IV. Mythe et réalité de l’autogouvernement

Par Antonio Slavich

Autogestion, autogouvernement, décisions communautaires : voilà des termes qui reviennent toujours plus fréquemment dans le langage réformé de la nouvelle psychiatrie, si bien que l’on pourrait croire qu’est en voie de réalisation – dans ce qu’étaient, hier encore, les institutions de traitement et de garde – un nouveau mode de gestion du pouvoir, plus libre et plus « démocratique », au point que le malade mental lui-même y participe. Séduisante hypothèse ! Elle abolit en effet, comme par enchantement, les contradictions fondamentales qui opposent l’institution au malade dans une relation adialectique de subordination objectivante ; elle parvient à mettre entre parenthèses la violence plus ou moins déguisée qui est seule à même de régir une relation aussi contradictoire ; elle permet, surtout, à ceux qui détiennent officiellement le pouvoir institutionnel de se soustraire à l’embarrassante accumulation de contradictions dans laquelle, malgré eux, ils se trouvent plongés.

En fait, quels que soient les postulats idéologiques d’un tel « autogouvernement », celui-ci ne laisse jamais de présenter une façade adialectique. À cet égard, on peut discerner les trois positions suivantes :

  1. Une perspective qui voit la résolution interne de toutes les contradictions institutionnelles dans le simple renversement de la situation, et, partant, le principe de la prise en main par le malade d’un pouvoir de décision élevé et rationnel au sein d’une sorte de « république psychiatrique » rigoureusement limitée aux dimensions d’une microsociété, et donc arbitrairement coupée de la réalité sociale particulière dont toute institution est en premier lieu l’expression.
  2. Une deuxième perspective voit dans l’avènement éventuel de l’« autogouvernement » du malade mental une contradiction menaçante : on dépeint ce « pouvoir malade » sous les sombres couleurs de l’irrationnel et du chaos ; l’hypothèse sert dès lors à justifier la conservation officielle et autoritaire du pouvoir institutionnel, dans la plus pure tradition de l’asile d’aliénés.
  3. La troisième façon d’envisager l’autogouvernement, actuellement de plus en plus répandue, suppose une réduction spontanée des contradictions internes sous l’effet d’une intervention extérieure éclairée, d’une orientation technique (médicale ou sociologique) qui servirait de base à une gestion ordonnée et rationnelle de certains secteurs du pouvoir institutionnel de la part du malade rendu coopératif.

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En fait, on ne peut parler d’autogouvernement de la part du malade sans poser explicitement au moins deux questions : l’une sur la nature effective du pouvoir que détient le malade, l’autre sur les modalités historiques du passage de ce pouvoir entre ses mains, selon un certain processus de renversement des institutions psychiatriques. Cet éventuel transfert de pouvoir ne saurait être une simple hypothèse : il doit faire l’objet d’une analyse concrète avant que l’on puisse, à n’importe quel titre, parler d’« autogouvernement ». En s’en tenant à un essai d’analyse des contradictions que présente une situation institutionnelle concrète – telle justement l’expérience gorizienne des six dernières années –, on peut examiner de façon schématique le processus de redistribution du pouvoir institutionnel, afin de voir dans quelle mesure et sous quelles formes, éventuellement autres que la « démocratie communautaire » ou l’« autogouvernement », le pouvoir acquis par le malade a eu un poids réel dans la mise en état de crise des structures de l’institution asilaire.

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Dans la situation typique de l’hôpital psychiatrique traditionnel – comme celle que nous connaissions à Gorizia en 1961, au début de notre expérience –, le malade n’est pas utilement situé dans la hiérarchie pour l’exercice du pouvoir institutionnel : là encore, il est manifestement « hors jeu ». La logique de l’institution n’admet aucune entorse ; il ne saurait donc être question d’un autogouvernement de la part des malades. Néanmoins, la présence physique de ces derniers continue de se faire sentir dans une mesure non négligeable. En premier lieu, ils ne laissent pas de constituer la raison d’être de l’institution, et sont par conséquent le point de référence obligatoire pour toute activité organisatrice comme pour quiconque se trouve utilement inséré dans la hiérarchie ; en second lieu, le poids de cette présence – ne serait-ce que sous la forme d’une prépondérance numérique – se mesure également à la dureté de la réaction coercitive et sérialisante que l’institution doit mettre en œuvre pour réduire, schématiser et simplifier le problème que lui pose la masse des cas à traiter.

Pour articulée et stratifiée que soit la hiérarchie de l’autorité interne, il n’en existe pas moins une solidarité homogène des divers niveaux, fondée sur la concordance objective des fins pratiques de l’institution : médecins et personnel d’assistance, tous dépositaires consentants d’un même mandat social de cure et de surveillance, partie intégrante d’un même mécanisme fonctionnel, agissent de façon solidaire et conforme – chacun selon leur technique respective – en vue d’atteindre et de maintenir le but institutionnel. La possession en commun du même objet d’exercice du pouvoir – la masse des malades – facilite la distribution hiérarchique des rôles entre les différentes catégories professionnelles et à l’intérieur de celles-ci : le malade se trouve être de la sorte le seul intermédiaire, passif, entre les différentes catégories (médecins, infirmiers, personnel religieux, administratif, etc.) ; chacune demeurant par ailleurs refermée sur ses intérêts corporatifs et les paramètres socio-culturels de sa caste.

Cette solidarité formellement homogène entre les divers niveaux de la hiérarchie est favorisée par la caractéristique même du mandat social, toujours et sans cesse délégué en une chaîne qui n’a de solution qu’au contact direct de l’objet du mandat (le malade). La délégation de pouvoir parvient du dehors au sommet hiérarchique de l’institution, après une longue série de passages qui intéressent tour à tour les structures profondes de la société extérieure et ses pouvoirs constitués (la famille, le milieu social naturel et le lieu de travail du malade ; la magistrature, la sûreté publique, etc.). La délégation devient un témoin gênant : sitôt parvenue entre les mains du médecin à l’intérieur de l’hôpital, elle est transmise par voie hiérarchique (la lettre de la loi une fois honorée, et satisfaites les exigences « scientifiques » de l’orientation de la cure en formulant les « normes générales » de traitement) au personnel administratif et d’assistance. Nanti de cette délégation étendue et amplement discrétionnaire, celui-ci est alors en mesure d’exercer une autorité réelle, directe et personnelle sur le malade. Il s’ensuit que le médecin, dans l’institution psychiatrique traditionnelle, détient un pouvoir purement formel et abstrait, le pouvoir substantiel et concret étant exercé par le personnel auxiliaire. Il est du reste indubitable que pour le malade, dans sa vie quotidienne à l’intérieur d’un service fermé, l’autorité est incarnée par l’infirmier : c’est lui qui décide et révoque, concède et dénie, qui formule à l’intention des autres, médecin y compris, l’image bonne ou mauvaise du patient, etc.

Ce mécanisme de la délégation des pouvoirs dans un hôpital « fermé » peut expliquer en outre pourquoi le médecin réussit toujours à conserver une certaine respectabilité aux yeux du malade. Son absence – justifiée par une impossible ubiquité et par de multiples obligations professionnelles, compensée de toute façon par la délégation étendue qu’il accorde pour les détails pratiques de l’assistance – lui ôte l’embarras des décisions à prendre face à face avec le malade ; offrant à ce dernier un « visage » sévère et distant, mais juste et non compromis, il pourra être ainsi récupéré comme fantasme du technicien qui sait et qui peut, seul antagoniste (utilement situé dans la hiérarchie) de l’infirmier qui, par contre, présence menaçante et permanente, décide et agit réellement. Même le fait qu’aux yeux du malade, ce soit le médecin qui, en définitive, le retient à l’hôpital, est réabsorbé par le mécanisme des délégations : et, dans la plupart des cas, le malade finit par accepter l’interprétation selon laquelle la responsabilité de son internement prolongé se situe « en amont » du médecin.

Voilà ce qu’était, très schématisée, en ce qui concerne la distribution du pouvoir dans le « gouvernement » de l’institut, la situation d’où l’on est parti il y a six ans à Gorizia ; une situation probablement analogue à celle de bien d’autres hôpitaux psychiatriques, du fait de la caractéristique qu’ont toutes les institutions globales de toujours se répéter. Une situation où, de toute évidence, le pouvoir de décision du malade était absolument nul.

À la fin de 1961, un nouveau directeur, suivi peu après d’un autre médecin, prenaient leurs fonctions à l’hôpital. Leur refus du mandat de simple conservation de l’institut et d’une gestion formellement ordonnée de la délégation pour l’exclusion sociale du malade mental entraîna une brusque rupture de la solidarité fonctionnelle entre certains médecins (au nombre desquels, cependant, figurait le sommet hiérarchique, représenté par le directeur) et le reste du personnel traitant et d’assistance. L’une des conséquences de cette rupture fut d’interrompre la chaîne de délégations du pouvoir institutionnel : celui-ci se trouva désormais assumé et géré par les médecins qui se constituaient en avant-garde au nom d’une négation de la structure asilaire, de ses normes conditionnantes et de l’institutionnalisation connexe.

Leur action, au cours de cette première période, revêtit souvent des aspects en rupture ouverte avec les normes établies : présence permanente et « ubiquitaire » dans les services ; nouvelle approche médicale et psychopathologique du patient, dont on tentait ainsi de saisir la présence à travers l’écran de la sérialisation ; abolition brusque de tout moyen de contention physique, et vigilance active pour prévenir toute mesure de coercition violente ; recherche et dénonciation de nombreux rites institutionnels désormais dépourvus de toute signification, fût-elle simplement théorique ; rétablissement de certains moyens traditionnels de rééducation, tels que l’ergothérapie ; distribution à grande échelle, et sans discrimination, de privilèges réservés jusqu’alors à quelques malades particulièrement utiles à l’institut ; reconsidération d’un grand nombre de situations familiales et sociales des patients, avec pour conséquence le renvoi de nombreux chroniques ; sollicitation de multiples mesures administratives en vue d’améliorer les conditions de vie des internés, etc. Même si, dès 1962, la base de l’avant-garde s’était élargie grâce à la venue de nouveaux médecins et, surtout, au consentement d’une certaine partie du personnel, il ne fait aucun doute que cette action initiale – qui remettait globalement en cause la structure de l’institut – n’a été possible que dans l’exercice du pouvoir non délégué par le sommet, au sein d’une structure encore hiérarchisée et forcée de se maintenir pour se nier. Quoi qu’il en soit, une telle tentative de renversement des structures asilaires ne pouvait que conduire à une crise profonde des positions de pouvoir établies aux divers niveaux, dans les différentes catégories professionnelles et les divers sous-systèmes ; plus particulièrement, les infirmiers, déchus en tant que groupe homogène et autonome de leur pouvoir personnel sur le malade, privés de la délégation dont le médecin jusque-là les avait couverts, se trouvaient brutalement sortis de leur condition institutionnalisée : ils vivaient une crise qui les plaçait devant un choix fondamental, et imposait à chacun de définir le sens et la valeur de sa tâche, alors qu’en dehors d’un don de soi volontariste et vaguement thérapeutique, ils n’avaient ni nouveaux critères ni valeurs établies auxquels se référer.

Les malades, qui dans tout cela ne jouaient qu’un rôle indirect et assez marginal, demeuraient encore l’objet des décisions et des actions de l’avant-garde ; loin de représenter une possibilité de décision, ils se trouvaient exposés au risque d’une nouvelle forme de pouvoir, plus larvée, mais non moins insidieuse. La tentation paternaliste se révélait immanente, en ce sens quelle était en passe de se réaliser ; et, au vrai, ce « volontarisme thérapeutique » pouvait prendre la forme du paternalisme : il s’en affranchissait seulement dans la mesure où la pratique, du fait de la succession rapide des phases d’organisation, dialectiquement niées aussitôt que formulées, s’interdisait toute volonté de conserver les institutions en leur manipulant une réforme stable, et tendait même à en ruiner les fondements. Certes, les décisions et les actions de l’avant-garde se définissaient en fonction du malade, et non de l’institution en soi ; mais elles n’en demeuraient pas moins des décisions « en faveur de », qui se traduisaient par un don d’en haut, ou un octroi de privilèges, et elles étaient reçues à ce titre, initialement du moins, par la plupart des malades.

Une mesure qui émanait elle aussi de l’équipe médicale, mais se différenciait qualitativement des précédentes, dans la perspective d’une redistribution possible du pouvoir de décision, consista à ouvrir le premier service de malades chroniques (novembre 1962). Elle mit en effet à l’épreuve la détermination réelle de l’avant-garde de restructurer l’institution thérapeutique sur des bases nouvelles. Si l’on considère que la forme principale du pouvoir exercé sur le malade, propre à l’idéologie de surveillance, consiste à lui ôter sa liberté de mouvements, et à le garder à vue dans un espace limité, la rupture irréversible d’avec cette idéologie se trouvait consommée par l’ouverture des services, et surtout par le rétablissement pour le patient d’une liberté sans garde à vue à l’intérieur de l’hôpital. Malgré de nombreuses réserves et de multiples résistances, et non sans mesures de précaution transitoires, quatre autres services furent ouverts en 1965.

Dans les premiers temps, alors que le nombre de malades disposant d’une liberté de moins en moins conditionnée allait grandissant, la plupart d’entre eux continuaient à se tenir en marge du processus actif de renouveau des institutions : les uns se retrouvant avec une liberté octroyée dont manifestement ils ne savaient que faire en dehors de leurs réponses aux sollicitations prédéterminées de la sociothérapie traditionnelle, les autres, et ils étaient nombreux, encore soumis à l’emprise asilaire des sous-systèmes fermés. Le processus de repersonnalisation qui se dégageait, fût-ce peu à peu, de la situation en continuelle transformation dialectique, fit émerger quelques leaders d’entre les patients qui collaboraient activement avec l’avant-garde. C’est au cours de cette période (1963-1964) que certaines initiatives gérées par des malades et favorisées par l’équipe traitante virent le jour ; du fait de leurs modalités de gestion formellement « autonomes », de la possession d’un moyen de communication interne et de propagande (le journal intérieur Il Picchio), et surtout de leur contraste avec le cadre encore largement traditionnel où elles se situaient, elles se proposaient comme des formes partielles et « révolutionnaires » d’autogouvernement de la part des malades. Du moins les considérait-on ainsi hors de l’hôpital (et le Picchio y était pour beaucoup) : en réalité, il s’agissait d’un groupe de malades chroniques (quinze à vingt personnes au maximum), relativement restreint par rapport à la masse des patients, et ayant à sa tête un leader (Furio). Les initiatives du groupe, qui au reste cadraient parfaitement avec les buts de l’avant-garde, furent particulièrement importantes durant cette période (création du Club « Aidons-nous à guérir », premier noyau organisé de patients provenant de divers secteurs de l’hôpital ; organisation et animation des loisirs, en usant des moyens encore traditionnels tels que les fêtes, les promenades, la bibliothèque intérieure, etc.) ; mais cet apport reflétait une redistribution du pouvoir de décision moins effective peut-être qu’il n’y paraissait. Le malade vivait encore l’expérience de son hospitalisation soit en collaborant aux décisions et aux suggestions dictées par l’avant-garde, soit comme objet des initiatives thérapeutiques et des « animations » sociothérapeutiques. La marge de liberté dont il disposait se constituait lentement à travers la faculté de gérer en propre, sans contrôle à vue, son espace et ses possibilités, y compris celles de contestation.

C’est dans cette phase (automne 1964), caractérisée par l’ouverture et la libéralisation progressive des services, par l’octroi irréversible de la liberté physique au malade, et la lente réappropriation par ce dernier d’une marge de liberté psychologique à l’intérieur de l’hôpital, dans ce mouvement de renouveau, apparemment informe et chaotique mais qui tend à s’organiser, que se situe la création de la première « communauté thérapeutique » dans un service de malades chroniques. Née elle aussi d’une décision médicale (ouverture du sixième service, transfert d’un grand nombre de patients d’un service à l’autre, choix du personnel et des cinquante-quatre malades appelés à participer à l’expérience communautaire), cette initiative revêtait une signification nouvelle : en effet, elle sollicitait la collaboration active non seulement de quelques leaders déjà intégrés à l’avant-garde, mais d’une masse considérable de patients provenant de l’ensemble des services masculins. À l’occasion des assemblées – qui allaient se multiplier par la suite –, et en vivant quotidiennement au contact étroit de l’équipe traitante, le malade en arrivait à jouer un rôle déterminant dans l’organisation collective et la gestion quotidienne du service, dans l’établissement des normes, la formation de sa culture, la critique des mécanismes institutionnels. Mais si les « décisions » d’organisation, la résolution de certains problèmes intérieurs sans qu’intervienne le pouvoir hiérarchique, représentaient – vu son contexte – l’aspect le plus spectaculaire de l’expérience, sa valeur pour l’ensemble de l’hôpital nous paraît résider plutôt dans la possibilité d’établir, au sein des assemblées de service, des groupes de discussion, et dans la vie quotidienne, une communication plus effective et plus directe entre tous les membres du service, de renverser concrètement la verticalisation hiérarchique en cherchant à réaliser en permanence, dans une parité précaire, la collaboration de tous dans un même but thérapeutique, d’examiner des problèmes et des tensions interpersonnelles sans recourir à l’autorité technique exclusive et décisive du médecin.

Cette première expérience communautaire proposait une idéologie, formulait des slogans, visait délibérément à étendre au reste de l’hôpital les principes formels d’une nouvelle organisation thérapeutique ; les cinquante-quatre malades appelés à y participer ont joué un rôle d’autant plus important qu’au contact direct des autres patients, dans les groupes spontanément formés hors des services (le bar de l’hôpital, géré en propre par les malades, avait été créé en octobre 1964, en même temps que la communauté thérapeutique), ils démontraient l’opportunité et les avantages du « nouveau » type de gestion communautaire. Il ne fait aucun doute que la conscience et la culture de ce groupe initial s’est élaborée assez rapidement. Cependant, il ne faut pas oublier que les espoirs qui étaient à la base de cette collaboration active se trouvaient encore conditionnés par le pouvoir de décision du médecin : en effet, l’expérience était considérée par les malades comme un gros effort commun devant permettre leur sortie de l’hôpital. Et c’est dans la mesure où ces promesses et cette possibilité ont été maintenues que le service a pu assurer sa cohésion et entretenir la spontanéité d’un dynamisme qui apparaissait, de l’extérieur, comme un modèle de gestion démocratique et communautaire.

Au cours des années 1965 et 1966, la « culture communautaire » a gagné progressivement la plupart des sous-systèmes. Chaque service a instauré ses assemblées ; tandis que l’équipe traitante tenait les réunions hebdomadaires, séances d’organisation et « comités » créaient et se défaisaient sans arrêt, ces tentatives trouvant fréquemment en elles-mêmes leur propre négation. Ce n’est pas un hasard si, durant cette période, la collaboration de nouveaux médecins a coïncidé avec la mise en train progressive de tous les sous-systèmes, leur totale ouverture et la multiplication des réunions. En novembre 1965, enfin, la nécessité se fit sentir spontanément d’une assemblée générale propre à favoriser les contacts et les échanges entre tous ceux qui, à quelque titre que ce fût, désiraient y participer.

Les décisions relatives à la mise en œuvre de ces différentes initiatives venaient encore de l’avant-garde ; néanmoins, plusieurs d’entre elles se trouvaient invalidées lorsque le malade – dont la participation aux réunions était spontanée – les niait, en signifiant de la sorte qu’il les tenait pour infondées. D’autre part, l’intensification des communications et une plus large participation de la base aux possibilités de choix offertes quotidiennement par la vie institutionnelle ont conduit spontanément à libérer certains services – surtout en ce qui concernait les loisirs – du contrôle et de l’organisation à buts « sociothérapeutiques » exercés par l’équipe traitante.

Cette description du processus qui a conduit malades, médecins et infirmiers à collaborer d’une façon de plus en plus large – ce qui laisse supposer une homogénéisation de l’ensemble du champ hospitalier sur une base « communautaire » avancée, avec une participation réelle et active du patient – serait mystificatrice si elle passait sous silence certaines contradictions internes des plus criantes qui semblent démentir en partie ce même processus communautaire. C’est le cas, par exemple, du décalage qu’ont présenté les étapes d’ouverture des services féminins par rapport aux services masculins. Les causes, assurément, en sont multiples, la dernière et la plus négligeable semblant bien être celle, souvent invoquée, de la « passivité » féminine dont témoigneraient également les malades.

Une autre contradiction de taille était représentée, tout récemment encore, par la présence des deux derniers services fermés. Bien que ceux-ci ne fussent plus utilisés depuis longtemps comme moyen de sanction et de contrôle des déviations, la possibilité fantasmatique de la sanction subsistait et contrebalançait la restitution progressive au malade de sa liberté de mouvement. Depuis peu, ces derniers services ont été ouverts à leur tour. Grâce à deux actions de « rupture » qui ont dépossédé de leur pouvoir les sièges « décisionnels » intérieurs (largement contrôlés, dans ces deux services fermés, par des sous-groupes de l’équipe d’infirmiers), tous les patients ont à présent la possibilité théorique de se libérer du système de surveillance et de disposer en propre de leur liberté de mouvement, en usant à leur guise des moyens que la vie institutionnelle leur offre.

Le malade a donc désormais le pouvoir de nier certaines volontés de l’équipe traitante, non point par une « décision » prise à la majorité, mais en refusant individuellement sa collaboration.

Les débats apparemment ordonnés des assemblées font tout de suite penser à des modèles parlementaires ; on retrouve ainsi l’image d’un « autogouvernement » du malade au sein de l’institution ; mais en même temps surgit l’autre aspect de la contradiction relative aux assemblées. Tout « autogouvernement », comme nous le disions au début, exige un pouvoir, et celui-ci doit être à même de se traduire en décisions qui confirment le pouvoir de ceux qui les prennent. Au-delà d’apparences parlementaires formelles, il est donc permis de se demander : « Quelles sont les décisions réelles prises dans un institut psychiatrique, et quelle est la part du malade dans chacune de ces décisions ? » Une réponse parfaitement conforme à l’idéologie communautaire serait : « Tous décident ; toutes les décisions sont importantes. » En fait, dans une institution qui continue d’avoir pour fondement légal la contradiction fondamentale qui l’oppose au malade comme objet du mandat de cure et de surveillance, toutes les décisions ne peuvent pas être d’égale importance, certaines touchant cette contradiction fondamentale et d’autres pas. De même, les décisions ne sauraient être prises indifféremment par tous, puisque dans la mesure où cette contradiction fondamentale persiste, il y aura toujours des participants à titres divers.

Quels sont par exemple, en pratique, les types de décisions dont peuvent avoir à débattre les assemblées ? Nous distinguerons les catégories suivantes :

  1. Dans une institution fermée, où le médecin a pour mandat de maintenir le malade par la contrainte, et continue ainsi d’être solidaire de l’institution dans la contradiction fondamentale, les décisions importantes concernent le renvoi du malade, son transfert ou la possibilité de quitter l’hôpital en gardant le contact avec l’institution (permission en famille, promenades, etc.). Sur ces décisions, le malade n’a aucun pouvoir ; toute pression de groupe ou individuelle en ce sens n’est efficace que si elle exprime une position conforme au consentement que le médecin a déjà prévu de donner.
  2. Pour les décisions « thérapeutiques » qui, par elles-mêmes, sont une prérogative du médecin, le malade peut disposer d’une certaine marge de contestation ; en général, et de toute façon, il ne peut s’opposer qu’en refusant globalement un certain type de thérapie, dépourvu qu’il est du pouvoir technique qui lui permettrait de critiquer en détail le traitement.
  3. Pour les décisions administratives intérieures (bénéfices individuels ou de groupe, améliorations, etc.), le malade peut jouer un rôle, encore que limité, en formulant au cours des assemblées certains avis éminemment contestataires qui mettent dans un sérieux embarras les organes officiels de décision administrative ; il s’agit cependant d’occasions assez rares, et concernant des faits ou des sujets capables de susciter une contestation massive ; d’autre part, il est indubitable que le malade n’a aucune possibilité de contrôle sur les délais et les modes d’application de ces mesures ; du reste, ce genre de décisions tend davantage à consolider le « nouveau » système de vie institutionnelle, à renforcer l’intégration du malade dans la microsociété hospitalière, qu’à « mettre en crise » son lien contradictoire avec elle.
  4. Les décisions qui concernent la vie commune à l’intérieur de l’hôpital, ainsi que l’organisation de certaines activités et des loisirs. Il s’agit là, certes, de possibilités réelles qu’ont les malades, surtout depuis que l’équipe traitante semble avoir renoncé à son pouvoir sociothérapeutique, et, partant, à ses interventions organisatrices « clairvoyantes ». C’est ce dernier type de décisions qui est le plus fréquent dans les assemblées ; on ne saurait affirmer pour autant qu’elles reflètent un pouvoir du malade : elles contribuent, et même de façon déterminante, à former des superstructures communautaires – qui n’ont de sens, toutefois, que tant qu’elles ne sont pas niées –, et en tout cas elles n’exercent aucune influence sur la contradiction fondamentale. Certes, n’importe laquelle de ces décisions peut être prise sans l’intervention d’aucun guide technique ; mais cela suffit à la rendre suspecte et à révéler la mystification insidieuse qui consiste à qualifier ce mode de gestion d’« autogouvernement ».

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Si on laisse de côté la contradiction fondamentale qui oppose l’institution – mandatée pour pratiquer l’exclusion, la cure et la surveillance du malade – au malade lui-même, objet de cette cure et de cette exclusion ; si l’on prétend lui faire accepter celle-ci de facto en lui suggérant la possibilité de recouvrer ses « droits civiques » dans le cadre de l’institut par une collaboration à la gestion formellement ordonnée de toutes les contradictions internes, on en vient à monter un étrange et riant mécanisme qui ne rit pas de lui-même. D’autre part, chaque jeu obéit à des règles prédéterminées qui n’admettent ni variantes ni transgressions : la moindre erreur se paie. Il s’ensuit que toute institution qui choisit de jouer le jeu du formalisme communautaire doit prévoir de solides mécanismes compensateurs pour assurer le contrôle des déviations. Deux voies sûres au moins s’offrent à elle : la première consiste à se muer en une communauté thérapeutique « guidée » qui admet explicitement la sanction des règles du jeu, et se fonde par conséquent sur la persistance de secteurs institutionnels fermés, propres à exercer cette sanction ; sans quoi toute direction serait vaine et dérisoire. La seconde à permettre que la tension inhérente aux contradictions institutionnelles croisse d’une façon conditionnée et jusqu’à un certain point seulement, au-delà duquel entre en jeu une autorité non coercitive, persuasive et interprétative, qui en d’autres circonstances ne se manifeste pas. Cette deuxième attitude est nettement fondée sur le pouvoir technique de nature médical qui ne se fie qu’à lui-même et à sa capacité d’interprétation et de résolution. Cependant, quoique cette assurance soit à l’opposé de l’insécurité inhérente au premier modèle « communautaire », qui se voit contraint de maintenir la violence pour contrebalancer la « permissivité », en ce qui concerne le pouvoir du malade, le résultat est le même.

Comme on l’a vu, l’hôpital de Gorizia lui-même n’a pu éviter toutes les règles de ce jeu institutionnel ; à y regarder de plus près, il réunirait même les conditions d’un perfectionnement formel qui permettrait à l’équipe traitante d’avoir toujours, et quoi qu’il arrive, les atouts en mains ; sinon que, durant le processus de renversement de la situation asilaire, l’action de l’avant-garde, parallèlement à la redécouverte (intermittente) du jeu communautaire, a sciemment jeté les bases de sa négation. En effet, dès lors que le malade, fût-ce en vertu d’un « don » d’en haut, a recouvré sa liberté de mouvements, dès lors que l’ouverture des services a été poussée délibérément jusqu’à son extrême conséquence, à savoir l’ouverture de tout l’hôpital, les mécanismes traditionnels de contrôle se trouvent mis hors jeu ; l’appel à une collaboration communautaire massive de la part des patients montre ses limites objectives et se met de lui-même en question. C’est peut-être en cela que réside la marge de pouvoir réellement acquise par le malade. Face à cette possibilité de contestation – individuelle et même régressive, mais que multiplie la masse des hospitalisés –, la logique de la contradiction fondamentale qui oppose l’institution au malade, ainsi que tous les systèmes de défense dont peut user l’institution pour essayer de se réformer, sont dans une certaine mesure mis en crise. Les limites de la « permissivité » ne peuvent plus être fixées d’avance et une fois pour toutes ; ni dictées les règles qui en assurent de façon rigide le respect. Le pouvoir de décision réel, même dans une situation libéralisée, demeure entre les mains de l’institution, que représente désormais l’avant-garde ; cependant, celle-ci n’a plus la possibilité de déléguer au malade un « autogouvernement » conforme à ses propres décisions et à ses propres fins ; elle est au contraire, et dans une large mesure, contrôlée à son tour dans le « gouvernement » de l’institution. Certes, tout est encore à l’état de possibilité dialectique ; la contestation du malade demeure presque toujours inorganisée, individualiste, parfois régressive, voire « malade » ; mais de la somme de ces possibilités surgit une pression de masse qui, par les échos qu’elle éveille également à l’extérieur de l’institution, tend à mettre la contradiction fondamentale en état de crise. C’est seulement lorsque sont ouvertes, à l’intérieur du champ, toutes les possibilités, que commence à se doter de sens la gestion communautaire de la marge de liberté et de pouvoir personnel acquise par le malade au sein de l’institution. Et à ce moment-là, il n’y aura pas lieu de s’étonner si les malades, en acceptant certaines règles conventionnelles de coexistence communautaire, n’utilisent absolument pas leur marge de pouvoir pour confirmer la redoutable hypothèse d’un « pouvoir malade » condamné à se perdre dans la stérilité d’une contestation régressive et dans l’anomie.

D’autre part, dans la mesure où il sort de son conditionnement institutionnel, le malade peut saisir le sens et les buts de l’action menée par l’avant-garde ; de concert avec cette dernière, il peut donc utiliser sa marge de pouvoir pour atteindre l’objectif commun dont il est question dans une autre partie du présent ouvrage. La réalité de cet objectif commun parvient peut-être, en vertu de la part de pouvoir qu’apporte le malade, à déplacer les termes de la contradiction fondamentale ; en un certain sens, celle-ci ne se pose plus entre l’institution et son objet de cure, mais entre l’institution (qui retrouve en elle-même, dans un équilibre précaire, la finalité commune constituée par le renversement de ses caractéristiques asilaires) et le contexte social (qui tendrait par contre à réformer l’institution sans en changer les buts). Les termes de la contradiction principale se trouvent déplacés du fait que l’institution, à cause aussi de la part de contestation « menaçante » représentée par le malade, devient un problème pour la société dont elle est l’expression. Dans cette perspective, les contradictions internes apparaissent secondaires par rapport à la nouvelle contradiction principale. C’est alors seulement que les rapports de force peuvent jouer, à l’intérieur du champ institutionnel, entre les différents rôles et les différentes positions de pouvoir qui tendent à réduire dialectiquement ces contradictions. Le malade, même s’il ne s’« autogouverne » pas, y a une part réelle ; et sans doute retirera-t-il de cette participation un bénéfice que le médecin qualifiera de « thérapeutique » ; mais devant une telle possibilité de contestation et de participation massive des patients aux dynamiques institutionnelles, il sera bien difficile, désormais, que le pouvoir technico-médical se sente assez rassuré pour voir dans l’« autogouvernement » du malade mental une nouvelle – et plus moderne – solution finale.