Annexes I. Qu’est-ce que la schizophrénie88 ?

Comme tout le monde s’attend à ce que je le dise, autant que je commence par affirmer que la schizophrénie n’existe pas. La forme précise de cette non-existence soulève cependant de nombreuses questions sémantiques et philosophiques, plus un certain nombre de problèmes socio-historiques.

La « non-existence » de la schizophrénie réfère simplement à ce qui est en fait l’absence constitutive d’une telle unité-maladie au sens nosologique ordinaire : un ensemble (plus ou moins) unifié de signes objectifs et de symptômes objectivables, pour lesquels il existe, ou pour lesquels on doit trouver, une ou plusieurs causes. C’est la pertinence même d’une telle façon de penser, à l’égard de certaines formes de l’expérience et du comportement humains, qui est en cause : la pertinence d’une approche classificatrice et d’un modèle épistémologique causal. Donc, quand je ferai ici référence à la « schizophrénie », les guillemets seront toujours sous-entendus. Je ne vais certainement pas argumenter en faveur d’une étiologie sociale ou socio-psychologique de la schizophrénie par opposition à une étiologie organique ; ni comme s’il s’agissait d’une partie d’un complexe étiologique impliquant tous ces facteurs à un degré variable. Il serait un peu futile de tout centrer sur une « entité » qui elle-même n’a jamais existé…

Si la schizophrénie n’existe pas, la folie, elle, existe sans aucun doute. Dans le langage à moitié secret, ésotérique, de la médecine, l’étiquette de schizophrénie est appliquée à l’immense majorité des individus qui sont considérés socialement comme fous. La folie est latente en chacun de nous, comme possibilité d’une déstructuration presque totale des structures normales d’existence, avec pour but la restructuration d’une forme d’existence moins aliénée (c’est-à-dire gouvernée par le poids intériorisé de l’altérité au sein d’un nouvel espace personnel ; désintégration-réintégration, mort-renaissance). C’est seulement quand, en un point quelconque, une personne cesse de se conformer dans une mesure satisfaisante aux conventions sociales que cette personne est socialement perçue comme folle, et c’est à ce point-là, et à ce moment-ci de l’histoire, que, dans la société bourgeoise, l’appareil médical entre en jeu. Lorsque le comportement déviant est suffisamment obscur, suffisamment incompréhensible et donc suffisamment terrifiant aux yeux des gens normaux, parce qu’il résonne avec les possibilités terrifiantes de mort-renaissance qui existent en chaque personne, l’étiquette stigmatisante de schizophrénie est habituellement utilisée. Les choses sont différentes dans le cas de la « psychose maniaco-dépressive » parce que nous sommes tous un peu « maniaques » ou déprimés de temps en temps, et qu’il existe donc à cet égard une certaine compréhension. Différentes aussi dans le cas de quelqu’un qui a une tumeur au cerveau ou de quelqu’un qui a pris de la drogue. Dans le cas de la schizophrénie, il semble que nous nous heurtions à la folie la plus profondément incompréhensible.

Cela n’a pas toujours été le cas. Michel Foucault l’a montré dans son Histoire de la folie à l’âge classique, l’Europe du Moyen Âge respectait la folie comme une façon différente d’être et de savoir, peut-être une voie privilégiée, avec un accès plus direct au ciel. Ce n’est qu’après la soi-disant Renaissance européenne, avec son mercantilisme florissant et le tout début du capitalisme qu’on vit apparaître, au cours des XVIIe et XVIIIe siècles, le processus d’exclusion du fou ; il y eut les nefs des fous, navigant sans fin sur les canaux d’Europe, puis l’incarcération des fous dans les léproseries devenues vacantes. Cette exclusion allait de pair avec l’extrême rétrécissement du champ de la Raison dans l’intérêt pratique de la bourgeoisie naissante. Il nous faut, je crois, faire ici une distinction entre Raison et Savoir. La Raison et la Déraison sont toutes deux des voies de la connaissance. La folie est une voie de la connaissance, un autre mode d’exploration empirique tant du monde « intérieur » que du monde « extérieur ».

La raison de l’exclusion et de l’invalidation de la folie n’est pas purement médicale, pas plus qu’elle n’est strictement sociale. C’est, j’essaierai de le montrer, une raison politique. Au XIXe siècle, avec le plein développement du capitalisme européen, l’exclusion et le contrôle du fou sont devenus absolus, et la psychiatrie s’est développée comme une branche de la médecine, avec toute la respectabilité, tout le mystère et tous les pouvoirs spéciaux propres à l’ordre médical, pour contrôler les fous au nom du nouvel État bourgeois. Au cours du XXe siècle, à travers toutes les mystifications du « progrès libéral », ce contrôle est devenu à la fois plus intensif et plus extensif que jamais : en particulier pour beaucoup de « patients » qui vivent en dehors des institutions.

Pendant les années cinquante et le début des années soixante, un nombre important de travaux remettent en question la conception médicale traditionnelle de la schizophrénie, restée presque inchangée depuis les temps de Kraepelin (dementia praecox) et de Bleuler (schizophrénie) – les vues de la psychanalyse ayant eu pendant longtemps peu d’effets sur l’approche pratique et diagnostique de la psychiatrie clinique. Je ne ferai pas référence ici au travail de démythification du Dr Szasz ; et je n’essaierai pas non plus de résumer le travail fait sur les familles de schizophrènes par Lidz, Wynne et d’autres, puisque ce travail est maintenant largement connu et reconnu, au moins à travers la critique qui en est faite. Peut-être le travail le plus signifiant d’un point de vue immédiatement pratique, fut-il celui publié en 1956 par Gregory Bateson et le groupe de Palo Alto, dans lequel ils avançaient une théorie provisoire de la schizophrénie, fondée sur la pathologie des communications.

Ce travail a sans aucun doute remis en question la notion de schizophrénie comme entité nosologique même s’il est resté interne à l’appareil conceptuel médical, ou plutôt ne s’est pas opposé à lui. La théorie de la « double contrainte » a déplacé d’une manière significative l’attention, d’une approche mécaniste et organiciste vers une approche attentive aux interactions microsociales. La double contrainte est, au vrai, triple contrainte, et la troisième injonction, qui s’oppose à l’abandon du champ de contradiction produit par les deux premières injonctions n’est pas toujours clairement comprise. En fait, la victime de la double contrainte ne peut pas opérer de métacommunication critique sur cette contradiction, à cause d’une injonction primordiale, celle d’être obéissant : l’injonction de ne pas dire « non » à ses parents. À mon avis, c’est quand le futur patient commence à dire « non » à cette négation première que représente la structure d’obéissance familiale (qui médiatise tout simplement le système aliénant d’obéissance-conformisme de la société bourgeoise en général) qu’il entre dans le processus psychiatrique et qu’il est étiqueté schizophrène – précisément parce qu’il est en train d’essayer d’affirmer son existence autonome contre un système impérialiste de pensée médiatisé à son égard par le système clos associant la famille et la psychiatrie conventionnelle, avec tous les autres systèmes de médiation.

Le travail fait aux États-Unis a ouvert la voie à une conception où la schizophrénie n’est plus un processus de maladie qui se développe en une personne, mais plutôt quelque chose qui se passe entre des individus89. Alors que l’attitude médicale recherche toujours du concret, du substantiel, du localisable, l’idée d’avoir affaire à des processus supposés pathologiques, se déroulant comme dans des espaces vides entre des entités, est troublante pour la conscience médicale : tout, dans le champ d’investigation, devient flux, contradiction, négation de la négation et spirale vertigineuse sans fin de « méta-niveaux » du discours. La perspective objective est perdue au profit d’un champ d’intersubjectivité ; c’est comme si la méthode d’étude du champ de la folie devait être elle-même impliquée dans cette folie. Non plus une méthode dans la folie, mais une méthode de la folie90. La rationalité analytique, qui est une logique d’extériorité, opère à l’aide d’un modèle épistémologique caractérisé par une passivité à deux, fermée sur elle-même : l’observateur, par son acte d’observation, n’influencerait pas le champ de l’observé, pas plus qu’il ne serait influencé par ce champ. C’est un modèle utilisable dans les sciences naturelles, c’est-à-dire, au moins, en physique classique ; mais dans un champ d’interaction microsociale, une rationalité dialectique est nécessaire. L’observateur fait partie du champ de l’observé, et il est inévitablement influencé par ce champ. En réalité, c’est le fait même d’être « impliqué » qui forme ici la base de l’exploration. Si l’on considère la situation concrète du psychiatre et du patient, où le premier est censé faire un diagnostic sur l’état de l’autre, la situation apparaît comme différente de celle dans laquelle un médecin examine le système nerveux central d’un patient (système qui existe clairement comme un objet, susceptible d’être objectivement examiné), et notamment en ceci : le patient est un sujet qui expérimente le monde et agit sur lui, et le monde en question comprend le médecin avec qui une relation de réciprocité (inter-subjectivité) est en principe possible, à moins précisément que le médecin n’objectifie la subjectivité de l’autre. Pour le dire autrement, le médecin se fait une idée du patient ou l’« évalue », mais au même instant le patient se fait une idée du médecin et évalue ce médecin qui l’évalue ; et alors, le médecin doit évaluer la personne qui est en train de l’évaluer en tenant compte de l’évaluation de lui-même par cette personne, qui est donc évaluée en retour avec son évaluation de l’autre qui l’évalue (avec son évaluation de l’autre en train de l’évaluer avec son évaluation…). Et ainsi de suite, perpétuellement, à travers beaucoup de méta-niveaux. Si le médecin objective l’autre pour faire un diagnostic, il altère totalement le réel, le champ d’expérience et de comportement tel qu’il lui est présenté, et c’est en fait une forme de violence, ressentie comme telle par l’autre, qui peut, cependant, être trop mystifié ou résigné dans sa relation au pouvoir médical pour s’imposer en tant que sujet réel, existant. Le diagnostic, en psychiatrie, n’est ainsi en aucune façon une action médicale telle qu’on l’entend habituellement ; c’est plutôt une intervention micro-politique, qui médiatise (de la même façon que la famille médiatise) la violence répressive subtile par quoi se caractérise le macrosystème d’une société répressive.

Bien qu’on puisse être totalement sceptique sur l’existence de la schizophrénie en tant qu’entité nosologique, le terme a une réalité sémantique ; et il représente aussi une étiquette pour un rôle social bien précis. J’ai avancé, en 1967, la proposition antinosologique suivante : « La schizophrénie est une crise microsociale ; situation dans laquelle les actes et l’expérience vécue d’un individu donné sont invalidés par d’autres personnes, pour des raisons microculturelles intelligibles (habituellement familiales) au point qu’il en arrive à être désigné et défini comme “malade mental” d’une certaine façon ; et cet individu est alors (par un procédé d’étiquetage bien défini mais hautement arbitraire) confirmé dans son identité de “malade schizophrène” par des agents médicaux ou se prenant pour tels. »

Cette proposition fait référence à des perturbations extrêmes se produisant au sein d’un groupe d’individus. La perturbation est en soi intelligible, mais une intervention extérieure est désespérément requise, et un procédé d’assignation de rôle amène l’exclusion d’une des personnes. Cette exclusion se produit en fait pour soulager la tension insupportable du groupe. On ne fait pas mention de la perturbation en question quand il s’agit d’un schizophrène ; mais c’est bien en fait à cause d’elle qu’une personne a déjà (peut-être tout au long de sa vie) été rendue vulnérable à l’invalidation. Cette « vulnérabilité », dès lors qu’on en vient à connaître mieux la famille, est très clairement intelligible, à partir du moment où l’on considère l’histoire d’un manque presque total de la fameuse « validation consensuelle » des perceptions que cette personne a de soi et des autres. On n’a donc pas besoin d’émettre l’hypothèse d’autres facteurs prédisposants ou sensibilisateurs.

Nous avons, désormais, affaire à une situation sociale dans laquelle une personne a été marquée par l’étiquette de la schizophrénie. Cela pose bien la question de la pertinence, et aussi de l’urgence, des différents paramètres possibles de notre recherche. Comme il n’y a pas d’entité nosologique établie, mais seulement un système d’opérations d’étiquetage, il ne semble pas pertinent de penser en termes d’étiologie génétique, biochimique, ou bactériologique, etc. Étiologie de quoi ? Ce qui existe, c’est un ensemble d’expériences vécues et d’actes, tant de la personne étiquetée schizophrène que de ceux qui sont impliqués dans la situation avec elle. Ces actes et ces expériences sont unifiés dans des termes relevant d’une sorte de code, mais un code qui est profondément différent de celui qui s’exprime dans les ensembles « normaux » de l’expérience et du comportement. L’ensemble anormal est, lui, relativement pauvre en code et sous-entend des renversements internes fréquents qui s’opposent à la rigidité de l’ensemble normal. Ces différences entre le normal et l’anormal renvoient sans aucun doute à des différences de codages, quand on se place à un niveau conceptuel entièrement différent, celui auquel les généticiens étudient des phénomènes « purement » objectifs – et nous prétendons qu’une telle pureté épistémologique est raisonnablement possible. Il est facile de parler d’un niveau conceptuel qui en « réfléchit » un autre, et de voir combien la relation de réflexion est différente de la relation causale. Mais les différences entre les objets des études des généticiens91 et les sujets impliqués dans les interactions familiales, ou dans le jeu diagnostiqueur/diagnostiqué, sont encore plus profondes que cela. La différence entre un objet et un sujet objectivable est une différence ontologique. Pour donner un sens à la scène de « l’initiation schizophrénique », ce dont nous avons besoin n’est pas une nouvelle sorte de méthode mais une nouvelle sorte d’esprit. Nos esprits sont tellement formés par les pratiques dans lesquelles nous sommes engagés que, si seulement nous agissions différemment dans la relation à ceux qui sont étiquetés schizophrènes, nous pourrions peut-être déformer suffisamment nos esprits normaux pour les reformer de telle sorte que le discours remplace la dissection et que le dialogue remplace le diagnostic. Le langage de la folie comme langage commun.

Mais revenons à la chimie biologique. Il existe des corrélations biochimiques pour tout ensemble d’expériences et de comportements humains, mais des corrélations ne sont pas pour autant des causes. Nous pourrions, si nous en savions assez, trouver d’importantes formes de corrélations biochimiques avec le fait qu’on est un psychiatre clinicien dans une institution, ou avec l’ensemble d’expériences et de comportements partagé par les présidents successifs des États-Unis ; mais bien qu’il y ait une « symptomatologie » commune à l’intérieur de chacun de ces deux ensembles, ou complexes de rôle, nous n’avons pas à considérer nécessairement, pour une raison ou pour une autre, les psychiatres et les présidents comme ayant de nouvelles maladies (encore qu’on soit peut-être justifié à le faire). La recherche biochimique dans la « sphère de la schizophrénie » est, je crois, d’une grande importance – mais pas dans le but de trouver des médicaments pour arrêter un supposé processus schizophrénique. S’il devait exister quoi que ce soit dans ce domaine, ce serait peut-être une chimie de notre corps qui faciliterait une folie « positive » – la folie comme récupération d’une expérience perdue, et régénération. Mais assez de contrôles chimiques, « positifs », ou « négatifs ». En fait, c’est par les changements sociaux que s’accomplit une telle régénération personnelle, et c’est parce que notre lot d’expériences évolue qu’il en ira de même pour la chimie de notre corps. La « crise schizophrénique » initiale est, je l’ai dit, façon de commencer à dire « non » à une négation antérieure dans un microcosme aliéné de personnes ; elle est potentiellement quelque chose de précieux, tant qu’elle n’est pas brisée par un traitement psychiatrique conventionnel et des efforts pour renormaliser l’individu.

Réfléchir sur le « non » de la crise schizophrénique nous amène à reconsidérer la symptomatologie schizophrénique. L’individu dit « non » aux manœuvres mystifiantes qui le priveraient pour toujours d’une existence autonome, délivrée des ténèbres symbiotiques de la famille et du réseau qu’implique plus tard l’institution psychiatrique, avec ses prolongements. Ce « non », cependant, n’est pas entendu ; il ne reste plus alors que la possibilité de s’exprimer d’une autre façon. Autre façon qui peut être, par exemple, le repli sur ses propres pensées, en sorte que les mots adressés aux autres peuvent leur paraître hésitants, fragmentaires et déconnectés (en langage clinique, cela serait décrit comme des « barrages »). Dans le cas de la schizophrénie débutante, un sujet peut aussi rire, sourire, ou pleurer à l’absurdité des rapports pauvres et étriqués, au type de communication sans compréhension qui constitue tout ce qui est possible entre lui-même et ses parents ou les médecins (cliniquement, cela serait tenu pour « dysharmonie des sentiments »). Ou encore, pour donner un sens à son expérience et pour exprimer une vérité difficile à énoncer directement (et dont il sait qu’elle serait reçue avec une incompréhension absolue par les autres, même si elle se laissait directement exprimer), le candidat à la folie dit la vérité sur le microcosme familial (et plus tard sur le microcosme psychiatrique) en l’entrecoupant de vérités sur le macromonde, dans un langage métaphorique (cliniquement, du « délire ») ; mais pourquoi ne pas voir dans ce discours délirant la re-réalisation ou la démétaphorisation des métaphores affadies et inappropriées de la normalité ? Le langage métaphorique (ou maintenant, peut-être, un langage antimétaphorique dans lequel les métaphores déplacent les métaphores) peut, en fait, être plus adapté pour un discours sur ce qui se produit d’étrange dans le monde normal qu’un langage plus littéral ; et si c’est le cas, il semblerait impératif pour le psychiatre de se déformer, de suffisamment dénormaliser sa conscience médicale pour partager ce discours – ce qui implique son suicide en tant que psychiatre. S’il ne le fait pas, « l’absence de contact » risque d’être autre chose qu’une déficience du patient. Personnellement, je n’ai jamais eu de difficultés de contact avec une personne au moment de son admission à l’hôpital comme schizophrène ; mais j’ai souvent des difficultés de contact avec des psychiatres dont les façons de communiquer me semblent souvent bizarres, manquant de pertinence et, en résumé, aveugles à ce qui est sous leur nez. Je suppose que cela veut dire ou bien que je suis trop loin dans ma propre folie ou bien que tel psychiatre se trouve trop loin hors de la sienne. Peut-être est-il pathologiquement normal. Mais alors, je ne trouve pas de grande vertu en la normalité statistique qui est quelque chose comme la mort dans la vie, la sclérose d’une existence dans laquelle les gens s’identifient totalement à la stéréotypie de leur rôle social.

La santé véritable est, d’ailleurs, plus proche de la folie, et diamétralement opposée à la normalité. La différence entre l’homme sain et l’homme fou hospitalisé comme schizophrène est simplement que l’homme sain maintient une stratégie suffisante pour éviter, juste seulement éviter, le piège de l’invalidation dans le monde normal.

Pour « expliquer » le sens de la folie à ce moment de l’histoire, nous devons nous engager dans une forme d’action sociale politiquement consciente, et en même temps réfléchir sur cette action. Une telle réflexion doit engendrer un savoir qui dépassera la technique. Une logique de la déraison qui, non pas trouve un sens, mais fasse le sens – dans un monde rendu moins dépourvu de sens que le nôtre.


88 Ces notes, qui s’appuient sur un exposé fait au Congrès japonais de neurologie et de psychiatrie de Tokyo en mai 1975, sont données ici parce que j’ai affaire à beaucoup de confusion à propos de la distinction entre schizophrénie (ou psychose en général) et folie. Je pense aussi qu’il est nécessaire de résumer certains points de méthodologie, et de revenir sur une définition avancée par moi il y a dix ans. Dans certaines langues, il existe une distinction entre la folie vue dans une perspective médicale (pazzia en italien), et un sens plus général où la folie (follia) est perçue comme quelque chose de créatif, d’inspiré, et souvent d’ironique (ainsi, dans les pièces de Pirandello), au regard des autres folies d’un système social répressif, de la bureaucratie, etc. Pour ce dernier sens, je préfère le mot anglais « crazy » (qu’on pourrait traduire en français par « dingue » (NdT). Comme en allemand le Verrückl est opposé au sens délirant profond du Wahnsin. Ou comme le délire latin (deludere signifie jouer, se moquer pleinement, ce qui est bien différent de delirium – s’écarter du sillon tracé par la charrue). En français il n’existe que le mot délire, qui doit donc répondre à deux sens très différents.

89 Comme les espaces entre les doigts d’une main ouverte.

90 Une expression anglaise courante, depuis Shakespeare, indique : « There is a method in his madness » (Il existe une méthode, une discipline, dans sa folie) (NdT).

91 Même dans un cadre scientifique conventionnel étudiant les « bases génétiques » de la schizophrénie, on en est arrivé à la conclusion (cf. la thèse de B. Cassou) qu’il n’existe aucune base de cette sorte. Un travail sur ce sujet, effectué par le biologiste moléculaire John Stewart, B. Cassou et le physicien mathématicien Michel Schiff, est en cours à Paris et doit d’ailleurs paraître bientôt.