Chapitre VI. Développements contemporains

Le mouvement psychanalytique apparaît aujourd’hui bien vivant. L’Association psychanalytique internationale est une vaste organisation qui fédère environ 80 sociétés de psychanalyse comptant environ 10 000 membres (plus des « groupes d’études » de taille plus restreinte, appelés à devenir des sociétés à part entière, dans des pays « émergents » ou antérieurement fermés pour des raisons politiques). Il existe d’autres associations et groupes d’associations psychanalytiques, comptant parfois un grand nombre de membres, sans qu’il soit toujours facile de savoir dans quels cas l’étiquette « psychanalyse » est justifiée. Des congrès, internationaux, nationaux et régionaux, voient affluer rapports et communications. Les revues et les livres se multiplient, au point qu’il est impossible à un psychanalyste de tout lire, même dans sa propre langue. L’impact culturel de la psychanalyse a été et reste considérable ; et nul, dans le grand public, n’ignore qu’il existe des psychanalystes (parfois grâce à une expression publique efficace, comme l’a été celle de Françoise Dolto), même si l’image en reste parfois bien incertaine.

Les pessimistes, cependant, objectent que la psychanalyse va mal. De nouvelles techniques psychothérapiques, qui se veulent plus « scientifiques », plus brèves, plus efficaces, et surtout moins coûteuses, se développent ; d’application plus « standardisée », exigeant des formations moins longues, elles ont la faveur du public, et surtout des organismes de Sécurité sociale et des compagnies d’assurances… Après avoir tenu une large place dans les enseignements universitaires, la psychanalyse y voit ses positions contestées au nom d’une scientificité à courte vue. Certains soutiennent qu’elle risque de mourir de ses succès même, dont elle s’est laissé griser ; et que, d’ailleurs, elle n’a pu les obtenir qu’au prix de fâcheuses compromissions techniques et pratiques, et d’un affadissement théorique où elle perd son âme. La littérature psychanalytique elle-même, ajoutent certains, est souvent bien répétitive, quand elle n’use pas d’un langage hermétique qui rebute le non-spécialiste. Et comment y trier ce qui constitue vraiment un apport nouveau ?

Mais, objecte encore le pessimiste, on n’y fait plus guère de découvertes ? C’est que la situation de la psychanalyse n’est pas celle de la physique ou de la chimie. Peut-être n’y eut-il jamais en psychanalyse d’autre « découverte » que celle qui se fit jour lors de ce moment fondateur que fut l’autoanalyse de Freud, et on peut penser qu’il n’y en aura plus d’autre. Dans le champ psychanalytique, le progrès du savoir est d’un tout autre ordre. C’est un progrès des idées, sur la base de pratiques cliniques nouvelles auxquelles invite la prise en charge de difficultés psychiques auparavant considérées comme hors du champ psychanalytique. Ainsi nées de la pratique, ces idées, de temps à autre, se réorganisent selon les lignes de force de grands courants théoriques où se construit en retour l’expérience elle-même.

Nous dirons brièvement ce qui semble constituer l’essentiel du mouvement contemporain.

I. Au-delà des névroses

Pour l’essentiel, les grands courants théoriques résumés dans le chapitre précédent sont ceux d’une psychanalyse centrée sur les névroses. Le terme mérite quelque éclaircissement, car il prend un sens spécifique en psychanalyse où il présente une double face. D’une part, on désigne par là un certain nombre de structurations fâcheuses du psychisme, particulièrement conflictuelles, coûteuses en énergie, sources de souffrance personnelle et d’inadaptation, et qui correspondent à des états que la psychiatrie considère classiquement comme d’ordre psychopathologique (l’hystérie, la névrose obsessionnelle, les états phobiques, etc.) ; d’autre part, tout développement psychique normal est dit « névrotique », en entendant par là qu’il s’organise, à partir d’un certain stade, en fonction du conflit œdipien. Il y a là une apparente contradiction ; elle se comprend mieux si l’on se souvient que la pensée psychanalytique refuse de séparer trop radicalement le « normal » du « pathologique », et recherche l’explication du second dans le premier.

Il existe cependant des états qui échappent à cette continuité du normal et du pathologique, et qui paraissent s’inscrire clairement dans le second de ces deux ordres de faits. La psychanalyse ne s’en est d’abord préoccupée que de façon marginale, mais l’intérêt va croissant depuis trois ou quatre décennies.

1. Les psychoses

Un important courant de recherches concerne les psychoses de l’adulte. L’intérêt de la psychanalyse pour ces états graves est en fait assez ancien, puisque Jung (psychiatre dans la célèbre clinique psychiatrique du Burghölzli, dirigée en Suisse par Bleuler) en avait beaucoup discuté avec Freud lors de leur amitié, vers 1910. Freud est revenu ensuite à plusieurs reprises sur les problèmes posés par les psychoses, notamment la paranoïa, en particulier dans le texte qu’il a consacré en 1911 aux Mémoires du Président Schreber. Cependant, par la suite, cet intérêt est resté chez lui assez marginal, en particulier parce que ces cas lui paraissaient hors d’atteinte de la technique psychanalytique classique (par l’impossibilité de respecter le « cadre », les altérations du langage et de la pensée, les particularités du transfert et du contre-transfert, etc.).

Un certain nombre de pionniers, parmi lesquels on peut citer, entre autres, Paul Federn, Herbert Rosenfeld, Harold Searles, Wilfred Bion, Piera Aulagnier (La Violence de l’interprétation, 1975) se sont cependant attaqués au problème. L’effort s’est situé au plan théorique, car il s’agit de structures psychiques très gravement altérées, qu’on peut s’efforcer de comprendre en remontant à des étapes très archaïques de la psychogenèse ; et, au plan technique, par la création de méthodes thérapeutiques adaptées à ces cas (voir J. Chambrier, R. Perron, V. Souffir, Psychoses, 3 vol., Paris, Puf, 1998). Au plan des pratiques de soins, cette réflexion s’est inscrite dans le cadre d’une véritable révolution institutionnelle qui, en de nombreux pays, a abattu « les murs de l’asile » psychiatrique ; de nombreux psychiatres psychanalystes, comme François Tosquelles, ont joué dans ce mouvement un rôle très actif. En France, ce thème a suscité un intérêt tout particulier, favorisé notamment par les discussions auxquelles participaient de nombreux psychanalystes au sein du mouvement de l’Évolution psychiatrique qu’animait Henri Ey. Il faut citer particulièrement ici Paul-Claude Racamier (1924-1996) qui a créé une structure de soin originale pour la prise en charge de psychotiques, et développé sur cette base une théorisation très originale (Le Génie des origines, 1992 ; L’Inceste et l’Incestuel, 1992). Dans le cadre de ce mouvement général, les pratiques se sont assouplies, alliant approches et prises en charge psychiatriques et psychanalytiques (par des « thérapies conjointes » associant chimiothérapie, psychothérapie individuelle et action institutionnelle).

2. Les états limites

Les psychanalystes rencontrent en nombre croissant des patients dont le fonctionnement psychique peut difficilement être compris dans le cadre des névroses (c’est-à-dire pour l’essentiel dans le cadre de la conflictualité œdipienne), mais qu’il est également malaisé de considérer comme des structures psychotiques ; certains considèrent même aujourd’hui que ces cas sont majoritaires parmi leurs consultants… Ce constat a été à l’origine de la notion de patients « borderline », ou « cas limites », relevant d’autres modes de fonctionnement psychique (Otto Kernberg, Les Troubles limites de la personnalité, 1979). S’agit-il pour autant d’une nouvelle catégorie nosographique ? La diversité de ces fonctionnements est telle qu’on peut hésiter à cet égard (le danger étant d’en faire une pseudocatégorie fourre-tout, où ranger tous les cas incertains…), et que la description en est assez malaisée. En dépit du terme « limite », il ne s’agit pas d’une catégorie intermédiaire entre névrose et psychose, mais bien de troubles à appréhender autrement, ce qui suppose un très sensible remaniement de la théorie psychanalytique, comme l’a tenté, par exemple, Heinz Kohut considérant qu’il s’agit de troubles majeurs de l’identité personnelle (Le Soi, 1974). Selon Jean Bergeret (La Pathologie narcissique, 1996), il s’agit souvent de cas où le conflit œdipien se « dissout », pour reprendre l’expression de Freud, mais sans pouvoir s’organiser de façon structurante. Dès lors, affect et représentation sont mal distingués, le besoin demande satisfaction sans délai, avec une intolérance à la frustration qui déclenche la rage, les contraintes de la réalité sont ignorées, etc., ce qui peut donner lieu à des conduites antisociales. Ceci peut se rencontrer dès l’enfance (Roger Misès, Les Pathologies limites de l’enfance, 1990), et l’on peut se demander si l’évolution des structures familiales, des pratiques éducatives, des moyens d’information (avec en particulier l’accès quasi libre aux représentations de la violence et de la sexualité la plus crue), etc. ne joue pas à cet égard un rôle important.

3. Les autismes et les psychoses infantiles

En 1943, un psychiatre américain, Leo Kanner, propose d’isoler un syndrome qu’il dénomme « autisme infantile précoce » ; on l’observe chez de jeunes enfants qui frappent par un retard très grave du développement psychique (absence de langage ou langage très pauvre et altéré), par l’« incommunicabilité » avec l’entourage, et par des manifestations pathologiques spectaculaires (rituels, stéréotypies, intolérance à tout changement, etc.). Depuis, un grand nombre de travaux ont été consacrés à l’étude de ces états, à la recherche des causes et à la mise en œuvre de traitements. Un malheureux clivage s’est créé entre deux écoles de pensée et d’action, sur des divergences parfois fâcheusement exacerbées (voir à cet égard l’excellente présentation de Denys Ribas, Controverses sur l’autisme et témoignages, 2004). Les uns mettent l’accent sur une hypothèse d’étiologie organique (constitutionnelle ou accidentelle) qui cependant n’est pas avérée cliniquement dans la généralité des cas ; il en découle la conviction que, hors d’un efficace traitement de ce type de causes, il s’agit d’états stables, relevant de méthodes éducatives particulières. Les autres, en général dans le cadre d’une approche psychanalytique, mettent en évidence la grande diversité de ces troubles et de leurs modes d’évolution, et tendent à y voir des états acquis, des modes de structuration du psychisme gravement handicapants mais accessibles à une action psychothérapique, individuelle et institutionnelle conjointement à l’action éducative. Le langage même qu’on utilise de part et d’autre signifie le désaccord, car on parle plutôt de l’autisme, au singulier, dans la première approche, et des autismes, au pluriel, dans la seconde, où souvent on emploie aussi le terme « psychoses infantiles » pour marquer une certaine continuité avec les psychoses de l’adulte. Ce dernier terme est justifié par le fait que, très généralement, ces cas sont caractérisés par une extrême angoisse (de dé-différenciation moi-autrui, de « néantisation ») et par les mécanismes psychiques de lutte contre cette angoisse. Il faut citer ici particulièrement les Écoles américaine (B. Bettelheim, M. Mahler), anglaise (D. W. Winnicott, H. Segal, F. Tustin, E. Bick, D. Meltzer et ses collaborateurs) et française (M. Mannoni, particulièrement influencée par Lacan, S. Lebovici, R. Diatkine, R. Misès, G. Haag, etc.). Ces travaux ont joué un grand rôle dans l’évolution de la pensée psychanalytique, car ils ont conduit à s’interroger sur les fondements mêmes de l’individuation, dans des cas où précisément elle ne s’opère pas ou reste très fragile ; c’est donc d’un aspect fondamental de la psychogenèse qu’il s’agit (cf. R. Perron, D. Ribas, Autismes de l’enfance, 1994).

4. Les troubles psychosomatiques

Il s’agit en ce cas de maladies authentiquement organiques, mais où l’on a de bonnes raisons de suspecter des facteurs psychogènes (c’est-à-dire de penser qu’une part au moins de la causalité est à rechercher dans la vie psychique du sujet). Dans de tels cas, tout se passe comme si les conflits psychiques du sujet ne trouvaient pas les issues qui, dans les personnalités névrotiques, en assurent à la fois l’expression transposée et la décharge énergétique, par le biais de tout un travail psychique dit de « mentalisation » (ceci mis clairement en évidence par les symptômes hystériques) ; faute de cela, l’excitation s’écoule directement dans le corps, en altérant des fonctions vitales. Cela ne doit pas surprendre si l’on songe à l’étroite intrication, jusque dans l’encéphale, du système nerveux et des régulations endocriniennes. Il est cependant délicat, dans la clinique, de distinguer les effets psychiques d’une maladie somatique (l’angoisse, l’adoption d’une autre « allure de vie », selon l’expression de G. Canguilhem, etc.) et ses causes psychiques. Il faut bien entendu se garder de négliger pour autant les processus somatiques eux-mêmes, et c’est l’un des domaines où l’interprétation « sauvage », simplifiante, peut être la plus néfaste. Le précurseur de ce courant d’idées a été sans conteste Georg Groddeck (1866-1934), un médecin allemand, esprit original qu’appréciait fort Freud (qui lui a emprunté le terme « Ça »).

Ce type de recherches s’est développé après la Seconde Guerre mondiale, aux États-Unis avec F. Alexander et H.F. Dunbar, et en France sous l’impulsion de psychanalystes médecins, notamment Pierre Marty, Michel Fain, Michel de M’Uzan, Christian David (L’Investigation psychosomatique, 1963 ; P. Marty, Les Mouvements individuels de vie et de mort, 2 vol., 1976 et 1980), et d’auteurs comme J.P. Valabrega. Dans le cas de maladies organiques, parfois très graves, l’approche psychosomatique s’avère féconde au plan théorique et donne des moyens nouveaux à la thérapeutique (il existe à Paris un « Institut de psychosomatique », hôpital public où sont pris en charge les cas qui relèvent de cette approche).

II. Extensions du champ, nouvelles pratiques

L’action du psychanalyste va aujourd’hui bien au-delà du dispositif classique « divan-fauteuil », et de son extension première, l’entretien en face à face. Cette action peut utiliser d’autres techniques thérapeutiques qui restent néanmoins dans le champ psychanalytique ; mais souvent aussi le psychiatre ou le psychologue trouvent dans l’expérience et éventuellement la formation psychanalytique des moyens nouveaux, particulièrement précieux lorsqu’il s’agit de participer à l’action d’une équipe, dans un service de chirurgie, de dialyse rénale, de pédiatrie, de gérontologie, etc., voire dans une prison… (voir R. Perron et al., Psychanalystes, qui êtes-vous ?, 2006. On trouvera une bonne documentation à cet égard dans la rubrique « Extensions de la psychanalyse », sur le site Internet de la Société psychanalytique de Paris, www.spp.asso.fr ).

On peut ranger ces extensions de la psychanalyse sous deux rubriques, même si elles se chevauchent. La première concerne des champs d’application, qui pour l’essentiel ont été évoqués dans ce qui précède : la prise en charge des psychoses de l’adulte et des psychoses et autismes infantiles, la psychosomatique, la psychanalyse des enfants et adolescents, et au-delà la pédopsychiatrie… Sous une seconde rubrique, nous envisagerons brièvement des modalités techniques.

Il s’agit tout d’abord d’une approche psychanalytique de la dynamique des groupes, développée d’abord en Angleterre par Bion qui s’était attaché à étudier le fonctionnement de groupes restreints, sous le signe de « présupposés de base » implicites qui échappent pour une large part à la conscience des individus composant le groupe. On peut dès lors invoquer un « inconscient groupal », dans le cadre de ce que par la suite Didier Anzieu, puis René Kaës ont situé comme « appareil psychique groupal ». Bion avait défini trois « présupposés de base » : la dépendance, vis-à-vis d’un personnage gratifiant, l’attaque – fuite dirigée contre un personnage symétriquement posé comme malfaisant, et le couplage, de l’ordre d’une attente messianique.

Dans cette perspective, on peut conduire des actions très diverses. La visée peut-être d’améliorer le fonctionnement d’un groupe par la mise en lumière au regard des participants de ce qui le régit et éventuellement le freine ou l’altère : Michael Balint a ainsi défini une technique d’aide aux équipes médicales qui a rencontré un grand succès. Ce type de techniques a été exporté vers la vie des entreprises, bien au-delà du champ de la psychanalyse dont cependant on continue parfois à bien abusivement utiliser la terminologie… Mais la visée peut être explicitement thérapeutique, qu’il s’agisse alors de « soigner » un groupe malade ou de soigner plus spécifiquement les individus qui le composent.

C’est dans cette dernière visée que se situe le psychodrame psychanalytique qui utilise dans son principe une technique innovée par J.L. Moreno, un médecin roumain qui avait imaginé de proposer à ses malades des improvisations théâtrales. Celles-ci étaient espérées favorables à la prise de conscience, mais aussi à un effet cathartique par l’expression des souffrances personnelles (le terme « catharsis » vient du théâtre antique, où il désignait la « purgation » de l’âme par l’identification aux héros du drame). La technique a été particulièrement développée en France, à l’initiative de Serge Lebovici, René Diatkine et Evelyne Kestemberg. Le principe est que les conflits sont joués, comme sur la scène d’un théâtre, et non dits comme dans la cure analytique. Le patient est invité à suggérer un thème de jeu, à partir d’un souvenir, un rêve, un événement actuel, etc. ; avec l’assistance d’un psychanalyste meneur de jeu, il définit les protagonistes de l’action, qu’il choisit parmi les psychanalystes – acteurs présents (entre deux et six en général) ; le meneur de jeu, au moment où il le juge opportun, arrête le développement de l’action, puis en commente et interprète les sens possibles en dialoguant avec le patient. On distingue des variantes techniques de ce schéma, selon qu’il s’agit d’un psychodrame individuel (un patient, plusieurs thérapeutes), individuel en groupe (plusieurs patients, chacun devenant à tour de rôle metteur en scène et acteur principal) ou psychodrame de groupe, plus centré sur le fonctionnement groupal lui-même.

Dans le cas des thérapies familiales, il s’agit encore de dynamique groupale, mais le groupe est alors restreint aux quelques personnes qui composent ce groupe particulier. Cette technique s’avère précieuse dans les cas où il est patent que c’est l’ensemble de la famille qui souffre d’un fonctionnement devenu tensionnel, douloureux, limitant, mortifère. Dans de tels cas, accéder à la demande – fréquente – de soigner seulement celui des membres de la famille que ce fonctionnement groupal lui-même désigne comme responsable du mal, ce serait évidemment tomber dans un piège qui ne ferait qu’aggraver ce mal. La famille dans son ensemble est donc conviée à des séances de réflexion et d’échange – passant souvent par la libération de communications bloquées – conduites par un thérapeute qualifié. Il en va de même dans les thérapies de couple.

Et de même dans les thérapies conjointes mère-bébé, qui prennent au mot un adage de Winnicott, « un bébé ça n’existe pas…, ce qui existe c’est le couple de la mère et de son bébé ». Il n’est pas rare en effet qu’une mère consulte pour un bébé souffrant, mais que – quelles que soient la réalité somatique des troubles et les mesures nécessaires étant prises – on soit en présence de difficultés de la relation mère-enfant, où il est malaisé de distinguer les causes et les conséquences. Imputer l’origine de ces difficultés au bébé seul ou à la mère seule serait alors méconnaître l’essentiel du problème ; la prise en charge visera donc à aider la mère à changer ses modes de relation au bébé, celui-ci s’avérant souvent remarquablement réactif…

Bien évidemment, ces actions ne restent psychanalytiques que si elles sont conduites par un psychanalyste spécialement formé à ce type d’interventions, et que si elles s’appuient sur le corpus théorique de la psychanalyse.

III. Faut-il repenser la psychanalyse ?

La psychanalyse doit aujourd’hui faire face à un certain nombre de défis théoriques et pratiques.

Le plus évident, le plus insistant aussi, concerne les preuves qu’on lui demande d’apporter quant à l’efficacité thérapeutique des traitements qu’elle inspire, sous toutes les formes qui viennent d’en être exposées. La demande est légitime. Elle l’est bien sûr lorsque c’est celle du consultant qui veut savoir si ses souffrances y trouveront remède. Elle l’est aussi venant des pouvoirs publics, des organismes de Sécurité sociale, des compagnies d’assurance qui ont bien le droit de se préoccuper du bon emploi de leur argent… La question est de savoir par quelles méthodes de tels contrôles d’efficacité peuvent être réalisés. Les procédures utilisées dans les essais médicamenteux risquent fort d’être inadéquates et de conduire à des conclusions suspectes de biais qui les invalident, ce dont on peut faire grief à une étude de 2004 (Rapport inserm Psychothérapie. Trois approches évaluées. Sur ces questions, on peut se reporter à J.-M. Thurin et M. Thurin, Évaluer les psychothérapies. Méthodes et pratiques, 2007).

Question connexe, elle aussi insistante, elle aussi toujours en danger d’être posée en termes peu adéquats : celle de la « scientificité » de la psychanalyse. Vieille question, puisque dès les premières publications de Freud on lui reprochait de n’être pas scientifique… La question prend aujourd’hui un tour nouveau, du fait notamment des remarquables progrès des neurosciences. Ces progrès portent certains à penser que le psychisme se trouvera un jour totalement expliqué par le fonctionnement neuronal, résurgence d’une vieille illusion organiciste selon laquelle « le cerveau secrète la pensée ». Il devrait pourtant être clair que les effets d’un deuil ou d’un traumatisme sexuel infantile se situent, comme le disait Henri Wallon, sur un autre plan de réalité. En fait, aujourd’hui le psychanalyste se soucie assez peu d’être ou non « scientifique ». Il refuse d’être sommé de se plier à une démarche importée des sciences exactes, avec les critères de quantification, de répétabilité de l’expérience, de réfutabilité, etc. qui ne sauraient valoir dans son domaine (cf. Emmanuelli et Perron dir., La Recherche en psychanalyse, 2007). Il ne peut cependant refuser de réfléchir aux bases épistémologiques de sa théorisation et aux démarches par lesquelles il peut la faire progresser.

Tout ceci peut être posé dans le cadre d’une question plus générale. La psychanalyse prétend à l’universalité quant à ce qui fait le fonctionnement psychique : c’est sa façon d’affirmer l’unité du genre humain. Il n’empêche qu’elle a été créée et s’est développée dans des conditions historiques, culturelles, sociologiques, particulières ; peut-elle prétendre à une indépendance de ses conditions d’existence et à une intemporalité telles que rien ne doive y être changé ? L’expérience la plus quotidienne le dément, notamment le fait que le psychanalyste se trouve plus souvent confronté à des « cas difficiles », de « nouveaux patients », de « nouvelles pathologies », telles que les états limites évoqués plus haut. Il ne peut ignorer que ces cas émergent d’une culture en profond remaniement… en partie sous l’influence de la psychanalyse elle-même. À l’ère de la communication, des représentations de la violence et de la sexualité autrefois prohibées se banalisent… La psychosexualité dont la psychanalyse a fait, et continue à faire, le cœur du psychisme, ne se construit et ne fonctionne plus dans les mêmes conditions qu’il y a un siècle. Face à ces évidences, de nouvelles réponses théoriques, pratiques, techniques se cherchent au sein même de la psychanalyse. Si diverses qu’on peut s’interroger sur son unité…