La thérapie du malade en conjonction avec sa famille comme aide pour la psychothérapie intensive*

Don D. Jackson et Irvin Yalom

Introduction

Au cours des deux dernières décennies, le centre d’intérêt et les méthodes fondamentales de la thérapie psychiatrique ont subi d’importantes transformations. L’approche intrapsychique classique a été infiniment enrichie par les contributions touchant le culturel et l’interpersonnel d’innovateurs tels que Adler, Horney et Sullivan. Le traitement classique « un docteur, un patient » a été également enrichi par l’apparition de nouvelles formes de traitements telles que la thérapie de milieu, la thérapie de groupe et, plus récemment, la thérapie du malade en conjonction avec sa famille. Au niveau actuel de nos connaissances, il est sage de considérer que les techniques classiques sont enrichies et non mises en question par ces approches plus modernes. Non seulement des thérapies différentes peuvent convenir à des individus différents, mais encore plusieurs approches différentes peuvent être indiquées dans le traitement d’un individu en particulier : on peut les utiliser en même temps ou l’une après l’autre. Notre exposé présentera un exemple de ce dernier cas : la thérapie en conjonction avec la famille y fut utilisée entre autres thérapies. Dans ce cas-là, la thérapie familiale fut particulièrement efficace pour inciter brusquement un malade hospitalisé et atteint en apparence de schizophrénie chronique à quitter l’hôpital, trouver le moyen de subvenir à ses besoins et poursuivre de façon significative une thérapie individuelle.

L’aspect spectaculaire de l’amélioration soudaine peut obscurcir les aspects heuristiques de ce type de cas, et nous laisser armés d’anecdotes mais sans perception thérapeutique. Nous présentons cependant notre cas, non pas pour proclamer l’efficacité de la thérapie du malade en conjonction avec sa famille, mais afin d’illustrer la théorie de base qui sous-tend la théorie familiale.

Notre théorie de base repose en partie sur deux observations faites il y a de longues années par d’innombrables thérapeutes qui étaient en contact avec les familles de schizophrènes hospitalisés. Il ressortait de l’une de ces observations que les familles semblaient saboter presque délibérément le traitement de leur membre malade. Cette accusation peut paraître dure et même cruelle, et pourtant leur comportement semblait si flagrant qu’on ne pouvait parvenir qu’à cette conclusion. De l’autre observation, il résultait qu’il se produisait assez fréquemment un déplacement ou une substitution de la maladie dans la famille : l’amélioration du malade était accompagnée de l’apparition d’une maladie mentale sérieuse chez un autre membre de la famille – souvent la mère, moins fréquemment un frère, une sœur ou le père. Quelle conclusion pourrait-on tirer de ces deux observations ? Il semblerait que, malgré l’inquiétude naturelle qu’éprouve la famille à l’égard du malade, il existe en son sein de puissantes forces qui œuvrent pour empêcher sa guérison.

On peut donc en déduire que la famille est un système homéostatique dont le malade fait inextricablement partie et qui a sur lui une influence à laquelle il ne peut échapper (1, 2). Spécifiquement, le contexte familial de la schizophrénie est un contexte dans lequel le patient, et le patient seul, a des difficultés ; et inversement c’est précisément sa position dans la famille qui est le problème. En plus de cela, nous voyons une étrange absence de problèmes personnels chez les autres membres de la famille. Cette supposition a bien sûr de nombreuses implications pour la thérapie. Tenter d’obtenir un changement thérapeutique chez un malade proche de sa famille sans reconnaître les forces familiales opposées et tenir compte de celles-ci est souvent téméraire autant que futile. En fait, une bonne méthode, qui peut provoquer un changement chez le malade, est d’altérer le système familial. Il est vrai que le système familial schizophrénique est souvent ossifié et que, même lorsqu’un changement a lieu, il peut être éphémère. Les complexes forces familiales rétablissent rapidement le statu quo (3).

Le cas suivant illustre à la fois l’usage à long terme de la thérapie familiale et une technique précise qui permit d’altérer le système familial dans une entrevue décisive, véritable tournant dans la thérapie. Nous voudrions attirer l’attention non seulement sur les changements qui ont eu lieu chez le patient mais aussi sur ceux qui sont survenus dans la famille.

Le patient

Le patient, David Brown, a vingt-cinq ans, il est célibataire, et au moment où débute sa thérapie avec l’un des auteurs (I. Y.), il est hospitalisé depuis un an et demi. Bien que l’on découvre rétrospectivement qu’il existait de nombreux signes alarmants qui, pendant six années, faisaient pressentir sa maladie, il est pour la première fois officiellement reconnu malade à l’âge de vingt ans, alors qu’il fait son service militaire. À cette époque-là, peu de temps après son incorporation et après qu’il eut rejoint son affectation en Alaska, on remarque qu’il semble dans la confusion, préoccupé et renfermé sur lui-même. Il est incapable de faire son travail, souffre souvent d’une angoisse extrême, et a plusieurs crises inexplicables de colère et de mélancolie. Le contenu principal de sa pensée tourne autour de la rupture récente d’une relation (en grande partie autistique) avec une femme et d’une indécision marquée sur ses projets professionnels. La confusion et le retrait sur soi-même se transforment en catatonie, et le patient est hospitalisé. Quatre mois plus tard, son état est satisfaisant et il peut quitter l’hôpital.

Il rentre chez lui pour vivre avec ses parents et son seul frère, qui a sept ans de moins que lui. Sa vie est alors criblée d’échecs sociaux et professionnels. Il sort souvent, mais se méprend à de nombreuses reprises sur la nature de la relation qui l’unit à ses amies et il lui arrive plusieurs fois de faire une demande en mariage prématurée et inopportune. Malgré son haut niveau d’intelligence et deux ans d’études universitaires, il n’est pas capable d’exécuter même les travaux les moins exigeants (concierge, coursier, etc.) ; on le renvoie invariablement à cause de son inaptitude et de sa confusion. À cette époque-là, il voit un psychiatre et fait une thérapie, mais le traitement reste sans résultat et on conseille l’hospitalisation.

À première vue, le malade, un jeune homme séduisant et bien tenu, ne semble souffrir d’aucun mal. Cependant, un examen psychiatrique poussé montre qu’il présente des signes évidents de troubles majeurs. Son affect est étrange. Il est souvent indifférent, parfois triste, et a des crises périodiques et inopportunes de rire ; par moments, il se met à chanter à tue-tête. Depuis le début de sa maladie il a des hallucinations auditives. Elles sont principalement injurieuses et rappellent les voix des membres de sa famille. Il y a aussi d’étranges allusions et de bizarres illusions somatiques, où il voit plusieurs parties de son corps pourrir ou disparaître et des vers infester son système sanguin. Il donne à ceux qui lui parlent l’impression d’évoluer dans un monde vague et indécis et d’avoir tendance à être d’accord avec tout ce que suggère l’enquêteur. À cause de son intelligence, de son attrait physique, de sa bonne tenue et de son potentiel présumé, il éveille beaucoup d’intérêt et de compassion chez le personnel de son pavillon et, à plusieurs occasions, il entre en thérapie individuelle. Président de la petite société du pavillon, directeur de publication du journal de l’hôpital, il fonctionne bien dans l’univers hospitalier, et le personnel, comme sa famille, a tendance à sous-estimer ses troubles intérieurs. Les élèves infirmières et les étudiants en médecine s’identifient à lui, mettant parfois bruyamment en doute le diagnostic et le pronostic alarmant.

Résumé des dix-huit premières entrevues familiales

Les approches individuelles et groupales ayant échoué, on décide de tenter une thérapie de Dave en conjonction avec sa famille. Dave, son père et sa mère sont examinés une fois par semaine, pendant une séance de quatre-vingt-dix minutes. À cause des exigences de ses études, le jeune frère, Charles, ne peut assister qu’à deux séances. (Il faut préciser ici que les séances exigent des parents un certain sacrifice, car ils vivent à plus de deux heures de l’hôpital.)

Au cours des premières réunions, le thérapeute essaie d’orienter la famille en lui expliquant les raisons qui justifient la thérapie familiale. Il exprime l’opinion que les autres membres de la famille sont tous, eux aussi, perturbés, bien que la souffrance évidente du patient identifié comme tel ait tendance à dissimuler leur douleur. La famille exprime son profond désir d’aider et accepte cette orientation, quoique avec perplexité et sans grande ferveur. Pendant les premières séances on présente des informations historiques, discutant l’histoire de la famille depuis ses origines (la première rencontre des parents) ainsi que la vie préalable des deux parents. Ces récits, en apparence complets, sont malgré cela étrangement impersonnels. La mention des problèmes typiquement humains ou particuliers de la vie fait manifestement défaut. À part le souci normal qu’inspire la maladie de Dave, il n’y a que bonheur, coopération, amour et un succès social et financier inexorable. À un moment donné, Dave réagit à cela en frappant du poing sur la table et en s’écriant : « Mon Dieu, je viens d’une famille parfaite ! » La mère répond : « Mon chéri, avons-nous dit quelque chose qui n’était pas vrai ? » Dave réplique : « Non, mais je m’aperçois maintenant que je dois être vraiment cinglé. »

Les parents n’ont besoin de se faire aucune concession : ils semblent fonctionner comme une seule personne ou un système unique. Ce n’est que lors de la sixième entrevue qu’apparaît le premier semblant de différences individuelles. Au cours de la séance, le père informe Dave que c’est lui (le père) qui lui a payé son salaire pendant son dernier emploi et que l’employeur n’a gardé Dave que pour l’obliger, lui. La mère pleure en entendant cela, disant que le père n’aurait pas dû le révéler à Dave. Le premier désaccord non déguisé apparaît bien plus tard, quand le père accuse Dave de ne pas travailler, par paresse. La mère n’est pas d’accord et tente avec douceur de faire la paix entre le père et le fils. Il est extrêmement difficile de parvenir à une perspective multidimensionnelle de la mère ; elle reste dans l’ombre, sourit courageusement et sort des clichés à la Norman Vincent Peale110. Quand le thérapeute fait un commentaire à ce sujet, la réaction de la famille est l’incrédulité ou un manque total de compréhension. Le thérapeute, exaspéré, a l’impression qu’il sert de bouc émissaire au père et aux fils, qui cachent tous leurs vrais sentiments. (Schaffer et al. (4) font une description très vivante de l’expérience déconcertante du thérapeute qui traite ce type de famille.)

Bien que le thérapeute ait expliqué sa position théorique, la famille semble incapable de comprendre qu’elle vient pour s’aider elle-même en même temps que le patient. Le sentiment prédominant est qu’elle est là pour le bien de Dave, à qui incombe la responsabilité que les discussions durent. Après environ dix-huit séances, les parents se sentent « vidés », il n’y a plus rien à dire. Les séances sont de moins en moins fécondes, et tous les participants, y compris le thérapeute, se sentent découragés.

Entrevue avec le consultant

La famille étant de moins en moins intéressée et le thérapeute étant d’avis que la thérapie en conjonction avec la famille est malgré tout la meilleure route à suivre, il demande à un spécialiste (D. J.) d’interviewer la famille, d’abord pour se faire une impression générale, mais aussi pour avoir une conduite thérapeutique si l’occasion se présente. Le spécialiste sent que, comme beaucoup de familles dont un membre est atteint de schizophrénie chronique, les Brown se défendent bien et consacrent la plus grande partie de leur énergie à une seule tâche : maintenir le patient dans son rôle de malade tout en gardant le statu quo des relations familiales mutuelles. Il décide par avance de voir s’il peut faire progresser la famille en la plaçant dans une contrainte thérapeutique particulière. Il demandera donc à la famille : « Si Dave s’améliore, quels problèmes est-ce que cela pourra créer pour la famille ? » À part cette question, l’entretien n’est pas structuré.

Le dessein habituel d’une psychothérapie est de restaurer : cela signifie que nous présumons mettre fin à l’objet de plainte actuel afin que le malade et ceux qui l’entourent puissent poursuivre leur vie sans ce handicap. Cependant l’expérience clinique témoigne souvent contre une telle vision des choses. Les preuves de rechute et/ou de répercussions psychopathologiques chez d’autres membres de la famille nous donnent à penser qu’en supprimant le symptôme reconnu de l’un des membres nous avons faussé un système et altéré son état « normal ». La supposition habituelle que les choses parviendront à « redevenir normales » en cas d’amélioration du malade peut ainsi obscurcir le fait qu’il est possible que le comportement symptomatique du malade ait un rôle actuel dans le maintien de l’équilibre des rapports familiaux.

Dans le cas du système rigide qui nous intéresse, la présence physique des autres membres de la famille pendant la psychothérapie ne les a pas aidés à comprendre comment les rôles qu’ils jouent interfèrent dans les symptômes schizophréniques de Dave. La psychothérapie ne semble en fait qu’aller dans le sens de leur mythe selon lequel la famille connaîtrait, sans les malheurs de Dave, un bonheur idéal. Avec une cohérence vraiment remarquable, la famille voit d’autres problèmes comme conséquences de cette maladie. Les auteurs sont d’avis qu’il est peu probable qu’un tel contexte aide le malade et que la thérapie familiale ne réussira que si chaque membre de la famille se met à y chercher de l’aide pour lui-même. Or, à ce moment-là du processus, personne n’admet même avoir un problème.

Le spécialiste sent que la situation justifie un revirement complet de point de vue : la psychopathologie de Dave ne doit plus être perçue comme un comportement aberrant, et il décide de se servir de son autorité de spécialiste pour attirer l’attention des autres membres de la famille sur ce qu’ils ont investi dans la maladie de Dave. Il les place dans ce but dans une situation particulière de double contrainte. La question « Si Dave s’améliore, quels problèmes est-ce que cela pourra créer pour la famille ? » est particulièrement efficace parce qu’elle contient un paradoxe où la famille, dans son organisation actuelle, « ne peut pas gagner ». Le but de la question est de faire sortir les problèmes dans un cadre d’aide. Pour ne pas éveiller, par des questions indirectes, la méfiance des membres de la famille, le spécialiste profite du fait qu’ils se croient utiles : son intervention implique qu’ils seraient bien peu coopératifs s’ils ne discutaient pas avec lui de quelques difficultés. Ainsi soutenue par un spécialiste, la question a beaucoup de poids et peut au moins susciter des réponses formelles. Pourtant, toute indication de difficultés familiales que pourrait causer la rémission de Dave peut être amplifiée comme barrière à sa guérison et, il faut l’espérer, forcer la famille à admettre d’une façon ou d’une autre qu’elle doit changer pour que la guérison soit possible : si l’on peut faire une entaille, même minuscule, à l’actuelle armure rigide de la famille, on pourra faire davantage de chemin pour que ses membres soient conscients de certains de leurs problèmes.

Cette séance débute, après un échange de politesses, par la question susmentionnée, posée par le consultant. La famille est au départ incrédule, mais le patient semble intrigué par la question. La première découverte importante a lieu lorsque le père admet que si le patient s’améliorait et rentrait chez lui cela le mettrait dans l’embarras (lui, le père) du point de vue social. La mère est extrêmement blessée par l’aveu du père, et la coalition habituelle des parents commence à se défaire.

Dave est d’un certain secours lorsqu’il suggère quelques difficultés qui pourraient survenir s’il s’améliorait. Il suggère que s’il tombait amoureux et souhaitait se marier, il lui serait difficile de présenter sa fiancée à ses parents. Mme Brown dit qu’au contraire, elle serait ravie, mais ajoute : « Bien sûr j’espérerais toujours qu’elle lui conviendrait. » Le consultant est aussi d’avis que c’est très hasardeux, que toute mère aimante est préoccupée par des questions du type : « Est-elle assez bonne pour lui ? » ou au contraire : « Est-elle trop bonne pour lui ? » Mais alors que la mère est d’accord pour dire que c’est une entreprise « risquée », le reste de la famille se mêle à la discussion pour déclarer que c’est un problème « naturel » et que, de toute façon, il n’est « pas si important que ça ».

Les parents maintiennent que de nombreux médecins pensent que, si Dave quittait l’hôpital, il devrait mener une vie « indépendante », afin de ne pas causer de problèmes à la famille. Dans l’exemple suivant, le consultant insiste pour leur faire admettre que leur projet de séparation totale n’est ni commode ni désirable, et le patient tente de se sauver. Notons que l’intervention non verbale, le rire par exemple, est efficace comme interprétation, tout en évitant le type de discussion qui oblige le thérapeute à digresser et risque de le forcer à devenir moralisateur pour mener à bien ce qu’il veut faire.

Dave : Et… et si c’est tout le contraire, et si je ne veux même pas les voir ? (pause).

Le consultant : (il rit).

Dave : (il rit).

la mère : (riant elle aussi) : Qu’est-il arrivé ?

Le consultant : Hum ! Dave : (il rit toujours).

Le consultant : Jusqu’où devriez-vous aller… Dave : (il l’interrompt par son rire).

Charles : Tahiti, ou une autre…

Le consultant : (l’interrompant) : Oui, je… je me demandais… je pensais à Tombouctou… (Dave continue de rire). Ah, ne pensez pas que ça ne causerait pas de problème.

Dave : Bien sûr que ça en causerait. Mais heu, je… (soupir) je ne sais pas ce que… Il y a… il y a un problème dans les rapports familiaux, c’est un peu comme ceci : à moins que l’on ne soit vraiment dans le cabinet d’un psychiatre, on ne veut jamais entendre… si on est seul… je ne… j’ai l’impression que l’on ne veut jamais que la famille sache exactement à quel point on… à quel point ça va mal ou peut-être… ce que… heu… pour être réaliste… comment vont vraiment les choses. Du moins… je crois que ce n’est que façade des deux côtés… surtout si on… plus on est indépendant et on s’éloigne de sa famille, et plus on a des chances d’être ainsi. Du moins c’est ainsi que je me vois… Je vois donc… heu… au fur et à mesure que je guéris je vois mes rapports avec ma famille plus ou moins voués à l’échec.

Le consultant : Hum.

La mère : Eh bien ce n’est pas le cas pour ceux (les rapports) des autres.

Les commentaires de Mme Brown illustrent une double contrainte typique qui prédomine dans la famille schizophrène : d’un côté, on ordonne à Dave, avec le poids de la compétence, de se montrer indépendant de sa famille afin de ne pas lui causer de problèmes, et à un autre niveau on lui dit que, s’il s’améliore et coupe certains des liens qui l’unissent à sa famille, il péchera contre l’amour et contre la nature.

En plus de leur position qui leur fait ordonner à leur fils de « s’éloigner plus près », les parents maintiennent que, si l’amélioration de Dave causait des difficultés, ce serait des problèmes pour Dave seul et non pour la famille :

Dave : Et si… et si par… par hasard je réussissais mieux que mon père, qu’est-ce que mon père éprouverait ?

Le consultant : Eh bien, il dirait probablement : « Magnifique ! »

Dave : Hum…

Le consultant : Mais qu’est-ce qu’il éprouverait ?

Dave : Oui, qu’est-ce qu’il éprouverait ?

Le père : Si vous voulez une réponse… de moi – ça me ferait vraiment plaisir.

(Dave, Charles et le consultant rient.)

Une réponse aussi manifestement superficielle illustre le fait que Dave n’est pas le seul à être pris au piège par son rôle de réceptacle des problèmes de la famille. Les autres sont aussi obligés de ne sentir et de ne parler que des aspects positifs que Dave l’est d’accepter les aspects négatifs d’une situation donnée. Une fois que ce système est mis en marche, les autres ne peuvent pas admettre qu’ils éprouvent des sentiments négatifs dans les nombreuses situations où cela tomberait à point nommé ou même serait nécessaire. En riant ici, même de bon cœur, comme le spécialiste l’avait fait plus tôt, les fils font preuve d’une compréhension (qui ne passe pas par la parole) de la position intenable de leur père. De crainte d’être accusés d’encourager l’impiété filiale, nous nous empressons d’ajouter que le rire sert souvent de synthèse et de libération du paradoxe, comme dans le cas de l’humour officiellement reconnu comme tel, ou encore dans une situation analogue à celle que nous étudions ici, où les membres de la famille sont forcés de se rendre compte que quelque chose cloche un peu dans leurs modèles d’interaction habituels. En outre, rire ensemble est une forme essentielle de confirmation interpersonnelle, dont le consultant se sert fréquemment pour s’allier avec le patient en devançant en quelque sorte le détraquage de son comportement symptomatique.

Pendant la discussion des inconvénients que présenterait l’amélioration de Dave, le frère cadet est resté silencieux mais toutefois intéressé. Quand on l’interroge sur les week-ends que Dave passe avec la famille (et dont le patient revient habituellement dans un état de grande agitation), Charles bat en retraite et redéfinit son frère : « Je suis un peu inquiet avant ses retours à la maison, parce que je ne sais jamais dans quel état d’esprit il sera ou comment il ira. » Le consultant signale qu’il semble que l’on demande à Dave de porter le poids intolérable de la sollicitation de toute la famille. C’est, dit-il, le seul baromètre de la situation des week-ends ; c’est par lui que l’on juge si les choses se passent bien ou mal. Étrangement, le patient saute là-dessus et déclare :

Dave : Eh bien, j’ai l’impression que parfois mes parents et Charles aussi sont très sensibles à ce que je ressens, peut-être trop sensibles, parce que je n’ai pas… je n’ai pas l’impression que je bouleverse tout quand je rentre à la maison, ou…

La mère : Hum, Dave, c’est que tu n’es plus comme ça depuis que tu as ta voiture, mais c’est que… mais avant tu étais comme ça.

Dave : Eh bien, je sais que j’étais comme ça.

La mère : (en même temps) : Oui, mais même… oui, récemment, deux fois depuis que tu as ta voiture.

Dave : Oui, d’accord, de toute façon, ah, (soupir) c’est que, je voudrais pouvoir ne pas être ainsi, je suppose que ça serait bien si je pouvais m’amuser par exemple…

(soupir, pause).

Le consultant : Vous transformez votre histoire en plein milieu quand votre mère est gentille avec vous, vous savez. Ce qui… est compréhensible, mais dans votre situation vous ne pouvez pas vous permettre de le faire.

(Dave : Hum.) Cela vous rend plus toqué.

Et puis ensuite vous ne savez même pas ce que vous pensez

La mère : Qu’est-ce qu’il a transformé ?

Le consultant : Cela… ah, je ne peux pas lire sa pensée, aussi je me contente de me baser sur… Je ne sais pas exactement ce qu’il allait dire, je crois que j’en ai une idée générale, de par mon expérience…

Dave : Eh bien, ce n’est que, ce n’est que cette histoire que je suis le malade de la famille et cela donne à tous les autres une… une occasion d’agir en bon Samaritain et de remonter le moral à Dave, que Dave en ait ou non besoin. C’est à ça que ça se ramène parfois, si vous voulez mon opinion. En d’autres termes, je ne peux être que moi-même, et si les gens ne m’aiment pas tels gu'ils suis… ah, tel que je suis… eh bien je serai content quand ils, s’ils me le disent par exemple c’est à ça que ça se ramène.

Le lapsus du malade révèle qu’il n’est qu’une marionnette. Il a beau dire : « Je ne peux être que moi-même », la question : « Est-ce que “moi-même” est “moi” ou “eux” ? » reste posée.

Le consultant décide à ce moment-là d’adopter une seconde tactique importante pour fausser le système familial : il se servira de Charles, le frère cadet, comme repoussoir. Charles est d’une politesse insipide ; il garde le sourire aux lèvres, et se domine trop bien pour un garçon qui n’a pas tout à fait dix-huit ans. On sent qu’il peut lui être salutaire de se détendre un peu, et, en outre, qu’il semblera alors peut-être que le comportement du patient n’est pas si différent de celui du reste de la famille. Par ailleurs, l’objectif de cette entrevue particulière n’est pas de mieux comprendre, mais de mettre en marche des forces familiales capables de modifier les modèles d’interaction préalablement stables mais malsains. Si l’on peut déclarer que Charles est lui-même un problème, même si ce n’est que dans le but de coopérer avec le consultant, non seulement Dave est libéré dans une certaine mesure de son rôle, mais aussi d’autres membres de la famille doivent essayer de trouver de nouvelles façons de traiter Charles, et ces changements doivent avoir des répercussions sur d’autres rapports familiaux.

On lui demande s’il n’a jamais de sautes d’humeur, et, à cette question, le patient et son père éclatent bruyamment de rire. Charles explique prudemment que, bien sûr, il lui arrive d’avoir de petits problèmes, mais en continuant ainsi, il met à l’épreuve la patience de son père qui éclate brusquement. Le père parle de « portes qui claquent », du travail scolaire, et d’une histoire d’amour mouvementée déjà mentionnée au cours de l’interview. Il s’agit d’une idylle avec une jeune fille âgée d’un an de plus que Charles, et, malgré les protestations de Charles, selon lequel ce n’est pas très sérieux, le père déclare qu’il espère que Charles ne se mariera pas avant d’avoir terminé ses études. Quand le patient, de façon fraternelle, demande à Charles s’il pense au mariage, le père et la mère invoquent la règle familiale selon laquelle il n’y a aucun problème et écartent la question.

Lorsqu’il parle de Charles, M. Brown avoue, contre toute attente, qu’il craint de ne pas être un bon conseiller pour ses fils. Mais Charles, avant que l’on ait le temps d’approfondir cette question, cherche à préserver la façade familiale :

Charles : Et je pense, je pense que c’est aussi mieux ainsi, parce que vous avez v-vous – en d’autres termes, bien sûr, si c’est un gros problème, je consulte mes parents, mais les problèmes moins sérieux et tout ça, j’essaie de les résoudre moi-même, parce que comme ça, même si je finis par faire une erreur, j’apprends de cette façon.

Le consultant : Je ne savais pas qu’il y avait jamais de gros problèmes…

Charles : Mais… j’ai dit « si ».

Le consultant : (riant, avec Charles) : S’il n’y en a pas, vous n’avez pas eu à…

Charles : (en même temps) : Eh bien, je… je…

Le consultant :… les consulter.

Ce type d’exemple illustre la ténacité des règles familiales même devant la contradiction logique. Cherchant à créer une situation dans laquelle il serait impossible de nier qu’il existait d’autres difficultés familiales en plus de Dave, le consultant fait une suggestion précise :

… il y a une chose, Charles, que vous pourriez faire, qui serait, je crois, d’un très grand secours pour votre frère. Et je pense que cela vous aiderait aussi, mais je ne peux pas vous le prouver. C’est que vous soyez d’accord pour devenir vous-même davantage un problème, pendant que Dave n’est pas chez vous, (pause)…

Charles : Vous voulez dire que je me révolte contre mes parents, ou…

Le consultant : Non, il y a toutes sortes de façons d’être un problème, ce que je veux dire, c’est être un problème avec un but, pas seulement de… pas un fauteur de troubles – ce n’est rien – ce que je veux dire c’est que vous seriez un plus grand problème dans la mesure où vous seriez un peu plus honnête avec certaines des choses qui vous tracassent, ou des incertitudes que vous pouvez avoir, ou tout ce que vous ne partagez pas maintenant avec vos parents parce que vous ne voulez pas les ennuyer.

Son père proteste en disant que Charles est déjà un problème.

Le père : Eh bien, ah, je pense à Charles à la maison, cependant, c’est, ah, vous avez peut-être une idée de Charles qui ne correspond pas à ce qu’il est à la maison, ah, Charles, comme il crie et pousse des hurlements à la maison et on sait toujours ce qui… que quelque chose lui déplaît on le sait très vite, et ah, il est très démonstratif, et ah ah ah on sait toujours ce, ce qu’il aime et ce qu’il n’aime pas. II… il ne passe pas son temps à essayer de nous calmer.

Le consultant : Est-ce que vous… êtes-vous conscient du fait que vous criez à la maison ?

Charles : Eh bien, bien sûr, enfin, mais c’est mon tempérament, enfin, je suis comme ça, vous savez, je… j’ai un caractère qui fait que… je… vous savez, je me calme vite et après ça va, vous savez, c’est comme ça, ce n’est pas une irritation qui, vous savez, dure beaucoup.

Le consultant : Cela… ça arrive sans raison. C’est tout simplement quelque chose qui se déclenche en vous qui…

Charles : Non, non il faut certainement que quelque chose me provoque, mais enfin, vous savez…

Le consultant : Hum. Mais… vous voyez…

Charles : Il suffit d’une petite chose…

Le consultant :… je crois qu’il est évident que ce qui provoque votre irritation est une chose au sujet de laquelle vous n’avez pas atteint tous les trois un consensus d’opinion. Vous ne… ça, vous savez, il n’y a pas d’accord du type : « Oui, ceci est bien arrivé, cela vous irrite et cela continue d’arriver que cela vous plaise ou non, si nous ne faisons rien pour y remédier. »

On fait comme si vous aviez mauvais caractère, et non comme si… c’est une des choses qu’il faut faire pour entretenir une relation. Si vous devez devenir un plus gros problème, afin d’aider votre frère, au lieu de vous contenter d’éclater, vous devez déclarer, vous savez, ce qu’est le problème : « Je suis traité de façon injuste », ou : « Je ne reçois pas assez d’argent de poche », ou quoi que ce soit, et avoir une discussion à ce sujet.

La mère : Eh bien, ce n’est pas ce type de choses qui…

Le consultant : Quoi que ce soit.

Le seul exemple au sujet duquel les trois peuvent être d’accord est l’agitation de Charles lorsqu’il égare ses lunettes ou ses clefs. Charles est d’accord pour devenir davantage un problème, et le spécialiste termine l’interview en suggérant qu’à moins qu’ils ne trouvent une raison personnelle de poursuivre la thérapie familiale, ils devraient cesser d’assister aux séances et, par là, d’obliger Dave à porter le poids de leur bienveillance continue.

Entrevues familiales subséquentes

Il y a, à la suite de la consultation, des changements spectaculaires dans la famille. Le thérapeute, du moins temporairement, peut pénétrer dans le système familial. Le père déclare, tout au début de la séance suivante, qu’il s’est mis à penser qu’il était fatigué de porter le poids de tous les problèmes de la famille et qu’il voudrait être lui-même un problème pour changer un peu. Quand on lui demande ce qu’il pourrait faire pour devenir un problème, il répond qu’il pourrait rentrer tard du bureau, un jour, sans prévenir sa femme. Cela soulève la question cruciale mais ignorée jusqu’à présent de la possessivité de la mère, et il y a immédiatement un déluge de données pertinentes et importantes. Le frère cadet, Charles, observe que le slogan ou la plaisanterie familiale est : « Maman doit le savoir ! » Tout le monde sait, en effet, que la mère est contrariée et inquiète si l’un des membres de la famille va où que ce soit, sans « pointer » d’abord devant elle. La famille traite de la question aussi gentiment que possible, et la mère y contribue en signalant toutes les façons dont elle s’est améliorée pendant les quelques dernières années. À la suite de cette séance, la mère devient assez déprimée, et au cours des séances suivantes, elle se met pour la première fois à parler vraiment d’elle-même. Elle mentionne le fait que son premier mariage aurait de toute façon été un échec si son mari n’avait pas été tué dans un accident de voiture, puisqu’il lui avait été ouvertement infidèle ; elle suggère que cela peut l’empêcher de faire confiance aux hommes et peut sans doute expliquer la façon dont elle s’immisce dans la vie de son mari et dans celle de ses fils.

Elle raconte aussi que sa mère, qui mourut quand elle-même avait six ans, était gravement atteinte d’asthme et était devenue toxicomane. Après la mort de sa mère, Mme Brown vécut dans la terreur que son père ne se remarie et n’amène une mauvaise marâtre à la maison. Certains de ces faits et d’autres sont entendus pour la première fois par la famille, et les deux fils sont extrêmement surpris d’apprendre qu’il y a eu, dans la vie de leur mère, un chagrin qu’ils n’avaient jamais soupçonné.

Le père continue de mentionner des choses qui l’inquiètent. Il observe, par exemple, que pendant les séances familiales il était souvent « à bout de nerfs », parce qu’il sentait qu’il devait marcher sur la corde raide, pour éviter d’une part de contrarier Dave et d’autre part de blesser la mère s’il ne choisissait pas soigneusement ses mots. Le père exprime de nouveau le manque de confiance qu’il a en lui-même, comme parent, et ses hésitations avant de donner des conseils à Charles dans la plupart des domaines, à cause de son échec total avec Dave. Plusieurs fois, quand le père essaie de poursuivre, Dave tente de devenir le centre d’intérêt, soit en demandant ouvertement l’attention de tous, soit en ayant un comportement fou, ce que le thérapeute et la famille ne peuvent pas ignorer. Le thérapeute fait quelques commentaires au sujet de ces manœuvres, tout en veillant à ce que la famille ne leur consacre pas toute son attention. Le père dit à Dave que le fait que lui (le père) aime le calme et la tranquillité, et soit pour cela réservé, peut être mal interprété : « Parce que tu t’imagines que je suis surhumain, que je n’éprouve ni sentiments, ni peines, et que je n’ai aucun problème, que rien ne me tracasse jamais ? Eh bien, il est temps de te recycler ! »

Et c’est en effet du nouveau pour Dave qui, pour la première fois, voit en ses parents des êtres faibles, capables d’être déçus. Les parents se sentent quant à eux de plus en plus impliqués au cours des réunions, et l’on s’intéresse de moins en moins aux problèmes de Dave. Ce dernier tente, au départ, les tactiques de diversion mentionnées ci-dessus ; puis elles sont suivies par des périodes de tristesse, et par la crainte d’être rejeté par la famille. Il perçoit plus clairement qu’auparavant la nature du dilemme qui a perpétué sa maladie : guérir et abandonner sa fonction de problème signifiait perdre sa mère et son père et devoir affronter sans eux la solitude de la vie.

Charles devient un élément important de la thérapie en obéissant à l’ordre qu’il a reçu d’être un plus grand problème afin que Dave puisse être un problème moins important. Alors qu’il n’avait, au départ, assisté qu’à deux des réunions auxquelles, d’ailleurs, il n’avait participé que de loin, il assiste maintenant à chaque séance et joue un des rôles clefs. Alors qu’il essaie de devenir un problème, ses efforts sont au départ insuffisants, et il est sévèrement réprimandé par le thérapeute et, ce qui est surprenant, par ses parents qui lui reprochent de ne pas essayer assez sérieusement. Il a pu, par exemple, dire à ses parents qu’il était inquiet de devoir rompre avec sa petite amie, mais on lui reproche de ne pas en avoir parlé plus tôt. On lui dit qu’en attendant deux ou trois jours et en résolvant seul le problème, il a privé ses parents d’une occasion de se faire du souci avec lui et de l’aider à trouver une solution. Aux protestations de Charles, on riposte : « On dirait que tu ne laisseras pas Dave cesser d’être le problème de la famille. » Charles apprend finalement à être plus spontané et plus honnête avec lui-même.

La troisième séance après la consultation avec le consultant est très importante. C’est, entre autres choses, au cours de cette séance que le père annonce à Dave qu’il va le « recycler » sur ses problèmes à lui (voir plus haut), et qu’il fait une description détaillée des jours difficiles qu’il a vécus dans sa jeunesse. Tout de suite après, Dave répond à une annonce dans les journaux et obtient, de lui-même, un emploi pour la première fois depuis des années. Il travaille pendant un mois avant d’être remplacé par un ouvrier spécialisé – et peut-être à cause de son manque d’adresse manuelle (son activité consistait à faire des stores et à les installer). Quand il perd son travail, la famille réagit de façon normale et encourageante. Quand il déclare qu’il a honte d’avoir ainsi échoué malgré tous leurs efforts au cours de la thérapie, ils lui rappellent tous qu’ils y participent aussi par intérêt personnel et lui montrent comment ils en ont tous tiré profit ; soulignons qu’un jour où Dave ne pouvait pas s’absenter de son travail pour assister à une séance, la famille choisit d’y aller de toute façon, ce qu’elle n’aurait jamais envisagé de faire au début de la thérapie. Ils se disputent l’attention du thérapeute. Après la dernière séance du frère (avant son départ pour l’université), ce dernier dit en confidence au patient qu’il était mécontent du fait que les parents et le thérapeute ne lui aient pas consacré assez de temps au cours de cette dernière séance ; le patient révèle plus tard, avec un plaisir évident, cette confidence au thérapeute.

Thérapie individuelle subséquente

Au moment où nous écrivons ceci, le patient est sorti de l’hôpital depuis un an, il vit seul et subvient à ses propres besoins. Il a gardé un emploi neuf mois, avant d’obtenir un poste mieux payé et exigeant plus de responsabilités.

Alors que Dave acquiert plus de maturité et s’éloigne de sa famille, une nouvelle phase de la thérapie commence. Les séances de thérapie du malade en conjonction avec sa famille sont peu à peu remplacées par des séances individuelles.

Le contexte de la thérapie familiale était en rapport direct avec le traitement subséquent ; la portée de la thérapie individuelle s’en est trouvée considérablement enrichie. Par exemple, Dave, à mainte reprise, créait pour lui-même un dilemme interpersonnel particulier. Peu de temps après avoir fait la connaissance de quelqu’un, il s’ouvrait à lui sans réserves, et tenait plus tard rigueur à ses amis de s’être ainsi prématurément et si complètement livré à eux, le mettant ainsi à la merci de leur indiscrétion. Le concept de rôle lui était complètement étranger. L’idée que chaque individu a des rôles différents à jouer (étudiant, malade, employé, petit ami, etc.), et qu’il révèle des aspects différents de lui-même dans des rôles différents lui semblait terriblement malhonnête et mauvaise. Cependant, en examinant ce dilemme à la lumière de ce qu’ils savaient de la famille de Dave et du : « Maman doit le savoir », le thérapeute et le malade commencèrent à mieux en comprendre la nature. « Raconte tout à Maman » et : « Fais preuve de force et d’indépendance » étaient les messages conflictuels que Dave avait reçus toute sa vie.

L’examen des méthodes de communication indirectes de Dave est un autre moment crucial de la thérapie. Un jour, par exemple, il arrive une heure en retard, découragé. Il a demandé en mariage une jeune fille avec qui il sort et elle l’a rejeté. Il s’avère cependant que la demande avait été faite sans grande conviction, et quand on lui demande ce qu’il aurait fait si elle avait dit « oui », il répond : « Je suppose que j’aurais quitté l’État en moins de deux. » L’objet de la thérapie devient, alors, la recherche de techniques mieux adaptées à la connaissance de l’impression qu’il produit sur autrui, et pour savoir notamment s’il plaît.

Un autre incident a lieu peu de temps après que la Vétéran Administration111 ait cessé de couvrir les frais médicaux de Dave, qui se voit contraint de payer les honoraires exigés des malades en consultation externe. Le thérapeute est, un jour, en retard et, bien que Dave prétende ne pas s’en inquiéter, il déclare au cours de la séance qu’il entend une voix dire en lui : « C’est du vol. » Le thérapeute aide Dave à comprendre qu’il est en colère contre lui et qu’il peut sans danger le déclarer ouvertement, sans avoir recours à des méthodes indirectes et folles – dans le cas qui nous intéresse, à jouer les Jeanne d’Arc. Le patient se trouve plusieurs fois aux prises avec une contrainte sans issue. Son patron voit la psychiatrie d’un mauvais œil et refuse de lui donner le temps libre dont il a besoin pour assister à la thérapie. Le thérapeute lui conseille bien sûr vivement de continuer le traitement, mais il ne peut que rarement le voir pendant la soirée. Cette contrainte, produite par deux personnages importants pour la survie de Dave, il la perçoit comme une force à laquelle il ne peut s’attaquer, qu’il ne peut éviter, et sur laquelle il ne peut faire aucun commentaire. Il est intéressant de remarquer que cette contrainte d’« indépendance-dépendance » était semblable à celle mentionnée plus haut, qui caractérisait sa relation avec sa mère. Le répertoire des réactions de Dave à ce type de situation est limité – presque stéréotypé – et il se réfugie périodiquement dans un comportement confus, bizarre, ou éclate d’un rire inapproprié. Au cours de la thérapie, Dave parvient à comprendre la nature de la contrainte et il devient capable de réagir de façon mieux adaptée. Une discussion de cet incident conduit à l’élaboration de tactiques pour traiter avec la mère (y compris des déclarations exagérées et pleines d’humour), et le patient semble tirer bénéfice de ces discussions, bien qu’il soit toujours loin d’être adroit dans sa relation avec ses parents.

L’importance majeure de tous ces incidents réside cependant dans le fait que le patient, à mainte reprise, se trouve en difficulté à cause de son impossibilité d’évaluer une situation et de son incapacité de parler ouvertement de ses réactions affectives – surtout quand il éprouve des sentiments de colère ou d’amour. Il est évident que ces défauts sont communs à tous les membres de la famille, et la comparaison s’impose entre les difficultés qu’a Dave à communiquer et la communication pathologique de la famille tout entière. C’est à ce moment-là que Dave déclare qu’il comprend enfin clairement le rôle joué par sa famille dans sa maladie et le raisonnement qui est à la base de la thérapie familiale.

Une autre double contrainte importante créée par la mère de Dave, comme par de très nombreuses mères de schizophrènes, se situe dans le domaine de la réussite. Dave recevait essentiellement deux messages contradictoires : « Tu dois devenir un très grand homme – le meilleur parmi les hommes » et : « Tu n’es pas capable de t’occuper des choses nécessaires à la vie, même des plus fondamentales, et sans moi tu ne survivrais pas. » La mère de Dave, qui fait preuve d’un certain mysticisme et appartient à un groupe de glossolaliques, chérit une prophétie faite par sa secte quand Dave n’était qu’un nouveau-né et suivant laquelle « il serait, un jour, aux Indes avec un aigle sur l’épaule ». Cette prophétie est connue de tous et fait partie du folklore familial. Lorsque Dave était à l’hôpital, il ruminait constamment sur son avenir et suivait de nombreux cours par correspondance. Cette rumination déconcertait la famille qui le suppliait d’y mettre fin. La mère renforçait la double contrainte en disant fréquemment à Dave : « Cesse de t’inquiéter au sujet du travail, parce que quand tu guériras tu pourras être tout ce que tu voudras. » Quand Dave obtient son nouvel emploi (ce qui exige d’ailleurs qu’il aille s’installer dans un autre appartement), il téléphone chez lui pour apprendre la bonne nouvelle à ses parents. Sa mère répond cependant : « Qu’as-tu fait des vêtements que tu avais laissés à ton ancien appartement ? » La réponse de Dave est prévisible : il se sent mal à l’aise et vaguement en colère, et finit par hurler : « C’est personnel. »

Discussion

L’utilisation de la thérapie du patient en conjonction avec sa famille dans le contexte d’une psychothérapie individuelle intensive doit être davantage explorée. Nous avons utilisé cette méthode au cours de la psychothérapie d’étudiants universitaires habitant loin de chez eux, dans des cas où le thérapeute n’aurait pas normalement eu l’occasion de voir les parents du patient. Il y a beaucoup d’autres situations qui semblent faites sur mesure pour les séances familiales dans le contexte de la psychothérapie continue. Des circonstances telles qu’un mariage envisagé, la sortie d’un malade de l’hôpital, l’installation d’un parent à la maison, le divorce de parents qui se partagent les visites de leur enfant, et de nombreuses autres circonstances, requièrent une étude et des documents. Si le psychothérapeute fait preuve de souplesse dans son approche, nous sentons qu’il découvrira de nombreux indices l’incitant à faire appel à la psychothérapie avec séances familiales.

Récapitulatif

Une plus grande souplesse dans les approches thérapeutiques a été l’un des corollaires d’une maturité accrue dans les domaines de la psychothérapie. Il est possible d’appliquer des techniques différentes non seulement à des individus différents, mais encore à un même individu, simultanément ou successivement, au fur et à mesure qu’il passe par les diverses phases de la thérapie. Nous avons décrit un exemple de thérapie dans laquelle la thérapie familiale a été utilisée pour libérer un schizophrène chronique d’un système familial contraignant qui s’opposait à ses efforts d’individualisation. Une tactique visant à briser le système de prémisses familiales fut utilisée ; elle produisit au départ une certaine désorganisation familiale, mais le malade put par la suite (du moins temporairement) abandonner son rôle obligatoire de problème de la famille. À la suite de cela, le malade participa avec succès à une thérapie individuelle qui explora en profondeur de nombreuses questions soulevées au cours des séances de thérapie familiale.

Bibliographie

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