, comme résolution de conflits sociaux par l’adaptation de ses membres aux violences de la société, peut remplir sa tâche thérapeutique-intégrante, et faire ainsi le jeu de ceux-là mêmes contre lesquels elle a été créée. Après une période initiale de clandestinité (quand son action pouvait encore échapper au contrôle et à une codification cristallisante, qui aurait changé en point d’arrivée une simple étape sur le long chemin du renversement radical), la communauté thérapeutique a été découverte comme l’on découvre un nouveau produit : elle guérit plus, comme OMO lave plus blanc. De la sorte, non seulement les malades, mais les médecins et les infirmiers qui ont contribué à réaliser cette nouvelle et bonne dimension institutionnelle, désormais captifs de la prison sans barreaux qu’eux-mêmes ont édifiée, se trouveraient exclus par la réalité sur laquelle ils croyaient agir, dans l’attente d’être réinsérés et réintégrés au sein d’un système qui s’empresse de combler les failles les plus criantes pour en ouvrir aussitôt de plus souterraines. La seule possibilité qui nous reste, c’est de préserver le lien du malade avec son histoire – qui est toujours une histoire d’abus et de violence –, en dénonçant clairement, et de façon permanente, la source de la violence et de l’abus.

Voilà pourquoi nous refusons de proposer la communauté thérapeutique comme un modèle institutionnel visant à mettre en œuvre une nouvelle technique de résolution des conflits. Notre action ne peut que se poursuivre dans une dimension négative, qui soit en elle-même à la fois destruction et dépassement.

Une destruction et un dépassement qui, allant au-delà du système coercitif-pénitentiaire des institutions psychiatriques – celui, idéologique, de la psychiatrie en tant que science – puisse se porter sur le terrain de la violence et de l’exclusion inhérentes au système sociopolitique, en refusant de se laisser instrumentaliser par l’objet de sa négation.

Nous sommes parfaitement conscients du risque qui nous guette : succomber à une structure sociale fondée sur la norme établie par elle-même, et au-delà de laquelle on s’expose aux sanctions prévues par le système. Soit nous nous laissons réabsorber et intégrer, et la communauté thérapeutique se maintiendra dans les limites d’une contestation intérieure au système psychiatrique et politique, sans en entamer les valeurs (ce qui implique, pour survivre à nos projets, le recours à une idéologie psychiatrique communautaire proposée comme solution du problème spécifique et partiel de la psychiatrie) ; soit nous continuons à miner – aujourd’hui par le truchement de la communauté thérapeutique, demain sous de nouvelles formes de contestation et de refus – les mécanismes du pouvoir en tant que source de régression, de maladie, d’exclusion et d’institutionnalisation à tous les niveaux.

Notre condition de psychiatres nous oblige à un choix direct : ou nous acceptons d’être les concessionnaires du pouvoir et de la violence (et chaque action de rénovation, maintenue dans les limites de la norme, sera acceptée d’enthousiasme comme la solution du problème) ; ou nous refusons pareille ambiguïté, et nous essayons (dans la limite du possible, conscients que nous sommes de faire nous-mêmes partie de ce pouvoir et de cette violence) d’affronter le problème d’une façon radicale, en exigeant qu’il soit englobé dans une discussion d’ensemble qui ne saurait se satisfaire de solutions partielles et mystificatrices.

Nous avons fait notre choix, et celui-ci nous oblige à demeurer rivés au malade, entendu comme aboutissement d’une réalité que l’on ne peut éviter de mettre en cause. C’est pourquoi nous nous astreignons à des vérifications et à des dépassements continuels, trop vite interprétés comme des signes de scepticisme ou d’incohérence à l’égard de notre action. Seul l’examen attentif des contradictions de notre réalité peut nous garder de tomber dans l’idéologie communautaire dont les résultats schématiques et codifiés ne pourraient être détruits que par un nouveau renversement.

En attendant, la psychiatrie en place définit – fût-ce officieusement – notre entreprise comme dénuée de sérieux et de respectabilité scientifiques. Ce jugement ne peut que nous flatter : il nous associe enfin au manque de sérieux et de respectabilité attribué depuis toujours au malade mental comme à tous les exclus.

Un conte oriental26 nous narre l’histoire d’un homme aux prises avec certain serpent. Un jour que notre homme dormait, le serpent, se glissant par la bouche entrouverte, alla se loger dans l’estomac, d’où il dicta dès lors ses volontés au malheureux, qui devint son esclave. L’homme était désormais à la merci du serpent : il ne s’appartenait plus. Puis, un beau jour, il se sentit de nouveau libre : le serpent s’en était allé. Toutefois, il s’aperçut aussi qu’il ne savait que faire de sa liberté. « Durant tout le temps où le serpent l’avait tenu sous son empire, il s’était tellement habitué à soumettre sa volonté, ses désirs et ses impulsions à la volonté, aux désirs et aux impulsions du serpent, qu’il avait perdu la faculté de désirer, de vouloir et d’agir de façon autonome… Au lieu de la liberté, il ne trouvait que le vide… ; avec le départ du serpent, il avait perdu sa nouvelle essence, acquise durant la captivité », et il ne lui restait plus désormais qu’à reconquérir peu à peu le contenu précédent et humain de sa vie.

L’analogie entre cette fable et la condition institutionnelle du malade mental est surprenante : elle semble illustrer, sous forme de parabole, l’incorporation par le malade d’un ennemi qui le détruit avec le même arbitraire et la même violence que le serpent de la fable qui subjugue et détruit le héros. Mais notre rencontre avec le malade mental nous a de surcroît démontré que – dans cette société – nous sommes tous esclaves du serpent, et que si nous ne tentons pas de le détruire ou de le vomir, le moment viendra où nous ne pourrons plus jamais récupérer le contenu humain de notre vie.


23 Erving Goffmann, Asiles. Études sur la condition sociale des malades mentaux, trad. de L. Lainé, Paris, Éditions de Minuit, 1968 (1961).

24 L’organisation de type sectoriel – principalement orientée et déployée vers l’extérieur – offre l’avantage d’une action prophylactique plus capillaire et plus rapide. Il reste que, à défaut d’une destruction simultanée de l’hôpital psychiatrique comme espace fermé, contraignant et institutionnalisant, cette action se trouve démentie par l’existence même de l’asile d’aliénés, qui continue d’agir comme une force menaçante, à laquelle le malade ne peut échapper que par la fuite. Certes, l’action prophylactique d’un service d’hygiène mentale efficace serait en mesure d’éviter à bien des malades le danger d’une hospitalisation et les risques qu’elle comporte en l’état actuel de nos hôpitaux psychiatriques ; mais on ne peut nier que le principe de la prophylaxie psychiatrique extérieure reste soumis au climat institutionnalisant de la peur de l’internement : l’internement est la mesure extrême à laquelle on sera contraint de recourir quand les autres moyens auront révélé leur impuissance. La création, dans les hôpitaux psychiatriques, de structures du type des services dits « ouverts » ne résoudrait pas davantage la question ; en effet, même dans le cadre hospitalier, le privilège des malades ayant la chance d’être admis sous garantie mutualiste subsisterait, tandis que les internés d’office continueraient d’être emmenés et « parqués » dans les « services fermés ».

25 L’exemple anglais nous paraît à cet égard très significatif. Dans le cadre de la National Health, la psychiatrie n’occupe plus une place secondaire, mais le malade mental, à l’instar de n’importe quel autre malade, est considéré comme « informal people », et se trouve ainsi intégré au système sanitaire général. Toutefois, si l’on ne peut qu’être d’accord sur l’orientation d’ensemble, celle-ci demeure comme un grand point d’interrogation ; en effet, l’intégration au système peut dissimuler une échappatoire au problème de la maladie mentale, et partant, entretenir l’illusion d’avoir éliminé l’une des contradictions majeures de notre réalité. Étouffer sous une douce régression communautaire le problème de la contradiction de la maladie, tel est le risque qui guette certaines organisations psychiatriques. Par exemple, les idées de « living-learning situation », ou de « sensitivity training », de Maxwell Jones, risquent de se révéler, en l’absence d’un réel contrôle communautaire, comme des tentatives d’intégration « aproblématique » : croire que la « living-learning situation » ou le « sensitivity training » sont des techniques de résolution de conflits sociaux également applicables à une communauté de travailleurs non malades peut représenter en effet une tentative de solution idéologique qui ne tient pas compte d’une réalité contradictoire (en se plaçant sur le même plan que le « resolving social conflict » de Lewin). Si donc la position anglaise apparaît des plus stimulantes, du fait quelle attribue au malade un rôle actif dans son self making, elle semble par contre inacceptable lorsque ce self making révèle une tendance à l’intégration, et partant une conception réformiste du système psychiatrique.

Bien que l’organisation de l’hôpital dans lequel s’exerce notre action soit fondée sur des prémisses analogues à celles qui existent en Angleterre, nous sommes, quant à nous, parfaitement conscients du danger : c’est dans la contestation, et non dans l’intégration, que le rôle et le self making du malade doivent trouver leur sens. (Voir à ce propos Franca et Franco Basaglia, F. Minguzzi, « Exclusion, programmation et intégration », in Recherches, n° 5, Paris, 1967.)

26 Cité par Jurij Davydov dans Il Pavoro e la libertà, trad. de V. Strada, Turin, Einaudi, 1966.