X De la douleur psychique et du psychosoma
La douleur, ce pont privilégié pour assurer la liaison entre soma et psyché, interroge tous ceux qui s’occupent de la souffrance humaine. Que la douleur soit d’expression physique ou psychique, c’est elle qui incite le patient à chercher de l’aide, cependant que du côté du thérapeute, elle constitue un défi complexe. Son ineffabilité rend difficile une transmission, autre qu’approximative, de ce qu’éprouve le souffrant, et une fois transmise, tant bien que mal, elle devient une mise à l’épreuve du savoir théorique et de la pratique de l’art du thérapeute, lequel cherche toujours à comprendre les causes, et espère toujours que cette compréhension va permettre sa modification.
De notre poste d’analyste, c’est la douleur psychique, le mal-être, qui constitue une dimension fondamentale de notre champ d’observation et d’exploration quotidiennes. Le mal physique tant qu’il ne se traduit pas en discours symbolique, ne nous concerne pas. Du moins c’est notre prétention – peut-être même notre souhait. Or, il s’avère que la frontière entre douleur physique et douleur psychique est bien floue, et tout aussi confondue que les liens entre corps érogène et corps biologique. Ainsi le discours de la douleur recèle toujours un paradoxe et une contradiction inhérente. L’hystérique, assommé par des maux de têtes fulgurants dans l’angoisse d’une rencontre sexuelle, souffre-t-il de douleur physique ou de douleur psychique ? Serait-il cohérent de dire qu’une douleur morale en « déclenche » une autre, corporelle ? Ou l’inverse ? Il est néanmoins d’une observation courante que le lien entre les deux champs de souffrance est tel que la douleur qui surgit dans l’un des deux provoque toujours un effet dans l’autre, du moins dans la mesure où le psychosoma fonctionne comme un tout. Or il se peut que les chemins qui permettent cette perméabilité soient bloqués. Ou encore, que le sujet, tout en ayant accès à leur représentation, confonde l’éprouvé affectif pénible et la sensation corporelle douloureuse, voire même les substitue l’une à l’autre à des fins défensives. Il est difficile de dire à quel moment un analysant met en avant une souffrance physique afin de masquer un état de douleur mentale. On pense à ces patients qui parlent de leur fatigue au lieu de reconnaître un affect dépressif avec son faisceau d’idées attenantes, et à leur contraire, tout aussi banal, ces patients qui n’écoutent point leur corps malade, mais s’évertuent à trouver mille raisons « psychologiques » pour en effacer la signification somatique. Il y a du narcissisme dans l’une comme dans l’autre de ces deux attitudes, mais il n’y a pas que de cela.
Évidemment, quand un individu jouit d’une bonne santé psychique et physique, nulle douleur ne se présente à lui. Mais l’absence de souffrance peut aussi être trompeuse. Pour certains, toute représentation de la souffrance affective, parfois même de la souffrance physique, est niée, pour être ensuite refoulée, voire désavouée et détruite. Et la douleur n’y est plus. Cette absence-là renvoie à des dysfonctions psychiques et somatiques importantes dont le sujet méconnaît donc l’existence, faute d’ouverture vers leur représentant psychique. Dans cette optique on peut soutenir même qu’il n’y a que la douleur psychique qui aura de l’existence pour l’homme. Si l’exclusion de la conscience des fantasmes et des chaînons d’idées nous est bien familier, a été bien étudié depuis un siècle, en ce qui concerne l’étouffement de l’affect ou le brouillage des messages du soma, nous sommes dans des champs peu labourés. Et cela, bien que ces questions se soient érigées en problème dès la naissance de la psychanalyse ; et en dépit du fait que le travail analytique de tous les jours en est profondément affecté. Or, ces expulsions hors-psyché ont la potentialité de paralyser l’évolution de la cure analytique.
Comment le psychanalyste peut-il débroussailler les approches de ce lieu obscur qui renferme une des énigmes fondamentales de la vie psychique ? En tant qu’observateur des phénomènes uniquement psychologiques, qu’est-ce qui lui est donné à voir de ce qui a affaire au corps, au fonctionnement somatique, à l’affect ? Faute de représentations psychiques traduisibles en paroles – rien.
Nous ne pouvons pas explorer plus loin les signes du soma dans le discours psychanalytique sans poser le statut du corps en tant qu’objet pour la psyché. De toute évidence, sans corps, il n’y a point de psyché. Et personne ne contestera, du moins dans l’optique de la psychanalyse, que les processus psychiques s’originent et évoluent à partir des processus biologiques. Or le paradoxe tient en ceci, que le corps, hors de sa capacité de se faire représenter psychiquement, n’a pas d’existence pour le Moi du sujet. Ainsi l’analyste n’a affaire au « soi somatique » de ses analysants que dans la mesure où celui-ci demande représentation mentale72. Et quand représentation il y a, faut-il encore qu’elle soit communicable et que l’autre désire la transmettre.
En outre l’écart entre ce soi somatique telle que la psyché se le représente, et son incarnation dans le réel, peut être étonnamment large. Tout analyste a pu faire l’observation du patient qui se croit, qui se dit, en parfaite santé mais qui en même temps nie une maladie physique importante en attendant que son soma crie le contraire. Or, jusqu’à ce moment-là, le sujet n’est pas « souffrant ». Toute aussi banale est la situation du patient qui se croit gravement atteint physiquement tout en jouissant d’une santé impeccable. La seule vérité psychique est celle éprouvée par le sujet. Et il ne peut que communiquer celle-là. Toute autre appréciation de son psychosoma rique d’être rejetée par lui. En fin de compte le corps dont on parle, dont on est conscient, n’est rien d’autre qu’un système de faits psychologiques. Même au niveau de l’image spéculaire, ceci est repérable. Si un patient envahi par des angoisses psychotiques crée pour les atténuer la conviction qu’il lui manque la moitié de son corps, il sera vain de lui expliquer que tel n’est pas le cas puisque un autre prétend voir distinctement les deux moitiés dont est composé son corps. Lui, le patient, sait la vérité, celle reconnue par son Je, et du coup il soupçonne l’autre de mentir ou d’entretenir de mauvaises intentions à son égard. L’inviter à se regarder dans la glace ne change rien à son affaire. Il dira que cette image n’est pas la sienne. D’ailleurs il n’est pas nécessaire d’être victime d’un délire pour ne point reconnaître son image en miroir. Un analysant, nullement psychotique, mais vivant dans une solitude recherchée, pour sauvegarder un univers narcissique, essentiel à son bien-être, ne se regardait jamais dans la glace, n’en sentait jamais le besoin. Quand il lui arrivait de rencontrer par hasard son image en miroir il ne se reconnaissait point ; un laps de temps lui était nécessaire avant de conclure que l’image était bien de lui puisqu’il s’agissait d’une glace. Il était perpétuellement étonné que les autres le reconnaissent à coup sûr. « Mon image ? Mais je ne me représente pas », m’a-t-il dit. Un autre patient, plus perturbé, a fait la découverte pendant un épisode délirant que « son corps était un autre » et qu’il pourrait ainsi « dialoguer avec lui-même pour la première fois et savoir ce qu’il en pensait ».
En un sens, ces deux patients avaient raison. Ils tentèrent de me communiquer un vécu précis concernant leur Je et leur soi somatique que nous avons tous connu en enfance. Pour l'infans, pas encore trompé par la parole, le corps est un objet hétérogène à la psyché, un objet du monde externe. Et il faudra des années avant que l’enfant puisse atteindre son unité psychosomatique, puisse acquérir comme une vérité l’illusion d’« habiter » son corps, puisse se dire « Je me sens bien, triste, malade… » Le sentiment d’identité s’appuie sur la conviction qu’on vit à l’intérieur de l’enveloppe charnelle, et la certitude que le corps et le soi sont indissociables. Or cet acquis manque chez beaucoup d’adultes et la dissociation entre psyché et soma est plus fréquente qu’on ne le croit. Nul besoin ici non plus de passer par le clivage psychotique, cherchant sans cesse à se réparer dans le délire, pour que soma et psyché évoluent en clivage. L’analyste découvre, parfois avec étonnement, chez ses analysants, que certains états somatiques, certaines parties du corps, des zones érogènes, ou des organes des sens, n’ont aucune représentation mentale1. La Gestalt du soi somatique régit de façon absolue ce qui peut être reconnu et éprouvé par la psyché. Les représentations rejetées hors-psyché ne peuvent venir dans la trame du discours que par inadvertance, ou bien à travers une impression chez l’analyste que quelque chose manque.
L’image psychosomatique tient un rôle si fondamental dans la constitution de l’identité du Moi que la façon dont un individu « vit » son corps nous en dit long sur la nature de sa relation aux autres. Dans les organisations – névrotiques ce sont les fantasmes refoulés du corps érogène qui créent les symptômes et en conséquence l’altération dans la relation à autrui. C’est le corps « névrotique ». Mais, quand ce même corps ne signifie plus ce qui distingue l’être de l’autre, et l’intérieur de l’extérieur, quand le sujet ne croit pas fermement qu’il « habite » son corps, les relations aux autres risquent d’être confuses, voire terrifiantes. La confusion peut aussi prendre la forme d’un embrouillement d’une partie du corps avec une autre, ou de l’enchevêtrement des zones dans la représentation du corps propre. C’est le corps « psychotique ». Ce vécu corporel ressemble de très près à ce qui est refoulé dans la structure névrotique, et fait partie du matériau de la vie onirique de tout le monde.
Ce qui importe, c’est la façon de penser le corps, et la place du sujet en relation à ce corps, ce qui laisse son empreinte sur la relation Je-monde.
Pour d’autres, le corps n’est ni névrotiquement ni psycho-tiquement construit mais en apparence désinvesti ; ses messages ne sont pas reçus comme porteur de pulsions interdites, ni craints comme signe d’une puissance extra-territoriale. En fonction d’exigences autres qui restent à préciser, les représentants psychiques du soma sont désavoués, traités comme inexistants, ou, s’ils sont enregistrés, ils sont considérés comme dénués d’importance et forclos de signification. La relation à autrui risque de tomber dans la même apparente « désaffection ». Ce genre de dialogue de sourds entre le soma et la psyché marque le corps « psychosomatique ».
Nous possédons tous ces trois « corps », avec leur potentialité symptomatologique, mais je reviendrai sur cette question dans le chapitre suivant. Ces différentes organisations du psychosoma et ce qui sous-tend leur fonctionnement sont mieux saisis par des observations des analysants chez qui il y a nette dominance de l’une des trois formes de la relation Je-corps que j’appelle le psychosoma. Pour mieux comprendre le corps « psychosomatique » il me semble que la question de la représentation mentale de la douleur, somatique et affective, est nodale.
Mais entre les observations des dysfonctions psychosomatiques en psychanalyse et leur compréhension, il y a comme un gouffre à traverser car il s’agit d’un manque à représenter. Qu’est-ce que Vabsence d’un phénomène donne à observer ?
Sur le plan de la douleur physique il est relativement facile d’observer que la psyché possède la capacité de refuser toute connaissance d’une douleur dont le corps est le siège : les automutilateurs dans leur acharnement contre leur corps sont totalement insensibles au mal qu’ils s’infligent au moment de leur frénésie ; les catatoniques, et certains mystiques, n’éprouvent aucune souffrance dans des circonstances qui pour d’autres seront cause d’une douleur physique indéniable. Tout aussi connu est le fait que la douleur corporelle est capable à l'érotisation, à tel point que, loin d’éprouver de la souffrance, le sujet ressent à la place une jouissance sexuelle. Un dernier exemple est fourni par certains patients somatisants qui restent insensibles aux appels du corps fatigué, endolori, jusqu’à ce qu’ils tombent gravement malades. J’ai pu constater que tel est le cas avec beaucoup de victimes de la tuberculose pulmonaire. Le cas de « Paul Z… » évoqué au chapitre ix est aussi de cet ordre.
Ainsi par le truchement complexe des mécanismes de clivage, de projection, et rejet hors-psyché, l’esprit humain est capable d’esquiver, de nier, voire de détruire totalement toute trace de la représentation du phénomène perceptif de la sensation douloureuse, et l’unité psychosomatique est disloquée.
La question d’un lien éventuel entre états psychotiques, expériences mystiques, perversions sexuelles et affections psychosomatiques s’impose, et par ailleurs, aussi impérativement, la question de leur enracinement chez tout être, où ses manifestations peuvent apparaître de façon transitoire. Quoi qu’il en soit des réponses éventuelles que la psychanalyse puisse apporter à ces questions, il me semble important de souligner qu’elles sont toutes des manifestations de tentative d’auto guérison pour résoudre des conflits dans le système de « faits » psychiques qui constituent pour chaque individu son image psychosomatique. Il est à noter aussi que le vocable psychosomatique, dans le langage et la pensée psychanalytique, renvoie toujours à sa seule pathologie comme si le concept d’une unité psychosomatique non pathologique nous manquait ! Nous sommes peut-être encore plus éloignés que pour le psychosma malade de pouvoir définir ce qu’est la « jouissance psychosomatique », jouissance de corps en bonne santé, jouissance sexuelle, jouissance de la vie.
Ce qui est vrai pour l’expérience de la douleur du corps l’est également pour l’éprouvé de la douleur morale, mais cette similitude soulève plus de problèmes que d’éclaircissements, surtout en ce qui concerne leur différence radicale. Il est certain cependant, que pour le nourrisson la douleur physique ne se distingue pas de l’autre, affective. Sans la capacité de se représenter symboliquement son vécu, le bébé ne peut ni penser son corps et ses sensations, ni reconnaître ses états affectifs pénibles comme siens. Il ne peut que réagir à ces différentes douleurs de façon ponctuelle. La notion d’une coïncidence du psychique et du somatique chez Vinfans est quelquefois mise en avant dans les écrits psychanalytiques, mais la cohérence théorique nous invite plutôt à postuler l’existence, dès le début de la vie, d’une psyché dont la tâche sera d’enregistrer les présentations du soma de façon pictographique suivant un processus originaire73 toujours présent, chez tout le monde, la vie durant.
S’il en était autrement, le nourrisson ne réagirait ni aux appels corporels, ni à la mobilisation pulsionnelle, et en fait serait en danger de mort biologique. Par contre l’accès à la symbolisation ne va pas de soi ; la possibilité éventuelle de mettre dans le code du langage les expériences affectives et corporelles dépend au départ uniquement du contact intime entre mère et enfant. Dès le début, c’est la mère qui doit interpréter les cris et gestes de son bébé, et, dans un deuxième temps, les nommer pour lui. (Nous avons étudié dans le chapitre vi « Le contre-transfert et la communication primitive », les signes d’une faille dans cette relation primordiale quand elle se répète dans la relation psychanalytique.) A travers sa parole la mère va donner à l’enfant des noms pour les différentes parties de son corps et en même temps lui transmettre l’espace fantasmatique que vont occuper les zones érogènes, en particulier, et la nature de la relation « zone-objet complémentaire74 » qui fonde le schéma de base du psychosoma.
Tout aussi fondamental pour l’organisation psychosomatique de l’enfant est le rôle de la mère dans la nomination de ses états affectifs. C’est uniquement à l’intérieur de la relation mère-infans que l’enfant peut acquérir un corps, devenir conscient de ces signes, et apte à pouvoir élaborer symboliquement, à travers la pensée verbale et la vie imaginaire, les événements physiques et émotionnels qui lui sont propres. Ici se construit le fondement de la structure psychique éventuelle, la possibilité qu’aura l’adulte de connaître et de reconnaître sa réalité psychique propre, enfin de la communiquer aux autres. La lente acquisition de l’unité psychosomatique demande alors que l’image du corps et des zones érogènes, avec leur charge affective, soit accessible au symbolique.
Il est évident qu’un manque dans la transmission des affects sera potentiellement dangereux pour le sujet atteint. L’inertie affective est le plus souvent étudiée en tant que signe impressionnant de certaines psychoses (l’athymhormie schizophrénique). Or elle peut apparaître de façon subtile dans d’autres constellations psychiques. Nous avons déjà vu dans le portrait de « l’anti-analysant » (chapitre v) ce que cela peut donner dans la clinique psychanalytique, et la résistance farouche qui s’ensuit. Ici je voudrais souligner son importance du point de vue psychosomatique et mettre l’accent sur la menace qu’elle recèle pour l’unité du psychosoma. L’affect, à l’encontre de Vidée, est un concept limite entre corps et psyché, et ne peut jamais être envisagé comme un phénomène purement psychique. Ce pont de passage vital offre, avant l’acquisition de la parole, le premier jalon d’un statut symbolique pour le soi-somatique, futur habitat du Je dans le fantasme du sujet parlant. Inéluctablement la captation de l’affect, d’abord par la mère du nourrisson, et puis par l’enfant lui-même, va jouer un rôle primordial dans le maintien de l’unité du psychosoma ainsi que dans la compréhension de sa pathologie. Il est à remarquer que le langage qui parle les sentiments montre à chaque instant son enracinement profond dans le soma. Chaque métaphore porte l’empreinte corporelle de façon frappante : l’être humain, pourvu qu’il soit capable de communiquer symboliquement son vécu affectif, se sent facilement « écrasé », « déchiré », « envahi » ou « suffoqué » d’émotion ; il subit des « serrements de cœur », des émois « cuisants » et « poignants ». D’autres métaphores au pouvoir aussi évocateur expriment couramment les affects de joie et de plaisir. Or, cette pénétration du corps dans la psyché par la voie de l’affect pose des problèmes, surtout quand cette voie se trouve entravée, et quand il s’agit de la douleur. En dépit de la complexité de sa mise en place métapsychologique, il peut être affirmé que la fonction biologique de l’affect serait d’apporter à la psyché des informations précieuses concernant le corps et ses besoins urgents aussi bien que de l’avertir afin d’anticiper une situation de stress psychologique ou de privations à venir. Si jamais ce lien privilégié se trouve affaibli, voire coupé, les conséquences peuvent être graves. Des sentiments éventuels de détresse, de désespoir, d’angoisse, de culpabilité, de rage… peuvent rester hors-psyché, et en conséquence inutilisables pour alerter le sujet, pour lui permettre de réfléchir, enfin d’agir. L’intégrité psychique aussi bien que l’intégrité biologique, se trouve menacée devant la perte de l’éprouvé et de la représentation de la douleur.
« Douleur : aux confins et à la jonction du corps et de la psyché, de la mort et de la vie », écrit J.-B. Pontalis dans son beau texte « Sur la douleur (psychique) »75, pour ensuite retracer le chemin de recherche de Freud dans sa tentative répétée de distinguer et de définir les mécanismes à l’œuvre dans l’expérience de la douleur physique et psychique ; et les péripéties de sa pensée concernant tour à tour la distinction et l’indistinction possible entre la pénible expérience d’angoisse et la douleur de deuil.
Je ne reprends pas ici toutes ces nuances de la douleur psychique car l’écrasement de l’affect par la psyché joue dans les deux registres affectifs, celui de l’angoisse comme celui lié aux émois dépressifs. Quand l'assourdissement psychique aux douleurs morales est quasi constant, il n’est pas surprenant de constater que la rupture de ce lien entre corps et psyché offre un terrain propice aux éclosions psychosomatiques pathologiques à la place des aménagements psychiques. Le corps, laissé à la dérive, doit réagir seul, et peut-être selon un « savoir » biologique peu adapté aux circonstances.
Deux concepts majeurs issus de la recherche psychanalytique sur les affections psychosomatiques témoignent de l’intérêt pour ces observations touchant l’aplatissement de l’affect : le concept de la pensée opératoire élaboré par des analystes de la Société psychanalytique de Paris76 et le concept d’alexythymie des chercheurs américains77. La « pensée opératoire » se réfère autant à un mode de relation aux autres qu’à une façon de penser, et implique une forme de relation objectale qui apparaît comme frappée d’une pauvreté des investissements libidinaux, et une absence de réaction affective face aux pertes ou à d’autres événements traumatisants. Ces observations ont été faites surtout dans la situation des entretiens préliminaires dans les centres où les patients sont envoyés en fonction de leur symptomatologie somatique. Le souvenir me reste de façon incisive de la première fois où j’ai pu écouter un tel entretien, classique dans son genre, celui d’une jeune femme venue consulter un psychosomaticien à la suite d’une éclosion brutale d’une rectocolite hémorragique. Dans un premier temps, la patiente niait toute possibilité de facteur psychologique qui aurait pu être lié à sa maladie. Ce n’était qu’à travers l’insistance de l’analyste-consultant qu’elle a relaté les jours qui avaient précédé le début de sa maladie. D’une voix neutre elle décrivit une histoire d’abandon brutal au cours d’une grossesse, et dans des conditions particulièrement pénibles et angoissantes. Tout se passait comme si la jeune patiente ne devait révéler aucune trace d’émotion, ni avoir l’air de donner trop d’importance à un événement catastrophique sur lequel elle n’avait aucune maîtrise. Elle maintenait un déni constant de tout affect débordant. Il me semblait à l’époque que la patiente, pour des raisons inconnues, était incapable de s’engager dans un processus de deuil comme elle était incapable de réagir devant une situation pénible et compliquée ; à la place elle était tombée physiquement malade, un peu à l’instar d’un nourrisson dans une situation d’abandon catastrophique de l’objet maternel, de par l’immaturité de sa capacité d’y penser et d’y réagir. Mais nous n’attendons pas d’un adulte qui se trouve subitement dans une situation de rejet ou d’abandon qu’il réponde par des diarrhées. Et sans aucune autre manifestation psychique telle que l’émotion. Par contre il est concevable que le bébé ait eu besoin d’une figure maternelle qui aurait pensé pour lui ; c’est ce que Bion décrit comme la capacité de la mère de « contenir » les affects de son nourrisson et d’y répondre de façon adéquate. Gela fait partie de ce que j’ai nommé la communication primitive. J’ai tenté de montrer comment chez une patiente sans symptômes somatiques, des perturbations dans cette communication précoce laissaient des traces profondes sur la capacité de l’adulte de penser et de réfléchir sur la douleur psychique.
Il est à noter en passant que les adultes qui opèrent ce genre d’étouffement affectif, là où on s’attendrait à une réaction émotive intense, donnent souvent l’impression d’être des sujets impavides, inébranlables et à la hauteur de tout ce qui peut leur arriver, comme une sorte de suradaptation au monde extérieur. Or, comme nous pouvons le constater, il est probable que cette force face aux événements éprouvants témoigne d’une fragilité dans la structure de la personnalité. D’ailleurs, quand ce manque de réaction est très marqué, cela peut donner l’impression d’un détachement schizoïde ou d’un cynisme noir qui ne font plus penser à une adaptation adéquate : tel ce patient, de personnalité « psychosomatique classique » qui, en conduisant sa voiture, a renversé une femme et un enfant, les blessant tous deux. L’analyste l’invita à exprimer ses sentiments concernant cet incident, et le patient de répondre : « Enfin je ne me fais pas de soucis, j’ai une assurance tous risques. »
Le concept d’alexythymie, comme son nom le suggère, renvoie à l’incapacité du sujet à nommer ses états affectifs ou à décrire sa vie émotionnelle. Comme pour la pensée opératoire, ces observations ont été faites dans des entretiens plutôt qu’à travers l’expérience psychanalytique. Ainsi, P. Sifneos, attribue-t-il cette carence apparente à un trouble de symbolisation linguistique et, dans un article plus récent, Sifneos et Nemiah suggèrent la notion d’un défaut physiologique structural qui peut en conséquence se révéler irréversible. Bien entendu, un manque au niveau symbolique entraînera, dans des situations de conflit psychologique, une certaine incapacité de réfléchir sur soi et sur la relation soi-monde, mais la raison d’être d’un tel fonctionnement psychique reste question ouverte, et nous conduit éventuellement aux recherches concernant les avatars de la représentation, ainsi que les transformations de l’affect scindé de la représentation. Puisqu’il s’agit spécifiquement de la représentation du corps et de la captation des représentants pulsionnels affectifs, il nous est loisible de supposer que les phénomènes de la pathologie psychosomatique comme réponse aux conflits psychiques nous renvoient aux processus psychobiologiques d’une nature primitive et préverbale, aux phénomènes qui n’ont pas réussi à se transformer en processus authentiquement symboliques, capables de se réaliser en représentations psychiques. La question s’impose de savoir ce qui peut mobiliser le maintien à l’écart de la mentalisation, des informations si indispensables au sujet. Notons encore une fois que la somatisation face aux surcharges affectives et événements traumatiques est à la portée de tout le monde même s’il ne s’agit nullement du seul mode d’aménagement. Est-ce que l’idée d’une carence, symbolique, libidinale ou autre, peut nous suffire ? Cette notion ne fait que définir en négatif une organisation pleine de mystères, pour l’élucidation desquels il nous manque encore des réponses. La « carence » est de notre côté. De même le portrait d’une « personnalité psychosomatique », tout en étant parfaitement repérable cliniquement, nous éclaire peu sur le plan théorique.
Quelque part dans l’histoire du sujet ce « vide » doit receler une signification « positive ». Les deux concepts dont il a été question ont contribué de façon remarquable à déblayer le terrain du point de vue psychanalytique. D’autres analystes se sont aussi penchés sur le mystérieux « saut » psychosomatique. Nous avons vu au chapitre vm qu’une troisième approche cherchait à donner un sens symbolique aux symptômes, suivant le schéma de la névrose. Même si le « sens » trouvé n’explique rien en ce qui concerne les causes, il me semble que l’hypothèse d’une « hystérisation archaïque », psychobiologique, n’est pas à exclure, d’autant plus que fort souvent les symptômes psychosomatiques tendent à revêtir un sens névrotique hystérique. Dès lors, l’analyse de la structure œdipienne produira une modification importante dans l’équilibre du psychosoma ; mais le fond narcissique, subtilement enraciné dans l’image de soi, et aussi subtilement exprimé dans la nature des relations objectales, risque de laisser le sujet susceptible de perturbation psychosomatique si la relation à l’autre, ou l’image narcissique, sont ébranlées.
Une quatrième contribution vient des observations faites sur des patients psychotiques ; un compte rendu succinct en est donné par Nicole Guillet. S’appuyant sur les travaux de G. Pankow78 elle écrit : « Il semble qu’il (le psychotique) ne soit jamais à l’abri de l’angoisse, malgré le prudent repliement autistique. Toute vie de relation ou toute poussée libidinale intérieure provoque un crack dans cet équilibre fragile. Il “n’est pas dans sa peau”. Il “n’a pas ses limites”; aucune image corporelle intériorisée ne lui permet de se ressentir comme unité face au monde…
« A quel moment saurons-nous qu’un tel malade est “entré dans sa peau” comme le dit le docteur Pankow ? Certains phénomènes peuvent nous servir de repères : par exemple quand le malade présente une maladie somatique (fièvre, troubles digestifs, asthme, dermatose) après une phase de délire ou de dissociation. “Le malade habite son corps” au moyen même de la souffrance psychosomatique79. » De tels phénomènes s’observent parfois dans la cure psychanalytique avec des patients bien moins atteints en ce que l’accès au sens des mots n’est pas perturbé ; par contre, leur relation à autrui accuse une dimension « psychotique » en ce que l’autre représente inconsciemment une partie du sujet lui-même, sorte de miroir réfléchissant qui l’assure de son identité subjective.
Toute perturbation dans la relation, bien que chez certains cela puisse déclencher des manifestations psychosomatiques graves80, provoque chez d’autres comme un éveil de soi et de ses propres limites psychiques et physiques. A ce moment, le patient observe de lui-même qu’il est « devenu » sujet à des manifestations somatiques bénignes. Un patient qui, après de longues années d’analyse, se préparait à devenir plus indépendant de son entourage, à ne plus utiliser les autres comme une drogue, comme réparation de son image narcissique, m’a dit avoir « acquis la capacité de tomber malade, d’attraper un rhume, d’avoir mal au dos, d’être fiévreux ». Cet « acquis » lui donnait l’impression d’ « exister » d’avoir des limites, de pouvoir « se soigner, s’aimer lui-même ».
De ce point de vue, il peut être avancé que la reconnaissance du corps souffrant est en soi un progrès. Il est évident que toute pathologie somatique reconnue par le sujet implique que son Je reconnaît le corps propre comme sien ; le psycho-soma a retrouvé son unité. La maladie psychosomatique peut ici jouer le rôle d’un événement traumatisant comme pourrait faire n’importe quel accident corporel, permettant au sujet d’investir différemment son corps, ses limites, son fonctionnement, mais qui rentre à ce moment-là dans le cadre des « bénéfices secondaires ». Ce phénomène ne saurait relever d’un argument téléologique prétextant que le patient se laisse tomber malade pour « se retrouver », ou pour attirer vers lui l’attention des autres. Sa maladie pourrait révéler facilement de telles suites mais ne saurait être investie comme telle qu’après coup.
Pour revenir à ladite « personnalité psychosomatique », il me semble à travers mon expérience clinique que ce détachement apparent dans la relation délibidinisée, opératoire, et que cette pauvreté d’expression dans la saisie du vécu affectif et dans sa communication ont ceci de positif, qu’ils témoignent d’un aménagement psychique protecteur : à savoir qu’une telle organisation peut représenter une défense massive contre la douleur mentale dans toutes ses formes, dans la relation à soi, aux exigences pulsionnelles et dans la relation à autrui pour des raisons inhérentes à la forme que prend toute relation d’objet dans l’imaginaire du sujet. Défense dangereuse, certes, en ce qu’elle risque de brouiller la distinction entre l’intérieur et l’extérieur, entre douleur d’affect et douleur corporelle. En particulier, un fantasme menaçant de l’autre provoque un rétrécissement de la place psychique qui lui est réservée dans le monde interne du sujet, cela étant rendu nécessaire par la crainte d’une identification introjective et morcelante à l’autre dans le Moi du sujet.
Il m’est apparu que chez certains individus pour qui ce genre d’aménagement dans la relation à soi et au monde domine, un espace « stérile », en apparence dépourvu d’affect et d’investissements libidinaux, s’est créé pour protéger le sujet contre la dislocation du sentiment d’identité ; contre la crainte donc non seulement de la frustration potentielle inhérente à toute relation objectale mais aussi contre le fantasme inconscient de ne pas pouvoir contenir les affects débordants mobilisés par le contact avec autrui ; de ne pas pouvoir résister aux problèmes, douleurs psychiques, et même aux troubles somatiques des autres ; fantasme de perméabilité, d’interpénétration de l’un par l’autre sans aucune possibilité de maîtrise sur cette confusion d’identités, et ses dangers mutuels, et mortifères. (Le cas de Sabine, dans le chapitre « Narcisse en quête d’une source », en est exemplaire. A cette patiente l’analyse a effectivement apporté la disparition de symptômes psychosomatiques importants dont elle n’a révélé que tardivement l’existence.)
L’élément d’un « espace vide » que je cherche à dégager ici – que ce soit le vécu « alexythymique » ou la relation « opératoire » – est plus facilement repérable chez des analysants qui ne sont pas des « psychosomatiques typiques », c’est-à-dire des patients qui possèdent une panoplie de défenses psychiques – aménagements symptomatiques ou caractériels en coexistence avec des somatisations sporadiques tels que des réactions allergiques isolées, des troubles digestifs ou cardiaques passagers, des défaillances immunologiques pendant des périodes de « surcharge psychique », etc. Car, chez les patients pour qui le réseau défensif s’est réduit à une véritable carapace, il faudra des années pour que soient rendus sensibles les représentations et affects écrasés qui composent cet espace « stérilisé » dont j’ai supposé l’existence. Un patient venu en analyse pour des inhibitions sévères dans son métier d’artiste et par ailleurs pour des angoisses liées aux impulsions homosexuelles inacceptables souffrait également d’allergies cutanées atypiques. Parallèlement, dans sa relation aux autres, sa « peau psychique », tout comme sa peau somatique, se révélait fragile, facilement « écorchée » avec nuance persécutive. Sa sensibilité dans ces deux domaines s’exprimait de deux manières différentes en réaction au monde externe : s’il lui arrivait d’être témoin d’un accident où un inconnu écrasait son doigt, s’écorchait la peau, etc., l’analysant lui-même souffrait immédiatement de douleurs dans ses propres membres, et de brûlures cutanées. Nous sommes ici en présence d’une réaction psychobiologique primitive, un mécanisme mi-hystérique, mi-psychosomatique, sorte d’hystérie archaïque avec confusion autour des limites entre les corps, ce qui nous renvoie à une couche de sexualité également archaïque, où la tendance serait de se joindre globalement à l’autre. Comme dans l’hystérie de conversion, ce mouvement pulsionnel est contrecarré, et du désir originel n’est visible que le symptôme. Or la différence entre cette « hystérie psychosomatique » et l’hystérie névrotique est néanmoins considérable. Dans le concept freudien le symptôme névrotique « constitue l’activité sexuelle du patient » ; ainsi la toux nerveuse de Dora exprimait inconsciemment le fantasme du coït oral que Dora supposait être la relation érotique de son père à Frau K. Nous pourrions déduire également que dans le deuxième temps de cette analyse qui allait révéler l’amour homosexuel de Dora elle-même pour Frau K, cette même toux acquit un autre déterminant – c’est maintenant une identification au père, à sa toux à lui, identification hystérique classique en ce qu’elle se joint ainsi à lui en tant que sujet ayant accès à l’objet commun du désir. L’Œdipe hétérosexuel aussi bien que l’Œdipe homosexuel s’exprime dans l’hystérie de conversion. Dans le cas de l’analysant « écorché », la problématique est bien plus globale et le symptôme démontre moins la lutte contre l’angoisse de castration et les interdits œdipiens que la crainte des souhaits fusionnels, et une lutte contre la dédifférenciation d’avec l’autre.
Le même patient par contre montrait une défense plus complexe quant il s’agissait à l'écouter des histoires de malheur, surtout des histoires liées à des comportements masochistes d’amis, voire même d’inconnus. De tels récits le plongeaient dans des colères excessives – mais qui excluaient de façon efficace toute possibilité d’identification dangereuse à l’autre. La fragilité du patient dans ces situations de fusion-confusion l’amenait à éviter d’être témoin de la douleur soit physique, soit psychique, d’autrui. Car la douleur de Vautre devenait immédiatement sa douleur à lui. Cet analysant n’avait pas institué cet espace « désaffecté » ou « stérile » entre lui et le monde comme les « somatisants » typiques – ce qui sans doute le protégeait contre des manifestations psychosomatiques sévères, tout en l’exposant sans cesse à une souffrance névrotique aiguë, et à des problèmes caractériels du style paranoïaque. Sa peur de devenir Vautre révélait sa contrepartie inconsciente, la crainte de vouloir absorber-et-être-absorbé dans la relation à l’autre, de désirer vivre en symbiose, ou en union totale. De tels fantasmes suscitaient en lui une horreur intense contre laquelle il était en lutte sourde en permanence.
Ce genre de problématique psychique est loin d’être rare dans la clinique analytique, et peut donner suite à d’innombrables « solutions » avec des conséquences perturbantes : des problèmes sexuels de différents ordres – perte du désir par peur de désintégration ou disparition définitive de toutes limites. Ou au contraire une sexualité « addictive » visant à confirmer le sujet dans ses limites corporelles et psychiques, sorte de sexualité « opératoire » si on veut, où le partenaire risque d’être nié en tant que sujet séparé, ayant un espace et un désir propres. Cet élément rentre dans les relations perverses décrites dans les deux premiers chapitres de ce livre, mais se trouve également dans les relations hétérosexuelles.
La recherche de la fusion crainte-et-désirée se dévoile nettement aussi dans les autres addictions. La drogue, le tabagisme, l’éthylisme, la boulimie, la dépendance médicamenteuse, sont tous des exemples courants d’un objet pris comme substitut maternel de cet ordre, et qui témoignent d’un processus pathologique au niveau de l’évolution de ce que Winnicott décrit comme la phase d’« objet transitionnel ». L’économie psychique de la personnalité addictive dépasse néanmoins le but que je me propose ici. Chez l’analysant « écorché » cité plus haut on a pu observer in statu nascendi ce qui chez d’autres sujets pourrait être un facteur contribuant à la création précoce d’une carapace caractérielle protectrice, carapace qu’on nomme aujourd’hui « psychosomatique », ou encore « schizoïde » ou « narcissique ». Les victimes de cette création qu’est la construction d’un espace évidé risquent d’être sourdes à leur propre souffrance comme à celle d’autrui. Seul le « vide » reste visible.
Nous pourrions remarquer également la parenté entre ce « terrain favorisant » – cette aire désaffectée qui s’installe entre le sujet et ses objets internes ou entre le sujet et le monde – et certains états psychotiques. Herbert Rosenfeld81 décrit ce genre d’aménagement en termes d’identification projective et suggère qu’il est souvent possible de retracer jusqu’à ses origines le mécanisme de projection dans l’analyse de patients schizophrènes en ce que de tels patients, au moment où ils se rapprochent d’un objet de haine ou d’un objet d’amour, risquent de devenir confondus avec cet objet. Cependant, il y a une différence évidente, malgré cette parenté. L’organisation psychotique représente en soi une défense globale contre l’angoisse appréhendée, inexplicable, « insensée », le travail psychique du sujet rend un « sens » délirant à cette souffrance, mais cette tentative d’autoguérison entrave le fonctionnement défensif du Moi, et le langage risque alors de perdre sa fonction sémantique et symbolique en se mettant au service du processus primaire. Ce dénouement est évité dans l’organisation décrite ci-dessus ; à la place de la néo-réalité créée par le psychotique pour combler le vide, il y a ce « rien » qui s’offre au processus originaire, court-circuitant les processus primaire et secondaire. Et un terrain favorable à l’éclosion psychosomatique se prépare.
Que se passe-t-il donc dans ces secteurs de la vie psychique où nulle défense, ni psychotique ni névrotique, ne vient en aide pour réparer l’image narcissique lésée et la vie pulsionnelle entravée ? Faute de phénomènes névrotiques et psychotiques ou d’agirs symptomatiques pour combler les « trous », c’est le corps qui réagit. Mais selon quelle logique ? Et à quelles fins défensives ?
Je n’ai pour guide ici que mes observations depuis quelques années de la vie psychique de mes analysants aux tendances somatisantes, où des moments de l’éclosion des troubles psychosomatiques chez d’autres patients. Les réponses qu’apporte le soma à des situations de douleur psychique imminente apparaissent incohérentes et de toute manière inefficaces pour résoudre le problème. Mais à force d’établir des liens temporels, et d’étudier de très près la relation à soi et à autrui chez ces patients, un « sens » se dégageait pour moi, sens n’ayant aucun rapport avec la signification que contiennent les symptômes névrotiques et psychotiques. Je tâcherai d’expliciter ce « sens » en laissant de côté maintenant ce qui favorise économiquement une réponse psychosomatique ou qui empêche la création de symptômes psychiques d’auto-guérison.
Reprenons le patient « écorché ». Il était évident que sa peau réagissait comme elle aurait dû si véritablement elle avait été la cible d’une agression physique (ce qui n’est pas sans rappeler les réponses du soma qui peuvent être induites dans des expériences d’hypnose. Si le corps « croit » qu’il a été brûlé il est parfaitement logique que se déclenchent des réactions physiologiques aptes à protéger la « plaie »). La perception de l’autre se fond avec la représentation psychique du sujet lui-même ; l’affect, enregistré à l’état de spécularisation originaire, appelle une réponse brute, somatique, comme pourrait répondre un nourrisson en état de détresse. Dans d’autres circonstances, dont il ne mesurait par l’impact pour son psychisme, ce même patient produisait des réactions cutanées allergiques. Les situations mobilisantes pouvaient aller d’une simple surcharge de travail, à une réaction déplacée de deuil, ou une angoisse (imperceptible au début de l’analyse) liée à des situations propices à mobiliser des désirs érotiques ressentis comme interdits.
Devant le prodrome de menace psychologique pour le Je infantile, la psyché refuse de reconnaître la souffrance, cependant que le soma se prépare pour combattre un danger biologique.
Chez des patients qui se défendent de façon massive par cette coupure entre soma et psyché, la « réponse » du soma est plus difficilement déchiffrée, et les circonstances mobilisantes plus difficilement repérées. J’ai pu constaté chez des victimes de troubles de la respiration, que ceux-ci réagissaient somatiquement dans des situations relationnelles où, au lieu d’être pleinement conscients des affects et des fantasmes suscités par le « froid » d’un abandon, ou le « chaud-étouffant » d’une relation amoureuse non désirée, développaient à la place des rhinites, rhumes « de cerveau », attaques d’asthme ou de l’eczéma. Sans guide psychique sûr, le soma se trompe, fatalement. Prenons le cas de la jeune patiente citée plus haut qui souffrait d’une rectocolite hémorragique grave, à la suite d’un abandon brutal au moment de sa grossesse. Ne se reconnaissant point une détresse psychique, tout son corps répondait comme s’il s’était agi d’un traumatisme biologique, comme s’il s’était introduit dans son système des substances toxiques susceptibles d’entraîner la mort.
Alors qu’un travail analytique autour de telles significations construites de façon hypothétique entraîne des modifications sensibles, voire surprenantes chez certains analysants, ces reconstructions ne sauraient nous offrir des explications suffisantes, bien que, du moins je le crois, il s’agisse là d’une dimension nécessaire à la compréhension de tels phénomènes.
C’est ainsi que le corps, réagissant selon les voies autonomes qui lui sont propres, va tenter d’ « expulser » ou de « retenir », voire de faire les deux à la fois (comme dans les états asthmatiques et les dysfonctions du côlon). Il est au-delà de mon champ de recherche, j’en suis bien consciente, de pouvoir élucider les questions innombrables laissées ici sans réponse, et qui touchent la différence entre les expressions psychosomatiques différentes, comme par exemple tout ce qui distingue les symptômes attachés aux systèmes qui communiquent avec le monde externe – la peau, la respiration, l’élimination, le système alimentaire – d’autres, internes – symptômes cardio-vasculaires, immunologiques, etc. Ce qui m’apparaît toutefois comme certain, c’est que nous sommes en présence, dans toutes ces affections, de processus biologiques archaïques dont le but est d’adapter, ou de conserver, les forces de vie. Étrange ironie du psychosoma !
Ainsi je crois que les secteurs « opératoires » et « désaffectés » de l’organisation psychique sont des barrages créés pour parer à un danger irreprésentable et indicible ; tentative d’auto-guérison primitive, de protection de soi dans le champ de l’Autre. Quand la vie instinctuelle même est ressentie comme dangereuse pour le sujet parce qu’inacceptable pour l’Autre, la psyché assourdie aux appels du dedans comme du dehors fait un essai d’autoconservation de ses forces vitales – un peu comme l’enfant autistique qui, devant sa peur de la mort, refuse de vivre. La coupure entre psyché et soma favorise alors l’apparition des affections psychosomatiques. Dans une situation de douleur et de conflit refusé par la psyché, c’est le corps, cet ordinateur implacable, qui risque de répondre à sa place. Si cette histoire sans paroles nous était contée, il apparaîtrait que le soma réagit avec intelligence, mais suivant sa logique propre : il répond aux menaces psychiques comme s’il s’agissait de menaces biologiques. Bien que les maladies psychosomatiques risquent de précipiter le sujet prématurément dans la mort, le but fondamental de cette défense anachronique, c’est toujours la survie.
72 Voir à ce propos l’important travail de Giséla Pankow, « Image du corps et médecine psychosomatique », L’Évolution psychiatrique, n° 2, 1973.
73 P. Castoriadis-Aulagnier, La Violence de l’interprétation, P.U.F., 1975. Je suis redevable à cette œuvre pour son modèle éclairant de la relation psyché-corps et de l’activité de représentation, ainsi que pour concept de l’originaire auquel je ferai souvent référence.
74 P. Castoriadis-Aulagnier, op. cit.
75 J.-B. Pontalis, in Entre le rêve et la douleur, Gallimard, Paris, 1977 p. 266.
76 P. Marty, M. de M’Uzan et C. David, l'Investigation psychosomatique. P.U.F., Paris, 1963.
77 J.-C. Nemiah et P. Sifneos, « Affect and fantasy in patients with psychosomatic disorders. » O. Hill : Modern trends in psychosomatic medicine, Butter-worths, Londres, 1970 ; et P. Sifneos, « The prevalence of “alexythymie” characteristics in psychosomatic patients. » Psychother. Psychosom., 22,1973.
78 G. Pankow, L’Homme et sa psychose, Aubier, Paris, 1969 et « Image du Corps et Structures familiales chez les psychotiques », L’Inf. psych, 48-2, 1972.
79 N. Guillet, « Psychothérapie des psychoses et institution » in Psychiatries, n° 29, 1976.
80 Il est à noter que des situations semblables où l’objet d’appui identificatoire fait subitement défaut peuvent également déclencher des éclosions psychotiques. Voir à ce propos Castoriadis-Aulagnier, La Violence de l'interprétation, op. cit.
81 H. Rosenfeld, États psychotiques, P.U.F., Paris, 1976.