D. Marcelli et A. Braconnier

Psychopathologie de l’adolescent

[]

Préface

L’ouvrage que nous proposent D. Marcelli et A. Braconnier se présente comme un travail de synthèse et d’actualité. Il nous offre un tableau d’ensemble de la psychopathologie de Vadolescent en tenant compte des contributions les plus récentes. Ce qui frappe d’emblée, à la lecture, c’est que dans un domaine où tant de choses ont été dites, et souvent bien dites, les auteurs évitent les lieux communs et les banalités. On les lit avec d’autant plus de plaisir et d’intérêt que, tout en faisant une juste part aux idées et aux connaissances acquises de longue date, ils les présentent sous un jour neuf, en les intégrant à des réflexions et à des interrogations contemporaines.

L’intérêt pratique de l’ouvrage est évident. Au bilan des connaissances, ils ajoutent /’ expérience et la réflexion concrète d’hommes de terrain. On trouve à chaque page la remarque pratique ou le jugement de bon sens qui en témoignent. Mentionnons l’intérêt tout particulier du chapitre consacré à « /’adolescent et le droit » rédigé par M. Chadeville-Prigent, juge des enfants.

Mais cet intérêt pratique se double d’un intérêt théorique. Il s’agit d’une réflexion d’ensemble sur la psychopathologie de l’adolescence. La difficulté est, ici, de concilier la cohérence de l’ensemble et la diversité des systèmes de référence. Sans doute ce problème n’est pas propre à cette étape de l’existence. Il y revêt toutefois une acuité spéciale en raison de l’incidence particulière de la maturation biologique et des interactions sociales, à un âge où se forment déjà des organisations pathologiques relativement stables. On ne peut plus donner une large priorité aux problèmes de développement, comme chez l’enfant. On ne peut pas non plus prendre appui sur les seuls cadres nosographiques de l’âge adulte. En ce sens la difficulté est salutaire car elle nous protège de commodités de pensée qui oblitèrent parfois la réflexion psychopathologique, tant chez l’enfant que chez l’adulte.

Les auteurs ont raison de souligner la difficulté particulière d’établir les limites du normal et du pathologique. À l’adolescence, plus qu’à tout autre âge, la gravité des conséquences pratiques des conduites ne dépend pas seulement de l’organisation de la personnalité. La notion de crise ne suffit d’ailleurs pas à expliquer cet écart. Il nous faut mener plus loin une réflexion sur la notion de conduite. Le marginalisme social caractérise en partie le statut de l’adolescence, du moins dans nos sociétés. L’outrance de certaines conduite se trouve ainsi facilitée, sans aucune commune mesure avec l’importance de l’altération du fonctionnement mental ou des relations familiales. La facilité du passage à l’acte est un autre facteur, également souligné par de nombreux auteurs. Mais on se contente, trop souvent, d’expliquer les causes sociales de ce marginalisme ou les raisons psychologiques de cette tendance au passage à l’acte, sans chercher à décrire les particularités de cet « agir » si spécifique de /’adolescence. Une des originalités du présent ouvrage est de mener une réflexion approfondie, à travers l’étude des conduites pathologiques, sur ces particularités. En témoignent, en particulier, les études sur la pluralité des approches théoriques, sur l’équilibre ou le déséquilibre entre l’action et la mentalisation, sur l’emboîtement des structures pathologiques.

L’inconvénient du terme « conduite » est qu’il est trop souvent pris dans un sens « behavioriste ». On conçoit la conduite comme un objet de connaissance précis, le comportement du sujet dans une situation donnée. Une perspective, par trop positiviste, invite à classer ces comportements en fonction de leurs traits observables, d’en rechercher l’origine et la finalité comme s’ils étaient des objets naturels qui se donnent à voir à l’observateur. Pour échapper à cette perspective, le clinicien est tenté de se réfugier dans une observation globale et empathique du « vécu » du sujet. Cette alternative tient avant tout à la vision trop « objective » que l’on se donne de la conduite. Tout acte, qu’il s’agisse d’un acte observable, d’une parole ou d’une activité de pensée, n’est interprétable qu’en fonction de la manière dont l’observateur l’isole au sein d’un continuum d’activité. On l’objective en la mettant en relation avec deux chaînes intégratives. L’une correspond à la pluralité de ses significations (ou intentions), la seconde correspond à la séquence des actes dans laquelle il s’inscrit. Il est rare qu’un acte ne revête qu’une seule signification. La psychanalyse nous a fait découvrir la sur-détermination. Celle-ci ne s’applique pas seulement aux symptômes névrotiques. Bien au contraire ce sont les actes les plus normaux de l’existence qui sont le plus sur-déterminés dans la

mesure où chacun d’entre eux est engagé dans une pluralité de finalités diverses. En écrivant ces lignes je témoigne de mon estime et de mon amitié aux auteurs, je réponds à leur invitation, je marque mon intérêt pour certaines idées qu’ils expriment, j’en tire parti pour développer celles qui me tiennent à cœur, etc. Cette pluralité des intentions explique que la même conduite puisse s’inscrire dans des séquences différentes. Liée au seul intérêt pour l’ouvrage, la rédaction de cette préface se fermerait sur elle-même. Liée aux relations avec les auteurs, elle se poursuivra dans d’autres activités. Liée à certaines idées qui s’y trouvent développées, elle se prolongera, peut-être, par d’autres écrits. C’est en ce sens, en raison de son caractère polysémique, que la même conduite peut être interprétée par rapport à différents systèmes d’action.

Les symptômes observables chez l’adulte sont, certes, caractérisés par leur caractère polysémique, mais aussi par le fait que les séquences dans lesquelles ils se trouvent engagés tournent court. L’idée obsédante, quelle que soit la richesse de ses significations, s’achève avec elle-même ou les mesures défensives qu’elle entraîne.

D. Marcelli et A. Braconnier insistent très justement sur le fait que Vadolescent exposé à la dépression lutte contre celle-ci par une hyper-activité. Mais cette hyper-activité n’est pas productive. Elle n’est pas un engagement dans de nombreuses entreprises à long terme. Elle est désordonnée, sans but autre que sa propre réalisation. C’est en ce sens que l’on peut parler d’un système fermé en opposition avec les systèmes ouverts qui caractérisent l’activité « normale ».

Or, précisément, on peut se demander si chez l’adolescent une des particularités de l’ « agir », à la différence de l’adulte, ne tient pas à la pauvreté de la polysémie de ses actes et au caractère souvent fermé des systèmes d’action dans lesquels il est engagé. Chez l’enfant, le jeu offre une occasion privilégiée d’activité fortement polysémique. L’adolescent ne joue guère sur cette polysémie de l’action. Il s’engage au contraire dans une diversité d’actions hétérogènes et diversifiées pour réaliser les buts qu’il se donne. Ceci est très visible dans le domaine de la sexualité où se trouvent juxtaposées les actions qui caractérisent la mise en place d’une relation sexuelle génitale à autrui et celles qui caractérisent les relations partielles pré-œdipiennes. Une des tâches qui lui est incombée est de développer des actions de plus en plus polysémiques et de mieux en mieux intégrées dans des systèmes largement ouvert.

Ce sont précisément les difficultés qu’il rencontre dans l’accomplissement de cette tâche qui marquent sa pathologie. Celle-ci est en effet l’expression du morcellement des actions auquel il est exposé. Engagé dans des systèmes d’actions faiblement sur-déterminés, il offre souvent le spectacle de l’incohérence, de l’extrême investissement de systèmes d’actions clos, quand ce n est pas celui d’un état pré-dissociatif. La vivacité des passages à l’acte, les difficultés de mentalisation, l’importance des mécanismes de clivage, en sont autant d’expressions qui sont bien décrites par les auteurs.

Telles sont quelques réflexions qu’inspire la lecture de cet ouvrage. On verra qu’elles font écho à de nombreuses analyses psychopathologiques qui le jalonnent. D’une manière plus générale, une des particularités de l’adolescence, et c’est là un des lieux communs évoqués au départ, est de montrer en quelques années d’importants changements du mode de fonctionnement mental. Le clinicien le sait bien mais a du mal à le vérifier sur le terrain. Il a en effet rarement l’occasion d’être l’observateur attentif mais non engagé, qui peut étudier ces processus de changement. Il est souvent consulté dans un climat de crise, sollicité d’intervenir sous le signe de l’urgence et appelé à prendre des décisions à court terme. Il est pourtant indispensable que, sans renoncer à ses obligations pratiques, il en mesure la portée et en définisse la place dans une évolution qui se fera en quelques années. Rappeler et illustrer la nécessité de cette double démarche, tel semble avoir été le grand objectif de ce livre, celui du moins auquel il répond fort bien.

D. Wldlöcher.

Avant-propos

Cet ouvrage a été rédigé dans le même esprit que l’Abrégé de Psychopathologie de l’Enfant dont il reprend le cadre général. Les auteurs ont tenu à conserver la répartition en cinq grandes parties, généralités, étude des conduites, regroupements nosographiques, influence de l’environnement, orientations thérapeutiques, d’une part pour marquer la continuité entre la psychopathologie de l’enfant et celle de l’adolescent mais aussi parce que la clarté de cette présentation a déjà reçu un accueil très favorable de la part des lecteurs, enseignants, étudiants et cliniciens divers.

L’ouvrage de Psychopathologie de l’adolescent comprend donc cinq grandes parties. La première partie s’ouvre sur un chapitre, essentiel selon les auteurs, consacré aux « modèles de compréhension » à l’adolescence. L’ambition d’un tel chapitre n’est pas d’apporter toutes les connaissances sur la physiologie pubertaire, la compréhension sociologique et culturelle de l’adolescence, l’apport de la psychanalyse ou de l’épistémologie génétique (plusieurs ouvrages n’y suffiraient pas !), mais de montrer comment la compréhension théorique et surtout l’approche clinique et thérapeutique de l’adolescent s’étayent, se nourrissent constamment de ces divers modèles même si leurs champs de pertinence et de validité ne s’accordent pas toujours aisément les uns avec les autres. En effet, trop souvent s’agissant de l’adolescence, le praticien ou le chercheur utilise, parfois de façon explicite mais en général de façon implicite, un modèle unique pour expliquer et comprendre les conduites de l’adolescent. L’objectif de ce premier chapitre est d’expliciter les principaux modèles dont se sert le clinicien, en cherchant à évaluer leur antinomie ou leur interférence car ainsi que le précise bien D. Widlôcher (1983) : « l’interdisciplinarité explicative appliquée à l’étude psychologique des actions, c’est-à-dire la confrontation de différents systèmes explicatifs à un même ensemble d’actions, repose sur l’interférence des modèles ». Le chapitre suivant tente de décrire les particularités de l’interaction clinique avec l’adolescent et sa famille à travers le déroulement des premiers entretiens et du bilan psychologique. Une attention toute particulière a été portée au concept de « crise d’adolescence » qui fait l’objet d’un chapitre complet où sont reprises les origines historiques du terme, les divers tableaux cliniques, décrits par certains auteurs ; ce chapitre s’achève par une critique du concept de crise opposé au concept de processus et par une discussion sur le normal et le pathologique à l’adolescence.

La seconde partie est consacrée à l’étude des conduites, que nous avons regroupées en quatre grands chapitres : un chapitre consacré au vaste problème de l’agir et des divers passages à l’acte de l’adolescent chapitre qui inclut l’étude des tentatives de suicide de l’adolescent ; un chapitre consacré aux conduites centrées sur le corps, en particulier les conduites alimentaires, dont l’anorexie mentale, et les conduites de sommeil et d’endormissement ; un chapitre consacré aux conduites internes de mentalisation où les questions telles que les angoisses hypocondriaques, les dysmorphophobies, la timidité ou l’inhibition sont analysées dans leurs rapports à la période spécifique de l’adolescence ; enfin un chapitre consacré à la sexualité et aux conduites sexuelles clos cette partie car selon les auteurs, à travers la sexualité et les conduites sexuelles fantasmées ou agies, peut s’observer la mise en harmonie, ou non, des trois conduites précédentes centrées sur l’agir, le corps et la mentalisation.

La troisième partie, plus traditionnelle, comprend l’étude des grands regroupements nosographiques. Toutefois tous ces chapitres ont pour objet essentiel de montrer comment la crise ou le processus de l’adolescence colore l’expression symptomatique ou suscite des particularités structurelles. C’est pourquoi ces chapitres ne sont pas, comme on le voit trop souvent, une simple duplication de ce qu’on peut lire sur la psychopathologie de l’enfant ou de l’adulte. Aussi le chapitre sur la dépression est centré sur le problème du processus de deuil décrit par beaucoup d’auteurs comme le processus essentiel de cet âge, et son articulation avec la clinique de la dépression. Le chapitre sur la névrose s’interroge sur la place d’une telle entité à la lumière des notions d’« après coup » et d’« idéal du moi » si actuelles à l’adolescence. Le chapitre sur les différents états psychotiques tente d’articuler les manifestations cliniques observées avec les problèmes-clefs de l’adolescence sur le corps, l’identité, l’équilibre entre investissement d’objet-investissement narcissique. Les trois chapitres suivants abordent des regroupements contestés ou qui, du moins, ne sont compréhensibles qu’en tenant compte des modèles théoriques utilisés. La notion d’état limite à l’adolescence est indissociable du modèle analytique : l’extension actuelle de ce cadre « nosographique » est discutée en rapprochant le processus de l’adolescence et la symptomatologie des états limites de l’adulte. L’étude des conduites psychopathiques et des toxicomanies précède un bref chapitre sur la consommation d’alcool à l’adolescence, chapitre qu’il nous a paru souhaitable d’isoler, en raison de l’augmentation actuelle de celle-ci, de ses particularités cliniques à cet âge et de ses évidentes implications sociologiques.

La quatrième partie aborde l’étude de l’adolescent et de son environnement après avoir cerné les notions de pathologie situationnelle et de facteurs de risque. On trouvera regroupée dans un chapitre l’analyse des relations entre l’adolescent et sa famille, centrées sur la notion de crise familiale ou crise parentale, mais en abordant aussi les interactions pathologiques où dominent les mécanismes de projection et d’identification projective. Quelques situations particulières sont détaillées : adolescent adopté, adolescence et divorce parental, adolescent enfant unique. Le chapitre suivant traite des difficultés scolaires à l’adolescence avec une attention particulière portée au passage de l’école au travail et aux conséquences sur l’adolescent du fréquent chômage. Quelques problèmes de pathologies somatiques (retards pubertaires, pathologies chroniques telles que diabète, insuffisance rénale chronique, hémophilie) et l’évolution à l’adolescence des encéphalopathies infantiles sont ensuites abordés. Un bref chapitre sur l’adolescent et les structures sociales a pour objet de préciser les notions de marginalité, d’espace social, puis s’attache à analyser les interactions entre la situation d’adolescent migrant et le processus psychique propre à cet âge. Cette partie se termine par un chapitre original sur le « Droit à l’adolescence », écrit par un magistrat qui nous donne là des informations utiles, condensées et, pensons-nous, précieuses.

La cinquième partie enfin est consacrée aux diverses approches thérapeutiques. De même que pour la partie introductive, il n’était pas question d’être exhaustif : notre but a été de montrer comment certaines approches thérapeutiques doivent tenir compte du processus de l’adolescence ou inversement comment les particularités de ce processus rendent telle approche particulièrement fructueuse. Sont successivement étudiés le problème de la psychanalyse, ses modalités, ses indications, les thérapies de types analytiques, les psychothérapies brèves, les thérapies familiales, les thérapies de groupe, les thérapies institutionnelles. Un court paragraphe tente de délimiter l’utilisation des médicaments psychotropes à l’adolescence en montrant surtout les multiples aléas d’une telle utilisation à cet âge de la vie.

Afin de ne pas alourdir le texte et d’éviter les répétitions, nous avons assez souvent effectué des renvois dans le cours même de cet ouvrage ainsi que des renvois à l’« Abrégé de Psychopathologie de l’Enfant ». Toutefois les auteurs ont voulu que cet ouvrage soit un tout par lui-même : il ne nécessite pas la lecture et/ou la connaissance préalable de la psychopathologie de l’enfant même si celles-ci sont hautement souhaitables lorsqu’on aborde la psychopathologie de l’adolescent. Précisons, pour finir, que le mot « adolescent » quand il apparaît dans le texte désigne aussi bien le garçon que la fille. Lorsque cela est nécessaire, le sexe est explicitement précisé.

Les auteurs remercient le P' Ag. J.E. Toublanc, M“M. Chadeville

Prigent et M“N. Duplant qui ont accepté de collaborer à la rédaction de certains chapitres.

Les auteurs tiennent enfin à remercier le P J. de Ajuriaguerra sous la tutelle duquel l’un d’entre eux avait déjà rédigé VAbrégé de Psychopathologie de l’Enfant, et qui, de nouveau, nous a exhorté et donné l’élan nécessaire à la rédaction du présent ouvrage. Ils remercient également Madame Catherine Marcelli qui, une fois encore, a assuré l’essentiel du travail de sécrétariat avec le même dévouement et la même bonne humeur.

Première partie. Les modèles de compréhension de l’adolescence

1. Les modèles de compréhension

I. – Introduction

L’adolescence est l’âge du changement comme l’étymologie du mot l’implique : adolescere signifie en latin « grandir ». Entre l’enfance et l’âge adulte, l’adolescence est un passage. Ainsi que le souligne E. Kestemberg, on dit souvent à tort que l’adolescent est à la fois un enfant et un adulte ; en réalité il n’est plus un enfant, et n’est pas encore un adulte. Ce double mouvement, reniement de son enfance d’un côté, recherche d’un statut stable adulte de l’autre, constitue l’essence même de « la crise », du « processus psychique » que tout adolescent traverse.

Comprendre cette période transitoire, décrire les lignes de force autour desquelles ce bouleversement psychique et corporel s’ordonnera peu à peu, constitue une entreprise ardue et périlleuse. Face aux incessants changements, aux ruptures multiples, aux nombreux paradoxes qui animent tout adolescent, le clinicien risque lui aussi d’être tenté par diverses attitudes : il peut se laisser aller à une sorte de fatalisme, se contenter de « suivre », « d’accompagner » l’adolescent, renonçant, pour un temps au moins, à toute compréhension, et surtout à toute possibilité d’évaluation des conduites de ce dernier. À l’opposé, dans une tentative de saisie du processus en cours, le clinicien peut adopter un modèle de compréhension donnant un sens à ces multiples conduites, mais il est alors guetté par un risque de formalisme, de théorisation artificielle, cherchant à inclure l’ensemble des « symptômes » que tout adolescent peut présenter, dans un cadre qui apparaît vite comme arbitraire et artificiel.

Cette alternative, se contenter d’un accompagnement empathique en renonçant à toute compréhension ou évaluation d’un côté, formaliser à l’excès toutes les conduites de l’adolescent pour les faire entrer dans un cadre conceptuel unique de l’autre, doit être dépassée. Plus qu’à tout autre âge de la vie. l’adolescent confronte le clinicien aux modèles qu’il utilise, l’obligeant à un réexamen constant pour évaluer la pertinence de ce modèle dans chaque cas : ce va-et-vient entre la pratique et la théorie, cette réévaluation permanente et nécessaire, font la richesse de la pratique clinique de la psychopathologie de l’adolescent. La remarque suivante de B. Brusset nous paraît de ce fait particulièrement pertinente à l’adolescence : « sans doute faut-il prendre acte de l’impossibilité d’ordonner tous les faits psychiatriques dans un même système qui lui donnerait à la fois une classification logique et une théorie unificatrice ; quelles qu’en soient la séduction intellectuelle et la valeur pédagogique, les tentatives de comprendre toute la psychopathologie en fonction d’un même paramètre peuvent légitimement laisser insatisfait ».

La première partie de cet ouvrage est précisément consacrée à ces divers modèles de compréhension et aux grands cadres conceptuels qui ont tenté d’appréhender ou de théoriser les remaniements caractéristiques de cet âge de la vie. On peut considérer que ces théorisations s’articulent autour de quatre modèles principaux : 1) le modèle physiologique avec la crise pubertaire, les remaniements somatiques subséquents, l’émergence de la maturité génitale et les tensions qui en résultent ; 2) le modèle sociologique et environnemental qui met en valeur le rôle essentiel joué par l’entourage dans l’évolution de l’adolescent ; la place que chaque culture réserve à l’adolescence, les espaces que chaque sous-groupe social laisse à l’adolescent, enfin les rapports entre l’adolescent et ses parents sont des éléments déterminants ; 3) le modèle psychanalytique qui rend compte des remaniements identificatoires, des changements dans les liens aux objets œdipiens et de l’intégration dans la personnalité de la pulsion génitale ; 4) les modèles cognitif et éducatif qui abordent les modifications profondes de la fonction cognitive, le développement remarquable, quand il n’y a pas d’entrave, de la capacité intellectuelle avec les apprentissages sociaux multiples qu’elle autorise.

Cet ordre de présentation n’implique pas une prééminence d’un des modèles sur les autres, néanmoins selon notre point de vue, bien que strictement individuel et intrapsychique, le modèle psychanalytique est en partie conditionné par les modèles physiologiques et sociologiques, tout en affirmant avec vigueur que ces deux modèles ne suffisent pas, tant s’en faut, à rendre compte de l’ensemble des faits observés lors de l’adolescence.

Dans la pratique clinique, l’interaction et l’intrication de ces divers modèles de compréhension sont la règle, mais l’un peut avoir plus de poids que l’autre dans le déterminisme de telle ou telle conduite, dans l’apparition de tel ou tel type de pathologie. Ces interrogations ne sont pas purement spéculatives car, à notre sens, pouvoir déterminer l’axe qui paraît prévalent, influe ensuite sur l’évaluation psychopathologique elle-même et sur le choix de la réponse thérapeutique la plus appropriée. L’objet de ce premier chapitre est de donner un aperçu, nécessairement concis, de ces divers modèles. Notre souci a été d’articuler le plus possible la description de ces modèles avec les états psychopathologiques où ils semblent particulièrement pertinents : ceci rend compte des multiples renvois aux chapitres ultérieurs.

II. – Le modèle physiologique : bases physiologiques des transformations de l’adolescence 1

La différenciation sexuelle pubertaire qui transforme aussi profondément les enfants en adolescents est le résultat d’une réaction en chaîne dont la chronologie est la suivante : d’abord une sécrétion hypothalamique qui, par son rythme, entraîne une sécrétion hypophysaire de gonadrophines qui, elle aussi, suivant un rythme particulier, entraîne une sécrétion gonadique. Cette dernière module après un certain temps les modifications morphologiques périphériques des récepteurs. Une telle mécanique peut subir des avaries expliquant le nombre des situations pathologiques en rapport avec le développement pubertaire. En moyenne ce développement survient à date fixe : 10 ans 1/2 – 11 ans chez la fille, 12 ans 1/2 – 13 ans chez le garçon, mais ces données chronologiques dans les cas limites doivent se concevoir comme âge physiologique et osseux et non comme âge réel à partir du moment où il existe un désaccord entre démarrage pubertaire et âge réel.

A. – La puberté de la jeune fille

Le développement pubertaire de la jeune fille est mixte : il réalise l’association de signes estrogéniques et androgéniques.

1° Les signes d’imprégnation œstrogéniques. – Sous l’influence des œstrogènes, le premier signe est l’apparition d’un nodule sensible, suivi de l’augmentation de taille de l’aréole avec modification de celle-ci : augmentation de volume du sein par hypertrophie glandulaire et du tissu conjonctif qui l’entoure. En deux à trois ans un développement complet est atteint.

Des modifications vulvaires apparaissent : la direction de l’orifice devient horizontale, la muqueuse change de couleur : de violacée elle devient rose ; et d’aspect : de sèche elle devient humide ; parfois elle est le siège d’une leucorrhée. Les petites lèvres se développent et se colorent.

2 » Les signes androgéniques. – Ils sont sous la dépendance d’androgènes surrénaux et surtout ovariens. La pilosité pubienne apparaît en moyenne six mois après le début du développement mammaire, mais cela n’est pas absolu. Elle intéresse d’abord le pubis, s’étend latéralement aux grandes lèvres et aux racines des cuisses, puis à la partie inférieure de l’abdomen avec une limite supérieure horizontale. La pilosité adulte est atteinte en deux ans. La pilosité axillaire apparaît à mi-puberté et se développe en deux à trois ans.

Les grandes lèvres s’hypertrophient, se pigmentent et se couvrent de poils.

L’acné, complication véritable de la puberté, est sous la dépendance de ces mêmes androgènes.

3° La poussée de croissance. – Reflet de l’action des hormones sur l’os, elle est de 7,5 centimètres la première année, 5,5 centimètres la seconde année. L’année où la croissance est maximale, le gain statural atteint 6 à 11 centimètres.

4° Les menstruations. – La puberté, au plan physiologique, se termine par les premières règles : celles-ci marquent effectivement, pour le sens commun, la date de la puberté. Cette première menstruation survient en moyenne deux ans après les premiers signes pubertaires, soit vers 12 ans 1/2 – 13 ans. La date de survenue chez une jeune fille est souvent corrélée à celle des femmes de la famille (sœurs, mère, tantes). En dehors des considérations d’environnement, il existe un caractère familial indiscutable.

Après la première menstruation, la plus grande irrégularité d’abondance et de périodicité marque les menstruations suivantes. Il existe pendant des mois, voire des années, des cycles sans décalage thermique, cycles anovulatoires ou ovulatoires avec insuffisance du corps jaune, dont la traduction clinique est des règles abondantes, irrégulières et douloureuses. Seuls les premiers cycles réguliers et normaux marquent réellement l’entrée dans la vie gynécologique adulte.

5° Evolution biologique. – Le début biologique de la puberté est marqué par le début de la sécrétion gonadotrope, qui est elle-même induite par la sécrétion pulsatile de L.H.-R.H. élaborée par le noyau arqué de l’hypothalamus. L’hormone folliculo-stimulante (F.S.H.) démarre vers 11 ans et atteint un plateau en deux ans. L’hormone lutéotrope (L.H.) est sécrétée sous forme de « puises » qui deviennent amples et fréquentes, induisant ainsi la sécrétion ovarienne.

À l’occasion du sommeil profond un pic de L.H. s’observe, d’où un taux de L.H. nettement plus élevé de nuit que de jour.

Une longue maturation de l’hypothalamus fait apparaître le rétro-contrôle positif, c’est-à-dire la possibilité à des taux élevés d’œstradiol d’entraîner un pic sécrétoire de L.H. qui lui-même entraînera l’ovulation. Ce mécanisme ne fonctionne correctement que plusieurs années après les premières règles.

Les sécrétions ovariennes apparaissent ensuite : l’augmentation progressive des œstrogènes se produit au début de la puberté puis elle devient plus importante à mi-puberté. En fin de puberté il existe de grandes variations individuelles des taux plasmatiques en rapport avec le début d’activité cyclique. La progestérone, témoin de la sécrétion du corps jaune, donc de l’ovulation, n’apparaît que très à distance des premières règles. Les taux ne deviennent comparables à ceux de l’adulte qu’en quatre à cinq ans. Les androgènes, légèrement augmentés depuis la classique puberté surrénale (7 ans), augmentent encore, mais de façon modérée dans les conditions normales.

B. – La puberté du garçon

1° Les transformations corporelles. – Ordinairement datée par les premiers poils pubiens, 12 ans 1/2 – 13 ans, la puberté débute de fait vers 11 ans avec l’augmentation de volume des testicules, puis par des modifications des organes génitaux externes : accroissement de taille de la verge, apparition de la veine dorsale de la verge, plissement et pigmentation du scrotum. La pilosité augmente ensuite latéralement sur la racine des cuisses, sur le scrotum. Le développement se poursuit et atteint le stade adulte vers 16-18 ans. La pilosité axillaire survient à mi-puberté et se développe en deux à trois ans. Les pilosités faciale et thoracique surviennent vers 16-18 ans.

— Les modifications mammaires ne sont pas exceptionnelles puisqu’une fois sur deux on retrouve une intumescence mammaire plus ou moins importante qui rétrocède d’elle-même, sauf si elle a atteint trois à quatre centimètres : le tissu reste alors hypertrophié et il faut recourir à la chirurgie.

— L’acné, là aussi, est la véritable complication de la puberté. Elle est liée à la transformation des follicules pilo-sébacés sous l’influence de la dihydro-testostérone.

— Le gain statural est en moyenne de 8,5 centimètres la première année et 6,5 centimètres la deuxième année de la puberté. L’année de croissance maximale, le gain statural est de 7 à 12 centimètres. La silhouette se modifie par élargissement préférentiel des épaules.

— La première éjaculation consciente est le signe qui est mis en parallèle des premières règles, elle achève symboliquement la puberté. Elle survient vers 15 ans alors que l’on peut mettre en évidence les premiers spermatozoïdes vers 13 ans 1/2.

2° Evolution biologique.

a) Les gonadotrophines. – L’augmentation de la F.S.H. se fait vers 12 ans avec une augmentation de la L.H. qui présente aussi un caractère pulsatile. Elle va entraîner une réponse testiculaire. On retrouve les mêmes modifications dynamiques que chez la fille : pic de sommeil, apparition d’un rétro-contrôle positif qui permet d’augmenter les concentrations des stéroïdes périphériques, sans pour autant freiner les gonadotrophines. Enfin, l’apparition des premiers pics de L.H. engendre une maturation dans la glande testiculaire de la cellule de Leydig qui sécrète la testostérone si bien qu’à l’orée de la puberté, le testicule est susceptible de répondre à une stimulation « L.H. like » par la gonadotrophine chorionique comme un testicule pubère.

b) Les stéroïdes. – La testostérone commence à s’élever vers 10 ans 1/2 d’âge osseux, avant les premiers signes pubertaires qu’elle prépare. Cette augmentation est progressive, elle va suivre la sécrétion de la L.H. et à mi-puberté un cycle nycthéméral de la testostérone apparaîtra. Le taux adulte est atteint vers 15 ans en moyenne, l’augmentation des autres androgènes est moins marquée, après leur premier accroissement lors de la puberté surrénale. La sécrétion d’œstrogènes est moins importante que chez la fille au stade pubertaire comparable. Cependant la sécrétion d’œstradiol sous l’influence de la gonadotrophine n’apparaît que lors du début de la puberté ; elle constitue la réponse immédiate du testicule à cette même stimulation en fin de puberté.

C. – Les variations chronologiques

Elles sont un des éléments essentiels dans le concept de développement pubertaire. Elles sont à la fois individuelles et collectives.

a) Les variations individuelles. – Les limites extrêmes (8-14 ans chez la fille, 10-16 ans chez le garçon), ne sont que des données statistiques qui permettent de parler d’avance ou de retard, mais ne veulent pas obligatoirement dire développement anormal si celui-ci se produit en dehors de cette fourchette. Il existe dans la fourchette communément admise des données génétiques d’avance ou de retard et des données d’environnement ; santé, alimentation, exercice physique, niveau socio-économique qui influent sur la date de la puberté en plus ou en moins.

b) Les variations collectives d’avance pubertaire séculaire ne sont pas sans créer un problème de civilisation. En effet, l’avance séculaire de la date de la puberté, forme des jeunes gens à un âge où l’activité sexuelle est socialement réprimée, alors qu’il y a quelques siècles, le développement pubertaire était beaucoup plus tardif et coïncidait pratiquement avec l’entrée dans la vie professionnelle. Ainsi à titre d’exemple, la date des premières règles est passée en un peu plus d’un siècle de 17 à 13 ans en Norvège comme en France. Selon les pays de même culture, les différences sont moins caractéristiques : ainsi en 1976, l’âge moyen de survenue des premières règles était de 12,5 ans en Allemagne, 12,8 ans en France, 13 ans en Grande-Bretagne et 13,4 ans en Suisse. De nos jours, l’âge des premières règles est donc plus précoce tandis que l’âge moyen d’entrée dans la vie professionnelle tend à être de plus en plus élevé : on peut dire que l’évolution physiologique prend le contrepied de l’évolution sociale, ce qui aboutit à distendre à l’extrême la période de l’adolescence.

III. – Le modèle sociologique

Les sociologues étudient l’adolescence d’un double point de vue : celui d’une période d’insertion dans la vie sociale adulte, celui d’un groupe social avec ses caractéristiques socio-culturelles particulières. Ainsi selon les époques, selon les cultures, selon les milieux sociaux, l’adolescence sera différente. Dans le modèle de compréhension sociologique, l’adolescence n’est donc pas un phénomène universel et homogène.

A. – Approche historique

Nous passerons brièvement sur l’aspect historique. Si certains affirment que l’adolescence a toujours été une période repérable dans la vie de l’individu, avec ses caractéristiques propres à chaque époque (par exemple chez les Romains, l’adolescence se termine officiellement vers l’âge de 30 ans), beaucoup pensent que l’adolescence telle que nous la concevons est un phénomène récent : « L’enfant passait directement et sans intermédiaires des jupes des femmes, de sa mère ou de sa « mie » ou de sa « mère-grand », au monde des adultes. Il brûlait les étapes de la jeunesse ou de l’adolescence. D’enfant il devenait tout de suite un petit homme, habillé comme les hommes ou comme les femmes, mêlé à eux, sans autre distinction que la taille. Il est probable que dans nos sociétés d’Ancien Régime, les enfants entraient plus tôt dans la vie des adultes que dans les sociétés primitives » (P. Aries, 1969). Certains aspects actuels pourraient être compris comme un nouveau mouvement historique vers la disparition de l’adolescence : « L’écart qui existe entre les jeunes et les moins jeunes tend à se réduire et cela grâce aux mouvements des années 60. En effet, la culture originale revendiquée par les jeunes au cours de la dernière décennie, fait désormais partie du patrimoine de toutes les générations : la liberté sexuelle, le droit à la parole, les formes d’expression dans lesquelles la vie privée et la vie politique se mêlent profondément, sont des valeurs maintenant reconnues par tous » (Conférence générale de l’UNESCO, 21' session, 1981).

B. – Approche culturelle

L’approche culturelle est sans doute la plus convaincante pour soutenir la thèse que l’adolescence n’est pas un phénomène universel. Les travaux de Margaret Mead, bien que contreversés, ont marqué tout le courant culturaliste : non seulement l’adolescence n’est pas universelle (par exemple l’adolescence n’existe pas chez les habitants de Samoa), mais nous pouvons établir un lien entre la nature de l’adolescence et le degré de complexité de la société étudiée : plus la société est complexe, plus l’adolescence est longue et conflictuelle (travaux de Malinowski, de Benedict, de Kardiner ou de Linton).

Dans cette approche culturelle les caractéristiques de l’adolescence varient selon les sociétés, à différents niveaux :

1) Au niveau de la durée : dans les cultures africaines attachées à la tradition elle sera déterminée par les rites de passage qui varient d’une ethnie.à l’autre.

2) Au niveau des méthodes adoptées pour la socialisation de l’individu : certaines cultures adopteront volontiers un mode prévalent de socialisation des adolescents au sein du foyer familial (culture occidentale), d’autres au sein d’un autre foyer (par exemple, vers l’âge de 8 ans, les garçons dans la tribu de Gonja, peuple du Nord Ghana, vont vivre chez le frère de la mère et son épouse, la fille chez la sœur du père et son époux), d’autres au sein d’institutions extra-familiales (par exemple, chez les Samburu, un des groupes Masaï nomade du Nord Kenya, les jeunes vivent à la périphérie de la tribu et ont pour rôle de protéger cette même tribu ou d’attaquer les tribus rivales), d’autres enfin dans le groupe des pairs (chez les Muria, dans l’Etat de Bastar en Inde, les adolescents vivent dans un dortoir collectif et mixte : le Gothul).

Il est ainsi intéressant de constater que, dans nos sociétés occidentales contemporaines, ces différents modes de socialisation existent du moins potentiellement (séjour chez l’oncle ou la tante, internat, foyer, communautés).

3) Au niveau des types de cultures : dans son livre Le fossé des générations, M. Mead distingue trois types de cultures :

— les cultures post-figuratives qui forment la plus grande partie des sociétés traditionnelles où les enfants sont instruits avant tout par leurs parents et les anciens ;

— les cultures cofiguratives dans lesquelles enfants et adultes font leur apprentissage de leurs pairs, autrement dit le modèle social prévalent est le comportement des contemporains. Les modèles les plus nets de cultures cofiguratives sont rencontrés dans les pays d’immigration (Etats-Unis, Israël) ;

— les cultures préfiguratives qui se caractérisent par le fait que les adultes tirent aussi des leçons de leurs enfants (M. Mead, 1972).

Pour Bruner, la caractéristique de nos sociétés occidentales actuelles est que « pour la première fois peut-être dans notre tradition culturelle, une place est faite à une génération intermédiaire qui a le pouvoir de proposer le modèle de formes nouvelles de conduites. » En effet, la communauté des adultes, par la complexité des tâches et l’abstraction de plus en plus grande des fonctions de chacun, s’avère incapable de proposer aux enfants une série de modèles identificateurs et un système de valeur pédagogique, professionnelle, morale, etc., qui tiennent compte des changements permanents. Dans ces conditions l’adolescence constitue le relais nécessaire entre le monde des enfants et le monde des adultes car « elle propose de nouveaux styles de vie mieux adaptés à ce qui est perçu comme des conditions nouvelles et changeantes, à des changements qu’elle affirme, à tort ou à raison, percevoir mieux que ceux qui se sont adaptés à l’état de choses antérieur ». On assiste ainsi, selon Bruner, à une sorte de renversement de perspective : le monde traversant des changements permanents, l’adolescence, par sa caractéristique propre d’être une période de changement, devient une sorte de modèle social et culturel, tant pour les enfants que pour les adultes. La question essentielle qui surgit alors est de savoir « si la génération intermédiaire peut réduire le degré d’incertitude inhérent au fait de grandir dans des conditions de changements imprévisibles et si elle peut fournir à la fois des maîtres à penser et des pourvoyeurs charismatiques de jeu paradoxal : promouvoir l’efficacité en même temps que l’adhésion » (J.S. Bruner, 1983).

C. – Approche sociale

L’adolescence représente quantitativement un groupe social important (cf. tableau I). Dans une même culture et en particulier dans nos sociétés, l’adolescence variera également pour les sociologues selon le milieu social d’origine ou selon les activités exercées. Rappelons l’enquête en France sur

Tableau I. – Répartition de la population âgée de 12 à 25 ans au 1 » janvier 1979 selon le sexe et l’âge.

Année

de

naissance

Age en années révolues

Les deux sexes

Sexe

masculin

Sexe

féminin

1966

12

844 563

431 738

412 825

1965

13

854 296

437 411

416 885

1964

14

874 123

446 767

427 356

1963

15

867 164

442 212

424 952

1962

16

844 826

430 776

414 050

1961

17

855 235

436 197

419 038

1960

18

845 885

431 182

414 703

1959

19

854 271

435 392

418 879

1958

20

840 252

426 841

413 411

1957

21

844 566

428 494

416 072

1956

22

941 038

426 501

414 537

1955

23

840 068

425 238

414 830

1954

24

845 405

429 389

416 016

1953

25

835 138

424 843

410 295

1953-1966

12-25

11 886 830

6 052 981

5 833 849

Source : La situation démographique en 1979 (Les collections de l’INSEE, D 88).

la psychologie différentielle de l’adolescence : B. Zazzo a étudié quatre groupes d’adolescents : les lycéens, les élèves d’Ecole Normale d’instituteurs, les apprentis et les salariés. Ces groupes se distinguaient globalement par les réponses vis-à-vis de trois variables psychologiques : les attitudes de critique et de contestation, les relations avec la famille et avec autrui et les rapports avec le monde (B. Zazzo, 1972). De même, certains ont pu distinguer deux types de marginalité chez les jeunes dans les années 70 : une marginalité intellectuelle, avec deux tendances : une tendance « hippie », une tendance « gauchiste » et une marginalité « populaire » (G. Mauger, 1975).

D’autre part, l’organisation sociale en classe d’âge (les enfants, les adolescents, les vieillards…) remplace probablement en partie l’ancienne hiérarchisation sociale qui a perdu de sa rigidité. La bande d’adolescents en est la caricature : la bande est pour l’adolescent le moyen grâce auquel il tente de trouver une identification (idéalisation d’un membre du groupe, d’une idéologie), une protection (tant envers les adultes qu’envers lui-même, en particulier sa propre sexualité : c’est le versant homosexuel de toute bande d’adolescents), une exaltation (puissance et force de la bande contrairement à la faiblesse de l’individu), un rôle social (dynamique interne à la bande avec les divers rôles qui s’y jouent : meneurs, soumis, exclus, hôtes, ennemis…). La dépendance de l’adolescent à l’égard de la « bande » est souvent extrême, mais Winnicot souligne à juste titre que « les jeunes adolescents sont des isolés rassemblés » : en effet sous cet attachement parfois contraignant au conformisme de la bande, l’individu développe peu d’attachements profonds aux autres comme en témoignent les fréquentes ruptures, dispersions, regroupements de bande sur de nouvelles bases, etc. (cf. p. 288). Toutefois, la quête de ce conformisme peut enfoncer l’adolescent dans des choix aberrants car, à la recherche d’une identification, il peut adhérer aux conduites les plus caricaturales. Citons Winnicot : « dans un groupe d’adolescents les diverses tendances seront représentées par les membres du groupe les plus malades ». Parmi ces positions pathologiques, le vécu persécutif de la bande est probablement un des plus fréquents : la bande est menacée (par les autres bandes, par la société…) et doit par conséquent se replier plus fortement sur elle-même en s’homogénéisant le plus possible afin de pouvoir se défendre et même attaquer. On observe là le déplacement sur le groupe de la problématique paranoïde potentielle de l’individu adolescent.

En définitive, ces différents éléments soutiennent l’idée que du point de vue sociologique, l’adolescence est hétérogène. Actuellement, deux aspects se dégagent :

1) La rapidité des changements d’une génération d’adolescents à la suivante : « Ni l’attitude, ni le vocabulaire engendrés par les années 60 ne semblent convenir aux réalités qui s’annoncent et que la jeunesse devra affronter au cours de la prochaine décennie. Les mots clés du rapport de l’UNESCO de 1968 étaient : confrontation-contestation ; marginalisation ; contre-culture ; contre-pouvoir ; culture des jeunes… Les jeunes étaient alors perçus comme un groupe historique distinct et identifiable… Cette génération a été séparée de ses aînés par un énorme fossé… Les mots clés de la vie des jeunes au cours de la prochaine décennie seront : pénurie ; chômage ; surqualification ; inadéquation entre l’emploi et la formation reçue ; anxiété ; attitude défensive ; pragmatisme ; et l’on pourrait même ajouter à cette liste, subsistance et survie… Si les années 60 ont mobilisé certaines catégories de jeunes dans certaines parties du monde autour d’une crise de culture, d’idées et d’institutions, les années 80 imposeront à la nouvelle génération une crise matérielle et structurelle d’incertitude économique chronique, voire de privation » (La jeunesse dans les années 80, UNESCO). Ce point de vue est confirmé en 1983 par une enquête des 15-20 ans où plus de la moitié d’entre eux s’attendent à connaître le chômage à un moment ou à un autre dans leurs dix prochaines années à venir. « Mais c’est un simple incident de parcours comme si le chômage faisait désormais partie des choses de la vie » (A. Burguière, 1983).

2) Aujourd’hui, la dimension culturelle tend à se poser transversalement par rapport aux variables personnelles et sociales : « dans un contexte social qui a profondément évolué, et grâce à une maturation mentale plus précoce, beaucoup de jeunes (d’étudiants) prennent des positions culturelles relativement indépendantes par rapport aux conditionnements qui autrefois étaient décisifs pour leurs différenciations socio-culturelles » (P.G. Grassé, 1974). L’identité culturelle ne coïncide plus forcément avec l’identité biologique ou sociale. Les différences culturelles au sein de la jeunesse deviennent progressivement moins liées aux différences de sexe, d’âge, d’origine régionale et surtout à la différence des classes sociales ; la jeunesse devient culturellement et mondialement un groupe déjà remis en cause dans les sociétés les plus technocratiquement avancées ; rappelons ce que nous évoquions précédemment à propos de l’écart s’amenuisant entre les générations adolescentes et adultes. Si le modèle sociologique souligne les différences entre adolescences, il se préoccupe aussi, comme le modèle psychanalytique, des relations (au niveau général) entre la classe des adultes et celle des adolescents.

Enfin, nous n’avons pas abordé dans ce paragraphe les relations entre l’adolescent et son proche environnement, en particulier sa famille. L’approche familiale pourrait être conçue comme une sorte de pont entre l’évidente dimension sociologique et culturelle dans laquelle chaque famille baigne, et d’un autre côté la problématique intrapsychique de l’adolescent face à ses images parentales. D’ailleurs, évoquer à propos du processus de l’adolescence une seconde phase du processus de séparation-individuation (cf. p. 28) montre que la « famille », aussi bien dans ses fonctions externes socio-culturelles que dans ses fonctions internes propres au psychisme de chacun (image parentale et type de relation d’objet), structure et organise l’évolution de l’adolescent. Ces rapports ont une importance telle qu’ils sont étudiés dans un chapitre spécifique de cet ouvrage : « L’adolescent et sa famille » (cf. p. 343).

IV – Le modèle psychanalytique

La perspective psychanalytique repose sur un postulat : la possibilité de décrire et comprendre l’adolescence comme un processus psychologique relativement homogène selon les sociétés. À la suite de S. Freud, chacun reconnaîtra l’importance de la puberté, le rôle joué par l’accession à la sexualité et par là même le regroupement des pulsions partielles sous le primat de la pulsion génitale. En revanche, l’accent pourra être mis selon les auteurs sur un aspect plus spécifique : l’excitation sexuelle et les modifications pulsionnelles, le corps, le deuil et la dépression, les moyens de défense, le narcissisme, l’idéal du Moi, ou encore le problème de l’identité, des identifications. Mais pour tous, l’adolescence sera caractérisée par ces différents éléments dont l’importance respective variera selon les points de vue et évidemment selon les adolescents eux-mêmes. En proie à ses pulsions l’adolescent doit rejeter ses parents dont la présence réactive les conflits œdipiens et la menace d’un inceste maintenant réalisable ; mais dans le même mouvement il va jusqu’à rejeter les bases identificatoires de son enfance, c’est-à-dire ses images parentales. Pourtant la découverte d’une identification d’adulte ne pourra advenir que dans l’insertion de cet adolescent au sein de la lignée familiale, d’où sa recherche désespérée d’une image de soi dans les racines culturelles, dans le groupe social ou dans les souvenirs familiaux (les grands-parents sont souvent les seuls à être épargnés par la contestation de l’adolescent). À la base de toute adolescence, il y a ce meurtre des images parentales, condensé fantasmatique de l’agressivité liée à toute croissance : « grandir est par nature un acte agressif » (Winnicot). Confronté à ce paradoxe l’adolescent doit éprouver ses conflits avant d’en trouver la solution : les moyens de défense dont il dispose, soit qu’il les réutilise (retour aux processus défensifs de la période œdipienne), soit qu’il en découvre des nouveaux (processus défensifs spécifiques de l’adolescence), ont pour but de rendre supportable cette dépression et cette incertitude identifîcatoire sous-jacente. Le temps reste le facteur thérapeutique essentiel (Winnicot) même si, pris dans l’urgence de l’instant, l’adolescent et ses parents ne voient rien d’autre que la situation actuelle.

À cette homogénéité de penser l’adolescence comme un processus intrapsychique spécifique, s’oppose une certaine hétérogénéité des regroupements conceptuels. Nous distinguerons schématiquement deux principaux regroupements conceptuels : celui qui assimile l’adolescence à une crise et celui qui assimile l’adolescence à une étape de développement rappelant par bien des aspects la première phase de séparation-individuation de la petite enfance.

A. – LES PRINCIPAUX ASPECTS DYNAMIQUES DE L’ADOLESCENCE

1° L’excitation sexuelle. – La puberté caractérisée par l’apparition de la capacité orgastique et l’avènement de la capacité reproductive, entraîne une explosion libidinale, une éruption pulsionnelle génitale et un mouvement de régression vers les pulsions prégénitales. D’un point de vue économique, l’apparition brusque d’énergie libre (énergie déliée) conduit l’individu de façon incoercible à la recherche d’une décharge tensionnelle. À ces changements économiques s’associent, comme c’est toujours le cas, des changements dans la perspective dynamique : le conflit intérieur de

l’adolescent n’est pas une simple réplique du conflit œdipien, il s’y associe des conflits plus « archaïques » comme par exemple un conflit entre le Moi idéal réactualisé et le Moi déstabilisé (C. et G. Terrier, 1980) ou des conflits ambivalentiels rappelant ceux de la phase dépressive. L’affrontement entre la vie fantasmatique et les transformations pubertaires bouleverse la dynamique conflictuelle. Le rapport entre la prééminence du désir sexuel et la proximité des possibles, est la source d’une angoisse dont la qualité est liée à la dimension mégalomaniaque du désir (J. Rousseau et P. Israël, 1968).

Cette explosion libidinale avec ses aspects économiques et dynamiques fragilisent le Moi dans son rôle de pare-excitation. La puberté est une période de poussée libidinale ; les exigences pulsionnelles y sont particulièrement renforcées. Mais comme le souligne A. Freud, « tout renforcement des exigences pulsionnelles accroît la résistance du Moi à la pulsion… » Pour cet auteur, le pronostic de l’aboutissement de la puberté ne repose pas tant sur la puissance des pulsions, mais plutôt sur la tolérance ou l’intolérance du Moi à l’égard de ces pulsions. De même ce n’est pas tant les modifications du « Ça » humain, mais plutôt les relations différentes qu’établit le Moi avec le Ça qui déterminent les différences observées dans les représentations d’objet. Ainsi, l’étude des moyens de défense est fondamentale à l’adolescence (cf. plus loin). En pathologie, nous en verrons l’intérêt dans plusieurs regroupements cliniques comme par exemple l’anorexie mentale ou la toxicomanie.

2° La problématique du corps. – La puberté se manifeste par de profondes modifications physiologiques, qui ont évidemment d’importantes répercussions psychologiques aussi bien au niveau de la réalité concrète qu’au niveau imaginaire et symbolique.

a) La puberté et l’accession à la sexualité génitale. – Le développement des organes génitaux, de la pilosité, des seins, l’apparition des premières règles, ou d’érections avec éjaculation, la possibilité d’avoir des rapports sexuels et de procréer ont un impact fondamental dans le processus de l’adolescence. S. Freud, et bien d’autres après lui, ont accordé beaucoup d’importance à ces modifications physiologiques.

Freud note déjà dans « Les trois essais sur la théorie de la sexualité » ; « avec le commencement de la puberté, apparaissent des transformations qui amèneront la vie sexuelle infantile à sa forme définitive et normale ». Pour Freud, la pulsion va dorénavant découvrir l’objet sexuel chez autrui, les diverses zones érogènes dites partielles (orale, anale, urétrale) vont se subordonner au primat de la zone génitale (organe sexuel). La jouissance sexuelle liée à l’émission des produits génitaux permet d’accéder au « plaisir terminal », opposé en cela aux plaisirs préliminaires liés aux zones érogènes partielles citées plus haut. Mélanie Klein, Anna Freud,

D.W. Winnicot, entre autres, verront également dans ces modifications physiologiques la source de perturbations dans l’équilibre psychique de l’adolescent. Récemment, Edith Jacobson a développé longuement le rôle de ces modifications dans la réactivation de l’angoisse de castration, aussi bien chez les garçons que les premières éjaculations conduisent habituellement à se masturber, que chez les filles dont les premières règles renforcent leur croyance infantile de castration. Ces transformations et cette accession à la sexualité génitale peuvent être à l’origine de rapports sexuels « expérimentaux » ou de repli défensif vers une homosexualité latente ou même transitoirement patente (cf. p. 194).

b) L’image du corps. – Le corps se transforme donc à un rythme variable mais de manière globale : la « silhouette » change aussi bien pour l’adolescent lui-même que pour ceux qui le regardent. L’image du corps est bouleversée dans plusieurs domaines :

— Le corps comme repère spatial. « L’adolescent est un peu comme un aveugle qui se meut dans un milieu dont les dimensions ont changé » (A. Haim). L’adolescent est confronté à la transformation de cet instrument de mesure et de référence par rapport à l’environnement, qu’est la perception de son corps propre.

— Le corps comme représentant symbolique. Par la façon dont il est utilisé, mis en valeur ou méconnu, aimé ou détesté, source de rivalité ou de sentiment d’infériorité, habillé ou parfois déguisé, le corps représente pour l’adolescent un moyen d’expression symbolique de ses conflits et des modes relationnels. Par exemple, chez le garçon, les cheveux longs ou les cheveux courts peuvent être le reflet d’une mode, mais peuvent aussi être l’expression symbolique de l’identité sexuelle.

— Le corps et le narcissisme. Quel adolescent n’a passé de longs moments devant sa glace ? Quel adolescent n’a manifesté à un moment ou à un autre un intérêt exagéré à l’égard de sa silhouette ou d’une partie de son corps ou paradoxalement un désintérêt apparent total ? Faisant partie d’un ensemble plus général d’hyperinvestissement de soi, l’intérêt que porte par moments l’adolescent à son propre corps illustre la présence parfois prépondérante de la dimension narcissique dans le fonctionnement mental à cet âge (M. Vincent, 1982).

— Le corps et le sentiment d’identité. « Le sentiment de bizarrerie ou d’étrangeté qu’ont beaucoup de sujets à cet âge à propos de leur corps est du même type, en dehors de tout facteur psychotique, que le sentiment de ne pas s’identifier de manière sûre » (P. Mâle).

Tous ces points sont abordés au chapitre « L’adolescent et son corps » (p. 117).

L’adolescent est donc confronté à une série de modifications corporelles qu’il a du mal à intégrer et qui de toute façon surviennent à un rythme rapide.

3“L’adolescence en tant que travail de deuil. – Aux modifications physiologiques et pulsionnelles s’ajoute un autre grand mouvement intrapsychique, lié à l’expérience de séparation des personnes influentes de l’enfance, à un changement dans les modes relationnels, les projets et les plaisirs élaborés en commun, mouvement qui peut être rapproché d’un travail de deuil.

A. Haim écrit : « comme l’endeuillé, l’adolescent reste à certains moments abîmé dans le souvenir de ses objets perdus, et, comme lui, l’idée de la mort lui traverse l’esprit. Mais, comme la dynamique de deuil normal permet d’en entreprendre le travail, celle de l’adolescence fait que rien ne se fixe. »

Anna Freud établit un parallèle entre les réactions des adolescents et les réponses des individus à deux autres types de pertes réelles : les déceptions sentimentales et les deuils. Elle décrit plusieurs défenses mises en place par le Moi pour lutter contre « la perte d’objet » de cette période.

Le travail de l’adolescence, comme celui du deuil, consiste donc en « une perte d’objet » au sens psychanalytique du terme, perte des « objets infantiles » qu’on peut schématiquement analyser à deux niveaux :

1) perte de 1’ « objet primitif » d’abord, faisant parfois comparer l’adolescence à la petite enfance (phase de séparation de l’objet maternel) ; citons dans ce sens E. Kestemberg, D. Meltzer, et surtout J.F. Masterson qui, reprenant la terminologie de M. Malher, parlent ici de deuxième phase du processus de « séparation-individuation » ;

2) perte de F « objet œdipien » chargé d’amour, de haine, d’ambivalence : l’adolescent est amené « à conquérir son indépendance, à se libérer de l’emprise parentale et à liquider la situation œdipienne » (A. Haim). On peut en rapprocher le fait que l’imago parentale idéalisée, le sentiment de tout pouvoir réaliser (« l’idéal mégalomaniaque infantile »), projetés durant l’enfance sur les parents, sont eux aussi remis en cause par le désir d’autonomie, par la rencontre d’autres idéaux et par une meilleure perception de la réalité.

Fine des tâches psychiques centrales de l’adolescence est donc de parvenir au détachement de l’autorité parentale et des « objets infantiles ». D. Gedance, F.G. Ladame et J. Snakkers notent : « un adolescent qui évolue normalement vit des moments de dépression inhérents au processus développemental dans lequel il se trouve engagé ». Ces auteurs distinguent même deux phases successives : une première phase ou un premier moment de dépression décrit ainsi : « c’est celui qui accompagne le deuil du refuge maternel, deuil non voulu mais imposé, non vécu comme libération, mais comme abandon » ; puis dans la seconde phase de l’adolescence, un nouveau deuil va intervenir : « le deuil renouvelé de l’objet œdipien » sous la pression des pulsions génitales.

4° Les moyens de défenses. – Par rapport aux conflits évoqués dans les paragraphes précédents, l’adolescent met en place certaines défenses. Les unes n’offrent pas de particularités notables (refoulement, déplacement, isolation) mais les autres paraissent plus spécifiques ou particulièrement fréquentes à cet âge. Seules ces dernières seront envisagées ici.

A. Freud distingue les défenses contre le lien avec l’objet infantile (défense par déplacement de la libido, défense par renversement de l’affect, défense par le retrait de la libido dans le soi. défense par la régression) et les défenses contre les pulsions (ascétisme, intransigeance). On pourrait aussi décrire les défenses centrées sur le conflit œdipien et les défenses élaborées contre le conflit préœdipien. En réalité dans la pratique clinique il est rare que les conduites de l’adolescent témoignent de l’un ou l’autre de ces registres, elles participent généralement à ces divers niveaux. Cette gamme très étendue de manifestations défensives est là encore comprise parfois comme un apprentissage des diverses possibilités défensives du Moi. Nous évoquerons successivement les systèmes défensifs suivants :

— l’intellectualisation et l’ascétisme (A. Freud) ;

— le clivage et les mécanismes associés ;

— la mise en acte.

1) L’intellectualisation est, selon A. Freud, un mécanisme défensif du Moi pour mieux contrôler les pulsions au niveau de la pensée. Chacun connaît ces adolescents qui passent des heures interminables en discussion, en reconstruction du monde. L’adhérence massive, immédiate, sans nuance, à des théories philosophiques ou politiques est un exemple à la fois de l’intellectualisation et de l’idéalisation projective. A. Freud rapproche de l’intellectualisation l’ascétisme qu’on pourrait définir comme un mécanisme défensif du Moi pour mieux contrôler les pulsions au niveau du corps. Il s’agit ici de ces adolescents qui s’imposent des tâches ou des restrictions physiques plus ou moins draconiennes : faire un nombre de kilomètres quotidiens de cross, s’interdire telle nourriture, ne pas se vêtir chaudement, braver les intempéries, refuser toute satisfaction ou plaisir corporel. On perçoit aisément, derrière cet ascétisme, les tentatives de contrôle des désirs sexuels, en particulier de la masturbation. Toutefois, on peut observer en quelques années une évolution culturelle très importante, évolution qui a atténué en grande partie la culpabilité liée aux conduites masturbatoires.

2) Le clivage et les mécanismes associés représentent la réapparition à l’adolescence de mécanismes archaïques souvent abandonnés au décours du conflit œdipien pour des mécanismes défensifs plus adaptés tels que l’inhibition, le refoulement. L’utilisation du clivage a pour but de protéger l’adolescent de son conflit d’ambivalence centré sur le lien aux images parentales. Cliniquement le clivage s’illustre par les brusques passages d’une extrême à l’autre, d’une opinion à une autre, d’un idéal à un autre. On l’observe aussi dans les comportements à l’évidence contradictoires de l’adolescent, contradiction qu’il ne semble pas percevoir ou dont il ne s’inquiète pas : ainsi tel adolescent qui réclame bruyamment son indépendance (pour sortir le soir, partir en vacances…) veut être accompagné de ses parents pour d’autres conduites en apparence banales. Ces brusques changements, ces contradictions sont d’autant plus incompréhensibles en apparence, que l’adolescent tient tout un discours rationalisant et intellectualisant.

Associés au clivage, une série de mécanismes défensifs de type archaïque s’observe souvent. Nous ne ferons que les citer ici : identification projective déjà évoquée à travers ces brusques et massives adhésions à des systèmes d’idéaux sans nuances ; idéalisation primitive marquée par des choix d’objets totalement irréalistes et inaccessibles ou par un idéal du Moi mégalomane ; projection persécutive traduite par le sentiment d’un monde hostile et dangereux dont il faut se défendre pour survivre.

L’activation de ces mécanismes défensifs primitifs est en partie responsable de l’aspect si particulier des relations d’objet que l’adolescent établit avec son entourage. Leur présence fréquente à l’adolescence a conduit certains auteurs (Masterson) à comparer cette crise à un état limite transitoire, état limite où les mêmes mécanismes défensifs s’observent avec prédilection (cf. p. 267).

3) La mise en acte enfin est parfois si importante qu’elle occupe apparemment tout le champ comportemental. Elle atteint son maximum dans le tableau de la psychopathie (cf. p. 279). Elle protège l’adolescent du conflit intériorisé et de la souffrance psychique, mais elle entrave toute possibilité de maturation progressive de telle sorte que l’incessante répétition de cette mise en acte apparaît souvent comme la seule issue.

5° Le narcissisme. – Tous les psychanalystes insistent sur les modifications du narcissisme non seulement en terme d’augmentation quantitative mais aussi dans le sens d’une répartition dynamique différente.

Rappelons que d’un point de vue clinique le narcissisme « pathologique » peut se définir comme le regroupement de deux conduites :

1) un désintérêt à l’égard du monde extérieur (l’égoïsme) ;

2) une image de soi grandiose (mégalomanie).

L’égoïsme et la mégalomanie sont deux « reproches » souvent adressés à un moment ou à un autre de l’adolescence de tout sujet. D’un point de vue psychanalytique, beaucoup d’auteurs insistent sur l’augmentation des manifestations témoins des défaillances du narcissisme à l’adolescence et sur la prédominance par rapport à la période précédente des conduites issues de la lignée narcissique sur celles de la lignée objectale.

Le développement puis l’établissement du narcissisme adulte sont considérés comme nécessaires à l’adolescence : l’adolescent doit choisir de nouveaux objets, mais doit aussi se choisir soi-même en tant qu’objet d’intérêt, de respect et d’estime. La façon dont certains adolescents maltraitent leur corps est un signe parmi d’autres de leurs difficultés narcissiques.

Certains ont même proposé de distinguer différents modes d’expression du narcissisme à l’adolescence en situant les conduites dites « narcissiques » sur un continuum allant de celles qui témoignent d’une quasi-normalité à celles qui s’observent dans les états les plus pathologiques (O. Kemberg 1975) :

— un premier mode se manifeste sous la forme de préoccupation de soi, d’amour de soi et même de fantasmes grandioses : il caractérise un narcissisme normal à l’adolescence marqué par l’augmentation de l’investissement libidinal de soi et sa coexistence avec un investissement libidinal persistant des objets ;

-— un deuxième type plus pathologique est représenté par une identification pathologique de soi aux objets infantiles et la recherche d’objets qui représentent le soi infantile. Il n’y a plus de mélange d’investissements narcissiques et d’investissements objectaux ;

— un troisième type encore plus pathologique se manifeste par la conservation constante d’un soi grandiose avec projection d’un soi primitif grandiose pathologique sur l’objet.

Ce narcissisme à l’adolescence est également mis en rapport avec le narcissisme parental projeté sur l’enfant devenant potentiellement celui qui peut réaliser les fantasmes grandioses des parents, mais qui peut aussi se sentir très dévalorisé de ne pas les réaliser. Certaines dépressions de l’adolescence peuvent être directement comprises par rapport à ce dernier phénomène (cf. p. 207).

6° La place de l’idéal du Moi à l’adolescence. – La référence au narcissisme et à travers lui au fondement de l’identité, la place prépondérante que jouent les diverses identifications, son rôle essentiel dans la constitution, puis la cohérence maintenue d’un groupe, tous ces axes rendent évidente la place particulière que l’Idéal du Moi peut occuper à l’adolescence. Nombreux sont les analystes qui, étudiant le processus de l’adolescence, tiennent pour essentiel le rôle de l’Idéal du Moi à cet âge. Ainsi E. Kestemberg note que les adolescents à cette période sont à la recherche d’un Idéal du Moi, d’une image satisfaisante d’eux-mêmes, image susceptible de leur apporter un soutien narcissique. Pour S. Lebovici, le conflit Surmoi-Idéal du Moi est l’un des conflits clefs de l’adolescence, expliquant en particulier certaines conduites d’échec compulsives. Toutefois, ce sont P. Bios et M. Laufer qui ont abordé le plus en profondeur la place de l’Idéal du Moi à cette période de la vie. Nous résumerons successivement, et de façon comparée, leurs points de vue.

Nous mettrons en exergue la thèse de P. Bios. Pour cet auteur, l’Idéal du Moi est l’héritier du processus de l’adolescence, de la même manière que le Surmoi est l’héritier du complexe d’Œdipe. L’Idéal du Moi trouve certes ses racines dans le narcissisme primaire, mais P. Bios distingue l’idéalisation du soi propre à l’enfant et l’Idéal du Moi. Cette idéalisation du soi est alimentée par le sentiment de toute-puissance infantile, en particulier grâce à la position bisexuelle, qui chez l’enfant n’est pas trop conflictuelle, et permet toute sorte de compromis : la transformation pubertaire rompt cette bisexualité potentielle, ce qui représente une atteinte majeure à ce sentiment de toute-puissance infantile. À l’adolescence « la composante féminine de la vie pulsionnelle du petit garçon se restreint, s’atténue ou est rejetée de façon beaucoup plus vigoureuse par les injonctions narcissiques manifestées à travers la honte et le mépris que par les interdits surmoïques ». L’identification au père, mais surtout l’intériorisation de l’image paternelle au sein de l’Idéal du Moi prend le relais de la soumission homosexuelle passive au père et de la relation de tendresse que le petit garçon avait pu maintenir jusqu’à la puberté. Ce rapport de tendresse entre père et fils est, rappelons-le, directement issu du conflit œdipien inversé, résultant du déplacement de l’agressivité dirigée contre le père sur d’autres domaines (en particulier le champ de la connaissance) et du maintien atténué du lien libidinal.

En quelque sorte la relation intrapsychique entre le Moi et l’Idéal du Moi marquée du sceau du projet, du devenir, succède à la relation œdipienne passive entre père et fils : le renoncement à l’attachement œdipien passif ne peut se faire que par l’intermédiaire de l’intégration de l’Idéal du Moi. P. Bios déclare explicitement : « l’Idéal du Moi n’arrive à son organisation définitive que tardivement, au déclin du stade homosexuel de la première adolescence… C’est dans l’abandon irréversible de la position œdipienne négative (homosexuelle) pendant la première adolescence que se trouve l’origine de l’Idéal du Moi. » La fonction de l’Idéal du Moi est de contribuer à la formation de l’identité sexuelle, puis de maintenir stable cette identité. Nous ne reviendrons pas ici sur le point de vue essentiellement développemental dans lequel se situe P. Bios, point de vue qui transparaît comme il se doit dans cette conception du rôle de l’Idéal du Moi. Toutefois, nous émettrons une critique : pour satisfaire à ce point de vue développemental et justifier sa thèse, P. Bios est contraint de réintroduire chez l’enfant une nouvelle instance ou du moins une fonction particulière qu’il nomme « Idéalisation du soi ». La distinction entre cette « Idéalisation du soi » de l’enfant et « l’Idéal du Moi de l’adolescent puis de l’adulte » nous paraît peu claire, sinon que la première ne se constituerait que sur le seul narcissisme infantile précoce et sur l’illusion de la toute-puissance infantile, tandis que le second inclurait les divers systèmes d’identifications. Il serait souhaitable d’approfondir les fondements théoriques d’une telle distinction qui, selon nous, serait peut-être justifiée pour le nourrisson à la période préœdipienne, mais beaucoup plus incertaine à la période œdipienne et à la phase de latence.

M. Laufer adopte une position beaucoup moins développementale. Pour cet auteur l’Idéal du Moi apparaît au déclin du conflit œdipien en même temps que le Surmoi. Ceci signifie que les systèmes d’identifications et d’intériorisations doivent avoir acquis une stabilité suffisante : « avant que se soit faite l’internalisation, les précurseurs de l’Idéal du Moi sont encore relativement instables, en partie dépendants des sources extérieures ». Cet état correspond à la période préœdipienne. La stabilisation des systèmes d’identifications permet au conflit œdipien de se déployer, au Surmoi et à l’Idéal du Moi de se constituer. Pour définir les origines et le contenu de ce dernier, M. Laufer cite Ritvo et Solnit (1960) : « On peut considérer que l’Idéal du Moi provient de trois sources principales : l’idéalisation des parents, l’idéalisation de l’enfant par les parents et l’idéalisation de soi par l’enfant… » Quant à la fonction de cet Idéal du Moi, M. Laufer en donne la définition suivante : « Je voudrais maintenant définir l’Idéal du Moi comme la partie du surmoi qui contient les images et les attributs que le Moi s’efforce d’acquérir afin de rétablir l’équilibre narcissique. » Cette préservation de l’équilibre narcissique est la fonction essentielle de l’Idéal du Moi. Or la caractéristique de l’adolescence est de remettre en cause les gratifications et les ressources narcissiques de l’enfance, en particulier toutes celles qui proviennent des parents et/ou des images parentales. Pour retrouver l’équilibre narcissique temporairement perdu à l’adolescence l’Idéal du Moi aura trois tâches : « aider à modifier les relations internes avec les objets primaires, aider à contrôler la régression du Moi, et favoriser l’adaptation sociale ». L’apport le plus original de M. Laufer concerne le troisième point, car selon lui, la caractéristique de l’Idéal du Moi à l’adolescence est de se servir de l’extérieur, du groupe des pairs comme relais d’identification et de gratification narcissique. En somme M. Laufer reprend l’une des hypothèses de Freud concernant la psychologie de la foule pour en faire une des caractéristiques dynamiques et structurelles de l’adolescent : « l’adolescent se trouve confronté aux nouvelles espérances que le monde extérieur met en lui (et en premier lieu ses congénères) et il s’identifie à elles. Ce sont là des identifications du moi, mais elles sont ressenties comme étant du même ordre que les premières exigences intériorisées, et c’est dans ce sens que je les considère comme faisant partie de l’Idéal du Moi à l’adolescence. » Le groupe des pairs devient ainsi l’une des sources de gratification et de soutien narcissique. Cependant, M. Laufer voit en cette recherche l’une des possibilités majeures de conflit intrapsychique chez l’adolescent. En effet, « l’Idéal œdipien peut ne pas être conforme à ce qu’attendent les congénères. Dans ce cas, le Moi est mis en demeure de choisir entre le parent œdipien et les congénères ». Il est important d’évaluer les tensions provoquées par ce conflit et les moyens que l’adolescent se donne pour le résoudre, en étudiant par exemple la nature des conduites d’identifications au groupe des pairs : traduisent-elles une tentative de dégagement des liens aux objets œdipiens infantiles ou au contraire une lutte exacerbée contre les exigences surmoïques en raison du maintien des liens aux objets œdipiens ? Dans le second cas l’adolescent risque de résoudre son conflit en élaborant ce que M. Laufer appelle un pseudo Idéal du Moi, sorte de conformisme adaptatif de surface soit au groupe des pairs, soit aux exigences parentales, mais qui laisse intacts les liens aux objets œdipiens infantiles.

7 » Identité. Identifications. – La recherche par l’adolescent de son identité est appréhendée de deux façons différentes. Elle peut se situer dans la continuité de la quête de l’identité depuis le plus jeune âge (E. Erikson), mais également dans le mouvement qui va de l’adolescence à l’âge adulte : identité et identifications ne peuvent être séparées (E. Kestemberg).

a) Identité : de l’enfant à l’adulte (E.H. Erikson). – Pour

E.H. Erikson, l’adolescent confronté à la crise d’identité réagit selon la manière dont, dans son enfance, il a intégré les différents éléments de l’identité : « Si le tout premier stade a légué à la crise d’identité un important besoin de confiance en soi et dans les autres, alors l’adolescent recherchera avec ferveur les hommes et les idées auxquels il puisse accorder sa foi… Si le second stade a établi la nécessité d’être défini par ce qu’on peut vouloir librement, alors l’adolescent recherchera l’occasion favorable pour décider, en plein accord avec soi, sur laquelle des avenues disponibles et indispensables du devoir et du service il s’engagera… » Erikson décrit les différents types d’adolescents selon la prévalence de tel stade antérieur dans la construction de l’identité :

— l’adolescent à la recherche de l’idéal ;

— l’adolescent volontaire ;

— l’adolescent fonctionnant dans l’imaginaire et l’illusion ;

— l’adolescent à la recherche d’un travail passionnant sans autre motivation ;

— l’adolescent idéologue.

La société a ainsi, pour Erikson, un rôle capital à jouer pour permettre à l’adolescent de développer ou d’intégrer les différentes étapes sous peine de voir apparaître chez celui-ci une sauvage énergie destructrice.

b) Identité et identifications (E. Kestemberg). – À cette conception de l’identité comme une « construction » progressive de l’enfant à l’adulte en passant par l’adolescent, s’oppose le point de vue d’un auteur comme

E. Kestemberg, qui met d’abord en évidence le mouvement de rupture : ainsi l’adolescence est d’abord marquée par le rejet des identifications antérieures, conséquence du rejet des objets parentaux. Dans le même sens que ce rejet des objets parentaux correspond un rejet de soi en tant qu’être sexué : l’adolescent se veut étranger aux autres et se retrouve étranger à lui-même ; son identité en est menacée. Ce rejet des objets parentaux, de soi en tant qu’être sexué et donc des identifications au parent du même sexe mais surtout au parent du sexe opposé, suscite une angoisse plus profonde que celle induite par le conflit œdipien, angoisse concernant la cohésion de sa personne et donc son identité.

Pour sortir de cette impasse l’adolescent multipliera les expériences. Les nouvelles relations d’objet lui serviront de support aux prochaines intériorisations puis identifications mais elles seront caractérisées par l’aspect partiel de l’objet investi. « Une facette a rendu écho à sa quête ; l’ensemble de la personne est pour ainsi dire ignoré » (C. et G. Terrier, 1980). Ce travail identificatoire dépendra donc en grande partie de la qualité des « objets médiateurs » retrouvés soit chez d’autres adolescents, soit chez un adulte ou dans un groupe. Comme chez le petit enfant, les interactions entre l’adolescent et le monde extérieur organiseront en grande partie la reliaison et le remodelage des identifications et donc l’identité. Les difficultés d’identification peuvent déboucher vers un trouble d’identité où le risque de rupture avec la réalité atteindra son acmé dans les troubles psychotiques (cf. p. 249).

8° Le groupe. – La participation d’un adolescent à un groupe de congénères, son insertion dans une bande constituent des faits d’observation courante. Les relations établies entre l’adolescent et ses pairs, par-delà les implications sociologiques évidentes dont elles témoignent, jouent également un rôle de premier plan dans le processus psychique en cours. En effet, si la « bande » trouve d’abord et avant tout son origine, sa définition dans les facteurs sociologiques qui la déterminent et la conditionnent (cf. p. 11), le besoin pour l’adolescent d’être « en groupe » répond à des motivations intrapsychiques liées à ce processus. Nous avons précédemment évoqué le rôle du groupe et de ses membres comme relais de l’Idéal du Moi, comme intermédiaire ou médiateur des systèmes d’identification et d’identité. Le groupe peut aussi être utilisé comme lieu d’externalisation des différentes parties de l’adolescent : « grâce à la distribution des parties du self sur les membres du groupe, les besoins masturbatoires peuvent s’atténuer et les processus sociaux mis en route favorisent à travers la réalisation dans le monde réel, la diminution graduelle du clivage, le déclin de l’omnipotence et la décrue de l’angoisse de la persécution » (D. Meltzer, 1977). Pour les auteurs qui adoptent un point de vue développemental, le groupe jouerait un rôle plus important au début de l’adolescence (13-15 ans) qu’en fin d’adolescence. Au-delà de ces diverses fonctions dans le processus de l’adolescence, le groupe peut aussi avoir une fonction dans le champ psychopathologique. Ainsi Winnicot souligne que le groupe peut être utilisé par les adolescents pour « rendre réel leur propre symptomatologie en puissance » (D.W. Winnicot). Ceci explique qu’un groupe s’identifie volontiers au membre le plus malade : si dans un groupe il y a un adolescent dépressif ou délinquant, le groupe tout entier manifeste une humeur dépressive ou est maintenant avec ce délinquant : « dans le groupe que trouve l’adolescent afin de s’y identifier ou dans les agrégats isolés qui se transforment en groupe en liaison avec la persécution, les membres extrêmes du groupe agissent pour le groupe entier. La dynamique de ce groupe, assis en rond à écouter du jazz ou participant à une beuverie, doit englober toutes sortes d’instruments de la lutte de l’adolescent : le vol, les couteaux, l’explosion et la dépression. Et si rien ne se passe, les membres commencent à se sentir individuellement peu sûrs de la réalité de leur protestation, tout en n’étant pas assez perturbés eux-mêmes pour commettre l’acte antisocial qui arrangerait les choses. Mais s’il y a dans ce groupe un, deux ou trois membres antisociaux qui veulent commettre l’acte antisocial, ceci crée une cohésion de tous les autres membres, les fait sentir réels et structure temporairement le groupe. Chaque individu sera loyal et donnera son soutien à celui qui veut agir pour le groupe, bien qu’aucun individu n’aurait approuvé ce que fait ce personnage très antisocial » (D.W. Win-nicot).

B. – LES REGROUPEMENTS CONCEPTUELS

Dans le paragraphe précédent, nous avons décrit plusieurs axes autour desquels le remaniement psychique, propre à l’adolescence, semble s’organiser : surcroît pulsionnel, modification corporelle, travail de deuil, réaménagement défensif, réélaboration narcissique, système d’idéalisation, quête identificatoire, adhésion au groupe. De nombreux auteurs, dans une tentative de saisir l’ensemble de ces modifications à travers un unique processus ont proposé une conceptualisation plus globalisante de l’adolescence. Selon nous on peut, de façon certes un peu schématique, répartir ces conceptualisations en deux grandes tendances :

— d’un côté les tenants de la « crise à l’adolescence » avec les implications pratiques et théoriques que sous-tend la notion de « crise » ;

— d’un autre côté les tenants du « processus de l’adolescence » où, dans une perspective essentiellement ontogénétique, l’adolescence est théorisée comme « un second processus de séparation-individuation ».

1° L’adolescence comme crise. – L’adolescence par sa nature est une interruption dans la tranquillité de la croissance : caractéristique de la période de latence, le maintien prolongé d’un équilibre stable devient en lui-même anormal. L’adolescence serait alors caractérisée par des positions économiques et dynamiques extrêmes, changeantes, fluctuantes qui donnent à cette période de la vie son aspect de tumulte, de bouleversement et de crise sans que, pour autant, on soit autorisé à parler de pathologie : le diagnostic différentiel entre les bouleversements de l’adolescence et la vraie pathologie devient une tâche difficile : « il y a un lien entre les manifestations de l’adolescent normal et les divers types de personnes malades :

— le besoin d’éviter toute solution fausse correspond à l’inaptitude du psychotique au compromis…;

-— le besoin de se sentir réel ou de ne rien sentir du tout est lié à la dépression psychotique avec dépersonnalisation ;

— le besoin de provoquer correspond à la tendance antisociale qui se manifeste dans la délinquance » (D.W. Winnicot).

À l’extrême, ce point de vue amène à considérer que les individus malades sont ceux qui ne sont pas parvenus au stade de développement psychoaffectif qu’est l’adolescence, ou n’y sont parvenus que de façon très déformée.

L’assimilation du processus d’adolescence à une crise rencontre deux critiques :

a) La première s’appuie sur des études longitudinales utilisant des tests psychologiques et des questionnaires sur l’image de Soi et les représentations de relations d’objet internalisées (D. Offer, 1975) : différents groupes d’adolescents, en dehors de toute pathologie, peuvent être distingués :

— Un « groupe à croissance continue » dont les sujets sont satisfaits d’eux-mêmes, ne manifestent ni période d’anxiété, ni période de dépression, ni conflits intrapsychiques importants.

— Un « groupe à croissance par vague », où les sujets sont plus enclins à la dépression et à la perte d’estime de soi. Leurs mécanismes de défense se rigidifient en situation de crise et leurs conflits sont plus importants.

— Un « groupe à croissance tumultueuse » chez lequel l’anxiété et la dépression est plus importante que dans les groupes précédents. La mésestime à l’égard d’eux-mêmes et des autres est prévalente chez les adolescents de ce groupe. Ils sont plus dépendants de leurs pairs et manifestent des problèmes comportementaux et familiaux conflictuels.

— Enfin un groupe non caractéristique.

b) La seconde critique porte essentiellement sur le risque important que comporte une confusion entre les aspects normaux et pathologiques, confusion qui peut parfois apparaître dans les travaux assimilant le processus d’adolescence à une crise (cf. p. 51). En effet, confondre les manifestations de l’adolescence normale et les entités psychopathologiques risque d’entraver l’avenir d’adolescents profondément perturbés en minimisant l’existence de leur pathologie et donc la gravité en profondeur de certaines manifestations. Des critères d’évaluation plus fins doivent alors être étudiés : « Nous sommes en train de découvrir que bien des adolescents qui présentent des problèmes qui semblent transitoires ou de nature névrotique se révèlent plus tard bien plus perturbés. En revanche, un certain nombre d’adolescents semblent sérieusement perturbés, mais leur traitement révèle que ce n’est pas le cas » (M. Laufer, 1982). Ainsi les manifestations de l’adolescence qui sont les signes d’une étape du développement ou en d’autres termes d’un stade génétique doivent être distingués des troubles psychiques qui correspondent à une interférence avérée dans le développement psychologique de l’individu et/ou à l’effondrement des moyens antérieurs pour faire face aux situations de stress. Ceci nécessite d’évaluer le fonctionnement global de la personnalité, de porter une attention toute particulière à l’ensemble des manifestations et des conduites intrapsychiques que manifeste l’adolescent. Nous pouvons ici citer F. Ladame : « Un trouble psychique correspond à une interférence avérée dans le développement psychologique de l’individu et à l’effondrement des moyens antérieurs pour faire face aux situations de stress. Il ne s’agit donc plus de la vaste panoplie des comportements qui peuvent s’observer chez tout adolescent normal, qui comprennent les variations d’humeur, les sentiments temporaires de désespoir, les querelles et bagarres avec les parents, l’école, les autorités, l’expérimentation de drogue, etc. Tous comportements qu’on désigne encore parfois sous le terme ambigu de « crise d’adolescence » et qui n’entravent pas la progression vers l’âge adulte et la capacité de tirer du plaisir de sa vie personnelle. »

2° Le second processus de séparation-individuation. – Les concepts de Margaret Mahler développés à partir de recherches sur les nouveau-nés et de l’observation des relations mères-enfants, ont amené plusieurs psychanalystes d’adolescents à comparer le processus d’adolescence avec le processus de séparation du petit enfant décrit par celle-ci. Si le jeune enfant s’est dégagé de sa mère par internalisation, l’adolescent se dégage des objets internalisés pour aimer les objets extérieurs et extrafamiliaux. En fait, dès 1944, H. Deutsch écrivait : « La prépuberté est une phase pendant laquelle les pulsions sexuelles sont les plus faibles, et où le développement du Moi est le plus intense. Elle se caractérise par une poussée vers l’activité et une démarche vers la croissance et l’indépendance et représente un processus intensif d’adaptation à la réalité, de maîtrise de l’environnement, résultant de cette évolution du Moi. L’adolescent s’y trouve pris entre passé et futur, entre enfance et âge adulte, tout comme le petit enfant l’était entre relation symbiotique et autonomie. La lutte pour l’indépendance ayant lieu à cette période de la vie nous rappelle intensément les processus qui se déroulent entre l’âge de un an et demi et trois ans, lors de ce que nous qualifions de phase préœdipienne de l’enfance (le passage du stade symbiotique à l’autonomie). »

Ce sont essentiellement P. Bios et J.F. Masterson à propos des adolescents borderline (cf. p. 267) qui ont repris les concepts de Margaret Malher et les ont transposés à l’adolescence. Le second processus d’individuation est le fil fonctionnel qui serpente tout au long de l’adolescence ; en outre, P. Bios a décrit différentes sous-phases ;

— la préadolescence caractérisée par l’augmentation quantitative de la pression pulsionnelle et par la résurgence de la prégénitalité ;

— la première adolescence marquée par la primauté génitale et le rejet des « objets internes parentaux ». « Le véritable processus de rupture des liens avec le premier objet a commencé » ;

— l’adolescence proprement dite où dominent le réveil du complexe œdipien et les détachements des premiers objets d’amour. Au cours de cette phase le narcissisme s’amplifie, le deuil apparaît et nous en verrons les liens avec la dépression (cf. p. 207), « l’état amoureux » reflète les problèmes liés au choix d’objet sexuel ; nous en reparlerons plus en détail dans le chapitre consacré à la sexualité et à ses avatars (cf. p. 181). « L’individualisation atteint un sommet avec le réveil du conflit œdipien et l’établissement du plaisir préliminaire agissant comme il le fait sur l’organisation du Moi » ;

— l’adolescence tardive est une phase de consolidation des fonctions et des intérêts du Moi et de structuration de la représentation du Soi ;

— enfin, la post-adolescence au cours de laquelle la tâche de l’adolescence doit s’achever, c’est-à-dire « quand l’organisation de la personnalité est telle que la paternité ou la maternité peuvent apporter leur contribution spécifique à la croissance de la personnalité ».

À travers ce cloisonnement en différentes phases, un processus d’un ordre plus général s’établit. Sa direction et son but restent les mêmes tout au long de l’adolescence, ils cheminent continuellement vers le dégagement de l’objet infantile et parallèlement la maturation du Moi. Inversement, les troubles du développement des fonctions du Moi à l’adolescence sont symptomatiques de fixations pulsionnelles et de dépendance aux objets infantiles. Dans cette conception, la plus grande partie des troubles psychiques de l’adolescence est liée aux avatars de ce processus de séparation-individuation.

Incontestablement, un tel point de vue a le mérite d’attirer clairement l’attention du clinicien sur les risques de distorsion du développement, de fixation pathologique, et par conséquent a le mérite d’éviter la passivité et l’attentisme. Cependant des critiques se sont élevées face à ce type de compréhension :

1) Critique de forme devant l’aspect quelque peu schématique des diverses étapes et sous-phases de l’adolescence. De nombreux auteurs, en raison des variations d’âges, très importantes à cette période de la vie, réfutent ces diverses sous-phases et se contentent de parler de préadolescence, d’adolescence proprement dite et éventuellement de post-adolescence.

2) Critique de fond : certains auteurs considèrent que cette perspective ontogénétique met trop l’accent sur l’aspect adaptatif du processus en négligeant quelque peut l’aspect conflictuel de l’adolescence. Certes, un tel point de vue se justifie lorsque ce type de compréhension dépasse le champ individuel pour s’appliquer au champ social collectif ; en revanche, cette critique nous paraît peu fondée dans le domaine de la clinique centrée sur l’individu car les auteurs sus-cités (P. Bios, J.F. Masterson, M. Laufer, entre autres) s’attachent à une analyse minutieuse des « conflits de développement », de leur entrave ou de leur résolution (voir la discussion du chapitre Crises et Ruptures à l’adolescence, p. 50).

En résumé, certains psychanalystes conceptualisent l’adolescence comme une période « critique » : la distinction entre les manifestations propres à cette étape et les troubles psychiques durables est hasardeuse, voire même impossible. D’autres auteurs conceptualisent l’adolescence comme une étape du développement pouvant avoir elle-même ses différents stades et dont la fonction d’ensemble est rapprochée de celle de la première enfance en particulier dans la dynamique de la séparation-individuation. Dans cette dernière conception, l’adolescence représente un processus comportant différentes tâches qui doivent être accomplies pour passer à l’âge adulte, accéder à la stabilité des relations d’objets et à la possibilité de devenir soi-même parent d’enfants et d’adolescents.

Partisan ou non de l’adolescence comme une crise ou comme un processus de séparation-individuation, tous soulignent le danger d’une « science psychanalytique parentale », car « à vouloir expliquer les questions de l’adolescence d’une manière si impatiente, l’adulte montre à l’évidence que les problèmes de l’adolescence ne sont finalement rien d’autre que les siens » (A. Jeanneau, 1982). En fin de compte, seule la relation entre le monde des adolescents et celui des adultes, sa nature, sa valeur expressive des conflits patents ou latents, son évolution, retiendront l’attention du psychanalyste et sous-tendront le modèle psychanalytique.

V. – Le modèle cognitif et éducatif

On passe souvent sous silence les changements cognitifs concomitants de la période de l’adolescence. Cependant il existe un bouleversement dans les structures cognitives, au moins aussi important que les transformations pubertaires. En effet, Piaget et Inhelder ont décrit l’apparition d’une nouvelle forme d’intelligence, l’intelligence opératoire formelle dont les structures se mettent en place vers 12-13 ans. Mais beaucoup d’autres auteurs font référence à un apprentissage au moment de l’adolescence, apprentissage centré sur les relations sociales ; cette référence à l’apprentissage social contient implicitement un rappel de l’importance du fonctionnement intellectuel. A contrario, les perturbations affectives et comportementales souvent très importantes que la puberté provoque chez les enfants encéphalopathes (cf. p. 395) montrent clairement combien « l’intelligence » dans son sens le plus extensif est une donnée nécessaire pour que l’adolescent puisse assumer et intégrer les modifications corporelles, affectives et relationnelles qui s’opèrent dans et autour de lui.

Dans la théorie cognitive de Piaget, le stade des opérations formelles correspond au développement de la structure de « groupe combinatoire » et débute à partir de 12 ans. Après le stade opératoire concret l’accession au stade opératoire formel se caractérise par la capacité du préadolescent (entre 12 et 16 ans) à raisonner par hypothèse, d’envisager l’ensemble des cas possibles et de considérer le réel comme un simple cas particulier. La méthode expérimentale, la nécessité de démontrer les positions énoncées, la notion de probabilité, deviennent accessibles. Sur le plan pratique, la mise en place d’une possibilité de raisonnement hypothético-déductif se traduit par l’accession au groupe des opérations formelles de transformation : l’identique, la négation, la réciproque et la négation de la réciproque, c’est-à-dire la corrélative (I.N.R.C.). Ainsi, à titre d’exemple, au stade concret, l’enfant comprend que 2/4 est plus grand que 1/4 parce qu’il n’a à comparer que 1 et 2, mais c’est seulement au stade formel qu’il comprend l’égalité 1/3 et 2/6 parce qu’il peut établir un rapport entre la comparaison des numérateurs d’une part et la comparaison des dénominateurs d’autre part : il peut poser ces deux proportions et le rapport entre deux rapports.

Il est essentiel de comprendre qu’avec le stade des opérations formelles, le rapport au monde change complètement : l’intelligence accède à un niveau tel qu’elle se situe au plan des relations entre le possible et le réel, mais avec une inversion de sens tout à fait remarquable car, nous dit Piaget, au lieu que « le possible se manifeste simplement sous la forme d’un prolongement du réel ou des actions exécutées sur la réalité, c’est au contraire le réel qui se subordonne au possible ». Outre cette subordination du réel au possible, trois autres caractéristiques de la pensée formelle sont à retenir (J.M. Dolle) :

— la pensée formelle porte sur des énoncés verbaux ;

-— cette substitution des énoncés verbaux aux objets correspond à l’intervention d’une logique nouvelle ou logique des propositions. Cette logique des propositions permet d’accéder à un nombre infiniment plus grand d’opérations et de combinaisons de ces opérations (groupe combinatoire I.N.R.C.) ;

— « elle constitue un système d’opérations à la seconde puissance », car les opérations antérieures portaient directement sur les objets tandis que les opérations formelles portent sur des propositions ou des énoncés qui sont déjà des opérations mais au premier degré.

Sur le plan clinique, l’évaluation de ces opérations formelles est devenue possible avec la mise au point de l’Echelle de Pensée Logique (E.P.L.) 2 étalonnée sur un groupe de garçons et filles âgés de 9 à 16 ans. Elle couvre donc une partie du stade opératoire concret et l’ensemble du stade des opérations formelles (Formel A et Formel B). L’E.P.L. se compose d’une série de cinq épreuves :

— une épreuve d’opérations combinatoires de type permutation ;

— une épreuve de quantification des probabilités ;

— une épreuve construite autour des facteurs qui modifient la fréquence des oscillations d’un pendule ;

— une épreuve de coordination de deux systèmes de référence distincts dans la représentation de l’espace (courbes mécaniques) ;

— une épreuve de conservation et de dissociation des notions de poids et de volume.

Les résultats permettent de situer le fonctionnement mental d’un enfant et d’un adolescent dans l’une des quatre classes : stade concret, intermédiaire, formel A et formel B.

Dans le domaine de la psychopathologie, les difficultés d’accession à la pensée formelle ont pu être tenues pour l’un des facteurs expliquant les conduites psychopathiques, en particulier avec les notions de dysgnosie, dyschronie et dyspraxie (cf. p. 291). De même, dans le champ des relations sociales, la difficulté à accéder aux structures combinatoires peut rendre compte des difficultés relationnelles, en particulier à travers l’impossibilité d’accéder à la compréhension de la réciprocité et de la mutualité dans les échanges sociaux et/ou affectifs. Une grande partie des perturbations affectives des adolescents débiles profonds ou encéphalopathes peut être ainsi comprise. Dans d’autres cas l’adolescent peut utiliser de façon défensive ces nouvelles possibilités que lui donne la pensée formelle : de même que l’enfant qui vient d’accéder au premier stade de la pensée opératoire joue souvent avec beaucoup de plaisir avec ses nouvelles facultés, de même l’adolescent voit s’ouvrir l’immense champ du possible où la pensée peut se déployer sans support concret. Le surinvestissement intellectuel de certains adolescents peut, dans certains cas, être analysé comme une tentative de préserver la toute-puissance infantile appliquée cette fois au champ idéique. A. Freud décrit ainsi « l’intellectualisation », moyen de défense psychique spécifique des adolescents (cf. p. 19). Enfin l’adolescent éprouve dans certains cas une intolérable excitation dans l’exercice de cette fonction cognitive, excitation prenant parfois une signification directement sexuelle d’où découlent un sentiment de culpabilité et une inhibition intellectuelle plus ou moins importante (cf. p. 173). Ceci peut s’expliquer en partie par la conjonction temporelle entre le déploiement de l’intelligence opératoire formelle d’un côté, et de la pulsion génitale de l’autre côté.

D’autres auteurs, bien qu’ils ne proposent pas, comme le font Piaget et Inhelder, un modèle spécifique des modifications cognitives à l’adolescence, prennent toutefois en considération les capacités intellectuelles de l’adolescent. L’adolescence est ainsi comprise comme une période privilégiée des « apprentissages » sociaux et culturels à un âge où l’individu n’est pas encore contraint de se conformer à un rôle rigoureusement défini, où les flottements dans ses systèmes d’identification permettent divers essais. Pour Wallon, la valeur fonctionnelle de l’adolescence est de permettre à l’individu de découvrir, puis d’élaborer son propre système de valeurs sociales (éthiques, culturelles, professionnelles…) à travers la prise de conscience de soi et l’affirmation de l’identité. Ce stade permet ainsi d’atteindre à la fois le sentiment d’individualisme et d’intégration sociale, grâce précisément à l’apprentissage. En clinique, la fréquence des conduites déviantes et marginales chez les adolescents a ainsi pu être interprétée comme le résultat d’une sorte d’« apprentissage par essai et erreur » (Selosse) à une période de transition où l’identification hésitante de l’adolescent l’autorise précisément à effectuer ces diverses tentatives.

À travers les réponses de la société, l’adolescent « apprend » progressivement les limites de ses actions et des rôles qu’il adopte successivement. Bien qu’utilisant un modèle de compréhension tout à fait différent puisqu’il s’agit du modèle analytique, A. Freud n’est pas loin d’adopter un point de vue similaire lorsqu’elle évoque les multiples mécanismes de défense psychique dont se sert le moi au début de l’adolescence, comme pour « apprendre » peu à peu lesquels sont les plus efficaces afin de colmater l’angoisse.

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2. Crises et ruptures à l’adolescence

La référence au concept de crise est complexe et parfois même ambiguë. La crise est un concept utilisé aussi bien en sociologie, en politique, en économie, en médecine somatique, qu’en psychopathologie. D’un point de vue purement clinique nous pourrions nous limiter à la notion « transient situational disorders » préconisée par la DSM III. Ceci élude les problèmes et surtout ne permet pas une discussion psychopathologique du concept de crise. Après avoir rappelé quelques notions sur celui-ci et les liens existant entre crise à l’adolescence et crise de société, une étude des différents points de vue psychologiques et psychopathologiques sur la crise de l’adolescence constituera la plus grande partie de ce chapitre. Nous y ajouterons trois réflexions : l’une sur les liens entre crise et processus de développement, une autre sur le concept de rupture auquel nous sommes plus personnellement attachés et enfin une dernière sur la question du normal et du pathologique.

La notion de crise

Par son étymologie grecque, le mot « crise » appartient d’abord au vocabulaire juridique : il désigne le moment de la sentence. Rapidement la médecine s’empare du terme : l’histoire de la pensée médicale pourrait être partiellement retracée à partir de la diversité du sens donné au concept de crise (A. Bolzinger et coll., 1970).

Pour la médecine des humeurs, la crise est la condition et pour ainsi dire la cause de la résolution morbide (la fièvre et les phénomènes critiques viennent chasser la maladie). Par définition, la crise est salutaire. Nous ne sommes pas éloignés de la conception actuelle qui soutient qu’au cours de toute adolescence normale des phénomènes critiques doivent se manifester.

Pour la médecine des réactions pathologiques, à laquelle viendra s’emboîter avec Broussais la médecine des agents pathogènes, la crise perd sa fonction salvatrice. Les phénomènes critiques désignent le processus pathologique dans sa croissance et son acmé, sans préjuger de la guérison. Le symptôme critique n’est pas toujours un bon symptôme qu’il faut respecter. Nous sommes passés de la « crise guérison » à la « crise maladie ». À propos de l’adolescence, nous ne sortirons pas de cette dialectique du concept de crise. Pour les tenants de la conception psychogénétique du développement, dès les premiers jours de la vie jusqu’au terme de l’adolescence et même au-delà, l’individu passera de crise en crise : crise du huitième mois, crise œdipienne, crise pubertaire, crise du milieu de la vie. Toute crise sera alors maturante et son absence sera pathologique : « il n’y aura pas de crise d’adolescence à proprement parler, de réorganisation spécifique vécue comme telle par le sujet à ce moment-là. Si cette absence d’aspect critique va au-delà des apparences, elle ne peut être que de mauvais augure quant au remaniement ultérieur de l’appareil psychique, et d’assez mauvais aloi quant à l’organisation qui l’aura précédé ». (E. Kestemberg, 1980). La difficulté à faire la distinction entre le concept de crise et le concept d’évolution apparaît ici clairement.

Pour les tenants d’une conception systémique, la crise n’est pas nécessairement évolutive. Elle se définit comme une perturbation temporaire des mécanismes de régulation d’un système, d’un individu ou même d’un ensemble d’individus. Cette perturbation provient de causes externes ou internes (R. Thom). Le rapport entre la notion de crise et celle du creuset pathologique ne se pose plus en terme d’alternative. Une crise peut devenir ou non le creuset du pathologique. Cette dernière définition s’applique aussi bien au champ sociologique qu’au champ psychologique.

Dans le champ psychopathologique nous proposerons la définition suivante de la crise : « la crise est un moment temporaire de déséquilibre et de substitutions rapides remettant en question l’équilibre normal ou pathologique du sujet. Son évolution est ouverte, variable ; elle dépend tout autant de facteurs internes qu’externes ».

On peut opposer la notion de crise aux notions de :

— conflit : il se définit uniquement comme la lutte entre deux positions antagonistes, mais sans limite temporelle définie ;

— stress : il évoque l’activation des mécanismes régulateurs en réponse à un stimulus pathogène ;

— catastrophe : elle ne peut empêcher d’induire l’idée d’une issue malheureuse ;

— urgence : elle introduit la notion d’une réponse immédiate.

Il est évident que dans le terme de crise, les notions précédentes sont présentes à des degrés divers. La délimitation du concept de crise et la définition que nous en avons donnée expliquent aisément son utilisation pour la période de l’adolescence.

I. – Crise à l’adolescence et crise de la société

Qui est en crise : les adolescents ou la société ? Telle est la question qui résume les liens existant entre crise d’adolescence et crise de la société (B. Brusset, 1975).

La crise traversée par les adolescents serait liée à un changement historique, à une nouvelle culture, à de nouvelles pratiques sociales, à une modification des rôles parentaux. Cette hypothèse s’appuie sur des constatations générales telles que : « les parents se résignent à voir leurs enfants devenir des inconnus pour un monde inconnu », ou encore la notion de crise des valeurs, crise du monde occidental, etc.

La crise de la civilisation, idée retenue par de nombreux sociologues contemporains, donne lieu à des élaborations qui imputent les difficultés des adolescents, leurs manifestations critiques au fait que la société est malade. Mais l’esprit trop général de cette analyse lui fait perdre toute valeur explicative. Comme le souligne J. de Ajuriaguerra, « si crise il y a, elle n’est pas nécessairement équivalente suivant les structures sociales, ni tout à fait identique dans une même structure » (J. de Ajuriaguerra, 1970).

Selon B. Brusset, on peut décrire une convergence remarquable entre l’état de la civilisation postérieure à la phase d’industrialisation et celui de l’adolescence postérieure à l’enfance : détrônement de la raison, perte des illusions, remise en question du recours aux parents idéalisés (Surnaturel, Valeurs Idéales, Dieu, l’Homme, l’Histoire, etc.). En d’autres termes notre société serait en période d’adolescence. On explique ainsi les analogies établies entre le thème de l’adolescence et celui de la mutation sociale : la notion de crise représente l’une de ces analogies.

L’idée à retenir de ce rapprochement est l’association entre la notion de crise d’un côté et les facteurs de croissance de la société et de l’individu de l’autre.

En fait, B. Brusset ne s’interroge pas sur la validité de ce rapprochement, mais avance l’idée que « la représentation de l’adolescence et sa valorisation actuelle ou du moins de certains de ses aspects, ont pour fonction de donner une image rassurante des changements dans la société en en faisant un changement de la société (c’est-à-dire une crise d’adolescence de la civilisation), pour maintenir l’espoir utopique (?) d’un progrès historique vers plus de perfection, de cohérence, de sérénité et d’équilibre ».

II. – Crises à l’adolescence et crise de développement

En psychopathologie, le danger du concept de crise d’adolescence nous paraît résider surtout dans la confusion existant entre les modèles de compréhension souvent différents, voire divergents, auxquels se réfère chaque description. Afin de tenter une clarification nous regrouperons les différents auteurs ayant abordé le concept de crise d’adolescence selon quatre grands modèles de compréhension :

— un modèle de compréhension où domine l’apport de la psychologie de l’enfant mais profondément imprégné d’un système d’éthique philosophique : M. Debesse (1936) décrit la « crise d’originalité juvénile » ;

— Pierre Mâle parle de la « crise juvénile » à l’adolescence avec la volonté d’apporter une description clinique cohérente appuyée sur une compréhension analytique destinée à l’action psychothérapique ;

— le psychanalyste américain Erik H. Erikson, en insistant sur la quête de l’identité de la jeunesse contemporaine, ouvre la voie à une compréhension psychosociale de la crise d’adolescence destinée aux équipes pluridisciplinaires ;

— enfin, de nombreux psychanalystes utilisent le terme de crise d’adolescence dans ses modalités dynamiques et évolutives.

Tous ces auteurs assimilent évidemment cette crise à une phase particulière du développement de la personnalité.

A. – La crise d’originalité juvénile

Inspiré par les travaux antérieurs de Stanley Hall (Stanley Hall, 1935) et de Mendousse (P. Mendousse, 1909), le pédagogue et psychologue M. Debesse décrit la crise d’originalité juvénile (M. Debesse, 1936). Ses fonctions de professeur à l’Ecole Normale lui fournissent des observations auprès de ses jeunes élèves, futurs enseignants. Une enquête menée dans d’autres établissements scolaires équivalents recoupe, selon l’auteur, ses observations personnelles.

1° Le désir d’originalité. – Le désir d’originalité de l’adolescence se retrouve dans de nombreuses œuvres littéraires. Il est le fait d’observations quotidiennes de la part des éducateurs, des parents, et des adolescents eux-mêmes. Une horreur de la banalité, une propension à faire de soi quelqu’un d’exceptionnel, d’unique, le caractérise. Il s’agit non seulement d’un jugement porté par l’adulte sur des gestes ou des actes inattendus et inhabituels de l’adolescent, mais aussi du sentiment qu’a le sujet lui-même de sa propre singularité. Ce désir d’originalité, sous sa forme caractéristique, est contemporain de la puberté. Il débute aux environs de 14 ans pour la fille et 15 ans pour le garçon. Certes l’enfant peut manifester un tel désir, mais sans en prendre suffisamment conscience ou sans qu’il soit assez intense pour attirer l’attention de l’adulte. Il constitue un des premiers éléments de la « puberté mentale » qui accompagne les transformations d’ordre physiologique.

2° La crise d’originalité. – La crise d’originalité désigne la forme la plus visible et la plus complète du désir d’originalité. Cette crise d’originalité n’est pas permanente, elle présente des fluctuations. Son début est très souvent rattaché à un événement tel que l’éloignement, la mort d’un être aimé, un brusque changement dans l’existence, un chagrin d’amour, une ambition déçue, etc. À l’occasion d’une déception plus ou moins douloureuse, cette crise éclate soudainement et avec violence. Elle présente deux faces : une face individuelle, une face sociale :

a J La face individuelle se caractérise par l’affirmation de soi avec exaltation, une contemplation et une découverte du moi comparable, pour M. Debesse, à la découverte du corps chez le bébé. Elle peut se traduire par un goût de la solitude, du secret, par des excentricités vestimentaires, comportementales, langagières ou épistolaires. La pensée est avide d’inédit et de singulier. La passion de réformer, de moraliser ou de bouleverser le monde est intense. Plusieurs degrés se retrouvent, allant du simple désir d’originalité à la certitude d’être original en passant par la croyance d’être original.

b) La face sociale se manifeste par la révolte juvénile : révolte à l’égard des adultes, des systèmes de valeurs et des idées reçues. Les adolescents adressent deux griefs principaux à l’égard des adultes : leur manque de compréhension et le fait qu’ils attentent à leur indépendance. En fait il s’agit d’une révolte vis-à-vis de tout ce qui peut gêner cette affirmation de soi.

M. Debesse décrit trois phases :

1) Une première phase, de 14 à 16 ans, caractérisée par le besoin d’étonner.

2) Une seconde phase, de 16 à 17 ans, au cours de laquelle l’affirmation de soi est intense.

3) Enfin, une phase de dénouement à partir de 18 ans durant laquelle le sujet se détend. Il peut prendre du recul, porter un jugement plus nuancé sur lui-même. Il commence à parler de lui volontiers à des personnes étrangères, il ne répugne plus à se comparer aux autres, et par là même cesse de se considérer comme un tout mystérieux et sacré. Il s’apprécie avec une certaine tranquillité.

Cette crise d’originalité est commune aux deux sexes, mais peut évidemment prendre des formes d’expression différentes selon le sexe. De même si elle est fréquente, elle n’est pas absolument générale.

D’un point de vue structurel, « l’attention au corps, l’attention au milieu et l’attention à la pensée », sont trois séries de causes déterminant un travail mental qui est l’élément structural de la crise. Ce travail aboutit à l’affirmation consciente du moi. Cette crise d’originalité juvénile favorise pour M. Debesse la construction de la personnalité juvénile. Elle représente un potentiel constructif : elle doit être distinguée des différents processus psychopathologiques propres à l’adolescent, même si on y retrouve parfois certains des éléments précédents. Selon cet auteur, la crise d’originalité ne varie pas selon les époques ou les cultures car elle a pour origine la prise de conscience du moi, par l’intermédiaire du développement de la vie intérieure, du sentiment du différent et de l’unique. En revanche, une époque ou une culture peut favoriser ou entraver le développement de cette originalité. De même la révolte, versant social de cette crise, n’aura pas la même allure ni le même retentissement si elle se développe dans un milieu informé de son existence et de ses particularités ou dans un milieu qui en est ignorant.

La reconnaissance de la crise d’originalité juvénile permet ainsi de comprendre et de respecter les modes et les idéaux des adolescents, de prendre ces derniers au sérieux et de proposer ce que M. Debesse appelle une pédagogie de la crise : pédagogie d’accompagnement adaptée à chaque sujet, pédagogie qui évite certaines erreurs liées à l’ignorance du déroulement de cette crise.

Evidemment, la description de cette crise d’originalité proposée par M. Debesse soulève un certain nombre de critiques : problème de l’échantillon, problème de l’origine sociale et intellectuelle des sujets examinés : M. Debesse reconnaît ce biais en déclarant que cette crise survient plus spécifiquement chez les adolescents qui manifestent une richesse de la vie intérieure ou de la vie sentimentale, une certaine excitabilité spontanée et un développement intellectuel souvent brusque (cf. p. 30).

B. – La crise juvénile

(P. Mâle)

À partir de son expérience de psychothérapeute, P. Mâle décrit un tableau spécifique : la crise juvénile (P. Mâle, 1964). L’objectif pour cet auteur est de mieux cerner le champ de la psychothérapie, ses indications, ses modalités techniques. Pour cela, sans nier les difficultés inhérentes à une telle démarche, l’intérêt porte sur la reconnaissance des forces, les mouvements d’intérêts, les conflits et les manifestations que présentent les adolescents. Dans un second temps l’auteur les regroupe par tableaux différenciés : ainsi la crise juvénile sévère sera distinguée des aspects névrotiques et psychotiques parfois redoutables pour l’avenir.

P. Mâle considère la crise juvénile simple comme une phase extrêmement féconde caractérisée par un remaniement spontané de l’individu, par une véritable mutation. Cette phase adaptative connaîtra souvent une évolution difficile, longue et perturbée, mais fera émerger le sujet du monde protégé de l’enfance. L’auteur distingue la crise pubertaire et la crise juvénile proprement dite.

1° La crise pubertaire. – La phase pubertaire marque le début de la crise juvénile. De trame inégale, elle apparaît dans les deux sexes, débutant vers 10-11 ans et se terminant vers 15-16 ans. Chez la fille l’apparition des règles signale apparemment un début franc ; chez le garçon le début est plus difficile à préciser. Mais l’inégalité dans les dates d’apparition de la puberté pose aussi un problème à dimensions socio-culturelles.

Deux points essentiels caractérisent cette crise :

— le doute sur l’authenticité de soi et de son corps. L’adolescent hésite à assumer son corps au point d’avoir constamment un doute et un besoin de réassurance. La crainte d’être observé, les longues stations devant le miroir en sont les expressions les plus manifestes ;

— l’entrée en jeu de la tension génitale ou de la masturbation. Les premières « pollutions », l’évolution vers la sexualité adulte sont difficiles à assumer, source de culpabilité. Les premières expériences auto-érotiques ou les premières relations sexuelles suscitent parfois des inhibitions considérables.

P. Mâle rappelle les travaux d’Anna Freud pour qui l’ascétisme et l’intellectualisation représentent des défenses parfois rigides contre le danger rue représente l’intrusion génitale à l’adolescence (cf. p. 19).

2° Les dysharmonies de l’évolution pubertaire. – De la crise pubertaire simple telle qu’elle vient d’être décrite, doivent être distinguées les dysharmonies d’évolution pubertaire : une première dysharmonie est marquée par l’écart entre un corps encore infantile et des moyens d’expressions génitales presque matures. En second lieu, la dysharmonie paraît provenir du contraste entre une activité pulsionnelle commandée par la génitalité et de l’autre côté des mécanismes psychiques de défense encore pris dans les structures infantiles. Il y a là un véritable asynchronisme. Il s’agit d’adolescents pour lesquels le développement somato-endocrinien est soit très précoce, soit retardé. Pour ceux-là les aspects psychologiques caractérisant le processus de l’adolescence apparaissent de façon décalée par rapport au développement physiologique qui est donc soit en retard, soit en avance. La violence de l’instinct se manifestera par ce que P. Mâle appelle les « pulsions latérales », c’est-à-dire des activités agressives, compensatrices de la sexualité bloquée : simple attitude caractérielle ou parfois prenant l’aspect de fugue ou de délinquance. La sphère cognitive peut être elle-même envahie par ce mouvement de dénégation ou de refus sexuel, ce qui est source de troubles scolaires survenant en particulier entre 12 et 14 ans.

5 » La crise juvénile proprement dite. – Elle suit la période de crise pubertaire. Sa durée est très variable, pouvant aller jusqu’à 25 ans et plus. Elle s’exprime par une série d’attitudes et de comportements, mais aussi par la survenue possible de troubles variés. La problématique corporelle est souvent cachée par l’adolescent en même temps qu’il est en proie à une exaltation ou une annulation paradoxale de sa vie amoureuse ou passionnelle. Les caractéristiques suivantes semblent plus spécifiques et d’apparition généralement rapide : l’extension des intérêts, l’émancipation de la pensée, le goût de l’abstraction et de la rationalisation, l’originalité ou la bizarrerie, des attitudes d’isolement, une opposition souvent bruyante au milieu familial. Nous retrouvons ici les principaux traits de la crise d’originalité juvénile. Mais, pour P. Mâle, il s’y associe une série de troubles caractéristiques : refus scolaire malgré une intelligence normale, échec systématique des examens, alternance de comportements agressifs et masochiques, difficultés d’exprimer quoi que ce soit des aspects conflictuels et « critiques ».

Cette nouvelle individualisation est vécue sous la double contrainte des tendances infantiles persistantes et des tendances adultes débutantes. P. Mâle distingue les crises juvéniles simples des crises sévères aux confins des névroses et de la morosité.

a) Les crises juvéniles simples. – Dans les crises juvéniles simples, l’acceptation de l’image de soi est assez facile, les réactions de l’adolescent sont liées à des motivations vivantes et chargées d’angoisse. En consultation, le médecin ou le psychologue apparait réel, solide dans l’esprit de l’adolescent. Enfin, si les attitudes d’échec sont observables, elles sont réversibles et l’intelligence reste disponible.

b) Les crises juvéniles sévères. – Au contraire, dans les crises juvéniles sévères, l’acceptation de l’image de soi est difficile. Les réactions de l’adolescent apparaissent liées à des attitudes anciennes, prenant la forme de véritable automatisme. En consultation, le praticien semble flottant, incertain, décevant aux yeux de l’adolescent. Aux confins ou inclus dans ces crises sévères, trois tableaux caractéristiques sont décrits :

— la névrose d’inhibition, avec des inhibitions multiples, une difficulté à s’exprimer, une crainte de la personne du sexe opposé, une inhibition intellectuelle et sociale avec souvent des traits phobo-obsessionnels ;

— la névrose d’échec avec des comportements et des conduites qui se retournent contre l’individu : échec scolaire, échec sentimental, acting, expression brutale d’interdits surgissant de l’inconscient, refusant le succès que semble souhaiter le conscient. La pensée devient perturbée, labile, instable, investie par des problèmes névrotiques ;

— la morosité, qui n’est ni la dépression ni la psychose, mais un état proche de l’ennui infantile ; « je ne sais pas quoi faire, à quoi m’intéresser, à quoi jouer, etc. ». C’est un état qui manifeste un refus d’investir le monde, les objets, les êtres plutôt qu’une perturbation thymique véritable. L’important est que « cet état morose paraît la cause prépondérante et dominante du passage à l’acte sous trois formes principales : fugue ou délinquance, drogue, suicide ».

Evidemment, un nombre important de réactions de ce type ne relève pas de cette morosité, mais de l’incapacité de supporter le recommencement de la vie quotidienne. Le besoin insatiable de changement, de nouveautés, de prise de distance vis-à-vis de l’enclos familial, caractéristiques de ce cadre, favorisent ici le passage à l’acte. L’expression pulsionnelle par les réalisations érotiques ou par les fantasmes, ne peut être ni vécue directement, ni sublimée. Si la vie se déroule, elle est vécue sans discrimination, en expériences successives, n’attachant d’importance ni à l’objet, ni à la fonction. Au cours de cette crise morose, l’adolescent ne se représente pas le temps. Selon P. Mâle, tout ceci est compatible avec un très bon niveau intellectuel, avec une bonne verbalisation qui constituent une sorte d’écran trompeur pour le clinicien s’il n’approfondit pas ces problèmes.

Ces crises sévères doivent cependant être distinguées :

1) du déséquilibre psychique où l’adolescent perturbé donne l’impression d’être comme enfermé dans son comportement ;

2) des aspects dissociatifs où l’image de soi n’est plus acceptée du tout, et où, en plus, on observe parfois une division de la personnalité avec des bizarreries sortant du cadre de la simple originalité.

Pour l’abord psychothérapique de la crise juvénile, le psychothérapeute accepte une série d’attitudes faites de réassurance, de synthèse, d’anticipation, de compréhension directe, en un mot propose « une expérience émotionnelle correctrice ». Le psychothérapeute doit toujours laisser disponibles plusieurs possibilités identificatoires afin de s’appuyer sur la force nouvelle que représente l’autonomie croissante portée par la crise pour dégager le sujet de ses positions régressives et infantiles. Ces attitudes thérapeutiques vont permettre aux formes sévères de la crise de voir leur potentiel destructeur s’atténuer, évitant ainsi à l’adolescent de basculer dans les tableaux psychopathologiques fixés, telle qu’une dépression, un déséquilibre, ou une psychose débutante. Evidemment, l’attitude du milieu familial à l’égard de ces différentes formes de crise et de leurs composantes, détermine pour une part non négligeable son déroulement.

C. – Identité, jeunesse et crise

(E.H. Erikson)

Bien que psychanalyste, Erik H. Erikson appréhende la crise de l’adolescence sous son aspect psychosocial. L’originalité de son approche réside surtout dans l’intérêt qu’il porte au concept d’identité. « Identité et Crise d’identité » sont devenues dans l’usage courant et même scientifique des termes qui circonscrivent tantôt des éléments très généraux (exemple : la Crise de l’Identité de l’Afrique), tantôt des repères très spécifiques à une discipline (exemple : l’Identité du Phonème). Il importe de cerner le concept d’identité et celui de Crise d’identité au niveau clinique. Comme il est habituel dans l’histoire de la psychanalyse, E.H. Erikson n’a proposé une description et une compréhension de la crise normative à l’adolescence, puis au début de l’âge adulte, qu’après avoir repéré son équivalent pathologique : la confusion d’identité, ou la perte de l’identité du moi (E.H. Erikson, 1968).

1° La confusion d’identité. – Sous ce terme, E.H. Erikson décrit divers troubles observés chez des jeunes « incapables d’embrasser les carrières offertes par leur société et de créer ou de maintenir pour eux-mêmes un moratoire spécifique et personnel ». Les signes d’une confusion d’identité aiguë apparaissent au moment où l’adolescent se trouve confronté à une série d’expériences qui exigent un choix et un engagement : choix d’une personne avec laquelle partager intimité physique et affective, choix professionnel décisif, engagement dans une compétition énergique, choix d’une définition psychosociale de soi-même. Selon l’enfance de l’individu, la tension ainsi créée est source ou non de troubles en raison du mouvement régressif de la crise, et selon l’histoire de la culture dans laquelle il vit (par exemple : une civilisation qui fournit aux jeunes une perspective temporelle convaincante et compatible avec une image d’un monde cohérent atténue notablement cette tension). La première caractéristique en est l’incapacité à s’engager de façon authentique avec d’autres, à établir une intimité plaisante, qu’il s’agisse d’amitié, de flirt et d’amour, à investir la compétition. L’adolescent recherche alors cette intimité avec les partenaires les plus invraisemblables ou s’isole totalement. Son sentiment de continuité, d’identité intérieure se désintègre et s’accompagne d’un sentiment de honte universelle, d’une incapacité à éprouver une sensation d’accomplissement à travers une activité.

Une autre attitude est le désintérêt pour le temps comme dimension de la vie. Le sujet peut à la fois se sentir très jeune et vieux au-delà de toute possibilité de rajeunissement. À ce désintérêt s’associe parfois un véritable désir de mourir ou une aspiration du moi à se laisser mourir, allant jusqu’à des gestes suicidaires. Une incapacité à se concentrer sur diverses tâches, une désorganisation du sens du travail s’observent aussi.

Enfin, ce tableau se complète par le choix d’une « identité négative », c’est-à-dire « une identité perversement établie sur toutes les identifications et les rôles qui, aux stades critiques antérieurs du développement, avaient été présentés comme indésirables ou dangereux ». Cette identité négative s’exprime souvent par une hostilité méprisante et prétentieuse à l’égard des rôles que la famille et l’entourage recommandent. Elle représente naturellement une tentative désespérée pour maîtriser une situation dans laquelle les sentiments disponibles d’identité positive s’annulent les uns les autres.

Un état de désespoir, des épisodes de délinquance ou des manifestations frôlant la psychose, peuvent constituer des conduites symptomatiques de cette confusion d’identité. Devant ces manifestations symptomatiques l’intérêt de reconnaître un tableau de confusion d’identité, est de ne pas leur attribuer la même fatale signification que celle qu’elles pourraient avoir à d’autres âges de la vie ou dans un autre contexte.

2° La crise d’identité. – La confusion d’identité ne représente en fait que l’aliénation, l’aggravation pathologique, la prolongation exagérée d’une crise qui appartient à ce stade particulier du développement individuel que sont l’adolescence et le début de l’âge adulte. E.H. Erikson appelle cette période la crise d’identité.

Pour Erikson, celle-ci est inévitable à une période de la vie où les proportions corporelles changent radicalement, où la puberté génitale submerge le corps et l’imagination avec toutes sortes d’impulsions, où l’intimité avec l’autre sexe approche et est, à l’occasion, imposée de force au jeune individu, et où l’avenir immédiat confronte l’adolescent avec nombre de possibilités et de choix conflictuels. Cette crise d’identité est liée à la quête d’un sentiment nouveau de continuité et d’unité vécue qui doit inclure désormais la maturité sexuelle. Mais cette « identité finale » ne peut s’installer qu’après s’être une fois encore confrontée aux multiples crises de développement des premières années. Cependant, le contexte est différent de celui de l’enfance. C’est la société qui donne ses limites et ses exigences, et non plus la famille. Nous retrouvons ici le souci d’approche interdisciplinaire du phénomène cher à Erikson.

Les manifestations de cette crise d’identité à l’adolescence vont donc dépendre du déroulement des crises d’identité antérieures :

— si le tout premier stade du développement a légué à la crise d’identité un important besoin de confiance en soi et dans les autres, l’adolescent redoutera un engagement à la légère ou fera preuve d’une méfiance excessive. Il recherchera avec ferveur des hommes et des idées auxquels il puisse accorder sa foi ;

— si le second stade caractérisé par le combat pour l’autonomie a été prévalent, l’adolescent sera effrayé par toute contrainte : cela le conduira au comportement paradoxal de faire n’importe quoi, à la seule condition que ce soit de son libre choix ;

— l’héritage de l’âge ludique dominé par l’imagination illimitée quant à ce que l’on pourrait devenir, fournira un champ d’action imaginaire, sinon illusoire à bon nombre d’adolescents. Ils supporteront très difficilement toute limitation à l’éventail imaginaire de leurs propres images de soi, et feront preuve d’ambitions démesurées, parfois fortement culpabilisées ;

— enfin l’âge scolaire (à partir de 6 ans) amène l’enfant au désir de faire fonctionner quelque chose et de le faire fonctionner comme il faut. Les adolescents très concernés par cet âge, chercheront leurs satisfactions et leurs identités dans une activité ou une profession où toutes les questions matérielles de statut, de rémunération passeront au second plan par rapport à la valeur de cette activité ou de cette profession.

Cette crise d’identité, sous ses différentes formes, débouchera sur la formation d’une identité variable selon les individus, mais dont la caractéristique générale sera pour Erikson la capacité d’une prise de distance, c’est-à-dire la délimitation d’un territoire d’intimité propre, mais aussi de solidarité avec autrui. Au cours de cette crise : « l’identité doit être recherchée. L’identité n’est pas donnée à l’individu par la société, ni n’apparaît comme un phénomène de maturation, comme les poils pubiens. Elle doit être acquise à travers des efforts individuels intenses. C’est une tâche d’autant plus difficile qu’au moment de l’adolescence, le passé est en train de s’effacer avec la perte de l’ancrage dans la famille et la tradition, le présent se caractérisera par les changements sociaux, et l’avenir est devenu moins prévisible ».

Avec la crise d’identité et la confusion d’identité, Erikson introduit des concepts et des repères parfois difficiles à cerner. Pour le comprendre il est nécessaire de resituer son objectif : la réflexion d’une équipe interdisciplinaire sur l’évaluation d’un problème social par une approche qui repose sur une méthodologie clinique et psychanalytique.

D. – La crise de l’adolescence :

Approche psychanalytique

Un certain nombre d’analystes ont proposé une réflexion à travers un modèle surtout dynamique et économique sur le concept de crise d’adolescence. Qu’il s’agisse d’Anna Freud, de Moses Laufer, d’Evelyne

Kestemberg, ou de bien d’autres, l’idée centrale est que la crise d’adolescence renvoie à ce que H. Nagera appelle un « conflit de développement » (cf. Abrégé de Psychopathologie de l’enfant, p. 365). Ce conflit de développement est éprouvé par tous les adolescents à un degré plus ou moins grand. L’adolescence ainsi comprise est un moment de réorganisation psychique, débutant par la puberté, dominée par l’effet de celle-ci sur le psychisme, par le renforcement de la dépression sous-jacente qui court dans l’appareii psychique tout au long de l’existence, par des interrogations sur l’identité, sur la bisexualité, par une « bousculade » des identifications antérieures, et par l’idéalisation de cette « nouvelle vie » qu’imaginairement et inconsciemment l’adolescent attendait. Il s’agit d’une crise, car l’adolescent, en pleine réorganisation, vit des changements, des contradictions, des conflits dont l’évolution est ouverte : ils peuvent déboucher sur une déception traînante, ou au contraire sur une conquête progressive de soi-même. Nous avons développé ces points de vue dans le chapitre consacré au modèle de compréhension de l’adolescence s’inspirant de la psychanalyse (cf. p. 14). Nous ne reprendrons donc ici cette question que brièvement.

1° La crise. – La symptomatologie peut être tout à fait diverse, faite de situations de conflits, de passages à l’acte, de conduites d’oppositions. En eux-mêmes, ces symptômes ne sont pas significatifs d’une pathologie : l’intensité des manifestations de la crise n’est pas en relation directe avec d’éventuelles perturbations. Par exemple, il n’y a pas de parallélisme entre la gravité d’un comportement quant à son pronostic vital ou social, et la gravité du processus psychopathologique sous-jacent.

A. Freud insiste tout particulièrement sur la maturation du Moi à l’adolescence et sur les mécanismes de défense dirigés contre le lien à l’objet infantile et contre les pulsions lorsque les mécanismes précédents sont défaillants dans leurs fonctions de maîtrise de l’angoisse (cf. p. 19). Combattre ses pulsions et les accepter, les éviter efficacement et en être écrasé, aimer ses parents et les haïr, se révolter contre eux et en être dépendant, sont des positions extrêmes dont les fluctuations de l’une vers l’autre seraient tout à fait anormales à un autre âge de la vie. À l’adolescence, elles ne sont que le signe de l’émergence progressive d’une « structure adulte de personnalité ».

E. Kestemberg comprend ainsi la crise d’adolescence (E. Kestemberg, 1980) : bien qu’attendue, « la puberté est toujours une surprise » pour l’adolescent. Il en ressent fugacement un moment de gloire auquel succède l’angoisse. L’avenir dépendra des possibilités d’aménagement de cette angoisse. Mais l’avenir dépendra également de la satisfaction ou de la non-satisfaction qu’apporte la puberté comme « couronnement » de cette vie nouvelle que l’adolescent a attendue au cours de la période de latence. Le déroulement normal de la crise se fait en deux étapes. La première est généralement celle de la déception, pouvant même aller jusqu’à la désillusion vis-à-vis de ce qu’imaginairement et inconsciemment l’adolescent attendait. À l’inverse, il peut vivre cette étape comme profondément éblouissante, ce qui l’entraîne au-delà de ses possibilités. La seconde étape est celle du passage de la déception à la conquête : conquête de soi, au travers d’un objet, base des assises narcissiques des adultes de demain. Ce passage se réalise quand l’adolescent n’a plus besoin de tout, tout de suite, lorsqu’il peut vivre un projet comme une potentialité future, et non comme une réalisation immédiate, quand il a retrouvé le temps d’attendre et par conséquent de fantasmer.

2° Les aspects pathologiques. – La crise pathologique s’observe lorsque « la puberté et l’adolescence auront été non seulement critiques, mais traumatiques par le fait qu’elles auront soit sidéré le Moi, soit pour le moins, l’auront suffisamment bouleversé pour qu’il ne puisse retrouver et faire usage de ses mécanismes de défenses antérieurs à cette situation nouvelle, et recourir à, et s’ancrer dans des fantasmes » (E. Kestemberg, 1980) :

— la première forme est représentée par l’absence apparente de crise à proprement parler, absence de réorganisation spécifique ;

— l’autre aspect est celui de la morosité (cf. p. 45), sorte d’hyperla-tence. Cet aspect est lié, pour E. Kestemberg, à « l’effacement » de l’idéalisation naturelle de l’adolescent. À un degré de plus, il y a un véritable déni des changements provoqués par la puberté. Tout se passe comme si rien ne s’était passé. L’anorexie mentale ou les toxicomanies en sont des expressions cliniques ;

— ailleurs le changement pubertaire est au contraire fortement proclamé. Il s’agit d’adolescents se jetant dans une forme d’activisme sexuel parfois accompagné d’une inhibition de l’activité intellectuelle ou créatrice ;

— enfin, l’adolescent peut « se disloquer » (R. Angelergues) : au travers de l’altération pubertaire il découvre sa propre altérité. Il devient étranger à lui-même et à l’objet. Il s’agit ici de l’instauration de la schizophrénie de l’adulte au moment de l’adolescence.

III. – Discussion

En raison de son utilisation extensive le concept de crise doit de nos jours être discuté. Trois questions sont habituellement soulevées :

— Doit-on introduire une distinction entre la crise et le processus de l’adolescence ?

— Au terme de crise, ne peut-on substituer celui de rupture à l’adolescence ?

— Qu’en est-il de la distinction entre le normal et le pathologique à l’adolescence ?

A. – Crise et processus de l’adolescence

On peut se poser la question de savoir si par « crise de l’adolescence » on ne décrit qu’une partie de l’adolescence, en ne retenant que les aspects bruyants, parfois aigus de certaines manifestations et en n’insistant que sur l’aspect conflictuel de ce processus ? Plusieurs auteurs répondent positivement à cette question (cf. p. 27). Ils s’appuient en cela sur plusieurs arguments :

— la difficulté de distinguer, dans la pensée de ceux qui ont décrit la crise d’adolescence, une ligne de démarcation claire entre le normal et le pathologique ;

— la relative tranquillité et donc l’absence d’éléments critiques dans beaucoup d’attitudes et de mouvements intrapsychiques chez la très grande majorité des adolescents (D. Offer) ;

— la confusion parfois rencontrée entre les événements intra-psychiques, inconscients ou préconscients et les attitudes comportementales apparentes (la description de la crise d’originalité par M. Debesse s’appuie en effet essentiellement sur des traits apparents du comportement ; inversement, les aspects critiques décelés par E. Kestemberg sont reconnus à partir d’une analyse de phénomènes intra-psychiques, pour la plupart inconscients ou préconscients).

Notre propos n’est pas ici de trancher dans cette discussion. Il semble cependant que ceux qui insistent de nos jours sur la dimension critique de l’adolescence s’appuient avant tout sur un point de vue dynamique et conflictuel, mais ceci risque de déboucher sur une attitude trop fréquente de « wait and see » dont on pourrait craindre une conséquence pratique : une attitude abstentionniste exagérée face à certaines situations dangereuses pour l’avenir psychique du sujet. Au contraire, ceux qui préfèrent décrire l’adolescence comme un processus s’appuient sur un point de vue génétique ou développemental dans le sens d’un processus de changement dans différentes lignes du développement, dans différents axes de la vie intra et inter-individuelle. Ces changements dans la continuité psychique et dans les liens entre la réalité interne et la réalité externe, peuvent être des ruptures ou non, prendre des formes critiques ou pas, mais nécessitent une évaluation soigneuse et approfondie débouchant sur des distinctions entre processus et crise, entre le normal et le pathologique et donc sur des interventions précoces et parfois intensives lorsqu’elles s’avèrent nécessaires.

B. – Crise et rupture à l’adolescence

En associant le terme de rupture à celui de crise, nous souhaitons apporter un point de vue personnel. Tout d’abord, l’association quasi automatique entre adolescence et crise nous semble trop largement répandue et ne tient aucun compte des difficultés aussi bien historiques que méthodologiques et épistémologiques rencontrées pour définir le concept de crise. D’autre part, nous sommes plus intéressés par la fonction psychologique et psychopathologique de la crise que par sa simple description clinique : ceci nous amène à introduire le concept de rupture. Selon nous, les différents types de crise ne sont que l’expression manifeste des ruptures sous-jacentes. Nous portons ainsi notre attention sur « la manière dont les composantes de la crise sont vécues, élaborées et utilisées subjectivement, c’est-à-dire essentiellement comme une rupture dans la relation inter et intrasubjective, dans le jeu des appartenances de groupes et de société » (R. Kaes et coll., 1979).

La rupture s’exprime par des états de crise, c’est-à-dire par un événement mental ou une série d’événement mentaux dont l’association, le renforcement ou la substitution de l’un par l’autre constituent des systèmes allant d’une phase instable et conflictuelle à un nouvel état de stabilité. Ces expériences de ruptures peuvent mettre en cause douloureusement :

1) Le monde interne : la continuité psychique, la continuité de soi, l’usage des mécanismes de défenses, l’organisation des identifications et des systèmes d’idéaux, le monde fantasmatique.

2) Le monde externe : le paradoxe des relations familiales, la fiabilité des liens d’appartenance à des groupes, l’efficacité du code commun à tous ceux qui, avec le sujet, participent d’une même sociabilité et d’une même culture.

D’un point de vue psychopathologique, les expériences de rupture peuvent s’analyser selon deux modalités :

1) Tout d’abord le problème de la rapidité des substitutions dans les différents domaines intra-psychiques. Cette rapidité des substitutions provoque une sorte d’amnésie du stade précédent, fait croire que l’adolescent vit toujours dans le présent, et donne cet aspect de « crise » si souvent décrit de façon différente d’un auteur à l’autre en fonction des points de vue théoriques adoptés. Cette sorte d’amnésie si particulière à l’adolescence, cet oubli si rapide du moment précédent et cette difficulté à anticiper le moment suivant, rend compte de la valeur subjective très particulière du temps à cette période de la vie. Il est logique de considérer ces crises comme des événements normaux, temporaires et non comme des troubles psychiques organisés durables. Les divers types de crise que nous avons décrits se situent dans ce registre. La « mémoire psychique » est fréquemment rompue mais non la « continuité psychique ».

2) En second lieu, le problème de la « cassure » qui surgit à travers les transformations corporelles. Cette cassure s’accompagne d’un travail psychique dont l’objectif est d’accéder à la possession de son propre corps sexué. « Au cours de l’adolescence, lorsque le corps de l’individu devient physiquement sexué, il se peut que pour lui, la seule façon de conserver sa façon d’être, soit homme, soit femme, soit une cassure du monde extérieur » (M. Laufer, 1982). Cette cassure peut provoquer un véritable « effondrement psychique » au cours duquel la personnalité est totalement submergée, incapable de fonctionner et où l’adaptation à la réalité est compromise. La continuité psychique est rompue. Une tentative de suicide, une conduite toxicomaniaque, une confusion d’identité ou l’un des états psychotiques caractéristiques de l’adolescence peuvent traduire cet effondrement qui est en soi un véritable trouble psychique selon Laufer. Il se distingue cependant des maladies mentales, comme la schizophrénie où la différence entre le dedans et le dehors n’existe plus, et où les troubles du fonctionnement psychique, telle la paradoxalité, sont déjà bien inscrits dans la vie interne et relationnelle du sujet.

C. – Le normal et le pathologique à l’adolescence

Plus qu’à tout autre âge de la vie la question du normal et du pathologique se pose avec acuité à l’adolescence : la multiplicité des conduites déviantes, leur labilité, la difficulté à saisir l’organisation structurelle sous-jacente, l’estompage du cadre nosographique habituel, le rôle non négligeable de la famille et de l’environnement social… Autant d’axes de repérage, autant d’incertitudes : les critères sur lesquels, à d’autres âges, se fondent la notion du normal ou du pathologique sont tous ici mis en échec : 1) la normalité au sens de la norme statistique inciterait à considérer comme normales des conduites manifestement déviantes à d’autres moments, au risque de leur retirer toutes significations de souffrance (ainsi en est-il de l’idée de suicide de l’adolescent) ; 2) la normalité au sens de la norme sociologique risquerait de rejeter la totalité de l’adolescence dans le champ pathologique (en fonction de la fréquence des conduites dites précisément antisociales) ; 3) la normalité opposée à la maladie aboutirait-elle à parler de « l’adolescence-maladie » ?

Pourtant, face à des conduites déviantes de l’adolescent, le psychiatre est directement interpellé par la famille ou la société. 11 est plus ou moins sommé de répondre : cet adolescent deviendra-t-il un adulte normal ou s’enfoncera-t-il dans la pathologie ? Que les conduites déviantes paraissent témoigner d’un conflit internalisé (dépression), ou d’un conflit dans le champ familial (opposition aux parents, refus scolaire), ou d’un conflit dans le champ social (conduite délinquante, toxicomanie), ne change rien à la question. L’adolescent est un adulte potentiel : c’est sur cette potientalité que le psychiatre est interrogé.

Face à cette demande pronostique, le consultant peut être tenté d’adopter deux types de stratégies psychopathologiques opposés. Il peut selon le modèle traditionnel chercher à faire coïncider les diverses conduites déviantes de l’adolescent avec des symptômes d’entité morbide, définis dans le champ psychiatrique de l’enfant ou de l’adulte. Ce mode de repérage sémiologique tend à faire de chaque conduite inhabituelle un symptôme morbide. L’expérience clinique la plus élémentaire montre que ce schéma est encore moins valide à l’adolescence qu’aux autres âges de la vie. Inversement, le consultant peut adopter une attitude hâtivement qualifiée « d’empathique » où seul le « vécu » de l’adolescent est pris en compte ; toutes les conduites risquent alors d’être ramenées à une composante banale et normale de la « crise de l’adolescence ».

Si le risque de plaquer un cadre nosographique arbitraire est alors évité, en revanche cette approche tend à annuler le sens de ces conduites (souffrance, appel) ou à utiliser une grille nosographique empirique (tel adolescent ressemble à tel autre, il a un air de…). Widlôcher a clairement posé les termes de cette alternative : « faut-il objectiver au maximum la conduite pour la réduire à un symptôme rattachable à une étiologie ? ou faut-il au contraire réduire cette conduite au sens qu’elle revêt dans la subjectivité de l’adolescent et ne s’intéresser qu’au « vécu de ce dernier » ? (D. Widlôcher, 1976).

Tous les auteurs qui se sont penchés sur l’adolescence ont eu tendance à utiliser une terminologie issue de la pathologie pour comprendre le sens de la crise habituelle de l’adolescent : la pathologie sert ainsi de modèle aux mouvements propres à cette période, ce qui estompe encore toute frontière possible entre le normal et le pathologique. Winnicot compare certains éléments du processus de l’adolescence à ce qu’on observe chez le psychotique ou surtout le délinquant. Pour A. Freud, « la puberté peut se rapprocher des poussées psychotiques du fait de l’adoption de certaines attitudes de défenses primitives… ». Pour elle à cet âge, seule une différence économique d’intensité distingue ce qui est normal de ce qui est pathologique. A. Haim parle du travail de deuil accompli pendant l’adolescence avec tous les mouvements dépressifs qui accompagnent ce travail. Ainsi, entre la dépression clinique, la crise psychotique aiguë ou les conduites psychopathiques d’un adolescent malade d’un côté, et de l’autre la problématique du deuil, les remaniements d’identité-identification ou le conflit de génération et de revendications sociales propres à la « crise de l’adolescence », y a-t-il plus qu’une continuité symptomatique : il y a pour certains auteurs une réelle similitude structurelle, similitude dont le résultat serait de nier toute ligne de partage entre la « crise de l’adolescent » nécessaire, maturative et structurante, et une éventuelle organisation pathologique fixée. Selon Widlôcher, la solution de ce paradoxe réside dans une meilleure compréhension des conduites de l’adolescent : cet auteur refuse le partage trop fréquent entre des conduites qui seraient témoins d’une pathologie (conduite-symptôme) et des conduites qui seraient l’expression d’une psychologie normale (conduite-vécu). Toute conduite doit être envisagée pour elle-même, puis replacée dans l’ensemble des conduites du sujet en appréciant l’harmonie, la fluidité de ces groupes de conduites ou au contraire la dissonance, la rigidité. Ainsi « tel symptôme très inquiétant s’inscrit dans un système de conduites fluides, tel autre dans un système rigide et parfaitement typé du point de vue psychopathologique ».

Ces « systèmes rigides » réalisent des ensembles de conduites tendant à covarier les unes avec les autres. Ils définissent ainsi un fonctionnement psychopathologique plus facilement repérable. Rappelons la phrase de S. Freud : « la pathologie isole et exagère certains rapports » (1932).

À côté de cette distinction entre système « fluide » et système « rigide », d’autres auteurs utilisent le point de vue développemental déjà évoqué (P. Bios, M. Laufer) pour essayer d’évaluer le normal et le pathologique. En fait ces deux points de vue s’associent le plus souvent : « la distinction entre les stress normaux temporaires et les troubles psychiques peut paraître malaisée si l’on ne prend en considération qu’un phénomène isolé, une conduite ou un comportement donné. Par contre, l’évaluation du fonctionnement global de la personnalité permet en général de saisir les interférences et de préciser le risque qu’elles puissent entraver la poursuite de l’évolution vers l’âge adulte ».

Deux modalités d’analyse sont ainsi dégagées : 1) d’un côté la souplesse opposée à la rigidité des conduites et la manière dont ces conduites interfèrent avec le fonctionnement global de la personnalité, c’est-à-dire les événements actuels et l’organisation mentale historiquement construite ; 2) d’un autre côté l’entrave plus ou moins importante que ces conduites représentent pour la poursuite du développement psychique, c’est-à-dire une analyse prospective sur les interactions entre ces événements actuels et le processus psychique en cours de construction. Ces deux modalités d’analyse associées apportent un éclairage dynamique à la compréhension de la psychopathologie individuelle et à la question du normal et du pathologique à l’adolescence.

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Widlocher D. : Adolescence normale ou pathologique. Rev. Prat., 1976, 26, 2927-2940.

3. L’entretien avec l’adolescent

Entre l’interminable et fastidieux catalogue des diverses situations cliniques possibles d’un côté, l’exposé bref et aride des quelques grands principes dictant la conduite du consultant de l’autre, le chemin est étroit qui permet de rendre compte de la dynamique des premiers entretiens. Pourtant, de la qualité de ces premiers contacts peut dépendre la qualité de la relation thérapeutique future et la qualité de l’investissement mis par l’adolescent et sa famille dans la thérapie. Il est bien évidemment excessif de déclarer que tout dépend de ces premiers entretiens ; il est néanmoins vrai que la plasticité de l’organisation psychique de l’adolescent, son besoin avide d’une relation nouvelle et différente, font de ces entretiens des moments charnières. Le consultant est souvent animé du sentiment que le potentiel évolutif est très ouvert et dépend en partie de la qualité de l’interaction se mettant en place. Ce sentiment réflète l’une des données essentielles du travail avec l’adolescent : la massivité et l’immédiateté de la relation transférentielle, mais aussi contre-transférentielle. Si l’intensité de cette interaction apporte l’énergie nécessaire à la mise en place d’un programme thérapeutique pour l’adolescent, elle représente aussi de la part de celui-ci le moyen d’inclure ce nouvel adulte, le consultant, dans ses projections les plus pathologiques risquant d’aboutir à une impasse thérapeutique. Les premiers entretiens oscillent toujours entre ces deux pôles, oscillation qui définit également leur objectif essentiel : le dégagement possible puis la mise en place du cadre thérapeutique nécessaire.

Auparavant, le repérage du fonctionnement psychopathologique de l’adolescent et l’évaluation de la qualité des interactions familiales constituent les premières préoccupations du consultant. Mais il est bien difficile de dissocier, par souci de clarté pédagogique, ce qui relève de la démarche diagnostique et ce qui est déjà de l’ordre d’une préoccupation thérapeutique. Dans ce chapitre nous aborderons successivement les principes et objectifs qui sous-tendent la démarche du consultant puis la pratique clinique elle-même. Avant toute prise de décision concernant un adolescent et/ou sa famille, ce premier temps, que nous appelons entretiens d’évaluation, est nécessaire.

I. – Principes et objectifs des premiers entretiens

Au cours de ces premiers entretiens le consultant est d’abord confronté à la nécessité d’une évaluation diagnostique globale, évaluation qui prend en compte des données issues à la fois de la qualité de la relation entre adolescent-consultant ainsi que la dynamique de cette relation à travers les quelques entretiens initiaux, issues également des hypothèses psychopathologiques sur le fonctionnement intrapsychique tel qu’il peut être appréhendé à travers les conduites manifestes et la dynamique relationnelle, issues enfin de l’analyse des interactions familiales et sociales. À partir de ces données, le clinicien évalue dans l’après-coup de l’entretien, ce qui reste de ses préoccupations essentielles : diagnostique, pronostique et thérapeutique.

1 » La qualité de la relation avec l’adolescent et sa famille : le problème du diagnostic. – La préoccupation diagnostique a mauvaise presse, on ne cesse d’en dénoncer les écueils. Il est vrai que l’adolescence, par sa mouvance, son incertitude évolutive, le caractère volontiers bruyant et dérangeant de certaines manifestations banales, est une des périodes de la vie où l’établissement d’un diagnostic psychiatrique précis devient aléatoire. En outre formuler un diagnostic qui implique des contre-attitudes souvent très lourdes comme cela s’observait dans le cas de la « schizophrénie simple débutante » ou encore actuellement de la « psychopathie » risque de figer le processus évolutif de l’adolescence et au pire d’induire chez l’adolescent des contre-identifications négatives correspondant à ce diagnostic psychiatrique et venant fallacieusement le confirmer a posteriori. On peut résumer ainsi les écueils et les risques d’un diagnostic psychiatrique à l’adolescence :

— difficultés à faire coïncider une phase mouvante et évolutive de la vie et un cadre nosographique fixé, délimité beaucoup plus en fonction de la pathologie mentale de l’adulte ou à la rigueur de l’enfant que de l’adolescent lui-même ;

— risque d’attribuer à une conduite bruyante, inquiétante ou gênante pour l’entourage (famille, société) le pouvoir de rendre compte de l’ensemble du fonctionnement mental : une prise de drogue aboutissant au diagnostic de toxicomanie, un larcin à celui de délinquance, une aventure homosexuelle à celui de perversité, etc.;

— risque d’écran et d’ancrage opéré par le diagnostic posé et les contre-attitudes qu’il suscite, aussi bien chez l’adolescent que dans son environnement familial ou social ;

— fluctuations fréquentes des niveaux de fonctionnement psychique de l’adolescent, fluctuations qui dépendent en partie du moment et des circonstances ponctuelles où intervient l’entretien.

Néanmoins l’absence de toute démarche diagnostique comporte aussi des dangers propres. D’un côté on peut renoncer à toute tentative de synthèse des données et se contenter d’attitudes spontanées plus ou moins réfléchies : ceci aboutit à délaisser toute élaboration théorique, mais surtout tout projet thérapeutique. On se laisse alors porter par les événements. L’adolescent qui est précisément à la recherche de son identité et de ses limites ne pourra qu’être entraîné dans des conduites de plus en plus pathologiques face à cette absence totale de repère. D’un autre côté une conséquence fréquente consécutive à ce refus de toute démarche diagnostique est le recours à des catégories qui ne se désignent pas comme telles, non reconnues explicitement parce qu’elles restent sous la forme de notations impressionnistes, de références à l’expérience antérieure du consultant ou de l’institution (tel adolescent ressemble à tel ancien, celui-ci à l’air de…). Il s’agit alors d’une classification diagnostique empirique non reconnue, et totalement dépendante de la subjectivité individuelle.

L’analyse psychopathologique des conduites de l’adolescent nous paraît donc nécessaire, mais un second écueil dénoncé par Widlôcher (1978) consiste à distinguer artificiellement deux types de conduite, les unes qui seraient du registre du compréhensible, du vécu, en un mot du normal, les autres du registre de l’incompréhensible, du symptôme, en un mot du pathologique (voir à ce sujet la discussion sur le normal et le pathologique, p. 53). Ce n’est pas dans le repérage et l’étiquetage d’une série de symptômes que la démarche diagnostique sera fructueuse chez l’adolescent. En effet, à cet âge, il n’est pas de conduite qui puisse un jour, au moins une fois, advenir sans nécessairement traduire une organisation psychopathologique fixée. Plus que le repérage des conduites symptômes, le clinicien devra tenter d’analyser le fonctionnement psychique du patient, mais aussi de relier ce fonctionnement aux interactions familiales auxquelles cet adolescent participe.

a) L’analyse de la psychopathologie individuelle. – Compte tenu des remarques précédentes, le repérage des conduites doit prendre en compte des données à la fois diachronique et synchronique. Au plan diachronique, il importe d’évaluer dans quelle mesure la conduite de l’adolescent apparaît en rupture par rapport au passé de celui-ci, ou au contraire semble traduire une continuité soit symptomatique, soit structurelle avec l’enfance : l’existence d’un lien évident avec la symptomatologie de la petite enfance traduit en général une organisation plutôt fixée. Au plan synchronique, l’analyse en terme économique et dynamique de cette conduite est essentielle : quelle entrave à l’ensemble du fonctionnement psychique, quelle désorganisation dans le champ social provoque-t-elle ? Existe-t-il des investissements non conflictuels préservés ? Quelle est la part non pathologique de la personnalité ? Quels sont les mécanismes de défense prévalents ? Ces derniers permettent-ils une adaptation encore satisfaisante ou au contraire accentuent-ils la désadaptation à la réalité externe ?

Parfois un bilan psychologique peut être proposé, bilan dont l’intérêt consiste non seulement en une évaluation du fonctionnement psychique, mais aussi en une rencontre médiatisée par un matériel, celui du test, avec une personne dont l’intérêt se concentre sur le monde interne de l’adolescent. Toutefois le moment et les conditions où l’on propose ce bilan doivent être soigneusement pesés pour que clinicien et adolescent en tirent le maximum de profit : les données propres au bilan psychologique sont regroupées dans un paragraphe ultérieur (cf. p. 66).

b) L’évaluation des interactions familiales et sociales. – Individu vulnérable et sensible, l’adolescent dépend à l’extrême de son environnement. L’évaluation doit en tenir compte. Nous estimons que la rencontre entre le consultant et les parents représente un temps essentiel de cette évaluation. La qualité et le type des interactions familiales permettent de préjuger des possibilités qu’a l’adolescent de se constituer en tant que personne, avec ses limites propres, son histoire familiale et son projet existentiel. Là encore le repérage est double, à la fois synchronique et diachronique. L’évaluation syn'chronique consiste à appréhender le type actuel d’interaction entre l’adolescent et ses parents : la « crise » de l’adolescent entre-t-elle en correspondance avec une « crise du milieu de la vie » chez les parents ou encore avec une « crise parentale » ? (voir le chapitre L’adolescent et sa famille, p. 343). Observe-t-on des mécanismes pathologiques entravant le processus d’autonomisation de l’adolescent tel que des attitudes projectives répétées… ? L’évaluation diachronique consiste à reprendre l’histoire de l’adolescent et son inscription dans ce qu’on appelle le « mythe familial ». Une attention particulière sera portée au premier développement de l’enfant et aux premières difficultés qui ont pu apparaître. En outre, la personnalité et les images des grands-parents de l’adolescent, la nature des relations que ce dernier a établies avec ceux-ci représentent souvent un bon indice de la manière dont l’adolescent cherche à s’inscrire dans l’histoire réelle ou mythique de sa famille.

Le consultant pourra aussi prendre en considération la qualité du proche environnement social. À l’adolescence en effet, en raison de cette vulnérabilité déjà évoquée, il existe selon nous, un renversement de la mise en perspective de la psychopathologie individuelle et de la qualité du contexte environnemental. En effet dans l’enfance, face à une symptomatologie précise, la constatation de graves carences dans l’environnement représente un facteur minoratif d’évaluation de la pathologie. En revanche à l’adolescence, face à une symptomatologie précise, la constatation d’une désorganisation dans l’environnement constitue un facteur péjoratif de l’évaluation du pathologique. L’absence de cadre, de limite cohérente ne pourra que favoriser puis amplifier l’apparition de conduite de rupture.

2° La préoccupation pronostique. – Le second objectif de ces entretiens d’évaluation est pronostique. Deux séries de facteurs permettent d’étayer quelques hypothèses, bien que le pronostic soit toujours difficile et aléatoire.

Au plan de l’individu, l’évaluation de la fluidité des conduites ou au contraire de leur permanence à travers le temps et surtout de leur répétition est essentielle. La répétition d’une conduite, en particulier une conduite de rupture (prise de drogue, fugue, passage à l’acte…) signe toujours un processus pathologique débutant, traduit la tendance de l’adolescent à ne pas reconnaître en lui les conflits et à les projeter sur l’entourage, par conséquent accentue son incapacité croissante à élaborer et surmonter ses conflits.

Un autre facteur important du pronostic est représenté par la capacité de l’adolescent à s’intéresser à son monde psychique interne, à prendre conscience mais surtout à accepter de prendre conscience de l’origine intrapsychique des difficultés présentes, à développer une certaine sollicitude face à ses conflits internes. La confrontation de l’adolescent à ces conflits intrapsychiques et la réaction qui en résulte permettent d’apprécier dans quelle mesure un travail psychothérapique est possible.

Au plan familial, la possibilité de réaménagement relationnel constitue un élément important du pronostic. Très concrètement la capacité qu’ont les parents à se mobiliser pour aider leur adolescent (en particulier en acceptant les entretiens proposés) est un bon indice. Dans un registre moins concret, la possibilité qu’ont les parents de prendre quelques distances par rapport à l’actualité du conflit avec leur adolescent, leur possibilité de faire retour sur leur propre adolescence, de maintenir par-delà l’opposition actuelle un contact emphatique avec leur enfant, doivent être prises en compte. Les manifestations bruyantes représentent souvent pour l’adolescent un moyen plus ou moins conscient de tester ses limites propres, mais aussi de tester l’intérêt que peut avoir son entourage, surtout ses parents, à l’égard de son monde intrapsychique. Son apparente et fréquente opposition à une consultation médico-psychologique en même temps que son acceptation assez facile dès que ses parents insistent, illustrent ce double mouvement à la fois d’opposition et de quête de leur intérêt.

Aussi bien par rapport à l’adolescent que par rapport à sa famille, la manière dont le consultant est investi, les modifications secondaires, soit à ses conseils, soit plus directement aux interprétations d’essai qu’il a pu proposer, le travail intrapsychique effectué par l’adolescent d’une consultation à l’autre, tous ces éléments sont des indices précieux à la fois pour le pronostic et pour la motivation à engager, puis à suivre une thérapie ; mais nous rejoignons là le troisième axe de ces entretiens d’évaluation.

3° Les bases de l’approche thérapeutique. – Le but de ces deux à trois entretiens d’évaluation est de déboucher sur une proposition thérapeutique. Toutefois, dans un nombre important de cas, ces entretiens auront eu par eux-mêmes une valeur thérapeutique et auront permis une élaboration intrapsychique et/ou un réaménagement relationnel intrafamilial. Ces consultations thérapeutiques telles que les a définies Winnicot, sont possibles dans la mesure où comme cet auteur l’a précisé :

— il existe une profonde motivation parentale ;

— le symptôme présent n’est pas surdéterminé (plusieurs problèmes ou conflits sont représentés par cette conduite).

Dans la majorité des cas cependant, la mise en place d’un cadre thérapeutique est nécessaire. L’abord thérapeutique et les diverses stratégies possibles sont traités dans la cinquième partie de cet ouvrage (cf. p. 433).

II. – Les premiers entretiens : conseils pratiques

Après un bref aperçu des principes et objectifs sous-tendant la conduite de ces deux à trois entretiens d’évaluation, nous donnerons ici quelques recommandations pratiques. En aucun cas celles-ci ne doivent être comprises comme des recettes ou comme des règles intangibles : il s’agit de propositions vers lesquelles il nous a paru utile de tendre tout en laissant au clinicien la liberté de manœuvre, la possibilité souvent utile d’une surprise, la spontanéité indispensable. Nous aborderons brièvement deux points : 1) les relations entre le clinicien, l’adolescent et sa famille ; 2) la séquence de ces deux à trois entretiens.

1 » Les relations consultant-adolescent-parents. – Pour le consultant la particularité de son travail avec l’adolescent est que, d’un côté il établit avec celui-ci une relation assez proche de celle qu’il peut avoir avec un adulte, tandis que d’un autre côté, les relations nécessaires avec les parents rapprochent beaucoup la dynamique des consultations de la pratique de psychiatre d’enfants. En effet, dans l’immense majorité des cas, la rencontre entre le consultant et les parents est nécessaire, mais le moment de cette rencontre doit être soigneusement délimité.

Dans un centre de consultations externes pour adolescents (Genève), Ladame avance le pourcentage suivant de premiers contacts : dans 20 % des cas le contact est pris par l’adolescent seul, dans 37 % des cas par les parents, dans 22 % des cas par un médecin, un travailleur social ; dans 6 % des cas par l’école ou l’employeur (selon l’auteur le faible pourcentage des cas signalés par l’école tient probablement au fait que l’école possède son propre service social et psychologique).

Quel que soit le mode de contact initial, nous préconisons la démarche suivante : le premier entretien a lieu avec l’adolescent seul, surtout s’il s’agit d’un grand adolescent (plus de 16 ans). En pratique, deux problèmes se posent dans quelques cas : 1) parfois les parents occupent trop aisément le devant de la scène et ont tendance à anticiper sur la parole de leur adolescent ; 2) parfois l’adolescent refuse que le consultant rencontre ses parents ou refuse d’être présent à l’entretien avec ses parents.

Il nous paraît préférable d’éviter une rencontre préalable avec les parents. Dans quelques cas les parents, ou parfois l’un d’eux, tiennent absolument à rencontrer préalablement le consultant. Chaque fois il nous a semblé que l’adulte cherchait d’emblée à inclure ce nouvel adulte dans sa propre zone de contrôle, que cette manœuvre avait tendance à rejeter l’adolescent dans le champ du pathologique en créant une coalition parents-consultant. Alors qu’en général, avec un enfant de moins de 12-13 ans, nous écoutons volontiers les parents d’abord en présence de leur enfant, à partir de 13-14 ans, il nous paraît souhaitable d’entendre d’abord l’adolescent. À noter que certains adolescents très perturbés ou qui maintiennent avec leurs parents un lien de dépendance agressif et parfois même haineux, cherchent à tout faire pour venir à la consultation sans y être vraiment, par exemple en étant ivres ou en ne se présentent pas au rendez-vous prévu dans la salle d’attente, ou assommés de médicaments : ils se dérobent alors par des phrases : « demandez à mes parents, ils vous expliqueront mieux que moi…; je suis fatigué, ils vont vous raconter, etc. ». De telles manœuvres vont dans le sens d’une accentuation de la passivité de l’adolescent, passivité dont il se servira ensuite face au consultant en évitant toute implication personnelle, et en renvoyant au discours parental.

À l’opposé, il est des adolescents, en particulier après 16 ans, qui refusent l’éventualité d’un entretien parents-consultant. Cela advient rarement, mais dans notre pratique, cette attitude témoignait en général d’interactions plutôt pathologiques et très stéréotypées entre parents et adolescents, ou encore s’observait quand l’un des parents présentait une déviance manifeste : maladie mentale, alcoolisme grave, débilité, etc. Par ce refus l’adolescent cherche soit à protéger l’image de ses parents, soit à masquer l’aspect pathologique de la relation. Dans les deux cas la réalité est pour l’adolescent une source de gêne, de honte narcissique ; ce dernier cherche à travers la relation avec le consultant une image parentale substitutive, idéalisée, qu’il craint de voir « contaminer » si ce consultant rencontre les parents réels ou encore de se sentir lui-même dévalorisé à travers la dévalorisation profonde qu’il porte à ses parents, et qu’il attribue aussi de façon projective au consultant.

Dans tous les cas, au cours de ces entretiens d’évaluation, il nous semble utile que le consultant marque sa volonté de rencontrer les parents, même si l’adolescent y est hostile. Il peut toutefois temporiser, mais après avoir clarifié avec celui-ci les motifs possibles de ce refus.

Le plus souvent l’adolescent accepte et semble même satisfait que le consultant propose un entretien avec les parents. Là encore, après l’avoir assuré du secret des informations échangées entre adolescent et consultant, il nous paraît souhaitable que le consultant ne rencontre les parents qu’en présence de l’adolescent. Lorsqu’il existe à l’évidence des problèmes graves chez l’un des parents ou une pathologie du couple évidente, le consultant devra choisir dans sa stratégie d’approche thérapeutique l’axe qu’il doit privilégier, en sachant qu’il ne pourra pas tout faire : être le thérapeute de l’adolescent, de l’un des parents, du couple parental et des interactions familiales, etc.

Lorsqu’il s’agit d’un problème complexe où se trouvent intriqués une psychopathologie inquiétante chez l’adolescent, des difficultés psychiques anciennes chez l’un des parents, un conflit latent, larvé, mais ancien dans le couple, des interactions familiales perturbées…, le consultant doit savoir qu’il a très peu de possibilité de se placer en thérapeute potentiel de l’un ou l’autre des membres de la famille. Le plus souvent, surtout s’il s’agit d’un premier contact psychiatrique, les risques de rupture sont grands, aussi bien chez l’adolescent que chez les parents. La préoccupation première du consultant nous paraît résider alors dans le souci de mettre en place des axes thérapeutiques ultérieurs avec d’autres thérapeutes : psychothérapie de l’adolescent, thérapie familiale, psychothérapie d’un parent, hospitalisation, placement en internat thérapeutique.

Cependant, lorsqu’on est confronté à l’habituelle situation de conflit aigu sans qu’une pathologie précise ne soit déjà figée, les entretiens d’évaluation avec les parents et l’adolescent fournissent à la fois des éléments d’informations synchroniques actuels et diachroniques historiques.

2° La séquence des entretiens d’évaluation. – Nous serons très bref, car bien évidemment la diversité est extrême d’une famille à l’autre. Avant d’avancer des propositions thérapeutiques, sauf cas d’urgence et d’évidence diagnostique (tel par exemple qu’un épisode psychotique aigu), deux à trois entretiens nous semblent nécessaires.

La dynamique du premier entretien est dominée par la nature du contact avec l’adolescent, et lorsque les parents sont présents, par l’évaluation du type d’interactions familiales. Très souvent cet entretien est pris dans l’actualité des conduites de l’adolescent, dans la pression exercée par le conflit entre les parents et leur enfant, par un certain climat d’urgence.

Les entretiens ultérieurs permettront une évaluation des capacités de mobilisation de l’adolescent lui-même et de sa famille, et une attention dans un climat de moindre urgence sur la petite enfance de l’adolescent, sur l’adolescence des parents, sur les relations avec les grands-parents, sur le mythe familial enfin… Tous ces éléments participent comme on l’a vu à l’établissement du diagnostic, mais aussi du pronostic ; en outre, le récit qu’en font parents et adolescent peut avoir une valeur thérapeutique quand il permet de révéler ou de retrouver la signification d’une conduite particulière, une identification redoutée ou espérée à un membre défunt ou caché de la famille, de rétablir une compréhension empathique entre l’adolescent et ses parents quand ces derniers évoquent leurs propres difficultés avec leurs parents (grands-parents de l’adolescent), etc.

Au terme de ces entretiens, s’il apparaît que l’adolescent présente des conduites témoins d’une organisation psychopathologique qui a toutes les chances d’entraver le déroulement normal du processus de l’adolescence, il est utile que le consultant fasse clairement part à l’adolescent lui-même et à ses parents, de la gravité de son évaluation et du traitement qui lui paraît nécessaire. Le mérite du point de vue génétique dans la compréhension de l’adolescence (l’adolescence comme processus de développement et plus précisément comme seconde phase de séparation-individuation) nous paraît être précisément d’avoir focalisé l’attention sur le devenir à l’âge adulte des conduites actuelles et leur potentiel d’entrave d’un tel développement. Ceci s’oppose au point de vue dynamique où le risque est de banaliser les manifestations en en faisant le simple témoin de la « crise d’adolescence » avec pour conséquence, « d’attendre et voir venir ». Laufer, qui adopte le premier point de vue, est très explicite lorsqu’il déclare « j’exige d’eux (les parents et l’adolescent) qu’ils réalisent une partie du déni de la gravité du problème qui peut avoir duré pendant un long moment avant le traitement, et peut-être avant que la pathologie ne soit reconnue ». Cette sorte de dramatisation du problème permet, selon l’auteur cité, la mise en place du cadre thérapeutique, favorise la mobilisation et la motivation au traitement de l’adolescent et de sa famille, et permet la poursuite de ce traitement, ce qui, in fine, constitue l’un des objectifs essentiels de ces entretiens d’évaluation.

III. – Le bilan psychologique à l’adolescence 3

Souvent mis au même rang que des techniques d’exploration en laboratoire, l’examen psychologique est assimilé par certains praticiens à un examen complémentaire permettant de cerner objectivement le fonctionnement psychique d’un individu à la fois dans ses dimensions intellectuelles, instrumentales, et affectives ; ce serait réduire l’examen psychologique à l’application d’un ensemble de techniques (les tests) ; ce serait oublier l’importance du cadre relationnel dans lequel cet examen se déroule et celui dans lequel cet examen est prescrit ou, préférerions-nous dire, proposé à l’adolescent.

En effet, la proposition d’un examen psychologique doit passer par l’acceptation du sujet et certaines conditions d’application ; ce qui pose souvent quelques problèmes pratiques au clinicien qui s’occupe d’adolescents.

1° Les difficultés de l’examen psychologique à l’adolescence : comment les résoudre ? – Les praticiens appréhendent souvent la rencontre avec un adolescent parce qu’ils ont en tête une sorte de portrait-robot d’un adolescent tantôt réticent, tantôt inhibé, ayant souvent du mal à traduire verbalement un malaise qu’il exprime plutôt dans de multiples passages à l’acte plus ou moins spectaculaires ou violents.

Nombre de praticiens, qu’ils soient médecins ou psychologues, redoutent donc de proposer à l’adolescent un examen psychologique que celui-ci risquerait de vivre comme une attaque en règle menaçant le précaire échafaudage que constituent par exemple les réactions de prestance ou l’inhibition.

Pourtant, il semble possible d’aménager la présentation de l’examen psychologique pour que l’adolescent ne le ressente pas comme une attaque intrusive.

a) Proposer un bilan psychologique. – Actuellement, la plupart des psychologues praticiens auprès d’adolescents souhaitent parler de bilan psychologique plutôt que d’examen psychologique. Le mot bilan implique l’évaluation d’une situation actuelle, avec la mise en évidence d’un passif, mais aussi d’un actif. Ceci engage la passation des tests dans une toute autre dimension que l’intraitable mise à l’épreuve des capacités. Ceci ouvre déjà la perspective d’une possibilité de changement par rapport à la situation de crise qui a souvent déclenché les premières consultations. Si le clinicien présente ainsi les objectifs du bilan psychologique, l’adolescent se sentira davantage invité à participer plutôt qu’obligé de subir un examen avec tout ce que cela sous-entend de performances à accomplir et d’intrusions dans son monde intérieur à supporter ; en proposant à l’adolescent de participer activement à un bilan de sa situation actuelle, le psychologue se dégage lui-même d’une image d’examinateur investi de qualités toutes bonnes ou toutes mauvaises, manipulant des outils dont la toute-puissance mythique lui permettrait à tout coup d’accéder à ce qui aurait été inaccessible au clinicien qui demande le bilan psychologique au terme d’un ou plusieurs entretiens préalables. Le psychologue et le clinicien donneront donc à l’adolescent une chance importante de bien investir le bilan psychologique en n’en négligeant pas la présentation. Le psychologue a une autre tâche à accomplir.

b) Comprendre la dynamique relationnelle dans laquelle la demande d’examen psychologique surgit. – S’il est nécessaire au psychologue de bien évaluer les charges affectives inhérentes à la situation dans laquelle il rencontre l’adolescent, il lui est également nécessaire de prendre conscience de l’enjeu que ce bilan représente pour tous ceux qui en attendent anxieusement les résultats. L’adolescent est, dans ce moment du bilan, objet de multiples inquiétudes. Le clinicien réclame parfois l’intervention du psychologue parce qu’il est confronté à un problème diagnostique. Les parents adhèrent facilement à la proposition d’examen psychologique parce qu’ils souhaitent être rassurés sur la normalité de leur enfant. La précipitation des adultes à conseiller à l’adolescent le bilan psychologique risque donc d’accroître le propre désarroi de l’adolescent face à sa vie intérieure, désarroi contre lequel il lutte soit par le déni de sa souffrance, soit par une quête anxieuse de celui qui le rassurera aussi sur sa normalité.

Le psychologue incarne pour l’adolescent le représentant de tous les adultes inquiets à son sujet ; il risque donc de recueillir toutes les conséquences de ces substitutions, soit par l’exacerbation des défenses, soit par une exagération plus ou moins inconsciente de la part de l’adolescent de la morbidité des thèmes exprimés. L’interprétation des protocoles recueillis dans de telles circonstances doit tenir compte de cette dynamique compliquée. L’adolescent peut être conduit à se montrer encore plus « fou » que les adultes ou lui-même craignent qu’il soit.

La décision du bilan psychologique doit obéir à une réflexion commune de la part du clinicien et du psychologue plutôt qu’à une impulsion prise dans l’inquiétude.

c) Importance du moment où le bilan psychologique est proposé à l’adolescent. – La décision du moment où proposer le bilan psychologique est cruciale. Le psychologue doit se dégager de toute notion d’urgence qui ne ferait qu’accentuer les difficultés de l’examen et concourir à la dramatisation d’un climat général souvent suffisamment tendu. Son intervention ne s’avérera fructueuse que dans un moment où l’adolescent semble prêt à commencer à s’interroger sur lui-même, après avoir un peu mis à distance ceux qui ont fait pression pour qu’il consulte ou soit pris en charge. L’intervention du psychologue est assez différente en consultation et en hospitalisation.

1) En consultation. – Il est rare que l’adolescent demande lui-même à consulter ; il est souvent amené en consultation par ses parents ou bien ceux-ci sont eux-mêmes conseillés par un tiers (pédagogue, médecin scolaire, médecin généraliste, intervenant social…). Il est donc rare que l’adolescent soit d’emblée mobilisable pour participer à un bilan psychologique. Un « examen » psychologique imposé systématiquement dès la première consultation ne sera jamais aussi fructueux que le bilan proposé après quelques entretiens. Il faut laisser à l’adolescent la possibilité de s’individualiser sans réticence ni inhibition par rapport aux consultations ; dès lors clinicien et adolescent envisageront le bilan psychologique comme le moyen de s’apporter mutuellement des informations nouvelles. La perspective du bilan psychologique doit toujours s’inscrire dans une possibilité d’ouverture ou de changement et ne pas seulement se résumer à une contribution diagnostique dont les termes pronostiques souvent associés, sont trop figeants pour une telle période de mouvance.

2) En hospitalisation. – Le bilan psychologique pratiqué au cours d’une hospitalisation et qui aurait pour seul objectif d’établir un diagnostic achopperait sur les mêmes limites que le bilan systématique en consultation. L’hospitalisation et la maladie l’ayant nécessité représentent pour l’adolescent une expérience douloureuse à laquelle il serait inutile d’ajouter l’épreuve d’une investigation psychologique à seule fin diagnostique.

Le bilan psychologique sera proposé à l’adolescent plutôt en fin d’hospitalisation, comme l’occasion manifeste d’y faire la démonstration de son rétablissement après les bouleversements vécus lors de cette crise aiguë. L’évaluation du résultat des remaniements de l’équilibre psychologique de l’adolescent constitue d’ailleurs la partie la plus intéressante de l’analyse des données recueillies par le psychologue. Elle peut permettre au clinicien de mieux construire avec l’adolescent l’avenir à court et moyen terme, de l’inciter à envisager un type de prise en charge, par exemple soit institutionnelle, soit psychothérapique.

L’adolescence étant une période de changements incessants, les psychologues s’orientent d’ailleurs de plus en plus vers une interprétation dynamique des données du bilan psychologique, de préférence à une accumulation diagnostique de signes pathognomoniques de structures précises (psychotique, névrotique, pré-psychotique). Le bilan psychologique apparaît de plus en plus comme un moyen d’approche clinique avec des particularités très intéressantes.

2° Intérêts et nature du bilan psychologique à l’adolescence. – Il

n’existe pas de tests réservés aux adolescents : on utilise des tests applicables dès l’enfance moyenne pour les épreuves projectives et des tests psychométriques comportant des échantillons de référence.

a) Sens et nature des tests psychométriques. – L’utilisation de ces tests prend souvent un caractère critiquable lorsque le psychologue se contente d’une mesure du Quotient Intellectuel, sans approche clinique des possibilités de l’adolescent à investir les activités intellectuelles, soit pour ce qu’elles peuvent l’aider à se dégager d’une vie fantasmatique trop intense, soit pour ce qu’elles peuvent lui fournir des moyens de valorisation sociale et narcissique. L’inhibition ou le désinvestissement intellectuel ont souvent des conséquences catastrophiques quant au devenir d’un adolescent appelé rapidement à un choix professionnel et à une insertion sociale. Le psychologue ne peut donc en négliger l’éventuelle participation aux difficultés de l’adolescent en crise.

Les épreuves les plus envisagées sont les tests d’efficience intellectuelle de type Weschler (un même ensemble de sub-tests proposés à tous les âges, mais notés différemment selon l’âge). Il s’agit de la W.A.I.S. (Weschler Adults Intelligence Scale) à partir de 13 ans ou du W.l.S.C.R. (Weschler Intelligence Scale for children – Forme Révisée) jusqu’à 16 ans 1/2.

L’étude des variations de l’efficience (Scatter) aux divers sub-tests fournit des données cliniques intéressantes, notamment sur les décalages qui peuvent se produire entre certaines notes en fonction de troubles instrumentaux persistants à cet âge, de difficultés émotionnelles ou de troubles cognitifs proprement dits.

Les épreuves inspirées des théories piagétiennes comme l’E.P.L. (Echelle de Pensée Logique de Longeot) constituent un complément fructueux à l’examen cognitif dans les cas où ces décalages dans les différents secteurs du fonctionnement intellectuel s’observent (dysharmonie cognitive) et permettent de tester l’homogénéité des niveaux de développement de la pensée logique. Les travaux effectués par B. Gibello et coll. sur des enfants et des adolescents en situation d’échec scolaire ont montré que nombre de ceux-ci raisonnent à des niveaux différents de pensée (stades concret, opératoire, pré-formel ou formel) selon les épreuves qui leur sont proposées (cf. p. 32).

b) Sens et nature des tests projectifs. – Les test projectifs sont utilisés depuis une quarantaine d’années. Il s’agit de proposer au sujet un matériel suffisamment informel pour qu’il y projette sa personnalité selon sa propre manière de percevoir la réalité et d’organiser son expérience émotionnelle face à ce réel. Les psychologues se sont souvent interrogés sur la nature même de ce processus projectif. Pour D. Anzieu, il s’agit d’une œuvre créatrice qui fait appel à la perception, à l’imagination, à l’association d’idées et à l’expression verbale. C’est une œuvre d’expression qui n’est pas totalement libre puisque sollicitée par un matériel pré-existant, mais c’est aussi une expresion dépendante du lien établi entre le psychologue et le sujet. C. Chabert et N. Rausch de Traubenberg y voient l’effet d’une rencontre entre le psychologue et le sujet « médiatisée par l’existence matérielle d’un objet tiers (le matériel du test) » et établissent une parenté entre le fonctionnement sollicité par les épreuves projectives et l’aptitude à jouer (au sens du « playing » de Winnicott). Cette rencontre se développe dans un espace transitionnel entre réel et imaginaire. Pour d’autres psychologues, la situation projective est une situation non de paradoxe, mais de conflit, puisqu’elle invite le sujet à l’expression de soi tout en respectant la réalité. Dans tous les cas, la situation projective est une invitation faite au sujet à construire un aménagement entre réalité et fantasme. Cet aménagement se situe dans la zone de la normalité lorsqu’il s’établit selon une souplesse de fonctionnement mental alliant la réalisation des potentialités intellectuelles, l’expression fantasmatique sans débordement désorganisant l’adaptation au réel et l’intégration sociale, sans répression excessive de la vie affective et sans réduction des capacités créatives.

Les psychologues abordent désormais les réponses proposées par le sujet comme la résultante du compromis entre exigences de la réalité extérieure et exigences intérieures.

C’est dire l’intétêt d’application de ces épreuves en une période comme l’adolescence qui met justement en cause les possibilités de l’adolescent d’établir un équilibre entre sa vie intérieure renouvelée et les exigences sociales, dans un mouvement dialectique entre progression et régression.

Le test de Rorschach est une épreuve invitant à la fois à une activité perceptive créative et à une expression imaginaire personnelle. Ce test est particulièrement sensible à la projection de l’image du corps et à celles des images parentales support d’identification (travaux de N. Rausch de Traubenberg). C’est dire l’intérêt des données recueillies grâce à la passation de ce test sur l’intensité des perturbations et les possibilités de réorganisation de l’image corporelle dans ce temps de remaniement pubertaire. Les protocoles de Rorschach d’adolescents permettent de repérer rapidement les problèmes d’identification sexuelle et leur type. C’est également un outil capable d’aider à détecter un risque suicidaire ainsi qu’un risque d’évolution vers un processus dissociatif chez les adolescents ayant présenté un épisode délirant aigu ou s’enlisant dans l’apragmatisme, la désinsertion scolaire et/ou sociale.

Le T.A.T. (Thematic Aperception Test) est une épreuve thématique qui offre la possibilité de cerner les capacités de l’adolescent à conflictualiser les situations duelles ou triangulaires présentées sur les images du test, à s’en dégager sans trop entamer ses besoins personnels fondamentaux. Cette dynamique relationnelle est perceptible à la lecture des récits proposés par l’adolescent pour chaque image, sans que les mécanismes défensifs nuisent à l’expression de sa problématique personnelle. Les travaux de V. Shentoub visent à une analyse des mécanismes de structuration verbale des récits qui témoignent des capacités d’élaboration mentale ; ils visent aussi à une technique d’évaluation de la résonnance fantasmatique, c’est-à-dire de la possibilité de l’adolescent à « jouer » les niveaux divers de sa vie affective (génitaux et pré-génitaux).

Le test du Village, rarement utilisé, sauf auprès des jeunes délinquants (travaux de M.T. Mazerol) est cependant une épreuve « déréalisante », bien acceptée par les adolescents ; on propose un matériel ludique susceptible de les inciter à la régression, mais aussi à une activité créatrice originale (construire un village à son idée). Les travaux de M. Monod ont permis de repérer, à travers l’analyse symbolique de l’espace de construction du village une zone représentative de l’investissement du Moi et de sa cohérence interne.

Malgré l’absence des travaux proposant des données normatives stables pour l’ensemble des tests projectifs à l’adolescence, leur application est d’un grand intérêt clinique. Les épreuves projectives permettent de saisir quelques instants de la mouvance extrême des adolescents et peuvent apporter à l’adolescent lui-même les moyens de se percevoir fugitivement, soit dans ses contradictions, soit dans la permanence de certaines préoccupations.

En revanche l’application des épreuves de type questionnaire comme le M.M.P.I. (Minnesotta Multiphasic Personnality Inventory) se heurte à certaines difficultés. L’adolescent les vit souvent comme des épreuves très fastidieuses. En outre, le M.M.P.I. ne peut pas être proposé avant 16 ans puisqu’il n’a pas été validé pour les jeunes adolescents. D’autre part cette épreuve exige un bon niveau de compréhension verbale, sinon un bon niveau culturel : les questions sont posées fréquemment sous une forme verbale doublement négative, leur traduction de l’américain est parfois trop littérale et l’adolescent se désintéresse vite de questions qui lui paraissent très éloignées de son monde quotidien actuel.

c) Apports du bilan psychologique dans le vécu des adolescents : la médiatisation et l’apport narcissique. – Le matériel des tests médiatise l’expression en ce sens qu’il offre un support aux projections qui ne sont plus vécues par l’adolescent comme le fruit de sa « folie », mais comme celui du matériel lui-même. La parole perd alors souvent de ce caractère persécuteur et angoissant qu’elle suscite parfois chez les adolescents qui préfèrent l’agir. Le matériel autorise l’adolescent à penser et surtout à exprimer sa pensée sans qu’elle soit dangereuse pour ceux à qui elle s’adresse puisque cette pensée est justifiée par l’existence même du matériel.

Enfin le bilan psychologique à l’adolescence peut devenir l’occasion d’une mise à l’épreuve narcissique qui n’aboutit pas forcément à un constat d’échec et d’anormalité. L’adolescent peut au contraire y trouver un moyen de valorisation narcissique et de constitution de soi hors le regard des parents, des éducateurs ou des congénères, pourvu qu’il se sente soutenu plutôt que mis en cause.

Le bilan psychologique se révèle parfois être le levier d’une demande d’aide psychothérapique chez un adolescent intrigué par ses interactions qui deviennent pour lui, dans la confrontation au réel, objet de travail interne.

Conclusion

Il appartient donc au psychologue de se situer dans une relation de confiance avec l’adolescent, de profiter du caractère unique et momentané de cette rencontre pour donner à l’adolescent les moyens de se reconstituer narcissiquement (comme dans un travail de création artistique ou littéraire) face à un ensemble d’épreuves projectives et psychométriques présentées à lui comme moyen d’expression.

Il appartient au clinicien de ne pas demander à l’adolescent la passation d’un bilan psychologique comme il lui prescrirait un examen complémentaire pour l’aider dans son diagnostic. Cette attitude renforcerait l’adolescent dans un vécu purement persécutif des tests.

Psychologues et cliniciens ont ensemble à résister aux pressions anxieuses de ceux qui entourent l’adolescent dans sa vie quotidienne, mais aussi à résister à leur propre désir d’investigation et à leur propre inquiétude sur l’état psychique de l’adolescent afin de mieux différer la décision du bilan jusqu’au moment où l’adolescent pourra y voir une occasion d’ouverture, de changement et de réassurance narcissique au décours d’une crise plus ou moins déstructurante pour lui, le déplacement devant s’opérer de la curiosité du clinicien et du psychologue à celle de l’adolescent à son propre égard.

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Deuxième partie. Étude psychopathologique des conduites

4. Le problème de l’agir et du passage à l’acte

I. – Introduction

L’opposition entre conduite agie et conduite mentalisée prend toute son importance à l’adolescence. À cet âge l’agir est considéré comme un des modes d’expression privilégiée des conflits et des angoisses de l’individu. Il se manifeste dans la vie quotidienne de l’adolescent dont la force et l’activité motrice se sont brutalement développées ; il se manifeste également au niveau psycho-pathologique dans les troubles du comportement qui représente un des motifs de consultation les plus fréquents en psychiatrie de l’adolescence.

Sous le terme d’agir se retrouvent plusieurs types de conduite répondant à des définitions différentes selon les modèles utilisés.

1° Le modèle de compréhension clinique et phénoménologique

Ici on distingue d’un côté « l’acte » et le « passage à l’acte » de l’autre l’impulsion et la compulsion.

a) « L’acte » est une conduite spontanée à haute portée positive, rapide comme un éclair, accomplie sans réflexion mais nullement irréfléchie pour autant. Nous retrouvons fréquemment ces gestes chez l’adolescent évoquant une spontanéité parfois même une culpabilité inconsciente. Beaucoup d’attitudes généreuses en particulier à l’égard des opprimés prennent cette forme.

b) « Le passage à l’acte » est le plus souvent violent et agressif à caractère fréquemment impulsif et délictueux (A. Porot, 1969). L’expression française « passage à l’acte » a l’inconvénient en psychiatrie d’une utilisation qui limite son usage à des situations violentes et interdites par la Loi, le vol en est un exemple.

c) L’impulsion désigne quant à elle la survenue soudaine, ressentie comme une urgence, d’une tendance à accomplir tel ou tel acte. Celui-ci s’effectue hors de tout contrôle et généralement sous l’emprise de l’émotion.

d) La compulsion est un type de conduite que le sujet est poussé à accomplir par une contrainte interne. Cette conduite est complexe et implique toujours une lutte interne. À la différence de l’impulsion, la compulsion peut se manifester dans une action mais également dans une pensée, une opération défensive et même une séquence complète de comportements.

2° Le modèle de compréhension psychanalytique. – De leur côté les psychanalystes distinguent « l’acting out » et les « actes symptômes ».

a) « L’acting out » désigne les actions présentant le plus souvent un caractère impulsif relativement en rupture avec les systèmes de motivations habituelles du sujet, isolables dans le cours de ses activités, prenant souvent une forme auto ou hétéro-agressive. Il représente une des vicissitudes du transfert s’opposant à la verbalisation et à la remémoration.

b) « Les actes symptômes » ont une fonction totalement différente et même opposée : « véritable compromis qui révèle tout en déguisant ses origines et ses éléments l’existence d’un conflit », ils sont préalables à la cure psychanalytique dans laquelle ils tendent à être remplacés par la verbalisation et justement par les vicissitudes du transfert.

L’étude des actes chez les adolescents peut évidemment rendre compte de l’une ou l’autre de ces définitions selon leur mode et selon le contexte où on les observe.

A. – Facteurs favorisant l’agir chez tout adolescent

L’agir n’est pas seulement le fait de l’adolescent présentant des troubles psychiques, il est une caractéristique de tout adolescent. Deux séries de facteurs favorisent l’agir :

— facteurs environnementaux ;

— facteurs internes.

1° Les facteurs environnementaux. – Parmi ceux-ci nous citerons brièvement : 1) le changement de statut social : le passage de l’enfance à l’âge adulte au travers de l’adolescence constitue une période de changement qui comme tout changement est une incitation à l’agir ; 2) le contenu même de ce nouveau statut social : la liberté, l’autonomie, l’indépendance, nouvellement acquises favorisent l’agir (cf. p. 11) ; 3) les stéréotypes sociaux : les adolescents ont tendance par leur agir à conforter l’idée que se font les adultes des caractéristiques de cette période volontiers dénommée « crise de violence » ; 4) l’interaction sociale : il est bien connu qu’un acte en appelle un autre, soit par imitation, soit par réaction. Ceci est facilement repérable dans les phénomènes de groupe et s’observe d’autant plus que le groupe est important. Entre adolescent et environnement il risque de se produire un renforcement réciproque de la tendance à l’agir (cf. p. 25) ; 5) les contraintes excessives de la réalité : en effet lorsque l’environnement exerce des contraintes trop rigides ou trop opposées au besoin naturel de l’adolescent, une de ses dernières issues est le passage à l’acte.

2° Les facteurs internes. – Mais en réalité l’adolescent trouve surtout en lui-même les conditions favorables à l’agir. Sans nier les différences individuelles et constitutionnelles que chacun peut observer chez le nouveau-né dès les premières semaines de la vie, la motilité et l’utilisation de cette possibilité dans l’action dépendra de facteurs psychiques internes tout au long de la vie, en particulier à l’adolescence. Nous citerons celles qui expliquent la facilitation à l’agir : 1) l’angoisse : sa résurgence à l’adolescence n’est plus à démontrer ; elle nécessite des actions de décharge parmi lesquelles l’agir. À un niveau psychopathologique, nous pouvons même dire que l’angoisse est un élément essentiel du passage à l’acte car elle ne manque jamais ; 2) le remaniement de l’équilibre pulsion-défense est la source facilement reconnaissable du passage à l’acte de l’adolescent, passage à l’acte sexuel sous le poids de la pulsion sexuelle quantitativement ravivée et qualitativement modifiée en devenant génitale, passage à l’acte auto ou hétéro-agressif induit par la résurgence des pulsions prégénitales ; rappelons que pour S. Freud la caractéristique essentielle du passage à l’acte est la notion de déplacement de la décharge pulsionnelle comme c’est le cas dans la régression formelle ; 3) l’antithèse activité/ passivité : la peur de la passivité, renvoyant à la soumission infantile et aux tendances homosexuelles, amène également les adolescents à se servir de l’action (et de l’affirmation de soi) pour nier cette passivité ; 4) les modifications instrumentales : le corps et le langage. Le lien entre le corps, le langage et l’agir apparaît bien dans ce que l’on appelle « l’acte de parole » qui se situe dans un lieu oscillant constamment entre le langage (code linguistique parlé) et le cri (décharge motrice du corps) (R. Gori, 1977). À l’adolescence le corps et le langage jouent un rôle incontestable dans cette propension au passage à l’acte par deux facteurs :

— leur changement propre en tant qu’instrument ;

— le changement de leur fonction.

Pour le corps, les transformations corporelles de l’adolescence se caractérisent par une augmentation de l’énergie et une force musculaire brutalement accrue qui en elle-même favorisent l’agir. De plus ces transformations, par le trouble du schéma corporel qu’elles induisent et par le bouleversement de leur fonction au niveau de la construction de l’identité du sujet, sont source d’angoisse et par là même de passage à l’acte.

Pour le langage, l’équilibre entre le langage et l’action s’observe en psychopathologie sous la forme d’une augmentation fréquente de l’agir et des passages à l’acte chez les sujets qui utilisent difficilement le langage. La relation inverse observée entre le passage à l’acte et la formulation de concept abstrait est bien connue chez les adolescents psychopathes (cf. p. 284). Mais cette relation inversée s’observe aussi en dehors de tout processus psychopathologique. Le langage devient à cet âge impropre à traduire ce que ressent l’adolescent qui doit se forger un nouveau vocabulaire pour exprimer ce qu’il perçoit et ce qu’il pense de son nouveau vécu. On en voit une illustration à travers les néologismes propres aux adolescents et certains « mots cris » comme « génial », « quel pied », « je flippe », « c’est le trip », etc. L’instrument langage est naturellement perturbé. Mais sa fonction de communication et de contact (G. Kasiri, 1975) l’est également d’autant plus que le besoin de communiquer et de contact à cet âge s’accroit considérablement. Ceci est source de tension et donc d’agir.

Ceci explique sans doute qu’à cet âge « l’acte de parole » oscille plus souvent et plus fortement vers ses extrêmes qu’à l’âge adulte : l’apparition d’un code linguistique parlé, objectivé parfois par un véritable néolangage représente une de ces extrémités, l’autre extrémité s’exprime fréquemment sous la forme de « cris » du cœur et de l’affect.

B. – Place du passage à l’acte dans les principaux tableaux psychopathologiques

Par opposition aux troubles des conduites mentales intériorisées, le passage à l’acte signe une pathologie des conduites externes agies. Il est une des réponses privilégiées de l’adolescence à ses situations conflictuelles. Cliniquement, il est habituel de distinguer plusieurs éléments :

• Les différents modes de passage à l’acte. Ils sont très divers et l’ensemble des conduites comportementales peut être concerné : colère élastique, vol, agression, fugue, suicide, automutilation, conduite sexuelle, conduite « d’addiction », etc.

• Leur aspect isolé ou répété. Si l’aspect isolé ne signe pas une pathologie, la répétition des passages à l’acte et surtout du même passage à l’acte, amène à décrire des troubles enkystés assimilant la pathologie du sujet à son geste répétitif. On parlera alors de suicidant, de toxicomane, de délinquant ou même de voleur, de fugueur.

• Leur lien avec d’autres manifestations ou avec une structure psychopathologique déterminée. Nous trouvons ici les passages à l’acte comme symptôme d’une entité nosographique tel qu’ils sont évoqués dans l’ensemble de la psychopathologie sans différenciation d’âge : il pourra s’agir par exemple des actes impulsifs des états déficitaires ou des états psychopathiques. On pensera également aux passages à l’acte psychotique, dont le mécanisme de déclenchement variera selon qu’il s’agit d’un état délirant, d’une mélancolie ou d’un accès maniaque, sans oublier les classiques passages à l’acte des épileptiques.

• Enfin certains auteurs établissent une corrélation entre le mode du passage à l’acte et le type de personnalité : ils différencient « l’acting out » des délinquants, des toxicomanes ou des psychotiques : passages à l’acte violents, irrationnels, impulsifs mais aussi imprévisibles et chaotiques, et « l’acting out » des sujets névrosés chez qui le passage à l’acte est tout aussi violent, irrationnel et impulsif mais n’est ni imprévisible ni chaotique (M.H. Stein, 1972).

Plus spécifiquement à l’adolescence, trois éventualités diagnostiques sont évoquées :

— les crises à l’adolescence dont les manifestations sont variées (cf. p. 37) mais où le passage à l’acte occupe une place de choix, qu’il s’agisse des différentes formes de crises juvéniles ou de la crise d’identité décrite par E.H. Erikson.

— Les conduites graves de l’adolescence, groupes dans lesquels on place les tentatives de suicide, les toxicomanies, les actes délinquantiels (cf. p. 99, 299).

— La dépression à l’adolescence doit retenir tout particulièrement notre attention. Ici l’adolescence apporte une dimension particulière en ce sens que contrairement à ce qui se passe chez l’adulte, la dépression à l’adolescence se manifeste volontiers sous la formes de passage à l’acte (cf. p. 207). Le ralentissement psychomoteur, signe classique de la dépression de l’adulte, est remplacé par la recherche constante de stimulation, par l’hyperactivité, alternant avec des périodes de grande fatigue et par des passages à l’acte. La fuite de la maladie dépressive par une hyperactivité sexuelle est assez souvent rencontrée. De même, l’expression verbale et agie de la colère est beaucoup plus importante. Chez l’adolescent un passage à l’acte quel qu’il soit et surtout la répétition de passage à l’acte doit systématiquement faire penser à une dépression. Une preuve en est fournie par les tests psychologiques des adolescents déprimés. Ces tests montrent une propension de l’agir : au WISC, le score performance est plus élevé que le score verbal, « assemblage d’objets plus arrangement d’images » donnent un meilleur score que « cubes plus complément d’images ». De même au test de Rorschach les passages à l’acte et les colères sont mélangés çà et là avec l’expression d’un contenu dépressif. Des percepts de vide, des images sadiques agressives telles que morsure et déchirure sont fréquentes (J.M. Toolan, 1969).

Nous pouvons retenir que le passage à l’acte est un des modes symptomatiques préférentiels de la dépression de l’adolescent.

C. – Les significations psychologiques et psychopathologiques de l’agir

Que l’agir soit considéré comme un trait de caractère (adolescent à versant psychopathique), comme un symptôme (adolescent déprimé), ou comme les deux (adolescent délinquant par exemple), le passage à l’acte prend un sens différent selon les situations et selon les approches.

1° L’agir comme stratégie interactive. – L’agir est ici considéré comme un moyen indirect d’acquérir, de dissimuler ou de révéler une information par le canal d’une rencontre interpersonnelle avec un autre individu (un adulte ou un autre adolescent).

Avec l’adulte, l’adolescent cherchera cette interaction par l’intermédiaire de l’agir pour le mettre en difficulté, pour attirer son attention, pour réaliser ce que l’adulte réalise mais qui est encore interdit à l’adolescent. Fumer du tabac ou de la Marijuana, « prendre une cuite », avoir un flirt ou une relation sexuelle, voler à l’étalage, ou « sécher » le lycée, revêtent entre autres, cette signification.

Avec ses pairs, l’adolescent cherche également cette interaction pour appartenir à un groupe, pour accroître, maintenir ou défendre son estime de Soi (E. Elkiend. 1980). Les courses en moto ou en voiture, les exploits sportifs, les relations sexuelles ou les actes délictueux, prennent souvent cette signification.

Il s’agit bien d’une stratégie interactive car la réponse à cette demande agie se fait volontiers sur le mode d’un agir aussi bien de la part des adultes que des adolescents appartenant au groupe des pairs. Cette stratégie interactive s’observe également dans le cadre d’un processus thérapeutique et psychothérapique. Elle est alors une source de difficultés pour maintenir ce processus.

2° L’agir comme mécanisme de défense. – L’agir peut accompagner ou représenter une mentalisation. C’est le cas par exemple de l’acte masturbatoire et du fantasme qui s’y associe. De plus comme l’ont souligné plusieurs auteurs, l’agir et le passage à l’acte peuvent être considérés comme l’expression d’un mécanisme de défense. En cela, ils ont une

fonction restitutive par rapport au Moi. L’acting out de l’adolescent peut être conçue comme une forme d’action expérimentale au service de la fonction adaptative du Moi. De ce point de vue une telle action peut être considérée comme une forme de solution d’un problème (Levitt et Rubinstein, 1959). Dans le même sens P. Bios attribue à certains comportements agis des adolescents une fonction du « reality testing ».

P. Jeammet explique la fréquence des troubles du comportement agi à l’adolescent par cette attitude : « en passant à l’acte l’adolescent exprime le besoin de se redonner un rôle actif qui contrecarre le vécu profond de passivité face au bouleversement subi, il évite la prise de conscience qui serait douloureuse et facteur de dépression dans la mesure où elle ferait resortir le caractère conflictuel de sa situation ainsi que sa solitude et le vécu de séparation qu’implique tout mouvement réflexif. L’adolescent adopte fréquemment la même attitude phobique d’évitement à l’égard de ses productions mentales que celle qu’il a avec le corps sexué » (P. Jeammet, 1980).

Anna Freud décrit plusieurs mécanismes de défense contre le lien avec l’objet infantile à l’adolescence. Certains s’expriment plus sur le mode de conduite mentalisée : défense par renversement de l’affect, par retrait de la libido dans le Soi ; d’autres plus sur le mode de conduite agie : défense par la régression, défense par déplacement de la libido. Dans cette dernière l’adolescent va transférer sa libido à des substituts parentaux, à des leaders à un ami ou à un groupe (bande ou gang). Ce transfert se manifeste sous la forme de passage à l’acte. De tels adolescents peuvent être adressés pour traitement après que leurs agissements leur aient donné maille à partir avec l’école, l’employeur ou la Loi.

Ces passages à l’acte sont ici l’expression tout-à-fait claire d’un mécanisme de défense et par là même d’un processus mentalisé.

À un degré de plus chez des adolescents prépsychotiques ou psychotiques, nous rencontrons des passages à l’acte comme défense vis-à-vis de la dépersonnalisation ou de la confusion d’identité.

3° L’agir comme entrave de la conduite mentalisée. – Cette signification de l’agir est en grande partie issue de la pratique et de certaines conceptions psychanalytiques. En effet, dans le cadre du transfert, on observe souvent que le patient agit pour éviter de ressentir. « L’acting out » est alors évalué comme une conduite de fuite vis-à-vis de l’affect ou de la représentation désagréable à la conscience du sujet. Freud, le premier, opposa la remémoration verbalisée (objectif du traitement psychanalytique) à l’ensemble « acte-transfert-résistance » dont le caractère commun est la répétition. Les psychanalystes kleiniens ont attribué à « l’acting out » la fonction de dévier certains sentiments ou certaines attitudes éprouvés envers l’analyste sur les autres personnes de la vie courante. Le patient s’efforcera alors de se détourner de l’analyste comme il s’est efforcé de le faire à l’égard de ses objets primaires (H. Rosenfeld, 1964). La répétition des « acting out » dans une cure entrave considérablement son déroulement et rend impossible l’insight. Agir s’oppose à la prise de conscience.

Enfin, de notre point de vue on n’a pas suffisamment insisté sur la fonction de déliaison des pulsions comme source d’agir à l’adolescence. Le passage à l’acte constitue souvent une des conséquences de la séparation des pulsions libidinales et les pulsions agressives. Ce faisant, l’adolescent évite certes la souffrance (ceci représente le versant « mécanisme de défense ») mais en même temps il voit ses possibilités fantasmatiques et cognitives en partie entravées.

Nous retrouvons ici les facteurs psychologiques favorisant l’agir à l’adolescence. La question est alors de savoir pourquoi certains adolescents passent plus volontiers à l’acte que d’autres. Une explication nous est fournie par Peter Bios. Pour lui les adolescents qui considèrent leurs fantasmes comme plus réels que le monde extérieur, ont une prédisposition qui deviendra éventuellement « acting out ». Cette prédisposition est liée à un sens de la réalité faible et vague dû à ce qu’une vie fantasmatique riche dans l’enfance s’est développée isolément et pour elle-même sans compromis avec la réalité (Peter Bios, 1962).

On peut considérer que l’agir comme mécanisme de défense et l’agir comme entrave à la pensée représentent deux versants d’une même conduite.

Ces deux dernières significations psychologiques et psychopathologiques de l’agir soit comme entrave de la conduite mentalisée soit au contraire comme mécanisme de défense renvoient en partie à la distinction faite par les psychanalystes entre « l’acting out » et les « actes symptômes ». Cette distinction permet également de jeter des ponts entre passage à l’acte impulsif, que le caractère brusque, répétitif et la détermination inconsciente rapprochent de l’acting out et le passage à l’acte compulsif, véritable activité symptôme, accompagnée d’un sentiment de contrainte et dont la fonction défensive apparaît parfois clairement.

D. – La place du jeu à l’adolescence

La place du jeu à l’adolescence illustre le problème de l’agir et du passage à l’acte. Par rapport à l’enfant (cf. manuel de psychopathologie de l’enfant), la relation de l’adolescent au jeu change. Chacun sait que dès la pré-adolescence, le jeu devient beaucoup plus socialisé. Mais contrairement à la période de latence, ou comme l’a montré Piaget, les jeux symboliques ont été remplacés par les jeux de règle, à l’adolescence le sujet utilise à nouveau volontiers, bien qu’ils n’aient jamais été totalement abandonnés, les trois types de jeux : jeu d’exercice, jeu symbolique et jeu de règle. Par l’intermédiaire du jeu, de l’activité ludique nous pouvons observer la manière dont l’adolescent manie l’agir. Cette observation amène à la constatation que l’espace du jeu à l’adolescence est réduit, il est constamment confronté à deux menaces :

— l’envahissement pulsionnel qui se caractérise par un acte brutal, plus ou moins violent, qui fait sortir l’adolescent du jeu : nous observons ici la survenue de passage à l’acte impulsif ;

— la contrepartie défensive à cet envahissement : l’adolescent n’entre pas dans le jeu ou n’est plus au jeu. L’évitement phobique, la rationalisation, le conformisme, font sortir l’adolescent de l’espace du jeu. Un acte symptomatique peut alors remplacer l’activité ludique comme cela s’observe chez les adolescents joueurs de cartes ou d’échecs ou maintenant jouant avec leur computer ou chez certains sportifs de haute compétition chez lesquels les activités ludiques ont pris un caractère contraignant et obsessionnel.

Menacée par le passage à l’acte impulsif, et l’acte symptôme compulsif, l’activité ludique à l’adolescence éclaire le vaste problème de l’agir à cet âge. Elle permet de constater qu’une continuité existe entre les différentes formes d’agir, elle permet également de reconnaître la substitution d’une forme par une autre et de dévoiler par là même les fonctions que prennent chacune de ces formes.

II. – Fugues et errances

Une des représentations les plus concrètes de la rupture de l’adolescent avec son contexte familial ou institutionnel est le départ du milieu dans lequel il vivait. Ce départ peut prendre l’allure de phénomènes bien dictincts dans leurs formes et leurs significations.

Avant d’aborder ces différents phénomènes il est important de préciser leurs caractéristiques communes : 1) il s’agit de conduites agies ; 2) dont aucune n’est un délit en elle-même ; 3) elles représentent une conduite sociale importante de l’adolescent ; 4) elles ne se situent pas fatalement dans un contexte psychopathologique ; 5) enfin elles se caractérisent toutes par le passage du champ familial ou institutionnel au champ social.

A. – Les différents modes de départ des adolescents : description clinique

D’un point de vue clinique et méthodologique, il est nécessaire de distinguer actuellement trois modes différents :

— le voyage ;

— « la route » ;

— la fugue.

1° Le voyage. – Le voyage est un départ, mais un départ préparé à l’avance, pour un temps déterminé, solitaire ou plus souvent en groupe, dans un but précis avec un retour prévu. Une enquête de l’INSERM (1970-1971) sur les lycéens signalait que la moitié des lycéens étaient partis à l’étranger durant les trois années précédentes. Celle-ci montrait également que le mode de voyage était des plus variés allant du départ en charter au voyage en autostop, ce dernier représentant un véritable trait sociologique puisqu’il était pratiqué par 65 % des garçons et 35 % des filles. Les objectifs d’un tel voyage sont également des plus variés : il peut s’agir d’un voyage scolaire, universitaire, d’un voyage à but culturel, touristique, ou politique. Cette dimension sociologique du voyage des adolescents actuels est le reflet des structures socio-économiques, en particulier de l’amélioration des moyens de communication et de l’élévation du niveau de vie des jeunes.

Ces voyages font également appel à des motivations individuelles bien connues : désir de découverte, goût de l’aventure ou fuite de la vie quotidienne routinière. Les adultes y reconnaissent leurs propres motivations mais sont plus étonnés de la forme de ces voyages qui souvent auraient parus il y a quelque trente années, de véritables exploits financiers ou aventuriers.

Ces voyages ne sont donc pas sans lien avec une certaine montée de l’angoisse tant pour l’environnement que pour l’adolescent lui-même. En effet, le voyage a plusieurs fonctions : manifestation d’indépendance de l’adolescent par rapport à sa famille, rituels socialisés d’éloignement accepté par les parents. Mais il est parfois l’occasion d’une décompensation anxieuse : la survenue de crises d’angoisse aiguë, d’épisode dépressif momentané, de troubles particuliers des conduites (anorexie, insomnie) voire même d’épisodes délirants aigus, constituent les premiers signes d’un état psychopathologique. Leurs conditions de survenue au cours du voyage servent souvent d’écran aussi bien à l’adolescent qu’à sa famille mais témoignent aussi de l’importance de l’angoisse au cours de ce qui constitue souvent une des premières séparations. On peut relier celle-ci aux aléas du second processus de séparation-individuation (cf. p. 28).

2° La route. – Plus encore que le voyage le phénomène de la « route » doit être rapproché du caractère socio-historique contemporain et en particulier du mouvement « hippy » dont la « route » reste indissociable dans son développement. La « route » est une véritable mise entre parenthèse d’une tranche de vie, entre l’enfance et l’âge adulte, signant une volonté délibérée de rupture avec la famille et avec le « système ». Le but et son terme sont différents du voyage ou relégués au second plan, d’ailleurs ils peuvent être modifiés au hasard des rencontres. Il s’agit plus, ou tout autant, de partir et de rompre avec le milieu antérieur que de s’intéresser à un aspect particulier au cours de cette déambulation. Cependant la recherche de conditions climatiques ou géographiques agréables, la présence de « communautés » ou une volonté idéologique clairement définie (mouvement écologique par exemple) sont également retrouvées. Une des caractéristiques du « routard » est de manifester un certain conformisme dans son anti-conformisme comme le montre l’aspect physique, l’habillement, les lieux de rencontre, le langage commun à tous les « routards ». Il n’est pas souhaitable a priori de préjuger de la normalité ou de la pathologie sur cette seule conduite mais bien plus sur l’association avec d’autres conduites agies (prises d’alcool ou de drogues, tentatives de suicide, actes délictueux) et/ou mentalisées (ennui, inhibition relationnelle, angoisse corporelle, etc.) ainsi que sur la signification de ce départ pour l’adolescent (P. Ferrari et A. Braconnier, 1976).

3° La fugue. – La fugue est un départ impulsif, brutal, le plus souvent solitaire, limité dans le temps, généralement sans but précis, le plus souvent dans une atmosphère de conflit (avec la famille ou avec l’institution où est placé l’adolescent). Dans les descriptions classiques la fugue implique le départ du domicile familial pendant environ une nuit. Contrairement à la route, la fugue est un phénomène décrit depuis longtemps. Depuis les années soixante son augmentation est très importante. Aux Etats-Unis le National Center for Health Statistics estimait qu’en 1975 10,1 % des garçons et 8,7 % des filles avaient fugué au moins une fois de chez eux. Tous les niveaux sociaux semblaient concernés.

Les données quantitatives concernant les fugueurs et leur milieu varient selon le lieu où elles sont établies. Les chiffres provenant des organismes sociaux ou relevant de la justice font état d’une population de fugueurs dont les caractéristiques sont évidemment assez proches de celles concernant les jeunes délinquants. Par exemple D.H. Russell étudie une population de cent fugueurs qui avaient été adressés à la justice. Parmi cette population 72 % étaient des garçons d’une moyenne d’âge de 15,2 et 28 % étaient des filles d’une moyenne d’âge de 14,9. La majorité de ces jeunes adolescents étaient issus des classes sociales peu favorisées. Chez leurs parents on retrouvait 49,7 % de divorcés, 26,1 % de maladies sérieuses, 20,1 % d’alcoolisme important, et 16 % de décès d’un des deux parents. Enfin 12 % de ces adolescents étaient considérés cliniquement comme sévèrement perturbés (D.H. Russell, 1981).

Ces chiffres ne donnent pas à notre avis un tableau exact de l’ensemble des fugueurs mais seulement de ceux qui relèvent des organismes sociaux ou judiciaires. En France 30 000 fugues d’adolescents sont déclarées par an alors qu’on estime à 100 000 le nombre annuel de fugues. Depuis le décret de Loi du 30/10/1935 la fugue ne constitue plus une infraction à la Loi mais elle reste un départ en infraction aux règles sociales du milieu où vit le sujet. En effet il n’y a pas strictement de fugue sans ce départ « illégal » selon la loi du groupe familial ou institutionnel.

D’un point de vue psychiatrique certains auteurs ont essayé d’établir des catégories diagnostiques. R. Jenkins en retient trois (R. Jenkins, 1971) :

1) la fugue réaction qui survient chez des sujets émotionnellement immatures, solitaires, un peu froids, vivant dans un milieu familial peu chaleureux et rejetant ;

2) la réaction agressive non socialisée qui se manifeste chez des adolescents présentant des troubles psychopathologiques francs mais divers ;

3) le groupe des délinquants fugueurs.

En conclusion on établit généralement une différence entre ces trois formes de départ ; du voyage à la route puis à la fugue, nous passons sans doute :

— du plus préparé au plus inattendu ;

— du plus mentalisé au plus agi ;

— du plus groupal au plus individuel ;

— du plus admis au plus délictueux ;

— du plus normal au plus psychopathologique.

Mais il est encore plus intéressant de voir en quoi ces conduites peuvent s’éclairer réciproquement : la fugue caricature la dimension de fuite, l’angoisse, le rôle du milieu, qu’on retrouve également dans la route et dans le voyage – la route caricature le désir de rupture et la recherche d’une nouvelle identité qu’on retrouve dans la fugue et le voyage – le voyage caricature le souhait de découverte, le goût de l’aventure qu’on retrouve dans la fugue et dans la route.

B. – Les significations psychologiques et psychopathologiques

Sans minimiser l’importance de l’interaction des facteurs individuels, politiques, sociologiques et culturels, ces conduites de départ prennent une signification intrapsychique pour l’adolescent et pour son entourage.

1° L’adolescent. – Toutes ces conduites représentent des modalités de fuite d’une tension interne. Il y a évidemment d’autres moyens de fuir une situation de tension que ces conduites. Ici c’est ce que « choisit » l’adolescent. Pourquoi ?

Sans minimiser là encore les circonstances externes plus ou moins favorisantes, deux représentations intra-psychiques dominent volontiers seules ou associées, chez l’adolescent concerné :

— le besoin d’assurer dans la réalité la distanciation avec ses relations objectaies conflictuelles établies durant l’enfance. Plus ce besoin sera grand, plus il sera brutal et plus il prendra une forme pathologique ;

— le doute et l’incertitude quant à sa propre identité qui amène l’adolescent à vivre, à se sentir exister en partant, à rechercher de nouvelles identifications qu’il ne peut rencontrer là où il vit.

Grâce à la réalisation de ces conduites, l’affirmation de soi vis-à-vis des autres atténue le trouble de l’identité. Ici aussi, plus ce doute sera important, plus la dimension pathologique apparaîtra.

2° L’entourage. – La « route » et la fugue sont souvent l’aboutissement et le point culminant d’une confrontation entre l’adolescent et son entourage. Une fois réalisées ces conduites sont sources dans l’entourage d’une grande angoisse. Selon la psychopathologie parentale cette angoisse renverra soit à un manque, ravivant là l’angoisse de castration soit à un abandon rejouant l’angoisse de séparation. Ici également des capacités de l’entourage à se confronter à ces angoisses dépendront les réactions normales ou pathologiques. Pour l’entourage deux tendances sont à éviter :

— l’activisme par crainte du vide ou de la béance ;

— la transformation du temps de réflexion en temps de complicité par la peur de l’affrontement.

C. – Classification nosologique

Comme nous venons de le voir, la présomption du normal et du pathologique ne repose pas sur ces conduites en elles-mêmes mais sur leurs significations. Aucune de ces conduites n’appartient à une structure psychopathologique particulière.

Certains points vus précédemment évoqués permettent cependant d’établir quelques repères surtout pour la « route » et la fugue.

Ces conduites s’observent volontiers chez les adolescents qui ne disposent pas d’autres moyens que l’agir et le passage à l’acte (cf. p. 78) pour fuir une situation de tension. Ceci est particulièrement vrai pour les fugueurs à répétition chez lesquels on retrouve volontiers d’autres modes de passage à l’acte (délictueux, T.S., prise de drogue) et pour lesquels le diagnostic de tendance psychopathique est fréquemment évoquée.

Elles s’observent également chez les adolescents pour qui le deuil des images parentales devient pathologique et, en ce sens, la source de dépression. Celle-ci ne peut être assumée autrement par l’adolescent que par une séparation concrète de son milieu parental ou de son équivalent.

Elles se rencontrent enfin chez les adolescents dont les troubles d’identité sont au premier plan pouvant même révéler un état limite ou même psychotique.

La « route » représente volontiers dans ces deux derniers cas (dépression, troubles de l’identité) un mode de défense vis-à-vis d’un affect ou d’un monde pulsionnel trop envahissant.

Nous ne citerons évidemment que pour mémoire, car non spécifique de l’adolescence, les classiques fugues des étiologies organiques (épilepsie, confusion), des déficits intellectuels (arriération, détérioration) et des psychoses (aiguës ou chroniques).

Aucune classification ne peut rendre compte de la diversité des formes d’errances à l’adolescence. Chaque conduite de ce type doit être analysée en fonction de plusieurs composantes et considérée alors comme une réalité unique.

III. – Le vol

Le vol représente la conduite délinquante la plus fréquente à l’adolescence : en effet les infractions contre les biens (crime ou délit) totalisent plus de 75 % de l’ensemble des infractions, et parmi ces infractions contre les biens, le vol atteint la proportion de 95 à 96 % (H. Henry, 1976).

À elle seule, la conduite de vol est responsable d’une grande partie de l’augmentation des chiffres de la délinquance. De plus, parmi les multiples conduites de vol, deux types prédominant largement : le vol de véhicule, le vol dans les grandes surfaces commerciales. On peut classer le vol selon sa signification (on peut ainsi distinguer : le vol compulsionnel, le vol impulsif, le vol initiatique pour accéder au statut de membre d’une bande, le vol « sportif », le vol utilitaire, etc.), selon le contexte dans lequel il se produit, (en particulier vol solitaire ou vol à plusieurs ou en bande plus ou moins organisée) ou selon l’objet volé. En réalité ces classifications se recoupent en grande partie, la classification selon l’objet volé présentant l’intérêt de sa simplicité et surtout de sa correspondance assez nette avec un certain contexte psychologique.

A. – Le vol de véhicule motorisé

Il représente le quart de tous les délits (25 %). Dans 35 % des cas il s’agit d’un vol de voiture, et pour les autres cas d’un vol de « deux roues ».

On observe une concordance de ce vol en fonction de l’âge : très peu de vol avant 13 ans, près des deux tiers sont commis entre 16 et 18 ans ; au-delà le phénomène baisse progressivement, surtout après 21 ans. Ultérieurement la conduite change d’ailleurs de signification (vol pour faciliter une autre infraction). Il s’agit presque toujours de garçons (3,5 % de filles), et dans 60 % des cas le vol est commis à plusieurs : deux (31 %), trois (14 %) ou plus. Le vol a pour but un bref usage.

Il est souvent vécu comme « un emprunt ». Il a pour mobile de faire une ballade. Le véhicule est abandonné un peu plus loin, parfois même ramené à proximité du lieu d’« emprunt ». Il se commet lors des vacances ou surtout des fins de semaine. Un accident ponctue assez fréquemment ce vol (10 % des cas) révélant l’ambivalence de cette conduite où la composante autopunitive n’est pas exclue.

Au plan psychologique le vol du véhicule à moteur se fait souvent dans un contexte impulsif, en réponse à un besoin immédiat et à une occasion présente. Selon Henry il s’agit d’un « délit charnière » car l’évolution de l’adolescent dépendra beaucoup de la réponse donnée à cette première conduite délinquante : « la réaction judiciaire pourra faire pencher le devenir du jeune soit vers une liquidation, soit au contraire vers un engagement confirmé dans la dissocialité ».

En effet, le premier vol est souvent commis dans un contexte de crainte et d’angoisse, puis le besoin de vaincre la peur conduit l’adolescent à une attitude de défi (vol en sortant de prison, ou pour se rendre chez le juge).

Au plan sociologique les adolescents qui volent des véhicules à moteur sont issus de milieu socio-économique généralement défavorisé : carence familiale, échec scolaire, médiocre insertion préprofessionnelle ou professionnelle, environnement suburbain défaillant…

B. – Le vol dans les grandes surfaces

Il vient en seconde position des délits contre les biens (15 %), mais en réalité sa fréquence est fortement sous évaluée pour de nombreuses raisons. Tout d’abord la reconnaissance du vol implique que l’adolescent soit pris sur le fait, puis qu’il soit dans l’impossibilité de rembourser le prix de l’objet et/ou d’acquitter l’amende « amiable » ; enfin il faut aussi qu’une poursuite judiciaire soit ouverte. Diverses enquêtes auprès d’adolescents, par questionnaires « autoconfessés » ont montré de façon concordante que 70 à 90 % d’entre eux « avouaient » avoir commis au moins un vol. La différence entre la population d’adolescents poursuivie et celle qui n’est pas poursuivie semble se faire avant tout sur des critères d’ordres sociaux : ce sont essentiellement les adolescents issus des familles défavorisées qui sont l’objet de poursuite pénale.

La fréquence de ces vols augmente en corrélation avec la diffusion de la vente par grande surface. C’est le plus souvent une conduite individuelle. Fait notable, les filles sont largement représentées, contrairement aux autres vols où dominent les garçons. Les jeunes dérobent disques, appareils de radio, vêtements, livres, friandises, apéritifs et autres denrées alimentaires. Les objets ne sont jamais rendus. Ils sont consommés souvent en commun, parfois distribués (vols généreux de Heuyer et Dublineau).

Dans quelques cas ils sont conservés, accumulés et/ou collectionnés. La dimension psychopathologique est alors au premier plan ; le vol a un caractère compulsionnel et est commis dans un état de tension anxieuse. En réalité ces vols ne représentent qu’un infime pourcentage.

Si la récidive est fréquente, il convient néanmoins de souligner, que dans 65 % des cas environ, la conduite du vol restera isolée. Dans les autres cas, la répétitivité du vol risque d’engager l’adolescent dans le domaine de la délinquance.

C. – Vol de lieux habités

Ils représentent 14 % de l’ensemble des délits. Ils sont commis tantôt en groupe, tantôt de façon solitaire, mais toujours par des garçons. Dans la majorité des cas le « lieu habité » se résume à la visite d’une cave dans un grand ensemble : le/les jeunes emportent quelques bouteilles de boisson et/ou boîtes de conserve. Cependant dans cette catégorie figurent aussi les cambriolages graves ; vols de nuit en groupe, avec escalade, effraction, parfois port d’arme, voire même violence sur les personnes. Il s’agit alors de conduite profondément antisociale caractéristique des grands adolescents (plus de 16-17 ans) souvent récidivistes.

D. – Les autres types de vol

Nous signalerons parmi les autres types de vol : le vol dans les voitures (en particulier le matériel radio, 7 % des délits). Le vol est commis en groupe. Si le vol est parfois dû à l’occasion (portières non fermées), le plus souvent il résulte d’une conduite délibérée : visite d’une série de parkings, parfois même de toute une rue. Le vol par agression des passants consiste, dans les grandes villes ou les banlieues, à arracher le sac à main d’une femme. Il est commis par des garçons, généralement en groupe (3 % des délits).

IV. – La violence à l’adolescence

En dehors même de toute manifestation extériorisée de violence, l’adolescent éprouve souvent une grande violence en lui et autour de lui. Ses affects, ses pulsions, ses systèmes d’idéaux sont vécus et/ou exprimés avec une intensité extrême, quasi violente. Aux yeux de l’adolescent le monde externe semble exercer sur lui une pression qu’il juge souvent violente et dont il peut désirer se défaire en utilisant la même violence. Dans ce paragraphe nous nous limiterons à l’expression comportementale de la violence : violence dirigée sur l’extérieur ou violence retournée contre soi-même. Rappelons que le terme « violence » renvoie essentiellement à un champ sociologique et juridique tandis que le terme « agressivité » renvoie à un champ médical et psychologique.

A. – L’hétéroagressivité

1“Violence contre les biens. – La violence contre les biens n’est pas un des délits les plus fréquents (2,5 %), mais elle frappe généralement l’opinion publique par son aspect « gratuit » : il n’y a souvent aucun mobile apparent à la conduite destructive. Il s’agit souvent de jeunes adolescents puisque la majorité d’entre eux est âgée de moins de 16 ans (et pour 30 % de moins de 14 ans). On peut distinguer la violence en bande ou vandalisme, et la violence solitaire.

a) Le vandalisme. – Il est toujours le fait d’une bande. En fin de soirée, après une fête, parfois sous l’emprise de l’alcool, la bande.s’attaque à des biens collectifs (lampadaires, plaques indicatrices, bancs de jardin, saccage d’un lieu publique), ou individuels (voitures garées, saccage d’un appartement inoccupé, d’un chantier). On peut parfois retrouver une motivation apparente, mais le plus souvent elle est hors de proportion des dégâts provoqués, tel le saccage de la classe, voire de l’école après une punition ou un simple avertissement donné à un élève par un enseignant. La gravité des actes commis, tout au moins de leurs conséquences, n’est pas toujours correctement évaluée par l’adolescent ; néanmoins ces adolescents qui font partis de ces bandes montrent souvent l’existence de tendances sadiques assez importantes.

Au plan sociologique les adolescents sont souvent issus de familles dissociées, en conflit. L’acte peut avoir la signification d’une affirmation de soi face à la bande, mais une affirmation paradoxale, en négatif : il faut se souvenir ici de la remarque de Winnicott considérant que les adolescents sont des isolés en bande, et qu’ils ont tendance à s’identifier à l’élément le plus pathologique du groupe (cf. p. 25).

b) Les conduites destructrices solitaires. – Elles sont plus rares, mais aussi l’indice d’une plus grande déviance psychopathologique. L’exemple typique en est la conduite pyromanique. Cette conduite constitue d’autant plus un indice de déviance psychopathologique que l’adolescent se trouve seul lorsqu’il passe à l’acte. Dans tous les cas le feu renvoie à une intense excitation que l’adolescent ne peut ni maîtriser ni évacuer autrement que par l’utilisation du feu. Cette excitation traduit l’incapacité à dissocier la pulsion agressive et la pulsion libidinale. Un fantasme de scène primitive explosive et destructive sous-tend fréquemment cette conduite. Parfois elle ponctue une longue période de lutte accompagnée de la pensée obsédante du feu. La conduite de pyromane renvoie alors à des structures de type névrotique d’autant que l’adolescent éprouve un sentiment de malaise, de culpabilité ou de honte.

Mais souvent l’impulsivité et la destructivité sont au premier plan. Cette conduite peut alors constituer la mise en acte des pulsions et des fantasmes agressifs, la perception de la réalité s’estompant derrière l’envahissement fantasmatique. C’est ce qu’on observe dans les structures psychotiques ou en cas de psychopathie grave.

Une autre conduite destructrice solitaire est représentée par la crise de violence de l’adolescent dans l’appartement familial : brusquement, parfois sans aucun signe annonciateur, parfois à l’occasion d’une réprimande ou d’une dispute particulièrement violente, parfois à la suite d’une séquence interrelationnelle faite de provocations réciproques (sur le mode du chantage) l’adolescent se met à casser du mobilier dans l’appartement. Dans certains cas, il détruit la totalité des meubles et objets de sa chambre, ailleurs il s’en prend aux meubles familiaux (télévision en particulier), ou encore il s’enferme dans une pièce qu’il saccage (salle de bain). Les objets détruits peuvent être ceux d’une seule personne : objets appartenant à l’adolescent lui-même qu’auparavant il affectionnait particulièrement (chaîne Hi-fi, guitare…) ou à l’un de ses proches (objets de la mère, ou du père, ou de la fratrie).

En dehors de la psychopathologie de l’adolescent lui-même, ces conduites destructrices signent toujours des perturbations profondes dans la dynamique familiale : la mésentente parentale est fréquente, les scènes de violence verbales ou agies entre conjoints ont pû émailler le passé ; de plus, avant l’adolescence, l’enfant a souvent été placé au centre de ce conflit ou en a constitué l’enjeu. Dans certains cas l’adolescent paraît porteur de l’agressivité d’un de ses parents à l’égard de l’autre, une véritable connivence destructive semble se nouer entre un parent et l’adolescent.

L’absence physique d’un des parents en particulier du père s’observe

souvent ; dans d’autres cas il peut s’agir d’une absence totale d’autorité parentale. En ce qui concerne la psychopathologie de l’adolescent lui-même, la conduite destructive centrée sur la maison familiale signe toujours d’un côté l’intensité de l’agressivité et de l’autre le besoin de passage à l’acte. L’agressivité se comprend aisément : l’attaque du mobilier, des rideaux, les bris de vitre prennent toujours une dimension symbolique d’attaque du corps interne de l’un des protagonistes, en particulier de la mère. Cette attaque du corps interne prend une signification qui est fonction du niveau d’organisation structurelle auquel se situe l’adolescent : réactivation de la problématique de castration ou angoisse se centrant sur l’intégrité corporelle.

Il faut souligner que cette conduite destructive peut être isolée, correspondant à une crise unique. Le risque est qu’elle se répète, ancrant l’adolescent dans la pathologie ; cette répétition est en général liée à des systèmes d’interactions familiales hautement perturbées. En cas de répétition, d’autres conduites agies s’observent, en particulier fugue et tentative de suicide.

Au plan des interactions familiales, par-delà la diversité de chaque cas, ce type de conduite renvoie à la difficulté qu’ont les parents et leur adolescent à se séparer. Il n’est pas rare que l’éloignement de l’adolescent constitue une menace pour l’intégrité du couple parental, ce couple pouvant « éclater » avec le départ de ce dernier. Les conduites destructives semblent alors constituer une sorte de « compromis » autour duquel la famille conserve sa stabilité boiteuse : l’habituelle et remarquable tolérance des familles à ce type de comportement s’explique probablement ainsi. L’abord thérapeutique familial est alors indispensable (cf. p. 446).

c) Les conduites hétéroagressives à formes excrémentielle. – Nous désignons là une conduite assez fréquente des adolescents, du moins en certains lieux, tel que foyer d’accueil, centre de désintoxication, etc., qui consiste à uriner ou déféquer en des endroits divers. En général il s’agit d’une conduite isolée, non revendiquée par l’adolescent : le matin on retrouve des excréments déposés dans une pièce, derrière un meuble, sous un fauteuil, parfois même enveloppés. Dans d’autres cas, un lieu est régulièrement arrosé d’urine. La signification agressive de ces conduites est assez claire, agressivité qui renvoie au plan pulsionnel soit à un niveau anal, soit à un niveau phallique. Une telle conduite signe cependant les difficultés rencontrées par ces adolescents dans l’élaboration symbolique de cette agressivité et le besoin de passer par un comportement agi évoquant celui du petit enfant de trois-quatre ans qui s’oppose fréquemment de cette manière aux exigences de propreté de sa mère. En outre souiller ainsi son lieu d’habitation, même s’il s’agit d’un lieu de séjour temporaire, signe la médiocrité de l’investissement de son environnement et de l’image projetée de son corps. Ces défaillances dans le processus de symbolisation, l’intensité de ces conduites agressives, la médiocrité de l’image de son corps auxquelles ce type de conduite renvoie, s’observent dans des troubles tels que la psychopathie ou la toxicomanie.

2° Violence contre les personnes. – La violence contre les personnes (crimes et délits) ne représente que 9 % des délits totaux. La conduite meurtrière reste exceptionnelle mais bien que les cas restent heureusement rares, deux éléments doivent être notés : une relative augmentation de leur nombre, un âge de plus en plus précoce. À titre d’exemple dans une enquête écossaise (D.O. Fiddes) le nombre de cas passe en 8 ans de 2/3 à 7/8 par an en moyenne, tandis que 50 % des adolescents ont entre 14 et 16 ans et 50 % entre 17 et 18 ans. Il s’agit presque exclusivement de garçons (33 garçons,

1 fille). Les facteurs d’environnements et socio-culturels semblent peser d’un grand poids puisque les deux tiers des cas proviennent des zones urbaines défavorisées, les adolescents faisant partie de bandes plus ou moins délinquantes. Le meurtre est plus fréquemment commis en groupe que de façon solitaire. La majorité de ces adolescents présente déjà des antécédents de délinquance, de drogue, d’alcoolisme et parfois des antécédents psychiatriques. Dans les familles il existe une surreprésentation de « profil à risque » (séparation parentale, décès, fratrie très nombreuse, maladie physique ou mentale, etc.) sans que ce soit un environnement constant.

La victime est généralement inconnue du meurtrier : il s’agit soit d’un adulte plus âgé, ou d’un vieillard, soit d’un adolescent d’une autre bande, plus rarement d’un enfant. La conduite n’est pas préméditée et ne semble pas motivée par un intérêt financier ou sexuel, en revanche elle se déroule souvent sous l’emprise de l’alcool. Enfin, chaque année deux à quatre parricides sont en général motivés par la défense de la mère ou de la fratrie menacée par le père.

Dans la majorité des cas la violence contre les personnes s’exerce entre adolescents eux-mêmes : bagarres entre bandes à l’occasion de bal ou de fête, entre individus. Parfois même la violence apparaît « gratuite », comme le besoin « de se cogner ». Signalons également la violence à l’égard des enfants ou des adolescents les plus jeunes : certaines bandes rançonnent, menacent, voire même « passent à tabac » ou blessent les plus jeunes. Le contexte socio-culturel paraît toujours prévalent : zone suburbaine, grand ensemble, niveau socio-économique défavorable, absentéisme scolaire, etc.

B. – L’autoagressivité

Les manifestations autoagressives de l’adolescent sont dominées par le problème des tentatives de suicide. Néanmoins d’autres conduites autoagressives s’observent : nous distinguerons F automutilation impulsive, l’automutilation chronique, l’équivalent suicidaire.

1° Les automutilations. – À l’adolescence les automutilations s’observent dans deux contextes bien différents : 1) dans certains cas il s’agit de véritable décharge motrice en réponse immédiate à une situation de tension, de conflit ou de frustration ; 2) dans les autres cas, il s’agit d’un ancien enfant automutilateur dont les manifestations persistent, voire même s’aggravent à l’adolescence.

a) Les automutilations impulsives : brutalement, parfois de façon totalement imprévisible, parfois après une montée d’angoisse ou d’agitation aisément perceptible, l’adolescent attaque son corps avec plus ou moins de violence ; il peut se saisir d’un couteau ou se précipiter dans la salle de bain pour prendre une lame de rasoir ou briser la première vitre ou glace à sa portée. Il se taillade alors les bras, le dos des mains, les poignets, voire même le visage, la poitrine. Dans d’autres cas l’adolescent se précipite contre un objet dur : tête heurtée contre un mur, corps lancé contre une baie vitrée. Plus rarement l’adolescent s’agresse avec un objet ou se donne des coups de poing, des claques sur le visage, sur les yeux, sur le buste.

L’acte de se couper (avec une lame de rasoir, un couteau, un morceau de verre…) est le plus fréquent. Viennent ensuite les brûlures avec les cigarettes. Les automutilations siègent en général aux poignets, aux avant-bras.

W. Raine signale que, fréquemment les adolescents déclarent ne pas avoir ressenti de douleur lors du passage à l’acte. Il s’agit le plus souvent d’une fille. Rosenthal signale en outre que dans 60 % des cas l’épisode automutilateur s’est produit lors des règles. D’autres conduites symptomatiques s’associent fréquemment : conduites anorectiques ou boulimiques, état dépressif, difficulté sexuelle, tendance toxicomaniaque. Dans tous les cas il s’agit de personnalité assez perturbée : psychose, psychopathie grave, organisation prépsychotique. Souvent ces adolescents présentent un niveau intellectuel limite, mais ce n’est pas constant.

Au plan psychopathologique, deux séries de facteurs convergent pour aboutir à la décharge autoagressive ; d’une part on retrouve de graves carences dans l’image de soi et d’objet, où prédominent habituellement les mauvaises images de soi et d’objet, sans que celles-ci soient modulées par les apports positifs que pourraient représenter les bonnes images de soi et d’objet. D’autre part l’externalisation des affects, la mise en acte constituent le moyen privilégié de lutte contre l’angoisse, d’autant que les perturbations dans l’élaboration des processus cognitifs ne donnent pas à l’adolescent des possibilités de maîtrise adéquates.

Les deux éléments, prédominance d’une mauvaise image de soi et inclinaison extrême au passage à l’acte, expliquent en partie l’automutilation impulsive. Le dernier facteur est en général environnemental ; objet qui tombe sous la main, incitation plus ou moins consciente de l’entourage, maladresse des pairs ou des adultes… Il faut signaler la possibilité d’une « contagiosité » de ces épisodes dans les collectivités d’adolescents (internat, hôpital, foyer…).

Certains auteurs ont tenté de comprendre la signification de la coupure, de l’entaille cutanée et de la vue du sang qui s’y associe. Des explications culturelles rapprochant ces coupures des scarifications rituelles et psychanalytiques rattachant la vue du sang qui s’écoule à l’écoulement menstruel ont été avancées.

b) Les automutilations chroniques : elles surviennent dans un tout autre contexte. Il s’agit d’adolescents profondément encéphalopathes qui dans leurs antécédents ont déjà présenté de telles automutilations (voir la signification de ces conduites in : Psychopathologie de l’enfant, p. 197). Il est à noter que l’adolescence peut présenter un cap particulier dans l’aspect clinique de ces comportements automutilateurs. On peut observer une cédation, un renforcement ou une transformation des conduites automutila-trices. L’émergence de la maturité génitale, en particulier chez le garçon, peut modifier ces conduites. Elles se centrent alors autour de la masturbation intempestive qui d’ailleurs présente parfois une certaine dimension autoagressive.

Ces automutilations chroniques peuvent avoir une signification variable : 1) recherche d’une limite du soi corporel ; 2) recherche d’une autostimulation ; 3) retournement sur soi de la conduite hétéroagressive lorsqu’elle est entravée ou interdite ; 4) recherche d’une communication par appel de l’autre. Enfin on peut rapprocher certaines automutilations, surtout quand elles sont moins importantes (griffures, jeu avec des épingles, des allumettes ou des couteaux) des scarifications propres à certains rites de passages.

2° Les équivalents suicidaires. – On désigne sous le nom d’« équivalents suicidaires » ou de « conduites suicidaires » un ensemble de conduites au cours desquelles la vie du sujet est mise en danger du point de vue d’un observateur externe, mais au cours desquelles le sujet dénie le risque pris.

En réalité il existe un continuum dans les diverses conduites mettant la vie en danger depuis les conduites dangereuses en passant par les équivalents suicidaires pour aboutir aux tentatives de suicide. La discrimination entre ces diverses conduites fait intervenir la notion de conscience du désir de mort : or les « tendances suicidaires » (Stork) sont extrêmement fréquentes à l’adolescence : elles n’aboutissent pas toujours, loin s’en faut, au passage à l’acte suicidaire assumé comme tel par l’adolescent (adolescent suicidant). À l’opposé la problématique de la mort et du deuil constitue le fondement inconscient de la « crise de l’adolescent » : c’est dire que pris au sens le plus large du terme, les comportements qui font partie du champ suicidaire inconscient sont extrêmement nombreux : abus de drogues, d’alcool, comportements antisociaux ; sans oublier que la majorité des troubles psychiques graves peuvent être rapprochés d’un désir de mort comme le signale H. Ey à propos de la schizophrénie : « la marche de la maladie tend à aboutir à une abolition de l’existence psychique, à une sorte de suicide de l’être dans le monde ».

Une telle extension des « notions d’équivalents suicidaires » risque de vider de leur contenu les tentatives de compréhension et de discrimination du comportement suicidaire lui-même. C’est la raison pour laquelle dans le paragraphe consacré aux tentatives de suicide nous avons exclu ce qu’on pourrait appeler « les gestes suicidaires inconscients ». De même inclure dans ces gestes suicidaires inconscients la totalité du champ psychopathologique ôte tout intérêt à un tel concept. En revanche il peut paraître utile de réserver le terme d’« équivalent suicidaire » à certaines conduites au cours desquelles le désir conscient d’attenter à sa vie n’a pas été exprimé, mais où la structure psychopathologique de l’adolescent de même que son environnement familial et social présentent de grandes similitudes avec ce qu’on observe chez les adolescents suicidants. C’est le cas en particulier de certains accidents à répétitions tels que les accidents de la route (moto) ou d’accidents d’« overdose » chez les toxicomanes.

Le concept d’équivalent suicidaire a pour le clinicien l’intérêt de mettre son attention en alerte sur la possibilité de passage à une réelle tentative de suicide, et sur la nécessité d’envisager un cadre thérapeutique adéquat. Ce concept devrait aussi susciter l’intérêt et l’attention des médecins somati-ciens (chirurgien orthopédiste en particulier) sur la signification inconsciente de certaines conduites dangereuses répétitives.

3° Les tentatives de suicide. – En raison de leur importance et fréquence, elles seront étudiées dans le paragraphe suivant.

V. – Les tentatives de suicide

La tentative de suicide est une des conduites les plus significatives de l’adolescence. Par ses caractéristiques épidémiologiques elle se distingue assez nettement des tentatives de suicide de l’enfant et de celles de l’adulte. Par l’impulsivité fréquente qui préside à sa réalisation elle pose le problème fondamental à cet âge de la mise en acte, du passage à l’acte. Par l’attaque directe du corps, elle illustre la remise en question complète du rapport que l’adolescent entretient avec son corps. Par le désir de meurtre des images internes, elle représente une caricature du « travail de deuil » que ce même adolescent doit accomplir. Par le contexte dépressif qui l’entoure habituellement, la tentative de suicide pose le problème de la dépression en tant que vécu existentiel propre à l’adolescence.

Ce dernier point de vue nous introduit dans un débat ancien qu’on pourrait formuler en ces termes : la tentative de suicide est-elle le témoin d’un contexte psychopathologique déviant ou, au contraire, s’inscrit-elle presque naturellement, dans le processus de réélaboration psychodynamique propre à l’adolescent ? De ce point de vue la tentative de suicide partieipe-t-elle au développement « presque normal » ? De nos jours les opinions restent partagées : pour certains auteurs la tentative de suicide ne reflète pas nécessairement l’existence de trouble de la personnalité chez l’adolescent (Jacobs, Mâle). Ainsi pour Davidson et coll. « un nombre important d’adolescents suicidants doivent être considérés comme normaux ou présentant des troubles mineurs, probablement passagers ». À l’opposé d’autres auteurs voient dans la tentative de suicide l’indice d’une distorsion toujours grave des aménagements de personnalité en cours de structuration à l’adolescence.

Enfin par la pression sur autrui qu’implique le geste suicidaire, par la réponse de l’adulte qu’en attend l’adolescent, la tentative de suicide doit être comprise comme un geste ultime et parfois désespéré de maintenir ou de rétablir une relation aux autres, souvent malmenée jusque là. La question de la réponse à la tentative de suicide est ainsi posée, avec son corollaire, toujours angoissant pour le thérapeute, du difficile problème des récidives.

1° Définition. – On appelle suicide la volonté et/ou le désir conscients et délibérés de se donner la mort. La tentative de suicide caractérise « l’échec » d’un suicide quelle que soit la cause de cet échec.

On désigne sous les termes « d’équivalent suicidaire », de « conduite suicidaire », ou de « conduite dangereuse », des comportements qui, par leur nature, mettent en péril la vie du sujet ou son intégrité physique. Ces équivalents suicidaires peuvent dans certains cas être rapprochés des tentatives de suicide.

2° Les études épidémiologiques. – Les études épidémiologiques portant sur un grand nombre de cas ont le mérite de dégager ce qu’on appelle les « facteurs de risque ». En raison de leur nature même, ces études mettent au premier plan les facteurs environnementaux : facteurs familiaux, facteurs socioculturels, facteurs comportementaux individuels.

Elles ne prennent pas en considération les processus psychiques internes, sauf lorsque la perturbation massive de ceux-ci peut permettre une évaluation relativement globale comme c’est le cas lorsqu’un diagnostic psychiatrique est posé. En revanche, les études épidémiologiques sont précieuses pour dégager le profil des « populations à risques ». Ces « profils de risques » ont pour ambition de mieux cerner les caractéristiques socio-culturelles des adolescents et d’utiliser ainsi, avec la plus grande pertinence, les moyens prophylactiques mis à la disposition des spécialistes de la santé. Nous reprendrons ici une grande partie des études récentes de l’I.N.S.E.R.M. (Davidson et coll.).

a) Caractéristiques générales :

— Au plan quantitatif : les suicides représentent, derrière les accidents de la circulation, une des principales causes de mortalité à l’adolescence. À cet âge il existe toutefois un contraste entre le suicide et la tentative de suicide : en effet on constate un taux particulièrement élevé de tentatives (351 pour 100 000, soit 0,35 %), alors que dans la population générale le taux est moins important (188 pour 100 000 à tout âge). L’évaluation de la fréquence des tentatives de suicide varie cependant dans de grande proportion d’une étude à l’autre : ainsi Stork avance un taux de tentative de 7,5 % chez les garçons et de 13 % chez les filles. Ces variations statistiques sont en partie imputables à la difficulté de recueillir des données épidémiologiques fiables (de nombreuses tentatives sont masquées ou non déclarées).

En revanche, le taux de mortalité est plus faible à l’adolescence (7,7 pour 100 000) qu’aux autres âges de la vie (15,4 pour 100 000). On peut donc en conclure qu’il y a plus de tentatives de suicide à l’adolescence, mais moins de décès par suicide : 1 décès pour 60 tentatives à l’adolescence contre 1 décès pour 13 tentatives aux autres périodes.

Toutefois ces chiffres, en eux-mêmes plutôt rassurants, ne doivent pas inciter à un optimisme excessif : tous les auteurs qui s’occupent de ce problème signalent à la fois l’augmentation du nombre de tentative et l’augmentation de leur gravité, surtout avec les récidives.

— En effet la récidive est une autre caractéristique générale des tentatives de suicide à l’adolescence : le taux de récidive varie d’un auteur à l’autre, mais s’élève toujours entre 30 et 50 %. C’est-à-dire qu’après la première tentative un adolescent sur deux ou sur trois réitéra son geste.

— Répartition selon le sexe : on note une proportion de 2 filles pour 1 garçon, le pic maximum de disparité se situant à 17 ans en faveur des filles. À partir de cet âge la proportion des filles par rapport aux garçons diminue. Cependant en terme de gravité, le rapport est inverse : la mortalité par suicide concerne 2 garçons pour 1 fille.

b) Caractéristiques familiales. – Il existe une sureprésentation des conflits familiaux, en particulier des séparations (30 % des cas contre 6 % dans la population générale) avec une absence fréquente du père ou de toute figure d’autorité paternelle. Ce facteur intervient d’autant plus que la séparation a été précoce.

Les antécédents de déplacements, de déménagements récents sont fréquents. Les antécédents familiaux pathologiques semblent assez fréquents (suicides, tentatives de suicide, maladie mentale), mais la sureprésentation est surtout notable pour l’alcoolisme familial (père ou mère). En revanche le niveau socioprofessionnel des pères ne paraît pas jouer un rôle statistiquement significatif, de même que la présence ou non des mères au foyer : ainsi l’incidence du travail ou non de la mère à l’extérieur du foyer ne paraît pas significative.

c) Les facteurs socioculturels. – On note un pourcentage élevé d’adolescents de population immigrée (10 %). Ce facteur fait intervenir la notion d’acculturation brusque et de changement soudain des valeurs sociales. Ceci rejoint la notion d’anomie de Durkeim (cf. p. 406). Pizzomo donne de l’anomie la définition suivante : « il y a anomie lorsque la personne n’est pas capable d’établir une hiérarchie de priorité parmi les différents rôles qu’elle doit jouer ; c’est-à-dire lorsqu’elle ne possède pas de critère pour choisir d’obéir aux obligations d’un rôle ou d’un autre ». L’état d’anomie d’une société, c’est-à-dire l’état de désintégration des relations sociales et de la structure de la société tel que le vivent les migrants a pu être rapproché de l’état de désintégration au niveau de l’individu, ou en d’autres termes, des tentatives de suicide.

D’une façon plus générale ces ruptures dans l’environnement socioculturel de l’adolescent constitue un facteur de risque notable. Dans les antécédents récents d’adolescents suicidants, on retrouve avec une extrême fréquence des déménagements, des départs d’un membre de la famille, des changements dans les habitudes ou les cadres de vie (changement d’école, de travail), des ruptures avec le groupe des pairs…

d) Les facteurs individuels. – Au niveau de l’adolescent lui-même trois ordres de facteurs semblent aggraver le risque potentiel :

— L’échec dans la scolarité : il représente un facteur de risque certain. De nombreux adolescents suicidants n’ont pas dépassé le niveau de l’enseignement primaire. D’autre part la proportion d’adolescents jeunes travailleurs est beaucoup plus élevée dans la population suicidaire (50 %) que parmi l’ensemble des adolescents (29 %) ; cette mise au travail ne fait que refléter, dans la majorité des cas, l’échec puis l’interruption des études.

— L’utilisation d’une drogue est un facteur de risque prépondérant : le taux de tentative de suicide dans une population de « drogués » est de 168 pour 1 000, alors qu’il est de 3 à 5 pour 1 000 pour l’ensemble de la même tranche d’âge (I.N.S.E.R.M.).

— L’existence d’un diagnostic psychiatrique enfin constitue un facteur de risque et de récidive. Nous reverrons ce point.

3° Les moyens du suicide ou de la tentative. – L’absorption orale de médicaments est de loin la méthode la plus utilisée. Les filles y recourent encore plus fréquemment que les garçons. Le médicament utilisé est souvent celui même qui a été prescrit auparavant à l’adolescent lors d’une précédente consultation. L’absorption orale de produits toxiques divers existe aussi (produits ménagers, insecticides divers…), mais elle est beaucoup plus rare. Signalons l’absorption orale ou parentérale (I.V.) de fortes doses de drogue (morphine en particulier). La distinction entre le suicide ou la tentative de suicide et l’accident par « overdose » n’est pas facile à établir. L’étude de ces « équivalents suicidaires » montre qu’ils ont de nombreuses caractéristiques communes avec les tentatives de suicide reconnues comme telles.

Les autres moyens des tentatives de suicide sont plus rares, contrairement à ce qu’on observe aux autres âges de la vie. Vient en tête la phlébotomie qui se situe à la limite entre le geste automutilateur localisé et l’intention suicidaire. Très loin derrière les précédentes méthodes, on observe parfois : défenestration, noyade, précipitation sous un véhicule (train, métropolitain), pendaison, arme à feu.

Il est classique de dire qu’il n’y a pas de parallélisme strict entre la gravité de l’acte suicidaire en terme de vie ou de mort, l’intensité du désir de mort et la gravité des perturbations psychopathologiques observées chez l’individu suicidant. En effet dans certains cas, des produits de haute toxicité peuvent être impulsivement absorbés avec des conséquences fatales ou gravement invalidantes, sans que ce geste paraisse prendre place dans un ensemble psychopathologique très lourd ou qu’il s’associe à une détermination bien arrêtée de se donner la mort. Toutefois il conviendrait de ne pas s’attacher uniquement à la nature de l’objet utilisé pour le suicide ou la tentative de suicide. Il serait souhaitable aussi d’évaluer dans quelle mesure la méthode utilisée porte atteinte à l’intégrité du corps : de ce point de vue il semble que les méthodes cherchant à désorganiser ou à mutiler le corps, telles que la défenestration ou surtout la précipitation sous un véhicule, s’intégrent plus souvent dans une organisation psychopathologique dans laquelle le schéma corporel et la constitution même de l’individualité sont en cause. Les méthodes les plus traumatiques et les plus désorganisantes semblent caractériser plus souvent des adolescents profondément perturbés (psychose en particulier).

4 » Abord psychopathologique :

a) Tentative de suicide et diagnostic psychiatrique. – Au début de ce siècle, la majorité des psychiatres considéraient le suicide comme le symptôme d’une maladie mentale ou à défaut d’une « maladie suicide ». On reconnaît maintenant que la majorité des tentatives de suicide de l’adolescent ne s’accompagnent pas d’un diagnostic psychiatrique caractérisé. Dans la population générale des adolescents suicidants, le pourcentage de diagnostic psychiatrique varie selon les auteurs. On peut toutefois considérer que des chiffres compris entre 20 et 25 % représentent une moyenne. Ce taux s’élève à 35 % en cas de récidive. En fonction du diagnostic, la répartition retenue est la suivante : personnalité ou caractère pathologique 33 %, névrose et trouble de la personnalité 28 %, état dépressif 19 %, psychose 13,5 %, divers (débilité, prépsychose…) 6,5 % (I.N.S.E.R.M.). Lorsqu’on compare ce groupe d’adolescents chez lesquels on pose un diagnostic psychiatrique au groupe d’adolescents suicidants global, on constate :

— que ces adolescents s’expriment avec moins de facilité, qu’ils se sentent isolés, rejetés par leurs camarades ;

— qu’ils ont des antécédents de pathologie somatique plus fréquents avec souvent l’existence d’hospitalisation ;

— enfin qu’on retrouve les caractéristiques épidémiologiques propres aux tentatives récidivantes (cf. p. 109).

Parmi les tentatives de suicide s’associant à un diagnostic psychiatrique on peut décrire :

— le suicide et la tentative de suicide chez l’adolescent psychotique. Le passage à l’acte peut survenir dans certains cas au moment de l’épisode délirant primaire. Ailleurs il s’observe chez des adolescents schizophrènes en dehors des épisodes aigus en particulier lors de la prise de conscience angoissante des processus de déstructuration ou comme réalisation de leurs fantasmes de morcellement (cf. p. 239) ;

— la dépression clinique grave est bien évidemment une cause possible de suicide (cf. p. 216) ;

— citons également les tentatives de suicide chez les adolescents épileptiques, psychopathes (cf. p. 284).

Mais dans la majorité des cas, aucun diagnostic psychiatrique précis n’est porté. Il reste donc 75 à 80 % d’adolescents suicidants qui n’entrent pas dans un cadre nosographique défini. On observe alors un nouveau glissement dans la confrontation de points de vue entre les auteurs : le point de vue nosographique (repérage de maladie mentale définie) est abandonné au profit du point de vue psychopathologique. Dans cette dernière optique, on retrouve les termes de l’habituelle alternative : pour certains, la tentative de suicide ne fait que mettre en lumière les lignes de tension de l’adolescence : ainsi elle n’est qu’un élément de la crise de morosité juvénile de Mâle, ou de la crise de l’adolescence chez Davidson. À l’opposé, nombreux sont les auteurs pour lesquels la tentative de suicide doit toujours être considérée comme l’indice d’une perturbation importante dans les aménagements pulsionnels et défensifs, même si le profil psychologique global de l’adolescent ne semble pas correspondre à une entité nosographique précise. À cette occasion ces derniers auteurs remarquent qu’un tel écart ne traduit rien d’autre que la profonde inadéquation entre les habituels repères nosographiques (établis d’abord en référence à la pathologie adulte) et la période de l’adolescence.

b) Signification psychopathologique de la tentative de suicide. – La

signification de l’acte suicidaire peut être comprise à plusieurs niveaux : signification psychologique générale du suicide, psychopathologie du geste lui-même, sens de la conduite suicidaire pour l’individu, et enfin place de cette conduite au sein des interactions familiales. Nous envisagerons successivement ces quatre points.

— La signification psychologique générale du suicide : elle est commune à tous les âges de la vie, cependant en fonction de la maturité du sujet il y a des significations qui paraissent plus pertinentes à certaines périodes de la vie. Baechler a décrit plusieurs sens possibles :

1) La fuite : c’est « le fait d’échapper, par l’attentat à sa vie, à une situation ressentie comme insupportable par le sujet ».

2) Le deuil : c’est « le fait pour un sujet d’attenter à sa vie par suite de la perte d’un élément actuel de la personnalité ou du plan de vie ».

3) Le châtiment : c’est « le fait d’attenter à sa vie pour expier une faute réelle ou imaginaire ».

4) Le crime : c’est « le fait d’attenter à sa vie en entraînant autrui dans la mort ».

5) La vengeance : c’est « le fait d’attenter à sa vie pour, soit provoquer le remords d’autrui, soit lui infliger l’opprobre de la communauté ».

6) L’appel et le chantage : c’est « le fait d’attenter à sa vie pour faire pression sur autrui ».

7) Le sacrifice et le passage : c’est « le fait d’attenter à sa vie pour atteindre une valeur ou un état jugé supérieur ».

9) L’ordalie ou le jeu : c’est « le fait de risquer sa vie pour s’éprouver soi-même ».

Pour cet auteur, certains sens mènent plus souvent à la mort (les quatre premiers cités), d’autres ont des conséquences en général moins graves (en particulier le chantage et l’appel). Il est bien évident que ces sens peuvent se juxtaposer.

Chez l’adolescent certaines significations paraissent particulièrement fréquentes. Il en est ainsi de la fuite face aux ruptures, aux échecs, de l’appel ou du chantage ; Ebtinger va même jusqu’à dire : « tout suicide est un chantage même et surtout s’il est réussi, pérennisant la responsabilité des « autres ». Fréquente aussi est la dimension du « jeu ». C’est ce que certains ont appelé le suicide-pari (Duché) de l’adolescent qui s’en remet à la destinée, au « on verra bien » lorsqu’il absorbe une quantité indéterminée de médicament.

— La signification psychopathologique de l’acte suicidaire. – La majorité des auteurs estiment que l’impulsivité associée à la tendance au passage à l’acte propre à l’adolescent explique en partie le geste lui-même.

Il n’est pas rare en effet que le geste n’ait pas été préparé, que seules des conditions d’environnement favorables servent de déclencheur. Il peut survenir également dans un contexte de frustration ou de déception : le geste suicidaire traduit alors un fréquent manque de tolérance à la frustration avec son corollaire habituel qu’est le passage à l’acte. Cette impulsivité s’observe particulièrement chez les personnalités psychopathiques (cf. p. 279).

Pour certains auteurs le moment suicidaire lui-même correspond à une défaillance dans des processus de mentalisation, à un « court circuit » dans les possibilités d’élaboration psychique. La fréquente perturbation de la notion de temps chez l’adolescent suicidant témoignerait à la fois de la difficulté à tolérer la frustration et de la médiocrité de l’élaboration des processus secondaires renvoyant à ce que certains auteurs ont appelé une « dyschronie » (Gibello).

Allant plus loin Ladamc considère que « le moment de la tentative de suicide est toujours un moment profondément psychotique » au cours duquel sont activés les mécanismes défensifs les plus archaïques (clivage en particulier) auxquels s’ajoute une perte temporaire de « l’épreuve de réalité » (reality testing).

— La signification psychopathologique de la conduite suicidaire. – Nous ne ferons que rappeler brièvement ici les facteurs favorisants, communs aux processus de remaniements de l’adolescence :

— La manipulation fréquente de l’idée de mort. Il conviendrait toutefois de distinguer les adolescents qui pensent au suicide (idées suicidaires, adolescents suicidaires) et les adolescents qui mettent en acte leur suicide (adolescents suicidants). Si presque tous les adolescents pensent au suicide, tous n’agissent pas leur pensée.

— La thématique dépressive, qu’elle s’exprime sous forme de morosité, de moments dépressifs plus ou moins longs et intenses, qu’elle aille même jusqu’à la « maladie dépressive ». Cette thématique dépressive est, elle aussi, constitutive de la période de l’adolescence, ainsi que les nombreuses pertes, réelles ou fantasmatiques qui l’accompagnent.

— Le besoin de maîtrise du corps alors même que les incessants changements corporels donnent à l’adolescent l’impression douloureuse de ne pas en être le dépositaire. Le corps peut dans ces conditions être vécu comme un objet quasi externe, étrange et étranger, sur lequel les tendances agressives et destructives peuvent se focaliser.

Selon certains auteurs ces facteurs paraissent suffisants pour expliquer la tentative de l’adolescent. Pour d’autres, s’ils permettent de mieux comprendre l’existence d’une facilitation à mettre en œuvre la tentative de suicide, ils ne doivent pas faire oublier que des facteurs plus spécifiques semblent nécessaires. Ces facteurs se trouvent à la fois au sein de l’organisation psychodynamique des adolescents suicidants et dans le système de leurs interactions familiales.

A. Haim (1969) un des premiers a tenté de dégager les traits les plus spécifiques parmi une population d’adolescents suicidants. 11 note l’importance des troubles de l’humeur prédominant dans leur versant narcissique (dépit, honte) plus que névrotique (culpabilité), l’importance des troubles de l’élaboration de la pensée et des défaillances dans l’organisation de l’idéal du Moi infiltré de traits archaïques (idéal du moi mégalomaniaque, mais surtout rigide, sans possibilité adaptative). Mais le facteur le plus spécifique de l’adolescent suicidant est, pour A. Haim, l’insuffisance des mécanismes habituels de défense de l’adolescent. Cette insuffisance est responsable du blocage des processus de perte et de deuil, empêchant par conséquent le « travail de deuil » : l’adolescent suicidant maintient de façon prolongée et rigide les investissements dans des objets perdus ou décevants. Il ne peut se défendre de cette plaie figée, que par l’exacerbation des mécanismes projectifs : « Le jeune suicidaire serait incapable d’assumer le deuil impliqué dans tout processus d’adolescence ni d’établir les défenses caractéristiques des diverses structures pathologiques, et c’est bien cette incapacité à organiser, trouble fondamental du processus d’adolescence, qui est pathologique » (p. 270). Cette rigidité, opposée à la fluidité naturelle des conduites à l’adolescence, semble être pour Haim, le facteur étiopathogénique le plus caractéristique. Toutefois Haim n’avance pas d’hypothèse précise quant à l’origine de cette rigidité.

M. Erlich (1978) insiste sur les vicissitudes qu’a pu connaître la relation précoce mère enfant, en particulier lors de la phase symbiotique et de la période de séparation-individuation. Il reprend en partie les conceptions de P. Bios pour lequel l’adolescence représente la seconde phase de ce processus de séparation-individuation. Selon Erlich les adolescents suicidants se caractériseraient à la fois par des difficultés dans le domaine cognitif et par des défaillances dans la qualité des relations d’objet précoce. D’un côté l’adolescent suicidant chercherait à attirer sur lui l’attention et l’amour de l’objet primaire (sa mère) qu’il estime inaccessible ou perdu du fait précisément des défaillances précoces. Mais cette recherche s’associe à des « erreurs de logique » dans son environnement : l’adolescent suicidant présente, selon cet auteur, des perturbations dans l’élaboration de la notion de temps, une certaine rigidité des processus cognitifs, une difficulté à élaborer un monde imaginaire interne. L’association de ces deux niveaux de perturbation faciliterait le passage à l’acte suicidaire, sans que soit pris en compte par l’adolescent l’ensemble des conséquences du geste.

Ladame estime lui aussi que la tentative de suicide traduit l’échec dans le second processus de séparation-individuation. Cet échec s’explique par une succession de faillites dans l’élaboration de la première période de séparation-individuation. Il existerait une angoisse de séparation particulièrement vive, comme en témoigne la fréquente montée d’angoisse observée chez l’adolescent dans la période qui précède la tentative de suicide. Cette angoisse renvoie à un blocage des processus d’internalisation en raison d’un déséquilibre entre les processus d’identification introjective et les processus d’identification projective, déséquilibre en faveur des seconds. Cet excès dans les processus d’identification projective suscite de graves défaillances sur l’axe du narcissisme : l’adolescent reste trop dépendant des autres (à cause de l’identification projective), ne peut constituer un sentiment de soi suffisamment stable. Il en résulte des défauts dans l’élaboration des mécanismes d’idéalisation : l’idéal du moi laisse la place à un moi-idéal grandiose auquel l’adolescent ne peut jamais accéder. Le geste suicidaire correspond alors à l’expression soudaine d’une rage narcissique véhiculant parfois, à contrario, des fantasme d’omnipotence et d’immortalité.

Cette rage narcissique prend comme objet le corps de l’adolescent ; l’acte suicidaire représente une « attaque destructrice de ce corps », d’autant plus intense que le corps devient le représentant du mauvais objet primaire. On observe en effet fréquemment un clivage complet entre la représentation ou l’image du corps sur laquelle se focalise la haine vouée au mauvais objet primaire, et d’un autre côté une représentation idéalisée et grandiose d’un soi nourri par les identifications projectives. Cet auteur explique le geste suicidaire lui-même comme une ultime tentative pour se soumettre au mauvais objet primaire, pour s’identifier à lui et trouver enfin son amour.

— La signification des interactions entre l’adolescent suicidant et son environnement. – Comme on l’a vu au début de ce paragraphe, les études épidémiologiques révèlent l’existence d’un environnement familial perturbé. Mais par leur nature même ces études sont impuissantes à nous montrer comment ces déviations statistiques peuvent susciter des distorsions dans les systèmes d’interactions précoces que l’enfant intériorise dès son plus jeune âge. Toutefois elles ont le mérite de tisser une sorte de toile de fond sur laquelle peuvent s’étayer les hypothèses de psychopathologie individuelle. Les études les plus récentes portant sur les tentatives de suicide de l’adolescent cherchent à mettre en correspondance les données de l’investigation individuelle (provenant en particulier des psychothérapies d’adolescents suicidants) et les données issues de l’observation familiale.

De l’étude des interactions de l’adolescent suicidant avec sa famille et son environnement, Ladame dégage trois séries de faits qui toutefois ne se situent pas sur le même registre :

1) Dans ces familles, l’adolescent est souvent le lieu d’une projection parentale excessive. Il sert en particulier de réceptable à la souffrance parentale. La relation entre parent et adolescent n’est pas teintée d’empathie compréhensive, mais au contraire d’identification projective (souvent de nature agressive), ce qui explique en partie les défaillances précoces dans le premier processus de séparation-individuation. L’adolescent, lieu de projection de la souffrance familiale, dénonce par son geste suicidaire cette détresse familiale et exprime un « appel à l’aide collectif ».

2) La barrière entre les générations est souvent confuse dans ces familles. Les coalitions entre des membres appartenant à des générations différentes sont fréquemment dirigées contre un tiers de la famille, transgressant la structure normale de la famille en fonction des générations. Ainsi la mère fait alliance avec son fils contre le père, la grand-mère et la mère contre la fille… La traduction épidémiologique de cette hypothèse se retrouve dans la fréquence des structures familiales éclatées ou inhabituelles.

3) Dans les périodes présuicidaires l’adolescent doit faire face à une série d’événements dont la sommation aboutit à un effondrement de ses capacités de réponse. On retrouve ainsi régulièrement une dégradation progressive de l’environnement familial et social de l’adolescent suicidant : décès ou départ d’un membre de la famille, rejet par l’adolescent de sa famille ou par la famille de l’adolescent, rupture affective, rupture du groupe des pairs.

La période précédant le geste suicidaire lui-même se caractérise généralement par la multiplicité des relations établies, par leur aspect cahotique, éparpillé, superficiel, vaines tentatives de rétablir des relations humaines satisfaisantes. Cette série de ruptures, constamment retrouvée dans les enquêtes épidémiologiques renforce le mouvement dépressif de l’adolescent et le confirme chaque fois dans la conviction que tout effort est inutile, que tout espoir est vain.

Selon Ladame le geste suicidaire lui-même correspond à l’irruption soudaine d’une correspondance, d’une coalition, entre les mouvements psychoaffectifs internes et les conditions environnementales. Le geste suicidaire traduit « la formation de cette très mystérieuse coalition du « dedans » et du « dehors », coalition dont résulte à tout coup, et selon une évolution inflationniste, la confirmation inéluctable du rejet, de la mau-vaiseté ». C’est cette coalition qui rend compte de l’activation des processus les plus archaïques et de la mise en acte du geste suicidaire lui-même.

5° Pronostic : le problème des récidives. – La question du pronostic se scinde d’emblée en deux préoccupations distinctes, non conjointes :

— le problème des récidives, avec le problème annexe de la prévisibilité du passage à l’acte ;

— le pronostic lointain, en particulier l’équilibre psychopathologique à l’âge adulte.

a) Les tentatives de suicide récidivantes. – Toutes les études s’accordent à reconnaître la fréquence des récidives qui oscillent entre 30 à 50 %. Les études épidémiologiques ont tenté de dégager les facteurs de risque particuliers aux suicidants récidivistes (Davidson, Choquet). Par rapport à l’ensemble des tentatives de suicide de l’adolescent on peut isoler les facteurs suivants :

— l’existence d’un diagnostic psychiatrique de psychose ou de personnalité pathologique chez l’adolescent ;

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— une famille nombreuse, de quatre enfants ou plus ;

— des antécédents familiaux d’alcoolisme ;

— des antécédents de difficultés caractérielles ou scolaires dans le passé du sujet ;

— une pathologie relationnelle familiale. L’adolescent l’exprime, soit par le fait que ses parents n’ont pas d’affection pour lui, soit par le fait que, selon lui. ils font preuve d’une autorité excessive ou insuffisante ;

— des tendances dépressives enfin (ennui, inquiétude, manque de dynamisme).

Le cumul de ces facteurs aboutit à des différences statistiques très significatives à tel point que lorsqu’ils sont tous présents, la récidive devient presque certaine. Ce point est d’autant plus important que la gravité de la tentative en terme de vie ou de mort paraît plus importante dans le cas des récidives.

Dans une très importante étude prospective, Otto montre que parmi la population d’adolescents suicidants, certains sous-groupes comportent un risque très élevé de récidives, en particulier les cas où un diagnostic psychiatrique a été porté, les cas de suicide par une méthode active chez les filles, et les tentatives de suicide chez les garçons.

Etant donnée la fréquence de ces récidives, il serait souhaitable de pouvoir isoler des facteurs faisant craindre l’imminence d’une telle récidive. Le cas est particulièrement aigu pour les adolescents suicidants qui suivent une psychothérapie. Les thérapeutes savent qu’ils doivent toujours se situer entre deux attitudes contradictoires. D’un côté la crainte excessive chez le thérapeute d’une récidive, peut le pousser à adopter des attitudes trop interventionnistes : cela donne à l’adolescent des moyens de pressions susceptibles d’empêcher tout progrès dans le traitement. D’un autre côté, l’absence de prise en considération du risque de récidive peut être ressentie par l’adolescent comme une attitude incitative et favoriser par conséquent le passage à l’acte. Une telle contradiction, pour être sinon levée, du moins partiellement éclaircie, suppose que le thérapeute et l’adolescent puissent discuter ouvertement du risque du passage à l’acte et que les conséquences à cette éventualité aient été clairement envisagées dans les entretiens préliminaires de la psychothérapie.

Doivent être tenus pour facteurs de risque d’un état suicidaire et par conséquence de récidive 4 : 1) l’existence d’une maladie dépressive. Elle s’oppose à la dépressivité de l’adolescent parce que le travail de deuil y est bloqué : il existe « un sentiment d’abandon catastrophique ». Sur le plan symptomatique on note fréquemment un effondrement récent des performances scolaires, l’existence de plainte somatique, la tendance à des accidents à répétition ; 2) la montée de l’angoisse dans les jours ou heures qui précèdent la tentative : les adolescents l’exprime sous la crainte « de ne pas tenir le coup », la peur de craquer ; 3) la majoration des ruptures sociales, en particulier des ruptures récentes avec la famille, le groupe des pairs ou une rupture sentimentale.

Ces indices constituent des repères possibles, bien que difficiles à quantifier. Ils permettent cependant une évaluation approximative du risque de passage à l’acte. Il importe en effet, surtout lorsque l’adolescent est en psychothérapie, que le thérapeute puisse distinguer entre la menace de passage à l’acte et le risque de passage à l’acte. De la menace, l’adolescent suicidaire doit pouvoir librement parler, le thérapeute doit pouvoir l’entendre aussi bien dans sa dimension psychopathologique inconsciente que dans ses effets recherchés sur l’interaction thérapeutique. On pourrait dire que la menace du passage à l’acte constitue l’objet même de la première phase de la psychothérapie de l’adolescent suicidaire ou suicidant. En revanche le risque de suicide est fort différent. Il doit inciter le thérapeute à prendre des mesures précises et concrètes pour protéger l’adolescent : aménagement ponctuel du cadre de vie sous forme d’hospitalisation ou de placement dans un foyer, renforcement de la fréquence des séances, possibilité de séance supplémentaire à la demande de l’adolescent, intervention éducative sur le terrain, etc.

La non-distinction habituelle entre menace de suicide et risque de suicide peut être source de confusion et d’attitude thérapeutique négative.

b) L’évaluation lointaine. – Le pronostic à distance des tentatives de suicide de l’adolescent est très difficile. La majorité des enquêtes catamnestiques se heurtent à l’absence de réponse des adultes, anciens adolescents suicidants. Otto, en Suède, a utilisé des indices d’évaluation indirects (registre d’état civil, casier judiciaire, dossier militaire, etc.) pour juger de l’équilibre ultérieur d’adolescents suicidants. 11 montre que sur 1 547 enfants et adolescents suicidants l’étude de la catamnèse sur 10 à 15 ans (sujets âgés alors de 20 à 35 ans) permet de mettre en évidence des facteurs inquiétants de morbidité. Ainsi le pourcentage de décès, quelqu’en soit la cause (suicide par récidive mais aussi mortalité par accident, maladie) est plus élevé que dans la population générale : 11,3 % des garçons et 3,9 % des filles qui avaient fait une tentative de suicide sont décédés contre 1,6 et 1,8 % dans la population témoin. En outre le taux de rente pour invalidité et le taux de condamnation pénale sont significativement plus élevés. Enfin l’auteur découvre qu’il existe un taux de morbidité pour les maladies psychiques, mais aussi pour les maladies physiques (taux évalué par le nombre de semaines déclarées de maladie) plus élevé dans la population d’anciens suicidants garçons ou filles que dans la population générale.

Ces indices sont certes très indirects, mais témoignent toutefois d’une souffrance psychique et même physique, accrue. De telles évaluations 112

incitent à reconsidérer l’opinion selon laquelle la tentative de suicide de l’adolescent pourrait faire partie de la crise maturationnelle normale à cet âge de la vie.

6‘ L’abord thérapeutique. – Nous serons extrêmement schématique, n’abordant ici que les particularités thérapeutiques propres aux tentatives de suicide de l’adolescent. Le geste suicidaire est toujours entouré d’un contexte dramatique. Que celui-ci soit justifié ou non, il manque rarement ; la pression de l’urgence est toujours grande, elle incite l’entourage, en particulier les intervenants médicaux et/ou paramédicaux à adopter en urgence une stratégie de réponse qui prend fréquemment l’allure d’un véritable passage à l’acte faisant écho au passage à l’acte suicidaire de l’adolescent. Précisons d’emblée que, s’il y a effectivement urgence pour écouter le suicidant, il n’y a pas toujours urgence à agir, à « faire quelque chose ». En matière de tentative de suicide, la seule urgence est l’urgence d’écoute. C’est pour répondre à la nécessité d’une telle écoute d’urgence que divers services ou centres d’adolescents ont été créés. Leur but est d’accueillir ceux-ci en urgence et de leur proposer la possibilité d’un entretien clinique immédiat. Signalons également les centres d’écoute par téléphone, tel qu’en France, S.O.S.-Amitiés (387.37.00).

Nous distinguerons les mesures thérapeutiques immédiates puis les mesures à moyen et long terme.

a) Mesures thérapeutiques immédiates. – Elles représentent la réponse directe au geste suicidaire. Leurs modalités ne dépendent pas toujours du clinicien qui est parfois confronté au fait accompli comme dans le cas fréquent d’une hospitalisation nocturne en urgence.

Le but essentiel de ces mesures immédiates est de préserver l’avenir somatique, mais aussi psychologique de l’adolescent en cherchant à mettre en place le cadre thérapeutique éventuellement nécessaire. On peut distinguer l’hospitalisation, l’entretien d’urgence avec l’adolescent, l’entretien familial.

1) L’hospitalisation : l’hospitalisation en urgence reste fréquente : habituellement il s’agit d’une hospitalisation dans un service non spécialisé (service de médecine somatique) ou dans le service d’urgence de l’hôpital. L’intérêt de l’hospitalisation est diversement apprécié selon les auteurs : certains l’estiment utile pour séparer l’adolescent de son cadre habituel de vie, pour mieux contrôler l’ensemble des paramètres ayant abouti au geste suicidaire, permettre à l’adolescent une régression en elle-même thérapeutique (Schrut, Teicher, Duché). D’autres auteurs notent que la fréquence des récidives n’est en rien modifiée par l’existence ou non d’une hospitalisation. Selon ces derniers seuls de longs séjours hospitaliers en milieu spécialisé seraient susceptibles d’entraîner des modifications, tant dans la structure psychopathologique de l’individu que dans la dynamique des interactions familiales. Mais le risque d’évolution chronique devient alors majeur. Dans

l’ensemble les modalités les plus fréquemment rencontrées sont les suivantes :

— L’hospitalisation répond aux mesures d’urgence rendues nécessaires par l’état somatique de l’adolescent : lavage gastrique quand il est encore temps, surveillance des principales constantes cliniques et biologiques, etc. Cette hospitalisation en service de médecine somatique est toujours brève, de l’ordre de 24 à 48 heures. Au cours de cette brève hospitalisation un entretien d’évaluation psychopathologique est effectué par le psychiatre ou psychologue consultant du service. En général, un entretien familial l’accompagne.

— L’hospitalisation prolongée en milieu spécialisé n’est pas préconisée par la majorité des auteurs, sauf dans quelques cas particuliers ; une hospitalisation peut être envisagée quand l’acte suicidaire est l’expression symptomatique d’une perturbation grave (épisode délirant aigu, schizophrénie), ou quand l’environnement habituel paraît particulièrement pathogène ou déstructuré. Dans les autres cas, une brève hospitalisation paraît suffisante à condition que puissent être mis en place les premiers jalons d’une relation thérapeutique.

2) L’entretien d’urgence : il se déroule dans des conditions matérielles difficiles, « au lit du malade », dans un petit local attenant, dans la salle des infirmières. Souvent l’adolescent a encore, planté dans le bras, l’aiguille de la perfusion et pendant l’entretien il s’absorbe dans la contemplation de ce « goutte à goutte » réparateur ; dans d’autre cas, l’infirmière vient juste de le libérer de cette attache pour « aller parler » avec le psychiatre-psychologue. C’est dire que le climat n’est pas toujours idéal et n’incite pas à une détente propice à la réflexion. Néanmoins cet entretien est essentiel : d’une part il permet une première évaluation du geste, ce qui est nécessaire pour dépister les tentatives de suicide symptomatiques d’une pathologie mentale déjà fixée ou débutante ; d’autre part, il a pour objectif de préparer une éventuelle thérapie relationnelle ultérieure, par delà le récit factuel de l’épisode présent, récit autour duquel l’entretien se déroule généralement.

3) La rencontre familiale : elle est toujours facile dans ce climat d’urgence, mais cette facilité à rencontrer le groupe familial et l’accord habituellement donné aux propositions thérapeutiques ne préjuge en rien de l’évolution ultérieure. L’ensemble des auteurs (Morrison, Poivet, Ladame) s’accordent à reconnaître la difficulté à obtenir une mobilisation familiale qui ne soit pas une simple crispation défensive secondaire à la tentative de suicide. Or comme le souligne Ladame, « le comportement suicidaire de l’adolescent peut cesser seulement si quelque chose change dans sa vie ». Ce « quelque chose » concerne tant la vie psychique interne de l’adolescent que son environnement.

Les accords donnés et les éventuels engagements thérapeutiques pris par la famille sous le coup de l’urgence et dans l’atmosphère dramatique de l’hospitalisation sont fréquemment vécus comme résultants d’une contrainte : le geste suicidaire risque alors d’être ressenti par cette famille comme un moyen de pression, voire même de « chantage ». Aussi il importe, à notre avis, que le psychiatre ou psychologue consultant, sache dans la majorité des cas limiter son approche thérapeutique au strict nécessaire, et puisse proposer un cadre d’intervention défini : c’est la technique très utilisée dans les pays anglo-saxons du « contrat » : proposition d’emblée d’un nombre précis de rendez-vous familiaux mensuels ou trimestriels, au terme desquels une réévaluation diagnostique et thérapeutique est proposée.

Il paraît en effet illusoire, tant au niveau de l’adolescent qu’au niveau de la famille, d’engager d’emblée des processus thérapeutiques au long court (psychothérapie), alors même que les risques de rupture sont très grands : cette interruption serait alors vécue comme une rupture supplémentaire chez un adolescent dont le passé en est déjà largement saturé.

En tout état de cause, les interventions immédiates pour être fructueuses nécessitent qu’une bonne harmonie et une confiance réciproque existent entre les divers intervenants : réanimateurs, chirurgiens, médecins des services d’urgence, infirmiers, psychologues et psychiatres…

b) Mesures thérapeutiques à moyen et long terme. – Autant les mesures immédiates sont aisément acceptées par l’adolescent comme par sa famille, autant il est difficile, de mettre en place de façon durable un cadre thérapeutique. Seule parfois la survenue d’une récidive pourra permettre l’établissement d’un projet thérapeutique au long cours. Il peut s’agir, soit d’une psychothérapie individuelle, soit d’une thérapie familiale, soit de placements institutionnels divers (hôpital de jour, foyer, appartement thérapeutique…). Nous ne détaillerons pas ici ces diverses mesures, renvoyant le lecteur au chapitre consacré à l’abord thérapeutique.

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5. Psychopathologie des conduites centrées sur le corps

I. – Le problème du corps chez l’adolescent

Le corps est au centre de la plupart des conflits de l’adolescent. Dans les travaux ou articles portant sur l’adolescence en général ou sur un de ses domaines particuliers, il est rare de n’y trouver aucune référence au corps. La transformation morphologique pubertaire, l’irruption de la maturité sexuelle remettent en cause l’image du corps que l’enfant avait pu constituer progressivement. Ces modifications rendent compte en partie de la fréquence avec laquelle on se réfère au corps lorsqu’on étudie l’adolescence. Mais il s’y ajoute d’autres facteurs ; certains sont inhérents aux processus psychiques eux-mêmes tels que le travail de deuil ou la rupture de l’équilibre entre investissement d’objet – investissement narcissique ; d’autres font intervenir le cadre familial et social au sein duquel évolue l’adolescent. Parlant du corps nous retrouvons ici trois axes principaux de compréhension toujours étroitement mêlés, mais que, dès 1935, Schilder avait bien distingués :

— Le schéma corporel terme à connotation neurophysiologique et neuropsychologique relevant du registre sensori-moteur (sensorialité extéro-ceptive et proprioceptive). Le schéma corporel correspond aux diverses projections corticales de cette sensorialité. Il est évident que les modifications pubertaires s’accompagnent d’une modification sensible du schéma corporel (cf. p. 17).

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— L’image du corps appartient, quant à elle, au registre symbolique imaginaire. La base de F « image du corps » est affective. Son organisation dépend de l’ontogenèse des pulsions libidinales et agressives, de l’importance des points de fixation et des possibilitées de régression à tel ou tel stade. Schilder précise très bien : « tout ce qu’il peut y avoir de particulier dans les structures libidinales se reflète dans la structure du modèle postural du corps. Les individus chez qui domine telle ou telle pulsion partielle sentiront, comme au centre de leur image du corps, tel point du corps ». Ainsi l’image du corps dépend des investissements dynamiques, libidinaux et agressifs : cette image est en perpétuel remaniement. En outre la constitution de l’image du corps implique la reconnaissance d’une limite. Selon Angelergues (1973, cité par Anzieu) l’image du corps est « un processus symbolique de représentation d’une limite qui a fonction d’« image stabilisatrice » et d’enveloppe protectrice. Cette démarche pose le corps comme l’objet d’investissement et son image comme produit de cet investissement, un investissement qui conquiert un objet non interchangeable, sauf dans le délire, un objet qui doit être à tout prix maintenu intact. L’image du corps est située dans l’ordre du fantasme et de l’élaboration secondaire, représentation agissant sur le corps ». À l’adolescence le problème des limites est d’une acuité toute particulière d’où les fréquentes incertitudes concernant F « image du corps » dont témoignent, à des degrés divers, les dysmorphophobies, les bouffées hypocondriaques aiguës ou les fréquents sentiments d’étrangeté. L’image plus spécifique d’un corps sexué est abordée au chapitre 7 (p. 186).

— Le corps social, enfin, constitue le troisième axe de compréhension. Dans une perspective phénoménologique Schilder considérait que le corps représentait le véhicule de F « être au monde », était au centre des échanges relationnels affectifs entre individus : « toutes les fois que se manifeste un intérêt pour telle ou telle partie du corps d’autrui existe le même intérêt pour telle ou telle partie correspondante dans le corps propre. Toute anomalie d’une partie du corps concentre l’intérêt sur la partie correspondante dans le corps des autres » (Schilder). Les recherches de Schonfeld (1963) ont bien montré l’importance de la norme sociale. Il existe à l’adolescence un paradoxe : dans le domaine de la physiologie (taille, âge d’apparition des signes sexuels secondaires, âge des premières règles et des premières éjaculations…) l’écart type par rapport à la moyenne est, à l’adolescence, particulièrement grand alors même que la pression sociale normative est particulièrement forte pour l’individu ; l’adolescent ne cesse de s’interroger pour savoir « si c’est normal », « ce qu’en pensent les autres ». Cette pression de l’environnement, en particulier du groupe des pairs, conduit l’adolescent à utiliser son corps comme support d’un discours social dont le but est à la fois de se différencier d’autrui (surtout dans la pyramide des âges et des générations) et de chercher une ressemblance rassurante avec les

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autres (en particulier les pairs) : le phénomène de la mode, ou à un autre degré du tatouage, en est une illustration. D’ailleurs ces deux moyens d’expression sont parfois liés dans les cas extrêmes comme dans le cas de la mode dite « punk » où la vêture se complète généralement d’une série d’inscription cutanée sans oublier la coupe et la teinture particulière des cheveux.

Pour toutes les raisons énumérées dans le paragraphe précédent, isoler un chapitre consacré aux conduites à expressions somatiques paraît quelque peu arbitraire. Presque tous les types de conduites étudiés dans cette seconde partie de l’ouvrage font intervenir le corps : le passage à Pacte, la tentative de suicide, la conversion hystérique, la crainte dysmorphophobique… Que dire en outre des conduites liées à la sexualité, car l’essentiel pour l’adolescent n’est-ce pas de se reconnaître non seulement dans un corps, mais surtout dans un corps sexué ?

Il est difficile de tracer une frontière bien nette qui définisse l’ensemble des conduites centrées sur le corps. Le passage à Pacte dans son rôle de décharge motrice doit en être exclu, mais il est bien évident que toute conduite centrée sur le corps inclut en elle-même une part d’agir et constitue avec le passage à Pacte une entrave ou une défense relative face à l’élaboration mentale. De même la conversion hystérique symbolise un conflit déplacé sur un segment du corps de la même manière que peuvent le faire certaines conduites somatiques alimentaires ou d’endormissement. Néanmoins dans ces derniers cas, la symbolisation paraît moins élaborée, plus proche d’un comportement propre à un enfant très jeune.

La référence à l’enfant très jeune témoigne de la place particulière qu’occupe le corps dans la psychologie et la psychopathologie de l’adolescent. Il n’est pas excessif de dire que dans l’interaction sociale le corps de l’adolescent occupe presque la même place que celle du corps du nourrisson ou du jeune enfant dans l’interaction duelle avec sa mère. À titre de comparaison, la référence au corps est beaucoup moins fréquente aussi bien dans la psychopathologie de l’adulte que dans celle de l’enfant en période de latence, si l’on excepte bien sûr, les quelques domaines de pathologie spécifique (psychosomatique, pathologie psychomotrice de l’enfant). En effet une des caractéristiques de l’adolescent est de se servir du corps et des conduites dites somatiques comme mode d’expression de ses difficultés, mais aussi comme moyen de relation. En ce sens les conduites à expression somatique diffèrent à la fois de l’hystérie et de la pathologie psychosomatique : le rôle des relations actuelles, la recherche d’un moyen de pression immédiat sur l’environnement situent ces conduites en deçà de l’hystérie si l’on admet que le conflit hystérique est d’abord et avant tout un conflit interne ; mais le travail de symbolisation, la souffrance psychique fréquemment exprimé situent celles-ci au-delà de la pathologie psychosomatique si l’on admet que cette dernière se substitue entièrement à l’élaboration psychique, et se caractérise par l’existence d’une « pensée opératoire ». Pour résumer nous définirons les troubles à expression somatique des adolescents étudiés dans ce chapitre, comme des systèmes de conduite où les besoins physiologiques du corps (entendus au sens large : sommeil, alimentation, mais aussi hygiène, vêture, parure) sont pris comme moyen d’interaction avec les objets externes, que ces objets soient réels (personnes de l’entourage) ou fantasmatiques (images parentales).

D’une manière générale, les conduites centrées sur le corps nous semblent avoir pour première particularité de mettre en question la définition d’un corps sexué : l’adolescent utilise son corps physique, ses besoins physiologiques, en particulier alimentaires ou de sommeil, pour maintenir à distance la sexualité et les bouleversements qu’elle induit dans le corps. L’exemple de l’anorexie mentale est évident, mais l’obésité, certaines difficultés de sommeil, peuvent aussi s’accorder à ce type d’explication. Une hypothèse avancée par Canestari pour rendre compte des fréquentes craintes dysmor-phophobiques peut être étendue aux diverses conduites centrées sur le corps (cf. p. 159). Pour cet auteur, la rupture de l’équilibre entre les investissements objectaux et les investissements narcissiques, l’absence transitoire d’objet aux pulsions libidinales et agressives, conduisent l’adolescent à prendre son propre corps comme objet transitoire, transitionnel ou transactionnel afin d’y diriger ses pulsions. Choisir son propre corps comme objet d’amour, est précisément l’un des paliers du narcissisme secondaire tel que Freud l’a défini. Certes Freud s’est essentiellement intéressé au destin de la pulsion libidinale ; il est possible d’avancer les mêmes constatations avec la pulsion agressive. Lorsque cette dernière n’a plus d’objet d’investissement à sa disposition, le corps vient prendre un relais transitoire. Ainsi de nombreuses conduites observées en clinique telles que les automutilations discrètes ou les ébauches de tentatives de suicide, ou les vagues craintes dysmorphophobiques, paraissent avant tout témoigner de cette relation particulière et privilégiée de l’adolescent avec son corps. L’étude de ces conduites mériteraient presque d’être incluse dans ce chapitre plutôt que dans les divers chapitres spécifiques (cf. p. 97, 99 et 156).

Ainsi le corps, à l’adolescence, peut être considéré comme une sorte d’objet relais aux diverses pulsions libidinales et agressives, à mi-chemin entre l’objet externe et les objets fantasmatiques internes : lieu de projection de ces fantasmes, le paradoxe du corps à l’adolescence est d’être considéré encore comme un objet transitionnel, c’est-à-dire faisant à la fois partie du moi et du non moi. Il est aussi le lieu des craintes d’altérité, d’étrangeté, d’aliénation au sens quasi éthymologique du terme (transfert d’une propriété ou bien d’une personne à une autre). P. Jeammet (1980) résume parfaitement la place du corps dans la problématique de l’adolescence : « le recours au corps est à l’adolescence un moyen privilégié d’expression. Le corps est en effet un repère fixe pour une personnalité qui se cherche et qui n’a qu’une image de soi encore flottante. Il est un point de rencontre entre le dedans et le dehors, en marquant les limites… Le corps est une présence tout à la fois familière et étrangère : il est simultanément quelque chose qui vous appartient et quelque chose qui représente autrui et notamment les parents… Enfin le corps est un message adressé aux autres. Il signe généralement les rituels d’appartenance, notamment sous la forme de la mode ».

Lorsqu’on aborde le champ plus spécifique de la psychopathologie, dans le cadre des conduites centrées sur le corps, deux types de défenses paraissent prévalents parmi tous les autres modes défensifs : 1) le besoin de maîtrise, défense mise au service de la progression illustrée en clinique par l’ascétisme, mais qui peut prendre une intensité telle que toute émergence pulsionnelle doit être annihilée (comme dans l’anorexie mentale) ; 2) la capacité de régression dans sa dimension temporelle marquée par le retour à des sources de satisfactions pulsionnelles antérieures partiellement abandonnées.

— Le besoin de maîtrise est directement lié au besoin de l’adolescent de garder le contrôle à la fois sur les fantasmes qui peuvent surgir en lui et sur les sources d’excitation pulsionnelle interne. Les changements qui s’opèrent en lui « à son corps défendant » risquent de désigner le corps comme objet à contrôler, passant d’un simple besoin de maîtrise à l’impérieuse nécessité de conserver l’emprise sur le corps. Comme le signale Gantheret (1981), « l’emprise est d’abord emprise de corps et « emprise au corps… c’est la tâche de maîtriser l’objet pour arrêter la source qui est dévolue à la pulsion d’emprise ». Cette pulsion d’emprise, on peut selon nous en observer la traduction clinique à travers ce qu’A. Freud a décrit dans le comportement ascétique de l’adolescent (A. Freud, 1946) ; « l’ascétisme de la puberté » se caractérise par une hostilité innée, indifférenciée, primaire et primitive entre le moi et les pulsions, hostilité qui conduit le moi à haïr les instincts s’éveillant lors de la puberté : « cette crainte de la pulsion ressentie par l’adolescent a un caractère dangereusement progressif et peut, après n’avoir concerné que les véritables désirs pulsionnels, être reportée jusque sur les besoins physiques les plus ordinaires. L’adolescent refuse de de prémunir contre le froid, réduit « par principe » au strict minimum sa nourriture quotidienne, s’oblige à se lever très tôt, évite de rire ou de sourire… » Chacun connaît ces adolescents qui s’imposent des tâches physiques rudes, se créent une « hygiène » de vie Spartiate, se refusent toute satisfaction physique. Généralement il est aisé de constater combien ces préceptes ne sont rien d’autres qu’une tentative rigide de contrôler les pulsions sexuelles et/ou agressives, en particulier les désirs masturbatoires. Dans l’anorexie mentale cet ascétisme devient caricatural.

— La place de la régression, sa qualité, son degré, sa réversibilité constituent l’un des facteurs primordiaux de l’évaluation du pathologique à cet âge. Cette régression s’exprime de façon privilégiée à travers des conduites centrées sur le corps (perturbations des conduites alimentaires, des conduites d’endormissement) ou par des demandes corporelles directes (demandes de soins corporels, craintes hypocondriaques…). Il est classique de distinguer trois types de régression : 1) la régression temporelle caractérisée par un retour à des buts de satisfaction pulsionnelle propres à des stades antérieurs au développement ; 2) la régression formelle marquée par l’abandon des processus secondaires de pensée au profit des processus primaires ; 3) la régression topique caractérisée par le passage d’un niveau d’exigence moïque ou surmoïque à un niveau d’exigence du ça.

Le concept de régression doit être articulé étroitement avec le concept de point de fixation (cf. Psychopathologie de l’Enfant, p. 13). À l’adolescence tous les types de régression s’observent. Mais en ce qui concerne plus particulièrement le corps, on peut dire que la régression temporelle et, à un moindre degré, la régression topique constituent des moyens de compréhension ultiles ; il est évident que face à l’émergence de la sexualité, le retour protecteur à des buts pulsionnels témoignant de pulsions partielles est fréquent. Les perturbations des conduites alimentaires occupent dans ce domaine une place privilégiée : la fréquence de ces perturbations à l’adolescence témoigne de l’importance des points de fixation oraux et de leurs réactivations concomitantes à la recrudescence pulsionnelle globale. De même les plaintes concernant le sommeil apparaissent souvent comme des craintes directes de la régression induite nécessairement par l’endormissement ou à l’opposé comme un besoin défensif d’excessive régression (clinophilie) à un stade développemental primaire (stade symbiotique par exemple).

Dans ce chapitre, suivant la définition que nous avons donnée précédemment (cf. p. 120), nous exclurons divers champs particuliers : 1) la pathologie inhérente à une perturbation du schéma corporel (atteinte cérébrale hémisphérique par exemple) ; 2) les atteintes du schéma corporel secondaires à une pathologie mentale patente telle que les délires centrés sur le corps observés dans les psychoses aiguës (cf. p. 244) ou la schizophrénie (cf. p. 239) ; 3) les difficultés psychologiques liées à des perturbations objectives du corps : handicap moteur, malformations diverses, maladies somatiques.

Nous limiterons ce chapitre aux conduites à dimension corporelle essentiellement de deux ordres :

— les troubles de la série alimentaire ;

— les troubles du sommeil et de l’endormissement.

II. – Perturbations des conduites alimentaires

À la suite de H. Bruch, nous regrouperons dans ce chapitre les diverses situations où « la corpulence et/ou l’absorption alimentaire servent à résoudre ou à dissimuler des problèmes adaptatifs internes ou externes ». En clinique ces perturbations prennent l’aspect soit de modifications pondérales stables (obésité, anorexie mentale) ou fluctuantes, soit de préoccupations diététiques excessives liées en général à l’apparence corporelle et entraînant des habitudes alimentaires particulières (régime diététique).

Si ces deux composantes, perturbations pondérales d’un côté, perturbations des habitudes alimentaires de l’autre vont très généralement de pairs, il est habituel que l’une des deux soit au premier plan, la seconde n’apparaissant que comme la conséquence de la première. Ainsi H. Bruch distingue nettement dans le cas de l’anorexie mentale deux groupes : dans le premier, ou anorexie mentale vraie, la recherche d’une silhouette amincie constitue le but à atteindre quelqu’en soient les motifs (cf. p. 131) ; dans le second groupe la fonction alimentaire elle-même est perturbée, l’absorption de nourriture prenant des significations dangereuses : l’amaigrissement est secondaire. En outre il n’est pas rare d’observer l’alternance de phase de boulimie et de phase de restriction chez un même patient, phase suivie, mais pas toujours de modifications pondérales.

A. – Clinique des conduites alimentaires à l’adolescence

Nous isolons les conduites alimentaires des modifications pondérales (obésité ou anorexie) parce que ces conduites peuvent s’observer isolément ou s’associer tantôt à l’obésité, tantôt à l’anorexie. Leurs perturbations sont extrêmement fréquentes à l’adolescence ; cette fréquence peut s’interpréter diversement : 1) réactivation de la pulsion orale liée à un point de fixation défensif par rapport à la recrudescence pulsionnelle, en particulier génitale, et au mouvement régressif qui s’ensuit ; 2) désir d’appropriation et de maîtrise des besoins corporels, désir qui prend place au sein d’une perspective ontogénétique dans le processus de séparation-individuation. À titre d’exemple les conflits entre l’adolescent et ses parents autour de l’alimentation sont habituels : ces derniers souhaiteraient maintenir l’équilibre alimentaire qu’ils estiment satisfaisant, alors que l’adolescent revendique de s’alimenter selon des critères strictement personnels ; 3) focalisation autour du « repas familial » des interactions et du conflit entre parents et adolescent (cf. p. 343). En effet les adolescents éprouvent fréquemment des affects chargés de colère et/ou d’agressivité à l’égard de ces repas pris en commun. Ces affects peuvent constituer la transformation directe de la curiosité face à la « scène primitive », curiosité teintée de dégoût et d’envie : le repas familial prend une valeur hautement symbolique, les fonctions alimentaires se trouvant « sexualisées ». Il existe un déplacement de la « scène primitive » à la « cène familiale » : en témoignent les fréquentes remarques des adolescents sur la manière de manger de leurs parents, en particulier les remarques des adolescentes trouvant que leur père mange « comme un cochon », etc.

Dans certains cas les perturbations constatées existaient depuis longtemps : le contexte familial y joue un rôle prépondérant comme dans le cas des hyperphagies familiales. Toutefois il n’est pas rare que ces conduites alimentaires déviantes apparaissent à l’adolescence. Nous distinguerons trois types de perturbations : 1) comportements alimentaires instables : fringale, crise de boulimie ; 2) comportements alimentaires quantitativement inadéquats : hyperphagie, grignotage, restriction globale ; 3) comportements alimentaires qualitativement perturbés : exclusion alimentaire, régime particulier.

1° Les comportements alimentaires instables. – Si le comportement alimentaire n’est pas perturbé au cours des repas, certains adolescents connaissent par intermittence des conduites particulières. Il est classique de distinguer la fringale et la crise de boulimie.

a) La fringale répond à une sensation impérieuse de faim. Elle s’observerait plutôt chez l’adolescente en période prémenstruelle. Le comportement alimentaire reste adapté, l’adolescent absorbant les aliments qu’il aime (sucrerie, gâteau…).

b) La crise de boulimie, encore appelée compulsion alimentaire par P. Aimez, se caractérise par l’impulsion soudaine et irrésistible à manger. Ce type de conduite est proche de la classique compulsion, conduite que le sujet est poussé à accomplir par une contrainte interne. Ces compulsions alimentaires ne s’accompagnent pas toujours de sensation de faim, mais plutôt d’un sentiment diffus de malaise, de vide, voire de véritable angoisse ou d’un état dépressif transitoire. Le comportement alimentaire est souvent perturbé : l’adolescent est seul, il se jette sur la nourriture, sans distinction aucune, avalant des quantités importantes d’aliments de façon chaotique, sans aucune préparation, habituellement sans y prendre plaisir ; la hâte mise à manger est classique : boîte de conserve éventrée, réfrigérateur dévasté, pots de confiture renversés… Cet accès peut durer quelques minutes, voire même une heure. Il laisse en général la place à une sensation de malaise profond, de dégoût, d’humiliation, de dévalorisation intense de soi-même. Un état de prostration plus ou moins prolongé ou de manœuvres vomitives y succèdent. Dans quelques cas ces « crises de boulimie » s’entourent d’un quasi-rituel comme le signale B. Brusset : « confortablement installé dans son lit, devant la télévision, la nourriture largement étalée en abondance, elle mangeait pendant des heures, perdant la notion du temps, ignorant avec délectation le monde extérieur, ne répondant ni au téléphone, ni à la sonnette… absorbée par des satisfactions qui ne pouvaient être que solitaires » (F., 19 ans). Les crises de boulimie s’observent le plus souvent dans l’anorexie mentale (cf. p. 131) ; assez rarement chez les sujets obèses, parfois chez des patients sans perturbation pondérale majeure, en particulier chez des sujets psychotiques. Au plan psychopathologique, ces crises de boulimie représentent la traduction comportementale d’un sentiment de vide, d’ennui, avec souvent un état d’anxiété. L’émergence de ce désir, de cette pulsion non contrôlée ou au contraire trop contrôlée auparavant, est souvent liée à une profonde désintrication pulsionnelle : le vécu agressif et déstructurant constitue la toile de fond, vécu agressif lié à l’activation soudaine d’une relation imaginaire agressive et/ou mortifère avec l’une des images parentales, en particulier celle de la mère. La crise de boulimie représente alors une vaine tentative d’incorporer l’objet maternel associé à l’angoisse de le détruire.

2° Comportements alimentaires quantitativement perturbés :

a) Hyperphagie – grignotage. – L’hyperphagie comme son nom l’indique se caractérise par un apport alimentaire excessif. Cette hyperphagie est en général familiale. Les repas sont au nombre de 3 ou 4 dans la journée, avec un goûter important, mais un petit déjeuner matinal réduit. L’hyperphagie répond à des facteurs environnementaux, en particulier aux habitudes alimentaires familiales.

Le grignotage se produit en dehors des repas, parfois même s’étend sur toute la journée. Un seul produit peut être incriminé, en général un aliment qui ne nécessite ni recherche, ni préparation (gâteau type « petit beurre », chocolat, sucrerie…). Le grignotage accompagne les activités du sujet : activités scolaires, lecture, télévision. L’inaction physique est de règle au cours du grignotage, de même que le contexte solitaire. La sensation de faim n’est pas habituelle au cours du grignotage. Selon G. Gonthier, hyperphagie et grignotage sont les conduites caractéristiques de l’obésité (cf. p. 126).

b) La réduction alimentaire. – Dans la période prépubertaire surtout chez l’adolescente, une période transitoire de restriction alimentaire est fréquente, sinon habituelle. Cette réduction peut être globale ou élective (pain, fromage…) suivant en cela des « conseils ou recommandations » lus dans la presse ou entendus aux émissions radiophoniques. Les facteurs environnementaux sont prévalents, marqués par la recherche d’une silhouette mince, à la mode. Cette réduction alimentaire suscite fréquemment des discussions familiales, soit sous le mode d’un rapprochement, d’une relative connivence (mère et fille se mettent au même régime) soit sous le mode d’un conflit, l’un des parents voulant maintenir le contrôle qu’il exerçait jusque-là sur le régime alimentaire de son enfant.

Seuls quelques cas évoluent secondairement vers une restriction majeure engageant l’adolescent dans une véritable anorexie mentale (cf. p. 131).

3° Comportements alimentaires qualitativement perturbés. – Dans ces derniers cas, comme le signale H. Bruch, le fait de manger est en soi perturbé, et l’absorption d’aliment prend des significations symboliques diverses, en général faites de danger et de menace. Certains aliments sont exclus, mais non pas dans l’intention d’une réduction d’apport calorique : la signification symbolique de l’aliment, sa valorisation familiale ou individuelle sont ici au premier plan.

Ainsi l’adolescent de type ascétique (cf. p. 121) peut se priver d’un aliment qu’il aime particulièrement. Dans d’autres cas il s’agit d’un met ou d’un plat familial électif. Ces conduites témoignent souvent de l’existence d’un conflit névrotique, en particulier en cas de dégoût électif qui peut correspondre à une conversion hystérique typique. Ailleurs l’adolescent se soumet à un régime alimentaire particulier en raison de la valeur symbolique attachée à tel ou tel aliment ou des vertus attribuées à ce régime. Il n’est pas rare que ces conduites véhiculent des idées sous-jacentes quasi délirantes, ou à tout le moins, une crainte extrême face à une agressivité orale non élaborée. Il en va ainsi des brusques modifications des habitudes alimentaires de certains adolescents qui deviennent soudain végétariens (régime qui exclut la chair des animaux mais non leurs produits tels que lait, beurre, œufs, miel), ou même végétaliens (régime alimentaire excluant tous les aliments qui ne proviennent pas du règne végétal). De telles pratiques qui peuvent témoigner d’investissement délirant de la nourriture s’observent dans les cas de psychose, surtout lorsque ces pratiques sont en discordance avec l’habitus alimentaire familial. L’observation de régime gravement déséquilibré sur le plan diététique peut entraîner des amaigrissements voire même des états de marasme physiologique. Il importe de ne pas confondre les amaigrissements secondaires à l’investissement délirant de la nourriture avec l’anorexie mentale vraie.

B. – L’obésité

I » Généralités. – L’obésité se définit par un excès de poids qui dépasse de deux déviations standard ou de 20 % le poids idéal pour la taille. L’obésité ainsi définie est fréquente : aux Etats-Unis, 9 % des garçons, 12 % des filles ; en France 7 % des enfants et adolescents dans la région parisienne sont obèses (P. Doyard).

En réalité l’obésité ne constitue pas un état spécifique de l’adolescence. En effet selon les enquêtes rétrospectives cherchant à préciser le début de l’obésité, 25 % des obésités du grand enfant et de l’adolescent ont commencé avant un an, 50 % avant 4 ans, et 75 % avant 6 ans. Dans la majorité des cas l’obésité ne se constitue donc pas à l’adolescence mais succède à une obésité déjà installée dans l’enfance. Ceci distingue l’obésité de l’anorexie mentale. Toutefois l’adolescence représente une étape importante : l’enfant était jusque là dépendant de ses parents, consultant sur leur seule pression, souvent peu motivé lui-même à suivre un régime. L’adolescent en revanche peut se sentir personnellement concerné, dans quelques cas demander lui-même la consultation. La pression de l’entourage, du groupe des pairs, de la mode, jointe aux transformations pubertaires peuvent ensemble concourir à ce que l’adolescent participe activement aux consultations et mesures thérapeutiques proposées (G. Schmit et F. Rouam). En ce qui concerne l’obésité débutante à l’adolescence, il faut signaler d’abord l’existence banale et normale d’une discrète surcharge pondérale prépubertaire : cette surcharge n’a pas la signification physiologique d’une obésité, mais peut la prendre aux yeux de l’entourage, créant un contexte environnemental défavorable. Selon H. Bruch il conviendrait de distinguer d’un côté la phase de création de l’obésité et de la prise de poids, et de l’autre la phase de stabilisation pondérale.

Quant aux facteurs psychosociaux ils jouent des rôles complexes. H. Bruch suggère, là aussi, qu’il faut distinguer parmi les facteurs psychosociaux : 1) ceux qui jouent un rôle dans la création de l’obésité ; 2) ceux qui sont créés par l’obésité ; 3) ceux qui sont suscités par le désir de maigrir. Nous n’aborderons pas en détail ces points qui n’ont rien de spécifiques à l’adolescence par rapport aux autres âges (cf. Psychopathologie de l’enfant, p. 121).

2° Conduites et personnalités de l’adolescent obèse. – Deux conduites alimentaires semblent assez spécifiques de l’adolescent : le grignotage et l’hyperphagie à connotation souvent familiale (cf. description, p. 125). Les crises de boulimie sont en revanche assez rares. L’adolescent obèse entretient avec la sensation de faim un rapport particulier, nous y reviendrons dans le paragraphe suivant. En effet la sensation de faim avant l’acte de manger n’est pas toujours retrouvée : les adolescents sont le plus souvent incapable de dire s’ils ont faim lorsqu’ils se livrent au grignotage. Celui-ci semble plutôt succéder à une sensation imprécise, indéfinissable, souvent connotée de malaise ou encore à un besoin (ou à un plaisir) de remplissage buccal, de mastication et de déglutition, en un mot d’une activité orale incessante. En outre la prise alimentaire n’entraîne pas une sensation de satiété, mais plutôt un sentiment de culpabilité ou un état d’ennui supplémentaire.

Classiquement l’adolescent obèse est décrit comme une personne inactive. Selon H. Bruch le trouble fondamental dans l’obésité n’est d’ailleurs pas l’hyperphagie, mais l’inactivité ; cet auteur établit une opposition maintenant bien connue entre « polyphagie – obésité – inactivité » d’un côté, « anorexie – maigreur – hyperactivité » de l’autre. Au sein de cette passivité certains affects semblent fréquents. La notion d’ennui, sans qu’il s’agisse d’un réel état dépressif est souvent retrouvée. D’ailleurs la solitude complète ce sentiment d’ennui : l’adolescent se plaint d’un sentiment de vide, d’inutilité. Dans d’autres cas on décrit des états de tension anxieuse avec quelques traits névrotiques habituellement dans la série phobique.

Sur le plan du diagnostic nous excluerons ici les rares cas d’obésité consécutives à une pathologie organique (syndrome de Willi-Prader, de Laurence Moon-Bield). Quant au diagnostic psychiatrique, la majorité des obésités à l’adolescence ne s’intégre pas dans des tableaux nosographiques précis bien qu’elles puissent s’observer dans des cas de névrose ou de psychose structurée. En cas de psychose accompagnée d’une obésité celle-ci peut prendre un aspect fluctuant avec de fréquentes périodes d’amaigrissement puis de prise pondérale, périodes parfois étroitement liées à des décompensations délirantes ; le terme d’« obésité-baudruche » a été proposé (D. Marcelli et coll., 1979).

3 » Pronostic. Evolution de l’obésité. – Tous les auteurs signalent la relative stabilité de l’obésité à travers les âges. Toutefois l’adolescence est une période privilégiée où la motivation thérapeutique peut devenir personnelle (et non plus parentale) où les modifications psychodynamiques peuvent favoriser la thérapie et où la pression de l’environnement est forte. Parmi les rares facteurs de pronostic, H. Bruch signale l’intérêt du test du Bonhomme : les enfants et adolescents obèses qui dessinent un bonhomme correctement, surmontent leur obésité ou du moins seront des adultes adaptés. En revanche les obèses qui avaient de mauvais résultats au dessin du bonhomme, étaient, selon H. Bruch, mal adaptés, présentaient des troubles graves de la personnalité, voire une psychose. Chez certains membres de ce groupe l’obésité est allée en augmentant.

4 » Hypothèses psychopathologiques. – L’hypothèse d’un facteur constitutionnel génétique repose sur la fréquente constatation de l’existence d’une obésité chez l’un ou les parents. Mais ce facteur est difficile à distinguer des habitudes alimentaires familiales : en effet l’hyperphagie est le plus souvent familiale. H. Bruch a proposé une théorie de l’obésité tenant compte à la fois des interactions familiales puis de l’intériorisation d’un tel modèle dans un développement psychophysiologique déviant. Cet auteur constate, comme d’autres, que souvent l’ingestion d’aliment ne répond pas à un sentiment de faim, mais à tout autre condition. La faim semble être un état physiologique mal discerné, de même que la satiété. Pour H. Bruch, un adolescent normal doit avoir acquis le sentiment de son corps propre, la conscience d’être un organisme autonome et indépendant, avoir les capacités de reconnaître et définir les besoins corporels, et d’être capable, tenant compe de ces besoins et de l’environnement, d’arriver à une satisfaction adaptée de ses besoins. L’adolescent obèse n’est pas parvenu à cette autonomie. H. Bruch avance une hypothèse centrée sur le rôle de l’environnement. Pour elle, l’incapacité de l’adolescent obèse à reconnaître ses besoins corporels propres et par conséquent à leur donner une réponse adaptée, provient du chaos des premières expériences de satisfaction, en particulier orales : « lorsqu’une mère offre de la nourriture en réponse à des signaux qui indiquent un besoin alimentaire, l’enfant développera progressivement la notion de « Faim » comme une sensation distincte des autres besoins ou tensions physiques. Si, en revanche, la réaction de la mère est continuellement inappropriée qu’elle soit indifférente, hyperstimulante, interdictrice ou totalement permissive, le résultat pour l’enfant sera un état de perplexité confuse. Par la suite il sera incapable de discerner s’il a faim, s’il est repu, ou s’il ressent un autre malaise ». Pour H. Bruch, ces enfants deviennent des adolescents « qui n’ont pas développé ni intégré leur image du corps et qui seront sans recours face aux besoins corporels ou auront le sentiment que ces besoins sont contrôlés de l’extérieur, comme s’ils n’étaient pas les propriétaires de leur corps et de leurs sensations ». De tels adolescents face à tout état de tension indéterminée, qu’il s’agisse de faim, mais aussi un sentiment d’ennui, un état de solitude ou un malaise physique, auront tendance à absorber de la nourriture, de même que, lorsqu’ils étaient bébés, leurs mères leur donnaient indistinctement de la nourriture, quelques soient leurs manifestations.

Il y aurait une sorte de conditionnement conduisant l’enfant, puis l’adolescent au recours alimentaire systématique face à toute tension.

Ces hypothèses sont corroborées par certaines constatations cliniques : la faim préside rarement à l’absorption de nourriture, comme dans le grignotage par exemple. De même la satiété reste fréquemment méconnue. Des sensations diffuses (ennui, malaise vague) aboutissement également à une absorption alimentaire.

Par delà cette hypothèse à dominante environnementale, d’autres auteurs ont vu dans ces conduites alimentaires suivies d’obésité le témoignage d’une fixation défensive à la pulsion orale : « la satisfaction de la faim est le prototype de la satisfaction instinctuelle » (Kreisler), l’oralité étant en outre érotisée à travers l’activité de succion caractéristique du grignotage. L’importance de l’oralité et de l’incorporation à l’adolescence a bien été soulignée par P. Bios qui parle de véritable « faim d’objet » à incorporer : « les sensations de faim et la tendance à se gorger de nourriture ne sont qu’en partie causées par la croissance physique de l’adolescent. On peut observer qu’elles varient significativement dans le même sens que la montée ou le déclin de la faim d’objet primitive, c’est-à-dire de la fonction incorporative ».

Lorsqu’elle devient excessive cette fixation à l’oralité semble avoir plusieurs fonctions : facteur de lutte contre la dépression, facteur de résistance à la sexualité, facteur d’entrave à l’élaboration mentale.

a) Obésité et dépression. – L’existence d’éléments dépressifs est une constatation fréquente chez l’obèse adulte. Nous ne reviendrons pas ici sur la place particulière que la dépression occupe à l’adolescence. Chez l’adolescent obèse la dépression ou tout au moins l’ennui sont parfois au premier plan. Cette thématique recouvre souvent des déficiences dans l’élaboration du narcissisme, déficience que l’obésité vient masquer. Par exemple, ce n’est pas un hasard si les thèmes marins avec les « sentiments océaniques » qui peuvent les accompagner se retrouvent si souvent dans les tests projectifs (Rorschach) comme dans une tentative de retourner à l’univers protecteur de la matrice utérine où le corps se dissout dans une entité plus vaste. La thématique dépressive est, elle aussi, proche du versant narcissique avec ses sentiments de vide, d’inutilité, de manque. L’image du corps elle-même, est à la mesure du corps obèse, souvent hypertrophiée, volumineuse : le corps obèse, enflé vient donner à l’adolescent un sentiment de sûreté de soi, de sécurité interne que, sans quoi, il n’aurait pas.

b) Obésité et sexualité. – Lorsqu’elle persiste ou s’aggrave à l’adolescence, l’obésité sert fréquemment d’écran face à la sexualité, en même temps que la conduite hyperphagique et/ou du grignotage apporte des gratifications orales régressives et substitutives. Dans l’un comme l’autre sexe, mais peut-être plus encore chez la fille, l’obésité est parfois utilisée comme une défense face aux désirs sexuels, et aux sentiments de culpabilité qui peuvent les accompagner.

c) Obésité et structure psychosomatique. – Dans quelques cas l’obésité paraît se substituer, en partie, au fonctionnement psychique et faire écran à une décompensation psychotique, en particulier en cas de vécu paranoïde du monde externe : l’obésité semble représenter alors une sorte de protection contre les intrusions externes. On peut faire ces constatations à contrario dans les cas de décompensation après une cure d’amaigrissement comme on l’observe parfois. C’est alors « comme si l’amaigrissement ôtait l’épaisseur concrète des défenses dont l’obèse a besoin de se parer dans le double but d’amortir l’agressivité (projetée) sur l’extérieur et de maintenir un sentiment de soi hypertrophié à la façon d’un ballon de baudruche. En effet l’obésité nous paraît avoir constamment ce double rôle : « protecteur contre l’environnement, garant de l’intégrité et de la valeur de l’image de soi » (D. Marcelli et coll.). De ce point de vue l’obésité à l’adolescence

risque de constituer un facteur d’entrave aux processus psychodynamiques propres à cette période, ce qui dans l’évolution ultérieure de l’individu peut figer de manière plus ou moins définitive les capacités adaptatives et relationnelles et au-delà de celles-ci l’organisation fantasmatique et défensive : l’obésité risque alors de devenir une sorte d’équivalent d’un processus de défense. À ce titre on peut parler de symptôme psychosomatique.

5° Traitement. – Nous serons très bref et nécessairement schématique. L’obésité, sauf cas exceptionnel (surcharge pondérale supérieure à +60 %) ne menace pas directement la vie de l’individu. Aussi, toute mesure coercitive, toute mesure qui n’a pas l’accord et ne suscite pas la participation active de l’adolescent est vouée à l’échec et néfaste.

Pour les traitements médicamenteux, rappelons qu’en France un décret a récemment interdit les « coktails amaigrissants », rendant illicite l’association entre eux de l’un des produits appartenant aux trois classes traditionnelles des produits dits « amaigrissants » : 1) hormones thyroïdiennes ; 2) diurétiques ; 3) psychotropes et anorexigènes. À l’adolescence la prescription médicamenteuse devrait être nulle ou du moins se réduire à un anxiolytique d’appoint.

L’hospitalisation, dans un but de déconditionnement, aussi bien à l’égard du contexte familial que des habitudes alimentaires a pu être proposée, surtout dans les cas graves et quand l’adolescent en fait la demande (Schmit et Rouam).

La psychothérapie, seule ou en groupe, nécessite selon H. Bruch des aménagements dont l’objectif essentiel est de donner à l’adolescent « la conscience des sentiments et des pulsions qui surgissent en lui-même ainsi que la possibilité d’apprendre à les reconnaître, les satisfaire ou les utiliser de façon pertinente ». Pour H. Bruch une telle prise de conscience du corps peut apparaître d’abord dans tout autre domaine que celui de l’alimentation et constitue l’objectif prioritaire, l’amaigrissement n’étant qu’un objectif secondaire : « les progrès par rapport à une obésité fluctuante et ancienne ne peuvent se mesurer en terme de poids, mais uniquement en terme de capacité globale. Seule une meilleure adaptation personnelle peut favoriser une régulation du poids et vice versa. Cette régulation ne pourra être considérée comme réussie et positive qu’après avoir maîtrisé d’autres éléments du comportement pulsionnel ».

C. – L’anorexie mentale

L’anorexie mentale occupe une place particulière dans le champ de la pathologie mentale : sa stéréotypie clinique, la prévalence du sexe féminin et un âge de début assez caractéristique tranchent avec l’habituel polymorphisme des troubles psychopathologiques, surtout à l’adolescence. Cette stéréotypie clinique explique l’ancienneté de la description du syndrome et la constante recherche d’une étiologie organique s’inscrivant dans un schéma explicatif linéaire. Longtemps revendiquée exclusivement par les endocrinologues, l’anorexie mentale ne peut plus être considérée comme le pur résultat d’un désordre « neurovégétatif ». Son déterminisme psychogénétique semble accepté par le plus grand nombre, bien que cette position soit périodiquement remise en cause.

1° Historique. – L’anorexie mentale est de connaissance fort ancienne puisque ses traits ont été remarquablement fixés dès le xvii' siècle par un auteur anglais Richard Morton. Sous le nom de « phtisie nerveuse » celui-ci décrit en 1689 chez une jeune femme, une consomption du corps qui apparaît sans fièvre, sans toux, sans dyspnée et qui s’accompagne d’une perte de l’appétit et des fonctions digestives. Morton insiste sur l’effrayante maigreur à laquelle peut conduire cette affection. Selon lui la maladie a une origine nerveuse et provient d’une altération de l’élan vital.

Mais classiquement, on attribue les premières descriptions de l’anorexie mentale à Ch. Laségue et à W. Gull qui publièrent tous les deux à des dates rapprochées leurs expériences cliniques. W. Gull parle d’abord d’« Hys-téria apepsia » (1868) puis à la suite du travail de Laségue d’« Anorexia Nervosa » (octobre 1873). Ch. Lasègue évoque lui 1’ « anorexie hystérique » (avril 1873).

Les descriptions cliniques faites par ces auteurs mériteraient d’être relues intégralement tant elles conservent toute leur actualité : « peu à peu la malade réduit sa nourriture prétextant tantôt un mal de tête, tantôt un dégoût momentané, tantôt la crainte de voir se répéter les impressions douloureuses qui succèdent aux repas. Au bout de quelques semaines ce ne sont plus des répugnances supposées passagères, c’est un refus de l’alimentation qui se prolonge indéfiniment » (Lasègue). Le comportement hyperactif est aussi noté « les patients quoique extrêmement épuisés ne se plaignent pas de douleur ni du moindre malaise, et souvent étaient singulièrement agités et entêtés… » (W. Gull). « La malade loin de s’affaiblir, de s’attrister, déploie une façon d’alacrité qui ne lui était pas ordinaire : plus active, plus légère, elle monte à cheval, elle entreprend de longues courses à pied… » (Ch. Lasègue). Le désordre alimentaire est attribué à une perturbation mentale : « le manque d’appétit est dû à un état mental morbide… Je pense par conséquent que son origine est centrale et non périphérique » (W. Gull). Enfin l’importance des relations familiales est, dès cette époque, clairement mise en relief. Une fois la maladie constituée, « la famille n’a à son service que deux méthodes qu’elle épuise toujours : prier ou menacer, et qui servent l’une comme l’autre de pierre de touche. On multiplie les délicatesses de la table dans l’espérance d’éveiller l’appétit : plus la sollicitude s’accroît, plus l’appétit diminue. La malade goûte dédaigneusement les mets nouveaux et après avoir ainsi marqué sa bonne volonté, elle se considère comme dégagée de l’obligation de faire plus. On supplie, on réclame comme une faveur, comme une preuve souveraine d’affection, que la malade se résigne à ajouter une seule bouchée supplémentaire au repas qu’elle a déclaré terminé. L’excès d’insistance appelle un excès de résistance » (Ch. Lasègue). « Le milieu où vit la malade exerce une influence qu’il serait également regrettable d’omettre ou de méconnaître » (Ch. Lasègue).

Après ces descriptions princeps qui ont le mérite de mettre en valeur l’origine « morale et nerveuse » de l’affection, une période de relative confusion est dominée par les travaux de Simmonds qui en 1914 décrit un syndrome nouveau : la cachexie panhypophysaire. Pendant de longues années l’anorexie mentale est alors confondue avec cette affection organique, confusion qui servira longtemps à étayer la conviction partagée par certains auteurs d’une origine organique endocrinienne à l’anorexie mentale.

Il faudra attendre les années 1940 pour que soient reprises les hypothèses psychogénétiques. Les travaux sont alors très nombreux ; H. Bruch aux Etats-Unis, M. Selvini en Italie, Kestemberg E. et J., et Decobert en France… dans des perspectives comportementales, psychanalytiques, systémiques ou autres, mais où la dimension psychologique domine toujours.

2° Fréquence. Généralités. – L’affection reste rare du moins dans sa forme grave (0,5 à 0,75 %c : M. Planfz) ; la prévalence du sexe féminin est d’environ 10 filles pour un garçon. L’âge de début est en général indu entre 13/14 ans et 25 ans ; le plus souvent entre 15 et 18 ans. Il s’agit souvent d’enfant unique ou de fratrie avec une prédominance de filles (Girard). La structure familiale apparente est banale : on ne retrouve pas l’augmentation, habituelle aux autres conduites pathologiques (tentatives de suicide, toxicomanie…), des situations de divorces, d’alcoolisme parental, etc. Au contraire la famille est plutôt unie, sans histoire apparente (ce qui ne signifie pas une absence d’« histoire ou de mythe familial » plus ou moins perturbant). La profession des pères se signale, selon certains auteurs, par le fait qu’elle gravite fréquemment autour de l’alimentation ; cuisinier, restaurateur, commerçant dans l’alimentation. Bien que provenant de tous les milieux sociaux, le niveau socioculturel et économique des familles est en général bon ou supérieur.

3° Description clinique de l’anorectique. – Le tableau clinique est très caractéristique. Il se constitue en 3 à 6 mois, après une période marquée par un désir de « suivre un régime » pour perdre quelques kilogrammes jugés superflus. À noter que dans quelques cas il existait une réelle et discrète obésité infantile. En général ce désir initial est accepté par la famille. Un facteur traumatique externe est parfois mis en avant : perte affective, maladie d’un proche, traumatisme affectif… Ce facteur risque de servir d’écran en maintenant à l’extérieur de l’adolescent et des interactions familiales l’origine supposée des troubles. Quoi qu’il en soit la restriction alimentaire s’aggrave, la perte pondérale est estimée toujours insuffisante. La période d’état s’installe associant les trois signes caractéristiques : anorexie, amaigrissement, aménorrhée.

a) La conduite anorectique. – Après la période initiale où elle reste modérée, elle devient rapidement méthodique, résolue, poursuivie avec énergie dans l’intention claire de maigrir. La faim peut être réellement ressentie au début de la conduite anorectique, suscitant d’ailleurs des épisodes boulimiques (voir description de ces épisodes, p. 124), vécus de façon honteuse par la patiente. Il existe une hantise de grossir, la conduite anorectique pouvant même se compléter de manœuvre destiner à « vider » le tube digestif : vomissements, laxatifs, lavements. L’abus des laxatifs, très fréquent, peut susciter des désordres organiques (hypokaliémie). L’adolescente ne s’inquiète absolument pas de l’amaigrissement, parfois même le nie, se trouvant encore trop grosse.

b) Les conduites annexes. – Parallèlement à l’anorexie on note une série de conduites fréquentes :

— L’hyperactivité, qu’elle soit physique ou intellectuelle : l’adolescente effectue de longues promenades forcées, elle patine, danse, nage avec acharnement. Les activités prennent une allure de compétition et sont avant tout l’occasion d’une maîtrise supplémentaire sur le corps. Les activités intellectuelles sont de nature semblable : la compétition, la maîtrise y occupent un place privilégiée. La performance scolaire est recherchée pour elle-même, sans prendre un réel plaisir au fonctionnement intellectuel. Aussi, bien que les performances soient subnormales ou supérieures aux tests d’évaluation, les projectifs montrent l’absence de créativité, de souplesse, en un mot la non utilisation de façon adaptée du fonctionnement mental (il convient d’ajouter ici qu’il existe aussi des cas d’anorexie mentale au niveau intellectuel limite, voir faible).

Cette hyperactivité peut se maintenir alors même que l’amaigrissement est extrême et confine à la cachexie. Des conduites encore plus excessives sont possibles, comme une exposition au froid avec une vêture réduite, des bains froids… Les activités sociales (confessionnelles, politiques ou autres) sont fréquentes, mais se teintent de conformisme.

— Le désintérêt pour la sexualité est constant. Les transformations corporelles de la puberté sont niées, source de gêne. Les activités sexuelles sont ignorées, bien que, le contexte social évoluant, il est moins rare de rencontrer des anorectiques ayant des relations sexuelles : dans ces cas il s’agit toujours d’activités conformistes, pour faire comme les autres, sans implications affectives autre qu’une éventuelle gratification narcissique.

L’anorectique regrette les transformations pubertaires, souhaiterait retrouver son corps prépubaire.

c) Les symptômes somatiques. – Ils sont dominés par l’amaigrissement et l’aménorrhée :

— L’amaigrissement : il devient rapidement spectaculaire : fonte du pannicule adipeux, amyotrophie, atteinte des ongles et des phanères. De l’ordre de 10 à 15 kilos, parfois plus, il correspond à une perte proportionnelle de 20 à 30 %, voire même dans les cas extrêmes atteint 50 % du poids initial réalisant une véritable cachexie. Quand il devient extrême, l’amaigrissement peut s’accompagner de manifestations somatiques : hypoglycémie, hyponatrémie, hypokaliémie (aggravé par l’usage des laxatifs). Certaines fonctions endocriniennes peuvent être alors altérées avec parfois même un panhypopituitarisme plus ou moins sévère, en général réversible après la réalimentation.

— L’aménorrhée : c’est le second volet du tableau somatique. Son rapport avec l’amaigrissement n’est pas simple puisqu’elle peut précéder celui-ci, et persister longtemps après la reprise de poids. L’hypothèse d’une origine neuroendocrinienne de l’anorexie mentale s’est longtemps appuyée sur cette aménorrhée, d’autant plus qu’elle pouvait être le premier symptôme apparu. Les explorations biologiques mettent en évidence une insuffisance de l’axe hypothalamo-hypophysaire, mais qui est le plus souvent, bien que non constamment, tardive et secondaire à l’amaigrissement : diminution des taux de F.S.H. et de L.H., réversible par stimulation (L.H.-R.H.) ou par la reprise de poids. La persistance de l’aménorrhée, même après la reprise alimentaire s’observe dans quelques cas.

4° Description clinique de la famille de l’anorectique. – Dans les premiers travaux de Lasègue et de Gull, l’importance du contexte familial avait été mis en évidence. En dehors des hypothèses étiopathogéniques faisant intervenir la nature des premières relations mère-enfant (H. Bruch, A. Doumic) que nous reverrons au paragraphe « étiologie » (voir p. 138), une certaine typologie psychologique fut proposée par de nombreux auteurs, centrée tantôt sur la mère elle-même, tantôt le couple parental, tantôt sur l’ensemble de la dynamique familiale.

Les mères d’anorectiques sont décrites comme anxieuses et hypocondriaques. Elles seraient ambitieuses et utiliseraient volontiers leur enfant comme une valorisation narcissique d’elle-même (Sours). L’intérêt dans l’apparence physique de l’enfant est excessif. Elles seraient hyperprotectrices, ayant des difficultés à percevoir les besoins propres de leur fille et tendance à maintenir une confusion entre elle et leur enfant (M. Selvini).

Les pères sont plutôt chaleureux, volontiers permissifs et effacés, intervenant peu dans les décisions familiales. Il existe souvent un lien père-fille de connivence teintée d’éléments névrotiques (J. Laboucarié et P. Barrés). On a aussi parlé de pères « maternisés » (Kestemberg et coll.).

Le couple donne une apparence d’union satisfaisante, mais souvent superficielle. Le déséquilibre dans le couple est fréquent, l’un des deux étant souvent très perturbé : traits psychotiques, dépression (Ph. Jeammet). Les interactions familiales sont souvent très rigides et pathologiques nécessitant une approche thérapeutique familiale (M. Selvini). Toutefois il est bien difficile d’évaluer, face à une conduite si alarmante et à un état physique si dégradé, ce qui dans les interactions familiales est cause ou conséquence de l’anorexie mentale.

Les remaniements suscités par le symptôme sont nombreux, focalisés bien évidemment autour de la prise de nourriture : menace et séduction, prière et chantage, sollicitude et indifférence, alternent dans le temps et d’un parent à l’autre. La fratrie peut participer à ces conflits, accusatoire le plus souvent. B. Brusset évoque la « demande paradoxale » que l’anorec-tique exerce sur la famille et surtout sa mère : la maigreur, le dépérissement suscite un besoin culpabilisé de la nourrir, ce qu’intellectuellement l’anorectique refuse avec une extrême énergie, les parents pouvant se sentir coupables de laisser ce corps dépérir, mais aussi coupables des manœuvres de contraintes ou séductions : le lien de dépendance culpabilisée entre les divers membres de la famille ne fait que se renforcer.

5 » Evolution. – Il est quelque peu artificiel d’étudier séparément l’évolution de l’anorexie et la structure psychopathologique qui sous-tend cette conduite, puisque les deux sont intimement liées. Il importe toutefois de distinguer :

— Les formes mineures, assez fréquentes. On y retrouve la totalité de la symptomatologie. Elles apparaissent plus souvent chez une jeune adolescente de 13-14 ans, fille unique. L’épisode anorectique s’étend sur quelques mois, puis disparaît, soit spontanément, soit après quelques réaménagements familiaux effectués sur les conseils du pédiatre ou du psychiatre, en réalité rarement consulté à ce stade.

— Les formes graves cachectisantes. L’installation dans la cachexie représente un risque évolutif notable. Autour de cette cachexie s’observe une redistribution des relations familiales : le symptôme permet une abrasion de l’agressivité mère-fille et la maigreur autorise une relation de connivence père-fille d’où la sexualité est exclue. Toute intrusion dans l’équilibre familial est perçue comme dangereuse, y compris à un stade où la survie de l’adolescent devient aléatoire. Si la mort est moins souvent qu’autrefois l’issue finale et dramatique, en revanche l’arrivée en urgence dans les services de réanimation intensive n’est pas rare. Pour la famille, y compris l’adolescente, c’est un moyen supplémentaire de dénier la dimension psychopathologique. Il n’est pas rare de voir se répéter ces séjours en réanimation. La mort reste l’évolution possible surtout si une maladie intercurrente fait basculer le fragile équilibre physiologique.

— L’évolution intermédiaire est ponctuée d’épisodes anorectiques entrecoupés de reprise transitoire de poids, soit du fait des crises boulimiques de la patiente, soit en raison des hospitalisations. L’anorectique traverse ainsi son adolescence et l’entrée dans l’âge adulte, en établissant avec l’entourage familial ou médical, des relations au sein desquelles la dimension psychopathique, toxicomane ou perverse peut devenir prédominante.

Après plusieurs rechutes, une relative stabilisation est possible, marquée soit par l’installation dans un état anorectique durable, mais de gravité modérée, avec souvent des investissements sociaux ou culturels intenses, soit par la possibilité de « fonder une famille » dans un climat de conformisme social. Dans ces formes d’évolution intermédiaire, on peut parfois voir se développer des épisodes intercurrents de type dépressif, psychopathique ou toxicomaniaque (B. Brusset).

— Quelques éléments de pronostic, en dehors de la structure psychopathologique, ont été avancés. De pronostic défavorable seraient : une puberté précoce, une obésité dans l’enfance et la préadolescence, des perturbations de l’allaitement au sein (A. Crips). Mais d’autres études vont à l’encontre de ces constatations. En réalité il est difficile de trouver dans les seuls facteurs externes, des indices fiables de pronostic. L’évaluation psychodynamique de l’adolescente est nécessaire.

6° Formes cliniques : l’anorexie mentale masculine. – Beaucoup plus rare que chez la fille, l’anorexie mentale peut concerner les garçons dans une proportion qui oscille entre 3 et 20 % des cas selon les auteurs.

Il peut s’agir de formes typiques d’anorexie, les garçons étant cependant moins actifs que les filles. Toutefois il n’est pas rare que le comportement anorectique du garçon s’installe soit au sein d’une organisation psychopathologique plus définie telle qu’une psychose marquée alors par un investissement délirant de la nourriture ou de l’incorporation, soit dans la prolongation d’une anorexie de la petite enfance. La crainte de l’obésité paraît au second plan derrière l’importance de l’angoisse et des manifestations hypocondriaques retrouvées plus souvent que chez la fille. Notons que certains auteurs excluent la possibilité d’une anorexie mentale vraie chez le garçon.

7° Diagnostic psychiatrique. – Le diagnostic positif et différentiel ne pose habituellement aucun problème à la condition d’être suffisamment vigilant pour reconnaître les quelques cas de cachexies secondaires à une origine organique (tumeurs centre-encéphaliques par exemple). Il convient aussi selon H. Bruch et J. Sours de distinguer l’anorexie mentale vraie, de la restriction alimentaire due à un investissement délirant de la nourriture ou de certains aliments (cf. p. 126) comme on l’observe dans certaines psychoses paranoïdes en particulier.

Le diagnostic selon les termes de la nosographie psychiatrique traditionnelle a été à l’origine de nombreux travaux. On peut distinguer deux grandes positions théoriques : 1) les auteurs qui font de 1’ « Anorexie Mentale » une entité autonome, sans rapport avec la nosographie classique ; 2) les auteurs qui considèrent la conduite anorectique comme un symptôme et cherchent, par delà la description sémiologique, à rattacher 1’ « Anorexie Mentale » à une catégorie nosographique connue.

Dans ce second courant, de nombreux diagnostics ont été proposés. Déjà Lasègue rangeait l’entité qu’il décrivait dans le groupe des hystériques (« Anorexie hystérique »). On a évoqué la possibilité d’une névrose compulsive (Palmer et Jones). L’hypothèse d’une psychose schizophrénique ou d’une forme particulière de psychose maniaco-dépressive a aussi été avancée. De même on a évoqué l’hypothèse d’une forme particulière de perversion.

En réalité les auteurs actuels tendent à considérer l’anorexie mentale, non pas en terme de diagnostic psychiatrique traditionnel, mais selon une constellation de symptômes ou de traits psychopathologiques qui, en fonction des regroupements prévalents rangent ces patients sur un continuum diagnostic (J. Sours) fréquemment apparenté au groupe des Etats Limites. Ainsi pour E. Kestemberg et coll. les anorexies mentales évoquent « des organisations complexes et spécifiques » rejoignant d’une part certaines névroses de caractère, et faisant penser d’autre part à certaines structurations psychotiques de la personnalité. Ces auteurs parlent de « psychose froide » caractérisée par une organisation fantasmatique toujours fixe, immuable, permettant l’obnubilation des conflits, une relation fétichique à l’objet, étant à la fois hors du sujet et le représentant.

8° Hypothèses étiologiques organiques. – Considérée, à la suite des travaux de Simmonds sur le panhypopituitarisme, comme le résultat d’un désordre neuroendocrinien central, l’anorexie mentale n’est plus de nos jours réduite à sa seule expression somatique. Toutefois devant la conduite anorectique que la patiente rationalise parfois consciemment comme résultat d’une absence de sensation de faim, mais aussi devant l’existence d’épisodes boulimiques, certains auteurs évoquent la possibilité d’un dérèglement des centres de la faim et de la satiété. L’hypothèse d’un tel dérèglement n’est pas incompatible avec une origine non organique, en particulier dans une ligne de compréhension ontogénétique comme l’adoptent H. Bruch ou M. Selvini. Ces hypothèses n’ont reçu aucune confirmation jusqu’à présent (voir ci-après).

9° Eléments de réflexion psychopathologique. – Il ne nous est pas possible ici de rendre compte de la richesse et de la subtilité d’importants travaux effectués par plusieurs auteurs sur l’approche psychopathologique de l’anorectique mentale et/ou de sa famille. Le lecteur intéressé pourra se reporter aux ouvrages de base suivants : 1) H. Bruch, Les yeux et le ventre, Payot Ed., Paris, 1974, 1 vol.; 2) E. Kestemberg, J. Kestemberg, S. Décobert, La faim et le corps, P.U.F. Ed., Paris, 1972, 1 vol.; 3) B. Brusset, L’assiette et le miroir, Privât Ed., Toulouse, 1977.

Nous nous limiterons ici aux axes de compréhension plus généraux en rappelant les conclusions, toujours actuelles, du Symposium de 1965 à Gôttingen :

— l’anorexie mentale exprime une incapacité d’assumer le rôle sexuel génital et d’intégrer les transformations de la puberté ;

— le conflit se situe au niveau du corps qui est refusé et maltraité et non au niveau des fonctions alimentaires (sexuellement investies) ;

— la structure de l’anorexie mentale est différente de celle d’une névrose classique.

On peut dégager trois grands modèles autour desquels s’articulent la compréhension psychogénétique de l’anorexie mentale. Il va de soi que ces modèles ne s’excluent pas, il est fréquent au contraire de les voir s’associer : 1) un modèle de compréhension centré sur l’étude des interactions alimentaires précoces mère-bébé, puis des interactions famille-enfant : des déviances initiales, résultent les modalités actuelles de la dynamique familiale et individuelle. Il s’agit donc ici de l’anorectique dans sa famille à travers son histoire ; 2) un modèle de compréhension lié à la problématique de l’image du corps et de la place de la sexualité ; 3) un modèle de compréhension psychanalytique synchronique où une organisation fantasmatique particulière propre à l’anorectique mentale est décrite.

a) Les hypothèses ontogénétiques. – Nous ne reviendrons pas ici sur la description déjà faite des particularités familiales. H. Bruch fait remonter l’origine des troubles à une méconnaissance des besoins du corps, et à un trouble secondaire de la perception de l’image du corps. Cette méconnaissance serait liée aux premières expériences défectueuses du nourrisson : il aurait reçu de sa mère des réponses inadaptées, chaotiques, négligentes ou excessives à ses diverses demandes. Ces apprentissages précoces trompeurs ne permettraient pas au nourrisson, puis à l’enfant et l’adolescent de reconnaître les besoins de son corps propre. L’enfant apprendrait à répondre exclusivement aux sensations et aux besoins corporels de la mère et non aux siens ; ceci provoquerait des perturbations dans l’établissement des limites du moi, de l’identité fondamentale et de l’image du corps. Dans l’anorexie mentale il y aurait une distorsion délirante de l’image du corps avec un déni de l’amaigrissement et une crainte durable d’être laid et gros. Ces perturbations dans la reconnaissance et la discrimination cognitive des stimuli corporels concernent la faim et la satiété, mais aussi la fatigue, la faiblesse, le froid. L’incapacité d’intégrer et de comprendre les divers états affectifs expliquerait aussi, selon H. Bruch l’absence d’intérêt pour la sexualité.

De manière moins spécifique certains auteurs (B. Brusset) ont pu rendre compte de la prévalence de l’anorexie mentale dans le sexe féminin à partir des constatations faites d’une plus mauvaise adéquation entre la mère et son bébé-fille qu’entre elle et son bébé-garçon pour ce qui concerne les modalités d’alimentation. O. Brunet et I. Lézine ont en effet observé que l’alimentation des bébés-filles paraissaient beaucoup plus conflictuelle, contrôlée que celle des bébés-garçons. Cette constatation ne saurait certes suffire à elle seule : il ne faut pas oublier les facteurs culturels, ceux liés aux aléas de la sexualité féminine, etc.

b) L’anorectique et son corps. – La concordance de l’anorexie mentale et de l’adolescence a fait considérer cette maladie comme une sorte de névrose actuelle en rapport avec la maturation pubertaire, hypothèse allant dans le sens d’une origine psychosomatique de l’anorexie mentale. Les conduites d’ascétisme assez fréquentes chez de nombreux adolescents (cf. p. 121), deviennent caricaturales dans l’anorexie mentale (S. Mogul), ascétisme qui permet de dénier les besoins corporels, puis la féminité et d’ignorer les désirs génitaux.

Selon M. Selvini le corps est l’objet direct d’une haine : il est possédé par un mauvais objet (« une mauvaise mère »), persécuteur interne confondu avec le corps. Ce mauvais objet est lié génétiquement à la relation précoce mère-enfant. Il existe un état de détresse du moi, source de dépression face à la menace d’un corps qui grossit. La faim selon M. Selvini est bien perçue, mais l’anorectique lutte contre cette sensation de faim vécue comme un état de manque oral en raison de la dimension persécutive que prend l’incorporation de l’objet. En effet, selon cet auteur, il y a un clivage dans le moi entre le sujet et le corps, marqué par une projection extrapsychique mais restant intracorporelle de mauvaises parties du soi et des objets.

Toutefois B. Brusset relève, sous-jacent à ce clivage, l’existence d’un investissement narcissique focalisé sur le corps. « Tout se passe comme si ces adolescents ne pouvaient concevoir une identité psychique différente de leur identité corporelle ». Le corps devient alors le support d’une sorte d’idéalisation mégalomaniaque défensive. Corps idéalisé, désincarné, indestructible, épuré, il devient une abstraction sur laquelle se concentre le besoin de maîtrise, d’emprise dans une identification à l’image de la toute puissance maternelle. L’anorectique en arrive à cette position paradoxale ; d’un côté un corps idéalisé, objet de désir, de l’autre un corps réel, objet de dénégation (E. Kestemberg et coll.). Il y aurait ainsi une sorte de cercle vicieux qu’on peut résumer de la sorte : mauvais objets internes menaçants, projection extrapsychique mais intracorporelle de ceux-ci, clivage protecteur entre le corps et le sujet, ascétisme et maîtrise de ce corps, idéalisation narcissique compensatoire du corps désincarné, identification par l’intermédiaire de ce corps à l’omnipotence maternelle, crainte renforcée du mauvais objet interne, etc. C’est ce que B. Brusset appelle le « processus anorectique » aboutissant à une sorte de nivellement et d’abrasion des différences, processus qui expliquerait le monomorphisme des divers cas d’anorexie mentale arrivés à la période d’état.

c) L’anorectique et ses fantasmes. – Sous l’apparente richesse de la vie fantasmatique telle qu’elle peut apparaître au cours des premiers entretiens, la difficulté associative devient rapidement évidente en psychothérapie. Cette difficulté associative est due à l’importance de la rationalisation qui opère une véritable emprise sur le fonctionnement mental, et laisse vite percevoir l’utilisation prévalente de mécanismes dits archaïques : clivage, projection, identification projective, déni, idéalisation. Ces rationalisations sont soutenues par un investissement défensif de l’érotisme anal de maîtrise et de contrôle, tant de la personne propre que de l’entourage. Le contrôle et la maîtrise (du corps, des besoins physiologiques, de la famille, du « corps » médical) nourrit l’idéal du moi mégalomaniaque et hypertrophié de l’anorectique, encore renforcé par l’estompage des limites du moi (voir paragraphe précédent). Cette hypertrophie de l’idéal du moi et sa relative fusion avec le moi actuel aboutit à une sorte d’indistinction profonde y compris entre les diverses zones érogènes (E. Kestemberg et coll.) : confusion fréquente entre génitalité et oralité, impression de n’être qu’un tube aux orifices quasi interchangeables (voir les multiples pratiques anales visant comme le vomissement à vider le tube : laxatifs, lavements). Enfin pour E. Kestemberg et coll. tous ces mécanismes sont au service d’une vie fantasmatique dominée par l’enflure narcissique, l’anorectique cherchant la fusion de son idéal du moi et de son moi présent, tel que le corps désincarné l’idéalise : ce corps asexué, sans désir, témoigne de sa mégalomanie omnipotente. Au plus secret de l’anorectique siégerait le plaisir teinté de perversion pris à l’orgasme de la faim (Kestemberg), la satisfaction étant apportée par la non-satisfaction : « cette organisation particulière rassemble en effet une mégalomanie secrète, constamment agissante à l’ombre de l’état pitoyable du corps malmené, dont le plaisir se concentre dans l’ivresse muette de la faim recherchée, pourchassée et retrouvée, mais se ramifie aussi dans le vertige de la domination de la bête par le cavalier (la bête étant le corps et ses besoins maîtrisés par le sujet) » (E. Kestemberg et coll.).

10° Traitement. – Nous serons très schématique. Pour certains le traitement repose toujours sur l’isolement mais pour la majorité des auteurs il n’est pas une fin en soi et doit favoriser l’établissement d’une relation thérapeutique. Nous ne reviendrons pas ici sur l’impressionnante panoplie des méthodes coercitives utilisées pour « faire grossir les anorectiques ». Sauf cas de cachexie avancée où la survie est en jeu, nécessitant alors les mesures de réanimation appropriées en milieu spécialisé, mesures auxquelles les anorectiques se soumettent en général presque de « bonne grâce », les méthodes contraignantes et coercitives sont peu à peu abandonnées. Cependant l’isolement et son corrélât, l’hospitalisation, continuent à être utilisés dans les formes de gravité moyenne, en particulier quand les interactions familiales paraissent figées :

— L’isolement : longtemps considéré comme la pierre angulaire de l’action thérapeutique, sa rigueur fluctue selon les auteurs, de l’isolement quasi carcéral au simple séjour en clinique. Le risque est de centrer cette hospitalisation sur la prise de poids (toujours possible) et d’oublier la nécessité concomitante d’établir une relation thérapeutique (toujours aléatoire). Au cours de cette hospitalisation, un maternage intense et de bonne qualité peut avoir un effet réparateur, et permettre à l’anorectique d’amorcer un mouvement authentiquement dépressif sur lequel la psychothérapie trouvera ses premières bases. Etant donné l’intensité des contre-attitudes que suscite l’anorectique, l’analyse institutionnelle de ces dernières est indispensable.

L’isolement et l’hospitalisation ne sont jamais une fin en soi. Pour Girard l’hospitalisation doit avoir des buts limités et précis : – arrêter la chute pondérale, – interrompre l’aggravation des comportements réactionnels familiaux, – démontrer la réversibilité possible de la pathologie somatique par l’abord psychologique, – inscrire l’hospitalisation dans l’ensemble d’un projet thérapeutique dont la psychothérapie reste l’élément majeur, – enfin si nécessaire traiter un état dépressif secondaire.

Le principe d’un contrat incluant ou non un poids de sortie est généralement retenu. L’hospitalisation est habituellement l’occasion d’amorcer les autres approches thérapeutiques.

—- La relation thérapeutique s’adresse tant aux parents : groupe de parents d’anorectiques (Brusset et Jeammet) qu’à la malade. La psychothérapie analytique n’est souvent possible au début que grâce à la prise en charge institutionnelle et à la protection que celle-ci donne au thérapeute. Le psychodrame, grâce au jeu du corps et de l’imaginaire, permet une mobilisation assez rapide des défenses de la malade et s’avère très efficace.

III. – Perturbations des conduites d’endormissement et du sommeil

Par rapport aux conduites alimentaires, les troubles de l’endormissement sont exprimés beaucoup moins souvent ou considérés beaucoup plus banalement par les adolescents. Ils sont pourtant fréquents à cette période de la vie où au point de vue neurophysiologique, l’organisation du sommeil devient celle de l’adulte tandis qu’au point de vue psychopathologique, ils peuvent être le signe avant-coureur d’une menace de régression induite par l’endormissement, le sommeil et le rêve, et par là même des craintes que cette régression suscite.

A. – Le sommeil : aspect électrophysiologique

Le sommeil de l’adolescent est organisé comme le sommeil de l’adulte. Il est divisé en deux grandes catégories :

— Le sommeil à ondes lentes (SL) avec ses quatre stades de profondeur croissante : stade 1 (onde O), stade 2 (survenue de fuseaux et de complexes K), stades 3 et 4 (sommeil lent profond, SLP, ondes ô).

— Le sommeil paradoxal (SP) ou phase de mouvements oculaires rapides (P.M.O., M.O.R., R.E.M. Sleep) auquel est associé la majeure partie de l’activité onirique (cf. abrégé de Psychopathologie de l’enfant, p. 74-77).

Au moment de la puberté le pourcentage de S.P. chute brutalement pour se rapprocher du taux de l’âge adulte ; 22,4 % à 11 ans : 16,97 % à 14 ans et 17,14 % à 24 ans (G. Hoffman et O. Petre Quadrens, 1979). Ces modifications sont en partie liées aux changements hormonaux puisque l’on sait que le taux de S.P. est lié à l’activité hormonale (pourcentage de S.P. plus grand en phase folliculinique qu’en phase lutéale).

Rappelons globalement que de l’enfance à l’âge adulte : 1) la durée totale du sommeil décroît (17 heures à la naissance, 9 h 30 à 12 ans, et 8 heures à 16 ans) ; 2) l’heure d’endormissement devient plus tardive (22 h à 24 h pour les filles et 21 h à 24 h pour les garçons à l’adolescence) ; 3) le nombre de cycles (SL – I – SP) diminue ; 4) le pourcentage respectif de sommeil lent profond et de SP par rapport au sommeil total diminue. Tous ces chiffres sont évidemment des chiffres moyens.

B. – Clinique des conduites d’endormissement et du sommeil

La clinique des troubles du sommeil de l’adolescent est aussi riche et variée que celle de l’enfant. Un élément spécifique est la rareté de l’expression par l’adolescent de ses difficultés de sommeil.

Pourtant ces troubles existent assez fréquemment. En 1973 F. Davidson et coll. signalaient que 10 % des lycéens de 15 à 20 ans prenaient des médicaments pour mieux dormir. Aux Etats-Unis, une enquête épidémiologique portant sur 627 adolescents de 15 à 18 ans donnait les résultats suivants : a) 12,6 % sont des « mauvais dormeurs chroniques », c’est-à-dire des insomniaques sévères : insomnies d’endormissement et/ou insomnies nocturnes. Les filles sont plus fréquemment concernées que les garçons. La grande majorité des ces adolescents relient leurs troubles à des facteurs psychologiques connus par eux : tension, inquiétude, problèmes familiaux, sociaux ou professionnels et problèmes scolaires. Dans ce même groupe on retrouve des difficultés à se lever le matin, des rêves à répétition, des problèmes familiaux de sommeil ; b) 37,6 % sont des « mauvais dormeurs occasionnels », c’est-à-dire présentant des insomnies passagères. Là aussi on retrouve une prédominance de filles. La très grande majorité d’entre eux ignorent les raisons de leurs troubles, c’est-à-dire qu’ils ne se considèrent pas comme ayant des difficultés physiques ou psychologiques particulières (V. Price et coll., 1978).

1° Les insomnies. – Nous pouvons cliniquement distinguer trois types d’insomnie : 1) les « pseudo-insomnies » ou le rythme veille-sommeil est décalé volontairement par l’adolescent : l’endormissement est très tardif, mais la durée de sommeil conservée ou récupérée les jours de repos ; 2) les « insomnies vraies » de l’adolescent avec difficultés d’endormissement et réveils nocturnes. La durée de sommeil est diminuée et l’adolescent se plaint de ne pas pouvoir dormir comme il le souhaite. Les facteurs psychologiques sont ici prévalents, le plus souvent liés à une anxiété excessive associée ou non à des éléments dépressifs. Il s’agit le plus souvent d’adolescent chez lesquels les conduites phobiques ou phobo-obsession-nelles sont aisément retrouvées ; 3) les insomnies secondaires à l’utilisation abusive de drogues psychotropes, d’alcool ou de tabac liée à la relative fréquence de ce type de conduite à cet âge (A. Braconnier, 1981).

Signalons de plus les insomnies totales caractérisées par des « nuits blanches ». Nous retrouvons fréquemment ce phénomène dans les quelques jours qui précèdent l’éclosion des psychoses délirantes aiguës.

2° Conduites pathologiques au cours du sommeil : les parasomnies.

— Beaucoup moins fréquentes qu’au cours de l’enfance, les parasomnies apparaissant, réapparaissant ou persistant au cours de l’adolescence, traduisent généralement une difficulté psychopathologique plus sérieuse qu’’ antérieurement.

Le somnambulisme (somniloquie, bruxisme) se retrouve volontiers chez des adolescents présentant des troubles névrotiques ; les terreurs nocturnes se voient chez les adolescents avec une fragilité des mécanismes de défense du Moi et où une menace d’effondrement psychotique est à craindre. Quant à l’énurésie nocturne, elle peut elle aussi persister à l’adolescence. Il s’agit le plus souvent d’une énurésie primaire. Un caractère familial est fréquemment retrouvé, mais une « immaturité affective » ou une psychopathie caractérise volontiers ces adolescents énurétiques. Il faut noter que cette énurésie disparaît volontiers à l’occasion des premiers rapports sexuels.

3° Les hypersomnies. – Une hypersomnie d’origine organique est rare. Il faut la rechercher chez un adolescent fatigué qui se plaint de trop dormir :

— La narcolepsie débute essentiellement entre 15 et 25 ans.

— Le syndrome de Kleine Levin se caractérise aussi par sa survenue à l’adolescence (Cf. Abrégé de Psychopathologie de l’enfant, p. 85).

Cependant le plus souvent les hypersomnies à l’adolescence sont psychogènes. Elles témoignent volontiers d’un état dépressif latent dont il faut rechercher d’autres manifestations significatives.

C. – Hypothèses étiologiques

Sans oublier les causes médicales rares dans l’ensemble, les troubles du sommeil de l’adolescent sont dominés par trois étiologies possibles : 1) les troubles liés au rythme de vie bouleversé à cet âge ; 2) les causes liées à l’absorption d’une drogue psychostimulante ; 3) les facteurs psychoaffectifs et relationnels qui, comme chez le nourrisson prennent volontiers un aspect psychosomatique (cf. Troubles alimentaires).

D. – Éléments de réflexion psychopathologique

L’endormissement est un moment délicat et fragile à l’adolescence. Cette fragilité provient de la résurgence des différents moyens qu’a utilisé l’enfant au cours de son développement pour lutter contre l’angoisse qui s’installe au moment du coucher : objet transitionnel ou équivalent, rites, phobies et attitudes contraphobiques, activités auto-érotiques. Par exemple la musique si souvent écoutée par l’adolescent avant de s’endormir, renvoie à ce que Winnicott a décrit comme phénomène et aire transitionnels. Des activités orales (cigarettes, boissons), une masturbation ou des rêveries érotiques, sont également fréquentes dans la période de pré-endormissement. Leur retentissement est double : fonction de détente et fonction de restauration narcissique préparant la plongée dans le sommeil, assimilé souvent à une période régressive et de repli narcissique. Nous devons en effet insister plus particulièrement sur la place de la régression, déjà évoquée. Le sommeil est par excellence un moment de régression, mais cette régression peut faire craindre à l’adolescent une perte de la maîtrise sur son monde fantasmatique et pulsionnel surgissant dans les rêves et les cauchemars, et même une perte de son intégrité narcissique. Dans le cas des insomnies nous rencontrons alors des adolescents qui, comme le jeune enfant, ne peuvent s’endormir seuls dans un studio ou un appartement ou qui luttent par des moyens endogènes ou exogènes (café, tabac, musique, drogue) pour ne pas rentrer dans cet abîme d’incertitude et de menace que représentent le sommeil et la vie onirique.

Dans le cas des hypersomnies, le sommeil prendra au contraire une fonction de refuge vis-à-vis de toutes les difficultés de leur vie de veille. Ces adolescents passent de longues heures de la journée ou de la nuit, parfois somnolents, parfois dormant profondément dans un état de retrait narcissique, d’où la note dépressive n’est jamais totalement absente.

Comme toujours chez l’adolescent ces deux mouvements pourront alterner à des rythmes de plus en plus rapides.

E. – Traitements

Comme chez l’enfant, le traitement est essentiellement préventif : assurer une bonne hygiène de sommeil dès la petite enfance, assurer un équilibre psychoaffectif et relationnel le moins mouvementé possible.

Les traitements médicamenteux sont toujours l’aveu d’un échec. Ils doivent être utilisés avec encore plus de précautions à cet âge qu’au cours de l’enfance en raison de risque d’automédication et de l’engagement dans un cycle pharmacothymique dont on connaît le risque de chronicité. Les anxiolytiques ou des produits tels que l’aspartate d’arginine restent pour le moment les produits les moins nocifs. Rappelons qu’il est important à cet âge de ne pas « tuer le rêve » par des médicaments amputant la phase de sommeil paradoxal.

Evidemment face à tout trouble de sommeil, une évaluation psychopathologique doit être envisagée : elle peut déboucher sur une approche psychothérapique de brève ou de longue durée.

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6. Psychopathologie des processus de mentalisation

I. – Généralités

Chapitre peu abordé de façon spécifique à l’adolescence, l’étude des troubles des fonctions mentalisées rend compte des aléas évolutifs subis par l’adolescent au cours de cette période. Sous le terme de fonctions mentalisées, nous entendons à la manière de W. Bion l’ensemble de la fonction de « penser » qui comprend la fonction cognitive ainsi que les processus mentaux de prise de conscience ou de résistance à la prise de conscience des affects, des pulsions et des fantasmes qui s’y associent. Il est bien évident que la frontière avec les conduites agies ou avec les conduites somatiques (anorexie mentale entre autre), se trouve fréquemment estompée : les recouvrements sont multiples entre ces divers types de pathologie.

L’étude de la pathologie des fonctions mentalisées doit spécifiquement rendre compte à l’adolescence d’un certain nombre de caractéristiques propres à cette période. Ces caractéristiques nous paraissent se ranger selon trois axes essentiels : 1) l’axe du développement cognitif : le passage de la pensée opératoire à la pensée formelle libère l’adolescent de la catégorie du réel pour l’introduire dans la catégorie du possible, avec tous les risques de surinvestissement défensif inhérents à cette nouvelle possibilité ; 2) l’axe pulsionnel : les fonctions mentalisées doivent opérer une réélaboration des diverses pulsions partielles préexistantes, et assurer la mise en place du primat de la génitalité ; 3) enfin l’axe conflictuel dynamique : les fonctions mentalisées doivent à l’évidence répondre aux conflits essentiels traversés par l’adolescent, en particulier le travail de deuil lié au réveil du second processus de séparation-individuation.

Paradoxe de l’adolescence, au moment où le corps s’engage dans une transformation irréversible, qui le spécifie de plus en plus étroitement dans un sexe et une morphologie définis, la pensée s’ouvre à la catégorie du possible, de la réversibilité et au champ de l’infini : la désillusion peut être grande. Pour l’éviter, l’adolescent risque d’utiliser ses processus mentaux dans un but purement défensif afin de maintenir cette illusion, en particulier, l’illusion de l’indétermination bisexuée, omnipotente, prépubertaire. Ce faisant, une grande partie de l’énergie psychique est détournée au service des défenses et de l’impossible conservation du statu quo, au lieu d’être mise au service du changement.

Nous ne reprendrons pas ici le détail de ces axes déjà étudiés dans les chapitres introductifs. Seul sera envisagé le problème particulier de « l’intellectualisation » comme exemple même de processus mental répondant à la fois aux caractéristiques maturatives nouvelles et aux besoins défensifs actuels de l’adolescent. Ce type de défense décrit par A. Freud représente en effet une sorte d’introduction au champ des perturbations mentalisées. Sur le plan clinique nous limiterons de même l’étude des troubles des conduites mentalisées à ce qui nous semble le plus spécifique de l’adolescence, sans reprendre la totalité des conduites phobiques, obsessionnelles, etc.

Intellectualisation et processus mentaux

Les processus mentaux ont pour rôle essentiel de faire face au conflit adaptatif entre les exigences pulsionnelles d’un côté et l’environnement de l’autre. En d’autre terme les processus mentaux représentent une grande partie de l’activité du moi. Le moi de l’adolescent est confronté à l’augmentation quantitative des pulsions libidinales et agressives alors même que, selon A. Freud, ce moi est devenu maintenant beaucoup plus solide, consolidé, voire même rigide, que le moi infantile.

Une des fonctions du moi est d’éviter le changement, de parer à cette exacerbation pulsionnelle pour retrouver la relative tranquillité de la période de latence. Aussi toutes les fonctions défensives du moi vont-elles s’intensifier : « dans la lutte qu’il soutient ainsi pour éviter que son existence ne change, le moi se sert indifféremment de tous les procédés défensifs qu’il a déjà utilisés dans l’enfance et au cours de la période de latence. Il refoule, déplace, nie, inverse, retourne les pulsions contre le sujet lui-même, crée des phobies, des symptômes hystériques, enfin mate l’angoisse par des pensées et des actes compulsionnels ». Les perturbations des conduites mentalisées traduisent selon A. Freud « le renforcement des défenses, c’est-à-dire des victoires partielles du moi ». Elles s’opposent en cela à l’apparition de conduites agies ou corporelles qui reflètent, toujours selon A. Freud, des victoires partielles du ça.

Dans le premier cas, le moi de l’adolescent lutte contre les exigences pulsionnelles non seulement en renforçant ses contre-investissements, ses mécanismes de défenses, ce qui par conséquent risque d’accroître les symptômes, mais aussi au prix d’une rigidité accrue de son fonctionnement propre aboutissant à ce qu’A. Freud a appelé « l’adolescent intransigeant ». Il importe de comprendre que cette rigidité ne correspond pas à ce qu’on nomme « force du moi ». Bien au contraire, le moi de l’adolescent sera d’autant plus rigide, inflexible, qu’il se sent menacé de défaillance. En ce sens la notion de « force du moi » ne doit pas être confondue avec la rigidité des conduites, tout comme elle ne doit pas être assimilée à une plasticité trompeuse (adaptation conformiste en surface, cf. p. 174).

Outre les défenses habituelles que sont le refoulement, le déplacement, le déni…, A. Freud décrit deux mécanismes de défenses plus spécifiques utilisés à cette période par le moi de l’adolescent : l’acétisme et l’intellectualisation. L’ascétisme est une défense dirigée contre les pulsions et les exigences instinctuelles avec une tentative pour les maîtriser. Sa traduction clinique la plus typique se focalise autour du corps et devient caricaturale dans le cas de l’anorexie mentale (cf. p. 121). L’intellectualisation va de pair avec l’accession à la pensée formelle au sens piagétien, au plaisir pris par l’adolescent à manier des abstractions et à ne plus penser uniquement sur les catégories du réel. L’intellectualisation rend compte de l’ouverture psychique nouvelle sur les catégories du possible. L’adolescent tend « à transformer en pensée abstraite ce qu’il ressent ». Il s’agit là encore d’une tentative de maîtrise des pulsions, mais en quelque sorte par des voies détournées en surinvestissant les processus mentaux. Si le versant positif d’une telle opération défensive est de stimuler l’intelligence, son versant négatif s’observe dans les multiples productions symptomatiques de type névrotique.

II. – Étude clinique

Nous envisagerons successivement :

— La crise d’angoisse, les manifestations hypocondriaques.

— Les conduites phobiques propres à l’adolescent : dysmorphophobie, phobie scolaire.

— Les conversions hystériques.

— Les obsessions-compulsions.

— La timidité à l’adolescence.

Au risque d’être un peu trop schématique nous dirons que : 1) la crise d’angoisse, les manifestations hypocondriaques et les conduites phobiques constituent les préformes des aléas de ces processus de mentalisation ; 2) la conversion hystérique représente une défense psychique plutôt dirigée contre ou vers le corps ; 3) la conduite obsessionnelle et compulsionnelle tend à illustrer la fonction de défense psychique dirigée contre l’agir (cf. p. 78) ;

4) l’inhibition et la timidité enfin, illustrent la défense psychique par entrave directe sur les processus mentaux eux-mêmes.

Nous nous limiterons dans ce chapitre à l’étude de ces diverses conduites, sans aborder la notion de structure mentale sous-jacente. Le lecteur est prié de se reporter aux chapitres consacrés aux névroses, psychoses et états limites pour l’abord structurel.

A. – La crise d’angoisse et l’hypocondrie à l’adolescence

Il est exceptionnel que, au travers du processus de l’adolescence, l’individu ne soit pas confronté à l’émergence de l’angoisse. Cette angoisse surgit de manière tantôt soudaine, tantôt progressive, envahit totalement le sujet ou se limite à un sentiment de malaise vague et diffus, dure de longues semaines, ou au contraire passe en quelques heures. Mais, quel que soit son début d’apparition, son intensité, sa durée, l’angoisse est un affect de base rarement ignoré de l’adolescent.

Certes, dans beaucoup de cas la crise d’angoisse reste limitée, mais fréquemment cette crise constitue la porte d’entrée dans l’une ou l’autre des grandes organisations psychopathologiques, ou précède l’installation de conduites symptomatiques durables. À proprement parler, l’angoisse ne constitue pas une conduite mentalisée en tant que système particulier d’opération psychique (qu’il s’agisse d’une séquence fantasmatique, d’un mécanisme de défense ou des deux). Toutefois comme elle représente presque toujours la situation préalable à l’entrée dans une pathologie franche, et que la fonction essentielle des systèmes de conduites menta-lisées, est précisément l’élaboration de cette angoisse, il nous paraît utile de la définir brièvement.

Yorke et Wiseberg distinguent trois étapes dans le développement de l’angoisse : 1) l’excitation somatique diffuse qui se caractérise par un riche cortège de manifestations physiques ; 2) l’angoisse psychique envahissante marquée par une crainte extrême envahissant la psyché et dont les phobies archaïques constituent un exemple ; 3) l’angoisse, signal-symptôme, où le moi suscite l’angoisse face à un danger potentiel (seconde théorie de l’angoisse de Freud). Chez l’adolescent on peut retrouver ces trois paliers d’angoisse.

]° Etude clinique, a) La crise d’angoisse. – Classiquement l’angoisse se définit comme un sentiment de danger imminent, une impression de désorganisation, voire même de déréalisation. L’individu est sans recours face à cette angoisse, écrasé, en état de détresse. Des signes physiques s’associent à ce sentiment : malaise, pâleur, sueur, difficulté de respiration, tachycardie, tremblement… Sa survenue nocturne réveille le sujet. Il n’y a pas d’objet à cette angoisse, aussi est-elle dite libre, flottante. Le comportement peut être affecté : sujet prostré, incapable de réagir, ou au contraire agité, fébrile.

Dans son aspect critique le plus typique l’accès d’angoisse débute soudainement et s’estompe peu à peu en quelques heures. Mais les accès présentent souvent un aspect moins dramatique, plus progressif ; on parle alors volontiers A'épisode d’anxiété : sentiment diffus d’inquiétude, de malaise psychique marqué par un état de tension vigilante, mais sans objet précis. Cet état d’anxiété est plus durable, pendant quelques jours, voire même quelques semaines. Qu’il s’agisse d’un accès aigu d’angoisse ou d’épisodes anxieux plus atténués, au début l’adolescent ne paraît pas capable de donner un motif apparent au surgissement de cet état affectif nouveau. Toutefois quand ces épisodes se répètent ou qu’ils durent, l’adolescent trouve rapidement une explication. Il peut s’agir soit d’explication de type existentiel ou métaphysique, soit de l’apparition d’une conduite symptomatique classique. Parmi celles-ci les craintes centrées sur le corps représentent dans beaucoup de cas le premier jalon que l’adolescent utilise pour tenter de rendre compte de cette angoisse.

b) Les craintes hypocondriaques. – Les craintes centrées sur le corps, sur la santé physique et même psychique sont la banalité même à l’adolescence. L’hypocondrie peut se définir comme une préoccupation excessive à l’égard du corps et de son état de santé avec une exacerbation des moindres sensations physiologiques. À l’évidence il n’existe pas de frontière nette entre le symptôme hypocondriaque et une vague préoccupation somatique non encore organisée en conduite symptomatique. Quand la préoccupation devient envahissante elle peut s’organiser en délire hypocondriaque, marqué par la conviction d’être atteint d’une maladie particulière. Entre ces deux états on a décrit les « bouffées hypocondriaques aiguës » (Ebtinger et Sichel, 1971) (cf. p. 249).

Dans leurs formes les plus banales, les craintes hypocondriaques sont représentées à l’adolescence par les céphalées, les inquiétudes concernant le cœur, les craintes concernant le sang, les plaintes abdominales (craintes au niveau de l’appendice ou des ovaires). Contrairement à l’adulte on ne rencontre presque jamais de plaintes concernant le transit intestinal ou liées à la fonction digestive. Ebtinger et Sichel font justement remarquer qu’à l’adolescence les plaintes hypocondriaques concernent plus souvent un organe perçu comme immédiatement vital tel que le cœur ou le sang.

Elles s’observent plus souvent chez le garçon que chez la fille. En outre il existe un lien évident entre la plainte hypocondriaque et le modèle éducatif et culturel où évolue l’adolescent. On retrouve souvent un parent souffrant lui-même de manifestations hypocondriaques. Enfin certaines cultures semblent favoriser l’expression des émotions et des affects par l’intermédiaire du corps (adolescent maghrébin).

On distingue la plainte hypocondriaque :

— des dysmorphophobies qui s’accompagnent d’un sentiment de « honie de son propre corps » ;

— des nosophobies qui se définissent par la peur d’être atteint d’une maladie avec une demande de réassurance et non pas de soin comme pour l’hypocondrie ;

— des manifestations hystériques où la signification symbolique est théoriquement essentielle.

Dans la clinique ces distinctions ne sont pas toujours aisées d’autant que les formes frontières ou associées sont nombreuses.

2“Abord psychopathologique. – Dans la compréhension psychopathologique de l’angoisse à l’adolescence il est possible de reprendre les deux grandes théories de l’angoisse avancées par Freud. Rappelons brièvement que, dans ce qu’on appelle la première théorie de l’angoisse (1905 ; Trois essais sur la théorie de la sexualité), Freud donne de l’angoisse l’explication suivante : la libido se change en angoisse au moment où elle ne peut atteindre son objet de satisfaction ; ceci s’observe en particulier lorsque l’objet vers lequel est dirigée la motion pulsionnelle vient à manquer. La pulsion libre d’objet produit l’angoisse qui, secondairement entraîne le refoulement. Dans la seconde théorie (1926 : Inhibition, Symptôme et Angoisse), l’angoisse ne provient plus d’une cause externe (l’absence de l’objet de la pulsion), mais d’une origine interne : l’angoisse est produite par le moi du sujet, sa fonction essentielle est de servir de signal de danger. Dans cette seconde théorie, « c’est l’angoisse qui produit le refoulement ».

Dans le cas de l’adolescence, ces deux théories peuvent trouver des échos dans certaines situations cliniques. Au préalable il convient de noter que Freud n’aborde le problème de la genèse du moi et de la genèse de l’angoisse que de manière indirecte, par l’intermédiaire des « traces mnésiques » dont la première serait l’angoisse de la naissance. En effet on ne peut comprendre la seconde théorie de l’angoisse que si le moi du sujet est suffisamment cohérent et organisé pour percevoir le risque de danger (réel ou fantasmatique), et si on avance l’hypothèse que le moi conserve des traces ontogénétiques ou phylogénétiques des premières situations d’angoisse.

À l’adolescence les modifications aussi bien somatiques pubertaires, que psychiques pulsionnelles, seront à l’origine d’une production d’angoisse dont la qualité dépend en grande partie de la capacité d’élaboration du moi.

Dans certains cas, il semble que le bouleversement de l’adolescence réalise un véritable traumatisme externe. Ce traumatisme met en péril les divers objets d’investissement de l’adolescent, qu’il s’agisse des objets internes ou externes. L’adolescent se retrouve face à des pulsions libidinales et agressives, sans objet d’investissement, pulsions qui menacent alors la cohérence même de sa personnalité. Les crises d’angoisse accompagnées de phénomènes transitoires de déréalisation ou de dépersonnalisation apparaissent ainsi comme des pertes temporaires des limites internes et externes dues en partie à l’irruption traumatique de pulsions ressenties par l’adolescent comme étrangères. Dans ce cas un premier mécanisme de contention de l’angoisse ou de limitation de la pulsion est constitué par le mécanisme projectif : la pulsion est projetée dans une partie du corps qui devient alors étranger et menaçant : c’est l’un des mécanismes de la plainte hypocondriaque.

Toutefois pour beaucoup d’adolescents l’émergence soudaine de la pulsion sexuelle réactive la crainte de la menace de castration et le sentiment de culpabilité en même temps que les pratiques masturbatoires nouvelles et l’obtention de l’orgasme viennent focaliser sur la zone génitale les diverses pulsions. La crise d’angoisse apparaît alors comme une manœuvre du moi destinée à signaler le danger interne sans s’accompagner des sentiments de déréalisation et de dépersonnalisation cités plus haut. Contre ce danger le moi utilise alors les défenses psychiques les plus diverses comme le montre A. Freud (cf. p. 150).

L’hypocondrie enfin apparaît comme un symptôme charnière où « l’angoisse et les mécanismes de défenses mis en œuvre pour l’endiguer trouvent à se localiser dans une lutte contre la dépersonnalisation » (Ebtinger et Sichel, 1971). L’hypocondrie peut être comprise comme la projection dans une partie du corps, soit des mauvais objets et des mauvaises parties du soi, soit des pulsions agressives et destructrices. L’utilisation prévalente des mécanismes projectifs se laisse entrevoir grâce à l’association fréquente avec des positions persécutives de type paranoïde.

Cependant le symptôme hypocondriaque ne répond pas toujours à des mécanismes de type archaïque. Dans certains cas les facteurs environnementaux, qu’ils soient familiaux, socio-économiques ou culturels, semblent prévalents (cf. p. 407) : ils provoquent une incitation et une sorte d’apprentissage pour utiliser le corps comme moyen d’expression des émotions et des affects.

Au total on pourrait dire que, dans l’hypocondrie, le corps semble être le simple vecteur de la souffrance psychique, alors que dans l’hystérie il est le représentant symbolique d’un conflit.

B. – Angoisse et conduites phobiques à l’adolescence

Si la crise d’angoisse débouche souvent sur des angoisses de type hypocondriaque, la seconde issue est représentée par les multiples manifestations phobiques. L’importance de la place des processus de mentalisation dépend du degré de « secondarisation » de cette angoisse, allant des phobies les plus archaïques aux craintes phobiques névrotiques. Dans le premier cas le sujet est paralysé par une phobie bizarre, envahissante, dans l’autre cas on assiste à tout un travail psychique de refoulement, déplacement, figuration. Comme chez l’enfant (Cf. Abrégé de Psychopathologie de l’enfant p. 296) on retrouve à l’adolescence ces deux grands types de phobies, leurs aspects sont assez proches de ce qu’on observe chez l’enfant ou le préadolescent.

Seuls seront étudiés ici les deux types de conduites phobiques qui paraissent spécifiques de l’adolescent : les dysmorphophobies et les phobies scolaires.

1° Les dysmorphophobies. – Conduites particulièrement fréquentes, elles s’observent dans les deux sexes et sont étroitement liées aux transformations pubertaires. Kraeplin a forgé ce mot pour désigner « les préoccupations anormales concernant l’esthétique du corps ». Il s’agit pour cet auteur d’un phénomène obsessionnel non délirant. Janet de son côté définit la dysmorphophobie comme la « honte de son propre corps ». Les auteurs anglo-saxons (Schilder, Schônfeld) font plutôt référence aux « perturbations de l’image corporelle » pour désigner des conduites proches des dysmorphophobies : ce sont les inquiétudes concernant la morphologie de l’ensemble ou d’un segment particulier du corps.

Au sens strict, les dysmorphophobies ne semblent pas être de vraies phobies (dominées par la peur de l’objet ou de la situation phobogène), mais se rapprochent plutôt des idées obsédantes. S’il y a une peur, c’est celle du rejet social. Cette double dimension situe d’emblée la place particulière des dysmorphophobies marquant, d’un côté le rapport de l’adolescent avec son corps propre, et de l’autre, l’engagement de ce corps dans le groupe social, c’est-à-dire le « corps social ».

Les premières dysmorphophobies apparaissent vers l’âge de 12 ans. Les préoccupations corporelles s’estompent après 18-20 ans. Dans tous les cas il importe de souligner que le segment corporel ou l’organe incriminé par l’adolescent présente une morphologie normale, ou à tout le moins, une déviance minime, sans rapport avec l’intensité des préoccupations. Nous mettrons un peu à part, car de significations plus complexes, les préoccupations liées aux particularités raciales (couleur de la peau, aspect crépu des cheveux) : le contexte socioculturel constitue un facteur important dans le déterminisme de ces préoccupations. Il en va de même quand les parents de l’adolescent sont d’ethnies différentes : dans ce cas les préoccupations morphologiques illustrent la quête d’identité de l’adolescent avec la recherche ou le rejet des caractéristiques attribuées à l’une ou l’autre des lignées parentales.

a) Description clinique. – Toutes les parties du corps peuvent être invoquées. Dans certains cas l’adolescent paraît préoccupé par la silhouette ou une partie de la silhouette (poids, taille, fesses, ventre…). Dans d’autres cas, c’est un point précis du corps (pied, main) et tout particulièrement le visage dont chaque organe peut être l’objet d’une crainte dysmorphopho-bique. Tous les organes liés aux caractères sexuels sont évidemment surinvestis (pénis, sein, pilosité).

Nous énumérerons brièvement :

1) Les préoccupations excessives sur la silhouette :

— Obésité : la discrète et relative obésité physiologique prépubertaire sert parfois d’ancrage à cette crainte en particulier chez la fille. À l’évidence l’anorexie mentale en représente la caricature (cf. p. 133). Parfois seule une partie du corps est mise en cause : gros ventre, grosses cuisses, grosses fesses, gros bras.

— Maigreur : cette crainte paraît plus spécifique des garçons qui ne se trouvent pas assez « fort », s’estiment « maigrichon, l’air affamé ». Cette crainte peut induire des comportements boulimiques.

— Taille : qu’elle soit jugée trop grande ou trop petite, la taille qui s’écarte un peu de la moyenne est rapidement mal tolérée. Ceci est vrai surtout pour la petite taille qui, lorsqu’elle s’accompagne d’un sentiment d’infériorité, peut pousser l’adolescent à accomplir des actes compensatoires ou à adopter des attitudes de prestance réactionnelle (en particulier conduite délinquante : Tomkiewick, 1967).

— Grosses fesses, gros ventre, grosses cuisses : fréquentes et alimentées par les mauvaises plaisanteries du groupe (gros cul, boudin…), ces craintes sont renforcées par le stéréotype social actuel qui privilégie le morphotype longiligne. Les contraintes vestimentaires (blues jeans) les accentuent : certains adolescents en arrivent à adopter des styles vestimentaires dans le seul but de masquer cette dysmorphophobie.

2) Les préoccupations excessives sur une partie du corps. – Les pieds sont parfois l’objet de crainte : trop grands ou trop petits, trop larges, mal formés. Les filles trouvent volontiers leurs pieds trop grands et inversement les garçons choisissent des chaussures dont la pointure est largement au-delà du besoin.

Le visage et la tête sont bien évidemment le siège des préoccupations les plus fréquentes et les plus importantes. Toutes les parties peuvent être incriminées : les oreilles, le nez, les lèvres, la bouche, les yeux, les cheveux, les dents, etc. Trop gros, trop petit, mal formé, mal implanté, sont les plaintes habituelles.

L’acné juvénile est l’objet, surtout chez les filles, de nombreuses préoccupations, associé à un intense sentiment de dévalorisation.

La peur de rougir (érythrophobie), crainte plus classique, ne fait pas partie à proprement parler des dysmorphophobies. Néanmoins, en raison de sa fréquence à l’adolescence et de son lien évident avec l’image du corps, nous l’incluerons ici. L’érythrophobie peut être provoquée soit par l’extérieur, une remarque anodine d’un tiers à travers laquelle l’adolescent s’estime visé, un regard à peine appuyé, soit par un mouvement interne : crainte de laisser découvrir une impulsion ou un désir sexuel, une pensée… Un sentiment de honte s’y associe, sentiment qui peut susciter chez l’adolescent une inhibition plus ou moins grave (cf. p. 176).

3) Les préoccupations excessives à propos des caractères sexuels :

— La pilosité : poils pubiens, poils axillaires, pilosité faciale et sur le reste du corps. L’apparition de la pilosité pubienne, et à un moindre degré axillaire, est guettée parfois avec anxiété chez le garçon comme chez la fille. Tout retard d’apparition peut être l’objet de crainte. Chez le garçon, la peur du visage glabre ou chez la fille, celle de l’hirsutisme conduisent à de longues séances d’observation, et à utiliser le rasoir, soit pour stimuler la pousse, soit pour couper des poils imaginaires.

— La poitrine : préoccupation fondamentale chez la fille, la poussée mammaire signe l’entrée dans la puberté et authentifie la transformation corporelle : les seins sont trop petits, trop gros, mal formés, l’aréole est trop large ou trop foncée, le mamelon imparfait… Chez le garçon, une discrète gynécomastie peut focaliser la crainte « d’avoir des seins » et mobiliser toutes les incertitudes sur l’identité sexuelle (cf. p. 188).

— Les organes génitaux eux-mêmes sont l’objet fréquent de crainte, en particulier chez le garçon : la peau ridée du scrotum, l’asymétrie de la descente des testicules, la taille de la verge, la forme du prépuce, la qualité de l’érection peuvent focaliser des craintes sur la possibilité d’avoir une sexualité dite « normale ». Chez la fille, les craintes ne portent pas tant sur la forme (il ne s’agit donc pas de dysmorphophobie au sens propre) que sur la signification de la menstruation, et surtout sur la capacité d’avoir des enfants.

— La mue de la voix enfin provoque, surtout chez le garçon, des craintes largement renforcées par les réactions du groupe des pairs lors des changements involontaires du registre de la voix.

b) Signification psychopathologique. – Les dysmorphophobies résultent de la confluence de plusieurs sources. Schônfeld distingue quatre facteurs : 1) la perception subjective de la transformation corporelle ; 2) des facteurs psychologiques internalisés où les « préoccupations » concernant le développement physique ne sont qu’une rationalisation et une projection d’une frustration affective plus fondamentale ; 3) les facteurs sociologiques ; 4) l’attitude dérivée de l’observation des autres.

De leur côté Tomkiewicz et Finder (1967) décrivent trois sources essentielles aux dysmorphophobies : 1) Une source biologique dominée par la perception subjective des modifications corporelles. Selon ces auteurs « on pourrait dire que les conditions biologiques rendent la dysmorpho-phobie inévitable à la période d’adolescence ». 2) Une source affective qui elle-même a plusieurs origines. Tout d’abord l’établissement progressif de l’identité sexuelle pousse l’adolescent à se préoccuper de toutes les modifications corporelles spécifiques d’un sexe. Tantôt il trouve que ses caractères sexuels secondaires sont trop marqués, tantôt il les trouve insuffisamment développés, mais une période de doute et de flottement est quasi constante. Outre Taxe de l’identité sexuelle, une autre source affective s’observe souvent à travers les fréquentes perturbations familiales : père occupant une place médiocre et dévalorisée auquel le garçon ne peut s’identifier de façon satisfaisante, mais surtout attitude particulière de la mère. En effet le comportement de la mère peut renforcer les craintes de l’adolescent(e) : tantôt la mère rejette de manière franche et explicite la transformation pubertaire, déclarant ouvertement que l’adolescent est maintenant laid, difforme, disgracieux, tantôt la mère développe des craintes exagérées, surtout sur la virilité du garçon, n’offrant à ce dernier qu’une identité négative par rapport à un père dévalorisé (il devient comme son père…). 3) Une source sociale enfin sans laquelle la dysmorphophobie ne peut se comprendre : « ce n’est pas seulement un trouble de la relation avec soi-même, mais aussi une forme de perturbation des relations avec autrui » (Tomkiewicz et Finder). Le groupe des pairs, son avis, son acceptation ou son rejet (réel ou imaginaire) sont à la base de sentiment d’anxiété, d’infériorité. L’extrême dépendance de l’adolescent au groupe de ses pairs trouve, à travers les dysmorphophobies, son expression caricaturale.

Dans une perspective où l’axe de compréhension environnementale et sociologique est secondaire par rapport à l’axe psychodynamique, Canestrari (1980) distingue deux grandes catégories de dysmorphophobies en fonction de leur évolution avec l’âge de l’adolescent. Certaines dysmorphophobies correspondent étroitement aux changements du corps dans un lien temporel (croissance somatique, musculaire, mue de la voix, acné) : ces préoccupations renvoient à l’évidence au problème de l’image du corps. Selon Canestrari, elles seraient plus fréquentes chez le garçon. Les autres dysmorphophobies sont indépendantes des transformations corporelles elles-mêmes (forme du nez, couleur des yeux, peur de rougir, peur de perdre les cheveux) : elles s’observent chez l’adolescent un peu plus âgé (15-16 ans) et seraient plus fréquentes chez les fdles, à l’exception de la crainte de perdre les cheveux. Ces préoccupations sans substrat physique réel « doivent être considérées comme une symbolisation par l’intermédiaire du corps, du conflit clé de l’adolescence », en particulier les conflits liés à la séparation-individuation et à la perte des objets infantiles.

Les craintes liées à la morphologie corporelle représenteraient une tentative thérapeutique naturelle consistant à utiliser le corps propre comme objet extérieur d’amour et de haine dans l’attente d’une substitution adéquate lors de l’investissement secondaire d’un objet externe. Les dysmorphophobies constitueraient donc des objets relais, transitionnels, sur lesquels se focalisent les pulsions libidinales ou agressives au moment de la rupture, normale à l’adolescence, de l’équilibre entre les investissements d’objets et les investissements narcissiques.

2° Les phobies scolaires. – Selon la description d’A. Johnson la phobie scolaire s’observe chez « des enfants qui, pour des raisons irrationnelles, refusent d’aller à l’école et résistent avec des réactions d’anxiété très vives ou de panique quand on essaie de les y forcer ».

Plus fréquentes chez le garçon que chez la fille, ces phobies apparaissent à tout âge de la vie scolaire, mais semblent plus fréquentes d’une part dans la petite enfance, à l’entrée à l’école élémentaire (vers 6-7 ans), et d’autre part à la préadolescence et à l’adolescence.

À titre d’exemple sur un ensemble de 68 cas de phobies scolaires, ayant nécessité une hospitalisation, 43 soit 63 % des cas avaient 12 ans et plus, et 18 soit 26,5 % des cas avaient 14 ans et plus (M. Dugas et C. Gueriot, 1977). D’une manière générale on peut dire que plus on s’avance vers l’adolescence, plus la phobie scolaire risque d’être intense et durable.

a) Description clinique et diagnostic différentiel. – Nous ne reprendrons pas ici la description clinique des « moments phobiques » que le lecteur trouvera dans l’abrégé de Psychopathologie de l’Enfant (p. 411-412). Chez l’adolescent on peut noter l’importance des rationalisations secondaires pour justifier le refus d’aller en classe. Ces rationalisations portent soit sur le travail scolaire, en particulier sur la crainte d’examen ou de contrôles, soit sur le désintérêt à l’égard des connaissances scolaires, mais ce désintérêt s’accompagne d’une note d’angoisse, soit enfin sur les craintes suscitées par la fréquentation des autres adolescents ou adolescentes (sentiment d’être rejeté par les autres, d’être l’objet de moquerie, crainte par rapport à une relation affective ou par rapport aux adolescents de l’autre sexe…).

Dans la majorité des cas, de nombreuses autres conduites symptomatiques coexistent : manifestations ritualisées, conduites phobiques diverses (en particulier agoraphobie), manifestations d’inhibition intellectuelle et/ou affective… Des éléments dépressifs sont fréquemment notés. L’anxiété semble moins massive et désorganisante que chez l’enfant plus jeune, mais cela s’explique sans doute par le fait que la famille utilise moins de manœuvre contraignante à l’égard de l’adolescent. Le plus souvent la famille tolère assez bien Linterruption de fréquentation scolaire. Le comportement de ces adolescents est alors fréquemment identique dans la grande majorité des cas. Il s’agit d’adolescents plutôt réservés, timides, ayant peu de contact avec le groupe des pairs : ils restent chez eux, continuant à étudier, parfois ils s’enfoncent dans une inaction accompagnée d’un désintérêt plus ou moins général. Dans ces derniers cas la problématique dépressive occupe rapidement le devant de la scène.

Le diagnostic différentiel doit permettre de distinguer le désintérêt ou le désinvestissement scolaire et le refus scolaire. Le désintérêt ou le désinvestissement ne s’accompagne pas d’un arrêt de la fréquentation scolaire, du moins au début. En outre le comportement n’est pas dominé par l’angoisse extrême. De même, le refus scolaire porte plus sur l’intérêt porté aux acquisitions scolaires que sur la fréquentation scolaire elle-même. La caractéristique de l’adolescent phobique scolaire est qu’il désire toujours acquérir des connaissances scolaires, que le contenu de l’enseignement n’est pas dévalorisé, mais qu’il est incapable de surmonter l’angoisse ressentie sur le chemin du lycée ou dans la classe.

En réalité, des formes intermédiaires s’observent, en particulier, quand une thématique dépressive sous-tend la conduite phobique.

b) Abord psychopathologique individuel et familial. – Ici encore nous ne reprendrons que les données qui paraissent plus spécifiques à l’adolescent (voir Abrégé de Psychopathologie de l’enfant p. 412-414). Comme pour l’enfant plus jeune, la phobie scolaire paraît être une conduite surdéterminée, trouvant ses origines à différents niveaux d’organisations structurelles. Il existe certes un premier palier correspondant à une symptomatologie phobique : le déplacement et la focalisation, sur la situation scolaire, de l’angoisse, laissent habituellement l’adolescent relativement libre de son angoisse dans les autres secteurs. Certes l’angoisse peut parfois être comprise comme une angoisse liée à la problématique œdipienne : ainsi dans quelques cas on retrouve une crainte de l’échec ou même encore plus directement une crainte liée à la mixité ou à l’ébauche d’une relation affective naissante. La situation scolaire est l’objet sur lequel se déplace l’angoisse en même temps qu’une régression pulsionnelle maintient l’adolescent dans son état de dépendance familiale. Toutefois ce premier palier d’angoisse recouvre très habituellement le second, lié à l’ambivalence face au désir et/ou au refus de l’autonomisation de l’adolescent par rapport à sa famille.

Ce second palier est à interpréter à travers l’axe de compréhension génétique pour lequel une des fonctions de l’adolescent est d’assurer la résolution du second processus de séparation-individuation (cf. p. 28). Ce désir d’autonomie est vécu par nombre d’adolescents phobiques scolaires avec un mélange de culpabilité et de charge agressive difficilement contrôlée et médiocrement intriquée aux pulsions libidinales. Les particularités de l’organisation familiale que nous allons voir renforcent cette difficulté de l’adolescent.

L’importance de l’ambivalence et la place de l’agressivité par rapport aux images parentales sont illustrées par la fréquence d’apparition de comportement ouvertement agressif au sein de la famille en même temps que s’installe la phobie scolaire : crise de violence dirigée contre les objets, parfois même agressivité verbale ou gestuelle envers l’un des parents (en particulier chez le garçon envers sa mère). En même temps que la phobie scolaire maintient l’adolescent dans son espace familial et représente un contre-investissement défensif du désir culpabilisé d’autonomie, les pulsions agressives s’actualisent et permettent de dénier le désir de passivité et de soumission au parent de l’autre sexe.

Outre ce maniement difficile de l’agressivité on note fréquemment, en particulier chez le garçon, une carence dans l’idéal du Moi, carence liée aux difficultés d’identification à l’image paternelle défaillante. Cette carence dans l’idéal du Moi explique la fréquence de la problématique dépressive sous-jacente à la conduite phobique.

Cette dynamique est en général renforcée par les particularités de l’organisation familiale. Plus encore que pour l’enfant jeune, dans le cas des adolescents phobiques scolaires, les images parentales sont assez contrastées : les pères sont, dans la quasi totalité des cas, des personnes soit absentes ou inaccessibles, soit totalement déchus de leur rôle et fonction. On note ainsi une grande fréquence d’éloignement du père par divorce ou séparation parentale, de décès. Dans d’autres cas, les pères semblent totalement dévalorisés ou sont malades. L’adolescent garçon ne trouve pas auprès de son père des possibilités identificatoires suffisamment solides et positives pour contrebalancer l’emprise de la relation maternelle.

Les mères présentent elles aussi des particularités. Pour l’enfant phobique scolaire Berg souligne la fréquence de mère elle-même phobique. À l’adolescence cette éventualité concerne surtout, semble-t-il, l’adolescente et sa mère dans un rapport identificatoire trop direct, non médiatisé par un père à la fonction défaillante. Un état dépressif plus ou moins chronique existe souvent chez les mères d’adolescent garçon ayant une phobie scolaire. Dans ces conditions le désir d’autonomie suscite un sentiment de culpabilité chez l’adolescent, sentiment d’autant plus grand qu’il s’estime lui-même et est parfois désigné par l’ensemble de la famille comme le soutien thérapeutique nécessaire à la mère.

Cette constellation familiale est très fréquente et explique le renforcement des conflits habituels à l’adolescence et leur progressive fixation.

c) L’évolution. – Elle est relativement grave. La reprise de la scolarité est plus rare chez l’adolescent que chez l’enfant. Dans quelques cas, soit seul, soit grâce à une aide pédagogique adaptée (cours par correspondance ou cours particulier), l’adolescent poursuit ses études. Le plus souvent on assiste à un désinvestissement scolaire et à une situation de marginalisation progressive.

En effet dans un nombre assez important de cas, sont signalées des évolutions dominées par la marginalisation sociale, voir même par la délinquance (Lebovici et Le Nestour, 1977). Ainsi on observe des évolutions vers des conduites perverses, psychopathiques ou vers le maintien du retrait, de l’isolement.

Il est peut-être important à propos des phobies scolaires de distinguer le pronostic en terme d’adaptation social et le pronostic en terme de fonctionnement psychique. Le pronostic social s’avère en général médiocre, tandis qu’au plan strictement psychiatrique les quelques observations catamnestiques au long cours laissent penser qu’un certain nombre d’adolescents phobiques s’organisent sur le mode des états limites, plutôt que dans des structures de type névrotique ou psychotique. Cette constatation rejoint celle de Lebovici pour qui la phobie scolaire « se situe plutôt au carrefour de l’insuffisance de l’élaboration névrotique et de la mise en acte ». *

C. – Les conduites hystériques

Alors que les conduites hystériques sont plutôt rares dans l’enfance, la survenue de la puberté, puis l’engagement dans l’adolescence correspond cliniquement à une nette augmentation de fréquence des symptômes hystériques. Il n’est pas rare également que des manifestations hystériques d’intensité minime pendant l’enfance, prennent soudain un caractère bruyant et envahissant pendant l’adolescence. Pour mémoire, nous rappellerons le cas de Dora : Freud a vu cette patiente conduite par son père quand elle avait 16 ans, puis a entrepris trois ans plus tard un bref traitement psychanalytique. Il faut se souvenir que cette patiente présentait depuis l’âge de 8 ans des épisodes de toux nerveuses, mais à 16 ans, les quintes de toux sont devenues permanentes en même temps qu’apparaissaient des épisodes d’aphonie et d’évanouissement. Si, lorsque Freud a relaté ce cas, la période de l’adolescence n’était pas repérée en tant que telle, de nos jours la pathologie de Dora, alors âgée de 16 ans, serait étroitement reliée à cette phase.

Si les conduites hystériques semblent fréquentes à l’adolescence, et constituent peut-être une des conduites pathologiques spécifiques de cette période, l’évaluation statistique rigoureuse de cette fréquence est difficile. D’une part les multiples « malaises » ou « crises de nerf » sont rarement l’objet d’une investigation psychopathologique, sauf quand ceux-ci se répètent ou sont d’une forte intensité, évoquant la « grande crise d’hystérie de Charcot ». Habituellement ces manifestations aiguës sont l’objet d’une banalisation de la part des parents et du médecin somaticien, banalisation en partie justifiée d’ailleurs.

Quant aux manifestations de conversion, elles devraient être plus aisément repérables ; toutefois leur fréquence est, elle aussi, largement sous-estimée. Les raisons en sont multiples.

Ces conversions sont généralement de durée transitoire : quelques jours, voire quelques semaines le plus souvent. Dans quelques cas seulement elles se prolongent plusieurs mois. Elles s’associent habituellement à d’autres conduites qui peuvent occuper le devant de la scène. Elles s’observent de façon privilégiée dans les services de pédiatrie ou de neuropédiatrie. Seules les formes cliniques les plus graves sont abordées sous un angle réellement psychopathologique. Pour les autres, les pédiatres évitent le terme d’hystérie, soit en raison de sa connotation péjorative, soit parce qu’eux-mêmes dénient la dimension psychogénétique du trouble préférant s’arrêter aux termes de simulation ou de manipulation.

Compte tenu de ces réserves, dans une population d’adolescents en service de psychiatrie infanto-juvénile, la fréquence des conversions hystériques oscille selon les auteurs entre 2,5 à 10 % des cas (Rock, Scheer, Proctor), avec une augmentation nette lors de la phase pubertaire. Quant au sexe, il existe une différence notable par rapport à l’adulte : le pourcentage des adolescents garçons est relativement élevé (Launay : 40 % de garçons), la prépondérance du sexe féminin pour les symptômes hystériques est donc nettement moins importante chez l’adolescente que chez l’adulte.

1° Description clinique. – Plus l’adolescent est âgé, plus les manifestations hystériques sont proches de celles décrites chez l’adulte. On peut ainsi observer ;

— les manifestations aiguës : crise neuropathique sous forme d’évanouissement, de crises tétaniformes ou épileptiformes ;

— les manifestations durables qu’ils s’agissent des conversions motrices (paralysie, astasie, abasie, etc.), sensitives (anesthésie, hyperesthésie), sensorielles (cécité, surdité), phonatoire (mutité) ou encore des manifestations psychiques (état crépusculaire, épisode amnésique).

Dans tous les cas, les symptômes hystériques miment de façon plus ou moins grossière la pathologie somatique. Les troubles neurologiques en particulier, ne respectent pas la répartition segmentaire motrice ou sensitive. Il n’est pas rare d’observer une symptomatologie similaire chez un membre de la famille, quoique le fait soit moins constant que chez l’enfant.

La « belle indifférence » décrite par Charcot peut être notée : l’adolescent ne paraît pas outre mesure préoccupé ou gêné par ses troubles qui, en revanche, affectent au plus haut point ses parents. La présence d’observateur peut accroître l’intensité des troubles : certaines observations font état de leur disparition plus ou moins complète en l’absence de spectateur, tout au moins des spectateurs familiaux.

Dans une optique finaliste les conduites hystériques de l’adolescent peuvent se ranger selon deux axes essentiels : 1) les conduites hystériques comme défense dirigée essentiellement contre la sexualité, tout particulièrement la masturbation et les fantaisies sexuelles : nous citerons ici les paralysies motrices des mains, les atteintes sensitives, en particulier les zones d’hypoesthésie, d’anesthésie ou d’hyperesthésie, les sentiments de miction impérieuse, certaines manifestations psychiques ; 2) les conduites hystériques comme entrave au mouvement d’indépendance de l’adolescent : nous rangerons ici les atteintes particulièrement fréquentes à cet âge, de la motricité, atteintes qui peuvent aller jusqu’à l’invalidité : l’adolescent devient totalement dépendant de sa famille (paralysie sous forme de paraplégie ou plus rarement d’hémiplégie, trouble de la statique de type astasie-abasie). L’invalidité peut aller jusqu’à la nécessité d’un fauteuil orthopédique que pousse avec constance l’un des parents, souvent celui du sexe opposé.

Ces deux axes rendent compte des deux principales significations que peuvent prendre les conversions hystériques dans les conflits propres à l’adolescent : conflit d’autonomie par rapport aux relations familiales et conflit de désir par rapport aux pulsions sexuelles.

2° Le diagnostic différentiel. – Le diagnostic différentiel le plus classique depuis Charcot est celui des troubles neurologiques d’origine organique. L’examen neurologique donne le plus souvent, par sa normalité, et surtout par la discordance entre les signes objectifs et les manifestations subjectives, une orientation immédiate. Deux risques dominent ce type de démarche ; d’une part l’archamement diagnostic (c’est-à-dire la multiplication des examens et investigations complémentaires pour obtenir une certitude diagnostic jamais atteinte), d’autre part une complaisance et une demande toujours insistante de la part de l’adolescent et des parents pour effectuer de nouveaux examens, un nouveau bilan… Cette demande va dans le sens d’un évitement des réels problèmes psychologiques du patient lui-même et des interactions familiales.

Le diagnostic des symptômes hystériques posé par certains médecins somaticiens implique un autre risque : reconnaître l’hystérie, c’est trop souvent méconnaître la souffrance du patient. Cette méconnaissance est précisément le motif plus ou moins conscient qui justifie aux yeux de ces derniers leur « acharnement diagnostic ».

Dans la pratique deux diagnostics différentiels peuvent être évoqués :

— les plaintes hypocondriaques ;

— les troubles psychosomatiques.

Du côté des plaintes hypocondriaques la frontière est souvent floue. À titre d’exemple dans le cas du « mal au ventre » (qu’il s’agisse d’une douleur de type appendiculaire ou ovarienne), il est bien souvent difficile d’affirmer, sur la seule clinique, si on se trouve dans le champ des plaintes hypocondriaques ou dans celui des manifestations hystériques. Seule l’investigation psychodynamique et l’évaluation des mécanismes psychiques de défense peuvent donner un début de réponse. L’association de manifestations de type hystérique et d’une pathologie psychosomatique a été décrite (Marty et coll.) en particulier dans le cas de l’asthme. Ici se pose le problème de ce qu’on appelle « la structure psychosomatique » définie par l’existence d’une « pensée opératoire ». Selon nous il convient de limiter avec rigueur l’utilisation du terme psychosomatique et de ne pas y inclure la totalité des manifestations somatiques avec une participation psychique. De même le symptôme hystérique s’accompagne d’un ensemble de « défenses psychiques plus ou moins spécifiques ».

La simulation enfin doit être évoquée : ce qui l’emporte ici c’est le désir de manipulation du corps aussi bien que de l’entourage. La jouissance à provoquer l’angoisse, à mettre en échec tant les parents que les médecins est largement prévalente. La différence essentielle d’avec l’hystérie est que ce plaisir et ce désir sont conscients dans la simulation, tandis qu’ils sont inconscients dans l’hystérie.

3 » Signification psychopathologique. – La signification psychopathologique des symptômes hystériques, en particulier des conversions, est loin d’être univoque à cet âge particulier. En effet la conversion constitue souvent un symptôme surdéterminé dont le mécanisme même est variable ; il se situe au carrefour des processus mentaux et des processus de somatisation. En outre ses rapports avec une organisation structurelle, qu’il s’agisse d’une névrose, d’un état limite, ou même d’une psychose, sont loin d’être univoques. « Le lien entre un phénomène de conversion et une structure sous-jacente typiquement hystérique est difficile à maintenir » (B. Cramer, 1977).

a) Mécanismes psychopathologiques liés aux symptômes hystériques à l’adolescence. – Plus qu’à tout autre âge, le double mécanisme d’appropriation de son propre corps par l’adolescent, mais en même temps appropriation d’un corps en changement, rend compte des multiples mécanismes psychiques de défense éventuellement utilisés. On peut schématiquement regrouper ces mécanismes selon trois grands types : 1) les mécanismes psychiques classiques : refoulement et conversion ; 2) les mécanismes psychiques liés aux processus de clivage et de la somatisation ; 3) les mécanismes liés à l’interaction entre l’adolescent et son entourage, où le corps devient l’objet transitionnel et/ou transactionnel de cette relation.

Il va de soi que ces divers mécanismes distingués ici par soucis didactique s’observent souvent de façon conjointe chez le même patient, ce qui rend compte, comme cela a déjà été dit, de la surdétermination habituelle du symptôme.

— Les mécanismes typiques des manifestations hystériques : nous n’insisterons pas sur cette signification classique, n’en donnant que les grandes lignes. Face au conflit psychique, en particulier conflit entre le désir sexuel et l’interdit surmoïque, le premier mouvement consiste en un refoulement de la motion pulsionnelle interdite. Ce refoulement accompli, l’énergie pulsionnelle libidinale est alors transformée en « énergie d’innervation ». Ce mécanisme de conversion spécifie le symptôme lui-même en y donnant son nom. Ces hypothèses psychopathologiques sont celles qui ont été avancées par Freud, en particulier dans l’étude du cas Dora. L’intensité nouvelle des émois sexuels, les craintes fantasmatiques réveillées par la masturbation suscitent une exacerbation des défenses et des contre-investissements : le symptôme de conversion constitue un rempart contre la menace du retour de refoulé. Mais ce conflit de nature génitale-œdipienne ne constitue souvent qu’un premier niveau. Le conflit lié à l’identité sexuée, les incertitudes projetées sur l’image du corps, représentent un second palier.

— Les symptômes hystériques liés à des mécanismes archaïques de type clivage et/ou somatisation : pour certains auteurs le refoulement ne peut à lui seul rendre compte des divers symptômes, en particulier des conversions. Ainsi pour B. Cramer « il semble que la conversion s’installe lorsque les modes habituels de refoulement ne suffisent plus à contenir l’émergence pulsionnelle. Ce qui arrive alors, c’est un phénomène de projection massive des pulsions dans le corps. Lorsque cette projection passe un seuil critique, le corps est hyperlibidinalisé, il devient le réceptacle de toute la vie pulsionnelle et dès lors la défense s’installe sur le mode d’un clivage avec le corps ». Ce mécanisme de clivage rendrait compte de la « belle indifférence » : l’adolescent hystérique se comporte comme si le corps était étranger, comme si ses symptômes n’étaient pas les siens. Dans ce dernier cas les conversions hystériques représentent une sorte de « mise en acte » ou du moins de « mise en scène » des pulsions dans le corps ; elles sont proches dans leur signification psychopathologique du passage à l’acte observé chez d’autre adolescent, en particulier dans le cas de la psychopathie. Il convient de noter que certains auteurs ont effectivement établi des parallèles entre les deux cadres cliniques de l’hystérie et de la psychopathie.

Quoi qu’il en soit, l’utilisation du clivage est en soi un élément de gravité, d’une part parce qu’il traduit le débordement des processus psychiques les plus élaborés et d’autre part parce qu’il constitue en lui-même une entrave à la progression de ces mêmes processus psychiques. Le corps risque alors d’être vécu comme un objet externe avec des angoisses de dépersonnalisation très proches. Ces craintes s’observent assez souvent dans les cas de symptômes hystériques graves. L’existence d’angoisse de dépersonnalisation, de doute sur l’identité, s’accompagnent alors fréquemment de craintes hypocondriaques traduisant la projection directe des fantasmes agressifs dans le corps. La frontière entre le symptôme hystérique, porteur de la signification symbolique du conflit psychique et le symptôme hypocondriaque, lieu de projection des angoisses archaïques, n’est pas toujours aisée à tracer.

— Les manifestations hystériques comme mode de transaction avec l’entourage : nous ne reviendrons pas ici sur l’importance bien connue de l’environnement dans le déroulement de la symptomatologie hystérique. Il faut souligner cependant l’interférence entre le besoin d’appropriation et d’autonomisation de son corps par l’adolescent et l’entrave que la conversion somatique apporte à ce mouvement. Comme nous l’avons signalé dans la description clinique, les conversions hystériques graves, en particulier les atteintes de la marche, resserrent toujours étroitement les liens de dépendance entre l’adolescent et ses parents. Certes tout symptôme peut avoir, à cet âge, la même fonction. Mais dans le cas de la conversion, le symptôme constitue par lui-même, une invite, un appel à ce surcroît de dépendance. Il n’est pas rare de constater que les parents font preuve d’une excessive sollicitude, facilitent et favorisent la régression de leur adolescent. La délimitation entre le corps d’un des parents, en particulier la mère, et celui de l’adolescent, n’est pas toujours claire : le corps de l’adolescent semble être le lieu privilégié de projection des pulsions agressives ou libidinales de l’un des parents. Habituellement on retrouve ce type de relation déjà installée dès la petite enfance : le corps de l’enfant, puis de l’adolescent, a toujours constitué le lieu privilégié de l’interaction mère-enfant, sans qu’une aire transitionnelle plus mentalisée ait pu se développer. Ces projections excessives peuvent, lorsqu’elles sont de nature libidinale, favoriser un excès de libidinisation du corps, et lorsqu’elles sont de nature agressive anxieuse, favoriser un investissement agressif du corps (crainte hypocondriaque par exemple). Grâce à la régression et au surcroît de dépendance à l’égard des parents qu’ils induisent, les symptômes hystériques peuvent constituer une protection face aux incertitudes sur les limites du corps et aux menaces qui en résultent.

b) Symptômes hystériques et structures psychiques. – Comme peut le laisser prévoir l’étude des processus psychiques sous-jacent à l’établissement des symptômes hystériques, le lien entre ceux-ci et une structure psychique particulière n’est pas univoque. Nous ne détaillerons pas ici les diverses structures au sein desquelles ces symptômes peuvent s’observer, qu’ils s’agissent de la névrose, mais aussi de certaines formes de psychose à l’adolescence ou d’état limite. Dans le cas d’une organisation névrotique, il est classique de dire que les symptômes hystériques de l’adolescent sont souvent passagers, transitoires. Ils ont en général un caractère plus aigu que chronique, et n’entravent pas sensiblement l’autonomie sociale de l’adolescent, même s’ils entraînent un surcroît de dépendance affective : en d’autre terme, l’adolescent poursuit une fréquentation scolaire normale, tandis qu’il se voit contraint de limiter ou d’interrompre ses activités, sources de plaisir, telles que les activités sportives, culturelles ou les sorties avec les copains.

En revanche, dans les cas de structure plus archaïque (psychotique ou structure limite), les entraves à la vie sociale sont plus importantes et durables.

Certes ces éléments purement descriptifs ne peuvent suffire à poser un diagnostic structurel, mais ils représentent des indicateurs assez valables.

Nous prions le lecteur de se reporter à la troisième partie de cet ouvrage (les grands regroupements nosographiques), en particulier aux chapitres portant sur les névroses (cf. p. 227), sur les psychoses (cf. p. 237) et sur les états limites (cf. p. 267).

D. – Les conduites obsessionnelles et compulsionnelles chez l’adolescent

Les conduites obsessionnelles et compulsionnelles sont probablement les conduites, qui par elles-mêmes, apparaissent comme le moins spécifiques de l’adolescence. Elles représentent un motif assez rare de consultation. En effet l’adolescent garde longtemps secrètes ses conduites obsessionnelles et/ou compulsionnelles, y compris à ses parents, que ces conduites soient syntônes au moi ou qu’elles soient source de souffrance psychique. Les quelques cas venant consulter correspondent habituellement à des envahissements graves du fonctionnement psychique et même du comportement quotidien par ces conduites. D’emblée il convient de souligner que l’apparition ou la révélation de tels états constitue un facteur de pronostic relativement péjoratif, car nombres de conduites obsessionnelles et/ou compulsionnelles s’inscrivent dans une organisation de la personnalité relativement perturbée. Si l’existence de quelques compulsions ou de traits de personnalité dits « obsessionnels » ne représentent rien d’autre qu’une tentative du moi de l’adolescent de maîtriser les multiples besoins d’expressions pulsionnelles vécues comme inquiétants ou réprouvés, fréquemment en revanche l’exacerbation et la multiplicité des compulsions et des idées obsédantes constituent l’ultime tentative de maintien de la cohésion d’une unité psychique et corporelle chez un adolescent au bord de l’éclatement psychotique.

Définis comme une idée ou un besoin qui assiègent l’esprit, s’accompagnant d’un malaise anxieux et dont le patient ne peut se défaire malgré une lutte pénible, l’obsession et la compulsion surviennent cependant assez tôt comme le démontrent les enquêtes rétrospectives chez les adultes obsessionnels : ainsi 20 % d’entre eux affirment avoir souffert de rituel ou d’obsession avant l’âge de 15 ans, et 50 à 60 % d’entre eux avant l’âge de 20 ans. On distingue deux versants avec d’un côté une conduite mentalisée (obsession), et de l’autre une conduite agie (compulsion). Les deux vont fréquemment de pair, mais dans certains cas les conduites agies ne s’entourent pas d’une lutte anxieuse ; il peut paraître préférable de parler alors de rituels plutôt que de compulsions.

La notion de rituel introduit une nouvelle dimension celle de l’environnement familial et culturel. De nombreux auteurs ont noté la fréquence de parents présentant eux-mêmes des traits obsessionnels assez marqués chez les enfants et les adolescents dont les rituels rythment une partie du comportement (rituel de rangement de la chambre ou des affaires scolaires, rituels de toilette). Dans certains cas les rituels au cours de l’enfance étaient à la fois syntône au moi de l’enfant et parfaitement acceptés par les parents. À l’adolescence, ces rituels peuvent perdre leur caractère syntône au moi et devenir source de tension psychique, voir même d’angoisse chez l’adolescent. Enfin il convient de signaler que les rites d’initiation constituent la caractéristique culturelle du passage de l’enfant à l’adulte dans nombre de société. Ces rites qui, à un degré variable, ont tous pour fonction de permettre à l’enfant de s’approprier un destin à travers une généalogie familiale particulière, de s’installer dans un statut d’adulte socialement reconnu, de trouver enfin un(e) conjoint(e), représentent-ils l’équivalent culturel des conduites ritualisées puis compulsionnelles ? L’hypothèse peut être avancée d’autant que ces compulsions semblent précisément avoir deux rôles essentiels, canaliser les pulsions sexuelles d’un côté, contenir et délimiter le sentiment d’individualité de l’autre.

a) Etude clinique. – Il convient de distinguer dans l’étude clinique deux grands types de conduites : 1) les obsessions et les compulsions proprement dites ; 2) la pensée obsessionnelle ou les ruminations de type obsessionnel.

1) Les obsessions et les compulsions : A. Green a distingué parmi les obsessions de l’adulte sept thèmes essentiels :

— les thèmes religieux et métaphysiques ;

— les thèmes moraux ;

— les thèmes de protection contre les dangers extérieurs ;

— les thèmes de précision ;

— les thèmes portant sur l’écoulement du temps ;

— les thèmes de pureté et de protection corporelle ;

— les thèmes d’ordre et de symétrie.

Ces différents thèmes peuvent s’observer chez l’adolescent, mais certains d’entre eux paraissent plus fréquents. Il s’agit en particulier des thèmes d’ordre et de symétrie et des thèmes de pureté et de protection corporelle.

Les thèmes d’ordre portent en particulier sur les objets et le travail scolaire : rangement du matériel et du cartable, réécriture des leçons et des devoirs… Parfois s’observent des rituels de rangement de la chambre, des rituels portant sur l’habillage.

Les thèmes de pureté et de protection corporelle tournent autour de la crainte des contaminations, des souillures, des microbes, des maladies. Ils peuvent conduire à des pensées obsédantes et des compulsions particulièrement envahissantes : lavage répétitif, conduite d’annulation par le toucher, mesure de protections diverses (plusieurs sous-vêtements, port de gants, etc.). Le « tabou du toucher » est une conduite d’inhibition comportementale sous-tendue par des craintes obsédantes de contamination ou de salissure.

Lorsqu’un adolescent vient consulter pour de telles conduites, leurs apparitions premières remontent en général à plusieurs années : exceptionnelles sont les conduites obsessionnelles d’apparition récente. En revanche ces conduites étaient en général parfaitement tolérées par les parents et par l’enfant, comme si les obsessions-compulsions étaient syntônes à ce qu’on pourrait appeler le « moi groupal familial ». L’adolescence se caractérise alors, du fait de l’émergence du désir ou du besoin d’individuation, par la réappropriation de ces conduites, avec pour conséquence qu’elles deviennent dyssyntoniques au moi de l’adolescent.

2) La pensée obsessionnelle : elle est d’observation beaucoup plus fréquente que les idées obsédantes proprement dites. Là encore on peut distinguer schématiquement deux types de pensée : 1) Certains adolescents développent un mode de pensée qui paraît faire le lit de la future « personnalité obsessionnelle » de l’adulte (pensée dominée par le doute, les hésitations, l’existence d’une rumination intellectuelle faite de scrupule et de méticulosité). L’élément de distinction essentielle d’avec l’adulte est que souvent l’érotisation de la pensée n’a pas encore subi de refoulement si bien que l’adolescent paraît jouir directement de ces pensées sans connaître l’habituelle et fréquente dimension de souffrance observée chez l’adulte. L’adolescent se comptait dans des constructions intellectuelles incessantes, dans des discussions métaphysiques… Cet investissement de la pensée reste d’ailleurs adaptatif dans le sens où l’adolescent passe de longues heures à discuter avec un ami, un adulte, déplaçant ainsi sur le pôle idéatif, le plaisir libidinal inhérent à la relation. 2) L’autre type de pensée obsessionnelle paraît plus pathologique : il s’agit des investissements d’un domaine souvent très sectorisé de la pensée ou d’un intérêt exclusif. On peut observer ainsi des intérêts très particuliers : intérêt pour le calcul, pour les cartes de géographie, pour une matière scolaire particulière (histoire, langue morte ou vivante) ; pour une certaine partie de la politique, pour une cause philosophique ou éthique… En général cette conduite ne s’accompagne d’aucune lutte, d’aucune anxiété ; au contraire l’adolescent paraît s’adonner à cette activité avec plaisir, du moins c’est ce qu’on constate au début. Un élément est essentiel pour évaluer la dimension pathogène de cette conduite : dans quelle mesure cet intérêt particulier s’accompagne d’un maintien des autres activités plus socialisées (activités scolaires, culturelles, sportives…) ou au contraire, dans quelle mesure, au nom de cet intérêt particulier, l’adolescent en vient à délaisser peu à peu tous ses autres centres d’intérêt et à se replier sur lui-même ? Dans la seconde hypothèse, cela constitue fréquemment l’indice d’un début de retrait autistique et marque l’investissement discordant du fonctionnement psychique.

b) Commentaire psychopathologique et approche diagnostique. —

Nous ne développerons pas ici la fonction psychopathologique des idées obsédantes, que le lecteur trouvera dans les manuels de psychopathologie adulte. Tout comme l’adulte, l’adolescent, à travers les idées obsédantes et les compulsions utilise les mécanismes psychiques d’isolation et d’annulation pour lutter contre l’érotisme anal. Cet érotisme anal représente lui-même une fixation régressive à une pulsion partielle prégénitale et constitue une défense contre les pulsions sexuelles. Au plan génétique développemental, on peut dire que l’apparente maturité du moi de l’adolescent lui donne les armes nécessaires pour lutter contre les exigences pulsionnelles ressenties comme perturbantes, sinon dangereuses (hypothèse de S. Freud dans son travail sur la prédisposition à la névrose obsessionnelle).

En réalité ce palier de défenses névrotiques élevées contre la pulsion sexuelle ne correspond qu’à une partie des conduites dites obsessionnelles. Nombre d’entre elles renvoient à des mécanismes beaucoup plus archaïques, en particulier dans le cas des investissements obsessionnels en secteurs : dans ces derniers cas, la conduite obsessionnelle semble renvoyer beaucoup plus à une tentative de ritualisation, qui elle-même correspond à un besoin de contention de la psyché et de maintien d’un sentiment d’individualité. Ces investissements en secteur équivalent dans la sphère psychique aux stéréotypies dans la sphère comportementale : ils sont beaucoup plus mis au service d’une tentative d’enkystement d’une position psychotique marquée par les menaces diverses de dissociation ou d’éclatement, que mis au service de défenses liées aux pulsions génitales.

Ces constatations nous conduisent directement à la perspective diagnostique. En terme structurel, les conduites obsessionnelles sont loin d’être caractéristiques d’une organisation particulière. Ceci rejoint d’ailleurs les observations faites chez l’enfant comme chez l’adulte. On peut observer des conduites obsessionnelles aussi bien dans les organisations névrotiques, limites ou psychotiques. Le diagnostic structurel, dans la mesure où il est possible à l’adolescence, ne repose pas sur la description sémiologique de ces conduites, mais sur un essai d’évaluer leurs poids économique et dynamique dans la structure en cours de remaniement.

E. – L’inhibition

L’inhibition est le dernier type de conduite envisagée dans ce chapitre et fréquemment rencontrée chez l’adolescent. Il est toujours difficile de décrire l’inhibition puisque, par définition, elle ne fait pas parler d’elle. Peu d’adolescent et/ou de famille consultent spontanément pour cette conduite, sauf lorsqu’elle envahit le fonctionnement psychique lui-même et provoque un échec scolaire. Par soucis de clarté, nous distinguerons trois secteurs où l’inhibition peut siéger : 1) l’inhibition intellectuelle qui porte essentiellement sur l’activité cognitive, qu’on pourrait appeler la « bêtise névrotique » ; 2) l’inhibition à fantasmer où le conformisme est une conduite clinique fréquemment retrouvée ; 3) enfin l’inhibition relationnelle ou timidité. À l’évidence ces trois secteurs peuvent s’associer, mais il est parfois possible en clinique de les observer séparément.

Dans la majorité des cas, les conduites d’inhibition à l’adolescence ne font que prolonger des conduites identiques dans l’enfance. Parfois elles semblent apparaître à la préadolescence, vers 10-12 ans. Dans quelques cas toutefois l’apparition de l’inhibition semble contemporaine de l’apparition des premiers signes pubertaires, vers 13-14 ans. Lorsque l’inhibition est ancienne on observe en général son renforcement lors de l’adolescence.

1° Description clinique :

a) L’inhibition intellectuelle. – Elle se traduit par la difficulté ressentie devant le travail scolaire ou universitaire ; elle entraîne parfois un échec relatif dans la poursuite des études, échec qui se marque essentiellement par l’incapacité de l’adolescent à poursuivre l’orientation qu’il avait préalablement choisie ou investie. Il est aisé de voir à travers cette inhibition la difficulté qu’éprouve l’adolescent d’être en situation de rivalité, de compétition avec l’un ou les parents ou de dépasser le niveau scolaire qu’avaient atteint ces derniers.

On distingue assez facilement l’inhibition intellectuelle du désinvestissement scolaire. En effet l’inhibition dans sa forme la plus pure s’accompagne d’un désir persistant de poursuivre des études, d’effectuer le travail scolaire, mais l’adolescent s’en estime incapable. Dans certains cas, cela peut même conduire à un travail acharné, sans résultat. Toutefois l’inhibition persistante peut susciter des comportements de rejet ou d’évitement à l’égard des investissements intellectuels : l’adolescent affiche soudain un refus, un désinvestissement ou un mépris apparent pour ses études, conduite dont la fonction essentielle est de masquer l’inhibition sous-jacente. Le clinicien devra veiller précisément à ne pas se laisser prendre au piège des premières affirmations de l’adolescent, car il risque d’accentuer l’inhibition et d’enfermer l’adolescent dans des conduites d’échecs répétitives s’il va dans le sens d’une interruption prématurée des études ou d’une orientation pédagogique vécue comme dévalorisante.

Fréquemment quelques traits névrotiques discrets accompagnent cette inhibition intellectuelle : conduite de type obsessionnelle marquée par la méticulosité dans ce qui entoure le travail scolaire (temps excessif passé à recopier des leçons, à souligner, à présenter le travail, etc.), conduite phobique avec déplacement des investissements sur un secteur particulier et focalisation de l’inhibition sur une matière ou sur un enseignant, plus simplement encore massivité du refoulement marqué par l’impression de blanc, ou de vide dans la tête, surtout lors des examens (angoisse de la feuille blanche).

Il est exceptionnel que l’inhibition retentisse sur les capacités intellectuelles telles qu’on peut les évaluer aux tests de niveaux. Toutefois une passation mal préparée, l’intensité de l’anxiété voire de l’angoisse mobilisée par ce que l’adolescent ressent comme un examen ou surtout comme une « mesure dite objective » de ses capacités intellectuelles peuvent aboutir à des résultats aberrants. Une nouvelle passation dans de meilleures conditions permet de corriger ces résultats trompeurs.

Dans la majorité des cas ces inhibitions intellectuelles avec échec relatif dans la scolarité s’observent chez des adolescents avec des capacités intellectuelles élevées, voire même supérieures. L’échec n’est est que plus paradoxal.

b) L’inhibition à fantasmer. – L’inhibition à fantasmer se révèle par la difficulté rencontrée chez certains adolescents à développer au sein de leur fonctionnement psychique une aire de rêverie et de fantaisie. Normalement, grâce à cette aire de rêverie ou de fantaisie, les fantasmes dont l’importance est accrue du fait des poussées pulsionnelles libidinales et agressives propres à cet âge sont peu à peu intégrés dans le moi de l’adolescent, tolérés et modulés par son surmoi et ainsi reconnus comme partie constituante de la personnalité. Dans certains cas, soit parce que l’instance surmoïque est trop sévère (organisation névrotique) ou trop personnifiée (position régressive où domine l’immaturité) soit parce que le moi est trop fragile (organisation limite, prénévrotique ou prépsychotique), les fantasmes porteurs des exigences pulsionnelles sont ressentis comme redoutables et dangereux. Une solution consiste à évacuer directement ces pulsions et fantasmes sur l’extérieur grâce au passage à l’acte (cf. p. 82). Une autre solution est donnée par le refoulement massif de ces fantasmes. En clinique ce refoulement massif se traduit par des comportements confoimistes de l’adolescent : ce dernier paraît s’adapter en surface aux exigences de l’environnement, ne présente pas de conduite conflictuelle ou d’opposition ; en un mot il paraît faire l’économie d’une crise (cf. p. 37). Selon les cas, le refoulement semble porter sur la pulsion sexuelle ou sur la pulsion agressive. Mais le plus souvent le refoulement est particulièrement important lorsque l’intrication pulsionnelle n’a pu se mettre progressivement en place et lorsque l’adolescent ne tolère pas l’envahissement de sa psyché par des fantasmes agressifs. À titre d’exemple ceci est net dans le cas de l’inhibition portant sur la masturbation. L’absence de toute conduite masturbatoire et de fantasme masturbatoire à l’adolescence témoigne de profondes perturbations psychiques dominées par l’incapacité d’intégrer les pulsions agressives aux pulsions libidinales lors des fantaisies accompagnant l’acte masturbatoire (cf. p. 192).

Cette attitude conformiste et superficiellement adaptée maintient l’adolescent démuni face aux poussées pulsionnelles. Cliniquement on peut observer des effondrements subits et spectaculaires après de longues périodes de normalité superficielle, effondrement marqué soit par le brusque passage à l’acte (dont le type même est la tentative de suicide : cf. p. 99), soit par l’échec du refoulement et l’envahissement massif du moi par les processus primaires de pensée (dont l’exemple est l’épisode psychotique aigu, cf. p. 244). Dans d’autres cas on observe simplement le maintien de cette attitude conformiste, y compris à l’âge adulte avec fréquemment le maintien de relation de type infantile avec les images parentales ou même les parents réels (modèles de l’adolescence « incomplète » ou « avortée » de P. Bios).

À travers les résultats des tests psychologiques projectifs (en particulier test de Rorschach et T. A.T.) on retrouve ces deux grands cadres. Parfois les résultats sont dominés par la banalité des réponses, voire même leur pauvreté : l’adolescent décrit brièvement le contenu manifeste des planches, se déclare, et semble incapable de dépasser ce niveau purement descriptif. Ailleurs, après quelques réponses banales, on observe de brusques et inquiétants effondrements, des craqués dans les processus secondaires et des émergences fantasmatiques crues et archaïques. Les capacités de récupération formelles d’une planche à l’autre, ou d’une séance d’investigation à l’autre, constituent alors un indice valable de pronostic.

c) L’inhibition relationnelle : la timidité. – Il s’agit dans ce dernier cas d’une inhibition portant non pas sur les processus psychiques eux-mêmes, mais sur les modalités relationnelles de l’adolescent avec son environnement. La timidité est une conduite particulièrement fréquente à cet âge : l’adolescent n’ose pas s’adresser à un inconnu, n’ose pas parler devant un groupe, n’ose pas s’inscrire à une activité sportive ou culturelle pourtant désirée, n’ose pas téléphoner… Parfois cette timidité apparaît sélective : par exemple, timidité uniquement avec les adolescents de l’autre sexe, ou timidité dans le cadre scolaire, ou avec les adultes.

Sous-jacent à cette timidité, il est habituel de découvrir l’existence d’une vie fantasmatique plutôt riche. La crainte fréquente de l’adolescent est que ses fantaisies et/ou fantasmes soient découverts ou devinés par l’autre, surtout lorsque cette autre personne est l’objet vers lequel tendent ces fantaisies. Cette timidité est fréquemment relié soit à la culpabilité, soit à la honte. La culpabilité renvoie généralement à des désirs sexuels ou agressifs dirigés vers une personne de l’entourage, la honte à des craintes portant sur la personne même de l’adolescent. Dans ce dernier cas un vécu dysmorphophobique (cf. p. 156) accompagne la timidité ; ces dysmorpho-phobies font office aux yeux de l’adolescent de justificatif pour sa timidité : il ne parle pas à autrui à cause de son acné, il ne sort pas de chez lui à cause de la crainte de calvitie, etc.

Dans la majorité des cas, cette timidité persiste pendant l’adolescence puis semble s’atténuer progressivement avec l’entrée dans la vie active, en particulier l’insertion professionnelle. Parfois de lui-même, plus souvent exorté par son entourage, l’adolescent vient consulter quand la timidité est telle qu’elle constitue une entrave aux possibilités d’insertion sociale.

2° Approche psychopathologique. – Freud a montré dans son travail sur « Inhibition, Symptôme et angoisse » que, au plan psychopathologique, l’inhibition se situait en deçà des symptômes. On pourrait dire que l’inhibition est un « présymptôme ». Par conséquent cette conduite n’est pas spécifique d’une organisation psychopathologique particulière. Ainsi comme on l’a vu dans le précédent paragraphe, l’inhibition intellectuelle s’accompagne-t-elle souvent de conduite obsessionnelle ou phobique. L’inhibition à fantasmer peut traduire la massivité du refoulement, mais aussi une organisation psychique où domine la désintrication pulsionnelle ; enfin la timidité renvoie tantôt à un sentiment de culpabilité qui se situe sur l’axe conflictuel œdipien, tantôt à un affect de honte qui se situe surtout sur l’axe narcissique.

Dans le mécanisme même lié à l’inhibition A. Freud distingue deux grands types : 1) d’un côté elle décrit la rétraction du moi ; 2) de l’autre l’inhibition proprement dite. Le mécanisme de rétraction du moi, caractéristique du moi infantile selon A. Freud « se dresse contre les excitations venant de l’extérieur ». Il a pour but de mettre l’individu à l’abri des états de tension, mais en lui évitant de faire des expériences maturantes. Pour A. Freud ce mécanisme est banal chez l’enfant constituant un stade normal du développement. À l’adolescence, on peut considérer que certains individus se protègent ainsi grâce à la rétraction du moi contre les excitations externes comme on l’observe aisément dans la timidité. Selon A. Freud une caractéristique de la rétraction du moi est sa réversibilité. Ce point distingue la « rétraction du moi » de l’inhibition proprement dite car celle-ci traduit un conflit psychique internalisé : le moi « se défend contre ses propres processus internes ». L’inhibition correspond à l’utilisation de mécanismes de défense névrotique, en particulier le refoulement, et par conséquent ne saurait être spontanément réversible.

Pour S. Freud le statut de l’inhibition est étroitement lié au refoulement qui lui-même est corrélé au statut de l’angoisse (voir le paragraphe sur la psychopathologie de l’angoisse et les deux théories de l’angoisse selon Freud, p, 154).

Quoi qu’il en soit de la place respective de l’angoisse et du refoulement, le processus de sublimation jette un pont entre les investissements pulsionnels et les investissements cognitifs. En effet la sublimation est le mécanisme qui rend compte des intérêts intellectuels : dans la sublimation il existe un déplacement de l’énergie libidinale de ses buts sexuels primitifs vers des buts intellectuels. Ainsi se trouve fondé le principe de toute curiosité intellectuelle. Toutefois ce déplacement n’est jamais complet, la curiosité intellectuelle reste toujours, peu ou prou, chargée d’une signification liée à l’expression de la pulsion libidinale. Le risque est alors que l’exercice de la curiosité intellectuelle reste trop étroitement associé à des représentations ressenties comme interdites, dangereuses ou source de culpabilité : le refoulement entraîne alors dans l’inconscient, non seulement les représentations pulsionnelles non admises, mais aussi les représentations déplacées : il s’agit typiquement de l’inhibition névrotique.

Ce risque est particulièrement grand à l’adolescence : en effet « le réveil des poussées instinctuelles peut entraîner une chute dans le rendement scolaire, comme si une grande quantité d’énergie étant utilisée pour maintenir le refoulement, il n’en restait plus assez pour les processus mentaux complexes de l’acquisition des connaissances » (Lebovici et Soulé, 1972). Cette explication économique rend parfaitement compte de l’inhibition que nous avons appelée « intellectuelle » mais on peut aussi y ajouter une explication dynamique comme le signale B. Cramer.

Selon cet auteur on assiste chez les adolescents, au niveau du fonctionnement intellectuel « à des phénomènes d’inhibition typiquement névrotique, à savoir où l’inhibition sous forme de contre investissement s’adresse à l’activité mentale comme étant un équivalent masturbatoire, ce qui démontre bien l’hyperlibidinisation des processus mentaux qui n’ont pas été décentrés, assez autonomisés de leur base corporelle ». Ce second palier de compréhension rend compte à notre avis de certaines inhibitions à fantasmer, lorsque c’est le fonctionnement mental lui-même qui est investi d’une charge pulsionnelle excessive. L’auteur précédent se limite à l’investissement libidinal, mais à notre sens, cela est également vrai pour l’investissement pulsionnel agressif de la pensée.

Il existe cependant un autre axe de compréhension de l’inhibition à l’adolescence : cet axe se réfère à la compréhension génétique de cette période de la vie comme témoin du second processus de séparation-individuation, et comme période de définition des limites de soi. L’inhibition peut alors être comprise comme une mesure de protection nécessaire à une période où les limites de soi sont momentanément estompées en raison des remaniements consécutifs au travail de l’adolescence (cf. p. 15). Ceci s’observe de façon particulièrement nette lorsque l’inhibition s’accompagne de sentiments modérés de perte des limites de soi, ou de confusion relative d’identité avec autrui. Ainsi la timidité est parfois reliée au sentiment que les autres peuvent deviner la pensée de l’adolescent, ou peuvent pressentir les affects éprouvés. À un moindre degré l’adolescent a parfois le sentiment que, du fait de son comportement ou en raison d’un détail particulier de son physique, il constitue le point de convergences des regards et de l’attention des autres : ce sentiment est lui aussi lié à un trouble passager de l’identité (identité diffuse d’E. Erikson). Cette inhibition s’accompagne d’un vécu de honte, affect témoin du repli narcissique et de la défaillance des limites du soi. Tous les degrés s’observent entre l’inhibition qui témoigne d’un simple doute passager et banal à cet âge sur les limites du soi, et l’inhibition grave, confinant au retrait quasi autistique, dernier refuge contre l’échec de l’élaboration des limites du soi.

III. – Conclusion : processus de mentalisation et structure psychique

Au plan structurel, tout au long de ce chapitre on aura pu s’apercevoir que les processus de mentalisation se placent sur le long d’un continuum qui va des structures psychiques les plus archaïques aux organisations de type névrotique. Encore plus qu’aux autres âges de la vie, à l’adolescence il convient en effet de ne pas faire d’équivalence trop directe entre symptôme d’apparence névrotique (conversion hystérique, conduite phobique ou obsessionnelle) et structure névrotique. Dans la mesure où, ainsi que nous l’avons fait au début de ce chapitre, on définit la fonction de « penser » comme l’ensemble des processus cognitifs et des processus mentaux de prise de conscience ou de résistance à la prise de conscience des affects, des pulsions et des fantasmes, les processus de mentalisation témoignent en grande partie de la mise en place des processus secondaires de pensée selon la définition de Freud. L’excitation instinctuelle, libidinale ou agressive, doit être canalisée, liée afin de s’écouler de façon plus stable : la poussée pulsionnelle de l’adolescent rend compte de l’exacerbation des défenses psychiques élevées contre cette poussée instinctuelle.

Très brièvement on peut dire que dans certains cas les processus de mentalisation sont mis au service du développement : l’épanouissement de la fonction cognitive, l’accession à une pensée formelle avec l’infinie manipulation des catégories du possible, stimulent la pensée créatrice de l’adolescent, même si cela doit s’opérer au prix de quelques aménagements défensifs. Les conduites symptomatiques qui apparaissent n’entravent pas l’essentiel du travail psychique de l’adolescent.

Dans d’autres cas les processus de mentalisation paraissent incapables d’assurer ce mouvement progrédient. Totalement défaillant, ils livrent parfois l’adolescent à l’envahissement délirant qui traduit la régression aux processus primaires de pensée. Partiellement défaillant, ils se rigidifient dans un investissement purement formel qui apparaît alors plaqué, avec un fonctionnement presque vide et automatique : l’exemple des investissements obsessionnels en secteur conduisant l’adolescent à une déréalisation et à un isolement autistique de plus en plus grands est caricatural. Ainsi dans certains cas, l’investissement des processus de mentalisation semble se rigidifier et entraver l’autonomisation progressive de l’individu.

Restent certains adolescents chez qui ces processus de mentalisation paraissent à tout moment susceptible de s’effondrer, incapables de faire face à la moindre tension psychique interne : ces brusques défaillances dans l’investissement des processus de mentalisation se traduisent en clinique par l’irruption de passage à l’acte soudain ou par des épisodes de confusion ou de déréalisation transitoires (voir psychopathologie des états limites) (cf. p. 267).

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7. La sexualité et ses troubles

Depuis Freud nous savons que le développement psycho-sexuel ne débute pas à l’adolescence. À travers des activités intéressant directement les organes génitaux, comme par exemple la masturbation, ou à partir des questions posées par l’enfant sur la différence entre un petit garçon et une petite fille, les adultes ne peuvent pas ignorer les préoccupations sexuelles infantiles. Pour les psychanalystes la sexualité infantile ne se limite pas aux activités et aux plaisirs qui dépendent du fonctionnement de l’appareil génital proprement dit, mais concerne en réalité l’ensemble du corps. L’adolescence et l’avènement de la puberté marquent cependant un tournant dans la sexualité de l’individu. Le développement de l’appareil génital, l’activité sexuelle qui y est liée et les modifications intrapsychiques qui en découlent, caractérisent en grande partie l’adolescence. En effet, la sexualité est un point focal de la vie de l’adolescent. Si ce chapitre se situe au terme de cette seconde partie consacrée aux diverses conduites de l’adolescence c’est parce que nous estimons que, à travers la sexualité, transparaît l’harmonisation possible ou non, de ces diverses conduites. En effet la sexualité inclue en elle-même une part d’agir, nécessite une élaboration mentale et mobilise le corps et son image. La mise en place d’une organisation sexuelle définitive c’est-à-dire d’une organisation qui d’un point de vue somatique, psychologique et sociologique inclue maintenant les organes génitaux physiquement matures représente une des tâches fondamentales de l’adolescence. L’établissement de cette organisation ne se fait pas sans variation selon l’environnement socio-culturel et selon les individus. En tout état de cause la tâche de l’adolescent sera de faire coïncider, et si possible de rendre satisfaisant à travers la réalisation sexuelle, l’impératif du besoin sexuel et le déploiement de ses fantasmes sexuels. Il est important chez l’adolescent de distinguer la réalisation sexuelle qui se situe au niveau comportemental, du fantasme et des fantaisies sexuelles qui se situent au niveau de la psyché.

Des difficultés inéluctables surgissent dans ce déroulement et peuvent

prendre une signification psychopathologique. De ce point de vue une distinction fondamentale doit cependant toujours être présente à l’esprit : la distinction entre, d’un côté un comportement sexuel qui peut parfois prendre des allures inquiétantes par sa répétition ou son intensité sans pour autant rompre le développement psychique, et de l’autre des activités sexuelles qui représentent invariablement une dislocation dans ce développement psychique. En d’autres termes, il faut distinguer le comportement en soi et la façon dont il retentit sur la personnalité puis s’y intègre.

La sexualité de l’adolescent est sujet de curiosité, sujet d’inquiétude, sujet de nostalgie, sujet révélateur de l’évolution sociale… Toutefois les travaux sur cette question sont très hétérogènes. Il existe en effet une grande différence d’évaluation de la sexualité de l’adolescent selon la manière dont elle est appréhendée à travers diverses méthodes : enquêtes, le plus souvent statistiques anonymes et sur un grand nombre, des pratiques sexuelles des adolescents et des fantaisies conscientes ; ou au contraire analyse des fantaisies, des fantasmes sexuels et de leur retentissement dynamique sur l’équilibre psychoaffectif à travers le déroulement d’une psychothérapie individuelle.

Ceci nous a conduit à distinguer deux chapitres différents avec d’une part les études quantitatives et épidémiologiques et d’autre part la dynamique de la pulsion sexuelle et de la sexualité avec ses avatars (la physiologie de la puberté a été brièvement envisagée dans la première partie de cet ouvrage : cf. p. 5).

I. – Données quantitatives et épidémiologiques

Plusieurs enquêtes françaises et étrangères ont étudié quantitativement les divers aspects du comportement sexuel et même certaines fantaisies sexuelles des adolescents. Nous ne citerons que quelques-unes d’entre elles.

A. – L’orgasme

Selon le rapport Kinsey, il semble exister une brusque augmentation de l’activité sexuelle surtout dans l’année qui précède la puberté. La fréquence maximale des orgasmes est atteinte dans la deuxième année qui suit la puberté. Chez la fille il existe une augmentation régulière de l’activité sexuelle qui commence bien avant la puberté et qui se poursuit après cette dernière. Dans l’enquête de Kinsey, 20 % seulement des filles de 15 ans ont eu au moins un orgasme.

B. – La masturbation

Bien que la masturbation comme activité sexuelle n’apparaisse presque jamais dans le discours spontané des adolescents (discours aux adultes, dans le cadre d’une enquête par entretiens non directifs réalisée par M.F. Castarede en 1976 à propos de la « vie psychosexuelle ») 90 % des garçons et 40 % des filles s’y adonnent pendant une période plus ou moins longue et avec une fréquence variable à l’adolescence (enquête faite anonymement). La masturbation amène à la première éjaculation dans 68 % des cas chez les garçons et au premier orgasme dans 84 % des cas chez les filles (Kinsey).

C. – Les fantaisies sexuelles conscientes

Une enquête américaine sur les collégiens (enquête réalisée sur 1 177 collégiens) a étudié quantitativement les fantaisies sexuelles conscientes des adolescents. La très grande majorité des pensées ou rêveries citées en premier par ces adolescents était de caresser un partenaire que l’on aime ou de lui faire l’amour. Des fantaisies homosexuelles étaient citées par 3 % des adolescents ; des fantasmes sadiques par 24 % des garçons et 6 % des filles ; des fantasmes masochiques par 21 % des filles et 11 % des garçons ; des fantasmes voyeuristes par 35 % des garçons et 25 % des filles.

D. – La première relation sexuelle

La date de survenue de la première relation sexuelle est particulièrement étudiée dans les différentes enquêtes ou études épidémiologiques. Dans les années 60 le rapport Simon en France apprécie la moyenne de l’âge du premier rapport sexuel à 19,2 pour les hommes et 20,5 ans pour les femmes ; 18 % des garçons et 4 % des filles ont eu leur premier rapport sexuel avant l’âge de 16 ans ; à 18 ans 46 % des garçons et seulement 20 % des filles. Dans l’enquête de M.F. Castarede, l’âge moyen des rapports sexuels des garçons est de 17 ans, celui des filles de 18 ans. Selon les Dossiers de l’Etudiant, en 1980, à 16 ans près de 37 % des lycéens ont déjà fait l’amour et seulement 19 % des lycéennes ; à 18 ans plus de la moitié des lycéens et 35 % des lycéennes. À travers la question souvent posée concernant la date de ces premiers rapports sexuels on s’interroge sur l’évolution des mœurs au cours des années. Aux Etats-Unis, une enquête a été effectuée à trois ans d’intervalle auprès d’adolescents âgés de 15 ans dans le même contexte socio-culturel : en 1970, 25 % des garçons et 13 % des filles avaient eu un premier rapport ; en 1973, 38 % des garçons et 24 % des filles déclaraient avoir eu un premier rapport ; un tiers des adolescents âgés de 17 ans avaient eu un rapport sexuel, chiffre nettement plus élevé que celui du rapport de Kinsey vingt ans plus tôt. En France les trois enquêtes citées ci-dessus montre une évolution comparable sur une période plus longue mais avec des populations étudiées différentes.

Trois autres données semblent caractériser l’évolution du comportement sexuel des adolescents au cours de ces vingt dernières années : les filles évoluent beaucoup plus rapidement que les garçons (les pourcentages statistiques ont beaucoup moins changé pour ces derniers que pour les premières) ; conséquence de ce changement, les jeunes font de plus en plus leurs premières expériences sexuelles avec des camarades du même âge ; enfin on note une homogénéisation progressive des comportements selon les différents milieux (Le Monde de l’Education).

En revanche une distinction subsiste entre les garçons et les filles en ce qui concerne : 1) la poursuite des relations sexuelles : 8 % des garçons seulement contre 29 % des filles continuent avec le même partenaire ; 2) l’implication affective de ce premier rapport : 46 % des garçons disent ne pas être pour autant impliqués affectivement contre 8 % des filles (Etude américaine précédemment citée et ayant eu lieu au cours des années 70).

E. – L’homosexualité

L’homosexualité est souvent étudiée dans les enquêtes épidémiologiques. Il semble que les relations sexuelles proprement dites avec des personnes du même sexe restent rares à l’adolescence. Selon l’enquête des « Dossiers de l’Etudiant » citée précédemment, 4,6 % des lycéens et 2,9 % des lycéennes seraient concernés. La proportion de relations homosexuelles s’accroît à partir de 18-19 ans. Dans l’étude de M.F. Castarede aucun adolescent ne mentionne spontanément une expérience homosexuelle dans son discours.

F. – Conduites liées à la sexualité : contraception, avortement, grossesse

Nous citerons ici quelques chiffres concernant la contraception, l’avortement et la grossesse. La contraception chez les adolescentes reste semble-t-il assez peu utilisée puisque environ une fille sur quatre recourerait à un moyen contraceptif efficace. La nécessité de l’information sexuelle auprès des adolescentes apparaît encore plus clairement quand on sait qu’en France, en 1980, environ dix mille interruptions de grossesses sont pratiquées et trois mille accouchements se produisent chez des adolescentes entre 14 et 18 ans. Aux Etats-Unis, une étude datant de 1975 apprécie le nombre de grossesses chez les adolescentes à un million aboutissant à six cent mille naissances et quatre cent mille avortements. Le nombre de grossesses « illégitimes » aurait été multiplié par trois entre 1940 et 1975.

G. – Les conduites sexuelles déviantes

Pour être complet, nous citerons la prostitution et les actes de viols qui semblent actuellement augmenter chez les adolescents. Ces conduites sexuelles déviantes s’inscrivent en général dans le vaste cadre de la délinquance juvénile.

II. – Le développement psychosexuel à l’adolescence

Le développement psychosexuel à l’adolescence est sous la dépendance d’une série de facteurs organiques, cognitifs et socio-culturels.

1 » Facteurs organiques. – L’existence de facteurs organiques dont l’importance reste cependant inconnue est acceptée par tous dans le développement psychosexuel des adolescents : la libido est en partie sous la dépendance des hormones. Les stéroïdes sexuels ont un effet sur le comportement d’agressivité. À l’inverse, toute situation chronique de stress tend à bloquer l’activité gonadique et retarde ou atténue l’apparition des caractères sexuels. Cette apparition des caractères sexuels secondaires, la capacité physiologique d’avoir des relations sexuelles, la capacité de procréer représentent incontestablement un bouleversement physiologique et psychologique. « L’acquisition de la puberté est toujours une surprise. L’enfant en guette les signes, les constate, n’y croit pas, se met à y croire, à les intégrer semble-t-il et… se retrouve totalement étranger à ce qu’il était auparavant (et ceci quelque soit le sexe), que va-t-il faire de cette inquiétante étrangeté ? Je crois que pour tous, et pour refoulé que cela soit, il en aura éprouvé, ne serait-ce que fugacement, un moment de gloire auquel succède, tantôt comme une vague, tantôt comme une marée sournoise, l’angoisse. De l’aménagement de cette angoisse va dépendre l’avenir » (E. Kestemberg, 1980).

2° Facteurs cognitifs. – La capacité cognitive nouvelle d’accéder au stade des opérations formelles et de les comprendre interfère avec la symbolisation de l’érotisme, l’appréhension, l’abstraction et la rationalisation nécessaire des transformations sexuelles, des scénarios imaginables, des relations sexuelles interpersonnelles et des conflits qui y sont associés. Sans que cette capacité cognitive soit le facteur déterminant d’une sexualité satisfaisante, elle est un élément du sens de la réciprocité et un moyen de modulation vis-à-vis des exigences pulsionnelles. A contrario, l’exemple des adolescents encéphalopathes et débiles profonds montre le rôle potentiellement aggravant d’une sexualité non intégrable. Il est d’observation courante de voir apparaître chez ces adolescents, lorsque émerge le besoin sexuel, des conduites chaotiques : masturbation violente, hétéro-agressivité sexuelle, provocation, exhibitionnisme sans contrôle, etc. Le plus souvent ces conduites sont immédiatement réfrénées par l’entourage, mais cette répression suscite alors une exacerbation des troubles symptomatiques antérieurs (stéréotypie, automutilation, etc.). L’intégration de la sexualité chez ces adolescents reste un problème majeur, souvent mal résolu, qu’il concerne la famille ou les diverses institutions où séjournent les adolescents.

3° Facteurs affectifs et relationnels. – Nous insisterons plus largement sur les facteurs affectifs et relationnels. Les transformations intrapsychiques sont largement étudiées par les psychanalystes. Nous pouvons distinguer deux courants. D’un côté il y a ceux qui, dans la lignée de Freud, voient dans le développement psychosexuel de l’adolescence une nouvelle étape à laquelle l’individu accède avec une sexualité déjà établie et organisée dès l’enfance : l’adolescence n’est qu’une terminaison ou une reviviscence des expériences sexuelles infantiles déjà exprimées, qui seront complétées puis réalisées grâce à la transformation de l’appareil génital ; dans ce cadre on insiste sur la notion d’après-coup. D’autre part, il y a ceux qui, avec Erikson, insistent sur l’originalité profonde de l’adolescence, originalité liée justement aux nouvelles potentialités et aux nouvelles capacités.

Tous les psychanalystes sont cependant d’accord pour reconnaître qu’une partie importante de ce qui survient au cours du développement psychosexuel de l’adolescent dépend de ce qui s’est passé dans l’enfance, mais que l’expérience de la sexualité lors de l’adolescence est liée aux expériences actuelles et nouvelles.

Deux points particuliers méritent d’être abordés : l’image du corps et l’identité sexuelle.

a) L’image du corps. – S’appuyant sur la théorie de la sexualité de Freud, P. Schilder fait correspondre la construction définitive de l’image du corps à la phase de l’accession à la génitalité. L’homme ne perçoit son corps comme un tout, comme une unité qu’après avoir accédé à la génitalité, donc au cours de l’adolescence. Mais la théorie de Schilder prend aussi en compte le registre relationnel : l’adolescent découvre l’image de son corps grâce aux tendances libidinales des autres dirigées vers lui. Il existe un courant permanent d’échanges mutuels entre l’image du corps de chacun et l’image du corps de tous les autres. Ceci rejoint la pensée de Freud, à savoir que le choix de l’objet à la puberté est un élément intégrateur de la personnalité. Pour Schilder, l’image du corps n’est jamais isolée, toujours accompagnée par celle des autres, se structurant plus précisément à la génitalité, mais de façon définitive. La construction de l’image du corps n’est pas un acquis figé, elle peut être influencé par le vécu physique, les émotions, les sensations, le regard d’autrui (les notions de schéma corporel, de corps social, d’image du corps ont été traitées, p. 117).

b) Le choix d’objet 5 sexuel. – Le choix d’objet sexuel est soumis à l’ensemble des remaniements que constitue l’adolescence (cf. p. 14). Cependant deux éléments nous paraissent prépondérants : 1) le regroupement des pulsions partielles au sein de la pulsion génitale subordonnée à l’aménagement de la capacité reproductive ; 2) l’harmonisation et la mise en équilibre à l’adolescence entre la lignée objectale et la lignée narcissique.

Tout choix d’objet sexuel à l’adolescence est soumis à ces deux éléments. De plus une série de passages, mouvements dynamiques, progrédients et régrédients, caractérisent le processus de l’adolescence, infiltrent le choix d’objet sexuel et ses difficultés et s’y reconnaissent :

— Le désengagement progressif des objets parentaux est source de difficultés, comme en témoignent des choix d’objet sexuel d’aspect incestueux ou un rejet de soi en temps qu’être sexué pour bien marquer ce désengagement à des images intériorisés et sexués.

— Le passage progressif de l’autoérotisme à l’hétérosexualité : la conduite masturbatoire, son importance et le fantasme qui y est associé en sont les signes révélateurs.

— Enfin la résolution de la bisexualité : les aléas de cette résolution se marquent dans la succession des choix d’objet sexuel au cours de l’adolescence.

Ces mouvements dynamiques s’expriment à travers le flottement transitoire dans le choix d’objet sexuel, flottement qui s’illustre lui-même à travers la multiplicité des conduites sexuelles. C’est le sens des oscillations entre l’hétérosexualité et l’homosexualité, entre l’attachement aux parents et l’amour porté à un nouvel objet, entre le groupe ou la bande et l’ami unique et idéalisé, entre le premier amour et la relation sexuelle de passage sans investissement affectif et durable.

Ainsi le choix d’objet sexuel peut-il prendre une forme particulière à l’adolescence dans cette passion amoureuse qu’on appelle « premier amour » ; « il s’agit d’une brutale effraction narcissique, d’une violence faite au Moi par un objet extérieur d’autant plus réel que ses qualités sont projectivement celles qui, dans le passé non mémorisable où s’est construit le narcissisme primaire, dans ce temps de la mégalomanie infantile, était celle de la mère : odeur, saveur, traces acoustiques… Cette trace heureusement traumatique ordonnera d’autres amours, des amours d’adultes… » (S. Daymas, 1980).

c) L’identité sexuelle. – L’identité du Moi, concept développé par Erikson, diffère de l’image corporelle parce qu’elle englobe les identifications de l’individu et qu’elle met l’accent sur les interactions psychosociales. La recherche, puis la constitution de l’identité sont une des tâches importantes de l’adolescence. Une organisation stable de l’identité est considérée par les tenants de la psychanalyse dite génétique comme le signe de la fin de l’adolescence. Cette organisation stable de l’identité est acquise lorsque l’individu est parvenu à s’identifier de façon permanente dans ses objectifs, dans ses ambitions, dans sa sexualité et dans ses rapports avec l’autre sexe, à la fois sur le plan collectif social et sur le plan individuel, éthique. Ainsi vis-à-vis de la question « quel type de personne suis-je ? », « les sentiments concernant la masculinité ou la féminité et les caractères qui y sont associés, tels que l’activité ou la passivité, la domination ou la soumission, jouent un rôle essentiel dans la réponse ». Cette identité sexuelle, partie intégrante et même souvent fondamentale de l’identité du Moi est appelée identité de genre. L’identité de genre (Gender Identity) rend compte du sexe psychique qu’on doit différencier du sexe biologique se manifestant à la puberté par l’apparition des caractères sexuels secondaires. Ce rappel est nécessaire pour mieux comprendre la divergence entre la position freudienne et la position des post-freudiens comme R.J. Stoller. Pour Freud, l’opposition féminin-masculin ne s’établit clairement qu’à l’adolescence, la sexualité étant caractérisée par l’opposition phallique-castré ; l’œdipe modifie la bisexualité psychique avec chez le garçon une identification masculine prépondérante sur l’identification féminine, et l’inverse chez la fille. Pour les auteurs qui ont succédé à Freud, l’identité sexuelle est acquise bien antérieurement à la puberté. R.J. Stoller distingue le sentiment précoce d’appartenir à un sexe et la réalité anatomique de son propre sexe, « identité nucléaire de genre » (apparaissant dans la petite enfance), du sentiment qui s’appuyant sur le premier s’élabore ultérieurement grâce à l’évolution libidinale décrite par Freud : identité sexuelle proprement dite ou « identité de genre ». Cette dernière s’établit pour Stoller avant la puberté car elle est issue directement du conflit œdipien. La masculinité et la féminité correspondent aux identifications secondaires constituées par l’enfant grâce au fantasme du complexe d’œdipe. Le développement de cette identité de genre se poursuit intensément au moins jusqu’au terme de l’adolescence. Cette période, comme le souligne Erikson représente à la fois la dernière étape, mais également une menace pour l’achèvement de cette identité de genre.

4° Facteurs socio-culturels. – Si la sexualité et les principaux fantasmes sexuels sont communs à tous les adolescents quelque soient les époques ou les cultures, il n’en demeure pas moins que les relations sexuelles, leur préparation, leur fréquence, leur plus ou moins grande facilité, leur acceptation par le groupe ou les parents varient selon la culture et selon les époques ; les récits et les travaux des ethnologues en sont une illustration évidente. Citons à titre d’exemple l’étude de la sexualité chez les adolescents d’une tribu indienne, les Muria dans l’état de Bastar. Dans cette tribu, la vie sexuelle des adolescents est centrée autour d’une institution appelée le Ghotul ou maison des jeunes. Cette maison est une institution hautement hiérarchisée où le Chef représente le père et la Cheftaine la mère. Dans cette maison, véritable établissement de nuit, les rencontres ont lieu souvent le soir, les garçons arrivant un par un, portant leurs nattes de couchage, puis les filles toutes ensemble. Après des activités préliminaires (coiffure, massage), tout le monde se prépare à aller au lit. Le matin les filles doivent être sorties du Ghotul avant l’aube. Une fille ne doit en effet se laisser voir de ses parents ni quand elle sort de chez elle pour aller au Ghotul ni quand elle en revient. Le système du Ghotul oblige les jeunes à changer de partenaire tous les deux ou trois jours. En revanche, si des futurs époux vivent dans le même Ghotul, ils ne doivent en rien avoir à faire l’un avec l’autre. Il y a également tout un cercle de parenté interdit. Nous pourrions évidemment citer d’autres exemples, dans d’autres cultures, décrits remarquablement par Mead ou Malinowski. La preuve des liens existant entre l’organisation sociale et la sexualité des adolescents n’est plus à faire. Pour rester dans la civilisation occidentale, les changements constatés au niveau des comportements sexuels des adolescents ne peuvent pas être isolés des modifications sociales globales concernant cette tranche d’âge au cours de ces trente dernières années.

Une constante peut cependant être retrouvée quelque soient les époques ou les sociétés. O.F. Kemberg suggère en effet que la « moralité conventionnelle » (c’est-à-dire les règles sociales) peut protéger le couple et son intimité contre l’agression du groupe élargi dont il fait parti, mais au prix d’une sexualité « autorisée ». L’hypothèse de Kemberg repose en effet sur l’idée que la réaction du groupe vis-à-vis du couple est fondamentalement ambivalente : l’idéalisation, l’espoir que le couple évoque dans le groupe dont il fait parti sont contrebalancés par l’envie, le ressentiment et le désir du groupe de détruire cette union. Ceci explique que les individus ou les couples réagissent toujours par une distanciation vis-à-vis de 1’ « idéologie officielle ». Cette remarque est importante pour l’adolescent dont une des tâches est la capacité d’établir peu à peu une sexualité personnelle satisfaisante et de la réaliser dans l’intimité d’un couple. Ainsi, il convient d’apprécier chez les adolescents leur capacité de se réaliser dans une vie de couple avec une certaine indépendance vis-à-vis du groupe social environnant. Ce dernier peut être le groupe social des adultes et des parents, mais aussi le groupe social des pairs, c’est-à-dire des autres adolescents. Il n’est pas exceptionnel par exemple de voir des adolescents présentant des comportements faisant croire à une très grande libération sexuelle, mais qui masquent en fait une sévère inhibition et qui reflètent en réalité un échec dans la différenciation du couple ou de l’individu vis-à-vis des valeurs idéologiques conventionnelles du groupe des pairs.

III. – Psychopathologie des principales conduites sexuelles

L’appréciation des conduites sexuelles en psychopathologie pose un problème complexe centré sur la notion de normalité. Il faut une fois de plus distinguer le point de vue sociologique de l’anormalité et le point de vue clinique et psychopathologique sur l’anormalité en rapport avec le développement psychique. M. Laufer pose le problème de la façon suivante :

— d’un point de vue sémiologique, certaines formes d’activités ou de comportements sexuels durant l’adolescence représenteraient invariablement une rupture dans le développement psychologique ;

— d’un point de vue struturel, certaines ruptures quand elles surviennent se manifestent par une activité ou un comportement qui apparaît comme anormal dans l’évolution ou le traitement ;

— d’un point de vue épistémologique, enfin le psychanalyste doit-il établir un jugement sur telle activité ou tel comportement dans l’évolution d’un traitement ?

Pour cet auteur, il faut être clair : « les formes d’activités sexuelles qui nécessitent d’être considérées comme anormales en terme de développement psychologique… sont celles qui excluent l’hétérosexualité comme l’activité sexuelle primaire entre deux individus ». Ainsi l’homosexualité, le fétichisme, le travestissement et les perversions appartiennent à cette catégorie. Cependant ces conduites peuvent être considérées comme pathologiques uniquement dans la mesure où elles sont le signe que l’adolescent n’a pas intégré une image du corps physiquement mâture ou n’a pas établi une identité sexuelle personnelle. Une telle évaluation nécessite d’attendre la fin de l’adolescence. Antérieurement, ces conduites peuvent apparaître parfois comme le signe d’un effort du Moi pour établir cette identité sexuelle. M. Laufer insiste sur le fait qu’il est souhaitable d’informer l’adolescent avant tout traitement de la propre conception du thérapeute concernant la normalité de telle conduite sexuelle.

Nous pouvons distinguer trois catégories de difficultés dans le domaine de la sexualité de l’adolescent :

— la réalisation sexuelle et ses difficultés : absence de relations sexuelles, frigidité, éjaculation précoce, impuissance ;

— le choix d’objet sexuel et ses difficultés : masturbation, homosexualité, conduite incestueuse ;

— l’identité sexuelle et ses difficultés : transexualisme, ambiguïté sexuelle.

Rappelons une fois de plus que cette distinction en trois catégories est schématique. Il est incontestable par exemple que si l’homosexualité renvoie à une difficulté du choix d’objet sexuel, elle pose en même temps le problème de la constitution de l’identité sexuelle de l’individu.

A. – Les difficultés de la réalisation sexuelle

Les difficultés de la réalisation sexuelle peuvent prendre différentes formes plus ou moins intriquées :

1) L’absence totale de relations sexuelles au cours de l’adolescence représente incontestablement de nos jours une anormalité au sens statistique du terme. Qualitativement cette absence peut être le signe d’une inhibition névrotique, massive ou d’une angoisse encore plus archaïque.

2) À l’inverse des rapports sexuels multiples avec des changements de partenaire quasi systématiques dans une sexualité en apparence tout à fait libre de culpabilité et de conflit peut être le signe d’une dépression à vif se centrant non pas tant sur le plaisir ou le non plaisir du fonctionnement du corps que sur une inhibition intellectuelle : « on assiste à une resexualisation du fonctionnement mental qui devient alors la seule castration, et une désexualisation de la sexualité » (E. Kestemberg, 1978).

3) Le premier orgasme, la première éjaculation, la première masturbation, les premières règles, les premières relations sexuelles peuvent être à l’origine d’un traumatisme psychique, traumatisme écran vis-à-vis des traumatismes sexuels infantiles. À un niveau inconscient cette première expérience marque la participation à la scène primitive et ravive l’angoisse inhérente au conflit œdipien : angoisse de castration puis plus profondément angoisse de morcellement. Cliniquement nous pouvons assister alors à des attitudes de repliement manifestant une inhibition névrotique sous-jacente, en particulier dans le domaine intellectuel ou à des envahissements psychotiques chez des adolescents plus fragiles.

4) La frigidité primaire ou secondaire, l’éjaculation précoce et l’impuissance. Après avoir éliminé une cause organique, ces troubles relèvent du même type de mécanisme psychopathologique et se rapportent à l’angoisse liée au conflit œdipien. Ces difficultés dans la réalisation sexuelle sont fréquentes à l’adolescence, mais sont souvent transitoires. Elles peuvent cependant perdurer et devenir des manifestations particulièrement invalidantes dont ne viendront se plaindre que bien plus tard ces patients devenus adultes.

5) Enfin nous en rapprocherons les différents troubles menstruels de l’adolescence : aménorrhée primaire ou secondaire, dysménorrhée, métrorragie ou ménorragie. Ils nécessitent un bilan organique, mais traduisent souvent chez l’adolescente une acceptation difficile de sa féminité et de sa sexualité. Un soutien psychologique est trop souvent négligé dans ces problèmes quotidiens de médecine.

B. – Les difficultés du choix sexuel

Le choix d’objet sexuel dont nous avons parlé précédemment connaît tout au long de l’adolescence des aléas pluis ou moins importants. Nous pourrions les différencier selon les étapes successives de l’adolescence telles que les a décrites par exemple P. Bios. Trois conduites particulières illustrent bien le problème du choix d’objet : la masturbation, l’homosexualité et les conduites incestueuses. En revanche, nous ne traiterons pas les différentes conduites sexuelles perverses (fétichisme, zoophilie, exhibitionnisme, sadisme sexuel, etc.). Elles sont rares à l’adolescence, nous renvoyons le lecteur à l’Abrégé de Psychiatrie de l’adulte.

1° La masturbation. – Le temps est déjà lointain où la masturbation apparaissait comme un vice ou une maladie. De nos jours la masturbation est considérée comme une activité naturelle, si ce n’est nécessaire. La question que l’on doit se poser maintenant est la suivante : comment cette conduite banale, et qui appartient au registre de la psychologie normale peut-elle entrer chez l’adolescent dans le champ de la psychopathologie ? Joyce Mac Dougall parle de « processus masturbatoire » et en décrit deux versants : un acte et un fantasme. Ces deux versants peuvent trouver des destins différents dans la vie psychique.

Si l’acte masturbatoire, comme chacun sait, apparaît bien avant l’adolescence, à cet âge il débouche sur la possibilité d’une éjaculation et donc d’un orgasme.

Le lien entre l’acte masturbatoire et le fantasme intéresse tout particulièrement le clinicien : pour les psychanalystes l’adolescent qui se masturbe introjecte une image de la scène primitive dans laquelle par son acte il peut être père et mère à la fois. Le « processus masturbatoire » réalise alors par excellence l’illusion bisexuelle de la vie érotique, l’idéal hermaphrodite. En se masturbant l’adolescent contrôle ainsi magiquement ses parents et nie le danger de la castration. L’acte et le fantasme qui y est associé sont donc le lieu d’un désir profondément interdit et entraînent des sentiments de culpabilité, de honte et d’anxiété.

Si l’acte masturbatoire est facilement reconnaissable et avouable, il n’en est pas de même du fantasme qui l’accompagne. Le contenu des fantasmes masturbatoires traverse pour certains deux étapes. Au début de l’adolescence les fantasmes masturbatoires sont de nature volontiers régressive ; on y retrouve les phases érotiques du début de la vie, orales, anales, sadiques, narcissiques, homosexuelles et hétérosexuelles ; ultérieurement, ils deviennent plus hétérosexuels et se centrent sur un partenaire sexuel précis. La masturbation est vécue alors par le Moi comme une préparation à assumer le rôle de partenaire sexuel ce qui lui donne une valeur positive. Au moment de la résolution du complexe d’Œdipe et de l’internalisation du Surmoi, M. Laufer décrit le « fantasme masturbatoire central », fantasme dont le contenu est constitué des différentes satisfactions agressives et des principales identifications sexuelles. Il ne dépend pas de l’existence ou non d’une conduite masturbatoire agie de l’enfance. Il est universel. Durant la période de latence le contenu de ce fantasme reste inconscient. À l’adolescence il prend un nouveau sens en raison de la maturation physiologique des organes génitaux et entraîne de nouvelles demandes au Moi.

À l’adolescence le processus masturbatoire associant masturbation et fantasme, rend possible l’intégration puis l’évolution des fantasmes pervers de l’enfance : il aide le Moi à s’organiser autour de la suprématie de la génitalité et du plaisir terminal. Pour certains ceci est surtout vrai pour le garçon. Chez l’adolescente il semblerait que l’acte masturbatoire soit moins fréquent et que le processus masturbatoire tel qu’on vient de le décrire affecte plutôt la totalité de son corps.

Dans le cas où l’acte masturbatoire est absent ou réprimé, le fantasme n’a plus d’issue corporelle, la libido et l’énergie agressive qui auraient été déchargées dans l’acte peuvent dans de telles conditions infiltrer des activités du Moi et en altérer le développement. Rappelons à cet égard l’article de M. Klein de 1927 intitulé « contribution à la psychogenèse des tics » ; M. Klein montre combien une suppression radicale de la masturbation a engendré chez un pré-adolescent, en plus d’une grande inhibition portant sur les intérêts intellectuels et les relations sociales, l’apparition d’un tic important et gênant. En accord avec Ferenczi, elle affirme que le « tic est l’équivalent de la masturbation », et que, plus que cela encore, des fantasmes masturbatoires lui sont attachés. C’est ainsi que l’analyse de ces fantasme masturbatoires fut la clé de la compréhension du tic, puis de sa disparition. Cette analyse permit à ce pré-adolescent de surmonter sa peur, de toucher ses organes génitaux et de vaincre ainsi sa crainte devant la masturbation.

Au moment de l’adolescence on peut considérer que l’absence totale de masturbation ou son apparition très tardive, traduisent plus souvent que les conduites masturbatoires très fréquentes, un état pathologique. Toutefois les liens entre certains aspects psychopathologiques et le retard ou l’absence de masturbation sont complexes. M. Laufer a montré que, dans le traitement d’adolescents présentant un « effondrement psychique » ou une perturbation mentale grave, la masturbation est ressentie comme quelque chose de profondément angoissant ou même discordant avec eux-mêmes. Toute sensation par et dans le corps est vécue comme une véritable effraction et une menace pour leur propre Moi : l’éjaculation nocturne, les relations sexuelles et la masturbation représentent pour ces adolescents une perpétuelle demande par le corps de sentir quelque chose qu’ils tentent précisément de nier. Au niveau du fantasme masturbatoire, une confusion apparaît à propos du rôle respectif de l’homme et de la femme dans l’acte sexuel, il n’y a plus d’illusion bisexuelle, mais une confusion de l’identité (M. Laufer).

2° L’homosexualité. – Les données épidémiologiques nous ont montré que la pratique régulière de l’homosexualité ne s’installe généralement qu’après 21 ans. Pourtant, lorsqu’on consulte les ouvrages traitant de l’homosexualité à l’adolescence, la grande majorité des auteurs s’entendent pour dire qu’elle est fréquente. En fait, tout dépend de ce que l’on entend par le terme d’homosexualité.

a) Les différents types cliniques d’homosexualité chez l’adolescent.

— Lebovici et Kreisler distinguent neuf types de conditions dans lesquelles on évoque l’homosexualité au cours de consultations d’adolescents ou de leurs parents :

1) Parfois il s’agit d’adolescents qui se sentent attirés par les hommes et s’étonnent de ne pas s’intéresser au sexe féminin. Cette inquiétude les pousse d’eux-mêmes à venir consulter.

2) Plus fréquemment, les adolescents sont amenés chez le psychiatre par des parents qui redoutent avant toute chose le scandale de l’homosexualité, négligeant souvent d’autres domaines plus inquiétants dans le comportement de leur enfant. Dans ce cas, l’homosexualité risque de s’organiser rigidement, les conflits avec les parents renforçant la pratique homosexuelle de ces adolescents.

3) L’homosexualité peut apparaître comme un des aspects d’un déséquilibre de la personnalité. Dans ce cas, le passage à l’acte homosexuel est fréquent sans être ni significatif, ni organisateur (l’homosexualité vénale que nous verrons plus loin en est un exemple).

4) Parmi les adolescents s’inquiétant de leur attirance particulière, il arrive que les désirs qui sont l’expression de cette homosexualité prennent la forme de véritables compulsions. Ainsi, la névrose obsessionnelle peut avoir comme thème la répudiation constante de désirs homosexuels.

5) L’homosexualité apparaît aussi comme une thématique assez fréquente dans des délires schizophréniques et d’influence. L’entrée dans la schizophrénie débute relativement souvent par des idées obsédantes concernant les désirs de l’adolescent pour les hommes, sa crainte ou son désir de féminisation.

6) Dans certains cas on rencontre non plus une homosexualité manifeste mais une homosexualité latente chez l’adolescent, comme on l’évoque parfois en psychothérapie : ainsi le concept d’homosexualité latente permet par exemple d’expliquer des conduites telles que des violences contre les parents.

7) Le début du transsexualisme apparaît souvent à l’adolescence. Nous en reparlerons. Mais les cas qui nous intéressent ici sont ceux où il existe un choix d’objet homosexuel et ceci par identification à la femme.

8) Mis à part les contacts homosexuels chez de nombreux adolescents, certains sont victimes de traumatismes homosexuels réels. Mais dans ce cas, il semble que l’attitude de l’entourage, les mesures judiciaires associées produisent parfois plus de conséquences que les faits eux-mêmes, tout du moins en ce qui concerne les adolescents ne présentant pas de déséquilibre psychique.

9) L’homosexualité vénale chez l’adolescent représente le dernier cas cité par Lebovici et Kreisler. Cette situation polymorphe peut s’intégrer dans de nombreux contextes cliniques. Elle peut marquer :

— l’entrée dans la psychose ;

— la lutte contre l’anxiété névrotique ;

— le plus souvent elle s’inscrit dans le cadre des conduites psychopathiques accompagnées alors d’autres manifestations comme la prostitution ou la toxicomanie.

L’homosexualité à l’adolescence présente donc une grande diversité de formes. Sans dénier cette diversité renvoyant à des situations différentes, Lebovici et Kreisler estiment qu’on doit réserver le terme d’homosexuel pour les adolescents qui « s’adonnent à des pratiques homoérotiques avec un goût exclusif et d’une façon répétée ». Ainsi, on ne peut qualifier d’homosexuels les adolescents ayant des contacts homosexuels isolés ou chez lesquels alternent des expériences homosexuelles et hétérosexuelles, ni ceux où la répétition de ces expériences n’apparaît pas. Ceci explique sûrement le faible taux d’homosexualité manifeste chez l’adolescent dans les études épidémiologiques.

b) Significations psychologiques et psychopathologiques. – Nous ne citerons ici que des modèles de compréhension se référant à la théorie psychanalystique ; cette approche est la plus prédominante dans les travaux consacrés à l’adolescence. La majorité des études distingue en fait l’homosexualité de la première partie de l’adolescence qui correspond à une phase normale de développement et l’homosexualité de la seconde partie de l’adolescence qui peut avoir une signification différente, plus inquiétante ouvrant la voie à l’homosexualité de l’adulte.

Pour Freud, l’homosexualité est une inversion quant à l’objet sexuel. L’inversion à l’adolescence est fréquente et normale ; trois données expliquent que l’inversion ne se prolonge pas à l’âge adulte :

1) L’attraction que les caractères des sexes opposés exercent l’un sur l’autre.

2) L’influence inhibante qu’exerce la société.

3) Les souvenirs d’enfance :

— chez l’homme, ce sont les souvenirs de la tendresse qui lui fut donnée par sa mère et qui le pousse à diriger son choix d’objet vers la femme, et les souvenirs d’intimidation sexuelle de la part du père qui le pousse à se détourner des objets masculins ;

— chez la femme, ce sont les souvenirs de la tutelle de la mère qui favorisera l’attitude hostile vis-à-vis de son propre sexe et qui la pousse vers un choix d’objet hétérosexuel.

Anna Freud considère les manifestations homosexuelles de l’adolescence comme normales. Elles sont « des récurrences de liens objectaux prégénitaux, sexuellement indifférenciés qui redeviennent actifs au cours de la pré-adolescence, en même temps que beaucoup d’autres attitudes prégénitales et œdipiennes. Le choix d’objet sexuel à l’adolescence est dû aussi à la régression de l’investissement d’objet vers l’amour pour sa propre personne et l’identification à l’objet ». L’objet représente donc alors le Soi réel et l’idéal de Soi. Les manifestations homosexuelles sont donc des phénomènes d’ordre narcissique. « Elles (les manifestations homosexuelles) sont plus significatives de la profondeur de la régression que du rôle sexuel ultérieur de l’individu ». Ainsi pour Anna Freud la distinction entre l’homosexualité latente et l’homosexualité manifeste s’appliquent à la sexualité adulte et ne peut servir à expliquer la masturbation mutuelle et autres jeux sexuels entre adolescents.

Bios et surtout M. Laufer poursuivent en ce sens et distinguent clairement l’homosexualité correspondant à une phase normale du développement pendant la première adolescence (ou « adolescence proprement dite », cf. p. 29) et l’homosexualité pour ainsi dire fixée (comparable à celle de l’adulte) pouvant s’observer au cours de l’adolescence dite tardive. Pendant la première période, les relations homosexuelles peuvent être pour l’adolescent « un moyen d’expérimenter sa maturité physique et les sensations corporelles qui s’y rapportent ». Pendant la dernière période, les relations homosexuelles sont toujours le signe d’une perturbation car « il devra avoir accepté sa maturité corporelle et être capable de relations hétérosexuelles ». Entre ces deux types d’homosexualité P. Bios évoque la nécessité d’une résolution du complexe d’Œdipe inversé, résolution qui ouvre la voie du choix d’objet sexuel de l’adulte. M. Laufer insiste sur deux critères pour évaluer les conduites homosexuelles à l’adolescence : l’un temporel car elles peuvent être considérées comme pathologiques à une époque et normales à une autre ; l’autre qualitatif, une même conduite peut avoir des significations différentes à une même époque de l’adolescence : par exemple au cours de la première période, une conduite homosexuelle n’a pas systématiquement une signification favorable car des relations homosexuelles prématurées peuvent cacher à cet âge le refus du changement corporel obligeant l’adolescent à renoncer au secret de son corps.

Enfin, en inscrivant la signification de la conduite homosexuelle dans le processus entier de l’adolescence, il faut souligner l’importance du groupe identificatoire des pairs qui a comme fonction l’intégration de la libido homosexuelle et la résolution des problèmes posés par l’identification au parent du sexe opposé.

3° Les conduites incestueuses. – « L’inceste est un type particulier d’attentat sexuel qui répond au dépassement d’un tabou qui se retrouve dans presque toutes les sociétés » (J. de Ajuriaguerra, 1970).

La fréquence des relations incestueuses à l’adolescence est difficile à évaluer en raison du silence et du secret qui recouvrent nombre d’entre elles. Classiquement ont admet que l’inceste se rencontre particulièrement dans les milieux socio-culturels bas ou dans les milieux ruraux. L’inceste en ville ou dans les milieux plus aisés reste sans doute plus facilement un secret de famille. Les relations incestueuses sont plus souvent hétérosexuelles, qu’homosexuelles.

a) Inceste père-fille. – Il est de loin le plus fréquent. Selon qu’il s’agisse du père, de la fille ou même de la mère, plusieurs caractéristiques psychopathologiques ont été décrites. Deux types de pères incestueux ont été distingués :

— celui dont l’organisation défectueuse de la personnalité se satisfait économiquement de l’objet à portée de son désir, objet livré à ses exigences primaires par sa dépendance (on retrouve ici fréquemment un alcoolisme associé) ;

— celui qui remplace sa femme ou a tendance à la remplacer par une fille devenue véritable compagne avec laquelle se noue des liens amoureux plus ou moins forts.

En ce qui concerne les filles, on peut établir trois formes cliniques d’inceste selon leur tolérance (J. Noël et coll., 1965) :

— l’inceste est subi dans la terreur ;

— l’inceste est accepté mais reste conflictuel ;

— l’inceste est intégré sans conflit et sans symptôme apparent.

L’évolution psychologique de ces adolescentes est variable et mal connue.

Il peut paraître étonnant d’introduire le problème de la psychopathologie des mères. Il s’avère en fait que bien souvent on constate une complicité plus ou moins tacite de l’épouse-mère. Fréquemment en effet elle a découvert la relation incestueuse qu’elle accepte plus ou moins passivement, parfois même elle en devient complice.

b) Inceste mère-fils. – Il est rare (moins de 10 % des cas d’inceste). Il est classique de reconnaître chez le fils des troubles émotionnels sérieux et même des épisodes psychotiques. La psychopathologie de la mère est beaucoup moins décrite.

c) Inceste frère-sœur. – Il ne s’agit pas ici de jeux sexuels (hétéro ou homosexuels) plus fréquents du reste à la préadolescence qu’à l’adolescence proprement dite. La majorité des auteurs s’accordent à reconnaître que ces relations produisent moins de dommages que l’inceste parent-enfant.

Peut-on réellement parler de difficulté de choix d’objet sexuel dans le cas de conduites incestueuses de l’adolescent ? 11 peut s’agir plutôt, dans un nombre non négligeable de cas, d’une absence de possibilité de choix. Il n’en demeure pas moins que par la réalisation de l’inceste, l’adolescent est confronté à une complexité supplémentaire quant au dégagement qu’il doit effectuer vis-à-vis des objets parentaux.

C. – Les difficultés spécifiques de l’établissement de l’identité sexuelle

Nous avons traité ici deux problèmes : le transsexualisme et l’intersexua-lité ambiguë. Le transsexualisme est un trouble spécifique de l’identité sexuelle. Le transsexuel, comme le sujet normal qui refoule l’altérité sexuelle, la participation de l’autre sexe en lui, a le sentiment d’appartenir exclusivement à un sexe. Mais, contrairement au sujet normal ou à l’homosexuel, il n’y a pas chez le transsexuel choix sexuel, tous les problèmes se posent au niveau de l’identité sexuelle. L’intersexualité ambiguë représente également un trouble de l’identité car le choix ne se pose plus par rapport à l’objet sexuel support de l’objet interne mais par rapport aux représentations de soi en tant qu’objet sexuel, et donc en tant que soi dans son identité sexuelle.

1° Le transsexualisme. – Le transsexualisme commence le plus souvent au cours de l’enfance. Il s’agit du « sentiment éprouvé par un sujet de sexe déterminé d’appartenir au sexe opposé et le désir intense, souvent obsédant, de changer de conformation sexuelle, pour vivre sous une apparence conforme à l’image qu’il s’est faite de lui-même » (J.M. Alby, 1959).

À l’adolescence le sujet transsexuel (plus fréquemment un garçon qu’une fille) expérimente une crise d’identité et se trouve lui-même dans un conflit :

— interne : à cause de l’impact du développement de sa puberté qu’il ne désire pas ou dont il n’accepte pas le déroulement ;

— externe : à cause de la pression croissante de sa famille et de la société par rapport à ses aspirations.

La puberté avec l’apparition des seins et des règles chez les filles et des érections chez les garçons peut être vécue comme catastrophique. Très souvent on observe alors des crises de dépression et des gestes suicidaires. Des aspects pervers, névrotiques ou psychotiques peuvent être prévalents suivant les sujets, mais il s’agit de toutes façons d’un trouble profond de l’image de soi que l’adolescence vient raviver. Tous les adolescents transsexuels ne trouvent cependant pas la puberté intolérable ; quelques-uns se résignent aux changements corporels, essaient longtemps de rendre compatibles leur personnalité avec leur corps et se conduisent en concordance avec ce que l’entourage attend d’eux, mais ils ne réussissent jamais à supprimer leurs sentiments (J. Kronberg et coll., 1981). Le transsexualisme peut être compris comme faisant partie du groupe des perversions, dernière défense contre la psychose.

Les limites avec le travestissement et l’homosexualité ne sont pas toujours nettes, mais la plupart des auteurs reconnaissent une autonomie clinique au transsexualisme : « le transsexuel qui bafoue ainsi la réalité biologique n’a pas d’anomalies physiques. Il ne délire pas non plus dans un délire de transformation, tel le Président Schreber. il ne fait pas de clin d’œil pervers au public comme le travesti. Il a l’assurance tranquille d’être dans la vérité » (S. Daymas, 1980).

La compréhension psychanalytique du transsexualisme est mieux établie pour le transsexualisme masculin que pour le transsexualisme féminin. Pour le premier, l’inhibition ou l’annihilation de toute angoisse de castration jusqu’à la castration réelle trouverait son orgine dans la symbiose originelle et excessive avec la mère et la carence paternelle. En d’autres termes, la castration symbolique devient la castration réelle en raison de la carence de la fonction constituante de la parole qui fait perdre la dimension symbolique au profit de l’imaginaire (Safouan).

Bien que la majorité des demandes chirurgicales et/ou endocrinologiques des transsexuels surviennent à l’âge adulte, l’adolescence paraît une période privilégiée pour un abord psychopathologique de ce problème avant qu’il ne soit cristallisé dans la personnalité adulte.

2° L’inter sexualité ambiguë – L’intersexualité ambiguë est caractérisée avant tout par l’anomalie des organes génitaux externes. Il s’agit certes d’une anomalie d’origine organique, mais son retentissement sur l’équilibre psychoaffectif est toujours important. Nous les décrirons brièvement. On distingue deux catégories principales :

— le pseudohermaphrodisme féminin, le plus fréquent. Il s’agit de filles porteuses d’ovaires, de trompes, d’un utérus et dont les organes génitaux externes sont d’apparence virile. L’origine de cette apparence virilisante est diverse. Laissés à leur sort, ils évoluent vers une morphologie corporelle franchement masculine ;

— le pseudohermaphrodisme masculin, plus rare. Il s’agit de garçons porteurs de testicules, habituellement en position ectopique, d’un épididyme, des canaux déférents, d’un bourgeon génital réduit, d’aspect clitorien, d’une fente vulviforme et éventuellement d’une cavité vaginale. Il n’existe pas de troubles endocriniens évolutifs de telle sorte qu’à la puberté on assiste à l’éclosion des caractères secondaires masculins : la voix, le système pileux, la morphologie.

À l’adolescence, deux types de problèmes se posent :

— dans certains cas, aucun diagnostic ou aucun traitement n’a été entrepris. L’évolution psychosexuelle s’est faite selon le sexe attribué au sujet, il est alors confrontré à des questions sur son corps ou à des élans amoureux vers l’autre sexe ;

— parfois un diagnostic a été porté précocement et le moment est venu d’une intervention chirurgicale conforme à « l’identité de genre ».

Les problèmes psychopathologiques sont alors variables : tantôt le sujet accepte bien cet état et le traitement qui est nécessaire, tantôt un état dépressif s’installe, des gestes suicidaires surgissent, parfois la condition d’ambiguïté s’établit au sein même de la personnalité : le sujet s’organise alors selon une « identité hermaphrodite » avec une capacité d’interchanger le partenaire sexuel (R. Stoller, 1978). Contrairement à l’homosexualité les troubles ne portent pas sur l’objet sexuel, mais sur l’identité sexuelle.

IV. – Grossesse et accouchement

Nous avons vu que le nombre de grossesses à l’adolescence avait considérablement augmenté au cours de ces vingt dernières années. Médicalement les risques de ces grossesses et le taux élevé de mortalité et de morbidité chez les bébés des mères âgées de moins de 17 ans sont connus. Au niveau psychosociologique, on constate une augmentation parallèle du nombre des relations sexuelles chez les jeunes adolescents et des grossesses. Ceci est logique d’un point de vue quantitatif, mais l’est moins d’un point de vue psychologique. On pourrait en effet comprendre la précocité des relations sexuelles comme une recherche d’autonomie vis-à-vis de l’image de la famille et donc un refus de recréer une nouvelle famille, d’autant que la maternité des célibataires mineures s’inscrit souvent dans un contexte de difficultés familiales sévères. Or, il semble plutôt qu’une grossesse est souvent désirée par l’adolescente en identification à sa mère, renforçant par là le lien de dépendance à cette dernière, d’autant que la mère de cette adolescente a souvent elle-même été enceinte très jeune. En faveur de cette constatation plaide l’augmentation franche au cours de ces vingt dernières années du nombre d’enfants gardés par leur jeune mère et non plus placés ou proposés pour l’adoption : l’adolescente a envie de vivre une expérience de mère. Mais si rien ne permet de conclure aux effets néfastes des relations sexuelles précoces sur le développement de l’identité à l’adolescence, il n’en est pas de même en ce qui concerne les grossesses précoces. La maternité précoce semble plutôt inhiber la croissance de l’identité individuelle et de la personnalité. Ces jeunes mères adoptent volontiers comme attitude, soit un repli infantilisant vers leur propre mère, soit un repli symbiotique avec leur enfant s’accompagnant de difficultés scolaires, professionnelles ou matérielles. Toute généralisation serait évidemment abusive, une grossesse et un accouchement ne sont pas systématiquement dommageable pour la très jeune mère ou l’enfant. Il n’empêche qu’en général, la grossesse et par conséquent la maternité semblent interférer avec un développement harmonieux du processus de l’adolescence, d’autant que la maternité hors mariage d’une adolescente reste un fait humain mal toléré par les adultes (Cl. Martin, 1976).

V. – Attitudes des parents

La sexualité des adolescents n’est jamais sans retentissement sur les parents. Deux paliers peuvent être distingués : celui des attitudes concrètes des parents face au changement récent de la sexualité des adolescents (relations sexuelles plus précoces, vie de couple sans mariage, contraception, etc.) et celui des modifications intrapsychiques des parents face aux questions soulevées de tout temps par l’apparition des nouvelles potentialités de leur adolescent.

A. – Les parents et la sexualité de leurs adolescents : changements récents d’attitudes

Le changement d’attitude des parents face aux problèmes de la sexualité vis-à-vis de leurs enfants se manifeste dans divers domaines :

— L’information sexuelle : l’attitude des parents a réellement changé, ce qui paraissait nécessaire compte tenu de l’évolution socio-culturelle. Les parents sont en effet très favorables actuellement à l’éducation sexuelle de leurs enfants et de leurs adolescents. Certes des facteurs socio-culturels ou d’âge des parents jouent encore un rôle dans l’acceptation et la réalisation de cette information, mais le mouvement général semble irréversible. Cependant ce changement d’attitude n’est pas aussi facilement assumé par les parents que les chiffres pourraient le laisser croire. Les parents sont par exemple de plus en plus favorables à une information sexuelle à condition qu’elle soit faite par les autres (56 % des parents dans une enquête récente estimaient que c’était le rôle des éducateurs, professeurs, etc.), de même les parents manifestent un malaise évident sur certains sujets qui concernent l’information sexuelle. En effet les sujets les plus facilement abordés sont la grossesse, l’accouchement, la puberté, l’anatomie ; en fin de liste loin derrière, sont cités l’acte sexuel, l’aspect affectif et moral et en tout dernier les maladies vénériennes, les perversions et les désirs.

— La contraception : il semble que les parents acceptent beaucoup plus facilement la contraception pour leur fille et parfois même anticipent sur la demande de cette dernière.

— Les repères institutionnels et moraux liés à la sexualité : les parents semblent manifester une résistance assez vive aux changements que sont en train de réclamer ou de vivre leurs enfants. La question du mariage reste par exemple un fréquent facteur de conflits rencontrés entre les parents et leurs adolescents à propos du problème d’une pratique sexuelle régulière et ceci principalement pour les filles. Dans ce domaine les parents restent encore surpris par les changements socio-culturels.

B. – Les parents et la sexualité de leurs adolescents : remaniements intrapsychiques

Face à des adolescents bouleversés et transformés dans leurs corps et leur sexualité, les parents sont conduits également à de profonds remaniements concernant leur propre corps et sexualité. La sexualité de leur adolescent peut être vécue par les parents comme une menace pour eux-mêmes, pour plusieurs raisons :

— Les liens incestueux inconscients qui existaient entre leur enfant et eux-mêmes sont ravivés et surtout surgissent brutalement à la conscience. Aussi longtemps que l’immaturité physiologique de l’enfant se maintient, les désirs incestueux, inconscients peuvent être facilement occultés : jeux de caresses, câlineries diverses sont possibles et non angoissants dans la mesure où l’un des partenaires est, de par sa physiologie, immature. C’est tout autre chose à l’adolescence.

— La sexualité des adolescents fait revivre à l’un ou aux deux parents leurs propres traumatismes. Une mère particulièrement soumise à sa propre mère au cours de son adolescence peut par exemple revivre cruellement le conflit avec sa fille et mal supporter la sexualité de cette dernière. Ceci peut du reste déboucher aussi bien sur un libéralisme excessif que sur une rigidité abusive de la part des parents.

— La sexualité naissante des adolescents est inconsciemment perçue par les parents comme la fin de la leur. Si les adolescents doivent réaliser un travail de deuil (cf. p. 211), les parents doivent également produire en retour un tel travail, en particulier à propos de leur propre vie sexuelle (A. Braconnier et D. Marcelli, 1980 : voir l’adolescent et sa famille, p. 348).

La sexualité à l’adolescence est un vaste sujet dont l’abord présente deux risques : un risque extensif en considérant que la sexualité est présente dans tout ce qui concerne l’adolescent et ses problèmes ; un risque réducteur en limitant au seul aspect comportemental ce domaine fondamental pour l’individu à cet âge. Nous avons choisi, dans un but didactique de distinguer plusieurs paliers sans en ignorer les multiples intrications :

— au niveau des conduites : étude des comportements sexuels, la réalisation de la sexualité et des fantasmes sexuels qui l’accompagnent ;

— au niveau du développement psychosexuel et de ses difficultés : au-delà de la réalisation sexuelle, le problème du choix d’objet sexuel et de l’identité sexuelle ;

— au niveau du problème du normal et du pathologique ; étude des conduites sexuelles moralement ou socialement déviantes, sans retentissement sur le développement de la personnalité, opposées aux conduites sexuelles posant un problème psychopathologique en raison de leur retentissement sur le développement de la personnalité.

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Troisième partie. Les grands regroupements nosographiques

8. Le problème de la dépression

À l’adolescence il existe un contraste entre la fréquence des références psychologiques et psychopathologiques à des traits dépressifs et la relative rareté de l’évocation de la dépression comme diagnostic clinique franc. C’est la raison pour laquelle nous nous centrerons sur le modèle psychanalytique, les aspects génétiques et neurophysiologiques ne seront abordés que très brièvement dans le cadre de la discussion sur la psychose maniaco-dépressive.

Le problème nosologique se pose cependant différemment si l’on distingue de début de l’adolescence où les questions se comparent à celles soulevées par la dépression de l’enfant (cf. Abrégé de Psychopathologie de l’enfant) et le milieu et la fin de l’adolescence où les questions sont beaucoup plus proches de celles soulevées par la dépression de l’adulte. Dans ce chapitre nous aborderons successivement les aspects psychologiques et psychopathologiques, puis les aspects cliniques. Cette démarche nous paraît respecter l’hétérogénéité et la spécificité des modes dépressifs à l’adolescence. Elle permettra, nous l’espérons, d’éviter le flou souvent retrouvé à propos de ce sujet. Enfin elle s’appuiera sur une préoccupation laissée trop souvent dans l’ombre : le devenir des dépressions des adolescents.

I. – Rappel général : deuil et dépression

1° Historique. – En 1912, Karl Abraham établit un parallèle entre l’angoisse et la dépression. La dépression serait au deuil ce que l’angoisse est à la peur. L’angoisse névrotique est issue du refoulement sexuel, ce qui la différencie de la peur : « de la même façon nous distinguons le sentiment de deuil ou de découragement de la dépression névrotique dûe au refoulement, c’est-à-dire déterminée par des motifs inconscients » (K. Abraham, 1912). Le deuil est l’émoi normal qui correspond à la dépression.

En 1917, Sigmund Freud propose un autre parallèle entre les troubles psychiques narcissiques (autrement dit les psychoses schizophréniques) et la mélancolie. La mélancolie serait au deuil ce que le trouble psychique est à la psychologie du rêve : « de même que la psychologie des rêves nous permet de comprendre la symptomatologie des troubles psychiques narcissiques, de même l’étude du deuil doit nous permettre de comprendre la mélancolie » (S. Freud, 1917).

Ainsi la comparaison entre deuil et dépression est confirmée : « dans les deux cas les circonstances déclenchantes, dues à l’action d’événements de la vie, coïncident elles-aussi, pour autant qu’elles apparaissent clairement. Le deuil est régulièrement la réaction à la perte d’une personne aimée ou d’une abstraction mise à sa place, la patrie, la liberté, un idéal, etc. L’action des mêmes événements provoque chez de nombreuses personnes, pour lesquelles nous soupçonnons de ce fait l’existence d’une prédisposition morbide, une mélancolie au lieu du deuil » (idem). Mais Freud explicitera peu à peu les différences entre le deuil et la dépression (J.L. Lang, 1976) :

1) Le deuil est normal car nous comptons bien qu’il sera surmonté après une certain laps de temps. Il est donc inopportun et nuisible de le perturber.

2) Le deuil présente tous les symptômes de la mélancolie sauf la diminution du sentiment d’estime de soi.

3) De plus, dans la dépression, Freud proposera deux hypothèses complémentaires :

— La régression narcissique. Le sujet ayant perdu l’objet va l’intérioriser, vivre comme si cet objet était maintenant lui-même.

— L’ambivalence. L’objet perdu n’était pas seulement un objet d’amour mais aussi de haine. Le sujet va donc attaquer cet objet intériorisé, il va pouvoir le détester ; ce mouvement prendra la forme de l’autoaccusation, caractéristique des dépressions.

2° L’organisation dépressive de base. – Nous arrivons ainsi peu à peu à la théorie d’une organisation dépressive. S. Freud décrit huit points. Abraham en ajoute cinq.

a) Les huit points de Freud :

1) La perte d’objet.

2) Le désir d’incorporer l’objet. Tendance naturelle de la vie libidinale de ces sujets.

3) La tendance narcissique.

4) La partie de soi dévalorisée est la réplique intérieure de l’objet perdu.

5) La dépréciation de soi (différence avec le deuil).

6) L’ambivalence.

7) L’autoagression.

8) Celui qui accuse est une puissance morale (Surmoi).

b) Les cinq points d’Abraham qui viennent s’y ajouter :

1) La constitutionnalité.

2) La prédisposition durant l’enfance. Il faut que l’enfant ait vécu un sentiment douloureux.

3) Un autre aspect de la personnalité prédépressive est la relation ambivalente sur le mode anal : je le possède, je ne le lâche plus, et j’ai plaisir à le détruire.

4) Le futur déprimé maintient un tel type de relation puis régresse à une fixation orale : absorption pour essayer de conserver l’objet.

5) L’héritier de l’objet disparu peut être le Surmoi et non le moi, l’objet étant intériorisé sur le mode d’une instance qui condamne.

3° Les différentes composantes de la dépression. – À partir de 1925 la plupart des auteurs sont partagés en deux tendances :

— soit le modèle proposé par Freud ou Abraham est conservé quasi intégralement ;

— soit l’accent est mis sur telle ou telle dimension pour rendre mieux compte des différentes formes de dépression et surtout de leur étiopathogénie : ainsi l’accent peut être mis sur la perte de l’estime de soi : la dépression « se définit par la dévalorisation de soi-même, l’autodépréciation douloureuse, elle est dépourvue d’idée consciente de culpabilité ; on est incapable de faire le mal, car on est incapable de faire quoi que ce soit… » (F. Pasche, 1969). L’origine de la dépression serait donc dans les difficultés rencontrées par l’enfant à élaborer l’Idéal du Moi primitif c’est-à-dire que «… la réalité lui offre assez d’amour pour qu’il trouve des compensations objectales au rabaissement de ses ambitions narcissiques… » ;

— soit l’accent est mis sur une conception psychogénétique ou développementale. En 1934, M. Klein introduit la notion de position dépressive infantile qui est une étape inévitable au cours du développement de la petite enfance. Selon la manière dont l’enfant traverse cette position, il sera plus tard plus ou moins exposé à la dépression (cf. Abrégé de Psychopathologie de l’enfant). Dans une conception développementale différente, M. Mahler montre comment la réactivité dépressive de l’individu est liée aux avatars de la phase de séparation-individuation que cette psychanalyste s’est attachée à décrire.

À la conception de M. Klein il faut opposer celle de J. Bowlby pour qui la dépression infantile est un accident du développement secondaire à un événement extérieur. On se rapproche de la comparaison entre le deuil et la dépression. Mais ici, contrairement à Abraham ou à Freud. Bowlby attribue toute la dépression à la perte de l’objet externe et à la perte de l’estime de soi ; il n’y a pas de place pour l’agressivité. La dépression s’éloigne d’une structure psychopathologique pour se rapprocher d’un affect de base, noyau quasi biologique de la dépression.

Poursuivant dans ce sens, le psychanalyste Engel a développé la théorie suivante : l’angoisse et la dépression sont des réponses fondamentales d’origine innée et qui sont d’emblée les modes de réponses de l’homme face au danger. Elles s’observent dans certaines espèces animales. Elles sont universelles chez l’homme et elles surviennent précocement chez l’enfant humain. L’importance des facteurs innés et des facteurs environnementaux est ici fondamentale au détriment de l’expérience subjective du sujet. Sandler et Joffe se situent dans la même lignée en insistant cependant sur la faiblesse du Moi qui reconnaîtrait à travers la dépression son impuissance à l’égard de ses aspirations. L’augmentation des tentatives de suicide et des dépressions dans nos sociétés occidentales après la Seconde Guerre Mondiale est ainsi expliquée par le conflit entre le besoin inné des liens d’attachement et la multiplicité récente des situations de séparation et de rupture dans nos sociétés qui valorisent l’indépendance et l’autonomie et fragilisent le Moi du sujet. G. Klerman, qui soulève cette hypothèse, souligne cependant les limites de l’attachement à un objet externe. En effet ces situations ne sont pas source systématique de dépression et inversement ne sont pas retrouvées dans toutes les dépressions. De plus elles peuvent être à l’origine d’autres états psychopathologiques.

Au total, trois grandes composantes sont retrouvées dans la conduite dépressive (D. Widlôcher, 1973) :

— la perte de l’objet et les avatars de la composante narcissique de la personnalité ;

— ce qui joue autour de l’agressivité, de la destruction et de l’ambivalence ;

— enfin l’affect dépressif de base qui au niveau du comportement se manifeste par un retrait, une inhibition ou un ralentissement.

Ce rappel va nous permettre de mieux comprendre les raisons de la fréquence des questions psychologiques et psychopathologiques concernant le deuil et la dépression à l’adolescence.

II. – L’adolescence : deuil ou dépression

L’adolescence comme étape de développement de tout individu est souvent décrite en des termes qui s’appliqueraient tout aussi bien à la description d’une dépression ou d’une lutte contre la dépression. En parlant de l’adolescence on citera volontiers la tristesse, l’agitation, la colère. Il n’est pas d’œuvre littéraire sur l’adolescence qui ne parle du « spleen », du sentiment d’inutilité, du pessimisme. L’observation quotidienne, hors de toute situation clinique, nous offre maints exemples de ces adolescents passant de longues heures, allongés ou assis, certes prêts à l’occasion à se passionner, mais semblant envahis par un ennui ou un désintérêt parfois difficile à mobiliser. Cette apparence externe se confirme lorsqu’un échange verbal confiant et profond s’établit avec l’adolescent : celui-ci est souvent pris dans un sentiment de culpabilité ou de honte, de déception et d’isolement où une mésestime de soi alterne avec des moments d’omnipotence triomphante. Certes l’adolescence ne peut se résumer à cet « état », les changements d’humeur y sont un fait bien connu, mais la plupart des adolescents présentent souvent une affectivité dépressive plutôt stable. Cet état doit-il nous amener à distinguer d’une part entre la dépression considérée comme une phénomène normal chez tout adolescent et d’autre part le problème de la maladie dépressive ne survenant que chez certains (D. Gedance et col]., 1977) ?

Pour éclaircir cette question nous étudierons les situations psychodynamiques caractéristiques du processus de l’adolescence qui semblent également réputées ouvrir la voie à une dépression. Nous avons vu précédemment les différents aspects psychiques de la dépression : deuil et perte d’objet, repli narcissique et fixation orale, ambivalence et agressivité, enfin affect dépressif de base et son corollaire comportemental l’inhibition ou le ralentissement. La présence de ces aspects au cours du processus normal du développement de l’adolescent représente, fait incontestable, un argument en faveur de l’hypothèse qu’il n’y a pas d’adolescence sans dépression.

1° Séparation. Rupture des liens. Perte. – Ces termes ne sont équivalents, la séparation renvoyant à une situation concrète, la rupture des liens à une situation intersubjective et la perte d’objet à une situation intrasubjective. Toutefois la fréquence de leur association à l’adolescence n’est plus à démontrer. Une des manifestations concrètes de l’adolescence est la séparation du milieu familial aussi bien au niveau du lieu de vie que des personnes de l’entourage. De même les amis, les activités sociales scolaires ou professionnelles, les types de loisirs se modifient au gré des circonstances, des obligations et des projets d’avenir. La majorité de ces séparations se fait au bénéfice de nouvelles rencontres, de nouveaux intérêts et de nouveaux objectifs. Mais à l’occasion de ces séparations des liens d’attachement profonds et anciens sont rompus ; dans cette aventure, perte d’objet et perte narcissique guettent l’adolescent à chaque instant alternativement et souvent simultanément (A. Haim, 1970). Nous pouvons résumer ces pertes à quatre niveaux.

a) Au niveau du corps. – L’adolescent perd la relative quiétude de l’enfance. Les brusques modifications corporelles, le déficit instrumental transitoire et les « ennuis » physiologiques sont à certains moments difficilement contrebalancés par les potentialités naissantes et l’accession à de nouveaux plaisirs.

b) Au niveaux des parents. – L’adolescent doit réaliser une série de deuil. Le premier est celui de la mère refuge et entraîne avec lui le deuil de l’état du bien-être idéal d’union avec la mère. D’autre part il y a le deuil des objets œdipiens d’autant plus difficile à dépasser qu’il se fait^n présence de la personne réelle des parents. « Il ne s’agit plus, comme à l’entrée en latence, de refouler dans l’inconscient l’amour pour l’objet œdipien et d’intérioriser l’interdit du rival, tout en restant dépendant des images parentales et de la relation aux parents. Il s’agit de faire le deuil de l’investissement œdipien et de la dépendance aux parents, tout en aménageant un nouveau mode de relation tant interne qu’externe avec eux » (D. Gedance et coll., 1977). Alors que le deuil de la mère-refuge apparaît au début de l’adolescence, ce nouveau deuil intervient dans la seconde phase de l’adolescence.

c) Au niveau du groupe. – En ce qu’il médiatise l’ordre social et culturel l’adolescent quitte le groupe familial et les proches de la famille pour entrer dans le groupe des pairs et des adultes, parfois distant du groupe familial au niveau des âges, des idéaux, des aspirations socio-culturelles, des niveaux socio-économiques et des moyens d’existence.

d) Au niveau de soi, de ses mouvements et de ses formations psychiques. – Le réveil et le remaniement des positions infantiles associés à l’émergence de nouveaux investissements obligent l’adolescent à faire des choix qui, quels qu’ils soient, lui font subir une perte. De même dans l’ambivalence fondamentale qui marque chacun de ses investissements objectaux et narcissiques il a sans cesse des choix à faire, également source de pertes. Par exemple dans sa sexualité l’adolescent tente de s’orienter à travers divers aléas vers un choix d’objets nouveaux et doit alors faire le deuil de la bi-sexualité vécue jusque-là comme potentielle. Ce deuil de la bi-sexualité caractériserait la dernière phase de l’adolescence. Au niveau des formations psychiques les remodelages du Moi, du Surmoi ou de l’Idéal du Moi sont ressentis comme autant de pertes. Par moments l’adolescent ne reconnaît pas son Moi : il a le sentiment de l’avoir perdu. Le même processus, tout aussi pénible, se déroule en ce qui concerne le Surmoi : l’adolescent sait en effet qu’il doit se remodeler une morale personnelle et se dégager d’une morale reçue et subie mais qui est une part essentielle de lui-même. Enfin au niveau de son Idéal du Moi une double confrontation permanente s’institue : celle entre la réalité et la mégalomanie et celle entre l’idéal parental que l’adolescent est amené à désinvestir et l’image d’objet idéal parfait remplissant la vacuité laissée par l’idéal parental et ne tardant pas à son tour à être décevant.

2 » La régression narcissique. – « En fait pour autant que l’adolescent se détache de ses objets d’amour infantile, il traverse une longue période où les préoccupations et les objectifs narcissiques sont temporairement privilégiés aux dépens des tendances véritablement orientées vers les objets » (E. Jacobson, 1964). L’intensification de ce narcissisme ouvre la voie à un mouvement régressif. Nous avons vu précédemment qu’il n’y avait pas de dépression sans régression narcissique. Cette régression est également une composante potentielle du processus de l’adolescence. Elle peut être à l’origine de sentiments de honte, d’infériorité, de perte de l’estime de soi chez certains adolescents. L’écart entre ce qu’ils sont et ce qu’ils veulent être entraîne une atteinte de l’estime de soi. Mais ces sentiments de honte peuvent également être à la base d’une compulsion à la vengeance, d’une rage narcissique, origine des comportements agressifs contre les autres et contre soi-même.

3° L’agressivité et l’ambivalence. – L’agressivité à l’adolescence peut trouver ses origines dans cette rage narcissique dont nous venons de parler. Elle est alors dirigée comme le souligne Kohut ou bien vers le Soi-corporel étant alors cause de maladies psychosomatiques, ou bien sur le Soi-objet : c’est la dépression destructive pouvant aller jusqu’à l’auto-destruction.

Cette agressivité peut également être entrevue par rapport à la réactivation des pulsions prégénitales qui reprennent toutes de l’actualité à l’adolescence. La réactivation des pulsions agressives orales et anales nous intéresse tout particulièrement ici. Rappelons qu’elles sont chez tout individu déprimé une composante fondamentale de la « structure dépressive de base ». À cette réactivation s’associent l’ambivalence et des fantasmes d’incorporation avec toutes les vicissitudes qui accompagnent ce type de relation d’objet, en particulier l’autoagressivité et la tendance à la mort. « Si dans le fantasme de la première croissance il y a la mort, dans celui de l’adolescence il y a le meurtre. Même si, au moment de la puberté, la croissance se fait sans crises majeures, des problèmes aigus d’aménagement peuvent intervenir parce que grandir signifie prendre la place du parent, et c’est bien ainsi que cela se passe. Dans le fantasme, grandir est, par nature un acte agressif » (D.W. Winnicott, 1971).

4° L’affect dépressif de base. – L’isolement, le retrait, le ralentissement associés à des activités réduites au minimum et des accès de pessimisme ne sont pas rares chez l’adolescent. Ces attitudes évoquent ce qui a été décrit précédemment dans le mode de réponse de l’homme au danger, en particulier au danger de rupture des liens d’attachement, évoquant par là l’affect dépressif de base. Il est cependant nécessaire de préciser les formes particulières de ce qui pourrait évoquer à l’adolescence cet affect dépressif de base.

a) L’humeur dépressive. – L’humeur dépressive est « un regard dévalorisant porté sur soi-même et qui vient colorer de déplaisir les représentations, les activités et les affects » (C. Hollande, 1976). Cette humeur dépressive se rencontre fréquemment chez l’adolescent. Elle n’est cependant pas constante, les fréquentes « sautes d’humeurs » étant beaucoup plus caractéristiques à cet âge qu’une humeur stable et continue quelle qu’elle soit. Cette humeur dépressive représente néanmoins une menace car considérée généralement comme un moment dépressionnel, elle peut être également un signal d’alarme vis-à-vis d’une perte de l’estime de soi. Si cette perte de l’estime de soi s’aggrave, si l’hémorragie narcissique s’accentue, le sujet bascule dans la dépression qui une fois constituée a tendance à l’autoaggravation. Le pronostic de l’humeur dépressive de l’adolescent est beaucoup moins sombre ; intermittente, elle est le plus souvent dissipée par le surgissement d’un mouvement inverse lié à un idéal du Moi de rechange extériorisé sur une action, une idéologie, un groupe ou un individu. Soulignons que pour certains, l’humeur dépressive quelque soit l’âge auquel elle survient représente beaucoup plus un signal d’alarme que le signe d’un changement de structure accompli, elle diffère en cela de la tristesse du déprimé : elle est susceptible d’endiguer le mouvement dépressif naissant par un mécanisme de dégagement, elle est un signal d’alarme suivi d’une tentative de maîtrise.

b) L’ennui. – Monotonie, manque d’intérêt, fatigue sont des expressions évoquant l’ennui. Le déroulement du temps qui paraît s’écouler trop lentement accompagne également ce sentiment. « L’ennui est caractérisé par une attente vague de quelque chose et une incapacité à supporter cette attente » (A. Clancier, 1977). L’ennui se rencontre à tous les âges de la vie mais le modèle de cet état nous paraît être l’adolescent qui reste des heures dans sa chambre devant son travail ou bien dans un café devant une boisson sans pouvoir se décider à bouger ou à agir. L’ennui s’accompagne presque toujours d’inhibition, inhibition des affects, inhibition motrice, inhibition

intellectuelle. L’ennui paraît faire écran aux conflits internes, aux fantasmes angoissants. Il semble souvent être le représentant d’un état dépressif plus ou moins latent ou profond. Pour beaucoup de psychanalystes il n’en est rien : l’ennui correspond à une érotisation du sentiment de la durée, à une maîtrise anale du temps. Au cours de la cure psychanalytique l’ennui est souvent utilisé pour empêcher le surgissement d’un moment dépressif et à ce titre l’ennui peut être considéré comme une défense contre la dépression.

c) La morosité. – La morosité est un aspect particulier qui peut être évoqué dans la clinique des états dépressifs d’une part, et à l’adolescence d’autre part : « nous n’avons pas trouvé d’autre mot pour définir cet état particulier à certains adolescents, qui n’est pas la dépression, avec son caractère d’angoisse, d’inhibition formelle, de culpabilité exprimée, etc. et qui n’est pas la psychose… C’est un état qui manifeste plutôt un refus d’investir le monde des objets, des êtres… Rien ne sert à rien, le monde est vide. Ces formules pourraient paraître dépressives, mais elles ne sont pas intégrées dans le cadre thymique. Elles sont compatibles avec une énergie apparemment conservée. Elles sont actuellement extrêmement fréquentes… » (P. Mâle, 1971). Cet auteur explicite clairement que si cet âge est caractéristique de beaucoup d’adolescents, il n’est pas le signe d’une dépression. Nous sommes pourtant ici à la limite d’une conduite psychopathologique.

5° Conclusion. – L’étude des différentes lignes psychodynamiques du processus normal de l’adolescence permet d’aborder plus profondément la question posée initialement : « l’adolescence : deuil ou dépression » ?

Par rapport au deuil, le travail de l’adolescence se différencie en ce sens que les pertes y sont multiples et simultanées, que le Moi y est affaibli, que l’altération de l’estime de soi y est fréquente et que le travail y est plus complexe, plus riche et répond à des significations et des déterminations fort diverses…

Par rapport à la dépression, le travail de l’adolescence se différencie en ce sens que la durée est plus longue, qu’il s’agit d’un véritable travail psychique avec ses mouvements progrédients et régrédients, que la quantité d’énergie est plus grande et surtout qu’y persistent des possibilités dynamiques alors que le déprimé est immobile devant les restes de son bonheur perdu. L’adolescent (comme l’endeuillé) entreprend un travail qui le mènera loin de la situation douloureuse. Pour A. Haim, « la différence essentielle entre la dépression et l’adolescence est d’ordre dynamique ».

De plus les manifestations affectives, humeur dépressive, ennui, et même morosité habituellement rencontrées chez tout adolescent semblent être considérées, quelque soit l’âge, plus comme un signal d’alarme ou des défenses vis-à-vis de la dépression que comme des états dépressifs proprement dits.

Aussi malgré des traits communs incontestables l’assimilation de l’adolescence, comme étape du développement de tout individu, au deuil et à la dépression serait donc une simplification excessive. Pour de nombreux auteurs l’adolescence oscille en fait entre deux positions : à un pôle l’expérience de perte et donc la mise en place d’un travail de deuil, à l’autre pôle le danger potentiel surtout en raison de la gravité des régressions narcissiques d’un état dépressif cliniquement repérable.

L’acccent ne sera donc plus mis sur une analyse fine d’une « dépression-adolescence », mais sur l’étude de manifestations caractéristiques de l’adolescence et qui protègent contre ce danger potentiel. « Nous oscillons donc sans cesse chez l’adolescent entre la dépressivité non pathologique, crise organisatrice, et la dangerosité incontestable qu’elle représente » (L. Vaneck, 1978).

III. – Clinique

Comme pour l’enfant, la sémiologie de la dépression de l’adolescent est variée. Cette variation correspond surtout aux larges divergences de point de vue des cliniciens. Nous ne reviendrons pas sur le problème des éléments dépressifs présents ou non chez tout adolescent, mais nous n’aborderons que les aspects clairement psychopathologiques.

1° Données épidémiologiques. – Selon les cliniciens, trois positions sont actuellement schématiquement retrouvées :

1) La dépression, entité clinique clairement définie comme chez l’adulte, est rare à l’adolescence.

2) À l’adolescence, la dépression se manifeste surtout sous la forme d’équivalents, position rejoignant ici le concept de dépression masquée.

3) La dépression, y compris dans la forme bipolaire, est beaucoup moins rare qu’il n’est habituellement constaté.

La première position est soutenue par des auteurs comme Henderson qui compare le taux de dépressions retrouvées dans différents pays ou par les conclusions d’une étude du Service de Santé Publique américain sur le diagnostic psychiatrique des adolescents (citée par G. Carlson et M. Strober).

Ce tableau montre que le taux de dépression traitée augmente avec l’âge et que pour les patients âgés de moins de 18 ans le taux de schizophrénies et surtout de troubles réactionnels transitoires est nettement plus élevé que celui d’états dépressifs.

La seconde position est soutenue par des auteurs considérant que la

Tableau I. – Premier diagnostic psychiatrique établi en pourcentage.

LE PROBLEME DE LA DEPRESSION 217

Hôpital général

Hôpital privé

Hôpital psychiatrique

18 18-24 25-64 ans ans ans

18 18-24 25-64 ans ans ans

18 18-24 25-64 ans ans ans

Dépressions *

13,80

16,50

25,70

19,00

31,50

43,00

2,70

8,70

Schizophrénie

19,90

44,70

38,00

15,10

29,90

17,20

17,70

40,00

Névrose

3,30

1,90

3,00

8,30

6,20

7,00

3,80

1,90

Troubles de la personnalité

11,70

14,50

6,00

6,70

10,50

3,40

10,40

13,10

Troubles réactionnels transitoires

19,20

5,90

3,00

29,60

6,00

2,60

54,30

3,20

* Incluses dépression névrotique, dépression psychotique, psychose maniaco-dépressive.

dépression n’est pas rare à l’adolescence par rapport aux autres maladies psychiatriques bien déterminées mais que cette dépression s’exprime à cet âge essentiellement sous la forme d’équivalents. Là chaque auteur décrit plusieurs conduites qu’il considère particulièrement comme des équivalents dépressifs à l’adolescence (G. Carlson et M. Strober, 1979).

Tableau II. – Equivalents dépressifs chez les adolescents.

Auteur

Symptômes

Toolan

Troubles du comportement (désobéissance, école buissonnière, colères, fugue), ennui, nervosité, autodestructivité (tendances masochistes, prédispositions aux accidents)

Weiner

Fatigue, ennui, nervosité, hypochondrie, concentration défectueuse, recherche l’attention, passage à l’acte, toxicomanie, conduite sexuelle anarchique, formation d’une identité négative

Glaser

Troubles du comportement, délinquance, phobie scolaire, tendances névrotiques, plaintes psychosomatiques

Malmquist

Anorexie nerveuse, obésité, hypochondrie, hyperactivité, passage à l’acte

Bakwin

Agressivité, problèmes scolaires, instabilité, passage à l’acte

Tiré à partir de Kovacs et Beck. Reproduit par G. Carlson et M. Strober.

Beaucoup de conduites pathologiques de l’adolescent ont pu être rattachées à une « dépression ». Ce problème rejoint celui des dépressions masquées de l’adulte. Il faut à notre avis distinguer deux situations à l’adolescence :

— soit certaines conduites ou certains symptômes sont fréquemment associés à une dépression mais prennent le devant de la scène clinique (équivalents dépressifs). Les signes dépressifs sont cependant présents mais moins en vue. L’attitude du clinicien est de les rechercher soigneusement.

— soit ces conduites et ces symptômes (équivalents dépressifs) ainsi que les signes dépressifs soigneusement recherchés sont présents mais l’adolescent dénie ces derniers signes qui n’apparaîtront parfois que quelques années plus tard. Ici le terme d’équivalent est beaucoup plus adapté.

La troisième position soutient l’idée que la dépression dans sa forme caractéristique est beaucoup plus fréquente à l’adolescence qu’il est habituel de le dire. Deux études portant sur les admissions d’adolescents au Washington University Renard Hospital apprécient à environ 40 % le taux du diagnostic de dépression. Ce taux important est appuyé par les travaux des auteurs qui soulignent que la psychose maniacodépressive de l’adulte débute de façon manifeste dans un nombre non négligeable de cas à l’adolescence.

Ces différentes positions traduisent la difficulté de repérer un syndrome dépressif franc à l’adolescence. Ceci veut-il dire que son existence est rare ou que les méthodes d’évaluation diffèrent selon les équipes ? Personnellement nous pencherions plus volontiers pour la seconde hypothèse. Certaines équipes sont en effet orientées d’emblée vers une étude du contexte étiologique ou des mécanismes psychopathologiques. Cette démarche induit des à priori qui entravent la reconnaissance du syndrome dépressif, reconnaissance qui repose avant tout, à notre avis, sur la réponse dépressive de base à laquelle s’associent incontestablement des étiologies et des configurations psychopathologiques variées.

2° Le syndrome dépressif. – Plus ou moins apparent le syndrome dépressif doit être systématiquement recherché devant tout problème psychopathologique à l’adolescence.

Il repose sur quatre signes (D. Widlôcher et F. Binoux, 1978) :

1) Le ralentissement psychomoteur caractérisé par le ralentissement moteur et idéique, celui de l’expression verbale et le sentiment du temps qui se déroule avec lenteur. Le ralentissement psychomoteur est la manifestation la plus apparente et objective de l’affect dépressif de base défini précédemment. Ce ralentissement semble le signe le plus sûr du syndrome dépressif.

2) Les signes physiques essentiellement à type de manque d’appétit et de troubles du sommeil.

3) La tristesse et le désintérêt sont des réactions d’ordre psychologique qui ne s’accompagnent pas nécessairement de dépression.

4) L’autodévalorisation peut manquer. D’ailleurs elle semble absente dans des cultures différentes et selon les mécanismes psychopathologiques liés à ce syndrome dépressif.

D’un point de vue symptomatique ce syndrome dépressif doit être distingué de l’angoisse et du deuil. L’angoisse n’est pas la dépression mais peut y être associée. L’angoisse est la peur d’un danger imminent imprécis qui s’accompagne de réactions neurovégétatives. Le deuil est une douleur morale réactionnelle à une perte, douleur qui est momentanée (cf. ci-dessus).

D’un point de vue étiologique ce syndrome dépressif constitue une forme de souffrance mentale où se retrouve des facteurs indéniablement d’ordre biologique et des facteurs psychologiques. Pour les premiers il est tentant dans l’état actuel de nos connaissances de soutenir l’hypothèse d’une réaction dépressive de base dont le mécanisme tiendrait à des modifications biochimiques non univoques au niveau du cerveau. Pour les seconds l’approche psychopathologique mérite d’être développée.

5) Nous mettons à part la conduite suicidaire, risque toujours présent dans la dépression, mais dont les liens psychopathologiques avec celle-ci sont complexes (cf, p. 104).

3‘ Approche psychopathologique : les différents types de dépression.

— La présentation de différents types de dépression repose ici sur une compréhension psychopathologique du fonctionnement psychique de l’adolescent déprimé. Selon la prédominance d’une des dimensions de la dépression on distinguera la réaction dépressive, la dépression d’infériorité, la dépression d’abandon et la dépression mélancolique.

a) La réaction anxio-dépressive. – En réponse à une séparation, à une privation ou à une frustration certains adolescents ont manifesté une réaction anxio-dépressive, véritable réponse de protection. Il ne faut cependant pas confondre angoisse et dépression. L’angoisse est toujours dans le temps la manifestation initiale et qualitativement la plus bruyante. Elle correspond à une lutte du sujet contre le danger qui semble le menacer. Peu à peu dans le cas présent, cette lutte paraît de plus en plus pénible, la réponse dépressive apparaît s’intriquant un moment à la réponse anxieuse pour progressivement la remplacer. Le plus souvent cet état est bref en raison de l’établissement de relations nouvelles ou du développement de nouveaux intérêts. Ces réactions anxio-dépressives surviennent volontiers dans la première partie de l’adolescence chez des sujets qui, au cours de leur période de latence et de leur pré-puberté, ont présenté des traits névrotiques phobiques ou obsessionnels dont l’intensité et les manifestations symptomatiques débordent le cadre du développement névrotique habituel (A. Braconnier et P. Ferrari, 1976).

b) La dépression d’infériorité. – Ce type de dépression constitue une forme caractéristique au cours de l’adolescence. La baisse de l’estime de soi et le sentiment d’infériorité qui s’ensuit sont communs à toute dépression quelque soit l’âge. Mais les aléas de l’estime de soi à l’adolescence rendent les sujets de cet âge particulièrement vulnérables à ce type de dépression. Elle se caractérise par un ensemble de sentiments dits « d’infériorité » liés à un domaine particulier, scolaire ou physique par exemple ou à l’ensemble de la personnalité. À ce sentiment s’associe le plus souvent le sentiment de ne pas être aimé ou apprécié et un désinvestissement objectai qui se traduit par un désintérêt du monde extérieur ou une recherche dans le monde extérieur orientée vers la preuve de leur valeur. Nous sommes évidemment ici dans une problématique essentiellement narcissique, l’unique conflit résidant dans l’impossibilité pour ces sujets de réaliser les exigences idéales qu’ils se donnent. Ces exigences idéales prennent souvent une forme mégalomaniaque, elle-même semblant venir combler une menace de perte d’identité (P. Ferrari et A. Braconnier, 1976). De la confrontation à ce modèle de perfection que constitue cet idéal du Moi auquel le Surmoi le compare, le Moi de l’adolescent va développer des sentiments d’infériorité caractéristiques de cette dépression. Ceci ne veut pas dire que les seuls conflits existants se situent dans le registre narcissique ; des conflits de culpabilité peuvent par exemple être présents, mais ils seront alors au second plan.

c) La dépression d’abandon. – Considérée par J.F. Masterson comme la cause du syndrome borderline, la dépression d’abandon est évoquée d’emblée face à un adolescent dont l’expression symptomatique est dominée par le passage à l’acte hétéro ou auto-agressif. Si tous les adolescents réagissant essentiellement par des passages à l’acte ne présentent pas ce type de dépression, une attention toute particulière peut être portée chez tout adolescent passant à l’acte lorsque cette conduite est empêchée pour une raison quelconque. En effet à ce moment, chez un certain nombre apparaît une dépression où les sentiments d’abandon, de vide et les souvenirs de séparation traumatique sont évoqués. Ce sont ces mêmes adolescents qui pour J.F. Masterson ont présenté un syndrome borderline basé sur l’intensification des défenses contre la seconde phase de séparation-individuation, seule ou combinée avec une séparation effective au début de leur adolescence ou même en période pré-pubertaire. Nous retrouvons ici une explication psychopathologique de certains actings considérés comme équivalents dépressifs (prise de drogue ou de nourriture excessive, relations homo ou hétérosexuelles désordonnées, relations d’agrippement, etc.) qui ont pour fonction de remplir ce vide évoqué précédemment (cf. chapitre Etat Limite, p. 267). Cette dépression d’abandon s’observe volontiers chez les adolescents dont l’histoire révèle des carences précoces de soins maternels (Ph. Mazet et D. Sibertin-Blanc, 1976), ce qui n’est pas pour nous étonner compte tenu de l’hypothèse ontogénétique de ce type de dépression.

d) La dépression mélancolique. – Quelle soit cliniquement unipolaire ou bipolaire, la dépression mélancolique se rencontre dès l’adolescence (S.C. Feinstein, 1982). Si cette dépression peut être légèrement différente de celle de l’adulte au point de vue symptomatique (relative fréquence chez l’adolescent de manifestations hallucinatoires délirantes ou confusionnelles), elle en est en tous points comparable au point de vue psychopathologique (cf. Abrégé de Psychopathologie adulte) si ce n’est le possible passage d’un type de dépression à un autre ainsi que leur intrication plus fréquemment rencontré chez l’adolescent que chez l’adulte.

Pour clore ce chapitre nous citerons les états dépressifs marquant l’entrée dans un processus schizophrénique dont l’étude psychopathologique est envisagée au chapitre consacré à ce sujet.

4“L’environnement familial. – Nous savons que dans tout processus d’adolescence les parents participent au travail de séparation et ont 222

personnellement à effectuer, comme l’adolescent, un travail de deuil (cf. p. 349). Dans le cas d’adolescents franchement déprimés l’environnement familial est souvent considéré comme une partie du contexte étiopathogénique. Les problèmes ne se situent pas de la même façon selon le type de dépression présentée.

Dans le cas de la réaction anxio-dépressive. l’environnement familial peut jouer un rôle déclenchant lorsque cette réaction est liée à un désaccord conjugal des parents, à un divorce, à l’alcoolisme, à la mort d’un parent ou à l’inverse à un contrôle excessif des parents entravant le souhait de séparation de l’adolescent qui ne peut exprimer ce souhait que sous la forme de cette réaction brutale. Mais le milieu familial peut jouer également un rôle protecteur lorsque cette réaction est liée à l’échec d’une relation amoureuse, à une rupture sentimentale, à une difficulté scolaire ou professionnelle ou à une relation conflictuelle avec un autre adolescent ou un groupe de pairs.

Dans le cas de la dépression d’infériorité, l’idéal mégalomaniaque de l’adolescent est souvent entretenu par l’un des parents qui a depuis longtemps projeté son propre idéal mégalomaniaque sur son enfant. À travers leurs enfants ces parents se défendent de leur propre dépression.

Dans le cas de la dépression d’abandon on comprendra facilement que les parents peuvent être directement concernés en particulier la mère. Rappelons que cette dépression d’abandon est comprise psychogénétiquement comme la reviviscence à l’adolescence de sentiments d’abandon survenus entre un an et demi et trois ans. Au moment où l’enfant cherche à s’individuer, il est confronté à la difficulté de la mère à supporter cette séparation ; cette difficulté amène celle-ci à décourager tout geste d’individuation en retirant tout appui à son enfant. Ainsi naissent les premiers sentiments d’abandon. Rappelons que pour J.F. Masterson cette mère souffre elle-même d’un syndrome borderline. Au moment de la seconde phase d’individuation-séparation que constitue l’adolescence, la séparation de l’environnement, sous la forme d’une séparation physique ou affective concrète, réactive le sentiment d’abandon intrapsychique qui est retourné dans l’inconscient, mais qui a bloqué pour toute l’enfance la démarche évolutive vers une autonomie intrapsychique profonde. Cette situation se rencontre dans les « histoires abandonniques » mais aussi dans les « histoires trop symbiotiques ». Les « histoires abandonniques » sont celles où l’on retrouve dans le passé de l’adolescent de nombreux placements et une série de séparations ratées successives. Les « histoires trop symbiotiques » sont celles où l’on retrouve fréquemment un adolescent très attaché à sa mère, attachement renforcé ou non par des situations concrètes : fils ou fille unique, mère élevant seule son fils ou sa fille, etc.

Dans le cas de la dépression mélancolique il est relativement fréquent de retrouver chez l’un ou l’autre parent une pathologie identique au point que cette constatation est un signe important du diagnostic. Ici une hypothèse

génétique est souvent évoquée. Personne ne nie aujourd’hui les arguments nombreux en faveur d’une transmission génétique de la psychose maniaco-dépressive. Toutefois le seul point de vue génétique nous paraît trop restrictif : lorsqu’un adolescent présente une dépression de type mélancolique et que l’un ou l’autre parent a le même type d’affection, les mouvements identificatoires et contre identificatoires doivent être pris en ligne de compte. Un risque non négligeable d’évolution vers une caractéropathie ou un effondrement psychotique de type schizophrénique est à craindre chez l’adolescent qui refuse plus ou moins consciemment de ressembler à son père ou à sa mère.

5° Evolution et pronostic. – Schématiquement le syndrome dépressif évolue différemment selon la forme psychopathologique. Dans le cas des réactions anxio-dépressives Dévolution est souvent rapide vers une disparition de l’état dépressif et une réapparition plus franche des traits de fond de la personnalité. Pour la dépression d’infériorité et peut-être encore plus pour la dépression d’abandon. Dévolution va dépendre essentiellement du traitement envisagé, de son application et de son déroulement. L’évolution vers une pathologie du caractère reste une menace moindre pour l’adaptation du sujet qu’un effondrement psychotique toujours possible chez des adolescents présentant ce type de dépression. Enfin pour la dépression mélancolique l’âge de survenue et la durée de la maladie ne semblent pas apparaître comme des facteurs déterminants pour Dévolution (G. Carlson et M. Strober, 1979).

6° Abords thérapeutiques. – Nous serons ici extrêmement brefs, ne dégageant que les axes essentiels du traitement. Devant l’adolescent dépressif, l’abord thérapeutique peut porter sur l’adolescent et/ou sur son environnement.

a) Traitements médicamenteux. – Leur rôle n’est pas négligeblc quand le ralentissement psychomoteur et l’affect dépressif de base entravent complètement ou partiellement l’abord relationnel : les anti-dépresseurs devront être choisis selon leur rapidité d’action, la modération de leurs effets secondaires, l’effet anxiolytique associé. L’évolution rapide rend incertaine les classifications actuellement proposées. En l’état présent, quand le syndrome dépressif est majeur, nous proposons un anti-dépresseur tricyclique (type clomipramine) à une posologie d’environ 1,5 mg/kg/jour.

Le carbonate de lithium prescrit selon les mêmes précautions et modes de surveillance que chez l’adulte (lithiémie entre 0,50 et 1 Meq/1 avec contrôle hebdomadaire puis mensuel) a apporté des améliorations dans les psychoses maniaco-dépressives de l’adolescence (M. Dugas et M.C. Mouren, 1980).

b) Thérapie relationnelle. – Qu’il s’agisse d’entretiens à la demande, d’une psychothérapie brève ou longue, d’un psychodrame analytique ou même d’une psychanalyse, ce type d’approche est de toute façon souhaitable. L. Vaneck insiste sur « la valeur restructurante des rencontres avec leur double sens d’identification et du renforcement narcissique par la prise en considération d’eux-mêmes par le thérapeute ». Les thérapies longues s’avèrent sans doute plus facilement réalisables dans le cas de dépression d’infériorité et dans les réactions anxio-dépressives lorsque l’aspect névrotique de la personnalité apparaît clairement derrière cette réaction. Cependant la dépression d’abandon et le syndrome borderline qui y est fréquemment associé intéressent de plus en plus les psychanalystes ; rappelons ici la difficulté à supporter et à comprendre les passages à l’acte, les ruptures momentanées et les transgressions à la règle qui émaillent ce type de psychothérapie. Là aussi comme pour l’adolescent psychotique, le psychodrame peut être une technique de choix qui, par le renversement des rôles permet une représentation des extériorisations et des projections.

L’aide apportée aux parents est tout aussi importante dans le domaine de la dépression de l’adolescent que dans le cas du jeune enfant. Elle devrait être quasi systématique, mais n’est pas toujours réalisable. Rappelons avec Winnicott l’importance de la mère réelle et du père réel ; les parents doivent survivrent. Le thérapeute ne doit pas se situer en meilleur parent en face des parents réels, risque souvent non négligeable.

c) Intervention sur l’environnement. – Comme pour le très jeune enfant, l’intervention sur l’environnement peut modifier nettement l’enlisement qui s’instaure dans un climat dépressif vécu par l’adolescent lui-même, mais aussi par ses proches. Cette intervention est de nature très diverse : changement de lycée, de section, aménagement d’un lieu de vie différent de celui de l’enfance, hospitalisation pour que les conflits puissent s’exprimer et être « travaillés » sans être agis répétitivement, recherche d’un milieu « tiers » institutionnel ou non. Cette intervention doit cependant avoir toujours pour but qu’un processus de séparation-individuation ou qu’un travail de deuil s’élabore ; elle doit se comprendre dans la constitution d’un cadre pour un travail psychothérapique ou psychanalytique.

d) La prévention. – Elle paraît à l’évidence essentielle. Elle se situe aussi bien au niveau de la première enfance comme le montre en particulier la dépression d’abandon, qu’au niveau de l’adolescence. En effet quelle que soit la forme que prend l’abandon, l’environnement a volontiers tendance à ne pas reconnaître cet état chez l’adolescent en attribuant à telle ou telle conduite un caractère bénin et provisoire qui aurait tendance à se résoudre tout seul. La reconnaissance et le traitement d’une dépression à l’adolescence permet en outre de réaliser un travail préventif vis-à-vis des éventuels troubles ultérieurs de l’âge adulte. Ce n’est pas le moindre effet.

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9. Le problème de la névrose

Dora, 18 ans, l’homme aux loups, 18 ans, Katharina 18 ans : l’adolescence contribue largement à travers les écrits de Freud aux premières découvertes de la psychanalyse. Ces patients sont présentés par Freud comme des exemples de névrose clinique, or aujourd’hui l’évolution constatée chez certains d’entre eux laisse à penser qu’il s’agissait de patients beaucoup moins « névrotiques » que Freud avait pu le penser au début : c’est le cas en particulier de l’homme aux loups.

Le statut de la névrose à l’adolescence nécessite d’être repensé. Pour certains auteurs ce statut a tendance à suivre la même évolution que celui de la névrose chez l’enfant : se plaçant sur un axe de réflexion ontogénétique ces auteurs, à la suite d’A. Freud considèrent que, d’une part, la névrose ne doit pas entraver le mouvement maturatif normal et que, d’autre part, les instances psychiques doivent être suffisamment différenciées les unes des autres pour pouvoir parler de structure névrotique. Pour ces raisons le diagnostic de névrose chez l’enfant doit en réalité être porté avec circonspection et beaucoup moins souvent qu’on ne l’imagine de prime abord. Ceci conduit les auteurs à distinguer la névrose infantile comme modèle de développement et la névrose chez l’enfant comme maladie clinique (voir à ce sujet la discussion, in Abrégé de Psychiatrie de l’enfant, p. 310-313). Selon le même modèle à l’adolescence, la névrose doit ainsi préserver les remaniements psychiques propres à l’adolescence et nécessite que l’idéal du moi soit suffisamment distinct du surmoi (Bios, Laufer).

L’autre angle de vue concerne la place de la névrose dans la pathologie de l’adulte. En effet, actuellement on assiste aussi à sa remise en cause chez l’adulte, du moins par certains auteurs : la névrose tend à apparaître comme une sorte de « maladie idéale », une maladie de la normalité dont il conviendrait de dégager les tableaux symptomatiques trop graves, lesquels renverrait en réalité à une pathologie dite « limite ». Le champ de la névrose devient, de ce fait, une véritable peau de chagrin largement grignotée par tous les tableaux sémiologiques intermédiaires décrits de nos jours (état limite, bôrderline, prépsychose, etc.). Plus qu’à tout autre âge de la vie, la médiocre corrélation entre une conduite symptomatique et une entité nosographique précise, la difficulté à établir un diagnostic structurel rigoureux conduisent les auteurs à une certaine réserve dans le diagnostic de névrose à l’adolescence. Cette prudence est renforcée par les études catamnestiques : elles révèlent en effet que les symptômes dits névrotiques graves s’inscrivent ultérieurement au sein d’organisation structurelle souvent plus proche de psychose ou du moins de caractéropathie grave que de névrose franche chez l’adulte.

I. – Étude clinique

Ce paragraphe sera très bref puisqu’il n’est pas question de reprendre ici le détail des conduites déjà étudiées au chapitre « Psychopathologie des conduites mentalisées ». Nous prions le lecteur de s’y reporter. En ce qui concerne l’aspect évolutif, nous dirons simplement que les symptômes névrotiques se présentent tantôt en continuité avec la symtomatologie de l’enfance, tantôt en rupture avec cette même symptomatologie.

1° La continuité symptomatique peut être le propre de certaines conduites présentes dès le plus jeune âge, au moins depuis la fin de la phase œdipienne : il en va ainsi de certaines conduites phobiques dont l’exemple est la phobie scolaire, mais surtout de conduites obsessionnelles ou plutôt compulsionnelles. L’inhibition, en particulier la timidité, est très souvent bien antérieure à l’adolescence. Dans quelques cas il existe une continuité mais avec changement de symptôme par exemple, disparition de conduite phobique et apparition à l’adolescence de traits obsessionnels (Lebovici).

Si la continuité existe au plan symptomatique, on note généralement un changement de la fonction dynamique et économique de ces conduites. En effet celles-ci apparaissent fréquemment au cours de l’enfance comme syntones au moi de l’enfant lui-même, acceptées par l’environnement familial, lequel fait souvent preuve d’une grande compréhension, voire même d’une grande complaisance à l’égard de ces symptômes. L’adolescence marque habituellement une rupture dans cet équilibre économique et dynamique. Le mouvement de séparation-individuation aboutit à une réappropriation par l’adolescent de ces conduites symptomatiques : soudain elles deviennent source de tension psychique, de malaise ; elles sont ressenties comme une limitation, une entrave au moi. En un mot, égosyntonique dans l’enfance, la conduite devient égodystonique à l’adolescence. Ceci est particulièrement vrai pour les obsessions-compulsions, l’inhibition, les manifestations hypocondriaques. Les phobies en revanche ont une évolution moins tranchée. Toutefois ces dernières justifient généralement une protection de l’enfant par sa famille qui entretenait les conduites d’évitement. À l’adolescence, cette protection se fait moins efficace et l’adolescent ressent plus douloureusement les limitations que provoquent les phobies. Au plan économique, il n’est pas rare qu’on assiste à une accentuation des conduites symptomatiques lors de la préadolescence et/ou adolescence.

2° L’éclosion symptomatique constitue l’autre éventualité. Dans ces derniers cas deux traits semblent caractériser les conduites névrotiques à l’adolescence : 1) leur aspect protéiforme : le plus souvent on observe une multiplicité de conduites symptomatiques, parfois même tout le champ des conduites dites névrotiques peut apparaître chez le même adolescent ; 2) leur nature transitoire : ces conduites se modifient rapidement, disparaissent au bout de quelques semaines ou mois, laissent la place à de nouveaux symptômes, etc. En général l’angoisse est vive, l’adolescent exprimant le sentiment de n’être plus le même.

II. – Hypothèses théoriques

Dans l’étude théorique de la névrose à l’adolescence, nous distinguerons deux types de position en partie opposés. En effet d’un côté certains auteurs voient dans l’adolescence le moment privilégié de constitution de la névrose de l’adulte, ce qui se traduit dès l’adolescence par la survenue de symptômes névrotiques. D’autres auteurs, dans une perspective essentiellement ontogénétique, laissent une place restreinte à la névrose, selon une approche théorique similaire à ce qu’on observe chez l’enfant.

1° L’adolescence comme mise en place de la névrose. – Pour Freud, la caractéristique de l’adolescence est l’accession nouvelle au plaisir terminal, encore appelé plaisir de satisfaction. Ce plaisir terminal est défini, surtout chez l’homme, comme la réduction et même la disparition de la tension aussi bien physique que psychique consécutive à l’éjaculation. Cette maturité sexuelle nouvelle provoque un réaménagement des pulsions partielles propres à l’enfant : « un but sexuel nouveau est donné à la réalisation duquel toutes les pulsions partielles coopèrent, tandis que les zones érogènes se subordonnent au primat de la zone génitale ».

Ainsi les pulsions partielles, orales ou anales en particulier, doivent-elles être intégrées dans la sexualité génitale. Elles participent désormais à ce que Freud appelle « le plaisir préliminaire » : il s’agit de la phase précédent le plaisir terminal, phase où se trouvent activées les diverses pulsions partielles (caresse, baiser, regard…) qui ont pour rôle essentiel d’accroître la tension physique et psychique. L’excitation des diverses zones érogènes augmente cette tension et prépare le plaisir terminal. Selon Freud, chez le garçon l’organe par lequel est obtenu le plaisir terminal est le pénis : il s’agit d’une zone érogène déjà investie pendant l’enfance. Chez la fille en revanche, la zone érogène de l’enfance est le clitoris ; l’accession à la maturité sexuelle se marque chez celle-ci par un changement de zone érogène principale, car la zone érogène clitoridienne doit être abandonnée au profit de la zone érogène vaginale. Nous reviendrons sur l’importance de ce changement de zone érogène chez la femme.

Outre cette explication qui utilise un modèle physiologique, et parfois quasi mécanique, l’adolescence se caractérise aussi par un nouveau choix d’objet sexuel : la libido d’objet était jusque là fixée au parent du sexe opposé, ce qui était à l’origine d’un sentiment tendre pour ce parent. L’adolescent doit trouver un autre objet à sa libido dès que sa maturité sexuelle lui interdit de focaliser sur l’image parentale des fantasmes et des désirs incestueux. Normalement les premiers choix amoureux de l’adolescent se feront par étayage sur les premiers objets d’amour infantile : « c’est, sans aucun doute, un retentissement de la phase initiale qui porte un jeune homme à choisir, pour ses premiers amours sérieux, une femme d’âge mûr, et une jeune fille à aimer un homme âgé. Ces personnes font revivre en eux l’image de la mère ou celle du père. On peut admettre que le choix de l’objet, en général, se fait en s’étayant d’une façon plus libre sur ces deux modèles. »

Toutefois il doit se produire un changement d’objet, même si, comme le signale Freud, un paradoxe préside à ce changement puisque « trouver l’objet sexuel n’est en somme que le retrouver ». Ce mouvement signe d’une part l’étayage de l’objet sexuel sur l’objet libidinal infantile, mais d’autre part la nécessité d’une perte : on ne peut « retrouver » un objet qu’après l’avoir préalablement perdu. Ce temps de la perte que Freud situe au moment de la période de latence correspond peut-être mieux à ce qu’on décrit maintenant comme la préadolescence ou première adolescence (A. Freud, Haim, etc.).

À partir de cette description brève de l’adolescence, l’origine de la névrose peut se situer à divers points conflictuels. Ceux-ci sont au nombre de deux chez le garçon auxquels on ajoute chez la fille un troisième. Ils sont à l’origine de difficultés névrotiques telles que des inhibitions sexuelles ou des névroses hystériques. Freud décrit d’abord le rôle pathogène que peuvent jouer des points de fixation au niveau des pulsions partielles : le plaisir préliminaire risque alors d’être excessif ce qui entrave la possibilité d’accéder au plaisir terminal. Ainsi la fixation à une zone érogène trop fortement liée à une pulsion partielle constitue l’origine possible de difficultés névrotiques.

La nécessité pour la libido de changer d’objet représente une autre source de difficulté : « une partie des troubles névrotiques s’explique par l’incapacité de l’adolescent à changer d’objet ». Ceci s’observe en particulier quand le lien au premier objet d’amour est d’une trop grande intensité, ou quand le nouvel objet d’amour présente des traits qui le rapprochent trop de l’objet d’amour infantile. Cette dernière éventualité exacerbe les craintes d’une relation incestueuse. Il se produit alors un refoulement massif, voire même une dénégation de la sexualité : « dans les cas de psychonévrose, l’activité psychosexuelle recherchant l’objet reste dans l’inconscient par suite d’une dénégation de la sexualité… On pourra avec certitude démontrer que le mécanisme de la maladie consiste en un retour de la libido aux personnes aimées pendant l’enfance ».

Chez la fille, à ces deux mouvements source de conflit névrotique, il s’en ajoute un troisième selon Freud : la nécessité de changer de zone érogène, source de plaisir terminal. Ce passage de la zone érogène clitoridienne où se localise la sexualité infantile de la fillette, à la zone érogène vaginale propre à la sexualité féminine adulte, ne va pas sans difficulté ; il constitue, selon Freud, une des causes de la prédisposition à l’hystérie.

Pour résumer, on peut dire que l’adolescence, sans qu’elle soit explicitement nommée comme telle par Freud, représente néanmoins un moment privilégié d’organisation ou de mise en place de trouble névrotique. L’apparition de difficulté névrotique s’explique par les remaniements physiques et psychiques de cette période : 1) émergence de la maturité sexuelle et accession au plaisir terminal ; 2) nécessité pour la libido de changer d’objet. Remarquons que Freud se réfère essentiellement au complexe d’Œdipe positif, c’est-à-dire à la relation affective entre l’adolescent et le parent de sexe opposé, ne faisant pratiquement pas mention de la position œdipienne inversée, position qui semble occuper une place de plus en plus importante dans les élaborations théoriques des auteurs contemporains (Bios, Jeammet).

Lebovici se situe dans la même ligne théorique, considérant aussi que l’adolescence est l’âge privilégié de la mise en place d’une organisation névrotique. Toutefois cet auteur se détermine par rapport au problème de la névrose chez l’enfant, réalité clinique, qu’il ne nie pas complètement, mais qui lui paraît peu fréquente. Cette névrose clinique chez l’enfant s’oppose au modèle de la névrose infantile lequel permet de comprendre l’organisation de la névrose de transfert. L’adolescence représente l’un des moments privilégié où peut se mettre en place une organisation névrotique en raison de la signification traumatique « après-coup » que vient donner la sexualité nouvelle de l’adolescent au modèle de la névrose infantile. Cet « après-coup » rend compte de la possible structuration d’une névrose à l’adolescence : « l’après-coup » qui unit la névrose de transfert à la névrose infantile, c’est le processus de la sexualisation, historiquement daté de l’adolescence, organisé dans les représentations transférentielles » (Lebovici, 1979).

Laplanche et Pontalis définissent ainsi « l’après-coup » : « terme fréquemment employé par Freud en relation avec sa conception de la temporalité et de la causalité psychique : des expériences, des impressions, des traces mnésiques sont remaniées ultérieurement en fonction d’expériences nouvelles, de l’accès à un autre degré de développement. Elles peuvent alors se voir conférer, en même temps qu’un nouveau sens, une efficacité psychique ». L’adolescent accède, du fait même de sa maturité sexuelle, à un autre degré de développement ; ce nouveau degré donne une signification nouvelle, éventuellement traumatique aux expériences anciennes, aux traces mnésiques infantiles qui constituent le filigrane de la névrose infantile.

On pourrait, selon ce point de vue, avancer une métaphore : « l’après-coup » à l’adolescence représente le travail de « développement » de la pellicule photographique sur laquelle est inscrite la photo prise dans l’enfance. Chacun sait que, de la qualité du travail du laboratoire, dépend en grande partie la qualité de la photographie définitive. L’ « après-coup » vient ainsi amplifier, exacerber et révéler ou au contraire atténuer, estomper, maintenir dans l’ombre, les expériences de la petite enfance. D’autres auteurs n’utilisent pas explicitement la notion d’« après-coup », mais y font implicitement référence : ainsi pour Bergeret, l’adolescence est assimilée à un moment de bouleversement structurel transitoire au terme duquel l’organisation névrotique se trouve définitivement stabilisée. Spiegel (cité par Bios) propose une équivalence entre le concept de névrose actuelle et l’adolescence : « une partie de la symptomatologie de l’adolescence peut être considérée comme les séquelles directes des symptômes névrotiques actuels, du flux pulsionnel, que l’appareil psychique encore imparfait n’est pas capable de contenir au début de l’adolescence ». Il ne s’agit évidemment pas ici de la névrose actuelle au sens où l’entendait initialement Freud (c’est-à-dire des difficultés névrotiques directement liées à l’absence ou à l’inadéquation de la satisfaction sexuelle), encore que cette définition primitive ne soit pas dénuée de pertinence au début de l’adolescence, mais cette terminologie a plutôt l’intérêt de centrer l’attention sur l’actualité de la poussée pulsionnelle et sur l’incertitude évolutive des troubles de type névrotique : elle insiste en outre sur le besoin pour l’adolescent de trouver une réponse immédiate, voire urgente, grâce aux conduites symptomatiques, réponse au surcroît de tension instinctuelle, à la demande pulsionnelle. L’utilisation du terme « trouble névrotique actuel » a aussi l’intérêt de mettre en relief la temporalité de la conduite symptomatique.

2° La mise en cause de la névrose à l’adolescence. – À l’opposé des auteurs précédents, nombreux sont ceux, surtout lorsqu’ils se placent dans une perspective développementale ontogénétique, pour lesquels la névrose occupe une place restreinte à l’adolescence premièrement parce qu’il est difficile à cet âge de poser un diagnostic structurel précis, deuxièmement parce que la névrose ne doit pas bloquer totalement le processus même de l’adolescence, troisièmement parce que la névrose devient une sorte de maladie-modèle d’une personnalité parvenue à sa maturité.

Caricaturale à cet égard est la position de Ladame, auteur qui adopte un point de vue développemental proche de Malher et de Bios : « l’intallation d’une phobie ou de symptôme obsessionnel, voire de symptôme de conversion peuvent être aussi la traduction d’une maladie dépressive. Je doute fort de la nature réellement névrotique (authentiquement induite par un conflit intrapsychique) de tels symptômes pendant l’adolescence. La méfiance s’impose avant de se rassurer à l’idée qu’on a affaire à une « personnalité névrotique », car je ne pense pas qu’une telle organisation soit possible avant le début de l’âge adulte » (Ladame F., 1981). En effet, pour Ladame, nombres de manifestations symptomatiques chez l’adolescent ne traduisent pas un conflit intériorisé intrapsychique, mais constituent l’expression de manœuvres projectives sur la scène familiale : les mécanismes de défenses qui sous-tendent les conduites symptomatiques appartiennent le plus souvent au registre archaïque (clivage, identification projective), mécanismes qui estompent les limites du moi de l’adolescent et entravent le processus d’autonomisation.

Sans être aussi tranchée, l’opinion d’un auteur comme Laufer, n’est pas très éloignée de celle de Ladame. Laufer considère en effet qu’on peut parler de troubles névrotiques uniquement si ces troubles « préservent la capacité de répondre à tout ou partie des exigences déterminées intérieurement et extérieurement ; l’adolescent se montre encore capable de réussir à l’école ou au travail, mais ses aptitudes sont amoindries. Il sait faire la différence entre ce qui se situe hors de lui-même et « les créations de son esprit » ». Reprenant le concept de ligne de développement proposé par A. Freud, Laufer parle de « névrose simple » lorsque le conflit intérieur ne perturbe pas la vie de l’adolescent, mais on assiste à une réduction de ses fonctions. Au plan symptomatique le registre de l’empêchement, de l’inhibition (cf. p. 173) est prévalent. Au plan métapsychologique, ces difficultés sont, selon Laufer, directement liées à l’incapacité chez l’adolescent de se dégager du lien œdipien infantile : « nous pensons à l’adolescent pour qui il s’avère difficile et même impossible de modifier la nature de ses relations avec ses parents et qui atteint l’âge adulte sans avoir pu établir avec qui que ce soit aucune autre relation d’intimité ». En réalité pour Laufer, la majorité des troubles de l’adolescent sont l’expression d'« un effondrement dans le processus d’intégration d’un corps ayant accédé à la maturité physique et qui fera partie de la représentation de soi-même ». Une telle hypothèse montre que la majorité des troubles à l’adolescence se situent essentiellement sur l’axe de l’image de soi, de la constitution de l’individu, et en fin de compte de l’établissement du narcissisme.

Nous terminerons cette brève discussion théorique en évoquant les travaux de Bios (cf. p. 28). Pour cet auteur la névrose, en tant que structure psychique définitivement organisée, ne peut se mettre en place qu’au terme de l’adolescence. En effet, il faut attendre l’adolescence tardive pour que le complexe d’Œdipe puisse être résolu dans sa totalité, en particulier le complexe d’Œdipe négatif. Bios est tout à fait catégorique : « j’affirme ici, que la névrose infantile acquiert la structure de la névrose adulte définitive uniquement après que se soit produit une résolution pathologique du complexe d’Œdipe négatif au cours de l’adolescence tardive » (après que : souligné par l’auteur lui-même). En somme les troubles de type névrotique apparaissant à l’adolescence ne constituent qu’un « en deçà » de la névrose adulte, de la même manière que les troubles transitoires et évolutifs propres à la névrose infantile. Une des tâches, sinon même la tâche essentielle de l’adolescence constitue, selon Bios, en la résolution du complexe d’Œdipe négatif. C’est la raison pour laquelle on peut considérer que la majorité des symptômes à l’adolescence traduisent une lutte contre la passivité inhérente à la position de soumission homosexuelle propre à l’Œdipe négatif (Jeammet). À partir du moment où le conflit œdipien n’est pas totalement résolu, avant la fin de l’adolescence, il est logique dans une perspective structurelle rigoureuse, de mettre en doute l’existence d’une névrose typique avant cette résolution, donc avant l’âge adulte. Selon ce point de vue, pendant l’adolescence, comme pendant l’enfance, ces symptômes représentent uniquement des compromis ou des aménagements actuels et momentanés, sans être nécessairement liés à une ligne structurelle précise.

3° Conclusion. – Ce bref chapitre sur les approches théoriques de la névrose à l’adolescence illustre combien la compréhension théorique de cette période de la vie, la compréhension des conduites symptomatiques, et surtout les conséquences sur l’approche thérapeutique sont étroitement liées. À travers les divergences ponctuelles selon les auteurs il nous semble possible d’avancer les propositions suivantes :

— plus qu’à tout autre âge de la vie, le lien entre une conduite symptomatique et une structure psychique est particulièrement lâche à l’adolescence. Ce manque de corrélation provient du fait que toute conduite est, à cet âge, largement surdéterminée. Sa compréhension renvoie toujours à des axes multiples : conflit œdipien direct et inversé, préœdipien, archaïque, conflit entre les investissements libidinaux et narcissiques, problématique de l’image du corps, interaction actuelle avec l’entourage, etc. Cette surdétermination doit rendre prudent dans l’établissement d’un diagnostic structurel.

— il nous paraît utile de distinguer à l’adolescence, d’un côté les aménagements névrotiques de loin les plus fréquents, et de l’autre les quelques cas de névrose apparente constituée. Le terme d’aménagement névrotique a, selon nous, l’intérêt de mettre en relief l’aspect temporaire de ces conduites, sans préjuger de leur devenir en terme structurel. L’expérience clinique montre que ces conduites névrotiques propres à l’adolescent évoluent avec le temps : fréquemment elles s’estompent, disparaissent pour laisser la place chez l’adulte à quelques traits de personnalité (personnalité dite phobique ou obsessionnelle, etc.) plus qu’à une véritable névrose.

Les névroses monosymptomatiques graves de l’adolescent ont en réalité un destin beaucoup plus ouvert, illustrant a contrario l’absence de lien entre symptômes névrotiques graves et une structure névrotique. Certaines de ces névroses finissent par se décompenser avec l’apparition de manifestations psychotiques franches. Ainsi les obsessions-compulsions graves et envahissantes à l’adolescence évoluent souvent, en l’absence d’approche thérapeutique, vers des états schizophréniques. À noter aussi que ces névroses obsessionnelles graves de l’adolescent peuvent constituer une sorte de guérison ou d’enkystement d’une psychose infantile stabilisée (Lebovici). Il importe dans ce cas de préserver le secteur adaptatif à la réalité, et de ne pas trop remettre en cause les compromis défensifs établis. De même, comme nous l’avons déjà signalé (cf. p. 163) les phobies scolaires graves de l’adolescent risquent d’évoluer vers des états de marginalisation sociale, de délinquance, voire des organisations perverses ou psychopathiques plus que vers des névroses typiques.

Dans quelques cas seulement ces états névrotiques graves de l’adolescent semblent se maintenir inchangés pendant la vie adulte, ou au mieux évoluer en des organisations caractéropathiques graves et figées.

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10. Les différents états psychotiques

L’apparition des signes précoces et souvent insidieux de la schizophrénie représente une crainte qui a longtemps dominé le problème des psychoses à l’adolescence. Celles-ci prennent différentes formes. Les unes, comme la schizophrénie ou les psychoses délirantes aiguës, ne sont pas caractéristiques de cet âge mais leur survenue à cette période pose des questions diagnostiques et/ou pronostiques. D’autres se rencontrent spécifiquement à l’adolescence en raison de la similitude entre certains processus intrapsychiques spécifiques de cette étape du développement et certaines caractéristiques psychopathologiques propres aux états psychotiques.

D’un point de vue épidémiologique, les enquêtes sur la survenue des troubles mentaux à l’adolescence sont rares. Nous pouvons cependant dire, selon les études, que 5 à 20 % des adolescents consultants ou hospitalisés présentent des troubles psychotiques. En 1968, A.S. Henderson étudia une population de 230 adolescents premiers consultants âgés de 14 à 19 ans. Trente-cinq d’entre eux furent considérés comme psychotiques (15 %) avec une prédominance de garçons par rapport aux filles. En 1976, l.B. Wiener et Del Gaudio étudièrent la distribution des catégories diagnostiques de 1334 adolescents âgés de 12 à 18 ans hospitalisés ou consultants. Ils donnèrent le chiffre de 8,5 % pour la schizophrénie.

Dans ce dernier travail, le terme « schizophrénie » est pris au sens large. Il inclut généralement toutes les formes d’états psychotiques, aigus, réactionnels ou chroniques. Ceci nous amène d’emblée à une précision terminologique. La classification américaine D.S.M. III propose des critères beaucoup plus restrictifs que les conceptions anglo-saxonnes antérieures. Elle distingue les « Schizophrénie Disorders » correspondant à la schizophrénie au sens européen, des autres états psychotiques : les « Schizophreniform Disorders » (cf. bouffée délirante aiguë), les « Brief Reactive Psychosis » (cf. psychoses réactionnelles), les « Organic Mental Disorders » (cf. psychoses secondaires aux prises de drogues excitantes ou hallucinogènes) et les « Atypical Psychosis » (cf. psychose puerpérale, délire monosymptomatique de changement corporel, etc.). Soulignons que, dans cette classification, aucune place n’est accordée aux états psychotiques spécifiques de l’adolescence.

Trois questions dominent en fait le problème des psychoses à l’adolescence. La première se situe au niveau du diagnostic clinique. Il est souvent dit que les manifestations symptomatiques à l’adolescence, en particulier les traits psychotiques, se classent difficilement dans des catégories nosographiques précises. Une série de travaux ont récemment montré que pour certains auteurs il n’en était rien. M. Strober, utilisant justement les critères de la

D.S.M. III, a démontré que des cliniciens expérimentés et travaillant indépendamment avaient un même taux de concordance concernant le diagnostic psychiatrique de schizophrénie (« schizophrenia ») et de psychose maniaco-dépressive (« Major affective disorder ») pour une population d’adolescents hospitalisés et pour une population de patients adultes (M. Strober et coll., 1981). Cependant le diagnostic d’une schizophrénie débutante reste parfois difficile non pas tant au cours d’une hospitalisation de longue durée, signe évident de gravité, mais en consultation.

La seconde question, souvent soulevée à l’adolescence, concerne l’évolution. Face aux psychoses aiguës, en particulier ce que les psychiatres français continuent d’appeler la « bouffée délirante aiguë », les cliniciens réservent souvent leur appréciation pronostique : l’évolution favorable sans lendemain, la récidive et l’évolution vers un processus schizophrénique restent les trois éventualités habituellement envisagées.

Enfin, la troisième question se situe au niveau psychopathologique. Nous abordons ici le domaine des aspects spécifiques du processus psychotique à l’adolescence. Ces aspects révèlent la potentialité psychotique des principaux mouvements de la phase de développement que constitue l’adolescence. Ils prendront alors la forme de troubles de l’identité, d’interrogations anxieuses et désorganisantes sur les transformations corporelles ou de répartition massive et exagérée de l’énergie psychique sur l’investissement narcissique aux dépens de l’investissement objectai.

Étude clinique des psychoses à l’adolescence

Contrairement à la psychose infantile, l’étude successive des principales conduites évocatrices d’un processus psychotique à l’adolescence est difficile. Aucune conduite n’est en effet caractéristique. À cet âge toutes les conduites, même les plus évocatrices comme un retrait, une interprétation délirante, ou même une hallucination peuvent se rencontrer dans un processus non psychotique. Il est donc préférable ici de présenter d’emblée des regroupements symptomatiques.

Nous aborderons successivement quatre types de regroupements symptomatiques en dégageant la ou les questions qui les caractérisent chacun à l’adolescence.

I. – La schizophrénie

L’angoissante interrogation d’un début possible de schizophrénie infiltre trop souvent le champ de préoccupations du psychiatre d’adolescents et risque d’aboutir à une attitude de repérage sémiologique appauvrissante et dangereuse. On en connaît les excès justement dénoncés : par exemple, faire de tout adolescent qui s’attarde un peu trop longtemps et complaisamment devant la glace un schizophrène doutant de son identité, ou faire d’une excentricité passagère une bizarrerie du comportement évocatrice de psychose. Il n’en reste pas moins vrai que la schizophrénie commence souvent à l’adolescence, même si toutes les manifestations pathologiques ou déviantes ne sont pas, fort heureusement, les témoins d’une schizophrénie débutante. On constate un paradoxe : d’un côté une maladie, somme toute rare, mais grave et durable, d’un autre une nosographie fluctuante, incertaine où les frontières entre le normal et le pathologique sont particulièrement brouillées. Ce paradoxe explique les risques tant par excès que par défaut dans l’établissement d’un tel diagnostic.

A. – Clinique

À l’adolescence le problème diagnostic de la schizophrénie ne réside pas en effet dans la reconnaissance du tableau évocateur. C’est la raison pour laquelle la description clinique ne sera pas traitée ici. Nous renvoyons le lecteur aux traités de psychiatrie adulte en ce qui concerne la description de l’autisme, de la discordance et du délire. Précisons simplement et très schématiquement que, malgré la diversité des conduites initiales, on peut distinguer classiquement trois grands types de début :

1) Les formes aiguës qui représentaient, pour Bleuler, les deux tiers des modes d’entrée : bouffée délirante ou état confusionnel aigu, mais aussi trouble d’allure maniaque, mélancolique ou mixte, inquiétants par leur caractère atypique.

2) Les formes progressives ou subaiguës : états délirants d’évolution subaiguë revêtant en général le type de l’automatisme mental mais aussi états pseudo-névrotiques.

3) Les formes insidieuses les plus difficiles à détecter où s’observent volontiers un fléchissement ou même un effondrement scolaire, ailleurs des conduites bizarres impulsives ou compulsives.

L’angoisse est le trait commun à tous ces modes de début. Celle-ci est diffuse, envahissante et manque exceptionnellement. Si à cette angoisse s’associent une bizarrerie des conduites et une froideur du contact, le diagnostic s’évoque encore plus volontiers.

Après une période d’incertitude, l’ensemble de la symptomatologie apparaît en quelques mois rendant alors le diagnostic plus aisé.

Pour mémoire nous citerons les six critères retenus par la classification

D.S.M. III évoquée précédemment :

1) Au moins un des symptômes classiques de la schizophrénie (idées délirantes, hallucinations, troubles du cours de la pensée).

2) Une détérioration dans le domaine du travail, des relations sociales ou des soins personnels.

3) La présence depuis au moins six mois d’une « phase active ».

4) L’absence d’un syndrome dépressif ou maniaque antérieur aux symptômes classiques ou si ce syndrome est présent il doit être bref.

5) La survenue d’une phase prodromique ou « active » avant l’âge de 45 ans.

6) Enfin l’absence d’une cause organique ou d’un retard mental.

Nous n’insisterons pas sur ces critères. À l’adolescence la question est en fait dominée par le diagnostic différentiel entre la schizophrénie débutante et les différentes formes de crises.

B. – Schizophrénie débutante ou « crises » à l’adolescence ?

Face à des actes un peu excentriques, des attitudes parfois étranges, une fugue ou une tentative de suicide inattendue, le diagnostic différentiel entre un processus schizophrénique débutant et une forme particulière de « crise d’adolescence » reste une des questions les plus classiques en clinique psychiatrique. Il faut reconnaître que bien souvent seule l’évolution et donc le temps permettront de poser un diagnostic précis : tantôt les troubles initiaux s’amenderont rapidement ou laisseront apparaître un dynamisme psychique dont l’entrave n’a été que momentanée ou très partielle ; tantôt au contraire la perte de contact avec la réalité s’aggrave, l’adolescent semble progressivement ou brutalement ne plus pouvoir maîtriser son angoisse et ressentir une inquiétude, une détresse tout à fait désorganisante.

L’importance de ce critère évolutif explique que le diagnostic soit d’autant plus difficile que les troubles en sont à leur début. Par conséquent l’attitude diagnostique consisterait alors, comme le recommande la

D.S.M. III, à n’évoquer le diagnostic de schizophrénie qu’après six mois au moins de troubles patents. Mais la question n’est pas purement diagnostique : lorsqu’on connaît la réversibilité à l’adolescence des troubles même les plus graves il est tentant d’agir précocement de façon adaptée. D’où le besoin d’apprécier en profondeur des troubles dont la potentialité psychotique est suspectée. Habituellement trois repères sont évoqués : 1) les antécédents du sujet ; 2) l’aspect clinique proprement dit ; 3) une évaluation fine et détaillée du fonctionnement mental.

1° Les antécédents du sujet. – Parmi les antécédents du sujet, trois séries d’éléments en faveur d’une schizophrénie débutante sont recherchées : a) la survenue antérieure d’épisodes équivalents ou des manifestations cliniques évoluant volontiers vers une schizophrénie ; b) les différents facteurs considérés comme caractéristiques des populations à « haut risque » de schizophrénie ; c) les traits de personnalités schizoïdes.

a) Vis-à-vis d’un adolescent dont les conduites font craindre un début de schizophrénie, la première question est de savoir s’il s’agit d’un premier épisode ou si des manifestations similaires sont déjà survenues. La première éventualité est la plus fréquente : seulement 1 % de toutes les schizophrénies apparaît avant 10 ans, et 4 % avant 14 ans (R.J. Corboz, 1969).

Nous ne pouvons cependant limiter les antécédents évocateurs de schizophrénie débutante aux seules manifestations similaires à l’épisode actuel. Sans rentrer ici dans la discussion sur la continuité ou la discontinuité entre les troubles mentaux de l’enfant et les psychoses de l’adulte, tous les auteurs s’accordent à reconnaître que non seulement les psychoses infantiles mais aussi les diverses organisations pathologiques « frontières » (dysharmonies évolutives à versant psychotique, dysthymies graves, prépsychoses, parapsychoses, organisations caractérielles graves : cf. Abrégé de Psychopathologie de l’Enfant) forment le lit d’une décompensation psychotique à l’adolescence ou à l’âge adulte. La présence de tels troubles dans l’enfance de l’adolescent chez qui on suspecte un processus schizophrénique pèse dans l’appréciation diagnostique.

b) D’autres antécédents sont moins évocateurs : les résultats des études sur les populations exposées à un « haut risque » de schizophrénie doivent cependant être cités. Rappelons quelques facteurs qui caractérisent ces populations à « haut risque » :

1) La présence d’un ou des deux parents schizophrènes : 10 % de tous les enfants qui ont un parent schizophrène développent plus tard une schizophrénie, mais seulement 10 à 20 % des schizophrènes ont des parents schizophrènes (S.A. Shapiro, 1981).

2) La survenue de difficultés au cours de la grossesse et de complications néonatales dans les antécédents du sujet. La signification de ces éléments et leurs liens de causalité avec les schizophrénies restent cependant peu clairs à ce jour (S.A. Mednick, 1970).

3) Le faible poids de naissance dans les antécédents est statistiquement un élément dont l’incidence est relativement élevée. Il a été, pour certains, associé à une prédisposition génétique (R.B. Rieder, 1980).

4) Un retard dans le développement sensori-moteur a été considéré comme un facteur de « haut risque ». Mais là aussi les difficultés méthodologiques et les diverses interprétations possibles ne permettent pas de conclure clairement.

Les limites de ces enquêtes et les limites de la notion de « facteur de risque », de « vulnérabilité » ou de « compétence » ont été abordées dans l’abrégé consacré à la psychopathologie de l’enfant (cf. p. 367-368). Elles gardent toute leur importance à propos de l’adolescent et nous conseillons aux lecteurs de s’y référer.

c) Enfin la classification américaine D.S.M. III distingue une catégorie diagnostique spécifique, les « Schizoid Disorders ». Il s’agit de troubles survenant avant l’âge de 18 ans qui consistent en un fléchissement scolaire associé de façon variable à la survenue de comportements agressifs par accès ou de longues rêveries solitaires ou même de préoccupations étranges ou ésotériques sans pour autant que les sujets aient réellement perdu contact avec la réalité. Six critères spécifiques sont retenus pour le diagnostic de « Schizoid Disorders » : 1) pas d’amis proches du même âge autre qu’un frère ou une sœur ou un enfant ou un adolescent dans le même isolement social ; 2) aucun intérêt pour se faire des amis ; 3) aucun plaisir dans les interactions habituelles entre pairs ; 4) évitement général de tous les contacts sociaux non familiaux, spécialement avec les pairs ; 5) aucun intérêt pour des activités qui impliquent d’autres adolescents ; 6) ces manifestations doivent durer au moins trois mois.

Rappelons que si un adolescent a présenté de tels antécédents il ne s’agit pas pour autant de porter un diagnostic péjoratif mais plutôt de repérer le changement survenu récemment et sa fonction : il peut s’agir d’un nouvel effort pour se dégager d’une tendance schizoïde ou au contraire d’un enfoncement dans un processus plus destructeur.

2° Les éléments cliniques. – Le tableau clinique d’un processus schizophrénique débutant est difficile à différencier d’un état passager de crise quand les manifestations s’installent de façon progressive et insidieuse. L’adolescent présente une labilité déconcertante de l’humeur, oscillant entre la dépression et une exaltation dysphorique ; il fait des « crises de nerfs », devient particulièrement agressif avec ses frères et sœurs et impertinent sans raison apparente avec ses parents. Parallèlement il s’isole, semble perdu dans de longs moments de rêverie. La suspicion d’un état psychotique est renforcée par l’existence de réactions infantiles, stupides, bizarres et par une attirance vers des attitudes extrémistes. L’observation devant le miroir, signe souvent évoqué est une conduite dont l’interprétation est difficile et délicate : s’agit-il d’une perception anxieuse de la métamorphose corporelle et de la nouvelle personnalité naissante ou au contraire représente-t-elle une tentative de se défendre vis-à-vis des angoisses pathologiques de dépersonnalisation ?

Dans l’ensemble, le diagnostic différentiel est difficile mais certains signes doivent cependant l’éclairer : ainsi l’adolescent non psychotique maintiendra, même au plus haut niveau de sa crise, un contact adéquat avec la réalité. Chez lui, l’étrangeté du comportement sera limitée à une sphère relationnelle assez précise, essentiellement la famille et surtout les parents, parfois le milieu scolaire mais ailleurs, en particulier au milieu de ses pairs, il apparaîtra tout à fait normal. L’opinion de l’entourage peut être intéressante à obtenir : en effet chez cet adolescent non psychotique, le comportement restera compréhensible même à ceux qui n’ont pas de connaissance psychologique particulière ; en revanche ce ne sera pas le cas pour le jeune schizophrène dont le comportement apparaîtra rapidement cahotique et sans but réel, même aux yeux de ses pairs.

L’âge de survenue des troubles apporte un dernier élément clinique : les psychiatres d’adolescents sont assez d’accord pour reconnaître que plus le trouble sera précoce, plus le risque ultérieur sera grand. Nous retrouverons cette notion à propos des Bouffées Délirantes Aiguës.

Evidemment dans les cas où l’examen clinique lui-même ne permet pas de porter un diagnostic, les tests de personnalité fourniront une information complémentaire. Ce que l’adolescent ne peut exprimer par le langage ou l’agir, il le représente souvent dans une forme symbolique qui est plus intéressante (cf. p. 66).

3° Le fonctionnement mental. – La suspicion d’une potentialité psychotique et plus encore d’un processus schizophrénique débutant doit enfin s’appuyer sur une appréciation fine et approfondie du fonctionnement mental et de son évolution dans le cours de l’adolescence. Rappelons qu’il y a des parallélismes étonnants entre les phénomènes psychologiques normaux de la transformation de la personnalité au début de l’adolescence et le commencement d’un état psychotique. Dans les deux cas le Moi est en état de faiblesse, parfois même partiellement désintégré ; cet état s’accompagne d’un phénomène de régression. Dans les deux cas il y a une fluctuation de l’équilibre affectif associée à des tendances aux réactions dépressives et dysphoriques, à une anxiété envahissante. Dans les deux cas il y a une rupture plus ou moins brusque des liens affectifs avec l’environnement, une affirmation exagérée des tendances égocentriques renforcées par des conduites d’opposition évidente. Cette similitude conduit plusieurs psycha-

nalystes à évoquer des manifestations de type psychotique dans le déroulement de toute adolescence : « il est significatif de voir que, même dans le cas d’un développement normal, l’adolescent traverse parfois des périodes de retrait narcissique allant jusqu’à la perte réelle de l’objet interne et de l’identité… Pour tenter de se protéger contre les tendances pulsionnelles déchaînées, l’adolescent a parfois recours à des défenses de type primitif, telles que le déni, et à des mécanismes infantiles d’introjection et de projection. Ce qui importe alors est moins la durée que la réversibilité de ces états. Ils sont suivis normalement par un retour au monde objectai et de nouveaux progrès. » (Jacobson, 1975.) La réversibilité et la variabilité de ces états témoignent de la continuité du développement. En revanche lorsque ces états se fixent ou s’organisent sur un mode rigide, lorsque « les conflits de culpabilité sont absents et remplacés par des conflits de honte et d’infériorité et par des craintes paranoïdes d’être abandonné sans défense, on peut supposer à juste titre des processus régressifs qui affectent le Moi et le Surmoi et annoncent un terrain propice à la schizophrénie paranoïde et à la marginalité ». Insistons enfin sur un autre mécanisme mental de défense commun aux adolescents et aux psychotiques : l’identification projective. Tout adolescent utilise l’identification projective mais l’adolescent psychotique, lui, y recourt de manière massive et prépondérante.

La distinction entre « crise d’adolescence » et troubles psychotiques paraît donc difficile si l’on ne prend en considération qu’un élément biographique particulier, une conduite, un comportement donné ou une attitude psychologique isolée. En revanche l’évaluation de l’histoire du sujet, de ses antécédents, de l’ensemble de ses conduites et de leur signification dans le fonctionnement mental permettent de préciser le risque d’une évolution psychotique. À cela il faut ajouter le poids pronostic considérable que constituent les capacités ou non de l’environnement d’accepter, de supporter, d’accompagner et de transformer les difficultés plus ou moins profondes de l’adolescent. Nous en reparlerons dans le chapitre consacré à l’abord familial.

II. – Les bouffées délirantes aiguës

La nosographie psychiatrique française a traditionnellement conservé l’entité « Bouffées Délirantes Aiguës ». On a décrit sous ce terme des épisodes à début relativement soudain, marqués par l’envahissement puis la prépondérance et le polymorphisme de la thématique délirante. Ces épisodes évoluent assez rapidement (deux à trois mois maximum) vers une cédation du délire avec, du moins en théorie, un retour à l’état antérieur.

De nombreux autres termes peuvent se rencontrer : psychose délirante aiguë, état psychotique aigu. Rappelons que dans le cas des psychoses délirantes aiguës la classification de l’I.N.S.E.R.M. distingue les schizophrénies aiguës, les bouffées délirantes aiguës et les états confuso-oniriques. Dans les pays anglo-saxons on parle volontiers de « schizophrénie aiguë », de « schizophréniform disorder » qui se distinguent de la schizophrénie par leur durée (>2 semaines, <6 mois) et par leur symptomatologie : des hallucinations particulièrement vives, un bouleversement émotionnel, des peurs et une note confusionnelle sont fréquemment observés.

A. – Clinique

Nous n’étudierons pas l’aspect sémiologique de ces épisodes délirants aigus, identiques à celui de l’adulte. La thématique délirante centrée sur les modifications corporelles, les craintes hypocondriaques, les thèmes sexuels ou mégalomaniaques, une problématique sur la filiation sont peut-être un peu plus fréquents que chez l’adulte. Toutefois certains auteurs ont insisté sur la fréquence de ce qu’ils ont appelé Yépisode catatonique aigu. Cet épisode peut se développer en quelques heures et se manifester par une inhibition motrice importante évoquant une véritable panique ou au contraire une hyper-activité, un langage et des pensées confuses et paranoïdes. Les craintes sont centrées sur des thèmes d’homosexualité, de troubles sexuels, de culpabilité sexuelle ou sur l’ensemble de ces traits qui peuvent s’associer également avec des considérations tout à fait spéciales, philosophiques ou religieuses. De façon caractéristique, ces patients catatoniques expriment des souhaits ambivalents de transformation corporelle ou font part de l’impression d’avoir changé de sexe. Ils espèrent modifier immédiatement le monde pour le purifier et pour apporter des changements à d’autres personnes, changements qu’ils ont reçus comme une révélation. Souvent ces souhaits ou ces espoirs sont mis en acte de façon tout à fait inappropriée ou provoquent des comportements agressifs.

Comme pour l’adulte, l’abord purement sémiologique donne peu d’éléments de réponse quant à la question capitale posée par les épisodes délirants aigus de l’adolescent : leur évolution. En revanche, l’étude attentive du contexte peut fournir quelques éléments de réponse.

B. – Évolution et pronostic

Le problème posé par les psychoses aiguës n’est pas en effet diagnostic mais pronostic : quelle sera l’évolution de l’épisode actuel ? Si la régression immédiate est l’éventualité la plus fréquente, le risque de récidive et surtout

le risque de désorganisation psychotique au long cours ne sont pas négligeables.

1° L’étude des antécédents. – Elle révèle parfois l’existence de difficultés antérieures jusque-là passées inaperçues ou bien tolérées par la famille : difficultés relationnelles avec un caractère « solitaire », investissement d’un secteur particulier. Parfois il s’agit de manifestations encore plus évocatrices d’un conflit psychique non surmonté comme en témoigne la persistance de phobies multiples ou surtout de rituels invalidants pendant la préadolescence. À l’inverse, parfois aucun signe de conflit mentalisé n’est retrouvé : ces enfants ont toujours été sages, ils n’ont jamais suscité de difficulté ou créé de problème. Les diverses étapes marquées normalement par un conflit ont été surmontées aisément en apparence et même trop aisément (pas de trace d’angoisse du huitième mois, pas de rejeton symptomatique témoin du conflit œdipien). Ailleurs les divers organisateurs de la vie psychique n’ont pas trouvé leurs places (pas d’objet transitionnel par exemple). Cette apparente « aconflictualité », ce conformisme à l’environnement doivent faire évoquer l’existence d’une organisation plaquée tel qu’un « faux self » (Winnicott) ou d’un tableau de niaiserie (Diatkine), organisation dont la cohérence défensive ne tient plus face aux exigences pulsionnelles nouvelles de la puberté.

Quelques cas enfin évoquent l’existence d’une psychose infantile antérieure cicatrisée ou équilibrée dont la décompensation s’inaugure par un épisode en apparence aigu. Il ne s’agira alors pas tant d’un autisme infantile précoce que d’une psychose de la seconde enfance. L’existence de ces différents antécédents induit une hypothèse pronostique défavorable.

2° L’âge d’apparition. – Sans être prépondérant, l’âge d’apparition constitue également un élément important de pronostic. Dans notre expérience personnelle, plus les épisodes délirants aigus apparaissent tôt, plus une évolution vers une psychose chronique est à craindre. Avant 15 ans, la majorité de ces épisodes délirants aigus évoluent en effet vers une schizophrénie. Après 15 ans, plus l’adolescent se rapproche du jeune adulte, plus l’évolution est favorable. Il semble que dans le premier cas l’extrême fragilité du Moi n’ait pas pu offrir une résistance suffisante dès les premières poussées pulsionnelles de la préadolescence : ceci traduit des défaillances primaires profondes dans l’établissement du narcissisme. En revanche les épisodes psychotiques aigus qui apparaissent au milieu ou en fin de l’adolescence sont plus liés aux conflits propres à cette phase (conflit de désir sexuel, conflit d’identification,…) ; même si le Moi renonce temporairement à ses capacités adaptatives et médiatrices le fondement de l’identité narcissique semble être moins remis en cause dans cette seconde éventualité.

3° Les données sémiologiques. – L’existence de signes thymiques et tout particulièrement de signes expansifs est de bon pronostic. En revanche la restriction des affects a une valeur pronostique significativement défavorable.

4° Les données familiales et socio-culturelles. – Au point de vue familial une charge héréditaire en troubles schizophréniques est de mauvais pronostic. Au point de vue socio-culturel la transplantation est un facteur de bon pronostic, la bouffée délirante apparaît comme le résultat de l’isolement, de la situation sociale précaire et de la situation conflictuelle aiguë, liés à la transculturation.

5° L’évolution. – Peu de travaux fournissent objectivement des données sur l’évolution. Une étude de la Fondation Santé des Etudiants de France portant sur 1 000 patients hospitalisés apprécie à 4,1 % le nombre de « bouffées délirantes et autres psychoses aiguës ». Parmi celles-ci 93 % sont améliorés alors que 7 % sont dans un état stationnaire ou aggravé à la sortie (après 6 mois d’hospitalisation minimum). Plusieurs années après l’hospitalisation un réexamen portant sur 28 malades fut effectué : 39 % pouvaient être considérés comme étant dans les limites de la normale, 32 % avaient des troubles légers et 29 % des troubles graves. En revanche, sur la population initiale (41 patients) 6 patients étaient décédés la plupart du temps par suicide (Peraud et coll., 1975).

À l’adolescence les psychoses délirantes aiguës, en particulier les bouffées délirantes aiguës représentent donc un problème psychopathologique très intéressant. Elles peuvent manifester un échec du sujet à résoudre ses conflits et témoigner d’un débordement du Moi, mais elles peuvent aussi grâce au remaniement profond de l’équilibre intrapsychique déboucher sur un processus dynamique aboutissant à un nouveau mode de fonctionnement mental qui échappe ainsi au blocage ou à une régression plus désorganisante.

III. – États psychotiques caractéristiques de l’adolescence

Beaucoup d’auteurs contestent l’existence d’états psychotiques caractéristiques chez l’adolescent. Dès 1954, J. Rouart écrivait : « l’imprécision et le polymorphisme clinique justifient que soit posée la question de savoir si l’on peut décrire une psychopathologie qui soit particulière à la puberté et à l’adolescence ». La réponse de cet auteur est plutôt négative. Plus récemment, R.J. Corboz pense qu’un argument essentiel plaide en faveur de l’inexistence de syndrome psychiatrique spécifique ou caractéristique, psychotique ou non à l’adolescence : « il n’y a explicitement aucun trouble psychique trouvé exclusivement durant l’adolescence… sauf la crise pubertaire ». Si nous en restons à un plan sémiologique et nosographique classique, cet auteur a raison. Mais il existe cependant des adolescents psychotiques qui en raison d’un processus psychopathologique caractéristique associé à des manifestations cliniques particulières se présentent sur un mode qu’il est inhabituel de rencontrer à l’âge adulte. Nos repères ne sont alors plus tant sémiologiques que psychopathologiques.

Trois dimensions centrales caractérisent le remaniement intrapsychique qui s’opère à l’adolescence : la dimension corporelle, le problème de l’identité et celui de l’équilibre entre l’investissement narcissique et l’investissement objectai. Ces trois dimensions font évidemment partie de tout processus psychotique : l’angoisse liée au sentiment de transformation corporelle peut aller jusqu’à l’angoisse de morcellement, la non reconnaissance de soi et les troubles d’identité en découlent, enfin ce que Freud a appelé la « névrose narcissique » évoque tout naturellement la psychose. Les avatars de ces trois dimensions dans le cadre du processus de l’adolescence soulèvent donc le problème d’un état psychotique plus spécifique à cet âge. Nous pouvons ainsi distinguer trois formes particulières :

— celle où le corps est en question,

— celle où l’identité est en question,

— celle où l’équilibre entre l’investissement narcissique et l’investissement objectai est en question.

A. – Le corps en question

Les transformations physiques observables et la découverte d’un corps pulsionnel menacent l’unité et l’intégrité de l’image que l’adolescent a de lui-même : les premières règles ou les premières éjaculations peuvent être particulièrement anxiogènes. Par delà, avec la crainte de castration œdipienne et la culpabilité, celles-ci réactivent l’angoisse de morcellement enfouie dans la psyché de tout être humain.

Les perturbations de l’image du corps avec l’inquiétante étrangeté qui s’ensuit peuvent apparaître à tout âge, mais particulièrement à l’adolescence : il s’agit de l’impression inquiétante de ne plus reconnaître le corps, de ne plus percevoir sa transformation. Ceci s’accompagne alors d’une angoisse intense que le sujet ne peut plus contrôler. Cliniquement les conduites auto-mutilatrices ou auto-destructrices bizarres et incompréhen-

sibles pour l’entourage peuvent en résulter. La bouffée hypocondriaque aiguë de l’adolescent décrite par R. Ebtinger et J.P. Sichel peut être un autre type de manifestation de cette angoisse. Ailleurs des accès psychotiques se manifestant par la seule « inquiétante étrangeté » sont brefs : de quelques heures ou quelques jours. A minima, ils peuvent passer inaperçus aux yeux de l’entourage, seul l’adolescent pourra décrire rétrospectivement mais toujours avec une certaine difficulté cette impression d’incohérence interne qu’il a ressentie. Dans d’autres cas l’angoisse débordera tellement les défenses du sujet qu’un comportement étrange, des propos décousus ou même des actes graves alerteront les proches de l’adolescent et nécessiteront un traitement approprié.

B. – L’identité en question

L’adolescent doit affronter un remaniement qui remet certes en cause l’image de son corps, mais plus généralement les bases mêmes de son unité et de son sentiment d’identité. L’individu aux prises avec la déstabilisation de toutes ses représentations est engagé de tout son être dans cette lutte. On rejoint là incontestablement le drame de la psychose. Sous le coup des chocs incessants, internes ou externes qu’il rencontre, l’adolescent cotoie la dissolution de sa personne, la détresse et l’angoisse. « Lorsque nous interrogeons la problématique de la psychose dans ce qu’elle a de plus général et que nous demandons pourquoi le franchissement du cap de l’adolescence constitue pour elle une aussi redoutable échéance, nous sommes amenés à nous centrer sur le problème, à cet âge, de l’acquisition d’une identité stable et suffisamment fondée » (B. Penot, 1975).

Ces troubles psychotiques de l’identité prennent différentes formes : les délires de filiation ou les délires portant sur l’identité sexuelle en sont les manifestations les plus évocatrices.

Ailleurs les troubles de l’identité se manifestent par un éloignement de la réalité et plus encore une perte de la réalité, source d’état psychotique, mais sans délire apparent. L’adolescent, face à la désunion conflictuelle de son Moi, à l’impossibilité de se raccrocher aux images de ses parents, à l’échec de se reconstruire à travers de nouvelles identifications amorce un mouvement de recherche sur lui-même : il s’auto-observe, scrutant ses états, sans pouvoir s’identifier à ce qu’il était, sans pouvoir s’identifier à ses parents ou à ses proches. Ce mouvement peut provoquer une angoisse profonde, l’adolescent se sent peu à peu submergé par la perte de cohérence de sa personne. Les limites entre les représentations de soi et d’objet s’estompent, laissant place à une impression de dissonance ; le sujet est alors momentanément noyé dans le flou, sans démarcation nette entre ce qui est perçu et ce qu’il perçoit, tel le héros de Romain Rolland, Jean Christophe : « Au milieu de la plaine unie des heures, s’ouvraient des trous béants où l’être s’engouffrait. Christophe assistait à ce spectacle comme s’il lui était étranger. Tout et tous et lui-même lui devenaient étrangers. Il continuait d’aller à ses affaires, il accomplissait sa tâche d’une façon automatique ; il lui semblait que la mécanique de sa vie allait s’arrêter d’un instant à l’autre : les rouages étaient faussés. À table avec sa mère et ses hôtes, à l’orchestre, au milieu des musiciens et du public, soudain se creusait un vide dans son cerveau. Il regardait avec stupeur les figures grimaçantes qui l’entouraient ; il ne comprenait plus. Il se demandait :

— Quel rapport y a-t-il entre ces êtres et… ?

Il n’osait même pas dire :

—… et moi.

Car il ne savait plus s’il existait. Il parlait, et sa voix lui semblait sortir d’un autre corps. Il se remuait, et il voyait ses gestes de loin, du haut, du faîte d’une tour. Il se passait la main sur le front, l’air égaré. Il était pris d’actes extravagants. »

Enfin la remise en cause de l’identité peut se manifester par un troisième aspect : l’envahissement progressif et déstructurant par un sentiment d’infériorité. À la recherche de son idéal du Moi, tout adolescent est souvent objet de honte. Ce sentiment de honte provient de la non concordance entre l’image mégalomaniaque de l’adulte qu’il croit parfois être ou qu’il désire devenir, et l’image de sa personne dont on lui renvoie le reflet, ou telle qu’il la perçoit. Il souffre alors d’infériorité, s’estime humilié. Dans ce contexte, pour certains adolescents une épreuve relativement angoissante comme le passage d’un examen, une moquerie ou un échec parfois minime sont à l’origine d’un effondrement de l’estime de soi. Le sujet se sent tout à coup fantoche, factice, il semble happé par le vide et bascule dans un état délirant aigu dont les thèmes mégalomaniaques sont au premier plan. Cette néoréalité délirante ainsi construite le protège de son sentiment d’infériorité et de son humiliation. Il faut noter que, dans ces cas, une étude rétrospective découvre le plus souvent avant cette décompensation psychotique l’existence d’une dépression d’infériorité passée jusque-là inaperçue (cf. p. 220).

Ces différents états psychotiques et les éléments psychopathologiques qui les sous-tendent constituent chez l’adolescent des tentatives pour réorganiser son identité, son individualisation et de nouvelles relations d’objet.

C. – L’équilibre entre l’investissement narcissique et l’investissement objectal en question

À l’adolescence le renforcement des tendances narcissiques, la prévalence de l’investissement narcissique sur l’investissement objectai ne peuvent être considérés comme pathologiques. Mais un investissement narcissique exagéré se transforme rapidement en une position de repli plus inconfortable qu’il n’y paraît de prime abord. Rappelons que Freud le premier avait fait de ce retrait de la libido sur le Moi la caractéristique des « névroses narcissiques », terme équivalent dans un premier temps à l’ensemble des psychoses puis ensuite réservé aux affections de type mélancolique. De toute façon, un effondrement de l’investissement objectai et par là même un repli narcissique exagéré peut aller jusqu’à l’estompage de la réalité et la perte de contact avec le réel. Nous observons cet état chez certains patients que P. Male appelle « les pré-schizophrénies de l’adolescence ».

Cliniquement elles se manifestent par un fléchissement intellectuel souvent peu spectaculaire mais caractéristique car survenant chez un adolescent à la scolarité jusque-là brillante. Le sujet se plaint de ne plus pouvoir fixer son attention. Sa pensée semble par moments vidée de sa substance. Parallèlement à ce fléchissement on observe des troubles du comportement dont l’aspect discordant les distingue des troubles liés à un simple état de crise. Bien qu’artificiellement maintenu, le contact est distant, sans participation affective dans le dialogue. Enfin des éléments délirants peuvent momentanément apparaître, des émotions peuvent envahir le sujet et être à l’origine de comportements impulsifs qui surgissent sur un fond d’indifférence affective.

Ce tableau clinique laisse évidemment transparaître la perte de l’unité et l’aspect dissociatif classique. Mais l’altérité du développement objectai et le repli narcissique constituent le mouvement prévalent comme en témoigne la tendance de ces sujets à revenir en arrière, à retrouver des formes d’organisation de la toute première enfance. « Avant toute psychothérapie, il faut faire un bilan et un pronostic, souvent fort difficiles à établir dans ces états. Il faut notamment savoir reconnaître les troubles discrets que le sujet cache et que nous devons atteindre. Ils révèlent en effet la perte du contact avec le réel, le refoulement de la réalité, qui semblent définir les névroses narcissiques au sens freudien » (P. Male, 1980).

En pratique, ces trois formes d’états psychotiques particulières à l’adolescence se présentent souvent de façons moins schématiques. La distinction ici introduite entre le corps, l’identité et l’équilibre entre l’investissement narcissique et l’investissement objectai éclaire la prévalence d’un aspect par rapport à l’autre. Mais cette distinction risque de faire oublier que ces trois axes s’interpénétrent largement aussi bien dans le processus de l’adolescence que dans la psychose et dans le fonctionnement psychique en général. L’acquisition d’une identité, en particulier d’une identité sexuelle, nécessite l’assomption de son propre corps par l’investissement narcissique ; l’intérêt pour l’image de soi dans le miroir et le sentiment d’identité qui s’y associe, témoignent que l’investissement narcissique du corps entier se réalise aux dépens d’un investissement objectai : un trouble profond dans l’un des composants de cet ensemble retentit sur les deux autres. De même l’hypocondrie délirante ou l’inquiétante étrangeté que nous avons évoquées ne peuvent se comprendre par la seule mise en question de l’image du corps : l’identité de l’adolescent et son narcissisme y sont également problématiques.

Pour conclure ce chapitre, on pourrait dire que les états psychotiques décrits ci-dessus sont spécifiques de l’adolescence tant par leur mode de survenue, leurs manifestations cliniques ou leurs évolutions souvent favorables que par les liens qui les associent avec le processus même de l’adolescence.

IV. – Les formes particulières

La clinique nous amène à rencontrer deux formes particulières de manifestations psychotiques en psychiatrie de l’adolescent :

— les états psychotiques liés à l’utilisation de drogues ;

— les états psychotiques de l’adolescence succédant à une psychose infantile.

A. – Drogues et psychoses

La fréquence de l’existence de manifestations psychotiques au cours ou après l’utilisation de drogues est difficile à déterminer. Elle dépasse cependant la simple coïncidence. D’un point de vue clinique et psychopathologique on distingue :

— l’état psychotique aigu « réactionnel » à une prise de drogue ;

— l’association psychose chronique et utilisation de drogue.

1° L’état psychotique aigu « réactionnel ». – Face à tout état psychotique aigu le clinicien se pose actuellement la question d’une prise de drogue déclenchante.

La plus grande part des troubles aigus engendrés par l’action directe d’un toxique revêt la forme générale d’une confusion, d’un état oniroïde, ou délirant toxique. Selon le produit on distingue « l’effet schizo » avec les hallucinogènes (L.S.D., Mescaline, etc.) où la plongée onirique, le sentiment de dépersonnalisation et même l’angoisse de morcellement sont observés et « l’effet parano » avec les amphétamines où la participation délirante est plus intense. Nous ne pouvons parler, à notre avis, d’état psychotique aigu et non plus d’effet toxique direct qu’après un délai de 24 heures entre la prise du toxique et le syndrome clinique. L’évolution en est variable, tantôt restant un accident sans lendemain, tantôt se répétant sans nouvelle prise de drogue (flash back, psychoses aiguës à distance), tantôt introduisant une modification profonde de la personnalité et débouchant sur un état psychotique chronique.

Les mécanismes d’action des drogues sur ces états psychotiques soulèvent beaucoup d’intérêt. Des hypothèses biochimiques sont avancées mais ne peuvent cependant tout expliquer.

D’un point de vue psychopathologique nous avons montré que ces états psychotiques aigus surviennent le plus souvent chez des sujets au Moi faible, fragilisés par le processus proprement dit de l’adolescence ou par une organisation de type Borderline. « L’hypothèse du mécanisme d’action chez ces sujets est liée à l’interaction entre les effets de la drogue (distorsion des perceptions, exagération des réactions affectives, dissolution du Moi quant à ses limites à l’égard du matérial conflictuel réprimé) et la faiblesse de ce même Moi. la conséquence en est la perte du contrôle de ce Moi et l’état psychotique qui en découle en raison de l’incapacité pour le sujet de retrouver son contrôle dès que l’effet de la drogue s’estompe (A. Braconnier et G. Schmit, 1979).

2° Psychose chronique et utilisation de drogues. – L’aspect clinique est généralement simple : un adolescent présente depuis plus de six mois des symptômes psychotiques caractéristiques et a utilisé récemment ou utilise en même temps des drogues. L’appréciation des mécanismes interactifs entre la drogue et le processus psychotique est beaucoup plus difficile. L’influence d’expériences hallucinogènes fréquentes et répétées sur une dissociation ou une désagrégation schizophréniques ne peut être écartée. Les psychoses chroniques amphétaminiques dont la symptomatologie est proche des délires chroniques sont bien connues. Le tableau hébéphrénique de certains grands héroïnomanes en impose pour le rôle actif des opiacés sur le fonctionnement mental. Dans une perspective physiopathologique, les corrélations biologiques entre toxicomanie et schizophrénie sont actuellement plus étayées pour les drogues hallucinogènes et amphétaminiques que pour les opiacés. L’approche psychopathologique pose le problème de la personnalité préexistante à l’utilisation de drogue. D’un côté le renforcement de prédispositions par la drogue, de l’autre une dépersonnalisation ou une dissociation créées de toutes pièces sur un terrain sain restent en effet la question centrale. Certains adolescents utilisent incontestablement des drogues comme un dernier rempart vis-à-vis de l’angoisse de morcellement. D’autres trouvent dans la succession de la « planète » et du « manque » un équivalent de l’alternance des épisodes maniaques et des épisodes dépressifs (cf. p. 221). D’autres enfin semblent démunis devant l’emprise de la drogue et évoluent lentement vers un état schizophrénique irréversible. Nous pouvons avec Charles-Nicolas distinguer une population de toxicomanes qui contrairement aux habitués des drogues « ne brûlent pas ce qu’ils ont adoré » au cours de leur désintoxication mais restent attachés à une certaine

philosophie de la vie (exploration du psychisme par les drogues, religions orientales) et à certains mécanismes de défense (ascétismes, intellectualisations extrêmes, intransigeances excessives). Ces adolescents constituent un groupe « exposé » à une décompensation psychotique chronique (A.J. Charles-Nicolas. 1975).

B. – Le devenir à l’adolescence des psychoses infantiles

L’adolescence marque incontestablement un tournant dans l’évolution des psychoses infantiles. L’oligophrénisation sur fond psychotique reste une menace fondamentale pour les enfants psychotiques. Elle s’objective le plus souvent à l’adolescence. Mais grâce aux méthodes thérapeutiques dynamiques et à la création d’institutions actives, de plus en plus d’enfants psychotiques sortent du champ de la psychose à l’adolescence. Sur 15 cas de psychoses infantiles traités en hôpital de jour et suivis jusqu’à l’âge de 20 ans et plus, 5 seulement ont présenté au moment de leur adolescence une pathologie psychotique de gravité d’ailleurs variable : deux ont présenté des épisodes psychotiques aigus tout en conservant une certaine adaptation sociale ; les 3 autres se présentent comme des schizophrènes nécessitant de façon permanente (1 cas) ou relativement discontinue (2 cas) des soins où l’assistance est un élément de premier plan (G. Lucas et I. Talant, 1978).

La continuité patente entre la psychose infantile et la psychose de l’adulte à travers l’adolescence n’est donc pas systématique. En revanche lorsqu’elle apparaît, et sans même évoquer les tableaux aussi lourds que constituent les symptômes déficitaires, E. Kestemberg distingue un certain nombre de caractéristiques significatives de « cette perpétuation quasi anévolutive de l’organisation psychotique infantile » (E. Kestemberg, 1978) :

— « le surinvestissement de la pensée et l’absence ou le défaut du fonctionnement symbolique sont toujours présents…;

—… « les faits et les événements sont interprétés par les intéressés, d’emblée, de façon trop proche des fantasmes inconscients…;

— le monde extérieur et les objets – qu’il s’agisse des objets internes ou externes – sont toujours vécus comme dangereux, intrusifs, voire cataclysmiques ;

— l’ambivalence est réduite, voire non organisée au profit d’une haine déclarée, ouverte, souvent revendiquée, ou au contraire totalement tue si ce n’est dans certains comportement incohérents ;

— la présence des conduites masochiques est flagrante, souvent même proclamée avec un plaisir quasi conscient… ».

Ce même auteur ajoute que sans nier tous les facteurs prédisposants

(génétiques, familiaux, environnementaux) le recours à la notion de traumatisme (au sens psychanalytique) permet de distinguer à l’adolescence deux états. D’un côté, les états psychotiques continus aux psychoses infantiles pour lesquels les relations objectales précoces ont constitué d’emblée un « traumatisme » : celui-ci ne peut que se répéter en une sorte « d’inertie triomphante ». D’un autre côté les états psychotiques apparaissant à l’adolescence, en rupture avec l’état antérieur : ici le processus de l’adolescence lui-même constitue un « traumatisme » indépassable pour certains sujets. « Ces derniers semblaient avoir jusque-là, au prix de contraintes et d’inhibitions apparemment non majeures, pu juguler l’impact des difficultés et de la mésorganisation des relations objectales précoces et des investissements narcissiques peu solides mais prégnants » (E. Kes-temberg, 1978). Dans ce dernier cas il semble s’agir d’enfants présentant des formes frontières non franchement psychotiques.

Hypothèses étiologiques et psychopathologiques

I. – Abord génétique et hypothèses à prédominance organique

Dans ce champ les psychoses à l’adolescence n’ont pas fait l’objet de recherches spécifiques. En raison de leur importance nous rappellerons essentiellement ici les travaux génétiques et neurobiologiques consacrés à la schizophrénie.

A. – Abord génétique

La fréquence de la schizophrénie est habituellement estimée à 1 % dans la population générale. Le risque morbide est d’environ 10 % chez les frères et sœurs de schizophrènes ; il est environ de 12 % chez les enfants de schizophrènes et de 6 % chez les parents de schizophrènes. La concordance chez les monozygotes est la plupart du temps au moins trois fois supérieure à celle qui est observée chez les dizygotes. Enfin à partir des études d’adoptions il paraît difficile d’interpréter une partie des résultats si l’on rejette l’hypothèse de l’intervention de facteurs génétiques dans l’étiologie de certaines psychoses schizophréniques. L’étude la plus en faveur de l’existence de facteurs génétiques dans l’étiologie des schizophrénies est celle de Heston et Denney : 5 cas de schizophrénie parmi les cas index adoptés contre 0 cas de schizophrénie parmi les contrôles adoptés. Ces différentes études (statistiques, jumeaux et adoptions) n’éliminent pas un facteur génétique ; elles n’éclairent cependant en rien la nature du facteur génétique ni la nature des facteurs environnementaux coexistants. Des recherches récentes concernent principalement trois domaines :

— l’étude du spectre de la schizophrénie permet de déterminer que dans les familles de schizophrènes on retrouve des sujets atteints d’affections psychiatriques diverses (schizophrénies bien sûr mais aussi psychoses délirantes non schizophréniques, états limites et personnalités pathologiques non névrotiques). C’est dire que l’éventuel facteur génétique qui prédipose à la schizophrénie ne prédispose sans doute pas qu’à la seule schizophrénie ;

— l’étude de linkages n’a pas apporté pour l’instant d’éléments très intéressants ;

— l’analyse génétique des arbres généalogiques par des moyens informatiques permet d’envisager deux hypothèses : la première est que l’étiologie de la schizophrénie est hétérogène, la seconde est que l’étiologie de la schizophrénie correspond à un modèle monogénique récessif avec pénétrance partielle chez les homozygotes.

Au total nous retiendrons les conclusions de Q. Debray (1981) : « il faut pour l’instant constater que le facteur génétique joue sûrement un rôle dans l’étiologie de certaines schizophrénies, mais qu’il demeure méconnu dans son mode d’action et dans la place qu’il occupe par rapport à l’environnement ».

B. – L’hypothèse dopaminergique

Parmi les nombreux travaux biochimiques consacrés à la schizophrénie, l’hypothèse dopaminergique paraît la mieux documentée. Trois types d’arguments étayent cette hypothèse : 1) la similitude entre la schizophrénie paranoïde et la psychose amphétaminique expérimentale. Or l’amphétamine est un agoniste catécholaminergique indirect : elle agit en provoquant une libération de dopamine ; 2) les effets des thérapeutiques « anti-schizophréniques » qui semblent comporter comme dénominateur commun le fait de déprimer les transmissions dopaminergiques ; 3) enfin la similitude entre les symptômes schizophréniques et les manifestations associées à une hyper-dopaminergie expérimentale.

La schizophrénie pourrait donc comporter une hyperactivité dopaminergique. Les modulations de sensibilité des récepteurs dopaminergiques semblent en particulier très intéressantes (J. Costentin, 1979). Cette hypothèse ne stipule pas cependant qu’un trouble des transmissions dopaminergiques constitue le primum movens de l’affection. L’intimité du phénomène responsable autant que sa localisation demeure inconnue.

C. – Les hypothèses neurophysiologiques

Beaucoup de chercheurs tentèrent de déterminer la partie du cerveau responsable des manifestations psychotiques. Les enregistrements électroen-céphalographiques ou les études des flux sanguins cérébraux furent les techniques initialement utilisées. Actuellement le développement de la scannographie, de la caméra à positrons ou de la gammatomographie cérébrale devrait permettre de nouvelles recherches. Les résultats jusque-là obtenus restent trop partiels pour être probants.

À propos des adolescents psychotiques une corrélation entre le degré des troubles du système nerveux central (signes neurologiques mineurs, troubles de l’intégration intersensorielle visuoauditive, etc.) et la sévérité des troubles psychotiques a été évoquée. Haier et coll. (1980) étudièrent une population de collégiens et de lycéens « biologiquement à haut risque ». Ils utilisent deux mesures considérées comme des variables indépendantes : le taux plaquettaire de M.A.O. et le taux des potentiels évoqués (PE). Une personne dont le taux de PE croît quand l’intensité du stimulus croît est appelée un « augmentor » ; une telle personne n’aurait pas de protection sensorielle suffisante ; au contraire une personne dont le taux de PE décroit quand l’intensité du stimulus croît est appelée un « reducer » ; une telle personne aurait une protection sensorielle suffisante. On a pu constater que les schizophrènes tendaient à avoir un taux bas de M.A.O. et à être des « augmentors ».

De telles études ouvrent un champ intéressant de recherches encore que comme pour les travaux sur les psychoses infantiles, les difficultés méthodologiques et les prudentes interprétations des résultats réalisent l’accord de tous les auteurs.

Beaucoup d’autres études seraient à citer (sur le langage, la perception, l’attention, la mémoire, le sommeil et le rêve). Une énumération ne serait ni exhaustive ni satisfaisante en raison des progrès continuels dans ce domaine. Nous laisserons le lecteur s’informer plus précisément dans des ouvrages plus spécialisés.

II. – L’approche systémique familiale

Le rôle des conflits familiaux est reconnu depuis longtemps dans les états psychotiques. Les premiers travaux des psychanalystes américains ou européens sur les liens entre les difficultés familiales et la psychose conduisirent à la thérapie des famille dans les psychoses. Mais l’approche systémique dans la continuité des travaux sur la communication a permis d’apporter une hypothèse de compréhension et une méthode thérapeutique nouvelle.

En 1956, G. Bateson et ses collaborateurs élaborent une théorie communicationnelle de la schizophrénie qui repose sur la théorie du double lien. La séquence interactionnelle se déroule ainsi :

1) Il y a en présence deux personnages centraux, ou plus, ayant entre eux des relations intenses d’importance vitale.

2) Il ne s’agit pas d’un trauma unique mais d’une expérience répétitive, prolongée et rituelle.

3) L’injonction négative primaire (premier message transmis) exprime une menace sur le mode verbal. Par exemple une mère dit à son fils schizophrène « tu ne m’aimes plus ». Le niveau de la communication est appelé digital.

4) Une injonction négative secondaire exprime un conflit manifeste avec l’injonction négative primaire mais sur un plan non verbal, métacommunicationnel (intonation, rythme, scansion de la voix, mimique gestuelle), utilisation de l’espace, du cadre). Dans l’exemple, la mère se guindé. Le niveau de communication est appelé analogique.

5) « Une injonction négative tertiaire prive la victime de tout échappatoire ». Dans l’exemple la mère ajoute : « mon chéri, il ne faut pas que tu te sentes si embarrasé et peureux au sujet de tes sentiments ». On interdit au sujet d’accéder à la connaissance de la contradiction.

6) Le phénomène de double lien se répète constamment dans la famille du schizophrène de façon quasi auto-entretenue.

Il faut préciser que ces auteurs ne prétendent pas que le double lien est la cause de la schizophrénie mais qu’il est devenu le « pattern » prédominant de communication dans la schizophrénie.

À ce mode de communication correspond une compréhension de la famille comme un système homéostatique interactif circulaire où « le système est plus que la somme de ses parties ». Dans le cas des états psychotiques, ce système répond aux interactions de ses divers membres et en même temps aux symptômes du patient.

Cette hypothèse systémique débouche sur l’action thérapeutique que propose P. Watzlawick : le thérapeute doit agir sur la communication et les interactions intrafamiliales pour rendre un choix à celui que ne dispose d’aucune possibilité à ce sujet du fait des injonctions paradoxales.

Depuis les travaux de Palo Alto beaucoup d’autres équipes ont étudié l’hypothèse systémique des schizophrénies et ses débouchés thérapeutiques. Chacune a souvent introduit des concepts nouveaux :

— celui de « disqualification » qui consiste à disqualifier ce que dit chacun et ce que disent les autres dans la famille de psychotiques ;

— celui de « position intenable » qui explique l’émergence du délire comme une tentative de survie du sujet dit malade vis-à-vis de son entourage, tentative d’exprimer certaines vérités au prix de la réalité ;

— celui de « disconfirmation » qui consiste à affirmer par la famille que l’on n’est pas là ; que l’on n’agit pas vis-à-vis du malade.

L’adolescence est bien la période caractéristique où le sujet remet en cause l’équilibre familial, (cf. p. 348) à travers la crise parentale. L’hypothèse systémique familiale enrichit donc incontestablement la compréhension de l’émergence d’états psychotiques à cette période de la vie. L’adolescent menace, par les changements qui émergent en lui, l’homéostasie du système ; il ne peut, par là même, que renforcer dans les familles à transactions schizophréniques la règle familiale essentielle qui est, selon l’hypothèse systémique, de ne pas toucher à la relation établie entre chacun. Sa seule porte de sortie reste alors la bizarrerie de sa conduite ou le délire qui le désignent comme étant à la fois celui qui menace l’équilibre de la famille et qui du même coup se disqualifie. Mise à part la schizophrénie, l’expérience montre que dans beaucoup d’épisodes psychotiques aigus un lien peut s’établir entre la levée d’un secret familial figeant l’homéostasie familiale et la possibilité pour l’adolescent de ne pas entrer dans la chronicité : par exemple lorsque l’épisode psychotique aigu de l’adolescent est centré sur un problème identité-identification, il est fréquent que les parents révèlent une particularité dans la généalogie familiale. On peut poser comme hypothèse que la levée d’un tel secret est thérapeutique pour l’ensemble de la famille évitant ainsi les manœuvres de disqualification ou de disconfirmation pour l’adolescent.

Il est nécessaire de nos jours de reconnaître l’immense apport des systémiciens. Toute étude sincère et sérieuse montre en effet que l’adolescent psychotique a sa place dans l’équilibre des transactions familiales et qu’en faire l’impasse n’est pas possible.

III. – L’approche psychanalytique

Les conceptions psychanalytiques des états psychotiques, en particulier de la schizophrénie sont habituellement basées sur l’expérience de la cure analytique des psychotiques. La possibilité du déroulement du processus de la cure est difficile. « C’est pourquoi la somme désormais considérable des travaux que la psychanalyse consacre à la schizophrénie offre non pas une seule mais plusieurs interprétations, qui toutefois sont parvenues de nos jours à une convergence permettant de les rassembler dans un creuset commun » (P.C. Racamier, 1976).

A. – Les processus primordiaux

Au moment de l’adolescence la recherche des « processus primordiaux » des psychoses, processus qui sont souvent cachés, prend son importance.

Parmi ces « processus primordiaux » nous avons déjà évoqué les questions sur le corps, l’identité et l’investissement narcissique aux dépens de l’investissement objectai ainsi que les liens qui unissent ces questions aux dimensions propres du processus de l’adolescence.

Déjà plus organisée, mais toujours dans le cadre des « processus primordiaux », il faut citer la bouffée délirante aiguë que Nacht et Racamier considèrent comme le moment originaire « d’une série d’adaptations psychiques destinées à enrayer la peur ». Ce qui caractérise ce moment, c’est l’irruption de l’angoisse « dans le bouleversement des relations objectales », c’est « le temps matriciel du délire », « le Moi s’y trouve à vif et mis à nu, les investissements se liquidifient », proche de ce que certains auteurs ont appelé « expérience délirante primaire ».

La schizophrénie n’est que la plus évolutive des structures psychotiques et le plus organisé des processus psychotiques.

B. – La paradoxalité

Au niveau de l’interprétation psychanalytique des schizophrénies les références théoriques sont polyvalentes. Nous retrouvons par exemple les hypothèses à prédominance psychogénétiques évoquées à propos des psychoses infantiles mais appliquées à l’adulte où la dimension de la régression est encore plus prégnante (cf. Abrégé de Psychopathologie Infantile). Nous insisterons plutôt sur un nouveau concept introduit par P.C. Racamier : « la paradoxalité ». « La paradoxalité » est à la fois un fonctionnement mental (sollicitations et disqualifications du processus secondaire), un régime psychique (où la défense majeure est globalement anti-ambivalente et anti-conflictuelle) et un mode relationnel qui vise et vide avec toute puissance quelqu’un qui peut être le sujet lui-même ou autrui.

P.C. Racamier émet l’hypothèse que chez les schizophrènes la paradoxalité est non seulement « serrée mais elle est écrasante. Elle affecte la totalité de la vie psychique… Le paradoxe essentiel du schizophrène porte sur l’existence de l’objet, de soi et de leurs relations. Contrairement même aux autres malades de structure psychotique ou approchante, le schizophrène érotise la paradoxalité. Elle devient pour le schizophrène son objet de plaisir et le seul. »

C. – Les mécanismes psychotiques du moi

À tout âge, les mécanismes psychotiques du Moi visent à effacer le conflit comme réalité interne. Freud dès 1924, détermine que dans la psychose le conflit n’est pas entre le Moi et le Ça, donc interne, mais entre le Moi et la Réalité Externe, il est donc bien désintériorisé. La stratégie du Moi psychotique utilise pour cela plusieurs mécanismes qui peuvent s’observer ponctuellement et modérément au cours de toute adolescence normale, mais qui, chez l’adolescent psychotique, vont envahir le champ du fonctionnement mental du sujet. Nous les citerons brièvement :

Le déni commande le fonctionnement mental de l’adolescent psychotique et sa relation d’objet : déni de sens, déni de signifiance, déni d’altérité ou déni majeur, déni d’existence.

Le clivage est un mécanisme commun aux états limites et aux perversions. O. Kemberg a bien montré que contrairement à ces deux derniers états, son repérage et l’interprétation de son rôle introduisent chez le patient psychotique un effet confusionnant entre le soi et le non soi.

L’identification projective n’est pas non plus réservée qu’au Moi psychotique, mais chez le schizophrène ce mécanisme reste la voie privilégiée des échanges avec l’objet : c’est une projection en général des « mauvais produits », c’est-à-dire des « produits violents, agressifs ou confusants dans l’objet ».

L’extériorisation est un processus également prévalent chez le psychotique qui a besoin, pour sa défense du monde extérieur, du concret. Confronté au désaveu de l’existence de sa réalité interne propre, le schizophrène a un besoin absolu de concret.

En fait « les mécanismes typiquement psychotiques ont pour propriété commune de préluder ou de procéder à l’éjection de quelque part active de la psychose. En phase aiguë, cette éjection est hémorragique (P.C. Racamier, 1980).

D. – L’approche psychanalytique familiale

L’approche psychanalytique des psychoses s’est également depuis longtemps intéressée à la dynamique familiale. Un premier courant explora presque exclusivement la relation entre le psychotique et ses parents. Ceci aboutit à des concepts simplificateurs de mères surprotectrices, de mères schizophrénigènes, etc., ou à une typologie des pères de schizophrènes telle celle qu’établit Th. Lidz autour des années 50. L’essentiel de ces travaux repose sur la recherche d’un agent pathogène intrafamilial le plus souvent la mère mais aussi le père.

Mais peu à peu l’approche psychanalytique s’intéressa plus à l’ensemble familial. Quelques années plus tard Lidz par exemple insista sur l’incapacité des familles des schizophrènes à différencier les deux générations de la famille.

Actuellement deux courants se distinguent : celui qui se propose d’étendre des concepts métapsychologiques qui ressortent de la cure psychanalytique traditionnelle à l’étude de la famille du psychotique. Dans cette lignée A. Eiguer mentionne quelques aspects qui lui paraissent spécifiques de la famille des psychotiques :

— Le regroupement familial sous le prétexte de la maladie d’un membre, mais en fait par crainte de l’effondrement devant les fantasmes concernant un autre membre de la famille et de la génération parentale.

— La créativité du récit qui met en scène la famille et où doivent être différenciés le récité et le raconté.

— La fétichisation du temps de la famille des psychotiques qui vit dans un temps circulaire où tout changement est menaçant. L’écoulement du temps est dénié : « la parentification s’étend de ce fait non seulement comme il a été souvent dit à la génération des grands parents, mais elle contamine les collatéraux et le sujet malade. Le processus témoigne de l’hyperinvestissement narcissique de tous les membres du cercle familial : chacun d’entre eux n’est qu’un miroir pour l’autre ».

L’autre courant considère qu’il existe des différences radicales entre l’étude de la communication et de l’interaction familiale d’une part, et la communication psychanalytique d’autre part. Tenant compte cependant de l’approche systémique ce second courant est amené à constater que les interactions entre les membres de la famille sont à la fois comportementales et fantasmatiques. Ce « conjointement » constitue le principe mis en œuvre. « Dans la psychose, la gangue généalogique est mise en démonstration par des allégories qui ont pris la place des valeurs symboliques. Le travail qui doit alors être fait permet peut-être aux systémiciens d’élucider le modèle familial et d’y injecter paradoxes et contre-paradoxes. Le psychanalyste peut mobiliser la communication et favoriser la transaction pour élargir l’espace interactif intrafamilial et interpersonnel, permettant ainsi une relative liberté dans l’espace interactif intrapsychique du patient » (S. Lebovici, 1981).

Nous limiterons arbitrairement aux auteurs cités les hypothèses théoriques concernant les états psychotiques. Nous aurions pu citer aussi les travaux phénoménologiques et en particulier Binswanger ou les travaux psychanalytiques de Lacan et de son école. Toutefois il conviendrait alors de reprendre la totalité de leur élaboration théorique car la psychose y occupe toujours une place importante. Il nous a paru plus utile pour le lecteur de donner un repère simple des principales théories concernant ce domaine si vaste et s’étendant bien au-delà du champ de l’adolescence.

Bien que relativement limités les troubles psychotiques à l’adolescence doivent être soigneusement reconnus et différenciés dans leurs déroulements et leurs dimensions psychopathologiques. Le processus psychologique normal de tout adolescent contient les germes d’une décompensation psychotique : la résurgence pulsionnelle, la reviviscence de certains mécanismes archaïques comme le déni ou la projection, les problèmes identificatoires et narcissiques sont autant de mouvements intrapsychiques dangereux pour l’équilibre mental du sujet. Il n’en demeure pas moins que, même lorsqu’ils surgissent, les troubles psychotiques y compris le plus organisé comme la schizophrénie conservent à cet âge de la vie une capacité de réversibilité et d’évolutivité importante.

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11. La notion d’états limites (borderline)

L’extension du cadre des Etats Limites à l’adolescence est d’application relativement récente. Les premiers travaux portant sur la délimitation du concept ou sur l’approche thérapeutique des adolescents limites apparaissent au début des années 1970. Rapidement le nombre de ces travaux augmente surtout dans la littérature d’inspiration psychanalytique. Parmi les auteurs on peut citer les noms de J. Masterson, D. Rinsley, O. Kemberg, P. Kemberg, P. Giovacchini. M.E. Laufer, etc., cette liste n’étant à l’évidence pas exhaustive.

Parler des Etats Limites chez l’adolescent nécessite une connaissance préalable des Etats Limites de l’adulte, aussi bien dans leurs aspects historiques que cliniques, psychodynamiques, étiopathogéniques. Sans s’étendre ici à l’excès sur les caractéristiques des Etats Limites chez l’adulte qu’on trouvera décrites dans d’autres ouvrages (Marcelli D., 1981), nous rappellerons toutefois l’essentiel, pour la compréhension de ce cadre nouveau appliqué à l’adolescent.

Les Etats Limites se sont progressivement dégagés des psychoses et des névroses par deux voies différentes, mais qui se sont trouvées convergentes. La plus ancienne est d’inspiration psychiatrique : très tôt en effet les psychiatres confrontés à l’éclosion schizophrénique au début de l’âge adulte, se sont préoccupés d’un dépistage le plus précoce possible de cette maladie. Ils ont été ainsi conduits d’une part à analyser le passé des malades avérés pour dépister dans leur personnalité antérieure le filigrane de l’organisation pathologique actuelle, et d’autre part à rechercher au sein d’une population normale des signes mineurs pouvant faire craindre l’éclosion morbide ultérieure. C’est à partir de cette préoccupation à la fois amnestique et catamnestique que sont apparues les notions de schizoïdie et de schizothymie. Les travaux de Kretschmer en Allemagne, ceux de Minkowski ou de Claude en France répondent à ce souci. De glissement en glissement on

est ainsi arrivé à décrire des personnalités appartenant encore au registre du normal mais porteuses de traits psychologiques les rapprochant de malades avérés, puis des personnalités légèrement pathologiques sans toutefois présenter le tableau complet (état préschizophrénique, schizophrénie inci-piens).

L’autre voie de dégagement de ce concept est représentée par le courant psychanalytique, en particulier américain dès 1940-1945. La démarche fut ici totalement différente, la réflexion venant des déboires suscités par la cure analytique chez des patients apparemment névrotiques. En effet, les analystes se trouvèrent confrontés à une série de patients dont l’indication d’analyse était portée devant un ensemble de symptômes et de souffrances plutôt évocateur d’une névrose, mais qui se comportaient pendant la cure plutôt comme des patients psychotiques développant une psychose de transfert, caractérisée par les profondes altérations de la relation patient-thérapeute. Afin de prévenir, ou du moins de prévoir, de telles évolutions, divers analystes cherchèrent à isoler au sein des conduites initiales, ce qui pouvait en constituer les prémisses. Il importe de bien saisir ici la différence fondamentale par rapport à la position précédente : la préoccupation n’est plus celle d’un repérage sémiologique essentiellement centré sur l’existence latente ou patente d’un état schizophrénique, mais de repérer, aussitôt que possible, des distorsions dans la dynamique d’une relation devant faire craindre l’établissement d’un lien particulier entre patient et thérapeute. Ces deux courants d’essence fondamentalement différente se sont toutefois accordés sur l’appellation prévalente de « Borderline » dans les pays anglosaxons, d’ « Etats Limites » en France.

En ce qui concerne la clinique des Etats Limites nous ne ferons que citer : 1) l’importance de l’angoisse ; 2) l’existence de multiples symptômes névrotiques protéiformes au sein d’une sexualité en général peu satisfaisante pour le sujet ; 3) l’importance de la symptomatologie dépressive ; 4) la facilité au passage à l’acte d’où la fréquence des tentatives de suicide et des actes délictueux ; 5) l’établissement facile d’une relation de dépendance aux drogues diverses, à l’alcool ; 6) la possibilité d’épisode de décompensation transitoire mais rapidement régressif (épisode confusionnel transitoire, trouble du comportement impulsif).

Cet ensemble symptomatique plutôt vague et extensible il faut bien le reconnaître, trouve son unicité dans le fonctionnement mental des sujets. Tous les auteurs s’accordent à reconnaître la prévalence des mécanismes mentaux dits archaïques où domine le clivage. Les autres mécanismes cités sont principalement l’identification projective, l’idéalisation, le déni. Ces mécanismes ont comme résultat d’affaiblir le moi lui retirant une partie de son potentiel d’adaptation (Kemberg). Les relations d’objets du patient « limite » sont dominées par l’anaclitisme de cette relation (Bergeret) ; elles se font avec les objets partiels, tantôt idéalisés, tantôt au contraire dévalorisés, avec de brusques changements de l’un à l’autre.

Les hypothèses étiologiques centrent en général leur attention sur l’impossibilité d’accéder à l’ambivalence névrotique avec l’inquiétude et la culpabilité envers l’objet que sous-tend cette accession.

Le clivage est compris comme un mécanisme actif pour lutter contre cette souffrance dépressive, pour éviter l’inquiétude et pour ne pas avoir à faire face aux nécessités de la réparation. Il maintient activement séparés bons et mauvais objets. Mais la persistance de ce clivage provoque les déviances déjà citées dans l’organisation psychodynamique du sujet (affaiblissement du moi, archaïsme du surmoi, conflits prégénitaux…).

Soulignons donc que, concernant les Etats Limites de l’adulte : 1) le modèle de compréhension est avant tout psychanalytique ; 2) l’étiopathogénie trouve son explication dans une hypothèse ontogénétique liée au mouvement de la psychanalyse génétique. En effet la majorité des auteurs travaillant sur ce sujet partagent un intérêt et des recherches sur le développement de l’enfant, compris le plus souvent à la lumière des travaux de M. Malher ; 3) la spécificité ne réside pas dans le tableau clinique, mais dans l’organisation conflictuelle, économique et dynamique sous-jacente : seul un abord psychanalytique peut donner la clé d’une telle compréhension.

A. – Points communs entre le processus de l’adolescence et les états limites

L’extension de ce nouveau cadre ainsi défini à la pathologie de l’adolescent repose sur plusieurs raisons, les unes communes, les autres spécifiques. Parmi les raisons communes, il y a l’évolution habituelle de tous les cadres nasographiques nouveaux, qu’ils soient sémiologiques, psychopathologiques, étiologiques. Chaque fois qu’une « maladie » a été isolée et décrite chez l’adulte, les psychiatres d’adultes, puis les psychiatres d’enfants, recherchaient si ce cadre nouveau se retrouvait aux autres âges, en particulier à l’enfance. Les exemples de la psychose maniaco-dépressive et de la dépression sont probants. Après avoir isolé les Etats Limites chez l’adulte, il était naturel qu’on se pose la question de leurs existences, et si oui, de leurs aspects cliniques et psychopathologiques d’une part dans l’enfance et d’autre part à l’adolescence.

Mais par delà ce mouvement général une série de motifs plus spécifiques pousse à décrire les Etats Limites chez l’adolescent.

1° Cliniquement, les adultes « limites » sont parfois décrits comme des « adolescents attardés » ; en outre certaines conduites symptomatiques ne sont pas sans présenter d’étroites similitudes avec les principaux axes symptomatiques propres à l’adolescence. Citons à titre d’exemple la fréquence de l’angoisse, l’importance de la dépression, la prévalence du passage à l’acte, la fréquence des tentatives de suicide et des conduites toxicomaniaques… À l’extrême, la clinique des Etats Limites de l’adulte en vient à être décrite à partir des signes cliniques observés chez les adolescents ; ainsi P. Kemberg déclare « l’adulte « limite » ne diffère pas fondamentalement de l’adolescent, sauf dans l’accumulation de complications secondaires dues au cours de la vie (mariage, enfant, vicissitudes professionnelles) ».

2“La dynamique conflictuelle sous-jacente présente aussi des points communs : 1) dans les deux cas on note l’importance des besoins pulsionnels confrontés à un moi en position de faiblesse ; 2) les mécanismes d’idéalisation, d’omnipotence bien qu’ils n’aient pas le même but, s’observent aussi bien chez les adultes « limites » que chez les adolescents en crise : 3) la crise d’identité de l’adolescent et l’état d’incertitude sur l’identité (identité diffuse d’E. Erickson) des adultes « limites » renvoient toutes les deux à un doute sur les limites de soi, à une quête identificatoire et au vaste problème du narcissisme.

3e Enfin la genèse des troubles est étroitement liée à une distorsion dans le développement précoce de l’enfant comme nous l’avons déjà dit. La phase incriminée étant la difficulté d’accession à la position dépressive (J. Steiner), à la triangulation œdipienne (J. Bergeret), à la phase de séparation-individuation (J. Masterson, D. Rinsley, P. Giovacchini, P. Kemberg). L’origine des troubles étant historiquement datée de cet âge précoce, il était logique après avoir décrit le tableau clinique des adultes, d’en rechercher la trace chez des individus plus jeunes.

B. – Symptomatologie clinique

Plus encore que pour l’adulte, le cadre sémiologique des Etats Limites chez l’adolescent est flou. Une fois encore, il faut souligner que cette pathologie se repère non pas sur le décryptage sémiologique, mais sur l’évaluation du fonctionnement psychique. Les symptômes les plus fréquemment cités soit de façon explicite, soit à travers l’analyse des cas cliniques présentés sont les suivants :

— La fréquence de 1’ « agir » sous toutes ses formes, qu’il s’agisse de « passage à l’acte » dans son sens habituel (cf. p. 77) ou de tendance à l’agir tel que l’agitation, l’instabilité. Les tentatives de suicide sont souvent relatées dans les observations.

— La fréquence des conduites marginales et/ou délinquantes : toxicomanie, appétence médicamenteuse excessive, délinquance plus ou moins organisée et répétitive, attitude marginale sur le plan social, refus scolaire.

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)

— L’existence d’inquiétude ou même d’angoisse centrée sur le corps avec des manifestations hypocondriaques, des conduites anorectiques, voire des conduites automutilatrices.

— Des difficultés sexuelles souvent dominées par leurs aspects chaotiques ou pervers.

— La fréquence de l’ennui, du désintérêt, de sentiment de vide, d’inutilité, pouvant provoquer un désintérêt pour les activités sociales ou scolaires. La dépression en tant que telle est rarement citée, mais on sait que sa symptomatologie est loin d’être évidente à l’adolescence (cf. p. 216).

— À mi-chemin entre la description clinique et l’interprétation psychopathologique, les auteurs relèvent la sensibilité de l’adolescent « limite » aux pertes, aux sentiments d’abandon. Le terme « dépression d’abandon » est même explicitement utilisé (J. Masterson) (cf. p. 221).

C. – Le contexte familial

Les auteurs reconnaissent tous l’importance des interactions familiales et l’existence de perturbations plus ou moins profondes dans ces interactions. Il faut noter que, s’agissant de la description de la famille, il est souvent difficile de faire la part entre, d’un côté ce qui relève d’une description clinique des interactions actuelles, et de l’autre les hypothèses pathogéniques concernant la reconstruction du passé des adolescents « limites » (voir § E). On note l’existence dans les antécédents parentaux de conduites pathologiques souvent similaires : tentatives de suicide, alcoolisme, dépression, épisode confusionnel ou psychotique transitoire. Le couple parental est décrit en général comme dysharmonique, l’un des parents apparaissant comme dévalorisé ou déchu. La mésentente, la séparation parentale est fréquente. Il ne semble pas que ces perturbations concernent plus le père ou la mère. Le diagnostic d’Etat Limite chez les parents est souvent posé (Masterson).

La relation entre l’adolescent « limite » et ses parents, en particulier la mère, est profondément teintée d’ambivalence : il existe fréquemment une extrême dépendance à la fois à la personne et à l’image parentale (fréquente idéalisation parentale) entrecoupée de velléité d’autonomie agressive et dévalorisante. Le fonctionnement projectif est souvent prévalent dans ces familles, tant du côté des parents que de l’adolescent (cf. p. 352).

D. – L’approche psychopathologique

Cette approche et les conclusions qui en découlent constituent le fondement même du cadre des Etats Limites. Nous reprendrons en partie la description structurelle et dynamique faite par P. Kemberg en distinguant

d’un côté les mécanismes de défense utilisés et de l’autre les conséquences de cette utilisation privilégiée dans les relations d’objets et sur le processus de développement de l’adolescent.

1° Les mécanismes de défense. – Tous les auteurs signalent la persistance des mécanismes de défense dits primitifs, au premier rang desquels le clivage. Ce maintien du clivage rend compte de certaines conduites du sujet telles que les brusques passages d’un extrême à l’autre dans l’appréciation affective d’autrui, les jugements à l’emporte-pièce sans modulation possible, l’instabilité et la labilité apparente dans les différents secteurs de la vie. Bien évidemment se trouvent ainsi pérennisées des images clivées, images de soi et d’objets totalement bonnes d’un côté, images de soi et d’objets totalement mauvaises de l’autre.

Au clivage, autant pour le maintenir que pour le renforcer, d’autres mécanismes viennent s’ajouter : 1) iidéalisation de l’objet avec lequel l’adolescent établit une relation de dépendance, de soumission ou d’inclusion grandiose ; 2) l’omnipotence qui permet au sujet de se sentir à l’abri de toutes menaces de rétorsion ; 3) le déni des affects opposés, des pensées contraires ; 4) la dévalorisation des autres, de soi, lorsque se trouve activée une séquence relationnelle, réelle ou fantasmatique, remettant en cause la perfection de l’objet idéalisé et le renversant en son contraire ; 5) enfin et surtout la projection des parties mauvaises du soi et des objets sur l’extérieur, sur certains objets qui deviennent de ce fait menaçants. Ceci justifie le renforcement du clivage et des autres mécanismes suscités aboutissant à des cercles vicieux qui renforcent en spirale l’effet du clivage, de la projection, de l’idéalisation, etc.

Le vie affective est ainsi dominée par l’irruption de sentiments violents non modulés souvent non modulables qui doivent être satisfaits dans l’instant ou à défaut expulsés immédiatement. Les affects de frayeur, de méfiance, de colère, de rage, d’impuissance sont les plus souvent ressentis.

Contrairement aux adolescents psychotiques l’épreuve de réalité (reality testing) est préservée tout en étant d’une qualité particulière à cause des mécanismes archaïques : si la réalité est perçue dans son aspect externe, ses contours géographiques, en revanche son contenu qualitatif est en général brouillé du fait de l’identification projective. Il en résulte un estompage dans les limites de soi et des autres, estompage qu’E. Erickson appelle « l’identité diffuse ».

Selon O. Kemberg la permanence de l’objet n’est pas acquise : il importe cependant de distinguer ici la permanence de l’objet au sens où l’entend l’école de psychologie génétique piagétienne (notion cognitive de la permanence matérielle de l’objet), de la permanence de l’objet libidinal au sens où l’entend l’école de psychanalyse génétique de Malher. Dans cette seconde optique cela signifie que l’image de l’objet libidinal (en particulier l’image maternelle) est intrapsychiquement disponible à tout moment, même en l’absence physique de cet objet. (Pour Malher la permanence de l’objet libidinal n’est pas acquise avant 2 ans 1/2-3 ans). À la fois cause et conséquence du clivage, la non accession à la notion de permanence de l’objet libidinal présente de nombreuses conséquences :

— une dépendance extrême à l’égard de ces objets, une incapacité à surmonter les séparations, deuils et épisodes dépressifs consécutifs ;

— une entrave aux processus de réparation (qui impliquent le souvenir de l’objet avant qu’il ne soit endommagé) ;

— une difficulté d’intérioriser des images totales modulées et modulables ;

— une difficulté au plein épanouissement des processus cognitifs : ainsi les notions du temps ou de la réversibilité restent d’accession difficile aux patients « limites ».

2° L’organisation topique est dominée par deux éléments : la faiblesse du moi, l’exigence et la sévérité du surmoi.

« La faiblesse du moi » est dénoncée par tous les auteurs anglosaxons qui se situent dans le courant théorique de 1’ « ego psychology » hartmanienne. Cette faiblesse du moi se traduit par la médiocre capacité du moi de faire face à l’angoisse, l’incapacité relative de tolérer la frustration d’où découle une difficulté à contrôler les impulsions. P. Kemberg signale toutefois que ce manque de contrôle, contrairement aux sujets adultes n’est pas toujours chez l’adolescent le témoin d’une faiblesse du moi, mais qu’il peut aussi être utilisé pour provoquer divers états affectifs que le moi cherche à éprouver. Enfin la faiblesse du moi entrave la capacité de synthèse, l’activité de liaison de ce moi.

Contrastant avec un moi faible, l’existence d’un surmoi archaïque, exigeant et tyrannique est noté (Giovacchini, O. Kemberg). Ce surmoi est directement issu des images parentales archaïques en particulier de l’image maternelle. Cet archaïsme se traduit par une sévérité excessive à l’égard d’un moi jugé défaillant, par un système de référence utilisant avant tout la loi du talion plutôt qu’un système de valeur abstrait. En terme plus trivial si l’adolescent « limite » ne présente pas de conduite délinquante, marginale ou chaotique, c’est parce qu’il a peur de la présence physique du gendarme (qui peut être sa mère ou une autre personne de la famille telle qu’une grand-mère) et non pas parce qu’il a intégré un système de valeur personnel. Ce surmoi archaïque juge en général avec sévérité et dévalorisation les instances moïques et l’image de soi d’où la nécessité pour l’individu d’un système narcissique idéalisant défensif.

Le système narcissique particulier des sujets « limites » est largement évoqué à tel point que certains auteurs ne font pas de distinction entre la pathologie dite limite et la pathologie dite narcissique (Bergeret). À l’évidence il existe ici une conjonction entre la problématique narcissique de tout adolescent et certaines caractéristiques de la pathologie limite. Le système narcissique (cf. p. 20) de l’adolescent est particulièrement fragile comme en témoignent l’importance de l’idéalité et des idéalisations, la place de l’idéal du moi, le flottement dans les niveaux de l’estime de soi (passant parfois de l’autosatisfaction béate à la dévalorisation plus ou moins complète). Chez l’adolescent « limite » ce système est renforcé à cause de l’archaïsme du surmoi et de la faiblesse du moi. Afin de protéger son narcissisme, l’adolescent aura tendance à ériger un système d’idéalisation défensif aboutissant au maximum à ce « soi grandiose » décrit par

H. Kohut. Toutefois certains auteurs (O. Kemberg) tiennent à maintenir la distinction entre la pathologie narcissique proprement dite (caractérisée par ce soi grandiose incluant le moi actuel, le surmoi et l’idéal du moi) de la pathologie limite (où l’idéal du moi reste distinct du surmoi et du moi avec de nombreux secteurs clivés). De son côté Laufer propose une distinction non pas selon un point de vue topique, mais selon un point de vue génétique et dynamique. Selon cet auteur, on pourrait considérer que la pathologie de l’adolescent « limite » résulte de la perte d’un investissement libidinal particulièrement intense de l’image du corps infantile, perte provoquée par les modifications pubertaires. En revanche, les troubles narcissiques de la personnalité chez l’adolescent proviendraient d’un défaut ou d’un manque d’investissement libidinal satisfaisant de l’image du corps infantile et d’une défense qui tente de compenser ce manque en utilisant de façon prématurée le surmoi comme source substitutive de satisfaction accompagnée d’un désir intense de se passer de l’objet manquant. Il est vrai que dans cette seconde hypothèse, certaines fonctions du surmoi et de l’idéal du moi paraissent en partie confuses.

3° Les relations d’objet des adolescents « limites » sont profondément perturbées. Ces perturbations découlent de l’organisation topique et dynamique décrite ci-dessus, aussi nous serons plus brefs : l’adolescent « limite », plus encore que tout adolescent, établit d’étroites relations de dépendance et d’anaclitisme avec un objet idéalisé, tout puissant et protecteur mais qui risque à la moindre défaillance d’être rejeté, dévalorisé. Les relations d’anaclitisme sont donc souvent chaotiques, brusquement inversées. La réciprocité dans les relations affectives est en général ignorée d’où des relations qui s’apparentent plus au parasitisme ou à l’accaparement qu’à un échange affectif. Le clivage des images d’objet et de soi aboutit à projeter sur l’environnement les qualités mauvaises et agressives d’où la dimension fréquemment persécutive et paranoïde des relations que l’adolescent « limite » peut établir. La crainte de la loi du talion alimente encore cette position paranoïde.

En un mot le système relationnel de l’adolescent « limite » le conduit à établir – des relations superficielles, ne faisant que renforcer les aspects pathologiques de son organisation mentale. Bien entendu ceci devient prévalent dans l’abord thérapeutique.

E. – Les hypothèses étiologiques ontogénétiques

Les psychanalystes qui ont décrit les Etats Limites ont très vite adopté en ce qui concerne les hypothèses étiologiques un modèle de compréhension historique faisant de cette pathologie le résultat d’une distorsion des relations précoces entre l’enfant et son environnement, surtout la mère. De nombreux auteurs utilisant des références kleïniennes, situent la genèse des Etats Limites à une étape intermédiaire entre la position dépressive et la position schizoparanoïde (J. Steiner). Concernant l’adolescent, le problème est un peu plus particulier car ceux qui ont travaillé sur ce sujet adoptent essentiellement un modèle de compréhension utilisant les recherches de M. Malher (Masterson, D. Rinsley, O. Kemberg). Pour ces auteurs la psychodynamique de l’adolescent normal correspond à un processus de développement lié à la reviviscence de ce qu’ils appellent un second processus de séparation-individuation (cf. P. Bios, p. 28). Dans cette optique il est logique de renvoyer les achoppements actuels de l’adolescent « limite » à la première phase de séparation-individuation et à ses difficultés.

Ainsi J. Masterson avance : « À la différence de l’enfant autistique ou atteint de psychose infantile, l’enfant borderline a progressé pour dépasser le stade symbiotique, mais sa séparation d’avec sa mère est, ou bien partielle, ou bien ne s’est effectuée qu’au prix de violents sentiments d’abandon contre lesquels il se défend par le clivage et le déni ». L’origine de ces difficultés réside selon l’auteur dans le fait que la mère refuse de participer aux tentatives faites par son enfant pour s’individualiser. À l’adolescence, la reviviscence de ce processus de séparation-individuation, renforce les sentiments et/ou les craintes d’abandon et « provoque un syndrome clinique qui s’exprime par le besoin de renforcer les défenses ». Ce syndrome s’observe encore plus intensément si, à cette fragilité inscrite dans l’histoire du sujet, s’ajoutent, ce que Masterson appelle des « facteurs précipitants » : une véritable séparation, une perte ou la nécessité de prendre des responsabilités individuelles.

Parmi les raisons qui conduisent la mère à refuser les tentatives d’individualisation de son enfant, P. Giovacchini cite les projections inconscientes de la mère, en particulier les projections de ses parties haineuses sur l’enfant, celui-ci étant utilisé comme un « appendice narcissique ». Selon Giovacchini la mère manque de la capacité apaisante qui constitue la toile de fond normale d’un maternage suffisamment bon. Au lieu d’introjecter cette capacité apaisante, cette expérience fondamentale d’apaisement, l’enfant associe à ce maternage un sentiment de manque d’apaisement, de rupture ou de dislocation. Par la suite lorsque l’enfant devient capable d’élaborer des introjects qui serviront à construire sa

représentation de soi, il ne disposera que des parties haineuses, des affects disloqués, rompus. L’enfant se protège alors de ces introjections menaçantes par une utilisation renforcée du clivage, de la projection.

C’est donc à partir d’une phase assez précoce du développement que des distorsions premières interviennent. Aussi l’enfance de ces adolescents « limites » est-elle souvent décrite comme perturbée sans toutefois que des conduites symptomatiques spécifiques aient été décrites à l’exception de

D. Rinsley pour qui, les adolescents dits limites présentaient dans leur enfance une psychose symbiotique.

F. – Propositions thérapeutiques

L’approche thérapeutique de l’adolescent « limite » doit souvent associer plusieurs techniques, étant donné la pathologie souvent grave de ces patients, pathologie dominée par les passages à l’acte dont le résultat essentiel est le risque de provoquer des interruptions ou des impasses thérapeutiques si le cadre du traitement n’a pas été rigoureusement défini. Très brièvement les auteurs s’accordent à reconnaître la nécessité fréquente d’une double approche :

— une psychothérapie d’inspiration analytique ;

— une série de mesures dites institutionnelles de type hospitalisation, foyer, hôpital de jour, quand la pathologie du patient, la nature des interactions familiales nécessitent un cadre mieux limité, cadre dont un des rôles essentiels est de permettre la poursuite dans de bonnes conditions de la psychothérapie.

1“La psychothérapie selon Kemberg ne doit pas être une simple psychothérapie de soutien, mais une psychothérapie d’inspiration analytique en face à face comme il l’a proposée pour les patients adultes, centrée sur l’interprétation dans T ici et maintenant des perturbations intrapsychiques et interpersonnelles telles qu’elles apparaissent dans le transfert. Ce n’est qu’après avoir clarifié ces défenses, en particulier après avoir interprété le transfert négatif que des reconstructions génétiques à partir du passé du patient pourront être proposées.

Dans le cas des adolescents « limites » et de façon plus spécifique, certaines défenses sont mises en avant. Kemberg signale ainsi la tendance de l’adolescent « limite » à utiliser la différence des générations entre lui-même et le thérapeute adulte, comme un écran : ainsi le patient peut estimer que le thérapeute pense, se conduit ou le traite exactement comme le font ses parents, point de vue qui est moins une reconnaissance d’un mouvement transférentiel qu’une tentative d’éviter d’en prendre conscience en englobant tous les adultes dans des portraits stéréotypés simplistes.

Le second niveau de défense essentiel à interpréter est le système d’identification projective qui par exemple se traduit en clinique par la tendance de l’adolescent à traiter le thérapeute de la même manière désobligeante, dévalorisante, impuissante que le font ses parents, lui-même se considérant à l’aune de ses images parentales comme triomphant, grandiose et sadique. Ces moments particuliers où se trouve activée une ancienne relation d’objet partiel, doivent être interprétés d’abord dans l’interaction entre patient-thérapeute, puis secondairement reliés à l’interaction patient-famille.

2° Les hospitalisations et autres thérapies institutionnelles peuvent être ponctuellement nécessaires pour protéger et maintenir la poursuite de la psychothérapie. Hospitalisation plus ou moins brève, hôpital de jour, séparation de la famille avec installation dans un foyer, etc. Toutes ces mesures seront prises de préférence par un second thérapeute ou par une équipe distincte du psychothérapeute. En cas d’hospitalisation Masterson et Rinsley repèrent trois temps essentiels dans l’approche thérapeutique institutionnelle, dont la compréhension et l’analyse sont utiles au patient y compris dans la dynamique de la psychothérapie individuelle : 1) une période d’évaluation où cliniquement domine la manœuvre de mise en acte de la part du patient ; 2) une période de « perlaboration » où s’amorce un mouvement dépressif ; 3) une période de séparation correspondant à la sortie prévue de l’institution dominée par la recrudescence de l’anxiété à cause de cette prochaine séparation.

L’hospitalisation ne doit toutefois être réservée qu’aux patients les plus perturbés, ou ceux chez lesquels les interactions avec l’entourage renforcent constamment les conduites les plus pathologiques.

G. – Conclusion

Le cadre des Etats Limites connaîtra probablement la même extension chez l’adolescent que chez l’adulte ou chez l’enfant à propos des préspychoses. Il importe donc d’en repérer clairement les références théoriques afin de pouvoir l’utiliser avec pertinence. En effet, à titre d’exemple il n’y aurait pas grand intérêt à opposer dans une discussion diagnostique l’hypothèse d’une psychopathie et celle d’un Etat Limite : il peut s’agir du même patient, simplement le point de vue théorique et le regard porté sur les conduites cliniques n’est pas le même. Dans le cas des Etats Limites le diagnostic se fait en référence à un type de fonctionnement mental ou plus précisément à un type de relation d’objet : dans un tel cadre le symptôme est une conduite, et représente le témoin, la voie finale commune d’une relation intériorisée précise dont le rapport à un type d’organisation mentale se situe à des niveaux variables. Ainsi se trouvent mis en question non seulement la corrélation symptôme-syndrome habituelle à une certaine nosographie psychiatrique, mais aussi la corrélation symptôme-structure mentale qu’on retrouve parfois dans certaines approches psychopathologiques. Cette interrogation est ici doublement pertinente d’une part en raison du continuum caractéristique de tous les processus mentaux, mais aussi en raison de la fluctuation de la psychopathologie à l’adolescence. L’intérêt des Etats Limites à l’adolescence n’est pas de « boucher un trou » entre les psychoses et les névroses (il y aura toujours des « trous » dans les classifications nosographiques portant sur les processus psychiques), mais bien de sensibiliser le clinicien en situation d’investigation à la valeur relative du symptôme, et à la nécessité de rechercher derrière chaque conduite, dans le hic et nunc de l’entretien, la signification et la fonction occupée par cette conduite dans la dynamique de la relation : il s’agit donc d’une clinique de la relation éclairée par l’apport conceptuel psychanalytique, seul système pertinent lorsqu’on évoque un Etat Limite chez un adolescent.

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12. Les conduites psychopathiques

Issu en ligne directe des hypothèses étiopathogéniques du xix' siècle et du début du xx% avec les notions de dégénérescence ou de déséquilibre, le statut de la psychopathie reste de nos jours difficile à préciser. Face au sujet dit psychopathe le psychiatre, qu’il soit d’adulte ou d’adolescent, est dans une position difficile, voire même marginale, car l’essentiel du conflit ne se joue pas entre les diverses instances psychiques pas plus qu’entre les membres d’une même famille, mais entre un sujet et le groupe social : la référence à ce groupe social introduit dans la pratique du psychiatre une dimension nouvelle, en particulier celle de la normalité sociale. K. Schneider ne définissait-il pas lui-même avec pertinence les psychopathes comme « ceux qui souffrent de leur anormalité ou ceux dont l’anormalité fait souffrir la société ».

Longtemps cantonnée sur les marges de la psychiatrie au point d’intersection de la justice et de l’hygiène mentale, la psychopathie a toujours trouvé difficilement sa place dans les diverses constructions nosographiques du xixe siècle et du début du xxe siècle.

Le débat actuel porte sur l’hypothèse d’une structure psychopathologique propre à la psychopathie. Sans minimiser le plan structurel, le terme de psychopathie désigne pour nous un ensemble de conduites, ce qui justifie le titre de ce paragraphe, et ne présage pas d’une structure univoque.

I. – Rappel historique

Le terme de « psychopathie » tel qu’on l’utilise actuellement correspond en réalité à la confluence de trois courants conceptuels, mais cette confluence masque difficilement certain malentendu. En effet pour certains auteurs, la psychopathie constitue en soi une entité, maladie autonome, avec

à la limite des critères de définition biologique et génétique ; pour d’autres le terme de psychopathie renvoie avant tout à une description sémiologique sans préjuger de son étiologie, ni de sa psychopathologie ; d’autres enfin considèrent que la psychopathie se définit par un type précis d’organisation psychopathologique et correspond à une structure mentale caractéristique. Ces ambiguïtés résultent de l’hétérogénéité des trois courants historiques porteurs de ce concept. De manière très schématique on peut en effet distinguer :

— les conceptions allemandes correspondants aux travaux de typologie de Koch puis de Kraepelin et de K. Schneider ;

— les conceptions anglosaxonnes issues de la notion de « Moral Insanity » de Pritchard, prolongée par les apports d’Aichhom ;

— les conceptions françaises dominées par les notions successives de dégénérescence (Morel), puis de déséquilibre mental (Magnan).

a) Les conceptions allemandes. – Le terme « psychopathie » est directement issu des travaux de langue allemande. Au début, ce terme avait en réalité le sens vague et diffus de « disposition mentale pathologique » et était utilisé dans les diverses tentatives de fonder une « typologie psychopathique » c’est-à-dire une « typologie de la pathologie mentale ».

Ainsi dès 1888 Koch décrit les « infériorités psychopathiques » parmi lesquelles il inclut les dispositions psychopathiques innées, la dégénération psychopathique (états déficitaires intellectuels et moraux) et le déficit psychique inné (groupe où se retrouvent les personnalités paresseuses, méchantes, susceptibles, timides…).

Ultérieurement Kraepelin distingue deux groupes de psychopathies : 1) les personnalités psychopathiques comme précurseurs de psychose ; 2) les psychopathies comme retard de développement. Le premier groupe comprend les personnalités avec des dispositions maniaques, dépressives, cyclothymiques, schizoïdes, épileptoïdes. Le second regroupe les irritables, les menteurs, les tricheurs, les impulsifs, les querelleurs, les irréductibles et ceux qui haïssent la société. L’essentiel est de comprendre que Kraepelin utilise le terme de psychopathie pour décrire soit le point de départ des maladies mentales (1 » groupe), soit un retard de développement des qualités psychiques, en particulier du sens moral.

Kurt Schneider (1925) enfin représente un des derniers auteurs a avoir affiné le système de typologie dont l’élaboration avait commencé plus d’un siècle auparavant. Fait essentiel, Schneider introduit la notion de normalité au sens statistique en définissant la personnalité anormale comme une déviance par rapport aux normes statistiques. Il distingue d’un côté les psychoses endogènes et de l’autre les psychopathies, terme qui regroupe dix types de personnalités anormales : psychopathe hyperthymique, fanatique, dépressif, explosif, instable, manquant de confiance en soi, insensible, aboulique, asthénique et ayant besoin de valorisation. Comme on peut le

percevoir aisément le terme de psychopathie tend à regrouper dans la construction nosographique allemande l’ensemble des individus qui ne présentent pas un tableau sémiologique nettement délimité (démence précoce, psychose maniaco-dépressive, paranoïa…) mais où la « normalité » ne peut non plus être affirmée. Il faut noter que ce courant conceptuel laisse de côté le champ des névroses.

b) Les conceptions anglosaxonnes. – Dans la littérature anglosaxonne le point de départ est représenté par le concept de « moral insanity » dû à Pritchard (1935). La « moral insanity » représente une forme de dysfonctionnement psychique dans laquelle les fonctions intellectuelles sont peu ou pas atteintes, alors que l’atteinte porte sur le domaine des sentiments ou des habitudes. Pritchard note que ces sujets présentent une perversion des principes moraux, une perte ou une diminution du « self control » et une incapacité à être honnête.

Très vite l’apport des connaissances et théories psychanalytiques va enrichir et dépasser la notion de « moral insanity » en particulier avec les travaux d’Aichom. Cet auteur décrit dans les psychopathies, les caractéristiques suivantes : 1) une hypofonction de l’idéal du moi ; 2) une faiblesse du moi. Ces deux facteurs fondamentaux rendent compte selon Aichom des diverses conduites du psychopathe, en particulier la faible capacité à supporter les conflits et tensions avec la nécessité de satisfaction rapide des besoins.

Cleckley (1941) donne des personnalités psychopathiques une série de traits descriptifs parmi lesquels les critères d’adaptation sociale sont les plus importants. En particulier on peut noter la pauvreté du jugement et l’incapacité à apprendre par l’expérience ainsi que l’égocentrisme et l’incapacité à aimer. La description du psychopathe se centre alors sur la dimension antisociale : rapidement une équivalence terminologique s’établit dans la littérature anglosaxonne entre personnalité psychopathique et personnalité antisociale. Le comportement est marqué par l’absence de sens moral, l’impulsivité, la recherche de satisfaction immédiate sans soucis des conséquences sociales. Dans la littérature anglosaxonne la dimension asociale est au premier plan des descriptions cliniques comme en témoignent les travaux de W. et J. Mc Cord et de Craft : absence de socialisation et dissocialité, désapprobation des valeurs du groupe et de la société, absence de sentiment de culpabilité sont décrits en premier.

Ainsi dans la littérature anglosaxonne le centre d’intérêt se déplace : abandonnant le point de vue constitutionnaliste et le concept de prédisposition, les travaux se focalisent sur une description du comportement où le critère d’adaptation entre l’individu et le groupe social paraît prévalent.

c) Les conceptions françaises. – Morel (1857) introduit le terme de « dégénérescence » comme représentant une « déviation maladive d’un type

primitif ». Cette notion va de pair avec la notion de dégradation de l’espèce de génération en génération, donc avec un facteur d’origine héréditaire. Magnan (1893) tente de préciser la caractéristique des symptômes psychiques des « dégénérés héréditaires » en introduisant le concept de « déséquilibration mentale ». Pour Magnan le déséquilibre mental est à la jonction du normal et du pathologique puisqu’il distingue : 1) les

déséquilibrés simples qui sont des sujets réputés normaux mais vulnérables, sans stigmates physiques ; leur fragilité ne se révèle que sous le coup d’influence puissante ; 2) les déséquilibrés avec dégénérescence qui sont des sujets porteurs de stigmates intellectuels, affectifs et physiques. Dupré (1912) délaisse en partie la notion de dégénérescence mais c’est en réalité pour introduire la notion de déséquilibre dans le potentiel constitutionnel de l’individu. Parmi les huit types de constitutions psychopathiques retenus par Dupré figure le déséquilibre des instincts (instinct de conservation, de génération et de sociabilité). Delmas et Boll décrivent également cinq « constitutions actives » parmi lesquelles la constitution perverse et la constitution mythomaniaque (trouble de la sociabilité). Ces constitutions sont des tendances héréditaires qui menacent de rompre un équilibre psychique instable.

Bien qu’étant en relation avec des théories constitutionnelles héréditaires et organiques ces notions de déséquilibre ont toutefois l’intérêt de porter l’attention sur le facteur d’équilibre ou d’harmonie au sein de la personnalité. Elles préfigurent le concept plus récent de dysharmonie dont l’intérêt chez l’adolescent est particulièrement grand en raison de la dimension non plus héréditaire, mais ontogénétique qu’il sous-tend.

d) Le concept de psychopathie chez l’enfant. – Chez l’enfant l’existence de la psychopathie a été l’objet de plusieurs controverses sur la question de l’âge de début. Selon les pédopsychiatres, l’âge à partir duquel on pourrait parler de psychopathie varie entre 7-8 ans et 12-13 ans. En réalité le rappel historique précédent montre à l’évidence que les théories sous-jacentes à l’utilisation du terme « psychopathie » laissent le champ ouvert à de multiples interprétations : en effet dans la mesure où l’hypothèse constitutionnaliste héréditaire prédomine, il est logique d’en chercher le plus tôt possible chez l’enfant les signes précurseurs. En revanche, dans la mesure où la dimension antisociale est primordiale, il faut attendre que l’individu soit suffisamment engagé dans son insertion (ou non insertion) sociale. Ainsi dans la D.S.M. III (1980) le diagnostic de personnalité antisociale ne peut être posé avant l’âge de 18 ans, mais ses signes précurseurs peuvent être notés dès avant 15 ans par la survenue d’au moins trois des éléments suivants : 1) école buissonnière (au moins cinq jours par an pendant deux ans, non comprise la dernière année scolaire) ; 2) renvoi de l’école pour inconduite ; 3) délinquance (arrêté ou déféré devant un tribunal pour enfant pour cause d’inconduite) ; 4) au moins deux fugues nocturnes du domicile des parents ou de celui des tuteurs ; 5) mensonges fréquents ; 6) rapports sexuels fréquents au cours de relations épisodiques ; 7) ivresses ou abus de drogues répétés ; 8) vols ; 9) vandalisme ; 10) niveau scolaire nettement inférieur à ce que laisserait supposer le Q.I. estimé ou connu ; 11) violation chronique des règles de bonne conduite à l’école ou à la maison (en dehors de 1) ; 12) incitations à bagarres. (D.S.M. III ; 1980 Critères de diagnostic § B.)

En réalité le débat sur l’âge de début de la psychopathie est un débat plus théorique que pratique. Il faut noter qu’il existe chez l’enfant des glissements subtils et progressifs entre enfants dits « inadaptés », « enfants caractériels », « enfants pervers ». Enfin les notions de Désordre Cérébral Mineur, de prépsychose, de dysharmonie, chacun avec un angle de vue différent, constituent des cadres nosographiques aux limites relativement fluctuantes qui sont fréquemment retrouvés dans les antécédents des adolescents psychopathes. (Pour la description de ces ensembles sémiologiques, voir l’abrégé de Psychopathologie de l’enfant, p. 346.)

e) Quelques précisions terminologiques. – Pour conclure ce paragraphe introductif nous rappellerons brièvement la définition de quelques termes dont l’usage parfois conjoint avec celui de « psychopathie » risque d’être facteur de confusion :

— La notion de déviance et de marginalité est une notion essentiellement sociologique : elle renvoie à une norme sociale (déviance) et/ou à un ensemble de valeurs (marginalité) auxquels un groupe d’individu se conforme. Est dit « déviant » ou « marginal » l’individu qui. pour des raisons variables, ne se conforme pas à ces mêmes normes et/ou valeurs.

— La notion de « délinquance » est une notion essentiellement juridique : elle renvoie à la loi et à sa transgression. Est dit « délinquant » l’individu qui ne se conforme pas aux termes de la loi. Il est évident par conséquent que les limites de la délinquance varie d’un pays à l’autre, et dans un même pays d’une période à l’autre de son histoire : ainsi en France la fugue n’est plus un délit et n’appartient plus de ce fait au domaine de la délinquance.

— La notion de « sociopathie » est utilisé par les auteurs anglosaxons pour désigner les individus qui ne peuvent s’adapter au groupe social dans lequel ils vivent. Le présupposé d’une telle appellation est que l’inadaptation à la structure sociale est nécessairement « maladive », pathologique. Ce terme ne nous paraît pas adéquat dans la mesure où il existe une antinomie dans sa définition même quand on l’applique à un individu précis.

II. – Étude clinique

Sans préjuger d’une typologie, d’une structure ou d’une psychopathologie particulière, nous décrirons ici les conduites fréquemment observées dans le cas « des psychopathes asociaux », termes utilisés par Flavigny pour souligner d’un côté la dimension individuelle, et de l’autre la dimension sociale des troubles.

Parmi les conduites de l’individu nous distinguerons les conduites bruyantes de dyssocialité et les conduites témoins de la souffrance psychique. Si les premières sont aisément repérables, il serait faux de limiter à ces comportements bruyants la totalité des symptômes. En effet, chez la plupart des individus psychopathes on peut observer des conduites témoignant d’un malaise, d’une souffrance psychique certaine, mais qui se manifestent par l’inhibition ou le retrait de telle sorte qu’elles peuvent passer assez facilement inaperçues.

A. – Les conduites de l’individu

1° Les conduites de dyssocialité. – a) L’impulsivité et l’agressivité.

— Ce sont des traits tellement fréquents qu’on a parfois tendance à réduire le psychopathe à ses « passages à l’acte ». Deux éléments doivent être notés : la brusquerie, la soudaineté du passage à l’acte d’une part, son aspect répétitif de l’autre. La moindre frustration, le moindre conflit peut susciter une violente décharge impulsive. Dans ce cas aucune limitation n’est acceptée ; l’expression agie, comportementale prend le pas sur la pensée.

Cette impulsivité se manifeste par des conduites agressives, à caractère antisocial : bagarre, détérioration de matériel, violence sexuelle, mais aussi fugue, vol, délits divers. Dans d’autres cas, l’agressivité se retourne brusquement contre le sujet lui-même : tentative de suicide, automutilation, conduite dangereuse, accident. La gravité sociale et les conséquences du comportement impulsif ne sont aucunement envisagées lors du passage à l’acte, et ne sont pas facteurs de modération. La nature même du geste impulsif dépend en partie des conditions d’environnement présentes. Il est classique de dire, comme le sujet s’en vante souvent lui-même, qu’il n’y a pas de sentiment de culpabilité, ni d’angoisse par rapport à ce geste impulsif.

b) L’instabilité. – Elle se manifeste dans tous les secteurs : comportemental, mais aussi affectif, scolaire, professionnel. Au plan du comportement notons les fugues, les errances, ou simplement le besoin de bouger (on se « carre »). Au plan moteur, l’instabilité se traduit par l’importance de l’inattention motrice, de la maladresse gestuelle : il existe fréquemment des perturbations dans le tonus de base avec des dystonies et des paratonies : la maladresse explique que toute tâche est bâclée, sans méthode et sans soin, avec pour seul souci d’en avoir terminé au plus vite. Dans l’enfance les antécédents d’instabilité psychomotrice, d’hyperkinésie ne sont pas rares.

Au plan thymique on note une labilité souvent excessive : de brusques effondrements d’humeur surgissent pour des raisons en apparence minime, ou simplement parce que le psychopathe a le sentiment diffus d’être mal aimé ou rejeté. Dans d’autres cas on observe parfois des moments soudain d’expansivité de l’humeur, de jovialité factice. Cette instabilité affective aboutit généralement au passage à l’acte, seule mode d’expression possible de la tension psychique, qu’elle soit dépressive ou expansive.

L’instabilité envahit aussi les activités sociales : chez l’adolescent le choix d’une formation professionnelle, d’une orientation scolaire est sans cesse projeté, mais échoue dès le début de sa réalisation. En général des trésors d’énergie sont dépensés par les éducateurs, les assistantes sociales, le psychiatre, pour trouver une place dans un établissement, ou comme apprenti, place réclamée avec vigueur par l’adolescent et censée correspondre à son choix profond. Au bout de quelques jours ou de quelques semaines l’adolescent se désintéresse de cette orientation, désire autre chose. Un nouveau projet d’une insertion sociale paisible et confortable, d’un métier intéressant et valorisant est mis en avant. Dans ces conditions, après un certain nombre de tentatives qui épuisent les services sociaux, le risque de marginalisation sociale est de plus en plus grand. Dans tous les cas, l’absentéisme scolaire ou professionnel est élevé, l’apprentissage est refusé, l’adolescent voulant tout de suite accéder aux tâches qui sont les plus valorisées et les plus gratifiantes.

L’instabilité est aussi sentimentale, les relations affectives doivent être immédiatement « payantes », les changements de partenaires sont fréquents. L’homosexualité épisodique n’est pas rare. Ces relations sexuelles chaotiques sont rarement satisfaisantes et traduisent une quête affective toujours insatisfaite.

À l’origine de cette instabilité et de cette impulsivité on évoque le besoin de satisfaction immédiate. Pour Flavigny on devrait dire « que les psychopathes sont en état de besoin, plutôt que de désir ». Le besoin est impérieux, demande à être aussitôt comblé : l’objet doit être possédé dans l’instant même où, soit son désir, soit plutôt son besoin s’en fait sentir. Ce besoin de satisfaction immédiat renvoie à l’incapacité à tolérer la frustration (cf. p. 292) et aux perturbations si fréquentes dans les notions de temps et d’espace (cf. p. 291).

c) La nature des relations humaines. – À l’opposé des manifestations précédentes de nature plutôt péjorative, il convient de noter que les adolescents psychopathes ont souvent, de prime abord, un contact facile : ils engagent aisément la conversation, cherchent à plaire, deviennent aussitôt « copains ». Ils racontent facilement leur vie, du moins leurs exploits, s’inventent un curriculum vitae alléchant, construisent des projets. Le contact est d’autant plus facile que le lien de parasitisme social est grand : l’intérêt, le bénéfice immédiat dictent fréquemment les relations avec les autres. Le changement peut être brusque quand le sujet n’a plus rien à attendre de la relation, ou quand il en est déçu : soudain il peut devenir froid, distant, méprisant et agressif. Les relations humaines se caractérisent essentiellement par leur superficialité, leur irrégularité et par l’impérieux besoin d’une satisfaction immédiate.

Avec les proches les relations sont dominées par l’avidité affective : la demande affective est intense, insatiable. Quand la relation paraît sûre, le psychopathe se montre exigeant, dominateur, possessif, jaloux. Il n’est jamais content et en veut toujours plus. Au moindre doute, au moindre manque sur cette affection ou sur ce lien, on assiste à des effondrements spectaculaires, des tentatives de suicide, des absorptions impulsives d’alcool ou de drogue. Ces relations sont toujours sous-tendues par une angoisse très importante derrière les habituelles attitudes de prestance. De même l’absence de culpabilité qu’on allègue fréquemment laisse plus souvent la place à un sentiment d’écrasante culpabilité, tellement intense que le psychopathe estime qu’il n’y a pas de réparation possible : après une conduite déviante ou agressive, un nouveau passage à l’acte avec la rupture du lien est la solution d’abord envisagée avant de penser à une éventuelle réparation considérée comme impossible en raison de la honte et de l’indignité ressenties alors.

2 » Les conduites de retrait. – Derrière le paravant bruyant des conduites précédentes, lorsqu’on connaît le continuum de la vie de l’adolescent psychopathe, on perçoit l’existence d’autres symptômes ou manifestations qui traduisent beaucoup plus la fragilité, le désarroi, la souffrance. Ces conduites sont peut-être d’autant plus caractéristiques que le sujet est encore dans l’adolescence.

a) La passivité. – Elle est habituelle : oisiveté et désœuvrement sont la règle ; l’ennui est la tonalité affective dominante. Le manque d’intérêt est général, l’investissement dans une activité, même de loisirs, reste superficiel, temporaire, et doit toujours être source de satisfaction ou de bénéfice immédiat. L’individu se laisse aisément « conduire » par les événements, il suit la bande, s’adapte aux conditions externes. Les centres d’intérêt se limitent à des situations passives : écoute interminable d’un même disque, refuge dans une salle de cinéma, attente dans la rue ou le « bistrot ».

b) La dépendance. – Elle complète la passivité : il n’y a pas d’autonomie réelle, que ce soit par rapport à la famille, à la bande de copains, à l’environnement. L’adolescent psychopathe se laisse aisément manœuvrer, toujours d’accord avec la dernière opinion. Il ne peut rien entreprendre seul. Il ne fait preuve d’aucune initiative, reproduit sans imagination la tâche qu’on lui propose.

Cette passivité et cette dépendance ne font qu’accentuer le sentiment de dévalorisation de l’individu, ce qui peut alors susciter des réactions de prestance dont la manifestation la plus fréquente est la rupture, en particulier quand la dépendance devient trop grande. Ces ruptures renvoient immédiatement à l’impulsivité et à l’instabilité : mais il faut noter que si le geste impulsif, si la rupture se repèrent plus facilement, ces gestes sont fréquemment encadrés par des périodes plus ou moins longues de passivité et de dépendance.

c) Les décompensations aiguës. – Sur ce fond de dépendance et de passivité peuvent surgir des moments dépressifs parfois profonds : il existe alors un pessimisme intense, un profond désarroi. Les réactions de projections persécutives sont fréquentes, l’origine du malaise étant attribué aux autres : famille, bande, société. Il n’existe pas de sentiment de culpabilité, mais une souffrance qui ressemble plus à une honte ou à une plainte sur soi-même. Le passage à l’acte suicidaire, la prise de drogue ou d’alcool sont à l’évidence des risques majeurs au cours de ces épisodes dépressifs aigus.

B. – Le psychopathe dans son environnement

1° La famille. – Si certains psychopathes ont une famille en apparence banale, l’écrasante majorité traîne derrière eux une histoire familiale qui les confinent déjà dans les zones de la marginalité. Il n’est pas rare que cette famille soit objet de honte, le sujet cachant en partie la misère économique ou les conflits familiaux habituels.

Au plan socioéconomique les familles sont fréquemment issues de milieux très défavorisés. Les interactions familiales sont toujours perturbées : dissociation, conflit durable, mélange des générations, présence d’étranger dans le groupe familial. Les adultes sont impulsifs, les bagarres fréquentes, les scènes d’alcoolisme aigu habituelles.

a) Le père est absent, n’a jamais existé ou est fortement dévalorisé : disparition, divorce, instabilité professionnelle, chômage, invalidité, alcoolisme. En aucun cas il n’apparaît comme porteur de l’autorité, encore moins de la loi.

b) La mère de l’adolescent psychopathe est toujours particulière. Le lien entre l’adolescent et sa mère est puissant et aussi chaotique qu’il l’a été pendant la première enfance. En effet, ces mères se caractérisent avant tout par l’incohérence de leur conduite : elles passent de la passivité ou la soumission à l’agressivité et au rejet, du débordement d’affection à la froideur indifférente, de la rigueur morale extrême à la laxité ou même la complicité manifeste. Cette ambivalence extrême des sentiments est constamment agie et imprègne depuis son plus jeune âge la vie de l’enfant : placement institutionnel ou nourricier, retour idyllique au foyer, exigence scolaire excessive, puis retrait soudain de l’école, appel en catastrophe de Police Secours pour une vétille, mais protection complice pour un délit, se succèdent dans le chaos le plus complet.

2° L’environnement social : la bande. – Très souvent la famille elle-même est déjà en situation de rejet social. Ce rejet aussi bien du psychopathe à l’égard des institutions sociales que de ces mêmes institutions à l’égard du psychopathe enclenche la spirale de l’exclusion et de la marginalité progressive.

Le rejet est scolaire à partir de 13-14 ans. Cantonné dans les secteurs d’éducation spécialisée, dans la scolarisation marginale, le psychopathe refuse toute scolarité à partir de 14-16 ans. Souvent d’ailleurs il ne sait ni lire ni écrire, ou du moins n’en possède que les rudiments. Les connaissances en calcul sont fragmentaires, réduites aux nécessités de la vie quotidienne.

Le rejet est professionnel : la relative durée des conditions d’apprentissage, la lente progression, la répétitivité des tâches initiales sont bien évidemment l’objet d’un refus massif.

Le rejet est aussi institutionnel : après quelques semaines ou mois satisfaisants qui ont vu se créer un attachement affectif intense avec un éducateur, des conflits apparaissent entre les adolescents, ou avec les autres adultes. Les transgressions des quelques lois imposées mettent en péril le fonctionnement de l’institution qui réagit par l’exclusion.

La seule structure sociale capable d’intégrer le psychopathe semble être la bande (cf. p. 13). Elle lui offre une identité de rôle, une protection, une puissance, un statut même. Toutefois cette insertion dans la bande est souvent plus précaire qu’il n’y paraît au premier abord : les relations de dépendance y sont à la fois contraignantes (l’adolescent doit constamment correspondre à son image) et fragiles (l’adolescent qui s’écarte de la bande est vite rejeté, oublié). 11 faut souligner que le psychopathe occupe rarement dans ces bandes une place de choix, par exemple celle du meneur, et qu’il peut même en être rejeté.

C. – Le temps de la psychopathie : l’avant et l’après

1° Les antécédents de l’adolescent psychopathe. – Comme nous l’avons souligné dans l’introduction, définir un âge de début de la psychopathie a un intérêt plus académique que clinique ou même théorique.

En revanche l’étude des antécédents d’adolescents psychopathes révèle, sous la diversité apparente des épisodes ponctuels, une consternante similitude. « l’itinéraire psychopathique », histoire sans fil faite d’une série d’épisodes entrecoupés de ruptures.

La discontinuité imprègne la petite enfance avec une multiplicité de liens affectifs (plusieurs nourrices, la mère, la grand-mère, une tante, une grande sœur…) sans cesse rompus. Puis surviennent des placements de durée aléatoire, entrecoupés de retour soudain au domicile. À partir de la grande école, l’échec des apprentissages suscite bientôt des réactions de refus : fugue, école buissonnière, vol. Le juge pour enfants intervient, les services d’Aide Sociale tentent de faire « naître une demande » qui n’arrive jamais ou toujours à contre-temps. Un internat entre 10 et 13 ans apparaît comme la seule solution, mais la mère reprend son fils à la préadolescence : il risque alors de s’enfermer avec la bande dans la prédélinquance. Sur la fréquence des séparations et des placements, citons l’étude déjà ancienne de J. Bowlby sur « 44 voleurs » : la fréquence des séparations subies y est nettement supérieure à celle d’un groupe témoin. De son côté Y. Roumajon relève un total cumulé de 570 placements dans les antécédents de 70 adolescents délinquants.

En dehors de ces perturbations à dimension familiale ou sociale, les antécédents de ces adolescents, dans la mesure où on peut en juger, sont relativement dépourvus de troubles témoins d’une souffrance psychique conflictualisée : on ne retrouve pas d’antécédent de phobie, de rituel, de trouble de sommeil, etc. Notons cependant la fréquence de l’énurésie. L’essentiel des troubles se situe dans un champ extemalisé ce qui explique la fréquence du terme « caractériel » utilisé pour décrire ces enfants avant 11-12 ans. Sans que cela soit constant on observe une fréquente continuité entre l’enfant caractériel et l’adolescent psychopathe.

Dans quelques cas plus rares, les conduites psychopathiques semblent prolonger l’évolution d’une organisation prépsychotique ou d’une dépression précoce.

Signalons enfin que certaines psychoses infantiles ont pu, pendant la seconde enfance, s’organiser dans un registre d’appauvrissement pulsionnel et de conformisme adaptatif de surface : l’émergence pulsionnelle de l’adolescence fait céder ces fragiles défenses pour laisser la place à des conduites psychopathiques où l’impulsivité est souvent très grande.

2° Le devenir des conduites psychopathiques de l’adolescent. – Les

enquêtes épidémiologiques montrent avec certitude la rareté relative des conduites typiquement psychopathiques entre 40 ou 50 ans : la majorité des adolescents s’adaptent ainsi progressivement à la vie sociale, même s’ils conservent une vie un peu décousue ou instable : l’instabilité de certaines professions offre parfois un cadre en harmonie avec les traits de personnalité de ces sujets : travail de nuit, travail temporaire, travail itinérant ou travail avec déplacements (routiers, marins…).

Certains tendent à devenir des inadaptés sociaux chroniques, se clochardisent, sont alcooliques ou mènent une vie étriquée, repliée, très pauvre, proche de l’apragmatisme.

Quelques-uns, surtout quand l’impulsivité est au premier plan s’enfoncent dans la délinquance ou la criminalité, mais c’est loin d’être le cas pour la majorité.

Les facteurs de pronostic sont individuels et sociaux. Les facteurs individuels de bon pronostic sont dominés par l’existence de bonne capacité intellectuelle et d’une possibilité de contrôle, même minimum de l’impulsivité. Les facteurs sociaux rendent compte des aléas évolutifs : une rencontre bonne ou mauvaise, un changement de quartier ou de bande, un contact positif avec un éducateur, peuvent faire basculer une vie vers le progrès ou vers la marginalité croissante.

III. – Abord psychopathologique

1° Le niveau intellectuel et le fonctionnement cognitif. – L’évaluation du niveau intellectuel met en évidence une efficience variable. On observe parfois des capacités intellectuelles de niveau normal, voire même supérieur. Il existe toutefois une augmentation de fréquence des niveaux limites (60 =£Q.I. ^85).

Sur un plan épidémiologique cette constatation est à mettre en corrélation avec le médiocre niveau socioculturel et économique des familles dont sont issus beaucoup de psychopathes. Ces « familles-problèmes » présentent en effet une organisation matérielle et des systèmes d’interaction entre individus très perturbés. Selon certains auteurs ces perturbations rendent compte des difficultés qu’ont les enfants à élaborer un système de pensée correctement structuré (voir Psychopathologie des Familles-problèmes in : Psychopathologie de l’enfant, p. 376). Au plan qualitatif il existe fréquemment une relative hétérogénéité dans les résultats des tests avec des chutes fréquentes à certains subtests, en particulier ceux qui font intervenir les notions de temps.

À partir des tests d’évaluation piagétienne (échelle de Pensée logique de Longeot), l’analyse plus fine du fonctionnement cognitif semble montrer l’existence fréquente de perturbation particulière. On a décrit trois éléments qui seraient caractéristiques du fonctionnement cognitif des adolescents psychopathes (B. Gibello) : 1) la dyspraxie, 2) la dyschronie, 3) la dysgnosie.

a) La dyspraxie est le terme employé pour caractériser l’incapacité d’imaginer l’effet d’une action, d’anticiper les conséquences d’un geste, de connaître et de se représenter les possibilités dynamiques du corps en mouvement. Cliniquement elle se traduit par la maladresse fréquente dont font preuve ces adolescents, la manipulation heurtée des objets, les fréquentes blessures ou griffures qu’ils se font et les dégradations involontaires qu’ils font subir à leurs affaires, même quand ils y tiennent. Selon Gibello la dyspraxie traduit « une discontinuité subtile dans la représentation mentale des objets, ce qui lie deux états successifs d’un objet soumis à une force quelconque est méconnu, impensable ».

b) La dyschronie évoque l’incapacité à penser et à investir un objet en tenant compte de son caractère de permanence dans le temps. L’objet n’existe que dans la mesure où il est présent, son absence correspond à son anéantissement. Au plan clinique ceci se traduit par les brusques désinvestissements d’un bien matériel ou d’une personne dès que sa présence et/ou sa disponibilité immédiate ne sont plus garanties. Cette dyschronie traduirait les achoppements dans l’élaboration satisfaisante de l’espace-temps imaginaire où s’inscrivent les notions de chronologie (succession des événements) et de durée.

c) La dysgnosie enfin caractérise les perturbations de la fonction sémiotique dont le rôle normal est d’articuler le signifié (dans la théorie linguistique) ou la représentation de choses (dans la théorie psychanalytique) avec le signifiant ou la représentation de mot. Au plan clinique l’illustration de la dysgnosie se trouve dans la fréquence avec laquelle on observe des perturbations du langage (marquées en particulier dans les tests par un Q.I.V. <Q.I.P.), dans la difficulté à utiliser le langage comme véhicule privilégié des interactions humaines (l’agir étant la modalité relationnelle principale). Au plan de l’élaboration de la pensée, la dysgnosie est, selon Gibello, responsable d’une coupure radicale entre les objets, coupure qui se situe entre l’objet dans sa matérialité, et sa désignation verbale.

L’origine et la fonction de ces trois types de perturbations, dyspraxie, dyschronie et dysgnosie, parfois regroupés sous le terme de dysharmonie cognitive, sont l’objet de différentes hypothèses selon les auteurs. Pour certains, cette dysharmonie cognitive correspond à un mécanisme psychique de défense, mécanisme mis au service du clivage, véritable équivalent de défense maniaque au sens kleinien. Pour d’autres, il n’est que la conséquence des perturbations subies dans la petite enfance, perturbations ayant entravé l’investissement des processus secondaires de pensée : il représente la cicatrice des multiples ruptures et brisures subies dans les premières années. Quoiqu’il en soit, qu’il s’agisse d’un mécanisme de défense actif ou d’une séquelle persistante, les perturbations du fonctionnement cognitif jouent un rôle de premier plan à la fois dans la symptomatologie présente de l’adolescent psychopathe, mais aussi dans ses possibilités évolutives et dans ses chances d’insertion socioprofessionnelle ultérieure.

2° Organisation psychopathologique. – L’ensemble des conduites pathologiques observées sont à mettre en corrélation avec un certain nombre de mécanismes mentaux de défense utilisés de façon particulièrement fréquente par l’adolescent psychopathe. Les divers auteurs s’accordent à reconnaître la constante « faiblesse du moi » des adolescents psychopathes. Le terme de « faiblesse du moi » est issu des conceptions de la psychanalyse génétique d’Hartman. Selon Kemberg la « faiblesse du moi » se caractérise par un ensemble de traits dont certains sont spécifiques et d’autres non spécifiques. Parmi les traits non spécifiques de « faiblesse du moi » on regroupe habituellement : 1) une médiocre capacité de tolérance à l’angoisse, en particulier toute augmentation de l’angoisse habituelle entraîne des perturbations graves dans les fonctions adaptatives du moi ; 2) l’absence d’une capacité suffisante à contrôler les pulsions avec en corrélation une impulsivité à agir ces pulsions ; 3) l’absence de possibilité satisfaisante de sublimation dont le corollaire est le désintérêt pour tout ce qui ne représente pas une possibilité de satisfaction pulsionnelle immédiate. Cette faiblesse du moi constitue un obstacle important, aussi bien dans les capacités d’adaptation de l’individu à son environnement (social et/ou professionnel) que dans ses capacités d’établir des relations d’objets stables. À ces signes non spécifiques de faiblesse du moi, il convient d’ajouter les signes spécifiques dont témoigne l’utilisation privilégiée de certains mécanismes mentaux de défense. Les auteurs notent généralement l’association assez régulière de mécanismes de défense centrés autour de la mise en acte, mais aussi du clivage (passage soudain d’un état affectif à un autre, ou brusque changement d’investissement ou attitudes contradictoires, sans que cette contradiction soit source apparente de conflit), de l’idéalisation (comme en témoignent les idéalisations soudaines et intenses d’une personne, mécanisme qui par clivage, puis dévalorisation, peut se transformer d’ailleurs tout aussi rapidement en mépris et indifférence à l’égard de la même personne) et de l’identification projective (adhésion massive et sans aucune distance à un leader, à l’idéal d’un groupe…).

Sur le plan structurel un accord entre les auteurs paraît se dégager sur certaines caractéristiques : 1) la faiblesse de l’idéal du moi toujours notable.

La mégalomanie apparente n’est qu’un médiocre paravent : au moindre accroc le psychopathe laisser percer une image dévalorisée, déchue, toujours insatisfaisante de lui-même, sans amélioration possible dans l’avenir ; 2) une organisation surmoïque archaïque fonctionnant selon le registre de la loi du talion, où ni la réparation, ni le pardon ne sont possibles : en témoigne l’extrême angoisse quand le psychopathe pense avoir perdu l’estime ou l’amour d’une personne aimée en raison de sa propre conduite et l’incapacité où il se trouve de chercher à « réparer » sa faute. Sa conduite d’échec ou de fuite représente souvent l’unique issue. Seules l’annulation magique de la conduite destructive ou la reconstruction « de novo » de l’objet endommagé sont possibles.

Quant au type de structure sous-jacent il convient de lever une ambiguïté inhérente au terme « psychopathie ». Cette terminologie désigne un « ensemble de conduites » qu’on retrouve assez régulièrement corrélées les unes aux autres, en particulier chez l’adolescent et l’adulte jeune. Elle ne présage pas d’une organisation structurelle sous-jacente ; certains patients paraissent proche d’une organisation névrotique, tandis que d’autres paraissent plus proche d’un mode d’organisation psychotique. Pour Kemberg, un grand nombre d’adolescents psychopathes est à ranger dans le cadre des « prépsychoses » ou états limites.

Flavigny réfuté de son côté la notion de structure psychopathique car « cela semble contestable dans la mesure où l’essentiel est caractérisé par un manque, par une absence de structuration ». Pour cet auteur la psychopathie correspond avant tout à une description comportementale, son évolution est conditionnée certes par les toutes premières expériences, mais aussi par les aléas existentiels.

IV. – Les hypothèses étiologiques

Les hypothèses étiologiques concernant la psychopathie sont très nombreuses. Certaines sont encore profondément imprégnées des courants historiques dont la psychopathie est issue. D’autres correspondent à des hypothèses plus récentes. Bien que le partage soit un peu artificiel, nous distinguerons les hypothèses à prédominance psychogénétique, les hypothèses à prédominance organique et les hypothèses à prédominance environnementale. Il va de soi que ces diverses hypothèses, isolées ici les unes des autres par soucis didactique, peuvent se chevaucher ou s’associer.

1° Hypothèses étiologiques psychogénétiques. – De nombreux auteurs se sont penchés sur les origines du comportement psychopathique. Ils s’accordent sur l’importance des carences et ruptures dans la petite enfance. Ainsi pour Winnicott « la tendance antisociale » est une conduite de

revendication devant une souffrance, une situation de manque. Cette « tendance antisociale » exprime selon lui « l’espoir de retrouver la bonne relation primitive » (à la mère). C’est surtout le cas du vol où l’enfant « ne cherche pas l’objet volé, mais cherche la mère sur laquelle il a des droits ».

Par la suite, d’autres auteurs ont insisté sur les effets de la carence affective précoce surtout en raison de ruptures répétées ou des attitudes chaotiques de la mère. Les effets de cette carence ont été analysés dans de nombreux travaux (Bowlby, Ainsworth, Braunschweig, Lebovici, Soulé) qui montrent clairement les perturbations relationnelles graves sur des études longitudinales prolongées.

Au plan psychopathologique il semble que ces carences précoces soient rendues responsables des défaillances constatées dans les possibilités de l’investissement narcissique du nourrisson puis du petit enfant, défaillance constamment réactivée par les multiples ruptures ultérieures : le nourrisson n’a pas la possibilité de s’investir lui-même de façon sûre et stable ; par conséquent « une image de soi » suffisamment solide et permanente ne se constitue pas, laissant au contraire la place à des menaces de défaillance, de rupture, de béance, que l’enfant puis l’adolescent doit sans cesse masquer.

À partir de ces constatations et hypothèses de base, les auteurs orientent leur intérêt ou leur explication dans un axe plus particulier.

Pour Flavigny les premières conduites chaotiques maternelles sont à l’origine de ce qu’il appelle une « discontinuité brisante des premières relations affectives ». Celle-ci entraîne dans la première année une carence du narcissisme primaire. Ultérieurement, en particulier à la phase anale du développement libidinal, le plaisir à la rétention, au contrôle, c’est-à-dire l’investissement du plaisir à différer les pulsions et à planifier l’action n’est pas possible en raison de ce même chaos et de cette imprévisibilité du comportement maternel. L’évacuation immédiate de tout besoin et de toute tension entrave l’activité de liaison des pulsions en particulier des pulsions agressives. Carence dans le narcissisme primaire, défaillance dans l’investissement de l’activité de la période anale forment ce que Flavigny appelle « l’empreinte psychopathique ». Cette « empreinte psychopathique » rend possible l’extériorisation d’une conduite psychopathique, elle ne la rend pas inéluctable : c’est une « disposition potentielle ». Par la suite les structures sociales peuvent surdéterminer une fragilité structurelle ou au contraire apporter une compensation relative. Ceci explique la variabilité des évolutions.

Pour d’autres auteurs la nature chaotique des premières relations aboutit à des difficultés centrées sur la dimension du temps. Dans une perspective phénoménologique le trouble spécifique de l’adolescent psychopathe est alors constitué par l’incapacité à penser le « temps-vécu » à laquelle sont rattachés d’une part l’impulsivité et le passage à l’acte, d’autre part la difficulté à apprendre et à modifier son comportement en fonction de l’expérience vécue. Il convient de rappeler ici que pour certains auteurs la

caractéristique du psychopathe est son inaptitude à l’apprentissage aversif, c’est-à-dire l’incapacité à apprendre sous l’effet des punitions. On retrouve là une ancienne notion selon laquelle le « psychopathe pur » est inaccessible aux sanctions.

2 » Les hypothèses étiologiques de type organique. – Nous ne ferons que mentionner les diverses hypothèses constitutionnalistes à la base d’ailleurs du dégagement progressif de la notion de psychopathie : la dégénérescence de Morel, la « constitution perverse de Duprr » (1912) en sont des exemples. Si de nos jours ces termes n’ont plus d’intérêt qu’historique, ils sont cependant remplacés par le concept vague d’immaturité neurologique ou de retard de maturation.

L’immaturité neurologique ou neuropsychologique renvoie à l’évidence à la compréhension développementale de l’individu et à ce que les auteurs anglosaxons nomment « processus de maturation » et « processus de développement ». L’hypothèse d’un retard de maturation neuropsychologique comme étiologie du comportement psychopathique repose sur deux hypothèses : 1) l’existence de désordres neurophysiologiques minimes en particulier dans l’électrogenèse corticale. Beaucoup d’auteurs retrouvent une fréquence élevée d’anomalie à l’E.E.G. : ondes lentes en particulier thêta parfois localisées au lobe temporal ou bouffées de pointes positives. Il faut souligner que ces désordres observés sur l’E.E.G. ne sont en rien spécifiques de la psychopathie. Pour certains, ils seraient la traduction d’un Désordre Cérébral Mineur, la psychopathie à l’adolescence succédant au syndrome hyperkinétique (voir Désordre Cérébral Mineur, in Psychopathologie de T enfant, p. 355). 2) La baisse de fréquence de la psychopathie avec l’âge constitue le second facteur en faveur de l’hypothèse d’un retard de maturation : il n’y aurait plus de psychopathe au-delà de 45 ans. Le présupposé implicite de cette seconde constatation est que l’expression comportementale de la psychopathie n’évoluerait pas avec l’âge : il est en effet possible que la symptomatologie évolue par exemple vers l’alcoolisme ou le parasitisme social ou le repliement… tandis que les conduites agressives les plus visibles s’estompent.

D’autres études portent sur d’éventuelles anomalies de la conductance cutanée (qui témoigneraient des perturbations dans la réaction de stress) ou sur des anomalies biologiques : leurs résultats sont inconstants ou contradictoires.

Quant aux études génétiques (Q. Debray, 1981), leurs résultats sont d’appréciation difficile en particulier parce que les auteurs passent facilement de la notion de psychopathie à celle de sociopathie, puis de délinquance, allant même jusqu’à inclure « la personnalité psychopathique » (Schulsinger) dans son sens le plus large. Pour Q. Debray, les études génétiques, même les études sur les jumeaux, « confirment le caractère modeste de l’influence génétique ».

3° Les hypothèses à dominante environnementale. – Les facteurs d’environnement qui favoriseraient le déploiement des conduites psychopathiques sont empiriquement perçus, mais il est difficile de les évaluer avec rigueur car la grande majorité des études prenant en considération les facteurs environnementaux (qu’il s’agisse des facteurs familiaux, économiques, professionnels, culturels…) porte d’abord sur la délinquance. Or délinquance et psychopathie ne doivent pas être confondues. Le terme de sociopathie, fort utilisé par les auteurs anglo-saxons nous paraît avoir l’inconvénient de brouiller les cartes, plus que de clarifier les idées.

En tenant compte de ces réserves, certains auteurs attribuent à la pression de l’environnement l’origine des conduites psychopathiques, sinon en totalité du moins en partie. On peut distinguer schématiquement les facteurs familiaux, les facteurs socioéconomiques et les facteurs culturels.

a) Facteurs familiaux. – Toutes les études s’accordent à reconnaître l’augmentation de fréquence des situations marginales et/ou irrégulières dans la famille des adolescents psychopathes. À titre d’exemple Caroli et Olié avancent les chiffres suivants :

— Pourcentage de séparation familiale : 25 %.

—- Pourcentage d’alcoolisme dans la famille : 31 %.

— Pourcentage d’antécédents médico-légaux familiaux : 11 %.

— Pourcentage d’antécédent psychiatrique chez le père : 24 %.

— Pourcentage d’antécédent psychiatrique chez la mère : 15 %.

— Pourcentage d’antécédent psychiatrique chez la fratrie : 7 %.

Même si on observe des variations notables d’une étude à l’autre, un

élément reste constant : une augmentation nette des divers antécédents pathologiques familiaux.

Au plan du niveau de vie, les enquêtes faites à partir de mineurs délinquants montrent une plus grande fréquence de milieu défavorisé ou modeste. Toutefois certains auteurs contestent ces évaluations estimant qu’elles sont biaisées au départ lors du recueil des données, les actes délictueux faisant plus facilement l’objet de poursuite judiciaire lorsque l’adolescent est issu de milieu défavorisé que lorsqu’il est issu d’un milieu aisé (J.F. Short et F.I. Nye, H. Voss, A.J. et B. Lott).

b) Facteurs sociaux. – L’urbanisation constitue un facteur de facilitation au comportement psychopathique, surtout l’urbanisation anarchique des années 50-60 : la création des grands ensembles avec l’absence caractéristique du tissu urbain traditionnel, la concentration humaine, l’absence de relations sociales entre les individus et entre les groupes sociaux facilitent les interactions agressives par le passage à l’acte. Dans toutes les grandes villes il existe des zones déclassées, surpeuplées, socialement désorganisées où la fréquence des situations marginales est plus élevée que dans la population générale. Mais là encore il est difficile à travers les études épidémiologiques de distinguer la psychopathie de la marginalité/déviance (cf. p. 399) et de la délinquance. Quoi qu’il en soit, le concept d’anomie, forgé par Durkheim, s’applique à ces différentes situations. Par « anomie » Durkheim décrivait la perte des règles sociales qui guident les conduites et légitimement les aspirations. L’anomie rendrait compte de l’augmentation de la fréquence de la psychopathie dans toutes les situations suscitées.

c) Facteurs culturels. – Ils recouvrent en partie les facteurs économiques précédents et rendent compte eux-aussi de la notion d’anomie : ceci est particulièrement vrai pour les adolescents migrants (cf. p. 403) vivant dans une situation d’éclatement complet des systèmes de valeurs référentiels.

Allant plus loin des ethnologues se sont posés la question de savoir si certaines sociétés pouvaient favoriser l’expression d’une conduite psychopathique à travers les comportements culturellement les plus valorisés. Ainsi Tumbull décrit un groupe social, les « Iks » en Afrique noire, où la méfiance et la suspicion sont érigées en norme sociale et où le passage à l’acte agressif est à l’évidence très fréquent. Ceci a le mérite de mettre en relief le vaste problème de la normalité et de l’anormalité sociale (Laplantine), ce qui dépasse largement le cadre de la psychopathie, mais qui est une réflexion nécessaire à qui veut aborder sous toutes ses facettes le difficile statut de la psychopathie.

V. – Abord thérapeutique

L’abord thérapeutique n’est pas traité ici. Il est inclus dans le chapitre sur la thérapeutique, en particulier dans les paragraphes consacrés aux diverses mesures d’assistance de l’adolescent.

Bibliographie

Caroli F., Olie J.P. : Nouvelles formes de déséquilibre mental. Congrès de Psychiatrie et de Neurologie de langue française, LXXVII' Session, 25-30 juin 1979. Compte rendu du Congrès, Tome II, p. 909-1179. Masson, Paris, 1979, 1 vol.

Debray Q. : Le psychopathe. P.U.F., Coll. Nodules, Paris, 1981, 1 vol.

Flavigny H. : De la notion de psychopathie. Rev. Neuropsychiat. Infant., 1977, 25, 1, 19-75.

Gibello B. : Perturbations des fonctions cognitives des adolescents et marginalité. Rev. Neuropsychiat. Infant., 1978, 26, 12, 627-635.

Gibello B. : Pathological cognitive disharmony and reasoning homogeneity nidex. Journal of Ado., 1983, 6, 109-130.

Laplantine F. : Sociabilité et asociabilité : jalons pour une étude transculturelle de la « psychopathie ». Confront. Psychiat., 1980, 18, 47-58. Remschmidt H. : Le concept de psychopathie en psychiatrie infanto-juvénile.

Rev. Neuropsychiat. Infant., 1977, 25, 1, 1-17.

Turnbull C. : Un peuple de fauves. Stock, Paris, 1973, 1 vol.

13. Les toxicomanies

L’utilisation abusive des drogues est devenue une conduite souvent rencontrée chez l’adolescent au cours de ces deux dernières décennies : l’extension à cette tranche d’âge est d’apparition relativement récente. Débutant avec le mouvement hippy dans les années 60, cette extension est indissociable d’un contexte sociologique contemporain. Le phénomène de la drogue n’en est pas moins de nos jours un monde compliqué qu’il est difficile de ramener à quelques idées simples.

— Tout d’abord ce phénomène n’est pas récent : Virgile dans les Géorgiques cite déjà les « pavots imprégnés du sommeil de Léthé ». De nos jours les nouveautés dans l’utilisation abusive des drogues sont de trois ordres :

1) l’utilisation de nouvelles drogues (en particulier les psychodysleptiques comme le L.S.D. mais aussi d’autres psychotropes) ;

2) de nouveaux modes d’utilisation des stupéfiants déjà connus (opiacés ou cocaïne par exemple) ;

3) un nouveau groupe d’utilisateurs : les adolescents.

— La connaissance rationnelle et objective du phénomène, y compris dans les données quantitatives issues des études épidémiologiques, représente une autre difficulté. L’évolution et les propositions successives de définition du phénomène toxicomaniaque traduisent également l’incertitude ou l’illusion d’abords globaux et définitifs.

— La mise en jeu d’éléments individuels et collectifs d’une part, biologiques, psychologiques et sociaux d’autre part, exclut enfin la possibilité d’un abord exhaustif. Nous mettrons l’accent sur certains aspects (cliniques et psychopathologiques), sans pour autant minimiser l’importance des autres approches en particulier l’approche sociologique.

I. – Définition

On appelle toxicomanie : « l’appétence anormale et prolongée manifestée par certains sujets pour des drogues dont ils ont connu accidentellement ou recherché volontairement l’effet analgésique, euphoristique ou dynamique, appétence qui devient rapidement une habitude tyrannique et qui entraîne presque inévitablement l’augmentation progressive des doses » (A. et M. Porot, 1953).

En 1965 les experts de l’O.M.S. proposent de substituer au terme de toxicomanie celui de « pharmaco-dépendance » : « état de dépendance psychique ou physique, ou les deux à la fois, vis-à-vis d’un produit et s’établissant chez un sujet à la suite de l’utilisation périodique ou continue de ce produit ».

Enfin l’observation clinique de nouvelles formes de toxicomanies juvéniles amène à proposer une définition d’attente et phénoménologique du toxicomane : « nous considérons comme toxicomane quiconque qui, à partir d’un produit de base, fait l’escalade vers un autre produit ou d’autres produits, et/ou l’utilise quotidiennement ou quasi quotidiennement » (C.S. Olievenstein, 1973).

Ainsi aux classiques notions transversales (définition d’un état toxicomaniaque à un moment donné), d’accoutumance (désir de renouveler la consommation de drogue), de tolérance (nécessité d’augmenter les doses pour obtenir les mêmes effets) et d’assuétude (troubles désagréables et dangereux en cas de suppression de drogue), font place des repères longitudinaux et dynamiques de dépendance et d’escalade. Incontestablement ces derniers repères caractérisent mieux le phénomène actuel chez les adolescents.

À propos de la dépendance, il est habituel de distinguer la dépendance physique et la dépendance psychique. La première se caractérise par une dépendance des tissus et des cellules de l’organisme à une drogue. Elle se manifeste au moment où la prise de drogue est interrompue. La dépendance psychique s’apprécie dans le caractère contraignant du désir ou du besoin de prendre le produit. Cependant la pratique clinique et psychanalytique nous apprend « qu’il existe des comportements de dépendance tout à fait semblables aux toxicomanies du point de vue de l’économie relationnelle profonde bien que ces comportements ne fassent entrer en jeu aucun produit chimique » (J. Bergeret, 1981). Cette dépendance psychique dépasse donc la seule utilisation de drogue, y compris chez le toxicomane lui-même.

L’escalade, si elle n’est pas retrouvée chez tous les toxicomanes, permet de définir plus précisément la majorité des conduites toxicomaniaques. Un certain nombre d’escalades peuvent être décrites :

— escalade dans l’utilisation successive des produits et des associations chez un sujet : le toxicomane peut passer progressivement du haschisch au LSD (« acid ») puis aux amphétamines et aux barbituriques pour terminer par les opiacés et surtout l’héroïne. Les associations de ces différents produits sont, elles aussi, de plus en plus variées.

— escalade dans l’utilisation quantitative d’un produit chez un sujet : de même que s’est effectué le passage d’un produit médicinal à un produit toxicomanogène, le sujet, aura tendance au passage progressif d’une dose minima à une dose majeure d’un même produit.

— escalade dans la tendance au passage à l’acte.

— escalade du plus relationnel au plus individuel :

1) dans le produit : le haschisch rend beaucoup moins dépendant que l’héroïne, comme si le toxicomane fusionnait progressivement avec son produit pour ne former plus qu’un ;

2) dans la relation avec les autres : les fumeurs de haschisch se réunissent très volontiers pour parler, dialoguer, communiquer entre eux mais aussi avec des sujets non fumeurs ; l’héroïnomane ne côtoie que d’autres héroïnomanes et se « fixe » (se pique) volontiers seul ;

3) dans la relation avec soi-même ; il s’effectue un passage progressif de la contestation (haschisch) à la « non-vie » (héroïne) en passant par l’imaginaire, la libération et l’excitation (L.S.D., amphétamines) ;

4) escalade psychologique de la solitude, non seulement dans sa relation apparente avec les autres mais aussi dans une régression d’un investissement objectai vers un investissement narcissique.

Enfin le phénomène actuel se caractérise par la distinction parfois délicate entre les utilisateurs sporadiques de drogues (les plus nombreux) ou ce que certains appellent les « usagers récréatifs » et les toxicomanes proprement dits. Cette distinction met en cause le concept d’escalade repérable seulement chez un nombre très limité de sujets. Les utilisateurs sporadiques de drogues ne présentent que les caractéristiques initiales décrites à propos de ce phénomène d’escalade ; les toxicomanes présentent les caractéristiques finales de ce même phénomène décrit précédemment après avoir connu ou non une escalade.

II. – Les études épidémiologiques

Comme pour d’autres conduites telles que les tentatives de suicide, les études épidémiologiques portant sur un grand nombre de cas font ressortir les facteurs environnementaux : facteurs familiaux, facteurs socio-culturels

et à un moindre degré facteurs comportementaux individuels. Ces études permettent de dégager des « populations à risque » ; associées aux études cliniques elles ont pour ambition de mieux utiliser les dispositions préventives qui deviennent de plus en plus prioritaires dans l’approche de ce problème.

A. – CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES

Rappelons qu’il est indispensable de ne pas confondre épidémiologie et statistiques. Il n’existe en effet pas de statistiques fiables en matière de toxicomanie ; chaque organisme ou chaque institution publie les siennes qui ne mesurent que l’activité des différents services et non l’ampleur de la toxicomanie.

Au point de vue épidémiologique nous reprendrons une grande partie des études récentes de l’I.N.S.E.R.M. (F. Davidson et coll., 1974) en particulier les résultats de l’analyse de 1 030 dossiers de sujets ayant fait usage de drogues sans distinction initiale entre 1’ « abus » et 1’ « usage ». Il a cependant été possible d’isoler une sous-population de sujets considérés comme « dépendants » selon la définition de l’O.M.S.

— Répartition selon le sexe : on note une prédominance des hommes parmi les drogués (masculin 65,1 %, féminin 34,9 %). Cette constatation est signalée dans de nombreux travaux étrangers avec une disproportion moindre cependant chez les étudiants. La répartition par sexe des sujets « dépendants » est sensiblement celle de l’échantillon.

— Répartition selon l’âge : l’échantillon global confirme la jeunesse des sujets concernés : près de 8 % de moins de 18 ans, 17 % de moins de 20 ans et 80 % de moins de 25 ans. Par contre, la répartition par âge des sujets « dépendants » montre une moindre proportion de sujets de moins de 25 ans que dans l’échantillon global.

— L’étude de la durée de iintoxication : les taux pour la totalité des drogués sont respectivement de 39,3 % d’intoxication durant plus de trois ans et de 61,4 % depuis plus de deux ans. Pour les sujets « dépendants » la durée moyenne d’intoxication est plus importante, ce qui est logique : respectivement 57,7 % et 78,3 %.

B. – CARACTÉRISTIQUES FAMILIALES

Il faut constater ici comme dans les études des divers cas de déviance du jeune, la fréquence (en pourcentage) de la dissociation familiale :

Tableau I

Situation

matrimoniale

Parents

des

lycéens

Parents

des

drogués

Parents

des

suici-

dants

Parents

des

délinquants

(garçons)

Parents vivant ensemble

86 à 88

52

50

56

Parents divorcés ou

séparés

4 à 7,5

23

28

23

Un (ou les deux) des

parents décédé(s)

6 à 9,5

17

15

15

L’étude des professions des pères révèle un pourcentage élevé « d’inactifs » et la sur-représentation des groupes socio-économiques les plus favorisés. En revanche, le taux des mères qui travaillent est tout à fait comparable à la population générale ; comme pour les tentatives de suicide l’incidence du travail ou non de la mère à l’extérieur du foyer ne paraît pas statistiquement significative.

Ces caractéristiques familiales pour un échantillon global de consommateurs de drogues méritent d’être complétées par des éléments issus d’autres enquêtes et concernant plus spécifiquement les sujets « dépendants » ou les polytoxicomanes : la famille apparaît plus défaillante (absence, divorce, mésentente…). On y note aussi une tendance fréquente à l’absorption médicamenteuse ou à l’alcoolisme chez l’un ou l’autre ou les deux parents ; de même une proportion significative de parents souffrant ou ayant souffert d’une ou plusieurs maladies suffisamment graves pour avoir contribué de façon notable à perturber le climat familial est à souligner.

Enfin en ce qui concerne ces sujets « dépendants » ou polytoxicomanes la sur-représentation des groupes socio-économiques les plus favorisés n’est plus signalée.

À l’image de nombreux autres troubles psychopathologiques, l’enchaînement causal direct du symptôme doit être mis en question : en effet on risque d’attribuer exagérément l’origine de la toxicomanie au seul environnement familial. Rappelons que la toxicomanie chez un jeune peut survenir dans une famille qui ne présente ni plus ni moins de problèmes apparents qu’une autre.

C. – LES FACTEURS SOCIO-CULTURELS

L’enquête de l’I.N.S.E.R.M. citée ci-dessus ne fait pas état de facteurs de non-intégration tels qu’une origine ethnique différente ou la transplantation. Des enquêtes effectuées dans d’autres pays et surtout portant sur des populations de sujets « dépendants » ne sont pas en accord avec cette constatation.

D. – LES FACTEURS INDIVIDUELS

Chez l’adolescent lui-même trois ordres de facteurs semblent aggraver le risque potentiel :

— l’utilisation régulière d’une quantité importante de drogue licite quelle qu’elle soit. La prise de drogue est environ six fois plus fréquente chez les utilisateurs des psychotropes licites qu’elle ne l’est chez ceux qui s’en abstiennent ; 18 % des consommateurs importants de tabac ou de boissons alcoolisées et les usagers de médicaments psychotropes ont essayé la drogue, alors que le pourcentage est de 6 % chez les consommateurs modérés et de 1,4 % chez les non-consommateurs. Cependant rien ne permet d’en conclure que la consommation même régulière et importante de tabac, d’alcool ou de médicaments psychotropes constitue en soi une incitation à l’usage des drogues illicites ;

— l’existence au cours de l’enfance et de la préadolescence d’angoisses et de souffrances affectives (maladies psychomatiques, difficultés scolaires et caractérielles, tentatives de suicide, etc.) ;

— la désinsertion sociale est particulièrement nette pour les héroïnomanes (48,2 % d’entre eux sont sans aucune activité). Cette désinsertion s’intrique étroitement avec la conduite toxicomaniaque : il est souvent difficile de savoir si la désinsertion a favorisé l’abus de drogue ou si l’inverse s’est produit.

E. – LES FACTEURS LIÉS AU PRODUIT

Toutes les drogues connues sont utilisées. Sur la population étudiée par l’LN.S.E.R.M. la polytoxicomanie (53 % utilisent 3 drogues ou plus) l’emporte de beaucoup sur la monotoxicomanie (24,4 % surtout des usagers de cannabis mais aussi d’héroïne). Dans les associations de drogues constatées, toutes les combinaisons imaginables se trouvent réalisées. Le trafic et les autres voies illicites sont les modes d’obtention de beaucoup les

plus habituels. La fréquence des troubles mentaux manifestes concerne 35 % de sujets ; elle augmente parallèlement à l’ancienneté de l’intoxication. L’existence d’une corrélation entre la fréquence de troubles mentaux et l’ancienneté de l’intoxication est donc claire. Enfin les problèmes somatiques liés à l’usage des drogues sont considérables puisque 50 % des sujets ont été amenés à prendre contact avec les services de soins pour des troubles d’ordre somatique (abcès, septicémies, hépatites virales, surdosages).

III. – Les drogues utilisées et leurs effets

La variabilité des produits, de leurs effets, de leurs associations, des doses utilisées rend difficile une description clinique d’autant que l’apparition de nouveaux produits et l’intrication avec la personnalité sous-jacente du toxicomane s’opposent à une présentation définitive ou univoque. Il est cependant possible de décrire différents tableaux cliniques selon les drogues utilisées qui peuvent se regrouper en six catégories (H. Loo et J.R. Susini, 1976), bien que les constatations des spécialistes doivent être relativisées tant sont nombreux les sujets qui ne passent pas par les circuits médicaux.

1° Le cannabis. – Sommité femelle ou fructifère (chanvre indien, marie jeanne, marihuana, kif, « herbe ») ou résine extraite de la plante (chira, haschisch), le cannabis est le stupéfiant le plus utilisé. Fmé en cigarettes ou en pipes, plus rarement absorbé par la bouche, il se présente sous forme solide, plus rarement liquide. Il en existe de multiples variétés dont les effets ne sont pas équivalents.

Allant de la tranquille et subeuphorique rêverie aux rares hallucinations, les conséquences de son utilisation sont discutées. Certains auteurs ont constaté des réactions psychotiques aiguës et même des psychoses cannabiques chroniques. Le plus souvent, une vive anxiété amène l’utilisateur à consulter. Le « syndrome de déficit de l’activité » (P. Deniker, 1971) survient chez certains sujets « cannabisés » régulièrement et chroniquement. Sa signification reste discutée.

2° Les hallucinogènes. – Leur chef de file est le L.S.D. dérivé semi-synthétique de l’ergométrine (alcaloïde de l’ergot de seigle). Il se présente le plus souvent en pilules (« pills ») plus rarement en solution. Les effets du L.S.D. dépendent eux aussi de quantité de variables : doses, associations fréquentes avec les amphétamines, qualité, ambiance, personnalité, etc. Ils se caractérisent par le « voyage » ou « trip » : modifications perceptives, vécu de dépersonnalisation, d’étrangeté, sentiment de libération bénéfique, thymie variant selon les moments. Les modifications médico-psychologiques ne sont pas rares ; les plus fréquentes sont les « bad-trip » ou « mauvais-voyage » : réaction d’anxiété aiguë, surtout en début ou en fin d’expérience, pouvant être à l’origine d’impulsion suicidaire ou provoquer des sentiments angoissants de persécution (« parano »), de dislocation (« schizo ») ou d’interprétation mystico-métaphysique Une brusque réapparition, parfois des semaines après la dernière prise, peut se produire spontanément (« flash back ») ; on peut également observer des réactions psychotiques aiguës (bouffée délirante) à prédominance hallucinatoire, des états psychotiques chroniques (le plus souvent sous une forme dissociative). Signalons enfin le risque tératogène chez le fœtus qui est scientifiquement discuté et attribué peut-être à tort au L.S.D. La mescaline et la psylocibine sont moins utilisées dans nos pays ; leurs effets sont schématiquement semblables à ceux du L.S.D.

3° Les calmants. – Utilisés en médecine comme analgésiques, tranquillisants ou hypnotiques, les calmants sont ici employés à des doses « post-thérapeutiques ». Ils s’administrent par voie orale en association assez fréquente avec l’alcool et surtout en injections pouvant produire un effet « flash » mais moindre qu’avec les excitants ; l’effet recherché est essentiellement l’oubli dans la torpeur. Les plus utilisés sont les hypnotiques. Les principaux risques sont à court terme le surdosage à l’origine d’état comateux, à long terme une tolérance croissante (P. Simon, 1971), des perturbations graves du sommeil et une altération importante de la personnalité. Des « démences barbituriques » ont été signalées.

4° Les amphétamines. – Absorbées massivement en comprimés ou en solution injectable les amphétamines provoquent des états d’hyperactivité physique et d’exaltation psychique. Par voie intraveineuse, l’effet recherché est le « flash », orgasme et explosion de tout le corps. La « descente » marquant la fin de l’état « high » d’intoxication est caractérisée par un état de fatigue intense et de tristesse allant jusqu’à un aspect mélancolique. Lors d’une consommation durable, « l’effet parano » est ici fréquemment retrouvé, disparaissant assez rapidement à l’arrêt de l’imprégnation mais pouvant constituer la porte d’entrée d’une psychose chronique grave.

5° Les opiacés. – L’opium, latex épaissi, extrait des capsules de pavot, se fume, se mange, s’injecte ; la morphine, poudre blanche, principal alcaloïde de l’opium s’injecte ; l’héroïne, poudre blanche, dérivé synthétique de la morphine se prise et surtout s’injecte. Si l’effet recherché peut être commun (euphorie, « lune de miel », bien-être), si le flash est là aussi retrouvé lors de l’injection, le danger de dépendance psychique et physique est également commun avec cependant un coefficient notable de gravité pour l’héroïne, étant donné la courte durée d’action (héroïne : 2 à 3 heures, morphine : 6 à 8 heures). Ce danger entraîne un état de besoin grandissant. Le « manque » survient alors si le sujet ne peut plus se procurer sa drogue. L’ « état de manque » est caractérisé par une sub-agitation anxieuse, une soif, des sueurs profuses, des vomissements, un catarrhe, une mydriase, des céphalées, des vertiges, des diarrhées et surtout des douleurs intenses le plus souvent abdominales et lombaires mais aussi cervicales, articulaires et musculaires ; une insomnie rebelle s’installe ; à un degré de plus, il peut s’agir d’un état de confusion mentale. Comme pour tous les produits utilisés par voie intraveineuse, le risque d’infection locale (abcès) ou général (hépatite, endocardite, septicémie) est notable (E. Fournier et coll., 1972).

Le principal danger des opiacés est, en fait, l’asservissement de l’utilisateur, l’amenant parfois brutalement par un surdosage ou progressivement pour des raisons et à travers des péripéties variables, à la mort. Des médications voisines sont également utilisées le plus souvent comme produit de substitution de l’héroïne par les toxicomanes eux-mêmes : élixir parégorique, les antitussifs contenant de la codéine, les analgésiques de synthèse, la méthadone.

& Les autres drogues. – Les autres drogues utilisées actuellement par les toxicomanes sont nombreuses allant de la cocaïne source possible d’hallucinations et de délire à forte dose, aux solvants organiques (éther, trichloréthylène, colle de maquettes contenant du toluène) en passant par les antiparkinsoniens de synthèse.

Répétons que le tableau clinique varie, certes, selon la drogue utilisée mais surtout selon les doses utilisées et selon les associations où l’alcool sert assez souvent d’adjuvant. L’intoxication pure à l’alcool se rencontre de plus en plus chez les toxicomanes actuels. Citons cependant, un point commun à tous les toxicomanes : ce sont les troubles du sommeil, en particulier les difficultés d’endormissement. Si l’effet de certaines drogues y est pour une grande part, il n’est pas si simple d’apprécier le premier maillon de la chaîne, les troubles du sommeil étant fréquemment antérieurs à l’absorption des premières drogues.

IV. – La phénoménologie du vécu toxicomaniaque

Il s’agit ici de la description phénoménologique par les toxicomanes des expériences psychiques ressenties sous l’effet des drogues et en particulier des opiacés. Trois vécus toxicomaniaques peuvent être décrits : le « flash »

ressenti en général au moment d’une injection d’opiacés ou d’amphétamines, la « planète », ou expérience toxicomaniaque proprement dite, et la « descente » période qui lui succède. Nous reprendrons ici la remarquable description que fait de ces trois vécus C. Olievenstein.

10 Le flash. – Il s’agit d’une véritable explosion qui pénètre le corps et la tête, assimilable à l’orgasme. Le vécu de ce flash est tellement fantastique que son souvenir sera constamment évoqué et constamment recherché dans les occasions ultérieures. C’est un moment où le toxicomane joue avec la vie et la mort. En outre, ce moment bouleverse chez le toxicomane la notion de temps vécu ou de vitesse : cinétique où se télescopent des phénomènes accélérés et des phénomènes ralentis.

2° La planète. – Souvent comparée à un cocon d’eau tiède, la planète a deux caractéristiques importantes plus rarement décrites :

— son rôle de filtre sélectif atténuant toute sensation désagréable et ne laissant passer que des sensations agréables ;

— la richesse de son contenu en libération fantasmatique où tout y est permis et tout y est osé. Des associations se font avec des ruptures cinétiques aidées en cela par l’atmosphère musicale. Tout semble baigner dans un grand ralenti entrecoupé d’accélération et de décélération, dans une douce atmosphère de chaleur extrêmement agréable. Si l’éjaculation et l’orgasme sont rares, la masturbation sous différentes formes est fréquente. L’autoplaisir devient roi.

3° La descente. – La descente est la phase vécue et subie. Peu à peu, par paliers, le sujet se réintroduit dans la vie réelle non seulement au niveau du corps (c’est le manque ou syndrome d’abstinence) mais aussi au niveau du psychisme. D’un monde cosmique ou fantasmatique le sujet passe à son monde quotidien et personnel. Le tout baigne encore dans un aigre doux exquis ; puis un autre palier va être franchi, c’est la phase d’exploitation mélancolique du fantasme. Le toxicomane est totalement réintroduit dans le temps et l’espace des autres. Accepter cette situation apparaît au sujet comme intolérable, ce d’autant plus que le souvenir est là, malheureusement aussitôt enjolivé, accessible et réalisable par une nouvelle piqûre, du moins le croit-il ou l’espère-t-il.

L’aspect parfois misérable, passif, inerte du toxicomane en dehors de la prise de drogue contraste avec la richesse de ses expériences psychiques, opposition souvent mise en avant par les toxicomanes eux-mêmes. Le fait que ces expériences se rencontrent essentiellement chez les héroïnomanes explique sans doute pourquoi les effets de l’héroïne figurent en tête des expériences dont la qualité est jugée la plus importante par les sujets ayant fait usage de drogues. Toutefois les amphétamines sont réputées y apporter à travers le flash une violence plus grande que les opiacés.

V. – L’abord psychopathologique

A. – Toxicomanie et diagnostic psychiatrique

Les auteurs classiques distinguaient les toxicomanes impulsifs, « toxicomanes-type » (proches du pôle pervers) dont l’impulsivité n’est autre que le besoin de satisfaction immédiate, et les toxicomanes compulsifs (plus près du pôle névrotique) qui luttent et jouent avec la culpabilité érotisée et le martyre qu’ils entretiennent par leur toxicomanie.

À l’heure actuelle cette opposition semble dépassée. On admet que n’importe quelle structure mentale peut conduire à des comportements toxicomaniaques. Dans la population générale des adolescents toxicomanes le pourcentage de diagnostics psychiatriques varie selon les auteurs. Le problème se complique parce qu’une distinction supplémentaire doit être introduite selon les drogues utilisées et l’importance de cette utilisation. L’étude de l’I.N.S.E.R.M. citée précédemment apprécie par exemple à 58,4 % le taux des sujets dépendants présentant des troubles mentaux.

Autre exemple : nous citerons les données de B. Rounsaville et coll. relevant le diagnostic psychiatrique portés chez 533 toxicomanes aux opiacés en traitement à la Yale University School of Medecine : les diagnostics les plus fréquemment retrouvés étaient la dépression grave (49 % des garçons et 69 % des filles), l’alcoolisme (sans autres diagnostic, 37 % pour les garçons et 27 % pour les filles) et la personnalité antisociale. Venaient ensuite l’humeur dépressive chronique et l’anxiété. En revanche, les taux de schizophrénie (au sens anglosaxon) et de manie étaient très bas. Malgré les difficultés citées ci-dessus cette étude reflète l’opinion de la majorité des auteurs : la toxicomanie se rencontre rarement dans les états névrotiques ou psychotiques structurés mais s’observe beaucoup plus fréquemment dans les états dépressifs de l’adolescence, surtout les états dépressifs sévères et chez les personnalités dites antisociales ou psychopathiques.

L’évolution et le devenir des toxicomanes sont marqués par la fréquence des tentatives de suicide et par le nombre non négligeable de morts brutales (overdose seulement) ou de morts progressives (état cachectique, hépatite virale grave, endocardite) (A. Braconnier, 1974). Cette évolution et ce devenir sont en faveur de l’importance des éléments dépressifs chez ces sujets. Il faut noter en outre l’évolution de certains polytoxicomanes lorsque la conduite toxicomaniaque s’estompe. Ces évolutions graves ne doivent

cependant pas faire oublier que la toxicomanie n’est pas une conduite irréversible. Sur une étude de « Follow up » de 20 ans portant sur un groupe de 100 toxicomanes aux opiacés, l’évolution de 10 % d’entre eux était incertaine, 23 % étaient décédés, 35 % à 42 % selon les définitions étaient devenus abstinents, enfin 25 % continuaient à se droguer (C. Vaillant, 1973).

En définitive, quelle que soit l’évaluation, la corrélation imprécise et fluctuante entre diagnostic psychiatrique et toxicomanie montre que le repérage nosographique traditionnel ne suffit pas. Une évaluation en terme de fonctionnement mental, tendant à apprécier la structure psychopathologique sous-jacente, s’avère nécessaire.

B. – Toxicomanie et structure de la personnalité

La question est ici de savoir s’il existe sur le plan structurel une « personnalité toxicomaniaque » ou plutôt une « personnalité spécifique de la situation de dépendance ». Pour y répondre nous nous référons ici aux travaux importants et approfondis de J. Bergeret. Pour cet auteur il n’existe aucune structure d’organisation de la personnalité spécifique de la situation de dépendance mais celle-ci peut se rencontrer chez trois grands groupes d’individus :

1) Les sujets dont le mode de fonctionnement mental est placé sous le primat du génital, de l’œdipien, du névrotique chez lesquels l’attachement mal élaboré fantasmatiquement à l’objet œdipien en même temps que la déception apportée par cet objet conduisent à la dépendance d’un objet substitutif destiné à créer magiquement l’atmosphère imaginaire nécessaire au désir.

2) Les sujets dont le mode de fonctionnement est de type psychotique chez qui la dépendance évolue en général en deux temps : « un temps de dépendance-défense par le comportement contre l’évolution délirante en face des défaillances imaginaires » suivi d’un temps de dépendance « justification des aberrances comportementales liées au débordement délirant de l’imaginaire ».

3) Les sujets « entrant dans le cadre de la dépression essentielle en raison de leur anaclitisme envahissant et de leur dépendance étroite d’un objet à la fois gratifiant et rassurant », catégorie sans doute la plus vaste des sujets dépendants. Parmi ces sujets nous retrouverons sûrement beaucoup des traits caractéristiques des patients « Borderline » décrits par les auteurs anglo-saxons (cf. p. 267).

Mais J. Bergeret tente de repérer une série de facteurs qui constituent des aménagements économiques partiels indépendants des structures sous-jacentes et communs aux différentes forces structurelles d’addictions. Cet auteur décrit ainsi trois facteurs :

1) L’importance du registre comportemental qui surpasse en quantité comme en qualité d’investissement énergétique le registre mental et le registre corporel.

2) L’essai constant de régression à l’intrication pulsionnelle primitive avec une fuite vers des investissements massifs assez indifférenciés et nullement conflictuels.

3) Enfin des difficultés identificatoires, c’est-à-dire une impossibilité du sujet à prendre la place de l’objet parental, ce qui l’amène à de simples mouvements identificatoires « latéraux » engendrant l’imitation, la sujétion ou l’influence et lui rend impossible ou constamment difficile l’intériorisation de la loi du père. La transgression du toxicomane ne se situe en effet pas tant par rapport à la loi du père que par rapport à un jeu entre la vie et la mort ou à une véritable épreuve ordalique comme l’a suggéré J.A. Charles-Nicolas.

C. – Toxicomanie et adolescence

Comme nous l’avons dit précédemment un des éléments nouveaux des toxicomanies actuelles réside dans l’extension de ce phénomène à la classe d’âge des 15-25 ans. En dehors des facteurs sociologiques (cf. p. 318) comment sur le plan de la psychologie individuelle expliquer cette extension ? Les motivations mises en avant à l’origine de la prise de drogues (F. Davidson et coll., 1974) constituent un premier palier de compréhension de ce nouveau lien entre adolescence et usage de drogues. Qu’y-a-t-il en effet de plus courant à cet âge qu’une attitude curieuse, qu’une recherche d’évasion ou qu’un défi à la société (cf. tableau II).

Tableau II. – Motivations ou effets recherchés au début de la prise de drogues (en pourcentages).

Motivations

Au début

Après

Curiosité

60,8

5,3

Recherche d’évasion

32,2

33,9

Recherche d’effets réputés

19,1

18.9

Pression du groupe

17,2

9,3

Besoin d’assurance

14,2

14,7

Défi à la société

10,3

7,7

Meilleure connaissance de soi

10,5

7,7

Recherche d’une créativité artistique

5,7

7,2

Augmentation de l’appétit sexuel

1.4

1,4

Etat de besoin

2,1

39,8

Autres motifs

9,5

12,4

Il ne s’agit évidemment ici que des motivations conscientes verbalisées par les sujets (F. Davidson et coll., 1974).

Plus profondément ce qui a été dit ci-dessus à propos de la structure de la personnalité dépendante évoque aussi les points de fragilité propre au processus de l’adolescence : importance de l’agir, de la régression pulsionnelle, de la problématique indentificatoire. Certains auteurs émettent même l’idée que la problématique profonde de l’adolescence et la conduite toxicomaniaque s’organisent autour de plusieurs points particuliers. J. Guillaumin en cite trois :

1) L’expérience de deuil que constitue l’adolescence amène à rechercher les « stimuli externes apporteurs de plaisir » ayant pour effet de supprimer le deuil même. Nous reviendrons sur cet aspect à propos de l’approche psychanalytique des toxicomanies.

2) Le traumatisme psychique et l’angoisse qui y est associée accompagnent la succession des phases du processus de l’adolescence. Ils induisent eux aussi « la répétition traumato-chronique, pauvre et morcellante pour le Moi de l’appel à la drogue dans le sens d’un blocage par anticipation ».

3) Enfin l’inquiétante question de l’identité posée à l’adolescence peut être l’origine d’une quête de dé-différenciation radicale où la drogue apparaît comme un moyen de se défendre vis-à-vis d’une nouvelle individuation, d’une nouvelle naissance secrètement terrifiante.

D. – Antécédents infantiles

L’enfance et la pré-adolescence du toxicomane sont souvent marquées par des signes précurseurs : placement en dehors du domicile familial peu après la naissance, pour la moitié des sujets dans certaines études, consultations médico-psychologiques, échecs scolaires, etc. Selon une étude américaine portant sur 112 toxicomanes ayant consulté au département de Neuropsychiatrie de l’Université de New-York, 69 % des héroïnomanes souffraient d’une psychose préalable et 37 % avaient été suivis pour troubles mentaux (C. Escoffier-Lambiotte, 1970). Toutefois il ne semble pas exister un profil d’enfance spécifique de l’usager de drogues dures ou douces, bien qu’une distinction entre les utilisateurs occasionnels de drogues et les toxicomanes avérés soit possible. La reconstruction de l’enfance du toxicomane et non de l’utilisateur occasionnel permet pour certains de proposer l’hypothèse d’une vulnérabilité ou de facteurs de dérapage psychologique. Ces facteurs ne prennent toute leur valeur qu’associés à d’autres éléments biologiques, sociologiques ou anthropologiques. C. Olievenstein insiste tout particulièrement sur ce qu’il appelle le « stade du miroir brisé » : « pour le futur toxicomane, il va se passer plus ou moins

quelque chose d’intermédiaire entre un stade du miroir réussi et un stade du miroir impossible… À ce moment, cette passe où doit se constituer un Moi différent du Moi fusionné-mère, tout se passe comme si simultanément existaient ce face à face avec le miroir, ce « flash » de la découverte, découverte de l’image de soi, et qu’à cet instant précis le miroir se brisait, renvoyant à la fois une image mais une image brisée et une incomplétude là même où les béances laissées par les absences du miroir ne peuvent renvoyer qu’à ce qui était antérieur : la fusion, l’indifférenciation… Le produit, le rôle du produit est de se placer là, en lieu et place de la brisure et de l’annuler à ce moment précis » (C. Olievenstein, 1982).

Pour ce même auteur on retrouve dans l’enfance du toxicomane un autre aspect : la présence d’éléments d’excitation et de dépression ou leur équivalent dans des passages à l’acte. Il ne s’agit pas d’une vraie psychose maniaco-dépressive, du reste rare dans l’enfance, mais plutôt d’épisodes fragmentés, morcelés, ainsi que des tentatives du sujet pour les masquer. Les grandes paniques de l’endormissement au cours de l’enfance ou les passages à l’acte suicidaire dans les antécédents juvéniles du toxicomane en seront les signes. Le caractère fragmenté se rattache à la brisure du miroir citée précédemment.

Lorsque la drogue se trouve sur le chemin de cet enfant devenu adolescent, un « choc éprouvé » se produit, choc au moins aussi fort que le choc de la brisure « choc associé de la reconstitution de l’unité dans le plaisir ou plus exactement de la scansion de l’annulation de la brisure… Le toxicomane sera né ».

Ceci nous amène tout naturellement à l’approche psychanalytique de la toxicomanie.

VI. – Compréhension psychanalytique de la toxicomanie

La difficulté pour le toxicomane d’entreprendre une psychanalyse, et par là même la difficulté pour les psychanalystes de proposer et de maintenir un cadre psychanalytique pour les toxicomanes rendent difficile une conceptualisation étayée sur une large « expérience clinique ».

Cette considération initiale permet de mieux comprendre l’impossibilité d’une compréhension univoque et « les écoutes théoriques » différentes dans ce domaine.

Une première « écoute théorique » tout à fait repérable chez certains toxicomanes passe par la compréhension psychologique des patients Border-line. Nous renvoyons le lecteur au chapitre consacré à se sujet.

Nous proposerons ici une seconde « écoute théorique » qui différencie trois aspects psychodynamiques tenant compte de la dimension « drogue » c’est-à-dire des effets économiques et dynamiques du produit.

1° Le cycle. – Il correspond à ce que plusieurs psychanalystes ont décrit sous différents aspects mais qui renvoient toujours au balancement et au déséquilibre permanent entre les mécanismes de défense et les pulsions. Rosenfeld souligne que le toxicomane fait usage de certains mécanismes maniaco-dépressifs en raison de la faiblesse du Moi. Ce qui est en jeu chez le toxicomane est un double balancement : « le drogué utilise les mécanismes maniaco-dépressifs qui se trouvent renforcés par la drogue et, par conséquent, altérés par l’intoxication. Le Moi du toxicomane par sa faiblesse n’a pas la force de supporter la souffrance d’une dépression et a facilement recours à des mécanismes maniaques mais la réaction maniaque ne peut se réaliser qu’à l’aide de drogues parce que sa production nécessite une certaine force du Moi. La faiblesse du Moi des intoxiqués étant liée à la gravité du processus de morcellement du Moi ». Il existe donc un balancement défense maniaque-dépression et un balancement risque du morcellement du Moi-mécanisme de défense maniaco-dépressif. C’est ce qui fait que le toxicomane n’est ni un schizophrène ni un maniaco-dépressif (H.A. Rosenfeld, 1961).

— Un second cycle assez proche du premier et s’articulant avec celui-ci est le balancement paranoïa-dépression. On le retrouve surtout chez les amphétaminomanes qui, grâce à leurs drogues, se sentent forts, actifs, persécuteurs puis persécutés avant de sombrer lors de la « descente » ou sans drogue dans la dépression qui, elle-même, les pousse à se droguer de nouveau.

— Le troisième correspond à celui que Grunberger décrit pour le suicide du mélancolique où luttent en permanence l’instance narcissique et le Moi installant un véritable cercle vicieux sous le signe d’une auto-agressivité permanente (Bêla Grunberger, 1971). L’importance et la faiblesse de l’instance narcissique du toxicomane sont mises en avant par de nombreux psychanalystes (A. Kielholtz, 1925), (S. Rado, 1926), (S. Lebovici, 1971).

H. Babikian émet même l’hypothèse que la toxicomanie est due à un arrêt dans le développement précoce de l’enfant, arrêt qui s’est fait au moment du passage de l’omnipotence infantile à la délégation de cette omnipotence aux autres et en particulier à sa mère. Grandissant, l’enfant confronté à la réalité va être constamment menacé de perdre le sentiment de maîtrise absolue dont il a constamment besoin (H. Babikian, 1973).

— Enfin, un quatrième cycle est décrit par S. Lebovici : il s’agit d’un cercle vicieux qui conduit du besoin incoercible à la culpabilité, de la

culpabilité à la dépression, de la dépression au besoin. Ce cycle rappelle ce que Rado (1938) évoquait dans le processus de la pharmacothymie :

dépression en face de la frustration

!

première expérience de la drogue

I

plaisir avec accroissement de l’amour propre

4

sensation de puissance du Moi

4

puis disparition de l’effet euphorique

4

retour à la réalité qui est ressentie comme encore plus pénible

4

culpabilité

4

dépression en face de la frustration…

Ces différents auteurs accordent tous à la drogue une signification commune, celle de protéger le Moi trop fragile ou dont l’intégrité est menacée. Comme le dit R. Savitt, la personne qui a besoin de s’injecter des drogues en intraveineuses requiert encore plus de protection rapide que ceux qui sont gratifiés par une incorporation orale 6 (R. Savitt, 1963). Cette fonction défensive pour le Moi attribuée à la drogue est retenue par la majorité des psychanalystes (E. Glover, 1932) ; (H. Krystal et H. Raskin, 1970) ; (P. Lalonde, 1973).

À cette fragilité du Moi s’associe le besoin de satisfaction immédiate soulignée par O. Fenichel (1945) et que Diatkine attribue à l’impossibilité de trouver spontanément un certain plaisir dans la fantasmati-sation : en son absence, l’immédiateté de la satisfaction hallucinatoire provoquée par la drogue ouvre la voie à « une fuite irréversible, du moins pour un temps, d’énergie libidinale » (R. Diatkine, 1974).

Mais à ces différents cycles possibles se superpose une autre caractéristique du fonctionnement d’un nombre non négligeable de toxicomanes : « le clivage du Moi » 7 (cf. p. 19).

2° La rupture. – Surtout après un temps important d’intoxication, les toxicomanes peuvent se scinder en un Moi drogue et un Moi non drogue.

Ces deux « Moi » coexistent l’un à côté de l’autre et donnent l’impression que nous avons à faire à deux sujets différents : l’un toxicomane, connaissant bien le produit utilisé, ne se laissant rien interdire, se droguant sans angoisse ni dépression, ni suicide (l’objet étant source connue de mort le sujet ne peut l’être) ; l’autre variable selon les moments, selon les sujets et selon la phase du cycle dans laquelle il se trouve. Certains peuvent être délirants, d’autres déprimés, d’autres prépsychotiques (A. Braconnier et C. Olievenstein, 1974). Le clivage du Moi laisse transparaître un élément fondamental : le mécanisme d’extériorisation qui permet de dénier tout processus intra-psychique (très fréquemment retrouvé dans le discours du drogué) et que la drogue, produit réellement extérieur à l’individu, par son pouvoir propre sur le fonctionnement psychique vient renforcer. Il en va de même pour l’angoisse de mort qui n’est plus interne au sujet. L’angoisse est extériorisée totalement sur l’objet drogue. À l’origine de ce clivage du Moi, Freud parle d’un traumatisme psychique, celui-ci peut parfaitement être pour le drogué la rencontre avec la drogue et tout ce qui y est lié. Cette découverte pourrait déclencher un processus de clivage du Moi ; la question est de savoir si cette découverte créé le clivage ou si simplement elle le révèle. Nous savons que certains auteurs ont souligné l’importance de ce mécanisme de défense chez les Borderline, les personnalités narcissiques et les psychopathes. De même, ce moi drogue est proche de ce que Winnicott décrit comme un faux self ; faux self pré-existant et qui répondrait au besoin de l’environnement qu’est le monde de la drogue et qu’est la drogue elle-même dont le sujet vit alors intensément les exigences. À un degré de plus, le toxicomane n’utiliserait plus cette scission entre faux self et self et serait celui qui, comme le définit Winnicott, ne met pas en question les phénomènes transitionnels : la période de lune de miel évoque bien cette interprétation (D.W. Winnicott, 1969). Soulé écrit : « la drogue chez les adolescents, peut être décrite comme une recherche infinie de cet espace (l’aire d’illusion, l’aire transitionnelle) où comme dans l’endormissement, l’illusion demeure impossible ». Cet auteur émet l’hypothèse d’une possible continuité entre l’endormissement du nourrisson ou du jeune enfant facilité par les artifices médicamenteux et la recherche de la drogue par l’adolescent (M. Soulé, 1977).

3° La mobilité psychique. – La psychopathologie de la toxicomanie montre que le toxicomane accélère et décélère prodigieusement les processus qui, chez le névrotique, le pervers ou le psychotique, mettent des années à se structurer ou à se déstructurer. Si nous pouvons dire comme le fait Prego Silva pour la psychopathie (Prego Silva, 1971) que la toxicomanie d’un côté empêche une désorganisation psychotique et de l’autre empêche aussi le passage à la position dépressive, il faut apporter ici la correction nécessaire de la rapidité et de la variabilité de ce type de stratégie psychique. L’excitation plétorique et le manque dépressif sont scandés à volonté par le sujet qui va les manipuler. L’alternance d’une structure à une autre (psychotique, psychopathique, dépressive, toxicomaniaque) d’un mécanisme à un autre (cycle, rupture), est cliniquement repérée. À ceci s’ajoute que la drogue et son absorption peuvent pour un même individu revêtir de multiples significations. Les psychothérapeutes de toxicomanes en sont tous intimement persuadés.

Comme nous l’évoquions précédemment nous retrouvons dans ces différentes « écoutes théoriques » des éléments abordés en psychopathologie, mais insistons encore une fois pour souligner que tout s’oppose à une compréhension psychanalytique univoque des toxicomanes. Le point commun est donc dans le fait qu’il y ait interaction entre la drogue et les processus psychodynamiques et même entre chaque type de drogue et ces processus (H. Wieder et E.H. Kaplan, 1969) et dans la mobilité des différents fonctionnements psychiques du drogué. De même, pour tous les auteurs, la drogue est utilisée par l’adolescent pour augmenter ses défenses contre ses pulsions libidinales (W.R. Flynn, 1973), la dimension économique de l’abus des drogues est incontestable. S. Freud insistant depuis Deuil et Mélancolie sur cet aspect, écrivait en 1929 : « l’action des stupéfiants est à ce point appréciée et reconnue comme un tel bienfait dans la lutte pour avoir le bonheur ou éloigner la misère que des individus et mêmes des peuples entiers leur ont réservé une place importante dans l’économie de leur libido » (S. Freud, 1929).

VII. – Les recherches biologiques

Nous serons très brefs. La découverte en 1973 des récepteurs morphiniques puis de leur « ligand » naturel constituent une étape fondamentale dans l’acquisition des connaissances sur la douleur, sur l’ensemble du fonctionnement cérébral mais également un apport intéressant pour la compréhension et l’abord des toxicomanies. Selon une hypothèse formulée par S.A. Snyder le phénomène de tolérance s’expliquerait biologiquement par la prise en compte des phénomènes biochimiques qui se déroulent lors de la « liaison morphinique récepteurs ». De même la diversité des récepteurs morphiniques (mu, kappa, lambda) peut faire envisager l’existence d’agents pharmacologiques spécifiques d’un type de récepteurs, ce qui déboucherait alors sur un antalgique ne créant pas de pharmacodépendance. Enfin la diversité des individus face à leur réceptivité aux produits endorphiniques pourrait être un des facteurs pris en compte dans le phénomène d’escalade.

Nous sommes ici en pleine voie de recherche qui ira en se développant et dont chacun devra s’informer sans pour autant évidemment réduire l’explication des toxicomanies juvéniles aux seuls facteurs biologiques (H. Cuche et J.M. Roux. 1980).

VIII. – Les approches sociologiques

Sans prétendre à une étude historique, il est évident que l’utilisation abusive des drogues ne survient pas n’importe comment et n’importe quand dans une société. De même, l’opinion publique, les réponses des spécialistes, les attitudes et les mesures prises par la société interfèrent avec le développement du phénomène lui-même. Enfin, le fait que le phénomène actuel touche essentiellement les adolescents n’est pas sans poser question sur cette tranche de la vie et le statut social qu’elle représente.

a) Trois hypothèses sont soulevées dans cette approche sociologique des toxicomanies actuelles : l’abus des drogues est soit le symptôme d’une sous-culture, soit celui d’une contre-culture, soit le signe de la recherche d’une autre culture.

1) L’hypothèse que la toxicomanie des jeunes est le symptôme d’une sous-culture s’appuie sur deux faits :

— l’abus des drogues est sous-tendu par un processus économique tourné vers le mythe de la consommation. Mais si le jeune toxicomane s’achète à tout prix sa drogue comme le citoyen sa voiture, il s’achète aussi ou vole s’il n’a pas d’argent des vêtements, des disques et des chaînes stéréo ;

— dans notre société de consommation, le médicament prend une place prépondérante et nous pouvons nous demander si au sein d’une civilisation chimique nous ne risquons pas d’être tous des toxicomanes (P. Bensoussan, 1974). Le toxicomane serait alors le témoin de ce processus pour une frange de la population.

2) La toxicomanie comme symptôme d’une contre-culture est la seconde hypothèse. L’Occident après avoir colonisé le reste du Monde serait en train de se coloniser lui-même : il existe alors dans chaque individu un tiers monde qui proteste, qui se révolte contre la robotisation et la normalisation. Les jeunes en faisant de la drogue l’instrument de leur protestation et de leur initiation représentent cette contre-culture. Il est courant en effet que les toxicomanes se plaignent de cette société industrialisée et robotisée, qu’ils ressentent une impossibilité de création, d’invention, de voyage et de rêve qui les amène tout naturellement à des attitudes de refus, de résignation et d’absorption des produits favorisant l’imaginaire. Cette hypothèse cependant favorise à notre avis la confusion trop souvent faite entre la crise de jeunesse, la contestation politique et la toxicomanie.

3) La drogue moteur animant la recherche d’une nouvelle culture est la troisième hypothèse. Cette recherche aurait trois dimensions :

— une dimension de connaissance (stimulation intellectuelle, création artistique) ;

— une dimension religieuse (recherche d’un nouveau sens donné à la communication, à la fraternité, à la communion) ;

— une dimension de plaisir (balayant les interdits moraux hérités de la culture judéo-chrétienne).

Mais la nature du mouvement communautaire qui serait le signe de cette nouvelle culture auquel s’est associée pour certains sujets l’utilisation des hallucinogènes met en cause cette hypothèse : il est évident, et les expériences le prouvent, qu’une communauté basée uniquement sur l’usage en commun des drogues ne saurait exister longtemps. De même, la banalisation du phénomène toxicomaniaque actuel aux Etats-Unis où 15 ans plus tôt le mouvement hippy démarrait avec ses prêtres ayant pour nom Timothy Leary ou Allan Watts semble contredire les défenseurs de cette dernière hypothèse.

En fait, ces trois hypothèses s’appuient sur des éléments apparents du phénomène mais n’abordent pas le problème toxicomaniaque des jeunes sous un angle dynamique c’est-à-dire dans la relation de tous les instants qui existe entre l’adolescent et la société dont il fait partie.

b) Le passage de la drogue du niveau du sacré et du secret à celui de la consommation de masse par les jeunes a révélé que l’opinion publique, reflet des attitudes sociales, prenait peur, condamnant spontanément les jeunes toxicomanes, les qualifiant de fainéants, pervertis, vicieux. Certains considèrent que les nouveaux moyens d’information, à la recherche délibérée du sensationnel, ont créé en partie la dimension mythique du phénomène ; la vieille image de fléau est réapparue alors que ce phénomène n’en avait ni le caractère de fatalité ni les dimensions mondiales. Cette peur et cette exagération ont favorisé le manichéisme : d’un côté le « système », de l’autre la contestation assimilée à un refus global où se confondaient actions politiques, délinquance, toxicomanie. Cet état de faits nécessita une nouvelle Loi (Loi du 31 décembre 1970) et l’attitude des pouvoirs publics fut de glisser de l’approche judiciaire à l’approche médicale réservant la première aux trafiquants et la seconde aux toxicomanes. Les difficultés vinrent alors de l’arbitraire de cette distinction pour les sujets gravement atteints (« un héroïnomane sur quatre se transforme en trafiquant pour obtenir gratuitement les doses qui lui sont nécessaires, ce qui entraîne une croissance exponentielle ») (Y. Pélicier et G. Thuilier, 1972), et du malaise des médecins et des travailleurs sociaux à être les délégués d’une autorité administrative 8.

IX. – L’abord thérapeutique

Comparable en beaucoup de points à l’abord thérapeutique des tentatives de suicide nous distinguerons les mesures thérapeutiques immédiates puis les mesures à moyen et long termes. Nous sommes en effet le plus souvent confrontés, comme pour le geste suicidaire, à une pression de l’urgence toujours grandie. Là aussi la seule urgence, ne risquant pas de prendre l’allure d’un véritable passage à l’acte faisant écho au passage à l’acte toxicomaniaque de l’adolescent, est l’urgence d’écoute.

A. – Mesures thérapeutiques immédiates

La prévention de l’avenir somatique et/ou psychique de l’adolescent est le but essentiel de ces mesures immédiates :

— la dépression respiratoire secondaire à une intoxication aiguë morphi-nomimétique nécessite un traitement d’urgence qui consiste en une injection intraveineuse ou intramusculaire de Naloxone (Narcan8) ;

— l’état de manque aux opiacés doit être traité également en urgence par une équilibration hydro-électrolytique (si nécessaire en milieu hospitalier), un anxiolytique ou un neuroleptique par voie parentérale associés à un médicament de substitution (Methadone, Pentazocine) ou un analgésique ou par la clonidine ;

— la réaction psychotique aiguë secondaire à une prise d’hallucinogènes ou d’amphétamines nécessite le plus souvent un bref séjour en milieu hospitalier et doit être traitée, comme toute réaction psychotique aiguë, par des neuroleptiques, en particulier la Chlorpromazine recommandée par plusieurs auteurs ;

— l’état confusionnel ou le coma nécessite également des mesures thérapeutiques immédiates mais sans spécificité par rapport à leur origine toxicomaniaque ;

— enfin les traitements nécessités par certaines affections liées à la prise de drogue (septicémie, hépatite, abcès, endocardite, tétanos) ne sont cités ici que pour mémoire.

B. – Mesures thérapeutiques à moyen et long termes

Au risque d’étonner certains, nous citerons la cure de sevrage dans ces mesures thérapeutiques à moyen et long termes. En effet beaucoup d’auteurs considèrent qu’une cure de sevrage se prépare et se négocie assez longuement entre le thérapeute et le toxicomane. Quelle que soit sa cause (désir conscient du sujet, intervention de la police, défaut d’approvisionnement…) la cure de sevrage appelée antérieurement cure de désintoxication aux opiacés ne doit pas se réaliser dans un climat d’urgence.

Dans ce but, les bases d’un contrat doivent être établies :

— le refus quasi systématique de la cure ambulatoire ;

— l’éloignement des circuits habituels de vie et d’approvisionnement ;

— l’indication d’un sevrage total et non dégressif.

En pratique ce contrat nécessite dans la très grande majorité des cas un séjour de 10/15 jours en milieu hospitalier sans sortie ni visite (sauf soignants).

La méthode consiste à substituer immédiatement aux toxiques, des médicaments antalgiques ou antispasmodiques, des tranquillisants ou des sédatifs à doses rapidement décroissantes. Une cure de sevrage par la Méthadone, à différencier de la maintenance à la Méthadone, est également possible. Elle est réalisée et bien contrôlée dans un nombre limité de centres français. Enfin un produit utilisé jusqu’alors dans le traitement de l’hypertension artérielle, la Clonidine, se montre maintenant efficace dans la cure de sevrage des opiacés.

Cette cure de sevrage bien conduite s’inscrit de toute façon dans une prise en charge polymorphe, base de mesures thérapeutiques à moyen et long termes. En effet, l’association des différentes approches et donc des différentes techniques en privilégiant tantôt l’une tantôt l’autre, semble beaucoup plus adéquate ; sauf exception, les différentes méthodes sont associées. À titre d’exemple, la combinaison de l’usage de la Méthadone et de la psychothérapie est indiquée par de nombreux auteurs (V.P. Dole et M.E. Nyswander, 1966), (R. Rosenthal, 1972). De même la prise en charge conjointe du toxicomane et de la famille est conseillée mais souvent difficile à réaliser. Il est néanmoins important de savoir si la famille a connaissance de l’intoxication du sujet.

Cette prise en charge polymorphe doit se faire dans un certain état d’esprit :

— la tâche principale du clinicien est de désillusionner le toxicomane sur une « autothérapie » et sur la « perfection de la planète drogue » ;

— le désir de continuité thérapeutique à travers une équipe de spécialistes d’horizons différents habitués à travailler ensemble (A.J. Charles-Nicofes, 1974). Un réseau constitué d’institutions d’accueil, de cures, de post-cures, de familles d’accueil, de communautés thérapeutiques et/ou d’individus isolés permet de proposer constamment au drogué un lieu et une personne avec lesquels un lien d’attachement peut se créer. Ce réseau doit cependant avoir une certaine communauté d’esprit et de travail afin que le toxicomane ne se sente pas morcelé ou manipulé au cours de ces différents séjours ;

— le profond sentiment qu’il s’agit avant tout de moyens pour que l’acte du toxicomane devienne discours, donc accessible aux autres. De plus, constater que la conduite d’échec toxicomaniaque résiste à l’abord thérapeutique doit être mis en balance avec le fait que de telles conduites ont souvent une fonction anti-psychotique ou anti-dépressive chez l’individu ;

— la modestie de désirer une prise en charge où le sentiment de sécurité de la part du toxicomane compte plus que le plaisir du thérapeute de voir le drogué arrêter son intoxication. L’effort du thérapeute doit d’abord porter sur un contact initial chaleureux pouvant appartenir au registre de la fusion, de l’attachement ou du « holding » à condition qu’il sache et qu’il puisse peu à peu ménager la frustration indispensable pour que les tendances au mono-investissement du toxicomane évoluent favorablement. L’effort du thérapeute doit porter ensuite sur l’accroissement de la tolérance du toxicomane à l’égard de ses affects ;

— enfin, le sentiment que l’utilisation et l’application de ces différents moyens peut être une étape préparant le toxicomane à une psychanalyse, seule approche mobilisant le fonctionnement répétitif et la dépendance. La cure-type doit être aménagée tenant compte de l’intolérance à la frustration du drogué (la position couchée n’est pas indispensable), de l’énergie des forces en présence (cinq ou six séances par semaine sont souhaitables) et de la nécessité d’une soigneuse préparation qu’il ne faut pas démolir en quelques instants (la bienveillance devant être souvent renforcée). Le transfert et le contre-transfert sont évidemment la clé de voûte de cet édifice, les craintes d’être dévoré ou détruit, les problèmes que pose l’agressivité amènent le psychanalyste à être submergé, l’entraînant à « donner » trop ou trop peu. Il doit prévenir ces réactions en reconnaissant chez le patient non seulement ses conflits mais aussi ses besoins, sachant que « c’est avec ce qui fait défaut chez l’analysé et chez l’analyste que le travail s’effectue » (J.B. Pontalis, 1974). Cette prise en charge a pour but de permettre au toxicomane de se confronter à ses tendances destructives et d’éviter l’éparpillement et le morcellement du sujet en proposant une continuité du self et de l’objet.

C. – La prévention

Ce que nous avons dit plus haut de l’enfance et de l’adolescence des drogués ainsi que des familles et de l’environnement social du toxicomane invite à un effort tout particulier sur la prévention.

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14. La consommation d’alcool

Doit-on isoler le phénomène de consommation d’alcool chez les jeunes, de l’utilisation des drogues et de la toxicomanie ? Il est habituel en France de le faire. À ceci des facteurs socio-culturels ne sont pas étrangers : incontestablement l’alcoolisation de l’adolescent ne constitue pas systématiquement une conduite toxicomaniaque. De plus, cette alcoolisation préfigure ou inaugure les différents types d’alcoolisme bien décrits chez l’adulte. En revanche, chez les cliniciens français, l’impression prévaut que l’alcoolisation d’entraînement (alcoolisation classique) régresse chez l’adolescent, tandis que l’alcool est de plus en plus utilisé dans un contexte antisocial de consommation de plusieurs drogues.

I. – Données épidémiologiques

La première ingestion de boissons alcoolisées survient entre dix et douze ans. Les auteurs américains estiment à 3,3 millions aux U.S.A. le nombre de buveurs excessifs de 14 à 17 ans. Une enquête de l’I.N.S.E.R.M. concernant l’utilisation d’alcool chez les adolescents de 14 à 20 ans révèle plusieurs points : une consommation quotidienne de vin ou de bière et/ou d’alcool fort au moins une fois par semaine est constatée chez 31 % des garçons et 15 % des filles. Avant 16 ans, 3 % des lycéens affirment avoir été ivres au moins trois fois. « Un quart des lycéens font une consommation importante de tabac (plus de dix cigarettes quotidiennes), de boissons alcoolisées (trois verres de vin ou de bière par jour et/ou des alcools plusieurs fois par semaine) ou ont pris des médicaments contre le nervosité et/ou l’insomnie ; certains d’entre eux cumulent au moins deux produits (5 %). Les associations préférentielles sont le tabac et l’alcool pour les

garçons, le tabac et les médicaments pour les filles ». Une enquête sur une population différente va dans le même sens : 20 % des jeunes travailleurs et 40 % des appelés du contingent ont une consommation quotidienne de plus de 40 grammes d’alcool pur (un demi-litre de vin) ; on note plus d’une ivresse mensuelle chez 7 % des jeunes travailleurs et 31 % des appelés (J. Zourbas et coll., 1978).

II. – Définitions

Il existe de très nombreuses définitions de l’alcoolisme. Certaines reposent sur des critères quantitatifs : on parlera alors de sujets abstinents, de petits buveurs (quantité d’alcool inférieure à 40 grammes d’alcool par jour) et de buveurs excessifs (quantité d’alcool supérieure à 40 grammes d’alcool par jour). Ces définitions laissent trop de côté les alcoolisations par excès intermittents, fréquentes à l’adolescence.

En 1951, l’O.M.S. adoptait la formule suivante : « les alcooliques sont des buveurs excessifs dont la dépendance à l’égard de l’alcool est telle qu’ils présentent soit un trouble mental décelable, soit des manifestations affectant leur santé physique et mentale, leur relation avec autrui et leur bon comportement social et économique, soit des prodromes de troubles de ce genre. Ils doivent être soumis à un traitement ». Cette définition s’applique évidemment plus à l’adulte qu’à l’adolescent alcoolique.

À l’heure actuelle la classification américaine DSM 3 distingue deux ordres de faits :

1° L’abus d’alcool dont les critères diagnostiques sont de trois types :

— présence d’un ou plusieurs symptômes témoignant d’une utilisation pathologique de l’alcool (par exemple besoin de boire tous les jours pour bien fonctionner, survenue d’éventuelles ivresses, absorption éventuelle de boissons non alimentaires : alcool à 90 °, eau de Cologne, etc.) ;

— retentissement social ou familial de la consommation d’alcool ;

— durée des troubles supérieure à un mois.

2° Le syndrome de dépendance dont le diagnostic nécessite deux ordres de critères :

— présence de l’un des deux premiers types de critères diagnostiques de l’abus d’alcool cités plus haut ;

— présence d’une altération de la tolérance ou d’un ou plusieurs signes de sevrage ;

La DSM 3 identifie par ailleurs, dans des catégories distinctes des précédentes, l’intoxication alcoolique aiguë et les atteintes mentales organiques induites par l’alcool.

En ce qui concerne les nombreuses classifications cliniques et étiopathogéniques de l’alcoolisme nous renvoyons le lecteur au traité consacré à la psychopathologie de l’adulte. Enfin en ce qui concerne l’alcoolisme chez l’adolescent, aucun travail de définition n’a été réellement entrepris à notre connaissance. Signalons cependant à titre indicatif : « The adolescent alcohol involment scale : An instrument for measuring adolescent’s use of alcohol » (J. Mayer and W. Filstead, 1979).

III. – Le mode de consommation de boissons alcoolisées

Il s’agit ici des tendances retrouvées en général dans des études se référant le plus souvent à des conduites d’alcoolisation chez des mineurs appréhendés pour délits dits de contravention.

Dans la majorité des cas, le cadre de l’alcoolisation est le groupe ou la bande. Le café, la salle de danse ou la « party » sont les lieux où se réalise cette conduite. Quant à l’alcoolisation solitaire caractéristique de l’adulte elle semble moins fréquente, mais peut-être passe-t-elle inaperçue.

La nature des boissons est fonction des ressources régionales ; la bière et le cidre sont souvent consommés dans un premier temps puis viennent ensuite les vins, les apéritifs et les alcools forts. Toutes les associations comme pour les drogues illicites sont possibles.

Par rapport à l’alcoolisme de l’adulte cette conduite prend plus volontiers une forme toxicomaniaque chez l’adolescent. La recherche délibérée de l’ivresse, de la « défonce », de la rapidité et de l’intensité des effets par des alcools fortement titrés est caractéristique.

De plus en plus souvent cet alcoolisme toxicomaniaque est associé à la consommation de médicaments psychotropes ou des drogues illicites connues : l’alcool emplifie leurs effets.

De plus l’alcool peut, en cas de rupture d’approvisionnement de drogue chez le toxicomane, servir de « produit de relais ».

Qu’il s’agisse d’un alcoolisme toxicomaniaque ou non, les effets recherchés vont de la détente à l’ivresse ; « tous les intermédiaires peuvent se rencontrer au gré des circonstances, des rencontres, des exigences instinctuelles et pulsionnelles » (A. Féline, 1982).

IV. – Les risques de l’alcoolisme à l’adolescence

L’alcoolisme de l’adolescent connaît les mêmes complications que l’alcoolisme de l’adulte : modification de caractère et de l’affectivité, états dépressifs et même délires (en fait rare dès l’adolescence). Par contre le risque d’évolution vers une polytoxicomanie est spécifique de l’alcoolisme actuel de l’adolescent. En effet les voies de passage entre ces deux conduites sont de plus en plus fréquentes. En revanche l’existence de mort directe par abus massif d’alcool est sûrement moins fréquente chez l’adolescent alcoolique que chez l’adolescent toxicomane ; mais des accidents de la circulation, sources de mort ou d’invalidité, ou même des actes violents graves peuvent être directement liés à l’alcoolisme des sujets jeunes.

Si le risque d’overdose accidentelle est exceptionnelle chez le jeune alcoolique, l’association entre la boisson et les gestes suicidaires semble devenir plus fréquente. Une enquête réalisée à Edimbourg signale une augmentation de 17 à 29 % au cours des dix dernières années des jeunes alcooliques âgés de 15 à 19 ans qui tentent de se suicider (N. Kreitman et M. Schrieber, 1979). De même le risque de gestes violents hétéroagres-sifs et d’accidents de la voie publique est bien connu. L’O.M.S. signale que parmi les jeunes de 15 à 24 ans la majorité des accidents de la circulation est associée avec un excès d’alcool (B. Ritson, 1981).

V. – Les déterminants psychosociologiques de l’alcoolisme chez l’adolescent

Dans un travail sur les aspects actuels de l’alcoolisme du sujet jeune A. Féline et J. Ades envisagent trois types de situations susceptibles de rendre compte des formes d’alcoolisation chez les jeunes, « certaines étant susceptibles d’entretenir une alcoolo-dépendance, d’autres l’étant sans doute moins » (1982). L’intrication de facteurs de personnalité et des facteurs environnementaux jouent ici pleinement :

— L’alcoolisation comme mode d’intégration au monde de l’adulte. Il s’agit de l’alcoolisme classique en France. En famille, au moment des fêtes ou même plus régulièrement, à l’occasion du service militaire ou lors de la première embauche, l’habitude de boire s’installe par pression du groupe. Depuis longtemps en France ce mode d’alcoolisation a représenté le premier stade de l’intoxication pour des adolescents qui deviendront des buveurs excessifs ou des alcooliques dépendants. Ce groupe compte évidemment les familles d’alcooliques où l’on constate une transmission culturelle des parents aux enfants ; cependant il ne faut pas négliger l’influence des pairs sur les conduites alcooliques, influence qui pour certains semble même plus importante que celle des parents (M. Forslund and T. Gustafson, 1970).

— L’alcoolisation comme automéditation. Il s’agit d’un alcoolisme bien connu en raison des effets soit sédatifs, tranquillisants ou antidépresseurs, soit excitants de l’alcool. Cet alcoolisme est souvent solitaire, caché. Le garçon, mais aussi la fille, peuvent être concernés, s’enfonçant dans une dégradation physique et une marginalisation parfois rapide. Parfois ces conduites alcooliques évoquent de réels équivalents suicidaires. D’autres troubles de la personnalité peuvent s’observer ; chez les psychopathes, l’alcoolisme prend volontiers une forme impulsive et s’inscrit dans une série de comportements caractéristiques ; chez certains jeunes schizophrènes, l’absorption sporadique d’alcool survient dans des moments d’angoisse que le sujet cherche intensément à atténuer.

— L’alcoolisation comme conduite toxicomaniaque. Il s’agit là d’un phénomène dont l’extension est liée au développement de la toxicomanie juvénile (cf. p. 299). Initialement déconsidéré par les jeunes toxicomanes (entre 1960 et 1970) l’alcool est devenu actuellement une drogue à part entière. Chez l’adolescent, qu’elles soient sporadiques et paroxystiques ou continues, ces toxicomanies alcooliques s’accompagnent souvent de la prise concomitante d’autres drogues. Rappelons également ici d’une part que l’absorption excessive d’alcool est un facteur de risque parmi d’autres dans l’histoire des toxicomanies, d’autre part que l’alcool peut représenter pour un certain nombre de toxicomanes avérés un produit de substitution dans une étape de désintoxication sur le chemin de la « guérison ».

VI. – Les personnalités alcooliques et les théories psychologiques

Comme pour les jeunes toxicomanes, ni l’expérience clinique ni les études psychométriques ou psychopathologiques ne sont en faveur d’une personnalité alcoolique spécifique (J.F. Chevalier, 1982).

Cependant un certain nombre de traits communs sont habituellement retrouvés par le clinicien :

— l’intolérance à la frustration ;

— l’anxiété ;

— la tendance dépressive et le sentiment d’infériorité, la perte d’estime de soi, la honte ou la gêne de son corps dans son ensemble ou en partie ;

— la dépendance affective à l’égard d’un parent ou d’un groupe.

Pourtant, bien que les jeunes alcooliques partagent entre eux nombre de ces caractéristiques, elles ne sont ni limitées aux seuls sujets utilisant l’alcool, ni suffisantes pour parler d’une personnalité alcoolique.

Comme nous l’avons déjà vu, la référence à des personnalités pathologiques bien répertoriées suggère un éclectisme important : psychopathie, névrose, dépression et même psychose.

De même les tests (M.M.P.I., Rorschach, T.A.T., etc.) ne suggèrent pas que les alcooliques forment un groupe monolitique. Deux subtypes chez l’adulte et non chez l’adolescent sont les plus souvent retrouvés : psychopathique et névrotique dépressif.

Deux théories de la personnalité émettent des hypothèses pathogéniques pour le compréhension de l’alcoolisme :

1) La théorie psychanalytique essaie essentiellement de comprendre le mécanisme de dépendance. Beaucoup d’éléments évoqués à ce propos dans le chapitre consacré aux toxicomanies peuvent être repris ici (cf. p. 299). En ce qui concerne plus spécifiquement l’alcool, S. Freud et ses successeurs insistent sur l’importance dans la genèse de l’alcoolisme de certaines tendances inconscientes : homosexualité latente, autoagressivité, et surtout fixation au stade oral. L’adolescent par ses caractéristiques psychodynamiques propres est une personnalité exposée à l’émergence de ces tendances inconscientes. De plus si l’on admet avec De Mijola et Schentoub que la relation libidinale exclusive de l’alcoolique avec l’alcool vise à nier un deuil, là aussi, l’adolescent paraît particulièrement exposé à cette conduite (1973). Ceci explique sans doute en partie pourquoi tout adolescent est attiré un jour ou l’autre par les effets de l’alcool. Mais ceci ne permet pas de comprendre pourquoi certains adolescents deviennent alcooliques. En dehors d’explications polyfactorielles toujours peu satisfaisantes, certains auteurs, pour en rester dans le champ psychanalytique, ont évoqué des liens plus directs entre la conduite alcoolique et des aspects psychodynamiques de la personnalité : nous avons déjà évoqué la fixation orale décrite par Freud, mais nous pouvons également citer le « défaut fondamental » de Balint que l’alcool vient combler, la « difficulté identitaire » de l’alcoolique, sujet qui n’a pu franchir le stade du miroir décrit par Lacan (M. Fontan, 1979) ou les personnalités présentées par Bergeret comme des états limites chez lesquelles le dépression, l’angoisse, la demande d’appui et d’amour se fixe sur l’alcool.

2) Les théories dérivées de l’apprentissage mettent l’accent sur l’acquisition d’un réflexe conditionné : stimulus menaçant générateur d’anxiété, absorption d’alcool, bien-être, renforcement. L’alcool devient peu à peu la seule réponse face à tout un éventail de stimuli.

Nous n’aborderons pas les hypothèses physiologiques et génétiques qui sont communes à l’alcoolisme de l’adulte.

VII. – Traitement

Le traitement des conduites alcooliques de l’adolescent doit être différencié selon les types d’alcoolisation tels que nous les avons décrits précédemment :

— Dans le cas de l’alcoolisation « classique », il s’agit essentiellement d’un mode d’intégration au monde des adultes. L’action thérapeutique doit être centrée sur un dépistage précoce et plus encore sur la prévention dans le cadre des collèges, des lycées ou des lieux d’apprentissage. Le médecin scolaire, le médecin généraliste, le médecin de famille ont souvent un rôle important à jouer, préférable à l’intervention du psychologue ou du psychiatre.

— Dans le cas de l’alcoolisation comme automédication, le risque est inverse : le problème d’alcoolisme risque d’être trop souvent mis en avant par l’adolescent lui-même et par son entourage au détriment de problèmes psychopathologiques sous-jacents. Le traitement de ce type d’alcoolisme ne peut être entrepris qu’avec un abord psychiatrique et psychothérapique clairement présenté.

— Enfin dans l’alcoolisation comme conduite toxicomaniaque, nous retrouvons les attitudes thérapeutiques préconisées au chapitre consacré aux toxicomanies (cf. p. 320).

D’un point de vue général, contrairement aux adultes, les adolescents alcooliques n’acceptent généralement pas de prendre contact avec les associations d’anciens buveurs lorsque cette proposition leur est faite. Ce dernier point doit être souligné en raison de l’importance de ces associations pour les patients plus âgés.

Bibliographie

Chevalier J.F. : Les personnalités alcooliques. Rev. Méd., 1982, 13, 313-316. De Mijolla A., Schentoub S.A. : Pour une psychologie de l’alcoolisme. Payot, Paris, 1973.

Feline A. : L’alcoolisation du sujet jeune. Rev. Méd., 1982, 7, 325-329. Feline A., Ades J. : Aspects actuels de l’alcoolisme du sujet jeune. Ann. Méd. Psych., 1980, 138, 80-86.

Fontan M. : Les jeunes et l’alcool ou la drogue. In : Mieux connaître l’alcoolique. La Documentation Française, Paris, 1979, 92-98.

Forslund M., Gustafson T.J. : Influence of peers and parents and sex on

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Kreitman N., Schrieber M. : Parasuicide on young Edimbourg women (1968-1975). Psychol. Med., 1979, 9, 469-479.

Mayer J., Filstead W. : The A.A.I.S. J. Studies Alcohol, 1979, 40, 291-300. Nordman R., Sinaceur J. : Approche biologique de l’alcoolisme. Rev. Méd., 1982, 13, 641-644.

Ritson B. : Alcohol and young people. J. Adol., 1981, 4, 93-100. Zourbas J., Touffet R., Lhuissier P., Kerbellec P., Delaporte L. : Analyse épidémiologique de trois enquêtes sur l’alcoolisation des jeunes. Ouest Méd., 1978, 31, 20, 1271-1275.

Quatrième partie. L’adolescent dans son environnement

15. Introduction à l’étude de l’adolescent dans son environnement

La quatrième partie de cet ouvrage est consacrée à l’étude de l’adolescent dans son environnement. Il s’agit d’un champ d’investigations particulièrement délicat à cerner parce qu’à cet âge précis la référence aux facteurs déclenchants environnementaux est très fréquente sinon constante dans l’évaluation psychopathologique d’une conduite particulière. Comme nous l’avons dit dans le chapitre introductif, le modèle sociologique est l’un des modèles de base de compréhension de l’adolescence ; certains sociologues vont même jusqu’à déclarer que l’adolescence constitue un phénomène purement social, propre au modèle de développement et au modèle éducatif adopté par nos sociétés occidentales (cf. p. 9). Il va de soi qu’ainsi définie, l’adolescence devient totalement dépendante de l’environnement et en grande partie déterminée par celui-ci. Certes ce point de vue sociologique semble pertinent pour comprendre des phénomènes touchant un grand nombre d’individus (par exemple mouvement hippy des années I960), et pour tenter d’appréhender la signification de ces phénomènes dans leur ensemble ; en revanche, face à l’individu, face à un adolescent, l’utilisation du seul modèle sociologique pour tenter d’appréhender le sens d’une conduite particulière risque de lui ôter toute signification historique individuelle et familiale.

D’une certaine manière, on aliène l’individu adolescent au groupe social et culturel auquel il appartient : les conduites de l’individu ne sont que l’expression des pressions environnementales sans que l’individu lui-même en soit le dépositaire à travers son histoire personnelle et familiale. Mais il est tout aussi vrai qu’on risque à l’inverse de donner une signification excessive à certaines conduites de l’individu si on ne les éclaire pas des conditions environnementales où elles sont apparues, et attribuer une signification pathologique à ce qui peut n’être que conformité à des normes sociales externes à l’individu. Comme toujours le renvoi dos à dos de deux modèles de compréhension, sociologique et collectif d’un côté, psychopathologique et individuel de l’autre, est plus appauvrissant qu’enrichissant. Toutefois il n’est pas toujours facile pour le clinicien d’effectuer ce va et vient entre l’évaluation des conditions environnementales d’un côté et le sens pour l’individu d’une conduite particulière de l’autre. Pour notre part il nous semble qu’à l’adolescence on observe fréquemment une profonde modification dans la capacité de tolérance de l’environnement vis-à-vis des conduites souvent anciennes, mais exprimées de manière nouvelle par l’adolescent. Nous avons déjà discuté ces divers points dans l’Abrégé de Psychopathologie de l’Enfant (p. 362-369).

À l’adolescence, les remaniements psychiques importants ont pour conséquence une fragilité relative de l’équilibre psychoaffectif. Cette fragilité ou cette sensibilité du système psychique présente un avantage important : celui de permettre peu à peu une spécificité de fonctionnement. L’adolescent, de ce point de vue, ne nous paraît pas très différent du nourrisson dont Bowlby souligne la plasticité initiale des systèmes de comportement, plasticité qui permet une adaptation progressive par stabilisation des séquences interactives les plus pertinentes en fonction de l’environnement. De même que la plasticité des conduites du nourrisson lui permet la meilleure adaptation possible à son milieu familial, de même la relative plasticité des conduites sociales de l’adolescent lui permet d’optimiser son adaptation aux conditions d’environnement. Toutefois le prix de cette plasticité est bien évidemment la relative fragilité du système, et par conséquent sa vulnérabilité. Le concept de vulnérabilité, conjoint aux concepts de compétence et de facteurs de risque d’abord introduit et utilisé chez le nourrisson et le jeune enfant (cf. Abrégé de Psychopathologie de l’Enfant, p. 466-468) est aussi utile pour mieux comprendre la psychopathologie à l’adolescence, et tenter de mieux cerner l’ancienne notion de « pathologie réactionnelle ». Toutefois l’entité « trouble réactionnel » est plus souvent utilisée pour l’enfant que pour l’adolescent, même si les facteurs d’environnement sont fréquemment considérés comme des éléments incitatifs des diverses conduites déviantes de l’adolescent. Il faut noter en outre que de nombreux auteurs, en particulier les auteurs anglosaxons, à la suite des travaux d’E. Erikson, préfèrent parler de « troubles situationnels » pour montrer qu’il s’agit de troubles en rapport à une situation particulière, mais d’une part sans en inférer un déterminisme causal particulier (comme le sous-entend la notion de réaction), et d’autre part sans définir une organisation structurelle précise (s’opposant donc aux troubles structurés).

Dans un type de conceptualisation assez différent, ces positions sont cependant reprises par divers auteurs qui essayent d’articuler la psychopathologie de l’individu avec ses déterminants environnementaux, qu’il s’agisse de la famille ou du proche espace social. Ainsi Jeammet évoque la notion « d’espace psychique élargi » : pour cet auteur, l’adolescent abandonne à certaines personnes de son entourage tel ou tel part de ses instances psychiques cherchant à obtenir par le biais de l’extérieur des satisfactions pulsionnelles ou à l’opposé des limitations surmoïques qu’il ne peut s’autoriser ou s’imposer lui-même. Selon l’auteur ce passage par l’extérieur est différent de l’identification projective car il est plus global et plus superficiel, mais il rend l’adolescent à la fois plus dépendant et plus sensible aux conditions d’environnement. La quête de « l’âme-sœur » avec le fantasme de complétude qu’elle sous-tend en constitue un exemple clinique. Du fait de la nature particulière des liens que l’adolescent noue avec son environnement, il devient particulièrement dépendant et vulnérable aux pressions et changements que cet environnement peut provoquer : ainsi la perte du lien de complémentarité que représente cette « âme-sœur », peut provoquer une cassure dans le développement et des dégâts corrélatifs extrêmes. Il devient alors, on le conçoit, particulièrement difficile de vouloir faire un partage simpliste entre les facteurs d’environnement et la psychologie ou psychopathologie individuelle.

Pour Ladame la pathologie de l’adolescent doit être comprise constamment dans une double perspective : d’un côté la pathologie de l’adolescent renvoie fréquemment à des vicissitudes inscrites dans le premier développement, mais d’un autre côté l’actualisation de cette pathologie à l’adolescence révèle les défauts de l’environnement présent. Les tentatives de suicide de l’adolescent constituent une illustration de cette approche dynamique : ainsi selon Ladame, la tentative de suicide correspond à un moment particulier marqué par la coalition entre les mouvements psychoaffectifs internes et les conditions environnementales actuelles, coalition entre « le dedans et le dehors » (cf. p. 110).

On voit à travers ces exemples le risque d’une excessive généralisation du concept de pathologie réactionnelle ce qui aboutirait à inclure dans cette cinquième partie de l’ouvrage la quasi-totalité de la psychopathologie de l’adolescent. En revanche la prise en considération des conditions externes peut permettre de comprendre le choix de telle ou telle conduite symptomatique sous réserve de distinguer les divers paliers intervenant dans leur genèse. Nous proposons de distinguer trois niveaux essentiels :

1° Les facteurs psychopathologiques particuliers. – 11 s’agit ici des conséquences des premières relations d’objet sur l’organisation psychique de l’individu ; la nature de ces premières relations d’objet influe sur le type actuel de relation d’objet que l’adolescent établit avec son monde environnant. À titre d’exemple on peut considérer que la conduite toxicomaniaque renvoie à une relation d’objet précoce marquée du sceau de la dépendance, tandis que la conduite psychopatique renvoie à des relations d’objet précoce marquées par la projection et la conduite suicidaire à des relations précoces marquées de l’ambivalence et du retournement sur soi de l’agressivité.

2° Les facteurs de risques généraux. – Ce sont toutes les situations relevées par les enquêtes épidémiologiques qui conduisent à une augmentation des taux de morbidité : niveau socio-économique, structure légale de la famille (présence de deux parents, ou décès d’un parent, ou divorce…), maladie physique ou mentale d’un des parents, etc. On retrouve de tels facteurs de risques dans de nombreuses conduites de l’adolescent. Dans le cas des trois conduites ci-dessus évoquées, les facteurs de risques généraux jouent un rôle évident pour la psychopathie et les conduites suicidaires, et un rôle peut-être moins marqué pour les conduites toxicomaniaques (cf. p. 101, 296, 302).

3° Les facteurs facilitants ou facteurs d’incitation. – 11 s’agit des conditions externes temporaires, qui au moment de l’adolescence peuvent entraîner ou à l’opposé contrarier telle ou telle tendance chez l’individu. A. Freud déclare à propos de l’adolescence : « les désirs sexuels et agressifs autrefois refoulés font surface et sont réalisés, l’action se déroulant en dehors de la famille, dans un horizon plus large. Que ce passage à l’acte se joue sur un plan inoffensif, idéaliste, asocial ou même criminel, dépendra avant tout des nouveaux objets auxquels l’adolescent s’est attaché. En général les aspirations du leader du groupe d’adolescents ou du gang sont adoptées avec enthousiasme et sans critique » (A. Freud, 1958) (le passage est souligné par nous). Ainsi la bande par le processus d’unification de ses membres peut favoriser l’expression de certaines conduites chez des individus qui ne les auraient pas extériorisées dans d’autres conditions. Reprenant les trois exemples déjà cités on peut considérer que ces facteurs d’incitation seront le révélateur des conduites toxicomaniaques ou psychopathiques : ainsi la possibilité de se procurer assez facilement de la drogue est un facteur d’incitation qui entraîne l’adolescent prédisposé (celui dont la structure psychique est organisée autour de la relation de dépendance), mais qui aussi peut induire une consommation de drogue chez celui qui a évolué dans un milieu à risques (facteurs de risques généraux). De même un environnement social facilitant (banlieu urbaine, bande d’adolescents désœuvrés et marginaux) peut induire des conduites délinquantes. En revanche il est possible d’émettre l’hypothèse qu’en l’absence de facteurs d’incitation la tentative de suicide peut représenter le mode d’agir de l’individu exposé aux seuls facteurs de risques généraux.

La prise en compte de ces trois niveaux – les facteurs psychopathologiques, internes et individuels – les facteurs de risques généraux, familiaux et socio-économiques – les facteurs d’incitation, environnementaux et actuels, permet, nous semble-t-il, une compréhension plus précise et progressive des rapports entre l’individu et son milieu que la notion de trouble réactionnel, trop vague et extensive.

Nous limiterons cette quatrième partie à l’étude de quelques axes particuliers où l’environnement joue un rôle important. Après avoir regroupé dans un premier chapitre l’étude de l’adolescent dans sa famille, nous aborderons successivement l’adolescent et les structures scolaires, les rapports entre adolescent et le système judiciaire, l’adolescent face aux conditions sociales de vie, enfin l’adolescent et le monde médical.

Bibliographie

Elson M., Kramer J.F. (Ed.) : Vulnérable youth : Hope, Dispair and Reneval (série d’articles). Adol. Psychiat., 1980, 8, 267-314.

Erikson E.H. : Growth and crisis of the healthy personality in identity and the life cycle. Psychological Issus, 1959, 1, 1, Monographie 1. New-York Intemationnal University Press.

Freud A. : Adolescence. Psychoanal. Study Child, 1958, 13, 255-268. Trad. In : L’enfant dans la psychanalyse. Gallimard, Paris, 1976, 1 vol.

Jeammet Ph. : Réalité externe et réalité interne : Importance et spécificité de leur articulation à l’adolescence. Rev. Fr. Psychanal., 1980, 44, 3-4, 481-521.

Ladame F.G. : L’adolescent en psychanalyse : résistances intérieures et résistances extérieures. Rev. Fr. Psychanal., 1980, 44, 3-4, 571-579.

Mazet Ph., Braconnier A. : Crises dans l’enfance et l’adolescence. Perspect. Psychiat., 1981, 19, 81, 91-96.

16. L’adolescent et sa famille

I. – Le conflit entre parents et adolescents

Une des particularités de l’adolescent est d’être une personne qui réclame avec vigueur son autonomie et individualité, mais qui reste encore profondément dépendant du cadre familial de son enfance. La place des relations familiales, de la structure familiale, de la personnalité des parents, est très vite apparue comme l’un des facteurs déterminants de ce qu’on appelle la « crise de l’adolescent ». De nos jours, l’évaluation de l’environnement familial d’un adolescent en difficulté doit être incluse dans l’ensemble de l’approche clinique. La diffusion récente des thérapies familiales, qu’elles soient d’inspiration systémique ou psychanalytique, a montré que leur pertinence était particulièrement grande lorsqu’il y a un adolescent « malade » dans le groupe familial ; la maladie de cet adolescent est souvent en rapport avec des craintes ou des menaces (réelles ou fantasmatiques) pesant sur la cohésion de la famille, non seulement cohésion des parents, mais aussi de la fratrie et des grands-parents.

D’un point de vue simplement épidémiologique, les diverses enquêtes statistiques mettent en évidence l’incidence des situations familiales anormales (au sens de la norme sociale) sur la fréquence des troubles des conduites de l’adolescent. Ainsi Rutter et coll. (1961) notent que les difficultés psychologiques pendant l’adolescence sont associées à divers indices de pathologie familiale : divorce ou mésentente parentale chronique, maladie mentale parentale, instabilité des parents, etc. Qu’il s’agisse des tentatives de suicide (cf. p. 99), du groupe des toxicomanes (cf. p. 299) ou des conduites de type psychopathique (cf. p. 279), toutes les enquêtes citent la fréquence de ces distorsions. À titre d’exemple, Davidson relève dans la famille des adolescents suicidants un pourcentage anormalement élevé : 1) de séparation familiale ; 2) de suicide ou pathologie parentale diverse ;

3) d’alcoolisme parental ; 4) de situation de migrant (cf. p. 101).

Enfin les enquêtes « autoconfessées » faites chez les adolescents « à problème » montrent qu’il existe un taux d’insatisfaction très élevé à propos de leurs parents : ils les trouvent trop ou pas assez sévères, trop inaccessibles ou trop envahissants… Le taux d’insatisfaction est nettement plus élevé que dans la population d’adolescents dits « normaux ». Dans l’ensemble on peut dire que plus l’adolescent manifeste un comportement pathologique ou déviant, plus les relations entre cet adolescent et ses parents semblent insatisfaisantes, conflictuelles et médiocres.

Toutefois il faut bien reconnaître que la totalité des adolescents traversant ou non des difficultés établissent des relations plutôt conflictuelles avec leurs parents. On peut même dire que cette conflictualité fait partie du mouvement psychoaffectif de l’adolescent. A. Freud résume parfaitement ce point de vue : « j’admets qu’il est normal pour un adolescent d’avoir pendant très longtemps un comportement incohérent et imprévisible,… d’aimer ses parents, et de les haïr, de se révolter contre eux et de dépendre d’eux, d’être profondément honteux de sa mère devant d’autres, et de façon inattendue de désirer lui parler à cœur ouvert… Je pense qu’il faut lui laisser le temps et la liberté de trouver lui-même son chemin. Ce sont plutôt les parents qui ont besoin d’aide et de conseils pour le supporter ».

L’importance des relations familiales étant notée, on peut de façon en partie schématique distinguer trois types de position : 1) d’un côté certains auteurs comprennent les conflits relationnels entre parents et adolescents comme la conséquence du processus de l’adolescence, c’est en quelque sorte l’adolescent qui entre en conflit et s’oppose à ses parents ; 2) d’un autre côté des auteurs de plus en plus nombreux ont tendance à considérer que les conflits adolescents-parents témoignent, quand ils atteignent une certaine intensité, aussi bien de difficultés chez l’adolescent à assumer sa croissance et son autonomisation que de difficultés chez les parents à surmonter ce qui a été appelé la « crise du milieu de la vie » ou la « crise parentale » ; 3) d’autres enfin estiment que les conduites déviantes de l’adolescent résultent en grande partie des attitudes pathologiques parentales.

Ces trois points de vue ne sont certes pas incompatibles ; mais selon chaque adolescent et chaque famille, l’un d’eux paraît souvent plus pertinent. Nous les envisagerons successivement.

1° Le conflit avec les parents comme partie prenante de la « crise d’adolescence ». – « La réorganisation sur une nouvelle base des relations avec les géniteurs constitue un des événements marquant de l’adolescence » (J. Burstin. 1976). L’adolescent remet en cause la persona-lité de ses parents : cette remise en cause représente la manifestation clinique et comportementale de la réorganisation intrapyschique, en particulier du remodelage des images parentales. Ainsi pour Th. Lidz (1969) il est normal et naturel que l’adolescent et sa famille soient en conflit. Qui plus est pour cet auteur : « la violence de la révolte est souvent une mesure de la pression nécessaire pour vaincre les liens qui unissent l’adolescent aux parents plutôt que l’indice de son hostilité à leur égard ».

L’adolescent doit convaincre non seulement ses parents, mais aussi une partie de lui-même qu’il n’a plus besoin d’eux et que désormais lui-même et ses parents sont différents, que leur lien est différent de ce qu’il était étant enfant. Dans l’évolution de cette relation intervient les différents aspects du processus de l’adolescence : transformation corporelle pubertaire, accession à la maturité sexuelle, réveil du conflit œdipien et exacerbation des désirs-craintes des relations incestueuses, refus d’adhérer à l’image de l’enfant que proposaient jadis les parents, quête identificatoire à travers le groupe des pairs ou l’admiration d’un étranger…, etc. Toutefois comme le souligne Th. Lidz : « l’adolescent peut avoir besoin de déprécier ses parents, mais il ne souhaite pas les détruire comme modèle. L’estime qu’il a pour lui-même est étroitement liée à l’estime qu’il porte à ses parents. Il doit dépasser l’image des parents omniscients et parfaits qu’il avait dans son enfance ; mais il a toujours besoin d’un parent auquel il puisse s’identifier et qui lui servira de modèle pour sa vie d’adulte, et d’un autre parent dont il recherche l’affection et l’admiration ».

La majorité des parents sont au fait de ces revendications d’adolescents et modifient leurs attitudes et exigences en fonction de l’évolution de ces derniers. En quelque sorte ils accompagnent leur adolescent à travers sa crise. Ces conflits banaux entre parents et adolescents se caractérisent, comme le déclarait A. Freud dans la citation rapportée ci-dessus, par leur variabilité extrême, par le fait qu’ils sont souvent centrés de façon privilégiée sur l’un des parents et non les deux, par le maintien d’une relation souvent staifaisante dans un secteur particulier (un intérêt culturel, sportif, politique, etc., commun), par le localisation du conflit aux parents tout en épargnant les grands-parents et la fratrie. En effet, au plan familial l’adolescent doit affronter une alternative paradoxale : d’un côté il doit rompre avec ses parents pour découvrir son identification d’adulte, mais de l’autre il ne peut retrouver les fondements de son identité qu’à travers l’inscription dans le mythe familial. Le rôle maturant du conflit entre l’adolescent et ses parents s’explique par le respect de la barrière intergénérationnelle (avec la reconnaissance de la limite qu’elle implique) et par l’inscription de l’individu dans un mythe familial (sur quoi se fonde son narcissisme). Certains auteurs rendent compte de la place priviligiée qu’occupent les parents dans la vie mentale de l’adolescent en introduisant la notion d’« espace psychique élargi » (Ph. Jeammet).

En revanche dans certains cas l’opposition entre les deux parents et leur adolescent devient massive, totale, durable : elle diffuse alors à une opposition globale envers tous les adultes, toute la société, etc. Les interactions risquent de se régidifier, précipitant l’adolescent dans les conduites de plus en plus pathologiques.

2° Interaction entre crise parentale et problématique de l’adolescent.

— Dans cette seconde optique le conflit parent-adolescent n’est pas regardé simplement comme le résultat d’un processus de l’adolescence, mais comme le témoignage de difficultés tant chez les parents que chez les adolescents. Ainsi Prosen et coll. mettent en relation la crise du milieu de la vie chez les parents et la crise chez l’adolescent. Shapiro considère que les défaillances dans le processus d’autonomisation de l’adolescent sont à mettre sur le compte de défaillances similaires dans l’autonomie du moi des parents. Braconnier et Marcelli ont décrit une « crise parentale » se développant en miroir à celle de l’adolescent. Ladame évoque l’importance des projections parentales comme facteur de perturbation chez l’adolescent. Plusieurs hypothèses implicites ou explicites soustendent ces travaux :

1) d’une part la réalité externe occupe une place considérable dans l’équilibre psychoaffectif de l’adolescent. L’évaluation psychodynamique de ce dernier doit tenir compte du contexte environnemental, en particulier familial ; 2) d’autre part il peut se produire un renforcement pathogène entre crise parentale et crise de l’adolescent : l’une majore l’autre et vice versa, avec pour risque final d’ancrer plus ou moins fermement l’un des acteurs dans un rôle pathologique ; 3) enfin la conséquence thérapeutique est claire : dans une telle perspective, la nécessité d’un abord thérapeutique du groupe familial est évidente, même si les modalités en sont variables selon les auteurs : guidance parentale, psychothérapie de soutien ou d’inspiration analytique pour l’un des parents ou les deux, thérapie familiale selon un modèle analytique, thérapie systémique du groupe familial restreint (parent avec adolescent) ou élargi (parent + adolescent + fratrie + grand-parent…) (la thérapie familiale sera envisagée p. 446).

a) La crise du milieu de la vie est au centre des travaux d’auteurs qui reprennent les notions d’Erickson, pour qui l’ensemble de la vie se décrit comme un processus fait d’une série de stades ou d’étapes. Chaque stade représente une tâche psychique définie et se traduit par une crise particulière. Ce point de vue utilise la notion « d’épigenèse » : organisation progressive de l’individu qui est une construction dépendant à la fois du programme génétique et des matériaux et informations mis à sa disposition par l’environnement. Pour Erickson, « l’épigenèse » se poursuit toute la vie. La crise du milieu de la vie (« midlife crisis ») ou « crise de la maturité » (45-55 ans) survient en même temps que la crise des adolescents ce qui provoque parfois de profondes perturbations familiales, voire même des éclatements de la cellule familiale : cet éclatement est normal lorsqu’il s’agit du seul départ des adolescents hors du « toit familial » ; il peut aussi aboutir à un éclatement du couple parental. Pour Prosen et coll. cette crise du milieu de la vie se caractérise en particulier par la soudaine perception de la brièveté du temps et par la réévaluation des ambitions de l’individu qui sont la traduction de son idéal du moi. Selon Neugarten, au cours de la crise du milieu de la vie, la vie se réorganise en fonction du temps qui reste plutôt qu’en fonction du temps déjà écoulé. Non seulement il y a un renversement dans la direction, mais une conscience que le temps est limité. Sur le plan clinique, on peut dire que c’est l’âge du bilan, l’âge où la pensée et la réflexion deviennent des moyens de maîtrise prévalents, remplaçant l’action. Mais l’angoisse du temps qui passe, l’angoisse face à la crainte d’une baisse de la sexualité, le moindre intérêt éveillé par le partenaire sexuel habituel, lui aussi vieillissant, l’attrait suscité par la sexualité de l’adolescent, entraînent assez souvent des conduites déviantes : chez l’homme on constate l’apparition soudaine et imprévisible de conduites sexuelles tumultueuses, de recherches d’aventures. Chez la femme s’ajoute le problème de la disparition des règles pouvant susciter, soit le sentiment d’une sexualité amoindrie ou dévalorisée avec une identité féminine limitée, soit au contraire un sentiment de liberté, d’explosion des sentiments œdipiens avec une sorte de sexualité adolescente.

Ces parents vont se trouver face à leurs adolescents qui provoquent en eux des émois intenses, réveillant des pulsions œdipiennes, d’autant que la ressemblance de l’adolescent avec l’un de ses grands-parents, c’est-à-dire le propre père ou mère du parent peut être frappante. Parmi les motifs qui peuvent détourner le parent de son conjoint, Prosen cite : le fait d’avoir des enfants devenus adolescents et qui suscitent une excitation sexuelle, réveillant les pulsions incestueuses caractéristiques des conflits œdipiens ; le souvenir de la mère quand elle était jeune ; le sentiment subjectif de la brièveté du temps ; le besoin d’agir et de prendre des risques avant qu’il ne soit trop tard ; enfin le rappel du conflit œdipien à travers la jalousie du père à l’égard de sa fille ou de la mère à l’égard de son fils.

À cette crise centrée sur la réélaboration de la sexualité, s’ajoute fréquemment un mouvement dépressif dû aux multiples pertes, là encore réelles ou fantasmatiques que les parents subissent à cette période de leur vie. Parmi celles-ci, deux pertes sont particulièrement importantes ; il s’agit d’un côté des propres parents des parents (grand-parent de l’adolescent) et de l’autre des enfants des parents (les adolescents eux-mêmes). En effet les grands-parents sont souvent âgés, malades ou proches de la mort. Il n’est pas rare que leurs décès surviennent lorsque leurs petits enfants sont devenus adolescents. D’un autre côté l’adolescent va quitter ses parents. Nous reverrons ce point.

Parents et adolescents se trouvent ainsi confrontés à une crise où sont remis en question les fondements de l’identité de chacun, les modes de résolution du conflit œdipien, le choix d’objet sexuel antérieur. Cette crise, nous l’avons nous-mêmes décrite dans des travaux antérieurs (1979, 1980) la nommant « crise parentale » et nous en avons dégagé les principaux points conflictuels qui correspondent aux grandes lignes de la crise de l’adolescent.

b) La crise parentale. – Les parents sont confrontés brusquement à toute une série de tâches. Ils doivent passer progressivement d’une relation enfant-parent à une relation adulte-adulte, même si celle-ci reste toujours marquée d’un lien de filiation. Un réaménagement relationnel considérable doit donc être effectué. Le père ou le mère devra renoncer à la projection sur son enfant d’une partie de ses propres désirs infantiles, renoncer aussi à la satisfaction de la « toute puissance parentale » qui provient en partie de l’idéalisation nécessaire que l’enfant faisait de ses parents. En même temps, ils se trouvent brutalement confrontés à l’explosion pulsionnelle de leur adolescent(e), ce qui peut réveiller en eux une problématique œdipienne incomplètement résolue : les interdits sont d’autant plus nombreux et vigoureux que les fantasmes incestueux sont plus proches, et que la sexualité de leur enfant est maintenant arrivée à maturité. Cette explosion pulsionnelle, les défenses dont se sert l’adolescent, tout cela peut rappeler à l’adulte sa propre adolescence, et susciter chez lui une augmentation d’angoisse et un renforcement de ses propres défenses, s’il ne peut tolérer la remémoration à laquelle il est nécessairement confronté. Il sera ainsi incapable de l’identification empathique qui permet au parent dont l’aménagement pulsionnel est moins conflictuel d’accompagner l’adolescent dans sa crise. Plusieurs lignes psychodynamiques peuvent être décrites.

— L’inceste possible. L’un des parents prend parfois très brutalement conscience de la maturité sexuelle de son enfant. Aussi longtemps que l’immaturité physiologique se maintient, les désirs incestueux d’un parent à l’égard de son enfant peuvent être facilement déplacés et parvenir de ce fait à sa conscience ; jeu de caresses, câlineries diverses sont possibles et non angoissantes, dans la mesure où l’un des partenaires est, de par sa physiologie, immature. C’est tout autre chose à l’adolescence. De nombreux interdits parentaux à l’égard de leur adolescent et tout particulièrement en ce qui concerne la sexualité, traduisent un déplacement des propres interdits œdipiens des parents. D’autres parents projettent sur leur adolescent leurs propres désirs œdipiens, se sentent provoqués et ont tendance à sexualiser toutes les conduites de l’adolescent.

Au niveau du couple mère-adolescent, nous voyons également un déplacement d’un désir incestueux maintenant possible dans les crises de colère ou les crises élastiques si fréquentes chez l’adolescent à cette phase. Il s’agit souvent de mères très proches de leur enfant, ayant avec eux une relation qui se caractérise par une grande proximité corporelle, dont l’aspect équivoque n’est pas perçu tant que l’enfant est sexuellement immature. En revanche, lorsque émergent les désirs sexuels réalisables, désirs que l’adolescent exprime de façon agressive, mais peu voilés, ces mères sont

effrayées, angoissées de leurs propres désirs incestueux, et réagissent par la froideur, le retrait d’affection, ou en favorisant chez leur enfant une régression enfantine protectrice. Là aussi l’émergence pulsionnelle devient encore plus effrayante pour l’adolescent qui voit non seulement son monde interne se modifier, mais aussi ses objets d’amour habituels transformés. Il n’est certainement pas facile pour une mère de percevoir dans le regard de son adolescent un désir sexuel, sans en être effrayée ou affectée : il lui faut pour cela une grande sécurité interne.

Les fantasmes d’inceste sont bien sûr crûment explicités par la mère dans le cas de relation très pathologique, telle que la relation symbiotique d’une mère avec son adolescent psychotique, mais on les retrouve aussi chez des mères d’adolescents en crise, surtout lorsque la crise prend cette forme de colères élastiques. Très souvent, celles-ci ont lieu en présence de la mère ou d’un substitut.

— Le désir de maîtrise. Il est évidemment ravivé par la rupture de l’équilibre établi : la fuite de l’adolescent du milieu familial, l’agressivité sous-jacente qui imprègne les nouvelles relations qui s’établissent entre l’adolescent et ses parents, la remise en cause par l’adolescent de la maîtrise des parents sur ses conduites, et parfois même ses affects. Ce désir de maîtrise est d’autant plus vif chez l’adulte qu’il est également la conséquence d’une résistance au changement que le mode de vie des adultes favorise, et qui s’accentue à mesure que l’âge va croissant.

Si l’interdiction de sortie de tel ou tel adolescent au-delà d’une certaine heure est justifiée par une crainte consciente, elle est souvent sous-tendue par ce désir de maîtrise qui peut être la source d’attitude réactionnelle, comme l’enfermement d’un adolescent dans sa chambre pour qu’il ne sorte pas.

Le désir de maîtrise peut se situer soit au niveau d’une maîtrise anale, c’est ce que l’on rencontre souvent dans les relations du père avec son adolescent, et qui se traduit par une tentative de contrôle plus ou moins omnipotente de la vie sociale, relationnelle, intellectuelle de ce dernier, soit à un niveau plus archaïque : maintien de la diade mère-enfant, ce que l’on rencontre évidemment plus souvent dans la relation de la mère avec son adolescent. Une illustration en est donnée par le constat fréquent des préoccupations portant sur les soins corporels et l’alimentation de l’adolescent chez des mères qui semblent retrouver là leur fonction maternante initiale.

— Le travail de deuil. Les parents doivent également accomplir un travail de deuil en retour de celui de leurs adolescents. Des projets ont souvent été élaborés en commun (parents-enfants). Ces projets sont remis en cause par l’adolescent, et les parents doivent eux aussi les moduler. La projection de l’idéal du Moi des parents sur leurs fils ou leur fille était un facteur constitutif de ces projets : cette remise en cause se traduit souvent par une orientation scolaire ou professionnelle qui n’est plus partagée par l’adolescent. Les parents seront donc contraints de renoncer, du moins en partie, à cet idéal projeté sur leur enfant, et dont celui-ci cherche à se dégager. Ainsi, l’adolescent lui-même se met à chercher en dehors des parents ses plaisirs, ses confidents, ses conseils et ses idéaux. Les difficultés d’élaboration de ce travail peuvent se manifester chez les parents sous la forme de critiques, de craintes ou d’agressivité vis-à-vis des autres images identificatoires de l’adolescent (copain ou copine, groupe, mouvement à activité idéologique).

C’est en quelque sorte à un double désengagement que parents et adolescents sont confrontés : d’une part les parents doivent moduler en fonction de la réalité leur idéal du Moi projeté sur l’adolescent, en même temps que celui-ci fait le deuil de cette idéalisation infantile dont il était porteur, d’autre part, l’adolescent doit remanier la toute puissance et l’idéalisation protectrice dont il paraît ses parents en même temps que ces derniers doivent accepter de ne plus être l’objet privilégié du choix de leur enfant.

Ce travail de deuil porte également sur la maturité génitale dont les parents n’ont plus le privilège, et sur l’image de leur corps par rapport à celui de l’adolescence que nous avons décrit plus haut.

Ce deuil porte enfin sur les propres identifications des parents en tant que parents, c’est-à-dire des difficultés, mais aussi des joies qu’ils ont vécues dans cette situation de « géniteur », de créateur, d’éducateur, de confident ou de recours. Toute une partie de leur investissement est appelée à disparaître. Une situation concrète objective clairement cet aspect : il s’agit de celle des mères de famille, qui se trouvent confrontées concrètement lors de l’adolescence de leurs enfants, à un « chômage » au moins partiel. Plusieurs études ont montré que certaines mères pouvaient alors supporter difficilement ce changement, et être l’élément prévalent dans les difficultés que rencontraient chacun à cette période.

— La remémoration par les parents de leur adolescence. Derniers éléments enfin, les parents sont confrontés à leur propre adolescence. Il est habituel de dire que l’adulte oublie facilement son adolescence, ou comme le montrent les psychanalyses d’adulte, qu’il se remémore peu les scènes chargées d’affects ou de conflits de cette période. Face à leur(s) adolescents), les parents vont être confrontés à cette levée de refoulement de leur propre adolescence. Cette possibilité de lever ce refoulement se sent particulièrement dans les foyers dont les parents vont mal supporter le remaniement de l’équilibre pulsion-défense de leur fils ou de leur fille. Ce retour du refoulé remet en jeu la force d’investissement et de contre-investissement que ces parents ont développé, variable selon le mode de sortie de leur propre adolescence, qui peut par exemple réveiller en eux une problématique œdipienne incomplètement résolue. Certains parents auront des difficultés à affronter la reviviscence de certaines forces pulsionnelles, sexuelles ou agressives, qu’ils ont d’une façon ou d’une autre refoulées, contrôlées, ou sublimées au prix d’une dépense psychique énergétique et d’une certaine souffrance dont ils connaissent le prix.

Cette levée du refoulement pourra aboutir chez certains parents à une crispation et un renforcement de leur position antérieure : le conflit ira alors en s’accentuant et pourra prendre l’aspect dramatique rencontré en consultation clinique ; à l’opposé, d’autres parents tolèrent la levée de ce refoulement qui se manifeste par une identification empathique à leur adolescent. Dans certains cas une ressemblance physique de l’adolescent avec l’un de ses grands-parents, tantes ou oncles, peut favoriser la levée de ce refoulement ; l’un des parents retrouve ainsi les affects qu’il avait pu éprouver à l’égard d’un de ses propres parents, frères ou sœurs. Cette identification transitoire peut conduire l’adulte soit à un renforcement de ses défenses (en particulier les traits caractériels), soit à une recherche de satisfaction substitutive (par exemple recherche d’une aventure amoureuse avec un jeune adulte ayant sensiblement le même âge que l’adolescent). On rejoint ici ce qui a été dit à propos de la crise du milieu de la vie.

3° Interactions pathologiques parents-adolescents. – Pour certains auteurs, les troubles de l’adolescent doivent être mis sur le compte des interactions pathologiques du groupe familial lui-même, surtout dans les cas de troubles graves de la personnalité. Ceci s’observe entre autre avec les adolescents dits limites ou qui souffrent de troubles narcissiques de la personnalité (voir chap. 11, p. 267). Les travaux portant sur ce domaine se situent pratiquement tous dans le courant théorique de la psychanalyse génétique (cf. p. 28). Il s’agit dans tous les cas de familles fragiles, ne supportant pas les efforts de séparation-individuation de l’adolescent. La famille est depuis longtemps organisée autour de « croyances fondamentales » ou « présupposés de base » 9, faisant d’elle un groupe uni et défensif. Le concept de « présupposés de base » 9 est issu des travaux de Bion sur les petits groupes : la fonction de ces « présupposés de base » est de préserver la cohérence et l’unité du groupe mais en estompant fréquemment les limites interindividuelles et les barrières intergénérationnelles. Lorsque cette unité vient à être menacée, on observe une régression dans le fonctionnement de chacun des membres du groupe avec un recours aux processus défensifs archaïques (clivage, déni, projection) et un renforcement de l’adhésion à ces « présupposés de base ». Il est évident que si un groupe familial fonctionne sur ce modèle, l’adolescent devient une menace à travers ses désirs de vie autonome, ses remises en cause des systèmes d’idéaux parentaux, ses choix d’objets nouveaux. Ces mouvements normaux de l’adolescent sont perçus par le groupe familial comme un danger, chaque membre y réagissant par un recours aux mécanismes de défenses archaïques déjà cités. Ces mécanismes ont, à la fois pour fonction et pour conséquence, d’estomper les limites interindividuelles, rendant confuse l’individualité, et par conséquent l’identité de chacun. Ainsi pour Shapiro (1969) l’échec dans le développement de l’autonomie relative du moi de l’adolescent est à mettre sur le compte d’une défaillance du moi des parents, qui eux-mêmes présentent ce qu’Erickson appelle une « identité diffuse ». Dans ces familles, les parents réagissent à toute tentative d’indépendance de l’adolescent en jugeant ce dernier dépendant, incapable, incompétent, sans discernement. Mais eux-mêmes émettent souvent des jugements qui apparaissent vite comme stéréotypés, influencés par l’environnement (par exemple les grands-parents), et parfois même franchement irréalistes ; en tout état de cause ces opinions révèlent une personnalité aux contours incertains avec un moi faible et dépendant.

Le concept de délimitation sert d’intermédiaire entre les notions d’identité, de relation d’objet et de comportement agi. La délimitation est selon Shapiro « l’ensemble des conduites par lesquelles un membre de la famille exprime de façon explicite ou implicite, ses perceptions et ses attitudes – en réalité sa représentation mentale d’un autre membre de la famille – à cette autre personne ». Ces délimitations peuvent reposer essentiellement sur les caractéristiques réelles de la personne, mais elles peuvent aussi reposer sur des préjugés issus des conflits et des défenses de celui qui émet cette opinion. Dans ce dernier cas, il s’agit de délimitation défensive. Pour Shapiro, « le mécanisme principal qui sous-tend les délimitations défensives est l’identification projective ». Le rôle dangereux des projections parentales sur l’adolescent est reconnu par tous les auteurs, surtout lorsque la projection devient le mode relationnel privilégié. C’est en effet ce qu’on observe chez nombre d’adolescents suicidaires (cf. p. 108) ou qui présentent des effondrements psychotiques (cf. p. 262) ou chez des adolescents « limites » (cf. p. 275).

Ladame précise ainsi : « ce que nous avons pu observer de manière répétitive dans les familles de nos adolescents perturbés c’est l’extrême importance de l’identification projective et son utilisation par les parents (souligné par Ladame) des adolescents. Tant que ce mécanisme reste à l’œuvre de manière prépondérante et que les besoins défensifs des parents sont particulièrement intenses, les possibilités d’une authentique séparation-individuation de l’adolescent sont bloquées ». Ces identifications projectives rendent confuses les limites de soi de l’adolescent. Elles s’associent à d’autres types de défenses : clivage (avec le risque d’une pathologie limite dominée par le manichéisme bon-mauvais), idéalisation (avec le risque d’une pathologie narcissique dominée par un soi grandiose). Ces mécanismes archaïques sont mis au service du renforcement des « présupposés de base », croyances qui alimentent le mythe familial. À travers ces croyances et ce mythe, se révèlent fréquemment les fonctions particulières occupées par les personnes et les images grands-parentales, les parents de l’adolescent ayant souvent établi et subi avec leurs propres parents des relations similaires. Dans ces familles fragiles où les mouvements de séparation-individuation de l’adolescent sont ressentis comme une menace, Stierlin décrit trois modes principaux de transaction pathologique : 1) ienchaînement où la séparation est impossible car la sécurité de base et les satisfactions fondamentales ne peuvent être obtenues que dans la famille. Cet enchaînement peut être aussi bien affectif (n’investir de libido que les seuls membres de la famille) que cognitif (penser uniquement comme la famille, sans pensée autonome) ; 2) la délégation où l’adolescent est projectivement chargé par l’un ou les parents de jouer un rôle ou d’exécuter une tâche à l’extérieur de la famille ; 3) T expulsion lorsque celle-ci est jugée nécessaire pour la résolution de la crise parentale : tentative de suicide, fugue ou voyage pathologique en sont les illustrations les plus caricaturales. Il faut noter que ces transactions pathologiques peuvent ne concerner qu’un seul enfant de la fratrie ; en effet les projections parentales se concentrent parfois sur un seul adolescent en raison d’une ressemblance physique, de circonstances de naissance, d’une nomination (prénom ou surnom « hérité » de tel ou tel ancêtre) particulières. Les autres enfants et adolescents ont pu quitter le foyer familial sans trop de difficulté, mais ce départ renforce le système projectif visant celui qui reste. Cette dernière remarque souligne l’importance de la fratrie et l’intérêt d’évaluer son rôle dans l’abord thérapeutique.

Les conduites pathologiques parentales, en particulier les défenses par identification projective, entravent les possibilités évolutives et maturatives de l’adolescent ; ce dernier répond par des conduites déviantes (toxicomanie, tentatives de suicide, épisodes délirants, anorexie mentale…) qui représentent autant de tentatives de compromis entre le besoin d’autonomie et l’impérieuse nécessité de préserver l’unité familiale et les « présupposés de base ». Le lecteur trouvera dans les divers chapitres consacrés à ces conduites pathologiques les quelques traits spécifiques de l’organisation familiale en fonction du symptôme. Toutefois on peut dire qu’il existe peu de travaux ayant cherché à dégager des modèles d’interactions familiales spécifiques selon tel ou tel type de conduite symptomatique.

En ce qui concerne l’approche thérapeutique familiale proprement dite, la question est traitée dans la cinquième partie de cet ouvrage (cf. p. 446).

II. – Situations particulières

A. – L’adolescent adopté et sa famille

L’adolescence d’un enfant adopté représente souvent une période difficile où les conflits naturels à cet âge sont accrus par la situation d’adoption. De façon un peu provocatrice on pourrait dire que l’adoption fonctionne comme un « amplificateur fantasmatique ». Avant de s’engager dans ce chapitre, il ne faut pas oublier qu’Œdipe fut un enfant adopté, ce qui, tout en étant fils de roi, n’a pas été sans lui créer quelques soucis…

Sur un plan épidémiologique, les divers travaux constatent que les adoptés (enfant ou adolescent) consultent pour des difficultés psychoaffectives de tous ordres en moyenne 2 à 5 fois plus que leurs pairs non adoptés. À l’adolescence, pour certains auteurs les symptômes allégués n’ont pas de particularité, tandis que pour d’autres on rencontrerait plus fréquemment une pathologie centrée sur le passage à l’acte, qu’il s’agisse d’acte agressif ou de conduites sexuelles déviantes. De même le rôle joué par l’adoption est diversement apprécié, certains considérant qu’il s’agit du facteur causal essentiel, d’autres n’y voyant qu’un facteur de risque pouvant révéler une pathologie préexistante, soit chez l’adopté, soit chez l’adoptant. (En ce qui concerne l’adoption de l’enfant, le choix des couples adoptants, les difficultés dans l’enfance, le lecteur peut se reporter au chapitre : Abandon Adoption, In : Abrégé de Psychopathologie de l’enfant, p. 395-400.)

À l’adolescence proprement dite, certaines difficultés apparaissent même chez des adoptés qui, depuis longtemps connaissent leur situation, qui ont été adoptés à un jeune âge et qui jusque-là n’avaient pas de difficultés notables. Ainsi dans une enquête portant sur 52 adoptés adultes (population recrutée par l’intermédiaire de médecins généralistes, et non par une consultation spécialisée), Mc. Whinnie constate que 21 d’entre eux vont bien ou assez bien, 10 ont quelques problèmes d’adaptation dans un domaine particulier, et 21 reconnaissent avoir eu des difficultés dans leurs vie. Mais, 37 d’entre eux (soit 71 % des cas) déclarent que l’adoption leur a posé des difficultés à l’adolescence. Ces difficultés ne s’extériorisent pas toujours par des troubles des conduites, mais peuvent rendre plus malaisé, douloureux et inachevé le processus de l’adolescence. De nos jours les adolescents adoptés connaissent depuis longtemps leur situation car la majorité des psychiatres, psychologues et travailleurs sociaux conseillent aux adoptants d’en parler à l’enfant dès son plus jeune âge. Les difficultés siègent à trois niveaux : 1) le problème central de l’identité-identification ;

2) les relations avec les adoptants ; 3) les difficultés et craintes des adoptants face à l’adopté devenu adolescent.

1° Identité et identification chez l’adolescent adopté. – À l’adolescence l’adopté doit intégrer dans son identité une double généalogie, d’un côté celle des adoptants, de l’autre celle des parents géniteurs. Comme le signale J. Mackie « pour l’adolescent adopté il y a un risque réel de crise avec une confusion de l’identité et l’établissement d’une identité négative ». Cliniquement c’est à l’adolescence que l’adopté se pose le plus de questions sur ses parents géniteurs : il désire recueillir des informations, connaître leurs âges, leurs métiers. Souvent les adoptés adolescents expriment leur souhait de voir leurs parents géniteurs, mais sans se faire connaître d’eux. Toutefois ces désirs restent le plus fréquemment dans le domaine de la vélléité. Dans les quelques cas où l’adolescent rencontre ses parents géniteurs, il exprime habituellement le sentiment d’être confronté à des étrangers. Seuls les adoptés ayant des difficultés notables avec leurs adoptants expriment l’idée que les parents géniteurs les auraient mieux compris.

Au plan de l’identification, l’absence totale d’information sur les géniteurs est source d’une intense anxiété. Parmi les informations recherchées avec avidité, les conditions de l’abandon occupent une place importante. Pour l’adolescent adopté, savoir qu’il a été un bébé ou un enfant non aimé, rejeté, constitue une évidente atteinte à son narcissisme de base et à son identité fondamentale. Triseliotis (cité par A. Mackie) estime que les adoptés ont envie d’apprendre que leurs parents géniteurs les ont désirés et qu’ils n’ont pas été rejetés sans amour. En quelque sorte l’adopté souhaite que ce soient uniquement les conditions matérielles extérieures aux échanges affectifs qui furent la cause prévalente de l’abandon.

Lorsque prédomine le sentiment du rejet par les parents géniteurs, le sentiment d’avoir été un « mauvais » bébé, un « produit non aimable », l’adolescent adopté peut alors développer une « identité négative », s’identifiant à cette mauvaise partie supposée de lui-même. Des conduites cahotiques, parfois ouvertement provocatrices, des conduites délinquantes ont pour objet de se faire désigner comme « mauvais », reproduisant en quelques sorte l’abandon initial et cherchant à tester le lien avec les adoptants. Dans certains cas, les craintes fantasmatiques des adoptants, qui eux-mêmes identifient l’adolescent à ses géniteurs, renforcent ce système d’interaction pathologique. À titre d’exemple, certaines mères adoptives craignent que l’adolescente ait une vie sexuelle aussi dissolue que ce qu’elles connaissent ou supposent de la vie sexuelle de la mère génitrice : les demandes d’autonomie de l’adolescente, son premier flirt, sa première passion amoureuse, risquent alors d’apparaître comme une confirmation de ces craintes.

Du côté de la famille adoptante, il peut être difficile pour l’adolescent de se reconnaître à travers la généalogie familiale et les mythes familiaux qui l’organisent. L’intégration de ces deux lignées familiales particulières peut aboutir à ce que Sands appelle « une incertitude généalogique ».

2° Les relations de l’adolescent avec ses parents adoptants. —

Contrebalançant en partie le sentiment d’avoir été rejeté par ses parents géniteurs, l’enfant puis l’adolescent exprime parfois le sentiment d’avoir été choisi par ses parents adoptants, sélectionné parmi d’autres enfants. Il n’est pas rare que ces derniers disent à leur enfant adopté qu’ils l’ont choisi pour une raison particulière, qu’ils l’ont d’une certaine façon « élu ». Ceci peut compenser en partie la blessure narcissique précédente, mais risque d’introduire l’adolescent adopté dans une autre ligne conflictuelle : il se trouve partagé entre d’un côté des parents géniteurs mauvais, rejetants, et de l’autre, des parents adoptants, bons, accueillants. Le risque d’un clivage entre des images parentales totalement bonnes d’une part, totalement mauvaises d’autre part est évident : sur ce clivage des images parentales se fondera ensuite le clivage d’image de soi bonne d’un côté, mauvaise de l’autre. Ainsi M. Whinnie constate que les adoptés développent souvent à l’égard de leurs parents adoptants des attitudes très contrastées, passant d’une dévotion excessive envers eux à des reproches vifs. Quand il n’y a pas eu de difficultés notables dans l’enfance et l’adolescence cet auteur note que les adoptés conservent une dévotion extrême et une grande sollicitude à l’égard des adoptants. À travers cette dévotion et cette sollicitude on peut présumer les effets d’une idéalisation de ces parents adoptants, idéalisation qui repose sur des images totalement bonnes, non modulées. Quand existent des difficultés d’adaptation, le brusque passage d’une attitude de dévotion soumise à des reproches et une vive agressivité illustrent aussi le clivage.

3° Difficultés et craintes des adoptants face à l’adolescent adopté. —

Mackie reprend le concept de « crise parentale » qui selon elle est amplifiée chez les parents adoptants. Là encore le manque d’information sur les parents géniteurs ou quelques bribes d’informations, souvent négatives, peuvent nourrir chez les adoptants des craintes fantasmatiques concernant l’adolescent, en particulier des craintes sur une éventuelle hérédité pathogène. De ce point de vue la sexualité de l’adolescent adopté semble être le catalyseur de telles fantaisies.

Dans le cas de l’adoption la relation incestueuse est d’autant plus le sujet de crainte-désir que le tabou de la généalogie par le sang est levé. Mais d’autres axes conflictuels se trouvent réactualisés face à la sexualité de l’adolescent adopté, en particulier le problème de la stérilité du couple : le couple avait dû surmonter le traumatisme de la perte du désir d’être des parents géniteurs et le partenaire stérile avait dû surmonter l’atteinte de son image du corps. La sexualité naissante de l’adolescent réveille parfois ces traumatismes d’autant plus vigoureusement que le couple adoptant avait trouvé une compensation, d’une part dans le fait d’avoir, lui aussi, été choisi par une équipe psychologique et reconnu comme « bon parent », et d’autre part dans l’élevage de l’enfant. Le nécessaire conflit entre adolescent adopté et ses parents adoptifs, peut remettre en cause leur image de « bons parents », ramener au premier plan leur stérilité et constituer une perte d’autant plus importante.

Ceci expliquerait pour certains auteurs la fréquence des conduites déviantes centrées en particulier sur le lien entre l’adopté et les adoptants : ainsi les cas de fugues ou au contraire de phobies scolaires avec refus de sortir, semblent assez fréquents. Les questions de l’adolescent sur ses parents géniteurs sont parfois ressenties comme autant de désaveux par les parents adoptants, ce qui renforce encore la possible spirale d’une identification négative chez l’adolescent.

B. – L’adolescent de parents séparés

Le divorce est un fait de société dont la fréquence augmente régulièrement. En France on estime actuellement qu’il y a un divorce prononcé pour 4 à 5 mariages célébrés. Aux Etats-Unis, pour les années 1977-78-79, il y eut exactement un divorce prononcé pour deux mariages célébrés. Les conséquences d’un divorce parental sur l’équilibre psychoaffectif de l’adolescent sont difficiles à évaluer en raison de la multiplicité des facteurs intervenants. Tous les divorces parentaux sont loin de susciter des difficultés psychologiques transitoires ou durables chez les adolescents, mais dans tous les cas une période de souffrance psychique rend plus vulnérable le processus de l’adolescence.

Parmi les facteurs qu’il faudrait prendre en considération on peut relever : l’âge de l’adolescent, le stade de développement auquel il est parvenu, le sexe, la qualité du maternage précoce, la capacité des parents à maintenir l’adolescent à l’abri du conflit parental ou au contraire à l’y faire participer. Trois facteurs paraissent importants : 1) la qualité de la relation conjugale avant le divorce c’est-à-dire l’importance de la mésentente et la mesure dans laquelle cette mésentente a pu altérer le système de relation et d’interaction familial ; 2) la personnalité des parents ; 3) enfin le moment du divorce par rapport à l’adolescence permet de distinguer d’un côté des divorces anciens survenus lorsque le/les enfant(s) du couple était(ent) jeune(s), et les divorces au moment de l’adolescence. Ceux-ci sont plus fréquents qu’on pourrait l’imaginer à priori, car certains couples en situation de mésentente chronique, attendent que leurs enfants soient, selon eux, suffisamment « grands » pour divorcer, et parce que la crise du milieu de la vie (cf. p. 346) peut bouleverser l’équilibre conjugal obtenu jusque là. Lorsque le divorce est ancien, la problématique de l’identification et le conflit relationnel avec le parent qui a la garde sont au premier plan chez l’adolescent. Dans le cas de divorce parental lors de l’adolescence, c’est à une « immixion dans le développement » selon les termes de H. Nagera, ou à une situation traumatique supplémentaire que l’adolescent se trouve confronté, situation qui peut accélérer, bloquer ou dévier le « travail psychique de l’adolescent ».

Les conduites symptomatiques survenant chez des adolescents de parents séparés n’ont rien de spécifiques. On peut toutefois relever la fréquence des manifestations dépressives et des conduites agies. Schwartzberg (1980) observe sur 31 adolescents où le divorce parental date de 4 mois à 16 ans : 11 cas de dépression sévère ou modérée (la symptomatologie rattachée à la dépression étant assez large : tristesse, oscillation d’humeur, mais aussi difficulté de concentration, fatiguabilité, isolement, échec scolaire, anorexie, insomnie), 7 patients « limites », 10 patients présentant des troubles du caractère (dominés par le passage à l’acte : fugue, école buissonnière, vol, drogue, troubles sexuels) et 1 cas de schizophrénie. Quand la pathologie est grave (adolescents « limites » ou psychotiques) les troubles préexistaient au divorce. Schwartzberg note la fréquence chez les filles des grossesses précoces et des avortements ainsi que l’établissement privilégié d’un lien affectif avec un ami beaucoup plus âgé. Selon cet auteur la pathologie peut se répartir en trois groupes ; 1) les adolescents où s’observe une exacerbation d’une pathologie préexistante ; 2) ceux qui présentent une régression temporaire (marquée par l’existence d’un épisode dépressif transitoire) ; 3) ceux qui répondent par une tentative de maîtrise prématurée de leur situation (caractérisée par des troubles comportementaux : fugue, sexualité cahotique, épisode toxicomaniaque).

1° Hypothèses psychopathologiques. – Il convient de distinguer les adolescents dont les parents sont séparés depuis longtemps et ceux dont les parents se séparent au moment de l’adolescence.

a) Séparation parentale ancienne. – Il paraît évident que l’existence et la nature des difficultés dépendront d’un grand nombre de variables parmi lesquelles la qualité des relations entre les parents après la séparation et le maintien d’une relation entre l’adolescent et ses deux parents sont les facteurs prépondérants. Quand le conflit entre les parents s’est apaisé après la séparation et que l’enfant a pu maintenir des relations régulières avec ses deux parents, il ne semble pas que cette situation soit source de conflit supplémentaire. À l’opposé même, le conflit avec les parents peut être moins intense, le travail de désidéalisation parentale moins aigu du fait que l’enfant a déjà acquis une relative distanciation par rapport aux figures parentales (voir le problème de l’hypermaturité : Abrégé de Psychopathologie de l’Enfant, p. 392). Les conditions matérielles facilitent parfois les réaménagements avec la possibilité de changer la garde parentale ou simplement changer de lieu de vie. Toutefois on peut noter que le conflit se centre fréquemment sur l’un des beaux-parents quand les parents se sont remariés : refus de lui parler, refus de recevoir quelqu’ordre ou conseil que ce soit de la part d’un « étranger », aménagement de la vie domestique afin de ne pas le rencontrer… Ce beau-parent devient la cible naturelle du conflit de génération ce qui a parfois pour effet paradoxal de préserver l’estime à l’égard des parents.

Quand les relations parentales après la séparation ont été médiocres ou surtout quand l’un des parents a disparu, l’adolescent est confronté à deux types de problématiques : d’une part il risque de rencontrer des difficultés notables d’identification du fait de l’inexistence d’une de ses lignées parentales ; d’autre part la séparation d’avec le parent restant peut être rendue plus difficile si l’adolescent a le sentiment (justifié ou non) de la fragilité dépressive de celui-ci. Ces faits s’observent le plus souvent quand la mère reste seule avec l’enfant, surtout s’il s’agit d’un enfant unique et que le père a complètement disparu. Il est rare dans ces circonstances que des liens se maintiennent avec la famille paternelle (grands parents, tante ou oncle paternel). L’adolescent ne connaît l’absent qu’à travers de brèves évocations, le plus souvent d’ailleurs sur les éléments les plus négatifs de sa personnalité. Le danger d’une « identification négative » est extrêmement grand, identification qui cherche à s’accorder aux rares faits connus ou aux fantaisies que l’enfant a élaborés. Cette élaboration provient soit des paroles de la mère, soit même de ses attitudes ou positions affectives simplement déclenchées par l’évocation du père disparu. Les vélléités d’indépendance de l’adolescent, ses inévitables conduites provocatrices représentent alors aux yeux de la mère le surgissement soudain de l’image de l’ex-conjoint, renforcent les craintes d’une « hérédité » ou d’une ressemblance : un cercle vicieux est ainsi créé où l’adolescent se trouve chaque fois confirmé à travers ses conduites les plus pathologiques dans l’identité qu’il recherche. L’autre axe de difficulté réside dans un lien étroit à un seul parent ressenti comme dépressif, ou au contraire trop idéalisé, mais en tout état de cause dont il n’est pas possible de se séparer. Le processus de séparation-individuation se trouve entravé par le culpabilité ressentie car l’adolescent éprouve ce besoin d’autonomie comme un comportement directement agressif à l’égard de son parent, le plus souvent sa mère. La dépression clinique manifeste risque alors d’être le compromis qui bloque le processus de l’adolescence et donne à la mère et à son enfant les bénéfices secondaires recherchés : l’un continue à se dévouer aux soins de Tenfant-adolescent, l’autre soutient par cette dépression même l’équilibre affectif et thymique du parent.

b) Séparation parentale concomitante à l’adolescence. – Une telle éventualité crée ce que Nagera a appelé une « immixion dans le développement ». Ces immixions ont des conséquences qui dépendent à la fois de leur nature et du stade spécifique du développement au cours duquel elles surviennent. La séparation parentale à T adolescence, interfère avec le mouvement de désidéalisation parentale, le deuil nécessaire de ces images idéalisées, la recherche à l’extérieur de la famille d’un modèle identifica-toire. Le résultat de cette interférence dépend du moment où la séparation parentale survient dans le processus de l’adolescence : cette séparation peut parfois faciliter l’évolution vers l’indépendance et la maturité. À l’opposé, surtout lorsque les parents apparaissent eux-mêmes vulnérables, dépressifs, désorganisés dans leur vie affective, professionnelle, l’adolescent peut se sentir responsable du bien-être d’un de ses parents, devenir son soutien, son « thérapeute », son confident, en un mot se parentifier et s’impliquer dans le conflit parental. Wallerstein et Kelly (1980) étudient les réactions d’adolescents de 13 à 18 ans au moment de la séparation parentale. Sur le plan clinique les auteurs notent l’importance de la réaction affective, faite d’un mélange de douleur, de tristesse, mais aussi de colère. L’adolescent exprime souvent un ressentiment très violent envers l’un des parents, en général celui qu’il estime « fautif ». mais en même temps il se refuse à prendre partie dans le conflit parental et se culpabilise de choisir l’un plutôt que l’autre. Fréquemment l’adolescent a l’impression d’avoir été trahi, trompé par les parents. Dans les conduites quotidiennes l’adolescent acquiert très vite un détachement affectif apparent, reste peu à la maison et parfois investit de façon intense diverses activités sociales (sportives, culturelles, groupe de pairs). Pour les auteurs, ces conduites cliniques ont diverses explications psychopathologiques, entre autres : 1) la désidéalisation précipitée des parents et des images parentales. Il existe un sentiment fréquent de perte, de vide, avec une nostalgie de l’union parentale disparue. Les comportements parentaux sont l’objet de critiques, parfois fondées ; 2) la prise de conscience des parents comme objet sexuel : alors qu’habituellement la sexualité parentale est refoulée ou déniée par l’adolescent, dans le cas présent, cette sexualité devient manifeste par la présence d’un amant ou d’une maîtresse, de conduites sexuelles parentales plus ou moins cohérentes ou cahotiques. La barrière intergénérationnelle qui protège l’adolescent et les parents contre les désirs incestueux devient de ce fait moins évidente, ce qui peut projeter les adolescents eux-mêmes dans des conduites également cahotiques. Pour Wallerstein et Kelly la séparation parentale au moment de l’adolescence risque ainsi d’interférer avec le processus de l’adolescence, bloquant celui-ci avec un maintien prolongé de la dépendance à l’égard d’un d’un des parents (en particulier dépendance du garçon à l’égard de sa mère) ; dans d’autres cas, il s’agit d’une pseudo-adolescence marquée en particulier par une émancipation sexuelle excessive qui n’a pas la signification d’un choix d’objet sexuel pleinement assumé. Enfin l’organisation définitive du surmoi et surtout de l’idéal du moi peut être compromise.

C. – Autres situations

Nous exposerons très brièvement quelques situations particulières pouvant avoir un impact sur l’adolescence, favorisant parfois, mais non constamment des évolutions déviantes.

Ie L’adolescent, enfant unique. – Le fait d’être fils ou fdle unique rend le processus de séparation-individuation plus difficile et l’interaction avec les parents parfois plus conflictuelle. L’absence de fratrie sur laquelle peut se reporter une partie des attentes parentales, l’investissement affectif excessif que les parents ont placé dans cet enfant unique, expliquent les difficultés accrues que rencontre l’adolescent à rééquilibrer ses investissements narcissiques et objectaux. En outre les motifs qui ont conduits les parents à n’avoir qu’un enfant unique ne sont pas sans réapparaître au moment où celui-ci va peut-être quitter la maison familiale ou menace de le faire. Ainsi dans certains cas, l’enfant est resté unique parce qu’il avait été « trop difficile à élever » dans son jeune âge, difficultés masquant en réalité des distorsions précoces dans les interactions familiales (troubles précoces de l’alimentation, du sommeil…) ou parce qu’existait dès cette époque une mésentente chronique du couple, l’enfant étant le prétexte au maintien du lien conjugal, ou parce que l’enfant avait nécessité une attention et des soins importants (maladie somatique grave). Dans tous les cas les tentatives d’autonomisation de l’adolescent représentent un risque élevé pour la famille incapable d’opérer le moindre réaménagement dans ses investissements. Quand des troubles se manifestent chez l’adolescent, ils sont souvent marqués par l’importance de l’ambivalence avec des demandes d’indépendance totale associées à des comportements paradoxaux de soumission à l’un des parents. Il est fréquent que les troubles de la petite enfance réapparaissent, en particulier les troubles des conduites alimentaires (cf. p. 123).

2° La famille mono-parentale. – Dans la majorité des cas il s’agit d’une mère seule avec son enfant, soit parce qu’après un divorce le père a complètement disparu, soit parce qu’il s’agit d’une « mère-célibataire ». Dans le second cas, les problèmes d’identification rencontrés par l’adolescent sont particulièrement vifs : ceux-ci s’observent surtout avec le garçon (famille mono-parentale mère célibataire-fils). 11 est bien évident que le garçon ne dispose d’aucune image possible d’identification masculine positive, surtout lorsque sa mère mène une vie sociale plus ou moins isolée et/ou marginale, que les relations avec la famille maternelle (grands-parents maternels) ont été interrompues. Même lorsqu’un substitut parental (oncle, grand-père maternel…) a pu être présent dans l’enfance, l’adolescent quête le moindre indice lui permettant de trouver une trace de son père géniteur. Là encore les risques d’une identification négative (cf. p. 359) sont particulièrement grands. Les symptômes observés appartiennent en général à la série de l’agir. Nous avons pu noter dans notre expérience personnelle la fréquence des fugues.

3° Le deuil à l’adolescence. – La perte d’un parent constitue à l’évidence un facteur de risque et une immixion dans le développement pouvant induire des déviances dans le processus de croissance. Comme pour la séparation parentale, une étude des effets du décès d’un parent sur l’équilibre psychoaffectif de l’enfant doit tenir compte de son âge, des réaménagements opérés par la suite (importance de la dépression et capacité de la surmonter chez l’autre parent, rôle joué par les lignées parentales et les substituts parentaux, remariage éventuel du parent veuf, etc.), des circonstances enfin (décès brutal par accident, après une longue maladie, par suicide…) Là aussi il est important de distinguer le décès parental qui survient au moment de l’adolescence de celui qui est survenu dans l’enfance. Plus le décès est proche de la période de l’adolescence, plus il constitue une traumatisme psychique en interférence avec le travail psychique habituel. Dans ce cas, la dépression et les symptômes qui s’y rattache (désintérêt, repli social, désinvestissement scolaire, troubles somatiques divers, etc., cf. p. 216) sont fréquemment au premier plan. La compréhension psychopathologique de cet épisode dépressif renvoie aux sentiments de culpabilité à l’égard du parent disparu : l’adolescent se fait souvent les reproches de n’avoir pas suffisamment été obéissant, montré son amour, écouté les conseils et recommandations… En revanche, plus le décès parental survient tôt dans l’enfance, plus la problématique de l’identification passe au premier plan. Mais ici les difficultés d’identification sont en général inverses de celles qu’on observe chez l’adolescent de parents séparés ou de famille mono-parentale ; les informations objectives et les reconstructions souvent idéalisantes sur le disparu sont nombreuses. L’adolescent est confronté à une image parentale idéalisée, inaccessible, non critiquable. On observe fréquemment chez celui-ci un sentiment d’incapacité d’être à la hauteur de cette image, de dévalorisation relative. La « dépression d’infériorité » où la thématique narcissique est au premier plan s’observe souvent (cf. p. 270). Enfin les circonstances de la mort du parent ne sont pas sans importance. Adam signale la fréquence des idées suicidaires et des tentatives de suicide chez les adolescents dont l’un des parents s’est suicidé. Cette donnée est objectivée aussi par les enquêtes épidémiologiques (cf. p. 101).

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17. La scolarité à l’adolescence

I. – Introduction

Ce chapitre est consacré aux interactions entre l’adolescent et sa scolarité. Cette dernière ne se résume pas à l’enseignement et à sa conséquence, l’acquisition des connaissances. En effet la scolarité se caractérise également par un lieu de vie ou une succession de lieux de vie, par des rencontres multiples avec des adultes qui sont autant de modèles identifica-toires ou contre-identificatoires, par la poursuite de buts personnels et sociaux dont l’intrication est le plus souvent complexe. Cette complexité amène parfois en retour des points de vue simplificateurs mais caricaturaux en particulier sur l’analyse des difficultés scolaires. En effet pour expliquer celles-ci, se renvoient volontiers dos à dos un point de vue moral (l’échec est dû à la paresse de l’adolescent), un point de vue médical (l’échec est dû à un trouble organique ou psychique) ou même un point de vue exclusivement social (l’échec est dû à la seule inadaptation des structures scolaires actuelles). Toute attitude simplificatrice à visée souvent polémique est dénuée de bon sens, et n’aide pas à trouver une solution.

Obligatoire jusqu’à 16 ans la scolarité des jeunes adolescents se réalise au collège. Ensuite elle se poursuit pour certains au lycée. Personne ne peut nier que les résultats scolaires obtenus à cette étape de la vie engagent l’avenir professionnel, social et éventuellement personnel. Le problème est d’autant plus sérieux que la nécessité d’une orientation surgit à une période où l’individu vit un moment de crise dont le devenir est quant à lui variable. En cas d’échec ou de fléchissement scolaire durable, il est donc utile mais parfois difficile de faire la distinction entre :

— les possibilités de réussite intellectuelle, les possibilités de réussite dans le domaine de la création et les possibilités de réussite manuelle ;

— les possibilités d’apprendre et le désir d’apprendre ;

— les projets familiaux et la participation des adolescents.

II. – La scolarité

L’entrée en sixième marque pour chacun un cap dont il se souvient. Si le changement de type d’enseignement est commun à tous, parfois s’y associe un changement de lieu. Parallèlement les premiers signes pubertaires apparaissent, certains vivant même le déroulement complet de leur puberté au cours de la classe de sixième.

L’entrée en quatrième succède à une orientation qui détermine, malgré les passerelles toujours possibles, le type d’enseignement et par là même le type d’activités professionnelles de toute une vie. Cette entrée en quatrième marque pour certains la continuité du type de scolarité qu’ils ont connu antérieurement. Pour d’autres, la première année de C.A.P. ou la classe préprofessionnelle de niveau sont une première transition vers leur vie professionnelle proche. Parallèlement tous les garçons et les filles sont généralement devenus des adolescents pubères à la fin de cette classe.

L’entrée en seconde succède à une nouvelle orientation et ne concerne plus qu’un nombre limité d’adolescents : les lycéens. De la scolarité obligatoire nous sommes passés à la scolarité « volontaire ». Ce « volontariat » soulève des questions où s’affronteront parfois les parents et leurs adolescents ; certains parmi ces derniers souhaiteront en effet changer d’orientation ou même interrompre leurs études pour des raisons souvent conflictuelles et affectives dont ils ne perçoivent pas toujours l’origine.

Enfin la première et la terminale restent en France deux années de scolarité ponctuées par un examen dont l’importance soulève une angoisse subjective qui survient à une période où le développement des potentialités affectives, relationnelles et sociales s’oppose à la nécessité de rétrécir son champ d’intérêt pour être reçu en fin d’année.

Comme le montre la succession des réformes, l’enseignement secondaire cherche à s’adapter à l’hétérogénéité des enfants, de leurs niveaux et de leurs intérêts. À ce noble projet, se heurtent d’une part les exigences et les inégalités sociales, d’autre part le processus intrapsychique que traverse tout sujet à cette période et dont l’instabilité, le tumulte et l’intermittence entravent un déroulement idéalement harmonieux où l’on pourrait répondre à tous les problèmes de formation et d’avenir.

A. – La place de la scolarité dans la vie de l’adolescent

Plusieurs enquêtes psychosociologiques nous permettent de situer la place de la scolarité dans la vie de l’adolescent. La Fédération nationale des écoles de parents et d’éducateurs a demandé à un échantillon d’adultes ce qui les préoccupait au moment de l’adolescence : les études viennent en seconde position (62 %), précédées par les relations avec les amis/amies (69 %), suivies par les loisirs-sorties (61 %), l’avenir professionnel (60 %), les conditions de la vie (53 %), les relations amoureuses (53 %), et enfin les relations avec les parents (48 %)… Cette même enquête a montré que, pour les parents, les sujets de discussion avec les adolescents portent essentiellement sur les résultats scolaires (n’en discute pas 1 %; en général d’accord 66 %; en général pas d’accord 31 %). Ceci est confirmé dans une autre enquête du même organisme auprès des adolescents eux-mêmes. À titre comparatif, les liaisons amoureuses semblent un sujet encore intime ou peut-être tabou (n’en discute pas 49 %, en général d’accord 34 %, en général pas d’accord 8 %).

Par ailleurs comme le montre une enquête de G. Vincent auprès de 4 000 lycéens, l’adolescent attend de l’école autant un développement personnel qu’une préparation à la vie professionnelle.

Ce dernier point nécessite une définition de la scolarité plus large que celle d’une simple activité d’enseignement et d’acquisition des connaissances. La preuve nous en est fournie au niveau de l’école elle-même par l’intérêt pour les ateliers, les clubs ou les loisirs organisés ou prenant naissance dans le cadre scolaire. De même, le temps et l’espace qui se situent entre la maison et l’école, sur le chemin de l’école ou du lycée sont remplis d’activités, de rencontres et d’échanges qui entravent parfois l’acquisition des connaissances elles-mêmes, mais qui le plus souvent représentent une aire de transition indispensable entre deux modes de vie qui prennent à cet âge toute leur importance dans la dynamique du dedans et du dehors, du passé et du futur, du familier et de l’étranger, du groupe familial et du groupe social. Enfin la participation à son développement personnel qu’attend l’adolescent de l’école questionne l’enseignant confronté lui aussi à un individu en plein développement et en crise. Ce dernier pourra être le représentant de plusieurs fonctions vis-à-vis desquelles il aura parfois des difficultés à se situer ou à se dégager.

B. – Les conditions d’une bonne scolarité

Il est difficile voire même impossible de prévoir si la scolarité d’un jeune adolescent sera satisfaisante pour lui et pour son entourage, cette seule dualité étant source de point de vue divergent. Sans négliger ce qui s’est passé au cours de l’enfance nous pouvons évoquer les deux séries de facteurs auxquels toute scolarité est soumise au cours du C.E.S. et du lycée : ceux liés au développement de la scolarité, ceux liés au système scolaire lui-même.

À partir de la classe de sixième, période qui nous intéresse ici, les possibilités intellectuelles, psychomotrices et affectives de l’enfant se modifient profondément. Nous n’insisterons que sur les changements qui peuvent entraver le développement de la scolarité soit parce qu’ils ne se déroulent pas, soit parce qu’ils se réalisent trop brusquement ou trop intensément.

— Au point de vue de l’évolution intellectuelle, comme l’a montré

J. Piaget, l’enfant à partir de 12-13 ans devient capable d’abstraction. Il accède à la pensée dite formelle qui lui permet de déduire des conclusions à partir de pures hypothèses sans recours à une observation réelle ; les opérations logiques sont transposées du plan de la manipulation concrète au plan des idées seules ; il passe de la rédaction (raconter ses vacances) à la dissertation (qu’évoquent ces vacances ?) ; il passe du calcul au problème. Les difficultés d’accès à la pensée abstraite renforceront pour certains les difficultés d’attention et d’intérêt pour la scolarité.

Aux différences entre la pensée concrète et la pensée abstraite s’ajoutent celles plus récentes entre la pensée divergente et la pensée convergente mises en évidence par J.P. Guilford : « dans les tests de pensée convergente, il y a presque toujours une seule conclusion ou une seule réponse considérée comme valable, et la pensée doit être canalisée ou contrôlée pour arriver à cette réponse… Dans la pensée divergente d’autre part, la recherche se fait dans de nombreuses directions. On le remarque aisément quand il n’existe pas de solution unique. La pensée divergente… se caractérise… par une plus grande dispersion. Liberté est laissée d’aller dans différentes directions… Il est nécessaire d’abandonner les anciennes solutions et de se lancer dans une nouvelle direction, et un organisme plein de ressources aura plus de chances de réussir » (J.P. Guilford, 1957).

Ces différences ne se limitent pas au processus cognitifs (J.W. Getzels et P.W. Jackson, 1963) ; « les intelligents tendent à converger vers les significations stéréotypés, à imaginer leur réussite personnelle selon des critères conventionnels, à se rapprocher des modèles offerts par les professeurs, à rechercher des carrières qui se conforment à ce que l’on attend d’eux. Les créatifs tendent à s’écarter des significations stéréotypées, à faire preuve d’une imagination originale, à concevoir leur réussite personnelle d’après des critères originaux, et à rechercher des carrières qui ne concordent pas avec ce qu’on attend d’eux ».

— Au point de vue de l’évolution psychomotrice, les transformations corporelles sont intenses, l’image du corps et le schéma corporel se transforment et, par là-même, la représentation de l’espace et le contrôle tonico-moteur sont bouleversés. Le retentissement sur la scolarité est évident, aussi bien au niveau de l’exécution des tâches (écriture, travaux manuels, appropriation de l’espace) que de leur compréhension (une préoccupation corporelle trop grande démobilise l’adolescent pour ses opérations mentales). L’intérêt pour la gymnastique (contrairement à l’idée largement répandue) et les travaux manuels où le corps s’exerce et s’utilise, en sont un autre exemple. Ces transformations corporelles sont évidemment la conséquence physiologique de la poussée pubertaire qui a également un retentissement affectif et relationnel.

— La transformation des possibilités affectives et relationnelles retentit aussi sur la scolarité. Des intérêts nouveaux émergent : la quête de l’autre sexe dans l’histoire où la littérature est mieux comprise, les difficultés des problèmes et l’intérêt de les résoudre sont associés aux préoccupations internes de l’adolescent vis-à-vis de lui-même et de son entourage ; le souhait d’autonomie et d’indépendance vis-à-vis du milieu familial facilite l’exploration de champs d’intérêts personnels, de recherche d’identification à un auteur, à une idéologie à travers un leader, à une matière par l’intermédiaire d’un professeur. Mais ces nouvelles possibilités affectives et relationnelles sont aussi marquées par le poids de la révolte, de l’opposition ou de la transgression à l’égard des parents ou de leurs substituts : les professeurs peuvent apparaître comme ces substituts directs.

Nous voyons ainsi que les conditions d’une « bonne » scolarité à cet âge de la vie sont étroitement dépendantes des changements qui s’opèrent de l’enfant à l’adolescent ; il est nécessaire d’en tenir compte et d’en expliquer le déroulement aux parents inquiets ou parfois obnubilés sur les seules conséquences scolaires.

Mais ces changements peuvent également avoir pour origine le système scolaire lui-même. L’entrée en sixième en constitue un exemple : changement de matières enseignées, responsabilité plus grande donnée à l’élève dans la conduite de ses études et de son emploi du temps, multiplicité des professeurs et disparité de l’organisation de l’espace, du temps et des repères humains. De même, l’orientation vers un enseignement spécialisé (SES) pour les enfants présentant un déficit intellectuel ou vers des classes aménagées pratiques ou d’apprentissage pour les enfants présentant un intérêt centré sur les matières concrètes peut être la source de changement de projets antérieurs établis par la famille ou l’enfant lui-même. Le bien-fondé ou l’acceptation de ces changements est plus ou moins bien assumé. L’arrêt de la scolarité à 16 ans ou sa prolongation met l’enfant dans deux situations tout à fait différentes ; dans le premier cas il rentre directement dans le monde du travail et des adultes ; dans l’autre, il poursuit souvent plus longuement son processus d’adolescence. S’il poursuit sa scolarité au lycée, le choix de la section et la possibilité de s’y maintenir dans le but d’obtenir un brevet ou le baccalauréat créent parfois des problèmes pour l’adolescent et pour la famille. Certaines sections seront valorisées par les parents et non pas par l’adolescent. Certaines sections selon les époques, seront plus valorisées par la société (actuellement les sections scientifiques). Les particularités du système scolaire induisent donc elles-mêmes une nécessaire et parfois arbitraire adaptation.

Ainsi, comme l’a montré une étude récente sur l’échec et la réussite scolaire, le médecin devra savoir que ces derniers dépendent d’un ensemble de facteurs et surtout de leurs interactions (niveau intellectuel, âge, origine socio-culturelle, aspects émotionnels personnels et surtout milieu familial qui semble très impliqué dans les cas d’échec scolaire par l’insuffisance ou l’erreur éducative, la pauvreté des échanges affectifs ou du climat d’épanouissement). Citons également une autre étude sur les relations entre intérêts, aptitudes et notes scolaires des élèves de terminale qui conclut : « Le succès de certaines disciplines scolaires (notamment le français, l’algèbre et la physique) est aussi fortement lié sinon plus aux intérêts qu’aux aptitudes ». Au cours du C.E.S. et du lycée, les « conditions » d’une bonne scolarité sont donc multiples, mais sont essentiellement marquées par les capacités de l’enfant et de son entourage à réagir favorablement aux changements et aux ruptures qui caractérisent cette époque.

III. – Étude clinique

Les difficultés scolaires à l’adolescence peuvent se présenter comme une suite « logique » des difficultés scolaires de l’enfance ou au contraire comme un problème nouveau surgissant à cette période. Elles sont isolées ou au contraire associées à d’autres types de difficultés, en particulier comportementales. Enfin, elles seront transitoires ou durables. Bien qu’une autre classification soit possible nous avons choisi de traiter en trois parties ce chapitre clinique des difficultés scolaires :

— les difficultés scolaires de l’enfance se perpétuant à l’adolescence ;

— les difficultés scolaires transitoires de l’adolescence ;

— les difficultés scolaires durables de l’adolescence.

A. – Les difficultés scolaires de l’enfance se perpétuant à l’adolescence

Il s’agit essentiellement de l’échec scolaire, terme réservé aux retards supérieurs à deux années. Les causes de cet échec sont variables :

1° La débilité mentale. – Comme pour l’enfant, la débilité mentale profonde ou moyenne entrave nécessairement la progression scolaire. En revanche, la progression scolaire dans le cas de débilité légère et surtout limite va dépendre d’une série de facteurs instrumentaux, affectifs, éducatifs et socio-culturels. Rappelons ici pour mémoire que toute difficulté scolaire n’est pas équivalente évidemment de débilité.

2° Les dysharmonies cognitives. – Elles constituent un tableau psychopathologique caractérisé par des troubles et des insuffisances graves dans les processus de symbolisation (dyspraxie, dysgnosie, dyschronie) et entraînant de sévères difficultés dans les acquisitions scolaires, mais aussi sociales et professionnelles. Elles surviennent essentiellement chez des enfants et des adolescents marginaux, non débiles, dits caractériels, psychopathes, prédélinquants ou délinquants. La compréhension psychopathologique de ces tableaux est différente selon les auteurs : « processus dépressif permettant d’échapper à des angoisses insupportables » (B. Gibello) ou, au contraire, « discontinuité dans la représentation mentale des objets, conséquence de la discontinuité brisante dans la qualité des relations affectives précoces » (H. Flavigny). Ces enfants et ces adolescents se rencontrent essentiellement dans les établissements spécialisés ou les SES, en raison de leurs difficultés comportementales et cognitives.

Mais, l’immense partie des échecs scolaires s’inscrit dans des perturbations dont l’origine est variée : carence socio-culturelle au sens large, carence familiale, mais aussi malmenage scolaire et inadaptation de l’école (incapacité ou difficulté des structures scolaires à s’adapter aux enfants et adolescents marginaux).

B. – Les difficultés scolaires transitoires

Il s’agit des manifestations révélatrices inhérentes aux difficultés spécifiques du développement à cet âge. Nous y reconnaîtrons systématiquement le poids des changements affectifs et relationnels du processus de l’adolescence. Elles peuvent se résumer en deux grandes catégories : les hyperinvestissements scolaires et le fléchissement scolaire.

1° Les hyperinvestissements scolaires. – Ils se manifestent par un intérêt quasi exclusif pour les activités scolaires et une réussite nettement au-dessus de la moyenne. Ils se distinguent en ce dernier aspect des fléchissements scolaires où certes l’adolescent paraît travailler beaucoup, mais sans aucune efficacité ; nous en reparlerons plus loin.

Ces hyperinvestissements scolaires se rencontrent dans deux cas :

— Soit l’adolescent craint de sortir de son enfance, c’est-à-dire de la stabilité, de l’équilibre, de la bonne intégration et de la dépendance à l’égard des parents ; il contrôle puissamment son monde pulsionnel et manifeste des comportements enfantins pour son âge, il se réfugie dans une hyperactivité scolaire montrant dans ce domaine une hypermaturité qui n’est pas forcément de bon aloi à moyen terme. Les turbulences du processus de l’adolescence paraissent parallèlement gommées dans les différents registres de sa personnalité ; les enseignants les moins informés et les parents ne s’en plaignent généralement pas ; en revanche, le praticien s’il s’en rend compte doit en apprécier les risques. En effet, ces hyperinvestissements transitoires peuvent évoluer dans trois directions : soit parallèlement à l’absence de « crises », ils deviennent durables et ces adolescences « froides » ou « blanches » sont reconnues par leur caractère franchement psychopathologique ; soit ils s’inversent assez brusquement donnant l’impression d’une « lâchée » pulsionnelle où tout processus cognitif devient brusquement entravé ; soit heureusement ils s’allègent pour laisser apparaître progressivement un fléchissement transitoire commun à tout adolescent ;

— ailleurs l’adolescent réussit très bien sa scolarité mais présente des conduites psychopathologiques manifestes (drogue, gestes suicidaires, insomnie importante, anorexie, etc.) ; le décalage entre l’hyperinvestisse-ment avec la réussite scolaire et les signes de souffrance de la personnalité doit faire craindre d’emblée une dysharmonie du développement.

2° Le fléchissement scolaire. – Le fléchissement scolaire succède à une période de scolarité satisfaisante. À notre point de vue, il est présent dans le déroulement de la scolarité de tout adolescent. Dans la majorité des cas, il débute sans cause apparente si ce n’est les troubles que suscitent les différents éléments qui caractérisent le processus de l’adolescence : transformation corporelle, apparition des règles, survenue des premiers rapports sexuels, conflit identificatoire, etc. Parfois cependant il apparaît réactionnel à des difficultés externes (maladie ou séparation des parents, décès, etc.). Il est difficile de préciser une classe au cours de laquelle sa survenue est plus fréquente si ce n’est la classe de quatrième et celle de seconde où nous l’avons plus volontiers observé. Il n’est sans doute pas anodin de constater que ces deux classes coïncident volontiers avec la mise en place des différents facteurs intrapsychiques qui caractérisent la première partie puis la deuxième partie de l’adolescence selon la différenciation de certains auteurs (cf. p. 29).

La description de ce fléchissement scolaire peut se résumer ainsi ; sans raison apparente et de façon progressive, souvent au cours du premier trimestre de l’année scolaire, les résultats deviennent moins bons dans une matière ou dans plusieurs, sans pour autant que l’adolescent se plaigne concrètement d’un désintérêt pour sa scolarité. L’adolescent peut même, dans cette première phase, manifester un étonnement et une inquiétude vis-à-vis de ce fléchissement dont il a beaucoup de difficultés à exprimer l’origine ou les origines. Dans une seconde phase, ce fléchissement se modifie : il peut s’étendre à l’ensemble des matières ou, au contraire, concerner une seule matière, mais l’échec est alors massif dans celle-ci. De plus, ce fléchissement s’associe progressivement soit à un désintérêt manifeste à l’égard de la scolarité, soit à une fuite dans un travail qui est d’autant plus décevant qu’il paraît de moins en moins efficace.

Associé à ce fléchissement, un certain retrait du milieu familial, une certaine morosité impriment à la vie apparente de l’adolescent un aspect volontiers ralenti, entrecoupé de brèves réactions dans un domaine ou dans un autre dont la brusquerie étonne l’entourage. L’absentéisme scolaire peut se rencontrer, mais il est généralement modéré.

L’évolution de ce fléchissement scolaire est favorable dans la majorité des cas. Il est donc normalement transitoire. En revanche il risque de devenir durable lorsque l’adolescent focalise sur ce fléchissement l’image qu’il a de lui-même (risque d’entrer dans la névrose d’échec par exemple).

D’un point de vue psychologique, ce fléchissement apparaît comme la conséquence directe des différents changements caractéristiques de l’adolescence.

Le déplacement de l’érotisation du corps sur l’activité de pensée est un premier aspect. La surprise que constitue la puberté et l’érotisation du corps qui s’ensuit sont déplacés par l’adolescent sur l’activité de pensée et s’accompagnent d’une inhibition à l’activité intellectuelle et créatrice, associées à une inhibition sexuelle ou au contraire à une activité hautement proclamée, cherchant tout autant à éteindre la nouveauté et la surprise (E. Kestemberg, 1980).

Associée à des degrés variables aux précédents, la dimension dépressive (cf. p. 207) est une seconde cause de ce fléchissement. L’humeur dépressive, l’ennui ou la morosité vont retentir sur l’activité intellectuelle, la ralentir et être à l’origine d’un désintérêt grandissant. Le vide dépressif s’exprime clairement dans les difficultés que ressent l’adolescent à suivre une pensée dans un exposé, une lecture ou un exercice scolaire.

Enfin, la dynamique entre l’adolescent et ses parents s’exprime et s’organise parfois de façon privilégiée à propos de la scolarité : le fléchissement devient alors l’enjeu des différents conflits qui sous-tendent cette dynamique. Le fléchissement scolaire peut même avoir une fonction homéostatique conflictuelle.

C. – Les difficultés scolaires durables

Nous entrons ici dans un champ franchement pathologique : les difficultés durent et s’organisent en un système stable.

Tout d’abord il peut s’agir d’une évolution défavorable des difficultés transitoires évoquées précédemment. Un hyperinvestissement scolaire qui se perpétue envahi souvent le fonctionnement psychique de l’adolescent dont l’activité scolaire mobilise tous les mécanismes de défense vis-à-vis de son monde pulsionnel. Il s’agit souvent des adolescents chez lesquels le processus de l’adolescence peut lui-même être absent, ce que le sujet risque de payer fort cher à un moment ou à un autre de sa vie.

De même, un fléchissement scolaire qui dure peut se transformer en un réel échec scolaire avec toutes les conséquences qui s’ensuivent pour l’avenir du sujet. Sur un plan psychopathologique le fléchissement durable est surtout le signe d’une entrave beaucoup plus profonde au déroulement du processus de l’adolescence. La preuve en est, au point de vue symptomatique, qu’à ce fléchissement scolaire durable s’associent quasi systématiquement des symptômes dans d’autres registres du fonctionnement : registre corporel avec apparition de conduites anorectiques ou boulimiques, registre comportemental avec d’éventuelles conduites toxicomaniaques, délinquantielles ou même suicidaires, enfin registre névrotique ou même psychotique.

Nous rencontrons ici des adolescents dont les attitudes d’échec, les sentiments dépressifs ou les difficultés importantes à supporter les différentes angoisses propres à cet âge, envahissent leur fonctionnement psychique.

Associée ou non à l’état précédent, les difficultés scolaires peuvent prendre des formes plus spécifiques : rupture scolaire, phobie scolaire, ou processus de détérioration.

1° La rupture scolaire survient dans deux circonstances différentes. Il peut s’agir d’un souhait brutalement exprimé par l’adolescent sans que des éléments franchement alarmants l’aient précédée. La gravité de ce souhait réside dans la conviction exprimée : l’adolescent semble en effet tenir, dans ce cas, fermement à interrompre ses études, il exprime toute une série de raisons dont la logique est parfois difficile à entamer. Cet aspect logique, brutal, rigide donne souvent l’apparence d’une réaction d’allure paranoïaque dont on comprend, au point de vue psychopathologique, la construction. En effet, une dépression sous-jacente est toujours le moteur de cette réaction. Celle-ci peut, du reste, survenir à la suite ou précéder un état dépressif passé inaperçu ou apparent. L’accès à la dimension dépressive de cette réaction représente la possibilité de s’en dégager.

Ailleurs, la rupture scolaire s’inscrit dans le prolongement d’un fléchissement scolaire auquel s’est associé un absentéisme de plus en plus important, parfois même des fugues du milieu familial. Ici, le risque est l’escalade vers des formes plus graves avec une succession de passages à l’acte, l’apparition d’un désœuvrement, de passivité. La vulnérabilité aux rencontres de hasard représente un facteur de risques non négligeable. La dimension interactive entre la rupture scolaire et les autres conduites d’une part, l’environnement familial et social d’autre part, prend toute son importance. Nous ne nous trouvons plus comme dans le cas précédent, dans une situation de polarisation des conflits intrapsychiques sur un domaine donné, mais beaucoup plus dans un mode de fonctionnement où cette rupture scolaire s’articule avec d’autres éléments qui la renforcent. L’articulation devient alors assez organisée pour que la rupture se réalise réellement et définitivement.

2 » La phobie scolaire a été traitée dans le chapitre « Psychopathologie des troubles de la mentalisation » (cf. p. 160).

3° Les processus de détérioration sont toujours associés à un état psychotique. Il s’agit ici des troubles de la scolarité qui vont être les premiers signes d’un état schizophrénique débutant ou bien la conséquence d’un état psychotique aigu dont le mode de sortie, en ce qui concerne les capacités de scolarisation, sera toujours progressif. Dans ce dernier cas, l’entrave à la capacité d’attention, le « parasitage » par les processus primaires et l’envahissement de la pensée par un contenu archaïque et angoissant sont directement liés à l’organisation psychotique de la personnalité.

IV. – De l’école au travail

Le passage de la vie familiale et scolaire à la vie professionnelle est une étape importante et souvent difficile dans la vie de nombreux individus. L’accession à un emploi professionnel marque l’accession à l’indépendance financière ce qui est le critère adopté par les sociologues pour ponctuer la fin de l’adolescence. Quitter l’école, le lycée ou l’université pour entrer dans le monde du travail prend une signification surdéterminée dans nos sociétés occidentales complexes. Il n’est pas question dans ces quelques lignes d’aborder cette complexité dans tous ses aspects économique, culturel, sociologique, psychologique familial et individuel, psychopathologique, etc. Toutefois en période d’expansion économique, l’arrivée des jeunes sur ce qu’on appelle le « marché du travail », ne pose pas trop de problème car l’expansion assure par elle-même la création nécessaire de nouveaux postes de travail ; lors de ces périodes d’expansion l’incapacité d’un jeune à trouver du travail relève avant tout de son propre malajustement (qu’il soit personnel ou familial). En revanche plus la société traverse une période de stagnation, voire de régression économique, moins de nouveaux emplois sont créés, plus le dégagement des postes de travail dépend du départ des adultes proches de la retraite, plus les jeunes se trouvent pénalisés dans leur recherche d’emploi ; lors des périodes de stagnation ou récession économique, l’incapacité d’un jeune à trouver du travail a toutes les chances de relever avant tout du malajustement social.

Cependant, que les motifs ayant abouti à un échec dans la recherche du premier emploi soient d’origine individuelle ou au contraire d’origine économique, les conséquences sur l’équilibre affectif, sur les espoirs et attentes de l’adolescent risquent d’être identiques : sentiment d’échec, de rejet de la part de la société, impression d’inutilité du temps passé à la formation scolaire, risque de marginalisation sociale… Pour l’adolescent lui-même la recherche et l’occupation d’un emploi concrétisent en général une série d’aspirations plus ou moins réalistes, mais dont la réalisation représente, dans un premier temps, une gratification rassurante et stimulante pour l’image sociale qu’il cherche à acquérir ou à confirmer. Inversement l’échec dans la recherche de l’emploi est fréquemment vécu comme un échec dans sa propre image sociale.

Mais il n’y a pas que les problèmes inhérents à la difficulté de trouver un premier emploi. Certains auteurs ont aussi décrit les difficultés rencontrées par les adolescents et les jeunes adultes pour s’adapter au monde du travail dont les caractéristiques diffèrent sensiblement du monde de l’école. En d’autre terme, il s’agit d’une question maintes fois posée et longuement débattue : l’adolescent est-il bien préparé à accéder au monde du travail ? Là encore les réponses sont multiples selon qu’on met en avant le contexte culturel, le problème pédagogique, le contexte familial, le système de motivation individuelle, etc.

D’une manière générale, dans les actuelles années 80, tous les travaux portant sur cette question font deux constatations :

— l’importance numérique du chômage des jeunes ;

— la médiocre préparation au travail de ces mêmes jeunes.

Face à l’ampleur pris par ce problème certains gouvernements ont tenté d’adopter une politique concertée. Ainsi à titre d’exemple, un programme communautaire européen prolongé sur cinq ans (1977-1982) s’est donné comme objectif d’élaborer des projets d’études portant plus précisément sur six axes :

1) les besoins d’éducation et de formation des jeunes qui ont quitté l’école ;

2) les problèmes liés à la médiocre motivation de nombreux jeunes ;

3) la définition et la mise en place d’action portant sur des groupes cibles ;

4) le développement de services permanents de conseil (guidance) et d’orientation ;

5) l’amélioration des conditions faisant naître des vocations dans les dernières années de la scolarité et de la période post-scolaire ;

6) la promotion de mesures pour améliorer la formation et le recyclage des enseignants.

On le voit, de telles mesures s’adressent tout autant à l’individu et à son proche environnement qu’à la société en général. De plus il faut noter que toutes les enquêtes effectuées auprès des jeunes, soit dans les dernières années de leur scolarité, soit au début de leur emploi, traduisent l’insatisfaction de ces derniers à l’égard des services de guidance, d’orientation, de conseil, etc. Dans l’ensemble le pourcentage de jeunes recourant à de tel service est toujours faible et ceux qui y ont recours déclarent n’avoir obtenu que des informations peu utiles, tant pour trouver un emploi que sur la nature même de cet emploi. À travers cette insatisfaction on peut certes dénoncer une carence des services publiques ou l’ignorance plus ou moins grande des personnes chargées de renseigner les jeunes sur la réalité du monde du travail, mais on peut y voir aussi une ligne de partage très fondamentale entre la vie à l’école d’un côté et la vie au travail de l’autre. Certes une telle coupure ira probablement en s’atténuant avec l’évolution de la société. Le changement d’emploi devient de plus en plus fréquent : l’alternance entre des périodes de plein emploi, des périodes intermittentes de formation ou de recherche d’emploi et des périodes d’emploi partiel ou occasionnel est de plus en plus fréquente. Dans ces conditions il est possible que l’accession au travail ne soit plus porteur de la lourde signification symbolique qui lui était jusque-là attribuée. Cependant à notre époque, l’accession au travail reste encore un moment charnière qui peut être vécu par l’adolescent comme un moment de rupture, et non comme un passage préparé et progressif. Ce vécu de rupture est d’autant plus grand que le jeune n’a pas acquis la formation professionnelle nécessaire.

Après ces indispensables précisions dont le but est de montrer la multiplicité des facteurs intervenant dans ce moment particulier que représente le passage de l’école au travail, nous nous centrerons de façon privilégiée, sinon exclusive, sur les déterminants individuels et familiaux. Notre préoccupation concerne en effet l’individu et son équilibre interne, même si nous n’ignorons pas l’importance du contexte social.

Il est évident que l’obtention d’un emploi ne représente que le dernier maillon d’un long enchaînement où le problème de la vocation, le choix d’un travail, le désir d’ascension sociale, l’identification à une image sociale, etc. interviennent diversement. I. Marcus propose d’utiliser le concept de ligne de développement d’A. Freud, considérant que l’accession au travail prend en compte à la fois le problème de la vocation avec ses implications tant au niveau de l’idéal du moi que des instances surmoïques et celui du « concept de soi » (self-concept). Il s’agit d’une transition progressive où de multiples points de vue psychologiques, psychiatriques, sociologiques, doivent être envisagés. Cette transition demanderait huit à dix ans commençant vers 10 à 12 ans pour s’achever vers 20 ans. Ginzberg (cité par Marcus) distingue trois périodes : 1) une période de fantaisie entre 10-12 ans qui est une phase d’exploration de soi-même, de ses propres désirs, sans que l’enfant tienne compte de la réalité ; 2) une période d’essais allant de la puberté (12-13 ans) jusqu’au milieu de l’adolescence (16 ans), durant cette période le préadolescent commence à prendre en considération ses propres capacités et intérêts en particulier dans les diverses matières scolaires, en passant progressivement du seul plaisir et intérêt suscités par une matière à une évaluation de plus en plus réaliste de ses propres capacités ou compétence dans un domaine particulier, pour établir peu à peu les premiers compromis ; 3) une période réaliste qui va du milieu de l’adolescence à l’âge adulte : cette période s’achève selon Ginzberg par un choix professionnel précis. Pour Marcus, ce choix d’un travail représente aussi un compromis entre les pressions surmoïques issues des exigences ou désirs parentaux et la recherche de satisfaire l’idéal du moi.

Cet auteur distingue d’ailleurs l’idéal du moi véridique, prenant en compte la réalité et n’imposant pas à l’individu une pression irréaliste et le pseudo idéal du moi dont les exigences sont grandioses, irréalistes, jamais satisfaites, faisant que l’individu ne tire aucune satisfaction de son image de jeune adulte au travail. Un tel pseudo idéal risque d’ouvrir la voie à une insatisfaction chronique, à une inadaptation croissante et à une dépression narcissique (cf. p. 273).

Dans ce passage de l’école au travail, McFarlane trouve des différences selon qu’il s’agit de garçons ou de filles. Dans l’ensemble les filles obtiennent un travail qui est moins directement lié au niveau atteint à la fin de leurs études que les garçons, et elles conservent ce premier emploi jusqu’à ce que leur mariage et/ou une grossesse l’interrompent. Les garçons changent plus souvent d’emploi et ont des périodes plus fréquentes d’inemploi. Mais il est possible que le poids des facteurs d’environnement soit plus important que le poids des facteurs individuels dans ces différences en fonction du sexe.

Par ailleurs le système de motivation individuelle dépend en grande partie de l’environnement familial. Rousselet signale l’importance de la guidance parentale telle qu’elle a pu apparaître à travers les résultats d’une enquête : les adolescents qui s’adaptent mal au monde du travail, manquent d’intérêt et de motivation, avaient souvent des parents qui eux-mêmes montraient peu d’intérêt pour les études ou le choix professionnel de leurs enfants. Les adolescents jeunes travailleurs exprimaient fréquemment une certaine amertume de n’avoir pas été guidés ou conseillés par leurs parents dans leur choix. En outre nombre de parents, soit parce qu’eux-mêmes ont subi de fortes pressions de la part de leurs propres parents, soit parce qu’ils se croient coupables de désirer quelque chose pour leur enfant, ont tendance à éviter de formuler un choix professionnel pour leur adolescent. Quand on pose à des parents d’adolescent)a question : « quel métier aimeriez-vous que votre fils/fille fasse plus tard ? » la réponse quasi constante est la suivante : « ça m’est égal, ça n’a pas d’importance, qu’il fasse ce qu’il veut, l’important c’est qu’il/elle soit heureux ». Certes cette réponse contient une part défensive avec la crainte de passer pour un parent autoritaire, imposant un choix ; mais cette défense même montre combien l’expression d’un souhait parental pour l’adolescent ne va plus de soi. Fréquemment cette réponse parentale témoigne d’une profonde incertitude dans les meilleurs cas, indifférence dans les pires, face au choix professionnel de l’adolescent. Ceci s’observe peut-être plus souvent dans les classes moyennes du secteur tertiaire, classes qui sont en rupture par rapport à leur ancienne origine sociale (paysanne, ouvrière…) sans avoir accédé à un statut social satisfaisant et gratifiant.

Enfin le cursus scolaire est à la jonction entre le système de motivation individuelle, la qualité de l’environnement familial et le contexte socioculturel. Nous ne reviendrons pas dans ce dernier paragraphe sur toutes les causes inhérentes à l’échec et aux difficultés scolaires au sens large. Nous dirons simplement ici qu’on observe une spirale de renforcement négatif concernant le passage dans le monde du travail : les adolescents en situation d’échec et de rejet scolaire idéalisent fortement le temps où, enfin, ils pourront travailler dans l’espoir de se dégager d’un tel sentiment d’échec. Or, comme ils ne sont en aucune manière préparés à une telle insertion professionnelle, ils ne rencontrent que des refus ou des propositions d’emploi ressenties comme dévalorisées et dévalorisantes. De plus ces jeunes en situation de rupture scolaire sont beaucoup plus jeunes (entre 16 et 19 ans) que ceux qui ont accompli leur cursus scolaire, et sont par conséquent en proie aux difficultés psychoaffectives de l’adolescence. Tout concourt ainsi pour faire de ce passage un échec supplémentaire. À l’inverse le maintien prolongé dans le système scolaire ou universitaire n’est pas sans poser de difficiles problèmes de dépendance sociale et financière à de nombreux étudiants, tout en leur évitant une confrontation réaliste aux exigences de la vie professionnelle. Certains adolescents trouvent à travers une scolarité interminable un refuge à leur propre difficulté (cf. p. 381).

Les multiples relations entre le contexte socio-économique, la qualité du cursus scolaire et des compétences personnelles, l’intérêt pris par les parents au choix d’un métier chez leur enfant, et enfin la motivation individuelle sont schématisés dans le tableau p. 380. Dans ce tableau on peut distinguer quelques grandes catégories en fonction de ces divers critères. Nous énumérerons brièvement les quatre groupes les plus typiques : le groupe 1, où se retrouvent les adolescents qui bénéficient à la fois d’une bonne formation scolaire et préprofessionnelle et du choix d’une vocation : le passage de l’école au travail est en général aisé à moins d’un contexte socio-économique très défavorable. Dans le groupe 2, se retrouvent des adolescents qui ont une formation scolaire et/ou professionnelle satisfaisante, mais qui n’ont aucun désir personnel, une indifférence à l’égard du travail, un manque de motivation. Ce groupe comprend entre autre les problèmes de psychopathologie individuelle tel que la dépression à l’adolescence. Au groupe 3 appartiennent les adolescents qui ont une forte motivation à intégrer le monde du travail mais qui n’ont pu acquérir une formation satisfaisante soit à cause des carences du système d’éducation,

AXE DE L’ASPIRATION AU TRAVAIL-VOCATION

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minimum-nulle soit pour des raisons plus spécifiques. À titre d’exemple, les adolescents de famille migrante ou les adolescents issus de milieu socio-culturel frustre peuvent appartenir à ce groupe. Il est évident que ces adolescents dépendent à l’extrême de la qualité des conditions économiques présentes. Le groupe 4, enfin, associe à la fois le manque de motivation ou des motivations totalement irréalistes et une médiocre préparation scolaire et professionnelle. Quelles que soient les conditions économiques les adolescents de ce groupe présentent en général d’extrêmes difficultés à intégrer le monde du travail. Pourraient faire partie de ce groupe les adolescents psychopathes (cf. p. 285) et marginaux qui, soit refusent le travail, soit expriment des choix irréalistes. À l’évidence tous les intermédiaires existent entre ces quatre groupes, mais ce schéma a le mérite d’illustrer le poids relatif des variables les plus importantes.

Face à la situation individuelle, le clinicien est confronté à deux grands types de problèmes où le passage de l’école au travail semble jouer un rôle important, sinon déterminant : 1) d’un côté on rencontre des adolescents qui manifestent des difficultés à achever leurs études, ou à sortir du système scolaire et universitaire ; 2) d’un autre côté le clinicien est confronté aux adolescents qui ont interrompu précocement leurs études.

1° La difficulté à sortir des études. – Le plus souvent il s’agit d’adolescents qui jusque-là ont poursuivi une scolarité satisfaisante, parfois même brillante. Ils ont été de bons élèves, ils ont parfois commencé des études universitaires ou sont rentrés dans des « grandes écoles ». À l’approche de la fin des études, ils sont pris d’une inquiétude qui n’est pas une vraie phobie des examens car le plus souvent ils peuvent les passer, ou du moins n’éprouvent pas l’angoisse phobique caractéristique, en revanche ils avancent des considérations qui toutes aboutissent à la nécessité de parfaire leur formation dans un secteur particulier, d’enrichir leur connaissance dans un domaine parallèle ou franchement même d’entreprendre d’autres études. Par-delà ces rationalisations, ces jeunes adultes expriment souvent des craintes sur leur capacité à faire face au monde professionnel, craintes reflétant des exigences élevées, surmoïques d’abord, parentales ensuite. Une telle incapacité à assumer un statut social ou professionnel, peut aussi résulter d’une névrose d’échec ou d’une dépression d’infériorité (cf. p. 220). Dans des cas plus graves, un tel atermoiement peut refléter l’incapacité de l’adolescent à investir pour son propre compte une activité professionnelle et traduire le fait que, jusque-là, les études n’ont représenté qu’une soumission superficielle à un désir ressenti comme externe, celui des parents. Des effrondrements psychiques graves, en particulier des épisodes psychotiques aigus peuvent ainsi survenir au moment où les études doivent normalement prendre fin ou lors des premiers mois d’activité professionnelle. Cela s’observe en particulier chez des jeunes adultes qui ont traversé leurs adolescences sans conflit apparent, sans avoir eu à faire face aux difficultés psychoaffectives habituelles. On pourrait reprendre ici les concepts d’« adolescence avortée » ou d’« adolescence abrégée » de P. Bios, ou encore parler d’« adolescence blanche ». Enfin dans d’autres cas, la prolongation des études peut matérialiser et symboliser le besoin de maintenir un lien de dépendance infantile entre l’adolescent et sa famille, ce besoin peut siéger aussi bien du côté de l’adolescent que du côté des parents (cf. l’adolescent et ses parents, p. 343).

2° L’interruption précoce des études. – À travers la question de l’interruption précoce des études se trouve posé le vaste problème de l’échec scolaire et de ses multiples déterminants, familiaux, institutionnels (rôle de l’école), culturels, etc. De fait très souvent se trouvent étroitement mêlées des difficultés inhérentes à la psychopathologie de l’adolescent lui-même, à

la carence familiale, à une pédagogie médiocre, enfin à une origine socio-culturelle très défavorisée.

Il est évident qu’en période de stagnation ou régression économique, les jeunes qui débouchent ainsi sur le marché du travail, cumulent tous les risques d’échec et de rejet. Ainsi dans un travail où ils comparent un groupe de jeunes ayant quitté l’école et ayant un travail et un groupe de jeunes sans travail, Donovan et Oddy constatent que les jeunes sans travail présentent plus souvent des traits dépressifs et anxieux, une plus mauvaise estime de soi, que ceux qui ont trouvé du travail. Il risque donc de se développer une spirale d’échec allant de l’échec – rejet scolaire à l’échec – rejet professionnel jusqu’à l’échec social plus ou moins global. Toutefois l’interruption précoce des études ne s’accompagne pas systématiquement d’un échec à l’entrée dans la vie professionnelle. Dans certains cas le jeune adolescent rebuté par les abstractions scolaires qu’on lui propose, recherche une activité pratique concrète lui donnant des gratifications plus immédiates et plus aisément perceptibles. Certains adolescents pourront même après une période professionnelle transitoire reprendre des études dans une perspective pratique et avec un degré de motivation supérieur. Il ne faut pas négliger l’intérêt qu’un adolescent peut prendre à de tels emplois, y trouvant une insertion sociale échappant à la spirale de l’échec, acquérant une autonomie de vie par rapport à ses parents ou du moins participant au soutien financier de la famille. L’interruption précoce des études ne doit pas être assimilée à un échec professionnel inéluctable ; il est même parfois néfaste de vouloir maintenir dans un système scolaire classique un adolescent qui semble le refuser profondément tout en ayant une motivation réaliste et intense à un travail particulier. En revanche, pendant une longue période, et pourquoi pas à vie, l’individu devrait avoir de plus grandes facilités pour reprendre un cycle d’enseignement de quelque niveau que ce soit, passant ainsi tantôt du travail à l’école, tantôt de l’école au travail, ce qui aurait le mérite d’atténuer cette coupure entre deux mondes trop souvent étrangers l’un à l’autre.

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18. L’adolescence et le monde médical 10

I. – Adolescence et retard pubertaire

Dans cette période où la sexualité et les problèmes sexuels sont largement étalés au grand jour et ne sont plus l’objet d’un tabou, les adolescents en retard dans leur développement naturel en sont rendus encore plus vulnérables psychologiquement. La difficulté vient de ce que le développement pubertaire peut être retardé de nombreuses manières, et qu’un diagnostic n’est pas toujours possible de façon définitive, même au prix d’examens sophistiqués. La nature se charge, elle-même, d’offrir la réponse au bout d’un certain temps.

La fréquence du retard pubertaire est estimée à 2,3 % des adolescents. Dans l’ensemble les garçons consultent plus souvent que les filles, peut-être en raison des facteurs sociaux. Dans quelques cas le retard pubertaire semble intriqué avec un refus de grandir, d’avoir des règles, ou d’assumer une sexualité adulte, refus qui peut toutefois n’être que la conséquence du retard pubertaire et masquer le désarroi de l’adolescent. Un abord psychothérapique est alors souhaitable, mais il ne doit pas être systématique.

Quant au diagnostic somatique, celui-ci est facile en cas de déficit primitif des gonades, ce que l’on appelle hypogonadisme hypogonadotropes, en raison de la défreination des gonadotrophines du fait de l’absence de rétro-contrôle gonadique.

A. – Dans le sexe féminin

1 » Parmi les causes constitutionnelles, il s’agit avant tout des dysgénésies gonadiques. Elles se divisent en deux groupes. Les premiers se manifestent par une insuffisance sexuelle isolée (dysgénésies gonadiques pures). Le diagnostic est fait par l’élévation des gonadotrophines et par l’absence de tout développement gonadique qui est confirmée par l’échographie pelvienne. Le caryotype 46 XX peut être en accord avec le phénotype : il s’agit alors d’une affection liée à une hérédité récessive. Dans d’autres cas, le caryotype peut être 46 XY. Le traitement est substitutif par œstroprogestatifs.

Le deuxième groupe est constitué par des dysgénésies gonadiques non pures car associées à une petite taille ainsi qu’à des dysmorphies elles-mêmes plus ou moins importantes, à une anomalie du caryotype habituellement 45 X, ou 46 X avec une anomalie structurale d’un des X (ces anomalies étant homogènes ou associées en mosaïque). Le problème psychopathologique est particulier car il suppose de faire accepter à ces jeunes filles une petite taille pour laquelle il n’y a pas de thérapeutique (moyenne 140 centimètres à l’âge adulte, extrêmes 130 et 150 centimètres) et leur stérilité qui est définitive. L’absence pubertaire est le seul élément sur lequel on est potentiellement actif. On a décrit ces adolescentes comme immatures, sensibles, passives. Elles sont vulnérables et peuvent présenter des décompensations diverses (dépressives entre autres). Elles doivent être aidées quand on leur révèle le diagnostic et aussi quand on doit leur faire admettre la nécessité de temporiser au maximum pour mettre en route le traitement substitutif féminisant afin de préserver leur espérance de taille. En effet, cette quête de transformation de la silhouette est pour elles, la seule façon de se distinguer d’enfants beaucoup plus jeunes ayant le même âge statural (taille moyenne atteinte à un âge donné).

2° À côté de ces atteintes des gonades, il existe des causes acquises : radiothérapie pelvienne et/ou chirurgie en cas de maladies malignes, maladies auto-immunes ; ou des causes congénitales : bloc surrénogona-dique (déficit en 17 hydroxylase).

B. – Dans le cas des garçons

1° Les causes gonadiques primitives sont beaucoup plus rares que chez la fille. On retrouve les conséquences de certaines maladies malignes ayant entraîné des castrations chirurgicales ou radiothérapiques ou encore le résultat de certaines pathologies (torsion, hernie, etc.). En revanche, « l’absence » congénitale des testicules ou anorchidie et le syndrome des testicules rudimentaires sont très rares.

2° Très à part, le syndrome de Klinefelter qui ne réalise pas une absence de puberté mais plutôt une puberté inachevée chez des adolescents porteurs d’un chromosome X supplémentaire (47 XXY). Ces adolescents sont décrits comme fragiles, dépendants, immatures, ayant des difficultés de construction du Moi. Ils ont des difficultés à contrôler leurs pulsions, ce qui explique leur inadaptation sociale avec parfois passage à l’acte. Leurs possibilités opérationnelles sont dispersées avec une meilleure réussite de performances au plan verbal. Leurs mères, en moyenne plus âgées, sont souvent hyperprotectrices et anxieuses, ceci pouvant être cause ou conséquence de la faiblesse ou de la dépendance de leur fils.

C. – Dans les deux sexes

1° Les retards pubertaires secondaires. – Il s’agit d’un retard complet du développement (taille, âge osseux, puberté) qui frappe des enfants atteints de maladies viscérales graves : néphropathies glomérulaires et tubulaire, maladie digestive et hépatique, endocrinopathie, anémie chronique, hémosidérose, asthme sévère, insuffisance respiratoire, cardiopathies, etc. Ces cas furent probablement fréquents au siècle dernier (infantilisme), mais leurs fréquences diminuent. Les problèmes thérapeutiques de l’insuffisance pubertaire sont liés au traitement de la maladie causale. Le développement psychologique et éventuellement psychopathologique est la conséquence à la fois du retentissement de la maladie chronique (voir paragraphe suivant) et accessoirement de l’impubérisme.

2° Le vrai problème des retards pubertaires consiste à distinguer le retard simple du développement pubertaire de l’insuffisance gonadotrope. Cette distinction est importante puisqu’un traitement est applicable aux secondes alors que les premiers « guérissent » tout seul. Il s’agit peut-être d’une affection unique dont la cause sous-jacente serait une insuffisance gonadotrope temporaire dans le retard simple, définitive dans la seconde variété.

a) Le retard simple de l’adolescence est une affection familiale dans 50 % des cas puisqu’au moins un des deux parents a eu, lui-même, une puberté retardée. On observe un arrêt du développement qui est global : retard statural, retard pubertaire, retard osseux, et évidemment difficultés affectives diverses avec parfois surcompensations scolaires (utilisation univoque de l’énergie intellectuelle au lieu de la dispersion d’intérêt chez les préadolescents du même âge). Le diagnostic repose essentiellement sur une corrélation entre leurs taux hormonaux et leurs âges osseux, surtout chez les garçons, taux comparables à ceux des enfants normaux. Les épreuves sophistiquées de stimulation hypophysaire (L.H.R.H.) ou gonadique chez le garçon (H.C.G.) ne sont interprétables qu’en cas de réponses fortes, des réponses intermédiaires (niveau des enfants impubères normaux) ne sont pas suffisantes pour avoir une valeur prédictive. Dans tous les cas limites, seule l’évolution spontanée permettra de trancher. On voit la difficulté de faire admettre à des enfants demandeurs d’une transformation cette période d’attente supplémentaire. Toutefois le devenir de ces adolescents, dont le développement physiologique est retardé est habituellement favorable.

b) Les insuffisances gonadotropes sont de deux formes : formes avec anosmie (syndrome de De Morsier-Kallmann) et celles sans anosmie. Ces deux formes paraissent génétiques, la première avec une hérédité dominante à pénétrance variable et expression plus marquée dans le sexe masculin ; la seconde récessive autosomique, elle aussi plus fréquente chez les garçons que chez les filles. Le développement somatique et osseux n’a pas été arrêté par l’impubérisme, l’âge osseux a dépassé le cap fatidique du début de la puberté, la taille est subnormalc, tandis que le développement génital est insuffisant au moins chez le garçon ; micropénis (25 %), testicules de volume insuffisant, parfois cryptorchides auparavant.

Les données biologiques montrent des taux bas de stéroïdes sexuels pour l’âge osseux, donnée qui est prioritaire par rapport aux épreuves fonctionnelles lesquelles doivent avoir des réponses nulles ou très faibles pour être significatives. Des réponses intermédiaires peuvent induire en erreur. 11 se dégage de l’étude psychologique de ces cas une immaturité psychologique avec chez les garçons une tendance à la passivité, parfois à l’obésité. Dans toutes ces hypogonadismes on a décrit des déviations sexuelles : travestissement, transsexualisme, homosexualité, pédophilie, allant dans certains cas avec des activités asociales diverses. Les liens de causes à effets entre les deux séries symptomatiques, organiques d’un côté, comportementales de l’autre, ne sont toutefois pas univoques.

II. – Adolescence et maladies chroniques

A. – Introduction

L’adolescent n’est en général pas malade : il ignore les tracasseries pathologiques du corps, seul parfois l’accident le frappe. L’adolescent qui fréquente régulièrement l’hôpital est atteint d’une maladie chronique.

Cette affection provoque des empreintes particulièrement sur le processus psychologique en cours. Certes chaque affection présente ses caractéristiques propres liés à sa nature et à sa thérapeutique, mais toutes les maladies somatiques chroniques interfèrent avec un moment où l’évolution psychologique normale comporte une remise en cause des valeurs précédemment imposées par les parents ou par la société, et un désir d’indépendance vis-à-vis des parents. La maladie chronique est une composante qui physiquement bride le développement (retard statural des néphropathies, obligations diététiques du diabète, risque d’hémorragies des hémophilies) et psychologiquement favorise une régression car la maladie chronique invalidante est l’occasion d’un surcroît de dépendance vis-à-vis des parents et de la nécessaire tutelle médicale. « Ce carcan » peut devenir insupportable pour certains adolescents qui fuguent, laissant ainsi leur passé, et avec lui, en fantasme, leur « maladie ». Ainsi retrouve-t-on parfois trop tard un addisonien, mort car en rupture de traitement, un insuffisant rénal au stade terminal qui n’a pas fait les séances d’épuration, un diabétique en coma acido-cétosique pour n’avoir pas réagi à temps.

Cette sorte de « roulette russe » est en réalité inscrite dès le départ de la fugue : ils n’ont aucune chance d’échapper aux contraintes de la maladie. L’adolescent, au moment de sa fugue, le sait-il ou non ? Cherche-t-il la limite de son corps et de sa dépendance-indépendance ? Veut-il faire la preuve de sa toute puissance ou de sa fragilité ? Souhaite-t-il la mort ou simplement son côtoiement ? Toutes ces questions infiltrent la problématique de l’adolescent atteint de maladie chronique. Ces conduites dangereuses sont aussi la hantise de ceux qui soignent ces patients et de leurs parents, hantise qui signe le lien ambivalent unissant l’adolescent à son entourage, et par laquelle l’adolescent peut exercer une sorte de « pression toute puissante » quand ses caractéristiques psychopathologiques personnelles l’y incitent.

Pour toutes ces maladies chroniques, les diverses études ont clairement fait apparaître qu’il n’y a pas de profil de personnalité typique, qu’il s’agisse de l’adolescent diabétique, de l’adolescent insuffisant rénal, de l’adolescent insuffisant cardiaque, etc. Pour tous également, outre les intrications entre la maladie somatique et la physiologie pubertaire, l’environnement familial et médical jouent un rôle de premier plan.

La nécessité d’une collaboration entre pédiatres, psychologues et psychiatres apparaît de plus en plus évidente, le soutien psychologique à l’adolescent et à ses parents allant de la simple guidance et information jusqu’à la psychothérapie analytique. Cette approche thérapeutique est toutefois délicate comme le souligne Kemberg, car à tout moment l’adolescent a, par simple abstention ou passivité, la possibilité de mettre gravement sa vie en danger ce qui lui donne à la fois un possible sentiment de toute-puissance paradoxale et un moyen considérable d’influer et de contrôler aussi bien le psychothérapeute que les parents et le médecin.

L’épilepsie à l’adolescence n’a pas été traitée ici faisant l’objet d’un chapitre incluant l’adolescent in Abrégé de Psychopathologie de i’Enfant.

B. – L’adolescent diabétique

La survenue d’un diabète à l’âge de l’adolescence frappe un sujet déjà préoccupé et angoissé de son évolution somatique du fait de la transformation pubertaire. De nombreuses études ont ainsi montré la difficulté qui existait pour ces jeunes gens à organiser leur propre psychisme, sans pour autant se mésestimer eux-mêmes : ils ont du mal à exprimer leurs sentiments habitués qu’ils sont à somatiser leurs problèmes depuis le jeune âge. La blessure narcissique représentée par la maladie entraîne une très forte angoisse pour ce qui est de leur corps. De même, ils perçoivent leur avenir comme fragmenté, peu construit et chargé de menaces. Cependant cette désorganisation initiale de la personnalité, liée à la période du diagnostic, se répare souvent sur le mode névrotique. Il faut dire que la minutie des contrôles sanguins et urinaires, de l’adaptation autoprogrammée de la thérapeutique induit peut-être une « névrotisation » avec des tendances obsessionnelles qui, en définitive a des résultats positifs à long terme, puisque selon une étude hongroise, la réussite socio-professionnelle d’une population de diabétiques est supérieure à celle de la population non malade et que les suicides patents y sont moins fréquents que chez les témoins de même âge.

1° La réaction psychologique initiale. – De façon habituelle, la réaction psychologique initiale est différée. L’adolescent diabétique, mis en milieu hospitalier dès le diagnostic fait, doit tout apprendre sur le plan pratique : les gestes des injections, des dosages d’insuline, des dosages urinaires et sanguins, ainsi que des informations théoriques sur la maladie, son traitement, ses contrôles, etc. C’est habituellement lors du retour dans la famille que s’installe une phase dépressive, indépendante d’ailleurs de celle qui touche parfois ses parents. Partiellement liée au passé infantile, cette réaction non constante, se combine à une période de rationalisation sur les origines de la maladie, sur sa signification magique : des raisons dans le passé récent ou plus ancien sont recherchées impliquant soit eux-mêmes, soit leurs proches, soit la société. Ces rationalisations constituent souvent les manifestations patentes et conscientes des processus psychiques inconscients tels que la culpabilité, la projection persécutive, secondaires à la découverte de la maladie. Cette fréquente floraison d’idées irrationnelles autour du thème de l’étiologie n’a rien de spécifique au diabète, et se retrouve dans d’autres maladies chroniques ou héréditaires. Eüe traduit à notre avis, une tentative de « récupération » dans l’imaginaire et les fantasmes d’un destin individuel qui reste souvent difficilement accepté.

Cette période dépressive est aussi liée aux modalités thérapeutiques, particulièrement diététiques qui, croient-ils, les isolent définitivement de la société, des gens de leur âge.

Cette phase est cruciale car elle entraîne dépression, anxiété, et même dépendance vis-à-vis des parents, hyperprotection parentale en retour.

2° Le problème de l’autotraitement. – L’adolescent doit affronter l’anxiété liée à l’auto-thérapeutique dans l’ajustement du traitement par l’insuline où le risque de sous-dosage (acido-cétose puis coma) et de sur-dosage (hypoglycémie puis coma) a été largement exposé lors des premiers rudiments qui lui ont été enseignés. Ensuite, les motivations que l’on peut fournir pour essayer d’obtenir le meilleur traitement possible, sont peu évidentes. En effet elles sont avant tout négatives : « c’est pour empêcher les complications ultérieures ». Ces complications (insuffisance rénale, cécité, pathologie cardio-vasculaire) sont suffisamment anxiogènes, pour susciter et activer des fantasmes de mort que l’adolescent ait été ou non informé de ces complications. Cette période peut à elle seule, du fait du désarroi psychologique, entraîner des modifications biologiques, facteurs de stress et de déséquilibre, d’où un cercle vicieux qu’il faut rompre, parfois même en « trichant ». Cette tricherie n’est pas constante, elle n’existe pas avant 8 ans, mais plus tard touche près de 25 % des patients. Elle devient de plus en plus fréquente au fur et à mesure que le diabète est plus ancien et le patient plus âgé : on peut estimer qu’un diabétique sur deux « triche » à un moment donné de son diabète. Cette tricherie peut exister dès les premiers mois qui suivent le diagnostic et la mise en route du traitement. Elle peut avoir parfois une note conjuratoire : à la fin d’une rémission, après avoir beaucoup diminué la dose d’insuline, on truque les dosages ou on ne les fait plus, on n’augmente pas l’insuline pour donner l’illusion à soi-même, comme aux autres, que tout va bien, et que la période favorable se poursuit.

Au plan psychopathologique, cette « tricherie » peut être interprétée comme une tentative de dénégation de la maladie, dénégation qui s’articule selon la structure mentale en cause avec le refoulement, le déni de la réalité ou le clivage. Elle rend compte aussi des difficultés à proposer une information « réaliste » et à en évaluer les effets.

3° L’information. – Elle est un des éléments essentiels du traitement des adolescents diabétiques, mais hélas le malade et le médecin sont rarement synchronisés dans leur démarche. Le médecin fournit les informations à une période de non-réceptivité qui est celle du diagnostic, et bien souvent il les croit acquises alors que rien n’a pu ou n’a voulu être assimilé. C’est plus tard, dans le non dit, dans des informations parcellaires, dans des documents comme le carnet du diabétique qu’apparaît la quête d’une meilleure information, de précisions. Cette quête est parfois mieux perçue par un psychiatre ou un psychologue, qui, dans l’idéal, devraient assister aux consultations avec le somaticien ; celui-ci s’attarde parfois trop sur les doses d’insuline, les dosages urinaires et sanguins et ne perçoit pas toujours les inquiétudes sous-jacentes, les fantasmes qui s’y rattachent et les processus psychiques rendant à certains moments inopérants les tentatives d’information. Ainsi Cramer dénonce « la collusion du silence » dans laquelle se trouvent parfois entraînés l’adolescent, sa famille, le diabétologue, collusion qui s’instaure sur les questions de fond tandis que se multiplient les questions sur les petites préoccupations immédiates.

Pour certains, les difficultés sexuelles que les adolescents diabétiques présentent plus tard, seraient essentiellement la conséquence d’un manque complet d’informations et d’apprentissage. Ceci pourrait expliquer des troubles fonctionnels fréquents : dyspareunie et anorgasmie d’un côté, éjaculation précoce ou impuissance de l’autre. En réalité, ces troubles sont souvent liés à une dépression sous-jacente où le manque d’intérêt pour l’information et d’éducation sexuelle ne seraient que secondaires. Cette dépression peut avoir pour base, dans certains cas, un sentiment de castration, de manque sexuel, répondant à l’image d’un corps avarié, châtré.

Cependant cette optique psychogène n’est pas la seule qui doit être envisagée : en effet les adolescents dont la maladie a débuté tôt, sont aussi victimes de complications liées aux troubles métaboliques : conséquence de l’artériosclérose et de la neuropathie périphérique. L’existence de signes cliniques (absence ou disparition des érections spontanées nocturnes, éjaculations rétrogrades) doivent aussi y faire penser.

4° La famille. – La découverte de la maladie chez un adolescent ou enfant entraîne des réactions stéréotypées au sein de la famille dans un premier temps. Cette révélation occulte tous les autres problèmes. C’est la phase de choc, puis une phase de reconnaissance correspond à l’organisation de la vie familiale autour de la maladie et de son traitement. Ensuite, survient la réorganisation des relations, la vie reprend comme auparavant, mais la maladie sert souvent d’éxutoire dans tous les conflits entre les parents et l’adolescent. Un des risques, commun à toutes les maladies chroniques, est que le diabète serve aussi bien à l’adolescent qu’à ses parents pour focaliser tous les conflits et « expliquer » toutes les difficultés.

Des réactions dépressives dans la famille s’observent dans 1/3 des cas lors du diagnostic, mais en fait ces réactions se produisent dans les familles où des conflits existaient antérieurement à la découverte de la maladie. D’après M. Lindsay, la fréquence des familles avec des problèmes psychopathologiques est relativement importante, de l’ordre de 40 %.

Le niveau socio-économique de la famille joue aussi un rôle car les familles les plus défavorisées sont celles où l’information est la plus difficile à faire passer, d’où une formation plus longue à acquérir et pour finir une anxiété plus importante sur l’avenir de leur enfant quand elles prennent conscience de leur propre insuffisance. Ces données se ressentent aussi chez l’adolescent lui-même issu de ces mêmes milieux peu favorisés par son manque de connaissance sur la maladie, par le peu de suivi du régime, par éventuellement l’apparition d’un retard statural, témoin d’un mauvais contrôle. Toutes ces complications représentent évidemment un facteur de dépression supplémentaire chez ces adolescents défavorisés, dont la prise en charge de la maladie doit être assumée par eux-seuls, sans échange ni conseil auprès de leur entourage.

Au total le diabète est une affection assez polymorphe et grave : il résume assez bien les divers problèmes de tout adolescent atteint d’une maladie chronique où le caractère contraignant, permanent, irrémédiable – dans l’état actuel – imprime une note tragique compte tenu de la survenue quasi inéluctable de complications invalidantes futures.

C. – L’adolescent hémophile

L’adolescent hémophile n’est pas constamment confronté à la maladie et à la thérapeutique de celle-ci. On a cependant étudié les échecs dans l’éducation des adolescents à T autoperfusion de facteurs de coagulation afin d’améliorer leur autonomie et la rapidité du contrôle des accidents, autotraitement qui peut être assimilé à l’insulinothérapie : mais sa manipulation est plus complexe. Gutton a recensé juste un peu plus de 50 % de réussite dans ses apprentissages. Il s’est intéressé aux échecs : rien ne distinguait le groupe des adolescents avec échecs de ceux qui réussissaient, ni la scolarité, ni le niveau intellectuel ou socio-économique, ni la structure familiale. L’explication semble se situer essentiellement dans une structure mentale particulière telle qu’elle ressort du test de Rorscharch ou des entretiens. En effet, pourquoi à l’acquisition d’une plus grande autonomie, préférer une situation masochiste et dépendante ?

Deux tiers des échecs semblent d’origine névrotique avec une situation ambivalente vis-à-vis de la perfusion qui est à la fois ressentie comme interdite, mais aussi désirée fortement. Ceci renvoie au plan fantasmatique, à une homosexualité latente avec une soumission tout à la fois désirée et refusée à l’égard de l’auto-injection. À cette situation potentiellement phobogène s’opposent des mécanismes contraphobiques qui sont autant d’échecs : oubli des heures, des ordonnances, erreur dans la technique, parfois fuite en avant par répétition maladroite de perfusions. Le matériel est quelque fois un talisman, toujours emporté, jamais utilisé.

Dans ces situations, une psychothérapie combinée permet l’amélioration de la prise en charge de l’automédication, mais retentit aussi sur les échecs scolaires, sur la problématique de l’adolescence, sur la libération du vécu corporel.

Dans le tiers restant, l’échec est corrélé à des perturbations plus graves liées au déni de la maladie, des symptômes ou du corps malade. Il peut s’agir d’immaturité affective majeure ou d’un très faible investissement corporel avec une absence complète de compréhension des circonstances nécessitant la perfusion.

D. – Néphropathie chronique

Nous renvoyons pour l’essentiel le lecteur à l’œuvre que G. Raimbault a consacrée à l’étude des enfants et adolescents atteints d’insuffisance rénale chronique et soumis à l’hémodialyse chronique.

Les problèmes médicamenteux, diététiques, l’astreinte des contrôles réguliers ne sont pas sans rappeler les situations vues au cours du diabète. L’originalité de la situation tient essentiellement à deux paramètres : 1) le rein artificiel ; 2) la possibilité de transplantation rénale.

La situation triangulaire entre malade, équipe soignante, famille doit trouver une place qui est difficile à délimiter au rein artificiel. Cette mécanique sophistiquée, mais aussi deshumanisée permet certes une reprise des activités, fait en partie renaître à la vie, mais au fur et à mesure que la situation médicale s’est dégradée, la présence de cet appareil devient de plus en plus nécessaire et oppressante. La présence d’une personne humaine à son côté pour la rendre plus supportable est souvent nécessaire. Cette relation difficile à la « machine » peut être l’occasion de réactions fort violentes de la part des adolescents. Dans certains cas ces réactions surgissent en situation et sont alors facilement décodables car elles sont dirigées dans l’hôpital, contre le personnel ; mais parfois elles sont sans rapport apparent avec la maladie ou le contexte médical : réactions à la maison ou à l’école vis-à-vis de la famille ou des condisciples.

Le processus de l’adolescence en lui-même peut favoriser ces passages à l’acte. En outre la « machine » devient l’intermédiaire sur lequel se focalise les conflits d’autonomie et de dépendance, comme l’illustre la fugue assez fréquente ponctuée par la décompensation et la survenue d’un coma azotémique. Rappelons aussi que l’insuffisance rénale peut rendre compte d’un retard pubertaire (cf. p. 387). Enfin se posent les lourds problèmes de la transplantation rénale, « espoir suprême », qui ne peut être pour tout le monde, qui n’aboutit pas toujours à un succès, mais qui est une seconde vie quand elle est possible et qu’elle réussit.

II. – Adolescence et handicap mental

L’adolescent handicapé mental ressent et perçoit les mêmes pulsions que son contemporain non déficitaire au moment de la puberté. À la même époque l’éveil de la sexualité, le désir d’émancipation même s’ils sont irréalisables du fait du handicap, entraînant des cortèges de pulsions, de recherches de l’autre sexe dont l’expression est par trop évidente ; elle ne passe pas par les mêmes jeux érotiques habituels à cet âge, et elle peut prendre un caractère compulsif. Ce désir peut survenir tardivement chez l’adolescent déficitaire profond mais il n’en existe pas moins.

A. – La déficience mentale isolée

Elle pose des problèmes particuliers comme l’illustre la Trisomie 21 ou Mongolisme. En particulier, les Trisomiques 21 pour lesquels la maladie est liée à l’âge maternel avancé, arrivent à l’âge de l’adolescence lors de la retraite des parents. Il se pose un problème d’insertion sociale en même temps qu’un problème de comportement sexuel. Pour ce qui est de la puberté, elle s’effectue normalement, mais elle pose des problèmes différents selon les sexes. Les filles risquent de subir des abus sexuels, ce qui pose le problème des moyens contraceptifs : la « pilule » est impossible à faire prendre de façon continue car cela est contraignant ; les dispositifs intra-utérins ne paraissent pas être utilisables ; chez de telles patientes on peut recourir à la ligature des trompes que l’on doit toujours faire si ces enfants sont porteuses d’une Trisomie 21 par translocation. Pour ces adolescentes le risque théorique et confirmé d’avoir des enfants normaux est de 50 %. De toutes façons les adolescentes et jeunes adultes Trisomiques 21 qui sont mères, ont de gros problèmes relationnels avec leur enfant, nécessitant le plus précocement possible pour celui-ci un cadre éducatif adapté, tel qu’un placement familial spécialisé.

Les garçons sont définitivement stériles : leur activité est essentiellement autoérotique, leur affectivité est infantile ; ils ne manifestent pas d’intérêt pour un type précis de partenaire.

L’adolescence est chez ces handicapés une source de problèmes relationnels, surtout quand il s’y ajoute des dysmorphies. L’adolescence est souvent l’occasion d’une accentuation des dysmorphies qui ajoutée aux brusques changements d’humeur, à l’activité désordonnée liée aux pulsions, vont entraîner de la part des tiers une attitude de retrait qui les isolent et les font souffrir. Ceci est compensé par l’attitude surprotectrice habituelle des parents qui perçoivent difficilement les souffrances et les conflits de leurs enfants. Ils comprennent mal ces périodes de brusque décompensation qui sont autant d’appel de détresse.

L’éducation spécialisée devrait être, dans cette période, relativement souple : ne pas trop empiéter sur l’intimité, le désir d’autonomie d’identification sexuelle, mais savoir aussi être présente pour aider dans les déchirements, dans les insuffisances limitantes mentales ou motrices, orienter le choix. En effet l’absence d’expériences, de références morales, leur caractère malléable et impressionnable font que des adolescents ou préadolescents peuvent être entraînés dans des activités érotiques sans grande contrainte. L’éducation doit enfin palier la détresse des parents qui est double : la détresse physique où les parents vieillis ne peuvent venir à bout de leur enfant, et détresse morale où le terme de leur vie laissera derrière eux cet enfant fardeau et qui pourtant a été l’objet de toute leur sollicitude.

B. – La déficience mentale profonde

Que signifie le passage de l’enfance à l’âge adulte pour des sujets dont l’autonomie motrice, intellectuelle et relationnelle est entravée depuis le début de la vie ? L’entrée dans la société et dans le monde du travail ne se pose le plus souvent qu’en terme de changement d’institution ou de nouvelles modalités d’assistance : la séparation du milieu familial a déjà été réalisée depuis plusieurs années, ou au contraire elle s’avère soudainement nécessaire en raison d’une impossibilité physique et matérielle concrètement objectivées par des aspects somatiques ou comportementaux, dépassant le seuil de tolérance de l’environnement familial. En effet, c’est finalement l’état somatique et comportemental de l’enfant qui semblent avoir la plus grande influence sur la façon dont se déroule l’adolescence. S. Tomkiewicz, propose de distinguer diverses situations (S. Tomkiewicz, 1982) :

1° Les grabataires ou les polyhandicapés. – L’état somatique de ces enfants domine dans les difficultés qu’ils rencontrent et que rencontre leur entourage. Le passage à l’adolescence se manifeste avant tout par une prise de poids, par l’apparition de signes pubertaires, par l’aggravation de déformation, en particulier de la colonne vertébrale et des hanches. Mais même dans ce monde apparemment uniforme, les enfants présentent entre eux des nuances. On peut en fait distinguer trois sortes d’enfants :

— ceux qui ne présentent aucun contact affectif apparent. Ils ne réagissent ni à la voix, ni au sourire. « Certains ne réclament jamais à manger et se laisseraient mourir de faim sans un gavage qui chez eux, ne constitue même pas un moment privilégié de la relation. La plupart d’entre eux, meurent à l’adolescence ou en tout cas avant 18 ans » ;

— ceux qui même sans langage, sans motricité, savent montrer leur faim, leur désir et même des sentiments plus nuancés. Leur relation reste cependant indifférenciée quelle que soit la personne qui s’occupe d’eux. À l’adolescence leurs parents ou les membres de l’équipe soignante qui les connaissent bien, acceptent sans trop de difficultés le placement ou le changement d’institution ;

— ceux qui, même muets montrent leur existence par la qualité d’expression de leur regard, par la modulation du contact et surtout par le lien privilégié qu’ils nouent avec une ou plusieurs personnes s’occupant d’eux. À l’adolescence ce lien est souvent intensifié et la rupture parfois nécessaire est un drame.

Pour l’ensemble de ces enfants, l’adolescence reste prédominée par des modifications somatiques dont le retentissement psychique se situe essentiellement dans le renforcement ou la rupture d’un lien profondément affectif lorsqu’il existe. La puberté et par là même la sexualité, sont quant à elles quasiment « camouflées derrière le silence, la pitié ou la plaisanterie, manifestations d’un angoisse profonde de l’adulte vis-à-vis de ces enfants pubères ». Beaucoup reste à faire dans ce domaine pour aider les adolescents, mais surtout leur entourage familial ou éducatif, afin que la pulsion sexuelle puisse prendre un sens aussi réduit soit-il et ne pas être ravalé au rang d’une « bestialité » interdite.

2° Les déficients profonds. – Ce deuxième groupe comprend « les enfants qu’on appelait arriérés profonds, c’est-à-dire privés de langage, avec ou sans dysmorphies, avec ou sans troubles neurologiques surajoutés, avec une vie relationnelle modeste, mais sans troubles affectifs et sans trop d’angoisse visible ». Durant l’adolescence, à l’état somatique s’associe le poids des contre-attitudes des adultes à l’égard de ces sujets qui vont soit renforcer leurs attitudes stéréotypées, soit émettre quelques désirs plus ou moins maladroitement exprimés dans le registre de l’individualisation, sous la forme de « fugues » ou de colères, et dans le registre sexuel sous la forme de masturbations ou d’attouchements homo ou hétérosexuels.

3° Les psychotiques déficitaires profonds. – Ce troisième groupe est constitué par les états psychotiques précoces, autisme infantile, psychose de la première enfance, dont l’évolution déficitaire reste malgré les diverses thérapies entreprises, ou les mesures éducatives proposées, une éventualité fréquente. L’adolescence est marquée par la « perte des allures infantiles », par la déception de l’entourage qui résulte de l’absence de progrès, par l’émergence de comportements auto-hétéroagressifs, par la puberté et la sexualité dont la réalisation est possible dans des manifestations lorsqu’elles surviennent, difficilement supportables par les adultes : masturbations incontrôlables, relations sexuelles où ils sont sadiquement exploités par des adolescents ou des adultes pervers ou psychotiques non déficitaires. Ces réalisations sexuelles s’étayent en effet sur une absence de différenciation sexuelle intrapsychique qui apparaît clairement dans les cas où une psychothérapie peut être poursuivie assez longtemps au cours de l’adolescence et du début de l’âge adulte de ces patients.

L’adolescence des déficients mentaux profonds s’exprime donc plus par des modifications somato-psychiques dont le retentissement comportemental soulève des contre-attitudes différentes selon la gravité de l’état déficitaire, que par les éléments intra-psychiques du processus d’adolescence, tel que nous l’avons décrit dans son développement et dans ses avatars tout au long de cet ouvrage. L’adolescence de ces sujets n’est cependant pas identique pour tous, ni ressentie, ni vécue de la même manière par l’entourage familial ou soignant.

Bibliographie

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Cramer B., Feihl F., Palacio-Espasa F. : Le diabète juvénile, maladie difficile à vivre et à penser. Psychiat. Enf., 1979, XXII, 1.

Gutton P.H. : Réflexion sur la psychologie de l’enfant hémophile. Rev. Neuropsychiat. Infant.. 1976, 24, 375.

Job J.S., Chaussain J.L., Toublanc J E. : Exploration des retards pubertaires. Ann. Endocrinol. (Paris), 1982, 43, 453.

Raimbault G. : Problèmes psychologiques dans les néphropathies chroniques de l’enfant. In : L’enfant dans la famille. N° 2 : L’enfant devant la maladie et la mort (E.J. Anthony, C. Koupernik Eds). Masson, Paris, 1974.

Tomkiewicz S. : L’adolescence des déficients mentaux profonds. Psychologie, 1982, 147, 35-41.

Zeidel A. : Problèmes d’adaptation affective dans les diabètes juvéniles. In : L’enfant dans la famille. N° 2 : L’enfant devant la maladie et la mort (E.J. Anthony, C. Koupernik, Eds). Masson, Paris, 1974.

Communications de Bereczki Z. et coll., Bozio A.M. et coll., Chazan B.I. et coll., Denolin F. et coll., Ernould C et coll., Greydanus D.E., Hauser S.T. et coll., Jacobson A.M. et coll., Lindsay M. et coll., Pinelli L. et coll., Sangladf. A. et coll. 5th International Beilinson Symposium on Psychosocial Aspects of diabètes in children and adolescent. Karger, 1981, 2 vol. (Basel : sous presse).

19. L’adolescent et les structures sociales

Dans la première partie de ce livre nous avons abordé le problème de l’approche sociologique et par là même l’étude du poids des structures sociales sur l’existence, la durée et les modes d’expression de l’adolescence. Dans ce chapitre nous nous intéresserons à quelques situations particulières : la marginalité, l’environnement spatial, l’adolescent migrant. Nous nous sommes volontairement limités à ces trois domaines qui nous paraissent mettre en lumière les possibles interactions conflictuelles entre le processus de l’adolescence et l’environnement social. Nous ne prétendons pas proposer une revue exhaustive du sujet, ni résumer toutes les relations entre l’adolescent et les structures sociales.

A. – La marginalité

L’époque est passée où des colloques entiers étaient consacrés à la définition de la marginalité, des marginaux, et de la « marge ». La référence à la marginalité se situe incontestablement dans une appréciation de la place d’un individu ou d’un groupe d’individus, par rapport à l’ensemble de la société dans laquelle il vit. La marginalité implique une représentation beaucoup plus spatiale que temporelle. Est-il possible d’imaginer dans l’histoire des sociétés qu’il en existe une sans marginaux ? Par ailleurs, l’importance des marginaux ne laisse pas le système social indifférent, mais provoque la mise en place des moyens de contrôle social plus ou moins institutionalisés. Dans nos sociétés modernes, une dynamique constante s’instaure entre l’homéostasie sociale et les marginaux. Ceci implique que les marginaux d’hier deviennent pour une part les intégrés de demain. En revanche, à l’échelle d’une génération ou même d’une vie, la marginalité restera pour certains individus ou groupes d’individus une des caractéristiques de leur existence. Ainsi la marginalité constitue un facteur et un témoin de la vulnérabilité de certains adolescents. D’un point de vue épidémiologique certains types de marginalité représentent un facteur de risque dont l’appréciation reste à déterminer.

L’adolescence est une période privilégiée pour l’expression de la marginalité. L’appartenance à une même classe d’âge place les adolescents dans une position sociale d’attente où ils sont à l’écart des lieux de pouvoir, d’expression et d’action. En retour, le souhait, la tradition ou l’obligation d’échapper au pouvoir, aux contrôles, aux propositions du monde des adultes, ne sont-ils pas les caractéristiques de l’adolescence ? Nous pouvons ainsi grossièrement distinguer trois types de marginalités.

1° La marginalité par engagement. – L’adolescent s’établit et se définit comme porteur d’une idéologie de marginalité. Même si cette idéologie est centrée sur un combat contre tout pouvoir, en particulier contre tout pouvoir social ou familial au sens classique du terme, elle n’en nécessite pas moins de façon subtile l’élaboration d’attitudes, de conduites et de règles précises, permettant à l’adolescent de représenter ce « contre pouvoir ». C’est pourquoi, cette marginalité par engagement se matérialise par l’adhésion à un groupe ou à un mouvement dont l’unité et l’identité se définissent vigoureusement et sont hautement proclamées. Le mouvement hippie est un exemple frappant de ce type de marginalité. Du point de vue de l’adolescent, le groupe lui offre des sources identificatoires, des modèles d’existence où la marginalité a une signification fondatrice. Cette adhésion aux valeurs d’un groupe en contradiction avec celles de son environnement social ou familial donne à l’individu le sentiment de s’être auto-créé, auto-engendré, renforçant ainsi l’illusion de sa toute puissance. Ce groupe assure l’adolescent d’un soutient narcissique et représente parfois l’étape nécessaire à une éventuelle intégration sociale ultérieure. Reste à savoir comment l’adolescent pourra se dégager peu à peu du groupe, s’individualiser, puis aménager son nouvel espace de vie personnel. Pour certains le prix à payer risque de se marquer par un renoncement, et plus encore un reniement de l’idéologie marginale. Ceci représente un véritable travail psychique. Pour d’autres ce travail de dégagement paraît insurmontable, et débouche alors sur une soumission ou une réduction des capacités personnelles d’adaptation à un mode de vie où la conflictualité, l’ambivalence sont abandonnées au profit du renoncement. La marginalité par engagement deviendra une marginalité par résignation ou une marginalisation liée directement aux difficultés psychopathologiques individuelles. Mais il faut savoir que cette marginalité par engagement peut être pour certains adolescents le dernier recours afin de conserver une identité et des capacités identificatoires encore préservées avant l’effondrement psychotique ultime.

2° La marginalité par tradition. – Là, ce n’est pas tant l’adolescent que son groupe familial d’appartenance qui est marginal. Certaines minorités ethniques et/ou socio-culturelles comme les gitans, s’inscrivent dans ce groupe de marginalité. Le groupe familial existe en tant que pouvoir et force de persuasion. Il est en même temps préposé à la transmission d’une tradition à laquelle il se réfère. Il transmet une histoire, une culture, une croyance, des lois, un langage, avec d’autant plus de vigueur et de conviction que la marginalisation familiale est plus ancienne. Le pouvoir familial est marginal par rapport à l’ensemble de la société, mais sert en même temps de refuge à une tradition et il s’affirme d’autant plus que celle-ci est menacée. Il passe par une structure complexe, hiérarchisée, avec ses clans, ses chefs et ses protocoles. Au sein de la famille marginale élargie, l’adolescent est assigné à une place précise parfaitement intégré dans cette marginalité culturelle (A. Braconnier et D. Sibertin-Blanc, 1981).

3° La marginalité par résignation. – La marginalité par résignation peut concerner l’adolescent en tant qu’individu, mais conduit surtout à évoquer ici l’immense problème des familles marginalisées auxquelles un adolescent peut appartenir. Nous pensons plus particulièrement aux familles du « quart monde », pour lesquelles le plus souvent l’environnement n’a pas été choisi, mais imposé par des contraintes économiques. Les liens avec la structure sociale s’établissent sous la forme d’une dépendance ou d’une allégeance. Discrédité par les multiples défaillances que les interventions institutionnelles lui signifient, le cadre familial est désinvesti comme cadre protecteur fiable, garant de la sécurité, de l’identité, des limites et des idéaux. Un effet en retour peut s’observer : la reconstitution de l’identité ne s’établira que par une coalition contre le monde extérieur, à la fois envié, idéalisé, et source de haine, de persécution réelle ou potentielle.

4 » La marginalisation. – Ces trois modes de marginalité doivent être distingués de la marginalisation de certains patients dont l’insertion sociale devient de plus en plus précaire en raison de leurs troubles mentaux. Leur isolement au sein de tout groupe quel qu’il soit, en est le signe patent et distinctif des autres types de marginalité cités précédemment. Certains patients présentant un état limite, ou même un état psychotique, peuvent subir au nom de leurs troubles psychopathologiques ce processus de marginalisation.

B. – L’adolescent et l’environnement spatial

Les études sur la relation entre l’horizon spatial et la santé mentale ont surtout porté sur les liens entre l’urbanisation et les troubles psychopathologiques. Le phénomène des bandes par exemple, a surtout été mis en relation avec une urbanisation anarchique et avec les défaillances d’une conception de la ville et de la cité sans rapport aux questions soulevées par la jeunesse, ses intérêts, ses modes de rencontre et d’action. L’influence de l’environnement bâti par l’homme sur la santé et le comportement, a suscité depuis longtemps de nombreux travaux. Plusieurs variables ont été étudiées : le bruit, la densité (par exemple densité par appartement ou par étage dans les villes), la relation dedans/dehors de l’habitat, etc. En revanche, il paraît extrêmement difficile de séparer les variables physiques dans l’organisation de l’espace, et les variables sociales dans leur retentissement sur la santé mentale. L’étude de l’interaction homme/milieu est-elle pour autant significative dans le domaine des variations sociales ? Plusieurs auteurs insistent sur le fait que « la communauté est une unité de vie. Les indices de désintégration communautaires sont : la haute fréquence de maisons détériorées, la faiblesse des associations, la faiblesse des leaders, le petit nombre de loisirs, la haute fréquence de l’hostilité, la haute fréquence des crimes et de la délinquance, la baisse et la fragmentation du réseau de communication. Il existe des facteurs additionnels : un récent désastre dans la région, une pauvreté extensible, une confusion culturelle, une disparition universelle des croyances, une migration extensible, un changement social rapide » (d’après A.H. Leighton, cité par C. Leroy, 1981).

Les adolescents sont sans doute particulièrement sensibles à ces indices de désintégration communautaire en raison de l’importance de la réalité extérieure et de l’environnement pour leur développement (cf. 1 » partie).

Ainsi la distinction entre l’adolescent des villes et l’adolescent des campagnes ne nous paraît de nos jours pertinente que dans la mesure où, pour un environnement socio-culturel égal par ailleurs, les indices de désintégration communautaire sont incontestablement plus fréquents dans certains milieux urbains qu’à la campagne. Certes d’autres distinctions ont été avancées entre les adolescents des villes et ceux des campagnes, comme par exemple celle que nous évoquions précédemment : le phénomène des bandes. De même une étude a montré que les peurs et les angoisses peuvent être globalement et légèrement différentes selon que les adolescents sont issus des villes ou issus des campagnes. La peur des agresseurs et des agressions semble par exemple plus importante en campagne qu’en ville ; les références à l’obscurité, à la solitude sont moins fréquentes en ville qu’à la campagne. Mais l’âge, le sexe, l’environnement linguistico-culturel, le niveau socio-économique, introduisent des différences beaucoup plus significatives que le simple changement d’habitat (H. Rodriguez-Tome, 1979-1980).

Est-il encore de nos jours pertinent de distinguer une psychopathologie de l’adolescence en milieu rural, d’une psychopathologie de l’adolescence en milieu urbain ? Bien qu’à notre connaissance aucune enquête récente n’ait étudié ce problème, nous serions tentés de répondre par la négative, tant le milieu rural, surtout pour les adolescents s’intrique progressivement avec le milieu urbain le plus proche grâce aux moyens d’informations, de locomotions et de communications, de plus en plus développés de nos jours. Là aussi les milieux socio-professionnels d’origine sont sans doute beaucoup plus importants et discriminatifs (cf. lre partie).

C. – L’adolescent migrant

Parler de l’adolescent de familles migrantes impliquerait comme préalable d’aborder les divers points de vue permettant de comprendre la situation de migrant dans son ensemble : point de vue culturel, social, économique… 11 n’est pas dans notre intention de reprendre ces diverses données à travers ce bref paragraphe. Il est évident aussi que l’adolescence de l’individu migrant vient après une longue expérience pendant l’enfance au cours de laquelle la condition de migrant aura déjà déterminé des engagements particuliers : ainsi l’échec scolaire de l’adolescent migrant succède le plus souvent à celui de l’enfant, ne faisant que renforcer la spirale de l’échec (cf. chap. Adolescent et école, p. 380). Aussi à la période de l’adolescence les situations sont-elles multiples, complexes et variables. Les différences sont grandes entre l’adolescent ayant quitté son pays d’origine vers 11 ou 12 ans, voire plus, pour s’installer en France avec sa famille, et l’adolescent issu d’une famille migrante, mais qui vit dans le pays d’immigration depuis son plus jeune âge, voire même qui y est né. Dans le premier cas l’adolescent sera confronté comme ses parents aux difficultés linguistiques et à la perte externe des repères socio-culturels de son enfance, mais en conservant l’identité culturelle interne de sa petite enfance ; tandis que dans le second cas, si l’apprentissage de la langue ne pose généralement pas de problème majeur, l’adolescent est en revanche confronté à l’absence interne d’une identité culturelle stable et à tous les conflits issus du biculturalisme.

Plus généralement l’adolescence, période vulnérable représente un moment particulièrement difficile pour l’individu migrant car les facteurs de risque inhérents à la situation de migrant, à un statut socio-économique souvent médiocre et à l’adolescence en tant que telle, ont des effets cumulatifs.

Nous ne reviendrons pas sur les conditions conduisant à la migration, ni sur le vécu particulier des adultes (sentiments de dévalorisation, vécu paranoïde, vécu dépressif), ni sur les difficultés propres à l’enfant de migrant (cf. chap. L’enfant migrant, in Psychopathologie de l’enfant. Le lecteur trouvera également dans ce chapitre les généralités statistiques, p. 410-423). Simplement nous soulignerons à la suite de nombreux auteurs, l’importance sur le plan phénoménologique des problèmes d’espace, de temps, et d’identité (J.A. Serrano) :

— L’espace vécu du migrant est un espace amputé, marqué par une expérience de perte, de rétrécissement du champ potentiel avec un double mécanisme d’idéalisation de l’espace perdu (le village natal, la maison que l’on va y construire) et de projection persécutive sur l’espace présent (vécu d’hostilité voire de racisme, projection des difficultés sur les conditions socioculturelles nouvelles).

— Le temps vécu est dominé par l’état de suspension du temps présent, temps hors du temps, entre parenthèse, placé entre le temps du passé marqué par la nostalgie, les regrets, parfois même la culpabilité (pour avoir délaissé une partie de la famille par exemple) et d’un autre côté le temps du futur marqué par l’idéalisation du retour. Ce temps suspendu provoque pour Serrano « une certaine paralysie de la construction individuelle et sociale du sujet ».

— L’identité enfin où se trouvent impliquées les racines familiales et culturelles, mais aussi la reconnaissance de soi à travers sa propre image sociale et celle que nous renvoient les autres. Cette dialectique risque de s’organiser autour du manque, vécu aussi bien par l’individu migrant lui-même, qu’à travers le manque supposé que de nombreux autochtones lui renvoient.

Vécu de perte, processus d’idéalisation, projection paranoïde, incertitude identificatoire, aléas dans « la construction individuelle et sociale », toutes ces difficultés entrent en résonnance avec la problématique même de l’adolescence et risque d’en bloquer ou d’en dévier le déroulement.

1° Fréquence et spécificité des troubles. – La fréquence des difficultés psychopathologiques de l’adolescent migrant est diversement appréciée, mais il est important de comparer des populations de niveau socio-économique identique. Avec ce préalable, la fréquence des manifestations psychopathologiques serait identique dans la population d’autochtones et chez les migrants de même niveau économique. Toutefois, si on inclut dans les manifestations déviantes les difficultés d’adaptation sociale, beaucoup d’auteurs notent alors un pourcentage élevé d’adolescents migrants en situation d’échec scolaire ou de marginalisation sociale, pourcentage qui traduit les aléas de l’intégration socioculturelle. Il convient de préciser que toutes les études statistiques montrent clairement que les chiffres ont tendance à se rapprocher progressivement de ceux de la population autochtone à mesure que l’ancienneté de la migration s’accroît.

Le problème de la spécificité des troubles doit également être abordé et peut se poser de deux manières : 1) existe-t-il une pathologie psychique particulière à l’adolescent migrant ? 2) existe-t-il une pathologie spécifique en fonction d’un groupe particulier de migrant ? Peu de travaux ont abordé ces points uniquement chez l’adolescent. Pour Beauchesme et Esposito, chez l’enfant et l’adolescent l’échec scolaire et les troubles du comportement ont souvent la même fréquence dans une population autochtone de niveau socio-économique identique. En revanche ils relèvent le plus grand pourcentage, d’une part des plaintes centrées sur le corps (à l’image de la pathologie également observée chez l’adulte migrant) et d’autre part des cas considérés comme inclassables (1,7 % des cas chez les autochtones, 11,2 % chez les transplantés), ce qui témoigne en partie soit de l’inadéquation des catégories nosographiques utilisées, soit du malaise et du flottement de l’investigateur face à un patient migrant.

D’une population de migrants à l’autre, certains auteurs ont relevé des particularités. Il est évident qu’il existe d’énormes différences entre ces diverses populations. Ainsi en France, plus de la moitié des adolescents migrants sont originaires de pays de culture islamique, d’autres étant originaires de pays de culture latine, enfin plus récemment une partie est originaire de culture d’extrême-orient. Nous n’analyserons pas en détail ces variables, certains attribuant tel ou tel type de difficulté à tel trait culturel. Simplement nous citerons à titre d’exemple la fréquence des plaintes hypocondriaques dans la population maghrébine (Bénadiba, Charles-Nicolas), l’importance des troubles de la personnalité chez les garçons et des troubles dépressifs chez les filles dans les populations d’origine juive d’Afrique du Nord, la fréquence des dépressions et des problèmes de pseudo-débilité chez les adolescentes antillaises (Beauchesne et Esposito).

2° Etude clinique. – Dans cette étude clinique nous distinguerons par soucis didactiques deux ordres de troubles : 1) les troubles liés aux difficultés provoquées par les relations entre deux cultures : apprentissage de la langue, échec scolaire, trouble du comportement ; 2) les troubles liés aux difficultés internes : hypocondrie, dépression, recherche d’identité.

a) Les troubles liés aux difficultés externes ou aux problèmes d’adaptation. – Il s’agit des troubles les plus manifestes, ceux où la pression de l’environnement est la plus forte et pour lesquels la réponse thérapeutique est avant tout collective, sociale.

Nous ne ferons qu’évoquer les difficultés rencontrées par le préadolescent ou l’adolescent arrivant dans le pays d’immigration sans en connaître la langue. Si les difficultés peuvent être importantes dans l’immédiat, elles sont souvent surmontées aisément. La création de « classe de mise à niveau linguistique » permet à ces jeunes pendant un an d’apprendre le français avant d’être plongés dans le cycle scolaire ordinaire. Malheureusement ces classes restent encore trop rares.

L’échec scolaire constitue probablement la difficulté majeure sur laquelle se penchent éducateurs, enseignants, sociologues, etc. Tous les chiffres concordent pour dénoncer l’importance de l’échec scolaire chez l’adolescent migrant. Alors qu’on rencontre 10,3 % d’enfants migrants dans le cycle primaire d’enseignement, il n’y en a plus que 6,6 % dans l’enseignement secondaire, et même 2,7 % seulement dans les lycées (second cycle de l’enseignement secondaire). Mais en revanche, on en retrouve 14,1 % dans l’enseignement spécial (S.E.S., C.P.P.N., etc.) (chiffres de l’année 1980-1981, Le Monde, 2-07-1982). On peut considérer que 50 % des enfants de migrants sont placés dans des classes à programme allégé dès l’entrée en 6e, alors que pour les autochtones, cette proportion est de 10 %. À la fin du premier cycle de l’enseignement secondaire (fin de la 3e), seul 25 % des adolescents originaires de familles migrantes suivent un cycle long tandis que 45 % des autochtones s’y engagent. L’analyse de cet échec est complexe car tous les facteurs d’échec s’associent et se renforcent : difficultés linguistiques, médiocre niveau socio-économique, système pédagogique souvent inadapté, renforcement de l’échec par le processus de la ségrégation, etc. L’aboutissement en est fréquemment une interruption prématurée de la scolarité suivie par des difficultés à entrer dans le monde du travail (cf. p. 375 : Le passage de l’école au travail).

Les troubles du comportement et la délinquance constituent le second volet des problèmes d’adaptation. 11 existerait une surcriminalité des mineurs étrangers (selon A. de Carvalho-Lahalle, les mineurs étrangers représenteraient 35,5 % des mineurs commettant des délits) avec surtout une sur-représentation pour la criminalité violente (20 % de vol avec violence pour les Portugais, les Nord-Africains, contre 9,2 % pour les Français). En revanche, on note moins de vols d’automobile (voir l’étude clinique de ces conduites au chapitre : « le problème de l’agir et du passage à l’acte » p. 77). Des explications ont été avancées, en particulier par les sociologues à la suite des travaux de Durkeim. Cet auteur a en effet proposé le concept d’ « anomie » qui fait intervenir la notion d’acculturation brusque et de changement soudain des valeurs sociales : dans ces situations l’individu devient moins capable d’établir une hiérarchie de priorité parmi les différents rôles qu’il doit jouer ; les critères pour se conformer aux obligations de tel ou tel rôle social deviennent plus flous et incertains ; le non-respect de ces obligations et lois sociales ne présente pas la même valeur de transgression puisque la norme n’est pas définie avec la même rigueur que pour l’individu autochtone. D’autres hypothèses ont été avancées telles que le « conflit de culture » ou encore le profil particulier des individus migrants qui même dans leur culture d’origine sont des individus plus novateurs, moins respectueux des traditions, que ceux qui restent au pays. Quelles que soient ces explications, les conduites délinquantes des adolescents migrants risquent de servir à alimenter une réaction de rejet, et de racisme de la part de la population locale et d’amplifier l’échec de l’insertion sociale.

b) Les troubles liés aux difficultés internes. – Les problèmes de l’identité individuelle et culturelle sont au centre des difficultés rencontrées par l’adolescent migrant : en particulier celui qui vit depuis sa plus jeune enfance dans un pays d’immigration. Le biculturalisme était souvent passé inaperçu, masqué par les problèmes d’adaptation scolaire, mais la quête de l’identité propre à chaque adolescent ramène au premier plan la confrontation de ces deux cultures : l’éloignement fréquent du pays d’origine, le fractionnement habituel du mode de vie, traditionnel dans le cercle familial, imprégné de la culture française au travail, à l’école, avec la bande de copains, renforcent les processus de clivage et d’idéalisation si fréquents à cet âge. Tous les intermédiaires existent entre la dévalorisation totale de la culture d’origine avec une idéalisation de la culture d’accueil et inversement, l’idéalisation de la culture d’origine et rejet de la culture d’acceuil. Ces mouvements sont d’ailleurs variables dans une même famille d’un adolescent à l’autre de la fratrie, ou encore se succèdent à travers les générations : on a souvent noté les difficultés externes d’adaptation de la première génération de migrants, la surintégration de la seconde génération qui adopte les nouveaux modèles culturels au prix d’un abandon de ses propres modèles, la recherche nostalgique et souvent idéalisée des valeurs culturelles originelles par la troisième génération (Giovacchini). On observe ainsi tantôt des rejets, tantôt des recherches d’identification massive soit à la culture d’origine, soit à la culture d’accueil. Cette recherche est illustrée de façon caricaturale par le changement de prénom de certains adolescents qui transforment « Ali » en « Alain » ou « Kamel » en « Camille »… Fréquemment l’identité culturelle peut être totalement clivée avec l’adhésion aux nouveaux modèles dans certains secteurs et la conservation rigide du modèle traditionnel dans d’autres. Ceci s’observe en particulier chez les ainés des fratries qui dans le même temps revendiquent un mode de vie analogue à celui des autochtones, et contestent les modèles parentaux tout en maintenant auprès des cadets (surtout lorsqu’il s’agit de fille) le rôle culturel traditionnel dévolu à l’aîné de la fratrie. En outre le choix du petit ami (ou de la petite amie) ou du partenaire sexuel confronte les adolescents à une difficulté supplémentaire : la nationalité du partenaire choisi illustre souvent la place respective des deux cultures, représentant soit le moyen de s’intégrer dans la culture d’accueil soit le moyen de conserver ses racines culturelles. Ce choix peut susciter des conflits aigus avec les parents ou avec un membre de la fratrie. Au plan symptomatique ces incertitudes identificatoires, ces pertes dans les valeurs culturelles originelles se traduisent de diverses manières. Nous citerons brièvement :

— Les manifestations hypocondriaques : elles sont assez fréquentes plus caractéristiques, selon certains auteurs, des cultures d’Afrique du Nord ou d’Afrique Noire. Liées aux difficultés à s’exprimer de façon adéquate dans la culture d’origine, elles traduisent soit le replis défensif sur ce qui reste l’ultime possession de l’individu migrant, son corps, soit un moyen culturel privilégié d’expression des conflits. Des différences morphologiques (aspect crépu des cheveux) ou de couleur de peau peuvent accentuer les préoccupations sur le corps si fréquentes à l’adolescence. Là encore peuvent se trouver focaliser sur telle ou telle partie du corps les divers conflits inhérents aux rapports entre deux cultures (cf. p. 153 : L’hypocondrie et p. 156 : Les dysmorphophobies). Au maximum on observe des épisodes hypocondriaques aigus (Ebtinger et Sichel).

— Les états dépressifs peuvent s’observer, directement liés aux sentiments de perte d’identité culturelle, au vide ou au vécu de dévalorisation et d’infériorité (dépression d’infériorité). Ces états dépressifs n’ont pas de particularité sémiologique. Signalons qu’on retrouve fréquemment sous-jacent aux conduites délinquantes ou déviantes (fugues) une problématique dépressive, mais ceci n’est pas particulier à l’adolescent migrant. Enfin le pourcentage d’adolescents migrants est assez élevé parmi les adolescents suicidants (cf. p. 102).

Pour rendre compte de ce vécu dépressif, Beauchesne et Esposito évoquent la triple perte à laquelle la migration confronte l’adolescent : perte de l’espace géographique traditionnel, perte relative ou du moins changement dans l’espace corporel, enfin perte de l’espace sémiotique, c’est-à-dire de la langue dite maternelle. En effet il n’est pas rare de rencontrer des adolescents de parents étrangers, en particulier Nord-Africains, adolescents nés en France et ignorant leur langue maternelle, doublement étranger à la fois au pays d’immigration, mais aussi à leur propre pays d’origine. Outre ces multiples vécus de perte, Giovacchini note aussi que, même lorsque l’adolescent veut s’intégrer à la culture d’accueil, il peut éprouver des sentiments de culpabilité face à son désir d’abandonner les traditions familiales, ce qui peut être ressenti comme un abandon des parents alors que ceux-ci ont dû entreprendre un voyage difficile, vivre dans des conditions matérielles souvent précaires, et travailler durement pour donner le nécessaire à leurs enfants, tout en cherchant à maintenir leurs traditions culturelles d’origine.

— Les bouffées délirantes aiguës, si elles ne semblent pas plus fréquentes chez les adolescents migrants que chez les autochtones, mettent en revanche au premier plan une problématique d’identité avec parfois des passages à l’acte délirants, tels que la perte ou la destruction des papiers d’identité, une construction généalogique délirante, etc.

Bibliographie

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Braconnier A., Sibertin-Blanc D. : Le non-pouvoir dans les familles marginales. Dialogues, 1981, 73, 31-37.

Carvalho-Lahalle A. de : La déviance chez les mineurs fils d’immigrants. Rééducation, 1976, 281, 25-45.

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Serrano J.A. : Familial et familier : au carrefour d’une errance. Neurop-sychiat. Enf., 1980, 26, 9, 417-425.

20. L’adolescent et le droit 11

Ce chapitre a été rédigé par un magistrat, juge des enfants. Dans une délimitation stricte, on pourrait estimer que ce texte n’appartient pas au champ de la psychopathologie de l’adolescent. Néanmoins il contient une somme importante d’informations concernant le droit de l’adolescence, informations qu’à notre connaissance on ne trouve généralement pas regroupées ainsi sous une forme aisément appréhendable. D’autre part le lecteur n’est pas sans savoir l’importance et la relative fréquence des relations entre l’adolescent et la justice. Ces motifs nous ont conduit à inclure dans cet abrégé, ce chapitre d’informations sur les rapports entre l’adolescent et le droit.

Dans toutes les civilisations, l’enfant a eu une place à part mais le statut de l’adolescent a connu historiquement des fortunes diverses. Ainsi à certaines époques a-t-on considéré que l’enfant, quel que soit son âge, devait être privé de droits. On cite traditionnellement comme exemples le droit romain et son « despotisme familial » (même s’il a subi un certain adoucissement au fil des années) et l’Ancien Droit où le pouvoir appartient toujours au père qui peut même déshériter totalement son enfant. Par contre, la Révolution a essayé de moduler cette puissance paternelle au nom de la démocratie allant jusqu’à créer des tribunaux de famille.

Si en France aujourd’hui, le statut du mineur est un statut d’infériorité, l’étude de l’évolution des textes juridiques et des décisions des tribunaux montre que se développe l’idée d’une capacité progressive aussi bien dans la famille que dans la société sans qu’une codification soit encore possible.

Droit à la protection et prise en charge personnelle doivent toujours être conciliés, en fonction de l’âge de l’enfant, avec l’autorité parentale mais il faut bien admettre que, depuis le xix' siècle, l’Etat est de plus en plus souvent partie prenante, par un ensemble de mesures d’aide et de contrôle, à une orientation de la vie de l’enfant.

I. – L’adolescent et sa famille

La Loi du 4 juin 1970 a substitué l’autorité parentale à la puissance paternelle définie par le Code Civil et modifié l’économie des relations parents-enfants à deux égards :

— le droit absolu a été remplacé par une autorité, un ensemble de pouvoirs et de devoirs dans l’intérêt de l’enfant ;

— l’autorité n’appartient plus au père seul mais doit être exercée de concert et à égalité par les deux parents.

Parallèlement, une série de dispositions a créé une ébauche de droit des mineurs et surtout des adolescents.

A. – L’autorité parentale

Cette notion fondamentale lorsqu’on parle de prise en charge d’un enfant doit être examinée sous deux aspects :

— qui est titulaire de l’autorité parentale ?

— quel est le contenu de cette autorité parentale ?

1° Attribution de l’autorité parentale. – Les règles d’attribution diffèrent selon la nature de la filiation de l’enfant :

a) Pour l’enfant légitime, pendant le mariage, les père et mère exercent en commun l’autorité parentale.

Après divorce ou séparation de corps, l’autorité parentale est exercée par celui des deux parents qui a la garde de l’enfant, l’autre parent ayant, sauf motif grave, un droit de visite, d’hébergement et de surveillance. La décision judiciaire relative à cet exercice est toujours provisoire en ce sens qu’il est possible ultérieurement à l’un des parents de demander la modification de la répartition initiale.

Si l’un des parents décède, l’autorité parentale est automatiquement dévolue au parent survivant. Néanmoins, le tribunal qui avait statué en dernier lieu sur la garde peut toujours être saisi par la famille ou le ministère public afin de désigner un tiers comme gardien de l’enfant.

Si les deux parents décèdent, une tutelle devra être ouverte par le juge d’instance (juge des tutelles).

b) Pour l’enfant naturel, tout dépend des reconnaissances dont il a fait l’objet :

— s’il a été reconnu par un seul de ses parents, c’est celui-ci qui exerce l’autorité parentale ;

— s’il a été reconnu par ses deux parents, sa date de naissance est déterminante :

• s’il est né avant le 1 » janvier 1971, celui qui l’a reconnu en premier lieu exerce l’autorité parentale,

• s’il est né après le 1 » janvier 1971, c’est la mère qui l’exerce (même si elle a reconnu l’enfant en second).

Seul le Tribunal de Grande Instance peut, dans l’intérêt de l’enfant, décider que l’autorité parentale sera exercée par l’autre parent exclusivement, ou conjointement par les deux parents.

Nota. – Il convient de préciser que, depuis la réforme de la loi du 4 juin 1970, les règles d’attribution du nom et de l’autorité parentale de l’enfant naturel ne sont plus les mêmes : l’enfant portera le nom de celui qui Ta reconnu en premier même s’il n’exerce pas l’autorité parentale.

c) Pour l’enfant adopté, qu’il s’agisse d’une adoption simple ou plénière, l’adoptant exerce en totalité l’autorité parentale, les parents par le sang ne conservant aucun droit. Si l’adoptant est le conjoint du père ou de la mère de l’adopté, il a avec son conjoint l’autorité parentale mais ce dernier en conserve l’exercice à titre principal.

2° Le contenu de l’autorité parentale. – L’article 371-2 du Code Civil dispose que « l’autorité parentale appartient au père et à la mère pour protéger l’enfant dans sa santé, sa sécurité, sa moralité ».

Les parents ont ainsi des droits et des devoirs :

a) Sur le plan personnel :

1) La garde et la surveillance de l’enfant. – Le droit de choisir le domicile de l’enfant, de surveiller ses relations implique pour eux la possibilité d’être mis en cause comme civilement responsables ou sur le plan pénal. Le parent gardien doit donc intervenir pour tous les actes importants de la vie de l’enfant, notamment dans le domaine juridique (mariage, respect des droits de sa personne…) et dans le domaine médical (traitement, intervention chirurgicale…) mais son pouvoir n’est pas absolu.

2) L’éducation de l’enfant avec pour corollaire l’obligation de scolarité jusqu’à 16 ans et l’obligation d’entretien même au-delà de la majorité.

b) Sur le plan patrimonial. – L’enfant étant considéré comme un incapable, la gestion de son patrimoine est assurée par un représentant légal :

1) L’administration légale. – Pour l’enfant légitime, c’est en principe le père qui est administrateur légal et la mère n’a qu’un rôle de concours. Quand l’autorité parentale est exercée par un seul parent, cette administration s’effectue sous le contrôle du juge des tutelles. Quand les deux parents sont décédés ou dans un cas d’incapacité, une tutelle est organisée.

2) La jouissance légale. – Cet administrateur perçoit les revenus des biens de l’enfant (mais non les avantages de son travail) et les affecte en priorité à la satisfaction des besoins de celui-ci.

Cette jouissance légale cesse lorsque l’adolescent a 16 ans, avec l’autorité parentale ou l’usufruit.

3° La fin de l’autorité parentale. – Depuis la loi du 5 juillet 1974, à 18 ans on est capable de tous les actes de la vie civile et l’autorité parentale cesse. Mais il existe des dérogations et des aménagements :

a) Les dérogations :

1) L’émancipation. – Elle peut avoir lieu de plein droit par le mariage quel que soit l’âge de l’enfant ou par décision judiciaire à partir de 16 ans sur la demande des père et mère ou de l’un d’eux ou du conseil de famille « s’il y a de justes motifs ».

Le juge des tutelles apprécie l’opportunité de la demande qui lui est faite et entend notamment le parent non gardien ou non demandeur ainsi que le mineur.

Si l’adolescent fait l’objet d’une mesure d’assistance éducative, le juge des enfants devra donner son autorisation à cette émancipation.

L’adolescent émancipé est capable comme un majeur et ses parents ne sont plus de plein droit civilement responsables de lui. 11 ne lui est cependant pas possible de se marier, de se faire adopter ou de devenir commerçant. Ce n’est donc qu’une étape vers la pleine capacité.

2) La délégation d’autorité parentale. – Cette procédure judiciaire a pour but de remettre tout ou partie des prérogatives de l’autorité parentale (sauf le droit de consentir à l’adoption) à une autre personne – un membre de la famille ou un tiers – ou au service de l’Aide Sociale à l’Enfance.

Applicable au mineur de 16 ans, elle peut résulter d’un accord entre les personnes concernées ou être la conséquence du désintérêt des parents pendant plus d’un an. Elle n’est jamais définitive et les parents peuvent faire une demande de restitution en justifiant de circonstances nouvelles.

3) La déchéance de l’autorité parentale. – Cette sanction peut être prononcée contre les parents :

— par une juridiction pénale lorsqu’ils sont condamnés comme auteurs, co-auteurs ou complices d’un crime ou d’un délit commis sur la personne de leur enfant ou par leur enfant ;

— par une juridiction civile, pour mauvais traitements, exemples pernicieux d’ivrognerie habituelle, d’inconduite notoire ou de délinquance, parce qu’ils mettent manifestement en danger la santé, la sécurité ou la moralité de l’enfant par un défaut de soins ou un manque de direction, ou encore parce qu’ils s’abstiennent volontairement pendant 2 ans d’exercer les droits et devoirs que leur laisse une mesure d’assistance éducative.

Cette décision peut porter, comme la délégation d’autorité parentale, sur tout ou partie des attributs de l’autorité parentale et concerner tous les enfants mineurs déjà nés au moment du jugement ou uniquement certains d’entre eux. Sauf si l’enfant a été placé en vue d’adoption, la restitution des droits peut être demandée en cas de circonstances nouvelles au Tribunal de Grande Instance un an au plus tôt après le jugement initial.

b) Les aménagements vers l’âge adulte. – Deux possibilités ont été prévues par le législateur pour pallier les inconvénients d’un passage brutal à l’âge adulte :

— pour les enfants dont l’altération des facultés mentales ou physiques nécessite l’organisation d’une tutelle (c’est-à-dire d’une représentation continue dans les actes de la vie civile) ou d’une curatelle (c’est-à-dire d’une assistance ou d’un contrôle pour certains actes), la procédure pourra être mise en œuvre devant le juge des tutelles dans la dernière année de la minorité ;

— pour les jeunes majeurs de 18 à 21 ans, qui ont des difficultés d’insertion sociale, une mesure de protection (action éducative en milieu ouvert ou placement en foyer) peut être organisée soit par l’Aide Sociale à l’Enfance, soit par le Juge des Enfants sur leur demande. Cette intervention, souvent en continuation de l’action entreprise au cours de la minorité, peut être interrompue à tout moment à l’initiative de l’intéressé mais aussi de l’administration ou du juge.

B. – Adolescence et autonomie

L’autonomie que la loi et les usages reconnaissent à l’adolescent peut être appréciée selon le même schéma que l’autorité parentale à la fois sur le plan personnel et sur le plan patrimonial.

1° Sur le plan personnel. – Trois catégories de décisions doivent être distinguées :

— celles qui nécessitent le consentement de l’enfant,

— celles pour lesquelles l’accord ou l’adhésion des parents est nécessaire,

— celles que l’enfant peut prendre seul,

et leur étude montre comment le législateur a composé, à partir de l’adolescence notamment, avec le principe de l’autorité parentale pour les actes personnels les plus importants.

a) Le pouvoir partagé. – Il existe pour les décisions qui touchent à la personne même de l’enfant :

1) Le mariage. – Les époux doivent avoir un âge minimum faisant présumer l’aptitude physiologique. Cet âge légal de la puberté a été fixé à 15 ans pour les filles et 18 ans pour les garçons. Au-dessous de cet âge, il faut obtenir une dispense du Procureur de la République.

Pour sa validité, outre cette condition, il faut le consentement de ceux qui exercent l’autorité parentale et celui du mineur.

2) Le nom de l’enfant naturel. – Dans l’hypothèse d’une filiation établie en second lieu à l’égard du père, l’enfant naturel de plus de 15 ans doit personnellement consentir à la substitution du nom de son père à celui de sa mère lorsque les deux parents font une déclaration conjointe devant le juge des tutelles.

3) L’adoption. – Le consentement du mineur à l’adoption est demandé à partir du moment où il a atteint l’âge de 15 ans. Mais, si l’adoption simple est possible quel que soit l’âge de l’adopté, l’adoption plénière ne peut être envisagée au-delà de cet âge que :

— s’il a été recueilli auparavant par des personnes qui ne remplissaient pas les conditions légales pour l’adopter,

— s’il avait déjà fait l’objet d’une adoption simple.

4) L’interruption volontaire de grossesse. – Là encore, le consentement du titulaire de l’autorité parentale est nécessaire mais aussi celui de la mineure.

Si le titulaire de l’autorité parentale refuse l’intervention et compromet la santé ou l’équilibre de celle-ci, le décret du 14 janvier 1974 a prévu la possiblité de saisir le procureur de la république près le tribunal de grande instance en vue d’organiser une mesure d’assistance éducative

5) Le prélèvement d’organe. – Aux termes de la Loi du 22 décembre 1976, le mineur quel que soit son âge peut refuser un prélèvement d’organe sur son propre corps. 11 faut donc son consentement, s’il peut le donner, et celui du titulaire de l’autorité parentale.

b) Le pouvoir contrôlé. – Dans certains domaines, la Loi a prévu que le mineur peut agir seul à charge pour les parents de donner leur accord ou de manifester leur opposition :

1) La nationalité et la francisation. – À partir de 16 ans, l’adolescent de nationalité étrangère peut sous certaines conditions réclamer la nationalité française ou demander la francisation de son nom avec l’autorisation de celui ou ceux qui exercent l’autorité parentale à son égard.

2) L’adhésion à un syndicat. – L’adolescent de plus de 16 ans peut adhérer à un syndicat sauf opposition de ses parents ou de son tuteur mais il ne peut en aucun cas participer à sa direction ou à son administration.

3) L’armée. – À 17 ans, avec l’accord de son représentant légal, un garçon peut demander son engagement dans l’armée et une fille l’accomplissement du service national.

Seul, le garçon a aussi le possibilité de demander à être appelé à accomplir ses obligations militaires, avec le cas échéant le statut d’objecteur de conscience, à partir du 30 septembre de l’année au cours de laquelle il va atteindre ses 18 ans. Son représentant légal a la faculté de s’y opposer dans les 15 jours de la notification de la demande par l’autorité militaire.

c) Le pouvoir absolu. – Même si le législateur n’a pas toujours fixé de condition d’âge pour les actes que le mineur peut faire seul, il y a lieu de constater que tous nécessitent une certaine maturité :

1) La contraception. – Les centres de planification ou d’éducation familiale agréés sont autorisés à délivrer à titre gratuit des médicaments, produits ou objets contraceptifs sur prescription médicale aux mineurs désirant garder le secret.

2) La reconnaissance d’un enfant naturel. – Un mineur, quel que soit son âge, peut reconnaître son enfant.

3) La renonciation à la nationalité française. – Si un seul des parents est né en France, l’enfant né en France a la nationalité française.

S’il n’est pas né en France, il a la faculté de renoncer à la nationalité française dans les 6 mois précédant sa majorité.

S’il est né en France de parents étrangers qui n’y sont pas nés, il a une faculté d’option qu’il doit exercer par déclaration devant le juge d’instance ou le consul s’il réside depuis 5 ans au moins en France :

— soit pour renoncer à la nationalité française dans l’année qui précède sa majorité ;

— soit pour réclamer la nationalité française avant sa majorité.

4) Les actions en justice. – Dans certaines circonstances, l’enfant peut agir en justice, intervenir dans une procédure et se défendre :

— L’action en recherche de paternité naturelle : cette action n’appartient qu’à l’enfant et, pendant sa minorité, sa mère même mineure a seule qualité pour l’exercer.

— L’action à fins de subsides : l’enfant naturel dont la filiation n’est pas légalement établie peut réclamer des subsides à celui ou ceux qui ont eu des relations sexuelles avec sa mère pendant la période légale de conception. Cette action peut être exercée pendant sa minorité par sa mère même mineure.

— L’action en main-levée des oppositions à mariage : certaines personnes peuvent s’opposer à la célébration du mariage mais les futurs époux, même mineurs, ont la capacité de demander au tribunal de grande instance de prononcer la main-levée de ces oppositions.

— Le divorce ou la séparation de corps des parents : l’enfant peut toujours exprimer ses préférences pour sa garde et le Juge aux Affaires Matrimoniales peut l’entendre, s’il l’estime nécessaire, en application de l’article 290 du Code Civil.

— L’assistance éducative : si sa santé, sa sécurité, sa moralité ou les conditions de son éducation sont gravement compromises, le mineur peut lui-même demander au Juge des Enfants l’instauration d’une mesure d’assistance éducative afin d’assurer sa protection. Il a la possibilité à tout moment de demander la modification ou la suppression de la mesure prise. Mais qu’il en soit ou non le requérant, il doit être entendu par le Juge des Enfants à moins que son âge et son état de santé ne le permettent pas.

Au cours de cette procédure, il est avisé de son droit propre d’être assisté d’un avocat « chaque fois que son intérêt le requiert ».

S’il a plus de 16 ans, les dispositions de la décision prise lui sont personnellement notifiées (à moins que son état ne le permette pas) et, comme toute partie à l’instance, il a la possibilité de faire appel.

— La juridiction pénale : le mineur délinquant doit être assisté d’un avocat choisi ou désigné d’office pour tous les actes de la procédure. Il a le droit de faire appel de toute décision prononcée à son encontre.

Lorsqu’une année se sera écoulée depuis l’exécution d’une décision le plaçant hors de sa famille, il pourra lui-même formuler une demande de remise ou de restitution de garde. Il pourra également, après l’expiration d’un délai de 3 ans à compter de la décision du luge des Enfants ou du Tribunal pour Enfants, demander la suppression du casier judiciaire de la fiche correspondant à cette décision.

2° Sur le plan patrimonial. – Le système de la représentation légale connaît, par la loi et les usages, quelques exceptions :

a) Les actes autorisés par la loi. – Le législateur a donné quelques moyens à l’adolescent de s’autonomiser et de participer progressivement à la gestion de son patrimoine :

1) Le livret de caisse d’épargne. – À n’importe quel âge, il est possible d’ouvrir un livret de caisse d’épargne et d’y faire des dépôts mais il faut attendre 16 ans pour effectuer des retraits d’argent sans l’intervention du représentant légal.

2) Les actes de disposition à titre gratuit. – À partir de 16 ans, l’adolescent peut disposer par testament de la moitié des biens dont il aurait la disposition s’il était majeur, sauf à l’égard du tuteur (excepté s’il s’agit de son ascendant) tant que le compte définitif de tutelle n’est pas clôturé.

3) La participation à la gestion de ses biens. – Pour la sauvegarde de ses biens, l’enfant a la capacité de faire des actes conservatoires. Dès qu’il a 16 ans, il peut requérir la convocation du conseil de famille, y assister et le juge des tutelles peut décider de lui remettre un compte de tutelle.

4) La représentation d’un tiers. – Un enfant peut être mandataire d’une autre personne mais sa propre responsabilité est alors limitée (il peut par exemple représenter ses parents).

b) Les actes autorisés par l’usage. – Il n’existe pas de liste limitative de ces actes et la jurisprudence est rare : ce sont ceux de la vie courante que l’enfant fait seul en fonction de son âge, de son discernement (acheter des vêtements, des disques, etc.).

C. – Conséquences de cette autonomie

Elles interviennent à deux niveaux :

a) Sa responsabilité civile. – Responsable pénalement à partir de 13 ans, l’enfant peut aussi être responsable civilement soit parce qu’il a commis un fait fautif, soit parce qu’il est le gardien d’une chose ou d’un objet, en fonction de sa maturité psychologique.

Si les parents parviennent à s’exonérer de leur responsabilité en prouvant qu’ils n’ont pas commis de faute de surveillance ou d’éducation, l’adolescent peut ainsi être reconnu responsable personnellement. La jurisprudence est ici abondante.

b) La sanction des actes passés. – L’acte fait par un mineur dépourvu de discernement est nul.

Il en est de même pour les actes importants faits par le représentant légal sans les autorisations nécessaires (conseil de famille ou juge des tutelles) et a fortiori par le mineur seul.

Pour les actes courants, le code civil prévoit que la simple convention économiquement désavantageuse pour le mineur est nulle : c’est la sanction de l’exploitation de l’inexpérience.

II. – L’adolescent et la société

À côté de la famille, l’Etat peut aussi intervenir dans la vie de l’adolescent par un ensemble de mesures d’aide, de protection et de contrôle.

A. – L’adolescent et le droit à la protection

Notre législation sociale est fondée sur le maintien de l’enfant dans sa famille chaque fois que cela est possible et l’intervention étatique se manifeste soit par des organes administratifs (prévention ou commissions spécialisées), soit par la voie judiciaire.

1° La prévention :

a) La prévention globale. – Le décret du 7 janvier 1959 a chargé les Directions des Affaires Sanitaires et Sociales d’exercer, sous l’autorité du Commissaire de la République, une action sociale préventive auprès des familles dont les conditions d’existence risquent de mettre en danger la santé, la sécurité ou la moralité de leurs enfants.

Les D.A.S.S. peuvent ainsi mettre en place tous les moyens et créer tous

les services susceptibles d’aider les familles en difficulté. Ces services sont essentiellement :

— le service social de secteur ;

— les services d’action éducative en milieu ouvert dans lesquels un travailleur social (éducateur, assistante sociale, pyschologue…) établit avec un mineur et son entourage une relation d’aide éducative en vue de résoudre un conflit ou une difficulté ;

— les services unifiés de l’enfance nés de conventions organisant un partage d’attributions et un découpage territorial entre plusieurs services sociaux ;

— la santé scolaire ;

— l’hygiène mentale de secteur qui prend le relais, à l’adolescence, de l’équipe de psychiatrie infanto-juvénile.

L’intervention de ces différents services sous-entend l’accord des parents et un minimum de coopération.

Les D.A.S.S. peuvent également apporter à ces familles une aide matérielle par l’attribution de l’allocation spéciale des enfants secourus ou l’accueil des enfants dans ses services en recueil temporaire (en internats par exemple à l’adolescence).

b) La prévention spécialisée : les clubs et équipes de prévention. – Il

s’agit d’organismes qui, implantés dans un milieu où les phénomènes d’inadaptation sociale sont particulièrement développés, ont pour objet de mener une action éducative tendant à faciliter une meilleure insertion sociale des jeunes par des moyens spécifiques supposant notamment leur libre adhésion.

Un arrêté du 4 juillet 1972 a précisé les conditions de leur agrément par le Commissaire de la République et les modalités des aides financières accordées au titre des dépenses du service de l’Aide Sociale à l’Enfance.

Le respect de l’anonymat des jeunes qui les fréquentent est obligatoire : il n’y a pas par exemple de décision d’intervention administrative ou judiciaire.

À l’origine, ce type de structure s’adressait, par des actions dans la rue, dans les clubs ou sous une forme plus « mouvante » aux adolescents de 16 à 20 ans mais on observe aujourd’hui une tendance à l’intervention dès la pré-adolescence.

2° Les commissions spécialisées. – Le texte de base en cette matière est la loi d’orientation en faveur des personnes handicapées du 30 juin 1975.

L’objectif est de permettre aux handicapés d’atteindre le maximum d’autonomie dont ils sont capables. La prise en charge de l’Etat a pour but ici aussi de remédier à une inégalité de droits et de chances.

Deux commissions ont été mises en place à cet effet :

a) La Commission Départementale d’Education Spéciale (C.D.E.S.).

Cette commission départementale a trois attributions :

— l’orientation vers des établissements spécialisés (I.M.E., I.M.P.R.O.,

etc.) ;

— l’attribution de l’allocation d’éducation spéciale si l’adolescent a moins de 20 ans et présente un certain taux d’incapacité permanente : 80 % ou entre 50 et 80 % s’il bénéficie d’un placement dans un établissement d’éducation spéciale ou de soins à domicile au titre de cette éducation spéciale dont les frais sont pris en charge intégralement par l’assurance maladie, l’Etat ou l’Aide Sociale ;

— l’attribution d’un complément – tierce personne par exemple – pour les adolescents ayant une incapacité d’au moins 80 % entraînant des frais supplémentaires.

Pour les règles de fonctionnement, voir Psychopathologie de l’Enfant.

b) La Commission Technique d’Orientation et de Reclassement Professionnel (C.O.T.O.R.E.P.) :

1) Composition. – Un conseiller général ainsi qu’un suppléant de l’assemblée dont il fait partie et 19 membres (ainsi que leur suppléant) nommés par le Commissaire de la République pour 3 ans renouvelables dont notamment :

— des personnes proposées par le Directeur Départemental du Travail et de la Main-d’Œuvre et le Directeur du Travail, chef du service régional des lois sociales en agriculture (dont au moins un médecin du travail et un représentant de l’Agence Nationale pour l’Emploi) ;

— des personnes proposées par le Directeur Départemental des Affaires Sanitaires et Sociales (dont au moins un médecin) ;

— une personne proposée par le Chef du service départemental de l’office national des anciens combattants et victimes de guerre ;

— un médecin conseil des organismes de sécurité sociale ;

— des représentants des organismes d’assurance maladie et des organismes débiteurs de prestations familiales ;

— des personnes choisies sur proposition conjointe du Directeur Départemental du travail et de la main-d’œuvre, du Directeur Départemental des Affaires Sanitaires et Sociales parmi les personnes présentées par les organismes gestionnaires des centres de rééducation professionnelle, des ateliers protégés et des centres d’aide par le travail du département ;

— des personnes choisies parmi celles présentées par les associations représentatives des travailleurs handicapés, etc.

Le Président est désigné chaque année soit par le Commissaire de la République parmi les membres de la Commission, soit à sa demande par le Président du Tribunal de Grande Instance dans le ressort duquel la Commission a son siège, parmi les magistrats de ce tribunal.

2) Rôle. – Cette commission a deux types d’attribution :

— l’orientation du travailleur handicapé soit vers un placement immédiat dans un emploi dans le milieu normal de travail compatible avec ses aptitudes, soit vers l’accomplissement d’un stage de réadaptation, de rééducation ou de formation professionnelle, soit vers un atelier protégé ou un centre de distribution de travail à domicile, soit le cas échéant, vers un centre d’aide par le travail (C.A.T.). Pour les adolescents de plus de 16 ans, l’orientation en centres d’aide par le travail est prise après avis de la

C.D.E.S.;

— l’appréciation du taux d’invalidité de la personne handicapée et l’attribution, si celui-ci est égal ou supérieur à 80 % ou si son handicap rend impossible la procuration d’un emploi, de l’allocation aux adultes handicapés et éventuellement l’allocation compensatrice (pour tierce personne) et l’allocation logement.

Ces prestations prennent le relais de l’allocation d’éducation spéciale et de l’allocation compensatrice de la C.D.E.S. dès que la personne handicapée a plus de 20 ans en principe. L’allocation aux adultes handicapés est limitée par un plafond de ressources.

3) Fonctionnement. – Cette commission peut être saisie :

— par l’adolescent lui-même ;

— par les personnes qui en ont la charge effective ou qui sont ses représentants légaux ;

— par le Directeur Départemental du Travail et de la Main-d’Œuvre ;

— par l’Agence Nationale pour l’Emploi avec l’accord du handicapé lorsqu’elle enregistre sa demande d’emploi ;

— par l’organisme d’assurance maladie intéressé ;

— par l’organisme appelé à payer une allocation au titre du handicap ;

— par l’autorité responsable de tout centre, établissement et service médical ou social intéressé.

Cette commission départementale dispose comme la C.D.E.S. :

— d’un secrétariat permanent ;

— d’une équipe technique chargée de l’instruction des cas soumis à la commission comprenant : un médecin de la main-d’œuvre, une assistante sociale, un prospecteur placier de l’A.N.P.E., un médecin conseil des régimes de sécurité sociale, un médecin de la D.A.S.S., un médecin du secteur de psychiatrie, un pyschologue, etc.

Cette équipe technique prend contact :

— avec toute équipe ayant eu à connaître de la personne handicapée ;

— par l’intermédiaire d’un de ses médecins, avec le médecin traitant ou le service médical connaissant le handicapé ;

— et, par l’un de ses membres, avec la personne handicapée.

Elle présente ensuite un rapport à la Commission.

4) Droits du handicapé. – La personne handicapée et son représentant légal ou la personne qui en a la charge effective sont convoqués à la séance au cours de laquelle la commission examine la demande au moins 10 jours à l’avance. Ils peuvent se faire assister d’une personne de leur choix.

Les décisions prises sont motivées et notifiées par le secrétariat à la personne handicapée et à son représentant légal ainsi qu’aux organismes de prise en charge. Elles sont limitées dans le temps (5 ans maximum).

Dans le délai d’un mois, un recours peut être formé devant la commission ou les juridictions du contentieux technique de la sécurité sociale contre les décisions ayant pour effet de désigner les établissements ou services devant accueillir le handicapé ou d’attribuer les diverses allocations.

3° L’adolescent et la justice. – Il existe en droit français deux approches de la protection des mineurs :

a) L’assistance éducative. – L’ordonnance du 23 décembre 1958 et la loi du 4 juin 1970 ont introduit l’idée d’un contrôle du soin que les parents apportent à leur mission de protection de l’enfant mais aussi d’une aide spécifique dans cette mission, spécialement à l’occasion des difficultés qu’ils peuvent rencontrer au cours de l’adolescence.

C’est en aval de la mission de prévention confiée aux Directions des Affaires Sanitaires et Sociales que se situe le rôle de l’autorité judiciaire : le juge des enfants intervient lorsque la santé, la sécurité, la moralité d’un mineur non émancipé sont en danger ou lorsque les conditions de son éducation sont gravement compromises.

1) Saisine. – Ce magistrat peut être saisi par les père et mère (ensemble ou séparément), le gardien du mineur, le mineur lui-même, le Procureur de la République. Il peut aussi se saisir lui-même d’office.

Les médecins, chirurgiens, etc., sont relevés du secret professionnel lorsqu’ils informent les autorités judiciaires de sévices ou d’un danger intéressant un mineur.

2) Action. – Dans un grand nombre de cas, préalablement à toute action, il est nécessaire de mettre en place des mesures d’information sous la forme d’enquête sociale, de consultations.

Chaque fois que cela est possible, le mineur doit être maintenu dans son milieu actuel mais le juge peut désigner une personne ou un service qualifié en lui donnant mandat d’apporter aide et conseil à la famille afin de surmonter les difficultés matérielles et morales qu’elle rencontre (ce sera une mesure d’éducation en milieu ouvert, E.M.O.).

S’il est nécessaire de retirer l’enfant de son milieu, le juge des enfants peut décider de le confier :

— à celui des parents qui n’en a pas la garde ;

— à un autre membre de la famille ou à un tiers digne de confiance ;

— à un internat ou un foyer, un service de placement familial dépendant de l’Aide Sociale à l’Enfance ou du Ministère de la Justice ou habilités par ceux-ci.

3) Procédure. – Le juge compétent est celui du domicile ou de la résidence habituelle des père et mère, du gardien de l’enfant ou à titre provisoire du lieu où l’enfant a été trouvé. Hors les cas d’urgence, le juge entend les parents, l’adolescent si son état le permet, toute personne dont l’audition lui paraît utile et prend les mesures provisoires qu’il estime nécessaire. Une décision sur le fond doit intervenir dans un délai de 6 mois à compter de la date des mesures provisoires, faute de quoi les parents, tuteur ou gardien ont droit à la restitution de l’enfant placé. À chaque stade de la procédure (pour confirmer, modifier ou rapporter une mesure), les intéressés sont à nouveau entendus et ont droit à l’assistance d’un avocat. Quelle que soit la mesure prise, le juge doit s’efforcer d’obtenir l’adhésion de la famille mais il peut passer outre une opposition. Toute décision est susceptible d’appel dans les 15 jours de sa notification.

Lorsqu’un mineur fait l’objet d’une procédure d’assistance éducative, les parents conservent l’autorité parentale et en exercent tous les attributs qui ne sont pas inconciliables avec la mesure prise.

Le juge des enfants fixe les modalités du droit de visite et d’hébergement des parents mais si l’intérêt de l’enfant ou de l’adolescent l’exige, il peut le suspendre temporairement.

b) Le droit pénal. – Notre Code assure une protection particulière au mineur victime dans trois types de situation :

1) Le défaut de soins et les sévices. – Sont ainsi réprimés avec une particulière sévérité le délaissement dans un lieu solitaire ou non, la privation d’aliments ou de soins compromettant sa santé, les violences et voies de fait. Au-delà de 15 ans toutefois, l’adolescent est protégé dans les mêmes conditions que les adultes contre les coups, blessures et violences légères.

2) Le détournement. – La loi sanctionne l’enlèvement ou le détournement d’un mineur du lieu où il a été placé par ceux qui ont autorité sur lui, en tenant compte dans l’échelle des peines prévues, de la fraude ou de la violence, de l’âge du mineur ou de la demande de rançon.

3) Les mœurs. – Les peines sont également aggravées pour les viols et attentats à la pudeur commis sur la personne d’un enfant de moins de 15 ans, l’attentat à la pudeur commis par un ascendant ou une personne ayant autorité, un fonctionnaire ou un ministre du culte, le proxénétisme, l’atteinte aux mœurs en excitant, favorisant ou facilitant la débauche.

D’autres dispositions répressives sont éparses, notamment dans le Code des Débits de boissons, le Code du Travail, etc.

B. – La protection de la société

Les sociétés sont toujours partagées entre le désir d’inclure et celui d’exclure ceux qui ne correspondent pas aux normes du plus grand nombre. Aider et éliminer sont ainsi les deux verbes utilisés tour à tour pour les adolescents délinquants et dangereux.

1“La délinquance. – En droit français, les éléments constitutifs des infractions sont les mêmes pour les mineurs et les majeurs mais l’ordonnance du 2 février 1945 a introduit un privilège de juridictions et des règles différentes au cours des trois temps de la phase judiciaire.

a) Constatation et poursuite de l’infraction. – Si l’infraction constatée par les services de police ou de gendarmerie est une contravention simple de Tune des quatre premières classes (contravention au Code de la Route par exemple), la procédure est identique à celle des majeurs : établissement d’un procès-verbal et éventuellement paiement d’une amende par timbre-amende.

Pour les infractions plus graves, ce procès-verbal initial donne lieu à une enquête qui est transmise au Procureur de la République.

Ce magistrat de l’ordre judiciaire pourra décider :

— soit de classer l’affaire si la culpabilité du mineur n’est pas suffisamment établie ou s’il estime inopportun d’engager des poursuites ;

— soit de poursuivre le mineur devant la juridiction pénale.

Dans cette dernière hypothèse, il saisira :

— soit le juge d’instruction si l’infraction retenue est un crime ou un délit grave ou complexe ;

— soit le juge des enfants.

Nota. – Le Procureur de la République peut enjoindre aux adolescents ayant fait un usage illicite de stupéfiants de subir une cure de désintoxication ou de se placer sous surveillance médicale. Les poursuites ne seront pas alors exercées à l’égard de ceux qui se seront conformés au traitement médical et l’auront suivi jusqu’à son terme (cf. p. 320).

b) L’instruction. – À ce stade de la procédure, le juge d’instruction et le juge des enfants constituent un dossier réunissant tous les éléments concernant l’infraction, la personnalité du mineur et son environnement familial. Ils procèdent à toute audition utile. Ils peuvent ordonner un certain nombre d’examens (médical, psychologique, psychiatrique, etc.). Quand ces investigations sont terminées, les pouvoirs de ces deux magistrats diffèrent puisque seul le juge des enfants a le pouvoir d’instruire et de juger.

Le juge d’instruction ordonne donc le renvoi de l’affaire :

— soit devant le juge des enfants lorsque l’infraction est considérée comme mineure ;

— soit devant le tribunal pour enfants lorsqu’il s’agit d’une infraction importante et obligatoirement lorsqu’il retient un crime à la charge d’un mineur de 16 ans ;

— soit devant la Cour d’Assises des mineurs lorsqu’il retient un crime à la charge d’un adolescent de 16 à 18 ans.

Le juge des enfants peut quant à lui :

— soit juger le mineur seul en son cabinet ;

— soit renvoyer l’affaire devant le tribunal pour enfants.

La détention provisoire à l’instruction. – Lorsqu’un mineur est inculpé, l’ordonnance du 2 février 1945 prévoit que le magistrat instructeur peut le placer en détention provisoire lorsque aucune mesure de type éducatif ne peut être prise.

Les règles de cette détention provisoire sont les mêmes que pour les majeurs en cas de crime (possibilité de prolongation jusqu’au jugement) et de délits commis par les adolescents de plus de 16 ans (6 mois maximum). Pour les délits commis par les mineurs de 13 à 16 ans, elle est limitée à 10 jours et doit avoir pour objectif la mise en place d’une solution éducative.

Les mesures éducatives possibles à ce stade sont :

— le placement dans un établissement public ou privé habilité par le Ministère de la Justice ;

— la liberté surveillée provisoire : le mineur est alors suivi et aidé par un éducateur ou un service éducatif qui rend compte de l’évolution du jeune au magistrat qui l’a désigné.

c) Le jugement. – La juridiction compétente peut être :

1) Le tribunal de police pour les contraventions des quatre premières classes : le juge d’instance peut prononcer une admonestation ou une amende selon l’âge du mineur et éventuellement saisir le juge des enfants pour une mesure éducative.

2) Le juge des enfants en chambre du conseil. – Seul, le juge des enfants ne peut prononcer que les mesures suivantes :

— la remise à parents, tuteur ou gardien ou à une personne digne de confiance, assortie ou non d’une mesure de liberté surveillée qui ne peut excéder le temps restant à courir jusqu’à la majorité ;

— l’admonestation.

Il ne jugera donc ainsi que les contraventions de la 5' classe et les délits de faible gravité.

3) Le tribunal pour enfants. – Cette juridiction est présidée par le juge des enfants assisté de deux assesseurs n’appartenant pas à la magistrature mais nommés par le Ministère de la Justice en fonction de l’intérêt qu’ils portent aux problèmes de la jeunesse.

Si la culpabilité du mineur est retenue, le tribunal doit avant tout rechercher la mesure éducative appropriée à ses difficultés :

— la remise à sa famille ou à une personne digne de confiance assortie d’une mesure de liberté surveillée éventuellement (jusqu’à ses 18 ans maximum) ;

— la mesure de protection judiciaire, c’est-à-dire d’aide éducative pour l’adolescent de plus de 16 ans au moment des faits pour une durée maximum de 5 ans ;

— la mesure de placement dans un établissement public ou privé habilité.

Néanmoins, s’il estime que l’infraction commise est grave compte tenu de la personnalité du mineur de plus de 13 ans, il peut prononcer une condamnation pénale (amende ou emprisonnement avec ou sans sursis). Les peines encourues sont en principe inférieures de moitié à celles que prévoit le Code Pénal mais cette excuse atténuante de minorité peut être écartée pour l’adolescent de plus de 16 ans.

4) La Cour d’Assises des mineurs. – Composée de trois magistrats (dont 2 juges des enfants) et 9 jurés civils tirés au sort sur les listes électorales, elles juge les crimes commis par les adolescents de plus de 16 ans au moment des faits.

d) Le problème de la responsabilité pénale des déments. – Selon l’article 64 du Code Pénal « il n’y a ni crime ni délit lorsque le prévenu est en état de démence au temps de l’action ». Les rédacteurs du Code de 1810 en renouant avec la conception du droit romain se sont inspirés des travaux de Pinel et Esquirol assimilant la folie à une maladie aliénante de l’esprit et exclusive du discernement et de la liberté de décision. Le concept de démence doit être entendu ici dans le sens populaire d’aliénation mentale quelle qu’elle soit.

Pour celui qui a commis une infraction sous l’empire d’un tel état, la procédure pénale se termine par un non-lieu ou un acquittement. S’il est détenu, il est remis en liberté et l’autorité administrative peut prendre une mesure d’internement s’il est dangereux pour la sécurité publique.

Dans les autres cas, la circulaire ministérielle Chaumie du 12 décembre 1905 a invité les experts psychiatres à rechercher dans quelle mesure les malades mentaux peuvent avoir « une responsabilité atténuée ».

e) Le casier judiciaire. – Seul le bulletin n“1 (qui n’est communiqué qu’aux autorités judiciaires) mentionne toutes les décisions prises sur le plan pénal à l’encontre du mineur.

2“L’internement. – Les textes fondamentaux sont :

— la loi du 30 juin 1838 qui a posé le principe selon lequel tout malade mental peut rester dans sa famille à condition que celle-ci puisse prendre les mesures propres pour assurer son traitement, garantir l’ordre public et la sécurité des personnes ;

— le décret du 10 septembre 1956 sur les modifications institutionnelles ;

— la loi du 3 janvier 1968 qui affirme l’indépendance entre le traitement médical et le régime applicable aux intérêts civils du malade notamment pour la protection de son patrimoine.

Les articles L. 326 et suivants du Code de la Santé Publique prévoient deux possibilités de placement selon qu’il s’agit d’un malade inoffensif ou dangereux quel que soit son âge :

a) Le placement volontaire, qui est effectué sur la demande écrite et signée d’un parent ou d’un ami du malade. Il faut un certificat médical constatant l’état du mental, les symptômes de la personne à placer et la nécessité d’un traitement.

b) Le placement d’office ou administratif, qui est ordonné par le Commissaire de la République, ou le Préfet de Police à Paris, et en cas d’urgence par le maire de la commune (ou par le commissaire de police à Paris) pour tout malade dont l’état d’aliénation est une cause de trouble de l’ordre public, de danger pour lui-même et la sécurité des personnes.

Les garanties en cours de placement résident dans une surveillance médicale particulière, administrative et un contrôle judiciaire.

Pour un enfant mineur, un avis des déclarations des médecins est remis au Procureur de la République. La sortie ne peut être requise que par les père et mère (sauf cas de déchéance ou de délégation d’autorité parentale) ou le tuteur. En cas de dissentiment entre les parents, le tribunal de grande instance se prononcera. S’il y a divorce ou séparation, seul le titulaire de la garde peut requérir la sortie.

Cinquième partie. La thérapeutique

21. Les orientations thérapeutiques

Dans cette cinquième et dernière partie de l’ouvrage, nous aborderons de façon succincte les divers modes d’approche thérapeutique de l’adolescent. Il est difficile de formaliser avec rigueur les indications thérapeutiques car elles dépendent d’un nombre de paramètres très grand, mais de nos jours une tendance se dégage assez nettement portant à une attitude active sur le plan thérapeutique. L’adolescence constitue une période de changement ce qui inclut une chance d’amélioration, mais aussi un risque d’aggravation ; l’attente passive qui consiste à patienter jusqu’à la fin de la « crise », s’avère plus souvent néfaste que positive. E. Kestemberg souligne l’un des paradoxes de l’adolescence période de mouvance, comme la « crise de l’adolescence » en rend compte, mais qui à chaque instant risque de se figer et de s’installer dans une pathologie définitive. Lorsque des perturbations importantes surviennent il est nécessaire, dans des délais assez rapides, de mettre en place un cadre thérapeutique cohérent, c’est-à-dire de faire preuve d’un certain activisme thérapeutique. La majorité des auteurs s’occupant d’adolescents en difficultés est d’accord sur ce point.

Deux questions plus délicates restent en suspend : 1) quel est le niveau à partir duquel on doit considérer que les risques de déviance pathologique sont supérieurs aux chances de retour à un certain état d’équilibre psychique ? 2) quel cadre thérapeutique particulier convient-il d’offrir en fonction de la psychopathologie présente ? En réalité ces deux questions sont liées et renvoient toutes les deux aux positions théoriques adoptées. Ainsi Ladame note l’importance des implications entre la compréhension théorique de l’adolescence et les attitudes thérapeutiques pratiques adoptées. En effet on perçoit aisément que ces attitudes varient selon que le modèle de compréhension est de type psychanalytique, de type sociologique, ou de type systémique familial… Le travail du clinicien, surtout lorsqu’il intervient à la période d’évaluation (voir le chap. L’entretien avec l’adolescent, p. 57) consiste, nous semble-t-il, à dégager l’axe ou le modèle de compréhension qui lui paraît le plus pertinent pour rendre compte des difficultés psychopathologiques observées, puis de choisir une stratégie thérapeutique qui tienne compte de ce modèle. 11 s’agit en quelque sorte comme le signale J.L. Donnet d’optimiser l’aide qu’on peut apporter à l’adolescent. Le choix du modèle de compréhension dont la pertinence paraît prévalente, puis par conséquent le choix du modèle thérapeutique qui en découle est difficile. Certes, dans l’idéal, une psychothérapie analytique paraît souvent la seule thérapeutique susceptible de modifier en profondeur ce qui reste l’essentiel du processus psychique de l’adolescence : la reconnaissance, l’acceptation et l’intégration de son identité sexuée au sein de sa personnalité par rapport aux images parentales, l’établissement de relations nouvelles avec le groupe des pairs.

Ainsi Laufer considère que seule une psychothérapie intensive avec 3,4, voire 5 séances par semaine pendant un ou deux ans permet par la mobilisation transférentielle massive qu’elle suscite, d’obtenir les modifications souhaitables. Cependant l’expérience montre qu’il est rarement possible de mettre en place un cadre thérapeutique aussi contraignant, que des approches thérapeutiques plus légères ont des vertus dynamiques parfois considérables, que des interventions purement externes (interventions sur l’environnement, placement institutionnel ou en foyer…) peuvent susciter des remaniements intrapsychiques favorables.

Nous essaierons pour chaque approche envisagée ci-dessus d’en expliciter les principales indications et leurs raisons en sachant toutefois qu’il est souvent artificiel de trop formaliser ces indications. Nous étudierons successivement :

— le problème de la psychanalyse à l’adolescence et les thérapies de type analytique ;

— les thérapies brèves ;

— les thérapies familiales ;

— les thérapies de groupe ;

— les thérapies médicamenteuses ;

— les thérapies institutionnelles.

I. – L’adolescent et le psychanalyste

La pratique psychanalytique avec des patients adolescents nécessite une distinction claire entre cinq types d’activités qui peuvent rapprocher un analyste et un adolescent :

1) la cure analytique : son originalité est, conformément à la définition classique de promouvoir le développement d’une névrose de transfert puis son analyse systématique ;

2) la psychothérapie d’inspiration psychanalytique : elle contient nécessairement des éléments transférentiels ; cependant ils ne sont pas systématiquement analysés, mais permettent plutôt une compréhension et une restauration dans le présent ;

3) le psychodrame psychanalytique : il introduit « une mise en jeu » des conflits, des fantasmes et s’organise autour d’un groupe ;

4) la psychothérapie psychanalytique de relaxation : elle met en scène le lieu où s’exprime parfois le symptôme, c’est-à-dire le corps lui-même ;

5) enfin, l’analyste peut travailler avec la famille d’un adolescent malade ou avec les soignants d’une institution pour adolescents. Il sort là du cadre de la rencontre avec le patient et de la relation duelle (voir chapitre « thérapies fammiliales » et « traitements institutionnels »).

A. – La cure type

Le déroulement de la cure avec ses impacts possibles soulève des questions aussi bien métapsychologiques que techniques. Les éléments en cause sont connus : la reviviscence simultanée des conflits archaïques, des conflits œdipiens, des conflits actuels et la remise en cause des assises narcissiques soulève le problème de la nature du processus transférentiel susceptible de se développer ; la collusion entre les facteurs internes et externes pose celui des résistances ; enfin le psychanalyste d’adolescents est confronté au poids de la poussée biologique sur l’exacerbation des conflits et sur le remaniement des fantasmes. Il est par ailleurs en face d’un « mode de fonctionnement psychique passé et présent, non pas en soi, mais inséré dans un ensemble spatio-temporel intégrant d’une part, les relations avec le monde (famille, pairs, adultes, etc.) et d’autre part, les dialectiques de l’urgence et de la temporalisation, du passage à l’acte et du projet, de l’initiation et du moratoire… » (R. Cahn, 1980).

1° Les oppositions à la cure type. – Les psychanalystes hostiles à l’indication d’une cure type à l’adolescence s’appuient sur les arguments qu’on peut résumer ainsi :

1) la régression liée à la situation elle-même (position allongée, plusieurs séances par semaine), aux objectifs de l’analyse (induire un mouvement régressif constituant de la névrose de transfert) est en soi un risque chez un sujet au Moi fragile et encore peu autonome ;

2) les positions narcissiques de l’adolescent favorisent de façon trop facile et rapide le sentiment que l’analyste est un espion intrusif, persécuteur et menaçant l’identité ;

3) la tendance à l’agir et le besoin d’ancrage dans la réalité externe menacent le cadre analytique alors qu’ils deviendront au contraire des paramètres utiles dans le psychodrame ;

4) les résistances extérieures découlant du milieu dans lequel vit le patient (parents, groupe de pairs, milieu scolaire ou professionnel) mettent en échec la psychanalyse car elles restent hors de portée du thérapeute.

2 » L’intérêt de la cure type, ses exigences. – À l’opposé, beaucoup de psychanalystes acceptent l’idée d’une cure psychanalytique chez l’adolescent. Chacun reconnaît cependant qu’elle doit être réservée à un petit nombre, même si elle reste pour certains une approche particulièrement souhaitable : il ne s’agit pas des adolescents les moins atteints en apparence, mais ceux au contraire pour lesquels l’aide apportée doit chercher à renverser le processus pathologique mis en place. Pour ces psychanalystes, seule la réactivation dans le transfert des fantasmes nodaux (M. Laufer), la répétition des déficiences précoces de l’environnement (holding-environnement allant jusqu’à la psychose de transfert) (F. Ladame) permettent d’atteindre le niveau fantasmatique et le stade archaïque mis en cause, ce qui seul est susceptible de provoquer un réaménagement ultérieur.

Aux réserves émises à propos de la difficulté à établir une névrose de transfert à l’adolescence, ces psychanalystes répondent sur deux modes : d’une part ils reconnaissent et acceptent la possibilité d’envisager des mouvements évoquant plus une psychose qu’une névrose de, transfert ; d’autre part, ils estiment qu’avec l’adolescent, le mode de transfert développé ne contient pas seulement des éléments pathologiques en termes historiques ou psychogénétiques, mais contient aussi dans l’ici et maintenant la solution pathologique qui est utilisée inconsciemment pour essayer de résoudre un conflit de développement.

De toute façon, la mise en place d’une psychanalyse nécessite des exigences initiales, des préalables pour que puisse se dérouler un tel traitement. Nous en distinguerons trois types :

t

a) Les exigences liées aux réalités externes. – La durée du traitement sur une longue période de temps, et à un rythme suffisant (au moins trois séances par semaine) nécessite un arrangement de base qui n’est pas toujours aisément réalisable. Cependant cette planification est nécessaire pour se donner la possibilité de permettre à l’ensemble du processus pathologique, en particulier à ce que M. Laufer appelle la « cassure », d’être revécue au sein du transfert : « le thérapeute et l’adolescent auront dès lors le temps de comprendre le sens du rejet du corps sexué et le besoin de rechercher les différentes fdçons de détruire ce corps d’une manière ou d’une autre ». L’analyste aura le temps et s’efforcera de garder le conflit vivant afin d’interpréter à l’adolescent comment il essaie d’attaquer son analyste de la même manière qu’il attaque son corps sexué.

Le paiement cfës séances par un tiers, le plus souvent les parents, nécessite de fait l’accord de ces derniers pour cette démarche de leur enfant.

by Les exigences liées à l’adolescent lui-même. – L’indication d une cure type est là aussi un problème difficile. La possibilité chez l’adolescent de supporter un minimum de recul face aux difficultés auxquelles il est confronté est une exigence initiale (E. Kestemberg). Ceci signifie que l’adolescent doit éprouver une réelle souffrance interne, ne pas être trop projectif, avoir un Moi suffisamment solide pour faire appel à des solutions venant de l’intérieur ; par là même, l’adolescent doit ressentir un net désir de se connaître (L. Vaneck). Cet ensemble d’exigence amène certains auteurs à n’envisager une cure analytique qu’en fin d’adolescence, mais répétons-le, ce n’est pas le cas de tous les psychanalystes.

c) Les exigences du psychanalyste. – Les difficultés déjà évoquées rappellent ce qui a été dit à propos des cures de patients « états limites » ou « narcissiques ». Chacun, sait maintenant que pour le traitement de ces patients, la personnalité réelle du thérapeute joue un rôle beaucoup plus important qu’avec un patient névrotique. Il faut pouvoir accepter d’être un objet partiel pour le patient « borderline » comme pour l’adolescent, d’être soumis aux attaques de haine et au mouvement d’omnipotence de la part du patient narcissique comme de l’adolescent. À ce prix seulement la thérapie pourra, à la longue, évoluer vers une névrose de transfert analysable. Enfin, « la psychopathologie de l’adolescent ne peut être prise au sérieux que si nous sommes capables de.prendre au sérieux notre propre adolescence et notre passé » (M. Laufer). Cette « prise au sérieux » permet que le traitement de l’adplescent malade ne tourne pas court et ne devienne pas « la répétition de.ce que nous avons appris, plutôt que quelque chose à quoi nous croyons ». Cette position explique l’importance qu’accordent certains psychanalystes à l’évaluation et aux exigences initiales pour un tel traitement et explique les indications de la cure type : « troubles graves' mais non psychotiques telle que cassure dans le développement ou état limite ». Ceci pose évidemment deux questions ;

1) celle de l’étendue des difficultés externes ou internes qui peuvent entraver l’organisation de la cure, mais là encore citons M. Laufer : « si un tel traitement n’est pas possible pour quelque raison que ce soit, je pense qu’il faut dès lors que nous réexaminions le but du traitement et que nous soyions conscients également des limites qui peuvent être inhérentes à nos efforts ' pour lever la pathologie » ;

2) celle des aménagements techniques ; les réponses dépendent trop de chaque situation pour être généralisées, mais le principal risque réside dans la mise en avant de ces difficultés d’aménagements au nom d’un meilleur déroulement du processus analytique, alors que souvent il s’agit pour l’essentiel de contre-attitude de la part du psychanalyste.

3° L’alliance thérapeutique. – Le rôle de l’analyste.dans le développement d’une alliance thérapeutique est un point important. Chacun connaît les difficultés de mise en place de cette alliance dans la cure analytique à cet âge. Le Groupe de Recherche de l’Adolescent à la Hampstead Clinic a étudié tout particulièrement cette question. M. Laufer l’a plu récemment développée (1981) : « pour créer une alliance thérapeutique, l’adolescent doit être conscient du fait qu’il a besoin d’aide ; il doit avoir le sentiment que l’analyste peut lui apporter de l’aide pour ses conflits internes et qu’il est aussi quelqu’un sur qui il peut compter pour lui prêter secours dans les situations importantes de la vie réelle ». Deux attitudes doivent être plus particulièrement présentes à l’esprit du psychanalyste pour développer cette alliance thérapeutique à l’adolescence :

1) l’apport d’un minimum de satisfaction narcissique tout au long de l’analyse, satisfaction offerte à petites doses et déterminée par les besoins immédiats d’identification du patient ;

2) l’offre de l’analyste comme étant lui-même objet d’identification encourageant l’adolescent à adopter momentanément des manières d’être qui sont un reflet de l’analyste ; ce dernier « peut être un moi auxiliaire, un Moi idéal, une conscience auxiliaire, parfois tout à la fois ». Ceci n’est pas contraire à l’analyse classique, mais il faut accepter et savoir que le traitement de l’adolescent requiert des adaptations temporaires.

4° Les différents types de transfert. – Les discussions sur les rapports entre psychanalyse et adolescence abordent aussi la possibilité de voir se développer un transfert analysable. Bien plus qu’une névrose de transfert banale, l’adolescent établira un transfert si massif qu’il évoquera le transfert psychotique et/ou un transfert narcissique, transfert de nature maintenant mieux connu depuis les travaux de Kohut et de Kemberg. L’établissement d’un transfert psychotique se comprend aisément si l’on se réfère aux aspects archaïques resurgissant à cette période du développement : l’explosion libidinale envahissant dangereusement les fantasmes et les pulsions incestueuses, le rejet des identifications parentales et les inquiétudes relatives à l’identité du sujet, l’angoisse qui s’ensuit concernant la cohésion de la personne, la proximité de tous les possibles et en particulier celui de la réalisation génitale ramenant à la mégalomanie infantile avec la qualité d’angoisse qu’elle suscite, angoisse d’anéantissement et de morcellement. Dans le transfert psychotique, l’analyste dépositaire des objets internes et l’analyste en tant que personne réelle, distincte du patient, sont confondus. L’analyste devient totalement le monde interne du sujet et l’écart entre l’analyste « personne extérieure » et l’analyste « objet » ne peut se travailler.

L’établissement d’un transfert narcissique se comprend tout autant si l’on tient compte des mouvements d’idéalisation de l’adolescent entraînant dans la cure un « transfert idéalisant » sur le Soi-objet idéalisé analyste, et des mouvements d’omnipotence où l’analyste devient l’idole porteur de la projection narcissique de l’adolescent entraînant alors dans la cure un transfert au niveau du Soi grandiose ou « transfert en miroir ». Ces transferts narcissiques se manifestent comme pour les personnalités nascissiques en analyse, par des rages narcissiques, se portant tantôt sur le Soi-objet analyste, tantôt sur le Soi-corporel, sous la forme de manifestations hypochondriaques ou de conduites auto-destructrices.

Ces trois types de transfert, névrotique, psychotique et narcissique seront tour à tour présents : cette coexistence caractérise pour une grande part la cure analytique des adolescents. Evidemment, selon la pathologie prédominante, l’un sera prévalent par rapport aux autres : par exemple, dans les états dépressifs : le transfert narcissique ; ou dans les états limites : le transfert psychotique.

La prise en compte de ces différents types de transfert, la possibilité de les analyser, l’engagement qu’ils suscitent pour l’analyste et l’analysant seront souvent déterminants pour décider d’une cure type. Ils expliquent pour une grande part les avis divergents sur le problème de 1’ « analysa-bilité » à l’adolescence.

5 » Les pièges contre-transférentiels. —- Nous sommes ainsi amenés aux notions de pièges contre-transférentiels évoqués par E. Kestemberg dont les plus importants sont :

— l’investissement narcissique du thérapeute qui peut être gratifié, tout comme il peut être attaqué ;

— la rivalité entre les parents réels et le thérapeute amenant celui-ci à se situer en meilleur parent ;

— la négligence de la réalité externe ;

— et évidemment les mouvements trop séducteurs, castrateurs, trop paternels ou trop envahis par nos possibilités de rivalité ou notre besoin profond de vouloir réparer à tout coup.

Ces pièges ne sont pas spécifiques de la cure type, mais ils y ont un effet particulièrement négatif. Ils se retrouvent aussi dans les diverses approches évoquées ci-après.

B. – La psychothérapie d’inspiration psychanalytique (p.i.p.)

La psychothérapie d’inspiration psychanalytique peut se définir comme un système de communication s’établissant dans une relation interpersonnelle grâce à un certain type de travail. Celui-ci consiste à analyser cette relation et porte sur le fonctionnement mental, c’est-à-dire l’ensemble des attitudes internes du sujet (D. Widlôcher). Il utilise la suggestion, l’abréaction,,1a clarification et l’interprétation alors que le psychanalyste dans la cure type n’utilise que l’interprétation (R.S. Wallerstein).

La P.I.P. se distingue également de la « cure type » par la situation de face à face où le patient peut toujours garder un lien sensoriel direct avec le praticien, par le nombre de séances (une ou deux fois par semaine) et par sa durée qui varie de quelques mois à un maximum de trois ans. Au-delà de cette limite, il faut reposer l’indication de la P.I.P. (P.B. Schneider).

Dans l’ensemble, la « cure type » analyse le transfert et la résistance en remontant jusqu’aux racines génétiques et dynamiques alors que la psychothérapie d’inspiration psychanalytique reconnaît le transfert et la résistance en utilisant rationnellement cette reconnaissance pour la thérapie. Nous pouvons alors mieux comprendre que la psychothérapie d’inspiration psychanalytique ait des buts précis, mais évidemment adaptés à chaque adolescent :

— atténuer ou faire disparaître un ou plusieurs symptômes ;

—• changer certains secteurs de la personnalité (par exemple, tendance agressive, répétition des relations de dépendance à l’entourage, passivité, etc.) et de la vie du sujet ;

— permettre au minimum à l’adolescent de coexister avec ses troubles, son angoisse et ses autres affects ;

— diminuer l’influence que ceux-ci pouvaient exercer sur sa vie personnelle, familiale, scolaire, professionnelle, sociale ;

— au total répondre plus directement que la cure analytique au désir de guérir.

L’indication de la P.I.P., par rapport aux thérapies brèves s’appuie sur la reconnaissance chez l’adolescent, dans sa famille et chez le thérapeute lui-même, d’une part de la gravité de ce qui est arrivé ou arrivera, et d’autre part de la vulnérabilité que suscite pour l’avenir une pathologie grave. En commun avec les thérapies brèves, l’indication d’une P.I.P. nécessite de la part de l’adolescent une capacité de se préoccuper de son monde interne et d’entrer en contact avec la source de ses conflits.

Les indications de la P.I.P. ne s’appuient pas tant sur des catégories nosographiques que sur la capacité de l’adolescent à profiter de cette approche, c’est-à-dire à établir une relation et à réaliser un certain travail. Incontestablement une P.I.P. est souvent plus adaptée que la cure type à l’ensemble des troubles psychiques de l’adolescence en particulier par l’utilisation d’un transfert qui, répétons-le, n’est pas tant analysé que reconnu. L’aspect mouvant et parfois très chaud du transfert établi par les adolescents qui luttent contre « lui », nécessite d’être prudent dans son maniement rendu possible et plus aisé par cette démarche de reconnaissance plus que d’analyse. En outre, le besoin de l’adolescent de rencontrer de nouveaux objets et de faire de nouvelles expériences réelles ou imaginaires trouve à se réaliser dans cette approche. Le travail de verbalisation des situations et des conflits remplit le vide parfois ressenti de façon insupportable dans les silences de la cure type. Enfin, nous insisterons sur la possibilité qu’a l’adolescent d’échanger au niveau du sensorium par la relation établie à travers le regard de l’autre « sorte de Moi auxiliaire permanent » (L. Vaneck).

La P.I.P. est ainsi volontiers recommandée dans les organisations conflictuelles où dominent la compulsivité et les affects dépressifs ainsi que dans les cas où une cure type n’est pas possible pour des raisons matérielles.

C. – Le psychodrame psychanalytique

Le psychodrame psychanalytique est souvent considéré comme une technique de choix à l’adolescence.

Dérivant de l’intégration du modèle de la cure psychanalytique et du psychodrame de Moréno, le psychodrame psychanalytique est particulièrement intéressant à l’adolescence. Il peut soit s’organiser autour d’un groupe de patients associé à deux ou trois psychanalystes, soit s’adresser à un seul patient parmi un groupe de quatre à six thérapeutes psychanalystes comprenant un directeur de jeu et des cothérapeutes. De toute façon, on propose au patient d’apporter une idée de scène qu’il jouera avec un ou plusieurs participants. Ces modalités représentent évidemment un coût économique dans tous les sens du terme. Toutefois, outre son intérêt thérapeutique, le psychodrame psychanalytique est un mode de formation intéressante et dynamique pour les futurs thérapeutes de l’adolescent. Par rapport aux deux approches précédentes, le psychodrame trouve sa spécificité dans la pluralité des thérapeutes et l’agir à travers le jeu.

P. Jeammet considère le psychodrame psychanalytique comme une technique qui fait de l’aménagement du cadre non pas un préalable acquis, mais justement un des objectifs de l’action psychothérapique. En effet, « le psychodrame induit dans ses règles techniques des paramètres qui vont dans le sens des défenses habituelles des adolescents : défense par l’agir et l’accrochage à la réalité externe, recours ou concret, au percept et à la sensation… » Il a donc pour but de mettre en jeu ces défenses afin de les transformer en des paramètres fondateurs du cadre. La mise en échec de l’énonciation verbale des associations libres de pensée par l’inhibition, le vide de la pensée et l’accrochage au réel au détriment du fantasme est ici déjouée.

De plus, le corps est constamment présent : les mouvements, les positions, l’aisance ou la gêne viennent constituer une toile de fond au discours verbal. Mieux même, ils tissent un discours corporel parallèle qui quelquefois dément ce que dit la bouche, en dit plus ou souligne une parole en apparence banale, qui de ce fait sort de la grisaille. « Le corps du patient s’adresse au regard des thérapeutes et rencontre leur corps » (M. Basquin).

Le psychodrame offre également une possibilité de figuration de l’activité psychique grâce à l’étayage sur la réalité externe représentée par les différents participants. Enfin le groupe permet aussi d’éviter l’impact traumatique pour certains adolescents, d’une relation duelle qui accroît l’excitation pulsionnelle, et condense l’ensemble des menaces lié à « l’objet ». Il fragmente le transfert qui va être cristallisé et médiatisé par le directeur de jeu. La pluralité des joueurs permet donc une différenciation des images mais la présence d’un directeur de jeu assure la cohérence de l’ensemble et joue un rôle organisateur pour le Moi de l’adolescent.

Comme pour la « cure type » et la P.I.P., les indications du psychodrame psychanalytique ne s’appuient pas tant sur des catégories nosographiques que sur le souci de relancer le fonctionnement mental dans des situations où celui-ci semble court-circuité par les affects, envahi par la négation, le clivage ou la collusion des imagos. Cette approche est sans doute particulièrement utilisable dans les troubles psychotiques de l’adolescence ou lorsque la psychothérapie ou la psychanalyse se trouvent bloquées.

D. – La psychothérapie psychanalytique de relaxation

Bien qu’il existe d’autres méthodes de relaxation, méthode à visées pédagogiques (Vittoz, G. Alexander, Jacobson) ou plus psychothérapiques (Schultz, Klotz, et Jarreau, Sapir) pour ne citer que les plus utilisées en France, nous rappellerons brièvement l’intérêt de la psychothérapie psychanalytique de relaxation à l’adolescence.

Elle a pour but de s’intéresser très particulièrement au corps de l’adolescent et de lui proposer essentiellement d’apprendre non pas tant la détente que l’écoute et le ressenti de ce corps. « C’est avant tout une relation où l’on choisit comme lieu de la rencontre, non pas le discours du patient, son langage, ses fantasmes, ses rêves, mais le vécu corporel, les états du corps propre, le ressenti » (M. L. Roux).

L’importance du tonus musculaire a été mis en évidence grâce aux travaux d’Ajuriaguerra à propos de la vie émotionnelle et pour la compréhension de la vie affective. Il est incontestable que l’adolescent utilise volontiers la mise en tension de son corps comme mode de défense vis-à-vis de l’angoisse et des conflits qui y sont liés. Le besoin d’agir, d’activité physique ou sportive et leurs valeurs cathartiques à cet âge ont à peine besoin d’être rappelés.

Les buts poursuivis par la psychothérapie psychanalytique de relaxation sont :

— « établir un sens pour ce qui survient dans le corps » ;

— permettre le développement d’une image interne rassurante ;

— augmenter la fonction cognitive du Moi ;

— relibidinaliser le corps par sa réintroduction dans le champ de la conscience ;

— permettre le passage d’une activité corporelle inconsciente à caractère auto-érotique (répétition, fonction défensive de l’armure caractérielle) à l’élaboration d’une activité à caractère narcissique (agrandissement du Moi-plaisir, meilleure maîtrise pulsionnelle) (M.L. Roux).

Nous voyons ainsi que l’adolescent profite volontiers de cette technique, en particulier lorsque ses conduites sont centrées sur le corps (cf. p. 117).

II. – Les thérapies brèves à l’adolescence

Nous regroupons sous le vocable de thérapie brève, l’ensemble des approches thérapeutiques de l’adolescent qui se définissent par une durée d’intervention limitée à six-huit mois (ce qui pour l’adolescent, correspond souvent à une année scolaire) et une fréquence maximum d’une séance par semaine. À l’extrême il peut s’agir de quelques entretiens intermittents, trois à cinq, mensuels ou trimestriels, ce que nous appellerons alors « rencontres non formalisées avec l’adolescent ». Ainsi définies on peut dire que les psychothérapies brèves et les rencontres non formalisées constituent une partie importante, sinon la plus importante du travail psychothérapique à cet âge, surtout à la phase de l’adolescence proprement dite (P. Bios) en opposition avec les phases précoces et tardives.

L’attitude du thérapeute au cours de ces thérapies brèves ou rencontres non formalisées a fait l’objet de nombreux travaux. Tous s’accordent à reconnaître la nécessité d’une attitude de compréhension empathique qui associe à la fois une écoute bienveillante, mais aussi une capacité de communiquer avec l’adolescent sur des sujets divers. P. Mâle a décrit ces entretiens thérapeutiques dont la première fonction est de permettre à l’adolescent de porter un regard sur son monde interne : « la plupart de ceux que nous avons eu en traitement n’avaient jamais eu de conversations précises sur eux-mêmes et pouvaient déployer brusquement une expression conflictuelle retenue depuis des années ». Cette capacité de l’adolescent de se préoccuper de son monde interne, d’entrer en contact avec les sources de ses conflits représente d’ailleurs un important facteur de pronostic. Une partie de la valeur thérapeutique de ces thérapies brèves provient directement de la qualité nouvelle de la relation proposée. P. Mâle évoque ainsi l’attitude de compréhension directe du thérapeute face aux difficultés qu’il oppose à l’attitude de fréquente réprobation parentale ; il évoque aussi 1’ « expérience émotionnelle correctrice » qui ouvre pour l’adolescent de nouvelles possibilités identificatoires : tous les adultes ne sont pas comme ses parents, comme ses enseignants… L’importance et l’attention que le thérapeute accorde au monde intrapsychique constitue souvent pour l’adolesent un modèle identificatoire direct et une première occasion de réduire la tendance à l’externalisation et/ou la projection des conflits. La réponse calme et tranquille, sans colère, du thérapeute face à l’agressivité souvent directement exprimée de l’adolescent, représente aussi une expérience émotionnelle nouvelle. « Un adolescent vous dit parfois : « c’est idiot ce que vous dites-là ». Nous le laissons exprimer sa pensée et nous lui demandons, sans élever la voix, en maintenant notre fermeté sans colère, pourquoi il a ce sentiment. Ceci est souvent la première expérience d’une agression contre l’adulte qui n’est pas suivie d’une riposte immédiate » (P. Mâle).

En même temps que le thérapeute accepte l’expression verbale de toute la palette des affects, il n’hésite pas, lorsque l’adolescent s’installa dans une position de retrait, de mutisme ou de défense, à intervenir directement, à parler, voire à contourner les sujets source de conflits en abordant des sujets plus anodins, ébauchant une véritable discussion amicale. Cette attitude qui passerait pour séductrice avec un adulte, semble à beaucoup d’autres nécessaire, car l’adolescent transforme vite la réserve ou le silence du thérapeute en témoignage direct d’hostilité ou d’abandon, ce qui risque de renforcer et de figer ses défenses projectives et/ou persécutives. En revanche de telle discussion, même si elle porte sur un sujet anodin constitue une sorte d’espace transitionnel, de zone neutre partagée entre l’adolescent et le thérapeute à partir desquels l’alliance thérapeutique pourra peu à peu se développer.

Ainsi dans cette relation particulière établie au cours des psychothérapies brèves deux séries de facteurs peuvent avoir un effet thérapeutique : 1) la possibilité pour l’adolescent d’une nouvelle identification et l’introduction d’un écart entre la personnalité de ses parents, les images parentales et la personnalité du thérapeute ; 2) l’intérêt porté au monde psychique interne de la part du thérapeute d’abord, puis dans un second temps par identification de la part de l’adolescent lui-même, intérêt qui permet une ouverture nouvelle modifiant l’alternative fréquente entre l’externalisation des difficultés par le passage à l’acte ou ses équivalents et le renoncement dépressif ou ses équivalents.

D’un point de vue technique il s’agit toujours de rencontres en face à face, parfois assez longues (80 à 90 minutes) afin qu’un climat de confiance s’établisse et que la période initiale de résistance ou de conformisme relationnel puisse être surmontée. Une question spécifique doit être clarifiée : elle concerne le maniement des rendez-vous, surtout quand il s’agit de rencontres intermittentes. Convient-il de laisser l’adolescent prendre lui-même ses rendez-vous « à la demande » ou au contraire, est-il préférable de lui proposer, voire imposer un rendez-vous ? La technique des entretiens à la demande a souvent été préconisée ; nous pensons qu’on devrait la réserver aux seuls adolescents qui présentent des difficultés mineures, qui ont développer un intérêt pour leur monde psychique interne, qui ont établi avec le thérapeute une relation de confiance teintée ni de séduction œdipienne, ni de soumission infantile. Dans ces conditions on peut laisser l’adolescent libre d’évaluer l’aide potentielle qu’il attend de l’entretien et du thérapeute. À l’évidence ces cas sont peu nombreux et traduisent des difficultés minimes. Dans la majorité des cas la situation est différente. En effet le plus souvent laisser l’adolescent libre de reprendre contact, représente pour celui-ci un risque plus qu’un avantage. Tout d’abord la passivité de l’adolescent, passivité en général d’autant plus grande qu’il est plus malade est un obstacle majeur ; ensuite l’adolescent redoute parfois l’excès d’excitation pulsionnelle qu’il ressent en étant libre de prendre lui-même rendez-vous et craint que sa demande soit comprise comme une soumission à cette excitation pulsionnelle, et par conséquent une soumission au consultant ; enfin, et cette dernière éventualité est fréquente, l’adolescent a le sentiment que le thérapeute l’abandonne, se désintéresse de lui et de son monde psychique interne en ne lui donnant pas un rendez-vous précis. Pour toutes ces raisons, les entretiens « à la demande », contrairement à un certain discours véhiculant les habituels clichés sur la nécessité de « se prendre en charge », « d’exprimer sa demande », etc. ne doivent pas constituer la règle générale. De même en cas d’absence à un rendez-vous, lorsqu’il ne s’agit pas d’une psychothérapie formalisée et réglée où l’absence prend une signification directement transférentielle, laisser l’ado-lescent/libre de recontacter le thérapeute présente les mêmes risques auxquels s’ajoute un sentiment de culpabilité parfois non surmontable. Dans notre expérience, la proposition d’un nouveau rendez-vous en adressant une lettre à l’adolescent a toujours reçu un écho favorable et a été ressentie par celui-ci comme une marque d’intérêt et d’attention. Ainsi il est souvent nécessaire d’« imposer » ces rendez-vous à l’adolescent, mais il est nécessaire de définir brièvement ce que nous voulons dire par « imposer ». Bien entendu nous ne parlons pas ici de contrainte matérielle concrète qui obligerait l’adolescent à venir au rendez-vous. En revanche, cela veut dire que nous signifions très clairement à l’adolescent notre préoccupation sur son monde psychique et ses conflits internes, notre conviction que nous pouvons l’aider et que cette aide est nécessaire, notre désir de ne pas le laisser se dégrader ou s’enfoncer dans des conduites de plus en plus pathologiques. Formulé en d’autre terme, imposer ce rendez-vous représente fréquemment la première limite, la première borne que le thérapeute pose dans l’espace souvent chaotique et conflictuel de l’adolescent.

Les indications des thérapies brèves sont assez difficiles à systématiser. Laufer prend en considération les facteurs suivants : « 1) la sévérité de la perturbation (qui présuppose notre capacité de reconnaître et d’exclure un début de processus psychotique) ; 2) la conscience de l’adolescent (même si elle est minime) que les problèmes existent en lui-même ; 3) l’étendue de sa souffrance et de son désir conscient de faire quelque chose à propos de sa vie actuelle ». Nous y ajouterons un quatrième facteur ; 4) des parents préoccupés par la souffrance psychique de leur adolescent, mais capables aussi d’accepter ses mouvements d’indépendance et d’autonomie (nous renvoyons le lecteur au chapitre « l’adolescent et sa famille », p. 337 et au paragraphe sur les thérapies familiales). L’indication la plus favorable concerne les troubles des conduites liées au processus de l’adolescence qui n’ont pas encore un caractère répétitif et figé. Il peut s’agir d’état dépressif transitoire, de passage à l’acte sous forme en particulier de tentative de suicide, de troubles liés à une incertitude de l’identité sexuée (conduite sexuelle inhibée ou au contraire chaotique), etc.

Pour P. Mâle les entretiens psychothérapiques représentent une indication de choix face aux difficultés inhérentes à la « crise juvénile » ; dans un autre type de formulation, M. Laufer pense que ces approches sont fructueuses tant que n’existe pas « une cassure dans le développement » laquelle nécessite pour être surmontée un abord analytique en profondeur. Toutefois il estime que dans ces cas plus graves la psychothérapie dite non intensive peut être un premier stade avant que l’adolescent accepte l’éventualité d’une psychothérapie analytique. Si on utilise les références nosographiques classiques, on peut dire que les psychothérapies brèves sont à exclure pour les états psychotiques de l’adolescence, la psychopathie, les états pathologiques fixés depuis l’enfance (par exemple une symptomatologie de type obsessionnelle ancienne) et enfin les cas où une pathologie familiale semble manifeste et prévalente.

III. – Les thérapies familiales

La mulplicité des référents théoriques, la variabilité du cadre technique, la diversité des modalités pratiques, tout cela impose de parler, non pas de « la thérapie familiale » comme d’une approche thérapeutique simple et unifiée, mais plutôt « des thérapies familiales ». Depuis quelques années leur pratique est de plus en plus fréquente, les publications sur ce sujet de plus en plus nombreuses.

Historiquement les premières thérapies familiales explicitées comme telles, eurent pour objet des familles où se trouvait un jeune adulte ou adolescent schizophrène. En effet, les tentatives pour traiter la psychose, et plus précisément la schizophrénie d’un sujet jeune, montrèrent combien la structure familiale est impliquée dans la genèse des troubles du patient ; ainsi l’effort thérapeutique se déplaça bientôt du seul patient à la totalité du groupe familial.

L’ensembe de ces méthodes et de ces conceptualisations vit progressivement le jour, d’abord aux Etats-Unis dans les années cinquante, puis diffusa ensuite en Europe. D’une façon très simplifiée, et un peu schématique on peut distinguer deux grands courants théoriques : 1) les thérapies familiales reposant sur les théories systémiques et les théories de la communication ; 2) les thérapies familiales s’inspirent des conceptions psychanalytiques.

En ce qui concerne plus précisément l’adolescence, il est évident que cette période de la vie représente une menace potentielle pour la cohésion du groupe familial et le maintien du mythe familial qui l’organise ; cette constatation est d’autant plus évidente si l’on envisage l’adolescence comme une seconde phase de « séparation-individuation » aboutissant à l’automatisations puis au départ d’un des membres de la famille.

La pratique de la psychopathologie de l’adolescent rend évident l’importance des interactions familiales, quelque soit le degré de cette pathologie. La rencontre avec les pa-ents, voire avec le groupe familial élargi (fratrie, grand-parent) s’avère souvent nécessaire et bénéfique. Nous avons déjà abordé les relations entre l’adolescent et le groupe familial aux chapitres « l’adolescent et sa famille » (cf. p. 337) et l’entretien avec l’adolescent « au moment de la phase d’investigation (cf. p. 57). Le lecteur est prié de s’y reporter, l’objet du présent chapitre étant limité au strict abord thérapeutique.

1“les thérapies familiales systémiques. – Ce cadre regroupe l’ensemble des thérapies dont l’action se centre non pas sur l’individu désigné comme malade par le groupe familial, mais sur l’ensemble des interactions qui président aux échanges entre les divers membres de ce groupe.

Ces thérapies familiales s’inspirent largement des théories systémiques (Bertalanffy, Brodey) qui elles-mêmes puisent leur source dans les concepts de la théorie cybernétique. En effet les notions d’homéostasie, de rétroaction, de boucle régulatrice, de « feed-back » positif ou négatif sont largement utilisées. En cela elles diffèrent du cadre conceptuel de la psychanalyse qui puisait une partie de ses sources dans les théories énergétiques thermodynamiques ou mécaniques.

Les thérapies familiales ont connu leurs premiers succès dans l’approche du psychotique ; très vite en effet il a fallu se rendre à l’évidence que la thérapie centrée sur le seul malade avait toutes les chances d’aboutir à un échec : dans de nombreux cas cette rupture survenait de façon paradoxale au moment précis où le patient semblait s’améliorer. Une étude attentive du contexte familial a alors montré que le patient était pris dans un réseau d’interaction tel que l’apparente maladie de l’individu paraissait nécessaire à la stabilité de l’ensemble.

a) Théorie des systèmes. – Elle repose sur quelques principes simples : 1) le principe de l’homéostasie d’un système ; toutes les forces tendent vers une situation d’équilibre stable. Le niveau d’anxiété globale du système tend à croître lorsqu’une menace de dislocation ou de déséquilibre apparaît ; 2) la nécessité de changer les types d’interaction pour retrouver un nouvel équilibre quand l’un des membres du système change : cette notion du changement s’oppose au principe de l’homéostasie et explique la résistance au changement thérapeutique. La fonction familiale du malade est en effet de préserver cette homéostasie. Inversement la croissance de l’enfant implique de la part de la famille saine une capacité de changement dans ses modes d’interaction, surtout lors des phases critiques du développement (naissance, œdipe, adolescence, départ de l’adulte…).

Elément de compréhension essentiel dans l’approche systémique, le système familial ne se réduit pas à la somme de ses parties : le système dans sa totalité est plus que la somme de ses parties, il fonctionne à un niveau différent. La fonction première du système est adaptative : l’équilibre du système lui-même est plus important que l’équilibre des éléments individuels qui le composent.

b) Théorie de la communication. – La théorie de la communication a été initialement élaborée par des psychiatres de l’université californienne de Palo Alto, très imprégnés des théories cybernétiques : celles-ci leurs ont servi de modèle avec les notions de rétroaction positive ou négative, de boucle régulatrice, de système homéostatique, etc.

En effet, d’un modèle explicatif linéaire (modèle de la thermodynamique du xix' siècle), les théoriciens de la communication sont passés à un modèle circulaire où chaque terme est déterminé par le précédent, mais détermine aussi le suivant qui rétroagit sur le premier, etc.

Fig. 2. – Modèle d’interaction circulaire.

Fig. 1. – Modèle d’interaction linéaire.

Les règles qui régissent les interactions entre les membres de l’ensemble sont soit explicites, soit implicites. Elles servent à établir et structurer les différents rôles ainsi qu’à décoder les messages entre les divers membres. Les théories de la communication (Watzlawick, Selvini…) reposent sur quatre principes : 1) une personne en situation d’interaction ne peut pas ne pas communiquer : refuser de communiquer n’est qu’un type particulier de communication. Tout comportement a valeur de communication ; 2) tout message comporte deux canaux distincts : un canal digital, c’est le message verbal ; un canal analogique, c’est le message non verbal (mimique,

gestualité, posture, inflexion de la voix, etc.). La partie du message contenue par un canal peut être en harmonie avec l’autre partie contenue dans le second canal, en dysharmonie ou même en contradiction. La dysharmonie et surtout la contradiction de ces deux niveaux définissent la communication paradoxale ou en « double bind » (voir les psychoses à l’adolescence, p. 258) ; 3) le message émis n’équivaut pas au message reçu : le récepteur peut ne recevoir qu’une partie du message, ou utiliser un système de décodage différent de l’émetteur. En particulier le récepteur peut être particulièrement sensible au canal analogique (mimique, voix…) alors que l’émetteur n’est conscient que du canal digital (le discours lui-même) ;

4) communiquer sur la communication (la métacommunication) n’est possible que si le système est ouvert. Cette ouverture peut provenir soit d’une capacité de chacun des membres à prendre le recul nécessaire, soit de l’introduction d’un nouvel élément incitant à la métacommunication (le thérapeute). Faute de cette métacommunication, le système reste clos et reproduit indéfiniment le même type d’interaction.

Ce n’est pas ici le lieu de décrire les principaux types de communications normaux et surtout pathologiques (problème de ponctuation, escalade symétrique, complémentarité rigide et surtout communication paradoxale, etc.), mais le travail du thérapeute systémique consiste d’abord à repérer ces types de communication. Ce repérage effectué, il faut choisir la meilleure technique pour créer une ouverture dans le système : ouverture dynamique quand les membres du système semblent pouvoir accéder à un niveau de métacommunication, ouverture contraignante quand le thérapeute est confronté à un système si rigide qu’il en est réduit à adopter délibérément le même système interactif pathologique (c’est l’exemple de la prescription thérapeutique paradoxale de M. Selvini).

c) Barrière générationnelle et mythe familial. – Par-delà l’observation des modes de communication normaux et pathologiques, observation qui ignore délibérément le contenu de la « boîte noire » (laquelle désigne pour les systémiciens, tout ce qui est intrapsychique et par conséquent inaccessible à l’observation), l’attention récente des systémiciens tend à se centrer aussi sur une nouvelle dimension : celle du mythe familial, et de la place respective des générations (enfant, parent, grand-parent). Ainsi Rabreau souligne-t-il : « la crise familiale provoquée par un adolescent met en scène un drame avec, au moins sept personnages : un adolescent, deux parents, quatre grands-parents ». La manière dont les générations se succèdent et communiquent l’une par rapport à l’autre en respectant la barrière transgénérationnelle ou au contraire en la contournant, l’annulant, l’augmentant, est de plus en plus finement analysée par les systémiciens. Le « secret » tendu d’une génération à l’autre a été particulièrement étudié, d’où découle la fonction de « délégation » (H. Stierlin) : un individu d’une génération se voyant attribuer, à son insu, le rôle et la fonction d’un

D. MARCELLI.

membre d’une génération précédente, membre secrètement caché. Autour de ces « secrets » et de ces rapports transgénérationnelles se construisent les « mythes familiaux », mythes qui risquent d’enserrer chaque individu à une place inamovible et de rigidifier le groupe familial. Ainsi dans les familles « dysfonctionnelles » Rabreau distingue : 1) les hyperstructurations

verticales ou les liens transgénérationnels sont quasi exclusifs, gênant l’établissement des liens horizontaux. Ces hyperstructurations obéissent en général à des lois émanant d’instances mythiques grand-parentales et ancestrales. Il n’y a pas de place ici pour la « crise de l’adolescence » et le processus d’individualisation qui en découle ; 2) les a-structurations familiales où on constate un « enchevêtrement familial » (Minuchin) : les frontières intergénérationnelles, voire même interindividuelles sont estompées au profit de lien symbiotique. La « pseudo-mutualité » (Wynne) permet de maintenir dans le système familial toutes les sources d’excitation, de masquer les divergences et de conserver une apparence d’uniformité ; 3) les triangulations rigides enfin s’observent quand deux individus s’unissent contre le troisième. Il peut s’agir, selon Rabreau, de triangulation de persécution quand par exemple le couple parental a besoin pour masquer son conflit conjugal de projeter sur l’un des enfants les menaces persécutives (lorsque l’enfant devient adolescent ce système qui parfois avait pu jusque-là assurer une homéostasie, menace alors de s’effondrer devant la tentative d’autonomie de l’enfant-adolescent, ce qui aboutit à réactiver les manifestations pathologiques de ce dernier). Dans d’autres cas on observe des coalitions transgénérationnelles plus ou moins rigides avec la « parenti-fication » de l’enfant puis de l’adolescent, coalition établie soit pour lutter contre l’autre parent, soit pour soutenir le parent défaillant (dépression maternelle par exemple).

Cet intérêt porté aux rapports entre les générations et aux modalités pratiques qui les règlent, débouchent pour certains auteurs sur des attitudes thérapeutiques très concrètes. Ainsi certaines thérapies familiales débutent-elles par l’établissement de l’arbre généalogique, permettant à chaque membre de se situer. De même il est parfois utile d’étendre la thérapie familiale à un groupe plus large que le noyau réduit adolescent-parents, en y invitant la fratrie, ou les grands-parents lorsque l’un ou l’autre semble jouer un rôle dans le « mythe familial ».

d) Modalités pratiques et indications. – Nous n’entrerons pas dans le détail des divers aménagements pratiques proposés par les auteurs : ceux-ci sont trop nombreux et variables d’un thérapeute à l’autre. Nous signalerons simplement quelques points importants :

— il est essentiel, à partir du moment où le principe d’une thérapie familiale a été accepté par la famille, que le thérapeute systémique ne rencontre jamais un individu isolément, quelles que soient les multiples manœuvres effectuées pour l’y contraindre ;

— la durée des séances est toujours assez longue. Avec le groupe familial, plusieurs thérapeutes sont présents (deux ou même parfois plus), souvent assistés de cothérapeutes ou d’observateurs (dans la même salle, ou dans une salle voisine grâce à une vitre sans tain ou une installation magnétoscopique). Leur rythme oscille entre la quinzaine et le mois. La durée du traitement est variable. Certains thérapeutes conviennent dès le début d’un nombre maximum de séances ou au moins d’une rediscussion régulière de l’indication (selon le principe du « contrat » très utilisé dans les pays anglo-saxons) ;

— la conduite des entretiens exige de la part du thérapeute familial une formation adaptée qui l’a rendue sensible aux diverses modalités d’interactions, tout en étant capable lui-même de contrôler ses propres canaux de communication (digital et surtout analogique). Le thérapeute familial se doit d’être actif, c’est-à-dire d’intervenir, de couper éventuellement la parole, de redistribuer celle-ci à un autre membre : laisser faire la dynamique spontanée du groupe familial revient en effet à laisser perdurer le système clos d’interactions. Même si ces interactions sont chargées de significations symboliques, celles-ci ne peuvent être perçues par les membres du groupe pris dans l’agir de la communication : le rôle du thérapeute familial consiste à permettre aux membres du groupe de découvrir eux-mêmes le sens symbolique de ces interactions en distribuant autrement la communication. Pour ce faire le thérapeute a intérêt à centrer ses interventions sur le récepteur du message et à obtenir que ce dernier explicite son propre système de décodage. Les interventions sur l’émetteur (celui qui parle ou dont la communication analogique prime) risquent en effet d’avoir un effet « sauvage » et d’être sadiquement utilisées ensuite par les autres membres de la famille. Il est souvent préférable d’utiliser un incident mineur de la vie quotidienne, plutôt qu’une discussion sans thème : à propos de cet incident mineur, le thérapeute essaiera d’analyser le niveau implicite d’interactions caché sous le niveau explicite et de décoder les relations de pouvoir (comment est hiérarchisée la parole dans le groupe, qui ponctue les séquences…).

Les indications sont assez larges et n’ont pas de critères limitatifs en dehors des contraintes matérielles. Un certain nombre d’indications sont fréquemment relevées. Citons :

— les diverses formes de psychoses à l’adolescence (cf. p. 237) ;

— l’anorexie mentale de l’adolescence : le rôle des relations familiales apparaît essentiel dans le développement de cette affection (cf. p. 135). M. Selvini considère qu’il s’agit d’une indication majeure des thérapies familiales.

2° Les psychothérapies familiales d’inspiration psychanalytique. —

La prise en considération des « résistances familiales » dans le traitement

psychanalytique des patients ne date pas d’hier puisque dès 1916, Freud y faisait référence dans« l’Introduction à la Psychanalyse » : « la plupart des insuccès de ces premières années doivent être attribués moins à l’inexpérience du médecin ou au choix inadéquat de l’objet, qu’à des circonstances extérieures défavorables. Nous n’avons parlé jusqu’ici que des résistances intérieures… Mais il y a aussi des obstacles extérieurs : ceux-ci découlant du milieu dans lequel vit le malade, créés par son entourage, n’ont aucun intérêt théorique, mais présentent une très grande importance pratique… Nous sommes armés contre les résistances intérieures qui viennent du malade et que nous savons nécessaires ; mais comment nous défendre contre ces résistances extérieures » (S. Freud ; Introduction à la Psychanalyse, 1916-1917).

En effet la difficulté pour le psychanalyste est fondamentale et de nature épistémologique : comment passer du registre intrapsychique, intraper-sonnel, champ d’élaboration et d’application de la psychanalyse, au registre interpersonnel, champ d’application des thérapies familiales ! Utiliser tel quel, sans réflexion et réélaboration les concepts analytiques n’est pas sans risque comme le souligne Widlocher : « le psychanalyste, par la nature même de l’instrument relationnel dans lequel il est engagé, s’intéresse à la réalité intrapsychologique, c’est-à-dire aux jeux internes des introjects et des formations systémiques qui nourrissent cette réalité. Etudier les relations intrafamiliales, n’est-ce-pas chercher dans la réalité extérieure le garant objectif de la réalité psychologique » ? (Introduction au livre de Boszor-meny-Nagy I. et Framo J. ; Psychothérapies Familiales, P.U.F. Ed., Paris, 1965, p. 6). Considérer les modèles d’interactions familiales comme des équivalents directs des séquences fantasmatiques intrapsychiques, qu’ils s’agissent de relations d’objet introjectées ou intériorisées, représente une confusion grave aboutissant à un « psychologisme » simpliste et simplificateur.

Ainsi les psychanalystes, surtout lorsqu’ils travaillent avec des enfants et des adolescents ont-ils été conduits à proposer de nouveaux modèles conceptuels pour l’approche familiale. Toutefois contrairement à l’approche systémique, il ne semble pas se dégager une conceptualisation ou une élaboration théorique d’ensemble.

Concernant plus particulièrement l’adolescent, les thérapeutes familiaux font souvent référence à travers le processus de séparation-individuation, à la notion d’identification. Le concept de « délimitation » proposé par Schapiro (cf. p. 352) en est un exemple. Ainsi Ladame considère que dans les familles d’adolescents perturbés, les parents utilisent fréquemment de façon excessive les mécanismes de projection et surtout d’identification projective. Cette utilisation excessive entrave chez l’adolescent la constitution d’une image de soi authentique et individuée, empêche la différentiation entre l’adolescent et ses parents et en fin de compte, empêche toute séparation.

Eiguer. de son côté, se réfère à la théorie du « porte-parole » : le groupe familial canalise sa problématique autour d’un personnage qui fait office de porte-parole et qui peut souffrir de cette fonction. Malade ou non, le porte-parole est doté d’un narcissisme défaillant et fragile ce qui lui donne la capacité de se charger de la mission qui protège les autres. On conçoit que l’adolescent soit à même de jouer ce rôle en raison de la fragilité narcissique caractéristique de cette période de la vie (cf. p. 20).

Pour S. Lebovici, le pont entre la pratique analytique et la psychothérapie familiale existe à travers l’étude des interactions précoces entre la mère et son bébé : « l’importance des transactions entre ces deux partenaires grâce à ce que nous appelons les anticipations créatrices de la mère, m’ont amené à considérer que le premier type d’approche familial est celui de la mère avec son bébé… ces interactions sont à la fois comportementales et fantasmatiques ». L’apport de l’analyste consiste précisément à tenter de comprendre comment l’organisation fantasmatique de la mère autorise une fluidité et une adaptation satisfaisantes de ses conduites à celles de son bébé, puis à relier cette organisation fantasmatique individuelle au mythe familial où elle peut, ou ne peut pas, prendre place. Ainsi pour Lebovici : « on peut dire que le fantasme origine la personne et que le mythe familial origine la relation familiale ». C’est au niveau de ce mythe familial collectif que circulent les fantasmes individuels. « Ainsi peut-on espérer que le psychanalyste s’occupant de la famille sera capable de mettre en évidence l’articulation mythe-fantasme… » en travaillant « sur une généalogie, c’est-à-dire sur la continuité transgénérationnelle d’une histoire qui s’allégorise ».

Divers types de mythes ont été décrits (Stierlin) qui dépassent la psychologie individuelle et assurent l’homéostasie familiale au prix souvent de l’équilibre psychique individuel :

— les mythes d’harmonie où tous les membres s’efforcent de réécrire l’histoire de la famille en présentant une image de bonheur et d’harmonie ;

— les mythes de rédemption ou de disculpation où un membre de la famille est soi-disant à l’origine du malheur ; il doit dès lors se désigner comme source des malheurs et se racheter : il devient le bouc émissaire ;

— le mythe du salut qui est une extension du mythe de la rédemption où la famille peut être sauvée par une intervention d’une personne puissante et omnipotente qui rendra le bonheur à la famille.

Pour conclure on peut dire que ce problème du mythe familial représente pour de nombreux thérapeutes d’inspiration analytique le point d’accord et de convergence avec les thérapeutes systémiques, même si la manière d’aborder ce mythe diffère profondément d’une pratique à l’autre.

Quant aux modalités pratiques concernant les thérapies familiales d’inspiration analytique, elles sont loin d’être codifiées ou même simplement définies comme peuvent l’être les modalités pratiques des thérapies individuelles. Dans l’ensemble la plupart des auteurs reprennent à leur profit le cadre des thérapies familiales systémiques (rencontre du groupe familial avec refus de rencontre de l’individu, séances longues mais volontiers espacées, présence de plusieurs thérapeutes avec ou sans observateur, utilisation de la vitre sans tain ou du magnétoscope, intervention portant plus volontiers sur le « receveur » du message que sur « l’émetteur », nécessité d’être actif dans la distribution de la parole…), même si l’attention porte de façon plus nette sur le contenu latent de la communication (comment percevoir à travers celle-ci les linéaments du mythe familial) que sur son expression manifeste.

La présence d’un adolescent dans une famille constitue toujours un facteur de reviviscence et de réactualisation de la problématique familiale dans son ensemble : comment les rapports transgénérationnelles vont-ils s’établir ou se rétablir avec cet individu qui se transforme en adulte ? Comment le groupe familial se réorganise-t-il face à l’éventualité du départ prochain de l’un de ses membres ? Quelle place dans le mythe familial l’adolescent va-t-il choisir ou être contraint d’occuper ? Comment la reviviscence chez les parents de leur propre adolescence et de leur « crise parentale » entrera-t-elle en résonance avec la « crise de l’adolescent » ?… Ces diverses questions ont été abordées pour partie dans le présent chapitre et pour partie dans les chapitres « l’entretien avec l’adolescent » et « l’adolescent et sa famille ». Ces questions soulevées rendent compte de l’importance de l’abord familial à cette période de la vie et de la place croissante qu’occupe les diverses thérapies familiales en présence d’un adolescent psychiquement perturbé.

IV. – Les psychothérapies de groupe

Comme pour les thérapies familiales le pluriel est de rigueur s’agissant des thérapies de groupe tant sont nombreux et variés les cadres théoriques, les modalités pratiques, les objectifs poursuivis. Entre le groupe ouvert accueillant les adolescents qui s’y présentent, groupe à visée psychosociologique, conduit par un ou deux travailleurs sociaux ou éducateurs, et le petit groupe d’adolescents soigneusement sélectionnés, qui engagent une thérapie au long court avec un ou deux thérapeutes analystes, il est bien évident que les différences sont grandes.

Néanmoins lors de l’adolescence la pratique du groupe thérapeutique semble particulièrement fructueuse, et répondre à un besoin ou une capacité élective des patients de cet âge. Nous n’aborderons brièvement dans ce chapitre que les groupes dit « thérapeutiques ». Il existe bien d’autres groupes appelés groupes de réflexion, de rencontre, etc., dont nous ne dénions pas l’éventuelle valeur thérapeutique, mais dont le but premier ne s’inscrit pas comme tel. De nombreux autres groupes d’adolescents fonctionnent souvent dans un lieu thérapeutique, mais ne sont pas désignés en eux-mêmes comme moment thérapeutique : il s’agit par exemple des groupes d’adolescents hospitalisés, des groupes d’adolescents en institution, en foyer, en appartement thérapeutique, groupes surtout destinés à comprendre et améliorer les relations et interactions entre l’individu, l’institution et son personnel et les autre patients. Le groupe fonctionne alors comme un relais de la thérapie institutionnelle, une préparation ou un accompagnement à la psychothérapie individuelle. Ces groupes sont en général ouverts (c’est-à-dire qu’y assistent les adolescents présents ou le désirant, sans que les participants soient toujours les mêmes d’une séance à l’autre), de durée indéterminée (parfois étroitement liés à la vie institutionnelle), animés par des adultes qui travaillent dans l’institution. Ces groupes sont souvent indispensables à un travail institutionnel satisfaisant avec les adolescents hospitalisés ou placés en institution.

Pour tous ces groupes, qu’il s’agisse de groupes à visée psychologique (groupes de délinquants, de marginaux…), de groupes en institution, ou de groupes ouverts, un moteur essentiel de leur action est représenté par leur fonction cathartique au niveau de l’affect : décharge de la tension interne en présence des autres membres du groupe. Mais cette dimension cathartique met en relief une des difficultés du maniement des groupes d’adolescents : le risque de l’agir et d’une éventuelle décompensation psychique. En effet il ne faut jamais oublier qu’un groupe d’adolescents est toujours difficile à conduire.

En ce qui concerne les groupes thérapeutiques dont l’objectif thérapeutique est clairement désigné, leurs modalités de fonctionnement sont elles aussi variables, mais dans l’ensemble, contrairement aux thérapies familiales, le cadre de référence d’inspiration analytique paraît plus fréquemment utilisé que le cadre de référence systémique et communicationnel. Pour ces derniers nous renvoyons le lecteur au paragraphe précédent. Pour les groupes d’inspiration analytique, nous aborderons brièvement les principes théoriques, puis les modalités pratiques, enfin nous terminerons par un cas particulier : les groupes de parents d’adolescents.

1° Les groupes d’inspiration analytique. – Deux sources théoriques principales semblent alimenter et structurer la pratique de ces groupes. D’un côté le courant de la psychanalyse génétique, en particulier avec les travaux d’E. Erikson : les références aux notions d’identification, aux fonctions du groupe des pairs, y sont fréquentes. D’un autre côté le courant de la psychanalyse kleinienne, avec en particulier les apports de B ion, centrés sur la compréhension dynamique du groupe et des processus archaïques qui sous-tendent ce fonctionnement. Dans les deux cas, qu’il s’agisse des mouvements d’identification réciproque ou des mécanismes archaïques de clivage, de projection et d’idéalisation, ces processus font aussi partie de l’adolescence et expliquent les raisons de l’intérêt des groupes à cet âge.

Pour Brockbank, le groupe permet chez l’adolescent un ensemble de mouvements dynamiques importants : 1) il rend possible le déplacement des conflits de dépendance infantile non résolus envers les parents, sur le groupe des pairs ; 2) il permet l’élaboration des liens à l’objet homosexuel ou hétérosexuel qui sont certes en rapport avec les relations actuelles, mais qui dépendent aussi des conflits non résolus avec les objets parentaux ; 3) il permet enfin, grâce à la présence des pairs, la réélaboration et l’épanouissement du processus d’identité, aussi bien groupal qu’individuel. En effet, il est essentiel pour l’adolescent que son identité propre soit en congruence avec l’identité du groupe (c’est-à-dire aussi bien la possibilité pour l’adolescent de se reconnaître dans le système de valeurs, de jugements, d’intérêts, voire même d’originalité du groupe dans son ensemble, et réciproquement la possibilité pour les membres du groupe de reconnaître ces divers systèmes chez l’individu). L’intérêt du groupe est de rendre clair aux yeux de l’adolescent son conflit interne entre d’un côté son désir d’être un individu unique, distinct, et de l’autre, son désir d’être identique aux autres, d’avoir les mêmes pensées, la même vêture, les mêmes valeurs, les mêmes actes. Face à ses parents, l’adolescent tend à cliver ces deux désirs contradictoires et à extérioriser le conflit en le centrant sur ses relations avec ces derniers. Cette stratégie n’est plus possible avec le groupe des pairs. Ces divers mouvements sont renforcés par la dynamique caractéristique de tout groupe. Ainsi pour Bejarano, le groupe suscite par lui-même une certaine angoisse et provoque par conséquent une régression. Cette régression elle-même facilite le recours aux processus défensif archaïques et réactive les modèles de relation d’objet précoce (bon objet/mauvais objet). Ainsi le groupe est-il souvent vécu par les adolescents, à mesure que la régression s’accentue et qu’en même temps le besoin et le plaisir d’appartenir au groupe croît, selon le mode d’un transfert maternel archaïque : le groupe dans son ensemble devient une sorte de mère symbiotique qui protège et réconforte, mais qui en même temps menace l’individualité et l’autonomie de chacun. Le plaisir régressif que l’adolescent éprouve souvent est contrebalancé par ses craintes de perte des limites de soi. Enfin, comme le signale Meltzer, l’adolescent se sert souvent de chacun des membres du groupe pour y projeter une partie clivée de lui-même. En effet, l’utilisation du clivage est fréquente à l’adolescence ; le groupe permet à la fois le clivage et la dispersion des parties clivées de soi sur chaque membre du groupe, mais en même temps permet une réunification de ces parties grâce à cette régression qui fait éprouver le groupe comme une unité.

Un problème technique particulier au groupe d’adolescents concerne l’importance du passage à l’acte ou de l’agir et la facilitation que le groupe exerce sur ce domaine : de nombreuses interactions entre les adolescents, leurs manières de se parler, de s’apostropher, les postures, la gestualité accompagnant ces interactions sont à la limite entre « l’acting out », le passage à l’acte et l’agir (voir la discussion de ces termes, p. 77). Dans un autre contexte Zeligs a proposé le terme « d’acting in » que reprend Brockbank : la propension à l’agir et aux acting out peut être plus facilement mis en évidence et analysée dans le contexte du groupe grâce à ces multiples « acting in ». Cette facilitation à l’agir rend compte, comme nous l’avons déjà dit, des difficultés de maniement d’un groupe d’adolescents.

Au total le groupe donne plus rapidement que la psychothérapie individuelle accès à deux niveaux de problématiques très différents l’un de l’autre, bien qu’ils soient interdépendants : la problématique liée à la quête de l’identification actuelle propre à tout adolescent, et la problématique liée à la résolution des conflits issus des relations précoces aux imago parentales, en particulier l’imago maternelle.

2° Modalités pratiques et indications. – La majorité des groupes thérapeutiques fonctionnent comme des groupes dits « fermés », l’admission des adolescents dans le groupe se faisant après sélection. Souvent la durée de participation de chaque adolescent au groupe est assez longue, plusieurs mois, voire un ou deux ans. La fréquence des séances est d’une par semaine ou d’une tous les quinze jours. Le nombre des participants est en général compris entre six et huit. Plus de huit participants, cela aboutit à des groupes trop grands où l’individualité de chacun risque de disparaître ; moins de six, le nombre des participants risque d’être insuffisant pour susciter une réelle dynamique du groupe. Parfois il n’y a qu’un seul thérapeute, le plus souvent deux thérapeutes : quand ils sont de sexe différent, l’image d’un couple parental s’impose à l’évidence, avec pour risque de reproduire de façon trop direct le conflit avec les parents. Ces thérapeutes devront veiller à analyser rapidement ce premier niveau conflictuel. L’âge des participants est un point important : il est difficile que l’éventail d’âge soit trop grand, par exemple en regroupant de jeunes préadolescents (13-15 ans) et des adolescents 17-18 ans. Toutefois ces limites d’âge doivent aussi prendre en compte la psychopathologie, le facteur âge intervenant de façon moins importante avec des patients très perturbés (adolescents psychotiques) ou avec des adolescents présentant une pathologie spécifique (anorexie mentale par exemple). Le plus souvent il s’agit de groupe mixte, garçons-filles mais certains thérapeutes (Christ J.) recommandent avec les préadolescents des groupes ne comprenant que des sujets d’un seul sexe.

Les indications sont assez larges. D’une manière générale il est préférable que les patients présentent une pathologie assez proche les unes des autres pour éviter le phénomène de bouc émissaire et de coalition. Certains auteurs insistent sur les risques de perte des limites de soi, de confusion d’identité que peut provoquer le groupe : les patients présentant des difficultés particulières dans ces domaines (adolescents limites ou borderline, cf. p. 267 ; adolescents avec une pathologie narcissique importante) doivent être, sinon écartés d’un groupe thérapeutique, du moins sélectionnés avec soin. Parmi les multiples indications relevées nous citerons : groupes de toxicomanes, de délinquants, groupes de psychotiques.

3 » Cas particulier : le groupe de parents. – Dans un certain nombre de cas, en particulier lorsque l’adolescent séjourne en institution (hospitalisation, hôpital de jour, foyer…) la participation à un groupe est proposée aux parents d’adolescents. De tels groupes sont à mi-chemin entre la dynamique de groupe elle-même et la thérapie familiale. Certains groupes ont été plus particulièrement étudiés : ainsi le groupe de parents d’adolescents anorectiques (Jeammet et Gorge). Comme pour tous les groupes, celui-ci a l’avantage de fournir à des parents en situation d’extrême vulnérabilité (au moment où l’adolescente est hospitalisée) un étayage de la relation par les autres parents ; en effet la reconnaissance en miroir à travers les difficultés des autres parents, des siennes propres, rassure les parents, surtout la mère. Les parents plus anciens dans le groupe font volontiers fonction de parents-thérapeutes, relais utile entre le thérapeute et le couple des parents, « commentant leurs comportements, les aidant à mieux percevoir leurs véritables affects, à se situer face à leur enfant ».

Les auteurs ont décrit diverses phases dans la dynamique du groupe des parents, phases liées à la reconnaissance, puis à l’enclenchement du transfert (sur le groupe et sur le thérapeute). Certains traits semblent plus spécifiques des parents d’anorectiques. Les auteurs décrivent ainsi ce qu’ils appallent : « l’orgie du symptôme », c’est-à-dire le plaisir excité pris par les parents à raconter les diverses manœuvres anorectiques de leur adolescente ; ils relèvent également l’importance de la fuite des conflits et de l’évitement de la sexualité. D’autres traits semblent moins spécifiques et se retrouvent dans d’auters types de pathologie tels que la « quête du bouc émissaire » (recherche forcené de l’agent causal de la maladie, de préférence hors du cercle familial), la culpabilité parentale toujours présente et exacerbée, la confusion des générations. Ces conduites sont fréquentes dans le groupe de parents quelque soit la pathologie de leur enfant ou adolescent. Pour ces auteurs, « les groupes de parents fournit un terrain privilégié d’étude des interactions fantasmatiques de l’anorexique et de ses parents ; il est également un moyen privilégié de dédramatiser et d’ouvrir ce système relationnel que l’angoisse déclenchée par la conduite anorexique contribuait à clore davantage sur lui-même, favorisant l’entretien des symptômes » (Jeammet et Gorge). À quelques variantes près, il nous semble qu’on pourrait en dire autant d’autres groupes de parents dont les adolescents présentent un autre type de pathologie.

V. – L’utilisation des psychotropes chez l’adolescent

L’utilisation de psychotrope à l’adolescence pose toujours un problème délicat au clinicien. Dans ce paragraphe nous aborderons de façon succincte les problèmes généraux qui se posent face à la prescription médicamenteuse chez un adolescent. Les médications spécifiques ont été envisagées à la fin de chaque chapitre de cet ouvrage.

Rares sont les travaux pharmacologiques consacrés à l’étude des psychotropes chez l’adolescent. Comme tout groupe charnière, les études pharmacologiques portent le plus souvent chez les adultes, parfois chez les enfants, le groupe spécifique des adolescents étant inclus tantôt avec les premiers, tantôt avec les seconds. Comme pour la prescription des psychotropes chez l’enfant, cette utilisation est rendue délicate chez l’adolescent en raison de l’inadéquation relative entre les classifications médicamenteuses établies essentiellement en fonction des catégories nosographiques propres à l’adulte, et les divers regroupements psychopathologiques propres à l’adolescence : ainsi les exemples de la dépression, du vaste problème des diverses formes de psychose à l’adolescence illustrent ces difficultés d’adéquation entre la nosographie établie pour l’adulte et les regroupements propres à l’adolescent.

En outre la richesse et la complexité du processus psychique qui caractérise l’adolescence, ses multiples interactions et dépendances avec l’environnement rendent compte de la nature particulière de la prescription médicamenteuse à cet âge. Lecrubier résume ainsi les diverses questions qu’on est en droit de se poser : 1) crainte que l’adolescent apprenne en utilisant le soulagement dû au médicament, à éluder les problèmes intrapsychiques qui se posent à lui ; 2) accentuation de la relation de dépendance du sujet qui aura tendance soit à adopter le médicament dans une soumission infantile, soit à le rejeter de façon agressive ; 3) mise en évidence de son impuissance interne et de son incapacité à trouver en lui-même les resssources pour surmonter ses difficultés ; 4) risque d’interférence négative entre les effets secondaires de certains médicaments et le processus de l’adolescence : ainsi des effets tels que le gain de poids, la galactorrhée, l’aménorrhée secondaire peuvent accentuer l’angoisse inhérente aux modifications habituelles du schéma corporel ; de même des effets comme la sudation, la stimulation, le syndrome extrapyramidal peuvent renforcer un sentiment de perte du contrôle de soi, et au pire induire une activité délirante.

Le dernier point concerne la famille. On sait que chez l’adulte l’une des difficultés majeures à accepter un traitement psychotrope, difficulté qui constitue la première cause de l’arrêt de celui-ci, est l’avis de l’entourage. Il est facile de comprendre l’importance que l’avis de la famille prend dans une telle prescription à l’adolescence. Là encore l’absorption médicamenteuse peut venir prendre la place d’un conflit parent-adolescent dont la résolution est nécessaire à l’équilibre psychique de l’adolescent, cette prescription masquant ou focalisant sur elle les interactions parent-adolescent.

Pour toutes ces raisons, Lecrubier conclut très justement : « le prescripteur devra être encore plus vigilant dans l’évaluation de la tolérance-efficacité, donc du bénéfice réel découlant du traitement. Le temps consacré à la seule prescription médicamenteuse compte tenu de l’ensemble des difficultés évoquées ci-dessus, constitue à lui seul un problème. Or il est préférable de ne pas prescrire que de mal prescrire, d’autant que les premières expériences chimiothérapiques induiront chez le sujet une image durable du médicament ».

Les études pharmacologiques spécifiques portant sur telle ou telle classe de produit sont peu nombreuses. Nous dirons quelques mots sur le carbonate de lithium et les stimulants, puis sur les trois types de médicaments les plus utilisés chez l’adolescent : les anxiolytiques, les neuroleptiques, les antidépresseurs.

Le carbonate de lithium (cf. p. 223) a été utilisé avec intérêt dans les quelques cas de psychoses maniaco-dépressives à l’adolescence ou dans les perturbations dysthymique, en particulier quand existent des antécédents familiaux de psychose maniaco-dépressive. En raison de la spécificité d’action du carbonate de lithium, certains auteurs ont proposé un essai thérapeutique à visée diagnostique devant des perturbations diverses (instabilité de l’humeur, trouble du caractère) quand existent des antécédents familiaux.

Quant aux stimulants (amphétamines), ils sont utilisés aux Etats-Unis dans le cas du Désordre Cérébral Mineur. Nous renvoyons le lecteur a la définition de cette entité et à sa critique dans l’Abrégé de Psychopathologie de l’Enfant (cf. p. 355).

Les anxiolytiques, essentiellement les benzodiazépines sont probablement beaucoup plus utilisés que la littérature pharmacologique ne le laisserait penser. À notre connaissance, il n’y a pas d’étude pharmacologique approfondie sur les interactions particulières entre les anxiolytiques et la place si fréquente de l’angoisse à l’adolescence. Dans notre pratique clinique, il s’agit probablement de la classe de médicaments où la signification symbolique de l’absorption du produit en tant que telle et la place de la relation aux parents joue un rôle prépondérant. À titre d’exemple dans un nombre important de cas, l’adolescent commence d’abord par utiliser l’anxiolytique que consomme habituellement ou par intermittence l’un de ses parents. Il ne faut pas oublier d’autre part que l’anxiolytique vient en tête des produits utilisés pour les tentatives de suicide (cf. p. 103), anxiolytique souvent prescrit peu avant, ou pris dans la pharmacie familiale.

Les neuroleptiques sont prescrits dans les épisodes psychotiques aigus : il s’agit alors d’une prescription urgente, à visée purement symptomatique dont le durée varie selon chaque cas. La chimiothérapie au long court n’est envisageable que si le diagnostic de schizophrénie est bien étayé, d’autant plus que l’action des neuroleptiques peut conduire à des tableaux « grinçants ». risquant de conforter de façon fallacieuse le diagnostic. L’évaluation de l’efficacité thérapeutique s’avère souvent très difficile. Les effets secondaires (voir ci-dessus) sont en général très mal vécus et peuvent au maximum alimenter ou aggraver le vécu délirant. Il est donc préférable d’utiliser des posologies croissant très progressivement, sans chercher à obtenir un effet immédiat et en évaluant soigneusement ces effets secondaires. Comme pour l’adulte, deux lignées de symptômes sont accessibles, l’une de type productive traitée par l’ensemble des neuroleptiques à dose moyenne ou élevée, l’autre de type déficitaire traitée par les neuroleptiques « desinhibiteurs » à faible posologie.

Les antidépresseurs ont été abordés au chapitre « Dépression à l’adolescence ». Il nous paraît important de limiter leur utilisation au syndrome dépressif franc, en particulier quand existe un ralentissement psychomoteur. L’utilisation extensive des antidépresseurs dans les diverses formes de dépressions dites « masquées » nous semble très critiquable à l’adolescence.

VI. – Les institutions pour adolescents

Actuellement les institutions pour adolescents cherchent à préciser leur but thérapeutique, à définir la place respective de la psychanalyse et de la pédagogie dans leur fonctionnement, à comprendre les obstacles liés à l’institution elle-même en tant qu’entité spécifique. Avant d’aborder ces questions nous décrirons les différents types d’institutions pour adolescents, les indications d’une prise en charge institutionnelle et les principales fonctions habituellement attribuées à ces lieux.

A.— Les différents types d’institutions

Nous pouvons classer ces institutions en quatre grands types :

— les institutions de soins ;

— les institutions pour adolescents déficients intellectuels ;

— les institutions relevant de la Direction de l’Education Surveillée ;

— les autres institutions.

1° Les institutions de soins. – Il s’agit des unités hospitalières spécifiques destinées aux problèmes psychopathologiques des adolescents. Contrairement aux pays anglo-saxons, ces unités sont en France très peu nombreuses, les adolescents étant le plus souvent soit intégrés dans les services d’enfants avant 16 ans, soit placés dans les services d’adultes après 16 ans. Nous citerons, à Paris, l’unité pour adolescents de la Salpêtrière, de l’hôpital de la Cité Universitaire, la clinique Dupré à Sceaux dépendant de la Fondation des Etudiants de France.

Il s’agit également des hôpitaux de jour pour adolescents, institutions plus nombreuses que les précédentes. Le personnel infirmier y joue un rôle fondamental. Il travaille en équipe avec les éducateurs, les enseignants, les assistantes sociales, les psychologues et les médecins. Il assure une triple fonction :

— de soin ;

— d’éducation ;

— de relation.

2° Les institutions pour adolescents déficients intellectuels. – Elles font suite le plus souvent aux institutions pour enfants déficients. Le personnel est essentiellement formé d’éducateurs. L’infirmier y est parfois limité à un rôle de soins, qu’il ne souhaite pas toujours aussi restrictif.

Les instituts médico-éducatifs sont définis par la circulaire du 20 juillet 1970. Ils se divisent en ;

a) Instituts médico-éducatifs, recevant des enfants et adolescents jusqu’à 16 ans.

b) Instituts médico-professionnels, recevant des adolescents pour leur donner un complément d’enseignement général et une formation professionnelle adaptée au handicap.

Ils fonctionnent en internat, demi-pension, internat de semaine, exceptionnellement externat.

c) Centres d’Aide par le Travail (C.A.T.), dont le fonctionnement et le statut ont été définis par les circulaires d’application de la loi d’orientation du 30 juin 1975 en faveur des personnes handicapées. Ils accueillent des adolescents et des adultes assez lourdement handicapés mais qui peuvent exercer une activité professionnelle dont le rendement est théoriquement proche de celui du travailleur normal. Ces établissements relèvent du Ministère du Travail.

3 » Les institutions relevant de la direction de l’Education Surveillée.

— Elles sont destinées aux adolescents ayant dû passer devant un juge. Le personnel est avant tout constitué d’éducateurs spécialisés. L’infirmier joue souvent un rôle inaperçu mais important pour des adolescents carencés affectivement et pour lesquels les soins, les médicaments, l’approche corporelle, le pansement, etc., peuvent être considérés comme une gratification importante vis-à-vis de laquelle ils ont parfois tendance à répéter avidement la demande.

Il s’agit de foyers d’action éducative, des foyers de semi-liberté, des institutions spécialisées d’éducation surveillée. Bien qu’elles n’entrent pas dans ce cadre, et qu’il ne s’agisse pas d’institution à proprement parler nous pouvons citer ici les équipes de prévention face à la délinquance juvénile : il s’agit des équipes et des clubs de prévention, ainsi que des équipes d’action éducative en milieu ouvert (A.E.M.O.) qui interviennent au titre de la Protection judiciaire, ou au titre de la Protection Sociale (cf. p. 424).

4“Les autres institutions. – Nous regrouperons ici plusieurs types d’institutions qui peuvent soit travailler isolément, soit être associées à l’une de celles décrites précédemment :

— « free clinic » institution se référant au modèle anglo-saxon, se situant entre la consultation et l’hôpital du jour (M. Basquin et A. Braconnier, 1980) ;

— foyers de jeunes travailleurs 16-25 ans ;

— hôtels maternels et maisons maternelles ;

— foyers d’hébergement ;

— placement familial pour adolescents, dont l’utilité paraît de plus en plus importante ;

— appartements thérapeutiques, structures intermédiaires.

Nous citerons les institutions pour jeunes toxicomanes :

— centre spécialisé de cure ;

— centre de post-cure ;

— centre d’accueil et d’hébergement.

À côté de ces institutions officielles, il faut insister sur l’existence « d’institutions marginales » ; communautés plus ou moins structurées accueillant « des adolescents en rupture », appelées volontiers « lieu de vie ». Ces communautés peuvent être associées à des services officiels ou fonctionner de façon tout à fait autonome ; elles peuvent centrer leurs activités sur une idéologie politique, mystique, philosophique ; elles peuvent être urbaines ou rurales ; elles peuvent enfin être uniquement constituées de jeunes ou être centrées sur un adulte qui a souvent fonction de « gourou ».

5° Principales indications. – La première indication est d’abord de constituer un recours face aux situations en impasse. Il est fréquent de voir un adolescent appeler à l’aide sur le mode d’un « symptôme médical », qu’il s’agisse d’une crise de nerf, d’une syncope, d’une prise de drogue ou même d’une tentative de suicide, alors qu’il se sent justement dans une situation en impasse vis-à-vis de son milieu habituel : scolaire, amical, ou surtout familial. Ces situations peuvent se résoudre en cours de consultation externe, mais la seule possibilité immédiate est parfois un séjour en institution.

— La seconde indication est la constatation d’une manace grave sur la vie relationnelle ou le monde intrapsychique de l’adolescent : gestes suicidaires répétitifs, escalade dans un processus de délinquance ou de toxicomanie, apparition d’hallucinations ou d’un délire.

— La troisième indication est constituée par le risque de rupture relationnelle brutale et totale avec l’entourage du sujet. La connaissance des aspects psychodynamiques décrits précédemment et l’expérience clinique nous apprennent que les adolescents cherchent souvent à rompre, tout en souhaitant profondément garder des liens, même si ceux-ci prennent la forme d’une révolte. Il n’y a rien de pire pour un adolescent que de se révolter contre « personne ». Comme l’écrit Winnicott : « ce qui compte c’est que le défi de l’adolescent soit rencontré » sinon la rupture relationnelle brutale et totale va confronter l’adolescent à un vide, ou à une régression qu’il aura le plus souvent du mal à surmonter.

— La quatrième indication de prise en charge institutionnelle est l’existence chez l’adolescent d’un déficit sévère qui l’exclut du circuit scolaire, universitaire, pré-professionnel, ou professionnel habituel. Le mode de prise en charge se situe souvent dans la continuité d’une aide équivalente au cours de l’enfance.

— Enfin la cinquième indication, peut-être celle par laquelle nous aurions dû commencer, est la prévention des troubles graves du comportement et du caractère. Nous pensons aux pré-adolescents et aux adolescents dont les conditions de vie et d’éducation sont gravement compromises en raison d’un environnement familial ou social très défectueux.

Au total, l’intérêt de l’institution est avant tout d’exister, d’être extérieure à l’environnement habituel, et de proposer un milieu substitutif. À partir de ces différentes indications nous décrirons quelques fonctions qui caractérisent les différents modes de prise en charge institutionnelle des adolescents.

B. – Fonctions des institutions

— Une fonction substitutive : l’institution dans son ensemble, où chaque membre du personnel soignant de l’institution, peut représenter un substitut parental pour l’adolescent. L’adolescent projette souvent sur les différents membres de l’institution ses « imagos » parentales : un soignant va être idéalisé, un autre vécu comme un agresseur, un autre aimé, etc.

— Une fonction médiatrice : l’institution médiatise les relations préexistantes gravement détériorées ou complètement bloquées entre l’adolescent et le monde des adultes.

— Une fonction protectrice : l’adolescent lui-même trouve dans 1 ’intitu-tion un répit à ses conflits et une aide chaleureuse qu’il recherche parfois désespérément.

— Une fonction de tolérance : l’adolescent va souvent provoquer l’institution ou certains de ses membres par la mise en acte de ses conflits. La capacité de l’institution à supporter ces provocations peut désamorcer ces processus d’escalade dans le cycle agression-répression.

— Une fonction « contenante » : l’institution par son caractère de permanence, mais aussi d’organisation stable, doit permettre à l’adolescent d’exprimer ses besoins particuliers, mais toujours à l’intérieur de certaines limites.

C. – Rôle du personnel soignant

De l’utilité des indications et des fonctions de l’institution pour l’adolescent découlent les activités et les rôles du personnel soignant et éducatif (R. Mises, 1972).

— la prise en charge institutionnelle de l’adolescent doit se faire en « équipe » ;

— selon sa fonction, sa situation hiérarchique, mais aussi selon sa personnalité et son sexe, chaque membre de l’équipe doit pouvoir établir des relations différentes ;

— chaque membre du personnel doit savoir qu’il ne représente qu’une partie des modes relationnels du sujet. Il ne doit donc pas chercher à se les attribuer tous, mais accepter ses limites. Il est souhaitable qu’il ne dépasse pas les limites de ses fonctions, telles qu’elles sont reconnues et définies dans l’institution. L’adolescent pourra ainsi repérer son identité à travers l’identité d’un ou de plusieurs membres de l’institution ;

— chaque membre de l’équipe doit accepter, critiquer ces divers rôles et savoir être critiqué par rapport au mode relationnel qu’il a établi avec l’adolescent ;

— enfin, chaque membre de l’équipe doit savoir que la problématique de l’adolescent peut être projetée sur l’ensemble de l’institution avec pour résultat de cliver celle-ci en deux groupes opposés, ou de créer un climat de rébellion envers le représentant de l’autorité.

D. – La place de la psychanalyse dans le fonctionnement des institutions

La dimension psychothérapique des institutions soulève une série de questions dont la résolution est loin d’être achevée. La reconnaissance de cette dimension psychothérapique s’appuie sur une série d’observations :

1) L’existence des processus psychologiques n’est pas limitée au seul patient. Les institutions pour adolescents passent elles-mêmes par des phases dépressives et des phases d’exaltations, elles peuvent même parfois sombrer dans un morcellement destructeur (F. Amini et coll., 1976).

2) La fonction de « holding » ou de « contening » évoquée précédemment rappelle un des trois registres cités par Masud Khan comme caractéristiques de tout processus psychothérapique :

— le processus analytique : interprétation du sens caché ou latent ;

— la relation analytique : le transfert et son déploiement ;

— le cadre analytique : le « holding » et le « contening ».

Ce dernier registre s’observe dans toutes institutions, ce qui nous conduit à considérer que la « dimension psychothérapique de l’institution concerne essentiellement le cadre » (R. Cahn, 1980).

3) Une analyse collective, ritualisée ou non, par les soignants eux-mêmes de leurs contre-attitudes à l’égard des adolescents apparaît le plus souvent comme nécessaire et, par là même, elle objective la dimension psychothérapique de toute institution.

4) Enfin la difficulté de contrôler ou de supporter les variations extrêmes de distance entre les adolescents et l’institution, et entre les soignants eux-mêmes vis-à-vis de l’adolescent, sont les signes les plus patents de ce que certains ont appelé la phase de résistance au traitement institutionnel (D.B. Rinsley, 1971).

Cette dimension psychothérapique sera différente selon les institutions. Pour les institutions de soins proprement dites, elle est au premier plan : « les hôpitaux de jour pour adolescents semblent de plus en plus tenter un essai de réparation de ces « temps manqués », de ces « avatars précoces ». L’hôpital de jour évolue vers l’image d’un corps réparateur, un corps avec sa peau, sa chaleur, servant de contenant maternel, à l’intérieur duquel peut se recréer l’unité du self, avec un dedans et un dehors, une conscience de ses limites » (R. Cahn. 1980).

Pour les institutions « pédagogiques », à la question de la place de la dimension psychothérapique s’associera souvent celle de la place du psychanalyste dans l’institution. Après une période où la psychanalyse était exclue de ces institutions, une autre période a succédé au cours de laquelle la psychanalyse a peut être été trop présente et surtout mal comprise. Mais « il semble qu’il y ait actuellement un retour salutaire à l’idée que le commentaire des motivations ou l’attente bienveillante du bon vouloir de l’adolescent n’est pas toujours une attitude positive, et qu’au contraire le désir de transmettre activement une technique que l’on connaît bien et qu’on aime, peut être thérapeutique par le désir d’identification qu’il entraîne » (S. Daymas-Lugassy, 1980).

Enfin, pour les institutions relevant de la direction de l’éducation surveillée, et pour les autres institutions, la dimension psychothérapique sera très diversement présente selon les institutions, leurs objectifs, leurs histoires (S. Tomkiewicz, 1980).

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Widlocher D. : Séminaire de l’Hôpital de la Salpêtrière, 1979.

[]

Index alphabétique des auteurs

A

Abraham K., 207, 208, 209, 210. Adam K.S., 362.

Ades J., 330.

Aichhorn A., 280, 281.

Aimez P., 124.

Ainsworth P., 294.

Ajuriaguerra J. de, 39, 197. Alby J.M., 198.

Amini F., 466.

Angelergues R., 50, 118.

Anzieu D., 52, 69, 118.

Aries P., 10.

Arstein R.L., 382.

B

Babikian H., 314.

Baechler J., 105.

Bakwin M., 218.

Barres P., 136.

Basquin M., 441, 463.

Bateson G., 258.

Beauchesne H., 404, 405, 408.

Beck A.T., 218.

Bejarano A., 456.

Benadiba M., 405.

Bensoussan P., 318.

Berg 1., 162.

Bergeret J., 232, 268, 270, 300, 310, 332. Binoux F., 219.

Binswanger, 263.

Bion W., 149, 455.

BlosP., 21,22, 28, 29, 30. 55. 83, 84, 107, 129, 175, 192, 196, 227, 231, 232, 233, 234, 381, 443.

Boll, 282.

Bolzinger A., 37.

Bowlby J., 209, 210, 294, 338. Braconnier A., 87, 144, 203, 220, 253, 309, 316, 346, 347, 401, 463. Braunschweig D., 294.

Bruckbank R., 456.

Bruch H.. 123, 126, 127, 128, 131, 135, 137, 138, 139, 140.

Bruner J.S., 11.

Brunet O., 140.

Brusset B., 4. 39, 125, 136, 137, 139, 140, 141, 142.

Burguière A., 13.

Burstin J., 344.

C

Cahn R., 435, 466.

Canestrari R., 120, 159.

Carlson G., 216, 218, 223.

Caroli F., 296.

de Carvalho-Lahalle A., 406. Castarède M.F..183, 184.

Chabert C., 70.

Charcot, 164. 165.

Charles-Nicolas J.A., 253, 254, 311, 322, 323, 405.

Chevalier J.F., 331.

Chiva M., 34.

Choquet M., 109.

Clancier A., 214.

Claude, 267.

Cleckley H., 281.

Corboz R.J., 241, 248.

COSTENTIN]., 257.

Craft, 281.

Cramer B., 166, 167, 177, 392.

Crips A., 137.

Cuche H., 318.

Christ J., 457.

D

Danon Boileau H., 247.

Davidson F., 100, 104, 109, 143,302.311, 312, 343.

Daymas S., 188, 199, 467.

Debesse M., 40, 41, 51.

Debray Q., 256, 295.

Decobert S., 133, 136, 138, 139, 140, 141.

Del G audio A., 237.

Delmas, 282.

Deluz A., 34.

Deniker P., 305.

Deutsch H., 28.

Diatkine R., 246, 315.

Dole V.P., 321.

Dolle J.M., 31.

Donnet J.L., 434.

Donovan A., 382.

Doumic A., 135.

Doyard P., 127.

Dublineau J., 92.

Duché D.J., 105, 112, 323. Dugas M., 160, 223.

Dupré E., 295.

Durkheim E., 102, 297, 406.

E

Ebtinger R., 105, 153, 155, 249, 408. Eiguer A., 262, 453.

Ekstein R., 264.

Elkiend E., 82.

Engel, 210.

Erikson E.H., 24, 30, 46, 47, 48, 81, 178, 186, 188, 272, 338, 346, 455.

Erlich M., 107.

Escoffier-Lambiotte C., 312.

Esposito J., 404, 405, 408.

Ey H., 99.

F

Feinstein S.C., 34, 221, 225.

Feline A., 329, 330.

Fenichel O., 315.

Ferenczi S., 193.

Ferrari P., 87, 220.

Fiddes O., 96.

Filstead W., 329.

Finder J., 159.

Flavigny H., 284, 285, 293, 294, 371. Flynn W.R., 317.

Fontan M., 332.

Forslund M., 331.

Freud A., 16, 18, 19, 32, 33, 43, 48, 49, 54, 83, 121, 150, 151, 155, 176, 196, 227, 230, 233, 340, 344, 345, 377. Freud S., 14, 16,23,55,79,83, 120, 152, 154, 163, 167, 172, 176, 177, 178, 181, 186, 187, 188, 196, 208, 209, 210, 227, 229, 230, 231, 232, 251, 261,315, 316, 317, 332, 452.

G

Gantheret F., 121.

Gedance D., 18, 211, 212.

Getzels J.W., 368.

Gibello B., 68, 106, 291, 371. Giovacchini P L., 34, 267, 270, 273, 275, 407, 408.

Girard C., 133.

Glaser K., 218.

Glover E., 315.

Gonthier G., 125.

Gorge A., 458.

Gori R., 79.

Grasse P.G., 14.

Green A., 170.

Grunberger B., 314.

Gueriot C., 160.

Guilford J.P., 368.

Gull W., 132, 135.

Gustafson T., 331.

Gutton P., 393.

H

Haier R.J., 257.

Haim A., 17, 18, 54, 107, 212, 215, 230. Hall S., 40.

Hartmann H., 292.

Henderson A.S., 237.

Henry H, 90, 91.

Heuyer G., 92.

Hoffman G., 143.

Hollande C., 214.

I

Inhelder B.. 30, 33. Israël P., 16.

J

Jackson R.W., 368.

Jacobson E., 17, 213, 244.

Jeammet P., 83, 120, 136, 142, 231, 234, 338, 441, 458.

Jeanneau A., 30.

Jenkins R., 88.

Joffe W.G., 210.

Johnson A., 160.

Jones, 138.

K

Kaes R., 52.

Kaplan E.H., 317.

Kasiri G., 80.

Kelly J.B., 360.

Kernberg O., 21, 189, 261,267, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 292, 293, 390, 438.

Kernberg P., 267.

Kestemberg E., 3, 18, 21, 24, 38, 48, 49, 50, 51, 133, 136, 138, 139, 140, 141, 185, 191,254, 255, 373, 433, 437, 439. Kestemberg J., 133, 136, 138, 139, 140, 141.

Kielholtz A., 314.

Kinsey A.C., 182, 183, 184.

Klein M., 16, 193, 209.

Klerman G., 210.

Koch, 280.

Kohut H., 213, 274, 438.

Kovacs M., 218.

Kraepelin E., 156, 280.

Kreisler L., 129, 194, 195.

Kreitman N., 320.

Kretschmer, 267.

Kronberg J., 199.

Krystal H., 315.

L

Lab P., 247.

Laboucarie J., 136.

Lacan J., 263, 332.

LadameF., 18,28,63, 106, 107, 109, 113, 211,212, 233, 339, 352, 433, 436, 452. Lalonde P., 315.

Lang J.L., 208.

Laplanche J., 232.

Laplantine F., 297.

Laufer M., 21,23, 28, 30, 48, 53, 55, 65, 190, 193, 194, 196, 227, 233, 267, 434, 436, 437, 438, 445, 446.

Launay C. 164.

Lasegue C., 132, 133, 135, 138.

Leary T., 319.

Lebovici S., 21, 163, 177, 194, 195, 228, 231, 235, 263, 294, 314, 453. Lecrubier Y., 460.

Leighton A.H., 402.

Le Nestour A., 163.

Leroy C., 402.

Levitt M., 83.

Lezine I., 140.

Lidz T., 262, 345. Lindsay M., 393.

Loo H., 305.

Lott A.J. et B., 296. Lucas G., 254.

M

Mc Cord W. et J., 281.

Mc Dougall J., 192.

Mc Farlane B.A., 378.

Mackie J., 355, 356.

Mc Whinnie A.M., 354, 356.

Magnan J., 280, 281, 282.

Mahler M., 18, 28, 29, 233, 269, 272, 273, 275.

Male P., 17,40,42,43,44, 100, 104,215, 251, 443, 444. 446.

Malinowski, 10, 189.

Malmquist C.D., 218.

Marcelli D., 128, 130, 203, 267. 278, 346, 347.

Marcus I.M., 377, 378.

Martin C., 201.

Marty P., 166.

Masterson J.F., 18, 20, 28, 30, 221, 222, 267, 270, 271, 275, 277.

Masud Khan, 466.

Mauger G., 12.

Mayer J., 329.

Mazerol M.T., 71.

Mazet P., 221.

Mead M., 10, 11, 189.

Mednick S.A., 242.

Meltzer D., 18, 25, 456.

Mendousse P., 40. de Mijola, 332.

Miller A.A., 34.

Minkowski, 267.

Minuchin S., 450.

Mises R., 465.

Mogul S., 140.

Monid M., 71.

Morel, 280, 281, 295.

Morrison G.C., 113.

Morton R., 132.

Mouren M.C., 223.

N

Nacht S., 260.

Nagera H., 49, 358, 359.

Noël J., 197.

Nye F.I.. 296.

Nyswandf.r M.F., 321.

O

Oddy M., 382.

Offer D.. 27, 51.

Olie J.P., 296.

Olievenstein C.S., 300, 308, 312. 313, 316, 324, 325.

Otto V., 111.

P

Palmer, 138.

Pasche F., 209.

Peucier Y., 320.

Penot B.. 249.

Peraud M.C., 247.

Petre-Quadrens O., 143.

Piaget J., 30, 31. 33, 84, 368. Pizzorno, 102.

Planfz M., 133.

Poivet D.. 113.

Pontalis J.B.. 232, 323.

Porot A.. 77, 300.

Prego Silva, 316.

Price V., 144.

Pritchard, 280, 281.

Proctor J.T., 164.

Prosen H., 346, 347.

R

Rabreau J.P.. 449, 450.

Racamier P.C.. 260. 261, 262.

Rado S., 314, 315.

Raimbault G., 394.

Raine W., 97.

Raskin H., 315.

Rausch de Traubenberg, 70.

Reymond J.M., 325.

Rieder R.B., 242.

Rinsley D., 267, 270, 275, 276, 277, 466. Ritson B., 320.

Ritvo S., 23.

Rock N.L., 164.

Rodriguez-Tome H., 402.

Rosenfeld H., 84. 314.

Rosenthal R.. 321.

Rouam F., 127, 131.

Rouart J., 247.

Roumajon Y., 289.

Rounsaville B.. 309.

Rousseau J.. 16.

Rousselet J., 378.

Roux J.M., 318.

Roux M.L., 442. 443.

Rubinstein R., 83.

Russell D.H., 87, 88.

Rutter M.. 343.

S

Safouan M., 199.

Sandler J., 210.

Savitt R., 315.

Schentoub, 332.

Schilder P., 117. 118. 156. 186, 187. Schmit G., 127, 131, 253.

Schneider K., 279, 280.

Schneider P.B., 440.

SCHOLSINGER, 295.

Schonfeld W.A., 118, 156. 159. SCHRIEBER M.. 320.

SCHRUT A., 112.

Selosse J.. 33.

Selvini m.. 133, 135, 136, 138. 140, 448, 449, 451.

Serrand J.A., 403.

Shapiro R.L., 352, 452.

Shapiro S.A., 241.

Shentoub V., 71.

Short J.F., 296.

Shwartzberg A.Z., 358.

Sibertin Blanc D.. 221, 401.

Sichel J.P., 153, 155, 249. 408. Simmonds, 133, 138.

Simon P., 306.

Simon P.. 183.

Snakkers J., 18. 211, 212.

Snyder S.A., 317.

Solnit A.J., 23.

Soûle M., 177, 294, 316.

Sours J.A., 135, 137. 138.

Stein M.H., 81.

Steiner J., 270, 275.

Stierlin H., 449. 453.

Stoller R.J., 188, 200.

Stork J., 98. 101.

Strober M., 216, 218, 223, 238. Susini J.R., 305.

T

Talant I., 254.

Teicher J.D., 112.

Terrier C., 16, 25.

Terrier G., 16, 25.

Thom R., 38.

Thuillier G., 320.

Tomkiewicz S., 157, 159, 396. 467. Toolan J.M., 82, 218.

Turnbull C., 297.

V

Vaillant C., 310.

Vaneck L., 216, 223. 437, 441. Vincent G., 367.

Vincent M., 17.

Voss H., 296.

W

Wallerstein R.S., 360, 439. Wallon H., 33..

Watts A.. 319.

Watzlawick P., 259, 448.

Weiner I.B., 218, 237.

Widlocher D., 54, 55, 59, 210, 219, 439, 452.

WlEDER H., 317.

WinnicotD.W., 13, 15. 17,25,26,27,54, 62, 70, 94, 145, 214, 246. 293, 316, 464. WlSEBERG S., 152.

Wynne D., 450.

Y

Yorke C., 152.

Z

Zapparoli G.C., 265. Zourbas J., 328. Zazzo B., 12.

Index alphabétique des matières

(Les chiffres en caractères gras renvoient à la définition ou au chapitre principal sur cette question.)

A

Acné, 6, 7, 158, 159.

Acte, 77-115, 181, 119. mise en –, 20.

passage à 1’—, 45, 61, 77, 80, 174.

— et dépression, 221.

— et état limite, 268, 270.

— et psychopathie, 284.

— et toxicomanie, 301.

Acting out, 78, 81, 83, 457.

Adoption, 354-357, 413, 414.

Alcool, Alcoolisme, 96, 268, 283, 290,

295, 309, 327-333.

— parental, 101, 110, 222, 271, 287,

296, 344.

Alliance thérapeutique, 437-438. Ambivalence, 162, 254, 287, 393.

— et dépression, 208, 212, 213. Amphétamine, 252, 253. 306, 460. Angoisse. 152-153, 160, 174. 177, 284.

corps et –, 16, 17. crise d’adolescence et –, 44, 49. dépression et –, 207, 210, 220. état limite et –, 268, 270. passage à l’acte et –, 79, 87, 110. psychose et –, 240, 246, 249. sexualité et –, 185, 191. toxicomanie et –, 304, 306, 312, 331. Anomie, 102, 297, 406.

Anorexie mentale, 50, 120, 123, 125, 126, 131-142, 451, 458. Anti-dépresseurs, 223, 461.

Antisocial (Acte –, Personnalité —), 26, 281, 309.

Anxiété (voir aussi Angoisse), 153, 220. Anxiolytiques, 306, 460.

Après-coup, 186, 231-232.

Ascétisme, 19, 121, 140, 151, 254. Assistance éducative, 418, 424, 463. Auto-agressivité, Auto-mutilation, 80, 96-99, 186, 209, 213, 271, 284, 397. Autorité parentale, 412-415.

Avortement, 184, 416.

B

Bande (voir aussi Groupe), 12, 13, 83, 187, 286, 288.

Borderline (voir Etat limite).

Boulimie, Boulimique (Episode —), 123, 124-125.

Bouffée délirante aiguë, 237, 244-247, 306, 408.

C

Ça, 151, 261.

C.A.T., 423, 462.

Catatonique (Episode —), 245.

C.D.E.S., 422.

Chômage, 13, 287, 376, 377.

Clivage, 19-20, 233, 261, 292, 351, 356. image du corps et –, 140, 141, 146. état limite et –, 268, 272, 274. processus de mentalisation et –, 166, 167.

toxicomanie et –, 315, 316.

Cognitif

modèle –, 30-33.

processus –, 44, 107, 177, 185.

— et état limite, 273.

— et psychopathie, 290.

— et scolarité, 368.

Compulsion, 78, 152, 169, 170, 194, 213. Conformisme, 173, 174, 175. Contraception. 184, 202, 417.

Corps. 16, 117-147, 151, 234. 248.

— et dépression, 212.

— et dysmorphophobie, 156, 157, 159.

— et crise d’adolescence. 42, 43, 53.

— et état limite, 271, 274.

— et hypocondrie. 153.

— et hystérie, 167.

— et narcissisme, 21.

— et passage à l’acte, 79, 83.

— et relaxation, 443.

— et sexualité, 181, 193.

— et tentative de suicide, 97, 99, 103, 106.

image du —. 17. 118, 186.

— et Rorschach, 70.

C.O.T.O.R.E.P., 422.

Crise, 26-28. 37-56, 65.

— et parents, 344, 345. 450.

— et psychose, 240, 242, 251.

— et scolarité, 372.

— et société, 13.

Crise parentale. 60, 348-351, 356.

— du milieu de la vie, 346, 357.

D

Débilité, 186, 370, 462.

Défense (Mécanisme de —), 19-20, 43, 49. 82, 272.

Délinquance, 45, 58, 81.91,163, 235, 270, 282, 283, 406, 426, 458.

Délire (ou état délirant), 81, 104, 122, 138, 221, 239, 245, 306.

Déni, Dénégation, 151,261,268, 272, 351. Dépression, 162, 191, 207-224, 358, 391.

— d’abandon, 221, 223, 268, 271.

— d’infériorité, 220, 223, 250, 331, 362, 381, 408.

— et anorexie mentale, 137.

— et obésité, 128, 130.

— et passage à l’acte, 81.

— et scolarité, 379.

— et suicide, 103, 106. 110.

— et toxicomanie, 309, 314, 331.

— mélancolique, 221, 223.

Désordre cérébral mineur, 295. Détérioration mentale, 240, 375.

Deuil, 362.

travail de –, 18, 54, 211-216, 349.

— et tentative de suicide, 105, 107. Divorce (voir Séparation parentale).

Drogue. 268, 283. 304-307. 329.

— et dépression, 221.

— et psychose, 252-254.

— et tentative de suicide, 102.

— et trouble du sommeil, 144, 145. Droit, 411-429.

Dyschronie, Dysgnosie, Dyspraxie. 32, 106, 291, 371.

Dysharmonie. 43, 291, 371. Dysmorphophobie, 118, 120, 154.158-160. 176.

E

Ejaculation. 183, 191, 194, 392. Emancipation. 414.

Encéphalopathe (Adolescent —), 31. 90, 98, 186, 395-398, 464.

E.P.L. (Echelle de Pensée Logique), 32, 69, 291.

Erythrophobie. 158.

Etat limite, 163, 169, 172, 179, 267-278, 439.

— et dépression, 221-222.

— et drogue, 253, 310.

— et passage à l’acte, 83, 90, 97.

— et séparation-individuation, 29, 275, 352.

F

Famille (voir aussi Parents), 14, 343-362. 378, 392.

entretien avec la –, 57-65.

— et conduites alimentaires, 128, 132, 135.

— et dépression. 221.

— et état limite, 271.

— et psychopathie, 287, 296.

— et psychose, 247, 262.

— et séparation-individuation. 86, 162.

— et tentative de suicide. 108, 113.

— et thérapie, 446-454.

Fétichisme, 190.

Fratrie, 110, 133, 198. 353, 361, 407. Frigidité, 191, 392.

Frustration (Tolérance à la —), 106, 284, 285, 315, 331.

Fugue, 45, 61, 80, 85-90, 282, 284, 358, 374, 389.

G

Générations. 11, 13, 109, 262, 276, 345, 351. 449-450, 453.

Grossesse, 184. 200, 201.

interruption de —. 416.

Groupe (voir aussi Bande). 23, 24, 25-26. 52, 82, 159, 189. 197, 212, 456. |

H

Homosexualité, 184, 187, 194-197, 199, 245, 456.

Hormone (Sécrétion d’—), 6, 7, 388.

Hospitalisation, 68, 112, 141, 277, 462-467.

Hypocondrie, Hypocondriaque (Bouffée—, Plainte—), 118, 119. 153-155, 166, 168, 228, 245, 249, 271, 407-408.

Hystérie, Hystérique (Conversion –, Conduite —), 119, 138, 152, 154, 155. 163-169, 230.

I

Idéal du Moi, 21-24, 107, 141, 162, 250, 274, 292.

— et dépression, 209, 213, 214.

— et famille, 350. 377.

Idéalisation, 20, 22, 108, 140, 141, 268,

272, 292, 356.

Identification, 24-25, 49, 54.

— et adoption, 355.

— et image parentale, 70, 162, 197,359. Identification protective, 20, 108. 141,233,

244, 261, 277, 292, 352.

Identité, 24-25, 59, 89, 238, 407, 456. confusion d' – (ou identité diffuse), 46. 83, 178, 194, 272.

— de genre, 188.

— et adoption, 355.

— et image du corps, 17, 168, 248.

— et psychose, 249-251.

— et société, 46-48. 456.

— négative, 47, 355, 359, 361.

— sexuelle, 22, 159, 167,188, 198-200. Image et Imago parental, 18, 63, 90, 120,

162, 175, 277, 345, 457. Impuissance, 191, 392.

Impulsion, Impulsivité, 78, 87, 106, 284, 306.

Inceste, Incestueuse (Conduite —), 197-198, 348, 360.

Individuation (voir Séparation-individuation).

Inhibition, 154, 173-178, 215.

— intellectuelle, 33. 50, 161, 373.

— sexuelle, 191. 230.

Instabilité, 285, 290.

Intellectualisation. 19, 32, 150-151, 254. Interaction. 60, 64. 447, 451.

— et corps, 120, 128, 166, 168.

— et crise d’adolescence, 346.

— et passage à l’acte, 79, 82, 108.

— et psychose, 258-259.

Intersexualité ambiguë, 199-200.

J

Juge des enfants, 424-428.

Justice (voir aussi Droit), 424-429.

L

Libido, 185, 193, 197, 230.

Lithium (Carbonate de —), 223, 460. L.S.D., 252, 305.

M

Maladie chronique, 389-394.

Maniaco-dépressive (Psychose —), 138, 207, 218, 222, 223, 238, 281, 314.

Marginalisation, 13, 163, 235, 285, 376, 401.

Marginalité, 33, 270, 283, 297, 399-401.

Masturbation, Masturbatoire (Acte –, Conduite –, Fantasme —), 145, 155, 175, 177, 181, 183, 186, 192-194, 397.

Mentalisation (Processus de —), 106, 149-179

Méthadone, 321.

Migrant, 102, 154, 297, 304, 344, 380, 403-408.

Moi, 28, 187, 193, 213, 435.

— et angoisse, 154, 174, 176.

— et mécanismes de défense, 49, 150, 172.

— et psychose, 261.

faiblesse du—, 210, 243, 253, 269, 273, 292, 314.

force du –, 151.

Morosité, 45, 50, 215, 373.

Mythe familial, 60, 133, 251. 353. 449, 453.

N

Narcissisme, Narcissique. 20-21, 23, 176, 196, 220, 273, 439.

— et corps, 17. 120. 160, 233.

— et psychose, 250.

— et régression. 145, 213.

— et tentative de suicide, 107, 108.

— et test psychologique, 71.

— et toxicomanie, 314.

Neuroleptique, 459, 461.

Névrose, 45, 81, 103, 168, 172, 227-235.

— d’échec, 45.

O

Obésité, 120, 123, 125, 126-131, 137, 157. Objet (Relation d’—), 107, 120, 140, 231, 268, 274.

choix d'—, 187. 192. 196,198,212,230. Obsession, 152, 156, 169-172, 174, 194, 228, 235.

Œdipe, Œdipien (Conflit –, Complexe —), 16, 22, 29, 161, 176, 345, 348.

— inversé (ou négatif). 196, 234.

— et sexualité, 188, 191, 193. objet –, 212. 233.

Orgasme, 182, 191.

Overdose (ou Surdosage), 99, 103, 305 307.

P

Prépsychose. Prépsychotique (voir Etat limite).

Présupposé de base, 351, 353.

Projection (voir aussi Identification projective), 20, 70, 108, 155, 272, 275. 351.

Pseudohermaphrodisme (voir Intersexualité ambiguë).

Psychanalyse. 224, 260. 262, 268, 313.

322, 434-443, 452, 455. Psychodrame. 441-442.

Psychopathie, Psychopatique (Conduite —), 137, 235, 279-297, 380.

— et environnement, 339, 340.

— et passage à l’acte, 81, 94, 97.

— et tentative de suicide, 104, 106.

— et toxicomanie, 309. Psychosomatique (Structure –, Trouble

—), 119, 130, 166.

Psychothérapie, 114, 131, 223, 276, 439.

— brèves, 443-446.

— de groupe, 131, 454-458.

— des parents, 458.

Psychotique (Structure –, Trouble —), 237-263. 451.

— et anorexie, 126, 138.

— et obsession, 172.

— et passage à l’acte, 83, 90, 94, 97.

— et tentative de suicide. 104.

— et toxicomanie, 310.

Puberté, Pubertaire, 5-9, 16, 41,43, 49, 54, 140, 154, 164, 181, 185, 247, 373, 397.

retard –, 385-388, 394.

Pulsions, 16, 44, 49, 79, 84. 120, 121, 129, 149, 155, 162, 174, 177, 317.

— agressives, 84, 174.

— génitales, 15, 29, 33, 187, 229.

— prégénitales, 15, 29, 172.

— partielles, 187, 229.

Paradoxe, 52. 55, 70. 120, 150, 230, 239, 260-261, 263, 390, 447, 449. Parasomnie, 144.

Parents (voir aussi Famille), 21,60, 63, 94 212.

— et sexualité, 201, 202.

Perte (d’objet). 18, 208, 212, 347, 408. Phobie, Phobique (Attitude –, Conduite —), 83, 144, 156-163, 174, 228.

— scolaire. 160-163, 235, 375. Pilosité. 6, 158.

Plaisir terminal. 229, 231.

R

Refoulement, 151, 156. 166, 167, 175, 176, 207, 350, 351.

Règles, 6, 9, 16, 134, 135, 191, 192, 372. Régression, 121-122, 145, 213, 243. Relation sexuelle, 183, 184, 191, 194, 395. Relaxation, 442-443.

Rorschach (voir Test psychologique). Rupture (dans le développement), 3, 24, 52-53, 59, 190. 211, 212, 315, 375, 464.

S

Schizophrénie, 50, 53, 58, 122, 138, 195, 216, 223, 235, 237, 239-244, 253, 254, 255. 258, 267, 309, 314, 358, 375.

Scolaire (Difficulté—, Echec—, Refus—), 44, 91, 102, 110, 161, 173, 288, 365-382, 405.

phobie – (voir Phobie).

Schéma corporel, 103, 117, 122.

Sein, 5, 157, 158.

Séparation (parentale), 96, 101, 162, 222, 271, 296, 303, 344, 357-360, 418.

Séparation-individuation (Processus de —), 28-30, 86, 123, 177, 351, 452.

— et dépression, 209, 221.

— et état limite, 270, 275.

— et phobie scolaire, 160, 162.

— et tentative de suicide, 107, 108.

Sexualité, 50, 181-203, 347.

— et anorexie mentale, 134.

— et hystérie, 165.

— et obésité, 130.

— infantile, 181.

Sociopathie, 283.

Sommeil, 120, 142-146, 257, 306, 307.

Sublimation, 177.

Suicidaire (Conduite—, Equivalent—), 98.

Suicide (Tentative de —), 87, 99-115, 175, 339, 446.

— et état limite, 268, 270, 352.

— et psychopathie, 284.

— et toxicomanie, 309, 314, 330.

— parental, 101, 247, 271, 362.

Surmoi, 21, 23, 174, 193, 209, 213, 227, 244, 273, 293, 381.

Systémique (Théorie –, Thérapie —■), 258-259, 447-451.

T

Test psychologique, 66-72, 81, 175, 290, 291, 332.

Thérapies familiales, 64, 114, 346, 446-454 Tic, 193.

Timidité, 152, 161, 175-176, 228. Toxicomanie, 137, 299-323, 330, 340.

— et état limite, 270.

t – et passage à l’acte, 80, 81, 99.

— et psychose, 252-254.

— et tentative de suicide, 102. Traitement (voir aussi Rubriques spécifiques), 433-467.

Transfert, 57, 83, 231, 268, 322, 436-439. Transformations pubertaires (voir Puberté). Transsexualisme, 195, 198-199.

Travail, 285, 375-382.

Travestissement, 190.

V

Violence, 93-99, 186, 195, 283, 284, 406. Vol, 80, 90-92, 283, 284, 358, 406.

Z

Zone érogène, 230, 231.

Immuno-pathologie, par B. Jacotot. Ph. Rei-nert, F. Reyes, A. Sobel et R. Sylvestre. Législation psychiatrique, par R. Goumilloux. Maladies musculaires, par G. Serratrice, J.-L. Gastaut, J.-F. Pelissier, J. Pouget, Cl. Des-nuelle, D. Cros.

Maladies des reins et des voies urinaires, par

D. Patte.

Maladies sexuellement transmissibles, par A.

Siboulet.

Mathématiques, par S. Geller.

Médecine légale, par L. Roche. J.-P. Do et L Daligand.

Médecine nucléaire, par A. Desgrez. J.-L. Mo-retti. J. Robert et J.-M. Vinot.

Médecine physique, par A. Chantraine. Médecine préventive et hygiène, par G. Blan-cher.

Médecine psychosomatique, par A. Haynal et W. Pasini.

Médecine du sport, par R. Guillet. J. Genetv et E. Brunet-Guedj.

Médecine du travail, par J. Proteau et M. Phil-bert.

Médecine d’urgence, anesthésie, réanimation,

par G. François. M. Cara. R. Deleuze et M. Poisvert.

Méthode statistique, par S Frontier. Néonatologie, par J. Laugier et F. Gold. Néphrologie, par M. Legrain et J.-M. Suc. Neurologie, par J. Cambier. M. Masson et H. Dehen.

Neuro-psychiatrie infantile, par P. Debray-Rhzen, P. Messerschmitt et B. Golse.

Neuropsychologie, par J. Barbizet et Ph. Dui-

zabo.

Obésité, par A.-F. Creff et A. D Herschberg. Ophtalmologie, par H. Saraux.

Orthopédie de l’adulte, par A. Patel et F. Hon-nart.

Orthopédie pédiatrique, par H Bensahel Oto-rhino-laryngologie, par M Portmann. Parasitologie clinique, par P. Jacquemin et J – L. Jacquemin.

Pathologie infectieuse, par A. Margairaz. Pédiatrie, par R. Laplane. M. Etienne, D. Graveleau. G. Lasfargues. G. Lepercq et Cl. Polonovski.

Pharmacologie médicale, par P Léchât.

Physiologie gynécologique, par Cl. Boury-Heyler et J. Cohen.

Pneumologie, par J. Chrétien.

Pratique diététique courante, par Ch Thou-lon-Page.

Psychiatrie de l’adulte, par Th. Lemperière et A Féline.

Psychogériatrie, par Ch. MCiller et J. Werthei-mer.

Psychologie, par J. Delay et P. Pichot.

Psychologie médicale, par Ph Jeammet. M Ravnaud et S. Consoli.

Psychologie pathologique, par J Bergeret.

Psychomotricité et relaxation, par J. Defon-taine.

Psychopathologie de l’enfant, par J. de Ajuria-guerra et O. Marcelli.

Radiodiagnostic, par J.-P. Monnier.

Rééducation fonctionnelle et réadaptation, par

Cl. Hamonet et J.-N. Heuleu.

Rhumatologie, par L. Simon. F. Blotman et J. Claustre.

Risques et maladies liés aux médicaments, par C. Heusghem. G. Lagier et P. Léchât.

Santé publique et médecine préventive, par H. San Martin.

Sémiologie médicale, par M Baricty. R. Bon-niot. J. Bariétv et J. Moline.

Sexologie, par G. Zwang.

Sexologie clinique, par E. Trimmer.

Sociologie et économie médicales, par Y Pélicier et Ph. Mouchez.

Statistique, par S. Geller.

Stérilité conjugale, par J. Cohen et R Palmer.

Surveillance et thérapeutique obstétricales, par J.-R. Giraud et M. Tournaire.

Thérapeutique, par M. Conte. J. Ristelhueber et J. Dalayeun.

Transfusion sanguine, par R Sylvestre. M Benbunan. Y. Brossard. B. Jaulmes. J. Revi-ron et M. Vroclans-Deiminas.

Traumatologie, par A. Patel et P. Derome.

Urgences chirurgicales, par B Chiche et P. Moullé.

Urgences médicales, par A. Larcan et M.-C. Laprevote-Heully.

Urgences en médecine du travail, par J.-Ch. Hachet.

Urgences toxicologiques, par M. J. Lefèvre

Vaccinations, par M Rey.

1

Paragraphe rédigé par J.E. Toublanc, Professeur Agrégé de Pédiatrie, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris.

2

Pour les détails, voir Echelle de Développement de la Pensée Logique de F. Longeot, Editions Scientifiques et Psychologiques, 91130 Issy-les-Moulineaux.

3

Paragraphe rédigé par Nicole Duplant, psychologue, Unité pour Adolescents, Service de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Hôpital de la Salpêtrière, Paris.

4

Ces facteurs sont identiques lors de la première tentative, mais sont rarement repérés comme tels à ce moment.

5

Nous utilisons le terme d’objet au sens d’objet interne, intermédiaire entre l’objet externe et l’instance de l’appareil psychique qui est là en cause.

6

Freud, dans les « Trois essais sur la théorie de la sexualité », avait déjà insisté sur l’autoérotisme oral chez les alcooliques et les toxicomanes fumeurs.

7

Nous renvoyons ici le lecteur à la description que donne Freud de ce mécanisme (S. Freud, 1938).

8

La loi française du 3) décembre 1970 prévoit que toute personne usant de façon illicite des stupéfiants sera placée « sous surveillance de l’autorité sanitaire ». Si le toxicomane est arrêté, le Procureur de la République peut l’obliger à se faire soigner par l’intermédiaire de cette autorité sanitaire. Si le toxicomane est signalé à l’autorité sanitaire par des services médicaux et sociaux, aucun contrôle n’est prévu au cas où la cure ou la surveillance serait interrompue. Si le toxicomane se présente spontanément aux services de prévention et de cure, il peut se faire soigner anonymement et demander un certificat mentionnant les dates, la durée et l’objet du traitement au cas où il se ferait arrêter par les services de police.

9

En anglais : « basic assumptions » traduit par « présupposés de base ». In Introduction aux idées Psychanalytiques de Bion, par Grinberg G., Sor D., Tabak de Bianchedide, Dunod éd., 1976.

10

Chapitre écrit en collaboration avec J.E. Toublanc, Professeur Agrégé de Pédiatrie, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris.

11

Chapitre rédigé par Monique Chadeville-Prigent, Juge des enfants, Tribunal pour Enfants de Paris.