16. Dispositifs de soins52

A. Bécache

Lorsqu’une personne est amenée à consulter pour la première fois un thérapeute, dans quelque circonstance que ce soit, cette consultation marque l’aboutissement d’une histoire complexe, dont les éléments ne seront que progressivement dévoilés. Cette consultation marque aussi le début d’une période au cours de laquelle on attend qu’une démarche thérapeutique soit proposée en fonction de la structure psychopathologique du sujet. Mais il importe d’abord que soit instaurée une relation – ou un réseau relationnel – devant permettre au patient d’aborder les conflits les plus douloureux de sa vie psychique, même sous leurs aspects méconnus de lui.

Présente derrière la souffrance, la demande d’aide, explicitement formulée ou non, réclame pour être efficacement soulagée des mesures adaptées :

■ à la diversité des besoins des malades et de leurs familles : enfants, adultes, personnes âgées ;

■ à la diversité des pathologies individuelles : névroses, psychoses, états-limites, perversion, malades psychosomatiques ;

■ à l’évolution même des troubles : crises aiguës, traitement à long terme, réaménagement des modalités d’existence.

C’est dire qu’entre le colloque singulier et l’hospitalisation en service spécialisé peuvent trouver place de nombreuses institutions originales. Par leur conception, leur variété et leur nombre croissant, ces structures intermédiaires ont permis un progrès incontestable dans le traitement des malades atteints de troubles psychiques.

Panorama des institutions

Il n’y avait naguère d’autres possibilités de soins qu’en traitement ambulatoire ou en hospitalisation complète. Après l’avènement de nouvelles thérapeutiques, avec l’augmentation du nombre des psychiatres et des psychologues, ainsi que la diminution du nombre des malades chroniques hospitalisés et l’extension de la pédopsychiatrie, on a pu assister au cours des dernières années à une floraison d’initiatives ayant abouti à la création de nouveaux lieux de soins qui ont pris place à côté des structures traditionnelles.

Nous allons tenter de donner un aperçu de l’ensemble des moyens et institutions, tant publics que privés, dont nous disposons.

Pour les adultes

Lieux de soins La consultation

Qu’elle ait lieu au cabinet du spécialiste privé ou dans un centre de santé mentale, appelé aussi centre médico-psychologique ou dispensaire d’hygiène mentale, qu’elle soit effectuée à l’hôpital général ou dans un établissement spécialisé ou encore dans un centre d’accueil et de crise, la consultation, pratique de base de tout psychiatre, est un temps capital du soin. Caractérisée par un certain type de relation médecin-malade, elle recèle d’emblée une dimension psychothérapique dès le premier entretien. Renouvelées selon les besoins propres à chaque situation particulière, les consultations permettent de recueillir les éléments psychologiques, sociologiques et biologiques nécessaires à l’établissement d’un diagnostic et d’une conduite thérapeutique adaptée. Mais il est clair que, dans l’immense majorité des cas, le soin est une entreprise collective qui intéresse, outre le malade, l’entourage familial, l’entourage professionnel et d’autres intervenants : médecin traitant, travailleurs sociaux, autres soignants. Des entretiens avec les parents ou les conjoints accompagnants (en dehors des consultations spécifiques de couples), ainsi que diverses prises de contact sont des prolongements complémentaires quasi constants.

Des consultations peuvent aussi se tenir dans d’autres lieux, comme les bureaux d’aide psychologique universitaire, ou à la demande, dans des établissements dont la vocation première n’est pas psychiatrique, comme des établissements de long séjour ou des services hospitaliers non psychiatriques, réalisant ainsi une psychiatrie de liaison prenant en compte la composante psychologique de certaines affections somatiques lourdes (traumatologie, cancers, sida…).

Hospitalisation à temps plein

La nature même des troubles nécessite à un moment donné une hospitalisation à temps plein, qui s’avère être une mesure parmi d’autres dans la thérapeutique du malade. Cette hospitalisation survient comme un temps nécessaire à l’instauration de soins psychiatriques, ou comme réponse à une situation urgente de crise avec l’entourage.

La durée peut en être extrêmement variable. Le temps est révolu où l’hospitalisation à temps plein laissait présager une hospitalisation de longue durée. Une psychose au long cours entraîne maintenant le plus souvent, au lieu d’une hospitalisation de durée prolongée, plusieurs hospitalisations de durée plus brève. En témoignent les chiffres révélant le raccourcissement des séjours, la diminution sensible de la masse totale des journées d’hospitalisation, l’augmentation des admissions (et réadmissions).

L’hospitalisation à temps plein qui représentait en 2010 aux alentours de 56 000 lits peut s’effectuer en divers établissements de statut public ou privé.

Pour les établissements de statut privé

Ce sont :

■ les cliniques privées, conventionnées ou agréées par la Sécurité sociale, qui offrent près de 12 000 lits, le plus souvent sous forme de placement libre ;

■ quelques services hospitaliers psychiatriques qui ont été créés par des organismes privés dans le cadre d’un dispositif de lutte contre les maladies mentales au profit de certains groupes socioprofessionnels : fondation santé des étudiants, mutuelle générale de l’Éducation nationale (MGEN) dont l’établissement en région parisienne participe par convention à l’exécution du service public hospitalier.

Pour les établissements publics (qui disposent de 50 000 lits environ)

Ce sont :

■ les services psychiatriques des hôpitaux généraux, tels que centres hospitalo-universitaires (CHU), centres hospitaliers régionaux (CHR), hôpitaux des armées (pour les militaires de carrière ou de réserve et les ayants droit) ;

■ les centres hospitaliers spécialisés (CHS), naguère hôpitaux psychiatriques, qui représentent la majeure partie des lits d’hospitalisation.

À côté des admissions libres qui se font comme dans tout autre service hospitalier, la loi du 27 juin 1990 prévoyait lors des hospitalisations sans consentement du malade des modalités particulières pour les hospitalisations à la demande de tiers ou pour les hospitalisations d’office. Elle précisait aussi les droits des malades et instituait une commission départementale spécifique. Elle a été modifiée par la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.

L’hospitalisation à temps plein doit permettre des prises en charge différenciées, quelle que soit l’hétérogénéité des malades et de leurs pathologies : état aigu, affection au long cours, placement sous contrainte. Dans tous les cas, la qualité de l’accueil, des soins, tant psychiatriques que somatiques, et de l’hôtellerie doit répondre aux besoins propres à chacun des malades.

Cas particuliers

Des problèmes particuliers se posent pour plusieurs catégories de malades. Des moyens spécifiques sont prévus pour les alcooliques, les toxicomanes, les malades dangereux, les malades détenus.

Les alcooliques dangereux

Si certaines manifestations psychiatriques de l’alcoolisme chronique doivent être traitées comme des troubles relevant d’autres facteurs étiologiques (un délire de jalousie par exemple), il arrive que des patients présentant des troubles du comportement sous l’empire de l’alcool récusent le bien-fondé d’une hospitalisation en milieu psychiatrique pour y être soignés. La loi du 15 avril 1954, qui avait envisagé une série de mesures pour pouvoir traiter les alcooliques dangereux pour autrui, a été abrogée par l’ordonnance du 15 juin 2000 relative à la partie législative du Code de la santé publique.

Les toxicomanes

La loi du 31 décembre 1970 a édicté des mesures pouvant contraindre un toxicomane faisant l’objet d’un signalement à se placer sous surveillance médicale pour être suivi par une équipe médico-psycho-éducative, ou à effectuer une cure de désintoxication dans un établissement agréé choisi par l’intéressé ou, à défaut, désigné d’office. La direction départementale de l’action sanitaire et sociale (DDASS), informée des données du traitement, en contrôle de déroulement et en informe le Procureur, si celui-ci est à l’origine du signalement. Pour cette clientèle réputée particulière, certaines unités spécialisées ont été créées afin d’espérer répondre à des besoins considérés comme spécifiques sur le plan psychologique, médical ou social : lits de sevrage, prise en charge communautaire avec hébergement, traitements de substitution (méthadone, buprénorphine par exemple).

Les malades difficiles

En principe, chaque secteur de psychiatrie doit pouvoir disposer d’un lieu d’accueil et de traitement approprié pour tout malade hospitalisé d’office, c’est-à-dire dont les troubles compromettent l’ordre public ou la sûreté des personnes. Mais certains malades se montrent particulièrement dangereux et ne peuvent être gardés et soignés dans un service habituel de psychiatrie dont ils débordent rapidement les possibilités de sécurité. Il s’agit de malades agités qui présentent des réactions destructrices et constituent un élément de perturbation constante dans les services où ils sont placés, ainsi que de malades difficiles qui présentent un état dangereux, certain ou imminent, incompatible avec leur maintien dans une unité d’hospitalisation classique. Pour de tels malades, près de 600 lits sont disponibles dans des unités pour malades difficiles (UMD) réparties dans cinq établissements : Cadillac (Gironde), Sarreguemines (Moselle), Montfavet (Vaucluse), Plouguernevel (Côtes d’Armor) et Villejuif (Val-de-Marne). C’est un collège de psychiatres qui propose la fin du séjour dans de telles unités et le retour des malades dans leur service d’origine lorsque l’amélioration obtenue le permet.

Les malades détenus

Le Code de procédure pénale prévoit que les détenus en état d’aliénation mentale ne peuvent être maintenus dans un établissement pénitentiaire ; ils relèvent alors d’une hospitalisation d’office en milieu psychiatrique ordinaire ou en UMD. Par ailleurs, une première unité d’hospitalisation spécialement aménagée (UHSA) a été ouverte en 2010 à Lyon-Bron, en attendant des ouvertures prévues dans d’autres villes. Les UHSA sont destinées à l’hospitalisation psychiatrique des détenus relevant d’une hospitalisation avec ou sans consentement. Pour les autres détenus, la prévention, le diagnostic et les soins de leurs troubles sont assurés en milieu pénitentiaire grâce à des consultations spécialisées réalisées au sein des unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA). Le service médico-psychologique régional (SMPR) assure les consultations, des prises en charge à temps complet ou partiel, de jour ou de nuit, et dispose d’ateliers thérapeutiques.

Ces services possèdent une antenne de lutte contre les toxicomanies, pour le dépistage et l’action socio-éducative à mener en vue de la réinsertion socioprofessionnelle ultérieure. Certains ont aussi une antenne de lutte contre l’alcoolisme fonctionnant comme un centre d’hygiène alimentaire et d’alcoologie. Certains comportements violents, des agresseurs sexuels notamment, peuvent être accessibles à une médiation groupale grâce à un important travail d’équipe.

Hospitalisation à temps partiel

L’hospitalisation de jour

Elle peut être réalisée dans un service hospitalier, où quelques places sont alors réservées à des malades qui viennent dans la journée au centre hospitalier pour y recevoir des soins et participer aux activités prévues dans le projet thérapeutique mis au point pour eux ; ils rentrent chez eux tous les soirs, ainsi qu’en fin de semaine. Il existe d’autre part de nombreux hôpitaux de jour disposant de locaux autonomes, dans l’enceinte d’un hôpital ou à l’extérieur. Chacun a ses caractéristiques, inhérentes à son implantation ou à l’histoire de sa création. Sans entrer dans le détail de la composition de l’équipe soignante ou des modalités de sa gestion, il est possible d’en indiquer les grandes lignes de fonctionnement, en prenant l’exemple concret d’un hôpital de jour particulier.

Hôpital de jour extramuros

Établissement ayant une capacité d’accueil de 20 à 25 places en journées continues, il assure durant la journée (ou une partie de celle-ci) les traitements de malades adressés par leur médecin. En fait, la cohorte des malades traités est beaucoup plus importante puisque la fréquentation de l’hôpital de jour peut aller de quelques heures par semaine à 5 jours par semaine. C’est donc une centaine de patients qui sont pris en charge durant la semaine.

L’hôpital de jour offre à la disposition de l’équipe soignante un éventail assez large de méthodes thérapeutiques. Celles-ci consistent en :

■ entretiens individuels avec un ou plusieurs membres de l’équipe ; des psychothérapies individuelles réglées en nombre limité en raison de leur longue durée peuvent être effectuées dans ce cadre ;

■ groupe quotidien de discussion, ouvert à l’ensemble des patients et des soignants ;

■ groupe hebdomadaire de discussion pour les malades hospitalisés ;

■ groupes hebdomadaires de psychothérapie pour des patients ambulatoires continuant leur activité professionnelle le plus souvent ;

■ groupe sociothérapique (club) un soir par semaine pour d’anciens malades ;

■ thérapeutique à expression manuelle dans des ateliers de photographie, reliure, tissage, poterie, etc. ;

■ atelier thérapeutique à expression graphique (dessin et peinture) ou musicale ;

■ atelier thérapeutique à expression corporelle ;

■ atelier thérapeutique à expression psychodramatique, individuelle ou en groupe ;

■ relaxation individuelle ou en groupe ;

■ chimiothérapie ;

■ interventions sur l’environnement social, professionnel et familial.

Cette structure de soins ne peut accueillir, pour des raisons aisément compréhensibles, toutes les catégories de malades. Il faut que ceux-ci soient capables d’une certaine autonomie et que leur comportement soit compatible avec le contrat thérapeutique passé le plus clairement possible à l’admission. Mais c’est moins une étiquette nosographique qu’une appréciation de la situation qui est prise en considération. Il s’agit de savoir si l’hôpital de jour peut apporter une aide réelle à tel malade à ce moment-ci de sa maladie, de préférence à un autre mode de prise en charge.

C’est ainsi que sont traités les états dépressifs, à l’exclusion des phases à risque suicidaire grave ; les états névrotiques à symptomatologie hystérique, phobique ou obsessionnelle en phase d’acuité. L’hôpital de jour reçoit aussi un nombre considérable de psychotiques dont la durée de séjour peut être fort longue. Il est important que l’articulation et le passage éventuel d’une structure de soins à une autre se fassent avec le maximum de souplesse et d’aisance dans les relations entre les soignants.

Comme tout service psychiatrique, l’hôpital de jour est un lieu d’accueil, permettant en particulier de mieux contenir l’angoisse à laquelle le malade seul ne peut plus faire face, même dans son milieu familial. Si l’amélioration passe par la prise de conscience de la nature de certains conflits par le malade lui-même, c’est souvent grâce à leur prise en considération préalable au niveau de l’équipe soignante par l’intermédiaire des phénomènes contre-transférentiels.

Ceci est rendu possible par le nombre relativement restreint des malades simultanément en traitement, permettant une meilleure connaissance affective de leurs problèmes et de leurs réactions ; la nécessité de cette compréhension empathique se traduit au sein de l’équipe par un travail d’élucidation en réunion, non moins astreignant que le travail qui se fait en même temps en relation avec la famille, le milieu de travail, les problèmes somatiques ou la chimiothérapie. De nombreux auteurs, comme P.C. Racamier, R. Diatkine, J. Hochmann… ont insisté sur la nécessité d’un travail psychodynamique élaboré en commun et ont montré toute la richesse d’une telle démarche dans le soin institutionnel, même pour des malades sévèrement atteints.

On doit aussi considérer, surtout chez certains malades psychotiques, que le mode même de fréquentation de l’hôpital de jour, par l’alternance des séjours dans l’institution et dans la famille au cours du nycthémère, en réveillant la conflictualité interne centrée sur la problématique de la présence et de l’absence, en permet une élaboration dans un sens thérapeutique.

Il importe que la durée du séjour ne soit pas étroitement limitée, chaque patient devant trouver le temps optimum de sa progression à travers les entretiens, les activités proposées dans les ateliers d’expression, la rencontre et la communication avec autrui.

L’hospitalisation de nuit

Elle est réalisée le plus souvent dans un service hospitalier, et parfois dans un local autonome. Les bénéficiaires en sont des malades auparavant hospitalisés à temps complet, qui ont pris ou repris un travail, mais qui sont isolés ou dont le soutien familial n’est pas satisfaisant. Ils ont pourtant un traitement toujours en cours qui a besoin d’une surveillance. Avec cette formule, le malade rencontre chaque soir un ou plusieurs membres de l’équipe soignante. Mais il faut la considérer comme une étape de transition, limitée dans le temps.

Hospitalisation à domicile

Il s’agit d’une méthode encore peu répandue, réalisée par certaines équipes, mais qui suscite de la part des caisses d’assurance maladie des réticences à passer convention avec les équipes de secteur pour ce genre d’interventions extrahospitalières. Elle s’adresse à des malades dont le traitement a d’abord été entrepris à l’hôpital. Le retour à domicile s’accompagne de visites régulières d’un ou plusieurs soignants pour l’admission des soins et la surveillance médicale.

Maisons d’accueil spécialisées (MAS)

Leur but est de fournir une assistance particulière aux personnes handicapées mentales adultes qui ont besoin de soins constants sous surveillance médicale, mais ne relèvent pas d’un service consacré à la psychiatrie.

Ces personnes, dont l’état mental n’est plus susceptible d’évolution, ont une autonomie très réduite, car elles sont incapables de se suffire à elles-mêmes dans les actes essentiels de la vie et doivent avoir un recours constant à une tierce personne. Le handicap peut faire suite à une maladie ou un accident survenus à l’âge adulte, ou bien remonter à l’enfance. La dépendance due à l’âge avancé n’est pas de la compétence de ces établissements.

Leur création est régie par la loi du 30 juin 1975 concernant les personnes handicapées. L’admission y est prononcée après avis de la commission de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Un accueil de jour et un accueil temporaire peuvent y être réalisés dans certaines limites. Une équipe pluridisciplinaire est indispensable à la mission des MAS qui sont prises en charge par les régimes d’assurance maladie.

Lieux de vie

Certains lieux de vie sont des structures ouvertes qui proposent un accueil et des conditions de vie se rapprochant le plus possible des conditions normales en relation avec le réseau social ordinaire, quoiqu’il soit parfois malaisé de séparer ce qui relève du soin ou du social.

Foyers de post-cure

Ces foyers, de capacité modeste – une vingtaine de lits – reçoivent des malades psychiatriques désocialisés à leur sortie et/ou des alcooliques, des toxicomanes. C’est un lieu de transition devant permettre la réadaptation sociale, avec un encadrement spécialisé attentif mais restreint.

Appartements protégés ou thérapeutiques

Dans une perspective d’autonomisation progressive face aux réalités de la vie quotidienne, l’appartement protégé constitue une structure intermédiaire appréciable pour des personnes stabilisées ne pouvant assumer d’emblée une totale indépendance à leur sortie de l’hôpital et qui auraient du mal à trouver à se loger par leurs propres moyens malgré une reprise de travail. Par exemple une association type loi de 1901 peut être locataire d’un grand appartement d’un immeuble et y loger 4 ou 5 pensionnaires qui paient leurs parts de loyer et subviennent à leurs besoins quotidiens. L’équipe soignante doit veiller à la composition du groupe pour éviter les passages à l’acte nuisibles aux rapports de bon voisinage. Des règles précises établissent la durée prévisible du séjour, fixent la répartition des tâches matérielles, l’interdiction du recours à la violence et à l’usage d’alcool ou de drogues, la fréquence et l’horaire des réunions avec les membres de l’équipe médicosociale qui interviennent de façon discontinue.

Établissements de long séjour (pour personnes âgées)

Les personnes âgées qui présentent une pathologie nettement psychiatrique : états dépressifs, manifestations psychotiques diverses… doivent être traitées comme les autres dans des structures de soins avec prises en charge à 100 % par les caisses d’assurance maladie.

Mais les évolutions déficitaires, de type Alzheimer ou autres, relèvent d’établissements de long séjour situés dans des hôpitaux généraux ou des maisons de retraite privées ou publiques, où les frais d’hébergement sont à la charge des familles. Les soignants permanents peuvent faire appel de façon plus ou moins régulière à des intervenants de l’équipe psychiatrique.

Le travail protégé

Lorsque le travail ne peut être repris dans les mêmes conditions qu’avant la maladie, la recherche d’emploi et le reclassement en milieu normal de travail s’avèrent difficiles et peu adaptés. L’insertion ou le reclassement professionnel pourra se faire, après avis de la MDPH, dans une structure particulière pour handicapés : l’établissement et service d’aide par le travail (ESAT). Mais l’ESAT n’est pas spécialement prévu pour le handicap mental et le nombre de places proposées est bien inférieur aux besoins. C’est pourtant une formule intéressante tant sur le plan humain que sur le plan économique.

Ateliers protégés. Il s’agit d’équipes de travail qui emploient d’anciens malades sous la conduite de moniteurs professionnels en peinture, entretien, jardinage, sous-traitance… en vue de leur insertion en milieu ordinaire de travail. Il s’agit d’un ESAT hors les murs.

Il existe encore bien d’autres réalisations qui, sous des dénominations diverses, témoignent de l’imagination et de la capacité d’innovation des soignants et de leurs interlocuteurs sociaux : centres de crise, centres d’accueil d’urgence permanent ou à temps partiel, placement familial, club thérapeutique, associations d’anciens buveurs, d’aide aux toxicomanes, de familles de malades mentaux, etc.

Toutes les réalisations que nous avons décrites ont en commun d’être une institution, que l’on peut définir avec P.C. Racamier comme « un ensemble de personnes qualifiées organisées pour traiter des malades ».

Pour les enfants et adolescents

Lieux thérapeutiques Consultations

Elles peuvent s’effectuer :

■ au cabinet du spécialiste privé ;

■ au centre médico-pédagogique (CMP) pour dépistage et avis médico-psychologique.

■ au centre médico-psychopédagogique (CMPP), pour le diagnostic et le traitement ambulatoire dans une perspective de guidance infantile « des inadaptations dues à des troubles mentaux ou à des troubles du comportement nécessitant une rééducation médico-psychologique, psychothérapique ou psychopédagogique sous autorité médicale », avec engagement des familles ;

■ au service hospitalier de pédopsychiatrie, en fonction de la pathologie mentale pouvant amener une hospitalisation.

Ces distinctions sont évidemment assez schématiques, l’essentiel étant l’harmonisation des réponses aux demandes diverses qui se manifestent.

Hospitalisations

Les établissements généraux participent dans leurs services destinés à la maternité et à l’enfance à la prévention, aux bilans et aux soins, notamment grâce à la mise en place de centres d’actions médicosociales précoces.

■ Les établissements spécialisés reçoivent des patients à temps plein ou à temps partiel.

Parmi les établissements à temps plein, on trouve :

■ les services de pédopsychiatrie de CHU ou de CHS, avec peu de lits avec des unités spécifiques pour enfants ou pour adolescents ;

Parmi les établissements à temps partiel, on recense de nombreuses réalisations :

■ les hôpitaux de jour, dont le rôle thérapeutique est aussi important que dans le dispositif de soins des adultes ;

■ les hôpitaux de nuit, beaucoup plus rares ;

■ des centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) ou des centres du soir pour enfants scolarisés ;

■ les placements familiaux spécialisés, où familles d’accueil et équipes thérapeutiques coopèrent au sein d’une micro-institution.

Cette liste, qui est loin d’être exhaustive, montre bien les possibilités créatrices d’une psychiatrie en chantiers.

Les artisans du soin L’équipe thérapeutique

C’est elle qui qualifie l’institution, plus que les lieux où elle exerce son activité. Les psychiatres d’enfants, qui travaillent en institution dans le cadre d’un intersecteur ou en dehors de lui, ont un rôle primordial à tous les stades d’intervention, depuis la prévention jusqu’à la post-cure. En plus des soins directs dispensés aux patients, ils doivent mettre au point un projet thérapeutique et animer une équipe pluridisciplinaire qui comprend des psychologues, des assistants de service social, des infirmier(ère)s, des puéricultrices, des éducateurs spécialisés, des rééducateurs (orthophonistes, kinésithérapeutes, psychomotriciens, ergothérapeutes, psychopédagogues, diététiciens…). Les psychothérapeutes, médecins ou non, apportent leur compétence particulière, qu’ils ont acquise par une formation personnelle à un ou plusieurs types de psychothérapie : psychothérapie individuelle ou de groupe, psychodrame, dynamique de groupe, thérapie familiale, psychothérapies parents-bébé ou techniques de jeux, de dessins, de contes, de marionnettes…

Ces équipes, plus ou moins étoffées selon les cas, nécessitent des réunions de travail régulières pour fonctionner harmonieusement.

La réunion de synthèse, qui invite chacun à exprimer son point de vue après échanges d’information et discussion, doit déboucher sur une action de soins coordonnés.

Les relations avec les autres intervenants

Les équipes de psychiatrie infanto-juvéniles sont obligatoirement en relation avec d’autres équipes qui œuvrent dans le champ de l’enfance pour constituer le service unifié de l’enfance. Sont ainsi coordonnés et dépendant du Conseil général :

■ la protection maternelle et infantile (PMI) qui a un rôle de prévention capital au niveau du dépistage de troubles précoces chez les nourrissons et enfants qui fréquentent les crèches, les pouponnières et les garderies ;

■ l’aide sociale à l’enfance, autrefois assistance publique, qui intervient, parfois dans l’urgence, pour protéger l’enfant dont l’entourage familial s’avère défaillant ou nocif, l’accueillir au foyer départemental de l’enfance ou réaliser un placement familial ;

■ le service de santé scolaire qui, avec ses médecins et psychologues scolaires, non seulement travaille à la prévention, au dépistage et à l’éducation pour la santé, mais participe, conformément à la circulaire du 29 janvier 1983 pour la politique d’intégration en faveur des enfants et adolescents handicapés, à la « mise en place d’actions et de soutien et de soins spécialisés en vue de l’intégration scolaire ordinaire des enfants et adolescents handicapés ou en difficulté en raison de maladie, de troubles de la personnalité ou de troubles graves du comportement ». Le projet individualisé est éducatif, mais comprend toutes les aides familiales, thérapeutiques ou rééducatives utiles.

Le travail de l’équipe de psychiatrie infanto-juvénile s’articule également :

■ avec l’équipe de secteur pour adultes lorsqu’il s’agit de souffrance psychique d’enfants dont les parents sont déprimés, anxieux, psychotiques, alcooliques, toxicomanes… ;

■ avec le secteur de l’enfance handicapée. La loi du 30 juin 1975 sur les handicapés, si elle a posé une distinction nettement établie entre institution de soins et institutions d’éducation spéciale, a néanmoins créé une coordination institutionnelle, la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Cette commission quadripartite (DDASS, Sécurité sociale, travailleurs sociaux, Éducation nationale) comprend une équipe technique pluridisciplinaire où siège notamment un psychiatre d’intersecteur de psychiatrie infantile. C’est la MDPH qui prononce sur proposition de la commission de circonscription les mesures d’orientation des enfants vers l’éducation spécialisée : les classes d’inclusion scolaire (CLIS) ;

■ les instituts médico-pédagogiques (IMP) et les instituts médico-éducatifs (IME) pour différentes catégories de jeunes qui présentent un développement intellectuel déficient, plus ou moins profond, et qui bénéficient là de mesures appropriées à leur état, sur le plan médical comme sur le plan pédagogique ;

■ les unités d’hospitalisation mère-bébé (UHME) d’un grand intérêt en psychiatrie périnatale tant pour la mère que pour l’enfant ;

■ les instituts médico-professionnels (IMPro) prenant le relais des précédents pour des préadolescents susceptibles de bénéficier d’une formation professionnelle ;

■ les centres de rééducation, dits instituts éducatifs, thérapeutiques et pédagogiques (ITEP) où sont mises en œuvre des actions pédagogiques et psychothérapiques adaptées à des troubles du comportement sans déficit intellectuel.

■ les externats médico-pédagogiques (EMP) qui permettent l’adaptation de la scolarité aux difficultés particulières de certains enfants déficients ;

■ avec la justice, pour apporter au Juge des enfants toutes données psychiatriques et psychologies utiles dans le domaine de la délinquance juvénile et pour la résolution des conflits surgis entre le mineur, sa famille et la société. Peuvent alors êtres prises avec le concours des membres de l’équipe médicosociale des mesures d’observation, d’assistance éducative par le biais d’un service d’aide éducative en milieu ouvert (AEMO), ou sous forme de placements divers, pouvant aller jusqu’aux établissements d’éducation surveillée du ministère de la justice. Des interventions sociales et des entretiens à visée thérapeutique sont aussi indiqués dans les cas malheureusement trop fréquents de maltraitance ou d’abus sexuels (inceste, pédophilie). La loi du 17 juin 1998 a d’ailleurs prévu pour les auteurs d’infractions sexuelles, dans un but de protection et de prévention pour les mineurs, des dispositions relatives au suivi socio-judiciaire qui instaurent, en plus des mesures purement répressives, la possibilité d’une injonction de soins après expertise psychiatrique.

Principes généraux d’organisation

Loi de progrès en son temps, la loi du 30 juin 1838 faisait obligation à chaque département de posséder un établissement spécialement destiné à recevoir et à traiter les aliénés, qui étaient aussi protégés dans leurs personnes et dans leurs biens. Cent ans après, les asiles devenus hôpitaux psychiatriques n’avaient pas réalisé de grands progrès, et la psychiatrie, à l’extérieur comme à l’intérieur des murs, ne pouvait guère faire état de brillants succès thérapeutiques.

Un ensemble de facteurs devait faire évoluer la situation après les bouleversements de la Seconde Guerre mondiale : avènement de thérapeutiques à effets perceptibles (électrochoc, insulinothérapie, neuroleptiques, antidépresseurs), généralisation de la Sécurité sociale, mouvement de psychothérapie institutionnelle, démarche désaliéniste, influence de la psychanalyse au plan de la formation des psychiatres en nombre croissant, création d’associations spécialisées dans le domaine de la santé mentale.

La circulaire du 15 mars 1960 a marqué un tournant décisif dans la pratique psychiatrique en jetant les bases de la politique dite de secteur. Celle-ci pose pour principes de traiter le malade à un stade aussi précoce que possible, d’assurer la post-cure afin d’éviter les rechutes, de maintenir le malade le plus près possible de sa famille et de son milieu, d’accueillir tous les malades d’une aire géographique délimitée. On avait recensé en 2008, 829 secteurs de psychiatrie générale et 320 secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. On en arrive à la mixité des services, à la continuité des actions de prévention, de soins et de post-cure, ainsi qu’à la participation à la lutte conjointe contre les maladies mentales, l’alcoolisme et la toxicomanie. La création des intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile, à raison d’un intersecteur pour trois secteurs de psychiatrie d’adultes, a favorisé l’essor considérable des structures de pédopsychiatrie. L’équipe d’intersecteur est la pierre angulaire de la psychiatrie d’enfant à l’échelon départemental.

Enfin la loi du 25 juillet 1985 a légalisé les secteurs psychiatriques et instauré un conseil départemental de santé mentale.

Le service public de psychiatrie organisé en secteurs met à la disposition de la population des services et des équipements de prévention, de diagnostic et de soins, aussi bien à l’intérieur des établissements assurant le service public hospitalier qu’à l’extérieur de ceux-ci, avec, pour tous, l’accès aux prestations offertes sans aucune discrimination, quels que soient l’âge, la pathologie, la durée de la maladie, la situation sociale ou géographique des malades. L’hospitalisation à temps plein est un moment du traitement qui doit être articulé avec le dispositif de soins ambulatoires ou avec les lieux de vie intra – ou extra-sectoriels. La continuité des soins est assurée par une équipe médicosociale coordonnée par un médecin responsable ; le patient doit pouvoir bénéficier dans des lieux différents d’une prise en charge variable selon l’évolution de son état et de ses conditions de vie : situations d’urgence, soins au long cours. Mais si des secteurs ne peuvent assurer seuls une diversification suffisante, il peut être fait appel à des structures intersectorielles destinées à la prise en charge de problèmes spécifiques.

L’équipe soignante disposant d’une gamme de méthodes thérapeutiques assez large, le choix de ces méthodes, leurs combinaisons, leur fréquence, leurs variantes techniques font l’objet de prescriptions après étude et discussion en réunion de synthèse.

Un projet thérapeutique individuel est élaboré et proposé en vue d’organiser le traitement de la façon la plus fine possible ; mais il est évolutif. Il doit prendre en compte les besoins du malade, repérer ses mécanismes défensifs parfois subtilement cachés, ou non élucidables d’emblée, favoriser ses possibilités adaptatives en s’appuyant sur la dimension psychothérapique du soin dans l’institution.

Au cours de l’hospitalisation, l’action thérapeutique doit organiser la vie quotidienne de façon à permettre l’instauration d’une relation authentique et souple entre le patient et les membres de l’équipe, ainsi qu’une communication régulière entre les soignants. Le renforcement des liens sociaux et la préservation des relations familiales par une action thérapeutique auprès des familles entrent aussi dans la dynamique des soins.

Lorsque la pathologie altère les relations du patient avec son entourage familial, social et professionnel, il faudra envisager la réadaptation et la réinsertion comme faisant partie intégrante du travail psychiatrique. Les problèmes de logement, d’étayage familial concernent le secteur ; et aussi les ressources du malade démuni si l’on veut que les mesures proposées aient quelques chances de succès. Un handicapé qui exerce une activité obtient une garantie de ressources. Si la reprise d’un travail ne peut être effectuée, il sera nécessaire d’obtenir par l’intermédiaire de la MDPH un minimum de revenus, par une allocation aux adultes handicapés (AAH) et une allocation compensatrice en cas de perte d’autonomie.

Enfin, en cas de besoin, la loi du 3 janvier 1968 sur la protection des incapables majeurs – qui n’est d’ailleurs pas uniquement applicable à la psychiatrie – permet au juge des tutelles d’intervenir, par une mesure appropriée prise en concertation avec le médecin la famille (sauvegarde de justice, curatelle ou tutelle), en vue de préserver les intérêts d’une personne dont « les facultés mentales sont altérées par une maladie, une infirmité ou un affaiblissement dû à l’âge ».

Discipline longtemps vouée à la description nosographique et au désespoir thérapeutique, la psychiatrie a connu un développement considérable en quelques décennies, avec des succès dans le domaine du traitement, de la réinsertion et du pronostic de la maladie mentale. La transformation des conditions de soins a été obtenue tant par la multiplication et la diversification des institutions tournées vers l’extérieur que par la croissance des effectifs des soignants. Mais quelle que soit la variété des solutions imaginées, des réalisations effectuées, des techniques proposées, la clef de l’efficacité du soin en psychiatrie se trouve en fin de compte dans la relation psychothérapique.

Bibliographie

Barbier D. Intersectorialité. EMC (Elsevier Masson SAS), Psychiatrie, 37-908-A-20, 2002.

Foucault M. Histoire de la folie à l’âge classique. Paris : Gallimard ; 1992.

Hochmann J. Abord institutionnel des enfants psychotiques et autistes. EMC (Elsevier Masson SAS), Psychiatrie, 37-210-A-10, 1999.

Information Psychiatrique 1980 ; 56 (n° 9). Numéro spécial sous la direction de Bécache A, consacré à l’Hôpital de jour-Centre de santé mentale de la Mutuelle générale de l’Éducation nationale à Lyon.

Racamier PC. Le soin institutionnel des psychotiques : nature et fonction, information psychiatrique. Villeurbanne : Simep 1970 ; 46(8).

Vidon C, Goûtai M. Lieux de vie – lieux de soins. EMC (Elsevier Masson SAS), Psychiatrie, 37-876-A-70, 1995.

Textes législatifs

Loi n° 70-1 320 du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et à la répression du trafic et de l’usage illicite des substances vénéneuses.

Loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation.

Ordonnance du 15 juin 2000 relative à la partie législative du Code de la santé publique abrogeant la loi du 15 avril 1954 concernant l’alcoolique dangereux.

Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.