12. La dépersonnalisation*

Ce chapitre, le troisième de trois conférences données au Winter's Veteran Hospital à Topeka en 1949, toutes trois publiées ici pour la première fois, présente une compréhension dynamique du syndrome de la dépersonnalisation, phénomène analysé par Federn dans tous ses détails. Les sentiments de dépersonnalisation peuvent constituer une entité nosologique per se. – E. W.

Dans le chapitre 10, [supra], nous avons examiné d’un regard nouveau la schizophrénie à partir de l’aspect psychologique du moi. Le point essentiel était celui-ci : la schizophrénie est due à un manque d’investissement du moi et devrait donc être mise sous le vocable de « maladie du moi ». Un groupe de maladies du moi, différentes mais étroitement liées, comprend le sentiment d’étrangeté et la dépersonnalisation. Dans ce groupe la perte de l’investissement du moi diffère de ce qu’elle est dans la schizophrénie. Cette perte est vraisemblablement plus spécifique du fait que seul le composant libidinal est défectueux ; en outre, le moi corporel est plus atteint par la perte de l’investissement que dans le cas de la schizophrénie.

Jusqu’ici on ne reconnaissait ni ne diagnostiquait les « maladies du moi » comme telles, parce que, en règle générale, on négligeait le rôle psychologique du moi. Pour cette raison, le concept du moi demeurait caché derrière des notions du genre de « individu », « personne », ou « personnalité intégrée ». La médecine interne se trouve dans une situation analogue en ce qui concerne le cœur. On peut localiser des signes de faiblesse cardiaque dans d’autres organes dont les fonctions sont altérées par cette déficience primaire. Il se peut ainsi qu’on accuse l’estomac lorsqu’il n’accepte plus la nourriture en raison d’une circulation altérée. Dans le cas du sentiment d’étrangeté, lorsque les objets extérieurs perdent leur attrait, on en tient pour responsable la libido d’objet du sujet, son humeur ou son esprit au lieu de son moi.

Comme on pouvait s’y attendre, dans des maladies très avancées, aussi bien du moi que du cœur, on localise correctement les symptômes. Lorsqu’un véritable effondrement du moi entraîne la dépersonnalisation, le malade se dit : « Je ne suis plus moi » ; ou : « On m’a dépouillé de mon moi-même. »

D’autre part, bien des gens disent souvent que leur moi avait besoin d’être renforcé, ou qu’il s’était gonflé ; les psychanalystes disent que le narcissisme de leur patient a été blessé. Ce disant, cependant, les patients et les psychanalystes ont à l’esprit la fonction psychologique, non pas du moi, mais plutôt de la personnalité entière, et aussi son auto-évaluation personnelle, son orgueil et sa santé mentale.

Le pronom personnel remplace le nom de l’individu mais n’indique pas spécifiquement son moi qui de ce fait acquiert un certain « anonymat ». Il semble paradoxal de parler de l’anonymat du moi alors qu’on s’y réfère constamment dans les phrases de la conversation. On devrait plutôt parler d’un « incognito » du moi. Au milieu d’une foule d’activités quotidiennes, « Sa Majesté le Moi » cache sa puissance omniprésente66 et unique.

Normalement, nous n’avons pas plus conscience de notre moi que de l’air que nous respirons ; c’est seulement quand la respiration devient difficile qu’on reconnaît le manque d’air. Aujourd’hui la psychiatrie commence à comprendre qu’un trouble des fonctions du moi est une maladie du moi. C’est de la même façon que la cardiologie a commencé il y a cent ans à la suite d’études sur la circulation.

Dans la vie pratique ceci est sans intérêt. Nul n’a besoin de connaître ou de sentir le fonctionnement de son moi pourvu qu’il fonctionne normalement. Même dans les brèves périodes de vide absolu, où la conscience n’a aucune pensée claire, le moi et l’identité de l’individu demeurent intacts. Pour reconnaître des symptômes spécifiques du moi, il faut choisir des troubles mentaux où la maladie du moi est isolée ou accompagnée d’effets concomitants comme l’hystérie ou des états d’angoisse.

La dépersonnalisation et le sentiment d’étrangeté sont tous deux des troubles monosymptomatiques du moi. Les cas traités sont très variés selon l’étendue des symptômes. Dans chacune de ces maladies le symptôme est défini par son nom. Le terme « étrangeté » est encore plus précis que celui de dépersonnalisation. Pour ce dernier, le vocable correct pourrait être « l’atonie du moi » dans le sens de « perte de la fermeté interne du moi ». Cependant, puisque le moi est le soutien indispensable de la personnalité, quand il ne peut pas fonctionner comme il le faisait auparavant, le patient sent que son soi a changé, même au point de disparaître. C’est pourquoi on peut définir la dépersonnalisation comme l’expérience subjective de l’éclatement du moi.

Comme les phénomènes d’étrangeté sont plus faciles à comprendre et à décrire que ceux de la dépersonnalisation, une certaine clarification du diagnostic est encore souhaitable en ce qui concerne cette dernière. Les maladies se mélangent parce que toutes deux entravent la perception. Le changement de l’autoperception concerne à la fois le corps et l’esprit ; ces deux maladies peuvent aussi bien attaquer le moi corporel que le moi mental.

L’étrangeté et la dépersonnalisation peuvent être l’une ou l’autre partielles ou totales. L’étrangeté totale se produit rarement et la dépersonnalisation totale plus rarement encore. Si on tarde trop à aider, le souvenir de son état de panique peut affecter le patient pendant bien des années. Parfois une grave phobie du retour de la dépersonnalisation persiste, en même temps qu’une légère maladie du moi, et si cette phobie s’unit à la peur de la folie elle ressemble à une hypocondrie préschizophrénique. Il est parfois très difficile de différencier la nosophobie et l’hypocondrie ; cependant, dans les deux cas l’évolution de la maladie dépendra du rétablissement ou non de l’investissement du moi.

Heureusement, une étrangeté partielle et une dépersonnalisation légère sont bien plus fréquentes. De faibles crises sont considérées ou bien simplement comme une légère complication symptomatique qui intervient dans un état névrotique ou schizoïde, ou comme des incidents chez un individu par ailleurs sain. L’état indique que la fatigue et l’épuisement de courte durée, l’ivresse ou l’excitation émotionnelles ont perturbé l’investissement normal du moi. Accuser de tels facteurs étiologiques nous remet à l’esprit l’étiologie préanalytique combattue par Freud. Pourtant, en ce qui concerne l’approvisionnement en investissement du moi, l’ancienne explication se justifiait.

Le patient note ses étrangetés légères ou brèves comme des nuances dans la netteté de ses perceptions. D’autres patients refusent de voir le changement initial et ne se plaignent pas à moins qu’une soudaine froideur et un changement de familiarité dans leur perception ne les jettent soudain dans la terreur. Les étrangetés généralisées et extrêmes sont exceptionnelles. Dans la plupart des cas elles se produisent dans des situations précises : dans un train, en quittant la maison, au bureau, parfois à un coin de rue, et avec des objets spécifiques. En général l’étrangeté commence envers une seule personne, et peut ne se produire qu’une seule fois. Dans bien des cas elle se limite à la lecture ou à l’audition de la musique ou même d’une musique spécifique, à une besogne déterminée, ou à l’occupation habituelle des loisirs. Des symptômes aussi limités justifient la supposition que des frontières partielles ou particulières du moi peuvent se voir privées de leur investissement normal.

Tous les phénomènes d’étrangeté et de dépersonnalisation relèvent d’un même et unique paradoxe. Bien que les perceptions, les aperceptions ou les proprioceptions soient modifiées, l’intelligence et les perceptions ainsi que les compétences et les ajustements demeurent intacts. Ce caractère paradoxal est encore plus frappant dans la dépersonnalisation. Il se peut que le patient déclare, en y croyant pleinement, qu’il ne peut ni voir, ni penser, ni même respirer, ni rester debout, marcher, ou bouger les mains, aimer ou haïr qui que ce soit ; il se plaint qu’il ne lui reste plus rien de la réalité de la vie. Pourtant il fait tout ceci normalement et souvent ajoute lui-même : « Je sais que je pense, je sais que je vois, etc. » Puis il s’effondre de désespoir pour dire : « Aucun mot n’existe dans le langage pour exprimer mon état mais c’est comme je le dis. La folie serait un soulagement. » Il y a dans la littérature maints exemples de descriptions excellentes faites par des patients. Ils emploient des comparaisons et un langage symbolique parce qu’ils trouvent que les expressions habituelles ne sont pas satisfaisantes. Comme le langage est un instrument social de communication et de rapport, et comme son propre moi est le domaine de l’individu et ne concerne pas autrui, le langage a peu de mots généraux en rapport avec l’égoïsme, l’égotisme et le « Je », et aucun mot en liaison avec un état du moi.

Même l’expression « état du moi » a rencontré des résistances quand on a commencé à l’utiliser. Les auditeurs trouvaient difficile d’en comprendre le sens. De ce fait, le conférencier apprit que le manque de préparation de la frontière du moi est une cause essentielle des malentendus et des résistances habituelles qu’on rencontre en psychologie. Les nombreux plagiats conscients ou inconscients qui se font, ont le mérite de préparer les frontières du moi du public et de vulgariser les œuvres originales. Les innovations, que ce soit en sciences, en politique ou dans les arts, doivent s’y « reprendre à trois fois » ou plus. La première présentation apporte de nouveaux engrammes qui deviennent préconscients, la seconde influence les frontières du moi, la troisième est nécessaire pour confronter la frontière enrichie du moi à la nouvelle connaissance. Freud lui-même sentit cela, et présenta sept exposés presque complets de sa doctrine.

Sans aucun doute, le patient souffrant d’étrangeté se sent plus isolé que le névrosé, et sa difficulté à exprimer son malaise accentue cet isolement. Son intelligence est désorientée par le contraste de ses symptômes. De nombreux patients essaient d’être leur propre psychologue, ce qui les maintient occupés et en éveil, et les protège de réactions dépressives. Beaucoup d’entre eux affirment penser que la mort serait préférable mais pourtant ils n’ont pas de tendance au suicide.

On ne trouve aucun signe pathologique dans aucun de leurs organes. Tous leurs sens fonctionnent avec une grande précision car ils sont stimulés par l’étrangeté même, et seuls les rapports du moi sont perturbés. Que la vision, l’ouïe ou la pensée par rapport à l’objet soient perturbées, le résultat est toujours l’absence de familiarité. Il est peu probable que les sens et l’esprit, si différents entre eux, subissent le même genre de trouble. Il est bien plus probable que ce trouble uniforme mais aux multiples segments se situe à la limite du moi que nous avons trouvé être l’organe sensoriel qui permet l’aperception de la réalité. Donc le processus d’aperception accompli par le moi est altéré. Cette altération est purement fonctionnelle ; nous supposons qu’elle est due à une déficience en investissement. Grâce à Freud nous avons appris à reconnaître la quantité de libido déplacée dans toutes les fonctions de l’organisme, y compris peut-être dans toute la zone du système nerveux autonome. On reconnaît l’admission d’un élément libidinal dans une fonction par son érotisation, sa chaleur, sa connotation agréable. C’est celle-ci précisément qui est absente de chacune des nombreuses manifestations du sentiment d’étrangeté. Ceci justifie notre supposition que l’étrangeté est causée par la perte ou le retrait de l’élément libidinal de l’investissement de la frontière du moi.

Cette conclusion, si bien prouvée qu’elle soit en théorie, s’oppose à l’expérience subjective ressentie par le patient lui-même. Il ne reconnaît aucun changement de son moi ; il peut seulement dire que les objets extérieurs ou ses expériences intérieures ont subi un mystérieux changement. La psychologie admet que le phénomène de la projection s’applique aussi au moi. On a l’impression que ce qui arrive en réalité au moi se produit extérieurement à ses frontières, comme un changement dans la qualité des pensées aussi bien que des objets. Sans l’élargissement du sens du mot « projection » on ne pourrait l’appliquer qu’à l’absence de familiarité des objets extérieurs, non à celle des pensées.

J’ai eu l’exemple de la projection d’une perte fonctionnelle de l’investissement de la frontière du moi, dans ma propre expérience avec les frontières de mon moi corporel, alors que je subissais une anesthésie locale. Il fallait bloquer le nerf gauche de la mâchoire. Non seulement la gencive et les dents, mais la joue, les deux côtés de la lèvre inférieure et une partie de la lèvre supérieure furent anesthésiés. Je ressentis ceci comme un trou triangulaire fait dans les parois de gauche de la cavité buccale. Joues et lèvres, touchées à l’extérieur par les doigts, à l’intérieur par la langue, ne faisaient plus partie de mon corps. Le moi corporel était entamé ; le souvenir ne pouvait pas le reconstituer. J’étais inconscient des parties mortes et étrangères qui étaient là à la place de ma propre chair. Je ne pouvais les utiliser pour remplir ce qui faisait défaut. On pourrait reconnaître clairement que le moi corporel est formé des proprioceptions transmises par les nerfs sensoriels, avec en plus un investissement unifiant. Je ne ressentais aucune paralysie du nerf sensoriel comme telle, mais seulement un vide surprenant dans mon corps. On peut comparer ce vide au défaut mental dans les lésions cérébrales organiques. La ressemblance avec le sentiment d’étrangeté m’apparut à mesure que la sensibilité revenait lentement. Alors, gencives, lèvres et joues et leurs muqueuses, l’os, la peau étaient paresthésiques ; tout objet en contact avec mes lèvres et mes joues – mon doigt, un instrument, ou ma langue – me paraissait étrange et différent de ce qu’il est normalement. On reconnaît de façon évidente que cette étrangeté était due à une altération du fonctionnement de l’organe sensoriel du toucher.

On peut donc en conclure que la présence de l’étrangeté démontre l’existence d’un organe sensoriel mental. Puisque aucun organe physique n’entre en jeu, un organe mental – la frontière du moi – doit être présupposé impliqué chaque fois qu’on blâme les objets d’être cause d’une sensation de froid, d’étrangeté, de bizarrerie, de manque de couleur, de profondeur ou de vie.

La Gestalt-psychologie a posé en postulat que l’étrangeté est due à une immixtion dans une caractéristique holistique de l’aperception. Dire que les réactions de la personnalité tout entière sont modifiées reste vrai quand on ajoute que la personnalité tout entière est impliquée dans tout trouble grave du moi. Les psychanalystes qui expliquent l’étrangeté extérieure comme un retrait de la libido devant les objets eux-mêmes partagent l’autotromperie du patient et ne reconnaissent pas la projection. Nunberg a avancé cette explication mais l’a modifiée en ajoutant que le patient a perdu également sa faculté d’aimer, et surtout son amour narcissique. Freud fit observer, dans une discussion, qu’un de ses patients avait fait l’expérience de l’étrangeté en se perdant dans une identification trop forte à une autre personne. Oberndorf et Wittels se sont aussi étendus sur l’importance des fixations des premières identifications. Toutes sortes d’interventions dues à des traumatismes ou à la croissance ont été tenues responsables de l’apparition de l’étrangeté ou de la dépersonnalisation, et pourtant aucune de ces causes ne peut être retenue comme spécifique. On ne peut s’attendre à aucune causalité spécifique, car le sentiment d’étrangeté et la dépersonnalisation ne sont ni des psychonévroses ni des psychoses ; ce sont des troubles quantitatifs comme les autres névroses actuelles de Freud.

À ce point de vue, le sentiment d’étrangeté n’est que le prototype extrême de certains troubles du moi non encore étudiés à fond. La libido a des éléments typiques. On peut s’attendre à trouver dans toutes les expériences aussi bien des différences grossières que subtiles selon la prédominance ou l’absence d’éléments et d’ensembles d’éléments spécifiques de l’investissement – passifs et actifs, féminins et masculins, anaux, oraux, exhibitionnistes, sadiques, masochistes et émotionnels. Il faut y reconnaître des variations d’états sains ou malades du moi. Un tel examen mettra fin à bien des controverses en psychanalyse et en psychologie.

En dehors de cette façon plus large d’envisager l’avenir, on peut déjà répondre aujourd’hui à certaines questions cliniques en se fondant sur la pathologie des limites du moi.

L’étrangeté et la dépersonnalisation peuvent être seulement des névroses actuelles, ou peuvent aussi être les phases initiales de névroses ou de psychoses. La différence de leur évolution est fonction du trouble sous-jacent de l’investissement. Comme on l’a démontré en ce qui concerne la schizophrénie, dans certains cas, l’absence d’approvisionnement en libido ou dans d’autres le retrait a altéré la fonction des frontières du moi.

Fort heureusement, la plupart des crises sont causées par un retrait de courte durée provoqué par l’angoisse ou d’autres éléments névrotiques. Pourtant dans de nombreux cas le retrait ou le faible approvisionnement de la composante libidinale se transforme en un retrait schizophrénique ou une déficience dans l’approvisionnement de tout l’investissement des frontières du moi.

Les symptômes de l’étrangeté et de la dépersonnalisation sont différents, et les patients savent parfaitement les différencier. Cela peut souvent être vérifié, car les deux déficiences en investissement apparaissent fréquemment chez le même sujet. Du point de vue dynamique on les différencie par le fait que dans l’étrangeté ce sont les frontières seules du moi qui ont perdu l’élément libidinal, tandis que dans la dépersonnalisation le cœur même du moi est privé de libido. Il se peut que d’autres éléments de son unité d’investissement soient aussi devenus défectueux. Étant donné que les investissements périphériques et structuraux du moi ont des fonctions différentes, les symptômes du manque structurel n’ont pas le caractère d’étrangeté.

Ce que nous savons du moi normal apporte quelques indices pour nous permettre de comprendre le moi des êtres dépersonnalisés. Normalement il existe un sentiment d’unité du point de vue de la continuité, de la contiguïté et de la causalité des expériences de l’individu. Dans la dépersonnalisation ces fonctions de base sont altérées, en général toutes en même temps ; de façon exceptionnelle c’est seulement l’une ou l’autre d’entre elles. En général il y a une attaque brutale ; parfois c’est cependant un état chronique. Plus encore que dans l’étrangeté les mots ici ne réussissent pas à décrire les aspects positifs de cette situation mentale « mystérieuse ». Son côté négatif, qui se décrit plus facilement, est une perte de sécurité et de certitude de soi fondamentale. Une continuité insuffisante s’exprime dans une notion imprécise du temps passé, présent et futur ; le passage des moments du temps est également vague. On ne peut différencier un état d’esprit ou un événement en tant que permanent ou de courte durée. Des troubles moins graves font revivre le passé au patient comme si c’était le présent et inversement. Le déjà vu appartient à cette catégorie.

À cette indécision s’ajoute l’incertitude sur la séquence historique des souvenirs qui se combine souvent à une impression vague sur le problème de savoir si on a soi-même vécu quelque chose ou si quelqu’un d’autre n’en a pas été facteur. L’incertitude apparaît aussi quand il s’agit de savoir si on est ou n’est pas personnellement passé par des expériences qu’on sait avoir été celles d’une autre personne qui peut exister ou être un personnage de roman ou d’histoire. Dans ces cas-là la déficience de l’investissement se trouve dans ces états du moi où l’identification à l’autre individu ou personnage s’est produite.

La perte de la cohérence interne du moi n’est donc pas fortuite mais suit le chemin de son développement génétique. Freud disait que les scissions pathologiques de la personnalité étaient déjà inscrites dans les fêlures du moi normal.

L’identification signifie l’inclusion de la représentation mentale de la personnalité de l’autre dans les frontières élargies de notre propre moi mental aussi bien que corporel. Les états du moi dans l’identification sont préconscients ou inconscients. Normalement, lorsqu’ils pénètrent dans la conscience, les frontières du moi sont suffisamment investies pour qu’il n’y ait aucun doute dans l’esprit conscient sur ce qui appartient à chacune des deux personnalités. Si l’investissement fait défaut, la dépersonnalisation se fait sentir ici ; la personne peut aussi ressentir son souvenir comme étranger, avec parfois la connotation d’une clarté extraordinaire. L’individu dépersonnalisé fait souvent état de cette extrême clarté de certains souvenirs. Cela provient probablement d’un essai de compensation pour contrebalancer le flou causé par la déficience de la libido en déplaçant l’investissement et en le faisant porter sur la frontière circonscrite du moi et de l’objet.

Un autre symptôme de la dépersonnalisation concerne la contiguïté du moi mental. Ces patients se plaignent que leurs sentiments et leurs pensées sont devenus des processus extérieurs et ne leur appartiennent plus. Des fantasmes sexuels et agressifs au plus haut degré leur viennent à l’esprit de façon spontanée et incontrôlable. Non seulement des fantasmes, mais aussi des intentions et des impulsions qui sont opposées à leur attitude dominante apparaissent soudain et sont ressenties comme intérieures au moi, et non intégrées à lui. Chez un névrosé dont le moi serait encore intact, les mêmes idées deviendraient des obsessions et des compulsions se développeraient. Chez l’individu dépersonnalisé, elles ne sont pas incorporées comme elles le seraient dans l’unité de l’investissement du moi.

Dans le domaine du moi corporel, les mouvements des mains et mêmes les fonctions les plus habituelles telles que respirer, manger, marcher sont au grand étonnement du malade disconnectées, et il les éprouve comme si elles se produisaient de leur propre initiative ; elles ne sont plus automatiques ou faites à l’instigation de la volonté. Cependant, des patients qui ont connu l’étrangeté à une autre période de leur maladie du moi déclarent que ces fonctions mal connectées ne subissent pas l’étrangeté.

Un autre symptôme de la dépersonnalisation apparaît plus souvent et démontre la structure bipartite, corporelle et mentale du moi. Le malade se plaint de sentir qu’il n’accomplit ses activités qu’avec son moi corporel, sans la participation du moi mental, sauf lorsqu’il prend brusquement conscience que le premier ne fait son travail que par routine. Cependant, les fonctions mentales sont intactes et font leur part nécessaire. Un tel état peut durer des jours, des semaines, ou des années, et on le considère comme une forme d’apathie qui, comme symptôme de dépersonnalisation, sert de mécanisme de défense qui permet au malade de ne pas tenir compte de son ambivalence, et de rester indifférent aux conflits insolubles qui l’ont exaspéré, et ont constamment drainé son investissement du moi. La dépersonnalisation en soi n’est pas un mécanisme de défense. Dans des cas de ce genre, on pourrait aussi décrire l’apathie comme une automatisation. Chaque automatisme normal signifie que les réactions ou les actions se produisent de façon préconsciente. Dans la dépersonnalisation on en prend conscience alors qu’elles s’étendent à des domaines qui sont en d’autres cas contrôlés consciemment et dirigés par le moi mental.

Un de mes patients qui resta dépersonnalisé après sa première et unique crise de schizophrénie a décrit en ses propres termes l’absence de participation de son moi mental. Il différenciait deux états de ses sensations quotidiennes et de sa vie personnelle, l’un dans lequel il était « en dehors », l’autre dans lequel il était « en dedans ». Cela ne signifiait pas l’extraversion ou l’introversion. Son état « en dedans » était un automatisme et une apathie dus à la déconnexion de son moi mental et de son moi corporel, ces actions étant surtout accomplies par ce dernier. Dans ce cas-là aucun mécanisme de défense ne venait en compliquer la pathologie. On s’aperçut qu’une certaine provocation de la libido d’objet pour un individu ou une action interrompait sporadiquement son état d’automatisme apathique. Avant le traitement ceci se produisait par hasard. Nous pûmes démonter le mécanisme en concentrant notre intérêt commun sur les mouvements qui empiétaient sur le seuil entre les deux états. Pendant le traitement, quand on put aboutir à un transfert et un contre-transfert positifs, le patient apprit à se mettre « en dehors » de plus en plus longtemps jusqu’à la disparition des états de dépersonnalisation. Ils ne se sont pas reproduits depuis cinq ans. Nul ne sait si ce cas aurait eu la même évolution si on l’avait traité comme une névrose et non comme une maladie du moi.

Moins fréquemment que ces états où l’individu sent que son moi mental ne s’intéresse plus et dort à demi, on trouve l’état inverse où le moi mental est sans investissement. Ou bien ses impressions corporelles et son moi personnel peuvent profondément manquer à l’individu, ou bien il peut se réjouir de n’être qu’un être spirituel. Ces cas commencent très tôt dans la vie et se manifestent non seulement dans l’asexualité et l’impuissance, mais aussi dans l’enorgueillissement narcissique de la conduite très intellectuelle et très raffinée de la vie. Ce qui suggère le diagnostic de dépersonnalisation, c’est le caractère flou et incertain de leur auto-analyse, et le manque de sentiment authentique. Ils vivent dans l’ascétisme et pensent par abstraction. Mais ils ne savent pas s’ils se sentent véritablement tels qu’ils se décrivent ou croient seulement qu’ils le sont. Ce genre de dépersonnalisation est dû au rejet du sexe dans les toutes premières années avant qu’on puisse utiliser le vrai refoulement. L’attitude défensive empêche le moi mental d’accepter le moi corporel.

Même dans les cas de dépersonnalisation grave et chronique, les troubles sont partiels et temporaires. Le patient dépersonnalisé est irritable et sensible, un peu comme une personne allergique, au moindre stimulus émotionnel ou extérieur. La dépersonnalisation concernant le moi corporel élargi est frappante. L’individu ressent comme produit en lui-même tout changement d’un objet ou d’un son dans la pièce, et il lui faut contrôler la répétition automatique du mouvement vu ou de la phrase entendue. Le malade ne peut tolérer la moindre action ou parole inattendues, et sa famille se plaint qu’il recherche la solitude à un point impossible. Des remarques ou des gestes parfaitement innocents le perturbent profondément sans qu’il ait aucune idée de référence, comme c’est le cas chez le névrosé. Il semble que dans la catatonie certains mouvements, aussi bien que la rigidité de la posture, soient le résultat d’une dépersonnalisation persistante.

Puisque les changements survenus dans la pièce qui l’entoure sont susceptibles d’entraîner la réaction de dépersonnalisation, on peut s’attendre à ce que le malade soit encore plus dépersonnalisé lorsqu’il se déplace lui-même. Dans les cas bénins, ce genre de sensation peut être maîtrisé par l’attention plus grande qu’il porte au changement. Ceci est un exemple de la règle générale qui veut qu’un déplacement, volontaire ou provoqué de l’investissement du moi vers la fonction altérée serve à empêcher un sentiment de dépersonnalisation. C’est pourquoi ces malades doivent suivre les courbes du train ou de la voiture où ils se trouvent avec beaucoup d’attention. Dans les cas graves, ils ne le peuvent plus ; ils roulent les yeux fermés et le corps immobile. Même ainsi, ils perçoivent les changements de direction du véhicule et réagissent à chacun d’eux par un sentiment de dépersonnalisation. L’un de ces patients pouvait supporter de rouler dans le tunnel du métro, mais était effrayé de voir les gens bouger sur un quai devant lequel passait la rame.

Il est probable, mais difficile à prouver, que le contenu accru du moi mental est également sensible à ces stimuli. L’empathie et la télépathie semblent causées par ce fait. Ces patients observent, de façon troublante, leurs propres identifications dont ils se plaignent en les traitant de perte de leur indépendance émotionnelle. Ils ressentent toute suggestion émise par autrui comme une tentative de séduction. Lire, écouter, voir un film peut aussi provoquer le sentiment de dépersonnalisation. Ceux qui sont légèrement atteints peuvent encore trouver du soulagement à écouter la radio ou à voir un film. Dans les cas graves, cependant, les malades se tiennent à l’écart d’excitations de ce genre. En général, le malade, de crainte d’être pris pour fou ou menteur, ne révèle pas spontanément ces détails. Sa propre crainte de la folie, outre la nature inquiétante et étrange des troubles dont il souffre, vient de sa terreur d’être considéré comme dément. En fait, toute interruption de la cohérence interne de l’investissement du moi peut progresser et aboutir à la schizophrénie. C’est pourquoi souvent la dépersonnalisation recouvre une schizophrénie latente, même si le diagnostic en reste longtemps incertain.

Avant d’en finir avec la description des symptômes, on peut rapporter une observation unique. La dislocation de l’investissement du moi eut pour effet, dans le cas suivant, de rendre la patiente consciente des stigmates hystériques. Son hystérie existait depuis sept ans avant la dépersonnalisation. Quand ce dernier état s’installa, divers symptômes de conversion persistèrent, mais elle les décrivait différemment dans la mesure où les organes où elle ressentait les symptômes hystériques étaient pour elle des parties indépendantes de son corps. Cela se manifestait par une boule hystérique et des maux d’estomac. En même temps, elle prit conscience de l’extrême étroitesse de son champ visuel et de son hémi-anesthésie. Il est permis d’en conclure que les névroses sont aussi liées à des altérations de l’investissement du moi qui n’ont pas encore été suffisamment étudiées.

Les patients dépersonnalisés sont soulagés pendant quelques heures par des barbituriques. Le danger d’en prendre l’habitude et de devenir de vrais drogués est grand. L’emploi de la benzédrine ou des deux drogues combinées est une aide ; on supprime pendant quelques heures l’angoisse, le malaise et la douleur mentale. Il n’est pas certain qu’on puisse aboutir à un effet curatif ou que la psychothérapie devienne moins difficile. Il se pourrait même que ces drogues précipitent l’irruption d’une schizophrénie latente.

Dans les cas les plus graves, il faut immédiatement soulager les patients avec de la morphine en raison de leur état d’extrême crainte, d’angoisse, de terreur et d’agitation. Leur extrême désintégration ne s’accompagne ni de désorientation ni d’incapacité mentale ; je dirai plutôt que ces malades sont excessivement vigilants. Ils ne peuvent ni rester seuls ni tolérer une présence. Incapables de décrire leur état d’esprit, ils se sentent au bord de la démence, en train de perdre la mémoire et leur « soi ». L’auteur lui-même n’a pas été témoin de tels états, mais ne les connaît que par les récits anamnésiques des patients et par la littérature.

Les plaintes d’imprécision, d’insécurité intérieure et de changement que l’on entend dans les cas de dépersonnalisation sont différentes de celles de bizarrerie et d’étrangeté présentes chez ceux qui souffrent de sentiment d’étrangeté. Dans aucun cas on ne nie la réalité des expériences. C’est pourquoi l’auteur ne peut accepter la proposition d’Oberndorf de changer « étrangeté » en « déréalisation ». Alors que l’objet ne perd pas sa réalité, c’est la réalité de l’objet qui perd son caractère familier. Certains patients souffrant d’étrangeté disent que leur perception ou leur esprit ne peut s’approcher de l’objet ; il y a quelque chose qui s’interpose. Le caractère étranger des processus intérieurs n’a, naturellement, rien de commun avec la réalité. Tout patient abandonne aussitôt le mot « irréel » quand on lui en offre de meilleurs. Cette remarque nous conduit au sujet de l’étrangeté intérieure.

L’étrangeté intérieure ne fait pas partie de la dépersonnalisation bien que souvent on puisse aussi éprouver comme étrangers des processus intérieurs du fait qu’ils sont isolés par la dépersonnalisation. Cependant, la différence entre la fonction altérée d’une frontière du moi et l’unité cohérente du moi est si importante qu’il est préférable de réunir l’étrangeté intérieure et extérieure en une seule maladie du moi et d’en séparer la dépersonnalisation.

Les deux troubles commencent brutalement. Les crises de dépersonnalisation légère sont fréquemment négligées et le profane les appelle « nervosité » ou, dans les cas graves, « dépression nerveuse ». La première crise d’étrangeté n’est jamais négligée. Le patient est presque abattu à la pensée d’une personne ou d’un souvenir qu’il sent lui être étranger et non familier. Lui-même est dans un état de surprise car rien ne l’a préparé à rencontrer l’objet ou la personne qui lui sont devenus étrangers. Nunberg a bien expliqué la raison du retrait de la libido de la frontière du moi. Entre la dernière pensée accordée à une personne et la pensée présente, le rapport positif a changé en raison d’une frustration ou d’une déception réelle ou imaginaire concernant cette personne.

Bien que l’étrangeté à l’égard des objets extérieurs soit mieux connue des psychiatres et des patients, il semble que la pensée de l’objet soit plus souvent étrangère que l’objet lui-même. Dans de nombreux cas l’émotion est aussi ressentie comme étrangère. L’étrangeté intérieure pourrait s’étendre à presque tous les processus mentaux, les imaginations, les souvenirs, le jugement et les projets. L’étrangeté de la propre voix du malade réunit l’étrangeté intérieure et extérieure.

On pourrait dire que l’étrangeté intérieure est due à la prise de conscience d’un mécanisme autrement inconscient. Le contre-investissement normal de la frontière du moi, gardien d’un seuil, empêche la représentation de l’objet de pénétrer dans le moi mental. Chez un moi sain, quand la pensée d’un objet devient douloureuse, le contre-investissement augmente pour y faire face. Mais quand l’investissement en libido diminue, la pensée ou le souvenir pénibles deviennent étrangers. Normalement, quand la libido est retirée de la frontière du moi, l’objet est oublié ou refoulé. L’étrangeté des pensées est donc signe de refoulement manqué et de prise de conscience accrue d’un mécanisme qui autrement est automatique. C’est pourquoi l’étrangeté des fonctions mentales a son corollaire normal dans le refoulement ; au contraire, la dépersonnalisation n’a pas d’équivalent normal autre que le sommeil. Le manque de sommeil est une des causes de la dépersonnalisation.

L’étrangeté des émotions se révèle très souvent faire partie d’une étrangeté intérieure. On ne s’attendrait pas à un trouble de ce genre parce que ni la théorie des affects de James-Lange, ni celle de Freud ne peuvent l’expliquer. Profanes et psychologues ont coutume d’attribuer l’affectivité à la personnalité tout entière.

Seule ma théorie des affects tente de donner une explication cohérente de ce symptôme. Les émotions ou les affects sont des sensations qui se développent entre les frontières du moi qui se rapprochent l’une de l’autre. Dans toute émotion, deux états du moi s’influencent mutuellement ou sont influencés l’un par l’autre ; influencer, aussi bien qu’être influencé, comprend un élément sensoriel qui devient conscient. Parler des frontières intérieures du moi revient à dire que le moi se sent lui-même non seulement comme un tout indéterminé mais comme possesseur de mille « nuances » différentes de sentiment, selon l’aspect ou l’état ou le secteur du moi qui domine les autres et les influence. La qualité de l’investissement entre aussi en jeu. Les affects ou les émotions sont les termes à la place desquels on a utilisé symboliquement le mot « nuance » de sentiment dans la phrase précédente. La qualité de l’émotion dépend de l’élément de l’investissement qui intervient dans les frontières respectives du moi. Il est tout à fait naturel qu’une déficience de la libido dans une frontière du moi ou dans les deux ne modifie pas l’émotion elle-même mais seulement l’impression qu’elle produit. Chaque fois qu’on éprouve une émotion – qu’on la ressente normalement ou comme étrangère – les contenus du moi demeurent préconscients alors que l’impact sensoriel des investissements qui se sont unis pour mutuellement s’influencer mentalement devient conscient.

Cette théorie est en accord avec celle de Freud qui discerne trois parties dans l’émotion, deux parties sensorielles et une motrice : 1) l’individu perçoit la qualité émotionnelle ; 2) l’émotion agit sur le corps et stimule muscles et glandes ; 3) ces stimulations contribuent à donner à l’individu une impression sensorielle supplémentaire. Il est évident qu’on peut s’attendre à une partie motrice due à l’énergie de l’investissement en même temps qu’à une partie sensorielle due à la qualité d’organes sensoriels de la frontière du moi. Quand on aura accepté et examiné les maladies mentales, sous leur aspect de psychologie du moi, on abordera également le problème des émotions anormales sur la base de la théorie de l’investissement de la frontière du moi.

On éclaircira le sens des affects inconscients, et dans le problème du déplacement de l’investissement on inclura le contre-investissement obtenu par des barrages émotionnels. On répondra à de nombreuses questions particulières, mais non à la question générale du problème de la nature essentielle de toute unité d’investissement en soi. La réponse n’est que suggérée dans le postulat d’une « fonction dirigée vers l’intérieur dans le système nerveux central ».

Si ces grands problèmes sont simplement amenés au grand jour et loin d’être entièrement examinés, on peut faire état d’autres observations et d’autres résultats dans le domaine clinique.

Quand on discute du sentiment d’étrangeté, toutes sortes d’implications psychologiques du moi apparaissent. L’un des caractères séduisants du moi réside dans le fait que, tout en étant une unité, on le sent aussi comme deux unités séparées, l’une corporelle l’autre mentale. Le moi corporel a des perceptions alors que le moi mental a des aperceptions. Dans le cas de l’étrangeté extérieure, on sent comme étrangères aussi bien la perception que l’aperception. Le manque de vie et la froideur de l’impression relèvent d’une perception étrangère, le manque de familiarité relève de l’aperception étrangère. Les deux ont un caractère commun d’éloignement. Oberndorf a déjà insisté sur le caractère perceptif du sentiment d’étrangeté et a abordé le concept de la frontière du moi en parlant de « l’intégrité de cette partie du corps qui enregistre les stimuli provenant de sources extérieures ».

En général, on ressent plus vivement les troubles de la perception que ceux de l’aperception. Cependant, ces derniers demandent un tel effort de concentration que le patient néglige ses autres problèmes. Oberndorf et d’autres auteurs en ont conclu que l’étrangeté est due à un manque d’intérêt. Cependant, bien que l’absence d’intérêt fasse partie de ces symptômes, elle n’en est pas la cause, puisque les objets sans intérêt peuvent devenir si profondément étrangers que le patient se met à pleurer. Il est plus déroutant de constater qu’un environnement sans intérêt est devenu étrange que de constater la perte d’intérêt pour une personne donnée. Au contraire de nombreux objets étrangers restent dans le domaine de l’intérêt.

En ce qui concerne l’aperception, il n’y a pas que l’étrangeté extérieure. Certains patients disent eux-mêmes que non seulement leur perception présente a changé, mais aussi le souvenir de leurs impressions du passé. Les engrammes du passé leur semblent très éloignés dans le temps et dans l’espace. L’objet devient non familier, non seulement dans son aspect présent, mais aussi dans le problème de l’identification et dans toute l’histoire de son rapport au sujet. On se rappelle les faits et les lieux correctement, mais sans éclat ni chaleur ; toute connaissance est devenue inerte.

Lorsque ces expériences présentes en même temps que ces souvenirs deviennent ainsi monotones, l’humeur des patients devient empreinte d’indifférence et même de dépression. Leurs dépressions est de type réactif. Par conséquent, les sentiments d’étrangeté sporadiques et circonscrits sont le côté pathologique du moi dans une névrose. Étant lui-même une névrose actuelle, le sentiment d’étrangeté est lié aux névroses de transfert. Ceci est en accord avec le mécanisme du retrait de l’investissement et avec la causalité frustrante ou la perte de l’objet aimé. On peut aussi ressentir comme étrangères certaines émotions « conditionnées par les complexes ». Il y a « quelque chose » qui est ressenti entre l’émotion et le sujet qui l’éprouve.

Pourtant il y a des cas où le sentiment d’étrangeté « lié au complexe » n’est pas la maladie tout entière. Un trouble plus complet de l’économie de l’investissement se manifeste. Ensuite, aucune pensée ne surgit plus sans un caractère d’éloignement et d’étrangeté, aucune émotion n’est ressentie avec chaleur et authenticité. À sa propre stupeur, l’individu se sent étranger à lui-même, et les réactions essentielles de son moi, l’amour, la haine, la honte, l’orgueil, sont elles-mêmes étrangères. Ces cas de profonde étrangeté intérieure ne relèvent pas nosologiquement et cliniquement du groupe des névroses, mais de celui des psychoses dépressives. La dépersonnalisation, effondrement de l’unité de l’investissement du moi, appartient nosologiquement et cliniquement au groupe des psychoses schizophréniques.

Fort heureusement, tous ces sentiments d’étrangeté profonds n’aboutissent pas à la dépression, ni toutes les dépersonnalisations à la schizophrénie. Toutes les formes des deux troubles peuvent se produire comme maladies intrinsèques du moi, et disparaître sans aboutir à une névrose ou à une psychose complète. Par ailleurs, les différentes formes peuvent se mélanger ou se succéder.

Voici les problèmes nosologiques non résolus :

1) Les déficiences de l’investissement du moi sont-elles dues à un manque d’approvisionnement ou à un retrait ?

2) Quels éléments de l’investissement rentrent en jeu et pourquoi un élément spécifique manque-t-il ou augmente-t-il ?

3) Quelles sont les fonctions mentales les plus troublées et pourquoi ?

4) Un complexe anormal a-t-il déterminé la localisation d’un trouble ?

5) La frontière du moi ou l’unité du moi sont-elles en jeu, et pourquoi ?

Cette énumération prouve que nos connaissances en psychologie et pathologie spécifiques du moi n’en sont qu’à leur début. Pourtant, en général, nous pouvons mieux coordonner les symptômes, les troubles et les vicissitudes de l’investissement sur la base de l’unité du moi, des frontières du moi et de leurs investissements.

Nous savons peu de choses sur l’évolution des cas présentés, avec ou sans thérapie, faute de données nosologiques et étiologiques complètes.

Les deux troubles peuvent être des symptômes ou de vraies maladies. En tant que symptômes ils accompagnent une névrose et signalent que, pendant l’analyse, il faudrait examiner l’état de l’investissement du moi. En tant que maladie, ils peuvent aboutir à la schizophrénie et présenter des problèmes thérapeutiques de cette psychose que j’ai étudiée dans des articles antérieurs.

Certains psychiatres – peut-être même beaucoup d’entre eux – font tout de suite un diagnostic de schizophrénie chaque fois qu’ils observent un état de délire ou de dépersonnalisation ou qu’on le leur décrit dans l’anamnèse. D’autres psychiatres sont assez prudents pour ne faire ce diagnostic lourd de conséquences qu’après avoir constaté des états répétés de délire ou une dépersonnalisation persistante. Ils font alors des électrochocs et disent obtenir d’excellents résultats. Pourtant ces derniers résultats sont statistiques mais non thérapeutiques. La plupart de ces patients auraient recouvré leur santé mentale avec un tout autre traitement, peut-être même sans aucun traitement.

Dans ces maladies, la thérapeutique est largement une question d’hygiène corporelle et mentale du moi mental et corporel. Comme la fatigue et l’épuisement sont des facteurs étiologiques, le patient doit aider à restaurer l’approvisionnement défaillant de l’investissement en se reposant et en ne travaillant qu’avec modération. Il serait cependant mauvais d’insister sur un repos alité prolongé ; le moi ne se remet pas forcément quand le corps se repose. De plus, le travail stimule à la fois l’approvisionnement et les ressources en investissement du moi. C’est donc une règle, que l’expérience nous a enseignée, d’encourager à des activités, mais d’éviter toute fatigue. Toute exception à cette règle a pour résultat néfaste la perte immédiate des progrès accomplis pendant de longs jours ou de longues semaines.

L’auteur ignore si un sommeil extraordinairement prolongé offre au moi des chances de reconstituer ses réserves en investissement. Cependant, le sommeil – second plat du festin de la nature – doit être protégé par tous les moyens. S’il faut des calmants, c’est une vieille règle de les donner en diminuant les doses et non en les augmentant. Il faut intercaler régulièrement des nuits où on n’administre ni ce même sédatif ni aucun composé clinique voisin.

La troisième règle pratique est d’éviter une activité sexuelle exagérée et surtout une masturbation excessive.

Ce dernier point nous amène à un facteur étiologique important. Dans l’hébéphrénie et la schizophrénie, comme dans la dépersonnalisation, l’économie hormonale sexuelle et l’activité sexuelle jouent un rôle prédominant. Dans la dépersonnalisation, ce rôle a en parallèle l’influence destructrice de longues périodes d’angoisse. Les deux facteurs s’accompagnent de fantasmes sexuels extravagants, surtout de nature sadomasochiste, sans le soulagement et les temps de repos qu’apporte une sexualité complète. Dans ces cas-là, le masochisme sexuel ne se termine qu’avec l’épuisement. Il faut le travail et la compréhension dévoués de l’hygiéniste mental pour réussir à améliorer de pareilles habitudes. Toutes ces vérités, et plus encore toute menace, entraîneraient la ruine de la tentative tout entière.

Un transfert positif sur le médecin ou sur la famille sont des desiderata primordiaux.

Dans l’état actuel de nos connaissances, il est très difficile de séparer diagnostic et pronostic. Suivant le conseil de Freud, le seul moyen est de faire une tentative de psychanalyse. Actuellement, ceci se révèle généralement impossible, car il n’y a pas assez de psychanalystes dans les hôpitaux ou en médecine privée. On se sert, en remplacement, du test de Rorschach, qui rend service pour établir diagnostic et pronostic. Pourtant, l’emploi du Rorschach est contestable, car des psychologues ambitieux peuvent le pratiquer de façon inconsidérément violente et même sadique. J’ai vu ce genre de test provoquer l’explosion d’une schizophrénie latente comme le fait l’utilisation de la psychanalyse ordinaire. Pour toutes ces raisons, il faudrait réserver aux seuls psychiatres la psychanalyse et le test de Rorschach comme moyens de diagnostic. Pour faire une thérapeutique, il faudrait instruire beaucoup plus de médecins et de non-spécialistes. C’est pourquoi il faudrait donner une formation de psychanalystes à des pasteurs, des enseignants, des assistantes sociales, des hommes de loi et des psychologues ; c’est ce que Freud préconisait d’ailleurs il y a déjà vingt ans.