Chapitre 5. Diagnostic différentiel et traitement

Revue critique de la littérature récente

Diagnostic

On trouvera aux chapitres 1, [supra], et 3, [supra], une revue de la littérature sur le diagnostic et le traitement des états limites. Je n’envisagerai ici que les contributions les plus récentes sur ce sujet. [153]

Sur le diagnostic des états limites, le livre de Grinker et collaborateurs, The Borderline Syndrome (15) représente une contribution majeure à la délimitation de cette entité clinique. Grinker et collaborateurs définissent ainsi les caractéristiques globales de l’état limite : « la colère comme principal ou seul affect, un défaut dans les relations affectives, l’absence de signe d’une identité de soi, et un état de dépression et de solitude » (p. 176). Ils isolent quatre sous-groupes au sein de cette configuration clinique. Groupe 1 : « Au bord de la psychose » caractérisé par une conduite et des affects discordants et négativistes à l’égard des autres patients et de l’équipe hospitalière ; groupe 2 : « le syndrome limite central » caractérisé par des sentiments et une conduite négativistes et chaotiques, une conduite contradictoire et de nombreuses possibilités d’acting-out ; groupe 3 : « la personne comme si », adaptée, protégée par une absence d’affect caractérisé par une faible adaptativité et par un aspect « comme si » avec des relations apparemment adaptées en surface mais déficientes au niveau affectif, et groupe 4 : « au bord de la névrose » qui présente un état de dépression et de dépendance infantile.

Grinker et collaborateurs concluent que, en général et contrairement à [154] la schizophrénie, dans le syndrome limite, il n’y a pas de perturbation des processus cognitifs ni de pensée autistique ou régressive, ni la structure familiale habituelle avec la « pseudo-réciprocité » ou le « biai-sage », ni les idées délirantes ou les hallucinations, ni aucun déficit dans les aspects connotatifs du langage (p. 93). Lorsqu’il compare le syndrome limite aux névroses, Grinker et collaborateurs déclarent : « quoiqu’on rencontre des affects dépressifs dans plusieurs types de catégorie limite, cela ne correspond pas à ce qu’on voit dans les états dépressifs. La dépression limite est un sentiment de solitude et d’isolement » (p. 95).

Les efforts de Grinker et collaborateurs pour distinguer le syndrome limite des autres troubles de la personnalité semblent moins satisfaisants. Ils remarquent, (avec raison me semble-t-il) la tendance chez certains auteurs à utiliser des labels terminologiques variés pour des patients qui sont avant tout des patients limites et disent qu’une meilleure définition du syndrome limite pourrait utilement clarifier le domaine imprécis du diagnostic de la pathologie de la personnalité. Parce que le projet de recherche de Grinker et collaborateurs s’attachait particulièrement à l’étude de la conduite et des relations manifestes des patients limites lors d’une hospitalisation, il se peut que les caractéristiques de la structure sous-jacente de ces patients qui distinguent l’organisation limite de la personnalité d’autres types moins sévères de pathologie de personnalité, n’aient pas été complètement explorées dans cette étude. En dépit de cette limite, je pense que le travail de Grinker et collaborateurs est une des plus importantes contributions à la recherche de la délimitation du syndrome limite. Werble (28) a étudié la catamnèse des patients de la population expérimentale de Grinker et collaborateurs. Il en conclut que plus de 5 ans après la fin de l’étude initiale, il y avait peu de changement individuel dans le fonctionnement social de ces patients ; ils étaient capables de s’adapter dans des limites assez étroites, présentaient des relations humaines pauvres et, (ceci est important) ces anciens patients ne montraient aucun signe évident de schizophrénie dans leur évolution.

Plusieurs auteurs ont contribué à l’analyse clinique des états limites. Collum (9) a associé les points de vue de Glinker et collaborateurs aux miens [155] et insiste sur la nature centrale de l’identité diffuse, caractéristique des patients limites. De même Cary (7) développe l’analyse structurelle et dynamique des états limites, donnant les caractéristiques suivantes : « la dépression » dans le syndrome limite se caractérise par une sensation de futilité et par des sentiments diffus de solitude et d’isolement – un sentiment d’isolement et d’exigence coléreuse plutôt qu’une dépression névrotique et psychotique qui pourrait se caractériser par des sentiments de culpabilité et d’indignité de soi. Il note aussi que le détachement schizoïde est une défense majeure des patients limites. Je pense que les analyses de Grinker et collaborateurs et celles de Cary font ressortir l’organisation précoce et prédominante du moi des patients limites chez qui les images de soi et d’objet ne se sont pas intégrées (et par conséquent où le stade de relation d’objet « total » n’a pas été atteint). Cette organisation primitive du moi explique la nature primitive des réactions dépressives des patients limites, leur manque de capacité à éprouver une pleine sollicitude, et leur expérience diffuse du vide (voir p. 147*).

Bergeret (3, 4) examine les caractéristiques structurelles et dynamiques des états limites du point de vue analytique. Après une revue des publications psychanalytiques anglosaxonnes et françaises récentes et un examen du matériel clinique, il conclut que les états limites se caractérisent par une prédominance des conflits pré-génitaux et une prédominance des caractéristiques primitives, structurelles et défensives, du moi et du surmoi. Il montre que les états limites se caractérisent par l’immaturité des relations d’objet du moi et constituent une catégorie psychopathologique différente à la fois des structures névrotiques et des structures psychotiques. Duvocelle (10) réunit mon point de vue à celui de Bergeret dans une revue clinique et théorique d’ensemble de l’organisation limite de la personnalité.

Mahler (23) a proposé récemment que, au cours de la sous-phase de rapprochement du processus de séparation-individuation, les enfants, dont la résolution normale de la crise de rapprochement échoue, puissent développer un « mauvais introject ». Celui-ci est infiltré par les rejetons de la pulsion agressive et peut se prolonger dans un clivage plus ou moins permanent du monde objectal en « bons » et « mauvais » objets. Elle déclare (p. 413) : « ces mécanismes, clivages et contraintes du monde objectal, [156] caractérisent de nombreux transferts limites ». Ce développement pathologique contraste avec les conséquences normales d’une résolution de la sous-phase de rapprochement qui aboutit à la formation normale de l’identité au cours de la troisième année.

Tandis que tous ces auteurs mentionnés s’accordent pour l’essentiel sur la description générale et peut-être sur les caractéristiques structurelles et dynamiques des états limites, il n’y a pas eu dans la littérature récente, d’étude sur le diagnostic différentiel entre états limites et les autres types de pathologie de la personnalité d’un côté, et les réactions psychotiques en particulier schizophréniques de l’autre. Un article (27) fait la revue de la littérature sur le diagnostic différentiel des états limites et conclut que « les auteurs qui ont placé ces patients parmi les psychotiques sont ceux dont les données et les conceptualisations sont les plus convaincantes, et il semble qu’il vaudrait mieux considérer ces patients comme psychotiques » (p. 34). Cet article représente une intéressante revue de la littérature, mais, en fonction de ce résumé, je ne suis pas d’accord avec cette conclusion.

Kohut (22) s’est étendu sur la différenciation entre structures limites et personnalités narcissiques et je traiterai des interrelations complexes entre l’état limite et les personnalités narcissiques (livre à venir*). De manière plus générale, j’ai essayé de classer l’ensemble de la pathologie de la personnalité et la condition limite représente le niveau de régression le plus sévère des troubles de la personnalité (18).

Bellak et Hurvich (2) et Hurvich (16) ont récemment cherché dans une évaluation des fonctions du moi, l’élément fondamental du diagnostic différentiel entre les états schizophréniques et non-schizophréniques. Hurvich a fait une revue très pertinente de la fonction d’épreuve de réalité – un facteur crucial dans le diagnostic différentiel entre états limites et psychoses (11 et chapitre 1). Dans la suite de ce chapitre, j’analyserai l’utilisation de l’épreuve de réalité pour le diagnostic différentiel entre états limites et psychoses.

Outre les travaux anglais et français sur l’organisation limite, quelques travaux espagnols ont été aussi publiés (26 et 25) ; on peut trouver une bonne revue d’ensemble de la littérature sur les états limites dans le livre récent de Arlene R. Wolberg (29), [157].

Traitement

Dans la littérature psychiatrique et surtout psychanalytique des dernières années, les articles consacrés au traitement des conditions limites sont en augmentation. Comme auparavant, les opinions sont divisées : doit-on traiter les patients limites par une approche analytique de soutien ou une approche analytique interprétante, ou par une analyse typique, on ne se propose plus de ne traiter ces patients que par une seule psychothérapie de soutien et seul Zetzel (30) recommande des contacts réguliers mais limités (très rarement plus d’une fois par semaine) afin de limiter les manifestations du transfert et du contre-transfert et en insistant sur les problèmes réels et la structuration des séances, tout ce qui constitue essentiellement une thérapie de soutien. Zetzel reconnaît que, (avec son approche) « pour de nombreux patients limites toutefois, il peut être nécessaire que le thérapeute puisse rester potentiellement disponible pendant une période infinie ». La conséquence de cette thérapie de soutien, quoique efficace car elle permet au patient de mieux s’adapter à la réalité, est de contribuer à une relation psychothérapeutique interminable.

De nombreux auteurs ont recommandé une méthode analytique modifiée ou une psychothérapie interprétante proche de celle que j’ai proposée au chapitre 3, [supra]. Frosh (12) a défini une approche clinique qui est une méthode analytique modifiée et plus récemment (13) il a résumé l’ensemble de sa stratégie avec ses malades.

Greenson (14) propose une approche identique et illustre de cas cliniques sa technique analytique modifiée. Frosh et Greenson notent tous deux l’importance de clarifier ce que le patient perçoit pendant les séances, et de clarifier son attitude à l’égard des interventions du thérapeute. Leur approche (avec laquelle je suis tout à fait d’accord) nécessite une position technique de neutralité fondamentale chez le thérapeute et la déviation la moins grande possible de cette position de neutralité lorsque cela s’avère nécessaire. À l’opposé d’autres approches thérapeutiques dérivées de l’analyse entraînent de plus grandes modifications techniques dans l’abord des conditions limites.

Ainsi, Masterson (24) pense que le « syndrome limite est le résultat de sentiment d’abandon dû en fait [158] au retrait du soutien maternel, lorsque le patient essaie de se séparer et de s’individualiser. Les besoins du patient à se défendre contre des sentiments d’abandon produit un blocage du développement et le tableau clinique » (p. 35). Sur ces bases, il établit une psychothérapie spéciale dont l’objectif particulier est de « résoudre les crises symptomatiques aiguës (la dépression d’abandon) et de corriger et de réparer les défauts du moi qui accompagnent la fixation orale narcissique en encourageant sa croissance à travers les étapes de la séparation-individuation jusqu’à l’autonomie ». Il me semble que, dans cette approche, on ne prend pas assez en considération les différences entre les conflits organisés autour de la fusion symbiotique et les défenses contre cette fusion (liées à la refusion pathologique des images de soi et d’objet) et les conflits liés aux conditions structurelles qui s’organisent autour du clivage (liés à l’incapacité d’intégrer les images de soi et d’objet d’origine agressive et d’origine libidinale). Cette approche néglige aussi l’importance des conflits organisés autour de l’agressivité pré-génitale dans l’étiologie de l’organisation limite de la personnalité. En outre, au sein de l’organisation limite de la personnalité, les structures de la personnalité peuvent varier et la technique thérapeutique devra en tenir compte, ainsi que des autres caractéristiques génétiques et dynamiques dont la détermination est plus individuelle.

Arlene R. Wolberg (29) pense que l’interprétation précoce du transfert hostile peut gratifier le masochisme des patients limites plutôt qu’être utile à une perlaboration du transfert. Elle propose d’interpréter directement les conflits d’hostilité « par des techniques thérapeutiques projectives » qui mettent en évidence l’expression de ces conflits sur d’autres objets. Elle affirme qu’« une technique thérapeutique projective permet qu’une relation à l’ici et maintenant se maintienne grâce à l’utilisation d’une « tierce personne » soulignant les aspects défensifs de la conduite transférentielle de « ce tiers ». Ceci permet au patient d’éviter une confrontation personnelle à l’analyste jusqu’à ce qu’il soit capable de tolérer l’angoisse ressentie dans la relation interpersonnelle sans recourir à une défense massive. Le but du traitement est de l’aider à surmonter la création de défenses plutôt que de l’obliger à accroître ses défenses par une confrontation prématurée ». Je ne suis pas d’accord avec une telle approche et j’insiste, à la place, sur le fait qu’une focalisation directe mais [159] non critique sur les aspects à la fois positifs et négatifs du transfert permet au patient de réduire plus efficacement ses propres craintes face à son agressivité. Toutefois, de nombreux autres aspects de la technique de Wolberg se rapprochent des techniques qu’utilisent d’autres auteurs et proviennent d’une méthode analytique modifiée. C’est le cas, semble-t-il, de l’approche thérapeutique que recommande Chessik (8).

Masterson (24) a mis en évidence la nécessité d’hospitaliser certains patients limites adolescents et propose un cadre spécifique pour aborder leurs défenses et leurs conflits (p. 105-109). Adler (1) a décrit succinctement la structure nécessaire à ces patients limites hospitalisés dans des unités thérapeutiques de cours séjour. Il note le risque de laisser se développer une régression spontanée jusqu’à un point où l’acting-out des conflits au sein du service entretient la gratification des besoins pathologiques. Inversement il note le risque d’un lieu aux limites trop rigoureuses ce qui masque la psychopathologie du patient. Le domaine des hospitalisations au long cours pour certains patients limites qu’on ne peut traiter en externe ou par des hospitalisations brèves, me semble encore largement inexploré dans la littérature.

Boyer et Giovacchini (6) recommandent face aux troubles de personnalité et aux troubles psychotiques, une approche psychanalytique non modifiée. Ils affirment que l’extension de la compréhension et de la technique au cours des dernières années, permet une prise en charge analytique de ces patients profondément régressés qui peuvent entreprendre une thérapie stable sans hospitalisation. Quoique Giovacchini, dans les chapitres qu’il consacre aux troubles de personnalité, ne se réfère pas particulièrement aux états limites (en opposition à une pathologie grave de la personnalité en général) ses observations se centrent sur les problèmes techniques posés par ces patients dont on peut considérer qu’ils représentent des organisations limites de la personnalité. Il reconnaît que certains patients « peuvent passer à l’acte avec une telle violence que le processus analytique est interrompu et que l’analyse ne peut se poursuivre » (p. 258). En pratique, Giovacchini met des limites à l’acting-out au cours des séances et utilise des aménagements de technique qu’il essaiera de résoudre ensuite par l’interprétation. Pour certains cas, il recommande [160] un arrêt temporaire du traitement (p. 261). Il reconnaît « que certains patients ont besoin de quelqu’un pour aider l’une des faces de leur situation chaotique à se stabiliser assez afin que la thérapie puisse se poursuivre. Savoir si c’est l’analyste qui peut le faire tout en préservant les conditions nécessaires à la thérapie… reste une question en suspens » (p. 286). Boyer (5) note l’importance au cours du traitement analytique des patients qui ont des troubles graves de la personnalité ou une schizophrénie, d’interpréter précocement les rejetons pulsionnels agressifs et répète qu’on peut maintenir avec ces patients une technique analytique pratiquement non modifiée. Paz (26) note aussi la possibilité de maintenir une approche analytique pratiquement non modifiée et on retrouve une approche semblable dans les articles de Khan (20-21) à propos des opérations défensives spécifiques des patients schizoïdes limites.

En étudiant les derniers résultats des données quantitatives du projet de recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger (19), ma conviction s’est trouvée renforcée qu’une majorité des patients limites demande une approche analytique modifiée tandis qu’une minorité seule peut être prise en analyse standard. Dans ce qui suit je résumerai d’abord brièvement mes travaux précédents sur la psychopathologie, le diagnostic et le traitement de l’organisation limite de la personnalité et présenterai ensuite quelques contributions cliniques nouvelles sur les difficultés du transfert, la stratégie thérapeutique au long cours et le diagnostic différentiel avec la schizophrénie.

Résumé de mes précédents travaux

Les deux termes qu’on utilise le plus souvent pour désigner chez les patients les altérations structurelles du moi qui posent la question des limites de l’efficacité de la psychanalyse sont : « la déformation du moi » et « la faiblesse du moi ». Dans la pratique, ces deux termes s’appliquent au même type de patient ; la déformation du moi met en évidence des modèles très pathologiques et rigides de la personnalité tandis que le terme de faiblesse du moi met en évidence l’inadaptation ou l’absence de certaines fonctions du moi normal. [161] D’un point de vue épistémologique le terme faiblesse du moi est préférable en raison de ses significations quantitatives ; en fait, on a utilisé ce terme dans le projet de recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger pour évaluer la relation entre les altérations structurelles et l’inadaptation des fonctions du moi d’un côté, et l’efficacité de la psychanalyse et de la psychothérapie analytique de l’autre (19). Ce travail sur le diagnostic, le pronostic, et le traitement des conditions limites provient des résultats de ce projet.

Dans ce chapitre, j’utilise le terme de faiblesse du moi en référence aux altérations structurelles du moi provenant des perturbations précoces du moi et j’examinerai brièvement : 1) les manifestations cliniques de faiblesse du moi, typiques de l’organisation limite de la personnalité ; 2) certaines hypothèses concernant l’origine de la faiblesse du moi ; 3) les complications dues à cette faiblesse du moi lorsqu’on essaie d’analyser ces patients et les conséquences techniques sur leur traitement ; 4) les conditions où l’analysabilité s’améliore ou diminue. À plusieurs endroits, j’introduirai un matériel nouveau par rapport aux analyses correspondantes que j’ai développées dans les chapitres précédents et j’insisterai plus particulièrement sur les aspects diagnostic et thérapeutique. Enfin je ferai le résumé de certaines conséquences cliniques et théoriques de la psychose de transfert et clarifierai ensuite le diagnostic différentiel avec la schizophrénie.

Les manifestations cliniques de l’organisation limite de la personnalité

Cliniquement lorsque nous parlons de patients qui ont une organisation limite de la personnalité, il s’agit de patients qui présentent des difficultés graves dans leurs relations humaines, et une altération de leurs manières de vivre la réalité mais avec une préservation fondamentale de l’épreuve de réalité (chapitre 1, [supra]). Ils présentent aussi des traits de personnalité contradictoires, une coexistence chaotique de défenses contre des « contenus du ça » primitifs et de leur expression directe, une sorte de pseudo-insight sans véritable sollicitude ni conscience de la nature conflictuelle de ce matériel, une absence d’identité nette et un manque de compréhension en profondeur des autres personnes. Ces patients présentent des opérations défensives primitives, et non le refoulement et [162] les défenses qui s’y rattachent, et par-dessus tout, on note une dissociation d’états contradictoires du moi qui reflètent ce qu’on pourrait appeler la persistance « non métabolisée » de relations d’objet internalisées, précoces et pathologiques. Il y a aussi des manifestations « non spécifiques » de faiblesse du moi. Le terme « non spécifique » fait référence au manque de contrôle pulsionnel, au manque de tolérance à l’angoisse, au manque de possibilité de sublimation, et à la présence de processus primaires de pensée ; il indique que ces manifestations de faiblesse du moi représentent une inadaptation globale des fonctions d’un moi normal. À l’opposé, la constellation primitive défensive ainsi que les traits de personnalité contradictoires et pathologiques de ces patients représentent les manifestations « spécifiques » de faiblesse du moi. En résumé, ils représentent de manière hautement individualisée ces formations actives de compromis entre les pulsions et les défenses.

Hypothèses concernant l’origine de la faiblesse du moi

Les deux tâches essentielles que le moi précoce doit accomplir et qui se succèdent rapidement sont : 1) la différenciation entre images de soi et images d’objet et 2) l’intégration des images de soi et d’objet d’origine libidinale et d’origine agressive.

La première tâche s’accomplit en partie sous l’influence du développement de l’appareil d’autonomie primaire : la perception et les traces mnésiques aident à distinguer l’origine des stimuli et à différencier progressivement les images de soi des images d’objet. Il y a un échec majeur de cette première tâche dans les psychoses où une fusion pathologique entre les images de soi et d’objet entraînent une faillite dans la différenciation des frontières du moi et, par conséquent, dans la différenciation du soi et du non soi. En revanche, dans le cadre de l’organisation limite de la personnalité, la différenciation entre image de soi et image d’objet a atteint un degré suffisant pour permettre l’établissement de frontières intégrées du moi et une différenciation concomitante entre le soi et les autres.

Cependant la seconde tâche d’intégration des images de soi et d’objet élaborées sous l’influence des rejetons pulsionnels libidinaux et des affects qui s’y rattachent, avec les images correspondantes de soi et d’objet élaborées sous l’influence des rejetons pulsionnels agressifs et des affects qui s’y rattachent, échoue dans une large mesure chez les patients limites, surtout à cause de la prédominance pathologique [163] de l’agressivité pré-génitale. L’absence de synthèse des images de soi et d’objet contradictoires qui en résulte entrave l’intégration du concept de soi, et entrave l’établissement de la permanence de l’objet ou de relations d’objet « totales ». Je vais examiner plus en détails ces hypothèses. La conséquence d’un maternage suffisamment bon est que la mère suscite, stimule, et complète les fonctions du moi dont l’enfant ne dispose pas encore. Par exemple, les soins intuitifs de la mère à son bébé permettent la détection précoce des sources de douleur, de craintes et de frustrations, fournissent en outre un maximum d’expériences agréables et gratifiantes tout en satisfaisant les besoins de base du bébé. Sur le plan intrapsychique, ceci signifie qu’une expérience fondamentale de satisfaction et de plaisir s’établit chez le bébé et qu’elle se trouve fortement renforcée par les affects agréables ainsi libérés et aussi progressivement par les perceptions proprioceptives et extéroceptives liées à de telles expériences. De ce noyau viendra l’image fondamentale et fusionnelle mère-soi qui finalement détermine la confiance fondamentale. Cette confiance fondamentale entraîne la reconnaissance et ensuite l’anticipation d’une relation mère-enfant agréable. La déformation fondamentale du moi est représentée par l’échec à élaborer une image soi-objet « totalement bonne » et fortement fusionnée, ou encore « un bon objet interne ».

La bonne image soi-objet d’origine libidinale, permet une atténuation ou une neutralisation des effets désorganisants et sources d’angoisse d’une frustration excessive, par laquelle les images fusionnées soi-objet « mauvaises » s’établissent. La relation à la mère renforce autant que possible, l’élaboration de cette bonne image interne soi-objet fusionnelle.

Des frustrations graves et par conséquent, la prédominance d’images soi-objet fusionnelles « totalement mauvaises », d’origine agressive, peuvent entraver le stade suivant du développement, c’est-à-dire le tri progressif entre les composants du soi et les composants de l’objet dans le domaine de la bonne image soi-objet. Comme le note Jacobson (17), la refusion défensive des images primitives de soi et d’objet totalement bonnes qui sert de protection contre une frustration excessive et contre la rage, représente le prototype de ce qui constitue, si cela se prolonge au-delà des stades infantiles du développement, une identification psychotique.

Si, et lorsque les images de soi se sont différenciées des images d’objet dans le noyau du moi d’origine libidinale [164] et plus tard dans le noyau du moi d’origine agressive, un pas crucial a été franchi qui distingue les futures structures psychotiques du moi de celles qui ne sont pas psychotiques ; l’étape suivante est l’intégration progressive des images de soi contradictoires (c’est-à-dire d’origine libidinale et d’origine agressive) avec la cristallisation d’un soi central, entouré, pour ainsi dire, par les images d’objet qui finalement sont intégrées (c’est-à-dire que les représentations des bons et mauvais objets liées aux mêmes objets externes, sont intégrées). C’est aussi le point où la tolérance à l’ambivalence commence à se développer. Quand une telle intégration est achevée, une image de soi ou un concept de soi intégré se trouve relié à des images d’objet intégrées, et il y a ainsi un renforcement continuel et une reconfirmation du concept de soi et des images d’objet par les mécanismes de projection et d’introjection liés aux relations présentes avec la mère et avec les autres personnes de l’entourage de l’enfant.

Le concept de soi intégré et en conséquence la représentation intégrée des objets constitue l’identité du moi au sens le plus large. En fin de compte une identité stable du moi devient un déterminant fondamental de la stabilité, de l’intégration et de la souplesse du moi, et influence aussi le développement satisfaisant des fonctions du moi de niveau le plus élevé (capacité d’abstraction, de non personnification et d’individualisation du surmoi).

L’échec d’une intégration des images de soi et d’objet d’origine libidinale et d’origine agressive, représente la cause essentielle des perturbations non psychotiques du moi et détermine finalement les limites de l’analysabilité. Un tel manque d’intégration provient d’une prédominance pathologique des images de soi et d’objet d’origine agressive et d’un manque conjoint d’établissement d’un noyau suffisamment fort autour de la bonne image soi-objet fusionnelle initiale. Toutefois, contrairement aux conditions où les images de soi ne se sont pas différenciées des images d’objet (les psychoses), la différenciation entre les images de soi et d’objet est suffisante pour permettre que s’établissent dans le moi des limites solides, dans ces cas de déformation du moi, qu’on désigne habituellement comme conditions limites. Le problème à ce niveau est que l’intensité des images de soi et d’objet d’origine agressive, et l’intensité des images de soi et d’objet totalement bonnes et idéalisées de façon défensive, rendent [165] impossible une intégration. Mettre ensemble ces images tout à fait opposées d’amour et de haine du soi et des autres personnes importantes, pourrait déclencher une angoisse et une culpabilité intolérable à cause du danger implicite pour les relations aux bons objets internes et externes ; par conséquent, il y a une séparation défensive et active de ces images contradictoires de soi et d’objet ; en d’autres termes, la dissociation primitive ou clivage devient une opération défensive fondamentale.

Le manque d’intégration des représentations de soi et d’objet est au début une caractéristique normale du développement précoce ; mais par la suite, ce manque d’intégration est utilisé de façon active pour séparer les états contradictoires du moi. Le clivage signifie une séparation active et défensive d’états contradictoires du moi. Les opérations défensives primitives liées au clivage (déni, idéalisation primitive, omnipotence, projection et identification projective), renforcent puissamment le clivage et protègent le moi des conflits intolérables entre la haine et l’amour tout en sacrifiant son intégration progressive. Cliniquement, l’enfant qui devient un patient limite, vit dans l’instant présent en séparant de manière active tout lien affectif entre ce qui, sans quoi, risquerait de devenir des expériences affectives chaotiques, contradictoires, sources de frustrations et de frayeurs vives avec les personnes de son entourage.

Ces opérations défensives primitives qui s’établissent pour protéger le moi contre un conflit intolérable, ainsi que la pathologie des relations d’objet internalisées qui les accompagne, présentent plusieurs conséquences structurelles importantes. D’abord, un concept de soi intégré ne peut pas se développer et il apparaît une dépendance excessive et permanente aux objets externes dans un effort pour parvenir à une certaine permanence, dans les actions, les pensées et les sentiments qui se rattachent à ceux-ci. Le manque d’intégration du concept de soi détermine le syndrome de l’identité diffuse. En second lieu, des traits de personnalité contradictoires se développent qui représentent les images de soi et d’objet contradictoires et qui par la suite créent un chaos dans les relations humaines du futur patient limite. En troisième lieu, l’intégration du surmoi est perturbée parce que manquent les fonctions de guide que représente une identité du moi intégrée ; les contradictions entre les images d’objet idéal totalement et excessivement bonnes, et des précurseurs surmoïques extrêmement sadiques et totalement mauvais, empêchent l’intégration du surmoi. Par conséquent, les fonctions du surmoi qui devraient par la suite faciliter [166] l’intégration du moi manquent aussi et ceci renforce les conséquences pathologiques d’un excès de reprojection des noyaux du surmoi sous la forme de tendances paranoïdes. En quatrième lieu, l’absence de représentations d’objet intégré entrave l’approfondissement d’une empathie aux autres en tant qu’individus avec leur propre personnalité ; le manque d’intégration du concept de soi gêne ensuite la possibilité d’une compréhension affective large avec les autres êtres humains ; une permanence de l’objet défectueuse, une incapacité à établir des relations d’objet totales en représentent le résultat final. En cinquième lieu, les aspects non spécifiques de la force du moi (tolérance à l’angoisse, contrôle pulsionnel, capacité de sublimation) souffrent du fait de cette faiblesse de l’intégration du moi et du surmoi. La force du moi dépend de la neutralisation de l’énergie pulsionnelle ; cette neutralisation se produit surtout lors de l’intégration des images de soi et d’objet d’origine libidinale et agressive.

Complications qui surviennent dans l’analyse des patients qui ont une organisation limite de la personnalité et les conséquences techniques pour leur traitement

Chez les patients dont le moi est faible, les conflits primitifs précoces ne sont pas refoulés ; une dissociation consciente des contenus primitifs contradictoires remplace le refoulement et l’organisation normale d’une « résistance contre le contenu » des défenses et des pulsions. Avoir conscience d’un matériel primitif ne reflète pas un insight, mais une prédominance des mécanismes de clivage, un ensemble de constellations défensives différent de ceux qui s’organisent autour du refoulement et qu’on voit chez les patients névrotiques.

De plus, un déficit dans les manifestations non spécifiques de force du moi entrave la tolérance qui est nécessaire à une prise de conscience accrue des conflits lors du traitement, et provoque une tendance excessive à l’acting-out.

En outre, le manque de différenciation du concept de soi et le manque de différenciation et d’individualisation des objets entravent la différenciation entre les relations d’objet présentes et passées. Transfert et réalité se trouvent mélangés ; ainsi, l’analyste ne se distingue pas de l’objet du transfert à cause de la prévalence de la projection primitive. De même le manque de possibilité à considérer que l’analyste puisse être un objet intégré, avec sa propre personnalité, et l’augmentation pathologique d’une alternance [167] de projection des images de soi et d’objet (si bien que les rôles réciproques s’échangent facilement dans le transfert) affaiblissent les frontières du moi dans le transfert et crée une psychose de transfert.

En fin de compte la relation thérapeutique prend facilement la place de la vie quotidienne, parce qu’elle est source de gratification et de protection, ce qui renforce ensuite la tentation d’une gratification des besoins pathologiques primitifs dans le transfert et par l’acting-out.

Ceci résume la structure typique de l’organisation limite de la personnalité et les difficultés thérapeutiques. Quoique certains auteurs pensent qu’on puisse et doive entreprendre une analyse standard dans ces conditions, d’autres, dont je suis, se posent la question. Ainsi le traitement que je propose, et qui semble convenir le mieux à ces patients, est une méthode d’inspiration analytique qui met fortement l’accent sur l’interprétation des résistances et du transfert et sur le maintien pour l’analyste d’une position essentielle de neutralité. J’ai proposé les aménagements techniques suivants de la psychothérapie psychanalytique (chapitre 3, [supra]) : 1) élaboration systématique du transfert négatif dans l’« ici et maintenant » seulement, sans essayer d’atteindre des reconstructions génétiques complètes ; 2) interprétation des constellations défensives lorsqu’elles entrent dans le transfert négatif ; 3) établissement de limites afin d’empêcher l’acting-out du transfert avec la mise en place de structures dans la vie externe du patient aussi importantes que nécessaires pour protéger la neutralité de l’analyse ; 4) non interprétation des aspects modulés, d’origine moins primitive du transfert positif pour alimenter le développement progressif de l’alliance thérapeutique.

Conditions où l’analysabilité augmente ou diminue

Dans le contexte des perturbations graves du moi de l’organisation limite de la personnalité, l’amélioration ou l’aggravation du pronostic analytique dépendent des développements structurels qui compliquent l’organisation limite de la personnalité et qui dépendent en fin de compte, en grande partie, [168] des viscissitudes ultérieures des relations d’objet internalisées (chapitre 4, volume à paraître*).

Si le patient limite a atteint un niveau assez élevé d’intégration, d’abstraction, et de non personnification du surmoi, celui-ci peut être assez fort pour assumer les fonctions qui stimulent l’intégration du moi remplaçant ainsi le manque d’intégration du concept de soi (l’identité diffuse). Certaines personnalités infantiles ont développé des systèmes de valeurs internalisées tout à fait valables ; une capacité à s’identifier à des valeurs éthiques, professionnelles, et/ou artistiques bien au-delà d’une simple satisfaction de leurs propres besoins ; et une intégrité à l’égard de ces valeurs éthiques, professionnelles ou artistiques. Quoiqu’une grande intelligence, ou des talents particuliers puissent être des éléments utiles, le plus important pour qu’un tel développement apparaisse semble être la possibilité de relations d’objet qui soient à la hauteur du développement des structures les plus avancées du surmoi (vers l’âge de 4 à 6 ans ou au cours de l’adolescence), lesquelles n’ont pas été complètement envahies par les conflits primitifs et qui ont permis une intégration plus harmonieuse de certaines exigences ou interdictions réalistes du surmoi. L’honnêteté et l’intégrité dans leur sens habituel, représentent aussi de bons facteurs de pronostic qui autorisent certaines personnalités infantiles et certaines structures limites de la personnalité à entreprendre une analyse standard.

Un élément de pronostic négatif est la fusion pathologique des images de soi « totalement bonnes » avec les images de soi idéales précoces et les images d’objet idéales précoces. Cette fusion pathologique de tous les « bons » aspects des relations d’objet internalisées se cristallise en un concept de soi idéalisé tout à fait irréaliste qui, s’il est alimenté par certaines circonstances de la vie (tel qu’un talent, une beauté physique ou une intelligence inhabituelle) peut se trouver renforcé par la réalité et paradoxalement favoriser une meilleure adaptation de cette « particularité » à la réalité. Cette évolution caractérise les personnalités narcissiques (volume à paraître*). Dans ces conditions, le fonctionnement social peut s’améliorer considérablement, mais c’est au prix d’une perte de la différenciation normale entre le soi d’un côté et l’idéal du moi de l’autre (au prix par conséquent d’une très importante structure du surmoi). De graves défauts dans le surmoi sont typiques des personnalités narcissiques et compromettent leur analysabilité.

Il est à peine nécessaire d’ajouter qu’un concept de soi idéalisé nécessite une activation encore plus forte des opérations défensives primitives pour dénier et projeter les aspects mauvais et dévalorisés du soi ; ainsi, ces défenses perpétuent le manque d’intégration réaliste du concept de soi [169], Par conséquent, une amélioration apparente du fonctionnement peut masquer en réalité la sévérité de la psychopathologie sous-jacente et les personnalités narcissiques peuvent rester inchangées pendant des années d’analyse. J’ai par ailleurs, évoqué le fait qu’on pourrait souvent prendre en analyse ces patients et j’ai aussi envisagé les aménagements particuliers de leurs analyses (voir p. 147*).

Un élément particulièrement fâcheux qui assombrit le pronostic, qu’il s’agisse d’une analyse ou d’une psychothérapie analytique, est l’existence, au sein des structures de la personnalité des patients limites, d’identification à des précurseurs primitifs du surmoi d’un aspect très sadique. Dans ces circonstances, une destructivité et une auto-destructivité primitive s’installent dans la structure du moi, sont autorisées par le surmoi, et permettent l’expression directe des pulsions agressives d’une manière qui peut sérieusement menacer la vie physique aussi bien que psychique de ces patients. L’auto-destruction qui exprime au début une agressivité primitive pré-génitale, peut devenir un idéal du moi et apporter au patient la satisfaction d’un sentiment d’omnipotence parce qu’il n’a plus besoin de craindre frustration ou souffrance (la souffrance est maintenant par elle-même un plaisir). Cette agressivité s’exprime non seulement par une destructivité au hasard, mais aussi par une destructivité sélective envers ceux dont dépend le patient pour ses satisfactions (et son amélioration). Ainsi, il envie tout particulièrement ceux dont il dépend parce que ces objets ont pour lui une signification interne d’amour et qu’ils désirent fournir de bonnes choses aux autres, y compris au patient. Ces patients représentent sur le plan pronostic le type le plus fâcheux d’identification à l’agresseur (chapitre 4, [supra]).

Quelques considérations supplémentaires sur le traitement

Interprétation du transfert, régression et reconstruction

J’aimerais maintenant insister sur les aspects suivants du [170] traitement : on doit d’abord garder à l’esprit que la faiblesse du moi ne traduit pas une absence d’organisation défensive solide du moi mais représente la présence très active d’une constellation rigide de défenses primitives ; ces défenses ont pour effet de contribuer à provoquer et maintenir cette faiblesse du moi. Ensuite, plutôt que d’essayer de renforcer les défenses les plus élevées, ou de soutenir directement l’adaptation du patient, il est utile d’interpréter de façon substantielle ces opérations défensives primitives, en particulier lorsqu’elles entrent dans le transfert, parce que l’interprétation de ces défenses permet la reprise de la croissance du moi et la survenue d’opérations défensives plus élevées. En troisième lieu, on doit formuler ces interprétations de telle sorte que simultanément et systématiquement on puisse explorer la manière dont le patient déforme l’intervention de l’analyste et clarifier la manière dont il déforme la réalité présente en particulier ses perceptions de la séance. Cette clarification ne signifie pas suggestions, conseils, ou révélations directes concernant la vie personnelle de l’analyste mais une explication claire de la manière dont l’analyste voit l’interaction « ici et maintenant » avec le patient, en opposition à la manière dont l’analyste suppose que celui-ci interprète cette interaction « ici et maintenant ». Ainsi, clarifier les perceptions et les relations du patient aux interprétations, représente un élément important de cette technique interprétative qui essaie d’analyser systématiquement la constellation défensive primitive lorsqu’elle entre dans le transfert.

Il arrive souvent, dans des étapes avancées du traitement que des circonstances traumatiques rapportées précédemment par le patient n’étaient pas réelles, mais qu’en revanche il y avait d’autres interactions parents-enfant, tout à fait réelles, et traumatisantes, dont ce dernier n’avait jamais été auparavant conscient. Il arrive que les influences les plus traumatisantes étaient celles que le patient avait prises pour des choses banales, et qu’il ressente la suppression de ces influences comme une étonnante ouverture à de nouvelles perspectives de vie. Le cas suivant illustre la relation entre une déformation de la réalité présente et la déformation du passé au sein du transfert ainsi que la nécessité de clarifier les perceptions qu’avait ce patient pendant les séances.

Une patiente se souvenait d’avoir eu des contacts physiques intimes avec ses parents, ce qui dans son esprit, s’assimilait à une orgie familiale [171]. Progressivement, elle prit conscience du côté extraordinaire de ses souvenirs, mais se souvint ensuite d’expériences qu’elle n’avait pas relatées parce qu’elles lui semblaient des choses banales. La patiente réagissait avec colère chaque fois que l’analyste lui déclarait ne pas comprendre certaines de ses communications verbales ou non verbales. Elle ne le croyait pas ; elle pensait qu’il pouvait réellement lire dans sa tête et qu’il prétendait ne pas pouvoir le faire uniquement parce qu’il voulait la mettre en colère. Après avoir exploré à fond cette croyance que l’analyste puisse lire dans sa tête, elle se souvint que sa mère lui avait dit pouvoir lire réellement dans sa tête. Son rejet des interprétations qui lui paraissaient fausses, représentait pour elle une rébellion contre sa mère. L’omnipotence implicite de la mère, son intrusion sadique, l’acceptation passive par la patiente d’une telle communication pendant l’enfance et l’adolescence, et l’utilisation secondaire et omnipotente qu’elle fit de cette conduite, traduisaient donc les aspects réels et très traumatiques de son enfance. Après une perlaboration dans le transfert des expériences fantasmatiques avec ses parents – et les défenses contre ces expériences – la patiente fut capable de percevoir les aspects plus réalistes de la relation thérapeutique. Elle prit conscience des véritables aspects pathologiques de la relation à ses parents qui auparavant lui paraissaient naturels.

Ce que je désire noter dans cette observation, c’est que la déformation dans l’épreuve de la réalité était liée à une double couche de phénomènes dans le transfert : a) un transfert gravement perturbé (parfois presque psychotique) qui reflétait les relations d’objet internes fantasmatiques liées aux perturbations précoces du moi, et b) le transfert plus « réaliste » lié aux véritables expériences – les rapports parents-enfants complètement inadaptés.

L’interprétation des opérations défensives primitives, lorsqu’elles se trouvent activées dans la thérapie, peut provoquer une amélioration immédiate et impressionnante du fonctionnement psychique du patient. De telle sorte qu’on peut même utiliser cette méthode des explorations diagnostiques quand on essaie de distinguer entre patients limites et psychotiques. L’approfondissement [172] systématique des opérations défensives primitives, telle qu’une interprétation des mécanismes de clivage pendant la séance, tendra à provoquer une amélioration immédiate du fonctionnement des patients limites tandis qu’il sera suivi d’une régression dans une symptomatologie psychotique manifeste chez le patient psychotique. Les cas suivants illustrent cette amélioration ou régression au cours de l’exploration diagnostique :

J’examinais à l’hôpital, une étudiante, célibataire, d’une trentaine d’années, dont la conduite était bizarre et maladroite, et qui présentait des attitudes théâtrales et infantiles, des débordements affectifs, des idées de suicide, et des échecs dans ses relations sociales et son cursus scolaire. On avait d’abord posé le diagnostic de personnalité hystérique. Elle s’intéressait beaucoup à la politique et aux problèmes sociaux, et se plaignait parce qu’elle devait être hospitalisée, mais paraissait en même temps totalement indifférente lorsqu’elle évoquait ses fantasmes suicidaires, agissait comme si elle était abrutie ou droguée, donnait la nette impression de s’ennuyer lors des entretiens et se plaignait de son incapacité à se décider par elle-même. Je lui montrais d’abord qu’elle déplaçait sur des problèmes sociaux et politiques sa sollicitude à son propre égard, ensuite comment s’exprimait sa dévalorisation de l’examinateur, enfin sa manière d’éviter de prendre ses responsabilités en dissociant sa sollicitude à son propre égard, de la conduite chaotique, au petit bonheur, qu’elle adoptait pour contraindre les autres à la prendre en charge.

En termes techniques, j’interprétais les opérations défensives primitives (clivage, déni, omnipotence et dévalorisation) lorsqu’elles apparaissaient dans l’« ici et maintenant » de notre relation. Pendant les entretiens la patiente passa d’un aspect quasi psychotique à un aspect réfléchi, sensible quoique très anxieuse mais plutôt névrotique. Le diagnostic final fut : personnalité infantile avec existence de traits limites.

Contrairement à ce cas, j’examinais une autre étudiante d’une vingtaine d’années, également célibataire, chez laquelle on avait posé au début le diagnostic de névrose obsessionnelle avec un fonctionnement limite probable. Toute la relation se résumait à des considérations philosophiques hautement théoriques et les efforts pour explorer un matériel affectif plus personnel ne faisaient qu’intensifier la nature abstraite des commentaires qui suivaient. J’essayais d’interpréter à la patiente la fonction d’évitement de cette [173] théorisation et d’explorer certaines de ses expériences affectives qu’elle exprimait en des termes philosophiques et théoriques. Je lui demandais aussi si l’impact direct et personnel de ces expériences avait été trop grand pour elle, si cette manière de faire de la théorie lui procurait une sécurité par la mise à distance. Par exemple, nous envisagions la nature malheureuse de sa relation avec un ami, et elle parla de théories théologiques sur la culpabilité ; je lui demandais s’il lui était difficile d’explorer les sentiments de culpabilité que cette relation avait pu provoquer. Comme je la confrontais à ses manœuvres défensives, elle devint plus perturbée, franchement méfiante, et elle se servit encore plus de termes abstraits. À la fin des entretiens, des troubles évidents du cours de la pensée apparurent et le diagnostic de réaction schizophrénique fut finalement confirmé.

Je tiens à souligner les conséquences de ces observations : 1) l’interprétation des opérations défensives qui prédominent, peut chez le patient limite, renforcer le fonctionnement du moi, tandis que la même approche peut chez le patient psychotique provoquer une régression ; 2) les relations intimes qui existent entre l’épreuve de réalité, l’efficacité des opérations défensives et l’immédiate interaction humaine.

Le fait qu’une interprétation de ces opérations défensives puisse favoriser une régression chez des patients psychotiques, ne signifie pas qu’il ne faille pas utiliser avec eux des techniques interprétatives ; mais ces approches demandent des modifications particulières de la technique analytique qui contre-indiquent à la fois la psychanalyse en tant que telle et l’approche modifiée que je propose pour les patients limites. Le patient psychotique avec son estampage des limites entre les images de soi et d’objet, et la perte qui en résulte des frontières du moi, utilise aussi le clivage et les autres opérations défensives primitives qui s’y rapportent ; mais il les utilise pour garder une adaptation de surface face à des dangers primitifs menaçants d’engloutissement complet ou de dissolution du moi. Son problème n’est pas tellement de séparer complètement l’un de l’autre, amour et haine, mais d’éviter toute augmentation de prise de conscience des affects parce que l’intensité de toute relation humaine peut par elle-même provoquer la refusion des images de soi et d’objet. Par conséquent, l’interprétation des opérations défensives primitives du patient psychotique peut aboutir à une perte de l’épreuve de réalité et à une régression psychotique.

Les opérations défensives primitives, et en particulier les formes pathologiques de clivage et de projection qui provoquent une dispersion complète de toute prise de conscience affective, protègent l’adaptation sociale ténue du patient psychotique [174], L’absence de différenciation sous-jacente soi-objet se trouve ainsi masquée. Avec les patients psychotiques, une psychothérapie intensive met en lumière cette fusion soi-objet et nécessite une approche thérapeutique différente de ce qu’exigent les conditions limites.

La psychothérapie analytique des patients psychotiques et en particulier schizophrènes, nécessite que le thérapeute accepte les réactions contre-transférentielles intenses que les expériences fusionnelles du patient déclenchent dans le transfert. Le thérapeute doit utiliser au maximum ses expériences contre-transférentielles pour comprendre l’expérience du patient, pour lui transmettre cette compréhension en communication verbale et pour distinguer progressivement dans ces communications, les différences implicites entre les expériences du patient et la réalité du thérapeute et entre le passé du patient et le présent dans le transfert. À l’opposé, le thérapeute qui travaille avec des patients limites, doit interpréter les mécanismes projectifs primitifs, en particulier l’identification projective, qui contribuent en grande partie à l’alternance de la projection des images de soi et des images d’objet et par conséquent à estomper la frontière entre ce qui est « en dedans » et ce qui est « en dehors » dans l’expérience que le patient fait de sa relation au thérapeute. Il importe de contrôler dans le transfert des états limites l’acting-out et une satisfaction excessive des besoins affectifs primitifs tout en préservant l’attitude essentielle de neutralité du thérapeute.

Les conclusions suivantes se rapportent tout particulièrement aux patients limites. La perlaboration du niveau primitif des relations d’objet internalisées activées dans le transfert, permet de passer progressivement dans ce transfert, à des relations d’objet internalisées d’un niveau plus élevé et plus réaliste, qui se rattachent aux expériences de l’enfance. Afin d’obtenir une amélioration dans les fonctions perturbées du moi, le patient, à un certain moment, doit accepter les limitations importantes et tout à fait réelles que la vie lui a imposées dans ses jeunes années. Ici converge le problème de l’acceptation de défauts physiques et psychologiques. [175] Il est probablement aussi difficile aux patients limites d’accepter finalement le fait d’un échec dans leur vie précoce que cela l’est pour des patients qui ont des handicaps physiques innés ou précocement acquis de reconnaître, de déplorer, et d’accepter leurs handicaps. Les patients limites doivent progressivement devenir conscients de la façon dont leurs parents leur ont manqué – non de la manière monstrueuse et déformée de leurs fantasmes en début de traitement, mais qui leur ont tout simplement manqué dans leur manière humaine de donner et recevoir l’amour, de consoler, de comprendre et de tendre intuitivement une main secourable quand le bébé ou l’enfant avait des difficultés. Les patients limites doivent aussi apprendre à renoncer à leurs fantasmes faussement protecteurs d’idéalisation concernant leurs relations passées parfaites avec leurs parents ; se séparer de leurs parents est pour eux un projet bien plus difficile et effrayant que pour un patient névrotique habituel. Ces patients doivent aussi perlaborer leurs idéalisations correspondantes et leurs attentes magiques du transfert, et apprendre à accepter l’analyste dans sa réalité d’un être humain limité. Cet apprentissage douloureux s’accomplit au moyen de l’analyse éventuelle des aménagements de technique ou au moyen d’un examen réaliste des modifications de technique dans la thérapie et des raisons pour lesquelles le thérapeute s’en est servi. Accepter les défauts sévères dans son passé, exige la possibilité de pouvoir en faire le deuil, de perlaborer ce deuil ; d’accepter la solitude ; et d’accepter vraiment que les autres puissent posséder ce que le patient ne pourra jamais acquérir. Heureusement cette possibilité se développe pendant le traitement mais il est difficile de prédire jusqu’à quel point.

La psychose de transfert

J’ai déjà dit que le manque de différenciation du concept de soi et le manque de différenciation et d’individualisation des objets empêchent la différenciation entre relations d’objet présentes et passées et contribuent au développement d’une psychose de transfert. La psychose de transfert est une complication caractéristique du traitement des patients avec une organisation limite de la personnalité. Il existe des similitudes et des différences entre la psychose de transfert que développent [176] les patients limites et le transfert psychotique caractéristique des patients psychotiques en traitement intensif.

Les similitudes de la psychose de transfert entre patients limites et psychotiques sont les suivantes : 1) chez les deux, il y a dans le transfert lui-même, une perte de l’épreuve de réalité et un développement d’idées délirantes qui incluent le thérapeute ; des expériences hallucinatoires ou pseudo hallucinatoires peuvent se développer pendant les séances ; 2) dans les deux cas, les relations d’objet primitives d’origine fantasmatique prédominent dans le transfert ; ces relations se caractérisent par des images de soi multiples et par des images d’objet multiples, c’est-à-dire, des organisations fantasmatiques qui traduisent les couches les plus précoces des relations d’objet internalisées qui représentent un niveau de psyché plus profond que les relations dyadiques et triangulaires œdipiennes caractéristiques du transfert névrotique. Ceci s’oppose à la prédominance dans la névrose de transfert de patients moins gravement perturbés, de représentations internalisées de soi et d’objet plus tardives et plus réalistes, au sein d’un moi et d’un surmoi intégrés, et qui traduisent des relations anciennes et plus réalistes aux parents ; 3) chez les patients limites et psychotiques, il se développe dans le transfert une activation des réactions affectives et primitives écrasantes, et une perte du sentiment de posséder une identité distincte du thérapeute.

Les différences entre la psychose de transfert des patients limites et le transfert psychotique des patients psychotiques, en particulier schizophrènes lorsqu’ils entreprennent une psychothérapie intensive, sont les suivantes :

1) Chez les patients limites, et de façon étonnante, la perte de l’épreuve de réalité n’atteint pas le fonctionnement du patient hors de la situation thérapeutique ; au cours des séances et pendant plusieurs jours ou mois ils peuvent développer des idées délirantes et une conduite psychotique sans que de telles manifestations s’extériorisent en dehors des séances. De plus cette psychose de transfert répond de façon spectaculaire au traitement qu’on a proposé ci-dessus. En revanche, le transfert psychotique des patients schizophrènes, traduit une perte globale de l’épreuve de réalité, une pensée, un comportement et des affects psychotiques dans l’ensemble de la vie. Le repli initial des patients schizophrènes se traduit habituellement par une conduite psychotique au cours des séances qui ne se distingue pas fondamentalement de leur conduite psychotique en dehors des séances. Les patients psychotiques ont besoin de beaucoup de temps [177] avant de pouvoir développer une relation affective particulière et intense avec le thérapeute, distincte de toutes les autres relations : quand finalement ceci se produit, le transfert psychotique est très différent de celui des patients limites, ce qui sera notre prochain propos.

2) Les patients psychotiques, surtout aux étapes les plus avancées du développement de leur transfert psychotique, font des expériences de fusion avec le thérapeute, pendant lesquelles leurs identités deviennent communes. Contrairement aux patients limites, cette confusion de l’identité dans le transfert n’est pas due à l’oscillation rapide d’une projection des images de soi et des images d’objet (si bien que se trouvent activées des relations d’objet qui alternent rapidement avec des rôles réciproques entre patient et thérapeute) mais est la conséquence de la refusion des images de soi et d’objet, de telle sorte que la séparation entre le soi et le non soi n’est plus perçue : ceci traduit la régression à un niveau plus primitif de fusion symbiotique soi-objet. Les patients limites, même au cours d’une psychose de transfert, ressentent une sorte de frontière entre eux-mêmes et le thérapeute : c’est comme si le patient gardait le sentiment d’être différent du thérapeute à tous moments, mais qu’en même temps lui et le thérapeute aient des aspects interchangeables dans leur personnalité. En revanche, les patients psychotiques se vivent constamment comme ne faisant qu’un avec le thérapeute ; cependant la nature de cette union va d’expériences effrayantes et dangereuses d’agressivité froide et d’engloutissement (sans pouvoir distinguer qui engloutit, ce qui est englouti) à une expérience mystique, exaltante, d’unité, de bonté et d’amour. En résumé, les mécanismes sous-jacents qui déterminent la perte des frontières du moi, la perte de l’épreuve de réalité, et la formation d’idées délirantes diffèrent dans les transferts psychotiques des patients limites et psychotiques.

Diagnostic différentiel entre schizophrénie et état limite

Au stade précoce d’une évaluation nous sommes souvent confrontés au diagnostic différentiel précis entre état limite et schizophrénie. Ce diagnostic différentiel est important du fait des différences dans le [178] pronostic et le traitement de ces deux états. J’ai acquis un certain optimisme sur le pronostic des patients limites s’ils sont pris dans un programme thérapeutique qui leur est particulièrement destiné et qui combine la psychothérapie d’inspiration analytique et un programme en milieu hospitalier bien structuré – lors de la phase initiale du traitement pour de nombreux cas et pour certains pendant des périodes plus prolongées. En revanche le pronostic des patients schizophrènes chroniques est, bien sûr, toujours grave.

Les deux points importants de la distinction entre schizophrénie et état limite sont les problèmes de l’épreuve de réalité et de la psychose de transfert. Ayant déjà parlé de la psychose de transfert, je me limiterai à la discussion de l’épreuve de réalité.

Lorsqu’un patient hospitalisé présente dans ses antécédents des manifestations typiques et chroniques de désordres formels du cours de la pensée, des bizarreries dans son comportement et ses affects, une désintégration des rapports entre le contenu de la pensée, l’affect et la conduite, on parle habituellement de schizophrénie. Cependant de nombreux patients limites qui ont de graves et durables perturbations dans leurs relations humaines, une vie sociale chaotique et qui ont entrepris une analyse ou une psychothérapie analytique intensive en consultation externe, peuvent développer des réactions psychotiques transitoires qui posent la question d’une schizophrénie. De même, les patients limites et schizophrènes qui ont pendant longtemps reçu d’importants traitements médicamenteux, qui sont parvenus à une stabilité sociale grâce à un retrait permanent de toutes relations humaines (tout en fonctionnant de façon assez correcte dans certaines situations isolées avec un travail mécanique) posent ce problème du diagnostic différentiel.

J’ai précédemment noté que, si chez les patients limites et psychotiques, les relations d’objet internalisées pathologiques et les opérations défensives primitives prédominent (ce qui distingue ces deux catégories de patients des états névrotiques et des troubles de personnalité moins graves), en revanche, c’est la fonction de ces opérations défensives primitives qui différencie les états limites de la schizophrénie. Chez les patients qui ont une organisation limite de la personnalité, ces opérations défensives (en particulier clivage, identification projective, [179] idéalisation primitive, omnipotence, déni et dévalorisation) protègent le patient d’une ambivalence intense et d’une redoutable contamination et détérioration de toutes les relations d’amour par la haine. En revanche, chez les patients schizophrènes, ces opérations défensives et en particulier le développement pathologique des mécanismes de clivage (qui aboutit à une fragmentation complète de leurs expériences intra-psychiques et de leurs relations humaines), protègent les patients d’une perte totale des frontières du moi et des redoutables expériences de fusion qui traduisent leur manque de différenciation entre les images de soi et d’objet.

Ces formulations ont pour conséquences cliniques que, tandis qu’une interprétation des principales opérations défensives primitives chez les patients limites tend à renforcer le fonctionnement du moi et à augmenter l’épreuve de réalité, la même approche peut chez le patient psychotique, provoquer une régression secondaire (dévoilant le manque sous-jacent de différenciation entre soi et non soi). Comme je l’ai noté précédemment, bien que l’interprétation de ces opérations défensives primitives puisse favoriser une régression psychotique chez les schizophrènes, cela ne veut pas dire qu’on ne doive pas tenter une cure analytique ou une psychothérapie interprétante. L’interprétation dans le transfert des défenses primitives ne provoque une régression qu’à court terme ; à long terme, la psychothérapie analytique intensive peut, avec les patients psychotiques, leur permettre de mieux distinguer le soi du non soi et de renforcer les frontières du moi.

L’augmentation temporaire de la désorganisation qui apparaît chez le patient schizophrène lorsqu’on interprète dans le transfert les opérations défensives primitives, permet au clinicien de reconnaître ces cas des états limites, dont le fonctionnement et en particulier l’épreuve de réalité, tend à s’améliorer immédiatement lorsqu’on interprète ces opérations primitives défensives. Par conséquent, en pratique lorsque se trouve posé le problème du diagnostic différentiel entre état limite et schizophrénie, il est nécessaire de conduire les entretiens diagnostics, de telle sorte que cette évaluation des opérations défensives soit possible.

Il faut d’abord rechercher en premier lieu, lors des entretiens diagnostics, s’il existe des troubles du cours de la pensée, des hallucinations et/ou des idées délirantes ; si on en trouve ceci confirme [180] que le patient est psychotique. Si les entretiens ne révèlent aucun trouble évident du cours de la pensée, aucune hallucination ou idée délirante évidente, j’insisterai alors sur des aspects plus nuancés de la pensée, des affects, du comportement qui seraient alors l’indice d’une bizarrerie ou d’une inadéquation de la qualité de la relation pendant ces entretiens. Confronter le patient à ces bizarreries ou inadéquations de son comportement, de ses affects ou du contenu de sa pensée, représente habituellement pour celui-ci une source d’angoisse. Cependant quand on le fait avec tact et ménagement, et pour tenter de clarifier le rôle de confusion, de déformation, ou de rupture que présente cet aspect du comportement dans l’« ici et maintenant » de la relation à l’examinateur, cette confrontation peut fournir au patient l’occasion d’un soutien significatif.

L’examinateur qui adopte cette attitude, instaure réellement une sorte de frontière entre la vie intra-psychique qu’il essaie d’atteindre par empathie, et la réalité externe représentée par la relation sociale entre le patient et le thérapeute. Cette approche se situe à l’opposé de : 1) la recherche descriptive classique de symptômes isolés afin d’établir un diagnostic de schizophrénie et 2) l’effort psychanalytique à entrer en empathie avec l’expérience intrapsychique du patient sans se soucier de savoir si celui-ci peut maintenir l’épreuve de réalité de cette expérience.

Par exemple, si le patient présente une absence étrange d’affect sur un sujet qui est lourd de signification sur le plan affectif, il faut lui faire remarquer cette contradiction et en explorer les conséquences. Un patient limite sera capable de reconnaître cette contradiction en s’identifiant aux motivations réelles de la question de l’examinateur, et il percevra mieux la réalité sur ce point. En revanche, le patient schizophrène confronté à la même contradiction, est incapable de saisir la remarque du thérapeute, ou peut l’interpréter comme une attaque ou réagir par un accroissement secondaire de la contradiction entre l’affect et le contenu de la pensée. En d’autres termes, l’épreuve de réalité augmente chez le patient limite grâce à une telle attitude et diminue chez le patient schizophrène.

On peut utiliser la même approche pour s’intéresser à une attitude inappropriée (un comportement qui peut [181] se refléter par un tic ou une stéréotypie d’origine psychique) ou à tout contenu spécifique qui semble profondément contraster avec d’autres contenus de pensée, affects ou comportements qui s’y rattachent. On trouve souvent de multiples contradictions parmi les affects, contenus de la pensée et comportements et c’est sur toutes les émotions suscitées par la relation humaine entre patient et thérapeute, qu’on déterminera lequel parmi ces éléments représente la plus grande priorité d’investigation en fonction de son urgence ou de sa prédominance dans la déformation de la relation « ici et maintenant ».

Si au cours de cette approche par confrontation, l’épreuve de réalité se maintient dans tous les domaines, une seconde ligne d’exploration consistera à s’attacher directement aux opérations défensives primitives et à leurs interprétations dans le transfert. Par exemple, si le patient paraît s’intéresser aux problèmes philosophiques ou politiques d’un côté et est totalement indifférent à un problème grave et immédiat de sa vie de l’autre, on peut interpréter le déni (la dissociation de la sollicitude à l’égard de cette situation immédiate de sa vie) ; ou s’il montre une projection massive de l’agressivité en plus de tendances à exercer un contrôle sadique de l’examinateur, on peut tenter de formuler une interprétation sur l’identification projective dans le transfert. De nouveau, les patients limites réagissent habituellement à de telles interprétations par une amélioration dans l’épreuve de réalité et dans le fonctionnement global du moi au cours de la séance ; les patients schizophrènes tendent à régresser et à ressentir cette interprétation comme une intrusion effrayante qui menace et brouille leurs frontières du soi.

Souvent l’examinateur ressent intuitivement que cette régression est une réponse à ses efforts interprétatifs ; aussi est-il nécessaire de noter que cette approche n’est recommandée que dans un but diagnostic. Si, par de telles conduites, on suscite une angoisse effective, le psychothérapeute, après s’être fait une idée diagnostique, devra atténuer l’angoisse du patient en clarifiant la relation entre les déformations psychotiques et ses interventions. Le psychothérapeute lorsqu’il se préoccupe du diagnostic, doit louvoyer entre la nécessité de rester suffisamment objectif pour parvenir au diagnostic, et la nécessité de maintenir une empathie suffisante avec le patient pour protéger celui-ci d’une angoisse excessive.

En résumé, utiliser l’ensemble de la relation humaine afin [182] d’explorer les contradictions parmi les contenus de la pensée, les affects et le comportement, permet de clarifier le problème de la présence ou de l’absence d’épreuve de réalité. De plus, l’interprétation des opérations défensives primitives lorsqu’elles entrent dans le transfert, permet une nouvelle exploration de cette présence ou absence d’épreuve de réalité.

Une perte de l’épreuve de réalité dans un certain domaine, témoigne d’un fonctionnement psychotique. Il faut noter que c’est là une conceptualisation de l’épreuve de réalité, restrictive et limitée qui concerne exclusivement la présence ou l’absence d’une possibilité chez le patient de s’identifier pleinement à la réalité externe représentée par la relation patient-thérapeute. Ceci signifie qu’il n’existe pas de continuum ni de passage progressif entre présence et absence de l’épreuve de réalité, et qu’il y a des différences tant qualitatives que quantitatives entre l’organisation structurelle des conditions limites et celles des états psychotiques. Comme je l’ai déjà mentionné, cette différence qualitative essentielle provient des vicissitudes particulières des images de soi et d’objet dans les conditions limites et psychotiques et de la capacité de distinguer entre soi et non soi, ce qui en fin de compte détermine la capacité à distinguer entre perception et fantasme et entre perceptions intra-psychiques et celles qui ont une origine externe, ainsi que la capacité à éprouver de l’empathie pour les diverses situations sociales réelles.

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* [voir note 5, supra]

* [voir note 5, supra]

* [voir note 5, supra]

* [voir note 5, supra]

* [voir note 5, supra]