Chapitre II. Une conscience politique

Par rapport à la médecine des espèces, les notions de constitution, de maladie endémique, d’épidémie ont eu au XVIIIe siècle une destinée singulière.

Il faut revenir à Sydenham et à l’ambiguïté de sa leçon : initiateur de la pensée classificatrice, il a défini en même temps ce que pouvait être une conscience historique et géographique de la maladie. La « constitution » de Sydenham n’est pas une nature autonome, mais le complexe – comme le nœud transitoire – d’un ensemble d’événements naturels : qualités du sol, climats, saisons, pluie, sécheresse, foyers pestilentiels, disettes ; et dans les cas où tout ceci ne rend pas compte des phénomènes constatés, il faut invoquer les caractères non pas d’une espèce claire au jardin des maladies, mais d’un noyau obscur et celé dans la terre. « Variae sunt semper annorum constitutiones quae neque calori neque frigori non sicco humidove ortum suum debent, sed ab occulta potius inexplicabili quadam alteratione in ipsis terrae visceribus pendent »44. De symptômes, les constitutions n’en ont guère en propre : elles se définissent par des déplacements d’accent, des groupements inattendus de signes, des phénomènes plus intenses ou plus faibles : ici, les fièvres seront violentes et sèches, là, les catarrhes et les épanchements séreux plus fréquents ; pendant un été chaud et long, les engorgements viscéraux sont plus nombreux qu’à l’ordinaire et plus obstinés. Londres, de juillet à septembre 1661 : « Aegri paroxysmus atrocior, lingua magis nigra siccaque, extra paroxysmum aporexia obscurio, virium et appetitus prostratio major, major item ad paroxysmum proclinitas, omnia summatim accidentia immanioria, ipseque morbus quam pro more Febrium intermittentium funestior »45. La constitution n’est pas rapportée à un absolu spécifique dont elle serait la manifestation plus ou moins modifiée : elle est perçue dans la seule relativité des différences – par un regard en quelque sorte diacritique.

Toute constitution n’est pas épidémie ; mais l’épidémie est une constitution au grain plus serré, aux phénomènes plus constants et plus homogènes. On a discuté beaucoup et longuement, et maintenant encore, pour savoir si les médecins du XVIIIe siècle en avaient saisi le caractère contagieux, et s’ils avaient posé le problème de l’agent de leur transmission. Oiseuse question, et qui demeure étrangère, ou du moins dérivée par rapport à la structure fondamentale : l’épidémie est plus qu’une forme particulière de maladie ; elle est, au XVIIIe siècle, un mode autonome, cohérent et suffisant, de voir la maladie : « On donne le nom de maladies épidémiques à toutes celles qui attaquent en même temps, et avec des caractères immuables, un grand nombre de personnes à la fois »46. Il n’y a donc pas de différence de nature ou d’espèce entre une maladie individuelle et un phénomène épidémique ; il suffit qu’une affection sporadique se reproduise un certain nombre de fois et simultanément pour qu’il y ait épidémie. Problème purement arithmétique du seuil : le sporadique n’est qu’une épidémie infraliminaire. Il s’agit d’une perception non plus essentielle et ordinale, comme dans la médecine des espèces, mais quantitative et cardinale.

Le support de cette perception n’est pas un type spécifique, mais un noyau de circonstances. Le fond de l’épidémie, ce n’est pas la peste, ou le catarrhe ; c’est Marseille en 1721, c’est Bicêtre en 1780 ; c’est Rouen en 1769, où se « produit, pendant l’été, une épidémie sur les enfants de la nature des fièvres bilieuses catarrhales, des fièvres bilieuses putrides, compliquées de la miliaire, des fièvres bilieuses ardentes pendant l’automne. Cette constitution dégénère en bilieuse putride sur la fin de cette saison et pendant l’hiver de 1769 à 1770 »47. Les formes pathologiques familières sont convoquées, mais pour un jeu complexe d’entrecroisements où elles occupent une place analogue à celle du symptôme par rapport à la maladie. Le fond essentiel est défini par le moment, par le lieu, par cet « air vif, piquant, subtil, pénétrant » qui est celui de Nîmes pendant l’hiver48, par cet autre, poisseux, épais, putride que l’on connaît à Paris lorsque l’été est long et lourd49.

La régularité des symptômes ne laisse pas transparaître en filigrane la sagesse d’un ordre naturel ; elle ne parle que de la constance des causes, de l’obstination d’un facteur dont la pression globale et toujours répétée détermine une forme privilégiée d’affections. Tantôt, il s’agit d’une cause qui se maintient à travers le temps, et provoque par exemple la plica en Pologne, les écrouelles en Espagne ; on parlera alors plus volontiers de maladies endémiques ; tantôt, il s’agit de causes qui « tout à coup attaquent un grand nombre de personnes dans un même lieu, sans distinction d’âge, de sexe, ni de tempéraments. Elles présentent l’action d’une cause générale, mais comme ces maladies ne règnent que dans un certain temps, cette cause peut être regardée comme purement accidentelle »50 : ainsi pour la variole, la fièvre maligne ou la dysenterie ; ce sont les épidémies proprement dites. Il n’y a pas à s’étonner que malgré la grande diversité des sujets atteints, de leurs dispositions et de leur âge, la maladie se présente chez tous selon les mêmes symptômes : c’est que la sécheresse ou l’humidité, la chaleur ou le froid, assurent dès que leur action se prolonge un peu, la domination d’un de nos principes constitutifs : alkalis, sels, phlogistique ; « alors nous sommes exposés aux accidents qu’occasionne ce principe, et ces accidents doivent être les mêmes sur les différents sujets »51.

L’analyse d’une épidémie ne se donne pas pour tâche de reconnaître la forme générale de la maladie, en la situant dans l’espace abstrait de la nosologie, mais de retrouver, au-dessous des signes généraux, le processus singulier, variable selon les circonstances, d’une épidémie à l’autre, qui de la cause à la forme morbide tisse une trame commune chez tous les malades, mais singulière en ce moment de temps, en ce lieu de l’espace ; Paris, en 1785, a connu des fièvres quartes et des synoques putrides, mais l’essentiel de l’épidémie, c’était une « bile desséchée dans ses couloirs, devenue mélancolie, le sang appauvri, épaissi, et pour ainsi dire poisseux, les organes du bas-ventre engorgés et devenus les causes ou les foyers de l’obstruction »52 : bref, une sorte de singularité globale, un individu à têtes multiples mais semblables dont les traits ne se manifestent qu’une seule fois dans le temps et l’espace. La maladie spécifique se répète toujours plus ou moins, l’épidémie jamais tout à fait.

Dans cette structure perceptive, le problème de la contagion est relativement de peu d’importance. La transmission d’un individu à l’autre n’est en aucun cas l’essence de l’épidémie ; elle peut, sous la forme du « miasme » ou du « levain » qui se communique par l’eau, les aliments, le contact, le vent, l’air confiné, constituer une des causes de l’épidémie, soit directe ou première (quand c’est la seule cause en action), soit seconde (lorsque le miasme est le produit, dans une ville ou un hôpital, d’une maladie épidémique provoquée par un autre facteur). Mais la contagion n’est qu’une modalité du fait massif de l’épidémie. On admettra volontiers que les maladies malignes, comme la peste, ont une cause transmissible ; on le reconnaîtra plus difficilement pour les maladies épidémiques simples (coqueluche, rougeole, scarlatine, diarrhée bilieuse, fièvre intermittente)53.

Contagieuse ou non, l’épidémie a une sorte d’individualité historique. De là, la nécessité d’user avec elle d’une méthode complexe d’observation. Phénomène collectif, elle exige un regard multiple ; processus unique, il faut la décrire sur ce qu’elle a de singulier, d’accidentel, d’inattendu. On doit transcrire l’événement jusque dans le détail, mais le transcrire aussi selon la cohérence qu’implique la perception à plusieurs : connaissance imprécise, mal fondée tant qu’elle est partielle, incapable d’accéder seule à l’essentiel ou au fondamental, elle ne trouve son volume propre que dans le recoupement des perspectives, dans une information répétée et rectifiée, qui finalement cerne, là où les regards se croisent, le noyau individuel et unique de ces phénomènes collectifs. À la fin du XVIIIe siècle, on est en train d’institutionaliser cette forme d’expérience : dans chaque subdélégation, un médecin et plusieurs chirurgiens sont désignés par l’intendant pour suivre les épidémies qui peuvent se produire dans leur canton ; ils se tiennent en correspondance avec le médecin en chef de la généralité à propos « tant de la maladie régnante que de la topographie médicinale de leur canton », lorsque quatre ou cinq personnes sont attaquées de la même maladie, le syndic doit prévenir le subdélégué qui envoie le médecin pour qu’il indique le traitement que les chirurgiens appliqueront tous les jours ; dans les cas plus graves, c’est le médecin de la généralité qui doit se rendre sur les lieux54.

Mais cette expérience ne peut prendre sa pleine signification que si elle est doublée d’une intervention constante et contraignante. Il ne saurait y avoir de médecine des épidémies que doublée d’une police : veiller à l’emplacement des mines et des cimetières, obtenir le plus souvent possible l’incinération des cadavres au lieu de leur inhumation, contrôler le commerce du pain, du vin, de la viande55, réglementer les abattoirs, les teintureries, interdire les logements insalubres ; il faudrait qu’après une étude détaillée du territoire tout entier, on établisse, pour chaque province, un règlement de santé à lire « au prône ou à la messe, tous les dimanches et fêtes », et qui concernerait la manière de se nourrir, de s’habiller, d’éviter les maladies, de prévenir ou de guérir celles qui règnent : « Il en serait de ces préceptes comme des prières que les plus ignorants même et les enfants parviennent à réciter »56. Il faudrait enfin créer un corps d’inspecteurs de santé qu’on pourrait « distribuer dans différentes provinces en confiant à chacun un département circonscrit » ; là il prendrait des observations sur des domaines qui touchent à la médecine, mais aussi à la physique, à la chimie, à l’histoire naturelle, à la topographie, à l’astronomie ; il prescrirait les mesures à prendre et contrôlerait le travail du médecin ; « Il serait à souhaiter que l’État se chargeât de faire un sort à ces Médecins physiciens, et qu’il leur épargnât tous les frais qu’entraîne le goût de faire des découvertes utiles »57.

La médecine des épidémies s’oppose à une médecine des classes, comme la perception collective d’un phénomène global, mais unique et jamais répété, peut s’opposer à la perception individuelle de ce qu’une essence peut laisser apparaître constamment d’elle-même et de son identité dans la multiplicité des phénomènes. Analyse d’une série, dans un cas, déchiffrement d’un type dans l’autre ; intégration du temps pour les épidémies, définition d’une place hiérarchique pour les espèces ; assignation d’une causalité – recherche d’une cohérence essentielle ; perception déliée d’un espace historique et géographique complexe — définition d’une surface homogène où se lisent des analogies. Et pourtant, au bout du compte, lorsqu’il s’agit de ces figures tertiaires qui doivent distribuer la maladie, l’expérience médicale et le contrôle du médecin sur les structures sociales, la pathologie des épidémies et celle des espèces se trouvent devant les mêmes exigences : la définition d’un statut politique de la médecine, et la constitution, à l’échelle d’un état, d’une conscience médicale, chargé d’une tâche constante d’information, de contrôle et de contrainte ; toutes choses qui « comprennent autant d’objets relatifs à la police qu’il y en a qui sont proprement du ressort de la médecine »58.

Là est l’origine de la Société royale de Médecine, et de son insurmontable conflit avec la Faculté. En 1776, le gouvernement décide de créer à Versailles une commission chargée d’étudier les phénomènes épidémiques et épizootiques qui se sont multipliés au cours des années précédentes ; l’occasion précise en est une maladie du cheptel, dans le sud-est de la France, qui avait forcé le contrôleur général des Finances à donner ordre d’abattre tous les animaux douteux : d’où une perturbation économique assez grave. Le décret du 29 avril 1776 déclare en son préambule que les épidémies « ne sont funestes et destructives dans leur commencement que parce que leur caractère, étant peu connu, laisse le médecin dans l’incertitude sur le choix des traitements qu’il convient d’y appliquer ; que cette incertitude naît du peu de soins qu’on a eu d’étudier ou de décrire les symptômes des différentes épidémies et les méthodes curatives qui ont eu le plus de succès ». La commission aura un triple rôle : d’enquête, en se tenant au courant des divers mouvements épidémiques ; d’élaboration, en comparant les faits, en enregistrant les médications employées, en organisant des expériences ; de contrôle et de prescription, en indiquant aux médecins traitants les méthodes qui paraissent le mieux adaptées. Elle est composée de huit médecins : un directeur, chargé « des travaux de la correspondance relative aux épidémies et aux épizooties » (de Lasson), un commissaire général qui assure la liaison avec les médecins de province (Vicq d’Azyr), et six docteurs de la Faculté qui se consacrent à des travaux concernant ces mêmes sujets. Le contrôleur des Finances pourra les envoyer faire des enquêtes en province et leur demander des rapports. Enfin, Vicq d’Azyr sera chargé d’un cours d’anatomie humaine et comparée devant les autres membres de la commission, les docteurs de la Faculté et « les étudiants qui s’en seront montrés dignes »59. Ainsi s’établit un double contrôle : des instances politiques sur l’exercice de la médecine ; et d’un corps médical privilégié sur l’ensemble des praticiens.

Le conflit éclate aussitôt avec la Faculté. Aux yeux des contemporains, c’est le choc de deux institutions, l’une moderne et politiquement sous-tendue, l’autre archaïque et close sur elle-même. Un partisan de la Faculté décrit ainsi leur opposition : « L’une ancienne, respectable à toutes sortes de titres et principalement aux yeux des membres de la société qu’elle a formés pour la plupart ; l’autre, institution moderne dont les membres ont préféré, à l’association de leurs institutions, celle des ministres de la Couronne, qui ont déserté les Assemblées de la Faculté auxquelles le bien public et leurs serments devaient les tenir attachés pour courir la carrière de l’intrigue »60. Pendant trois mois, à titre de protestation, la Faculté « fait grève » : elle refuse d’exercer ses fonctions, et ses membres de consulter avec les sociétaires. Mais l’issue est donnée d’avance puisque le Conseil soutient le nouveau comité. Depuis 1778 déjà, étaient enregistrées les lettres patentes qui consacraient sa transformation en Société royale de Médecine, et la Faculté s’était vu interdire « d’employer en cette affaire aucune espèce de défense ». La Société reçoit 40 000 livres de rentes prélevées sur les eaux minérales, alors que la Faculté n’en reçoit que 2 000 à peine61. Mais surtout son rôle s’élargit sans cesse : organe de contrôle des épidémies, elle devient peu à peu un point de centralisation du savoir, une instance d’enregistrement et de jugement de toute l’activité médicale. Au début de la Révolution, le Comité des Finances de l’Assemblée Nationale justifiera ainsi son statut : « L’objet de cette société est de lier la médecine française et la médecine étrangère par une utile correspondance ; de recueillir les observations éparses, de les conserver et de les rapprocher ; de rechercher surtout les causes des maladies populaires, d’en calculer les retours, d’en constater les remèdes les plus efficaces »62. La Société ne groupe plus seulement des médecins qui se consacrent à l’étude des phénomènes pathologiques collectifs ; elle est devenue l’organe officiel d’une conscience collective des phénomènes pathologiques ; conscience qui se déploie au niveau de l’expérience comme au niveau du savoir, dans la forme cosmopolitique comme dans l’espace de la nation.

L’événement, ici, a valeur d’émergence dans les structures fondamentales. Figure nouvelle de l’expérience, dont les lignes générales, formées autour des années 1775-1780, vont se prolonger assez loin dans le temps pour porter, pendant la Révolution et jusque sous le Consulat, bien des projets de réforme. De tous ces plans peu de chose sans doute passera dans la réalité. Et pourtant la forme de perception médicale qu’ils impliquent est un des éléments constituants de l’expérience clinique.

Style nouveau de la totalisation. Les traités du XVIIIe siècle, Institutions, Aphorismes, Nosologies, enfermaient le savoir médical dans un espace clos : le tableau formé pouvait bien n’être pas achevé dans le détail, et en tel ou tel de ses points brouillé par l’ignorance ; dans sa forme générale, il était exhaustif et fermé. On lui substitue maintenant les tables ouvertes et indéfiniment prolongeables : Hautesierck déjà en avait donné l’exemple, lorsque, à la demande de Choiseul, il proposait pour les médecins et chirurgiens militaires un plan de travail collectif, comprenant quatre séries parallèles et sans limites : étude des topographies (la situation des lieux, le terrain, l’eau, l’air, la société, les tempéraments des habitants), observations météorologiques (pression, température, régime des vents), analyse des épidémies et des maladies régnantes, description des cas extraordinaires63. Le thème de l’encyclopédie fait place à celui d’une information constante et constamment révisée, où il s’agit plutôt de totaliser les événements et leur détermination que de clore le savoir en une forme systématique : « Tant il est vrai qu’il existe une chaîne qui lie dans l’univers, sur la terre et dans l’homme, tous les êtres, tous les corps, toutes les affections ; chaîne dont la subtilité éludant les regards superficiels du minutieux faiseur d’expériences, et de froid dissertateur, se découvre au génie véritablement observateur »64. Au début de la Révolution, Cantin propose que ce travail d’information soit assuré dans chaque département par une commission élue parmi les médecins65 ; Mathieu Géraud demande la création en chaque chef-lieu d’une « maison gouvernementale salubre », et celle, à Paris, d’une « cour de salubrité », siégeant auprès de l’Assemblée Nationale, centralisant les informations, les communiquant d’un point à l’autre du territoire, posant les questions qui demeurent obscures, et indiquant les recherches à faire66.

Ce qui constitue maintenant l’unité du regard médical, ce n’est pas le cercle du savoir dans lequel il s’achève, mais cette totalisation ouverte, infinie, mouvante, sans cesse déplacée et enrichie par le temps, dont il commence le parcours sans pouvoir l’arrêter jamais : déjà, une sorte d’enregistrement clinique de la série infinie et variable des événements. Mais son support n’est pas la perception du malade en sa singularité, c’est une conscience collective de toutes les informations qui se croisent, poussant en une ramure complexe et toujours foisonnante, agrandie enfin aux dimensions d’une histoire, d’une géographie, d’un État.

Pour les classificateurs, l’acte fondamental de la connaissance médicale était d’établir un repérage : situer un symptôme dans une maladie, une maladie dans un ensemble spécifique, et orienter celui-ci à l’intérieur du plan général du monde pathologique. Dans l’analyse des constitutions et des épidémies, il s’agit d’établir un réseau par le jeu de séries qui, en se croisant, permettent de reconstituer cette « chaîne » dont parlait Menuret. Razoux établissait chaque jour des observations météorologiques et climatiques qu’il confrontait, d’une part, avec une analyse nosologique des malades observés, et d’autre part, avec l’évolution, les crises, l’issue des maladies67. Un système de coïncidences apparaissait alors, indiquant une trame causale, et suggérant aussi entre les maladies des parentés ou des enchaînements nouveaux. « Si quelque chose est capable de perfectionner notre art », écrivait Sauvages lui-même à Razoux, « c’est un pareil ouvrage exécuté pendant cinquante ans, par une trentaine de médecins aussi exacts et aussi laborieux… Je ne négligerai rien pour engager quelqu’un de nos docteurs à faire les mêmes observations dans notre Hôtel-Dieu » 68. Ce qui définit l’acte de la connaissance médicale dans sa forme concrète, ce n’est donc pas la rencontre du médecin et du malade, ni la confrontation d’un savoir à une perception ; c’est le croisement systématique de plusieurs séries d’informations homogènes les unes et les autres, mais étrangères les unes aux autres – plusieurs séries qui enveloppent un ensemble infini d’événements séparés, mais dont le recoupement fait surgir, dans sa dépendance isolable, le fait individuel.

Dans ce mouvement, la conscience médicale se dédouble : elle vit à un niveau immédiat, dans l’ordre des constatations immédiates ; mais elle se reprend à un niveau supérieur, où elle constate les constitutions, les confronte, et se repliant sur les connaissances spontanées, prononce en toute souveraineté son jugement et son savoir. Elle devient centralisée. La Société royale de Médecine le montre au ras des institutions. Et au début de la Révolution, les projets abondent, qui schématisent cette double et nécessaire instance du savoir médical, avec l’incessant va-et-vient qui de l’une à l’autre maintient la distance en la parcourant. Mathieu Géraud voudrait qu’on crée un Tribunal de Salubrité où un accusateur dénoncerait « tout particulier qui, sans avoir fait la preuve de capacité, s’ingère sur autrui, ou sur l’animal qui ne lui appartient pas, de tout ce qui tient à l’application directe ou indirecte de l’art salubre »69 ; les jugements de ce Tribunal concernant les abus, les incapacités, les fautes professionnelles devront faire jurisprudence dans l’état médical. Il s’agit là en quelque sorte de la police des connaissances immédiates : le contrôle de leur validité. À côté du Judiciaire, il faudra un Exécutif qui aura « la haute et grande police sur toutes les branches de la salubrité ». Il prescrira les livres à lire et les ouvrages à rédiger ; il indiquera, d’après les informations reçues, les soins à donner dans les maladies qui règnent ; il publiera, des enquêtes faites sous son contrôle ou des travaux étrangers, ce qui doit être retenu pour une pratique éclairée. Le regard médical circule, selon un mouvement autonome, à l’intérieur d’un espace où il se dédouble et se contrôle lui-même ; il distribue souverainement à l’expérience quotidienne le savoir qu’il lui a, de très loin emprunté, et dont il s’est fait à la fois le point de rassemblement et le centre de diffusion.

En elle, l’espace médical peut coïncider avec l’espace social, ou plutôt le traverser et le pénétrer entièrement. On commence à concevoir une présence généralisée des médecins dont les regards croisés forment réseau et exercent en tout point de l’espace, en tout moment du temps, une surveillance constante, mobile, différenciée. On pose le problème de l’implantation des médecins dans les campagnes70 ; on souhaite un contrôle statistique de la santé grâce au registre des naissances et des décès (qui devrait porter mention des maladies, du genre de vie, et de la cause de la mort, devenant ainsi un état civil de la pathologie) ; on demande que les raisons de réforme soient indiquées en détail par le conseil de révision ; enfin qu’on établisse une topographie médicale de chacun des départements « avec des aperçus soignés sur la région, les habitations, les gens, les passions dominantes, l’habillement, la constitution atmosphérique, les productions du sol, le temps de leur maturité parfaite et de leur récolte, ainsi que l’éducation physique et morale des habitants de la contrée »71. Et comme s’il ne suffisait pas de l’implantation des médecins, on demande que la conscience de chaque individu soit médicalement alertée ; il faudra que chaque citoyen soit informé de ce qu’il est nécessaire et possible de savoir en médecine. Et chaque praticien devra doubler son activité de surveillant d’un rôle d’enseignement, car la meilleure manière d’éviter que se propage la maladie, c’est encore de répandre la médecine72. Le lieu où se forme le savoir, ce n’est plus ce jardin pathologique où Dieu avait distribué les espèces, c’est une conscience médicale généralisée, diffuse dans l’espace et dans le temps, ouverte et mobile, liée à chaque existence individuelle, mais aussi bien à la vie collective de la nation, toujours éveillée sur le domaine indéfini où le mal trahit, sous ses aspects divers, sa grande forme massive.

Les années qui précèdent et suivent immédiatement la Révolution ont vu naître deux grands mythes, dont les thèmes et les polarités sont opposés ; mythe d’une profession médicale nationalisée, organisée sur le mode du clergé, et investie, au niveau de la santé et du corps, de pouvoirs semblables à ceux que celui-ci exerçait sur les âmes ; mythe d’une disparition totale de la maladie dans une société sans troubles et sans passions, restituées à sa santé d’origine. La contradiction manifeste des deux thématismes ne doit pas faire illusion : l’une et l’autre de ces figures oniriques expriment comme en noir et en blanc le même dessin de l’expérience médicale. Les deux rêves sont isomorphes – l’un racontant d’une façon positive la médicalisation rigoureuse, militante et dogmatique de la société, par une conversion quasi religieuse, et l’implantation d’un clergé de la thérapeutique ; l’autre racontant cette même médicalisation, mais sur un mode triomphant et négatif, c’est dire la volatilisation de la maladie dans un milieu corrigé, organisé et sans cesse surveillé, où finalement la médecine disparaîtrait elle-même avec son objet et sa raison d’être.

Un faiseur de projets du début de la Révolution, Sabarot de L’Avernière, voit dans les prêtres et les médecins les héritiers naturels des deux plus visibles missions de l’Église – la consolation des âmes et l’allègement des souffrances. Il faut donc que les biens ecclésiastiques soient confisqués au haut clergé, qui les a détournés de leur usage d’origine, et rendus à la nation qui seule connaît ses propres besoins spirituels et matériels. Les revenus en seront partagés entre les curés des paroisses et les médecins, les uns et les autres recevant une part égale. Les médecins ne sont-ils pas les prêtres du corps ? « L’âme ne saurait être considérée séparément des corps animés, et si les ministres des Autels sont vénérés et qu’ils perçoivent de l’État une congrue honnête, il faut que ceux de votre santé reçoivent aussi un fixe suffisant pour être alimentés et vous secourir. Ils sont les génies tutélaires de l’intégrité de vos facultés et de vos sensations »73. Le médecin n’aura plus à demander d’honoraires à ceux qu’il soigne ; l’assistance aux malades sera gratuite et obligatoire – service que la nation assure comme l’une de ses tâches sacrées ; le médecin n’en est que l’instrument74. À la fin de ses études, le nouveau médecin occupera non pas le poste de son choix, mais celui qui lui aura été assigné selon les besoins ou les vacances, en général à la campagne ; quand il aura pris de l’expérience, il pourra demander une place de plus de responsabilité et mieux rémunérée. Il devra rendre compte à ses supérieurs de ses activités et sera responsable de ses fautes. Devenue activité publique, désintéressée et contrôlée, la médecine pourra se perfectionner indéfiniment ; elle rejoindra, dans le soulagement des misères physiques, la vieille vocation spirituelle de l’Église, dont elle formera comme le décalque laïque. Et à l’armée des prêtres qui veillent sur le salut des âmes, correspondra celle des médecins qui se préoccupent de la santé des corps.

L’autre mythe procède d’une réflexion historique poussée à la limite. Liées aux conditions d’existence et aux modes de vie des individus, les maladies varient avec les époques, comme avec les lieux. Au Moyen Âge, à l’époque des guerres et des famines, les malades étaient livrés à la peur et à l’épuisement (apoplexies, fièvres hectiques) ; mais avec le XVIe et le XVIIe siècle, on voit se relâcher le sentiment de la Patrie et des obligations qu’on a à son égard ; l’égoïsme se replie sur lui-même, on pratique la luxure et la gourmandise (maladies vénériennes, encombrement des viscères et du sang) ; au XVIIIe siècle, la recherche du plaisir passe par l’imagination ; on va au théâtre, on lit des romans, on s’exalte en de vaines conversations ; on veille la nuit, on dort le jour ; d’où les hystéries, les hypocondries, les maladies nerveuses75. Une nation qui vivrait sans guerre, sans passions violentes, sans oisifs, ne connaîtrait donc aucun de ces maux ; et surtout, une nation qui ne connaîtrait pas la tyrannie qu’exerce la richesse sur la pauvreté, ni les abus auxquels elle se livre d’elle-même. Les riches ? – « Au sein de l’aisance et parmi les plaisirs de la vie, leur irascible orgueil, leurs dépits amers, leurs abus et les excès auxquels les porte le mépris de tous les principes, les rendent la proie des infirmités de tout genre ; bientôt… leur visage se sillonne, leurs cheveux blanchissent, les maladies les moissonnent avant le temps »76. Quant aux pauvres soumis au despotisme des riches et de leurs rois, ils ne connaissent que les impôts qui les réduisent à la misère, la disette dont profitent les accapareurs, les habitations insalubres qui les contraignent « à ne point élever de familles ou à ne procréer tristement que des êtres faibles et malheureux »77.

La première tâche du médecin est donc politique : la lutte contre la maladie doit commencer par une guerre contre les mauvais gouvernements : l’homme ne sera totalement et définitivement guéri que s’il est d’abord libéré : « Qui devra donc dénoncer au genre humain les tyrans, si ce n’est les médecins qui font de l’homme leur étude unique, et qui tous les jours chez le pauvre et le riche, chez le citoyen et chez le plus puissant, sous le chaume et les lambris, contemplent les misères humaines qui n’ont d’autre origine que la tyrannie et l’esclavage ? »78. Si elle sait être politiquement efficace, la médecine ne sera plus médicalement indispensable. Et dans une société enfin libre, où les inégalités sont apaisées et où règne la concorde, le médecin n’aura plus qu’un rôle transitoire à jouer : donner au législateur et au citoyen des conseils pour l’équilibre du cœur et du corps. Il ne sera plus besoin d’académies ni d’hôpitaux : « De simples lois diététiques, en formant les citoyens à la frugalité, en faisant connaître aux jeunes gens surtout les plaisirs dont une vie, même dure, est la source, en leur faisant chérir la plus exacte discipline dans la marine et dans les armées, que de maux prévenus, que de dépenses supprimées, que de facilités nouvelles… pour les entreprises les plus grandes et les plus difficiles. » Et peu à peu, dans cette jeune cité, toute livrée au bonheur de sa propre santé, le visage du médecin s’effacerait, laissant à peine au fond des mémoires des hommes le souvenir de ce temps des rois et des richesses où ils étaient esclaves, appauvris et malades.

Rêveries que tout cela ; songe d’une cité en fête, d’une humanité de plein air où la jeunesse est nue et où l’âge ne connaît pas d’hiver ; symbole familier des stades antiques, auquel vient se mêler le thème plus récent d’une nature où se recueilleraient les formes les plus matinales de la vérité : toutes ces valeurs s’effaceront vite79.

Et pourtant, elles ont eu un rôle important : en liant la médecine aux destins des États, elles ont fait apparaître en elle une signification positive. Au lieu de rester ce qu’elle était, < la sèche et triste analyse de millions d’infirmités », la douteuse négation du négatif, elle reçoit la belle tâche d’instaurer dans la vie des hommes les figures positives de la santé, de la vertu et du bonheur ; à elle de scander le travail par les fêtes, d’exalter les passions calmes ; à elle de veiller sur les lectures et l’honnêteté des spectacles ; à elle aussi de contrôler que les mariages ne se font pas pour le seul intérêt, ou par un engouement passager, mais qu’ils sont bien fondés sur la seule condition durable du bonheur, qui est à l’utilité de l’État80.

ÉtatLa médecine ne doit plus être seulement le corpus des techniques de la guérison et du savoir qu’elles requièrent ; elle enveloppera aussi une connaissance de l’homme en santé c’est-à-dire à la fois une expérience de l’homme non malade, et une définition de l’homme modèle. Dans la gestion de l’existence humaine, elle prend une posture normative, qui ne l’autorise pas simplement à distribuer des conseils de vie sage, mais la fonde à régenter les rapports physiques et moraux de l’individu et de la société où il vit. Elle se situe dans cette zone en lisière, mais, pour l’homme moderne, souveraine, où un certain bonheur organique, lisse, sans passion et musclé, communique de plein droit avec l’ordre d’une nation, la vigueur de ses armées, la fécondité de son peuple et la marche patiente de son travail. Lanthenas, ce songe-creux, a donné de la médecine une définition brève, mais lourde de toute une histoire : « Enfin, la médecine sera ce qu’elle doit être, la connaissance de l’homme naturel et social »81.

Il est important de déterminer comment et sur quel mode les diverses formes du savoir médical se réfèrent aux notions positives de « santé » et de « normalité ». D’une façon très globale, on peut dire que jusqu’à la fin du XVIIIe siècle, la médecine s’est référée beaucoup plus à la santé qu’à la normalité ; elle ne prenait pas appui sur l’analyse d’un fonctionnement « régulier » de l’organisme pour chercher où il est dévié, par quoi il est perturbé, comment on peut le rétablir ; elle se référait plutôt à des qualités de vigueur, de souplesse, de fluidité que la maladie ferait perdre et qu’il s’agirait de restaurer. Dans cette mesure, la pratique médicale pouvait accorder une grande place au régime, à la diététique, bref, à toute une règle de vie et d’alimentation que le sujet s’imposait à lui-même. Dans ce rapport privilégié de la médecine à la santé se trouvait inscrite la possibilité d’être médecin de soi-même. La médecine du XIXe siècle s’ordonne plus, en revanche, à la normalité qu’à la santé ; c’est par rapport à un type de fonctionnement ou de structure organique qu’elle forme ses concepts et prescrit ses interventions ; et la connaissance physiologique, autrefois savoir marginal pour le médecin et purement théorique, va s’installer (Claude Bernard en porte témoignage) au cœur même de toute réflexion médicale. Il y a plus : le prestige des sciences de la vie au XIXe siècle, le rôle de modèle qu’elles ont mené, surtout dans les sciences de l’homme, n’est pas lié primitivement au caractère compréhensif et transférable des concepts biologiques, mais plutôt au fait que ces concepts étaient disposés dans un espace dont la structure profonde répondait à l’opposition du sain et du morbide. Lorsqu’on parlera de la vie des groupes et des sociétés, de la vie de la race, ou même de la « vie psychologique », on ne pensera pas seulement à la structure interne de l’être organisé, mais à la bipolarité médicale du normal et du pathologique. La conscience vit, puisqu’elle peut être altérée, amputée, dérivée de son cours, paralysée ; les sociétés vivent puisqu’il y en a de malades qui s’étiolent, et d’autres, saines, en pleine expansion ; la race est un être vivant qu’on voit dégénérer ; et les civilisations aussi, dont on a pu constater tant de fois la mort. Si les sciences de l’homme sont apparues dans le prolongement des sciences de la vie, c’est peut-être parce qu’elles étaient biologiquement sous-tendues, mais c’est aussi qu’elles l’étaient médicalement : sans doute par transfert, importation et souvent métaphore, les sciences de l’homme ont utilisé des concepts formés par les biologistes ; mais l’objet même qu’elles se donnaient (l’homme, ses conduites, ses réalisations individuelles et sociales) se donnait donc un champ partagé selon le principe du normal et du pathologique. D’où le caractère singulier des sciences de l’homme, impossibles à détacher de la négativité où elles sont apparues, mais liées aussi à la positivité qu’elles situent, implicitement, comme norme.


44 Th. Sydenham, Observationes medicae, in Opéra medica (Genève, 1736), I, p. 32.

45 Ibid., p. 27.

46 Le Brun, Traité historique sur les maladies épidémiques (Paris, 1776), p. 1.

47 Lepecq de La Clôture, Collection d’observations sur les maladies et constitutions épidémiques (Rouen, 1778), p. XIV.

48 Razoux, Tableau nosologique et météorologique (Bâle, 1787), p. 22.

49 Menuret, Essai sur l’histoire médico-topographique de Paris (Paris, 1788), p. 139.

50 Banan et Turben, Mémoires sur les épidémies de Languedoc (Paris, 1786), p. 3.

51 Le Brun, loc. cit., p. 66, n. 1.

52 Menuret, loc. cit., p. 139.

53 Le Brun, loc. cit., pp. 2-3.

54 Anonyme, Description des épidémies qui ont régné depuis quelques années sur ta généralité de Paris (Paris, 1783), pp. 35-37.

55 Le Brun, loc. cit., pp. 127-132.

56 Anonyme, Description des épidémies, pp. 14-17.

57 Le Brun, loc. cit., p. 124.

58 Le Brun, loc. cit., p. 126.

59 Cf. Précis historique de l’établissement de la Société royale de Médecine (s.l.n.d. L’auteur anonyme est Boussu).

60 Retz, Exposé succinct à l’Assemblée Nationale (Paris, 1791), pp. 5-6.

61 Cf. Vacher de La Feuterie, Motif de la réclamation de la Faculté de Médecine de Paris contre l’établissement de la Société royale de Médecine (s.l.n.d.).

62 Cité in Retz, loc. cit.

63 Hautesierck (F.-M.), Recueil d’observations de médecine des hôpitaux militaires (Paris, 1766, t. 1, pp. XXIV-XXVII).

64 Menuret, Essai sur l’histoire médico-topographique de Paris (Paris, 1788), p. 139.

65 Cantin, Projet de réforme adresse à l’Assemblée Nationale (Paris, 1790).

66 Mathieu Géraud, Projet de décret sur l’organisation civile des médecins (Paris, 1791). n° 78-79

67 Razoux (J.), Tables nosologiques et météorologiques dressées à l’Hôtel-Dieu de Nîmes (Bâle, 1761).

68 Cité ibid., p. 14.

69 Mathieu Géraud, loc. cit. p. 65

70 Cf. N.-L. Lespagnol, Projet d’établir trois médecins par district pour le soulagement des gens de la campagne (Charleville, 1790) ; Royer, Bienfaisance médicale et projet financier (Provins, an IX).

71 J.-B. Demangeon, Des moyens de perfectionner la médecine (Paris, an VII), pp. 5-9 ; cf. Audin Rouvière, Essai sur la topographie physique et médicale de Paris (Paris, an II).

72 Bâcher, De la médecine considérée politiquement (Paris, an XI), p. 38.

73 Sabarot de L’Avernière, Vue de Législation médicale adressée aux États généraux (1789), p. 3.

74 On trouve chez Menuret, Essai sur le moyen de former de bons médecins (Paris, 1791), l’idée d’un financement de la médecine par les revenus ecclésiastiques, mais seulement quand il s’agit de soigner les indigents.

75 Maret, Mémoire où on cherche à déterminer quelle influence les mœurs ont sur la santé (Amiens, 1771).

76 Lanthenas, De l’influence de la liberté sur la santé (Paris, 1792), p. 8.

77 Ibid., p. 4.

78 Ibid., p. 8.

79 Lanthenas, qui était girondin, fut mis le 2 juin 1793 sur la liste des proscrits, puis rayé, Marat l’ayant qualifié de « pauvre d’esprit ». Cf. Mathiez, La Révolution française, t. II (Paris, 1945, p. 221).

80 Cf. Ganne, De l’homme physique et moral, ou recherches sur les moyens de rendre l’homme plus sage (Strasbourg, 1791).

81 Lanthenas, loc. cit., p. 18.