13. Les toxicomanies

L’utilisation abusive des drogues est devenue une conduite souvent rencontrée chez l’adolescent au cours de ces deux dernières décennies : l’extension à cette tranche d’âge est d’apparition relativement récente. Débutant avec le mouvement hippy dans les années 60, cette extension est indissociable d’un contexte sociologique contemporain. Le phénomène de la drogue n’en est pas moins de nos jours un monde compliqué qu’il est difficile de ramener à quelques idées simples.

— Tout d’abord ce phénomène n’est pas récent : Virgile dans les Géorgiques cite déjà les « pavots imprégnés du sommeil de Léthé ». De nos jours les nouveautés dans l’utilisation abusive des drogues sont de trois ordres :

1) l’utilisation de nouvelles drogues (en particulier les psychodysleptiques comme le L.S.D. mais aussi d’autres psychotropes) ;

2) de nouveaux modes d’utilisation des stupéfiants déjà connus (opiacés ou cocaïne par exemple) ;

3) un nouveau groupe d’utilisateurs : les adolescents.

— La connaissance rationnelle et objective du phénomène, y compris dans les données quantitatives issues des études épidémiologiques, représente une autre difficulté. L’évolution et les propositions successives de définition du phénomène toxicomaniaque traduisent également l’incertitude ou l’illusion d’abords globaux et définitifs.

— La mise en jeu d’éléments individuels et collectifs d’une part, biologiques, psychologiques et sociaux d’autre part, exclut enfin la possibilité d’un abord exhaustif. Nous mettrons l’accent sur certains aspects (cliniques et psychopathologiques), sans pour autant minimiser l’importance des autres approches en particulier l’approche sociologique.

I. – Définition

On appelle toxicomanie : « l’appétence anormale et prolongée manifestée par certains sujets pour des drogues dont ils ont connu accidentellement ou recherché volontairement l’effet analgésique, euphoristique ou dynamique, appétence qui devient rapidement une habitude tyrannique et qui entraîne presque inévitablement l’augmentation progressive des doses » (A. et M. Porot, 1953).

En 1965 les experts de l’O.M.S. proposent de substituer au terme de toxicomanie celui de « pharmaco-dépendance » : « état de dépendance psychique ou physique, ou les deux à la fois, vis-à-vis d’un produit et s’établissant chez un sujet à la suite de l’utilisation périodique ou continue de ce produit ».

Enfin l’observation clinique de nouvelles formes de toxicomanies juvéniles amène à proposer une définition d’attente et phénoménologique du toxicomane : « nous considérons comme toxicomane quiconque qui, à partir d’un produit de base, fait l’escalade vers un autre produit ou d’autres produits, et/ou l’utilise quotidiennement ou quasi quotidiennement » (C.S. Olievenstein, 1973).

Ainsi aux classiques notions transversales (définition d’un état toxicomaniaque à un moment donné), d’accoutumance (désir de renouveler la consommation de drogue), de tolérance (nécessité d’augmenter les doses pour obtenir les mêmes effets) et d’assuétude (troubles désagréables et dangereux en cas de suppression de drogue), font place des repères longitudinaux et dynamiques de dépendance et d’escalade. Incontestablement ces derniers repères caractérisent mieux le phénomène actuel chez les adolescents.

À propos de la dépendance, il est habituel de distinguer la dépendance physique et la dépendance psychique. La première se caractérise par une dépendance des tissus et des cellules de l’organisme à une drogue. Elle se manifeste au moment où la prise de drogue est interrompue. La dépendance psychique s’apprécie dans le caractère contraignant du désir ou du besoin de prendre le produit. Cependant la pratique clinique et psychanalytique nous apprend « qu’il existe des comportements de dépendance tout à fait semblables aux toxicomanies du point de vue de l’économie relationnelle profonde bien que ces comportements ne fassent entrer en jeu aucun produit chimique » (J. Bergeret, 1981). Cette dépendance psychique dépasse donc la seule utilisation de drogue, y compris chez le toxicomane lui-même.

L’escalade, si elle n’est pas retrouvée chez tous les toxicomanes, permet de définir plus précisément la majorité des conduites toxicomaniaques. Un certain nombre d’escalades peuvent être décrites :

— escalade dans l’utilisation successive des produits et des associations chez un sujet : le toxicomane peut passer progressivement du haschisch au LSD (« acid ») puis aux amphétamines et aux barbituriques pour terminer par les opiacés et surtout l’héroïne. Les associations de ces différents produits sont, elles aussi, de plus en plus variées.

— escalade dans l’utilisation quantitative d’un produit chez un sujet : de même que s’est effectué le passage d’un produit médicinal à un produit toxicomanogène, le sujet, aura tendance au passage progressif d’une dose minima à une dose majeure d’un même produit.

— escalade dans la tendance au passage à l’acte.

— escalade du plus relationnel au plus individuel :

1) dans le produit : le haschisch rend beaucoup moins dépendant que l’héroïne, comme si le toxicomane fusionnait progressivement avec son produit pour ne former plus qu’un ;

2) dans la relation avec les autres : les fumeurs de haschisch se réunissent très volontiers pour parler, dialoguer, communiquer entre eux mais aussi avec des sujets non fumeurs ; l’héroïnomane ne côtoie que d’autres héroïnomanes et se « fixe » (se pique) volontiers seul ;

3) dans la relation avec soi-même ; il s’effectue un passage progressif de la contestation (haschisch) à la « non-vie » (héroïne) en passant par l’imaginaire, la libération et l’excitation (L.S.D., amphétamines) ;

4) escalade psychologique de la solitude, non seulement dans sa relation apparente avec les autres mais aussi dans une régression d’un investissement objectai vers un investissement narcissique.

Enfin le phénomène actuel se caractérise par la distinction parfois délicate entre les utilisateurs sporadiques de drogues (les plus nombreux) ou ce que certains appellent les « usagers récréatifs » et les toxicomanes proprement dits. Cette distinction met en cause le concept d’escalade repérable seulement chez un nombre très limité de sujets. Les utilisateurs sporadiques de drogues ne présentent que les caractéristiques initiales décrites à propos de ce phénomène d’escalade ; les toxicomanes présentent les caractéristiques finales de ce même phénomène décrit précédemment après avoir connu ou non une escalade.

II. – Les études épidémiologiques

Comme pour d’autres conduites telles que les tentatives de suicide, les études épidémiologiques portant sur un grand nombre de cas font ressortir les facteurs environnementaux : facteurs familiaux, facteurs socio-culturels

et à un moindre degré facteurs comportementaux individuels. Ces études permettent de dégager des « populations à risque » ; associées aux études cliniques elles ont pour ambition de mieux utiliser les dispositions préventives qui deviennent de plus en plus prioritaires dans l’approche de ce problème.

A. – CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES

Rappelons qu’il est indispensable de ne pas confondre épidémiologie et statistiques. Il n’existe en effet pas de statistiques fiables en matière de toxicomanie ; chaque organisme ou chaque institution publie les siennes qui ne mesurent que l’activité des différents services et non l’ampleur de la toxicomanie.

Au point de vue épidémiologique nous reprendrons une grande partie des études récentes de l’I.N.S.E.R.M. (F. Davidson et coll., 1974) en particulier les résultats de l’analyse de 1 030 dossiers de sujets ayant fait usage de drogues sans distinction initiale entre 1’ « abus » et 1’ « usage ». Il a cependant été possible d’isoler une sous-population de sujets considérés comme « dépendants » selon la définition de l’O.M.S.

— Répartition selon le sexe : on note une prédominance des hommes parmi les drogués (masculin 65,1 %, féminin 34,9 %). Cette constatation est signalée dans de nombreux travaux étrangers avec une disproportion moindre cependant chez les étudiants. La répartition par sexe des sujets « dépendants » est sensiblement celle de l’échantillon.

— Répartition selon l’âge : l’échantillon global confirme la jeunesse des sujets concernés : près de 8 % de moins de 18 ans, 17 % de moins de 20 ans et 80 % de moins de 25 ans. Par contre, la répartition par âge des sujets « dépendants » montre une moindre proportion de sujets de moins de 25 ans que dans l’échantillon global.

— L’étude de la durée de iintoxication : les taux pour la totalité des drogués sont respectivement de 39,3 % d’intoxication durant plus de trois ans et de 61,4 % depuis plus de deux ans. Pour les sujets « dépendants » la durée moyenne d’intoxication est plus importante, ce qui est logique : respectivement 57,7 % et 78,3 %.

B. – CARACTÉRISTIQUES FAMILIALES

Il faut constater ici comme dans les études des divers cas de déviance du jeune, la fréquence (en pourcentage) de la dissociation familiale :

Tableau I

Situation

matrimoniale

Parents

des

lycéens

Parents

des

drogués

Parents

des

suici-

dants

Parents

des

délinquants

(garçons)

Parents vivant ensemble

86 à 88

52

50

56

Parents divorcés ou

séparés

4 à 7,5

23

28

23

Un (ou les deux) des

parents décédé(s)

6 à 9,5

17

15

15

L’étude des professions des pères révèle un pourcentage élevé « d’inactifs » et la sur-représentation des groupes socio-économiques les plus favorisés. En revanche, le taux des mères qui travaillent est tout à fait comparable à la population générale ; comme pour les tentatives de suicide l’incidence du travail ou non de la mère à l’extérieur du foyer ne paraît pas statistiquement significative.

Ces caractéristiques familiales pour un échantillon global de consommateurs de drogues méritent d’être complétées par des éléments issus d’autres enquêtes et concernant plus spécifiquement les sujets « dépendants » ou les polytoxicomanes : la famille apparaît plus défaillante (absence, divorce, mésentente…). On y note aussi une tendance fréquente à l’absorption médicamenteuse ou à l’alcoolisme chez l’un ou l’autre ou les deux parents ; de même une proportion significative de parents souffrant ou ayant souffert d’une ou plusieurs maladies suffisamment graves pour avoir contribué de façon notable à perturber le climat familial est à souligner.

Enfin en ce qui concerne ces sujets « dépendants » ou polytoxicomanes la sur-représentation des groupes socio-économiques les plus favorisés n’est plus signalée.

À l’image de nombreux autres troubles psychopathologiques, l’enchaînement causal direct du symptôme doit être mis en question : en effet on risque d’attribuer exagérément l’origine de la toxicomanie au seul environnement familial. Rappelons que la toxicomanie chez un jeune peut survenir dans une famille qui ne présente ni plus ni moins de problèmes apparents qu’une autre.

C. – LES FACTEURS SOCIO-CULTURELS

L’enquête de l’I.N.S.E.R.M. citée ci-dessus ne fait pas état de facteurs de non-intégration tels qu’une origine ethnique différente ou la transplantation. Des enquêtes effectuées dans d’autres pays et surtout portant sur des populations de sujets « dépendants » ne sont pas en accord avec cette constatation.

D. – LES FACTEURS INDIVIDUELS

Chez l’adolescent lui-même trois ordres de facteurs semblent aggraver le risque potentiel :

— l’utilisation régulière d’une quantité importante de drogue licite quelle qu’elle soit. La prise de drogue est environ six fois plus fréquente chez les utilisateurs des psychotropes licites qu’elle ne l’est chez ceux qui s’en abstiennent ; 18 % des consommateurs importants de tabac ou de boissons alcoolisées et les usagers de médicaments psychotropes ont essayé la drogue, alors que le pourcentage est de 6 % chez les consommateurs modérés et de 1,4 % chez les non-consommateurs. Cependant rien ne permet d’en conclure que la consommation même régulière et importante de tabac, d’alcool ou de médicaments psychotropes constitue en soi une incitation à l’usage des drogues illicites ;

— l’existence au cours de l’enfance et de la préadolescence d’angoisses et de souffrances affectives (maladies psychomatiques, difficultés scolaires et caractérielles, tentatives de suicide, etc.) ;

— la désinsertion sociale est particulièrement nette pour les héroïnomanes (48,2 % d’entre eux sont sans aucune activité). Cette désinsertion s’intrique étroitement avec la conduite toxicomaniaque : il est souvent difficile de savoir si la désinsertion a favorisé l’abus de drogue ou si l’inverse s’est produit.

E. – LES FACTEURS LIÉS AU PRODUIT

Toutes les drogues connues sont utilisées. Sur la population étudiée par l’LN.S.E.R.M. la polytoxicomanie (53 % utilisent 3 drogues ou plus) l’emporte de beaucoup sur la monotoxicomanie (24,4 % surtout des usagers de cannabis mais aussi d’héroïne). Dans les associations de drogues constatées, toutes les combinaisons imaginables se trouvent réalisées. Le trafic et les autres voies illicites sont les modes d’obtention de beaucoup les

plus habituels. La fréquence des troubles mentaux manifestes concerne 35 % de sujets ; elle augmente parallèlement à l’ancienneté de l’intoxication. L’existence d’une corrélation entre la fréquence de troubles mentaux et l’ancienneté de l’intoxication est donc claire. Enfin les problèmes somatiques liés à l’usage des drogues sont considérables puisque 50 % des sujets ont été amenés à prendre contact avec les services de soins pour des troubles d’ordre somatique (abcès, septicémies, hépatites virales, surdosages).

III. – Les drogues utilisées et leurs effets

La variabilité des produits, de leurs effets, de leurs associations, des doses utilisées rend difficile une description clinique d’autant que l’apparition de nouveaux produits et l’intrication avec la personnalité sous-jacente du toxicomane s’opposent à une présentation définitive ou univoque. Il est cependant possible de décrire différents tableaux cliniques selon les drogues utilisées qui peuvent se regrouper en six catégories (H. Loo et J.R. Susini, 1976), bien que les constatations des spécialistes doivent être relativisées tant sont nombreux les sujets qui ne passent pas par les circuits médicaux.

1° Le cannabis. – Sommité femelle ou fructifère (chanvre indien, marie jeanne, marihuana, kif, « herbe ») ou résine extraite de la plante (chira, haschisch), le cannabis est le stupéfiant le plus utilisé. Fmé en cigarettes ou en pipes, plus rarement absorbé par la bouche, il se présente sous forme solide, plus rarement liquide. Il en existe de multiples variétés dont les effets ne sont pas équivalents.

Allant de la tranquille et subeuphorique rêverie aux rares hallucinations, les conséquences de son utilisation sont discutées. Certains auteurs ont constaté des réactions psychotiques aiguës et même des psychoses cannabiques chroniques. Le plus souvent, une vive anxiété amène l’utilisateur à consulter. Le « syndrome de déficit de l’activité » (P. Deniker, 1971) survient chez certains sujets « cannabisés » régulièrement et chroniquement. Sa signification reste discutée.

2° Les hallucinogènes. – Leur chef de file est le L.S.D. dérivé semi-synthétique de l’ergométrine (alcaloïde de l’ergot de seigle). Il se présente le plus souvent en pilules (« pills ») plus rarement en solution. Les effets du L.S.D. dépendent eux aussi de quantité de variables : doses, associations fréquentes avec les amphétamines, qualité, ambiance, personnalité, etc. Ils se caractérisent par le « voyage » ou « trip » : modifications perceptives, vécu de dépersonnalisation, d’étrangeté, sentiment de libération bénéfique, thymie variant selon les moments. Les modifications médico-psychologiques ne sont pas rares ; les plus fréquentes sont les « bad-trip » ou « mauvais-voyage » : réaction d’anxiété aiguë, surtout en début ou en fin d’expérience, pouvant être à l’origine d’impulsion suicidaire ou provoquer des sentiments angoissants de persécution (« parano »), de dislocation (« schizo ») ou d’interprétation mystico-métaphysique Une brusque réapparition, parfois des semaines après la dernière prise, peut se produire spontanément (« flash back ») ; on peut également observer des réactions psychotiques aiguës (bouffée délirante) à prédominance hallucinatoire, des états psychotiques chroniques (le plus souvent sous une forme dissociative). Signalons enfin le risque tératogène chez le fœtus qui est scientifiquement discuté et attribué peut-être à tort au L.S.D. La mescaline et la psylocibine sont moins utilisées dans nos pays ; leurs effets sont schématiquement semblables à ceux du L.S.D.

3° Les calmants. – Utilisés en médecine comme analgésiques, tranquillisants ou hypnotiques, les calmants sont ici employés à des doses « post-thérapeutiques ». Ils s’administrent par voie orale en association assez fréquente avec l’alcool et surtout en injections pouvant produire un effet « flash » mais moindre qu’avec les excitants ; l’effet recherché est essentiellement l’oubli dans la torpeur. Les plus utilisés sont les hypnotiques. Les principaux risques sont à court terme le surdosage à l’origine d’état comateux, à long terme une tolérance croissante (P. Simon, 1971), des perturbations graves du sommeil et une altération importante de la personnalité. Des « démences barbituriques » ont été signalées.

4° Les amphétamines. – Absorbées massivement en comprimés ou en solution injectable les amphétamines provoquent des états d’hyperactivité physique et d’exaltation psychique. Par voie intraveineuse, l’effet recherché est le « flash », orgasme et explosion de tout le corps. La « descente » marquant la fin de l’état « high » d’intoxication est caractérisée par un état de fatigue intense et de tristesse allant jusqu’à un aspect mélancolique. Lors d’une consommation durable, « l’effet parano » est ici fréquemment retrouvé, disparaissant assez rapidement à l’arrêt de l’imprégnation mais pouvant constituer la porte d’entrée d’une psychose chronique grave.

5° Les opiacés. – L’opium, latex épaissi, extrait des capsules de pavot, se fume, se mange, s’injecte ; la morphine, poudre blanche, principal alcaloïde de l’opium s’injecte ; l’héroïne, poudre blanche, dérivé synthétique de la morphine se prise et surtout s’injecte. Si l’effet recherché peut être commun (euphorie, « lune de miel », bien-être), si le flash est là aussi retrouvé lors de l’injection, le danger de dépendance psychique et physique est également commun avec cependant un coefficient notable de gravité pour l’héroïne, étant donné la courte durée d’action (héroïne : 2 à 3 heures, morphine : 6 à 8 heures). Ce danger entraîne un état de besoin grandissant. Le « manque » survient alors si le sujet ne peut plus se procurer sa drogue. L’ « état de manque » est caractérisé par une sub-agitation anxieuse, une soif, des sueurs profuses, des vomissements, un catarrhe, une mydriase, des céphalées, des vertiges, des diarrhées et surtout des douleurs intenses le plus souvent abdominales et lombaires mais aussi cervicales, articulaires et musculaires ; une insomnie rebelle s’installe ; à un degré de plus, il peut s’agir d’un état de confusion mentale. Comme pour tous les produits utilisés par voie intraveineuse, le risque d’infection locale (abcès) ou général (hépatite, endocardite, septicémie) est notable (E. Fournier et coll., 1972).

Le principal danger des opiacés est, en fait, l’asservissement de l’utilisateur, l’amenant parfois brutalement par un surdosage ou progressivement pour des raisons et à travers des péripéties variables, à la mort. Des médications voisines sont également utilisées le plus souvent comme produit de substitution de l’héroïne par les toxicomanes eux-mêmes : élixir parégorique, les antitussifs contenant de la codéine, les analgésiques de synthèse, la méthadone.

& Les autres drogues. – Les autres drogues utilisées actuellement par les toxicomanes sont nombreuses allant de la cocaïne source possible d’hallucinations et de délire à forte dose, aux solvants organiques (éther, trichloréthylène, colle de maquettes contenant du toluène) en passant par les antiparkinsoniens de synthèse.

Répétons que le tableau clinique varie, certes, selon la drogue utilisée mais surtout selon les doses utilisées et selon les associations où l’alcool sert assez souvent d’adjuvant. L’intoxication pure à l’alcool se rencontre de plus en plus chez les toxicomanes actuels. Citons cependant, un point commun à tous les toxicomanes : ce sont les troubles du sommeil, en particulier les difficultés d’endormissement. Si l’effet de certaines drogues y est pour une grande part, il n’est pas si simple d’apprécier le premier maillon de la chaîne, les troubles du sommeil étant fréquemment antérieurs à l’absorption des premières drogues.

IV. – La phénoménologie du vécu toxicomaniaque

Il s’agit ici de la description phénoménologique par les toxicomanes des expériences psychiques ressenties sous l’effet des drogues et en particulier des opiacés. Trois vécus toxicomaniaques peuvent être décrits : le « flash »

ressenti en général au moment d’une injection d’opiacés ou d’amphétamines, la « planète », ou expérience toxicomaniaque proprement dite, et la « descente » période qui lui succède. Nous reprendrons ici la remarquable description que fait de ces trois vécus C. Olievenstein.

10 Le flash. – Il s’agit d’une véritable explosion qui pénètre le corps et la tête, assimilable à l’orgasme. Le vécu de ce flash est tellement fantastique que son souvenir sera constamment évoqué et constamment recherché dans les occasions ultérieures. C’est un moment où le toxicomane joue avec la vie et la mort. En outre, ce moment bouleverse chez le toxicomane la notion de temps vécu ou de vitesse : cinétique où se télescopent des phénomènes accélérés et des phénomènes ralentis.

La planète. – Souvent comparée à un cocon d’eau tiède, la planète a deux caractéristiques importantes plus rarement décrites :

— son rôle de filtre sélectif atténuant toute sensation désagréable et ne laissant passer que des sensations agréables ;

— la richesse de son contenu en libération fantasmatique où tout y est permis et tout y est osé. Des associations se font avec des ruptures cinétiques aidées en cela par l’atmosphère musicale. Tout semble baigner dans un grand ralenti entrecoupé d’accélération et de décélération, dans une douce atmosphère de chaleur extrêmement agréable. Si l’éjaculation et l’orgasme sont rares, la masturbation sous différentes formes est fréquente. L’autoplaisir devient roi.

3° La descente. – La descente est la phase vécue et subie. Peu à peu, par paliers, le sujet se réintroduit dans la vie réelle non seulement au niveau du corps (c’est le manque ou syndrome d’abstinence) mais aussi au niveau du psychisme. D’un monde cosmique ou fantasmatique le sujet passe à son monde quotidien et personnel. Le tout baigne encore dans un aigre doux exquis ; puis un autre palier va être franchi, c’est la phase d’exploitation mélancolique du fantasme. Le toxicomane est totalement réintroduit dans le temps et l’espace des autres. Accepter cette situation apparaît au sujet comme intolérable, ce d’autant plus que le souvenir est là, malheureusement aussitôt enjolivé, accessible et réalisable par une nouvelle piqûre, du moins le croit-il ou l’espère-t-il.

L’aspect parfois misérable, passif, inerte du toxicomane en dehors de la prise de drogue contraste avec la richesse de ses expériences psychiques, opposition souvent mise en avant par les toxicomanes eux-mêmes. Le fait que ces expériences se rencontrent essentiellement chez les héroïnomanes explique sans doute pourquoi les effets de l’héroïne figurent en tête des expériences dont la qualité est jugée la plus importante par les sujets ayant fait usage de drogues. Toutefois les amphétamines sont réputées y apporter à travers le flash une violence plus grande que les opiacés.

V. – L’abord psychopathologique

A. – Toxicomanie et diagnostic psychiatrique

Les auteurs classiques distinguaient les toxicomanes impulsifs, « toxicomanes-type » (proches du pôle pervers) dont l’impulsivité n’est autre que le besoin de satisfaction immédiate, et les toxicomanes compulsifs (plus près du pôle névrotique) qui luttent et jouent avec la culpabilité érotisée et le martyre qu’ils entretiennent par leur toxicomanie.

À l’heure actuelle cette opposition semble dépassée. On admet que n’importe quelle structure mentale peut conduire à des comportements toxicomaniaques. Dans la population générale des adolescents toxicomanes le pourcentage de diagnostics psychiatriques varie selon les auteurs. Le problème se complique parce qu’une distinction supplémentaire doit être introduite selon les drogues utilisées et l’importance de cette utilisation. L’étude de l’I.N.S.E.R.M. citée précédemment apprécie par exemple à 58,4 % le taux des sujets dépendants présentant des troubles mentaux.

Autre exemple : nous citerons les données de B. Rounsaville et coll. relevant le diagnostic psychiatrique portés chez 533 toxicomanes aux opiacés en traitement à la Yale University School of Medecine : les diagnostics les plus fréquemment retrouvés étaient la dépression grave (49 % des garçons et 69 % des filles), l’alcoolisme (sans autres diagnostic, 37 % pour les garçons et 27 % pour les filles) et la personnalité antisociale. Venaient ensuite l’humeur dépressive chronique et l’anxiété. En revanche, les taux de schizophrénie (au sens anglosaxon) et de manie étaient très bas. Malgré les difficultés citées ci-dessus cette étude reflète l’opinion de la majorité des auteurs : la toxicomanie se rencontre rarement dans les états névrotiques ou psychotiques structurés mais s’observe beaucoup plus fréquemment dans les états dépressifs de l’adolescence, surtout les états dépressifs sévères et chez les personnalités dites antisociales ou psychopathiques.

L’évolution et le devenir des toxicomanes sont marqués par la fréquence des tentatives de suicide et par le nombre non négligeable de morts brutales (overdose seulement) ou de morts progressives (état cachectique, hépatite virale grave, endocardite) (A. Braconnier, 1974). Cette évolution et ce devenir sont en faveur de l’importance des éléments dépressifs chez ces sujets. Il faut noter en outre l’évolution de certains polytoxicomanes lorsque la conduite toxicomaniaque s’estompe. Ces évolutions graves ne doivent

cependant pas faire oublier que la toxicomanie n’est pas une conduite irréversible. Sur une étude de « Follow up » de 20 ans portant sur un groupe de 100 toxicomanes aux opiacés, l’évolution de 10 % d’entre eux était incertaine, 23 % étaient décédés, 35 % à 42 % selon les définitions étaient devenus abstinents, enfin 25 % continuaient à se droguer (C. Vaillant, 1973).

En définitive, quelle que soit l’évaluation, la corrélation imprécise et fluctuante entre diagnostic psychiatrique et toxicomanie montre que le repérage nosographique traditionnel ne suffit pas. Une évaluation en terme de fonctionnement mental, tendant à apprécier la structure psychopathologique sous-jacente, s’avère nécessaire.

B. – Toxicomanie et structure de la personnalité

La question est ici de savoir s’il existe sur le plan structurel une « personnalité toxicomaniaque » ou plutôt une « personnalité spécifique de la situation de dépendance ». Pour y répondre nous nous référons ici aux travaux importants et approfondis de J. Bergeret. Pour cet auteur il n’existe aucune structure d’organisation de la personnalité spécifique de la situation de dépendance mais celle-ci peut se rencontrer chez trois grands groupes d’individus :

1) Les sujets dont le mode de fonctionnement mental est placé sous le primat du génital, de l’œdipien, du névrotique chez lesquels l’attachement mal élaboré fantasmatiquement à l’objet œdipien en même temps que la déception apportée par cet objet conduisent à la dépendance d’un objet substitutif destiné à créer magiquement l’atmosphère imaginaire nécessaire au désir.

2) Les sujets dont le mode de fonctionnement est de type psychotique chez qui la dépendance évolue en général en deux temps : « un temps de dépendance-défense par le comportement contre l’évolution délirante en face des défaillances imaginaires » suivi d’un temps de dépendance « justification des aberrances comportementales liées au débordement délirant de l’imaginaire ».

3) Les sujets « entrant dans le cadre de la dépression essentielle en raison de leur anaclitisme envahissant et de leur dépendance étroite d’un objet à la fois gratifiant et rassurant », catégorie sans doute la plus vaste des sujets dépendants. Parmi ces sujets nous retrouverons sûrement beaucoup des traits caractéristiques des patients « Borderline » décrits par les auteurs anglo-saxons (cf. p. 267).

Mais J. Bergeret tente de repérer une série de facteurs qui constituent des aménagements économiques partiels indépendants des structures sous-jacentes et communs aux différentes forces structurelles d’addictions. Cet auteur décrit ainsi trois facteurs :

1) L’importance du registre comportemental qui surpasse en quantité comme en qualité d’investissement énergétique le registre mental et le registre corporel.

2) L’essai constant de régression à l’intrication pulsionnelle primitive avec une fuite vers des investissements massifs assez indifférenciés et nullement conflictuels.

3) Enfin des difficultés identificatoires, c’est-à-dire une impossibilité du sujet à prendre la place de l’objet parental, ce qui l’amène à de simples mouvements identificatoires « latéraux » engendrant l’imitation, la sujétion ou l’influence et lui rend impossible ou constamment difficile l’intériorisation de la loi du père. La transgression du toxicomane ne se situe en effet pas tant par rapport à la loi du père que par rapport à un jeu entre la vie et la mort ou à une véritable épreuve ordalique comme l’a suggéré J.A. Charles-Nicolas.

C. – Toxicomanie et adolescence

Comme nous l’avons dit précédemment un des éléments nouveaux des toxicomanies actuelles réside dans l’extension de ce phénomène à la classe d’âge des 15-25 ans. En dehors des facteurs sociologiques (cf. p. 318) comment sur le plan de la psychologie individuelle expliquer cette extension ? Les motivations mises en avant à l’origine de la prise de drogues (F. Davidson et coll., 1974) constituent un premier palier de compréhension de ce nouveau lien entre adolescence et usage de drogues. Qu’y-a-t-il en effet de plus courant à cet âge qu’une attitude curieuse, qu’une recherche d’évasion ou qu’un défi à la société (cf. tableau II).

Tableau II. – Motivations ou effets recherchés au début de la prise de drogues (en pourcentages).

Motivations

Au début

Après

Curiosité

60,8

5,3

Recherche d’évasion

32,2

33,9

Recherche d’effets réputés

19,1

18.9

Pression du groupe

17,2

9,3

Besoin d’assurance

14,2

14,7

Défi à la société

10,3

7,7

Meilleure connaissance de soi

10,5

7,7

Recherche d’une créativité artistique

5,7

7,2

Augmentation de l’appétit sexuel

1.4

1,4

Etat de besoin

2,1

39,8

Autres motifs

9,5

12,4

Il ne s’agit évidemment ici que des motivations conscientes verbalisées par les sujets (F. Davidson et coll., 1974).

Plus profondément ce qui a été dit ci-dessus à propos de la structure de la personnalité dépendante évoque aussi les points de fragilité propre au processus de l’adolescence : importance de l’agir, de la régression pulsionnelle, de la problématique indentificatoire. Certains auteurs émettent même l’idée que la problématique profonde de l’adolescence et la conduite toxicomaniaque s’organisent autour de plusieurs points particuliers. J. Guillaumin en cite trois :

1) L’expérience de deuil que constitue l’adolescence amène à rechercher les « stimuli externes apporteurs de plaisir » ayant pour effet de supprimer le deuil même. Nous reviendrons sur cet aspect à propos de l’approche psychanalytique des toxicomanies.

2) Le traumatisme psychique et l’angoisse qui y est associée accompagnent la succession des phases du processus de l’adolescence. Ils induisent eux aussi « la répétition traumato-chronique, pauvre et morcellante pour le Moi de l’appel à la drogue dans le sens d’un blocage par anticipation ».

3) Enfin l’inquiétante question de l’identité posée à l’adolescence peut être l’origine d’une quête de dé-différenciation radicale où la drogue apparaît comme un moyen de se défendre vis-à-vis d’une nouvelle individuation, d’une nouvelle naissance secrètement terrifiante.

D. – Antécédents infantiles

L’enfance et la pré-adolescence du toxicomane sont souvent marquées par des signes précurseurs : placement en dehors du domicile familial peu après la naissance, pour la moitié des sujets dans certaines études, consultations médico-psychologiques, échecs scolaires, etc. Selon une étude américaine portant sur 112 toxicomanes ayant consulté au département de Neuropsychiatrie de l’Université de New-York, 69 % des héroïnomanes souffraient d’une psychose préalable et 37 % avaient été suivis pour troubles mentaux (C. Escoffier-Lambiotte, 1970). Toutefois il ne semble pas exister un profil d’enfance spécifique de l’usager de drogues dures ou douces, bien qu’une distinction entre les utilisateurs occasionnels de drogues et les toxicomanes avérés soit possible. La reconstruction de l’enfance du toxicomane et non de l’utilisateur occasionnel permet pour certains de proposer l’hypothèse d’une vulnérabilité ou de facteurs de dérapage psychologique. Ces facteurs ne prennent toute leur valeur qu’associés à d’autres éléments biologiques, sociologiques ou anthropologiques. C. Olievenstein insiste tout particulièrement sur ce qu’il appelle le « stade du miroir brisé » : « pour le futur toxicomane, il va se passer plus ou moins

quelque chose d’intermédiaire entre un stade du miroir réussi et un stade du miroir impossible… À ce moment, cette passe où doit se constituer un Moi différent du Moi fusionné-mère, tout se passe comme si simultanément existaient ce face à face avec le miroir, ce « flash » de la découverte, découverte de l’image de soi, et qu’à cet instant précis le miroir se brisait, renvoyant à la fois une image mais une image brisée et une incomplétude là même où les béances laissées par les absences du miroir ne peuvent renvoyer qu’à ce qui était antérieur : la fusion, l’indifférenciation… Le produit, le rôle du produit est de se placer là, en lieu et place de la brisure et de l’annuler à ce moment précis » (C. Olievenstein, 1982).

Pour ce même auteur on retrouve dans l’enfance du toxicomane un autre aspect : la présence d’éléments d’excitation et de dépression ou leur équivalent dans des passages à l’acte. Il ne s’agit pas d’une vraie psychose maniaco-dépressive, du reste rare dans l’enfance, mais plutôt d’épisodes fragmentés, morcelés, ainsi que des tentatives du sujet pour les masquer. Les grandes paniques de l’endormissement au cours de l’enfance ou les passages à l’acte suicidaire dans les antécédents juvéniles du toxicomane en seront les signes. Le caractère fragmenté se rattache à la brisure du miroir citée précédemment.

Lorsque la drogue se trouve sur le chemin de cet enfant devenu adolescent, un « choc éprouvé » se produit, choc au moins aussi fort que le choc de la brisure « choc associé de la reconstitution de l’unité dans le plaisir ou plus exactement de la scansion de l’annulation de la brisure… Le toxicomane sera né ».

Ceci nous amène tout naturellement à l’approche psychanalytique de la toxicomanie.

VI. – Compréhension psychanalytique de la toxicomanie

La difficulté pour le toxicomane d’entreprendre une psychanalyse, et par là même la difficulté pour les psychanalystes de proposer et de maintenir un cadre psychanalytique pour les toxicomanes rendent difficile une conceptualisation étayée sur une large « expérience clinique ».

Cette considération initiale permet de mieux comprendre l’impossibilité d’une compréhension univoque et « les écoutes théoriques » différentes dans ce domaine.

Une première « écoute théorique » tout à fait repérable chez certains toxicomanes passe par la compréhension psychologique des patients Border-line. Nous renvoyons le lecteur au chapitre consacré à se sujet.

Nous proposerons ici une seconde « écoute théorique » qui différencie trois aspects psychodynamiques tenant compte de la dimension « drogue » c’est-à-dire des effets économiques et dynamiques du produit.

1° Le cycle. – Il correspond à ce que plusieurs psychanalystes ont décrit sous différents aspects mais qui renvoient toujours au balancement et au déséquilibre permanent entre les mécanismes de défense et les pulsions. Rosenfeld souligne que le toxicomane fait usage de certains mécanismes maniaco-dépressifs en raison de la faiblesse du Moi. Ce qui est en jeu chez le toxicomane est un double balancement : « le drogué utilise les mécanismes maniaco-dépressifs qui se trouvent renforcés par la drogue et, par conséquent, altérés par l’intoxication. Le Moi du toxicomane par sa faiblesse n’a pas la force de supporter la souffrance d’une dépression et a facilement recours à des mécanismes maniaques mais la réaction maniaque ne peut se réaliser qu’à l’aide de drogues parce que sa production nécessite une certaine force du Moi. La faiblesse du Moi des intoxiqués étant liée à la gravité du processus de morcellement du Moi ». Il existe donc un balancement défense maniaque-dépression et un balancement risque du morcellement du Moi-mécanisme de défense maniaco-dépressif. C’est ce qui fait que le toxicomane n’est ni un schizophrène ni un maniaco-dépressif (H.A. Rosenfeld, 1961).

— Un second cycle assez proche du premier et s’articulant avec celui-ci est le balancement paranoïa-dépression. On le retrouve surtout chez les amphétaminomanes qui, grâce à leurs drogues, se sentent forts, actifs, persécuteurs puis persécutés avant de sombrer lors de la « descente » ou sans drogue dans la dépression qui, elle-même, les pousse à se droguer de nouveau.

— Le troisième correspond à celui que Grunberger décrit pour le suicide du mélancolique où luttent en permanence l’instance narcissique et le Moi installant un véritable cercle vicieux sous le signe d’une auto-agressivité permanente (Bêla Grunberger, 1971). L’importance et la faiblesse de l’instance narcissique du toxicomane sont mises en avant par de nombreux psychanalystes (A. Kielholtz, 1925), (S. Rado, 1926), (S. Lebovici, 1971).

H. Babikian émet même l’hypothèse que la toxicomanie est due à un arrêt dans le développement précoce de l’enfant, arrêt qui s’est fait au moment du passage de l’omnipotence infantile à la délégation de cette omnipotence aux autres et en particulier à sa mère. Grandissant, l’enfant confronté à la réalité va être constamment menacé de perdre le sentiment de maîtrise absolue dont il a constamment besoin (H. Babikian, 1973).

— Enfin, un quatrième cycle est décrit par S. Lebovici : il s’agit d’un cercle vicieux qui conduit du besoin incoercible à la culpabilité, de la

culpabilité à la dépression, de la dépression au besoin. Ce cycle rappelle ce que Rado (1938) évoquait dans le processus de la pharmacothymie :

dépression en face de la frustration

!

première expérience de la drogue

I

plaisir avec accroissement de l’amour propre

4

sensation de puissance du Moi

4

puis disparition de l’effet euphorique

4

retour à la réalité qui est ressentie comme encore plus pénible

4

culpabilité

4

dépression en face de la frustration…

Ces différents auteurs accordent tous à la drogue une signification commune, celle de protéger le Moi trop fragile ou dont l’intégrité est menacée. Comme le dit R. Savitt, la personne qui a besoin de s’injecter des drogues en intraveineuses requiert encore plus de protection rapide que ceux qui sont gratifiés par une incorporation orale 6 (R. Savitt, 1963). Cette fonction défensive pour le Moi attribuée à la drogue est retenue par la majorité des psychanalystes (E. Glover, 1932) ; (H. Krystal et H. Raskin, 1970) ; (P. Lalonde, 1973).

À cette fragilité du Moi s’associe le besoin de satisfaction immédiate soulignée par O. Fenichel (1945) et que Diatkine attribue à l’impossibilité de trouver spontanément un certain plaisir dans la fantasmati-sation : en son absence, l’immédiateté de la satisfaction hallucinatoire provoquée par la drogue ouvre la voie à « une fuite irréversible, du moins pour un temps, d’énergie libidinale » (R. Diatkine, 1974).

Mais à ces différents cycles possibles se superpose une autre caractéristique du fonctionnement d’un nombre non négligeable de toxicomanes : « le clivage du Moi » 7 (cf. p. 19).

2° La rupture. – Surtout après un temps important d’intoxication, les toxicomanes peuvent se scinder en un Moi drogue et un Moi non drogue.

Ces deux « Moi » coexistent l’un à côté de l’autre et donnent l’impression que nous avons à faire à deux sujets différents : l’un toxicomane, connaissant bien le produit utilisé, ne se laissant rien interdire, se droguant sans angoisse ni dépression, ni suicide (l’objet étant source connue de mort le sujet ne peut l’être) ; l’autre variable selon les moments, selon les sujets et selon la phase du cycle dans laquelle il se trouve. Certains peuvent être délirants, d’autres déprimés, d’autres prépsychotiques (A. Braconnier et C. Olievenstein, 1974). Le clivage du Moi laisse transparaître un élément fondamental : le mécanisme d’extériorisation qui permet de dénier tout processus intra-psychique (très fréquemment retrouvé dans le discours du drogué) et que la drogue, produit réellement extérieur à l’individu, par son pouvoir propre sur le fonctionnement psychique vient renforcer. Il en va de même pour l’angoisse de mort qui n’est plus interne au sujet. L’angoisse est extériorisée totalement sur l’objet drogue. À l’origine de ce clivage du Moi, Freud parle d’un traumatisme psychique, celui-ci peut parfaitement être pour le drogué la rencontre avec la drogue et tout ce qui y est lié. Cette découverte pourrait déclencher un processus de clivage du Moi ; la question est de savoir si cette découverte créé le clivage ou si simplement elle le révèle. Nous savons que certains auteurs ont souligné l’importance de ce mécanisme de défense chez les Borderline, les personnalités narcissiques et les psychopathes. De même, ce moi drogue est proche de ce que Winnicott décrit comme un faux self ; faux self pré-existant et qui répondrait au besoin de l’environnement qu’est le monde de la drogue et qu’est la drogue elle-même dont le sujet vit alors intensément les exigences. À un degré de plus, le toxicomane n’utiliserait plus cette scission entre faux self et self et serait celui qui, comme le définit Winnicott, ne met pas en question les phénomènes transitionnels : la période de lune de miel évoque bien cette interprétation (D.W. Winnicott, 1969). Soulé écrit : « la drogue chez les adolescents, peut être décrite comme une recherche infinie de cet espace (l’aire d’illusion, l’aire transitionnelle) où comme dans l’endormissement, l’illusion demeure impossible ». Cet auteur émet l’hypothèse d’une possible continuité entre l’endormissement du nourrisson ou du jeune enfant facilité par les artifices médicamenteux et la recherche de la drogue par l’adolescent (M. Soulé, 1977).

3° La mobilité psychique. – La psychopathologie de la toxicomanie montre que le toxicomane accélère et décélère prodigieusement les processus qui, chez le névrotique, le pervers ou le psychotique, mettent des années à se structurer ou à se déstructurer. Si nous pouvons dire comme le fait Prego Silva pour la psychopathie (Prego Silva, 1971) que la toxicomanie d’un côté empêche une désorganisation psychotique et de l’autre empêche aussi le passage à la position dépressive, il faut apporter ici la correction nécessaire de la rapidité et de la variabilité de ce type de stratégie psychique. L’excitation plétorique et le manque dépressif sont scandés à volonté par le sujet qui va les manipuler. L’alternance d’une structure à une autre (psychotique, psychopathique, dépressive, toxicomaniaque) d’un mécanisme à un autre (cycle, rupture), est cliniquement repérée. À ceci s’ajoute que la drogue et son absorption peuvent pour un même individu revêtir de multiples significations. Les psychothérapeutes de toxicomanes en sont tous intimement persuadés.

Comme nous l’évoquions précédemment nous retrouvons dans ces différentes « écoutes théoriques » des éléments abordés en psychopathologie, mais insistons encore une fois pour souligner que tout s’oppose à une compréhension psychanalytique univoque des toxicomanes. Le point commun est donc dans le fait qu’il y ait interaction entre la drogue et les processus psychodynamiques et même entre chaque type de drogue et ces processus (H. Wieder et E.H. Kaplan, 1969) et dans la mobilité des différents fonctionnements psychiques du drogué. De même, pour tous les auteurs, la drogue est utilisée par l’adolescent pour augmenter ses défenses contre ses pulsions libidinales (W.R. Flynn, 1973), la dimension économique de l’abus des drogues est incontestable. S. Freud insistant depuis Deuil et Mélancolie sur cet aspect, écrivait en 1929 : « l’action des stupéfiants est à ce point appréciée et reconnue comme un tel bienfait dans la lutte pour avoir le bonheur ou éloigner la misère que des individus et mêmes des peuples entiers leur ont réservé une place importante dans l’économie de leur libido » (S. Freud, 1929).

VII. – Les recherches biologiques

Nous serons très brefs. La découverte en 1973 des récepteurs morphiniques puis de leur « ligand » naturel constituent une étape fondamentale dans l’acquisition des connaissances sur la douleur, sur l’ensemble du fonctionnement cérébral mais également un apport intéressant pour la compréhension et l’abord des toxicomanies. Selon une hypothèse formulée par S.A. Snyder le phénomène de tolérance s’expliquerait biologiquement par la prise en compte des phénomènes biochimiques qui se déroulent lors de la « liaison morphinique récepteurs ». De même la diversité des récepteurs morphiniques (mu, kappa, lambda) peut faire envisager l’existence d’agents pharmacologiques spécifiques d’un type de récepteurs, ce qui déboucherait alors sur un antalgique ne créant pas de pharmacodépendance. Enfin la diversité des individus face à leur réceptivité aux produits endorphiniques pourrait être un des facteurs pris en compte dans le phénomène d’escalade.

Nous sommes ici en pleine voie de recherche qui ira en se développant et dont chacun devra s’informer sans pour autant évidemment réduire l’explication des toxicomanies juvéniles aux seuls facteurs biologiques (H. Cuche et J.M. Roux. 1980).

VIII. – Les approches sociologiques

Sans prétendre à une étude historique, il est évident que l’utilisation abusive des drogues ne survient pas n’importe comment et n’importe quand dans une société. De même, l’opinion publique, les réponses des spécialistes, les attitudes et les mesures prises par la société interfèrent avec le développement du phénomène lui-même. Enfin, le fait que le phénomène actuel touche essentiellement les adolescents n’est pas sans poser question sur cette tranche de la vie et le statut social qu’elle représente.

a) Trois hypothèses sont soulevées dans cette approche sociologique des toxicomanies actuelles : l’abus des drogues est soit le symptôme d’une sous-culture, soit celui d’une contre-culture, soit le signe de la recherche d’une autre culture.

1) L’hypothèse que la toxicomanie des jeunes est le symptôme d’une sous-culture s’appuie sur deux faits :

— l’abus des drogues est sous-tendu par un processus économique tourné vers le mythe de la consommation. Mais si le jeune toxicomane s’achète à tout prix sa drogue comme le citoyen sa voiture, il s’achète aussi ou vole s’il n’a pas d’argent des vêtements, des disques et des chaînes stéréo ;

— dans notre société de consommation, le médicament prend une place prépondérante et nous pouvons nous demander si au sein d’une civilisation chimique nous ne risquons pas d’être tous des toxicomanes (P. Bensoussan, 1974). Le toxicomane serait alors le témoin de ce processus pour une frange de la population.

2) La toxicomanie comme symptôme d’une contre-culture est la seconde hypothèse. L’Occident après avoir colonisé le reste du Monde serait en train de se coloniser lui-même : il existe alors dans chaque individu un tiers monde qui proteste, qui se révolte contre la robotisation et la normalisation. Les jeunes en faisant de la drogue l’instrument de leur protestation et de leur initiation représentent cette contre-culture. Il est courant en effet que les toxicomanes se plaignent de cette société industrialisée et robotisée, qu’ils ressentent une impossibilité de création, d’invention, de voyage et de rêve qui les amène tout naturellement à des attitudes de refus, de résignation et d’absorption des produits favorisant l’imaginaire. Cette hypothèse cependant favorise à notre avis la confusion trop souvent faite entre la crise de jeunesse, la contestation politique et la toxicomanie.

3) La drogue moteur animant la recherche d’une nouvelle culture est la troisième hypothèse. Cette recherche aurait trois dimensions :

— une dimension de connaissance (stimulation intellectuelle, création artistique) ;

— une dimension religieuse (recherche d’un nouveau sens donné à la communication, à la fraternité, à la communion) ;

— une dimension de plaisir (balayant les interdits moraux hérités de la culture judéo-chrétienne).

Mais la nature du mouvement communautaire qui serait le signe de cette nouvelle culture auquel s’est associée pour certains sujets l’utilisation des hallucinogènes met en cause cette hypothèse : il est évident, et les expériences le prouvent, qu’une communauté basée uniquement sur l’usage en commun des drogues ne saurait exister longtemps. De même, la banalisation du phénomène toxicomaniaque actuel aux Etats-Unis où 15 ans plus tôt le mouvement hippy démarrait avec ses prêtres ayant pour nom Timothy Leary ou Allan Watts semble contredire les défenseurs de cette dernière hypothèse.

En fait, ces trois hypothèses s’appuient sur des éléments apparents du phénomène mais n’abordent pas le problème toxicomaniaque des jeunes sous un angle dynamique c’est-à-dire dans la relation de tous les instants qui existe entre l’adolescent et la société dont il fait partie.

b) Le passage de la drogue du niveau du sacré et du secret à celui de la consommation de masse par les jeunes a révélé que l’opinion publique, reflet des attitudes sociales, prenait peur, condamnant spontanément les jeunes toxicomanes, les qualifiant de fainéants, pervertis, vicieux. Certains considèrent que les nouveaux moyens d’information, à la recherche délibérée du sensationnel, ont créé en partie la dimension mythique du phénomène ; la vieille image de fléau est réapparue alors que ce phénomène n’en avait ni le caractère de fatalité ni les dimensions mondiales. Cette peur et cette exagération ont favorisé le manichéisme : d’un côté le « système », de l’autre la contestation assimilée à un refus global où se confondaient actions politiques, délinquance, toxicomanie. Cet état de faits nécessita une nouvelle Loi (Loi du 31 décembre 1970) et l’attitude des pouvoirs publics fut de glisser de l’approche judiciaire à l’approche médicale réservant la première aux trafiquants et la seconde aux toxicomanes. Les difficultés vinrent alors de l’arbitraire de cette distinction pour les sujets gravement atteints (« un héroïnomane sur quatre se transforme en trafiquant pour obtenir gratuitement les doses qui lui sont nécessaires, ce qui entraîne une croissance exponentielle ») (Y. Pélicier et G. Thuilier, 1972), et du malaise des médecins et des travailleurs sociaux à être les délégués d’une autorité administrative 8.

IX. – L’abord thérapeutique

Comparable en beaucoup de points à l’abord thérapeutique des tentatives de suicide nous distinguerons les mesures thérapeutiques immédiates puis les mesures à moyen et long termes. Nous sommes en effet le plus souvent confrontés, comme pour le geste suicidaire, à une pression de l’urgence toujours grandie. Là aussi la seule urgence, ne risquant pas de prendre l’allure d’un véritable passage à l’acte faisant écho au passage à l’acte toxicomaniaque de l’adolescent, est l’urgence d’écoute.

A. – Mesures thérapeutiques immédiates

La prévention de l’avenir somatique et/ou psychique de l’adolescent est le but essentiel de ces mesures immédiates :

— la dépression respiratoire secondaire à une intoxication aiguë morphi-nomimétique nécessite un traitement d’urgence qui consiste en une injection intraveineuse ou intramusculaire de Naloxone (Narcan8) ;

— l’état de manque aux opiacés doit être traité également en urgence par une équilibration hydro-électrolytique (si nécessaire en milieu hospitalier), un anxiolytique ou un neuroleptique par voie parentérale associés à un médicament de substitution (Methadone, Pentazocine) ou un analgésique ou par la clonidine ;

— la réaction psychotique aiguë secondaire à une prise d’hallucinogènes ou d’amphétamines nécessite le plus souvent un bref séjour en milieu hospitalier et doit être traitée, comme toute réaction psychotique aiguë, par des neuroleptiques, en particulier la Chlorpromazine recommandée par plusieurs auteurs ;

— l’état confusionnel ou le coma nécessite également des mesures thérapeutiques immédiates mais sans spécificité par rapport à leur origine toxicomaniaque ;

— enfin les traitements nécessités par certaines affections liées à la prise de drogue (septicémie, hépatite, abcès, endocardite, tétanos) ne sont cités ici que pour mémoire.

B. – Mesures thérapeutiques à moyen et long termes

Au risque d’étonner certains, nous citerons la cure de sevrage dans ces mesures thérapeutiques à moyen et long termes. En effet beaucoup d’auteurs considèrent qu’une cure de sevrage se prépare et se négocie assez longuement entre le thérapeute et le toxicomane. Quelle que soit sa cause (désir conscient du sujet, intervention de la police, défaut d’approvisionnement…) la cure de sevrage appelée antérieurement cure de désintoxication aux opiacés ne doit pas se réaliser dans un climat d’urgence.

Dans ce but, les bases d’un contrat doivent être établies :

— le refus quasi systématique de la cure ambulatoire ;

— l’éloignement des circuits habituels de vie et d’approvisionnement ;

— l’indication d’un sevrage total et non dégressif.

En pratique ce contrat nécessite dans la très grande majorité des cas un séjour de 10/15 jours en milieu hospitalier sans sortie ni visite (sauf soignants).

La méthode consiste à substituer immédiatement aux toxiques, des médicaments antalgiques ou antispasmodiques, des tranquillisants ou des sédatifs à doses rapidement décroissantes. Une cure de sevrage par la Méthadone, à différencier de la maintenance à la Méthadone, est également possible. Elle est réalisée et bien contrôlée dans un nombre limité de centres français. Enfin un produit utilisé jusqu’alors dans le traitement de l’hypertension artérielle, la Clonidine, se montre maintenant efficace dans la cure de sevrage des opiacés.

Cette cure de sevrage bien conduite s’inscrit de toute façon dans une prise en charge polymorphe, base de mesures thérapeutiques à moyen et long termes. En effet, l’association des différentes approches et donc des différentes techniques en privilégiant tantôt l’une tantôt l’autre, semble beaucoup plus adéquate ; sauf exception, les différentes méthodes sont associées. À titre d’exemple, la combinaison de l’usage de la Méthadone et de la psychothérapie est indiquée par de nombreux auteurs (V.P. Dole et M.E. Nyswander, 1966), (R. Rosenthal, 1972). De même la prise en charge conjointe du toxicomane et de la famille est conseillée mais souvent difficile à réaliser. Il est néanmoins important de savoir si la famille a connaissance de l’intoxication du sujet.

Cette prise en charge polymorphe doit se faire dans un certain état d’esprit :

— la tâche principale du clinicien est de désillusionner le toxicomane sur une « autothérapie » et sur la « perfection de la planète drogue » ;

— le désir de continuité thérapeutique à travers une équipe de spécialistes d’horizons différents habitués à travailler ensemble (A.J. Charles-Nicofes, 1974). Un réseau constitué d’institutions d’accueil, de cures, de post-cures, de familles d’accueil, de communautés thérapeutiques et/ou d’individus isolés permet de proposer constamment au drogué un lieu et une personne avec lesquels un lien d’attachement peut se créer. Ce réseau doit cependant avoir une certaine communauté d’esprit et de travail afin que le toxicomane ne se sente pas morcelé ou manipulé au cours de ces différents séjours ;

— le profond sentiment qu’il s’agit avant tout de moyens pour que l’acte du toxicomane devienne discours, donc accessible aux autres. De plus, constater que la conduite d’échec toxicomaniaque résiste à l’abord thérapeutique doit être mis en balance avec le fait que de telles conduites ont souvent une fonction anti-psychotique ou anti-dépressive chez l’individu ;

— la modestie de désirer une prise en charge où le sentiment de sécurité de la part du toxicomane compte plus que le plaisir du thérapeute de voir le drogué arrêter son intoxication. L’effort du thérapeute doit d’abord porter sur un contact initial chaleureux pouvant appartenir au registre de la fusion, de l’attachement ou du « holding » à condition qu’il sache et qu’il puisse peu à peu ménager la frustration indispensable pour que les tendances au mono-investissement du toxicomane évoluent favorablement. L’effort du thérapeute doit porter ensuite sur l’accroissement de la tolérance du toxicomane à l’égard de ses affects ;

— enfin, le sentiment que l’utilisation et l’application de ces différents moyens peut être une étape préparant le toxicomane à une psychanalyse, seule approche mobilisant le fonctionnement répétitif et la dépendance. La cure-type doit être aménagée tenant compte de l’intolérance à la frustration du drogué (la position couchée n’est pas indispensable), de l’énergie des forces en présence (cinq ou six séances par semaine sont souhaitables) et de la nécessité d’une soigneuse préparation qu’il ne faut pas démolir en quelques instants (la bienveillance devant être souvent renforcée). Le transfert et le contre-transfert sont évidemment la clé de voûte de cet édifice, les craintes d’être dévoré ou détruit, les problèmes que pose l’agressivité amènent le psychanalyste à être submergé, l’entraînant à « donner » trop ou trop peu. Il doit prévenir ces réactions en reconnaissant chez le patient non seulement ses conflits mais aussi ses besoins, sachant que « c’est avec ce qui fait défaut chez l’analysé et chez l’analyste que le travail s’effectue » (J.B. Pontalis, 1974). Cette prise en charge a pour but de permettre au toxicomane de se confronter à ses tendances destructives et d’éviter l’éparpillement et le morcellement du sujet en proposant une continuité du self et de l’objet.

C. – La prévention

Ce que nous avons dit plus haut de l’enfance et de l’adolescence des drogués ainsi que des familles et de l’environnement social du toxicomane invite à un effort tout particulier sur la prévention.

Bibliographie

Babikian H. : Report at American Academy of Psychoanalysis (cité par D. Zimmerman). The Journal. Addiction Research Foundation of Ontario, 1973, 2, 16.

Bailly Sallin P., Zacklad M. : Considération sur le corps, la relation érotique et l’ascèse dans les toxicomanies. Vie Méd., 1970, 51, 3-56.

Bêla Grunberger : Le narcissisme. Payot, Paris, 1971.

Bensoussan P. : Qui sont les drogués ? Robert Laffont, Paris, 1974.

Braconnier A., Olievenstein C. : Les tentatives de suicide chez les toxicomanes actuels. Rev. Neuropsychiatr. Infant., 1974, 22, 677-693.

Braconnier A., Marcelli D. : The adolescent and his parents : parental crisis. J. Adol., 1979, 2, 335-336.

Braunschweig D., Lebovici S., Van Thiel Godfrind J. : La psychopathie chez l’enfant. Psychiat. Enf., 1969, 2, 5-106.

Charles-Nicolas A.J. : Le Centre Marmottan ou la prise en charge institutionnelle des toxicomanes. Perspect. Psychiat., 1974, 4, 223-234.

Davidson F., Etienne M., Piesset J. : Contribution à l’étude épidémiologique de la pharmacodépendance en France. Bulletin des statistiques « Santé-Sécurité Sociale », 1974, 2, 69-104.

Deniker P. : Drogues modernes et toxicomanies nouvelles. Rev. Prat., 1971, 21, 967-978.

Diatkine R. : L’adolescent et l’usage des drogues. Point de vue psychologique. Inform. Psychiat., 1974, 50, 687-688.

Dole V.P., Nyswander M.E. : Réhabilitation of heroin addicts after blockade with methadone. New York State J. Med., 1966, 66, 2011.

Cuche H., Roux J.M. : Aspects biochimiques de la douleur. In : Neurobiochimie clinique (E. Zarifian, Ed.). Editions Sandoz, Paris, 1980.

Duché D.J. : Les toxicomanies chez les jeunes. Inform. Psychiat., 1974, 50, 683.

Erikson E.H. : Adolescence et crise. La quête de l’identité. Flammarion, Paris, 1968.

Escoffier-Lambiotte C. : La drogue : de l’angoisse à la servitude. Journal Le Monde, Paris, 15/09/1971.

Fenichel O. : The psychoanalytic theory of neurosis. W.W. Norton and Co. Inc., New York, 1945.

Fournier E., Gaultier M., Piva L., Bismuth L. : Intoxication chronique par les opiacés. Ann. Med. Int., 1972, 123, 825-832.

Flynn W.R. : Drug abuse as a defense in adolescence. Adolescence, 1973, 8, 31, 363-372.

Freud S. : Trois essais sur la théorie de la sexualité (trad. Par B.

Reverchon-Jouve). Gallimard, Paris, 1905.

Freud S. : Malaise dans la civilisation (trad. par Ch. et J. Odier). P.U.F., Paris, 1930.

Freud S. : Le clivage du Moi dans le processus de défense (1938). Nouv. Rev. Psychanal., 1970, 2, 25-30.

Glover E. : On the etiology of drug addiction. Intern. J. Psychanal., 1932, 13, 298-330.

Gorceix A., Zimbacca N., Fournier E., Piva L. : Contribution médico-psychologique à la compréhension des jeunes toxicomanes. Ann. Médico-psychol., 1970, 2, 126-135.

Khantzian Ed., Mack J.E., Schatzberg A.F. : Fleroin Use as a attempt to Cope : Clinical Observations. Am. J. Psychiat., 1974, 131, 160-165. Kjelholtz A. : Trunksucht und Psychanalyse. Schweiz Arch. Neuro-Psych., 1925, 16, 28.

Krystal H., Raskin A. : Drug dépendance. Wayne State University Press, Detroit, U.S.A., 1970.

Lalonde P. : La personnalité psychédélique. Toxicomanies, 1973, 6, 343-358. Lebovici S. : Quelques réflexions sur l’utilisation des drogues par les adolescents. Inform. Psychiat., 1971, 47, 591-596.

Lebovici S. : À propos de la toxicomanie. Inform. Psychiat., 1974, 50, 685. Ledain (Commission) : The Journal. Addiction Research Foundation of Ontario, 1974, 2, 7.

Lennard H.L., Alien S.D. : The treatment of drug addictions toward new models. Internat. J. Addictions, 1973, 8, 531-535.

Loo H., Susini J.R. : La toxicomanie : un comportement déviant ? Rev. Prat., 1976, 26, 2965-2982.

Maris R.W. : Déviance as therapy : the paradox of the self destructive. Journal Health, Social Behavior, 1971.

Milner E. : Le plaisir et le toxicomane. Esprit, 1971, 10, 437-441. Olievenstein C.S. : La drogue. Editions Universitaires, Paris, 1970. Olievenstein C.S. : Ecrits sur la toxicomanie. Editions Universitaires, Paris,

1973.

Olievenstein C.S. : La vie du toxicomane. P.U.F., Paris, 1982, 1 vol. O.M.S. : Séries de rapports techniques n° 417. Comité O.M.S. d’experts de la pharmaco-dépendance, Genève (Suisse), 1969.

Oughourlian J.M. : La personne du toxicomane. Privât, Toulouse (France),

1974.

Peck M.L., Schrut A. : Suicidai behavior among college students. H.S.M.H.A. Health reports, 1971, 86, 149-156.

Pelicier Y., Thuillier G. : La drogue. P.U.F., « Que sais-je ? », Paris, 1972.

Pontalis J.B. : Bornes ou confins ? Nouv. Rev. Psychanal., 1974, 10, 5-16.

Porot A. et M. : Les toxicomanies. P.U.F., « Que sais-je ? », Paris, 1953.

Prego Silva : Notes sur le traitement de la psychopathie (trad. : D' N. Beaufils). Psychiat. Enf., 1971, 14, 546-552.

Rado S. : The psychic effects of intoxicants. Internat. J. Psychoanal., 1926, 7, 296-413.

Rado S. : The psychoanalysis of pharmacothymia. Psychoanal. Quarterly, 1938, 2, 1-23.

Reymond J.M., Olievenstein L., Braconnier A. : À propos de l’expérience du centre Marmottan. Inform. Psychiat., 1974, 50, 706-711.

Rosenfeld H.A. : De la toxicomanie. Rev. Fr. Psychanal., 1961,25, 885-889.

Rosenthal R. : Slow détoxification in Heroin addiction. New York State J. Med., 1972, 15, 2998-3000.

Sanborn De, Casey T.M., Niswander G.D. : Drug abusers, suicide attempters and the MMPI. Dis. Nervous Systems, 1971, 32, 183-187.

Savitt R.A. : Psychoanalytic Studies on addiction : ego structure in narcotic addiction. Psychoanal. Quarterly, 1963, 32, 43-57.

Simon P. : Quelques aspects pratiques de la pharmacologie des substances donnant lieu à abus. Rev. Prat., 1971, 21, 979-994.

Soulé M. : L’endormissement se fait dans une « aire d’illusions ». In : Les troubles du sommeil de l’enfant (D. Houzel, Ed.). Expansion scientifique, Paris, 1977, 11-16.

Vaillant G.E. : À 20 Years follow-up of New York Narcotic Addicts. Arc h. Gen Psychiat., 1979, 29, 237-241.

Widlocher D. : Adolescence normale ou pathologique. Rev. Prat., 1976, 26, 2927-2940.

Wieder H., Kaplan E.H. : Drug use in adolescents. Psychoanal. Study Child, 1969, 24, 399-431.

Winnicott D.W. : De la pédiatrie à la psychanalyse (trad. par Y. Kalmano-vitch). Payot, Paris, 1969.