II. Perspectives psychanalytiques sur les méthodes psychiatriques

Certains psychanalystes, traitant les psychotiques, n’admettent aucune autre méthode que celle de la psychanalyse, et c’est leur droit. D’autres ne rejettent point des méthodes diverses qui semblent avoir fait leurs preuves – et c’est aussi leur droit ; ils en étudient les mécanismes d’action psychologiques, et de cette façon précisent leurs indications et perfectionnent leurs techniques ; enfin ils inspirent certaines attitudes psychothérapiques simples mais efficaces dans le maniement des malades. *"*

On ne va trouver ici rien de révolutionnaire ni de radicalement nouveau. Le psychanalyste en ce domaine n’utilise pas sa technique spécifique, et il n’œuvre pas seul. Il prend les méthodes thérapeutiques existantes, créées plus souvent bien loin de toute considération psychodynamique, parfois même présentées comme contraires à toute démarche psychothérapique ; mais il détecte et précise leurs aspects relationnels, économiques et dynamiques ; il affine ou modifie leur technique ; il débusque parfois certaines illusions, et parfois confirme des intuitions justes bien que jusqu’alors mal explicitées.

Aussi les démarches du psychiatre de formation psychanalytique s’inscrivent-elles ici sur un champ traditionnel qu’elles transforment sans le raser ; elles peuvent être expliquées et transmises à un personnel non psychanalyste en termes relativement simples et assimilables ; elles ne le déroutent pas.

Cette réflexion agissante du psychanalyste sur des méthodes traditionnelles présente plusieurs avantages :

— elle contribue à mieux préciser les indications de ces méthodes ;

— elle précise leur maniement et renforce leur efficience ;

— elle évite leur utilisation distordue ;

— enfin elle contribue à initier le personnel soignant à la compréhension et au maniement thérapeutique des relations avec les

malades ; cette action formatrice est en général bien acceptée car elle s’exerce à partir d’un domaine où médecins et soignants se sentent assez sûrs de leur technicité ; sans les en priver, elle y réintroduit une dimension psychologique enrichissante.

II. 1. Méthodes psycho-biologiques

Diatkine et Paumelle (1965) nous rappellent très opportunément qu’au temps où l’insulinothérapie fut instituée comme traitement de la schizophrénie, il en résulta une très grande modification de la condition de nombreux malades. On s’occupait enfin d’eux ; et, comme le coma insulinique est un processus complexe et prolongé, on s’occupait d’eux beaucoup. Les améliorations étaient remarquables, si bien que Sakel lui-même a pu noter que sa méthode produisait beaucoup plus d’améliorations dans le temps où elle débutait, et par conséquent mobilisait les médecins et les infirmières auprès des malades, que dans le temps consécutif où l’insulinothérapie devint une routine qu’on eût pu croire plus efficace puisque mieux au point.

Le même processus reprit dans les premiers temps de l’invasion neuroleptique ; toute l’ambiance des hôpitaux psychiatriques s’en est trouvée transformée, mais ce ne fut point par une pure et simple action chimique sur les centres nerveux des malades.

Ces deux exemples très connus nous montrent que le succès institutionnel de certaines méthodes psychiatriques tient à ce qu’elles agissent à deux niveaux simultanément : au niveau des malades et au niveau des gens qui les soignent. De savoir que l’on peut apaiser d’un simple geste l’excitation d’un malade agité modifie complètement l’attitude que l’on peut avoir envers lui. De savoir simplement que l’on peut faire quelque chose pour lui modifie non moins profondément cette attitude.

Cet effet indirect et relationnel des méthodes thérapeutiques, quelles qu’elles soient, doit être porté à leur actif, mais il ne doit pas l’être les yeux fermés comme on le voit trop souvent faire. Mais ce rappel était nécessaire au début d’un chapitre où nous allons entendre quelques psychanalystes jeter un regard sans complaisance sur les prescriptions et les méthodes biologiques (cf. Racamier, 1956, note D, à laquelle nous renvoyons le lecteur pour plus de détails concernant ce chapitre).

a) Électrochocs

L’aventure de l’électrochoc est instructive. On sait que cette méthode est très efficace dans le traitement de la mélancolie mais nul n’a jamais su dire par quel mécanisme exact. Quelques psychanalystes ou psychiatres teintés de psychanalyse se sont penchés sur la question. Remarquant que l’électrochoc fait peur, et qu’il semble bien déterminer un vécu de mort, ils ont supposé qu’il guérissait les mélancoliques en assouvissant fantastiquement leurs besoins d’autopunition.

L’hypothèse est brillante mais elle est fausse, car il n’y a, semble-t-il, aucune corrélation entre le résultat des chocs et l’impression que le malade en éprouve, et l’on sait par ailleurs qu’il est faux de prendre la mélancolie pour du masochisme.

Il fallait donc aller plus loin. D’après les travaux psychanalytiques effectués sur l’épilepsie, on peut admettre que la crise électrique « constitue une énorme et soudaine décharge d’énergies instinetuelles agressives ou érotiques, et comme la préfiguration biologique et inarticulée d’un meurtre ou d’un orgasme. Le choc agirait donc directement sur l’instinct, à un niveau presque purement biologique » (ci.R., 56 note D). C’est donc la fonction de décharge pulsionnelle qui serait prédominante dans la convulsivothérapie, dont l’action, du point de vue de l’appareil psychique, serait avant tout d’ordre économique (cf. Flescher, 1949). Cette conception paraît déjà meilleure, qui dit en somme qu’il n’y a rien à comprendre, et que c’est justement ce qui fait que l’électrochoc est opérant. Et en effet le mélancolique, à qui ce traitement réussit le mieux, a régressé globalement en deçà des métabolisations fantasmatiques, des transmissions verbales et des relations objectales : un corps sans parole se traite sans paroles.

Cette seconde hypothèse est plus convaincante que la précédente, mais elle « n’explique » pas forcément l’action thérapeutique des chocs. Son principal mérite serait plutôt d’éclairer l’indication thérapeutique ; sachant que dans la mélancolie la relation d’objet est « reprise » au plan narcissique, à un niveau où la communication verbale n’a plus de sens et parfois n’a plus cours, sachant de plus que les pulsions instinetuelles sont gelées dans l’appareil psychique, on trouvera somme toute assez naturel de répondre à cet état de choses par une méthode mettant directement en jeu le corps et la motricité. Si l’on admet avec quelques auteurs que l’électrochoc modifie massivement le régime défensif et l’économie pulsionnelle, il apparaît logique de n’y recourir que dans les cas où le régime défensif et pulsionnel est massivement altéré d’une façon fluctuante : ce qui définit les états psychotiques aigus.

L’amnésie consécutive aux électrochocs a naturellement attiré l’attention des psychanalystes (Bychowski, L. Alexander, cités in : R., 56, D ; Janis, 1950 ; Ebtinger, 1958), lesquels, sans en nier le mécanisme neurophysiologique, ont remarqué qu’elle s’exerce d’une façon élective sur les affects les plus pénibles et les plus culpabilisés, comme si elle se mettait au service du refoulement et de la dénégation ; l’étude phénoménologique et psychodynamique attentive du post-électrochoc se montre pleine d’enseignements quant à la façon dont se restructure l’organisation psychique et, partant, sur le maniement des malades au sortir des chocs, au moment même où les interventions significatives ont le plus de chances de porter (Ebtinger, 1958).

Quand on supposait que l’électrochoc guérissait les mélancoliques parce qu’il leur fait peur ou qu’il leur fait mal, on prenait pour explication du mécanisme d’action thérapeutique le fantasme du malade et du médecin. En fait le regard psychanalytique nous en a moins appris sur les mécanismes d’action de ce traitement que sur les motivations de sa prescription. Wayne en particulier (1955) a montré que l’électrochoc, par la disproportion écrasante entre le geste qu’il nécessite et les effets qu’il entraîne, par les multiples fantasmes sexuels et agressifs qu’il éveille, par son caractère mystérieux et non-verbal, permet : d’affirmer une toute-puissance magique sur un patient devant qui l’on doute de ses propres capacités, d’effectuer le viol fantasmatique d’une patiente attirante, de punir les malades agressifs et récalcitrants qui s’obstinent à ne pas guérir, et plus généralement d’éviter la communication (x) : autant de motifs inconscients de prescriptions qui ne seront pas forcément adaptées ; mais inversement la crainte des tendances agressives et sexuelles que la méthode évoque et risque d’éveiller déterminera parfois, au lieu de prescription abusive, la proscription phobique de la méthode ; les rationalisations secondaires ne manquent jamais pour prêter une apparence de justification à ces positions fondamentalement irréalistes.

Une étude conduite par Rabiner et Gralnick (High Point Hospital, 1959) sur une centaine de cas divers, tous traités d’une façon psychothérapique mais dont la moitié seulement avaient fait l’objet d’une prescription sismothérapique, a montré que le facteur déterminant de celle-ci n’était constitué ni par les symptômes, ni par le diagnostic, mais beaucoup plus simplement et plus significativement par une tension presque toujours inavouée dans la relation du thérapeute avec le malade ; il semble en somme que lorsque cette tension dans la relation médecin-malade dépasse un certain seuil, le médecin tend à lui trouver une « solution » dans le recours aux électrochocs. Dans certains cas, donc, la prescription sismothérapique résulte d’un acting-out du médecin.

Il est intéressant de savoir que les auteurs de cette étude en ont communiqué les résultats aux thérapeutes intéressés ; le résultat fut que pendant quelque temps il n’y eut plus de chocs, parce que plus personne ne voulait passer pour ne pas supporter ses patients ; cet évitement doit lui aussi être considéré comme symptomatique ; plus tard, la prescription sismothérapique réapparut, mais à un niveau bien inférieur à celui qu’elle avait antérieurement atteint.

Je n’ai pas connaissance que des travaux du même ordre aient été effectués quant aux prescriptions médicamenteuses, mais il en existe peut-être, et l’on peut de toute façon prévoir des résultats similaires. On sait que beaucoup de décisions thérapeutiques (hormis celles qu’impose l’urgence vitale) résultent d’un processus transactionnel entre le médecin et le malade (Balint), et plus loin j’étudierai le caractère de compromis complexe de nombre de nos méthodes thérapeutiques (4e partie, chap. ii).

Ce que nous pouvons savoir, c’est que la démangeaison qui parfois

(’) Tout cela sans parler du facteur de rentabilité, que l’on aurait tort de passer sous silence.

nous pousse à médicamenter ou à électrochoquer nos malades peut être considérée et utilisée comme un indice de malaise contre-transférentiel : une des sonnettes d’alarme sur le chemin semé d’embûches du processus thérapeutique. Il n’en va pour autant pas que toute prescription doive être considérée comme un acting-out (toutefois ce fut pendant longtemps la thèse en vigueur dans un centre tel que celui de Chestnut Lodge, aussi bien pour les médicaments que pour les chocs et même pour l’ergothérapie. Mais il faut admettre aussi que certaines psychothérapies intensives sont parfois prescrites chez des psychotiques pour des raisons contingentes et mal contrôlées : par exemple par culpabilité).

J’ai pour ma part souvenir d’un cas où ce fut une première démarche psychodramatique qui fit apparaître chez une patiente un noyau dépressif jusqu’alors caché sous une abondante floraison délirante, ce qui conduisit à prescrire quelques électrochocs, dont l’effet thérapeutique fut complet ; le tableau clinique était celui d’un vaste délire d’influence, d’envoûtement et de sorcellerie, chez une femme mûre qui ne paraissait nullement déprimée, mais se présentait comme une paraphrène vouée peut-être à une belle carrière délirante ; je ne sais quoi de touchant chez cette femme me fit entreprendre des séances de psychodrame, d’abord à titre exploratoire, mais on sait qu’une telle exploration est forcément dynamique et modificatrice ; or, assez rapidement le jeu fit apparaître chez cette malade un massif processus d’introjection ambivalente de la mère morte, laquelle était volontiers cartomancienne ; on arriva sur la tombe de la mère de la malade ; et celle-ci nous apparut alors non plus délirante, mais parfaitement triste et en même temps coupable de sa propre ambivalence envers sa mère qu’elle avait toute introjectée ; la structure psychologique inconsciente était celle de la mélancolie, et l’affect devenait typiquement dépressif ; trois électrochocs enlevèrent à la fois la dépression et le délire. Les quelques séances de psychodrame avaient donc mis la structure à nu, permis le diagnostic, abouti à l’indication, et préparé une cure radicale (R., Blanchard et Carretier, 1958) [1).

b) Insulinothérapie.

Tout le monde sait de nos jours que l’insulinothérapie ne saurait se ramener à une pure et simple intervention biologique. Fait notable, ceux qui savent vraiment que ce traitement engage un processus de nature psychothérapique sont parmi les seuls qui le pratiquent encore 13 (Juillet, 1968). Beaucoup de psychiatres biologisants l’ont abandonné en faveur des techniques purement médicamenteuses, qui sans doute paraissent plus simples. Mais il est permis de considérer que l’insulinothérapie pâtit injustement d’avoir été trop longtemps pratiquée d’une manière aveugle.

Sans doute pouvait-on dire alors de beaucoup de prescriptions insuliniques ce que l’on a pu apercevoir des motivations convulso-thérapiques : on les effectuait pour n’avoir pas à s’approcher des malades, et l’aspect biologique assez complexe du traitement (source de publications sans nombre et toujours très savantes) fournissait à la distance instaurée l’alibi le plus solide. Cependant, ce que les observations psychologiques (pour une part psychanalytiques) ont le plus mis en valeur, ce sont les aspects positifs de la cure de Sakel (cf. M. Müller, 1953 ; Diatkine et Paumelle, 1965 ; Juillet, 1968).

C’est le caractère régressivant contrôlé de la méthode qui frappe e plus les observateurs avisés. Cette « régressivation » s’opère sur deux plans simultanément : sur le plan libidinal et sur le plan de l’organisation du moi. L’hypoglycémie provoquée détermine un besoin oral intense qui peut être assouvi sans culpabilité excessive pour le malade ; elle impose un maternage que la force des nécessités biologiques rend plus supportable pour les soignants comme pour les malades ; c’est pour cette raison que les premières cures, menées avec plus de vigilance, réussissaient mieux, et c’est pour la même raison que les cures d’insuline prescrites et conduites dans une perspective psychodynamique restent les meilleures. En même temps que l’on doit enregistrer l’importance pratique de cet aspect anaclitique de l’insulinothérapie (cf. R., 56 ; Juillet, 1968), on peut mesurer le degré de résistance à une telle régression d’après l’importance quasi vitale du mécanisme biologique mis en œuvre pour la favoriser. En même temps le moi se désagrège dans l’hypoglycémie : les défenses courantes sont plus ou moins dissoutes, et c’est à ce niveau de dissolution défensive que l’on espère reprendre le moi du malade afin de le ramener à une organisation psychique moins rigide et par conséquent moins pathologique ; dans le même sens on a recommandé des activités de modelage après le réveil (Juillet, 1968) ; on comprend par-là que la cure de Sakel ne soit guère indiquée que dans des cas d’organisation psychotique bien établie (comme la schizophrénie).

Ces données peuvent servir de base au maniement psychologique des malades en cure, maniement intuitivement fait par les infirmières, mais hors duquel une telle méthode n’a vraiment pas de sens ; on a par exemple remarqué qu’il peut suffire d’éclairer par avance les patients sur ce qui va se passer en eux, pour leur éviter au moment du réveil des angoisses et des agitations qui sont parfaitement inutiles.

Par contre on ne connaît pas de travaux psychanalytiques faisant état de quelque ressource que l’on pourrait tirer des lobotomies (cf. R., 56, D).

c) Cures de sommeil.

Tandis que l’insuline institue tous les matins une plongée régressive profonde mais de durée limitée, la cure de sommeil exerce pendant une à trois semaines ou plus une pression régressivante prolongée et ondulante qui ne cesse qu’à la fin de la cure.

Une cure de sommeil se fait avec un environnement spécial, des infirmières et des médicaments. Elle se fait aussi à partir d’une certaine conceptualisation de la régression dans ses aspects pathologiques et dans ses aspects thérapeutiques (cf. Brisset, Gachkel et Ci-trome, 1953). Elle a été considérée comme une technique anaclitique, et ordonnée comme telle (Azima, 1961).

Un exposé complet sur la cure de sommeil ne saurait prendre place ici, et le plus simple me semble de résumer les principaux points qui ressortent de travaux que je connais bien pour des raisons de paternité partagée (R. et Carretier, 1959 et 1967 ; Carretier, 1960) (1).

1. Une simple cure médicamenteuse qui fait dormir n’est pas et ne saurait constituer une cure de sommeil (1959). Ce traitement est, « suscité par des moyens médicamenteux, un processus psychodynamique dont le sens et l’efficacité n’apparaissent qu’au regard psychothérapique » (1967).

2. La cure de sommeil consiste principalement dans une régression induite, contrôlée et assistée du malade ; les inducteurs de la régression sont : l’isolation sensitivo-sensorielle (1967 ; cf. aussi R., 63 et 65, b) – les médicaments hypnogènes et tranquillisants – l’entourage soignant, qui joue dans ce traitement un rôle prédominant, dans lequel il doit être formé, informé et soutenu par les médecins (1967).

3. En cours de cure le malade est accompagné, suivi et soutenu par l’entourage soignant ; le matériel exprimé en cours de cure n’est pas utilisable et utilisé interprétativement ; les interventions 'ne visent qu’à favoriser le processus régressif, qui tend à suivre un déroulement dramatique intrinsèque.

4. La phase d’après-cure et de sevrage est un temps dynamique essentiel de la cure (1959, 1960) ; il s’y produit souvent une crise qui n’est pas sans parenté avec celle que Kammerer, Ebtinger et Bauer (1965) observent dans les cures neuroleptiques majeures, et qui exige un maniement psychothérapique intensif et précis. Autant que l’après-cure importe la préparation psychologique du malade à la cure (1967).

5. Tout en réalisant par elle-même un processus psychodynamique susceptible de résoudre des états de crise, la cure de sommeil s’insère diversement dans un plan psychothérapique, et cela dans des cas ne répondant jamais à l’indication d’une psychanalyse pure, cas délicats, où la psychothérapie rencontre des écueils dont la cure de sommeil facilite la traversée (1967). Tantôt la cure est entreprise comme préambule à une psychothérapie de long cours, afin de soulager la souf – 14

france immédiate et de dégager une motivation thérapeutique réelle ; tantôt elle est instituée pour favoriser la résolution d’une crise au cours d’une psychothérapie de longue durée, cas dans lequel la décision doit être mûrement pesée pour n’être pas un simple acting-out médical dépourvu de valeur thérapeutique.

6. Il est à noter que dans un contexte institutionnel convenablement structuré le besoin de cure de sommeil décroît (1967), point que je commenterai ultérieurement.

7. L’indication, l’organisation et la direction des cures de sommeil ainsi conçues exigent une formation et une optique de psychanalystes (1967).

Il est à signaler enfin que l’on peut faire des remarques utiles sur la technique voisine mais sensiblement différente de narcose continue prolongée (Verlomme, 1965), que nous croyons indiquée dans les cas où le patient ne supporte absolument pas de consentir à quoi que ce soit d’aspect régressif (ici en effet la régression est forcée, totale et déterminée uniquement par des médicaments très puissants ; les phénomènes d’après-cure n’y sont pas moins importants).

d) Diverses techniques psychocorporelles.

Il est intéressant de remarquer qu’une certaine réflexion psychanalytique sur le vécu psychotique a contribué à remettre en œuvre, les réorientant, des techniques traditionnelles que l’usage avait dévoyées selon un processus redoutable que j’ai déjà signalé (1967). C’est le cas de la balnéothérapie, devenue système de contention quand elle pourrait être moyen de réintégration corporelle. La peur des contacts régressifs paraît assez grande, non pas seulement de la part des malades, mais aussi de la part des soignants, pour que toute initiative en ce sens risque d’être détournée au profit d’une relation sadomasochique infiniment plus familière et plus rassurante.

C’est encore le cas des enveloppements humides, qui après avoir été pratiqués jadis en Europe, mais sous une forme si mécaniquement agressive qu’ils ont été abandonnés, ont été réintroduits récemment des États-Unis par Woodbury (1966), qui les considère comme une technique de réinvestissement de l’enveloppe corporelle et comme une contribution positive et apaisante à la reconstruction d’une image du corps investie et unifiée. La technique et les indications de la méthode sont inspirées de cette vue conceptuelle, dont il ne faudrait toutefois pas conclure qu’un enveloppement suffit à ramener l’unité dans le vécu corporel si profondément morcelé et fortement contre-investi des schizophrènes ; toutefois cette perturbation est si étendue chez les malades que toute façon, si modeste soit-elle, d’y porter remède doit être favorablement accueillie, à condition qu’elle soit intelligente et bien comprise. Il est à cet égard remarquable de voir qu’une même méthode, selon la façon dont elle est entendue et pratiquée, peut revêtir des significations et entraîner des effets complètement disparates (cette possibilité s’accroît d’autant plus que la théorie de la technique est insuffisante).

Les mêmes remarques sont valables pour les massages et autres moyens kinésithérapiques actuellement remis en valeur (cf. Sivadon et Gautheret, 1965).

Quant à Vergothérapie, elle cherche tant bien que mal la théorie de sa technique. Selon leur degré personnel d’activisme et d’interventionnisme les praticiens en font un dogme, au prix de transformer l’institution en néo-société artificielle, ou bien s’abstiennent, jusqu’au bout du libéralisme, de toute prescription la concernant (école de Chestnut Lodge), ou bien enfin la prescrivent avec précision selon les besoins inconscients réels ou présumés des malades (W. Menninger, 1936). C’est ainsi que l’on peut observer à la Menninger Clinic des spécialisations très précises : les travaux pénibles sont réservés aux mélancoliques tandis que les constructions de postes de radio sont réservées aux schizophrènes, parce que ce travail d’agencement est considéré propre à les aider à se représenter un tout fonctionnellement unifié.

Ces essais sont méritoires même s’ils paraissent parfois naïfs. Nous pensons qu’ils demandent une imagination toujours disponible, une réflexion inlassable et passablement de modestie. //. Chaigneau (1968) est fondée à déclarer que « seul un contrôle permanent et une inlassable remise en question des activités ergo-sociothérapiques peuvent remédier à la distorsion, toujours menaçante, de leur sens ». Nous verrons plus loin que cette inventivité, cette disponibilité et cette modestie font toujours défaut aux groupes institutionnels mal portants ; et c’est ma conviction que les groupes mal portants sont incapables de faire de quelque méthode que ce soit un usage intelligible ; les meilleures intentions y deviennent lettre morte ou s’y pervertissent. Cette observation m’a fait récemment commencer un Rapport sur le traitement collectif des psychotiques par l’étude des conditions de santé du groupe soignant (Racamier, 1968). Mais n’anticipons pas plus sur le programme de cette revue bibliographique. 15

II. 2. Chimiothérapies

Nous avons réservé un chapitre aux chimiothérapies en raison de leur importance et de leur extension. Toutefois nous ne pouvons pas traiter dans ses détails une vaste question dont on trouvera l’étude approfondie et la bibliographie complète dans les travaux de Green (1961), et de Lambert et al. (1965), sans compter toutes les thèses, comme celles de Nique (1964) et de Vauthier (1965), que nombre de jeunes psychiatres ont produites sous la pression du conflit qu’ils éprouvaient entre leur orientation psychothérapique et les nécessités quotidiennes de leur activité psychiatrique.

Car il y a source de conflit, ce serait vain de le nier, et pour celui qui, psychanalyste, reste psychiatre, le conflit ne cesse pas ; il ne serait pas non plus réaliste de croire que ce conflit soit sans solutions possibles.

Devant le phénomène médicamenteux plusieurs voies d’abord s’ouvrent à la réflexion psychanalytique ; l’une est de chercher à conceptualiser l’action proprement médicamenteuse en termes de psychologie psychanalytique ; c’est ainsi qu’on a dit que les anti-dépresseurs possèdent la propriété de réorienter vers le monde extérieur l’agressivité des malades. Jusqu’à présent cette voie n’a en vérité pas ouvert d’horizons vraiment nouveaux ; le vieux souhait de Freud (que l’on arrive à modifier biologiquement les pulsions et le moi) est exaucé sans l’être : on le fait plus ou moins mais on ne sait pas comment.

Une autre voie d’approche consiste à étudier psychanalytiquement les processus inconscients entrant en jeu chez le malade, le médecin ou le soignant, et entre eux, quand un médicament est introduit dans la relation thérapeutique. C’est dans ce domaine que nous trouvons le plus d’études, et les plus intéressantes ; elles montrent la complexité dynamique et économique de l’action médicamenteuse et lui restituent sa dimension relationnelle (encore n’a-t-on guère étudié la fonction collective institutionnelle des médicaments, mais ce sera fait plus loin) ; ces études permettent d’éviter certaines erreurs, et de mieux organiser la prescription et l’administration médicamenteuse : ce qui débouche sur la dernière voie d’approche, où les données précédentes viennent orienter la pratique.

I Green a longuement étudié la relation « chimiothérapique » (laquelle peut aussi s’appeler « relation médicamenteuse » (R. et Carretier, 65)). À bien des égards le médicament matérialise un processus d’évitement, de la part du malade et de la part du médecin, de la problématique inconsciente ; il diminue l’angoisse relationnelle en instaurant une distance ; il peut être vécu par le malade, et aussi par le médecin, sous des espèces très diverses qui vont influer sur son action propre et sur le déroulement du processus thérapeutique : objet oral nourrissant et réparateur à effet magique – objet à fonction de moi auxiliaire – objet destiné à restituer l’intégrité corporelle et sexuelle – instrument de domination et d’esclavage – serviteur des bénéfices secondaires de la maladie et des résistances – prolongement du médecin aimé ou détesté, etc. L’investissement du produit psychotrope par le malade est fonction à la fois de la personnalité du thérapeute, du type de psychose, de la personnalité pré-morbide du malade, de l’attitude du milieu, de la perception par le sujet des effets médicamenteux, et du genre des effets secondaires. C’est ainsi que le mélancolique refuse le médicament qui pourrait le soulager alors qu’il lui faut souffrir, que la passivation neuroleptique est souvent éprouvée comme une mutilation psychique à laquelle les schizophrènes consentent plus souvent qu’ils ne s’y opposent ; il importe de se rappeler que la disparition pharmacologique d’un délire peut être vécue comme une perte douloureuse, que les malades refusant le médicament cherchent souvent de manière inconsciente la coercition qui leur sera imposée, que l’action psychotrope peut être vécue comme une intrusion inquiétante, et que d’une façon générale le médicament constitue un champ privilégié d’affrontement des toutes-puissances (celle du malade et celle du médecin et des soignants) (Green, 1961).

« Il n’est personne qui prenne un médicament uniquement pour ce qu’il est », si l’on en croit R. et Carretier (1965), pour qui le médicament est surtout vécu comme un objet partiel, tantôt « bon » et tantôt « mauvais », en fait toujours l’un et l’autre, chacune des projections appelant et cachant la projection contraire et complémentaire, qui ne doit pas être négligée.

Lait (bon ou mauvais) ; écran ; béquille ; berceau ; rabot ; coup de poing ; médiateur : le médicament est susceptible d’exercer les fonctions les plus diverses – et cela non pas seulement pour le malade, mais aussi pour le médecin, et non pas seulement dans la relation médecin-malade, mais aussi dans la relation soignant-malade, dans la relation médecin-soignant et dans l’ensemble du contexte institutionnel, où l’on voit parfois les médicaments constituer le seul point de rencontre entre les êtres : rencontre ritualisée, voire tout à fait impersonnelle.

Certes, poursuivent les auteurs cités, le médicament est appréhendé comme un prolongement du médecin (qui donne ce qu’il aime et aime ce qu’il donne), ce qui fait que la relation tout court doit préexister à la relation médicamenteuse, et que souvent l’acceptation ou le refus du médicament dépendra de la relation établie par et avec le médecin et les soignants ; mais il y a de la présomption narcissique à prétendre que le produit clinique n’agit qu’en fonction de celui qui le donne : « sans doute est-il blessant pour l’amour propre qu’une pilule puisse éventuellement détenir plus de pouvoir effectif qu’une intervention psychothérapique personnelle. Il serait beau d’être toujours plus fort que la chimie et l’électricité ». « Il n’est d’ailleurs pas impossible que l’intérêt excessif porté aux drogues soit réactionnel à quelque sentiment d’humiliation devant des pouvoirs qui ne sont pas les nôtres » (R. et C., 65).

Les mêmes prétentions narcissiques entrent en jeu dans la surestimation habituelle (ailleurs soulignée par Nique, 1964) des effets des produits nouveaux.

Il y a certes, comme le soulignent Diatkine et Paumelle (1965), une hétérogénéité radicale entre l’action médicamenteuse et l’action psychothérapique, mais la plupart des auteurs admettent qu’il convient d’éviter toute position absolue dans l’estimation des fonctions psychologiques de la « médiation médicamenteuse ». Il est vrai que dans certains cas ces fonctions deviennent purement négatives ; c’est le cas toujours dans la cure d’une névrose vraie ; c’est le cas en psychiatrie lorsque la chimiothérapie est mise au service de l’évitement relationnel : « oubliant l’objet, à savoir le malade, on se fixe à l’instrument, à savoir la pilule. Son administration devient routinière, facile, stéréotypée… Et l’on aboutit au culte rituel, collectif, obligatoire et ambivalent du médicament » (R. et C., 65). Au pire la chimiothérapie participe d’une vaste entreprise d’infantilisation interminable et d’impersonnalisation des malades, dans un règne d’anonymat généralisé (Green, 1961).

Il est vrai aussi que dans certains cas la prescription médicamenteuse constitue de la part du prescripteur un véritable acting-out envers le malade ; il est vrai qu’un agissement non contrôlé du recours médicamenteux peut engager une relation d’affrontement, d’évitement, de dépendance ou de persécution (Nique) qui risque de devenir insoluble et sans fin.

Mais même sans parler des effets pharmacologiques propres des médicaments, leurs fonctions psychologiques ne sont pas inutilisables ; il est vrai que sans l’écran médicamenteux bien des malades seraient pratiquement inabordables (Roullet) ; il est vrai que certaines défenses présentent un caractère structurant (R. et C. ; Green) ; il est vrai enfin qu’il n’est pas mauvais en soi que le médicament véhicule fan-tasmatiquement et permette pratiquement une disponibilité réparatrice envers le malade (Diatkine et Paumelle, Vauthier, R. et C.). C’est ainsi que l’on peut comprendre, on l’a déjà vu, l’effet reconstituant que l’introduction des neuroleptiques a eu sur le moral des institutions soignantes. Mais il faut toujours éviter que ces effets positifs, pour n’être pas compris dans une politique d’ensemble dynamique, ne se transforment en effets négatifs et stérilisants.

Nous pensons qu’il y a lieu de distinguer d’une façon générale les cas et situations où le médicament favorise une mobilisation dans la relation thérapeutique, et les situations au contraire où il entretient une occlusion dans cette relation.

Dans leur travail (1965) Diatkine et Paumelle insistent sur la compulsion réparatrice qui pousse beaucoup de médecins, tant ils ont de mal à supporter que leurs malades soient malades, à effectuer quantité de prescriptions « dont le malade fait finalement les frais ». Dans le cadre de la pratique psychiatrique ils montrent que nous devons « accepter de ne pas être des psychothérapeutes universels ». Nous croyons aussi qu’il existe, surtout auprès des psychotiques, une mystique de la psychothérapie, qui pourrait facilement verser dans la mystification.

En se plaçant au plus près de la pratique, ces auteurs distinguent : les cas où l’indication de la médication est d’emblée indiscutable, ce qui n’empêche, surtout avec les schizophrènes, qu’une attitude psychologique correcte soit dès le début nécessaire, ce qui pose des problèmes de disponibilité personnelle qu’il serait vain de nier – les cas où l’indication est discutable ou mineure, et c’est là qu’interviennent d’une façon décisive les facteurs personnels combinés du thérapeute et du malade – et les cas fort distincts où la médication vient s’ajouter en cours de psychothérapie, ou bien les cas où la médication vient transformer le vécu d’un malade jusqu’alors traité à coups d’internements et d’électrochocs. Ils montrent enfin comment la compréhension psychologique de la situation peut empêcher des déviations dangereuses dans la prescription des médicaments ; on ne devrait pas engager de cure médicamenteuse, surtout chez un psychotique au long cours, sans prendre garde à l’équilibre économique du malade ; c’est ainsi que la suppression radicale du délire peut faire courir à certains patients un risque de suicide qui n’est absolument pas négligeable.

Un dernier point pratique concerne la médication des psychotiques chroniques en psychothérapie intensive et prolongée ; la conjonction à long terme des deux thérapeutiques exige une organisation qui a été étudiée en particulier par Racamier et Carretier (1965), dans le cadre de la situation bifocale, dont il sera question ultérieurement ; disons dès maintenant que l’image assez courante d’une séparation, non sans distinction hiérarchique latente, entre chimio-thérapeute et psychothérapeute ne constitue pas une solution satisfaisante de ce problème pratique dont les aspects dynamiques sont beaucoup trop importants et complexes pour entrer dans un schéma rudimentaire dont les thérapeutes eux-mêmes ne sauraient se satisfaire.

II. 3. Questions d’attitudes

Il est encore un domaine où la réflexion psychanalytique vient transformer, féconder ou renforcer la pratique habituelle : c’est celui des attitudes envers les malades.

Bien entendu une revue complète serait à cet égard excessivement longue. Aussi ne rapporterons-nous, à titre d’illustration, que quelques exemples que nous connaissons bien.

C’est par exemple à partir de l’étude psychanalytique de la prime enfance que la notion de maternage (selon le terme que j’ai introduit en 1953) est venue fertiliser les techniques du « nursing ». La réflexion psychanalytique permet d’ailleurs de repérer aussi les abus de maternage, qui ne manquent pas de se faire jour (1).

Bien que nous nous proposions d’étudier plus loin ce problème, il nous faut dès maintenant signaler que le repérage des contre-attitudes peut donner lieu en pratique institutionnelle à de véritables abus ; nous montrerons que n’importe quelle attitude peut en principe être « interprétée » comme une contre-attitude, ce qui donne la possibilité d’exercer sur les soignants une véritable persécution (on en trouvera un exemple plus loin dans l’observation institutionnelle effectuée par Lévy, 1969).

La connaissance des contre-attitudes est donc une arme dont il convient d’user avec prudence et toujours dans des conditions bien déterminées.

Cette précaution prise, il reste certain qu’une réflexion parfois évidente sur la dynamique psychique des malades permet d’éviter de grossières erreurs d’attitudes envers eux et de tirer efficacement parti de solutions très simples.

J’ai déjà rappelé (/?., 67) que les mélancoliques sont hors d’état d’entendre d’autre voix que celle du Surmoi ; il est donc facile de voir

(l) Cf. J. Kestemberg, 1968 ; R., 1967. Il existe d’ailleurs un abus fréquent de la notion même de maternage.

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'que l’attitude excessivement gentille que beaucoup de médecins et la plupart des soignants inexpérimentés croient bon d’adopter envers eux parce qu’ils souffrent, est tout à fait inadéquate ; de fait elle renforce leur sentiment de culpabilité et leur inhibition ; il est beaucoup plus rassurant pour eux que l’on soit ferme, énergique, voire

Naêrne exigeant. Les soignants peuvent fort bien le comprendre, et l’expérience leur en prouve le bien-fondé. On dira peut-être que c’est ainsi pousser les soignants à la brutalité dénommée sadisme ; il n’en est rien : sont sadiques ceux qui aiment ça ; on n’a jamais prétendu qu’un geste chirurgical soit en soi sadique parce qu’il est énergique alors qu’il va soulager ; cette comparaison (un peu simpliste, j’en conviens) montre qu’en matière psychologique il est assez facile de s’empêtrer dans les filets dont on est censé se servir.

Un autre exemple d’erreur évitable et tiré lui aussi de l’expérience personnelle (cf. if., Sens et Carretier, 1961), concerne les psychoses du post-partum. Celles du 3e au 6e mois (dites psychoses de lactation) et qu’on devrait plutôt dire d’ablactation, sont en fait des dépressions de sevrage, où l’autonomisation psychique du nourrisson, vécue comme une perte d’objet narcissique, est mal supportée ; le sachant, on comprend sans peine qu’il soit paradoxal et tout à fait inadéquat de séparer l’enfant d’avec sa mère ainsi qu’on a coutume de le faire, alors qu’il ést beaucoup plus satisfaisant d’aider cette mère à tolérer que son enfant se développe et se sépare.

Plus graves sont les crises psychotiques aiguës, rapides, confuso-délirantes, qui éclatent dans les heures ou les jours suivant F accouchement, chez des femmes dont la structure psychique est toujours marginale et l’entourage actuel peu solide ; j’ai constaté que les femmes ne supportent pas que leur enfant quitte leurs corps en devenant nourrisson, si proche et si étroitement dépendant d’elles ; il est vrai qu’elles ont en général tendance à le rejeter, voire à nier son existence dans leur délire ; une telle position de peur fait habituellement prendre peur, si bien qu’ici la règle est de séparer immédiatement le nourrisson de la mère, celle-ci devant en général être hospitalisée en milieu psychiatrique ; il est vrai que cette dernière mesure s’impose, mais qui ne voit que la précédente, loin de résoudre l’obstacle psychique, ne peut que l’augmenter en lui prêtant l’aspect de l’irréductible et en privant la mère de toute possibilité pratique d’ajuster sa relation maternelle, car le nourrisson n’est pas un objet imaginaire, il est réel et bien vivant. Là aussi j’ai donc pensé qu’il fallait éviter la séparation complète et par conséquent hospitaliser le nourrisson avec la mère, mais en aménageant les contacts entre eux, et en particulier en les faisant médiatiser par les infirmières et les médecins, qui exerceront auprès de la malade la double fonction d’objets parentaux et de modèles d’identification maternelle, ou encore de catalyseurs de sa propre évolution maternelle. On pouvait logiquement espérer que cette stratégie aiderait la malade à résoudre le mieux possible cette grave crise de développement que représente en définitive une telle psychose.

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Sans relater tous les détails et rapporter toutes les preuves, il convient d’assurer que cette prévision est pleinement avérée par l’expérience thérapeutique ; l’évolution immédiate et à long terme se faut dans tous les cas de façon très satisfaisante.

Il est vrai que notre initiative a été guidée de façon très simple et directe par la connaissance de la dynamique et de l’économie de ces malades et de leur psychose. Mais il est juste d’ajouter que dans le même temps et d’une manière indépendante une initiative similaire était développée en Angleterre par un psychiatre qui n’est pas psychanalyste et ne s’en cache pas (Baker). Il faut de là conclure que le sens humain et le flair psychologique ne sont pas des privilèges du psychanalyste, ce que l’on savait mais qu’on est heureux de vérifier. La suite de cette revue bibliographique en apportera d’ailleurs d’autres exemples.