Corps malade et corps érotique

Avant-propos

Ce volume paraît à un moment où la psychosomatique n’en est plus à ses débuts. Le terme « psychosomatique » a fait carrière sans qu’on sache toujours si cette dernière est liée à l’ouverture d’un champ d’investigation qui offre des perspectives encore neuves aux psychanalystes, ou si elle n’est qu’une manière de penser conjoncturelle.

La psychosomatique, donc, inaugure une clinique et une théorie qui dépassent le champ classique de la psychanalyse des névroses et conduisent à l’élargissement de la pratique analytique. L’Institut de Psychosomatique, qui a ouvert ses portes à l’Hôpital de la Poterne des Peupliers, à Paris, en 1978, sous la direction de P. Marty, permet en ce domaine de centraliser une importante expérience clinique.

Ce volume voudrait souligner que la Recherche reste au premier plan des préoccupations en dépit de ce que l’on pourrait croire, quant à l’achèvement d’une théorie psychosomatique.

On sait qu’en matière de psychosomatique existent de nombreux courants cliniques, techniques et théoriques qui vont de la médecine (dite psychosomatique) à l’approche psychanalytique des patients qui sont atteints dans leur intégrité corporelle en passant par des pratiques centrées par les « consultations de liaison » dans les hôpitaux généraux, les groupes Balint, la notion de stress, les thèses agressologiques, le behaviourisme, la psychologie expérimentale, la neurophysiologie, voire la neurochimie.

Au sein de cette pluralité qui occasionne de vigoureuses contradictions, dont certaines vont parfois jusqu’à l’antagonisme, ce volume limite son territoire aux approches psychanalytiques et à elles seules. Non par manque d’éclectisme mais parce qu’à l’intérieur même de ce territoire existent des controverses nombreuses dont l’enjeu est assez important pour nourrir un débat public.

Il est peut-être utile de rappeler, en guise de préambule, que pour les psychanalystes, il n’existe pas de maladie psychosomatique, pas plus que de malade psychosomatique. Il y a des maladies physiques décrites et répertoriées par la médecine, mais il n’est nullement question de faire sur des critères psychopathologiques un quelconque partage entre celles qui seraient plus psychiques et celles qui le seraient moins.

Psychosomatique est plutôt réservé à la désignation d’une approche des patients, d’une technique psychothérapeutique et d’une théorie, qui cherchent à rendre compte de ce qui se joue mentalement pour le sujet qui réagit aux événements et aux conflits en « tombant malade » ou, comme on dit plus techniquement, en somatisant. Et ceci quelle que soit la gravité de la maladie physique en cause : il s’agit tout aussi bien de l’infarctus du myocarde que du cancer du sein, de l’insuffisance rénale que de l’hyperthyroïdie. Ou pour s’exprimer autrement, on peut dire que l’infarctus du myocarde n’est pas psychosomatique. C’est l’investigation qui est psychosomatique, dans la mesure où elle cherche à analyser pourquoi le patient a nécrosé une partie de son muscle cardiaque plutôt que déclenché une crise de nerfs, une dépression ou un délire.

Dès lors que la notion de psychosomatique est ainsi délimitée, il devient clair que son champ ne peut être envisagé sans référence au reste de la psychopathologie. Il est tout à fait impossible d’entreprendre une approche psychosomatique qui serait coupée de l’approche psychanalytique des névroses et des psychoses. De nombreux travaux, depuis une trentaine d’années, ont particulièrement insisté sur ce qui caractériserait, mentalement, les patients qui sont les plus vulnérables aux atteintes somatiques : ces derniers seraient moins aptes à réagir par des troubles psychonévrotiques. Et si des structures mentales particulières peuvent être ainsi dégagées par l’investigation psychosomatique, elles se différencient des autres par des détails qui concernent la qualité du fonctionnement psychique.

Mais la nécessité de faire référence au reste de la clinique psychanalytique apparaît plus évidente encore lorsqu’il s’agit de comprendre l’apparition, ou l’évolution, voire la guérison d’une maladie somati-que chez un sujet dont on sent qu’en d’autres circonstances il réagit par des symptômes névrotiques en épargnant alors son corps.

Certains malades sont connus pour réagir tantôt par un délire, tantôt par une maladie somatique. Est psychosomatique l’attitude qui consiste pour le psychanalyste à considérer que la survenue de la maladie physique n’est pas seulement le fait d’un processus biologique étranger à l’analyse et inanalysable, mais que le fonctionnement mental et ses impasses sont impliqués dans la somatisation d’une manière spécifique qu’il convient justement d’analyser.

De même qu’il n’est plus guère pensable que le psychanalyste ignore tout des psychoses, car il risque d’avoir à en découdre avec des patients qui un jour commencent à délirer et à halluciner sur le divan, de même, il n’est plus possible, d’ores et déjà, de faire l’économie de la clinique, de la théorie et des conséquences techniques qu’implique la psychosomatique.

Pour employer une formule dont on excusera le ton un peu lapidaire, on pourrait dire que s’il n’est pas possible d’être psychosomati-cien sans être psychanalyste, il est périlleux d’être psychanalyste sans être psychosomaticien.

Peut-être n’est-il pas inutile de souligner qu’il n’y a pas de lutte ni même de concurrence entre la médecine et la psychosomatique pour s’approprier le champ des maladies du corps. Tous les patients ont un fonctionnement mental et un fonctionnement biologique. Que l’on puisse avoir accès par l’analyse à une maladie physique, et infléchir son cours — voire son déclenchement, son évolution, ses crises, ou sa guérison — n’équivaut nullement à dénier la vérité des processus biologiques qu’ils soient physiologiques ou pathologiques ; tout au plus surgissent de temps à autre des controverses entre les deux spécialistes sur la méthode à utiliser, hic et nunc, avec tel patient. Il peut arriver que le médecin et le psychosomaticien ne parviennent pas à un accord sur la conduite à tenir. Mais plus souvent les deux traitements peuvent être menés parallèlement et de façon complémentaire.

Cette complémentarité est possible parce que le médecin s’attaque avant tout à la maladie en soutenant ou en stimulant les fonctions biologiques de régulation et de défense, tandis que le psychosomaticien s’intéresse surtout au malade, à son terrain, à ses modalités habituelles de réaction ou à son « idiosyncrasie ».

La psychosomatique, si elle est parfois critique à l’égard de la pratique médicale, reste toujours respectueuse en revanche du « roc biologique ».

Pour ce volume, le Comité de Rédaction a choisi de rassembler des textes sur le thème : Corps malade et corps érotique. Ceci afin de souligner d’entrée de jeu la préoccupation majeure de la pratique psychosomatique : si du corps malade on a une notion relativement simple dans une approche descriptive, voire phénoménale, il est beaucoup plus compliqué d’en donner une définition ou d’en saisir les caractéristiques en termes psychanalytiques. Le corps malade ne donne pas toujours lieu à un éprouvé douloureux, ni à une perception psychique claire pour le sujet. On peut vivre avec une insuffisance rénale, avec un cancer peu évolué, avec un diabète, sans même le savoir. A l’inverse, le corps peut occasionner de redoutables souffrances alors même que les lésions sont relativement discrètes, comme par exemple dans une arthrose, un zona ou une migraine. Le corps malade donc, se manifeste psychiquement de façon tout à fait insolite et irrégulière, il fait surgir de façon exemplaire la place de la subjectivité en tant qu’elle renvoie au sujet, à sa structure, à son histoire, et à la désorganisation ou à l’organisation de ses pulsions : pulsions sexuelles et pulsions d’auto-conservation d’abord, même si la référence à cette première théorie de Freud sur les pulsions peut paraître à certains désuète, voire inutile, hors du champ de la psychosomatique. La cécité du sujet ou son inquiétude excessive sur l’état de son corps le conduit à accorder une place inhabituelle à l’investigateur, qu’il soit médecin ou psychanalyste. Car il ne peut être exclusivement question dans ce cas d’un déchiffrement de l’inconscient refoulé et représenté. L’arbitraire subjectif ici risque d’alterner entre le non-représenté et le début d’une élaboration délirante dans le cadre d’une hypocondrie.

Le psychanalyste se trouve parfois dans une position bien inconfortable car il travaille dans une région psychique innommée et inconnue du patient. C’est comme si ce dernier consultait l’analyste sans pouvoir le reconnaître comme tel. Et ceci ne relève pas d’un de ces tours de prestidigitation que l’on doit au refoulement, mais d’une position topique de l’analyste dont, précisément, il n’y a peut-être pas de réplique dans l’inconscient de ce patient.

A l’opposé des manifestations psychiques si étranges du corps malade, on pourrait décider de situer le corps guéri ou le corps sain. C’est du moins en ces termes que se ferait un repérage médico-biologique. Mais dans une telle perspective, le corps sain ne peut être cerné que par une série de variables mesurables qui évoluent dans la fourchette de valeurs « normales », ou plus correctement de « valeurs habituelles » ou « statistiquement les plus fréquentes ». C’est pour cette raison qu’il est médicalement si difficile, voire impossible, de donner une définition de la santé ou de la bonne santé.

Dans cette affaire, la psychanalyse est peut-être mieux armée que la médecine ou la biologie. Le corps guéri pour le psychosomaticien n’est pas seulement un corps non-malade. Il est même des cas où le corps, indemne de toute affection actuellement repérable, est suspect de ne pas l’être quand même, ou d’être en situation ou en attente de devenir malade. Cette affirmation, cette suspicion, ou ce doute peuvent être formulés lorsque le corps, même sans symptôme somatique visible, est coupé du fonctionnement psychique. Plus précisément lorsque le corps ne s’inscrit nulle part dans la parole du patient comme corps désirant, ni comme corps érogène, ni comme corps support d’une activité fantasmatique organisée par les théories sexuelles infantiles.

A l’inverse, le corps peut légitimement être supposé sain, ou mieux, à l’abri d’une maladie somatique lorsque précisément il se manifeste dans la parole comme corps érotique, c’est-à-dire lorsque le corps est représenté psychiquement, comme image du corps, engagée dans des investissements érotiques — auto et hétéro-érotiques — impliquant une dialectique qui s’enracine dans la solidité du narcissisme et la qualité des relations objectales.

En renonçant au corps guéri, nous voudrions formuler dans le thème même de ce volume la question de savoir s’il peut exister un autre corps sain que le corps érotique.

Cette question s’avère finalement cruciale. Le corps érotique renvoie en effet à la sexualité, cette sexualité tellement malmenée depuis quelques dizaines d’années. L’interdit qui régnait jadis sur la vie sexuelle a été enfreint par la psychanalyse. Ainsi a été révélée l’importance fondamentale de la sexualité dans la genèse des troubles psychonévrotiques. Alors qu’aujourd’hui la sexualité n’est plus l’objet d’aucun tabou, et que la perversion et la pornographie s’exhibent sans limite dans notre vie quotidienne, il n’est pas inutile de jeter un regard en arrière sur la sexualité que visait l’investigation freudienne. Cette sexualité que révèle la psychanalyse désigne avant tout la sexualité psychique, celle qui se construit à partir du mystère pour l’enfant de la sexualité de ses parents, de la scène primitive, des fantasmes originaires et des théories sexuelles infantiles. La sexualité renvoie certes au corps, mais au corps érotique, au corps du désir, et non au corps physiologique ni au corps du besoin, fût-il sexuel. La différence est fondamentale à saisir : le corps du désir appelle l’objet d’amour, le corps du besoin n’exige que la décharge égocentrique et aveugle. Si le désir fait vivre beaucoup plus que le plaisir, le besoin, en revanche, est plutôt destructeur par sa violence et son urgence ; et le corps organique est moins en danger après la décharge de l’excitation qu’avant. Le corps érotique s’oppose donc économiquement au corps organique, et la sexualité psychique est qualitativement d’une autre espèce que la sexualité physiologique ou « animale ».

Ainsi doit-on dégager le paradoxe qui veut que la mise sous tension du corps érotique soit au service de la vie, alors que la mise sous tension de la sexualité animale soit plutôt mortifère. C’est de ce paradoxe que dérive la contradiction indiscutable entre l’approche psychanalytique et l’approche endocrinologique de la sexualité.

Si, nombreux sont ceux qui repèrent intuitivement ou théoriquement cette différence, il n’en demeure pas moins dans la communauté médicale aussi bien que psychanalytique une zone obscure sur les relations qui existent entre sexualité psychique et sexualité animale, entre corps érotique et corps organique.

L’idée assez répandue que la première dériverait de la seconde dans une succession naturelle liée au processus d’hominisation, est en fait assez discutable.

Il n’est nullement évident que la sexualité psychique soit l’héritière naturelle de la sexualité viscérale. Il se pourrait bien qu’entre instinct et pulsion il n’y ait pas de continuum, mais bien plutôt hétérogénéité radicale. Si la sexualité viscérale dérive bien de la maturation et de l’actualisation d’un programme hérité génétiquement, la sexualité psychique, elle, dériverait plutôt des relations qu’établit l’enfant avec ses parents au travers d’une « brume fantasmatique » qui serait déterminante. La différence entre sexualité viscérale et sexualité psychique se manifesterait de façon exemplaire dans le calendrier ontogénétique : les fonctions gonadiques ne sont activées qu’entre 12 et 15 ans d’âge, alors que la sexualité psychique lorsqu’elle advient, est en place entre 3 et 5 ans, aussi bien que le corps érotique !

Or, la clinique psychosomatique suggère pourtant que la santé du corps organique n’est pas indépendante de la sexualité psychique. Le corps érotique et la sexualité psychique sont au fondement même du fonctionnement psychique sans lequel le corps somatique n’est plus protégé des affections organiques. Le corps érotique serait donc nécessaire à la santé du corps somatique ! Le premier paradoxe en vertu duquel le corps physiologique et le corps érotique naissent et se développent à partir de deux courants éminemment différents se double d’un second paradoxe : le corps physiologique a besoin du corps érotique pour ne pas se désorganiser. Ces remarques conduisent à l’hypothèse que si existent des relations entre sexualité animale et sexualité psychique, ces relations ne sont pas dans la succession naturelle qui va de la sexualité animale à la sexualité psychique. Il n’y a pas davantage, en dépit de la chronologie dans l’ordre de l’ontogénèse, de succession de la sexualité psychique vers la sexualité animale. La santé serait plutôt le résultat de la convergence à l’adolescence des deux courants jusque-là séparés. On retrouve ici la question de Vintrication entre instinct de conservation et pulsion sexuelle et de la période cruciale à cet égard de l’adolescence.

On ne s’étonnera pas de la contradiction entre la position analytique qui fait toujours référence à la sexualité psychique et à ses échecs, et la position médicale, reprise par la pédagogie scolaire qui n’envisage et n’enseigne que la sexualité animale, viscérale et endocrinienne, sans mentionner la sexualité psychique ou le corps érotique. Or, cette position médico-pédagogique n’est pas sans conséquence, car elle officialise le clivage entre corps organique et corps érotique. Peut-être même contribue-t-elle à désagréger les deux courants fondamentaux de la sexualité adulte, et à gêner l’intrication pulsionnelle déjà si difficile spontanément à l’adolescence, intrication qui, pour se réaliser, a peut-être besoin, précisément, d’ambiguïté et d’équivoque. Peut-être enfin le discours zootechnique sur la sexualité seriné par tous les médecins au nom de la science objective, favorise-t-il, par la liquidation du mystère, le déploiement d’une sexualité désérotisée, qui débouche sur la sexualité pornographique et bientôt violente.

Reste à savoir, quand on ignore encore autant de choses sur le processus de l’intrication, comment manier la sexualité psychique et approcher le corps érotique de malades somatisants chez lesquels précisément l’érotisme est tellement insaisissable et tellement vulnérable. C’est poser la question de la technique d’analyse d’une sexualité qui n’est pas seulement conflictuelle mais plus souvent insuffisamment organisée.

Et à ce sujet, nous renvoyons le lecteur aux articles de R. Herzberg-Poloniecka et de G. de M’Uzan sur la technique auprès de malades hospitalisés dans des Services de réanimation, et auprès de malades s’engageant dans une cure de relaxation, dont on sait le grand intérêt en clinique psychosomatique.

Quant au mouvement qui va de l’absence, ou des aberrations, des investissements libidinaux à leur organisation dans le corps érotique, c’est un processus redoutablement complexe qui reste en grande partie à élucider, et qui pourtant sous-tend la pratique et l’orientation même de la psychosomatique. Sur ce processus, peu de travaux ont à ce jour été publiés et on a beaucoup plus insisté, ce qui se comprend aisément pour des raisons logiques et historiques, sur le processus inverse, c’est-à-dire celui de la somatisation. Même si la psychanalyse s’applique plus à comprendre le comment que le pourquoi et formule ses interprétations et sa théorie dans l’après-coup, il faut bien reconnaître qu’en engageant des cures avec des malades somatiques on travaille bel et bien avec une technique qui suppose un processus analysable de réorganisation — mentale et psychosomatique. Ce volume ne fournit pas de réponse globale à cette question, il apporte des embryons de réponse. Et encore convient-il de souligner que ces ébauches soulèvent de nombreuses contradictions.

Aussi ne s’étonnera-t-on pas de remarquer entre les auteurs des divergences qui pourraient passer pour une incohérence. Mais ce jugement serait injuste car, de ce processus évolutif on ne propose pas encore de théorie exhaustive, mais seulement des hypothèses.

On lira avec intérêt l’article de D. Lheritier-Le Beuf qui situe remarquablement bien le passage clinique du corps malade au corps érotique chez un enfant, de même que celui de C. Zimeray à propos d’un nourrisson, et celui de R. Debray, qui insiste plus que les précédents sur le travail mené auprès des parents autour de l’intégration érotique du corps d’un enfant malade. L’article de L. Resare concerne un enfant plus âgé jusqu’à son adolescence. A. Fine et J. Obadia présentent des cures ou des fragments de cures d’adultes pour soutenir des élaborations théoriques originales, sur le mouvement qui va du corps malade au corps érotique.

Un article signé de M. Fain est consacré à l’élaboration théorique d’une série de questions fondamentales sur le fonctionnement mental, questions qui sont directement issues de la clinique et de l’investigation psychosomatique.

L’article théorique de P. Marty vient, en contrepoint, apporter des précisions sur les derniers développements de sa conception sur les processus de somatisation.

A la suite de cet article, a été placé un texte de D. Braunschweig qui porte la discussion contradictoire, dans le champ même de la théorie de P. Marty, et suggère ainsi que ce volume ne soit pas compris comme un tout clos, mais comme une invitation à élargir le débat sur la psychosomatique.

C. Dejours

1. Clinique de l’enfant

Corps malade, corps érotique : un cas d’encoprésie chez un jeune enfant

Par D. L’Heureux-Le Beuf

Nicolas est amené par ses parents à la consultation pour une constipation chronique apparue peu après sa naissance. Un comportement encopré-sique caractérisé s’est installé depuis l’âge de 2 ans. L’attention de toute la famille est accaparée par ce symptôme enfermant l’enfant dans une relation élective, érotisée et centrée sur la fonction d’élimination, compromettant l’élaboration mentale de l’analité. Le problème du corps malade et du corps érotique est soulevé au cours de cette observation ; on sait l’importance de la phase anale dans la formation de l’image du corps et dans l’édification des processus mentaux.

A partir de quelques séances de psychothérapie, faites conjointement avec la mère et l’enfant, j’essaierai de montrer le mouvement qu’on a pu observer tant dans la relation mère-enfant que dans l’organisation psychique de ce petit garçon. La grossesse, la naissance et les troubles précoces du bébé, auraient réactivé chez les parents certains éléments de leur névrose infantile. Les questions relatives au devenir de cet enfant restent pour moi une interrogation.

PREMIÈRE SÉANCE

Nicolas est un joli garçon de 3 ans 1/2, délicat, les cheveux blonds et le teint pâle. Durant la première séance, il reste presque tout le temps près de sa mère, son nounours serré dans les bras. Il ne parle pas mais écoute, attentif, sa maman me raconter les dernières vacances. Vacances entièrement accaparées par ce qu’elle nomme la « constipation » de Nicolas, son refus acharné d’aller au pot, ses douleurs, le jeu avec les selles. Tout ceci est vécu de façon dramatique par les parents. Elle me décrit le rituel qui dure depuis presque 2 ans : une ou plusieurs fois par jour, quand Nicolas va à la selle ou essaie d’y parvenir, il s’isole dans sa chambre, bloque la porte et s’installe la face contre le sol, appuyé sur les genoux et les fesses en l’air. C’est dans cette position bien particulière, poussant, en sueur, qu’il fait dans sa culotte.

Mme X. tolère mal le fait qu’il s’isole pour se livrer à son activité ; sans doute perçoit-elle l’auto-érotisme dans la conduite de son fils et le désinvestissement dont elle est l’objet. Elle regrette que Nicolas ne fasse pas appel à elle. Il est arrivé que Nicolas accepte la compagnie d’une cousine ; le père a alors très mal réagi, probablement en raison de l’aspect trop exhibitionniste et sexualisé. Mme X. rit de la réaction de son mari, complice peut-être du plaisir de son fils ou de la petite fille.

Parfois Nicolas enveloppe ses selles dans du papier et va les montrer avec fierté à son père. D’autres fois, il essaie de se nettoyer avec ce qu’il trouve sous la main, en met partout, fait ensuite disparaître sa selle, dans le meilleur des cas aux toilettes.

Cette conduite encoprésique se caractérise ainsi : Nicolas garde ses selles plusieurs jours, voire une semaine, souffre ensuite, puis en laisse sortir un peu, et recommence à retenir. On y perçoit un double plaisir : la rétention volontaire et l’excitation au passage des fèces, plaisir que l’enfant ne peut se procurer que quand il est seul et qu’il dose au cours de défécations fractionnées et douloureuses. « On peut supposer qu’à une sensation douloureuse s’ajoute un sentiment de volupté », souligne Freud dans les Trois essais sur la théorie de la sexualité [1],

Mme X. est une jolie femme, blonde comme son fils, réservée, d’air un peu sévère. Je suis frappée par son attitude rigide et tendue, toute droite sur le bord de sa chaise. Elle dit ne pas comprendre ce qu’on peut attendre d’une psychothérapie, mais que la situation actuelle étant intenable, elle veut tout tenter, bien qu’un essai antérieur de psychothérapie ait tourné court.

Au cours de cette première séance Nicolas fait quelques pas en direction des jouets, il demande ce qu’il veut en désignant l’objet du doigt, émettant des sons, ou en bredouillant : « bébé veut ça ». Il a un comportement et un langage très régressifs. La mère commente : « Quand il fait le bébé ainsi, c’est comme s’il ne savait plus parler. »

Nicolas choisit d’emblée parmi les jouets : un bonhomme, une table, un lavabo et les cabinets, reprenant dans ce choix d’objets les paroles même de sa mère. Si je m’occupe de lui en disant, par exemple, ce qu’il fait, il est calme et intéressé. Mais dès que sa mère me parle, il s’agite et devient bruyant. Le vacarme est tel qu’on ne peut plus parler, ce que je lui interprète. La mère confirme qu’il fait ainsi dès qu’elle converse avec un tiers. Son mari et elle ne peuvent jamais avoir de conversation en présence de l’enfant. Il semble que la demande, ici l’attention exclusive, la frustration et les conflits ne puissent s’exprimer que dans l’agitation et la décharge motrice. Elle est importante et peut passer du simple saut sur place au lancement de tous les objets dans la pièce. Il s’agit d’une « excitation non liée qui déborde l’enfant » (Freud) [2], Dans ces cas, Mme X. pense qu’il est absolument incontrôlable et que ça peut arriver n’importe où et dans n’importe quelle circonstance. Chez les encoprésiques, M. Fain a noté « cette incapacité de domestiquer les tensions internes dans des possibilités motrices et mentales organisées et qui s’échappent à travers une agitation motrice » [3].

Face à cette « constipation » et devant ce comportement de leur fils, les parents ont une attitude différente consécutive de leurs propres fantasmes, de leur façon originale de faire face à leur angoisse et en référence avec leur propre névrose infantile.

Le père a l’impression qu’il s’agit d’une rétention, que Nicolas « fait exprès, nous fait marcher... » et que sa femme, par son attitude tolérante et surprotectrice, l’encourage. Mais il cache mal sa peur qu’il soit malade. Il serait pour la méthode forte : « tu fais caca, sinon c’est la fessée. » M. X. s’occupe beaucoup de son fils et ceci depuis la naissance. Mme X. me dira plus tard qu’il contrôlait même l’heure des biberons, la propreté de ceux-ci, etc. Nicolas est très attaché à son père. M. X. a perdu une sœur, morte à l’âge d’un an d’une diarrhée, et sa mère, quand il avait 4 ans, d’une maladie digestive. Lui-même dans son enfance était sujet aux diarrhées. Reconnaissant être obsédé par ce problème de matières fécales, il ne faisait aucune relation entre ce passé et ses inquiétudes pour son fils. Son attitude autoritaire serait un essai de se rassurer contre ses angoisses de mort, sa peur étant que Nicolas fasse une occlusion intestinale.

Pour sa part, Mme X. pense qu’il s’agit d’une constipation et d’une peur d’évacuer à cause de la douleur. Elle avait eu des problèmes semblables durant son enfance ; elle avait oublié cette période mais sa propre mère la lui a rappelée. Cette constipation était réapparue dès le début de la grossesse. Mme X. se sent responsable de la constipation de son fils. A cause de cette responsabilité qu’elle s’attribue, et sans doute aussi par identification, elle est tolérante et réprouve la façon « autoritaire » d’agir de son mari. Les disputes à ce sujet entre les époux étant de plus en plus fréquentes : on était au bord de la rupture.

Le jeu à « coucou »

Au cours d’une séance quelques semaines puus tard, Nicolas se met à jouer à la cachette avec moi. D’abord en dissimulant son visage. Je lui dis : « coucou ». Il va alors se cacher derrière une chaise et se montre ensuite en riant. Il est très content que je m’intéresse à ce jeu, mais se met à lancer des objets quand sa mère, qui ne le regarde pas, veut parler. Je dis que Nicolas aime jouer à « coucou » et qu’il voudrait que maman joue aussi. Le début de la psychothérapie a coïncidé avec l’entrée difficile de Nicolas à la maternelle : il pleure, ne veut pas quitter sa mère, garde ses sucettes (une dans la bouche, l’autre dans la main) toute la journée. Mme X. ajoute qu’elle a aussi envie de pleurer, montrant sa grande difficulté à se séparer de son fils.

Le jeu reprend ; lorsque Nicolas se cache derrière la chaise, pour réapparaître ensuite, je lui dis qu’il part, qu’il revient, reliant ce jeu avec sa crainte et son plaisir en rapport avec le départ et le retour de maman. Je pense sans le dire au plaisir et crainte liés à la rétention et à l’expulsion des selles.

Mme X. suit le jeu, attentive et étonnée de mes réflexions. Soudain, elle s’écrie : « Mais c’est exactement ce qu’il fait et répète à la maison ! Jamais je n’aurais cru qu’un tel jeu pourrait avoir un sens ! Il s’est même fait une cachette dans un placard de la cuisine, sous le lavabo. Moi, je ne le cherche pas et il y reste longtemps. »

Quand je lui parle de la manipulation de la présence et de l’absence, de la perte et des retrouvailles, dans un tel jeu, elle a immédiatement un mouvement de rapprochement et de rivalité qui suscite une association avec le conflit qui avait interrompu la première psychothérapie : « Je comprends bien ce que vous me dites alors que je ne pouvais pas accepter ce que disait l’autre psychologue. » La rupture s’était produite à la suite d’une interprétation qu’elle aurait faite à l’enfant : « Tu as peur que maman te tue comme elle a tué le chat Arselme. »

Elle me raconte alors l’histoire de ce    chat

Depuis son mariage, Mme X. a un chat qu’elle aime beaucoup. Enceinte, elle a pris l’habitude de le bercer et le chat a continué à aller sur ses genoux au grand déplaisir de Nicolas qui en était jaloux. Arselme avait fait des selles par terre plusieurs fois et s’était ainsi attiré la colère du père. Un an auparavant ce chat tomba malade, on pense qu’il a été empoisonné. Nicolas se serait-il rendu compte que le chat était malade ? Tôt un matin, les parents ont trouvé Nicolas couché à terre avec Arselme dans ses bras. Ce qui n’arrivait jamais. Les parents ont conduit leur chat chez le vétérinaire pour être piqué sans avertir l’enfant (le chat souffrait de vomissements et diarrhées). La mère ajoute : « On n’a pas expliqué à Nicolas... j’étais si triste... peut-être lui a-t-on dit qu’il était mort... Il nous a vu partir avec le chat dans.une boîte. Au retour la boîte était vide. Il n’a posé aucune question et c’est tout dernièrement qu’il    a parlé    d’Arselme    en    voyant    un

chat. » Comment Nicolas a-t-il interprété    cette    scène,    qu’a-t-il    imaginé ?

A l’écoute de ce récit, Nicolas demande ses sucettes et s’allonge à terre (position qu’on retrouve encore ici). Il en met une dans sa bouche et tient l’autre serrée dans la main. Devant son angoisse, il y a une régression orale avec satisfaction auto-érotique par la sucette. La mère fait face à sa propre angoisse et à celle de son fils en lui donnant un objet « calmant » plutôt qu’en le prenant dans ses bras ou en lui parlant par exemple. Elle répond sans délai par une compensation auto-érotique. Je dis alors à Nicolas qu’il prend ses sucettes parce que l’on parle du chat et qu’il est triste et inquiet. Il reprend le jeu de cache-cache en remettant sa sucette à sa mère. Il joue ensuite à faire disparaître et apparaître son nounours. Il répète, en jubilant, le jeu dans le miroir. Le jeu me semble alors une tentative de maîtriser son angoisse sur un mode plus organisé psychiquement que la simple décharge motrice. Cette variante du « jeu de la bobine » [4], lui permet de s’assurer de la permanence de l’objet et de la maîtrise qu’il peut exercer. Maîtrise que nous pouvons relier aussi au problème de la rétention et de l’expulsion de ses selles.

L’évocation de la présence et de l’absence devait conduire à parler d’un autre deuil, celui du grand-père paternel. Nicolas était très admiratif de son grand-père, dont il était le petit-fils préféré, et qui était le seul à le faire manger sans difficulté. A la mort du grand-père, Nicolas (18 mois) a fait une gastro-entérite sévère qui a nécessité une hospitalisation. Les parents ont refusé de le laisser plus d’une nuit sous observation, pensant qu’il était mieux avec eux dans ce moment difficile. Au cours de la journée, Nicolas avait été confié à une gardienne, durant quelques heures, pour permettre aux parents d’aller à l’enterrement. Que s’est-il passé ? Nicolas a-t-il réagi ainsi à la séparation d’avec sa mère ? J’aurais plutôt tendance à croire que cette « régression somatique » (Marty [5]) a été provoquée par la tristesse immense qu’il a perçue chez son père. Ce qui indiquerait une façon presque immédiate chez Nicolas de réagir à l’angoisse (ou aux fantasmes) des parents, comme s’il en était mal protégé. On peut penser à une déficience de la fonction « pare-excitation » et à la difficulté de faire le repli autoérotique et narcissique suffisant pour éviter la pathologie somatique.

Bientôt, Nicolas se mit à faire ses selles régulièrement et dans son pot. L’atmosphère familiale se détendit considérablement. La disparition ce symptôme a soulagé les parents de leur peur commune et leur a permis de reprendre un contact affectif, beaucoup plus détendu, avec leur fils. Ce gain est pour Mme X. très important : au début des séances suivantes, elle demande à Nicolas de me dire qu’il a fait « trois cacas dans le pot cette semaine ». Nicolas ne répond jamais à cette demande. Au retour de chaque séance, il avait une selle dont elle me décrit la consistance, l’odeur, etc., non sans allusion à ses propres problèmes de défécation.

Toute cette séquence est révélatrice, à travers le jeu, d’une problématique fondamentale : celle de la présence et de l’absence. Selon Green : « l’exécution du jeu a permis au fantasme de se constituer et de se structurer » [6], le fantasme organisant le jeu après coup. Le comportement général de Nicolas s’est aussi modifié : beaucoup plus calme et coordonné, l’agitation motrice anarchique, qui est chez les enfants signe du débordement mental et précurseur du corps malade, a presque complètement disparu.

Le bourrage de l’ambulance

On est dans le 3e mois de la psychothérapie. Nicolas joue avec l’ambulance. Sa mère raconte qu’il continuait à aller au pot, mais qu’elle est inquiète : il n’y est pas allé depuis 3 jours. A ce moment Nicolas ouvre l’arrière de l’ambulance et demande à sa mère quelque chose pour mettre à l’intérieur. Celle-ci répond qu’elle n’a rien. Il s’impatiente. Je reprend : « Nicolas veut mettre quelque chose à l’intérieur de la voiture. Maman vient de dire que tu fais sur ton pot, mais pas depuis 3 jours... » Nicolas s’approche : « Tu me donnes quelque chose pour mettre dedans la voiture. » Je déchire un morceau de serviette de papier. Il le prend, en roule un petit bout soigneusement dans sa main, le met à l’intérieur de l’ambulance et refait la même chose jusqu’à ce qu’il ait rempli complètement l’intérieur de la voiture.

La mère a alors une vive réaction : « Fais attention ! Tu en mets trop. Tu ne pourras plus les sortir ! » J’interviens : « Nicolas montre à maman et à moi ce qui se passe avec son caca. » Mme X. est fort étonnée de la relation faite entre le jeu et la rétention des selles. Beaucoup plus, semble-t-il, que Nicolas qui me regarde de son air coquin. Il enlève alors la boule qui « bouche le trou », me la donne triomphant, comme il le faisait autrefois avec ses selles remises au père, puis enlève les autres facilement. Il me laisse cette boule tandis qu’il continue son jeu. Je lui dis simplement : « parti — revenu ; dedans — dehors », tentant d’introduire après la présence-absence, le dedans-dehors. On peut penser que si l’encoprésie est liée à des problèmes de perte (il garde aussi une sucette en réserve), elle traduit aussi un sentiment d’incertitude quant aux limites du corps.

A la fin de la séance il ne me réclame pas, comme il le fait habituellement avec insistance, d’emporter un jouet à la maison.

Mme X. se montre plus souple que je ne l’avais cru lors des premières séances. Elle est dans sa relation transférentielle avec moi capable d’identification, elle tire profit de ses séances et le reconnaît volontiers. Elle peut avoir des réactions spontanées, comprendre ce qui se passe, elle est plus détendue.

Un jour que Nicolas essuie avec vigueur les fesses de son ourson après un caca, elle dit en riant : « Il fait exactement comme moi ! » Par son rire, sa connivence avec son fils, la mère reconnaît ce geste au niveau du corps érotique et non seulement comme un soin opérationnel (c’est ce dernier qui domine quand il s’agit du corps malade). Habituellement, par ce double investissement du corps entier de son enfant, la mère favorise les propres investissements libidinaux de l’enfant sur ses fonctions corporelles, ceci sur le mode de « l’étayage » tel que décrit par Freud [1].

Si une telle relation thérapeutique et transférentielle ne peut apporter de modifications profondes au niveau de sa propre névrose infantile, peut-on penser qu’à travers cette relation avec moi et avec moi m’occupant* de son enfant, et qu’avec la levée du symptôme, elle a pu réintérioriser certains conflits qui avaient été réactivés vraisemblablement au moment de la grossesse et plus encore au moment de la naissance de l’enfant ? Ces conflits avaient alors trouvé une issue dans ses propres troubles somatiques (constipation) et ensuite une voie d’extériorisation à la faveur du trouble de l’enfant. Une telle modification est importante mais limitée. Un changement profond, si la mère en eût exprimé le désir, n’aurait pu être apporté ultérieurement que par une psychanalyse.

Les marabouts

Nicolas s’est mis à dessiner, il a fait son premier bonhomme devant moi. Il m’apporte des dessins qu’il fait chez lui pour moi, montrant ainsi une continuité psychique dans sa relation avec moi. Ce jour-là, il me tend un dessin tout noir, disant que ce sont des abeilles. Il ajoute : « les abeilles volent », refoulant alors les abeilles piquent. Il laisse alors ses dessins et écoute sa mère me raconter une visite chez une amie à l’occasion de la naissance d’un bébé, et au cours de laquelle il s’était montré agressif puis très régressif. Lorsque je relie son attitude à celle du bébé, et du bébé qu’il veut rester pour maman, Nicolas dit : « le bébé n’a pas de chambre », et exprime un fantasme : il y aura un bébé à la maison, qui prendrait sa chambre pour lui « voler » sa place. Cette nuit-là il avait fait pipi au lit ; il avait rêvé qu’il faisait pipi et ne pouvait réussir, malgré ses efforts, à sortir du lit.

Alors Nicolas me raconte une grande peur qui l’empêche de s’endormir le soir : la peur des marabouts. Mme X. me confirme cette peur, mais croyait qu’elle ne concernait que les marabouts de son livre d’images ou ceux de cauchemars récents. Nicolas m’explique que les marabouts sont tout noirs. J’ajoute : « comme les abeilles de ton dessin ? » — « Oui, dit-il, ils sont très gros, tout noirs et méchants ; avec de grosses aiguilles au bout des doigts, qui piquent. » Ils sont cachés derrière les tentures de sa chambre ; il y en a deux dans le corridor, d’autres dans la salle de bain. « Ils piquent le visage, quand Nicolas fait pipi, et l’éponge avec laquelle maman lave le culcul. » Il ajoute : « Papa est plus fort que les marabouts, il va les tuer. Les marabouts ne sont pas contents. Papa va les mettre dans le trou de la salle de bain, pas dans celui du cabinet. »

Je ne fais pas d’interprétation. Mais je pense alors aux injections intramusculaires que lui avait faites son père autrefois. Dans l’après-coup, la perception par l’enfant de l’érotisation des injections ne sera vraisemblablement pas sans retombée sur son homosexualité. Je pense aussi au chat que sa mère berçait comme lui et qui a été piqué par le vétérinaire après avoir déféqué sur le sol.

La constitution de cette phobie avec déplacement de son angoisse de castration sur les marabouts remet, actuellement, les conflits dans des voies psychiques.

On peut se poser la question du contenu des phobies, pourquoi les marabouts ? Nicolas n’en a vu qu’une seule fois au zoo et n’a pas eu alors de réaction. Plus tard, il m’apportait son livre d’image avec des marabouts. On pense, bien entendu, au long cou du marabout, image phallique et aussi à la ressemblance avec les cigognes, image maternelle. Je ne le sais pas ; c’est son histoire à faire.

Parlant des marabouts, la mère évoque un grand noir africain qui fréquentait la boutique de ses parents et qui se disait « marabout ». Celui-ci a fait l’objet de conversations avec son beau-père juif égyptien, très attaché à toutes les traditions. J’apprends à cette occasion que M. X. s’était brouillé avec son père parce qu’il avait refusé de faire circoncire Nicolas. Le compromis ayant été une circoncision médicale dans une clinique, qui a été très angoissante pour les deux parents, inquiets qu’elle puisse révéler plus tard ses origines. Ils sont dans la crainte de l’antisémitisme, d’une autre guerre, des camps de concentration. C’est depuis peu que M. X. peut dire qu’il est juif et s’intéresser à ses origines. La mère précise son inquiétude personnelle : celle que son fils ait un « kiki » différent des autres, c’est-à-dire des enfants de ses soeurs, sous-entendant de son propre père. On voit l’angoisse de castration des deux parents déplacée, à leur façon, sur le problème de circoncision.

Depuis quelque temps Nicolas préfère parler plutôt que de jouer. Il met alors sa chaise tout contre la mienne et me nommant il dit : « Madame Le Beuf, on va parler », nous isolant alors de sa mère. Il me raconte alors ses activités ou des histoires. Il est très fier parce qu’il va sur le grand cabinet comme papa. Sa mère me dit qu’il n’attache de prix qu’à ce que dit son père.

Le père de Mme X. vient de mourir. Elle parle peu de ses sentiments mais les exprime en disant qu’elle n’a plus envie de présenter sa thèse de doctorat en sociologie. Son père était le seul à s’intéresser à « sa thèse et à son fils ». Sa relation avec Nicolas reste bonne. Celui-ci n’a pas régressé durant ce moment pénible. Il a instauré un nouveau jeu : faire un petit trou et un grand trou avec la bouche.

Les peurs furent passagères au cours de cette psychothérapie qui se poursuivit durant une année avec la mère et l’enfant, et par conséquent sans le père. Je n’ai pas interprété le transfert paternel bien que la situation thérapeutique fut sans cesse chargée d’affects et de représentation sur les relations entre le père, la mère et l’enfant. Mon travail fut moins d’interpréter que d’accompagner, de saisir et de faire des liaisons au cours de ce processus thérapeutique.

Ce cas nous fait constater la grande labilité entre le trouble somatique et le trouble névrotique chez ce jeune enfant. Les affections somatiques sont certaines, nombreuses mais bénignes : eczéma, disparu avec l’apparition de l’encoprésie, otites, constipation. Une constipation qui fut très précoce et, selon le Dr Kreisler[3], il est rare qu’un enfant nourri au sein soit constipé. Cette constipation a pris à l’âge de 2 ans un caractère d’encopré-sie. J’aurais tendance à penser que ça se passe ici davantage dans des voies mentales, c’est-à-dire que cette activité érotique anale n’est pas uniquement un comportement, un agi, mais est sous-tendue par des fantasmes. Je pense alors à la position particulière des fesses en l’air que je ne peux interpréter.

On peut penser à un plaisir plus retenu et senti d’une défécation dans une telle position, à un fantasme de pénis anal, à une pénétration par l’anus, à un sentiment mégalomaniaque de vaincre la loi physiologique. On peut évoquer la position des injections, celle d’une scène primitive, ou la prostration mahométane qui, comme les marabouts ferait partie des traces mnésiques des parents.

Ce cas nous amène aussi à considérer comment un trouble à expression somatique, ici une constipation, peut avoir une importance primordiale dans la relation qu’auront le père et la mère avec leur bébé. Ceci étant lié à leur névrose infantile, où les problèmes de l’analité étaient au premier plan. Et de ce point de vue Nicolas a été, si l’on peut dire, particulièrement gâté.

Mme X. qui avait eu, comme son fils, une période de grande constipation étant enfant s’est retrouvée enceinte avec ce même problème. La grossesse et la naissance d’un enfant sont venues réveiller chez la jeune femme des éléments de sa névrose infantile. Et c’est dans ce sens qu’elle a été si sensible à ce trouble chez son bébé, somme toute assez banal. Son inquiétude d’abord au sujet de sa propre constipation la renvoyant à ses fantasmes infantiles liés à l’érotisme anal et s’insérant dans la chaîne associative inconsciente : fèces — enfant — pénis. Autour de la naissance de son fils il y a une réactivation de son conflit œdipien et de sa culpabilité en rapport avec la rivalité avec sa mère : son fils est le premier petit mâle de la famille, sa mère ayant eu cinq filles. Et enfin, la maman a bien reconnu, dans la conduite encoprésique de son fils, tout le plaisir lié à la rétention et à l’expulsion mais qui, à cause de la valeur symbolique des fèces, la ramène à l’angoisse de castration. C’est donc avec cette réactivation de sa névrose infantile, son angoisse, ses fantasmes inconscients que la maman donne naissance à son bébé et doit pourvoir à ses besoins d’être humain ; avec ses carences mais aussi avec la richesse de sa propre vie fantasmatique, et aidée par son intuition maternelle.

Rappelons que de son côté, M. X. avait perdu une petite sœur d’un trouble intestinal, et sa mère morte quand il avait 4 ans d’une maladie digestive, quelques mois après avoir donné naissance à un fils. Son attitude autoritaire cache mal son angoisse de mort en partie liée autour de ces événements dramatiques de sa petite enfance. Angoisse qui se traduit dramatiquement au moment où il est question de faire circoncire son fils.

On comprend mieux alors le surinvestissement des deux parents et la surcharge libidinale apportée sur la fonction anale de leur enfant. De son côté, par son jeu de maîtrise, l’enfant garde le besoin de déféquer toujours présent, il érotise la retenue et le jeu de « va-et-vient » des selles. Parcours à contre-courant de l’étayage de la pulsion sexuelle sur une fonction corporelle. La fonction serait alors « pervertie » par la sexualité [7] et cesserait d’être auto-érotique : un système de relation complexe avec les parents se noue.

Il convient de discuter de ce comportement anal contre-nature. Dans leur discussion au sujet de l’encoprésie, Fain et Soulé ont mis l’accent sur cet aspect de perversion ou de préforme d’acte pervers qu’il ne faut pas négliger.

Fain souligne que « l’érotisme anal partiel et antiphysiologique est surinvesti alors au détriment d’un érotisme total et physiologique », l’accent étant mis chez ces enfants sur le contrôle et l’aménagement de la relation perverse plutôt que sur l’érotisme total [3].

C’est l’élaboration ultérieure qui constitue l’élément essentiel, souligne Freud dans les Trois essais [1], Peut-on penser que cet auto-érotisme anal antiphysiologique et soumis au jeu des pulsions partielles se « fixera » sans se désexualiser poursuivant une évolution autonome, ou au contraire que la prégénitalité s’articulera avec une sexualité subordonnée au primat du génital après les refoulements et les sublimations de la période de latence. Alors prendra place le corps érotique, différencié et sexué.

Quel est le poids de cette perversion inscrite par rapport à la symbolisation, car il me semble qu’il y avait modification, à travers cette symbolisation de l’agir et du faire ? Le poids des fixations et des régressions anales sera sans doute important, mais sa capacité d’instaurer une phobie révèle une évolution essentielle : la possibilité d’exprimer et de résoudre les conflits par des voies psychiques dans une problématique où le conflit œdipien et l’angoisse de castration sont présents. Elle s’inscrit dans « l’en-deçà » de la sexualité œdipienne (Lebovici [8]).

Cette discussion reste ouverte : après les remaniements ultérieurs apportés par le complexe d’Œdipe, la formation du surmoi et la période de latence, l’intériorisation et la réélaboration « après coup » de la conflictua-lité constituera alors son organisation psychique originale.

Bibliographie

[1]    Freud S. — Trois essais sur la théorie de la sexualité, 1905. Gallimard, Paris, coll. « Idées », 1962.

[2]    Freud S. — Inhibition, symptôme et angoisse, 1926, Paris, P.U.F., 1965.

[3 Kreisler L., Fain M., Soûle M. — L’enfant et son corps. P.U.F., Paris, 1974.

[4]    Freud S. — Au-delà du principe de plaisir, in : Essais de psychanalyse, 1920. Payot, Paris, 5-75, 1951.

[5]    Marty P. — Les mouvements individuels de vie et de mort, T. 1, Payot, Paris, 1976 ; L’ordre psychosomatique, T. 2, Payot, 1980.

[6]    Green A. — Répétition, Différence, Réplication. Rev. Fr. Psychanal., 461-501,

1970.

[7]    Fain M., Braunschweig D. — Intervention sur la communication d’Affect (A. Green), R.F.P., tome IV, 1175-83, 1970.

[8]    Lebovici S. — Rapport du XXXIX' Congrès des Psychanalystes de langue française, Paris 1979, P.U.F., Rev. Fr. Psychanal., 1980.

Émilie (psychothérapie d’un nourrisson atteint d’eczéma)

par C. Zimeray

Caressez un cercle, il devient vicieux.

Raymond Queneau

C’est à partir de la psychothérapie d’Emilie, qui depuis l’âge de 2 mois souffrait d’eczéma atopique, que se sont particulièrement imposés à moi les avatars du passage de l’érotisme au corps malade.

Emilie avait 14 mois lorsque sa mère a accepté une psychothérapie, devant l’échec des multiples thérapeutiques entreprises jusqu’alors. Son mari avait lui aussi fini par s’y résigner. Je savais de lui qu’il exerçait un métier à hautes responsabilités, gérant en quelque sorte des vies humaines par électronique interposée, et qu’il était hostile au traitement. C’est sa mère qui m’amène Emilie, excusant son mari qui ne peut se libérer.

J’ai devant moi une femme épuisée, déprimée, qui lutte contre les larmes, cherche à faire bonne figure ; elle porte Emilie qui ne marche pas encore seule.

C’est une enfant qui semble robuste, emmitouflée dans une combinaison d’où dépassent le visage et les mains. Tout ce qu’on aperçoit de peau est abîmé par la maladie, le visage est boursouflé, on n’en voit pas les traits ; le tour de la bouche, du nez, les joues sont une plaie vive.

Emilie est assise sur les genoux de sa mère ; je pose sur une petite table basse à côté une boîte de jouets en l’invitant à les regarder, à les prendre. Elle me regarde et me sourit sans bouger, sa mère essaie de la poser à terre en l’exhortant à regarder les jouets ; Emilie résiste, Mme B. me dit que « c’est toujours ainsi, elle a des tas de jouets mais ne sait pas jouer », elle ne veut que rester cramponnée à elle ; elle n’en peut plus.

Elle se met alors à pleurer en me disant qu’elle se fait beaucoup de reproches parce qu’elle a toujours refusé cette enfant. Elle avait déjà eu trois filles lorsqu’elle s’est retrouvée enceinte, elle ne voulait pas de cette grossesse, mais a espéré donner enfin un garçon à son mari. Mais cette fois, elle a particulièrement mal supporté de voir son corps déformé, de se comparer aux autres femmes sur la plage, son mari la trouvait absurde, elle ne pouvait en parler à personne et a vécu un supplice, dont elle ne voyait pas la fin.

L’accouchement a été très pénible, et la naissance, pour finir, d’une quatrième fille a terminé de la plonger dans une dépression telle qu’elle pleurait toute la journée, elle était amère, en voulait à ce bébé et s’y est peu intéressée. De plus Emilie était laide, pleurait tout le temps. Ce dont Mme B. se souvient le plus, c’est de sa solitude morale à ce moment de sa vie. Un abîme d’incompréhension la séparait de sa famille, encore plus que d’habitude ; elle se reproche d’avoir alors négligé Emilie, de n’avoir pas fait l’effort de l’allaiter, mais elle était trop fatiguée, n’avait pas de lait, et n’en avait d’ailleurs pas la moindre envie. De ces premières semaines de la vie d’Emilie, c’est tout ce dont elle peut se souvenir, de son impression que c’était pour elle-même une période noire.

A l’âge de 2 mois, le lendemain du jour où l’on a installé Emilie dans un nouveau lit, l’eczéma a démarré, d’emblée intense et rebelle aux traitements. De jour comme de nuit, il a fallu s’occuper d’Emilie qui pleurait, la bercer, la calmer, la prendre, tenter de l’apaiser et surtout l’empêcher de se gratter, ce qui la fait saigner et surinfecte les plaies. Petit à petit la vie de toute la famille a tourné autour de la maladie d’Emilie, elle-même n’a pas connu de répit depuis un an. Elle est totalement esclave. La nuit, son mari et elle se relaient et pratiquement chaque nuit, Emilie prend la place de l’un d’entre eux dans le lit conjugal, l’autre va dormir au salon, tous sont finalement épuisés.

Emilie n’a jamais sucé son pouce, ou ses doigts, ou une couche. Jamais elle n’a eu d’animal en peluche. Au début parce qu’elle était trop petite, ensuite pour la protéger des allergènes. Sa mère lui a souvent donné son biberon à même le lit, le calant sur des oreillers dès qu’elle a pu le tenir, pour lui permettre de s’endormir aussitôt après et la maintenir au calme en se reposant elle-même.

Quant à l’apprentissage de la propreté, Mme B. n’a pas pensé à la mettre sur le pot car elle se gratterait, elle l’a même changée beaucoup moins que ses autres enfants « pour éviter l’irritation ».

Elle trouve le calme lorsque Emilie, épuisée par ses nuits, s’endort, dans la matinée et souvent l’après-midi.

Mme B. ne se risque que très peu à la confier à des employées bien que les quelques fois où cela arrive, cela se passe très bien ; Emilie n’est pas « sauvage », mais Mme B. n’est pas tranquille, elle craint qu’elle ne se gratte.

Pendant que Mme B. me raconte tout cela d’une traite, comme on se soulage d’un fardeau trop lourd, Emilie a fini par se laisser glisser à terre et regarde les jouets. Tout en écoutant sa mère, je verbalise les agissements d’Emilie, lui nomme les jouets qu’elle sort. Emilie me sourit, émet des syllabes incompréhensibles. Mme B. me dit qu’elle ne parle pas, qu’elle n’essaie même pas, mais qu’elle comprend tout et sait se faire comprendre, surtout lorsqu’elle veut quelque chose.

L’attitude globale de Mme B. est celle d’une petite fille prise en défaut et qui veut se corriger. Pendant la séance, elle calque ses réactions envers Emilie sur les miennes. Elle constate : « A la maison Emilie ne reste jamais tranquille comme ça à jouer », et je réponds qu’à la maison elle-même ne s’accorde probablement pas le répit d’être un peu tranquille à propos d’Emilie et le droit de penser à elle.

Voilà qu’Emilie se met à se frotter les yeux de ses poings fermés. Sa mère bondit alors, la prend au bras, lui écarte les mains du visage, Emilie résiste et pleure. Sa mère me dit que ça veut dire qu’elle a sommeil, quand elle commence à se gratter les yeux.

C’est d’ailleurs la fin de la séance, Emilie est rhabillée en un tour de main, cette activité qui crée une diversion l’apaise jusqu’au départ.

La semaine suivante, dès la salle d’attente, Mme B. m’annonce la grande nouvelle : Emilie marche seule. Elle lui tient le doigt pour la guider dans le couloir de l’hôpital, elles semblent aussi fières l’une que l’autre. Emilie s’asseoit devant les jouets en me faisant des sourires et Mme B., comme elle le fera à chaque séance, va commencer par me raconter les mauvaises nuits qu’Emilie leur a fait passer, puis demande à Emilie de lui montrer les jouets. Emilie lui tend, puis à moi, une petite poupée de chiffon, aux cheveux de laine rouge qui sera son jouet d’élection, qu’elle cherchera toujours en premier, mais ne tentera jamais d’emporter. Après quoi, Mme B. se tait quelques minutes et sur mon incitation à continuer à me parler, comme la semaine précédente, de ce qu’elle voulait, elle me dit que cela fait longtemps qu’elle pense avoir besoin d’une psychothérapie pour elle, et qu’elle sent bien qu’elle a des problèmes depuis toujours.

Sans entrer dans le détail, je dirai seulement qu’elle évoque une relation difficile et lointaine avec une mère toujours préoccupée d’elle-même, et dont elle ne s’est jamais sentie aimée, une rivalité encore actuelle avec une sœur aînée plus brillante, plus conforme aux critères maternels. De son père elle était très proche, mais lui n’avait aucun prestige à ses yeux.

Son discours, aussi bien dans sa forme que dans son contenu, est en retrait par rapport à l’intensité émotionnelle et verbale qu’elle avait manifestée à la séance précédente. Elle m’apparaît mieux défendue sur un mode phobique.

C’est ainsi que vont se poursuivre les séances où Mme B. va utiliser la possibilité qui lui est offerte de faire sa propre psychothérapie grâce à Emilie ; Emilie pendant ce temps jouant auprès de nous, tandis que je suis attentive à l’une et à l’autre, que je commente pour Emilie ses jeux, ses affects, ses acquisitions, la manière dont elle retrouve sa poupée préférée — je lui souligne qu’elle est rouge comme elle quand elle est malade — son humeur du jour et du moment.

Sa mère l’habille avec plus de coquetterie, sa peau semble moins irritée mais Mme B. se plaint abondamment des nuits, toujours aussi épouvantables et épuisantes. Autant elle se plaint d’Emilie, exprimant à son égard verbalement une exaspération et un rejet explicites et conscients, autant elle cherche à contenir la violence physique qui la submerge parfois à son égard pendant la séance, essentiellement lorsqu’elle tente de la maintenir et de l’empêcher de se gratter.

Elle insiste sur le fait qu’elle vient pour Emilie, et qu’elle ne le ferait pas pour elle toute seule, malgré le bénéfice qu’elle en retire pour elle-même, il lui arrive cependant de venir parfois seule, justifiant l’absence d’Emilie par le fait qu’elle dormait. Ces jours-là, elle se dira plus calme, soulagée. Cependant, la plupart du temps, je suis frappée de ce que la présence d’Emilie, lorsque Mme B. parle d’elle-même, ne la gêne aucunement ; spontanément, sa mère ne semble pas voir combien Emilie la regarde, par exemple lorsqu’elle pleure, et ne semble pas imaginer que sa fille puisse être susceptible de comprendre, sinon le contenu, du moins l’affect de ce qui est évoqué. J’essaie alors de verbaliser ce qui peut se passer dans la tête d’Emilie, ne serait-ce qu’en disant : « Qu’est-ce qu’elle a, maman, de la peine ? » (ou « elle est contente » ou « elle est fâchée »).

Ainsi se déploient simultanément une relation psychothérapique entre Mme B. et moi, une relation entre Emilie et moi, et une relation sur un mode nouveau de découverte mère-fille.

Je terminerai cette présentation clinique par deux séances particulièrement éloquentes :

Emilie arrive de mauvaise humeur. Elle refuse de dire bonjour, ce que sa mère lui demande de faire, elle se détourne, grogne, se frotte les yeux. Sa mère me dit qu’elle est très enrhumée, qu’elle a passé une mauvaise nuit, qu’elle dormait dans la voiture et s’est mal réveillée. Elle a fait « le cirque » toute la nuit. On la couche le plus tard possible pour qu’elle soit bien fatiguée, parce qu’elle tombe de sommeil vers 19 h et que si elle dormait alors, elle se réveillerait probablement complètement vers 1 h du matin. De plus, son père rentre tard, il veut la voir avant qu’on la couche, c’est lui qui la couche après avoir joué ensemble, mais elle est si excitée qu’elle ne peut pas s’endormir avant 23 h ou minuit. Elle dort ensuite jusqu’aux prochaines démangeaisons.

Emilie, qui était assise sur les genoux de sa mère et me regardait, se laisse glisser à terre, se met à regarder les jouets, sort la poupée, la pose par terre, sort une petite voiture. Sa mère me raconte sa préoccupation d’avoir à changer de femme de ménage.

Le nez d’Emilie coule, il est manifeste que cela la gêne ; elle essaie de s’essuyer, n’y parvient pas, s’y reprend à plusieurs fois, son nez coule de plus en plus fort, elle grogne, et je lui dis « tu essaies de te moucher, Emilie ? ». Sa mère alors la regarde, cherche un mouchoir qu’elle ne trouve pas, s’excuse d’avoir à me demander un kleenex. Emilie, le nez propre, marche le long du divan en laissant traîner son bras dessus. Elle s’arrête au niveau d’un morceau de toile cirée qui le recouvre en partie, pose sa joue dessus, reste tranquille ainsi quelques instants les yeux mi-clos, puis cherche à grimper sur le divan et n’y arrive pas. Je lui demande : « Tu veux monter ? » et aussitôt, sa mère va l’aider en disant : « Elle n’y restera pas. » En effet, Emilie redescend quelques instants après, grognant, veut monter sur les genoux de sa mère qui la reprend. Emilie blottit son visage contre l’épaule de sa mère qui me dit : « Vous voyez, c’est parce que j’ai une veste de tweed, ça la gratte, elle adore ça !

—    Et aussi se faire câliner ?

—    Oh non ! C’est pour se gratter, je la connais, arrête, Emilie...

—    En tout cas, ça lui fait plaisir...

—    Le plaisir, ça, si on la laissait faire...

—    Oui ?...

—    Elle se gratterait jusqu’au sang, vous ne pouvez pas savoir, et elle est comme en extase, c’est... insupportable...

—    ... Pourquoi ?

—    Parce que ça s’infecte, après elle recommence et on n’en sort plus... et moi je supporte pas, j’ai toujours eu horreur du sang...

_ ... ?

—    D’ailleurs heureusement, j’ai eu mes règles à 19 ans seulement, ça a commencé par m’arranger, après j’ai fini par m’inquiéter de ne pas les avoir, j’avais peur de ne pas être normale... »

Je lui montre alors le lien qu’elle fait entre le sang, les règles, l’inquiétude de ne pas être normale et sa peur du plaisir qu’Emilie éprouve à se gratter et qu’elle ne supporte pas.

Mme B. me répond : « Ça n’a rien à voir, c’est pour que ça ne s’infecte pas, c’est tout. » C’est l’heure de la fin de la séance.

La semaine suivante, Emilie est amenée par ses deux parents. Mme B. paraît très heureuse de me présenter son mari, qui porte Emilie, en me disant : « Aujourd’hui, il a pu se libérer et c’est lui qui nous accompagne. »

M. B. me dit bonjour, il entre dans le bureau à la suite de sa femme qui s’assoit à sa place habituelle. M. B. regarde autour de lui, un sourire un peu narquois aux lèvres, et me dit : « Je dois vous dire, la psychologie, c’est pas mon rayon. » Il s’asseoit de côté, sur la chaise qui fait face à la table, où il juche Emilie debout. Celle-ci est très excitée, très joyeuse, pousse des cris, je lui dis : « Tu es drôlement contente que ton papa soit là. » Son père lui dit « allez, saute ! » Emilie se laisse tomber dans le vide devant la table, sans la moindre appréhension, sans non plus prendre d’élan, ni choisir de point de chute autre que ce qui est devant elle et où son père n’est pas car lui-même doit s’avancer pour la recevoir. Tout se déroule en fait comme si Emilie s’en remettait à lui pour faire ce qu’il fallait, ce qui se produit. Le jeu recommence à plusieurs reprises.

Mme B. me dit : « Ah ! il n’y en a que pour son père quand il est là, c’est toujours comme ça, dès qu’il ouvre la porte le soir, elle se précipite et c’est pareil, elle l’accapare, et ils ne font plus attention aux autres ! » En effet, Emilie et son père ne nous jettent pas un regard, ils sont gais et bruyants. Je demande comment les autres filles supportent que leur père ne s’occupe que d’Emilie. « Oh ! dit Mme B., elles sont contentes, elles adorent leur petite sœur et puis pendant ce temps elle ne les embête pas... c’est parce qu’elle est malade... »

M. B. semble ne pas entendre ce qui se dit. Nous nous taisons. Après un moment, M. B. dit à Emilie « allez, c’est fini » et il l’asseoit sur la table ; mais Emilie n’est pas prête à abandonner, il la prend alors sur ses genoux, puis la pose à terre ; Emilie lui tapote les jambes, les genoux qui sont à sa hauteur, puis va vers les jouets.

M. B. s’adresse alors à moi ; « Vous savez, moi, tout ce qui est psy... Je veux bien venir, qu’Emilie vienne avec sa mère si ça lui fait plaisir, mais pour ce qui est de sa maladie... enfin on a trouvé une pommade qui agit... Elle dort mieux cette coquine... Elle comprend tout, hein ?... mais elle est paresseuse pour parler, hein Emilie ? » Celle-ci retourne à son père qui la remet debout sur la table, ils reprennent leur jeu du début. Mme B. me dit : « Quand elle est avec son père, je peux souffler ! »

Il ne me paraît pas nécessaire de poursuivre plus avant la relation de ces moments cliniques suffisamment riches pour soulever toutes sortes de problèmes au premier plan de ce qui nous occupe, la relation maladie/érotisme à travers ce qui peut être pour cette toute petite fille la constitution d’un corps érogène à partir de ses expériences de satisfaction et ses investissements, à partir aussi de la constitution de son narcissisme et de ses premières relations objectales, de ses capacités de constitution d’objets internes vecteurs d’imagos et d’objets externes distincts d’elle-même.

Emilie a d’emblée été amenée dans une problématique sous-tendue par les fantasmes de castration maternels, présentés d’abord, dès la grossesse, comme une blessure narcissique par l’intermédiaire de son corps déformé ; ensuite le sexe du bébé, encore une fille, puis de nouveau échec à travers la maladie d’Emilie. Il semble que les fantasmes conscients et inconscients ayant accompagné cette grossesse aient été particulièrement actifs, contraignants, et que cette quatrième fille, avec sa maladie de surcroît, a été vécue comme un événement traumatique pour le narcissisme de la mère, sans doute dans un après-coup qui serait à évaluer.

Mme B. s’est occupée de sa fille depuis le début sans plaisir, dans un vécu dépressif qui la privait des possibilités de vivre une situation satisfaisante pour les deux, de préoccupation maternelle primaire, où satisfaction et érotisme se seraient répondus et tissés ensemble. On peut penser que sa fonction pare-excitante a été insuffisante, et qu’Emilie, changée de lit a perdu des repères extérieurs qu’elle percevait comme indistincts d’elle-même, mais dans une continuité rassurante.

Le virage du « changement de lit » qui va déclencher l’eczéma coïncide avec le moment théorique où la mère peut redevenir épouse et partenaire sexuelle, où les brèches ainsi ouvertes dans la relation mère-enfant vont permettre, à travers « la censure de l’amante » pour reprendre l’expression de Braunschweig et Fain, à la fois la constitution de la satisfaction hallucinatoire du désir — dont nous savons qu’il représente le fondement de la vie psychique et de la constitution de l’objet interne — et l’introduction fantasmatique du père dans cette relation.

Or, il semble bien qu’Emilie ait eu à faire face de façon très précoce à l’expérience de l’absence psychique de sa mère, due à sa dépression et la conduisant, en particulier, à satisfaire mécaniquement, voire agressivement les besoins de son bébé, entravant toute possibilité d’apport libidinal positif. La maladie d’Emilie a contraint Mme B. à une préoccupation maternelle permanente, envahissante, empêchant le retour à sa sexualité de femme, en faisant d’Emilie un obstacle au couple de ses parents, tandis qu’elle rendait impossible, pour Emilie, la constitution d’une temporalité fondée sur l’alternance et la frustration.

Il n’est pas dans mon intention d’expliciter ici les raisons sur lesquelles s’établit la profonde complicité de Mme B. avec la maladie d’Emilie, au regard de sa vie conjugale, pour entretenir cette situation, voire la créer activement : l’excitation de l’heure du coucher par exemple. Elle se montre ici prisonnière de la mise en actes de ses fantasmes inconscients à travers les possibilités qui lui sont offertes, la maladie d’Emilie en étant une.

La place du désir paternel sexué œdipien apparaît aussi conflictuelle que la place du partenaire sexuel dans le couple conjugal. Mme B. lui reconnaît un rôle de relai d’elle-même, une duplication de sa propre fonction maternelle, c’est « tantôt l’un, tantôt l’autre », c’est ainsi qu’elle dénie aux sœurs aînées la moindre intension de jalousie : « pendant ce temps, elle ne les embête pas... c’est parce qu’elle est malade ». Finalement, ce qui importe, c’est que la sexualité disparaisse de cette enfant, même lorsque M. B. joue avec Emilie et que, comme on a pu en être témoin, leur plaisir réciproque est indéniable, leur relation chaude et aimante. Mme B. ne veut en retenir que le fait qu’elle a « la paix », et il a fallu un long travail d’élaboration pour qu’elle puisse reconnaître dans leurs jeux autre chose qu’un contre-investissement à l’auto-érotisme que constitue le grattage, et où apparaît le conflit majeur qui met aux prises Mme B. et Emilie, ou plus exactement avec lequel Mme B. est aux prises à travers Emilie.

Alors nous pouvons nous interroger sur le sens et la valeur économique de cette activité si conflictuelle. Elle constitue pour Emilie l’apaisement d’une excitation douloureuse, la démangeaison, qui sert de support à un plaisir orgastique si on la laisse se gratter ; la satisfaction libidinale qui succède à la décharge, d’autant plus complexe qu’elle intéresse le corps entier (l’eczéma étant atopique), à cette réserve près qu’Emilie n’a pas accès à tout son corps. Il est aussi important de considérer le rôle de la douleur dans l’organisation de l’auto-érotisme d’Emilie ; d’après Freud, cette « coexcita-tion libidinale lors de la tension de la douleur et du déplaisir serait le mécanisme infantile-fondement physiologique sur lequel est ensuite édifié dans le psychisme le masochisme érogène ».

Mme B. nous a, de manière éloquente, dévoilé la travée des fantasmes conscients et inconscients :    masturbation, culpabilité, castration, à

laquelle la renvoie l’activité d’Emilie, fantasmes si pressants dans leur astreinte qu’après les avoir évoqués Mme B. a éprouvé le besoin d’aménager la présence de son mari à la séance suivante, pour pouvoir lutter contre les angoisses évoquées, en particulier l’angoisse de castration.

Cette satisfaction auto-érotique masochiste si intolérable pour Mme B.

— et pour son mari pour des raisons sans doute différentes, mais tout aussi coercitives, a pour résultat de voir s’instaurer tout un système de « néosatisfactions » telles que Braunschweig et Fain les ont décrites, néoexpériences de satisfaction dont le but est de court-circuiter tout système de décharge auto-érotique, dans la visée de supprimer l’excitation mais de manière à répéter l’expérience de satisfaction, s’opposant donc en cela à la satisfaction hallucinatoire du désir, où apparaîtrait le risque de satisfaction libidinale, donc sexuelle. Ainsi en est-il des bercements, constituant par la suite des néo-besoins, en un recours permanent à l’objet.

Il s’agit là de satisfactions réelles, dan un besoin réitéré qui très évidemment pose problème quant aux capacités ultérieures d’Emilie de pouvoir organiser une activité fantasmatique et la constitution de ses objets internes, externes distincts d’elle-même, de son Moi, et de son narcissisme.

Il m’apparaît ici tout à fait intéressant d’en référer à la notion de « Soi », telle qu’elle a été proposée par E. et J. Kestemberg : « C’est cet investissement de la dyade mère-enfant au sein du vécu corporel primaire que nous avons appelé le Soi. Ainsi l’auto-érotisme ne serait pas défini seulement par l’excitation des zones erogènes mais traduirait une relation préobjec-tale qui contribuerait à l’organisation de la relation objectale... Il interviendrait donc économiquement dans l’organisation des conflits et de la fantasmatisation qui les traduit. » Et les auteurs ajoutent : « Le Soi ainsi défini pourrait être conçu comme le nucléus du Moi corporel et fonctionnerait comme une instance susceptible de continuer à dégager la spécificité du Moi dans sa fonction organisante au sein du principe de réalité... et de souligner la continuité entre l’investissement narcissique et l’investissement objectai... »

Si je me suis attardée sur cette définition, c’est qu’elle me paraît singulièrement éclairer, dans ce cas précis, mais aussi dans beaucoup de cas, que la clinique psychosomatique du très petit enfant nous conduit à voir, les aléas de l’évolution de la relation d’objet, de la constitution d’un objet distinct permettant la différenciation intérieur/extérieur, ne pouvant départager du plaisir ou du déplaisir, de l’excitation ou de son apaisement, ce qui est de son fait ou du fait de l’objet, parce qu’ils sont confondus, et que ce qui caractérise le narcissisme primaire, c’est-à-dire cette dyade, perdure.

C’est pendant toute sa première année qu’Emilie va voir s’interposer entre ses tensions, besoins, malaises, désirs, sa mère (ou son père dans une fonction maternelle) et donc être entravée dans sa capacité à dégager ce qui vient d’elle et de l’objet, l’externe, sans loisir d’halluciner désir, plaisir, ni objet.

Tout aussi lié au précédent m’apparaît être le problème de l’organisation interne d’Emilie à partir de la motricité. Sa mère a raconté comment toute petite, elle laissait à Emilie le soin de prendre son biberon seule à même son lit. La conquête motrice prend-elle le pas sur la frustration relationnelle ? Le conflit entre Emilie et sa mère se traduit sur le plan moteur, et sur un mode coercitif, puisqu’il vise à l’empêcher de se gratter. Est-ce dans cette perspective qu’il faut comprendre qu’Emilie n’ait pas marché plus tôt ? C’est-à-dire obéissant au désir de sa mère de ne pas la laisser s’autonomiser par des initiatives motrices ? Ou la difficulté corrélative de s’être constitué une image rassurante de son corps ? On peut faire état ici de la séance où Emilie se jette dans le vide devant son père, mais non dans ses bras, sans appréhension — stricto sensu — sans appréciation du risque, dans une étonnante passivité, s’en remettant entièrement à son père pour la maîtrise de son corps dans l’espace.

Il semble que la projection sur ma personne des fantasmes dont Emilie était porteuse ait probablement permis un désserrement des liens mère-fille, au bénéfice de l’autonomisation de celle-ci puisque d’emblée, à la seconde séance, la marche était acquise, et avec elle un champ d’action autoérotique mettant en jeu le corps en son entier, les activités d’exploration, la distinction concrète d’avec l’objet.

Mme B. se permet une identification, ou plutôt imitation de moi exigée par son obéissance surmoique, qui lui permet de voir en Emilie une autre qu’elle-même. A ce propos, il semble intéressant de remarquer le contraste entre sa vigilance lorsqu’Emilie essaie de se gratter et combien à l’inverse elle est peu attentive à la perception des besoins propres de sa fille qui ne la renvoient pas à ses fantasmes (le mouchoir). Ce mouvement, qui a permis à Mme B. de desserrer un peu l’étau qui la maintenait contrainte à empêcher tout mouvement auto-érotique de sa fille, peut-il l’aider à se libérer de certains contre-investissements par trop éprouvants, sans que pour autant nous cessions de nous interroger sur ce qui, de ces toutes premières expériences, pourra être repris par le Moi d’Emilie, et sous quelle forme ?

J’ai tenté de montrer à travers cette illustration clinique une partie des difficultés qu’Emilie doit surmonter pour pouvoir organiser de façon satisfaisante les fondements de sa vie psychique, et ce, depuis sa naissance. Par « satisfaisante », j’entends : sans que soit grevée trop sévèrement l’assise qui permettra l’instauration d’un préconscient fonctionnel, messager des motions pulsionnelles inconscientes vers le Moi. Marty nous rappelle que les organisations de base, déviées ou défectueuses, restent fragiles, et que quelles que soient les possibilités de rattrapage ou de compensation, les systèmes de défense présenteront des failles. Nous voyons ici combien, à partir des interdits de la fantasmatique maternelle, inscrits dans sa propre histoire, peuvent être obérées les bases du fonctionnement de la vie psychique.

His majesty the baby, souveraine nue, pourra-t-elle un jour, au-delà des embûches de son fallacieux néo-royaume, trouver sa place la plus difficile d’accès, parce que la plus simple, celle de « sujet » ?

Bibliographie

Braunschweig D., Fain M. — La nuit, le jour. Paris, P.U.F., 1975.

Fain M. — Prélude à la vie fantasmatique. Rev. Fr. Psychanal., 35, 291-364, 1971. Freud S. — La vie sexuelle, P.U.F., Paris, 1977.

Freud S. — Trois essais sur la théorie de la sexualité, Payot, Paris, 1971.

Freud S. — Essais de Psychanalyse, Payot, Paris, 1981.

Kestemberg E. & J. — Contribution à la perspective génétique en psychanalyse. Rev.

Fr. Psychanal., 30, 581-713, 1966.

Kreisler L., Fain M., Soulé M. — L’enfant et son corps, P.U.F., Paris, 1974. Marty P. — L’Ordre psychosomatique, Payot, Paris, 1980.

Winnicott D. — De la pédiatrie à la psychanalyse, Payot, Paris, 1969.

Les balancements de la symptomatologie psychosomatique dans le triangle : père-mère-bébé

par R. Debray

La naissance de His Majesty the Baby [1] survenant après une grossesse désirée peut apparaître comme la réalisation incarnée des désirs pulsionnels érotiques de chacun des partenaires du couple parental. Si tel est le cas, ce bébé, fruit de la passion amoureuse de son père pour sa mère et réciproquement, devrait être détenteur d’un potentiel libidinal tel qu’il le mettrait à l’abri de toute symptomatologie somatique pour un temps vraisemblablemmet long. C’est ainsi du reste que l’on pourrait comprendre autrement — c’est-à-dire du point de vue de l’économie psychosomatique du système complexe que constitue la dyade mère/enfant — l’immunité que présente le bébé dans les premiers mois de sa vie. Muni d’un tonus de vie de haute qualité puisque proportionnel à l’intensité de la passion amoureuse qui a présidé à sa conception, puis à son bon développement dans le ventre de sa mère et protégé à présent par un environnement qu’il comble et qui le comble, le bébé ne pourrait que croître et s’éveiller au monde dans l’harmonie, voire la sérénité.

C’est là, bien sûr, une vision très idéalisée que les réalités de la vie humaine comme celles du fonctionnement mental des individus s’emploient à modifier grandement. Il n’en demeure pas moins que l’hypothèse selon laquelle il est nécessaire pour qu’un enfant soit conçu, puisse se développer, naître et vivre qu’il soit dès l’origine investi d’une quantité suffisante de libido érotique de la part de ses deux géniteurs semble pouvoir être retenue. Et c’est dans cette même perspective que l’on pourrait comprendre la survenue de nombre de fausse-couches spontanées : le fœtus insuffisamment résistant ou vivant ne parvenant pas à se maintenir dans la paroi utérine 1.

Chez certaines mères dont les bébés vont présenter des troubles psychosomatiques précoces et qu’il nous est donné de suivre « au long cours » à travers des psychothérapies conjointes, cette lutte entre ce qui peut apparaître comme des mouvements contradictoires de la mère et du fœtus, l’un vis-à-vis de l’autre, va sembler exister tout au long de la grossesse, annonçant en quelque sorte les difficultés qui vont suivre.

C’est ainsi que la mère de Béatrice a été hospitalisée à deux reprises pour vomissements incoercibles et nécessité de cerclage du col de l’utérus dès

2    mois 1/2 de grossesse, devant ultérieurement rester couchée pratiquement jusqu’à la naissance de son bébé en raison de douleurs abdominales intenses dès qu’elle se mettait debout, ainsi que de la présence d’une hernie inguinale qui s’est spontanément réduite après l’accouchement. Celui-ci, long et difficile, fut précédé à nouveau de 6 heures de vomissements ininterrompus. Béatrice était cependant une enfant désirée, conçue 4 ans après une fille aînée, également désirée et pour laquelle les choses ne s’étaient guère mieux passées.

Lorsqu’elle est âgée de 8 mois 1/2, sa psychothérapie conjointe avec sa mère débute dans une atmosphère dramatique : Béatrice vient en effet de subir sa 13e double paracentèse. Les otites avec paracentèses ont commencé dès l’âge de 2 mois 1/2 alors qu’elle était encore nourrie au sein. Pas pour longtemps il est vrai, car la mère l’a sevrée brutalement à 3 mois sous le coup d’une menace d’abcès au sein. C’était répéter là ce qui s’était déjà passé pour la fille aînée, sevrée dans les mêmes conditions mais à l’âge de

3    semaines.

Dans ce triangle : père, mère, bébé, tout à fait singulier que constituait Béatrice et ses deux parents, l’intrication entre les différents facteurs : génétiques, biologiques, somatiques au sens large, pourrions-nous dire, et les facteurs environnementaux, relationnels, affectifs liés à la problématique personnelle de chacun des protagonistes a pu paraître particulièrement serrée. Tous offrant cependant différentes voies d’abord qui chacune, à leur manière, aurait pu justifier d’une explication causale.

C’est ainsi que la mère mit d’emblée l’accent avec moi sur l’importance des éléments allergiques chez ses deux enfants, issues d’une double lignée allergique chez leur père comme chez leur mère. Dans sa famille à elle, on souffre essentiellement d’allergies dermiques — elle a du reste elle-même une plaque d’eczéma transitoire sur la joue — chez son mari, il s’agit plutôt de migraines, d’otites à répétition dans l’enfance, puis d’allergies alimentaires déclenchant des crises d’urticaire géant. Toutefois depuis son mariage, ces dernières manifestations auraient eu tendance à disparaître chez le père au profit de crises d’asthme intermittentes.

De sorte que l’extrême fragilité aux infections et les otites graves à répétition dont souffrait Béatrice pratiquement depuis sa naissance pouvaient être rapportées à première vue à ce qui lui venait de son père, aggravé sans doute par l’hérédité maternelle d’autant qu’elle présentait également de l’eczéma. Celui-ci évoluera au cours de sa 2e année sous forme de crises généralisées entraînant surinfection et furonculose mais à une période où les otites auront totalement disparu. Ce n’était pas là cependant la seule symptomatologie qu’elle présentait car elle souffrait aussi d’insomnies précoces et sévères — tout comme sa sœur aînée avant elle — réveillant ses parents par ses hurlements au minimum trois fois par nuit et pouvant rester éveillée plusieurs heures d’affilée en réclamant la présence de son père ou de sa mère. En dépit de ce qu’ils essayaient de se relayer auprès d’elle, la mère se disait épuisée par le manque de sommeil et l’inquiétude que lui procurait sa fille.

C’était une belle jeune femme blonde, grande, sthénique et très active, chez laquelle le vécu de crise qu’elle affrontait depuis la naissance — et même depuis la grossesse — de son bébé semblait se traduire à travers un état de tension et de nervosité sensible dans son débit de parole comme dans ses gestes, notamment avec sa fille. Dès la première séance elle a pu se montrer tendre et attentive vis-à-vis de son bébé, puis subitement non disponible, l’installant — alors que Béatrice était manifestement fatiguée et souhaitait être prise dans les bras — face à une mallette ouverte, remplie de couches, de biberon et de gâteaux en lui disant qu’elle aurait beaucoup à faire pour tout vider et en me racontant alors avec animation comment Béatrice était tombée sur la tête deux jours plus tôt de son grand landau anglais alors qu’elle le tenait le dos au vent — c’est-à-dire sans voir l’enfant

— pour la protéger d’un éventuel coup de froid aux oreilles. Pendant que sa mère me parlait. Béatrice s’appuyait sur le rebord de la mallette, sans s’intéresser à son contenu, en lui imprimant une inclinaison qui me fit craindre que le couvercle ne se referme brutalement sur ses doigts... ce qui se produisit effectivement.

L’aspect contradictoire de l’investissement maternel se retrouvait chez l’enfant au niveau même de son habitus, car en dépit de sa pâleur et de la gravité de ses atteintes somatiques répétées, il s’agissait d’un bébé florissant quant à son rapport staturo-pondéral. Comme si la symptomatologie « somatique » : les otites, et « psychosomatiques » : les insomnies, n’avait au total apparemment que peu de retentissement sur son développement général. De même, sur le plan relationnel, j’ai pu être frappée par ce qui m’a semblé être sa fatigabilité, sa capacité d’entrer en contact avec moi, tout en marquant un temps assez long de réserve indiquant qu’elle me percevait bien comme non-familière, était de bonne qualité.

En somme, si la mère de Béatrice, tout comme Béatrice elle-même, ne manquait pas de tonus libidinal, celui-ci semblait devoir répétitivement se décharger dans des « crises » de type épreuve de force, engageant au premier chef le corps, à l’image de ses vomissements incoercibles du début de la grossesse et à nouveau lors de l’accouchement, la laissant apparemment épuisée mais finalement encore vaillante pour ce qui allait suivre. Ce même mode de fonctionnement se retrouvait dans tous les domaines et notamment en ce qui concernait sa vie professionnelle où alternait une brillante réussite bientôt suivie d’une bruyante rupture toujours en relation, sem-blait-il, avec des conflits de rivalité mettant en cause la jalousie. Il apparut très nettement au cours de la psychothérapie que c’était là une manière chez la mère de Béatrice de répéter, sans le savoir clairement, un très ancien conflit de son enfance qui visait à la faire triompher d’une sœur aînée rivale pour obtenir l’admiration de son père. Le fait qu’il lui était quasiment impossible de jouir de son triomphe en raison de l’intense angoisse qu’il entraînait aussitôt chez elle, nous a beaucoup retenu. Il nous semble que l’on peut en effet y voir comme l’origine de ces crises itératives qui surviennent aussitôt que quelque chose qui est de l’ordre de la réalisation des désirs apparaît dans la vie de cette jeune femme. Ainsi s’éclairent les particularités de ses relations d’objets que celles-ci soient amicales, professionnelles, sentimentales et même maternelles. Mais alors que ses relations d’objets dans le monde des adultes si l’on peut dire, se régulent à travers des scènes de séduction puis de ruptures — entraînant d’ailleurs le plus souvent un accompagnement par des manifestations somatiques associées — il ne peut plus en aller de même lorsqu’il s’agit de porter, de mettre au monde et d’élever un enfant, fruit de la réalisation de ses désirs extrêmement contradictoires. D’où cette symptomatologie somatique d’emblée bruyante qui engage le corps de la mère puis celui de l’enfant tout en préservant néanmoins la vie de l’une comme de l’autre. D’où aussi, me semble-t-il, cette rapidité avec laquelle Béatrice a cessé de faire des otites, quasiment dès le début du traitement psychothérapique, devenant même bientôt plus résistante que sa sœur, sa mère et son père aux affections rhinopharyngées. Par contre, le symptôme d’insomnie s’est montré beaucoup plus rebelle et, nous l’avons déjà signalé, l’eczéma s’est installé, évoluant par crises et devenant alors généralisé mais dans un contexte conflictuel qui nous a toujours semblé compréhensible sinon interprétable.

On peut s’interroger pour tenter de saisir pourquoi ce sont les otites qui ont cessé alors même que les insomnies vont persister jusqu’à ce que Béatrice ait plus de 2 ans. Et ceci d’autant plus que pour la mère l’insomnie était secondaire à l’otite qui réveillait l’enfant en raison de la douleur et de la température élevée qu’elle entraînait. Pour notre part, nous pensons qu’aucune réponse simple ne saurait convenir car il s’agit à l’évidence de modifications complexes intervenant au sein des deux économies psychosomatiques de cette petite fille et de sa mère engagées dans des interactions elles-mêmes complexes. Tout au plus peut-on avancer l’hypothèse selon laquelle le lien transférentiel qui se serait très vite établi entre la mère de Béatrice et moi-même aurait contribué à lever pour une part le poids trop grand des motions contradictoires qui s’exprimaient vis-à-vis de l’enfant, rendant celle-ci moins fragile, c’est-à-dire éventuellement plus apte à réagir favorablement au traitement médical spécifique auquel elle était soumise.

La question des insomnies et de leur persistance nous paraît d’une autre nature même si leur installation a pu être favorisée par l’existence des otites. Il s’agit en effet avec les insomnies précoces d’une symptomatologie qui très vite s’inscrit directement dans le champ relationnel mettant en cause les trois protagonistes de notre triangle : père, mère, bébé — mise en cause violente pour peu que les insomnies soient sévères et durables car le manque de sommeil répété induit un état d’épuisement et d’exaspération difficile à maîtriser. Il en résulte le plus souvent, une situation chaotique : les cris du bébé entraînant à plus ou moins long terme des réactions punitives de type fessée suivies ou non de tentatives de compromis où l’enfant peut se retrouver incité à dormir dans le lit avec ses parents. Le même scénario avec ou sans variantes, pouvant se répéter plusieurs fois par nuit.

En ce qui concerne l’enfant, il nous semble que le fait qu’il se réveille la nuit n’est pas significatif en soi mais banal sinon habituel pour ce qui est en tous cas des bébés que nous avons pu suivre. Quand il n’y a pas à proprement parler d’insomnie, l’enfant se rendort à l’aide souvent d’une activité autoérotique : suçotement, balancement, voire se cogner la tête, ce qui est le cas d’une enfant méryciste de 2 ans. Chez nos petits insomniaques, le réveil entraîne quasi immédiatement les cris pour faire apparaître la mère ou encore le père et faire cesser un état de solitude ou de vide apparemment intolérable. Passer ainsi sans transition aussitôt que cesse le sommeil à un état d’excitation avec cris révèle nous semble-t-il à la fois la faiblesse ou la faillite, éventuellement temporaire, des activités auto-érotiques et l’excès de tension à ce moment précis du système complexe que constitue le bébé. Sans doute peut-on évoquer ici ce que Marty appelle « la mosaïque première » [2] correspondant aux particularités constitutives de tel nouveau-né et qui, alliée à ses caractéristiques concernant sa réactivité, son rythme et le style de ses décharges, permettrait d’apprécier les grandes lignes de son économie psychosomatique. Les caractéristiques fondamentales de nos petits insomniaques pourraient comporter alors certains éléments qui rendraient compte, en partie du moins, de cette tension en excès car, quelles que soient en définitive ces caractéristiques originaires, nous savons qu’elles sont très vite reprises dans le réseau des interactions [3, 4], qui va unir le nouveau-né à sa mère faisant intervenir du même coup les particularités de l’économie psychosomatique du moment de cette dernière. Or, et nous l’avons déjà souligné ailleurs [5], ce qui frappe dans la symptomatologie psychosomatique que présentent les bébés c’est la précocité de son apparition, dès les premières heures de la vie pour certaines anorexies [6], Il en va vraisemblablement de même pour un certain nombre d’insomnies précoces même si on ne peut pas les décrire en tant que telles avant que le bébé n’ait atteint 2 mois, le sommeil étant très habituellement perturbé pendant cette toute première période de la vie [7].

Cette précocité d’apparition de la symptomatologie chez le nouveau-né nous a conduit à décrire l’existence d’une « situation de contrainte » qui dans ces cas-là préexisterait à sa venue ou en découlerait. Des éléments très divers peuvent participer à cette situation de contrainte et en particulier l’état de la mère, que celui-ci soit lié à la réactivation lors de l’accouchement de sa problématique personnelle antérieure ou que divers facteurs extérieurs y contribuent dont les particularités constitutives du bébé ou encore la déconvenue liée à son sexe par exemple, l’obligeant alors à faire un travail trop coûteux de réajustement entre le bébé fantasmatique qu’elle portait et ce bébé réel qu’elle a mis au monde.

Mais pour Béatrice et sa mère, nous l’avons dit, cette situation de contrainte existait d’ores et déjà durant la grossesse, ce qui est loin d’être toujours le cas. C’est dire que les éléments liés à la problématique personnelle de la mère étaient tout à fait prégnants, ce que la suite de la psychothérapie viendra confirmer. De fait, étant donné le caractère très contradictoire de ses investissements et ce qui nous a semblé être son intolérance à voir se réaliser ses désirs, il paraissait très vraisemblable que sa vie sentimentale et en particulier sexuelle n’aille pas sans poser problème. Comment en tout état de cause la reprise de relations sexuelles heureuses peut-elle se faire dans un contexte de crise interminable puisque entretenue par la bruyante symptomatologie du bébé ? Formulé dans la terminologie de Fain [8], c’est dire que « la censure de l’amante » ne peut pas se mettre en place chez la mère, ce qui ne va pas sans inconvénients pour le développement psychique de l’enfant. Avec la censure de l’amante éprouvée par la mère tandis qu’elle s’occupe de son bébé, il s’agit en effet d’un donné à vivre bien particulier pour ce dernier confronté à sa mère physiquement présente mais mentalement absente parce que reprise par des désirs érotiques pour son partenaire et cherchant donc éventuellement à calmer son enfant pour qu’il s’apaise et qu’il dorme, ce qui aiderait à la réalisation de ses désirs. L’enfant, face à ce quelque chose qui manque dans la qualité de l’échange relationnel qu’il a avec sa mère, peut répondre par un état d’excitation entraînant par exemple la mise en route de ses auto-érotismes ou une activation fantasmatique, véritable « prélude à la vie fantasmatique » [9] à valeur compensatoire.

En somme, si tout va bien dans le triangle père, mère, bébé, après les ajustements réciproques que commandent la survenue du bébé réel toujours sensiblement autre que le bébé fantasmatique — pour le père comme pour la mère bien que différemment — et après la période du tout début de la vie où la mère accaparée par son bébé développe ce que Winnicott a décrit comme la « préoccupation maternelle primaire » [10], l’investissement maternel doit devenir progressivement moins constant et permettre le retour des désirs érotiques et le réinvestissement des relations avec le père. C’est à cette condition que le bébé, d’abord surinvesti, c’est-à-dire comblé par son environnement, puis moins investi voire désinvesti d’une manière transitoire, va pouvoir faire l’expérience d’un manque auquel il cherchera à répondre par ses propres moyens, constituant ainsi progressivement son propre en-dedans psychique. Les activités auto-érotiques viennent s’insérer dans ce mouvement général comme un temps essentiel favorisant une certaine autonomie de fonctionnement comme la constitution d’assises corporelles et narcissiques solides.

Ce sont ces activités auto-érotiques qu’une mère intrusive ou trop constamment présente va entraver et le bébé devra trouver alors d’autres moyens pour réguler son économie psychosomatique : la symptomatologie psychosomatique pouvant constituer une issue. Lorsque celle-ci existe et pour peu qu’elle ait une certaine vigueur, l’état de crise s’instaure — notamment lorsqu’il s’agit d’insomnies précoces en raison de l’épuisement et de l’exaspération réciproque de nos trois protagonistes — l’ensemble du système paraissant s’auto-entretenir dans un mouvement destructeur.

Du fait, nous semble-t-il, que le désir pulsionnel renaît constamment chez le bébé ou le jeune enfant, provoquant très facilement son réveil et ceci avec d’autant plus d’intensité que la réponse de l’environnement sera plus excitante : les cris, les scènes, l’éventuel aboutissement dans le lit des parents etc., la diminution, voire la sédation de l’insomnie précoce passe nécessairement d’abord dans notre expérience par des modifications de l’économie psychosomatique de la mère. Il faut en effet que sa participation à la symptomatologie de son enfant se transforme pour que celui-ci puisse sortir du cercle de la répétition et accéder à un autre mode de fonctionnement où la capacité d’attendre va pouvoir s’instaurer progressivement, favorisant du même coup le réendormissement dans le calme.

Le caractère extrémiste des choix concernant l’organisation de sa vie mettait la mère de Béatrice dans une situation difficile : c’est en effet à la suite d’un conflit particulièrement violent sur le plan professionnel qu’elle avait décidé de renoncer à travailler et de faire un deuxième enfant, estimant qu’alors il lui revenait de se consacrer entièrement à sa famille. Ce type de choix en tout ou rien, s’avérait en fait intenable et entraînait chez elle une lutte intense contre l’agressivité et les sentiments de rejet qu’elle éprouvait malgré elle vis-à-vis de ses deux enfants et par contre-coup vis-à-vis de leur père, qui du seul fait de leurs existences la tenaient prisonnière à la maison. D’où en réponse, les attitudes de surprotection — n’empêchant pas pourtant des conduites de type « acting » comme lorsque Béatrice était tombée de son landau par exemple — et des rationnalisations lui interdisant de s’éloigner de son bébé ou même de la confier pour quelques heures étant donné sa fragilité somatique. D’où aussi, ce mélange chez elle, perceptible d’emblée, de tension, d’insatisfaction, d’exaspération, masquant mal des sentiments dépressifs sous-jacents d’intensité proportionnelle et apparemment non élaborables. La réduction de l’état de crise passait bien évidemment par la diminution des sentiments de frustration de la mère et par sa capacité de parvenir dans un premier temps à se séparer même pour un court moment de Béatrice.

Ce fut un assez long cheminement mais Béatrice avait tout juste 2 ans lorsqu’au cours d’une séance sa mère a pu me dire en riant qu’elle avait mis au total plus d’une année pour « faire exactement ce que je voulais », à savoir reprendre un travail à mi-temps. Dans l’intervalle, sa fille guérie quasi immédiatement de ses otites, avait maintenu ses insomnies devenues peu à peu intermittentes, mais pouvant encore donner lieu à des scènes de colère avec fessées. C’était devenue une très belle enfant, grande, bien développée avec un langage précoce. Les manifestations allergiques demeuraient sous la forme d’allergies alimentaires transitoires — peut-être au gluten — lui faisant des selles diarrhéiques, ce qui inquiétait épisodiquement la mère, de même que les crises d’eczéma généralisé qui évoluaient par poussée avec surinfection et furonculose.

La participation active de Béatrice à son eczéma et à son éventuelle surinfection s’est avérée à plusieurs reprises tout à fait évidente. C’est ainsi qu’il lui est arrivé au cours d’une séance où sa mère manifestement m’accaparait trop à son gré, de se mettre à se gratter d’une façon de plus en plus compulsive, se faisant saigner, pleurant et étant inconsolable sur un mode qui rappelait à l’évidence les états de désorganisation anxieuse qui présidaient à l’origine à ses insomnies. A l’issue de cette séance, il semblait manifeste que Béatrice avait besoin d’être seule avec moi et ma proposition de la voir en alternance avec sa mère également seule fut apparemment immédiatement acceptée.

Diverses raisons peuvent être avancées pour expliquer que ce projet ne se soit pas en fait réalisé. Les plus superficielles — pas fausses pour autant — données par la mère tenaient aux impératifs de son emploi du temps qui, du fait de son travail, l’amenèrent à espacer les séances, et ceci d’autant plus aisément que ma proposition intervenait peu avant la longue séparation de l’été. Béatrice, par ailleurs, allait de mieux en mieux, ayant pratiquement cessé toute insomnie à la rentrée de septembre. Mais à côté de ces explications contingentes si l’on peut dire, les vraies questions nous paraissent liées aux aménagements transférentiels et contre-transférentiels qui se font dans ces traitements à trois. C’est en somme la symptomatologie psychosomatique bruyante du bébé qui est à l’origine de la prise en charge psychothérapique, et c’est elle qui se modifie, voire disparaît, souvent trop rapidement, à la faveur du lien transférentiel et contre-transférentiel qui s’établit entre la mère et l’analyste favorisant alors éventuellement à travers la fuite dans la guérison symptomatique la fuite du travail d’élaboration psychothérapique et l’arrêt du traitement. Dans bien des cas le bébé a paru être un allié précieux pour la poursuite du traitement en développant une deuxième symptomatologie à côté ou en plus de ses premiers symptômes qui avaient été à l’origine du traitement. Béatrice était de ce type puisque après les otites c’est l’insomnie sinon l’eczéma qui a incité sa mère à poursuivre les séances, lui permettant en même temps de nouer un lien transférentiel réel avec moi, ce qui l’a poussée progressivement à souhaiter me voir seule, c’est-à-dire à l’abri des interférences de sa fille.

Il s’agit là, nous semble-t-il de l’évolution fréquente et favorable de ce type de prise en charge où le bébé, guéri plus ou moins vite, disparaît peu à peu des séances au profit de l’approfondissement du travail avec la mère. Il reste que la mère peut à tout moment le faire revenir soit parce qu’inquiète à nouveau elle souhaite que je le vois, soit encore parce que parvenue à un point délicat du travail analytique elle se saisisse de cette possibilité pour remettre son enfant entre elle et moi et l’utiliser en quelque sorte défensivement comme une protection par rapport à un approfondissement qu’elle redoute.

Organiser l’alternance comme je l’avais suggéré pour Béatrice, c’est aller à rencontre de tels aménagements et c’est également confronter la mère avec un autre aspect très délicat, me semble-t-il, de ces prises en charge précoces : la massivité du transfert positif que les bébés et les très jeunes enfants peuvent développer vis-à-vis de l’analyste. Celui-ci peut prendre par moments l’allure d’un véritable « détournement d’enfant » en dépit du maintien chez l’analyste d’une certaine réserve indispensable à notre avis à la poursuite de la relation. Outre les manifestations de joie à ma vue et les éventuels pleurs lors de la séparation à la fin de la séance, la rapidité avec laquelle des enfants même très jeunes, ont pu se rappeler les lieux, les nommer, me nommer et me réclamer en dehors des séances, sont des éléments qui m’ont paru d’emblée frappants et probablement difficiles à supporter pour les mères comme pour certains pères.

Si ces derniers semblent apparaître relativement peu, encore que je les ai pratiquement tous rencontrés, non pas à ma demande mais « fortuitement », c’est-à-dire vraisemblablement lorsqu’ils le souhaitaient ou surtout quand la mère le désirait, les particularités de leurs relations avec l’enfant ainsi qu’avec leur femme font l’objet de tout un travail psychothérapique qui vise, comme pour chacun des membres de notre triangle, à une plus claire élucidation de leurs caractéristiques personnelles. Dans bien des cas, la meilleure compréhension du mode de fonctionnement du bébé, transmis au père à travers les dires de la mère et entraînant chez celui-ci des modifications dans ses attitudes à son égard nous a paru être un élément décisif pour faire cesser la situation de crise et permettre l’arrêt de la symptomatologie de l’enfant.

Idéalement, nous l’avons dit, pour que le très jeune enfant puisse accéder à une certaine autonomie de fonctionnement, il faut que ses auto-érotismes se mettent en place, dégageant son économie psychomatique personnelle de celle de sa mère avec laquelle elle était jusque-là confondue, et pour ce faire le réinvestissement libidinal puis érotique du père par la mère et réciproquement semble en être le meilleur garant en même temps que le plus heureux lorsqu’il témoigne de la reprise des sentiments amoureux.

Bibliographie

[1]    Freud S. — Pour introduire le narcissisme (1914), in La Vie Sexuelle, P.U.F., Paris, 1970.

[2]    Marty P. — Les mouvements individuels de vie et de mort. Essai d’économie psychosomatique. Payot, Paris, 1976.

[3]    Brazelton B. — Behavioral compétence in the newborn infant. Seminars in perinatology, Vol. 3, 1, janv. 1979.

[4]    Stern D. — A microanalysis of mother-infant interaction, in Infant Psychiatry. Ed. Rexford, Yale University Press, 1976.

[5]    Debray R. — Insomnie précoce chez le jeune enfant et problématique maternelle, Génitif, 1, 3, 7-11, 1979.

[6]    Kreisler L. — Le bébé du désordre, in La dynamique du nourrisson. Les éditions E.S.F., 1982.

[7]    Cramer B. — La psychiatrie du bébé, in La dynamique du nourrisson. Les éditions E.S.F., 1982.

[8]    Braunschweig D., Fain M. — La nuit, le jour. Paris, P.U.F., 1975,

[9]    Fain M. — Prélude à la vie fantasmatique. Rev. Fr. Psychanal., 35, 291-364,

1971.

[10]    Winnicott D. — Processus de maturation chez l’enfant. Payot, Paris, 1970.

Évolution des fantasmes au cours de la psychothérapie d’un enfant de 11 ans atteint d’une maladie osseuse

par L. Resaré

Je vais tenter de tracer l’évolution des fantasmes d’un garçon de 11 ans, qui a été hospitalisé entre 2 ans et 8 ans pour une maladie osseuse (ostéochondrite de la hanche gauche). Les 6 ans d’hospitalisation se situent

I    avant 1960, dans un lieu appelé dans ce texte « l’hôpital ». En septembre 1962,

à l’âge de 11 ans, il sera pris en charge par un établissement spécialisé, appelé ici « l’hôpital de jour », d’où il sort en décembre 1963 pour suivre une

i    scolarité normale. Dès le début de son séjour à l’hôpital de jour, il suit une

psychothérapie à un rythme de 4 séances par semaine. Le traitement continue après sa sortie de l’hôpital de jour encore pendant 3 ans mais à raison de 2 séances par semaine.

Pierre a un passé lourd : sa mère, étant enceinte, fait une « fugue » (mais réapparaît un peu plus tard) et il est placé encore tout bébé chez une nourrice et, à deux ans, il sera hospitalisé. Un frère et deux sœurs sont nés pendant son hospitalisation. Considéré comme suffisamment rétabli pour retourner chez lui, il apprend alors la disparition définitive de sa mère, qui a quitté la maison sans prévenir personne et sans laisser la moindre trace. La mère est décrite par le père et par l’enfant comme « énervée », ce qui laisse entendre *    un fonctionnement mental débordé et sans grandes possibilités d’intégra

tion des exigeances pulsionnelles.

Par la suite, le père s’est remarié, ce qui offre à Pierre un cadre familial, mais peu sécurisant : le père et la belle-mère passant par des états dépressifs et des maladies somatiques.

Pierre, qui vient d’être admis à l’hôpital de jour pour son incapacité à suivre une scolarité normale et pour un comportement bizarre avec des ^    tendances d’auto-agression, se trouve dans un état d’inorganisation appa-

rente, accompagné de symptômes somatiques : céphalées, diarrhées, nausées, et il se plaint souvent de douleurs aux jambes, liées à plusieurs interventions chirurgicales. Il est très long à s’endormir, et son sommeil est perturbé. Le réveil est long et pénible, et la différenciation entre le jour et la nuit n’est pas nette.

Lors d’une discussion à propos de son cas, il semblait préférable que son traitement débute comme un « maternage » pour le préparer à une psychothérapie ultérieure. Ayant eu l’occasion d’assister à quelques leçons à l’école de l’hôpital de jour, j’ai pu remarquer combien Pierre était mal à l’aise en classe. Il était surtout paniqué d’apprendre qu’il aurait comme tous les autres enfants de sa classe à préparer une « conférence » qui serait présentée devant la classe et soumise à une critique.

Dans le but de lui fournir un cadre en créant un lien entre lui, son maître et moi-même, je lui ai proposé de l’aider dans cette tâche, où il s’agit de faire un devoir réclamé par le « maître ». Il accepte, mais ses efforts pour travailler restent vains, car il lui est impossible d’organiser sa pensée. Il essaie d’apprendre par cœur quelques textes, et mes propositions pour les lui expliquer échouent. Sans cette contrainte de travailler, il est envahi par des pulsions destructrices qui peuvent expliciter son incapacité d’organiser sa pensée. Par contre, il raconte un rêve, contrastant avec les cauchemars qui persistent, où il fait une « conférence réussie ».

Son langage est désorganisé, il ne connaît pas les expressions quotidiennes, ni même les mots qu’il utilise. Sans confondre les pronoms personnels, la différence des sexes n’est effectuée à aucun niveau. Femmes et hommes sont bisexués, bien qu’il fasse quelque effort pour cacher cette conception. Il se plaint de ne rien savoir, de ne rien avoir vu, « même pas comment est faite la tour Eiffel », et il ne connaît rien de Paris. Cet état de confusion semble le protéger contre l’émergence d’une angoisse insupportable, ceci aux dépens de l’estime pour lui-même et sans doute de son sentiment d’identité.

Son identification à moi, étrangère en France, lui permet de mieux supporter son sentiment de ne pas être comme les autres, d’être « étranger ». Il est tout étonné d’apprendre qu’il est français. Un rêve d’allure « simple réalisation de désir » — il est à la plage et il fait beau — lui donne l’occasion de raconter qu’une fois, après sa sortie de l’hôpital, il a passé ses vacances avec sa famille en Bretagne. C’est un souvenir heureux, probablement condensé avec quelques bons souvenirs du temps de son séjour à l’hôpital, et suffisamment investi libidinalement pour lui donner un sentiment d’identité, car ce jour-là, il se sent sinon français, du moins breton.

Pierre vit ses relations à l’hôpital de jour sur un mode paranoïde. Tout le monde est contre lui, son maître, les maîtresses, et Dieu lui-même ne le défend pas. Selon ses parents, il n’aurait jamais « rien compris du catéchisme » et il confond Dieu et son père, père qui, par ailleurs, est très dévalorisé puisqu’il « ne sait rien ». Il n’y a qu’une bande de voleurs et de bandits qui l’entoure, et les maîtresses ne sont pas de vraies maîtresses. Il vient auprès de moi pour se réconforter, mais aussitôt arrivé, il explose : « Les autres disent que vous êtes amoureuse de moi. » Préoccupé par l’état de ses jambes et enfoncé dans ses fantasmes, il oscille entre un sentiment intense de persécution et un désinvestissement de l’entourage, les « maîtresses qui ne sont pas de vraies maîtresses » rappelant « les hommes fabriqués à la six quatre deux » du Président Schreber. Par ses idées de persécution, il cherche à donner un sens à son malaise, à son état d’étran-geté, pour ainsi limiter l’impact des excitations traumatiques. Sa sœur, qui a subi une intervention chirurgicale, devient « insupportable » à la maison, et la belle-mère menace de la renvoyer, ce qui déclenche chez Pierre une grande angoisse. Il raconte alors une vision effrayante : il voit dans la nuit la lune avec une boule noire, la lune tourne vite, vite, mais la boule reste sur place, et il est envahi par la peur que la boule noire ou un morceau de la lune ne tombe sur lui. Il s’agite en parlant de la lune tournante : « Est-il possible d’aller dans la lune ? Peut-on la voir pour de vrai ? Comment est-elle ? » (Ceci se passe avant la marche sur la lune.) Et le soleil, il voudrait tant le voir. Il devient rêveur, c’est comme si l’introduction du soleil dans la folie lunaire apaisait son agitation. Il commence à faire des projets de travailler un jour dans un laboratoire, il lui sera alors possible, croit-il, de les connaître et de savoir ce qui se passe. Il construit ainsi une « scène primitive » cosmique à partir de la vision (hallucination) provoquée par l’opération de sa sœur et l’idée de la disparition de celle-ci avec tout ce que cela a réveillé en lui en écho des traumatismes précédents.

Dépourvu de surmoi protecteur, il est envahi par un transfert massif qui provoque l’angoisse paroxystique : « Je suis malade avec vous. » Il parle beaucoup de sorcières — de bonnes et de mauvaises — qu’il confond avec étrangères, et quand je lui montre sa peur que j’en sois une, il se roule par terre, criant : « Non, non, mais vous avez entendu parler de Blanche-Neige ? Je suis mort, je suis mort. » Dans son identification à Blanche-Neige avec les satisfactions inconscientes que cela peut lui procurer, il craint que je lui offre des choses dangereuses (la pomme empoisonnée) et que je lui arrache ce qui lui appartient (le morceau détaché de la lune). Il se lève pour me confier un grand secret : dans un placard à l’hôpital, il a vu un squelette sans jambes, et, « comme on avait essayé de refaire ses jambes sans jamais réussir, on avait, dit-il, pris les jambes du squelette pour les mettre dans les siennes, c’est pourquoi il a toujours mal ». Il ne me semblait pas exclu qu’il s’agissait d’une perception réelle, et je lui ai dit que ses jambes n’avaient rien à voir avec celles du squelette et qu’il était si terrifié de voir qu’elles manquaient au squelette qu’il croyait qu’on lui avait pris les siennes. Content d’entendre que ses jambes sont à lui, il passe quelques séances tranquilles, où il s’oriente sur un plan de Paris, marquant soigneusement le chemin qui mène chez le médecin qu’il voit régulièrement pour faire contrôler l’état de ses jambes.

Il reprend ses jeux répétitifs où il met en scène un squelette qui vient me faire peur, me taper sur la tête, m’ordonner de me déshabiller : « Vous êtes déshabillée, on ne voit plus votre bite », en indiquant son propre pénis. Mais plus encore que les squelettes et les fantômes, c’est « l’homme invisible » qui lui fait peur, et c’est d’ailleurs à l’occasion d’une crise après une rencontre prétendue avec l’homme invisible dans la cave, que sa belle-mère l’a amené chez un psychiatre. Tour à tour, c’est lui qui est attaqué et lui qui attaque. Il fait, entre ces mises en scènes, des dessins, surtout des portraits de moi, mais il n’arrive pas à en faire un sans me défigurer, m’enlaidir, en somme me transformer en homme à la fois dangereux et dérisoire. Il imagine des attaques sadiques contre mon corps, c’est « l’homme invisible » qui me poignarde. Il a peur qu’un accident m’arrive car, sans moi, il ne saura pas faire de « conférence ». Il se vit toujours démuni, ignorant et sans autre recours que sa toute-puissance infantile : « Je suis le général de Gaulle. »

Son élan transférentiel sera interprété comme une reviviscence de son amour pour sa première mère avec l’angoisse que je disparaisse comme elle, intervention qui le rend d’abord très excité. Dans un fleuve de paroles, il me parle de sa mère, combien il l’aime, qu’il était son préféré. Elle venait le voir à l’hôpital, et il pense tous les jours à elle, il ne cesse de se demander pourquoi elle est partie. Mais, dit-il, comme elle n’aimait pas les filles, elle a été très énervée quand son dernier bébé est né, puisque c’était une fille. « C’est la faute des enfants qui n’étaient pas sages. Elle s’est beaucoup énervée, et elle est partie. »

Les parents de Pierre nous ont appris que, pendant son séjour à l’hôpital, il a vécu dans une relation homosexuelle avec un garçon beaucoup plus âgé que lui, un adolescent qui lui donnait de l’argent. Pierre disait lui-même à ses parents que cette liaison avait duré « tout le temps » à l’hôpital. A son arrivée à la maison, il essaie de reproduire cette situation avec son frère qui partage son lit. Pierre ne me parle pas de sa vie à l’hôpital, mais il dit que « c’est là où tout a commencé, toutes mes peurs viennent de là ». Et il raconte le fantasme suivant : une nuit, quand tout le monde dort, la porte s’ouvre et des hommes-loups entrent ; ils s’approchent des rangées de lits, et ils viennent pour lécher les pieds des garçons. Il a eu très peur, mais comme il y avait beaucoup de lits, 250, et que son lit était très loin de la porte, ils ne sont pas arrivés à lui cette nuit-là. Il explicite par un dessin : c’est un homme-loup qui tient un os dans sa gueule. Ce fantasme sera l’objet de remaniements tout au long du traitement.

Une scène primitive, qui se présente plutôt comme une variante d'Un enfant est battu, commence à s’organiser : les maîtresses regardent sans intervenir comment il est attaqué par les autres.

Le fantasme de la séduction par l’adulte qui prend de loin le pas sur celui de la scène primitive est situé par lui au temps de son hospitalisation, et exprimé régressivement sur un mode oral : avoir les pieds léchés par le loup et l’os dans sa gueule, l’os qui ne se trouve pas dans son récit, mais dans le dessin, donc davantage « refoulé », et qui, en même temps, fait allusion à la castration à la fois niée et désirée masochiquement.

Toutes ses phobies prennent leur source dans ce fantasme. La vue du squelette sans jambes était, pour Pierre, la preuve de la réalité de la castration, et il répète effrayé : « j’ai tout compris, moi ». Le premier temps de la menace de la castration, le message maternel verbal recommandant la prudence, glisse vers un message terrorisant ; la disparition de l’objet d’amour : « Si tu n’es pas sage, je m’énerve, et je m’en vais. Je disparaîtrai et ton sexe disparaîtra avec moi. » Aucune notion du père dont la représentation devient d’autant plus effrayante qu’il ne semble pas exister. Toute l’angoisse de la castration a été déplacée sur les jambes à la suite des interventions chirurgicales et confirmée par la vue du squelette, ce qui lie directement la castration à la mort. A l’arrière-fond, apparaissent les chirurgiens comme des « hommes invisibles ».

Une telle angoisse de la castration ne peut que marquer de son sceau toute expression libidinale, hétérosexuelle et homosexuelle. Des compliments du maître, faits à un camarade de classe pour sa conférence, déclenchent des crises de jalousie. Ses désirs homosexuels pour le maître du fait de l’impossibilité de leur satisfaction (contaminés par sa relation avec son ami de l’hôpital) se transforment en besoin d’être puni et maltraité par lui : il ne se contente plus d’imaginer en séance que le maître va le gronder s’il ne travaille pas. Il le provoque en se roulant par terre et en se masturbant en classe. Il se verra interdire par le directeur de l’hôpital de jour de se masturber en public. Je suis au courant de ce qui se passe par le maître, mais Pierre ne m’en parle pas. Il est agité et son agitation monte jusqu’à mettre le feu, au sens propre, dans la salle de psychothérapie en dépit de mes interdictions. Les interprétations données n’agissent que lorsque j’introduis artificiellement dans mes interventions, le maître comme « père interdicteur » en me servant des renseignements reçus (et avec l’interprétation de son comportement).

Peu à peu, il se calme, nous ne sommes plus dans l’agi. Pendant les séances, il dessine beaucoup, des batailles de guerres et des caricatures d’hommes. Son transfert toujours vif est plus maniable, son sommeil est meilleur, et il ne fait presque plus de cauchemars. Il raconte un rêve : il a dansé toute la nuit avec une petite femme. Au lieu des hommes qui viennent le tuer dans ses rêves précédents, il danse avec une femme. Aucune allusion à un obstacle à ce plaisir, et l’expression « toute la nuit » souligne encore l’insuffisance de censure. Pierre n’indique pas qu’il a eu mal aux jambes dans la nuit, mais l’on sait qu’il y a là une préoccupation permanente, préoccupation qui le poursuit dans son sommeil. La douleur niée dans le rêve — tu danses, tu n’as pas mal aux jambes, tu peux dormir — permet l’expression du désir incestueux déguisé. Il ne sait pas qui est cette « petite femme », marque d’un refoulement, ce qui implique une certaine acceptation des interprétations portant sur la différence des sexes et son angoisse de la castration. Quoi qu’il en soit, ses capacités intellectuelles s’expriment davantage, et les acquisitions scolaires deviennent importantes, le refus d’apprendre fait place à l’ambition d’être le premier. Après un an et demi, il peut quitter l’hôpital de jour pour reprendre une scolarité normale, ce qui ne se fait pas sans difficultés.

Pierre poursuit sa psychothérapie encore 3 ans, mais à un rythme de

2 séances par semaine. La disparition de sa mère et la recherche d’une représentation d’elle, permettant une ouverture vers la sexualité, est un des thèmes dominants ; l’autre est son fantasme érotique des hommes-loups qui, en fait, concerne autant les hommes que les femmes. Le contenu manifeste de ce fantasme prend différentes formes et devient de moins en moins menaçant. Il pense qu’il s’agissait des hommes déguisés qui venaient faire peur aux enfants pour finalement n’être que le personnel qui venait à l’occasion d’une fête distribuer des bonbons. Le squelette reste comme un souvenir, mais sans provoquer la peur. Dans les dessins, apparaissent toujours des fantômes et il me demande : « Comprenez-vous ? » Les fantômes, en général, sont considérés comme des porteurs de vœux et de désirs non accomplis des êtres disparus. En effet, à sa sortie de l’hôpital, non seulement sa mère avait disparu, mais il a également perdu son ami de l’hôpital. Sa première réaction quand je lui ai parlé de ce garçon a été une haine violente et la fuite. Cette haine ne me semble pas être uniquement une réaction du Moi contre les fauteurs d’excitations, mais une mesure de défense contre une mise en cause supposée du « séducteur », objet d’amour repris par le Moi. Freud, dans une note dans Le Moi et le Ça, remarque, à propos de la difficulté de transformer la culpabilité inconsciente en culpabilité consciente : « On a une chance particulière de réussir dans les cas où il s’agit d’un sentiment de culpabilité inconscient qui est emprunté, c’est-à-dire qui résulte d’une identification avec une autre personne qui fut jadis l’objet d’une fixation érotique. Le sentiment de culpabilité ainsi emprunté constitue souvent le seul reste, difficilement reconnaissable, des rapports amoureux abandonnés. » Il sera ultérieurement possible, après l’analyse de ses craintes d’être condamné et jugé par moi, de lier ses sentiments de culpabilité à ses relations avec l’ami perdu, exprimés à travers la peur des fantômes.

Il parlera avec reconnaissance de ce garçon, c’était un ami qui le protégeait et qui l’aidait dans toutes les circonstances à l’hôpital. En fait, il en parle comme d’une mère, et il est profondément attristé de ne plus savoir où il est. Il décide de faire une recherche pour trouver son adresse. D’autres souvenirs du temps de l’hôpital surgissent, comment et où les jeux étaient organisés, les visites de sa mère et de son père, la directrice qui était gentille.

Quand sa mère revient au centre de son discours, son transfert s'intensifie et il croit me voir dans la rue, tantôt c’est moi, tantôt c’est sa mère, et il est convaincu de nous avoir vues : « Vous êtes comme elle, vous avez le même visage qu’elle. » Il fait une recherche administrative sans trouver d’autre trace d’elle qu’un extrait du divorce qui lui attribue tous les torts. Il devient hostile à son égard, et il ne comprend plus ce qu’il fait en psychothérapie puisque, de toute façon, il ne pense qu’à elle et ce qu’elle lui a fait. Pensée obsédante, interprétée comme un moyen de la garder pour lui, mais également comme une défense contre d’autres investissements libidinaux. Il fuit de nouveau, mais revient après quelques semaines pour m’expliquer qu’il faut faire très attention avec les femmes pour ne pas avoir tant de malheurs que son père, qui n’a plus jamais été un homme après avoir été abandonné par sa femme.

Certes, il fait un travail considérable dans son traitement, mais il me semble peu probable qu’un enfant ou même un adolescent puisse faire le deuil d’une perte aussi traumatique. Toutefois, il a une vie assez satisfaisante, il ne lui reste qu’une seule peur, la peur de la misère. C’est pourquoi Hitler est devenu son idéal car, si Hitler avait gagné il aurait enlevé toutes les misères en France, et c’était son devoir de tuer ceux qui s’y opposaient. Si Hitler devient ainsi son héros pour un temps, c’est bien dans sa recherche d’un idéal, qui ressemble plus à l’identification à l’agresseur. Cette dominante sadique était déjà décelable chez les hommes invisibles et les chirurgiens qui constituent ses héros masculins. Les chirurgiens n’ont-ils pas tenté d’enlever ses misères ? On sait combien les chirurgiens jouissent de l’admiration de leurs malades et du personnel, spécialement du personnel féminin, alors que Pierre considère son père comme rabaissé par sa femme.

Il rêve d’être chirurgien ou psychiatre, mais trouve le chemin pour y arriver trop long et trop difficile, et il s’oriente vers un métier plus accessible.

Au point de vue somatique, il va bien : il ne se plaint plus des céphalées, ni des diarrhées ou des nausées. Il dort bien, et il fait des rêves qu’il oublie pourtant. Concernant ses douleurs de jambes, on sait que Pierre a eu plusieurs interventions chirurgicales et qu’il faisait faire des contrôles réguliers quant à leur état. La nature des douleurs reste hypothétique : douleurs « réelles » comme séquelles de sa maladie, hypocondriaques ou fixations conversionnelles ? Ces douleurs qui disparaissent peu à peu ont été interprétées dans le sens d’une représentation de la castration et largement commentées par Pierre, surtout après sa dernière visite médicale, où il a été déclaré guéri de sa maladie osseuse. Ce n’est qu’à ce moment-là quand la menace est formellement écartée, qu’il a pu exprimer toutes ses peurs à propos de ses jambes : qu’elles ne tiennent plus, qu’elles se cassent, ce qui l’a toujours gêné dans ses activités sportives. Pour se rattraper, il se fait inscrire dans un club de sport.

L’organisation psychique reste fragile, et des régressions devant les frustrations sont prévisibles, mais comme il est bien intégré dans sa famille et dans ses études, nous décidons d’interrompre son traitement.

Pierre revient me voir quelques années plus tard pour me parler de ses difficultés avec les jeunes filles qui l’intimident. Ses amis garçons disparaissent dès qu’ils se trouvent une amie, et il se sent très seul. Il est choqué par la grossièreté des garçons, qui ne parlent que de strip-tease et de choses obscènes. Devant moi, il se sent mal à l’aise, avec des manifestations physiques de gêne. Après quelques séances, il se sent mieux mais revient encore une année après pour ces mêmes difficultés relationnelles, et nous discutons la possibilité d’entreprendre une psychanalyse, démarche à laquelle il n’a pas donné suite. Il part au service militaire, d’où il m’écrit pour me demander un rendez-vous. Cet entretien a lieu 10 ans après notre première rencontre. Comme il l’a annoncé dans sa lettre, il se sent bien. Il a bien supporté le service militaire, mais pour ne pas perdre de temps, il a pris des cours par correspondance dans le but d’avancer dans son travail. On lui a proposé de rester pour faire un travail de bureau, mais il a refusé. Il aime bien la paperasserie, dit-il, mais « la vie militaire est trop contraignante ».

Ce n’est que vers la fin de l’entretien qu’il me parle de ses relations. Il semble avoir pu vivre une homosexualité sublimée, car il se sent « libéré » et il sort maintenant avec des jeunes filles. Depuis, je n’ai plus de nouvelles de Pierre.

Discussion

Pierre a pu profiter d’une psychothérapie grâce à la prise en charge dans un établissement approprié et grâce à sa capacité d’investissement libidinal malgré toute la force des pulsions destructrices et des désinvestissements temporaires. Il s’est présenté devant moi comme un enfant en détresse, je le sentais en danger psychologiquement, et il éveillait en moi un désir de le protéger et de lui apprendre à vivre. Excitation et séduction mutuelles qui déclenchent en moi le besoin d’un tiers pour donner un sens intelligible à notre situation. Quand l’excitation vient d’un manque insupportable, elle frappe le complexe de castration chez l’analyste d’une telle force qu’elle paralyse les fantasmes hystériques. Je me suis donc engagée dans une situation triangulaire dès le début avec le maître comme tiers. Plus tard, au lieu de travailler sur le manque de tiers, j’ai dû me servir des personnes réelles avec qui Pierre avait des liens affectifs sans qu’il en parle dans ses séances pour ainsi essayer de construire des fantasmes œdipiens. L’intervention du directeur par rapport à la masturbation en public a joué un rôle important dans son évolution.

Pierre, qui, par son activité auto-érotique provocante, cherchait à la fois une vérification de l’existence de son sexe et une interdiction de ses désirs incestueux, a vécu l’intervention du directeur dans une angoisse constructive, et les fantasmes œdipiens peuvent être abordés.

L’équilibre des fantasmes originaires témoigne d’un bon fonctionnement mental, et pour devenir efficients dans l’organisation psychique de l’enfant, ils demandent une conjoncture créée par l’entourage. Dans le cas de Pierre, le premier temps de la menace de la castration a été altéré par sa maladie somatique où tout investissement maternel (parental) a été focalisé sur le corps malade. Toute    l’inquiétude    reste centrée sur    le corps.

Le deuxième temps de    la menace,    filtré après coup    par la vision    du

squelette sans jambes maintient l’angoisse au niveau des jambes.

La différence des sexes est déniée ; l’absence de pénis se condense avec la disparition de la mère, ce    qui rend le    travail de deuil    impossible. D’un

autre côté, elle est prise en    compte et même désirée, car    elle maintient    un

fantasme d’un acte sexuel voluptueux, mais catastrophique.

La « scène primitive » est absorbée par le fantasme de séduction par l’adulte, et quand elle apparaît, c’est plutôt en forme d’un fantasme. Un enfant est battu : les maîtresses qui regardent sans rien faire quand il est attaqué. (Les maîtresses seraient-elles « indifférentes » ?). Le passage de l’investissement narcissique du pénis au refoulement du fantasme œdipien, imposé par le fantasme de castration n’a pas été effectué chez Pierre, qui n’a donc pas connu de période de latence.

Pierre s’est senti persécuté à l’hôpital comme à l’hôpital de jour. Son ami l’a protégé et il lui a servi de personnage maternel avec un apport libidinal important dans une conjoncture où sa vie était dominée par la déception et les traumatismes. « Lorsque la déception domine économiquement la vie pulsionnelle, le fantasme se fixe dans une position où le sujet n’est plus que masochiste. La possibilité de double retournement est altérée. Il peut se substituer quelquefois un déni de ce masochisme inconscient avec, pour résultat, identification à l’aggresseur » (M. Fain). L’apport libidinal avec la réalisation érotique semble avoir créé chez Pierre le fantasme des hommes-loups qui, bien que hautement anxiogène, a fourni des représentations aptes à lier dans une certaine mesure les excitations venant des traumatismes subis. Toutes les phobies de Pierre étaient liées à ce fantasme.

Quand Pierre joue tour à tour attaqué et attaquant, s’agit-il d’un double retournement de la pulsion ou de l’identification à l’aggresseur ? Probablement les deux, mais les réponses positives et relativement rapides de Pierre aux mesures thérapeutiques m’incitent à croire que l’identification à l’aggresseur n’est pas au premier plan. Pierre, qui a été suffisamment rétabli de sa maladie osseuse pour sortir de l’hôpital à l’âge de 8 ans 1/2 se plaignait encore jusqu’à un moment assez avancé dans son traitement de douleurs aux jambes et il avait à subir régulièrement des examens médicaux de contrôle. Ces douleurs disparaissent mais leur sens n’a pu être pleinement exprimé et interprété qu’après que la menace physique d’une rechute a été formellement écartée par son médecin qui l’a déclaré guéri et n’ayant plus besoin de contrôle médical. Il se trouvait au début de sa psychothérapie dans un état « traumatique » qui ne faisait qu’empirer, ceci malgré le mouvement de réorganisation psychique qui allait de pair avec son rétablissement somatique qui lui avait permis de sortir de l’hôpital. Outre ses douleurs aux jambes, il souffrait de céphalées, de diarrhées et de troubles du sommeil.

Par le travail analytique avec l’élaboration des fantasmes s’installe progressivement une meilleure organisation psychique et, parallèlement, disparaissent les manifestations somatiques. Cependant, lorsqu’il revient quelques années après la fin de son traitement pour me parler de ses difficultés relationnelles, liées aux fantasmes homosexuels inconscients, des signes de malaise physique réapparaissent, signes qui me semblent être alors de nature névrotique. A cette occasion nous avons discuté l’opportunité d’entreprendre une psychanalyse, projet apparemment accepté par lui mais auquel il n’a pas à ma connaissance donné suite.

Au retour de son service militaire, 10 ans après notre première rencontre, il me demande un rendez-vous au cours duquel il me dit qu’il va bien, qu’il est content de ses relations sociales et il me fait part de ses projets pour l’avenir.

Bibliographie

Fain M. — Régression dans la cure type — Séminaire dans le cadre de l’I.P.S.O., mai 1980. (Communication non publiée.)

Ferenczi S. — Confusion des langues. Final contributions to the problems and methods of psychoanalysis, 1933.

Freud S. — Pulsions et destins de pulsions. G. W. X., 1915.

”    —    L’homme aux loups. G. W. XII, 1918.

—    On bat un enfant. G. W. XII, 1919.

—    Le Moi et le Ça. G. W. XIII, 1923.

Kreisler L., Lebovici S. — L’homosexualité chez l’enfant et l’adolescent. La Psychiatrie de l’enfant, Fasc. 1. Vol. VIII, 1965.

Marty P. — Les mouvements individuels de vie et de mort. Payot, Paris, « Sciences de l’Homme », 1980.

2. Clinique de l’adulte

Le problème économique des régressions (à propos de deux observations de maladie rhumatoïde)

par J.P. Obadia

L’inconscient est certainement le véritable intermédiaire entre le somatique et le psychique, peut-être est-il le « missing link » tant recherché.

S. Freud

La grande variété des formes cliniques que peut revêtir la maladie rhumatoïde ainsi que le parallélisme saisissant entre l’évolutivité rhumatismale et le niveau du fonctionnement mental appréhendé à la lumière de la théorie psychanalytique et selon l’enseignement de P. Marty et de M. Fain, renvoie aux problèmes complexes des régimes économiques divers, le plus souvent massivement surchargés, qui soutendent les paliers régressifs liés aux mouvements de désorganisation psychosomatique.

L’exigence de symbolisation que comporte un équilibre psychosomatique de bonne qualité met d’emblée l’accent sur l’importance fonctionnelle

du système préconscient dont l’évaluation clinique, dans le cadre d’une séméiologie psychosomatique (M. Fain), devrait nous permettre de juger des aptitudes régressives et défensives d’un individu malade.

Le préconscient, carrefour privilégié du lien symbolique entre représentation de mot et représentation de chose, lieu de la rétention et de l’inhibition de la décharge de l’excitation, siège de la mise en latence des pensées, constitue essentiellement l’objet de notre étude. Il s’agira bien d’apporter au préconscient des chaînons intermédiaires, liens intersysté-miques, pour fournir aux charges affectives des pulsions, avides de représentations, l’occasion de liaisons qualitatives nouvelles.

C’est bien à partir d’opérations préconscientes défensives que nous pourrons mesurer tant l’influence des processus primaires (déplacements, condensations, le plus souvent mal régulées) que l’emprise du principe de plaisir.

Double retournement pulsionnel, rejet, désaveu, refoulement, autant de mécanismes en jeu, qui nous permettront d’évaluer cette « viscosité » si particulière de la libido liée essentiellement et selon nous à l’altération traumatique de la jonction symbolique, avec pour conséquence cette surcharge énergétique de l’économie libidinale, dont il faudrait savoir, dans une visée pronostique, en mesurer le poids.

Nous essaierons, selon deux observations de cette grave maladie à très nette prédominance féminine qu’est la poly-arthrite rhumatoïde, de situer l’ampleur des désorganisations psychosomatiques, à partir des niveaux régressifs et des systèmes de fixation, en fonction des ratés de « l’innervation hystérique » que, dans les meilleurs des cas, nous pouvons espérer voir réapparaître.

*

* *

C’est en raison de l’extrême gravité initiale de sa polyarthrite d’une part, mais aussi de son aptitude particulière à réagir de façon traumatique aux événements de la vie que j’ai choisi l’observation de Mme Lefrançaix en traitement chez moi depuis 7 ans.

Sans m’étendre sur l’aspect médical de son cas, l’extrême intensité des caractères cliniques et biologiques de la maladie, je peux dire que dès le départ, je me suis senti très inquiet pour la vie de cette patiente.

Quand elle vient me consulter pour la première fois, elle est âgée de 37 ans. C’est une femme très brune, avec ses grands yeux noirs et tristes, sa maigreur, sa pâleur, sa difficulté à se mouvoir, sa souffrance est telle qu’elle ne peut qu’exciter la pitié. Elle est juive originaire d’Algérie, a déjà consulté une multitude de médecins et plusieurs fois été hospitalisée dans les grands Services de rhumatologie parisiens. L’impuissance des médecins à la soulager lui a fait abandonner tout traitement médicamenteux lorsque, reconnaissant mon nom comme familier, effrayée par l’intensité de ses douleurs, la perte de l’appétit et du sommeil et surtout par des impulsions suicidaires, elle se décide encore une fois « à tenter sa chance ».

C’est avec une infinie prudence que je me suis progressivement départi, après la mise en place initiale d’un traitement antalgique et anti-in-flammatoire des plus puissants, de mon rôle de médecin traditionnel pour aborder petit à petit un traitement de fond. Ainsi, peu à peu, au fil des ans, j’ai pu reconstituer une histoire.

Son nom m’avait déjà intrigué. Je ne peux malheureusement pas le dire, c’est dans une langue latine l’exact anagramme d’une formule qui dirait qu’elle n’est pas juive. D’où le nom de Mme Lefrançaix que je lui ai donné. Son nom de jeune fille, lui-même, avait fait l’objet des sarcasmes de sa mère : « La seule chose que ton père avait de bien, c’était son nom. » Il réalise encore un anagramme, cette fois d’un mot grossier.

A 14 ans, elle change de prénom : en secret, elle s’appelle Marie.

Quand elle me dira, bien plus tard, le prénom de son père, Joseph, je ne laisserai pas échapper l’opportunité de lui analyser son fantasme inconscient de roman familial.

Elle a très peu connu son père, 4' fille d’une famille de 5 enfants, seul le dernier est un garçon, elle ne se souvient que des disputes violentes qui éclataient entre ses parents, elle est certaine que sa mère, « une force de la nature », « un taureau », battait son père et même, qu’elle l’a chassé de la maison.

Toujours est-il que sa mère seule a élevé les enfants, en faisant des ménages, en travaillant « comme une forcenée ». Des Algériens, dont elle parle parfaitement la langue, elle garde un souvenir ému et elle évoquera plus d’une fois sa nostalgie d’une jeune femme stérile qui l’aimait tant qu’elle priait Dieu de lui donner une petite fille comme elle. Elle l’emmenait en pèlerinage à un marabout et accomplissait avec elle de nombreux rites où, par exemple, elle devait mettre ses mains sur le ventre de cette femme pour favoriser une éventuelle grossesse.

Les débuts de la guerre d’Algérie la déchirent et surtout la terrifient au point qu’elle ne sort plus de chez elle. La famille vient rapidement s’établir à Paris où sa mère au début, ne cesse de lui reprocher sa couardise. Quand quelques années plus tard elle retrouve son père à Paris, elle est infiniment déçue et perd la foi. Elle fait très spontanément le lien entre ces retrouvailles et sa déception. Nous verrons que pour l’essentiel c’est la déception qui domine sa vie pulsionnelle. Le père implore qu’on le reprenne à la maison mais sa mère reste intraitable et le laisse « mourir dans un hospice ».

Ce retour du père ne va pas sans retentissement somatique : elle débute de très violentes crises d’asthme pour lesquelles elle entreprendra à l’hôpital Saint-Joseph tout de même un traitement de désensibilisation. Les crises sont très fréquentes, elle a 17 ans, c’est le début de la ronde des médecins, mais font place assez rapidement, sans que nous ayons pu en saisir une raison quelconque, à des phobies massives et paralysantes qui l’obligent momentanément à cesser son travail de secrétaire sténo-dactylo. A 28 ans, elle n’est toujours pas mariée et sa mère la harcèle. Elle lui désigne un voisin gentil, porteur d’un « beau » nom, qui semble s’intéresser à elle et la salue toujours aimablement. Elle l’épousera.

Pendant un an, mariée, elle refusera tout rapport sexuel. Les propos grivois de sa mère, à cette époque, la mettent hors d’elle. Elle se demande encore comment elle a pu se trouver enceinte d’une petite fille dont la naissance déclenche, avec une extrême brutalité, la première crise de polyarthrite. Elle a 33 ans !

Elle s’affolle d’autant plus alors que sa sœur aînée, atteinte depuis 10 ans de la même maladie, se trouve réduite à un état quasi grabataire malgré les nombreuses arthroplasties chirurgicales qu’elle a subies.

Reprise de la ronde des médecins. On conseille une 2' grossesse. La naissance d’une deuxième fille 3 ans plus tard, qui mettra un point final à toute tentative de rapport sexuel, met le comble à la désorganisation psychosomatique. Elle ne reconnaît pas l’enfant comme lui appartenant, ne se souvient pas de l’avoir mis au monde, éprouve envers lui une totale indifférence et, après coup s’accable de reproches : « sans sa mère à qui elle l’avait confié, cet enfant n’aurait pas vécu ».

Tel est le contexte dans lequel nous débutons notre traitement.

Qu’après 7 ans, elle ait repris 10 kg, que les signes cliniques et biologiques de sa maladie se soient considérablement améliorés, que le traitement médicamenteux, bien que comportant une dose modérée de corticoïdes —ce qui pose le problème délicat d’une ostéoporose iatrogénique fragilisant le squelette — que le traitement donc se soit notamment allégé, l’aptitude à réagir traumatiquement aux événements de la vie reste toujours préoccupante.

C’est ainsi qu’apprenant l’an dernier une liaison de son mari à qui elle refuse, je le rapelle, toute vie sexuelle commune, faisant une chute de sa hauteur (il faut croire qu’elle tombait de haut), elle se fracture le col du fémur. Fort heureusement fracture engrenée sous-capitale qu’il a suffi d’enclouer et qui n’a laissé aucune séquelle fonctionnelle.

Séance du 12-2-198...

Elle a rêvé la nuit dernière. Elle est à X..., son village natal, il y a plein de Noirs. Elle se promène avec un Noir dans l’indifférence générale.

C’est tout, elle sourit, semble amusée. Elle ne voit pas du tout de sens à ce rêve et le répète : « plein de Noirs partout, partout et je me promène avec un Noir ».

D’avoir répété le rêve l’amuse encore plus, elle rit et se déclare même en très bonne forme en ce moment. Ainsi hier, elle a reçu la visite d’une voisine de son village. C’est une femme beaucoup plus âgée qu’elle qui a rencontré récemment au cimetière une parente de qui elle a obtenu son adresse et son téléphone. Elle est donc venue hier lui rendre visite et n’en revenait pas de la voir si bien installée. « Alors tu t’es tout de même mariée ? » lui a-t-elle dit. « Oui, tout de même », elle insiste avec ironie sur ce « tout de même ». Mais, bien qu’elle ait savouré une grande revanche, Mme L. s’est sentie irritée. Cette femme se disant si contente de la voir bien mariée ne l’a jamais aimée, c’est une curieuse, une méchante femme... « Nous étions si pauvres (petit moment discret de dramatisation hystérique, les yeux embués)... » Enfin, on a parlé de X (le village) bien sûr et c’est peut-être pour cela que j’en ai rêvé ? » Moi : « Oui, bien sûr, mais les Noirs ?... Vous sembliez amusée en me racontant votre rêve. »

Elle rit de nouveau et enchaîne : « J’avais très peur des Noirs quand j’étais petite. » Elle se souvient en particulier des processions rituelles des Guinéens, elle redit le mot en Arabe « Gnaouah », qui promenaient le taureau sacré, animal de sacrifice, en dansant, jouant de la flûte autour de l’animal ornementé, faisant la quête.

Nous retrouvons avec plaisir des souvenirs « Exotiques » communs et je lui demande si, selon elle, il s’agissait d’un taureau ou d’une vache dans ces processions. Elle reste d’abord un peu interloquée par ma question puis répond qu’elle n’en sait rien, « l’un ou l’autre »... Elle pense alors que l’animal était noir aussi... peut-être un taureau.

Je lui rappelle alors que c’est ainsi qu’elle nomme sa mère, un taureau, quand elle veut me dire combien elle la redoute. Et elle d’enchaîner : « Je n’avais pas peur de ma mère, j’étais la seule à lui tenir tête, mais qu’est-ce que j’ai pu recevoir comme gifles ! »

Peut-être a-t-elle eu l’impression hier, en recevant sa vieille voisine, de lui rendre une gifle, lui dis-je et, nous laissant le soin d’élaborer respectivement ce rêve et ce qu’il s’en est dit, je mets fin à la séance. Il s’agit d’une malade qui rêve très peu, c’est dire le soin avec lequel nous retiendrons celui-ci.

Pendant des années, en place de rêves remémorés et pouvant faire l’objet d’un récit, Mme L. s’est surtout plainte d’hallucinations diurnes : on l’appelait par son prénom Marie, dans la rue, on chuchotait à ses oreilles des fragments de discours incompréhensibles qui mettait la patiente dans un état d’inquiétude et d’angoisse insupportables ou encore d’hallucinations acoustiques nocturnes : on marchait dans sa chambre, elle entendait craquer le parquet et se réveillait dans un état de terreur. Les premières images oniriques rapportées étaient très fragmentaires, des immenses étendues d’eau, un incendie, un tremblement de terre, ou encore très violentes, on égorgeait des moutons et des poulets, il y avait du sang partout, un individu vivant se faisait dévorer par des chiens. Tant bien que mal, alors, nous commencions à chercher du sens, h fournir du sens en utilisant quelquefois un symbolisme onirique des plus banal pouvant néanmoins lui permettre de faire de moi un nouveau Joseph, celui cette fois qui interprétait les songes.

Mais revenons au rêve. Notons qu’à l’énoncé de son contenu manifeste s’est imposée à moi l’image de la Sulamite : « Je suis noire mais je suis belle » en même temps que m’apparaissait la première tentative de Mme L.

de réaliser le rêve typique n° 1 de nudité. Nous en discuterons les atypies mais il importe de noter que ce rêve a déjà réussi sa fonction essentielle de gardien du sommeil. Pour être typique, dit Freud, le rêve de nudité doit s’accompagner d’un affect de honte spécifique auquel s’ajoute une sorte de paralysie. La représentation de nudité n’est pas figurée dans le rêve, pas plus l’affect de honte qui, au contraire, s’exprime sous forme inversée : elle est fière quand elle raconte son rêve. La paralysie aussi s’exprime par son contraire ; elle se promène ; les douleurs articulaires bien que très modérées peuvent constituer une source somatique du rêve, à côté de l’excitation de la pulsion partielle exhibitionniste, se montrer nue devant des spectateurs indifférents, activée la veille par la visite de cette vieille curieuse. L’exhibition exprime encore le souvenir traumatique d’une scène de castration (« nous étions si pauvres ») ainsi que les mécanismes de déni qui s’immiscent dans le texte même du rêve « plein de Noirs », juxtaposant le plein, au sens d’une multiplicité et d’une plénitude, au vide du noir. Du noir, phobie primaire de l’enfant, certes, mais très certainement du noir pubien de sa mère, noir animal de sacrifice, authentifiant le deuxième temps de la castration.

« Je n’avais pas peur de ma mère », en contrepoint, peut s’entendre comme un déni de la castration : « Je n’avais pas peur du noir de ma mère », mieux encore, « Ma mère est noire mais elle est belle. » Clivage du moi sur le mode du « je sais bien mais quand même ».

L’excitation pulsionnelle voyeuriste, alors, va s’exprimer par une réalisation de désir homosexuelle dans un contexte sado-masochiste sous forme de gifles échangées entre femmes. Mon interprétation (« Ne croyez-vous pas que vous lui avez rendu une gifle ? ») avalise cette représentation d’un souhait œdipien inversé réalisé.

L’exhibition du rêve condenserait ainsi le maximum du désir sexuel que la patiente pourrait assumer si l’on tient compte de la dominante homosexuelle de sa sexualité.

Que dire, enfin, de l’association aux Guinéens ? Or pur du veau d’or ? Harmonique signifiante d’une problématique anale totalement occultée, ou bien tentative d’élaborer, à partir de traces mnésiques phylogénétiques réactivées par une telle manifestation sociale, un crime primitif ? Je ne le pense pas. Nous savons amplement, en effet, que l’idéal du Moi, classiquement héritier du narcissisme infantile, n’a guère laissé de place à l’instauration d’un Surmoi à valeur fonctionnelle appréciable.

D’ailleurs, son roman familial n’a pu s’élaborer de façon personnelle et s’est calqué sur le mythe christique tout préparé lui permettant à grand peine de maintenir refoulé dans l’inconscient la représentation violente d’un père sadique et cruel.

La séance suivante (15 jours plus tard)

Elle s’excuse d’avoir manqué la séance précédente, sa fille a eu la grippe, avec une fièvre à 40° et elle n’avait pu la quitter et puis sa mère, son frère et sa belle-sœur sont arrivés chez elle à l’improviste de province : sa belle-sœur s’est brûlé l’œil avec son fer à friser. Il s’agit d’une brûlure de la cornée qui, tout compte fait n’est pas si grave, on va pouvoir lui faire une greffe. Elle sourit ironiquement et, devant mon attitude interrogative elle poursuit : « Je souris parce qu’il y a des années déjà, j’avais dit à ma sœur : « celle-ci finira bien par se brûler les yeux avec son fer à friser.

—    Alors vous êtes une voyante ?

—    Combien de fois je sens les choses à l’avance (elle semble très fière). Vous pourriez croire que je lui ai fait le mauvais œil parce que je ne l’aime pas ? (Elle a plusieurs fois parlé de cette belle-sœur qu’elle n’aime pas en effet parce qu’« elle est bête » et parce que, toujours selon elle, cette femme n’aime pas son frère : « C’est une coquette qui passe son temps devant la glace. ») Non, poursuit-elle, je savais qu’il lui arriverait malheur.

—    Vous saviez qu’elle prenait trop de plaisir toute seule devant la glace et qu’elle serait un jour punie ? »

Elle laisse passer quelques instants, songeuse, puis elle poursuit : « Mon frère me fait de la peine et même si je me dis qu’il ne rend pas sa femme heureuse, c’est pour lui que j’ai de la peine. »

Je lui rappelle alors que son frère lui a toujours fait de la peine et j’évoque un de ses souvenirs d’enfance où elle le voit immobile dans le soleil, seul et triste dans un coin de la cour de sa maison. J’enchaîne sur le fait plusieurs fois rapporté dans la cure que les petits garçons lui faisaient toujours de la peine. J’évoque encore un autre souvenir-écran que je tiens en réserve depuis longtemps, celui d’un petit garçon affamé et couché sous la neige, recouvert d’un sac, sur le seuil de sa maison. Elle est très émue et ses yeux s’embuent de larmes... elle laisse passer un silence et : « Ma fille dit que parfois, quand je la regarde, je lui fais peur... et ma mère aussi, quand j’étais petite, me flanquait des gifles et me disait : “Ne me regarde pas comme ça”. »

Je lui demande si elle pense que j’ai peur d’elle ou si parfois je lui fais peur.

Elle me fixe alors gravement dans les yeux et, sans transition, me relate le rêve de la nuit précédente : « Sa fille aînée est très malade, très gravement ; elle a une leucémie. Puis elle est morte. Mais très curieusement, elle n’éprouve aucune peine et fait les préparatifs d’enterrement. Elle est au cimetière, elle voit la tombe ouverte, on enterre sa fille, il y a beaucoup de monde. »

Voyez comme je ne vous crains pas, semble-t-elle me dire dans une sorte de défi, puisque j’ose de nouveau vous relater un rêve, mais qu’elle l’ait réservé pour la fin de la séance alors qu’elle sait tout l’intérêt que j’y porte montre bien qu’elle ne souhaite pas y toucher, que les interprétations du rêve précédent l’ont certainement affectée. Il serait peut-être même possible de mettre l’infection fébrile de sa fille sur le compte de son habituelle réponse traumatique à ce qui l’affecte ou, tout au moins, déceler sous cette relation la formulation préconsciente d’un reproche à peine voilé du type « voyez ce que font vos interprétations ».

Mais ce qui importe le plus, c’est de l’entendre, à travers l’histoire de sa belle-sœur, continuer d’élaborer le fantasme de castration avec ses deux temps :

— J’avais prévenu ma sœur qu’il arriverait une catastrophe, j’ai pu la contaster de mes yeux, « c’était donc vrai ».

Par mon intervention : « elle prenait trop de plaisir devant la glace » (miroir de la relation « auto », temps « b » du double retournement pulsionnel), elle serait punie », je tente de relier la castration à l’auto-érotisme, de même qu’à travers les souvenirs-écran, de réactiver le fantasme inconscient On bat un enfant, aveu de la masturbation infantile, à quoi elle répondra sur un mode plus « évolué » : « ma mère me flanquait des gifles » (temps « c » du double retournement pulsionnel). Notons au passage que le mauvais œil, représentation-même de la castration, rappelle, en rapport avec la séance précédente, sa pulsion voyeuriste, son système de pensée magique qui tente peut-être de reprendre le complexe de castration dans le principe de plaisir.

Quant au rêve, c’est encore par l’intervention de l’affect de peine, affect spécifique, dit Freud, du rêve typique n° 2, mort d’un parent aimé, qu’il rate sa typicité. Comme l’atteste le contexte de la séance, s’établit bien le rapport décrit par Freud dans Au-delà du principe de plaisir entre névrose traumatique et blessure organique. Mme L. ne connaît certainement pas le théâtre de Sophocle mais elle retrouve, par belle-sœur interposée, la grave blessure que s’inflige Œdipe, blessure qui, circonscrivant la source d’excitation, empêche la survenue d’une névrose traumatique.

Peut-on tout de même penser, malgré l’atypie affective du rêve, que la patiente tente d’élaborer le deuil d’un objet pulsionnel ? Je ne le crois pas. Le cimetière, outre qu’il assure un pont avec la séance précédente (c’est au cimetière que la veille voisine avait obtenu son adresse) pourrait condenser mort et castration et figurer le « Moi » de la rêveuse en tant que « cimetière des amours du Ça », ce moi vidé, quasi mélancolique.

La leucémie du rêve, blanc contre-point du noir de la séance précédente, atteste encore ce vidage libidinal du moi, vampirisé et évoque le vertige de la castration conçue de façon si terrifiante qu’elle s’exprime par une métaphore mortelle : « On (le père) saigne à blanc un enfant en le châtrant pour jouir de lui dans un coït délabrant. »

La source d’excitation et de la castration, que la coexcitation sexuelle ne parvient pas totalement à éponger, signant une certaine inflation libidinale du masochisme inconscient et du corps douloureux, ne condamne-t-elle pas Mme L. en effet, à une telle dépense en contre-investissements qu’il est possible, dans le contexte du rêve, de la séance, et de la cure, d’évoquer une incoercible hémorragie libidinale.

Bien loin d’élaborer le deuil des objets œdipiens, conséquence du deuxième temps du complexe de castration, il est alors possible d’entendre la tombe ouverte du rêve comme une prise en compte de la castration aussitôt contre-investie par le « beaucoup de monde », représentation du manque par son contraire. L’enterrement de sa fille vient signer la réalisation du désir incestueux mère-fille.

Ainsi, dans les deux séances rapportées, les rêves échouent dans leur tentative de réaliser des rêves typiques, nous montrant d’une certaine façon la limite actuelle au-delà de laquelle l’appareil psychique de Mme L. s’avère incapable de maîtriser des quantités d’excitation qui exigent d’être liquidées.

Il reste remarquable qu’elle accomplit déjà depuis plusieurs mois, sans que j’aie pu en saisir précisément le déclenchement, peut-être à partir de sa fracture de hanche, un formidable travail mental, témoin croyons-nous d’une véritable mutation qualitative de l’excitation, attestant d’une nouvelle organisation du pré-conscient capable d’élaborer peut-être enfin un affect d’angoisse signal d’alarme.

Le clivage du moi entre la représentation de la castration (deuxième temps) et son déni, fige l’angoisse de castration dans ce compromis fétichique si particulier, si concret, si mystérieux que réalise la maladie somatique elle-même. Il témoigne d’une insuffisante élaboration en son temps du fantasme originaire de castration, en déséquilibre (Fain) avec les autres fantasmes originaires. A l’orée d’une période de latence, dont l’existence même reste des plus discutable, s’est imposé le fantasme de séduction par l’adulte, nullement médiatisé, avec son cortège de représentations terrifiantes d’une scène primitive effroyable ayant pour conséquence le maintien de la patiente dans le rapport homosexuel passionnel à sa mère que l’on sait.

Notre deuxième cas nous l’appellerons Aurore, nous a été adressée par un confrère rhumatologue d’un grand hôpital parisien il y a 18 mois, pour une polyarthrite très inflammatoire lui posant un problème inhabituel, celui du refus de toute thérapeutique médicamenteuse. Ne sachant qu’en faire, il lui conseille de venir me consulter à l’Hôpital de la Poterne de Peupliers.

C’est une grande femme de 35 ans mince, blonde et fort belle qui a été un mannequin très prisé dans la haute couture, le prêt-à-porter et même les maillots de bain (l’exhibitionnisme, le voyeurisme, l’investissement moteur sont au cœur de la question) durant les quelques années qui ont précédé sa première et unique grossesse à l’âge de 22 ans, grossesse qui a mis fin à sa carrière et qu’il sera possible de considérer dans l’après-coup comme une rupture traumatique de sa taille mannequin. Après quelques années d’une vie mouvementée avec un mari violemment détesté, avec qui elle s’est souvent battue, elle s’en sépare à la naissance de son fils sans pour autant garder l’enfant qu’elle confie à sa mère.

Au cours de ces derniers 18 mois de psychothérapie à la Poterne, traitement très scrupuleusement suivi, les vacances donnant lieu à des moments difficiles dans la cure, elle a pu me brosser le tableau d’une enfance pieuse et malheureuse au sein d’une nombreuse famille : 5 enfants, 2 garçons aînés, 3 filles, elle est la 4% entre deux sœurs.

Au premier plan, les disputes familiales entre deux parents très contrastés : aux colères clastiques du père, dont la violence, d’autant plus impressionnante que rendu impotent par une polyarthrite sans doute très sévère, il a passé les dernières années de sa vie dans une chaise roulante ne marchant qu’à l’aide d’une canne anglaise (Ah ! ces coups de canne !), s’oppose une mère douce et passive, la mater dolorosa.

La relation des châtiments corporels infligés par le père qu’ont subi ses frères et elle-même (le clan des garçons) revient très régulièrement dans son discours. C’est dans l’année qui suit la mort de son père qu’Aurore débute sa polyarthrite, nous posant avec acuité le problème de ses deuils impossibles.

Dans les tous premiers mois de sa psychothérapie, la pression douloureuse et invalidante des arthrites des mains et des genoux m’amène à lui faire accepter, non sans mal, un traitement par les sels d’or mis en route à l’hôpital, mais très souvent interrompu ou suivi de manière tout à fait anarchique, sans pratiquer les contrôles sanguins et urinaires habituellement de rigueur.

Une rupture des tendons du long abducteur du pouce droit et de l’extenseur de l’index droit survenant alors, restera plusieurs mois en attente d’une réparation chirurgicale finalement acceptée. Apparaît dès lors le thème lancinant du cobbaye sur lequel les médecins veulent faire des expériences, lui servant de prétexte aux oppositions réitérées de toute thérapeutique médicamenteuse. Au 10e mois de notre traitement, à la veille des vacances de l’été 1981, après une amélioration notable du syndrome rhumatologique, dans un contexte clinique un peu bizarre dépassant l’habituelle originalité, sans que la psychothérapie n’ait donné lieu à quelqu’interprétation dynamique ou « profonde » que ce soit, mon rôle ne s’étant borné qu’à une écoute vraiment bienveillante et à la mise en place ferme et aussi tranquille que possible du cadre thérapeutique, cadre dont nous verrons l’incapacité relative à mettre la patiente à l’abri de l’excitation et de la haine, me faisant l’avocat d’un consensus médical de bon aloi, l’encourageant par exemple à la reprise d’une activité « saine » de dessin, la blamant de son refus médicamenteux, à la veille des vacances donc, coup de tonnerre dans un ciel qui semblait s’éclaircir, alors qu’elle venait de renouer « amicalement » ses relations avec son mari, sa mère et son fils, Aurore se met brutalement à délirer : on l’espionne, on la suit dans la rue, on veut faire des expériences sur elle, on veut l’envoyer faire la putain en Afrique, on veut la vider de son sang... ce qui m’amène à la faire hospitaliser en milieu psychiatrique. Elle y sera traitée par des neuroleptiques pendant tout le mois d’août sans prendre le moindre antalgique. Dès sa sortie, elle cesse ce nouveau traitement et semble se rasséréner avec la reprise évolutive de sa polyarthrite qu’apparemment elle cultive, si l’on ose dire, tant le moindre médicament lui fait horreur.

Une liaison avec un journaliste d’un périodique satirique, journaliste qui porte le même prénom que son frère aîné, se solde par des coups échangés et un coquard assez spectaculaire de l’œil. Les hommes sont tous des salauds, il n’y a rien à attendre d’eux, elle les déteste tant, dit-elle, qu’elle se brouille de nouveau avec son mari et qu’elle se décide à refuser la pension qu’il lui verse. Elle cherche alors du travail et, après bien des péripéties, entre à YEncyclopedia Universalis comme démarcheuse-vendeuse. Après 3 mois sans une seule vente, dans ce monde pourri où les gens ne s’intéressent qu’à l’argent et au sexe, elle est mise à la porte. Et de conclure : « Encyclopedia Univers Sali ». Car moi aussi, je suis un salaud, je savais bien qu’elle ne serait pas capable de gagner sa vie et je l’ai laissée volontairement s’engager dans cette histoire dégueulasse pour jouir de sa souffrance et de sa défaite, je veux la démolir et faire des expériences avec son corps. Elle me téléphone alors quelques fois au milieu de la nuit pour m’insulter et me prévenir qu’elle abandonne son traitement jusqu’à ce que je lui interprète sa compulsion à répéter avec moi le cycle de violence bien connu des sévices, c’est son mot, paternels, des disputes avec son mari, des coups échangés avec son ami journaliste. Je la préviens que je ne supporterai pas une telle déviation du traitement auquel, si elle continue, je mettrai fin moi-même.

C’est dans ce contexte que je choisis une séance particulièrement éloquente.

Séance du 23-12-198...

Je la reçois donc très froidement et elle me tend, avec un sourire d’enfant grondé qui veut se faire pardonner, un très beau livre : « C’est pour vous, c’est un cadeau. » Il s’agit du catalogue de l’exposition de photographies de Man Ray qui se tient alors au centre Beaubourg et que je me proposais d’aller visiter.

Sur la couverture glacée, un assemblage photographique surréaliste : une tête penchée de femme en larmes, une tête d’homme en pierre scultée, deux mains coupées, un bilboquet, une ampoule électrique, du rouge.

Au dos du catalogue, un texte de Man Ray qui mérite d’être rapporté :

« Qu’est-ce qu’une belle photo

Qu’est-ce qu’une belle femme Je ne sais pas

Qu’est-ce qu’une peinture abstraite

Qu’est-ce qu’une peinture figurative Je ne sais pas

J’ai toujours envié ceux pour qui une œuvre est un mystère... »

Dans le catalogue même, de nombreuses photographies de nu féminin avec des jeux d’ombre et de lumière quelquefois à la limite de la pornographie, femmes qu’il ne faut probablement pas confondre avec des mannequins de mode. Comme nous le verrons, elle pose d’emblée très précisément sa grande question, l’énigme des énigmes : qu’est-ce-que (c’est que ce = sexe) ce sexe de femme ?

Aurore donc, très émue me sourit gentiment tandis que je la remercie et elle laisse passer un long silence. « Je suis la muette... Quand j’étais enfant ma mère me disait : “On n’entend jamais le son de ta voix”... jusqu’à 20 ans je suis restée très silencieuse (elle sourit), mais non licencieuse. Je vais beaucoup mieux... Depuis 5 jours j’ai cessé de prendre tout traitement et regardez mes mains (elle ouvre et ferme ses mains très facilement, fait les marionnettes. Les articulations des poignets et des mains semblent en effet tout à fait désenflées). J’ai décidé une fois pour toutes que je suis guérie, que je ne prendrai plus jamais un seul médicament. Regardez ma cicatrice (celle de la suture tendineuse sur le dos du poignet droit), je suis marquée pour la vie (elle s’attriste). A la Saint-Nicolas (elle s’était rendue chez sa mère) mon beau-frère a sûrement regardé mes mains... qu’est-ce qu’il a dû penser ? Peut-être que ma mère lui a tout dit ? Et si je n’avais pas de polyarthrite, hein ? (Elle est très tendue et semble brusquement très irritée.) J’ai plutôt un urticaire, un urticaire géant... Tiens, Alain (son mari) est au Caire en ce moment et François (son fils) est toqué, non pas toqué mais OK (elle rit). Ah ! je m’amuse, mais on peut faire la guerre avec des mots. Vous savez, je ne désespère pas de trouver du travail, j’ai répondu à une annonce pour un boulot à mi-temps, je suis allée voir la dame et elle m’a dit que ce n’était pas du travail pour moi (coudre des corsages de soie peints à la main), mais elle a été très gentille, elle a même pris mon adresse au cas où elle trouverait quelque chose qui me conviendrait, très gentille... Au fait, je crois même qu’elle m’a draguée, oui, d’ailleurs, tout le monde me drague en ce moment, les hommes aussi bien que les femmes. Alain disait que les hommes s’intéressaient à moi pour mon cul... Moi, je voudrais travailler pour rien, dans un kibboutz par exemple ou alors, vivre dans un monastère, sur les hauts-plateaux de l’Himalaya....Ma mère est vénale, pas moi, elle garde François pour l’argent, je la déteste, elle m’a toujours jalousée, toutes les femmes me jalousent... Je lui ai téléphoné à la Saint-Nicolas et je lui ai dit qu’elle était une ordure (elle m’a aussi traité d’ordure au téléphone) et j’ai retéléphoné le lendemain mais je suis tombée sur François :

« — C’est vrai que tu as dit que Bonne-Maman est une ordure, m’a-t-il demandé ?

« — Oui, c’est vrai, c’est une ordure, ce n’est pas ma mère.

« — Hé bien, tu n’es pas ma mère non plus, m’a-t-il répondu, et ça m’a soulagée (comme elle a été soulagée de ma fermeté au téléphone).

« Non, François n’est pas mon fils, c’est le sien... Tiens, j’ai rêvé cette nuit qu’elle était en face de moi elle avait du sang sur la tête et Marc (son frère) était là aussi, il avait du sang sur les mains (cf. la photo de l’album de Man Ray), j’ai dit à ma mère : “C’est toi qui as tué papa” et je lui ai pris sa tête que j’ai plongée dans un lavabo où il y avait des tas de chaussures et je lui disais “crève, crève, crève” (elle est au bord des larmes et très excitée).

« J’ai horreur de ma mère, c’est elle qui est responsable de notre malheur à tous. Quand elle prépare de la nourriture, par exemple, c’est plein de maléfices et de mauvais messages. Je ne m’en aperçois pas sur le coup, alors je mange, mais après j’y repense et c’est alors trop tard... Ainsi, pour la Saint-Nicolas, elle avait fait des côtelettes de porc comme pour nous dire “vous êtes tous des porcs”, de la purée passée avec des choux, ce qui veut dire “vous étiez mes petits choux dans le passé, maintenant vous êtes de la merde”. A Jeanne (sa sœur) qui est si grosse, elle lui fait une grosse tarte :

“tu es une tarte”. Je sais que Marc (son frère) aussi n’attend qu’une chose, qu’elle crève pour qu’il s’en libère et qu’il reprenne son métier de marin. C’est une femme mauvaise et sale, elle pue, tout est gras chez elle, son fourneau, son lavabo, tout est crasseux. Chez moi, il y a de la poussière mais ce n’est pas sale. Elle a voulu faire de moi une limace, Alain lui, oh ! ils s’entendent bien tous les deux sur mon dos, il voulait faire de moi un escargot, toute seule dans ma chambre-coquille, d’ailleurs il aime les escargots de Bourgogne, il les bouffe, il les bouffe... (très excitée). C’est une salière, vous savez, les salières où la mer stagne pour qu’on laisse se déposer le sel... Mais non, comment dit-on, pas une salière, des salins... ce salaud d’Alain... Alors que moi j’aime la mer mouvante, la vraie, la bonne mer où on se baigne. Je ne retournerai plus la voir. Elle garde François pour l’argent et François ose dire : “Heureusement qu’on a papa sinon on serait tous dedans”... dedans, dedans (elle rit et pleure à la fois). Elle m’a démolie, elle dit que j’ai le derrière trop bas alors que j’ai de longues jambes... J’étais si mince, et quand François poussait dans mon ventre, je ne m’en rendais même pas compte. Je ne suis pas vénale, moi. Oh ! cette psychothérapie... Vous aussi vous    me démolissez, je    ne    viendrai    plus. »

Elle part en pleurs et, sur le pas de la porte, ironique    dans ses    larmes    :

« Alors, vous ne me faites pas hospitaliser chez les fous avant les vacances ? » Je lui réponds « non » en lui souriant aimablement, mais je n’ose évidemment pas lui souhaiter de bonnes vacances et je me sens inquiet. Elle a donc consulté la pythie, Man Ray, photographe et poète sur le nom duquel nous pourrons nous interroger à loisir, dont la parole oraculaire, bien mystérieuse il est vrai, réactive ses propres interrogations quant à la question de la différence des sexes dont nous verrons que fondamentalement elle n’en veut    rien savoir même    si,    tel est l’effet du

clivage du moi, elle en tient tout    de même compte.

Qu’est-ce donc qu’une belle femme ? Sois muette, sois belle et tais toi ? Mais que faut-il taire ? Voyez ma cicatrice (d’emblée, d’entrée de séance, l’entendu et le vu), voyez les stigmates des pires tortures que j’ai subies ? Qu’a dû penser son beau-frère à qui momentanément elle m’assimile ? Je signale que des deux frères aînés, l’un est homosexuel, celui qui l’a toujours poursuivie quand elle était enfant, dont elle a beaucoup parlé déjà, reconnaissant d’une certaine façon une période de sexualité infantile qu’elle a même pu ériger en séduction réelle, nous donnant à voir un cliché photographique d’une scène où, à quatre ans, elle est nue sur une plage du Nord en compagnie de son grand frère qui lui met le doigt dans le derrière, confirmant, comme c’est souvent le cas chez elle, la nécessité où elle se trouve de figer les formes à des fins de maîtrise narcissique ; souvenir-écran auquel nous n’avons évidemment pas « touché » pour le moment. L’autre frère, le marin, est toujours célibataire à 38 ans. Mais revenons à la séance, l’urticaire, en lieu et place de la polyarthrite, vient accréditer le fantasme masochiste inconscient de l’enfant battu, fouetté, écorché, fournissant par la même l’aveu de la masturbation infantile, le géant (de l’urticaire géant) condensant aussi bien le père que l’énorme pénis qu’elle s’attribue.

Mais le masochisme inconscient a beaucoup perdu de sa valeur libidinale et ne parvient pas à juguler la montée de l’excitation, les jeux de mots « au Caire, toqué, O.K. », expriment sans retenue, je veux bien dire dans la faillite des auto-érotismes primaires de rétention, une décharge immédiate et tous azimuts de l’excitation, décharge motrice par des mots liés à des perceptions et non plus des représentations, véritable poussée maniaque (le contenu des représentations désinvesties est projeté à l’extrémité perceptive comme le dit Freud à propos des paraphrases). Je m’amuse, dit-elle, et, s’il est permis d’en douter, nous pouvons toujours y déceler une fixation en son temps « b » du mouvement pulsionnel s’épuisant dans sa tentative de se retourner masochiquement en une passivité érotique à quoi l’invite « on pourrait faire la guerre avec des mots » pourrait faire penser.

Le fantasme de séduction par l’adulte, lui-même, est très mal organisé : ou bien tout le monde la drague, hommes et femmes mêlés, ou bien, et c’est ce qui prédomine habituellement, les hommes sont des salauds qui ne pensent qu’à baiser-châtrer-démolir les femmes.

Nous la verrons tout de même dans la séance tenter de freiner la montée de l’excitation dans un appel aux idéaux du moi, elle aimerait travailler dans un kibboutz (discret élément de transfert), vivre dans un monastère (sa dernière sœur est religieuse), nous voyons ces représentations balayées et céder vivement la place à sa passion homosexuelle pour sa mère. Mère vénale, anale, ordure, mère excitante et haïe en tant que « fauteuse d’excitation ». L’amour transformé en son contraire (je l’aime en je la hais) sera projeté en : « Elle me hait, elle me jalouse » et reviendra à la façon d’un retour du refoulé, ou mieux, comme le dit Freud de Schreber « aboli au dedans, revient du dehors ». Seul un mécanisme défensif utilisant le déni de réalité pourra momentanément stopper le cours régressif et brutal de l’excitation et quelque peu soulager la patiente : « Non, ce n’est pas ma mère » venant occulter le déni plus spécifique de la perception traumatisante, celle de l’absence de pénis de la mère, contemporaine du deuxième temps du complexe de castration.

Clivage du moi donc, s’objectivant en ce que M. Klein nommerait à coup sûr un clivage de l’objet : la bonne mère mouvante dans laquelle on se baigne et la mère stagnante, la sale mère, la mère salée.

Dans ce contexte projectif le rêve qui, selon Freud, constitue bien « une extériorisation d’un processus interne » vient montrer une fois de plus que les éléments traumatiques dominent chez elle le travail du rêve. Qu’en dirons-nous sinon qu’il tente d’élaborer à grand peine et dans l’extrême vivacité des représentations sensorielles le fantasme d’une scène primitive particulièrement violente et si peu désexualisée.

La tête ensanglantée, la main coupable, nous font associer, déplacement du bas vers le haut, à une représentation de la castration ; les tas de chaussures représentant le manque par son contraire ; c’est toi qui as tué papa, pour c’est papa qui t’a châtrée. Mécanismes de retournement et de déplacement propres au travail du rêve.

« Crève, crève, crève » de même souligne par sa répétition le caractère traumatique du rêve, mais encore à la manière des contines enfantines, tente d’exorciser toutes ces horreurs ou, pour mieux dire en termes métapsy-chologiques, tente de désinvestir une réalité trop angoissante, non symbolisée.

Nous ne prétendons pas ainsi à une véritable interprétation du rêve qui se rapprocherait en effet plus d’un décodage, celui-là même qu’Aurore tente dans la reconstruction délirante qu’elle fait des repas maternels. Nous comprenons mieux pourquoi l’angoisse signal d’alarme dont l’organisation tient à un bon équilibre entre investissements et contre-investissements ne puisse guère fonctionner chez notre patiente. En référence à la première théorisation de l’angoisse chez Freud, nous pensons que « l’accumulation de tension sexuelle somatique » ne pouvant se lier psychiquement et ainsi se différencier en affects qualifiés, ne peut que se décharger en angoisse, en quantité d’angoisse.

Nous voyons donc notre patiente osciller entre les deux parties clivées du moi :

—    celle qui reconnaît « la castration » (la mère anale),

—    celle qui la refuse (« Elle dit que j’ai le derrière trop bas alors que j’ai de longues jambes... Ce n’est pas moi qui suis sale, c’est elle »), pour se cantonner derechef dans une position que nous dirions hermaphrodite en référence à la limace, à l’escargot dont la fine coquille en outre pourrait figurer la minceur du pare-excitation personnel qu’elle a pu édifier. Nous pouvons mesurer ainsi la fragilité, la piètre qualité psychique de ce qu’on n’ose à peine nommer bisexualité psychique.

Mais la réalité déniée n’en continue pas moins d’exister et de se situer topiquement en dehors des limites du moi. Lors de son hospitalisation en psychiatrie, alors que j’étais allé lui rendre visite, elle m’avait fort impressionné en m’expliquant comment, dans l’angle supérieur droit de sa chambre par rapport à son lit, elle m’avait gardé dans un médaillon, avec ma pipe et en costume marin, témoignant d’une utilisation de ma personne à des fins fantasmatiques (son « narcissisme » ne serait donc pas tout à fait « détaché des objets »). Je rappelle que son frère Marc et son oncle, le frère de son père, sont des marins, ce dernier capitaine au long cours et qualifié d’homosexuel comme le frère aîné (déplacement, donc, à peine voilé, signant ainsi sa faible organisation économique, mais déplacement tout de même). Ainsi ce médaillon représente-t-il vraisemblablement, dans une tentative de retour de la libido, le séducteur, l’adulte pervers situé topiquement hors des limites du moi et de ce fait revenant sous forme d’hallucination obsédante en ce sens qu’elle constitue une source permanente d’excitation entrant alors en concurrence avec la source d’excitation somatique. Nous savons l’alternance chez elle, comme chez bon nombre de malades somatiques graves, du délire et de la maladie somatique.

Autrement dit, la régression du moi à partir d’un maintien aconflictuel du sens de la réalité qui pourrait se résumer par le déni de la différence des sexes, s’est-elle transformée en régression libidinale pouvant aller jusqu’à la perte de la réalité. Quand elle exprime son désir inconscient d’être dévorée (les escargots, il les bouffe) par sa mère-Alain-moi indifférenciés, elle nous laisse entrevoir tout ce que ce souhait qui s’exprime comme dit Freud dans le langage de la pulsion orale, recèle d’un potentiel régressif, marqué, comme nous l’avons vu, par la prédominance inconsciente du fantasme de séduction par l’adulte, sur lequel M. Fain fait porter l’accent que l’on sait, avec pour corollaire l’insuffisante intégration de l’excitation émanant du fantasme de scène primitive.

Sans grand risque d’erreur, nous pouvons considérer que les capacités de liaison tant du masochisme primaire que des auto-érotismes primaires, ont dû être largement débordés, voire qu’ils ont perdu de leur valeur libidinale. La partie clivée de son moi qui reconnaît la différence des sexes ne peut la concevoir que comme la conséquence d’un coït grandiose au cours duquel un séducteur brutal et sadique a tranché le pénis du petit garçon pour en faire une petite fille châtrée. Le fantasme « on châtre un enfant » impose sans nuances l’image d’un séducteur brutal et s’oppose rigoureusement, dans une inhibition du fantasme de castration au fantasme « on bat un enfant », fantasme agi dont elle nous a donné maintes preuves, qui témoignerait donc, à l’inverse, de la masculinité érotique d’Aurore, identifiée tant au père qui bat qu’au garçon battu et surtout déniant la différence des sexes et même le conflit œdipien. Avec Braunschweig, nous évoquerions à ce propos un masochisme masculin de la femme.

Le complexe d’Œdipe dont l’organisation s’est trouvée particulièrement altérée, loin d’avoir été « détruit » pour laisser classiquement place au surmoi, dont on rechercherait en vain quelque trace dans la séance relatée et dans l’ensemble de la cure, a éclaté en morceaux épars dont nous pouvons examiner quelques fragments qui, eux-mêmes, reviennent du dehors. Dans son versant positif, la parole de son fils : « Heureusement qu’on a papa sinon on serait tous dedans », ou encore la mère salée, mère morte, que nous transformerons en statue de sel laissant aux filles de Loth tout le loisir de procréer avec leur père. Dans son versant inversé, l’image d’Epinal, jardin des délices de la bonne mère où l’on se baigne.

Enfin, qu’elle ait cité trois fois Saint-Nicolas nous permet d’entrevoir la petite lueur d’espoir d’une pensée magique embryonnaire que résume bien la légende de ce saint ressuscitant les trois enfants, probablement trois petites filles châtrées, Aurore et ses deux sœurs, qu’un horrible boucher sadique et cruel avait cachées dans un saloir (toujours le sel, après les sels d’or et la mer de sel), légende que nous pouvons entendre comme ce qui témoigne du plus évolué du fonctionnement mental de la patiente quand elle oscille entre les deux temps du complexe de castration, un « ça va pousser » s’opposant à un « c’était donc vrai ». Un saint moderne, Man Ray, l’homme-femme, le thérapeute, possédera-t-il les mêmes vertus curatives que Saint-Nicolas ? Dans la séance qui suivra, à la rentrée, nous la verrons tenter d’élaborer son complexe de castration, ou plutôt de le jouer, dirons-nous en paraphrasant Freud, tout entier au niveau de son front, se plaignant de ce que son front « plisse » et se déforme, de même qu’elle tentera d’appréhender très confusément le problème de son identification inconsciente (nous savons que des 5 enfants, elle est la seule à hériter de la polyarthrite du père, peut-être même de sa paranoïa).

Mais pour conclure sur la séance rapportée, le déséquilibre économique entre les trois fantasmes originaires (Fain), le clivage du moi avec la coexistence de ses positions inconciliables, l’altération des processus de symbolisation, le déni du masochisme inconscient ou peut-être même sa faillite libidinale, la resexualisation des liens homosexuels à la mère dont nous pouvons même nous demander s’ils ont été jamais quelque peu désexualisés, l’échec de la constitution des idéaux et des liens sociaux, témoignent d’une grave altération de la période de latence, dont l’existence même reste des plus douteuse, enfin la mauvaise organisation des processus primaires, tout cet ensemble laisse émerger un complexe d’Œdipe tellement inconsistant, tellement fragile qu’une psychothérapie, même si elle est déjà bien investie, bien enclenchée (une névrose de transfert pourra-t-elle jamais s’établir ?) qu’une psychothérapie donc, aux prises avec de si formidables tensions d’excitation, quand bien même nous pensons que c’est là sa chance, risque fort de se perdre dans des méandres d’autant moins contrôlables que la régression dans son ensemble, après 18 mois de traitement, semble nous mettre en rapport avec une psychose infantile qui pourrait bien situer « la pointe évolutive » (Marty) à laquelle notre patiente soit jamais parvenue.

En contre-point de ce pronostic pessimiste, nous pouvons considérer qu’un préconscient, pour altéré qu’il soit, fonctionne encore : « Vous ne m’envoyez pas chez les fous » est une pensée mise en latence au cours même de la séance, peut-être même depuis les dernières vacances. Aussi, n’est-il pas interdit d’espérer « redonner de la fluidité à des choses qui paraissent déjà pétrifiées » (Freud).

*

* *

Au terme de ces deux observations choisies en grande partie en raison de leur caractère spectaculaire, la réflexion théorique en étant d’une certaine façon facilitée, nous espérons n’avoir pas fui les grandes questions qui demeurent encore bien mystérieuses et, principalement, la question de la spécificité psychosomatique. Une longue pratique de la psychothérapie des malades somatiques nous ayant solidement convaincu du changement et de la réorganisation du fonctionnement psychique et somatique, reste à déterminer le comment et le pourquoi de cette nouvelle distribution énergétique, de cette véritable « mutation qualitative » de l’excitation, dans l’économie libidinale.

Il est certain que nous assistons dans les désorganisations psychosomatiques à l’effacement de bon nombre de fonctions et que nous sommes constamment obligés à une étude symptomatologique négative, à la recherche de ce qui aurait pu être et qui n’a pas été, en référence à un fonctionnement psychosomatique normal ou névrotique, en tenant compte « du rôle prépondérant, presque démesuré, des fonctions mentales par rapport aux autres fonctions biologiques » et « de l’érotisme de haut niveau qui imprègne l’activité mentale » (Marty). Il ne suffit cependant pas de mettre en évidence, pour essentiels qu’ils soient, le dysfonctionnement des processus primaires, l’altération traumatique du lien symbolique, la surcharge énergétique de l’économie libidinale, les « gouffres » régressifs, l’« hypogénésie » du préconscient... autant de « malformations » qui peuvent se rencontrer dans la pathologie humaine en l’absence de la moindre atteinte somatique, pour en finir avec l’ancien clivage Psyché-Soma.

Oui, la maladie est une aventure qui se vit sur plusieurs scènes qu’il serait illusoire de croire séparées par des cloisons étanches, mais dont les énigmes restent encore bien opaques et nous promettent encore bien du travail. Et, pour terminer par des questions, pourquoi, par exemple, la position phobique de Mme Lefrançaix ne l’a-t-elle pas protégée d’une telle désorganisation psychosomatique ? Comment l’épisode délirant d’Aurore efface-t-il de si graves désordres somatiques ?

Quelques réflexions et interrogations autour de la recto-colite hémorragique

par A. Fine

Qu’est-ce qui donne à la R.C.H. son profil de maladie vedette pour les psychosomaticiens qui ont beaucoup publié à son sujet ?

D’étiologie médicale encore inconnue, elle laisse plus de champs aux hypothèses et même les médecins insistent sur l’importance des troubles psycho-affectifs dans son déroulement.

La R.C.H. se présente succinctement sur le plan somatique comme une atteinte en continuité mais d’étendue variable des    muqueuses et    sous-

muqueuses du rectum et    du côlon    avec découverte    endoscopique    d’une

muqueuse fragile, érosive ou ulcérée, qui « pleure le sang », muqueuse souvent surinfectée, qui fabrique des pseudo-polypes.

C’est une maladie dont la guérison totale ne peut jamais être affirmée ; le plus souvent chronique, à évolution variable et imprévue, jalonnée de possibles complications que nous ne décrirons pas, et dont l’atteinte va d’une localisation peu étendue et a minima, au drame recto-colique qui peut faire poser l’indication invalidante d’une colectomie, voire d’une colo-proctectomie.

Les sujets atteints de R.C.H. sont souvent régressés et déprimés ; l’intrication et la profondeur de ces deux paramètres la situent pour de nombreux auteurs vers une organisation qui rappelle les processus mélancoliques, plus d’ailleurs dans leur versant structurel que clinique.

Cette proximité, associée parfois à des raptus psychotiques la positionne par rapport à la    psychose,    en contiguïté pour certains, comme

dernier rempart contre la    psychose,    pour d’autres.

Enfin certains auteurs l’ont étudiée en termes de psychogénèse, d’autres de conversions psychosomatiques.

De tout cela nous allons nous interroger, sans prétendre aborder toutes les théories d’une manière exhaustive, tout décrire ni faire une présentation statistique.

Nous signalons toutefois une longue cohabitation avec cette maladie aussi bien dans son versant médical (formation de gastro-entérologue) que psychosomatique (nombreux cas étudiés par investigations en milieux hospitaliers ou institutionnels, plusieurs suivis en psychothérapie, 8 ces 4 dernières années).

Nous présentons, comme entrée en matière, la R.C.H. dans une espèce de profil-robot (sur lequel nous reviendrons bien sûr) de sujets adultes, exprimant en gros leur personnalité.

Il existe souvent une immaturité affective ou un blocage avec une certaine instabilité, des difficultés relationnelles où pointe l’ambivalence qui demande parfois à être découverte derrière une façade stable. Elle joue en cours d’investigation, et souvent, derrière la communication détaillée des symptômes, parfois d’allure obsessive avec désir de contact relationnel, pointent la réticence, l’agressivité même.

Ambivalence retrouvée aussi dans la description des contacts avec les médecins. Enfin ambivalence plus profonde, plus latente à l’égard des proches, véritable paramètre structural, qui se découvre au cours de la psychothérapie.

L’agressivité est souvent manifeste, témoignant d’une haine de tout objet déclenchant un conflit ou une simple mise en tension, d’une excitation forte. Derrière ces manifestations se cache un besoin d’amour refoulé ou inapte à satisfaire, en référence à un idéal exigeant, inatteignable ou perdu.

D’autres fois, au contraire, l’agressivité est profondément refoulée surtout contre les proches. Tout conflit est à éviter au prix d’un appauvrissement relationnel. Cette recherche aconflictuelle, souvent idéalisée, aliène le sujet à ses objets d’amour et masque un fort désir de rupture des liens que révèle la psychothérapie.

Bien sûr l’ambivalence, manifeste ou latente, est un mode de fonctionnement fréquemment retrouvé, mais dont la profondeur dans les R.C.H. interroge les psychosomaticiens (nous y reviendrons).

Un autre fait descriptif important, et signalé par presque tous les auteurs, est l’importance du mouvement dépressif : dépression qui déborde largement la dépression dite « somatogène » des désordres somatiques. Elle est signalée 11 fois sur 18 cas par Bonfils et De M’Uzan [5], 11 cas sur 21 chez Besançon [4].

Elle se manifeste parfois dans le cadre de la dépression essentielle décrite par P. Marty (3 cas sur nos 8 cas) préludant même à la maladie ou à ses rechutes.

Dans d’autres cas, elle s’apparente aux manifestations psycho-névroti-ques souvent en rapport avec l’abandon ou la mésestime avec les sentiments de culpabilité diffuse, manifeste ou latente. Cette dépression charriée dans un flot régressif massif est suffisamment importante pour que certains auteurs (Besançon [4] proposent une chimiothérapie antidépressive associée à une prise en charge anaclitique que récusent d’ailleurs d’autres auteurs comme M. Sperling qui la dénonce comme accentuant la dépendance.

Elle peut prendre l’allure de dépression psychotique de type mélancolique (3 cas : Bonfils et De M’Uzan, 1 de mes cas). Cette corrélation fondamentale entre la R.C.H. et les états dépressifs est un pivot essentiel des essais d’interprétation psychanalytique de cette maladie pour la plupart des auteurs. Nous y reviendrons. Elle n’exclut d’ailleurs pas d’autres manifestations telles les traits obsessionnels, les phobies d’impulsions, les névroses d’angoisse...

Enfin, il faut signaler fréquemment des troubles de la sexualité. Ce fait est rapporté par la plupart des auteurs. Cette perturbation déborde la simple asthénie sexuelle due à la maladie. Elle subsiste d’ailleurs plus souvent chez la femme que chez l’homme en dehors des poussées de R.C.H. Bien souvent la dimension de la sexualité est occultée en cours d’investigation et même de psychothérapie.

Tel patient qui se morfond sur l’aspect invalidant de sa maladie n’a exprimé aucune plainte sur sa baisse de libido. Tel autre a pu parler seulement après 2 ans de psychothérapie de sa peur des femmes, au point d’avoir fui tout rapport sexuel pourtant exigé par sa partenaire ; angoisse et fuite qui ont été des facteurs déclanchants de sa R.C.H. Plus tard et grâce à la psychothérapie, il a pu se laisser investir par une jeune fille, après plusieurs mois, tenter infructueusement des rapports sexuels, et lorsque la pénétration a été enfin possible, organiser une éjaculation précoce et déclencher en retour chez sa partenaire un vaginisme. Une femme acceptant passivement les rapports sexuels, nettement améliorée de sa R.C.H. pendant une grossesse, a rechuté massivement après son accouchement avec organisation d’un rejet de toute sexualité.

Un homme enfin, décrit très bien sa sexualité comme besoin impérieux, bestial presque, avec une nette dissociation entre le courant tendre et le courant sensuel, et nostalgie d’une sexualité globale.

Aucun des patients n’a pu ou voulu aborder la sexualité infantile : sujet tabou ? Important refoulement ? Inorganisation de toute psychosexualité infantile ?

Les circonstances déclenchantes d’entrée dans la maladie (ou de rechute) sont retrouvées par la plupart des auteurs. Par exemple 18 cas sur 27 chez Bonfils et De M’Uzan [5], 6 sur 8 de mes cas.

Elles peuvent paraître fortuites lors d’une première investigation, mais se modifier en cours de psychothérapie au fur et à mesure de l’émergence des contenus latents.

Nous nous sommes d’ailleurs demandé fugitivement, devant la trop belle exemplarité de certains cas s’il ne s’agissait pas d’une reconstruction, après coup, de l’un ou des deux protagonistes (analyste et analysant), dans le but d’exorciser l’insaisissable et l’inquiétant du somatique ! ! ! !

Mais si, comme nous le pensons, des maladies organiques arrivent souvent dans un « ciel serein » sans qu’intervienne une perturbation psychique évidente, ni même une importante irrégularité du fonctionnement mental — failles dans lesquelles s’engouffre le somatique — nous devons bien constater qu’il en va autrement dans la R.C.H.

Nous retrouvons aussi (et les vignettes cliniques en apportent la preuve) des vécus de perte objectale, de blessure narcissique avec sentiments de dévalorisation, d’autodépréciation, d’impossibilité d’assumer des responsabilités nouvelles.

Nous disons bien vécus, c’est-à-dire issus de la réalité psychique du sujet ; car les situations peuvent être réelles ou fantasmées, au niveau de fantasmes patents ou ramenés à la conscience par la psychothérapie.

Les causes, plus que dans d’autres pathologies, orientent vers une désorganisation de l’équilibre narcissique, qui dépasse l’instabilité relationnelle inhérente au « bruit somatique avec dépression du somatique » et orientent vers un « axe narcissique » de la dépression dans la R.C.H. (Rosolato [19]).

De M’Uzan et Bonfils [5] écrivent à propos de ces facteurs déclenchants, une phrase que nous faisons nôtre : « Le trait commun à ces facteurs est la faculté de provoquer chez le malade une perte d’estime de lui-même dans la mesure où il ne se croit pas aimé, ou se sent incapable de surmonter une difficulté. »

Nous voulons maintenant illustrer notre présentation par deux vignettes cliniques, 2 cas choisis pour leur exemplarité à des titres divers, plutôt que nos 8 cas qui auraient été trop schématisés pour cet article.

Premier cas

Il s’agit d’un patient âgé de 27 ans, lorsque je le vois pour la première fois en milieu hospitalier. Sa R.C.H. est connue depuis 1976. Après une première hospitalisation et une amélioration transitoire, il fait une rechute importante qu’un traitement médical intensif n’arrive pas à stopper. Une colectomie totale avec rétablissement de la continuité iléo-rectale est pratiquée. Après l’intervention, aux troubles inhérents à la colectomie s’ajoute l’atteinte rectale persistante. Mais en cours de psychothérapie ils s’atténueront notablement et ne feront plus partie du discours du patient.

J’ai pu le voir deux fois avant son intervention et j’ai été frappé par son apathie, son refus d’établir le moindre contact, son univers clos, tapissé seulement, si j’ose dire, de photos de coureurs automobiles. Son refus d’établir tout contact avec moi s’est transformé après la convalescence, peut-être par prise de conscience d’un conflit psycho-affectif dont je reparlerai.

Le diagnostic de névrose de comportement avec dépression essentielle m’a paru évident, et fait demander un aménagement de sa psychothérapie sans qu’il ne se soit agi pour autant de prise en charge anaclitique.

Il avait évoqué cette intervention sans aucun affect d’angoisse, sans revendication, comme si son corps ne lui appartenait pas, était déshabité. On avait l’impression d’un au-delà des instincts vitaux, d’une proximité presque matérielle de l’instinct de mort, d’un désir inconscient d’extinction comme résolution des problèmes sous-jacents (qu’après de longs mois, la psychothérapie amènera partiellement à jour).

La régression narcissique me paraissait massive et inapte à toute restauration. Pourrait-on évoquer ici le narcissisme négatif de Green [13], et sa possible articulation avec la dépression essentielle ?

C’est un patient qui a des allures d’adolescent de 16 ans, assez mou, au regard fuyant et comme déshabité, au départ, sans curiosité ni participation aux séances. Pour le réveiller il m’a fallu une présence de tous les instants, un aménagement technique avec interrogations, constructions transitoires pour rétrécir les mailles de son histoire et servir d’ancrages aux souvenirs.

Ses récits sont pauvres, souvent répétitifs, sans relief affectif même lorsqu’il évoque des scènes traumatiques ; il reste au niveau du factuel, la fantasmatisation et les rêves étaient absents — j’écris « étaient » car après 2 ans le fonctionnement mental s’est amélioré. Il n’a retrouvé aucun souvenir en-deça de 13 ans, malgré ses tentatives, ce qui commence seulement à lui poser problème au point qu’il a interrogé sa mère. Très jeune il aurait été très malade et fragile, suscitant une surprotection, une inquiétude parentale avec aménagement aconflictuel, qui organisent encore ses relations avec son entourage familial.

Il est le 4e de 6 enfants ; les 3 aînés ont rapidement fondé un foyer, le 5e est mort noyé (nous y reviendrons), le 6', encore jeune, vit aussi chez les parents, mais il est déjà plus émancipé que lui.

Le patient paraissait nettement fixé à cette organisation régressive, sans aucun désir d’autonomisation, isolé, et fuyant toute relation vécue par lui comme conflictuelle et destructrice. Il se réfugiait dans une vision du monde (peut-on aller jusqu’à écrire fantasmatique ! ! !), idyllique, aconflic-tuelle, située dans un temps immémorial, impossible à retrouver dans le présent, temps présent trop agressif à tous les niveaux : de l’individu, de la profession, de la société et bien sûr des femmes. Pour perpétuer ses idéalisations, grosses d’un moi idéal mortifère et loin des idéaux sociaux porteurs d’espoir, il s’est isolé des autres et du monde, a récusé toute relation libidinale, a refusé tout échange symbolique. Dans ce repli, cette inorganisation, cette immaturité affective, seul prenait forme un engagement massif, irréductible, dont le refus l’aurait « tué », pour la compétition automobile. Tous ses gains y passaient puisqu’il acceptait sans culpabilité d’être entièrement entretenu par ses parents. Il commence seulement à remettre en cause cette fascination, et à s’interroger sur l’acceptation forcée de ses parents.

Il a fallu de longs mois pour que le couple parental, d’abord indifférencié et sans relief, se dissocie quelque peu.

La mère est monotone, plate, sans aucun désir apparent, éveillée seulement pour isoler et défendre son petit, donnant d’elle une image de miroir dans laquelle a dû s’organiser le sujet par identification narcissique indemne de désir et de conflit.

Le père au début est peu décrit, en tous cas peu apte à organiser une triangulation œdipienne et des identifications secondaires, notamment surmoiques. Plus tard, il prendra un peu plus de relief dans la confrontation père/fils au niveau du travail (ils travaillaient ensemble). Le patient sortant timidement de sa passivité, sera d’ailleurs étonné que ces accrochages n’entraînent pas le désinvestissement paternel. Le patient avait peur en effet que toute tentative d’autonomisation n’entraîne une perte d’amour. Cette immaturité régresse timidement avec la psychothérapie.

Les éléments aptes à éclairer les facteurs déclenchants des crises de R.C.H. n’ont pu être dégagés que progressivement et j’en donne là bien sûr une reconstruction.

A l’occasion de départ du frère aîné de la petite entreprise familiale, où travaillaient aussi le père et le patient, celui-ci a dû se placer ailleurs. Cette responsabilité nouvelle, hors protection familiale, a déclenché angoisse, détresse, véritable traumatisme brutal, sans élaboration psychique, suivi de la première crise de R.C.H.

Par la suite il a été décidé que l’entreprise serait mise à son nom et que le père l’aiderait ; la crise a diminué.

La deuxième crise est survenue à cause de la demande intempestive des parents de sa fiancée d’une date de mariage. Il faut dire que les fiançailles duraient depuis 3 ans, dans un climat passif dont le moins qu’on puisse écrire était l’absence d’Eros. Il décrit pratiquement 2 viols avortés que lui aurait fait subir sa fiancée. Il a vécu cette exigence comme un forçage, une irruption morcelante de toute son organisation fragile dans laquelle le mariage, qui matérialisait pour lui l’obligation de l’acte sexuel, et l’abandon de la compétition voiture, n’était qu’une vague possibilité lointaine. La crise massive de R.C.H. fut sa réponse, suivie de la rupture des fiançailles.

Mais je pense qu’il faut évoquer aussi la mort du frère puiné. Pendant l’adolescence et jusqu’à l’âge de 18 ans, le patient partait l’été avec le frère aîné faire de la plongée sous-marine. Cet été-là il tombe malade, le frère le remplace et se noie.

Le patient parle de tristesse et de dépression sans pourtant pouvoir évoquer son frère, leurs relations, leurs conflits. Par contre, il est obnubilé par la peur de l’oublier et lutte pour garder son image. Déjà les autres l’ont effacé et il en est perturbé. Une vague culpabilité plane sur cette mort, puisque le frère a pris sa place. Serait-il mort lui ? A-t-il à payer d’être encore en vie ? Le deuil, dont le travail ne se fait pas, paraît bloqué sur le mode nostalgique : frère comme double, mort, qui doit continuer à le hanter sous peine d’effondrement narcissique.

Sa R.C.H. survenue 4 ans après cette mort tragique est articulée par le patient lui-même à sa première crise de R.C.H., le deuil, en quelque sorte mis en latence, a été ravivé au moment de sa possible autonomisation par le travail, avec peur que cet engagement dans la vie active n’efface l’image du frère mort. Il m’a bien signalé combien les obligations du présent mobilisant trop les pensées, atténuent et rabotent les souvenirs, empêchent le retrait sur soi et les retrouvailles avec les objets perdus.

La psychothérapie lui a permis de sortir de sa massive passivité ; il a pris quelques initiatives professionnelles sans la couverture paternelle ; il a moins peur de l’« étranger », comprenant timidement que l’affrontement des points de vue différents, le conflit, n’entraînaient ni l’annulation des liens, ni la destruction de soi.

Mais l’essai de réorganisation comportementale et mentale a buté sur sa peur profonde de la sexualité à l’occasion d’échanges amoureux acceptés, voire suscités par les deux familles.

Le fantasme d’aconflictualité infiltre sa relation de couple. Il veut la vivre, plutôt la subir, comme blanche de toute érotisation puis de tout aboutissement sexuel génital. Le désir est ambivalentiel, décrit davantage comme peur et désir inconscient de possession, que comme plaisir partagé. L’acte sexuel pourrait déclencher un rapport de force destructeur ; dans cette organisation, le courant tendre occulte le courant sensuel vécu comme transgression. Derrière ce niveau manifeste se dessine bien sûr une subversion du fantasme de scène primitive et une peur massive du sexe féminin dans ce qu’il a d’inquiétant et d’effrayant.

La peur de posséder, de faire mal, paraît la forme inversée d’être pénétré. Fantasme refoulé de pénétration souligné par Cain [7] et Gutton

[14] dans les R.C.H. d’enfants.

Par la suite, dans l’acceptation toute relative de l’accouplement, si le partenaire prenait la position dynamique et active, pointait l’oscillation entre l’activité/passivité, virilité/féminité sans pourtant avoir pu articuler cette oscillation avec les différentes positions dans la triangulation œdipienne dans le Matériel.

Après maints échecs de pénétration, il a organisé un comportement d’éjaculation précoce et induit chez sa future femme un vaginisme.

Deuxième cas

Il s’agit d’un homme de 33 ans adressé sur sa demande expresse par son médecin, à l’I.P.S.O.

Il vient pour une aide psychologique dans sa lutte pour ne pas être opéré. L’indication d’une colectomie totale avec protectomie a déjà été posée à plusieurs reprises, devant une atteinte assez sévère de l’hémi-côlon gauche et du rectum sans cédation notable, ayant déjà entraîné de nombreux troubles hématologiques, métaboliques et nécessité une alimentation enté-rale, des troubles circulatoires avec phlébites, des troubles ostéoporotiques.

Malgré toutes ces complications invalidantes, l’intervention, soulignée comme salvatrice, est vécue par lui comme une déchéance insupportable, plus dure que la mort. Il a accepté une fois de rencontrer une colectomisée réinsérée socialement, pour aussitôt en faire un objet de moquerie et de rejet.    ^

Il faut signaler par ailleurs sur le plan somatique la notion d’eczéma des extrémités très précoce et ayant duré fort longtemps. Crises déclenchées uniquement lors de retrouvailles avec la famille, et pas en position d’éloignement qui était son lot (j’y reviendrai plus loin). Il a eu de nouvelles poussées importantes d’eczéma 2 ans avant la première crise de R.C.H., déclenchée par une altercation avec ses parents avec disparition des crises après la poussée de R.C.H. Cet eczéma pose le problème de l’allergie dans l’organisation psychosomatique du patient, et le problème plus vaste d’un possible paramètre immunologique dans la R.C.H. et d’une possible contiguïté avec la structure allergique.

Histoire personnelle. — Famille provinciale d’origine paysanne ou plutôt terrienne. Parents peu contrastés, décrits toujours comme une entité sans que l’un des deux apparaisse comme privilégié, comme pôle plus ou moins. Il a une position toujours défensive lorsqu’il en parle, sans affect, sans tendresse, avec un vécu persécutoire et de rejet. Il est l’aîné de deux sœurs. D’emblée il aurait été rejeté de la cellule familiale, élevé d’abord par des grand-parents puis par un couple nourricier, voyant très peu ses parents et envoyé en colonies de vacances au lieu d’être récupéré dans la cellule familiale. A très mal vécu cette séparation. Elle est le traumatisme fondamental, véritable pivot de toute son organisation ultérieure, toutes les explications de son vécu, tous ses traits de caractère, voire tous ses projets ultérieurs sont inhérents à ce rejet, à ce traumatisme indépassable.

Par exemple, engagement précoce dans l’armée ; projet avorté de travailler comme pétrolier off shore, projet actuel de trouver un petit commerce, loin de ses parents.

Cette parentectomie a organisé un roman familial dans lequel son père ne serait pas son vrai père, avec rejet maternel pour éloigner l’objet de sa culpabilité. Ce roman défensif l’a aidé à surmonter la profonde blessure narcissique, sans cesse rouverte par le traitement différent des deux sœurs et surtout de leurs enfants respectifs.

Au départ, rationalise-t-il, il projetait son agressivité sur les parents nourriciers, essayant de protéger les parents. Mais dans son discours pointe l’ambivalence et l’organisation des conflits en privilégiant les moindres actes des parents, vécus comme un rejet sans cesse renouvelé.

La reprise de l’eczéma est survenue lorsque les parents n’ont pas pu, ou voulu, prendre leur fils en vacances.

La première crise de R.C.H., lorsqu’il a osé vraiment s’affronter de face à eux avec essai de rupture. Au moment aussi où, amateur de bateau, il donne des arrhes pour l’acquisition d’un petit voilier, et pense aussitôt qu’il ne serait pas capable d’assumer cet achat, en fait, pas capable de se faire ce grand plaisir (vécu selon moi comme une transgression possible), achat décrit comme affrontement aux parents incompréhensifs et jaloux de sa réussite.

On peut souligner comme circonstance déclenchante de cette R.C.H., à la fois le ravivement de la blessure narcissique, un vécu organisé par lui, mais indépassable et ambivalentiel, de possible perte objectale par affrontement direct aux parents, enfin une impossibilité d’assumer des responsabilités nouvelles, accentuant aussi la blessure narcissique à un autre niveau.

Mais ici, le bastion le plus solide du retrait narcissique est la permanence de l’intégrité corporelle malgré les remaniements de la maladie : l’organe souffrant et le corps comme entités sont pris dans une relation conflictuelle, véritable métaphore du conflit intrapsychique.

D’autre part, le patient a pu organiser une cellule familiale solide. Marié avec une femme de la région (en conflit aussi avec la famille de la femme), partie prenante dans la maladie, l’accompagnant partout, le maternant sans trop le lui faire sentir, essayant de dédramatiser la maladie, n’ayant apparemment déclenché aucun mécanisme dépressif ou hostile malgré sa frustration. Impression que G. a pu organiser avec sa femme une zone neutre, aconflictuelle, le protégeant contre le monde extérieur vécu comme dangereux. Le déplacement sur sa femme, accepté par elle, d’une prise en charge, de holding, voire de nursing, à certains moments de grande détresse psychologique, a permis la création de certains bénéfices secondaires.

Il a 3 enfants, dont il parle, qui sont bien investis. Il essaie de ne pas leur montrer sa détresse corporelle, de ne pas être en position de père déchu de sa force et dont il faut avoir pitié.

Organisation et fonctionnement psychique. — Le discours de G. est répétitif, surtout lorsqu’il parle de ses troubles, mais il en a conscience et pense qu’il a des difficultés d’évasion car il est envahi à tous moments par les symptômes, par l’obligation de prise de médicaments, par les précautions alimentaires, par l’échec des petits travaux à cause de la fatigue.

Mais même lorsqu’il se permet un autre discours, celui-ci est peu infiltré de fantasmes, surtout au niveau du factuel ; mais le mode du discours est vivant, riche en résurgences d’affects, en engagements, et suscite la curiosité et de possibles identifications.

De sa relation aux faits ressortent des engagements massifs peu maléables, peu médiatisés, souvent proches d’Actings. Par exemple : l’engagement dans l’armée sur un coup de tête, chez les paras pour être un homme ; certaines bagarres décrites ; un accident de voiture grave après un état de tension important et dont il était responsable. Mais après son insertion professionnelle en usine, comme ouvrier spécialisé, il est stable, bien inséré, bien noté.

Dans sa relation avec autrui pointe l’ambivalence. Il a eu des relations et des amis, a pu établir de bons contacts, mais au moindre mouvement de retrait de l’autre, à la moindre agressivité vraie ou supposée, il rompt brutalement la relation et garde une rancune irréversible sans possibilité de retrouvailles pour ne pas porter atteinte à son intégrité narcissique.

Dernièrement il a très bien montré comment il avait l’impression que les autres avaient peur de lui, de sa maladie comme possiblement transmis-sible, et le rejetaient inconsciemment. Au lieu de les inviter chez lui et de continuer l’échange, il induit une véritable isolation avec retrait intégral dans la cellule familiale pour se défendre contre le désarroi provoqué par sa faiblesse.

Ces mouvements, à la limite de type persécutoire, se retrouvent au niveau de son contact avec le milieu médical. Les éléments donc de rejet et de persécution sont projetés sur les équipes médicales, trop cavalières à son sujet, lors des hospitalisations. Il se décrit comme cobaye, vivant les difficultés thérapeutiques, les hésitations dans les indications d’examens complémentaires, etc. comme une atteinte, comme un morcellement de sa personnalité, sans jamais pouvoir tenir compte de la conjoncture.

Derrière les rationalisations descriptives de ses troubles se cache un fantasme de malédiction, de destin, organisé sur les restes de son importante névrose infantile.

On assiste dans le hic et nunc à la résurgence des images parentales vécues comme destructrices, tant au niveau du corps que de l’organisation narcissique.

Lors de son hospitalisation pour une anémie, il a montré à la fois l’indispensable des transfusions mais tout aussitôt la recharge transfusion-nelle comme trop massive, mal adaptée, ayant déclenché d’importantes hémorragies rectales, avec critiques et acrimonie contre les médecins peu avertis, peu attentifs.

Par ailleurs il ne rêve pas, non seulement à cause de la prise de médicaments, mais aussi par peur de rêver et de se trouver en contact avec son inconscient, cette formulation théorisée par moi n’est qu’une traduction de son discours. Depuis quelques temps, il a pu abandonner les hypnotiques et il est content à la fois d’être maître de ses symptômes — auparavant il se réveillait souillé de sang — et de retrouver ses capacités oniriques bien qu’il ne se souvienne pas de ses rêves.

Je pense qu’on peut parler, chez lui, de névrose de caractère, avec une certaine disponibilité de l’appareil mental, mais irrégularité de ce fonctionnement à la moindre alerte mettant en danger ce qu’il pense être son intégrité narcissique. J’ai retrouvé aussi chez lui les difficultés d’intériorisation et de rétention objectale dont parle Marty [7]. Le fonctionnement mental n’est pas très riche, mais on peut parler chez lui de pensées opératoires, de relation blanche. Il n’y a pas de véritable obturation entre le préconscient/conscient et l’inconscient, mais les passages sont difficiles et doivent être induits par le thérapeute.

Au niveau de la deuxième topique, le moi est fragile, mais malgré tout structuré, plutôt avec des matériaux prégénitaux. La position œdipienne n’a pas été ressaisie malgré un an et demi de psychothérapie. On a l’impression qu’il s’agit d’un encryptement du couple parental à partir d’un secret qui empêche l’organisation, du fantasme originaire de la scène primitive, mais non celui de la castration, vécu lui sur un mode archaïque, persécutoire.

Ici il semble plutôt s’agir d’un surmoi d’emprunt dont l’archaïcité recouvre celui issu de la liquidation du complexe d’Œdipe, et s’étayant sur un idéal du moi fragile lui-même, fait d’oripeaux et non d’identifications secondaires stables.

Bien sûr cette formalisation met bien en jeu l’organisation narcissique de G., fragile, instable, déchirée, dont le dernier rempart est l’intégrité corporelle à tout prix, qui l’aide à retrouver l’estime de soi et à ne pas basculer dans un processus de mélancolisation.

Position psychothérapique. — C’est donc G. qui a demandé une intervention psychothérapique en opposition même avec les médecins, pour l’aider contre l’avis de son gastro-entérologue qui indiquait l’intervention.

L’aménagement de l’espace psychothérapique s’est fait sur le mode du respect complet de sa position quant à l’intervention, seul garant de la diminution de ses capacités ambivalentielles.

Il m’a vécu d’emblée comme bon objet narcissisant.

Il m’a investi, je pense, sur le monde de l’identification narcissique, sans aménagement de type hystérique.

Il n’a pas manqué de séance, sauf contraint et forcé par la maladie, et ce malgré une grande fatigue et l’obligation de venir en ambulance, accompagné (sauf ce dernier mois) de sa femme.

La difficulté — surmontée — a été de maintenir une bonne distance entre un trop grand rapproché du psychothérapeute étayé sur les capacités d’identifications, mais qui aurait pu induire par peur de ce rapproché, l’oscillation vers la suspicion, le rejet par incapacité d’intériorisation, de rétention objectale du mouvement transférentiel et une mise à distance, une neutralité orthodoxe mais froide qui aurait pu induire un transfert négatif vécu sur le mode de rejet parental.

Je n’ai pas joué le jeu de la complicité au niveau de ses plaintes somatiques, qui derrière le paravent des bénéfices secondaires aurait, à mon avis, entretenu la blessure narcissique, tout en laisant paraître des possibilités identificatoires.

J’ai essayé de transformer sa position d’assujeti par la maladie, formalisant les complications, comme enjeu de sa lutte et non comme fatalité du destin (au sens de névrose de destinée) avec comme corollaire la passivation et la baisse de l’estime de soi, polarisée sur le morcellement de son schéma corporel.

J’ai surtout pratiqué une analyse caractérielle, avec lorsque c’était possible, des interprétations plus profondes : par exemple lui montrer la répétition de ses mouvements persécutoires comme protection contre l’autre étranger, mais en relation avec son vécu infantile par rapport aux parents.

J’ai pu lui montrer combien il acceptait trop facilement ce qu’il croyait être un rejet des autres par peur de sa maladie par exemple et qui pourrait correspondre à la hantise de montrer un corps souffrant captant le rejet ou l’agressivité des autres avec fantasmes d’infériorisation insupportable, voire de destruction par l’autre, ou bien de le montrer comme une donnée de la réalité surmontable dans la relation.

J’ai essayé malgré la maladie de lui faire retrouver des projets, un avenir dans lequel les idéaux peuvent retrouver leur place, au lieu de rester figé dans un idéal du moi, indépassable, rouvrant sans cesse la blessure narcissique et le mouvement dépressif.

Il semble donc bien exister une parenté entre les états dépressifs de la R.C.H. (rappelons notamment les travaux de Sperling [22], Linderman

[15], Meyer [18] et, en France, Cain [7], Bonfils et De M’Uzan et Gutton notamment). Cette parenté paraît d’ailleurs autant d’ordre structurel, si l’on veut, que sémiologique. La dépression, comme nous l’avons vu, ne serait pas simple retombée psychique du désordre somatique, mais participerait et même annoncerait ce désordre. Certains auteurs parlent même de « mélancolie d’organe », de suicide organique, de dramatisation somatique de la mélancolie.

La relation mère-enfant est prévalante mais dans une singularité telle que le clivage mère-enfant ne s’est pas constitué de façon disons normale ; la relation dite symbiotique avait été surtout centrée sur la survie biologique du sujet, aurait même exigé pour certains (Sperling) qu’il fût malade pour réactiver le souci maternel organisant alors chez le sujet un pré-fantasme de pénétration (Gutton, Cain). Cette théorisation va dans le sens de ce que décrit Searles de l’effort thérapeutique du patient pour permettre à la mère de devenir vraiment une mère, si on y ajoute les retombées somatiques : « le sujet devient plutôt ce qu’on pourrait appeler un thérapeute symbiotique. L’intégrité de son moi est sacrifié, de manière continue et avec un dévouement véritablement altruiste, à la nécessité de compléter le moi incomplet de la personne maternante et de celles qui, par la suite, auront dans son inconscient la même signification affective de mère incomplète dont le fonctionnement du moi exige que l’enfant fasse constamment partie. »

Les soins maternels centrés surtout sur le somatique seraient donc peu libidinalisés et peu aptes à organiser le corps érogène de l’enfant et à éveiller la fonction paternelle dans le registre du symbolique. On peut rapprocher de cette description trop schématique et peut-être aléatoire, ce que Braunschweig et Fain [9] écrivent de la mère des futurs mélancoliques : « La mère du mélancolique, en raison de ses systèmes de déni, ne reporte pas sur l’enfant du jour l’angoisse signal d’alarme qu’aurait dû éveiller la perception du bébé de la nuit... et, plus loin... la menace est orpheline de toute inquiétude maternelle concernant le corps érogène du sujet ; l’inquiétude est remplacée par un déni maternel affirmant que l’enfant est effectivement son pénis auquel rien ne peut arriver...

« Le sujet, contraint par ce déni de s’identifier au pénis halluciné de sa mère, voit s’effondrer cette hallucination quand s’impose la prise de conscience, à retardement, de la différence de soi à l’autre qui ravive le traumatisme de la perception de la différence des sexes. »

Cette longue citation a aussi le mérite, sans le dire explicitement, d’évoquer fixation et identification narcissiques, ainsi que la fragile omni-potence du Moi idéal, que l’on retrouve très souvent dans les cas de R.C.H.

Ainsi, il semble que ces sujets n’auraient pu constituer et développer un espace psychique où ils auraient pu se trouver, en trouvant d’autres objets que l’objet primaire auxquels ils se sentent très liés, inexorablement et souvent conflictuellement.

Il nous a semblé, à travers nos différents cas étudiés, que le père n’est pas aussi carencé qu’il n’est décrit habituellement (par décès, absence, carence affective etc.) mais qu’il n’a pu, su, ou voulu organiser (souvent à cause d’un discours et comportement maternel déniant ou occultant sa fonction) une fonction paternelle apte à originer une triangulation œdipienne efficace, des identifications narcissiques, et notamment celles qui organisent le Surmoi et l’entrée dans le registre du symbolique.

Nous pensons qu’il serait fastidieux de faire une étude plus poussée de ce parallèle avec la mélancolie et qu’il vaut mieux s’interroger non pas tant sur sa validité (réalité ou illusion théorique trop construite ?) que sur ses retombées.

A notre avis, cette proximité a induit différentes hypothèses concernant la R.C.H., notamment celles de maladie psychogénétique et celles de maladie, comme dernier bastion défensif contre la psychose.

Sperling écrit par exemple : « La R.C.H. représenterait la dramatisation somatique du même conflit, avec moins de souffrance psychique, qui se trouve exprimée dans la mélancolie... comme l’objet est incorporé sadiquement (sadisme oral), il représente un danger intérieur et doit être éliminé (sadisme anal d’expulsion). Les fécès et le sang pourraient être cet objet dangereux. »

Ici, la théorisation kleinienne (reprise par d’autres auteurs) soutient l’explication ; il s’agit de la mauvaise imago maternelle, et la maladie est une véritable mise en acte de l’organisation mentale et ses conflits, symbolisés et orientant vers une psychogénèse.

Si le parallélisme décrit plus haut est validé, on peut bien sûr concevoir que tout déséquilibre réel ou fantasmé, mettant en danger l’objet narcissique primaire — ou un « personnage-clé » (Linderman), objet de projection narcissique (Rosolato) — fixant et le Moi idéal, et les idéalisations aliénantes, crée une onde traumatogène que le fonctionnement mental n’arrive pas à endiguer. La régression narcissique sadique orale à visée incorporative, avec ce qu’elle a d’ambivalentiel, peut s’opérer (je renvoie à l’article de Freud : Deuil et mélancolie mais aussi Pour introduire le narcissisme [12]).

Mais c’est occulter le désordre somatique que de le rabattre sur une simple réification du conflit et des imagos.

La régression pour intense et pertubatrice qu’elle soit, ne représente pas le désordre somatique (et je renvoie là aux travaux de Marty [17]). Il y faut certainement un « en moins » psychique, et un « en plus » somatique ; sinon ces sujets basculeraient dans la mélancolie et non dans la R.C.H., deux facteurs qui charrient à notre avis encore pour longtemps, les inconnus des articulations profondes psychosomatiques. C’est d’ailleurs ce qu’écrivent De M’Uzan et Bonfils : « les éléments psychologiques retrouvés ne sont pas en eux spécifiques et ne créent pas à eux seuls la R.C.H... Ils définissent cependant un terrain assez particulier sur lequel certains facteurs, encore inconnus, sont capables de provoquer une réaction dont le siège, la nature, et l’évolution constituent la R.C.H. »

Alors ! Revenir à cette onde traumatogène, issue des profondeurs du sujet, libérant l’instinct de mort, débordant la régression pourtant massive et créant le désordre somatique, est plus proche de nos vues, d’autant qu’elle aborde toute l’économie psychosomatique, mais nous renvoie à nos interrogations et en pose d’autres. Nous signalons qu’il s’agit là plus d’un procès logique ou paralogique, que d’avancées métapsychologiques. Signalons aussi que les irrégularités de fonctionnement mental comme brèches dans l’équilibre somatique, ou le comportement défensif opératoire (inapte à l’assurer en cas de crise) sont insuffisants comme explications, d’autant que tous les sujets atteints de R.C.H. n’en pâtissent pas. Le désordre somatique, en terme économique déqualifié, désignifie le symptôme (ce qui nous paraît juste par rapport aux psychogénéticiens), mais nous éloigne aussi de l’articulation dépression/R.C.H.

Si la désorganisation psychosomatique atteint en quelque sorte un médaillon somatique fragile (fragilité constitutionnelle, endogène ou exogène) apte à déclencher le désordre somatique, pourquoi telle désorganisation particulière atteint-elle justement le côlon ?

Et si l’on oppose des fixations particulières, sur un organe particulier, ayant induit des fantasmes ou pré-fantasmes (comme celui de pénétration, d’effraction anale etc.), on reste dans la sphère mentale avec attraction sur tel organe, mais non sur son atteinte somatique.

Bien sûr, on peut comme Alexander [2] (pourtant apôtre de la spécificité) critiquer la psychogénèse de la R.C.H., voir dans les facteurs psychodynamiques une origine plus élémentaire et moins conceptuelle, et ne voir dans l’explication des symptômes qu’une élaboration symbolique secondaire. Mais la secondarisation n’est que reconstruction et n’a pas valeur explicative sinon dans ses retombées fantasmatiques.

Alors ! Alors il faut nous rabattre encore sur le versant psychique du psychosomatique.

Nous pensons qu’il faut rester très prudent pour ne pas verser dans des excès de théorisation qui ne pourraient être que schématiques, d’autant qu’ils feraient l’impasse du biologique, dont l’éloignement, pour la plupart d’entre nous (les dit psychosomaticiens), ne devrait pas seulement prendre valeur « d’inquiétante étrangeté ».

L’hypothèse de la structure psychosomatique (que nous ne développerons pas) qui engloberait tous les cas d’espèce, est abandonnée dans sa rigidité, et dans les R.C.H. étudiées elle éclaire seulement certains cas (par exemple : celui de la névrose de comportement). Par contre, la notion du débordement du fonctionnement mental par des situations dites traumatogènes pour le sujet, reste opérante sinon suffisante. Il semble que, pour ces sujets atteints de R.C.H., la valeur traumatique de l’événement soit induite (comme nous l’avons vu) par un fort déséquilibre de l’organisation narcissique, plus que par les vicissitudes pulsionnelles (bien que celles-ci soient engagées et conflictuellement par rapport à cette organisation).

Il faudrait s’interroger à plusieurs niveaux :

—    Narcissisme et prééminence des identifications narcissiques avec fortes fixations et faible investissement objectai (théorisation de Deuil et mélancolie), avec déséquilibre entre les identifications narcissiques et identifications hystériques qui donnent plus de malléabilité au fonctionnement mental, et notamment au système préconscient.

—    En rapport sûrement avec ces fixations, archaïcité probable de fixations infantiles et notamment du noyau d’omnipotence du Moi idéal, lui-même induit par de fortes fixations maternelles avec occultation inconsciente et préconsciente (voire même consciente) du tiers ; mauvaise organisation de sa fonction de parexcitation et de sa fonction de censure ('Censure de l’amante, Fain), mauvais aménagement de l’espace mère/ enfant, donnant peu de jeu (de je, de self !) à l’enfant dans la création de son espace dit « transitionnel » (fonction de l’espace entrant aussi dans la constitution du Moi idéal, Marty [17]).

Si nous acceptons le concept de Moi idéal, en gardant (faute de mieux) tout son coefficient d’incertitude, nous pensons qu’il est partie prenante dans les ratés de l’équilibre psychosomatique des sujets atteints de R.C.H., peut-être par décalage entre le Moi idéal et la réalité, l’idéal du moi ou le moi ; écart soit par exacerbation du Moi idéal, soit par défaillance réelle ou imaginée devant l’objet ou l’idéal du moi.

—    Les idéalisations constitutives aussi du narcissisme (dont l’instance serait le Moi idéal pour Rosolato), se retrouvent aussi dans de nombreux cas étudiés de R.C.H., leurs caractères souvent massifs en font un système antipulsionnel, peu trophique et inopérant à certains moments, lourd alors de situations traumatogènes.

L’hypothèse de certains auteurs qui font de la R.C.H. un rempart défensif contre la psychose nous apparaît illusoire. La proximité, disons plus de certaines lignes de forces psychiques que structurales que nous avons trouvées entre les R.C.H. et les mélancolies, ne nous permet pas cependant de suivre Mélita Sperling (et d’autres) qui voit dans la manifestation somatique une simple représentation de la mélancolie, mieux, une défense contre elle. Ainsi pour elle, si une menace apparaissait de la relation mère/infans, l’infans chercherait à récupérer l’objet perdu par la maladie somatique, véritable défense contre les pulsions destructrices qui, elles, organiseraient la brèche psychotique.

D’autres auteurs expliquent certaines maladies par un noyau psychotique qui se serait réfugié dans un organe (Rosenfeld [20]), prenant ainsi la métaphore de « l’ombre de l’objet qui tombe sur le Moi » (Freud), pour une réalité sub-anatomique.

Le symptôme psychosomatique serait une défense du moi précoce face aux sentiments de destructions primitifs et une protection du self contre un débordement des dérivés de l’instinct de mort. Ces îlots psychotiques seraient clivés du psychisme du sujet, installés dans l’organe corporel. Ce mur n’existerait qu’envers la psychée, mais une influence préjudiciable pour l’organe corporel se déploierait à partir de ces îlots psychotiques très destructeurs. Cet ensevelissement dans l’organe serait donc une défense contre la psychose.

Nous sommes bien sûr déformants et partiaux parce que hostiles à cette conception. Conception qui pourrait se concevoir mais dans un cadre purement mental qui aboutirait, selon nous, à une hypochondrie et non à une maladie somatique, donc à un raptus psychotique et non à une défense contre la psychose ; et nous savons combien le côlon, organe souvent hautement libidinalisé, peut être une bonne cible hypochondriaque. Mais dans la R.C.H., le côlon ne semble pas assurer le rôle d’un organe sexuel, comme l’écrit Mélita Sperling.

Que certains sujets atteints de R.C.H. fassent des bouffées délirantes ou des raptus psychotiques transitoires ne nous paraît pas un argument allant dans le sens d’une défense débordée, mais plutôt d’un autre mode de désorganisation.

Nous pensons que ces controverses, loin d’être épuisées, (un auteur tel que Fedida [11] y est revenu dernièrement dans La question de la théorie somatique dans la psychanalyse) pourraient faire l’objet d’une étude plus poussée.

Qu’en est-il du corps érogène chez les sujets atteints de R.C.H. ? Nous avons déjà signalé, au niveau descriptif, des troubles de la sexualité, troubles qui ne recouvrent pas toute la question.

Avant la maladie, de nombreux sujets ont une sexualité dite normale, ce qui n’implique pas forcément une bonne construction du corps érogène. Les troubles bien sûr s’inscrivent dans le registre de la régression narcissique défensive et égoïste décrite par Freud dans Pour introduire le narcissisme, au sujet des maladies organiques ; mais à notre avis, ils la débordent, s’étayant aussi sur cette régression narcissique décrite dans Deuil et mélancolie (Freud) avec visée incorporative de l’objet qui vise aussi à dénaturer les motions pulsionnelles et à occulter le désir de nature incestueuse, l’engluant dans l’organisation narcissique décrite plus haut. C’est peut-être là où joue le raté du passage de l’idéal du Moi au Surmoi et une des différences entre R.C.H. et mélancolie.

Cette régression pourrait aussi raviver cette construction inachevée du corps érogène.

Les auteurs qui se sont occupés de R.C.H. chez l’enfant insistent sur cet aspect (notamment Sichel et Falsa [10]). Mais on peut penser que chez l’adulte il a été mis en quelque sorte en latence :

—    Il y aurait pauvreté de manifestations auto-érotiques souvent infiltrées de masochisme conscient.

—    Pour Sperling [22], il y aurait même un mécanisme de sexualisation excessive de l’agression dans la lutte contre les pulsions destructrices, apparentant ce mécanisme à celui de la perversion et sans que la psychosexualité n’émerge ! !

Comme nous l’avons évoqué, il pourrait y avoir une dystrophie initiale de parexcitation maternelle, suivie d’une insuffisance de censure imprégnée par la loi paternelle.

Dans le discours maternel la préoccupation serait au niveau des besoins, voire de néo-besoins, plus qu’au niveau de la satisfaction de la libido. Le souci maternel irait vers la résolution la plus totale des tensions et non vers une organisation libidinale.

L’insuffisance de clivage mère/enfant bloquerait le développement du corps érogène. Celui-ci, insuffisamment investi, donc construit dans les premiers mois, se trouverait refoulé.

Cette grande fragilité du corps érogène aurait ainsi pour cause un surinvestissement maternel du corps biologique.

« Tout se passe », écrit Gutton [14], « comme si entre les signifiants maternels et le corps biologique de l’enfant, il se trouvait un passage direct sans la défense du fantasme maternel (du côté de la mère), sans la défense du corps érogène (du côté de l’infans).

La R.C.H. précoce serait comme l’expression d’une faille dans les intrications pulsionnelles et le développement du corps érogène ; corps érogène qui pourrait néanmoins organiser un certain nombre d’activités afin d’échapper au refoulement maternel dont il serait l’objet (avec la complicité d’un père trop peu libidinalisé !). Cet inachèvement, beaucoup plus poussé que normalement (voir : La naissance exorcisée, de Barande [3]) n’empêcherait pas l’organisation sexuelle, mais dans un registre extrême où « l’obscur objet du désir » est en perspective de fuite, en relation d’inconnu avec l’objet incestueux, ou la psychosexualité se dégagerait mal de la gangue narcissique décrite.

Inutile de répéter que ces constructions pour connues et évocatrices qu’elles soient, nous laissent insatisfaits dans l’abord d’un désordre somatique important.

Bibliographie

[1]    Abraham N., Torok M. — Introjecter — Incorporer. Nouv. Rev. Psychanal., 6, 111-112, 1971.

[2]    Alexander F. — La Médecine Psychosomatique. Payot, Paris, 1952.

[3]    Barande R. — La naissance exorcisée. Denoël, Paris, 1975.

[4]    Besançon G. — Le corps présent — Réflexions sur une série de rectocolites hémorragiques. Rev. Psychosom., 19, n° 2, 1977.

[5]    Bonfils S., de M’Uzan M., Lambling A. — Etude psychosomatique de 18 cas de rectocolites hémorragiques. Sem. Hôpitaux, 34, 922-928, 1958.

[6]    Braunschweig D. — La façon de travailler de Freud : la théorie de la libido. (A paraître.)

[7]    Cain J. — Le symptôme psychosomatique. Privât, Toulouse, 1971.

[8]    Cain J., Sarles R., Beretti F. — Aspects psychosomatiques de la rectocolite hémorragique. Encéphale, 44, 1955.

[9]    Fain M., Braunschweig D. — La nuit, le jour, Collection le fil rouge, P.U.F., Paris, 1972.

[10]    Falsa F., Sichel J.P. — La recto-colite hémorragique chez l’enfant. Psychiatrie de l’enfant, 1975.

[11]    Fedida P. — La question de la théorie somatique dans la psychanalyse. Psychanalyse à l’Université, Tome 3, n° 12, septembre 1978.

[12]    Freud S. — Pour introduire le narcissisme (1914). La vie sexuelle, P.U.F., 81-105, 1969. Deuil et mélancolie (1915). Métapsychologie, Gallimard, Paris, 147-174, 1968.

[13]    Green A. — Un, autre, neutre. Nouv. Rev. Psychanal., 13, 37-79, 1973.

[14]    Gutton P. — La colite ulcéreuse de l’enfant ; données cliniques et recherches psychanalytiques. Evol. Psychiatr., 39, n° 3, 1974.

[15]    Linderman E. — Modifications in course of ulcerative colites in relationship to changes in life situations and reactions patterns. An. Rev. Neur. mental. Disorder procès., 29, 706, 1950.

[16]    Mac Dougall J. — L’interprétation de l’irreprésentable. Etudes Freudiennes, 17, 18, 1981.

[17]    Marty P. — Mouvements individuels de vie et de mort. Payot, Paris, 1976. L’Ordre psychosomatique. Payot, Paris, 1980.

[18]    Meyer B. — Quelques aspects psychiatriques de la colite ulcéreuse chronique. Texte dactylographié pour l’Institut de Psychanalyse, Paris, mars 1955.

[19]    Rosolato G. — L’axe narcissique des dépressions. Nouv. Rev. Psychanal., 11, 5-34, 1975.

[20]    Rosenfeld H. — Des symptômes psychosomatiques aux états limites latents. Texte dactylographié pour l’Institut de Psychanalyse, Paris, 1981.

[21]    Searles H. — Le contre-transfert. Gallimard, Paris, 1981.

[22]    Sperling M. — Psychoanalytic study of ulcerative colites in children. Psychoanal. Quaterly, 15, 302, 1946.

3. Technique

Différentes modalités d’interprétation dans la cure de relaxation en psychosomatique

par G. de M’Uzan

Lors d’un colloque récent, Strauss et Cahen ont présenté une rétrospective des concepts et des techniques de la relaxation [1], Je partirai de [2] la notion « d’expérience tonique » de Ajuriaguerra sur laquelle ces auteurs ont particulièrement insisté pour étudier les relations qui unissent la relaxation à la psychanalyse.

C’est ce dernier développement qui permet de comprendre les rapports entre relaxation et analyse.

Je diviserai mon exposé en deux parties. Dans la première, je rappellerai les points essentiels de la technique que j’utilise. Dans la seconde, j’exposerai le développement d’une cure afin d’illustrer ce qu’il y a, dans cette technique, de spécifique.

Mais tout d’abord, je veux rappeler deux faits qui me serviront d’introduction. Chaque analyste a eu plus d’une fois l’occasion de faire deux expériences inverses. La première a trait à la disparition de symptômes somatiques au cours d’une analyse classique. La seconde a trait au contraire, à l’apparition brutale d’une symptomatologie somatique au cours de l’analyse d’un sujet apparemment névrotique. On verra pourquoi il n’est pas inutile de souligner combien l’ordre du « mental » et l’ordre du « somatique » se recoupent souvent en certains points.

Le deuxième fait concerne la réflexion nosographique à laquelle ont conduit les travaux des psychosomaticiens de l’école de Paris et en particulier ceux de Marty. Le champ de la pathologie, toutes entités morbides comprises, peut être grossièrement divisé en 3 secteurs. Un secteur à proprement parler « mental », essentiellement celui des névroses, mais aussi de certaines pathologies psychotiques. Un second secteur comprenant ce qui a été nommé névroses de comportement. Là, tensions et conflits ne sont pas élaborés au niveau psychique à travers la « construction » de symptômes, formation de compromis ou fantasmes. Bien au contraire, c’est au comportement qu’est réservé un travail élémentaire, dominé par une exigence économique presque pure, de décharge par exemple. Enfin, il est un troisième secteur, celui des névroses dites de « caractères », et dont Marty avance qu’il englobe une bonne part des personnes considérées comme « normales » [3],

Il a été établi que les névroses de comportement étaient particulièrement menacées de « désorganisation » où s’enracine la fragilité somatique. De leur côté, dans les névroses de caractère, si les patients n’échappent pas entièrement au danger de voir se déclencher des désorganisations, ils disposent malgré tout de capacités de régression au sens classique, c’est-à-dire vers des points de fixation ayant un pouvoir restructurant.

On comprend donc que, dans ces cas, il y ait place, à côté du processus de relaxation proprement dit (pensanteur, chaleur, etc.) pour une activité d’interprétation tout à fait comparable à celle qui définit les psychothérapies analytiques ; le problème majeur étant de repérer les moments où l’on doit y recourir.

Quoi qu’il en soit, tous ces patients souffrent dans leur corps et la relaxation, ainsi comprise, offre à ces patients une voie d’accès thérapeutique beaucoup plus facile déjà, en ce qu’elle est rassurante.

Etant donnée la sensibilité toute particulière du malade somatique aux excitations, réduire celles-ci autant qu’il est possible est une nécessité. Les conditions même de la cure y répondent (silence, demi-obscurité, position allongée). De même l’attitude du thérapeute, qui se fonde avant tout sur une compréhension de ce qui se passe en lui, doit répondre à cette exigence en étant ni trop neutre, ni trop frustrant, ni trop intrusif. Garder ce cap est une nécessité, si l’on pense qu’il faut encore éviter de donner droit à une éventuelle tendance fusionnelle du patient, tendance obscurément niée et souhaitée. C’est ainsi qu’a des chances de se réaliser progressivement une réelle acceptation du thérapeute. Faute de quoi, le processus tournerait court, car il n’est pas possible en relaxation de travailler efficacement et cela pendant longtemps dans un transfert négatif. Le thérapeute a donc à protéger son patient de tout vécu de perte ou de toute excitation excessive.

Je préciserai maintenant quelques-unes des directives techniques données au patient qui s’engage dans une cure de relaxation.

Je conseille, en général, une séance par semaine avec le thérapeute, d’une durée d’1/2 h à 3/4 d’heure, et un entraînement personnel de 3 séances quotidiennes d’une durée de 10 à 15 mn chacune, pratiquées chez lui et dans les mêmes conditions de confort, c’est-à-dire dans une pièce calme, dans une semi-obscurité, allongé sur le dos, un coussin sous le creux des genoux. Il est recommandé de se protéger du froid extérieur.

Je commence alors l’induction au calme en procédant de la façon suivante : je demande au patient de se plonger dans un souvenir agréable, un moment durant lequel il s’est senti heureux, bien dans son corps.

Par cette proposition, je place d’emblée le patient dans un contexte de répétition et de remémoration d’un moment vécu avec une partie bonne de l’objet qu’il possède sûrement, mais dont il ne se sert pas. Surtout je le place dans un moment de plénitude narcissique. Puis, je passe à la recherche de détente musculaire sur un membre, droit ou gauche, selon la latéralisation. Je l’avertis qu’un contrôle aura lieu en fin de séance, afin de vérifier ensemble le résultat objectif de la détente avec les sensations subjectives ressenties au cours de l’exercice. La première séance est toujours courte, afin de limiter des réactions anxieuses, soit parce que le patient n’obtient pas ce qu’il recherche, soit parce que la détente envahit trop vite son corps, risquant de provoquer des phénomènes de dépersonnalisation.

Bien que la première séance soit très courte, je veille, cependant, à ce que le patient éprouve, dès cette première séance, une amorce de la sensation de détente, utilisant même pour ce faire — si cela est nécessaire

— d’autres techniques ; celle de Jacobson, par exemple [4], Mais comme je m’en tiens personnellement à éviter, autant que faire se peut, le recours à la suggestion, j’oriente le patient beaucoup moins vers une sensation qu’il faudrait obtenir à tout prix, que vers l’apparition possible de cette sensation, la pesanteur, par exemple. Ceci, dans le but de limiter l’angoisse.

La fin de la séance doit être marquée par une reprise, c’est-à-dire des flexions et des extensions du membre qui s’est détendu. Reprise qui permet de supprimer lés sensations inhabituelles qui accompagnent la détente et de contrôler personnellement la qualité de cette détente.

La recherche de la détente doit se faire dans une attention flottante, sans concentration exagérée, les pensées ne devant pas être réprimées. Après la recherche des muscles à contraction volontaire (bras, jambes, épaules, dos, fesses, nuque, visage, yeux), je passe à la recherche de la chaleur en suivant la même progression, poursuivant par la détente respiratoire, le ralentissement du rythme cardiaque, la détente au niveau du plexus solaire, pour terminer par la recherche d’une sensation de fraîcheur au niveau du front [5],

Au fur et à mesure de la progression de la cure, mon intervention au niveau du corps se limite de plus en plus, afin que le patient acquière une autonomie plus grande et surtout que la prise en charge ne soit pas excessive. Il est alors conseillé au patient d’introduire les exercices dans d’autres positions, plus habituelles : assis, debout, seul, en compagnie, dans toutes les situations actives de la vie.

Le contrôle cesse dès que le patient prend lui-même conscience de sa détente globale.

Le premier objectif est donc constitué par une recherche progressive d’une détente totale du corps. Les consignes se situant au niveau physiologique.

La détente qui est un objectif à atteindre occupe une place à certains égards comparable à l’objet transitionnel. Ce rapprochement, bien sûr, ne doit pas être pris au pied de la lettre. Je veux surtout marquer que l’utilisation de cette détente occupe vis-à-vis d’un soi psychosomatique imparfaitement intégré une place comparable à celle occupée par l’objet transitionnel vis-à-vis des objets extérieurs, c’est-à-dire qu’il mène à l’intégration. Autrement dit, de la même manière que l’objet transitionnel mène à l’objet, l’instrument que le patient acquiert est orienté narcissique-ment vers une bonne relation avec le soi.

Dès lors, le patient dispose d’une capacité personnelle de maintenir une distance correcte face aux menaces de fusion ou de rejection. La capacité de réglage de la distance acquise par le patient lui permet d’investir libidina-lement son thérapeute sans que la relation soit trop érotisée. On se trouve alors, comme je le disais plus haut, dans un registre d’allure névrotique. Ainsi deux notations illustrent ce type d’évolution :

—    Un patient soumis à une excitation non élaborable sur le modèle névrotique, c’est-à-dire ne conduisant pas à la construction d’un scénario ou d’un symptôme mental, est menacé de désorganisation, il trouve dans la relaxation un recours particulièrement propice. Il nous dit : « Je fais beaucoup mes séances de détente en ce moment, je m’y accroche comme à quelque chose de mécanique, de cadré, ça me rassure énormément. » Ailleurs, un patient me dit : « C’est bon de se sentir bien dans son corps, maintenant je peux penser. »

—    La cure de relaxation peut affecter plusieurs modalités évolutives.

Dans certains cas, en particulier dans les névroses dites de « caractère »

et présentant parallèlement des manifestations somatiques pathologiques, on note l’existence d’un moment important. En effet, après ce temps dominé, comme on vient de le voir, par un climat rassurant et l’acquisition d’une technique, on est frappé de voir apparaître spontanément des remémorations, des rêves, des fantasmes. Il convient alors de prendre en considération qu’une nouvelle voie s’est ouverte et que corrélativement l’activité du thérapeute doit évoluer. Parallèlement à la poursuite de la détente, il convient d’introduire des interventions verbales qu’on peut considérer comme analytiques et qui engagent le patient dans la sphère de la mentalisation. Par là, je veux dire que les éléments traumatiques au lieu de provoquer des désorganisations, mobiliseront plutôt une régression éventuellement restructurante.

En fait, il n’y a pas de substitution d’une modalité à une autre, mais, à partir du moment que nous venons de pointer, s’instaure une alternance entre deux types de fonctionnement, les uns où une réduction transféren-tielle est possible et les autres où il est nécessaire de revenir avec le patient à la pure recherche de détente.

Mais il est d’autres cas où cette évolution ne se produit pas ; je pense en particulier aux névroses de comportement chez lesquelles la mentalisation de type névrotique ne semble pas s’opérer. Il convient alors de tenir compte de la carence et de s’en tenir aux résultats positifs du premier temps de détente.

Un exemple clinique va illustrer ces différents modes d’approche dans la cure et pointer la différence d’avec une approche plus exclusivement analytique.

Mme B. est âgée de 28 ans au moment où elle nous consulte. Elle est machiniste à la R.A.T.P. Un asthme sévère a commencé dans sa toute petite enfance. Les crises ont disparu entre 17 et 23 ans pour reprendre il y a 4 ans quand son ami lui fait part de son intention de retourner dans son pays d’origine. Depuis un an, la gravité et la fréquence des crises se sont accentuées au point de nécessiter plusieurs hospitalisations. Présentement, les crises sont quotidiennes et résistent aux thérapeutiques habituelles. Il est à noter qu’elles ne se produisent pas quand elle est au travail mais seulement quand elle est chez elle. L’asthme est diagnostiqué sans ambiguïté par les pneumologues. Quand nous la voyons à l’hôpital, la ventoline, la théophylline, les antibiotiques et la cortisone sont les médicaments utilisés par la patiente.

Lors du premier entretien, nous avons noté que traits et symptômes se distribuaient selon 2 axes :

—    Un axe situé à un niveau archaïque et qui sur le plan clinique s’exprimait par la sensibilité de la patiente face aux pertes objectales (un deuil et une modification du statut socio-professionnel) et qui reprenaient sous forme de répétition des ruptures relationnelles vécues pendant son enfance, une carence de la représentation paternelle fixant davantage la relation avec une mère défaillante et source de frustration.

—    Un second axe se situait à un niveau plus évolué. En effet, on repérait dans le discours des évitements, des refoulements, mais il semble que la problématique œdipienne, si elle a existé, a toutefois capoté à cause d’un manque d’ancrage maternel stable, ce qui nous renvoie à une fixation à une mère décevante. Une relation positive a existé avec un substitut maternel (certes intermittent), la sœur de la mère.

S’il y a superstructure névrotique, de type phobique, cette superstructure reste très fragile.

La cure va durer 13 mois à raison d’une séance par semaine et d’un entraînement personnel journalier.

Mme B. arrive à sa première séance très oppressée, toute occupée par l’angoisse respiratoire — angoisse sans doute provoquée par la perspective d’un contact avec un objet inconnu. Dans ce premier temps, nous avons cherché à sécuriser la patiente, à la calmer. Nous l’avons installée confortablement sur le divan en la relevant à l’aide de coussins, nous avons mis la pièce dans la pénombre et calmement nous lui avons communiqué la première consigne : la recherche de détente dans le bras droit. Peu de mots ont alors été échangés, mais plutôt des gestes marquant notre présence, notre attention, notre protection. A ce moment-là nous sommes très près d’elle, mais dès que l’angoisse s’estompe, que l’essoufflement diminue, nous reculons notre siège et nous restons silencieux dans cette ambiance de calme. En fin de séance, le sifflement a totalement disparu, la respiration est normale. Debout, au moment de nous quitter elle nous remercie en nous communiquant son étonnement et sa joie.

La bonne distance a été respectée, un rapprochement positif a été possible. La relaxation (sinon le relaxateur) a eu pour elle un effet magique. Le thérapeute a permis de faire face à l’angoisse. Progressivement la détente des deux bras a été obtenue sans difficulté.

Au cours des séances suivantes, Mme B. s’est sentie bien, peu d’essoufflement tant chez elle qu’à son travail. Comme toujours elle est peu locace : elle s’installe sur le divan, se détend tant chez elle qu’ici avec nous dit-elle, et se tait : les résultats obtenus permettent alors d’ajouter la recherche de détente de la jambe droite.

Brusquement ses yeux s’ouvrent, elle montre une certaine agitation : respiration accélérée et sifflante, mouvements des jambes. Sollicitée à nous dire ce qui se passe, elle nous décrit un malaise, une impression de bascule en arrière. Elle n’a pu maîtriser une détente qui a envahi globalement son corps. Là encore, elle constate, elle transmet une sensation, montre un affolement mais ne va pas au-delà dans la verbalisation.

On peut se demander si la détente de la jambe droite entraînant une détente du bassin, n’a pas provoqué une excitation érotique trop forte qui a menacé quelque chose dans son intégrité corporelle. Le sentiment de bascule en arrière peut évoquer un symptôme hystérique, la superstructure névrotique chez 1 asthmatique étant souvent plus importante que dans d’autres affections somatiques, mais il va sans dire que le trouble, par son ampleur, son caractère diffus et l’angoisse qu’il déclenche laisse penser à une modification de l’ordre de la dépersonnalisation. Nous avons alors là, expliqué à notre patiente ce phénomène de débordement comme une non-maîtrise et nous lui avons donné des conseils pratiques pour mieux diriger la détente, pour mieux la contrôler : en faisant des séances courtes, en gardant les yeux ouverts, ce qu’elle a fait en notre présence.

La relaxation par la maîtrise qu’elle représente a joué là le rôle de contre-investissement. Notre intervention sur le comportement a eu pour but de faire obstacle à l’éventuel accès de représentations inacceptables mais, comme nous allons le voir, elle a permis, dans un second temps, un accès à la verbalisation de ses souvenirs et à la récupération d’un objet homosexuel bon. Ainsi, aux séances suivantes, ayant pu profiter d’une régression bénéfique, elle peut dire qu’elle « ressent un grand bien-être et durant ses séances elle retrouve le plaisir qu’elle a lorsqu’elle fait la planche, se laissant porter par l’eau, ou encore ce souvenir de bien-être et de plénitude alors qu’elle se dorait au soleil dans un pré chez sa tante bien-aimée ».

Nous avons là un exemple de ces moments où une remémoration, qui a été induite d’abord par la seule recherche de la détente, est l’indice d’une possibilité d’introduire, quand il le faudra, des interventions qui ne se distingueront en rien de celles qu’on a en analyse.

Ainsi quelques mois plus tard, elle part à l’étranger avec son ami, auprès de la famille de celui-ci. Les crises réapparaissent et vont être permanentes durant tout le séjour. Elle s’est sentie en opposition avec sa belle-mère et sa belle-sœur, très choquée par l’attitude de cette dernière face à son fils. Comportement qu’elle qualifie de faible et de démissionnaire. Je lui dis alors : « En fait, ce que vous cherchez à me faire comprendre, c’est que votre belle-sœur s’est comportée devant vous comme votre mère s’est comportée avec son fils. » Et alors qu’elle associe sur ce frère cadet, un garçon efféminé, pourri par la mère, elle dit être très contente de reprendre ses séances. Nouvelle intervention de ma part : « Très contente d’être à nouveau seule avec moi. » Dès lors, elle est à même de reprendre ses séances de relaxation, ce qu’elle avait négligé lorsque le contact avec une mère frustrante coïncidait avec l’absence du thérapeute. Dans un tel moment, la relaxation tend à se rapprocher d’une psychothérapie verbale, c’est-à-dire que se trouve animé un processus qui utilise les capacités transférentielles du patient. Dans la première phase de la cure, les interventions du thérapeute se font aussi près du corps que possible, apprenant au patient à faire un trait d’union entre le phénomène somatique et l’affect, ce qui le protège des excitations et lui permet d’instaurer un nouvel équilibre situé à un niveau plus évolué. Alors peu à peu l’affect ne s’exprime plus uniquement par des modifications du tonus musculaire, mais gagne des chances de s’articuler au niveau du PCS avec des représentations.

La poursuite de la recherche de détente se déroule relativement facilement. La détente des fesses et du dos n’a pas présenté, ici, de difficulté particulière. On remarque seulement que la patiente est toujours peu généreuse dans la description des sensations éprouvées : « c’est agréable, c’est calme, c’est lourd, c’est détendu », ou alors, à d’autres moments de la cure, ce sera l’inverse : « une sensation de contracture » impossible à faire céder, un refus d’entraînement, une angoisse.

Deux mois après son retour de l’étranger, elle nous annonce une grossesse dont le début se situe juste avant son retour en France. Durant ces 2 mois, deux difficultés se sont rencontrées dans l’obtention de la détente :

—    Au moment de la recherche de détente des épaules. Mme B. nous dit prendre conscience de son attitude, les épaules toujours enroulées en avant et nous dit « détendre les épaules, c’est s’exposer ». J’interviens alors « les relâcher ici devant moi, c’est s’ouvrir », et en même temps je me lève, m’approche d’elle, lui prend le bras, lui donne des conseils pratiques pour aider à trouver la détente. Ce que je veux monter là et ce qui me semble important, c’est que parallèlement à cette intervention verbale, dont on a le sentiment qu’elle pourrait, isolée, déclencher une angoisse, voire une amorce de dépersonnalisation, il convient d’associer une attitude et des gestes qui appartiennent en propre à la relaxation.

—    L’autre moment difficile a été l’obtention de la détente de la nuque.

Cette détente entraîne à nouveau une sensation de bascule en arrière, mais cette fois, Mme B. fait 2 associations : une sensation d’évanouissement, (basculer dans un trou noir sans fin) ; une remémoration d’un rêve à répétition dans lequel par une force centrifuge, elle est « collée à la paroi externe d’un escalier en colimaçon et glisse le long de cette paroi dans une chute sans fin ». Elle se réveille alors dans un grand état d’angoisse. Bien que la remémoration d’un rêve se situe dans la trajectoire d’une élaboration, mon intervention ne semble pas ici avoir engagé un processus beaucoup plus avant. Mais il faut souligner qu’il a été néanmoins possible d’aller plus loin dans la détente et on note que les phénomènes de dépersonnalisation ne se sont plus reproduits. Là encore, et comme précédemment notre approche corporelle, le toucher et les conseils pratiques ont eu lieu.

Par la suite, il a été de moins en moins nécessaire d’avoir recours à une réassurance, d’exercer des contrôles concernant la détente, tout se passant comme si la patiente s’était réellement approprié quelque chose, comme si elle avait commencé à avoir un instrument personnel à sa disposition. Paradoxalement, il lui est arrivé par la suite de se servir de ces capacités nouvelles pour me tenir à distance.

Un jour, la patiente arrive bouleversée, déprimée. Elle s’allonge et me dit tout de suite qu’elle vient de passer quelques jours chez une cousine hippie, dans une maison insalubre et sale. Elle signale qu’elle a eu une brusque et violente crise d’asthme alors qu’elle se glissait dans des draps souillés.

Cependant qu’elle me rapporte tout cela, elle pleure et cette fois, il ne sera pas question de détente. L’échange se situe sur le plan verbal. Je lui dis alors : « Tout se passe comme si, aujourd’hui, vous aviez apporté toute cette saleté ici. » Elle évoque alors la mort de la tante, retrouvée 3 jours après sa mort, tombée à côté de son sceau hygiénique renversé, et son remord de l’avoir si peu aidée à ce moment-là.

Une autre étape de la cure se situe un peu plus tard au moment de la recherche de la sensation de chaleur dans un bras. Mme B. éprouve une difficulté. Ce n’est pas de la chaleur qu’elle éprouve, mais une sensation de brûlure qui lui fait penser aux brûlures d’estomac dont elle souffre présentement. J’ai le sentiment qu’il y a quelque chose de particulier dans la référence au mot brûlure. Je le reprends donc sur le mode interrogatif. Sa réponse est encore une fois pauvre, banalisante : « C’est toujours comme cela, j’ai du mal au début de toute nouvelle recherche. »

Comme on aura l’occasion de le voir, j’ai alors recours à mes propres associations, celles qu’elle aurait pu avoir elle-même. A certains égards, pour employer une image, mon appareil psychique effectue le travail qu’elle serait presque capable d’opérer, mais devant lequel elle échoue. Je lui dis alors « qu’elle doit se souvenir qu’elle a connu une chaleur agréable, celle qu’elle a ressentie alors qu’elle se dorait au soleil dans un pré chez la tante bien-aimée ».

Dans la progression du processus, on arrive à la recherche de la sensation des pulsations et de leur ralentissement. Cela se situe alors qu’elle est enceinte de plusieurs mois. On remarque au passage que cette grossesse ne m’a été annoncée qu’avec un certain retard et que, bien qu’elle soit très importante pour elle, la patiente en parle fort peu. Au reste, en ce moment comme en d’autres, les sensations éprouvées ne suscitent que peu d’associations à l’inverse de certains patients mieux mentalisés et beaucoup plus proches des névroses de caractère. Dans le cas de la recherche des pulsations, elle les sentira tout de suite au niveau du cœur, sans que cela déclenche d’angoisse et elle n’est alors capable que d’un rapprochement analogique avec les mouvements du fœtus. A ce moment de la cure elle nous dit : « Ces séances, je les fais 2 ou 3 fois par jour, elles me détendent beaucoup, je me sens de mieux en mieux ; maintenant, je suis heureuse d’avoir ce bébé. »

La symptomatologie de la patiente étant l’asthme, on aborde en dernier la phase correspondant à ce secteur, à savoir la détente respiratoire. Cette détente est difficile à obtenir et peut-être d’autant plus que nous devons nous absenter pour les vacances de Pâques. Au retour, elle annonce qu’elle a été gênée par sa respiration, qu’elle a été un peu infectée, ce qui a nécessité la prise d’antibiotiques, mais qu’elle n’a pas ressenti l’étouffe-ment des crises d’asthme. Elle n’a cependant à aucun moment trouvé, au cours des séances faites pendant cette période, la véritable détente respiratoire. A propos de cette incomplétude, elle nous dit avoir surtout peur de ne pas donner suffisamment d’air à son enfant. On se demande alors si elle n’est pas hantée par une identification à une mère frustrante comme la sienne, c’est pourquoi j’interviens en lui disant : « Comme si vous aviez peur de faire à votre bébé, ce que vous pensez que je vous ai fait en m’absentant : ne pas vous en avoir donné assez ». Malheureusement on peut dire que cette amorce d’identification que je lui donnais est déçue. L’orientation vers une attitude psychanalytique, comme on la voit s’affirmer dans d’autres cas, tourne court. Ce n’est pas qu’elle désinvestisse à proprement parler la cure, mais elle en limite les secteurs aux aspects les plus étroitement fonctionnels : elle attend de moi que je lui facilite seulement l’accession à la détente agréable, rassurante, ce qu’elle nous confirme par la suite par toute une série de déclarations concernant son bien-être et son plaisir à faire ses séances personnelles.

On est en droit tout de même de se demander si l’évolution dans le sens d’un développement des problématiques dans le registre mental ne s’est pas effectué dans la direction d’une résistance et qu’elle utiliserait l’accession à cette détente bienheureuse pour qu’il ne soit surtout pas question de mettre d’autres problèmes sur le tapis. Ainsi, elle me dit qu’alors qu’elle est en parfaite détente, si elle sent à ce moment-là une légère contracture se produire, c’est parce qu’elle pense que j’attends qu’elle parle, alors qu’elle n’a rien à dire. Refuse-t-elle d’en dire plus ou bien n’a-t-elle rien à dire ?

On hésite toujours à conclure à une carence. Pour le thérapeute, il serait beaucoup plus réconfortant de miser sur une résistance et sur les chances d’une thérapie qui deviendrait à proprement parler analytique, ce qui se voit avec d’autres patients de relaxation au cours du développement de la cure.

La semaine avant l’accouchement, elle arrive anxieuse. Malgré la décision de l’accoucheur de lui faire une péri-durale, elle a peur. D’abord parce que son ami ne veut pas assister à l’accouchement, il trouve cela sale, et puis parce que lui revient constamment en tête cette phrase bien connue dans son milieu : « tu accoucheras dans la douleur ». Accouchement lui fait penser à déchirure. Je lui dis alors : « Comme s’il vous était plus facile, ici, devant moi, de penser à la douleur, la déchirure, qu’au plaisir que vous pourriez ressentir au passage du bébé tout glissant sur la muqueuse. » Me revenait là dans mon intervention une phrase de Freud que le Dr Favreau rappelle souvent et qui me semble toujours fort importante : « Le pénis, l’enfant et le bâton fécal sont des corps durs qui, par leur entrée ou leur sortie, excitent un canal muqueux. » Mais en toute rigueur, je dois avouer que mon intervention avait pour but de lui montrer que dans le transfert, elle me vivait peut-être comme un obstacle au plaisir, et qu’elle préférait me donner des gages masochiques. Elle termine la séance en trouvant une bonne détente et me demande en me quittant si elle pourra par la suite venir à ses séances avec le bébé, ce que d’ailleurs nous lui avions déjà proposé.

La terminaison de la cure va me laisser perplexe.

En effet, elle reste presque 2 mois sans donner de ses nouvelles après l’accouchement et elle revient avec son bébé. Elle use alors de tous les moyens pour me tenir à distance aussi bien d’elle que du nouveau-né. Elle affirme une nouvelle fois le bien-être auquel elle a accédé mais nous informe en même temps de sa décision de mettre un terme à sa cure.

Elle n’a plus de crise d’asthme, même depuis l’accouchement qui s’est fort bien passé, consciente au moment de l’expulsion, elle ne se sent plus contractée ni tendue, ses relations avec ses parents se sont considérablement améliorées, avec son père surtout, qu’elle peut aimer maintenant. Si elle n’a plus de crise, elle veut penser que c’est l’enfant qui a eu cet heureux effet, même quand elle concède, spontanément, que je dois avoir un autre point de vue.

Bien entendu, la grossesse, tout au début de la cure a retenu notre attention. Il s’agissait là en l’occurence d’un défi qu’elle nous lançait pour nous diminuer tout en continuant à nous demander notre concours. La grossesse, tout comme la détente à certain moment de la cure, a été utilisée pour me tenir à distance. Le bénéfice qu’elle a tiré du travail effectué lui suffit. Elle ne veut pas s’engager plus avant.

Je crois donc là davantage à une interruption de la cure qu’à un véritable achèvement. Son brusque désir d’interrompre la cure, imprévisible pour nous, nous fait penser qu’il s’agit d’un phénomène comportemental, mode habituel de réaction de ce type de patient. S’agit-il d’une angoisse obscure s’étant brusquement développée et à laquelle seule une fuite objective permet de faire front ? Ou s’agit-il, quand on connaît la facilité de changement d’objet de l’asthmatique que l’essentiel des capacités d’investissement se soit déplacé ?

En pareil cas, et étant donné la structure de la patiente, il nous a semblé préférable d’accéder à sa demande afin de lui laisser la possibilité de revenir éventuellement nous voir : elle me remercie alors de mon accord et m’assure le cas échéant qu’elle m’écrirait.

Dans ce travail sur la clinique de la relaxation, j’ai eu surtout pour objectif de montrer comment deux voies d’approche apparemment aussi éloignées : l’ordre sensori moteur et l’organisation de la vie psychique, peuvent être unies de façon cohérente. C’est même de cette liaison que dépend souvent le succès thérapeutique.

Bibliographie

[1]    Strauss M.A., Cahen M. — Bref historique de la relaxation selon Ajuria-guerra. Apport de la Psychanalyse à cette méthode, Colloque sur le corps en psychothérapie de relaxation et dans les Pack. Paris, 30-31 janvier 1982.

[2]    Aiuriaguerra J. de, Garcia Badaracco J., Cahen M. — « L’entraînement psychophysiologique par la relaxation » ; Considération technique et indications, in Aboulker J. et coll. : La Relaxation, aspects théoriques et pratiques, p. 61-80. Expansion Scientifique française édit., Paris, 1959.

[3]    Marty P. — Mouvements individuels de vie et de mort, Payot, Paris, 1976.

[4]    Jacobson E. — Progressive Relaxation. Chicago University, Press, 1938.

[5]    Schultz J.M. — Le training autogène (1956). Traduction française, P.U.F., Paris, 1958.

Périple en psychosomatique a la lumière des symptômes

Par R. Herzberg-Poloniecka

C’est la fréquentation en tant que psychanalyste de patients atteints de maladies somatiques, souvent de maladies somatiques graves, qui est à l’origine de ce travail. L’enjeu est important dans la mesure où les symptômes physiques entravent la vie quotidienne et peuvent engager l’intégrité corporelle, voire le pronostic vital.

Mon expérience de plus de 15 ans vient de plusieurs Services hospitaliers parisiens : Hôpital International de l’Université de Paris, Hôpital Saint-Antoine, Hôpital des Diaconesses, du Centre de Consultations de la rue Falguière, de l’Hôpital de la Poterne des Peupliers.

En écrivant ces lignes, je pense surtout à des patients atteints de maladie de Crôhn, de rectocolite hémorragique, d’asthme cortico-dépendant ayant présenté des états de mal asthmatique, de diabète insulino-dépendant ayant fait des comas, et de nombreux malaises hypoglycémiques ; ces patients étaient hospitalisés ou venaient en consultation.

Ces symptômes nous interrogent sur leur survenue et leur développement d’une part, sur leur accalmie, leur disparition et leur remplacement éventuel d’autre part ou encore sur leur association à des symptômes névrotiques, voire leur remplacement par des symptômes névrotiques. Ces symptômes nous interrogent également sur l’intérêt que nous leur portons, sur le souci qui nous anime de les voir s’améliorer, de les voir guérir. A travers leur existence, la souffrance et l’inquiétude qui y sont liés, le pronostic est présent. Les souhaits d’amélioration ou de guérison, le pronostic, ne peuvent pas être éludés, ils sont le terrain sur lequel le patient et l’analyste ne peuvent pas ne pas se rencontrer, un terrain très ancien, souvent défaillant, celui des liens maternels précoces.

Ces liens maternels précoces ne comportent pas seulement les divers liens à la mère (et de la mère) affectifs, psychiques et physiques mais aussi du père à travers le vécu que la mère a de lui, de sa présence, de son absence et selon la singularité de chaque situation, mais aussi dans la variabilité dans le temps à l’intérieur d’une situation, de la relation de la mère au père — : « Censure de l’amante » décrite par Michel Fain et Denise Braunschweig — ressentie par l’enfant ; et aussi bien sûr semble-t-il de plus en plus souvent, de la place du père en tant que personne propre proche très tôt de l’enfant, prenant soin très tôt de lui sur un mode qu’avant « 1984 » on aurait appelé « maternel ». Diverses autres personnes s’occupant de l’enfant ou ayant un rôle important pour la mère ou pour le père prennent aussi une place dans ces liens maternels précoces.

S’il n’y a pas trop de conflit de personne dont l’enfant est plus ou moins l’objet (mère-nourrice/mère-sa propre mère/mère-autre personne) la mère tiendra un rôle prépondérant, et même s’il ne l’est pas dans le temps qu’elle passe avec l’enfant, elle sera garante d’une continuité au moins souhaitable d’avec le temps de la grossesse et des deux, trois premières années de la vie, là la « prématurité » de l’enfant est si grande, rendant si fragile tous les équilibres que les grandes fonctions et les divers stades de développement se mettent en place.

Si je garde ces termes de liens maternels précoces, qui peuvent paraître un peu plus, qui ne s’articulent pas clairement à la métapsychologie freudienne, c’est parce qu’ils rendent compte des présences proches de l’autre et de l’importance du temps de la toute petite enfance et même s’ils ne recouvrent pas toutes les strates, tous les champs, toutes les personnes en cause mais dont le flou même et le pluriel laissent ouverts la complexité humaine, celle aussi des premiers mois de la vie. Ces termes de liens maternels précoces tendent à exprimer dans le langage de la secondarisation, et après toutes les reprises œdipiennes, la complexité d’avant le langage. Ce faisceau de relations se forme en même temps ou recouvre partiellement les prémices du narcissisme secondaire et du narcissisme primaire dans certaines approches théoriques post-freudiennes.

Il ne s’agit ni de « la guérison de surcroît » ni de « l’analyse de surcroît ». Les aspects de fonctionnement mental d’un patient (ou d’un processus analytique puisqu’il y a psychanalyste et patient) et l’amélioration ou la guérison des symptômes sont intimement liés. Il est désormais admis qu’un nourrisson n’est ni un tube digestif, ni un ensemble de sensations et d’affects, mais les deux à la fois, intimement liés. La génétique, la biologie, la vie intra-utérine, et les liens maternels (comprenant aussi l’entourage de la mère et de l’enfant : père, autres personnes, lieux, choses) des premiers temps de la vie, exercent conjointement et de façon interdépendante leur action.

Les symptômes : d’une façon quelque peu schématique, leur intensité, leur gravité, leur mode d’évolution, sont pour un individu donné comme un papier de tournesol révélateur du fonctionnement mental, et réciproquement les aléas du fonctionnement mental, indiquent par avance, telle une autre lecture du réactif coloré, une amélioration ou une rechute prévisible des symptômes, avec un certain temps de latence variable d’un individu à l’autre et d’un moment à l’autre chez un même individu.

Si dans ce travail le jeu des symptômes prend la première place, c’est à la fois bien sûr parce qu’il n’est pas possible de le négliger, mais aussi parce qu’il joue un rôle révélateur, voire de loupe grossissante en tant que mode d’appréhension du fonctionnement mental. Le vécu quotidien du psychosomaticien se déroule souvent dans une situation d’urgence. Le vécu de cette urgence renforcé par la connaissance du pronostic possible créé une attitude d’opposition affective plus ou moins longue à toute espèce de théorisation, en raison de la prévalence accordée aux pulsions d’auto-conservation par rapport aux pulsions sexuelles sublimées.

Ce premier temps consiste à écouter, voir, s’intéresser et recommencer. Ce n’est qu’après ces longs moments d’approche, quand un certain nombre d’éléments a pu être recueilli, quand l’étonnement des premiers mois a été dépassé, qu’alors, une tentative de théorisation personnelle peut se faire : néanmoins ce premier temps s’est déroulé avec la référence à une attitude psychanalytique classique.

Je voudrais préciser et insister sur le fait qu’en aucune façon le symptôme n’est privilégié dans le travail analytique (je reviendrai sur l’emploi de cet adjectif bien qu’il s’agisse le plus souvent de psychothérapies) ; il est question du symptôme comme du reste, de tout ce qui vient, il n’est ni privilégié ni éludé, il fait partie du patient comme ses rêves, ses désirs, ses systèmes d’identification. Parfois c’est l’analyste qui revient au symptôme, alerté par une inquiétude personnelle, inquiétude — signal d’alarme devant une insuffisance d’existence et de réaction des systèmes d’auto-conservation du malade. Cette inquiétude n’est pas dite la plupart du temps spontanément mais d’une façon secondarisée. C’est ainsi dans le jeu transfert-contre-transfert (il s’agit souvent et pendant longtemps plus de la possibilité pour le patient d’établir une relation avec l’analyste, de s’y intéresser, de sentir l’intérêt de l’analyste, que d’un transfert proprement dit, dont plus tard des éléments pourront se développer) : on se rend compte de l’insuffisance, répétée dans l’actuel des liens autrefois établis avec la mère par l’insuffisance d’inquiétude du patient à son propre égard, alors que le danger est manifeste. Cette insuffisance peut se manifester notamment par un grand retard à consulter (retard qui est d’autant plus grand, selon des auteurs américains, que le processus pathologique est plus grave, au cours de maladies à symptomatologie externe équivalente : tumeurs bénignes et cancers du sein), soit par la difficulté, voire l’impossibilité d’émettre une plainte. Du symptôme souvent, et même quand il persiste, il n’est pas ou peu question. L’absence même de plainte prend une certaine valeur dans l’économie psychique du malade. Ces insuffisances d’auto-conservation auraient à leur origine une insuffisance des relations précoces avec la mère (et de la mère). Il s’agirait là d’une insuffisance des systèmes d’étayage-gérance. Nous nous interrogeons s’il serait possible, dans les aléas des relations précoces à la mère, de différencier ce qui, dans ces aléas des diverses modalités de mise en place des systèmes de pare-excitation, donnerait soit un versant de trouble somatique, soit plutôt psychique chez l’enfant, compte tenu des facteurs génétiques, biologiques, intra-utérins.

Y aurait-il un destin plus particulier pour l’enfant quand les troubles essentiels seraient ceux d’un manque ou d’un en trop de pare-excitation de la mère, ou bien de l’impossibilité chez elle d’élaborer un conflit psychique ? Pourrait-on par exemple là, envisager de différencier les passages de la mère à l’enfant qui se font directement par l’intermédiaire du toucher, de ceux qui se font par l’odorat, la vision, et l’ouïe, et selon que le fonctionnement de ces fonctions s’équilibre ou se conflictualise avec le souci des instincts d’auto-conservation. L’essai d’appréhender tout cela se fait ultérieurement à travers la superposition et les chevauchements des divers stades de développement à travers toute la secondarisation, dans les psychothérapies, soit dans les thérapies mère-enfant mais avec le gauchissement de la présence du thérapeute et les pièges de l’observation directe, c’est dire que l’extrapolation du précoce et du quelque peu simple à travers la complexité ultérieure reste toujours quelque peu au moins aléatoire.

Si les pulsions d’auto-conservation ne sont pas assurées ou ont été empêchées partiellement d’être assurées, les pulsions sexuelles n’ont pas la possibilité de s’étayer sur les pulsions d’auto-conservation, et toute une partie du refoulement lié aux pulsions sexuelles ne se mettra pas en place en même temps que toute série de défenses mentales ne se mettra pas en place. On sait dans l’œuvre de Freud la proximité des notions de défense et de refoulement.

Nous avons fait allusions au fait qu’il s’agit le plus souvent de psychothérapies, pourquoi des psychothérapies plutôt que des analyses ? Nous n’allons pas traiter ici cette question qui maintes fois a été traitée et développée par P. Marty : essentiellement notion de structure à travers les modes de fonctionnement ou de dysfonctionnement des deux topiques freudiennes. Là aussi ce n’est pas le symptôme qui détermine le mode d’abord, mais la structure.

On sait comment les possibilités de supporter les frustrations affectives doivent être suffisamment fortes dans le cadre d’une psychanalyse, ce qui suppose un surmoi suffisamment en place et une certaine mobilité à l’intérieur des deux topiques freudiennes. Les possibilités de supporter les frustrations affectives sont amoindries chez ces patients où les modalités de système de pare-excitation à l’intérieur des liens maternels posent problème.

Des frustrations trop grandes par rapport à celles qui peuvent être élaborées psychiquement peuvent jouer alors elles-mêmes par l’écho de frustrations précoces, elles non plus n’ont pas pu être élaborées, un rôle de traumatismes pouvant amener à une désorganisation somatique chez ces patients, d’où la nécessité de manier très prudemment les frustrations (tout en gardant le maximum de neutralité) tant dans le cadre du face à face, que du maniement prudent du silence et des niveaux des interventions.

Les patients nous sont adressés par des confrères médecins affrontés aux limites des traitements classiques. La demande vient parfois directement du patient (ce qui ne correspond pas nécessairement à une demande telle qu’elle est décrite en psychanalyse, mais soit à une sensation floue de besoin de parler avec quelqu’un, soit plutôt à travers des renseignements recueillis, par les médias et qui passent par un besoin d’un certain consensus social). Elle est médiatisée par le symptôme. En fait, les médecins nous adressent des patients qu’ils considèrent comme « psychiques » ou quand une situation est extrêmement inquiétante, voire catastrophique : quelle mise en question de tant d’années d’étude et de pratique rigoureuse où il a été si peu question de l’aspect psychique de la maladie, dans cette décision d’adresser un patient (dont la maladie somatique a été diagnostiquée) chez le psychanalyste psychosomaticien ! C’est ainsi que nous recevons des malades qui présentent des problèmes psychologiques, ou bien une maladie admise comme psychosomatique (rectocolite hémorragique, asthme, eczéma), mais cette situation est en train de se modifier, ou bien encore des maladies dont le pronostic est franchement grave, telles que les maladies cardiovasculaires ou des cancers. De tels patients nous arrivent adressés par des collègues plus avertis et souvent sont de leur entourage.

Si l’existence du symptôme somatique nous donne un écho particulier du fonctionnement mental, elle complique singulièrement les aspects transfé-rentiels, contre-transférentiels, dans la mesure où chacun attend plus directement quelque chose de l’autre. Cette attente souvent plus affective que raisonnée (soins, intérêt, guérison plus qu’élaboration, interprétation) sera toujours au moins exprimée sur un mode relationnel puisqu’elle devra passer par des mots (différence des relaxations strictes) porteur d’un certain projet évolutif, et sera soutenue par un intérêt théorique.

Aussi arrive-t-il que le récit d’une psychothérapie et de son matériel apparaisse comme « simple » sinon simpliste (telle une peinture abstraite dite enfantine pour certains) bien que l’analyste se serve d’une référence complexe : l’organisation œdipienne au stade génital, et même si par moments il peut lui aussi fonctionner en processus primaire ou tout au moins en processus apparemment peu secondarisé. La souplesse de son travail est d’être, dans ces moments apparamment peu secondarisés, particulièrement proche du patient et il est nécessaire cependant d’avoir en même temps le référant théorique psychanalytique en tête. Cela lui permet d’appréhender les différences par rapport à ce référant dans ce dialogue faussement anodin. C’est en pensant à ce référant œdipien nécessaire, inhérent au fonctionnement de l’analyste, que j’ai parlé tout à l’heure de travail psychanalytique même si le cadre utilisé n’est pas celui d’une psychanalyse classique. La souplesse consiste aussi à accorder un intérêt réel à l’activité la plus investie du patient, même si c’est souvent une activité sociale, intérêt qui doit être parfois manifesté directement par des questions ou d’autres marques.

La connaissance du fonctionnement mental concomitant d’une organisation œdipienne structurée, la neutralité respectant la singularité des patients, l’utilisation autant que faire se peut des mots utilisés par le malade ou si l’on veut, l’aptitude à repérer les aspects les plus évolués des mécanismes psychiques, sont nécessaires. L’incompréhension d’une intervention dans le fond, la forme, le vocabulaire ou la perception d’un trop grand écart dans le mode de fonctionnement interne du patient d’avec celui de l’analyste (écart que l’on peut et doit montrer mais.jusqu’à un certain point comme possibilité de fonctionnement) peut être ressenti par le patient comme incapacité de sa part à comprendre à penser, comme une blessure narcissique et se sentir être mis en question dans la construction fragile et importante de son idéal du moi. Tout cela fait du travail psychothérapique des patients ayant une maladie somatique un travail de psychanalyste.

On aura à essayer de repérer les répétitions, le retour aux situations de plus grandes intensités affectives dans les liens maternels (moments d’autant plus importants que les vécus de manques ont été grands). Ces situations « privilégiées » sont recherchées même si elles ont été insuffisantes, difficiles, pénibles, frustrantes, voire insupportables pour l’enfant, car elles témoignent sur un fond de ressenti de manque ou d’insuffisance, que quelque chose d’intense s’est au moins passé entre la mère et l’enfant. Il s’agit en fait d’une activité très évoluée, en dépit de l’apparente simplicité, complexité due aux référants nécessaires de l’analyste et aux non-dits du patient, activité qui met en mouvement bien plus de matériel qu’il n’y paraît.

Les patients en question sont souvent dans la plus grande détresse somatique. Ils sont hospitalisés « branchés » de toute part quelques fois, une intervention chirurgicale peut être envisagée, un pronostic grave est en jeu. Dans la lutte, tout le monde se trouve engagé, le médecin qui passe outre les usages de son métier, en faisant appel à l’analyste, l’analyste qui n’a guère l’habitude comme tel de fréquenter les chambres d’hôpital ni les Services de réanimation, le malade enfin, pour lequel parler ne semble pas facile, utile ou digne d’intérêt et où il doit là prendre un rôle actif. La « bagarre » si elle n’est pas habituelle en psychanalyse, est pourtant nécessaire ici, il faut faire vite étant donné la situation. Aller vite ce n’est pas aller n’importe comment. C’est donc aller dans le corpus théorique et à partir de la technique psychanalytique (même si elle est modifiée) c’est, entre autre, repérer rapidement les grands points charnières de la problématique du patient (deuils, abandons, manques, impossibilités ou difficultés d’identification qui n’ont pas pu être élaborés ni parfois même abordés) et donner la possibilité de « parler autour », « d’ouvrir ». Il s’agit d’un moment semblable au premier entretien et aux toutes premières séances d’une psychanalyse, à la différence près qu’il y a cette fois un enjeu immédiat, alors qu’en analyse on a relativement le temps et on n’intervient pas ou peu au début le plus souvent. Ici les interventions (non pas les interprétations au sens psychanalytique du terme), les marques d’intérêt seront nombreuses s’il le faut pour soutenir les dires du patient. Dans ce premier temps qui peut être long, une histoire est reconstituée, une trame tissée, un travail de broderie est commencé. Le travail de l’Œdipe, le déploiement d’une tapisserie familiale s’il peut se faire, ne viendra que bien plus tard. Il faut s’en tenir à un démêlage, à un défrichage, envisager une possibilité de reprise sur un mode verbalisé, et dans une relation de tout ou partie de ce qui a achoppé et autour de quoi les symptômes se sont construits. Et c’est avec étonnement — dans la mesure où l’on n’en est qu’au moment de la relation et de la parole autour d’une histoire — que l’on voit des symptômes gravissimes s’améliorer, céder. Bien sûr ce résultat est fragile et tout reste à faire. Ce moment dramatique et privilégié fait appel à l’analyste (en particulier dans ses possibilités rapides d’identification liées à ses possibilités rapides de refoulement) mais on ne peut réduire cela à l’aspect le plus évolué de l’hystérie, il s’agit aussi d’une motivation à s’occuper de l’autre, à le soigner, à le sauver même ; étayage des pulsions sexuelles sur des pulsions d’auto-conservation.

Parce que les pulsions d’auto-conservation sont défaillantes chez le patient, défaillance qui serait liée à celle du lien maternel (soit directe, constitutionnelle de la mère issue par exemple d’une défaillance des liens maternels avec sa propre mère, ou bien indirecte comme en période de deuil ou par suite d’une dépression de la mère lors de la grossesse ou des premiers mois de la vie de l’enfant), l’étayage des pulsions sexuelles ne peut se faire correctement sur elles, ce qui rend le travail du thérapeute plus difficile, faisant appel chez lui à une visée de reprise des pulsions d’auto-conservation. Il se peut d’ailleurs que cet appel réponde à des motivations personnelles liées à l’histoire du « soignant », il faut se méfier alors du rôle que peuvent prendre de telles motivations en raison même du rôle repris par les pulsions d’auto-conservation et de la nature « actuelle » de l’étayage. Le risque serait, étant donné les satisfactions personnelles d’ordre narcissique de l’analyste, d’éviter l’émergence et l’élaboration d’un conflit mental chez le patient et l’accès à l’Œdipe.

Un autre moment difficile est celui où parfois survient une rechute de la maladie ; que de questions se posent alors à nous ! Qu’en est-il de ce lien maternel « retravaillé » ? Qu’en est-il alors de nos possibilités de reprise par rapport aux défaillances des pulsions d’auto-conservation du patient ? En prenant de tels patients en traitement, nous prenons le risque d’une confrontation directe à notre propre idéal du Moi, voire à notre Moi-idéal mettant en échec la fragile construction de nos exigences modelées, voire « moulées » sur les théories sexuelles infantiles. L’un des facteurs de rechute serait peut-être la protestation du patient vis-à-vis de l’emprise de l’analyste sur lui à travers le mouvement des pulsions d’auto-conservation, alors que l’élaboration des conflits mentaux n’est pas possible — mais il s’agirait bien là d’un des facteurs seulement — la non possibilité d’élaborer des traumatismes externes et internes venant, elle, au premier plan.

Le symptôme n’est pas lors d’une rechute réorganisateur en tant que tel, parfois si tout se passe au mieux (milieu médical et hospitalier ouvert, attentif, efficace, milieu familial suffisamment inquiet et montrant sa tendresse) et encore plus s’il y a une possibilité de reprise psychothérapique, la survenue et l’existence du symptôme permet des possibilités de régression qui n’existaient pas auparavant, encore faut-il qu’à d’autres moments le patient puisse y revenir. Parfois un grand danger fait ressortir des possibilités relationnelles avec l’entourage, permet la mise en mouvement de pulsions d’auto-conservation qui ne se manifestaient pas, là encore il faudrait que ce changement puisse « tenir » dans une nouvelle économie personnelle. On peut être amené lors d’une rechute à voir avec le patient combien il ne lui a pas été possible d’être son propre soignant, son propre thérapeute, son propre parent, celui qui s’occupe de l’enfant malade. Pendant un certain temps, et toujours dans le souci d’éviter une blessure narcissique (porteuse de risques de désorganisation) on ne parlera que de comment le patient ne s’occupe pas suffisamment bien de lui-même sur le plan somatique, sans faire le lien explicite avec son sentiment que sa mère, par exemple, ne s’occupait pas suffisamment bien de lui (dans cela sont incluses bien sûr les séparations précoces). A travers le regard et l’attention, l’intérêt prolongé que nous lui portons, le patient peut retrouver les moments satisfaisants de ce lien dans son enfance, et un certain « modèle » auquel il pourrait s’identifier pour être apte lui aussi à s’occuper de lui-même.

L’apparition dans un moment ultérieur du travail de symptômes de la lignée névrotique concrétise les débuts du retour de la libido vers un corps qui devient érogène bien que le conflit ne soit pas encore élaboré. Nous en parlerons ultérieurement. Ce moment particulier du début permet aussi de voir l’extraordinaire intrication des symptômes somatiques et du fonctionnement mental. L’intérêt intellectuel (pulsion partielle épistémophilique) permet de mâtiner (mâter) les mouvements affectifs de l’analyste dans un mouvement de secondarisation.

Après ce temps initial, le travail prend un rythme plus lent. Là, l’observation des symptômes et de leurs aléas, de leur résurgence éventuelle, des choses dites autour, de leur transformation, permettra une sémiologie plus fine et toutes sortes d’interrogations notamment sur ce qui s’est passé dans le premier temps du traitement : moment de survenue du symptôme, temps de latence entre le traumatisme déclenchant (écho des traumatismes, et des manques plus anciens, souvent déjà eux-mêmes répétés) et l’apparition du symptôme. Il semble que la durée du temps de latence entre la survenue du symptôme et le traumatisme déclenchant soit inversement proportionnelle à la qualité de l’organisation mentale (organisation mentale voulant dire là organisation des deux topiques freudiennes et en particulier fonction du préconscient et point de vue économique et non pas qualités intellectuelles).

Il est probable cependant qu’interviennent d’autres facteurs comme l’intensité du traumatisme, l’intensité de l’écho qu’il provoque étant donné les traumatismes antérieurs et les facteurs d’environnement du moment (internes et externes). Il faut aussi s’entendre sur ce que l’on appelera la survenue du symptôme : s’agit-il du début, moment présumé du début du processus pathologique somatique ou des premiers signes pathologiques exprimés par le patient ou découverts lors d’un examen médical ? La concordance n’est pas aussi nette que dans les cas où les symptômes névrotiques sont clairement liés à l’échec mental devant un conflit psychique.

On s’interrogera sur ce qui fait qu’un traumatisme n’a pu être repris sur un mode mental (fut-il pathologique) et que s’est déclenchée à la place une désorganisation somatique. Nous nous interrogeons aussi sur le choix du symptôme : pourquoi telle ou telle maladie pour tel patient ? La réponse reste encore parcellaire faute de connaissances et d’informations psychanalytiques et purement scientifiques.

De M’Uzan a dit que « le symptôme est bête ». Cette formule incisive des premières approches psychanalytiques en psychosomatique, même si par la suite elle a été remise en cause par son auteur, s’insurgeait semble-t-il contre les toutes premières descriptions apparemment simplificatrices de French, Alexander, et Garma basées sur des profils et sur des sens socio-réducteurs. Il faut reconnaître à ces auteurs toutefois leur rôle de défricheurs car ils ont ouvert une approche psychologique des symptômes somatiques dont la simplicité a séduit les médecins et les patients eux-mêmes et permis à travers les échanges des améliorations cliniques. Une impulsion en a aussi résulté pour l’étude psychanalytique des maladies somatiques. Cette formule « le symptôme est bête » doit être maintenant nuancée. Il n’est guère possible d’assimiler le porteur du symptôme et le symptôme : la sensibilité, l’intelligence de soi-même et des autres, se rencontrent tout autant avec des patients dits « psychosomatiques » qu’avec des patients névrosés, même si l’efflorescence du fonctionnement mental, délice du psychanalyste (comme les larmes d’azur du poète) n’y prend pas habituellement la même importance. Je n’agréerai pas non plus entièrement avec cette formule parce que les facteurs héréditaires, embryologiques, biologiques, immunitaires et identificatoires de l’histoire d’une famille sur plusieurs générations, peuvent avoir une place que nous ne savons pas encore évaluer dans l’apparition de tel ou tel symptôme. Pour tenter d’éclaircir cette question, il faudrait par exemple établir une carte très précise de l’embryologie des divers systèmes humains et, parallèlement établir la liste des traumatismes externes et internes (chose quasiment impossible pour la datation des traumatismes et difficultés de la mère pendant la grossesse et les premiers mois de la vie de l’enfant), voir la concordance de l’époque de maturation d’un système et du traumatisme de la mère avec les symptômes somatiques, qu’ils surviennent dans l’enfance ou à l’âge adulte. Ce travail devrait donc être à la fois scientifique génétique (Pembryogénèse biologie) et psychanalytique (les traumatismes externes et internes de la mère et leur fonction). Collecter seulement les informations sur une ou deux générations avec une certaine homogénéité paraît, avec nos moyens actuels d’approche quasiment impossible ; le problème doit cependant être soulevé.

Ce n’est pas parce qu’un travail demanderait à être fait sur un mode inter-disciplinaire où le psychanalyste aurait une place comme l’embryolo-giste, le généticien ou le biologiste, qu’il faut complètement l’écarter comme une hérésie psychanalytique. Par exemple, le symptôme n’est pas si bête si nous lui retrouvions une « mémoire de système » : ainsi ce patient qui déclenche une recto-colite hémorragique à 25 ans, a eu une diarrhée du nourrisson, une appendicite à 13 ans, deux épisodes abdominaux à l’adolescence étiquetés intoxication alimentaire mais survenus respectivement lors d’un départ en voyage et des épreuves du baccalauréat. Dans d’autres, on peut évoquer « une véritable mémoire d’identification de famille » : chez tel malade, tous les troubles organiques se sont passés à gauche, lui qui a été un enfant de remplacement d’une sœur morte en bas âge d’une appendicite, à gauche, compliquée d’occlusion et péritonite. Plusieurs années ont été nécessaires pour que ce rapprochement simple se fasse tant du côté du patient que du côté de l’analyste : réalité ou reconstruction ? La question bien sûr se pose. Il nous faudrait, par une analyse suffisamment poussée, nous interroger sur la part hystérique dans la détermination de certains symptômes somatiques compte-tenu de la fragilité des systèmes familiaux.

Si le premier entretien nous donne une idée sur des facteurs traumati-ques déclenchants, cette idée s’enrichira, se compliquera lors de la psychothérapie. Et c’est seulement par ce travail que l’on pourra se faire une idée de l’économie du symptôme, lors des aléas. Ainsi, à tel moment, alors que tout semble bien aller sur le plan physique, c’est un fléchissement du fonctionnement mental avec une moindre fluidité associative, un recours plus grand à l’actuel et au factuel, un intérêt moindre à soi-même, ou au contraire une très grande excitation à tout stimulus externe sans possibilité de reprise, qui fera craindre, et parfois précédera une rechute ; nous nous interrogeons alors bien sûr sur ce « fléchissement » du fonctionnement mental et trouvons par exemple un rappel non élaborable encore par le patient, d’un deuil non fait, et dont cependant il a été déjà question (parler autour de) dans le premier temps de la psychothérapie, avec de rapides résultats symptomatiques. Ce rappel peut être lié à un personnage substitut de l’entourage disparu et qui était encore resté dans l’ombre. Là encore, la rapidité des possibilités de reprise du patient (et de l’analyste) est garante de la rapidité de l’amélioration des symptômes nouvellement réapparus. Il n’est pas possible ici de « laisser aller » comme on peut le faire en analyse de la reprise de symptôme névrotique.

Parfois il est besoin d’un traitement pharmacologique d’appoint rapidement mis en place pour pallier un temps une désorganisation somatique et ses dangers, surtout si les points de fixation sont faibles : ne pas communiquer ou que très exceptionnellement avec les médecins traitants des patients. Ce principe pourrait être plus souple au début avec des patients ayant des maladies somatiques graves. En effet le médecin traitant, le personnel infirmier, le psychanalyste font partie, en tout cas dans les premiers temps du travail psychothérapique, d’un même « pool » de soignants aux différents visages, divers substituts des liens maternels. Les émois œdipiens y ont assez peu de place, de sorte que les communications entre les diverses personnes de ce « pool » (ensemble et piscine — eau délimitée sans trop de remous —) peuvent avoir un rôle de liens.

Ces communications doivent aller dans le même sens de manière à éviter les conflits dont le patient serait l’objet. Plus tard, ces mêmes relations du début pourront servir de relais à la mise en place d’une triangulation. Cependant nous nous heurtons à la difficulté de sembler vouloir nous immiscer (conseiller, en savoir plus) dans les traitements pharmacologiques des confrères (bien qu’un fléchissement du fonctionnement mental et une non possibilité de reprise psychothérapique de celui-ci est vu souvent par le thérapeute avant la survenue du symptôme, et peut appeler si le symptôme ou si la maladie est grave, une mise en attente, une gérance par pharmacologie). Ce dialogue souhaitable dans les cas graves entre médecin et thérapeute demande une compréhension, une confiance, une humilité de part et d’autre, rarement rencontrées.

Dans un bon nombre de cas, parallèlement à un meilleur fonctionnement mental où le préconscient est plus en éveil et plus souple (par exemple un début de travail de deuil, ou d’identifications ou reconnaissance des manques profonds) les symptômes s’améliorent, disparaissent souvent.

Le travail n’en est pas fini pour autant, il devrait être mené aussi loin que possible dans la poursuite de l’élaboration des deuils et des conflits jusqu’à la configuration œdipienne. Cependant il faut quelque fois laisser le patient interrompre un peu ou très prématurément son traitement en lui laissant la possibilité de revenir quand il le souhaitera ou en aura besoin, ou à la moindre rechute, pour ne pas répéter une des situations d’emprises anciennes, auxquelles le patient revient (comme par exemple le manque d’intérêt pour ce qui est son propre souhait) et qui ne sont pas encore élaborables.

A ce moment se posent de nouveau des questions importantes : jusqu’où peut-on aller avec telle ou telle structure, mais cette question, et même surtout la réponse du thérapeute à cette question, ne risquent-elles pas de rétrécir les potentialités ?

On doit aussi se demander si le style d’approche du premier temps de la psychothérapie, style quelque peu de « sauvetage » mettant en jeu des pulsions d’auto-conservation de part et d’autre ne risque pas de restreindre dans l’esprit de l’analyste (et parce que cela « l’arrangerait » lui-même) les possibilités d’étayage des pulsions sexuelles du patient (attitude inquiète du parent de l’enfant malade ne dépassant pas, à l’adolescence, lors de la poussée pubertaire, la menace de castration), freinant ainsi le passage d’un corps malade à un corps érogène à un certain compromis : le corps sans symptômes. Là encore un certain nombre d’interruptions un peu prématurées des traitements sont un compromis agi de part et d’autre (donner la permission d’interrompre de la part de l’analyste, vouloir interrompre, de la part du patient) de ces problèmes. Sans que cela se passe dans une linéarité vers le mental, c’est la possibilité d’élaboration d’un conflit mental qu’il s’agira de repérer. Paradoxalement pour l’entourage et le malade parfois, alors que les symptômes somatiques ont disparu ou se sont améliorés, on peut voir des symptômes névrotiques apparaître (phobies, traits de caractère, angoisses), en même temps. Le patient consulte son médecin-traitant s’entend dire alors « c’est dans votre tête que ça se passe » ou que « c’est nerveux » alors que le symptôme apparamment est le même. C’est une image indirecte que des niveaux névrotiques ont pu être atteints et nous sommes confortés dans le déroulement de la psychothérapie.

De nombreux cas de figure de passage d’une symptomatologie à l’autre sont possibles, suivant d’une façon plus ou moins serrée ou plus ou moins intriquée, l’émergence et parfois l’élaboration du conflit mental. Ainsi en prenant l’exemple de malades atteints d’une maladie de Crôhn, au lieu de crises abdominales aiguës avec tout leur cortège de complications et de dangers, quand les psychothérapies ont permis de reprendre par exemple des conflits de l’enfance, des identifications aux parents, le travail d’abandon et de deuil, il peut se manifester des symptômes différents allergiques (asthme, rhume des foins) puis hystériques (angoisse, conversion même) et phobiques (phobies des ascenseurs ou des grandes surfaces par exemple) souvent intriqués les uns aux autres.

Nous avons vu même, toujours lors d’une maladie de Crôhn, « unité de lieu », le passage de crises gravissimes de la maladie, à des épisodes très courts (24 h) de diarrhée motrice (spasmophilie digestive ?) survenant à des moments conflictuels.

Les divers aspects de la douleur peuvent aussi nous interroger. La sensation de douleur varie beaucoup d’un malade à l’autre, à lésions apparemment égales : seuil différent de la douleur : telle patiente qui ne s’était quasiment pas plainte d’avoir mal pendant des crises douloureuses abdominales avec des lésions pourtant importantes, se plaindra des années plus tard de dysménorrhées après une aménorrhée de plusieurs années lors de la grande période de maladie. Seuils différents, douleurs différentes, attention différente à soi-même et à sa souffrance, autant de questions ou de symptômes.

On peut aussi rappeler cette question importante et non résolue (même si elle l’est partiellement dans les ulcères) : la douleur est elle toujours consécutive à la lésion ou bien y a-t-il auparavant des phénomènes de types conventionnels élaborés dont la persistance et l’importance provoquent la lésion en même temps que se fait la désorganisation ?

Les questions sont plus nombreuses dans ces quelques pages que les réponses, cette forme est le reflet de notre moment actuel, encore que de se poser une question peut être une ébauche de réponse. J’espère pouvoir répondre mieux plus tard à au moins quelques-unes des questions que je me suis posées et donc à continuer à me poser de nouvelles questions.

La question de genèse, de forme, de développement, d’amélioration, de guérison des symptômes apparaît dès que l’on a à faire à eux. L’intrication de ce qui est mental et de ce qui est somatique, est aussi complexe et intéressant que ce qui est de la théorie et de la technique.

4. Théorie

Des processus de somatisation

par P. Marty

L’histoire de la médecine montre que la responsabilité première des maladies a, tour à tour été attribuée selon les époques, soit à des facteurs exogènes qui rendaient l’individu malade, soit à des facteurs endogènes constitutifs d’une personnalité qui se prêtait au mal.

La médecine psychosomatique met avant tout l’accent sur les facteurs endogènes des maladies, s’attachant cependant, au moins, à préciser les divers temps de la conjugaison des agents réputés exogènes avec les multiples éléments fonctionnels internes dont l’ensemble hiérarchisé constitue la personnalité, la structure des malades.

Dans un mouvement parallèle qui nous paraît avant l’heure familier, la médecine contemporaine, et spécialement les travaux qui portent sur la génétique et sur l’immunologie, tendent à souligner la fréquence d’une complicité pathogène entre les facteurs que l’on considérait surtout comme extérieurs à l’individu, et divers aspects de la personnalité, de la structure biologique des malades.

La médecine psychosomatique dépend de l’établissement progressif d’une science psychosomatique. Cette science psychosomatique se fonde à la fois maintenant :

—    sur l’observation directe des adultes sains et malades,

—    sur les hypothèses, émises a posteriori, qui concernent le développement, pendant leur enfance, des adultes sains et malades,

—    sur l’observation directe des nourrissons et des enfants sains et malades.

La science psychosomatique, dont l’ampleur tient à ce qu’elle contient la psychanalyse, dont elle est par ailleurs issue, englobe aussi les connaissances de la médecine, de la physiologie, de la biologie. Néanmoins elle insiste d’abord sur les particularités individuelles de structuration évolutive, d’organisation économique, de dynamiques fonctionnelles.

Bien que le point de vue psychosomatique ait toujours lieu d’être, mon projet d’aujourd’hui n’envisage pas d’aborder certains problèmes de la pathologie et en particulier :

—    ceux dans lesquels de lourdes tares congénitales ont marqué l’individu à son départ,

—    ceux dans lesquels une infestation ou une intoxication massive a imposé tout à coup une charge écrasante aux moyens habituels de défense de l’organisme,

—    ceux enfin où des traumatismes physiques ont directement détruit des systèmes fonctionnels majeurs.

C’est ainsi le problème de l’organisation, de la désorganisation et de la réorganisation des diverses formes de personnalités qui va occuper le premier plan de cette étude des processus de somatisation.

On considère comme organisation, pendant l’enfance, l’état du développement de l’enfant au moment où il est examiné, en tenant compte au maximum des fonctions en « pointe évolutive » dans sa structuration.

On hésite naturellement, le plus souvent, à qualifier l’état structural d’un enfant, comme a fortiori, celui d’un nourrisson, voire d’un nouveau-né. Au déterminisme qu’implique la notion de structure, chacun préfère l’espoir, insensé parfois, des innombrables enrichissements fonctionnels auxquels œuvre le développement.

Cependant, des critères dont nous verrons la teneur actuelle se dégagent progressivement, qui signalent certaines tendances élémentaires, typiquement structurales et relativement mesurables, dans l’organisation fonctionnelle et dans le comportement des nourrissons et des nouveau-nés [3].

Les raccordements qui ne manqueront pas de s’effectuer entre la nature physiologique des nouveau-nés, leurs tendances élémentaires, l’évolution de ces tendances pendant le développement, et les aboutissements structuraux de l’âge adulte, permettront sans doute de concevoir, point par point et phase par phase, le rôle des interactions enfant-entourage, et enfant-mère en particulier, dans l’évolution fonctionnelle des individus, jusqu’à la constitution de leur structure d’adulte. Les études impliquées permettraient de comprendre par exemple les diverses formules de vie des insuffisances d’organisation, des névroses, des psychoses, des traits de caractère qui accompagnent ces formules, de leurs composantes allergiques, hystériques ou « anales ». Elles permettraient également d’envisager de manière précoce les mesures prophylactiques convenables.

Les désorganisations sont le fait de mouvements contre-évolutifs qui déstructurent l’individu plus ou moins profondément et plus ou moins longtemps.

Les réorganisations s’établissent sur certains systèmes fonctionnels complexes, dits de régression, qui arrêtent les mouvements contre-évolutifs de désorganisation. Ces systèmes de régression correspondent globalement à d’autres systèmes, également complexes, dits de fixation, installés à différents niveaux évolutifs pendant le développement du sujet au cours de sa structuration.

Chaque individu se constitue à la fois selon les programmes évolutifs généraux de sa race et de sa culture, et selon une succession de particularités évolutives propres. Les programmes évolutifs généraux comprennent des programmes d’acquisitions qui finalement se trouvent plus ou moins réalisés.

On peut aussi bien considérer comme programmes évolutifs généraux les grandes lignes de la génétique, de l’embryologie et du développement que, dans un autre ordre de réalités, les « fantasmes originaires » désignés par Freud.

La réalisation des programmes évolutifs généraux, qu’il s’agisse de génétique, d’embryologie, de développement, ou de « fantasmes originaires », se trouve quelquefois entravée, altérée ou aliénée par certaines particularités évolutives propres à l’individu.

Des aventures ou des hasards de l’hérédité, de la grossesse, de la naissance, peuvent donner lieu on le sait à des anomalies parfois irréversibles de l’organisation psychosomatique. D’autres aventures ou hasards précoces des interactions avec la mère, ajoutés ou non aux précédents, et jouant principalement sur la qualité des fixations, sont susceptibles de gauchir l’évolution élémentaire de l’enfant dans ses organisations fonctionnelles, d’ordre sensorio-moteur, perceptif ou digestif par exemple.

C’est ainsi que dans les névroses de comportement, l’insuffisance des représentations préconscientes et de leur élaboration, insuffisance souvent issue des types d’aventures précédemment signalés, conduit l’individu à vivre directement, sans représentation sous-jacente, sans autre image que celle de la réalité immédiate, des événements considérés du dehors comme autant d’expériences des « fantasmes originaires ».

Pour qu’un individu réalise au moment voulu un programme évolutif général, il ne s’agit donc pas seulement qu’il rencontre les conditions extérieures propices, il s’agit aussi qu’il ait déjà acquis, dans son développement, les instruments fonctionnels appropriés à la réalisation en cause.

Les particularités évolutives propres à l’individu peuvent se manifester dans :

—    la mosaïque première,

—    les rassemblements successifs et la hiérarchisation des fonctions,

—    l’organisation mentale, laquelle va souvent témoigner de l’organisation générale.

On s’intéresse par-dessus tout, en psychosomatique, à l’organisation habituelle et à l’état actuel de la première topique, c’est-à-dire au système Ics.-Pcs.-Cs. L’organisation de la deuxième topique, c’est-à-dire le système Ça-Moi-Surmoi, renvoie surtout aux problèmes internes des névroses classiques. Elle n’intéresse finalement la psychosomatique qu’en tant que lieu d’incomplétude ou de fragilité structurale.

Je vais à présent circonscrire un certain nombre de points que je viens d’évoquer.

Le nouveau-né représente un groupement de fonctions dont la hiérarchisation ne se trouve assurée que d’une manière relative. L’état du prématuré s’avère particulièrement démonstratif de ce que j’appelle « la mosaïque première ». On est en effet obligé d’assurer artificiellement, chez le prématuré, la bonne marche d’une douzaine de fonctions. Cela en même temps, mais séparément pour chaque fonction. L’autonomie respiratoire sera plus tard témoin de l’accomplissement d’une première individuation, et permettra de supprimer les différents soutiens fonctionnels auparavant nécessaires. Des problèmes identiques se retrouvent chez le nouveau-né puis chez le nourrisson, qui doivent compter sur leur mère ou sur un substitut de celle-ci, pour réaliser sans trop de difficultés la succession des groupements et des hiérarchisations fonctionnelles nécessaires au franchissement, les uns après les autres, des stades ultérieurs du développement inscrits au programme.

Dans ce développement, certaines organisations fonctionnelles ont une évolution relativement courte dans le temps avant d’atteindre leur maturité : la plupart des organisations viscérales par exemple ; d’autres, une évolution plus longue, par exemple la fonction visuelle dont l’achèvement se situe vers l’âge de 5 ans, ou les fonctions motrices et d’équilibration qui s’achèvent dans la 12' année. De toutes, c’est l’évolution des fonctions mentales qui prend le plus de temps, puisque l’organisation terminale idéale — je veux parler de l’organisation génitale œdipienne — ne peut s’instaurer qu’après la puberté ; et encore des modifications peuvent-elles intervenir pendant l’adolescence. Je signale tout de suite l’intérêt, pour la psychosomatique, des évolutions fonctionnelles longues dont la lignée mentale est l’exemple le plus représentatif. Plus une ligne évolutive fonctionnelle est longue dans le temps, plus elle a de chances d’installer des systèmes de fixations, lieux ultérieurs de régressions qui serviront d’autant de paliers d’arrêt, puis de réorganisation, lors des désorganisations contre-évolutives.

Or, il faut savoir que les diverses organisations fonctionnelles que nous venons d’évoquer, et bien d’autres encore, n’ont pas été l’objet, le plus souvent, d’une évolution simple, linéaire, et relativement indépendante de celles des formations fonctionnelles voisines. Elles se sont en réalité chevauchées et combinées entre elles, certes sur le modèle du développement classique, celui qui correspond aux programmes généraux de la race et de la culture, mais aussi d’une manière personnelle et originale. Cela selon les aléas des rencontres et avant tout selon les aléas des interactions avec la mère, personnage sur lequel Fain et Braunschweig se sont longuement penchés [1]. Chaque mère ou son substitut, aménageant et gérant à sa manière les systèmes d’excitations et de pare-excitations vis-à-vis de l’enfant, a résolu en effet différemment, selon sa personnalité, les problèmes fondamentaux de réactivité, de rythmicité et de style des décharges de cet enfant. Et j’ajouterai, paraphrasant Cramer : chaque nouveau-né déjà, n’était pas prêt à n’importe quoi [2],

Réactivité, rythmicité et style des décharges, constituent un certain nombre de tendances structurales élémentaires que j’ai précédemment évoquées et dont il convient de suivre les variations pendant l’enfance.

La sensibilité, le rythme et le style des décharges, peuvent être considérés comme des caractéristiques globales d’un nouveau-né ou d’un petit enfant. Mais de plus, chaque fonction, chaque groupement fonctionnel, prend évolutivement des caractères spécifiques individuels, au moins sur ces trois points, caractères éventuellement différents de ceux des fonctions ou des groupements fonctionnels antérieurs, voisins, ou postérieurs pour un même individu. Ces caractères fonctionnels spécifiques se forment selon les données congénitales, puis selon les interactions générales et selon les interactions, fonction par fonction, dans les rapports avec la mère. Il en était déjà de même, pour un certain nombre de systèmes fonctionnels, à partir des données héréditaires, pendant la vie intra-utérine. C’est un lent processus qui se déroule ainsi jusqu’à la constitution des personnalités adultes.

Il convient de noter que les problèmes fondamentaux dont je viens de parler : réactivité, rythmicité et style des décharges de l’enfant, dont les pédo-psychiatres réunis à Paris l’an dernier autour de Soûle et de Kreisler lors du colloque Quoi de neuf, bébé ? soulignaient le poids et l’extension relativement récents des intérêts portés au développement du nouveau-né et du nourrisson, entrent pleinement dans le cadre de notre manière de concevoir la structuration de l’inconscient et l’évolution individuelle : principe de sensibilité, rythmes automation-programmation généraux et particuliers à chaque fonction.

L’essentiel des relations mère-enfant relève de la conjugaison permanente des phénomènes dont nous venons de parler chez l’enfant, et des phénomènes encore plus complexes qui se produisent chez la mère.

La locution classique qui s’adresse aux « fantasmes de la mère » regroupe en effet, d’une manière qui mérite analyse selon les moments de la vie de la mère et selon les stades évolutifs de l’enfant, à la fois des comportements de la mère presque directement issus des diverses formations de son inconscient et le fruit de représentations très diversement élaborées par elle.

On conçoit dans ces conditions la multiplicité infinie des structures terminales, bien qu’on puisse en définitive reconnaître, aux différents niveaux évolutifs, des traits communs qui permettent d’établir une classification nosographique communicable.

Pour illustrer les aléas des rencontres avec la mère en fonction des stades du développement des enfants, je vais donner l’exemple particulièrement perceptible des nanismes psychogènes.

Cette forme de nanisme, l’arrêt de croissance qui l’installe donc, peut se produire à n’importe quel âge entre la naissance et la puberté. L’arrêt de croissance est dû à l’arrêt de sécrétion interne de l’hormone de croissance. La sécrétion de cette hormone somatotrope a des pics d’activité prévalents pendant les phases de sommeil lent de l’enfant. Elle diminue pendant les phases de sommeil paradoxal. Les nanismes psychogènes atteignent des enfants dont les conditions d’environnement familial sont hautement pathogènes, voisines, sinon analogues, à celles qui entourent les enfants victimes de sévices corporels. Le nanisme psychogène est en effet caractérisé de manière générale :

—    Du point de vue de l’environnement, par la permanence des excitations traumatiques, par leur violence, par le rejet de l’enfant.

—    Du point de vue de la personnalité, par un état de mauvaise organisation générale, psycho-affective en particulier. Il s’agit avant l’heure de névroses de comportement.

—    Du point de vue du sommeil, par des troubles graves de l’organisation hypnique portant aussi bien sur le sommeil paradoxal que sur le sommeil lent. On trouve fréquemment des conduites de déambulations nocturnes.

Cependant, l’arrêt de croissance se produit en un moment donné, différent d’un enfant à l’autre. Kreisler, à qui je dois non seulement ces renseignements mais aussi beaucoup de mon instruction pédiatrique, a remarqué que le nanisme psychogène se produisait justement au moment où la mère, peut-être en raison d’un état ou d’un niveau de développement de l’enfant particulièrement insupportable pour elle, était devenue spécialement haineuse à l’égard de celui-ci. Aux autres moments du développement, la situation extérieure, bien que globalement la même, n’avait pas eu l’effet d’un traumatisme désorganisateur.

Une dernière caractéristique des nanismes psychogènes : sa réversibilité si l’on soustrait l’enfant aux conditions défavorables dans lesquelles il s’est déclenché. En effet, et ceci ouvre encore à de nouvelles interrogations, l’enfant en question, lorsqu’il est placé dans un milieu convenable, aimable et cependant étranger, reprend immédiatement sa croissance, et rattrape même souvent et rapidement la taille due à son âge.

Il est évidemment nécessaire, pour approfondir les divers champs de cet immense domaine évolutif à peine défriché, et dont les complexités individuelles ne sont sans doute pas toutes envisagées actuellement, que les différentes sciences humaines confrontent et relient progressivement entre eux leurs travaux. On se heurte cependant ici au phénomène de la spécialisation scientifique, comme à la peine qu’éprouve chacun à déborder de ses vocations.

En ce qui nous concerne, j’ai signalé que la science psychosomatique, dans son aspect le plus large, était issue de la psychanalyse. Ainsi nous intéressons-nous beaucoup à la constitution du préconscient, espace périlleux et décisif du développement de l’appareil mental.

Le préconscient constitue une pièce maîtresse de la théorie comme de la clinique psychosomatique.

Dans la théorie, le préconscient représente un lieu de jonctions fonctionnelles d’ordres des plus différents, qui s’effectuent pendant le développement, ainsi qu’un réservoir dont les contenus sont plus ou moins prêts à affleurer la conscience. Il se manifeste en particulier comme lieu de jonction entre la sensorio-motricité qui met en place les représentations de choses, et les langages qui installent les représentations de mots.

Le préconscient est aussi un mode très stratifié, dont les couches profondes touchent à l’inconscient, aux instincts, aux pulsions, au soma, et dont les couches supérieures rejoignent finalement la conscience2.

La qualité du préconscient dépend à la fois de l’épaisseur d’ensemble de ses stratifications, de la mobilité intérieure des formes de représentations qu’il assure entre ses différentes couches, de la permanence enfin de son fonctionnement.

Dans la clinique, la qualité fonctionnelle du préconscient renseigne à chaque examen des sujets sur la présence, l’absence, la disparition ou le retour de la hiérarchisation fonctionnelle plus largement psychosomatique de ces sujets. Elle en est le témoin. Parfois faut-il être attentif, d’un jour à l’autre, aux variations de cette qualité. Encore convient-il de se méfier de l’erreur que peut introduire l’effet ranimant sur le préconscient des sujets, de leur relation immédiate avec l’interlocuteur3.

Je vais maintenant faire quelques remarques :

1) Il faut savoir que de nombreux individus, sans doute plus d’un quart de notre population occidentale, n’ont pas une organisation convenable de leur premier système topique : Ics.-Pcs.-Cs. Par conséquence, ils n’ont pas une organisation convenable de leur Moi. C’est dire que ces individus qui constituent le groupe des « névroses de comportement », appellation maintenant passée dans le vocabulaire de la psychologie et de la psychanalyse, ne peuvent aucunement élaborer les quelques représentations qui parfois émergent chez eux. On considérera en particulier leur impossibilité de mise à distance des événements — ils sont soumis à la réalité immédiate des pertes de leurs objets sans possibilités d’en faire le deuil —, et la fragilité de leur homéostase, sans possibilités régressives d’ordre mental.

2)    La plupart des gens considérés comme « normaux » possèdent une organisation mentale souple, mais fragile. Elle est souple en ce qu’elle s’adapte le plus souvent aux divers types d’événements extérieurs. Elle est fragile en ce que cependant, certains de ces événements extérieurs, de ce fait traumatisants, désorganisent et interrompent plus ou moins longtemps le fonctionnement de leur appareil préconscient. Une telle désorganisation ne donne pas lieu à une quelconque maladie mentale aux aspects symptomatiques marqués. Elle donne seulement lieu à une dépression, baisse du tonus vital sans plus, véritable dépression essentielle. Celle-ci ouvre la porte aux désorganisations somatiques qui constituent le prolongement de la désorganisation mentale. Seules, en effet, les pathologies mentales systématisées et soutenues, qu’elles soient d’ordre névrotique ou psychotique, résistent dans la règle aux désorganisations somatiques.

3)    L’évolution mentale, nous l’avons dit, s’établit en partie sur des dynamismes somatiques individuels innés, puis modifiés avec la mère. Nous avons cité ceux que représentait la sensorio-motricité. D’autres assises fonctionnelles existent sans doute, d’ordre immunologique par exemple, qui sont susceptibles d’apporter de nouvelles particularités à la construction mentale. J’en veux pour témoin les caractéristiques personnelles de certains sujets que j’ai décrits en 1957, et qui sont aujourd’hui reconnus comme « allergiques essentiels ».

4)    Lorsque les jonctions fonctionnelles ne s’effectuent pas au moment opportun dans l’harmonie de l’évolution individuelle et du développement, un défaut fondamental s’inscrit dans la personnalité. Des systèmes de « rattrapage » se mettent alors le plus souvent en place, qui tendent à esquiver le défaut, à permettre à l’ensemble de la personnalité de dépasser le manque. Seul un examen approfondi de cette personnalité, à l’occasion de quelque maladie somatique souvent, permet alors d’identifier le défaut initial. C’est ainsi qu’une insuffisance visuelle, en rapport avec une vision monoculaire de toujours, peut être apparemment dépassée par une compensation auditive, pour une appréciation spatiale habituelle de la profondeur. Mais souvent le défaut originel demeure au niveau des représentations. C’est ainsi, par ailleurs, que des personnalités apparemment très riches cachent parfois, grâce à un intellectualisme développé, une insuffisance des relations avec leur propre inconscient. Mais cette insuffisance est notable lors d’un examen approfondi.

5)    D’une manière générale :

La forme des somatisations dépend :

—    de l’hérédité,

—    de la congénitalité (vie intra-utérine et naissance),

—    du passé psychosomatique,

— dans l’actualité, d’agents extérieurs (exceptionnellement dotés eux-mêmes d’un poids considérable).

Le déclenchement et l’entretien des somatisations, régulièrement en rapport avec la rupture d’investissements affectifs importants pour l’individu en cause, dépendent de déséquilibres économiques de divers ordres homéos-tatiques (immunologiques par exemple).

La rupture de ces investissements conduit rapidement à la pathologie somatique dans les névroses de comportement, en raison de l’insuffisance de l’organisation préconsciente des sujets. Elle provoque d’abord une désorganisation mentale (dépression essentielle) dans les névroses de caractère dont le fonctionnement mental est fragile.

Lorsqu’aucun système régressif d’ordre mental ou d’ordre somatique (qui tous deux donnent lieu à des manifestations pathologiques) ne pare à la désorganisation, celle-ci se poursuit dangereusement dans le domaine somatique. Il s’agit alors d’une désorganisation progressive constituée d’une succession de dissociations et d’anarchisations fonctionnelles.

6)    Une maladie somatique déterminée, répondant à la nosographie médicale classique (un asthme bronchique, par exemple) peut se présenter dans des conditions économiques différentes d’un individu à l’autre, parfois différentes aussi chez un même sujet selon les moments. La connaissance de la structure d’un sujet ainsi que l’appréciation des variations actuelles de cette structure, sont nécessaires à chaque instant pour fonder un diagnostic, pour estimer un pronostic, pour décider d’une thérapeutique.

7)    J’ai dit que la qualité du préconscient était un témoin de la santé somatique des sujets. Il faut que j’ajoute que certaines maladies présentent un déroulement, une évolution qui leur sont propres, même si le préconscient du patient — supposé défaillant lors du début de la maladie — s’est rétabli spontanément ou grâce à la psychothérapie, pendant la maladie. A ce sujet, à l’Hôpital de la Poterne des Peupliers, nous posons les premiers jalons dans le but d’évaluer les différents délais qui concernent les rapports entre les traumatismes désorganisateurs du préconscient et le déclenchement des différentes maladies ou des différentes crises, selon la structure des malades ; les différents délais aussi entre la remise en état du fonctionnement mental des sujets et la fin des maladies ou des crises.

La plupart de nos intérêts d’aujourd’hui ont été dégagés. Je vais cependant récapituler les processus de somatisation dans un certain ordre.

Ma conception actuelle range les processus de somatisation en deux catégories, celle des régressions, celle des désorganisations progressives. Un examen approfondi qui rend compte aussi de la structure des malades permet, grâce aux notions de régressions et à celle de désorganisation progressive, d’apporter des dimensions majeures au diagnostic, au pronostic et à la thérapeutique de la maladie, quelle qu’en soit la nature et quel qu’en soit l’aspect, léger ou dramatique [4],

Les régressions ont une importance considérable. Les études portant sur l’ampleur et sur la variété de leurs dynamismes, sur la qualité de leurs formes, sur leurs composantes, sur les acquis latéraux ou parallèles qui bordent leur ligne contre-évolutive spécifique, ouvriront sans doute la porte à d’étonnantes découvertes.

J’utilise dans ce texte, comme le plus souvent, le mot régression dans son sens psychanalytique habituel, lequel précise les caractéristiques du palier qui met un terme au mouvement contre-évolutif, et non pas dans le sens commun de « marche en arrière ».

Les régressions psychosomatiques, telles que nous les envisageons ici, ont en effet pour marque commune de provoquer l’arrêt des mouvements de désorganisation qui sont issus des traumatismes affectifs. A partir de cet arrêt, tous les espoirs d’une reconstruction de l’individu, d’une reconstitution de ce qu’il était auparavant, sont fondés.

Avant d’envisager les formes globales et partielles des régressions les plus typiques, je vais dire quelques mots sur certaines régressions, partielles et profondes qui, toujours liées à des affects, parfois à des affects déterminés pour un individu donné, rejoignent des fonctionnements anciens, voire archaïques de l’ontogenèse, voire même des fonctionnements que l’on retrouve dans le règne animal. Il s’agit de l’expression somatique d’émois divers de l’inconscient. Les pédiatres ont l’habitude de constater à tous les âges des réponses automatiques de cet ordre. Deux exemples de telles manifestations se rencontrent fréquemment chez l’adulte : des hypertonies musculaires striées, des diarrhées banales.

Les hypertonies musculaires, d’une intensité souvent inégale d’un sujet à l’autre, mais susceptibles d’atteindre le stade de contractures, peuvent être considérées à l’origine comme la préparation à un effort physique qui ne s’accomplit pas. Parfois les hypertonies musculaires, particulièrement sensibles en raison des manifestations algiques qui les signalent (au niveau du rachis en particulier) deviennent un véritable signal d’alarme, presque au même titre que certaines angoisses. Parfois, la représentation des conflits qui les déclenche, et son élaboration même, atténue ces hypertonies. Elle ne les supprime pas toujours pour autant. Les hypertonies musculaires et les variables de leur cortège symptomatique représentent l’un des syndromes les plus répandus de la clinique.

Certaines diarrhées accompagnent immanquablement, chez quelques personnes, des affects plus ou moins précis qui tiennent de la peur. De tels troubles, presque réflexes, qui ne concernent cependant que des individus déterminés, peuvent d’ailleurs servir, dans certains cas, de support à des constructions pathologiques ultérieures plus complexes, dans lesquelles la pathologie en cause, intriquée à l’évolution mentale, survient à l’occasion de conflits représentables, à des colites spasmodiques par exemple. Là encore, l’élaboration des conflits ne supprime pas forcément l’impulsion diarrhéique initiale.

Entre les régressions globales et les régressions partielles, toutes les formules intermédiaires peuvent se rencontrer puisque l’aspect global ou partiel des régressions dépend en définitive de la part que prend la lignée somatique en cause dans l’évolution mentale. Cette part est quelquefois importante, quelquefois nulle.

Avant de donner un exemple des différences possibles d’une participation somatique à l’organisation mentale, je tiens à souligner le double intérêt de la distinction entre régressions globales et régressions partielles.

Le premier intérêt de la distinction concerne le diagnostic dont dépend la forme immédiate de la thérapeutique.

Le second intérêt de la distinction concerne la recherche, laquelle met à jour progressivement les diverses modalités qualitatives et quantitatives des jonctions fonctionnelles dans la construction individuelle. Ces diverses modalités de jonctions se trouvent sans doute liées aux mises en place différentes des systèmes de fixations.

On peut trouver des exemples montrant la diversité des participations d’une organisation fonctionnelle somatique à la construction mentale dans de nombreux domaines, et particulièrement ceux de différents secteurs sensoriels et moteurs, ceux aussi de la génitalité, ou des parties haute et basse du tube digestif qui ont viscéralement participé à l’organisation des zones érogènes. Je garde l’exemple de l’allergie, l’un des secteurs les plus anciennement connus du domaine immunologique. J’ai parlé dans mes ouvrages de « lignes latérales » lorsque les lignes évolutives somatiques ne participent pas pleinement à l’évolution mentale, et de « lignes parallèles » lorsqu’elles n’y participent pas du tout.

Le maximum symptomatique appréciable dans l’organisation mentale des allergiques est composé :

—    Aux environs de 8 mois, de l’absence d’angoisse à la vue d’un visage étranger à celui de la mère.

Et plus tard, prenant valeur à partir de la période de latence :

—    D’une grande et permanente familiarité des sujets avec leur processus primaire.

—    D’une indistinction entre soi et les autres auxquels les sujets s’intéressent affectivement. Cette indistinction, et la familiarité avec le processus primaire, donnent parfois aux sujets une étonnante faculté d’empathie.

—    D’une grande facilité d’établir des relations avec les humains en particulier, mais aussi avec les animaux, les plantes, les objets inanimés.

—    D’une grande aptitude à remplacer l’investissement d’un objet par celui d’un autre objet, quelles que soient les qualités, fort différentes pour les étrangers, des objets successivement investis.

—    D’une absence d’agression envers les autres. Seule une séparation rapide du sujet avec les objets primitivement investis a lieu lorsque ces objets primitivement investis se montrent par trop, et trop longtemps, différents du sujet.

—    D’une espèce de représentation, que l’on pourrait imaginer comme celle de la mère idéale, dont les qualités sont attribuées à n’importe quel objet investi.

— D’une manière de vivre où l’on s’occupe des autres qui sont considérés comme des êtres chers, mais qui s’avèrent néanmoins interchangeables.

De ces caractéristiques découlent des traumatismes particuliers aux allergiques essentiels, dont le plus spécifique est celui de la désorganisation des sujets devant l’incompatibilité ouverte et prolongée entre deux objets également investis affectivement.

Or, on peut ne rencontrer que très partiellement ces traits du caractère allergique, traits directs d’une organisation profonde, qui ne rentrent pas dans la catégorie des contre-investissements.

On peut, par exemple, ne trouver chez certains allergiques que l’indis-tinction de soi et des autres, alors qu’il n’existe guère de proximité habituelle avec le processus primaire. On peut aussi ne rencontrer que l’incompatibilité traumatisante entre deux objets également investis, alors que les objets ne s’avèrent nullement interchangeables.

On a tout lieu alors de supposer que la participation de la lignée évolutive allergique à l’évolution mentale s’est effectuée, au gré des fixations, d’une manière différente et plus ou moins puissamment selon les individus. On aborde ainsi l’un des objets de la recherche.

Lors des traumatismes affectifs chez les sujets puissamment alimentés par la ligne évolutive allergique, les régressions seront globales, autant mentales que somatiques, et comporteront à coup sûr une symptomatologie somatique, un asthme bronchique par exemple. De cet asthme, le malade sortira du fait de l’utilisation des mécanismes de défense spécifiques qu’il possède et que je viens de signaler.

Lors des traumatismes affectifs chez les sujets dont l’évolution mentale a été marquée, de manière relative seulement, par la lignée allergique (il s’agit alors le plus souvent de névroses de caractère hystérophobique), les régressions ne s’effectueront que partiellement au niveau somatique, et partiellement aussi au niveau mental, sans correspondance toujours notable entre les deux ordres de manifestations. L’asthme bronchique dans ces cas ne se présentera pas automatiquement à chaque traumatisme désorganisa-teur. L’incertitude de la réponse asthmatique sera plus grande que dans l’exemple précédent, ce qui ne signifiera pas que la maladie soit plus légère. De cet asthme en effet, le malade se dégagera parfois moins facilement, du fait de la marque produite par une situation traumatisante en rapport avec son organisation névrotique. Signalons à ce sujet que l’étude analytique de l’évolution d’un asthme pendant la psychothérapie d’enfants qui ne présentent pas une organisation allergique essentielle flagrante, offre toujours beaucoup d’intérêt.

Nous savons aussi que les réponses par une symptomatologie somatique d’ordre allergique peuvent parfois correspondre au seul excès d’allergènes, sans qu’un engagement affectif des sujets soit en jeu. C’est alors la cessation d’une excitation produite par les allergènes qui verra le malade se débaras-ser de la symptomatologie somatique.

Je ne saurais abandonner ce schéma des régressions qui comportent une participation somatique sans dire quelques mots des conversions hystériques. Il s’agit de régressions partielles dans la mesure où l’apparition des symptômes de conversion — une paralysie de fonctions ayant eu antérieurement une valeur érogène, par exemple — ne modifie que partiellement l’organisation mentale des individus. Si les représentations refoulées, qui sous-tendent de manière précise le symptôme, constituent en effet une zone muette, le reste du fonctionnement mental demeure la plupart du temps convenable, et ne se trouve pas forcément en état de régression. Dans les meilleurs cas — spontanément ou grâce à la psychothérapie — l’émergence préconsciente, puis consciente grâce à la verbalisation des représentations refoulées, voit disparaître la symptomatologie somatique, symbolique et régressive.

Il semble que les conversions s’insèrent dans une chaîne évolutive de fixations beaucoup plus vaste qu’on ne la considère souvent. On ne met en général en avant que deux stades, il est vrai fascinants, de cette chaîne : le symptôme (sans doute le plus profondément situé, régressivement) et la représentation refoulée. L’expérience tend à montrer que le symptôme comme la représentation sont surdéterminés, ce qui rejoint la conception freudienne des conversions mais qui ternit le prestige du fameux « saut du psychisme dans l’innervation somatique », l’ensemble conversionnel trouvant ses sources disséminées sur un long temps de l’évolution du sujet. Les phénomènes en cause correspondent à mon sens au gel électif de moments de programmations liés à la sexualité infantile, gel caractéristique des structurations hystériques.

J’ai parlé précédemment d’hypertonies musculaires striées ou lisses. Celles-ci possèdent une valeur symbolique de par leur liaison à des affects. Leur exemple est susceptible de servir de modèles premiers à ce qu’on peut qualifier de « conversions prégénitales ». De tels phénomènes peuvent marquer le début de chaînes de fixations qui donne un jour lieu à des conversions classiques, les représentations refoulées rejoignant dans l’inconscient — et l’on trouve là un effet des condensations — les formations et les expressions plus primitives, plus « nucléaires » de celui-ci.

Les désorganisations progressives, dont le diagnostic, le pronostic et la thérapeutique sont pour une maladie donnée très différents de ceux des régressions, ont pour caractéristique commune de ne pas voir suffisamment s’arrêter le vaste mouvement contre-évolutif qui les sous-tend. Nous savons que seuls, des mécanismes régressifs mentaux ou somatiques seraient susceptibles de provoquer l’arrêt de ce mouvement.

L’absence de mécanismes régressifs au niveau mental, et l’absence conjointe de fonctionnement du préconscient, rendent compte de la dépression essentielle et de la vie opératoire des sujets. J’ai souvent et longuement décrit ces éléments essentiels du diagnostic. Je ne vais pas revenir sur eux.

Les désorganisations progressives engagent théoriquement un morcellement et une anarchisation de fonctions de plus en plus archaïques, le processus de désorganisation se déroulant à l’inverse de celui de l’évolution, constitué de groupements et de hiérarchisations fonctionnels successifs.

En réalité, dans la plupart des cas, le processus de désorganisation se présente de manière chaque fois originale. Quelques-uns des facteurs de cette particularité individuelle nous sont accessibles, en effet :

—    Selon la valeur des fixations évolutives héréditaires ou personnelles de chacun, les désorganisations peuvent atteindre plus facilement certaines fonctions que d’autres. Il n’est d’ailleurs pas exclu de considérer les diverses symptomatologies qui se présentent comme témoignant de tentatives de régressions. Cependant, lors des désorganisations progressives, et par définition, ces tentatives de régressions échouent les unes après les autres. Malgré la conservation de nombreux acquis fonctionnels qui donnent souvent le change, on se rapproche toujours davantage de la mort.

—    Selon les aléas de la vie, le tonus vital des individus peut se trouver renforcé — du fait de la présence d’un être cher, par exemple — et imposer un temps d’arrêt aux maladies en cours. A propos de tonus vital, on pensera, le cas échéant, à la baisse du tonus vital qui accompagne naturellement le vieillissement.

C’est ainsi que les maladies les plus communes, les plus classiques lors des régressions, se présentent souvent de manière atypique lors des désorganisations progressives, à la fois dans leur forme et dans leur déroulement. La durée d’une désorganisation peut être plus ou moins longue, les atteintes fonctionnelles peuvent se précipiter, s’accumuler, ou survenir les unes après les autres.

Nous devons également considérer, lors des désorganisations progressives, ou lors d’épisodes de désorganisation progressive — le processus de désorganisation en effet n’est pas forcément total et fatal —, les décalages dans le temps qui peuvent se produire en raison du déroulement propre à certaines maladies. J’en ai parlé tout à l’heure. Je pense ici particulièrement à des cancers. Il est à peu près certain que les moments naturels féconds, premiers ou secondaires, dans le développement des cancers, se produisent lors de périodes de dépression essentielle et de vie opératoire qui s’accompagnent, semble-t-il, d’une faillite de défenses immunologiques concernées. Or la dépression essentielle et la vie opératoire peuvent avoir disparu au moment du diagnostic du cancer. Celui-ci, dans une certaine mesure, poursuit une évolution autonome qui n’est pas soumise immédiatement aux modifications favorables du dynamisme préconscient des sujets.

De cet ensemble qui s’adresse aux désorganisations progressives, ressort la nécessité d’avoir recours aux psychothérapies qui seules, en dehors de hasards de la vie, peuvent mettre un terme aux épisodes de dépression essentielle. Il en ressort aussi la nécessité d’avoir recours à ces psychothérapies, même en l’absence d’une symptomatologie somatique.

Bien entendu, dans tous les cas de désorganisation progressive, lorsqu’une symptomatologie somatique a été mise à jour, les psychothérapies ne peuvent qu’accompagner les thérapeutiques médico-chirurgicales appropriées. Elles se doivent cependant d’accompagner ces dernières le plus rapidement possible ; elles se doivent également de leur succéder et de prendre alors la première place dans les traitements.

De toute manière, la vigilance du psychothérapeute à l’égard d’un patient qui a été touché par une dépression essentielle doit être maintenue, surtout lorsqu’une maladie somatique a eu lieu, même si le malade s’est trouvé débarrassé de sa maladie.

J’ai présenté quelques lignes de ma pensée, issues de mon expérience et de l’expérience de ceux qui m’ont entouré ou qui m’entourent.

On connaît peu de choses de la psychosomatique. Notre travail de psychothérapeute est ainsi souvent empirique, découlant du principe selon lequel les meilleures défenses organiques vont de pair avec le meilleur fonctionnement préconscient des malades impliqués, quelles que soient les maladies, quel que soit l’état des malades.

L’approfondissement des connaissances sémiologiques, cliniques et théoriques, est toujours nécessaire à la mise au point des techniques thérapeutiques, justes répliques aux processus de somatisation.

Bibliographie

[1]    Braunschweig D., Fain M. — La nuit — le jour, P.U.F., 1975.

[2]    Cramer B. — Quoi de neuf Bébé ? La dynamique du nourrisson. Ed. E.S.F., 1982.

[3]    Kreisler L. — L’enfant du désordre psychosomatique. Privât, 1981.

[4]    Marty P. — Les mouvements individuels de vie et de mort, Tome 1. Payot, Paris, 1976. L’ordre psychosomatique. Les mouvements individuels de vie et de mort, Tome II. Payot, Paris, 1980.

Articles critiques :

Fain M. — Une conquête de la psychanalyse : les mouvements individuels de vie et de mort. R.F.P., 40, 741-755, 1976.

Fain M. — Vers une conception psychosomatique de l’inconscient. R.F.P., 45, 281-292, 1981.

Rouart J. — L’ordre psychosomatique. R.F.P., 45, 417-427, 1981.

Psychosomatique et psychanalyse

Par D. Braunschweig

A ma connaissance, l’appareil théorique de la psychosomatique, tel que le conçoit Marty, soulève fréquemment chez les psychanalystes des difficultés de compréhension. A lire ses livres, j’ai moi-même ressenti un respect et une admiration certains pour sa recherche obstinée et vigilante d’une théorisation quasi-exhaustive apte à rendre compte d’une longue expérience d’observation et de traitement des maladies dites psychosomatiques. Je n’ai jamais douté, bien au contraire, de l’efficacité thérapeutique de sa pratique ni de celle qu’il enseigne. Néanmoins, en dépit de ce respect et de cette confiance, auxquels s’ajoute beaucoup d’amitié, j’éprouve à le lire un malaise, sans doute partagé par plus d’un, dont j’ai mis longtemps, l’engagement affectif jouant à l’évidence son rôle, à me préciser un certain nombre de motifs. Dans les débuts, sensible à la conviction qui imprègne ses écrits, je me disais seulement que Marty construisait un édifice explicatif à partir d’une pathologie qui m’était étrangère et qu’il connaissait parfaitement et que je n’avais qu’à le croire sur parole, d’autant plus qu’il avait pris le plus grand soin de témoigner en toute occasion d’une fidélité en apparence du moins inattaquable, au corpus théorique freudien. C’est pourquoi je suis reconnaissante à Marty d’avoir fait diffuser en perspective de la journée d’études 1983 de l’Institut de psychosomatique, un texte 4 qui résume succinctement ses idées et ses positions, et qui se prête ainsi plus clairement à la mise en lumière de ce qui cause mon malaise,

c’est-à-dire un glissement, voire quelquefois un dérapage, plutôt qu’une subversion, de concepts communément utilisés dans la théorie psychanalytique. Mon exposé s’annonce donc comme critique. J’espère que Marty ne m’en tiendra pas rigueur et qu’il s’ensuivra une discussion féconde permettant à notre auteur de se faire mieux comprendre.

Une remarque liminaire s’impose : l’évolution de la pensée de Freud, disons pour fixer des limites commodes entre 1911 et 1926, pensée sensible aux aléas de la diffusion et des déviations, mais aussi aux enrichissements apportées par des adeptes, n’est pas exempte d’incohérence. Ce fait représente pour ses successeurs à la fois une sérieuse difficulté, une grande ouverture, et aussi quantité de possibilités de se mettre à poursuivre une ligne de pensée à partir d’un état ponctuel de la théorie dans l’œuvre de Freud, en méconnaissant les tenants et les aboutissants historiques de tel ou tel moment de son élaboration. Ainsi le passage, pour ne pas dire la bascule, d’une topique à l’autre, aurait besoin me semble-t-il d’être mieux compris avant que nous puissions suivre Marty dans l’usage conceptuel qu’il en fait. Je le cite : « On s’intéressera par dessus tout, en psychosomatique, à l’organisation habituelle de la première topique, c’est-à-dire au système Ics.Pcs.Cs. L’organisation de la deuxième topique, c’est-à-dire le système Ça-Moi-Surmoi, renvoie surtout aux problèmes des névroses classiques. Elle n’intéresse la psychosomatique qu’en tant que lieu d’incomplétude ou de fragilité structurale. » Voilà déjà de quoi porter le trouble dans l’esprit d’un psychanalyste « classique » habitué à considérer la seconde topique comme alourdie de toute la pesée du biologique contenu dans le Ça, source des pulsions non seulement de vie mais aussi de mort.

La grande découverte de la psychanalyse, celle que Freud tentera sa vie durant de sauvegarder en dépit de nombreuses résistances, c’est celle de l’étiologie sexuelle, psychogène, des maladies mentales. Sa première topique qui désigne des systèmes purement psychiques lui a permis pendant plusieurs années de rendre compte des mécanismes de la névrose, surtout hystérique, de l’interprétation des rêves, des actes symptomatiques, et même des névroses actuelles (neurasthénie et névrose d’angoisse) qui s’accompagnent de troubles somatiques ; enfin, cette conceptualisation première n’a pas été mise en défaut par l’extension de la théorie sexuelle à la sexualité infantile dont les retours du refoulé se retrouvent immanquablement liés à des rejetons d’époques plus récentes dans les symptômes comme dans les rêves. Cependant, les années passant, la pratique de Freud se multiplie en se diversifiant et ses idées se répandent. Deux ordres de faits vont l’amener à formuler des concepts théoriques complémentaires. D’une part il est confronté à des cas de pathologie plus grave (certaines névroses obsessionnelles par exemple), d’autre part, quelques adeptes, Adler et Jung en particulier, cherchent à recentrer sur le Moi, représentant des fonctions d’adaptation à la réalité, l’intérêt déplacé par Freud sur le refoulement de la sexualité, c’est-à-dire sur l’inconscient. Résolu à conserver l’originalité comme la spécificité de la psychanalyse, c’est-à-dire le sexuel (le psychosexuel) comme organisateur, par le conflit psychique qu’il suscite et entretient, du fonctionnement mental, il sera peu à peu conduit, via l’introduction du narcissisme et des identifications qui en dépendent, ainsi que la spéculation sur la pulsion de mort, à redistribuer les instances de l’appareil psychique selon les termes de la seconde topique : Ça-Moi-Surmoi. Pour résumer mon embarras devant l’usage conceptuel fait par Marty des deux topiques freudiennes, je dirai que si la seconde apparaît à une époque tardive dans l’élaboration théorique de Freud, ce n’est pas pour autant qu’elle me semble plus évoluée dans le développement de l’individu, elle cherche au contraire à rendre compte de pathologies plus régressives (névrose obsessionnelle grave, mélancolie, psychose). L’équivoque tient à ce qu’elle isole de façon explicite, en tant qu’instance, le Surmoi, héritier du complexe d’Œdipe. Mais si en effet c’est bien à l’issue du conflit œdipien que se met en place le Surmoi, degré dans le Moi, résultat d’une identification au Surmoi des parents, cette instance est efficiente à travers ceux-ci, dès le début, sur la vie psychique de l’enfant. Elle est responsable des premiers refoulements et de la conservation, dans l’inconscient ainsi créé de la sexualité infantile. Garant en ce sens de la pérennité du conflit psychique entre le refoulant et le retour du refoulé, le Surmoi serait le protecteur de la vie psychique. Cependant, selon Freud, il pourrait dans certaines conditions se trouver surchargé en pulsion de mort ; je pense, d’autre part, qu’en d’autres circonstances il échoue à se soumettre l’idéal du Moi, héritier du narcissisme primaire. Le moi, de ce fait, aurait bien plus pour tâche d’annuler toute tension que de refouler les représentations excitantes dans un inconscient bien vivant. Or cet inconscient bien vivant, point de mire de la première topique, me paraît en mal d’organisation chez les malades de Marty en quoi il serait peu distinct du chaos du Ça. C’est sans doute pourquoi la difficulté se révèle à vouloir articuler la méthode historique de Freud, qui ne donne sens et efficace aux traces et images du passé que par leur manifestation dans un présent qu’elles engendrent après une période de latence, avec la théorie évolutionniste des processus de somatisation.

La théorie de Marty suppose une hiérarchisation fonctionnelle progressive qui englobe successivement le soma et la psyché, en quoi il se rapproche de la neuro-physiologie d’inspiration jacksonnienne ; alors j’échoue à la superposer, même si Marty insiste sur l’existence de chaînes évolutives latérales et parallèles, aux découvertes principes de Freud. En effet pour ce dernier, et en raison même des retards bio-physiologiques qui caractérisent la vie humaine, le psychisme acquiert d’emblée son indépendance du fait même que l’organe, encore non intégré à la fonction, est déjà érogène. L’auto-érotisme se développe par coexcitation libidinale et dans une opposition, au moins relative, avec le progrès des fonctions. Cette opposition devient manifeste quand la sexualisation d’une fonction en trouble l’exercice (cf. Freud : un trouble psychogénétique de la vision). Dès 1899 Freud écrit : « réalité-réalisation hallucinatoire d’un désir, telle est la paire contrastée d’où émane notre psychisme » et aussi : « ce sont des expériences biologiques (défenses primaires) qui entravent généralement le processus primaire ».

Certes, on reproche souvent à Freud le solipsisme de ses premières conceptualisations. Elles n’en sont pas invalidées pour autant et il ne les a pas reniées, il les a complétées (ainsi que d’autres après lui) en inventant de nouveaux concepts : ceux du Ça, du Moi, du Surmoi, par exemple, ne redoublent pas ceux des systèmes inconscient, préconscient, et perception-conscience, ils représentent une autre manière, plus totalisante, de penser l’appareil psychique. Dans L’interprétation des rêves (chapitre sur la psychologie du rêve) l’existence du système préconscient est déduite de la mise en évidence des désirs et des modes d’activité du système inconscient : « Nous avons vu qu’il nous était impossible d’expliquer la formation du rêve, si nous ne voulions pas admettre délibérément deux instances psychiques dont l’une soumet l’activité de l’autre à sa critique, ce qui a pour conséquence de lui interdire l’accès à la conscience. » Freud accompagne sa démonstration d’un premier schéma de l’appareil selon lequel, au cours de la vie éveillée, le trajet de l’excitation parvient au préconscient chargé de contrôler l’accès à la motilité.

Ainsi dans les premières années, en ce qui concerne la névrose (surtout hystérique) et le rêve, phénomène normal, ainsi que la psychopathologie de la vie quotidienne et le mot d’esprit, Freud n’a besoin d’identifier comme termes de l’opposition intersystémique que le refoulé d’une part (primaire et secondaire, surtout secondaire au début de ses travaux), c’est-à-dire l’inconscient, mémoire du sexuel infantile qui cherche le chemin de la conscience, et le refoulant d’autre part : système préconscient et perception-conscience, le premier des deux surtout étant porteur des contre-investissements. Ce refoulant, encore trop peu distancié par lui de la psychologie traditionnelle de l’époque, ne l’intéresse pas encore beaucoup. Les symptômes, dit-il cependant, ne peuvent éclore que s’ils conjoignent à une réalisation de désir inconscient (traitée par les processus primaires de l’inconscient) la satisfaction d’un contre-investissement préconscient. Dans le rêve, c’est le désir de dormir (conscient-préconscient) qui, sous la surveillance de la censure, permet à une hallucination de désir inconscient, travaillée, de parvenir à la conscience.

Ce n’est que 15 ans après L’interprétation des rêves (Métapsychologie de 1915) et un an après l’introduction du narcissisme dans la théorie que Freud assignera au préconscient le lieu de la liaison des représentations de mots avec les représentations de choses (lesquelles existent seules dans l’inconscient). Il conservera cependant la notion de barrières qui limitent le système préconscient à la fois du côté de l’inconscient et du côté de la conscience, ainsi que celle de ses activités de contre-investissement. Pour toutes ces raisons historiques, le concept de système préconscient reste lié dans la théorie freudienne à l’idée d’une mentalisation très riche.

Cela explique pourquoi l’emploi que Marty propose de ce concept, à propos de patients qu’il décrit lui-même comme mal mentalisés, peut sembler surprenant à des psychanalystes alors même qu’il se révèle utile dans sa pratique. En fait, ce qui brouille les idées c’est que le préconscient de Marty est différent de celui de Freud, et que Marty ne le précise pas. « Dans la théorie, dit-il, le préconscient représente le carrefour d’une jonction entre deux systèmes considérables. Celui de la sensorio-motricité (qui met en place les représentations de choses accompagnées des affects qui les ont marquées) ; celui des langages et des affects qui les ont marqués (symboliques de communication avec les autres comme avec soi-même, bases de la pensée), je parle là des représentations de mots. » Que faire alors en restant dans les termes de la première topique, de l’idée de Freud selon laquelle les affects, séparés des représentations au cours de l’acte psychique de refoulement, sont à la quête de nouvelles représentations ? Et que deviennent les censures veillant aux portes du préconscient si, de système interposé (au sens fort), il se mue en système de jonction ? Et si l’inconscient s’élargit jusqu’à être le système de la sensorio-motricité (même s’il met en place les représentations de choses accompagnées des affects qui les ont marquées), qu’en est-il de sa spécificité comme lieu du refoulement de la sexualité infantile (des auto-érotismes) ? Qu’en est-il de l’envoi, soumis à allers, retours et remaniements des rejetons de ce refoulé dans le préconscient ? Et où, comment se différencie le « psycho-sexuel », propre à l’être humain et de première importance pour l’équilibre psyché-soma ?

Je sais que Marty pense ne rien négliger de ces aspects et je ne mets en question ici ni vraiment sa théorie, ni son enseignement, mais sa terminologie empruntée à la psychanalyse et qui entretient des malentendus. Je garderai pourtant ce mode d’expression, faute d’en trouver un autre, et je lui demanderai pourquoi, plutôt que de se référer à cette première topique, si mentale et si peu somatique, et au concept de préconscient en particulier, il n’envisage pas les processus de somatisation comme maladies du Moi. Instance de la seconde topique, le Moi est en effet une instance évolutive et fonctionnelle, à la fois corporelle et constituée par les identifications narcissiques, son rôle, asymptotique et lourd de conflits, est de tenter de satisfaire à la fois des exigences du Çà, du Surmoi, de la réalité. Cette instance qui est par définition de liaison et de relation a bien là de quoi se trouver fonctionnellement déborder et tomber malade, y compris corporelle-ment.

Marty dit bien, en effet, que les individus prédisposés aux désorganisations somatiques (névroses de comportement et névroses de caractère) n’ont pas une organisation convenable de leur Moi, mais c’est selon lui parce que leur premier système topique ne s’est pas bien organisé. Ce lien de causalité, au sens d’une succession évolutive, renvoie à ma première remarque critique : les deux topiques freudiennes ne sont pas reliées par une continuité génétique quelconque, mais à vouloir en penser une il me paraît évident que le Ça indifférencié du début, champ de bataille des deux pulsions fondamentales, à partir duquel le Moi se formerait au contact de la réalité extérieure, préexiste à l’inconscient créé par le refoulement. Il me semble plus conciliable avec les concepts de Freud de penser que la prédisposition aux somatisations pourrait résulter d’une différenciation insuffisante des systèmes inconscient et préconscient (à partir des premières activités auto-érotiques et de leur refoulement), mais cela en raison de l’imposition prématurée par l’entourage d’une organisation du type seconde topique, renforçant les pulsions du Moi anti-sexuelles, et favorisant l’installation d’un idéal du Moi si contraignant et si tenace qu’il ne se laissera pas, le moment venu, soumettre à la suprématie du Surmoi. Marty confirme d’ailleurs tout-à-fait dans ses livres cette pesée de l’idéal chez les malades psychosomatiques. Pris entre les puissances du Ça et la contrainte de son idéal, privé de ressources suffisantes au niveau des systèmes inconscient et préconscient, je conçois volontiers que le Moi de ces individus soit à la fois très dépendant des apports libidinaux d’autrui et très fragile devant les aléas de ses relations d’objet.

Bien que cette difficulté, la plus incontournable, sous-tende depuis le début mon propos, je ne peux pas éviter de parler pour finir de la nature du fossé qui sépare à mon sens la base conceptuelle des théories de Marty de celle de Freud. Quand Marty déclare que la psychosomatique englobe la psychanalyse dont elle est par ailleurs issue, je lui demande : comment pense-t-il que les psychanalystes « classiques » vont pouvoir s’y prendre pour concilier sa construction théorique, d’un monisme évident, avec le dualisme rétrograde divisant l’homme entre un corps mortel et une âme immortelle, mais d’un conflit jamais éteint sauf par la mort, psychique ou totale, entre le « fonctionnel » et l’« érotique ». Si je suis bien Marty, dans le court texte du moins qu’il a soumis aujourd’hui à la discussion, c’est à la mère, à chaque étape de l’évolution, d’arranger « ça » pour que l’harmonie se fasse. Il est vrai, comme Marty le rappelle aimablement, que nous avons, avec Fain, beaucoup écrit à propos de l’incidence des attitudes de la mère (conscientes et inconscientes) sur le fonctionnement mental de son enfant, de nuit (incestueux), et de jour, inscrit dans la ligne de la filiation. Je ne crois pas cependant que nous ayons jamais soutenu la possibilité d’existence d’une évolution quasi uniment longitudinale de la personnalité (compte-tenu de la complication naturelle du parcours que n’exclut évidemment pas Marty), évolution constituée d’intégrations fonctionnelles successives. Notre travail, et je pense à La nuit, le jour en particulier, a tendu à souligner l’essentielle discontinuité de la vie psychique et l’antagonisme pulsionel qui la caractérise.

Tout à fait à l’insu de son auteur, la théorie psychosomatique de Marty me semble s’apparenter à celle que Freud n’a pu admettre chez Jung, évolutionniste lui aussi à sa manière. Refusant, après une acceptation ambivalente, la théorie de la sexualité infantile et le concept de libido comme sexuelle, Jung reportait à la nuit des temps la nature primitivement sexuelle du psychisme. Simultanément il définissait la libido comme force évolutive, instinct de progrès, l’homme tombait malade quand une force d’inertie s’opposait en lui à ce progrès.

Il faut bien reconnaître que, plusieurs années après sa rupture avec Jung, Freud fut rattrapé par ces idées ; il n’a cependant renoncé ni à la sexualité infantile refoulée, ni à la qualification sexuelle de la libido, il a seulement étendu cette dernière à une échelle qui dépasse largement l’individu, et pour lui opposer alors un antagoniste tout aussi gigantesque : la pulsion de mort. Eros et Thanatos, le Ça était né.

Cette conception tardive, qu’on s’y range ou non, ne peut être effacée du corpus freudien ni abstraite des travaux qui ont suivi son introduction. Elle s’appuie sur un concept clinique dont Marty fait un important usage, mais là encore autrement que Freud et je n’ai pas l’intention d’en discuter ici, je veux parler d’une tendance générale à retourner à un état antérieur, même au-delà du principe de plaisir, à l’extrême à l’état inanimé. Je note seulement, pour finir, que Marty ne parle pas de la pulsion de mort bien qu’ayant intitulé l’un de ses livres Mouvements individuels de vie et de mort, il parle par contre de mouvements évolutifs et de mouvements contre-évolutifs. Je crois comprendre, en le lisant, que pour lui évolution est synonyme d’organisation, donc de liaison, au sens d’Eros, et que lorsque l’évolution-organisation s’interrompt, la désorganisation tend à s’installer, donc déliaison, action de la pulsion de mort selon Freud.

Ne pourrait-on pas dire alors, nous situant résolument en psychosomatique dans la deuxième théorie des pulsions de Freud, que lorsqu’une désorganisation est stoppée par une régression à un palier (fixation) ainsi que l’observe indiscutablement Marty, on peut enregistrer un match nul entre Eros et Thanatos et reprendre la partie. C’est bien sûr ce que je nous souhaite à tous.

Du corps érotique au corps malade complexité de ce passage

par M. Fain

Introduction

N’attend-on pas de l’homme malade une aspiration au repos ?

Que serait un repos qui ne satisfairait pas un besoin essentiel de mettre en latence les activités érotiques et sociales ?

Ces questions se posent avec acuité en dépit du fait que cette aspiration reste absente du psychisme de bien des malades, des organisations caractérielles particulières s’opposant à cette disposition favorable aux défenses de l’organisme.

De façon fort succincte, Freud a décrit la modification des investissements libidinaux causés par l’état de maladie. A vrai dire, les réponses mentales à l’atteinte du soma l’ont moins occupé que le rêve au sein du sommeil ou que les mouvements affectifs caractérisant le deuil ou l’état amoureux.

Selon Freud, le point commun de tous ces états : maladie, sommeil, deuil, amour, est un détachement de l’investissement des objets avec concentration des intérêts sur la personne propre selon des affects et des buts différents. (En dépit de son allure hautement altruiste, l’amour fut décrit par Freud comme faisant suite, entre autres, à la projection sur un objet, des intérêts égoïstes.) A propos de la maladie, en quelques mots, Freud apparente les mouvements psychiques à ceux que suscite le besoin de dormir : désinvestissement des objets externes et internes, repli sur la personne propre des investissements libidinaux. L’état de maladie suscite une mobilisation des visées réparatrices.

« Que les autres ne se préoccupent que de ce corps malade » en est l’expression psychique5.

Le rêve est le produit d’un refus du désinvestissement exigé par le besoin de dormir : son existence marque l’action d’un compromis entre le désir de rester attaché aux objets, et le besoin de se replier sur soi. Le rêve, solution du conflit, devient ainsi le gardien du sommeil au service de la conservation. L’insomniaque occasionnel ou chronique ne peut pas se dégager — pour des raisons complexes — de sa relation avec ses objets. De la même façon, à la survenue de la maladie, un grand nombre d’individus échoue à satisfaire ce besoin de régression nécessaire aux défenses organiques.

Cet aspect des choses fut, autrefois, romancé, notamment pour la tuberculose pulmonaire, bien que toutes les phtisiques ne furent pas, de loin, Marguerite Gauthier, la dame aux camélias. Néanmoins, l’observation la plus superficielle repérait l’inaptitude de certains tuberculeux pulmonaires à suivre correctement leur cure de repos.

Le milieu sanatorial distinguait ainsi trois catégories de patients :

—    Ceux qui réussissaient leur régression, bénéficiaient de la cure.

—    Les excités qui ne la supportaient pas, soit en la refusant, soit en s’y contraignant activement.

—    Les déprimés asthéniques qui subissaient la cure. En fait, ils réagissaient dépressivement à la perte de relations avec leurs objets, survenue après l’isolement en sanatorium.

L’exemple de la tuberculose d’autrefois prend sa force dans les opinions populaires qu’elle suscitait, opinions concernant le corps malade et le corps érotique. Allant au-delà de la passion triste de Laënnec, elles faisaient de cette maladie le stigmate honteux de la débauche et de l’auto-érotisme. A l’opposé de cette opinion, mais aussi corrélativement, les phtisiologues créèrent le cadre sanatorial. Le but curateur ne pouvait être atteint que par l’aptitude du patient à opérer la régression discutée plus haut.

Ne paraît-il pas nécessaire, à la façon du sommeil qui ne peut se priver du rêve, que cette régression trouve une solution de compromis, autorisant sur un certain mode l’impression d’un maintien de contact avec les objets, autrement dit que se constitue un gardien de la régression.

On dit de ces malades incapables d’abandonner momentanément leurs engagements externes qu’ils brûlent la chandelle par les deux bouts.

L’observation courante de patients atteints d’affections fébriles montre l’existence transitoire d’activités mentales proches du rêve. Vécues dans un état de semi-conscience, elles sont oubliées dès la guérison, retrouvées au cours d’une maladie subséquente. N’est-ce pas l’état fiévreux lui-même qui provoque ces manifestations ? Le terme « fébrile » ne désigne-t-il pas un état d’excitation visible ? Il est vrai que la fièvre, peu ou prou, entraîne une certaine coexcitation sexuelle et renforce l’orientation vers un objet. La nécessité de trouver un compromis-gardien de la régression n’en est que plus nécessaire.

Une distinction s’établit ainsi entre les personnes qui, grâce à une activité mentale semi-hallucinatoire réussissent à opérer une régression favorable à la guérison et ceux, contraints, à orienter leur excitation vers l’extérieur qui ne peuvent faire autrement que ressentir le repos comme une contrainte insupportable génératrice de dépressions larvées.

N’est-il pas alors question de ce conflit si souvent mentionné dans la littérature américaine traitant de la psychosomatique, conflit opposant les tendances actives aux passives ? 6

Oui et non. Oui, parce que les individus agités l’affirment, « ils ne tiennent pas en place ». Non, des événements complexes issus de carences de l’environnement sont responsables de l’inaptitude à satisfaire les tendances passives-réceptives. Il s’agit donc d’une situation de manque, manque qui s’inscrit dans le psychisme : chaque fois que les tendances passives sont sollicitées, le manque est péniblement revécu et générateur d’excitations, il provoque le besoin d’activité. Il en résulte, quelquefois seulement, des attitudes compensatrices de mépris pour les passifs. Il y a, à première vue, réduction des satisfactions possibles aux seules découlant de comportement actif. A première vue seulement, car l’activité devient le symbole même du manque qu’elle cherche à dissimuler, symbole relançant une activité sans fin : la chandelle brûle par les deux bouts.

Ainsi, l’opinion de Freud sur le repli libidinal de la libido sur le Moi au cours d’une maladie décrit une situation idéale loin d’être constante. La vie amoureuse active, si elle n’est pas sous-tendue par une potentialité régressive apte à la muter en cas d’accidents somatiques en une activité mentale proche dans sa nature de celle du rêve, peut transformer un corps érotique en corps malade.

Le culte du héros : un mâle-entendu

De l’aperçu schématique précédent il semble qu’un bon malade, celui qui fait ce qu’il faut pour guérir, puisqu’autrefois fut fait pour lui ce qu’il fallait, ne peut pas être un héros au sens populaire du terme.

Le grand Ferrand, héros médiéval pourfendeur d’Anglais, ne pouvait s’empêcher après chaque exploit, étant alors en grande chaleur, de boire de l’eau froide. Il en tomba malade. L’Anglais étant revenu, Ferrand toujours fiévreux, n’en alla pas moins à nouveau le pourfendre. Dès son retour quelques pintes supplémentaires d’eau lui permirent de se refroidir. Il en mourut. La morale de l’époque ne dit pas qu’en dernière analyse, l’eau froide fut plus dangereuse qu’une escouade d’Anglais armés jusqu’aux dents. Par contre, il devint clair que l’eau fraîche exerça sur le héros un funeste attrait, privant la France d’un fidèle défenseur. Sans doute, caché quelque part au fond de son âme, Ferrand devait savoir que l’eau est le domaine des naïades, des sirènes, que Narcisse, avant lui, perdit la vie, emporté par la même passion. Plus prosaïquement, d’autres diraient, que mal élevé, Ferrand ne sut pas que l’ingestion d’eau froide est contre-indiquée quand la sueur couvre le corps. A quoi pourrait-il être répondu que si Ferrand l’eût su, il n’eût pas été un héros.

En vérité cette histoire d’eau froide entache le caractère héroïque : mourant (apparemment) bêtement, Ferrand en sueur paraît sans volonté et du coup, il meurt vraiment. Ne pourfendait-il pas l’Anglais, après tout, que pour se mettre en sueur, en état de désir d’eau fraîche ?

Le désir imprudent d’un objet convoité marque trop cette histoire et ne permet pas de conférer à Ferrand ce qui caractérise un héros, l’immortalité. Si, négligeant ses blessures, il eut continué le combat, sacrifiant sa vie, sa qualité héroïque n’eut pu être mise en question, et avec elle son immortalité ; il en eut été de même si à la place de l’eau froide — pauvre symbole d’un objet interdit — la passion amoureuse l’eut emporté.

A vrai dire, rien ne nous dit que ce forgeron héroïque, malade certes en raison de son imprudence, n’opéra pas la régression souhaitable. Il est même permis de penser que Ferrand acceptait ses tendances passives. D’une certaine façon, à l’irrésistible soif d’eau froide, le héros y cédait passivement. Il perdait, ce faisant, la connaissance de l’imprudence commise, autrement dit subissant une régression il n’était plus héroïque.

Dans quelle mesure, ce type de régression est-elle différente de celle à l’origine du rêve elle-même apparentée à celle qui accompagne l’état de maladie ?

Pour établir la comparaison, précisons d’abord que l’irrésistible besoin d’eau froide doit être considéré comme un symptôme, une compulsion.

Ferrand, rentrant suant du combat a une éclipse de conscience, il perd le souvenir du danger que représente la coexistence de la suée et de l’eau froide ; l’éclipse permet l’intrusion de la compulsion. Pourquoi ? (Les raisons qui vont suivre sont spéculatives — de la même façon je ne garantis pas l’histoire de Ferrand : c’est ainsi qu’elle m’est revenue à la mémoire.)

Deux raisons concourent à former l’éclipse, en premier l’angoisse de castration, sa femme l’attend mais Ferrand est impuissant, en second une déception première survenue au contact de sa femme ou d’une autre a entraîné une régression vers le conflit œdipien et le complexe de castration. Le désir — être en chaleur — se déplace sur un substitut défendu « l’eau froide », boire devieçt le substitut de l’auto-érotisme refoulé dans l’enfance (« froide » peut aussi faire allusion à la déception à l’origine de sa régression : la frigidité de sa partenaire).

La manie de se désaltérer dangereusement a, finalement, l’organisation d’un symptôme névrotique. S’il en est ainsi, Ferrand, apte à faire une régression, aurait dû avoir en conséquence toutes les chances de guérir. Il put en être autrement : le travail de censure opéré sur son histoire ne vint pas de lui mais d’autres chargés d’en faire un conte édifiant, racontable aux enfants. Sa mort par maladie serait plus conforme à une toute autre histoire : incapable de se reposer après les rigueurs de la guerre, Ferrand courut la ribaude avec autant d’énergie qu’il avait pourfendu l’Anglais. Voilà une version romancée. Une autre, plus prosaïque, malheureusement plus fréquente, le verrait reprendre un labeur acharné sans la moindre perte de temps.

En acceptant l’idée, vraisemblable, que l’histoire de Ferrand fut censurée afin qu’elle ne contienne aucun élément choquant pour les auditeurs qui l’écouteraient, ce désir de filtrer l’information tout en maintenant une partie essentielle, correspond au besoin de favoriser une régression permettant une détente tout en savourant une vision héroïque.

Il s’agit donc d’un plaisir dont les héros qui le fournissent sont privés. Ils en sont privés, entre autres, parce qu’ils n’ont pas vécu l’existence d’un cadre aussi prévenant. Là, se trouve le malentendu : l’homme jeté dans une action qui reste son seul moyen d’intégration pulsionnelle est un héros pour ceux qui ont véritablement vécu un conflit, si heurt il y eut, entre leurs tendances actives et passives.

Un individu dit « normal » a des tendances caractérielles qui le spécifient. D’une façon générale, quand une tendance sexuelle irréalisable est sollicitée, un mouvement régressif s’opère (introversion de la libido), l’objet de la tendance frustrée emportée par la régression devient l’organisateur de fantasmes plus ou moins conscients. S’il s’agit là d’un processus identique à celui dans lequel le rêve ou l’activité mentale d’un malade se fonde, sa particularité est d’être vigile, de durée limitée. Autrement dit, la vie mentale est discontinue. Ce n’est pas le cas des gens incapables de renoncer à l’action. L’individu banal capable de régresser devant l’émergence d’une difficulté objective ou subjective ignore que le héros a le pied d’argile.

Un tel malentendu entraîne des envies réciproques, l’un envie, tout en le niant, les aptitudes régressives de l’autre ; l’autre désirerait posséder le courage nécessaire pour rester fixé sur l’action à accomplir. Il en résulte une incompréhension qui fait que ces différences de personnalité, importantes quant au pronostic, ne sont guère prises en considération.

Et le masochisme ?

Un besoin d’intégrer toute souffrance à la notion de masochisme, fait de ce dernier un envahisseur. Même au niveau du langage commun ce mouvement est actif. « Il est maso » est devenu une locution banale. Que désigne-t-elle ?

En premier lieu, un comportement qui n’a rien de pervers au sens sexuel du terme. En second lieu, une attitude où un individu « sacrifie » une partie de soi au profit d’une ou plusieurs autres. Ainsi, le concept de masochisme moral introduit par Freud est devenue partie prenante dans le langage populaire.

C’est à propos de ce même masochisme moral que Freud fit une autre réflexion sur l’état de maladie : il constata la disparition de certaines névroses d’échec, troubles où le masochisme moral prend son plein développement, lors de l’apparition d’une grave maladie. Pour Freud, il ne s’agissait que d’une substitution, la douleur autrefois entretenue par la provocation systématique de l’échec était remplacée par la maladie. On peut exprimer à ce propos, une toute autre opinion : la maladie somatique provient de la désorganisation du comportement d’échec, désorganisation dont l’origine peut être multiple.

Ces quelques lignes d’introduction viennent de parler d’un comportement qualifié de masochique entretenu par la souffrance somatique.

Revenons-en à la réflexion banale : « Eh bien, en faisant cela, tu es un rien maso. » Elle sous-entend que l’énonciateur estime qu’un tel comportement ne devrait pas exister, le respect d’une certaine norme devant s’imposer. Le terme « maso » maintient et contient à l’arrière-plan le phénomène premier, la perversion sado-masochique, conduite sexuelle particulière menant à la jouissance orgastique.

L’accusation « d’être maso » pointe un reproche concernant une forme de jouissance affective n’aboutissant pas à l’orgasme (cette accusation est, en dernière analyse, de nature complexe : l’accusateur, sous couleur de la défense d’une norme, satisfait son sadisme envers celui qu’il qualifie de maso. En fait c’est toujours par le biais d’une subtile provocation que le « maso » réussit à se faire traiter de « maso »).

Que répondrait l’énonciateur de l’accusation exigeant le maintien d’une norme s’il lui était rétorqué que l’observation de la dite norme peut tout autant satisfaire le masochisme inconscient d’un individu ? Sans doute répondrait-il que la soumission à cette norme se doit de ne pas dépasser un certain degré.

La vox populi désigne donc comme masochiste quelqu’un qui se laisse passivement faire, travaillant par exemple trop au compte d’un autre.

En fait, cette accusation pose le problème de la sublimation du masochisme, problème épineux s’il en est puisqu’il s’attache à l’aptitude à reconnaître la réalité 7.

La reprise par le consensus du terme masochisme succède à une locution ambiguë : « se faire baiser ». Etre dépossédé par un autre qui y trouve son plaisir, en est la signification principale, bien que ne soit nullement éliminée l’idée que le baisé n’ait pas joui aussi à sa façon.

Ce type de masochisme appelé moral, examiné de plus près, met en exergue le rôle provocateur fréquent du masochiste dans l’événement qui, apparemment l’humilie. Il s’agit d’une forme de séduction. L’accusation de « maso » est ainsi justifiée bien que l’aspect de séduction, perçu, soit refoulé.

Désigner péjorativement le masochiste valorise les tendances actives affirmées viriles aux dépens des passives considérées comme féminines. (Il s’agit de la persistance chez l’adulte de la théorie sexuelle infantile assimilant le sexe féminin à la castration.)

Qu’en est-il du masochisme pervers proprement dit ?

Limitons-nous à son propos à la description de trois axes :

—    La pratique érotique qui revêt diverses formes. Elle fait jouir et aboutit à l’orgasme.

—    Elle est plus sado-masochiste que masochiste, les rôles sont interchangeables : il n’existe pas de conflit passif-actif.

—    Le sado-masochiste pervers dans sa vie quotidienne ignore le masochisme. S’il repère avec exactitude une réalité qui ne le fait pas souffrir, c’est parce qu’il y distingue en son sein, au premier coup d’œil, la présence de l’objet sado-masochiste.

Ces trois axes désignent un comportement sexuel et soulignent derechef la diminution par l’accomplissement orgasmique de l’activité de comportement caractérisant le masochisme moral : le pervers perçoit son objet sexuel complémentaire, le masochiste moral pousse par ses provocations un (ou des) sujet à le rudoyer ou encore repère une situation grosse d’humiliation.

La question qui se pose alors : le masochiste peut-il se satisfaire d’une souffrance venant de la maladie ? Question qui n’attire pas une réponse facile. Qu’il tire plaisir quelquefois de sévices corporels graves, de M’Uzan l’a illustré8, qu’il exhibe d’authentiques troubles rattachables à son sacrifice ou aux mauvaises conditions subies, cela est sûr, mais que les troubles somatiques aient pour origine le masochisme n’est pas évident.

Le masochisme moral, comportement caractériel névrotique, se doit d’être plus précisément défini. N’englobe-t-on pas trop hâtivement sous ce vocable des états de désorganisation, qui, justement manqueraient d’une structuration réellement masochique ?

Est-il possible de considérer comme masochique une personnalité inapte à intégrer une satisfaction passive ? A première vue, cela ne serait pas conforme à la définition donnée par Freud en 1915.

Dans la métapsychologie de 1915, Freud parlant des pulsions partielles et notamment du sado-masochisme décrit le mécanisme du double retournement. Ce dernier se déroule en trois temps. Le temps « a » est celui de l’investissement de la pulsion sadique sur un objet.

Le temps « b » est la voix moyenne réfléchie (je me), retirée de l’objet la pulsion est retournée sur la personne propre (premier retournement). Le temps « c », l’objet réinvesti devient le porteur de la pulsion active sadique, le sujet le subit passivement et en tire un plaisir masochique (il me).

Cette description a donné et continue à donner lieu à bien des discussions ; cependant, sans équivoque le plaisir masochique y est lié à la passivité. Par la suite la personnalité s’organise sous la forme du temps « b » (je me) en intériorisant les préceptes venant des tabous et de l’éducation. En quelque sorte, schématiquement parlant, une certaine régression du temps « c » au temps « b » joue un rôle dans la formation de la personnalité.

Le masochiste moral réactive le temps « c ». Au « je me » il substitue une situation « il me » dont il tire un plaisir amer. Qu’en serait-il, si selon ce qui a été exposé au début de cet article, aucune satisfaction passive, masochisme compris, ne pouvait être intégrée ?

La névrose d’échec appelée aussi névrose de destinée se produit chez des gens apparemment normaux. Leur désir de réussite, d’être heureux est affirmé, mais ils paraissent la proie d’une malchance chronique. Leurs liaisons amoureuses tournent mal, leur carrière est marquée par une série d’échecs uniquement dus, disent-ils, aux circonstances. A travers ces récits si quelque amertume perce, c’est le facteur déveine qui est mis en avant, déveine non interprétée en tant qu’action maléfique de quelques autres, ce qui la distingue des intuitions paranoïaques. Un signe quasi-pathognomo-nique de cette névrose apparaît au cours de l’entretien : l’examinateur au bout d’un moment se sent las de cette entrevue, il l’écourterait volontiers. Il s’aperçoit ainsi, qu’à son tour il va renvoyer ce pauvre homme. S’il s’intéresse à cette idée de rupture il percevra qu’elle a été induite par le patient dont le discours est une provocation constante ; en tant que déveinard chronique, il souligne la position injustement favorisée des autres.

Freud voit à l’origine de cette névrose de comportement le refoulement d’un sentiment tourmentant de culpabilité issu des conflits sexuels infantiles. Ce sentiment de culpabilité, échappant au refoulement, viendrait entretenir dans la vie quotidienne un besoin d’auto-punition qui trouverait sa résolution dans la névrose de destinée. La chose paraît simple. Pourtant elle ne résiste pas à un examen plus approfondi. La complexité de la structure de ce trouble n’avait nullement échappé à Freud : puisque le mécanisme dominant la formation du symptôme était d’une part le refoulement, d’autre part le retour du refoulé, sous une forme modifiée par la censure, il rattacha cette névrose à l’hystérie. Le symptôme, l’échec chronique, était ainsi le résultat de la sexualisation des échanges fonctionnels qui régissent la structure Moi-Surmoi.

La différence avec la névrose obsessionnelle fut notée : dans ce dernier cas le sentiment de culpabilité, tourmentant en diable, oppose caricaturale-ment Moi et Surmoi. Il n’est pas refoulé. (La sexualisation du fonctionnement Moi-Surmoi n’est pas moindre dans la névrose obsessionnelle : il n’est pas dissimulé.)

Le refoulement du sentiment de culpabilité par un système de censure oppose deux instances devant en principe fonctionner en concordance, le Surmoi-idéal du Moi d’une part, la censure d’autre part. Le problème de l’organisation morale de la psyché, au sens le plus populaire du terme se pose. Au cours de la vie éveillée, la censure devrait « moralement » se mettre au service des idéaux vigiles et, en conséquence ne pas intervenir sur l’émergence de sentiments de culpabilité. Sinon elle agit immoralement, reprenant de jour la fonction qu’elle assume au cours du sommeil. Au cours de l’assouplissement, la fonction idéale de la censure est le maintien du sommeil. Son action diurne dans la névrose d’échec est d’« endormir » la conscience morale 9.

Disons-le clairement, la névrose d’échec, en dépit de la pitié qu’elle peut inspirer, est très proche de la perversité : le retour vers la conscience des sentiments de culpabilité refoulés se traduit par un besoin d’auto-punition effectif proche de la perversité. Il se fait une mise en acte du temps « c », du double retournement du sado-masochisme : le Surmoi est projeté (transféré) sur des personnages du monde extérieur qui font fantasmatiquement subir des sévices au sujet qui les vit dans une situation passive de jouissance. La névrose d’échec est un état caricatural.

Des régressions courtes au sado-masochisme, érotisées, sont constamment en action chez des personnalités normales. La désexualisation du masochisme a-t-il été dit plus haut, concourt à la perception de la réalité en ce qu’elle a de pénible. Qui dit pénible, dit déception, agent resexualisa-teur de première grandeur.

En conclusion de cette brève évocation, pour avoir quelque clarté sur le passage du corps « sado-masochique » au corps malade, le masochisme n’est totalement lui-même que dans la mesure où il se sert d’une position passive, ou du moins quand cette aptitude lui est encore accessible * *.

Qu’en est-il alors de ces individus décrits plus haut dont les conditions de vie précoces les ont menés à ne tolérer que très insuffisamment des positions passives ?

Une perturbation du double retournement de la pulsion peut être envisagée : le mouvement « a » voix active (je) serait conservé ainsi que le temps « b » dit voix réfléchie (je me). Ce premier retournement n’implique nullement la passivité du « me ». Le temps « c » (il me) entravé dans son développement entraînerait une distortion dans la constitution du moi. On connaît le rôle important que joue dans cette formation l’identification à l’objet : au « il me » succède un nouveau « je me » dans lequel non seulement le « me » de cette régression au temps « b » ressemble à « il » du temps « c » mais qui en fait s’établit selon une dynamique complexe. Le « je me » nouvelle manière ne renonce jamais à redevenir un « il me » resexualisé utilisant pour cela le rêve, le fantasme inconscient.

Cela survient à la suite de difficultés diverses, la maladie pouvant être considérée en tant que difficulté.

Cette mentalisation, dans ce cas particulier, fait accepter la passivité et (je me repose, on me soigne) va de pair avec les défenses de l’organisme *.

La discussion précédente sur le sado-masochisme concerne les pulsions partielles en général. Parlant du destin des pulsions partielles, Freud les comparant à une coulée de lave, avait postulé que la trace des temps « a », « b », « c » pouvait constamment se retrouver. Chez des individus n’ayant pu organiser la position passive spécifique du temps « c », que peut-il se produire ?

Il a déjà été mentionné les conséquences néfastes sur les identifications futures subséquentes à l’identification à l’objet d’un non repérage de ce dernier.

Une chose est sûre : la perception de cette faille dans leur personnalité entretient les effets d’un traumatisme ancien, effets se traduisant par une excitation chronique.

Le masochisme, souvent invoqué, dès qu’apparaissent des comportements d’auto-destruction semble dans ces cas non pas inexistant mais inachevé. Cet inachèvement atteindrait toutes les pulsions susceptibles de double retournement et, en dernier lieu, entraînerait une désorganisation de l’équilibre de la bisexualité10.

Hypothèses et conclusion

Le corps érotique banal paraît plus aisé à cerner que ceux qu’animent les grands amoureux. On ne peut le détacher du destin qui l’affecte quand, atteint d’une maladie, il se révèle alors apte à se dégager des investissements d’objet pour y substituer une exigence de soins.

Le maintien d’une certaine relation aux objets permet cette utile régression selon un mode non univoque souvent proche du rêve.

Le corps érotique qui brûle par les deux bouts ne fait qu’augmenter sa comsomption si une maladie vient en augmenter l’excitation. Un retrait régressif, de nature différente, témoin d’une perte d’objet, se solde par l’émergence d’état asthénico-dépressif qui se présente comme une complication.

Il n’empêche que la perception interne par ces individus de leur inachèvement les mène à vivre quelquefois des violentes passions pour des objets décevant par définition, puisque incapables de mettre fin au sentiment de manque qui sous-entend ces terribles passions.

Ces élans exhibés sans entraîner le plaisir d’être vus, font de ces personnages des héros ou des héroïnes qui s’ignorent en tant que tels. S’ils sont fréquents dans la littérature — qui bien sûr ne les a pas inventés — on ne les observe pas couramment.

Les individus qui « ne savent pas se reposer », pris dans des activités affectivement plus ou moins investies, souvent piètres amoureux, sont légion. Ils fournissent la majorité des troubles dits « psychosomatiques ».

On peut distinguer deux rubriques :

1)    Ceux dont l’inachèvement du destin pulsionnel se centre sur un « je me » du temps « b ». Ils ne sont pas aussi fréquents qu’on veut bien le dire. Ce sont eux qui développent des comportements ayant, en plus de l’hyperactivité, des idéaux apparents d’auto-suffisance.

La notion de caractère paranoïaque a été prononcée à leur propos, à tort car ils n’ont d’autres issues que la maladie somatique quand leur système s’altère. Ils posent le problème des identifications supportant leur activité sociale, identifications qui ne s’ancrent pas dans l’histoire des amours du ça (le « je me » ne s’est pas constitué secondairement par transformation du « il me »).

Il est aussi dit d’eux que ce sont des « narcissiques » ; toujours à tort, l’admiration qu’ils reçoivent en tant que personnes efficaces ne se transforme pas en estime de soi, et le besoin qu’ils en ont peut facilement se tourner en toxicomanie. Marty dit de ces identifications apparemment investies narcissiquement qu’elles sont sans épaisseur.

La qualité de l’activité de ces personnes n’est pas en question, seule la solidité de son ancrage dans la personnalité l’est. Peut-on dire qu’ils sont exhibitionnistes ? Apparemment oui, non en fait, ils ne peuvent donner d’eux qu’une image active.

Bien des variantes diversifient ce schéma. A l’extrême, l’incapacité de suspendre leur activité amène ces personnalités à des comportements qui paraissent à d’autres véritablement suicidaires 11.

2)    Les individus qui subordonnent leur besoin d’activité à des systèmes extérieurs sont les plus fréquents. Recherchent-ils ainsi ce temps du double retournement (il me) dont ils ont manqué ? C’est possible, même probable. Il faut pourtant les distinguer, tout en se sentant l’apparentement, avec d’autres qui trouvent ce personnage-tiers dans une idéologie (et ses représentants) ou dans la police et la magistrature, ce qui est commun à beaucoup de délinquants.

Quoiqu’il en soit, ces deux rubriques posent le problème de possibilités identificatoires qui ne s’enracinent pas dans un vécu pulsionnel précoce et restent de ce fait fragiles et frustrantes.

En vérité, ces types de personnalité n’avaient pas échappé à l’observation des psychanalystes. L’aptitude à la régression provisoire est le symétrique de la rigidité. Les discussions actuelles sur l’origine de la rigidité de tels comportements portent sur le fait que d’aucuns pensent « excitation liée au traumatisme », d’autres à « fantasmes archaïques » (ce qui revient à dire que le « il » de « il me » existe projeté dans le monde perceptuel) 12.

Que signifie ce glissement, opéré au cours de cet article, des amours romancées vers la pauvreté comportementale de certains malades somatiques ?

Les héros (ou héroïnes) de roman nourrissent les fantasmes des personnalités aptes à accomplir des régressions provisoires ou durables. Ils n’habitent guère les individus privés, en raison d’une carence précoce, des possibilités de se laisser saisir par le retour des représentations.

Ce glissement a conduit du comportement sexuel de certains malades au comportement tout court. Ce dernier n’est pas exempt de sexualité proprement dite.

Le problème est là : quelle est cette sexualité qui ne se double pas d’aptitudes à s’exprimer autrement ?

Ne pose-t-elle pas les mêmes questions que celles abordées plus haut à propos de l’identification ?

On serait tenté de penser à une régression, évolutive, celle-là qui conférait à cette sexualité un aspect plus instinctuel 13.

Cette régression s’appuierait (faiblement) sur la négation par le consensus du conflit œdipien : la sexualité serait « banalement » instinctuelle.

J’en resterai là. Cette introduction limitée dans sa matière débouche sur plus de questions que d’éléments de réponse14.

Les problèmes posés par la sexualité humaine restent, pour les psychanalystes, inséparables des racines infantiles de la sexualité. L’aspect adulte de cette dernière, seul aspect admis en fait, n’atteint sa pleine évolution que dans la mesure où elle donne tout son sens à la sexualité infantile.

Ainsi est étendu à la sexualité ce qui fut une découverte de Freud en ce qui concerne l’hystérie. Nous pressentons maintenant que l’érotisme adulte puisse être orphelin de son sens enfantin.

1

C’est une hypothèse qui ne contredit pas les connaissances biologiques actuelles selon lesquelles l’utérus secréterait des éléments de type « rejet » par rapport au fœtus qui devrait être suffisamment résistant pour réaliser les processus de la nidation en dépit des réactions maternelles « négatives ».

2

De l’inconscient vers le préconscient, comme du préconscient vers la conscience, comme entre les différentes couches qui progressivement constituent le préconscient, se déroulent des mouvements évolutifs qui, ainsi qu’à l’habitude, répondent aux lois de l’évolution. Il convient en particulier de souligner que le pouvoir organisateur d’un système fonctionnel nouvellement promu qui prend souvent, entre autres aspects, celui d’une censure, disparaît avec les régressions parfois très rapides qui touchent ce système.

On doit considérer au moins, lors d’une mobilisation du préconscient :

—    la nature des divers niveaux fonctionnels intéressés ;

—    les temps évolutifs de l'organisation de ces niveaux ;

—    l’objectabilité et la communicabilité potentielles des éventuelles représentations en cause ;

—    le sort évolutif des affects primitivement liés aux substrats de ces représentations.

3

La structure d’un sujet peut se définir par :

1)    Les modalités de son organisation fonctionnelle maximale.

2)    Le rythme automation-programmation de ses fonctions psychosomatiques spécialement fixées et de ses systèmes spécialement investis (il s’agit, globalement, de sa symptomatologie au sens général du mot).

Les modalités individuelles d’une organisation fonctionnelle maximale dépendent à la fois du type mental de cette organisation (névrotique, psychotiquee,allergique, ou marquée d’insuffisances, par exemple) et du niveau évolutif atteint (mental, de caractère, de comportement, par exemple). Ces modalités résident, avant toute autre dimension, dans les trois qualités fonctionnelles du préconscient que nous venons de signaler épaisseur, dynamisme interne, permanence.

Cliniquement, pour résumer l’état d’un sujet en un moment, il convient de confronter les divers éléments de sa structure habituelle à leur modification actuelle.

4

« Des processus de somatisation » (cf. p. 101 et sq.) Le texte présenté ici a été proposé par l’auteur pour discuter l’article précité de Marty à la journée d’étude de l’IPSO (février 1983).

5

Vu sous l’angle de la métapsychologie, le besoin de dormir entraîne le désinvestissement des trois systèmes composant l’appareil mental, l’inconscient, le préconscient, le conscient. Au cours de la maladie, selon le schéma théorique de Freud, l’exigence absolue de soins concentrés sur le corps tendrait à mobiliser les trois systèmes de l’appareil mental. Cette exigence violente est la plupart du temps refoulée. Elle n’apparaît au niveau du préconscient et du conscient que selon des formes remaniées ayant quelquefois une apparence sexuelle.

6

Alexander F., La médecine psychosomatique, Payot, Paris, 1952.

7

Braunschweig D., Psychanalyse et réalité, Rev. Fr. Psychanal., n° 5/6, 1971.

8

M’Uzan M. de, Un cas de masochisme pervers, in La Sexualité perverse, Payot, Paris, 1972.

9

La collusion de l’inconscient refoulé avec la censure, fait patent de la névrose d’échec, existe plus ou moins dans toutes les organisations mentales. Selon une perspective abstraite et théorique (utopique), la censure vigile ne devrait être qu’au service des idéaux vigiles.

En vérité, la fréquence des régressions libidinales survenant à la suite de difficultés quotidiennes, entraîne chaque fois l’action d’une censure identique à celle qui régit le rêve. Elle vise plus alors la formation de compromis entre les contenus inconscients et les défenses qu’à assurer la discrimination nécessaire au fonctionnement psychique diurne.

10

La constitution bisexuelle de l’être humain est à l’origine des conflits qu’opposent chez un même individu des tendances actives et passives. Assimiler activité à virilité et passivité à féminité est une opinion marquée par les théories sexuelles infantiles.

Particulièrement agissantes pendant la période de latence, période définie par le déclin du complexe d’Œdipe d’une part, et au cours de l’émergence de la puberté d’autre part, ces théories sexuelles sont à l’arrière-plan des attitudes affectives des enfants des deux sexes. Autrement dit, les enfants qui n’ont pu intégrer leur passivité à l’organisation de leur personnalité peuvent être cliniquement décelés.

11

Il n’est pas rare que ce type de personnalité se réfère — consciemment ou non — à un tiers représentant un idéal. Il s’agit presque toujours d’un mort. Personne de vivant ne peut être comparé à ces sujets. Cette relation intérieure avec un mort, non connu dans sa matérialité mais reconstruit sur un mode autodidacte rappelle l’état de deuil.

12

La discussion sur ces notions « traumatisme — fantasmes archaïques intégrés à la perception du monde extérieur » est en vérité le reflet de la difficulté de différencier le champ de la psychosomatique de celui de la psychose.

Marty, considère que la folie rentre dans le cadre d’un équilibre psychosomatique pleinement évolué alors que les troubles psychosomatiques montrent une régression affectant le soma, alors que le comportement reste « opératoirement » fixé sur des modèles sociaux.

13

Cette régression de sexualité humaine vers des attitudes plus instinctuelles est connue au niveau des perversions : le complexe de castration inhérent au conflit œdipien — sous sa forme directe et inversée — est dénié grâce au surinvestissement d’une pulsion partielle. L’objet de la pulsion partielle n’est attirant que dans la mesure où il complémente la pulsion en question.

Discutant du masochisme, la possibilité de double retournement a été soulignée (sadomasochisme). La question peut se poser : n’existe-t-il pas au niveau des conduites perverses des formes comportementales se dérobant devant le double retournement ? Autrement dit des formes actives inaptes à se renverser ?

Cela signifierait que le déni de castration ne serait opérant que selon une forme réduite, une perversion inachevée en quelque sorte.

14

Le problème des régressions mentales souhaitables suscitées par des troubles ne mettant que partiellement en cause la disponibilité organique n’a pas été abordé, pas plus que celui des algies (de la douleur physique).

Il existe à ce propos toute une sémiologie à établir, celle du destin de l’attachement aux objets tel qu’il peut varier selon les cas. Bien entendu, la réduction préalable de ce destin est un facteur de troubles.