La psychanalyse et les troubles mentaux de la paralysie générale (théorie)1
La psychanalyse peut aborder les troubles psychiques de la paralysie sous des angles différents, mais le meilleur point de départ serait à mon avis la relation entre la maladie physique et les états psychiques. Ce que la psychiatrie descriptive nous apprend à ce sujet peut se résumer en une variante de la vieille formule mens sana in corpore sano. On nous dit que certains troubles mentaux semblent être la conséquence directe de la maladie ou de lésions physiques. Quant au « comment » de la relation maladie physique — troubles mentaux, la psychiatrie préfreudienne nous laisse dans la plus complète obscurité. Au demeurant, la psychanalyse elle-même ne s’intéresse à cette question que depuis la parution de « Pour introduire le narcissisme »2. Le comportement de l’individu pendant les périodes d’invalidité physique est l’un des facteurs qui ont décidé Freud à considérer le narcissisme, c’est-à-dire la relation libidinale à son propre Moi, comme un phénomène universel et non, comme on l’avait fait jusque-là, comme une perversion bizarre3. L’homme malade retire son intérêt et son amour aux objets du monde extérieur et les déplace plus ou moins exclusivement sur lui-même ou sur son organe malade. Il devient « narcissique », autrement dit la maladie l’amène à régresser à un stade de développement par lequel il est passé jadis, dans son enfance. Poursuivant cette réflexion, j’ai décrit moi-même le tableau clinique de la pathonévrose4, une névrose spécifiquement narcissique, qui entraîne parfois la maladie ou la lésion d’une partie du corps ou d’un organe, vitaux ou particulièrement chers au Moi, notamment les zones érogènes. Le fond de la théorie des pathonévroses se trouve dans la proposition suivante : des quantités de libido peuvent s’accumuler non seulement dans le Moi en général mais dans l’organe malade lui-même (ou dans son représentant psychique) et à ces quantités de libido il faut attribuer un rôle dans les tendances organiques à la régénération et à la guérison. Cette hypothèse s’est trouvée confirmée par certaines observations sur les névroses de guerre5. En effet, on a constaté qu’un choc, s’il s’accompagne d’une blessure grave, n’est pas suivi d’effet traumatique ou alors celui-ci est bien moindre que dans le cas d’un choc sans atteinte physique. Ce fait apparemment paradoxal peut s’expliquer à condition de faire l’hypothèse que la libido narcissique mobilisée par le traumatisme, la libido considérée par la psychanalyse comme la cause de la névrose traumatique, est utilisée en partie, quand il y a blessure simultanée, sur un mode « pathonévrotique », qu’elle se lie à l’organe lésé et par conséquent ne peut plus flotter librement et constituer un facteur de névrose. Pour finir, nous pouvons mentionner encore deux autres points. Premièrement, une lésion ou une maladie des zones érogènes peuvent provoquer de graves maladies psychotiques : les psychoses puerpérales par exemple constituent selon moi des pathonévroses de ce genre. Deuxièmement, comme Freud lui-même l’a indiqué, des psychoses narcissiques graves de nature purement psychogène, telle la mélancolie, guérissent souvent inopinément à la suite d’une maladie organique intercurrente qui lie l’excès de libido.
Tous ces faits semblent apparemment éloignés de notre sujet, nous les avons pourtant cités ici parce que nous allons entreprendre de présenter certains des symptômes psychiques de la paralysie générale comme les symptômes d’une pathonévrose cérébrale, c’est-à-dire comme une réaction névrotique au dommage subi par le cerveau ou par son fonctionnement.
Personne, bien entendu, ne s’avisera de sous-estimer l’importance et le rôle primordial des symptômes purement physiques de la paralysie générale : paralysies et phénomènes d’irritation dans les sphères motrice, végétative et sensorielle. Il est également admis que les troubles des fonctions psychiques sont pour une bonne part à considérer comme des conséquences directes du processus organique. Il nous reste seulement à ajouter qu’une autre partie des symptômes psychiques, et peut-être pas la moins importante, correspond en fait à une tentative de maîtriser la quantité de libido mobilisée par la lésion cérébrale.
Arrivé à ce point, le lecteur non initié à la récente littérature psychanalytique s’étonnera certainement et se demandera ce qu’une maladie du cerveau a à voir avec la libido ; le cerveau, se dira-t-il, n'est tout de même pas une « zone érogène » dont la lésion est susceptible de provoquer une pathonévrose au sens défini plus haut. Il n’est pas difficile de réfuter cette objection. Car, en premier lieu, nous croyons, en accord avec la « théorie de la sexualité », qu’il n’y a aucun organe du corps dont l’excitation ou l’atteinte brutale ne fassent intervenir la sexualité ; et, d'autre part, nous avons toutes raisons de supposer que le cerveau et son fonctionnement jouissent d’un investissement et d’une estime particulièrement importants de la part de la libido narcissique. En effet, de même qu’au cours du développement les zones érogènes périphériques renoncent à la plus grande partie de leur propre satisfaction autonome au profit de la zone princeps (génitale), qui par conséquent obtient la primauté sur toutes les autres, le cerveau devient lui aussi, au cours du développement, l'organe central des fonctions du Moi6. « Le résultat peut-être le plus important atteint par le développement organique qui tend à la division du travail, c’est la différenciation qui s’est opérée entre, d’une part, des systèmes organiques spécifiques dont la tâche consiste à maîtriser et à répartir les excitations (appareil psychique) et, d’autre part, des organes spécifiques permettant la décharge périodique des quantités d’excitation sexuelle accumulées dans l’organisme (organes génitaux). L’organe qui répartit et maîtrise les excitations entre en relation de plus en plus étroite avec les pulsions du Moi et, parvenu au maximum de son développement, il devient l’organe de la pensée, l’organe de l'épreuve de réalité. L’organe génital par contre... devient l’organe érotique central7. » Mais alors que l’organe génital, l'organe consacré exclusivement à l’amour d’objet, montre à l’évidence son caractère sexuel, l'harmonique narcissique-libidinale qui accompagne en sourdine tous nos actes psychiques supérieurs sous la forme d'un « sentiment de sa propre valeur » ou d'une « conscience de soi » plus ou moins rationnels peut seulement se déduire de certains processus psycho-pathologiques.
Nous pouvons supposer maintenant que l'affection métaluétique du cerveau, quand elle attaque l’organe central des fonctions du Moi, ne provoque pas seulement des « déficiences » mais agit en outre à la manière d’un traumatisme en perturbant l’équilibre de l’économie de la libido narcissique, perturbation exprimée par les symptômes psychiques de la paralysie générale.
Naturellement cette hypothèse ne prétend être plausible qu’à la condition de contribuer à une meilleure compréhension tant de certains symptômes de la paralysie que du déroulement tout entier de la maladie. Nous allons donc réexaminer les stades typiques de la paralysie générale à la lumière de cette hypothèse.
Nous pouvons, en gros, conserver le schéma établi par Bayle il y a un siècle et diviser le cours de la paralysie en quatre stades : la dépression initiale, l'excitation maniaque, la formation de délires paranoïaques et la démence terminale.
La paralysie commence souvent par des symptômes qui donnent au malade l’impression de souffrir de « neurasthénie », impression générale qui tient aux signes d’un affaiblissement des capacités physiques et psychiques. C’est bien là le seul stade de la maladie caractérisé exclusivement par des déficiences et il passe très souvent inaperçu car généralement les malades entreprennent un traitement médical à un stade plus tardif, déjà caractérisé par des tentatives de compensation. Parmi les multiples symptômes de cette période « neurasthénique », citons la baisse très fréquente de la libido génitale et de la puissance ; nous pouvons, forts de notre expérience dans les autres maladies et surtout dans les névroses traumatiques, considérer sans hésitation ce symptôme comme le signe du retrait de l’intérêt libidinal des objets sexuels ; et préparons-nous donc à voir la quantité de libido retirée aux objets resurgir ailleurs et servir à des fins différentes8.
Nous n’aurons pas longtemps à attendre la confirmation de cette hypothèse. Dans les formes dépressives de la paralysie, ce stade initial est souvent immédiatement suivi de sensations hypocondriaques extraordinaires dans tout le corps. Les patients se plaignent d’avoir une pierre dans l’estomac, disent que leur tête est devenue un trou vide, que tout leur corps est tourmenté continuellement par des vers, que leur pénis a été rongé, etc. Or nous suivons la théorie de Freud en ce qui concerne l’hypocondrie et considérons que l’hypocondrie est une névrose narcissique actuelle et susceptible comme telle d’être expliquée par l’accumulation douloureuse de la libido narcissique dans les organes du corps. Contentons-nous d’ajouter que l’hypocondrie ne survient pas seulement chez des individus dont les organes sont intacts du point de vue anatomique — ce qui est en effet le cas de l’hypocondrie névrotique courante — mais en association avec des lésions et maladies véritables, quand la quantité de libido mobilisée comme « contre-investissement » du processus organique excède le niveau exigé par les tendances à la guérison et doit être maîtrisée psychiquement. Tel est précisément le cas des pathonévroses. L'éclatement soudain du syndrome hypocondriaque dans la paralysie dépressive n’est donc pas un argument moindre en faveur du fondement pathonévrotique des troubles mentaux de la paralysie.
Dans de très nombreux cas, le stade initial neurasthénique-hypocondriaque reste latent et, comme Hollós en particulier l’a souligné, les malades vont se faire soigner quand ils ont déjà atteint un stade d'euphorie où ils se livrent à une activité débordante, avec une puissance et une libido retrouvées. Mais cette euphorie et cet intérêt accru pour le monde extérieur, et en premier lieu pour les objets de la sexualité, ne sont qu’une tentative de surcompenser le déplaisir narcissique-hypocondriaque par un investissement d’objet frénétique. En réalité on voit parfois pointer nettement la tonalité fondamentalement hypocondriaque derrière cette exaltation qui résulte d’une activité excessive des fonctions physiques et il n’est donc pas difficile de voir dans cette euphorie une « hypocondrie affectée d'un signe positif ».
Les symptômes de ces deux stades préliminaires qui, comme nous l’avons dit, se présentent dans bien des cas sous une forme larvaire peu manifeste, concernent encore essentiellement la sphère physiologique et organique ; ils n’affectent le psychique que dans la mesure où celui-ci réagit à l’hypocondrie pathonévrotique par un déplaisir excessif et à la surcompensation euphorique réussie par des affects de plaisir. Ces deux stades préliminaires méritent d’être isolés, comme stade de la psychose actuelle paralytique, de la superstructure psychotique ultérieure qui se passe généralement dans le domaine psychique9.
La psychose actuelle paralytique se compose donc de symptômes dont une partie peut se ramener à un écoulement de la libido hors des objets, ou encore à leur réinvestissement forcené et dont l’autre partie doit être attribuée à un accroissement de la libido provoqué par la lésion organique, à la manière d’une pathonévrose narcissique.
En général l’humeur euphorique du malade ne dure pas longtemps. Quand les signes de déficience physique et mentale augmentent et se multiplient, quand les fonctions les plus simples et les plus naturelles du Moi ou de l’organisme finissent par être affectées et qu’apparaissent la dysarthrie, la paralysie des sphincters, etc., ainsi qu’une détérioration intellectuelle, une véritable mélancolie paralytique se développe, accompagnée d’insomnies, d’autoaccusations, de tendances suicidaires, de perte d’appétit et d’amaigrissement ; et seule la présence des signes physiques incurables de la maladie cérébrale permet de différencier cette mélancolie de la mélancolie psychogène.
Il n’y a aucune raison de ne pas appliquer à la mélancolie de la paralysie générale la théorie psychanalytique qui a permis pour la première fois à Freud d’expliquer le mécanisme et l’économie psychique de la mélancolie psychogène10.
Selon cette théorie, la mélancolie psychogène est une psychose narcissique ; ses symptômes sont l’expression psychique de la grande blessure et de l’appauvrissement en libido que le Moi du malade a subi du fait de la perte ou de la dévalorisation d’un Idéal avec lequel il s’identifiait totalement. La tristesse correspond au deuil inconscient de cet Idéal ; les auto-accusations sont en fait des accusations adressées à autrui et derrière la tendance suicidaire se cachent des impulsions meurtrières contre l’ancien objet d’amour et contre la partie de soi identifiée à cet objet. Une autre partie des symptômes s’explique par la régression de la libido à des stades d’organisation archaïques (érotisme oral et sadisme).
Quant à savoir s’il n’y a que des « mélancolies d’identification » ou s’il existe également des mélancolies résultant d’un dommage subi directement par le Moi lui-même, Freud laisse cette question sans réponse.
Je pense pour ma part qu’avec la mélancolie paralytique nous nous trouvons devant une psychose de ce genre, conséquence d’une blessure directe du Moi, dont les symptômes — dépression, auto-accusations et tendances suicidaires — se réfèrent à une partie de soi-même qui a perdu ses capacités et ses aptitudes anciennes à la suite de la maladie cérébrale, perte qui ébranle profondément l’amour-propre du malade et diminue l’estime qu’il se porte à lui-même. Le mélancolique atteint de la paralysie générale pleure la perte de son Idéal-du-moi jadis réalisé.
Tant que les déficiences affectaient uniquement les organes périphériques, le paralytique pouvait s’en tirer psychiquement par une hypocondrie pathonévrotique, voire même par une euphorie réactionnelle, donc en restant encore dans la « névrose actuelle ». Mais quand le processus de détérioration s’étend aux activités les plus chères au Moi et envahit les domaines intellectuel, moral et esthétique, la perception de cette détérioration entraîne forcément un sentiment d’appauvrissement en ce qui concerne la quantité globale de libido narcissique qui, comme nous l’avons indiqué tout à l’heure, est liée à la bonne marche des fonctions mentales supérieures.
Une partie de la quantité de libido retirée aux objets peut encore s’attacher au Moi et cet élargissement du Moi peut protéger de la maladie. Même la mutilation du corps, la perte d’un membre ou d’un organe des sens n’entrainent pas forcément une névrose ; tant que la libido est satisfaite de la valeur de ses propres réalisations psychiques, elle est capable de surmonter toute déficience physique avec philosophie, humour ou cynisme, voire avec fierté, défi, arrogance ou mépris. Mais à quoi la libido peut-elle s’accrocher quand elle s’est depuis longtemps retirée des objets, qu’elle ne trouve plus de plaisir aux réalisations d’un organisme affaibli, bon à rien, et qu’elle se voit pour finir chassée de son dernier refuge, l’estime de soi et la considération pour le Moi mental ? Tel est le problème auquel se heurte le malheureux paralytique, le problème qu’il doit affronter dans la phase mélancolique11.
Si certains paralytiques « hypomaniaques » poursuivent vainement ce travail de deuil jusqu’à leur mort, la plupart des malades parviennent à s’en dégager par un mécanisme réactionnel mégalo-maniaque et maniaque ou encore, plus rarement, par une psychose de désir hallucinatoire.
Les observations communiquées dans le chapitre précédent12 montrent des malades qui se consacrent en général à ce travail de défense, donc dans un état maniaco-hallucinatoire ; car c’est seulement à ce stade qu’un très grand nombre de malades se présentent à l’hôpital. Tandis que les phases de « psychose actuelle » et de « mélancolie dépressive » restent souvent latentes et disparaissent rapidement (l’entourage du malade l’attribue par euphémisme à une « instabilité d’humeur »), les symptômes bruyants et tenaces de la mégalomanie paralytique ne laissent plus de doute sur la gravité de la maladie mentale.
En bref, l’interprétation psychanalytique des symptômes maniaques et mégalomaniaques de la paralysie suit la théorie freudienne concernant la manie psychogène et la conçoit comme une victoire remportée sur le deuil mélancolique, victoire rendue possible par la dissolution dans le Moi narcissique de l’Idéal-du-moi altéré par identification (qui est objet de deuil et de haine à cause de la dépréciation qu'il a subie)13.
Dans la manie psychogène nous comprenons bien ce processus : il suffit au patient d’abandonner l’identification à un objet étranger (une personne) pour que le « contre-investissement » mobilisé en vue de maîtriser le deuil relatif à cette personne soit disponible pour une utilisation maniaque ; le Moi narcissique, que les exigences de l’Idéal laissent en paix, peut à nouveau se sentir heureux. Mais qu'en est-il dans la mélancolie paralytique ? Peut-on en effet se libérer des parties intégrantes du Moi propre qui ont été dévalorisées directement par la maladie ? Le phénomène que nous mentionnions tout à l’heure en note, cette « séquestration » du corps hors et loin du Moi chez certains catatoniques, justifie sans doute qu’on s’attende à voir ce processus aller plus loin et atteindre le Moi mental. Selon la conception présentée ici, dans la paralysie générale, ce processus fait intervenir une régression à des étapes antérieures du développement du Moi.
Il faut ici récapituler brièvement le cours suivi par le développement du Moi, dans la mesure où le psychanalyste est parvenu à le comprendre. En venant au monde, l’être humain s’attend à posséder une toute-puissance inconditionnelle, attente justifiée par son existence intra-utérine, où il vivait sans désir, à l’abri de tout déplaisir. Les soins qu’on prodigue au nouveau-né permettent à celui-ci de sauvegarder l’illusion de cette toute-puissance pour peu qu’il s’adapte à certaines conditions, mineures au début, qui lui sont imposées par le monde extérieur. Ainsi se développe le stade de la toute-puissance hallucinatoire auquel succède le stade de la toute-puissance à l’aide de gestes magiques. Puis, après ces deux stades, vient la domination du « principe de réalité », c’est-à-dire la reconnaissance des limites imposées à nos désirs par la réalité14. Mais l’adaptation à la réalité demande un renoncement encore plus grand à l’affirmation narcissique de soi-même que la reconnaissance de la réalité. L’environnement exige de l’adulte non seulement le sens de la logique mais des qualités comme l’attention, l’habileté, l’intelligence, la sagesse et de surcroît des normes morales et esthétiques ; il le met aussi dans des situations où il doit se sacrifier, voire se conduire avec héroïsme. Toute cette évolution, du narcissisme le plus primitif jusqu’à la perfection exigée (du moins théoriquement) par la société, ne se fait pas tout à fait spontanément mais sous l’influence constante de l’éducation. Si nous étendons à l’ensemble de ce processus évolutif la conception de Freud quant au rôle de la formation de l’Idéal dans le développement du Moi15, l’éducation des enfants et des adolescents peut se définir comme une série ininterrompue d’identifications aux éducateurs pris comme idéaux. Au cours de cette évolution, les idéaux du Moi, ainsi que les renoncements et les frustrations qu’ils exigent, prennent de plus en plus de place et, selon Freud, ils constituent ce « noyau du Moi » qui se comporte comme le « sujet », qui critique le reste du Moi demeuré narcissique et fonde les instances de la conscience, la censure, l’épreuve de réalité et l’auto-observation. L’acquisition de toute nouvelle capacité ou aptitude représente l’accomplissement d’un idéal et procure en plus de son utilité pratique une satisfaction narcissique, un accroissement de l’estime de soi, la restitution de la grandeur du Moi amoindri par les exigences de l’Idéal-du-Moi qui n’ont pas été satisfaites.
Naturellement, la libido dirigée sur les objets doit elle aussi consentir à une certaine éducation, qui à vrai dire n’est pas sévère, et apprendre à renoncer au moins aux infractions grossières à la morale sexuelle (inceste, une partie des perversions) ; l’amour d’objet doit donc lui aussi devenir « conforme au Moi », se soumettre aux points de vue de l’utilité et de l’estime de soi narcissique.
Donc quand la maladie cérébrale paralytique a entraîné la destruction des produits essentiels de ce développement, quand l’introspection révèle au noyau du Moi la disparition non seulement des aptitudes physiques les plus importantes mais aussi des capacités mentales les plus valorisées, le noyau du Moi répond à cette perte de valeur personnelle par la mélancolie paralytique telle que nous l’avons brièvement décrite tout à l’heure. Et quand la douleur devient insupportable — ce qui est le cas la plupart du temps — une voie s'ouvre au narcissisme, celle qui consiste à régresser à des phases du développement qui, malgré leur caractère primitif, ont été jadis conformes au Moi. Si le malade réussit à abandonner les idéaux que lui a imposés l’éducation régie par la civilisation et à réactiver sur un mode régressif des souvenirs de formes d’activité et de satisfaction empreints de narcissisme primitif, son narcissisme se trouve de nouveau à l’abri, et le déclin progressif de sa valeur réelle ne peut plus l’affecter. Ensuite, quand le processus paralytique gagne de plus en plus de terrain, ronge pour ainsi dire une à une les couches successives de l’arbre de vie et réduit le malade à des fonctions de plus en plus primitives, la libido narcissique continue à suivre ces états comme une ombre, toujours par la voie de la régression, et cela elle le peut parce qu’il fut un temps, dans l’adolescence et l’enfance, où l’être humain, malgré sa détresse, pouvait se sentir content de lui, et plus encore, tout-puissant.
La phase maniaque-mégalomaniaque de la paralysie (que l’on prend souvent pour la première phase) constitue donc une régression progressive de la libido narcissique à des étapes dépassées du développement du Moi. Du point de vue psychanalytique, la paralysis progressiva est en fait une paralysis regressiva.
C’est ainsi que sont réactivés l’un après l’autre les modes juvéniles, puis infantiles d’épreuve de réalité et d’auto-critique, des formes de plus en plus naïves de fantasmes de toute-puissance, le tout déformé par des vestiges de la personnalité saine (comme Freud l’a déjà démontré pour la mégalomanie schizophrénique) et coupé parfois par des périodes lucides de dépression où les ravages subis par le Moi peuvent être, du moins en partie, perçus par le malade.
Le déroulement de la psychose paralytique, tel que nous l’avons esquissé ici, est particulièrement évident dans les cas cycliques. Là, de profondes dépressions mélancoliques, provoquées par la progression triomphale du processus de détérioration, alternent avec des états d’accroissement maniaque de l’estime de soi, donc avec des périodes d’autoguérison réussie. L’état dépressif est la fin du monde que le noyau du Moi est contraint de constater lorsqu’il se rend compte de la perte de valeur subie par le Moi tout entier ; tandis que les renaissances de l’état d’exaltation maniaque montrent que le Moi a réussi, en régressant à des situations plus primitives de satisfaction, à surmonter le trauma constitué par l’appauvrissement libidinal et à retrouver l’auto-satisfaction perdue16.
Nous voyons là encore se confirmer la prédiction de Freud, à savoir que l’analyse des psychoses devrait aussi révéler, en étudiant la psychologie du Moi, des mécanismes de conflit et de refoulement entre les éléments du Moi assez analogues à ceux qu’on a déjà découverts entre le Moi et l’objet dans les névroses de transfert. Le « processus de séquestration », la manière dont l’atteinte portée jadis au Moi est neutralisée dans la phase maniaque, est tout à fait semblable au refoulement névrotique, à la lumière dont une situation de frustration libidinale de la part d’un objet est rendue inconsciente. Pour cela, il faut naturellement l’aide de « récompenses » (Tausk), c’est-à-dire de compensations au bonheur perdu dans le présent, par la régression à un bonheur antérieur.
Considérés sous cet angle, les symptômes de la mégalomanie paralytique deviennent certainement plus compréhensibles. On comprend pourquoi le patient, dont le corps malade constituera aussi bien pour lui que pour les autres l’image de la misère, non seulement se sent parfaitement bien mais découvre par-dessus le marché une panacée contre toutes les maladies et fait don à l’humanité de la vie éternelle. En effet, au stade psychique où son Moi a régressé, il lui suffit de murmurer intérieurement quelques mots magiques ou d’accomplir certains attouchements magiques pour que tout cela se réalise. Même s’il n’a plus qu’une seule dent dans la bouche, sa capacité de régression hallucinatoire ou délirante lui permet de se sentir pourvu de plusieurs rangées de dents splendides. Malgré son impuissance manifeste, il peut se vanter d’être le créateur de l’humanité, il n’a qu’à reprendre les théories sexuelles extra-génitales de son enfance pour accomplir ce prodige. L’énorme perte qu’il a subie sur le plan intellectuel ne le fait plus souffrir car il a réussi à compenser tout ce qu’il a perdu par des satisfactions archaïques, orales et anales (se goinfrer, se barbouiller avec ses selles).
Si la magie hallucinatoire ne parvient pas à conjurer la perception de sa déchéance, il projette simplement toutes les choses désagréables sur son « autre », ou encore isole de son Moi par « séquestration » toute son existence corporelle et considère « cette chose-là » (son corps malade) comme un Chrétien malade, tandis que lui-même est le Roi des Juifs, capable de dilapider des sommes prodigieuses et de faire montre d’une puissance colossale. Ainsi, comme Hollós l’a observé, certains malades deviennent-ils successivement comte, prince, roi et même Dieu. Toute perte réelle est compensée par une promotion sociale17.
Le malade peut très bien, par un calcul simple dont il est encore tout à fait capable sur le plan intellectuel, ajouter les années passées dans l’institution à l’âge qu’il avait à son arrivée, mais l’autosatisfaction de son Moi est bien plus importante que toute mathématique et si on lui demande son âge, il donnera l’âge d’avant sa déchéance ; les sombres années de sa maladie sont simplement annulées, tout comme l’enfant du beau poème de Wordsworth qui ne cesse d’affirmer « Nous sommes sept » alors que ses frères et sœurs sont déjà au cimetière.
Parallèlement à ce déclin de la personnalité, on voit revivre tour à tour toutes les étapes déjà surmontées de l’érotisme et de l’organisation libidinale : tendance à l’inceste, homosexualité, exhibitionnisme, scoptophilie, sado-masochisme, etc. On dirait que tout le processus qui, au cours du développement, a conduit à la « polarisation » des investissements pulsionnels entre le centre du Moi (le cerveau) et les organes génitaux a été peu à peu annulé et que le Moi, débarrassé jadis par l’éducation de ces « mauvaises » impulsions, se trouve à nouveau submergé par l’érotisme. C’est ainsi que plus le malade décline, plus il perd toute inhibition et devient tout-puissant ; il meurt finalement dans l’euphorie, comme un enfant désarmé mais bienheureux18.
Mais on peut pousser encore plus loin l’analogie que nous avons faite entre la manie-mélancolie de la psychose et celle de la paralysie générale si l’on se souvient des paroles de Freud dans son introduction à la « Psychologie collective » : « Dans la vie psychique de l’individu, l'autre entre régulièrement en ligne de compte en tant que modèle, objet, auxiliaire ou adversaire et d’emblée la psychologie individuelle est en même temps psychologie sociale — dans le sens large mais parfaitement correct du mot. »
Dans la mélancolie psychogène, il s’agit bien du deuil provoqué par la perte d’un Idéal-du-Moi qui sert de modèle, en d’autres termes d’une motion de haine contre certaines parties du Moi en plein processus d’identification ; par contre le processus paralytique détruit une à une toutes les identifications réalisées et réussies, dont la somme représentait l’Idéal-du-moi déjà atteint par le malade.
Comme on l’a démontré pour les hallucinations, les personnifications, etc., si fréquentes dans les psychoses, les identifications et idéaux, ainsi que les premiers stades du développement, doivent se concevoir comme des complexes relativement indépendants et homogènes à l’intérieur du Moi, susceptibles de retrouver leur indépendance dans le rêve et la psychose. En tout cas, le lent « processus de séquestration » de la paralysie peut se comparer au mécanisme de la projection et être considéré comme l’opposé de ces progressives « introjections d’idéaux », l’inverse de ce qui paraît, à la lumière de la psychanalyse, constituer le développement du Moi.
Même le dernier stade de la paralysie, l’« abêtissement » complet, n’est pas seulement la conséquence directe de la destruction du tissu nerveux. Le psychisme du paralytique peut jusqu'au dernier moment éviter la paralysie en s’efforçant de maintenir au maximum le contentement et, jusqu’à un certain point, l’unité du Moi ; et la « séquestration » de tout ce qui est douloureux persiste « jusqu’aux limites de l’inconscience » dans la mesure où ce processus réalise la régression infantile et peut-être même la régression fœtale.
Cependant, une théorie psychanalytique se doit de rendre plus compréhensibles les différents modes de déroulement de la paralysie. Les types principaux sont la paralysie mélancolique (hypomaniaque), la paralysie maniaque (mégalomaniaque) et le simple abêtissement. En ce qui concerne la pathogénèse des névroses, la psychanalyse pose une équation étiologique générale dont les éléments sont à la fois constitutionnels et traumatiques. La paralysie ne peut faire exception à cette règle. Le « choix de la névrose », c’est-à-dire le choix du type de névrose dans laquelle se réfugie le psychisme en détresse, dépend lui aussi de ces deux facteurs. C’est à ce niveau que le facteur endogène, déjà évalué de multiples façons dans la littérature, s’insère organiquement dans la paralysie générale. La constitution du Moi et de la libido, les points faibles de l’individu, les « points de fixation » de son développement ne peuvent être indifférents pour le déroulement du processus pathologique, la manière dont la psyché réagit à l’atteinte cérébrale. Nous pouvons a priori supposer que chez un individu déjà pourvu auparavant d’un fort narcissisme la paralysie prendra une autre coloration, la psychose suivra un cours différent qu’elle ne l’aurait fait chez un individu du type « névrose de transfert » ; que dans les processus de régression d’un individu à fixations orales ou sadiques-anales les symptômes dominants seront différents de ce qu’ils seraient si la primauté de la zone génitale avait été pleinement établie. En outre, le passé du malade, le développement du Moi qui s’offre rétrospectivement à son regard, le niveau culturel qu’il a atteint, celui des idéaux qu’il a réalisés, tout cela n’est sans doute pas indifférent à la forme et à l’intensité de la réaction pathonévrotique et psychotique. Les recherches à venir auront pour tâche de montrer en détail l’influence du caractère du Moi et du caractère sexuel sur la symptomatologie de la paralysie générale.
En attendant, on peut déjà dire certaines choses de la relation entre le trauma et le choix des symptômes psychotiques. Il ne s’agit pas de la signification possible de l’état anatomo-pathologique, encore qu’un jour viendra peut-être où nous arriverons aussi à expliquer plus ou moins celui-ci, mais plutôt de certains facteurs temporels et topiques du déclenchement de la maladie.
De même qu’une mort inattendue provoque un deuil plus intense ou qu’une déception soudaine infligée par l’objet aimé narcissiquement suscite une humeur mélancolique plus vive, on peut s’attendre à ce que le processus cérébral, qui survient lui aussi brutalement, entraîne une réaction pathonévrotique plus intense, qui poussera la psyché à un travail de compensation plus bruyant qu’une maladie cérébrale qui commence imperceptiblement et ne progresse que lentement. Dans ce dernier cas, nous nous attendons plutôt à un simple processus de démence car il manque ici le facteur traumatique qui pourrait contraindre à mobiliser de grandes quantités de libido narcissique et provoquer une mélancolie et une manie paralytiques.
En plus de ce facteur temporel, un facteur topique entre en ligne de compte, qu’il ne faut pas prendre, du moins pour l’instant, au sens d’une localisation anatomique ou histologique, mais au sens de la topique dont parle Freud dans la Métapsychologie19. La violence de la réaction mélancolique à la maladie cérébrale et bien entendu la violence de la contre-réaction maniaque doivent être considérées, en fonction de ce que nous avons développé plus haut, comme dépendantes du niveau atteint par la différence de tension entre le noyau du Moi et le Moi narcissique. Si le noyau du Moi (et ses fonctions : la perception de soi, la conscience, etc.) reste relativement épargné par la désintégration, le déclin catastrophique des différentes facultés physiques et mentales entraîne forcément de violentes réactions psychotiques ; mais si la faculté de critique du Moi disparaît simultanément à ce délabrement psychique général, la maladie présentera probablement le tableau de la démence simple.
Le bruyant paralytique mégalomaniaque ne mérite donc pas, ainsi qu’on le fait dans les manuels, d’être présenté comme « totalement dépourvu d’esprit critique ». Cette description conviendrait mieux au paralytique atteint de démence simple car les symptômes bruyants de l’hypomanie ou de la mégalomanie sont justement le produit d'une intense auto-critique.
Il existe encore un autre tableau clinique de la paralysie qui, bien que plus rare, mérite une attention particulière du point de vue théorique. Je pense ici à la forme « agitée » ou « galopante ». Cette dernière surgit avec une soudaineté foudroyante, s’accompagne d’une agitation prodigieuse, de discours absurdes, d’accès de rage, etc., puis elle dégénère bientôt en un délire d’angoisse hallucinatoire au cours duquel le malade déambule continuellement, fait du tapage d’une manière tout à fait incohérente, déchire tout, sautille dans tous les sens, attaque brutalement ses gardiens et rien ne peut fixer son attention20. Des « personnifications » se manifestent dans le malade et lui donnent les ordres les plus extraordinaires qu’il suit fidèlement, etc. Ces patients meurent en général assez rapidement, souvent quelques semaines seulement après l’apparition du trouble mental ; ils meurent d’épuisement par suite du besoin incoercible de mouvements.
Étant donné que l’anatomie ne nous a pas encore fourni l’explication de cette forme de paralysie, nous sommes en droit de faire appel, ici encore, à la psychanalyse. Sur ce point, la topique métapsychologique de Freud nous permet une approche du problème. Dans la majorité des cas, le processus de détérioration, comme nous l’avons vu, commence à la « périphérie du Moi », donc par la désagrégation des fonctions physiques et s’attaque ensuite progressivement ou par à-coups aux facultés supérieures. Mais le noyau du Moi continue à maintenir l’intégrité de l’ensemble et l’unité de la personnalité, même si c’est à un niveau très régressif. Le noyau du Moi peut se protéger de la dissolution totale par des contre-investissements et des formations réactionnelles ; les investissements libidinaux des parties du Moi et des identifications à « séquestrer » trouvent refuge encore à temps dans le « noyau du Moi » qui devient de plus en plus narcissique. Par contre, dans le cas exceptionnel où le processus pathologique (que ce soit sur le plan psychotopique ou histologique) commence d’emblée par détruire le noyau du Moi et ses fonctions, le ciment qui lie les différentes parties de la personnalité risque d’être détruit, les différentes « identifications » et « personnifications » qui n’ont plus le temps d’abandonner leur investissement libidinal peuvent s’exprimer sur un mode totalement anarchique, indépendamment et sans aucune considération les unes pour les autres, et finalement offrir le tableau de la paralysie galopante que nous avons décrit.
Le point intéressant du point de vue théorique dans cette explication, à supposer qu’elle soit correcte, serait de poursuivre le parallèle établi par Freud entre la psyché collective et la psyché individuelle pour parvenir à une conception plastique de l’« organisation » qui constitue la psyché individuelle. Dans le psychisme individuel comme dans la psyché collective, la libido et même la libido narcissique pourraient nous dévoiler la force qui soude les parties en une unité. Dans le psychisme individuel comme dans certains groupes organisés, il existerait une hiérarchie des instances subordonnées les unes aux autres ; mais l’efficacité de l’ensemble de l’organisation dépendrait de l’existence d’un chef placé au-dessus de toutes les instances et cette direction suprême serait assumée dans la psyché individuelle par le noyau du Moi. Et quand celui-ci est éliminé en premier, l’individu peut tomber dans cette confusion que nous connaissons sous le nom de panique dans la psychologie collective. Avec la dissolution du lien libidinal qui unit les différentes parties du Moi au Moi qui commande, le lien qui unissait les éléments auparavant subordonnés à ce dernier est lui aussi détruit puisque, selon Freud, la seule raison de cette coopération était la relation au chef commun. Cette analogie est encore plus plausible si l’on tient compte du fait qu’une énorme quantité d'angoisse se décharge généralement dans la confusion hallucinatoire. Quand éclate une « panique » de ce genre, c’est comme si toute l’énergie psychique, qui avait été « liée » au cours du développement, se libérait soudain et se transformait en énergie « flottante ».
Il faudrait naturellement trouver une explication analogue pour les cas non paralytiques d’anoïa, par exemple pour les symptômes présents dans la plupart des délires toxiques. D’autre part, ce « plan d’organisation de la psyché individuelle » pourrait frayer la voie à une explication de la tendance du psychisme à l'unification, restée jusqu’à présent inexpliquée, et même à une explication d’un phénomène fondamental : l’association des idées. La contrainte qui pousse à unifier deux contenus psychiques proviendrait donc en fait de la déférence libidinale à l’égard d’un troisième complexe « directeur », le « noyau du Moi ».
Il est temps d’interrompre ces spéculations sur la stéréochimie de la psyché et de revenir à notre sujet. Un grand nombre de symptômes psychotiques présents dans la paralysie progressive, ainsi que tout le cours de cette maladie, s’avèrent, nous pouvons l’affirmer avec certitude, être accessibles à une explication psychanalytique et cette tentative d’explication conduit même à des idées qui promettent de résoudre certains problèmes difficiles de la psychiatrie et de la psychologie en général. Si la valeur heuristique d’une théorie est prise comme étalon de son degré de vérité, on peut se risquer à affirmer que la psychanalyse, qui jusqu’à présent se déclarait compétente uniquement dans le cas des psychoses dites « fonctionnelles », mérite désormais d’avoir une place dans la psychiatrie organique.
1 L'original allemand constitue le chapitre III d’un livre écrit en collaboration avec Hollós.
2 Freud : « La vie sexuelle », p. 81, P.U.F.
3 Freud attribue l’évaluation qu'il a faite du facteur maladie à une suggestion orale de l'auteur.
4 Ferenczi : « Sur les pathonévroses », recueil d'articles parus dans les tomes II et III de l'édition Payot.
5 « La psychanalyse des névroses de guerre » (Psychanalyse III). Contributions de Freud, Ferenczi, Abraham, Simmel et Jones. Intern. PsA. Biblio. n° 1, 1919.
6 Schopenhauer définit l’intellect et son organe, le cerveau, comme le pôle opposé à la sexualité et à son organe.
7 Ferenczi : « Phénomènes de matérialisation hystérique », Psychanalyse III.
8 Contre l’hypothèse selon laquelle les troubles de la puissance peuvent avoir une origine purement anatomique, par ex., s’expliquer par des processus de dégénérescence des centres nerveux de l’érection et de l’éjaculation ou des voies de conduction, il suffit d’invoquer les états ultérieurs d’exaltation et les états de rémission au cours desquels la puissance sexuelle chez l’homme et la sensibilité sexuelle correspondante chez la femme peuvent retrouver une vigueur juvénile.
9 Selon Freud l’hypocondrie psychogène (des schizophrènes) se produit quand la libido narcissique impossible à maîtriser psychiquement s’attache à un organe. Dans l’hypocondrie pathonévrotique, le malade doit maîtriser psychiquement la libido narcissique qui n’est pas liée suffisamment par le processus organique.
10 Freud : « Deuil et mélancolie », dans Métapsychologie, coll. Idées, Gallimard.
11 Le Moi corporel serait abandonné plus facilement, on y attacherait donc moins de prix qu’au Moi psychique. En faveur de cette hypothèse, citons le fait, d’observation courante en psychanalyse : des patientes, qui par ailleurs laissent examiner sans difficultés leurs organes génitaux par un gynécologue, mettent souvent des semaines avant de se décider à parler, timidement, de leur vie sexuelle. « Il y a des choses qui se font mais qui ne se disent pas. » Ainsi le catatonique en état de flexibilité cireuse laisse faire tout ce qu’on veut de son corps, qui lui est devenu aussi indifférent que le monde extérieur ; tout son narcissisme se retire sur son Moi mental, sorte de citadelle encore défendue alors que tous les forts externes et internes sont déjà perdus. Voir à ce sujet mon article « Considérations psychanalytiques sur les tics », Psychanalyse III.
12 Il s’agit d’un chapitre écrit par Hollós (N. d. T.).
13 Voir les réflexions de Freud sur ce point dans « Deuil et mélancolie » et dans « Psychologie collective et analyse du Moi ».
14 Voir S. Ferenczi : « Le développement du sens de réalité et ses stades », Psychanalyse II, Payot.
15 Voir Freud : « Pour introduire le narcissisme » et « Psychologie collective et analyse du Moi ».
16 Le Dr Hollós pense que les processus de destruction du cerveau, les pertes de substance, correspondent à l'appauvrissement en libido ; tandis que les processus de régénération rendraient compte de l’accroissement de la libido dans l’organe.
17 Les observations de Groddeck, qui fait appel à la psychanalyse pour démontrer toute l’influence du psychisme sur le comportement alimentaire de l’homme, permettent de considérer le symptôme ai caractéristique — l’augmentation de poids du paralytique — comme l’expression physique de sa tendance à la dilatation du Moi, donc de son narcissisme. Cf. les expressions gonflé, bouffi d’orgueil. En hongrois on dit d’une personne vaniteuse qu’ « elle s’engraisse de flatteries ».
18 Dans son article « Psychanalyse et psychiatrie » (n° 2 de 1 ’Inter. Zeitschr. f. PsA.), A. Stärcke s’étonne qu’on n'ait pas encore fondé une psychiatrie clinique sur mes « Stades de développement du sens de réalité ». Cet essai peut effectivement être considéré comme une première tentative dans ce sens. Par ailleurs, Stärcke dit lui-même que dans les psychoses « des couches paléopsychiques qui d’habitude sont profondément enfouies et que seul un difficile travail de fouille permet normalement d’atteindre... apparaissent nettement ».
Ce n’est pas par hasard qu’il existe tant d’étroites relation entre la syphilis et la libido. En plus des affects primaires, des efflorescences secondaires vont s’attacher avec prédilection aux zones érogènes (bouche, anus, organes génitaux), mais on n’y trouve plus les infiltrations tertiaires. Dans la paralysie générale, les spirochètes semblent avoir rétabli l’ancienne relation et s'être installés dans la « zone narcissique ». Il faudrait rappeler ici la remarque déjà ancienne faite par Freud : les névroses graves, donc également des troubles de l'économie libidinale, sont extrêmement fréquentes chez les descendants de syphilitiques. Par ailleurs, Freud a également attiré l’attention sur les différences que présente le cours de la syphilis chez l’homme et la femme, différences qui semblent indiquer que la virulence de la maladie dépend du chimisme sexuel.
19 Cf. les articles métapsychologiques de Freud dans Get. Schr., t. V et ses exposés dans « Psychologie collective et analyse du Moi ».
20 Voir l’exemple cité par le Manuel de Psychiatrie de Bleuler, Berlin, 1916, p. 243.