6. Psychopathologie des processus de mentalisation

I. – Généralités

Chapitre peu abordé de façon spécifique à l’adolescence, l’étude des troubles des fonctions mentalisées rend compte des aléas évolutifs subis par l’adolescent au cours de cette période. Sous le terme de fonctions mentalisées, nous entendons à la manière de W. Bion l’ensemble de la fonction de « penser » qui comprend la fonction cognitive ainsi que les processus mentaux de prise de conscience ou de résistance à la prise de conscience des affects, des pulsions et des fantasmes qui s’y associent. Il est bien évident que la frontière avec les conduites agies ou avec les conduites somatiques (anorexie mentale entre autre), se trouve fréquemment estompée : les recouvrements sont multiples entre ces divers types de pathologie.

L’étude de la pathologie des fonctions mentalisées doit spécifiquement rendre compte à l’adolescence d’un certain nombre de caractéristiques propres à cette période. Ces caractéristiques nous paraissent se ranger selon trois axes essentiels : 1) l’axe du développement cognitif : le passage de la pensée opératoire à la pensée formelle libère l’adolescent de la catégorie du réel pour l’introduire dans la catégorie du possible, avec tous les risques de surinvestissement défensif inhérents à cette nouvelle possibilité ; 2) l’axe pulsionnel : les fonctions mentalisées doivent opérer une réélaboration des diverses pulsions partielles préexistantes, et assurer la mise en place du primat de la génitalité ; 3) enfin l’axe conflictuel dynamique : les fonctions mentalisées doivent à l’évidence répondre aux conflits essentiels traversés par l’adolescent, en particulier le travail de deuil lié au réveil du second processus de séparation-individuation.

Paradoxe de l’adolescence, au moment où le corps s’engage dans une transformation irréversible, qui le spécifie de plus en plus étroitement dans un sexe et une morphologie définis, la pensée s’ouvre à la catégorie du possible, de la réversibilité et au champ de l’infini : la désillusion peut être grande. Pour l’éviter, l’adolescent risque d’utiliser ses processus mentaux dans un but purement défensif afin de maintenir cette illusion, en particulier, l’illusion de l’indétermination bisexuée, omnipotente, prépubertaire. Ce faisant, une grande partie de l’énergie psychique est détournée au service des défenses et de l’impossible conservation du statu quo, au lieu d’être mise au service du changement.

Nous ne reprendrons pas ici le détail de ces axes déjà étudiés dans les chapitres introductifs. Seul sera envisagé le problème particulier de « l’intellectualisation » comme exemple même de processus mental répondant à la fois aux caractéristiques maturatives nouvelles et aux besoins défensifs actuels de l’adolescent. Ce type de défense décrit par A. Freud représente en effet une sorte d’introduction au champ des perturbations mentalisées. Sur le plan clinique nous limiterons de même l’étude des troubles des conduites mentalisées à ce qui nous semble le plus spécifique de l’adolescence, sans reprendre la totalité des conduites phobiques, obsessionnelles, etc.

Intellectualisation et processus mentaux

Les processus mentaux ont pour rôle essentiel de faire face au conflit adaptatif entre les exigences pulsionnelles d’un côté et l’environnement de l’autre. En d’autre terme les processus mentaux représentent une grande partie de l’activité du moi. Le moi de l’adolescent est confronté à l’augmentation quantitative des pulsions libidinales et agressives alors même que, selon A. Freud, ce moi est devenu maintenant beaucoup plus solide, consolidé, voire même rigide, que le moi infantile.

Une des fonctions du moi est d’éviter le changement, de parer à cette exacerbation pulsionnelle pour retrouver la relative tranquillité de la période de latence. Aussi toutes les fonctions défensives du moi vont-elles s’intensifier : « dans la lutte qu’il soutient ainsi pour éviter que son existence ne change, le moi se sert indifféremment de tous les procédés défensifs qu’il a déjà utilisés dans l’enfance et au cours de la période de latence. Il refoule, déplace, nie, inverse, retourne les pulsions contre le sujet lui-même, crée des phobies, des symptômes hystériques, enfin mate l’angoisse par des pensées et des actes compulsionnels ». Les perturbations des conduites mentalisées traduisent selon A. Freud « le renforcement des défenses, c’est-à-dire des victoires partielles du moi ». Elles s’opposent en cela à l’apparition de conduites agies ou corporelles qui reflètent, toujours selon A. Freud, des victoires partielles du ça.

Dans le premier cas, le moi de l’adolescent lutte contre les exigences pulsionnelles non seulement en renforçant ses contre-investissements, ses mécanismes de défenses, ce qui par conséquent risque d’accroître les symptômes, mais aussi au prix d’une rigidité accrue de son fonctionnement propre aboutissant à ce qu’A. Freud a appelé « l’adolescent intransigeant ». Il importe de comprendre que cette rigidité ne correspond pas à ce qu’on nomme « force du moi ». Bien au contraire, le moi de l’adolescent sera d’autant plus rigide, inflexible, qu’il se sent menacé de défaillance. En ce sens la notion de « force du moi » ne doit pas être confondue avec la rigidité des conduites, tout comme elle ne doit pas être assimilée à une plasticité trompeuse (adaptation conformiste en surface, cf. p. 174).

Outre les défenses habituelles que sont le refoulement, le déplacement, le déni…, A. Freud décrit deux mécanismes de défenses plus spécifiques utilisés à cette période par le moi de l’adolescent : l’acétisme et l’intellectualisation. L’ascétisme est une défense dirigée contre les pulsions et les exigences instinctuelles avec une tentative pour les maîtriser. Sa traduction clinique la plus typique se focalise autour du corps et devient caricaturale dans le cas de l’anorexie mentale (cf. p. 121). L’intellectualisation va de pair avec l’accession à la pensée formelle au sens piagétien, au plaisir pris par l’adolescent à manier des abstractions et à ne plus penser uniquement sur les catégories du réel. L’intellectualisation rend compte de l’ouverture psychique nouvelle sur les catégories du possible. L’adolescent tend « à transformer en pensée abstraite ce qu’il ressent ». Il s’agit là encore d’une tentative de maîtrise des pulsions, mais en quelque sorte par des voies détournées en surinvestissant les processus mentaux. Si le versant positif d’une telle opération défensive est de stimuler l’intelligence, son versant négatif s’observe dans les multiples productions symptomatiques de type névrotique.

II. – Étude clinique

Nous envisagerons successivement :

— La crise d’angoisse, les manifestations hypocondriaques.

— Les conduites phobiques propres à l’adolescent : dysmorphophobie, phobie scolaire.

— Les conversions hystériques.

— Les obsessions-compulsions.

— La timidité à l’adolescence.

Au risque d’être un peu trop schématique nous dirons que : 1) la crise d’angoisse, les manifestations hypocondriaques et les conduites phobiques constituent les préformes des aléas de ces processus de mentalisation ; 2) la conversion hystérique représente une défense psychique plutôt dirigée contre ou vers le corps ; 3) la conduite obsessionnelle et compulsionnelle tend à illustrer la fonction de défense psychique dirigée contre l’agir (cf. p. 78) ;

4) l’inhibition et la timidité enfin, illustrent la défense psychique par entrave directe sur les processus mentaux eux-mêmes.

Nous nous limiterons dans ce chapitre à l’étude de ces diverses conduites, sans aborder la notion de structure mentale sous-jacente. Le lecteur est prié de se reporter aux chapitres consacrés aux névroses, psychoses et états limites pour l’abord structurel.

A. – La crise d’angoisse et l’hypocondrie à l’adolescence

Il est exceptionnel que, au travers du processus de l’adolescence, l’individu ne soit pas confronté à l’émergence de l’angoisse. Cette angoisse surgit de manière tantôt soudaine, tantôt progressive, envahit totalement le sujet ou se limite à un sentiment de malaise vague et diffus, dure de longues semaines, ou au contraire passe en quelques heures. Mais, quel que soit son début d’apparition, son intensité, sa durée, l’angoisse est un affect de base rarement ignoré de l’adolescent.

Certes, dans beaucoup de cas la crise d’angoisse reste limitée, mais fréquemment cette crise constitue la porte d’entrée dans l’une ou l’autre des grandes organisations psychopathologiques, ou précède l’installation de conduites symptomatiques durables. À proprement parler, l’angoisse ne constitue pas une conduite mentalisée en tant que système particulier d’opération psychique (qu’il s’agisse d’une séquence fantasmatique, d’un mécanisme de défense ou des deux). Toutefois comme elle représente presque toujours la situation préalable à l’entrée dans une pathologie franche, et que la fonction essentielle des systèmes de conduites menta-lisées, est précisément l’élaboration de cette angoisse, il nous paraît utile de la définir brièvement.

Yorke et Wiseberg distinguent trois étapes dans le développement de l’angoisse : 1) l’excitation somatique diffuse qui se caractérise par un riche cortège de manifestations physiques ; 2) l’angoisse psychique envahissante marquée par une crainte extrême envahissant la psyché et dont les phobies archaïques constituent un exemple ; 3) l’angoisse, signal-symptôme, où le moi suscite l’angoisse face à un danger potentiel (seconde théorie de l’angoisse de Freud). Chez l’adolescent on peut retrouver ces trois paliers d’angoisse.

]° Etude clinique, a) La crise d’angoisse. – Classiquement l’angoisse se définit comme un sentiment de danger imminent, une impression de désorganisation, voire même de déréalisation. L’individu est sans recours face à cette angoisse, écrasé, en état de détresse. Des signes physiques s’associent à ce sentiment : malaise, pâleur, sueur, difficulté de respiration, tachycardie, tremblement… Sa survenue nocturne réveille le sujet. Il n’y a pas d’objet à cette angoisse, aussi est-elle dite libre, flottante. Le comportement peut être affecté : sujet prostré, incapable de réagir, ou au contraire agité, fébrile.

Dans son aspect critique le plus typique l’accès d’angoisse débute soudainement et s’estompe peu à peu en quelques heures. Mais les accès présentent souvent un aspect moins dramatique, plus progressif ; on parle alors volontiers A'épisode d’anxiété : sentiment diffus d’inquiétude, de malaise psychique marqué par un état de tension vigilante, mais sans objet précis. Cet état d’anxiété est plus durable, pendant quelques jours, voire même quelques semaines. Qu’il s’agisse d’un accès aigu d’angoisse ou d’épisodes anxieux plus atténués, au début l’adolescent ne paraît pas capable de donner un motif apparent au surgissement de cet état affectif nouveau. Toutefois quand ces épisodes se répètent ou qu’ils durent, l’adolescent trouve rapidement une explication. Il peut s’agir soit d’explication de type existentiel ou métaphysique, soit de l’apparition d’une conduite symptomatique classique. Parmi celles-ci les craintes centrées sur le corps représentent dans beaucoup de cas le premier jalon que l’adolescent utilise pour tenter de rendre compte de cette angoisse.

b) Les craintes hypocondriaques. – Les craintes centrées sur le corps, sur la santé physique et même psychique sont la banalité même à l’adolescence. L’hypocondrie peut se définir comme une préoccupation excessive à l’égard du corps et de son état de santé avec une exacerbation des moindres sensations physiologiques. À l’évidence il n’existe pas de frontière nette entre le symptôme hypocondriaque et une vague préoccupation somatique non encore organisée en conduite symptomatique. Quand la préoccupation devient envahissante elle peut s’organiser en délire hypocondriaque, marqué par la conviction d’être atteint d’une maladie particulière. Entre ces deux états on a décrit les « bouffées hypocondriaques aiguës » (Ebtinger et Sichel, 1971) (cf. p. 249).

Dans leurs formes les plus banales, les craintes hypocondriaques sont représentées à l’adolescence par les céphalées, les inquiétudes concernant le cœur, les craintes concernant le sang, les plaintes abdominales (craintes au niveau de l’appendice ou des ovaires). Contrairement à l’adulte on ne rencontre presque jamais de plaintes concernant le transit intestinal ou liées à la fonction digestive. Ebtinger et Sichel font justement remarquer qu’à l’adolescence les plaintes hypocondriaques concernent plus souvent un organe perçu comme immédiatement vital tel que le cœur ou le sang.

Elles s’observent plus souvent chez le garçon que chez la fille. En outre il existe un lien évident entre la plainte hypocondriaque et le modèle éducatif et culturel où évolue l’adolescent. On retrouve souvent un parent souffrant lui-même de manifestations hypocondriaques. Enfin certaines cultures semblent favoriser l’expression des émotions et des affects par l’intermédiaire du corps (adolescent maghrébin).

On distingue la plainte hypocondriaque :

— des dysmorphophobies qui s’accompagnent d’un sentiment de « honie de son propre corps » ;

— des nosophobies qui se définissent par la peur d’être atteint d’une maladie avec une demande de réassurance et non pas de soin comme pour l’hypocondrie ;

— des manifestations hystériques où la signification symbolique est théoriquement essentielle.

Dans la clinique ces distinctions ne sont pas toujours aisées d’autant que les formes frontières ou associées sont nombreuses.

2“Abord psychopathologique. – Dans la compréhension psychopathologique de l’angoisse à l’adolescence il est possible de reprendre les deux grandes théories de l’angoisse avancées par Freud. Rappelons brièvement que, dans ce qu’on appelle la première théorie de l’angoisse (1905 ; Trois essais sur la théorie de la sexualité), Freud donne de l’angoisse l’explication suivante : la libido se change en angoisse au moment où elle ne peut atteindre son objet de satisfaction ; ceci s’observe en particulier lorsque l’objet vers lequel est dirigée la motion pulsionnelle vient à manquer. La pulsion libre d’objet produit l’angoisse qui, secondairement entraîne le refoulement. Dans la seconde théorie (1926 : Inhibition, Symptôme et Angoisse), l’angoisse ne provient plus d’une cause externe (l’absence de l’objet de la pulsion), mais d’une origine interne : l’angoisse est produite par le moi du sujet, sa fonction essentielle est de servir de signal de danger. Dans cette seconde théorie, « c’est l’angoisse qui produit le refoulement ».

Dans le cas de l’adolescence, ces deux théories peuvent trouver des échos dans certaines situations cliniques. Au préalable il convient de noter que Freud n’aborde le problème de la genèse du moi et de la genèse de l’angoisse que de manière indirecte, par l’intermédiaire des « traces mnésiques » dont la première serait l’angoisse de la naissance. En effet on ne peut comprendre la seconde théorie de l’angoisse que si le moi du sujet est suffisamment cohérent et organisé pour percevoir le risque de danger (réel ou fantasmatique), et si on avance l’hypothèse que le moi conserve des traces ontogénétiques ou phylogénétiques des premières situations d’angoisse.

À l’adolescence les modifications aussi bien somatiques pubertaires, que psychiques pulsionnelles, seront à l’origine d’une production d’angoisse dont la qualité dépend en grande partie de la capacité d’élaboration du moi.

Dans certains cas, il semble que le bouleversement de l’adolescence réalise un véritable traumatisme externe. Ce traumatisme met en péril les divers objets d’investissement de l’adolescent, qu’il s’agisse des objets internes ou externes. L’adolescent se retrouve face à des pulsions libidinales et agressives, sans objet d’investissement, pulsions qui menacent alors la cohérence même de sa personnalité. Les crises d’angoisse accompagnées de phénomènes transitoires de déréalisation ou de dépersonnalisation apparaissent ainsi comme des pertes temporaires des limites internes et externes dues en partie à l’irruption traumatique de pulsions ressenties par l’adolescent comme étrangères. Dans ce cas un premier mécanisme de contention de l’angoisse ou de limitation de la pulsion est constitué par le mécanisme projectif : la pulsion est projetée dans une partie du corps qui devient alors étranger et menaçant : c’est l’un des mécanismes de la plainte hypocondriaque.

Toutefois pour beaucoup d’adolescents l’émergence soudaine de la pulsion sexuelle réactive la crainte de la menace de castration et le sentiment de culpabilité en même temps que les pratiques masturbatoires nouvelles et l’obtention de l’orgasme viennent focaliser sur la zone génitale les diverses pulsions. La crise d’angoisse apparaît alors comme une manœuvre du moi destinée à signaler le danger interne sans s’accompagner des sentiments de déréalisation et de dépersonnalisation cités plus haut. Contre ce danger le moi utilise alors les défenses psychiques les plus diverses comme le montre A. Freud (cf. p. 150).

L’hypocondrie enfin apparaît comme un symptôme charnière où « l’angoisse et les mécanismes de défenses mis en œuvre pour l’endiguer trouvent à se localiser dans une lutte contre la dépersonnalisation » (Ebtinger et Sichel, 1971). L’hypocondrie peut être comprise comme la projection dans une partie du corps, soit des mauvais objets et des mauvaises parties du soi, soit des pulsions agressives et destructrices. L’utilisation prévalente des mécanismes projectifs se laisse entrevoir grâce à l’association fréquente avec des positions persécutives de type paranoïde.

Cependant le symptôme hypocondriaque ne répond pas toujours à des mécanismes de type archaïque. Dans certains cas les facteurs environnementaux, qu’ils soient familiaux, socio-économiques ou culturels, semblent prévalents (cf. p. 407) : ils provoquent une incitation et une sorte d’apprentissage pour utiliser le corps comme moyen d’expression des émotions et des affects.

Au total on pourrait dire que, dans l’hypocondrie, le corps semble être le simple vecteur de la souffrance psychique, alors que dans l’hystérie il est le représentant symbolique d’un conflit.

B. – Angoisse et conduites phobiques à l’adolescence

Si la crise d’angoisse débouche souvent sur des angoisses de type hypocondriaque, la seconde issue est représentée par les multiples manifestations phobiques. L’importance de la place des processus de mentalisation dépend du degré de « secondarisation » de cette angoisse, allant des phobies les plus archaïques aux craintes phobiques névrotiques. Dans le premier cas le sujet est paralysé par une phobie bizarre, envahissante, dans l’autre cas on assiste à tout un travail psychique de refoulement, déplacement, figuration. Comme chez l’enfant (Cf. Abrégé de Psychopathologie de l’enfant p. 296) on retrouve à l’adolescence ces deux grands types de phobies, leurs aspects sont assez proches de ce qu’on observe chez l’enfant ou le préadolescent.

Seuls seront étudiés ici les deux types de conduites phobiques qui paraissent spécifiques de l’adolescent : les dysmorphophobies et les phobies scolaires.

1° Les dysmorphophobies. – Conduites particulièrement fréquentes, elles s’observent dans les deux sexes et sont étroitement liées aux transformations pubertaires. Kraeplin a forgé ce mot pour désigner « les préoccupations anormales concernant l’esthétique du corps ». Il s’agit pour cet auteur d’un phénomène obsessionnel non délirant. Janet de son côté définit la dysmorphophobie comme la « honte de son propre corps ». Les auteurs anglo-saxons (Schilder, Schônfeld) font plutôt référence aux « perturbations de l’image corporelle » pour désigner des conduites proches des dysmorphophobies : ce sont les inquiétudes concernant la morphologie de l’ensemble ou d’un segment particulier du corps.

Au sens strict, les dysmorphophobies ne semblent pas être de vraies phobies (dominées par la peur de l’objet ou de la situation phobogène), mais se rapprochent plutôt des idées obsédantes. S’il y a une peur, c’est celle du rejet social. Cette double dimension situe d’emblée la place particulière des dysmorphophobies marquant, d’un côté le rapport de l’adolescent avec son corps propre, et de l’autre, l’engagement de ce corps dans le groupe social, c’est-à-dire le « corps social ».

Les premières dysmorphophobies apparaissent vers l’âge de 12 ans. Les préoccupations corporelles s’estompent après 18-20 ans. Dans tous les cas il importe de souligner que le segment corporel ou l’organe incriminé par l’adolescent présente une morphologie normale, ou à tout le moins, une déviance minime, sans rapport avec l’intensité des préoccupations. Nous mettrons un peu à part, car de significations plus complexes, les préoccupations liées aux particularités raciales (couleur de la peau, aspect crépu des cheveux) : le contexte socioculturel constitue un facteur important dans le déterminisme de ces préoccupations. Il en va de même quand les parents de l’adolescent sont d’ethnies différentes : dans ce cas les préoccupations morphologiques illustrent la quête d’identité de l’adolescent avec la recherche ou le rejet des caractéristiques attribuées à l’une ou l’autre des lignées parentales.

a) Description clinique. – Toutes les parties du corps peuvent être invoquées. Dans certains cas l’adolescent paraît préoccupé par la silhouette ou une partie de la silhouette (poids, taille, fesses, ventre…). Dans d’autres cas, c’est un point précis du corps (pied, main) et tout particulièrement le visage dont chaque organe peut être l’objet d’une crainte dysmorphopho-bique. Tous les organes liés aux caractères sexuels sont évidemment surinvestis (pénis, sein, pilosité).

Nous énumérerons brièvement :

1) Les préoccupations excessives sur la silhouette :

— Obésité : la discrète et relative obésité physiologique prépubertaire sert parfois d’ancrage à cette crainte en particulier chez la fille. À l’évidence l’anorexie mentale en représente la caricature (cf. p. 133). Parfois seule une partie du corps est mise en cause : gros ventre, grosses cuisses, grosses fesses, gros bras.

— Maigreur : cette crainte paraît plus spécifique des garçons qui ne se trouvent pas assez « fort », s’estiment « maigrichon, l’air affamé ». Cette crainte peut induire des comportements boulimiques.

— Taille : qu’elle soit jugée trop grande ou trop petite, la taille qui s’écarte un peu de la moyenne est rapidement mal tolérée. Ceci est vrai surtout pour la petite taille qui, lorsqu’elle s’accompagne d’un sentiment d’infériorité, peut pousser l’adolescent à accomplir des actes compensatoires ou à adopter des attitudes de prestance réactionnelle (en particulier conduite délinquante : Tomkiewick, 1967).

— Grosses fesses, gros ventre, grosses cuisses : fréquentes et alimentées par les mauvaises plaisanteries du groupe (gros cul, boudin…), ces craintes sont renforcées par le stéréotype social actuel qui privilégie le morphotype longiligne. Les contraintes vestimentaires (blues jeans) les accentuent : certains adolescents en arrivent à adopter des styles vestimentaires dans le seul but de masquer cette dysmorphophobie.

2) Les préoccupations excessives sur une partie du corps. – Les pieds sont parfois l’objet de crainte : trop grands ou trop petits, trop larges, mal formés. Les filles trouvent volontiers leurs pieds trop grands et inversement les garçons choisissent des chaussures dont la pointure est largement au-delà du besoin.

Le visage et la tête sont bien évidemment le siège des préoccupations les plus fréquentes et les plus importantes. Toutes les parties peuvent être incriminées : les oreilles, le nez, les lèvres, la bouche, les yeux, les cheveux, les dents, etc. Trop gros, trop petit, mal formé, mal implanté, sont les plaintes habituelles.

L’acné juvénile est l’objet, surtout chez les filles, de nombreuses préoccupations, associé à un intense sentiment de dévalorisation.

La peur de rougir (érythrophobie), crainte plus classique, ne fait pas partie à proprement parler des dysmorphophobies. Néanmoins, en raison de sa fréquence à l’adolescence et de son lien évident avec l’image du corps, nous l’incluerons ici. L’érythrophobie peut être provoquée soit par l’extérieur, une remarque anodine d’un tiers à travers laquelle l’adolescent s’estime visé, un regard à peine appuyé, soit par un mouvement interne : crainte de laisser découvrir une impulsion ou un désir sexuel, une pensée… Un sentiment de honte s’y associe, sentiment qui peut susciter chez l’adolescent une inhibition plus ou moins grave (cf. p. 176).

3) Les préoccupations excessives à propos des caractères sexuels :

— La pilosité : poils pubiens, poils axillaires, pilosité faciale et sur le reste du corps. L’apparition de la pilosité pubienne, et à un moindre degré axillaire, est guettée parfois avec anxiété chez le garçon comme chez la fille. Tout retard d’apparition peut être l’objet de crainte. Chez le garçon, la peur du visage glabre ou chez la fille, celle de l’hirsutisme conduisent à de longues séances d’observation, et à utiliser le rasoir, soit pour stimuler la pousse, soit pour couper des poils imaginaires.

— La poitrine : préoccupation fondamentale chez la fille, la poussée mammaire signe l’entrée dans la puberté et authentifie la transformation corporelle : les seins sont trop petits, trop gros, mal formés, l’aréole est trop large ou trop foncée, le mamelon imparfait… Chez le garçon, une discrète gynécomastie peut focaliser la crainte « d’avoir des seins » et mobiliser toutes les incertitudes sur l’identité sexuelle (cf. p. 188).

— Les organes génitaux eux-mêmes sont l’objet fréquent de crainte, en particulier chez le garçon : la peau ridée du scrotum, l’asymétrie de la descente des testicules, la taille de la verge, la forme du prépuce, la qualité de l’érection peuvent focaliser des craintes sur la possibilité d’avoir une sexualité dite « normale ». Chez la fille, les craintes ne portent pas tant sur la forme (il ne s’agit donc pas de dysmorphophobie au sens propre) que sur la signification de la menstruation, et surtout sur la capacité d’avoir des enfants.

— La mue de la voix enfin provoque, surtout chez le garçon, des craintes largement renforcées par les réactions du groupe des pairs lors des changements involontaires du registre de la voix.

b) Signification psychopathologique. – Les dysmorphophobies résultent de la confluence de plusieurs sources. Schônfeld distingue quatre facteurs : 1) la perception subjective de la transformation corporelle ; 2) des facteurs psychologiques internalisés où les « préoccupations » concernant le développement physique ne sont qu’une rationalisation et une projection d’une frustration affective plus fondamentale ; 3) les facteurs sociologiques ; 4) l’attitude dérivée de l’observation des autres.

De leur côté Tomkiewicz et Finder (1967) décrivent trois sources essentielles aux dysmorphophobies : 1) Une source biologique dominée par la perception subjective des modifications corporelles. Selon ces auteurs « on pourrait dire que les conditions biologiques rendent la dysmorpho-phobie inévitable à la période d’adolescence ». 2) Une source affective qui elle-même a plusieurs origines. Tout d’abord l’établissement progressif de l’identité sexuelle pousse l’adolescent à se préoccuper de toutes les modifications corporelles spécifiques d’un sexe. Tantôt il trouve que ses caractères sexuels secondaires sont trop marqués, tantôt il les trouve insuffisamment développés, mais une période de doute et de flottement est quasi constante. Outre Taxe de l’identité sexuelle, une autre source affective s’observe souvent à travers les fréquentes perturbations familiales : père occupant une place médiocre et dévalorisée auquel le garçon ne peut s’identifier de façon satisfaisante, mais surtout attitude particulière de la mère. En effet le comportement de la mère peut renforcer les craintes de l’adolescent(e) : tantôt la mère rejette de manière franche et explicite la transformation pubertaire, déclarant ouvertement que l’adolescent est maintenant laid, difforme, disgracieux, tantôt la mère développe des craintes exagérées, surtout sur la virilité du garçon, n’offrant à ce dernier qu’une identité négative par rapport à un père dévalorisé (il devient comme son père…). 3) Une source sociale enfin sans laquelle la dysmorphophobie ne peut se comprendre : « ce n’est pas seulement un trouble de la relation avec soi-même, mais aussi une forme de perturbation des relations avec autrui » (Tomkiewicz et Finder). Le groupe des pairs, son avis, son acceptation ou son rejet (réel ou imaginaire) sont à la base de sentiment d’anxiété, d’infériorité. L’extrême dépendance de l’adolescent au groupe de ses pairs trouve, à travers les dysmorphophobies, son expression caricaturale.

Dans une perspective où l’axe de compréhension environnementale et sociologique est secondaire par rapport à l’axe psychodynamique, Canestrari (1980) distingue deux grandes catégories de dysmorphophobies en fonction de leur évolution avec l’âge de l’adolescent. Certaines dysmorphophobies correspondent étroitement aux changements du corps dans un lien temporel (croissance somatique, musculaire, mue de la voix, acné) : ces préoccupations renvoient à l’évidence au problème de l’image du corps. Selon Canestrari, elles seraient plus fréquentes chez le garçon. Les autres dysmorphophobies sont indépendantes des transformations corporelles elles-mêmes (forme du nez, couleur des yeux, peur de rougir, peur de perdre les cheveux) : elles s’observent chez l’adolescent un peu plus âgé (15-16 ans) et seraient plus fréquentes chez les fdles, à l’exception de la crainte de perdre les cheveux. Ces préoccupations sans substrat physique réel « doivent être considérées comme une symbolisation par l’intermédiaire du corps, du conflit clé de l’adolescence », en particulier les conflits liés à la séparation-individuation et à la perte des objets infantiles.

Les craintes liées à la morphologie corporelle représenteraient une tentative thérapeutique naturelle consistant à utiliser le corps propre comme objet extérieur d’amour et de haine dans l’attente d’une substitution adéquate lors de l’investissement secondaire d’un objet externe. Les dysmorphophobies constitueraient donc des objets relais, transitionnels, sur lesquels se focalisent les pulsions libidinales ou agressives au moment de la rupture, normale à l’adolescence, de l’équilibre entre les investissements d’objets et les investissements narcissiques.

2° Les phobies scolaires. – Selon la description d’A. Johnson la phobie scolaire s’observe chez « des enfants qui, pour des raisons irrationnelles, refusent d’aller à l’école et résistent avec des réactions d’anxiété très vives ou de panique quand on essaie de les y forcer ».

Plus fréquentes chez le garçon que chez la fille, ces phobies apparaissent à tout âge de la vie scolaire, mais semblent plus fréquentes d’une part dans la petite enfance, à l’entrée à l’école élémentaire (vers 6-7 ans), et d’autre part à la préadolescence et à l’adolescence.

À titre d’exemple sur un ensemble de 68 cas de phobies scolaires, ayant nécessité une hospitalisation, 43 soit 63 % des cas avaient 12 ans et plus, et 18 soit 26,5 % des cas avaient 14 ans et plus (M. Dugas et C. Gueriot, 1977). D’une manière générale on peut dire que plus on s’avance vers l’adolescence, plus la phobie scolaire risque d’être intense et durable.

a) Description clinique et diagnostic différentiel. – Nous ne reprendrons pas ici la description clinique des « moments phobiques » que le lecteur trouvera dans l’abrégé de Psychopathologie de l’Enfant (p. 411-412). Chez l’adolescent on peut noter l’importance des rationalisations secondaires pour justifier le refus d’aller en classe. Ces rationalisations portent soit sur le travail scolaire, en particulier sur la crainte d’examen ou de contrôles, soit sur le désintérêt à l’égard des connaissances scolaires, mais ce désintérêt s’accompagne d’une note d’angoisse, soit enfin sur les craintes suscitées par la fréquentation des autres adolescents ou adolescentes (sentiment d’être rejeté par les autres, d’être l’objet de moquerie, crainte par rapport à une relation affective ou par rapport aux adolescents de l’autre sexe…).

Dans la majorité des cas, de nombreuses autres conduites symptomatiques coexistent : manifestations ritualisées, conduites phobiques diverses (en particulier agoraphobie), manifestations d’inhibition intellectuelle et/ou affective… Des éléments dépressifs sont fréquemment notés. L’anxiété semble moins massive et désorganisante que chez l’enfant plus jeune, mais cela s’explique sans doute par le fait que la famille utilise moins de manœuvre contraignante à l’égard de l’adolescent. Le plus souvent la famille tolère assez bien Linterruption de fréquentation scolaire. Le comportement de ces adolescents est alors fréquemment identique dans la grande majorité des cas. Il s’agit d’adolescents plutôt réservés, timides, ayant peu de contact avec le groupe des pairs : ils restent chez eux, continuant à étudier, parfois ils s’enfoncent dans une inaction accompagnée d’un désintérêt plus ou moins général. Dans ces derniers cas la problématique dépressive occupe rapidement le devant de la scène.

Le diagnostic différentiel doit permettre de distinguer le désintérêt ou le désinvestissement scolaire et le refus scolaire. Le désintérêt ou le désinvestissement ne s’accompagne pas d’un arrêt de la fréquentation scolaire, du moins au début. En outre le comportement n’est pas dominé par l’angoisse extrême. De même, le refus scolaire porte plus sur l’intérêt porté aux acquisitions scolaires que sur la fréquentation scolaire elle-même. La caractéristique de l’adolescent phobique scolaire est qu’il désire toujours acquérir des connaissances scolaires, que le contenu de l’enseignement n’est pas dévalorisé, mais qu’il est incapable de surmonter l’angoisse ressentie sur le chemin du lycée ou dans la classe.

En réalité, des formes intermédiaires s’observent, en particulier, quand une thématique dépressive sous-tend la conduite phobique.

b) Abord psychopathologique individuel et familial. – Ici encore nous ne reprendrons que les données qui paraissent plus spécifiques à l’adolescent (voir Abrégé de Psychopathologie de l’enfant p. 412-414). Comme pour l’enfant plus jeune, la phobie scolaire paraît être une conduite surdéterminée, trouvant ses origines à différents niveaux d’organisations structurelles. Il existe certes un premier palier correspondant à une symptomatologie phobique : le déplacement et la focalisation, sur la situation scolaire, de l’angoisse, laissent habituellement l’adolescent relativement libre de son angoisse dans les autres secteurs. Certes l’angoisse peut parfois être comprise comme une angoisse liée à la problématique œdipienne : ainsi dans quelques cas on retrouve une crainte de l’échec ou même encore plus directement une crainte liée à la mixité ou à l’ébauche d’une relation affective naissante. La situation scolaire est l’objet sur lequel se déplace l’angoisse en même temps qu’une régression pulsionnelle maintient l’adolescent dans son état de dépendance familiale. Toutefois ce premier palier d’angoisse recouvre très habituellement le second, lié à l’ambivalence face au désir et/ou au refus de l’autonomisation de l’adolescent par rapport à sa famille.

Ce second palier est à interpréter à travers l’axe de compréhension génétique pour lequel une des fonctions de l’adolescent est d’assurer la résolution du second processus de séparation-individuation (cf. p. 28). Ce désir d’autonomie est vécu par nombre d’adolescents phobiques scolaires avec un mélange de culpabilité et de charge agressive difficilement contrôlée et médiocrement intriquée aux pulsions libidinales. Les particularités de l’organisation familiale que nous allons voir renforcent cette difficulté de l’adolescent.

L’importance de l’ambivalence et la place de l’agressivité par rapport aux images parentales sont illustrées par la fréquence d’apparition de comportement ouvertement agressif au sein de la famille en même temps que s’installe la phobie scolaire : crise de violence dirigée contre les objets, parfois même agressivité verbale ou gestuelle envers l’un des parents (en particulier chez le garçon envers sa mère). En même temps que la phobie scolaire maintient l’adolescent dans son espace familial et représente un contre-investissement défensif du désir culpabilisé d’autonomie, les pulsions agressives s’actualisent et permettent de dénier le désir de passivité et de soumission au parent de l’autre sexe.

Outre ce maniement difficile de l’agressivité on note fréquemment, en particulier chez le garçon, une carence dans l’idéal du Moi, carence liée aux difficultés d’identification à l’image paternelle défaillante. Cette carence dans l’idéal du Moi explique la fréquence de la problématique dépressive sous-jacente à la conduite phobique.

Cette dynamique est en général renforcée par les particularités de l’organisation familiale. Plus encore que pour l’enfant jeune, dans le cas des adolescents phobiques scolaires, les images parentales sont assez contrastées : les pères sont, dans la quasi totalité des cas, des personnes soit absentes ou inaccessibles, soit totalement déchus de leur rôle et fonction. On note ainsi une grande fréquence d’éloignement du père par divorce ou séparation parentale, de décès. Dans d’autres cas, les pères semblent totalement dévalorisés ou sont malades. L’adolescent garçon ne trouve pas auprès de son père des possibilités identificatoires suffisamment solides et positives pour contrebalancer l’emprise de la relation maternelle.

Les mères présentent elles aussi des particularités. Pour l’enfant phobique scolaire Berg souligne la fréquence de mère elle-même phobique. À l’adolescence cette éventualité concerne surtout, semble-t-il, l’adolescente et sa mère dans un rapport identificatoire trop direct, non médiatisé par un père à la fonction défaillante. Un état dépressif plus ou moins chronique existe souvent chez les mères d’adolescent garçon ayant une phobie scolaire. Dans ces conditions le désir d’autonomie suscite un sentiment de culpabilité chez l’adolescent, sentiment d’autant plus grand qu’il s’estime lui-même et est parfois désigné par l’ensemble de la famille comme le soutien thérapeutique nécessaire à la mère.

Cette constellation familiale est très fréquente et explique le renforcement des conflits habituels à l’adolescence et leur progressive fixation.

c) L’évolution. – Elle est relativement grave. La reprise de la scolarité est plus rare chez l’adolescent que chez l’enfant. Dans quelques cas, soit seul, soit grâce à une aide pédagogique adaptée (cours par correspondance ou cours particulier), l’adolescent poursuit ses études. Le plus souvent on assiste à un désinvestissement scolaire et à une situation de marginalisation progressive.

En effet dans un nombre assez important de cas, sont signalées des évolutions dominées par la marginalisation sociale, voir même par la délinquance (Lebovici et Le Nestour, 1977). Ainsi on observe des évolutions vers des conduites perverses, psychopathiques ou vers le maintien du retrait, de l’isolement.

Il est peut-être important à propos des phobies scolaires de distinguer le pronostic en terme d’adaptation social et le pronostic en terme de fonctionnement psychique. Le pronostic social s’avère en général médiocre, tandis qu’au plan strictement psychiatrique les quelques observations catamnestiques au long cours laissent penser qu’un certain nombre d’adolescents phobiques s’organisent sur le mode des états limites, plutôt que dans des structures de type névrotique ou psychotique. Cette constatation rejoint celle de Lebovici pour qui la phobie scolaire « se situe plutôt au carrefour de l’insuffisance de l’élaboration névrotique et de la mise en acte ». *

C. – Les conduites hystériques

Alors que les conduites hystériques sont plutôt rares dans l’enfance, la survenue de la puberté, puis l’engagement dans l’adolescence correspond cliniquement à une nette augmentation de fréquence des symptômes hystériques. Il n’est pas rare également que des manifestations hystériques d’intensité minime pendant l’enfance, prennent soudain un caractère bruyant et envahissant pendant l’adolescence. Pour mémoire, nous rappellerons le cas de Dora : Freud a vu cette patiente conduite par son père quand elle avait 16 ans, puis a entrepris trois ans plus tard un bref traitement psychanalytique. Il faut se souvenir que cette patiente présentait depuis l’âge de 8 ans des épisodes de toux nerveuses, mais à 16 ans, les quintes de toux sont devenues permanentes en même temps qu’apparaissaient des épisodes d’aphonie et d’évanouissement. Si, lorsque Freud a relaté ce cas, la période de l’adolescence n’était pas repérée en tant que telle, de nos jours la pathologie de Dora, alors âgée de 16 ans, serait étroitement reliée à cette phase.

Si les conduites hystériques semblent fréquentes à l’adolescence, et constituent peut-être une des conduites pathologiques spécifiques de cette période, l’évaluation statistique rigoureuse de cette fréquence est difficile. D’une part les multiples « malaises » ou « crises de nerf » sont rarement l’objet d’une investigation psychopathologique, sauf quand ceux-ci se répètent ou sont d’une forte intensité, évoquant la « grande crise d’hystérie de Charcot ». Habituellement ces manifestations aiguës sont l’objet d’une banalisation de la part des parents et du médecin somaticien, banalisation en partie justifiée d’ailleurs.

Quant aux manifestations de conversion, elles devraient être plus aisément repérables ; toutefois leur fréquence est, elle aussi, largement sous-estimée. Les raisons en sont multiples.

Ces conversions sont généralement de durée transitoire : quelques jours, voire quelques semaines le plus souvent. Dans quelques cas seulement elles se prolongent plusieurs mois. Elles s’associent habituellement à d’autres conduites qui peuvent occuper le devant de la scène. Elles s’observent de façon privilégiée dans les services de pédiatrie ou de neuropédiatrie. Seules les formes cliniques les plus graves sont abordées sous un angle réellement psychopathologique. Pour les autres, les pédiatres évitent le terme d’hystérie, soit en raison de sa connotation péjorative, soit parce qu’eux-mêmes dénient la dimension psychogénétique du trouble préférant s’arrêter aux termes de simulation ou de manipulation.

Compte tenu de ces réserves, dans une population d’adolescents en service de psychiatrie infanto-juvénile, la fréquence des conversions hystériques oscille selon les auteurs entre 2,5 à 10 % des cas (Rock, Scheer, Proctor), avec une augmentation nette lors de la phase pubertaire. Quant au sexe, il existe une différence notable par rapport à l’adulte : le pourcentage des adolescents garçons est relativement élevé (Launay : 40 % de garçons), la prépondérance du sexe féminin pour les symptômes hystériques est donc nettement moins importante chez l’adolescente que chez l’adulte.

1° Description clinique. – Plus l’adolescent est âgé, plus les manifestations hystériques sont proches de celles décrites chez l’adulte. On peut ainsi observer ;

— les manifestations aiguës : crise neuropathique sous forme d’évanouissement, de crises tétaniformes ou épileptiformes ;

— les manifestations durables qu’ils s’agissent des conversions motrices (paralysie, astasie, abasie, etc.), sensitives (anesthésie, hyperesthésie), sensorielles (cécité, surdité), phonatoire (mutité) ou encore des manifestations psychiques (état crépusculaire, épisode amnésique).

Dans tous les cas, les symptômes hystériques miment de façon plus ou moins grossière la pathologie somatique. Les troubles neurologiques en particulier, ne respectent pas la répartition segmentaire motrice ou sensitive. Il n’est pas rare d’observer une symptomatologie similaire chez un membre de la famille, quoique le fait soit moins constant que chez l’enfant.

La « belle indifférence » décrite par Charcot peut être notée : l’adolescent ne paraît pas outre mesure préoccupé ou gêné par ses troubles qui, en revanche, affectent au plus haut point ses parents. La présence d’observateur peut accroître l’intensité des troubles : certaines observations font état de leur disparition plus ou moins complète en l’absence de spectateur, tout au moins des spectateurs familiaux.

Dans une optique finaliste les conduites hystériques de l’adolescent peuvent se ranger selon deux axes essentiels : 1) les conduites hystériques comme défense dirigée essentiellement contre la sexualité, tout particulièrement la masturbation et les fantaisies sexuelles : nous citerons ici les paralysies motrices des mains, les atteintes sensitives, en particulier les zones d’hypoesthésie, d’anesthésie ou d’hyperesthésie, les sentiments de miction impérieuse, certaines manifestations psychiques ; 2) les conduites hystériques comme entrave au mouvement d’indépendance de l’adolescent : nous rangerons ici les atteintes particulièrement fréquentes à cet âge, de la motricité, atteintes qui peuvent aller jusqu’à l’invalidité : l’adolescent devient totalement dépendant de sa famille (paralysie sous forme de paraplégie ou plus rarement d’hémiplégie, trouble de la statique de type astasie-abasie). L’invalidité peut aller jusqu’à la nécessité d’un fauteuil orthopédique que pousse avec constance l’un des parents, souvent celui du sexe opposé.

Ces deux axes rendent compte des deux principales significations que peuvent prendre les conversions hystériques dans les conflits propres à l’adolescent : conflit d’autonomie par rapport aux relations familiales et conflit de désir par rapport aux pulsions sexuelles.

2° Le diagnostic différentiel. – Le diagnostic différentiel le plus classique depuis Charcot est celui des troubles neurologiques d’origine organique. L’examen neurologique donne le plus souvent, par sa normalité, et surtout par la discordance entre les signes objectifs et les manifestations subjectives, une orientation immédiate. Deux risques dominent ce type de démarche ; d’une part l’archamement diagnostic (c’est-à-dire la multiplication des examens et investigations complémentaires pour obtenir une certitude diagnostic jamais atteinte), d’autre part une complaisance et une demande toujours insistante de la part de l’adolescent et des parents pour effectuer de nouveaux examens, un nouveau bilan… Cette demande va dans le sens d’un évitement des réels problèmes psychologiques du patient lui-même et des interactions familiales.

Le diagnostic des symptômes hystériques posé par certains médecins somaticiens implique un autre risque : reconnaître l’hystérie, c’est trop souvent méconnaître la souffrance du patient. Cette méconnaissance est précisément le motif plus ou moins conscient qui justifie aux yeux de ces derniers leur « acharnement diagnostic ».

Dans la pratique deux diagnostics différentiels peuvent être évoqués :

— les plaintes hypocondriaques ;

— les troubles psychosomatiques.

Du côté des plaintes hypocondriaques la frontière est souvent floue. À titre d’exemple dans le cas du « mal au ventre » (qu’il s’agisse d’une douleur de type appendiculaire ou ovarienne), il est bien souvent difficile d’affirmer, sur la seule clinique, si on se trouve dans le champ des plaintes hypocondriaques ou dans celui des manifestations hystériques. Seule l’investigation psychodynamique et l’évaluation des mécanismes psychiques de défense peuvent donner un début de réponse. L’association de manifestations de type hystérique et d’une pathologie psychosomatique a été décrite (Marty et coll.) en particulier dans le cas de l’asthme. Ici se pose le problème de ce qu’on appelle « la structure psychosomatique » définie par l’existence d’une « pensée opératoire ». Selon nous il convient de limiter avec rigueur l’utilisation du terme psychosomatique et de ne pas y inclure la totalité des manifestations somatiques avec une participation psychique. De même le symptôme hystérique s’accompagne d’un ensemble de « défenses psychiques plus ou moins spécifiques ».

La simulation enfin doit être évoquée : ce qui l’emporte ici c’est le désir de manipulation du corps aussi bien que de l’entourage. La jouissance à provoquer l’angoisse, à mettre en échec tant les parents que les médecins est largement prévalente. La différence essentielle d’avec l’hystérie est que ce plaisir et ce désir sont conscients dans la simulation, tandis qu’ils sont inconscients dans l’hystérie.

3 » Signification psychopathologique. – La signification psychopathologique des symptômes hystériques, en particulier des conversions, est loin d’être univoque à cet âge particulier. En effet la conversion constitue souvent un symptôme surdéterminé dont le mécanisme même est variable ; il se situe au carrefour des processus mentaux et des processus de somatisation. En outre ses rapports avec une organisation structurelle, qu’il s’agisse d’une névrose, d’un état limite, ou même d’une psychose, sont loin d’être univoques. « Le lien entre un phénomène de conversion et une structure sous-jacente typiquement hystérique est difficile à maintenir » (B. Cramer, 1977).

a) Mécanismes psychopathologiques liés aux symptômes hystériques à l’adolescence. – Plus qu’à tout autre âge, le double mécanisme d’appropriation de son propre corps par l’adolescent, mais en même temps appropriation d’un corps en changement, rend compte des multiples mécanismes psychiques de défense éventuellement utilisés. On peut schématiquement regrouper ces mécanismes selon trois grands types : 1) les mécanismes psychiques classiques : refoulement et conversion ; 2) les mécanismes psychiques liés aux processus de clivage et de la somatisation ; 3) les mécanismes liés à l’interaction entre l’adolescent et son entourage, où le corps devient l’objet transitionnel et/ou transactionnel de cette relation.

Il va de soi que ces divers mécanismes distingués ici par soucis didactique s’observent souvent de façon conjointe chez le même patient, ce qui rend compte, comme cela a déjà été dit, de la surdétermination habituelle du symptôme.

— Les mécanismes typiques des manifestations hystériques : nous n’insisterons pas sur cette signification classique, n’en donnant que les grandes lignes. Face au conflit psychique, en particulier conflit entre le désir sexuel et l’interdit surmoïque, le premier mouvement consiste en un refoulement de la motion pulsionnelle interdite. Ce refoulement accompli, l’énergie pulsionnelle libidinale est alors transformée en « énergie d’innervation ». Ce mécanisme de conversion spécifie le symptôme lui-même en y donnant son nom. Ces hypothèses psychopathologiques sont celles qui ont été avancées par Freud, en particulier dans l’étude du cas Dora. L’intensité nouvelle des émois sexuels, les craintes fantasmatiques réveillées par la masturbation suscitent une exacerbation des défenses et des contre-investissements : le symptôme de conversion constitue un rempart contre la menace du retour de refoulé. Mais ce conflit de nature génitale-œdipienne ne constitue souvent qu’un premier niveau. Le conflit lié à l’identité sexuée, les incertitudes projetées sur l’image du corps, représentent un second palier.

— Les symptômes hystériques liés à des mécanismes archaïques de type clivage et/ou somatisation : pour certains auteurs le refoulement ne peut à lui seul rendre compte des divers symptômes, en particulier des conversions. Ainsi pour B. Cramer « il semble que la conversion s’installe lorsque les modes habituels de refoulement ne suffisent plus à contenir l’émergence pulsionnelle. Ce qui arrive alors, c’est un phénomène de projection massive des pulsions dans le corps. Lorsque cette projection passe un seuil critique, le corps est hyperlibidinalisé, il devient le réceptacle de toute la vie pulsionnelle et dès lors la défense s’installe sur le mode d’un clivage avec le corps ». Ce mécanisme de clivage rendrait compte de la « belle indifférence » : l’adolescent hystérique se comporte comme si le corps était étranger, comme si ses symptômes n’étaient pas les siens. Dans ce dernier cas les conversions hystériques représentent une sorte de « mise en acte » ou du moins de « mise en scène » des pulsions dans le corps ; elles sont proches dans leur signification psychopathologique du passage à l’acte observé chez d’autre adolescent, en particulier dans le cas de la psychopathie. Il convient de noter que certains auteurs ont effectivement établi des parallèles entre les deux cadres cliniques de l’hystérie et de la psychopathie.

Quoi qu’il en soit, l’utilisation du clivage est en soi un élément de gravité, d’une part parce qu’il traduit le débordement des processus psychiques les plus élaborés et d’autre part parce qu’il constitue en lui-même une entrave à la progression de ces mêmes processus psychiques. Le corps risque alors d’être vécu comme un objet externe avec des angoisses de dépersonnalisation très proches. Ces craintes s’observent assez souvent dans les cas de symptômes hystériques graves. L’existence d’angoisse de dépersonnalisation, de doute sur l’identité, s’accompagnent alors fréquemment de craintes hypocondriaques traduisant la projection directe des fantasmes agressifs dans le corps. La frontière entre le symptôme hystérique, porteur de la signification symbolique du conflit psychique et le symptôme hypocondriaque, lieu de projection des angoisses archaïques, n’est pas toujours aisée à tracer.

— Les manifestations hystériques comme mode de transaction avec l’entourage : nous ne reviendrons pas ici sur l’importance bien connue de l’environnement dans le déroulement de la symptomatologie hystérique. Il faut souligner cependant l’interférence entre le besoin d’appropriation et d’autonomisation de son corps par l’adolescent et l’entrave que la conversion somatique apporte à ce mouvement. Comme nous l’avons signalé dans la description clinique, les conversions hystériques graves, en particulier les atteintes de la marche, resserrent toujours étroitement les liens de dépendance entre l’adolescent et ses parents. Certes tout symptôme peut avoir, à cet âge, la même fonction. Mais dans le cas de la conversion, le symptôme constitue par lui-même, une invite, un appel à ce surcroît de dépendance. Il n’est pas rare de constater que les parents font preuve d’une excessive sollicitude, facilitent et favorisent la régression de leur adolescent. La délimitation entre le corps d’un des parents, en particulier la mère, et celui de l’adolescent, n’est pas toujours claire : le corps de l’adolescent semble être le lieu privilégié de projection des pulsions agressives ou libidinales de l’un des parents. Habituellement on retrouve ce type de relation déjà installée dès la petite enfance : le corps de l’enfant, puis de l’adolescent, a toujours constitué le lieu privilégié de l’interaction mère-enfant, sans qu’une aire transitionnelle plus mentalisée ait pu se développer. Ces projections excessives peuvent, lorsqu’elles sont de nature libidinale, favoriser un excès de libidinisation du corps, et lorsqu’elles sont de nature agressive anxieuse, favoriser un investissement agressif du corps (crainte hypocondriaque par exemple). Grâce à la régression et au surcroît de dépendance à l’égard des parents qu’ils induisent, les symptômes hystériques peuvent constituer une protection face aux incertitudes sur les limites du corps et aux menaces qui en résultent.

b) Symptômes hystériques et structures psychiques. – Comme peut le laisser prévoir l’étude des processus psychiques sous-jacent à l’établissement des symptômes hystériques, le lien entre ceux-ci et une structure psychique particulière n’est pas univoque. Nous ne détaillerons pas ici les diverses structures au sein desquelles ces symptômes peuvent s’observer, qu’ils s’agissent de la névrose, mais aussi de certaines formes de psychose à l’adolescence ou d’état limite. Dans le cas d’une organisation névrotique, il est classique de dire que les symptômes hystériques de l’adolescent sont souvent passagers, transitoires. Ils ont en général un caractère plus aigu que chronique, et n’entravent pas sensiblement l’autonomie sociale de l’adolescent, même s’ils entraînent un surcroît de dépendance affective : en d’autre terme, l’adolescent poursuit une fréquentation scolaire normale, tandis qu’il se voit contraint de limiter ou d’interrompre ses activités, sources de plaisir, telles que les activités sportives, culturelles ou les sorties avec les copains.

En revanche, dans les cas de structure plus archaïque (psychotique ou structure limite), les entraves à la vie sociale sont plus importantes et durables.

Certes ces éléments purement descriptifs ne peuvent suffire à poser un diagnostic structurel, mais ils représentent des indicateurs assez valables.

Nous prions le lecteur de se reporter à la troisième partie de cet ouvrage (les grands regroupements nosographiques), en particulier aux chapitres portant sur les névroses (cf. p. 227), sur les psychoses (cf. p. 237) et sur les états limites (cf. p. 267).

D. – Les conduites obsessionnelles et compulsionnelles chez l’adolescent

Les conduites obsessionnelles et compulsionnelles sont probablement les conduites, qui par elles-mêmes, apparaissent comme le moins spécifiques de l’adolescence. Elles représentent un motif assez rare de consultation. En effet l’adolescent garde longtemps secrètes ses conduites obsessionnelles et/ou compulsionnelles, y compris à ses parents, que ces conduites soient syntônes au moi ou qu’elles soient source de souffrance psychique. Les quelques cas venant consulter correspondent habituellement à des envahissements graves du fonctionnement psychique et même du comportement quotidien par ces conduites. D’emblée il convient de souligner que l’apparition ou la révélation de tels états constitue un facteur de pronostic relativement péjoratif, car nombres de conduites obsessionnelles et/ou compulsionnelles s’inscrivent dans une organisation de la personnalité relativement perturbée. Si l’existence de quelques compulsions ou de traits de personnalité dits « obsessionnels » ne représentent rien d’autre qu’une tentative du moi de l’adolescent de maîtriser les multiples besoins d’expressions pulsionnelles vécues comme inquiétants ou réprouvés, fréquemment en revanche l’exacerbation et la multiplicité des compulsions et des idées obsédantes constituent l’ultime tentative de maintien de la cohésion d’une unité psychique et corporelle chez un adolescent au bord de l’éclatement psychotique.

Définis comme une idée ou un besoin qui assiègent l’esprit, s’accompagnant d’un malaise anxieux et dont le patient ne peut se défaire malgré une lutte pénible, l’obsession et la compulsion surviennent cependant assez tôt comme le démontrent les enquêtes rétrospectives chez les adultes obsessionnels : ainsi 20 % d’entre eux affirment avoir souffert de rituel ou d’obsession avant l’âge de 15 ans, et 50 à 60 % d’entre eux avant l’âge de 20 ans. On distingue deux versants avec d’un côté une conduite mentalisée (obsession), et de l’autre une conduite agie (compulsion). Les deux vont fréquemment de pair, mais dans certains cas les conduites agies ne s’entourent pas d’une lutte anxieuse ; il peut paraître préférable de parler alors de rituels plutôt que de compulsions.

La notion de rituel introduit une nouvelle dimension celle de l’environnement familial et culturel. De nombreux auteurs ont noté la fréquence de parents présentant eux-mêmes des traits obsessionnels assez marqués chez les enfants et les adolescents dont les rituels rythment une partie du comportement (rituel de rangement de la chambre ou des affaires scolaires, rituels de toilette). Dans certains cas les rituels au cours de l’enfance étaient à la fois syntône au moi de l’enfant et parfaitement acceptés par les parents. À l’adolescence, ces rituels peuvent perdre leur caractère syntône au moi et devenir source de tension psychique, voir même d’angoisse chez l’adolescent. Enfin il convient de signaler que les rites d’initiation constituent la caractéristique culturelle du passage de l’enfant à l’adulte dans nombre de société. Ces rites qui, à un degré variable, ont tous pour fonction de permettre à l’enfant de s’approprier un destin à travers une généalogie familiale particulière, de s’installer dans un statut d’adulte socialement reconnu, de trouver enfin un(e) conjoint(e), représentent-ils l’équivalent culturel des conduites ritualisées puis compulsionnelles ? L’hypothèse peut être avancée d’autant que ces compulsions semblent précisément avoir deux rôles essentiels, canaliser les pulsions sexuelles d’un côté, contenir et délimiter le sentiment d’individualité de l’autre.

a) Etude clinique. – Il convient de distinguer dans l’étude clinique deux grands types de conduites : 1) les obsessions et les compulsions proprement dites ; 2) la pensée obsessionnelle ou les ruminations de type obsessionnel.

1) Les obsessions et les compulsions : A. Green a distingué parmi les obsessions de l’adulte sept thèmes essentiels :

— les thèmes religieux et métaphysiques ;

— les thèmes moraux ;

— les thèmes de protection contre les dangers extérieurs ;

— les thèmes de précision ;

— les thèmes portant sur l’écoulement du temps ;

— les thèmes de pureté et de protection corporelle ;

— les thèmes d’ordre et de symétrie.

Ces différents thèmes peuvent s’observer chez l’adolescent, mais certains d’entre eux paraissent plus fréquents. Il s’agit en particulier des thèmes d’ordre et de symétrie et des thèmes de pureté et de protection corporelle.

Les thèmes d’ordre portent en particulier sur les objets et le travail scolaire : rangement du matériel et du cartable, réécriture des leçons et des devoirs… Parfois s’observent des rituels de rangement de la chambre, des rituels portant sur l’habillage.

Les thèmes de pureté et de protection corporelle tournent autour de la crainte des contaminations, des souillures, des microbes, des maladies. Ils peuvent conduire à des pensées obsédantes et des compulsions particulièrement envahissantes : lavage répétitif, conduite d’annulation par le toucher, mesure de protections diverses (plusieurs sous-vêtements, port de gants, etc.). Le « tabou du toucher » est une conduite d’inhibition comportementale sous-tendue par des craintes obsédantes de contamination ou de salissure.

Lorsqu’un adolescent vient consulter pour de telles conduites, leurs apparitions premières remontent en général à plusieurs années : exceptionnelles sont les conduites obsessionnelles d’apparition récente. En revanche ces conduites étaient en général parfaitement tolérées par les parents et par l’enfant, comme si les obsessions-compulsions étaient syntônes à ce qu’on pourrait appeler le « moi groupal familial ». L’adolescence se caractérise alors, du fait de l’émergence du désir ou du besoin d’individuation, par la réappropriation de ces conduites, avec pour conséquence qu’elles deviennent dyssyntoniques au moi de l’adolescent.

2) La pensée obsessionnelle : elle est d’observation beaucoup plus fréquente que les idées obsédantes proprement dites. Là encore on peut distinguer schématiquement deux types de pensée : 1) Certains adolescents développent un mode de pensée qui paraît faire le lit de la future « personnalité obsessionnelle » de l’adulte (pensée dominée par le doute, les hésitations, l’existence d’une rumination intellectuelle faite de scrupule et de méticulosité). L’élément de distinction essentielle d’avec l’adulte est que souvent l’érotisation de la pensée n’a pas encore subi de refoulement si bien que l’adolescent paraît jouir directement de ces pensées sans connaître l’habituelle et fréquente dimension de souffrance observée chez l’adulte. L’adolescent se comptait dans des constructions intellectuelles incessantes, dans des discussions métaphysiques… Cet investissement de la pensée reste d’ailleurs adaptatif dans le sens où l’adolescent passe de longues heures à discuter avec un ami, un adulte, déplaçant ainsi sur le pôle idéatif, le plaisir libidinal inhérent à la relation. 2) L’autre type de pensée obsessionnelle paraît plus pathologique : il s’agit des investissements d’un domaine souvent très sectorisé de la pensée ou d’un intérêt exclusif. On peut observer ainsi des intérêts très particuliers : intérêt pour le calcul, pour les cartes de géographie, pour une matière scolaire particulière (histoire, langue morte ou vivante) ; pour une certaine partie de la politique, pour une cause philosophique ou éthique… En général cette conduite ne s’accompagne d’aucune lutte, d’aucune anxiété ; au contraire l’adolescent paraît s’adonner à cette activité avec plaisir, du moins c’est ce qu’on constate au début. Un élément est essentiel pour évaluer la dimension pathogène de cette conduite : dans quelle mesure cet intérêt particulier s’accompagne d’un maintien des autres activités plus socialisées (activités scolaires, culturelles, sportives…) ou au contraire, dans quelle mesure, au nom de cet intérêt particulier, l’adolescent en vient à délaisser peu à peu tous ses autres centres d’intérêt et à se replier sur lui-même ? Dans la seconde hypothèse, cela constitue fréquemment l’indice d’un début de retrait autistique et marque l’investissement discordant du fonctionnement psychique.

b) Commentaire psychopathologique et approche diagnostique. —

Nous ne développerons pas ici la fonction psychopathologique des idées obsédantes, que le lecteur trouvera dans les manuels de psychopathologie adulte. Tout comme l’adulte, l’adolescent, à travers les idées obsédantes et les compulsions utilise les mécanismes psychiques d’isolation et d’annulation pour lutter contre l’érotisme anal. Cet érotisme anal représente lui-même une fixation régressive à une pulsion partielle prégénitale et constitue une défense contre les pulsions sexuelles. Au plan génétique développemental, on peut dire que l’apparente maturité du moi de l’adolescent lui donne les armes nécessaires pour lutter contre les exigences pulsionnelles ressenties comme perturbantes, sinon dangereuses (hypothèse de S. Freud dans son travail sur la prédisposition à la névrose obsessionnelle).

En réalité ce palier de défenses névrotiques élevées contre la pulsion sexuelle ne correspond qu’à une partie des conduites dites obsessionnelles. Nombre d’entre elles renvoient à des mécanismes beaucoup plus archaïques, en particulier dans le cas des investissements obsessionnels en secteurs : dans ces derniers cas, la conduite obsessionnelle semble renvoyer beaucoup plus à une tentative de ritualisation, qui elle-même correspond à un besoin de contention de la psyché et de maintien d’un sentiment d’individualité. Ces investissements en secteur équivalent dans la sphère psychique aux stéréotypies dans la sphère comportementale : ils sont beaucoup plus mis au service d’une tentative d’enkystement d’une position psychotique marquée par les menaces diverses de dissociation ou d’éclatement, que mis au service de défenses liées aux pulsions génitales.

Ces constatations nous conduisent directement à la perspective diagnostique. En terme structurel, les conduites obsessionnelles sont loin d’être caractéristiques d’une organisation particulière. Ceci rejoint d’ailleurs les observations faites chez l’enfant comme chez l’adulte. On peut observer des conduites obsessionnelles aussi bien dans les organisations névrotiques, limites ou psychotiques. Le diagnostic structurel, dans la mesure où il est possible à l’adolescence, ne repose pas sur la description sémiologique de ces conduites, mais sur un essai d’évaluer leurs poids économique et dynamique dans la structure en cours de remaniement.

E. – L’inhibition

L’inhibition est le dernier type de conduite envisagée dans ce chapitre et fréquemment rencontrée chez l’adolescent. Il est toujours difficile de décrire l’inhibition puisque, par définition, elle ne fait pas parler d’elle. Peu d’adolescent et/ou de famille consultent spontanément pour cette conduite, sauf lorsqu’elle envahit le fonctionnement psychique lui-même et provoque un échec scolaire. Par soucis de clarté, nous distinguerons trois secteurs où l’inhibition peut siéger : 1) l’inhibition intellectuelle qui porte essentiellement sur l’activité cognitive, qu’on pourrait appeler la « bêtise névrotique » ; 2) l’inhibition à fantasmer où le conformisme est une conduite clinique fréquemment retrouvée ; 3) enfin l’inhibition relationnelle ou timidité. À l’évidence ces trois secteurs peuvent s’associer, mais il est parfois possible en clinique de les observer séparément.

Dans la majorité des cas, les conduites d’inhibition à l’adolescence ne font que prolonger des conduites identiques dans l’enfance. Parfois elles semblent apparaître à la préadolescence, vers 10-12 ans. Dans quelques cas toutefois l’apparition de l’inhibition semble contemporaine de l’apparition des premiers signes pubertaires, vers 13-14 ans. Lorsque l’inhibition est ancienne on observe en général son renforcement lors de l’adolescence.

1° Description clinique :

a) L’inhibition intellectuelle. – Elle se traduit par la difficulté ressentie devant le travail scolaire ou universitaire ; elle entraîne parfois un échec relatif dans la poursuite des études, échec qui se marque essentiellement par l’incapacité de l’adolescent à poursuivre l’orientation qu’il avait préalablement choisie ou investie. Il est aisé de voir à travers cette inhibition la difficulté qu’éprouve l’adolescent d’être en situation de rivalité, de compétition avec l’un ou les parents ou de dépasser le niveau scolaire qu’avaient atteint ces derniers.

On distingue assez facilement l’inhibition intellectuelle du désinvestissement scolaire. En effet l’inhibition dans sa forme la plus pure s’accompagne d’un désir persistant de poursuivre des études, d’effectuer le travail scolaire, mais l’adolescent s’en estime incapable. Dans certains cas, cela peut même conduire à un travail acharné, sans résultat. Toutefois l’inhibition persistante peut susciter des comportements de rejet ou d’évitement à l’égard des investissements intellectuels : l’adolescent affiche soudain un refus, un désinvestissement ou un mépris apparent pour ses études, conduite dont la fonction essentielle est de masquer l’inhibition sous-jacente. Le clinicien devra veiller précisément à ne pas se laisser prendre au piège des premières affirmations de l’adolescent, car il risque d’accentuer l’inhibition et d’enfermer l’adolescent dans des conduites d’échecs répétitives s’il va dans le sens d’une interruption prématurée des études ou d’une orientation pédagogique vécue comme dévalorisante.

Fréquemment quelques traits névrotiques discrets accompagnent cette inhibition intellectuelle : conduite de type obsessionnelle marquée par la méticulosité dans ce qui entoure le travail scolaire (temps excessif passé à recopier des leçons, à souligner, à présenter le travail, etc.), conduite phobique avec déplacement des investissements sur un secteur particulier et focalisation de l’inhibition sur une matière ou sur un enseignant, plus simplement encore massivité du refoulement marqué par l’impression de blanc, ou de vide dans la tête, surtout lors des examens (angoisse de la feuille blanche).

Il est exceptionnel que l’inhibition retentisse sur les capacités intellectuelles telles qu’on peut les évaluer aux tests de niveaux. Toutefois une passation mal préparée, l’intensité de l’anxiété voire de l’angoisse mobilisée par ce que l’adolescent ressent comme un examen ou surtout comme une « mesure dite objective » de ses capacités intellectuelles peuvent aboutir à des résultats aberrants. Une nouvelle passation dans de meilleures conditions permet de corriger ces résultats trompeurs.

Dans la majorité des cas ces inhibitions intellectuelles avec échec relatif dans la scolarité s’observent chez des adolescents avec des capacités intellectuelles élevées, voire même supérieures. L’échec n’est est que plus paradoxal.

b) L’inhibition à fantasmer. – L’inhibition à fantasmer se révèle par la difficulté rencontrée chez certains adolescents à développer au sein de leur fonctionnement psychique une aire de rêverie et de fantaisie. Normalement, grâce à cette aire de rêverie ou de fantaisie, les fantasmes dont l’importance est accrue du fait des poussées pulsionnelles libidinales et agressives propres à cet âge sont peu à peu intégrés dans le moi de l’adolescent, tolérés et modulés par son surmoi et ainsi reconnus comme partie constituante de la personnalité. Dans certains cas, soit parce que l’instance surmoïque est trop sévère (organisation névrotique) ou trop personnifiée (position régressive où domine l’immaturité) soit parce que le moi est trop fragile (organisation limite, prénévrotique ou prépsychotique), les fantasmes porteurs des exigences pulsionnelles sont ressentis comme redoutables et dangereux. Une solution consiste à évacuer directement ces pulsions et fantasmes sur l’extérieur grâce au passage à l’acte (cf. p. 82). Une autre solution est donnée par le refoulement massif de ces fantasmes. En clinique ce refoulement massif se traduit par des comportements confoimistes de l’adolescent : ce dernier paraît s’adapter en surface aux exigences de l’environnement, ne présente pas de conduite conflictuelle ou d’opposition ; en un mot il paraît faire l’économie d’une crise (cf. p. 37). Selon les cas, le refoulement semble porter sur la pulsion sexuelle ou sur la pulsion agressive. Mais le plus souvent le refoulement est particulièrement important lorsque l’intrication pulsionnelle n’a pu se mettre progressivement en place et lorsque l’adolescent ne tolère pas l’envahissement de sa psyché par des fantasmes agressifs. À titre d’exemple ceci est net dans le cas de l’inhibition portant sur la masturbation. L’absence de toute conduite masturbatoire et de fantasme masturbatoire à l’adolescence témoigne de profondes perturbations psychiques dominées par l’incapacité d’intégrer les pulsions agressives aux pulsions libidinales lors des fantaisies accompagnant l’acte masturbatoire (cf. p. 192).

Cette attitude conformiste et superficiellement adaptée maintient l’adolescent démuni face aux poussées pulsionnelles. Cliniquement on peut observer des effondrements subits et spectaculaires après de longues périodes de normalité superficielle, effondrement marqué soit par le brusque passage à l’acte (dont le type même est la tentative de suicide : cf. p. 99), soit par l’échec du refoulement et l’envahissement massif du moi par les processus primaires de pensée (dont l’exemple est l’épisode psychotique aigu, cf. p. 244). Dans d’autres cas on observe simplement le maintien de cette attitude conformiste, y compris à l’âge adulte avec fréquemment le maintien de relation de type infantile avec les images parentales ou même les parents réels (modèles de l’adolescence « incomplète » ou « avortée » de P. Bios).

À travers les résultats des tests psychologiques projectifs (en particulier test de Rorschach et T. A.T.) on retrouve ces deux grands cadres. Parfois les résultats sont dominés par la banalité des réponses, voire même leur pauvreté : l’adolescent décrit brièvement le contenu manifeste des planches, se déclare, et semble incapable de dépasser ce niveau purement descriptif. Ailleurs, après quelques réponses banales, on observe de brusques et inquiétants effondrements, des craqués dans les processus secondaires et des émergences fantasmatiques crues et archaïques. Les capacités de récupération formelles d’une planche à l’autre, ou d’une séance d’investigation à l’autre, constituent alors un indice valable de pronostic.

c) L’inhibition relationnelle : la timidité. – Il s’agit dans ce dernier cas d’une inhibition portant non pas sur les processus psychiques eux-mêmes, mais sur les modalités relationnelles de l’adolescent avec son environnement. La timidité est une conduite particulièrement fréquente à cet âge : l’adolescent n’ose pas s’adresser à un inconnu, n’ose pas parler devant un groupe, n’ose pas s’inscrire à une activité sportive ou culturelle pourtant désirée, n’ose pas téléphoner… Parfois cette timidité apparaît sélective : par exemple, timidité uniquement avec les adolescents de l’autre sexe, ou timidité dans le cadre scolaire, ou avec les adultes.

Sous-jacent à cette timidité, il est habituel de découvrir l’existence d’une vie fantasmatique plutôt riche. La crainte fréquente de l’adolescent est que ses fantaisies et/ou fantasmes soient découverts ou devinés par l’autre, surtout lorsque cette autre personne est l’objet vers lequel tendent ces fantaisies. Cette timidité est fréquemment relié soit à la culpabilité, soit à la honte. La culpabilité renvoie généralement à des désirs sexuels ou agressifs dirigés vers une personne de l’entourage, la honte à des craintes portant sur la personne même de l’adolescent. Dans ce dernier cas un vécu dysmorphophobique (cf. p. 156) accompagne la timidité ; ces dysmorpho-phobies font office aux yeux de l’adolescent de justificatif pour sa timidité : il ne parle pas à autrui à cause de son acné, il ne sort pas de chez lui à cause de la crainte de calvitie, etc.

Dans la majorité des cas, cette timidité persiste pendant l’adolescence puis semble s’atténuer progressivement avec l’entrée dans la vie active, en particulier l’insertion professionnelle. Parfois de lui-même, plus souvent exorté par son entourage, l’adolescent vient consulter quand la timidité est telle qu’elle constitue une entrave aux possibilités d’insertion sociale.

2° Approche psychopathologique. – Freud a montré dans son travail sur « Inhibition, Symptôme et angoisse » que, au plan psychopathologique, l’inhibition se situait en deçà des symptômes. On pourrait dire que l’inhibition est un « présymptôme ». Par conséquent cette conduite n’est pas spécifique d’une organisation psychopathologique particulière. Ainsi comme on l’a vu dans le précédent paragraphe, l’inhibition intellectuelle s’accompagne-t-elle souvent de conduite obsessionnelle ou phobique. L’inhibition à fantasmer peut traduire la massivité du refoulement, mais aussi une organisation psychique où domine la désintrication pulsionnelle ; enfin la timidité renvoie tantôt à un sentiment de culpabilité qui se situe sur l’axe conflictuel œdipien, tantôt à un affect de honte qui se situe surtout sur l’axe narcissique.

Dans le mécanisme même lié à l’inhibition A. Freud distingue deux grands types : 1) d’un côté elle décrit la rétraction du moi ; 2) de l’autre l’inhibition proprement dite. Le mécanisme de rétraction du moi, caractéristique du moi infantile selon A. Freud « se dresse contre les excitations venant de l’extérieur ». Il a pour but de mettre l’individu à l’abri des états de tension, mais en lui évitant de faire des expériences maturantes. Pour A. Freud ce mécanisme est banal chez l’enfant constituant un stade normal du développement. À l’adolescence, on peut considérer que certains individus se protègent ainsi grâce à la rétraction du moi contre les excitations externes comme on l’observe aisément dans la timidité. Selon A. Freud une caractéristique de la rétraction du moi est sa réversibilité. Ce point distingue la « rétraction du moi » de l’inhibition proprement dite car celle-ci traduit un conflit psychique internalisé : le moi « se défend contre ses propres processus internes ». L’inhibition correspond à l’utilisation de mécanismes de défense névrotique, en particulier le refoulement, et par conséquent ne saurait être spontanément réversible.

Pour S. Freud le statut de l’inhibition est étroitement lié au refoulement qui lui-même est corrélé au statut de l’angoisse (voir le paragraphe sur la psychopathologie de l’angoisse et les deux théories de l’angoisse selon Freud, p, 154).

Quoi qu’il en soit de la place respective de l’angoisse et du refoulement, le processus de sublimation jette un pont entre les investissements pulsionnels et les investissements cognitifs. En effet la sublimation est le mécanisme qui rend compte des intérêts intellectuels : dans la sublimation il existe un déplacement de l’énergie libidinale de ses buts sexuels primitifs vers des buts intellectuels. Ainsi se trouve fondé le principe de toute curiosité intellectuelle. Toutefois ce déplacement n’est jamais complet, la curiosité intellectuelle reste toujours, peu ou prou, chargée d’une signification liée à l’expression de la pulsion libidinale. Le risque est alors que l’exercice de la curiosité intellectuelle reste trop étroitement associé à des représentations ressenties comme interdites, dangereuses ou source de culpabilité : le refoulement entraîne alors dans l’inconscient, non seulement les représentations pulsionnelles non admises, mais aussi les représentations déplacées : il s’agit typiquement de l’inhibition névrotique.

Ce risque est particulièrement grand à l’adolescence : en effet « le réveil des poussées instinctuelles peut entraîner une chute dans le rendement scolaire, comme si une grande quantité d’énergie étant utilisée pour maintenir le refoulement, il n’en restait plus assez pour les processus mentaux complexes de l’acquisition des connaissances » (Lebovici et Soulé, 1972). Cette explication économique rend parfaitement compte de l’inhibition que nous avons appelée « intellectuelle » mais on peut aussi y ajouter une explication dynamique comme le signale B. Cramer.

Selon cet auteur on assiste chez les adolescents, au niveau du fonctionnement intellectuel « à des phénomènes d’inhibition typiquement névrotique, à savoir où l’inhibition sous forme de contre investissement s’adresse à l’activité mentale comme étant un équivalent masturbatoire, ce qui démontre bien l’hyperlibidinisation des processus mentaux qui n’ont pas été décentrés, assez autonomisés de leur base corporelle ». Ce second palier de compréhension rend compte à notre avis de certaines inhibitions à fantasmer, lorsque c’est le fonctionnement mental lui-même qui est investi d’une charge pulsionnelle excessive. L’auteur précédent se limite à l’investissement libidinal, mais à notre sens, cela est également vrai pour l’investissement pulsionnel agressif de la pensée.

Il existe cependant un autre axe de compréhension de l’inhibition à l’adolescence : cet axe se réfère à la compréhension génétique de cette période de la vie comme témoin du second processus de séparation-individuation, et comme période de définition des limites de soi. L’inhibition peut alors être comprise comme une mesure de protection nécessaire à une période où les limites de soi sont momentanément estompées en raison des remaniements consécutifs au travail de l’adolescence (cf. p. 15). Ceci s’observe de façon particulièrement nette lorsque l’inhibition s’accompagne de sentiments modérés de perte des limites de soi, ou de confusion relative d’identité avec autrui. Ainsi la timidité est parfois reliée au sentiment que les autres peuvent deviner la pensée de l’adolescent, ou peuvent pressentir les affects éprouvés. À un moindre degré l’adolescent a parfois le sentiment que, du fait de son comportement ou en raison d’un détail particulier de son physique, il constitue le point de convergences des regards et de l’attention des autres : ce sentiment est lui aussi lié à un trouble passager de l’identité (identité diffuse d’E. Erikson). Cette inhibition s’accompagne d’un vécu de honte, affect témoin du repli narcissique et de la défaillance des limites du soi. Tous les degrés s’observent entre l’inhibition qui témoigne d’un simple doute passager et banal à cet âge sur les limites du soi, et l’inhibition grave, confinant au retrait quasi autistique, dernier refuge contre l’échec de l’élaboration des limites du soi.

III. – Conclusion : processus de mentalisation et structure psychique

Au plan structurel, tout au long de ce chapitre on aura pu s’apercevoir que les processus de mentalisation se placent sur le long d’un continuum qui va des structures psychiques les plus archaïques aux organisations de type névrotique. Encore plus qu’aux autres âges de la vie, à l’adolescence il convient en effet de ne pas faire d’équivalence trop directe entre symptôme d’apparence névrotique (conversion hystérique, conduite phobique ou obsessionnelle) et structure névrotique. Dans la mesure où, ainsi que nous l’avons fait au début de ce chapitre, on définit la fonction de « penser » comme l’ensemble des processus cognitifs et des processus mentaux de prise de conscience ou de résistance à la prise de conscience des affects, des pulsions et des fantasmes, les processus de mentalisation témoignent en grande partie de la mise en place des processus secondaires de pensée selon la définition de Freud. L’excitation instinctuelle, libidinale ou agressive, doit être canalisée, liée afin de s’écouler de façon plus stable : la poussée pulsionnelle de l’adolescent rend compte de l’exacerbation des défenses psychiques élevées contre cette poussée instinctuelle.

Très brièvement on peut dire que dans certains cas les processus de mentalisation sont mis au service du développement : l’épanouissement de la fonction cognitive, l’accession à une pensée formelle avec l’infinie manipulation des catégories du possible, stimulent la pensée créatrice de l’adolescent, même si cela doit s’opérer au prix de quelques aménagements défensifs. Les conduites symptomatiques qui apparaissent n’entravent pas l’essentiel du travail psychique de l’adolescent.

Dans d’autres cas les processus de mentalisation paraissent incapables d’assurer ce mouvement progrédient. Totalement défaillant, ils livrent parfois l’adolescent à l’envahissement délirant qui traduit la régression aux processus primaires de pensée. Partiellement défaillant, ils se rigidifient dans un investissement purement formel qui apparaît alors plaqué, avec un fonctionnement presque vide et automatique : l’exemple des investissements obsessionnels en secteur conduisant l’adolescent à une déréalisation et à un isolement autistique de plus en plus grands est caricatural. Ainsi dans certains cas, l’investissement des processus de mentalisation semble se rigidifier et entraver l’autonomisation progressive de l’individu.

Restent certains adolescents chez qui ces processus de mentalisation paraissent à tout moment susceptible de s’effondrer, incapables de faire face à la moindre tension psychique interne : ces brusques défaillances dans l’investissement des processus de mentalisation se traduisent en clinique par l’irruption de passage à l’acte soudain ou par des épisodes de confusion ou de déréalisation transitoires (voir psychopathologie des états limites) (cf. p. 267).

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