Chapitre IX. L’invisible visible

Vue de la mort, la maladie a une terre, une repérable patrie, un lieu souterrain mais solide, où se nouent ses parentés et ses conséquences ; les valeurs locales définissent ses formes. À partir du cadavre on la perçoit paradoxalement vivre. D’une vie qui n’est plus celle des vieilles sympathies ni des lois combinatoires des complications, mais qui a ses figures et ses lois propres.

1. Principe de la communication tissulaire

Déjà, Roederer et Wagler avaient défini le morbus mucosus comme une inflammation susceptible d’atteindre la face interne et externe du canal alimentaire sur toute son étendue340 ; observation que généralise Bichat : un phénomène pathologique suit dans l’organisme le chemin privilégié que prescrit l’identité tissulaire. Chaque type de membrane a des modalités pathologiques qui lui sont propres : « Puisque les maladies ne sont que des altérations des propriétés vitales, et que chaque tissu diffère des autres dans le rapport de ces propriétés, il est évident qu’il doit en différer aussi par ses maladies »341. L’arachnoïde peut être atteinte des mêmes formes d’hydropisie que la plèvre du poumon ou le péritoine, puisqu’il s’agit ici et là de membranes séreuses. Le réseau des sympathies qui n’était fixé que sur des ressemblances sans système, des constatations empiriques, ou une assignation conjecturale du réseau nerveux, repose maintenant sur une stricte analogie de structure : quand les enveloppes du cerveau sont enflammées, la sensibilité de l’œil et de l’oreille est exacerbée ; dans l’opération de l’hydrocèle par injection, l’irritation de la tunique vaginale provoque des douleurs dans la région lombaire ; une inflammation de la plèvre intestinale peut provoquer par une « sympathie de tonicité » une affection cérébrale342. Le cheminement pathologique a maintenant ses voies obligées.

2. Principe de l’imperméabilité tissulaire

C’est le corrélatif du précédent. S’étendant par nappes, le processus morbide suit horizontalement un tissu sans pénétrer verticalement dans les autres. Le vomissement sympathique concerne le tissu fibreux, non la membrane muqueuse de l’estomac ; les maladies du périoste sont étrangères à l’os, et quand il y a catarrhe dans les bronches, la plèvre reste intacte. L’unité fonctionnelle d’un organe ne suffit pas à forcer la communication d’un fait pathologique d’un tissu à un autre. Dans l’hydrocèle, le testicule reste intact au milieu de l’inflammation de la tunique qui l’enveloppe343 ; alors que les atteintes de la pulpe cérébrale sont rares, celles de l’arachnoïde sont fréquentes, et d’un type très différent de celles qui, d’autre part, atteignent la pie-mère. Chaque strate tissulaire détient et conserve ses caractères pathologiques individuels. La diffusion morbide est affaire de surfaces isomorphes non de voisinage ni de superposition.

3. Principe de la pénétration en vrille

Sans les remettre en question, ce principe limite les deux précédents. Il compense la règle de l’homologie par celles des influences régionales, et celle de l’imperméabilité en admettant des formes de pénétration par couches. Il peut arriver qu’une affection dure assez pour imprégner les tissus sous-jacents ou voisins : c’est ce qui se produit dans des maladies chroniques comme le cancer, où tous les tissus d’un organe sont successivement atteints et finissent « confondus en une masse commune »344. Il se produit aussi des passages moins facilement assignables : non par imprégnation ni contact mais par un double mouvement allant d’un tissu à l’autre, et d’une structure à un fonctionnement ; l’altération d’une membrane peut, sans gagner la voisine, empêcher d’une façon plus ou moins complète l’accomplissement de ses fonctions : les sécrétions muqueuses de l’estomac peuvent être gênées par l’inflammation de ses tissus fibreux ; et les fonctions intellectuelles peuvent être empêchées par des lésions de l’arachnoïde345. Les formes de pénétration intertissulaires peuvent être plus complexes encore : la péricardite en atteignant les enveloppes membraneuses du cœur provoque un trouble de fonctionnement qui entraîne l’hypertrophie de l’organe, et par conséquent une modification de sa substance musculaire346. La pleurésie ne concerne, en son origine, que la plèvre du poumon ; mais celle-ci, sous l’effet de la maladie, sécrète un liquide albumi-neux qui, dans les cas de chronicité, recouvre tout le poumon ; celui-ci s’atrophie, son activité diminue jusqu’à un arrêt presque total du fonctionnement, et il est alors si réduit en surface et en volume qu’on peut croire à une destruction de la majeure partie de ses tissus347.

4. Principe de la spécificité du mode d’attaque des tissus

Les altérations dont la trajectoire et le travail sont déterminés par les principes précédents relèvent d’une typologie qui ne dépend pas seulement du point qu’elles attaquent, mais d’une nature qui leur est propre. Bichat n’avait pas été très loin dans la description de ces divers modes, puisqu’il n’avait distingué que les inflammations et les squirres. Laënnec, nous l’avons vu348, a tenté une typologie générale des altérations (de texture, de forme, de nutrition, de position, celles enfin qui sont dues à la présence de corps étrangers). Mais la notion même d’altération de texture est insuffisante pour décrire les diverses manières dont un tissu peut être attaqué dans sa constitution interne. Dupuytren propose de distinguer les transformations d’un tissu dans un autre et les productions de tissus nouveaux. Dans un cas, l’organisme produit un tissu qui existe régulièrement, mais qu’on ne trouve d’ordinaire que selon une autre localisation : ainsi les ossifications contre nature ; on peut dénombrer des productions cellulaires, adipeuses, fibreuses, cartilagineuses, osseuses, séreuses, synoviales, muqueuses ; il s’agit là d’aberrations des lois de la vie, non d’altérations. Dans le cas au contraire où un tissu nouveau est créé, c’est que les lois de l’organisation sont perturbées fondamentalement ; le tissu lésionnel s’écarte de tout tissu existant dans la nature : ainsi l’inflammation, les tubercules, les squirres, le cancer. Enfin, articulant cette typologie sur les principes de localisation tissulaire, Dupuytren note que chaque membrane a un type privilégié d’altération : les polypes par exemple pour les muqueuses, et l’hydropisie pour les membranes séreuses349. C’est en appliquant ce principe que Bayle a pu suivre de bout en bout l’évolution de la phtisie, reconnaître l’unité de ses processus, spécifier ses formes, et la distinguer d’affections dont la symptomatologie peut être semblable, mais qui répondent à un type d’altération absolument différent. La phtisie est caractérisée par une « désorganisation progressive » du poumon, qui peut prendre une forme tuberculeuse, ulcéreuse, calculeuse, granuleuse, avec mélanose, ou cancéreuse ; et on ne doit la confondre ni avec l’irritation des muqueuses (catarrhe) ni avec l’altération des sécrétions séreuses (pleurésie), ni surtout avec une modification qui attaque elle aussi le poumon lui-même, mais sur le mode de l’inflammation : la péripneumonie chronique350.

5. Principe de l’altération de l’altération

La règle précédente exclut d’une façon générale les affections diagonales qui croisent divers modes d’attaques et les utilisent tour à tour. Il y a pourtant des effets de facilitation qui enchaînent les uns aux autres des troubles différents : l’inflammation des poumons et le catarrhe ne constituent pas la tuberculose ; ils en favorisent pourtant le développement351. La chronicité, ou du moins l’étalement dans le temps d’une attaque, autorise parfois la relève d’une affection par une autre. La congestion cérébrale sous la forme instantanée d’une fluxion brusque provoque une distension des vaisseaux (d’où les vertiges, les éblouissements, les illusions d’optique, les tintements d’oreille) ou, si elle est concentrée en un point, une rupture des vaisseaux avec hémorragie et paralysie immédiate. Mais si la congestion se fait par invasion lente, il y a d’abord une infiltration sanguine dans la matière cérébrale (accompagnée de convulsions et de douleurs), un ramollissement corrélatif de cette substance, qui, par mélange avec le sang, s’altère en profondeur, s’agglutine pour, former des îlots inertes (d’où les paralysies) ; finalement il se produit une désorganisation complète du système artérioveineux dans le parenchyme cérébral et souvent même dans l’arachnoïde. Dès les premières formes de ramollissement, on peut constater des épanchements séreux, puis une infiltration de pus qui parfois se recueille en abcès ; en fin de compte la suppuration et le ramollissement extrême des vaisseaux remplacent l’irritation due à leur congestion et à leur trop forte tension352.

Ces principes définissent les règles du cursus pathologique et décrivent par avance les chemins possibles qu’il doit suivre. Ils fixent le réseau de son espace et de son développement, faisant apparaître en transparence les nervures de la maladie. Celle-ci prend la figure d’une grande végétation organique, qui a ses formes de poussée, son enracinement et ses régions privilégiées de croissance. Spatialisés dans l’organisme selon des lignes et des plages qui leur sont propres, les phénomènes pathologiques prennent l’allure de processus vivants. De là deux conséquences : la maladie est branchée sur la vie elle-même, se nourrissant d’elle, et participant à ce « commerce réciproque d’action où tout se succède, s’enchaîne et se lie »353. Elle n’est plus un événement ou une nature importée de l’extérieur ; elle est la vie se modifiant dans un fonctionnement infléchi : « Tout phénomène physiologique se rapporte en dernière analyse aux propriétés des corps vivants considérés dans leur état naturel ; tout phénomène pathologique dérive de leur augmentation, de leur diminution et de leur altération »354. La maladie est une déviation intérieure de la vie. De plus, chaque ensemble morbide s’organise sur le modèle d’une individualité vivante : il y a une vie des tubercules et des cancers ; il y a une vie de l’inflammation ; le vieux rectangle qui la qualifiait (tumeur, rougeur, chaleur, douleur) est insuffisant à restituer son développement au long des diverses stratifications organiques : dans les capillaires sanguins, elle passe par la résolution, la gangrène, l’induration, la suppuration et l’abcès ; dans les capillaires blancs, la courbe va de la résolution à la suppuration blanche et tuberculeuse, et de là aux ulcères rongeants incurables355. Il faut donc substituer, à l’idée d’une maladie qui attaquerait la vie, la notion beaucoup plus serrée de vie pathologique. Les phénomènes morbides sont à comprendre à partir du texte même de la vie, et non d’une essence nosologique : « On a considéré les maladies comme un désordre ; on n’y a point vu une série de phénomènes dépendant tous les uns des autres et tendant le plus souvent à une fin déterminée : on a complètement négligé la vie pathologique. »

Développement non chaotique, enfin sage de la maladie ? – Mais c’était chose acquise et depuis longtemps ; la régularité botanique, la constance des formes cliniques avaient mis ordre, bien avant la nouvelle anatomie, dans le monde du mal. Le fait de l’ordonnance n’est pas nouveau, mais son mode et son fondement. Depuis Sydenham et jusqu’à Pinel, la maladie prenait source et visage dans une structure générale de rationalité où il était question de la nature et de l’ordre des choses. À partir de Bichat, le phénomène pathologique est perçu sur le fond de la vie, se trouvant lié ainsi aux formes concrètes et obligées qu’elle prend dans une individualité organique. La vie, avec ses marges finies et définies de variation, va jouer dans l’anatomie pathologique le rôle qu’assurait, dans la nosologie, la notion large de nature : elle est le fond inépuisable mais clos où la maladie trouve les ressources ordonnées de ses désordres. Changement lointain, théorique, qui modifie, et à longue échéance, un horizon philosophique ; mais peut-on dire qu’il pèse tout de suite sur un monde de perception et ce regard qu’un médecin pose sur un malade ?

D’un poids très lourd et décisif sans doute. Les phénomènes de la maladie trouvent là leur nouveau statut épistémologique. Paradoxalement le « nominalisme » clinique laissait flotter à la limite du regard médical, aux frontières grises du visible et de l’invisible, quelque chose qui était à la fois le tout des phénomènes et leur loi, leur point de recollection, mais aussi la règle stricte de leur cohérence ; la maladie n’avait de vérité que dans les symptômes, mais elle était les symptômes donnés en vérité. La découverte des processus vitaux comme contenu de la maladie permet de lui donner un fondement qui n’est pourtant ni lointain ni abstrait : un fondement aussi proche que possible de ce qui est manifeste ; la maladie ne sera plus que la forme pathologique de la vie. Les grandes essences nosologiques, qui planaient au-dessus de l’ordre de la vie et le menaçaient, sont maintenant, par lui, contournées : la vie est l’immédiat, le présent et le perceptible au-delà de la maladie ; et celle-ci, à son tour, rejoint ses phénomènes dans la forme morbide de la vie.

Réactivation d’une philosophie vitaliste ? Il est vrai que la pensée de Bordeu ou de Barthez était familière à Bichat. Mais si le vitalisme est un schéma d’interprétation spécifique des phénomènes sains ou morbides de l’organisme, c’est un concept un peu trop mince pour rendre compte de l’événement que fut la découverte de l’anatomie pathologique. Bichat n’a repris le thème de la spécificité du vivant que pour situer la vie à un niveau épistémologique plus profond et plus déterminent : elle est pour lui non pas un ensemble de caractères qui se distinguent de l’inorganique, mais le fond à partir duquel l’opposition de l’organisme au non-vivant peut être perçu, situé et chargé de toutes les valeurs positives d’un conflit. La vie n’est pas la forme de l’organisme, mais l’organisme la forme visible de la vie dans sa résistance à ce qui ne vit pas et s’oppose à elle. Une discussion entre le vitalisme et le mécanisme, comme entre l’humorisme et le solidisme, n’avait de sens que dans la mesure où la nature, fondement ontologique trop large, laissait place au jeu de ces modèles interprétatifs : le fonctionnement normal ou anormal ne pouvait être expliqué que par référence soit à une forme préexistante, soit à un type spécifique. Mais à partir du moment où la vie n’explique pas seulement une série de figures naturelles, mais reprend à son compte le rôle d’élément général pour les phénomènes physiologiques et pathologiques, l’idée même d’un vitalisme perdait sa signification et l’essentiel de son contenu. En donnant à la vie, et à la vie pathologique, un statut aussi fondamental, Bichat a affranchi la médecine de la discussion vitaliste et de celles qui lui étaient connexes. D’où ce sentiment, qui a porté la réflexion théorique de la plupart des médecins au début du XIX® siècle, qu’ils étaient enfin libérés des systèmes et des spéculations. Les cliniciens, Caganis, Pinel, éprouvaient leur méthode comme la philosophie réalisée356 ; les anatomo-pathologistes découvrent dans la leur une non-philosophie, une philosophie abolie, qu’ils auraient vaincue en apprenant enfin à percevoir : il s’agissait seulement d’un décalage dans le fondement épistémologique sur quoi ils appuyaient leur perception.

Située à ce niveau épistémologique, la vie est liée à la mort, comme à ce qui menace positivement et risque de détruire sa force vive. Au XVIIIe siècle, la maladie était à la fois de la nature et de la contre-nature, puisqu’elle avait une essence ordonnée mais qu’il était de son essence de compromettre la vie naturelle. À partir de Bichat, la maladie va jouer le même rôle de mixte, mais entre la vie et la mort. Entendons-nous bien : on connaissait, et bien avant l’anatomie pathologique, le chemin qui va de la santé à la maladie, et d’elle à la mort. Mais ce rapport, jamais, n’avait été scientifiquement pensé, ni structuré dans une perception médicale ; il acquiert au début du XIXe siècle une figure qu’on peut analyser à deux niveaux. Celui que nous connaissons déjà : la mort comme point de vue absolu sur la vie, et ouverture (dans tous les sens du mot, jusqu’au plus technique) sur sa vérité. Mais la mort est aussi ce contre quoi la vie, dans son exercice quotidien, vient buter ; en elle, le vivant se résout naturellement : et la maladie perd son vieux statut d’accident pour entrer dans la dimension intérieure, constante et mobile du rapport de la vie à la mort. Ce n’est pas parce qu’il est tombé malade que l’homme meurt ; c’est fondamentalement parce qu’il peut mourir qu’il arrive à l’homme d’être malade. Et sous le rapport chronologique vie-maladie-mort, une autre figure, antérieure et plus profonde est tracée, celle qui lie la vie et la mort, pour libérer en surplus les signes de la maladie.

Plus haut, la mort était apparue comme la condition de ce regard qui recueille, en une lecture des surfaces, le temps des événements pathologiques ; elle permettait à la maladie de s’articuler enfin dans un discours vrai. Maintenant elle apparaît comme la source de la maladie dans son être même, cette possibilité intérieure à la vie mais plus forte qu’elle, qui la fait s’user, dévier, et enfin disparaître. La mort, c’est la maladie rendue possible dans la vie. Et s’il est vrai que pour Bichat le phénomène pathologique est branché sur le processus physiologique et en dérive, cette dérivation, dans l’écart qu’elle constitue et qui dénonce le fait morbide, se fonde sur la mort. La déviation dans la vie est de l’ordre de la vie, mais d’une vie qui va à la mort.

D’où l’importance prise dès l’apparition de l’anatomie pathologique par le concept de « dégénération ». Notion ancienne déjà : Buffon l’appliquait aux individus ou séries d’individus qui s’écartent de leur type spécifique357 ; les médecins l’utilisaient aussi pour désigner cet affaiblissement de la robuste humanité naturelle, que la vie en société, la civilisation, les lois et le langage condamnent peu à peu à une vie d’artifices et de maladies ; dégénérer, c’était décrire un mouvement de chute à partir d’un statut d’origine, figurant par droit de nature au sommet de la hiérarchie des perfections et des temps ; en cette notion se recueillait tout ce que l’historique, l’atypique et le contre-nature pouvaient comporter de négatif. Appuyée, à partir de Bichat, sur une perception de la mort enfin conceptualisée, la dégénération recevra peu à peu un contenu positif. À la frontière des deux significations, Corvisart définit la maladie organique par le fait qu’ « un organe, ou un solide vivant quelconque, est dans son tout ou dans une de ses parties assez dégénéré de sa condition naturelle pour que son action facile, régulière et constante en soit lésée ou dérangée d’une manière sensible et permanente »358. Définition large qui enveloppe toute forme possible d’altération anatomique et fonctionnelle ; définition négative encore puisque la dégénération n’est qu’une distance prise par rapport à un état de nature : définition qui cependant autorise déjà le premier mouvement d’une analyse positive, puisque Corvisart en spécifie les formes en « altérations de contexture », modifications de symétrie et changements dans « la manière d’être physique et chimique »359. La dégénération ainsi comprise, c’est la courbe extérieure dans laquelle viennent se loger, pour la soutenir et la dessiner, les pointes singulières des phénomènes pathologiques ; c’est en même temps le principe de lecture de leur structure fine.

À l’intérieur d’un cadre aussi général, le point d’application du concept a été controversé. Dans un mémoire sur les maladies organiques, Martin360 oppose aux formations tissulaires (d’un type connu ou nouveau) les dégénérations proprement dites qui modifient seulement la forme ou la structure interne du tissu. Cruveilhier, critiquant lui aussi un usage trop flou du terme de dégénération, veut le réserver en revanche à cette activité déréglée de l’organisme qui crée des tissus sans analogue dans l’état de santé ; ces tissus qui présentent en général « une texture lardacée, grisâtre », se trouvent dans les tumeurs, dans les masses irrégulières formées aux dépens des organes, dans les ulcères ou les fistules361. Pour Laënnec, on peut parler de dégénération dans deux cas précis : lorsqu’un tissu s’altère en un autre qui existe avec une forme et une localisation différentes dans l’organisme (dégénération osseuse des cartilages, graisseuse du foie) ; et lorsqu’un tissu prend une texture et une configuration sans modèle préexistant (dégénération tuberculeuse des glandes lymphatiques ou du parenchyme pulmonaire ; dégénération squirreuse des ovaires ou des testicules)362. Mais de toute façon, on ne peut pas parler de dégénération à propos d’une superposition pathologique de tissus. Un épaississement apparent de la dure-mère n’est pas toujours une ossification ; à l’examen anatomique, il est possible de détacher d’une part la lame de l’arachnoïde et de l’autre la dure-mère : apparaît alors un tissu qui s’est déposé entre les membranes, mais ce n’est pas l’évolution dégénérée de l’une d’elles. On ne parlera de dégénération qu’à propos d’un processus qui se déroule à l’intérieur de la texture tissulaire ; elle est la dimension pathologique de son évolution propre. Un tissu dégénère quand il est malade en tant que tissu.

On peut caractériser par trois indices cette maladie tissulaire. Elle n’est pas simple chute, ni déviation libre : elle obéit à des lois : « La nature est astreinte à des règles constantes dans la construction comme dans la destruction des êtres »363. La légalité organique n’est donc pas seulement un processus précaire et fragile ; c’est une structure réversible dont les moments tracent un chemin obligé : « les phénomènes de la vie suivent des lois jusque dans leurs altérations »364. Chemin jalonné par des figures dont le niveau d’organisation est de plus en plus faible ; la morphologie, la première, s’estompe (ossifications irrégulières) ; puis les différenciations intra-organiques (cirrhoses, hépatisation du poumon) ; enfin la cohésion interne du tissu disparaît : quand elle est enflammée, la gaine cellulaire des artères « se laisse diviser comme du lard »365, et le tissu du foie peut être déchiré sans effort. À la limite, la désorganisation devient autodestruction, comme dans le cas de la dégénérescence tuberculeuse, où l’ulcération des noyaux provoque non seulement la destruction du parenchyme, mais celle des tubercules eux-mêmes. La dégénération n’est donc pas un retour à l’inorganique ; ou plutôt elle n’est ce retour que dans la mesure où elle est infailliblement orientée vers « la mort. La désorganisation qui la caractérise n’est pas celle du non-organique, c’est celle du non-vivant, de la vie en train de s’abolir : « On doit nommer phthisie pulmonaire toute lésion du poumon qui, livrée à elle-même, produit une désorganisation progressive de ce viscère à la suite de laquelle surviennent son altération et enfin la mort »366. C’est pourquoi il y a une forme de dégénération qui fait l’accompagnement constant de la vie et définit sur toute sa longueur sa confrontation avec la mort : « C’est une idée à laquelle le plus grand nombre des auteurs n’a pas daigné s’arrêter que celle de l’altération et de la lésion des parties de nos organes par le fait même de leur action »367. L’usure est une dimension temporelle ineffaçable de l’activité organique : elle mesure le travail sourd qui désorganise les tissus par le seul fait qu’ils assurent leurs fonctions, et qu’ils rencontrent « une foule d’agents extérieurs » capables de l’« emporter sur leurs résistances ». La mort, peu à peu, dès le premier moment de l’action et dans la première confrontation avec l’extérieur, commence à dessiner son imminence : elle ne s’insinue pas seulement sous la forme de l’accident possible ; elle forme avec la vie, ses mouvements et son temps, la trame unique qui tout à la fois la constitue et la détruit.

La dégénération, c’est au principe même de la vie la nécessité de la mort qui en est indissociable, et la possibilité la plus générale de la maladie. Concept dont le lien avec la méthode anatomo-pathologique apparaît maintenant en toute clarté. Dans la perception anatomique, la mort est le point de vue du haut duquel la maladie s’ouvrait sur la vérité ; la trinité vie-maladie-mort s’articule en un triangle dont le sommet culmine dans la mort ; la perception ne peut saisir en une unité la vie et la maladie que dans la mesure où elle investit la mort dans son propre regard. Et dans les structures perçues, on peut retrouver la même configuration, mais inversée au miroir : la vie avec sa durée réelle, la maladie comme possibilité de déviation trouvent leur origine dans le point profondément enfoui de la mort ; elle commande, d’en dessous, leur existence. La mort, qui, dans le regard anatomique, dit rétroactivement la vérité de la maladie, rend possible par anticipation sa forme réelle.

Pendant des siècles, la médecine avait cherché quel mode d’articulation pourrait définir les rapports de la maladie et de la vie. Seule l’intervention d’un troisième terme a pu donner à leur rencontre, à leur coexistence, à leurs interférences, une forme qui fût fondée à la fois en possibilité conceptuelle et dans la plénitude perçue ; ce troisième terme, c’est la mort. À partir d’elle, la maladie prend corps dans un espace qui coïncide avec celui de l’organisme ; elle en suit les lignes et la découpe ; elle s’organise selon sa géométrie générale ; elle s’infléchit aussi bien vers ses singularités. À partir du moment où la mort a été prise dans un organon technique et conceptuel, la maladie a pu être à la fois spatialisée et individualisée. Espace et individu, deux structures associées, qui dérivent nécessairement d’une perception porteuse de mort.

En ses mouvements profonds, la maladie suit les obscurs mais nécessaires chemins des réactions tissulaires. Mais que devient maintenant son corps visible, cet ensemble de phénomènes sans secret qui la rendaient pour le regard des cliniciens entièrement lisible : c’est-à-dire reconnaissable par ses signes, mais déchiffrable aussi dans les symptômes dont la totalité définissait sans résidu son essence ? Tout ce langage ne risque-t-il pas d’être allégé de son poids spécifique, et réduit à une série d’événements de surface, sans structure grammaticale ni nécessité sémantique ? En assignant à la maladie de sourds chemins dans le monde clos des corps, l’anatomie pathologique atténue l’importance des symptômes cliniques et substitue, à une méthodologie du visible, une expérience plus complexe où la vérité ne sort de son inaccessible réserve que par le passage à l’inerte, à la violence du cadavre découpé et par là à des formes où la signification vivante s’efface au profit d’une géométrie massive.

Nouveau renversement des rapports entre signes et symptômes. Dans la médecine clinique, sous sa forme première, le signe n’était pas par nature différent des symptômes368. Toute manifestation de la maladie pouvait sans modification essentielle prendre valeur de signe, à condition qu’une lecture médicale informée fût capable de la situer dans la totalité chronologique du mal. Tout symptôme était signe en puissance, et le signe n’était pas autre chose qu’un symptôme lu. Or, dans une perception anatomo-clinique, le symptôme peut parfaitement rester muet, et le noyau significatif, dont on le croyait armé, se révéler inexistant. Quel symptôme visible peut indiquer certainement la phtisie pulmonaire ? Ni la difficulté de respirer qu’on peut trouver dans un cas de catarrhe chronique, et ne pas trouver chez un tuberculeux ; ni la toux qui appartient aussi à la péripneumonie, mais pas toujours à la phtisie ; ni la fièvre hectique, fréquente dans la pleurésie mais qui se déclare souvent de façon tardive chez les phtisiques369. Le mutisme des symptômes peut être contourné, mais non pas vaincu. Le signe joue précisément ce rôle de détour : il n’est plus le symptôme parlant, mais ce qui se substitue à l’absence fondamentale de parole dans le symptôme. Bayle en 1810 avait été contraint de récuser successivement toutes les indications séméiologiques de la phtisie : aucune n’était évidente ni certaine. Neuf ans plus tard Laënnec auscultant une malade qu’il croyait atteinte d’un catarrhe pulmonaire doublé d’une fièvre bilieuse a l’impression d’entendre la voix sortir directement de la poitrine, et ceci sur une petite surface d’un pouce carré environ. Peut-être était-ce là l’effet d’une lésion pulmonaire, d’une sorte d’ouverture dans le corps du poumon. Il retrouve le même phénomène chez une vingtaine de phtisiques ; puis il le distingue d’un phénomène assez voisin qu’on peut constater chez les pleurétiques : la voix semble également sortir de la poitrine, mais elle est plus aiguë qu’au naturel ; elle semble argentine et chevrotante370. Laënnec pose ainsi la « pectoriloquie » comme seul signe pathognomonique certain de la phtisie pulmonaire, et « l’égophonie », comme signe de l’épanchement pleurétique. On voit que, dans l’expérience anatomo-clinique, le signe a une structure entièrement différente de celle que lui avait prêtée, à peine quelques années auparavant, la méthode clinique. Dans la perception de Zimmermann ou de Pinel, le signe était d’autant plus éloquent, et d’autant plus certain qu’il avait plus de surface dans les manifestations de la maladie : ainsi la fièvre était le symptôme majeur et par conséquent le signe le plus certain et le plus proche de l’essentiel par lequel on pouvait reconnaître cette série de maladies, qui portaient justement le nom de « fièvre ». Pour Laënnec, la valeur du signe n’a plus de rapport avec l’extension symptomatique ; son caractère marginal, restreint, presque imperceptible, lui permet de traverser, comme de biais, le corps visible de la maladie (composé d’éléments généraux et incertains) et d’en atteindre d’un trait la nature. Par le fait même, il se dépouille de la structure statistique qu’il avait dans la perception clinique pure : pour qu’il pût produire une certitude, un signe devait faire partie d’une série convergente, et c’était la configuration aléatoire de l’ensemble qui portait la vérité ; le signe, maintenant, parle seul, et ce qu’il prononce est apodictique : la toux, la fièvre chronique, l’affaiblissement, les expectorations, l’hémoptysie rendent de plus en plus probable, mais, au bout du compte, jamais tout à fait certaine la phtisie ; la pectoriloquie, à elle seule, la désigne sans erreur possible. Enfin le signe clinique renvoyait à la maladie elle-même ; le signe anatomo-clinique à la lésion ; et si certaines altérations des tissus sont communes à plusieurs maladies, le signe qui les aura mises en évidence ne pourra rien dire sur la nature du trouble : on peut constater une hépatisation du poumon, mais le signe qui l’indique ne dira pas à quelle maladie elle est due371. Le signe ne peut donc que renvoyer à une actualité lésionnelle, et jamais à une essence pathologique.

La perception significative est donc épistémologiquement différente dans le monde de la clinique telle qu’elle a existé sous sa première forme, et telle qu’elle a été modifiée par la méthode anatomique. Cette différence est sensible jusque dans la manière dont on a pris le pouls avant et après Bichat. Pour Menuret le pouls est signe parce qu’il est symptôme, c’est-à-dire dans la mesure où il est manifestation naturelle de la maladie, et où il communique de plein droit avec son essence. Ainsi un pouls « plein, fort, rebondissant » indique pléthore de sang, vigueur des pulsations, encombrement du système vasculaire, laissant prévoir une hémorragie violente. Le pouls « tient par ses causes à la constitution de la machine, à la plus importante et à la plus étendue de ses fonctions ; par ses caractères habilement saisis et développés, il met à découvert tout l’intérieur de l’homme » ; grâce à lui « le médecin participe à la science de l’être suprême »372. En distinguant les pulsations capitales, pectorales et ventrales, Bordeu ne modifie pas la forme de perception du pouls. Il s’agit toujours de lire un certain état pathologique dans le cours de son évolution et de prévoir son développement avec la meilleure des probabilités ; ainsi le pouls pectoral simple est mou, plein, dilaté ; les pulsations sont égales mais ondulantes, formant une sorte de double vague « avec une aisance, une mollesse et une douce force d’oscillation qui ne permettent pas de confondre cette espèce de pouls avec les autres »373. C’est l’annonce d’une évacuation dans la région de la poitrine. Corvisart au contraire prenant le pouls de son malade, ce n’est pas le symptôme d’une affection qu’il interroge, mais le signe d’une lésion. Le pouls n’a plus de valeur expressive dans ses qualités de mollesse ou de plénitude ; mais l’expérience anatomo-clinique a permis d’établir le tableau des correspondances biunivoques entre l’allure des pulsations et chaque type lésionnel : le pouls est fort, dur, vibrant, fréquent dans les anévrismes actifs sans complication ; mou, lent, régulier, facile à étouffer dans les anévrismes passifs simples ; irrégulier, inégal, ondulant dans les rétrécissements permanents ; intermittent, irrégulier par intervalles dans les rétrécissements momentanés ; faible et à peine sensible dans les endurcissements, les ossifications, le ramollissement ; rapide, fréquent, déréglé et comme convulsif en cas de rupture d’un ou plusieurs faisceaux charnus374. Il ne s’agit plus là d’une science analogue à celle de l’Être Suprême, et conforme aux lois des mouvements naturels, mais de la formulation d’un certain nombre de perceptions signalétiques.

Le signe ne parle plus le langage naturel de la maladie ; il ne prend forme et valeur qu’à l’intérieur des interrogations posées par l’investigation médicale. Rien n’empêche donc qu’il soit sollicité et presque fabriqué par elle. Il n’est plus ce qui, de la maladie, s’énonce spontanément ; mais le point de rencontre provoqué entre les gestes de la recherche et l’organisme malade. Ainsi s’explique que Corvisart ait pu réactiver, sans problème théorique majeur, la découverte relativement ancienne et oubliée d’Auenbrugger. Cette découverte reposait sur des connaissances pathologiques bien acquises : la diminution du volume d’air contenu par la cavité thoracique dans beaucoup d’affections pulmonaires ; elle s’expliquait aussi par une donnée de l’expérience simple : la percussion d’un tonneau, lorsque le son devient mat, indique à quelle hauteur il est rempli ; enfin, elle se justifiait par une expérimentation sur le cadavre : « Si dans un corps quelconque la cavité sonore du thorax est remplie d’un liquide par le moyen d’une injection, alors le son, du côté de la poitrine qui aura été rempli, deviendra obscur à la hauteur qu’atteindra le liquide injecté »375.

Il était normal que la médecine clinique à la fin du XVIIIe siècle laisse dans l’ombre cette technique qui faisait artificieusement surgir un signe là où il n’y avait pas de symptôme, et sollicitait une réponse quand la maladie ne parlait pas d’elle-même : clinique aussi expectante dans sa lecture que dans sa thérapeutique. Mais à partir du moment où l’anatomie pathologique prescrit à la clinique d’interroger le corps dans son épaisseur organique, et de faire affleurer à la surface ce qui n’était donné qu’en couches profondes, l’idée d’un artifice technique capable de surprendre la lésion redevient une idée scientifiquement fondée. Le retour à Auenbrugger s’explique dans la même réorganisation des structures que le retour à Morgagni. La percussion ne se justifie pas si la maladie n’est faite que d’une trame de symptômes ; elle devient nécessaire si le malade n’est guère autre chose qu’un cadavre injecté, tonneau à moitié plein.

Établir ces signes, artificiels ou naturels, c’est jeter sur le corps vivant tout un réseau de repérages anatomo-pathologiques : dessiner en pointillé l’autopsie future. Le problème est donc de faire affleurer en surface ce qui s’étage en profondeur ; la séméiologie ne sera plus une lecture, mais cet ensemble de techniques qui permet de constituer une anatomie pathologique projective. Le regard du clinicien se portait sur une suite et sur une plage d’événements pathologiques ; il devait être synchronique et diachronique à la fois, mais de toute façon il était placé dans une obédience temporelle ; il analysait une série. Le regard de l’anatomo-clinicien devra repérer un volume ; il aura affaire à la complexité de données spatiales qui pour la première fois en médecine sont tridimensionnelles. Alors que l’expérience clinique impliquait la constitution d’une trame mixte du visible et du lisible, la nouvelle séméiologie exige une sorte de triangulation sensorielle à laquelle doivent collaborer des atlas divers, et jusqu’alors exclus des techniques médicales : l’oreille et le toucher viennent s’ajouter à la vue.

Depuis des dizaines de siècles, les médecins, après tout, goûtaient les urines. Très tard, ils se sont mis à toucher, à frapper, à écouter. Interdits moraux, enfin levés par les progrès des Lumières ? On comprendrait mal, si telle était l’explication, que Corvisart, sous l’Empire, ait réinventé la percussion, et que Laënnec, sous la Restauration, ait penché l’oreille, pour la première fois, vers la poitrine des femmes. L’obstacle moral n’a été éprouvé qu’une fois constitué le besoin épistémologique ; la nécessité scientifique a mis au jour l’interdit comme tel : le savoir invente le secret. Zimmermann déjà souhaitait pour connaître la force de la circulation que « les médecins eussent la liberté de faire leurs observations à cet égard en portant immédiatement la main sur le cœur » ; mais il constatait que « nos mœurs délicates nous en empêchent, surtout chez les femmes »376. Double, en 1811, critique cette « fausse modestie », et cette « excessive retenue » non qu’il estime permise une pareille pratique sans réserve aucune ; mais « cette exploration qui se fait très exactement au-dessus de la chemise peut avoir lieu avec toute la décence possible »377. L’écran moral, dont la nécessité est reconnue, va devenir médiation technique. La libido sciendi, toute renforcée de l’interdit qu’elle a suscité et découvert, le tourne en le rendant plus impérieux ; elle lui donne des justifications scientifiques et sociales, l’inscrit dans la nécessité pour mieux feindre de l’effacer de l’éthique et bâtit sur lui la structure qui le traverse en le maintenant. Ce n’est plus la pudeur qui empêche le contact, mais la saleté et la misère ; non plus l’innocence, mais la disgrâce des corps. Immédiate, l’auscultation est aussi « incommode pour le médecin que pour le malade ; le dégoût seul la rend à peu près impraticable dans les hôpitaux ; elle est à peine proposable chez la plupart des femmes, et chez quelques-unes même, le volume des mamelles est un obstacle physique à ce qu’on puisse l’employer ». Le stéthoscope mesure un interdit transformé en dégoût, et un empêchement matériel : « Je fus consulté en 1816 par une jeune personne qui présentait des symptômes de maladie de cœur, et chez laquelle l’application de la main et la percussion donnaient peu de résultats à raison de l’embonpoint. L’âge et le sexe de la malade m’interdisant l’espèce d’examen dont je viens de parler (l’application de l’oreille à la région précordiale), je vins à me rappeler un phénomène d’acoustique fort connu : si l’on applique l’oreille à l’extrémité d’une poutre, on entend très distinctement un coup d’épingle donné à l’autre bout »378. Le stéthoscope, distance solidifiée, transmet des événements profonds et invisibles le long d’un axe mi-tactile, mi-auditif. La médiation instrumentale à l’extérieur du corps autorise un recul qui en mesure une distance morale ; l’interdiction d’un contact physique permet de fixer l’image virtuelle de ce qui se passe loin en dessous de la plage visible. Le lointain de la pudeur est, pour le caché, un écran de projection. Ce qu’on ne peut pas voir se montre dans la distance de ce qu’on ne doit pas voir.

Le regard médical, ainsi armé, enveloppe plus que ne le dit le seul mot de « regard ». Il serre en une structure unique des champs sensoriels différents. La trinité vue-toucher-audition définit une configuration perceptive où le mal inaccessible est traqué par des repères, jaugé en profondeur, tiré à la surface et projeté virtuellement sur les organes dispersés du cadavre. Le « coup d’œil » est devenu une organisation complexe aux fins d’assignation spatiale de l’invisible. Chaque organe des sens reçoit une fonction instrumentale partielle. Et l’œil n’a certainement pas la plus importante ; la vue, que peut-elle couvrir d’autre que « le tissu de la peau et le commencement des membranes » ? Le toucher, lui, permet de repérer les tumeurs viscérales, les masses squirreuses, les gonflements de l’ovaire, les dilatations du cœur ; quant à l’oreille, elle perçoit « la crépitation des fragments osseux, les bruissements de l’anévrisme, les sons plus ou moins clairs du thorax et de l’abdomen quand on les percute »379 ; le regard médical est doué désormais d’une structure plurisensorielle. Regard qui touche, entend et, de surcroît, non par essence ou nécessité, voit.

Une fois n’est pas coutume ; je citerai un historien de la médecine : « Aussitôt qu’avec l’oreille ou avec le doigt, on peut reconnaître sur le vivant ce que révélait la dissection sur le cadavre, la description des maladies et par conséquent la thérapeutique entrèrent dans une voie toute nouvelle »380.

Il ne faut pas laisser échapper l’essentiel. Les dimensions tactile et auditive ne sont pas venues s’ajouter purement et simplement au domaine de la vision. La triangulation sensorielle indispensable à la perception anatomo-clinique demeure sous le signe dominant du visible : d’abord, parce que cette perception multisensorielle n’est qu’une manière d’anticiper sur ce triomphe du regard que sera l’autopsie ; l’oreille et la main ne sont que des organes provisoires de remplacement en attendant que la mort rende à la vérité la présence lumineuse du visible ; il s’agit d’un repérage dans la vie, c’est-à-dire dans la nuit, pour indiquer ce que seraient les choses dans la clarté blanche de la mort. Et surtout, les altérations découvertes par l’anatomie concernent « la forme, la grandeur, la position et la direction » des organes ou de leurs tissus381 : c’est-à-dire des données spatiales qui relèvent par droit d’origine du regard. Quand Laënnec parle des altérations de structure, il ne s’agit jamais de ce qui est au-delà du visible, ni même de ce qui serait sensible à un toucher délié, mais de solutions de continuité, d’accumulations de liquides, d’accroissements anormaux, ou d’inflammations signalées par le gonflement du tissu et leur rougeur382. De toute façon, la limite absolue, le fond de l’exploration perceptive sont dessinés toujours par le plan clair d’une visibilité au moins virtuelle. « C’est une image qu’ils se peignent », dit Bichat en parlant des anatomistes, « plutôt que des choses qu’ils apprennent. Ils doivent plus voir que méditer »383. Lorsque Corvisart entend un cœur qui fonctionne mal, Laënnec une voix aiguë qui tremble, c’est une hypertrophie, c’est un épanchement qu’ils voient, de ce regard qui hante secrètement leur audition et au-delà d’elle l’anime.

Ainsi le regard médical, depuis la découverte de l’anatomie pathologique, se trouve dédoublé : il y a un regard local et circonscrit, le regard limitrophe du toucher et de l’audition, qui ne recouvre que l’un des champs sensoriels, et n’effleure guère que les surfaces visibles. Mais il y a un regard absolu, absolument intégrant, qui domine et fonde toutes les expériences perceptives. C’est lui qui structure en une unité souveraine ce qui relève à un plus bas niveau de l’œil, de l’oreille et du tact. Quand le médecin observe, tous ses sens ouverts, un autre œil est posé sur la fondamentale visibilité des choses et, à travers la donnée transparente de la vie avec laquelle les sens particuliers sont contraints de biaiser, il s’adresse sans ruse ni détour à la claire solidité de la mort.

La structure à la fois perceptive et épistémologique qui commande l’anatomie clinique et toute la médecine dérivant d’elle, c’est celle de l’invisible visibilité. La vérité qui, par droit de nature, est faite pour l’œil, lui est dérobée, mais subrepticement aussitôt révélée par ce qui tente de l’esquiver. Le savoir se développe selon tout un jeu d’enveloppes ; l’élément caché prend la forme et le rythme du contenu caché, ce qui fait qu’il est de la nature même du voile d’être transparent384 : le but des anatomistes « est atteint lorsque les opaques enveloppes qui couvrent nos parties ne sont plus à leurs yeux exercés qu’un voile transparent qui laisse à découvert l’ensemble et les rapports »385. Les sens particuliers guettent à travers ces enveloppes, tentent de les contourner ou de les soulever ; leur allègre curiosité invente mille moyens, jusqu’à se servir impudemment (témoin le stéthoscope) de la pudeur. Mais l’œil absolu du savoir a déjà confisqué et repris dans sa géométrie de lignes, de surfaces et de volumes, les voix rauques ou aiguës, les sifflements, les palpitations, les peaux rêches et tendres, les cris. Suzeraineté du visible. Et d’autant plus impérieuse qu’elle y associe le pouvoir de la mort. Ce qui cache et enveloppe, le rideau de nuit sur la vérité, c’est paradoxalement la vie ; et la mort, au contraire, ouvre à la lumière du jour le noir coffre des corps : obscure vie, mort limpide, les plus vieilles valeurs imaginaires du monde occidental se croisent là en étrange contresens qui est le sens même de l’anatomie pathologique, si on convient de la traiter comme un fait de civilisation du même ordre, et pourquoi pas, que la transformation d’une culture incinérante en culture inhumante. La médecine du XIXe siècle a été hantée par cet œil absolu qui cadavérise la vie et retrouve dans le cadavre la frêle nervure rompue de la vie.

Jadis les médecins communiquaient avec la mort par le grand mythe de l’immortalité ou du moins des limites de l’existence peu à peu reculées386. Maintenant, ces hommes qui veillent sur la vie des hommes communiquent avec leur mort sous la forme menue et rigoureuse du regard.

Cette projection du mal sur le plan de l’absolue visibilité donne cependant à l’expérience médicale un fond opaque au-delà duquel il ne lui est plus possible de se prolonger. Ce qui n’est pas à l’échelle du regard tombe hors du domaine du savoir possible. D’où le rejet d’un certain nombre de techniques scientifiques que pourtant les médecins utilisaient au cours des années précédentes. Bichat refuse même l’usage du microscope : « Quand on regarde dans l’obscurité chacun voit à sa manière »387. Le seul type de visibilité reconnu par l’anatomie pathologique, c’est celui qui est défini par le regard quotidien : une visibilité de droit qui enveloppe dans une invisibilité provisoire une opaque transparence, et non pas (comme dans l’investigation microscopique) une invisibilité de nature que force, pour un temps, une technique du regard artificiellement multiplié. D’une manière qui nous paraît étrange, mais qui est structuralement nécessaire, l’analyse des tissus pathologiques se passa, pendant des années, des instruments même les plus anciens de l’optique.

Plus significatif encore le refus de la chimie. L’analyse, à la manière de Lavoisier, a servi de modèle épistémologique à la nouvelle anatomie388, mais elle n’a pas fonctionné comme prolongement technique de son regard. Dans la médecine du XVIII® siècle, les idées expérimentales étaient nombreuses ; quand on voulait savoir en quoi consistait la fièvre inflammatoire, on faisait des analyses de sang : on comparait le poids moyen de la masse coagulée et celui de la « lymphe qui s’en sépare » ; on faisait des distillations et on mesurait les masses de sel fixe et volatil, d’huile et de terre trouvées chez un malade et chez un sujet sain389. Au début du XIXe siècle cet appareil expérimental disparaît, et le seul problème technique qui se pose est de savoir si à l’ouverture du cadavre le malade atteint de fièvre inflammatoire portera ou non des altérations visibles. « Pour caractériser une lésion morbifique », explique Laënnec, « il suffit ordinairement de décrire ses caractères physiques ou sensibles et d’indiquer la marche qu’elle suit dans son développement et ses terminaisons » ; tout au plus a-t-on loisir d’utiliser certains « réactifs chimiques » à condition qu’ils soient très simples et destinés seulement à « faire ressortir quelques caractères physiques » : ainsi on peut chauffer un foie, ou verser un acide sur une dégénérescence dont on ignore si elle est graisseuse ou albumineuse390.

Le regard, à lui seul, domine tout le champ du savoir possible ; l’intervention des techniques qui posent des problèmes de mesure, de substance, de composition, au niveau des structures invisibles est mise hors circuit. L’analyse ne se fait pas dans le sens d’un approfondissement indéfini vers les configurations les plus fines, et jusqu’à celles de l’inorganique ; dans cette direction, elle se heurte très tôt à l’absolue limite que lui prescrit le regard, et de là, prenant la perpendiculaire, elle glisse latéralement vers la différenciation des qualités individuelles. Sur la ligne où le visible est prêt à se résoudre dans l’invisible, sur cette crête de son évanouissement, les singularités viennent jouer. Un discours sur l’individu est à nouveau possible, ou plutôt nécessaire, parce qu’il est la seule manière pour le regard de ne pas renoncer à lui-même, de ne pas s’abolir dans des figures d’expérience où il serait désarmé. Le principe de la visibilité a pour corrélatif celui de la lecture différentielle des cas.

Lecture dont le processus est très différent de l’expérience clinique sous sa forme première. La méthode analytique considérait le « cas » dans sa seule fonction de support sémantique ; les formes de la coexistence ou de la série dans lesquelles il était pris permettaient d’annuler en lui ce qu’il pouvait comporter d’accidentel ou de variable ; sa structure lisible n’apparaissait que dans la neutralisation de ce qui n’était pas l’essentiel. La clinique était science des cas dans la mesure où elle procédait initialement au feutrage des individualités. Dans la méthode anatomique, la perception individuelle est donnée au terme d’un quadrillage spatial dont elle constitue la structure la plus fine, la plus différenciée, et paradoxalement, la plus ouverte à l’accidentel tout en étant la plus explicative. Laënnec observe une femme qui présente les symptômes caractéristiques d’une affection cardiaque : face pâle et bouffie, lèvres violettes, extrémités inférieures infiltrées, respiration courte, accélérée, haletante, quintes de toux, coucher en supination impossible. L’ouverture du cadavre montre une phtisie pulmonaire avec cavités concréteuses et tubercules jaunâtres au centre, gris et transparents à la circonférence. Le cœur était dans un état à peu près naturel (à l’exception de l’oreillette droite fortement distendue). Mais le poumon gauche adhérait à la plèvre par une bride celluleuse et offrait à cet endroit des stries irrégulières et convergentes ; le sommet du poumon présentait des lamés assez larges et entrecroisées391. Cette modalité particulière de la lésion tuberculeuse rendait compte de la respiration gênée, un peu suffocante, des altérations circulatoires, qui donnaient au tableau clinique une allure nettement cardiaque. La méthode anatomo-clinique intègre à la structure de la maladie la constante possibilité d’une modulation individuelle. Cette possibilité existait, certes, dans la médecine antérieure : mais elle n’était pensée que sous la forme abstraite du tempérament du sujet, ou des influences dues au milieu, ou des interventions thérapeutiques, chargées de modifier de l’extérieur un type pathologique. Dans la perception anatomique, la maladie n’est jamais donnée qu’avec un certain « bougé » ; elle a, d’entrée de jeu, une latitude d’insertion, de cheminement, d’intensité, d’accélération qui dessine sa figure individuelle. Celle-ci n’est pas une déviation surajoutée à la déviation pathologique ; la maladie est elle-même perpétuelle déviation à l’intérieur de sa nature essentiellement déviante. Il n’y a de maladie qu’individuelle : non parce que l’individu réagit sur sa propre maladie, mais parce que l’action de la maladie se déroule, de plein droit, dans la forme de l’individualité.

De là, la flexion nouvelle donnée au langage médical. Il ne s’agit plus, par une mise en correspondance biunivoque, de promouvoir le visible en lisible, et de le faire passer au significatif par l’universalité d’un langage codifié ; mais d’ouvrir au contraire les mots sur un certain raffinement qualitatif, toujours plus concret, plus individuel, plus modelé ; importance de la couleur, de la consistance, du « grain », préférence accordée à la métaphore sur la mesure (gros comme…, de la taille de…) ; appréciation de l’aisance ou de la difficulté dans des opérations simples (déchirer, écraser, presser) ; valeur des qualités intersensorielles (lisse, onctueux, bosselé) ; comparaisons empiriques et références au quotidien ou au normal (plus foncé qu’à l’état naturel, sensation intermédiaire « entre celle d’une vessie humide à demi pleine d’air que l’on presse entre les doigts et la crépitation naturelle d’un tissu pulmonaire à l’état sain »)392. Il ne s’agit plus de mettre en corrélation un secteur perceptif et un élément sémantique, mais de retourner entièrement le langage vers cette région où le perçu, en sa singularité, risque d’échapper à la forme du mot et de devenir finalement imperceptible à force de ne pouvoir être dit. Si bien que découvrir ne sera plus lire enfin, sous un désordre, une cohérence essentielle, mais pousser un peu plus loin la ligne d’écume du langage, la faire mordre sur cette région de sable qui est encore ouverte à la clarté de la perception, mais ne l’est plus déjà à la parole familière. Introduire le langage dans cette pénombre où le regard n’a plus de mots.

Travail dur et ténu ; travail qui fait voir, comme Laënnec fit voir distinctement, hors de la masse confuse des squirres, le premier foie cirrhotique dans l’histoire de la perception médicale. L’extraordinaire beauté formelle du texte lie, en un seul mouvement, le labeur intérieur d’un langage qui pourchasse la perception de toute la force de sa recherche stylistique et la conquête d’une individualité pathologique jusqu’alors inaperçue : « Le foie réduit au tiers de son volume se trouvait pour ainsi dire caché dans la région qu’il occupe ; sa surface externe, légèrement mamelonnée et vidée, offrait une teinte grise jaunâtre ; incisé, il paraissait entièrement composé d’une multitude de petits grains de forme ronde ou ovoïde, dont la grosseur variait depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’un grain de chènevis. Ces grains, faciles à séparer les uns des autres, ne laissaient entre eux presque aucun intervalle dans lequel on pût distinguer encore quelque reste de tissu propre du foie ; leur couleur était fauve ou d’un jaune roux tirant par endroits sur le verdâtre ; leur tissu, assez humide, opaque, était flasque au toucher plutôt que mou, et en pressant les grains entre les doigts, on n’en écrasait qu’une petite partie, le reste offrait au tact la sensation d’un morceau de cuir mou »393.

La figure de l’invisible visible organise la perception anatomo-pathologique. Mais, on le voit, selon une structure réversible. Il s’agit du visible que l’individualité vivante, le croisement des symptômes, la profondeur organique rendent invisible en fait et pour un temps, avant la reprise souveraine du regard anatomique. Mais il s’agit aussi bien de cet invisible des modulations individuelles, dont le débrouillage paraissait impossible même à un clinicien comme Cabanis394, et que l’effort d’un langage incisif, patient et rongeur, offre enfin à la clarté commune de ce qui est pour tous visible. Le langage et la mort ont joué à chaque niveau de cette expérience, et selon toute son épaisseur, pour offrir enfin à une perception scientifique ce qui pour elle était resté si longtemps l’invisible visible – interdit et imminent secret : le savoir de l’individu.

L’individu, ce n’est pas la forme initiale et la plus aiguë en laquelle se présente la vie. Il n’est donné enfin au savoir qu’au terme d’un long mouvement de spatialisation dont les instruments décisifs ont été un certain usage du langage et une conceptualisation difficile de la mort. Bergson est strictement à contresens quand il cherche dans le temps et contre l’espace, dans une saisie de l’intérieur et muette, dans une chevauchée folle vers ^immortalité, les conditions auxquelles il est possible de penser l’individualité vivante. Bichat, un siècle auparavant, donnait une leçon plus sévère. La vieille loi aristotélicienne, qui interdisait sur l’individu le discours scientifique, a été levée lorsque, dans le langage, la mort a trouvé le lieu de son concept : l’espace alors a ouvert au regard la forme différenciée de l’individu.

Selon l’ordre des correspondances historiques, cette introduction de la mort dans le savoir se prolonge loin : la fin du XVIIIe siècle remet à jour un thème qui, depuis la Renaissance, était resté dans l’ombre. Voir dans la vie la mort, dans son changement l’immobilité, et, au terme de son temps, le début d’un temps renversé qui grouille de vies innombrables, c’est le jeu d’une expérience dont le siècle passé atteste la réapparition, quatre cents ans après les fresques du Campo Santo. Bichat, en somme, n’est-il pas le contemporain de celui qui fit entrer d’un coup, dans le plus discursif des langages, l’érotisme et son inévitable pointe, la mort ? Une fois de plus, le savoir et l’érotisme dénoncent, dans cette coïncidence, leur profonde parenté. Dans les toutes dernières années du XVIIIe siècle, cette appartenance ouvre la mort à la tâche et aux recommencements infinis du langage. Le XIXe siècle parlera avec obstination de la mort : mort sauvage et châtrée de Goya, mort visible, musclée, sculpturale chez Géricault, mort voluptueuse des incendies chez Delacroix, mort lamartinienne des effusions aquatiques, mort de Baudelaire. Connaître la vie n’est donné qu’à un savoir cruel, réducteur et déjà infernal qui la désire seulement morte. Le regard qui enveloppe, caresse, détaille, anatomise la chair la plus individuelle et relève ses secrètes morsures, c’est ce regard fixe, attentif, un peu dilaté, qui, du haut de la mort, a déjà condamné la vie.

Mais la perception de la mort dans la vie n’a pas la même fonction au XIXe siècle qu’à la Renaissance. Elle portait alors des significations réductrices : la différence de destin, de la fortune, des conditions était effacée par son geste universel ; elle tirait irrévocablement chacun vers tous ; les danses des squelettes figuraient, à l’envers de la vie, des sortes de saturnales égalitaires ; la mort, infailliblement, compensait le sort. Maintenant elle est constitutive au contraire de singularité ; c’est en elle que l’individu se rejoint, échappant aux vies monotones et à leur nivellement ; dans l’approche lente, à moitié souterraine, mais visible déjà de la mort, la sourde vie commune devient enfin individualité ; un cerne noir l’isole et lui donne le style de sa vérité. De là, l’importance du Morbide. Le Macabre impliquait une perception homogène de la mort, une fois son seuil franchi. Le Morbide autorise une perception subtile de la manière dont la vie trouve dans la mort sa figure la plus différenciée. Le morbide, c’est la forme raréfiée de la vie ; en ce sens que l’existence s’épuise, s’exténue dans le vide de la mort ; mais en cet autre sens également, qu’elle y prend son volume étrange, irréductible aux conformités et aux habitudes, aux nécessités reçues ; un volume singulier, que définit son absolue rareté. Privilège du phtisique : jadis on contractait la lèpre sur fond des grands châtiments collectifs ; l’homme du XIXe siècle devient pulmonaire en accomplissant, dans cette fièvre qui hâte les choses et les trahit, son incommunicable secret. C’est pourquoi les maladies de poitrine sont de même nature exactement que celles de l’amour : elles sont la passion, vie à qui la mort donne un visage qui ne s’échange pas.

La mort a quitté son vieux ciel tragique ; la voilà devenue le noyau lyrique de l’homme : son invisible vérité, son visible secret.


340 Roederer et Wagler, Tractatus de morbo mucoso (Gottingen, 1783).

341 X. Bichat, Anatomie générale, avant-propos, t. I, p. LXXXV.

342 X. Bichat, Traité des membranes (éd. Magendie), pp. 122-123.

343 Ibid., p. 101.

344 X. Bichat, Anatomie générale, t. I, avant-propos, p. XCI.

345 Ibid., p. XCII.

346 Corvisart, Essai sur les maladies et les lisions organiques du cœur et des gros vaisseaux.

347 G.-L. Bavle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, pp. 13-14.

348 Cf. supra, p. 134.

349 Article « Anatomie pathologique », in Bulletin de l’École de Médecine de Paris, an XIII, 1” année, pp. 16-18.

350 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 12.

351 Ibid., pp. 423-424.

352 F. Laixeiiand, Recherches anatomo-pathologiques sur l’encéphale et ses dépendances, I, p. 98-99.

353 X. Bichat, Anatomie générale, t. IV, p. 591.

354 Ibid., I, avant-propos, p. VII.

355 F.-J. Broussais, Histoire des phlegmasies chroniques (Paris, 1808), t. 1, pp. 54-55.

356 Cf. par exemple Pinel, Nosographie philosophique, introduction p. XI ; ou C.-L. Dumas, Recueil de discours prononcés à la Faculté de Médecine de Montpellier (Montpellier, 1820), pp. 22-23.

357 Buffon, Histoire naturelle, Œuvres complètes (Paris, 1848), t. III, p. 311.

358 Corvisart, Essai sur les maladies et lisions organiques du cœur, pp. 636-637.

359 Ibid., p. 636, n. 1.

360 Cf. Bulletin des Sciences médicales, t. 5 (1810).

361 J. Cruveilhier, Anatomie pathologique (Paris, 1816), t. I, pp. 75-76.

362 R. Laënnec, article « Dégénération » du Dictionnaire des Sciences médicales (1814), t. VIII, pp. 201-207.

363 R. Laënnec, Introduction et premier chapitre du Traité inédit d’anatomie pathologique (p. 52).

364 Dupuythen, Dissertation inaugurale sur quelques points d’anatomie (Paris, an XII), p. 21.

365 Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur l’encéphale, I, pp. 88-89.

366  Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 5.

367 Corvisart, Essai sur les maladies et les lésions organiques du cœur et des gros vaisseaux, Disc, prél., XVII.

368 Cf. supra, p. 92.

369 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, pp. 5-14.

370 Laënnec, Traité de l’auscultation médiate (Paris, 1819), t. I.

371 A.-F. Chomel, Éléments de pathologie générale (Paris, 1817), pp. 522-523.

372 Menuret, Nouveau traité du pouls (Amsterdam, 1768), pp. IX-X.

373 Bordeu, Recherches sur le pouls (Paris, 1771), t. I, pp. 30-31.

374 Corvisart, Essai sur les maladies et les lésions organiques du cœur, pp. 397-398.

375 Auenbrugger, Nouvelle méthode pour reconnaître les maladies internes de la poitrine (trad. Corvisart, Paris, 1808), p. 70,

376 Zimmermann, Traité de l’expérience médicale, II, p. 8.

377 F.-J. Double, Séméiologie générale.

378 R. Laënnec, Traité de l’auscultation médiate, t. I, pp. 7-8.

379 A.-F. Chomel, Éléments de pathologie générale (Paris, 1817), pp. 30-31.

380 Ch. Daremberg, Histoire des sciences médicales (Paris, 1870), II. p. 1066.

381 X. Bichat, Essai sur Desault, in Œuvres chirurgicales de Desault (1798), I, pp. 10 et 11.

382 Laënnec, Dictionnaire des Sciences médicales, t. II, article « Anatomie pathologique », p. 52.

383 X. Bichat, Essai sur Desault, in Œuvres chirurgicales de Desault, I, P – 11.

384 Cette structure ne date pas, il s’en faut, du début du XIXe siècle ; dans sa silhouette générale, elle domine les formes du savoir et de l’érotisme en Europe depuis le milieu du XVIIIe siècle, et elle prévaut jusqu’à la fin du XIXe siècle. Nous essaierons de l’étudier plus tard.

385 X. Bichat, Essai sur Desault, in Œuvres chirurgicales de Desault, I, p. 11.

386 Cf. encore à la fin du XVIIIe siècle un texte comme celui de Hufeland, Makrobiotik oder der Kunst das Leben tu verlangern (léna, 1796).

387 X. Bichat, Traité des membranes (Paris, an VIII), p. 321.

388 Cf. supra, chap. VIII.

389 Expériences de Langrish et de Tabor citées par Sauvages, Nosologie méthodique, t. II, pp. 331-333.

390 R. Laënnec, Introduction et chapitre I du Traité inédit d’anatomie pathologique (publié par V. Cornil, Pans, 1884), pp. 16-17.

391 R. Laënnec, De l’autcultalion médiale, t. I, pp. 72-76.

392 Ibid., p. 249.

393 Ibid., p. 368.

394 Cf. supra.