Chapitre III. Notes diagnostiques

Lors de la première présentation de mon essai sur la psychose infantile à Amsterdam en 1951, je maintins une distinction très nette entre les deux types de psychose infantile, le syndrome de « l’autisme infantile » (terme introduit par Kanner en 1944) et le « syndrome symbiotique » (d’abord décrit par Mahler en 1952). Les deux premières sections de ce chapitre s’en tiennent à la description classificatoire de la psychose infantile telle que je l’envisageais alors. J’ai, depuis, quelque peu révisé mes idées et ces remaniements sont exposés au chapitre II et dans la troisième section du présent chapitre.

Le syndrome autistique

Ainsi que je l’ai souligné, mon hypothèse est que les divers types de psychose infantile peuvent être compris comme des distorsions psychopathologiques de phases normales du développement du moi et de ses fonctions au sein de la première relation mère-enfant.

Du point de vue sociobiologique qui est le nôtre, l’autisme infantile précoce représente une fixation ou une régression à cette première phase de la vie extra-utérine, la plus primitive, celle que nous avons appelée la phase autistique normale. Le fait que la mère, comme représentante du monde extérieur, ne semble pas du tout être perçue par l’enfant constitue le symptôme le plus évident. Elle ne semble avoir aucune existence en tant que pôle vivant d’orientation dans l’univers de la réalité. Le self de l’enfant, et même son corps propre, ne paraît pas distinct des objets inanimés de l’environnement. Il semble y avoir un manque inné, primaire, ou une perte, de cette différenciation primordiale entre la matière vivante et inerte, appelée protodiakrisis par von Monakow. On peut discuter pour savoir si oui ou non cette conduite hallucinatoire négative, cette « sourde oreille » à la mère et à l’univers entier, constitue une attitude d’évitement acquise, spécifique et active face à la mère. S’il s’agit d’une défense psychosomatique acquise, elle est si archaïque et se développe si tôt, si ce n’est immédiatement après la naissance, qu’on ne peut discerner son contenu et son sens psychiques. L’anamnèse de ces enfants contient des descriptions de leur conduite la plus précoce qui révèlent l’absence de position anticipatrice au nourrissage, de gestes d’approche et de réponse souriante spécifique (Spitz et Wolf, 1946).

C’est une des caractéristiques de ces enfants que de s’attacher à une chaise haute, à un jouet, ou à quelque autre objet inanimé. Les mères décrivent ainsi la conduite de leurs nourrissons : « Je n’ai jamais pu atteindre mon bébé. » « Il ne m’a jamais souri. » « Dès le moment où elle put marcher, elle s’éloigna de moi en courant. » « Ça me faisait tant souffrir de voir d’autres bébés heureux d’être dans les bras de leur mère ; mon garçon essaya toujours de se glisser en bas de mes genoux dès qu’il le put. » « Il ne m’a jamais accueillie à mon arrivée, il ne pleurait jamais lorsque je quittais la pièce et ne semblait même pas s’en apercevoir. » « Elle ne fut jamais un bébé facile à cajoler, elle n’a jamais aimé être caressée, ne voulait jamais que quiconque la prenne ou l’embrasse. » « Elle n’a jamais, à aucun moment, adressé d’appel personnel à l’aide. » Cette dernière remarque, d’une mère d’enfant autistique très perspicace, caractérise de façon assez succincte le trouble tel qu’il est perçu en termes de conduite sociale.

Toute la symptomatologie et le schème de conduite du syndrome autistique infantile s’élaborent autour du fait que le nourrisson ou l’enfant autistique s’avère incapable d’utiliser les fonctions du moi auxiliaire exécutif du partenaire (symbiotique), la mère, pour s’orienter dans le monde extérieur et intérieur. Les modalités les plus fondamentales de la matière lui demeurent dès lors inintelligibles, et il doit créer des modalités substitutives d’orientation de manière à affronter les stimuli internes et externes.

Pour commencer, il lui faut (et il le faut) créer, pour essayer de s’y enfermer, un univers propre, petit et complètement restreint. Ses schèmes de conduite les plus évidents et caractéristiques sont les traits classiques décrits par Kanner (1942 b ;

1944) : un déni obsessionnel de préservation de l’uniformité ; une préoccupation stéréotypée pour quelques objets inanimés ou pour des schèmes d’action, les seuls envers lesquels il montre quelque signe d’attachement émotionnel. En conséquence, il fait preuve d’une intolérance absolue à tout changement dans son environnement inanimé.

Ces traits peuvent donc servir de critère pour un diagnostic différentiel afin de distinguer l’autisme infantile des syndromes organiques. Un autre trait caractéristique de l’apparence et de la conduite de l’enfant autistique primaire est son expression faciale intelligente, même pensive, en dépit du fait que son regard ne se fixe pas sur vous, mais semble plutôt vous traverser.

Dans son comportement, l’enfant autistique primaire diffère de celui souffrant d’une psychose organique ou symbiotique primaire, par son contentement apparemment auto-suffisant, si seulement on le laisse à lui-même. Ces enfants autistiques se comportent comme des magiciens tout-puissants si on les laisse vivre et commander dans leur aire statique et très restreinte au sein de l’environnement inanimé. Ou ils sont complètement muets (ils « parlent » par gestes à leur compagnon fétiche, inanimé ou à des objets imaginaires), ou, s’ils parlent, leur langage n’est d’aucune utilité pour une communication fonctionnelle. Il sert plutôt de quasi-signal, comme dans la première enfance. Ces enfants autistiques, avec leurs signes et leurs gestes, intiment à l’adulte de leur servir d’extension exécutive de type mécanique semi-animé ou inanimé, à la manière d’un commutateur ou d’un levier de machine. Mais ils ont recours aux mêmes gestes, sons ou mots, pour tenter de contraindre, de conjurer l’objet partiel vivant comme chose convoitée.

Quel est le sens de l’autisme ? Quelle est sa fonction ? Il semblerait que l’autisme est l’attitude défensive fondamentale de ces enfants qui ne peuvent utiliser le pôle d’orientation émotionnelle, le vivant objet humain d’amour, la mère, et pour qui celle-ci est comme telle fonctionnellement inexistante. L’enfant, dépourvu de liens émotifs, est incapable de faire face à la complexité des stimuli externes et des excitations internes qui, simultanément, menacent son existence même en tant qu’entité individuelle. L’autisme est une tentative de dédifférenciation eï ' de perte de la dimension animée. On peut y voir le mécanisme par lequel de tels patients tentent de se couper, de s’écarter hallucinatoirement des sources possibles de perception sensorielle, et particulièrement celles, très variées, de l’univers vivant qui appelle des réponses émotionnelles sociales.

Une des premières raisons qui amènent les parents à demander de l’aide et souvent des conseils est l’échec de ces enfants à prêter attention ou même à entendre les communications parentales. Les parents préfèrent croire (indépendamment des autres symptômes de l’autisme) que leur enfant est sourd ou dur d’oreille. Mais il semble y avoir là, présente, quelque forme de retrait massif d’investissement du sensorium de perception à distance, ainsi qu’il apparaîtra dans l’exemple suivant.

Pour tenter d’établir un premier diagnostic, nous pouvons laisser tomber un objet métallique quelconque près de l’enfant, afin de produire un son percutant. A ce moment, l’enfànt autistique se comporte comme s’il n’entendait rien. On peut penser ici à la phase autistique normale, pendant laquelle les récepteurs à distance ne sont pas encore fonctionnellement adaptés, ou, pour utiliser le terme psychanalytique, investis. Que ce manque de réponse (absence de réaction de surprise) soit une sorte de déni hallucinatoire de la perception, plutôt qu’une réelle surdité, on en a la preuve dans le fait que si l’on fait maintenant jouer sur un électrophone un air connu, l’enfant se tournera et écoutera avec une grande attention. Il peut aussi avoir un mouvement rythmé, battre la mesure ou au moins regarder, fasciné, le disque qui tourne et sur lequel son attention a été attirée par le seul son.

Lorsque nous observons en clinique ce type d’enfant psychotique, le trait le plus frappant est sa lutte spectaculaire contre toute demande de contact humain ou social. Il semblerait que la capacité de ces enfants à maîtriser leurs sentiments, leurs propres processus psychiques, leur motilité, leur conscience sensorielle hautement sélective et restreinte, surcharge leur moi indifférencié, déficient et rudimentaire. Ils sont incapables de faire face à une stimulation non sollicitée et inattendue venue du monde extérieur. Il s’avère impossible pour eux d’établir une médiation entre des stimuli externes et internes. Bref, ces patients vivent, semble-t-il, la réalité externe, à part de leur propre « réalité » stéréotypée et réduite, comme une source intolérable d’irritation, sans plus de qualification spécifique. Dès lors, ces enfants semblent avoir réussi à construire, maintenir et solidifier leur barrière originaire massive, négative et hallucinatoire de défense contre les stimuli pour se protéger du choc du monde extérieur. Leurs mécanismes psychotiques de défense visent la dédifférenciation et la perte de la dimension animée de la réalité interne et externe.

Les concepts psychanalytiques nous aident à comprendre encore d’autres traits de l’autisme infantile et à le différencier des syndromes organiques et de la psychose symbiotique infantile. Ces enfants sont, pour la plupart, dressés à la propreté au même âge que les enfants normaux. Cette facilité semble avoir pour cause deux facteurs : apparemment une érotisation insuffisante de la surface corporelle et des orifices ; et deuxièmement cette situation paradoxale qu’est précisément le manque d’implication émotionnelle chez ces enfants, qui fait du dressage à la propreté un processus de conditionnement non investi. L’enfant autistique ne mange pas et ne défèque pas pour plaire à sa mère, pas plus qu’il ne refuse la nourriture ou retient ses fèces pour s’opposer à elle.

La plupart des enfants autistiques présentent un investissement relativement pauvre de leur surface corporelle, qui rend compte de leur très faible sensitivité à la douleur. Parallèlement à cette déficience d’investissement du sensorium il y a défaut de stratification hiérarchique, de libidinisation et d’enchaînement des différentes zones. Ceci semble découler de façon évidente de la relative pauvreté de leurs activités auto-érotiques et de la facilité avec laquelle ils substituent l’une à l’autre. Au lieu d’activités auto-érotiques, ces enfants présentent des habitudes agressives telles que se frapper la tête, se mordre, ou toute autre activité auto-destructrice et mutilante, à contenu complexe oral, anal et phallique. En fait, ces activités autoagressives semblent au service d’un investissement frontière d’une économie libidinale distordue et brouillée, constituant une tentative pathologique pour se sentir vivant et entier. Les manipulations auto-agressives aident ces enfants, semble-t-il, à sentir leur corps ; certaines de ces activités visent manifestement à aiguiser leur conscience des frontières de leur corps propre et de leur sentiment d’identité, si ce n’est de leur identité.

Syndrome de la psychose symbiotique

Le moi immature de l’enfant psychotique symbiotique, contrairement à celui de l’enfant autistique, semble avoir évolué dans son développement jusqu’à la phase symbiotique et, plus souvent qu’autrement, montre des débuts de différenciation en termes de séparation-individuation. Le syndrome symbiotique représente une fixation, ou une régression à un stade plus différencié du développement de la personnalité que le syndrome autistique : c’est-à-dire au stade de l’objet partiel , qui apporte satisfaction des besoins. Dès lors, chez les enfants présentant une psychose essentiellement symbiotique, les portraits cliniques sont infiniment plus complexes, nuancés et variables que dans les cas d’autisme infantile précoce.

Une étude approfondie de l’histoire du développement de l’enfant essentiellement symbiotique révèle souvent des sensitivités inhabituelles, telles que décrites par Bergman et Escalona (r949), une irrégularité de croissance et une vulnérabilité frappante du moi en voie d’éclosion à toute frustration minime. L’anamnèse de ces enfants laisse voir avec évidence des réactions extrêmes aux échecs mineurs qui adviennent normalement au cours de la période des exercices et des essais des fonctions partielles du moi. Par exemple, ces enfants abandonneront la locomotion pendant des mois parce qu’ils sont tombés une fois ou se sont retrouvés brusquement assis. Il y a habituellement un traumatisme complémentaire de l’environnement, tel un changement d’attitude brusque, quoique inconscient, chez un ou les deux parents, se produisant au moment où s’amorce la période de séparation-individuation. Ces attitudes changeantes des parents aux différents âges de leurs enfants ont été étudiées tout particulièrement par Coleman, Kris et Provence (1953) et constituent le fondement de recherches plus récentes (cf. Anthony et Benedek, 1968). La brusque coupure de la réalité est provoquée par ce qui s’avère être essentiellement une angoisse de séparation et d’annihilation, en réponse à des expériences aussi courantes que l’inscription à l’école maternelle, l’hospitalisation impliquant une séparation physique de la mère, la naissance d’un autre enfant, tous événements qui peuvent servir de catalyseurs.

Dans le cas de la psychose symbiotique infantile, la représentation psychique de la mère demeure, ou se trouve régressive-ment fusionnée au self, c’est-à-dire n’en est pas séparée. Elle participe à l’illusion de toute-puissance de l’enfant.

Les enfants du groupe symbiotique présentent rarement des troubles évidents de conduite pendant leur première année, sauf peut-être des troubles de sommeil. Ils peuvent être décrits par leur mère comme des nourrissons « pleurnichards » ou hypersensibles. Leur trouble devient manifeste soit progressivement, soit soudainement à ces moments-clés du développement de la personnalité où la maturation du moi implique habituellement la séparation de la mère et habilite l’enfant à maîtriser un secteur toujours plus étendu de la réalité, indépendamment d’elle. Aussitôt que la différenciation du moi et le développement psychosexuel confronte et affronte l’enfant à une certaine mesure de séparation et d’indépendance de la mère, le délire de la toute-puissance symbiotique s’en trouve menacé et il se produit de profondes réactions de panique. Ces réactions se manifestent habituellement pendant la troisième ou la quatrième année, ou alors au point culminant du conflit œdipien. En d’autres termes, il semblerait que la croissance matu-rative de la coordination motrice, qui porte inhérente en elle le défi de l’indépendance, provoque une coupure de la réalité ; plus tard, les demandes émotionnelles compliquées et différentielles de la situation œdipienne plongent l’enfant psychotique dans la panique affective dont nous avons parlé.

Dans la psychose symbiotique de l’enfant, les forces libidinales et agressives non neutralisées sont demeurées narcissique-ment investies dans des systèmes fusionnels de l’unité mère-père-enfant, évocatrice de l’unité primaire (mère-nourrisson). Des traumatisations par la maladie, la séparation (par exemple l’entrée à la maternelle), la naissance d’un frère ou d’une sœur, mais aussi toutes sortes de changements mineurs qui bouleversent l’équilibre psychologique précaire de tels enfants, constituent les points marquants de la fragmentation du moi. Dès lors, l’effet cumulatif de traumatismes antérieurs joue souvent un rôle. L’univers est hostile et menaçant, parce qu’il doit être affronté en tant qu’individu distinct. L’angoisse de séparation écrase le moi fragile de l’enfant psychotique symbiotique. Ses réactions d’angoisse sont si intenses et si diffuses qu’elles évoquent la détresse organismique de la première enfance.

Cliniquement, ces enfants présentent tous les signes d’une profonde angoisse affective. Des productions restitutives qui servent à maintenir ou restaurer la fusion narcissique, le délire d’unité avec la mère ou le père suivent ces réactions de profonde panique. Dans la psychose symbiotique, la restitution est tentée par des délires somatiques et des hallucinations de réunion à l’image maternelle toute-puissante, narcissiquement aimée-et-haïe, ou parfois par une fusion hallucinée à une image condensée du père-mère. L’épreuve de la réalité, dans la psychose symbiotique de l’enfant, demeure fixée, ou régresse au stade délirant tout-puissant de la relation mère-nourrisson. Les frontières du self et du non-self sont brouillées. Même la représentation mentale du corps propre n’est pas clairement démarquée. A mon avis, c’est à ces cas que pensait Bender (1947) lorsqu’il a décrit le corps d’un tel enfant comme se fondant au sien propre. Le corps de l’enfant autistique, au contraire, est carac-téristiquement inflexible et perçu dans le* bras comme un objet privé de vie (Rank et Macnaughton, 1950).

Dans le cas du syndrome psychotique symbiotique, la différenciation de soi et de la mère au cours de la phase de séparation-individuation, et la fusion symbiotique délirante, toute-puissante, avec la mère est encore maintenue. Pour tenter de comprendre la symptomatologie clinique et la dynamique du syndrome de psychose symbiotique primaire, U est très utile d’avoir présent à l’esprit le rythme accéléré ou la croissance maturative de l’appareil du moi au cours des deuxième et troisième années. Cette croissance maturative du système nerveux central et de l’appareil du moi est préordonnée et plutôt indépendante des influences de l’environnement et des influences émotionnelles (Hartman, Kris, Loewenstein, 1946). La poussée maturative de la deuxième année place le jeune enfant normal qui commente à marcher dans une position d’autonomie physique relativement avancée. Sa croissance et son indépendance émotionnelles et évolutives doivent rattraper, se mettre au diapason, pourrait-on dire, de sa poussée maturative somatique. Le bébé qui, pour des raisons intrinsèques ou d’environnement, ne peut effectuer une séparation progressive et dont le moi ne peut se différencier de celui de sa mère n’arrive pas à dépasser le stade symbiotique du développement normal. De tels bébés éprouvent de la difficulté à fonctionner comme individus séparés alors que leur croissance maturative le leur permet, et connaissent des réactions d’angoisse devant l’écart de plus en plus grand entre leur croissance de maturation et celle de leur développement. Si le rythme de croissance des fonctions autonomes du moi est plus rapide que celui de la différenciation émotionnelle de la mère, la structure fragile du moi de ces enfants se fragmente. Cela se produit habituellement lorsque l’intégration au niveau de l’identification bisexuelle échoue à cause d’un épuisement néfaste de l’investissement du moi.

La maturation psychosexuelle est elle aussi prédestinée biologiquement et évolue de la même manière, alors qu’il peut en être autrement de la relation d’objet et de l’épreuve de la réalité. Il semble que les processus de maturation les plus marquants se déroulent au cours du stade phallique. La concentration massive de libido sur les parties sexuelles du schéma corporel s’effectue indépendamment des influences de l’environnement. Il en résulte d’importants déplacements d’énergie, qui s’expliquent en termes de représentations du schéma corporel émergeant à la faveur des stades libidinaux prégénitaux, et d’identifications bisexuelles cédant la place à l’établissement stable de l’identité sexuelle. Ce deuxième stade de l’intégration du schéma corporel dépend d’un certain nombre de conditions importantes : (i) l’intégration réussie des stades prégénitaux de développement (la stratification ordonnée de la libidinisation des zones, et de la neutralisation des pulsions libidinales et surtout agressives) ; (2) une heureuse identification à la figure parentale du même sexe, pour laquelle l’attitude émotionnelle des deux parents envers l’identité sexuelle de l’enfant est de toute première importance ; (3) l’habileté du moi à organiser les souvenirs, idées et sentiments relatifs au self en une structure de représentations du self hiérarchiquement stratifiée et investie de façon stable. Le sentiment éventuellement distinct d’auto-identité sexuelle, soumis à des expériences décisives à ce second palier, dépend de déplacements d’énergie corrélatifs à la solution du conflit œdipien, au-delà de l’identification bisexuelle plus ou moins marquée (cf. Greenson, 1964, 1966 ; Stoller, 1966 a, 1966 b). Il se forme au cours de la période de latence des images, plus complexes et qualitativement distinctes, du self et du monde objectai. Si les deux phases de l’intégration ont été perturbées, le bouleversement hormonal de la puberté compromet les représentations du self appartenant à un sexe et intégrées à l’investissement unifié du moi.

Pertinence relative des données de l’anamnèse

Comme je l’ai mentionné plus haut, lorsque je présentai tout d’abord mon essai sur la psychose infantile à Amsterdam en 1951, j’établis une distinction nette entre les syndromes psychotiques autistique et symbiotique. J’avançai que l’en-fànt psychotique autistique est celui qui n’a jamais investi libidi-nalement la mère et ses soins, alors que l’enfant psychotique symbiotique s’est fixé, ou a régressé, au stade de la relation pré-objectale, au cours duquel, pense-t-on, la représentation psychique de la mère est fusionnée à celle du self. Toute la symptomatologie de l’enfant autistique fut comprise comme une tentative de restitution, fondée sur une fixation au stade de relation pré-objectale ou d’objet partiel, premier état du narcissisme primaire (cf. chapitre I).

Le déroulement de notre étude intensive et de notre recherche systématique sur l’« action thérapeutique » à partir de quelque quarante cas d’enfants psychotiques d’âge préscolaire, nous fit prendre conscience du fait que la distinction antérieure trop nette entre la psychose autistique et symbiotique de l’enfant devait être modifiée. Nous avons alors proposé une classification de la psychose infantile en termes de prédominance de l’une ou l’autre des organisations psychotiques primitives de défense, c’est-à-dire selon que dominent les défenses autistiques ou symbiotiques.

L’expérience clinique nous a montré que, dans les cas où il n’y a pas eu, pendant la première enfance, d’investissement de la mère comme objet externe gratifiant, des représentations mentales de la mère s’élaborèrent plus tard, par un développement quasi spontané, même si ce fait passa presque inaperçu de par la présence de mécanismes essentiellement autistiques. Par ailleurs, les cas que nous avons classés comme syndromes psychotiques symbiotiques de l’enfant développent souvent, à un stade ultérieur (ainsi qu’il apparaîtra dans les présentations de cas au chapitre IV), des mécanismes autistiques secondaires ; ceci, soit au profit d’une restitution, d’un progrès spontané, soit sous la forme d’un mécanisme transitoire apparu en cours de thérapie (et utilisé pour le bénéfice du moi !). En d’autres termes, à l’âge de trois ans et demi ou quatre ans, les deux schèmes, autistique et symbiotique, semblent présents dans la majorité des cas (5), et l’anamnèse révèle généralement plusieurs progressions et régressions, quoique faibles parfois, aux premiers stade de la relation pré-objectale, c’est-à-dire aux phases autistique et symbiotique.

Bref, notre expérience clinique échelonnée sur les quinze dernières années a confirmé notre impression qu’il existait deux grandes catégories descriptives des syndromes de psychose infantile, mais qu’à l’intérieur de ces catégories il y a de fortes variations ; c’est donc dire qu’on se trouve face à un large spectre de traits autistiques et symbiotiques à l’intérieur du syndrome psychotique infantile.

A une extrémité de l’échelle se placent les cas dont I’anam-nèse a clairement montré la prédominance de l’autisme au cours de l’enfance. Voici la description qu’on en fait : nourrissons imperturbables, « bons », intéressés seulement aux petits objets dans leur berceau, sans réponse aucune au contact humain, même à la mère. Dans certains cas on a remarqué des failles de développement, surtout dans le domaine moteur. Plus tard ce furent des déviations du développement verbal qui devinrent les plus évidentes. Quelquefois le langage ne fit son apparition qu’à la troisième année ; ou alors on nous rapporte le cas de bébés de douze mois, incapables de marcher, mais pouvant répéter des airs et paroles de chansons, et qui plus tard répètent, sur le mode de l’écholalie et en chantonnant, des commerciaux de la radio-télévision, ou autres du genre. Le trait dominant chez ces enfants demeure le fait qu’ils n’utilisent pas les signes linguistiques de manière fonctionnelle, c’est-à-dire pour la communication normale.

Souvent, au cours de leur deuxième année, on observe de violentes colères et parfois de graves troubles du sommeil. Pendant leur troisième année, certains de ces enfants, au dire de leurs parents, sortent de leur isolement, mais il ne s’agit en fait que d’une imitation des discours et gestes parentaux. Il semble que ces enfants aient recours à ce processus de réfléchissement des parents en miroir, aussi bien qu’à d’autres moyens, pour exercer une domination magique sur leur entourage (cf. Mahler, 1966 b).

Dans d’autres cas, l’isolement demeure total ; à l’âge chronologique de la séparation-individuation, leur auto-limitation devient encore plus rigide, de telle sorte que les conduites auto-érotiques et auto-agressives en viennent à constituer leur principal répertoire de fonctionnement. Parmi les manifestations de ces enfants, il faut inclure l’habitude chez eux de faire tourner des objets, aussi bien que leur propre corps autour de son axe (Bender, 1947), de se frapper et brasser la tête, et enfin une préoccupation stéréotypée, à longueur de journée, pour le fétiche psychotique (Furer, 1964). (Les paires mère-enfant en viennent quelquefois à consulter à ce stade, mais plus souvent au stade où les efforts maternels commencent à échouer et lorsqu’il s’établit un retour à l’« équilibre autistique » (*) entre la mère et l’enfant.) C’est dans ces cas que deviennent prédominants des signes moteurs aussi primitifs que le fait de grincer des dents, de flairer et de marcher sur la pointe des pieds.

A l’autre extrémité du spectre se trouvent ces cas où prédomine le syndrome de psychose symbiotique : la mère décrit les premières années de l’enfant comme celles d’un enfant normal, sans déviations notables dans le développement et avec ce qui lui semble être une capacité de réponse affectueuse.

(*) Au sujet de l’équilibre autistique entre la mère et l'enfant, voir le chapitre VI.

Ces enfants, au cours de leurs deuxième et troisième années, vivent une désorganisation plus dramatique, accompagnée de perte des fonctions, telle que détérioration du discours, souvent reliée ou imputée à des événements comme une brève séparation normale d’avec l’objet d’amour. Il s’est produit une réorganisation, à la troisième et quatrième année, avec, à l’avant-plan, un éventail de symptômes psychotiques. Parmi ceux-ci on peut voir : perte des frontières du self et des frontières intersystémiques, réaction excessive à tout échec ; gestes magiques — « essuyer si on est touché », « repousser et s’accrocher » ; panique extrême sans motif connu ; écholalie et échopraxie ; préoccupations psychotiques pour un objet inanimé, tel que ventilateur, électrophone, bocal de bébé, et même un fil que l’on peut enrouler autour du doigt, bref, le « fétiche psychotique ». Leur discours révèle de façon évidente la présence d’un processus psychique primaire et d’autres troubles de la pensée. On remarque aussi des symptômes de type catatonique, tels que la pose, la flexibilité molle, etc.

Au cours du traitement de l’enfant présentant un syndrome essentiellement symbiotique, nous pouvons plus aisément circonscrire les conflits intrapsychiques condensés et les traces mnésiques des traumatismes élaborés de façon psychotique, cachés derrière ces manifestations. Toutefois, ainsi que nous l’avons déjà souligné, le tableau entier peut se trouver masqué par une organisation défensive autistique secondaire, impliquant le mutisme et le rejet de l’environnement humain, tel qu’on peut l’observer dans le groupe des enfants autistiques primaires. Par ailleurs, dans certains cas de psychoses symbiotiques primaires, une étude intensive, surtout de films tournés à la maison pendant les trois premières années de la vie de l’enfant (Serota), peut révéler la présence de troubles de convergence oculaire et de contact émotionnel. Cela suggère que, dans ces cas également, un retrait autistique a précédé le tableau symbiotique.

On interprète la défense autistique comme une réponse primaire à la crainte du contact humain, un bouclier protégeant contre un tel contact. Cela se manifeste dans le comportement par un rejet de l’objet humain réel en vue d’opérer un déni de type délirant de l’existence du monde d’objet humain et dès lors du danger d’annihilation. Il y a alors une tentative intrapsychique de perdre la dimension animée des représentations mentales de l’objet, sous quelque forme qu’elles puissent exister, cela même sous la forme d’îlots mnésiques non intégrés, fusionnés à des images partielles du self. Dès lors le self aussi parait avoir perdu sa dimension animée (être « dévitalisé »).

Ceci représente un mécanisme psychotique sans rapport avec aucune phase normale du développement. Il y a aussi régression à la non-différenciation totale de la phase autistique, à la fois du moi-ça, et du self et de l’objet ; par exemple, un tel enfant ne semble pas conscient de la localisation des sensations à l’intérieur de son propre corps, pas même de celle de la faim (cf. le cas de Lotta au chapitre IV).

Les enfants qui ont une organisation défensive essentiellement autistique présentent de grandes variations quant à leur capacité de progresser vers une organisation symbiotique. Lorsqu’une intervention thérapeutique produit un tel changement, nous pouvons observer l’apparition de bon nombre de symptômes psychotiques plus compréhensibles ; à la reconstruction, ceux-ci paraissent impliquer l’investissement de quelque partie du

< principe maternant » (le « bon » objet) comme représentation psychique. Cela met en lumière le fait que ce qui est en cause est plus une régression qu’un manque total d’investissement des expériences gratifiantes.

Nous n’éliminons cependant pas la possibilité que ce qu’il est permis d’appeler un état autistique complet puisse persister, surtout chez des enfants psychotiques abandonnés ou démunis (Mahler, 1952 ; Kanner et Eisenberg, 1955).

Au contraire, l’organisation défensive symbiotique apparaît surtout comme une réponse à l’angoisse de séparation, que j’appelle « panique » parce que l’ampleur de l’angoisse trau-matique ne peut être considérée comme faisant partie de l’expérience ordinaire de l’enfance normale. La régression à la défense symbiotique implique certains aspects d’un stade plus tardif du développement normal de l’unité duelle mère-enfant. Cette défense est alors représentée intrapsychiquement par une faible différenciation des représentations du self et de l’objet. On peut observer dans la conduite de l’enfant une tentative d’extérioriser l’unité duelle toute-puissante, ce qui constitue un délire projeté sur le monde extérieur ; il s’agira par exemple d’obliger la mère à agir comme si elle était dans la réalité une extension du propre corps de l’enfant.

C’est l’échec de la régression symbiotique défensive qui pousse l’enfant à une position autistique. De façon plus explicite, nous croyons que la désorganisation symbiotique porte en puissance une panique organismique additionnelle, l’angoisse de la désintégration, de la perte totale du sens de l’entité et de l’identité, c’est-à-dire du ré-engloutissement par . l’objet symbiotique. Pour conceptualiser l’angoisse de réengloutissement, nous parlons de la terreur de la dissolution du self (perte des frontières) en une unité duelle investie d’agressivité, sur laquelle l’enfant ne peut exercer un contrôle magique. L’effort subséquent de défense psychotique devrait alors être considéré comme défense secondaire (*). C’est cette partie de la théorie qui se rapproche le plus de celle de Freud sur le désinvestissement des représentations d’objet. En général, cependant, elle dérive d’une théorie génétique des relations objectales, ou plutôt devrait-on peut-être dire : des « relations préobjec-tales ».

( !) Il faut mentionner ici une distinction descriptive clinique, qui s’est avérée de quelque utilité : il s’agit de la distinction entre l’autisme rigide et inflexible comme organisation défensive psychotique, et une autre conduite fort différente, temporaire, intermittente, de type autistique (cette dernière au service du repos et de la récupération au cours du traitement). En cours de thérapie, le patient semble à certains moments ressentir le besoin de retirer son investissement libidinal de l’objet et apparemment de tout l’univers extérieur. Nous interprétons ces retraits comme des intervalles nécessaires pendant lesquels s’opère une restitution de la structure du moi formée au cours de la thérapie. Cette régression temporaire paraît alors au service de ce que Winnicott (1953 b) a décrit comme la tâche humaine perpétuelle de maintenir distinctes les réalités interne et externe, bien que interreliées. Il semble y avoir une différence dynamique entre l’autisme comme syndrome et le retrait de type autistique comme défense temporaire. Ce dernier est un état de fusion temporaire ou partielle du self et de la représentation d’objet, qui implique une sorte de recharge libidinale, intrapsychique, symbolique, de type symbiotique, mais en même temps une distanciation de son self — le contraire du processus autistique de perte de la dimension animée. Cet exemple remet en évidence avec quelles précautions doit être faite la distinction entre une description clinique et une inférence d’événements internes psychiques.


5 Font exception à cette règle les jeunes patients qui, présentant un autisme précoce, demeurent en institution dans un état de désorientation hébétée et se confondent avec le groupe des faibles d’esprit (Mahler, 1952 j Kanner et Eisenberg, 1955).