14. La psychose maniaco-dépressive

Dans ce chapitre nous présentons de nouveaux points de vue sur les états de dépression et de manie. Le rapport entre ces états et l’addiction et la faculté de tolérance du moi est particulièrement intéressant. – E. W.

Les symptômes de la psychose maniaco-dépressive sont typiques et bien connus, mais ne dépendent guère de l’individualité prépsychotique. Au plus fort de l’une et l’autre phase, la brèche qui sépare le génie de l’individu moyen, le sage de l’idiot, est comblée et toute différence due au milieu et à l’éducation est supprimée. Devant ce genre de psychose, les valeurs humaines disparaissent comme devant la mort elle-même. De même que la matière organique se coagule aussi bien sous l’action du gel que de l’extrême chaleur, toutes les caractéristiques d’une vie mentale normale sont effacées aussi bien par la dépression que par la manie. Par analogie avec la température et la vie organique, ce n’est que dans les couches moyennes de l’émotion qu’une vie mentale prospère peut se développer.

Les recherches de Freud sur la psychose maniaco-dépressive apparaissent surtout dans ses articles sur Deuil et mélancolie et dans Malaise dans la civilisation. Dans ce dernier, il eut l’audace de faire remonter l’origine de ces maladies à un « Premier Crime » supposé, le meurtre de l’Ancêtre. Cette supposition explique la maladie en tant que répétition totale du type de réaction acquis « préhistoriquement », à une époque où il se justifiait par l’énormité des réactions qui avaient précédé le crime et avaient été engendrées par lui. Cette théorie plutôt troublante gagna en probabilité quand on découvrit qu’il y avait chez les psychotiques de ce groupe un fort élément parricide inconscient.

Lorsqu’on acquiert ce schéma de réactions maniaco-dépressives aussi bien que par la suite, lorsqu’il se répète inconsciemment, la phase maniaque naît de la satisfaction triomphante éprouvée après le parricide réussi ; la dépression est le fait de l’épreuve des remords que le patient éprouve après s’être rendu compte de la futilité de ce triomphe – qui a mis fin à sa haine tandis que son amour retrouvait sa force dans le souvenir. Une fois ce type de réaction acquis, tout succès coupable d’une intensité suffisante peut déclencher une phase maniaque qui sera suivie d’une phase dépressive. Après l’exaltation, ces patients subissent une régression ; dans ce rythme, où la phase maniaque précède la phase dépressive, on ressent la mort comme due à l’accomplissement d’un désir de mort que l’on regrette ensuite.

Un second rythme, dans lequel la phase maniaque suit la phase dépressive est sans doute plus fréquent que le premier. Freud l’a expliqué dans Deuil et mélancolie par analogie avec le deuil pathologique. Dans le rythme maniaco-dépressif, la mort déplorée (qu’on avait auparavant désirée) peut apporter du plaisir une fois qu’on a accordé à cette perte une quantité suffisante de deuil et de tristesse. L’un et l’autre rythme sont la répétition inconsciente d’un événement traumatisant antérieur, où on a perdu dans la mort l’objet d’un amour important. Dans les deux cas, les désirs de mort sont inconscients et doivent être mis à jour par la psychanalyse ; l’intensité de la maladie est en grande partie fonction de la résistance apportée à les reconnaître.

Il n’est pas facile de comprendre les concepts de Freud sur le deuil, ni la ressemblance et la différence du deuil avec la dépression authentique. Trois sujets principaux – le narcissisme, le travail du deuil, l’ambivalence – se combinaient dans son séduisant essai clinique. Il faisait la distinction entre le deuil pathologique et le deuil normal, entre la dépression pathologique et l’exagération d’un état émotionnel normal. On pourrait croire que se sentir malheureux à la suite d’un décès est un phénomène élémentaire qui ne nécessite pas d’explication supplémentaire. Pourtant aucune détresse mentale pathologique n’est un phénomène simple. Médecin et famille peuvent fort bien désespérer de leur incompétence à traiter la personne accablée par pareil malheur et de leur incapacité à la comprendre.

L’individu normal essaie de se débarrasser de sa souffrance et est heureux de découvrir qu’il n’a pas de raison véritable d’être dans l’affliction. Les individus dépressifs agissent à l’inverse et montrent ainsi l’illogisme de leur rapport avec leur propre maladie. Tout individu de ce type considère comme faisant partie de lui des conditions qui sont de toute évidence extérieures à lui. Il se sent responsable et coupable de tout, surtout de sa maladie ; d’un autre côté il « rationalise » sa souffrance, mais au moyen d’une pensée irrationnelle, en en projetant les causes dans le monde extérieur. De façon illogique, et sans aucune probabilité raisonnable il craint le retour de désastres passés depuis longtemps et s’« abandonne » à l’attente de nouveaux désastres. Le proverbe Qui s’excuse, s’accuse* est retourné ; en s’accusant le patient tente à la fois de trouver sa punition et de se débarrasser de l’énigme de sa culpabilité.

Au contraire, dans la phase maniaque, le caractère irrationnel réside dans la façon paradoxale dont le principe de douleur/principe de plaisir est amené à son apogée et dans l’absence de causes rationnelles de sa satisfaction exaltée. Normalement on conserve en s’y complaisant un état d’esprit agréable jusqu’à ce qu’une sorte d’ennui s’installe et exige une autre cause de plaisir ou quelque repos. La personne maniaque, au contraire, abandonne toujours, l’une après l’autre, ses idées heureuses, comme si elles lui étaient pénibles ; et de fait, elles lui deviennent pénibles par la ferveur qu’elle met à les comparer à d’autres idées encore plus agréables et par sa peur de les voir arriver à leur terme.

L’état maniaque manifeste est également lié à la psychologie de l’addiction. Il y en a de nombreux types ; c’est la toxicomanie qui révèle le plus totalement sa structure. Aucun drogué ne peut supporter si brièvement que ce soit le besoin irrésistible qu’il doit satisfaire. Aussi, tandis que l’individu atteint de manie peut transférer son besoin de plaisir mental d’un objet à un autre, le drogué est-il enchaîné à sa drogue spécifique. Quand son besoin est déçu, il lui faut faire tout son possible pour le satisfaire, sinon il tombe dans le plus profond désespoir et dans un état de panique suicidaire.

Tandis que le fou et le drogué se caractérisent par leur violent besoin d’éviter – c’est-à-dire par leur impuissance à supporter – la frustration imminente, le dépressif se caractérise par son impuissance à supporter la frustration éprouvée.

Bien des gens se droguent pour éviter la dépression et bien des drogués tombent dans la dépression quand ils sont privés de leur drogue. Des gens qui ne souffrent que de dépression légère essayent souvent de vaincre tout état dépressif à ses débuts par quelque drogue ; c’est généralement par l’alcool et la nicotine, mais ce peut être par n’importe quelle drogue.

Il existe des états transitoires d’abandon aux drogues, intermédiaires entre la manie et la dépression. Un maniaque qui ne peut satisfaire son penchant à éprouver du plaisir par une envolée de pensées traverse souvent un état d’impulsivité, une sorte de stupeur, avant de tomber dans la dépression. Et les états dépressifs se terminent souvent par quelque abandon aux stupéfiants ou une impulsivité qui aboutit à une phase maniaque. Il se peut que maint abandon chronique à une drogue ait commencé comme phase intermédiaire et soit devenu définitif pour éviter précisément les états maniaco-dépressifs.

Le drogué souffre dans son moi d’une douleur trop forte. Non seulement il éprouve la douleur qui résulte de la frustration mais il ressent aussi la frustration même comme douleur ; une compétition naît entre la souffrance née de la frustration à la frontière de son moi, et la frustration douloureuse causée par l’objet. Le drogué ne souffre pas à propos de lui-même comme c’est le cas du dépressif, ni en dehors de lui-même, comme c’est le cas du maniaque – son moi souffre affreusement de son désir violent.

Les patients qu’on peut ranger dans ces trois groupes (maniaques, dépressifs, drogués) ne peuvent être guéris avant qu’on ait vaincu la déficience élémentaire qui leur est commune, leur incapacité à subir et à supporter une douleur mentale. En étudiant la réaction du moi à la douleur mentale comme trouble fondamental de l’équilibre émotionnel, nous avons appris que l’équilibre peut se rétablir par divers moyens normaux. En discutant les échecs des rétablissements il nous a fallu examiner la pathologie de la dépression pleinement développée ; nous avons trouvé plus facile de la comprendre en suivant la façon dont Freud a expliqué la mélancolie et la dépression grâce à l’étude du deuil pathologique ; celle-ci en passant par le deuil normal et celle-là par la tristesse.

Lorsqu’on ne la contrôle pas, la tendance à refuser toute douleur mentale entraîne des conséquences nuisibles et même désastreuses. Le début de toute morbidité mentale c’est la lâcheté devant la douleur mentale ou la crainte qu’on en a. Se tourner immédiatement vers un autre objet est une manière facile de l’éviter. Remplacer la réalité par le fantasme est un processus plus dangereux qui devient même nuisible quand les fantasmes se construisent surtout pour satisfaire le narcissisme. Quiconque veut rester mentalement sain doit supporter une bonne quantité de douleur due à la frustration, ou de désespoir né de la perte d’un objet, avant de commencer à compenser la perte et à dominer la douleur.

Les états maniaques et dépressifs représentent deux entités opposées de la réaction à la frustration. La façon dont un enfant réagit préfigure déjà ses états d’aboutissement finaux. Que l’individu tombe malade ou qu’il ait simplement un schéma de réaction modifié dépend du volume de tension émotionnelle auquel il est soumis pendant sa vie. Cependant l’enfant qui, lorsqu’il est frustré, va tout de suite en trébuchant vers un nouvel objet ou une nouvelle idée bizarre réagit comme il le ferait plus tard dans un état de manie avancé. Pour éviter le souvenir qui l’obsède, pour éviter toute possibilité d’entrer en contact avec lui, le mécanisme maniaque consiste à sauter d’une idée à une autre, d’un objet à un autre ; ces objets ou ces idées imaginés ne gardent leur intérêt qu’aussi longtemps qu’ils sont joyeux ou promettent le succès. Comme l’enfant n’a ni esprit critique ni objectivité, il peut éviter la douleur mentale de cette manière sans aucune difficulté. Dans la manie de l’adulte l’idéation joyeuse comprend en général un dessein objectif ; mais ce dessein, exactement comme dans l’enfance, est dénué de sens critique. Mais dès que surgit un doute ou une difficulté et surtout dès qu’un lien avec la frustration refoulée devient inévitable, la chaîne entière des pensées et des projets est abandonnée, et une autre est adoptée ; il est parfois difficile de trouver un nouvel enchaînement de ce genre et dans ce cas la peur et l’agitation intercurrentes se font aussitôt sentir.

Ainsi l’incapacité de supporter la frustration est caractéristique de l’état maniaque, comme elle était caractéristique de son début lorsque toute idée pénible était aussitôt abandonnée ; les individus concernés s’écartent de la façon normale de traiter la frustration en cherchant trop vite le soulagement. Au contraire, les individus dépressifs s’en écartent par leur incapacité à chercher un soulagement quelconque. Leur refoulement est insuffisant, leur refus et leur dénégation ne prévalent pas, leurs mécanismes phobiques sont trop faibles pour les empêcher de s’attarder sur la douleur mentale qu’ils ont éprouvée ; les enfants qui réagissent ainsi montrent déjà, à un faible degré, l’essence de la dépression. Voici les raisons profondes des humeurs sombres de l’enfant : d’abord, un excès de narcissisme ; en second lieu, l’absence de réactions à l’objet fortes et agréables, et enfin l’incapacité de s’identifier vite et profondément à une autre personne. Les agressions typiques de l’environnement sont plus pénibles pour les enfants à tendance dépressive que pour les enfants normaux. La prévention du développement ultérieur de la maladie devrait peut-être commencer à ces stades précoces, en aidant l’enfant à surmonter ses minuscules dépressions. L’accumulation d’humeurs sombres momentanées peut entraîner une tristesse chronique qui aura pour résultat une dépression structurale.

En dehors du besoin thérapeutique urgent, l’étude des psychoses est importante car elles sont le terrain dans lequel on doit mettre à l’épreuve toute théorie fondamentale des pulsions. La psychiatrie allemande insiste sur le fait que l’essence de la schizophrénie réside dans 1) une mentalité schizophrénique spécifique, et 2) une certaine destruction progressive de la personnalité. Du point de vue psychanalytique nous partons non pas de destruction mais de la prédominance de l’instinct destructeur. Ceci ne se manifeste pas dans la schizophrénie, dont toutes les phases s’expliquent par la régression, mais c’est tout à fait évident dans les deux phases des psychoses maniaco-dépressives. Dans la phase maniaque la pulsion destructrice est dirigée vers l’extérieur ; dans la phase dépressive, elle l’est vers l’intérieur. Selon la théorie de Freud la pulsion de destruction et l’instinct de mort sont uns et identiques. Selon l’hypothèse théorique générale la plus profonde, ce groupe de psychoses représente des manifestations anormales de la pulsion de mort, cependant que toutes les autres névroses et psychoses, y compris le groupe schizophrénique, représentent des manifestations anormales de la pulsion d’amour. Cette hypothèse définit exactement la différence entre les deux groupes principaux et explique la possibilité de trouver les deux groupes combinés dans une seule personne. En contrepartie, naturellement, les deux pulsions entrent en jeu dans les deux groupes de maladies, tout comme elles le font dans la vie normale.

Dans un de ses derniers articles Freud laissa entrevoir la probabilité que les individus diffèrent dans la constitution de leurs pulsions : le rapport entre la pulsion de mort et la pulsion d’amour et l’intensité absolue de l’une et de l’autre différencient leur structure personnelle du point de vue pulsionnel. Il ne dit pas que les individus maniaco-dépressifs sont, dans leur structure, doués d’une pulsion de mort plus forte que celle des autres, mais au cours de la maladie elle-même la pulsion de mort augmente. Cela explique le fait suivant qui nous a frappé : en dépit de l’influence niveleuse des états maniaco-dépressifs, la structure des pulsions prépsychotiques de l’individu se révèle dans une caractéristique, à savoir, la somme de cruauté et d’agressivité qu’il dirige contre le monde extérieur dans les phases maniaques et contre lui-même dans les phases dépressives. Ce caractère prépsychotique explique, dans les phases maniaques ou dépressives respectivement, le danger de suicides ou d’agressions et l’intensité du tourment que l’on s’inflige ou qu’on inflige à autrui. L’intensité de la maladie même se révèle probablement surtout par la profondeur et la durée de ces phases. Des patients qui, en période prépsychotique, avaient une personnalité aimable et généreuse peuvent conserver un peu de cette qualité même sous l’étreinte étouffante des états maniaco-dépressifs.

Il est difficile d’évaluer jusqu’à quel point les psychoses maniaco-dépressives peuvent procéder de l’hérédité, du type habituel de réaction et des deux. On a prouvé, par des recherches généalogiques, que l’hérédité joue son rôle dans les cas graves. Cependant, nous ne savons pas quels sont les éléments héréditaires ; il est vraisemblable que la tendance à la dépression est héréditaire, tandis que la réaction maniaque est une conséquence secondaire. L’alternance cyclothymique d’humeurs exaltées et déprimées est certainement un phénotype héréditaire familial. Puisqu’aussi bien la tolérance que l’intolérance à la douleur mentale dépendent en grande partie des processus biochimiques du système nerveux central et sans doute aussi des différences en quantité des cellules, l’hérédité peut, par ces facteurs, jouer un rôle chez un individu qui réagit fondamentalement de façon anormale à la douleur mentale. Cependant, un observateur impartial pourrait conclure que la déviation mentale émotionnelle s’exprime peut-être dans l’état biochimique tout aussi bien que la déviation biochimique inconnue s’exprime peut-être dans l’état émotionnel.

Il n’y a aucune contradiction entre notre croyance au succès des traitements psychanalytiques dans les cas graves d’états maniaco-dépressifs récurrents et notre conviction de l’importance des facteurs héréditaires. L’hérédité ne détermine pas absolument la maladie ; la tension causée par les atteintes subies semble être le facteur déterminant. Les anciens astrologues fatalistes disaient : Stellae ducunt, non trahunt (Les étoiles nous conduisent mais ne nous traînent pas). La même chose est vraie en ce qui concerne l’hérédité, fondement scientifique du fatalisme moderne.