I.

La doctrine actuelle de l’aphasie

Je me propose de traiter, sans disposer de nouvelles observations personnelles, d’un thème auquel les meilleurs esprits de la neuropathologie allemande et étrangère, que sont Wernicke, Kussmaul, Lichtheim et Grashey, Hughlings Jackson, Bastian et Ross, Charcot et d’autres, ont déjà consacré leur énergie. Aussi, ce que j’ai de mieux à faire est d’indiquer sans tarder les quelques aspects du problème dont j’espère faire progresser la discussion. La théorie de l’aphasie, telle qu’elle a évolué grâce à la collaboration des chercheurs nommés ci-dessus, contient deux hypothèses, et je m’emploierai à montrer qu’elles peuvent être avantageusement remplacées par d’autres, ou à tout le moins qu’elles ne l’emportent pas de façon définitive sur ces autres hypothèses. La première hypothèse a pour contenu la distinction entre l’aphasie par destruction des centres et celle par destruction des voies de conduction et se retrouve chez la plupart des auteurs qui ont écrit sur l’aphasie. La seconde hypothèse concerne les relations réciproques entre les différents centres, responsables des fonctions du langage, et se rencontre essentiellement chez Wernicke et chez les chercheurs qui ont adopté et développé ses idées. Puisque ces deux hypothèses sont incluses comme éléments significatifs dans la théorie de Wernicke sur l’aphasie, je présenterai mes objections sous forme d’une critique de cette théorie. Comme de plus elles sont en rapport intime avec cette idée qui traverse l’ensemble de la neuropathologie récente, je veux dire la réduction des fonctions du système nerveux à ses régions anatomiquement déterminées, c’est-à-dire « la localisation », il me faudra prendre en considération d’une façon générale la signification du facteur topologique en vue de la compréhension des aphasies.

L’aphasie sensorielle de Wernicke

Je remonte donc à un chapitre glorieux de l’histoire de la connaissance du cerveau. En 1861 Broca1 communiqua à la Société anatomique de Paris les deux résultats de dissections qui lui permirent de conclure qu’une lésion de la troisième circonvolution frontale gauche (ou de la première, si l’on commence à compter à partir de la scissure de Sylvius) entraîne une perte totale ou une réduction majeure du langage articulé, l’intelligence et les autres fonctions du langage restant par ailleurs intactes. La réduction, pour le seul cas des droitiers, fut ajoutée plus tard. Les oppositions à la découverte de Broca ne se sont jamais tues complètement. Elles se trouvaient justifiées par l’exigence un peu facile d’être en mesure de parcourir le propos de Broca en sens inverse : la perte ou la détérioration du langage articulé doit permettre d’insérer l’existence d’une lésion située dans la troisième circonvolution gauche. Treize ans plus tard, Wernicke2 publiait : Le complexe symptomatique de l’aphasie, Breslau 1874, petit écrit grâce auquel il a attaché à son nom un mérite que l’on peut dire éternel. Il y décrit une autre espèce de trouble du langage qui représente le pendant de l’aphasie de Broca, la perte de la compréhension du langage avec maintien de la capacité de se servir du langage articulé, et il explique ce déficit fonctionnel par la mise en évidence d’une lésion dans la première circonvolution temporale gauche. À cette découverte de Wernicke devait être lié l’espoir de pouvoir rapporter les diverses dissociations de la faculté de langage, désignées par la clinique, à autant de lésions particulières de l’organe central. Wernicke n’apporta que les premiers éléments de solution à ce problème. Mais l’explication des troubles pathologiques du langage par une atteinte cérébrale localisée lui ouvrit la voie à une compréhension du processus physiologique du langage qui, en bref, se présente à lui comme un réflexe cérébral. Les sons du langage arrivent par la voie du nerf acoustique dans une aire située dans le lobe temporal, le centre sensoriel du langage ; de là l’excitation se propage vers l’aire de Broca dans le lobe frontal, le centre moteur, qui envoie l’impulsion au langage articulé vers la périphérie.

La façon dont les sons verbaux sont contenus dans le centre, Wernicke s’en faisait une représentation bien précise qui est d’une importance capitale pour l’ensemble de la théorie des localisations.

Quant à savoir jusqu’où on pourrait localiser des fonctions psychiques, il répond que seules les fonctions les plus élémentaires peuvent l’être. Une perception visuelle doit être rapportée dans le cortex à la terminaison centrale du nerf optique, une perception auditive à la région d’extension du nerf acoustique. Tout ce qui dépasse, ainsi la combinaison de diverses représentations en un concept et autres choses semblables, est une opération des systèmes d’association, qui relient différentes aires corticales entre elles, et ne peut donc pas être localisé en une aire unique. Cependant les excitations sensorielles qui aboutissent au cortex y laissent des traces durables qui sont, d’après Wernicke, conservées séparément dans des cellules isolées. « L’écorce cérébrale, avec ses 600 millions de corps cellulaires selon l’estimation de Meynert, offre un nombre suffisant de lieux de réserve, où peuvent être accumulées sans difficulté les unes après les autres les impression sensorielles, livrées par le monde extérieur. Ce sont de tels résidus d’excitations passées que le cerveau est peuplé, et que nous proposons d’appeler images mnésiques. »

La conservation des représentations de langage dans les cellules

De telles images mnésiques des sons du langage se trouvent donc enfermées dans les cellules du centre sensoriel, dans la première circonvolution temporale, tandis que le centre de Broca abrite les images mnésiques des mouvements du langage, les « représentations motrices de langage ». La destruction du centre sensoriel provoque la perte des images sonores et avec cela l’incapacité de comprendre le langage : l’aphasie sensorielle, surdité verbale. La destruction du centre moteur supprime les images motrices de langage et produit ainsi l’impossibilité d’innerver les noyaux moteurs des nerfs crâniens pour la production du langage articulé : aphasie motrice. En outre, les centres moteur et sensoriel du langage sont liés entre eux par une voie d’association que Wernicke, sur la base de résultats de recherches anatomiques et d’observations cliniques, situe dans la région de l’insula. On ne sait au juste si pour Wernicke cette association s’effectue exclusivement à travers des fibres blanches ou également par l’intermédiaire de la substance grise de Pinsula. Il déclare que des fibres propres sortent de toute la région de la première circonvolution qui entoure la scissure de Sylvius, et qu’elles se terminent dans l’écorce de l’insula. Aussi celle-ci « ressemble-t-elle à une grosse araignée porte-croix, qui rassemble les fibrations radiaires provenant de toutes les régions de la première circonvolution. De cette manière est créée, comme en aucun autre endroit de l’organe central, l’apparence d’un véritable centre pour n’importe quelle fonction ». Mais en aucun cas Wernicke n’attribue au cortex insulaire d’autre opération que celle d’associer l’ « image sonore verbale » à l'« image motrice verbale » qui sont localisées en d’autres aires du cortex : opération qu’on n’attribue ordinairement qu’aux faisceaux de fibres blanches. Aussi la destruction de cette voie d’association provoque un trouble du langage, la paraphasie avec maintien de la compréhension et de l’articulation des mots, à savoir la confusion des mots et l’incertitude quant à leur emploi. Wernicke oppose ce type de trouble du langage en tant qu’ « aphasie de conduction » aux deux autres « aphasies centrales » (fig. 1)3

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Illustration 1

J’emprunte aux travaux de Wernicke un deuxième schéma du processus du langage, se rapportant au cerveau, pour illustrer en quel point ce schéma nous oblige à une élaboration plus poussée (fig. 2).

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Illustration 2: Fig. 3 dans Wernicke. Le syndrome de l’aphasie. Les pôles (F frontal, O occipital, T temporal) d’un cerveau schématiquement dessiné. C la scissure centrale ; S la première circonvolution arquée tout autour de la vallée sylvienne ; a la terminaison centrale du nerf acoustique, a1 son aire d’entrée dans l’oblongata ; b lieu des représentations motrices appartenant à la production des sons, b1 sortie de la voie efférente du langage de l’oblongata.

Développement de la doctrine de Wernicke

Doctrine de l’aphasie selon Lichtheim

Le schéma de Wernicke ne fait que représenter l’appareil du langage sans rapport avec le reste de l’activité cérébrale, tel qu’il intervient dans l’activité du langage répété. Si on considère les autres liaisons des centres du langage indispensables à la possibilité du langage spontané, alors il doit en découler une représentation plus complexe de l’appareil central du langage, qui offre néanmoins l’avantage d’expliquer un plus grand nombre de troubles du langage en supposant des lésions à des endroits circonscrits. Dans le développement logique de la pensée de Wernicke, Lichtheim4 accomplit en 1884 le pas qui l’amena au schéma de l’appareil du langage que j’inclus ici (fig. 3).

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Illustration 3 Fig. 1 dans Lichtheim, On Aphasia, Brain, VII, p. 436

 

Dans celui-ci M désigne le centre moteur du langage (l’aire de Broca) et 1 l’aphasie motrice causée par la destruction de ce même centre ; A désigne le centre acoustique du langage (l’aire de Wernicke), et 2 l’aphasie sensorielle causée par la destruction de cette même aire. 3, 4, 5, 6 et 7 correspondent à des aphasies de conduction, S étant l’aphasie de conduction de l’insula mise en évidence par Wernicke. Le point B n’a pas la même valeur dans le schéma que A et M qui correspondent à des régions du cortex cérébral localisables anatomiquement. En fait, il n’est rien d’autre qu’une représentation schématique des aires corticales innombrables, à partir desquelles l’appareil du langage pourra être mis en action. Aussi n’est-il nullement question d’un trouble du langage résultant d’une lésion en ce point.

Lichtheim distingua les sept formes de trouble du langage, à partir de son schéma, les aphasies des centres (1, 2), aphasies de conduction périphériques (5, 7) et aphasies de conduction centrales (3, 4, 6). Par la suite Wernicke5 a remplacé cette nomenclature par une autre qui n’est pas non plus sans défaut, mais qui a l’avantage d’être plus généralement acceptée. Si nous recourons donc à cette dernière, nous devons nommer et caractériser les sept formes de trouble du langage selon Lichtheim de la façon suivante :

Les sept formes d’aphasie de Lichtheim

1) L’aphasie motrice corticale. – La compréhension du langage est conservée, mais le vocabulaire est supprimé ou réduit à quelques mots. Le langage spontané et le langage d’imitation sont semblablement impossibles. Cette forme recouvre l’aphasie de Broca connue de longue date.

5) L’aphasie motrice sous-corticale. – Celle-ci ne se distingue de la précédente qu’en un seul point (conservation de la capacité d’écrire), mais aussi par une prétendue autre caractéristique, dont il sera question plus loin.

4) L’aphasie motrice transcorticale. – Dans cette forme, on ne peut pas parler spontanément, mais la capacité de répéter ce qui a été entendu est conservée et il advient de la sorte une dissociation étrange de la composante motrice du langage.

2) L’aphasie sensorielle corticale. – Le malade ne comprend pas ce qui lui est dit, ni ne peut le répéter, mais parle spontanément avec un vocabulaire illimité. Que sa parole spontanée ne soit cependant pas intacte, mais indique l’existence d’une « paraphasie », est un fait d’une grande signification qui devra être pris en considération ultérieurement (aphasie de Wernicke).

7) L’aphasie sensorielle sous-corticale. – Celle-ci se distingue de la précédente par l’absence de paraphasie dans la parole.

6) L’aphasie sensorielle transcorticale. – Cette forme offre la dissociation la plus inattendue de la capacité de parler, qui cependant se déduit nécessairement du schéma de Lichtheim. Le malade parle spontanément de manière paraphasique, est susceptible de répéter, mais ne comprend pas ce qui lui est dit et ce qu’il répète lui-même.

3) L’aphasie de conduction d’après Wernicke. – Celle-ci se distingue par la présence de paraphasie, mais sans caractères négatifs.

Je reproduis ici encore un autre schéma de Lichtheim, dans lequel l’auteur en acceptant un centre visuel et un centre de l’écriture, tout comme leurs connexions, tente de promouvoir les troubles de la langue écrite se rapportant à l’aphasie (fig. 4). Cependant ce n’est que dans un travail ultérieur (Die neueren Arbeiten über Aphasie, Fortschritte der Medicin 1885 bis 1886) que Wernicke mena à terme cette tâche à partir de l’exemple donné par Lichtheim.

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Illustration 4 Fig. 2 dans Lichtheim, On aphasia, p. 437. Dans ce schéma O désigne le centre visuel, E le centre de l’écriture. Page 443 Lichtheim donne un autre schéma qui indique E en liaison directe avec A et O à la place de M et O.

Valeur du schéma de Lichtheim

Lorsqu’on sait que Lichtheim a fondé sur des cas réellement observés, fût-ce en nombre restreint, toutes les formes de dissociation de la faculté de langage qui découlent de son schéma, on ne considérera pas comme injustifiée la large approbation qu’a rencontrée la conception de l’aphasie de Lichtheim. Son schéma établi par voie déductive mena à des formes de dissociation du langage surprenantes et qui jusqu’alors n’avaient pas été observées. Et puisqu’on a réussi ultérieurement à confirmer par l’observation ces formes construites, ceci dut apparaître comme une preuve pleinement valable du bien-fondé des suppositions de Lichtheim. Ce n’est pas davantage un reproche à l’égard de son schéma que de faire ressortir qu’il n’est pas à comprendre dans le même sens que celui de Wernicke. Ce dernier s’inscrit pour ainsi dire dans le cerveau, la localisation des centres et voies qui y sont contenus étant vérifiée anatomiquement. Le schéma de Lichtheim y ajoute de nouvelles voies dont la connaissance nous échappe encore. Pour cette raison, on ne peut pas, par exemple, établir si les centres et les voies de Lichtheim se trouvent aussi éloignés qu’il les représente, ou si les voies de conduction d’un centre, l’une « intérieure » et l’autre « extérieure », n’empruntent pas plutôt un long trajet commun, ce qui pour la physiologie de la fonction du langage serait absolument indifférent, mais très significatif pour la pathologie des aires corticales du langage. Si la représentation de Lichtheim reposait sur de nouvelles découvertes anatomiques, alors la poursuite d’une discussion ne serait plus possible et caduques la plupart des remarques ultérieures.

Objections adressées au schéma de l’aphasie de Lichtheim

Plus lourd de conséquence est le fait qu’on rencontre régulièrement des difficultés à insérer dans le schéma de Lichtheim des troubles du langage rencontrés dans la réalité. En effet, le plus souvent les différentes fonctions du langage sont atteintes à des degrés divers, au lieu qu’une fonction soit complètement supprimée ou une autre tout à fait intacte. De plus, attribuer à des lésions combinées les troubles du langage inexpliqués par une seule interruption dans le schéma est d’une légèreté qui laisse une trop grande place à l’arbitraire dans les tentatives d’explication. Mais tandis qu’il s’agit là de défauts plus ou moins inhérents à toute schématisation, on peut formuler une exigence spécifique au schéma de Lichtheim, à laquelle il ne semblerait effectivement pas satisfaire. Il doit notamment par sa nature prétendre à l’exhaustivité et être en mesure d’inclure toute forme observée de trouble du langage. Mais Lichtheim lui-même connaissait déjà un cas fréquent dont il ne pouvait donner l’explication à l’aide de son schéma, à savoir la combinaison de l’aphasie motrice et de la cécité de lecture (alexie), qui est pourtant trop fréquente pour être attribuée à la coïncidence fortuite de deux interruptions. Pour éclairer ce complexe symptomatique, Lichtheim fait l’hypothèse qu’il s’agit ici de cas de perte totale de toutes les fonctions du langage, mais où le trouble le plus facilement réversible, à savoir la surdité verbale, est déjà surmonté, en sorte qu’à ce stade seuls les autres troubles majeurs persistent, l’aphasie motrice et la cécité de lecture. Mais cette explication ne semble pas exacte, car Kahler6 a communiqué par la suite un cas d’aphasie transitoire, où le malade assurait après sa guérison qu’il n’avait pas pu parler mais seulement « chevroter », ni lire, les lettres lui apparaissant comme « brouillées », alors qu’il avait compris tout ce qu’on lui disait. Ces expériences et d’autres semblables pourraient avoir amené Eisenlohr7, un des neurologues allemands des plus sérieux, à n’attribuer qu’une valeur « essentiellement didactique » au schéma de l’aphasie de Lichtheim.

 


1 P. Broca, Sur le siège de la faculté du langage articulé avec deux observations d’aphémie (perte de la parole), 1861.

2 Wernicke, Der aphasische Symptomencomplex, Breslau, 1874.

3 Aphasie centrale et aphasie de conduction.

4 Lichtheim, Ueber Aphasie, Deutsch. Arch.f. klin. Med., Bd. 36 ; On Aphasia, Brain, janvier 1885.

5 Wernicke, Die neueren Arbeiten über Aphasie, Fortschritte d. Medicin 1885, p. 824 ; 1886, p. 371, 463.

6 Kahler, Casuistische Binage zur Lehre von der Aphasie, Prager med. W., Nr. 16 und 17, 1885.

7 Eisenlohr, Beiträge zur Lehre von der Aphasie, Deutsche med. W., Nr. 36, 1889.