I. Interactions dynamiques entre les malades et l’institution

I. 1. Remarques (antérieures) sur la sociopathologie des schizophrènes hospitalisés

(P. C. R., 1957)

Ce sont quelques extraits d’un travail publié voilà une douzaine d’années (l) qui sont ici présentés au lecteur. Je l’ai allégé en résumant certains des chapitres et en supprimant certaines observations. Ce travail traduit un premier essai personnel d’intégration de la vision psychanalytique avec les observations et les responsabilités qu’entraîne la charge d’un service de psychiatrie (2), dont il faut souligner le caractère traditionnel. Les structures n’en étaient toutefois pas pesantes au point qu’aucun travail thérapeutique approfondi ne pût s’y poursuivre. Mais elles l’avaient été, jadis, assez pour faire l’observation criante de l’étroite et redoutable connivence du champ psychiatrique asilaire avec les forces psychopathologiques dont les schizophrènes soutiennent le si long siège.

Une étude bibliographique étant toujours une forme d’introduction, il ne m’a pas paru inopportun d’aider le lecteur à se tailler son chemin à travers les problèmes institutionnels en le faisant participer aux démarches encore naïves d’un jeune praticien aux prises avec ce qu’on pourrait appeler le « choc hospitalier ».

Convaincu de l’intense sensibilité des schizophrènes aux faits humains ambiants, essayant d’articuler les données individuelles psychodynamiques et sociodynamiques collectives, j’exposais d’abord les méthodes d’observations microsociologiques, par enquêtes sociométriques et sociogrammes, ou par observation directe (en particulier selon la technique d’observation instantanée et de représentation graphique (topogramme) directe des échanges, proposée par Hyde et York (1948)).

Je montrais comment l’observation du malade seul ne suffit pas, et comment le trouble du malade met en évidence le trouble du groupe hospitalier entier. J’apportais alors la preuve de certains faits de participation sociopathologique. En voici l’exposé.

(‘) « Introduction à une Sociopathologie des Schizophrènes hospitalisés. » L’Évolution psychiatrique (1957).

(*) Prémontré (Aisne).

L’hospitalisme psychiatrique. Un phénomène de sociopathologie massive

Parmi les méthodes qui s’oiîrent à la recherche en sociopathologie, il en est une que nous avons omise et dont pourtant plusieurs en France ont dit le besoin et la légitimité : Vexpérimentation.

N’en étant qu’aux premiers pas de la recherche sociopathologique nous serions sans doute tentés de l’entreprendre par l’expérience la plus simple, et la plus schématique de toutes, qui serait d’éprouver les effets sur les malades mentaux de la carence affective et psychosociale prolongée. Mais si nous avons peine à envisager de propos délibéré une telle expérience, rassurons-nous : elle a été pratiquée avant nous, avec une quasi-perfection bien que sans but scientifique, et nous n’avons aujourd’hui qu’à en recueillir les résultats. Durant des années, en effet, de nombreux malades mentaux ont vécu dans les hôpitaux lpsychiatriques dans une carence quasi totale et prolongée de rapports \affectifs et sociaux. Une grande partie de ces malades étaient des schizophrènes.

On ne saurait décrire leurs conditions d’existence en disant simplement qu’ils ont manqué de liberté. Certains, les attachés, ont manqué, parfois longuement de la simple liberté de mouvoir leurs bras et leurs jambes ; des limites parfois très proches, celles de la chambre, de la salle ou de la cour, étaient imposées à leurs démarches ; un espace borné, mais, pire encore, misérablement pauvre en sources d’alimentation sensorielle : un mobilier standard et gris, des “fnurs ternes, sans rien qui arrêtât ou réjouît le regard ; le temps n’était plus appréciable dans des milieux privés d’horloge et de calendrier, et pour des êtres privés d’avenir et de repères ; les rapprochements affectifs et même les simples contacts interhumains étaient réduits au minimum, parfois même à néant, pour les malades isolés, abandonnés à eux-mêmes, ou maniés machinalement ; aucune activité, aucune possibilité de stimulations musculaires, aucun objet qui propose à la main de le saisir, de le palper et le modifier ; de par l’absence de travail, de responsabilité, d’auditoire, les possibilités de valorisation personnelle et sociale étaient milles ; la valeur relationnelle du langage était anéantie ; le malade, non seulement au-dehors de l’hôpital, mais à son intérieur même, n’avait aucune position sociale ; matériellement il existait, et on en tenait compte, mais personnellement et socialement il n’existait pas ; la monnaie du fou n’a pas cours, et l’on n’admettait pas qu’il pût user d’autre monnaie que de fausse ; non seulement il lui était impossible de se « faire valoir », ou de faire valoir son propre corps – car les moyens de coquetterie comme les possibilités amoureuses étaient supprimés – mais le patronyme, l’alliance, les objets personnels, le lieu qui les peut contenir, tous ces attributs et ces « meubles » d’une individualité personnelle manquaient.

Une si totale frustration des besoins élémentaires de la personne ne peut évoquer que l’asphyxie ou le désert (le caractère carcéral de la vie asilaire m’a toujours paru moins remarquable que son aspect désertique).

On peut aisément imaginer qu’un être mentalement sain ne resterait pas insensible à de telles conditions d’existence.

J’ignore ce qu’il est advenu, psychiquement, des individus soumis à un tel régime du fait de la Justice ou de la Guerre. Mais une expérience intéressante a été assez récemment pratiquée chez de jeunes étudiants, qui se sont soumis, dans une chambre close, et nue, immobiles et allongés, les yeux bandés, les mains vides et les oreilles obstruées, à un régime de totale carence relationnelle et sensorielle. (Encore avaient-ils la ressource de savoir qui ils étaient et ce qu’ils faisaient.) Ces jeunes gens ont rapidement vu diminuer leurs capacités de concentration et d’intérêt intellectuel, et certains même ont présenté des hallucinations. (L’expérience fut assez courte pour qu’ils pussent s’en remettre.) (Hebb) W.

Toutefois ce n’est précisément pas en tant qu’être normal que le schizophrène aborde la situation carentielle qui lui est faite. Les premiers moments de la psychose lui ont fait perdre le sentiment ferme et évident de son existence et de son individualité, le rendent incapable de conceptualiser les formes modératrices du temps, d’assurer même l’intégration de ses sensations, l’empêchent de quêter l’amour ou la sympathie dans les formes où le veut la culture.

/“Tl devient alors évident que les conditions « asilaires » habituelles vont dans le sens même où va la psychose. La psychose dépersonnalise 'et dépersonnifie, l’« asile », si l’on ose dire, en rajoute.

Ce n’est pas un hasard, et nous y reviendrons, si le milieu tend à cristalliser et à doubler le mouvement psychopathologique déterminé par la psychose. Mais il nous importe d’abord d’en étudier les résultats.

Nous les connaissons trop bien. C’est très simplement la démence schizophrénique terminale.

Toutefois nous savons que le malade n’y parvient qu’au terme d’une longue évolution, et que son déficit n’est longtemps qu’apparent et fonctionnel. À parcourir en effet l’histoire d’un schizophrène abandonné à la vie que nous avons décrite, on peut distinguer d’abord une phase d’aggravation de la psychose ; c’est une phase de régrès (pour ne pas dire de régression et n’introduire aucune explication psychodynamique en cette description). Dans cette phase se parfait ce qu’on appelle indifférence et dissociation, et paraissent ces symptômes redoutables que sont l’incontinence, les stéréotypies, l’agitation. J’aurai à revenir sur ceux-ci, mais je dois dès maintenant souligner qu’à cette période ils sont réversibles, et qu’il reste longtemps possible de dépouiller le malade de cette prolifération symptomatique.

C’est très progressivement, et d’habitude sans que nul ne s’en 11 aperçoive, que le malade entre dans le déficit authentique et irréversible. Ce passage peut, comme on le sait, se marquer par un effacement des signes de la phase précédente ; le malade peut même recouvrer une certaine « sociabilité », devenir acceptable même au-dehors des murs asilaires. Mais cette « néo-sociabilité », si on l’examine avec attention, apparaît bâtie sur du sable. Il n’y a réellement plus aucune affectivité authentique, les gestes sociaux sont plaqués sur du vide ; le malade ne tolère autrui que parce que l’existence d’un homme n’a pour lui plus d’importance personnelle. Ses contacts sont de surface.

Quand il a des contacts ; car l’autre tableau, certes le plus fréquent, est celui du malade inerte, apathique, indifférent, parfois gâteux, dont la mort est attendue avec patience. Même sous une forme énigmatique ou paradoxale, il n’exprime plus de besoins personnels ; son regard terne, vide et peu mobile donne mieux que tout l’image de son vide intérieur. On peut légitimement parler ici de démence.

De l’un à l’autre stade un seuil existe, qui est insensiblement franchi, si bien qu’il est cliniquement difficile à situer ; seule peut le faire la contre-épreuve thérapeutique ou au contraire l’épreuve de l’isolement total. En effet, tant que le seuil n’est pas franchi, la levée de la carence, l’enrichissement du milieu affectif et social suffisent à réduire la symptomatologie surajoutée : disparaissent alors l’agitation, l’incontinence ou même l’inertie, sans que le fond schizophrénique soit encore modifié. Franchi le seuil, tout ce qu’on peut donner au patient l’effleure sans l’atteindre ni le modifier ; il est définitivement fixé.

Il y a donc deux sortes d’indifférence schizophrénique. Elle n’est tout d’abord et longtemps qu’une apparence, et nous verrons qu’en fait elle est rejet et peur d’autrui. Mais à force d’être partagée par autrui, cette indifférence devient vraie, et constitue, sous F inertie ou sous une trompeuse pseudo-sociabilité, une réelle et fondamentale indifférence aux valeurs interpersonnelles.

Cette évolution évoque celle des enfants institutionnalisés. L’enfant frustré et isolé présente tout d’abord un régrès riche en symptômes apparents, et une inertie qu’on peut de prime abord prendre pour de l’indifférence ; toutefois il reste sensible et réagit parfaitement bien aux stimulations affectives pour peu qu’on lui en prodigue avant qu’il ait dépassé le seuil fonctionnel de réversibilité. Car, si la carence se prolonge et si l’enfant survit, il finit par présenter, souvent sous les dehors d’une apparente sociabilité, une anaffectuosité foncière, et une définitive indifférence à toutes les valeurs affectives, interpersonnelles et sociales. (Cf. Racamier, 1954).

L’évolution asilaire des schizophrènes abandonnés évoque donc la clinique de l’hospitalisme, et l’analogie nous paraît suffisamment poussée pour que nous en précisions les données.

A. Nous savons que la pathologie frustrationnelle existe à deux conditions ; l’une est physiologique, c’est l’immaturation naturelle du nouveau-né et du nourrisson, qui le rend entièrement dépendant du monde extérieur, même pour sa subsistance et sa croissance ; l’autre est extérieure, c’est la carence des apports affectifs, des stimulations sensitivo-sensorielles, des occasions de décharge et des sollicitations psychomotrices.

Le schizophrène abandonné dans l’asile se trouve, en fin de compte, placé dans des conditions analogues. Conditions d’autant plus semblables que le malade se trouve du fait de la schizophrénie placé dans une extrême difficulté de demander et de prendre au monde ambiant ce qu’il en attend.

B. La frustration chez l’enfant constitue une situation carentielle qui détermine d’abord un régrès de l’ensemble de l’activité psycho-affective, psychomotrice et psychosomatique ; on observe alors des états évoquant hautement certains des tableaux psychotiques produits par les schizophrènes : l’inertie de la dépression anaclitique, des activités stéréotypées, et des états qu’on a pu qualifier de catatonoides.

L’ensemble de l’activité mentale et même somatique subit une chute de ses niveaux d’intégration ; c’est ainsi, je le rappelle, que s’abaisse le quotient de développement « intellectuel ».

Les effets de la carence sont donc, chez l’enfant frustré et chez le schizophrène abandonné, aussi semblables que peut le permettre la différence naturelle entre un enfant originellement normal et un adulte déjà malade.

C. L’évolution des troubles de carence est elle-même semblable. Dans l’un et l’autre cas se trouve la notion d’un seuil de réversibilité, en deçà duquel les troubles, aussi spectaculaires soient-ils, restent réparables, et au-delà duquel se constituent des déficits irréversibles. Chez l’enfant, c’est une débilité surtout conceptuelle et une foncière indifférence affective, qui rappellent de près les signes de ce qu’on appelle habituellement la démence schizophrénique : pauvre en symptômes spectaculaires, mais tragique en sa pauvreté même et en sa permanence.

En souvenir de l’hospitalisme proprement dit, nous pouvons donc parler d’un hospitalisme psychiatrique. Je ne sais si la dénomination est neuve, mais le fait même est connu, a été repéré (1) et même étiqueté (2). Il veut dire que la vie asilaire, telle que nous l’avons décrite et définie, peut compliquer et aggraver le cours d’une psychose. Les schizophrènes, parmi les malades mentaux, sont à la fois plus sensibles et les plus exposés à l’hospitalisme psychiatrique. Celui-ci détermine chez eux une surcharge symptomatique, laquelle reste longtemps fonctionnelle et réversible.

Nous supposons que la démence schizophrénique terminale est une forme extrême de l’hospitalisme psychiatrique ; nous doutons que la schizophrénie produise l’indifférence démentielle à elle seule et d’un seul jet, comme si le terme démentiel était contenu dans le germe même de la psychose. Bien des manifestations que présentent les schizophrènes, et jusqu’à l’irréductible apathie à laquelle nous les voyons aboutir après une longue carrière psychiatrique, nous paraissent constituer des complications, déterminées par la culture asilaire, chez des sujets que la psychose rend infiniment vulnérables à leur entourage.

(l) On en trouve la notion transparaître dans l’œuvre de Bleui.er ; elle se précise dans celle d’H. Simon ; elle se retrouve dans celle d’H. S. Sullivan, elle a été récemment signalée par Le Guillant.

(*) L’analysîe américain Brill avait, il y a plus de 20 ans, proposé le terme hospitalité.

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Ce point de vue général étant posé, dont je vais maintenant aborder des aspects mieux circonscrits, je n’ignore pas que l’hospi-talisme psychiatrique a besoin de fournir ses preuves statistiques, mais il me semble que ses preuves cliniques sont faites. Je ne voudrais pas, au reste, laisser penser que ce point de vue désagrège la notion même de la schizophrénie ; disons qu’il Y épure. Je crois que c’est une vue conforme à l’esprit bleulérien, qu’elle n’exclut par ailleurs nullement les points de vue psychopathologique et psychodynamique, mais les complète, et je trouverai même le moyen de rejoindre la pathologie kraepelinienne en disant, pour conclure dès maintenant ce premier aperçu, que les rapports s’établissant d’ordinaire entre le schizophrène et le milieu tendent à conduire le malade à F isolement démentiel

Incontinence, stéréotypies et milieu asilaire

Incontinence

11 n’est pas nécessaire d’être incontinent pour être un schizophrène. C’est donc une question intéressante, ne serait-ce qu’en pratique, de savoir comment un schizophrène devient un schizophrène qui gâte.

Ce n’est pas de banalité que je vais traiter ici, et si j’ai tout d’abord choisi l’incontinence, c’est que les conditions psychosociales de son apparition et de sa disparition chez les schizophrènes sont relativement faciles à déterminer.

Tout psychiatre d’hôpital ou de clinique a sans doute eu comme moi l’occasion de voir l’incontinence paraître chez un schizophrène au moment même où il se trouve délaissé, et disparaître au moment où on lui offre à nouveau ou même lui impose des contacts et des succès interpersonnels. Ce serait une expérience, assez sauvage, à faire, que de mesurer le temps que met pour devenir gâteux un schizophrène qu’on abandonne entièrement à la solitude d’une chaise, d’un lit, d’une cellule.

Des études plus précises et plus poussées, je ne peux les apporter qu’en les empruntant à Stanion et Schwartz (1954). Ces auteurs ont suivi durant dix mois le cas de trois schizophrènes dont l’incontinence était un trouble de fréquente occurrence.

Leur enquête a montré que dans 9 sur 10 des cas où survenait l’incontinence, c’était dans des situations psychosociales bien définissables : quelquefois une situation de conflit avec l’entourage, mais beaucoup plus souvent une situation d’abandon : malade qui participait à une activité de groupe et se trouve écartée ; celle dont les besoins personnels sont négligés ; celle qui reste ignorée et isolée ; la malade qui est dévalorisée et méprisée ; celle dont les besoins personnels sont négligés ; celle dont au contraire les capacités nouvelles sont sous-estimées ; toutes ces malades en tous ces cas perdent leur contrôle sphinctérien.

Par contre l’incontinence s’est montrée très rare ou totalement absente lors des promenades, des activités de groupe, des distractions collectives, des séances de psychothérapie collective ou individuelle, c’est-à-dire dans ces situations inverses de celles où

nous avons vu qu’elle survient en général. Les investigateurs observent que « durant les dix mois de la recherche, on n’observa jamais qu’aucune des trois malades fut incontinente immédiatement après avoir reçu ce qu’elle demandait. L’incontinence apparaissait inversement liée à l’avancement des désirs ou à la « responsivité » de l’équipe thérapeutique ».

Cette étude a certes besoin qu’on la confirme et qu’on la précise, mais on en peut déjà tirer cette conclusion préliminaire que l’abandon, l’isolement et la frustration sont chez les schizophrènes des causes immédiates d’incontinence.

Au reste, l’incontinence des schizophrènes fournit matière à d’intéressantes observations psychosociales.

Les matières fécales sont ressenties à la fois par les malades et par l’entourage comme signes de déchéance, objets de dégoût et de retrait. C’est un des troubles que le personnel supporte le plus mal, qui l’écarte le plus sûrement du malade, et justifie le mieux à ses yeux son retrait, son indifférence, son dégoût ou son hostilité.

Dès lors on saisit que l’incontinence entre dans un cycle autoentretenu, qu’on peut schématiser ainsi : – le malade est délaissé ou isolé – il devient incontinent – cette incontinence accentue l’isolement, etc.

De part et d’autre, de celle du malade et de celle de l’entourage, l’incontinence semble exprimer ou traduire le dégoût et le découragement. Elle semble matérialiser l’isolement du malade, en fait elle Y institutionnalise.

Le processus tout entier échappe à aucune expression verbale ; en vérité il la remplace.

Agitation et stéréotypies.

À côté de l’incontinence, il y aurait beaucoup à dire de l’agitation, cette autre gangrène des Hôpitaux Psychiatriques. Il me suffira toutefois de l’évoquer, puisque aussi bien la sociopathologie nous en est bien connue par les travaux A'Hermann Simon, puis de Tosquelles et de Paumelle en France. On sait que la privation d’activité, le défaut de moyens et d’occasions d’expression, l’anéantissement des responsabilités, et, comme j’aurai à le rappeler plus loin, le poids des réputations et le carcan d’une structure sociale rigide, tous ces facteurs psychosociaux contribuent à créer et entretenir ce climat de l’agitation, dont les schizophrènes sont les principaux acteurs ou les premières victimes, mais dont la schizophrénie n’est pas la cause essentielle. L’agitation est sécrétée par certains modes de relations dès malades entre eux, des malades et du personnel, et des uns et des autres avec une image du Fou qui règne en secret sur leurs conduites.

Il est bien évident que le groupe ou le pavillon tout entier doit alors être considéré comme malade. Et il est tentant de concevoir la structure dynamique de ce trouble collectif dans les termes de la topique psychanalytique ; certes je sais qu’il est hasardeux de mélanger la personnologie et la sociologie, mais on imagine assez bien qu’un pavillon d’agités fonctionne comme un ensemble dont le Ça serait constitué par les fous et dont le personnel représenterait le Surmoi ; l’une et l’autre puissances, figées dans leur irréductible opposition, privées de cette fonction conciliatrice et intégratrice que constituerait un Mot, ne trouvent d’autre équilibre et d’autre compromis que dans l’agitation des malades.

Et ceci n’empêche point que, prise individuellement, l’agitation participe étroitement de la psychose et se puisse analyser en termes psychodynamiques. Mais tout ce que le malade n’exprime et ne réalise pas se convertit en symptômes.

La stéréotypie elle aussi répond à certaines lois psychodynamiques. Elle aussi pourtant fleurit dans des conditions ambiantes et sociologiques particulières.

D’après les observations fragmentaires et encore inachevées que nous avons pu faire, les stéréotypies se lient de quelque façon à la structure de l’espace social : nous avons observé que l’activité stéréo-typique survient chez des schizophrènes dans un espace qui, tout en invitant à l’action, rend cette action impossible.

Une stéréotypie typiquement asilaire est celle des interminables déambulations effectuées par les malades dans les cours, le long des trottoirs ou autour des salles de séjour, selon des trajets toujours les mêmes. Ces malades ne parlent à personne, sont ignorés et ne demandent jamais rien. On dirait qu’ils attendent un train qui n’arrive jamais.

Ces déambulations ont toujours un lien spatial précis avec la porte ou les grilles d’une salle ou d’un jardin. Le véritable lieu géométrique semble en être une porte qui peut s’ouvrir mais qui reste fermée. La stéréotypie de la déambulation apparaît comme une forme pathologique de l’attente de la sortie.

Notons ici que le milieu impose au patient à la fois la tentation et la frustration d’un désir, qui se traduirait, s’il pouvait être exprimé et exaucé, par une activité psychomotrice précise.

Ces observations sociopathologiques préliminaires rejoignent nos connaissances psychodynamiques, qui font de la stéréotypie un élan sans cesse refermé sur lui-même. On voudra bien considérer par ailleurs que cette dimension psychosociologique complète, sans l’exclure, ce que nous savons par ailleurs de la stéréotypie.

L’ambiguïté même de la situation faite au malade, qui n’est pas libre ni emprisonné, semble bien conditionner ce type de stéréotypie à vrai dire très particulier.

Les stéréotypies, l’incontinence et même la coprophagie ont ceci de particulier qu’on les observe aussi bien chez les malades mentaux hospitalisés que chez les animaux captifs.

Incontinence et coprophagie apparaissent chez le chimpanzé captif (Stemmler-Morath). Les stéréotypies motrices sont une production pour ainsi dire expérimentale de la captivité (Hediger). Monika Meyer-Holzapfel, en d’intéressantes études psychosociologiques, a montré que les stéréotypies ne résultent pas d’une simple frustration de mouvements ; elles sont propres à des animaux ayant été enchaînés ou enfermés en cages étroites ; elle estime que la base économique des formations stéréotypées consiste en une stase affectivo-instinctuelle déterminée par un obstacle intérieur ou extérieur insurmontable à la réalisation de certains besoins d’expression motrice. H. Simon avait tenu des considérations analogues sur les stéréotypies d’hôpital psychiatrique.

La mise en parallèle des hôpitaux psychiatriques et des jardins zoologiques est donc parfaitement légitime et singulièrement instructive. (Cf. Ellenberger, 1964).

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Aujourd’hui <l> je ne peux que maintenir ma comparaison entre les malades enfermés et les animaux en cage. J’ai eu l’occasion d’observer des stéréotypies parfaites chez des écureuils en cage et chez bien d’autres animaux. C’est un spectacle vertigineux et vraiment angoissant ; mais je n’ai jamais entendu personne en remarquer l’effarante anomalie. Celle-ci a toutefois été montrée au grand public dans un hebdomadaire très répandu, avec des photos impressionnantes et un texte du maintenant célèbre

D. Morris.

Lancé sur les traces des éthologues, je leur empruntais la notion de distance critique, bien étudiée en particulier par Hediger en Suisse. On sait que rien n’est moins fantaisiste (on pourrait dire moins libre) que la vie d’un animal en liberté. Différente du territoire, qui définit le terrain de chasse que l’animal s’est approprié, la distance critique définit pour chaque animal le rayon d’un espace semblant littéralement faire corps avec lui, et appartenir à son propre espace corporel ; l’effraction de cet espace individuel détermine chez l’animal la fuite ou l’agression selon le rapport hiérarchique établi avec l’intrus (si l’animal est de rang inférieur il se sauve ; s’il ne peut se sauver par suite de la configuration ambiante, il manifeste de la peur. Selon M. Meyer-Holzapfel (1939) une telle situation peut entraîner la mort dans un état de stupeur grave).

Or Staehelin, en Suisse (1953), a le premier montré que les schizophrènes sont impitoyablement soumis aux lois de la distance critique, distance mesurable, en deçà de laquelle l’approche d’autrui détermine invariablement de la part du malade la fuite ou l’agression.

Je supposais pour ma part que ce phénomène, que j’avais pu vérifier, retrouvait chez le schizophrène ce caractère inflexible, absolu et primitif qu’il a chez les animaux et qu’il semble avoir perdu chez l’animal humain normal, et de plus que c’est chez les schizophrènes d’asile que la distance critique devient constante et invariable.

Si selon les éthologues l’effraction non évitable de la distance critique équivaut au fait d’être dévoré, cela nous ramène à ce que nous savons de l’organisation inconsciente du vécu schizophrénique.

J’étudiais ensuite les phénomènes de statut social et de rôle des malades au sein du groupe institutionnel, montrant en particulier comment, dans un groupe durable de « chroniques » dont tout l’univers affectif est hospitalier, ces phénomènes acquièrent une importance et une puissance considérables, englobant littéralement la pathologie personnelle, et, du fait qu’ils tendent à se fixer en équilibres stables, contribuant à la rendre invariable. Je rappelais que la réputation, donnée sociodynamique, est un agent de fixation des troubles psychotiques, que la schizophrénie n’est pas seulement une maladie mais aussi une réputation, que l’état de nombre de malades résulte d’un compromis entrejaue. personne et leur milieu, que ce compromis s’établit su^fiQbKse, d’un certain statut social, que si ces ajustements soid^miJaTftSS

(l) Intercalé dans le texte de cet article ancien, le passage suj^M^/ilate de la rédaction de cet ouvrage.

c’est en même temps l’état clinique des malades qui change, mais que ces compromis ont une fonction économique, dont le poids se mesure à l’inertie qu’ils opposent à toute modification d’équilibre (ces aspects seront ré-envisagés plus loin dans cet ouvrage). J’abordais ensuite, à propos de la dissociation schizophrénique, les phénomènes de résonance sociopathologique, dont on va lire les données de base, qui seront elles aussi reprises ultérieurement.

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Dissociation schizophrénique et dissociation du milieu les phénomènes de résonance sociopathologique

Nous avons étudié jusqu’ici la dialectique du malade et de son milieu, considérant l’un et l’autre comme objets homogènes et unifiés. Mais si ce préjugé nous fut commode, nous le savons arbitraire : la personnalité d’un schizophrène n’a justement rien d’homogène. À envisager d’un peu plus près la structure du milieu, nous devons convenir que lui non plus n’est pas homogène et unifié ; songeons qu’à ne compter que parmi les membres de l’équipe thérapeutique, il n’en est pas deux qui puissent appréhender de la même façon la personne et les problèmes d’un même patient ; il arrive de plus qu’aucun patient ne réussisse mieux qu’un schizophrène à susciter des « empathies » différentes et souvent contradictoires.

II serait intéressant de savoir ce qui résulte, au niveau du patient, de la dissociation ou de l’ambivalence du milieu.

Le problème psychosocial qui se pose alors est de savoir ce qui se passe quand deux ou plusieurs responsables du soin d’un même schizophrène ont des sentiments différents des difficultés présentées par ce malade. Ce problème ne peut être résolu que par une méthode d’observations mullipersonnelles. Il faut observer simultanément les conduites, les attitudes et les sentiments des divers protagonistes de la situation, et les noter sur le même plan, comme on peut le faire dans un tableau à colonnes. En somme il convient de traiter la situation concrète étudiée, comme un tout dont le patient n’est qu’une partie. Cette procédure rompt délibérément avec nos habitudes d’observation, traditionnellement centrées sur le malade.

À ma connaissance, Stanton et Schwartz sont les premiers qui se soient attaqués à ce problème et je commencerai par exposer en les résumant leurs observations.

La situation qui s’est maintes fois présentée à leur observation est une situation triangulaire, dont le malade constitue tout à la fois l’axe et l’enjeu. Deux médecins ensemble ont à s’occuper du même malade (admettons que l’un est le psychiatre et l’autre le psychothérapeute). Ils en viennent à concevoir des opinions et à adopter des attitudes différentes à l’endroit de leur commun patient. Ce désaccord est très rarement mis d’emblée au grand jour ; chacun des deux thérapeutes, pour n’envisager maintenant que leur cas, le ressent pourtant, mais ceci ne le pousse guère qu’à cristalliser, et bientôt à caricaturer sa propre position ; il peut en résulter une situation intensément compétitive, animée du désir de chacun de prouver son droit et le tort de l’autre. Quant au restant de l’équipe thérapeutique, il se sépare insidieusement en deux camps rangés chacun derrière sa tête de liste. De tout ce différend, il est parfois parlé en secret, mais point au grand jour.

Quant au patient, pour en venir à lui, il semble tout d’abord manifester une égale et pourtant contradictoire soumission aux attitudes divergentes des deux thérapeutes. Cependant, au fur et à mesure que le désaccord s’accuse et tant qu’il reste caché, le malade présente une aggravation de ses troubles, quels que soient ceux-ci : dépressif, il songe plus impérieusement au suicide ; halluciné, il l’est plus que jamais ou le redevient ; tout son comportement se dissocie, et le résultat en est finalement l’excitation ou la subagitation.

Coïncidence ? Voyons seulement comment la situation se résoud. Car la tension qui s’est établie entre les deux thérapeutes finit par leur devenir intolérable. Soit que le conflit se résolve par la défaite de l’un des deux protagonistes, soit, plus heureuse solution, qu’il soit dégagé, exposé, et du même coup résolu dans une confrontation que peut diriger un tiers neutre, à un moment donné le désaccord disparaît ; s’il persiste, il a tout au moins perdu son dynamisme en perdant son secret.

Et du côté du malade, « l’excitation se résoud, aussitôt que les membres de l’équipe en viennent à discuter ouvertement des points de leur désaccord ».

Ce n’est pas là une observation isolée. Schwartz et Stanton ont observé que « les malades présentant une excitation pathologique sont très régulièrement les sujets de désaccord secrets et affectivement importants au sein de l’équipe thérapeutique ».

Résumons toutefois une des observations de ces auteurs.

Mme V… est une patiente dont le diagnostic – d’ailleurs discuté – est celui de schizophrénie. Au moment où débute l’observation elle est d’une hyperactivité exigeante et irritable, et elle épuise tous les autres malades. Le psychiatre « administratif », U… estime qu’elle doit être transférée dans un autre pavillon ; D…, son psychothérapeute (*), s’y oppose. U… déclare que D… n’est pas réaliste ; et soutient son point de vue auprès de l’infirmière. Mme V…, cependant, devient agressive, en particulier en présence de U… D… refuse d’en discuter en public. Le médecin-directeur, le lendemain, s’entretient avec U… de D… et de la malade ; il écoute les justifications de U… sans lui donner tort ni raison. Ce même jour, la malade est calme. Dans les jours qui suivent, le conflit entre U… et D… devient typique : chacun de son côté dénigre l’autre en présence de tiers, cherche à « passer par-dessus » l’adversaire, et à gagner l’infirmière à sa cause. La patiente est modérément excitée. U… oublie et manque une rencontre avec D… Celui-ci se montre excédé, et refuse toute intervention apaisante d’un tiers. Des positions contraires sont

(l) Je signale que dans la clinique où se situe l’action il ne se pratique d’autre traitement que psychothérapique.

prises par U… et D… à propos d’une demande faite par la malade. Ce jour-là, Mme V… s’évade, est rattrapée, s’excite et se montre hallucinée. Deux jours plus tard, U… et D… ont ensemble un long entretien, au cours duquel ils situent leur désaccord, découvrent les mésinterprétations qui ont accentué leur querelle, et établissent un plan d’action commune. Le même soir et après la visite de U…, Mme V… est parfaitement calme, un peu solitaire mais de bon contact. Deux jours plus tard, U… et D… discutent sans difficulté d’un point de détail. La malade reste tout à fait calme, s’occupe, accepte un changement de chambre qu’elle avait jusqu’alors toujours refusé et supporte une contrariété d’une façon normale.

Cette observation n’est pas typique en ce sens que les troubles manifestés durant la crise conflictuelle se résolvent d’habitude beaucoup plus vite lorsque la crise elle-même est résolue : l’amélioration survient en un ou deux jours, quelquefois en quelques heures, et elle est vraiment spectaculaire. Par ailleurs, les symptômes morbides sont plus souvent que dans ce cas évocateurs de la dissociation schizophrénique : sourires inadaptés, interprétations, impulsions agressives, émergences délirantes, etc. La plupart des patients observés se mettaient à crier, disant plus tard qu’ils le faisaient afin qu’on les entendît. Durant la crise, ils divisaient le personnel en deux groupes, celui des « bons » et celui des « mauvais » ; mais ils attaquaient presque autant les uns que les autres f1).

Toutes ces observations se condensent dans le projet préliminaire d’une loi de sociopathologie, que l’on pourrait ainsi formuler : lorsque deux membres ou deux « clans » latents d’une équipe thérapeutique adoptent des points de vue divergents et entrent en conflit caché et privé à propos d’un point, que l’un et l’autre s’accordent à considérer comme essentiel, du maniement d’un malade schizophrène, ce malade présente une aggravation de ses symptômes et une discordance de son comportement, qui ne cèdent, mais très rapidement, qu’au moment où le conflit dont il est l’objet parvient à résolution par effacement d’un des antagonistes ou mieux par dévoilement mutuel de leur désaccord et adoption d’un point de vue commun.

Ce qu’il est, du point de vue sociopathologique, important de dégager, c’est d’abord que le conflit concernant le malade soit caché pour être pathogène : ses effets cessent, et du même coup se démontrent, du moment où il se dévoile et, par-là, se résoud. Ceci ne saurait surprendre quiconque a la moindre lueur des psychodynamismes établis par la psychanalyse.

C’est encore que la nature du conflit n’est pas indifférente en cette situation triangulaire pathologique. Ne naissent en fait et ne sont pathogènes que des conflits concernant un point spécifique et primordial du maniement du malade. D’après l’expérience de Stanton et Schwartz et d’après la mienne propre, les questions en litige se réduisent presque toujours aux deux suivantes, de savoir s’il faut ou non imposer certaines restrictions de discipline au patient, ou bien s’il faut ou non le faire bénéficier d’une attention ou d’une bienveillance

{') La longue observation personnelle qui fait suite dans le travail publié en 1957 ne sera pas reproduite ici.

particulière. La question qu’on se pose avec passion au sujet d’un malade donné est proposée, sans qu’il en ait conscience, par le malade lui-même ; le conflit caché qui le concerne rencontre très exactement le conflit inconscient qui l’anime.

Le malade rencontre autour de lui, comme en un miroir, l’image de son propre déchirement intérieur. La situation présente un aspect spéculaire Q). La dissociation du schizophrène, pour employer ce terme courant mais commode, trouve écho dans celle du milieu qui la reflète. Qui la réfléchit, et, naturellement, la potentialise : les effets sur l’état du malade d’une situation aussi parfaitement fermée sur elle-même sont flagrants et immédiats. Le modèle dynamique évoqué est évidemment celui d’un cercle vicieux.

Les observations que j’ai rapportées sont démonstratives parce que la situation fut abandonnée à son évolution naturelle par ceux qui l’observaient. Du côté du personnel cette évolution tendait à mener finalement, par la voie du découragement et de l’incertitude, à une désaffection de la malade ; on aboutissait ainsi à une situation d’équilibre stable, constituée par une mutuelle indifférence de la malade pour son entourage, et de celui-ci pour celle-là ; situation qui en quelque sorte se nourrit d’elle-même, et aboutit finalement à la perfection de V isolement schizophrénique, seul état stable que le schizophrène puisse établir avec autrui. Et c’est pourquoi cette situation de mutuelle désaffection doit être primitivement brisée pour que puissent apparaître les phénomènes interrelationnels complexes que l’on vient de décrire.

*

* *

Les données exposées dans ce travail ont été, depuis, reprises par d’autres auteurs (en particulier : Pelicier (1964), Chanoit, 1967 ; Chanoit et Chanoit, 1968), et amplement précisées par Woodbury (1966). Le risque n’est plus qu’elles soient ignorées, mais qu’elles soient abusivement suremployées, comme cela se produit souvent pour les nouveautés en mal d’assimilation.

Le plus intéressant est d’ailleurs de relever le va-et-vient qui s’est effectué entre l’observation psychanalytique et l’observation sociodynamique autour de la découverte de ces phénomènes de résonance. Les travaux de Stanton et Schwartz, effectués dans une clinique à vocation psychothérapique intensive, ont éveillé des échos profonds parmi les psychanalystes engagés dans le travail individuel avec leurs malades ; entre ces discordes et les mécanismes scissionnels observables au sein des malades, la concordance apparaissait des plus étroites. Le résultat, à mon avis très positif, fut une intégration des mécanismes observables chez le malade avec les phénomènes observés dans son entourage. Les travaux récents de Cameron (1963), Searles (1965) et Woodbury (1966, 1967), qui proviennent tous de la même école, témoignent de cette féconde rencontre. (Au sujet de la projection scissionnelle, voir aussi : Tabachnik, 1965.)

Mon souhait, exprimé en 1957, est resté le même : il est de faire cesser l’échange de mauvais procédés qui, de toutes sortes de

(') « Mirror-Image structure », ainsi que Schwartz et Stanton l’ont eux-mêmes qualifiée.

façons, tend à s’établir entre le malade et l’institution. Mais sans doute étais-je alors un peu plus sensible, en fonction des données de l’observation et sans doute aussi de l’élan juvénile, à ce que l’institution fait au malade qu’à ce que celui-ci fait à celle-là. Je me sens d’autant plus libre pour dénoncer l’attitude purement idéologique par laquelle on voit, certains, ici et là, tenir, explicitement ou non, que c’est tout simplement la société, ou l’institution, qui rend malade le malade ; il suffit de se rapporter dans cet ouvrage aux exposés introductifs (Lebovici, Diatkine, Racamier), pour constater qu’un psychanalyste est trop respectueux des faits pour se livrer à pareille sorte de réduction sociologique.

I. 2. Travaux récents sur la participation institutionnelle a la pathologie psychotique

Il est bien temps de souligner que le travail dont on vient de lire quelques extraits s’inscrit dans une lignée de travaux dont l’origine est aussi ancienne que la science psychiatrique. Nul n’ignore le geste fameux de Pinel, et qu’il avait su comprendre, grâce à son infirmier, dont il accepta d’enregistrer l’expérience, que l’agitation furieuse des malades est entretenue, prolongée, peut-être même fabriquée par certains moyens destinés à y parer ou à la prévenir. Paumelle (1952) a greffé sur ce geste exemplaire et fondamental son travail consacré au traitement d’un groupe d’agités littéralement entretenus dans l’agitation par le jeu vertigineusement réciproque de la peur. Balvet (1942) a fait en France en ce domaine œuvre de précurseur.

Nul n’ignore non plus qu’H. Simon (1929) est le véritable fondateur d’une science encore innominée qu’on pourrait appeler l’institutio-logie, ou science des mécanismes institutionnels (psychiatriques). H. Simon avait parfaitement compris que les troubles manifestes dépendent non seulement des « maladies » mais aussi de l’entourage hospitalier ; et c’est à lui que l’on doit la notion très importante et maintenant reconnue qu’'une institution elle-même peut être malade. Rien que les remèdes par lui proposés ne soient que partiellement acceptables, ses travaux ont marqué un tournant dans l’histoire des hôpitaux psychiatriques, dont on'doit une pénétrante vue d’ensemble aux Vermorel (1966).

L’évolution de la psychiatrie est en effet révélée par l’évolution des institutions psychiatriques. On ne peut par exemple pas comprendre l’œuvre de Kraepelin sans connaître les conditions dans lesquelles il observait et entendait observer « ses » malades ; il est bien connu que les fruits de l’observation dépendent de ses conditions, et que l’observation même est le fait d’un choix, et constitue déjà un acte significatif, une option à la fois déterminante et déterminée (x).

Les travaux consacrés depuis une dizaine d’années aux rapports de la psychopathologie et de l’institutiologie obéissent à plusieurs orientations. Les uns constatent un effet du milieu institutionnel

(*) Je reviendrai plus loin sur ces points (4e partie, ch. n).

sur les manifestations pathologiques ; d’autres se livrent à une analyse fouillée des mécanismes de cette interaction, et en observent des manifestations plus différenciées et plus subtiles ; de moins en moins on parle de l’institution comme d’un bloc massif indifférencié, et de plus en plus de ses structures internes. Il est vrai que l’on peut rapporter l’épaisseur des expressions anciennes de la schizophrénie à l’opacité du milieu asilaire (Racamier, 1957), ou d’une façon générale la relative uniformité de la symptomatologie psychotique chronique à l’uniformité des structures asilaires (Racine, 1965). Il y a là un effet de nivellement de la personnalité autant que des symptômes, d’appauvrissement et presque d’atrophie fonctionnelle du moi, qui a par ailleurs été signalé par Greenblatt et York (1955), et plus récemment par Punell et coll. (1968), pour qui cet effet constitue un artefact d’origine institutionnelle. Dans son laborieux travail sur les Asiles, dans une perspective sociologique, Gofjmann (1961) a pu facilement comparer la mentalité asilaire à la mentalité carcérale ; ce qui frappe, là aussi, c’est l’extrême réduction collective du fonctionnement psychologique et psychosocial. Inversement les mécanismes psychopathologiques retrouvent un plus grand délié dans des situations et des structures elles-mêmes plus déliées.

De toutes façons ce sont là des faits bruts ; mais leur conceptualisation, explicite ou non, varie et évolue ; certains travaux donneraient presque à penser que l’institution, reflet de la société, est responsable de la psychose, qu’en guérissant les institutions l’on guérirait les malades, et, à la limite, qu’en « guérissant » notre société nous guéririons nos fous ; nous sommes alors en pleine idéologie. Il faut sans doute de la générosité, quelquefois de l’activisme, un idéalisme certain et une incontestable pointe de mégalomanie pour concevoir que nous soyons capables de faire des malades mentaux.

La plupart des travaux suivent heureusement une plus juste direction. Qu’ils s’inspirent de la doctrine lewinienne, des théories modernes de la communication et de l’information, ou bien, ce qui nous intéresse plus, de la connaissance psychanalytique, ils s’efforcent de saisir une véritable interaction dynamique entre l’organisation psychotique et les organisations institutionnelles. Le lecteur a bien compris que tel est le seul chemin qui nous semble conforme aux réalités cliniques.

Mais venons-en aux faits.

Pinella, en Italie, confirmait récemment que les stéréotypies des schizophrènes se présentent à certains égards comme des « réactions » de nature institutionnelle. L’étude, ultérieurement rapportée, de Stotland et Krober rapporte l’émergence d’une révolte d’adolescents et de suicides en série à la désorganisation de l’institution devenue malade. Ekdawi (1967) a vérifié que la difficulté du malade « difficile » est relative à la structure et à l’idéologie de l’institution. Green-: berg (1967), observant les manifestations dites « adverses » telles que les violences, les fugues, les attaques, les suicides, les vols, relève qu’elles traduisent la tension interne de l’équipe traitante et il les considère comme les symptômes d’un « déséquilibre socio-environnemental » (ce qui, l’on en conviendra, reste remarquablement vague ; de pareilles constatations ne sauraient nous suffire). y' Dans une étude purement statistique mais de grande envergure, menée en Angleterre sur l’évolution sociale des schizophrènes, Wing (1962), et Brown, Bone, Dallison et Wing (1966) ont montré que le désir et la capacité de quitter l’hôpital diminuent chez les malades en proportion directe avec la durée de leur séjour (le désir de rester, qui est de 34 % pour un séjour de 2 à 5 ans, monte à 83 % après plus de 20 ans de séjour). Il n’y a rien là qu’on ne sache ; et les auteurs estiment à juste titre que les schizophrènes ont à surmonter, en plus du handicap de la maladie, celui de Vinstitutionnalisme, par quoi ils définissent un syndrome de culture hospitalière qui se manifeste par la satisfaction à rester dans un hôpital et par le désintérêt pour la vie extérieure.

De telles études seraient insuffisantes si l’on oubliait que la maladie mentale est un fait, et que les institutions psychiatriques sont une réponse à ce fait. Plus satisfaisante paraît la position de ceux qui soulignent que les institutions psychiatriques ne sont redoutables que dans la mesure où elles ne font que trop étroitement répondre à la pente des mécanismes pathologiques des malades (cf. R., 57, 67 ; Stanton et Schwartz, Woodbury, Racine, Tosquelles, etc.).

Ce que Vermorel et Vermorel (1966) expriment en disant que « tout se passe comme si les hôpitaux psychiatriques n’avaient point été créés par des médecins ou des administrateurs, mais bien par des schizophrènes ».

Il est vrai que « l’indifférence schizophrénique ne devient une réelle indifférence qu’à la faveur de l’indifférence que le milieu dresse en réponse à la fausse indifférence défensive présentée par le malade aux prises avec les expériences fondamentales de sa psychose » (R., 57). Il est vrai aussi que « l’autisme n’existe pleinement que partagé par autrui » et « la schizophrénie se constitue dans une mutuelle négation du patient et son objet » (idem).

Pour en revenir à l’institutionnalisme décrit par Wing, Safirstein (1967), qui appelle transfert institutionnel ce phénomène d’attachement passif et consenti à l’hôpital psychiatrique (attachement qui est généralement mutuel, si bien que les soignants n’aiment pas à voir les quitter les patients qui le présentent), relève tout comme Reider (1953) qu’il est surtout le fait de certains malades, schizophrènes, qui préfèrent des relations diffuses et impersonnelles dans la mesure même où ils répugnent à entrer dans des relations individuelles ; ils ont donc établi, à la faveur du fait institutionnel, un compromis dans le conflit typiquement schizophrénique entre le besoin et la peur du contact, à la fois vital et violateur. Ce n’est d’ailleurs pas que de tels compromis soient dénués de toute vertu reconstructrice ; le mérite des techniques collectives dans le traitement des psychotiques est justement de favoriser la diffusion du transfert (Lebovici, 1960). De même doit-on reconnaître avec Roullet (1966) que le médicament, s’il est bien un intermédiaire, présente des vertus effectives dans l’abord des malades.

De même l’école de Chestnut Lodge, dont on sait qu’elle a bien étudié les phénomènes que j’appelle de projection scissionnelle, en a repéré, en même temps que les implications délétères sur l’équipe et l’état des malades, l’aspect progrédient et les potentialités reconstructrices, pourvu que la scission soit « traitée » dans le milieu même où elle s’est injectée (WoocLbury, 1966 ; cf. aussi R. et Carretier, 1964).

Des remarques semblables ont été formulées au sujet des cliques (Rothenberg, 1964). Elles ont tendance à se former parmi certains malades lorsque l’équipe traitante, occupée par des tensions internes, se retranche des malades et leur retire ses investissements ; mais ces cliques présentent certains effets de groupe positifs (tels que de limiter les « déviances » et de favoriser l’intérêt pour le monde extérieur) qui ne sauraient être négligés.

Il ne va pas de soi que le même comportement pathologique relève toujours de la même interaction malade-institution. C’est ce qui ressort clairement d’une récente étude des évasions de courte durée (Cancro, 1968), conduite dans deux institutions différentes, l’une caractérisée par une politique de nursing intensif et l’autre par un régime beaucoup plus anonyme et distant ; s’évadent en régime « proche » les malades qui ne supportent pas la proximité, et en régime « distant » ceux qui en demandent et en supportent beaucoup ; ce type d’évasion relève donc de l’échec de l’institution à aménager convenablement la distance par rapport aux malades.

Il est maintenant reconnu que les milieux institutionnels constituent des terrains privilégiés de recherche microsociodynamique (R., 57 ; Fernandez et coll., 1958). Ont été particulièrement étudiés les phénomènes de rôles, et les structures de la communication et de l’autorité.

On sait par exemple que le milieu institutionnel cherche insidieusement à inculquer à tout nouveau malade les différents termes du rôle auquel il ferait bien de se conformer (Caudill et al, 1952) ; en se faisant admettre comme patient dans une institution d’orientation psychothérapique un des auteurs de cette étude a rapidement senti qu’il lui était implicitement demandé de ne pas nier sa maladie, de renoncer à ses « défenses », d’éviter la dépendance excessive autant que l’indépendance trop poussée, de croire que l’institution était la meilleure et ses médecins très compétents, et d’être aimable avec les infirmières ; le remarquable est que l’équipe dirigeante ne croyait nullement avoir établi de tels standards. La « maladité » est donc un rôle dont la définition même est une considérable occasion de malentendu entre le malade et le soignant (Fine et Levinson, 1961).

En fonction de désirs souvent différents le même rôle peut être appréhendé et vécu tout autrement par les partenaires, et il va de soi que seuls se poursuivent les traitements dans lesquels les espérances réciproques sont largement complémentaires (Heine et Tros-Racamier. – Le Psychanalyste sans divan. 7

man, 1960), ce qui est généralement ressenti dès les premiers contacts par l’équipe soignante, dont par suite l’impression initiale est une bonne indication du pronostic à long terme (Shader et al., 1967). Il est évident que la communication d’inconscient à inconscient joue dans ces phénomènes un rôle essentiel (/?., 56).

D’ailleurs il semble que les équipes de soins se trompent souvent sur ce qu’elles croient attendre du malade en général ; de plus elles s’imaginent trop facilement qu’elles adoptent une image homogène des malades, pris collectivement ou individuellement, ce qui n’est pas le cas (De Lange, 1962).

Toutefois je montrerai plus loin qu’il est naturel et utile que les malades ne soient pas appréhendés par la totalité de l’équipe sous un angle uniforme, à la condition que les différents points de vue puissent être confrontés, et que lorsque l’équipe institutionnelle adopte une seule et unique représentation des malades, c’est inévitablement une image non fidèle et très rudimentaire.

Ces phénomènes de rôle, sur lesquels on reviendra donc, seraient d’un intérêt marginal s’ils ne prenaient dans tous les groupements institutionnels une grande place dans le devenir des malades.

En 1957, à partir d’observations effectuées dans un milieu hospitalier traditionnel, mon attention avait déjà été attirée par l’importance qu’il fallait accorder pour chaque malade à son statut social institutionnel (/?., 57). Ayant repéré l’existence, bien connue des sociologues, de la vedette, du rejeté, du médian, et signalé que toute unité de malade se « définit, mieux que de toute autre façon, par son malade le plus rejeté et son malade moyen », et rappelé que « le statut social est une réalité essentiellement relative au milieu où il se forme » (si bien que « ce qui est normal dans un pavillon n’est pas ce qui l’est dans un autre », alors que dans un tel milieu cette référence à une norme semblait constamment intervenir), je montrais que les statuts tendent à constituer des positions d’équilibre stable, des compromis qui se fixent, que par exemple « le statut d’isolé n’a pratiquement aucune tendance à se modifier spontanément », tout se passant ainsi en vertu de la loi (de Fechner et Freud) qui « veut qu’un ensemble animé de tensions internes oriente son mouvement vers l’état de moindre tension possible ». Or, et c’est cela qui importe, « il y a corrélation entre la stabilité du statut et celle de l’état mental ; rentre le malade et son milieu s’établit un équilibre stable et stationnaire,', dont on peut dire que la chronicité de la psychose est le symptôme ». Dans un travail mené en même temps sur l’évolution des schizophrènes, Blanchard (1957) concluait qu’il n’y a pas d’amélioration symptomatique sans amélioration du statut. « Tant que le statut social reste fixe, l’état mental a peu de chances de changer. Sont chroniques les malades dont le statut social acquis au sein de tel milieu ne varie pas, dont la position psychosociale demeure stationnaire au sein du monde pavillonnaire, du monde familial, ou de la société. »

De ces travaux on peut conclure que c’est, entre autres, par l’intermédiaire dynamique des phénomènes de rôle et de statut social que l’institution exerce, quand elle le fait, un pouvoir de chronicisation.

Or Burnham (1961) a bien montré que si les phénomènes universels de recherche et d’adoption de rôle ont tant de portée chez les malades, c’est par rapport à leur quête éperdue d’identité personnelle (quête que Nackt et Racamier (1958) puis Racamier (1963, b) ont située au centre même de toute existence délirante). Le milieu institutionnel, à commencer par l’équipe traitante, exerce une pression sur le malade afin qu’il adopte et accepte un rôle déterminé, il ajoute donc un problème d’identité au problème d’identité fondamental du patient ; en cas de conflit entre l’identité recherchée et le rôle attendu, le malade se ressent narcissiquement très désorienté, et, qu’il s’angoisse, qu’il se soumette, qu’il s’oppose ou qu’il se retire, il se désorganise. (Un point de vue proche est exprimé, comme on le verra plus loin, par Schindler.)

On voit parfois se produire, entre le malade et l’équipe traitante, de graves chassés-croisés, comme celui que signalent Caudill et Stain-brook (1954) ; un malade arrive en état aigu ou subaigu ; ce qu’il attend, c’est une aide immédiate ; cependant le médecin qui s’occupe de lui n’a comme but que de réunir les données séméiologiques propres à lui permettre de présenter le cas devant ses chefs ; et lorsque ledit médecin est enfin prêt à s’occuper du patient, celui-ci a réussi à désin-vestir le médecin et le traitement, et il est dé-motivé.

En vérité les psychanalystes savent bien que jamais le souci thérapeutique ne saurait être disjoint de l’observation du malade. Ils ne peuvent considérer que comme des anomalies les modes d’approche qui ne se conforment pas à cette nécessité fondamentale.

Dans le cas précédemment évoqué, la disjonction se rapporte à l’organisation hiérarchique de l’institution.

Nous voici donc ramenés à l’examen des corrélations sociopatho-logiques à travers l’appareil hiérarchique et l’organisation « informationnelle » de l’institution traitante.

Au royaume institutionnel, quand les subordinations sont multiples, quand les fonctions des gens sont mal définies, quand les ordres pullulent et se contredisent, quand tout est sans cesse à deviner, alors la perplexité, la dissimulation, la méfiance et l’hostilité se développent à la faveur de ce système dont on a dit à juste titre qu’il est lui-même de nature quasi schizophrénique (Henry, 1954). Ce système est fréquemment en vigueur.

Meijering (Hollande, 1961), étudiant les maladies des institutions psychiatriques, que, dans une louable intention mais d’un terme discutable parce que trop général, il appelle socioses (x), les rapporte principalement à la rigidité de la hiérarchie, rigidité qui fait échapper aux voies de transmission officiellement établies toutes les commu-

(*) Le terme d’hospilalose ne serait cependant pas parfait car trop limité, les phénomènes évoqués prenant certes plus de force dans les hôpitaux, mais ne s’y cantonnant point ; il ne conviendrait que si l’on décidait d’appeler hôpitaux toutes les institutions soignantes, y compris les extra-hospitalières, ainsi d’ailleurs que l’on tend à le faire (« hôpitaux » de jour, « hospitalisation » à domicile, etc.) d’une façon discutable.

nications (très importantes) chargées de contenus d’affects. Les signes cliniques de début d’une sociose consistent en : déclin des transmissions par les voies officielles, déclin des communications personnalisées, accroissement des « messages informels » (par quoi sans doute il faut entendre les agissements significatifs inconscients), des malentendus, et de la tension conflictuelle au sein de l’équipe traitante.

C’est l’opinion de Meijerinç (x) que les conceptions psychanalytiques sur la structure de la personnalité s’appliquent très heureusement à l’étude des communautés, et qu’en somme les socioses sont les équivalents collectifs des névroses (point de vue intéressant mais qui sous-estime les différences qualitatives).

Si cela est vrai l’on devrait pouvoir différencier plusieurs espèces de « socioses ».

Tel est d’ailleurs l’un des buts du long et pénétrant travail que Woodbury (1966) a consacré aux variations de la pathologie en fonction de la structure institutionnelle, étudiée à travers un examen soigneux des réseaux de communication (Woodbury, 1964, 1966) ainsi que des crises institutionnelles, de leur aspect, de leurs motifs et de leurs issues. Le travail de Woodbury auquel nous nous référons a porté sur la même unité, comprenant les mêmes sortes de malades, à travers une évolution d’une durée de sept ans. L’étude rétrospective de Cette évolution a permis de distinguer trois périodes différentes.

Dans la première, le régime était autoritaire ; les buts assignés à l’équipe soignante étaient de mettre des limites aux comportements des malades et d’imposer la discipline ; les échanges étaient par ailleurs pauvres, les systèmes de communication présentaient un caractère exclusif, étant définis plus encore par ceux qui en étaient exclus que par ceux qui s’y trouvaient admis ; l’éviction d’un malade ou d’un soignant était souvent la solution des conflits qui survenaient. Dans ce climat les troubles les plus fréquents des malades étaient de nature profondément régressive ; incontinence, inactivité, autisme, immobilité catatonique, entrecoupés d’éclats d’excitation.

Dans la seconde époque le régime fut changé et passa à l’extrême opposé du précédent : une indulgence illimitée, une tolérance absolue, bref le laisser-faire et même l’anarchie, dans une perspective idéaliste basée sur le postulat que l’amour guérit tout, et sur l’utilisation très poussée du besoin de réparer les malades. Dans ce climat les soignants présentaient beaucoup d’enthousiasme et de nombreux états de fatigue, se sentant complètement vidés (2). Il y eut des départs d’infirmières, et le renvoi d’une infirmière s’étant suridentifiée à un patient paranoïaque et s’étant en somme mise à délirer avec lui. Du côté du malade le niveau de perturbations était à son comble : le nombre d’actes agressifs et auto-agressifs augmenta considérablement ; il y eut des états dépressifs nombreux, des automutilations ; en même temps apparut le régime de malades que Woodbury définit comme dictateurs-fous : impulsifs organisés et persécutés qui régnent par la terreur sur tout le monde.

Troisième et dernière époque : « dans un milieu où le malade était encouragé a devenir responsable de lui-même et des autres, l’on vit un nombre accru d’acting-out comme les fugues, mais aussi plus de sorties. Le régime social de cette troisième époque était parlementaire ».

Il est ici à peine besoin d’indiquer à quelle sorte de régime institutionnel vont les préférences de Fauteur, qui applique les principes de la communauté thérapeutique en y incluant les éléments d’une compréhension psychanalytique des relations des et avec les malades (Woodbury, 1967, a d’ailleurs décrit les différentes « techniques scissionnelles » pratiquées par les malades en même temps que les moyens de « soigner » ces scissions dans leur inscription institutionnelle).

Ce travail, dont nous n’avons repris ici que les données relatives aux phénomènes institutionnels, invite à quelques remarques d’intérêt général, que je signalerai dès maintenant tout en me réservant d’en reprendre certaines plus tard sous un angle différent et avec un plus large développement.

1. L’évolution de l’unité pavillonnaire décrite par Woodbury n’a pas fait, sauf à la fin, l’objet d’un choix formellement pré-établi ; elle marque donc les jalons de la recherche, d’abord empirique puis de plus en plus concertée, d’une organisation vraiment thérapeutique. Il est d’autant plus frappant de constater que les trois régimes décrits correspondent tout à fait aux régimes décrits par K. Lewin et Lippitt dans leur recherches universellement connues sur le « leadership » d’un groupe d’élèves. On peut constater que les variations du système de leadership modifient dans des sens bien déterminés le comportement des malades comme celui d’étudiants normaux. Les lois d’interaction sociodynamiques s’appliquent entièrement aux malades mentaux : on peut seulement remarquer que la maladie mentale leur prête une expression spécifique, plus ample et plus profonde (R, 57, 67). Il faut remarquer toutefois que la description lewinienne ne tient pas compte des phénomènes dynamiques, économiques et topiques mis en jeu.

Dans la perspective thérapeutique on doit retenir que le régime autoritaire et limitatif renforce les positions pathologiques régressives de type catatonique, et que le régime de laisser-faire renforce les positions dépressives et « intrusives » (1), ou, plus exactement, qu’il y a « résonance pathologique » entre telle forme d’aménagement institutionnel et telle forme d’aménagement individuel. La psychanalyse permet de comprendre la dynamique, l’économie et la topique de ces interactions.

2. Le régime autoritaire et le régime de laisser-faire diffèrent à bien des égards, mais se ressemblent sur deux points importants et 12 complémentaires : ni l’un ni l’autre ne laissent au patient la possibilité d’exercer une véritable responsabilité personnelle ; l’un et l’autre, dans des styles tout à fait distincts, témoignent d’un remarquable sentiment et appétit de puissance de la part des psychiatres dirigeants. Comme beaucoup d’auteurs l’ont souligné (Herz et al, 1956 ; Woodbury, 1966 ; Azoulay, 1967 ; Frécourt, 1967 ; Racamier, 1967 et 1968 ;, etc.), c’est là l’un des écueils majeurs, et (le mot que je vais employer n’est jamais cité à ce propos, et il paraîtra fort, mais je le crois opportun) l’une des principales perversions des institutions psychiatriques. Nous y reviendrons plus loin.

3. Bien que certains régimes institutionnels conviennent moins bien à certains malades qu’à d’autres, bien qu’on en trouve qui sont complètement mauvais pour tout le monde, y compris pour les soignants, il n’est à l’inverse pas de régime institutionnel parfait propre à « neutraliser » toutes sortes de perturbations.

Le problème pratique n’est donc pas de rechercher telle organisation idéale qui prétendrait tout arranger, mais bien celle qui permet au maximum de gens de fonctionner et de se développer le moins mal possible.

4. En particulier il semble que n’importe quelle sorte d’institution connaisse une ou plusieurs crises, dont les patients sont les principaux manifestants ; mais dans les évolutions collectives aussi bien qu’individuelles, on doit savoir qu’une crise peut-être maturative ; il y a donc à distinguer les crises progrédientes et les crises de désintégration ; des premières les individus et l’institution sortent renforcés, mais ils sortent affaiblis des secondes.

5. Un exemple de l’observation précédente est fourni par les mutations de malades chroniques ; le même acte, le déplacement d’un malade d’un service à un autre ou le départ d’un malade, peut selon les cas et le contexte constituer soit une éviction traduisant l’incapacité de l’institution et n’apportant au malade que motif à renforcer ses positions pathologiques, soit au contraire une décision assumée et dûment motivée traduisant la maturité de l’institution et capable de permettre au patient d’effectuer un virage extrêmement positif (cette deuxième éventualité ayant en particulier été soulignée par Vanderpol et Stantin (1966), et les raisons profondes en ayant été rappelées par Racamier (67 et 68)).

6. Toute l’évolution décrite par Woodbury s’est déroulée dans une clinique dont l’optique bien connue était depuis longtemps celle de la thérapie psychanalytique. Malgré cela nous constatons que les malades furent longtemps maniés dans le contexte institutionnel d’une façon que la réflexion psychanalytique fait considérer comme très inadéquate. Il faut à mon avis souligner la possibilité de contradictions aussi flagrantes dans les systèmes thérapeutiques.

7. L’évolution maturative a duré plusieurs années ; c’est l’opinion de Woodbury que l’on peut aller beaucoup plus vite, et j’en suis également convaincu par l’expérience. Toutefois – et c’est un point sur lequel je reviendrai – je crois que l’expérience acquise ou transmise en matière de technique institutionnelle, tout en permettant d’éviter bien des erreurs, de temps perdu et de peines inutiles, ne permet pour autant pas de sauter par dessus les étapes d’une évolution nécessaire.

I. 3. Pour une synthèse

Un grand intérêt doit être accordé à l’ensemble des travaux que l’on vient de rapporter. Avant tout, ces travaux relatent des faits cliniques, et dans l’ensemble la réalité de ces faits ne saurait être mise en doute, bien que leur prise en considération nous éloigne beaucoup des modèles quasi minéraux de la clinique psychiatrique d’antan.

Il apparaît nécessaire d’ordonner à la fois selon leur nature, leurs mécanismes et leur étendue les observations nombreuses et diverses que l’on vient de rapporter.

Si, d’une façon provisoire, et seulement pour simplifier l’exposé synthétique des faits, nous supposons que l’institution est le siège de processus d’aggravation ou d’entraînement psychopathologiques, nous aurons immédiatement à classer ces processus en fonction de leur gravité, et nous verrons que les différences d’étendue portent également sur les mécanismes en jeu et sur leur nature. Les processus les plus graves entraînent une détérioration de la personnalité : nivellement des manifestations pathologiques, nivellement de toutes les manifestations psychiques, réduction et restriction progressives de la gamme de fonctionnement de la personnalité, diminution plus ou moins réversible de l’ensemble de l’activité spontanée du moi, surtout dans ses aspects dits normaux : on a parlé d’atrophie fonctionnelle du moi, on peut plus brutalement parler d’une mort lente du moi : ce que jadis on appelait la vésanie. Aujourd’hui on parlera d’hospitalose, en se référant assez schématiquement il est vrai, à l’hos-pitalisme décrit chez les nourrissons. Il est vrai que le mécanisme du processus est, toutes proportions gardées, d’une nature semblable : il s’agit de carence, de mise hors d’usage, d’asphyxie ; la carence porte sur les sollicitations affectives, sensorielles, sociales. Les expériences récentes sur la « désafférentation » I1), en prouvant que le moi adulte se dégrade fonctionnellement par carence de son alimentation et de son exercice, apportent une preuve à l’appui de cette hypothèse pathogénique.

Conclusion pratique : pour que les psychotiques d’évolution chronique ne se dégradent pas, il est indispensable que le milieu leur assure un certain degré de sollicitations et de stimulations de toutes sortes.

À côté de ces processus graves, qui sont finalement d’ordre économique et quantitatif, on connaît toutes sortes de processus plus nuancés et plus vivants d’entraînement pathologique. Ce n’est plus que

f1) Voir à ce sujet le symposium de Bel Air dirigé par J. de Ajuriaguerra (1965), et la revue de la question que j’avais effectuée naguère (R. 63).

l’institution asphyxie, affame, écrase, abrase et nivelle ; ce serait plutôt qu’elle accompagne, accentue, et parfois précède tel ou tel mécanisme proprement psychotique ; il ne s’agit plus d’un processus de carence, mais d’un processus plus sélectif de distorsion. À ce point il devient très difficile de classer qualitativement ces différents processus, et l’on est seulement tenté de proposer qu’ils comportent selon les cas une proportion variable d’orientations « psychotique », « perverse » ou « névrotique ». (Ces qualificatifs étant placés entre guillemets car il est aléatoire de les transposer tout de go sur le plan collectif.)

On souhaitera éviter le développement de ces distorsions, mais on verra plus loin combien c’est difficile, et qu’en pratique on est parfois amené à choisir de deux maux le moindre.

C’est, je l’ai dit, provisoirement, que j’ai feint de tenir l’institution pour une cause. Or elle est à la fois effet et cause. Il ne faut donc pas se méprendre au s<uj ? Wf5 !^roce£§UsJqùeTrous’ avons rapportés.

Ce que l’institution fait au patient se rapporte à ce que le patient fait à autrui, évidence que Kellam (1966) rappelle fort opportunément. L’interaction, on ne doit pas l’oublier, est à double sens, et jamais à sens unique. Il s’en suit un processus circulaire constituant un cercle vicieux auto-entretenu dans les cas où l’interaction s’effectue sans contrôle au plan le plus régrédient.

L’existence de ces processus circulaires, l’importance qu’ils prennent dans le contexte institutionnel font douter que « la pathologie psychotique soit exclusivement localisée dans le malade… Nous constatons qu’elle se répand à son entour. Le malade n’exprime et n’agit pas lui-même tout ce qui le concerne, c’est l’entourage qui l’exprime et l’agit pour lui et pour son compte, en vertu de mécanismes demeurant inconscients des protagonistes principaux. C’est ce qui constitue V inscription micro-sociologique de la pathologie psychotique » (R., 68).

Cette donnée proprement clinique, résultant des mécanismes de défense électivement employés par la plupart des psychotiques, constitue la base des mécanismes institutionnels que nous apprenons à connaître.

Un psychanalyste est évidemment tenté de conceptualiser les processus décrits en termes de transfert et de contre-transfert, bien que cette assimilation mérite la discussion.

Ce qui est en revanche incontestable c’est que ces processus réciproques ou circulaires, qu’ils soient graves ou qu’ils le soient moins, consomment en pure perte de grandes quantités d’énergie, et entraînent beaucoup de privations et de souffrances, pour les malades et aussi pour les soignants et les médecins.

On verra plus loin s’il est possible d’utiliser pour le progrès des malades et des institutions les mécanismes mêmes qui, lorsqu’ils sont négligés ou incontrôlés, ne servent qu’à l’entretien ou l’accomplissement des processus pathologiques.