1. Le traitement de la personnalité narcissique

[227]* Dans ce chapitre, j’aborderai l’étiologie, le diagnostic, le pronostic et certains aspects du traitement des patients qui présentent une structure narcissique. Je ne compte pas traiter ce sujet de façon exhaustive, mais j’espère apporter un nouvel éclairage sur certains domaines. Ce chapitre traite principalement du problème clinique du narcissisme et de considérations métapsychologiques que nous présenterons brièvement lorsque celles-ci concernent l’étiologie du narcissisme pathologique. Le problème plus vaste de la théorie du narcissisme en psychanalyse sera envisagé au chapitre 3, [infra].

Dans un ouvrage précédent*, j’ai déjà dit que l’on avait utilisé le terme descriptif de narcissisme avec abus mais qu’il existe là un groupe de patients où le principal problème semble être une perturbation de leur respect de soi en rapport à des perturbations spécifiques dans leur relation d’objet, groupe que nous pouvons considérer presque comme un pur produit du développement pathologique du narcissisme. C’est pour ces patients que je réserverai le terme de personnalité narcissique. Apparemment ces patients peuvent ne pas présenter de perturbations graves de leurs conduites ; quelques uns peuvent avoir une très bonne adaptation sociale et ils ont habituellement un bien meilleur contrôle pulsionnel que les personnalités infantiles.

Dans leurs relations aux autres, ces patients présentent un degré inhabituel de référence à soi, un grand besoin qu’on les aime et les admire, et une curieuse contradiction apparente entre un concept hypertrophié d’eux-mêmes et un inhabituel besoin de louanges. Leur vie affective est superficielle. Ils éprouvent peu d’empathie pour les sentiments des autres, ils retirent de la vie [228] très peu de satisfactions en dehors des louanges que les autres ou leur propre fantasme grandiose leur procurent ; ils s’inquiètent et s’ennuient dès qu’ils ne sont plus sous les projecteurs et qu’aucune nouvelle source n’alimente leur respect de soi. Ils envient les autres, tendent à idéaliser une personne dont ils escomptent des apports narcissiques et à dévaloriser et traiter avec mépris ceux dont ils n’ont rien à attendre (souvent leurs précédentes idoles). En général il est clair qu’ils exploitent les autres dans leurs relations ou qu’ils se comportent en parasite. C’est comme s’ils estimaient avoir le droit de contrôler et de posséder les autres et de les exploiter sans aucun sentiment de culpabilité – et sous une surface qui est souvent charmante et engageante on ressent de la froideur et de la rudesse. Très souvent, on considère que ces patients dépendent des autres du fait de leur besoin de louanges et d’adoration mais à un niveau plus profond, ils sont totalement incapables de dépendre réellement de quiconque à cause de leur profonde méfiance et dévalorisation d’autrui.

L’exploration analytique démontre très souvent que leur conduite hautaine, grandiose et manipulatrice est une défense contre des traits paranoïdes liés à la projection d’une rage orale qui est au centre de leur psycho-pathologie. En surface, ces patients semblent présenter une absence remarquable de relation d’objet ; à un niveau plus profond, leurs interactions traduisent de très intenses et primitives relations d’objet internalisées d’aspect effrayant et une incapacité à pouvoir compter sur de bons objets internalisés. On peut considérer que la personnalité anti-sociale est un sous-groupe des personnalités narcissiques. La structure anti-sociale présente cette même configuration de traits que je viens de mentionner associée à une grave pathologie du surmoi.

Les principales caractéristiques de ces personnalités narcissiques sont un sentiment de grandeur, un égocentrisme extrême, une absence remarquable d’intérêt et d’empathie pour les autres, bien qu’ils soient tellement avides d’obtenir admiration et approbation. Ces patients ressentent une envie très intense à l’égard de ceux qui semblent posséder les choses qu’ils n’ont pas ou qui simplement semblent tirer plaisir de leur vie. Non seulement ils manquent de profondeur affective et n’arrivent pas à comprendre les émotions complexes des autres, mais leurs propres sentiments ne sont pas [279] modulés et connaissent de rapides flambées suivies de dispersion. Ils ignorent en particulier les sentiments véritables de tristesse et de deuil ; cette incapacité à éprouver des réactions dépressives est un trait fondamental de leur personnalité. Lorsqu’on les abandonne ou qu’on les déçoit, ils peuvent se montrer apparemment déprimés mais à un examen attentif, il s’agit de colère ou de ressentiment avec des désirs de revanche plutôt qu’une véritable tristesse pour la perte de la personne qu’ils appréciaient.

Certains patients avec des personnalités narcissiques présentent de vifs sentiments conscients d’insécurité et d’infériorité. Parfois, ces sentiments d’infériorité et d’insécurité peuvent alterner avec des sentiments de grandeur et des fantasmes d’omnipotence (10). Parfois, et seulement après un certain temps d’analyse, des fantasmes inconscients d’omnipotence et de grandeur narcissique émergent à la surface. La présence d’une contradiction extrême dans leur concept de soi est souvent la première manifestation clinique de la profonde pathologie du moi et du surmoi cachée sous une surface uniforme et sous un fonctionnement social efficace.

L’organisation de leurs défenses ressemble tout à fait à celle de l’organisation limite de la personnalité. Ils présentent une prédominance de mécanismes défensifs primitifs tels que clivage, déni, identification projective, omnipotence et idéalisation primitive. On y retrouve aussi la qualité intense et primitive des conflits agressifs oraux caractéristiques des patients limites. Ce qui distingue nombre de ces patients avec une personnalité narcissique, de l’habituel patient limite, c’est une adaptation sociale assez bonne, un meilleur contrôle pulsionnel, et ce qu’on pourrait décrire comme un potentiel de « pseudo-sublimation », c’est-à-dire une capacité à un travail actif et efficace dans certains domaines, ce qui leur permet de satisfaire en partie leurs ambitions de grandeur et d’obtenir qu’on les admire. Les patients très intelligents qui ont cette structure de personnalité, peuvent dans leurs activités faire preuve d’inventivité : on trouve souvent des personnalités narcissiques parmi les directeurs de groupes industriels ou les membres d’institutions académiques ; il peut s’agir aussi d’artistes éminents dans certains domaines. Toutefois une observation attentive et prolongée de leur production [230] mettra en évidence l’aspect brillant mais superficiel de leur travail, le manque de profondeur qui, sous le brio, traduit en réalité le vide. Très souvent il y a les génies « en herbe » qui surprennent ensuite par la banalité de leur évolution. Ils sont aussi capables d’exercer un contrôle de soi dans les situations sources d’angoisse ; toutefois, l’exploration analytique montre que leur tolérance à l’angoisse est obtenue au prix d’une augmentation de leurs fantasmes narcissiques et d’un retrait dans un « splendide isolement ». Cette tolérance à l’angoisse ne traduit pas une capacité authentique à s’accommoder d’une réalité perturbante. En résumé, le fonctionnement en surface de la personnalité narcissique est bien meilleur que celui du patient limite habituel ; toutefois, leur potentiel de régression jusqu’à un fonctionnement psychotique lorsqu’on entreprend une analyse – peut surprendre l’analyste.

A. Aspects étiologiques et dynamiques

Une précédente tentative pour classer le caractère narcissique parmi les types libidinaux (5)* n’a dans l’ensemble pas été acceptée, pour les raisons qu’en donne Fenichel (3). Van der Waals (19) a clarifié le problème du « narcissisme pathologique » : il remarque qu’un narcissisme accentué ne traduit pas simplement une fixation aux étapes précoces du développement du narcissisme et un manque d’évolution normale du développement de l’amour objectal. Il se caractérise aussi par le développement simultané de formes pathologiques de l’amour de soi et de formes pathologiques de l’amour d’objet. Selon Van der Waals, le narcissisme normal se développe en même temps que des relations d’objet normales et le narcissisme pathologique en même temps que des relations d’objet pathologiques. Il a aussi remarqué que dans la littérature psychanalytique, les problèmes cliniques du narcissisme sont mêlés aux problèmes métapsychologiques, ce qui a gêné tout progrès dans la compréhension du narcissisme pathologique.

Jacobson (6) a éclairci la relation entre la régression psychotique d’une part et la refusion défensive [231] de la représentation précoce de soi et d’objet de l’autre. Selon Jacobson aux étapes les plus précoces du développement de l’individu, lorsque les images de soi et d’objet sont distinctes l’une de l’autre, ce qui contribue au développement de l’épreuve de réalité et des frontières du moi, des frustrations très sévères dans les relations aux objets précoces et importants peuvent provoquer de dangereuses refusions des images de soi et d’objet, mécanisme qui permet à l’individu d’échapper aux conflits entre le besoin et la crainte de l’objet externe. Dans ces circonstances, il peut survenir un estompage des frontières du moi, une perte de l’épreuve de réalité, donc une régression psychotique. Une telle évolution ne se produit pas dans le cas des personnalités narcissiques dont les frontières du moi sont stables et dont l’épreuve de réalité est préservée. A. Reich (10) a suggéré que chez les personnalités narcissiques une fusion régressive intervient entre l’idéal du moi primitif et le soi.

Je pense que doit apparaître un processus de refusion des images internalisées de soi et d’objet chez les personnalités narcissiques là où les frontières du moi sont presque devenues stables. À ce point il y a une fusion du soi idéal, de l’objet idéal, et des images du soi présent, ce qui est une défense contre une réalité intolérable dans le domaine relationnel avec une dévalorisation et une destruction concomitante des images d’objet tout autant que des objets externes. Dans leurs fantasmes, ces patients s’identifient aux images de leur propre soi idéal afin de dénier la dépendance normale envers les objets externes et envers les représentations internalisées des objets externes. C’est comme s’ils disaient : « je n’ai pas à craindre d’être rejeté pour ne pas avoir été à la hauteur de mon idéal du moi qui seul peut me permettre d’être aimé par cette personne idéale dont j’imagine pouvoir être aimé. Cette personne idéale, mon image idéale de cette personne et mon soi réel ne font qu’un, ce qui est bien mieux que la personne idéale dont je voulais me faire aimer, si bien que je n’ai ainsi besoin de personne d’autre ». En d’autres termes, la tension normale entre le soi actuel d’un côté, le soi idéal et l’objet idéal de l’autre, est éliminée par l’élaboration d’un concept de soi hypertrophié dans lequel se confondent le soi présent, le soi idéal, et l’objet idéal. En même temps, les reliquats des images de soi inacceptables sont refoulés et projetés sur les objets externes qui sont dévalorisés [232]. Ce processus contraste vivement avec la différenciation normale entre les images de soi idéales d’un côté et les images d’objets idéales qui toutes les deux représentent les exigences internalisées des objets de même que la satisfaction qu’accordent ces objets si ces exigences sont satisfaites. Le surmoi normal intègre les images de soi idéales et les images d’objet idéales ; la tension entre les images présentes du soi et ces images intégrées du soi devient une tension entre le moi et le surmoi. Ainsi, chez les patients dont le narcissisme est pathologique, la fusion pathologique entre le soi idéal, l’objet idéal, et les images présentes du soi empêche cette intégration du surmoi parce que le processus d’idéalisation est hautement irréaliste, ce qui entrave la condensation de ces images idéalisées avec les exigences parentales actuelles et avec les précurseurs surmoïques d’origine agressive. Ainsi les images du soi présent, qui font partie de la structure du moi, sont maintenant condensées de façon pathologique avec les précurseurs du surmoi et par conséquent elles entravent la différenciation normale du surmoi et du moi. Quoique certains éléments du surmoi soient internalisés, tels que les interdits parentaux, ils conservent un aspect déformé, primitif et agressif parce qu’ils n’ont pas été intégrés aux éléments d’amour du surmoi qui normalement proviennent des images de soi et d’objet idéales et qui manquent chez ces patients (15). Parce que l’intégration aux autres précurseurs du surmoi reste faible, le surmoi agressif et primitif est facilement reprojeté sous la forme de projections paranoïdes. Il faut noter que la nature agressive et primitive de leur surmoi provient finalement de l’intensité des fixations de leur agressivité orale. Les patients narcissiques s’adaptent de façon caractéristique aux exigences morales de leur entourage parce qu’ils craignent les attaques dont ils seraient l’objet s’ils ne s’y conformaient pas et parce que cette soumission semble être le prix qu’ils doivent payer pour être glorifiés et admirés ; par conséquent, on découvre souvent que ces patients, qui n’ont jamais eu de conduite anti-sociale, se considèrent eux-mêmes comme « retors » et comme capables d’une conduite anti-sociale « s’ils pouvaient s’en tirer impunément » ; inutile de dire qu’ils vivent aussi les autres personnes comme fondamentalement malhonnêtes et pensent qu’on ne peut pas compter dessus sinon par des craintes externes. Ce concept d’eux-mêmes et d’autrui [233] devient bien sûr très important dans le transfert.

Un résultat de la fusion défensive du soi idéal, de l’objet idéal, et des images du soi présent est la dévalorisation et la destruction non seulement des objets externes mais aussi des images d’objet internalisées. En fait, ce processus ne va jamais jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de représentations internes des objets externes : il serait probablement impossible de vivre dans de telles conditions. Vouloir être admiré et aimé des autres nécessitent que les autres apparaissent quand même un peu « vivants » aussi bien à l’intérieur qu’à l’extérieur. Les reliquats des représentations d’objets internalisées prennent les caractéristiques de personnes réelles mais plutôt comme des ombres pétrifiées. Chez ces patients cette manière de ressentir les autres, en particulier ceux qui ne sont pas idéalisés comme des ombres pétrifiées ou des marionnettes, est tout à fait prévalente. Les personnes idéalisées dont ils semblent « dépendre » s’avèrent régulièrement être les projections de leur propre concept de soi hypertrophié. Des représentations idéalisées de soi, les « ombres » des autres, et – comme on pourrait le dire – les ennemis redoutés représentent l’ensemble du monde intérieur de ces patients. Un patient narcissique a le sentiment que sa relation à autrui est une pure exploitation, comme s’il « pressait un citron et qu’il en rejette les résidus ». Les gens lui paraissent soit posséder une nourriture potentielle qu’il doit extraire, soit déjà vidés et par conséquent sans valeur. En outre, parfois ces ombres externes semblent soudain être investies de grands et dangereux pouvoirs, lorsque le patient y projette les caractéristiques primitives de son propre surmoi et de sa tendance à exploiter. Son attitude à l’égard des autres est faite soit de dévalorisation – il a extrait tout ce dont il avait besoin et les rejette – soit de crainte – les autres peuvent l’attaquer, l’exploiter et le contraindre. Au fond de cette dichotomie siège une image encore plus intime de relation aux objets externes, précisément celle contre laquelle le patient a érigé toutes ses autres structures pathologiques. C’est l’image d’un soi hargneux, enragé, vide, sauf de la colère impuissante d’être frustré et effrayé d’un monde qui semble aussi haineux et revanchard que le patient lui-même. On ne peut percevoir ce niveau le plus profond du concept de soi des patients narcissiques que tardivement dans le cours de leur traitement analytique [234] sauf dans le cas de patients narcissiques dont les traits limites sont manifestes et où ceci se révèle tout à fait facilement. Les psychanalystes anglais qui ont analysé ces patients ont montré l’importance centrale de cette crainte fondamentale d’attaque et de destruction. Chez les patients moins désorganisés, c’est-à-dire les personnalités narcissiques avec un moi un peu plus fort, on rencontre parfois dans le transfert des tendances paranoïdes avec des sentiments de vide, de rage, et de crainte d’être attaqué. À un niveau de moindre régression, les reliquats accessibles de ces images de soi révèlent le tableau d’une personne vile, miséreuse, vide, qu’on laisse toujours « au-dehors », rongée par l’envie de ceux qui possèdent bonheur, réputation, nourriture. Souvent on ne peut distinguer entre les reliquats des images de soi primitives de ce type et les reliquats des images d’objet dévalorisées qui ont cet aspect d’ombre. On observe en particulier ce concept dévalorisé de soi chez les patients narcissiques qui divisent le monde en deux : les personnes fameuses, riches et grandes d’un côté, et les personnes méprisables, viles et « médiocres » de l’autre. Ces patients ont peur de ne pas appartenir à la compagnie des grands, des riches, des puissants mais d’appartenir plutôt à celle des « médiocres », terme qui pour eux signifie méprisable et vil plutôt que « banal » au sens habituel du terme. Après de nombreuses années d’analyse, un patient commença à désirer devenir « banal », signifiant par là qu’il voulait être capable de prendre plaisir à être une personne ordinaire sans ce besoin envahissant de se sentir grand et important afin d’effacer les sentiments de dévalorisation et d’inutilité.

Qu’est-ce qui provoque cette fusion cruciale et pathologique du soi idéal, de l’objet idéal et des images du soi présent ? Chez ces patients, il existe une augmentation pathologique de l’agressivité orale et il est difficile d’évaluer jusqu’à quel point ce développement représente une forte pulsion agressive d’origine constitutionnelle, un manque de tolérance à l’angoisse face aux pulsions agressives d’origine constitutionnelle, ou s’il est le fait de frustrations graves dans les premières années de leur vie.

Au fond de ces patients les figures parentales ont souvent un aspect inaffectif avec une agressivité masquée mais intense. Les nombreux cas que j’ai pu examiner ou traiter, composent le tableau [235] d’une figure parentale, habituellement la mère ou un substitut maternel, qui en surface fonctionne bien, au sein d’un foyer en surface bien organisé, mais qui témoigne en fait d’insensibilité, d’indifférence et d’agressivité malveillante non verbalisée. Lorsque dans un tel environnement se sont développées des frustrations orales intenses, du ressentiment et de l’agressivité, les premières bases sont installées pour que cet enfant ait besoin de se défendre contre une envie et une haine extrême. En outre ces patients présentent certains traits tout à fait particuliers qui les distinguent des autres patients limites. Les antécédents révèlent que chaque patient possédait certaines qualités innées qui objectivement pouvaient avoir suscité l’envie ou l’admiration des autres. Par exemple, une grande beauté physique ou quelques talents particuliers devinrent un refuge contre les sentiments fondamentaux de ne pas être aimé et d’être l’objet d’une haine revancharde. Parfois c’est plutôt l’utilisation narcissique par une mère froide et hostile de son enfant qui l’a rendu « spécial », l’a installé sur la voie d’une recherche d’admiration, de grandeur compensatoire et a favorisé la dévalorisation méprisante, défensive des autres. Par exemple, deux patients avaient été utilisés par leur mère comme une sorte « d’objet d’art » habillés et exposés à l’admiration publique de façon plutôt grotesque, si bien que les fantasmes de pouvoir et de grandeur, associés aux tendances exibitionnistes occupèrent le centre de leurs efforts compensatoires contre la rage orale et l’envie. Ces patients se situent souvent à un point pivot dans la structure familiale, par exemple enfant unique ou seul enfant « brillant », ou celui dont on pense qu’il comblera les aspirations familiales ; dans leurs antécédents familiaux un bon nombre d’entre eux ont joué le rôle de « génie » pendant leur enfance.

Je ne suis pas sûr que ces observations expliquent toute l’histoire. Cependant, lorsque ce type de mécanisme – la fusion défensive du soi idéal, de l’objet idéal, et des images de soi – devient actif, il est très efficace car il perpétue un cercle vicieux d’admiration de soi, de dévalorisation des autres, et d’élimination de toute dépendance actuelle. La plus grande crainte de ces patients est de dépendre de quelqu’un d’autre, parce que dépendre signifie haine, envie, et les expose au danger d’être exploités, maltraités et frustrés. Pendant le traitement, leurs principales défenses sont érigées contre la [236] possibilité de dépendre de l’analyste. La survenue d’une situation où ils se sentent dépendants provoque aussitôt le retour de la situation menaçante fondamentale de leur petite enfance (12).

Cette sorte d’incapacité de quelqu’un à dépendre d’autrui est une caractéristique tout à fait cruciale. Les patients admirent souvent un héros ou une personnalité éminente ; ils établissent avec celle-ci une relation qu’on pourrait croire de dépendance alors qu’en fait ils se vivent eux-mêmes comme une partie de cette personnalité éminente ; il s’avère régulièrement pendant le traitement, que l’individu admiré ne représente qu’une extension d’eux-mêmes. Si cette personne les rejette, ils éprouvent immédiatement haine et méfiance, et réagissent en dévalorisant leur ancienne idole. Si cette personne admirée disparaît ou est « détrônée », ils la laissent aussitôt tomber. En fait, il n’y a pas de véritable investissement de cette personne admirée : ils en font une simple utilisation narcissique. Quand une personnalité narcissique occupe une position de réelle importance – par exemple à la tête d’institutions sociales ou politiques – elle aime s’entourer d’admirateurs auxquels elle ne s’intéresse que si leur admiration est toujours neuve. Lorsqu’elle pense avoir extrait toute l’admiration possible, les admirateurs deviennent à peine des « figurants » exploités et maltraités sans pitié. En même temps ces patients sont très choqués si l’un de leurs « esclaves » veut se libérer. Dans l’analyse cette relation se réactualise constamment. Ces patients idéalisent parfois leur analyste et sont convaincus qu’il est le plus grand analyste de la terre. En même temps, à un niveau plus profond, ils se vivent eux-mêmes comme le seul patient de l’analyste ; j’ai quasiment tel quel, retrouvé chez plusieurs patients le fantasme suivant : lorsqu’ils ne sont plus en séance, leur analyste disparaît, meurt ou perd son « brio ». De façon typique, pendant les week-ends ou lors des interruptions, ces patients oublient complètement l’analyste et ne se permettent aucune des réactions de deuil qu’induisent les séparations chez les patients névrotiques habituels. L’analyste idéalisé n’est donc qu’une extension d’eux-mêmes ou ils sont des extensions de l’analyste idéalisés ; c’est en tout cas la même situation. Le danger est de considérer ces patients comme réellement dépendants du fait de la satisfaction qu’ils retirent d’une telle « intimité ». Alors que des patients ont pendant des années parus heureux de venir à leurs séances, exprimant sans arrêt louanges et admiration à l’égard de leur thérapeute, [237] certains analystes sont surpris lorsque tout à coup ces patients veulent et peuvent interrompre la relation analytique pour la plus minime raison ou frustration.

Chez ces patients, les sentiments de vide et d’ennui sont intimement liés à un développement étriqué de leur moi qui en fin de compte traduit leur incapacité à ressentir une dépression. De nombreux auteurs ont noté que la possibilité de tolérer un sentiment de dépression, liée à la possibilité de faire le deuil d’une perte d’un bon objet ou d’une image idéale de soi-même représente une importante condition préalable au développement affectif et en particulier à un élargissement et un approfondissement des sentiments. En outre, chez ces patients qui ont un narcissisme pathologique, la dévalorisation des objets et des images d’objet crée un constant vide dans leur vie sociale et renforce leur expérience interne de vide. Ils ont besoin de dévaloriser ce qu’ils reçoivent afin de se garder de ressentir de l’envie. C’est la tragédie de ces patients : qu’ils aient tant besoin des autres tout en étant incapables de reconnaître ce qu’ils reçoivent car cela pourrait réveiller l’envie. Par conséquent, ils en arrivent toujours au vide. Un patient était amoureux d’une femme qu’il trouvait très belle, douée, chaleureuse, en un mot tout à fait parfaite. Il prit soudain conscience qu’il la haïssait d’être si parfaite juste avant qu’elle lui répondit favorablement et acceptât de l’épouser. Après leur mariage, il s’ennuyât et éprouvât à son égard une indifférence complète. Pendant son analyse, il en vînt à comprendre qu’il traitait son analyste de la même manière ; il dévalorisait tout ce qu’il recevait de son analyste afin d’empêcher son envie et sa haine d’émerger à la surface. Peu après, il développa à l’égard de sa femme de vifs sentiments de suspicion et de haine parce que celle-ci avait tout ce que lui ne possédait pas et parce qu’il craignait aussi qu’elle l’abandonne ou le laisse encore plus démuni. En même temps, et pour la première fois, il pût prendre conscience des sentiments d’amour et de tendresse de sa femme et en être affecté. Cette prise de conscience de la manière agressive dont il dépréciait sa femme, et son analyste et l’accroissement de sa capacité à tolérer ses sentiments de haine sans avoir à s’en défendre en détruisant la [238] conscience qu’il avait des autres personnes, permirent à sa femme et à son analyste « de devenir vivants », c’est-à-dire des personnes véritables avec des exigences indépendantes, et lui permirent enfin de ressentir à leur égard non seulement haine mais aussi amour.

B. Diagnostic différentiel

On peut habituellement sur le plan sémiologique, distinguer les personnalités narcissiques des autres formes de pathologie de la personnalité où l’on rencontre des défenses narcissiques. Toutes les défenses ont, parmi d’autres fonctions, une fonction narcissique : elles protègent l’estime de soi. En outre dans de très nombreux types de pathologie de la personnalité, d’importantes défenses sont érigées pour protéger ou réhausser l’estime de soi. Ces derniers cas représentent « des défenses narcissiques » au sein d’une structure de la personnalité essentiellement non narcissique, et il faut par conséquent les distinguer de la personnalité narcissique au sens strict utilisé dans cet ouvrage. Ainsi par exemple, l’obstination ou le caractère opposant des personnalités obsessionnelles a souvent un important rôle narcissique ; cependant les relations humaines sont bien plus stables et profondes chez les personnalités obsessionnelles que chez les personnalités narcissiques même si en apparence toutes les deux paraissent aussi « froides ». De même, chez les personnalités narcissiques, les systèmes de valeur sont habituellement corruptibles ce qui s’oppose à la moralité rigide des personnalités obsessionnelles.

Le diagnostic différentiel de la structure hystérique n’est pas non plus très difficile. Une exagération des traits narcissiques, en particulier ceux qui sont liés aux tendances exhibitionnistes, est souvent au premier plan chez les personnalités hystériques ; cependant chez l’hystérique le besoin d’être admirée, d’être le centre d’attention – habituellement une formation narcissique réactionnelle à l’envie du pénis – s’accompagne d’une possibilité de relation profonde et durable avec les autres. Les femmes narcissiques peuvent en surface paraître tout à fait « hystériques » du fait de leur exibitionnisme et de leur coquetterie, mais l’aspect froid, rigoureusement calculateur de cette séduction représente un vif contraste avec l’aspect beaucoup plus chaleureux, et les affects qu’on retrouve dans le cas de la pseudo-hyper-sexualité de l’hystérique.

[239] A. Reich (9) lorsqu’il analyse les types narcissiques de choix d’objet fait par les femmes tels qu’on les trouve dans l’article de Freud sur le narcissisme (4) a décrit deux types de choix d’objet qui, au sens large, correspondent à la distinction entre les défenses narcissiques chez les femmes hystériques d’un côté et la personnalité narcissique telle quelle se trouve décrite dans cet article de l’autre. Selon A. Reich le premier type est illustré par la femme qui se soumet complètement à l’homme représentant son propre idéal du moi infantile grandiose ; une telle femme paraît vouloir se fusionner à l’homme idéalisé, dépassant de cette façon son propre vécu d’être castré. Ces femmes peuvent établir des relations d’objet valables avec les hommes et leur désir de fusion et d’idéalisation des hommes est finalement basé sur une évaluation réaliste et discriminative des objets. Le second type de femme que décrit A. Reich, correspond aux personnalités « comme si » ; une telle femme éprouve de violentes et brèves passions pour des hommes, passions qui représentent une fusion narcissique primitive avec des objets facilement dévalorisés et peu différenciés. Ce dernier type de choix d’objet traduit, selon A. Reich, une forme plus sévère de pathologie, et un manque de différenciation de l’idéal du moi qui s’accompagne d’un développement insuffisant du surmoi et d’une « prédominance de l’agressivité contre les objets sur lesquels l’idéal du moi est construit » (9).

D’un point de vue diagnostic et pronostic, il est très important pour l’analyste d’observer quel type de nouveau développement apparaît dans le transfert lorsqu’il interprète les résistances narcissiques au transfert. Une bonne étude diagnostique, où l’on prend la structure en considération, doit permettre de diagnostiquer les personnalités narcissiques des autres structures qui présentent des traits narcissiques.

Les effets de l’interprétation des résistances narcissiques au transfert pourront clarifier le diagnostic dans les cas où des doutes sur la structure persistent encore. Par exemple un patient obsessionnel peut entreprendre une analyse avec de fortes défenses narcissiques contre des craintes œdipiennes ou contre des tendances sado-masochiques ; une femme hystérique peut au début présenter de fortes défenses narcissiques contre une problématique œdipienne et en particulier contre l’envie du pénis. Dans tous les cas [240] l’analyse de ces défenses narcissiques ouvre bientôt la voie à des tendances transférentielles sous-jacentes, marquées par l’engagement dans un transfert intense et parfaitement différencié, contrairement à ce qui se passe avec des patients narcissiques. Chez ces derniers, les défenses narcissiques n’évoluent pas dans le transfert, mais restent obstinément liées aux rejetons pulsionnels primitifs agressifs oraux et liés aux opérations défensives primitives. Ici l’engagement dans le transfert prend des caractéristiques qui oscillent entre un sentiment grandiose et distant d’un côté et de l’autre des tendances primitives essentiellement paranoïdes. L’incapacité totale du patient, pendant plusieurs mois ou années de travail analytique, à ressentir que l’analyste est un objet indépendant caractérise ces personnalités narcissiques et contraste vivement avec l’aspect que le transfert prend dans d’autres formes de pathologie où il peut évoluer et révéler des conflits différents, spécifiques d’étapes variables du développement psycho-sexuel et s’accompagner d’une conscience très claire chez le patient de l’existence de l’analyste en tant qu’objet indépendant.

Sur le plan structurel, la principale différence entre les personnalités narcissiques et les autres formes de pathologie de la personnalité est la nature et le fonctionnement différent de l’idéal du moi. Normalement, les images idéalisées des figures parentales, et les images idéalisées du soi sont d’abord condensées dans l’idéal du moi (6) qui est ensuite modifié par l’intégration et l’incorporation des exigences parentales perçues de manière plus réaliste, des précurseurs sadiques du surmoi et des aspects plus élaborés des interdits du surmoi. L’atténuation d’un tel idéal du moi, moins grandiose et plus accessible, permet la satisfaction narcissique normale d’être à la hauteur des images parentales idéales internalisées et cette satisfaction renforce finalement l’estime de soi, sa propre assurance dans sa propre bonté et sa propre confiance dans des relations d’objet satisfaisantes. Dans les troubles de personnalités autres que les personnalités narcissiques, un développement excessif des défenses narcissiques résulte d’une exacerbation de l’idéal du moi infantile précoce qui représente une défense contre la crainte et la culpabilité face à de nombreux conflits. Ainsi par exemple, dans le cas de nombreuses patientes hystériques [241], le besoin d’être à la hauteur de leurs fantasmes intérieurs de beauté et de puissance, peut représenter une protection contre des sentiments d’infériorité qui proviennent en fin de compte de l’envie du pénis et de l’angoisse de castration. De même, chez les personnalités obsessionnelles, être à la hauteur des idéaux primitifs de perfection et de propreté peut être une protection plus efficace contre la culpabilité et les conflits sadiques anaux. Dans tous ces cas l’exacerbation de l’idéal du moi infantile ou la fixation à celui-ci, ne s’accompagne pas d’une fusion primitive du concept de soi avec cet idéal du moi ni d’une dévalorisation concomitante des représentations d’objet et des objets externes. En revanche, chez les personnalités narcissiques cette fusion primitive du soi avec l’idéal du moi, et les processus concomitants de dévalorisation des objets externes et des images d’objets, surviennent afin de protéger le soi contre les conflits et la frustration liés à l’oralité primitive. Les fixations au niveau du narcissisme infantile normal, qui dans tous les cas sont pathologiques, doivent être distinguées des distorsions particulières et plus graves de toutes les relations d’objet internalisées qui surviennent chez les personnalités narcissiques.

Les deux cas suivants illustrent la présence de défenses narcissiques au sein de personnalités non narcissiques. Le premier, une patiente avec une structure hystérique, était convaincue, quoique ce fut profondément refoulé, que sous ce qu’elle considérait comme un corps et un sexe laid et dysharmonieux, il y avait le corps et le sexe d’une femme unique, extrêmement belle devant laquelle les hommes se devaient de présenter leurs hommages. Plus profondément donc, elle se vivait en fantasme comme la femme la plus attirante de la terre, une « déesse-reine-mère » qui pourrait parvenir à une relation parfaite avec un « père-mari-fils » grand et idéal. Dans le transfert, elle voulait bien donner son amour au père-analyste si en retour celui-ci se conformait à cette image parfaite qu’elle avait d’elle-même en l’admirant et ne doutant jamais de sa perfection et de son intégrité. La patiente sentait que les interprétations de l’analyste menaçaient cette image d’elle-même, représentaient une grave atteinte contre son estime de soi et étaient une critique destructrice qui entraînait une dépression très intense. Lorsqu’on lui fit remarquer son attitude hautaine et désobligeante à l’égard de l’analyste, un élément de cet élargissement de soi narcissique, elle se mit en colère et se déprima. Elle ressentit alors l’analyste [242] comme une image paternelle narcissique grandiose et seulement préoccupée de soi. Sa réaction représentait en partie la manière dont elle avait réellement ressentie son père au cours de son enfance au plus fort de son conflit œdipien. Déçue par ce qu’elle percevait comme des « attaques » du père analyste, elle se sentit alors perdue et rejetée par ce père idéalisé, et en fantasme vaincue par les autres mères-femmes idéalisées, dans la compétition pour obtenir ce père. Ainsi se développa un transfert œdipien dans sa totalité. Ce transfert émergea après la résolution de ses défenses narcissiques qui finalement provenaient de son envie du pénis. À aucun moment, elle ne dévalorisa complètement l’objet transférentiel ou n’oscilla entre des distorsions paranoïdes du transfert d’origine orale d’un côté et un retrait narcissique dans une idéalisation de soi plus primitive de l’autre. Parce que ces derniers éléments manquaient, nous pouvons conclure que ces résistances narcissiques dans le transfert ne reflétaient pas une structure narcissique de la personnalité.

La seconde illustration d’une défense narcissique est fournie par un patient obsessionnel. Il était tout à fait désagréable envers le thérapeute, se délectait de ses propres interprétations de son matériel, et considérait l’analyste comme un spectateur en fond de toile dont la fonction était d’applaudir et d’admirer ses insight et interprétations. Toutefois, lorsqu’on explora à fond cette attitude, et que le patient fut confronté de façon répétée à cette attitude défensive, une nouvelle attitude plus profonde se dégagea dans le transfert. Dans cette nouvelle facette du transfert, le patient regarda l’analyste comme une image maternelle froide, indifférente, inaffective, et éprouva des sentiments de tristesse et de solitude qui traduisaient l’espoir et l’attente infantile de sa mère idéalisée. Dans cette seconde illustration également, lorsque tombèrent les défenses narcissiques, d’autres attitudes émergèrent dans le transfert où le patient maintenait une relation d’objet différenciée, ne dévalorisait pas l’objet ni ne prenait la fuite dans une image de soi idéalisée. En résumé, les deux cas développèrent dans leur transfert, des relations nouvelles différenciées après que furent résolues les défenses narcissiques tandis que le patient narcissique, lui ne peut pas reconnaître l’analyste comme un objet indépendant. Continuellement et obstinément il le regarde comme une simple extension de son propre concept de soi [243] quoique dans le cadre de cet axe transférentiel il puisse y avoir des fluctuations de la régression.

C. Considérations techniques

De nombreux cliniciens expérimentés considèrent que ces personnalités narcissiques sont de mauvais candidats à l’analyse et qu’en même temps celle-ci reste le seul espoir d’amélioration. Face à ce pronostic extrêmement réservé, Stone (16) exprime un point de vue un peu plus optimiste sur l’analysabilité de ces patients. E. Ticho (18) reconnaissant à la fois les problèmes et les difficultés, a proposé que ces personnalités narcissiques constituent « une indication héroïque d’analyse ». À mon avis, le fait que certains de ces patients non seulement s’améliorent grâce au traitement psychanalytique, mais s’améliorent de façon spectaculaire, montre que les efforts pour approfondir la conduite technique et les aspects pronostics de ces patients sont tout à fait justifiés.

Jones (7) a publié un article sur les traits narcissiques pathologiques dès 1913. En 1919, Abraham (1) a écrit le premier article sur les résistances transférentielles de ces patients, dans lequel il a alerté le thérapeute sur les dangereux effets qu’avaient les défenses narcissiques sur le processus analytique. Il a noté la nécessité d’interpréter efficacement les tendances de ces patients à regarder l’analyste de haut et à l’utiliser comme spectateur pour leur propre travail « analytique » indépendant. Rivière (11) dans son article classique sur la réaction thérapeutique négative, décrit des patients qui doivent faire échouer le processus psychanalytique : ils ne peuvent tolérer la notion d’une amélioration, parce qu’une amélioration signifie reconnaître l’aide reçue de quelqu’un d’autre. Elle note que ces patients ne peuvent tolérer de recevoir quelque chose de bon de l’analyste à cause de leur culpabilité intolérable de leur propre agressivité. Rosenfeld (12) a noté combien fondamental est l’intolérance à la dépendance de ces patients avec une structure narcissique. Kohut (8) a montré comment un patient qui présente cette structure ne peut tolérer que l’analyste soit une personne différente, indépendante. Tous ces articles [244] insistent sur l’intensité des résistances transférentielles des patients narcissiques.

J’aimerais illustrer le problème des résistances transférentielles par l’histoire d’un cas. Un patient avec une structure narcissique passait des heures et des heures pendant plusieurs mois à me dire que son analyse était devenue monotone et ennuyeuse, que ses associations avaient toujours le même contenu et que le traitement était une entreprise complètement désespérée. En même temps, dans sa vie externe, il se sentait plutôt bien, soulagé de ses sentiments d’insuffisance et d’insécurité, mais il était incapable d’en comprendre le pourquoi. Je lui fit remarquer que lorsqu’il décrivait ainsi sa psychanalyse, il me décrivait implicitement comme le pourvoyeur d’un traitement inutile et stupide. Le patient dénia d’abord ceci, affirmant que c’était son problème et non le mien si l’analyse ne pouvait progresser. Je lui fis alors remarquer qu’au début du traitement, il avait beaucoup envié mes autres patients qui avaient déjà reçu de moi beaucoup plus que lui ; il était étrange que maintenant il ne se sente plus du tout envieux des autres patients, en particulier lorsqu’il affirmait que c’était uniquement son problème de ne pouvoir bénéficier de l’analyse. Je lui fis aussi remarquer que son ancienne et vive envie développée à mon égard avait complètement disparu pour des raisons qui lui étaient restées obscures. À ce moment, le patient prit conscience qu’en réalité il pensait que c’était totalement de ma faute si son analyse avait, selon lui, échoué. Il se sentait maintenant surpris d’être si satisfait de poursuivre son traitement tout en me considérant comme aussi inefficace. Je lui fis aussi remarquer combien cela le satisfaisait de représenter pour moi un échec, tandis qu’il réussissait dans sa vie. Je lui fis remarquer encore que c’était comme si j’étais devenu son soi méprisable tandis qu’il s’était emparé de mon soi admirable. Il devint alors très angoissé, et eut peur que je le haïsse et veuille prendre ma revanche. Des fantasmes apparurent où il pensait que je racontais à ses supérieurs et à la police ses activités dont il avait honte. Je lui fis remarquer que cette crainte d’une attaque était une des raisons qui l’empêchait de se considérer lui-même comme vraiment en analyse, et qu’il se réassurait de n’être pas un vrai patient en affirmant que rien ne se produisait dans les séances [245]. À ce moment, le patient exprima des sentiments d’admiration parce que je n’avais connu ni confusion ni découragement lorsqu’il répétait constamment que l’analyse était un échec. L’instant suivant, toutefois, il pensait que j’étais très habile et que je savais comment utiliser les « astuces typiques des analystes » pour conserver « une longueur d’avance ». Il pensa alors qu’il pourrait lui-même utiliser une technique semblable avec les personnes qui pouvaient tenter de le dévaloriser. Je lui fis remarquer que, dès qu’il recevait une « bonne interprétation » et s’en trouvait aidé, il se sentait aussitôt coupable de ses attaques à mon égard et encore plus envieux de ma « bonté ». Ainsi il devait « voler » mes interprétations pour son propre usage, me dévalorisant dans son processus, afin d’éviter d’avoir à reconnaître que je lui avais laissé quelque chose de bon, et d’éviter ainsi l’obligation d’en être reconnaissant. Le patient fut pendant un moment très angoissé et complètement « confus ». À la séance suivante, il dénia en partie l’intérêt affectif de ce qui s’était passé dans la séance précédente, encore une fois le même cycle reprit, et il recommença à parler de son ennui et de l’inefficacité de l’analyse.

Parfois il est difficile d’imaginer combien sont fréquentes et se répètent de telles interactions qui s’étendent sur plus de deux ou trois ans d’analyse ; cette résistance au traitement illustre l’intensité du besoin du patient narcissique à dénier toute relation de dépendance. Il est évident qu’un examen approfondi du transfert négatif est encore plus fondamental chez ces patients que chez les autres patients qui ont entrepris une analyse. De façon permanente, ils cherchent à dévaloriser le processus analytique, à dénier la réalité de leur propre vie affective, et à confirmer leurs fantasmes que l’analyste ne constitue pas une personne indépendante d’eux-mêmes. Un récent film d’Igmar Berman, Personna, illustre l’effondrement d’une jeune femme immature mais, au fond tout à fait convenable, une nurse, qui est chargée de s’occuper d’une femme psychiquement très malade ; cette dernière est ce qu’on pourrait appeler une personnalité narcissique typique. Devant l’exploitation froide et sans scrupule à laquelle on la soumet, la jeune femme s’effondre progressivement, elle ne peut supporter que l’autre femme malade ne renvoie que la haine pour l’amour et se montre totalement incapable de reconnaître tout sentiment d’amour ou tout sentiment simplement humain [246] qu’on lui exprime. Cette femme malade ne semble pouvoir vivre que si et quand elle peut détruire ce qui est valable chez les autres même si elle en arrive à se détruire comme être humain dans le même temps.

Au cours de ce drame, la nurse développe une haine intense pour cette femme malade et la maltraite cruellement. C’est comme si toute la haine à l’intérieur de la malade avait été transférée dans la personne qui l’aidait, détruisant celle-ci de l’intérieur. Ce film reproduit l’essence des situations de transfert-contre-transfert qui se développent dans le traitement des patients narcissiques graves. Tous les efforts des patients semblent destinés à vaincre l’analyste, à faire de l’analyse un jeu gratuit, à détruire systématiquement tout ce qu’ils ressentent comme bon ou valable chez l’analyste. Après que le patient l’eut traité pendant plusieurs mois ou années comme un « appendice » (par un procédé qui peut être très subtil et rester ignoré pendant longtemps), l’analyste peut commencer à se sentir réellement « méprisable » dans son travail avec ce patient. Tous ses commentaires ou interprétations semblent perdre leur signification et tout sentiment sympathique qu’il peut avoir pour le patient, est ensuite systématiquement détruit par la suite. Après un traitement prolongé et infructueux, une défense par la dévalorisation du patient peut survenir chez l’analyste, ce qui renforce chez le patient les sentiments que son analyste devient l’un des objets dangereux auxquels il a déjà tenté d’échapper ; ou encore une minime frustration peut se transformer en une prise de conscience chez le patient que l’analyste ne le contrôle plus. Le traitement peut alors s’interrompre ; le patient échappe à l’objet transférentiel haï et frustrant qu’il réduit finalement une fois de plus à une « ombre », et le contre-transfert de l’analyste peut refléter un sentiment correspondant de « vide » comme si le patient n’avait jamais existé.

Il y a, dans ce qu’on vient d’envisager, plusieurs conséquences techniques. D’abord l’analyste doit continuellement se concentrer sur la qualité particulière du transfert de ces patients et s’opposer de façon efficace aux efforts de contrôle omnipotent et de dévalorisation du patient. Ensuite l’analyste doit aussi observer attentivement les mouvements contre-transférentiels au long cours. Il introduira le contre-transfert [247] dans le processus analytique, non pas en révélant au patient ce que sont ses propres réactions, mais en reconnaissant dans le contre-transfert les intentions cachées de la conduite du patient. Par exemple, lorsque, pendant très longtemps, le patient rejette systématiquement toutes les interprétations de l’analyste, ce dernier peut reconnaître ses propres sentiments d’impuissance qui en résultent et montrer au patient qu’il traite l’analyste comme s’il souhaitait que l’analyste se sente vaincu et impuissant. Ou lorsque la conduite délinquante du patient fait que l’analyste devient plus soucieux que le patient des conséquences, l’analyste peut montrer au patient qu’il paraît tenter de provoquer chez lui un sentiment de préoccupation devant cette conduite, parce que le patient lui-même ne peut tolérer un tel sentiment. Parce que ces patients traitent l’analyste comme l’un des prolongements d’eux-mêmes ou vice-versa, le vécu affectif de l’analyste traduit avec plus d’exactitude que d’habitude ce contre quoi le patient est intérieurement en train de lutter et ainsi, l’utilisation des réactions du contre-transfert apporte des éclaircissements particuliers au cours de ce traitement.

Un problème technique que le thérapeute a beaucoup de mal à manier est la survenue soudaine de « volte-face » dans l’attitude affective du patient. En particulier après des moments de compréhension ou de soulagement, le patient a tendance à délaisser tout le problème en question, au lieu d’être contraint de ressentir un sentiment de reconnaissance pour cette aide, ou de se motiver pour approfondir la compréhension de ce point particulier. La tendance à dévaloriser l’analyste opère ici, en même temps que l’effort pour dérober à l’analyste son interprétation ; on doit être très attentif à cette soudaine « contradiction » de ce qui quelques minutes auparavant ou la séance précédente, semblait être un problème important.

Un dernier mot de technique. Il est probable qu’on ne devrait pas traiter en même temps un grand nombre de ces patients parce qu’ils provoquent de vives tensions chez l’analyste et lui demandent beaucoup. Il est utile en outre de garder à l’esprit que ces patients nécessitent des traitements analytiques plus longs afin de pénétrer la structure pathologique de la personnalité qui est activée dans le transfert.

Certains cliniciens ont jadis pensé que ces patients ne développaient pas de transfert et qu’ils gardaient toujours un « non investissement narcissique » à l’égard de l’analyste qui empêchait tout travail analytique. Ces patients développent en réalité un transfert très intense que j’ai décrit ci-dessus ; ce qui en surface semble [248] être une distance ou un non investissement est un processus actif sous-jacent, de dévalorisation, de dépréciation, et de détérioration. La résolution de cette résistance transférentielle provoque typiquement l’apparition d’idées paranoïdes intenses, de suspicion, de haine, et d’envie. Finalement après des mois, voire des années de traitement, un sentiment de culpabilité et de dépression peut apparaître chez le patient ; une prise de conscience de son agressivité envers l’analyste peut se transformer en culpabilité et en sollicitude plus humaine pour la personne de l’analyste, associée à une meilleure tolérance aux sentiments de culpabilité et de dépression en général. C’est, dans le traitement de ces patients, un moment crucial qui représente en même temps un facteur essentiel de pronostic. Les patients qui tolèrent en partie un sentiment de culpabilité ou de dépression dès le début du traitement, ont de meilleurs résultats que ceux qui ne peuvent pas du tout tolérer ces sentiments. Cette remarque nous conduit à notre point suivant : le problème du pronostic de l’analyse de ces patients.

D. Considérations pronostiques

Le pronostic global des personnalités narcissiques est réservé. La rigidité, et l’uniformité du fonctionnement de cette structure, représentent de grands obstacles à un progrès analytique. Du point de vue de la pathologie du patient, il est difficile de surmonter l’avantage que représente l’« isolement » complet de toutes relations humaines importantes. Ces patients sont capables à l’intérieur d’eux-mêmes de se retirer de toute vie sociale de manière aussi efficace que les personnalités schizoïdes les plus graves et cependant, ils semblent souvent être au centre des choses, extraire efficacement des « provisions narcissiques » tout en se protégeant de façon subtile d’une expérience douloureuse de relation affective plus importante.

Dans le livre Les troubles limites de la personnalité*, j’ai dit que les personnalités narcissiques, bien qu’elles présentent une organisation défensive à peu près identique à celle des personnalités limites, tirent peu de bénéfice des thérapies interprétantes d’inspiration analytique qu’on propose à ces derniers. L’analyse est le traitement de choix pour les personnalités narcissiques. Certains de ces patients non seulement tolèrent la situation analytique sans excessive régression, mais présentent une résistance si vigoureuse à tout effort pour mobiliser dans le transfert [249] leurs défenses pathologiques rigides qu’ils les maintiennent sans que l’analyse puisse y toucher. Chez les patients qui ont une personnalité narcissique et des caractéristiques manifestes de fonctionnement limite (symptomatologie multiple, manifestations non spécifiques graves de faiblesse du moi, régression à des processus primaires de pensée) c’est une contre-indication à la psychanalyse. Ils ne supportent habituellement pas la régression profonde et la réactivation des conflits pathogènes très précoces dans le transfert, nécessaires au traitement analytique, sans une décompensation psychotique. Une thérapie de soutien semble préférable pour ce groupe. Pour les patients narcissiques qui peuvent entreprendre une analyse, j’estime que les points suivants sont intéressants à considérer pour le pronostic de cas individuels :

1. Tolérance a la dépression et au deuil

Le pronostic est meilleur chez les patients qui conservent une certaine capacité de dépression et de deuil, en particulier quand leur dépression s’accompagne de sentiment de culpabilité. Par exemple, un patient narcissique commença son traitement en évoquant ses sentiments de remords à cause d’une liaison avec une femme qui avait trois jeunes enfants et qui était très amoureuse de lui. Les enfants l’aimaient beaucoup, et tout à coup il se trouva « envahi » par une ambiance d’amitié et d’amour qui l’empêchait de « plaquer » cette femme après se l’être « tapée » selon sa conduite habituelle. (On aborda un peu plus tard dans son traitement les conséquences pour le contre-transfert de ses sentiments). Après plusieurs années d’analyse, le patient connut une amélioration notable.

Deux incidents au cours du traitement de ce patient illustrent l’accroissement progressif de la tolérance de ses sentiments de culpabilité et de dépression. Après un an de traitement, où on avait envisagé toute cette conduite d’exploitation des femmes, le patient épousa de façon impulsive cette femme et interrompit son traitement pendant plusieurs mois. Par la suite, il expliqua que cette action était provoquée par la crainte que l’analyste s’oppose à sa décision de se marier. Le mariage représentait à la fois une défense contre un approfondissement de ses sentiments de culpabilité et un acting-out de ses sentiments de culpabilité. Deux années après, nous examinions un épisode [250] qui s’était répété souvent. Le travail du patient le conduisait dans d’autres villes où il cherchait de brèves aventures féminines qu’il oubliait ensuite complètement lorsqu’il quittait la ville. Après deux années d’analyse, il dût retourner dans l’une de ces villes et décida de ne pas aller voir la fille avec laquelle il sortait depuis plusieurs années. Elle espérait encore qu’il l’épouserait, paraissait toujours très heureuse de ses visites ; le patient avait le sentiment quelle ne pouvait pas sortir avec un autre homme tant qu’il était toujours dans sa vie. Dans l’analyse, nous examinions la façon dont il exploitait cette relation et son besoin de se défendre contre des sentiments de culpabilité à l’égard de cette fille dans cette ville. Lorsqu’il fut installé à l’hôtel, le patient pensa avec une intense douleur à la déception qu’elle ressentirait quand une fois de plus il l’aurait quittée. Il ressentit aussi une intense excitation sexuelle qui le poussait à aller la voir. Pendant des heures ces deux sentiments luttèrent en lui, il eut finalement une crise de larmes et éprouva tristesse et chagrin pour la fille et pour lui. La voir, ne pouvait que réveiller encore de faux espoirs en elle, c’était mauvais et pour elle et pour la meilleure partie de lui-même. Il avait aussi conscience que son excitation sexuelle représentait son désir de la combler sur le plan sexuel et ainsi, d’apaiser ses sentiments de culpabilité ; c’était aussi une tentative d’échapper à la prise de conscience du problème dans sa totalité. Il décida finalement de ne pas la voir et éprouva alors une augmentation de ses sentiments d’amour et de gratitude pour la fille en même temps que des sentiments de tristesse et de deuil, la ressentant comme un bon objet perdu et ressentant aussi qu’il était maintenant trop tard pour démarrer une nouvelle vie avec elle. Je dois noter qu’à aucun moment je n’ai entravé ses désirs de la voir ; ne pas la voir ne représentait pas une soumission à ma volonté. Après cet épisode, le patient fut beaucoup plus tolérant à l’égard des personnes qui étaient incapables d’agir en raison de la violence de leurs sentiments, personnes qu’il avait toujours dévalorisées dans le passé.

2. Bénéfices secondaires de l’analyse

Il y a malheureusement des situations sociales et professionnelles qui procurent d’importants bénéfices secondaires à l'« apprentissage » de la méthode analytique. [251] « Dérober » à l’analyste ce qu’il donne afin de pouvoir se défendre contre l’envie de ce dernier et contre la nécessité de reconnaître une dépendance, est une opération défensive qui se renforce considérablement dans ces conditions d’« apprentissage ». Un pasteur, qui était en analyse pour sa conduite sexuelle désordonnée, était très satisfait à l’idée que le traitement analytique pourrait lui donner des ressources supplémentaires dans son travail d’éducateur. Le fait de ressentir cet avantage représentait une résistance insoluble ; la gratification de l’« apprentissage » grâce à l’analyste compensait très efficacement la dévalorisation sous-jacente de l’analyste et l’incapacité du patient à se reconnaître comme patient. Les candidats analystes ne devraient pas présenter de structure narcissique de la personnalité (13) mais certains postulants qui ont cette personnalité s’arrangent pour qu’on les accepte en formation analytique en particulier parce que les personnalités narcissiques douées sur le plan intellectuel peuvent avoir une apparence très prometteuse d’originalité et de curiosité intellectuelles (17). Ces candidats restent en analyse en dépit de leur vide affectif et peuvent même s’arranger pour compléter leur formation sans qu’aucun changement appréciable dans leur trait narcissique ne survienne. Ce qui arrive, c’est que l’ultime satisfaction de devenir analyste suffit à remplacer l’envie et la haine de l’analyste qui « donne ». L’incapacité du candidat à établir une dépendance envers l’analyste et à laisser s’épanouir une névrose de transfert au niveau de ses conflits fondamentaux d’agressivité orale, reste également masquée. Finalement, de nombreux candidats avec des structures narcissiques de personnalité arrêtent leur traitement analytique même s’ils ont été acceptés par les instituts d’analyse parce que leur incapacité à s’intéresser et à s’impliquer avec les patients, fait que la psychanalyse est pour eux une méthode ennuyeuse.

3. La réaction de culpabilité opposée a la réaction de rage paranoïde dans le transfert

Rivière (11) remarqua que ces patients sont incapables de tolérer une réaction de dépendance à l’analyste à cause de sentiments profondément enfouis mais toujours présents de culpabilité inconsciente. À l’opposé, Rosenfeld (12) mentionne derrière l’incapacité de ces patients à tolérer la dépendance, la tendance paranoïde sous-jacente et un puissant transfert sadique oral. [252] Ces deux types de possibilité de transfert sous-jacent existent chez les patients narcissiques. Lorsqu’on a résolu les défenses transférentielles typiques de fusion narcissique magique à l’analyste, et de dévalorisation de celui-ci comme personne indépendante, avec une lutte concomitante contre une véritable dépendance, certains patients développent d’intenses réactions paranoïdes dans le transfert tandis que d’autres patients semblent capables de ressentir au moins des sentiments de culpabilité et de sollicitude devant ce qu’ils font à l’analyste. Même si dans leurs antécédents, on n’a pas trouvé de culpabilité consciente, ce second type de patients, (qui ressemble à ceux que Rivière décrit) présente un meilleur pronostic que les patients qui ressentent une pure réaction paranoïde dans le transfert.

4. La qualité du potentiel de sublimation

Les patients qui ont pu réaliser certaines créations dans un domaine de leur vie ont à cet égard un meilleur pronostic que ceux qui ne présentent aucune capacité. Il est parfois difficile d’évaluer ce facteur mais on peut recueillir cette information en faisant attention aux intérêts et aux aspirations du patient. Par exemple, un patient avait le fantasme permanent et envahissant d’accumuler une collection d’objets d’art et enviait beaucoup les personnes qui possédaient des céramiques ou d’autres objets de ce type. Il était, toutefois complètement incapable de faire la différence entre un objet de valeur et des imitations de bas étage et incapable ou non désireux de s’informer de façon satisfaisante. En un mot, il cherchait seulement à décorer sa maison comme les personnes qui collectionnaient ces antiquités qu’il enviait. Je dois noter que grâce à sa fortune personnelle, collectionner des antiquités était son principal désir, mais que cependant c’était un intérêt superficiel. Un autre patient s’intéressait à l’existentialisme, en parlait beaucoup, et après plusieurs mois de traitement, il s’avéra qu’il n’avait lu que quelques livres de vulgarisation. Un troisième patient, bien qu’il ait atteint dans sa profession un niveau élevé où de nombreuses lectures et des connaissances précises étaient nécessaires, ne lisait rien d’autre que ce qui était strictement nécessaire à ses examens et une fois reçu, [253] était incapable de poursuivre ses lectures. Dans ce dernier cas, lorsqu’on eut analysé le problème de l’envie qu’il avait des connaissances des autres personnes et de leur contribution, il put lire et tirer profit de ces lectures en même temps qu’il était capable de tirer profit de sa propre analyse.

Dans tous les cas que l’on vient de citer les patients présentaient un potentiel réduit de sublimation bien qu’en apparence ils fassent preuve d’un talent ou d’un intérêt particulier. Dans les quelques cas suivants, le potentiel de sublimation est plus élevé et le pronostic final est meilleur. Le patient dont on a déjà parlé, qui se maria de façon impulsive au début de son analyse, était un commerçant et se passionnait pour l’histoire. Son intérêt paraissait sincère et était pour lui une source de véritable plaisir ; il avait atteint une réelle profondeur dans ce domaine et cependant dévalorisait ses propres connaissances parce qu’il avait inconsciemment peur que, s’il triomphait dans un domaine, l’envie suscitée chez les autres personnes le détruirait. Un autre patient, musicien amateur, affirmait souvent au début de son analyse que lorsqu’il jouait du piano, la seule chose bonne qui soit en lui, venait à la surface. La musique était comme un compagnon idéal quoique mystérieux ; le patient sentait que chaque fois qu’il prenait profondément plaisir à écouter de la musique ou à en jouer, une confiance ou une assurance vaguement ressentie dans la bonté lui était reconfirmée.

5. Le niveau et la qualité de l’intégration du surmoi

J’ai déjà mentionné que, chez les personnalités narcissiques, l’intégration du surmoi est médiocre. Leur surmoi contient essentiellement des rejetons d’images parentales déformées, primitives et agressives sans que se soit produit l’intégration normale des précurseurs agressifs avec le soi idéal et les images d’objet idéales, ni la phase ultérieure d’abstraction et de non personnification du surmoi. Certains patients ont cependant dans des domaines précis du surmoi une possibilité d’abstraction et de non personnification. Par exemple, ils peuvent se montrer honnêtes sur les questions financières, tenir leurs promesses, et de même dans leurs relations humaines quotidiennes où il n’y a pas d’engagement affectif. Ils peuvent éprouver des sentiments de honte, sinon de culpabilité, lorsqu’ils rompent des conventions minimes concernant les relations humaines. Le pronostic de ces patients est meilleur que lorsque n’existe pratiquement aucun élément de cette « petite moralité ». Les patients qui mentent à leurs analystes comme aux autres personnes, sur de longues périodes ou [254] qui présentent d’autres formes de conduite délinquante, ont un mauvais pronostic. Il va sans dire que la personnalité anti-sociale, qui représente la forme extrême de ce manque de développement du surmoi, a le pire des pronostics. Ce n’est pas une nouveauté de mentionner le pronostic analytique tout à fait désespéré de ces personnalités antisociales, mais j’insiste ici sur le continuum entre la personnalité narcissique et la personnalité anti-sociale que je considère comme une forme extrême de narcissisme pathologique avec, entre autres traits, une absence complète d’intégration du surmoi. À l’opposé, ces personnalités narcissiques qui ont des traits obsessionnels présentent un meilleur pronostic. On doit cependant être prudent, lorsqu’on reconnaît des caractéristiques obsessionnelles aux patients narcissiques, parce qu’ils peuvent donner la fausse impression d’une personnalité obsessionnelle. C’est vrai en particulier pour les personnalités narcissiques qui ont une grande culture ou sont de grands intellectuels : l’aspect froid et uniforme de leur processus de pensée et l’absence de réactions affectives peut être pris par erreur pour des traits obsessionnels. Toutefois, lorsqu’il s’agit d’une véritable personnalité obsessionnelle, nous trouvons d’intenses et profondes réactions affectives là où se trouve l’angoisse ou aux points qui représentent le déplacement de leurs conflits affectifs. Par exemple, les personnalités obsessionnelles peuvent avoir de vives réactions face aux problèmes sociaux, culturels et politiques, et ils peuvent acquérir une compréhension surprenante de la profondeur affective des autres tout en restant apparemment si « froids » eux-mêmes. En revanche, les émotions des personnalités narcissiques, restent superficielles, brèves et transitoires, sur un fond d’indifférence et de correction.

6. Présence de circonstances dans la vie permettant d’inhabituelles satisfactions narcissiques

Dans la vie du patient, les circonstances qui lui permettent de mettre en actes ses besoins de pouvoir, d’admiration, de grandeur sociale, représentent un élément de pronostic médiocre. Un patient narcissique qui recherche le pouvoir, peut dans sa vie sociale ou professionnelle être déjà parvenu à une position telle que cela puisse lui sembler tout à fait « normal » et il est par conséquent difficile d’analyser cette forme d’« acting out chronique ». De la même manière qu’un candidat à une formation analytique [255] peut se servir de son analyse comme d’un élément de promotion professionnelle, un patient peut utiliser une possibilité pré-existante pour satisfaire ses besoins narcissiques pathologiques en dehors de la relation analytique et de cette manière, compenser la frustration subie en analyse, ce qui aboutit à une impasse thérapeutique.

7. Contrôle pulsionnel et tolérance a l’angoisse

Souvent les patients narcissiques ont un assez bon contrôle pulsionnel, sauf dans les domaines qui représentent une formation de compromis permettant la satisfaction des besoins narcissiques pathologiques. Par exemple, un patient présentait un très bon contrôle pulsionnel, sauf lors d’épisodes d’homosexualité où il cueillait un partenaire occasionnel de manière impulsive, ce qui mettait en danger sa position sociale, et risquait de provoquer des démêlés avec la justice. Ce patient se servait de l’expérience homosexuelle pour échapper à la rage que provoquait toute frustration causée par sa petite amie. Si elle ébauchait une critique, il la quittait, prenait sa voiture, ramassait un homme dans un lieu public, accomplissait une fellatio avec lui, puis le laissait tomber avec un sentiment de dégoût et rentrait chez lui soulagé. Il s’avéra progressivement que, au cours de la relation homosexuelle, il avait le fantasme que l’homme qui suçait son pénis avait terriblement besoin de lui et que lui, le patient, était en possession de tout l’amour possible que cette relation nécessitait. Il pouvait donner cet amour à l’autre homme, se prouvant ainsi qu’il était riche. Par la suite, après avoir abandonné brutalement son partenaire et l’avoir dévalorisé, il s’identifiait à la mère hostile et dévalorisante qu’il avait enviée et haïe, et à la petite amie qui représentait sa mère. Par cette conduite, il prenait aussi sa revanche contre sa petite amie-mère et se réassurait qu’il n’avait pas besoin d’elle sur le plan sexuel. Dans cet exemple ce qui apparemment paraissait être un manque de contrôle pulsionnel, était une organisation défensive spécifique qu’on peut comprendre et résoudre de manière analytique. Le pronostic est meilleur chez ces patients que chez ceux où le contrôle pulsionnel est médiocre ou inexistant, qui se perdent dans l’acting-out, tel que ces personnalités qu’on appelle « chaotiques » ou ceux qui associent certaines formes de déviation sexuelle avec une personnalité impulsive un alcoolisme, une toxicomanie, etc. Le pronostic est également réservé [256] chez ces patients où l’angoisse provoque aussitôt des acting-out ou une exacerbation des autres symptômes : c’est-à-dire ceux dont la tolérance à l’angoisse est très faible.

8. Régression a des processus primaires de pensée

J’ai déjà dit que lorsque sont associées des caractéristiques limites manifestes et une structure narcissique, le traitement psychanalytique est habituellement contre indiqué. Certains patients narcissiques peuvent avoir une symptomatologie pauvre, un bon contrôle pulsionnel et même une tolérance à l’angoisse assez bonne, et cependant, les processus primaires sont, de façon étonnante, proches de la surface. Par exemple, un patient avait un fonctionnement tout à fait satisfaisant dans sa vie, mais en quelques années, il avait développé l’agréable fantasme qu’en lui existait quelque analogie avec le Christ ; il se plaisait à méditer sur les caractéristiques qu’il partageait avec le Christ. Il évaluait correctement l’irréalité de ses fantasmes, mais ils lui étaient en même temps très agréables. Au début du traitement, ses fantasmes l’envahirent au point qu’il se demandait si après tout il n’était pas le Christ ; il régressa alors dans une réaction schizophrénique qui n’aurait probablement pas eu cette gravité si on ne lui avait pas proposé une psychothérapie interprétante.

Un autre point concerne le potentiel régressif du patient ; lorsque les symptômes d’une structure limite sont manifestes, en particulier le manque de contrôle pulsionnel, l’incapacité à tolérer l’angoisse, et la tendance aux processus primaires, la psychanalyse est contre-indiquée même si existe un sentiment de culpabilité ou un potentiel à ressentir la dépression, parce que dans ces cas la dépression qui se développe pendant le traitement peut aboutir à une dépression psychotique ou à des tentatives graves de suicide. Toute personnalité narcissique, si son traitement réussit, aura des périodes de dépression sévère avec des fantasmes suicidaires, et si la force du moi n’est pas suffisante pour les tolérer, sa vie sera en danger grave. Lorsque le moi est faible, c’est l’indication d’une psychothérapie de soutien. Parmi les patients étudiés dans le projet de recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger, on a pu traiter avec succès ceux qui avaient une structure [257] narcissique grave associée à un fonctionnement limite manifeste par une thérapie de soutien uniquement.

9. Motivations au traitement

Ce n’est qu’après un certain temps d’analyse que l’élément essentiel de la motivation de ces patients apparaît. Les motivations qu’on reconnaît habituellement pour un traitement, tel que le désir de se débarrasser de ses symptômes, peuvent s’avérer tout à fait fallacieuses chez les patients narcissiques. Ils peuvent en réalité vouloir devenir « parfaits » et commencent leur analyse avec un tel espoir. Il est souvent difficile de répondre dès le début du traitement à la question de savoir si la « perfection » signifie pour eux la possibilité de se libérer de leurs symptômes afin d’être supérieurs à tous les autres, ou si on pourra changer ce désir contre celui de les débarrasser de leur vie affective étriquée. Dans tous les cas, plus la personne désire surmonter ses sentiments de vide, ses difficultés dans les possibilités d’empathie avec autrui et sa froideur intérieure, meilleur est le pronostic.

E. Une période cruciale du traitement

Après une phase de perlaboration systématique de l’organisation défensive du narcissisme pathologique, les conflits primitifs oraux émergent régulièrement à la surface. La haine et la crainte intenses de l’image d’une mère dangereuse, agressive, sont projetées sur l’analyste comme sur toutes les autres personnes de l’entourage du patient. Il doit alors prendre conscience que cette crainte d’une attaque par la mère représente une projection de sa propre agressivité liée à la rage que la frustration de sa mère a causée. Il doit aussi prendre conscience que ce concept idéal de lui-même est une construction fantasmatique qui le protège de ces relations humaines qu’il redoute et que ce concept de soi idéal, contient aussi une aspiration et un amour impossible d’une mère idéale qui pourrait venir à son secours. L’aspiration et l’amour profonds pour cette mère idéale, ainsi que la haine pour la mère déformée, dangereuse, doivent à un certain point du transfert, se rencontrer et le patient doit prendre conscience que l’analyste-mère crainte et haïe, se confond en réalité à l’analyste-mère admirée et désirée.

[258] À ce moment, une situation très difficile survient pour le patient : il doit reconnaître de façon réaliste les bons aspects de l’analyste (mère) qu’il a auparavant déniés et dévalorisés et supporter un sentiment déchirant de culpabilité à cause de son ancienne agressivité contre l’analyste. Le patient peut connaître le désespoir d’avoir maltraité l’analyste et tout son entourage et avoir le sentiment qu’il a en réalité détruit ceux qu’il aurait pu aimer et ceux qui pouvaient l’avoir aimé. Il risque maintenant d’avoir des pensées et des intentions suicidaires intenses ; mais si on l’a accepté en analyse en raison de la bonne force de son moi, il peut perlaborer ce conflit sans que son analyste le rassure prématurément. Lorsque le patient narcissique perlabore cette phase cruciale de l’analyse, il en vient à reconnaître que l’analyste est un être indépendant pour lequel il peut ressentir amour et gratitude. Simultanément, le patient commencera à reconnaître l’existence indépendante des personnes de son entourage. Pour la première fois, il peut montrer une curiosité authentique pour ce qui se passe chez les autres, s’y intéresser et en tirer satisfaction. C’est comme si des personnes devenaient vivantes dans le monde externe du patient aussi bien que dans son monde interne d’objets et d’expérience de soi, son « monde de représentations » (14). Cette étape de l’analyse est en contraste frappant avec le vide précédent de la vie fantasmatique et affective.

Une régression normale au service du moi implique une dimension particulière, la réactivation de l’ancienne relation d’objet interne qui est une source de soutien interne au moment de crise, de solitude ou de perte de soutien externe. Normalement, la richesse affective qui provient d’anciennes relations heureuses avec les autres, non seulement permet de prendre un plaisir empathique au bonheur présent des autres, mais est aussi une source de consolation interne lorsque la réalité menace de provoquer une perte de l’estime de soi. Les patients narcissiques ne sont pas capables de recourir de cette manière à leur propre passé. Si leur traitement réussi, ils arrivent à réaliser une vie plus profonde et significative, et commencent à tirer des sources de force et de créativité de leur monde nouvellement développé de relations d’objet internalisées.

Le cas suivant illustre cette phase cruciale du traitement chez un patient particulier. Ce patient [259] commença soudain à prendre conscience qu’il avait toujours traité l’analyste comme un « miroir » de lui-même et s’en était servi comme d’une sorte d’esclave puissant au service exclusif du patient, quelque chose comme le génie dans le conte de fée de la lampe d’Aladin. Il réalisa que, entre les séances, il avait eu le sentiment que l’analyste disparaissait dans une existence purement potentielle, comme si l’analyste était enfermé dans une bouteille que le patient pouvait jeter. À ce moment, pour la première fois après des années d’analyse, le patient se montra curieux de la vie de l’analyste, et en éprouva de l’envie. Il prit conscience de sentiment de colère et de regret lorsqu’il était séparé de l’analyste pendant les week-ends et eut aussi des sentiments de gratitude lorsque l’analyste avait bien voulu « le garder » en dépit de sa conduite toujours déplaisante. Le patient avait toujours dévalorisé la littérature, en particulier la poésie, et tout ce qui n’avait pas de rapport avec des « faits utiles, froids et rigoureux ».

Un jour il se souvint d’un conte de fée qui l’avait impressionné dans sa petite enfance mais qu’il avait complètement oublié depuis. C’était l’histoire du Rossignol d’Andersen (2). Le patient, alors qu’il n’avait pas beaucoup d’imagination, interpréta spontanément l’histoire à travers des associations et des rêves pendant plusieurs séances. Il comprit qu’il était lui-même l’empereur de Chine de l’histoire, parce qu’il dévalorisait tous les autres de la même manière que l’empereur. La Chine elle-même, dans ce conte de fée, était comme le monde fantasmatique du patient parce que tout le monde y dévalorisait tout le monde. Le rossignol (celui qui était réel et vivant) était la seule créature chaleureuse et capable d’amour dans ce monde, mais l’empereur n’était pas capable de l’aimer. Quoique son chant lui plut, il l’abandonna sans remord quand on lui offrit un substitut mécanique couvert d’or et de pierrerie. Le rossignol mécanique couvert d’or et de pierrerie représentait le propre soi mécanique et sans vie de l’empereur (du patient). Lorsque l’empereur tomba malade et attendit le chant du rossignol pour retrouver la santé, l’oiseau mécanique se cassa et devint inutile, parce que l’empereur lui-même, comme le sentait le patient, avait tout détruit autour de lui. Une nuit alors que l’empereur était mourant, toutes les bonnes et mauvaises actions de sa vie lui revinrent à l’esprit et le firent souffrir. [260] Le patient comprit que c’était une expression de la prise de conscience finale chez l’empereur de ses mauvais côtés et de son désespoir de ne jamais réparer toutes les erreurs qu’il avait commises. Le patient se sentit très bouleversé à l’idée que le vrai rossignol bien vivant revînt finalement pour chanter à la fenêtre de l’empereur mourant et qu’il lui sauva ainsi la vie. Le patient dit avec une profonde émotion, qu’il comprenait maintenant pourquoi, comme enfant, cette histoire l’avait mis en larmes et il se mit à pleurer. La survie du véritable et bon rossignol réaffirmait la croyance du patient dans l’existence d’un être bon qui pouvait encore exister, qui n’avait pas encore été tué en dépit de toute l’avidité et de la destructivité de l’empereur et du patient. L’empereur était sauvé parce qu’il avait gardé en lui cet objet bon et charitable. Le rossignol représentait aussi le bon analyste qui n’avait pas été tué par la destructivité du patient.

Cet exemple illustre non seulement la compréhension chez le patient d’un problème crucial mais aussi un approfondissement global de la prise de conscience de sa vie affective ; pour la première fois il pouvait accepter une forme auparavant dévalorisée de littérature. Voir le patient se mettre à vivre pendant le traitement et commencer à ressentir pour la première fois une véritable sollicitude et un intérêt pour les autres, aussi bien que pour sa propre vie intérieure, est une expérience gratifiante pour l’analyste. Ceci compense les nombreux mois ou années de vide et d’incompréhension par lesquels les patients tentent de submerger la situation analytique.

Les considérations pronostiques abordées dans ce chapitre illustrent les limites et les difficultés du traitement psychanalytique de patients qui ont une structure narcissique. Même si nous ne pouvons en traiter un grand nombre, au moins nous permettent-ils de mieux comprendre puis de mieux résoudre les défenses narcissiques qu’on rencontre chez des patients moins perturbés. Je crois qu’une sélection soigneuse de ces cas peut aboutir à des résultats thérapeutiques assez encourageants chez ces patients qu’on considère habituellement comme désespérés et que par conséquent on ne traite pas, ou qu’on prend en analyse croyant avec erreur à une névrose ordinaire et qui provoquent une déception après de nombreuses années d’analyse.

F. Résumé

[261] On a avancé une hypothèse concernant l’étiologie de la structure narcissique, qui implique des relations entre le narcissisme pathologique et les relations d’objet pathologiques. On a abordé les problèmes techniques du traitement analytique des personnalités narcissiques – en particulier leurs types de résistance au transfert – ainsi que les critères du pronostic.

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* Pour faciliter une lecture parallèle de l’édition anglaise et de la présente édition française, nous avons reproduit entre crochets [] la pagination de l’édition originale.

* Les troubles limites de la personnalité, chapitre premier, op. cit.

* Ces numéros renvoient à la bibliographie se trouvant en fin de chaque chapitre. Les références bibliographiques à la fin de chaque chapitre, ont été reproduites telles qu’elles figurent dans l’édition originale américaine de l’ouvrage, même lorsque dans des cas rares, tels que les textes de Freud, il s’agit d’études dont il existe une traduction française.

* Les troubles limites de la personnalité, op. cit., chapitre 3.