V. Sur l’organisation des institutions de soins psychiatriques

On sait déjà qu’en matière institutionnelle le psychanalyste n invente pas son champ d’action comme il le fait depuis Freud avec la technique psychanalytique. Il entre dans un champ déjà existant, en transformation incessante, où d’ailleurs il ne reconnaît pas toujours les emprunts qui sont faits plus ou moins légèrement à la théorie ou au vocabulaire psychanalytique, et parfois par ceux-là mêmes qui récusent la psychanalyse.

On aperçoit ici une particularité très remarquable de l’influence des conceptions psychanalytiques sur la pratique institutionnelle ; cette influence est tributaire, à un degré variable, mais inévitable et jamais négligeable, des structures institutionnelles existantes, qui sont elles-mêmes tributaires de la structure et de l’évolution sociales. On peut analyser la dynamique de ces structures institutionnelles, on peut les transformer, on ne peut pas les négliger.

C’est pourquoi nous avons jugé utile de présenter d’abord une vue perspective de l’évolution du mouvement français de thérapeutique institutionnelle. L’évolution en France a été choisie car c’est celle que nous sommes le mieux à même de connaître ; sans être exemplaire, elle est assez représentative des problèmes posés, et elle illustre plusieurs façons dont il fut essayé de les résoudre. Le lecteur ne s’étonnera pas de retrouver, situés dans leur contexte historique, certains travaux qui ont pu être ici et là précédemment évoqués. Cette évolution sera saisie dans son mouvement le plus significatif, mais ne sera pas d’abord décrite jusqu’à son point actuel, qui sera présenté un peu plus loin.

V. 1. Le mouvement français de psychothérapie collective et de thérapeutique institutionnelle (Rappel historique)

P. Béquart

L’actuel courant d’intérêt pour la « psychothérapie institutionnelle » a une histoire.

Cette histoire n’a pas beaucoup plus de vingt ans, mais elle est pleine d’enseignements. Les jeunes générations de psychiatres prennent le mouvement en marche, avec toutes les implications psychanalytiques que, non seulement la mode, mais l’exigence même d’un progrès des connaissances, imposent.

Quant à la génération des internes des années 36, celle des promoteurs, elle s’est diversement déployée dans des directions parfois divergentes sans qu’ait survécu, du moins en apparence, la cohérente unanimité des premières déclarations. En sorte qu’on peut se demander si la promotion psychanalytique du mouvement français de psychothérapie collective n’a pas entraîné de graves, voire d’irréversibles discordances.

C’est une question à laquelle chacun répondra selon ses préférences et ses options. Mais il n’est pas inutile, pour alimenter la réflexion, de rappeler quelques faits en les ordonnant chronologiquement pour les situer historiquement. 19

Le constater c’est prendre acte d’un lien nécessaire entre le foisonnement de certaines époques historiques et le mouvement des idées en psychiatrie qu’on ne peut extraire purement et simplement d’un développement linéaire de l’histoire de la psychiatrie (ou de la psychanalyse). En somme la première révolution psychiatrique (avant la psychanalyse et les grandes idées réformatrices d’après la deuxième guerre) c’est le « traitement moral » qui l’inaugure et celui-ci fait étroitement corps avec la réforme de l’organisation de l’Hospice. Malheureusement, les malades libérés n’en restent pas moins prisonniers de l’Asile.

L’idée fondamentale qui instaure l’hôpital en ensemble activement thérapeutique et qui ouvre l’ère pré-historique du mouvement français de thérapeutique institutionnelle, c’est Esquirol qui en donne la formulation la plus vigoureuse. On connaît sa phrase, devenue célèbre, du préambule aux mémoires statistiques et hygiéniques sur la folie : « Une maison d’aliénés est un instrument de guérison, entre les mains d’un médecin habile, c’est l’agent thérapeutique le plus puissant contre les maladies mentales » (1822).

De nombreux auteurs, dont L. Bonnafé (1960), s’accordent pour y trouver le principe du traitement institutionnel. Non sans faire remarquer qu’il contient aussi une théorie de l’isolement responsable des ultérieures conduites ségrégatives.

Cette proclamation de l’élève de Pinel, qui participera à l’élaboration de la loi du 30 juin 1838, restera dans les faits lettre morte. Il subsistera des déclarations de principe, tandis que la notion d’isolement trouvera des applications et des prolongements tenaces. Falret, un peu plus tard, insiste sur l’isolement corrélatif du traitement moral. Selon lui, le placement des malades dans des établissements spécialisés permet seul de « substituer aux tendances maladives, aux dispositions mentales de leur esprit ou de leur cœur, des dispositions inverses ». Celles-ci sont « développées lentement et persévéramment par l’influence incessante du milieu dans lequel on les place, des choses et des personnes qui les entourent » (1864).

Georget (1820) tente, de son côté, d’organiser le traitement moral en mentionnant l’isolement et en le couplant avec une véritable éducation médicale. Il est, par ailleurs, un adepte du magnétisme.

Parallèlement aux considérations sur le traitement moral, thérapeutique surtout collective, se développe en effet le courant magné-tiste. Le magnétisme animal avec Mesmer et plus tard l’hypnotisme posent le problème pré-psychothérapique de la relation duelle. À ce titre, ces méthodes ne nous intéressent que pour nous donner l’occasion de remarquer l’opposition qu’elles suscitent chez certains auteurs. Ainsi, Camus et Pagnez en 1904 (élèves de Déjerine) préconisent précisément l’isolement comme moyen thérapeutique actif, parce qu’il ne présente pas les dangers de l’hypnotisme.

À la même époque le traitement par le travail est assez largement évoqué. Dubois de Berne (1904) plaide pour la réorganisation de la

vie des malades en la centrant sur la valeur thérapeutique du travail.

Déjerine de son côté prend parti pour une psychothérapie de compréhension (1911). La persuasion consiste « à expliquer au malade les raisons précises de son état » et à « remettre le patient en confiance vis-à-vis de lui-même, à réveiller les différents éléments de sa personnalité capables de devenir le point de départ de l’effort qui lui rendra la maîtrise de lui-même ».

Comment ne pas comparer ce texte à celui de S. Freud (1914) dans lequel il dit que le patient doit trouver la force de prêter attention aux détails de sa maladie ; que celle-ci ne doit pas rester plus longtemps négligeable, mais doit devenir un ennemi digne de son courage. Une remarque ici s’impose : alors que le traitement moral et ses implications collectives, semblaient promis à un avenir hospitalier, c’est curieusement le développement des techniques de persuasion et d’hypnotisme, dans la relation interindividuelle, qui viendra, en retour, informer, longtemps plus tard, les thérapeutiques institutionnelles. C’est ainsi que J. Aymé, Ph. Rappard, H. Torrubia, P. Bernard, notent que la psychothérapie de groupe américaine s’est élaborée à partir des travaux d’auteurs français (Déjerine, Camus et Pagnez).

S. Freud, de son côté, viendra chercher en France (« Ma vie et la Psychanalyse », 1925) un enseignement auprès du « fluidiste » J. M. Charcot et une confirmation de ses travaux sur l’hypnotisme auprès de 1’ « animiste » H. Bernheim, de l’École de Nancy.

La thérapeutique institutionnelle contemporaine, par deux de ses racines, tire ainsi son origine de techniques très éloignées au départ de toute application collective.

Avant que le fourgon freudien ne retraverse l’Allemagne pour apparaître en pleine Révolution psychiatrique, le mouvement français de psychothérapie collective s’est amorcé pendant la guerre. La psychanalyse qui inspire de nos jours ses orientations les plus originales et les plus riches d’avenir n’est donc pas liée à l’histoire de sa naissance.

R. Roelens (1960) rappelle à ce propos le contexte dramatique de l’occupation, la famine dans les hôpitaux psychiatriques (40 000 malades environ morts de faim pendant cette période), le resserrement des liens de solidarité entre médecins, malades et personnel à l’époque de la Résistance, pour expliquer la sensibilité générale plus grande à l’égard de la situation du malade mental.

L. Bonnafé (1960) signale que c’est la communication de P. Balvet au Congrès de Montpellier, en 1942, qui repose avec un éclat, alors à peu près inaperçu, le principe esquirolien du maniement de l’institution comme instrument de soins, ouvrant alors Père post-esqui-rolienne.

Pour expliquer ce long sommeil de la première moitié de ce siècle, G. Daumezon et Ph. Koechlin (1952) invoquent la surpopulation des hôpitaux : « L’augmentation considérable du nombre de malades internés, entraînant l’encombrement des asiles, pervertit gravement tout le fonctionnement originel d’établissements conçus pour la thérapeutique » et le mode de pensée médicale étroitement anatomique.

Le mouvement français de psychothérapie institutionnelle s’amorce brusquement à la libération aux « journées psychiatriques » de 1945. Il est le résultat d’une réflexion et d’une pratique acquises notamment à Fleury-les-Aubrais et à Saint-Alban.

Déjà en 1944 L. Bonnafé et P. Fouquet posent le principe de la solidarité des problèmes doctrinaux et des problèmes d’assistance en psychiatrie. Ils sont à la recherche d’une plate-forme théorique, d’une doctrine minima qui permettra de fonder une véritable unité : cette unité, l’effervescence générale de l’après-guerre la permettra, souligne Fr. Tosquelles (1966), dans le cadre d’un espoir commun autour des grands rassemblements médicaux et du plan Debré.

Les thèses dégagées pendant les journées du 27 et du 28 mars 1945 à Sainte-Anne sont résumées en 24 points, dont le premier affirme que « l’unité et l’indivisibilité de la prévention, de la prophylaxie, de la cure et de la post-cure, doivent être respectées au maximum » (L. Bonnafé, 1945), annonçant ainsi l’un des principes fondamentaux d’une psychiatrie de secteur.

Mais c’est seulement en 1947-48 que sont associés aux thèmes réformateurs, les thèmes qui engendreront le mouvement de psychothérapie collective proprement dit. P. Bernard, abordant le problème des psychothérapies de groupes, fonde l’organisation thérapeutique de la vie sociale à l’hôpital psychiatrique sur un programme d’activités diverses suivant les principes de psychothérapie de groupe. Il souligne alors le changement considérable à apporter dans les méthodes de travail et la nécessité d’une adaptation de tout le personnel à ces thérapeutiques actives. G. Daumezon (cité par F. Tosquelles, 1966), soucieux de remanier la vieille clinique, parle de lui substituer une « clinique d’activités ». C’est à travers les conduites des malades considérées comme ayant elles-mêmes un « dynamisme curateur » qu’il s’agit d’étudier le comportement des sujets.

Pendant cette période pré-analytique du mouvement la formulation des problèmes porte donc la marque d’un certain behaviorisme.

On parle volontiers de recréer à l’hôpital les conditions d’une vie familiale ou d’une vie sociale semblable à celle que connaissent les malades dans la vie normale. Dans ce contexte on donne à exister aux groupes de malades dans un large éventail d’activités (ergothérapie, clubs, cercles, coopératives) confiées aux malades eux-mêmes. La pratique du théâtre donne à Tosquelles et Millon, à Saint-Alban, l’occasion d’utiliser des techniques de Moreno et d’instaurer des groupes de psychodrame. En 1949, une réunion d’étude à Henri Rous-selle sur le psychodrame confronte les expériences récentes d’auteurs qui s’inspirent de techniques moréniennes ou bien donnent la préférence à des techniques inspirées de la psychanalyse (Sivadon, Follin, Ridoux, Ghaigneau, Angelergues, Ouïes, Koechlin, Joyeux, Lebovici, Moreau-Dreyfus, Diatkine, etc.).

10

Racamjsr. – Le Psychanalyste sans divan.

Avant d’aborder l’étape qui, du Symposium de Bonneval (1951), jusqu’à nos jours, verra se diversifier le mouvement ébauché à la Libération, il convient de signaler un travail de G. Daumezon qui, en 1948 fait un historique du mouvement des idées depuis Esquirol et Parchappe en France, retrace les expériences étrangères (Hermann, Simon, Klapmann, Lewin, Slavson, etc.) et introduit quelques notions psychanalytiques (investissement, identification, transfert sur les personnages de l’environnement…) destinées à rendre compte des effets de l’action psychothérapique à l’hôpital. Mais pour lui, cette action passe nécessairement, pour le psychiatre français de 1947, par la façon d’assumer la vie du service psychiatrique dont il a la charge. « Il ne dispose pas du temps nécessaire pour orienter chaque sujet et ne peut agir que sur le groupe, la collectivité, le service. » En somme, il faut guérir l’Asile pour guérir le malade. Et c’est dans la mesure où la psychothérapie collective ne peut se concevoir que comme participation à la vie de l’établissement, et que celle-ci coïncide avec celle du chef de service, que, en définitive, le problème tourne autour d’un éthique du psychiatre.

C’est cette perspective qu’inaugure L. Bonnafé à la même époque lorsqu’il campe son premier personnage du psychiatre (1948), qui connaîtra d’autres épisodes.

À partir de 1951, on assiste à un développement et à des regroupements d’idées et de points de vue théoriques, qui sont très étroitement liés aux conditions de la pratique des divers auteurs. Sivadon et Le Guillant apportent les expériences de leurs C. T. R. S. (Ville-Evrard et Villejuif).

Tosquelles et Daumezon, qui ne bénéficient pas des mêmes possibilités d’équipement de leurs services, les organisent en ensemble de structures de groupes, permettant au malade de s’orienter vers des supports psychothérapiques : réseau complexe où se nouent et se résolvent les conflits individuels. Ueberschlag, à Lannemezan, suit au plus près l’enseignement d’Hermann Simon et crée une véritable néo-socialisation de ses malades qui sera d’ailleurs l’objet d’une critique vigoureuse de L. Le Guillant au symposium de Bonneval en 1952.

H. Baruk expose une conduite systématique (La Chitamnie) du psychiatre qui vise à instaurer dans son service les conditions d’une justice intransigeante, allant jusqu’à participer aux justes revendications de ses malades.

C’est l’époque où la psychanalyse est introduite comme théorie explicative et où ses concepts servent à cerner la réalité institutionnelle.

Le terme de « psychothérapie institutionnelle » est proposé par G. Daumezon et P. Koechlin en 1952. Terme repris par Tosquelles et ses collaborateurs lorsqu’ils fonderont le G. T. P. S. I. (Groupe de travail de psychothérapie et sociothérapie institutionnelles) en 1960, transformé. en S. P. I. (Société de psychothérapie institutionnelle) en 1965.

Pour celui-ci en effet, la tâche psychothérapique du médecin i__ développe dans l’activité « réelle et concrète du malade et non point dans le monde du phantasme ». Il souligne les inconvénients de l’interprétation individuelle en indiquant très clairement que « tout doit se passer, en principe, dans le cadre des groupes sociaux, de telle sorte, par exemple, qu’aucune interprétation personnelle, individuelle, ne soit fournie au sujet, mais des interprétations collectives ». La relation individuelle trop proche est proscrite en raison des difficultés de liquidation du transfert qui peuvent devenir dramatiques^en dehors de la situation de transfert analytique classiquejïl fauOonc canaliser les relations individuelles des médecins, des infirmiers et des malades dans le cadre des buts poursuivis en commun.

La psychanalyse introduite dans les études théoriques accentuera un clivage déjà perceptible dans le texte de G. plaumezon de 194

Image8

Mais F. Tosquelles, qui ne peut souscrire entièrement à ces propos, voit une solution à ce risque indéniable : c’est que le médecin et le malade deviennent aptes à « analyser » le transfert en question (1965).

La discussion n’étant pas close, le Symposium de Bonneval en septembre 1951 (Évol. Psychiat. III, 1952) vient relancer le débat. H. Ey Souhaite une codification plus rigoureuse de la socialthérapie et de la psychothérapie de groupe. Il note que les discussions tournent autour de deux grands thèmes :

1° la réadaptation des malades exige-t-elle des conditions de vie et de travail à l’hôpital aussi proches, possible des conditions de la vie normale ?

2° Faut-il recourir à des techniques de psychanalyse collective pour modifier la vie psychique des malades et, par-là même, dépasser les efforts de simple resocialisation de l’« occupational therapy » ?

P. Sivadon, à Ville-Evrard, déclare vouloir « occuper » le plus grand nombre de malades possible. Il se défend d’y voir une simple mesure d’hygiène mentale et explique qu’en « offrant au sujet des conditions adaptatives faisant appel aux niveaux fonctionnels subsistants » (parfois les plus archaïques) on peut « restructurer la personnalité ». Pour lui, l’essentiel de la thérapeutique psychiatrique est fonctionnel et s’adresse aux aspects fonctionnels des troubles mentaux. Cette affirmation n’est accompagnée d’aucun commentaire théorique.

F. Tosquelles retrace l’expérience de Saint-Alban. Lui, par contre, est conscient de la nécessité de justifier les activités proposées par une conception théorique cohérente. Il reste à ce niveau très prudent, mais jette les bases d’une action de transformation de l’instrument de soin qu’est l’hôpital rural dans lequel il travaille. L’architecture ne l’intéresse que comme « vraie coquille de cet être vivant qu’est la médecine fonctionnelle qui bat à son intérieur ». Les malades, leurs groupements, les interrelations avec le personnel soignant, administratif, médical constituent un ensemble qui est le lieu des « drames », le plus souvent inconscients, où chacun joue son rôle. « Ce milieu ne peut devenir maître de lui-même qu’en prenant conscience de sa réalité. » Il associe P. Balvet dans la prise de conscience de l’unité de l’hôpital constitué de services qui doivent reconnaître qu’ils participent à un cadre objectivement unique, dans celle de la nécessité d’une direction médicale soulignée par L. Bonnafé et Chaurand en 1945 ; dans celle enfin de ne pouvoir guérir les malades sans guérir la structure hospitalière. Il rappelle le travail en équipe des médecins, ailleurs relaté par L. Bonnafé, dans l’historique Société du Gévaudan. D’intéressants développements sont consacrés à la formation des infirmiers, au journal, au club conçu comme seule possibilité, dans le cadre hospitalier de Saint-Alban, de faire bouger les structures par une certaine autonomie de la gestion. La mixité devient, au moins dans les commissions de malades, une réalité. Il avoue ne pas croire à l’efficacité thérapeutique extraordinaire de tout cet échafaudage, mais ce qu’il constate, c’est qu’il est indispensable de trouver une solution à ce « quelque chose de pathologique qui se passe au niveau du contact intersocial des malades. Il y a une vraie plaie ouverte qu’il faut panser : c’est modeste, mais indispensable ».

Plus audacieuse est la tentative de formulation théorique faisant appel au Moi, à l’image spéculaire d’autrui, à sa chosification, à la dialectique des Nous. L’affirmation la plus séduisante concerne les multiples processus inconscients d’identifications dramatiques qui tissent le groupe social et qui peuvent être saisis par le psychiatre et, jusqu’à un certain point, dirigés.

Mais ce type d’affirmation, à mi-chemin entre une formulation psychanalytique et philosophique, n’est pas étayé par un véritable développement théorique.

Dans un langage imagé, F. Tosquelles plaide pour un approfondissement de la notion d’échange. C’est la politique du don et de l’échange « qui permet le développement de la problématique du « Je-Tu » qui, je veux bien l’admettre, comporte une réincarnation permanente du problème des frères ». Ainsi est introduit le complexe de Caïn. Plus loin le « problème du Moi » est soulevé et donne l’occasion de proposer une explication relationnelle de l’hypocondrie conçue comme modalité d’échange pour le malade qui n’a rien d’autre à « changer » que son corps : ce corps, lorsqu’on en a honte, on le donne par morceaux : « des larmes, des douleurs d’estomac, offertes au partenaire occasionnel ».

Il fallait illustrer ce passage d’une pratique, partagée par certains, à une perspective théorique plus discutable, pour comprendre les réactions suscitées.

L. Le Guillant, pour sa part, estime « qu’il est bien naturel de tirer tout le parti possible de la vie collective imposée aux malades par le séjour dans un établissement fermé ». Mais ce serait, pour lui, une « grave erreur » d’élever ces activités « à la dignité d’une thérapeutique proprement dite, concentrant sur elle tous les efforts et même justifiant, dans une certaine mesure, l’internement qui la permet ». L’hôpital « ne constitue qu’un pis-aller, une transaction entre une obligation : rassembler des sujets antisociaux, et les exigences, souvent inverses, d’une attitude cohérente à leur égard ». Il reste, pour sa part, très réservé quant à l’utilisation de « concepts émanant manifestement du fond commun des doctrines psychanalytiques ou de diverses théories sociologiques d’inspiration voisine ».

Il s’élève contre une conception du groupe à l’hôpital décrite par P. Bernard (1948), considéré tantôt comme l’image de la société en général et tantôt comme substitut du groupe familial.

Pouvons-nous, demande-t-il, fonder notre action sur de tels principes ? Sont-ils bien établis ?

Lorsqu’on parle d’identification, doit-on en faire « la base de toute sociabilité » ?

Il rappelle les positions prudentes de S. Lebovici et R. Diatkine pour qui la thérapeutique collective proprement dite ne concerne que le psychodrame analytique dans la mesure où il révèle des conflits inconscients et offre prise « aux interventions classiques du psychanalyste)u ; En somme, hors des situations bien connues où la pratique apprend à faire œuvre pédagogique et des situations psychothéra piques ou psychanalytiques permettant des interventions classiques, il ne reste que l’impuissance d’une théorie à se formuler en technique et à passer dans les faits. Il faut, souligne-t-il, « prendre garde de remplacer notre ignorance et de satisfaire notre recherche par des mots ». À trop parler de « dynamismes » et autres « effets » de groupe, on risque de fonder des techniques reposant sur des notions incertaines et chargées de possibilités d’illusions. Le danger, estime-t-il, vient qu’en se satisfaisant de telles théories, on se donne la facilité de n’avoir à y substituer aucune autre. Il craint un « véritable appauvrissement de notre pratique psychiatrique qui doit demeurer fondée sur une connaissance approfondie de l’histoire et des problèmes personnels de chacun de nos malades ».

C’est enfin la condamnation du caractère illusoirement bénéfique du collectif hospitalier lorsqu’il s’institutionnalise comme un « village » ou une « usine ». « Il n’a que faire de singer leurs institutions ; le malade n’est pas membre de cette fausse communauté, imposée, factice et éphémère. Il doit certes participer à des groupes, mais à ces groupes humains réels auxquels il appartenait et continue d’appartenir : sa famille et ses amis, son village et son pays, son syndicat ou son parti. C’est là que s’est jouée et se jouera toujours sa destinée. C’est là seulement qu’il cessera d’être aliéné et où toute notre action doit tendre à le réintégrer. »

Dans le cours de la discussion, L. Tosquelles tient à préciser que les groupes dont il s’agit sont « les groupes tels qu’ils se forment (que le médecin le veuille ou non) dans la vie intrahospitalière ».

Ce qui offre à G. Daumezon l’occasion d’admettre l’intérêt d’une étude de la réalité sociologique de l’hôpital psychiatrique, telle qu’elle prend forme dans les thèses de Paumelle, de Benoiston et de Koechlin.

Les travaux préparatoires, prophétise-t-il, seront fort longs, mais à leur terme, il est convaincu que « notre contact avec le malade se sera profondément modifié, que notre clinique ne ressemblera guère à la clinique traditionnelle ».

Il se montre sceptique à l’égard de toutes les théories : « rationalisation que chaque auteur élabore pour justifier ses pratiques » et en revient à la distinction entre le « phantasmatique » des situations psychothérapiques ou psychodramatiques et le « réel » de la situation asilaire. Moins sévère que L. Le Guillant, il pense que, en vivant la vie du service de Saint-Alban, on ne peut que sentir l’authenticité de l’œuvre entreprise. Cela seul compte vraiment pour apprécier le caractère des initiatives prises dans un service hospitalier.

On trouvera de sa part, un commentaire intéressant, dans le même numéro de l’Évolution Psychiatrique (Fasc. III, 1952, p. 583 à 592) sur diverses thèses concernant la sociothérapie, en particulier celles de Paumelle (Thèse, Paris, 1952), Benoiston (sur le journal de l’hôpital psychiatrique) et Calvet (1952).

Cinq ans plus tard, L. Bonnafé (1957) tente de tirer les conclusions du Symposium de Bonneval et remarque que le climat des discussions était marqué par un certain malaise et que la tendance était au « démarquage » respectif. La valeur des échanges s’en est trouvée altérée. Les mises en garde de L. Le Guillant n’ont pas été appréciées à leur juste mesure.

Il rappelle qu’avec J. Calvet au Congrès de Pau (25 juillet 53), il pensait également que « les moyens mis en œuvre en matière de « thérapeutique institutionnelle » courent le plus grand danger, sans élaboration théorique suffisante, de n’être que des « procédés », plus ou moins à la mode, pouvant représenter du point de vue thérapeutique, aussi bien le pire que le meilleur ».

Il fait un bilan de l’influence phénoménologique et psychanalytique en ce domaine. Au sujet de cette dernière, il souligne l’intérêt des « problèmes de la symbolique », des mécanismes inconscients, des processus de désadaptation et de réadaptation, « l’importance des investissements affectifs, des modes phantasmatiques du vécu », des « problèmes de transfert dans le développement des relations humaines à travers lesquelles se déroulent la maladie et sa cure ».

Mais il persiste à penser, comme en 1944, qu’on ne peut désunir ces perspectives de recherche des problèmes plus généraux de l’organisation de la pratique psychiatrique. Il voit même un danger de validation, si l’on y prend, garde, de « l’asile tel qu’il est ». « Nos aspirations, souligne-t-il, risquent d’être contredites par des pratiques dont nous avons toujours prétendu qu’elles exigeaient impérieusement un niveau technique très élevé de l’institution. » On ne peut se résigner à des thérapeutiques collectives parce qu’on ne peut s’occuper individuellement des malades et faute de mieux. Le sens de telles thérapeutiques, d’où serait exclue la pratique psychothérapique individuelle, serait tout simplement celui de la gestion de la renfermerie.

L’aspiration unilatérale à mettre au point des techniques collectives rigoureusement codifiées n’est pas, selon lui, l’un des aspects les plus heureux du courant psychiatrique contemporain. Toutefois, une appréciation sommaire de l’entreprise de psychothérapie collective le porte à considérer que le bilan est, tout compte fait, largement positif et que les erreurs, si l’on en constate, ne sont guère des erreurs de la ligne définie unanimement en 1945, mais des « erreurs par rapport à la ligne définie, celle-ci, avec le recul actuel, paraissant juste dans l’ensemble ».

Les travaux du « groupe de Sèvres » publiés en 1958 (n° 5 et 10 de l’Information Psychiatrique) marquent une date dans l’histoire des idées sur la psychiatrie dite institutionnelle.

Le thème en est : « La participation des infirmiers à la psychiatrie. » L’importance des rapports et communications diverses rédigés à cette occasion vient de l’extrême diversité des points de vue qui, à la limite, se révèlent tellement opposés qu’on peut les dire inconciliables. L’élément vraiment positif de la rencontre est qu’elle ait pu effectivement avoir lieu, témoignant ainsi de l’existence d’un problème réel dont la délimitation imprécise ne peut empêcher qu’il recouvre une expérience (ou la possibilité d’une expérience) commune.

Certains auteurs (Daumezon, Loubtchanski, Aulagnier, Resnik) y évoquent l’introduction des traitements psychothérapiques individuels dans un service fermé. Ils soulignent la difficulté de l’entreprise liée à l’absence de participation et de formation du personnel qui ressent mal l’importation du psychothérapeute dans un service où il reste un étranger. Mme Aulagnier souligne les particularités du comportement transférentiel chez le sujet interné (1958). Parmi les motivations conscientes qui font que celui-ci accepte une analyse ou une psychothérapie, l’espoir d’une sortie est rarement absent. La crainte de voir interrompre le traitement freine l’expression de toute forme d’agressivité. Les réactions du personnel compliquent la situation. Le statut du malade dans le service, loin d’être amélioré, s’en trouve parfois aggravé. La déception du sujet traité et insuffisamment motivé pour ce traitement, se traduit alors par la seule expression d’agressivité formulable : la rupture thérapeutique. Les remarques faites ultérieurement par le même auteur révèlent bien l’impuissance du psychothérapeute.

Les relations du thérapeute avec le personnel infirmier s’instaurent alors sous le signe de 1’ « union forcée ». L’analyste se retranche de son côté, dans une position où il se contente d’une coexistence plus ou moins pacifique avec le personnel, cherchant à l’entraîner dans une alliance pour la guérison du malade : alliance sans perspective pour les infirmières, frustrées des connaissances minima et d’une relation dont elles se sentent exclues.

L’impossibilité d’un travail commun devient à ce point éprouvante pour l’analyste qu’on ne peut s’étonner de trouver alors de naïves consolations pour celle-ci dans le fait d’une mutuelle compréhension surgissant à l’occasion d’un repas froid pris avec les infirmières.

L’abolition apparente et toute provisoire de l’obstacle hiérarchique fait alors espérer à l’analyste, en souffrance dans le service, que son action sur « l’infirmière » deviendra efficace. Pourquoi n’arriverait-on pas à s’en faire une alliée, à « l’incliner » vei > les buts psychanalytiques, à la rendre consciente de son contre-transfert à l’égard du malade ? Mais cette sorte de manipulation psychanalytique en perspective n’est-elle pas rêve de revanche toute-puissante de psychanalyste contraint, par les conditions mêmes de l’expérience, à la plus décourageante inefficacité ? C’est la conclusion de G. Daumezon qui constate que la dichotomie entre la réalité dévolue au médecin et à son service hospitalier et la vie phantasmatique du psychothérapeute, est récusée par le malade lui-même. L’expérience, estime-t-il, à très vite prouvé, que « la psychothérapie ne pouvait être enfermée dans les limites étroites du colloque avec l’analyste ».

À ce titre, l’expérience faite par J. Kestemberg dans le service de Le Guillant est des plus instructives, en ce qu’elle est un effort réel de faire participer les infirmiers au travail psychothérapique. Mais, les structures du service, les cloisonnements entre catégories soignantes, les tensions au sein du personnel, sont un obstacle préalable à tout effort psychothérapique d’ensemble et sont ressentis par les malades, renforçant leur tendance à l’isolement, leur sentiment d’abandon, voire leur autisme.

Il est intéressant de noter, sous la plume de J. Kestemberg, l’affirmation capitale que la première démarche psychothérapique est d’obtenir l’intégration des malades dans un groupe d’ensemble comprenant le personnel soignant. Il s’agit là, selon lui, d’une condition « sine que non » (1958).

Bailly-Salins (1958) essaie de préciser l’importance du rôle thérapeutique des infirmiers. La relation infirmier-malade est caractérisée par sa durée (8 h) et sa continuité. L’ensemble des relations de groupe (de soignants) à groupe (de malades) ou d’individus à individus, s’organise spontanément ou non, mais de toute façon constitue la structure dynamique des pavillons ou unités de soins.

Peut-on dire de cette relation infirmier-malade qu’elle constitue une psychothérapie ? La psychothérapie étant considérée « comme un mode de relation comportant une perpétuelle mise en question de l’in-terrelation aux prises de conscience des rapports qui s’établissent dans leur motivation et de leur signification réciproque, des mécanismes psychotiques ainsi mis en jeu aux recherches de ce qui, dans cette relation, va dans le sens de l’amélioration du malade… » la question est : cette relation infirmier-malade correspond-elle à ces critères ? Ainsi présentée, il semblerait qu’on puisse répondre affirmativement, chaque fois que les conditions d’un service permettent une véritable formation de soignants. L’auteur, pour sa part, préfère la prudence sur ce problème théorique mais insiste sur le sens de « l’human practice » à laquelle se réfère l’infirmier dans sa relation avec le malade et affirme « que c’est à partir d’une éducation et d’une réflexion sur cette donnée que peut être envisagée une psychothérapie relationnelle ».

Bien sûr il déplore les conditions de travail imposées aux soignants dans les hôpitaux psychiatriques qui réduisent les contacts avec le malade et, à la limite, les font considérer comme une gêne.

Au total, Bailly-Salins restreint la psychothérapie du personnel infirmier à la psychologie de la « relation adaptée » qui accorde une moindre importance à la relation directe par la parole.

J. Oury (1958), se reportant au texte d’une communication faite à Zurich sur « l’analyse de l’entourage immédiat du malade dans le cadre de la Thérapeutique Institutionnelle », précise et développe ses positions. Son souci est essentiellement de désaliénation ; celle du malade étant inséparable de celle de la structure institutionnelle. Chaque objet, chaque relation, chaque fonction doit être orienté dans ce sens. Ainsi conçue, la thérapeutique institutionnelle « tend à créer des systèmes de médiation contrôlés médicalement entre l’ensemble du personnel de l’hôpital et l’ensemble des malades ». Il existe des lois générales qui régissent les forces mises en jeu dans un groupe thérapeutique. Concernant « un ordre humain » ces lois n’existent que comme l’expression d’un ordre symbolique – le signifiant (au sens ou J. Lacan l’articule avec le signifié) – dont l’origine semble être l’échange : clef de voûte de toute description ethnographique. Un événement individuel apparaît alors pris dans une chaîne de causalité dont l’entrecroisement avec d’autres chaînes constitue la trame de la vie quotidienne. Le réseau du signifié est celui qui entretient l’instance imaginaire des différentes personnes qui composent le groupe. L’étude de ce réseau, son élaboration topologique, fournissent les bases d’une certaine stratégie psychothérapique de l’ensemble du groupe. Ainsi ■l’intervention individuelle gagne en efficacité si elle est resituée dans la structure de l’ensemble.

Le travail de désaliénation (à ne pas confondre avec la psychothérapie de groupe) vise à édifier un milieu culturel particulier. J. Oury donne une illustration de cette orientation de recherche en constatant, par exemple, que « le mode de relation qui existe entre le groupe des médecins et le groupe des infirmiers se transmet tel quel entre le groupe des infirmiers et le groupe des malades ».

« L’infirmier, constate-t-il, est avant tout celui qui participe à l’ambiance : c’est-à-dire à ce système institué, réseau d’échanges imaginaires, symboliques et réels » dont la maîtrise doit être acquise.

Quant à savoir s’il s’agit là de Psychothérapie (comme semble l’indiquer la série des travaux ultérieurs sur la Psychothérapie Institutionnelle), J. Oury se garde alors de l’affirmer. Partant de la notion restrictive que la « psychothérapie est une technique médicale dont le prototype est la relation analytique », il se contente de constater qu’une certaine attitude du personnel peut prendre « un indice psychothérapique dans le nouveau mode de relation qui doit être développé ». C’est seulement dans la trame d’une ambiance instituée « que les médecins et les infirmiers se trouvent pris et peuvent devenir pour un temps de véritables psychothérapeutes ».

Le Guillant (1958), pour sa part, estime ingénieuses les formulations qu’il vient d’entendre, mais il se refuse à parler de psychothérapie pour qualifier une technique qui ne viserait pas « la compréhension des symptômes qu’elle veut effacer ». Or, force lui est de constater qu’il n’existe pas (en dehors de la psychanalyse) une psychopathologie et une psychothérapie qui puisse reposer sur une base théorique solide. Certains auteurs s’accordent « le merveilleux recours des mots » mais lui préfère parler d’un « vide psychothérapique » que moniteurs et infirmiers s’efforcent de combler par des activités thérapeutiques, qu’occupationnelles qui servent de support concret à leurs rapports personnels avec leurs malades. L. Bonnafé circonscrit le problème posé par les auteurs précédents de la manière suivante : « Si la psychothérapie par un collectif dans une collectivité nous pose des problèmes de fondements doctrinaux bien ardus, je ne pense pas du tout que ce dont il s’agit ici, et qui est la recherche sur des effets psychothérapiques, puisse se discuter d’une façon superposable. » Il résume ainsi ses perspectives : « Connaissance approfondie et maîtrise des significations pathogènes et des significations curatives dans le milieu hospitalier chez chaque membre du collectif ; rôle essentiellement didactique du responsable de ce collectif ; développement de cette culture dans un mouvement d’échanges qui implique apport de l’infirmier au médecin autant qu’apport du médecin à l’infirmier. »

L’introduction de la 2e journée d’étude du Groupe de Sèvres (Inf. Psy., n° 10, déc. 1958) souligne avec force les divergences et les points d’accord possibles et prend, en certaines phases, le ton d’un manifeste. Nous en conseillons la lecture ainsi que celle du rapport de R. Diatkine (p. 815) qui dénonce, en particulier, le danger d’introduire les soignants dans une compréhension des mécanismes inconscients alors qu’ils vivent 40 heures par semaine au contact des malades et qu’une telle « connaissance » rendrait rapidement la situation insupportable. « Si nous voulons, affirme-t-il, éviter que des « formations réactionnelles » se créent dans le personnel et que celles-ci aboutissent à une aggravation de l’état des malades, il faudra contrebalancer l’effort supplémentaire que nous lui demandons. » Et ceci, par une meilleure relation avec le médecin dont la présence doit être accrue auprès de son personnel.

La réaction de J. Oury à ce rapport est très vive, il croit y déceler une sorte de mépris de l’infirmier tenu à distance par le médecin et il plaide pour une communication entre eux du matériel nécessaire pour comprendre le sens profond des symptômes.

S. Follin (p. 837) saisit cette occasion pour s’interroger sur « ce que l’on a voulu nommer : la psychothérapie institutionnelle » et pense qu’elle n’est en rien une psychothérapie au sens strict, « c’est tout simplement de l’hygiène mentale adaptée aux conditions particulières de l’hôpital psychiatrique ».

La rencontre de Sèvres remonte a plus de dix ans, mais les questions qui y furent soulevées gardent toute leur actualité. Et pour comprendre la position des psychiatres français sur la pratique du secteur, le travail clinique, l’enseignement et la recherche en psychiatrie, il est indispensable d’avoir présente à l’esprit cette évolution des idées depuis l’après-guerre, dont le Groupe de Sèvres constitue l’un des repères importants.

V. 2.

V. 2. Propositions psychothérapiques pour les organismes de soins

1

Une erreur serait de croire que c’est depuis peu seulement que les psychanalystes s’intéressent non seulement aux psychotiques mais aussi aux organismes de soins pour malades mentaux. C’est au contraire une longue histoire, marquée par l’évolution à la fois des conceptions et des techniques psychanalytiques, par celle des courants para-psychanalytiques, par celle de la sociologie dynamique, et enfin par l’évolution propre des conceptions institutionnelles, cette dernière ayant reçu l’influence des courants précédents, moins souvent d’une façon directe que d’une manière indirecte, à travers la diffusion culturelle des concepts psychanalytiques, c’est-à-dire à travers d’inévitables dilutions, transformations et même méconnaissances de ces concepts ; et cette influence indirecte est d’une appréciation d’autant plus aléatoire et incertaine qu’assez souvent elle s’est exercée à l’insu et parfois même au corps défendant de ceux qui l’ont reçue et manifestée.

Une autre erreur serait de croire que l’influence de la psychanalyse en matière institutionnelle est univoque, directe et parfaitement cohérente. On ne retrouve pas entre la théorie psychanalytique et la pratique institutionnelle ce rapport étroit et consubstantiel qui depuis toujours lie la théorie et la technique psychanalytiques. De nombreux facteurs interviennent en matière institutionnelle, qui sont précisément neutralisés dans la situation psychanalytique. La transposition de la technique psychanalytique au champ institutionnel, pour tentante qu’elle soit, n’est donc pas a priori légitime. Ainsi s’expliquent les divergences que l’on peut relever entre les différentes positions des auteurs.

Nous allons essayer de parcourir le champ des opinions, des expériences et des techniques présentées dans l’application des perspectives psychanalytiques à la conduite institutionnelle. Ce parcours ne saurait s’effectuer en ligne droite, à moins de se limiter à quelques indications schématiques ; nous ne pouvons pas échapper à la nécessité de zigzaguer à travers la chronologie et la géographie.

Mais le lecteur que le temps presse peut directement passer à la dernière partie de ce chapitre, où il trouvera une présentation synthétique et résumée des problèmes posés et des options présentées.

2

C’est très exactement en même temps qu’il rappelait avec rigueur, à Budapest, les exigences propres à la technique de la psychanalyse que Freud, en 1918, souhaitait que l’on trouvât le moyen d’étendre la psychanalyse, non sans modifier sa pratique, à de nouvelles et plus larges catégories psychopathologiques et sociales (et c’est alors, on le sait, que Freud fit la fameuse comparaison de l’alliage de l’or avec le plomb). Il déclare aussi, dans la phrase précédente, qu’il y a des malades dont on devra sans doute prendre en considération les difficultés matérielles ; il ne se contenta pas de le dire, il le fit, au moins dans un cas, celui de l’Homme aux loups ; on sait aussi que, dans la forme qu’il lui donna, son initiative n’eut pas un résultat très satisfaisant (1).

Freud lui-même ne s’est jamais engagé plus avant dans cette voie, mais d’autres l’ont fait. Ce qui nous intéresse ici n’est plus l’étude des problèmes particuliers de la psychothérapie analytique des malades psychotiques en milieu hospitalier (20), mais l’étude psychanalytique des conditions institutionnelles les plus convenables au soin des malades mentaux. À cet égard on peut considérer comme initiales les premières réalisations de Simmel (1937) an Tegel Sanatorium, et des Menninger (1936) dans le Kansas (3).

Ce sont les États-Unis qui ont d’abord fourni le terrain le plus fertile au développement des initiatives issues de la vieille Europe. Depuis son origine modeste et privée le centre Menninger, à Topeka, en plein Middle West, c’est-à-dire à quelque 3 000 km des deux côtes, a pris d’énormes proportions, coiffant au passage quelques organismes publics voisins en train de péricliter, et perdant en route quelque chose de son sel initial.

Simultanément ou consécutivement se développaient les expériences de Wender et de Schilder (1936) et de Klapmann (1946, tous trois cités par Aymé, Rappart et Torrubia), cette dernière à partir des techniques alors nouvelles de la psychothérapie collective.

Environ dans le même temps, près de Washington, en rapport avec l’école américaine de psychanalyse culturaliste (fortement marquée par l’influence de H. S. Sullivan, de qui l’enseignement direct eut certainement plus d’impact que les écrits publiés), se développait le centre de Chestnut Lodge, qui fut pendant une vingtaine d’années un laboratoire exceptionnel du traitement psychanalytique des psychotiques ; l’effectif d’environ 20 psychanalystes traitants pour environ 80 malades traités donne quelque idée des moyens mis en œuvre. Pendant longtemps Chestnut Lodge a surtout brillé par les travaux qui s’y sont effectués sur le traitement psychanalytique des schizophrènes, sous la direction de Frieda Fromm-Reichmann, aux remarquables travaux de qui s’ajoutent ceux de R. Cohen, O. Will, H. Searles, et de bien d’autres. Cependant Bullard, le directeur (en 1939 et 40), et F. Fromm-Reichmann elle-même (en 1943) proposaient les principes d’organisation d’une institution psychanalytique. C’est à Chestnut Lodge enfin que se sont effectués les travaux connus de Stanton et Schwartz, qui marquent un tournant dans la connaissance et par

conséquent dans le maniement des mécanismes institutionnels.

Nous resterons dans le territoire des États-Unis, pour mentionner : le centre Austen Riggs à Stockbridge, dirigé par l’éminent R. Knight, qui porta son intérêt surtout vers les malades marginaux ; la clinique plus modeste mais active de High Point près de New York, avec Gral-nick et Rabiner ; l’Institut créé à Philadelphie par J. Rosen, l’inventeur bien connu de l’Analyse directe ; VInstitut of Living à Hartford.

À l’heure actuelle il serait impossible ou fastidieux de citer tous les organismes de soins qu’inspire aux États-Unis la perspective psychanalytique ; les deux foyers principaux se situent au Nord-Est (Boston-New York, avec principalement Greenblatt) et sur la côte californienne, en particulier à Palo Alto (avec 1). Jackson et les autres), où les concepts psychanalytiques ont été supplantés par la théorie de la communication, qui fut entreprise par feu G. Bateson.

Aussi bien rencontrons-nous une des caractéristiques fréquentes de l’application psychanalytique à la pratique institutionnelle : c’est l’influence intercurrente de concepts voisins mais différents comme ceux que nous venons de citer ou comme ceux de la microsociologie et de la sociométrie.

Une autre caractéristique se trouve dans l’utilisation de méthodes institutionnelles qui sont agréées par la perspective psychanalytique sans avoir été créées sous son influence directe ; nous voulons ici parler des méthodes de secteur et de communauté thérapeutique (1).

3

En effet, c’est en Europe où nous allons maintenant revenir, en enchaînant avec le chapitre précédent et en quittant quelques instants la perspective psychanalytique, c’est en Europe que sont nées voilà une quinzaine d’années les deux méthodes que nous venons de citer, et dont nous devons rapidement rappeler les principes. En fait, elles s’inscrivent directement dans la foulée de ce mouvement de rénovation de la psychiatrie dont nous avons précédemment décrit le premier développement en France.

En psychiatrie de secteur on se propose de confier la prise en charge des besoins psychiatriques d’un secteur déterminé de la population à une seule et même équipe psychiatrique disposant de moyens diversifiés et travaillant le plus près possible de la population même.

Dans la communauté thérapeutique on se propose de confier à l’ensemble constitué par les patients autant que par les soignants et les médecins la responsabilité de la vie et de l’orientation thérapeutique de cette communauté ; selon le titre même de l’ouvrage démonstratif de Rapoport (1960), c’est la communauté qui constitue le Docteur. 21

Le secteur entend rompre avec la ségrégation traditionnelle des asiles par rapport au milieu social ; la communauté thérapeutique entend rompre avec l’irresponsabilisation traditionnelle des malades. L’un et l’autre définissent de nouveaux rapports du psychiatre et de ses collaborateurs avec les malades, et de l’action psychiatrique avec le milieu social.

C’est parce que le secteur, principe d’insertion institutionnelle, et la communauté thérapeutique, principe de techniques intra-institu-tionnelles, organisent des rapports plus souples, plus responsabilisés et pour ainsi dire plus « moïques » (1) à tous les niveaux des soins des malades, que les praticiens de formation psychanalytique s’y sont rapidement intéressés, bien que ni l’un ni l’autre ne fussent d’invention spécifiquement psychanalytique. On sait déjà que M. Jones, spécialiste de la communauté thérapeutique (cf. M. Jones, 1953, 1959, 1966), prétend rien moins que se fonder sur la psychanalyse (2) ; et, comme Aymé, Rapport et Torrubia (1964) le rappellent en détail, les essais et techniques de thérapeutique ou de psychothérapie institutionnelle, matérialisés en France par l’institution des clubs thérapeutiques, se rattachent à toutes sortes de mouvements modernes de psychosociologie (K. Lewin, Moreno, Rodgers, etc.), dont les rapports conceptuels avec la psychanalyse sont pour le moins distendus. Naturellement les psychanalystes confèrent aux procédés communautaires une orientation particulière, dont il sera question dans cet ouvrage et dont certains auteurs, comme Woodbury aux États-Unis et en France (1965), ou D. Napolitani (1967) en Italie, ont fait état.

La pratique psychiatrique dite sociale, sociothérapique ou psychothérapique, a fait l’objet de développements étendus en Grande-Bretagne, où, parallèlement aux expériences de Jones, les travaux de Stengel et de Bierer, entre autres, tiennent une place importante.

Quant au secteur il a fait l’objet de nombreuses études, dont certaines s’appuient sur des connaissances psychanalytiques ; son application intégrale est effectuée en France dans le 13e arrondissement de Paris, d’où sont déjà sortis des travaux publiés en 1967 (voir plus loin), et dans cet ouvrage même le chapitre rédigé par P. Paumelle est centré sur la dynamique de la psychiatrie de secteur.

En Italie l’orientation dynamique, sectorielle et communautaire de la psychiatrie a pris une certaine ampleur dont témoignent les travaux de Barison (1966) et de son école (Bertucelli et Novello, 1966), ainsi que du groupe milanais (cf. Belli, Codignola, D. Napolitani, 1967) et des groupes de Gorizia et de Varese.

Enfin, comme on l’a déjà mentionné, les Américains ont entrepris de développer systématiquement la psychiatrie de communauté, et déjà des auteurs ont plaidé pour que la psychanalyse ne manque pas

f1) Entendons par cet adjectif, certes barbare (mais pas plus barbare que celui de surmoïque), des rapports faisant appel au moi ou à l’activité du moi des individus.

(3) On remarquera toutefois que cet auteur doit au moins quelque chose à la psychanalyse : c’est que son prénom soit régulièrement cité afin d’éviter toute confusion avec le célèbre psychanalyste du même nom.

de monter dans ce train-là, montrant qu’il lui convient et quelle y est nécessaire (Berlin, 1966 ; Wallerstein, 1968 ; Bandler, 1968).

Mais au-delà des pétitions de principe, qui sont toujours belles, tout le problème des bases et des méthodes d’application reste posé. À cet égard il convient de mentionner l’intérêt du travail d’Ullman (1968), un psychanalyste praticien passé à l’exercice de la psychiatrie en équipe ; non seulement on remarque dans cet article une présentation judicieuse de certains phénomènes inconscients de distorsion se produisant chez les soignants institutionnels (tels que l’inattention sélective à l’endroit de certaines manifestations graves des malades, le déplacement des affects, l’hyperpsychiatrisation à titre de formation réactionnelle, l’idéalisation du psychiatre, la survalorisation collective magique de la technique psychanalytique). Mais on y trouve une remarque bien rare : c’est qu’un psychanalyste apprend beaucoup de choses, y compris sur lui-même, en participant à un programme de psychiatrie communautaire.

Et cependant il suffit d’assister à n’importe quelle réunion de psychothérapie collective ou « institutionnelle » pour constater, dans la foule effervescente des idées, des expériences et des horizons conceptuels, combien la théorie de la technique institutionnelle demeure sujette à discussion et combien la psychanalyse a souvent peine à y reconnaître ses rejetons présumés.

Il n’est pas jusqu’au phénomène apparemment récent de la politisation de la psychiatrie qui ne contribue à brouiller ou même à noyer les pistes. Mais en vérité ce phénomène n’est pas nouveau. Il n’est pas surprenant non plus. En effet la psychiatrie en général et les affaires institutionnelles en particulier sont des faits d’envergure politique, dans l’acception large et originelle du mot. La substitution de certaines idéologies politiques aux concepts scientifiques est en revanche un phénomène plus nouveau, bien qu’on ait toujours vu les idéologies de toutes sortes se glisser dans les défaillances du savoir. Une idéologie conduisant à la dénégation pure et simple du fait psychiatrique en tant que tel, conduisant donc non pas à revaloriser la connaissance et la technique psychiatriques ou psychothérapiques, mais au contraire à les effacer en effaçant du même coup ce qu’il peut y avoir de personnel, d’affectif, de pulsionnel et d’inconscient chez les psychotiques et aussi chez ceux qui les traitent, une telle idéologie conduit curieusement au même résultat que la conception ancienne qui tout au contraire érigeait le fait psychopathologique en quelque sorte d’impénétrable aérolithe. La psychanalyse peut détecter les motivations de ces positions profondes, mais elle ne s’y reconnaît évidemment pas.

De la même façon la lucidité psychanalytique permettra de mieux comprendre, sinon de comprendre tout à fait, les forces qui poussent irrésistiblement certains individus, certains groupes, et, dans une certaine mesure, notre société, à résister farouchement à l’entreprise consistant à « désaliéner » le malade mental et le soin psychiatrique. Il apparaîtra que l’on aime mieux voir le psychanalyste se cantonner

V__)

dans le réduit de son cabinet qu’en sortir pour inspirer la marche même des organismes de soins.

4

C’est donc ici qu’il nous faut revenir à la présentation des efforts récemment effectués par les psychanalystes ayant engagé dans les choses institutionnelles une partie de leur temps.

Dans un chapitre antérieur nous avions, pour ce qui concerne la France, laissé l’évolution au point où elle en était il y a une douzaine d’années (1), on assistait alors aux premières tentatives d’introduction de la psychothérapie psychanalytique chez les malades hospitalisés. Non seuIëmenFÙertains commençaient d’en maîtriser les problèmes techniques, mais on prenait conscience des problèmes institutionnels qui se rapportent inévitablement à ces cures de prime abord individuelles. On avait également pris conscience du problème de la fonction et de la formation du personnel soignant, et l’on se rappelle que, par un paradoxe apparent, ce sont des psychanalystes qui avaient souligné qu’il convient de se garder des prosélytismes inconsidérés et des psychanalyücations abusives des organismes de soins.

Par la suite ont continué de se manifester dans leur diversité quelques positions de base auxquelles la réflexion et l’expérience ont peu à peu prêté plus de poids et plus de corps.

Et tandis qu’à cette époque encore proche quelques rares psychanalystes seulement s’engageaient sur les terres institutionnelles (avec ceux de l’auteur de cette revue se manifestaient les premiers travaux de Schweich et Margat (1953)), nombreux sont actuellement les psychiatres-analystes qui assument des responsabilités institutionnelles.

Entre-temps le développement en France (2) des techniques du psychodrame analytique a beaucoup contribué non seulement à familiariser les jeunes psychanalystes avec le maniement des psychotiques, mais aussi à les familiariser avec un travail d’équipe dynamique.

Dans le même temps, mais dans une optique à bien des égards différente, s’élaboraient les conceptions du groupe dit de psychothérapie institutionnelle, groupe animé par Tosquelles et Oury, ainsi que par Aymé, Gentis, Rappart et Torrubia. Nous y reviendrons quelques instants, ce groupe étant de ceux qui se sont le plus consacrés à l’étude intime des mécanismes et des procédés institutionnels (3). Il n’est pas certain – et nous regrettons ce malaise – que notre présentation de ces travaux en restitue tous les aspects, d’autant qu’ils se basent ouvertement du point de vue psychanalytique sur les concep-

(') Ce qui suit (§ 4 et 5) sera rédigé avec l’aide de P. Béquart, rédacteur du chapitre que l’on vient d’évoquer.

(2) Par Lebovici, Diatkine, B. et J. Kestemberg en particulier.

(3) Une bonne synthèse des conceptions théoriques et techniques de ce groupe, au moins dans leur état en 1964, est présentée par Aymé, Rappart et Torrubia, de qui l’article sera désormais mentionné sous l’abréviation A.R.T.

tions de Lacan, et qu’à côté de formulations tout à fait claires on y trouve des développements théoriques ne laissant parfois pas de placer le lecteur dans la difficulté de savoir s’il a bien compris ce que l’on voulait qu’il comprît, et de saisir exactement quelle méthode pratique inspire et justifie tel principe énoncé, et par conséquent de savoir jusqu’où et pourquoi peuvent aller aussi bien son accord que son éventuel désaccord.

Il est certain en tout cas que ce groupe considère l’institution comme un ensemble global, si bien que « dans la thérapeutique institutionnelle c’est le milieu concret de vie qui est l’objet des investissements » des malades (A. R. T.), et non point, comme en psychanalyse, un thérapeute seul. À partir de là il semble que nos auteurs s’orientent plus ou moins explicitement – mais là justement s’insère une des ambiguïtés que nous avons mentionnées – vers quelque décalcage sur la situation et la pratique institutionnelles de la situation et de la pratique psychanalytique, envisagées dans l’optique des conceptions de Lacan.^T s’agit d’analyser le transfert des malades, qui, on le sait et l’on vient de le rappeler, se porte sur l’ensemble du réseau institutionnel, il s’agit d’analyser les contre-transferts d£5(soignants et médecins, il s’agit d’analyser l’institution elle-même ' (sachant avec Tosquelles, qui fait ici très explicitement référence am psychanalyse individuelle, qu’il « n’est pas possible d’analyser une fois pour toutes la constellation interrelationnelle d’un service ») ; et tous ces dévoilements analytiques semblent être dévolus non pas au médecin seul, s’il a qualité psychanalytique, mais à la totalité de l’institution, dont les « analyseurs » fonctionnent ou devraient fonctionner à tous les niveaux et tous les instants. Il est tentant, mais il est peut-être injuste, de schématiser les propositions précédentes en disant que c’est comme si l’institution entière était érigée en un vaste et mouvant bureau de psychanalyse. Et c’est un point sur lequel pour ma part je ne vois pas l’intérêt, mais je vois assez le désavantage, que nous aurions de suivre pleinement les auteurs. (Il faut toutefois mentionner que dans leur présentation Aymé, Rappart et Torrubia évoquent les difficultés que présente une telle transposition.)

Deux autres points sont fortement soulignés : _

— En thérapeutique institutionnelle il s’agit de faire accéder le malade au statut de sujet, alors qu’une étude des relations institutionnelles traditionnelles a facilement montré (à Tosquelles en particulier) que le malade n’est que trop souvent pris dans une relation de sujet à objet, le médecin seul étant sujet. Ainsi 1’ « on tend progressivement à ce que le malade joue le rôle actif du sujet et à ce que la relation s’établisse ainsi de sujet à sujet » (A. R. T.).

— Or, qui dit sujet dit parole et dit langage : « être aliéné veut dire hors de soi, hors du sujet, ne pas être sujet, ne pas avoir la place et la parole par où et par laquelle le sujet se manifeste en se créant et se crée en se manifestant dans la chaîne symbolique ou plutôt dans la struc – ’ ture du signifiant » {Tosquelles, in A. R. T.). Il va donc falloir « permettre aux malades de s’instaurer comme sujets dans l’ensemble des interrela-

11

Racamier. – Le Psychanalyste sans divan.

l otions sociales qui constituent la structure symbolique du signifiant » (ibid). Les auteurs insistent sur la structure symbolique des éléments institutionnels et sur le danger de les chosifier comme purs et simples faits du réel.

Sans doute les travaux que nous évoquons montrent-ils la difficulté qu’il y a certainement à fonder en théorie la connaissance et le maniement des phénomènes institutionnels. Qui se livre à cette entreprise n’échappe pas facilement soit au risque de réduire à des schémas simplistes et chosifiants des procédés qui par suite pourraient s’ankyloser, soit au risque contraire de laisser s’étendre une grande distance entre une théorisation qui ne manque pas d’un certain cachet philosophique et des techniques dont le détail n’apparaîtra pas toujours évident.

Ne manquons cependant pas de relever des notations très pertinentes comme celles qui portent sur la possibilité de « convertir en leviers de notre action » des forces paraissant des obstacles comme le « contre-transfert » des soignants ; sur le dilemme entre les attitudes normativement « socialisantes » et la permissivité artificielle ; sur l’usage à titre de « camisole sociale » qui est parfois fait du travail des malades à l’hôpital ; sur l’usage des médiateurs ; et enfin sur la « reproduction du mode de relations existant entre médecins et infirmiers au mode de relations entre infirmiers et malades » (A. R. T.). Nombre de ces remarques étaient déjà connues ; c’est le cas de la dernière, dont nous croyons que la paternité revient à Daumézon.

5

En France même d’autres groupes de travail avancent à pas plus comptés, et plus faciles à saisir. La formule proposée à l’hôpital Charcot par Koechlin et Geahchan (1968) consiste en une gestion institutionnelle saine et réfléchie, et par suite accueillante envers le psychanalyste. Le point de vue de Koechlin (1968) sur le maniement de l’institution n’est pas spécialement psychanalytique, mais il porte la marque de la mesure, et constitue une juste signalisation des dangers de la route institutionnelle : création de microcosmes artificiels, de néo-sociétés caricaturales ; négation de la spécifité des faits pathologiques ; concrétisation, figée par l’institution, des défenses de la société envers le malade, des fantasmes du psychiatre, ou bien de ceux des malades ; intellectualisation excessive des démarches soignantes ;, etc. En se rappelant que l’institution est investie et fantasmée par le malade, on offre à celui-ci la possibilité de relations normales, en utilisant »comme intermédiaires de contact les éléments concrets de la vie et de l’activité institutionnelles, et en permettant aux équipes de soins de « supporter sans être entamées le contact avec la folie ». La notion de médiateur est reprise par Geahchan (1968, b) qui conçoit que l’action curative s’opère « au travers d’une institution intervenant comme troisième terme médiateur entre le malade et le thérapeute ».

Dans un travail récent Lauras et Raclot (1968) différencient opportunément de la psychothérapie psychanalytique ce qu’ils intitulent « psychothérapie interpersonnelle », autre dénomination de la psychothérapie institutionnelle, que pour notre part nous appellerons le soin psychologique. Cette psychothérapie interpersonnelle est conçue comme un travail d’équipe, entre plusieurs sortes de personnages aux rôles différenciés mais coordonnés : le psychiatre qui coordonne, l’infirmière (qui intervient au plan le plus régressif), le moniteur, la physiothérapeute, la psychosociologue ; et c’est sans doute dans cette présentation que nous trouvons l’image la plus tranchée de la division du travail institutionnel.

Du côté du XIIIe à Paris, une première série de travaux a été présentée en 1967, qui s’efforce d’intégrer la perspective psychanalytique à la réalité nouvelle d’institutions qui ont cessé d’être a priori hospitalo-centriques. La présence de l’équipe traitante auprès et au sein de la communauté sociale, sa disponibilité, sa continuité, sa mobilité et presque son ubiquité, sa « présence consistante, indestructible et durable » sont considérées par Paumelle comme des conditions essentielles du travail institutionnel. Au lieu que le psychiatre matérialise et représente, par son propre isolement dans le sein de la forteresse hospitalière, la rupture du malade d’avec le tissu socio-familial, le psychiatre de secteur représente un lien continu et un médiateur actif entre le malade et la réalité sociale, réalité dont lui-même fait partie. À ce point de la réflexion qu’il poursuit sur sa propre action, Paumelle accorde une importance décisive, dans la relation thérapeutique institutionnelle, à la présence probante du psychiatre, au caractère de modèle d’identification et d’adaptation active qui est offert aux malades par le comportement du psychiatre, de chacun des éléments soignants et de l’institution elle-même en tant qu’ensemble. Béquart aussi bien qu’Azoulay s’attachent à définir la situation institutionnelle, et chacun d’eux la différencie de la situation psychanalytique. Il est évident que l’institution ne saurait calquer son ambition sur celle de la cure psychanalytique, mais n’en permet pas moins, « dans certaines conditions, une mobilisation psychodynamique réelle » (Azoulay, 1967). Il est vrai que le milieu institutionnel tend à favoriser la dépendance passive-agressive des malades ; il est vrai qu’on doit bien au départ et le plus souvent se passer d’un contrat de traitement, même tacite, établi avec le patient, qu’on a tendance à se faire une raison et même une loi de cette privation, et qu’au demeurant c’est aux soignants de structurer le besoin du malade ; mais au regard des organisations psychotiques l’institution peut être facteur de cohésion (par réunification en miroir du sujet), de sécurité et d’utile étalement des investissements (ibid). Béquart souligne (ce qu’en somme on fait rarement) que la situation institutionnelle est définie par une organisation technique déterminée de la rencontre soignants-malades. Or les données mêmes de cette rencontre ne sont pas et ne peuvent pas être semblables à celles de la situation analytique ; il en résulte que les concepts propres à la thérapeutique institutionnelle ne peu-

vent pas dériver d’une quelconque « migration de concepts empruntés à la psychanalyse ».

Nous ne sommes donc plus, comme avec les auteurs du groupe de psychothérapie institutionnelle, dans le champ à vrai dire incertain d’une situation « psychanalytique » institutionnellement étendue, voire même distendue ; Frécourt (1967) marquera les distances au point de s’attacher à démontrer que tout projet d’inspiration psychanalytique lui parait quant à l’institution voué constitutivement à l’impasse et l’échec. Agissant au lieu de parler, le malade psychotique place le thérapeute en position à la fois d’impuissance technique et de toute-puissance magique ; il ne reste sur le champ institutionnel que des mégalomanies en action ; il nous semble que ce qui est ici décrit, ce sont les conséquences fâcheuses d’une transposition institutionnelle de la technique psychanalytique classique, dans un aspect, parmi d’autres, de cet affrontement de toute-puissance qui d’après maints auteurs constitue l’un des grands pièges institutionnels.

La toute-puissance pourrait, de la part du psychiatre, s’exercer dans une volonté réadaptatrice, dont Balier (1967) montre toute l’ambiguïté. Un peu plus tard l’équipe du XIIIe Adultes entreprendra de préciser le fonctionnement de certains dispositifs institutionnels spécifiques, tels que l’hôpital de jour (Azoulay), l’atelier thérapeutique (Balier), et l’hospitalisation à domicile (Paumelle et Prévôt, 1969).

Entre-temps une importante contribution à la dynamique et à la technique institutionnelles avait été fournie par Woodbury, qui a travaillé en Suisse romande (à l’instigation de l’un de nous) puis à Paris (XIIIe Arr1), et qui a publié en 1966 en France un long travail, dont nous avons évoqué déjà certains aspects. Les perspectives techniques de l’auteur constituent une synthèse des travaux déjà mentionnés de psychosociopathologie dynamique élaborés en particulier à Chestnut Lodge et de la technique communautaire élaborée ailleurs par M. Jones.

Il est incontestable que l’exemple et l’enseignement de Woodbury ont exercé une influence étendue sur des milieux institutionnels ouverts au progrès. Il n’est pas impossible que ses perspectives à bien des égards nouvelles aient été ci et là outrepassées et caricaturées ; aussi n’est-il pas inutile de rappeler que sa propre pratique s’est fondée sur une longue expérience psychothérapique et sur une habileté très personnelle dans le maniement direct des situations institutionnelles. On trouve dans le travail de Woodbury la notion importante que l’institution forme un ensemble qui doit être manié et utilisé comme tel, en tenant compte des agissements inconscients que les patients opèrent sur lui.

Les scissions (déjà décrites aux États-Unis dans une perspective qui psychanalytiquement n’est pas très éloignée de celle de l’école kleinienne mais qui comprend, on l’a vu, des prolongements micro-socio-dynamiques), les scissions constituent un de ces agissements sur lequel Woodbury insiste le plus ; il explique ainsi sa conviction :

Image9

« pour arriver à guérir, le patient doit extérioriser sa pathologie. Dans cette perspective les scissions sont considérées comme faisant partie intégrale, donc indispensable du traitement plutôt que des perturbations qu’il faut éviter à tout prix ; elles doivent se manifester pour pouvoir être résolues par l’équipe ». L’auteur entend donc explicitement que de telles perturbations dans le moi du malade doivent être appréhendées et résolues au sein de l’équipe avant que de pouvoir l’être par le patient : « il faut au moins deux personnes en collabor” tion étroite pour former une équipe qui puisse guérir le moi scindé qui est la pathologie centrale des psychotiques ; donc le traitement de ces malades se produit dans unë retâtion transférentielle triangulaire et non pas à deux comme pour le névrotique ».

Respecter et faire éclore les qualités thérapeutiques innées et les techniques propres des membres de l’équipe de soins, chacun dans sa discipline, son style personnel et ses inclinations caractérologiques propres ; faire fond non seulement sur les capacités des soignants, mais aussi sur celles des malades et sur celles de leurs parents ; développer et instituer les échanges, dont les modalités sont appelées institutions (d’un terme que nous préférons réserver aux organismes ou unités de soins), échanges de diverses sortes incluant toujours le plus grand nombre possible de personnes, et organisés de manière à favoriser la diffusion des informations et le partage du pouvoir de décision ; ne pas hésiter à renvoyer au malade le « feed-back polyvalent » de ses attitudes (x) ; ne jamais oublier l’aspect psycho-corporel du soin des malades ; tels sont les grands principes sur lesquels Woodbury fonde le travail institutionnel. Or le lieu majeur de ce travail institutionnel est constitué par les réunions avec les malades, avec le personnel, avec les familles, et enfin avec les représentants significatifs de la société lorsqu’on opère en champ sectorisé.

Nous ne pouvons poursuivre cette revue sans mentionner que si l’utilité de ces réunions n’échappe plus à personne, au point que par la suite nous allons de nouveau entendre chanter leurs mérites, en revanche les travaux publiés ne nous renseignent pas toujours clairement sur leurs objectifs, leur économie, leur dynamique, leur niveau et leur technique propres.

Toutefois nous trouvons dans un travail de Daniels et coll. (1968) une distinction utile entre deux types de réunions avec les malades selon la qualité de leurs troubles ; pour ces auteurs les malades très régressifs, peu motivés thérapeutiquement, et d’un niveau peu élevé du moi, ont besoin de réunions très structurées se situant à un niveau très concret, tandis qu’aux malades psychiquement plus évolués et plus autonomes, plus motivés aussi, et plus organisés dans leurs défenses, conviennent mieux des réunions nettement moins structurées 22

et plus souples (c’est-à-dire plus proches des séances de psychothérapie collective).

Presque partout où sont pratiquées des réunions communautaires, celles-ci sont suivies par une réunion de l’équipe qui est une réunion de commentaires. Selon la pratique assez originale de Berne (1968), celle-ci, qui donc est bien une réunion d’équipe ou de staff, s’effectue en présence des malades, et sans leur participation ; l’équipe doit s’exprimer de façon libre sans recourir à l’artifice des termes techniques, et les patients s’en montrent, dit-on, satisfaits. D’autres procédures sont possibles, mais il n’en est aucune qui puisse désamorcer la projection collective tout à fait courante, des malades sur les soignants, du fantasme de la scène primitive ; qui, d’ailleurs, oserait vouloir l’abolir ? Mais le travail cité confirme qu’il n’y a pratiquement rien que l’on ne puisse dire des malades en leur présence.

6

Le temps où la psychanalyse était officiellement maudite paraissant bien révolu, il n’est pas surprenant qu’elle soit de plus en plus souvent appelée à jouer sa partition dans les orchestres institutionnels.

Les organismes de soins qui se consacrent au traitement de malades ambulatoires peuvent utiliser largement les techniques psychothérapiques, individuelles ou collectives, sans avoir à se poser de trop difficiles problèmes de structure. Le développement des techniques s’y poursuit activement, et l’observation montre que ce développement ne présente pas de difficulté majeure tant que la direction de ces organismes est assurée par un ou des psychanalystes (exemples parmi d’autres : les centres de traitements d’enfants du XIIIe (Dr Lebovici et Diatkine), de Vallée (Dr Misés), de Lausanne (Dr Henny), la policlinique pour adultes dirigée à Lausanne par le Pr P. B. Schneider, et l’hôpital de Cery (Pr Muller).

Les difficultés augmentent lorsque les malades vivent à temps partiel ou complet dans l’institution de soins. Car ici l’institution a charge non pas seulement de leurs traitements, mais en fait de leurs personnes. Lorsque de surcroît la direction effective de l’organisme de soins n’est pas assurée par un psychanalyste effectif, il ne s’agit plus de difficulté, il s’agit d’une gageure.

Mais en vérité peu de difficultés majeures sont mentionnées dans les travaux récents de langue allemande (x), parmi lesquels nous ret ; drons surtout ceux de Benedetti et de Battegay en Suisse, de S à Vienne, et de Hàfner à Heidelberg ; la majorité de ces auteui. téresse principalement aux schizophrènes ; leur inspiration psychanalytique est certaine, mais non exclusive et d’une orthodoxie variable. Les premiers de ces auteurs s’intéressent plus particulièrement aux

(‘) Pour l’analyse desquels j’ai été particulièrement aidé par D. Masson.

traitements psychothérapiques de groupe des malades, ou à la formation en groupe des soignants (ce qui les amène à formuler les remarques habituelles sur la complémentarité des soins institutionnels et des psychothérapies de groupe, sur l’enrichissement et l’assouplissement qui en résultent pour les soignants et les médecins dans leur compréhension et leur maniement des situations institutionnelles, et enfin sur la transformation progressive de la masse anonyme des malades aliénés en un groupe effectif, actif et vivant) (Battegay, 1965, 1968). Dans sa conception de la schizophrénie, qui est à la fois psycho – et socio-dynamique, R. Schindler a souligné que les schizophrènes se conduisent au sein de l’institution tout comme au sein de leur famille comme des « omégas », c’est-à-dire comme des individus minoritaires et déviants, qui, tant en groupe qu’individuellement, défendent leur position particulière avec d’autant plus d’énergie qu’elle est pour eux garante de leur identité personnelle, qu’ils éprouvent toujours comme fragile et menacée (cf. Schindler, in Battegay, 1968). Ce travail, qui s’inscrit dans la lignée des travaux modernes s’efforçant de coordonner la connaissance individuelle du malade et la connaissance des phénomènes institutionnels, éclaire à la fois le sens des mécanismes par lesquels souvent les malades défendent avec acharnement leur position institutionnelle de déviants organisés, et le sens de l’action institutionnelle, par laquelle il s’agit moins de « réadapter » les patients que de renforcer et assouplir leur sentiment et leurs signes d’identité.

Pour Hàfner (1966) et ses collaborateurs (Eicke, 1966), qui ont développé pour un effectif réduit de malades relativement jeunes, d’un haut niveau de culture et d’une pathologie très sélectionnée, une communauté thérapeutique inspirée par les travaux américains et anglais, pour ces auteurs il est évident que la prise en charge doit englober non seulement le malade mais aussi son entourage et ses relations socio-familiales, et non seulement la phase hospitalière mais aussi la phase post-hospitalière du traitement, à l’aide d’une gamme de dispositifs de plus en plus ouverts : tous ces principes institutionnels sont maintenant bien connus ; ce qui est plus propre à l’expérience de Hàfner, c’est que le régime de vie intra-institutionnel est programmé avec une précision très rigoureuse (ce que l’on peut également observer chez les Menninger et qui s’applique aux visiteurs aussi bien qu’aux patients), et c’est aussi que la psychothérapie psychanalytique n’est entreprise qu’une fois le patient sorti de la phase institutionnelle, qui semble bien l’y préparer.

Toujours en Allemagne, Veltin (1968) relève les avantages des techniques communautaires, qu’il attribue, mais sans le démontrer, à l’influence de la psychanalyse, et dont il relève au passage qu’elles ne sont encore appliquées qu’à une faible minorité (moins de 1 %) des malades. Cet auteur, après d’autres, constate que la communauté thérapeutique sensibilise chaque sujet à sa pathologie personnelle et à la compréhension de cette pathologie, favorise les expériences correctrices et développe l’exercice des capacités saines du moi des malades.

Les mêmes avantages sont reconnus aux méthodes communautaires par les auteurs italiens que nous avons antérieurement cités. Comme leader d’une communauté thérapeutique à Milan, D. Napolitani semble faire un assez large usage de l’interprétation. Au reste il nous semble que la technique institutionnelle des groupes communautaires participe en proportions variables de l’animation et de l’élucidation. On peut sans peine imaginer à quel point il est difficile et de décrire cette technique et de s’accorder à son sujet, quand on sait que déjà la technique psychanalytique elle-même, pourtant mieux connue, plus cohérente, plus éprouvée et mieux théorisée, fait l’objet de nombreuses variations de style.

7

Nous reviendrons pour terminer aux travaux de langue française. Il est significatif de l’intérêt porté non seulement par les jeunes mais aussi par les moins jeunes psychanalystes que le plus récent Congrès des psychanalystes de langues romanes ait choisi d’organiser un colloque sur les retentissements de la théorie analytique sur l’organisation des structures de soins. Deux des exposés présentés d’une façon résumée à ce colloque ont été lus dans la première partie de cet ouvrage.

Dreyfus y présentait une étude où nous retrouvons toute une série de notions déjà bien établies. « C’est le psychiatre, disait Freud, et non la psychiatrie qui s’oppose à la psychanalyse. »

Dans le fait que les progrès récents des hôpitaux psychiatriques ne sauraient tous être attribués à l’influence de la psychanalyse ; dans la vue plus perspective et plus relationnelle que la psychanalyse donne des méthodes psychiatriques nouvelles ; dans l’abord des motivations non seulement des malades mais aussi des soignants et des médecins à venir travailler dans les hôpitaux psychiatriques ; dans l’intelligence de la facilité avec laquelle les conditions de vie édifiées pour la sécurité des patients « dévient de leur trajectoire idéale » ; dans la conviction que ce n’est pas l’absence de structure, mais la souplesse des dispositifs variés qui permet la « participation du malade à tous les rouages de l’institution » ; dans l’étude de la position de l’analyste par rapport à l’institution ; dans la recommandation du traitement bifocal, où les deux thérapeutes doivent avoir même rang et mêmes compétences ; dans l’intérêt porté aux problèmes de familles ; dans les propos relatifs à la diffusion du transfert schizophrénique ; dans la compréhension du morcellement spatial, architectural et organisationnel des hôpitaux psychiatriques à partir des mécanismes inconscients des malades, « comme si l’inconscient collectif répondait trait pour trait à la profonde spécificité de la problématique des malades » ; dans l’étude des médiateurs instrumentaux et du besoin conjoint des malades et des organismes institutionnels de recourir à ces médiateurs ; dans toutes ces remarques inspirées par la réflexion psychanalytique et la pratique institutionnelle, nous reconnaissons des vues dont le rappel est toujours utile.

Un peu partout dans le monde au cours des dernières décennies on i vu s’opérer une véritable mutation des perspectives institutionnelles m psychiatrie. Cette mutation, que nous avons décrite en particulier ? n France, ne s’est pas effectuée partout en même temps ni à la même vitesse, et les psychiatres analystes ne sont pas tous entrés en scène lu même stade du dégrossissage. Dans les expériences rapportées par 'Joïmbrade Matos et par Azevelo eSilva (1968), nous voyons des psycha-îalystes faire eux-mêmes bouger des structures institutionnelles irchaïques, et parcourir rapidement un trajet que par ailleurs on a léjà parcouru.

Ces deux travaux savent avec une grande pertinence dégager la ilupart des règles et précautions qu’il convient d’observer dans le trai-ement des organismes de soins qui sont vétustes ou malades. Ils laissent ipercevoir aussi les obstacles psycho-sociologiques de nature résis-■antielle que l’on rencontre sur un tel chemin.

8 Quelques recommandations a l’intention des réparateurs d’institutions psychiatriques usées.

Je partirai ici de l’étude de ces travaux, de mon expérience propre et de mes autres observations et lectures pour formuler chemin faisant les quelques recommandations suivantes :

a) N’engagez pas de traitements individuels complexes (psycho-thérapies en particulier) avant d’avoir entrepris le traitement de l’institution elle-même. Faute de cette précaution vos entreprises thérapeutiques seraient déformées, déviées, annulées ou rendues dangereuses ou pénibles.

b) D’une façon générale, ne prenez aucun risque avec vos malades tant que vous n’êtes pas pleinement confiant dans l’institution.

c) Pire est l’état initial de Vinstitution, et plus vos premiers remèdes devront être énergiques et démonstratifs. Dans la nécessaire désintoxication des habitudes carcérales, vous irez probablement plus loin que vous n’irez plus tard lorsqu’un véritable esprit de soins aura été rétabli. (Par exemple, vous proscrirez, avec les sanctions, les traitements utilisés comme des sanctions, vous proscrirez les clés et les portes fermées, etc.).

d) Évitez par la suite de prendre l’ensemble de ces mesures parfois extrêmes pour un idéal permanent et définitif. Reconsidérez une à une toutes les méthodes thérapeutiques et institutionnelles actuelles et anciennes, sans préjugé, en cherchant quel parti vous pouvez en tirer.

e) Ne forcez pas l’intérêt des soignants pour les malades ; attendez qu’il s’éveille ou se réveille spontanément, en leur apprenant d’abord à voir les malades ; sachez en effet que les médecins et soignants qui ne soignent pas sont des gens qui ne voient pas.

f) Cherchez le personnage (souvent une infirmière-cfeefj qui s’est emparée du pouvoir dans l’institution ; vous n’arriverez à rien tant que vous n’aurez pas restauré l’autorité médicale ; ensuite seulement vous pourrez la partager.

g) Faites l’usage le plus modeste et le plus discret de vos théories personnelles. Tenez-vous au plus près des réalités les plus concrètes.

Ne croyez pas que vous travaillez dans une institution pour modifier la face du monde.

h) Ne demandez pas à ceux qui vous entourent plus d’efforts – ou plus d’efforts à la fois – qu’ils n’en peuvent soutenir.

i) Ne soyez pas surpris de rencontrer des obstacles, des oppositions, des résistances. Sachez distinguer les oppositions labiles des obstacles irréductibles.

Puisque vous avez quelque pratique psychanalytique, vous ne vous étonnerez pas que la chose la plus difficile soit la plus simple : d’arriver à lever dans l’institution le système tenace des secrets.

j) Attendez-vous à des crises. Elles précéderont dans les cas favorables, et suivront dans les mauvais cas, les progrès effectués. Sachez vous demander à qui la réussite ou l’amélioration institutionnelle peut déplaire.

k) Sachez que les problèmes les plus délicats se présenteront lorsque le dégrossissage de l’institution aura été fait.

Ils se présenteront si, bien entendu, vous n’avez pas entre-temps perdu patience. Ou si votre intervention, si mesurée qu’elle soit, n’aura pas trop dérangé quelque personne influente qui n’a pas le moindre avantage effectif à ce que l’institution change.

l) Ne croyez jamais que l’institution ait – fini d’évoluer.

Il serait certes possible de poursuivre ces recommandations jusqu’à la fin de l’alphabet. Au reste elles anticipent les observations qui seront développées plus loin.

En fait je ne peux pas esquiver jusqu’au bout l’évocation de mes propres contributions au sujet couvert par ce chapitre.

Ce ne sera d’ailleurs qu’une évocation, car mes contributions plus anciennes (1956, 19576, 1958, 1963) font état de propositions désormais très évidentes, que j’ai eu par la suite plus à préciser qu’à modifier, tandis que les contributions plus récentes (1965, 1967, 1968, 1967 avec Carretier et Ferraresi (l)) sont reprises ou poursuivies dans cet ouvrage.

C’est banalité que de dire que la connaissance psychanalytique des malades psychotiques aide à comprendre ces mêmes malades dans le contexte institutionnel. Et non seulement à comprendre les phénomènes dynamiques mis en jeu, mais à agir sur eux, étant bien entendu et souligné que « la technique psychanalytique est une chose, et la technique institutionnelle en est une autre » (/?., 67), et que de plus il convient de distinguer la thérapeutique psychanalytique des procédés psychothérapiques utilisables dans le cadre institutionnel, et dont certains, motivés par l’urgence des psychoses aiguës, présentent un caractère quasi chirurgical (R., 67). Le soin pris à ne point confondre surmoi névrotique et surmoi psychotique (/?., 67b) passera peut-être pour un plaidoyer discutable, mais je le crois motivé par l’observation, de certaines erreurs commises au nom d’une fausse compréhension psychanalytique des psychotiques (ce qui rejoint d’autres observations déjà citées, sur les abus de la « permissivité »). Le fait est que rien n’est facile avec les schizophrènes, qui nous laissent peu de marge de ma-

(*) Par abréviation : B. C. F.

nœuvre entre l’inefficience et la sauvagerie ; car « toute interprétation] est, dans son principe même, blessante pour le malade », et le « fait] relationnel même est, pour un schizophrène, traumatisant » ; sa situation est donc intenable : « l’absence d’objet l’asphyxie, et l’attrait de l’objet le saigne » (/?., 67).

L’institution ne fait pas face à ce conflit par les mêmes moyens que le psychothérapeute ; elle n’en est pas moins « à chaque instant menacée de se trahir elle-même » ; c’est ce qu’on voit se produire dans les phénomènes de « retournement contre-thérapeutique », « n’importe quel procédé mis en œuvre pour les psychotiques possédant en germe le pouvoir de se retourner contre leur avenir thérapeutique » (ibid.). (Greenblatt (1965) avait signalé ces « maux » en les rapportant, à juste titre, à des processus de routine, par lesquels les méthodes se vident de tout contenu significatif et se formalisent au dépens des personnes et des relations vivantes.) Nous relevons dans le même travail certaines notions, plus loin développées, sur le danger des structures contradictoires ou simplement ambiguës, sur la force et l’acuité inconsciente des réactions dos psychotiques aux réalités ambiantes inapparentes, sur la difficulté de concilier dans l’aménagement du travail institutionnel les deux critères (peut-être simplistes) de l’efficacité et du confort, et enfin sur l’importance restauratrice des phénomènes d’identification, qui font, qu’en définitive « nous ne pouvons servir à nos malades qu’en nous gardant constamment de nous aliéner avec eux »(/?., 67).

Plus de détails sont donnés dans un autre travail (R. C. F.) sur le maniement psychologique des parents des malades. Les positions prises ici paraîtront sans doute en retrait par rapport à la vogue croissante des psychothérapies de familles. Dans le cadre courant du soin institutionnel il s’agit de ne point négliger mais de ne point surévaluer non plus le rôle des intrications familiales ; avant même de posëit^ l’indication, délicate, d’une véritable psychothérapie des proches, il s’agit d’aménager les relations de l’institution avec les familles et de celles-ci avec les patients, en prenant en compte et en respectant l’économie narcissique des proches, en repérant les communications par circuits médiatisés, en essayant d’utiliser et si possible de normaliser ces circuits trop souvent cachés, en apportant aux parents un véritable soutien psychologique et en leur permettant de participer dp '.amère active aux processus de soin engagés avec leur patient.

j travail de base exige de ceux qui le conduisent un fond de neutralité bienveillante envers les parents. Ce qui ne va pas de soi quand il^ est si fréquent que les institutions ou leurs agents se comportent en fait comme le font les parents des malades {R. C. F.).

C’est pourquoi l’on accorde en fin de compte une grande importance à Véquipe thérapeutique elle-même dans le rôle « réadaptatif » du groupe institutionnel (R., 68) (1). D’où l’intérêt qui s’attache à la santé psycho-

(‘) Comme on l’a déjà rapporté cet adjectif est délicat à manier ; il a été utilisé dans le travail cité par suite des circonstances et non sans précautions, car l’objectif thérapeutique idéal « réside dans une reprise en main par le patient lui-même des données à la fois internes et externes de son existence ».

sociale de cette équipe, aux signes de sa bonne ou mauvaise santé, aux conditions nécessaires d’un équilibre collectif satisfaisant, et enfin à l’organisation fonctionnelle de l’équipe (cohérence de la politique thérapeutique de base, respect des rôles, des responsabilités et des initiatives, cohésion du groupe de travail). Le rapport que je cite évoque d’une façon raccourcie les principes et procédés du soin institutionnel, mais nous éviterons ici de résumer le résumé de notions qui vont être bientôt développées.

V. 3. Écueils dans les entreprises psychothérapeutiques institutionnelles

On pourrait croire que par sa promotion psychothérapique l’institution soignante soit parvenue à bon port. Que non pas, car toutes sortes d’écueils l’attendent encore. Signalés par les trois auteurs de la première partie, ils seront ré-envisagés dans la troisième partie de cet ouvrage. Mais déjà d’autres travaux en ont fait état.

Que des écueils guettent les institutions de soins, Pinel le savait déjà, qui écrivait en 1809 que « les grands établissements consacrés aux aliénés sont exposés, comme toutes les institutions humaines, à dégénérer, et peut-être même plus que tout autre (x) ». Non seulement plus que tout autre, mais encore avec des conséquences plus graves. Exemple à grande échelle de ces retournements contre-thérapeutiques sur lesquels nous avons déjà insisté. Nous voulons simplement montrer ici que la levée du « drapeau psychothérapique » ne doit pas être prise pour un talisman.

On doit au demeurant distinguer les écueils et les naufrages. Peu sont relatés auprès de ceux qui surviennent. Et combien d’institutions se sont-elles fourvoyées sans que leurs responsables l’aient aperçu, et publié ?

Tandis que certains auteurs, non psychanalystes, comme M. Jones (1959), mettent assez judicieusement en garde contre certains risques, en particulier contre le risque de sur-conceptualisation, que peut entraîner l’application non raisonnée de la psychanalyse au contexte institutionnel, d’autres ont étudié de plus près certaines des complications survenant spécifiquement dans les organismes à visées psychothérapiques.

Lebovici (1959) avait déjà souligné les dangers qui s’attachent au plaquage sur les réalités cliniques de schémas conceptuels qui sont généralement des caricatures de la théorie psychanalytique ; il dénonçait aussi bien la psychiatrisation que la « sociatrisation ». À lire maints travaux, et plus encore à observer les organismes psychiatriques d’orientation psychothérapique, on s’aperçoit que le schéma conceptuel directeur de la plupart des participants est celui de la pathologie réactionnelle. Nombre de jeunes psychiatres et de soignants sont

P) La mise en italique est de notre fait. Les anciens comptaient sur le style pour souligner leur pensée.

passés tout droit des bras de l’organogenèse dans ceux d’une sociogenèse vague et généreuse, qui légitime leur besoin d’action thérapeutique.

À s’en rapporter aux travaux de Stanton (1954), il semble d’ailleurs qu’il y ait quelques corrélations entre le grade et les conceptions de base des professionnels des institutions (les psychiatres les plus gradés pensant volontiers en termes de diagnostic, les moins gradés en termes sociogénétiques).

Le fait, évident, a d’ailleurs été remarqué qu’il n’y a pas forcément convergence entre les buts déclarés de l’institution et son fonctionnement effectif (Lejton et Al., 1960). Par ailleurs Stanton (1954) a bien montré que certains clichés d’origine psychanalytique, utilisés parfois dans les milieux institutionnels, ne servent qu’à voiler l’ignorance où l’on est du malade, sous des étiquettes à la mode ; on ne dira par exemple pas que la demande effectuée par un malade est irrationnelle ou incompréhensible, on dira qu’elle est orale.

Selon Racamier (1957) il ne s’agit pas seulement de dire, mais aussL de faire. L’ « impasse orale » consiste, sous la pression inconsciente du] malade et du besoin exigeant de le réparer qui existe toujours dans/ les motivations inconscientes des soignants et des médecins (Diat-I kine et Paumelle, 1965 ; Mackie, 1967), à croire qu’en gavant le schizo-j phrène de « gratifications » orales, on le guérira sans coup férir ; mais ! l’engagement dans cette impasse – car c’en est une – traduit l’entréa dans l’un des couloirs antinomiques d’une division scissionnelle entré le « bon » et le « mauvais », et la fascination par le « bon » laisse le « mauvais » vagabonder hors de toute atteinte.

Il semble donc que le parti pris psychothérapique risque d’aboutir à une surprotection des patients non moins aliénante en fin de compté que la rigidité carcérale, et peut-être plus encore, car elle est douce e^ de bon vouloiçTjC’est en particulier ce qui ressort d’une étude où Talbot et al. (1964) ont dénombré, non sans quelque minutie, neuf sortes d’effets thérapeutiques négatifs de l’hospitalisation et de la psychothérapie ; pour être juste il faut signaler que ces effets résultent d’une certaine façon de concevoir la psychothérapie, qui n’est pas sans rapport avec la façon abusive dont on a parfois appliqué quelques « connaissances » psychanalytiques à l’éducation des enfants. Si l’acceptation résignée de la « déviance » pathologique par les malades, en même temps que l’encouragement à la croyance passive en une action magique, et l’exigence normative de la part de l’institution, sont surtout des faits « hospitaliers », le culte des contenus psychiques dits profonds, des manifestations pulsionnelles spontanées, la provocation des malades entre eux, le désintérêt pour le monde extérieur et pour la réalité des réactions sociales, toutes ces tendances (qui font en vérité partie du bagage psychotique) sont cultivées par une certaine sorte de complaisance exclusive envers l’affectif, l’inconscient, le profond, le pulsionnel, etc. Je dirais qu’il s’agit là d’un romantisme psychothérapique, et j’estime qu’il faut le qualifier de pseudo-psychanalytique. (Des problèmes semblables se posent à propos de la permissivité, dont Freeman (1954) a bien étudié ce qui peut la contaminer.)

Là ne sont pas les seuls dangers. En prenant le vent « psychothérapique » une institution ne se soustrait pas pour autant aux dilemmes où l’on a déjà bien montré que les psychotiques ont tendance à enser-jer les thérapeutes, comme entre les branches d’une tenaille (R., 67). L’un de ces dilemmes concerne l’agir et la toute-puissance, rester trop neutrement passifs, les thérapeutes institutionnels ne selaissent pas investir ou se font investir sur un mode projectivement persécutoire ; mais à trop agir ils risquent d’alimenter les mécanismes psychotiques de la mise en action de conflits mal intériorisésTTC’est là que risque de s’engager « l’escalade » mégalomanique, ou lalutte pour la toute-puissaqce. « Ce phénomène » se réfère aux particularités du narcissisme psychotique, car il ne fait guère de doute que ce match prend sa source dans les énormes et permanents besoins de toute-puissance que tout psychotique à longue évolution conserve et entretient sous le couvert des symptômes les plus divers… ; on observe couramment que plus le narcissisme des soignants est blessé par celui des malades, plus aussi il est exigeant, et plus l’institution tend à s’enfler narcissiquement » (Racamier, 1967). Le travail cité aborde alors les procédés par lesquels l’institution cherche à garantir son propre pouvoir, et dont il sera traité plus loin.

Frécourt (1967) a bien senti ce danger, et bien démontré comment le « psychanalyste institutionnel » s’y trouve soumis, « se donnant aux yeux du malade une puissance absolue et sans contrôle ». Il veut démontrer par là que le psychanalyste n’a rien à faire dans l’institution car il n’y rencontre pas les conditions régulières de l’exercice psychanalytique. Si la démonstration ne nous paraît nullement concluante, car il va de soi que le psychanalyste ne peut intervenir à l’hôpital comme derrière un divan, elle pose du moins un problème qui existe. Et ce problème devrait conduire à l’examen des diverses techniques du « terrorisme psychanalytique » qui semble avoir trouvé son dernier réduit dans les organismes psychiatriques.

Ce n’est certes pas par hasard que les problèmes institutionnels se posent si souvent en termes de puissance. On a vu déjà quel rôle ils jouent dans les interrelations entre l’exercice de la psychothérapie et la marche institutionnelle. Il reste à citer les observations effectuées sur le destin des organismes d’orientation psychothérapique.

À cet égard on connaît deux sortes d’éventualités. Dans l’un, c’est un organisme existant et déjà structuré qui accueille des psychothérapeutes, ou, comme on l’a dit quelque part, s’offre un orchestre psychothérapique (Racamier, Carretier, Ferraresi, 1967). Cette entreprise apparaît souvent vouée à tourner court. Si l’on s’en rapporte en même temps à l’expérience relatée par Morra (1968), le schéma séquentiel est le suivant : l’apport psychothérapique est attendu consciemment d’une façon positive, mais il semble que les motivations de cette attente soient complexes ; en tout cas les objectifs assignés à cette greffe sont limités ; tout va bien tant que l’influence psychothérapique reste effectivement limitée ; mais quand elle grandit, entraînant des modifications dans la politique thérapeutique, et l’adhésion d’une partie croissante de l’institution, les éléments anciens de celle-ci se sentent menacés ; en réagissant ils entraînent le départ de l’équipe psychothérapique. Cette forme de réaction a été comparée à celle de certains parents face au traitement de leur malade, même quand ils ont sollicité ce traitement et quand le malade va mieux, mais, allant mieux, leur donne à craindre qu’il ne leur échappe (R. C. F., 1967). Les parents de malades ne sont pas seuls à se comporter en parents de malades.

Dans une éventualité différente, l’institution tout entière est née avec une perspective psychothérapique et plus exactement psychanalytique. Ce fut le cas d’une clinique américaine (Crest) dont la croissance, l’expansion, puis le déclin et la mort ont été rapportés par Stotland, et Krober dans une étude approfondie qui donne à réfléchir. Cette étude psycho-sociologique menée avec beaucoup de soin et une sincérité remarquable reconstitue l’histoire de l’institution, qui se déroule sur une douzaine d’années. La « philosophie » ou plus exactement l’idéologie de cette clinique privée créée pour le traitement de malades sévèrement atteints était basée sur la valeur de la thérapie de milieu institutionnelle ou communautaire et sur celle de la théorie psychanalytique. L’institution s’est forgée son identité autour de la notion « avant-gardiste » de thérapie d’attitude. Rien n’est négligé pour faciliter les échanges, coordonner les points de vue et favoriser l’identification à l’institution tout en individualisant les traitements. La clinique acquiert en trois ans un haut niveau de technicité et d’efficacité, une évolution favorable se révélant chez la plupart des patients : telle est l’heureuse adolescence de l’institution. La nomination d’un directeur médical, imposée par les instances extra-institutionnelles, pose alors le premier conflit pour la quête du pouvoir parental ; cette nomination fait l’objet d’un accouchement difficile, mais elle est extérieurement fort bien accueillie, grâce, semble-t-il, aux grandes qualités personnelles du nouveau leader. Et pourtant, un peu plus tard, ce directeur est amené à démissionner, et pendant les années qui suivent, la « bonne » institution ne poursuit plus qu’une carrière d’institution « malade ».

L’équipe perd son dynamisme et sa confiance en soi ; l’idéologie directrice décline, le sentiment collectif d’identité se perd, et en revanche l’institution se hiérarchise de plus en plus ; des distorsions de plus en plus nombreuses surviennent dans les communications ; le cercle vicieux du déclin s’est mis à tourner et tourne de plus en plus vite.

C’est alors que se produit chez un groupe d’adolescents hospitalisés une révolte qui se termine par une épidémie de suicides, dont l’un réussit. Le « staff », contrairement à ses réactions antérieures, s’affole. Cependant les problèmes financiers préoccupent sans cesse les dirigeants ; et ce sont eux qui constitueront le motif déclaré de l’arrêt final du fonctionnement de la clinique. (Ce n’est pas la seule fois que des allégations financières recouvriraient le constat d’échec d’une institution qui sombre au milieu de ses contradictions internes).

La révolte et les suicides des adolescents sont présentés par les auteurs comme des symptômes de la maladie institutionnelle. Les auteurs soulignent aussi les facteurs qui à leur sens ont joué un rôle dans la « décompensation institutionnelle » qu’ils rapportent avec tant de soin : l’incompétence des sympathisants extérieurs, le pouvoir excessif des groupes financiers, l’état de défense affective du leader, s’ajoutent à la tendance propre du groupe institutionnel à se considérer comme modèles parentaux et à vivre l’institution comme un objet narcissique ; face à ces positions la révolte des adolescents prend tout son sens.

On remarquera la complexité du problème, et combien en particulier les aspects socio-financiers s’entremêlent avec les positions purement affectives ; on remarquera aussi que le même trait psychologique, à savoir l’entretien d’un certain idéal collectif, peut selon les cas et la qualité de son investissement élever le niveau de l’institution ou précipiter sa chute. Un lecteur pessimiste pourrait conclure de là que les institutions à visées psychothérapiques sont placées dans une impasse, puisque d’un même facteur peut leur venir le progrès ou la désintégration.

Il nous semble plutôt que l’idéal collectif n’est excessivement valorisé que lorsque la connaissance technique est défaillante.

Un lecteur encore plus désabusé pourrait se laisser aller à conclure qu’au moins les organismes asilaires n’éprouvent pas tant de tourments ; ils tournent mal pour bon nombre de malades, mais au moins ils tournent. En vérité ils tournent d’autant plus solidement qu’ils s’occupent moins du progrès des malades. Et je soulignerai plus loin que les organismes les plus élaborés sont aussi les plus vulnérables.

Nous désirons enfin faire état de l’intéressante recherche psychosociologique effectuée et tout récemment publiée par A. Levy sur « Les paradoxes de la liberté dans un hôpital psychiatrique » (1969) (1) (2). Cette recherche s’inscrit dans la lignée des travaux d’observation institutionnelle dont le premier en date fut sans doute celui à'H. Simon, dont le plus remarquable des quinze dernières années fut celui de Stanton et Schwartz (« L’Hôpital mental ») dont on a déjà parlé (ch. I, I), et dont les plus récents sont ceux de Woodbury. Nous croyons qu’il faut souligner l’intérêt de telles recherches.

La présente recherche est d’un psycho-sociologue français de formation américaine, et s’est effectuée dans un hôpital psychiatrique public en France, qui n’est pas nommé. Il est à remarquer que le médecin-chef agréa le principe de cette recherche effectuée dans les entrailles

(') L’analyse bibliographique de cet ouvrage a été effectuée avec le concours de L. Carretier.

(*) Cet ouvrage tout récent est venu à notre connaissance alors que nous révisions le manuscrit de cette partie, et que les autres parties de cet ouvrage étaient déjà rédigées, certaines depuis deux ans. Nous avons été heureux d’y trouver des observations confirmant distinctement nos propres vues, et nous regrettons de ne pouvoir effectuer dans nos textes tous les rapprochements qui s’y imposent. Mais notre lecteur s’en chargera sans mal.

L’observation réelle vient confirmer et compléter l’expérimentation imaginaire, dont la pratique nous paraît féconde et nécessaire.

de son service, non sans un courage certain.et non, semble-t-il, sans quelque ambivalence et quelques réticences.

Les options fondamentales des responsables hospitaliers étaient nouvelles mais non pas exceptionnelles aujourd’hui : évincer les aspects régressifs, agressifs et arbitraires des organisations traditionnelles, respecter les besoins des malades et promouvoir parmi les soignants des attitudes humaines, bienveillantes et libérales. L’ouvrage est consacré à l’étude des contradictions entraînées par cette option de base, du fait, précisons-le, de son insuffisante élaboration.

On supprima d’abord les échelons hiérarchiques au sein du personnel, en réduisant l’autorité des infirmières-chefs, en effaçant la distinction entre élèves et diplômées, en supprimant filles de salles et femmes de ménage ; on réduisit la différenciation hiérarchique entre soignantes et malades, on en supprima les symboles (blouses, par ex.), et toute sanction fut interdite.

On supprima limites et frontières entre l’hôpital et l’extérieur et au sein de l’hôpital, en mélangeant les sexes, en laissant les portes ouvertes, etc., comme en instituant des réunions du personnel. Dans la prise en charge des malades on insista sur les activités, les sorties, on institua des réunions hebdomadaires, et des séances de « psychodrame » (dont la nature exacte n’est pas précisée) avec les internes (dont la qualification n’est pas spécifiée). Le personnel reçut des cours et des séminaires comportant des explications (en particulier à partir de la théorie psychanalytique) ; une action consistante fut conduite en faveur de la bienveillance envers les malades et en lutte contre l’agressivité et l’autoritarisme. (Nous croyons percevoir qu’il y eut un effort massif d’endoctrinement du personnel.) La doctrine de base était qu’il fallait s’oublier en faveur des malades.

Si tout ce qui précède est assez connu, ce qui suit l’est moins, car il s’agit des attitudes présentées envers les nouvelles méthodes et des essais spontanés de rééquilibration (attitudes plus clairement manifestées par les infirmières, mais également repérées parmi les médecins). Il y eut de l’ambivalence envers les nouvelles méthodes. Il y eut beaucoup d’anxiété, exprimée dans le sentiment du changement permanent, de l’imprévisibilité (x) et de l’incertitude constante ; dans la crainte de l’anarchie, du désordre, dans la peur obscure d’être débordé par le déchaînement des pulsions des malades et des siennes propres ; dans le sentiment angoissant de ne plus savoir qui l’on est (« on est confondu avec les malades », « on perd sa peau d’infirmière », etc.). Il y eut beaucoup de culpabilité à propos des sentiments agressifs, des désirs d’autorité et même des plus élémentaires besoins d’autonomie personnels (« ne pas penser à soi » ; « on se sent coupable d’être en bonne santé »). L’agressivité ne « passait » qu’envers l’administration ou les personnages marginaux de l’hôpital, mais surtout il apparaît évident qu’elle se transformait inconsciemment dans un sentiment très typique d’inanité, d’inefficacité et d’indignité personnelles, dans

(l) Il faut signaler que l’affectation des infirmières semblait souvent changer.

12

Racamier. – Le Psychanalyste sans divan.

la crainte des agressions des malades (23) et dans le sentiment diffus d’une menace d’origine extérieure.

Toutefois l’anxiété comme l’ambivalence étaient niées ; les recoupements dynamiques que nous venons de signaler nous-mêmes n’étaient pas effectués ; les difficultés rencontrées n’étaient pas attribuées au caractère intrinsèquement contradictoire des nouvelles méthodes, hautement valorisées et protégées par le narcissisme collectif, mais soit à quelque erreur d’application, soit à quelque mauvaise volonté d’autrui.

Justement l’auteur relève le caractère intrinsèquement contradictoire des nouvelles méthodes : celles-ci se voulaient libérales, mais une grande partie en fut imposée par le médecin-chef, dont l’autorité prenait alors à son insu un caractère absolu, psychologiquement et moralement contraignant ; elles encouragent l’autonomie et l’initiative du personnel, mais elles réduisent son autorité et lui interdisent l’expression de maintes tendances ; elles prétendent faire confiance à la nature humaine, mais elles sont basées sur la division manichéenne entre le « bon » et le « mauvais », et elles traquent parmi les soignants ces tendances « mauvaises » qui sont niées chez les malades ; enfin elles sont présumées respecter les individus, mais elles sacrifient les besoins propres des soignants ; chaque mesure entraîne une conséquence contradictoire : la volonté de laisser les portes ouvertes oblige à un effort de surveillance accru, etc.

L’extrême tension du personnel (y compris médical) paraît donc caractériser l’état de santé de l’institution. L’auteur essaie d’analyser psychosociologiquement cette anxiété. Il apparaît que le personnel est tenu d’assumer toute l’anxiété dont la société s’est déchargée sur lui, mais sans pouvoir s’en décharger à son tour. « La société devient le Mal et eux (le personnel) le Bien ; mais c’est le Bien qui est enfermé au lieu du Mal. » Les pulsions libérées (mais, nous le soulignons, non prises en charge) font l’objet d’un « nouveau refoulement de la part des membres de l’hôpital ».

Une telle tension ne pouvait effectivement pas durer. 11 se produisit donc dans l’évolution institutionnelle une recherche spontanée de structures stables, de frontières, de cloisons, d’autorité et de contrôle (ce qui avait été renvoyé par la porte revenait donc par la fenêtre, selon la vieille expression de Freud). Le conflit se porta sur les éléments marginaux. Les malades ne devaient plus être considérés comme mauvais objets ? Les internes le devinrent, eux qui ne sont ni soignants ni tout à fait médecins. Les fermetures avaient été supprimées ? Elles revinrent ailleurs, et l’on ferma soigneusement les tiroirs, les placards, etc. Toutes les infirmières avaient été nivelées ? On réintroduisit officieusement une distinction entre les élèves et les diplômées ;, etc. Il faut remarquer en effet que ces tentatives de re-cloisonnement s’effec-

tuaient d’une façon officieuse, épisodique et clandestine. De même réapparut le désir du contrôle des autres et de soi par les autres, et de l’autorité. Non assumé puisque défendu et culpabilisé, ce besoin n’est pas intégré et il entre en contradiction avec le besoin de contacts. Il en fut de même du désir d’expression personnelle, qui se manifesta par la constitution de groupes informels.

De cette étude minutieuse et intéressante (encore qu’à notre avis elle eût mérité une élaboration plus poussée des mécanismes inconscients en jeu) l’auteur conclut que si des expériences telles que celle ici relatée semblent aboutir à F « échec », c’est qu’elles traduisent une illusion : l’illusion de pouvoir dépasser, par un acte (et, pour nous, un diktat (1)) de bonté, les contradictions déterminant la structure de l’hôpital et de la société. Et l’auteur de rattacher justement cette illu-i sion à celle qui stipule qu’une société sans conflits et sans structure

serait possible et bienheureusement saine. Toute structure sociale est définie par l’auteur comme un compromis entre des tendances conflictuelles. (Ainsi précisément que l’un de nous le montre plus loin à propos des structures institutionnelles.)

Nous soulignerons toutefois qu’il nous paraît tout à fait insuffisant d’évoquer les contradictions évidentes des hôpitaux et de la société. Car c’est faire à nos yeux bon marché des contradictions propres aux malades eux-mêmes, propres aux structures psychopathologiques, et dont l’institution doit justement faire façon.

Quoi qu’il en soit cet ouvrage présente le mérite de suivre pas à pas les conséquences institutionnelles d’un certain parti pris idéaliste. À cet égard nous pouvons considérer l’expérience relatée comme une expérimentation involontaire, et lui attacher toute la valeur de l’expérimentation psychosociologique. Nous croyons que le parti qui fut pris dans cette expérience n’est pas fondé sur une connaissance suffisante de la dynamique, de la topique et de l’économie individuelle et collective des psychoses ; et pour notre compte nous retrouvons ici la démonstration du bien-fondé de certaines affirmations présentées dans cet ouvrage. Nous ignorons comment aurait pu à plus long terme évoluer l’institution décrite ; il n’est pas impossible d’imaginer qu’elle, ait pu guérir de sa maladie de jeunesse (2). Mais on est en droit de se

demander si certaines douleurs de croissance ne sont pas, au moins en partie, évitables.

V. 4. Essai de synthèse

Dans l’évolution générale et dans beaucoup d’évolutions individuelles nous voyons que les psychanalystes intéressés par les psychotiques ont étendu peu à peu le champ de leurs observations

(') Nous disons un diktat, car nous devons considérer que les principes institutionnels, résultant d’une pétition de principe et d’une vision idéologique, lurent imposés aux infirmiers en vertu d’une certaine contrainte morale.

(a) Il convient de mentionner que l’auteur, au terme de son enquête, pratiqua des interventions psychosociologiques dont il présente ponr finir la relation.

et de leurs soins : de la considération du malade seul ils sont passés à celle du malade dans son milieu, et de cette façon à celle du milieu soignant lui-même, c’est-à-dire des institutions de soins psychiatriques ; dans ce mouvement ils ont été encouragés à la fois par l’évolution des diverses techniques de psychothérapie de groupe ou collectives, et par l’évolution propre et progressive de la pratique psychiatrique, sortie peu à peu du carcan carcéral où elle était jadis enfermée, pour se tourner actuellement vers les principes du secteur psychiatrique et de la communauté thérapeutique.

Cette évolution complexe ne laisse pas, on l’a vu, de poser de nombreux problèmes.

a) Le principe même de l’application des perspectives psychanalytiques aux soins psychiatriques est objet de controverses, qui sont d’ailleurs propres à toutes les applications de la psychanalyse ; la controverse change d’aspect selon qu’elle s’effectue chez les non-psychanalystes, qui souvent se montrent verbalement favorables à cette application (mais l’expérience montre qu’ils peuvent ne l’accepter que très superficiellement, une application plus étendue risquant alors de susciter de graves résistances et conflits), ou bien parmi les psychanalystes eux-mêmes, chez qui l’on rencontre trois sortes de positions dont les deux extrêmes ont été comparées par Bandler au phénomène politique de la droite et de la gauche : les uns sont opposés à toute application soit parce qu’elle leur paraît susceptible d’altérer la pureté psychanalytique, soit parce que les conditions institutionnelles leur paraissent radicalement incompatibles avec tout objectif psychanalytique (ex. : Frécourt) ; d’autres au contraire (comme, nous semble-t-il, le groupe de la Psychothérapie institutionnelle en France) sont partisans d’une application intégrale, qui pourra passer pour excessive dans les termes et peut-être dans les procédés ; d’autres enfin, les plus nombreux, semble-t-il, se montrent partisans d’une application mesurée, inspirative et indirecte. Certains auteurs (comme Ullman) estiment que le psychanalyste lui-même et non pas seulement l’institution gagne beaucoup dans cette coopération, qui bien que de tradition déjà ancienne, et fondée sur les vœux de S. Freud, reste quantitativement limitée. Il y a d’ailleurs une contradiction, au moins apparente, entre la constatation effectuée par Bandler d’une certaine désaffection récente des psychanalystes américains envers les problèmes d’application psychiatrique, et d’autre part l’intérêt grandissant dont ces problèmes sont l’objet en Europe, et dont témoignent nombre de publications et de colloques (tel celui de Lisbonne en 1968, dans le cadre du Congrès des Psychanalystes de Langues romanes) ; néanmoins le psychiatre-analyste reste un personnage relativement nouveau, et dont la tâche ne laisse pas d’être difficile.

Image10

b) Les psychanalystes-psychiatres sont des plus sensibles aux enchaînements pathologiques se nouant insensiblement, dans les milieux institutionnels comme dans les milieux familiaux, entre le malade et son entourage. On les a déjà rapportés, en rappelant que les psychanalystes n’en sont pas les inventeurs, mais qu’ils en peuvent étudier les mécanismes inconscients.

La première mission assignée aux organismes de soins est donc de réduire ces phénomènes d’entraînement pathologique, ce qui est une tâche collective puisque ces phénomènes s’inscrivent dans un cadre microsocial. C’est le principe de non-nuisance énoncé en particulier par Diatkine. Il s’agit d’abord d’éviter cette sorte d’atrophie fonctionnelle du moi par défaut d’utili-

sation (Woodbury, Punell), qui résulte si facilement de la profonde passivité des malades et de la surprotection massive des institutions.

c) Au-delà de cette préoccupation première, certaines différences

i d’optique se font jour entre les auteurs. Si pour les uns il s’agit que

l’institution ne nuise pas, pour d’autres elle est chargée de fournir aux malades des expériences émotionnelles correctrices [Adams, Veltin) ou des expériences du moi nouvelles (Woodbury, Schindler, Racamier). Il importe avant tout de favoriser l’activité du moi, voire même d’en solliciter l’exercice [Jones, Veltin, Woodbury, Racamier, etc.). Il s’agit d’activités adaptatives, mais ce qualificatif ambigu prête à controverses ; et les auteurs de formation psychanalytique sont nombreux, qui ont souligné qu’il est néfaste de vouloir imposer une adaptation sociale formaliste à des malades comme les schizophrènes en particulier [F. Fromm-Reichmann,

> Balier, Schindler, etc.).

Le niveau d’action du soin institutionnel est diversement conçu : si pour les uns il ne saurait que se placer au niveau du langage, d’autres le situent, peut-être plus modestement, au plan subconscient ou habituellement conscient, des affects, des bénéfices secondaires, et de l’activité synthétique du moi (cf. Racamier).

Sur le plan des concepts, les notions de transfert et de contre-transfert institutionnels sont utilisées libéralement par certains t (Tosquelles, Oury, et le groupe de Psychothérapie institutionnelle),

tandis que d’autres manient avec précaution ces notions tirées de l’expérience proprement psychanalytique [Paumelle, Azoulay, Béquart, Racamier, etc.). De même, on acceptera ou l’on n’acceptera pas de parler de « psychothérapie institutionnelle ». Il convient d’ailleurs de remarquer que bien souvent la technique du soin institutionnel reste considérée comme une dépendance de la psychothérapie de groupe (voir : les Symposia dirigés par P. B. Schneider, les Congrès de Psychothérapie de groupe, etc.). Bien entendu les techniques institutionnelles sont des techniques collectives mais il semble que leur spécificité ne soit pas encore clairement établie. Pour les uns l’institution est un ensemble dont seule compte la structure symbolique, de même que dans un discours psychanalytique (groupe de psychothérapie institutionnelle) ; d’autres soulignent le caractère spécifique de l’organisation pratique de la rencontre institutionnelle (Paumelle, Béquart).

d) Ce que les psychanalystes demandent aux institutions pour les malades relève en partie d’un consensus commun et en partie des connaissances psychanalytiques, et diffère selon les cas des malades, mais aussi selon les expériences et positions personnelles.

La tolérance et l’acceptation psychologiques représentent depuis longtemps les exigences les plus fondamentales (Simmel, G. Schwing, Bullard, F. Fromm-Reichmann, etc.). Cependant certains, tenant compte de l’économie propre à la psychose, prennent soin de rappeler que cette tolérance n’exclut pas des limites (Greenblatt, Racamier), et, devant certains abus de la l permissivité (abus qui ont leurs motivations chez les soignants),

en ont relevé les effets fâcheux (Talbot, Freeman, Levy).

Voici encore ce que l’on voudrait que le milieu fournisse aux malades :

— des possibilités canalisées et mesurées de décharges pulsionnelles (Menninger) – mais on a signalé les abus et les impasses d’une politique naïvement ou systématiquement « gratificatrice

— Une variété de relations diverses, de possibilités comme de nécessités plus ou moins élaborées et complexes, d’après le degré

d’évolution, de désorganisations ou de restauration du moi du malade (Simmel). « Le milieu institutionnel, a-t-on dit, doit pouvoir fournir au malade des dosages variés de liberté et de limites, de responsabilités et de dépendance » [R., 1956).

— La possibilité d’expérimenter toutes sortes d’organisations défensives, telles que la projection scissionnelle (Woodbury), et plus généralement de remplacer l’agir par la parole, ou de passer du plan de l’imaginaire au plan symbolique (Tosquelles, Oury, Aymé, etc.).

On apprécie dans l’institution la sécurité qu’elle offre aux malades (Azoulay), non sans relever qu’il a tendance à s’en contenter indéfiniment ; la possibilité, hautement appréciable pour des psychotiques, d’effectuer des investissements multiples, étalés, polyvalents (Lebovici, Azoulay, Woodbury, Racamier, etc.) ; et enfin la possibilité offerte par l’équipe de soins, à condition qu’elle ait de la cohésion, de renvoyer aux malades, en miroir, des images complémentaires de leur propre personnalité (Woodbury, Racamier, Azoulay), de leur réverbérer l’existence de leurs propres troubles (Veltin) et, d’une façon générale, de leur représenter une image vivante et tolérable de la réalité [Paumelle).

e) Il est évident que dans une institution inspirée par les données de la connaissance psychanalytique on tiendra le plus grand compte de l’existence nombreuse et agissante de toutes sortes de conflits inconscients vécus. Les divergences réapparaissent dès qu’on se demande si les tâches institutionnelles consistent à contribuer à mettre en forme ces conflits (Geahchan), tout en réservant leur résolution aux techniques à proprement parler psychothérapiques, ou bien, d’une façon beaucoup plus ambitieuse, à les résoudre, à moins qu’on ne choisisse d’essayer d’éviter au patient de les éprouver, ce que tout psychanalyste jugera irréaliste.

On a suggéré que l’équipe institutionnelle soit chargée d’appuyer le moi du malade soit par un soutien direct, soit en commençant par résoudre et coordonner en son sein les positions conflictuelles ou morcelées que les malades projettent en elle (Woodbury, Cameron) ; plusieurs auteurs (Paumelle, Woodbury, Racamier) accordent une grande importance à cette fonction de modèle d’identification exercée par l’institution et par ses éléments soignants.

f) Le psychanalyste est bien équipé pour saisir et signaler les difficultés intrinsèques du soin institutionnel.

Celui-ci prend souvent un caractère conflictuel, mais bien souvent c’est en rapprochant des positions exprimées isolément que l’on reconstitue les antagonismes intrinsèquement conflictuels : nous lirons ici qu’il faut solliciter la motivation thérapeutique des malades, et là qu’il est néfaste de vouloir les guérir à leur place ; ici, qu’il faut rappeler le malade à la réalité sociale, et là qu’il ne faut surtout pas vouloir le couler dans un moule préfabriqué ; ici qu’il faut établir autour de lui une sorte de cordon ou de filet protecteur, et là qu’il est néfaste de lui fabriquer à sa mesure un microcosme idéal et artificiel ;, etc.

g) Bien que cet inventaire demeure incomplet, il fait déjà sentir que l’orientation communautaire de la pratique institutionnelle, qu’elle soit approuvée ou qu’elle soit inspirée par des psychanalystes, leur parait en tout cas la plus conforme aux nécessités du soin psychologique des malades. Il serait fastidieux d’effectuer ici toutes les citations correspondantes, mais partout cette orientation paraît propre à dynamiser les relations de soins, à diversifier les formes et degrés du soutien, à favoriser l’autonomie du moi des malades,

et à restaurer les ponts avec le milieu social et le milieu familial.

h) Les divergences ne manquent cependant pas de réapparaître dès que l’on entre dans l’intimité de la technique institutionnelle.

On a signalé les effets bloquants d’une opposition tranchée des rôles entre malades, soignants et médecins. Il reste quelque différence entre ceux pour qui les rôles respectifs ne valent que par leur fonction symbolique (Tosquelles et al.), ceux qui compartimentent les rôles avec un soin très précis (Lauras et Raclot, Hiifner et Eicke), et ceux qui respectent avec souplesse la spécificité du rôle de chacun (Paumelle, Béquart, Woodbury, etc.).

De même on a facilement dénoncé les méfaits d’une hiérarchisation formaliste, mais on a enregistré aussi ceux de l’abolition des structures et des règles, et beaucoup de praticiens préfèrent que la structure de l’institution soit souple mais reste organisée et surtout qu’elle soit transparente (Béquart, Dreyfus, Coimbra de Matos, Azevelo e Silva, R.).

i) De nombreux autres problèmes se posent avec un aspect double à la fois technique et général. Tel est celui du choix des malades, choix qui est très étroit chez Hàfner, et qui dans l’optique sectorielle n’existe pas, mais se déplace au niveau des unités de soins. Tandis que Woodbury est partisan de mélanger des malades de structures très variées, Daniels préconise des techniques différentes selon le niveau fonctionnel des patients. Il en résulte aussi des conceptions diverses du maniement des réunions communautaires, que les uns veulent calquer sur le modèle psychanalytique, ce qui, pour la [plupart, semble impossible et déplacé.

La technique de ces réunions n’est pas toujours clairement distinguée de celle des psychothérapies de groupe, ou des groupes de discussion, dont la technique est elle-même incertaine et fluctuante (cf. P. B. Schneider).

Quant aux soignants, certains se bornent à relever toutes les erreurs d’attitudes auxquelles ils sont exposés ; d’autres semblent les prendre comme partenaires d’une sorte de confuse psychanalyse institutionnelle (Tosquelles et al.). Selon d’autres encore le rôle principal du leader institutionnel est de soutenir et favoriser le développement de leurs capacités innées [Woodbury). On a quelquefois insisté sur les conditions dans lesquelles peut s’opérer cette heureuse évolution (Racamier). Il est rare que soient mentionnées les difficultés que présente la correction des contre-attitudes.

Il est considéré comme heureux que le groupe institutionnel soit pourvu d’un idéal collectif (Lebovici, Racamier). Mais il y a parfois loin de l’idéal que Ton croit accomplir à ce que Ton fait réellement ; il arrive aussi que les buts idéalisés soient irréalistes et contradictoires (Lefton, Levy), ou que le groupe institutionnel se replie narcissiquement sur un idéal défunt (Stolland et Krober).

Il n’est enfin pas certain que tout le monde tombe d’accord sur le fait, évident pour la plupart, que le leader institutionnel n’est pas en position de soigner les soignants.

Comme on le voit, la matière institutionnelle reste sujette à controverses. On peut rejeter leur existence, on peut aussi s’en réjouir modestement, car elle prouve l’intérêt porté aux réels problèmes pratiques et théoriques posés par l’introduction des perspectives psychanalytiques dans les organismes institutionnels.

Bien que, pour simplifier la tâche du lecteur, nous ayons relevé les divergences qui se décèlent entre des praticiens dont nous connaissons les travaux mais qui bien souvent s’ignorent et n’ont jamais eu le plaisir de se disputer ensemble, il apparaît assez clairement que certaines des questions soulevées ne représentent que de faux problèmes.

Notre conclusion, s’il en faut une, est bien simple : autant la connaissance psychanalytique nous apparait fondamentale en psychiatrie, autant la technique institutionnelle nous parait différer de la technique spécifique de la psychanalyse.

Quant au psychanalyste, il lui est possible d’occuper dans les organismes de soins auprès des psychotiques deux sortes de positions qui peuvent être associées mais qui sont distinctes : en tant que praticien de la psychothérapie psychanalytique il occupe la position d’un « technicien » parmi d’autres, dont le travail, exigeant, sera respecté si l’organisation institutionnelle est psychologiquement satisfaisante. En tant que responsable institutionnel, il utilise discrètement mais efficacement ses capacités de compréhension pour aménager les différents rapports institutionnels. Ces deux expériences se fécondent réciproquement.

Il convient d’apprécier la contribution que le regard psychanalytique apporte à la nécessaire analyse critique de nombre des mécanismes institutionnels que l’on peut observer. Certes l’art est connu pour être plus difficile que la critique, mais il ne vas pas sans elle. S’il est une autre conclusion qui ressort à mes yeux des lectures dont j’ai tâché de présenter la substance, c’est que dans la délicate entreprise que représente le traitement des psychotiques, le choix reste toujours à faire entre les solutions satisfaisantes et les mauvaises, et que l’on peut assurément ranger parmi les dernières celles qui se veulent radicales et souveraines.