14. Clinique et théorie de la clinique infantile

J.-J. Lustin

Introduction

La clinique de l’enfant est une clinique paradoxale et d’invention récente. Si elle apparaît maintenant avoir conquis son autonomie, elle a longtemps été la fille pauvre ou bien la fiction théorique de la clinique adulte. Avant d’observer et d’ordonner la pathologie infantile, la psychanalyse a construit dans l’après-coup un enfant hypothétique, tout en maintenant l’enfant réel à une distance prudente. Ainsi, Freud a laissé le petit Hans aux bons soins de son père (et ne l’a rencontré lui-même que deux fois). Il a ensuite abandonné le domaine de l’enfant à des femmes et à des analystes « laïcs », parmi lesquels régnaient sa fille Anna ou une redoutable ennemie comme Mélanie Klein.

Cette séparation entre deux cliniques au développement parallèle n’opposait que deux conceptions de la cure-type et s’est maintenue jusqu’à la fin des années 1940. C’est alors que des psychanalystes (qui étaient aussi pédopsychiatres) ajoutèrent à leur pratique de cabinet une présence dans les services hospitaliers ou les institutions spécialisées, non seulement pour essayer de pratiquer des cures dans ce cadre périlleux, mais pour inventer de nouveaux types de soin qui prendraient en compte les concepts psychodynamiques. La clinique de l’enfant a pu alors se développer dans un intense travail multidisciplinaire de recherche-action, et tenter une double intégration (dans le champ médicosocial comme dans celui de la psychopathologie). Cette clinique s’étayait sur une pratique et sur une théorie du soin qui s’enrichirent d’autant plus que ces soignants essayèrent de prendre en charge aussi bien les pathologies les plus graves que les plus précoces. Ils allèrent même jusqu’à fréquenter des chercheurs de disciplines connexes (éthologues, psychosociologues, praticiens des groupes, etc.) et oser leur emprunter techniques et concepts. Ce renoncement à la pureté et à l’asepsie leur fut vivement reproché – tout comme l’éclectisme apparent de leurs théories.

Pour soigner les bébés et les adolescents, les successeurs de ces pionniers s’engagèrent encore plus avant dans ce travail pluridisciplinaire et voulurent explorer au plus près le « terrain » (maternités, crèches et services de PMI – divers services de justice et lieux d’errance, de violence et de fête) en se gardant de perdre leur identité.

Cet essor de la clinique infantile ne peut en effet être séparé d’un intense travail théorique qui a tenté de lui donner des outils techniques originaux et des outils de pensée. Cela ne s’est pas fait sans de multiples emprunts qu’elle se doit de tester avec rigueur et d’intègrer, si elle ne veut pas apparaître comme une collection hétéroclite de recettes empiriques et de concepts hétérogènes.

Dans la première partie de ce chapitre nous étudierons les caractéristiques de cette théorie. Construite à partir de l’expérience et constamment mise à l’épreuve des faits, elle comporte en même temps des a priori pleinement assumés et toujours critiqués. Elle prétend être scientifique et obéir aux critères de K. Popper, en étant toujours réfutable et révisable.

Comment la théorie de la clinique infantile peut-elle faire la preuve de sa rigueur et de sa cohérence, aussi bien dans son champ propre que dans celui de l’ensemble de la psychologie pathologique ? Comment mesurer son utilité, comment prouver sa nécessité, comment tester sa validité ?

Examinons d’abord les fonctions essentielles de cette théorie :

■ elle présélectionne et ordonne les phénomènes à retenir. Elle définit les paramètres et les critères que l’on considère pour le moment comme importants et discriminatifs. Comme les théories sexuelles infantiles, elle permet de surmonter le choc d’une rencontre et le chaos des perceptions et des émotions, elle tente de résoudre une énigme. L’enfant intrigue et sème la confusion chez l’adulte qui l’aborde ;

■ elle conduit les entretiens, systématise l’investigation et l’évaluation de chaque cas ;

■ elle compare les cas pour les regrouper et les classer selon des critères structuraux ;

■ elle construit divers modèles : modèles du développement normal ou pathologique et modèles structuraux ;

■ elle tente de construire des hypothèses causales et de prévoir l’évolution. Si elle pressent la possibilité d’infléchir cette évolution, elle définit les meilleurs « angles d’attaque » à proposer pour la prise en charge. Cette théorie se présente donc comme une théorie du soin ;

■ elle veut prendre en compte certaines antinomies et résoudre certaines apories sur lesquelles elle bute. Dans la série des paires contrastées qui lui sont opposées, elle s’efforce de ne choisir exclusivement aucun des pôles.

Notre exposé tentera de montrer le caractère dialectique de cette construction en étudiant successivement les concepts contradictoires qui ont trait à la genèse et ceux qui sont en rapport avec la structure.

■ Dans le domaine de la genèse, nous rencontrerons successivement les oppositions entre l’inné et l’acquis, le déterminisme et la liberté, le soi et l’autre, pour enfin en venir à l’opposition entre continuité et rupture.

■ Dans le domaine de la structure, nous verrons comment l’application de la métapsychologie amène à prendre en compte aussi bien la première que la seconde topique, le narcissique et l’objectal, la vie instinctuelle et l’activité représentative.

■ La notion de mentalisation condense théorie génétique et théorie structurale. Elle permet de définir dans quelle mesure un fonctionnement appartient au domaine psychique.

Une seconde partie, consacrée aux grandes organisations pathologiques, illustrera la diversité des étapes et des ratés de cette mentalisation chez l’enfant.

Principaux concepts théoriques

Concepts relatifs à la genèse et au développement

Inné et acquis

Toute l’histoire de la psychologie normale et pathologique peut se résumer en une querelle, encore vivante, entre les tenants de l’inné et ceux de l’acquis. Selon les représentants actuels des théories de l’inné, le comportement du nourrisson obéirait à des instincts primaires, qui préexisteraient à toute relation et à tout apprentissage : Balint, après Ferenczi, affirme qu’il y a un besoin de contact et d’accrochage primaire à l’objet (l’amour primaire). Cette théorie converge avec celle de cliniciens qui utilisent les concepts de l’éthologie animale et décrivent un instinct primaire d’attachement et ses « mécanismes de déclenchement » (par rencontre de cet instinct avec une gestalt spécifique des stimuli). Ainsi, Bowlby repousse l’idée d’un attachement secondaire à la mère qui assouvit ses besoins. Pour lui, l’enfant a un besoin inné du sein (théorie de la succion primaire de l’objet) et un besoin inné de contacts somatiques et psychiques avec un être humain. Ce besoin ne serait pas lié au besoin oral (théorie de l’accrochement primaire à l’objet). Cinq réponses de l’enfant feraient partie de ce comportement inné d’attachement : sucer, s’accrocher à, suivre, pleurer, sourire.

À l’inverse, les tenants de la théorie de l’acquis réduisent au minimum la place des réponses innées pour s’en tenir à l’étude des réponses progressivement construites à partir du dedans comme du dehors.

Pour sortir d’une opposition aussi irréductible, il me semble nécessaire de s’interroger sur ce qui pourrait exister en amont, sur ce préalable qui rendrait possible tout comportement précoce ou tardif et tout fonctionnement réflexe ou secondarisé. Nous appellerons équipement un tel préalable.

Équipement

Toute une partie des conditions de la vie psychique d’un individu n’appartient pas au champ de cette vie psychique. Bien qu’elle pèse d’un poids important cette part apparaît au départ non représentée et sera à jamais non représentables : elle constitue un substrat plus ou moins muet. Parler d’équipement, c’est une façon, un peu décalée, de prendre en compte le « roc du biologique ». Cette formule fait référence en premier à des données matérielles (l’anatomie-physiologie générale et nerveuse de l’organisme d’un sujet, son patrimoine génétique et immunitaire et ses régulations humorales) en lui adjoignant certains éléments immatériels (traits réactifs ou aptitudes psychologiques).

On peut définir cet équipement comme ce dont l’enfant dispose à un moment donné pour négocier et intègrer une situation. L’équipement serait donc un éventail de moyens, constitués progressivement et de façon dialectique. Cette synthèse, plus ou moins harmonieuse, intègrerait à plusieurs niveaux divers éléments innés et acquis, anciens et nouveaux.

L’équipement de départ

Il comporte :

■ un équipement génétique et biologique qui déterminera son mode de réactivité motrice et humorale aux stimuli sensoriels et aux antigènes ;

■ un équipement fonctionnel et des possibilités instrumentales présentes très tôt. Certains comportements programmés et déjà tout montés n’attendent que les circonstances favorables à leur déclenchement ;

■ un équipement instinctuel variable et qui aurait deux sources : les instincts originaires de l’enfant et le premier investissement par la mère du corps et du Soi de l’enfant. Cet investissement est modulé par les fantasmes et les projections maternelles issues de son histoire infantile.

La combinaison de ces divers éléments fait apparaître, chez chaque enfant, certains modes réactionnels quasi congénitaux et qui lui sont propres. Ainsi, on pourrait caractériser chaque individu :

■ par son type de réaction au déplaisir ;

■ par son degré de prédisposition à l’angoisse (P. Greenacre [117]) ;

■ par l’intensité plus ou moins grande de ses besoins narcissiques (ce qui permettrait d’opposer deux structures de départ : les narcissiques et les érotiques) ;

■ par son niveau basal d’excitation et de tonus ;

■ par l’équilibre qu’il ménage entre excitation et inhibition (ou capacité à s’autocalmer) autrement dit par la solidité du premier pare-excitation ;

■ par ses possibilités d’exciter lui-même une zone érogène souffrant d’une carence d’apport maternel qui conditionneront plus tard la mise en place d’auto-érotismes,

■ par son niveau de « résilience » : seuil de résistance au traumatisme.

On doute de moins en moins maintenant qu’une part importante de ce premier équipement est déjà constituée lors de la vie fœtale.

Tous les enfants ne sont pas également dotés au départ, et nous verrons plus loin l’importance que revêt, pour l’évolution ultérieure, cette opposition entre enfants faciles ou richement équipés et enfants pauvres ou difficiles. L’évolution ultérieure corrigera ou aggravera cette inégalité.

Construction de l’équipement actuel (celui dont on dispose à un moment du développement)

Ces diverses compétences ne sont pas toutes appelées en même temps au cours du développement ; certaines sont appelées et utilisées très tôt, d’autres restent longtemps en sommeil. Cette utilisation dépend de la maturation psychophysiologique de l’individu et des sollicitations facilitatrices ou inhibitrices de l’environnement. Certains éléments agissent directement sans passer par le détour de la pulsion et de la représentation pour rester dans le champ du somatique et de l’instinctuel. D’autres, en revanche, sont progressivement investis et contre-investis par le sujet et par son entourage, avant d’être éventuellement représentés dans la sphère psychique.

Ainsi l’équipement s’intègre progressivement dans une histoire dont les aspects deviendront signifiants pour l’enfant et les siens.

Fonctions et instruments

On peut aborder autrement les rapports de l’inné et de l’acquis en étudiant les

diverses fonctions et leurs instruments. Ces fonctions se définissent aussi bien

par leur but que par les moyens employés.

■ Le déclenchement peut s’opérer dans l’immédiat (grandes fonctions vitales) ou en différé (marche, fonctions de relation et de communication, parole). Ce déclenchement répond à un programme, tout en subissant l’influence facilitatrice ou frénatrice de l’environnement. Plus ce déclenchement est tardif et plus le rôle psychique de cette fonction est important – mais ceci n’empêche pas un investissement rétroactif complexe des fonctions les plus précoces (c’est le cas des fonctions orales).

Une ou plusieurs zones érogènes significatives établissent un rapport direct ou indirect avec chaque fonction et chaque instrument :

■ alimentation, tube digestif, fonction respiratoire avec l’oralité ;

■ contrôle sphinctérien avec l’analité et le plaisir d’expulsion ou de retenue. Toutes les grandes fonctions (plus anciennes ou plus récentes) peuvent secondairement faire l’objet d’une reprise dans ce registre anal ;

■ motricité, tonus, posture, avec l’analité (et son prolongement dans l’agir et dans l’image du corps et de l’espace) ;

■ langage et communication aussi bien avec l’oralité qu’avec l’analité ;

■ sommeil et rêve avec toutes les zones au sein du narcissisme ;

■ toutes les fonctions et tous les instruments peuvent être repris dans le registre phallique (sur son versant d’affirmation narcissique).

■ Le type prévalent d’énergie investie appartient au domaine de la libido narcissique ou de la libido objectale (érotique, agressive ou neutre). Les modalités et le calendrier de cet investissement varient : des étayages successifs ou simultanés organisent de façon plus ou moins différenciée le fonctionnement.

■ La représentation psychique peut être essentielle ou non à leur exercice. Aussi, on examinera la forme, le lieu et le mode d’avènement de cette représentation ainsi que son lien avec le fantasme et l’affect. Cet exercice est-il toujours conscient, préconscient ou inconscient ? Existe-t-il un plaisir de fonctionnement, essentiel ou accessoire ? Ce plaisir prend-il la première place au détriment des fins habituelles (fonctionnement autonome, auto-érotique, ou pervers) ?

■ La dynamique du développement et de l’intégration : la précocité ou la prévalence de certaines fonctions peut être liée à un surinvestissement par les parents ou par l’enfant. Ce fonctionnement exagéré lié à un mode relationnel revêt une valeur défensive.

■ Les dysharmonies entre fonctions semblent résulter d’un processus pathologique et ressortir d’une des trois grandes lignées. Signalons aussi (comme nous le développerons plus loin) le caractère inquiétant des grandes précocités.

L’inhibition peut aussi bien traduire des conflits d’ordre névrotique qu’une restructuration économique radicale (dans le domaine du déficit et de la psychose).

■ L’instrument ou la fonction peuvent apparaître comme une enclave non intégrée dans le Moi et le système conscient. Suscitant la colère du Surmoi, ils ont subi des contre-investissements massifs qui se traduisent par l’inhibition ou un fonctionnement anarchique.

Déterminisme et liberté : l’histoire interactive de l’enfant dans sa famille

L’interrogation sur l’inné et l’acquis pose déjà la question de la liberté de manœuvre d’un individu face aux déterminations qui pèsent sur lui. Mais les conditions sociales et familiales pèsent aussi sur son développement au point de l’expliquer complètement pour certains, alors que d’autres minimisent ou nient l’influence du milieu. La controverse essentielle a porté longtemps sur le rôle de la mère et sur son éventuelle toute-puissance.

L’observation de l’enfant a renouvelé complètement la façon de concevoir les rapports de l’enfant et de son milieu en étudiant une histoire en train de se faire. Cette étude fait appel à la notion d’interaction. On peut la définir comme une interrelation dynamique entre plusieurs partenaires interdépendants qui exercent des actions réciproques. Chacun subit l’influence des autres tout en agissant sur eux. Dans une telle conception dynamique, la question de savoir qui inaugure les échanges est hors de propos. Bien sûr on ne peut nier l’inégalité qui règne au début entre les partenaires, mais parler d’interaction prend en compte l’activité propre du nourrisson et les effets qu’il exerce sur ses parents (et sur les soins qu’il reçoit). Ces interactions commencent à bas bruit dès la vie fœtale (de façon encore mystérieuse et pour le moment peu formalisable).

Ces nouvelles recherches n’ont pas pour autant effacé les acquis antérieurs sur la construction de la représentation de l’enfant fantasmatique pendant les années qui précèdent celle de l’enfant imaginaire et la venue de l’enfant réel.

Préhistoire de l’enfant fantasmatique

Tout enfant a reçu très tôt, de ses parents comme de ses grands-parents, des messages transgénérationnels complexes, parmi lesquels se dessinent la place et le rôle des futurs enfants de la lignée : prescriptions plus ou moins implicites, fantasmes et secrets familiaux encadrent et infléchissent l’élaboration de cet enfant fantasmatique.

Construction et avenir d’une représentation chez la fille

L’enfant futur existe depuis longtemps dans le vécu fantasmatique de la petite fille ; enfant qui n’est « donné par le père » qu’au terme d’une longue évolution des théories sexuelles.

l’enfant oral, l’enfant-nourriture, bonne ou mauvaise, tel que l’imaginent les théories de fécondation par la bouche (avec l’équation symbolique lait = sperme) et les fantasmes d’incorporation du pénis paternel par la mère. On retrouve les traces de cet enfant oral chez les adolescentes atteintes d’anorexie mentale qui refusent en bloc nourriture, sexualité et maternité. Un fonctionnement analogue apparaît chez les futures mères qui vomissent de façon incoercible pour expulser cet enfant-mauvaise-nourriture. En revanche, les jeunes femmes qui ont vécu une période orale heureuse vivent leur grossesse comme une intense régression permise où elles s’autorisent à grossir et à satisfaire leurs caprices alimentaires.

l’enfant excrémentiel : que la mère garde en elle (M. Klein), apparaît dans les théories infantiles d’accouchement par l’anus. L’enfant désire voir, attaquer, fragmenter cet enfant fécal, le voler à sa mère. Un conflit autour du plaisir de rétention colore certaines grossesses et peut rendre difficile l’accouchement.

l’enfant phallus : compense la perte d’objet et restaure le narcissisme. Cet objet partiel doit rester éternellement attaché pour que la blessure soit colmatée. Une fixation serrée, à ce stade prégénital, expliquera pourquoi certaines femmes traitent leur enfant comme un organe vital garant de leur toute-puissance.

■ La représentation condensée : « fèces-pénis-enfant » marque une plaque tournante importante, parce qu’elle résume autant les phases antérieures qu’elle prépare la suite de l’évolution.

l’enfant tiers-personnifié : si la fille a abordé heureusement la problématique œdipienne, l’enfant représente un sujet inclus dans la scène primitive génitale (où figurent des parents séparés et sexués). L’enfant à venir est alors donné par le père si le double « changement d’objet » s’est heureusement opéré.

Cas du garçon

Le début de l’évolution du garçon se confond avec celui de la fille (bisexualité oblige). Bien qu’il n’ait pas à changer d’objet, il a malgré tout beaucoup de peine à faire le deuil de tous les privilèges de la féminité et à renoncer au désir de recevoir un enfant du père. La rivalité pourra viser longtemps les mères et s’exacerber au moment où il se précipitera, plus tard, dans le rôle de « nouveau père » ou de « mère anxieuse » de son bébé.

Désir d’enfant

L’enfant futur peut donc constituer un complément phallique et narcissique, un double d’un objet perdu ou trop aimé. Il contient aussi la représentation imaginaire de son sexe et de l’autre géniteur qu’on rêve de lui donner.

Ces représentations de leur futur bébé entraînent chez les enfants des mouvements divers : haine, ambivalence, recul, indifférence ou attente. Le désir d’enfant se construit lentement, avant d’être oublié pendant la latence, et réveillé (ou inversé) au début de l’activité sexuelle adolescente.

C’est au moment de la constitution d’un couple stable qu’il est pleinement réactivé et fait éventuellement l’objet d’une confrontation et d’une transaction entre les deux partenaires, tout en subissant les pressions idéologiques et les projections de l’environnement.

Chaque type de couple assigne à l’enfant un rôle qui correspond à son degré de maturation et de différenciation. Ainsi, un couple fusionnel rêvera d’un nouvel apport narcissique ou d’une protection contre la peur d’être englouti par l’autre. Seul un couple ayant atteint un fonctionnement suffisamment œdipien pourra se dégager de ces situations en miroir et installer l’enfant à venir dans une place de sujet. De toute façon, le désir d’enfant n’existe qu’à l’état d’ébauche mise de côté, dans l’attente d’une construction ultérieure.

Enfant imaginaire : le couple et la grossesse Annonce d’une grossesse

Elle bouleverse l’économie du couple et entraîne une régression immédiate (aussi bien topique que formelle). Le désir antérieur d’enfant se trouve mis à l’épreuve (autant que le non-désir). D’intenses idéalisations sont réactivées pour dresser la statue de l’enfant merveilleux, de la mère, de la femme parfaite et du couple comblé par les dieux. Toutes ces idéalisations comportent un envers moins idyllique où éclatent des mouvements de déni, de refus ou de haine.

La résurgence de la psychosexualité infantile ramène souvenirs et fantasmes de l’enfance (en rapport avec la fratrie et les futurs grands-parents). Les deux conjoints tentent de s’affranchir d’une sourde culpabilité à l’égard de leurs parents en redevenant enfants, tout en leur vouant le futur bébé. De multiples craintes surgissent : « l’enfant sera-t-il normal ? Serons-nous capables d’aller jusqu’au bout de la grossesse ou de l’éducation de l’enfant ? ». La future mère, se retirant dans son narcissisme, lève ses censures et accède en direct à son inconscient (Bydlowski [44] – Delassus [60]).

Ses différents temps

Chaque trimestre pose une question centrale. Dans le premier : « comment le garder et le protéger ? ». Dans le second : « comment sera-t-il ? ». Si la pratique systématique des échographies renseigne sur le sexe de l’enfant, elle n’empêche en rien l’efflorescence des fantasmes et des projections. Dans le troisième trimestre, la question devient : « comment tenir jusqu’à la fin ? » (fin que l’on souhaiterait à la fois rapprocher et différer).

Les projections sur le fœtus

Elles sont multiples dès le début. Elles modèlent un enfant imaginaire très composite qui fait l’objet d’un investissement très ambivalent. Enfant merveilleux bien sûr, qu’accompagne un double énigmatique ou inquiétant que l’on vit comme persécuteur. Cet enfant-monstre, origine et victime de projections haineuses, porte alors les stigmates de son origine incestueuse.

Au cours du deuxième trimestre, ces projections colorent et enrichissent les interactions déjà complexes entre la mère et ce fœtus qui remue, paraît réagir à la voix, à la musique et aux variations toniques ou émotionnelles.

Les traumatismes

Les traumatismes de tout ordre subis pendant la grossesse sont souvent invoqués dans l’après-coup pour expliquer les troubles d’un enfant. On a longtemps écarté ces explications causales avancées par les parents. La confiance que l’on accordait à la barrière placentaire est maintenant battue en brèche. Certaines observations récentes démontrent l’impact différé jusqu’à l’âge adulte d’un traumatisme de la grossesse. Mais le mystère de son mode d’inscription ou de transmission reste entier (voir chapitre 7).

Types d’interactions précoces et leurs niveaux Partenaires et acteurs

De récentes études permettent de parler des compétences du fœtus (dès le troisième mois de grossesse) et des interactions qui se nouent précocement.

Développement du système nerveux et sensorimoteur : à moins de huit semaines le fœtus réagit au toucher du visage et se repère dans l’espace (mise en place de la sensibilité vestibulaire). Avant dix semaines, la déglutition et les réactions adaptées aux stimuli amers ou sucré attestent de la mise en place du goût. Avant vingt semaines l’oreille interne est fonctionnelle : des réactions spécifiques aux sons, à la musique et au langage en attestent. La mise en jeu précoce des neurones libres des aires associatives (Delassus [60,61]) permet l’apparition de séquences d’activité motrice spontanée (dont une partie apparaît du registre auto-érotique – ou plutôt autosensuel) et de comportements adaptés (recherche/évitement).

Mouvements émotionnels significatifs : ils répondent à des stimulations directes (sensorielles ou humorales) ou à des émotions maternelles. Les réactions de déplaisir se distinguent nettement de celles de plaisir.

Activité onirique : son apparition au sixième mois s’accompagne d’un plaisir évident attesté par le sourire.

Ces observations probantes permettraient peut-être d’esquisser dès maintenant une psychologie et une psychopathologie du fœtus. Paradoxalement ce sont des cliniciens d’adultes fascinés par l’originaire qui sauteraient plus facilement le pas que les cliniciens d’enfants (plus myopes… ou plus prudents).

Les compétences du nouveau-né apparaissent de nos jours comme beaucoup plus étendues qu’autrefois. À partir de l’analyse de séquences d’enregistrement vidéo, de nombreux chercheurs ont récemment mis en valeur d’étonnantes capacités de discrimination sensorielle et de coordination perceptivo-motrice que l’on ne soupçonnait pas jusqu’ici (on en trouvera un excellent résumé dans l’article de Porte in [163] p. 281-96). Ces compétences permettent au nourrisson d’échanger des messages et d’élaborer des conduites beaucoup plus complexes que les réflexes connus depuis longtemps (fouissement et succion).

Mais, on ne doit pas oublier la grande inégalité de départ entre nourrissons « faciles » et « difficiles ». Les seconds, souvent de petit poids (même s’ils ne sont pas prématurés), peinent à trouver le sein et le sommeil et tardent à s’installer dans la périodicité des rythmes. Trop excitables et difficiles à satisfaire, ils pleurent sans qu’on arrive à trouver pourquoi. Ils mettent à rude épreuve des parents désarmés qu’ils gratifient peu. À l’opposé, les bébés faciles sont souvent des gros pères souriants, vite dotés d’un bon appétit et d’un bon sommeil. Ils savent s’adapter à des parents rigides, tout comme ils rassurent et gratifient des parents anxieux et doutant d’eux-mêmes.

Les compétences des parents sont en revanche beaucoup plus difficiles à apprécier. Bien sûr, leur histoire antérieure et ce qui s’est joué durant la grossesse permettent, dans une certaine mesure, de les imaginer plus ou moins préparés à ce qui arrive et qui est toujours une surprise, sinon un traumatisme. Pour y faire face, ils ne peuvent recourir à l’improbable instinct maternel : celui-ci appartient au domaine des idéalisations maintenant dénoncées. Les mères apprennent progressivement à être la mère de ce bébé-ci (et avec son aide !)

Une loterie injuste et indécise, voici comment on pourrait qualifier le règlement qui préside au jeu des tout premiers échanges. Il y a incontestablement de bonnes combinaisons de numéros et d’autres plus périlleuses : des parents calmes et confiants accueilleront plus facilement toute sorte d’enfant et un bébé facile n’est pas donné à tous. Avant de dresser un acte d’accusation, tout clinicien doit tenter d’évaluer les chances et les obstacles de départ.

Observation des niveaux et des canaux d’interaction

L’étude et la conceptualisation des interactions se sont beaucoup enrichies et ont été mieux intégrées à partir du moment où elle a pris en compte d’autres niveaux d’interactions que les comportements observables.

Les interactions comportementales se développent chacune dans un domaine précis d’échanges.

Les interactions affectives comportent d’abord cet échange et cet ajustement d’émotions que D. Stern a nommé « accordage affectif » et qui s’effectue à travers des échanges de comportements de niveaux différents chez chaque partenaire. Chacun d’eux module et modèle de façon progressive (souvent différée et durable) l’expression affective de l’autre : dans cet échange, le bébé se montre très tôt actif et réactif.

Les interactions fantasmatiques prennent en compte tous les éléments psychodynamiques présents dans la rencontre : passé, projections, attentes inconscientes et narrativité en train de se construire.

L’observation et l’analyse des interactions requièrent une technique rigoureuse qui devra aussi prendre en compte les effets de l’observation sur le milieu observé et sur l’observateur. Dès 1962, Esther Bick a pris en compte ces deux derniers aspects en mettant au point une méthode d’observation régulière et contrôlée du bébé dans sa famille, méthode qui entend décrire au plus près ce qui se passe – en dehors de toute idéologie et de toute théorie ([120] et Haag in [163] p. 531 -48). Cette méthode destinée d’abord à la formation de tous les psychanalystes a depuis été largement appliquée pour traiter des interactions pathologiques et former des intervenants (Houzel in [163] p. 519-30).

Spirale transactionnelle

Bien avant qu’on observe et qu’on théorise les diverses interactions, Th. Benedek et S. Lebovici avaient utilisé l’excellente métaphore de « spirale transactionnelle » qui résume à merveille combien se combinent répétition et progrès : la spirale à chaque cycle revient plus loin sur le même axe dans une négociation entre partenaires actifs d’une « transaction », d’un échange. Mais il est aussi des spirales fermées qui tournent en rond, ou d’autres dont le mouvement s’inverse vers l’arrière.

Enfant « réel » et premières interactions dans la dyade

Chaque partenaire subit l’action des autres en même temps qu’il agit sur eux à tous les niveaux que nous venons de détailler. Mais pour décrire et détailler ces interactions très complexes, il reste malgré tout plus commode de les classer par séquences de comportements significatifs au cours des premiers mois de la vie.

Préhistoire de l’enfant réel : échanges avec le fœtus

À partir de quel moment un enfant devient-il réel ? On ne doute plus maintenant que bien avant la naissance le fœtus ne reçoive, n’intègre et n’émettent des messages complexes dans une interrelation avec le corps et le psychisme maternel comme avec l’environnement.

Traumatisme de la naissance

Détresse du nouveau né : on peut refuser de suivre O. Rank et ne pas considérer le long travail de l’accouchement et la brutalité du passage à la respiration aérienne comme un véritable traumatisme (représentable et inscriptible quelque part dans la psyché). Il faut quand même admettre l’intensité de la détresse contenue dans le premier cri. Le bébé appelle non seulement des soins médicaux mais la présence maternelle apaisante et enveloppante dans le peau-à-peau et les premiers mots doux qui le caressent et le nomment.

Dépression et joie maternelles : quel singulier et intense vécu que celui de la mère dans ces premières heures ! À la fierté se mêle le sentiment de perte d’une plénitude, l’admiration côtoie la déception et l’inquiétude ; cet être, toujours moins beau que celui qu’elle rêvait, paraît si fragile et imprévisible, elle va sûrement être incapable de répondre à ses besoins souvent énigmatiques. Cette confrontation entre le merveilleux bébé imaginaire et le bébé réel ne peut qu’entraîner un rapide mouvement dépressif qui s’estompera le plus souvent devant l’urgence de toutes les tâches à assumer et grâce à ce qu’apporte de gratifications un bébé déjà très actif dans l’interaction.

Mais, il y a des naissances difficiles et la mère d’un prématuré en détresse respiratoire, qu’on emmène d’urgence pour une durée indéterminée en néonatologie, vit une intense catastrophe : elle n’a pu vivre les premières minutes intenses du peau-à-peau avec son enfant, le baigner de son regard et de ses paroles. Tout concourt à faire d’elle la mère insatisfaisante, ou mauvaise, d’un monstre inachevé qu’elle n’a pas eu le temps de voir. Malgré les réelles améliorations intervenues dans les services de prématurés il lui est difficile de nourrir, d’investir et d’aimer celui qui lutte contre la mort avec l’aide d’étranges et froides machines.

Même en dehors de ces cas extrêmes, la construction de l’amour maternel (dont reconnaît mieux maintenant qu’il est tout sauf un instinct inné) ne peut que se faire progressivement dans des tâtonnements qui intègrent nécessairement l’ambivalence (Badinter [13]).

Premiers mois

Dans la multiplicité des moments d’échange, certaines situations paraissent particulièrement riches et exemplaires :

■ le portage permet un « dialogue tonique », postural et rythmique, dont on sait – depuis Marchand et Spitz – qu’il modèle et anime l’image du corps ;

l’allaitement (sous toutes ses formes) est un moment de rencontre particulièrement chargé d’affects et de fantasmes où la nécessité d’une adaptation mutuelle se vit dans l’urgence ;

■ les soins maternels sont l’occasion de séquences interactives particulièrement complexes où l’échange de gratifications érotiques et la contrainte se négocient dans des anticipations plus ou moins réussies. C’est dans ces moments privilégiés de caresses et de chansons que se modèle le Moi-peau, à partir de l’enveloppe sonore de Soi (D. Anzieu [4]) ;

plusieurs variétés de mères et de rencontres se différencient très tôt autour du régime de l’excitation mutuelle. C’est ainsi qu’on peut opposer des régimes satisfaisants (mère calmante) à des régimes de carence (mère excitante, mère berçante). Nous verrons l’importance de telles distinctions dans l’étude du narcissisme et des troubles psychosomatiques précoces.

Cette période peut être troublée par toute une série de troubles psychiques présentés par les mères : psychoses puerpérales – dépressions (avérées ou non) dans le tableau interactif de la mère morte que Green [111] a décrit et retrouvé souvent rétrospectivement – angoisse invasive de mort subite (entraînant une surveillance et une vérification de tous les instants) – phobies d’impulsion (crainte obsédante de faire du mal à son enfant dans un raptus incontrôlable où il serait poignardé, étouffé, noyé ou jeté par la fenêtre).

Tiers précoces

La dyade s’ouvre très tôt à des partenaires extérieurs. Le père, acteur présent très tôt de nos jours dans le nourrissage et les soins, joue aussi une partie importante dans les interactions fantasmatiques, soit directement, soit à travers le relais maternel. Le type de représentation paternelle que la mère construit et transmet infléchit ces interactions. On sait que son passage du statut d’objet partiel (pénis incorporé par la mère) à celui de partenaire érotique constitue un moment organisateur que D. Braunschweig et M. Fain ont nommé « censure de l’amante » [41].

Citons d’autres tiers présents : les grands-parents, l’éventuelle fratrie. Leur ambivalence et leurs désirs de maîtrise peuvent provoquer divers conflits.

Échanges ultérieurs

Ils traverseront plusieurs périodes critiques, qui se confondent plus ou moins avec les moments organisateurs, lesquels se confondent eux-mêmes, plus ou moins, avec les divers temps de la séparation-individuation :

■ angoisse devant l’étranger ;

■ apprentissage de la marche ;

■ apprentissage du non, de la propreté et premiers caprices ;

■ entrée à l’école maternelle et angoisses de séparation.

Interactions pathologiques

Certains ajustements interactifs débutent parfois mal, faute d’une convergence suffisante entre partenaires trop éloignés pour être capables de s’identifier l’un à l’autre et d’anticiper les réactions de cet autre. Mais on ne saurait parler d’interactions pathologiques qu’à partir du moment où l’écart se creuse de plus en plus et où la répétition est seule à régner. Le plus souvent, les choses s’apaisent et s’ajustent spontanément ou après quelques consultations mère-bébé où le consultant a essayé de « traiter » les interactions comportementales (car dans ces cas bénins, le trouble siège seulement à ce niveau, qui est celui où l’on intervient).

Dans d’autres cas, l’observation note une insuffisance, une discontinuité ou une surcharge des échanges. La dépression plus ou moins masquée, la pathologie somatique récurrente, les accidents à répétition ou la maltraitance dominent dans d’autres situations à risque. Mais on s’inquiétera encore plus devant la rigidité ou l’imprévisibilité des comportements, devant des évitements massifs ou des transactions paradoxales. C’est là qu’une prise en charge longue, intensive et pluridisciplinaire tentera de prévenir la survenue d’une pathologie lourde, qui ne pourra jamais être affirmée avant la fin de la deuxième ou de la troisième année.

Le Soi et l’Autre

Séparer la constitution de l’objet et celle de la personne propre serait d’autant plus artificiel que ce sont deux processus où le Moi ne peut se construire qu’à partir de la différenciation de l’objet et de l’identification à cet objet. La proposition inverse est d’ailleurs tout aussi valable, proposition qui subordonne la construction de l’objet à l’émergence d’un Moi auquel l’identifier ! Arthur Rimbaud l’avait bien pressenti lorsqu’il énonça comme une prophétie : « je est un Autre ».

Objet et objets

On sait distinguer depuis longtemps l’objet et les choses matérielles. Seules les secondes peuvent avoir une existence qui ne dépende pas d’un inventeur ou d’un possesseur : elles peuvent n’être l’objet de personne ! En revanche, l’objet qui nous occupe renvoie toujours à qui le crée ou à ce qui l’anime ; ce lien est clairement signifié par la préposition de qui lui attribue un complément d’origine ou d’appartenance.

Les divers objets

Objet de qui, objet de quoi ? Les réponses sont multiples, qu’il faudra ordonner pour marquer les niveaux de différenciation. Certains de ces objets constituent

des paires contrastées :

■ l’objet utilisé pour la satisfaction d’un besoin, objet purement fonctionnel dont le statut ne dépasse pas celui d’un fournisseur. La relation instaurée peut comporter une relation inverse où l’objet utilise le sujet ;

l’objet de la perception, dont on sait qu’il est halluciné avant d’être perçu. Il est le résultat de deux mécanismes successifs : l’hallucination de la satisfaction, en cas de déplaisir, et l’hallucination de l’objet absent, qui a apporté la satisfaction ;

l’objet anéanti ou qui n’a pu advenir dans les régressions gravissimes des hébéphrénies de l’adolescent ou dans les états autistiques ;

l’objet animé, l’objet inanimé qui peuvent longtemps ne pas être distingués. On sait que les autistes traitent systématiquement les objets inanimés comme s’ils étaient animés, et inversement (M. Mahler) ;

l’objet primaire, c’est-à-dire la mère ;

l’objet absent, qui fut pourvoyeur de la satisfaction et qu’il importe d’halluciner pour recréer la satisfaction et l’objet ;

l’objet perdu, dont l’ombre plus ou moins épaisse ne plane pas que sur le mélancolique avéré, mais aussi sur bien des morosités adolescentes ;

■ l’objet d’amour, l’objet de haine ;

l’objet interne, l’objet externe, qui se répondent en un jeu incessant et complexe de projections et d’introjections ;

l’objet fétiche et l’objet transitionnel ; pour Winnicot, ce dernier, qui est la première possession non-Moi, est trouvé-créé dans un espace intermédiaire entre la mère et l’enfant, espace réel et imaginaire où se développeront la créativité, la culture et l’art. L’échec de ce point organisateur impose le raccrochage à un fétiche ;

l’objet anaclitique, sur lequel reposent les structures fragiles et les états-limites ;

l’objet partiel et l’objet total, l’objet clivé et réuni ;

■ l’objet de la phobie, dont protège bien mal l’objet contraphobique ;

l’objet du Moi, investi de libido narcissique comme peut l’être le Moi lui-même (objet-Moi). Mais cet investissement s’opère-t-il d’emblée ou dans un retour au Moi (narcissisme secondaire) ?

l’objet de la pulsion, enfin, objet introjecté et représenté comme un objet total, au terme d’un long processus maturatif.

Objet primaire

Comme tous les autres futurs objets, l’objet-mère est approprié et construit selon trois modalités : utilisation-investissement-représentation. L’utilisation de la mère par le nourrisson fait de celle-ci au bout d’un certain temps un objet unique, semblable à l’objet de l’empreinte des éthologues. On sait d’ailleurs maintenant que la voix, l’odeur et le visage maternels sont reconnus très précocement. L’investissement, toujours ambivalent, passerait d’abord par une phase violente ; selon S. Lebovici, l’objet naît dans la haine. La représentation passe par deux constructions inverses et complémentaires : halluciner une mère absente, pour ne pas se sentir seul et devenir « capable d’être seul en sa présence » (hallucination négative). Mais ceci n’est possible qu’à partir du moment où émerge aussi l’objet de la phobie primaire, c’est-à-dire la figure de l’étranger, le non-mère qui seul permet à la mère d’être différenciée.

Objet de la pulsion

À l’inverse du précédent, l’objet de la pulsion possède un statut métapsychologique tout à fait précis : ce par quoi la pulsion atteint son but. Mais cet objet, à l’inverse de la mère, n’est pas unique : choisi plus ou moins arbitrairement, il peut échanger sa place avec d’autres dans une série de déplacements et de substitutions.

Relations d’objet

Les cliniciens d’adultes emploient volontiers le terme, à nos yeux trop vague, de relation d’objet. Il permet bien sûr, comme le note Boulanger dans cet ouvrage, « de résumer dans la relation à l’autre un niveau de maturation libidinale, de structuration du Moi et d’organisation défensive ». En fait, il permet surtout de redécrire un comportement ou un caractère sur un mode phénoménologique : mise en évidence dans l’espace de la relation, d’une direction, d’une distance, d’une intentionnalité et d’une signification sous-jacente. Si on reste à la stricte définition, par Freud, de l’objet comme « objet des pulsions », parler de relation d’objet n’est alors qu’une transposition redondante de la théorie topique et économique. Cette transposition apparaît dangereuse à Green sur le plan métapsychologique, parce qu’elle supprime la distinction entre libido d’objet et libido narcissique ([115] p. 89).

On peut néanmoins employer ce terme au pluriel pour créer une typologie dans une perspective génétique ; ainsi, une relation d’objet de type anal désigne un fonctionnement où la pulsion partielle anale investit l’objet et lui permet d’être représenté. Deux classifications souvent parallèles peuvent coexister : à celle que nous venons d’évoquer, basée sur les diverses zones érogènes, on peut ajouter une classification des pathologies qui seraient toutes définies par une relation d’objet spécifique. On parlera alors de relation d’objet psychotique pour désigner la façon dont la psychose affecte le lien à l’objet interne et modifie cet objet.

Identité et identifications

L’identité personnelle se constitue en parallèle avec l’avènement de l’objet, dans un processus où le Soi et l’objet repèrent et identifient chacun l’autre partenaire. Ce verbe « identifier » a deux formes de construction du complément qui montrent bien les liens entre identité et identification. La première forme est transitive : identifier quelqu’un, c’est lui donner identité et permanence. La seconde intransitive : identifier à quelqu’un se réfère au choix d’un modèle.

Identification : genèse de l’identité

Cette genèse de l’identité se confond donc avec la série des diverses identifications au cours du développement.

Identifications primaires. On peut se les représenter de plusieurs manières plus ou moins convergentes. Dans la lignée de K. Abraham et de M. Klein, on parlera d’une incorporation orale suivie d’une introjection (M. Torok [238]). Mais ce processus ne concerne pas que le sujet. Du côté de l’objet, en effet, on assiste à toute une série de projections identificatoires qui sont une réponse agissante sur le sujet. Ces réponses le constituent et l’animent. Ces projections comportent autant de bons contenus que de mauvais. La position dépressive permet ensuite la réunion, en soi comme au dehors, de ces imagos clivées. Les travaux actuels ont mis en évidence des mécanismes encore plus archaïques comme l’identification adhésive, collage peau à peau observé par Meltzer chez les autistes comme défense contre le démantèlement. Toutes ces observations mettent en évidence l’importance du vécu corporel le plus archaïque (G. Haag et F. Tustin). Dans une tout autre lignée, E. Kestemberg considère que l’identification homosexuelle primaire (être le même) jouerait un rôle important dans les deux sexes.

Identifications secondaires. Elles sont partielles (à des comportements ou des qualités de l’objet) ou totales. Une de leurs formes est l’identification à l’agresseur, qui survient précocement, au moment de l’acquisition du non, et tardivement, dans le jeu et les fantasmes. E. Jacobson a résumé ainsi les étapes de l’identité chez l’enfant :

oneness : identité-fusion (sans distinction soi-objet) ;

sameness : être identique (réduplication spéculaire) ;

• likeness : être comme, ressemblera l’objet ;

closeness : être complet et sans dépendance à l’objet.

À toutes les étapes, l’identification joue un double rôle : mécanisme défensif, qui a pour but de réparer une perte, et mécanisme d’appropriation de l’objet, dans le but de devenir à la fois semblable et différent. Chaque identification achevée est la réussite d’un travail de deuil qui installe, vivant en soi, un disparu et non pas son ombre.

Domaines de l’identité

Cette identité parallèle du sujet et de l’objet se déploie et se constitue dans plusieurs champs.

Dans le temps : la mémoire, le récit, la constitution d’une histoire personnelle. Notons d’ailleurs que son contraire, l’amnésie infantile (c’est-à-dire de l’enfance), ne surviendra qu’à la latence. Elle peut apparaître pourtant dans les très rares épisodes aigus de certaines hystéries.

Dans l’espace : l’enfant s’attribue longtemps une place centrale et cet espace constitue une superposition d’enveloppes de son propre corps et du corps maternel. Il serait même plus exact de parler d’une série de cercles concentriques tracés sur un espace plan à deux dimensions. L’acquisition de la troisième dimension nécessitera une séparation suffisante d’avec l’objet. La plupart des structures psychotiques et certaines organisations allergiques ne peuvent jamais opérer cette mise à distance. Cet espace tridimensionnel est le domaine de la toute-puissance infantile et de la pensée magique. L’enfant y navigue entre lieux protecteurs (maison maternelle) et lieux maléfiques du dehors (comme quelquefois l’école).

L’étape suivante instaure l’espace abstrait et désexualisé qui seul permettra l’apprentissage des mathématiques et même de la lecture.

Identité du corps propre et du corps de l’autre dans un même espace (avec ses avatars, non seulement dans la psychose, mais dans les dysharmonies avec dyspraxie).

Identité personnelle qui se manifeste par l’emploi correct du Je et permet le plaisir du fonctionnement mental.

Identité sexuelle (ou identité de genre) qui n’est achevée qu’après l’adolescence (deuxième temps de l’Œdipe) et qui doit conserver toujours un fond de bisexualité psychique latente (malgré un choix clair et manifeste de rôle).

Continuité et ruptures

Il est de plus en plus difficile de soutenir que l’être humain se développe le long d’un seul axe linéaire et continu. La clinique de l’enfant renforce l’impression que le désordre, la discontinuité rompent sans cesse une trajectoire qui s’avère toujours pluri-axiale et imprévisible.

Fixation et régression

On évoque souvent la « régression » en clinique adulte pour qualifier certains symptômes et même certaines organisations, sans pousser plus loin l’analyse et sans répondre à la question suivante : « qui (ou quoi) régresse ? et vers où ? ». Il est plus facile d’ailleurs de répondre à la seconde question : on retourne en sens inverse jusqu’à un point de fixation mis en place au cours de l’enfance. Dans d’autres cas, on invoquera des « fixations » exagérées pour expliquer la persistance d’un fonctionnement infantile.

Fixations infantiles

La clinique de l’enfant n’évoque guère la régression, sinon pour qualifier de « régressifs » certains comportements immatures ou franchement déviants. En revanche, elle tente de repérer divers points de fixation au cours du développement. Mais ce développement ne s’effectue pas de façon linéaire, selon un calendrier rigoureux dans lequel chaque stade annule le précédent. On observe plutôt la coexistence de plusieurs modes de fonctionnement, et de plusieurs types de relation objectale. Quand un mode de fonctionnement réputé archaïque conserve une place trop importante, on suppose l’existence d’un point de fixation. On le définit par référence à l’excès d’énergie investie sur une zone érogène et une fonction du corps (fixation orale, anale, etc.). Il faut s’en tenir à la définition de Freud : « lorsque le lien entre la pulsion et l’objet est particulièrement étroit, nous parlons de fixation… Elle met fin à la modalité de la pulsion en s’opposant intensément à sa libération » [90]. Une telle fixation ne s’opère pas seulement à la suite d’une frustration et n’indique pas obligatoirement un manque. La satisfaction excessive d’une pulsion partielle peut créer une fixation sur la zone hyperexcitée. Une frustration dosée, en revanche, peut être l’occasion d’un progrès, d’un remaniement pulsionnel. Pour cette raison certaines pédagogies et certaines techniques psychothérapiques, qui se veulent comblantes et non frustrantes, manquent souvent leur but. Une fixation se définit surtout de façon économique et non temporelle, car elle peut se constituer bien après la phase considérée (et la référence à cette phase n’est souvent qu’une métaphore commode).

En fait, il est extrêmement difficile de distinguer l’exercice normal d’une zone érogène d’un échec ou d’un mésusage. Ce n’est que dans l’après-coup (au plus tôt à la phase de latence) que se constituent et se distinguent aussi bien des fixations solides et souples que des fixations médiocres ou exagérées. La qualité, le risque ou l’intérêt de ces fixations n’apparaîtront qu’à la faveur de mouvements régressifs ultérieurs – mouvements qui pourront ou bien s’avérer féconds et organisateurs ou bien se révéler destructeurs.

L’importance de la fixation à une zone érogène ne doit pas faire oublier l’existence d’un autre type de fixation infantile contenu dans la définition de Freud. Quand il parle d’un lien particulièrement étroit entre la pulsion et l’objet, il nous renvoie aux fixations à un objet infantile qui ne pourra jamais être remplacé, déplacé ou substitué. Au premier plan de celles-ci figure, bien sûr, l’étroite fixation à une mère « archaïque » dont l’empreinte serait ineffaçable.

Modalités de la régression

Pendant tout cet exposé, nous nous sommes cantonnés à un point de vue strictement génétique qui n’accepte d’envisager qu’un seul type de régression, celle qui parcourt en sens inverse l’axe temporel. L’omniprésente régression temporelle ne doit pourtant pas occulter d’autres types de régression qui effectuent un trajet inverse le long d’autres axes :

régression topique : au sens freudien de chemin inverse parcouru par l’excitation : dans le rêve bien sûr, mais aussi dans le jeu et le fantasme ;

régression formelle : apparition de structures, de modes de fonctionnement moins différenciés, par exemple passage du processus secondaire au processus primaire, choix d’un mode défensif plus archaïque. Les deux types de régression que nous venons d’évoquer peuvent être très courts, quasi physiologiques chez l’enfant, ou au contraire s’installer comme un mode de fonctionnement définitif : on a alors affaire à une structure mal organisée sur le plan topique, où les limites entre nuit et jour, rêve et réalité restent labiles et indécises ;

démentalisation, qui serait un autre mode de régression topique et formelle : un rejeton pulsionnel et l’énergie qui l’accompagne, au lieu de faire le détour par la sphère mentale (pour être lié et représenté à ce niveau), la court-circuite et se décharge seulement au niveau du corps et de l’agir.

Traumatisme

Régression, événement et traumatisme

Une des causes le plus souvent invoquées pour expliquer une régression est la survenue d’un traumatisme désorganisateur. Depuis bien longtemps on ne réduit plus ce traumatisme à un événement datable. Pourtant beaucoup de parents tiennent ferme à cette théorie et recherchent dans le passé une cause extérieure et accidentelle des troubles actuels de leur enfant. Notre doute sur la validité de cette explication rétrospective qui les dédouane et les rassure ne doit pas empêcher de les entendre. Ils nous renseignent non sur des dates et des faits (souvent minimes et banaux), mais sur la fantasmatique du groupe familial et sa narrativité. L’étude des thèmes traumatiques dans la tradition orale d’une famille donnée peut nous en apprendre souvent long sur sa structure, sa manière de négocier l’angoisse, ses fantasmes défensifs, ses idéaux et ses investissements (certains n’évoquent que des traumatismes psychologiques, d’autres des agressions corporelles à la topographie significative).

Définitions du traumatisme

Le traumatisme se définit comme une expérience « d’absence de secours dans les parties du Moi qui doivent faire face à une accumulation d’excitation, qu’elle soit d’origine externe ou interne, excitation qu’il ne peut maîtriser » (Freud [88]). Définition purement économique donc, car le trauma est un écart irréductible entre le quantum d’excitation reçu effectivement par le Moi et le quantum qu’il peut métaboliser, lier, maîtrisera un moment donné. Cette excitation en trop peut aussi bien être d’origine interne (réactivation pulsionnelle à la puberté, constitution brusque ou progressive, sans lien direct avec l’événement, d’un fantasme de scène primitive) que d’origine externe (événement douloureux ou au contraire puissamment érogène). L’événement n’a de sens et d’impact que par référence à la pulsion et au quantum d’affect qu’il éveille et évoque, sinon il est comme nul et non avenu.

Cette situation de déséquilibre économique peut se constituer de façon progressive par traumatismes cumulatifs, et même après coup, c’est-à-dire que la scène vécue, vue, ou imaginée ne devient traumatique que plus tard, de façon inattendue. Il suffit d’un fantasme, d’un rêve, ou d’un nouvel événement apparemment banal, associé d’une façon quelconque à cette scène : ainsi le coït a tergo, vu par l’homme aux loups à 18 mois, n’est devenu traumatique qu’après une séduction bien plus tardive. C’est littéralement un trauma rétrospectif (Sandler), ce qui nous montre bien que la psychopathologie, comme l’inconscient, ignore le temps.

Cette définition du traumatisme fait intervenir l’équipement actuel comme un des deux éléments en présence lors de sa survenue. Ceci amène à isoler des constellations particulièrement fragiles, comme par exemple la rencontre entre un retrait d’investissement maternel et une excitabilité exagérée de l’enfant.

Clinique du traumatisme

On distingue habituellement deux grandes variétés de traumatisme selon le champ prévalent dans lequel il se déploie : le traumatisme libidinal et le traumatisme narcissique. Mais la clinique nous force à renoncer à une distinction aussi tranchée : tout traumatisme libidinal comporte aussi un versant narcissique plus ou moins important (qui échappe le plus souvent à la représentation et au souvenir) et le traumatisme purement narcissique est une fiction qui ne prend pas en compte la coexcitation libidinale qu’il entraîne.

Le principal effet du traumatisme est de tester et d’éprouver la qualité et la souplesse des divers éléments d’un psychisme en cours d’organisation. Dans l’équipement, la solidité du pare-excitation se trouve particulièrement sollicitée non seulement durant l’enfance mais encore plus à l’adolescence (E. Kestemberg [131]). L’impact du traumatisme s’exerce aussi sur tout le système défensif et révèle la qualité des organisateurs et la solidité des points de fixation.

Toute étude du traumatisme met au premier plan son habituel biphasisme. La localisation du premier temps dans l’enfance, et de l’après-coup dans l’âge adulte, opère un télescopage temporel à la faveur duquel l’avenir modifie le passé qu’il prédit.

Le traumatisme peut désorganiser ou fragiliser chacun des éléments du psychisme (de façon apparente ou non) dans un avant-coup que réveilleront les après-coup futurs et même lointains. Entre les deux temps s’intercale une latence de qualité variable : si elle intervient trop tôt elle ne peut s’inscrire dans un inconscient à peine ébauché et ouvrira une faille dans le narcissisme. À un degré au-dessus, les deux temps habituellement séparés se confondent et apparaissent des désorganisations massives et d’authentiques états-limites, des névroses de comportement, des somatisations ou des fonctionnements déficitaires.

À l’opposé de la régression et de l’éclatement peuvent apparaître des réorganisations relativement stables sur le modèle de la névrose traumatique ou de la névrose actuelle, dans une tentative de maîtrise par la répétition. Dans d’autres cas plus étonnants, mais relativement fréquents, s’instaurera une précocité paradoxale de certaines fonctions et apprentissages, précocité inutile et même dangereuse pour l’avenir. En effet, chaque fonction ne peut pleinement s’exercer que si son investissement libidinal s’opère au seul moment prévu et possible, investissement qui lui permet d’être intégrée ; avant cette date, seul est possible un fonctionnement clivé et mécanique.

L’étude actuelle des enfants prodiges et hypermatures tend à les considérer comme les victimes de graves traumatismes précoces qui les ont forcés à fuir en avant pour leur survie et leur ont barré à jamais la voie des nécessaires régressions (G. Lucas in [163] p. 2621 -32).

Théorie du traumatisme

Notre étude clinique nous amène à nous interroger de façon plus large sur la place du traumatisme dans les divers moments de structuration de la psyché. On peut en effet considérer toutes les crises maturatives qui s’échelonnent jusqu’à la fin de l’adolescence comme des épisodes traumatiques heureusement dénoués : crises de séparation, mise en place sous contrainte des divers apprentissages sociaux et éducatifs, poussée pubertaire, rites de passage.

Rappelons enfin que lorsque Freud ([90] p. 48) a construit l’hypothèse d’un refoulement originaire, il l’a décrit selon le modèle d’un premier temps traumatique où « le représentant psychique de la pulsion se voit refuser la prise en charge dans le conscient. Avec lui se produit une fixation… ». Pourquoi ne pas postuler aussi un traumatisme originaire qui serait l’instauration de la vie pulsionnelle et représentative, la rencontre avec la fantasmatique originaire ? (Lustin [1 73]).

Concepts relatifs à la structure

Nécessaire recours à la métapsychologie

Certains doutent de la nécessité de faire appel à la métapsychologie pour rendre compte de la clinique infantile. Ils voudraient laisser toute la place à la psychologie génétique et à l’idéologie réparatrice et socio-éducative. Nous avons vu que l’étude du développement ne pouvait jamais s’en tenir exclusivement à la stricte pensée génétique dès qu’elle entend dépasser le niveau de la simple description. Les techniques actuelles de l’observation préparent et organisent cette observation à partir de critères structuraux empruntés à la métapsychologie freudienne. Avant d’être une théorie, la métapsychologie est une méthode d’investigation, de pensée et de présentation « qui nous prescrit de décrire un processus psychique dans ses relations dynamiques, topiques et économiques » (Freud [92]).

Il serait vain de privilégier l’un de ces trois points de vue, non seulement complémentaires, mais intriqués : l’exposé de chacun d’eux fait en effet obligatoirement appel aux deux autres. Ainsi la dynamique, la première dans l’énumération de Freud, expose les conflits entre des forces dotées d’une certaine énergie à l’intérieur d’une ou plusieurs zones d’un appareil psychique structuré.

Place centrale de la topique Deuxième topique

On sait que la deuxième topique a été élaborée par Freud pour lui permettre d’aborder un champ psychopathologique plus large que celui de la névrose dite de transfert. Comme cette névrose occupe une place relativement réduite dans la clinique infantile, nous sommes obligés nous aussi de nous en référer d’abord à cette deuxième topique (qui cherche aussi à rendre compte des fonctionnements les plus archaïques dans leur lien au corps). Il n’en faudra pas moins toujours tenter de revenir, dans un deuxième temps, à la première topique – qui donne une représentation plus complexe et plus rigoureuse d’un appareil psychique achevé.

On assiste, au cours de l’ontogenèse, à la différenciation progressive des diverses instances. Mais cette topique très différenciée ne constitue qu’une structure « limite » (au sens mathématique) : la courbe du développement lui est asymptotique et ne la rejoint que dans l’infini hypothétique de l’adulte « normal ». D’où, l’importance des pré-instances en clinique infantile, et des indifférenciations topiques (absence de limites du Moi, indistinction Ça-réalité dans les psychoses).

Examinons d’abord les caractéristiques et les fonctions des instances chez l’enfant.

Caractéristiques du « Ça » infantile

■ Crudité de l’expression pulsionnelle dans certains jeux, certaines rêveries, certains fantasmes. Le Ça est comme « à découvert ».

■ Fréquence des pulsions partielles en dehors de toute structure perverse.

■ Importance de l’intrication et de la désintrication pulsionnelle. Les pulsions s’organisent en trois temps :

• clivage entre libido et destrudo avec la mise en jeu de défenses très archaïques (identification projective) ;

• fusion et liaison qui permet le refoulement (Mallet in [195]) ;

• dépassement de l’ambivalence à l’égard de l’objet d’amour œdipien qui permet l’attachement tendre.

Principaux aspects du Moi infantile

Le Moi se constitue progressivement à partir du Ça. Comment nommer le premier Moi ? Moi précoce ou Soi ? Le deuxième terme insiste sur ses liens avec le narcissisme et le premier en fait une véritable instance très tôt active.

P. Luquet (in [195]) décrit trois aspects concomitants du Moi :

■ aspect organisateur (au premier plan pour A. Freud) : le Moi est un système défensif et adaptatif qui intègre progressivement la réalité, négocie avec les pulsions et constitue le siège du conflit psychique. À l’intérieur de ce système complexe en partie inconscient, Hartmann et Kris ont décrit de multiples variations intrasystémiques ;

■ aspect libidinal narcissique : le pré-Moi du narcissisme primaire, tout comme le Moi différencié, doivent, pour fonctionner harmonieusement, être investis de libido narcissique ;

■ aspect libidinal objectal : les objets pulsionnels sont d’abord investis puis intégrés progressivement au Moi par une série d’introjections et d’identifications. Ce double aspect libidinal du Moi est rappelé par la très belle image par laquelle Freud définit le Moi comme « le souvenir des amours du Ça ».

La fonction du Moi selon Wildlocher n’est pas seulement le maintien de la réalité « mais aussi de la permanence du sentiment d’omnipotence » (même par la satisfaction du désir en utilisant le détour de la réalité). Le Moi permettrait donc la constitution du monde du « possible » (analogue à cet espace intermédiaire décrit par Winnicot).

Rapports entre Moi et Ça

Deux théories s’opposent sur ce point dont l’importance n’est pas seulement théorique. Pour la première, déjà défendue par Freud, le Moi serait entièrement né du contact entre la vésicule primitive (métaphore du Ça) et la réalité, vis-à-vis de laquelle il constituerait comme une sorte de membrane protectrice.

En revanche, les tenants de la « psychologie psychanalytique du Moi » (H. Hartmann et M. Mahler) considèrent que le Moi comme le Ça naissent de la même masse indifférenciée. Le premier Moi comporterait beaucoup de fonctions autonomes innées qui assureraient l’adaptation (perception, motricité, langage) et échapperaient au conflit.

Surmoi infantile

Il revêt plusieurs formes selon la façon dont on date sa venue :

■ le Surmoi tardif, post-œdipien, n’est pas une instance uniquement interdictrice, mais aussi gratifiante. En effet, le signe d’une évolution œdipienne réussie est l’impression qu’a l’enfant d’être aimé par son Surmoi qui lui accorde une véritable « prime narcissique » lorsque l’enfant lui obéit ;

■ le Pseudo-Surmoi précoce, que les kleiniens imaginent très tôt à l’œuvre, n’est pas une véritable instance internalisée (par identification secondaire) mais une projection des pulsions agressives (réintrojectées dans un deuxième temps). Ce Surmoi kleinien n’est qu’une imago, un personnage « fonctionnel » ;

■ les Idéaux du Moi : s’il n’est pas douteux que certaines superstructures interviennent très tôt, mieux vaut les nommer Idéaux du Moi. Ces Idéaux se construisent progressivement à la faveur de mouvements défensifs qui cherchent à lutter non contre la pulsion mais contre des sentiments de perte et d’insatisfaction qui visent autant le Soi que l’Objet. Les insuffisances douloureuses du Moi-précoce érigent la statue cruelle du Moi idéal (instance purement narcissique). Les premières déceptions liées aux absences et aux insuffisances de l’objet primaire n’entraînent pas que des projections agressives (comme la Mère-phallique) mais instaurent aussi à l’extérieur un personnage omnipotent, une Mère-Idéale, totalement comblante et bonne. Cette activité de projection idéalisante ne s’arrêtera d’ailleurs pas là, et peuplera l’environnement imaginaire de l’enfant d’imagos secourables ou de modèles auxquels ressembler ;

■ l’importance clinique ultérieure d’une telle instance idéale peut conduire à proposer une « 3e topique » (Soi-Narcissisme, Moi-idéal, Idéal du Moi).

Pré-topique : Soi-Narcissisme, Moi Idéal, Idéal du Moi

À ce niveau topique le Moi n’est pas encore constitué, mais une instance différente : le Soi ou le Self – terme à la fois très à la mode et très difficile à définir (on le trouve employé aussi bien par Hartmann, que par E. Jacobson et Winnicot). Son étude renvoie à celle des identifications primaires et du narcissisme. On peut le définir, comme Hartmann, « ce qui est investi parla libido qui n’investit pas les objets » (self cathexis).

L’autre pôle du Soi dans le champ narcissique primaire est le Moi Idéal qu’il vaudrait mieux nommer Soi Idéal. L’autre pôle du narcissisme secondaire en train de se constituer est l’Idéal du Moi qui dirait à l’enfant : « si tu veux que je t’aime, sois comme Moi, ce parent idéal et tout-puissant ». L’origine de cette pré-instance est double : elle résulte aussi bien des attentes et des projections de la mère que de celles de l’enfant. Comment définir cet Idéal du Moi ? Comme un idéal de toute-puissance, aussi bien active que passive (Braunschweig et Lebovici [39], p. 80). La toute-puissance active est une défense contre « l’agressivité libre désarganisatrice ». Pour ces auteurs, c’est : « non pas une instance, mais une valeur économique dans sa fonction primitive de liaison de la part d’énergie destructrice libre du Ça ». Cette définition purement économique fait appel à un processus de liaison primaire qui s’oppose à la fragmentation du Soi. Il s’agit d’une identification primaire, d’une incorporation très archaïque. Cette théorie permet à la fois de rendre compte de certaines organisations cliniques, comme les psychopathies de l’enfant, et de relier Idéal du Moi, narcissisme et pulsion.

Les recherches cliniques de Kohut [142] sur l’adulte ont permis de distinguer deux types de structurations pathologiques liées à l’Idéal du Moi et au narcissisme. D’après lui, peuvent apparaître, soit l’idée d’un objet extérieur tout-puissant (transfert idéalisant), soit la constitution d’un Soi grandiose et mégalomaniaque que l’on projette sur l’entourage (transfert en miroir). On peut rapprocher ce mécanisme inconscient de la construction par l’enfant de merveilleux héros qu’il imite et auxquels il se soumet.

Il ne faudrait pas pourtant croire que l’Idéal du Moi n’est qu’une instance archaïque et régressive. J. Cosnier [50] distingue, en effet, un Idéal du Moi mégalomaniaque archaïque et régressif, d’un Idéal du Moi maturatif qui permet les progrès de l’enfant. On peut aussi distinguer « l’Idéal du Moi des parents » projeté sur l’enfant (Idéal du Moi souvent déréel et s’opposant au développement autonome de l’enfant) et « l’Idéal du Moi de l’enfant », projeté sur les parents. Ce dernier processus est normal et s’éteint lorsque des parents réels et sexués sont reconnus à la phase œdipienne.

Première topique

Le recours à la première topique ne peut qu’être tardif, après une différenciation suffisante des instances : à l’inverse du Çà, l’inconscient n’est pas donné d’emblée, mais lentement construit après l’avènement du refoulement secondaire.

Différenciation des zones du psychisme et de ses limites :

l’inconscient (les) « parle » beaucoup plus facilement chez l’enfant et on accepte de nos jours beaucoup plus facilement qu’il parle. L’adulte songe moins à nier l’existence de cet inconscient scandaleux dès qu’il le projette et le circonscrit chez cet être si « différent » de lui qu’est l’enfant. Il s’en amuse même. Il est douteux que cet inconscient, si clair et si bavard, soit un véritable inconscient. On sait que, pour Freud, l’inconscient est le lieu du refoulement des représentations de choses. À l’inverse de ce que croient les lacaniens, il n’est donc pas structuré comme un langage – sauf peut-être chez l’enfant psychotique chez qui le langage, infiltré par le processus primaire, fonctionne comme l’inconscient et à sa place. On assiste à la constitution progressive de lies chez l’enfant : le refoulement secondaire est en effet un processus progressif et tardif, rendu possible par un refoulement préalable (qui joue le rôle d’un pôle d’attraction des futurs refoulements). D’après M. Fain, la mère jouerait un rôle important dans ce refoulement primaire et dans ses ratés, comme d’ailleurs dans la différenciation et la séparation des instances. Cette séparation est, bien entendu, moins absolue chez l’enfant que chez l’adulte, ce qui permet de découvrir beaucoup plus facilement des rejetons de cet inconscient qui ignore la contradiction, le temps, la négation et fonctionne selon le principe de plaisir : c’est évident dans le jeu, dans les fantaisies et les fantasmes enfantins ;

■ le préconscient (Pcs) est un système complexe et organisé de représentations non actuellement conscientes mais accessibles, de souvenirs non refoulés, de connaissances. Ses éléments sont liés aux représentations de mots. Dans ce système, l’énergie se trouve liée dans un fonctionnement qui obéit au processus secondaire. Un tel système ne s’organise chez l’enfant que de façon relativement tardive, parallèlement au langage et aux apprentissages cognitifs. Comme chez l’adulte, l'« épaisseur » de son contenu (en représentations et en affects), sa fluidité (libre circulation entre couches) et sa permanence constituent un indicateur précieux du degré de mentalisation du sujet ;

■ le système Perception-conscience (Pc-Cs) maintient des liens constants avec le Pcs (qui est son lieu d’inscription et de mémoire) et constitue avec lui un système séparé de l'/cs par la censure la plus active. C’est le lieu de l’instantané et du fugace, où rien ne fait trace des rencontres incessantes entre l’interne et l’externe.

Comment penser le point de vue dynamique ?

Selon P. Luquet, ce point de vue se résumerait à l’étude de la genèse du Moi, de ses investissements et de ses conflits (in [195], p. 243). Cette définition renvoie immédiatement au point de vue topique (quelles instances entrent en conflit ?) et au point de vue économique (quelles sont l’intensité et la distribution des forces en présence ?).

Conflit

Repérer un conflit chez l’enfant s’avère souvent difficile, car il présente rarement l’homologue des symptômes de l’adulte (tels qu’une phobie d’impulsion, une impuissance). Des phénomènes fugaces, peu significatifs ou même placés ailleurs (dans l’attitude des parents), constituent des « indicateurs de conflit » : une inhibition banale, un arrêt dans le jeu ou dans l’exposé de fantaisies ou des signes dans l’examen psychologique (un choc devant certaines planches du Rorschach ou du Patte Noire).

Universalité du conflit et ses variétés selon les auteurs classiques

Sur un plan purement clinique on peut distinguer avec A. Freud [78] :

■ des conflits externes entre les instances du Ça et du Moi opposées au monde des objets et des parents, conflits engendrant la peur envers l’extérieur. Comme les instances sont mal différenciées et non internalisées, l’une d’entre elles est une instance extérieure : Surmoi des parents ou des éducateurs, Idéal du Moi narcissique et mégalomaniaque de la mère ;

■ des conflits intériorisés entre le système « Moi, Surmoi » et le « Ça » se manifestant par la culpabilité ;

■ des conflits internes (c’est-à-dire intrapsychiques) ou même intrasystémiques (à l’intérieur d’une seule instance). Ils siègent entre des représentants pulsionnels insuffisamment fusionnés ou incompatibles (ambivalence non résolue, conflit activité-passivité, masculin-féminin). Tant que le « Moi » est immature, ces représentants pulsionnels coexistent, mais sont la source de conflits dès qu’apparaît la fonction de synthèse du « Moi ». Seuls ces conflits se traduisent par une angoisse authentique ([69], p. 106). En fait, on peut distinguer deux niveaux de conflits internes :

• les conflits entre instances : Moi-Surmoi, Ça-Moi,

• les conflits pulsionnels : conflits entre pulsions sexuelles et pulsions d’autoconservation (dans la première topique), conflits entre pulsions libidinales et pulsions agressives (dans la deuxième topique). La sexualité reste toujours un des pôles.

On aboutit en fait à un dualisme et à une vision continuellement dialectique de la vie psychique de l’enfant : dans celle-ci s’affronteraient continuellement instinct de vie et instinct de mort, Éros et Thanatos, liaison et déliaison.

Certains auteurs ne partagent pas cette vision dialectique et dramatisée de la vie psychique. Selon Hartmann, une « sphère du Moi libre de conflit » existerait d’emblée. Investie d’une énergie neutre, elle assurerait le fonctionnement des activités cognitives et praxiques. Une telle conception apparaît difficilement admissible, aussi bien pour des raisons génétiques que cliniques : une part trop grande y est laissée à l’équipement, au détriment de la théorie des pulsions.

Si l’on refuse l’idée d’une énergie neutre d’emblée, on peut en revanche accepter l’idée d’une neutralisation et d’une déconflictualisation progressive dans le développement normal. Cette déconflictualisation et la sublimation des pulsions permettent l’épanouissement de la sphère cognitive et une scolarité réussie sans inhibition grave. Mais cette déconflictualisation peut être réversible sous l’attraction d’un point de fixation.

Destin des conflits précoces

Pour les auteurs post-kleiniens, le conflit serait présent à l’aube de la vie psychique. Ainsi Meltzer décrit un « conflit esthétique » dans lequel le fœtus enfermé dans l’utérus aspire à le quitter pour un ailleurs merveilleux. La découverte après la naissance de l’objet esthétique (la mère) suscite une émotion et un conflit intenses (entre désir et peur d’en pénétrer l’inconnu). Un tel conflit n’est que le premier d’une longue série où s’opposent deux types d’angoisse : celles de la lignée schizo-paranoïde et celles de la lignée dépressive. Meltzer s’oppose d’ailleurs aux autres kleiniens en posant comme angoisse première l’angoisse dépressive (dont le caractère intolérable imposerait comme recours défensif l’angoisse schizo-paranoïde).

Dans d’autres cas, le conflit devient nul et non avenu pour le Moi, au prix de son enfouissement dans le corps (patients psychosomatiques) ou dans l’agir (psychopathies).

Pour abolir tout conflit l’autisme adopte une solution extrême : l’impact de l’objet esthétique amène un retranchement total dans une seule instance autarcique où s’efface toute différenciation entre le monde, l’objet et soi.

Divers niveaux de défense

C’est dans la progressive construction du système défensif que le point de vue dynamique trouve son application la plus évidente. On peut classer ces défenses selon deux critères en posant cette question : quelle instance se défend, et contre quoi ?

Si l’on utilise le critère de l’origine et du lieu de la défense on distinguera les défenses du Moi de celles du Surmoi et du Ça (moins souvent évoquées).

Si l’on prend en compte le niveau d’organisation de ces instances, on opposera défenses archaïques et défenses élaborées.

Si l’on veut préciser leur stade d’apparition, on nommera les défenses selon la principale zone érogène mise en jeu : défense orale, anale, phallique.

Si l’on veut classer les défenses selon leur cible, on opposera les défenses contre la réalité et les défenses contre le monde interne (contre les instincts, les affects, les représentants pulsionnels). Mais la défense modifie non seulement cette cible mais aussi l’instance où elle prend son origine.

La classification la plus cohérente et la plus synthétique opposera les défenses primaires, qui se déploient sur tous les fronts, et les défenses à l’œuvre seulement dans le monde interne.

Palette des défenses archaïques

Ces défenses président d’abord à la création du dedans et du dehors et se situent à leur articulation. Elles s’exercent contre des éprouvés pénibles ou contre des contenus. Leur but est d’instaurer ou de restaurer de bons objets.

■ Les défenses primitives ne sont qu’une réaction comportementale à l’environnement et aux éprouvés de détresse et de besoin :

états de tension, pleurs, agitation que les parents interprètent et tentent de calmer en fournissant portage, nourrissage et soins ;

recherche d’un collage étroit, peau à peau : c’est l’identification adhésive décrite par Meltzer [188].

■ Les défenses contre la confusion première ont pour but de sortir d’une inorganisation extrêmement pénible, d’ordonner le chaos en le rendant plus vivable. Toutes nécessitent la mise en œuvre d’une activité de projection selon divers modes. Cette projection sera continuellement à l’œuvre dans tout fonctionnement psychique, même tardif et élaboré.

Clivage de l’Objet et du Moi. Il permet de quitter la confusion en triant le bon et le mauvais. Ce clivage est à l’œuvre à l’état pur dans les psychoses de l’enfant. Pour atténuer l’angoisse de néantisation et de morcellement, il prépare un second temps de projection du mauvais à l’extérieur.

• Identification projective. Parce mécanisme en deux temps, continuellement à l’œuvre, tout ce qu’il y a de mauvais dans le Moi est à la fois projeté au-dehors (projection) et mis dans l’objet (identification). Ce mécanisme protecteur très efficace colmate l’angoisse et maintient à distance suffisante les mouvements destructeurs. Ce mécanisme prévalent dans les psychoses est aussi à l’œuvre chez certains enfants psychopathes dont il fait des justiciers inquiétants et sereins : « c’est l’autre qui est identifié comme méchant et qu’il faut s’employer à punir ». L’acte antisocial n’est qu’une réponse normale à cette agression supposée. Envahi de telles projections, l’autre en arrive à se sentir lui-même mauvais. Les groupes ou les institutions de soin souffrent souvent de tels envahissements, dont il importe de reconnaître la source imperturbablement innocente.

Double retournement : dans une perspective théorique radicalement différente, M. Fain propose de considérer ces mécanismes défensifs primaires comme une inversion simultanée de la cible et du mouvement.

■ Les défenses contre les contenus ou les objets mauvais se confondent plus ou moins avec les précédentes au tout début : dans l’arsenal des projections précoces, on trouvera, à côté de l’identification projective, sept mécanismes particuliers :

l’envie, telle que la décrit M. Klein, attaque l’intérieur du corps maternel avant de tenter de le réparer ;

• les idéalisations mauvaises installent et maintiennent au-dehors des idoles dangereuses comme la mère phallique omnipotente ;

• le déni frappe toute espèce de réalité (extérieure et perceptive ou psychique), réalité qui devient ainsi nulle et non avenue.

■ Les défenses qui tentent de récupérer ou de créer de bons objets :

• les idéalisations bonnes ont déjà été évoquées à propos de la topique des idéaux du Moi ;

• l’incorporation définit, selon K. Abraham, la phase cannibalique orale et serait le préalable de toute identification ultérieure ;

• l’identification et l’homosexualité primaires auraient pour but de réduire tout écart et toute différence avec l’objet.

■ Les défenses qui s’en prennent aux instances elles-mêmes et à leur fonctionnement :

• le clivage sépare une instance en deux fonctionnements hétérogènes et sauvegarde une partie « saine » en faisant « la part du feu ». Les deux parties clivées peuvent mener des vies parallèles de façon relativement satisfaisante à condition d’être l’une et l’autre suffisamment investies et repérables. Ce n’est pas le cas du vrai et du faux self qu’oppose Winnicot : le second masque le premier et le rend difficilement accessible ;

• la répression au sens fort ne s’exerce pas seulement sur les affects mais sur l’ensemble d’un fonctionnement ;

• les somatisations précoces tentent de barrer la route aux régressions intenses qui suivent l’effondrement de la vie mentale.

Défenses à l’œuvre dans le monde interne

Les défenses ne se déploient exclusivement dans le monde interne qu’à partir d’un certain niveau d’organisation. Il serait inutile de détailler ici à nouveau ce qui a été exposé dans le chapitre 4 de cet ouvrage. Nous nous contenterons de classer ces défenses selon leur lieu d’action (en ajoutant quelques remarques cliniques).

■ Les défenses portant sur des représentations les transforment et les remplacent (déplacement – formation substitutive – annulation), les séparent (isolation), les regroupent (condensation) ou les envoient ailleurs dans un autre lieu ou dans une autre instance (conversion – refoulement secondaire).

■ Les défenses modifiant les pulsions elles-mêmes s’exercent sur le but de la pulsion ou le type d’énergie qui l’anime :

• la désexualisation, la resexualisation et la neutralisation correspondent à des variations qualitatives et quantitatives de la libido investie ;

• la conversion, en effectuant une inscription symbolique d’une représentation sur le corps, transforme aussi la libido en « énergie d’innervation » ;

• le renversement en son contraire inverse le but de la pulsion ;

• la sublimation inhibe la réalisation du but de la pulsion et lui en propose un autre.

■ Les défenses modelant les instances (en premier lieu le Moi) :

• l’identification est un mécanisme qui tend à modifier le Moi. Sa forme la plus fréquente chez l’enfant est l’identification à l’agresseur ;

• les formations réactionnelles peuvent modifier dès l’enfance le type de fonctionnement du Moi et faire le lit des futures « névroses de caractère » ;

• le dédoublement du Moi permet de barrer la route à l’éclatement psychotique, au prix d’une amputation plus ou moins radicale.

Principes du fonctionnement mental

Freud a toujours affirmé que le fonctionnement mental est toujours bipolaire et peut se résumer à l’opposition dialectique d’une série de paires contrastées dont les éléments sont inséparables et donnés en même temps :

■ principe de plaisir/principe de réalité ;

■ processus primaire/processus secondaire ;

■ liaison/déliaison ;

■ Éros/Thanatos (et Logos/Ananchè selon Green [112]).

C’est au moment de l’acquisition de la motricité et de la marche qu’en théorie l’épreuve de réalité permettrait de distinguer l’interne et l’hallucinatoire soumis au principe de plaisir (interne auquel on ne peut échapper), d’une réalité extérieure qu’on peut fuir (ou cacher).

De plus, le principe de réalité se construit progressivement à partir d’autres épreuves où l’enfant apprend, à son corps défendant, la nécessité d’un détour ou d’une attente qui suspend la décharge de plaisir. La différenciation tardive des deux principes ne permet pas d’affirmer que l’enfant serait soumis au principe de plaisir, puisqu’il n’a de sens que par rapport au principe de réalité.

Il serait tout aussi abusif de présenter le jeune enfant comme fonctionnant selon le processus primaire, à moins de supposer que le processus secondaire s’installe très tôt – ce qui n’est pas exclu !

Importance du point de vue économique

On sait qu’on appelle « investissement » le travail par lequel une certaine quantité d’énergie instinctuelle ou psychique se trouve liée à une zone du psychisme, du corps ou de l’environnement. Les cliniciens d’enfants décrivent en termes d’investissements un grand nombre de processus où le point de vue économique leur apparaît prévalent.

Cette énergie d’investissement n’est pas infinie, mais limitée comme le rappelle F. Pasche [199]. Ainsi, le surinvestissement d’un secteur entraîne l’appauvrissement d’un autre. On peut donc inclure dans l’équipement d’un enfant la quantité d’énergie d’investissement dont il dispose et la répartition de ce quantum. Cette énergie variable est la somme de ses ressources pulsionnelles propres et des apports en énergie qu’il peut recevoir de ses parents.

Travail d’investissement

C’est une occupation (investir dans) et une poussée (la pulsion est une force qui presse et anime). La zone investie est intégrée dans le psychisme et acquiert à son tour une certaine énergie, qui lui permet de fonctionner et d’étendre son action. Cette élaboration continue permet la différenciation progressive des diverses zones du psychisme et leur liaison.

La clinique nous montre des échecs radicaux de ce travail. Nous faisons allusion ici à tous les cas où l’énergie investie ne provient que de l’instinct de mort : les nourrissons en plein marasme décrits par Spitz, certains enfants autistes intensément destructeurs ou automutilateurs frénétiques.

Domaines d’investissement

On peut partager les domaines d’investissement en deux domaines principaux : le domaine narcissique et le domaine objectal, entre lesquels il y a un va-et-vient continuel. Voici les principaux domaines qui peuvent être investis selon le mode narcissique et selon le mode objectal :

■ l’image statique du corps ;

■ les fonctions corporelles (respiration – nutrition – élimination) ;

■ les diverses zones érogènes primaires ;

■ la motricité, si souvent surinvestie chez l’enfant ;

■ les organes des sens et leurs différents domaines plus ou moins primitifs.

Les typologies individuelles et certaines pathologies se définissent par une combinaison et une articulation originales des investissements de ces divers domaines corporels. Au niveau de la typologie on peut par exemple opposer les enfants actifs aux visuels, ceux qui ont besoin de caresses cutanées et de contacts à ceux qui les fuient. Au niveau de la pathologie on évoquera un investissement très primitif de cette zone constituée par le nez, la bouche et le poumon devant le comportement tantôt flaireur et tantôt dévorant de certains enfants autistes (à l’égard du moindre objet ou du corps d’autrui). On assiste à un surinvestissement des fonctions d’élimination dans les structures anales. On peut rappeler aussi, avec Fain, combien la vision permet d’appréhender l’objet à distance, permet un arrêt de la motricité et s’oppose à l’audition qui est participation au rythme de l’autre et à la scène primitive dont on sait qu’elle est entendue bien plus que vue.

■ Les diverses zones du psychisme. Chaque organisation se définit par des modes particuliers d’investissement du « Moi », des systèmes défensifs et de certains instruments (le langage, l’intelligence, la pensée). L’investissement par une énergie trop longtemps ou trop intensément sexualisée entraîne la répression du Surmoi. Ainsi pour fonctionner de façon autonome et productive, les processus cognitifs doivent être désexualisés. Rappelons enfin que tout le système défensif des formations substitutives s’exprime en termes de contre-investissement. On désigne ainsi le déplacement de l’investissement sur une autre représentation consciente, pour empêcher le retour du refoulé. Ceci entraîne une dépense d’énergie continuelle qui appauvrit les possibilités d’investissement libre du « Moi ».

L’objet dont l’investissement permet la constitution progressive. En effet, la genèse de la relation objectale est d’abord un phénomène économique.

L’objet est investi avant que d’être perçu. Les deux types de choix d’objets peuvent aussi se décrire en termes économiques. Dans le choix par étayage il y a déplacements et appuis successifs d’investissements d’une zone à l’autre, d’une fonction à une autre. Dans le choix d’objet narcissique, il y a répétition et comme réduplications incessantes à la fois du mode d’investissement et de l’objet (choisi toujours comme image du « Soi »).

Définition de deux lignées

Tout oppose le Ça inné et l'/cs construit. Comment, alors, prendre en compte les deux topiques freudiennes ? Comment les articuler et les intègrer de façon égale dans une vision métapsychologique de cette clinique infantile où l’inné et l’acquis s’entrelacent ? Il m’apparaît nécessaire de définir deux lignées. Indistinctes jusqu’à la constitution de l’objet et du Moi, elles se différencient ensuite pour jouer chacune sa partie dans un même concert. Nommons la première lignée instinctuelle, pour rappeler l’importance du plus archaïque chez l’enfant, et réservons à la seconde l’épithète de pulsionnelle (et représentative).

Lignée instinctuelle

Cette lignée se situe dans un entre-deux entre l’excitation et la représentation, non seulement pour précéder cette vie représentative, mais aussi pour l’accompagner, la soutenir ou l’éviter.

L’isoler permet de prendre en compte le poids constant du biologique, du corps et de l’environnement, non seulement sur les premiers fonctionnements, mais aussi sur la suite de la vie humaine dans tous ses aspects.

Nécessité d’une théorie de l’instinct

Les recherches éthologiques sur l’enfant, la clinique psychosomatique précoce et les pathologies graves du comportement, imposent de considérer que des instincts ont leur place parmi les conditions de la vie psychique (et pas seulement à ses débuts). Cela ne peut se faire qu’à condition de renoncer à la définition traditionnelle de l’instinct qui le réduit à n’être qu’un mécanisme neurobiologique inné, entraînant chez l’animal un comportement à jamais fixé dans sa répétition. Une théorie de l’instinct humain reste à construire.

Cette théorie devrait rendre compte en particulier du décalage important qui existe entre les performances relativement complexes dont un enfant est très tôt capable et son degré de mentalisation. Ce n’est que très progressivement, en effet, que les comportements de l’enfant, la façon dont il communique et les images qu’il construit s’intègrent dans un fonctionnement purement psychique. Avant cette intégration, toute une part de ses conduites adaptatives apparaît relever d’un domaine à part qui se distingue tout autant du domaine animal que de la sphère mentale. On peut considérer ce domaine comme celui de l’instinct humain (et y inclure tout ce qui plus tard, chez tout homme, est apparemment automatique sans être strictement inconscient, c’est-à-dire refoulé).

Ce domaine ne se situerait pas seulement dans un avant, un préalable, mais accompagnerait la vie mentale pour pallier ses éventuelles défaillances (en mettant l’être humain en pilotage automatique). On appelle cela, depuis longtemps, instinct de conservation, ou instinct de vie. Mais à aucun moment ce domaine n’est représenté dans la vie psychique.

En deçà de la vie pulsionnelle et représentative, et chargée de la préparer (avant de l’accompagner et de l’étayer plus tard), la lignée instinctuelle se nourrit aussi d’une série d’oppositions dialectiques. Les principales articulent instinct de conservation et instinct sexuel – instinct de vie et instinct de mort – répétition et changement. C’est ce dualisme le plus souvent fécond et quelquefois destructeur que nous verrons à l’œuvre dans la violence de l’agir et l’éclosion du narcissisme.

Narcissismes : image du corps et image de soi

Freud [89] entend par narcissisme à la fois une énergie (libido du Moi opposée à libido d’objet), un secteur d’investissement (le Soi, ou le Moi opposé à l’objet), un mode de fonctionnement (choix d’objet narcissique de la femme opposé au choix d’objet par « étayage » chez l’homme), un fantasme familial (« his Majesty the baby ») et une pathologie (névroses narcissiques, c’est-à-dire hypochondries et schizophrénies).

Le narcissisme, qui appartient aux deux lignées, est une sorte de carrefour d’échange et de liaison entre elles. Ce concept est inséparable de celui de libido du Moi, que l’on peut considérer comme une énergie instinctuelle, au moins dans un premier temps.

Hypothèse d’un narcissisme originaire antérieur à la naissance

■ Existe-t-il un narcissisme fœtal aconflictuel et élationnel tel que le postule Grunberger ? Il faudrait admettre (ce qui est de plus en plus contesté) que le fœtus a une vie parfaitement protégée, sans aucune tension et stimulation, et qu’une trace mnésique de cet état permettrait à l’enfant de l’halluciner ou de le recréer après la naissance. C’est le moment de rappeler que beaucoup d’auteurs récents ajoutent à la triade habituelle des fantasmes originaires celui de retour au sein maternel.

Delassus [61] a repris récemment à sa façon cette hypothèse de Grunberger en décrivant chez le fœtus dès trois mois un sentiment de « totalité » (avec et dans la mère) que les sensations multiples dans lesquelles il baigne enrichissent sans l’altérer.

■ C’est à ce niveau qu’interviendrait déjà (dans sa forme normale) l’élément premier du conflit esthétique décrit par Meltzer : le fœtus loin de vouloir rester à l’intérieur de la mère s’y sentirait tellement à l’étroit qu’il éprouverait un violent désir de naître.

Processus de constitution du narcissisme primaire après la naissance

Existe-t-il un narcissisme inné et une instance qui interviendrait dans la vie physique et psychique du nourrisson ? On peut admettre l’existence d’un autoinvestissement massif d’énergie narcissique qui permettrait la poursuite de la vie du nourrisson et la constitution d’une instance indifférenciée totalisante que nous préférons appeler le Soi. Ce narcissisme comporte bien deux aspects complémentaires : l’aspect économique (répartition d’investissements) et l’aspect topique (l’instance présente ou à créer).

Le capital narcissique de départ est vite épuisé et c’est progressivement (par un processus à la fois endogène et exogène) que se constitue l’éventuel narcissisme primaire. Il succéderait aux auto-érotismes primitifs qu’il réunirait, et précéderait l’amour d’objet. Freud et ses contemporains le considèrent comme le résultat de trois processus :

■ découverte des parties du corps perçues d’abord comme étrangères (« projection » postulée par Tausk), puis investies et réunies au Soi par de nouvelles identifications ;

■ intégration et liaison des excitations diffuses désorganisatrices ;

■ fusion des auto-érotismes partiels liés à des zones érogènes partielles et des préobjets partiels.

Le Moi fondateur de l’unité organique décrit par Tausk apparaît constituer le fondement de l’identification en soi-même. Cette identification primaire n’a pas de signification psychologique : le corps n’est perçu ni comme présence ni comme unité, le sensorium est muet, non investi (à cause du bouclier pare-excitation et de la non-myélinisation de certains nerfs).

De nos jours, M. Fain propose un schéma différent. Il insiste sur le balancement obligatoire entre narcissisme et auto-érotisme (modes de fonctionnement opposés et simultanés) et sur la nécessaire mise en jeu du bouclier pare-excitation. Celui-ci apparaît grâce à la première censure qu’impose la mère lorsque sa pensée abandonne son enfant pour redevenir épouse (« censure de l’amante »). De plus, l’instinct de mort, en mortifiant les limites du Moi corporel (au sens de Federn), crée une coque indispensable. Rappelons encore la double origine de l’énergie narcissique qui investit le corps de l’enfant : à l’énergie endogène s’ajoute celle apportée (en quantité suffisante ou non) par la mère au moment des premiers soins corporels, du bercement et de l’alimentation (Spitz [229]).

En fait, il semble donc y avoir deux éléments : une énergie qui est d’ordre libidinal, venue de plusieurs origines, et un processus de limitation. Dès cette époque aussi, le narcissisme a un rapport avec le phallus dans la mesure où l’enfant est le phallus de la mère.

S’agit-il d’une instance réelle ou hypothétique ? Est-elle permanente ou s’éteint-elle après la constitution du narcissisme secondaire ? Il semble en fait que le narcissisme primaire ne précède pas le narcissisme secondaire et ne disparaisse pas derrière lui. Il reste le lieu où se réalise la liaison indissoluble entre le biologique et le psychologique, entre soi et l’autre.

Le narcissisme primaire s’illustre par un fantasme familial (qui le fonde peut-être) celui du bébé tout puissant qui règne sur tous : « his Majesty the Baby » (Freud).

L’objet décevant et abandonné, le narcissisme secondaire

Le retour au Soi et au corps des investissements, après abandon des objets, définit le narcissisme secondaire (« l’amibe rétracte ses pseudopodes » Freud).

C’est à ce moment que l’aspect quantitatif prend toute son importance, si l’on se rappelle que l’énergie narcissique est limitée. On peut admettre, comme Federn, que les objets investis narcissiquement (ce qui appauvrit le Moi) ne restituent pas toute l’énergie mise en eux. Cette frustration inévitable entraîne un retrait vers les frontières du Soi (qui se trouvant alors investies, se différencient, tout comme l’objet).

C’est dans ce mouvement de retour que se constituerait le narcissisme secondaire (et le Moi). Mais c’est aussi à cette époque que se différencierait l’idéal du Moi comme projection du narcissisme et l’image du phallus comme compensation, fermeture du manque.

Mais comment se constituera ultérieurement l’objet et comment sera-t-il investi ? Le sera-t-il dans un deuxième mouvement libidinal ? F. Pasche préfère l’hypothèse d’un anti-narcissisme contemporain du narcissisme [198]. Par ce mouvement énergétique inverse, l’objet serait investi progressivement (ce qui suppose l’existence d’une libido objectale et anti-narcissique précoce).

Une autre théorie refuse aussi cette succession temporelle de deux narcissismes : pour D. Braunschweig et M. Fain un narcissisme primitivement secondaire (dérivé de l’instinct maternel) entrerait dès le début en conflit avec le narcissisme primaire (issu de l’inextinguible hallucination de besoin) pour l’encadrer et le contenir [41].

Destin du narcissisme

Même si on ne le considère pas comme une instance ayant un rapport consubstantiel avec l’oralité (Grunberger), le narcissisme semble à l’œuvre au début du développement et pendant toute sa durée. Ainsi, pendant la phase anale, le boudin fécal expulsé ou retenu a déjà valeur phallique et narcissique. On le retrouve au moment de la phase phallique préœdipienne et à l’adolescence. Il est aussi, à cette époque, particulièrement à l’œuvre dans toutes les identifications à un groupe fusionnel et anti-érotique (Braunschweig et Fain [40]). On pourrait aussi considérer que toute l’histoire du narcissisme se confond avec celle du Moi – mais celui-ci, s’il englobe le narcissisme, possède aussi toute une série de fonctions d’adaptation.

L’épithète narcissique prend un sens très particulier chez Freud dans le cadre de sa typologie des types libidinaux [103]. Il définit le caractère narcissique par l’absence de tension entre Moi et Surmoi, le remplacement du besoin érotique par l’autoconservation, l’importance de l’agression libre et le désir d’être aimé plutôt que d’aimer, ce qui définirait aussi les leaders.

D’une certaine façon, un narcissisme sans lien avec la lignée objectale constitue une double impasse (théorique et clinique) ; toute structure fermée où il est le seul à fonctionner reste à la fois difficilement pensable et peu curable. Seule la présence d’éléments hétérogènes peut fournir une chance de sortir du spéculaire et de la répétition.

Un « indicateur du narcissisme », le corps et son image

Toute cette théorie du narcissisme peut apparaître bien hypothétique, bien abstraite. Mais la clinique du narcissisme infantile peut se traduire de façon beaucoup plus concrète et parlante si l’on évoque simplement le corps réel de l’enfant et l’image que lui-même et les autres ont de ce corps. Dès qu’on parle du corps, on renvoie à la fois au corps réel observé par l’autre et à l’image du corps (sa représentation dans le psychisme).

Le corps réel s’offre comme objet, comme domaine d’investissement, souvent à l’insu du sujet. Le type d’investissement à la limite « modèle » le corps pour le rendre harmonieux ou discordant.

La genèse progressive de cette image du corps est inséparable de celle de l’espace de la motricité, du langage (et du graphisme) et s’opère par une série d’investissements partiels de zones érogènes, réunies ensuite autour du primat de la zone génitale (Schilder [222]).

Mais ce corps revêt aussi une multitude de valeurs et de sens pour la mère qui l’a investi de façon variable selon l’époque du développement. Et ce sens peut être très défensif. Ainsi, la référence exclusive au corps de l’enfant lui permet (ainsi qu’à certains médecins) de nier toute vie psychique et relationnelle. Dans tout avatar du développement, et même dans tout trouble psychique, on ne recherche que la lésion. Toute relation avec l’enfant se veut aseptisée et ne passer que par la voie du soin somatique ou du médicament. Mais à travers le corps, la communication des affects, des désirs et des fantasmes s’opère malgré tout (comme nous l’a montré l’étude des interactions).

Pathologies du narcissisme

Pour la plupart ce sont des pathologies de carence – mais quelquefois d’excès et de surcharge. Ainsi l’investissement purement et férocement narcissique primaire œuvre dans l’autisme infantile. L’angoisse, les conduites automutilatrices graves y sont très fréquentes. On peut évidemment supposer que l’enfant agresse une partie de son corps parce qu’elle est perçue comme étrangère (projection de Tausk), ou parce qu’elle est investie d’une énergie narcissique insuffisante (Federn). On retrouve cette projection, ce sous-investissement, dans certains délires de l’enfant mais surtout dans la « mécanisation » du mouvement et de l’activité des enfants-machines (Bettelheim [25]) ou de certains instables graves.

Des carences narcissiques précocissimes se traduisent par des syndromes somatiques gravissimes dans le premier mois (Spitz, Fain, Kreisler). Tous les autres syndromes psychosomatiques du bébé et de l’enfant correspondent à des constellations particulières des narcissismes : nous les étudierons plus loin.

Mais la clinique du narcissisme infantile ne s’exprime pas seulement sur un mode économique et carentiel. On assiste, en effet, à des remaniements ou mouvements défensifs (contre-investissements de certains secteurs du Moi ou du monde, fantasmes, expansions mégalomaniaques, passages à l’acte).

On retrouve des carences du même ordre et des remaniements défensifs complexes dans tout l’éventail des états-limites et de leurs aménagements. On peut considérer beaucoup de ces remaniements comme des maladies de l’idéal.

Évoquons enfin les diverses images du corps dans les grandes organisations : corps morcelé, envahi ou tout-puissant du psychotique, corps en mosaïque ou truffé de vacuoles de l’état-limite, corps-phallus de certaines organisations narcissiques et caractérielles, secteur du corps délibidinalisé et autonome du psychosomatique, corps expressif et corps-fantasme de l’hystérique.

Agir, agressivité et violence

Violence et agressivité primaire

Un long et stérile débat a opposé les partisans de l’amour primaire et ceux de l’agressivité primaire. En ramenant au niveau de l’instinct violent de survie cette pseudo-pulsion primaire, J. Bergeret nous évite de nous interroger sur la valence (agressive ou non) de la première activité de l’enfant.

Cet instinct apparaît avec l’avidité orale toujours insatisfaite (distincte de la faim), et avec le besoin de satisfaction immédiate (même si on refuse l’image kleinienne du mauvais sein qu’il faut expulser et détruire). Pourtant, Grunberger affirme que cette agressivité orale primaire n’est qu’une illusion née d’un après-coup par lequel est projeté sur la phase orale le sadisme anal.

Le masochisme érogène « gardien de vie »

Des recherches théoriques modernes sur la place et la fonction du masochisme primaire ont, à leur façon, détrôné aussi l’agressivité primaire. Ainsi, B. Rosenberg tire toutes les conséquences de l’épithète d’érogène accolé par Freud au masochisme primaire et affirme la présence organisatrice d’un noyau maso-chique primaire du Moi. Seul ce noyau pourrait lier l’instinct de mort.

Intrication et désintrication

Il semble ainsi y avoir une convergence actuelle des théories refusant à l’agressivité le statut de pulsion primaire pour lui donner celui d’une construction tardive.

La dernière théorie des pulsions chez Freud liait déjà l’agressivité à l’instinct de mort, et au jeu dialectique de celui-ci, avec la libido. L’agressivité serait la partie de l’instinct de mort tournée vers l’extérieur et investie dans la musculature. Dans cette opération, elle est mise au service de la libido et constituerait ainsi le sadisme (en revanche la partie restée dans l’organisme, et liée elle aussi à la libido, serait le masochisme érogène). C’est au moment de la phase anale que l’on perçoit le mieux ces multiples relations structurales. Mais l’intrication pulsionnelle ainsi affirmée n’est ni immédiate, semble-t-il, ni définitive : l’impact désorganisateur d’un traumatisme se traduit par une désintrication pulsionnelle.

Place de l’agressivité dans l’économie psychique

L’agressivité apparaît en filigrane durant toute l’évolution ultérieure de l’enfant et de l’adolescent. Elle émerge au moment de la phase phallique et du complexe d’Œdipe (par exemple dans la haine du petit garçon pour le père rival). Au moment de la latence, elle s’éteint apparemment pour se dériver dans l’activité, le jeu, le sport et l’apprentissage scolaire. Elle réapparaît souvent violemment au moment de la crise de l’adolescence où le conflit œdipien devient une guerre entre générations.

La dualité pulsionnelle est continuellement présente dans toute l’activité mentale. L’agressivité elle-même s’exprime combinée dans le fantasme et directement dans l’affect de culpabilité. La pensée elle-même tire son dynamisme et ses possibilités d’analyse de la pulsion agressive qui permet de scinder des éléments, d’abstraire des contenus (la libido permettant en revanche les liaisons et les concaténations nécessaires).

Il faut distinguer soigneusement les différents modes d’apparition de l’agressivité. Elle peut, en effet, s’agir par le corps et la musculature, ou s’exprimer dans le langage. Dans d’autre cas, elle se voit refoulée ou inhibée (de façon souple, ou au contraire rigide si son intensité impose un contre-investissement massif).

Sur le plan de la pathologie de l’enfant, on retrouve ces différents modes de l’agressivité dans les psychopathies (agir pur), les psychoses (clivage et désintrication) et dans la névrose obsessionnelle (dans un jeu mental complexe). Tous ces devenirs de l’agressivité se distinguent en fait par leur degré de mentalisation et de liaison à la libido.

L’agir et ses avatars

L’agir a mauvaise réputation car il est défini le plus souvent comme acting out. On désigne ainsi le passage à l’acte dans le cadre d’une psychothérapie, mais on qualifie très vite d’acting toute issue agressive, toute fuite d’une relation, tout refus d’une mentalisation.

Chez l’enfant il est préférable d’utiliser le terme plus neutre et plus large d’agir, agir qui constitue un mode premier d’expression et de relation.

L’action musculaire ne résume pas l’agir, même si ce dernier prend sa source en elle. La primitive « pulsion d’emprise » condense d’abord toute une série de comportements d’appropriation de l’objet primaire.

L’espace lui-même s’organise. La marche permet depuis un certain temps, on le sait, l’avènement du principe de la réalité et de la distinction intérieur et extérieur (la tension interne étant celle à laquelle on ne peut échapper en se déplaçant).

L’action intentionnelle, la motilité orientée naissent en même temps qu’une agressivité sexualisée et que la possibilité de s’opposer au moment de la phase anale (après la divided line de R. Fliess), qui marque le début des possibilités de contrôle et de maîtrise.

L’activité mentalisée et son intrication avec l’agir

On assistera plus tard au remplacement de l’agir par une « expérimentation psychique », une « action d’essai » interne qui consomme moins d’énergie et qui sera la pensée. De plus, la possibilité de dire non (que Spitz considère comme le troisième organisateur), puis le jugement de négation introduisent la dimension du symbolisme et de l’abstraction dans cette pensée d’abord très empirique.

La régression vers l’agir reste longtemps « normale » chez l’enfant qui ne peut toujours élaborer une frustration, se rappeler un souvenir traumatisant ou dépasser un conflit. L’agir de l’enfant et sa pathologie ont un rapport direct avec les divers conflits infantiles – qu’il s’agisse d’inhibition ou d’impulsion. On y retrouve toujours, selon les moments, l’intrication ou la désintrication pulsionnelle. Mais l’agir a un autre devenir : la lente accession à l’autonomie et à la créativité semble s’accompagner d’une désexualisation et d’une déconflictualisation de l’agir (parallèle à celle de la pensée, pour constituer avec elle la « sphère du Moi libérée du conflit »). Les inhibitions de l’agir peuvent en revanche être liées à un arrêt de ce processus.

Clinique de l’agir

Ce dernier constitue donc un domaine d’investissement et un mode d’expression. Il semble que les rapports entre l’agir et certaines perturbations narcissiques à expression psychosomatique précoces soient nets. Ainsi les enfants anorexiques ont-ils souvent un développement psychomoteur prématuré et un surinvestissement de la motilité (Fain) – surinvestissement que l’on retrouvera à l’adolescence dans l’anorexie mentale essentielle.

Un passage à l’acte sera lié à une mauvaise répartition économique (passagère ou inscrite) et pourra éventuellement avoir un sens : appel à l’autre, indicateur de conflit, défense. On distinguera parmi ces acting :

des acting purs, (répétitifs ou non), sans angoisse ni affect liés à l’agressivité primaire chez les psychopathes. Dans un registre proche, les accidents graves à répétition chez l’enfant sont des équivalents suicidaires sans angoisse dépressive nettement mentalisée. On pourrait y rattacher (pour choquant que ça paraisse) le « syndrome des enfants maltraités » dans lequel on devine une véritable « provocation masochique primaire » de la part de l’enfant qui pousserait l’adulte à le martyriser ;

■ des acting qui ont une valeur de fantasmes inconscients : ces acting purs ou ces acting fantasmes sont liés, d’après P. Greenacre, à l’oralité et au manque d’égard pour l’objet maternel. On peut en effet remarquer après Hengel, que l’acting a un but inconscient d’englober tous les autres (autres que la mère) dans un conflit, et qu’il constitue un mode de protection contre une menace de perte d’identité ;

■ des acting liés à la culpabilité névrotique et au désir d’autopunition : pour certains, la pathologie de l’agir n’aurait pas une signification tellement archaïque chez l’enfant, mais serait la non-utilisation régressive passagère du langage. Le passage à l’acte a valeur de décharge pulsionnelle ou purement énergétique primaire (Nunberg). Caché sous des rationalisations pauvres, il maintient le refoulement. De toute façon, son caractère répétitif n’est absolument pas perçu.

Mais la clinique de l’agir comprend aussi les inhibitions, l’apragmatisme, les dyspraxies, l’hyperactivité défensive.

Chez l’adolescent, l’acting, s’il constitue un mode de dénégation des limites frustrantes imposées par la réalité et une régression magique et identificatoire à la mère phallique, n’en constitue pas moins finalement un processus maturatif et adaptatif (Bios [32]).

Lignée pulsionnelle et représentative Représentance

Comment entendre le mot « représentance » ? C’est d’abord la transposition en français du Repräsentanz allemand employé par Freud concurremment avec Repräsentant. Le représentant serait ce « délégué », cet ambassadeur de la pulsion dans le psychisme : le représentant psychique. Mais le substantif féminin français, par un glissement et un enrichissement de sens, évoque tout autant le processus par lequel cette délégation s’opère. Toute étude de la représentance (si l’on reprend l’analyse du Vocabulaire de la psychanalyse de Laplanche et Pontalis) supposerait donc que l’on examine successivement le délégué (le représentant), le mandant (la pulsion), le mandat donné au délégué et la façon dont le délégué informe en retour son mandant (au double sens de lui renvoyer des informations et de le modifier éventuellement).

Les éléments essentiels de la représentance sont classiquement au nombre de trois : représentation de mots, représentation de choses et quantum d’affect. Mais chacun de ces éléments aurait une valeur de représentance, une date d’apparition et une inscription topique différentes. Ces différences s’organisent autour de plusieurs oppositions :

■ opposition entre ce qui figure (représentations de mots et de choses) et ce qui manque à représenter (affect) ;

■ opposition entre ce qui est ouvert, indénombrable (représentation de choses) et ce qui est fini et clos (représentation de mots), c’est l’opposition notée par Freud dès 1891 dans son travail sur l’aphasie [81] ;

■ opposition entre ce qui est l’objet du refoulement, et s’inscrit dans plusieurs systèmes (représentation de choses), et ce qui ne siège normalement que dans un seul (représentation de mots).

Mais ces trois éléments de la représentance ne sont pas les seuls. Il faudrait y ajouter d’autres éléments qui, sans appartenir à la représentance au sens strict, concourent à son organisation en la provoquant, l’inhibant ou en se substituant à elle. Ce sont des éléments de l’activité corporelle : l’activité sensorielle et perceptive, l’activité motrice et l’expression émotionnelle.

Avant d’étudier plus loin le destin des représentations de mots et des représentations de choses il nous faut détailler ce que la représentance par l’affect a de spécifique (qu’il s’agisse de l’angoisse ou de l’ensemble des affects) et préciser sa fonction.

Ontogenèse des affects

L’importance de l’affect dans le monde de la représentance est d’autant plus grande qu’à son rôle quantitatif de poussée énergétique s’ajoute un rôle qualitatif d’expression (A. Green [112]). Ces deux aspects renvoient l’un et l’autre à la persistance du lien de l’affect au corps et à l’instinctuel après son intégration dans le monde représentatif. L’observation et l’étude de l’enfant au cours de son évolution permettent d’assister à la construction de l’affect et de mesurer sa place. Elles confirment pleinement les constructions théoriques a posteriori des analystes d’adultes.

Longtemps seule expression possible des éprouvés corporels les émotions se différencieront progressivement entre elles et œuvreront à la constitution du monde interne, tout en gardant un lien immédiat au corps (d’autant plus qu’elles invitent à agir de façon globale ou spécifique). Dès ce niveau le caractère agréable ou désagréable de l’éprouvé importe autant que son intensité.

Les sentiments marquent un premier niveau de mentalisation et de sortie de l’actuel et du narcissique : ils comportent en effet un mouvement vers un objet ou un complément (j’aime X, je déteste Y). De plus ils se déclinent selon des modalités multiples et composent une palette où tout peut se retourner, s’inverser et où les contraires peuvent se mélanger (amour/haine – attirance/dégoût). Le premier inconscient peut déjà les accueillir.

Le véritable affect apparaît tardivement, après une différenciation suffisante des instances, c’est-à-dire avec le refoulement secondaire auquel il prête sa force. C’est à ce moment que se vérifie le mieux son lien avec l’hallucination négative.

Le destin de l’affect : comme l’affect mobilise et gêne il déclenche (avec lui et contre lui) un double travail de transformation et de défense :

■ coupure, séparation entre l’affect et les représentations de mots et de choses pour permettre à celles-ci d’être déplacées ;

■ inversion ;

■ retour total au corps et à « l’innervation » dans l’hystérie de conversion (avec l’apparence d’une belle indifférence) ;

■ inhibition (dans névrose obsessionnelle) ou blocage dans de profondes régressions psychosomatiques ;

■ l’effacement progressif de l’affect selon Freud l’amènerait à n’être plus qu’un rudiment dans l’inconscient.

La lutte contre l’affect ne se résume donc pas à la répression mais met en jeu toute une gamme de défenses et de techniques d’appropriation de l’agréable et de transformation du déplaisant et de l’intense. Car l’énergie elle aussi demande à être traitée ou déplacée. De toute façon l’affect contraint le psychisme à un nouveau travail de représentation, de fantasme ou de pensée qui seul pourra limiter son impact désorganisateur. Si ce travail échoue, seul un symptôme ou un rêve réussi pourra éteindre l’affect.

Ce rappel général sur les modalités de l’affect que de préparer l’étude détaillée de l’angoisse dont on sait qu’elle constitue à la fois un affect et une défense.

Variété d’affect et mode défensif : l’angoisse L’angoisse et ses variétés

On définit généralement l’angoisse comme un « affect pénible en relation soit avec une situation traumatisante actuelle, soit avec l’attente d’un danger lié à un objet indéterminé ». Une telle définition condense les deux théories successives de l’angoisse chez Freud. Si l’angoisse est un affect, elle constitue un avatar de la pulsion et n’apparaît que de façon relativement tardive au sein d’une topique psychique déjà constituée. Si l’angoisse est une anticipation et une défense, elle appartient aux fonctions élaborées du Moi.

Si l’étude de l’enfant ne nous permet pas de choisir entre ces deux théories (d’ailleurs complémentaires), elle nous confirme l’existence d’angoisses précoces profondément enracinées à la fois dans le corps et dans les débuts de la vie psychique.

Précurseurs de l’angoisse

Nous avons déjà noté qu’une prédisposition plus ou moins grande à l’angoisse fait partie de l’équipement de tout enfant.

L’angoisse de naissance ne mérite pas le nom d’angoisse, quelle que soit l’ampleur du traumatisme physiologique constitué par la naissance. Il s’agit en effet seulement d’un brusque remaniement des investissements et des pulsions au moment du passage d’une existence protégée, symbiotique, close, sans contact avec le milieu extérieur et en particulier avec l’air, à une existence autonome soumise à toutes les agressions. Ce passage brutal, dramatique, s’opère à travers la première respiration, le premier cri.

À partir de la naissance jusqu’à trois mois, on ne peut guère parler que de précurseurs de l’angoisse, précurseurs purement somatiques. Le nourrisson ne peut en effet éprouver que des états de tension, au maximum des états d’alarme face à un déséquilibre intérieur (faim, réplétion vésicale ou intestinale), face à un apport sensoriel qui excède les possibilités de décharge après avoir franchi le bouclier pare-excitation. Mais tous les individus ne réagissent pas de la même façon à ces premiers traumatismes : une prédisposition plus ou moins grande à l’angoisse fait partie de l’équipement de tout enfant – ce qui pousse Greenacre à parler d’une angoisse de base amorphe. C’est à partir de trois mois qu’apparaît le premier pré-affect manifesté par le sourire de l’enfant face au masque et au visage (premier organisateur de Spitz). Cet affect agréable aurait-il une fonction défensive contre l’extérieur ?

Mélanie Klein [137] place à la même époque l’angoisse schizo-paranoïde qu’elle reconstruit à partir de l’analyse précoce des enfants. Cette angoisse semble constituée par deux mécanismes de défense le plus souvent concomitants : clivage et identification projective.

P. Greenacre (à la suite de Freud lui-même) pense qu’il y a un parallélisme entre angoisse précoce et développement du narcissisme. L’effort exercé par l’organisme en vue de surmonter un excès d’angoisse et d’empêcher son émergence entraînerait un surinvestissement narcissique ([117], p. 58).

La première angoisse

Position dépressive (Mélanie Klein), et peur de l’étranger (Spitz). On est frappé de la convergence des thèses de Spitz et de Mélanie Klein qui, par des chemins différents, décrivent à peu près la même chose, c’est-à-dire la concomitance de l’apparition des premières ébauches du Moi, de l’objet et de l’angoisse. L’angoisse dépressive est la peur (éprouvée par un Moi déjà unifié) de perdre un objet perçu comme un tout, c’est-à-dire dont les deux parties clivées sont à la fois réunies et incorporées.

Chez Spitz, l’angoisse est liée à la reconnaissance du visage de la mère comme différent des autres et à l’affect qui survient quand ce visage et cette personne (déjà perçue comme extérieure) disparaissent et ne peuvent plus être remplacés par un autre visage – ou par un masque (comme au stade du premier organisateur).

À cette époque peut apparaître la dépression anaclitique : l’absence prolongée de cet objet total qu’est la mère fait perdre à l’enfant un appui nécessaire (il y a l’idée d’appui dans anaclitique). Le développement psychosexuel est stoppé dans un état d’atonie dépressive, vide d’affect, qui constitue aussi le modèle des futures dépressions graves de l’adolescent.

L’angoisse de séparation

Il est difficile de dater l’angoisse de séparation telle qu’elle a été étudiée par Bowlby [36]. Cette angoisse de perte d’objet oral ou anal se structure progressivement. Au début, simple réaction de pleurs au départ de l’objet d’attachement, elle deviendra ensuite la crainte constante d’une éventuelle séparation. Elle s’accompagne d’un sentiment de culpabilité lié aux mouvements destructeurs qui visent l’objet.

L’angoisse anale

C’est le premier type d’angoisse composite qui soit liée à la fois à une pulsion, à un interdit et à un risque de perte d’objet. Elle a un quadruple versant :

■ réaction aux injonctions et aux réinterdits des parents au moment de l’éducation sphinctérienne (donne, retiens) avec introduction du temps rythmé par l’alternance de phases de plaisir permis ou imposé (fais-Moi plaisir maintenant et fais-toi plaisir) et de maîtrise imposée ;

■ oscillation entre une activité et une passivité qui peuvent être vécues l’une et l’autre comme aussi dangereuses ;

■ peur de l’effraction anale et peur d’envahir l’autre, de le détruire avec ses excréments – peur d’autant plus vive qu’intervient à ce moment une désintrication pulsionnelle mettant à découvert l’agressivité (qui n’est plus liée à la libido). Cette agressivité agie entraîne la crainte projective d’une rétorsion ;

■ peur de la perte de l’objet anal, objet aimé qui est soi et qui n’est pas soi. Ce boudin fécal qui sert à un jeu auto-érotique souvent très investi est une partie du corps dont la séparation du soi peut être dangereuse (séparation qui constitue le prototype archaïque de la castration). Beaucoup d’autres productions du corps (ongles, cheveux), beaucoup d’objets matériels (jouets, collections) constituent un objet anal qu’il faut conserver à tout prix, et qu’on a peur et envie d’abîmer, de détruire.

La lutte contre cette angoisse de type anal met en jeu toute une palette de défenses : la projection, la négation de la réalité par la parole et par l’acte, l’isolation des affects, l’intellectualisation, la maîtrise par la pensée et le regard, l’annulation, autrement dit, tous les procédés de la pensée magique. Elles ont toutes pour but de restaurer la toute-puissance. Nous y ajouterons des défenses moins mentalisées et des modes de comportements comme l’inhibition motrice (par peur de l’agressivité) ou son inverse, l’agitation.

L’angoisse au stade phallique

C’est encore une angoisse de perte, qui apparaît au moment de la découverte de la différence des sexes, moment où s’établit l’équation phallus = puissance.

L’angoisse de castration

Seule du registre du symbolique, elle marque l’accès au désir génital et à la loi, et à la relation triangulaire de personnes totales et sexuées. Elle se donne difficilement à voir, il faut la décrypter derrière des mécanismes de défense beaucoup plus élaborés que les précédents. Comme elle provoque le refoulement (et est entraînée par lui), elle ne se déploie qu’au niveau du conflit névrotique et du fantasme inconscient.

Clinique de l’angoisse

Si l’enfant avoue souvent ses diverses peurs, il est en revanche rarement en mesure de reconnaître et de nommer son angoisse. C’est à nous de la repérer, offerte et dérobée par le comportement et l’attitude. Les plus dramatiques ne sont pas les plus bruyantes. Il nous faut écouter notre propre angoisse devant certains enfants et rechercher de signes indirects. Cette angoisse induite, cette angoisse-écho chez l’autre, nous apparaît finalement le meilleur signe. L’exploration peut mettre en évidence des types très divers d’angoisse que nous décrirons en remontant du plus élaboré au plus archaïque :

Angoisse mentalisée et consciente (comme celle qui apparaît dans les phobies infantiles et qu’il faut étudier attentivement)

Si elle est mentalisée, quelles sont ses limites ? Correspondent-elles ou non à celles du « Moi » ou bien l’angoisse est-elle localisée dans un fragment du « Moi » ? Ce fragment entre-t-il en communication avec les autres secteurs du « Moi » et avec les autres instances ? Cette angoisse est-elle un pur affect ou s’accompagne-t-elle de représentations ? Quel est le lien de ces représentations avec l’angoisse elle-même ? (Exprime-t-elle son contenu, sa cause réelle ou non ? l' a-t-il déplacement ?)

On essaiera de préciser l’origine et la fonction de cette angoisse. Seules certaines angoisses nous apparaissent être vraiment des angoisses du « Moi » et de style défensif (même si le primum movens est ailleurs, le rôle de défense est au premier plan).

D’autres angoisses, beaucoup plus archaïques, nous semblent être des angoisses du Ça, venues de beaucoup plus loin et de beaucoup plus profond. L’angoisse n’apparaît alors que comme un représentant des pulsions intriquées ou non.

Signalons pour finir que, dans certains cas, on a l’impression, comme le notent Lebovici et Braunschweig ([159], p. 93), qu’existe une angoisse libre, sans objet et sans imago, qui est encore mentalisée, que l’on perçoit et ressent. Si elle n’est actuellement investie sur rien, elle pourra s’investir un jour ou l’autre ; l’angoisse se comporte alors comme une énergie libre, en attente d’un objet.

Angoisse peu mentalisée et inconsciente

Non intégrée au « Moi », elle se situe à un niveau plus archaïque que l’angoisse sans objet qui, elle, au moins, est éprouvée comme un affect. Cette angoisse inconsciente, non éprouvée comme affect par l’enfant, est seulement perçue par l’observateur. On rencontre cette angoisse flottante dans beaucoup d’organisations indifférenciées très fréquentes en clinique, mais elle peut aussi apparaître comme quasi physiologique à certaines périodes critiques du développement de l’enfant normal.

Beaucoup plus inquiétante nous apparaît l’angoisse enfouie, écrasée et abolie des enfants psychotiques ou pseudo-déficitaires, de certains enfants autistes et des adolescents hébéphrènes (la « réussite » est alors totale). On la retrouve dans des tableaux d’inhibition grave ou de sottise et dans des cas de niaiserie inexplicable et scandaleuse. On assiste au même enfouissement, mais au niveau corporel, dans les structures psychosomatiques, mais cet enfouissement et cet écrasement de l’angoisse ne sont jamais absolus, comme chez certaines structures figées de l’adulte. L’existence de trous dans la carapace défensive ou dans le travail de déni permet l’issue de brusques raptus d’angoisse.

L’angoisse peut être aussi uniquement agie, passer au niveau d’un acte pur accompli sans aucune culpabilité, bien en deçà du sadomasochisme, à la recherche du talion le plus primaire, de la punition la plus absolue. Ce mécanisme opère non seulement dans les structures psychopathiques, mais aussi dans certaines instabilités graves, avec leur agitation incoercible. Beaucoup de comportements hyperactifs et pseudo-euphoriques ressemblent à de monumentales défenses maniaques.

On retrouve toujours chez l’enfant la juxtaposition de plusieurs types d’angoisses, et la présence d’une angoisse, même très archaïque, ne signifie absolument rien (pas plus, nous le verrons, que certains fantasmes du même type). En effet, les enfants, même normaux, usent abondamment du clivage, de la projection. L’angoisse dépressive est, elle aussi, extrêmement fréquente. Seule une étude structurale complète peut préciser autrement que par une équation linéaire la signification de tel ou tel type d’angoisse. À côté d’une angoisse prévalente, on peut repérer une série « d’étayages » successifs de différents types d’angoisse.

Angoisse induite et partagée

Il n’est pas possible de décrire l’angoisse de l’enfant comme une angoisse isolée purement endogène. Elle s’intègre toujours dans un ensemble plus vaste, l’angoisse familiale dont elle est un des éléments inducteurs ou induits. Cette angoisse familiale n’est pas la simple juxtaposition des angoisses de chacun de ses membres mais une angoisse de groupe plus ou moins structurée. On peut trouver tous les types de successions possibles : antériorité de l’angoisse de la mère ou de celle de l’enfant, types d’angoisse complémentaires sur le plan structural. Dans ce cas l’un des éléments du groupe se structure pour se défendre contre l’angoisse de l’autre (c’est le cas de nombreuses mères d’enfants psychotiques dont la personnalité réputée psychotisante est une simple structure défensive contre l’angoisse morcelante de leur enfant). Certains cliniciens aussi ont remarqué que les défenses hystériques chez l’enfant répondaient à une structure obsessionnelle chez la mère, ce qui montre bien le jeu entre deux types très différents d’angoisse (ou de lutte contre l’angoisse). Quand on décrit l’angoisse familiale, il est en fait extrêmement difficile de savoir à quel niveau les choses se sont amorcées. Il vaut mieux considérer le jeu dialectique qui se joue dans la famille pour réduire, colmater, négocier l’angoisse du groupe familial.

Système « veille-sommeil-rêve »

Un des indicateurs les plus précieux du niveau de mentalisation est la différenciation d’un fonctionnement onirique dans lequel le rêve, dans sa complexité, est le résultat d’un véritable travail qui met en jeu toutes les instances, aussi bien le jour que la nuit (dans le jeu entre désir du rêve, reste diurne, censures, restes nocturnes et récit du rêve). On pourra alors considérer le rêve comme un des éléments d’un système complexe de fonctionnement mental que l’on pourra appeler « veille-sommeil-rêve » (Braunschweig et Fain [41]).

Dans ce système, on assiste à l’élaboration progressive et toujours inachevée des liens et des censures entre le jour et la nuit, comme des censures entre les instances. Longtemps l’enfant fabule et rêve le jour, tout en ne parvenant pas à construire la nuit autre chose qu’un cauchemar ou un pseudo-rêve de désir. Grâce à ce travail, on ne rêve que la nuit et l’on se souvient de bribes de rêves aussi construits qu’énigmatiques (sans rapport direct avec l’activité et les événements diurnes). La réalité, même infiltrée de fantasmes, ne fait pas doute et la rêverie diurne n’est qu’une fantaisie qui n’a rien d’un rêve.

On mesure combien un tel système peut être longtemps défaillant et incomplet chez l’enfant. Chez lui, la confusion entre fantasme et réalité, la clarté de rêves (qui expriment directement le désir ou la peur) nous montrent combien est précaire chez lui la séparation du jour et de la nuit. C’est pourquoi l’exploration de ce système « veille-sommeil-rêve » est essentielle, car elle peut nous indiquer son niveau d’élaboration psychique.

Les fantasmes et le fantasme Introduction

On évoque souvent sous le nom de fantasmes les « fantaisies » conscientes ou à demi conscientes qui s’expriment plus ou moins clairement dans le jeu, le dessin, les tests projectifs, la rêverie de l’enfant. L’observateur qui se croit « averti » découvre avec un certain plaisir de voyeur un sens caché à ces fantaisies, en utilisant une « clef » analogue à la clef des songes (bras coupés = castration par exemple). On suppose alors une sorte de parallélisme très linéaire, point par point entre les fantaisies (collection d’images) et l’inconscient (collection de sens). On oublie alors que le fantasme est construit et qu’il a une fonction dynamique et défensive.

On retrouve le même parallélisme dans la conception kleinienne du fantasme (Segal [224], p. 6), comme « expression mentale des pulsions ». Dans une telle conception, tout est fantasme et rien n’est fantasme (c’est-à-dire un processus spécifique se distinguant de l’angoisse et de la défense). La réalité psychique, à l’aube de l’existence du moins, ne serait qu’un agrégat de fantasmes (alors que, pour qu’il y ait fantasme, il faut qu’il y ait différenciation au moins partielle du Moi et de la réalité, comme le rappelle Glover).

Laplanche et Pontalis définissent le fantasme comme « un scénario imaginaire où le sujet est présent et qui figure de façon plus ou moins déformée par les processus défensifs, l’accomplissement d’un désir et, en dernier ressort, d’un désir inconscient » [152].

Le fantasme constitue un processus spécifique et une fonction du Moi, processus de représentation et de défense où se combinent les idéaux, les narcissismes, les pulsions, la réalité et le souvenir. Son degré d’élaboration, son siège, comme son degré d’intégration au Moi varient chez chaque enfant.

C’est un mode original de détour, d’attente, de liaison des pulsions élémentaires. Toujours lié au désir, il ne peut apparaître que dans un psychisme déjà différencié. Il réunit des instances ou des domaines qui, en dehors de lui, sont disjoints, exclusifs l’un de l’autre (réalité, imaginaire). C’est aussi un mode de relation très particulier à l’autre, à l’objet de la pulsion. Cet autre plus ou moins masqué est inclus dans une scène.

Origines du fantasme

Tous les fantasmes trouveraient leur source dans la Nuit Sexuelle illustrée par P. Quignard (202) où règne le trio des fantasmes originaires. Ce sont en fait des structures, peut-être héréditaires et transgénérationnelles, qui organisent la vie fantasmatique. Comme leur nom l’indique, ils concernent tous l’origine [151]. Ces fantasmes sont la scène primitive (origine du sujet), la séduction par un adulte (origine de la sexualité), la castration (origine de la différence des sexes). Chaque fantasme serait une combinaison originale de ces trois fantasmes premiers.

Les psychosomaticiens de l’école de Paris, et en particulier M. Fain, se sont beaucoup intéressés à ce qui conditionne la vie fantasmatique et représentative. Cette vie représentative naît d’un équilibre complexe entre le perceptivo-moteur, le narcissisme primaire, le système pare-excitation, et l’auto-érotisme. Selon que la mère est calmante, berçante ou bien satisfaisante, elle mettra ou non en place chez l’enfant des censures suffisantes qui édifieront le bouclier pare-excitation et l’auto-érotisme, au prix d’une extinction relative de la perception et de la motricité [75].

Classification des fantasmes

À partir des contenus, on distingue généralement sur le plan descriptif :

■ les fantasmes archaïques de fusion, de dévoration et d’incorporation (du sein, du pénis et de l’enfant par voie orale ou anale), de morcellement, de parents combinés dans la scène primitive archaïque ;

■ les fantasmes liés à la sexualité dans ses aspects prégénitaux : fécondation orale, naissance anale ;

■ les fantasmes mixtes : mère phallique, retour au sein maternel (quatrième fantasme originaire pour certains) ;

■ les fantasmes œdipiens (que Freud considère comme originaires) : castration, séduction par l’adulte, scène primitive. L’enfant invente aussi à cette époque toute une série de scénarios dont le plus célèbre, dans la lignée masochique, a été décrypté par Freud : « un enfant est battu » [95]. On pourrait considérer aussi que le roman familial est une construction fantasmatique de ce registre œdipien ;

■ les fantasmes merveilleux, pour la plupart en rapport avec le narcissisme primaire (qu’ils alimentent ou dont ils procèdent) : naissance prodigieuse, autoengendrement, nourrisson savant, héros invincibles.

Le lieu d’apparition permet de distinguer (Lebovici et Diatkine [160]) :

■ des fantasmes directs :

• soit des fantaisies conscientes peu élaborées qui s’expriment dans le jeu, le dessin, le bavardage de l’enfant, son comportement. Ces fantaisies, si on les analyse, sont en fait beaucoup plus complexes qu’on ne croit. Elles sont d’abord toujours plus ou moins supportées par un fantasme inconscient qu’elles révèlent de façon souvent indirecte (il y a toujours remaniement). Ensuite, l’enfant n’en est jamais totalement dupe ; il adhère bien sûr à son jeu, mais n’y croit pas totalement. Il sait qu’il s’agit du domaine du « comme si » (et est capable même de l’exprimer). Le fantasme constitue à ce niveau un mode de régression topique beaucoup plus partiel que le rêve, mais qui a la même valeur fonctionnelle d’expression de désir, de régression narcissique négociée avec la censure. C’est déjà un compromis,

• soit de vrais fantasmes de désir où il y a perte des limites conscient-inconscient, Ça-Moi-réalité, réalité-imaginaire (chez l’enfant psychotique ou prépsychotique). Mais il ne faut pas accorder trop de valeur diagnostique au fantasme « cru » de désir. En particulier, certaines situations, comme les tests projectifs, les induisent chez l’enfant normal qui les livre immédiatement, pour les oublier ou les intègrer dans un deuxième temps ;

■ des fantasmes inconscients : ils peuvent être inconscients d’emblée (fantasmes originaires et désirs) ou secondairement. Ces derniers sont les souvenirs et les rêveries refoulées (Freud). Le travail du refoulement secondaire débutant assez tard, leur importance clinique est relativement faible ;

■ des fantasmes compromis : ce sont ceux où apparaît le mieux la négociation entre instances (Ça-réalité-Surmoi ou Idéal du Moi). On peut les considérera la fois comme l’aspect « représentatif » de l’angoisse du Moi et comme un mode de défense contre cette angoisse. Ce sont les fantasmes les plus élaborés, les plus complexes des organisations névrotiques.

Le lieu d’apparition du fantasme (conscient ou non) est lié à son mode de formation. Un fantasme de désir est en effet conscient, un fantasme défensif se devine derrière un compromis ou un symptôme qu’il faut décrypter, le fantasme refoulé est inconscient. Les fantasmes de désir (issus du Ça) sont relativement plus fréquents chez l’enfant que les fantasmes de défense, en raison du peu d’élaboration de ses systèmes de censure.

Place du fantasme dans la vie psychique de l’enfant

Nous allons essayer de préciser le statut et la fonction du fantasme, en rappelant ses liens avec d’autres processus connexes.

Fantasme et agir

On peut considérer le fantasme comme un mode de fonctionnement qui tiendrait lieu d’acte, En fait, le désir inconscient chez l’enfant s’exprime le plus souvent par l’agir (de façon souvent très claire) ou par l’inhibition de l’action et de la motricité (chez certains enfants obsessionnels où la motricité est tellement investie de libido agressive et de fantasme de toute-puissance anale). Chez d’autres enfants, on observe une extrême plasticité et la possibilité de s’exprimer tantôt par le fantasme, tantôt par l’acte.

Fantasme et perception

S’il y a, au début, balancement et échange entre l’hallucinatoire (du côté duquel se situe le fantasme) et le perceptif brut (M. Fain [75]), le fantasme colorera et infléchira toujours la vision du réel.

Fantasme et narcissisme

Pour Freud, le fantasme défensif et quasi délirant des parents devant le nouveau-né, impuissant et désarmé (hilflos), le dote de l’omnipotence « his majesty the baby » [89]. On pourrait y voir aussi un souvenir mythique, reconstruit. Ce fantasme constitue à la fois la meilleure « image » et la source du narcissisme primaire de l’enfant (narcissisme projeté, injecté). De multiples fantasmes expriment ce narcissisme (âge d’or, corps glorieux, couple merveilleux et éternel). En revanche, l’extinction du fantasme dans le corps matériel et (non plus son image narcissique) est illustrée par le sommeil sans rêve des affections psychosomatiques.

Fantasme et auto-érotisme

Ce lien se prolonge bien après les origines du fantasme tout au long de l’activité sexuelle infantile. La richesse des fantasmes masturbatoires exprime et alimente toute la psychosexualité et permet à la fois de différer et d’anticiper l’exercice d’une sexualité adulte.

Fantasme et souvenir

Le souvenir pur n’existerait pas et toute évocation de souvenir serait la synthèse d’une trace mnésique et d’un fantasme (Lebovici [160]). C’est le moment de rappeler le mécanisme de l'« après-coup » dans la genèse du traumatisme ou du souvenir d’enfance (comme chez l'« homme aux loups »). Par le fantasme s’opère une sorte de télescopage entre passé (souvenir, satisfaction ou frustration), présent (désir), avenir (situation rêvée) (Lebovici, p. 160), c’est-à-dire une sorte de négation du temps (et d’une psychogenèse linéaire !). On peut retrouver ce même rapport complexe du fantasme et du temps dans la notion de souvenir-écran. Ce souvenir est défensif (il cache quelque chose qui est de l’ordre du désir, du fantasme, du souvenir refoulés) mais constitue aussi la surface, l’écran sur lequel ce fantasme inconscient se projette même déguisé. Le fantasme opère donc un travail de condensation, de déguisement et de dévoilement du souvenir.

Fantasme et symptôme

Ils semblent avoir des modes de construction similaires, dans une dynamique mettant en jeu plusieurs instances. Si le fantasme, plus discret, fait rarement l’objet d’une consultation, il n’en reste pas moins que l’explication de certains symptômes exigera l’analyse des fantasmes qui les sous-tendent.

Fantasme et vie onirique

Ce sont des constructions sophistiquées qui se déploient l’une et l’autre dans un champ topique différencié et complexe, avec leurs trajets et leurs censures. Si le rêve n’appartient qu’à la nuit, le fantasme n’appartient pas qu’au jour (car le rêve peut traduire des fantasmes). Rappelons aussi qu’au catalogue des rêves typiques répond celui des fantasmes originaires (et ces deux catalogues ne sauraient être confondus sans dommage).

Fantasme et pensée

Ils se distinguent beaucoup moins que ne le voudraient nos idéaux de rationalité : les théories infantiles sont des constructions fantasmatiques et la pensée peinera toujours à se dégager du magique.

Clinique du fantasme

■ Dans les psychoses infantiles, on note l’absence d’une réelle dimension fantasmatique consciente, c’est-à-dire perçue et vécue comme appartenant à un imaginaire distinct du réel. C’est dans ce domaine que se vérifient les thèses kleiniennes du fantasme dénoncées plus haut. Il y a en effet une sorte d'« équation symbolique » entre réalité extérieure, fantasme et pulsion (c’est-à-dire un échec de la différenciation). De plus, dans cette réalité font retour le dénié et le forclos. Remarquons aussi sur un plan plus clinique que l’enfant psychotique « parle » trop clairement les fantasmes que ses parents ont injectés dans son Soi et son corps.

■ Dans les prépsychoses, les fantasmes les plus variés et les plus riches apparaissent dans toute situation. Il y a échec à la fois du processus de défense et des processus d’intégration du fantasme. Ceci est d’autant plus net quand les enfants que l’on examine devraient être en phase de latence (Diatkine [67]).

■ Dans les organisations dépressives, on trouverait sur le versant psychotique des fantasmes d’incorporation réciproques (de et par la mère archaïque), et sur le versant névrotique le fantasme de « l’enfant mort » proposé par Rosolato [216].

■ Dans les organisations psychosomatiques, le fantasme est beaucoup moins absent chez l’enfant que chez l’adulte, mais il n’intervient que dans la mesure où la structure, en fait mixte, comporte une composante hystérique.

■ Dans les psychopathies et les structures caractérielles et de comportement apparaît une confusion entre fantasme et agir ; le second tenant lieu du premier hors du domaine mental.

■ C’est seulement dans les névroses de l’enfant qu’apparaissent des fantasmes compromis. Ces fantasmes appartiennent aussi au vécu de tout enfant « normal » construisant sa « névrose infantile » quasi physiologique.

Conclusion : structure et fonction du fantasme

Elle semble toujours bipolaire (Ça versus réalité, processus primaire versus processus secondaire). Le fantasme est à la fois expression et défense. Par lui se dévoile une dimension essentielle du psychisme infantile ; la fonction imaginaire dont Wildlocher a bien montré qu’elle était essentielle dans la constitution du Moi de l’enfant (identification moïque).

La pensée

La pensée, mode de représentation

L’achèvement de l’élaboration psychique se confond avec l’avènement du processus secondaire et des processus de pensée.

Des psychologues généticiens auxquels nous renvoyons le lecteur ont décrit ces processus de pensée de façon très précise. Rappelons comment Piaget décrit les différentes étapes. Après l’intelligence sensorimotrice (antérieure au langage et à la pensée, c’est-à-dire avant deux ans) apparaissent successivement la pensée préopératoire (avec sa logique des classes, le début du symbolisme) puis la pensée formelle hypothético-déductive. Rappelons aussi comment H. Wallon [249] montre l’émergence progressive à la pensée et l’activité symbolique à partir du syncrétisme de l’agir, de l’émotion et du corps (insistant sur la valeur de la marche, puis de la parole). Même si l’on peut penser que les stades décrits par eux constituent des structures rigides et sans osmose entre elles, placées dans une succession immuable, on ne peut qu’être frappé par l’importance qu’ils donnent au corps, à l’agir, à l’avènement du symbole, du langage (Piaget) et à l’émotion (H. Wallon).

Dans une perspective métapsychologique, la pensée serait la forme la plus élaborée de représentation mais n’en conserverait pas moins des liens étroits avec le fantasme.

Son origine et sa structure

On peut envisager la pensée de trois manières différentes :

■ la considérer comme un équivalent mental de l’acte, au même titre que le fantasme, mais dans un rapport plus éloigné avec le désir premier. Dans la sphère du désir épistémophilique elle équivaudrait à une expérimentation mentale ;

■ dans la perspective extensive post-kleinienne propre à Bion étudier les conditions de sa genèse – qui se confondent d’ailleurs avec celle de toute espèce de représentation. Cette genèse comporte trois aspects :

• existence d’un contenant (appareil à penser ou « pensoir ») pas nécessairement préalable : Bion affirme que c’est le contenu (les pensées) qui forme le contenant,

• ce contenu doit exercer une poussée dynamisante (sens moteur du mot pulsion). Il doit à la fois être liable et sécable dans un libre jeu pulsionnel d’Éros et de Thanatos,

• la pensée nécessite la rencontre d’un certain nombre d’éléments hétérogènes. Une pensée, pour Bion, est la rencontre d’une préconception (attente d’un objet) avec la frustration. Ces préconceptions ne seraient parmi les éléments alpha qu’une partie d’une chaîne allant de la préconception au concept par l’intermédiaire de la conception. Cette dernière se définit comme la rencontre d’une attente (ou préconception) et d’une réalisation (ou expérience) ; Cette théorie abstraite a pour intérêt de rappeler les liens de la mentalisation avec l’absence de l’objet, l’hallucination positive et négative et l’expérience de satisfaction ou de manque ;

■ si on en revient à la stricte théorie de Freud, on rappellera les liens de la pensée avec le jugement de négation. Un tel rappel renvoie aussi à l’importance de la mise en place, chez l’enfant, du non (troisième organisateur). Ainsi l’absence de cet organisateur chez l’enfant allergique expliquerait l’infiltration subtile de sa pensée par l’hallucinatoire.

Sa fonction

Elle joue un double rôle de régulation intrapsychique et d’adaptation au réel. Tournée vers le réel qu’elle constitue (dans l’épreuve de la réalité qui est le premier jugement), « elle véhicule le même sentiment de réalité que la perception ». Nous pourrions ajouter que chez l’enfant, cet éprouvé de réalité s’attache à toute une série de processus beaucoup plus archaïques comme le jeu et le fantasme.

Elle s’exerce toujours avec une prime de plaisir : « plaisir de fonctionnement ». Cette prime de plaisir et la sexualisation intense du processus de pensée déclenchent chez certains enfants les foudres du Surmoi et de graves inhibitions intellectuelles.

Étude clinique

Il faut donc, pour faire un bilan des possibilités et des mécanismes de pensée chez un enfant :

■ étudier le mode de pensée en fonction de l’âge (selon les critères de Piaget) ;

■ étudier ses conditions, le mode prévalent de représentation qui la supporte (visuel, auditif, moteur) sous un aspect dynamique et économique ;

■ repérer la sexualisation de cette pensée, son infiltration par des mécanismes primaires, sa valeur défensive contre l’angoisse, la souplesse de ses liens avec l’affect, le jeu qu’elle entretient avec le fantasme et la réalité. Il ne faut pas oublier pour autant qu’une « pensée pure » désinsérée et abstraite, est aussi pathologique qu’une pensée prisonnière, et que plusieurs modes de pensée différents peuvent normalement coexister ;

■ chacun des éléments constitutifs de la pensée peut être atteint d’un trouble du développement ou marqué par un processus morbide.

Mentalisation et ses degrés d’organisation

Les psychosomaticiens de l’École de Paris, c’est-à-dire les psychanalystes qui étudient les rapports entre les défaillances de la vie psychique et les maladies somatiques qu’ils traitent, utilisent dans leurs investigations (et leurs grilles de classement) le concept de degré de mentalisation. Ils désignent ainsi la qualité et la solidité des ressources psychiques dont disposent leurs patients aussi bien enfants qu’adultes. Ainsi opposent-ils les névroses bien mentalisées à toutes celles qui sont peu mentalisées ou pas du tout. (Le terme de « névrose » s’appliquant en fait à tous les patients.)

Étendre l’emploi de la notion de mentalisation à toute la clinique permet de condenser en un seul terme les aspects structuraux et les aspects génétiques mais surtout de rappeler que le fonctionnement psychique et celui du corps ne sont que les deux faces d’un tout unique. Une telle approche apparaît encore plus pertinente chez l’enfant dont nous avons vu qu’il se construisait sur des bases corporelles et instinctuelles.

On peut définir la mentalisation comme le processus par lequel Ça devient psychique.

L’élaboration mentale et sa fonction

Cette élaboration progressive a pour but :

■ de diminuer l’impact désorganisateur des stimuli externes mais aussi internes (représentants pulsionnels) en les liant et les détournant par une méthode qui n’est plus seulement économique, mais qui constitue aussi une opération de sens ;

■ de différer, d’anticiper et même de remplacer la satisfaction instinctuelle et pulsionnelle ;

■ de maintenir la constance d’un objet pulsionnel à travers ses absences et ses retours. Il peut ainsi le maîtriser en le figurant ailleurs, en l’internalisant, en le rendant figure signifiante (sur fond indifférent).

Divers aspects ou domaines à explorer

L’appréciation du degré de mentalisation et de sa solidité passe d’abord par l’exploration de tous les aspects de la vie psychique : représentations, affects, fantasmes et pensée.

Beaucoup plus spécifique sera l’étude anamnestique et structurale des points suivants :

■ les organisateurs en place ou défaillants :

• la première rencontre avec un préobjet extérieur rassurant à capter au moment du sourire au visage de face (premier organisateur de Spitz),

• la première mise en place de l’objet total, du Moi et des narcissismes au moment de la peur de l’étranger (deuxième organisateur),

• la capacité à dire non (troisième organisateur),

• la constitution définitive de l’objet autour du carrefour anal. C’est alors que se négocient la haine et la séparation, sous la menace des diverses solutions dépressives ou psychotiques,

• la constellation œdipienne qui met en jeu la castration et de nouveaux deuils,

• l’entrée dans l’adolescence qui réactive les angoisses précoces tout autant que les enjeux œdipiens ;

■ tous les points de fixations (leur solidité ou leur rigidité) ;

■ les possibilités de régressions mesurées et réversibles ;

■ le degré de différenciation du système « veille-sommeil-rêve ».

Cette étude dynamique et économique évaluera enfin l’équilibre entre cette mentalisation, l’agir et le corps.

Normal et pathologique chez l’enfant

Est-il possible et nécessaire de tracer une frontière précise entre le normal et le pathologique chez l’enfant ? On ne peut même pas reprendre les deux réponses que donnent volontiers les cliniciens d’adulte. Ils affirment à la fois que la normalité ne se distingue pas d’une bonne névrose bien mentalisée et qu’une excellente adaptation et une réussite sociale cachent une névrose de caractère bien serrée. Ces réponses apparaissent d’autant plus insuffisantes et inappropriées que ces deux fonctionnements « réussis » de l’adulte ne sont pas encore mis en place chez l’enfant.

On repère bien sûr intuitivement certaines pathologies graves, mais d’autres fois on s’inquiète à tort devant les épisodes bruyants et destructeurs d’une crise sans lendemain de l’adolescence. De même, certains retards et certaines dysharmonies du développement ne prêtent pas à conséquence.

À l’inverse, on « sent » très vite qu’un enfant semble bien se porter pour le moment, tout en se laissant abuser par des normalités apparemment heureuses : certaines enfances lisses cachent trop bien un désordre latent et sont grosses de futurs orages.

Peut-on se contenter d’une définition statistique et génétique de la normalité comme « le niveau de fonctionnement le plus souvent atteint à un âge donné » ? Toute définition qui ne serait pas structurale permet seulement des études épidémiologiques.

Dans une perspective prédictive, peut-on dire que cette normalité serait le type de fonctionnement qui ferait courir au futur adulte un risque minimum de tomber malade ? Le pathologique serait alors ce qui pèsera lourdement sur l’avenir. Mais la clinique nous montre tous les jours l’absence de continuité, même rétrospective entre les pathologies.

La clinique infantile doit tenter de se doter de ses propres critères structuraux de normalité, tout en montrant les liens et l’articulation de celle-ci avec le pathologique.

Certaines théories incluent des fonctionnements hautement pathologiques dans leur vision du développement et les présentent comme un préalable nécessaire aux étapes ultérieures. Ainsi, M. Klein affirme la constance d’une position schizo-paranoïde, tout comme M. Mahler, F. Tustin et D. Marcelli celle d’une phase autistique normale. On sait par ailleurs que la phobie primaire organise l’objet et le Moi. L’accès au développement cognitif et aux apprentissages scolaires serait conditionné par le passage d’une hystérophobie à une obsessionalisation heureuse (dans laquelle la pensée est désexualisée, à l’inverse d’une véritable névrose obsessionnelle). Ces fonctionnements « pathologiques » surgissant durant le développement ne sont pas de véritables maladies fixées et invalidantes mais des crises maturatives, des « rites de passage ».

Accepter provisoirement de tels points de vue ne dispense pas de maintenir une coupure épistémologique entre normal et pathologique. Savoir où la situer exactement a moins d’intérêt que de montrer comment normal et pathologique s’éclairent mutuellement en s’opposant.

Si Freud a beaucoup insisté sur ce que la pathologie nous apprenait du fonctionnement de tout un chacun, Winnicot a de son côté montré que l’étude de certaines variations minimes du normal éclairait la pathologie [255].

Diverses organisations

Introduction : structures et organisations pathologiques

L’enfant, être inachevé, encore en devenir, peut se développer de façon plus ou moins continue et harmonieuse. Il peut tomber malade ou aller bien apparemment (tout en préparant une future maladie de l’adolescence ou de l’âge adulte). Repérer et classer les pathologies infantiles, différencier les structures sous-jacentes et rechercher les étiologies s’avèrent donc une tâche beaucoup plus difficile que chez l’adulte – dont le développement est en principe achevé.

En clinique infantile, il faut aussi distinguer soigneusement les pathologies déclarées et les structures (différenciées ou non) qui les sous-tendent. Mais rares sont les structures complètement organisées dès l’enfance : cela supposerait que le deuxième temps qui les achève interviendrait avant l’âge adulte – ce qui est très rare (à moins d’un télescopage des deux temps). Aussi faut-il supposer l’existence de préstructures capables elles aussi de se décompenser sur un mode spécifique : c’est dire l’originalité irréductible des pathologies infantiles.

L’étude de la mentalisation chez l’enfant nous a permis de préciser quels sont les principaux moments organisateurs où peut apparaître un fonctionnement pathologique ou se préparer une fracture : à chacun de ces temps critiques succède une latence plus ou moins élaboratrice. C’est en effet souvent dans ces temps de latence, pas si muets, qu’éclatent des décompensations qui montrent bien la fragilité de cette latence.

Ces pathologies s’inscrivent le plus souvent dans une évolution temporelle qui permet de les décrire comme des processus d’organisation ou de désorganisation. Cette notion de processus est essentielle pour la description et la compréhension de tout ce qui naît, se transforme et se fixe au cours d’une histoire.

Mais la clinique infantile nous présente aussi des pathologies non processuelles qui échappent à l’histoire.

Nous utiliserons donc deux critères de classement : l’existence (ou l’absence) d’un processus et le niveau de développement. Cela nous permettra de distinguer :

■ des troubles purs du développement et de l’organisation :

• des fonctionnements flous et si peu élaborés qu’il faudrait se garder de classer trop facilement parmi les états-limites mais considérer plutôt comme des inorganisations (en attente des conditions qui leur permettraient de se structurer),

débilités telles que les décrivent les auteurs classiques,

• troubles instrumentaux purs (s’ils existent…),

• les autismes dans la conception des cognitivistes et des comportementalistes ;

■ des états apparemment bien structurés, qui sont donnés d’emblée tels qu’ils nous apparaissent, et qui ne sont pas le résultat d’un processus repérable. Si certains ne comportent aucun moment de déclenchement repérable, d’autres évoquent la névrose actuelle de l’adulte (avec sa fixité répétitive). À ce domaine appartiendraient les autismes primaires (selon l’hypothèse que nous proposerons plus loin), mais aussi les fonctionnements addictifs et l’anorexie mentale de la préadolescence ;

■ d’autres états si bien structurés et stables qu’on pourrait les considérer comme des organisations processuelles originales ; à cette catégorie appartiendraient les déficits selon certains auteurs modernes ;

■ des organisations processuelles incomplètes ou cliniquement muettes : seul le premier temps du processus a préparé une éventuelle pathologie future de l’adulte ou organisé une prénévrose de l’enfant ;

■ des pathologies processuelles apparemment complètes et différenciées : c’est le large éventail des psychoses et des états-limites. Chacune de ces pathologies peut d’autant moins être confondue avec une pathologie voisine qu’elle a un mode d’apparition et d’évolution qui lui est propre – et qu’il n’existe pas de formes de passage ; une psychose infantile avérée ne deviendra jamais une véritable névrose ou un état-limite. La seule exception apparaît dans le risque d’évolution de quelques états-limites vers une psychose.

Organisations et états déficitaires

Deux conceptions opposées du déficit s’affrontent actuellement. Pour l’une, le déficit est un état de manque plus ou moins fixé qui succède à une lésion le plus souvent repérable. Pour l’autre, il s’agit d’une véritable organisation mise en place par un processus complexe. Le manque et la lésion ne seraient qu’un des facteurs pouvant déclencher ce processus. Une étude clinique de l’enfant débile fera le lien entre ces deux théories.

États déficitaires selon la conception lésionnelle classique

On regroupe sous ce nom toute une série d’affections liées à un manque, une absence, une lésion au niveau de l’équipement et du corps. Peu importe que ce manque soit apparu dès les premiers jours (affections héréditaires, accidents néonataux) ou bien plus tard. Peu importe qu’ils affectent la totalité de la personne ou seulement certaines fonctions et secteurs (intelligence, praxis, langage). Peu importe que le manque soit masqué par des remaniements et des superstructures secondaires ou révélé par des phénomènes aigus, critiques (épilepsie).

La reprise dans un système relationnel, la transposition dans le registre de l’affect et du fantasme sont alors considérées comme des phénomènes contingents, des troubles associés.

Variétés de débilités

On les classe sur une échelle linéaire (intelligence verbale ou capacité de performance) :

■ le groupe hétérogène des débilités légères : retards scolaires, déficits instrumentaux, problèmes relationnels (Garrone) ;

■ la débilité moyenne beaucoup plus spécifique et homogène sur le plan clinique (malgré le flou de ses frontières avec la débilité profonde) ;

■ la débilité profonde et l’arriération profonde constituent deux groupes très riches sur le plan clinique (richesse que l’apparente uniformité des Ql ne peut refléter).

En conclusion

La conception classique des états déficitaires entraîne quatre conséquences :

■ l’éventuelle structure déficitaire ne peut être décrite que de façon purement phénoménologique ;

■ la place centrale est occupée par la débilité harmonique où prédomine le retard intellectuel. Toutes les autres formes (débilité évolutive, débilité dysharmonique) ne sont que des complications ;

■ l’étiologie, même si elle est conçue de façon « multifactorielle » est en fait toujours univoque : la cause est le plus souvent organique, quelquefois socioculturelle ;

■ la thérapeutique est d’ordre uniquement pédagogique ou rééducatif par des actions ponctuelles sur le manque (orthophonie, rééducation psychomotrice, rééducation scolaire). On y adjoindra quelquefois une psychothérapie « pour les troubles affectifs associés ».

Étude clinique de l’enfant débile

■ Telle qu’on la connaissait depuis longtemps, la personnalité de l’enfant débile présente des traits paradoxaux et contradictoires qui auraient dû amener à se le représenter tout autrement que sous l’aspect exclusif du manque.

Son intégration dans le temps est plus précaire que son intégration dans l’espace. L’acquisition du temps officiel, social (être capable de donner son âge, de dater un événement de sa vie) n’est généralement possible que pour les débiles moyens. Mais cette intégration du temps a surtout pour intérêt de permettre au débile d’accéder au statut de sujet ayant une histoire personnelle dans laquelle il se repère.

Langage, pensée et expression : la pensée magique et la mythomanie constituent un mode de possession du monde et de dénégation du manque par l’affirmation de la toute-puissance. Le non-accès à la pensée abstraite et conceptuelle signe un niveau médiocre de mentalisation (opérant sur le mode de la représentation-affect). Le registre symbolique apparaît difficilement accessible, aussi bien dans le maniement des objets et de l’argent que dans l’utilisation du langage et la construction du jeu.

Agir, reproduction et créativité. L’enfant débile apparaît tantôt comme très « plastique », influençable, dépendant, tantôt comme entêté, soumis à la compulsion de répétition. Il semble osciller entre passivité et impulsion sans trouver une position d’équilibre. Ces oscillations montrent bien ses difficultés d’individuation : ou bien il est l’objet de l’autre, ou bien il fonctionne de façon automatique, auto-érotique. La négociation de ses affects (avec lui-même et avec l’autre) s’avère donc particulièrement difficile et utiliser trop souvent le passage à l’acte (sans qu’on puisse parler d’organisation psychopathique).

Le déficit comme tout « équipement » a un sens pour l’enfant et pour sa famille (et ce sens influera sur l’évolution de l’enfant, sur ses possibilités de réadaptation). L’enfant oscille entre méconnaissance, déni, fabulation et attitude de prestance. Au niveau de la famille, tout est possible : déni du déficit – culpabilité – accusations très projectives à l’égard de l’école, des médecins, de la société – comportement hyperactif et militant dans des associations de parents (sur un mode hypomaniaque ou persécutoire). Ces comportements parentaux instrumentalisent un enfant complice auquel ils interdisent toute émergence pulsionnelle. Il reste ainsi à jamais un objet manipulé, un bébé désarmé que l’on nourrira toujours et qui n’aura jamais de pulsion génitale ou de désir d’autonomie : « Ce n’est pas interdit, mais c’est impossible », lui dit-on.

■ Toute une série d’études cliniques et psychopathologiques entreprises depuis une quarantaine d’années dans des institutions, dans des classes de perfectionnement ou des centres médico-pédagogiques, ont montré que les organisations déficitaires étaient beaucoup plus complexes que l’on ne croyait et pratiquement toujours intriquées avec d’autres organisations (psychotiques ou névrotiques). Rappelons en les conclusions :

• dans les milieux scolaires, l’étude longitudinale de « l’enfant de six ans et son avenir » (C. Chiland [49]) montrent le polymorphisme clinique extrême sur le plan de la structure de départ et de l’évolution de tous les enfants, qu’ils soient soignés ou non, qu’ils présentent un retard scolaire ou non ;

• les enquêtes faites à un moment donné dans les classes de perfectionnement et les institutions, lieux réputés électifs de scolarisation (ou de prise en charge) des débiles, montrent que la plupart des enfants qui s’y trouvent sont dysharmoniques et présentent des troubles de la personnalité. Leur structure originale ne se réduit pas à un chiffre de QI ;

• le dépistage de troubles instrumentaux réputés simples comme la dyslexie, la dysorthographie, les troubles psychomoteurs, et leur rééducation ponctuelle amènent souvent à des échecs qui mettent en cause la notion même de troubles instrumentaux isolés ;

• l’anamnèse fine de certaines débilités réputées simples et harmoniques au moment de leur dépistage (à l’âge scolaire) montre la rareté relative d’une étiologie organique significative et l’existence quasi constante de troubles précoces de la personnalité et de la relation ;

• la notion même de débilité simple semble totalement remise en cause. Ce que l’on considérait auparavant comme des complications semble en fait inhérent à une hypothétique structure déficitaire ;

• le démembrement de certaines encéphalopathies épileptiques conduisant classiquement à la démence (R. Misés) permet d’isoler des formes démentielles, des psychoses d’expression déficitaire et des dysharmonies évolutives difficiles à situer. Leur évolution présente des moments « féconds » et des phases de rupture (nullement explicables par le développement de l’encéphalopathie) et aboutit à un tableau final à la fois cicatriciel et dysharmonique ;

• l’isolement de psychoses à expression déficitaire (R. Misés), d’arriérations psychoses (Lang) ;

• la structuration progressive sur un mode déficitaire, des psychoses ou des dysharmonies de sujets intelligents, même après un long traitement psychothérapique et institutionnel (qui a beaucoup amélioré leur psychose). Le caractère inéluctable et souvent irréductible de ce déficit cicatriciel déçoit et désespère souvent les soignants.

Réévaluations modernes du concept de déficit

Toutes ces recherches cliniques ont donc amené à considérer le déficit comme une structuration originale et le point d’aboutissement d’un processus psychique (à la fois défensif et réorganisateur). Ce processus actif sur plusieurs fronts permettrait d’échapper à l’attraction d’une ou plusieurs lignées (psychose-névrose-dépression).

Ainsi, on a tenté d’appliquer au déficit les recherches psychanalytiques sur les altérations des processus cognitifs liés aux atteintes de l’appareil « à penser les pensées » (Bion et Green). Dans l’état actuel des recherches, il semble que la « structuration déficitaire » se joue entre deux niveaux, celui de la maîtrise du noyau psychotique et celui de l’organisation de zones conflictuelles de niveau œdipien génital. Cette structuration débouche à la fois sur le colmatage de la dimension psychotique et sur l’échec de la conflictualisation névrotique dans sa fonction intégrative (R. Misés).

Le colmatage de la menace de psychose s’opère par l’abrasement pulsionnel, le renforcement du contrôle et le recours à l’objet externe contre le danger interne. Dans l’évitement du registre névrotique, on assiste à l’échec de l’élaboration des conflits œdipiens (en raison de l’attraction des mécanismes les plus primaires). En effet l’inhibition intellectuelle n’est pas due, malgré les apparences, à un refoulement secondaire. On sait que l’inhibition névrotique n’ampute jamais l’instrument sur lequel elle pèse, même si elle paralyse son fonctionnement. Il en va tout autrement pour la psychose (même dans ses aspects pseudo-névrotiques) qui ampute les instruments de connaissance et d’activité dans leur essence même. Le fonctionnement des processus secondaires est altéré ; ils perdent leur plasticité, le contrôle pseudo-anal est prévalent. On assiste à une adaptation pathologique, dans la mesure où le Moi, focalisé par un seul objet, se coupe de ses sources instinctuelles (R. Misés [191]). La lutte contre la dépression conduirait dans un champ apparemment proche des états-limites mais beaucoup plus stable. La résultante de cette lutte sur plusieurs fronts serait une position d’équilibre apparemment définitive.

Si l’on se refuse à adhérer à cette théorie d’une structure déficitaire processuelle on n’en doit pas moins se représenter la débilité comme un ensemble hétérogène d’organisations et d’états à expression déficitaire prévalente.

Organisations et états-limites

On ne peut les définir uniquement comme le champ hétérogène qui se situe entre psychose et névrose car elles comportent une unité structurale assez définie qui ne se résume pas en un trouble narcissique, même si celui-ci est toujours présent.

Leur unité structurale

Elle tient à la conjonction de quatre séries de manques ou de distorsions. Les deux premières touchent à la contenance et à l’étayage et marquent le narcissisme et la constitution de l’objet. Les autres ont trait à l’élaboration de la position dépressive et aux conditions du développement cognitif (Misés in [163] p. 1347-1362). Toutes sont marquées du sceau de la dépendance et de l’anaclitisme.

■ Les défauts de contenance renvoient à un trouble des interactions précoces dans lequel le bouclier pare-excitation est défaillant : nous en verrons le détail à propos des troubles psychosomatiques précoces.

■ Les défauts d’étayage comprennent toutes les défaillances et les discontinuités graves et premières de l’environnement, auxquelles le nourrisson est parvenu à s’adapter tant bien que mal. S’il a pu échapper à l’éclatement psychotique, il ne pourra se développer que de façon dysharmonique.

■ Les défauts du narcissisme primaire aussi bien que secondaire combinent carence et distorsions défensives. Les manques primaires peuvent occuper la première place ou se dissimuler derrière une défaillance du narcissisme secondaire. Soumis à la tyrannie d’un Moi idéal et condamné à l’omnipotence, l’état-limite tentera toujours en vain d’échapper aux illusions spéculâmes et parviendra difficilement à s’aimer suffisamment. Son Moi, partiellement clivé et oblitéré par le faux self, manque des supports nécessaires pour surmonter la honte et prendre du plaisir à explorer la réalité extérieure.

L’absence de phénomènes transitionnels empêche l’ajustement de la distance avec l’objet : il ne peut être que soumis, dangereux ou lointain.

■ La mauvaise élaboration de la position dépressive : ce n’est pas la première phase précoce où se constitue l’objet qui est ici en cause mais sa réactivation ultérieure au moment des menaces de perte d’objet qui se profilent à travers les angoisses de séparation et l’apprentissage de la propreté. La vulnérabilité des deux partenaires de la dyade met en cause cette position et les fait régresser vers une dédifférenciation relative, la répression pulsionnelle et la reprise de l’activité projective. Le lien avec l’objet total n’est pas perdu, mais reste marqué du sceau d’une ambivalence mal intégrée, quelquefois même d’une méfiance sourde.

■ Les troubles instrumentaux et cognitifs apparaissent multiples et surdéterminés. Déjà marquée par l’échec du transitionnel et la difficulté à intègrer l’absence, la pensée naissante s’englue dans un discours vide et contradictoire. Aucun jugement de négation ne peut la fonder. Tout l’ensemble des troubles instrumentaux et cognitifs procède des mêmes mécanismes auxquels s’ajoute l’impossibilité d’intègrer les féconds mouvements agressifs (Gibello [107]). De plus, ils sont renforcés par les attitudes inadaptées de l’environnement familial et pédagogique ; se focalisant sur un trouble ponctuel, il exerce contraintes et rééducations et s’enferme avec l’enfant dans une interaction stérile et répétitive dont les effets ne peuvent que s’étendre sur l’ensemble des apprentissages.

Divers aménagements

Organisations et syndromes psychosomatiques

Ces diverses organisations traduisent, expriment et modulent au niveau du corps de l’enfant, certains retards ou certaines déviations de la mentalisation et préfigurent un mode ultérieur particulier de fonctionnement narcissique.

Troubles psychosomatiques précoces

Mis en évidence d’abord par Spitz [229], ils succèdent tous à des perturbations même passagères des premières interactions. Mais cette genèse est théorisée de façon très différente selon les auteurs.

Spitz insiste sur les carences qualitatives qu’entraîneraient les attitudes maternelles et affirme les équivalences suivantes : La sollicitude primaire excessive entraîne la colique des trois premiers mois, l’hostilité déguisée en anxiété entraîne l’eczéma infantile (après six mois). Les oscillations entre la cajolerie et l’hostilité provoquent le balancement. L’humeur cyclique entraîne les jeux fécaux, l’hostilité compensée entraîne l’hyperthymie agressive qui sort du cadre psychosomatique (car plus tardive et plus proche de la psychopathie).

L. Kreisler isole deux lignées de troubles précoces : une lignée carentielle et une lignée de surcharge, souvent intriquées. La première serait la conséquence du comportement vide et des inorganisations structurales. Elle ne comporterait que des troubles structuraux graves comme l’insomnie précoce et irréductible, les anorexies primaires, le mérycisme. En revanche, les pathologies de surcharge (ou de surstimulation) apparaissent réactionnelles dans un premier temps, comme la colique du troisième mois, l’insomnie ou l’anorexie communes et le spasme du sanglot. Au lieu d’être atone ou agité de façon incoercible, le nourrisson s’installe dans une lutte et un conflit curables.

■ Par ailleurs, Kreisler propose une méthode d’évaluation et une classification de ces troubles selon quatre axes : un axe clinique (troubles du développement, du comportement et du fonctionnement corporel), un axe structural (interactions, fonctionnement mental, stade d’apparition), un axe étiologique (organique et environnemental), un axe d’évaluation de la gravité et du risque [143-145],

M. Fain tire tout le parti possible de la théorie des organisateurs de Spitz en l’articulant avec ses conceptions des sources maternelles du narcissisme primitif et de la mentalisation. Il isole trois lignées ([146], p. 497) en fonction de l’attitude de la mère :

• première lignée : mère insuffisante dans la constitution du bouclier pare-excitation, d’où insomnie, recherche de calmants physiques (bercement) ou médicamenteux. Elle conduirait au spasme du sanglot et plus tard à la vie opératoire et au surinvestissement du factuel (de façon réversible chez l’enfant, grâce à ses possibilités de libidinalisation) ;

• deuxième lignée : mère hyper-refoulante (ramenant son enfant à l’état fœtal) d’où dénégation de la réalité par réalisation hallucinatoire du désir (en présence physique d’un objet interchangeable). Ce serait la seule qui conduirait à la relation allergique type ;

• troisième lignée : refus de régression lors de l’alimentation d’où anorexie – développement psychomoteur exagéré d’où mise à distance de l’objet et importance de l’espace.

C’est à partir de ces analyses que nous allons étudier les différentes somatisations du nourrisson.

■ La colique des trois premiers mois. Son absence dans les pouponnières et inversement son aggravation par l’adoption de tétées à la demande montre bien qu’il s’agit d’un trouble lié à la présence d’une mère anxieuse et trop comblante. Cette colique est calmée par l’emploi de la sucette (autoérotisme) ou le bercement de l’enfant (hétérostimulation narcissique). Sa disparition à l’âge de trois mois coïncide avec l’émergence du premier organisateur : le sourire qui annonce la possibilité de liaison ou de décharges sur le plan mental. M. Fain précise les relations de ce trouble avec les avatars du narcissisme primaire ; les mères très pauvres sur le plan mental injecteraient directement à leur enfant une angoisse peu mentalisée, et par là désintégrante.

■ L’insomnie du premier semestre serait liée, comme la colique, à un défaut de constitution du narcissisme primaire. Ce défaut plus radical et plus ancien serait un point de fixation qui empêcherait la « libidinalisation » du sommeil et la « réalisation hallucinatoire du désir », (tant sur un mode de satisfaction narcissique général que sur un mode de satisfaction auto-érotique). Dans le cas de l’insomnie précoce, les possibilités de décharge auto-érotique restant insatisfaisantes, seul un apport narcissique continu et extérieur par le bercement sans fin peut calmer le trouble (ce bercement mécanique définit un certain type de mère : la mère berçante que Fain oppose à la mère réellement satisfaisante qui peut être plus souvent physiquement absente).

■ L’anorexie simple au moment du sevrage aurait un rapport direct avec le deuxième organisateur (peur de l’étranger). La nourriture serait condensée avec le visage de l’étranger et comme lui, attaquée et littéralement rejetée.

l’anorexie complexe et durable, où l’on retrouve la même attitude projective mais plus globale : refus massif d’introjecter, d’incorporer la mère destructrice confondue avec la nourriture. Cette anorexie comporte plusieurs issues : perverse, caractérielle (dans une longue lutte mère-enfant pour la maîtrise) et même quasi-psychotique. Dans cette évolution, l’instinct de mort semble émerger.

■ Le mérycisme entre six et huit mois : rumination auto-érotique incessante d’une partie du contenu stomacal avec attitude autistique. Ce serait un acting quasi pervers sans mentalisation avec clivage de la pulsion. Au cours de son déroulement, le sensorium est désinvesti au profit de l’intérieur du corps. Certains le considèrent comme la première figure du « jeu de la bobine » avec maîtrise orale et musculaire d’un objet partiel. Il s’agit d’une régression où éclate le premier point organisateur de Spitz, face à une mère « fruste », projective et répressive. On voit bien là encore comment certains auto-érotismes mortifères surviennent à la suite d’une carence d’apport maternel au narcissisme primitif. Ils constituent un système pare-excitation autonome, non lié à la mère.

L’asthme du nourrisson peut être compris comme le « négatif » du mérycisme. La mère qui entre en conflit avec d’autres substituts maternels, nourrice, grand-mère, père, impose à son bébé une pseudo-triangulation précoce qu’il ne peut élaborer, elle surinvestit son enfant et désire inconsciemment le ramener à l’état fœtal. Elle contre-investit donc, chez lui, toute manifestation pulsionnelle (refoulement primaire exagéré). Ce surinvestissement maternel augmente la « fonction pare-excitation » et bloque l’auto-érotisme par lequel l’enfant pourrait fonctionner en dehors d’elle. Cet auto-érotisme défaillant ne peut être lié aux représentations de l’objet elles aussi défaillantes, par impossibilité d’élaborer l’absence d’un objet jamais absent dans la réalisation hallucinatoire du désir. Ceci distingue nettement l’asthme précoce de celui de l’enfant plus âgé ou de l’adulte où ce mécanisme est prévalent. On comprend mieux alors un fait clinique constant, le sourire perpétuel, l’absence apparente d’angoisse. Il y a fixation au premier organisateur et échec du second. L’absence d’angoisse devant l’étranger et l’échec de constitution d’une phobie primaire ne permet qu’une pseudo-triangulation précoce, s’effectuant avec d’autres figures maternelles. La crise équivaudrait donc alors à l’impact somatique non élaboré et non élaborable sur le plan mental (ou moteur) de l’irruption de l’étranger (et de la menace d’une désunion entre narcissisme et érotisme).

■ Le spasme du sanglot survient le plus souvent chez des garçons de plus de 18 mois qui présentent une syncope après une contrariété. Ce drame angoissant se joue devant le groupe familial. On peut opposer point par point deux variétés : la forme bleue asphyxique qui succède à une longue colère (virile, elle apparaît comme un simulacre précoce du coït) et la forme blanche qui survient brutalement et s’emploie, dans le registre féminin, à simuler la mort de l’enfant.

Troubles psychosomatiques après 30 mois

Ils marquent un « enfouissement » beaucoup plus net dans le corps et sont par là beaucoup plus proches de la clinique psychosomatique de l’adulte. Ils peuvent atteindre les grandes fonctions.

Fonction respiratoire dans l’asthme

Celui-ci apparaît sur un sujet allergique (condition nécessaire mais non suffisante) ayant établi avec une mère anxieuse et hyperprotectrice une relation de dépendance très ambivalente (M. Sperling). La crise elle-même est à la fois un appel, un cri, l’inhibition de ce cri-pleur (Bostock) et un essai d’individuation toujours voué à l’échec. Entre les crises, on retrouve entre les deux partenaires une relation d’interdépendance ambivalente qui se situe à plusieurs niveaux :

■ échange de projections avec décharge sur l’autre de sa propre angoisse et du contenu agressif dénié ;

■ affirmation de la dépendance, mise en esclavage de l’autre et revendication de l’indépendance ;

■ constitution d’un couple sadomasochique avec ses perpétuels retournements de rôle et une distribution équitable de bénéfices aussi bien érotiques que narcissiques ;

■ deux traits cliniques fréquents s’opposent apparemment à ceux qui sont décrits plus haut chez le nourrisson : l’intellectualisation défensive et agressive ainsi que la méfiance devant l’étranger (on peut les comprendre comme d’éventuelles formations réactionnelles) ;

■ la névrotisation apparente de l’asthme est fréquente quoique labile et fragile. L’angoisse phallique s’exprime ou bien directement, ou à travers des symptômes hystérophobiques et des rituels obsessionnels (du coucher, de la nourriture, séparation des bons et mauvais lieux, des bonnes et mauvaises nourritures). Le rapport avec l’oralité archaïque est évident (ne serait-ce que dans l’agressivité et la dépendance quasi toxicomaniaque aux corticoïdes et aux bronchodilatateurs).

Comment comprendre un tel polymorphisme clinique ? En fait on retrouve déjà chez l’enfant un type bien particulier de « caractère », la relation d’objet allergique (P. Marty). À l’impossibilité d’aborder l’Œdipe s’ajoutent l’abolition de toute distance et le rejet de tout conflit dans un jeu quasi onirique du Moi-plaisir. La crise surviendrait (tout comme les manifestations hystériques) quand l’allergique débordé se trouve dans une situation triangulaire face à deux objets qu’il ne peut confondre. Mais l’enfant oscille beaucoup plus facilement que l’adulte entre les crises et le symptôme névrotique car le type central de relation allergique n’est pas encore fixé.

Fonction digestive dans l’ulcère gastroduodénal et la rectocolite hémorragique

L’ulcus semble avoir chez l’enfant la même valeur que chez l’adulte d’un mode d’expression d’une agressivité « ravalée » face à une mère surprotectrice qui ne supporterait pas la verbalisation ou toute expression de cette agressivité. Il survient chez une personnalité par ailleurs hyperactive, hypertonique sur le plan moteur, mais passive et timide et présentant souvent une phobie scolaire. C’est certainement, avec l’asthme, l’affection la plus intégrée dans un pattern familial spécifique.

Quant à la rectocolite hémorragique, elle marque sans doute l’enfouissement somatique le plus profond, le plus mystérieux et le plus dangereux aussi (celui où l’agressivité enfouie peut être mortelle). Elle semble constituer, comme chez l’adulte, un équivalent de la mélancolie.

Fonctions sphinctériennes, énurésie, encoprésie

Il s’agit de symptômes fréquemment associés qui peuvent revêtir une multiplicité de sens :

■ plaisir primaire de fonctionnement de la première phase anale ou urétrale (par débordement secondaire d’une rétention serrée) ;

■ relation érotisée avec les parents sur le mode du masochisme érogène ou moral ;

■ affirmation du plaisir phallique chez le garçon énurétique ou revendication chez la fille. Kanner a bien noté la différence entre le garçon agité et hyperactif et la fille douce, passive et opposante ;

■ équivalent masturbatoire dans des rêves où se trouvent figurés une scène primitive génitale (ou anale) et des fantasmes de castration, de séduction par l’adulte.

L’encoprésie elle-même (symptôme plus rare et plus archaïque) est liée nettement à l’éducation sphinctérienne (précocité du dressage) et à l’attitude profonde des deux parents envers l’analité. Fain distingue [146] divers portraits d’encoprétiques : l’érotique anal, le clochard, le délinquant, le pervers.

C’est à cette dernière catégorie que semble appartenir le mégacôlon fonctionnel, étudié par Soule. Ces enfants, en raison de leur angoisse de perdre l’objet anal, élaborent un mécanisme pervers de récupération (défécation à l’envers, en sens inverse du péristaltisme, du rectum vers le sigmoïde après blocage anal). Ce fonctionnement est intensément érotisé dans un jeu auto-érotique incessant et une maîtrise joyeuse de soi et de l’objet ([146], p. 274). On peut y voir le négatif de la névrose obsessionnelle.

Vision et motricité tout entière

Elles semblent contre-investies de façon spécifique dans le strabisme, si souvent utilisé par l’enfant hyperkinétique dans sa lutte contre des parents anxieux réprimant ses mouvements. Certaines myopies évolutives ont certainement une fonction relationnelle (mise à distance, estompage de l’objet comme des limites du corps propre, recherche du détail).

La pensée

Elle est inhibée, vécue comme dangereuse chez les enfants céphalalgiques (dont les troubles, qui débutent à 6-8 ans, sont un mode d’enfouissement, de néantisation d’une angoisse phobique).

Le mode relationnel des enfants migraineux semble combiner la sexualisation de la pensée et de la vision sur un mode phobique avec le surinvestissement du système digestif et moteur, c’est dire sa complexité, son statut de frontière (P. Greenacre [117]).

Le schéma corporel

Il paraît mal investi et le conflit oral très net chez l’enfant obèse ou chez celui qui présente des désordres endocriniens ou nutritionnels (un degré de plus est atteint chez l’enfant diabétique, dont les comas souvent gravissimes ne s’expliquent jamais uniquement par des difficultés à trouver la dose d’insuline, et qui vit sous l’ombre de la mort).

Spécificité des organisations psychosomatiques chez l’enfant

Le très jeune enfant n’a au début que le corps pour s’exprimer, et le développement ultérieur du psychisme, la mentalisation est d’abord une désomatisation. L’affection psychosomatique chez l’enfant est une somatisation ou une resomatisation (Schur). Même après la constitution du Moi, l’expression somatique est toujours employée par l’enfant plus âgé. Les parents tolèrent, sollicitent même quelquefois ce mode d’expression qui a toujours un sens dans leur relation avec l’enfant. Le corps semble utilisé comme le lieu où se projettent, se combinent et se négocient les fantasmes des parents et des enfants, à un niveau antérieur à la représentation et à la symbolisation. Le choix, même tardif, du corps comme expression semble déterminé par plusieurs facteurs : caractère contradictoire ou régressif des signaux parentaux, mode de fonctionnement narcissique de l’enfant. En revanche, le choix de tel ou tel organe, de telle ou telle fonction semble lié à des facteurs purement économiques (sans intervention du sens comme dans l’hystérie). L’enfant choisira le secteur qui à ce moment donné sera sous ou surstimulé par l’autre ou par soi. Il s’efforce de remplacer, de prolonger ou d’abolir l’excitation non encore libidinalisée : l’organe malade a une fonction auto-érotique primaire, positive ou négative. Ce processus économique de resomatisation d’un secteur est un processus régressif profond et limité qui ne restaure pas le narcissisme secondaire. Il n’opère pas un réinvestissement de libido narcissique sur le corps entier : plus qu’un retrait de l’amibe, c’est la constitution d’une fonction autonome, opératoire (M. Fain).

Certaines organisations psychosomatiques comportent aussi des troubles du comportement, ce qui nous rappelle que corps et acte sont des modes apparentés d’expression des blessures du narcissisme.

Avenir des organisations psychosomatiques de l’enfant

Les organisations psychosomatiques de l’enfant sont en fait très différentes de celles de l’adulte :

■ on y retrouve rarement les signes pathognomoniques mis en avant par les psychosomaticiens adultes :

• par exemple, la mimique de fantasme et l’accrochage sensoriel, quand on les met en évidence chez l’enfant, indiquent surtout des troubles du cours de la pensée ou de son élaboration,

• la pensée et la vie opératoire spécifique des structures psychosomatiques de l’adulte n’ont aucun caractère pathognomonique chez l’enfant : c’est quelquefois un moment du développement normal ;

■ la relation d’objet allergique n’existe (mais incomplète) que chez l’enfant asthmatique ou eczémateux relativement âgé. En revanche, les relations avec l’hystérie sont fréquentes et complexes.

En conclusion

L’étude des organisations psychosomatiques chez l’enfant comporte des conséquences pratiques et techniques évidentes : elle permet de mettre en place des mesures de prévention au niveau des services de pédiatrie et des crèches. Grâce à elle, on a entrepris des traitements souvent brefs d’interactions difficiles.

Mais les cliniciens modernes s’y intéressent surtout à cause de leurs implications théoriques ; elles réalisent en effet une sorte d’expérimentation spontanée qui permet de formuler de nouvelles théories du fonctionnement psychique et en particulier du narcissisme (genèse et fonction du narcissisme primaire, rapport narcissisme et auto-érotisme, simultanéité et complémentarité entre narcissisme primaire et narcissisme primitivement secondaire).

Organisations de comportement et de caractère

Tous ces aménagements fréquents utilisent d’abord le comportement comme mode d’expression et l’imposent aussi à l’autre comme mode favori d’échange. Même s’il apparaît destructeur, le comportement constitue pour certains sujets la seule technique dont ils disposent pour maintenir malgré tout un lien avec l’objet.

En revanche l’enfant s’organise rarement sur le modèle de la névrose de caractère de l’adulte.

Enfant hyperactif

Considérer l’hyperactivité comme un trouble central, purement neurobiologique et curable par des psychostimulants, permet à des pédiatres et à des familles de faire l’économie d’une approche psychodynamique. Cette mode actuelle nous invite malgré tout à réfléchir aux causes d’un tel syndrome. Combinant troubles de l’attention et agitation incoercible, il s’intègre souvent dans des troubles complexes de la personnalité dont il ne constitue que la manifestation la plus visible. Fréquent dans les prépsychoses ou les atteintes narcissiques, il apparaît quelques rares fois comme un trouble isolé qu’on peut alors traiter pour lui-même, tout en essayant de préciser la structure sous-jacente : le plus souvent, celle-ci sera dans le champ des structures limites.

Enfant et adolescent psychopathes

Des enfants psychopathes ? Le terme paraît moralisateur et choque presque autant que d’anciennes étiquettes normatives et fatalistes comme caractériel ou pervers. En fait, certains enfants et surtout préadolescents utilisent sans culpabilité, ni conflit intrapsychique, l’agir comme mode exclusif d’expression de pulsions archaïques et ne peuvent établir de relations stables avec l’autre. Ces trois points – primat de l’agir, absence de conflit, incapacité au transfert – nous semblent définir non seulement un comportement, mais aussi une organisation spécifique qui est inscrite très tôt (et qui peut, dans certaines conditions favorables de milieu, ne jamais se révéler par un comportement franchement antisocial).

Primat de l’agir

De telles organisations semblent fonctionner selon deux modes absolument clivés : tant qu’il n’y a pas d’émergence pulsionnelle ou d’interdit extérieur, ce comportement apparaît relativement adapté à la réalité et au groupe social, quelquefois suradapté chez cet enfant agréable, séducteur souvent aimable et aimé. Puis, brusquement, se produit (entre la pulsion et l’acte) un court-circuit qui met hors-jeu tout processus d’attente, de détour, de mentalisation aussi bien pendant l’émergence qu’après elle (aucun affect, aucun fantasme, aucune culpabilité).

Identification et transfert

De tels enfants font naître chez l’autre une curieuse ambivalence. L’adulte se laisse capter, émouvoir et manipuler tout autant que les autres enfants des groupes auxquels ils appartiennent et qu’ils font exploser. Un tel contre-transfert, la difficulté à s’identifier à de tels enfants répond à leurs propres difficultés d’identification. Malgré leur avidité affective, ils brisent toute relation dès que celle-ci risque de se prolonger. D’importantes fixations orales ambivalentes et labiles sont donc à l’œuvre avec leur double versant d’avidité et de sadisme.

L’impossibilité d’instaurer un transfert authentique empêchera toute psychothérapie, à moins que n’existe par ailleurs un noyau névrotique.

L’étayage de la bande

L’importance des étayages homosexuels et narcissiques se confirmera plus tard dans l’affiliation à une bande fermée d’égaux réunis autour d’idéaux d’omnipotence et d’exclusion. Ils y jouent les éminences grises, moralisent et pervertissent, induisent des acting ou bien se proclament leaders, craints, adulés, capricieux dans leurs choix des favoris et de bannis, le tout dans une coloration très homosexuelle.

Angoisse et défenses

Oscillant entre le triomphe et la honte, ils échappent à la culpabilité et à l’angoisse (même s’ils les miment de façon souvent convaincante). L’acte semble même avoir pour fonction d’éviter l’émergence d’une angoisse qu’ils imaginent destructrice.

On évoque souvent la relation de la psychopathie avec la psychose : il ne semble pas qu’il y ait risque de morcellement (l’objet qu’il tente de détruire reste entier), mais bien plus de perte de l’objet. C’est pourquoi il le désinvestit par avance, pour éviter sans doute d’être désinvesti par lui : « je veux te faire ce que j’ai terriblement peur que tu me fasses ». Le point commun que l’on pourrait trouver avec la psychose serait donc l’utilisation de l’identification projective. Même si elle ne va pas jusqu’à l’invasion de l’autre, la projection est en tout cas toujours à l’œuvre en deux temps. Dans le premier, il projette son Idéal du Moi de toute-puissance sur l’autre, toute-puissance niée immédiatement (J. Van Thiel Godfrind [39], p. 49). Dans le second, il attribue à l’autre sa propre agressivité persécutoire : « l’autre seul est méchant et m’en veut ». Mais cette projection est seulement vécue, agie sur un mode différent du mode psychotique, sans création d’une néoréalité.

Le fantasme se trouve aussi décapité de son élément représentatif habituel et réduit à l’agir, c’est l’acte qui tient lieu de fantasme. Tout le système défensif semble donc constitué pour éviter l’angoisse et pour justifier et maintenir le sentiment persécutoire.

Métapsychologie

L’utilisation de l’agir semble avoir pour but de dénier une carence narcissique en fait très précoce (c’est dans ce mécanisme du « déni » que l’on peut voir le lien avec les organisations perverses). On peut alors se demander ce qui sépare ces organisations des organisations psychosomatiques où la carence est du même ordre. On pourrait répondre qu’il s’agit d’une différence purement économique ; le nourrisson, futur psychopathe, investirait, sur un mode primaire et défensif, la motricité plutôt que d’autres fonctions corporelles.

La dimension du conflit libidinal, même de type anal (sadomasochisme, culpabilité), est totalement absente (D. Braunschweig [39]). Ce conflit n’oppose jamais deux instances intériorisées et ne peut naître qu’entre le Ça et la réalité, conflit équilibré car aucun des deux n’est annihilé par l’autre. On est dans le domaine du narcissisme et du masochisme primaire, malgré l’apparente maturation du Moi.

Sur le plan topique, l’absence de Surmoi génital et intériorisé est frappante. C’est le parent, la société qui constituent des béquilles extérieures pseudo-surmoïques.

L’absence d’évolution de ces organisations, la répétition monotone des acting, permet de voir à l’œuvre (de la façon la plus pure) le processus primaire, le principe de constance (chaque acte a pour but de ramener par la voie la plus directe l’excitation au niveau minimum) et la compulsion de répétition ainsi que l’instinct de mort en deçà de toute économie libidinale.

Enfant pervers ou perverti

La définition freudienne de la structure perverse comporte plusieurs aspects tous présents durant l’enfance :

choix exclusif d’un but partiel au détriment du primai génital. L’enfant demeurera un pervers polymorphe durant toute l’enfance puisqu’il explore indifféremment toutes les satisfactions partielles dans l’attente d’une future satisfaction globale. Seule l’insistance compulsive de certaines conduites (exhibitionnisme, voyeurisme, explorations et caresses, transvestisme, sadomasochisme) et leur exercice avec des partenaires d’une autre génération peuvent inquiéter. Remarquons aussi la difficulté à distinguer, dans certains cas, fétiche et objet transitionnel ;

absence de culpabilité qui fait de la perversion le négatif de la névrose. L’absence de toute espèce de censure ou l’apparition de comportements très bruyants pendant la phase de latence peuvent faire penser qu’un enfant fonctionne sur le mode pervers ;

■ le déni de la perception de la castration féminine appartient au développement normal de la phase phallique. Seul le maintien ultérieur de ce déni qui était « fonctionnel » et l’apparition d’un clivage du Moi signeront la structure perverse. On ne peut avoir que des indices indirects de la présence d’un tel clivage et d’un tel déni spécifiques, qu’il ne faut pas confondre avec les clivages et les dénis beaucoup plus extensifs des autres états-limites.

On sait que tout pervers trouve son complément ou son double – ce qui amène immédiatement à évoquer la pédophilie et l’inceste – situations où l’enfant a été dans la réalité perverti ou séduit dans une relation de maltraitance. Il est préférable d’inclure le cas des enfants « pervertis » dans le cadre plus général des enfants maltraités.

Enfant maltraité

La rencontre avec les enfants maltraités est extrêmement troublante car ils semblent dès le début avoir été des enfants différents des autres avec toutes les caractéristiques des états-limites. Il serait vain de décider si c’est une maltraitance très précoce (défauts de soins ou soins inadaptés) qui les a rendus tels ou si c’est un équipement déficient qui a induit la maltraitance. En tout cas, il semble exister une interaction spécifique de maltraitance qui est à l’œuvre très tôt et qui est désespérément reproductible. J’en veux pour preuve deux faits cliniques :

■ dans une fratrie, certains enfants sont les seuls à être maltraités. À première vue, rien ne les distingue des autres. Leurs parents n’ont pas vécu une situation plus difficile à leur naissance et le premier investissement n’a pas été catastrophique. Si rien ne permet d’affirmer qu’ils sont moins aimés et qu’ils sont moins aimables, on a peine à comprendre comment s’est noué ce pacte destructeur ;

■ enlevés à leur famille et placés dans un milieu nourricier qui paraît normal et aimant, ils seront très souvent à nouveau maltraités.

Beaucoup d’enfants victimes de sévices sexuels sont les partenaires passifs et non séducteurs d’interactions du même type. Les effets désorganisateurs en sont différés le plus souvent – dans l’attente d’un deuxième temps traumatique qui pourra survenir dans un tout autre registre.

Le syndrome de Münchhausen nous montre une modalité bien particulière de maltraitance en milieu hospitalier. Il concerne des enfants victimes d’une effarante série d’explorations invasives et d’interventions inutiles. Toutes sont induites par les projections d’une mère aussi omnipotente qu’apparemment inquiète. De son côté, l’enfant subit ce martyre sans protester.

Comportements addictifs

L’addiction aux substances est rare jusqu’à la préadolescence : on observe seulement des dépendances à des médicaments qui traitent certaines maladies douloureuses ou chroniques (asthme). Les parents sont alors souvent responsables de l’escalade des doses.

La recherche effrénée de sensations extrêmes dans l’anorexie mentale appartient bien au domaine de l’addiction grave (G. Szwec, P. Jeammet). Les techniques employées peuvent évoquer chez ces « galériens volontaires » l’identification mimétique à l’insatisfaisante mère berçante.

Dans tous ces cas se combinent carences précoces, au niveau des instincts et de l’environnement, et création de néobesoins.

Troubles du caractère

Les milieux éducatifs désignent comme « caractériels » des enfants intelligents et manipulateurs qui mettent à mal les institutions et les personnes en y exerçant leur pouvoir de maîtrise et de « manipulation » jusqu’à obtenir le rejet et l’exclusion. Ils forment un groupe disparate où se côtoient perversité, psychopathie et caractère abandonnique. Les abandonniques qui ont subi des traumatismes précoces tentent vainement de les maîtriser dans la répétition : ils provoquent incessamment l’abandon qu’ils redoutent.

Les rares caractères névrotiques que nous citerons plus loin sont pour la plupart hors du champ des structures limites.

Organisations limites à expression mentale Syndromes dépressifs

Bien qu’ils soient difficiles à situer dans l’éventail des dépressions de l’enfant, ils semblent exister de façon autonome et spécifique sous deux formes principales qui marquent la réactivation d’une problématique dépressive précoce :

■ le comportement vide et la dépression anaclitique, qui ont été décrits dans la pathologie psychosomatique, ont des prolongements tardifs. D’après C. Chiland, ces dépressions anaclitiques se prolongeraient chez le jeune enfant et l’écolier par des états dépressifs chroniques et d’importantes inhibitions. Les principaux aspects de la dépression souvent muette de l’adolescent appartiennent à la même lignée : morosité douloureuse, autodépréciation, inhibitions, retrait et désinvestissement, crainte de l’abandon ;

■ le défaut d’élaboration des divers temps de la position dépressive et de l’angoisse de séparation instaure un objet dépressif substitut de l’objet perdu (P. Denis [63]). Son maintien dans l’ombre témoigne d’un travail de deuil inachevé et pèsera sur l’enfant en maintenant sa souffrance et son peu d’estime de soi.

On méconnaît moins de nos jours la dépression de l’enfant derrière ses multiples masques : troubles du sommeil, peurs, plaintes somatiques, agitation ou inhibition diverses. Comme l’a noté Ajuriaguerra, la dépression chez l’enfant prend très souvent une allure réactionnelle trompeuse (après deuil, séparation, mise à l’école). Cette dépression réactionnelle est trompeuse parce qu’elle renvoie en fait à une perte d’objet bien antérieure.

Dysharmonies de développement

Il s’agit de dysharmonies de développement le plus souvent précoces (P. Mazet in [163] p. 1159-69) qui n’appartiennent pas à la lignée psychotique. Elles associent des troubles tonicomoteurs, des troubles du comportement à des retards hétérogènes et des troubles thymiques. Elles succèdent à des interactions manifestement carentielles.

Les dysharmonies plus tardives sont beaucoup plus difficiles à repérer dans l’ensemble des troubles instrumentaux. Le secteur oblitéré où s’inscrit la faille peut être, soit l’intelligence et la connaissance, soit les fonctions instrumentales (certaines dyslexies), soit le corps et la psychomotricité (dyspraxies, certaines instabilités qui sont une lutte constante contre la dépression). Rien au premier examen ne permet le plus souvent de rattacher ces troubles à une carence narcissique. Mais c’est l’échec bien particulier des tentatives de rééducation instrumentale (orthophonie, psychomotricité) qui peut y faire penser. De plus, le trouble instrumental n’est pas lié à une inhibition compréhensible et analysable, il n’a pas de sens pour l’enfant, il ne s’inscrit pas dans un conflit, il existe comme un simple trouble économique.

Personnalités anaclitiques

La multiplicité des états-limites qui se désorganisent durant l’enfance laisse malgré tout une place importante aux nombreuses structures – limites absolument muettes qui resteront asymptomatiques et traverseront cette enfance sans encombre.

Seule l’analyse structurale de certains enfants charmeurs, sociables et abonnés à la réussite permet de se rendre compte qu’ils cachent fort bien une faille narcissique importante. Ils esquivent pour le moment fort habilement toutes les périodes critiques en usant d’un faux self bien adapté à un entourage jusqu’ici comblant. Il est d’autant plus difficile de repérer le moment désorganisateur qu’ils nous offrent une façade de latence réussie.

En fait, ces enfants dépendent de leurs objets, auxquels ils s’identifient de façon encore primaire très centripète sur un mode d’incorporation, sans pouvoir les intègrer comme des objets œdipiens.

C’est dans de telles structures que la faille narcissique impose la projection d’un Idéal du Moi archaïque et mégalomaniaque dont la traduction clinique sera soit le « transfert idéalisant » sur des parents transfigurés, soit la constitution d’un Soi grandiose et d’un transfert en miroir (Kohut).

Il semble donc exister cliniquement un tronc commun indifférencié qui manifeste dans l’enfance une solidité singulière.

Organisations psychotiques

Élevés dans la nosologie psychiatrique classique de l’adulte, les premiers pédopsychiatres ont tenté en vain d’isoler et de décrire une schizophrénie infantile.

En revanche, l’étude clinique isola, dans les institutions pour débiles ou caractériels, des enfants très atypiques : le flou de leur contact, leur bizarrerie, la violence de leurs décharges et leur développement dysharmonique pouvaient évoquer l’intervention d’un processus désorganisateur dans le registre de la psychose.

Pour éviter de faire de la psychose infantile un concept trop extensif et peu spécifique, il fallut étudier les pathologies relationnelles précoces et construire un modèle structural et psychodynamique.

On pourrait définir les psychoses de l’enfant comme les diverses organisations dynamiques qui, à la faveur d’une carence précoce d’apport narcissique, se traduisent un jour ou l’autre, de façon immédiate ou progressive, par l’indistinction du sujet et de l’objet, l’absence des limites du Moi, par l’indistinction entre pulsion, réalité, fantasme.

Ces psychoses sont des processus qui associent étroitement une désorganisation profonde et des mouvements réorganisateurs. Ces derniers, qui prennent la forme de symptômes déficitaires ou d’une créativité vide, n’ont pour but que de restaurer désespérément le narcissisme et de défendre tant bien que mal le sujet contre une angoisse très primitive de morcellement et contre le règne de la destructivité et du masochisme primaire.

Ainsi définies, les psychoses restent des organisations mentales qui se sont, pour la plupart, édifiées en deux temps : un premier temps très précoce où s’organise une structure plus ou moins muette, et un second temps d’éclosion de la pathologie.

Clinique

États autistiques

Il m’est toujours apparu nécessaire d’exclure les autismes du cadre strict des psychoses infantiles parce que leur apparition et leur extrême gravité ne semblent pas résulter d’un véritable processus. On ne peut les considérer que comme des états plus ou moins précoces, à l’étiologie très mystérieuse et sans doute multifactorielle.

Variétés de l’autisme

l’autisme primaire type Kanner (Berquez [22]) est un syndrome qui apparaît, sans cause explicable, chez un beau nourrisson décrit seulement comme silencieux et (trop) sage. Il comporte quatre signes :

• un désintérêt total, sa solitude effroyable et vide (aioneness) qui alterne avec une recherche de contact dévorant ;

• des troubles globaux de la communication qui débordent de beaucoup l’absence de langage ;

• le désir de maintenir des repères spatiaux immuables au milieu du repli comme de l’agitation incoercible (sameness) ;

• des activités immuables dans leur stéréotypie, la manipulation d’objets inanimés qui font littéralement partie du corps et du « soi » (objets autistiques, Lustin [171]).

■ Les autres états autistiques s’installent plus progressivement que l’autisme de Kanner, avant le milieu de la troisième année. Ils apparaissent comme de graves aberrations instinctuelles au sein d’interactions extrêmement perturbées. Le tableau clinique associe les altérations de la communication de l’autisme primaire avec des troubles graves du comportement : le mutisme, l’évitement, l’agitation incoercible, l’insomnie et l’anorexie. Pour certains cette installation est programmée et inéluctable quoi qu’on fasse pour l’éviter ou l’atténuer. Pour d’autres une période « ouverte » de relative indétermination précéderait l’organisation complète de cet autisme en partie secondaire. Cela justifierait la recherche précoce de signes inquiétants (dans le registre de l’évitement), le refus d’un diagnostic prématuré (et destructeur) et la décision d’un traitement immédiat.

■ Les traits autistiques (que F. Tustin nomme enclaves ou barrières) présents dans d’autres fonctionnements (les psychoses, certains états déficitaires, des structures de caractère, des états-limites, des conduites addictives et l’anorexie mentale).

■ Le stade ou la « position autistique » présents dans tout développement (selon M. Malheret D. Marcelli).

Observation, soin et théorie (voir les articles de D. Houzel et R. Diatkine in [163] p. 1225-86)

Il faut oublier les luttes idéologiques souvent violentes dont l’enfant autiste est l’enjeu (… et la victime) pour tenter une des diverses approches actuelles. Toutes se veulent théories de l’observation et du soin.

Les comportementalistes et cognitivistes aidés des éthologues ont mis en évidence les éléments essentiels d’un trouble du développement :

troubles perceptifs et moteurs : série d’inversions (entre figure et fond, centre et périphérie, ensemble et détail), troubles de l’attention conjointe qui font le lien avec ceux de la communication ;

■ troubles de la communication et de la symbolisation, troubles du langage et pauvreté du jeu.

Des psychanalystes héroïques (de M. Mahleret B. Bettellheim à G. Haag) ont entrepris de traiter les enfants autistes. Ils pensent (en purs généticiens) que l’autiste bute sur l’un des stades les plus précoces du développement. Ainsi, pour Meltzer, l’autisme vit un démantèlement, s’enferme dans une relation d’objet bidimensionnelle figée par l’identification adhésive et fuit le conflit esthétique. F. Tustin décrit de façon très imagée les étranges vécus corporels de l’autisme (fantasmes de discontinuité et d’arrachement, de trou noir piquant).

G. Haag nous révèle l’importance de l’axe sagittal du corps, de l’adossement et de la double enveloppe de la symbiose.

Formes principales de psychoses selon l’âge d’apparition

Survenant sur une personnalité en cours de construction, le processus psychotique bloque tout d’abord l’évolution au niveau même où l’enfant est parvenu. Ce qui explique qu’elles ont toutes, peu ou prou, une expression déficitaire. Les trois moments cruciaux semblent la constitution du Moi et de l’objet, l’apparition du langage et la mise à l’école (Misés et Monniot [194]).

Les principales psychoses précoces (avant la fin de la troisième année)

■ Les psychoses symbiotiques isolées par M. Mahler [1 77] sont liées à un hyper-investissement ambivalent entre la mère et l’enfant. Tant que l’enfant vit attaché à sa mère (dans une symbiose où s’ébauche une distinction entre soi et l’autre), tout se passe bien (à part certains troubles du caractère et du sommeil). Tout événement qui pourrait entraîner une séparation et une individuation des éléments de la Dyade entraîne une régression massive mais quelquefois passagère de l’enfant (autisme secondaire) ou une désorganisation psychotique. Il est d’autant plus difficile d’individualiser les psychoses symbiotiques comme des affections séparées des autres psychoses précoces, que l’on peut considérer toutes ces psychoses comme la réaction à la rupture d’un lien étroit et intense.

■ Les psychoses à expression mixte qui apparaissent à la même époque ont une symptomatologie qui déborde de beaucoup le secteur déficitaire dans lequel on les range habituellement. On y trouve intriqués et non juxtaposés :

• les signes de la série déficitaire, comme un retard intellectuel non homogène, avec dysharmonie des acquisitions. Ce retard peut, ou bien s’aggraver ou bien être fixé mais résiste à toutes les tentatives orthopédagogiques qui réussissent généralement avec les débiles. À ce retard s’associent de graves troubles psychomoteurs. Ceux-ci expriment une carence narcissique au niveau de l’image du corps et reflètent une lutte désespérée contre des fantasmes de morcellement projetés dans le corps. Sur le plan clinique, il s’agit toujours d’une dyspraxie (avec ou sans substrat neurologique) dont la variabilité étonne. La qualité de la relation aménagée avec l’observateur ou le rééducateur entraîne des réussites ou des échecs tout aussi surprenants. L’amélioration ou l’aggravation de ces dyspraxies est peut-être le meilleur test d’efficacité thérapeutique ;

• les troubles du langage sont moins nets que dans les autismes, et la dysphasie ne s’accompagne pas toujours d’indistinction entre le « je » et le « tu ». Ce langage, qui permet une communication limitée avec des interlocuteurs privilégiés, peut brusquement régresser vers un langage autistique ;

• les troubles instinctuels privilégient une zone érogène ou une sensorialité archaïques (flairements – avidité orale compulsive et non élective). Dans le même registre, on observe aussi des troubles sphinctériens comme l’encoprésie ou des anorexies graves et variables, des refus électifs pour des aliments « dangereux » ;

• l’angoisse peut se montrer extrêmement envahissante, sous forme de terreur panique et de crises d’automutilation (toujours en rapport avec une tentative de fusion avec le corps de l’autre, fusion vécue comme dangereuse pour l’enfant ou pour l’autre). Cette automutilation s’accompagne d’un sous-investissement du corps propre dont les parties ne sont pas toujours reconnues par l’enfant comme lui appartenant. L’angoisse peut au contraire rester latente et se manifester par l’intensité du repli et par le caractère contraignant de rituels immuables dans l’espace et dans le temps (on trouve ici le même besoin de repères constants, ou « sameness », que dans l’autisme de Kanner). Ces manifestations d’angoisse s’automatisent et se vident de sens, au fur et à mesure que la psychose évolue vers un déficit fixé et cicatriciel.

Les psychoses de la fin de la première enfance

Elles combinent dans divers tableaux les phobies de la séparation, les troubles des premiers apprentissages et des vécus proches du délire.

■ Les psychoses post-autistiques me paraissent devoir être isolées en raison de la relative fréquence des sorties partielles de l’autisme que l’on observe avant quatre ans. Ces enfants, enfermés dans un syndrome autistique qui ne faisait aucun doute, sortent brusquement de leur retrait et se mettent à communiquer avec un langage sans doute particulier mais qui a valeur d’échange. Ces psychoses constituent une entité tout à fait originale dans laquelle s’associent une dysharmonie et la persistance de signes de la série autistique : comportements d’évitement et de maîtrise, rituels et stratégies complexes dans l’abord de l’autre et le maniement de la pensée.

■ Les dysharmonies évolutives où le tableau de départ « en mosaïque » reflète un réel morcellement au niveau du Moi qui se désintègre progressivement. On trouve la même dysharmonie au niveau des différentes fonctions instrumentales, c’est-à-dire le même écart entre des secteurs déficitaires et des secteurs précocement surinvestis et très performants (mais non intégrés dans la personnalité). C’est particulièrement vrai au niveau du langage ; très riche et très précoce au niveau de l’emploi des termes, qui est rarement utilisé dans un but de dialogue – même s’il n’est pas franchement discordant (comme dans des psychoses plus précoces). On retrouve le même investissement anarchique et intentionnel du corps et de la psychomotricité dans le syndrome suivant : maniérisme, réussite d’épreuves complexes de construction, refus de l’image spéculaire, interrogations sur l’identité et sur le contenu du corps (Misés [192]). Dans d’autres cas, les fonctions cognitives sont apparemment normales, mais on rencontre à côté une profonde angoisse déplacée ou agie, d’où la fréquence des terreurs nocturnes, de phobies étranges d’intrusion corporelle et de difficultés latentes d’identification de l’enfant dans son corps. Il n’y a pas non plus d’élaboration et d’intégration au Moi des fantasmes primitifs. On retrouvera plus tard, dans ces dysharmonies, des remaniements sur un mode pseudo-névrotique qui ont pour but de colmater une angoisse qui n’est pas une angoisse de castration, ni même une angoisse anale (telle qu’on la rencontre chez l’enfant obsessionnel vrai). Ce sont en particulier des rituels étranges, extrêmement envahissants, très fixés et très contraignants.

■ Les prépsychoses ou les parapsychoses [67-150] dans lesquelles l’éclatement psychotique du Moi n’est pas survenu, même si ses conditions d’apparition sont toutes présentes. Ces prépsychoses frappent par leur instabilité incoercible, leur fantasmatisation incessante, sans anxiété apparente, sans barrière élevée par le Moi. Cet éclatement psychotique, toujours suspendu, en fait des structures qui perpétuent un équilibre instable (peut-être analogues aux « névroses actuelles »).

■ Les dysthymies graves ou psychoses affectives où alternent brutalement des états affectifs extrêmes et opposés (surexcitation joyeuse et prostration dépressive) ne sont pas sans rappeler la psychose maniaco-dépressive de l’adulte qu’elles ne semblent pourtant pas annoncer.

Les psychoses de la phase de latence

Elles coïncident avec l’arrivée à l’école qui constitue le pseudo-traumatisme apparent que la famille invoque toujours. Leur polymorphisme clinique est extrême et c’est un peu artificiellement que l’on peut distinguer :

■ des formes à expression motrice et thymique où s’opposent :

• un syndrome d’instabilité-excitation à peu près analogue à celui qu’on observe dans les prépsychoses plus précoces. La note franchement hypomaniaque y est particulièrement nette, mais l’analyse structurale retrouve des éléments psychotiques plus ou moins masqués (froideur du contact, recherche de repères constants, etc.),

• un syndrome d’inhibition-dépression assez original. Inhibition dans le contact avec autrui, inhibition de la pensée, de l’activité, impossibilité d’acquisition cognitive (qui s’intègre dans un refus scolaire souvent massif et incompréhensible). Les acquisitions cognitives et praxiques ne sont pas utilisées et intégrées et fonctionnent comme des enclaves. La tonalité dépressive de l’humeur est nette et peut traduire, soit le sentiment profond d’un manque et d’une faille narcissique, soit une angoisse dépressive (au sens kleinien), qui serait déjà un progrès, une tentative de reconstruction par rapport à l’angoisse schizo-paranoïde ;

■ des formes régressives qui associent retrait, isolement, troubles complexes du langage (du mutisme à la désorganisation ou au surinvestissement effréné). Assez proche du syndrome précédent, il s’en distingue par la prévalence de troubles relationnels évoquant l’autisme ;

■ des formes à expression déficitaire évolutive avec effondrement intellectuel et perte des acquisitions ;

■ des psychoses pseudo-névrotiques qui miment les névroses classiques : névrose d’angoisse avec raptus anxieux, phase de dépersonnalisation – phobies extensives contraignantes, mais vécues dans une atmosphère froide, détachée, décrites avec précision, de façon très intellectuelle et très « précieuse » – des obsessions inquiétantes analogues à celles de la phase précédente ou au contraire d’allure cicatricielle – des pseudo-névroses de caractère.

Si on regroupe tous ces troubles de la phase de latence, on y retrouve toujours un versant déficitaire, évolutif ou non, qui est la conséquence de l’absence de scolarisation et du non-investissement du domaine cognitif. Les troubles du langage se manifestent fréquemment par un mutisme ou par l’utilisation autoérotique des mots et des phrases. Les troubles psychomoteurs ressemblent déjà au maniérisme de l’adulte schizophrène. On est frappé enfin par l’association d’une inhibition corporelle et de la possibilité d’exécuter certains gestes très compliqués, très précis, mais automatisés.

C’est aussi à cette époque que l’on rencontre des manifestations de la série délirante. Il ne s’agit pas d’un délire paranoïde classique ou d’hallucinations, mais de l’efflorescence de fantasmes concernant le corps (morcellement, destruction, identité) et de thèmes de filiations mythiques (qui débordent de beaucoup le classique roman familial). Même s’il n’y a aucun délire au sens strict, le vécu est toujours déréel, avec coupure d’avec l’autre et prolifération imaginaire stérile et non communicable.

Toutes ces psychoses précoces ou tardives de l’enfant nous semblent avoir deux caractères communs :

■ leur caractère anhistorique, c’est-à-dire que le développement normal de l’enfant est comme télescopé ; on n’y retrouve, même avant l’éclatement psychotique, aucune des phases normales de développement. Il semble que l’enfant, tel qu’il se vit et tel que le racontent les parents, est depuis des mois et des années identique. L’ancien et l’actuel s’associent sur le même plan ;

■ l’existence quasi lisible d’un morcellement du Moi, ou au minimum d’un clivage défensif entre un secteur envahi par le processus primaire et un secteur de reconstruction, de défense.

Les psychoses de l’adolescence

Elles ne se distinguent pratiquement pas des psychoses de l’adulte, mais nous noterons seulement la difficulté du diagnostic à cette époque. Ainsi éclatent chez l’adolescent des crises de l’identité qui ont une allure franchement psychotique et qui rentrent dans l’ordre, apparemment sans séquelles (Kestemberg [131]).

Évolution

L’observation longitudinale, pendant de nombreuses années, de psychoses infantiles traitées, et les anamnèses d’adultes permettent de préciser les diverses évolutions possibles (Lebovici dans [164], p. 40).

Destins étonnants de l’autisme

■ Il peut persister, inchangé jusqu’à l’âge adulte. L’acquisition tardive d’un langage bizarre, asyntaxique et sans « je » ne change rien à leur relation d’objet si atypique.

■ Il peut « guérir » assez tôt sans laisser d’autres traces que quelques rituels, une rigidité narcissique et quelques originalités de caractère. On s’interroge alors après coup sur l’exactitude d’un diagnostic qui semblait pourtant ne faire aucun doute. De telles formes appartiennent peut-être à un groupe de « réactions autistiques réversibles » et non à l’autisme.

■ Il peut se transformer en une déficience qui, sans avoir des traits psychotiques francs, reste atypique.

■ Il peut enfin suivre l’évolution des psychoses post-autistiques évoquées plus haut.

Diverses évolutions des psychoses

■ Soit vers une déficience globale et profonde ou une déficience dysharmonique où les traces d’un fonctionnement psychotique antérieur sont peu visibles.

■ Soit vers une oligophrénie « simple » et cicatricielle. Toutes ces évolutions déficitaires effacent, comme l’a souvent noté Lebovici, les traits fascinants d’enfants surdoués dans un secteur esthétique : l’étonnant poète, le fascinant dessinateur devient niais et conformiste.

■ Soit vers la constitution d’une personnalité bizarre, en mosaïque, où s’opposent des secteurs surinvestis permettant des performances étonnantes (calcul mental) et d’étonnantes lacunes praxiques ou cognitives.

■ Soit vers des troubles du caractère : traits schizoïdes ou paranoïaques, traits phobiques ou obsessionnels.

■ Soit vers une psychose de l’adulte.

■ Soit vers une névrotisation de couverture le plus souvent phobo obsessionnelle très serrée, inhibant et amputant l’intellect et l’activité.

Rencontre avec l’enfant psychotique

Le polymorphisme clinique extrême des psychoses de l’enfant pourrait faire douter de leur unité. Cette unité ne peut qu’être devinée à partir de la constance des réactions qu’ils induisent chez tous ceux qu’ils rencontrent.

L’enfant psychotique et l’autre

On ne peut qu’être frappé de la constance d’un phénomène très difficilement formulable et qui siège, non chez l’enfant lui-même, mais chez tous ceux qui essaient d’entrer en contact avec lui : l’éveil constant chez l’autre d’une angoisse spécifique dont certains (et pas seulement les parents) se défendent avec énergie. L’enfant psychotique est vécu comme morcelant, clivant, tout autant que morcelé et clivé.

On pourrait citer d’autres images qui marquent bien le caractère très particulier du contact avec l’enfant ; il est vécu comme creux, gouffre, aspiration.

Ce morcellement et ce clivage ne se retrouvent pas qu’au niveau des personnes, mais au niveau des institutions (Racamier). On voit là pratiquement à l’œuvre la toute-puissance d’une identification projective, véritable effraction et possession de l’objet.

Rosenfeld [214] a bien montré que l’autre est le contenant de la projection mortifère et que c’est dans la mesure où le contenant accepte cette intrusion et n’explose pas qu’une relation bonne peut s’établir avec le psychotique. Si l’on essaie d’analyser ce vécu, cette première impression, on s’aperçoit qu’elle en recouvre d’autres.

Face à cet enfant, ou près de lui, on a une impression perpétuelle de trop ou de trop peu : trop d’intelligence ou trop de niaiserie pour le niveau réel, un langage trop riche ou curieusement absent, trop de gestes ciselés ou une raideur inexplicable, un visage surexpressif qui ne dit rien, un regard brillant et vivant dans un corps vide, trop d’amour tissé de haine. On voit, on entend, on touche continuellement, dans cette richesse et cette pauvreté simultanées, ce que les vieux auteurs appelaient la discordance. Les passages à l’acte immotivés, à froid, en rupture avec ce qui se passait auparavant (véritables raptus instinctuels), majorent encore cette angoisse de l’autre.

Description imagée de l’enfant

L’angoissante rencontre perd de son caractère traumatique au travers d’une réaction constante ; pour vivre moins mal avec lui, on en parle de façon inventive et imagée. Quelques signifiants essentiels reviennent toujours dans les descriptions. Ce sont des images à la fois insistantes et foisonnantes, qui condensent violemment des contraires. En voici quelques-unes.

■ Le corps où l’on croit lire l’inscription littérale de la psychose. La discordance, la dissociation, le morcellement ne démembrent pas seulement le psychisme de l’enfant et sa relation avec l’autre. Ils se lisent et se voient sur et dans son corps (et c’est ce que nous tentions de suggérer par ce que nous disions du visage, du geste, du regard). Mais il ne s’agit pas seulement du corps de l’enfant, tel qu’il est vu par l’observateur, ou tel qu’il s’attache et se dérobe à lui, il s’agit aussi de la façon dont il est habité, utilisé, déplacé par l’enfant ; nous rattacherions volontiers, à cette inscription de la psychose dans un corps et un espace morcelés, l’instabilité de l’enfant psychotique. On peut aussi rappeler que, selon P. Aulagnier-Castoriadis, le corps réel de l’enfant psychotique n’est qu’un simple prolongement du narcissisme maternel. La mère n’a pu, ni pendant la grossesse ni après, effectuer un travail de deuil car elle n’a rien à perdre. Il semble exister une sorte d’impossibilité à construire une représentation imaginaire de l’enfant à venir.

■ L’enfant-énigme se décline de cent façons :

• un enfant tyrannique et impuissant – pantin désarticulé qui réussit l’impossible, mais échoue dans le geste le plus simple ;

• un poète au langage fulgurant, un peintre fascinant ;

• un langage scindé, clos, asyntaxique, dans lequel s’établissent en tous sens d’étranges rapports et conflagrations – langage-image, langage blanc traversé de proclamations terroristes ;

• une logique purement binaire, une pensée réfractaire à tout raisonnement analogique. L’inflation métonymique exclut toute métaphore.

■ Un monde étrange qu’il habite si mal :

• un monde de vivants pétrifiés et de choses mobiles et hypersensibles. L’inversion constante entre l’animé et l’inanimé, notée par M. Mahler, joue à plein. La multiplication à l’infini des miroirs ne laisse aucune place aux glissements progressifs et aux petites différences ;

• un monde mécanique où l’enfant-machine tisse un réseau de fils électriques (Joe décrit par Bettelheim [23]) triomphe des ordinateurs et ordonne la musique céleste ;

• un espace vide, clos mais aussi plein, magique, soumis à mille influences, traversé d’éclairs venus de toute part. Dans cet espace, le découpage absurde mais impérieux de territoires immuables. Le constant renversement entre contenant et contenu amène l’évagination du dedans.

• un temps sans rétroaction, sans après-coup où règne l'« avant-coup » (A. Green) ;

• un temps discontinu et périlleux où la carence du holding par la mère empêche la constitution d’un « sentiment continu d’exister » et fait surgir la menace d’anéantissement (Winnicot).

Métapsychologie des psychoses infantiles

La structure des psychoses infantiles nous impose une révision profonde de nos conceptions métapsychologiques habituelles. Le caractère chaotique de l’organisation et le télescopage des différents stades empêchent de dater la première faille ; rien ne permet d’affirmer qu’elle se situerait au stade oral. La prématurité de certains mécanismes contraste avec le retard de certains autres, le pseudo-œdipien côtoie l’archaïque.

Non seulement ces psychoses mettent en échec nos schémas génétiques, mais elles mettent au premier plan l’abord économique, s’inscrivent dans une dynamique radicale et nous imposent une nouvelle théorie de la représentance.

Économie psychotique

Dans cette économie de guerre, la déprivation et l’hémorragie libidinale et narcissique sont constantes et graves. Le mode d’investissement qu’opère la mère prive l’enfant de ressources narcissiques propres ; comme il complète le narcissisme maternel, il n’est pas un objet externe sur lequel elle modulerait des investissements variables et structurants.

L’hémorragie libidinale et narcissique ne peut s’arrêter que par la constitution d’un bouclier pare-excitation, rigide et mortifié (qui arrête les stimuli internes tout autant qu’externes). Comme tout don libidinal extérieur est perçu comme une intrusion, l’enfant n’accepte alors que des apports d’une énergie neutre et despécifiée (stimulations mécaniques et répétitives du style bercement automatique), ou d’une énergie non localisée et non humaine comme la musique (qu’il écoute des heures dans l’extase).

Dynamique

On considère classiquement que ce conflit essentiel oppose le Ça à la réalité, conflit dans lequel le Moi s’allie au Ça (Freud [99]). Mais où situer le lieu de ce conflit qui paraît à la limite n’être nulle part ? Mais un autre conflit tout aussi radical et destructeur s’attaque à la vie pulsionnelle et représentative, d’où les distorsions de la représentance.

Les défenses

On retrouve bien sûr dans les psychoses infantiles les défenses habituelles des psychoses : déni, projection, identification projective (qui impose à l’autre de servir de contenant). L'« équation symbolique » opère au premier plan pour constituer des chaînes de signifiants confondus et télescopés et interdit l’avènement de tout symbolisme authentique. Des défenses banales et quasi névrotiques peuvent intervenir aussi ; en fait, ce qui compte, ce n’est pas le niveau « théorique » d’une défense mais sa signification et sa fonction éventuellement différentes.

Notons la fréquence de profonds remaniements défensifs. Les principaux s’opèrent sur un mode anal (voir le tableau de Lebovici et Mac Dougall in [165]) ou conduisent à une pseudo-triangulation (œdipification).

Le tableau clinique de la psychose résulte d’un compromis entre le processus néantisant et la mobilisation constante de défenses (plus ou moins spécifiques et adaptées). La compulsion de répétition toujours présente n’a pas qu’un rôle négatif. Dans l’autisme, la constitution d’un pare-excitation absolu et autonome assure la survie. Rappelons aussi un processus original isolé par Bion et que l’on peut rattacher à l’instinct de mort : c’est l’attaque des liaisons qu’on repère facilement dans la pensée et l’activité de l’enfant psychotique.

L’angoisse

C’est, bien sûr, l’angoisse composite dite de morcellement – angoisse athématique qui recouvre une angoisse précocissisme de néantisation. C’est contre cette angoisse indicible que s’organise une structure défensive serrée.

En revanche les thèmes fantasmatiques sont d’une banalité extrême : thèmes œdipiens, thèmes de castration, manipulation d’objets partiels – mais de tels thèmes sont vécus avec une extrême intensité.

Topique et représentance

Les étapes de la représentance

Ces étapes et les articulations entre les différents éléments de la représentance sont radicalement bouleversées, comme le montrent des études catamnestiques et structurales (Lustin [172]).

■ La satisfaction hallucinatoire de désir s’arrête chez le psychotique au niveau de l’hallucination de la satisfaction. L’échec de l’hallucination de l’objet impose toute une série de rattrapages et d’étayages sur le réel extérieur, le corps et le langage entendu. Ainsi, le premier objet est une chose réelle perçue faute d’être hallucinée. Tout s’organise autour de cette chose devenue un fétiche primaire (M. Fain). On pourrait d’ailleurs voir dans cet échec l’intervention exclusive d’un mécanisme déjà évoqué par M. Mahler sous le nom d’hallucination négative ; au lieu de créer un objet absent, l’activité hallucinatoire s’emploie à dénier, à abolir la présence de l’objet.

■ La défaillance ou la mise hors circuit du système des représentations de choses condamne ce système à rester accessoire, clos et fini, c’est-à-dire à échanger ses caractéristiques avec celles du système des représentations de mots (telles que les définissait Freud en 1891 [81]). En effet on assiste à une sorte d’inflation du système de représentation de mots qui perd ses limites et sa finitude habituelles. Cet échange ne va pas sans de multiples conséquences au niveau du fonctionnement mental. Dans celui-ci, l’instinctuel et le pulsionnel raté s’entremêlent. Essayons de préciser un peu mieux les caractéristiques de ce monde pulsionnel amoindri et amputé. Comme la source et l’objet de la pulsion sont en partie confondus, la source reste au premier plan et comporte des éléments multiples et peu localisables : l’environnement d’abord sonore, les éprouvés corporels, les affects primaires et la motricité.

■ Il existe pourtant un troisième mode de représentance qui permet quelquefois d’échapper à cet engrènement stérile des choses dans les mots. Faute de qualitatif, la représentance peut en effet se raccrocher au quantitatif, c’est-à-dire à l’affect. Celui-ci perd alors sa caractéristique habituelle de résidu et de manque à représenter, pour occuper une place centrale et organisatrice. Cette prégnance de l’affect se voit encore majorée par celle de l’hallucination négative qui, d’après A. Green [112], participe toujours à sa formation. Certaines évolutions favorables de psychoses s’étayent sur l’élaboration de cette représentance par l’affect. Les psychoses post-autistiques peuvent d’autant moins bénéficier d’un tel raccrochage qu’elles s’emploient à réprimer totalement l’affect.

■ Les fantasmes le plus souvent ne sont pas spécifiques : thèmes de filiation prodigieuse, de transformation corporelle et de toute-puissance sur le monde et les autres. La confusion continuelle entre fantasmes, rêves et délires signe la prégnance de l’hallucination de la satisfaction. La fantasmatisation névrotique est impossible, non pas tellement à cause de l’absence de certains contenus, mais surtout parce que « l’espace » propre au fantasme n’est pas constitué. Les fantasmes sont de purs contenus qu’il faut expulser. La fantasmatisation a une fonction uniquement évacuatrice. ■ La pensée s’organise de façon tout à fait différente dans les psychoses post-autistiques et dans les psychoses processuelles :

• l’ancien autiste construit une pensée implacable, abstraite et stérile qui se complaît dans le géométrique et la numération. Il utilise mille détours pour maintenir à distance les représentations, les affects et les fantasmes de la lignée érotique et libidinale (Diatkine [163] p. 1266-85) ;

• tous les autres psychotiques se dégagent encore plus mal que les débiles, les obsessionnels ou les états-limites de l’omnipotence et de la croyance magiques. Informe et infiltrée, leur pensée se confond avec l’affect, le fantasme et l’acte et invente de nombreuses stratégies d’évitement et de condensation. Si elle utilise la métonymie, le coq-à-l’âne, si elle se maintient sans douleur dans le contradictoire, elle échoue dans le raisonnement par analogie tout autant que dans la construction abstraite.

Confusion des topiques

Tout ce que nous venons de noter sur la représentance montre bien que le trouble central est une rupture du cadre topique habituel et un essai de reconstruction. On observe tout d’abord une confusion entre première et deuxième topique ; l’inconscient, faute d’être le lieu du refoulement des représentations, se confond avec le Ça.

Dans chacune des topiques, la confusion augmente encore avec la suppression des étayages habituels ; ainsi, les instincts sexuels, au lieu de s’étayer sur les instincts de conservation, naissent et fonctionnent de façon autonome – ainsi, le narcissique et l’objectal ne sont plus articulés et interdépendants.

Dans le cadre de la deuxième topique, on note aussi le morcellement du Moi et les rapports bien particuliers entre contenant et contenus – les seconds attaquant le premier (Bion). On peut présenter les rapports : Ça, Moi, réalité, comme une série d’inclusions successives impossibles, tout comme les rapports : appareil à penser, pensée, représentation. D’où une persécution constante de la pensée par l’instinct, et du Moi par l’objet réel – qui n’est jamais absent et, par là, jamais représenté.

Organisations névrotiques

Névrose infantile et névroses de l’enfant

L’analyse du petit Hans, par père interposé, a permis à Freud de retrouver chez un enfant quasi normal certains symptômes de la lignée réputée alors névrotique (en l’espèce, les phobies). Depuis lors, quand on parle de « névrose infantile », on évoque trois phénomènes différents.

■ Des signes isolés de la lignée névrotique apparaissant et disparaissant à un moment quelconque d’un développement par ailleurs normal (phobies d’animaux petits et grands, peur du noir, terreurs nocturnes, rituels du coucher ou du lavage). Ces traits mobiles et peu investis d’angoisse ne s’inscrivent dans aucune structure névrotique franche et stable et constituent des accidents du développement. Le jeu pulsionnel apparaît souple, le Moi atteint une différenciation normale pour l’âge, on ne note pas d’inhibition des activités cognitives et de restriction des affects, pas d’écrasement ou d’éclatement des fantasmes.

La socialisation de la personnalité (en famille et à l’école) s’effectue sans anicroches graves aussi bien au niveau des échanges que des possibilités créatrices. Une étude longitudinale (aussi bien anamnestique que catamnestique) confirme la bénignité de ces signes dont aucun n’a de valeur en soi. On doit éviter les correspondances simplistes et refuser de poser l’équation : phobie = névrose phobique, rituels = névrose obsessionnelle.

■ La « névrose infantile » quasi physiologique qui serait un moment fécond du développement normal (un moment de passage comme la psychose des premiers mois décrite par les kleiniens). Comment la définir ? Comme une organisation qui, sur le plan structural, a presque toutes les caractéristiques d’une névrose, mais qui demeure « ouverte », négociable sans intervention psychothérapique importante. Elle éclôt chez un enfant suffisamment mature, vivant dans un milieu familial et éducatif souple et tolérant, peu névrosé et névrogène. Lebovici [157] nous rappelle en effet que les conflits sont inévitables en raison de la dépendance de l’enfant aux parents, et donnent lieu quelquefois à des symptômes névrotiques très élaborés et surdéterminés. Les mécanismes à l’œuvre associent le refoulement proprement génital et l’émergence de pulsions prégénitales. Ce sont ces enfants dont C. Chiland [49] dit qu’ils paraissent « fonctionner bien dans le registre de l’insertion dans le réel et le registre de l’activité fantasmatique, passant de l’un à l’autre avec souplesse ». Cette névrose toujours « égosyntonique » n’est pas autre chose alors que les divers moments un peu plus bruyants d’une crise œdipienne normale. Elle emprunte et abandonne une série de masques sous lesquels on reconnaît les grandes névroses de l’adulte : l’enfant, d’abord phobique, devient ensuite hystérique et séducteur, pour guérir, après son entrée à l’école, sous l’apparence ordonnée de l’obsessionnel. L’accrochage et la fixation à l’un de ces stades ne surviennent que dans les névroses de l’enfant.

En revanche on rencontre très rarement des organisations névrotiques fixées, confirmées après étude structurale et observation prolongée. Ce sont les névroses de l’enfant. Les vraies organisations névrotiques (névroses de l’enfant) sont en fait des prénévroses toujours très composites ([159], p. 92). On peut voir en effet associés des traits phobiques avec des traits obsessionnels, une symptomatologie hystérique peut avoir une façade obsessionnelle. Elles sont aussi quelquefois extensives (certaines hystéries). Enfin, elles s’associent souvent à des troubles d’une lignée très différente : troubles instrumentaux, troubles du comportement, maladies psychosomatiques.

On observe fréquemment chez l’enfant des fonctionnements d’apparence névrotique qui se situent dans d’autres champs.

■ Les pseudo-névroses cicatricielles qui sont une forme de « guérison » d’un processus le plus souvent psychotique.

■ Les tableaux pseudo-névrotiques invasifs qui inaugurent une psychose de la seconde enfance.

Hystéries infantiles

■ Une hystérie de conversion authentique est rare chez l’enfant, mais le recours à une conversion non symbolique peut accompagner des somatisations précoces. Nous avons vu en effet la fréquence de somatisations mixtes avec un double versant névrotique et psychosomatique. Elles surviennent principalement dans les sphères motrice, digestive et respiratoire. Rappelons qu’une conversion même intense n’entraîne jamais de lésion somatique. Chez l’enfant plus âgé, on assistera à des crises névropathiques très théâtrales et à divers troubles neurologiques (de la paralysie à la crise pseudo-comitiale de l’hystéro-épilepsie). Cela amène à considérer l’hystérie infantile comme une dramatisation, une mise en scène du fantasme, comme « un langage » dans et par le corps dans la mesure où « celui-ci est visible ou présent pour l’autre » (Ajuriaguerra [1], p. 686). Le corps est alors un instrument et non une victime comme chez les psychosomatiques (Racamier).

Cette dramatisation à plusieurs personnages ne peut survenir que s’il existe une différenciation suffisante des instances et des objets (telle qu’elle s’instaure au moment de l’Œdipe) et que si le conflit se traduit par un refoulement et une symbolisation. Une telle différenciation n’intervient qu’au deuxième temps de l’Œdipe, à l’adolescence. C’est pourquoi Lebovici affirme qu’on ne peut parler en toute rigueur que d’une pré-hystérie chez l’enfant.

D’autres symptômes de l’enfant sont mis en rapport avec l’hystérie : le mutisme psychogène et le somnambulisme ainsi que certaines crises crépusculaires (dont les frontières avec l’épilepsie sont difficiles à tracer).

■ La névrose infantile a le plus souvent un aspect hystérique au moment de sa constitution. La solution hystérique est en effet une de celles qui s’offrent à l’enfant affronté à la problématique œdipienne : fantasmes de séduction de et par l’adulte, avidité de contact suivi d’un retrait, théâtralisation des conflits. Cette phase hystérique peut se poursuivre par une organisation de caractère à l’adolescence.

■ De nombreux troubles du caractère, de l’humeur et des conduites ont été qualifiés d’hystériques, en particulier la mythomanie, la simulation, l’avidité affective. Tous ces symptômes n’ont rien de névrotique et sont le fait de personnalités narcissiques et d’états-limites.

■ Les frontières de l’hystérie chez l’enfant : en fait les hystéries infantiles ne sont le plus souvent qu’un masque : le caractère génital de la structure apparaît vite douteux, car les relations avec l’autre sont érotisées de façon très extensive, sans vrai choix d’objet. C’est pourquoi il faut considérer ce type d’hystérie infantile comme un trouble de l’identification qui fera évoquer :

• la dépression chez des enfants simulateurs dont le comportement peut aller jusqu’à l’automutilation ;

• une structure prépsychotique sous-jacente ;

• la psychopathie chez l’enfant mythomane (dont la mythomanie perverse dépasse de beaucoup l’habituel « roman familial »).

Devenir des enfants hystériques

Il est rare qu’une hystérie de l’adulte succède à une hystérie infantile, mais plutôt à des névroses infantiles asymptomatiques qualifiées d'« égosyntoniques ». Seule la reconstruction du passé dans la cure analytique éventuelle permet de retrouver ou de construire après coup le noyau hystérique de l’enfance. En revanche, certaines névroses obsessionnelles ont présenté dans l’enfance des traits hystériques.

Les symptômes hystériques (mutisme, somnambulisme, crises) peuvent évoluer aussi bien vers la psychose, que vers les troubles graves du caractère ou qu’une hystérie d’angoisse (que l’on appelle aussi névrose phobique).

Les caractères hystériques auront l’avenir imprévisible de tous les états-limites. Ils pourront tout aussi bien rester inchangés que s’organiser comme une psychopathie ou se décompenser sur un mode dépressif.

Métapsychologie de l’hystérie infantile

On peut considérer l’hystérie infantile comme une régression (déclenchée par un traumatisme et modulée par l’entourage) ou comme une méthode de lutte antipulsionnelle au moment de l’Œdipe. Ses liens avec la phase phallique sont évidents dans les deux sexes. Le corps peut prendre la valeur et la place du phallus absent, menacé ou surévalué.

On pourrait aussi opposer la différence de maturation du Moi et de la libido dans la névrose obsessionnelle et l’hystérie. Dans cette dernière, une précocité libidinale s’associe à une faiblesse du Moi. Cette précocité ne fait aucun doute chez la fille qui présente des hystéries aussi éloquentes que bénignes.

Mais l’hystérie infantile peut avoir d’autres fonctions : celle d’une défense contre l’oralité et la psychose. Elle peut être la manifestation faussement névrotique d’un faux self conformiste (Winnicot).

Hystérie d’angoisse

Avant d’isoler et de définir l’hystérie d’angoisse chez l’enfant, il est capital de procéder au classement et à l’analyse structurale précise de toutes les peurs qu’il manifeste. La plupart ne répondent pas à la définition de cette hystérie d’angoisse : le déplacement sur un objet phobique qu’entraîne le surgissement d’une angoisse libre, sans objet. Ce déplacement représente une solution plus élaborée que la conversion parce qu’elle se situe dans une sphère uniquement mentale dont les instances sont suffisamment différenciées. Elle semble donc le plus souvent hors de portée pour un enfant.

De nombreuses phobies souvent organisatrices émaillent le développement de l’enfant :

phobies précoces : on peut déjà considérer l’angoisse du 8e mois comme une phobie primaire où la peur de perdre l’objet maternel est déplacée sur un visage étranger. Les terreurs nocturnes manifestent une simple difficulté à maîtriser les pulsions par un orgasme, une décharge sensorielle ;

phobies de la première enfance : elles concernent les animaux petits et gros, les éléments (eau, orages, feu), les situations et les lieux (séparation, école, voiture ascenseur), le corps (maladie, saleté) ;

■ tant qu’elles sont labiles et peu envahissantes, on peut les considérer comme des techniques utiles à l’enfant pour négocier son angoisse à chacun des stades du développement. Presque toutes disparaissent au moment de la latence.

Le cas de la phobie scolaire apparaît un peu plus complexe : elle défend l’enfant contre ses angoisses de séparation et contre l’angoisse des parents de voir leur enfant s’individualiser et choisir un autre modèle d’identification. Elle s’accompagne alors d’inhibition intellectuelle. Ce symptôme, utilisé par l’enfant pour satisfaire des besoins régressifs, cédera si on agit sur les parents.

Des phobies graves peuvent surgir très tôt dans les psychoses précoces : l’angoisse massive ne peut se traduire que par la décharge motrice, les hurlements et l’automutilation. Ces patients ne peuvent mettre en place aucun évitement, aucun contre-investissement solide.

Beaucoup de phobies graves de la latence et de la préadolescence relèvent aussi de la psychose. Ainsi, la survenue brutale d’une phobie scolaire invasive et irréductible traduit une peur très archaïque du monde interne (vécu comme étrange et dangereux). Son devenir est souvent sombre.

Parmi ces pseudo-phobies de nature psychotique, certaines sont liées à la peur très envahissante de la fragmentation et de la transformation du corps, de l’intrusion par l’autre (ainsi les dysmorphophobies délirantes de l’adolescent). D’autres phobies quasi délirantes de l’adolescence s’en prennent au corps sexué (anorexie mentale ou début du transvestisme).

Seules appartiennent au domaine de l’hystérie d’angoisse les phobies partielles qui surviennent au moment de l’Œdipe : elles représentent « un instrument d’endiguement de la fraction des pulsions génitales passives qui n’a pu être endiguée par le Moi ». Elles ont pour fonction de protéger la bonne image paternelle (et la relation passive et amoureuse avec elle), après clivage et projection de l’agressivité sur l’objet phobogène. Elles sont fréquentes chez le petit garçon. Les familles et notre société tolèrent mal cette hystérie d’angoisse chez le garçon (en raison de la surestimation « culturelle » du phallus, et de l’exaltation de la virilité). Même dans ce cadre apparaissent des éléments d’autres lignées : des phobies d’impulsion, des rituels.

Fonctionnements obsessionnels

Comment apparaît l’enfant qualifié d’obsessionnel ? Cela peut être l’enfant sage, trop sage, le nez fourré dans ses dictionnaires, ses collections dérisoires dont l’ordre comme le désordre apparaissent pétrifiés ou envahissants.

Raisonnable, discuteur et raisonneur, il comble et agace à la fois ses parents. D’autres traits agacent encore plus : tics, jeux de mots, oraisons jaculatoires, rituels impérieux et absurdes de la toilette, des jeux, et du coucher. Il reste calme tant qu’on respecte ses manies mais est submergé par la colère et l’angoisse dès qu’on les contrarie.

Étude clinique

Le fonctionnement obsessionnel peut apparaître à un moment du développement comme un mode d’adaptation aux méthodes éducatives dont le but est l’apprentissage de rituels (repas, propreté, miction et défécation réglés). Pour obtenir l’amour de ses parents, l’enfant se plie à ces rituels, les intègre. Il peut aussi les utiliser de façon agressive. Enfin, il élabore, dans un but de maîtrise et de défense, d’autres rituels (certains jeux répétitifs analogues au jeu de la bobine). Il constitue ainsi sa notion du temps (Lebovici et Diatkine [161]). De plus, la plupart des méthodes pédagogiques valorisent l’intelligence et un mode de pensée de type obsessionnel. Il s’agit alors seulement d’une ritualisation de l’existence, d’une mise à distance modérée des pulsions et des affects, d’une intellectualisation de bon aloi.

Finalement, ces divers facteurs renforcent la tendance de toute névrose infantile à créer des symptômes obsessionnels à la fin de son évolution.

Ce fonctionnement obsessionnel ne constitue pas seulement une réaction adaptative, ou le mode de guérison de la névrose infantile banale. Certaines phobies graves, certaines prépsychoses ou dysharmonies de la première enfance (traitées ou non) se sont colmatées secondairement au prix d’une ritualisation et d’une inhibition importante, d’une restriction des affects et de l’activité. Cette névrotisation plus ou moins solide doit être respectée.

Mais ce fonctionnement, loin d’achever et de fixer une évolution, peut aussi inaugurer un processus morbide : certaines psychoses de la phase de latence débutent par une sémiologie obsessionnelle qui représente une défense désespérée contre le morcellement. Deux types de symptômes sont prévalents : d’une part des rites bizarres et contraignants (que l’enfant impose à toute la famille), des collections absurdes, des salves de tics phonatoires, d’autre part, des phobies très angoissantes (agoraphobie, phobies concernant le corps et ses fonctions).

Le tableau, s’il est moins inquiétant et envahissant, avec une angoisse absente ou neutralisée, peut annoncer une évolution névrotique ultérieure à l’adolescence. En effet une névrose obsessionnelle typique ne se constitue jamais avant l’âge de dix ans.

Enfin apparaissent fréquemment, au moment de la phase de latence, des caractères obsessionnels qui sont l’accentuation et la fixation du fonctionnement obsessionnel passager et physiologique évoqué plus haut.

Le fonctionnement obsessionnel abouti semble toujours avoir deux faces contradictoires : il oscille toujours entre l’angoisse et la dénégation de l’angoisse, entre l’impulsion et la maîtrise, entre la saleté et la propreté, entre l’ordre et le désordre, entre la pensée rationnelle et la toute-puissance magique. Il organise une série de compromis plus ou moins stables : ainsi le rite concilie maîtrise et soumission, acceptation et refus de la contrainte.

Métapsychologie

On sait que Freud [88] a insisté sur la maturation trop précoce du Moi (par rapport aux pulsions) chez l’obsessionnel ; elle apparaît évidente cliniquement chez ce sujet précoce et sage.

Angoisse

L’angoisse est souvent masquée, car l’obsessionnel se structure justement de façon à éviter, isoler, refouler cette angoisse. Mais si on arrive à la repérer, elle semble de deux ordres : angoisse devant un Surmoi sévère mais aussi angoisse de perte d’objet, peur de perdre la maîtrise de cet objet comme de pulsions très ambivalentes. D’où l’oscillation entre désir de destruction et de réparation, oscillation entre activité et passivité (dont la coloration homosexuelle est nette). Le fantasme conscient a peu de place, l’enfant refuse les fantaisies, les contes de fées et nie qu’il puisse avoir des rêves.

Pensée obsessionnelle

La pensée est surinvestie par rapport aux autres secteurs, en particulier l’agir – d’où inhibition à l’action, doutes incessants, difficultés de démarrage, annulation des actes. Cette pensée a des caractéristiques bien particulières : elle fragmente le monde en éléments abstraits, valorise les aspects représentatifs et visuels, met à distance l’objet, l’affect et la pulsion. C’est-à-dire l’isolation. Cette pensée se meut dans un espace et un temps non seulement géométriques, mais scindés, parallèles et quasi équivalents (alors qu’un vécu plus investi sur le plan libidinal se déploie dans un espace-temps qui est une réunion, une interpénétration). L’annulation rétroactive maîtrise le passé dans l’affirmation magique de la réversibilité du temps. Ce désir de maîtrise à distance se lit toujours en filigrane : maîtrise par le regard et par la parole.

Méthodes de soin

Pour soigner un enfant on doit choisir un ou plusieurs éléments complémentaires d’une large palette :

■ traitements médicamenteux qui ne sont pas à exclure s’ils sont soigneusement dosés et intégrés dans une prise en charge globale qui en évalue la nécessité et les effets ;

■ enseignement spécialisé ;

■ rééducations instrumentales plus ou moins globales ;

■ soin institutionnel continu ou discontinu ;

■ psychothérapies.

Nous limiterons notre exposé à ces deux dernières approches.

Psychothérapies chez l’enfant

Les psychothérapies de l’enfant ont fait l’objet de beaucoup de controverses, voire de mises en accusation (Geissmann [106], Lustin [174]). Nous évoquerons seulement à titre d’information les problèmes généraux que posent les diverses psychothérapies chez l’enfant, sans aborder à aucun moment les détails de la technique.

Conditions de possibilité d’une psychanalyse

Le modèle de la cure-type est-il applicable chez l’enfant – et au prix de quels aménagements ? Vers 1930, aux débuts de la psychanalyse chez l’enfant, une controverse s’est ouverte sur la possibilité d’un processus analytique chez l’enfant. Anna Freud affirmait que l’instauration d’un transfert nécessitait une longue phase préparatoire au cours de laquelle le thérapeute se montrait actif (et « séducteur » selon ses détracteurs). En revanche, M. Klein affirmait que le transfert pouvait s’établir dès la première rencontre, grâce à une interprétation immédiate et profonde du contenu latent du discours et du jeu de l’enfant.

En fait, depuis cette époque, les deux positions se sont en partie rapprochées et l’on ne nie plus l’existence d’un processus ni d’un transfert. L’âge de l’enfant, son niveau de langage rendent le matériel très différent du matériel purement verbal fourni par l’adulte. Des médiatisations par le jeu, les poupées, les petits soldats, les marionnettes, le dessin, sont souvent nécessaires mais souvent moins longtemps qu’on ne le croit. L’important est que le thérapeute lui-même réponde le moins possible par un comportement au comportement de l’enfant, qu’il analyse continuellement pour lui-même les fantasmes inconscients sous-jacents, et le niveau du transfert de façon à communiquer éventuellement des interprétations verbales dans un langage accessible. Un exemple particulièrement démonstratif d’une telle technique et de ses résultats est donné par R. Diatkine et J. Simon [69]. Nous nous arrêterons un instant sur ce qu’ils disent du processus de la cure chez l’enfant. Pour eux, l’angoisse de l’enfant est la conséquence d’une contradiction entre les pulsions partielles, l’identification primaire d’une part, les désirs maturatifs et les identifications secondaires d’autre part. Toute intervention doit porter sur cette contradiction (au lieu de privilégier soit le matériel archaïque, soit le matériel œdipien) et modifie immédiatement le transfert.

Ces interventions, faites au présent, ont un effet économique sur les points de fixation et les conflits d’instance, sur l’activité du Moi qui peut investir avec plaisir de nouveaux modes de fonctionnement, même s’il n’y a pas remémoration du passé. La cure ne sera achevée que lorsque les modifications observées avec le thérapeute dans le cadre de la séance seront transposées dans la vie réelle.

On conçoit la difficulté de telles cures, aussi bien dans leur conduite que dans l’appréciation du résultat : certains cliniciens d’ailleurs, dans un but de recherche tout comme d’évaluation utilisent avant, pendant et après la cure l’index de la Hampstead Clinic établi par Bolland et Sandler [33].

Autres techniques psychothérapiques

La psychanalyse de l’enfant dont nous avons résumé le déroulement idéal s’avère un instrument long, lourd et coûteux (ou inapproprié). Obligés souvent d’y renoncer, les psychanalystes recourent à d’autres techniques inspirées de la psychanalyse (et dont ils observent qu’elles instaurent un véritable processus). En voici la palette :

■ psychothérapies de l’enfant seul :

• sur une longue période, on peut entreprendre une psychothérapie analytique ou un psychodrame analytique individuel (avec plusieurs thérapeutes pour un seul patient). Il semble instaurer un véritable processus analytique. Les indications majeures en sont les psychoses ou les dysharmonies de l’enfant (Kestemberg et Jeammet [119]),

• sur une courte période on propose à l’adolescent des psychothérapies brèves (méthode active de pesée sur des conflits et des identifications mises au point par P. Mâle). Un enfant plus jeune pourra bénéficier d’une consultation thérapeutique (proposée par Winnicot) où, à travers le gribouillis (squiggle), sont mis à jour le conflit et le « rêve fondamental » [254],

• certaines rééducations instrumentales au niveau du langage et du corps (relaxation aussi) constituent souvent des psychothérapies « masquées » à partir du moment où elles sont centrées sur l’aspect relationnel et pratiquées par des personnes suffisamment intuitives, mais dûment formées et contrôlées ;

■ psychothérapies visant la relation mère-enfant, parents-enfant :

• les troubles psychosomatiques du premier âge peuvent être améliorés par toute une série d’entretiens avec les parents. De même la psychothérapie du premier âge en présence de la mère (P. Mâle et A. Doumic [175]),

• toutes les techniques de psychothérapies courtes proposées par B. Cramer, qui traitent les interactions pathologiques parents-enfant [54],

• les prises en charge, au domicile du bébé, inspirées par la technique d’observation d’E. Bick (M. Haag [120]),

psychothérapies familiales : elles visent à soigner un groupe malade dans sa globalité. Elles utilisent souvent des concepts hétérogènes empruntés à la théorie systémique de la communication, à la psychanalyse et à l’antipsychiatrie (J. Hochman [124]) ;

■ psychothérapies de groupe :

• les psychodrames de groupe animés par un couple de thérapeutes,

• les psychothérapies de groupe proposées aux adolescents,

• les groupes psychothérapiques d’enfants psychotiques.

En conclusion

Les psychothérapies proprement dites (psychanalyse ou psychothérapie analytique) occupent en clinique infantile une place moins grande qu’on ne pourrait croire. En effet de telles techniques ont des indications relativement limitées (sur le plan de la structure) et nécessitent toute une série de conditions favorables : constance et stabilité du milieu familial, absence de contre-attitudes toxiques chez les parents (qu’une analyse de leur enfant remet violemment en cause et qui ont le droit de refuser pour eux-mêmes une psychothérapie), présence d’un thérapeute formé.

Il y a d’ailleurs souvent, dans les institutions comme chez certaines familles, une croyance magique (en fait très agressive) à la toute-puissance de la psychothérapie. Cette attitude paradoxale, par laquelle on voudrait se décharger sur un autre du soin d’un enfant, peut conduire la cure dans une impasse tout autant que l’hostilité (consciente ou non).

Un grand nombre de ces psychothérapies se déroulent à l’intérieur des institutions. Sans prétendre à une asepsie totale, les psychothérapeutes devront veiller à ce que soit ménagé dans ces institutions un espace d’intimité et de secret suffisant pour l’exercice de leur pratique. Mais ils doivent aussi reconnaître à ces institutions un rôle soignant complémentaire du leur (et accepter des échanges périodiques mais limités avec elles à propos du cas).

L’enfant dans les institutions soignantes

Il est impossible de considérer l’enfant comme une entité isolée des divers groupes et institutions qui, de la famille à l’hôpital, assurent sa survie, le nourrissent, l’éduquent ou tentent de le soigner. Nous allons essayer de préciser à quelles conditions doit répondre une institution de soin pour ne pas remplir trop mal son rôle. Ce rôle pourrait se définir ainsi : fournir à l’enfant les conditions techniques et humaines minimum qui pourront permettre l’instauration d’un processus de changement. Ces conditions s’appliquent tout autant aux institutions légères (CMP et CATTP) que lourdes (internats, hôpitaux de jour ou unités de soirée). Certaines paraissent évidentes, mais n’en restent pas moins difficiles à appliquer et à maintenir.

Ouverture et multidisciplinarité

La coexistence de diverses catégories professionnelles ne peut se faire qu’au prix de conditions contradictoires :

■ respect de l’identité et de la spécificité technique de chacun ;

■ respect de l’intimité et du secret de chaque prise en charge ;

■ adhésion à une idéologie minimum du soin et utilisation d’un langage commun pour les échanges. Cette idéologie doit se référer à la psychodynamique sans fétichiser le « cadre » et sans imposer l’unique modèle de la cure-type. Ce modèle (inadapté et inapplicable) exerce en effet ses ravages dans beaucoup d’institutions où tout le monde revendique de faire partout la même cure idéale. Chaque prise en charge (psychothérapique, éducative ou rééducative) a des conditions spécifiques qu’on ne peut transposer ailleurs.

Place centrale donnée aux patients

Il faut souvent rappeler à l’institution qu’elle ne doit pas se choisir elle-même comme but et centre de son action (même si elle doit veiller à sa conservation). Mais elle ne doit pas non plus céder aux conduites d’évitement de l’enfant malade en plaçant les parents au centre de leur réflexion et de leur action. Son rôle n’est pas de soigner ces parents mais seulement de favoriser leur acceptation du soin et de les informer des grandes lignes du déroulement de ce soin.

Elle doit veiller à se montrer suffisamment contenante et pare-excitante pour l’enfant et renoncer aux illusions mégalomaniaques qui lui feraient croire qu’elle pourra tout maîtriser, tout prévoir – et tout guérir.

Elle doit évaluer les possibilités de changement de l’enfant et établir un projet raisonnable de prise en charge où le rééducatif et le soin psychique auront chacun leur place assignée.

Tout soin est un processus imparfait et limité qui doit en particulier comporter une fin prévisible et nécessaire. L’institution doit donc garder à l’esprit la représentation de cette fin et préparer ainsi l’inévitable travail de deuil de « ses » enfants promis à un départ proche ou lointain.

Existence de lieux de réflexion, d’échange et d’évaluation

Toute une série de réunions périodiques plus ou moins larges (au niveau d’un groupe de vie, d’un atelier, d’une technique) doivent permettre d’échanger les informations, de tenter de comprendre aussi bien ce qui se passe chez les enfants que ce qu’éprouvent et imaginent les soignants, et de préparer bilans, synthèses, projets… et décisions.

L’institution idéale serait peut-être celle qu’ont rêvée et fait vivre un moment quelques utopistes qui ont imaginé une communauté thérapeutique dont les patients sont membres à part entière (M. Woodbury [256] et J.-J. Lustin [168]). Dans une telle communauté guettée par l’illusion fusionnelle la place centrale de la « réunion commune » ne pourra jamais abolir toutes les différences, escamoter la pesée de l’environnement (familial, institutionnel et social) et de la hiérarchie.

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