Introduction

Depuis qu’il est question que les malades psychotiques soient traités, depuis qu’il est possible qu’ils soient compris, depuis que leur monde n’est plus partout reçu comme une angoissante et blessante énigme, les organismes qui leur sont consacrés peuvent enfin connaître quelle tâche est la leur.

Cette tâche est difficile. La psychanalyse nous donne des clés pour en mieux comprendre les données, mais ne nous montre pas tout droit la façon de les résoudre. Depuis une vingtaine d’années et depuis que la psychanalyse y est entrée on sait que jamais la pratique institutionnelle ne pourra rester ce qu’elle fut. Ce qu’elle peut devenir est l’affaire de la recherche active.

C’est en souhaitant contribuer à cette recherche que nous présentons ici quelques éléments tirés de l’expérience thérapeutique et de la réflexion qui s’en nourrit en la nourrissant. Ce travail constitue donc une contribution du psychanalyste à la connaissance de la gestion de l’institution psychothérapique.

C’est au deuxième chapitre que l’on trouvera l’exposé des techniques institutionnelles, à commencer par les lignes directrices qui les inspirent.

Ces techniques, on doit comprendre et nous avons pu vérifier que leur application exige le respect de certaines conditions qui sont fondamentales, faute de quoi c’est l’écueil ou l’impasse qui attend l’institution en marche ; nous en traiterons dans le troisième chapitre (quelques-uns des points abordés au passage devant être développés ultérieurement par l’un de nous dans les Essais sur certains mécanismes institutionnels).

Ces deux chapitres sont solidaires et peuvent, si l’on veut, se lire d’abord.

Il va de soi, cependant, que le premier chapitre se consacre à Y observation clinique.

Dans le domaine proprement institutionnel nous disposons d’expériences personnelles et d’expériences médiates ; médiates à travers la littérature, dont on a pris connaissance et que nous ne citerons pas à nouveau. Mais il faut préciser que la connaissance ou la réminiscence de nombre de ces travaux est postérieure à l’essentiel de notre réflexion, qu’elle est venue parfois confirmer. Ou médiates à travers les échanges, les contacts et les activités de formation ou de séminaire que l’un de nous poursuit depuis maintes années, en particulier auprès du centre psychiatrique du XIIIe à Paris.

Dans le champ de l’expérience personnelle, le choix s’offrait pour deux d’entre nous entre trois expériences différentes, deux d’entre elles portant sur une transformation institutionnelle, et la troisième, la plus récente, sur une création institutionnelle. La première, qui s’est poursuivie dans un hôpital psychiatrique, nous paraît aujourd’hui bien dépassée ; la troisième est celle d’une institution à type d’hôpital de jour de petit effectif, fonctionnant sans profit, à ciel ouvert, c’est-à-dire que tous ses rouages sont connus de tous les intéressés, patients, parents, soignants et médecins ; il ne faut pas s’étonner qu’elle nous paraisse la plus satisfaisante puisqu’elle bénéficie de l’expérience acquise. Bien que, sans toujours le mentionner, nous utilisions ici nombre d’observations qu’elle nous a fait recueillir, elle nous a paru trop récente pour être présentée ici.

En revanche nous disposons de plus de recul envers l’expérience que nous allons relater. Nous sommes loin de lui prêter un caractère exemplaire. Il s’agit d’une expérience de transformation institutionnelle, où l’on verra se dessiner une évolution, s’effectuer des progrès, et aussi se présenter des obstacles, dont les uns ont pu se résoudre, et d’autres, qui se trouvaient hors de notre champ d’action, ne l’ont pas pu.

Les uns et les autres nous ont beaucoup instruits.

Il en est en matière institutionnelle comme en matière de traitements individuels : ce ne sont pas les cas les plus faciles qui sont les plus instructifs. Au demeurant les obstacles que nous avons rencontrés constituent pour notre part le tribut qu’il faut toujours payer à la novation.

Décrire en détail quatre à cinq ans de la vie d’un organisme de soins ferait matière à plusieurs livres, et nous avons dû condenser, résumer, dégager les grandes lignes, aplanir les particularités les moins significatives et intégrer les autres dans un ensemble qui les domine. D’entre tous les angles sous lesquels il eût été possible de présenter cette observation, nous avons choisi la formation et l’évolution du groupe de soins.

En revanche, il est des aspects dont nous avons résolu de ne point traiter ici, bien qu’ils soient d’une importance certaine ; il s’agit d’une part des relations avec les parents des malades, auxquelles nous avons oonsacré un travail antérieur, et d’autre part des relations avec l’administration et le reste de l’établissement où se situe notre expérience ; ces relations furent elles aussi très et parfois trop instructives, nous en tirerons l’enseignement sans en préciser, ici, la substance.

Nous avons été conduits à reprendre des méthodes déjà connues, à en utiliser qui venaient à peine d’apparaître, à en instaurer de nouvelles, et de toutes façons à les ajuster ensemble : ajustement assez délicat pour qu’on prenne le soin d’y porter la réflexion et d’en préciser les motifs et les éléments.

Quelques indications terminologiques : en précisant une formulation antérieure (Racamier, 1967), nous définissons comme institution tout ensemble organiquement lié de personnes compétentes travaillant à soigner des malades mentaux dans une structure fonctionnellement déterminée.

Il s’agira ici d’une unité de soins hospitalière qui se mit en cours de route à recevoir certains patients en hôpital de jour.

Nous appellerons gestion (psychiatrique) la prise en charge du malade, et gestionnaire celui qui l’effectue. Préférant éviter les termes peu satisfaisants de sociothérapeutes, ergothérapeutes, etc., nous groupons sous la dénomination de soignantes ou de soignants (25) tous les éléments dits « auxiliaires » qui dans des rôles distincts participent avec les médecins au travail de l’équipe de soins.

Enfin nous désirons rendre un juste hommage aux personnes qui, avec un enthousiasme stimulant, une sympathie éclairante et un courage que les circonstances ont parfois rendu nécessaire, ont participé à l’entreprise collective que nous décrivons dans ce travail.

Le docteur P. Paumelle et le docteur M. Woodbury doivent être remerciés pour les lumières qu’ils nous ont apportées l’un par sa supervision amicale, l’autre par son exemple de leader d’équipe, par ses commentaires et son enseignement.

Des rapports de collaboration précieux ont été poursuivis sur place avec les docteurs C. Grunspan-Sens, A. Murith, J. Prata, J. L. Verlomme, ainsi qu’avec des collègues psychanalystes, en particulier Mmes Etiennette Roch (Lausanne) et Claire De-goumois (Genève) et le docteur Chennaz, dans le cadre du psychodrame.

Sans pouvoir nommer les personnes qui nous ont instruits à leur corps défendant, en revanche,' parmi les soignantes et soignants qui, travaillant à nos côtés dans un esprit de réelle participation, ont fait que notre expérience vive, nous aimons à citer (par ordre alphabétique) Mea, Mlles et Mra : A. Bauer, C. Coissieux, O. Demenge, Y. et J. Fernandez, A. M. de la Foret-Divonne, P. Gascon, J. Le Gourrierec, N. Landel, H. Nicolas, C. Posse, M. P. Racamier, L. Solores.

I. Histoire et illustration d’un groupe institutionnel

L’un des premiers sociologues avant la lettre écrivait qu’ « il n’y a chose à traiter plus pénible, à réussir plus douteuse, ni à manier plus dangereuse, que de s’aventurer à introduire de nouvelles institutions ; car celui qui les introduit a pour ennemis tous ceux qui profitent de l’ordre ancien et n’a que des défenseurs bien tièdes en ceux qui profiteraient du nouveau ».

L’histoire résumée dans ce chapitre illustre et confirme cette observation en laquelle on a reconnu la main de l’auteur du Prince. Mais nous préciserons que les organismes nouveaux présentent à se développer moins de difficultés que les organismes existants à se régénérer.

Notre récit portera surtout sur l’évolution d’un groupe traitant d’une unité de soins sur une durée de cinq ans. Cette unité était forte de 24 à 28 malades, de 15 soignantes, et de deux puis trois médecins se consacrant à temps non complet à cette institution sous la direction de l’un de nous. Cette unité faisait, au même titre qu’une unité voisine (décrite naguère par Woodbury), partie d’un établissement plus vaste, dont elle constituait l’un des éléments les plus actifs. Pour des raisons qu’on regrettera sans doute que nous ne puissions publier, car elles ne nous appartiennent pas, notre action ne put s’étendre à l’ensemble de cet établissement, et dut donc se déployer dans un cadre limité. Et pour des raisons qui sont en gros les mêmes, l’expérience ne put se poursuivre au-delà du moment même où fut faite la preuve de son accomplissement.

Mais peu importe : ce qui nous occupera essentiellement est l’évolution interne du groupe traitant.

A. Formation d’une équipe traitante

Sur l’état antérieur ou initial de l’unité de soins considérée il n’y a pas lieu de s’étendre ; il n’était ni meilleur ni pire que celui de beau-

coup d’unités psychiatriques de par le monde. Il suffira de signaler qu’elle était principalement consacrée aux cures dites biologiques, et qu’elle ne comptait pas de direction médicale différenciée.

C’est dire que l’autorité médicale, affirmée en principe, y était peu effective ; comme il se produit souvent, c’est l’infirmière-chef qui détenait seule le plus grand pouvoir à la fois vers le « bas » et vers le « haut » de la hiérarchie, par des procédés différents mais également efficaces, dans une organisation fortement cloisonnée. Il est à remarquer dès maintenant que ce système, tenant les infirmières dans une dépendance passive dont elles n’étaient pas les seules à se plaindre mais dont elles ne sortaient point, s’était montré tout à fait compatible avec l’exécution de cures biologiques pourtant complexes et délicates. À l’inverse l’introduction de visées psychosociothérapiques posait des problèmes insolubles, et tels que les soignantes se sentaient sur ce plan très désemparées vis-à-vis des malades ; bien que certaines se dévouassent d’une façon d’ailleurs démesurée et décourageante, la fonction sociothérapique se trouvait souvent réduite à de l’accompagnement. De ce fait les malades en état de crise étaient les mieux traités, cependant que les chroniques graves ne changeaient guère ; en perdant les premiers comme en gardant les seconds, les infirmières se sentaient peu stimulées et chroniquement surchargées.

Devant cette situation encore une fois courante la ligne de conduite des responsables médicaux nouvellement désignés pouvait se résumer en quelques propositions de base.

1. Il était nécessaire d’instaurer une réelle autorité médicale, mais tout aussi nécessaire de revaloriser la fonction soignante, et de restructurer l’équipe, ou plus exactement de la constituer en tant que telle.

2. L’introduction effective des perspectives psychodynamiques devait s’effectuer d’une façon progressive, toujours accompagnée d’un travail de formation des soignantes, et sans jamais leur faire perdre leur identité professionnelle.

3. Le développement de l’application des techniques psychothérapiques nécessitait des aménagements adéquats et ne devait pas se faire par destruction de certaines autres méthodes de traitement, qu’il était cependant nécessaire de repenser.

4. Un nouveau style de travail, de relation des médecins avec les soignantes et de celles-ci avec les malades avait à être progressivement adopté, et le modèle choisi fut celui de l’équipe et de la communauté.

5. Nous savions que cette évolution n’irait pas sans provoquer quelques résistances locales. Nous estimions en tout cas que l’économie psychique des soignantes devait être non seulement sauvegardée mais améliorée. D’une façon générale tous les rôles respectifs devaient être soigneusement précisés et revalorisés. Le rôle des parents des malades devait lui-même être profondément revalorisé.

6. Nous ne pensions pas que les relations des soignantes avec les malades pussent être réformées sans que le réseau institutionnel fût lui-même transformé ; l’unité pavillonnaire était à « traiter » dans sa totalité.

7. Enfin nous étions parfaitement convaincus qu’il nous fallait nous présenter tout autrement que sous l’espèce imaginaire du psychanalyste tout-puissant, lointain et critique.

Aujourd’hui le « management » institutionnel apparaît comme une science dont se dégagent les principes et les procédés ; nous en connaissions quelques-uns mais nous en avons en cours de route appris de nombreux autres ; de toutes façons il n’y a point de recettes. Il fallait donc agir « sur le tas » et par degrés. C’est ce qui permet de distinguer quatre phases dans l’évolution de l’institution.

I. Phase préliminaire

Dans une structure encore inappropriée il s’agissait d’abord de revaloriser et peu à peu de former les soignantes (dont une seule à cette époque avait déjà appris à travailler avec nous), de dégager leurs investissements professionnels bloqués dans une passivité masochique et secrètement agressive que toute la situation entretenait très efficacement, de transformer d’abord le style de leurs relations avec les médecins d’une part et les malades d’une autre (en sachant que ceci dépend de cela), bref de proposer des rôles et des modèles de fonctionnement nouveaux (et les relations, déjà rodées, avec l’infirmière plus haut citée servaient à cet égard de guide). Cette tâche s’impose toujours, mais dans un organisme qui a déjà son effectif et son histoire, elle se heurte à la résistance naturelle au changement. Cette résistance s’exerça dans l’unité et dans l’entourage de l’unité. On verra, sans en être surpris, que tandis qu’elle cédait dans l’institution même elle se mit à faire rage alentour.

Les médecins tout d’abord affirmaient et précisaient leurs rôles auprès des malades, et en particulier mettaient au point, entre eux, le système de répartition bifocale des responsabilités auprès des malades en cure psychothérapique, système dont on sait qu’il consiste en ceci que le malade est simultanément et sur des plans différents en rapport avec son psychothérapeute et son médecin « gestionnaire ». On peut penser que cet exemple de coopération constitua un premier modèle dont l’attrait s’exerça sur les soignantes puis sur les malades en ondes concentriques.

Les relations médico-soignantes furent bien entendu engagées au niveau des cas et des techniques. Soit en contacts individuels au sujet d’un malade, soit en exposés collectifs au sujet d’une méthode, les médecins se montraient disposés à expliquer les cas, les réactions des patients, les techniques thérapeutiques et leurs effets. D’une façon significative le premier terrain de contact des infirmières avec les médecins, choisi par celles-là, fut celui des médicaments ; cet objet pris pour intermédiaire entre l’infirmière et le médecin (comme il l’était entre elle et le malade) ne fut pas refusé mais il fut peu à peu dépassé, car, à propos de médication, il est possible d’apprendre déjà beaucoup de choses sur les réactions du patient et sur le rôle psychologique de l’infirmière.

Dans ce temps d’explications, de conseils et de mise en valeur des initiatives personnelles, il ne fut jamais donné d’interprétations sur les réactions des infirmières. Le médecin leur paraissait jusqu’alors comme un personnage à l’autorité lointaine et suprême. Notre label psychanalytique injectait dans ce moule ancestralement préformé une inquiétude supplémentaire ; le risque semblait certain aux infirmières que nous trouvions dérisoires, fausses et stupides leurs actions et réactions propres. À propos des psychothérapies surtout se profilait et se revivait l’image bien connue d’un monde d’enfants à qui le secret domaine parental est interdit, l’agressivité attachée à ce vécu se transformant en sentiments d’incapacité ou de castration. Il nous fallait admettre ouvertement que la pratique des psychothérapies ne facilitait pas la tâche des infirmières, regretter de ne pouvoir leur donner à ce sujet que des indications générales, souligner le besoin que nous avions de leur aide, et l’importance que nous lui accordions en fait, et enfin accepter avant de l’élargir le terrain qu’elles avaient choisi pour nous rencontrer au sujet des malades. Il fallait fournir les éléments d’une représentation moins puissante et plus souple du médecin.

Une autre légende était à détruire : celle qui voulait que l’attitude psychothérapique consistât à tout assumer dans la vie quotidienne et à tout supporter passivement de la part des malades, conception que nous savons parfaitement masochique, parfaitement épuisante et parfaitement inefficace. Seules des questions posées d’après des exemples précis, et seul l’exemple du comportement des médecins mêmes pouvaient la faire mettre en doute.

Tout n’allait cependant pas pour le mieux. Il n’y avait point encore d’équipe ; entre beaucoup d’infirmières c’était encore le temps des clans et des cancans, dont la prévalence est tout à fait significative.

Mais par la suite plusieurs progrès se manifestèrent. Le premier fut qu’au lieu de parler des malades à travers les médicaments, on put parler des malades tout court. Le second fut qu’au lieu de parler soit des malades individuellement de médecin à soignante, soit de problèmes généraux en commun (en particulier dans des conférences d’information), on put, au cours des réunions d’équipe organisées quotidiennement par l’un de nous (C.), parler des cas en commun, et que l’on vit les infirmières donner et confronter leurs avis personnels. Le troisième fut que s’exprimèrent certaines revendications des soignantes sur des détails significatifs, les infirmières ayant jusqu’alors à s’occuper de maintes tâches ménagères dont le principe les blessait plus encore que la pratique ne les gênait ; par cette réclamation qui fut défendue avec succès par les médecins, le signe était donné que les soignantes avaient investi en tant que tel leur rôle soignant. Un local fut spécialement aménagé pour la pratique des cures de sommeil dans des conditions convenables. Cette technique connut dès lors un réel succès auprès des soignantes, car elle leur permettait de réaliser une étroite collaboration avec le médecin, d’assumer une participation importante dans le traitement de certains malades, et de comprendre de nouvelles données psychodynamiques. De plus l’un de nous fut doté d’un bureau sur place (il est significatif que l’espace de ce bureau fut gagné sur un local d’insulinothérapie : le médecin était reconnu plus important que la seringue (1)). Peu à peu le médecin, d’abord reçu comme un gêneur, un intrus, voire un inquiétant observateur, était adopté comme un privilège ; on peut bien se douter que le médecin avait dès le début représenté le pouvoir phallique, et concevoir que désormais les infirmières se sentaient bénéficier de ce pouvoir phallique jadis exclus.

La crise qui survint ne doit pas surprendre. Elle opposa les infirmières et les leaders médicaux à une infirmière-chef nommée provisoirement et dont le grand appétit phallique et castrateur vint à point pour aider l’équipe à se constituer autour d’un pôle médical et non plus matriarcal. Son attitude fit que les infirmières et les médecins (car elle cherchait également à châtrer les unes et les autres) se sentirent le même objectif à défendre. Cette infirmière quitta l’institution.

II. Phase de mise au point

Cette crise et cette décision marquent l’entrée de l’institution dans l’étape suivante. Avant d’en relater le déroulement il convient de faire le point. D’abord l’équipe, en tant que telle, était en voie d’agrégation, mais on va bientôt voir que le processus n’était encore qu’amorcé. Cette agrégation de l’équipe s’était effectuée autour des leaders médicaux, et nous ne concevons d’ailleurs pas qu’il puisse en être autrement. Le fonctionnement des soignantes avait déjà beaucoup changé, et, par exemple, les appels de garde s’étaient déjà raréfiés.

Comme on sait déjà qu’il arrive souvent, il s’était trouvé un cas-test sur qui l’attention avait tendance à se polariser (2). Cette malade, que nous appellerons Luce, était d’un maniement très difficile ; attirante à bien des égards, elle avait la réputation jusqu’alors méritée de défier tous les efforts thérapeutiques et de semer la terreur où elle se trouvait. Elle était de ces malades qui repèrent inconsciemment tout ce qui dans l’entourage est secrètement faible et contradictoire, et ne se font jamais faute d’enfoncer le coin dans ces failles cachées. Elle disposait d’un masochisme très puissant ; comme les psychoti-

(>) Ce point que nous rencontrons là mérite l’aparté d’une note. On connaît l’importance de la distribution de l’espace dans le fonctionnement des organismes de soins ; cette distribution est à la fois significative et déterminante, car en même temps elle traduit et elle conditionne le fonctionnement de l’organisme ; et, comme les murs durent, il en résulte que certaines vérités psychosociologiques inscrites dans la disposition des murs et la répartition des locaux continuent d’opérer après qu’elles aient cessé d’être des vérités (cf. Bacamier, 1967). La distribution des espaces propres mesure l’importance effectivement dévolue à ceux qui les occupent : un médecin sans bureau propre n’a pas de fonction effectivement propre.

IÎ est intéressant de constater que dans l’établissement où se situait l’institution décrite une seule personne détenait le « privilège » – c’en était un dans le milieu considéré – de ne jamais recevoir que sûr rendez-vous dans son bureau : c’était la comptable.

(f) D’après un sondage sociométrique effectué plus lard, cette patiente apparut en tête des choix formulés par une dizaine d’infirmières ; toutefois sa position ne dominait pas de bien haut celle des autres malades choisis, dont la gamme était variée.

ques s’y entendent, elle poussait le défi jusqu’au bord de la catastrophe. Elle n’avait jusqu’alors jamais progressé. Elle représenta d’autant plus un test ou un point de mire que le leader principal l’avait prise en psychothérapie et que le leader associé l’avait en charge ; on pouvait présumer qu’il n’y aurait rien de changé dans l’institution tant que le mode d’appréhension de cette patiente et que son comportement n’auraient pas changé. Or, à l’époque où nous en sommes, son auréole de martyre terrorisante avait déjà commencé de s’effriter (1).

La crise institutionnelle que nous avons annoncée tout à l’heure fut une crise de l’équipe. Notre objectif était que sa direction interne fût assumée non par une seule infirmière mais par un trio, constituant une forme modeste de collégialité. Cet objectif fut atteint, et même élargi ; il parvint à fonctionner fort bien, et dans une enquête effectuée par la suite il fut rétrospectivement jugé le meilleur, mais en ce temps-là il rencontrait deux résistances conjuguées : dans le groupe lui-même, qui se sentait coupable d’avoir réussi à évincer l’autorité matriarcale absolue, et en dehors du groupe, dans le reste de l’établissement, dont cette disposition, bien qu’elle fût expliquée et motivée, mettait pratiquement en cause toutes les traditions hiérarchiques ; de ce côté-là ce système ne fut jamais vraiment accepté.

Après le départ de l’infirmière-chef le pavillon parut sombrer dans le désordre. L’ancienne « seconde » assura l’intérim, mais, par culpabilité, elle s’identifia à sa précédente chef, et se mit en opposition contre les leaders médicaux. Il n’y eut point d’incident, parmi les malades, mais ce n’est sans doute pas par hasard qu’une patiente alors en cure de sommeil, à moi très faible, fit la cure la plus bruyante que nous ayons jamais entendue. L’institution tout entière semblait bouillir.

Nous montrâmes fermement aux infirmières qu’il n’y avait pour l’institution que deux solutions : sombrer, ou aller de l’avant. Le principe du trio (A., J., O.) fut adopté. Sa mise en route, délicate et précisée pas à pas, fut facilitée par l’action médiatrice de l’une des infirmières du trio, et la cohésion du groupe entier fut cristallisée par l’agression d’une opposante externe, qui, plaidant pour la sujétion des infirmières, s’en vint un jour les vitupérer avec une virulence anachronique. La réponse vigoureuse qu’elle obtint sans peine favorisa la « prise » du groupe en une équipe unifiée. Nous pensons qu’il ne faut d’ailleurs attribuer à cette intervention qu’une valeur épisodique bien que significative. Il ne nous semble pas que le groupe ait eu besoin d’« ennemis » pour fonctionner, et par la suite il souffrit d’avoir des opposants efficients. Au contraire on va constater qu’il renforça son unité fonctionnelle au sujet des malades et en fonction de son idéal thérapeutique.

Quoi qu’il en soit, si l’équipe en cette occasion s’était faite, elle s’était fait aussi une nouvelle adversaire.

(') Ce phénomène du cas-lesi résulte des tendances captatrices diffuses du sujet visé et d’un « contre-transfert » global de fascination collective. Nous verrons qu’il est néfaste pour un patient de rester point de mire. L’institution doit renoncer à ses vedettes, et cela aussi constitue son test ; dans le cas de Luce, elle y parvint autant que faire se peut.

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Racam er. – Le Psychanalyste sans divan.

L’équipe enfin faite était entièrement tournée vers des objectifs thérapeutiques. L’époque des clans et des cancans était tout à fait révolue. C’est vers les malades que les investissements étaient dirigés. Les échanges étaient devenus faciles, approfondis, quotidiens, et les conflits occasionnés par tel traitement ou telle organisation de l’institution se débattaient sur le champ et se résolvaient rapidement. Il était devenu possible d’expliquer en termes courants et d’une façon conjuguée les attitudes des. malades et les contre-attitudes des soignantes, des médecins, ou de l’équipe entière. Les soignantes avaient cessé de réclamer des recettes. Les cures psychothérapiques étaient désormais reçues comme choses familières, respectables et non sacrées. L’effectif en malades de l’institution put augmenter sans que les infirmières se sentissent débordées. Le potentiel thérapeutique augmentait visiblement, alors que le travail était ressenti moins dur.

La conjugaison de l’action médicale et de l’action soignante auprès des malades se renforça par l’adoption, devenue possible, de nouvelles formules de fonctionnement thérapeutique. La première adoptée fut celle des séances d’équipe, organisées autour d’un seul malade avec l’ensemble des médecins et soignantes de l’institution. Elles seront décrites ultérieurement. La première de ces séances fut décidée pour une jeune schizophrène dont la peur et l’avidité de contact, étroitement entremêlées, rendaient la prise en charge extrêmement déroutante. Bien sûr il eût été simple de juger cette patiente inabordable, et de la laisser baigner dans ses éprouvantes contradictions jusqu’à ce qu’elle se résignât à s’isoler ou à s’automatiser. Mais la politique unanimement adoptée n’étant pas celle-là, il apparut nécessaire de conjuguer les efforts et les points de vue, qui s’étaient montrés divers et apparemment contradictoires. La séance d’échanges avec la patiente se termina par un jeu de rôles, où celui de la malade fut tenu par une infirmière tandis que celle-là était chargée de celui de soignante. Il se trouva – mais cela, d’après ce que nous savons déjà, ne doit pas surprendre – que la patiente, habituellement très dissociée, se manifesta dans ce jeu de façon suffisamment explicite pour laisser comprendre sa peur et comment elle essayait d’y parer. La séance se poursuivit sans la patiente par des commentaires en commun et par une explication par le leader du dynamisme des relations avec elle. Ni conseil ni prescription ne furent donnés à personne. Dans les jours qui suivirent les relations soignantes avec la jeune malade changèrent spontanément et devinrent plus souples, plus aisées, plus satisfaisantes et plus efficaces. On la vit dans les mois qui suivirent évoluer vers un fonctionnement du moi beaucoup mieux intégré. La visible efficacité de cette première séance facilita l’engagement des suivantes.

La technique des séances d’équipe se développa rapidement, et permit de résoudre toute une série de situations thérapeutiquement bloquées. Une ou deux heures leur étaient consacrées chaque jour.

Si nous examinons dans une vue perspective l’évolution du travail institutionnel, nous devons affirmer qu’une des étapes décisives en fut l’instauration de ces séances d’équipe. C’est elle qui marqua d’une

façon probante la possibilité pour les soignantes et pour les médecins de travailler réellement ensemble avec les malades (1).

Il faut toutefois signaler que toutes les soignantes ne furent pas d’emblée des participantes actives à ces séances. Celles qui le firent dès l’abord semblaient se jeter à l’eau sous notre protection. D’autres, plus timides, restaient dans l’expectative ; mais quand elles virent que nul n’était jugé, que toute erreur éventuelle était rattrapable, et que l’équipe entière était collectivement conçue comme la personne soignante, elles se mirent elles aussi à l’œuvre. Il avait d’ailleurs été admis que toute infirmière disposait d’une période d’initiation avant d’être considérée comme participante régulière à ce travail nouveau.

Cependant que plusieurs infirmières de qualité, qu’une monitrice et une spécialiste sociale s’agrégeaient à l’équipe, que le fonctionnement collégial devenait courant, et que l’institution engageait sans crainte des prises en charge de plus en plus difficiles, une nouvelle acquisition technique (grandement facilitée par l’expérience communautaire dont Woodbury fournissait la connaissance) put être envisagée puis adoptée : celle de la prise en charge communautaire, c’est-à-dire l’accession à un travail collectif groupant avec les infirmières et les médecins l’ensemble des malades. C’est à partir de ce point que nous croyons pouvoir dater l’entrée dans la phase de plein régime.

III. Phase de plein régime

L’occasion qui fut saisie de commencer les réunions collectives, que tout le monde envisageait avec une certaine appréhension, cette occasion n’est pas indigne d’attention. Il s’agissait en effet de savoir si l’on pouvait admettre pour quelques heures par jour dans le pavillon l’enfant tout jeune d’une femme de chambre estimée qui ne pouvait venir travailler qu’en l’amenant avec elle. Il ne suffisait ni que cette femme en prît la responsabilité, ni que l’équipe soignante y consentît. Nos malades étaient des cas aigus ou des psychotiques de poids. Leur participation collective était pour le moins indispensable.

C’est donc à propos d’un accueil, celui, dans l’unité, d’un être extérieur (et non malade), que fut faite la première des réunions collectives. Et ce que nous demandions pratiquement aux malades, c’était de se comporter en personnes responsables, le fait qu’il s’agît d’un * enfant sans grande défense rendant cette responsabilité plus sensible encore et plus significative. La décision fut commentée puis adoptée, et l’enfant pendant quelques semaines circula sans encombre au milieu des malades. Dès ce temps les séances furent instituées quotidiennement à l’exception du dimanche et, peu après, d’un autre jour de la semaine, qui fut ouvertement réservé à une réunion médico-soignante. D’emblée les règles de ces réunions furent établies et publiées parmi o tous les participants. Sauf cas particulier, motivé, l’essentiel de la

()) Il n’est peut-être pas superflu de dater (été-automne 1964) la mutation institutionnelle ici rapportée, comprenant le principe de collégialité et le principe de vraie participation du « personnel » à l’action thérapeutique.

prise en charge de tous les malades s’effectua désormais sur ce plan collectif.

Chaque séance était suivie d’une réunion médico-soignante de dix à trente minutes, au cours de laquelle il devint habituel de prendre le café (détail qui paraîtra banalement domestique mais dont la portée ne saurait être minimisée).

Cette phase de plein régime dura quinze mois.

On dit que les peuples heureux n’ont pas d’histoire. Cela n’est pas vrai, mais c’est quelle est plus difficile à conter. Nous le vérifions au moment de décrire cette phase de l’institution.

Le moral de l’équipe était élevé, sa cohésion forte, la ligne de sa politique thérapeutique nette et bien intégrée. Des obstacles jadis insurmontables paraissaient désormais faciles. Ce n’est certes pas que l’institution n’en ait pas eu à franchir. L’un d’eux fut l’annonce imprévue, et certes difficile à comprendre, du départ prochain du leader principal ; mais en dépit de cette perspective de dissolution l’équipe sut maintenir son haut niveau fonctionnel dans le travail avec les malades, et ne point leur faire payer le prix de ses propres déceptions.

Le temps nous paraît venu de faire le point des effets enregistrés du nouveau fonctionnement institutionnel. Nous relaterons ensuite la fin de l’histoire, puis nous décrirons et commenterons les techniques employées, que deux exemples auront essayé d’illustrer.

B. Effets institutionnels

Il est toujours difficile d’évaluer les résultats d’une entreprise thérapeutique destinée à des malades mentaux. La difficulté ne fait qu’augmenter quand il s’agit d’une évaluation collective. Elle est loin de diminuer lorsque, dans une optique psychodynamique, les critères d’évaluation purement symptomatique perdent en partie leur portée. Nous considérons à bon droit qu’un patient jusqu’alors figé dans une dure carapace catatonique progresse lorsqu’il se met à parler et délire, mais ce n’est pas forcément l’opinion du commun des observateurs. Nous savons encore qu’une évaluation rigoureuse demande un long recul et des mesures statistiquement traitées. Enfin nous n’ignorons pas que tous ceux qui consacrent un grand intérêt à ce qu’ils créent ont tendance à surestimer leur enfant.

Toutefois nous croyons utile d’essayer d’évaluer les résultats, ou, pour mieux dire, les effets de l’organisation institutionnelle que nous avons décrite. Nous comptons le faire sans complaisance, et nous n’avons pas besoin de signaler que la formation psychanalytique ne nous permet pas de céder à l’illusion des améliorations apparentes et des effets superficiels.

Nous envisagerons successivement les effets enregistrés au niveau des malades, des cures psychothérapiques, et des soignantes, voire même de l’institution dans son ensemble.

I. Les malades
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Une diminution générale des manifestations symptomatiques les plus aliénées ; une transformation progressive des positions pathologiques les plus fixées ; un assouplissement considérable des modalités relationnelles ; voilà ce qui résume l’évolution d’ensemble des malades sous un régime institutionnel dynamique.

Notre optique étant collective, nous n’évoquerons qu’un seul exemple individuel.

Luce est cette patiente qui s’était rendue célèbre dans maints organismes de soins parce qu’elle présentait des impulsions auto-et hétéroagressives répétées et redoutables : fugues, chutes volontaires, coupage des veines, tentatives de pendaison, précipitation au-devant des voitures, et gifles, administrées d’ailleurs avec une célérité, une précision et une force dénotant un « métier » consommé qu’aucune des victimes n’avait jamais apprécié. Grâce à ces démonstrations fulgurantes Luce n’avait pas de gros efforts à fournir pour exercer la terreur ; un silence bien placé, un regard noirci lui suffisaient pour paralyser de peur les infirmières presque autant que les autres malades et guère plus que beaucoup de médecins. Il en résultait qu’elle était très isolée. Les départs du psychothérapeute en vacances étaient redoutés à juste titre, car Luce aurait beaucoup surpris son entourage si elle ne les avait pas salués par un exploit majeur.

Tout cela durait depuis des années. Or après quinze mois de prise en charge collective la situation était la suivante : Luce ne se tailladait plus les veines, elle laissait prudemment les voitures tranquilles, elle ne faisait plus de fugues, par contre elle sortait en ville ou en excursion, elle giflait très rarement, et ce qu’elle provoquait alors n’était plus la peur mais l’indifférence ou la riposte. Plus personne ne la redoutait. Elle gardait un caractère difficile, mais elle avait fait des amitiés parmi les autres malades. Enfin c’est de plus en plus rarement et de plus en plus faiblement qu’elle se livrait à des projections persécutives.

C’est l’opinion du psychothérapeute (qui rapporte cette évolution) que Luce n’aurait pas autant changé sous le seul effet de la relation psychothérapique, dont nous reparlerons plus loin.

Si l’on envisage l’évolution des malades avec le grand angulaire collectif, voici maintenant comment se dégagent les modifications les plus sensibles, que d’autres praticiens, nous en sommes sûrs, ont égale-lent pu enregistrer pour leur compte.

a) La raréfaction des agissements auto – et hétéro-agressifs.

On vient d’en connaître un exemple. Les actes de violence disparurent. Il n’y eut par exemple pas de suicide dans la période d’épanouissement de l’organisation institutionnelle. Une fois un schizophrène se montra violent, cassant une porte et malmenant une infirmière ; l’alerte dura deux jours ; ce malade était en pleine transformation, l’équipe connaissait le prix dont il faut parfois payer l’évolution des psychotiques, elle tint le coup, et l’on sut répondre à l’invitation de cette porte violemment ouverte. Aujourd’hui ce malade, sorti depuis longtemps, ayant poursuivi une psychothérapie individuelle avec l’une de nous, va bien.

b) La raréfaction des fugues et ruptures de traitement.

Toutes deviennent rares, alors que très souvent les premières ne sont évitées qu’au prix des secondes. Des fugues, il en y eut pourtant quelques-unes mais il est remarquable que les malades ont fait signe en cours de route, maintenant ainsi le contact thérapeutique.

En aucune façon nous ne devons d’ailleurs considérer les fugues comme des manifestations a priori négatives et défavorables ; elles ne le sont que si le malade rompt en même temps tout contact ; quand il le maintient ou le rétablit, on peut être assuré à la fois que l’institution avait convenablement accompli sa fonction et que le malade pourra tirer de sa fugue un certain bénéfice.

Quant aux abandons de traitements, si fréquents d’habitude, autant du fait des malades que de leur entourage et même des thérapeutes, ils deviennent très rares. À leur place on observe des crises du processus thérapeutique.

L’abandon de traitement est une issue de cette crise, la seule quand la crise n’est pas affrontée, mais rare quand elle l’est à temps et correctement. Différents sont les arrêts de prise en charge, dont certains sont consentis parce qu’ils semblent représenter la solution la plus structurante, et dont d’autres sont décidés lorsqu’il s’agit de structures perverses qui ne pourraient changer.

c) Quant aux manifestations délirantes, dire si elles diminuent globalement n’est pas facile, car certaines structures très rigides s’ouvrent en débouchant sur le délire, tandis que dans beaucoup d’autres cas la psychose délirante fait en progressant place à la psychose de caractère ou « caractère psychologique ». Le certain reste que les incidences comportementales du délire s’allègent ; tout semble se passer comme si les malades qui restent délirants portent leur délire au lieu d’être portés par lui.

L’évolution d’ensemble se fait de la symptomatologie vers la caractérologie ; la structure psychotique ne s’efface pas miraculeusement, mais elle se dépouille des productions symptomatiques pour se ramener à une structure plus proprement relationnelle. Il en résulte qu’on a moins à faire à des porteurs de symptômes qu’à des caractères perturbés. Cette évolution s’opère en sens inverse de ce qu’on observe dans le contexte asilaire, qui constitue au contraire un véritable bouillon de culture de la symptomatologie psychotique manifeste.

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Mais ce sont là surtout des observations négatives, qui resteraient partielles si l’on omettait les observations positives. À cet égard on observe un accroissement très considérable des expressions verbales de l’agressivité (ce qui doit évidemment se rapprocher de la raréfaction de ses manifestations agies), une augmentation très notable du degré d’initiative et d’activité, une bien plus large tolérance à la frustration, à l’absence des personnages très investis, à Vexpression des affects et aux nécessités de la réalité, et enfin un renforcement considérable des motivations thérapeutiques.

Le meilleur exemple collectif d’initiative et d’activité provient, il faut le dire, simultanément des infirmières et des malades ; il n’en est pas moins significatif.

Quelques-unes d’entre elles avaient formé le projet d’organiser avec les malades un séjour de vacances de montagne. Convaincre les médecins de l’institution ne fut pas difficile. Obtenir quelque coopération de la direction administrative (l’établissement pratiquait, ce qui est banal, une dichotomie savante entre les responsabilités médicales et administratives) fut moins facile et procura quelques aperçus pittoresques.

Deux ou trois infirmières furent les principales organisatrices et surent même entraîner dans l’aventure des patients d’unités voisines.

Tout étant matériellement prêt, des groupes d’une dizaine de patients firent l’un après l’autre un séjour d’une dizaine de jours dans un chalet que ne surveillait sur place pas de médecin (26). Deux des infirmières les plus actives, P. et J., partagèrent les fonctions de maîtresse de maison, les malades coopérant largement aux tâches domestiques ; des séances de groupe collectives eurent lieu régulièrement. Il est à remarquer que la densité de personnel soignant étrit trois fois moindre que dans l’institution de base, et que les deux infirmières dominantes surent parfaitement s’entendre, alors qu’elles avaient récemment dû surmonter avec l’aide de l’un de nous une sérieuse crise de jalousie mutuelle. Le séjour fut pour la plupart des malades l’occasion d’éprouver avec succès leurs capacités d’initiative.

S’il eut pour la plupart des malades des suites positives, il fut toutefois mal supporté par quelques personnes : par deux malades qui ne purent supporter ce cadre libre et à cette occasion mesurèrent l’ampleur d’une désadaptation qu’ils niaient, et par les employés d’un service dit de sociothérapie qui virent d’un très mauvais œil que d’autres réussissent ce qu’ils n’avaient pas appris à faire.

Si nous cherchons à définir les traits les plus profonds et les plus généraux de l’évolution des malades, nous devrons dire non seulement qu’ils ont progressivement manifesté une conscience de la maladie et une conscience des conflits plus sensibles, plus justes et mieux centrées, non seulement qu’ils ont par suite apporté leur eau propre au moulin

des alliances thérapeutiques, et qu’ils ont développé chacun selon ses possibilités une coopération thérapeutique véritable et susceptible de traverser les orages des ressentiments transférentiels, mais encore et surtout qu’ils ont évolué vers un sentiment de plus grande responsabilité personnelle et d’individualité à la fois mieux assurée et moins intransigeante : en un mot ils ont dans l’ensemble acquis plus de personnalisation.

Il est bon, pour situer ces quelques observations, de rappeler que la majorité des malades étaient porteurs d’une lourde pathologie (pour laquelle ils nous avaient justement été confiés). Cependant l’arrosage médicamenteux, loin d’augmenter, avait baissé. Cette diminution fut encore plus sensible dans la fréquence des cures de sommeil (x). Et bien qu’il n’y ait dans l’équipe médicale aucun préjugé contre la pratique sismothérapique, celle-ci devint, en période de plein régime, nulle.

II. L’équipe traitante
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Le but d’une entreprise institutionnelle est d’améliorer les malades. Mais nous ne pensons pas que toute son action s’en tienne là. Si elle a le bonheur d’atteindre ce but essentiel, elle en atteint un autre du même coup : elle aide à progresser ceux qui s’en occupent ; dans une institution qui va bien les éléments soignants font des progrès.

Il y a de la présomption à prétendre que les soignants s’améliorent dans l’institution thérapeutique. Le but d’une institution n’est d’ailleurs pas de soigner les soignants, et nous montrerons que l’épanouissement d’une telle tendance manifeste une déviation des relations de soignants à médecins, qui ne peut que retentir fâcheusement sur celles des soignants avec les malades. De surcroît les critères d’amélioration, plus encore lorsqu’on les applique à des non-malades qu’à des malades, risquent fort de dériver de simples jugements de valeur.

Toutefois, lorsqu’une infirmière jadis enfermée dans une observance obsessionnellement religieuse des règles de propreté – et tout ce qui s’ensuit – devient moins rigide et moins scrupuleuse, plus vivante, plus tolérante, plus avenante et même plus jolie, nous sommes fondés à dire qu’elle a heureusement progressé, même s’il se trouve des gens pour juger que la propreté méticuleuse est le comble du bien, sinon du bonheur. 27

traditionnellement acquises avant d’en former de nouvelles ; de manipuler des concepts psychanalytiques (ou présumés tels) qui ne sont pas assimilables ; de tendre froidement l’index vers les attitudes et motions contre-transférentielles ; de se refuser à toute action et à tout soutien ; enfin d’offrir un masque d’observateur distant – pour plonger les soignants et soignantes dans une situation presque expérimentalement angoissante et même traumatisante.

En fait, nous croyons tout le contraire. Nous croyons, pour l’avoir observé, que la présence et l’action du psychanalyste favorisent chez les soignants un très notable développement des capacités techniques et relationnelles. C’est bien d’un développement qu’il faut parler. Sauf obstacle névrotique caractérisé, ce développement s’effectue spontanément, du moment que Vinstitution n’y fait pas obstacle. Nous voici donc ramenés à cette notion que la principale vertu dont on puisse doter l’institution est de ne pas nuire (cf. en particulier : Diatkine).

Nous sommes certains que bien d’autres responsables institutionnels ont pu faire pour leur compte les observations effectuées dans le cadre de l’expérience décrite (et aussi parmi les infirmières de l’organisme du XIIIe à Paris-Soisy, à la formation de qui l’un de nous participe depuis maintes années) f1).

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On voit s’accroître la tolérance envers les affects des malades et envers leurs motions projectives, la capacité de les percevoir, celle de percevoir leur anxiété, la sensibilité à leurs besoins régressifs, la capacité de distinguer les situations graves de celles qui font du bruit sans l’être, la perception de l’agressivité cachée comme de ces réserves de tendresse que les schizophrènes savent si bien embastiller. On voit se développer aussi une certaine capacité de mettre en cause ses propres affects et d’en discuter sans honte et sans pédanterie.

Mais il ne suffirait pas que les infirmières deviennent des organismes plus sensitifs. Si leur évolution devait se borner là, il n’en pourrait résulter que de l’angoisse et de nouvelles formations défensives, peut-être encore plus obstructrices.

On voit se développer en même temps la capacité de ne pas se sentir trop personnellement concerné par les projections des malades, de supporter d’être occasionnellement pris pour mauvais objet, de doser les réponses maternelles, de savoir refuser, de verbaliser le mécontentement, de ne pas céder au chantage, de rester ferme, et de supporter la longueur des efforts et le caractère souvent différé des effets thérapeutiques.

Les réactions de prestance diminuent, mais la confiance en soi

J1) Dans un certain sens notre observation est plus démonstrative, car nous disposons de la comparaison avec un état antérieur, qu’il serait trop banal de détailier. Qu’il nous suffise de mentionner que les infirmières engagées dans l’expérience y éprouvèrent toutes le sentiment d’un renouvellement complet de leur métier et d’une sorte de découverte : d’elles-mêmes et des malades.

augmente. Les médisances disparaissent, tandis qu’augmentent la tolérance envers les particularités des autres infirmières, la capacité d’élaborer des projets communs, le plaisir à échanger des renseignements sur les malades, en bref l’esprit d’équipe.

Nous avons vu les infirmières effectuer des tâches difficiles avec beaucoup moins de peine qu’elles n’en avaient jadis à exécuter un travail bien moindre, mais, il faut le dire, bien moins intéressant. Nous les avons vu supporter des situations difficiles, et en particulier tolérer que toute l’œuvre entreprise soit compromise par décision extérieure, sans pour autant que le traitement des malades en subisse le contrecoup.

Ce qu’en revanche nous ne les avons jamais vu réussir, c’est d’admettre des décisions arbitraires et de supporter les faux-semblants.

La position des infirmières envers les médecins a suivi dans notre observation une évolution profonde, évolution qui, nous le savons, n’est pas extraordinaire et se développe heureusement de nos jours. Nombreux sont les cas où l’on a observé comme nous que les infirmières se sentent utiles à peu et ignorantes de presque tout, que leur rôle est purement exécutif, que leur souci majeur est d’éviter la réprimande et la responsabilité, que le médecin leur est un personnage énorme et cependant inconsistant, que l’on révère mais dont on modifie les prescriptions sans le lui dire : bref une relation très typiquement infantile.

Or cette relation n’est pas inexorable. Si la dépendance infantile oient du besoin des infirmières, Vexpérience montre qu’elle ne provient pas moins du besoin du médecin ; la preuve en est qu’elle rétrocède peu à peu, à quelques exceptions névrotiques près, quand le médecin considère les soignants comme des personnes adultes, investies d’un rôle spécifique et considérable. Il est remarquable mais il est peu surprenant 28 de constater que dans cette mutation relationnelle le médecin perd certaines marques extérieures de révérence et de respect, mais gagne une estime et un respect authentiques. Peu se plaindraient du change (1). On ne l’admire plus pour son titre, mais pour ce qu’il fait. On a moins besoin de ses ordres que de sa guidance.

Nous sommes d’ailleurs frappés par le fait que nous donnons finalement très peu d’ordres, cependant que les choses sont faites précisément comme nous souhaitons qu’elles le soient. Il est vrai qu’il faut de la naïveté pour croire que l’autorité se mesure au nombre d’ordres que l’on donne.

Une illustration précise de l’évolution relatée concerne les appels de garde dans une institution hospitalière. D’ordinaire ces appels sont nombreux, et c’était le cas dans notre exemple. Leur étude attentive montre que le médecin de garde appelé n’a de conseil ou d’action valable à effectuer que dans un cas sur cinq environ. Dans les autres cas le malade est un prétexte, et l’appel de garde, à bien y regarder, est une affaire qui se déroule strictement entre le corps soignant et le corps médical. Nous parlons à dessein de corps soignant et de corps médical, d’une manière assez anonyme, car il s’agit bien d’une relation fort peu personnalisée (sauf lorsque le médecin est un nouveau, et qu’on l’appelle afin de voir ce dont il est capable : à la limite il s’agit d’un processus de bizuthage).

La grande fréquence des appels de garde est donc le symptôme d’un mal-être institutionnel. Ce symptôme contient sous forme de compromis une considérable dose à'agressivité inconsciente et réciproque.

Il signifie que les médecins n’ont pas suffisamment informé les infirmières, ou bien que les infirmières de jour ont mal mis au courant celles de nuit ; il contient toute l’agressivité des infirmières qui se sentent abandonnées, ignorantes et incapables, et qui prouvent agressivement leur dépendance en s’identifiant aux malades qui précisément réclament le médecin avec les mêmes motivations, montrant d’ailleurs au passage à l’infirmière qu’elle ne sert à rien. Le médecin vient, se dépense ou s’irrite, et souvent ne peut rien faire ou rien de bon (car il suffit pour qu’il décide à tort, et s’agissant d’un cas qu’il ne connaît pas, que l’infirmière le renseigne mal).

Rien de tout cela n’est dit dans l’appel de garde symptomatique, mais tout y est agi. Agi sous forme d’un compromis remarquablement bien monté, sous le couvert de la demande du malade et sous l’apparence du respect du médecin.

Venons-en quand même à notre exemple. Au cours de l’expérience rapportée, la fréquence des appels de garde baissa dans la proportion de 9 à 1. (Ailleurs elle ne changeait pas.)

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Ce qui peut arriver de pire dans un organisme psychiatrique, c’est que les soignants de toutes catégories se sentent faibles. Faibles vis-à-vis des médecins, faibles vis-à-vis des malades : l’un va de pair avec l’autre. D’un tel état de choses les conséquences sont difficilement calculables. L’un des effets d’une bonne prise en charge institutionnelle est de permettre aux soignants d’avoir, d’eux-mêmes et de leur fonction, sans préjudice pour les malades ni les médecins, une image satisfaisante. Nous pensons que le secret de leur évolution réside dans cette très simple évidence.

Il est d’ailleurs remarquable que les soignants, pourvu qu’ils soient convenablement traités, développent une très valable considération pour leur métier. Nous avons même pu percevoir que beaucoup ont évolué pour leur compte personnel, et d’une façon heureuse.

On ne saurait s’en étonner : nous sommes convaincus que la pratique intelligente du travail psychiatrique est personnellement enrichissante pour tous ceux qui le font (pourvu seulement qu’ils ne soient pas nettement perturbés).

Une évolution se dessine donc de nos jours vers une profonde et féconde modification des rapports entre médecins et soignants dans le domaine psychiatrique. Cette évolution, que nous avons eu le bonheur de suivre pour notre compte, s’effectue dans le sens d’une désacralisation du personnage médical (mais cela ne constitue en

aucune façon sa dévaluation), d’une revalorisation du rôle soignant, et d’une coopération plus authentique et plus adulte. De cette évolution nous n’avons pour notre part observé que des bienfaits, et pas le moindre inconvénient.

Il n’y a aucun avenir pour une psychiatrie institutionnelle qui serait pratiquée par des médecins en position adulte et des soignants en position infantile. Il n’y a d’avenir que pour une psychiatrie pratiquée par des ensembles de personnes toutes adultes investies de rôles spécifiques.

Notre expérience contribue, nous l’espérons, à montrer que cette évolution, qui prend actuellement corps de plusieurs parts dans le monde institutionnel, est non seulement possible, mais infiniment bénéfique, et qu’elle peut fort bien se faire sans heurts et sans blessures.

À titre documentaire il faut toutefois rappeler que cette évolution, progressive et définitive dans le cadre même de l’institution décrite, provoqua de l’opposition dans le reste de l’établissement, dont certains éléments, attachés aux formes archaïques de l’autorité, la voyaient s’épanouir d’un œil profondément inquiet. Nous envisagerons plus loin quelles conséquences pratiques il convient de tirer de cette réaction très commune.

Ce que nous précisons, reconnaissons-le, se trouve être de la plus grande simplicité. Deux motivations s’associent d’ailleurs pour pousser le responsable institutionnel à favoriser pareille évolution : c’est d’abord qu’un psychanalyste n’éprouve jamais aucune satisfaction personnelle à travailler avec des êtres infantilement dépendants.

Nous n’ignorons pas, et nous avons pu l’observer comme tout le monde, que certains individus prennent un plaisir très consistant à la dépendance qu’ils entretiennent autour d’eux sous les diverses formes qu’elle peut revêtir. On sait aussi que ce plaisir, quand on l’éprouve, est de ceux auxquels on ne renonce pas volontiers. Il se trouve simplement que pour un psychanalyste il n’existe pas.

De plus et d’abord il y a les malades : ce n’est pas un modèle d’identification constructif à leur donner que celui de relations infantiles entre les soignants et les médecins, alors même que l’on sait qu’en milieu institutionnel les malades s’identifient plus facilement aux soignants qu’aux médecins.

Nouvel exemple, donc, du fait que l’intérêt bien compris des malades rejoint celui du corps soignant.

À considérer le fonctionnement de l’équipe, elle s’est montrée capable de travailler comme un ensemble organique ; renonçant aux querelles intestines, aux inépuisables conflits de préséance, aux incessants détournements de la communication, elle a maintenu son cap sur l’objectif constitué par les malades, elle a donc maintenu son orientation objectale ; elle s’est montrée non seulement plus forte devant la frustration, mais mieux capable à la fois d’évaluer certains risques et de les assumer, et plus productive, plus inventive et plus disponible.

De ce fait, d’ailleurs, l’équipe a cessé de ressentir les malades ainsi que leurs parents comme des persécuteurs en puissance ou même des intrus, que l’on redoute et que l’on déteste non sans se soumettre à eux. Les parents ont été acceptés comme des partenaires, et ont développé de leur côté une attitude beaucoup plus confiante et plus ouverte ; le sentiment d’exploitation mutuel, si fréquent entre les parents et les soignants, et cela même dans les institutions non privées, a disparu. Chez certains parents en particulier cette mutation d’attitude a été spectaculaire.

Elle est le résultat naturel de ce qu’on appelle parfois abusivement la psychothérapie de famille et que nous préférons moins pompeusement considérer comme une normalisation des rapports entre les familles et l’institution traitante (*).

III. Les cures psychothérapiques

Non pas la totalité mais une majorité de nos patients se trouvèrent engagés dans une cure psychothérapique d’orientation psychanalytique. Apprécier les elîets de la gestion institutionnelle sur le déroulement de ces cures n’est pas chose facile, mais qu’il nous faut tenter de faire, en nous réservant de revenir plus loin sur la question déjà débattue (cf. 2e partie, ch. III) des rapports entre processus psychothérapique et processus institutionnel.

1. Les effets sont évidemment favorables au niveau de la préparation et de V indication de la cure. L’exemple, relaté plus loin, de Dorothée démontre qu’une relation psychothérapique, au départ absolument impossible, devient tout à fait engageable au terme d’un travail purement institutionnel. Dans d’autres cas où l’entreprise d’une psy-chotérapie eût été tentante mais difficile et discutable de prime abord, nous l’avons vu s’engager de la façon la plus naturelle, après un temps purement institutionnel.

Pendant ce temps préliminaire le moi du patient a regagné plus de force et plus de cohésion, sa détresse psychologique est devenue moins pressante, sa peur a perdu quelque peu de son intensité, et ses propres motivations thérapeutiques ont pu se cristalliser. Au cours de notre expérience nous en sommes venus à attendre que la demande de cure vienne de la part du malade même, si bien qu’au lieu de paraître prévenir son besoin, il nous devenait possible d’y répondre. Dans le même temps nous avions pu, de notre côté, nous familiariser avec le' malade, apprécier sur le vif ses capacités évolutives, et par conséquent préciser le degré d’indication d’une thérapeutique dont chacun reconnaît le poids.

Il apparaît donc certain que les cures psychothérapiques ont été entreprises, quand elles l’ont été, dans des conditions beaucoup plus satisfaisantes que celles que l’on peu connaître autrement ; la période de début de la cure, qui est parfois très longue, s’en est d’après nos impressions trouvée raccourcie.

(*) Cf. Racamier, Carretier, Ferraresi (1967).

Il ne faudrait cependant pas croire que l’action institutionnelle ne conduisît qu’à la psychothérapie j1). En effet celle-là nous a dans certains cas permis d’écarter celle-ci, qui nous a paru peu indiquée, jusqu’à nouvel ordre, ou d’une façon définitive, alors que peut-être nous l’eussions envisagée si le malade n’avait rien autrement reçu. On ne doit en effet pas oublier que dans bien des cas Von envisage une psychothérapie non parce qu’elle est expressément indiquée, mais tout simplement afin que quelqu’un au moins s’occupe psychologiquement du malade. Ce motif, pour compréhensible qu’il soit, n’est pas suffisant. Or, dans le contexte que nous aArons décrit, le malade reçoit dans l’ensemble institutionnel une attention suffisante et suffisamment différenciée pour qu’on ne soit pas tenté de le « mettre » en psychothérapie afin simplement qu’il ne reste pas relégué.

On a déjà vu plus haut que le tratmil institutionnel avait rendu plus sélectives les indications de cure de sommeil ; il eût été bon d’ajouter qu’il en rendait la mise en œuvre plus judicieuse. Nous observons maintenant des effets de même nature au plan des cures psychothérapiques.

2. Mieux indiquées, mieux placées, mieux introduites, les cures mêmes sont-elles affectées par la gestion institutionnelle ici décrite ? Il y a d’abord à signaler quelques avantageuses conséquences pratiques. Comme le malade dispose d’un cadre de référence et de soutien qui, en dépit des absences des uns et des autres, reste stable, comme il reçoit dans cet ensemble une quantité plus diverse d’investissements et d’intérêt, comme il y répartit lui-même ses charges affectives, on ne sera pas surpris que les absences et en particulier les vacances du psychothérapeute ne déclenchent pas ces réactions de frustration violentes que l’on observe, surtout chez les schizophrènes, quand leur psychothérapeute les quitte et qu’ils restent seuls.

Ce n’est pas un des moindres avantages d’une prise en charge dense et cohérente que de permettre au thérapeute le plus investi par un malade – et c’est généralement le cas du psychothérapeute – de partir en vacances sans risques de laisser derrière lui des malades ^gn état de catastrophe pour les retrouver en état de décomposition.

Dans son cours même nous avons observé que le travail psychothérapique se poursuivait avec une plus grande sécurité. Il y avait moins à redouter l’impact au niveau du comportement de certaines interventions nécessairement émouvantes. Or de telles craintes, dont la composante contre-transférentiellement projective n’exclut pas la part d’objectivité, sont de nature à paralyser voire à suspendre le travail du psychanalyste, qui doit cependant disposer de la plus grande disponibilité possible.

Voici un exemple : une patiente, anorexique mentale depuis des années, de surcroît enfermée dans un de ces systèmes obsessionnels diffus dont l’extraordinaire rigidité montre assez bien qu’ils sont dressés défensivement contre les dangers de l’angoisse

f1) Nous entendons évidemment des cures psychothérapiques proprement dites, et prolongées.

psychotique, fut prise en psychodrame après la mise en échec d’une tentative de psychothérapie individuelle ayant elle-même succédé à l’échec de divers traitements. On soupçonnait à juste titre que le processus psychodramatique, en desserrantl’étausur-moïque, risquait de déclencher quelque irruption psychotique, sans savoir encore que la malade avait déjà spontanément présenté plusieurs crises maniaques ou délirantes qui nous avaient été cachées.

Dans un moment crucial la patiente entra en effet dans une violente crise de manie. Une fois cette crise résolue, d’abord par une cure biologique, ensuite par l’action même du groupe institutionnel qui se révéla particulièrement précieuse pour réduire l’hypomanie résiduelle (souvent plus difficile à surmonter que l’accès aigu), la question fut posée dans l’équipe de psychodrame de savoir si le traitement pouvait être repris sans risque excessif. L’assurance que nous avions de disposer d’un solide « filet » institutionnel permit de donner une réponse positive à cette question et de reprendre avec tranquillité le traitement psychodramatique.

Un effet désavantageux doit au contraire être noté : quelques patients en psychothérapie se sont montrés tentés d’utiliser les plus larges possibilités d’expression dont ils disposaient dans les réunions de groupe institutionnelles pour court-circuiter latéralement le processus psychothérapique ; il est vrai que ces malades auraient de toutes façons tenté de le faire ailleurs ; il est vrai aussi que cet inconvénient n’est pas difficile à esquiver.

3. Il nous a dans l’ensemble paru qu’à dater de l’organisation institutionnelle il y eut plus de densité, plus de cohésion et plus de vigueur dans le matériel des malades en psychothérapie. Cette observation vécue appelle une explication qui sera faite ultérieurement.

Sans doute appellerait-elle une validation plus étendue. Mais nous disposons d’une observation instructive, car le malade qui en est l’objet a successivement vécu dans plusieurs contextes institutionnels tout au long d’une psychothérapie analytique de longue durée.

François est un schizophrène incontestable dont le traitement psychothérapique se déroule depuis plusieurs années. On pourrait diviser ce traitement en trois grandes phases correspondant à trois insertions institutionnelles différentes.

1. Au début François se présente comme un catatonique mu-tique et profondément autistique, parvenu, par son incurie, son négativisme, son opposition thérapeutique et son isolement, à un piètre état somatique. La première phase de la cure psychothérapique est marquée par le mutisme du malade. Celui-ci est hospitalisé dans une clinique dont l’action est centrée sur un nursing à la fois intensif et discret, rendu d’ailleurs indispensable par la déficience de l’état somatique. Le patient accepte quelques neuroleptiques. Le contact ne lui est pas imposé. Le milieu institutionnel se montre accueillant, attentif, sans pression et sans prétention psycho-socio-thérapique. Le savoir-faire psychologique des responsables institutionnels se manifeste surtout par leur tact et leur prudence. Les séances de psychothérapie ont lieu dans la chambre du malade (dans la phase initiale d’alitement) puis au bureau du thérapeute quand le malade peut s’y rendre, étant accompagné. Il s’agit alors pour le psychothérapeute de prendre peu à peu place dans le monde vécu du patient, qui avait antérieurement traversé des expériences délirantes intenses et rejeté plusieurs tentatives psychothérapiques ; il s’agit ensuite de faire céder la formidable défense contre l’expression verbale.

Dans toute cette période aucune difficulté n’a surgi entre les responsables institutionnels et le psychothérapeute. Il ôtait mutuellement entendu que les rôles respectifs étaient nettement différenciés, chacun respectant le domaine de l’autre et l’informant de l’essentiel.

Le malade a effectué des progrès notables ; il est passé du mutisme à la mussitation, puis au marmonnement, puis à la parole intelligible. Sa motilité s’est ranimée, cependant qu’il regagnait un état physique satisfaisant. Son insomnie, qui était importante, a diminué.

Bref, au bout d’un an François n’était plus catatonique ni délirant, il était un schizophrène « pur ». Il est à signaler qu’au bout de quelques mois, François étant déjà beaucoup mieux, il lui a été proposé de séjourner dans un organisme psychiatrique public bien géré qui avait l’avantage de se trouver proche du domicile et du bureau du psychothérapeute. Ce milieu pratiquait une orientation sociothérapique. Le malade a accepté l’essai, mais il n’a pas supporté de le poursuivre. Il n’y a pas été contraint.

2. Quelques mois plus tard, François, qui va donc mieux, entre dans un nouveau milieu institutionnel, son déplacement étant alors motivé par celui du psychothérapeute.

François, qui continue d’avoir peur des apparences et des appareils thérapeutiques, séjourne dans un milieu institutionnel qui lui plaît car on s’occupe de ses besoins matériels, on ne cherche pas à l’approcher psychologiquement, et l’on respecte sa pathologie, la tradition étant ici de ne point considérer les malades comme des malades, mais plutôt comme des pensionnaires.

Du point de vue psychothérapique, un matériel plus important se fait jour, qui s’explicite et s’interprète peu à peu. Le patient vit d’une manière isolée, en établissant des contacts limités en nombre et superficiels en qualité. Ce n’est que de mauvaise grâce qu’il consent à voir un médecin « gestionnaire », il n’en est jamais satisfait, en change plusieurs fois, et n’échange avec lui que des contacts très superficiels, de type purement chimiothérapique. Il n’a d’intérêt que pour le psychothérapeute, et ne manque pas une seule séance.

Cependant il effectue quelques nouveaux progrès, et en particulier il récupère une pensée plus cohérente. Peu à peu il passe de l’état de délire à l’état de caractérose.

C’est alors qu’il manifeste le désir de quitter le milieu institutionnel. Il s’installe dans un hôtel, entreprend un travail, est assez vite obligé de l’abandonner, et se met à errer, inactif et solitaire. Il accepte alors de réintégrer peu à peu l’établissement qu’il avait quitté.

Bientôt il va non seulement s’y installer mais s’y incruster. C’est un patient tranquille et qu’on laisse tranquille. Il existe en marge. Son autisme un peu socialisé est fort bien protégé par le milieu institutionnel. Il devient un fonctionnaire de la schizophrénie. François n’est pas l’objet d’une véritable prise en charge ; sa caractérose et l’hôpital font un ménage distant, discret, et solide.

Et peu à peu, dans la psychothérapie, l’on tourne en rond. François ressasse un matériel peu investi, l’essentiel de ses positions psychologiques profondes étant engagé et bloqué dans son mode d’existence dans l’hôpital. Son existence complètement protégée est vide. Il ne manque jamais une séance, mais les interprétations semblent neutralisées, leur incidence pratique est nulle, et toutes les « prises » se dérobent.

3. Nous en sommes donc à ce point de stagnation quand François peut être pris en charge dans une organisation institutionnelle active et dynamique, avec un « gestionnaire » stable. Il s’agit d’un foyer d’effectif limité, où les malades mènent une existence communautaire avec l’appui actif de deux soignants. Cette institution a défini sa politique thérapeutique et pratique les techniques ici décrites, sous la direction de deux d’entre nous (l’un étant le psychothérapeute même, l’autre exerçant auprès de François la fonction de gestionnaire). Cette prise en charge ne s’effectue pas sans difficultés. En effet, François est entouré très attentivement, il est l’objet d’un intérêt bien plus grand et plus précis que celui qu’il recevait dans l’institution précédente, mais son autisme, ici, ne réussit pas. Sa pathologie n’est jamais entretenue. Son milieu familial est intéressé au processus thérapeutique en cours. François doit faire face à certaines nécessités pratiques, et enregistrer les implications sociales de ses comportements autisliques. Il se tient à l’écart autant qu’il le peut, mais le filet institutionnel, en ne laissant pas échapper ce qu’il exprime en l’agissant, met peu à peu fin à l’incessante hémorragie silencieuse qui privait le processus psychothérapique de sa force motrice. Peu à peu cependant François effectue un lien véritable avec celui d’entre nous qui l’a pris en charge ; il se trouve donc dans une situation réellement bifocale. Il se passe quelque chose entre lui et son entourage. Le climat de la psychothérapie change.

En séances, François se montre progressivement plus vivant. Son matériel est plus nourri, plus animé, mieux caractérisé ; on y voit réapparaître des événements actuels, et ensuite des références au passé vécu. Des interprétations beaucoup plus dynamiques peuvent être données, qui sont intégrées. Des positions jusqu’alors profondément cachées se font jour. En même temps le psychothérapeute se sent beaucoup plus libre dans ses interventions.

Dans l’espace d’un an François accomplit des progrès considérables. Il se met à travailler vraiment, et il engage dans le milieu social des relations plus vivantes, moins feutrées, et moins désaffectivées.

Mais il est indéniable que l’équipe institutionnelle, avec une bienveillance fondamentale, mais sans protéger les positions pathologiques de François, lui a consacré une très grande somme d’attention et de soins (y compris lorsque ces soins consistaient à se refuser à se plier à ses exigences pathologiques organisées).

Cet exemple nous offre à considérer trois situations bien différentes. Dans la première situation l’état du malade est très « régressé ». L’institution aborde le patient avec tact, sur un plan essentiellement somatique, sans autre prétention sociothérapique, mais elle sait apporter une sécurité considérable. Dans ce contexte le chemin psychothérapique est ardu mais il se poursuit sans difficultés et en concordance avec l’institution.

Dans une étape ultérieure, le malade ayant récupéré maintes activités du moi, nous le voyons organiser son autisme dans un milieu institutionnel qui s’y prête parfaitement et qui ne parvient pas à établir avec lui une alliance thérapeutique ; entre le malade et l’institution il n’y a qu’une liaison utilitaire. Dans le même temps nous voyons le processus psychothérapique se vider peu à peu de substance et de dynamisme.

15

Racamieil – Le Psychanalyste sans divan.

Dans un contexte institutionnel nouveau, structuré, motivé, dynamique, attentif, nous voyons l’existence de François reprendre vie. Gela ne va pas sans efforts, sans conflits actuels parfois ardus ; mais c’est comme si l’eau revenait dans le « moulin » psychothérapique, alors qu’elle allait auparavant se perdre dans des sables stériles.

Cet exemple démontre l’importance du cadre institutionnel pour la marche même du processus psychothérapique. Il fait apercevoir l’importance du facteur économique. La somme des énergies engagées par les psychotiques dans leurs symptômes (y compris dans leurs traits de comportement) par leurs contre-investissements est énorme. Elle constitue une hémorragie permanente. En limitant ce processus hémorragique ou bien au contraire en lui laissant libre cours, l’institution a le pouvoir de mettre ou non à la disposition du processus psychothérapique la somme d’énergies nécessaires à son déroulement dynamique.

Il nous paraît donc évident qu’avec les psychotiques la gestion institutionnelle prépare et sous-entend le travail proprement psychothérapique, et qu’ainsi elle lui permet ce dynamisme et cette efficacité dont la nature même des processus psychotiques a tellement tendance à le priver. Mieux vaut sans doute une psychothérapie sans institution – ce qui est possible parfois – qu’une psychothérapie avec une institution involontairement nocive.

C. Fin d’une institution

Nous avons laissé l’organisme institutionnel en sa phase de plein régime, dont nous venons d’examiner les effets intrinsèques.

Mais ces effets-là ne furent pas les seuls. Il y en eut d’autres, qui firent qu’en moins d’un an il ne devait pratiquement plus rien rester sur place de tout l’édifice construit. Et si, par les soignants comme par les malades, l’influence psychanalytique avait été acceptée et utilisée, ailleurs au contraire elle ne l’était pas.

Nous aurions pu nous dispenser de relater cette fin, d’autant que nous laisserons de côté maintes péripéties. Nous avons néanmoins résolu de le faire par devoir d’objectivité scientifique. En effet il est très important de connaître ce qui se passe cliniquement lorsqu’une institution décline. Il est non moins nécessaire de savoir que les institutions, elles aussi, sont mortelles, et, si possible, pourquoi elles le sont (le présent exemple s’ajoute donc à ceux que la bibliographie rapporte) (x).

L’institution que nous avons décrite portait dès sa naissance les germes de sa propre fin.

Ces germes se trouvaient inclus dans le rapport de l’institution avec le reste de la réalité sociale et premièrement avec l’ensemble de l’établissement, dans le fait qu’un développement global homogène

(') 2e partie, chap. V, § 3.

n’avait pas paru réalisable et dans l’écart de fait entre le leadership technique (dont l’orientation spécifique ne doit pas être oubliée) et le leadership administrativo-fmancier. Il semble que rien ne pouvait pallier ce déséquilibre fondamental. Or, qu’il s’agisse d’une personne ou d’un organisme, ou d’un ensemble organismique, une même loi semble distinguer les cas tout à fait opposés où le progrès de l’un des éléments de l’ensemble prépare et préfigure celui de la totalité, et les cas au contraire où le progrès d’un ou deux éléments isolés accentue la dysharmonie de l’ensemble et y marque une enclave de plus en plus menacée. (S’agissant d’une personne, c’est l’économie du moi qui décide de la formule adoptée.)

Menacée, l’enclave est elle-même vécue comme menaçante, par suite de projections en série qui peuvent se montrer irréductibles et appellent en retour des contre-projections complémentaires. L’élément de progrès, du seul fait qu’il existe et qu’il avance, est vécu par tout ce qui reste comme une véritable injure narcissique. Cette blessure lui pourrait à la rigueur être pardonnée si seulement il échouait ; or il se trouve que l’élément avancé est stimulé dans son effort par le scepticisme même dont il est l’objet. On a relaté ainsi que l’instauration d’un système collégial avait été ressentie comme une menace i ? par certains qui pratiquaient une tout autre forme de gouvernement ; ceux-là purent espérer que le système ferait faillite jusqu’au moment où la preuve fut faite qu’il fonctionnait fort bien. Il n’est donc pas surprenant qu’à chacun des progrès effectués dans l’institution décrite ait correspondu dans le temps soit une décision soit une menace propre à diminuer d’un autre côté l’influence médicale si malencontreusement acquise (*). Il y eut toute une série de menaces diverses de renvoi jusqu’à ce qu’enfin l’établissement se décide à se priver du concours du leader technique, ce qui survint d’une façon significative au moment même où l’expérience institutionnelle décrite avait atteint son accomplissement ; il n’est pas sans intérêt de savoir que le motif allégué fut d’ordre financier, qu’on retrouve ici comme on l’a noté dans l’histoire plus haut rapportée de la vie et de la mort d’une clinique psychanalytique.

Bien entendu la psychanalyse devait vérifier dans cette occasion qu’elle est, comme depuis toujours, un insupportable objet de scandale.

Ces péripéties seraient banales et de peu d’intérêt s’il ne se trouvait que l’institution survécut pendant quelque temps ; et c’est ce qui reste à décrire.

Nous faisons approximativement commencer la phase de survivance au moment où cessèrent les fonctions de l’un de nous. Il est intéressant d’observer ce qui se passa pendant les dix à douze mois

(l) Il n’est guère utile de détailler ces correspondances dont l’ensemble est saisissant.

qui suivirent, alors que l’esprit de l’équipe restait le même. Nous allons assister en effet au déclin progressif, dans lequel l’institution fut entraînée peu à peu malgré ses efforts. Le malaise contenu mais profond des leaders et des soignants témoigne de la grande difficulté que l’institution rencontrait à survivre. Et, naturellement, ce sont les malades, et surtout certaines ou certains d’entre eux, qui, sans le vouloir, témoignèrent de la façon la plus décisive de la décompensation de l’institution.

Il faut remarquer que cette phase se divise en deux périodes. La période de survivance proprement dite dura environ 3 mois. L’unité poursuivait sa course sur sa lancée, en luttant contre un sentiment subdépressif diffus dont témoignent certaines modifications discrètes du fonctionnement des groupes. (Il en sera question beaucoup plus loin.) Luce, la patiente-témoin de qui nous avons déjà parlé, redevint pénible et importune, mais sans violence ; pour l’opposition, c’était bien la preuve que les psychotiques chroniques ne peuvent être soignés. (Cette patiente reprit par la suite son évolution positive.)

L’arrivée d’un nouveau responsable médical marqua l’entrée de l’institution dans la période ultime de décompensation. Avec lui les possibilités de dialogue avaient disparu. Il ne s’agissait plus que de reculer. Les décisions concernant les malades cessèrent d’être élaborées en commun, le fonctionnement et la compétence de l’équipe furent contestés et le poids d’une hiérarchie sans raison fonctionnelle tomba. Le reste de l’établissement semblait attendre enfin la chute de l’institution. On s’apprêtait à la curée. Et déjà l’on saisissait les occasions propices pour capter les malades à la faveur de leurs manœuvres inconscientes. Il ne faut pas dissimuler cette étape, et l’on ne peut ignorer de quelles envies les patients psychotiques sont l’objet de la part de ceux dont l’objectif est moins de les soigner que de les posséder.

Les leaders de l’institution se sentaient d’autant plus mal à l’aise qu’ils savaient, eux, fort bien ce qu’une situation si menacée risquait souterrainement d’éveiller chez les malades. Aussi leur tendance était-elle irrésistiblement de les protéger, et, pour les protéger, de les entourer d’un filet plus serré. L’équipe semblait insensiblement se refermer sur les malades ; elle en venait contre son gré et contre ses principes à redouter l’émancipation des patients et à les surprotéger ; ce type de repli nous paraît très significatif. Ainsi toute solution adoptée pour éviter aux malades un risque psychologique revenait à un risque psychologique différent mais presque aussi redoutable. Comme pour éviter ces hémorragies du moi que représente dans certains cas l’ambivalence agie par le malade entre ses investissements intra – et extra-institutionnels, l’équipe traitante avait tendance à le surprotéger. Le monde extérieur, représenté d’abord par le reste de l’établissement, apparaissait redoutable à l’équipe elle-même. La réalité se prêtait à la tentation projective. Dans le même temps où l’institution, pour se protéger, se repliait sur elle-même vers le dedans, l’équipe manifestait pour la première fois une certaine ten-

dance à privilégier les contenus intérieurs des malades au détriment des données de réalité pratique. L’institution elle-même devenait, comme un enfant souffrant, l’objet d’un surinvestissement inquiet.

Comme on pouvait s’y attendre on vit quelques malades se décompenser. Qui le fit et comment, cela n’est pas sans signification : trois patientes en état de caractérose (1) dont deux pré-psychotiques et une émergeant d’une schizophrénie, qui avaient donné beaucoup de fil à retordre à plusieurs psychiatres mais qui se trouvaient enfin améliorées, abandonnèrent leur traitement, l’une en se jetant dans les bras d’un médecin que naguère elle rejetait, une autre en faisant une fugue, qui fut d’autorité transformée en sortie. Dans la situation donnée ces comportements prenaient un aspect de suicide moral, dont l’une des patientes, qui a depuis lors guéri, se montra finalement consciente.

C’est en considération de ces agissements que les leaders institutionnels surent que la période de survivance était terminée, et que l’institution n’était plus en mesure d’aider les malades comme elle avait appris à le faire. En tant qu’institution, au sens où nous l’entendons, son existence s’arrête donc là.

D. Deux illustrations

À titre d’illustration nous rapporterons maintenant deux circonstances dans lesquelles il nous paraît que le groupe de prise en charge a fait preuve de diverses façons de son pouvoir d’intégration.

Ces illustrations concernent l’une la prise en charge par équipe et groupe interposés d’une patiente particulièrement difficile, et la seconde le comportement du groupe à l’occasion d’une mort accidentelle. (2)

I. Une prise en charge singulière : Dorothée
1

L’un de nous fut un jour consulté par le père d’une toute jeune adolescente que nous prénommerons Dorothée. Le cas de sa fille préoccupait gravement cet homme actif, énergique, intelligent, et désemparé. Cette enfant avait présenté des troubles très précoces. Jamais depuis lors l’enfant n’avait paru normale. Une reconstitution de l’évolution clinique permettait de conclure que Dorothée avait présenté une psychose infantile très précoce, dont les composantes organiques, si probables qu’elles fussent, au demeurant incertaines, ne changeaient point le diagnostic et n’offraient aucune prise thérapeutique étiologique directe.

Comme souvent en pareil cas Dorothée avait été considérée comme une oligophrène profonde avec une double arriération mentale et motrice. Les parents s’étaient alors engagés dans un

(') Caractérose : sauf erreur de notre part, c’est la première fois ici qu’est employé ce terme, par lequel nous désignons toute organisation de la personnalité centrée sur l’atteinte et les manifestations du caractère.

(2) Ici comme ailleurs prénons et détails seront transformés.

long et pénible périple entre les tentatives au foyer et les instituts médico-pédagogiques. Les premières s’étaient révélées aussi pénibles que vaines, car Dorothée avait développé une instabilité extraordinaire, et une intolérance complète au contact avec ses parents, et sa cohabitation avec ses frères et sœurs, indemnes, ne laissait pas de poser de graves problèmes.

Les séjours en divers instituts pour enfants déficients avaient été tantôt assez satisfaisants, tantôt déplorables. Quant aux acquisitions scolaires : pratiquement nulles.

Quand elle atteignit l’âge de quatorze ans. Dorothée sortit des limites d’âge admises dans le dernier institut où elle avait vécu. C’est à ce moment même qu’une investigation psychiatrique plus poussée fit enfin démentir le diagnostic d’oligophrénie et poser celui de psychose infantile.

2

Accueillir cette patiente eût été naguère impossible. L’obstacle, alors, n’était pas seulement que l’unité n’eût jamais admis de patients de moins de 18 ans, mais aussi que l’organisation collective n’était pas encore accomplie. Il n’était pas difficile de prévoir que les patients auraient irrésistiblement rejeté cette enfant non seulement turbulente, mais agitée et spectaculairement perturbée, que l’équipe soignante se fût sentie dépassée, et qu’on en aurait été finalement réduit soit à défendre sans cesse la patiente contre les rejets qu’elle aurait rencontrés de toutes parts, soit à la reléguer dans une neuroleptisation acharnée qui n’eût rien constitué d’autre qu’une incarcération chimique.

Et le problème eût été d’autant plus insoluble que Dorothée avait développé une terreur absolue des personnages médicaux. Il ne fallait donc pas compter, comme il se produit souvent, que la patiente abordât l’institution par l’intermédiaire de sa relation première avec le médecin, mais bien au contraire il fallait tenter que l’institution amène la patiente au médecin. L’avenir thérapeutique reposait donc sur l’institution.

Or aujourd’hui la situation institutionnelle avait changé. L’équipe soignante était solide. La prise en charge collective avait fait ses preuves. Deux ou trois patients de 15 ans avaient déjà été intégrés, qui cependant ne présentaient point de perturbations aussi graves, massives et inquiétantes que Dorothée, et dont les capacités de verbalisation étaient plus que normales, tandis que chez Dorothée elles étaient quasi nulles.

Il fut proposé de tenter la prise en charge de la patiente sous réserve de l’avis favorable du groupe communautaire. (À cette époque d’ailleurs toutes nos admissions non urgentes étaient déjà soumises à ce principe d’une période initiale d’orientation au terme de laquelle des plans thérapeutiques au long cours pouvaient être valablement proposés.) Pour la première fois l’admission d’un nouveau cas fut donc soumise à l’avis de la communauté. D’abord à l’équipe soignante, qui se montra tout à fait disposée à tenter cette prise en charge, ayant acquis le goût des challenges difficiles.

Le groupe fut averti de l’arrivée prochaine d’une patiente au sujet de qui une décision collective sefait à prendre. Puis Dorothée fut admise dans l’unité. Elle ne paraissait nullement débile, mais elle avait le développement physique d’une fille de 12 ans, et surtout un comportement très profondément perturbé : ne parlant pas, criant souvent, fuyant tout le monde, geignant plus ou moins haut pendant de longs moments dans les coins ou sur les escaliers, Dorothée évoquait un petit animal apeuré et abandonné, inaccessible et touchant.

Dès le lendemain il fut question de Dorothée dans la réunion de groupe (à laquelle elle n’assistait pas). On présenta tous les éléments de la situation. On dessina rapidement le comportement déjà connu de Dorothée en le rapportant à la peur qui le déterminait. On expliqua les motifs de la tentative, et pourquoi nous estimions pouvoir être utiles à Dorothée. On souligna que nous n’étions pas tenus de la recevoir ou de la garder, et que l’on n’en avait pas pris l’engagement : que nous représentions sans doute une chance pour la patiente, mais que nous n’étions pas sa seule issue.

On conclut : # Il nous est impossible, à nous médecins et même à l’équipe soignante, de nous occuper de Dorothée sans votre aide. Si nous acceptons Dorothée, c’est le groupe tout entier qui la soignera. La décision prise sera la vôtre. On ne vous cache pas que ce sera difficile et parfois pénible, mais c’est une peine que nous vous croyons capable de prendre. Ce que nous vous demandons n’est pas une décision de complaisance mais une décision réfléchie, car si vous êtes d’accord, votre accord vous engagera tous en même temps que nous. »

On imagine sans peine les positions diverses que la discussion qui suivit dégagea. La peur et le rejet pointaient dans la question posée par certains de savoir s’il n’existait vraiment pas d’autre établissement mieux apte à recevoir Dorothée. Au désir de rejeter cette inquiétante enfant s’opposaient ailleurs des formations réactionnelles produisant des professions de foi de bons samaritains, et l’affirmation qu’on n’avait pas le droit de ne pas accueillir Dorothée.

L’une des patientes, de qui un frère infirme avait beaucoup compté dans l’enfance, eut pour le groupe le grand mérite d’expliciter bien haut les sentiments latents de tous, faits de rejet, de jalousie, de peur et de culpabilité ; cette patiente affirma non sans angoisse qu’elle ne pouvait pas supporter la présence de quelqu’un comme Dorothée.

Il n’est pas douteux que les leaders et l’équipe soignante souhaitaient que la décision prise fût favorable. Mais ils désiraient que les sentiments de culpabilité y prissent le moins de part possible (non pas aucune part, ce qui eût été présomptueusement illusoire). Ce n’est guère, en fait, que lorsqu’eût déferlé la double vague des sentiments de rejet par peur et de générosité par culpabilité, ces sentiments ayant été reconnus par les leaders comme tout à fait compréhensibles mais impropres à motiver une décision, que dans l’ensemble du groupe, par identification aux soignants et médecins, un intérêt réel pour le cas de Dorothée se dessina, soutenu par le désir d’engager le match de sa prise en charge.

C’est ainsi que Dorothée fut acceptée dans l’institution.

3

De tous les cas que nous avons traités, Dorothée est le seul où pendant longtemps notre action médicale fut exclusivement médiate.

Aucun des médecins ne prit d’initiative directe à son égard ; la saluer au passage constitua pendant plusieurs semaines la seule manifestation de notre existence à ses yeux. L’équipe soignante savait que nous comptions sur elle pour nous amener Dorothée. Elle en fit son affaire ; affaire qu’elle mena parfaitement à bien.

L’ensemble des soignantes se sentaient d’autant plus maternelles envers Dorothée qu’elles étaient investies de la responsabilité majeure, et qu’au demeurant la patiente était très touchante. Entre les soignantes, les médecins et Dorothée, la relation engagée ressemblait à celle d’une mère, du père et du nourrisson : la mère a la responsabilité du nourrisson, et le père compte sur elle pour cela ; il ne soigne pas l’enfant lui-même mais la mère ne le fait pas sans penser au père ; entre la mère et l’enfant le père est présent d’abord en effigie chez la mère, c’est-à-dire dans son vécu ; c’est à travers la mère que l’enfant accède à son père et celui-ci à l’enfant.

C’est sans doute parce que nous avions retrouvé cette forme de relation véritablement initiale dans l’existence humaine qu’elle réussit aussi bien : Dorothée se trouvait replacée à la source des relations d’objet.

Telle était la structure de la relation à trois termes établie entre les soignantes, les médecins et Dorothée. Nous estimons que cette structure relationnelle, d’ailleurs inconsciente f1), fut déterminante. Mais cela ne veut évidemment pas dire que les infirmières traitaient effectivement Dorothée comme un bébé.

C’est toutefois à travers des besoins élémentaires qu’elles établirent puis élargirent le contact avec la malade : la nourriture, les vêtements et les soins du corps, puis des jeux moteurs, puis la musique et les images, puis les mots.

Toutes les infirmières étaient concernées, mais des liens privilégiés s’établirent entre Dorothée et quelques-unes d’entre elles, une en particulier, Laura, qui devint sa mère élective principale. Le choix ne fut décidé par personne, si ce n’est par l’inclination spontanée de Dorothée et de Laura.

On mesurera la cohésion de l’équipe soignante et sa qualité d’orchestre en observant que cette relation privilégiée s’est dessinée sans que les autres infirmières se sentent jalouses de Laura et sans qu’elles se désintéressent de Dorothée. La soignante élue ne supplantait pas les autres, elle les représentait. Il en résulte que Dorothée ne souffrait pas trop des absences de sa « mère principale » et qu’elle se reportait sans trop de difficulté sur telle ou telle autre soignante ; et lorsque plus tard Laura quitta définitivement cette institution, Dorothée fut triste, mais elle ne sombra pas dans la régression catastrophique habituelle chez les schizophrènes qui perdent leur objet pilote.

J’ai déjà défini la position du leader médical : s’il ne touchait pas à Dorothée, il ne laissait pas de s’occuper d’elle à travers et avec les soignantes, dans les réunions d’équipe, où l’on rapportait, étudiait, et commentait l’évolution de la patiente. Mon rôle, partagé par les co-leaders, consistait surtout à apprécier, expliquer, commenter et parfois conseiller : rôle à la fois d’éclairage et d’appui. Les relations avec les parents, longtemps nulles de la part de Dorothée, étaient pour la plupart entretenues par les infirmières, appuyées de temps en temps par le médecin.

4

Qu’en était-il cependant avec le groupe communautaire, que nous avons laissé tout à l’heure au moment où il résolut d’accepter

(') Nous-mêmes ne l’avons jamais aussi bien saisie qu’aujourd’hui à l’occasion de la réflexion rétrospective que cette relation nous fait effectuer.

Dorothée ? Dans la structure relationnelle inconsciente déjà définie, l’ensemble des autres malades avait place et fonction de fratrie aînée. Le statut de Dorothée était ouvertement particulier : c’est ainsi qu’elle n’assistait généralement pas aux réunions collectives. Par exception aussi l’on parlait d’elle en son absence ; on commentait ses actes et ses éventuels progrès, mais longtemps, il faut bien le dire, on exprima surtout la gêne ou l’impatience qu’éveillaient certains comportements effectivement pénibles de Dorothée, comme de geindre ou de crier dans le désert au milieu des autres. Ces épanchements avaient la même fonction que ceux qui se produisaient dans l’équipe soignante, où l’expression collective et commentée de la peur et de l’agressivité éprouvées envers un malade en réduit et même en évite l’agissement.

Jamais, pendant le séjour de Dorothée, qui fut long, les sentiments de rejet ne prirent le pas sur le fond stable d’affection collective qui lui était consacré. Faut-il cependant rappeler que s’il y a des individus que d’ordinaire les groupes de malades repoussent puis éliminent avec une tenace férocité, Dorothée est bien de ceux-là.

Il y eut d’ailleurs une évolution sensible dans les sentiments du groupe envers Dorothée. La plus notable, mais non la plus surprenante, fut effectuée par la patiente déjà citée qui la rejeta d’abord en raison de ses souvenirs personnels, et qui devint par la suite l’une des familières de la jeune patiente.

Entre Dorothée et la collectivité des patients une complexe économie d’échanges inconscients s’instaura.

Pour Dorothée le groupe des malades (élargi à certains de leurs parents) constituait une vaste réserve où s’aventurer peu à peu autour du territoire plus familier des soignantes. En fait il est vrai que la collectivité tout entière constituait pour elle un ensemble soignant parental. De plus, sans même y prendre garde, mais simplement parce qu’ils nourrissaient un objectif thérapeutique, les autres malades traçaient pour Dorothée le chemin qui mène au médecin.

Réciproquement la présence de Dorothée remplissait plusieurs fonctions dans l’économie des autres patients ; elle représentait le désarroi psychotique à l’état concentré, c’est-à-dire, en pire, ce que la plupart éprouvaient ; mais ils avaient été mis en mesure d’y faire eux-mêmes face d’une manière active ; si les médecins et soignants avaient pour leur propre compte accepté une malade comme Dorothée, eux-mêmes a fortiori devaient bien être acceptés. Il est toujours satisfaisant de trouver plus malade que soi. De plus il y avait un facteur encourageant dans le renversement réussi d’une position passive rejetante en une position active agissante. Bref Dorothée (Doro, comme elle fut familièrement appelée) représentait, en même temps qu’une personne, un symbole collectif. On exagérerait à peine en disant qu’elle devint une sorte de mascotte.

Nous n’ignorons certes pas que le rôle de symbole ou bien celui de mascotte n’est pas toujours enviable, et que cette mé-daille-là comporte son revers. Le revers eût été que l’on eût inconsciemment tendance à maintenir Dorothée dans son état initial, mais ce n’est heureusement pas ce qui se produisit. L’avers de la médaille nous parut et nous paraît toujours très précieux. En raison de son statut particulier, Dorothée recevait une nombreuse et puissante attention. Or c’est primordialement ce qui compte. Notre conviction est en effet qu’un psychotique grave ne peut être tiré d’affaire que s’il bénéficie d’une certaine masse d’investissements. Au départ ce facteur quantitatif est pri-

mordial. Aussi serait-on fort mal avisé de faire la fine bouche et de jouer les perfectionnistes.

Mais on reviendra plus tard sur ce point fondamental.

5

Il nous reste à retracer l’évolution de Dorothée dans le contexte que nous avons décrit.

Nous savons que la première phase fut d’acclimatation ; ou faut-il dire d’apprivoisement ? Premiers contacts des soignantes ; premiers contacts des autres malades ; présence lointaine des médecins ; action médicale purement médiate. Lignes directrices de la présence auprès de Dorothée : la tolérer tout en jetant des ponts relationnels. Cette phase est sans aucun doute la plus délicate, car tout est perdu si la capacité d’accueil s’épuise prématurément.

Vint ensuite le temps où Dorothée avait pour ainsi dire fait son nid. Elle restait turbulente, car disposant en elle-même de peu de circuits internes de métabolisation pulsionnelle, et de faibles capacités d’expression verbale et motrice ; mais elle était infiniment moins angoissée ; ses cris survenaient rarement, et seulement dans des situations enfin significatives. Dans cette phase Dorothée avait élu sa soignante préférée. Par la médiation du groupe et des soignantes, elle pouvait désormais approcher le médecin et supporter son approche. Ces contacts s’effectuaient non pas en situation individuelle mais en présence d’au moins une infirmière et jamais dans le bureau médical, mais dans les lieux de passage, puis dans le bureau des soignantes. Ils s’effectuaient aussi dans le groupe, aux réunions duquel maintenant Dorothée venait de temps en temps. Du fait que Dorothée devenait mieux compréhensible, on pouvait agir envers elle avec plus de précision, soit d’une façon psychopédagogique, pour l’aider à développer ses performances, soit d’une façon psychothérapique, pour atténuer ses contre-investissements.

Chacun se sentait de plus en plus libre envers Dorothée que l’on ressentait de moins en moins fragile ; on pouvait même user envers elle d’une certaine fermeté, qui demeurait bienveillante. C’est dans cette phase que Dorothée accepta de participer aux contacts établis avec ses parents. C’est aussi dans cette phase qu’elle se remit à parler, et même à parler beaucoup, le plus souvent par d’inlassables questions, auxquelles il fut répondu non seulement quant à leur contenu manifeste, mais aussi quant à leur contenu latent, bien facile à deviner.

Il va de soi que l’amélioration de Dorothée produisait sur l’ensemble de l’unité institutionnelle un effet profond. Il était remarquable de voir combien des acquisitions fort modestes dans l’échelle des performances étaient repérées et appréciées non seulement par les infirmières, mais aussi par les autres malades. Ainsi les aînés d’une famille participent à la jubilation des parents devant les nouvelles acquisitions du dernier-né.

Dans la phase ultérieure l’évolution engagée ouvrit des possibilités nouvelles. Dorothée put participer non plus seulement à des séances du groupe, mais à des réalisations collectives de la communauté : promenades, excursions, etc. Elle était de mieux en mieux intégrée à la vie collective. Dorothée put reprendre des relations directes avec ses parents, qu’elle reçut, puis chez qui elle fit des séjours réussis, toujours soutenue par une soignante, le plus souvent Laura (bien que c’est également dans cette phase qu’elle eut à supporter d’être privée d’elle). Dorothée

put être engagée dans des activités régulières : des leçons de lecture, et des séances de dessin et de travail de la terre.

Dans la période où l’activité de l’institution fut dissoute l’opportunité et la possibilité se faisaient enfin jour d’engager Dorothée dans un traitement psychothérapique (de préférence psychodramatique) avec de bonnes chances d’efficacité (1).

Entre-temps une autre évolution avait mûri, qui marquait l’accomplissement réussi du projet, que l’on avait dès l’abord formulé, de compter sur l’équipe et sur la communauté pour amener la malade au médecin. En effet Dorothée avait développé un attachement profond à mon égard ; cet attachement présentait une tonalité œdipienne ; Dorothée paraissait plutôt découvrir le père que le retrouver transférentiellement. Le fait est que jamais, dans une carrière où pourtant j’ai eu l’occasion privilégiée de voir briller par éclairs l’extraordinaire luminosité que dégage l’amour des psychotiques lorsqu’il se déprend des énormes nuages qui l’obstruent, jamais je n’ai perçu d’amour aussi rayonnant que celui de Dorothée. Une telle rencontre peut laisser neutre mais non point insensible.

La suite de cette histoire est moins heureuse. Le travail entrepris avec Dorothée dut s’interrompre pour des raisons, on le sait déjà, qui ne relevaient ni d’elle, ni de ses parents, ni de nous. Dorothée échoua par la suite dans un service psychiatrique où son état périclita. Mais même si le chemin parcouru, qui sera sans doute repris, a dû s’interrompre, il ne semble pas qu’il ait été fait en vain : certains progrès n’ont pas été perdus, et le souvenir que Dorothée garde de nous demeure vivant.

D’un autre point de vue cette observation apporte une certaine contribution aux phénomènes bien connus de l’oméga et du déviant. On sait (et nous y reviendrons d’ailleurs plus loin) que dans tout groupe tend à s’individualiser par rapport à une norme implicite au moins un sujet déviant, dont le sort habituel est d’être rejeté ; on sait aussi qu’une hiérarchie également implicite et également impérieuse tend à s’établir dans les groupes, qui (pousse au bas de l’échelle un sujet oméga que tous les autres dominent. Notre jeune patiente réunissait les propriétés requises pour devenir la déviante du groupe, et par suite en être exclue.

Mais ce phénomène psycho-socio-dynamique a pu être retourné par le fait même que l’ensemble des malades du groupe soigné a été délibérément placé en position de responsabilité active à l’endroit de la patiente.

Ce n’est jamais en vain que l’on s’adresse au moi des malades.

II. L’institution face au deuil : Madeleine
1

Il est probablement difficile de jauger les ressources d’un groupe, tout comme d’un individu, tant qu’il n’a pas affronté le fait de la mort et le sentiment du deuil.

S’il fallait représenter les forces qui jouent dans les psychoses le rôle principal, on ferait bien de leur prêter les traits allégoriques de la Mort. S’il est une puissance inconsciente qu’un psychotique

(') Dorothée n’aurait-elle pas pu dès le début être prise en traitement psychothérapique ? Nous estimons que c’eût été matériellement possible, mais avec d’énormes difficultés, des risques certains de rupture du traitement, pour un gain de temps plus qu’aléatoire. L’effort aurait été moindre et beaucoup plus productif au moment et au stade évolutif où nous étions parvenus.

redoute, c’est celle de la destruction. S’il est un fait qui effraie et fascine les psychotiques, c’est celui de la mort. S’il est enfin un sentiment que les psychotiques ont la plus grande peine à vivre et traverser, c’est celui du deuil.

L’apparition effective de la mort dans le champ d’existence d’un groupe de malades mentaux est à juste titre redoutée par ceux qui les ont en charge. Il n’est pas rare en effet qu’une mort en entraîne une ou plusieurs autres de par le jeu complexe de la culpabilité inconsciente et de l’identification fascinatrice, et de par une formidable et paradoxale relance de la course à la toute-puissance. (Entre autres motifs de suicide il y a le désir inconscient de tromper la mort.)

Tout comme le font la plupart des parents avec leur malade, les responsables d’institution préfèrent éviter un affrontement qu’ils redoutent. Aux survivants on cherche à cacher les morts quand il s’en produit. Le but est bien simplement d’essayer d’escamoter un problème jugé difficile.

Lorsque le groupe perdit un de ses membres, notre choix fut de mettre ce deuil au grand jour. Peut-on seulement prétendre que ce fut un choix ? Toutes les habitudes insufflées à l’institution voulaient que l’événement ne fût pas court-circuité. Le choix ne fut donc pas à faire, et, s’il y en eut un, il porta sur la volonté de tenter de réussir Vassomption collective du deuil.

2

Madeleine était une mince adolescente de vingt ans souffrant depuis plusieurs années d’une anorexie mentale que les diverses mesures adoptées n’avaient jamais que passagèrement réduite. Intelligente, pliant sous le faix d’un idéalisme conventionnel derrière lequel se cachaient ses affects les plus courants, elle présentait cette hyperactivité auto-dévorante en quoi les anorexiques réduisent toutes leurs pulsions interdites ; comme de coutume en pareil cas sa « conscience conflictuelle » était mince et fragile : pour leur sauvegarde narcissique les anorexiques refusent de se reconnaître en conflit et malades.

Elle était de ces cas où nous pensons que la prise en charge doit précéder la cure psychothérapique ; elle fut donc pour commencer l’objet d’une prise en charge intensive sur le mode collectif des séances d’équipe et des réunions communautaires. Il nous semble que Ton s’efforça surtout d’attirer son attention sur elle-même. Le groupe freina souvent sa façon défensive de se fuir et de se nuire en se dévouant aux autres.

Au bout d’environ deux mois Madeleine avait sensiblement progressé. Elle était détendue et plus spontanée, et le moment nous paraissait venu de l’engager dans une psychothérapie individuelle.

C’est alors qu’un jour elle fut accidentellement tuée sur une route.

Cette mort n’était en aucune façon suicidaire. L’hypothèse d’une maladresse inconsciemment consentie par la patiente, au moment où son horizon s’améliorait, doit être soulevée, mais elle appelle des réserves. Les circonstances de l’accident ne permettaient pas de relever de maladresse de la part de la malade ; et il est vrai que sur le lieu de l’accident, lieu de passage inévitable pour les malades actifs, mais non protégé, la route avait déjà tué une ou deux personnes non malades.

La patiente fut tuée sur le coup.

3

Où s’arrête l’histoire de Madeleine, débute celle de sa mort.

C’est un dimanche, et les médecins de l’institution sont absents. Les premières responsabilités envers le groupe sont donc assumées par l’équipe soignante ; l’assistent la femme du leader, et Mme M., médecin dans l’institution voisine et familière des techniques collectives ; elles président la séance immédiatement organisée pour faire part de l’événement au groupe des malades, dont les premières réactions sont dominées par la stupeur. Toutes les explications demandées sur l’accident sont données aux malades. L’équipe soignante, à la fin de la réunion, leur demande leur aide ; elle leur demande en particulier de ne pas quitter le pavillon et de veiller les uns aux autres.

Le leader, rentré d’urgence, arrive quelques heures plus tard. Il réunit d’abord l’équipe soignante. On l’informe des détails. Et peu à peu dans l’équipe se fait jour insidieusement la culpa-biblité (« on aurait dû…, on n’aurait pas dû », etc.), qui alterne avec la tendance à nier la réalité de la mort de Madeleine. Le leader intervient ensuite pour disséquer et démonter avec soin toutes les auto-accusations, qui ne sont effectivement pas fondées ; pour expliquer le mécanisme général par lequel les soignants, y compris les médecins, ont parfois tendance à se reprocher ce qui arrive de malheureux à leurs malades, et comment l’on préfère souvent se sentir fautif qu’impuissant ; pour convenir qu’il est difficile mais nécessaire d’admettre un fait douloureux ; et enfin pour imposer fermement que Ton s’occupe exclusivement des vivants.

On cherche alors à prévoir la façon dont chacun des malades peut réagir à l’événement. En vérité l’institution ne manque pas de patients qu’une étincelle peut faire flamber contre eux-mêmes et contre nous ; c’est ainsi qu’ils vont nous reprocher de n’avoir pas garanti Madeleine contre la mort : ils l’ont déjà dit, ce qui vaut mieux que de l’agir ; la toute-puissance qu’ils voudraient nous prêter, et dont au fond nous aimerions disposer, est prise en flagrant défaut ; et c’est bien cela qu’il faut d’abord admettre et tolérer.

Mais n’y aurait-il pas plus à faire qu’à prendre les mesures nécessaires de sauvegarde individuelle et collective.

On s’aperçoit alors que la plupart des réactions à redouter procèdent de deux principaux mécanismes psychologiques : la négation de la réalité, et la culpabilité : mécanismes d’autant plus faciles à comprendre qu’ils viennent justement de s’ébaucher parmi les soignants eux-mêmes. Or ces deux réactions passent au-delà ou s’arrêtent en deçà d’un sentiment simple et toujours difficile à vivre : celui du deuil.

C’est alors que Ton adopte les lignes directrices de l’action thérapeutique de l’équipe, celles qui vont inspirer son action auprès des malades : il s’agit de les aider à vivre le deuil de Madeleine ; ce qui a déjà été fait, et bien fait, Ta été dans ce sens, et Ton va délibérément le suivre. Dans la mesure où cette opération réussira, Ton aura du même coup assuré au mieux la sécurité des malades : par l’intérieur plus que par le dehors.

Les soignantes connaissent maintenant le travail en vue, un travail psychique, qu’elles ont à faire en elles-mêmes pour le faire auprès des malades, afin que ceux-ci puissent moins difficilement le faire à leur tour.

Comme cette réunion se termine, la nécessité se présente à nous d’intervenir auprès d’une patiente qui s’est mise à se décou-

per les veines. Ce n’ost en vérité pas nouveau de sa part, et c’est avec une sorte d’habileté tenace et silencieuse qu’elle fouille de la pointe d’une paire de ciseaux dans une veine de son bras. L’infirmière intervient, la patiente persévère. Le leader présent, qui est en même temps son psychothérapeute, donne une interprétation sur le champ. La patiente s’arrête une seconde et reprend de plus belle. Elle s’est entièrement absorbée dans sa « tâche » dans laquelle non seulement elle se punit du mal qu’elle pense avoir fait, mais se détourne activement du sentiment de la perte d’autrui, et trouve enfin un évident plaisir auto-érotique.

L’interprétation est reprise, complétée, et répétée non pas sur le ton habituel, mais sur celui de la véhémence. Alors la patiente entend, s’arrête, et finit par pleurer : ce qu’elle pouvait faire de mieux. (Il est à signaler qu’à la réunion émouvante du lendemain cette malade experte à semer le désordre restera parfaitement adaptée, et que par la suite elle ne touchera pratiquement plus à ses veines.)

4

Restaient les parents de Madeleine et restait le groupe.

Aux premiers aussi nous devions faciliter le deuil, et parer à la culpabilité qu’ils pourraient éprouver d’avoir envoyé leur fille dans un endroit où elle était morte. Nous insistons donc auprès d’eux sur la qualité des souvenirs laissés par Madeleine, sur celle des progrès qu’elle avait déjà effectués, et sur le mieux être qu’elle éprouvait, et dont elle leur avait elle-même fait part.

À la fin de l’entretien : « Je vais vous demander quelque chose que je sais difficile et pénible pour vous, mais vous êtes totalement libres de vous y refuser. Ce serait de bien vouloir participer à la première partie de la réunion de toute l’institution qui aura lieu demain matin comme tous les matins. Je vous le demande pour tous les autres malades ; votre présence sera très importante pour eux. Et je crois que ce sera bon aussi pour vous, même si c’est douloureux. Mais je répète que vous devez vous sentir entièrement libres de votre décision. »

La réponse fut positive, si bien que les parents de Madeleine se trouvaient le lendemain présents avec le groupe à la réunion communautaire. Il se produisit extérieurement peu de choses : quelques paroles du leader, de plusieurs soignantes, de plusieurs malades, des parents de Madeleine ; du silence et des pleurs.

Il se passa pourtant quelque chose de fort important, qui est le vécu collectivement partagé du deuil. Rien ne vint d’ailleurs altérer l’unanimité d’affects qui régna dans le groupe, dont cependant faisaient partie plusieurs patients gravement psychotiques.

Il faut sans doute attribuer ce résultat à la fois à l’exemple donné par l’équipe soignante et au pouvoir bien connu que possèdent les cérémonies collectives de faciliter et de canaliser l’expression des sentiments d’affliction.

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Envisageons, après ce qui fut fait, ce qui en résulta. Aucun autre incident ne survint que celui que nous avons rapporté. Pourtant la route dangereuse restait à proximité, que l’on n’eût pu éviter qu’en suspendant les activités des malades ; les mesures de précaution qui furent adoptées par la communauté ne pouvaient présenter qu’une portée pratique restreinte, et leur valeur était principalement psychothérapique.

Entre-temps les patients avaient résolu que deux représentants de l’institution, un malade et une soignante, se rendraient aux frais de tous à l’enterrement qui devait avoir lieu assez loin. Ils furent chaleureusement accueillis par les parents, qui ont longtemps gardé avec l’institution et ses leaders des contacts cordiaux.

À travers le matériel des réunions de groupe ultérieures et à travers celui des psychothérapies poursuivies par divers patients on put constater que la mort de Madeleine n’avait pas subi le sort des événements traumatisants, dont on ne parle jamais mais dont le souvenir caché demeure intact. Au contraire on pouvait parler d’elle avec une tristesse que le temps, naturellement, estompa. Par ailleurs il n’y eut pas dans les matériels psychothérapiques d’embargo sur les affects et les conflits personnels que cet événement avait évidemment réveillés.

Nous croyons pouvoir l’attribuer au fait que l’institution avait su et pu s’organiser pour faire face collectivement à la difficile traversée du deuil.

II. Des techniques institutionnelles

À partir des données dont nous disposons deux voies sont ouvertes ; celle d’une réflexion sur l’évolution et le devenir des institutions à caractère psychothérapique, et, à partir de cette réflexion, sur les conditions de leur développement et de leur subsistance – et celle d’une étude des techniques institutionnelles. Nous commencerons par l’étude technique. Tout en suivant un plan que l’on connaît, notre démarche procède par approches successives, si bien que certains thèmes, après avoir été simplement évoqués, sont plus loin repris pour être développés ou saisis sous un autre angle.

A. Vue d’ensemble

Lorsque nous pratiquons une cure individuelle et tout particulièrement la plus complexe de toutes, c’est-à-dire la psychothérapie psychanalytique d’un patient, c’est le déroulement de celle-ci, dans son mouvement spécifique et dans sa complexité propre, qui nous importe avant tout ; cette aventure singulière ne vise qu’à son propre développement dans les meilleures conditions possibles. Mais telle n’est pas ici notre préoccupation. De notre point de vue présent, le regard embrasse le devenir du patient dans le contexte institutionnel, et l’organisation même de la structure soignante ; les techniques thérapeutiques prennent forme, chacune dans sa spécificité, sur le fond institutionnel. Et c’est de ce fond que nous partirons, pour nous diriger ensuite vers la mise en place des techniques spécifiques. (Trop souvent on se préoccupe des seules techniques spécifiques, et l’institution va comme elle peut ; mais les institutions se vengent toujours et jusque sur les techniques les mieux élaborées du désintérêt qu’on leur porte.) Nous procéderons donc du fond aux formes, des soins aux traitements, du collectif à l’individuel, nous réservant de revenir au collectif pour traiter du maniement de l’ensemble soignant.

Avant d’examiner les techniques de prise en charge institutionnelle, il nous paraît qu’une réflexion préliminaire s’impose tant sur leurs fondements que sur l’orientation qui les dirige. En procédant ainsi, nous faisons au départ bénéficier le lecteur d’une réflexion que pour notre part nous avons effectuée autant en cours de route ou rétrospectivement – ce qui a permis de la vérifier par l’expérience ultérieure – qu’avant l’action même ; car il est des intuitions dont toute la raison n’apparaît qu’après coup.

Il est naturel que notre intérêt se porte principalement sur ce qui se passe de caché et d’inexprimé dans le contexte institutionnel. Beaucoup de choses importantes s’y passent en vérité, qui ne sont pas dites et n’ont d’ailleurs pas toujours lieu d’être dites, mais dont les responsables institutionnels au moins doivent connaître l’existence et la fonction,.

A. 1. Remarques préliminaires

La connaissance par la psychanalyse de la pathologie mentale d’une part, et d’autre part celle de la dynamique des groupes inspirent évidemment les techniques institutionnelles que nous envisageons. Nous ne prétendons pas que le point de vue psychanalytique simplifie les tâches institutionnelles ; nous avons au contraire déjà souligné qu’il leur restitue leur complexité et leur densité véritables, ainsi que leur perspective.

À cet égard nous proposons à titre préliminaire un exercice mental qui, pour décourageant qu’il puisse paraître, n’en est pas moins fécond – c’est du moins ce que nous espérons. Cet exercice consiste à cataloguer toutes les erreurs imaginables que la connaissance psychanalytique que nous avons des troubles névrotiques, caractériels et psychotiques de toutes sortes peut nous inciter à éviter dans le contact avec les malades. Que le lecteur se rassure, nous ne présenterons pas ce catalogue, ne serait-ce que parce que nous en oublierions sans cloute certains articles.

Ce dont nous sommes assurés, c’est qu’au terme de cet inventaire le praticien ne trouvait absolument plus rien qu’il puisse faire ou ne pas faire sans craindre de poser les pieds de travers (x). Il n’est pas un geste qui ne puisse être contesté dès lors qu’on opère la confusion ou l’addition du registre névrotique et du registre psychotique.

On sait qu’une question qui trouve une réponse absurde est une question mal posée ; c’est le cas de la nôtre, et nous devons nous demander pourquoi. Heureusement la réponse est simple : il est tout à fait inadéquat de mélanger structures névrotiques et structures psychotiques, et, corrélativement, de confondre la prise en charge institutionnelle avecTexercice de la psychothérapie. Si notre exercice

(*) Cet exercice imaginaire nous fait penser à un apprenti en psychanalyse, qui affirmait que dans les contacts institutionnels collectifs avec les malades, il évitait d’en regarder aucun, car on ne pouvait pas savoir, disait-il, ce qu’il en résulterait. Aussi gardait-il les yeux fixés sur le centre inoccupé de la pièce. Fort bien, nous avions aussi quelques schizophrènes qui en faisaient autant.

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Racamier. – Le Psychanalyste sans divan.

était absurde, c’est parce que nous n’avions pas pris le soin élémentaire de distinguer l’essentiel de l’accessoire et le certain de l’hypothétique.

Dans le travail institutionnel nous devrons donc toujours nous demander ce qu’il importe le plus de faire ou d’éviter, avec le patient tel qu’il est psychiquement organisé. Nous paraissons débiter une banalité, mais l’observation nous a montré qu’elle n’est pas superflue. Si par exemple, par suite d’une confusion néfaste mais pardonnable, nous prenons l’auto-destructivité du mélancolique pour une pure et simple provocation masocbique (x), alors, nous psychanalystes bien élevés, nous ne répondrons pas aux plaintes du mélancolique (si ce n’est peut-être pour les lui interpréter, mais alors pourquoi ne l’avoir pas mis sur un divan), mais, à ne point agir, nous devons savoir qu’il va peut-être se tuer.

Si seulement en vérité, le mélancolique n’était que masochique (2) 1

Mais nous reviendrons sur les conséquences qui doivent être tirées en pratique thérapeutique de l’étagement structural des positions défensives.

Pour l’instant nous désirons proposer une simple réflexion sur la pratique thérapeutique.

Une de nos précautions, dans le travail institutionnel (tout comme dans les relations individuelles avec les patients), s’exprime par deux questions qu’il nous paraît toujours utile de se poser : la première est de savoir ce que nous pouvons faire pour les malades de plus que ce que nous faisons ou imaginons. La seconde, en apparence contraire, est de savoir ce que nous pouvons faire de moins que ce que nous avons l’habitude de faire. Une analyse soigneuse de nos démarches thérapeutiques montre combien nous sommes tentés tantôt d’intervenir là où nous serions mieux avisés de nous abstenir et de laisser le champ libre au moi du patient, tantôt de nous abstenir là où nous serions mieux avisés de nous rapprocher du patient. Pour évoquer par avance quelques exemples (on en trouvera d’autres plus loin) : c’est en faire trop que de garder un psychotique hospitalisé tant qu’il n’est pas guéri ; que de mettre les malades à l’abri de toutes les vicissitudes de l’existence ; que de soumettre tous les psychotiques à une psychothérapie intensive ; que de prétendre traiter tous les parents de nos malades ;, etc. Mais c’est en faire bien trop peu que de traiter les malades individuellement sans soigner l’institution ; que de laisser les parents à l’abandon ; que d’éviter la prise en charge de l’agressivité des malades et de ceux qui les touchent, etc.

En réalité les deux questions pratiques posées en forment une seule : on en fait toujours insuffisamment d’un côté quand on en fait trop de l’autre (3). En éliminant dans nos actions les superflus inutiles nous en

(l) Cf. l’étude de Nacht et Racamier, 1959.

(*) Cela dit, nous ne nions pas que des choix délicats se posent au psychanalyste d’un déprimé, surtout quand celui-ci, en s’améliorant, se masochise.

(>) Nous ne saurions dissimuler ce que cette préoccupation doit à la discipline de la pratique psychanalytique.

apercevons mieux les carences qu’ils ne faisaient que masquer. C’est une dure et saine précaution que de renoncer aux oripeaux superflus.

Mais cette double question pratique ne constitue même pas une recette ; elle ne peut utilement se poser qu’à partir d’une certaine conceptualisation du soin institutionnel, de ses motifs et de ses objectifs.

On a déjà indiqué que Faire de la prise en charge peut s’étendre en cercles à peu près concentriques depuis la simple subsistance des malades jusqu’à l’ensemble de leur personnalité ; que la prise en charge centrée sur les symptômes diffère à bien des égards de la prise en charge centrée sur la personnalité ; dans une optique « symptomo-centrée » la production délirante apparaîtra comme un appendice à retirer, alors que dans l’optique « personno-centrée » la même création délirante apparaîtra comme un aménagement pathologique mais provisoirement nécessaire de la personnalité. Les attitudes soignantes ne seront selon les optiques absolument pas les mêmes.

Mais ces quelques réflexions réclament déjà certaines précisions.

Nous pensons bien que la prise en charge comprend les conditions de vie du patient, le fonctionnement de son corps, sa situation familiale, ses occupations, sa médication, l’ordonnancement des traitements palliatifs ou résolutifs et plus généralement de son « plan de vol thérapeutique ». Mais cette liste, incomplète, ne constitue pas encore une définition. On peut plus simplement dire que la prise en charge (terme en soi discutable) consiste à prendre soin du malade. Ce simple terme de soin nous parait le plus propre à définir le fond et le détail de l’action institutionnelle ; il sera, de là, facile de distinguer le plan des soins du plan des traitements, et d’éviter du même coup certaines confusions comme celle qui consiste à utiliser, pour qualifier les soins, certains termes composés à partir de celui de thérapie.

Il ne reste pas très facile de dire en quoi consiste la fonction soignante. Nous pouvons commencer par rappeler ce qu’elle n’est pas et ne voulons pas qu’elle soit ; elle n’est pas du gardiennage, dans la tradition asilaire (toutefois, évitant de jeter l’enfant avec l’eau du bain, nous retiendrons que prendre soin d’un malade commence par assurer sa protection) ; nous ne voulons pas non plus qu’elle soit une des formes déguisées du gardiennage comme le gardiennage nourricier, qui fait large usage de l’hyperprotection et de l’infantilisation des malades ; le gardiennage ergothérapique, à quoi se réduit assez souvent l’activité organisée des malades ; ou encore le gardiennage doré, qui se pratique dans certains établissements de luxe, dans l’ancien style grand hôtel, où la fonction soignante est réduite à une fonction servante. Il nous faut aussi nous garder des « technifications » abusives de la fonction soignante, telles que celle qui consiste à la réduire au pian biologique en essayant de la vider de tout contenu psychologique dynamique, ou bien encore celle qui prétend par contraste l’assimiler à une fonction psychanalytique, ce qu’elle ne saurait et ne doit pas être.

Nous expliquerons plus loin en quoi la fonction soignante s’exerce au niveau du moi des malades, en particulier dans les aspects du moi

— à

qui ne font pas d’habitude l’objet de l’attention du psychanalyste en exercice psychanalytique.

Nous nous demanderons chemin faisant ce qui, dynamiquement, détermine chez nos malades le recours à l’institution de soins, dont on a déjà centré la définition sur l’équipe soignante. Quant aux traits caractéristiques du registre institutionnel, nous les trouverons moins dans les manifestations symptomatiques des malades que dans les particularités des relations établies par eux, avec eux, et autour d’eux. Ces particularités sont pour une large part déterminées par la dynamique et l’économie proprement psychopathologiques, et nous devons dès maintenant rappeler l’extraordinaire puissance, la massivité et l’archaïsme fondamental des mécanismes psychotiques, auprès desquels les embarras névrotiques, si dignes qu’ils soient en soi de considération, pourraient passer pour anodins. Nous reviendrons sur ces mécanismes, mais il faut relever qu’ils n’entrent pas seuls en jeu dans la détermination de la dynamique institutionnelle, celle-ci résultant d’une conjugaison complexe de facteurs dont certains relèvent simplement de la dynamique des groupes. Toujours est-il que trois traits importants nous semblent caractériser le climat des organismes collectifs : les relations y sont multiples, de configurations diverses, et beaucoup s’effectuent à travers des intermédiaires ; la tendance à ce qu’on peut provisoirement appeler la dépendance y est élevée ; enfin l’institution, en tant qu’ensemble, constitue en soi un objet d’investissement. Ces particularités peuvent aussi bien prendre une pente pathologique et pathogène que recevoir une empreinte régulatrice et reconstructrice : car nous avons déjà souligné qu’un organisme dit de soins n’est pas soignant du seul fait qu’il s’intitule, se prétend et se veut tel.

Ce que nous voulons donc dégager, ce sont les bases d’une politique de soins. Car nul ne va jamais sans suivre une politique thérapeutique, bien que tous ne le savent pas et que tous ne connaissent pas celle qu’ils pratiquent. De cette méconnaissance vient que beaucoup pensent appliquer une politique donnée, qui en appliquent une bien différente, ou plusieurs à la fois, qui se contredisent. Nous avons régulièrement observé les incidences étendues et néfastes de telles contradictions internes, et nous en donnerons quelques exemples ; dès maintenant nous soulignons qu’il est extrêmement important de dépister et de résoudre ou d’éviter de telles contradictions dans le système institutionnel.

A. 2. Fonctions principales du soin institutionnel

Dans cette vue d’ensemble nous n’irons tout d’abord pas jusqu’à distinguer à l’intérieur de l’institution de soins les rôles respectifs des différents membres de l’équipe. Celle-ci sera prise comme un tout, sa dynamique et sa structure propres étant envisagées ensuite.

Nous voulons qu’en tant qu’organisme de soins l’institution exerce une fonction basale de présence et des fonctions plus différenciées d’aide au moi des patients. Examinons-en dans l’ordre les tenants et aboutissants.

a) Fonction de présence

1

Pour le patient, la première qualité du psychiatre, du soignant et du groupe traitant, c’est tout simplement d’être là. Dans cette affirmation nous rejoignons ce que S. Nacht a souvent dit, de fort simple en somme mais à nos yeux de tout à fait fondamental, sur la présence, qualité qui doit s’entendre dans son acception psycho-affective et qui ne va nullement de soi (1).

De la part des psychotiques maintes manifestations et maints symptômes ont pour principale fonction de nous rappeler leur présence et d’invoquer la nôtre. Réciproquement beaucoup de nos gestes thérapeutiques sont avant tout faits pour attester que nous avons entendu, que nous sommes là et que nous y resterons. Nous verrons un peu plus loin que nous y mettons parfois plus d’ornements qu’il n’en est besoin.

Il ne faudrait toutefois pas oublier que si la présence d’autrui est pour un psychotique la chose la plus importante, elle est aussi pour lui la plus aléatoire et la plus problématique : la plus importante parce que sans elle il n’est rien – la plus problématique et la plus aléatoire parce que tant de dépendance ne laisse pas de l’effrayer d’autant plus qu’il voit et vit l’objet comme destructible et dévorateur, si bien qu’il ne cesse guère de le contre-investir ou de l’éloigner (quitte à le recréer dans l’imaginaire délirant), et que l’objet absent devient sans cesse un objet perdu, et détruit.

Pour ces malades la présence soignante devra donc se rendre aussi assimilable et peu redoutable que possible : stable, disponible, souple et non écrasante.

Il existe d’ailleurs un rapport étroit et non contingent entre ce problème de la présence et l’existence des institutions de soins psychiatriques ; voici comment.

On pourrait appeler nécessité institutionnelle l’ensemble des motifs manifestes et profonds qui chez certains malades et dans certaines phases rendent nécessaire la « prise en charge » institutionnelle. (Pour l’immédiat il ne nous importe guère de savoir si cette prise en charge durera huit jours ou trois ans, si elle sera complète ou partielle, bien que cela soit en pratique évidemment important) ; or l’un des facteurs principaux de la nécessité institutionnelle tient selon nous à ce que le patient est incapable d’intérioriser une présence quelconque, c’est-à-dire de la concevoir sans l’avoir, alors que son moi ne peut pas s’en passer. Quand on a tenté l’expérience instructive, exaltante, et épuisante, de prendre de profonds schizophrènes en traitement individuel, hors de tout secours institutionnel, on sait qu’en admettant 29

que notre patient nous ait suffisamment investi, c’est tous les jours, et plus encore, qu’il nous faut le voir pour qu’il ne sombre pas dans les intervalles désertiques entre les oasis des séances ; il faut donc se rendre disponible à toute heure du jour et de la nuit tant que la présence thérapeutique n’est pas encore intériorisée, ce qui précisément constitue l’un des résultats du processus psychothérapique. C’est en se passant au moins une fois du secours institutionnel qu’on en saisit mieux l’éventuelle nécessité aussi bien que la fonction.

Et en effet l’institution présente le grand mérite d’être disponible en permanence ; on peut la quitter, elle ne s’absente pas. Plus le désarroi du moi est grand, plus la présence humaine est à la fois indispensable et difficilement supportable, et plus elle doit se manifester de façon concrète, médiate, permanente et localisée (1).

Il faudra donc prendre en considération.la qualité de la présence institutionnelle. Une permanence purement formelle et matérielle ne vaut qu’un petit peu mieux que rien ; un malade ballotté, paquet anonyme, entre dix. ou cent mains non coordonnées sentira la foule mais non la présence. Au contraire une véritable équipe de soins, et I mieux encore une communauté thérapeutique seront à même d’offrir une tout autre qualité de présence ; à la fois diffuse et personnalisable, diverse et coordonnée, elle constituera un fond permanent et stable sur lequel pourront se dessiner des présences plus spécifiques et plus individualisées.

Ce schéma d’un fond diffus sur lequel se sculptent des formes individuelles répond à la façon dont selon l’un de nous toute réalité se trouve normalement investie et constituée (cf. Racamier, 1962).

Dès maintenant nous apercevons donc, au regard de l’économie psychotique, la nécessité d’une organisation institutionnelle offrant aux patients cette forme de présence diffuse qui reste disponible en sachant ne pas s’imposer. Dès maintenant nous sentons l’importance de l’équipe soignante en tant que groupe, au sein duquel pourront se répartir les investissements des malades selon un processus dont déjà Lebovici (1960) avait montré l’importance pour les psychotiques dans le cadre d’une technique plus spécifique mais elle aussi d’équipe, celle du psychodrame. Dès maintenant aussi nous comprenons qu’il faudra que cette présence collective soit régulièrement manifestée, ce que vont accomplir les réunions communautaires, où l’on sait que tout le monde est là : un peu comme la fontaine dans les villages. On verra que cet aménagement résout ou permet de résoudre assez commodément le problème autrement si difficile de la demande d’attention et de la réponse à cette demande ; par exemple la présence sera garantie sans que les patients doivent trouver nécessaire de la justifier par la présentation de quelque trouble personnel (ce qui ne veut pas dire qu’ils n’auront pas tendance à le faire, l’important étant qu’ils n’y soient pas tenus par la situation tout autant que par leurs fantasmes).

(l) Ces questions de limites seront étudiées dans les Essais sur les mécanismes ins-titutionnels.

Connaissant la peur fondamentale que les psychotiques éprouvent de la relation d’objet en tant que telle (1), on conçoit la nécessité, surtout avec les schizophrènes, de se tenir à juste distance, ni trop près ni trop loin, la marge de manœuvre étant souvent étroite. Or, s’établissant sur un fond collectif, les relations pourront être diffuses, plus médiatisées et moins redoutables. Aux malades les plus angoissés par l’approche relationnelle le contexte collectif offrira une plus large marge de manœuvre que la relation individuelle ; ils y pourront aménager des positions médiatisées, défensives certes, mais d’une façon structurante.

Le cas déjà relaté de Dorothée illustre les possibilités d’aménagement de la présence et d’approche de l’objet qu’offre un cadre collectif convenablement organisé. Un autre exemple nous vient en mémoire, celui de John, un schizophrène très perturbé, que toute approche effrayait beaucoup, que l’esseulement effondrait, et qui s’était montré d’un accès très difficile dans une structure soignante traditionnelle ; dans une structure collective sa situation s’améliora notablement ; même lorsqu’il rejetait le contact individuel, la forme collective diffuse de la présence soignante lui restait toujours assurée, surtout dans les réunions communautaires auxquelles il manquait rarement d’assister, non point indifférent comme eût pu le faire croire son immobilité ; et l’on apprit un jour que John, qui semblait personnifier la non-présence, avait parfaitement enregistré tout ce qui s’était passé dans le groupe.

2

La fonction de présence est évidemment une fonction d’accueil.

Il s’agit d’abord de l’accueil du nouveau malade à son entrée dans le groupe institutionnel ; accueil comptant à la fois par lui-même et par ce qu’il révèle des capacités profondes de l’institution.

Trois remarques à ce propos.

1. Il convient que le plus tôt possible tout nouveau malade soit accueilli par Véquipe puis par le groupe entier. Nous n’avons jamais observé que le malade soit effrayé par cette façon de procéder. (Toutefois cet accueil collectif doit être évidemment différé pour les malades admis en état aigu.)

2. Nous limitons au minimum les premières « formalités diagnostiques » (2). Faire un diagnostic n’est généralement pas difficile pour les malades à institutionnaliser. Beaucoup plus importantes sont l’évaluation de la dynamique du cas et des possibilités thérapeutiques, et l’instauration de la situation thérapeutique. Pour les cas au long cours, la connaissance du patient s’effectue donc principalement dans les séances d’équipe et les réunions de groupe. Il en résulte que les médecins et soignants de l’institution engagent

(J) Cf. Diatkine, cet ouvrage ; Racamier, 1967, etc.

(*) On a vu dans l’étude bibliographique les graves conséquences qui résultent du déphasage entre la fonction d’accueil et la fonction diagnostique. Aucune des deux ne devrait jamais s’effacer devant l’autre. Elles doivent être coordonnées. Tout système qui n’arrive pas à les coordonner peut être sans discussion considéré comme inadéquat.

simultanément la connaissance du malade. Il est à peine besoin de signaler l’énorme avantage de cette façon de procéder. Elle fait en particulier que le nouveau patient, au lieu d’apparaître comme le malade du docteur X, avec les conséquences en partie heureuses et plus généralement malheureuses qui en résultent pour lui, se trouve au contraire adopté d’emblée, comme son malade, par l’ensemble du groupe traitant, puis de l’institution. Les phénomènes habituels de préférence et d’exclusion s’en trouvent amortis et désamorcés.

3. L’observation nous a fait relever, dans le cours de l’expérience décrite, une très notable augmentation de la capacité d’accueil de l’institution envers les malades nouveaux et même envers les anciens. Cette transformation a été ressentie de la façon la plus nette aussi bien par les malades que par leurs familles, par les médecins et par les soignantes elles-mêmes. On aurait pu dire que l’institution s’était dilatée.

Nous indiquions en préambule qu’on n’en finirait pas d’énumérer tous les travers « contre-transférentiels » théoriquement imaginables. Mais en fait, envers les psychotiques, une seule contre-attitude est vraiment redoutable : c’est celle qui consiste à ne point s’intéresser à eux. Tout autre risque pâlit devant celui-là. Il y a longtemps que l’un de nous a rappelé cette évidence que la schizophrénie ne parvient vraiment au terme de sa course que dans l’accomplissement d’une négation mutuelle de l’existence d’autrui. Quand, dans l’institution, un malade se fait oublier, c’est alors qu’il se produit un processus aussi dangereux à nos yeux qu’il est silencieux ; bref, tout vaut mieux que l’absence.

Nombre des dispositions institutionnelles que nous décrirons auront pour fonction majeure de maintenir en éveil l’intérêt des soignants pour les malades. Le maniement institutionnel consistera d’abord à tenir la présence soignante en haleine de façon qu’elle aille de soi ; cette présence, il faudra aussi l’orchestrer. Plusieurs procédés qui seront décrits ne se comprennent qu’en fonction de cette nécessité primordiale. De même on ne saurait guère comprendre les techniques d’équipe et de réunions communautaires si l’on n’est pas averti du climat qui les baigne ; c’est un climat chaleureux et animé. Tant que le groupe institutionnel apparaît, dans son ensemble, vivant, tant qu’on ne s’y ennuie pas, nous croyons que tout n’est pas fait, mais que le principal est acquis.

3

Chose la plus simple du monde, cette fonction de présence est pourtant l’objet de diverses distorsions qui la dévoyent ou la stérilisent. Une organisation trop morcelée et trop formaliste anéantit l’effet si précieux de présence collective ; une division trop tranchée des rôles produit le même effet. Plus souvent, on en fait trop, on en rajoute. Par exemple, il est certes utile que la présence soit médiatisée par certains gestes techniques et organisée autour de certains rituels réguliers. Mais dans bien des cas l’effet n’est autre qu’un effet de présence, alors que l’on croit nécessaire de la parer de motifs intellectualisés et d’ornements superflus. On croit nécessaire de se manifester une seringue à la main (ou d’une façon plus complexe encore), alors que ce n’est pas toujours le contenu de la seringue qui compte, mais le fait simple et capital que l’on réponde « oui je suis là ». Dans les psychothérapies bien des interventions sont reçues comme des actes de présence et non comme des interprétations spécifiques. Et des psychothérapies elles-mêmes ne sont parfois prescrites que pour fournir au malade une présence. Or si la question du malade « êtes-vous bien là ? » reçoit systématiquement la réponse : « tiens voilà de l’insuline » (par exemple), il y a bien des chances pour que la dite insuline devienne aux yeux du malade la seule preuve de présence^). Nous nous comportons alors vis-à-vis du malade comme une mère qui donnerait le sein à son bébé chaque fois qu’il se manifeste ; or un bébé ne se manifeste pas que pour boire.

Qu’on ne nous fasse pas dire ce que nous ne voulons pas dire : nous ne prétendons pas que toute initiative technique soit vaine en dehors d’une fonction de présence ; nous le prétendons dans certains cas et dans une certaine mesure. Dans tous ces cas, si nous ne sommes pas dupes de nos intellectualisations, nous éviterons des démarches superflues qui risquent au demeurant de peser sur le patient.

Afin d’assurer la présence les institutions se font parfois bien plus lourdes qu’elles ne devraient et qu’il ne conviendrait au malade. Elles doivent au contraire se rendre capables d’accepter d’exister sans que le patient s’y abreuve. On sait que cette nécessité se fait surtout sentir aux deux temps fort importants de l’engagement et de la terminaison des soins ; c’est par le mérite qu’ils ont d’exister même quand le patient n’y est pas que les organismes de soins doivent une part importante de leur efficience.

En fait l’expérience montre que nous avons souvent quelque peine à admettre le pouvoir de notre seule existence ; il nous faut la justifier : exemple, à tout prendre, assez pernicieux pour les malades qui consacrent à justifier leur existence des efforts de Sisyphe. Tout récemment encore, l’un des soignants d’un foyer thérapeutique, dans un moment où la majorité des patients, en pleine progression, ne pesaient guère, se prit à nous demander à quoi diable il pouvait bien servir aux malades ; nous lui montrâmes qu’avant toutes choses il existait, il continuait d’exister, ce qui, dans le temps où les patients s’autonomisaient, présentait en soi une très grande valeur ; et, l’ayant compris, il évita soit de déployer un zèle intempestif qui n’eût pas manqué d’exercer sur les malades une pression régressivante, soit de désinvestir sa fonction d’une façon que lés malades eussent ressentie comme un abandon.

On voit par là que cette présence doit savoir se différencier selon le degré d’évolution (ou de régression) du malade dans l’organisation de sa relation d’objet. C’est d’ailleurs ce qui va plus clairement apparaître maintenant. 30

b) Fonctions d’aide au moi psychotique

1

Lorsque, cherchant à préciser la fonction du soin institutionnel, on énonce qu’elle concerne le moi des patients, on est encore dans le champ des généralités évidentes. Car toutes les actions de nature psychologique s’adressent au moi et passent par le moi : la psychanalyse au-dessus de toutes, mais aussi la pédagogie, l’apprentissage, etc. Nous ne pensons pas que le processus proprement psychanalytique doive servir de modèle à celui du soin institutionnel. Aussi bien ce n’est pas aux mêmes perturbations du moi que ces deux processus sont destinés.

Rappellerons-nous que tout malade en charge institutionnelle, et méritant de l’être, présente de graves perturbations de l’exercice des fonctions de son moi. Ce n’est pas que les psychotiques ont perdu leur moi, ce qui n’est, à la limite, concevable que dans certains cas assez rares de perturbations aiguës, massives, organiques parfois, et jamais durables (sauf si elles sont déficitaires.)

Il n’empêche que le moi psychotique renonce à certaines de ses attributions, ou bien les a lourdement dévoyées. C’est ainsi, pour prendre un premier exemple simple, qu’un mélancolique a renoncé à l’auto-conservation (instinct, peut-être, mais qui n’est rien tant que le moi ne s’en charge pas) ; de surcroît il renonce plus ou moins largement à l’exercice de la pensée, etc. (Pour l’instant il n’est pas essentiel de décider si le processus de ce renoncement est « corporel » ou « psychique », ce qui compte est le fait donné, qui est résultat dans l’ordre pathologique et point de départ dans l’ordre des soins).

Nous savons aussi qu’un schizophrène engage dans sa propre bataille intra-psychique tout ou partie de l’activité du moi qui conditionne les processus d’efficience mentale, d’adéquation de la pensée et de la perception, et même d’auto-conservation, etc. Il convient de se garder de l’erreur naïve qui consiste à croire le moi psychotique tout à fait inefficient dans ses fonctions face aux sollicitations de la réalité. « Notre politique de soins devra donc éviter d’attribuer au moi psychotique soit plus de capacités, soit moins de capacités qu’il n’en peut utiliser.

Et si nous y regardons de plus près, nous devons reconnaître que les perturbations du moi (dans ce qu’on appelle ses fonctions globales, synthétiques, formelles, etc.) non seulement diffèrent profondément en ampleur et en nature de celles qu’on voit aux névrosés, mais encore diffèrent très notablement d’une psychose à l’autre. Il faut à cet égard distinguer quelques grandes catégories même si nous les savons être schématiques.

Dans certains cas, des fonctions essentielles et même vitales sont pratiquement abandonnées par le moi ; on a déjà cité l’exemple de la mélancolie franche, et l’on peut jusqu’à un certain point ranger dans la même catégorie bon nombre de psychoses aiguës.

Dans bien d’autres cas, si nous entrons dans le champ des organisations psychotiques au long cours, la situation apparaît beaucoup plus complexe. D’une part l’abandon des fonctions coordonnatrices du moi n’est jamais complet ; souvent d’ailleurs leur investissement, déterminant leur mise en état opérationnel, est très variable, ce qui fait que selon son état intérieur ou son cadre d’existence le patient pourra se montrer habile ou très malhabile à vivre. C’est dire que le régime fonctionnel du moi dépend largement des autres. Dans ces cas le malade a pour ainsi dire abandonné ou délégué à son entourage de larges fractions de son moi. Avec un certain excès on dirait que son moi, c’est les autres. Cette formulation s’applique en particulier au courant symbiotique de la psychose schizophrénique ; elle désigne le phénomène dynamiquement très profond et très important par lequel le patient renonce inconsciemment à l’exercice de son moi en le laissant et même en l’imposant à l’objet maternel indéfiniment recherché et retrouvé dans le monde ambiant. Le moi complet, ce n’est pas dans le malade qu’il faut le chercher, on ne le trouvera que dans cet ensemble formé par le malade et un objet ou ensemble d’objets complémentaires (il va de soi qu’en parlant de moi complet nous ne préjugeons pas que ce moi fonctionne de façon satisfaisante ; nous entendons simplement qu’on y trouve réuni l’ensemble des fonctions propres au moi).

De même que l’existence névrotique est dominée par le complexe de castration et que la névrose est faite de compromis entre la castration et le plaisir, l’existence du psychotique est dominée par le problème de l’appartenance de sa propre personne (c’est ce problème que l’un de nous (1) a jadis désigné du terme de personnation.) Sa propre réalité, en même temps que la réalité ambiante, le schizophrène ne cesse de l’affirmer tout en la niant. Il va demander à l’objet ce qu’à ses yeux l’objet lui interdit : d’être soi-même, et de fonctionner comme tel.

Dans les organisations psychotiques au long cours ce processus inconscient nous paraît consubstantiel à la psychose même. Il rend compte du caractère énormément aléatoire des activités d’adaptation à la réalité. En pratique il va de soi que si l’on abandonne l’exercice d’une partie indispensable des fonctions de son moi, quelqu’un d’autre va bien devoir s’en charger : c’est le seul hommage que le schizophrène puisse rendre à l’existence d’autrui, cet hommage étant aussi profondément ambivalent que gravement mutilant.

C’est cet abandon du moi (consenti, voire déclenché par le moi lui-même, dans un processus que son paradoxe rend parfois difficile à comprendre), c’est cet abandon du moi qui fait du soin des psycho-, tiques une affaire essentielle, mais complexe et pleine d’embûches.

Les mécanismes de projection, d’identification projective, de projection scissionnelle par lesquels ce résultat est atteint entraînent un état de déficit économique permanent, qui explique suffisamment la tendance des schizophrènes à l’aggravation progressive.

(l) Cf. Racamier, 1963.

2/î8

Nous trouvons dans cet abandon inconscient de soi par le moi la raison profonde et générale de la nécessité institutionnelle : ceux qui ont besoin d’un organisme de soins sont ceux qui ne tiennent plus en mains propres l’ensemble de l’activité fonctionnelle de leur moi.

2

Les explications générales et résumées qui précèdent nous semblent faciliter la mise en forme du soin institutionnel et la réponse à la question de savoir quelle aide l’organisme de soins peut fournir au moi psychotique.

À l’extrême le soin consiste à se substituer aux fonctions désinvesties du moi ; c’est la seule politique logique dans le cas déjà évoqué de la mélancolie franche : il faut prendre soin de la survie du patient quand celui-ci cesse absolument de s’en charger. Mais le soin par substitution du moi constitue une exception et l’état qui le nécessite n’est jamais qu’un état aigu. En même temps il constitue la forme du soin la plus simple, la plus évidente, et peut-être la plus conforme à beaucoup de motivations soignantes, car il est éminemment réparateur. Si nous pensons par avance aux nombreux excès possibles de l’exercice de la substitution du moi, nous trouverons logique, non seulement au regard des besoins des malades mais aussi au regard des besoins des soignants, que l’organisme de soins ne se prive jamais d’accueillir la sorte de patients auprès de qui cette relation de soutien substitutif est vraiment adéquate.

Car dans la majorité des cas elle n’est pas adéquate. Toutes les fois que le psychotique met sa propre identité dans la balance, il est évidemment néfaste de prétendre tout bonnement se substituer à son moi, ce qui ne ferait qu’invétérer son sentiment d’interdiction d’être et augmenter désespérément sa propre prétention à être « à côté ».

Nous signalerons toutefois au passage que l’erreur courante et grave des établissements psychiatriques a longtemps été de pratiquer systématiquement cette politique aliénante de substitution du moi. Croyant protéger les malades ou la société, on les privait de tous les moyens d’être, à commencer par leurs signes d’identité et tous leurs repères personnels et personnatoires (1). On en est en général heureusement revenu. La tendance n’en reste pas moins répandue de décider pour les malades, de penser pour eux, voire même de souffrir pour eux, et plus généralement de tout faire à leur place.

Autant, quand un mélancolique ne se soucie plus que le suicide tue ou quand un confus ne sait plus qui est qui et quoi fait quoi, il est adéquat de le faire à sa place, mais à la condition bien entendu de lui rendre le volant dès qu’il peut le tenir, autant quand un schizo-

(') Ce nouveau néologisme est un des enfants de la famille de la personnation. Il qualifie ce qui concerne et favorise la personnation (références familiales, vêtements, etc.).

phrène attend que pour lui prouver quelque intérêt nous prenions entièrement à sa place les commandes de son moi, dans une sorte de marché qui pourrait de sa part se formuler ainsi : « je te donne mon moi si tu m’aimes », autant alors nous devons veiller attentivement à ne point le déposséder de lui-même. Il importe de se tenir toujours à la pointe des possibilités du moi du malade.

C’est pourquoi, au regard de son moi, il s’agit non pas de faire fonction de substituts, mais de stimulants, de représentants, d’appuis ou de garants.

Ces différentes fonctions ne s’exercent elles-mêmes pas toutes au même niveau. À ne considérer que la schizophrénie, nous savons que l’invalidation fonctionnelle du moi peut très largement varier.

Il ne nous paraît guère adapté de s’adresser comme à une personne unifiée aux schizophrènes qui se trouvent en plein état de morcelle-iîient, de dispersion projective et de dépossession de soi. L’institution va chercher à retrouver l’unité du malade. Cette tendance répond à un besoin psychologique de la part des éléments soignants. En l’occurrence un tel besoin est en soi tout à fait accordé avec le soin du patient. Seulement cette quête de cohésion est rien moins qu’aisée. Aussi la tentation est-elle grande pour les institutions d’appliquer hâtivement sur les patients une image dont la cohérence n’est assurée que par sa réduction à un ou deux éléments isolés et tout à fait partiels. (Par exemple : on oublie que le patient n’est un qu’avec le milieu parental symbiotique ; on oublie qu’il a un corps ; on le réduit à son incapacité en effaçant ses capacités, qui paraissent effectivement paradoxales ;, etc.)

Nous chercherons donc le moyen technique de représenter progressivement la cohésion du malade en tant que sujet sans le mutiler et sans le déposséder. Gela n’est possible que si l’équipe soignante est capable de fonctionner comme un orchestre.

À la limite il arrivera qu’on ne puisse s’adresser au patient qu’à travers son entourage significatif ; ensuite on pourra s’adresser à lui en conjugaison avec l’entourage qu’il investit ; puis à lui-même seul.

Enfin, dans une des étapes les plus évoluées de la réorganisation psychique du malade et de la réintériorisation de sa réalité psychique, le soin ne consistera plus qu’à se porter garant de l’unité du sujet et du fonctionnement de son moi. On peut donc, toujours de façon très schématique, distinguer : les cas où, le moi étant, au moins dans certaines fonctions, pratiquement absent, le soin le supplée ; les cas où les diverses fonctions du moi sont assumées par un ensemble dont le malade fait partie ; et les cas où, l’unité du malade étant à peu près maintenue ou restaurée, le soin consiste surtout à se porter garant et témoin de cette unité.

On voit qu’il serait simpliste de se préparer à remettre le nez du malade sur la réalité sociale.

À un certain niveau d’invalidation fonctionnelle cette réalité sociale n’a pas de sens pour le seul malade ; elle n’en a que pour l’ensemble formé par le malade et ses proches répondants (parents ou soignants),

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et c’est auprès de cet ensemble qu’elle doit être présente. Au reste il ne s’agit pas seulement de la réalité sociale extérieure ; il s’agit aussi de la réalité propre du patient, dispersée, désinvestie, contre-investie, niée par lui-même.

3

Diverses techniques et dispositions qui seront décrites vont viser à solliciter l’exercice de l’activité du moi des malades. Elles solliciteront et mettront en forme leur motivation thérapeutique et leur participation au processus de soins et aux traitements ; elles solliciteront leur participation personnelle aux décisions concernant eux-mêmes et leurs coéquipiers ; elles mettront concrètement en évidence leur responsabilité personnelle ; elles rappelleront sous une forme aménagée les exigences de la réalité sociale. On verra que ces techniques sont souvent frustrantes ; elles aboutissent en effet à couper l’herbe sous les pieds des bénéfices secondaires que les psychotiques tirent parfois de leur passivité fonctionnelle.

Ce problème des bénéfices secondaires constitue l’un des plus gros problèmes des organismes de soins psychiatriques. Car ce n’est pas parce que la psychose est une affaire grave qu’elle ne comporte pas de bénéfices secondaires. Au contraire, ils sont plus écrasants qu’ailleurs (il n’y a guère que les états aigus qui n’en comportent pas). L’attention acquise par le fait de la maladie, la tyrannie exercée sur autrui de par la maladie, la décharge de responsabilités qu’elle autorise – ce sont là des bénéfices énormes, qui s’organisent à mesure que s’organise la structure psychotique elle-même, et dont on sait de plus qu’ils ont formidablement tendance à se développer dans les institutions psychiatriques, lesquelles, lâchant elles aussi la proie pour l’ombre, s’érigent volontiers en machines distributrices de bénéfices secondaires. Or l’entretien de ces bénéfices secondaires ne peut évidemment qu’entériner l’économie des processus psychotiques. L’organisation de soins devra donc veiller à ne pas les entretenir, ce qui impose aux équipes soignantes une hygiène attentive. Mais on peut prévoir que cette frustration des bénéfices secondaires (généralement progressive et rarement complète, il faut le reconnaître) ne sera tolérée par les patients (comme, d’ailleurs, par les soignants) que du fait de la présence chaleureuse et de la considération authentique qui leur sont offertes à la place. Les frustrations qu’ils vont encourir lorsque par exemple ils resteront insatisfaits faute d’avoir fait le nécessaire pour obtenir satisfaction comportent en elles-mêmes une certaine valorisation narcissique, car ce sont leurs agissements propres qui auront été mis en valeur.

Nos techniques visent non seulement à solliciter l’activité du moi du malade, mais encore à en porter témoignage, comme à porter témoignage de l’existence propre du sujet. Ce qui vient du sujet, ce qu’il fait, à lui comme aux autres, doit être mis en valeur. On ignore souvent à quel point les psychotiques s’ignorent eux-mêmes. Ce n’est pas seulement qu’ils ignorent leur inconscient, mais ils ignorent une grande partie de leur conscient. Et c’est précisément l’une des fonctions spécifiques du soin institutionnel (différente, donc, de la psychothérapie analytique), que de porter témoignage de ce qui existe chez le patient, qui normalement lui serait sensible. Par exemple beaucoup de psychotiques ne tiennent aucun compte du fait qu’ils pensent. Ils ne tiennent aucun compte du fait qu’ils existent. De même ils ne savent par repérer en eux la colère, le contentement ou l’angoisse.

L’institution nous semblerait présomptueuse, qui prétendrait résoudre les conflits insconscients des malades ; mais elle assume déjà une fonction fondamentale en portant témoignage auprès des malades de leur propre existence, de leurs accomplissements, de leurs affects et de leur influence.

Il ne faudra surtout pas que cette reconnaissance présente un caractère froid, rigide, formaliste et normatif, ce qui la rendrait parfaitement inopérante. Par ailleurs il sera bien naturel d’accorder une préférence aux accomplissements positifs et satisfaisants du malade. Mais, contrairement à l’ancienne technique A'H. Simon, cette préférence ne doit pas tourner en exclusive. L’expression d’une colère mal placée mais nouvelle chez un malade jusqu’alors passif, la formation d’un délire, c’est-à-dire d’une production mentalisée, chez un cata-tonique chronique jusqu’alors interdit de pensée, nous paraissent aussi dignes de considération qu’une réussite socialement effective de la part d’un malade plus avancé. On retiendra d’ailleurs qu’il ne faut jamais priver ou paraître priver un psychotique du pouvoir qu’il a de redevenir psychotique.

Toutes ces formes de valorisation, c’est au moi qu’elles s’adressent et c’est lui qu’elles visent à renforcer. Les malades psychotiques sont toujours très surpris qu’autrui prenne en compte les autonomies qu’ils acquièrent pas à pas ; il est vrai que leur mère ne leur avait guère accordé cette reconnaissance essentielle. Ou bien, elle l’avait fait, mais dans un style très particulier, essentiellement narcissique. Il n’y avait rien que l’enfant pût faire à son compte ou en son nom ; il se vivait, et souvent en vérité il était vécu comme un appendice ou un instrument : de sa mère. Telle est la loi fondamentale de la psychose, qui interdit tout ce qui est autonome, y compris, pour finir, de penser ;

On pourrait craindre que le milieu institutionnel ne reproduise une fois encore cette attitude, que le malade, pour l’avoir introjectée, tend sans cesse à réveiller autour de lui. Cette crainte n’est pas déréelle ; elle commande un réglage soigneux des attitudes profondes des leaders et des soignants envers les malades. Il convient d’éviter que ce travail de valorisation que nous croyons important ne prenne un tour narcij ; sique.

Dans le mouvement que nous dessinons il sera tout à fait l’institution soignante d’opérer en temps voulu le dévoilern/myde la pathologie des malades. On dit qu’il ne faut pas parler de c/m/ la maison d’un pendu, mais nous estimons qu’il ne faut poinp sefprîver

de parler de folie dans un organisme de soins aux psychotiques. Il faut le faire avec persévérance et avec doigté. Il faut le faire en reconnaissant l’énergie dépensée dans les manifestations psychotiques. Effectué à contre-temps et sans réelle bienveillance, le repérage de la pathologie serait blessant ; effectué avec trop d’attention, il risquerait au contraire de la mettre excessivement en valeur ; effectué dans un mouvement d’exigence, il amorcerait l’affrontement des toutes-puissances, qui risque d’être indéfini. Il ne s’agit pas de rapporter le malade à une norme qui prendrait un tour normalisant, il faut le confronter à des données concrètes, pratiques, immédiates : son intérêt propre, le déplaisir d’autrui, notre déplaisir (c’est ainsi qu’à une patiente qui se laissait publiquement couler la morve du nez, on ne dit pas que ça n’était pas « normal » ou pas « bien » de se comporter ainsi, mais : « vous vous rendez dégoûtante, et cela nous déplaît de vous voir vous salir ainsi »). Il ne s’agira pas d’interdire au patient d’être fou, il s’agira de lui laisser sentir la possibilité d’un choix ou d’une alternative. En tous cas de l’informer, et de le mettre en face de l’image qu’il donne de lui. Il est à prévoir – et on le verra – que cette tâche est considérablement facilitée par le contexte collectif.

4

Venons-en au moteur principal de la relation de soins : l’identification.

Mais rappelons d’abord que le processus d’identification comporte une condition absolue : le malade ne s’identifie jamais qu’à ceux qui ont au préalable su s’identifier à lui.

C’est en s’identifiant à un soignant ou à un groupe soignant qui le prend en réelle considération qu’un psychotique arrive à se prendre lui-même en considération. Mais nous pensons que le processus d’identification est de la part des patients susceptible de couvrir une aire beaucoup plus étendue qu’on ne le croit d’ordinaire ; il va pouvoir porter non seulement sur des sentiments ou attitudes (conscients ou non), mais aussi sur le fonctionnement du moi : de constater pour un malade que des soignants, qui prennent soin de lui, pensent, regardent, coordonnent, supportent la frustration, refusent la souffrance inutile, éprouvent de la colère et s’en servent, se reposent, tout cela commence à contribuer à lui permettre d’en faire ou d’en concevoir autant (une malade qui s’était toujours vu et laissé coincer par ses parents dans des contradictions insolubles, et qui reproduisait cette relation mais en essayant de nous l’infliger, fut très heureusement surprise de constater que les soignants se refusaient énergiquement à se laisser « coincer » par elle. Comme, par suite d’une de ces heureuses correspondances qui s’établissent spontanément entre le processus de soins et le processus psychothératique, ce mécanisme même avait été analysé à la patiente à la même époque dans ses séances, elle put enfin renoncer à cette pénible relation de coinceuse – coincée).

Il arrive que l’identification se porte d’abord sur une seule personne, puis sur deux, puis sur d’autres. Mais toujours, et beaucoup plus rapidement qu’il n’y paraît, elle se porte sur Y ensemble de l’institution en tant qu’elle constitue elle aussi un organisme. C’est ce qui rend si importants l’équilibre de l’ensemble de l’équipe, la structure de l’ensemble de l’institution, et son mode de fonctionnement effectif.

C’est encore, pensons-nous, par le biais de l’identification que les malades (toujours si mal ou si peu motivés à se soigner) finissent par se consacrer à leur propre traitement.

C’est en investissant des personnes qui investissent elles-mêmes leur' activité que les malades en viennent à investir cette activité, c’est-à-dire à s’investir eux-mêmes en tant que soignés. Le plus gros de l’investissement du traitement se fait donc par cette voie indirecte. Et nous retrouverons ici un exemple de ce processus complexe qui fait que c’est en définitive en nous défendant en tant que sujets traitants que nous défendons les malades en tant que sujets.

En général l’investissement du processus thérapeutique par le malade ne suit pas un trajet direct ; les raisons que le malade ressent ou entend qu’il a de soigner sont faiblement investies au départ, surtout dans les psychoses au long cours ; en tout cas elles ne sauraient constituer un apport suffisant à l’alliance thérapeutique. D’ailleurs les malades sont à la fois bien trop masochiques et bien trop agressifs pour concevoir par eux-mêmes de se consacrer activement à leurs intérêts propres. Ce n’est que par identification aux médecins et soignants qu’ils peuvent le faire.

Une équipe de soins n’est en réalité gardienne que des traitements des malades.

C’est pourquoi on ne doit pas hésiter à former les soignants dans le culte de leur propre fonction de soignants. C’est pourquoi aussi les médecins qui croient agréable d’entretenir chez les soignants un solide sentiment d’infériorité professionnelle ne devraient pas s’étonner de recevoir au visage les conséquences mêmes de leurs propres attitudes, sous la forme d’un désinvestissement de leur traitement parles malades (nous reviendrons plus loin sur ce processus).

On sait à quel point l’alliance thérapeutique est aléatoire de la part de la plupart des psychotiques. C’est ce qui fait que le corps soignant est amené à mettre sur le tapis une participation à cette alliance plus grande qu’il n’est d’usage en psychanalyse et même en médecine courante. D’une part on doit éviter que cette participation ne soit écrasante, d’autre part on ne doit pas demander au patient plus qu’il ne peut faire. Il ne s’agit ni d’établir un contrat thérapeutique en bonne et due forme, ni de renoncer à tout contrat thérapeutique.

Pour notre part nous établissons bien souvent avec nos patients psychotiques une succession de contrats de plus en plus évolués, le premier de ces contrats étant établi sur un ou deux éléments simples, concrets et rudimentaires.

FUcamier. – Le Psychanalyste sans divan.

A. 3. Bases techniques

D’avoir rappelé les grandes fonctions du soin institutionnel nous permet d’en préciser les bases techniques.

1. Structurer l’institution

Nous considérons l’équipe soignante comme un ensemble (1). Nous entendons qu’il soit accueillant. Nous voulons, plus précisément qu’il sache contenir la personnalité des malades ; non pas au sens de la contention, mais à celui de l’hébergement (qui ne contient de cette façon-ci contient de celle-là). Ce à quoi (et quand) l’institution oppose une fin de non-recevoir doit lui être clair et se manifester sans équivoque. Nous voulons aussi que l’ensemble institutionnel constitue un modèle fonctionnel réaliste. Il importe par conséquent qu’il ait une structure définie, vivante, claire et souple. Nous montrerons plus loin qu’entre ses objectifs et sa structure fonctionnelle l’organisme institutionnel ne doit pas se laisser glisser des contradictions internes. Nous montrerons aussi que les rôles respectifs doivent être distingués clairement mais sans rigidité. On a déjà compris que nous sommes très loin de dénier toute capacité de responsabilité aux malades et bien entendu aux soignants, mais nous estimons que les médecins sont des médecins, les psychothérapeutes des psychothérapeutes, les soignants des soignants et les malades des malades. Nous ne voyons que trop bien dans quelle confuse irréalité la prétendue négation de cet état de fait viendrait plonger les patients, et non pas seulement eux. Bien entendu nous éviterons de laisser les gens s’enfermer dans leur rôle (d’une façon défensive que Green a, comme on l’a vu, dépistée) et plus encore de les y enfermer. C’est ainsi qu’il existe et qu’il se développe chez les malades une capacité certaine de prendre soin des autres, et qui doit être complètement valorisée. Mais il faut craindre qu’à prétendre considérer les malades comme soignants, on ne finisse par prendre les soignants pour des malades. Le rôle de chacun doit être respecté d’une façon non contraignante. On reviendra d’ailleurs sur ce point.

Par ailleurs nous ne croyons pas qu’il soit utile de différencier une trop large gamme de fonctions séparées au sein de l’ensemble soignant. Il y a longtemps que nous avons renoncé à désigner une prétendue fonction de sociothérapeutes. Il y a fort longtemps aussi que nous avons renoncé aux hiérarchies systématiques, attribuant beaucoup plus d’importance aux particularités psychologiques des différents participants de l’ensemble soignant.

(l) C’est dans ce sens que l’un de nous a naguère employé l’expression de filet thérapeutique. On peut se méprendre au sujet de cette expression. Il ne s’agit point de tenir les malades enfermés, il s’agit pour l’organisme de soins de ne pas laisser s’échapper la réalité psychologique des malades. Un organisme trop rigide ne contient rien. Un organisme qui serait au contraire excessivement souple, ne contiendrait rien non plus. Par son extrême laxité, il n’aurait aucun pouvoir sécurisant et structurant. Ces propos sont évidemment inspirés par notre connaissance des rapports du Moi et du Surmoi avec le Ça.

Nous faisons en sorte que l’organisation de la communauté de soins soit suffisamment claire, explicite et cohérente pour que les malades en apprennent assez rapidement le mode d’emploi. Car ce n’est qu’à partir d’une structure présentant ces qualités qu’il leur sera possible d’entraîner leur moi.

2. Instituer des règles

Qui dit organisation et mode d’emploi suppose quelques règles de fonctionnement. Il en faut en effet. L’absence de toutes règles affole les malades mentaux tout autant que l’imposition de règles arbitraires les révolte ou les stupéfie. Mais s’il est nécessaire d’établir certaines règles, c’est à quelques conditions absolues : il faut en effet que toute règle établie soit explicite et intelligible, motivée et fondée sur des motifs réalistes. Chacun des patients doit être à même de connaître ces règles, de les comprendre, et aussi d’essayer de les modifier. Il nous est effectivement arrivé de modifier certaines règles, soit sur notre propre initiative, soit sur celle des patients eux-mêmes, pour autant qu’ils aient su nous convaincre ; toute modification a été explicite, car nous avons de bonnes raisons de redouter la coexistence de règles divergentes, contradictoires ou non formulées.

Il n’est pas probable que les règles établies plairont à tout le monde. Il n’est pas obligatoire qu’elles soient scrupuleusement observées par les patients, ceux qui les transgressent devant en tout cas en être informés. En revanche il importe de ne point établir de règles que Vensemble de la communauté et tout particulièrement l’équipe de soins ne soit effectivement capable d’observer et de faire observer, à quelques exceptions près. Si jamais l’exception devient règle on devra conclure soit que la règle initiale était inadéquate, soit que l’équipe tourne mal, et en tirer conséquence.

Les règles fonctionnelles sont donc des éléments de référence ou des instruments de mesure ; elles le sont pour les malades mais aussi pour les soignants et les médecins ; elles ont un pouvoir dynamique et doivent se considérer comme des instruments fonctionnels dont se pourvoit la communauté de soins.

De-ci de-là on entend dire qu’il ne faudrait surtout introduire aucune règle dans les organismes de soins ; le principe de non-contrainte vient prendre force d’idéologie acharnée. Il arrive même qu’au secours de cette idéologie soient invoqués de vagues principes psychanalytiques. Mais c’est ignorer que l’institution n’est pas un lieu de psychanalyse, et ignorer de surcroît que la technique psychanalytique est précisément basée sur l’instauration de certaines règles, en particulier pratiques. Ceux, d’ailleurs, qui prétendent bannir toute règle fonctionnelle du jeu institutionnel ne tardent pas à voir réapparaître, sous le manteau, des règles occultes et latentes qui sont cent fois plus contraignantes que celles qu’ils avaient interdites, et de surcroît parfaitement inutilisables.

3. Préserver la relative opacité du réel

L’institution, quelle qu’elle soit, présente un caractère évident de fait social effectif. En la considérant comme un instrument de soin psychologique, nous admettons bien entendu qu’elle possède de nombreuses valeurs symboliques et que quantité de courants inconscients la traversent. Mais nous réfutons toute tendance à la considérer comme un pur et simple réservoir symbolique. Dans le cadre du soin institutionnel il incombe aux médecins et soignants de comprendre le mieux possible ce qui se passe dans le vaste réseau des relations institutionnelles. Mais si la seule responsabilité du psychothérapeute est de comprendre et de dire, celle des agents institutionnels est différente. Il faut qu’ils sachent aussi représenter des limites (à condition qu’elles soient constructrices) et des obstacles (à condition qu’ils soient féconds).

Si le monde institutionnel, croyant œuvrer dans la ligne psychanalytique, ne s’occupait que du sens latent des démarches des uns et des autres, il se proposerait aux patients comme le pur et simple modèle d’un rêve. Il entortillerait les participants (et pas seulement les malades) dans un réseau d’interprétations qui finirait par tourner dans le vide et par constituer la plus insidieuse, la plus magique et la plus souveraine des contraintes.

Il y a donc, il y a toujours, dans le monde institutionnel, un moment où il faut faire droit aux nécessités du réel, la compréhension restant à notre usage intime mais n’étant pas pour les patients d’usage immédiat ; un moment, donc, où notre langage aux patients est du type : « je comprends ce que vous voulez, mais ce n’est pas possible, et je n’y peux rien ».

Les règles que nous avons évoquées présentent cette fonction. Les limites à la tolérance des soignants (que dans un tout autre contexte dynamique et structural on qualifierait de contre-transférentielles) doivent être utilisées dans la même perspective. Le paysage institutionnel ne doit pas évoquer plus un nuage qu’un bloc inerte et immuable.

L’institution et les soignants doivent savoir conserver à certaines données de réalité cette opacité relative, dont en vérité nous savons bien que le moi, pour se constituer comme pour se maintenir en forme, ne peut fonctionnellement pas se passer. Bref la fonction du soin institutionnel n’est pas de résoudre tous les « problèmes » ou tous les conflits des malades ; mais elle doit les aider à mettre ces conflits en forme, elle doit les mettre à portée du malade.

4. Respecter les étapes évolutives

S’il ne faut que de l’expérience et du sens commun pour dégager et appliquer les principes techniques précédents, il faut un peu plus de connaissance psychanalytique pour entendre ceux qui suivent.

Se placer dans les soins à la pointe du moi des patients – c’est une belle devise, mais dont l’application ne va pas de soi. Elle exige en

tout cas que l’on sache apprécier le fonctionnement du moi (moins – on le sait – dans ses aspects proprement défensifs que dans les autres capacités fonctionnelles, en vérité plus apparentes). Ici la pratique de la psychiatrie « dynamique » diffère profondément de la pratique de la psychiatrie des symptômes : ce n’est point d’ailleurs que la première nie la portée des seconds, elle les inclut en les intégrant dans des perspectives plus larges et plus vivantes. On a vu qu’un catato-nique docile et psychologiquement stupéfié progresse lorsqu’il se met à délirer, mais cela n’est pas évident pour tout le monde. Nous estimons qu’un sujet, qui ne pensait plus du tout évolue favorablement quand il se remet à penser, même si c’est de travers.

En admettant que ledit malade poursuive une psychothérapie (ce qui, d’ailleurs, n’est pas tellement facile et des plus indiqués pour un catatonique), il ne suffirait pas que le psychanalyste en exercice psychanalytique sache ce qu’on vient de signaler et qu’il en tienne compte. Si, de son côté, pour son compte et dans son registre propre l’institution n’en faisait aucun cas, le soin qu’elle fournit tomberait à faux.

Dans la pratique des activités et relations institutionnelles la valorisation nécessaire des accomplissements du moi s’appuie donc sur une certaine connaissance des étapes évolutives et de leur éta-gement.

Si nos malades progressent, c’est en atteignant, intégrant puis dépassant l’une après l’autre ces étapes de développement. On ne perçoit que trop bien que le catatonique évoqué, si, dès l’instant qu’il se hasarde à délirer, ne recevait qu’une fin de non-recevoir et des neuroleptiques, rentrerait dans sa coquille démentalisée.

Par rapport au chaos confusionnel, l’état morcelé de certains schizophrènes constitue un développement progrédient. Par rapport au précédent éta, t les formations scissionnelles constituent un nouveau pas structurant. Et par rapport à ce dernier, l’affrontement dépressif de l’unité distincte du monde objectai et du monde subjectal constitue un nouvel accomplissement progrédient.

Il faut en même temps savoir que l’affrontement d’une nouvelle étape peut se faire à travers un certain bouleversement critique. Cette crise résulte souvent du déroulement du processus psychothérapique, et nous pouvons assez difficilement dire dans quelle mesure le seul soin institutionnel est capable de susciter ces crises d’évolution. Nous pensons que dans certains cas il incombe au milieu institutionnel de faire au bon moment activement barrage à des types de comportement que l’on sait que le malade est devenu, sans pouvoir l’admettre, capable d’abandonner pour de plus satisfaisants. Par ailleurs nous apercevons mieux combien et comment le soin institutionnel peut, s’il est bien compris, aider le patient dans ces traversées décisives : il s’agit de l’appuyer sans du tout chercher à le faire reculer. Dans plusieurs de nos cas cette crise s’est manifestée par une irruption de violence angoissée de la part du malade envers l’équipe soignante ; dans tous les cas nous l’avions prévu, et les soignants aussi, d’eux-mêmes ou d’après nos informations. Le nécessaire a donc été fait sans excès avec suffisamment de calme et de confiance. La crise a été traversée rapidement ; il s’agissait de schizophrènes bloqués et fermés, qui à travers cette crise-charnière ont accédé à des positions plus ouvertes et accompli un progrès décisif. (Mais toutes les évolutions ne s’effectuent pas sur ce modèle.)

Le principal du soin institutionnel consiste donc à tolérer les étapes évolutives, à leur permettre de s’organiser dans le concret quotidien, à en reconnaître l’aspect positif, avant de pousser plus ou moins activement le patient vers une étape nouvelle. Le passage à un appareil institutionnel plus léger et le départ de l’institution constituent de telles étapes ; elles font partie intégrante du soin institutionnel, et n’en sont pas les pas les moins difficiles et les moins décisifs.

Anticipons sur un chapitre ultérieur pour signaler que, sans trompeuses fioritures pseudo-psychanalytiques mais pourvu qu’ils soient avertis, les soignants développent une bonne connaissance pratique des phénomènes dont nous venons d’indiquer les principes de maniement.

5. Savoir assumer certains risques

Le problème en soi banal sur lequel nous débouchons résulte du principe d’action précédent. Faire raisonnablement confiance aux capacités « adaptatives » du moi du malade aboutit à assumer certains risques le concernant. C’est un des aspects les plus délicats du travail psychiatrique institutionnel. 11 présente deux versants combinés : un aspect technique concernant le malade, et un aspect psychologique intéressant les soignants, mais dont l’incidence sur le malade est capitale. Sur ce dernier point, qui sera repris plus loin, nous signalerons seulement qu’une équipe solide se montre capable aussi bien de refuser des risques inutiles que d’assumer des risques raisonnables.

Nous montrerons de plus qu’en ce domaine aussi l’on doit respecter l’évolution maturative, et qu’il est déraisonnable et dangereux d’obliger une équipe de soins à supporter des risques qu’elle n’est pas prête à assumer.

De toutes façons le risque n’est à prendre que si l’équipe peut l’assumer sans souffrance, si elle a prouvé qu’elle sait refuser le risque fou, si le risque choisi est connu, calculé, s’il est partagé par les proches du malade, enfin et surtout si l’assomption de ce risque présente sans aucun doute pour le malade une vertu rassurante (31) et revigorante. C’est une épreuve de vérité ; l’équipe accepte d’assumer la vérité des capacités du malade avant que celui-ci n’en ait fait la preuve. Mais c’est dans cette acceptation et cette anticipation que le patient trouve précisément l’appoint qui lui permet de réussir cette preuve ; Il est à peine besoin d’ajouter que si par la suite l’équipe s’arrogeait tout le mérite de « l’exploit », par ce fait même elle l’annulerait.

Nous pouvons comprendre que certains organismes s’arrangent pour n’avoir jamais le moindre risque à assumer (1) ; c’est leur droit. Nous ne croyons pas qu’ils puissent en même temps prétendre à pratiquer des soins de qualité psychothérapique. Enfin nous ne pensons pas avoir à mentionner que nous sommes pour toutes sortes de raisons résolument opposés à toute forme d’héro'isme psychiatrique.

Le cas récent que nous allons évoquer illustre un risque assumé, un problème de terminaison de soins et une modalité d’action à travers les parents.

Louise : 28 ans, dont quatre ans de délire érotomaniaque de style paranoïde, avec délire de dé-filiation (elle n’était plus la fille de ses parents) ; échecs professionnels répétés ; plusieurs traitements psychiatriques usuels : échecs ; une tentative de psychothérapie : échec-comportement habituel : dépendance passive, attitudes de victime, de ventouse ou de veuve, culture de l’échec et de l’incapacité ; bref une patiente ordinairement promise à l’hospitalisation sans fin, ou aux hospitalisations indéfiniment répétées.

La scène se passe après deux ans et demi de soin institutionnel, hospitalier puis extra-hospitalier avec psychothérapie individuelle ; un an auparavant : échec prévu d’un retour au milieu familial demandé par la patiente, puis reprise des soins dans un contexte institutionnel de foyer. Depuis quelques mois : mise en application d’un mode d’existence plus autonome. Les progrès sont sensibles : délire asséché, passivité beaucoup diminuée, « resocialisation » progressive. Cependant, depuis deux mois, Louise adopte une attitude silencieusement négative envers le soin institutionnel. Pour nous c’est une phase évolutive traduisant chez Louise un désir d’émancipation non formulé, conflictuel et hésitant. Interventions interprétatives au plan psychothérapique ; intervention active au plan des soins institutionnels : « vous vous êtes engagée envers nous dans une position fausse, soignée sans l’être, mais nous ne pouvons pas rester, nous, dans l’équivoque, et nous vous demandons de proposer votre solution ». Intervention sans effet direct ; l’accrochage rétif et l’opposition latérale demeurent les mêmes. Analyse de la situation de soins : l’intelligence verbale limitée de Louise nous fera obligation d’agir. Le danger d’ « addiction institutionnelle » et de relation interminable est élevé ; l’évolution de Louise la place devant un tournant, qu’elle ne paraît pas parvenir à prendre de son propre chef ; nous devons prendre le risque de miser sur son désir et ses capacités d’autonomie, c’est-à-dire : rendre effectif son départ du cadre de soins.

Cette opération tactique exige le concours sûr des parents, qui n’ont jusqu’à présent que trop surprotégé leur fille. Déroulement des opérations en trois temps :

a) Temps institutionnel

— réunion avec les parents, exposé de la situation, explication du projet, commentaire du projet, adoption du projet.

— réunion avec Louise et ses parents ; exposé de la décision et de ses motifs à partir des positions et des besoins manifestés par Louise : « vous ne participez plus à vos soins, vous n’en éprouvez donc plus le réel besoin ; nous en prenons acte ; nous déclarons que vos soins vont s’arrêter ; ils ne seront pas poursuivis par vos parents ; nous concrétisons votre désir de voler de vos propres 32 ailes. À vous, maintenant, de jouer. Vous allez avoir à gagner votre vie ; nous vous en estimons capable et vous en donnons la preuve ». Il n’y a pas de commentaires de la part de Louise, qui hésite à croire à ce que nous lui déclarons ; il est évident que la partie est engagée, mais n’est pas jouée.

— même annonce et même langage en réunion communautaire. Toujours pas de commentaire de Louise, mais de la part de ses collègues il y en a, soit pour nous reprocher de la rejeter cruellement, soit pour approuver qu’elle soit en demeure de voler de ses propres ailes. (Signalons au passage un avantage des réunions collectives, où l’on voit que les positions conflictuelles de l’intéressée sont verbalisées sinon par elle-même, du moins par ses collègues.) Nous : « En effet, Louise a le choix soit de tirer parti pour son compte de ses capacités propres, soit de nous punir en redevenant une malade. Et c’est maintenant son choix. Si elle retourne à la maladie elle sera libre de revenir nous voir ; dans ce cas nous lui ferons des propositions de soins sans nous tenir obligés par le passé. »

Dans notre for intérieur : nous avons renoncé à contrôler point par point l’évolution progressive de Louise et renoncé à la résolution intégrale de son conflit par la voie purement psychothé-rapique-interprétative, à laquelle vont nos préférences. Nous ne nous lui en voulons pas. (Ce travail personnel n’est pas sans importance.)

b) Temps parental

Louise est chez elle depuis une date qu’elle a choisie, disposant d’un délai de trois semaines pour s’organiser par ses propres moyens. Elle ne va reprendre aucun contact avec nous avant plusieurs semaines. La réussite de l’opération dépend maintenant des parents. Le soin se poursuit donc à leur plan, et en particulier auprès de la mère. Car Louise essaie une fois de plus la carte si souvent jouée de la dépendance dans la maladie et l’incapacité. Carte difficile à refuser pour la mère, qu’il faut par conséquent soutenir. Pour cela : rendez-vous téléphoniques réguliers avec elle, écoute du récit de la situation, encouragements, explications, conseils ; bref, une attitude directive bienveillante de chef de famille. (À signaler à ce propos qu’il n’y a pas eu d’interprétation personnelle donnée aux parents. Il y a eu des commentaires sur la tendance à surprotéger les malades, et sur le très mauvais service que cela constitue ; par la suite la mère va spontanément prendre conscience de l’hyperprotection où elle a si longtemps accepté de tenir sa fille.)

Forts de notre soutien les parents restent fermes. Dans les délais prévus, Louise prend son essor : trouve elle-même un travail qu’elle conservera et qui lui plaît, et trouve un logis ; elle va se faire de nouvelles relations, transformer ses rapports avec ses parents ; bref l’oiseau vole.

c) Temps de « consolidation »

— Reprise de contact de Louise avec nous pour annoncer sa réussite. Visites espacées pour mettre au point certains problèmes, qui se présentent désormais dans l’actualité vécue.

À signaler que les parents conserveront le contact avec le groupe de parents dont ils continuent de faire partie : par ce biais le contact rassurant est maintenu sans que la maladie filiale soit nécessaire.

Le risque tenait à ce que le succès de l’opération était incertain ; il était mesuré, consistant en un retour éventuel à la position de malade.

Risque assumé par les soignants et thérapeutes ; cela comporte que ceux-ci renoncent à la possession narcissique du patient.

Risque partagé par les parents.

Risque assumé devant les autres patients : l’échec ne passerait pas inaperçu.

La décision était apparemment de mettre Louise à la porte de l’institution. Elle consistait à mettre en forme de fait de réalité un besoin personnel certain mais encore mal assumé du sujet ; mettre le moi du sujet à l’eau ; miser sur les capacités d’autonomie du moi.

Il fallait que la réalité cessât de ne pas imposer un choix au sujet.

6) Utiliser les processus spontanés

Un des moments essentiels de l’invention psychanalytique fut celui où Freud, au lieu de refuser le phénomène spontané du transfert, s’avisa d’en tirer techniquement parti. Cette leçon peut s’entendre, en dehors du processus psychanalytique, pour toute technique de nature psychologique, et le soin institutionnel en est évidemment une.

Quand, dans le milieu institutionnel, nous voyons se répéter un processus donné, après nous être assurés que ce processus n’est pas le produit d’une fermeture massive à la réalité psychologique des malades (exemple : l’hospitalisme comme produit de la stupidité asilaire), nous avons deux questions intéressantes à nous poser : de savoir quel est le mécanisme de ce processus, et de savoir quel parti nous en pouvons tirer quant aux soins.

Nous n’évoquerons, quant au soin institutionnel, que deux exemples de la démarche que nous proposons.

L’un d’eux concerne les relations médiatisées à relais que nous nous proposons de décrire ultérieurement dans cet ouvrage ; disons pour l’instant simplement qu’elles désignent les communications qui sont, d’origine, effectuées à travers un ou plusieurs intermédiaires ; elles foisonnent à l’entour des psychotiques, du fait même de l’organisation psychotique de la personnalité. Or, s’il est des cas et des moments où ce passage par intermédiaires doit être asséché, il en est bien d’autres où la médiation doit être non seulement acceptée mais délibérément utilisée, et ce ne peut être qu’à la condition que la totalité du circuit soit assemblée, de façon qu’il ne reste pas rompu. (Le cas de Dorothée est un exemple de relation réussie par intermédiaire) (1).

L’autre exemple d’utilisation des processus spontanés est plus important. Il concerne les mouvements affectifs des médecins, soignants et malades envers les malades eux-mêmes.

Ces mouvements sont d’autant plus divers qu’ils se développent vis-à-vis de psychotiques dont le « transfert » est déjà très différent du véritable transfert névrotique, dans un contexte fort différent de la

(■) On a vu dans l’étude bibliographique que certains auteurs, en fonction des faits que nous relevons, utilisent explicitement en psychothérapie tous les renseignements que l’institution leur fournit sur le patient. Pour notre part nous ne procéderons pas ainsi : du moins pas en psychothérapie proprement dite ; mais nous le ferons dans le cadre du soin institutionnel ; et nous voudrons que les renseignements soient apportés directement par ceux qui les ont observés et vécus, et tels qu’ils les ont vécus.

situation psychanalytique. Certains d’entre eux sont, comme c’est bien connu, de pures et simples réactions de défense, dont l’effet comme la fonction consistent à se protéger du malade et à suspendre son évolution ; ils peuvent dans les organismes de soins prendre des dimensions et une puissance institutionnelles, et c’est à ce niveau que nous les redoutons le plus.

Mais nous estimons tout à fait erroné d’entretenir à l’endroit de tous ces mouvements une méfiance systématique. Bien plus : beaucoup de ceux qui surgissent nous paraissent utilisables, et même indispensables.

On sait combien ces mouvements sont vifs ; on sait moins qu’ils comprennent non pas seulement des affects et des sentiments, mais aussi des états du moi et des activités du moi.

Cela même donne à penser que ces mouvements représentent non pas seulement des réactions induites par les positions inconscientes des patients (1), mais, d’une façon plus générale, tout ce que les psychotiques ne prennent pas à leur compte. Pour reprendre un exemple déjà cité parce que simple, si un mélancolique suicidaire suscite l’envie « contre-transférentielle » de protéger son existence, c’est parce qu’il a cessé de se charger de ce soin. Bien entendu l’interaction est souvent plus complexe.

Si l’on nous suit, on voit combien non seulement il serait vain, ce qu’on sait, de vouloir rejeter ou annuler de tels mouvements, mais aussi regrettable de s’en priver et de priver le soin du malade de l’apport qu’il fournit à la complétion de sa personnalité.

Il s’agit en effet de compléter les perspectives ou les fonctions du moi du malade : nous sommes loin de l’appréhension habituellement négative du contre-transfert.

Ces mouvements seront donc utilisés, dans le soin institutionnel, c’est-à-dire d’une façon collective comme les éléments complémentaires d’un orchestre. 33

B. Technique du soin communautaire

Les détails techniques se déduisent simplement des lignes directrices qui viennent d’être définies.

La technique de prise en charge que nous allons décrire présente trois particularités, qu’il vaudrait mieux considérer comme des tendances : il s’agit d’une prise en charge intensive, extensive et collective.

Intensive : en ce qu’elle embrasse l’individualité du malade, et non pas seulement ses perturbations manifestes.

Extensive : en ce qu’elle embrasse l’entourage du malade dans les rapports qui s’établissent de l’un à l’autre, et non pas le malade isolément.

Collective : en ce qu’elle est le fait d’une équipe, et non pas d’un praticien isolé, soit vraiment seul, soit solitaire à la tête d’un service.

Ces trois orientations sont en pratique mutuellement interdépendantes, et nous montrerons plus loin pourquoi.

Notre intention présente est de décrire les méthodes employées pour une prise en charge collective, par l’institution, des malades.

Nous rappellerons au préalable :

1. Que nos malades ont été pour la plupart (mais non exclusivement) des malades choisis, tous psychotiques ou pré-psychotiques, et, dans l’ensemble jeunes ; mais que la technique ici décrite a fait la preuve de son applicabilité à des organismes de caractère sectoriel tel que celui du XIIIe arrondissement à Paris (adultes), où elle a été introduite, après qu’elle eût été mise au point, dès 1964. par Woodbury et par nous-mêmes. (Nous marquerons à l’occasion les points sur lesquels notre pratique diffère de celle de Woodbury.)

2. Que la pratique communautaire n’est pas d’invention psychanalytique, mais que l’optique psychanalytique lui prête, à nos yeux du moins, un cachet particulier.

Le soin communautaire a pour foyer d’animation les réunions communautaires, par quoi nous désignons les réunions régulières de l’ensemble des éléments de l’unité institutionnelle, c’est-à-dire à la fois ceux qui se soignent et ceux qui soignent.

Ces réunions sont le creuset de la vie institutionnelle. Elles remplissent plusieurs fonctions associées d’information, d’échange et de décision. Il s’agit en même temps :

— d’informer l’équipe du vécu, des difficultés et des comportements individuels et collectifs des malades ;

— réciproquement d’informer les malades des dispositions institutionnelles individuelles ou collectives et de leurs motifs ;

— entre-temps d’aboutir aux décisions appropriées concernant le soin des malades et la vie de l’institution ;

— ensuite de vérifier l’application des décisions prises, et, si besoin, de les compléter ou de les modifier ;

— d’aider les malades à se connaître les uns les autres, et à échanger leurs points de vue et leurs émotions ;

— enfin de situer, de mettre en forme et si possible de résoudre les conflits immédiats des malades entre eux, avec leur entourage, ou de l’ensemble institutionnel.

Ces objectifs se placent sur le seul plan de Vactualité vécue.

Ils constituent les objectifs pragmatiques immédiats, qui sont par eux-mêmes importants, mais qui sont importants plus encore par les fonctions de présence et d’aide au moi que nous avons vu qu’exerce le soin institutionnel.

Il est évident que pour avoir quelque portée ces réunions doivent être vraiment collectives, régulières et fréquentes. Nous avons vu de surcroît que certaines règles fonctionnelles sont nécessaires.

Tant qu’elles sont explicites et fonctionnelles ces règles relèvent du niveau du moi ; on a déjà dit qu’elles doivent admettre des modifications ou des exceptions motivées. Elles prennent assez vite l’aspect de tradition intégrée, qu’il n’est plus nécessaire de défendre, mais qu’il peut devenir utile de remettre en question.

Ces règles concernent :

— la fréquence et la durée des réunions ;

— l’assistance aux réunions ;

— le mode de travail du groupe ;

— les rapports avec le monde extra-institutionnel et avec les thérapeutiques en cours.

Nous croyons pouvoir décrire la technique des réunions en exposant et commentant les quelques règles simples qui sont adoptées. Toutefois cet exposé sera privé d’une dimension essentielle que nous avons déjà signalée ; c’est le climat de chaleur animée dans lequel les réunions se déroulent (1).

a) Les réunions ont lieu régulièrement, à jours et heures fixes, et pendant une durée fixée.

La fréquence peut, selon notre expérience, être de 5 à 2 séances par semaine ; elle dépend beaucoup moins de l’effectif des malades que de la densité de présence et d’aide dont ils ont besoin ; un groupe de malades neufs peut avoir besoin d’une réunion par jour, tandis qu’il n’en faut pas faire plus d’une par semaine pour un groupe homogène en fin de course. De même les réunions doivent être faites le matin pour des malades en soin intensif (elles ouvrent la journée à vivre), alors qu’elles peuvent avoir lieu le soir pour des malades socialement actifs.

Bien que dans l’expérience relatée les premières séances aient été fort longues (jusqu’à 3 heures sans signes de désintérêt), en régime de croisière il est bon de limiter la durée (70 ou 80 minutes,

(’) Nous aurions aimé présenter d’après des enregistrements magnétophoniques le compte rendu commenté d’une séance parmi d’autres. L’un de nous a rédigé un essai ; mais du fait qu’il s’agissait d’une séance parmi bien d’autres, avec plus de trente personnes en jeu, le résultat nous a paru faiblement consommable ; il a été écarté.

avec une marge de tolérance de 5 à 10 minutes), tout le monde devant alors assumer les conséquences des retards, des lenteurs et des oublis.

b) Tous les participants de l’institution sont automatiquement admis aux réunions, et chacun est libre de s’y exprimer. Le groupe peut admettre certains invités, à qui le droit d’expression personnelle est acquis.

Cette règle pose la question de l’effectif des réunions, dont l’importance exige qu’elle soit traitée dans des commentaires ultérieurs ; un groupe que nous décrivons s’est réuni avec un effectif moyen d’une trentaine de personnes ; l’expérience nous a montré qu’un groupe peut « tourner » avec un effectif d’une dizaine ; nous doutons qu’il soit possible de conduire des groupes de plus de cinquante personnes.

Nous estimons au demeurant que seuls peuvent assister régulièrement aux réunions : les patients pris en charge par l’institution même et par elle seule, et les personnes, soignants ou parents, qui assument envers eux des responsabilités effectives (à quelques exceptions près, qui seront envisagées).

Quant aux non-malades leur présence régulière nous semble tout à fait contre-indiquée s’ils n’assument aucune responsabilité dans Vinstitution. Ne se sentant et n’étant effectivement engagés ni comme soignants (à quelque titre que ce soit), ni comme malades (ce qui déjà témoignerait de la plus profonde ambiguïté), ils n’auraient que trop facilement la tendance et le pouvoir de manipuler la situation collective à des fins essentiellement narcissiques, névrotiques, ou même perverses. (Et l’observation nous a confirmé le bien-fondé de cette supposition.)

Au contraire, la présence d’invités épisodiques ou fréquents apparaît non seulement possible, mais souhaitable. L’expérience montre qu’elle est fort bien tolérée, pourvu qu’ils se montrent naturels et participants ; ce qui est à bon droit mal supporté, c’est la présence d’un invité passif, réduit pour ainsi dire à ses oreilles (*). Il est donc essentiel que la présence dans le groupe implique automatiquement le même droit d’expression que pour les habitués. Comme le groupe se fonde essentiellement sur le matériel actuel, cette procédure ne se heurte pas à l’obstacle irréductible qu’elle rencontrerait dans un groupe de psychanalyse. Mais ceci n’est ni la première ni la dernière des différences qui distinguent les séances décrites de celles d’une psychanalyse collective.

Les invités les plus ordinaires sont des visiteurs de profession psychiatrique (médecins, psychologues, infirmières, etc.), et les parents des malades (et pour ces deux catégories de personnes la décision est assez vite adoptée que l’invitation devienne automatique).

La présence des parents pose certes les problèmes les plus intéressants. Toute notre expérience nous permet de la considérer comme très souhaitable, et de ne jamais l’imposer.

Il peut paraître à première vue imprudent de consentir à laisser des parents (déjà inquiets) plonger dans le bain de ces séances dont nous montrerons mieux plus loin qu’elles ne sont nullement des réunions de patronage.

(>) Sauf, bien entendu, si cet observateur est appelé par l’équipe traitante pour la superviser.

Mais ce raisonnement sous-estimerait l’ampleur de l’inquiétude et des « fantaisies » (l) que l’angoisse habituelle des parents fait resurgir devant l’inconnu des conditions de vie et de traitement de leur enfant : ce qu’ils redoutent est toujours bien plus inquiétant que la réalité.

Beaucoup sont par conséquent très rassurés de connaître plus concrètement et d’une façon plus terre à terre l’entourage de leur propre patient ; mais cet avantage n’est pas le seul : ils acquièrent une meilleure connaissance des efforts de l’équipe traitante ; le pénible sentiment d’exclusion que souvent ils éprouvent se trouve désamorcé, et désamorcées sont aussi les tentations qu’ils auraient de retirer leur enfant d’un champ dont ils se sentent exclus ; ils peuvent observer d’une façon rassurante que les attitudes de leur patient ne sont réellement pas commodes, mais qu’elles ne sont pas non plus inabordables, et même parfois ils peuvent trouver des modèles modificateurs de leur propre comportement. (Telle mère s’aperçoit, par exemple, avec la plus profonde surprise, qu’il est possible de faire fermement face aux agissements de sa fille sans par là déchaîner le bruit et la fureur qu’elle craignait depuis toujours.)

Cela encore : les parents ne se sentent enfin plus inutiles. Car, dans les réunions mêmes, ils s’aperçoivent dans les meilleurs cas que leur présence ou leurs avis sont adéquats et bien accueillis, plus souvent d’ailleurs en ce qui concerne l’institution même ou d’autres patients qu’en regard de leur propre enfant. (C’est ainsi que telle mère qui souffrait d’être rejetée par sa fille eut la satisfaction d’être immédiatement adoptée par une jeune malade en mal de mère.)

Bien d’autres exemples prouveraient que l’association des parents aux séances de l’institution peut contribuer à panser leur narcissisme toujours souffrant.

Mais, toujours pour des raisons narcissiques, il ne saurait être question que la présence des parents leur soit imposée. Même lorsque leur patient les presse de venir, leur assistance effective doit être décidée d’accord avec le médecin, discutée si besoin, et toujours préparée.

Ces précautions prises, nous n’avons pas observé de réactions négatives. Et les quelques parents qui à notre connaissance ont systématiquement refusé une présence qu’on ne leur avait d’ailleurs pas demandée n’ont fait par là que manifester une farouche opposition au traitement (34).

La question courante reste à régler de la composition qualitative du groupe. En effet un équilibre est à respecter dans la proportion des soignés et des non-soignés. Il va de soi que si jamais un très faible effectif de soignés se trouvait en présence d’un très large effectif de non-soignés (soignants ou invités), ces quelques patients seraient vivement encouragés dans leur tendance spontanée à se sentir menacés ou (et) remarquablement tout-puissants. Si à l’inverse l’équipe soignante ne faisait pas le poids auprès des malades, c’est encore et sans recours la peur et l’exercice de la toute-puissance qui prédomineraient.

L’homogénéité dans les capacités du moi des patients n’est pas nécessaire dans les groupes communautaires comme elle l’est dans une psychothérapie de groupe. Au contraire il nous a paru préférable à bien des égards qu’il existe des écarts entre les niveaux de maturation ou de régression des malades. Un tel groupe ne peut toutefois assimiler qu’une proportion limitée de patients passifs, très régressifs ou déficitaires. Cette loi de la dynamique collective ne laisse pas de poser des problèmes sérieux, mais sans doute surmontables, dans l’exercice de la psychiatrie de secteur.

c) Un ordre du jour est établi avant chaque réunion, dont les sujets sont proposés par les patients aussi bien que par les soignants et médecins.

L’établissement d’un ordre du jour passera peut-être pour formaliste, mais nous allons précisément saisir à ce sujet la valeur dynamique de la règle. Il faut tout d’abord préciser que les malades, aussi bien et plus souvent que les traitants, formulent les inscriptions qu’ils jugent nécessaires, et que celles-ci se font jusqu’à l’ouverture de la réunion, où le président de séance commence par en lire la liste. Les ordres du jour sont en majorité composés de noms de malades, et quelquefois de sujets pratiques d’intérêt général.

La vertu d’une telle inscription est de mettre les patients en situation d’assumer leurs propres demandes. Il ne suffit certes pas d’un ordre du jour pour que les patients assument leurs besoins, mais cela suffit pour qu’ils soient motivés par la situation pour le faire, et mis en mesure de pouvoir le faire.

Du même coup les positions personnelles des patients envers leurs propres demandes se révèlent et leur deviennent sensibles ou peuvent leur être montrées ; il devient clair, par exemple, que celui qui ne s’inscrit pas quand il a quelque chose à demander ou à résoudre, n’obtient rien parce qu’il n’a pas lui-même fait le pas nécessaire pour avoir satisfaction. On pourra par suite lui faire sentir sur le vif qu’il est son propre adversaire.

Ainsi les malades se trouvent-ils confrontés avec les effets et la réalité de leur propre comportement, et mis en possession des instruments habituels des interrelations sociales.

La règle établie permet donc de dévoiler et parfois de désamorcer peu à peu le processus très répandu et très tenace de la projection de l’imago frustrante.

Il est à signaler que la même règle s’applique aux soignarj^s.

L’effet dans notre expérience a d’ailleurs prouvé la puissance dynamique de cette règle. Un processus très fréquent dans les organismes collectifs est celui par lequel un grand nombre de patients se tiennent sans cesse à l’affût des marques d’une attention qui peut leur être d’ailleurs prodiguée en assez grande quantité, mais le plus souvent inadéquatement, les demandes étant elles-mêmes inadéquates par suite de leur ambivalence, cependant qu’ils ne laissent pas de se plaindre, par des canaux généralement détournés, qu’on ne s’occupe pas d’eux. Cette plainte est justifiée parce qu’ils ne reçoivent pas ce dont ils ont en fait besoin, mais nul n’en est conscient ; le plus important est que les plaintes de cette nature relèvent d’un mécanisme essentiellement projectif. (Il est d’ailleurs à signaler que le même processus est souvent repris par les soignants.) Ce processus dévastateur se déroulait à grande échelle dans l’organisme privé dont l’unité de soins décrite fut prise en charge. Or il cessa très rapidement dès que fut instituée la prise en charge collective sur le mode que nous décrivons.

On ne manquera cependant pas de remarquer, non sans justesse, que la règle édictée serait cruelle envers ceux des patients dont la régression est bien trop profonde pour qu’ils puissent prendre quelque initiative que ce soit.

C’est un risque objectif et grave ; heureusement il n’est pas effectif ; en effet tout soignant et même tout patient est à même de citer un autre patient à l’ordre du jour, et cette disposition même fait combler les lacunes entretenues par ceux qui ne s’expriment pas. En fait c’est sur proposition des soignantes et, par la suite, des malades eux-mêmes, que le cas des patients les plus régressés ou les plus effacés a été mis en avant dans le groupe.

Dans ce cas la demande n’émane donc pas du sujet même, mais d’un autre sujet s’identifiant à lui. Cet autre sujet (médecin, soignant ou malade) fait office de moi supplétif, ou de « haut-parleur ».

Les patients qui sont l’objet d’un soutien auxiliaire de cette sorte sont bien entendu des malades gravement perturbés, par exemple des schizophrènes profonds, en état de déroute relationnelle. Il leur est impossible de se formuler et de formuler la moindre demande verbale. Tout ce qu’ils font et peuvent faire est d’agir.

Il est inutile de montrer au passage quelle profonde valeur psychothérapique peut revêtir cette forme de suppléance du moi défaillant ou de délégation d’initiative ; l’impact nous en a paru plus remarquable encore lorsque c’est un malade qui parle pour le compte d’un autre.

On pourrait s’inquiéter qu’une telle possibilité n’ouvre largement la porte à la surprotection intrusive, voire à quelque étouffement persécutoire des malades.

Cette question est assez vaste pour que nous choisissions d’en traiter plus loin. En pratique le fait est que le plus souvent dans notre expérience les patients ayant fait l’objet de cette forme d’assistance ont par la suite pris eux-mêmes l’initiative de leurs propres demandes, ce qui montre assez qu’ils n’avaient pas été effectivement écrasés. Mais pour que cette évolution souhaitée se fasse, il avait d’abord fallu qu’elle fût amorcée par un moi auxiliaire.

Le fait est au demeurant que dans certains cas le malade est placé devant les conséquences de sa non-demande, et que dans d’autres cas on pare à sa non-demande. La contradiction n’est qu’apparente, les deux stratégies répondant à des cas différents, ou, pour être plus précis, à différentes capacités du moi du malade. L’important est justement d’évaluer correctement la capacité actuelle ou potentielle du moi du malade afin de choisir la réponse la plus adéquate. Cette évaluation n’est pas toujours facile, et elle l’est d’autant moins que, naturellement, les mêmes patients évoluent dans leurs capacités.

Le cas est de ceux (sur lesquels nous reviendrons) où les leaders ont le plus grand rôle et où leur capacité psychanalytique se montre le plus nécessaire.

Restent à poser deux autres questions. La première est de savoir s’il ne risque pas d’être blessant pour les patients que n’importe qui d’autre puisse les inscrire à l’ordre du jour et par la suite parler d’eux, soit pour les assister, soit, ce qui est fréquent aussi, pour mettre en question leur comportement. (Il arrive d’ailleurs assez souvent que cette mise en question aboutisse en lin de compte à la formulation d’une demande restée latente chez le patient.) En fait la possibilité offerte par la disposition adoptée, de suppléer au départ le moi trop faible des patients les plus mal

articulés, suffirait à la justifier. Mais lorsqu’un patient est cité et mis en cause sans l’avoir demandé, à propos d’un comportement dont l’entourage a lieu de se plaindre, il réagit en général assez vivement. Il ne faut pas s’en étonner, s’agissant le plus souvent d’un comportement agressif et caractériel, que son auteur ignore généralement et protège presque toujours. L’habileté de l’équipe soignante est justement de faire en sorte que la confrontation soit supportable afin de devenir efficiente. Là encore une tâche délicate est proposée au leader psychanalyste. Au reste le patient a toujours la possibilité d’interrompre automatiquement la discussion en quittant la salle, mais nous l’avons rarement observé. Par ailleurs il est assez remarquable d’observer que même les patients savent intuitivement, si le climat général est bon, jusqu’où l’on peut aller trop loin. D’autre part le déplaisir de la mise à découvert est largement compensé pour le patient par le bénéfice de l’intérêt qu’il sent qu’on lui porte.

L’autre question est de savoir si certains patients n’abusent pas de la liberté qui leur est offerte de s’inscrire eux-mêmes. Il est évident que certains, plus que d’autres, cherchent à capter l’attention pour atteindre le statut de vedettes ; il leur faut pour cela mettre en épingle des demandes mineures ou déplacées et intervenir le plus souvent possible ; mais cela même n’est pas difficile à leur montrer sur le champ, non sans agir pour les limiter. De cette façon les phénomènes de captation sélective, par lesquels, dans tous les organismes et toutes les sociétés, certains cherchent et parviennent à s’assurer la vedette aux dépens des plus passifs, et le plus souvent sans que cela soit clair et sans qu’on pqisse faire grand-chose, ces phénomènes de captation deviennent manifestes et peuvent dès lors être maniés dans la réalité actuelle (la tâche restant de les résoudre en analysant leurs motivations, mais ce n’est pas spécifiquement l’affaire du groupe).

En pratique nous sommes tout à fait certains que la méthode communautaire, bien conduite, amortit très largement les écarts d’attention qui tendent à s’établir entre malades d’un même ensemble. (Dans la seule occasion où nous avons observé dans notre expérience que ce mécanisme régulateur n’a guère fonctionné, cette défaillance était symptomatique d’un malaise institutionnel.)

d) Nul n’est tenu d’assister aux réunions et de s’y exprimer ; mais tout patient qui par absence ou abstention ne fait pas état de difficultés ou projets le concernant n’obtient pas de décision à leur sujet.

Peut-être vaut-il de revenir sur le dynamisme de la règle voulant qu’au problème ne peut être résolu qui n’ait été proposé au groupe dans ses réunions. Il en résulte que tant qu’un patient n’expose pas sa demande, ou qu’autrui ne l’expose pas pour lui, sa demande reste lettre morte. Ceux qui s’en plaignent peuvent donc être invités à s’en plaindre auprès d’eux-mêmes. Et, comme on l’a vu, les plus régressés sont assistés dans la formulation de leurs demandes.

Rien d’important ne se décide donc hors des réunions. La règle est sans doute astreignante. Mais d’autre part nul n’est tenu d’assister aux réunions.

Ces dispositions ont pour but de faire sentir aux patients leur Racamier. – Le Psychanalyste sans divan.

intérêt, personnel ou collectif, et non des obligations ; elles veulent représenter le principe de réalité, et non le surmoi.

Quant aux patients les moins organisés, ils ont ici la possibilité d’éprouver la disponibilité des autres à leur endroit et aussi de voir fonctionner le système interactionnel normal qui conduit du besoin à sa satisfaction. Quant aux patients les plus organisés ils ont, eux, la possibilité d’apercevoir sur le vif qu’ils sont souvent des auteurs de leurs propres insatisfactions.

Certes les systèmes projectifs ne s’évanouissent pas miraculeusement pour autant ; du moins les éléments traitants ainsi que les autres malades n’y sont-ils plus exposés sans disposer d’aucun moyen efficace d’y parer et d’aucun levier pour les soulever. De par la règle établie la possibilité existe que les projections se heurtent non pas à des contre-projections, comme c’est autrement le cas, mais à la réalité.

Une tâche importante des soignants, dans l’intervalle des réunions, c’est-à-dire dans les contacts courants, consiste d’ailleurs à préparer les patients à s’exprimer dans les réunions.

Ainsi n’est-il pas rare que les patients commencent par faire part en particulier à un soignant de telle difficulté ou de tel besoin qu’ils éprouvent ; après discussion il arrive que le patient ait pu prendre sa décision ; ou bien qu’il ait éclairci les données du problème ; il arrive enfin qu’au cours de la réunion même le soignant déjà informé rappelle un élément important que le patient oublie de mentionner.

L’observation montre d’ailleurs que les patients manquent rarement les réunions. Même, ils s’en trouvent privés quand ils n’y peuvent assister.

Tout comme nous annonçons et accueillons les invités, nous avons en début de séance l’habitude de repérer les absents, et généralement de les mentionner, ou mieux de les faire découvrir par le groupe.

Les absences volontaires sont respectées, néanmoins il se produit fréquemment qu’une infirmière ou qu’un autre patient se rende auprès du manquant pour vérifier s’il entend bien ne pas participer à la réunion, ou pour le convaincre d’y venir ; certaines abstentions se maintiennent mais les absences par oubli (évidemment symptomatique), par crainte ou bouderie superficielles sont ainsi résolues.

Il est toutefois des cas rares, où, bien au contraire, il faut prescrire la non-présence aux réunions ; ces contre-indications sont généralement partielles ou temporaires.

Certaines vont de soi : c’est le cas des malades en cure de sommeil, ou en plein état aigu, des nouvelles d’eux devant d’ailleurs être données au groupe. D’autres sont partielles et assez faciles à poser. Il s’agit des schizophrènes que la plongée pendant plus d’une heure dans le « bain social » intensif que représentent ces réunions angoisse excessivement (bien que nous ayons observé, comme beaucoup, que des schizophrènes paraissant inaccessibles ont pu se sentir assez à l’aise dans le groupe). Il peut donc être indiqué de limiter délibérément leur temps de présence. Certains, d’ailleurs, choisissent eux-mêmes leur dose, et quittent la salle quand ils en ont assez.

De même il nous est arrivé de limiter passagèrement le temps de présence à une patiente non schizophrène dont la subexcitation angoissée s’accélérait excessivement au milieu du groupe.

Il importe que les contre-indications soient précises et posées avec soin et, surtout, indépendamment de toute motivation agressive.

e) Tout conflit actuel engageant plusieurs personnes n’est abordé qu’en présence de tous les intéressés.

Il est important que les problèmes où plusieurs personnes sont impliquées ne soient abordés et réglés qu’en présence de tous les intéressés ; une absence suspend la discussion, chacun devant être présent pour pouvoir s’exprimer directement. Cette règle doit être observée si l’on veut éviter de prêter corps à la croyance projective fréquemment nourrie par les patients qui pensent qu’on les manœuvre ou qu’on les attaque derrière leur dos (cette croyance n’étant finalement pas tellement délirante, car il n’est que trop fréquent qu’efïectivement les choses importantes soient dites et les décisions importantes prises hors de la présence de l’intéressé).

La règle est également nécessaire si l’on veut éviter de prêter appui à l’un des procédés bien connus de l’exercice de la toute-puissance, qui consiste à agir en se dérobant aux suites de ses actes. (C’est ce que faisait par exemple une de nos patientes, qui commençait par inspirer la terreur, puis quittait le groupe, manœuvre à laquelle nous avons évidemment fait obstacle.)

f) Une décision n’est prise qu’après réunion des éléments suffisants pour emporter la conviction.

Revenons au déroulement des séances. Une des tâches les plus importantes et les plus manifestes du groupe consiste à prendre des décisions.

Or plus importante encore que les décisions est la façon dont elles sont prises.

On sait ce qu’il en advient généralement des décisions dans les organismes de soins psychiatriques, mais on ne le dit pas assez. On le résumerait en remarquant que les décisions sont prises d’une manière unilatérale : unilatérale en ce qu’une seule partie décide, et en fonction d’un seul versant des informations.

La partie qui décide peut être le médecin, mais n’est de loin pas toujours effectivement lui. Nous reviendrons sur cette question importante qui met en cause toute l’organisation des soins.

Toujours est-il que les décisions s’avèrent souvent mauvaises à la fois dans leur contenu et dans leur technique (en fait : dans leur contenu parce que dans leur technique).

Pourquoi cette difficulté, qui semble si difficile à résoudre ?

Nous savons que la tendance inconsciente des malades psychotiques est de faire en sorte que les décisions les concernant soient, au moins apparemment, prises par autrui. Ce n’est évidemment pas qu’ils n’interviennent pas pour déterminer la décision prise, mais c’est de façon à ignorer et même à pouvoir dénier la part qu’ils y prennent. Les bénéfices psychologiques de cette stratégie inconsciente mais habituelle sont évidents : les pulsions personnelles sont satisfaites et punies avant que d’être aperçues ; le recours permanent à une instance « décidante » suprême permet au patient de se sentir paren-talement protégé, contraint ou maltraité par elle, avec toutes les satisfactions que cela comporte, et tout en réinstaurant au-dehors et au-dessus de soi le siège de la toute-puissance indéfiniment recherchée.

De plus les malades psychotiques tendent souvent à « matérialiser » leur division interne en faisant inconsciemment prendre soit des décisions qui sont contradictoires entre elles, soit des décisions qui ne reflètent qu’une fraction de leurs besoins, ce qui leur permet d’instaurer dans la réalité sociale leur état conflictuel intérieur, sans que cet état conflictuel puisse être appréhendé comme une réalité personnelle.

Quand, par agissements et contre-agissements réciproques, les projections psychotiques réussissent en se transformant en faits établis, la « mécanique » de la psychose est fort bien organisée pour durer. C’est en entrant malgré soi dans ce cercle vicieux que le psychiatre ou que l’institution s’engage dans le redoutable processus des décisions insatisfaisantes.

Un moyen d’échapper à ce processus peut certes venir à l’esprit : pour le psychiatre ou pour l’institution il s’agirait, en se référant à la position clairement définie du psychanalyste, de se refuser à prendre aucune décision. Certains l’ont tenté, qui se sont tenus dans l’institution comme psychanalystes derrière le divan. Mais les effets de ce dégagement radical se sont révélés déplorables pour les malades et aussi pour les soignants. Et pour cause : une psychose n’est pas une névrose, et une prise en charge institutionnelle n’est pas une psychanalyse.

Le fait est qu’avec un malade psychotique il y a des décisions à prendre, et qu’il y a aussi des décisions à l’amener à prendre ; et c’est un fait pratique, résultant pour ainsi dire automatiquement de la nature même du processus et du moi psychotiques. Le dilemme est que, si d’une part il n’est que trop facile d’intervenir mal à propos dans la vie des psychotiques, ceux-ci d’autre part ne peuvent guère investir comme des traitants des gens qui ne s’intéressent pas concrètement à eux.

De ce rappel rapide vont se déduire les principes dont doit s’inspirer le maniement des décisions.

Deux objectifs sont majeurs : tendre à faire siéger les décisions chez le malade, et tendre à motiver les décisions d’après la réalité affective, sociale et matérielle actuelle.

Il convient de procéder de sorte que le patient sente qu’il est celui par qui la décision se fait, mais aussi qu’elle ne l’engage pas lui seul. Il doit toujours apparaître que toute décision résulte d’un processus relationnel ou transactionnel. Enfin les motifs doivent en être explicités.

Ces principes sont plus simples dans leur généralité que dans leur application.

En effet on se trouve pratiquement placé devant plusieurs sortes de demandes. Certaines sont verbalisées, et parmi celles-ci certaines paraissent univoques, tandis que d’autres paraissent d’emblée conflictuelles. D’autres ne sont pas verbalisées, il faut donc préalablement les mettre à jour.

Nous retrouvons ici la distinction évidemment rudimentaire que nous avons déjà faite entre les patients qui parlent en leur nom et ceux qui ne peuvent le faire. Toutefois nous savons déjà que dans ce dernier cas la fonction de moi auxiliaire revient à un ou plusieurs membres de l’équipe, parfois même est assumée par d’autres malades ; tout se passe alors comme si le malade était représenté non par lui seul mais aussi par son ou ses egos auxiliaires ; de cette façon la situation tend à se ramener à la première décrite.

Mais à juste titre, on se demandera sur quelles bases il est permis de considérer qu’une décision est adéquate. Les a priori bien facilement surmoïques des soignants ou du leader ne risquent-ils pas de peser sur leurs appréciations et, par suite, inévitablement, sur les conduites des malades ?

C’est là, pensons-nous, qu’il importe au plus haut point que le groupe, à la suite de l’équipe soignante, à la suite du leader, sache demeurer souple dans ses critères d’appréciation.

Or l’expérience nous a montré que le mode d’appréciation le meilleur est délibérément subjectif. C’est celui de la conviction.

Nous sommes en effet portés à considérer qu’une décision est valablement acquise du moment que l’intéressé a su nous en convaincre. Bien entendu ce critère est également utile dans le contexte collectif et dans des situations individuelles ou en groupe restreint.

On peut admettre a priori que le patient qui parvient à entraîner la conviction d’un interlocuteur disponible s’est déjà fait sa propre conviction. En proposant cet objectif au malade (ou bien à son ou ses représentants), on lui offre un modèle d’action réaliste et relationnel : tout le contraire de la pression de la toute-puissance.

Le critère de la conviction n’est certes pas à l’abri des contre-attitudes. Il s’y trouve même ouvertement exposé, mais c’est justement pour cette raison qu’il est préférable à d’autres, où les contre-attitudes pourraient s’infiltrer de façon plus insidieuse. Au reste aucune disposition n’évince et n’évincera jamais radicalement le risque des contre-attitudes. Mais on peut signaler dès maintenant qu’un des avantages du travail d’équipe est justement de limiter le développement des contre-attitudes individuelles par le jeu des interactions réciproques.

Il est évident que certains malades, parmi les plus habiles, apprendront à présenter au groupe et tout particulièrement aux soignants et au leader ce qu’ils pensent que l’on attend d’eux. Nous l’avons vu faire, mais faut-il dire que ces imitations, toujours trop soignées, ne sont jamais convaincantes.

Lorsque le patient ne convainc pas, le mieux est simplement de le lui dire. C’est ce que nous avons l’habitude de faire. Cette constatation n’est pas blessante du moment qu’au lieu de clore le dialogue elle en ouvre un. Souvent se produisent alors l’une ou l’autre (ou l’une et l’autre) des éventualités suivantes : des informations complémentaires sont apportées, des ambivalences se révèlent.

Prenons un exemple : Paul déclare qu’il se propose de partir en vacances dans sa famille pendant une semaine. Il le dit sans commentaires et d’une voix totalement dépourvue d’élan.

On lui répond que l’on regrette beaucoup, s’agissant de vacances, qu’il nous en parle d’une façon si peu convaincante. Des commentaires, ici et là, renforcent cette déclaration. Le fait apparaît que Paul a présenté une intention et n’a convaincu personne. Le patient ébauche le mouvement agressif de retirer purement et simplement sa demande. Le groupe s’y oppose. Le groupe entend bien ne pas rester dans l’incertitude de savoir ce qu’il en est de ces vacances, et si Paul serait mécontent d’y aller ou mécontent de ne pas y aller.

« Après tout, lui dit-on, si vous ne nous avez pas convaincus, c’est peut-être parce que vous ne l’êtes pas vous-même. »

Il apparaît alors que ces vacances ne sont pas l’idée de Paul, mais de ses parents ; lui ne fait ici que ce qu’il se sent toujours obligé de faire : obéir sans avoir d’opinion.

Finalement, après une discussion rendue assez laborieuse par l’inhibition de Paul, après maintes propositions dont chacune a permis au patient de dégager peu à peu ses vues personnelles, une formule de vacances est élaborée qui tient compte de tous les éléments connus de la situation.

Mais, comme nous l’avons déjà dit, ce qui compte surtout, c’est que le malade ait été amené à sortir de la passivité maussade dans laquelle il se tenait.

À l’inverse, d’autres malades présentent mal des intentions qui leur sont chères et qu’ils essaient de saboter. C’est un mécanisme hautement répétitif, comme tout ce qui touche au masochisme ou à son équivalent psychotique, et que là encore la nécessité de convaincre non seulement met en lumière, mais, grâce au mécanisme régulateur des interventions croisées, contribue à freiner au moins dans ses réalisations.

Les interventions croisées, dont nous reparlerons, représentent les réactions contrastées de divers participants du groupe aux forces conflictuelles qui se manifestent chez le malade à l’occasion d’une situation de réalité. Chacun de ceux qui interviennent réagit pour son compte à l’une des tendances conflictuelles qui sont exprimées ou agies par le patient.

Ces interventions n’ont lieu de surgir, et généralement ne surviennent, que lorsque le malade se trouve en conflit, cas dans lequel il est évident que sa demande ne saurait se révéler convaincante.

Il en résulte chez le malade un ressaisissement qui – certes pas toujours du premier coup – lui permet de plus clairement prendre la mesure de ses intentions.

L’adoption du critère de conviction facilite en fait la prise de la plupart des décisions. Dans certains cas déjà mentionnés l’intention du malade répond assez justement à ses capacités, telles qu’elles apparaissent d’après ses dires comme d’après son comportement. La décision est adoptée sans discussion. Dans des cas plus fréquents la demande du malade est faite sur ce mode oral avide et sans phrases auquel beaucoup régressent : plus de médicaments, plus d’argent, etc. Dans une situation psychanalytique ce comportement serait interprété. Mais le but, le moyen et le niveau d’action ne sont pas ici de même nature. Du moment qu’en fait le malade n’apporte pas d’informations, aucune décision ne peut en sortir et le statu quo est maintenu jusqu’à plus ample informé.

C’est ainsi que tel patient demande un jour des somnifères supplémentaires. Sa demande reste dénuée de toute explication. Il lui est rappelé qu’une médication résulte d’un calcul effectué à partir de données que lui seul pourrait apporter ; que ces données manquent parce qu’il ne les fournit pas, et que dans ces conditions aucune nouvelle décision ne peut être prise, aucun changement effectué. (Il est utile de savoir que ce patient utilise la « relation médicamenteuse » de préférence à toute autre, et qu’il s’anéantirait sous les drogues s’il le pouvait.)

Il n’est donc pas rare que la décision du groupe, de l’équipe ou du leader soit de ne rien décider. Les effets dynamiques sont considérables de ce refus de décision, pourvu qu’il soit explicitement motivé.

Un projet réaliste emporte immédiatement la conviction. Le groupe entier l’adopte et même le valorise ouvertement. Nous commenterons ultérieurement cette façon d’apprécier les réussites des malades (y compris cette réussite mentale que représente la préparation d’un projet réaliste et la réussite « sociale » qui consiste à convaincre son entourage).

Dès maintenant on pourrait objecter que les malades, avec le potentiel de culpabilité qui les habite, pourraient s’effrayer qu’on les félicite, et par suite, saboter leur projet. Cette tendance est indéniable, mais elle n’est pas créée, elle est mise à découvert par l’attitude citée.

Il est évident que la capacité d’élaborer de véritables décisions personnelles constitue l’un des critères positifs les plus fidèles de l’amélioration clinique. Quand le patient parvient à fixer cette capacité, il devient évident, pour lui comme pour tous, qu’il n’a plus besoin d’être pris en charge. Sa dernière décision dans l’institution sera donc de s’en passer.

Certes on ne doit pas attendre des patients qu’ils présentent des décisions ajustées et convaincantes. C’est toutefois l’éventualité qui se produit de plus en plus souvent tandis que mûrissent à la fois les malades et le groupe.

Une autre éventualité est la suivante : le groupe ne se sent motivé ni pour soutenir une décision ni pour s’y opposer. En fait il s’agit souvent de projets à caractère aléatoire ; l’intéressé peut réussir, mais ça n’est pas certain ; il peut échouer, mais ça n’est pas certain non plus. Le cas évoqué concerne presque toujours un nouveau pas que le patient désire entreprendre, peut-être l’interruption de sa prise en charge thérapeutique. Ici encore aucune décision n’est donnée ; le patient est laissé libre de son propre choix. Mais cela ne constitue pas, comme dans le cas précédent, un refus de décision ; il est entendu que la décision du groupe sera celle du patient, du moment que le médecin n’y objecte pas d’obstacle grave. Le patient est au courant des aléas de son entreprise, mais nous l’avons toujours vu soutenu par des souhaits de réussite.

Il est indispensable à un certain point que les patients puissent faire leurs propres expériences, tester leurs propres possibilités, et même accomplir leurs propres échecs.

Mais il est d’autres cas, plus délicats, où l’opposition s’établit entre le malade et le groupe. Il s’agit régulièrement de cas où le patient est animé d’un vif appétit de toute-puissance : qu’il veuille se détruire ; qu’il affirme une intention que toutes les contingences de la réalité rendent irréalisable ; qu’il persévère dans un comportement dont toutes les preuves lui ont été données qu’il provoque blessures et contrecoups ; dans tous ces cas le malade se met dans une violente position d’échec (d’échec à lui-même et d’échec aux soignants), et il le fait avec une formidable pression mégalomaniaque (car il y a bien sûr de la mégalomanie dans la mélancolie).

Un risque est évident : il est que le groupe regrimpe avec le patient les degrés de la toute-puissance, et se réengage dans le piège béant du sado-masochisme. Contrairement à certaines

allégations rapides ce risque n’est pas inévitable. Car il y a toujours de la peur au fond des positions que nous avons évoquées.

Il ne nous paraît pas mauvais de laisser s’engager l’inévitable affrontement entre le patient et la partie la plus active du groupe (l). Il ne nous paraît pas mauvais même de le provoquer dans certains cas.

Le rappel du malade aux données courantes de la réalité est bien plus efficace lorsque d’autres malades le font eux-mêmes. Il peut en résulter l’établissement d’un compromis entre la tendance du malade et celle du groupe, surtout si quelque partie du groupe sait se mettre aux côtés du malade. Or il n’est guère de conquête meilleure que celle du compromis qu’un psychotique puisse faire.

Mais nous savons bien que tout ne se passe pas toujours de si belle façon.

Dans tous les cas difficiles nous nous fions à deux principes simples que notre équipe d’abord et ensuite le groupe entier ont adoptés.

Le premier consiste à ne pas laisser quiconque s’engager dans un danger prévisible. Le second consiste à ne pas accepter de souffrir par les malades. On peut d’ailleurs noter que ces deux principes n’en font qu’un, le premier se ramenant au second, car il est insupportable de laisser autrui en état de danger voulu. (En tout cas c’est insupportable à des médecins ou des soignants normalement constitués.)

C’est donc, en dernier ressort, tranquillement que nous prenons et annonçons les mesures propres à respecter cet impératif.

Le temps n’est pas de donner des interprétations. Le lieu n’est pas non plus de faire la morale ou de punir.

« Je veux m’en aller », dit un mélancolique ; et l’on sait que c’est pour se tuer. La réponse est : « Non, car nous ne supportons pas de vous voir vous tuer. »

Il est remarquable de constater que ce changement radical de l’angle de visée par rapport aux positions que l’affolement ou l’indignation font prendre modifie complètement le rapport économique des forces en jeu. La raison profonde en sera expliquée plus loin.

g) Certaines décisions peuvent être prises par un vote, les responsables médicaux ayant droit de veto sur toute décision qui leur apparaîtrait, pour des motifs qu’ils ont à expliciter, contraire aux intérêts des patients.

Dans toute collectivité, le vole est un moyen commode et naturel de parvenir aux décisions d’intérêt commun. Mais on va voir que son usage institutionnel peut s’étendre au-delà de cette nécessité fonctionnelle. On va voir en même temps qu’il serait présomptueux d’en prendre l’exercice pour quelque apprentissage des mœurs démocratiques.

Dans une collectivité de malades le vote se pratique publiquement, à main levée. Il connaît rapidement un large succès, et 35

peu ne prennent pas à voter un plaisir évident, dont la tonalité ludique est certaine. Or c’est l’énergie de ce plaisir qui est utilisée, et grosso modo elle peut l’être à deux fins, dans deux sortes de situations différentes.

L’usage du vote est tout à fait banal quand il vise à prendre une décision d’intérêt commun, concernant l’organisation pratique de la vie collective.

On observe alors une séquence connue : exposé du problème – discussion de ses aspects – dégagement d’une ou deux solutions possibles – vote. Aucune décision n’est adoptée à moins d’une nette majorité, un évident partage des voix signalant soit que le problème a été mal posé, soit que le groupe se trouve en état de division interne, ce qui doit être traité.

Dans bien d’autres cas le vote peut remplir une fonction d’épreuve de réalité.

Soit par exemple un patient qui se sent mentalement déchu, profondément incapable de rien faire de bon, et qui s’interdit toute reprise d’activité ; ce patient, un schizophrène non « détérioré » et non un mélancolique, a cependant autour de lui maintes preuves de son intelligence. Nous devinons bien, quant à nous, quelles motivations inconscientes l’obligent à se dénier toute capacité. Mais nous sentons aussi qu’il est en train (comme le fait son entourage familial) de se prendre à son propre jeu inconscient.

Aussi laissons-nous avec intérêt se dérouler un mouvement naissant dans le groupe en vue de faire contrepoids à l’acharnement du malade à se dénigrer. Ce patient est précisément proposé par quelqu’un pour présider une séance. Refus et protestations d’incapacité du malade. Insistance et contre – protestations de nombreux éléments du groupe. Voilà le malade ébranlé, mais non convaincu ; tenté, mais s’en défendant.

Quelqu’un propose alors de voter dans le but de savoir qui désire que ce patient préside la séance. Vote : toutes les mains se lèvent et tout le monde est d’accord.

Le patient eut alors une réaction remarquable ; lui qui d’habitude se tenait en retrait, les yeux baissés, le regard éteint et les mains sur le visage, écarta les doigts, regarda la forêt des mains en l’air, et son regard se mit à briller.

Que par la suite il suivît ou non l’avis collectif, qu’il acceptât ou non de présider cette séance (il le fit et il s’en tira bien) n’était pas le plus important. Ce qui comptait le plus était cet éclat ranimé dans le regard éteint du malade, qu’une action individuelle aurait difficilement pu faire naître, et supporter.

Le vote collectif a donc une valeur démonstrative ; il renseigne un patient sur l’opinion et les sentiments d’autrui. L’impact en est considérable, car il s’agit d’une manifestation publique, visible et concrète. C’est une forme spectaculaire d’épreuve de la réalité.

Ici encore il va de soi que le vote collectif n’a pas eu le pouvoir de délivrer le patient du puissant contre-investissement défensif auquel il se livrait. Toutefois un événement avait eu lieu, qui remettait en question et qui forcément mobilisait les positions inconscientes du malade. Le redoutable était que ce malade fût tellement verrouillé dans sa défense qu’il en fît sa seule réalité et qu’il s’y fixât.

Nous avons pu savoir que ce malade, qui poursuivait une psychothérapie individuelle et qui tendait à s’y enliser, livra fort peu après cet événement un matériel très vécu sur sa peur d’aimer et d’être aimé.

Pour que le vote prenne ce caractère d’épreuve démonstrative de la réalité, il faut qu’il soit public et qu’il ait été précédé d’un

échange collectif animé dont il porte la conclusion, et il convient qu’en même temps qu’une opinion il exprime une résolution.

Certains votes peuvent être faits qui présentent un caractère purement indicatif, comme un sondage d’opinion. Le vote de résolution est plus ferme. Certes il pourrait avoir un caractère contraignant. En fait il n’en est rien, la liberté étant laissée au patient de ne pas obéir à la résolution collective (ce qui dans notre expérience s’est quelquefois produit) ; mais il sait alors qu’il se met lui-même en désaccord avec la collectivité, et il en est instruit sans équivoque. Mais d’autre part le vote de résolution présente un caractère plus démonstratif en ce qu’il engage les participants.

Dans l’exemple précité nous pensons qu’il aurait été peu démonstratif de voter sur la question indicative de savoir si le groupe estimait que le patient était ou non intelligent et capable de mener à bien une action publique : les opinions désintéressées ne pèsent pas toujours lourd. Au contraire tous ceux qui votaient pour que le patient préside la séance s’engageaient en pratique à l’accepter dans cette fonction.

Si d’autre part le groupe, comme cela s’est aussi produit, vote pour qu’un patient, qui cherche à décrocher de son traitement, le poursuive, cela n’est pas encore une prescription médicale, mais cela prouve déjà que tous les votants sont effectivement d’accord pour continuer à vivre avec l’intéressé.

Il s’en faut cependant que ces votes soient tous unanimes et tous inspirés par la bienveillance. Du moins doivent-ils être toujours inspirés par la considération pour le patient au sujet de qui l’on vote.

Il arrive donc que certains votes portent une résolution résultant du caractère pénible, voire insupportable du comportement d’un malade. Dans un tel cas le vote conclut une discussion animée, parfois âpre et virulente. On a vu que dans ces cas des « défenseurs » se manifestent en faveur du malade concerné.

Le vote ne peut, de toutes façons, avoir lieu qu’une fois passé le premier stade de l’expression directe et plus ou moins brute des affects agressifs, une fois quelque lumière faite sur les mécanismes de l’opposition suscitée par le patient, une fois présentée une résolution de caractère pragmatique visant à améliorer la situation.

Enfin il arrive que le vote ne manifeste ni l’unanimité ni même une sensible majorité. Au contraire on voit le groupe se diviser en deux camps : pour et contre une résolution quelconque. Il est évident qu’aucune décision n’en peut résulter. Toutefois la démarche n’aura pas été inutile. Car une démonstration reste valable : celle que le patient suscite, soit par sa demande soit par ses attitudes, deux positions contraires, qui traduisent manifestement l’ambiguïté de sa demande ou l’ambivalence de ses attitudes.

Qui, pour finir, décide que l’on vote ? Dans notre expérience, et tant que l’organisation thérapeutique reste souple, l’initiative en revient à un patient, à plusieurs patients, à un soignant ou à un médecin. Il est d’ailleurs arrivé que le leader consulte le groupe, par un vote, sur une décision qu’il se proposait de prendre. Le vote se fait pourvu que l’envie en existe dans une majorité du groupe. Nous avons veillé à ce que les votes ne se fassent jamais avant que le sujet ne soit éclairci. C’est ce qui fait d’ailleurs que les votes se sont trouvés conformes à nos propres appréciations, et que nous n’ayons pas dû faire usage du droit de veto que le corps médical s’était réservé pour le cas où quelque décision serait votée qui serait contraire à l’intérêt d’un ou de l’ensemble des patients.

Voter est une sorte de jeu social. Il est curieux de constater

que même y prennent intérêt certains patients paraissant socialement désorbités. Le vote contribue peut-être à les réintroduire au goût des échanges sociaux, de même qu’il contribue à cristalliser le sentiment du groupe.

Mais ces avantages ne sauraient faire oublier que toute utilisation thérapeutique d’un plaisir comporte un risque, celui d’un surinvestissement de ce plaisir, qui serait dès lors poursuivi pour soi, hors de toute visée thérapeutique ou même seulement fonctionnelle. Ayant été une prime, le plaisir de voter deviendrait un but, et ses raisons des prétextes. Il serait même possible que le groupe, afin de justifier ce plaisir à ses propres yeux, se fabrique un idéalisme (celui, par exemple, de la démocratie parfaite) qui l’exposerait aux pièges propres à tous les idéalismes.

C’est donc une avanie qu’il convient d’éviter, en freinant la propension de tout groupe à se mettre à voter pour le plaisir, et parfois même, quand c’est nécessaire, en suspendant la pratique des votes.

Nous pouvons donc indiquer pour conclure que le vote est un aspect intéressant mais non nécessaire de la méthode décrite.

h) Le contenu des séances est couvert par le secret.

L’observance du secret concernant le contenu des réunions doit être évidemment imposée à tous les participants (ainsi qu’il en est en psychothérapie de groupe). Nul n’est évidemment jamais sûr qu’il soit absolument observé, mais nous n’avons jamais noté qu’aucun patient ait commis une indiscrétion préjudiciable à ses compagnons de groupe.

On pourrait toutefois, d’un point de vue pratique, ou peut-être moral, élever des objections en faveur du secret contre la technique de prise en charge collective.

Mais ces objections ne résistent pas à l’examen.

En premier lieu le matériel des séances n’a pas le caractère intime de celui qui se dévoile dans une psychanalyse individuelle ou de groupe. La règle fondamentale n’y est pas appliquée. Jamais un malade n’est tenu de révéler ce qu’il ne veut pas révéler en public. Maintes fois, voyant des patients hésiter, nous leur avons demandé s’ils croyaient devoir et pouvoir parler publiquement de ce qu’ils pensaient ou bien s’ils préféraient le faire dans un entretien privé, ce qu’ils ont souvent mais pas toujours choisi. Il n’est pas opportun non plus d’encourager les malades à livrer publiquement des confidences au sujet de leur enfance ou de leur famille ; et ceux des malades qui entreprennent de le faire doivent être renvoyés soit à leur psychothérapie s’ils en ont une, soit à un entretien individuel ou en petit comité. Dans tous ces cas notre politique s’est inspirée du souci très simple et très pragmatique d’éviter aux patients de se mettre ou de mettre leur entourage dans une situation gênante sans nécessité quant aux objectifs poursuivis par le groupe ; ce qui fut plusieurs fois l’occasion de marquer la différence entre la situation communautaire et la situation psychothérapique.

Il serait par ailleurs tout à fait illusoire de s’imaginer que des malades qui se rencontrent, ou qui plus encore vivent ensemble, et qui de toute façon partagent une aventure commune, ne se livrent pas entre eux à une foule de confidences. Mais aux confidences s’ajoutent ordinairement les rumeurs et les médisances, qui fleurissent assez vénéneusement, il faut bien le dire, dans toutes les communautés où l’échange des informations n’est pas organisé. L’un des mérites des réunions collectives est justement

de réduire la culture cachée des renseignements incertains, c’est-à-dire de remplacer l’érotisation collective de la rumeur par le respect commun pour V information objective.

i) Le président de séance veille à son déroulement.

Le problème de la présidence des séances est d’abord un problème de simple pratique ; il ne se pose d’ailleurs pas dans les groupes restreints et rodés.

Comme toujours le rôle du président (ou si l’on préfère du modérateur) consiste à organiser la séance et en faire respecter la tenue : il accueille les invités ou les nouveaux membres, indique l’ordre du jour, veille aux absences, passe la parole, freine les fâcheux, évite les dialogues simultanés, modère les bavards et encourage les inhibés, etc.

Ce rôle qu’il ne faut pas confondre avec celui du leader peut en principe être tenu par n’importe quel participant, médecin, soignant ou malade.

Pour notre part nous avons expérimenté des formules variées.

Dans le début du fonctionnement du groupe, c’est le leader ou l’un des co-leaders qui a présidé les séances, et c’était indispensable pour donner le ton et fonder un mode fonctionnel nouveau.

Cela fait, nous avons voulu confier la présidence aux malades. Certains s’en tiraient fort bien, en s’identifiant au médecin, d’autres laissaient déplorablement faire, et quelques-uns cherchaient à tirer avantage de leur position passagère.

Ce fut l’occasion de montrer aux patients que les rôles enviés ne sont pas toujours des rôles enviables, et d’adopter un système qui, lui, fonctionna longtemps d’une façon satisfaisante : alternativement un médecin, une infirmière et un patient assuraient la présidence.

En général le leader se sent plus libre de ses interventions quand il n’a pas à porter simultanément le rôle de modérateur.

j) Sur décision collective certains problèmes sont réservés pour être abordés en groupe restreint.

Une dernière remarque nous amène aux séances d’équipe, bientôt décrites, et qui constituent l’autre modalité technique de la prise en charge collective.

C’est le plus souvent en réunion de groupe que la séance d’équipe est décidée, à moins qu’elle ne soit régulière. (Dans des expériences distinctes nous avons pratiqué des séances d’équipe épisodiques ou bien régulières.)

Les séances épisodiques sont évidemment faites à la demande, mais cela peut être à la demande de l’équipe traitante (ou d’un de ses membres) ou du malade (et dans ce dernier cas la demande est satisfaite si l’équipe traitante y consent). On en a déjà vu les indications, qui répondent aux besoins d’une approche plus intime et plus intensive.

C’est ici que deux questions peuvent se poser.

La première est de savoir si l’établissement des séances d’équipe ne risque pas de ranimer chez les malades la tentation de la captation des soignants, ou bien même, lorsqu’il est établi que les séances d’équipe sont décidées en cas de crise ou d’urgence, d’instituer en pratique une prime à la crise. Ces tendances existent évidemment, et elles imposent au leader et aux soignants le soin inévitable et délicat de savoir répondre au besoin sans se laisser capter. (Il est par exemple évident qu’il faut savoir parfois rejeter la demande du malade mais non sans lui expliquer pourquoi.)

Et c’est ici que se pose la seconde question, qui est de se demander si la totalité de la prise en charge ne devrait pas être effectuée au niveau communautaire, les séances d’équipe étant alors exclues.

Nous dira-t-on qu’à travers ces séances l’équipe cherche à retrouver son intimité menacée par les réunions communautaires ? Mais ce besoin naturel et fort légitime reçoit satisfaction d’autres manières, et sans que la collectivité des malades l’ignore.

Aussi bien nous ne croyons pas que toute la prise en charge puisse être réglée dans les plus larges groupes. Certaines situations hautement critiques exigent une manœuvre précise, intensive et très coordonnée, et il est évident que les plus larges groupes s’y prêtent moins commodément, sans compter que le groupe communautaire n’est pas toujours capable de métaboliser des charges affectives très élevées.

Au demeurant nous ne voyons pas pourquoi l’on s’obligerait à priver les équipes du plaisir de fonctionner dans un contexte plus intime, du moment que ce plaisir n’est pas pris sur le dos du patient, mais à son bénéfice.

Mais cette remarque nous amène à observer le fonctionnement institutionnel dans une intimité que nous n’avons pas encore touchée.

Quelques commentaires, auparavant, ne seront pas inutiles au sujet des réunions que nous venons d’essayer de décrire en commentant les règles qui pratiquement les régissent.

Il est évident qu’au cours de ces réunions un matériel abondant est fourni à l’observation du psychanalyste, même quand les malades ne cherchent pas à déplacer dans les réunions communautaires le siège de leur psychothérapie personnelle, manœuvre défensive qui n’est d’ailleurs pas dénuée d’agressivité envers le psychothérapeute.

Mais, mis à part certains mouvements d’ensemble dont la massive cohésion réclame une intervention proprement interprétative et collective, le psychanalyste, on l’a déjà dit, n’est pas ici en position d’intervenir comme dans une psychothérapie proprement dite. Ces réunions communautaires, qui sont un lieu de soins, ne sont pas un lieu de résolution des conflits inconscients. Elles contribuent cependant à les « cadrer ». Elles ne sont pas plus un moyen anonyme d’administration du réel. Le réel y tient cependant une place importante. On ne manque pas d’en marquer l’incidence, mais ce qui importe, c’est que ce réel ne soit jamais désincarné (voire décharné), mais qu’au contraire la personne même du malade y soit toujours associée, d’une façon directe ou indirecte. C’est pour cette raison que les réactions affectives de l’entourage communautaire non seulement ne sont pas a priori mal venues, mais au contraire sont en principe utiles. Ici se confirme à l’échelle du soin collectif ce qu’un de nous disait naguère, à savoir que c’est en connaissant qu’il existe pour autrui que le psychotique connaît qu’il existe. De tout l’agencement du soin institutionnel cet aspect nous paraît le principal.

Ce qui est également essentiel, c’est que les soignants soient mis en mesure de participer d’une manière effective et responsable au soin des malades ainsi qu’à la marche générale de l’institution, et c’est corrélativement que les malades eux-mêmes soient mis en mesure de participer d’une façon effective et responsable à leur propre soin et même à celui des autres patients.

Psychanalytiquement parlant, ce type d’action porte sur le moi, mais ne porte que sur une partie de l’activité du moi ; tâche modeste, sans doute, mais importante quand on sait, comme nous l’avons dit, combien dans les états psychotiques cette activité même est altérée, désinvestie ou contre-investie.

Nous ne doutons pas que cette technique du soin communautaire ait, après ses premiers pas, d’autres progrès à faire. Et elle les fera, si seulement, sans la banaliser, on ne la laisse pas empoisonner par quelque idéologie que ce soit : c’est vraiment là le dernier des éléments dont les malades aient besoin.

C. Du soin collectif aux traitements individuels

Nous allons voir maintenant se dessiner des formes de soins de plus en plus individuelles et s’inscrire sur le fond institutionnel les techniques thérapeutiques proprement dites.

En premier lieu nous allons décrire la technique des réunions que nous avons appelées séances d’équipe ; tout en s’inspirant du fonctionnement de l’équipe en milieu collectif, elles s’effectuent avec un seul malade à la fois. Ce sont donc des séances où l’équipe médico-soignante se réunit avec un seul malade et pour lui seul (1).

C. I. Séances d’équipe

De telles séances peuvent se pratiquer soit d’une façon régulière (chaque semaine, chaque mois, etc.) dans le cadre de la prise en charge ordinaire, soit de façon épisodique, à la demande. La technique est la même dans les deux éventualités, mais l’intensité est plus grande dans la seconde, et c’est celle-ci que nous prendrons pour type de description.

1

La fonction assignée à la séance d’équipe est alors délimitée : il s’agit de faire face à une situation conflictuelle critique s’inscrivant de façon prégnante dans le contexte institutionnel, et dont nous jugeons qu’elle dépasse le cadre d’action des réunions communautaires décrites plus haut, ainsi que celui d’une psychothérapie proprement dite (le patient n’étant d’ailleurs pas forcément engagé dans une telle psychothérapie).

(l) C’est pour la logique de l’exposé que nous les décrivons après les réunions de groupe, bien que dans l’ordre historique nous les ayons mises au point les premières.

Voici quelques indications typiques :

— un malade qui vient d’entrer a déjà reçu un contact médical initial, mais n’a pas encore eu de contact avec l’ensemble de l’équipe traitante ; la séance d’équipe est alors destinée à concrétiser la prise en charge collective ;

— un malade est déjà institutionnalisé, mais la prise en charge ancienne apparaît gravement faussée ; il faut alors essayer de détecter et lever les malentendus, de restructurer la relation malade-institution, bref de procéder à une nouvelle prise en charge ; cette nécessité s’est fait jour pour un certain nombre de malades anciens, dont l’insertion thérapeutique s’était distordue ou n’avait jamais été effectuée de façon satisfaisante ; il est sans doute inutile de mentionner que ce processus de reprise en charge et de recentrage thérapeutique est plus difficile à réussir qu’une prise en charge initiale (l) ; nous n’avons pas procédé à cette opération d’une façon systématique, mais nous avons attendu qu’un conflit actuel manifeste prenne corps entre le malade, ancré dans son ancien rôle, et l’équipe, installée dans sa fonction nouvelle, afin que le processus de reprise en charge prenne aux yeux de tout le monde un caractère de nécessité immédiate ;

— un malade se trouve de par son état porteur d’un risque majeur appelant une observation attentive et si besoin une décision rapide : il peut s’agir d’un risque de fugue ou de suicide ; c’est évidemment à l’institution traitante et non au psychothérapeute, s’il y en a un, de faire concrètement face à ce risque ;

— un malade s’est livré à des agissements retentissants dans le cadre institutionnel, et qui exigent une intervention immédiate ;

— un malade se trouve en conflit aigu avec un autre, et qui n’a pas pu se dénouer en séance communautaire ; c’est ainsi que certaines séances ont été motivées par des liaisons amoureuses à l’intérieur de l’institution (mixte), qui représentaient d’ailleurs des agissements par rapport aux psychothérapies respectives des patients en cause ; par-dessus les interprétations individuelles, une mise au point était nécessaire au plan institutionnel, et pas toujours praticable sur le mode communautaire ;

— il y a un nœud de blocage manifeste entre le malade et l’équipe soignante ; celle-ci se trouve placée en position d’impuissance ; il arrive que le problème se résolve par une réunion d’équipe, hors de la présence du malade, il peut se faire aussi qu’une séance avec le malade soit nécessaire pour assurer le déblocage ;

— last but not least, la séance est faite avec le malade et sa famille (ou un membre de sa famille) ; il s’agit alors d’une séance d’équipe et de famille ; dans une forme particulière, la réunion se fait avec la famille hors de la présence du malade, qui en est tenu informé.

L’exposé des indications des séances d’équipe laisse apercevoir les limites ainsi que les modalités de cette technique. Il ne s’agit pas d’une thérapeutique régulière. Il s’agit d’interventions présentant la plupart du temps un caractère d’actualité.

C’est peut-être en disant que nous engageons une séance d’équipe dans un esprit analogue, toutes proportions gardées, à celui d’une équipe chirurgicale entrant dans une salle d’opération, que nous

(l) Pour cette raison nous avons eu beaucoup plus de difficultés avec les malades hérités qu’avec les malades refus ; nos échecs ne sont que du côté des premiers.

traduirons le mieux la perspective dans laquelle nous envisageons une telle technique.

Il n’y a donc pas de régularité dans de telles séances. Certains malades n’en ont eu qu’une, et d’autres plusieurs. La décision d’y recourir est le plus souvent prise en séance communautaire. Le médecin la propose quand il aperçoit que l’obstacle est trop gros pour se résoudre en réunion communautaire, trop pressant pour attendre sa résolution psychothérapique ordinaire, ou trop inscrit dans le milieu pour apparaître assez distinctement dans le champ psychothérapique. Bien souvent l’équipe soignante elle-même a proposé ou prévu qu’une telle séance soit eiîectuée. Enfin il n’est pas rare que le malade lui-même en fasse la demande : appréciation juste de l’ampleur du problème à résoudre ; conscience légitime de son caractère intime ; ou bien aussi : besoin de capter pour soi seul l’attention des médecins et soignants, qu’il faut habituellement se partager ; désir d’échapper à la situation collective ; fuite défensive devant la relation psychothérapique : ces motivations ne sont pas toutes d’égale valeur et elles doivent être précisément détectées. Il revient évidemment au leader d’apprécier le sens de la demande du malade, qui n’est satisfaite que lorsqu’elle rencontre dans l’équipe une intention concordante.

2

Une séance d’équipe est décidée, l’équipe soignante est considérée comme une émanation du groupe communautaire entier, à qui le résultat de la séance est ultérieurement communiqué (ce caractère a été parfois renforcé par la présence à la séance d’un autre malade, à la demande du patient concerné, au su du groupe et avec l’accord médical). De telles dispositions, si elles ne parent pas à toute possibilité que l’équipe ne soit utilisée par les patients comme défense dissécante contre la communauté, du moins lui opposent une limite et maintiennent la marge de manœuvre : il n’est aucune procédure qui saurait empêcher des défenses de s’exercer ; s’il s’en trouvait, on ne devrait pas s’en servir ; et tout ce que nous demandons à nos techniques est qu’elles assurent et garantissent notre marge de manœuvre.

Ainsi donc la séance va compter : le malade, parfois accompagné et soutenu par un autre patient, parfois un couple de malades, parfois le malade et ses proches, et parfois un couple parental – les soignants présents disponibles (2 à 6 dans notre expérience) – ou de préférence les médecins de l’institution (1 à 3). Le total de 10 personnes n’a jamais été dépassé, et la moyenne est de 5 à 7.

À ce nombre s’ajoute parfois le psychothérapeute du malade. Celui-ci, quand il apparaît, le fait à titre de témoin, seulement quand il le juge opportun et que le malade l’accepte, et il intervient peu ou pas du tout. De fait l’apparition du psychothérapeute n’a été jugée utile que dans des cas rares où le processus psychothérapique rencontrait de très considérables résistances et paraissait risquer de tourner court. Bien entendu, si le psychothérapeute n’intervient pas dans une telle séance (ou seulement de manière exceptionnelle), il se réserve d’en utiliser le contenu, si bon lui semble, dans la poursuite de son travail avec le patient.

Sachant que la séance d’équipe, non régulière, se donne pour but d’aboutir rapidement à un résultat, que par conséquent elle entre dans le cadre de la psychothérapie d’urgence ou d’occasion et non point d’une psychothérapie régulière, on aura compris qu’elle n’a point de terme temporel fixé d’avance. Elle dure le temps qu’il faut pour parvenir au terme d’un déroulement dynamique. Elle peut durer 20 minutes ou 2 heures, mais en moyenne elle dure de 40 à 60 minutes.

Elle est activement dirigée par l’un des médecins, et toutes les personnes présentes sont participantes.

Une remarque est à faire au sujet de la participation des infirmières ou travailleuses sociales.

D’une façon générale c’est de l’équipe médicale, et du climat qu’elle sait établir, que dépend le degré de participation de ces collaboratrices, qui nourrissent d’habitude un vif sentiment d’infériorité vis-à-vis du médecin. Toutefois nous avons acquis une participation effective et adéquate de nos soignantes, sous les deux réserves suivantes, qui vont de soi :

a) les nouvelles venues sont d’abord admises aux séances en tant qu’observatrices, et ce n’est qu’au terme d’une sorte de stage de préparation que nous les avons considérées comme efficientes j1) ;

b) certaines personnalités s’engagent plus rapidement et plus adéquatement que d’autres.

3

Très schématiquement la séance se déroule en trois phases : présenter un problème – le poser – prendre une décision.

Tout d’abord est explicité le motif immédiat de la séance ; le plus souvent il l’est par le leader, parlant au nom de l’équipe, quelquefois par un autre membre – médecin ou soignant – de l’équipe, assez souvent enfin par le malade lui-même.

Une fois lancé le ballon, la fonction principale de la séance consiste à dégager le vrai problème posé, parfois éloigné de celui qui a été présenté en manière d’entrée en matière : c’est un malade qui parle de partir, mais il est en fait question de suicide et sa véritable demande est qu’on le protège plus ; ou bien c’est un malade qui se présente comme conduit à l’hôpital, mais il s’agit de dégager de quoi il souffre lui-même ; et cetera.

Quel qu’il soit, le motif immédiat qui a mobilisé l’équipe représente un appel à l’aide déguisé de la part du malade, parfois énergiquement dénié par lui, mais c’est bien à ce niveau qu’on entend se placer.

Si l’on y parvient, le processus terminal de la décision conclut

(l) Il ne s’agit pas d’une clause de style ou d’une position de principe. Dans l’organisme où cette technique a été mise au point et une fois qu’elle fut mise au point, il avait été convenu et décidé que les honoraires demandés pour de telles séances (dont beaucoup ont permis d’éviter de bien plus lourdes mesures thérapeutiques) seraient en partie répartis entre les soignantes « habilitées » (ainsi qu’il est d’usage en équipe chirurgicale, mais cette décision ne fut malheureusement pas mise en application).

19

Racamier, – Le Psychanalyste sans divan.

tout naturellement la séance. Ni le leader, ni les participants n’entrent en séance avec une idée préconçue de la décision qui en sortira ; elle est parfois prévisible, et parfois elle émerge comme une surprise.

4

Les indications précédentes situent le cadre mais ne restituent pas la dynamique des séances d’équipe.

Nous pensons qu’une de leurs principales caractéristiques réside en ceci qu’une importante part du « matériel » est fournie par les soignantes ou les soignants. Ce matériel est bien entendu livré spontanément. Il peut consister en informations pures et simples, telles que des indications sur le comportement du patient ou sur les situations auxquelles il est mêlé.

Dans certains cas ces informations sont tout à fait convergentes ; et il arrive qu’une seule personne dans le groupe n’en ait pas clairement conscience ou leur dénie tout pouvoir de réalité : c’est le patient.

Mais dans bien d’autres cas ces données sont diverses, voire divergentes, au moins à première vue. L’un mentionne un aspect sous lequel le patient s’est manifesté à lui, l’autre un aspect différent ; on se trouve en présence de divers éléments paraissant séparés, voire même indépendants. En fait c’est bien parce que le malade paraissait à l’équipe fait d’un insaisissable et incompréhensible amalgame de pièces séparées les unes des autres, avec toute la confusion qui peut en résulter dans la prise en charge, que la séance a été décidée.

Certes on pourrait attribuer cette impression de morcellement à un artefact, les soignants ayant chacun leur équation personnelle, qui fait mieux apercevoir à l’un ce qu’un autre aura du mal à sentir. Ce fait est incontestable, bien que les discussions d’équipe en modèrent la portée, sans toutefois le réduire tout à fait, et bien que les soignants dont la vue est excessivement limitée par les œillères de leurs propres conflits se repèrent assez vite à leurs observations stéréotypées. Mais ce fait même n’annule pas la portée du travail d’équipe ; car s’il est vrai que les soignants ont chacun leur fovea psychologique, le fait n’en reste pas moins que le patient, inconsciemment au courant de ces affinités électives, choisit l’un ou l’autre soignant pour présenter séparément des inclinations personnelles qui sont mal intégrées en lui-même ; et le fait est encore que le patient risque de rester ainsi morcelé tant que son ensemble ne s’intégre pas au sein de l’équipe.

Dans une équipe suffisamment homogène mais diverse on court donc peu de risques d’erreurs en se fondant sur l’hypothèse que les divers éléments de l’équipe, quand ils ont du même malade des vues différentes, aperçoivent des aspects réels et complémentaires de sa personnalité ; ou bien, ce qui revient en pratique au même, que le patient livre autour de lui des faces diverses de sa personnalité. C’est un processus qui prend un relief tout particulier lorsque le patient

est sujet au mécanisme du morcellement ou à celui de la scission.

En vérité ce ne sont pas seulement des informations neutres qui sont attendues des soignants ; ce sont aussi des informations vécues et délibérément personnalisées, c’est-à-dire intégrées aux réactions affectives correspondantes. Ce n’est par exemple pas : « Je note qu’en telle occasion vous avez manifesté de l’agressivité », mais : « J’ai bien senti que vous m’en vouliez », ou même : « Je l’ai mauvaise, vous êtes vache avec nous ».

Le malade qui est difficile avec une soignante est délicieux avec une autre, ou plus tard avec la même ; celui qui se montre ici totalement égaré fait preuve ailleurs d’une incroyable pertinence ; et l’espèce de bébé qu’approche une infirmière fait en même temps la cour à sa collègue. Dans le monde institutionnel, c’est ça la schizophrénie. Et c’est cela qu’il faut mettre à jour, les séances d’équipe ayant premièrement cette fonction-là.

Fait remarquable, les positions des divers éléments du groupe soignant vis-à-vis du malade ont spontanément tendance à se répondre et se compléter : le malade apparemment « attaqué » par l’un est « défendu » par un autre, mais les rôles pourraient aisément s’inverser.

Ce qui se produit là n’est qu’une extériorisation dramatisée du conflit enclos dans la conduite actuelle du patient, et n’est pas sans évoquer la technique du chœur utilisée en psychodrame. Le but n’est autre que d’aider le patient à dégager ses propres affects.

Toutefois la séance d’équipe n’a pas plus les moyens que l’ambition d’être une séance de psychodrame. Elle aspire à mobiliser les positions du malade, non pas forcément à les résoudre dans leur intimité. Le leader ne s’interdit pas de donner une interprétation, mais c’est quand elle saute aux yeux. Son rôle est bien plutôt d’orchestrer le rapprochement tenté par l’équipe avec le patient. Le rapprochement, qui se manifeste par une participation croissante du malade, est immédiatement utilisé pour aboutir à une nouvelle organisation du traitement du malade, c’est-à-dire de ses rapports avec l’équipe soignante, avec les autres malades ou avec ses parents. Pour cette décision c’est avant tout l’initiative du malade qui est sollicitée, en ceci que c’est à lui que l’on demande d’abord quelle solution il propose aux difficultés que l’on vient de brasser. Il est rare que le malade n’ait rien à proposer.

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On pourrait certes faire objection à l’apparente sauvagerie de la méthode, au libre déploiement des affects « contre-transférentiels », à l’exposition du malade à tout un groupe soignant relativement sûr de lui.

Il sera répondu plus loin à cette objection. Mais disons dès maintenant que d’après nos observations les malades ont toujours, dans

leur for intérieur, apprécié la somme dantérêt considérable qui leur est consacrée dans ces séances et l’effort fructueux déployé pour les aider à sortir des impasses dans lesquelles ils s’étaient enfermés ou trouvés enfermés. Rien ne nous paraît à craindre de sauvage tant qu’il est bien certain que c’est sa capacité soignante et le malade que l’équipe défend.

Au demeurant les séances d’équipe sont loin de toujours atteindre la température et la complexité que l’on vient d’évoquer.

Nombre d’entre elles constituent des mises au point s’effectuant dans la sérénité. Dans d’autres cas l’équipe ne fait autre chose que d’encourager un patient dans un projet qu’il s’était déjà tracé. Nous avons même le souvenir, avec un patient habituellement très ratio-cineur, occasionnellement opposant, et qui sortait d’une cure de sommeil où il avait enfin pu s’abandonner à la régression, d’une séance qui n’eut absolument et ouvertement pas d’autre objet que d’être avec lui, parlant de riens pour lui laisser goûter le simple plaisir, jusqu’alors inaccessible, d’être avec des gens.

Par ailleurs nous avons mentionné plus haut que ces séances avaient un caractère occasionnel. Il n’en est en vérité pas toujours ainsi. Dans certains cas la séance d’équipe est instituée d’une façon régulière, à jours et heures fixes, et c’est même cette méthode que nous avons plus récemment adoptée. Il est probable que le principal de la prise en charge s’effectue alors dans les séances d’équipe.

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Nous relaterons plus loin que ces séances sont ensuite commentées par l’équipe en l’absence du malade.

Mais dès maintenant il apparaît clairement que l’un des principaux mérites de la méthode est d’établir une continuité réelle entre l’action médicale et l’action soignante, entre les séances proprement dites et la quotidienneté de l’existence du malade.

Les décisions prises le sont à partir des données que tous les intéressés sont à même de connaître, et au terme d’un processus ouvert auquel chacun est à même de participer. C’est pourquoi ces décisions seront suivies d’une façon cohérente, dans leur esprit et point seulement dans leur lettre. Le processus dynamique engagé dans la séance va se poursuivre après elle.

En fait une séance d’équipe, dans notre expérience, a maintes fois marqué un tournant décisif dans la prise en charge et le traitement d’un malade. L’intéressant est que ce tournant est simultanément pris par le malade et par les soignants. On pourrait presque dire que la séance est destinée aux soignants autant qu’au malade, mais il serait plus juste de dire qu’elle est doublement destinée au malade, à la fois directement et par l’intermédiaire des soignants. Ajouterons-nous, ce qui est important, qu’en même temps les leaders médicaux ont le plus souvent beaucoup appris sur le patient ? La correction

de cap de la stratégie thérapeutique est donc le fruit d’une recherche commune.

Si cette stratégie thérapeutique est à réviser, c’est qu’elle n’était plus adéquate. On restait basé sur une image du patient qui est dépassée, ou bien l’on s’en tenait à quelques fragments d’images morcelés, partiels et figés. Le but de la séance est de parvenir à partager une image plus actuelle ou plus complète du patient.

On croyait encore le patient très dépendant, mais l’on que ses capacités d’initiative ont crû, ce qui requiert i ment de nouvelles dispositions, mais de nouvelles a“'Ê Ou bien : l’un éprouvait le malade agressif, l’autn l’un percevait ses tentations d’activité personnelle, tendances passives ; désormais chacun sait que lef mâla< à la fois actif et passif.

Les malades ont de leur côté parfaitement senti commt nmis certaines séances ont marqué leur engagement dans unésjtqb^elle voie.

Tel est par exemple le cas de Rodolphe. Une séance assez dramatique marqua le vrai début de son traitement ; il est vrai que la situation était urgente et l’enjeu majeur. Quelques semaines auparavant, à 18 ans, le malade avait effectué une tentative de suicide grave, à laquelle il n’avait échappé que par chance. Il nous avait été envoyé dépourvu de toute motivation thérapeutique personnelle. Déprimé, Rodolphe l’était, mais sur un mode parfaitement désaffectivé (ce qui aurait pu, mais à tort, le faire prendre pour un schizophrène). Il ne paraissait ni triste, ni découragé, ni coupable ; désabusé plutôt ; et en particulier convaincu qu’on ne pouvait rien faire pour lui ; non seulement il n’attendait, mais il ne voulait rien. Sa venue parmi nous n’avait aucun sens à ses yeux.

Comme on lui rappelait son suicide, il affirmait tranquillement que son intention restait d’y parvenir, car c’était sa conviction et son droit, et il nous demandait seulement de respecter son droit.

Situation délicate : une tentative de pénétration psychothérapique avait toutes chances d’être prise de vitesse par le potentiel suicidaire, car le danger restait pressant, Rodolphe demeurant assez désespéré pour vouloir se tuer, et assez organisé pour y parvenir. Une mise autoritaire en cure biologique se serait effectuée sans participation et sans motivation de sa part, avec des risques d’inefficience ou de protestation suicidaire ; le patient, d’ailleurs, sortait d’en recevoir une, qui n’avait rien changé. Les infirmières étaient déroutées et se sentaient impuissantes.

Nous saisissions bien toute la protestation agressive qu’il y avait dans la résolution suicidaire de Rodolphe. En même temps son noyau dégressif était recouvert et défendu par le masque épais de sa rationalisation désaffectivée.

La voie la plus difficile nous parut la plus sûre. Elle consistait à dégager le vécu dépressif. Ce fut fait dans une séance d’équipe où le leader tint pour une fois le rôle principal.

Le malade avait tranquillement réaffirmé sa résolution suicidaire. Le leader résolut, lui, d’attaquer ouvertement : « En somme, dit-il au patient, vous vous proposez de vous assassiner ». Rodolphe fut surpris. « Oui, reprit-on, vous avez avec vous quelqu’un

qui veut se tuer, et non seulement vous le laissez faire, mais vous l’encouragez. » Rodolphe fléchissait. « Si vous aperceviez un homme en train de se noyer, vous resteriez au bord de l’eau en train de faire de la philosophie ? » Rodolphe persistait : « Si c’est sa volonté, c’est son droit ! » – Qui vous assure que c’est sa volonté ? L’homme qui se noie ne vous laissera pas le temps de le vérifier », dit en substance une des soignantes. « Eh bien, reprit le leader avec véhémence, l’homme qui en laisse un autre se noyer, à mes yeux c’est un salaud. Et c’est ce que vous êtes avec vous. »

Le climat changea. Rodolphe, d’abord très surpris, laissa tomber le masque, et se mit enfin à parler longuement de lui, avec affect et des pleurs. Toute l’équipe était extrêmement attentive, posant discrètement des questions encourageantes.

Le patient remarqua finalement : « Je suis choqué que vous vous soyez mis en colère ». – « Ça ne m’étonne pas », répondit-on en souriant, « mais pourquoi ? » On apprit alors que dans sa famille on ne se mettait jamais en colère, que c’était pratiquement interdit, et que lui, enfant coléreux, était devenu un adolescent impassible.

Avant la fin de la réunion il fut décidé avec la pleine participation du patient qu’il entrerait immédiatement en cure de sommeil. Il accepta très bien toutes les attentions que cette cure permit de lui prodiguer.

Par la suite il entreprit une psychothérapie, et devint un des participants les plus décidés de la communauté thérapeutique.

Il a depuis lors repris une activité normale, et va bien.

Pour le patient comme pour nous il est évident que cette séance marqua le vrai début de son traitement. Jusqu’alors il n’était qu’un hospitalisé ; à dater de cette séance, il entra en traitement. En fait elle lui donna la preuve formelle, la seule sans doute qui lui fût sensible, que nous étions vraiment décidés à l’aider. L’intervention à laquelle s’était livré le leader avait pour but de séparer chez le patient le suicidant du suicidé, de dégager son vécu dépressif, de remobiliser son agressivité en la réorientant vers autrui, c’est-à-dire vers nous, et de dégager le besoin pressant d’amour dont il se défendait.

Cette intervention était massive et d’une nature quasi chirurgicale. Aussi bien répondait-elle à une situation d’urgence. Nous ne la proposons pas en modèle, car nous sommes tout à fait conscients de sa difficulté. En particulier elle n’aurait pas été possible sans la présence du chœur maternel des infirmières présentes, et elle eût été folle si celles-ci n’avaient pas été prêtes, et désormais complètement motivées, à prendre le malade en charge dans la cure qui suivit sur le champ.

C. II. Des relations privilégiées

Sur le fond collectif se dessinent toujours certaines relations privilégiées. Il en est qui vont de soi (avec le psychothérapeute ou le gestionnaire). Cependant l’on constate et l’on doit admettre que les relations privilégiées ne s’établissent pas seulement de malade à médecin.

De toute façon on a toujours vu dans les groupements institutionnels s’établir des relations préférentielles entre certains patients et certains soignants. Mais rarement elles évoluent d’une façon satis-

faisante quand le soignant se trouve pratiquement isolé dans sa relation avec le malade.

Étudions d’abord ce qui se passe habituellement. Un malade choisit un médecin ou une infirmière pour en faire son objet d’élection ; l’élu est détesté ou bien il est adoré ; exclusivement « mauvais » dans le premier cas, il est absolument « bon » dans le second ; telles sont les exigences de la bipartition de l’objet primaire. Plus simplement encore il arrive qu’un être seulement soit investi, les autres n’existant pratiquement pas, ou du moins pas encore.

Le choix « mauvais » est mal accepté par celui ou celle qui en est l’objet, tandis que le choix « bon » ne l’est que trop bien et que le choix unique est lourd à porter. Certes on observe une complaisance fréquente chez les soignants ou médecins qui sont investis d’un choix bon ou unique. Non seulement ils acceptent la projection, mais ils s’en revêtent. Il n’est pas désagréable, à première vue, de se sentir, aux yeux du malade, seul vivant parmi les ombres, ou seul bon parmi les méchants. La dispersion effective des soignants entre eux prête au processus une puissance considérable. Peu à peu le soignant élu entre avec « son » patient dans une sorte de clandestinité. On ne sait plus ce qui se passe. Le malade est devenu propriété personnelle de l’élu. Le reste du monde institutionnel est exclu et rejeté par les deux éléments de ce couple, qui reproduit à bien des égards les couples pathologiques observés souvent entre un schizophrène et l’un ou l’autre de ses parents.

Or entre le malade et son soignant les choses vont assez rapidement tourner mal. Le choix unique devient intolérable à long terme autant pour le malade que pour le soignant ; passée lalune de miel initiale, celui-ci sent le patient lui peser de plus en plus lourd et il ne tarde pas à regretter l’isolement du début. Quand, d’une façon plus précise, il est choisi comme objet exclusivement bon, il se trouve entraîné dans une sorte d’escalade orale qui n’est qu’une impasse ; plus il se montre généreux, plus le malade se montre avide ; le soignant se voit peu à peu condamné à produire des exploits quotidiens, et, comme le « jeu » veut que ces exploits soient gagnés envers et contre le monde extérieur a priori mauvais, ils deviennent sans cesse plus difficiles, plus périlleux et plus déréels.

D’autant que les autres malades, les autres soignants et les autres médecins, exclus, rejetés dans un rôle de figurants de mauvais aloi, finissent par faire effectivement mauvaise figure aux deux héros encordés pour leur impossible ascension.

Pour finir, l’agressivité réapparaît au sein de ce couple qui avait partagé l’illusoire dessein inconscient de l’exclure en la projetant ailleurs. Un beau jour le malade se retourne contre son partenaire et le rejette à son tour comme une pelure d’orange, parfois pour se tourner vers un autre et répéter une fois de plus la même séquence. Ou bien le soignant, épqisé, lâche pied, devenant subitement agressif ou dépressif, et dans les deux cas coupable et humilié.

Une de nos patientes, Luce, était spécialiste de ces choix exclusifs, et pendant longtemps elle collectionna les trophées de

cette chasse malheureuse. Que chacune de ses relations privilégiées se terminât douloureusement était en effet prévu inconsciemment par le fait que toutes les personnes qu’elle choisissait n’effectuaient dans l’institution que des séjours passagers.

Voilà donc ce qu’il en est le plus souvent des relations privilégiées qui se nouent dans les groupements institutionnels. Il est facile de voir que leurs conditions dynamiques mêmes les vouent presque inévitablement à l’échec. Que pour ces raisons l’on doive essayer de couper court à toute sorte de relations préférentielles ne va cependant pas de soi. Ce serait tout d’abord un dessein bien peu réaliste. De surcroît il priverait les patients les plus « désobjectalisés » de l’une de leurs meilleures possibilités de renouer puis de réorganiser des relations d’objet.

Le problème est donc d’aménager ces relations préférentielles.

Or ce problème ardu trouve dans une véritable équipe des solutions satisfaisantes. Le groupe soignant admet cette éventualité. Il la considère comme une étape, ne la crée pas de toutes pièces, mais il l’assume. Soignant ou médecin, « l’élu » ne se considère plus et ne peut plus se considérer comme isolé ; sa position vis-à-vis du groupe soignant serait plutôt celle d’un délégué ou d’un éclaireur.

Pour le soignant, tout s’en trouve changé. Ceux qui sont choisis comme objet mauvais l’accepteront d’autant mieux qu’ils se sentent soutenus par l’équipe et qu’ils savent que ce choix est projectif et transitoire, le rôle étant accepté dans une perspective assumée par l’équipe, et, au demeurant, le « mauvais » d’un malade étant aussi bien le bon d’un autre. Ceux qui sont choisis comme objets bons ne se laisseront pas facilement engager dans l’échelle de la toute-puissance. Ceux qui sont choisis comme objets pilotes trouveront leur tâche moins lourde et faciliteront l’accès du malade à des relations plus nombreuses. Dans tous les cas les « éclaireurs » se sentent soutenus par le groupe, et celui-ci ne perd pas le contact avec le malade. La situation n’est donc pas celle d’un couple qui s’exclut dans l’institution, la rejette et s’en fait rejeter, mais d’un duo admis et soutenu par l’équipe traitante. L’expérience nous prouve qu’alors cette relation privilégiée a toute chance de déboucher sur une maturation du malade, sans peine et sans frustration excessives pour lui comme pour le médecin ou soignant qui fait office d’objet pilote ou d’objet de référence.

Dans tous ces cas nous voyons donc l’ensemble institutionnel intégrer les relations privilégiées. À la limite et comme on l’a déjà dit, l’unité-malade n’est pas constituée par le seul patient, (qui est alors un malade au moi très désinvesti), mais par le couple que le patient constitue avec l’objet pilote ou objet de complément ; et c’est à ce couple en évolution que le groupe institutionnel doit donner les soins. Il se trouve ainsi préparé par l’expérience à l’abord des parents de malades.

C. III. Rapports des thérapeutiques, et en particulier de la psychothérapie, avec le soin institutionnel
1

On se rappelle que nous distinguons le plan du soin institutionnel du plan des thérapeutiques proprement dites.

Si nous les distinguons ce n’est au demeurant pas pour les séparer mais bien au contraire pour en souligner les interrelations et la nécessaire articulation réciproque.

C’est notre observation qu’un soin institutionnel bien organisé fait baisser le poids des besoins thérapeutiques proprement dits, en augmentant la portée des traitements pratiqués. Le premier point a été observé surtout quant aux cures de sommeil, le second quant aux cures psychothérapiques, ainsi que nous l’avons rapporté antérieurement.

Les rapports entre les thérapeutiques et les soins institutionnels se situent simultanément sur plusieurs plans : un plan individuel et un plan d’ensemble.

Sur le plan individuel, le soin institutionnel, tant qu’il est nécessaire, constitue le fond sur lequel se profilent les traitements spécifiés. Si tout va bien le soin prépare le traitement et favorise le développement de ses résultats :

Tel fut le cas (*) chez un schizophrène à carapacé pseudoobsessionnelle, immuable et distant, mais qui se sentit tellement attiré par le mouvement du groupe institutionnel (qu’il observait sans s’y mêler) qu’il finit par lâcher sa carapace, et qu’alors il présenta un état anxieux subconfusionnel, état qu’il n’aurait pas fait si rien ne l’avait attiré hors de son cocon défensif ; cette crise ne fut donc pas jugée de mauvais augure, mais il apparut nécessaire de la tempérer par une cure de sommeil, qui pouvait au demeurant, en organisant cette régression transitoire, faciliter un nouveau départ. C’est bien ce qui se produisit. Le retour du malade dans les eaux communautaires s’opéra par degrés et lui permit d’inaugurer un nouveau style de relations et d’activité du moi ; en effet il se montra désormais actif, présent, vivant, organisateur, utilisant d’une façon constructive ses capacités obsessionnelles ; ce changement fut très bien accepté dans l’institution, où le patient trouva sans retard à exploiter les capacités récupérées.

Une continuité dynamique évidente relie les temps successifs de cette évolution, qui se révéla positive grâce à la coordination entre les soins institutionnels et la thérapeutique instituée.

Mais les rapports entre soins institutionnels et thérapeutiques se situent aussi sur un plan d’ensemble, c’est-à-dire sur le plan du fonctionnement institutionnel. En effet la coordination nécessaire au niveau des malades exige une coordination préalable au niveau de l’équipe de soins ; celle-ci doit se montrer prête à aborder le malade sur des plans différents (simultanément ou successivement) sans rien

P) Cas rapporté dans : Racamier et Carretier, 1967.

perdre pour autant de sa propre coordination. L’intégration de processus vécus à des niveaux et sur des modes fort différents (ici : la régression organisée dans la cure de sommeil, et l’activité développée dans la communauté de soins), cette intégration ne peut convenablement s’effectuer chez le patient que si elle est accomplie par avance dans l’équipe traitante ; celle-ci doit pouvoir déplacer souplement son action d’un plan à un autre. Sans entrer plus avant dans l’intimité des processus psychiques du patient de qui nous venons de rapporter une tranche évolutive, nous constatons en gros qu’il ne pouvait pas supporter ni concevoir de passer du plan d’un abandon régressif au plan de l’activité pragmatique. Il a pu vivre cette alternance complémentaire parce que cette intégration était déjà inscrite dans les perspectives et dans l’organisation même de l’institution traitante. En somme certaines intégrations doivent être accomplies par l’organisme de soins pour avoir chance de s’opérer chez les patients.

L’organisme institutionnel semble ainsi faire le lit de l’évolution du malade. Et cette fonction anticipatrice nous paraît jouer un rôle d’autant plus important que le malade est intérieurement plus divisé (on remarquera au passage que cette intégration anticipatrice est exécutée dans l’institution au niveau des attitudes et des actions, alors qu’une fonction semblable est assurée par le psychanalyste au plan des interprétations, à un niveau de compréhension beaucoup plus profond et plus élaboré).

Ce qui précède va de soi quand nous l’envisageons dans ses aspects pratiques.

Considérant le plan des soins quotidiens, qui s’exerce au niveau le plus élevé possible des capacités adaptatives du moi, et le plan d’une thérapeutique se plaçant à un niveau de fonctionnement très régressé du moi, si dans l’institution même ces deux plans d’action avaient été vécus et organisés non seulement comme distincts, mais comme séparés et même antinomiques, nous ne croyons pas que le patient eût pu les intégrer dans une même trajectoire évolutive ; on aurait peut-être, sans même en prendre conscience, essayé de faire en sorte que le patient ne risquât pas de régresser ; ou bien, l’ayant accepté, on aurait fait en sorte qu’il ne sortît point de l’état passif instauré par une cure intensive de neuroleptiques ou de sommeil ; au lieu de préparer des ponts, l’institution traitante aurait donc aménagé des fossés.

Ces remarques entraînent les incidences pratiques les plus immédiates quand à l’organisation du travail institutionnel. Sans quitter l’exemple cité, nous voyons bien qu’il faut que l’équipe traitante soit organisée pour faire face d’une façon coordonnée à des niveaux et styles d’action tout à fait différents ; en effet, le soin institutionnel demande beaucoup plus de présence diurne que nocturne, alors que la cure régressivante nécessite pendant une durée limitée une présence permanente ; le premier comporte une certaine mobilité dans l’espace, alors que la seconde doit s’effectuer dans un espace fixe et protégé ; le premier comporte une diversité et une variété qui ne sont point le fait de la seconde ; et ce n’est pas seulement d’infirmière à malade mais aussi d’infirmière à médecin que le style relationnel change d’une situation à l’autre. Il nous paraît très significatif que notre attitude profonde envers les infimières change selon les fonctions qu’elles assument ; dans tous les cas nous les considérons comme des personnes responsables dont nous favorisons les capacités d’initiative, mais nous avons envers elles des égards plus « maternels » quand elles travaillent en cure de sommeil ; c’est qu’elles-mêmes ont alors une lourde charge maternelle ; et souvent nous croyons autant, voire plus utile, de nous occuper des infirmières qui s’occupent des malades en pleine cure, que directement des malades eux-mêmes. Par ailleurs on a déjà rapporté que nous utilisons les techniques de régression contrôlée comme une introduction des infirmières à la connaissance et au maniement des relations de soins dynamiques avec les malades.

Nous avons observé que les malades acceptent mieux l’état régressif induit et thérapeutiquement contrôlé quand les infirmières le supportent bien, et les infirmières le supportent bien quand elles sont averties du rôle, du sens et de la place de cette méthode, et quand ce type de travail ne les coupe ni de l’ensemble institutionnel ni du contact avec leurs collègues et les médecins.

Des remarques semblables s’appliquent à un domaine de soins voisins, celui des techniques d’approche psychocorporelles, tels que les massages, les enveloppements humides et les sports. Ce n’est pas le lieu de décrire leur technique (1), ni même de rappeler leur considérable incidence psychologique, chez des sujets dont l’investissement corporel est presque toujours profondément altéré. Même dans le domaine de l’activité psychanalytique, S. Nacht a naguère montré qu’il se trouvait bien, chez des sujets au moi très perturbé, à l’enfance affectivement pauvre, de pratiquer lors du premier entretien quelques gestes très courants d’un examen physique, non point pour les renseignements sans intérêt qu’il en peut tirer, mais afin de poser une fois pour toutes le jalon d’une forme concrète d’attention pour la réalité corporelle du sujet. Cette remarque s’applique a fortiori au domaine différent des soins institutionnels. Encore convient-il de respecter deux conditions essentielles. En premier lieu les techniques doivent être soigneusement codifiées, de façon que l’approche corporelle ne fasse pas indûment peur aux malades (et non plus aux soignants), sans pour autant verser dans un automatisme absolument désafîectivé ou bien dans des manipulations sadiques. En second lieu il est essentiel que l’intégration soit effectuée, au niveau de chaque cas et d’une manière générale dans l’esprit de l’équipe, entre ces deux plans d’approche très différents mais complémentaires (ainsi que Woodbury l’a souligné) que représentent le domaine psychocorporel et le domaine psychosocial, de façon qu’il ne s’établisse pas entre eux cette séparation ou même cette exclusion mutuelle que l’on voit si souvent régner dans les esprits, dans la pratique et jusque dans l’organisation institutionnelle. Cette séparation isolante, si conforme aux ruptures intérieures instaurées défensivement chez les malades (les uns se transformant en corps qui ne parlent pas, et d’autres en voix sans corps), cette séparation ne s’observe pourtant pas rarement dans les organismes institutionnels, et c’est ce qu’il convient d’éviter.

(') Voir à ce sujet la revue bibliographique.

2

Il n’y a point de rapports plus délicats et plus instructifs que ceux qui s’établissent entre le soin institutionnel et la psychothérapie approfondie, d’inspiration psychanalytique.

Dans les expériences que nous avons vécues une proportion élevée de patients se trouvaient personnellement en psychothérapie ; par l’expérience directe, par les relations de collègue à collègue et les supervisions, nous pouvions avoir un regard simultanément sur les faits institutionnels et les matériels psychothérapiques, ce qui nous permet d’effectuer des confrontations nombreuses, auxquelles s’ajoutent celles que nous avons pu faire dans des contextes tout à fait différents, y compris dans l’expérience de la psychothérapie de psychotiques pratiquée en solitaire, sans secours institutionnel.

Dans un chapitre antérieur nous avons déjà mentionné les services que l’exercice de la psychothérapie reçoit du soin institutionnel quand celui-ci est bien compris. Nous avions aussi mentionné les effets négatifs qu’une institution mal aménagée peut exercer sur la conduite des cures psychothérapiques. Sans négliger la part d’échecs revenant soit au choix défectueux du cas, soit même à l’inexpérience relative du praticien, nous sommes persuadés que beaucoup de psychothérapies qui ont coûté de grands efforts, échouent du fait des institutions (mais nous ne voudrions pas par-là laisser nos collègues mettre hâtivement leurs difficultés de psychothérapeutes sur le dos des institutions).

Nous jugeons utile de rappeler que le soin institutionnel nous paraît susceptible d’épargner une partie du travail qui reviendrait, sinon, au seul psychanalyste, alors qu’il a autre chose et mieux (du point de vue de sa technique) à faire. Nous savons par expérience qu’il est possible d’entreprendre en cure individuelle des patients au moi très désorganisé. Mais nous savons aussi par expérience qu’un soin institutionnel de bonne qualité est capable de faire effectuer certains et notables progrès à de tels malades. Cette possibilité nous permet de nous montrer beaucoup plus rigoureux sur l’indication des traitements psychothérapiques et du moment de leur début. Nous rappelons aussi que le soin institutionnel offre un champ d’observation dynamique permettant de poser sur des données cliniques satisfaisantes l’indication d’une cure psychothérapique de longue durée. Par ailleurs une part notable de la charge qui revient au psychanalyste quand il est seul à traiter le malade (et qui précisément s’écarte des tâches spécifiquement psychanalytiques) est assumée par le soin institutionnel ; nous voulons en particulier parler des fonctions de présence et de soutien du moi, dont le psychanalyste est soulagé sans en être pourtant complètement déchargé.

On connaît par ailleurs les services que la psychothérapie analytique rend à la pratique institutionnelle. Pour le principal ces services sont indirects. À peine est-il besoin de rappeler que la connaissance des mécanismes psychotiques nous est donnée avant tout par la pratique psychothérapique, et que de cette connaissance nous pouvons dégager, dans un autre style, de précieuses lumières sur les processus et les procédés institutionnels. Nous indiquerons plus loin par un exemple que les malades, écoutés dans le champ purement psychothérapique, nous apportent sans le savoir de remarquables éclairages sur l’intimité méconnue du contexte institutionnel (de même qu’ils nous poussent assez souvent à en apprendre sur notre propre personnalité plus que nous pensions en savoir).

Mais nous désirons surtout étudier l’interaction pratique du travail psychothérapique avec les soins institutionnels. Cette interaction n’est pas aussi facile qu’on le souhaiterait.

Qu’il n’y ait point d’interaction du tout pourrait par suite paraître souhaitable ; il n’y en a plus en effet, soit quand l’exercice psychothérapique n’est admis que tout à fait en marge de la marche institutionnelle, soit quand on admet que le soin institutionnel se confond avec la psychothérapie ; mais on a déjà cité ces deux formes d’évitement.

À nos yeux les problèmes d’interaction se situent pratiquement à tous les niveaux. Au niveau médical c’est la problématique des relations entre le psychothérapeute et le gestionnaire ou conducteur de soins. La revue bibliographique a déjà fait prendre connaissance avec le schéma de la bifocalité.

Les deux domaines des soins et de la psychothérapie sont différents : l’un travaille au niveau de l’histoire, des fantasmes et des mécanismes inconscients, l’autre au niveau de la réalité actuelle et sociale. Les cadres aussi sont différents : l’un est un cadre délibérément stable, restreint et secret, ne comprenant en fait que le malade et le thérapeute – l’autre est un cadre large, fluctuant et public, englobant toutes les personnes susceptibles d’intervenir actuellement dans l’existence du patient. Enfin les voies d’approche sont différentes : l’un interprète, l’autre est souvent appelé à agir. Bref, on distinguerait schématiquement les deux champs d’action en disant que l’un est celui des fantasmes et l’autre de la réalité.

Nous avons déjà montré que cette distinction n’est qu’un schéma, dont on pourrait tirer bien des caricatures ; qu’il serait tout à fait faux par exemple de croire que le gestionnaire n’est qu’une « machine à réalité » ou un distributeur de médicaments ; que son rôle est lui-même psychothérapique et requiert donc une formation psychanalytique ; qu’à certains stades il peut d’ailleurs être souhaitable que le malade n’ait qu’un seul thérapeute, lequel se charge de tout ; que cependant la configuration bifocale de la situation thérapeutique favorise l’aménagement de certaines organisations relationnelles, qui, pour être plus ou moins défensives, n’en sont pas moins structurantes ; et qu’enfln la bifocalité est une stratégie thérapeutique nécessaire parfois, utile souvent et toujours exigeante : elle exige en particulier qu’il existe entre les deux thérapeutes une réelle communion de points de vue, une estime réciproque à toute épreuve, et une grande souplesse dans la maîtrise contre-transférentielle.

Ces conditions prennent leur plus grande importance dans les moments où le malade engage une projection scissionnelle, qui va presque toujours tenter de passer entre le psychothérapeute et l’équipe de soins.

Nous avons déjà relevé et nous rappelons que l’interaction bifocale ne peut de toutes façons réussir que si les deux champs d’action sont également intéressants, aussi différents qu’ils puissent être. D’une façon remarquable nous avons plusieurs fois constaté que le même conflit ou le même problème se trouverait simultanément présenté par le malade dans les deux champs d’action, selon deux plans différents : sur le plan de son actualité pratique dans le champ institutionnel et, dans le champ psychothérapique, sur le plan de son intimité inconsciente et de son histoire enfin retrouvée ; de telles conjonctions s’effectuaient de façon spontanée et ne devaient rien à quelque concertation préfabriquée des protagonistes. Un malade qui sait se servir des deux plans qui lui sont offerts utilisera de lui-même le domaine institutionnel pour poser les problèmes, le plan psychothérapique pour en élaborer les solutions inconscientes, et de nouveau le plan institutionnel pour éprouver les modalités fonctionnelles ainsi dégagées.

Mais cette organisation bifocale ne nous paraît de toutes façons pas universellement indiquée. Elle ne l’est pas encore tant que le moi n’a pas acquis ou retrouvé quelque structure ; à un niveau si régressif une action coordonnée de l’équipe entière, éventuellement centrée sur un personnage privilégié, nous paraît seule convenable ; c’est-à-dire qu’alors il n’y a pas encore de psychothérapie proprement dite. À l’inverse, l’organisation bifocale cesse d’être indiquée lorsque le moi a retrouvé son unité fonctionnelle ; à ce niveau, qui est en fait celui de la restructuration névrotique, la bifocalité perpétuerait un niveau dépassé et ne servirait plus qu’à des transferts latéraux ; c’est-à-dire qu’alors il n’y a plus utilité des soins institutionnels, et que ceux-ci doivent être taris.

Dans les autres cas l’objection disant que la conjonction bifocale risque de désamorcer le processus psychothérapique ne nous semble pas fondée. Jamais, d’ailleurs, le psychanalyste n’attend de l’analysé qu’il n’ait de relation qu’avec lui ; et il saurait moins que jamais l’attendre de psychotiques, dont les transferts ne sont que trop exclusifs.

Le risque de dilution est sans doute moindre que celui d’hyperconcentration.

S’il est donc, d’un point de vue, important que le malade s’intéresse à d’autres personnes que son psychothérapeute, il est inversement nécessaire que ces autres personnes puissent librement s’occuper du malade. Cette remarque nous ramène au problème des soignants face aux psychothérapies. On n’a que trop souvent pu remarquer que les soignants se sentent lourdement frustrés et infériorisés par rapport aux psychothérapeutes ; les motifs en sont multiples et convergents ; le psychothérapeute y apparaît fantasmatiquement comme le suprême détenteur de phallus ; cette puissance imaginairement magnifiée, il l’utilise avec le seul malade, et les soignants n’en reçoivent souvent, via le malade, lorsque par exemple il s’agite à la suite d’une séance, que des éclats ou déchets fort déplaisants ; il en résulte soit que les soignants cherchent à rivaliser dérisoirement avec le psychanalyste, soit qu’ils tendent sans le savoir à ruiner le travail psychothérapique, soit enfin qu’ils éprouvent un pénible sentiment d’inutilité personnelle, qui, joint à la crainte imaginaire de l’œil universellement scru-

tateur du psychanalyste, les conduit à respecter le patient au point de ne plus s’occuper de lui du tout. Il faut que de si préjudiciables rivalités n’aient pas lieu de croître.

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Or, dans la perspective ici décrite les soignants participent aux soins dans le cadre d’une équipe. Leur champ d’action est large. Du moment que leur propre travail est vivant et intéressant, ils n’ont point lieu d’envier particulièrement celui du psychothérapeute. Par ailleurs la psychothérapie fait, dans une position particulière, partie des diverses thérapeutiques, dont l’équipe de soins s’est, on l’a vu, constituée gardienne. De plus nous pensons qu’il est bon que le psychothérapeute entretienne des contacts avec les soignants, même et peut-être surtout d’une nature banale.

Pour que l’existence du psychothérapeute et de la psychothérapie soit admise dans l’institution, les secrets de la technique et du matériel n’ont donc aucunement besoin d’être divulgués.

En revanche il faut rappeler que certaines structurations institutionnelles contredisent radicalement tout exercice psychothérapique, et, tant qu’elles ne sont pas assouplies, toutes les précautions prises risquent de rester vaines ; sur ce point nous reviendrons plus loin.

D. De la conduite institutionnelle

Assumer la charge d’un organisme institutionnel est une tâche qui ne résume pas la somme de soins des malades qui s’y trouvent. Il n’y a pas à veiller seulement aux malades, et à leurs proches, mais aussi aux soignants, et aux médecins eux-mêmes, et à leur ensemble constitué en équipe, et enfin à l’institution même en tant qu’organisme.

En régime asilaire la position des soignants n’est pas enviable – celle des malades l’étant beaucoup moins encore – mais en définitive elle est peu conflictuelle. Elle ne l’est pas non plus dans un organisme d’orientation purement biologisante : deux façons très voisines d’éluder la conflictualité psychotique ou plutôt la conflictualité du psychiatre, du soignant et de l’organisme s’occupant de psychotiques.

Les bras en tombent au psychanalyste-psychiatre qui met les pieds dans un organisme totalement asilaire. On sait que nous avons supposé cette situation dépassée. Il n’en reste pas moins, alors, que la tâche du psychanalyste en situation psychiatrique institutionnelle reste éminemment complexe et délicate. Il lui apparaît d’évidence nécessaire de consacrer une notable part de son attention aux soignants et à l’organisation micro-sociale de l’institution. Il ne faut point regretter de distraire des malades une partie de son temps pour le consacrer aux soignants. Chacun sait maintenant que cet investissement nécessaire est « payant ». Chacun sait (ou devrait savoir) de combien de tâches, de tâtonnements et d’erreurs le médecin se trouve soulagé quand l’équipe soignante est convenablement formée. Dans l’expérience relatée, qui confirme sur ce point quantité d’autres expériences déjà connues, on a vu dans quelle proportion se multiplie la capacité soignante d’un ensemble pratiquement invariant de soignants de même qualité, du moment qu’ils sont pourvus des moyens de travailler réellement ensemble. Les malades bénéficient donc largement du temps que les leaders et les soignants ne passent pas auprès d’eux.

Que la coopération du psychiatre et du soignant fasse problème ne date pas d’hier. La qualification psychanalytique du psychiatre modifie les données du problème sans le supprimer. Une grande naïveté serait d’oublier tout ce qui distingue, ne serait-ce que sur le plan de la formation, un psychanalyste et un soignant.

La question ne se résout pas légèrement de savoir si et comment ils peuvent utilement travailler ensemble. Il faut bien croire que la réponse ne s’impose pas d’évidence à tout le monde, puisqu’il arrive de voir certains psychanalystes, ou férus de psychanalyse, planer par dessus la tête de ce qui les entoure à des hauteurs inaccessibles, ou parfois se faire les psychothérapeutes de leurs propres auxiliaires et coéquipiers.

Restent à préciser certaines voies et techniques, sans oublier que nous sommes à l’orée d’une évolution.

D I. Réunions d’équipe et travail en commun

Les réunions d’équipe (c’est ainsi qu’on appelle les réunions des différents membres d’une équipe de soins en l’absence des malades) sont maintenant d’une pratique si connue qu’il nous paraît inutile d’en démontrer la nécessité Q) et d’en faire la description. Leur dynamique est celle des groupes de travail, leurs objets sont divers, et ce n’est pas le matériel de discussion qui leur manque.

Une différence notable, comportant de part et d’autre des avantages et des inconvénients pratiques, fait distinguer les groupes animés par le leader effectif de l’institution et les groupes animés par un leader extérieur à l’institution, choisi pour sa compétence et dénué d’aucun pouvoir hiérarchique effectif et quotidien. (Pour tout ce qui concerne le maniement de ces groupes par un psychanalyste, nous rappelons au lecteur l’excellent travail de D. Braunschweig, R. Diatkine, S. Lebo-vici et E. Kestemberg ; nous l’avons longuement analysé dans la revue bibliographique.)

Nous avons au moins une remarque à faire sur le cas où le psychanalyste travaille sur une même matière (malades et institution) avec les gens qu’il contribue aussi à former.

Il se produit sans conteste un changement gros de conséquences dès que le psychiatre parle avec les soignants (il n’est d’ailleurs pas certain que l’on ait étudié tous les aspects de ce changement, y compris du côté des patients). Mais à notre avis le changement le plus décisif intervient quand le psychiatre travaille avec les soignants, en présence de leur objet commun, le malade : cette caractéristique est celle des séances d’équipe et des réunions communautaires que nous avons décrites. La présence effective du malade introduit une modification très profonde dans la structure, la dynamique et l’économie de toute la relation soignante (c’est-à-dire de l’ensemble complexe et corrélatif des relations médecin-soignant-inalade-parent-etc.).

À nous placer du point de vue du malade, nous ne croyons et ne prétendons pas que ce changement suffise à le changer, lui, dans son organisation propre ; néanmoins cette situation vécue (celle de voir les médecins et les soignants travailler ensemble avec lui) est la seule qui n’enferme pas le patient dans sa tendance à exclure l’un des termes de sa vie psychique, représentés dans les différents personnages soignants et médicaux. Du point de vue qui nous occupe ici, du soignant, le fait que le médecin travaille avec lui en présence du patient (ou de l’ensemble des patients) constitue la seule preuve concrète, décisive, irréfutable, que son rôle de soignant et que ses qualités personnelles sont véritablement intégrés et dignes de considération. Dans notre expérience initiale cette forme de travail a d’abord été instaurée par les séances d’équipe. C’est à partir de ce moment-là et à partir de ce moment-là seulement que les infirmières se sont peu à peu rendu compte qu’elles avaient quelque chose à faire en psychiatrie, ce qui jusqu’alors leur paraissait peut-être possible mais rien moins qu’évident et pour le moins incertain (*). Certes l’évolution (préparée, nous le rappelons, car c’est important, par toute une première maturation à travers les réunions d’équipe), certes l’évolution s’est faite par degrés. Les infirmières n’ont pas été toutes du jour au lendemain des participantes actives. Pour la plupart elles ont d’abord vu le médecin travailler. Elles l’ont vu mettre en œuvre certaines techniques relationnelles. Elles l’ont vu se servir des ressources de sa propre personnalité. Le médecin leur a expliqué ensuite ce qui s’était passé, pourquoi il s’était comporté comme il l’avait fait. Mais le temps du voyeurisme autorisé n’a pas duré longtemps pour elles. Spontanément elles se sont prises au jeu. La quantité d’événements quotidiens, banals en apparence et souvent épineux qu’elles rencontraient à chaque instant comme cailloux ternes ou pointus sur le chemin des malades, croyant au demeurant qu’ils constituaient leur solde médiocre dont le médecin ne faisait point cas, tous ces petits et grands détails leur sont apparus de prix, de poids, de valeur, de sens et d’usage. Imaginons la surprise émerveillée des hommes d’an tan le jour où ils ont compris que des cailloux rugueux pouvaient, taillés, servir d’instruments, pour nous représenter la véritable découverte effectuée par ces infirmières. Aussi n’ont-elles pas été longues à ramasser elles aussi les cailloux, pour nous les passer, se les passer et les manier. (2)

Une remarque importante est à faire au passage. Il est essentiel que le travail en séances d’équipe se place au plan le plus quotidien et le plus immédiat du comportement du malade. Car non seulement c’est le plan où l’infirmière connaît le malade et le rencontre le plus, mais c’est aussi, bien souvent, là que la psychose non seulement présente le plus de conséquences pratiques, mais encore engage le plus

(l) À cet égard les résultats de notre sondage d’opinions sont nets et catégoriques.

(*) Cette remarque mériterait mieux : c’est un fait que la psychiatrie moderne se fait avec les laissés-pour-compte de l’observation psychiatrique traditionnelle et académique.

Racamier. – Le Psychanalyste sans divan. 20 d’énergies (c’est ainsi que nous connaissions maints schizophrènes qui ont cessé de délirer bien longtemps avant que de pouvoir serrer la main).

Et c’est justement sur ce plan qu’un processus d’échanges a pu s’effectuer entre le médecin et l’infirmière. Car l’infirmière est à même d’apprendre sur les patients quantité de données très intéressantes au médecin qui les ignore. Nous avons déjà dit pourquoi nous estimons que ces renseignements doivent être échangés en présence du patient.

Dans la même foulée les infirmières ont assez rapidement appris à utiliser les techniques d’approche employées par le médecin. Si bien que dans une étape suivante celui-ci a pu adopter plus souvent un rôle de coordinateur. Lorsque de plus les infirmières eurent observé que le soin et le plus souvent l’état des malades se trouvaient profondément améliorés par la pratique du travail en commun, qu’en même temps des situations jusqu’alors figées se dénouaient, faisant songer à une circulation bloquée qui redémarre, il va de soi qu’elles furent tout à fait acquises à ce nouveau mode de travail.

Ce qu’il faut admettre, bien entendu, c’est que les soignants prennent leur temps, n’avancent pas tous du même pas, les uns montrant plus d’initiatives et plus vite que d’autres. Il faut admettre aussi que chacun conserve les particularités propres tenant à son caractère et ses occupations. Plus encore, il est essentiel que tout changement de méthode soit non seulement préparé, mais aussi que par lui-même il entraîne des bénéfices au regard des efforts nouveaux qu’il demande et plus encore des attitudes antérieures qu’il remplace.

On peut concevoir qu’il y ait d’abord quelque chose d’aventureusement inquiétant dans ces séances d’équipe où les vieilles organisations protectrices ne sont plus d’usage et d’actualité. Toutefois la valorisation des aspects quotidiens de la rencontre avec le malade et des relations de soin apporte aussi bien au soignant qu’au médecin et au malade des satisfactions immédiates de grande importance ; les bénéfices fonctionnels suivent tout de suite ; une méthode qui, comme on l’a vu, permet d’éviter quantité de détours, de pertes de temps et de méprises présente au plan du fonctionnement institutionnel des avantages certains et considérables. Viennent enfin les bénéfices thérapeutiques ; ils sont parfois immédiats comme ce fut le cas pour la toute première séance d’équipe citée dans la relation initiale ; mais plus souvent ils sont différés ; mais c’est à juste titre que dans l’économie des relations de soins nous les citons en dernier lieu ; et cet ordre est important. Il est bien évident que plus le travail de soin est en soi porteur de satisfactions, et moins est pressante cette espérance des résultats dont on sait qu’elle vient dans bien des cas stériliser le processus thérapeutique (on reviendra plus loin sur ces aspects économiques de la relation de soins et du fonctionnement institutionnel).

D II. Discussions d’équipe et maniement des affects

Réunion de groupe et séances d’équipe sont toujours suivies d’une discussion d’équipe. Cette discussion sert d’abord à deux fins corrélatives et complémentaires : expliciter le mouvement de la séance en fonction du ou des malades – vider le trop-plein des affects éprouvés par les membres de l’équipe. À ces deux égards le style et la durée des discussions varient au cours de l’évolution du groupe. L’exemple de la libre expression des affects éprouvés est donné par les médecins, mais il est rapidement suivi dans le groupe entier (ne faut-il pas relever ce qu’une telle tactique a de différent de la manière habituelle du psychanalyste ; mais cette différence est tout à fait logique du moment que les leaders partagent avec les soignants les mêmes situations) ; un observateur non averti pourrait s’étonner que le leader (x) annonce en toute liberté, devant des soignants à priori (2) moins expérimentés, que tel malade lui a fait peur, que tel autre lui a inspiré le plus vif ressentiment, ou qu’il se sent attendri par un autre encore. Mais rien plus que cet exemple n’ouvre au groupe entier le chemin du maniement et de la maîtrise de ces affects. Car ceux-ci, quoi qu’il en soit, surgissent. À s’exprimer en groupe, dans un climat de bienveillance réciproque, ils viennent s’insérer dans la trame d’une continuité dynamique.

Tout le monde en vient donc à apporter ces affects, et à trouver dans l’équipe le moyen de les intégrer dans la continuité du soin. Car il se produit de plusieurs choses l’une : ou bien tout le monde unanimement se met à éprouver le même affect, par exemple de l’irritation, envers le même malade ; sans forum de discussion collective, cette éventualité mènerait tout droit au rejet ou à la sadisation du patient, qui bien évidemment le cherche ; quand la discussion collective est établie la constatation d’un tel état de choses appelle impérieusement la recherche d’une solution, c’est-à-dire d’une stratégie ; il apparaît nécessaire de mieux comprendre ce qui se passe chez le malade ; il nous est arrivé de faire ou de faire faire à l’équipe des découvertes insoupçonnées ; il est par exemple des malades qui se rendent insupportables dans le moment même où ils se sentent à leur corps défendant soulevés par le plus grand besoin de présence maternelle ; d’autres qui ne peuvent manifester qu’ainsi le besoin croissant d’autonomie né de leur maturation personnelle ; d’autres encore qui protègent de cette façon la relation bonne qu’ils maintiennent avec le psychothérapeute ;, etc. Il arrive qu’au terme de la discussion tombe dans l’équipe de soins toute l’agressivité soulevée par le patient contre lui-même. Il arrive autrement qu’on en trouve un emploi tactique.

Dans une autre éventualité l’affect éprouvé par les uns l’est beaucoup moins par les autres, ou trouve ailleurs son complément (au sens

où l’on parle de couleurs complémentaires). Nous avons évoqué déjà ce type de situation.

Enfin il se produit parfois qu’un même membre de l’équipe soignante éprouve le même type d’affect (en particulier colère ou peur) envers tous les malades qu’il rencontre. Cela se produit parfois chez les soignants surmenés ; ou bien chez ceux dont le travail est trop monotone ; ou enfin en cas de crise purement personnelle ; de toutes façons les remèdes sont individuels (bien qu’ils nécessitent une mise au point collective).

À part ces cas particuliers on voit qu’en général nous considérons les affects comme des éléments intégrants du soin du malade. Et s’il appartient aux leaders de donner l’exemple de la reconnaissance de ces affects, il leur appartient aussi de donner l’exemple de leur maîtrise psychologique.

Ces questions sont d’une telle importance que le lecteur ne s’étonnera pas, nous l’espérons, que nous y revenions en chemin.

On se rappelle au reste que la fonction complémentaire des réunions d’équipe est une fonction d’élucidation. Il s’agit de savoir ici ce que le psychanalyste peut apprendre sur les malades aux soignants qui n’ont pas de formation psychanalytique. Inutile de rappeler que le recours à la théorie psychanalytique serait ici fort mal placé. D’ailleurs il est remarquable que nos élaborations personnelles ne prennent pas en situation de soins tout à fait le même tour qu’en situation psychanalytique ou psychothérapique, et nous croyons normale cette différence.

Quoi qu’il en soit, l’interprétation du mouvement perçu chez l’un ou chez tous nous paraît devoir demeurer l’affaire du psychanalyste. C’est un travail qu’il fait dans son for intérieur avant et afin d’intervenir.

L’exemple, l’explication, la discussion de groupe, parfois l’usage épisodique de la technique de psychodrame sont connus pour constituer les meilleures méthodes de formation (x).

On va peu à peu trouver dans l’équipe de soins beaucoup plus de spontanéité et de familiarité qu’on n’en rencontre d’habitude ; on y trouvera aussi plus de confiance. On y trouvera enfin une discipline, mais qui n’est pas de la sorte courante. Il est indispensable par exemple que tout puisse et doive être dit de ce qu’on sait des malades dans le cadre du soin ; cette règle – car c’est une règle – n’est pas à respecter si facile qu’on le pourrait penser, et nous avons dû quelquefois en démontrer la nécessité. Une autre discipline veut qu’on renonce à préparer les séances avec les malades ; cette préparation en réunion d’équipe doit être réservée à des cas particuliers en période d’initiation ou dans des situations spécialement difficiles ; mais que l’on cède à la tentation de la rendre habituelle, et le travail collectif direct avec les patients perd une grande partie de ses qualités dynamiques.

(') Cf. Lebovici, 1959, cf. encore : Braunschwbig, Diatkine, Lebovici, Kestem-berg, 1968.

Il convient enfin de tenir hors du champ d’action du soin institutionnel tout ce qui n’a pas rapport avec les situations de réalité actuelle. On évitera de cette façon de plonger les patients, les soignants et soi-même dans d’inextricables situations pseudo-psychanalytiques.

Nous croyons qu’il est possible de faire acquérir aux soignants (mais pourquoi ne pas parler aussi des médecins) une plus grande maturité professionnelle, à partir d’une plus grande responsabilité des situations où ils sont engagés. En voici un exemple de taille : on sait qu’il existe parfois parmi les soignants, presque autant que parmi les malades, une tendance marquée à se plaindre de situations pénibles qu’ils ne font rien pour modifier ; nous n’interprétons pas cette position, dont les bénéfices inconscients ne nous sont pas inconnus ; nous signifions aux intéressés qu’il leur appartient d’agir pour que l’état de choses pénible soit modifié, et nous ne laissons pas de leur démontrer au passage en quoi cet état de choses est préjudiciable aux soins comme il est contraire à leur confort. Mais c’est à eux qu’il appartient de prendre l’initiative d’utiliser les possibilités d’élucidation et de décision en groupe. Il n’est pas rare que l’examen d’une relation individuelle débouche sur la découverte d’un défaut de fonctionnement collectif.

Cette remarque nous amène à l’examen du problème des contre-attitudes.

De plus en plus de nos jours on entend parler d’attitudes de défense adoptées par les soignants dans leurs rapports avec les malades, mais ce ne sont pas les psychanalystes les plus expérimentés dans le travail institutionnel qui en parlent le plus directement. Il existe une façon sauvage d’exercer le coup d’œil psychanalytique ; elle se réfugie dans les milieux institutionnels et ne nous sommes pas éloignés de penser qu’elle s’exerce plus au détriment des soignants que des malades ; on ne saurait trop en souligner les méfaits.

De même qu’entre les expressions pathologiques des malades et la structure institutionnelle, entre celle-ci et certaines contre-attitudes soignantes des liaisons dynamiques s’établissent. Il faut se demander dans quelle mesure les positions défensives que l’on cherche à mobiliser sont le fait direct de la personnalité du sujet qui les présente, et dans quelle mesure complémentaire l’effet de la structure institutionnelle.

Il est à notre avis rare que celle-ci n’apparaisse pas en cause, si bien qu’une part majeure de notre action va se porter sur la dynamique du groupe soignant et sur l’agencement de l’institution.

Les contre-attitudes individuelles sont difficilement perceptibles en tant que telles tant que les conditions mêmes du travail sont distordues et distordantes, en particulier quand elles comportent des contradictions internes et cachées (ce qui se produirait, par exemple, si une exigence de large tolérance envers les malades n’était pas assortie de protections rationnelles par rapport à leurs comportements ; nous envisagerons plus loin d’autres exemples).

D ni. INTERVENTIONS SUR L’ORGANISATION INSTITUTIONNELLE

D’apercevoir la nécessité d’intervenir, en la connaissant, sur l’intimité du fonctionnement institutionnel n’est pas une découverte nouvelle, comme on l’a pu voir par la revue bibliographique. En nous réservant d’examiner plus loin certaines conditions du jeu institutionnel, puis certains signes de sa distorsion, et plus loin encore certains de ses mécanismes, nous porterons ici notre propos sur des méthodes courantes de conduite institutionnelle.

Il s’agit ici d’intervenir sur la dynamique du groupe soignant, sur la dynamique des relations soignantes et sur l’organisation même de l’institution.

Les phénomènes observés dans le milieu institutionnel et dans les rapports avec le monde social font l’objet d’une référence à plusieurs niveaux simultanés : c’est au niveau des malades et de leurs proches, et des médecins et soignants, et de l’ensemble de l’organisme de soins, que simultanément s’effectue l’inscription dynamique des mouvements observés, sans que jamais l’un des niveaux puisse a priori en exclure quelque autre (1). Mais un bon principe technique veut que, sans négliger les autres niveaux, l’on prenne soin d’intervenir par priorité au niveau le plus déterminant et le plus accessible (2).

Une telle démarche dans la conception et la pratique des soins institutionnels, est conforme aux faits, et ne saurait plus surprendre le lecteur. Les exemples suivants le rappellent.

A. Une patiente citée ailleurs établit à répétition des relations privilégiées avec des personnages qui font partie du groupe soignant d’une façon quelque peu marginale : moniteurs associés à l’équipe sans y être complètement intégrés, infirmières stagiaires intégrées pour une durée limitée. Cette relation se veut exclusivement bonne et se fait envers et contre les éléments soignants et thérapeutiques habituels, avec qui la patiente entre alors en opposition.

Cette formation relationnelle doit se comprendre à plusieurs niveaux qui sont étroitement corrélatifs :

— la malade a besoin d’effectuer des relations scindées sur un mode manichéen, et vouées à la perte ;

— les éléments élus réagissent à leur façon, souvent en entrant dans le jeu inconscient de la malade et en s’opposant à l’ensemble soignant ;

— Cette double tendance prend corps à la faveur de failles existant dans la texture du réseau institutionnel.

En pratique :

1. la tendance de la patiente lui a été interprétée individuellement en psychothérapie ;

2. les formations relationnelles qui en résultent ont été commentées en réunion d’équipe et expliquées aux protagonistes élus qui ont pu régler mieux leur attitude ;

3. la texture du groupe soignant a été raffermie par une organisation intégrant mieux les éléments associés ou de passage 36 (sans diluer pour autant la nature particulière de leur statut), et par la compréhension collective que le soin de chaque malade est affaire de tous.

L’expérience a montré que l’intervention au premier niveau était nécessaire, mais non suffisante sans l’intervention au second niveau, l’une et l’autre étant elles-mêmes non suffisantes sans l’intervention au troisième niveau. Cette dernière a résulté d’une réflexion effectuée en réunion d’équipe et en réunion médicale. La décision prise en vue d’une certaine réorganisation du fonctionnement institutionnel découlait tout naturellement de la réflexion précédente. L’origine de tout ce travail est dans l’impact du comportement spécifique de la patiente sur l’organisme institutionnel.

B. Un autre exemple, déjà cité lui aussi, est celui des sorties de cures de sommeil. Certains malades résistent à quitter le climat douillet et surprotégé de la cure ; c’est le fait de leurs motivations personnelles. Mais ça n’est pas tout. L’infirmière de son côté continue parfois de surprotéger le patient : c’est aussi le fait de sa réaction personnelle face au malade. Mais ça n’est pas tout encore : une organisation isolant de façon trop tranchée la vie en cure de sommeil du courant de la vie institutionnelle favorise le mouvement de recul et d’isolement dont les aspects complémentaires sont éprouvés et manifestés par le malade et l’infirmière. Là aussi l’intervention est nécessaire au niveau institutionnel.

Aucun aspect du fonctionnement institutionnel ne saurait être a priori tenu hors du champ d’observation. Les moyens d’exploration sont divers : observation du groupe communautaire, du groupe médico-soignant, de l’équipe médicale. Quelques champs d’observation présentent un intérêt particulier, qui répondent aux questions suivantes :

1. Quel est le système des communications dans le milieu communautaire entre malades, soignants, médecins, etc ?

2. Quel est le mode habituel des communications avec le milieu extra-institutionnel : familial, social, etc ?

3. Mieux encore : comment se caractérise la position de base des éléments institutionnels vis-à-vis du monde extra-institutionnel ? (C’est à cet égard que l’on repère en particulier les positions collectivement projectives.)

4. Quel est le malade-type de l’institution et comment est-il soigné ? (Cette notion de malade-type sera développée dans un essai ultérieur.)

5. Quel est le soignant-type, et de quelle nature sont ses satisfactions professionnelles principales ? (Cette observation portera de préférence sur les soignants présentant le plus d’influence dans l’organisme considéré, c’est-à-dire sur les éléments dominants, de qui l’on pourra chercher à définir les traits communs, mais aussi les traits diversificatifs, les premiers donnant une image de l’orientation de base de l’organisme et les seconds de son degré de souplesse.)

6. On peut se poser la question plus générale de savoir quel est le modèle théorique originaire qui régit le fonctionnement institutionnel, et dans quelle mesure il s’y reflète effectivement (cette notion du modèle théorique originaire sera elle aussi développée plus loin).

7. Enfin la question la plus importante est celle-ci, à laquelle nous allons nous arrêter quelques instants : dans quelle mesure l’ensemble soignant accepte-t-il, et de quelle façon métabolise-t-il, ces trois sortes d’affects universels que tout travail avec des malades mentaux ne manque jamais d’éveiller : l’anxiété, l’hostilité et la tendresse ?

La plupart des organisations de soins qui se révèlent inadéquates sont des organisations faites pour éviter l’impact de l’un quelconque et plus souvent de l’ensemble de ces sentiments fondamentaux. Il est entendu que nous n’envisagerons ici que les défenses collectives, embrassant les positions de défense individuelles des soignants et des médecins, et s’inscrivant d’une façon manifeste ou latente, labile ou durable, dans les termes mêmes de l’organisation institutionnelle. (Cette notion importante du manifeste et du latent dans l’organisation ou si l’on préfère dans la loi de l’institution a déjà été évoquée et sera reprise.)

L’anxiété : elle est inhérente au contact avec les malades ; beaucoup en secrétent des quantités formidables, qu’ils n’arrivent pas à contenir, si bien qu’elle diffuse littéralement autour d’eux, ce phénomène de diffusion de l’angoisse étant tout à fait spécifique de la pathologie psychotique.

Certaines organisations individuelles et collectives sont faites pour n’avoir jamais à rencontrer cette angoisse, et dans ce but les relations de soins sont distendues, impersonnalisées et obsessionnalisées au maximum, l’intermédiaire médicamenteux y entrant à titre d’élément phobophore (1). Une autre défense, de type contra-phobique, consiste à nier la peur et à faire sans arrêt comme s’il n’en existait jamais ; les institutions organisées d’après ce type de défense sont irrésistiblement conduites à nier en pratique l’existence de la maladie mentale et de la souffrance psychotique.

On a vu que l’une des fonctions du travail en équipe est de favoriser l’assomption et l’apaisement collectif de l’angoisse.

L’hostilité : elle est aussi inhérente au travail avec les malades, à quoi s’ajoute qu’elle est inhérente à tout travail en groupe. Les malades manifestent en quantité d’occasions des comportements et des positions affectives qui suscitent une hostilité qu’on pourrait dire de circonstance. Mais nous estimons que le problème a des aspects plus fondamentaux ; de même que le psychotique déteste profondément l’existence d’autrui, de même en retour il suscite une hostilité inconsciente qui peut être intense et diffuse (2). On lui en veut d’exister, on peut lui en vouloir de ne pas changer ou de ne pouvoir guérir, mais on peut aussi (comme ses parents) lui en vouloir qu’il change, qu’il guérisse, qu’il s’autonomise et qu’il nous quitte, et l’on sait qu’il lui arrive de nous quitter en nous envoyant au diable.

(’) On a compris que nous voulons dire : vecteur d’un mouvement phobique. (2) Winnicott a très justement montré que la « haine « existe là où l’on est convenu qu’il n’y en a pas : dans la relation de la mère avec l’enfant (cf. Winnicott : De la Pédiatrie à la Psychanalyse, trad. française, Payot, Paris, 1969).

L’expérience psychanalytique individuelle a montré tout cela, que l’on retrouve autrement dans l’expérience institutionnelle.

Pour éviter la traversée de ces sentiments d’hostilité les institutions semblent prêtes à tout ; on en voit qui, tout comme font les malades, se fabriquent des objets persécuteurs externes, ou plutôt se polarisent sur des objets extérieurs proches ou lointains qui sont établis comme sources des difficultés et comme réceptacles de l’hostilité ; tels sont les parents, l’administration, la société tout entière : il s’agit alors d’une organisation projective P). D’une autre manière l’hostilité peut être contrée par un système à type de formation réactionnelle, où il est collectivement convenu qu’on ne fait jamais qu’aimer les malades ; les besoins de réparation prennent alors une ampleur et une virulence exorbitantes ; quantité de dispositions parfaitement réalistes sont ressenties comme des injures faites au « pauvre-malade ».

Une des plus importantes dispositions institutionnelles adoptées pour éviter l’hostilité consiste à rejeter la prise en charge des facteurs de réalité qui sont précisément des facteurs ou des polarisateurs habituels de l’hostilité ; telle est en particulier l’organisation institutionnelle visant à séparer complètement les responsabilités techniques et les responsabilités financières ; à cet égard il n’est que trop commode pour une équipe de soins, aussi bien vis-à-vis des patients qu’en son propre sein, de pouvoir s’en rapporter à un organe administratif extérieur pour tout ce qui concerne les épineuses questions d’argent (on n’a jamais suffisamment songé aux implications, du point de vue de l’économie psychique, du système de gratuité des établissements publics, ou, si on l’a fait, on ne l’a fait que sur un mode vainement revendicatif).

Il est donc important que la structure même de V institution ne repousse pas hors des courants qui la traversent aucun des éléments de réalité propres à soulever de l’hostilité.

Chercher à réduire toute hostilité en la rapportant à des motivations personnelles inconscientes nous paraît, dans le contexte institutionnel, constituer un autre et plus subtil moyen de nier l’existence même de cette hostilité, comme s’il fallait à tout prix l’étouffer dans l’œuf et l’irréaliser (nous n’aurions évidemment rien de tel à dire si nous décrivions des situations authentiquement psychanalytiques).

On peut attribuer à la peur de l’hostilité et à l’exigence d’un Sur-moi collectif intolérant le caractère entier, mégalomanique et dévorant que prend parfois dans les groupes institutionnels le besoin de guérir à tout prix tous les malades, alors qu’on sait bien qu’il convient de respecter ou de seulement aménager certaines organisations pathologiques, en adoptant la tactique du moindre des maux.

(') Un trait important de l’expérience relatée initialement doit être signalé ici : l’existence d’une opposition effective, laquelle drainait une bonne quantité d’hostilité de la part de l’équipe de soins, a pu contribuer à renforcer les liens internes de cette équipe, mais elle favorisait une économie collective qui a sans aucun doute été néfaste et qui le fût de plus en plus devenue si l’expérience avait duré dans les mêmes conditions.

Rappelons-nous simplement que les courants hostiles nous paraissent des plus utilisables dans les relations de soins, et nous croyons même qu’à vouloir à tout prix les en exclure on soumet les malades à une réelle frustration (cf. Racamier, 1962).

La tendresse : il y en a, qu’on le veuille ou non, qui circule dans les institutions, bien mal supportée par les patients, et parfois guère mieux par les soignants, comme s’ils craignaient eux aussi de s’en laisser dévorer. Les moyens institutionnalisés de s’y soustraire sont étendus, à commencer par le carcan asilaire, qui est fait pour tuer indistinctement tous les affects, à continuer par les organisations collectives de type obsessionnel anal, et sans exclure la soumission collective au préjugé voulant que l’on aime indistinctement et obligatoirement tous les malades.

Si nous nous sommes attardés quelque peu sur l’observation du « métabolisme institutionnel » des affects de peur, de tendresse et d’hostilité, c’est parce qu’à travers la place qui leur est accordée (en particulier dans les échanges de groupes et d’équipes) se mesure la capacité de l’institution d’assumer des situations conflictuelles, de les résoudre si possible, et en tout cas de les contenir en tant qu’ internes.

Nous avons déjà dit que le soin des malades psychotiques est une affaire conflictuelle. Les procédés collectivement défensifs et institutionnalisés que nous avons évoqués présentent pour propriété commune d’opérer la négation ou l’éviction projective de cette inévitable conflictualité. On doit comprendre combien ce qui précède importe au devenir des malades si l’on se rappelle que le propre de toute psychose consiste précisément à repousser toute conflictualité intérieure.

Nous avons indiqué quelques-uns des points privilégiés sur lesquels porte l’observation du fonctionnement institutionnel.

Il va de soi qu’une telle observation, tout comme l’action qui en ressort, ne saurait s’opérer sans référence constante aux malades soignés. Nous savons qu’elle fait partie des tâches de l’équipe institutionnelle. Nous avons dit qu’elle s’opère en toute une série dégroupés de travail allant des réunions groupant malades, proches, soignants, et médecins, aux réunions seulement médicales. À cet égard, trois règles bien connues : ne point traiter dans une sorte de réunion ce qui le serait plus adéquatement dans une autre – conserver à chaque type de réunion son style propre – ne point manquer de transmettre dans toute réunion ce qui ressort d’une réunion plus restreinte (l’inverse allant plus couramment de soi).

Certes, c’est la responsabilité des gens payés pour travailler dans l’institution que de veiller à son fonctionnement global, par un processus (Tautorégulation, qui ne saurait jamais être définitif, et auquel chacun doit contribuer. Mais cette capacité et cette responsabilité ne sauraient être jalousement réservées au groupe soignant. D’une part nous avons déjà signalé qu’une personnalité extérieure, compétente et mandatée par l’institution, est à même d’apporter une supervision institutionnelle d’un très grand prix ; dans bien des cas cette supervision est indispensable ; on connaît de plus la valeur formatrice des groupes de discussion réunissant des professionnels de rôles identiques ou voisins, animés eux aussi par des personnalités indépendantes.

D’autre part nous rappelons que les malades eux-mêmes sont (et doivent être) à même d’apporter une contribution personnelle à l’examen du fonctionnement institutionnel et même à son éventuelle transformation. Nous avons déjà dit que les malades nous en apprennent sur nos institutions comme ils nous en apprennent sur eux-mêmes. Il suffit pour cela de les écouter, mais de les écouter d’une oreille particulière, car ils le font le plus souvent à leur insu. C’est que leur façon de traiter la réalité est elle-même très particulière. Nous trouvons qu’ils sont capables de la percevoir avec une finesse et une profondeur parfois stupéfiantes, et d’en tenir le plus grand compte, mais leurs mécanismes de refoulement du réel font que celui-ci resurgit sous la forme où c’est plus communément le ça qui se manifeste : bref, ils manient du réel comme si c’était de l’inconscient (1).

On a dit à juste titre que les délirants ne projettent pas au hasard. Telles des fusées à tête chercheuse, leurs projections tombent sur quelque vérité cachée ; cette vérité peut consister en une tendance contre-transférentielle du psychothérapeute, elle peut aussi consister en quelque distorsion de l’organisation institutionnelle elle-même.

En voici un exemple fragmentaire. Luce insistait d’une façon proprement délirante sur l’opposition qu’elle faisait entre deux moitiés topographiquement définies de son milieu ambiant. Elle se trouvait alors dans un organisme étendu sur un vaste territoire en pente divisé par une route d’ailleurs dangereuse qui séparait les territoires du haut et les territoires du bas.

Or c’est du côté du haut que se situait le pavillon où vivait Luce et que siégeait la direction de l’établissement ; c’est du côté du bas que se trouvaient à la fois les principaux lieux d’activité et le bureau où Luce venait à ses séances de psychothérapie.

D’une part il apparut clairement que Luce projetait sur cette disposition topographique l’organisation même de ses propres conflits ; haut et bas représentaient le bon et le mauvais objet séparés (il n’est pas surprenant que le bon se situât tantôt en haut et tantôt en bas). C’est de réunir ces deux objets partiels, préfigurant père et mère, que Luce ressentait comme dangereux ; et toute cette organisation était évidemment structurée dans le transfert effectué sur le psychothérapeute.

Il n’est pas dans notre intention d’envisager les multiples aspects significatifs de cet aménagement délirant. Il était évident que Luce mettait ses conflits en forme en utilisant des données actuelles. Or Luce, dans son délire, ne s’était pas servi de n’importe quelle donnée ; celle sur laquelle elle insistait était de taille, sa matérialité était évidente, mais sa signification, quant à l’histoire et à l’organisation psychosociologique de l’établissement, était à la fois décisive et dissimulée. Luce avait mis le doigt sur la faille majeure de l’organisme.

Pour en revenir au processus psychothérapique il convenait non pas seulement de montrer à Luce la transposition qu’elle faisait de ses conflits inconscients en termes topographiques, et

(h Ces formulations ici schématisées sont développées dans le travail de S. Nacht et Racamier (1958) et dans leur ouvrage à paraître sur le même sujet du Délire.

non seulement qu’elle préférait traiter avec des espaces extérieurs plutôt qu’avec des objets intérieurs, mais aussi qu’elle éprouvait sa division interne comme aussi difficilement réductible que l’était celle qu’elle avait perçue, autour d’elle (et c’est à partir de cette remarque dans le hie et nunc que pouvait se placer une reconstruction historique du conflit de Luce).

Bien qu’il n’y eût pratiquement pas eu d’action possible à déduire sur le plan institutionnel immédiat de l’observation profondément réaliste que cette patiente manifestait à son insu dans ses sentiments et comportement délirants, cet exemple nous montre peut-être dans quels registres différents mais complémentaires se situe soit l’intervention psychanalytique au niveau du patient, soit l’intervention au niveau institutionnel.

C’est peut-être au psychanalyste que les rouages institutionnels apparaissent le plus complexes et du maniement le plus délicat. Mais c’est aussi à lui qu’ils apparaissent le plus vivants et le plus intéressants.

III. À propos de la technique institutionnelle

A. De quelques conditions de base

L’expérience prouve en toutes circonstances que plus une méthode est complexe, tant par le nombre et le caractère personnel des facteurs qu’elle inclut que par l’organisation qu’elle implique, et plus sa mise en œuvre est délicate, comporte d’écueils et requiert de conditions. Il en est ainsi des méthodes de prise en charge que nous avons décrites.

Une institution faite pour garder les malades ou pour les calmer symptomatiquement n’est pas soumise à tant de facteurs, de difficultés et de conditions parce qu’elle les enjambe ; il est possible même que ce soit précisément pour s’y soustraire qu’elle restreigne ainsi ses objectifs.

En revanche, faire le choix d’orienter l’institution dans la voie dynamique (ou si l’on veut « psychothérapique »), c’est faire un choix exigeant. Il ne suffit pas de réunir ensemble des gens, soignants, médecins et soignés, pour qu’il se passe entre eux quelque chose de satisfaisant. Il ne suffit même pas de connaître et d’appliquer une technique pour qu’elle réussisse. Un certain nombre de conditions sont requises, que nous allons maintenant dégager.

Elles se divisent en deux groupes, les unes concernant la composition de l’équipe traitante (le leader – les soignants – la situation et la dimension de l’équipe), et les autres régissant l’organisation et le fonctionnement de cette équipe (régime directionnel – stades de développement – économie des échanges).

A. 1. Sur l’attitude profonde du leader

Il est hors de doute que l’influence du leader ou du groupe médical dirigeant (37) est déterminante dans l’orientation du travail d’équipe. Ce leadership comporte bien entendu des aspects proprement techni-

ques. Mais en plus de la technique les attitudes personnelles profondes sont, comme on sait, décisives.

Ce qui, de la part du leader comme de l’équipe, est primordial, c’est la présence. Nous l’entendons essentiellement au sens que S. Nacht lui donne. S’il est certes utile qu’un observateur au coup d’œil aiguisé mais amical vienne éclairer l’équipe sur ce qui lui échappe, nous ne croyons pas que le leader institutionnel puisse et doive se cantonner dans un rôle d’observateur, si avisé soit-il. L’observation est nécessaire, mais elle ne suffît pas. Faut-il aussi rappeler que présence n’est pas activisme ?

Mais la présence, il faut aussi l’entendre d’un point de vue quantitatif, en ceci qu’une « dose » assez régulière doit en être assurée, et cela même quand l’urgence et la difficulté ne l’exigent pas impérieusement, lorsque l’équipe « tourne » bien et que cette présence peut devenir plus discrète. La cohésion et le dynamisme d’une équipe ne résistent pas très longtemps à l’absence de son leader, et de nouveau des situations naguère aisément absorbées deviennent des obstacles épineux ; on peut facilement comprendre que, si le leader ne se manifeste que dans la difficulté, l’équipe soit irrésistiblement conduite à son insu à laisser pousser les difficultés pour que le leader revienne. Cette permanence du leader dans la facilité tout comme dans la difficulté nous paraît fondamentale ; et c’est entre autres motifs afin de la garantir qu’il convient que le leader soit plusieurs, ce qui amortit et même efface le contrecoup des vacances et autres absences auprès de l’équipe comme auprès des malades.

Mais cette souple permanence dans la présence exige elle-même une attitude intérieure bien définie ; elle exige que le leader ne place pas dans son rôle des prétentions narcissiques excessives ; il doit se sentir utile sans avoir besoin qu’on lui prouve qu’il est indispensable, et disponible sans avoir besoin qu’on lui prouve qu’il est infaillible. Et c’est ici, sans aucun doute, que l’assurance et la tolérance acquises par le psychanalyste se montrent infiniment précieuses.

Les conséquences seraient difficilement calculables de la tendance personnelle qu’entretiendrait le leader à mal supporter soit les difficultés – on viendrait à les lui cacher, puis à étouffer les problèmes qui se posent en fait – soit l’absence de difficultés – il les laisserait ou même les ferait survenir afin de venir les dénouer en sauveur.

Qu’on imagine un chef imbu de son pouvoir ; une des façons qu’il aurait d’entretenir aux moindres frais à la fois ce pouvoir et la preuve de ce pouvoir consisterait dans le système suivant : il se garderait de donner des responsabilités réelles et des informations satisfaisantes à ses « auxiliaires » ; il les maintiendrait dans une position de dépendance et dans des situations peu claires ; cependant il se mettrait de temps en temps à l’écart en les laissant agir. Immanquablement des difficultés surviendraient : parce que les moyens n’auraient pas été donnés aux auxiliaires de se débrouiller eux-mêmes et d’agir d’une façon coordonnée ; parce que beaucoup en voudraient au « patron » et que beaucoup aussi (souvent les mêmes) auraient fort bien senti que pour lui plaire il convient de prouver leur dépendance et sa supériorité par quelque signe d’incapacité. Alors se produirait le phénomène attendu : un puissant appel se développerait envers le chef. Celui-ci surgirait et il trancherait. Il importerait d’ailleurs assez peu que la solution fût satisfaisante en soi pourvu qu’elle le fût pour le chef.

Il en est de cette séquence à répétition comme de ces pièces de théâtre qui sont faites pour mettre en valeur, à la fin, le héros.

Et bien entendu le chef ne se douterait pas qu’il est le véritable auteur des difficultés qu’il semble réparer.

L’évocation qui précède suffirait à montrer l’étendue surprenante et l’extrême importance de l’attitude du leader : il n’y a guère de limites aux dangers d’une présence fausse ou perverse.

Mais deux remarques importantes sont encore à faire sur cette attitude profonde.

En premier lieu il est impossible de conduire quelque équipe que ce soit si l’on ne croit pas aux capacités effectives et potentielles de ceux que l’on guide. C’est peut-être un pari à prendre, il n’est pas à prendre inconsidérément ; il n’est pas inconsidéré non plus ; car non pas une mais plusieurs expériences nous ont prouvé que nombre de soignants recélaient des capacités thérapeutiques relationnelles qui ne demandent qu’à se révéler ; toutefois on a d’habitude moins tendance à croire à de telles capacités chez un soignant que chez un médecin.

Ce qui précède revient à dire que pour qu’il y ait équipe il faut bien que son chef soit convaincu qu’il peut y en avoir une. Ce n’est pas avec des appendices qu’il va travailler mais avec des coopérants (38). S’il se voit à tout jamais seul détenteur du savoir et par suite du pouvoir d’action, il vaut mieux qu’il travaille seul ; et la prétention phallique ne fait pas meilleur usage à la tête qu’au sein d’une équipe.

De plus le psychiatre analyste qui conduit une équipe institutionnelle doit renoncer à se situer dans son fauteuil analytique. Ce n’est pas des groupes de psychanalyse qu’il dirige, et ce ne sont pas des psychanalyses qu’il effectue. Ce changement d’optique ne devrait pas, en principe, lui être difficile ; car en fait, si un psychanalyste s’engage dans un travail institutionnel, c’est bien parce qu’il lui plaît de quitter quelquefois son fauteuil (2). D’un autre côté il est bien dans son optique profonde de faire un crédit raisonné aux capacités évolutives d’autrui et de contribuer à leur développement ou à leur dégagement. Mais il y a en même temps des écarts décisifs entre les orientations respectives du psychanalyste dans son fauteuil et hors de son fauteuil. Sans aucun doute l’optique de la technique du fauteuil, celle de la psychanalyse, est celle qu’il connaît le mieux, dont il est, à juste titre, le plus sûr, et c’est pourquoi il peut être irrésistiblement tenté de s’y tenir en toutes occasions. En fait il aura d’autant plus tendance à s’y tenir mal à propos qu’il se sent la maîtriser mal : il faut être bien psychanalyste pour ne pas faire le psychanalyste à tout propos.

Un psychanalyste obsessionnellement rivé à l’optique du fauteuil (l) commettrait dans le contexte institutionnel de lourdes erreurs. Ne songeons ici qu’à celles qu’il effectuerait au sein d’une équipe. Il ne verrait dans les attitudes émotionnellement motivées des autres que des manifestations dangereusement contre-transférentielles. Il ne pourrait pas croire que quiconque n’est pas psychanalyste puisse avoir la moindre attitude juste. Il apercevrait uniquement l’aspect défensif et pour lui négatif des choses. Il ne voudrait jamais donner d’avis et n’en accepterait pas non plus, leurs sources lui paraissant suspectes. Croyant rester neutre, il se montrerait distant. Il observerait et mettrait en valeur les anxiétés des soignants, sans songer qu’il puisse les aider à les surmonter : en fait sa passivité glorieuse aggraverait profondément toutes les anxiétés. Il entretiendrait donc autour de lui un climat d’insécurité et un sentiment d’incapacité permanent, chacun se sentant un incapable du moment qu’il n’est pas psychanalyste.

Cet exemple illustre jusqu’à la caricature certaines difficultés du maniement institutionnel, qu’il nous prépare à développer.

Car nous allons supposer que le leader a développé ces attitudes profondes dans lesquelles ce qui suit n’aurait de sens ni de motif. Le principal est acquis, mais tout n’est pas fait encore.

A. 2. Sur la composition de l’équipe institutionnelle

Une équipe traitante est composée de médecins et de non médecins. Les rapports entre les catégories différentes sont délicats et nous y reviendrons plus loin ; pour l’instant nous nous occuperons du choix des participants, surtout, mais pas seulement, en ce qui concerne les soignants non médecins.

Une prétention exorbitante et naïve serait d’exiger que tous les soignants et soignantes soient intégralement « normaux » (qui se risquerait d’ailleurs à porter un tel jugement ?) ; ou bien, ce qui d’une certaine façon revient au même, que tous aient passé par une psychanalyse personnelle avec succès.

À l’opposé de cette position idéaliste, nous avons médité la position de Woodbury, dont le principe est de « faire le mieux possible avec ce que Von a », c’est-à-dire sans sélection, tenant au reste qu’il y a de l’artifice dans la distinction que l’on fait entre soignants et soignés. Nous apprécions la devise, mais ne suivons pas son auteur en tous points. Pour nous, le refus d’un absolu ne conduit pas à un absolu contraire au précédent ; le repérage et la résolution d’une formation collectivement défensive (comme l’opposition ségrégative des fous et des sains) n’entraînent pas forcément la dissolution de la structure organisatrice que cette formation défensive a dévoyée : l’assouplissement des rôles n’implique pas l’anéantissement des rôles. 39

Nous reviendrons sur ces points car notre problème présent est celui de la sélection. Nous croyons préférable de se tenir à l’écart des idéalismes ; or c’en est un de n’accepter que les sujets idéalement normaux, et c’en est un autre d’accueillir n’importe quelle personnalité.

L’expérience montre que certaines personnalités ne conviennent pas dans une équipe, et qu’il est chez les soignants (et tout autant chez les médecins) des perturbations inassimilables. Le problème est à la fois qualitatif et quantitatif, et nous observons de plus qu’il se présente différemment selon que l’équipe est nouvelle ou qu’elle est assise et solide.

En effet le groupe en voie de formation est relativement vulnérable et fragile. À ce stade il peut être gravement handicapé par ce qui l’affecterait peu s’il avait déjà atteint sa maturité. Les tendances névrotiques ou perverses des uns ou des autres pèsent très lourd sur un groupe encore inorganisé ; elles font insidieusement la loi, pour la plus grande satisfaction de ceux qui les nourrissent ; mais une fois l’altitude de croisière atteinte, les mêmes personnalités perturbées sont facilement écartées, souvent même s’éloignent de leur propre chef, car elles ne trouvent pas de pâture à leurs aspirations propres.

(Rappelons que dans l’expérience rapportée, c’est dès le début que nous avions dû dégager le terrain, la personnalité toute castratrice de l’infirmière dirigeante constituant un obstacle insurmontable.)

Il va de soi que l’influence d’une personnalité dépend grandement du pouvoir effectif dont elle est investie. (Mais réciproquement certaines personnalités recherchent le pouvoir à des fins très particulières ; il s’agit de dominer pour se rassurer sur soi-même, ou pour se procurer toute autre sorte de satisfaction narcissique.) C’est ainsi qu’un directeur qui serait phobique ou dont le caractère serait narcis-siquement pervers exercerait une influence très profonde et spécifiquement orientée. Il aurait certainement à cœur d’organiser l’établissement qu’il dirige de façon que ses besoins narcissiques y trouvent avant tout leur compte. Une telle opération, pourvu qu’elle soit conduite avec assez d’habileté, ne devrait d’ailleurs pas offrir de difficultés majeures. Car, sans posséder l’expérience directe des entreprises non psychiatriques, et sans rien négliger des distorsions qui les affectent fréquemment, nous croyons cependant pourvoir affirmer que les organismes psychiatriques sont parmi les plus exposés aux pressions que peuvent exercer sur eux les exigences les plus personnelles des dirigeants.

Toutefois ce serait une erreur de croire que la pathologie individuelle n’a d’influence que lorsqu’elle affecte les dirigeants. En fait une seule soignante perturbée peut occuper dans une équipe une place considérable. Qu’il en advienne ainsi témoigne d’ailleurs autant de la structure de l’équipe que de la pathologie de l’intéressée.

C’est ainsi que dans l’expérience rapportée une soignante en malaise névrotique exerça une influence incontestable sur l’équipe, et cette influence était sûrement supérieure à celle que lui aurait valu sa contribution au travail commun. Elle n’était d’ailleurs pas de la même nature : ni directe, ni délibérée. Influence il y

Racamier. – Le Psychanalyste sans divan. 21

avait quand même de toute évidence si l’on compte les précautions qu’il fallait prendre à son endroit, les mini-manœuvres de sa part ou de son incitation qu’il fallait résorber, les irritations par elle provoquées qu’il fallait liquider. Mais la situation fut très favorablement réaménagée par une décision collective, lucide et responsable de l’équipe de soins.

Il a été fait plus haut mention de critères quantitatifs et qualitatifs. Nous savons bien qu’une telle distinction n’est pas facile à traduire en termes cliniques. Elle n’est pourtant pas artificielle. Car elle désigne en pratique d’une part l’étendue et d’autre part la nature des investissements personnels qu’un sujet donné ou un ensemble de sujets est capable de consacrer au travail soignant. Si chez un sujet l’engagement névrotique est important, ou si dans un groupe la proportion de sujets franchement névrotiques est élevée, le potentiel disponible pour le travail sera individuellement ou collectivement déficient. En d’autres termes, les gens auront trop à faire avec leurs problèmes personnels pour s’occuper de ceux des malades. On constate semblablement qu’une équipe même solide ne peut en tous cas pas absorber en son sein plus d’une faible proportion de sujets névrosés.

Une appréciation qui ne s’effectue pas toujours d’abord est de savoir jusqu’à quel point telle position personnelle qui se présente comme une résistance au travail collectif est mobilisable par le seul effet ou maniement du groupe. Car cette mobilité n’est pas niable, et nous en avons après maints autres praticiens observé des exemples très satisfaisants. Le point se situe dans le rapport économique et dynamique entre l’organisation personnelle et la situation institutionnelle.

Il s’agit en fait de savoir si l’amélioration du régime institutionnel va favoriser ou non la modification des attitudes personnelles manifestes. Dans certains cas une position de « résistance » est labile, que le régime institutionnel alimentait largement ; le change-t-on qu’une forme d’économie différente peut s’instaurer ; dans d’autre cas une position de même nature traduira une nécessité interne de la personnalité, que seule une cure personnelle pourrait éventuellement modifier ; dans ce cas c’est la perturbation personnelle qui s’empare du contexte institutionnel.

À cet égard il est intéressant de comparer l’infirmière U. et l’infirmière V.

U. est l’infirmière phallique et castratrice que nous avons déjà décrite. Nous lui avons donné des chances de changer de position, mais c’était en vain : rien ne pouvait lui paraître intéressant dans un groupe qui ne fût pas régi par le pouvoir de castration ; elle a aisément trouvé à s’engager ailleurs.

V. fut la plus ancienne de celles qui la remplacèrent ; elle était aussi celle qui avait bu le plus longtemps le lait d’un système ancien. Elle fit d’abord fortement résistance au style nouveau que nous cherchions à promouvoir. On eût dit qu’elle prenait la relève de U. Et c’était bien ce qu’elle faisait : craignant d’être dépassée par le changement et par la responsabilité, se sentant coupable du départ de l’ancienne, elle s’identifiait à elle. Mais il y avait dans cette position quelque chose de visiblement inquiet qui pouvait laisser augurer qu’elle se mobiliserait. C’est effectivement ce qui se produisit, et V. devint ensuite un des meilleurs piliers de l’équipe.

Voilà donc deux infirmières qui par des comportements semblables s’opposaient à une modification maturative du régime institutionnel.

Les deux attitudes relevaient bien entendu l’une et l’autre de conflits personnels ; dans les deux cas le conflit personnel s’articulait avec la situation institutionnelle ; mais la différence décisive est que dans un cas le conflit personnel, tout à fait inconscient et gelé dans le caractère, n’aurait pu être mobilisé que par une cure psychanalytique, alors que dans l’autre cas le conflit, beaucoup plus proche du conscient, était mobilisable par une action limitée ; dans le premier cas on observait des traits de caractère stables cherchant satisfaction dans l’institution, dans le second cas une formation occasionnelle répondant à un malaise rencontré dans l’institution.

Dans la différence qu’il est pratiquement important de déceler entre deux semblables cas, un élément clinique très simple constitue l’un des meilleurs critères d’appréciation : c’est la souffrance psychologique ; dans le cas de l’infirmière phallique et castratrice il n’en existait pas ; elle se plaignait beaucoup de tous et de tout, mais elle y trouvait plaisir ; l’autre infirmière, au contraire, était visiblement mal à l’aise.

Par cet exemple nous sommes amenés à nous demander quelles sortes d’altérations qualitatives sont le plus à redouter chez nos collaborateurs, au point de nous obliger parfois à les écarter du travail délicat que nous effectuons, et cela, si possible, dès le moment de la sélection.

Les organisations pathologiques à symptômes, qui sont les plus apparentes, ne sont pas les plus redoutables. Pour d’évidentes raisons les névroses de caractère le sont beaucoup plus ; un exemple est celui des phobiques de caractère, qui n’osent pas toucher aux malades ; les obsessifs se complaisent dans le compartimentage, et aménagent quand on les laisse faire des services parfaitement stériles et parfaitement creux. Le masochisme de caractère ne doit pas être considéré comme un atout ; il motive des attitudes sacrificielles et des asservissements qui peuvent plaire aux malades (et à certains médecins) mais ne leur font aucun bien. Cependant on doit reconnaître que jusqu’à des temps récents il convenait fort bien qu’un « auxiliaire » en psychiatrie (voire un médecin-chef) fût doté d’un assez solide masochisme moral.

Or nous proposons de poser en règle qu’une bonne institution psychiatrique en est une où le masochisme ne paie pas.

Mais il y a plus redoutable, et c’est la perversion de caractère.

La clinique en est peu connue – nous croyons qu’elle n’a jamais encore été spécifiquement décrite – et le terme même est peu commun : c’est que les pervers de caractère ne viennent pas chez le psychanalyste, si ce n’est, parfois, pour lui demander une sorte de passeport. Une meilleure connaissance des pervers de caractère est un des appréciables sous-produits de l’expérience institutionnelle : nous en avons rencontré parfois parmi les malades, plus souvent dans leurs familles, et quelquefois dans le personnel psychiatrique, à tous les niveaux de la hiérarchie.

Sans entreprendre, ici, de les décrire, nous signalerons seulement que ce sont des sujets chez qui un système de défense très primitif s’est organisé d’une façon privilégiée sur le plan du caractère, c’est-à-dire des attitudes sociales, et a été secondairement érotisé. De tels sujets ne souffrent pas ; ils font souffrir et sans culpabilité. Leur narcissisme est exclusif. Leurs relations sociales sont très développées, mais leurs relations d’objet sont d’une pauvreté particulière ; c’est que les objets sont pour eux avant tout et toujours fonctionnels et utilitaires : des ustensiles.

Il est possible que les milieux psychiatriques les attirent pour l’abondante pâture qui peut s’y trouver. Mais leurs motifs sont redoutables. Ils chercheront à utiliser les malades ; leur mode d’approche sera toujours de l’ordre de la manipulation ; manipuler, manœuvrer, utiliser, exploiter, c’est aussi ce qu’ils chercheront à faire dans un groupe.

Leur présence dans une véritable équipe est impossible : elle est faible et ils la démontent, ou elle est forte et ils la quittent ; en fait leur structure personnelle est incompatible avec une réelle activité d’équipe ; et s’ils dirigent un groupe, ce n’est pas comme une équipe, mais comme une cour ou comme un « gang ».

Il nous semble en vérité que le véritable complément de la psychose n’est ni dans une autre psychose, ni dans la névrose, mais bien dans la perversion de caractère.

Et nous pourrions proposer comme autre règle qu’une bonne institution en est une où la perversion de caractère ne paie pas.

Une dernière remarque au sujet de la composition des équipes traitantes concerne leur homogénéité et leur stabilité (les problèmes d’effectifs étant étudiés plus loin). Pour que l’équipe fonctionne comme un groupe il convient à la fois qu’elle soit suffisamment homogène sans être fermée, et suffisamment stable sans être statique. On connaît des groupes traitants qui ne peuvent progresser parce que leurs membres changent sans cesse (il faut d’ailleurs se demander les raisons de cette excessive mobilité).

A. 3. Cohésion, indépendance et dimensions de l’institution

Dans un récent rapport (*) traitant de l’équipe thérapeutique, après avoir montré qu’il lui faut être équilibrée pour être efficiente, nous formulions quelques propositions.

« Réfléchissons un instant aux conditions de cet équilibre collectif que nous savons être lui-même une condition d’efficacité dans la fonction réadaptative et thérapeutique de l’équipe traitante.

L’indépendance fonctionnelle de l’équipe traitante constitue l’une

{>) Cf. R., 68.

de ces conditions de base. Ce qui importe est que l’équipe se considère et soit considérée comme une unité fonctionnelle à part entière. Comme nous savons qu’une équipe ne peut pas se gouverner au-delà d’un certain effectif, il en résulte que les grands ensembles doivent être divisés en une série d’unités distinctes, autonomes et interdépendantes, et dans chaque unité prise individuellement, la formation et l’optique des médecins responsables doivent être identiques, et il n’y a pour nous pas d’autre formation et d’autre optique possibles que celles de la psychanalyse. »

Nous n’avons pas à modifier ces affirmations. Que si l’on adopte avec nous l’optique de la psychanalyse, les conditions citées ne sont pas affaire de préférence ou de goût, mais de nécessité.

Raisonnons par l’absurde, et supposons seulement qu’à la tête d’un organisme quelconque se trouvent deux ou trois personnes, dont une par exemple (ce sera A.) n’ait pas la même orientation ni la même compétence que les autres (B. et C.). A. se trouverait dans une position bien malcommode, même s’il s’y était placé ; il ne lui serait guère supportable de voir B. et C. effectuer des tâches et exercer une influence qui lui échapperaient et dont il se saurait incapable ; s’effacer ou attaquer seraient sans doute ses seules ressources.

Établir une politique thérapeutique commune deviendrait impossible ; peut-être pourrait-on trouver une sorte de compromis : l’organisme se diviserait pratiquement en institutions adjacentes, avec des têtes différentes, et qui poursuivraient parallèlement des politiques thérapeutiques différentes : remarquable exemple de division interne et source inépuisable de conflits, dont on voit mal comment ils pourraient trouver une solution.

Par ailleurs on se demande comment l’institution, dont nous savons qu’en tant qu’ensemble elle exerce une fonction de modèle d’identification pour les malades, comment cette institution pourrait valablement leur offrir l’objectif d’un fonctionnement pratique plus autonome si pour son compte elle n’était en fait qu’un appendice.

La conduite des organismes institutionnels par les psychanalystes et celle des cures psychanalytiques, si différentes qu’elles soient à bien des égards, se rapprochent au moins en ceci que l’une et l’autre également exigent la cohésion et Vautonomie.

Une équipe de psychodrame a naturellement besoin d’être cohérente en elle-même et fonctionnellement autonome ; elle ne saurait pas fonctionner autrement. Il en est de même de l’équipe médicale institutionnelle. Que ces deux nécessités fondamentales ne soient pas remplies, et l’on peut alors être assuré qu’elle n’ira pas loin. Il pourra se produire une rupture : l’équipe se disloquera, ou bien elle sera exclue ou s’exclura elle-même de son lieu d’exercice. Plus souvent il se produira un compromis : la pénétration de l’optique psychanalytique dans l’institution restera superficielle : elle se bornera à quelques actions locales, quelques cures isolées, quelques apparences, mais rien de plus.

On se rappelle aussi que l’exigence de la cohésion entraîne une, condition d’effectif.

C’est banal à dire, mais l’effectif tant des malades que des soignants doit être suffisamment grand et point trop grand.

Suffisamment grand : pour que l’éventail des liaisons relationnelles possibles reste assez large ; que les réactions des malades aient au moins la possibilité de se diversifier, que d’autre part les réponses des soignants puissent elles-mêmes, par un large éventail, offrir cette complémentarité qui fait la valeur de leur ensemble ; que tout soignant comme tout malade puisse s’absenter ou « souffler » quelque temps sans que l’énergie d’ensemble en soit compromise et sans que tout boîte si l’un s’arrête. Le nombre ou la quantité est donc une condition (mais pas suffisante) d’une certaine diversité qualitative.

Mais pas trop grand : pour que les relations possibles puissent rester personnalisées ; que les réactions des malades ne se perdent pas dans un océan d’anonymat ; que chacun puisse toujours savoir ou apprendre qui est qui ; que les limites du groupe restent sensibles ; que le volume des informations ne dépasse pas les capacités courantes d’assimilation.

Passé un certain effectif, les phénomènes observés ne sont plus des effets de groupe, mais de masse ; des factions s’établissent, en partie par besoin de retrouver des dimensions groupales assimilables ; et le choix n’est même plus à faire pour le leader entre connaître pour diriger et commander sans connaître.

S’il est vrai que l’institution se donne comme un modèle organique, alors elle doit posséder la taille et la diversité d’un organisme, avec des limites assez facilement perceptibles. Cela importe d’autant plus que l’on connaît la difficulté des psychotiques à reconnaître à la fois la diversité et l’unité de leur personne et de celle d’autrui.

Les lois des nombres ne sont pas à ce point contraignantes que l’on puisse valablement indiquer des chiffres d’effectif précis. Un effectif total de 25 ndus paraît actuellement constituer une moyenne satisfaisante, avec des écarts possibles jusqu’au double ou à la moitié de ce nombre.

C’est un effectif relativement bas. Il impose que les vastes organismes se structurent en unités interdépendantes. La nécessité d’une gamme qualitative d’unités thérapeutiques et réadaptatives diversifiées impose elle aussi cette forme d’organisation.

Supposons maintenant que soient remplies les trois sortes de conditions précédemment énoncées.

Tout n’est pourtant pas encore prévu.

En effet il reste à organiser le fonctionnement de l’équipe institutionnelle. Trois aspects nous en paraissent importants, que nous envisagerons maintenant : l’organisation de la direction (ce qui répondrait, si l’on veut, au point de vue topique), l’aménagement des étapes matu-ratives (ce, qui répondrait au point de vue dynamique), et l’économie des échanges (qui répondrait au point de vue économique).

A. 4. De l’organisation directionnelle

Tout responsable d’institution s’aperçoit bien vite de l’importance décisive que prend l’organisation directionnelle, c’est-à-dire la façon dont l’équipe est dirigée et se dirige. Tenter d’orienter les médecins et soignants d’une institution dans une direction « psychothérapique » serait une entreprise parfaitement illusoire si la structure même de l’institution était contradictoire avec les buts et les méthodes de toute action de nature psychothérapique. Éviter une telle contradiction ne constitue pas une option idéaliste, mais résulte de la nécessité pragmatique la plus élémentaire.

Or qui parle d’une action de nature psychothérapique doit admettre que cela suppose une capacité d’initiative de la part de tous ceux à qui cette action est dévolue. On ne saurait d’un côté prêcher cette initiative et d’un autre côté la dénier (à moins de procéder comme le font parfois les parents des malades). On ne saurait donc prêcher l’optique psychothérapique en maintenant en même temps ceux qu’on y incite dans une position de dépendance et de sujétion institutionnelle. Car en se livrant à cette étrange manœuvre en double-bind f1), on livrerait chacun à une situation irréductiblement conflictuelle, et l’on ne saurait s’étonner alors soit que les intéressés souffrent et se retirent, soit qu’ils cherchent à faire craquer l’institution, soit enfin qu’ils opèrent des manœuvres elles-mêmes contradictoires.

Or nous avons déjà souligné que le fonctionnement de l’institution, dans ces aspects latents comme dans ces aspects manifestes, importe à un double titre : directement en tant que tel, par la qualité des actions effectuées auprès des malades, et indirectement en tant que modèle fonctionnel pour les malades.

Dire par conséquent que l’on engage l’institution dans une voie psychothérapique reste un vain mot si dans le même temps la direction de l’institution obéit ouvertement ou non à des principes hétérogènes ou contradictoires (2).

La mise en pratique de l’orientation psychothérapique implique donc et nécessite en même temps :

— la sélection des participants ;

— leur formation ;

— l’organisation directionnelle.

Il nous paraît évident que cette organisation directionnelle doit s’inspirer des conditions mêmes de l’action de nature psychothérapique. Celle-ci suppose, nous l’avons déjà dit, initiative. Précisons : initiative intelligible, cohérente et contrôlée.

L’organisation même de l’institution doit donc en tous ses aspects sauvegarder pour chacun cette initiative, avec ses qualités d’intelligibilité, de cohérence et de contrôle. Cela suppose une organisation qu’on pourrait d’abord qualifier simplement de démocratique.

j1) Rappelons ici qu’aux teripes des travaux américains de G. Bateson et autres, le double-bind se définit comme une variété de communication où deux messages interdépendants et tout à fait contradictoires entre eux sont émis simultanément et à des niveaux distincts, de telle sorte que la contradiction ne soit pas perceptible et pas non plus résoluble. Nous y reviendrons ultérieurement.

(*) Il est logique de supposer qu’une telle contradiction, irréductible, au niveau de l’établissement, a entraîné le départ de l’organisation institutionnelle ici décrite.

Avant d’entrer dans plus de précisions, deux remarques générales s’imposent.

La première est qu’on peut parfaitement concevoir des structures de soins toutes différentes de celle que nous envisageons ici. Par exemple on peut concevoir et réaliser une structure basée sur le principe de la dépendance des uns et de l’autorité absolue des autres : les malades étant dépendants (effectivement) des soignants, qui le sont des médecins, qui le sont à leur tour d’une direction quelconque. L’expérience montre qu’un tel système peut parfaitement fonctionner, en donnant même toutes sortes de satisfactions à toutes sortes de gens. Il faut en même temps comprendre que ce système est efficace pour garder les malades, mais non pas pour les faire changer. Il est tout à fait homogène avec toute « thérapeutique » essentiellement basée sur la chimiothérapie.

C’est pourquoi la « chimiothérapisation » systématique et la direction infantilisante de l’institution vont étroitement et nécessairement de pair. Et c’est ce qui nous prouve, comme l’un de nous le développera plus loin (l), qu’il existe une liaison étroite et rigoureuse entre la politique thérapeutique et la politique institutionnelle. L’une et l’autre relèvent en même temps des mêmes motivations, déterminant, par-delà tous les discours, la véritable attitude profonde du médecin envers ses congénères.

Ce que nous pouvons dire ici, c’est que ce type de système ou de structure ne saurait convenir dans une institution d’orientation psychothérapique. Et nous pouvons souligner à nouveau qu’il importe que la structure soit cohérente en tous ses aspects.

Il est vrai que la gestion de type « démocratique » rejoint l’expérience moderne du management, qui s’installe dans toutes sortes d’entreprises, avec le souci primordial de l’elficacité.

Mais c’est ici que s’impose la deuxième de nos remarques. Il est vrai que toute contradiction grave dans le système institutionnel place tous les participants dans une insoluble position de conflit. Et ce conflit de se répercuter au niveau des malades, qu’il ne laisse d’ailleurs pas d’atteindre aussi par une voie directe. Mais il ne faut pas croire, parce que le système n’est pas conflictuel, qu’il n’y ait point pour autant de conflit chez les participants. Bien rares sont ceux qui ne redoutent pas l’autonomie en même temps qu’ils la désirent, la position la plus courante consistant à se plaindre d’une situation infantile que cependant l’on tient à conserver. Les soignants peuvent donc présenter en écho et en sourdine certaines des positions qui sont généralement adoptées par les malades. Il ne faut donc pas s’attendre à ce que l’instauration d’une organisation libérale s’effectue sans difficultés, le fait étant simplement qu’il faut bien qu’elle s’effectue si la voie choisie est d’orientation psychothérapique.

Rappelons à cet égard l’opposition non pas seulement externe, mais interne, que le virage vers une formule de direction infirmière collégiale souleva dans l’expérience relatée.

Car l’opposition fut également interne : passive en général, active dans certains cas cités, elle n’eut d’exception que de la part d’une infirmière qui adopta sans restriction le nouveau régime, et, rejointe par d’autres, contribua notablement à son succès. Pour le reste la résistance fut alimentée par la peur : peur de la responsabilité et peur de l’échec, traduisant, dans le

(‘) Cf. Essais sur les mécanismes institutionnels.

contexte, des peurs inconscientes, que nous pouvions deviner mais non pas dévoiler.

Au reste l’adoption de la formule collégiale ne constitua qu’une charnière évolutive. D’une part elle fut favorisée par l’exemple de l’équipe médicale qui fonctionna elle-même en duo puis en trio.

D’autre part elle inaugura parmi les soignants le principe et la pratique du partage des responsabilités. En fait les choses évoluèrent de telle sorte qu’une pléiade d’infirmières prirent bientôt très activement part à l’organisation du travail.

Nous venons d’évoquer les motifs, les vicissitudes et les suites d’un changement de la structure directionnelle d’une équipe soignante. Ces éléments d’observation appellent quelques remarques.

La modification de l’organisation hiérarchique peut être importante, et dans certains cas nécessaire, mais il ne faut pas la croire suffisante en elle-même. Un trio a peut-être moins de possibilités de monopoliser les rênes qu’une personne seule, mais trois personnes enfermées jalousement sur leurs prérogatives paralyseraient une équipe tout aussi bien qu’une seule. À l’inverse, des structures relationnelles très souples peuvent relever d’une seule autorité.

En dernier ressort c’est donc la nature de l’autorité s’exerçant dans l’institution qui compte ; c’est-à-dire la nature des processus décisionnels : l’autorité sera-t-elle parentale-infantile ou sera-t-elle adulte ? Sera-t-elle de l’ordre du surmoi ou de l’ordre du moi ?

Nous pensons dans l’expérience décrite avoir approché ou atteint le stade où les éléments soignants engagés dans la tâche thérapeutique se trouvaient à même de participer pour leur compte, par leurs observations et leurs opinions, à l’élaboration des décisions concernant les traitements. Une fois cet objectif atteint, qui constitue lui-même la condition d’action de nature psychothérapique, il devient possible de faire participer les malades eux-mêmes aux décisions les concernant.

Dans une telle optique la réunion médecins-soignants devient le foyer des décisions institutionnelles, car c’est là principalement qu’elles s’élaborent.

Comme on le sait, tout groupe apprend facilement à prendre des décisions, pourvu qu’il ne soit pas divisé par d’invariables antagonismes internes, et pourvu qu’il connaisse une méthode. Or la méthode qu’inspire et requiert l’optique psychothérapique n’est pas difficile à définir ; elle demande que le maximum d’observations personnelles soit rassemblé, que les motifs et les objectifs soient toujours intelligiblement dégagés, et que tout le groupe soit solidaire de la décision prise, même si l’exécution ne revient qu’à un seul de ses membres.

Chacun dès lors se sent et se sait investi de sa part d’initiative et de responsabilité, mais personne ne peut se sentir investi de tout le poids des initiatives et des responsabilités.

A. 5. Les stades de maturation dans l’équipe

Voilà donc réunis les éléments d’une équipe, et si possible écartés ceux qui pourraient la déséquilibrer. Ce n’est pourtant pas une équipe encore, et il lui faut mûrir. Nous ne pensons en effet pas que l’ensemble des techniques collectives que nous avons décrites puisse être d’un seul coup mis en œuvre. Il y aurait des risques à le tenter, qui sont exactement ceux que l’on court en voulant enjamber les stades d’une nécessaire évolution maturative. Cette évolution peut sans doute être plus rapide que celle que nous avons décrite (car nous-mêmes, pour une part, avions à la faire, et la tradition n’était pas encore établie), mais nous déconseillons de la franchir d’un bond.

Il y eut, nous le rappelons, des étapes dans le progrès de l’institution décrite. Il y en eut aussi dans d’autres institutions qui se sont développées sans avoir à surmonter du même coup les séquelles du passé.

Rappelons brièvement qu’il y eut successivement : les premiers contacts, la première approche, des formules de collaboration limitées, l’instauration des réunions d’équipe, la transformation de la structure du groupe soignant, le développement des cures de sommeil, l’enrichissement du matériel et l’assouplissement de la configuration dynamique des réunions d’équipe, etc.

Pendant cette première évolution, qui nous demanda une grande activité, les infirmières furent amenées à reconnaître deux faits pour elles surprenants et nouveaux :

— elles étaient capables de mieux connaître, comprendre et manier les malades ;

— elles étaient capables de se diriger fort bien sans une « cheftaine ».

Bref la peur avait reculé. Du moment que le Moi collectif était déjà renforcé, nous pouvions aborder une nouvelle étape : celle du travail en collaboration directe. C’est alors que nous avons institué la pratique des séances d’équipe, où les infirmières non seulement voyaient les médecins travailler, mais étaient invitées à travailler avec eux auprès des malades.

Ce progrès permit bientôt un nouveau pas : celui du travail collectif en groupe, avec l’ensemble des malades. À ce niveau même il y eut des étapes ; c’est ainsi qu’au bout de quelques semaines les infirmières aussi présidèrent les réunions, et qu’ensuite encore elles furent les seules de l’équipe à certaines des réunions.

De la progressivité que nous avons respectée dans la maturation de l’équipe il résulte que les infirmières ayant parcouru l’ensemble de cette évolution éprouvent dans une vue rétrospective le sentiment d’avoir effectué un énorme chemin, mais en aucun moment celui d’avoir été jetées à l’eau. Chaque progrès une fois intégré entraînait et rendait possible et naturel un progrès nouveau. Et comme on l’observe couramment dans ces cas, à partir d’un certain point d’évolution et degré de renforcement collectif, les progrès se firent aussi vite que les premiers pas avaient été lents et pesants.

Ce qui vaut pour une évolution collective et qui dans notre observation dut partir d’assez bas, vaut aussi bien pour l’évolution de toute personne individuelle associée au travail institutionnel d’inspiration dynamique. Des degrés doivent être admis et respectés dans la maturation professionnelle des soignants.

Certes on observe au cours de cette évolution des phénomènes de transition qui ne sont à première vue guère satisfaisants. Mais les dire transitionnels les situe sans les décrire.

En fait les uns peuvent se décrire comme des réactions d’opposition par anxiété devant le changement maturatif. De ces réactions, dont la psychologie individuelle fournit d’innombrables exemples, le type même, dans l’expérience que nous avons rapportée, est celui de la crainte et de l’anxiété, mêlées de culpabilité et génératrices d’opposition active ou passive, qui se manifestèrent lorsque la direction autoritaire et castrante fut remplacée par une gestion autonome et collégiale. De l’immobilisation passive à la protestation bien décidée toutes sortes de « résistances » furent manifestées, qui toutes avaient pour source une certaine peur. On ne peut avancer qu’en apaisant cette peur, tout en s’appuyant sur ceux des éléments du groupe qui en éprouvent le moins. Alors on peut éviter le phénomène assez redoutable du retour en masse aux formes d’organisation régrédientes que le développement souhaité cherche à dépasser mais dont le dépassement même est facteur de crainte. On peut d’ailleurs comprendre que chez des sujets déjà vieux dans la profession non seulement cette crainte soit plus grande, mais le changement même, faisant par comparaison, parce qu’il est positif, paraître médiocre le système dont on s’est longtemps contenté, soit éprouvé comme une atteinte narcissiquement blessante, et puisse déterminer une opposition ardente. On a pu l’observer de la part d’agents blanchis sous le harnais, et qui, sans faire partie de l’équipe décrite, en connurent d’assez près la marche pour être touchés, se sentir blessés, et s’efforcer ensuite d’ôter cette épine de leur pied.

Sans même aller jusqu’à l’opposition plus ou moins mobilisable, tout passage à un régime plus autonome est susceptible de déclencher des réactions négatives apparemment paradoxales.

Le vécu du dépaysement accompagne souvent les crises matu-ratives. Le sentiment d’identité vacille tandis que l’on change ; ici nous avons à faire à V identité professionnelle.

L’infirmière instruite des techniques physiques, ayant accroché son identité d’infirmière à certains gestes appris, peut se sentir frustrée et désidentifiée d’entendre un beau jour que les gestes qui lui ont été enseignés sont d’une importance secondaire. Voilà tout à coup que ce qu’elle savait ne compte plus. Et du psychanalyste qui lui ôte ainsi sa blouse elle ne possède pas non plus la technique. Aussi se demande-t-elle soudain ce qu’elle est, et si elle est encore quelque chose (*). C’est bien une des raisons pour lesquelles on doit ménager la maturation des gens (2).

D’ailleurs le psychanalyste lui-même éprouve parfois, dans un contexte où sa propre technique n’est plus maîtresse, un sentiment de dépossession et de désidentification professionnelle.

Ce qui précède laissera mieux comprendre un autre phénomène de type transitionnel. C’est celui qui s’observe quand une personne ou quand un ensemble de personnes adopte à titre de technique un procédé qui constitue un compromis entre une procédure révolue mais pas tout à fait liquidée et la procédure en voie de développement. Sur le plan individuel on considérera ce compromis comme une formation

P) Cette remarque nous est confirmée par les observations de Levy (1969).

(2) Ce qui précède, une fois de plus, vaut aussi bien pour le psychiatre nouveau.

défensive ; mais sur le plan collectif on peut aussi parler d’une forme collective d’aménagement défensif.

Voici quelques exemples. L’un d’eux concerne la cure de sommeil, dont l’institution décrite fit, à une certaine période, un usage intensif. Or cette période se situa très exactement à la phase de transition entre le système ancien, dans lequel l’approche des malades était à la fois restreinte et peu structurée, et le programme ultérieurement atteint, où l’approche des malades se fit de plus en plus dense et de mieux en mieux organisée (1).

En somme le développement considérable et passager de cette technique marquait à la fois le progrès et l’insuffisance de progrès de l’institution. On peut exprimer autrement ce qui précède : la situation de cure de sommeil constituait en même temps une certaine avance vers une relation plus proche avec les malades et une certaine défense contre une relation encore plus proche et plus directe, ou plus exactement contre la crainte que cette plus grande proximité suscitait encore.

Dans un autre registre, celui de l’organisation de l’équipe, on peut observer qu’un compromis du même ordre fut adopté et admis entre le système de direction unique et autoritaire et le système collégial et collectif : l’infirmière-chef remplacée par un trio, mais au sein duquel une des infirmières, la plus ancienne, garda pendant quelque temps, certaines prérogatives. C’était un compromis passager, une défense collective contre la peur de l’autonomie par culpabilité de l’envie de prise de possession du pouvoir phallique maternel et paternel.

Nous ne pensons pas qu’il faille accueillir d’un mauvais œil de tels compromis, qui pourtant sont assurément défensifs. Ils ne doivent inquiéter que s’ils s’incrustent, ce qui manifesterait que l’évolution institutionnelle est bloquée.

Il en est de même de ces phénomènes de résistance au changement, pourvu qu’ils se mobilisent.

Leur survenue et leur dépassement nous paraissent non seulement inévitables sur la trajectoire de l’évolution d’une équipe ou de n’importe lequel de ses membres, mais encore utiles en ce qu’ils fournissent à tous l’expérience très atténuée d’une des angoisses dominantes des malades, et par suite un moyen de mieux les comprendre.

A. 6. Sauvegarde des équilibres économiques
1

Il arrive qu’une équipe institutionnelle finisse par péricliter alors même que sa composition est bonne et son objectif très judicieux. Le secret de cette sorte d’échec réside en général dans la négligence d’un facteur trop facilement oublié, le facteur économique : l’équipe périclite parce que l’équilibre économique de ses membres n’est pas respecté. 40

En plus de toute considération humanitaire et sociale, à la mesure même où dans la psychiatrie qui nous intéresse l’instrument principal est constitué par la personnalité des participants, la mise en déficit de leur économie professionnelle entraîne des conséquences inévitablement désastreuses.

Nous devons bien entendu nous borner ici à des aspects relativement superficiels de cette économie psychique. La psychanalyse en connaît de bien plus profonds, mais nous pouvons seulement les effleurer, ceux qui sont à notre portée n’en restant pas moins considérables.

D’une façon assurément schématique et cependant commode, nous pouvons admettre que le budget économique de l’activité professionnelle est en équilibre quand le volume des satisfactions est au moins égal à celui des investissements. En restant sur la lancée de notre comparaison financière nous dirons qu’une économie d’expansion comporte un budget bénéficiaire, où l’élévation des satisfactions permet une augmentation des investissements, d’où résulte un nouvel apport de satisfactions, et ainsi de suite. Inversement, dans une économie de dépression, avec un budget déficitaire, il se produit une diminution auto-entraînée des satisfactions, des investissements, puis des satisfactions, etc.

Quelle que soit notre intention de simplifier le problème économique, nous ne pouvons évidemment pas négliger son aspect qualitatif. Il va par exemple de soi que si l’institution comporte des éléments dominants aptes à rechercher des satisfactions franchement névrotiques ou perverses, elle s’organisera pour les combler ; quelques leaders à vocation sadique et des soignants solidement masochiques peuvent évidemment former un ensemble économiquement équilibré ; cette éventualité, pourtant intéressante à étudier, ne nous retiendra guère. Par contre nous nous garderons d’oublier qu’une économie satisfaisante associe des satisfactions et des investissements qualitativement variés, la diversité qualitative étant encore une affaire économique. En fait les ensembles institutionnels sont toujours à la recherche de leur équilibre économique. Cet aspect des mécanismes institutionnels tire une importance accrue du fait que les institutions ont affaire avec des malades qui présentent pour caractéristique de se trouver dans une situation économique vraiment tragique ; le contre-investissement ou le désinvestissement non seulement de leurs pulsions libidinales mais encore de leur activité perceptuelle, mentale, et plus généralement egoique, les place dans un état constamment actuel et profond de déficit économique, et Federn avait cent fois raison d’insister, bien qu’avec un certain schématisme, sur cet aspect fondamental des psychoses.

2

Mais entrons dans quelques observations cliniques institutionnelles.

C’est ainsi qu’en décrivant l’hospitalisme asilaire, je n’avais pas à cette époque envisagé ce problème du point de vue des

soignants, mais cette omission doit être réparée (41). Car il y a comme un pendant chez les soignants de l’hospitalisme des malades en régime de carence asilaire. Le propre de la situation décrite est de comporter une énorme restriction des échanges soignants-soignés. Corrélativement les échanges médecins-soignants et soignants-soignants sont pauvres ou formalistes au moins dans le champ professionnel ; c’est un circuit auto-entraîné bien évocateur du problème de la poule et de l’œuf, car la réduction des échanges soignants-malades trouve également une cause et une conséquence dans la réduction des échanges soignants-médecins. On ne s’étonne pas que des ensembles ainsi organisés s’orientent volontiers vers un régime collectivement sado-maso-chique, où ils retrouvent quelque animation libidinale. Sinon les soignants eux-mêmes sont placés en état de déficit économique profond et durable. Nous y voyons un mécanisme important de l’état dépressif latent, insidieux et larvé que l’on peut alors observer chez eux, et qui se traduit par le désintérêt pour le travail et pour la profession, par une morne résignation, par le sentiment d’inutilité professionnelle et par une profonde dévalorisation collective. Il y a moins d’investissement agressif de soi que de manque d’investissement de soi-dans-son-métier dans cette forme très insidieuse de glissement sub-dépressif.

3

Toutefois nous rencontrons plus souvent des cas plus sélectifs. Seul un segment de l’institution peut souffrir, et ça n’est pas forcément de carence pure et simple.

Les organismes psychiatriques ont tendance à se subdiviser en unités spécialisées. La pire des subdivisions est celle qui se fit autrefois en malades facilement curables, que l’on traite, et en chroniques, que l’on ne traite pas. Mais tout en refusant cette ségrégation quasi raciale on doit cependant faire justice au fait que certains états requièrent pour une durée variable une méthode thérapeutique spéciale, nécessitant une installation particulière, c’est-à-dire une concentration de moyens spécifiques. Or cette sous-spécialisation, établie pour des raisons économiques, finit par échouer pour des raisons qui sont également d’ordre économique. Voici comment (2) :

Au sein d’un ensemble polyvalent une unité ou sous-unité s’est installée et organisée en ensemble autonome, consacré aux cures dites intensives. Le climat psychologique y est feutré, certaines précautions particulières y sont prises, les malades y sont moins mélangés et de plus près entourés, et la tendance soignante est au maternage. L’unité de cure de sommeil est un exemple typique. Cette unité individualisée dans l’ensemble institutionnel a toujours affaire avec les mêmes problèmes de prise en charge, et, si possible, c’est toujours le même personnel qui la dessert.

Initialement le bilan économique est positif pour les soignantes comme il l’est pour l’ensemble de l’institution. Leur travail est intensif mais elles ont une relation proche avec les malades comme avec les médecins, et elles y trouvent d’autant plus de satisfactions qu’elles conservent une image assez claire de leur fonction, et que l’état de la plupart des malades change rapidement.

À la longue, cependant, la balance économique se renverse complètement. Le type de la prise en charge est, comme on l’a vu, peu varié ; la règle de diversité n’est donc pas respectée, et la monotonie des tâches entraîne leur désinvestissement progressif. De plus les infirmières trouvent très amer d’avoir à se dessaisir du malade une fois qu’il a passé sa phase aiguë et qu’il retourne dans son milieu, ou, ce qui est encore plus mal supporté, dans une autre unité de caractère plus ouvert ; après avoir eu le sentiment exaltant d’effectuer le travail le plus efficace, elles éprouvent bientôt l’amertume des sevrages incessants, de ne pouvoir pas suivre les malades, d’avoir dépensé leur peine en pure perte, et enfin d’être exploitées par les autres unités, voire par les malades eux-mêmes. Il en résulte une tension et une division croissantes entre l’unité spécialisée et le reste de l’ensemble ; de là résultent aussi des phénomènes de rejet ou de captation des malades. On remarquera d’ailleurs que le système associe la peine des infirmières à quitter « leur » malade avec celle des malades à quitter le milieu « maternel ». Il découpe l’évolution des malades d’une façon qui la rend encore plus diffîcultueuse. Le résultat fréquent est que les cures spécialisées traînent en longueur, et que le processus important qu’elles ont engagé n’évolue et ne se termine pas : déséquilibre économique et blocage dynamique s’entraînent mutuellement.

Nous voici maintenant, comme nous l’avons plusieurs fois' observé, en présence d’infirmières à qui leur travail pèse déplus en plus lourd, qui peu à peu le désinvestissent, en se sentant vidées, non d’ailleurs sans avoir tenté préalablement de couver à l’excès les malades. Le travail est désaffecté, les tâches sont bâclées, et le déséquilibre économique s’accroît d’autant : pour finir, l’unité s’étiole et dépérit, asphyxiée. On voit bien par cet exemple que l’économie des organismes institutionnels ne peut pas être sauvegardée longtemps au détriment de celle des soignantes.

4

Le seul remède à l’évolution défavorable que nous venons de décrire est d’ordre préventif. Il faut à tout prix éviter non pas les spécialisations internes, qui sont nécessaires, mais les isolations. Autant pour les soignantes que directement pour les malades, les sous-unités de soins spécialisées ne devraient pas être isolées.

Dans notre pratique des cures de sommeil nous veillons simultanément d’une part à ce que les malades vivent en cocon protégé sans passer par trop de mains différentes, et d’autre part à ce que le raccordement avec un milieii plus animé ne soit pas trop abrupt, que les mêmes infirmières ne travaillent pas pendant de trop longues périodes à la même tâche, et que pendant ces périodes mêmes leurs contacts avec le reste de l’institution traitante restent maintenus.

Nous avons d’ailleurs observé des phénomènes spontanés très intéressants de récupération.

C’est ainsi qu’une tradition significative s’était instaurée spontanément dans l’institution que nous avons décrite : telle ou telle infirmière du réseau courant apportait du café à sa collègue de cure de sommeil et le prenait avec elle ; celle-ci appréciait beaucoup cette attention : il est évident qu’elle récupérait ainsi sur le plan oral ce qu’elle fournissait sur le même plan à ses malades.

Bien entendu ces mécanismes spontanés de régulation intra-institutionnelle ne peuvent se développer que dans les organismes suffisamment souples, animés et cohérents ; ailleurs ils n’apparaissent tout simplement pas du tout.

L’exemple qui précède est instructif où nous voyons le mécanisme de récupération s’effectuer par l’intermédiaire de l’équipe soignante ou d’un de ses membres. (Nous sommes loin de la situation précédemment décrite où les infirmières des malades valides laissent assez agressivement les infirmières des malades plus entourés se débrouiller avec eux.) L’important, nous le savons, c’est que les soignantes ainsi que les médecins n’aient pas à compter et ne comptent ni sur les progrès ni sur la reconnaissance ni enfin sur Vappartenance des malades pour faire le plein de leurs satisfactions professionnelles.

L’exigence inconsciente que le malade guérisse, remercie ou reste attaché, tout à fait propre, on le sait, à paralyser toute évolution profonde des patients, tend (toutes variations personnelles mises à part) à croître à la mesure du déficit économique des participants ; l’exigence est d’autant plus grande que le rôle propre est faiblement investi et que les satisfactions rencontrées sont maigres. Mais elle tend à croître aussi quand la prise en charge du patient requiert un effort particulier (étant entendu que bien souvent cet effort est d’ordre affectif). C’est le cas avec les malades requérant, au moins pour un temps donné, et surtout de la part de quelques-unes, voire d’une seule personne soignante, une attention considérable, comme celle du maternage. Nous avons montré ailleurs que loin d’exclure ces relations privilégiées, loin aussi de les laisser se dérouler en vase clos, nous estimons qu’elles doivent être attentivement soutenues par le groupe soignant et constamment réverbérées dans l’équipe.

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Les remarques précédentes laissent entendre que les principales satisfactions professionnelles des participants doivent avoir le groupe traitant pour foyer. C’est par lui, par exemple, que se fait l’équilibration économique des soignantes se consacrant à de ces cures particulières qui demandent un investissement important tout en comportant peu de diversité. (L’exemple que nous avons donné des cures de sommeil n’est d’ailleurs qu’un exemple parmi d’autres, ce qu’il nous faut souligner, car trop souvent on considère, à tort, les traitements dits biologiques comme le seul moyen de fournir aux malades un climat relationnel enveloppant et feutré.)

Le groupe traitant, s’il fonctionne convenablement, joue le rôle de marché d’échanges et de catalyseur.

Ce qu’on y échange, ce sont, pour user d’un terme à la mode, des informations : renseignements, impressions personnelles, expériences vécues et réflexions concernant les malades, leurs proches et l’ensemble institutionnel. Nous montrerons ailleurs que la qualité des informations communiquées dépend très étroitement de la conception du travail psychiatrique en cours dans l’institution, et plus exactement de la « grille séméiologique », laquelle dépend à son tour du « modèle théorique originaire » adopté et plus ou moins subtilement imposé par le ou les leaders. C’est ainsi que les affects personnels éprouvés par les participants face aux malades ne sont vraiment admis dans la grille, et par conséquent ne sont communiqués, que dans les institutions animées par des psychanalystes. Nous sommes persuadés que là où leur communication n’est pas admise et n’est par suite jamais faite (si ce n’est par exception et sous la pression des crises que ce rejet même contribue à faire surgir) non seulement de très précieuses données cliniques manquent à la connaissance que l’on a des malades, mais encore les soignants restent apeurés devant ces affects et n’en tirent aucun bénéfice. Sur le plan de l’économie que nous avons en vue la perte qui en résulte apparaît considérable.

Le groupe est constamment renforcé par l’ampleur peu à peu croissante des informations qu’il devient capable d’absorber.

Il faut certes aux leaders beaucoup de disponibilité, pas mal de patience, et quelquefois de la fermeté pour élargir le diaphragme des communications dans le groupe.

Nous pensons qu’au sein du groupe soignant (et, partant, du groupe institutionnel tout entier, y compris les malades) les « informations » sont inconsciemment reçues comme des objets d’échange libidinal.

On ne saurait sérieusement pas s’étonner que des courants libidinaux circulent au sein des équipes traitantes. Nous faisons plus que d’en constater et d’en admettre l’existence. Nous jugeons nécessaire de les favoriser et de les organiser, ce qui constitue l’un des principes de la conduite des groupes. Nous estimons que la plus large quantité de libido sublimée doit être admise à circuler au sein des groupes soignants. Il nous paraît à cet égard indispensable et capital que le travail psychiatrique institutionnel soit attrayant et satisfaisant. C’est en ce sens que l’un de nous a naguère affirmé et répète ici même que ce qui est bon pour les médecins et soignants (normalement constitués et organisés) est bon pour les malades. Car à travers le travail et le plaisir qu’on y prend, c’est évidemment les malades qui bénéficient de cet investissement libidinal, dont nous savons qu’ils ont un si grand besoin mais qu’ils le découragent si dramatiquement après l’avoir parfois suscité. Nous ne méconnaissons pas pour autant les dangers que comportent l’érotisation et le surinvestissement des relations avec les malades.

Mais en vérité nous n’inventons rien. Les informations sont tou-Racamier. – Le Psychanalyste sans divan. 22

jours libidinalisées, elles le sont d’ailleurs à proportion de la peine qu’on a dû prendre à les acquérir. La curiosité, sublimée en goût de la connaissance, constitue l’une des meilleures de nos motivations. Nous avons pu constater toutefois que si l’information n’est pas admise comme objet d’échange libidinal au sein du groupe, elle peut, sans perdre sa valeur libidinale, être manipulée sur un mode anal agressif dont l’expérience montre à quel point il est redoutable : l’information devient alors un instrument de pouvoir, dans le plus pur style anal de la rétention et de la rétorsion.

Hors du groupe que nous évoquons nous avons par exemple observé qu’une infirmière, dressée, par son économie personnelle comme par le climat institutionnel où elle avait longtemps trempé, à réserver les informations qu’elle venait à détenir, conserva par-devers elle un renseignement capital qu’elle avait recueilli sur un patient alarmant, et se refusa à le communiquer à l’équipe qui était alors responsable de ce malade. En fait ce renseignement donnait dans l’instant même à ladite infirmière pouvoir de vie ou de mort sur le patient (cet exemple ne se comprend qu’à la lumière du divorce qui s’était établi entre deux fractions adjacentes d’un même établissement, et il illustre au passage le fait que si certains éléments médico-soignants et même parfois quelques malades trouvent plaisir à pareille division, la plupart des patients par contre en pâtissent, et parfois gravement).

On observe également que là où l’information concernant les malades est insuffisamment admise ou par trop filtrée, un courant se développe qui conduit le groupe à cultiver les rumeurs et les cancans. Ces rumeurs, par définition même, échappent au contrôle objectif de ceux qui les reçoivent et les propagent, et comme toutes les rumeurs, elles représentent des fantasmes socialisés. Elles ne concernent pas les malades, elle ne concernent jamais que les autres participants du groupe, collègues ou supérieurs. Le fait qu’elles soient toujours d’intention consciemment dénigrante, et qu’elles aient souvent trait à l’activité sexuelle des personnes visées suffirait à faire la preuve de leur origine.

Comme la plupart des formations substitutives les rumeurs sont fortement érotisées et leur culture peut dans certains groupes affecter un caractère pré-pervers.

Au niveau des individus comme des groupes, il existe une corrélation inverse entre l’échange d’informations directes concernant les malades, et la manipulation de rumeurs concernant les non-malades. En fait un groupe adonné aux rumeurs est incapable de s’occuper authentiquement des malades, il perd peu à peu toute capacité d’objectivité, et ne fonctionne que pour son propre compte, en vase clos.

Nous avons eu l’occasion d’observer des groupes, ou groupements, ainsi polarisés, et le groupe que nous avons décrit, avant que nous l’ayons pris en mains, se nourrissait pour une bonne part de rumeurs. Deux ou trois personnes prédisposées en étaient les instigatrices, et, fait remarquable, elles s’exclurent d’elles-mêmes dès que le régime changea, ne leur laissant plus l’opportunité de se livrer à une forme de satisfaction qu’elles ne pouvaient pas échanger pour une autre.

Les remarques précédentes laissent entrevoir deux grandes catégories d’économies, dont l’une est centrée sur les malades, et l’autre détournée des malades. Le choix n’est évidemment pas difficile à opérer dès lors qu’on se met en mesure de Vapercevoir et le poser ; cette question fondamentale devrait constamment venir à l’esprit de tous les éléments d’un groupe traitant, à commencer par ses leaders.

Mais la satisfaction qui s’attache à la transmission des informations concernant les malades n’est pleine et entière que du moment qu’elles sont répercutées et pour ainsi dire catalysées dans le groupe. Que les informations soient transmises ou partagées ne suffit pas, il faut encore qu’elles soient intégrées : aucune satisfaction ne saurait s’attacher à la connaissance d’une donnée incompréhensible.

C’est précisément —- nous l’avons déjà dit – la convergence de renseignements divers qui permet de comprendre le mieux les malades psychotiques, à condition bien entendu que soit assurée la fonction nécessaire de confrontation, de synthèse et d’éclairage. Nous avons à cet égard déjà relevé le problème posé au psychanalyste désireux de transmettre à des non-psychanalystes les fruits accessibles, utilisables et consommables de sa propre compréhension ; une explication inassimilable produit évidemment un effet économique et dynamique négatif, en même temps qu’elle renforce la peur du Ça et la pression du Surmoi.

À seulement montrer les aspects positifs et progrédients insoupçonnés d’une évolution de malade comportant dans telle de ses phases des aspects à première vue régrédients ou tout simplement désagréables, le leader expérimenté fait beaucoup pour éviter à l’équipe de se croire en échec, et de se sentir dévalorisée, et pour lui permettre au contraire d’entretenir et de poursuivre son effort. A réunir ensemble dans une synthèse intelligible des éléments de comportement des malades paraissant à première vue inconciliables, nous permettons à l’équipe de mieux tolérer les contradictions proprement pathologiques.

Nous pensons qu’on ne doit pas manquer de mettre en lumière et en valeur les réussites et les accomplissements de l’équipe traitante ; nous préférons en principe les réussites collectives et ne laissons pas de relever ce que les réussites individuelles doivent au soutien du groupe. Peut-être pourrait-on croire à quelque surprotection de style paternaliste si seulement on ignorait que les équipes ne prennent pas toujours conscience des réussites qu’elles opèrent.

Au demeurant, la reconnaissance des réussites ne saurait tenir de caractère infantilisant que du caractère paternaliste de celui qui l’effectue. Un certain masochisme, avec le secret devoir d’en « baver » à l’exemple des malades, fait que souvent les équipes traitantes et leurs membres accordent plus de crédit à ce qu’elles ratent qu’à ce

(') Nous distinguons donc le groupe adonné aux rumeurs, qui tend vers la perversion, du groupe adonné à la confession publique, lequel tend vers la folie ou la dramatisation hystérique. Tous deux sont centrés sur les soignants et non pas sur les malades, et c’est ce qui les apparente.

qu’elles réalisent avec succès. Or il est bien connu que si la réussite est un effet de la force acquise, à son tour la réussite renforce. Et l’action réussie et goûtée en commun procure un plaisir et une source de valorisation qui alimentent ce qu’on pourrait appeler le moi collectif du groupe. C’est ainsi qu’un groupe renforcé dans le sentiment de sa capacité se montre plus apte à reconnaître ses imperfections. Il convient d’autant moins de laisser se perdre le bénéfice psychologique des réussites individuelles et collectives qu’en somme le métier de traiter les psychotiques offre par ailleurs suffisamment de motifs d’humilité, si bien que les deux plus grands dangers qu’il comporte sont le découragement morose, et l’enflure mégalomaniaque.

Un effet remarquable s’observe dans le groupe lorsque certains éléments se désespèrent de l’état d’un malade donné, tandis que d’autres ne s’en montrent nullement dépités. 11 se produit souvent alors un recentrage de la position des premiers, qui traduisaient par leur dépit l’irritation qu’ils avaient acquise au contact du patient. Il y a quelque chance alors pour que cette irritation puisse être livrée et liquidée sur le marché du groupe.

Par-là nous revenons aux courants agressifs, dont la dynamique et l’économie demandent quelques précisions supplémentaires.

Nous remarquons d’abord que lorsque les positions respectives des éléments du groupe au sujet des malades non seulement divergent, ce qui n’est pas anormal en soi, mais le font avec insistance et tendent à rester divergentes, c’est le signe qu’une tension agressive cachée, diffuse et/ou dirigée vers les malades ou/et vers le leader, domine sans le dynamiser le jeu du groupe.

Quand un soignant, ou un médecin se trouvant en colère envers un patient, ce qui, comme on le sait, est une situation généralement éprouvée a priori comme pénible et conflictuelle, est abandonné à un tel conflit sans recours intérieur et collectif, il ne peut que refouler son agressivité et par suite soit se montrer excessivement gentil (par formation réactionnelle), soit se paralyser dans son travail avec le patient (par inhibition), soit se dévaloriser (par retournement d’agressivité), soit éviter le malade (par mécanisme phobique), soit enfin (par déplacement) se décharger sur un autre.

Si l’agressivité est admise dans le groupe comme une des vicissitudes normales du contact avec les psychotiques, celui qui vient à en éprouver se sentira d’autant plus libre de le dire que les leaders en auront donné l’exemple.

Mais il s’agit d’aller plus loin que l’expression des affects. Nous devons par principe admettre que les affects des traitants représentent une contribution valable au processus thérapeutique.

De plus, comme on l’a vu, nous cherchons, à travers ce que les malades font éprouver, à découvrir ce qu’ils éprouvent. À être considérés comme instruments plutôt que parasites ou faiblesses, les affects des traitants conservent leur valeur économique tout en restant centrés sur les processus thérapeutiques. Il est d’ailleurs quasi constant que la peur et la profonde autodestruction morale des psychotiques finissent par se dévoiler derrière l’irritation qu’ils ont fait ressentir. Il est important de ne point laisser les soignants souffrir de leurs relations avec les malades, et nous croyons que dans les organismes d’orientation dynamique cela doit constituer l’un des principaux soucis des leaders : l’institution où les éléments traitants souffrent des malades ne nous semble nullement préférable à celle où nul ne risque d’être touché par les malades. Toutefois nous ne souhaitons pas que les remarques d’expérience qui précèdent soient entendues au-delà des limites que leur assigne une vue réaliste. Il est bien évident que notre ambition n’est pas d’analyser ce qu’on appellerait abusivement le « contre-transfert » des soignants, mais, beaucoup plus modestement, bien que très utilement, de les aider à se servir d’eux-mêmes sans souffrir.

Pour finir, la définition souple mais solide des rôles des uns et des autres – point sur lequel il nous faudra revenir – constitue sans aucun doute une condition de l’équilibre économique des participants du groupe traitant. Cette structuration ne doit rien avoir de rigide, sous peine de geler les échanges, et elle doit comporter l’acceptation et l’utilisation réaliste des dispositions personnelles particulières des différents éléments traitants : on sait bien qu’à tous les niveaux le métier psychiatrique consiste plus que tout autre à savoir utiliser sa propre personnalité.

Il y a d’ailleurs, pourvu que la peur n’y fasse pas d’obstacle, comme une prime narcissique à F investissement objectai, ainsi que l’un de nous l’a naguère signalé (Racamier, 1962) ; cette prime, évidemment doublée par le succès éventuel, fait partie du plaisir de fonctionnement sur lequel on a récemment et à juste titre insisté (E. et /. Kestemberg, 1966) l1). On en retrouve aisément la manifestation collective au niveau de tout groupe constitué.

Nous avons développé ce chapitre parce que nous pensons que dans le travail institutionnel bien des obstacles dynamiques cèdent aisément du moment que les conditions économiques du fonctionnement professionnel sont respectées.

Les psychanalystes travaillant auprès des psychotiques avec des agents professionnels qui ne disposent pas eux-mêmes de l’envergure psychanalytique sont conduits non seulement à constater mais à faire le pari que l’action de ces agents est considérable. Et ce pari est généralement gagné par le fait même qu’il est pris.

/

B. Des écueils et fausses routes

1

Les effets favorables d’une prise en charge dynamique ne doivent en faire oublier ni les écueils ni les fausses routes.

La raison première en est dans le fait que les malades psychotiques se trouvent non pas seulement en état de souffrance, mais en état 42

de conflit ; cet état conflictuel, la recherche psychanalytique en a précisément révélé la complexité, l’archaïsme et la massivité.

Mais il ne suffit pas de démontrer que les psychotiques sont ravagés par les conflits les pires que l’homme puisse connaître. Car ces conflits, nous savons que les patients y soumettent inévitablement leur proche entourage, si bien que quiconque approche d’un psychotique entre en situation conflictuelle.

Tel est le fait inévitable et fondamental, et pourtant bien rarement reconnu. Il en résulte qu’il est possible d’étudier toutes les formes individuelles ou institutionnelles de comportement devant et avec les malades mentaux comme des sortes de solution de la situation conflictuelle qu’ils font vivre à ceux qui les approchent.

On peut apporter quelques précisions. Les malades en état psychotique aigu ont en quelque sorte dépassé l’étal conflictuel ; ils ont plié devant le conflit, et sont entrés dans un état profondément régressivé qui les y soustrait. Bref leur défaillance est plus évidente que leur défense.

C’est pourquoi ces malades-là suscitent autour d’eux plus de désarroi parfois mais certainement moins de conflit que ceux, chroniques, dont nous allons bientôt parler. Pour le psychiatre et le soignant disposant de connaissances et de moyens techniques, le désarroi n’existe guère, mais l’état conflictuel non plus. C’est pourquoi ces malades sont de ceux qui posent le moins de problèmes institutionnels ; il est 'possible de les soigner plus ou moins bien mais ça n’est affaire que de mise au point technique.

(Incidemment nous relevons que l’institution qui, pourvue du pouvoir de choisir ses patients, se refuserait à s’occuper des « aigus », se priverait bien malencontreusement d’une des dimensions essentielles du monde psychotique.)

En revanche, les malades au long cours, ceux dont la psychose a pris une organisation dite chronique, sont aussi ceux qui mettent le plus leur entourage en situation conflictuelle, et ce sont bien ceux dont la prise en charge thérapeutique a toujours suscité le plus de difficultés, de divergences et de controverses.

La situation de l’entourage est d’autant plus conflictuelle qu’il est dans la nature même des organisations psychotiques au long cours de tendre à projeter, voire même à injecter les conflits vécus au sein du • milieu ambiant.

Voilà donc la donnée fondamentale d’où dérivent les difficultés inhérentes à la prise en charge des malades mentaux. Une prise en charge « psychodynamique » ne crée pas cette situation conflictuelle, nous dirons plutôt qu’elle l’assume, en refusant d’y échapper par une solution toute faite. Nous pensons même, et nous l’avons affirmé déjà, que c’est en résolvant de façon satisfaisante sa propre condition conflictuelle face aux malades que le thérapeute ou le groupe institutionnel leur rend le service le plus certain.

À cela s’ajoute un autre facteur conflictuel. C’est celui qui résulte de la coexistence, au sein d’une même équipe traitante, de personnes

dotées d’une formation psychanalytique et d’autres qui n’en ont point. (La différence passant principalement entre les médecins et les soignants, mais cette différenciation est schématique et partielle, il faut plus encore tenir compte des différences entre médecins.) Bien que ce facteur-là ne soit pas comme le précédent inévitablement conflictuel, il ne laisse pas d’apparaître parfois à la surface. Peuvent en résulter diverses fausses routes, qui toutes à nos yeux traduisent un abus de psychanalyse : il ne peut s’agir bien entendu que de fausse psychanalyse, ou plus exactement de psychanalyse mal comprise.

Or nous prévoyons que cette sorte d’abus traduit lui-même une défense contre la peur que soulève l’émergence des affects et fantasmes perçus chez les malades et auprès d’eux. Toute politique institutionnelle d’orientation psychothérapique se montre tolérante envers cette émergence. Ce faisant elle ne crée pas de la peur, mais elle en libère. Si toutes les précautions nécessaires ne sont pas prises, qu’un psychanalyste avisé doit justement savoir prendre, alors les soignants, et les malades à leur suite, ou bien se trouvent livrés à la peur désorganisante, ou bien s’aménagent d’autres organisations défensives, qui se trouvent parfois liées à l’idée qu’on se fait de la psychanalyse. Le pire survient quand les malades, les soignants et les médecins s’engagent simultanément sur cette voie, dans une sorte d’escalade.

2

On voit survenir parfois des phénomènes dont le caractère désadapté ne doit pas inquiéter, car ils ne font que traduire une crise de croissance parmi les soignants ; ils ne seraient alarmants que s’ils persistaient.

Quand par exemple une notion ou une attitude nouvelle est mise à la disposition des soignants, il n’est pas rare qu’ils en fassent quelque temps un certain abus. Ce phénomène disparaît dès que la position nouvelle est intégrée, la mode s’effaçant devant la maîtrise.

Mais par ailleurs, dans d’autres contextes que celui qui est ici décrit, nous avons observé le développement de certains abus de mots jusqu’au niveau d’une toxicomanie verbale collective. Il semblerait alors que le culte du mot remplace la compréhension des faits. Il est probable aussi que ceux qui participent à la même entreprise cherchent à se reconnaître entre eux et par rapport aux autres à l’aide de certains mots affichés comme des insignes.

Dans tous les cas décrits l’abus de certains termes recouvrant des notions nouvelles constitue un mode d’approche défensif vis-à-vis des faits désignés ou d’autres avoisinants (1). En fait toute notion

(>) C’est ce qui se produit si tout désaccord entre soignants est immédiatement appelé Une scission, ce qui signifie que les malades en sont les instigateurs. Ainsi est apparemment nié le fait que les désaccords existent, et qu’ils ne sont pas forcément le fait, même inconscient, des malades.

perd son pouvoir en devenant tarte à la crème, ou ne prend qu’un pouvoir ludique. On peut donc prêter valeur de symptôme à l’apparition de ce phénomène de psittacisme.

Mais il faut cependant savoir distinguer les cas où la défense est superficielle et passagère, où l’abus du mot cède devant l’intégration maturative de la notion qu’il dévoile, et le cas seul redoutable où le symptôme se fixe. Ceci se produit, nous semble-t-il, soit lorsque la notion nouvelle a été introduite à mauvais escient (alors qu’elle était inassimilable), soit lorsque le leader, au lieu de modérer l’excès, l’entretient avec complaisance, soit enfin lorsque le « récepteur » est incapable de maturation personnelle.

L’abus d’interprétations ou interprétationnisme est un phénomène de même nature et plus grave que l’abus des mots.

Si nous préconisons que les soignants livrent leurs affects « contre-transférentiels » et cela même au-devant des patients concernés, c’est parce qu’à tous les égards nous préférons les voir exprimer des affects qui sont justes que des interprétations qui seraient fausses. Très souvent dans le contexte institutionnel, les prétentions interprétatives sont défensives.

(Nous ne prétendons d’ailleurs pas que toute sorte d’interprétation soit interdite ou mal venue dans le contexte institutionnel. Mais, on l’a déjà vu, ce ne sont pas de véritables interprétations, mais plutôt des constatations d’affects.)

Le problème des médecins nouveaux et novices n’est guère différent de celui des soignants, si ce n’est que leur position est plus difficile : car, avec un savoir et un titre qui les rendent en principe « supérieurs » aux soignants, il n’est pas rare qu’ils en sachent en pratique bien moins qu’eux, ce qui s’explique mais se supporte malaisément, tandis qu’il est certain qu’ils n’ont pas non plus dimension de leaders. À notre avis il ne faut pas négliger le malaise que peut éprouver le psychiatre novice qui se trouve introduit dans une équipe dont les soignants sont déjà rodés. Menacé à ses propres yeux de perdre la face, il risquerait, s’il n’était pas soutenu, de s’engager dans la voie de la protestation phallique, en s’affublant par exemple d’oripeaux récoltés dans les greniers de la psychanalyse.

Telle est donc dans l’institution ce qu’on pourrait appeler l’attitude psychanalysante. Elle s’exerce aux dépens des malades, ou des soignants, ou des uns et des autres. Elle est prise comme défense devant une situation conflictuelle ou traumatisante.

Nous-mêmes en avons occasionnellement senti venir la tentation. Ce fut dans deux sortes de situations différentes.

Parfois c’est vis-à-vis d’un patient donné, dans le cadre institutionnel, qu’on se sent pris de l’envie de se mettre avec lui en position psychanalysante. Cela peut se produire soit avec un patient qui n’est pas encore en psychothérapie, mais précisément l’envie de le psychanalyser montre sur le vif, et sans doute mieux que tout, qu’il est mûr pour entrer en psychothérapie ; ou bien le patient poursuit une psychothérapie analytique, et l’affaire est plus complexe ; la tentation que l’on éprouve de « doubler le psychothérapeute » en titre révèle que le malade est en train d’agir un transfert latéral, généralement par hostilité envers son propre thérapeute, et d’essayer de reconstituer la rivalité parentale ou de matérialiser la bipartition de l’objet primaire, qui est elle-même une tentative primitive d’œdipiflcation.

Dans tous ces cas 1’ « envie psychanalysante » présente une valeur indicatrice des plus utiles.

Il en va tout autrement lorsque cette envie s’exerce d’une façon diffuse. Il en fut ainsi lorsque l’institution décrite se trouva soumise à de fortes pressions négatives de l’entourage, menacée effectivement dans son existence, et partiellement bloquée dans son activité. Menaces et barrages (que nous distinguons bien entendu de la résistance que la réalité oppose naturellement à la réalisation immédiate des désirs) opéraient comme des facteurs traumatisants et régressivants tendant à provoquer chez les malades un repli sur des positions plus passives et chez les leaders une ébauche de repli sur des positions au contraire trop actives, en particulier vers la relation psychanalytique, plus inviolable que toute autre.

3

Il est probable que la plupart des déviations qui nous guettent se ramènent à une polarisation exclusive sur l’un ou l’autre des aspects divers des réalités complexes qu’embrasse normalement la prise en charge : on y brasse évidemment des affects et des nécessités, de l’agréable et du pénible, du régressif et du progressif, de l’amour et de l’agressivité.

Il y a lieu de s’interroger et de s’inquiéter lorsque le groupe tout entier s’adonne à l’une seulement de ces dimensions complémentaires.

Dans le groupe institutionnel l’apparition de la tendance psychanalysante traduit un escamotage des réalités pratiques. Les malades nous y induisent eux-mêmes, qui parfois débitent volontiers des fantasmes parce que c’est la réalité qu’ils refoulent ou qu’ils nient.

Dans un sens inverse le groupe tout entier semble parfois ne s’adonner qu’à l’actualité pratique. Seules alors sont abordées des questions pratiques et sous leurs aspects purement pratiques ; il n’est question que de sorties, de médicaments, d’excursions, du rendement de la vannerie, de l’achat d’un poste de télévision, etc. Ce risque est bien connu de tous ceux qui dans les organismes psychiatriques ont cru bien faire de réunir les malades dans le cadre d’un pavillon, d’un service ou d’un club, et se sont finalement trouvés à la tête ou en présence de réunions de patronage. Encore une fois cette tendance à la banalisation est peu de chose quand elle n’est le fait que des patients et passe comme un souffle passager, et ne devient stérilisante que lorsqu’elle est partagée par l’équipe et s’installe comme un vent dominant.

Le travers inverse est celui de la dramatisation systématique.

C’est un fâcheux avatar que celui qui arrive au groupe institutionnel qui se livre à la culture du drame, de la pathologie, et de la souffrance,

Les signes sont évidents : le culte s’établit quand il n’y a plus dans les réunions de moments de détente, quand personne ne prend plus jamais le temps de dire des choses inutiles, quand tout le monde est tout le temps tourmenté. Il n’est plus question que de difficultés, de conflits, d’affrontements, de malaise, de maladie, de peine et de gène. C’est alors l’inverse de ce qui se produirait dans un groupe qui ne souffrirait pas d’aborder la moindre difficulté.

À cette caricature des rôles, à cette culture de la souffrance, il y a des motifs simples. Les malades, eux, se rivent à la croyance que sans souffrir et sans le montrer ils ne seront plus aimés : position courante et connue. Mais le culte ne s’instaure que lorsque les soignants y participent. C’est à ce moment-là que l’on passe du plan de la pathologie individuelle à celui de la pathologie institutionnelle. Ils peuvent le faire soit parce qu’ils cherchent à se soigner à travers les malades, soit par scrupule, en croyant que lorsqu’ils n’ont pas toujours la tête dans la souffrance tendue par les malades, ils manquent à leurs devoirs de soignants ; tout cela sans compter les substantielles satisfactions masochiques prises de part et d’autre. Quant au sadisme, il vient parfois du leader, s’il ne déteste pas de voir peiner son monde ; car les possibilités de faire souffrir sont largement ouvertes aux chefs institutionnels qui en ont le goût.

4

Il est encore deux aspects associés de la vie institutionnelle qui posent un problème délicat ; celui de l’observance des rôles et celui de la distance entre les individus.

Schématiquement on observe que plus sont étroites les limites des rôles respectifs, plus la distance entre les individus tend à augmenter (1). Schématiquement les risques dont il faut savoir se préserver dans un ensemble institutionnel sont de deux sortes opposées.

Le danger d’une trop étroite observance des rôles et d’une trop grande distance menace n’importe quelle institution, et nous envisagerons ultérieurement l’étendue de ses conséquences ; elles se résument en ceci que les interrelations sont excessivement limitées et pauvres : l’ordre règne, mais chacun étouffe d’asphyxie affective.

Mais ce n’est pas ce danger-là qui menace l’institution, du moment qu’elle a pris ce qu’on pourrait appeler le virage psychothérapique. Il faut cependant savoir que l’élargissement du « diaphragme » des rôles et des relations est susceptible de provoquer chez les participants un certain malaise, qui pourrait par contrecoup déclencher des restrictions plus ou moins déguisées des rôles et des échanges.

Ce phénomène aurait de grandes chances de survenir si l’élargissement avait été imposé sans mesure et sans progressivité.

Il faut en effet tenir les soignants à l’abri d’une excessive dé-différenciation des rôles.

Cette dé-différenciation, c’est ce qui se passe, par exemple, quand le leader, par crainte de se montrer autoritaire, par autocastration, 43

par une application aveugle et déplacée du principe psychanalytique simpliste de « faire dire et laisser faire », pour quelqu’un de ces motifs ou pour plusieurs à la fois, s’abstient de diriger ; quand les autres médecins font de même ; quand les soignants, par crainte, aussi, de se montrer autoritaires ou d’être en quoi que ce soit répressifs, par une application abusive du principe d’expression de soi, par une sorte de vertige de la catharsis, par désir inconscient de se soigner eux-mêmes, s’assimilent pratiquement aux malades. Il nous a été donné d’observer soit l’ébauche, soit l’accomplissement d’une telle distorsion : la première est peu redoutable parce que facilement réductible pourvu qu’on y prenne garde ; le second nous paraît dangereux.

Les signes de cette dé-différenciation sont faciles à percevoir^ En pénétrant dans le groupe, un observateur extérieur, même avec une attention compétente et soutenue, serait tout à fait en peine de distinguer qui traite et qui se traite. Moins peut-être par les symptômes que par les attitudes, nombre de soignants sembleraient se comporter comme des malades, et comme s’ils participaient, pour leur compte, à une sorte de vaste « psychodrame » universel. L’ensemble serait sous-entendu par une croyance aveugle dans les vertus de l’expression systématique des pulsions. (Et comme il est en définitive moins malaisé en groupe de manifester de l’agressivité que de l’amour (x), on aboutirait à un état entretenu de bagarre permanente.) Il ne s’agirait donc plus que d’une inquiétante caricature de psychanalyse collective.

L’effet d’une telle extrémité, sur les malades, est remarquable. D’aucuns entrent sans déplaisir dans le jeu de cette folie collective, que leur propre psychose a peut-être inconsciemment déclenchée. D’autres sont littéralement sidérés, et recourent à la confusion ou plus directement à la fuite. Tous sont angoissés ; mais qui saurait s’en étonner ?

Il y a une conclusion pratique à cette rapide évocation : le but d’une institution psychothérapique est d’assouplir, d’élargir et de renforcer les identités, et non pas de les noyer.

Nous avons signalé que lorsque les rôles sont dé-différenciés un observateur extérieur non prévenu ne parvient plus à distinguer qui fait quoi.

Dans une institution classique excessivement formaliste, le même observateur non prévenu distingue du premier coup d’œil les médecins des soignants et ceux-ci des malades ; chacun est rivé à son rôle comme chèvre à son piquet.

Dans un groupe qui est organisé, mais souple et dynamique, l’observateur reste d’abord incertain ; les malades ne se sentent pas tenus d’afficher la folie, les infirmières leur blouse et les leaders leur autorité. Mais à voir fonctionner le groupe, l’observateur ne manque pas de repérer les rôles respectifs.

Il existe un autre symptôme soit de l’excessive séparation, soit au contraire de la confusion des rôles : c’est la survenue de relations amoureuses et sexuelles partagées entre malades et soignants.

Jamais nous n’en avons vu survenir dans l’institution décrite, bien que les relations fussent dans l’ensemble familières, que les occasions matérielles fussent aisées, et que les transferts amoureux des malades sur les soignants n’eussent pas manqué d’apparaître dans quelques cas. Mais soignantes et soignants n’ont même pas eu d’efforts d’autocontrôle à fournir, car ils étaient sûrs de leur rôle et de leur fonction.

Quand les soignants comme les médecins sont assurés de leur identité, de leur capacité et de leurs satisfactions professionnelles, le problème de la proximité sexuelle avec les malades ne se pose même pas, il n’a aucune raison de se poser.

Il est par contre des cas où il se pose, et l’on serait naïf de le nier. Bien sûr on peut toujours constater l’existence de tendances perverses ou d’inclinations sadiques ou masochiques ; mais cela n’explique pas tout ; on peut aussi exercer une répression moralisante ; mais on sait bien qu’il s’agit là d’une solution superficielle et fort peu sûre dans son efficacité.

Pour autant que nous sachions, deux ou trois sortes d’organisation institutionnelle tendent à favoriser un tel « déroutage » des relations soignants-soignés :

— Lorsque les rôles sont excessivement différenciés, et que dans une situation asilaire, les soignants-gardiens se considèrent d’une espèce supérieure à celle des malades, lesquels acceptent masochiquement leur propre position dévalorisée ;

— Lorsque les rôles sont complètement confondus ;

— Enfin lorsqu’une soignante ou un soignant, voire un médecin, sont jetés dans une position de proximité par rapport aux malades sans être cependant formés au maniement d’une telle relation. La séduction sexuelle f1), c’est donc ce qui risque de tenter ceux qui n’ont pas été instruits de leur métier, ou qui sont incapables, ou placés dans l’impossibilité de l’exercer convenablement.

C’est ainsi que nous avons constaté plusieurs accidents amoureux chez des infirmières ou psychologues, étiquetées sociothérapeutes, et placées sans principe et sans véritable organisation thérapeutique au service de malades valides, eux-mêmes peu installés dans une situation thérapeutique.

5. Dépendance dans les relations soignants-médecins.

De tous les écueils menaçant les organismes institutionnels, le développement des relations de dépendance est peut-être le plus important. jLa dépendance, nous en trouvons la tendance à tous les niveaux des relations institutionnelles, mais notre attention se portera sur un piveau qui nous paraît, quant à nous, des plus significatifs et des plus déterminants : celui de la dépendance dans la relation soignant-médecin.

Il faudrait avant tout rappeler l’ambiguïté de ce terme de dépendance, que l’on évite en général d’utiliser en clinique psychanalytique parce qu’il recouvre des réalités très diverses. Cette diversité même caractérisant justement les faits que nous avons à étudier, nous avons au moins provisoirement adopté ce terme courant. Le besoin de dépendance présente un aspect pressant auquel celui qui en est l’objet n’est généralement pas insensible ; aussi ne peut-on pas 44

étudier la dépendance d’un sujet sans évoquer l’attitude (profonde) subséquente, préalable ou concomitante de l’objet. Quant au besoin de dépendance, il est nourri à la fois de pulsions prégénitales plus ou moins fixées, et de défense contre les anxiétés éveillées dans la relation où il s’exerce.

Bien que les réalités psychologiques soient universelles, ce sont deux choses bien différentes que d’étudier et de traiter la dépendance dans la situation psychanalytique, et dans le contexte institutionnel, qui présentement nous intéresse.

Nous resterons encore dans les généralités si nous énonçons que le développement de la dépendance soignants-médecins relève à la fois de facteurs collectifs et de facteurs individuels, tenant à la fois aux soignants, aux médecins et aux situations. Il est exceptionnel qu’un de ces facteurs soit seul en cause dans le développement ou le dénouement d’une relation de dépendance intra-institutionnelle.

Quant aux facteurs individuels nous savons que certains soignants choisissent le métier psychiatrique de par l’obscur besoin d’être protégés contre leurs propres perturbations et angoisses ; ceux-là, sans aucun doute, attendent d’être soutenus et plus ou moins soignés par le médecin, leur chef. \

Un tel désir renforce l’attachement si fréquent au personnage parental – paternel ou maternel –, et qui n’est certainement pas négligeable chez des gens que leur profession place en tous cas sous la direction d’un chef, le médecin, dont le plus grand savoir et le plus grand pouvoir sont souvent agrandis par l’idéalisation dont il fait l’objet.

Naturellement il n’est pas exclu que les médecins en général, et en particulier ceux qui choisissent de diriger des « familles » institutionnelles, aient de leur côté de forts besoins parentaux actifs à satisfaire, et, comme nous le verrons, qu’ils étendent jusqu’à leurs collaborateurs le cercle de leurs ouailles.

Or il faut reconnaître que le travail psychiatrique, et plus encore dans la mesure où il n’est pas conçu et pratiqué de façon tout impersonnelle, le travail psychiatrique à caractère psychothérapique offre quelques motifs de développement à la tendance des soignants à la dépendance envers les médecins.

Le soignant : souvent en effet il est soumis dans son travail à de vives tensions psychologiques, et parfois à de l’angoisse ; et celle-ci d’accroître le besoin de dépendre d’un personnage ressenti comme fort : ce sera le médecin leader, pourvu et pour peu qu’il s’y prête. Plus le soignant ressent comme lourde et difficile la fonction parentale dont il est investi par les malades, plus il a besoin à son tour de se j rapporter au médecin comme à un parent.

Le médecin, cependant, n’a pas tout pouvoir, loin de là. Sa tâche / et celle des soignants sont interdépendantes.

Plus un plan thérapeutique offre de complexité dans sa réalisation institutionnelle, moins son succès dépend d’un seul. Le psychiatre a beaucoup à attendre de ses collaborateurs, qui pour une bonne

part ont pouvoir de faire réussir ou échouer ses entreprises thérapeutiques. Cette interdépendance de fait peut pousser le psychiatre à satisfaire les besoins de dépendance des soignants qui l’assistent.

Pour plusieurs raisons, par conséquent, le milieu psychiatrique tend à constituer un bouillon de culture des besoins de dépendance des soignants sur les médecins.

Ce que nous venons de signaler est le germe d’une tendance collective, sans doute plus vive dans certaines individualités et moins chez d’autres, mais ce n’est pas encore son destin. Or c’est pour une notable part de la situation même, telle que l’organisent les médecins responsables, que va dépendre l’évolution moyenne de cette tendance collective, soit vers une résolution progressive et un aménagement satisfaisant, soit au contraire, par une surenchère elle aussi progressive, vers l’accentuation de la dépendance et sa « prise » en forme pathologique.

Envisageons alors ces deux trajectoires diamétralement (et certes schématiquement) opposées.

Nous montrons ailleurs dans quelles conditions et par quels moyens la relation médecins-soignants peut être équilibrée dynamiquement et économiquement. Rappelons donc seulement tout ce qui réduit la dépendance :

— la promotion technique (et financière) des soignants : facteurs de valorisation et d’autonomie ;

— l’aménagement de leurs relations thérapeutiques avec les malades sur un mode fécond et vivable : facteur de plus grande sécurité ;

— la constitution des soignants et des médecins en équipe (équipe de soignants, équipe de médecins, équipe médico-soignante) : facteur d’amortissement, de répartition et de dilution des transferts parentaux ;

— la répartition des responsabilités et la discussion ouverte des décisions : facteurs, aussi, d’autonomie et de sécurité ;

— et enfin le maintien d’intérêts extérieurs à un cercle immuable et clos : facteur, encore, du maintien de l’autonomie extra-familiale.

Dans ces conditions nous pouvons observer et nous avons effectivement observé que la dépendance soignant-médecin, bien loin de s’ancrer en dépit de la difficulté des tâches abordées, et sauf exceptions individuelles, se résout dans une relation très maniable de confiance et de coopération. En fait la quasi-totalité de nos infirmières se sont senties et montrées moins dépendantes, plus autonomes et plus libres ; à la dépendance affective ont fait place de l’estime pour ceux qui les guidaient ainsi que plus d’estime pour elles-mêmes et leurs propres fonctions.

Dans le cours même du travail effectué et de l’expérience vécue, certaines ont pu prendre position envers leurs propres tendances à la dépendance.

Envisageons maintenant l’autre éventualité déjà signalée, celle où la dépendance des soignants progresse, se fixe et se pathologise.

Encore une fois nous passerons par-dessus les variations individuelles pour ne retenir que la trajectoire d’ensemble ; dans le contexte institutionnel il est indispensable de faire constamment la part de l’individuel et du collectif, si difficiles que ces facteurs intriqués et complémentaires soient parfois à démêler.

Ce qui nous a toujours paru dangereux et redoutable serait en effet que d’un côté le psychiatre institutionnel, de par son action auprès d’une collectivité soignante, favorise chez ses membres le développement de l’angoisse ou de la dépendance, et que d’un autre côté, ignorant tout à fait ce qu’il induit au plan collectif, il revienne au plan individuel pour observer ès qualités que tel ou tel de ses collaborateurs doit faire l’objet d’un diagnostic psychiatrique.

De fait il est parfaitement à la portée de tout médecin institutionnel d’entretenir, exacerber et cultiver les besoins communs de dépendance affective des soignants.

Pour y parvenir sûrement il devrait d’après nos observations suivre la recette suivante :

— s’abstenir jalousement de partager son pouvoir et de communiquer ce qu’il peut de son savoir ;

— entretenir des préférences et des exclusions, des favoris et des bêtes noires ;

— et en changer, ajoutant ainsi au climat de compétition jaloux un solide climat d’insécurité ;

— et se montrer d’une façon générale inconstant et variable, oscillant entre la présence massive et l’absence évasive ;

— savoir à l’occasion effrayer par des actes d’autorité non expliqués, et savoir aussi séduire par un protectionnisme généreux l1).

C’est ainsi, on le sait, que font les parents qui ne peuvent supporter que leurs enfants s’émancipent ; on a pu constater que la même méthode appliquée au cadre institutionnel développe et pathologise fort bien les besoins de dépendance et la dépendance effective du personnel soignant, et même médical. Si, de surcroît, l’institution s’érige en milieu clos, si les soignants y sont matériellement attachés, alors la recette devient quasiment infaillible.

Mais nous pensons que d’une manière moins banale, le psychanalyste, chargé d’institution, qui se comporte avec distance, comme s’il restait rigidement barricadé derrière son divan, de par la position agressivement surmoïque et dominatrice qu’il prend par son silence même, celui-là aussi entretient la dépendance des soignants.

D’une façon générale, et mises toujours à part les dispositions individuelles, tout ce qui augmente l’insécurité affective et l’insatisfaction professionnelle des soignants tend à augmenter leurs besoins de dépendance affective envers le personnage médical, et à leur faire prendre une dimension pathologique.

Quelle que soit respectivement la part des facteurs situationnels et des facteurs individuels dans la dépendance ainsi constituée, il 45

faut reconnaître son caractère essentiel de mouvement de régression.

Qu’un groupe dans un ensemble régresse dans ses relations affectives n’est évidemment pas un phénomène surprenant. Encore faut-il prendre soin de faire le départ entre les régressions transitoires, replis défensifs opérés sous la pression d’un stress évident, et les régressions qui durent, s’organisent et se fixent. Il serait aussi néfaste pour l’équipe thérapeutique de traiter les régressions organisées à la légère que de prendre les régressions transitoires au tragique.

L’excès de besogne et le surmenage, une menace exercée sur la vie de l’institution constituent des facteurs évidents de régression transitoire et de dépendance de l’équipe soignante. Nous avons pu l’observer très nettement. Mais de tels mouvements sont labiles.

Il en va tout autrement lorsque les besoins de dépendance régressifs se fixent.

Il va alors de soi que ces besoins de dépendance, sous leur aspect passif, véhiculent en secret une puissante agressivité, celle-ci ne trouvant à s’exprimer que par une demande constamment accrue.

Dans la structure organisée que nous envisageons maintenant, la dépendance passive-agressive des malades envers les soignants trouve son exact contrepoint dans la dépendance passive-agressive des soignants envers les médecins. Sans nul doute l’une et l’autre s’entraînent mutuellement. Elles le font d’autant plus vigoureusement que le milieu institutionnel est fermé sur lui-même.

Mais il se fait justement que les besoins de dépendance affective des soignants, dès lors qu’ils sont à la fois durables, excessifs et mal aménagés, tendent à prendre la forme bien déterminée du désir d’être soigné par le médecin. 46

À ce point, le destin de l’affaire dépend pour beaucoup de la réponse du psychiatre institutionnel. Nous en connaissons de trois sortes.

Dans l’une, le psychiatre, dérangé certes, irrité sans doute, effrayé parfois, rejette et la demande et la personne, dont il se débarrasse : solution expéditive, qui en général, si elle s’impose, aurait dû être adoptée plus tôt, mais qui ne peut laisser au soignant que l’impression d’être victime.

Une autre réponse, que nous croyons la meilleure et que nous prenons à notre compte, consiste à refuser la demande sans rejeter la personne. Cette réponse n’est bien entendu valable que pour autant que les facteurs situationnels de malaise aient été explorés, repérés, et qu’il y ait été si besoin remédié ; en gros elle consisterait à dire au soignant : « Je vous estime et je vous apprécie, mais je vous rappelle que je ne suis ni votre père, ni votre mère, ni votre mari, ni votre psychanalyste ; si vous avez besoin d’un conseil personnel, réfléchissez-y, demandez-le, mais ici n’en est pas le lieu. »

Cette réponse (évidemment réduite ici à son schéma) n’est pas ressentie comme blessante si elle est faite avec considération, tact et netteté, au contraire elle a eu plusieurs fois une vertu revalorisante et ressaisissante.

Quant à la troisième sorte de réponse, elle est peut-être la plus redoutable, car la plus insidieuse, la plus généreuse à première vue, en fait la plus dispendieuse, et assurément pas la plus efficace. Elle est d’entrer dans le jeu, et de répondre à la demande dans les termes où elle se formule : c’est-à-dire de protéger, materner et paterner le soignant dans une relation très ambiguë – et généralement ambivalente. Finalement le psychiatre se trouve à la tête de deux catégories de soignés : les malades – et les soignants – et il n’en peut plus.

En tant que psychanalystes, nous ne sommes pas tout à fait à l’abri d’une telle tentation ; n’est-il pas dans nos habitudes de comprendre les autres ? Quant à l’exigence de ne traiter que ceux qui le veulent expressément, celui qui aborde les psychotiques a bien dû en rabattre. Toutefois ce glissement ne doit pas nous séduire, car, si compréhensifs que nous soyons, nous ne rendrions pas service à nos soignants en les traitant comme nos malades. Et c’est pourquoi nous ne saurions considérer les groupes de travail de l’équipe institutionnelle comme des groupes psychothérapiques, si utiles, si nécessaires et si bénéfiques soient-ils.

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Les observations précédentes méritent maintenant un commentaire. L’investigation psychanalytique ne s’arrête pas à la notion de rôle, qui est une notion de psycho-sociologie dynamique, utile et nécessaire mais non suffisante. Dans les confusions de rôles que nous décrivons nous observons des ratés de l’identification ; en particulier nous voyons opérer des mécanismes d’identification confusionnante non contrôlée.

23

Racamier. – Le Psychanalyste sans divan.

Dans n’importe quelle sorte de situation thérapeutique cette forme d’identification conduit à l’impasse si elle n’est pas rapidement suivie d’un mouvement complémentaire de dés-identification ; en situation psychanalytique le psychanalyste s’organise pour opérer lui-même et spontanément les deux mouvements complémentaires d’identification et de dés-identification, car sans le premier mouvement il ne peut pas sentir ce qui se passe dans son malade, et sans le second il ne peut pas l’utiliser et le rendre utilisable en le formulant. L’identification confusionnante non contrôlée est d’autant plus susceptible de se produire en milieu institutionnel que les malades psychotiques y font inconsciemment appel – y étant eux-mêmes adonnés –, que la situation n’est pas psychanalytique, et que les soignants ne sont pas psychanalystes ; c’est pourquoi nous sommes fermement fondés à estimer que tout appel fait aux capacités diidentification des soignants doit comporter, pour ainsi dire en contre-partie, deux précautions qui constituent à proprement parler des garde-fous : la spécificité du rôle soignant doit être fortement et constamment valorisée ; et l’équipe médicalement guidée doit contribuer au contrôle des identifications.

Les mouvements inconscients d’identification projective jouent un rôle important dans les phénomènes spontanés d’identification confusionnante avec les malades. À leur source également inconsciente on peut déceler : la fuite en avant devant l’angoisse suscitée par le vécu ou le « vivre » du malade ; l’agressivité envers les parents propres satisfaite à travers le malade et les siens ; la culpabilité éprouvée par le soignant envers le malade par suite de la puissante envie (au sens kleinien du terme) que le malade éprouve envers les objets réputés sains ; et ceux-ci, de peur d’être « vidés », préfèrent s’installer dans la peau du malade ; cette forme de peur et de culpabilité s’exprime parfois chez les soignants dans l’assertion suivante : « je m’en veux de n’être pas fou moi aussi ». (On se rappelle que cette remarque a été enregistrée par Lévy.)

Ce qui précède concerne surtout les identifications confusionnantes involontaires, constituant pour les soignants (y compris, bien entendu, les médecins), des incidents de parcours.

Nous rencontrons une situation quelque peu différente (mais que nous avons déjà mentionnée) lorsque l’identification confusionnante est délibérément érigée en règle ou en système, c’est-à-dire lorsque l’équipe des soignants déclare abolir les rôles, et se considérer comme malade à l’instar des malades. Nous trouvons l’extrême de l’esprit communautaire dans la déclaration suivante : « nous sommes tous égaux et semblables, il n’y a plus parmi nous ni malades, ni médecins, ni soignants, rien ne sous sépare plus ». On aurait tort de croire que nous sommes en train de figurer une fiction ; certaines communautés « thérapeutiques » (cet adjectif n’est plus ici de mise) se sont ouvertement fondées sur un tel parti pris d’abolition des rôles. Les implications d’un tel système sont étendues : il supprime les compétences acquises ; pour prendre une illustration simple, celui des médicaments, le système veut que les prescriptions disparaissent ; elles pourront être livrées à la seule initiative du malade, ou au vote de l’ensemble de la communauté, et la voix du médecin ne représentera qu’un vote parmi 50 autres ; on voit qu’il s’agit de bien autre chose que de la méthode que nous-mêmes utilisons et préconisons, et qui consiste, on le sait déjà, à faire peu à peu participer non seulement les soignants, mais chaque patient, au processus de connaissance et de maniement des ressources médicamenteuses, où le psychiatre a acquis une compétence dont il ne cherche pas à garder l’exclusivité, mais qu’il ne prétend pas non plus nier. Dans le même contexte il n’y aura plus d’obstacle non point seulement à ce que les soignants laissent entrevoir qu’eux aussi ont leurs difficultés et leurs conflits, mais à ce qu’ils utilisent les réunions institutionnelles avec les malades pour essayer de vider ou d’« analyser » leurs conflits propres et personnels (ce qui ne présente aucune justification thérapeutique et moins encore analytique).

À nos yeux ce parti pris d’abolition des rôles est évidemment irréaliste et contradictoire. Quand une communauté se fonde entre malades, soignants et psychiatres sur le principe qu’il n’y a plus de psychiatres et plus de soignants, ceux-ci oublient que la composition du groupe n’est absolument pas née du hasard ; et peut-on sans contradiction prétendre qu’on n’est plus psychiatre alors qu’on est payé pour ça ?

Si, dans un tel système, nous étions les malades, c’est-à-dire ceux qui souffrent, nous n’éprouverions pas très longtemps la satisfaction de voir que l’image parentale s’est si spectaculairement sabordée ; notre réalité psychique ne serait guère transformée par cet escamotage. Sans doute ne tarderions-nous pas à nous sentir profondément grugés. À la fin il nous faudrait rappeler avec éclat et non sans rancune que nous souffrons, à des gens dont le beau discours ne serait en fin de compte pas sans nous rappeler le propos négligent par lequel tant de gens naguère nous auraient écartés en nous disant : « Vous allez mal ? Mais on a tous nos petits maux, alors ne faites donc pas tant d’histoires avec les vôtres. »

Le psychanalyste ne peut pas manquer de se poser la question des motivations de ce parti pris d’identification confusionnante.

Au plus consciemment il y a rejet d’un système qui avait pris et qui peut toujours prendre un aspect oppressif.

Mais pourquoi l’aspect absolu et absurde de ce rejet ? Sans doute pouvons-nous ici aussi voir à l’œuvre la peur inconsciente d’être l’objet de l’envie agressive et térébrante que l’on pressent chez le malade ; en déclarant qu’on est dans le même bain que lui, on espère magiquement désamorcer cette envie ; il peut de plus y avoir, dans le refus du rôle de soignant, la dénégation de l’agressivité que normalement le métier de soigner mobilise et nécessite. On ne saurait oublier enfin que l’assomption d’un rôle soignant ou thérapeutique implique et nécessite la résolution de l’Œdipe. Si la défense par le rôle (et par conséquent l’abus du rôle) relève d’une régression devant l’Œdipe (cf. Green), le refus de rôle relève lui aussi de la peur devant les souhaits œdipiens. Par ailleurs l’abolition des rôles devient un idéal collectif, et cet idéal fait l’objet d’une culture intensive, parfois même intolérante, où l’on reconnaît à la fois la source narcissique et un usage contradictoirement surmoïque de l’idéal du moi.

Il nous faut nous en tenir là dans ces hypothèses. Mais non pas avant d’avoir remarqué un fait qui, dans le système que nous avons évoqué et tâché d’interpréter (47), tient une place assez facilement inaperçue : dans les groupes sans rôles il y a généralement un personnage, en fait influent, qui décide ou fait décider de l’abolition des rôles, et qui supportera mal que cette politique soit discutée ; et pour lui au moins le dépouillement n’est qu’apparent.

Peut-être faut-il conclure que si la dimension œdipienne échappe aux malades, il est bon qu’au moins elle n’échappe pas à ceux qui les soignent ; et où serait-elle présente, si ce n’était d’abord en eux ?

C. Notes sur la séméiologie des institutions de soins

Des signes de santé institutionnelle

Le chapitre qu’on va lire présente avec les Essais que l’on trouvera plus loin un point commun : on y envisage l’institution comme un ensemble. Et tout comme une personne, cet ensemble ou cet organisme peut aller bien ou aller mal. Il est important de le savoir, et d’apprendre à le savoir.

Certes la plupart des praticiens ont une intuition de l’état général de l’institution dont ils s’occupent. Mais c’est rarement une connaissance certaine. Cette marge d’approximation est due à la fois à ce que les critères d’appréciation d’un fonctionnement collectif restent mal connus, qu’ils sont divers et complexes, et à ce que celui qui dirige une institution est facilement porté à la juger à travers les verres colorés de ses souhaits ou craintes propres. Nous avons eu l’exemple d’erreurs d’appréciation remarquables.

En cherchant à rassembler différents signes auquels nous avons pu constater que se traduit l’état de santé d’un organisme de soins psychiatriques, nous présentons donc une contribution à la séméiologie des institutions.

Un tel effort doit son intérêt à ce que la santé de l’institution conditionne son pouvoir thérapeutique. Il est évident qu’une institution mal portante traite mal, elle devient même anti-thérapeutique ; son premier devoir serait de s’en rendre compte et de se soigner elle-même.

À l’inverse, Yélan dynamique, la cohésion, la souplesse et la capacité d’évolution caractérisent ensemble une institution bien portante, donc fonctionnellement efficiente. Ces qualités vont de pair les unes avec les autres : c’est ainsi que lorsque les énergies du groupe soignant se dispersent en querelles intestines, il perd de son dynamisme, il cesse d’évoluer, et son repli ne va pas sans rigidification.

Toutefois ce sont là des notions assez générales ; ne serait-ce que

(') Il a comme on sait pris nom d’ • anti-psychiatrie ».

pour notre gouverne personnelle il apparaissait utile de connaître des manifestations plus précises, et si possible d’en faire l’inventaire : certaines semblent assez anodines pour passer souvent inaperçues. Au demeurant nous avons laissé de côté les perturbations majeures et grossières.

Cet inventaire est basé sur un ensemble d’observations directes ou relatées. Cependant nous lui connaissons au moins trois inconvénients :

1. Tout d’abord il est certainement incomplet.

2. En second lieu ça n’est qu’un inventaire, qui demanderait une suite et une synthèse consacrée à l’étude des maladies institutionnelles (nos tentatives en ce sens prenaient par trop facilement la direction d’un décalque de la pathologie individuelle, et nous les avons laissées à mûrir).

3. En troisième lieu ça n’est, toujours, qu’un inventaire, essentiellement descriptif, qui d’ailleurs se divise en plusieurs secteurs selon qu’il concerne plus directement les soignants (médecins compris), les malades, et le fonctionnement global, qui ne s’occupe pas des liaisons dynamiques, lesquelles sont étudiées dans cet ouvrage, et qui par suite peut prendre une apparence normative.

Deux précisions sont encore nécessaires.

Il va de soi que nous passerons ici délibérément par-dessus les motivations purement personnelles qui peuvent déterminer chez tel participant, exclusivement ou corrélativement, tel ensemble d’attitudes ou tel malaise ; jamais dans un groupe les déterminismes collectifs n’agissent seuls, et les déterminismes individuels rarement ; les leaders institutionnels ont précisément la responsabilité de démêler les effets collectifs et les individuels, et d’intervenir en priorité au point où leur action sera le plus adaptée et le plus efficace. Il est évident qu’une action, voire une action interprétatrice, portée sur un individu seul, sera insuffisante et peut-être inopportune si cet individu ne fait que traduire un dysfonctionnement collectif et global ; et qu’inver-sement il serait tout à fait inadéquat de mobiliser un groupe entier pour un malaise qui est avant tout le fait d’une seule personne.

Enfin, chacun sait qu’il est plus facile de décrire la mauvaise santé que la bonne, pour la simple raison que la première eswçh, phénomène plus simple et plus saillant que la seconde •/oWt pour cette seule raison que notre description sera surtout akmfèe sur les signes de dysfonctionnement, et l’on voudra bien fe ifoir aucun a priori théorique dans ce parti simplificateur.

1 : Bien-être et malaise professionnel des soignants.

Alors que dans une institution qui va bien les membres de l’équipe éprouvent du plaisir à travailler, n’en ressentant pas de fatigue particulière, et qu’en même temps ils prennent leurs congés et leur repos sans appréhension particulière, au contraire dans une institution mal portante le travail est lourd, et le quitter ne l’est pas moins. Cette inquiétude est d’ailleurs légitime, car chacun sait d’expérience qu’une institution mal portante est pleine de pièges inconnus, de failles et de fissures par où les tendances pathologiques des malades peuvent se glisser avec des conséquences imprévisibles. Alors les malades sont éprouvés comme des explosifs ou des boulets. Et effectivement ils s’enflamment plus facilement, et les feux sont moins bien maîtrisés.

D’une façon plus générale, le malaise de l’institution se repère d’après le malaise ou la souffrance psychologique de la majorité des membres de l’équipe médico-soignante, surtout si ce malaise est durable et non proportionnel à la charge effective des malades.

2. Attitude profonde envers les malades.

Il est remarquable d’observer qu’une équipe dynamique se montre capable d’accueillir pleinement les nouveaux malades (ainsi que les nouveaux participants et les points de vue nouveaux) et capable aussi bien d’accepter leur émancipation et leur départ, alors qu’une équipe inorganisée ou « souffrante » a simultanément de la peine à prendre de nouveaux malades en charge (qu’elles ressent comme pesants), et à s’en déprendre : rejet profond et possessivité vont, comme toujours, de pair, en relevant des mêmes mécanismes psychologiques profonds. Le groupe malade éprouve comme dangereux ce qui est extérieur et nouveau, et le rejette ; il se replie sur ses « possessions ».

D’une façon générale une institution mal formée ou altérée tend à se détourner de son objectif, qui est le soin des malades, pour se replier narcissiquement sur soi et « tourner » en régime fermé ; à la limite et comme on l’a déjà soutenu, elle arriverait à fonctionner sans rien produire ; chacun sait que ce risque guette tout particulièrement les institutions hospitalières closes.

Le remplacement de l’idéal collectif par une idéologie, quels qu’en soient les termes, nous paraît constituer une dégradation de même importance, et de même nature.

3. Perturbations prévalentes des malades.

Sans qu’on puisse affirmer que l’institution soit capable de fabriquer de la maladie (une telle vue reprendrait à son compte les projections de certains malades ou de leurs proches), on a vu qu’elle peut l’aggraver dans des cas extrêmes (l’hospitalisme), et dans les cas les plus courants la perpétuer ou bien l’infléchir dans ses manifestations. Nous avons déjà montré que certaines perturbations en disent aussi long sur l’institution même que sur les patients qui les présentent.

Il y a malaise dans l’institution quand :

— une majorité de patients présentent une difficulté particulière à s’y insérer ou bien à s’en séparer ;

— un même symptôme manifeste se développe avec une fréquence singulière ; et cela surtout chez les malades à prise en charge prolongée (exemples : l’agitation, la violence, les menaces et les conduites anti-sociales, les tentatives de suicide ; on trouvera plus loin des remarques sur le danger accru de passages à l’acte modérés ou graves en cas de discordance, dysharmonie ou dissociation intra-institu-tionnelle) ; en pratique il ne suffit donc pas de traiter ces différents cas individuellement ; leur convergence doit aussi les faire considérer, et traiter, comme le signe d’un malaise collectif institutionnel ;

— les phénomènes de rejet du déviant et de hiérarchie implicite se développent avec puissance au sein des malades ;

— un fossé se creuse entre un petit nombre de malades qui prennent beaucoup de place et un grand nombre de malades qui s’effacent ; il se creuse et se fixe de considérables écarts dans le degré de « consommation médico-soignante » (l’existence de ces écarts étant en soi normale mais leur ampleur et leur fixité ne l’étant point. Cet aspect sera illustré plus loin par une observation de clinique institutionnelle, en Annexe).

4. Régime informationnel.

Étant donné que les informations constituent la matière première alimentant le moteur institutionnel, ce que nous appelons régime informationnel est à la fois signe et cause de l’état de santé de l’institution. Ce régime informationnel se définit par la quantité, la qualité et le mode de circulation des informations. En régime sain les informations sont nombreuses, diverses, fiables, utilisables, et elles circulent librement dans le réseau institutionnel et avec les milieux extrainstitutionnels.

On peut au contraire prendre en considération toute une gamme de symptômes divers, dont certains s’associent :

a) informations réduites en nombre (elles se tarissent parce qu’elles ne sont pas écoutées ou prises en considération ; ou plus simplement les soignants n’ont pas appris à observer) ;

b) informations de mauvaise qualité ; soit parce qu’elles sont incomplètes, soit parce qu’elles sont erronées, soit enfin parce qu’elles sont superficielles et prétendument savantes ;

(Nous avons déjà mentionné qu’un bon signe de mauvaise santé institutionnelle est la facilité avec laquelle s’y colportent les rumeurs fausses ou invérifiées ; il semble que vis-à-vis des rumeurs invérifiées l’organisme institutionnel se comporte comme tout organisme vis-à-vis des agents toxiques : plus il est faible et moins il s’en défend.) Par ailleurs les observations effectuées en termes pseudo-psychanalytiques sont un exemple d’informations superficielles ;

c) informations monothématiques (on dirait en anglais : « one-sided » ; elles ne portent jamais que sur un aspect partiel et limité de l’existence des patients ; ce qui définit alors l’institution c’est tout ce dont on n’y parle jamais) ;

Nous avons déjà rapporté cette réduction monothématique à la striction du filtre séméiologique. Il est bon de remarquer au passage que les vannes de la communication se ferment toujours plus vite qu’elles ne s’ouvrent ;

d) informations inutilisables (pour d’autres raisons que celles déjà mentionnées). Inutilisables de par leur objet sont des informations qui concernent non pas les malades, soit directement, soit tels qu’ils sont sentis par les membres de l’équipe, mais uniquement ces derniers (et dans ce cas les malades, peu ou prou investis, ne sont plus les buts de l’institution mais ses prétextes). Inutilisables aussi sont les informations refroidies, dévitalisées, mises en conserve en des dossiers parfois énormes dont les soins méticuleux qu’ils requièrent paraissent prévaloir sur ceux que l’on consacre au malade vivant ;

e) informations à circulation restreinte : c’est le cas, par exemple, dans une structure pyramidale rigide, qui fait monter l’information et ne la laisse guère redescendre, qui offre en même temps, par ses nombreux relais, des points nombreux de déformation, de réduction, de dévitalisation ou d’arrêt de l’information. C’est aussi, bien qu’au-trement, le cas dans une institution fractionnée, où les renseignements passent par des réseaux divergents et séparés (par exemple : médecins d’une part, soignants d’une autre part), si bien qu’il devient impossible de reconnaître le même malade d’après ce qu’en disent les uns et les autres.

5. Modalités des jugements cliniques et des décisions thérapeutiques.

Dans ce secteur difficilement séparable du précédent, nous retenons comme symptomatiques les éventualités suivantes :

— il y a fréquemment erreur d’appréciation sur le degré de gravité ou de difficulté d’un cas ou d’un problème clinique.

—- les appréciations sont systématiquement optimistes ou systématiquement pessimistes (ce qui traduit souvent le désir prévalant de plaire au leader ou au contraire celui de l’inquiéter).

— les jugements sont uniformes, monotones, ou au contraire excessivement divergents.

De même, il est symptomatiquement anormal :

— que l’institution ne connaisse qu’un nombre très limité de types de décisions thérapeutiques, et recoure à quelques procédés toujours les mêmes et forcément peu modulés dans des situations pourtant diverses ;

— que des décisions soient prises qui sont inapplicables ;

— que nombre de décisions prises ne soient pas effectivement appliquées ;

— que soient simultanément prises des décisions ou prescriptions contradictoires entre elles ;

— que la décision d’abstention ne soit pas considérée comme une décision positive et valable en soi dans certains cas ;

— que les décisions soient prises par une fraction seulement de l’équipe soignante ou médicale, et que les principaux concernés ne soient pas toujours les premiers consultés ni même les premiers informés.

Il est facile d’apercevoir que ces distorsions décisionnelles traduisent des distorsions de la structure de l’institution.

6. Régime relationnel dans l’équipe.

Nous rappelons que nous considérons comme anormal et pathogène :

— que les fonctions et les rôles des uns et des autres dans l’institution soient radicalement séparés et cloisonnés ;

— et tout autant qu’ils soient confondus ;

— que jamais un conflit d’opinion ne surgisse au sein de l’équipe ;

— et tout autant qu’il en surgisse sans cesse, qui ne se résolvent pas.

Quant aux rouages de Vautorité dans l’équipe ils sont facilement

faussés.

— La multiplication des signes extérieurs d’autorité traduit la faiblesse profonde de l’autorité réelle et la distorsion des circuits décisionnels (un exemple frappant ayant été relaté dans un chapitre antérieur à propos des appels de garde : l’influence et l’autorité des leaders étaient beaucoup plus profondes et réelles dans l’institution qui faisait peu d’appels de garde que dans des unités qui faisaient 8 à 10 fois plus d’appels de garde, c’est-à-dire d’appels au moins apparents (et dont on a montré la parfaite ambivalence) à l’autorité médicale).

— On peut en même temps considérer comme des symptômes de dysfonctionnement que l’autorité ne soit pas là où elle paraît être, et que les responsables ne puissent diriger qu’en tenant les participants dans l’obscurité, dans l’ignorance ou dans des clans opposés.

On peut aisément apercevoir que soit directement, soit par leur cause, la plupart des « symptômes » que nous avons inventoriés, entraînent une défaillance plus ou moins grave de la disponibilité de l’organisme soignant à l’endroit des malades. C’est bien en cela qu’ils méritent d’être pleinement pris en considération. Nous ne croyons cependant pas que la disponibilité envers les malades doive et puisse être illimitée. Une institution doit à notre sens être organisée de façon à favoriser cette disponibilité profonde en l’aménageant dans ses modalités pratiques.

Dans la mesure même où cet objectif est atteint ou approché, l’organisme institutionnel acquiert ou conserve une des principales qualités que l’on doit en attendre : sa capacité d’évoluer. Car il en est des organismes comme des individus : quand ils se fixent, quand ils se répètent, quand ils se figent, ils commencent déjà à dépérir.

D. Note annexe

(Remarques sur les variations de la répartition de la « consommation médico-soignante » d’un groupe de malades)

À titre d’illustration d’un des points indiqués dans l’étude précédente, nous rapporterons ici les résultats d’une recherche que nous avons effectuée sur les variations dans un même ensemble institutionnel de la répartition de la demande d’attention au sein d’un groupe de malades. Étant donné le système de prise en charge que nous avons décrit, cette demande s’exerce principalement dans les réunions de groupe collectives. Elle est dirigée par chacun des malades envers l’ensemble du groupe et principalement envers les agents médico-soignants. Nous pouvons par conséquent présumer que l’intensité de cette demande est un indice de ce qu’on pourrait appeler la consommation médico-soignante de chaque malade. Nous pouvons essayer de calculer 1’ « indice de consommation » de chaque malade, et ensuite étudier la répartition statistique des indices des malades d’un même groupe institutionnel.

Nous aurons alors connaissance :

— pour chaque patient, d’une évaluation de l’intensité de sa demande manifeste et du degré de sa « consommation » médico-soignante ;

— pour l’ensemble du groupe institutionnel, d’un tableau de répartition des demandes et de la « consommation ».

C’est ce dernier renseignement qui nous intéresse ici, pour autant qu’il nous renseigne sur la dynamique du groupe institutionnel, bien que de toute évidence les renseignements concernant chaque malade individuellement soient de leur côté fort instructifs.

Afin d’évaluer la demande, révélatrice à peu de choses près de la « consommation » médico-soignante, nous avons mesuré les inscriptions des malades à l’ordre du jour des réunions collectives. La mesure du temps total consacré à chaque malade non seulement dans ces réunions mais tout au long des journées eût représenté une comptabilité absorbante et obsessionnelle, et n’eût cependant pas à notre sens fourni d’indication plus fidèle. On se rappelle que les réunions collectives quasi quotidiennes du groupe constituaient dans l’organisation décrite le forum effectif de la prise en charge des malades ; et que pour chaque réunion un ordre du jour était établi sans formalisme, qui permettait d’inscrire pour les évoquer soit des problèmes d’intérêt général, soit des cas individuels. Nous n’avons dans cette recherche tenu compte que de ceux-ci, de beaucoup les plus nombreux. On se rappelle qu’un malade pouvait être inscrit sur sa propre demande ou bien sur celle d’autrui : un autre malade, un soignant ou un médecin. D’où vient que la discussion collective d’un cas donné pouvait résulter soit d’une demande directe et manifeste de l’intéressé, soit d’une demande indirecte et latente, médiatisée par un autre membre de la collectivité, procédure propre à modérer l’écart a priori possible entre les demandes manifestes et latentes, directes et indirectes, personnelles et médiatisées.

Ce que nous avons dénombré, ce sont donc ces « consultations collectives » que constituait chaque fois l’évocation d’un cas individuel dans le groupe communautaire (étant entendu que ces « consultations » duraient parfois 30 et parfois 3 minutes).

Cette recherche a été effectuée sur deux périodes différentes, dont la première, A, couvre 4 mois 1/2 et comporte 100 séances, et la seconde, B, quatre mois et 84 séances (les chiffres relatifs à B ont été extrapolés à l’équivalent de 100 séances afin de pouvoir être comparés à ceux de la séquence A).

La seconde séquence n’a pas immédiatement suivi la première, mais en est séparée par plusieurs mois d’intervalle.

Une bonne partie des malades présents en A l’étaient aussi en B, et certains patients n’ont pas séjourné pendant toute la durée de chacune des séquences. (Dans les deux séquences les

patients de passage venus en visiteurs n’ont pas été comptés.)

La comparaison des données relatives aux deux séquences fait relever certaines différences. Si le nombre total de malades considérés ne change guère (31 en A et 27 en B) ; si le nombre moyen de « consultations » par malade pendant la séquence ne varie pas sensiblement (22,5 en A et 19,5 en B, ce qui équivaut à la moyenne d’au moins une « consultation » par semaine et par personne) ; par contre le nombre moyen de cas considérés ou de « consultations » par réunion diffère d’une façon déjà sensible : de 7 en A, il est de 5, 3 en B, c’est-à-dire notablement moindre.

Mais ce qui diffère d’une façon plus significative encore, c’est la répartition de « la consommation » selon les malades. Elle ne peut mieux apparaître que dans les tableaux suivants où sont figurés en abscisses les nombres de « consultations » par personne, répartis en 8 classes, et en ordonnée les nombres de malades répondant à chacune des échelles précédentes, répartis en 7 classes.

TABLEAU A

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TABLEAU 8

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EFFECTIFS DE MALADES

NOMBRES DE “CONSULTATIONS”

Échelle comparative de répartition de « consommation » des malades pendant deux séquences différentes.

(On remarque nettement la répartition ramassée en A, et, en B, les deux groupes extrêmes de gratte-ciel séparés par un vide médian.)

Ce qui ressort de ces tableaux c’est bien entendu qu’il y a toujours de plus gros et de plus petits consommateurs. Mais c’est surtout qu’en A ces écarts sont assez peu amples, alors qu’en B nous voyons nettement se différencier une importante minorité de petits ou tout petits consommateurs (ces tout derniers représentant presque la moitié des malades), et une faible minorité de gros et très gros consommateurs, la catégorie des consommateurs moyens ayant tout simplement tendance à disparaître. La moyenne probable d’une « consultation » par semaine n’ayant pas changé sensiblement, voici cependant que la moitié des malades ne prennent ou ne reçoivent qu’une « consultation » par mois en moyenne, alors qu’il ne se passe guère plus d’un jour par semaine où les quelques gros consommateurs ne fassent parler d’eux.

La différence apparaît d’autant plus significative que les quelques gros consommateurs qui en B tendaient à dévorer l’attention collective étaient déjà présents en A. On ne peut certes pas manquer de faire la part des crises individuelles qui font qu’à certaines périodes tel malade devient beaucoup plus absorbant, et qu’en fait dans tout groupe institutionnel il ressort toujours un malade, qui tend à mobiliser l’attention, mais il n’est pas toujours le même, et ces émergences ont normalement tendance à s’équilibrer mutuellement. C’est justement cette régulation spontanée qui se mit à défaillir dans la séquence B, et nous avons ici affaire à des phénomènes simultanément individuels et collectifs.

L’écart qui s’est creusé dans la séquence B entre les gros et les petits consommateurs prend une valeur exemplaire au niveau d’une malade ancienne et sénile, qui fut conservée dans l’unité hospitalière mais auprès de qui nos ambitions thérapeutiques ne pouvaient qu’être modestes. En fait cette malade bénéficia incontestablement de l’expérience thérapeutique collective ; ancienne délirante chronique, asilairement installée dans une existance retirée, et se manifestant surtout par ses quérulences et son caractère difficile, elle devint peu à peu beaucoup plus sociable et moins épineuse, plus amène et moins isolée. Sans jamais devenir de celles de qui l’on parlait beaucoup, elle fut inscrite six fois plus souvent dans la séquence A qu’en B. De par son âge, son passé et sa faible mobilité, cette patiente pouvait bien être mise en position de déviante ; et c’était en effet, naguère, sa situation, bien propre à satisfaire et alimenter sa position persécutionnelle. Or, si ce phénomène se réduisit en A, on observe qu’il tendait à se reformer en B. (Il n’alla cependant pas jusqu’à compromettre la modification clinique atteinte.)

Nous avons donc vu que d’une séquence à l’autre le groupe institutionnel a eu à son insu tendance à restreindre le champ de son intérêt (diminution du nombre moyen de « consultations » par séance collective), et surtout à privilégier certains « gros consommateurs » au détriment des moyens et des nombreux « petits consommateurs ».

Or nous trouvons une explication de cette variation dans l’évolution même de l’organisme institutionnel. La séquence A répond à la phase de plein régime et d’expansion de l’organisme, de satisfaction et de dynamisme de l’équipe. Dans la séquence B ce dynamisme devenait plus difficile à soutenir ; le leader principal n’était plus en place tandis que l’organisme avait à faire face à une opposition externe et proche de plus en plus vive ; en fait il entrait dans la phase que nous avons dite de survivance.

Et cependant deux d’entre eux nous restaient fermement présents ; la ligne de la politique thérapeutique n’avait en rien changé, l’équipe n’était nullement entrée dans une division interne

qui l’eût dispersée ; elle restait tout à fait unie, et tant les leaders en place que les soignantes déployaient des efforts concentrés et une énergie considérable pour se maintenir auprès des malades en condition d’efficacité et pour lutter contre les tendances dépressives qui pouvaient surgir dans la situation traversée ; cet effort fut mené au point que la quasi-totalité des malades n’eurent pas conscience que l’équipe soignante souffrait. Il n’en va pas pour autant qu’ils y fussent insensibles au niveau inconscient et d’une façon collective.

C’est ainsi que le creusement d’un écart sensible entre petits et gros consommateurs d’attention apparaît comme le symptôme d’un malaise dans l’institution et plus précisément comme un signe de sub-dépression collective. Il semble en effet que dans une situation globalement dépressivante les tendances collectives à l’homogénéité s’affaiblissent. Il apparaît alors que certains malades ont tendance à rentrer dans leur trou. Et l’on va moins les y chercher ; d’autres réagissent au contraire en accumulant les demandes, comme s’ils cherchaient ainsi, selon leur technique de défense privilégiée, à colmater les risques dépressifs qu’ils éprouvent en eux-mêmes et perçoivent dans l’ensemble de l’institution.

Ainsi se rejoignent et se complètent les données individuelles et les collectives, les mécanismes psycho – et sociodynamiques.

En même temps cette observation, qui démontre l’incidence sensible au niveau des malades d’une restriction très discrète et limitée de la disponibilité d’une équipe soignante cohérente, laisse à déduire quelle ampleur peut prendre l’incidence de perturbations plus profondes (et plus communes) du fonctionnement d’un groupe de soins.

Conclusion

À partir de plusieurs observations institutionnelles, personnelles ou médiates, dont l’une a été rapportée pour le recul dont nous disposons et les nombreux enseignements qu’elle nous a paru présenter, nous avons tenté, partant de la connaissance psychanalytique des psychotiques et de la compréhension des phénomènes de groupe (1), de décrire et d’expliciter le soin institutionnel, dans sa technique, dans les bases de sa technique, dans ses ressources, dans ses difficultés et ses aléas, et dans ses rapports avec les thérapeutiques.

Au terme de cette tentative, il nous faut avouer que si nous avons clarifié nos propres méthodes, avec l’espoir d’avoir contribué à faire mieux saisir le mouvement et le maniement du « moteur » institutionnel, en revanche nous n’estimons assurément pas avoir fait œuvre complète et définitive. Nous sommes certains en effet que de nouveaux travaux, les nôtres peut-être et d’autres assurément, viendront compléter, et transformer ceux-ci. Il n’est que de citer le problème de la spécificité des différents appareils de soins et celui de la sectorisation pour se rendre à l’évidence que notre approche n’est rien de plus qu’une base de travail. En vérité les organisations de soins psychiatriques en sont encore à leur jeunesse. Il faut souhaiter qu’elles en conservent l’élan tout en acquérant leur maturité. Nous n’avons pas laissé croire que l’application à leur maniement de la compréhension et des positions du psychanalyste soit facile, mais nous souhaitons avoir montré qu’étant indispensable, elle est possible.

(') On aura sans doute remarqué que nous avons le plus souvent préféré nous tenir, du moins dans nos formulations, en deçà qu’au-delà des limites habituelles de l’application de la psychanalyse à la connaissance des phénomènes sociaux. Bien des lecteurs avertis auront de leur propre chef prolongé notre démarche conceptuelle.