Chapitre XII. Difficultés et perturbations dans l'interaction parent-nourrisson

Quelques situations à haut risque

Dans ce chapitre, nous allons commencer par examiner comment la « danse » entre parent et bébé peut être perturbée par divers « faux pas », comment l’harmonie de l’interaction peut être troublée, et, en définitive, comment cet échange aboutit à compromettre le plaisir des deux partenaires ainsi que le développement des capacités relationnelles du bébé.

En 1971, Daniel Stern190 fit paraître un article étonnant par sa finesse analytique et sa rigueur méthodologique. Il voulait comprendre comment une interaction donnée produit chez l’observateur une « impression clinique », l’impression, par exemple, d’une mère « hyper-contrôlante » ; il voulait comprendre ce qui, dans l’échange, donnait lieu aux impressions « viscérales » de l’observateur.

Pour atteindre ce but, il étudia l’interaction d’une mère avec chacun de ses jumeaux dizygotes191, Fred et Mark, âgés de 3 mois et demi.

Chaque bébé était placé dans un « baby-relax » en face de sa mère. La modalité interactive étudiée fut la direction de

l’orientation de la tête de chacun des partenaires par rapport à l’autre : face à face, détournement de la tête et du regard, par exemple. Il était difficile de déterminer avec précision la direction du regard sur le film mais à l’âge de 3 mois et demi la direction de la tête et celle du regard sont généralement identiques ; aussi Stern ne considéra-t-il que l’orientation de la tête.

Il utilisa une technique dite micro-analytique : l’interaction de la mère avec chacun des deux jumeaux fut filmée, puis analysée image par image au moyen d’une visionneuse. De la sorte, sur chaque image du film, Stern pouvait déterminer :

1)    les mouvements de la tête du nourrisson et, notamment, s’il dirigeait la tête vers le visage de la mère ou bien l’en détournait ;

2)    les mouvements de la tête de la mère et leur direction par rapport au visage du bébé.

A force de répéter le visionnement du film, Stern remarqua une relation temporelle inattendue entre les mouvements céphaliques de l’un des jumeaux, Fred, et les mouvements de la mère. Il faut mentionner que les mouvements céphaliques des bébés, à cet âge, peuvent être rapides et fréquents. Sur le film, Fred présentait presque deux mouvements de la tête par seconde. La durée de chacun de ces petits mouvements était en moyenne d’un quart de seconde et, en conséquence, il était bien difficile de noter ces phénomènes « en direct » et sans l’aide de la visionneuse. Lors du visionnement du film, il semblait que de petites rotations de la tête du bébé l’amenaient à détourner la tête de sa mère surtout aux moments où celle-ci approchait de lui et, inversement, que de petites rotations céphaliques s’effectuaient en direction de la mère surtout aux moments où celle-ci se repoussait en arrière ou détournait la tête. Cette hypothèse fut testée de la manière suivante :

a)    Stern définit pour chaque image d’une séquence déterminée la direction du mouvement de la tête du bébé, c’est-à-dire si elle se dirigeait vers la mère ou se détournait de la mère ;

b)    De même, il définit pour chaque image la direction du mouvement de la tête de la mère, c’est-à-dire si elle se tournait vers le bébé ou s’en détournait ; ainsi, il devint possible de déterminer la probabilité moyenne avec laquelle, à chaque instant, le bébé se tournait vers la mère (ou s’en détournait) et la probabilité, à chaque instant, avec laquelle la mère se tournait vers le bébé (ou s’en détournait). Les fréquences effectives avec lesquelles la mère se tournait vers le bébé tandis que le bébé s’en détournait, et vice versa, furent mesurées et comparées aux probabilités déterminées par ailleurs. Il s’avéra que les fréquences observées étaient bien supérieures aux probabilités calculées ; en d’autres termes, le seul hasard ne pouvait pas expliquer la fréquence avec laquelle le détournement céphalique du bébé accompagnait l’approche de la mère (et le détournement céphalique de la mère l’approche du bébé). Il était devenu clair que le bébé paraissait éviter la position en face à face au moment où la mère cherchait à la réaliser ; et que, inversement, quand le bébé cherchait à établir une situation en face à face, c’était la mère qui l’évitait. Chaque partenaire paraissait en quelque sorte « courir après l’autre » à tour de rôle, sans réussir à le rattraper de manière durable. Il n’y avait pas « divorce » entre eux, ni au contraire établissement d’un échange mutuel prolongé, mais plutôt une poursuite mutuelle.

Dès lors, la question se posait de savoir si c’était l’un des deux partenaires qui évitait l’autre, ou si chacun contribuait de manière identique à cette interaction. Pour répondre à cette question, Stern étudia la relation entre les mouvements céphaliques du bébé d’une part, et d’autre part les mouvements céphaliques de la mère survenant zéro, un quart, une demi et une seconde avant et après ceux du bébé. La relation maximum unissait les mouvements simultanés et les mouvements que la mère faisait un quart de seconde avant le bébé. Aussi, statistiquement, c’était la mère qui induisait le plus souvent l’interaction observée, mais le bébé pouvait également être l’inducteur. En d’autres termes, c’était plus souvent la mère qui « menait la danse » que Fred, bien que celui-ci, à d’autres moments, devînt le leader. La situation était bien différente avec Mark. Quand Mark détournait légèrement le visage, la mère faisait de même (alors que, rappelons-le, dans les mêmes circonstances, elle s’approchait de Fred). Quand la mère ne faisait pas face à Mark, les mouvements céphaliques de celui-ci n’étaient plus liés à ceux de la mère. Il y avait une suspension effective de l’interaction. Autrement dit, avec Mark, l’interaction était faite de l’alternance d’échanges en face à face, beaucoup plus prolongés, suivis de périodes de suspension de l’interaction, suivies elle-même de reprises de l’échange en face à face. Avec Mark, il y avait donc alternance d’échanges mutuels puis de séparations effectives, tandis qu’avec Fred il n’y avait ni véritable échange ni véritable séparation.

A partir de ces observations, Stern se demanda si ces deux jumeaux n’avaient pas vécu une expérience différente vis-à-vis des situations et phénomènes de dépendance et d’indépendance, ou encore d’attachement et séparation. Il semblait que pour Mark la situation interactive ait occasionné des expériences multiples d’échanges suivies de séparations, tandis que pour Fred ni l’échange ni la séparation n’aient été vécus pleinement et clairement.

Aussi, pouvait-on se demander quelles seraient les attitudes futures des deux jumeaux vis-à-vis des processus d’indivi-duation-séparation. Stern examina les jumeaux à 12 et 15 mois. Fred était un enfant plus craintif et plus dépendant ; il avait présenté des phobies transitoires, et ne pouvait explorer librement son environnement ou s’intéresser à un jeu sans s’assurer de manière fréquente de la présence de sa mère, en lui jetant un regard ou en courant vers elle. Mark était capable d’exploration plus libre et de s’intéresser à un jeu sans se soucier de l’endroit où se trouvait sa mère.

Le fait essentiel est qu’attachement et séparation sont inextricablement liés tout en étant totalement opposés. Au cours des premiers mois de la vie, l’observateur est plus sensible au processus d’attachement et d’engagement dans la relation, mais, dans les intervalles de temps qui les séparent, s’observent déjà les processus de séparation, qui sont ainsi, dès cette époque, en voie de préparation. Comme l’écrit Daniel Stern, « à une époque comme à l’autre, le tableau général est fait de la relation entre les formes dominantes et la configuration des vides qui les séparent ». La structure et la fonction de l’engagement et du désengagement s’entrecroisent, si bien que l’histoire du développement de l’un des aspects doit renfermer l’histoire du développement de l’autre, quelle que soit la phase du développement où l’enfant se trouve. La phase de « séparation-individuation » doit

débuter en même temps que la phase d’attachement »®.

Le travail de Lorraine Kubicek192 partage de nombreux points communs avec celui de Stern : la méthode est microanalytique, et porte également sur l’interaction d’une mère avec chacun de ses fils jumeaux dizygotes, âgés ici de 16 semaines. Mais la grande originalité du travail de Kubicek est que le diagnostic d’autisme fut porté chez l’un des jumeaux environ deux ans plus tard.

On peut décrire ainsi une séquence d’interaction de la mère avec le jumeau B, celui qui ne devait pas devenir autiste : B était assis dans un siège pour bébé ; il manifestait de l’attention pour sa mère et pour son environnement. Sa posture était normale, et généralement ses bras étaient disposés de manière confortable de chaque côté de son torse, étendus ou légèrement fléchis. La mère le prit dans les bras au début de l’interaction et le tint ainsi pendant le reste de cette séquence. Tous deux passèrent une grande partie de cette période d’interaction à se regarder l’un l’autre ou à « jouer » ensemble. En effet, la mère utilisa un certain nombre de « jeux » (au sens où Stern utilise ce terme pour les nourrissons : cf. chapitre sur la réciprocité). La mère souriait au bébé. Parfois son jeu prenait des allures caricaturales, où mimiques et ton de la voix étaient exagérés pour capter ou maintenir l’attention du bébé. Si un « jeu » ne suscitait pas l’attention du bébé, la mère avait tendance à tourner l’enfant de manière assez brusque, et ceci amenait toujours le bébé à tourner la tête vers elle.

B répondait à la mère en orientant la tête vers elle et en la regardant. Il lui sourit à plusieurs reprises. A certains moments, il mettait fin à une période d’attention en détournant le regard.

Le jumeau A (qui devait être considéré comme autiste par la suite) n’établit pas un regard mutuel avec la mère pendant cette interaction. Son visage paraissait dépourvu d’expression. Sa tête était soit dirigée ailleurs que vers sa mère, soit rejetée en arrière, le regard dirigé vers le plafond. Pendant la majeure partie de l’interaction, il eut le dos arc-bouté en arrière, les bras levés et décollés du corps, rigidement fléchis ou étendus, et les poings fermés. Cette posture rigide traduisait sa tension corporelle. A évita à plusieurs reprises les conduites d’approche de sa mère, c’est-à-dire ses tentatives d’établir ou de maintenir une position en face à face avec l’enfant : pour ce faire, la mère se penchait en effet vers le bébé, avançait un peu dans sa direction, ou essayait de tourner le bébé vers elle. A cela, le jumeau A répondait en « coupant le contact » avec elle : il fermait les yeux, se crispait, détournait le regard et la tête, ou arquait le dos vers l’arrière. Il avait aussi une manière d’effectuer un brusque mouvement du bras droit qui avait toujours pour effet de stopper l’approche de la mère. Alors la mère effectuait elle-même un mouvement de retrait en arrière.

L’une des différences majeures entre les deux interactions est que la mère et le jumeau B partagent des moments où chacun consacre son attention à l’autre ; le bébé sourit et encourage ainsi la mère à répéter les jeux qu’elle lui propose et chacun d’entre eux vit un échange, un moment de mutualité avec l’autre.

Dans l’interaction entre la mère et le jumeau A, ces moments ne s’observent pas ; le contact et l’échange mutuel sont remplacés par une sorte de poursuite de l’enfant par la mère, le bébé vit un état de tension musculaire et probablement affective et c’est seulement des signaux très accentués de sa part (mouvement brusque du bras droit, dos arc-bouté vers l’arrière) qui interrompent la poursuite.

Chez cet enfant autiste, il semble donc que, dès l’âge de 3 mois, la structure de l’interaction renfermait des éléments préoccupants. Henry Massie193 eut l’idée de demander aux parents d’enfants présentant une psychose infantile de lui fournir les films de leur enfant à l’âge où il était encore un bébé. Il recueillit également le même type de films chez des enfants ne présentant pas de problèmes psychiatriques, afin de disposer d’un échantillon de contrôle. Il utilisa également la méthode microanalytique avec étude de séquences de films image par image.

Son recueil de cas illustre bien comment les différentes modalités — tactiles, visuelles, auditives — de l’interaction peuvent être perturbées. Dans le cas de Joan et de sa mère, par exemple, il ne s’agit plus seulement d’une poursuite, mais d’attitudes contradictoires de la mère communiquées au bébé à travers la manière dont elle le tient. Dans cette séquence, où Joan a 4 mois, « Mme L. a le bébé dans les bras et toutes deux paraissent détendues. Joan, qui est souriante, tourne la tête et les yeux vers le visage de sa mère. On peut alors observer que l’expression du visage de Mme L. devient tendue ; et tandis que la tension monte en elle, qu’elle ne se tourne pas vers le bébé et ne répond pas à son sourire, le sourire disparaît du visage de l’enfant. A cet instant, Mme L. incline la tête en arrière et l’amène contre le côté du visage de Joan d’une manière telle que la rotation de la tête de Joan est bloquée. Joan ne peut plus tourner davantage la tête et créer une situation de face à face avec la mère ; pourtant ses yeux sont dirigés vers le côté droit aussi loin qu’elle le peut ; mais elle ne peut voir le visage ou les yeux de sa mère. On observe l’expression de Joan se transformer de manière rapide : elle est tendue, désespérée, puis découragée. Finalement, elle renonce à se tourner vers sa mère ; la mère apparaît plus détendue, à la suite de la réussite de ses tentatives d’évitement. Mme L. et Joan reprennent alors les mêmes postures qu’au début de la séquence, mais Joan paraît triste. Alors, Mme L. caresse la tête de sa fille ; Joan sourit et bave. A nouveau, l’enfant cherche à regarder sa mère mais sa tentative est empêchée par la mère : la même séquence interactive s’est reproduite ».

Il est tentant d’utiliser à propos de cette séquence les notions de « double lien » et de situation paradoxale, bien étudiées par Paul Watzlawick194. Comme l’on sait, un message paradoxal comporte une contradiction dans sa propre structure. « Sois spontané » est le type de message paradoxal : il enjoint au sujet d’être spontané, et dans la mesure où il s’agit d’une injonction, la spontanéité devient impossible. Dans le cas de Joan, on peut se demander si le bébé, lorsqu’il est tenu dans les bras et caressé, reçoit un message du type « nous sommes détendues et il est plaisant de te tenir dans les bras et de te caresser », auquel l’enfant répond de manière harmonieuse en souriant et cherchant à regarder la mère, c’est-à-dire à établir une mutualité affective plus grande. Le premier message est alors contredit par le deuxième que nous pourrions essayer de verbaliser ainsi : « Je t’empêche de me regarder, et je veux éviter que nous partagions davantage. » Si cette analyse est pertinente, on peut concevoir qu’un nourrisson de 4 mois soit très dérouté par une telle situation précisément parce qu’il ne peut mettre en mots et analyser l’interaction comme nous venons de le faire ! Et surtout, pour lui les enjeux sont considérables car, de sa mère, il dépend pour ses besoins vitaux et affectifs.

Bien entendu, nous pensons qu’il est souhaitable de comprendre pourquoi cette mère adresse des messages contradictoires à l’enfant et que ces contradictions traduisent de manière dramatisée les contradictions de sa vie mentale et ses conflits psychologiques.

Quelles que soient ces contradictions du fonctionnement mental de la mère, nous observons clairement comment elles sont transmises —• « inoculées » — à la fille : comment celle-ci fait l’expérience d’associer, de manière contradictoire et simultanée, contact et séparation, plaisir et déplaisir, approche et retrait.

En 1979, nous avions tenté de reconstruire, à partir de la psychothérapie d’un patient psychotique, F., quelles interactions avaient pu se produire lors de sa toute petite enfance195. Nous avions été frappés par l’utilisation curieuse que la mère du patient (F. avait alors 21 ans) faisait de son propre strabisme : le strabisme était utilisé pour échapper à la relation. Chaque fois que j’essayais de regarder cette mère en face, je demeurais moi-même confondu, ne sachant où regarder, car chaque œil paraissait à tour de rôle appeler mon regard et me fixer tour à tour. Le patient m’avait lui-même parlé très souvent de ses yeux et de ceux de sa mère : « On peut rendre fou quelqu’un en le regardant dans les yeux » ; « j’ai les yeux qui louchent » ; « quand je suis chez moi, j’ai les yeux malades, j’ai les yeux de ma mère. Je me suis moqué des yeux de ma mère qui louche, alors quelque chose a tourné dans ma tête ; maintenant, je louche ». Il nous était apparu que le morcellement psychologique de ce patient correspondait au même morcellement des attitudes de sa mère à son égard. Le strabisme de cette mère semblait la représentation concrète et spatiale du mode interactif qu’elle établissait avec son fils : se mettre en communication, tout en esquivant massivement la communication ; ne pas se mettre en communication, tout en donnant des indications erronées que cette communication était établie. Nous pouvons penser que cette situation paradoxale, imposée au patient depuis ses premières relations avec sa mère, a pu considérablement favoriser l’état de confusion et de désintégration psychotique où il se trouvait. L’effet de ces phénomènes est encore majoré par le fait que le regard et les yeux de la mère jouent le rôle d’une sorte de miroir structurant quant à l’acquisition par le bébé d’une représentation de son self196. Aussi, la communication paradoxale : « Je te regarde et je ne te regarde pas » est-elle également probablement vécue, comme : « Tu es là en face de moi et tu es là dans cette autre direction » et comme : « Tu es F. et tu n’es pas F. » (une personne avec une identité).

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Les perturbations de l’interaction dont il a jusqu’ici été question affectent sa structure, c’est-à-dire les relations entre les différents éléments qui la composent. On peut également considérer, non plus des perturbations qualitatives de l’interaction, mais des perturbations plus quantitatives portant sur le niveau, trop élevé ou trop bas, des stimulations que reçoit le bébé. Cette distinction a certes un caractère quelque peu artificiel mais est cependant très utile car, chez un bébé, les processus de régulation des afflux sensoriels sont encore très limités en cas d’hyperstimulation, et inversement une hypostimulation gêne également son développement mental.

L'excis de stimulation. Celui-ci peut tenir à la mère quand elle ne respecte pas les signaux du bébé indiquant qu’il essaye de réguler et diminuer le niveau des stimulations qu’elle lui adresse : fermeture des yeux, détournement du regard et de la tête, mimique exprimant la tension, etc. L’observateur ressent dans ces cas l’impression fréquente que la mère est intrusive. Par ailleurs, le rythme de la mère dans l’interaction apparaît souvent précipité dans de telles situations.

Quand la mère ne tient pas compte des signaux du nourrisson et notamment du détournement du regard, celui-ci « est privé d’un de ses principaux mécanismes autorégulateurs qui lui permettent de s’adapter au niveau de la stimulation qu’il reçoit. Il peut être ainsi forcé de mettre au point un autre type de comportement plus extrême qui réglerait ou mettrait fin à l’interaction », écrit D. Stern. L’important, lorsque la mère ne tient pas compte des signaux du bébé, « c’est que celui-ci aura perdu une occasion d’apprendre qu’il a la possibilité d’exercer avec succès une influence sur le monde extérieur, et, en second lieu, son état intérieur, par le biais d’une communication émotionnelle (...). Si une telle expérience se répète indéfiniment, le bébé peut en conclure, soit que l’expression qu’il manifeste par une mimique n’est pas un événement communicatif adéquat pour modifier son environnement, soit que —- et ceci est pire — elle est un événement communicatif adéquat mais ne fera qu’empirer les choses ». L’absence d’efficacité de ses communications amènera alors probablement le bébé à renoncer à les exprimer et finalement à inhiber les manifestations de son affectivité197.

Cependant, tous les nourrissons ne réagissent pas de la même manière aux excès de stimulation. Nous avons vu des bébés qui semblaient rentrer dans la « danse endiablée » de leur mère et y participer sans trop en souffrir, du moins à cette période de leur existence. Une de nos patientes avait perdu sa propre mère quand elle était une très jeune enfant et sa vie était dominée par l’idée qu’il ne fallait pas dépendre d’autrui et que l’important était de « s’endurcir ». Elle attendait fébrilement les progrès du développement de son bébé ; celui-ci était vif, ses mouvements étaient rapides, fréquents ; sa respiration était accélérée ; il donnait lui-même une impression de force et de fébrilité.

Inversement, il existe des bébés hypoactifs, quelque peu apathiques, et un niveau de stimulation qui pourrait être adéquat pour d’autres nourrissons apparaît excessif dans leurs cas. Il est d’ailleurs possible que l’effet à long terme de cette stimulation soit positif et favorise l’éveil de ces bébés.

L’autre aspect des perturbations « quantitatives » de l’interaction, la sous-stimulation, peut s’observer notamment dans les cas de dépression maternelle. L’intérêt de la mère pour le bébé est inhibé et cela se traduit, au cours de l’interaction, dans l’appauvrissement de sa mimique, de son langage, de ses gestes. Sa sensibilité aux signaux du bébé est, ici aussi, diminuée, ainsi que son aptitude à y répondre de manière harmonieuse.

Les autres circonstances qui inhibent l’expression des affects ont les mêmes conséquences : il en est ainsi chez les mères au caractère schizoïde ou qui présentent des inhibitions névrotiques.

La dépression maternelle, son sentiment d’être mauvaise, peuvent l’amener à interpréter les signaux du bébé de manière erronée. Par exemple, si le bébé détourne la tête à l’issue d’un échange, cette conduite est vécue par la mère comme un micro-rejet, écrit D. Stern198. Alors, la mère, à son tour, tend à se replier sur elle-même et ceci aboutit à un appauvrissement de l’interaction.

Nous avons observé d’autres causes d’hypostimulation relative, comme chez cette mère obsédée par la propreté, qui retirait à son bébé tout jouet tombé par terre ou touché par un autre enfant.

Comme dans le cas de la sur-stimulation, la sous-stimulation doit être relativisée, c’est-à-dire mise en rapport avec le bébé. Si celui-ci est apathique, par exemple, il se peut qu’une stimulation, adéquate en apparence, se révèle insuffisante pour l’éveiller. En conséquence, il ne « répondra » guère à la mère, et n’entretiendra pas chez elle les conduites interactives, et donc contribuera lui-même à sa propre sous-stimulation.

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En définitive, une caractéristique distinctive parmi les différentes observations d’interactions, c’est la mutualité et la réciprocité (leur présence, leur absence, leur degré). Dans certains cas, le bébé et sa mère sont véritablement ensemble, ils partagent une expérience et passent en commun par différents états affectifs, culminant dans des vécus de plaisir. Ou bien, le nourrisson et la mère « dansent » chacun à son propre rythme et son propre pas, il se crée des tensions, et les affects de plaisir ne s’observent pas. Peut-être est-ce le « travail » de la mère, lorsque l’interaction est difficile, de « trouver » là où est le bébé, c’est-à-dire quel est son vécu affectif, sa capacité à supporter les stimulations, ou son désir et son besoin interne de stimulations. Pour cela, il est, bien entendu, très important qu’elle-même soit relativement libre de se consacrer au bébé et que ses autres relations humaines ne soient pas exagérément conflictuelles et anxiogènes.

Jusqu’ici, nous avons considéré les perturbations et les difficultés dans l’interaction en nous basant sur des observations de cas individuels. Parfois, plusieurs de ces cas individuels ont en commun un facteur de tensions ou de difficultés.

Ces facteurs peuvent tenir au bébé, aux parents, ou encore à une difficulté d’adaptation réciproque entre bébé et parents. Quel que soit le partenaire en cause, l’autre partenaire est affecté par le biais de la perturbation de l’interaction où il se trouve engagé.

La prématurité

Quelles sont les conséquences de la prématurité sur l’interaction entre parent et nourrisson ? Nous pouvons nous attendre à ce que la naissance prématurée d’un bébé affecte l’interaction car elle a des conséquences tant sur le vécu des parents que sur l’organisation des conduites du bébé.

Du point de vue des parents, la naissance d’un bébé prématuré est fréquemment source d’angoisse : la mère quitte la clinique ou l’hôpital sans ramener le bébé à la maison, elle n’aura pas la possibilité de savourer, en la fêtant, cette naissance ; probablement n’y aura-t-il pas de visites d’amis venus féliciter les jeunes parents. Frustrée, la mère est également exposée à se sentir blessée dans son narcissisme de n’avoir pu mener à terme sa grossesse. La naissance prématurée de l’enfant peut représenter la confirmation de ses fantasmes de castration — elle a accouché d’un bébé « non fini », « incomplet » — alors même que le nouveau-né pouvait être attendu comme celui qui viendrait réparer la castration et combler un manque. Si la mère et les parents se sentent responsables de la prématurité du bébé, confirmant leurs craintes fantasmatiques de ne pas être capables d’être parents, ils peuvent vivre un sentiment de culpabilité. L’accouchement prématuré peut activer chez la mère des fantasmes où son intérieur est dangereux et hostile pour le ou les bébés qui peuvent s’y trouver.

Le bébé, en « quittant » la mère prématurément, aggrave la douleur liée à la séparation qu’impose à toute mère la parturition. En d’autres termes, l’accouchement est prématuré tant pour la mère que pour le bébé.

Cette première séparation, physique, est amplifiée de manière considérable par une « deuxième » séparation : le bébé est souvent dans une autre pièce, dans une couveuse, quand il n’a pas été transporté à plusieurs kilomètres dans un autre hôpital, parfois dans une autre ville.

Dans les cas où le fonctionnement mental est plus projectif, le bébé lui-même peut se voir considéré comme celui par qui le malheur arrive, quand c’était le bonheur qui était espéré.

Ainsi l’interaction est immédiatement perturbée d’une manière massive car généralement supprimée totalement : le bébé et les parents sont séparés en raison de l’immaturité biologique du nouveau-né, de la nécessité de le mettre en couveuse, de le réanimer, ou d’accomplir d’autres soins médicaux. L’institution médicale, les médecins, les infirmières prennent en charge le bébé, et les soignants apparaissent aux yeux des parents comme seuls capables de toucher, prendre, et nourrir le bébé, alors qu’eux-mêmes, non autorisés à le faire, peuvent se vivre comme dangereux et punis par la séparation. Les médecins ou les infirmières apparaissent, quant à eux — surtout à mesure que passent les jours et les semaines —, comme les véritables « parents » du bébé. Peut alors se reproduire pour le père et la mère la situation infantile où seuls leurs propres parents avaient pu concevoir et donner la vie.

Par bonheur, les services de néo-natologie voient depuis quelques années leur organisation évoluer d’une manière telle que les parents sont de plus en plus invités à rendre visite au bébé, à le toucher, le prendre dans les bras, et le nourrir.

La situation difficile dans laquelle se trouvent les parents est elle-même compliquée par le fait que le bébé né prématurément est lui-même différent du nouveau-né arrivé au terme de 40 semaines de gestation. Nous n’avons pas encore mentionné qu’il est, beaucoup plus fréquemment que le nouveau-né à terme, sujet à différents troubles médicaux et notamment à la détresse respiratoire. Le fait que le prématuré soit, parfois, au surplus, malade, ajoute au trouble des parents confrontés dès la naissance à l’angoisse de mort. Même si la prématurité n’est pas compliquée par une pathologie, les conduites du bébé diffèrent de celles du bébé à terme.

Nous devons nous rappeler, comme le notent Als et ses collaborateurs199, que l’organisme du bébé, 32 semaines après la conception par exemple, « est adapté à un environnement intra-utérin caractérisé par une température régulée, la contention des mouvements du bébé, la suspension de la gravité, des afflux sensoriels assourdis et réguliers, et des facteurs de soutien physiologiques qui ont évolué pour assurer un développement intra-utérin normal pour un grand pourcentage de fœtus ».

Als considère que la population des prématurés se répartit d’un extrême « hyperréactif » à un autre extrême « léthargique » avec, en position intermédiaire, des bébés avec une organisation stable et une progression équilibrée vers la différenciation de l’organisation de leur motricité, leurs états de vigilance, leur régulation végétative, et leurs capacités interactionnelles.

Les bébés « hyperréactifs » sont continuellement à la merci des stimulations émanant de l’environnement et des excitations d’origine interne. Ils ne peuvent mettre en œuvre avec succès des mécanismes de régulation qui amortiraient les perturbations occasionnées par ces stimulations. Si nous appliquons le concept d’homéostasie tel que nous l’avons défini à propos des nouveau-nés à terme, nous pouvons considérer que ces bébés ne peuvent assurer avec succès leurs régulations homéostatiques et leur maturation s’en trouve ralentie.

A l’autre extrême, on observe des prématurés léthargiques et apathiques, qui ne réagissent pas aux stimulations. Ces bébés risquent de rester difficiles à « atteindre », les possibilités de rentrer en communication avec eux sont, à ce stade, restreintes.

En position intermédiaire, on observe des bébés prématurés qui font preuve, lors de leur évaluation par la méthode de Brazelton, de certaines capacités d’organisation et de régulation. Par exemple, Als décrit l’examen d’un tel prématuré : « Pendant son sommeil, une stimulation lumineuse est appliquée à plusieurs reprises ; il peut manifester un processus d’habituation et réussir à conserver son état de sommeil. Quand l’examinateur le prend dans les bras, après l’avoir entouré de draps de manière à ce qu’il se sente « contenu » sur le plan moteur, le bébé évite d’abord activement le regard de l’adulte, en fermant les yeux, puis en détournant la tête. Mais lorsque l’examinateur lui parle avec une voix douce, après avoir placé son visage hors du champ de vision du bébé, le tonus de l’enfant se relâche, et finalement il tourne la tête dans la direction de la voix »200.

Ces deux exemples (l’habituation, l’orientation élective vers la voix) illustrent le fonctionnement du système de régulation de la vigilance ainsi que celui du système interactionnel chez ce prématuré. Qu’observe-t-on lorsque l’on compare les résultats des nouveau-nés à terme et des nouveau-nés prématurés lors de l’évaluation du comportement néo-natal selon le protocole de Brazelton ?

Dans l’étude de Field201, les bébés prématurés obtinrent des scores inférieurs à ceux des bébés nés à terme pour trois dimensions sur quatre. Par « dimension », on entend ici le regroupement de plusieurs items qui ont paru, a priori, appartenir à la même catégorie de compétences précoces ; on distingue :

—    la dimension des processus interactifs qui regroupe les cinq items d’orientation (items 5 à 9), la qualité et la durée des périodes d’éveil calme et attentif (item 10), les réactions du bébé tenu dans les bras (item 14), la facilité à apaiser le bébé (item 16) ;

—    la dimension des processus moteurs qui regroupe les réflexes, le tonus lors de la mobilisation passive des membres, le tonus général du corps (item 11), les réactions lors du tiré-assis (item 13), la maturité motrice (item 12), les mouvements défensifs (item 15), l’activité main-bouche (item 26), le degré et le type d’activité motrice (item 20) ;

—    la dimension des processus d’organisation et de contrôle des états de vigilance qui regroupe les items d’habituation (items 1 à 4), l’acmé de l’excitation et la capacité de contrôler l’excitation (item 17), la labilité des états de vigilance (item 24), la rapidité avec laquelle le bébé atteint l’état de vigilance n° 6 au cours de l’examen (item 18), l’irritabilité (item 19), l’activité d’auto-apaisement (item 25) ;

—    la dimension des processus d’organisation des réponses physiologiques aux facteurs de stress, qui regroupe les trémulations (item 21), la labilité de la couleur de la peau (item 13), les réactions de sursauts (item 22).

Dans l’étude de Field, les bébés prématurés obtiennent des scores inférieurs pour toutes les dimensions, sauf celle de l’organisation des réponses physiologiques aux facteurs de stress.

L’étude de Goldberg202 compara aussi des bébés prématurés et des bébés nés à terme, mais, de plus, elle chercha à montrer que, parmi les bébés prématurés, il y avait des différences dans leurs conduites et dans la structure de leurs interactions avec leurs parents selon qu’ils étaient en bonne santé ou qu’ils présentaient une affection médicale. Pour la dimension des processus interactifs et pour celle des processus moteurs, les bébés nés à terme obtinrent effectivement les meilleurs scores, tandis que les bébés prématurés et malades obtenaient les scores les plus médiocres ; les bébés prématurés et en bonne santé étaient en position intermédiaire. Pour ce qui concerne le contrôle des états de vigilance, les bébés à terme atteignirent les états d’excitation les plus élevés, et ceci de manière plus précoce au cours de l’examen, présentèrent plus d’épisodes de pleurs, et plus de changements dans leurs états de vigilance. Ici encore, les prématurés malades se situaient à l’autre extrême, et les prématurés sains en position intermédiaire. Enfin, un deuxième examen pratiqué dix jours plus tard montra que d’un examen à l’autre les bébés nés à terme avaient progressé quant à la qualité et la durée de leurs périodes d’éveil calme et attentif, tandis que les prématurés (sains ou malades) n’avaient pas changé sur ce point. Lors de cette deuxième séance, les bébés nés à terme montrèrent un moindre degré d’irritabilité qu’à la première séance, tandis que les prématurés (sains ou malades) étaient devenus plus irritables. Il s’avéra difficile d’obtenir des prématurés malades un état de vigilance calme et attentif, ce qui contrastait avec les bébés à terme. Les bébés prématurés et malades crièrent peu pendant l’examen et supportèrent beaucoup de stimulations et de manipulations, pourtant susceptibles de les perturber quelque peu, sans signaler leur détresse. Cette relative absence de cris peut être un élément défavorable dans la mesure où le bébé prématuré et malade fait moins connaître ses besoins aux parents.

En d’autres termes, ces deux études s’accordent pour suggérer que, si l’on se fonde sur l’échelle d’évaluation de Brazelton, les nouveau-nés prématurés ne parviennent pas, en tant que groupe, à organiser des conduites interactives, avec le même succès que les nouveau-nés à terme. Il en est de même de leurs capacités d’organisation motrice. La régulation des états de vigilance est également meilleure chez les bébés à terme, et les bébés prématurés, surtout s’ils sont malades, se caractérisent par une moindre capacité de signaler leur détresse et leur inconfort.

Tournons-nous maintenant vers les études qui ont observé parent et enfant prématuré en interaction.

Susan Goldberg203 résume les études qui se sont attachées à comparer de manière systématique la structure de l’interaction dans des dyades où le bébé est né à terme à celle de dyades où le bébé est prématuré. Au moment de leur sortie de l’hôpital, les bébés prématurés sont moins capables d’avoir un état de vigilance calme et attentif et moins capables de répondre aux signaux de l’environnement que les bébés nés à terme. De plus, l’organisation de leur coordination motrice et de la modulation de leurs états de vigilance est plus médiocre ; leurs mouvements sont saccadés, trop amples, ils passent très facilement du sommeil aux pleurs et vice versa. Tout à fait au début, les parents des prématurés paraissent moins activement engagés dans les soins aux bébés que les parents des nouveau-nés à terme. On observe moins de contacts corporels entre eux et leurs bébés, il y a moins d’épisodes d’interaction en face à face, moins de sourires, et ils parlent moins au bébé. Cependant, plus tard, les observations font apparaître que les parents sont engagés plus activement dans les soins aux bébés qui ont présenté davantage de problèmes de santé. De plus, alors que les parents, à ce stade, déployent davantage d’efforts pour entrer en interaction avec les bébés prématurés, ces derniers répondent plus difficilement et moins activement que les bébés nés à terme.

De ces études, se dégage l’image d’un bébé moins gratifiant, avec qui la communication est plus difficile à établir, qui répond moins aux messages qu’il reçoit, et qui exige plus d’efforts de la part des parents. Ceux-ci en effet doivent plus fréquemment l’apaiser et/ou le stimuler pour le réveiller et doivent surmonter les craintes fantasmatiques liées aux conséquences de la prématurité sur l’avenir de l’enfant.

Peut-être tenons-nous avec ce tableau clinique un des facteurs qui, avec les effets psychologiques de la séparation parent-bébé, font que les bébés prématurés sont sur-repré-sentés dans la population des enfants victimes de sévices et des enfants présentant un retard de croissance d’origine non organique204. Leur proportion dans ces groupes pathologiques est en effet supérieure à ce qu’elle est dans la population générale des enfants.

De ce qui précède, il ne serait pas justifié de conclure que toutes les dyades mère-prématuré présentent des difficultés interactionnelles. Au contraire, la grande majorité parvient à établir une interaction harmonieuse, car le bébé comme la mère mettent en œuvre des mécanismes capables de lutter contre les difficultés initiales. Cependant, la prématurité reste un facteur de risque de difficultés interactives.

Les études longitudinales, au cours desquelles les bébés nés prématurément ont été suivis sur plusieurs mois ou années, ont permis de préciser à quels risques évolutifs ils étaient soumis. Les parents ont pendant plusieurs mois le sentiment justifié que leurs bébés sont « en retard » dans leur développement psychomoteur. Ils s’aperçoivent avec anxiété que d’autres enfants nés à la même période franchissent plus précocement diverses étapes de développement205. En réalité, sur le plan cognitif et psychomoteur, les prématurés se développent au même rythme que les bébés nés à terme, avec un retard dû aux semaines de prématurité. Comme ces quelques semaines ou mois deviennent de plus en plus insignifiants par rapport à l’âge de l’enfant à mesure qu’il grandit, les différences initiales vis-à-vis des bébés nés à terme diminuent progressivement206. Irène Lézine207 aboutit à des conclusions analogues puisque, au cours d’une étude menée de 1958 à 1969 et portant sur 462 prématurés, elle montra que « même les grands prématurés nés à terme de 6 mois rattrapaient leur retard psychomoteur initial (vers 4 ans chez les filles, vers 5 ans chez les garçons) ».

La situation est différente dans le domaine de leur développement relationnel et psycho-affectif. I. Lézine observa, chez d’anciens prématurés revus à l’âge de 3 à 12 ans, des difficultés dans les domaines de l’alimentation, du sommeil, de la propreté et les symptômes associés à ces troubles. Elle confirma ainsi la relative fréquence de difficultés psycho-affectives à long terme chez ces enfants et la notion de risque tenant à la prématurité.

La connaissance de ce facteur de risque et l’analyse des mécanismes par lesquels il produit ses effets ouvrent de nombreuses possibilités d’action préventive. Parmi celles-ci, figure l’accueil des parents dans les services de néo-natologie, grâce auquel ils peuvent nouer une relation affective avec le bébé ; une écoute des parents permet de comprendre la nature de leurs craintes et de dédramatiser certaines situations ; diverses difficultés tenant à l’angoisse et à la culpabilité des parents, ainsi que leur détresse face aux réactions du bébé peuvent trouver une solution dans une aide psychologique et une guidance quant aux particularités du développement de certains de ces enfants. Ces efforts thérapeutiques sont d’autant plus justifiés que plusieurs études ont montré que le facteur pronostic majeur, en cas de prématurité, était la qualité de l’interaction mère-nourrisson208.

La dysmaturité

La dysmaturité, ou retard de croissance intra-utérin, peut ou non être associée à une naissance prématurée. Même quand le bébé dysmature naît au terme de la gestation, l’interaction parent-nourrisson est exposée à des perturbations particulières.

La naissance d’un tel bébé, petit et surtout d’allure malingre et frêle, est en elle-même une épreuve pour les parents. Une mère nous disait, en parlant de son bébé dysmature, qu’elle avait pensé, en le découvrant, qu’il n’était pas son fils, car, dans sa famille, les bébés naissaient avec de bons poids de naissance. Nous avons tous entendu, depuis toujours, que, après le sexe du nouveau-né, la première chose dont on se préoccupe généralement est son poids, comme si — et cela n’est pas totalement dénué de fondement médical — il s’agissait là d’un critère de santé et que cela contribuait déjà à définir l’identité du nouveau venu.

Du point de vue de la mère — et du père — au regard de l’inconscient, l’angoisse de castration qui généralement est entendue comme « en avoir ou pas », consiste aussi dans la question « en avoir beaucoup ou un gros, ou bien en avoir peu ou un petit ». Le bébé dysmature ravive les craintes de castration, il paraît privé de ce qui fait du bébé un être beau, riche et bien doué par la nature par le biais de sa mère et de son père. Outre cette problématique, il peut soulever des doutes chez la mère quant à sa capacité de nourrir des enfants à l’intérieur —■ puis à l’extérieur —■ de soi, la « bonté » de l’intérieur de son corps, ou quant à celle du bébé.

Cette épreuve psychologique est malheureusement compliquée par le fait que les bébés dysmatures (même nés à terme) présentent des difficultés interactives initialement.

Als et ses collaborateurs21 examinèrent, selon le protocole de Brazelton, un groupe de dix bébés dysmatures en bonne santé, nés à terme, et dont le poids moyen était de 2 700 g ; ils le comparèrent à un groupe de dix nouveau-nés de poids de naissance normal (moyenne de ce groupe : 3 500 g). Ils mirent en évidence des différences marquées entre les deux groupes pour deux dimensions de l’examen : celle des processus moteurs et celle des processus interactifs. Dans cette étude, le bébé dysmature typique pouvait certes atteindre un

ai. H. Als, E. Tronick, L. Adamson, T. B. Brazelton, « The Behavior of the Full-Term but Underweight Newborn Infant », Developmental Medicine and Child Neurology, 1976, 18, 590-603.

état de vigilance éveillé et calme mais sa capacité de réponse était médiocre. Il ne parvenait pas à river son attention sur l’adulte au cours de l’interaction. Lorsqu’il était pris dans les bras, il ne se moulait pas contre le corps de l’adulte et, soit n’avait pas besoin d’être consolé en raison du fait qu’il ne pleurait pas facilement, soit s’avérait difficile à apaiser dans le cas où il pleurait. Il donnait une impression générale de tension lorsqu’il était pris ou mobilisé, et, pendant les périodes d’éveil, l’expression de son visage paraissait signaler un vécu d’inconfort, de tension ou d’épuisement. Dans cette même étude, les parents de ces nouveau-nés mirent l’accent sur le fait que leurs bébés ne faisaient guère connaître leurs besoins, criaient rarement, ne paraissaient pas vouloir être nourris, et semblaient bien surtout quand ils étaient seuls et non perturbés.

Cette série de dix bébés fut examinée à nouveau à un âge situé entre 6 semaines et 9 mois. Leur développement physique était normal. Cependant, huit d’entre eux furent décrits comme « difficiles », rapidement sur-stimulés, imprévisibles dans leurs rythmes alimentaires et veille-sommeil. Plusieurs mères dirent qu’elles se demandaient si elles seraient capables d’élever un autre enfant.

Malgré le caractère alarmant de cette étude, il est probable que la grande majorité de ces dyades mère-bébé évoluent après quelques semaines vers une interaction harmonieuse. Cependant, il peut être utile de considérer que la naissance d’un bébé de faible poids représente un facteur de risque pour l’interaction précoce.

Difficultés familiales majeures dans l'enfance des mères : leurs effets ultérieurs sur la maternalité et l’interaction mère-nourrisson

Pawlby et Hall209 ont étudié l’interaction mère-enfant, dans un groupe de mères provenant de familles disloquées. Ces mères avaient été placées avant 16 ans sous un mode de garde, et/ou leurs parents avaient divorcé et s’étaient séparés, ou bien elles avaient perdu un parent en raison d’un décès. Un autre groupe de mères provenant de familles non disloquées fournissait un groupe de contrôle. Les séquences d’interaction étudiées avaient lieu aux domiciles des mères. Lors des observations réalisées quand les bébés avaient 20 semaines, en se basant sur une simple étude de la fréquence de diverses conduites maternelles, il apparut une moins grande richesse interactive chez les mères aux antécédents familiaux perturbés et cela selon diverses modalités interactives et de manière statistiquement significative. Ces mères parlaient moins à leurs bébés, il y avait moins de contacts physiques, moins de sourires, elles les regardaient moins, leur présentaient moins souvent des objets, passaient moins de temps à les tenir dans les bras, et étaient moins proches et plus souvent hors de la vue du bébé.

Ces auteurs étudièrent également l’interaction en observant si les mères répondaient ou non aux signaux de leurs bébés. Quelle que soit la nature des signaux étudiés (vocalisations, mouvements, etc.), le groupe des mères issues de familles disloquées répondait moins aux communications de leurs bébés. Bien entendu, cette étude se base sur un travail statistique à propos de ces observations et vaut pour le groupe de mères provenant de familles disloquées mais pas nécessairement pour toutes les mères considérées isolément et individuellement.

Ces deux auteurs mirent par ailleurs en évidence que le développement du langage des enfants des mères issues de familles disloquées était moins avancé à l’âge de 27 mois, tant sur le plan de la compréhension que sur celui de l’émission du langage.

Cette étude prospective montre donc la manière dont une femme, privée elle-même au cours de son enfance d’une relation d’amour durable au sein de sa famille d’origine, a des difficultés ultérieures, en tant que mère, à fournir à son enfant les soins maternels nécessaires à son développement affectif, relationnel et intellectuel.


190    D. N. Stern, « A mîcro-analysis of mother-infant interaction. Behavior regulating social contact between a mother and her 3 i month-old twins », Journal 0/ the American Acaiemy of Child Psychiatry, 1971, 10, 501-517.

191    Les jumeaux dizygotes, à la différence des jumeaux monozygotes, ne se développent pas à partir du même œuf, mais à partir de deux œufs différents. Leurs équipements génétiques sont donc aussi différents que le sont ceux de frères et sœurs non jumeaux.

192    L. F. Kubicek, « Organization in two Mother-Infant Interactions Invol-ving a Normal Infant and his Fraternal Twin Brother who was Later Diagnosed as Autistic », in T. M. Field, S. Goldberg, D. Stern. A. M. Sostek (Eds.), High-Risk Infants and Children, Adult and Peer Interactions, New York, Academic Press, 1980.

193 H. N. Massie, « The Early Natural History of Childhood Psychosis. Ten Cases Studied by Analysis of Family Home Movies of the Infancies of the Children », Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 1975, 14, 683-707 ;

H. N. Massie,« Pathological Interactions in Infancy », in T. M. Field, S. Gold-berg, D. Stern, A. M. Sostek (Eds.), High-Risk Infants and Children, Adult and Peer Interactions, New York, Academic Press, 1980.

194 P. Watzlawick, J. Helmick-Beavin, D. Jackson, Une logique de la communication, Paris, Le Seuil, 1972.

195 S. Stoleru, « Sept jours dans la famille d’un patient psychotique », L’Évolution psychiatrique, 1979, t. XLIV, fasc. III, 537-561.

196 D. W. Winnicott, « Mirror-role of Mother and Family in Child Development », in Playing and Realüy, London, Tavistock Publications, 1971. Traduit en français : Jeu et Réalité, Paris, Gallimard, 1975.

197 D. N. Stern, Min-cnfant, les premiires nlations, op. cit.

nour — 8

198 D. N. Stern, « The goal and structure of mother-infant play », J. Am. Aead. Child Psychiatry, 1974, 13, 402-431.

199 H. Als, B. M. Lester, E. C. Tronick, T. B. Brazelton, « Towards a Research Instrument for the Assessment of Preterm Infants’ Behavior (apib) », à paraître dans : H. E. Fitzgerald, B. M. Lester et M. W. Yogman (Eds.),

200 Theory and Research in Behavioral Pediatrics, vol. i, New York, Plénum Publisher, 1980.

201 Ibid.

202 S. Goldberg, S. Brachfeld, B. Divitto, « Feeding, Fussing and Play : Parent-Infant Interaction in the First Year as a Function of Prematurity and Périnatal Médical Problems », in T. M. Field, S. Goldbero, D. Stern, A. M. Sostek (Eds.), High-Risk Infants and Children, Adult and Peer Interactions, New York, Academic Press, 1980.

203 Md.

204    E. Elmer, G. S. Gregg, « Developmental characteristics of abused children », Pedialrics, 1967, 40,596-602 ; E. Goldson, N. J. Fitch, T. A. Wendell, G. Knapp, « Child abuse : its relationship to birthweight, Apgar score, and developmental testing », American Journal of Diseuses of Childhood, 1978, 133, 79°"793 » M. Klein, L. Stern, « Low birthweight and the battered child syndrome », American Journal of Diseases of Childhood, 1971, 122, 15-18 ; E. Shaheen,

D. Alexander, M. Truskowsky, G. Barbero, « Failure-to-thrive : a rétrospective profile », Clinical Pediatrics, 1968, 7, 255-261.

205    Goldberg et coll., op. cit.

206    J. V. Hunt, C. Rhodes (1977), « Mental development of preterm infants during the first year », Child Development, 48, 204-210.

207    I. Lézine, « Le devenir de l’ancien prématuré », in Le devenir de la prématurité, sous la direction de E. Kestemberg, Paris, pot, 1977.

208    A. J. Sameroff et M. J. Chandler, « Reproductive risk and the conti-nuum of caretaking casualty », in F. D. Horowitz, E. M. Hetherington,

S. Scarr-Salapatek et G. M. Siegel (Eds.), Review of Child Development Research, v°l. 4, Chicago, University of Chicago, 1975.

209 S. J. Pawlby, F. Hall,« Early Interactions and Later Language Development of Children whose Mothers come from Disrupted Families of Origin », in T. M. Field, S. Goldbero, D. Stern, A. M. Sostek (Eds.), High-Risk Infants and Children Adult and Peer Interactions, New York, Academic Press, 1980.