Chapitre XXX. Pédiatrie et psychologie de l’enfant : observations cliniques66

Je souhaite profiter de cette occasion pour attirer votre attention sur les formidables perspectives qui s’ouvrent devant le jeune médecin, ou autre clinicien, dont la carrière médicale débute aujourd’hui.

Je me demande à quoi vous pensez en m’écoutant. Toutes sortes de techniques sont déjà à votre disposition et vous pensez probablement aux applications cliniques de la physique, de la physique nucléaire, de la biochimie, de la physiologie, de la biologie. Peut-être êtes-vous allés jusqu’à imaginer la transplantation du corps entier d’un mort sur l’âme d’un vivant ? Comment savoir ? Je veux simplement dire que tout le monde a l’occasion de faire des observations cliniques originales.

Tant d’événements importants se produisent autour de nous que nous nous sentons parfois petits et insignifiants. Pendant que je préparais cette 67

conférence, quelqu’un jouait le concerto L’Empereur de Beethoven, et je savais, en l’écoutant, que mes propres efforts pianistiques ne resteront pas dans l’histoire. La politique va plus vite que nous, et l’activité économique oriente notre vie, que nous le voulions ou non. N’oublions pas cependant que les grands maîtres de la médecine clinique nous ont donné l’exemple, eux qui aimaient faire des observations et les consigner par écrit. S’ils vivent toujours dans nos esprits et dans nos cœurs, c’est parce qu’ils croyaient en la valeur des plus petits détails, soigneusement notés et rassemblés.

À côté de moi, il y avait la radio et Beethoven, et aussi les deux tomes de l’œuvre de Henoch intitulée Lectures on Children’s Diseases 68. Puis-je vous demander de les lire si vous ne l’avez pas encore fait ? Ces articles ne risquent pas de nous décourager puisque, après tout, nous travaillons, comme Henoch, avec des personnes, des personnes qui viennent nous voir à cause de leur maladie ou de leur détresse. Servons-nous de Henoch, de Gee, de Sydenham, d’Osier et de Tommy Horder pour fonder notre attitude. Nous pouvons tous prendre plaisir à composer une sonate ou deux, même si nous ne devons pas composer un concerto immortel.

Je commencerai par Henoch, mais je dois d’abord reconnaître que l’approche physique de la médecine clinique est aujourd’hui quelque peu surchargée. Henoch a eu la chance d’avoir le champ libre pour ses errances. Lorsqu’il mettait de l’ordre dans le matériel clinique recueilli au cours de sa journée de travail, il n’avait même pas besoin d’en distinguer les aspects affectifs des aspects physiques. Un siècle s’est écoulé depuis l’époque de Henoch, laissant une masse d’observations cliniques à la disposition de ceux qui s’intéressent aux aspects physiques de la médecine. Reste-t-il quelque chose à observer ? Je crois que oui, mais personnellement je n’explore pas le versant physique de la clinique.

En ce qui concerne la psyché de l’association psychosomatique, je souhaite attirer votre attention sur les vastes domaines qui sont encore inexplorés et n’attendent que vous. Je vais tenter de vous donner un aperçu de la psyché, et j’espère que les somati-ciens convaincus ici présents se montreront indulgents envers moi.

Les mots nous manquent. Je n’ai pas l’intention de vous parler des troubles liés à l’intellect clivé, ce qui nous entraînerait sur la voie de la psychologie académique. Dans la valse de la vie, le partenaire du soma n’est pas l’esprit. Je fais référence au développement affectif de l’être humain (qui a autant d’importance que la physiologie), au développement de l’individu dans son environnement, à la constitution de la personnalité, à l’acquisition d’un sentiment de Je suis, de moi et de vous [/ am, me, you], à la mise en place de la réalité interne ainsi qu’aux racines inconscientes et conscientes du comportement. Je pense au long voyage vers la maturité, tantôt douloureux, tantôt joyeux, à la vie d’une personne mûre et adulte au sein de la communauté, à la socialisation sans perte de l’intégrité individuelle.

Tout cela nous semble normal si nous sommes en bonne santé – pourquoi pas ? Notre propre santé peut nous aider, nous qui sommes cliniciens, à comprendre ce qu’est la santé et quel est son coût en termes de soins infantiles. Nous pouvons également examiner les échecs du développement et étudier l’organisation défensive de la personnalité contre les angoisses intolérables.

Revenons maintenant à Henoch. Vous lirez ce qu’il a écrit sur le purpura et je vais vous présenter un de ses cas, qui sera suivi d’une de mes propres observations. Voici un extrait du tome I :

Ainsi, le 5 janvier 1878, on m’a amené à la polyclinique un enfant de un an, que j’ai déjà mentionné. Il avait toujours été en parfaite santé et il n’y avait jamais eu de cas d’épilepsie dans sa famille. Il y a cinq mois, l’enfant, qui était en train de téter, a mordu le sein de sa mère avec ses deux incisives (qui avaient poussé prématurément). La mère s’est mise à hurler et, aussitôt, l’enfant a fait de graves convulsions affectant son corps tout entier. Depuis, ces convulsions se sont répétées quatre fois, sans cause apparente et sans qu’on ait pu déceler aucun signe de rachitisme. Dans un cas tel que celui-ci, on peut craindre que la maladie ne devienne chronique et ne se transforme en épilepsie.

Vous remarquerez que le bébé a mordu sa mère, que la mère ne s’y attendait pas, qu’elle ne l’a pas supporté, et vous noterez la violence de sa réaction. Ce n’est pas seulement une question d’incisives apparues prématurément.

Au risque de paraître présomptueux, je vais vous présenter un cas tiré de Clinical Notes on Disorders of Childhood, livre que j’ai écrit en 1931.

Une petite fille a fait son premier séjour à l’hôpital (dans les années 1920) à l’âge de six mois, à cause d’une gastro-entérite infectieuse moyennement sévère. Elle était l’aînée de sa famille et elle était nourrie au sein.

À sept mois, elle a été de nouveau amenée à l’hôpital parce qu’elle restait réveillée dans son lit en pleurant. Elle vomissait après ses repas et n’avait aucun plaisir à téter. Il a fallu lui donner des repas supplémentaires et elle a été sevrée en quelques semaines.

À neuf mois, elle a fait une convulsion. Elle en a fait d’autres de temps en temps, vers cinq heures du matin, un quart d’heure environ après son réveil. Les convulsions touchaient les deux côtés de son corps et duraient cinq minutes.

À onze mois, les convulsions étaient fréquentes. La mère a compris qu’elle pouvait empêcher une crise en détournant l’attention de l’enfant. En une seule journée, elle a dû le faire quatre fois. La petite fille était devenue nerveuse et sursautait au moindre bruit. Elle a fait une convulsion pendant son sommeil. Il lui arrivait de se mordre la langue ou de se mouiller.

À l’âge de un an elle faisait quatre à cinq convulsions par jour. On a remarqué que, après un repas, il lui arrivait de s’asseoir, de se plier en deux et d’avoir une absence. Un jour, on lui a donné du jus d’orange et elle a fait une convulsion. Une autre fois, le fait de la poser par terre a déclenché une crise. Un matin, elle a eu une crise aussitôt après son réveil, elle s’est rendormie puis s’est de nouveau réveillée et a eu une autre crise. À cette époque, elle avait souvent envie de dormir après ses crises mais, même à ce stade très grave de la maladie, sa mère arrivait à arrêter la crise à son début en détournant l’attention de l’enfant. J’avais noté à l’époque que, sur mes genoux, elle pleurait constamment sans manifester d’hostilité. Tout en pleurant, elle tirait distraitement sur ma cravate. Quand je l’ai rendue à sa mère, elle n’a pas semblé remarquer le changement et elle a continué à pleurer. Elle a pleuré à fendre l’âme pendant qu’on l’habillait, jusqu’à ce qu’on l’emmène dehors. J’ai eu l’occasion d’observer une crise, avec des phases toniques et des phases cloniques, à la suite de quoi l’enfant s’est endormie. Elle faisait quatre à cinq crises par jour, pleurait toute la journée mais dormait la nuit.

Des examens approfondis n’ont révélé aucun signe de maladie physique. On lui a prescrit trois à quinze grammes de bromure par jour selon les besoins.

Lors d’une consultation, j’ai observé la petite fille qui se trouvait sur mes genoux. Elle m’a mordu le doigt69 trois fois, si fort qu’elle m’a presque arraché la peau. Après, elle a joué sans arrêt à jeter les spatules par terre pendant un quart d’heure et elle n’a pas cessé de pleurer comme si elle était vraiment malheureuse. Deux jours plus tard, je l’ai gardée une demi-heure sur mes genoux. Elle avait eu quatre convulsions depuis la dernière consultation, deux jours auparavant. Au début, elle a pleuré comme d’habitude, puis elle m’a une fois de plus mordu le doigt très fort, sans manifester de culpabilité. Ensuite, elle a joué à mordre et à jeter les spatules ; assise sur mes genoux, elle prenait du plaisir à jouer. Peu après, elle a commencé à tâter ses orteils et j’ai demandé qu’on lui enlève ses chaussures et ses chaussettes. Cela a donné lieu à une phase d’expérimentation qui a absorbé toute son attention. C’était comme si, à sa plus grande satisfaction, elle ne cessait de découvrir et de démontrer qu’on peut porter à la bouche des spatules (et, j’ajouterai, des chaussettes), les jeter, les perdre mais qu’on ne peut pas arracher des orteils.

Quatre jours plus tard, la mère est venue me dire que son bébé était « une autre enfant » depuis la dernière consultation. Non seulement elle n’avait pas fait de convulsions, mais elle dormait bien la nuit et elle était heureuse toute la journée sans prendre de bromure. Onze jours après, l’amélioration s’était maintenue sans médicament. Après quatorze jours sans crise, la mère a souhaité arrêter la prise en charge.

(J’ai revu cette petite fille un an plus tard [1931] et j’ai constaté que les symptômes avaient complètement disparu depuis la dernière consultation. J’avais devant moi une petite fille en pleine santé, heureuse, intelligente, sympathique, qui n’était pas angoissée et qui aimait jouer.)

Vous pouvez imaginer mon bonheur de découvrir qu’Henoch s’était déjà penché sur ces questions, qui attendent d’ailleurs que vous vous y intéressiez à votre tour. Je vous rappelle que cela s’est passé avant 1930 et qu’aujourd’hui, en 1968, vous devez non seulement savoir interpréter un EEG, mais connaître également la théorie du développement affectif du nourrisson, et surtout l’apparition de la phase sadique-orale qui supplante ce qu’on appelle parfois la phase préambivalente, où la destructivité potentielle ne se fait pas encore sentir. Les problèmes théoriques concernant cette phase sont d’une grande complexité, et pourtant, pour vous encourager, je dirai que nous avons avant tout besoin de vos observations cliniques. L’expérience clinique peut aider les psychanalystes à mieux comprendre ces questions, et il arrive qu’un patient adulte nous indique ce qu’il faut rechercher dans la petite enfance. Cependant c’est vous qui observez les nourrissons et qui allez pouvoir nous dire ce qui a un sens et ce qui n’en a pas. Aidez-nous, s’il vous plaît ! Il n’y a rien de plus triste dans notre pratique que la dichotomie entre la pédiatrie et la pédopsychiatrie. Je me permets de vous dire cela en raison de l’attitude positive et novatrice de votre professeur.

Revenons maintenant au stade du développement du bébé qu’on appelle la dépendance absolue. L’enfant qui vient de naître est doté de gènes et d’un potentiel génétique, mais il ne peut rien réaliser sans l’intervention d’un environnement adapté à ses besoins. Dans un premier temps, cet environnement c’est la mère, qui, lorsqu’elle est en bonne santé, s’identifie à son bébé de manière remarquable au cours des quelques semaines qui précèdent la naissance et pendant les semaines ou les mois qui suivent, jusqu’à ce qu’elle commence à se séparer de son bébé, ce dernier ayant de plus en plus besoin qu’elle soit pour lui une chose séparée.

Voici comment une mère a réagi à la naissance de son premier enfant. On la voit lentement passer de l’état de femme qui travaille à celui que j’appelle préoccupation maternelle. Plus tard, elle a eu trois autres enfants et quand ils étaient bébés, elle a réussi à s’adapter à leurs besoins et à mettre de côté tout ce qui concernait sa carrière, du moins temporairement. (C’est une des difficultés que rencontrent les femmes.)

La mère de Mark

« J’ai toujours voulu avoir des enfants sans vraiment savoir pourquoi. Dire que j aime les enfants suffirait peut-être si ce n’est que je n’avais absolument aucune expérience des jeunes enfants. J’avais le vague sentiment que, si on n’a pas d’enfant, on ne “remplit pas vraiment son rôle” et je pensais qu’un bébé serait comme un animal que je pourrais nourrir, caresser et traiter comme je le voulais. Je n’avais pas la moindre idée du travail que donne un bébé. Je ne me rendais pas compte non plus qu’un bébé est une personne à part entière, qui hurle quand quelque chose ne va pas et qui réclame, ou semble réclamer, inlassablement.

« Et puis, il y avait cette histoire des femmes qui sont des “mères nées”. Je supposais que je saurais m’occuper sans peine de mon bébé puisque je croyais que, dès que j’aurais accouché, tout ce que j’ignorais sortirait d’un coin de mon cerveau. Cela ressemble au fantasme de pouvoir s’asseoir au piano et jouer aussitôt une étude de Chopin à la perfection.

« En fait, l’accouchement a été assez difficile, même si on s’est bien occupé de moi. Naturellement, j’étais terriblement excitée dans l’attente du “produit fini”. Mon petit garçon est né vers neuf heures du soir et, entre neuf et dix, on l’a laissé avec moi. Je suis restée là, le tenant dans mes bras, affamée (je n’avais rien mangé à midi), très émue et excitée, Mais à partir du moment où il a été là, vivant, les yeux grands ouverts et le regard imperturbable, j’ai commencé à me sentir horriblement nerveuse. Il me paraissait si fort et si présent, c’était déjà une personne. Quand il me regardait, il semblait attendre beaucoup de moi. C’est alors que je me suis rendu compte que je ne connaissais rien aux bébés.

« J’aurais bien aimé lui donner le sein, persuadée que cela me donnerait du courage et réconforterait le bébé, mais personne ne me la proposé. Je craignais qu’il vomisse, fasse une convulsion ou encore autre chose si je l’allaitais. On est venu me l’enlever et à minuit on m’a donné un bol de corn flakes rassis avec du lait, mais sans sucre. Je leur en veux encore ! Ensuite, pendant deux jours (ou peut-être un seul, je ne me souviens plus), on l’a nourri sans le sortir de son berceau. Je ne pouvais donc ni le tenir ni même le voir. On procédait de la sorte lorsque l’accouchement avait été difficile. Cela permettait au bébé de dormir beaucoup et évitait de le déranger en le sortant de son berceau. Lorsqu’on a fini par l’amener à côté de mon lit, j’avais déjà le sentiment d’être une mère défaillante. J’avais tellement envie de le tenir et d’établir une relation avec lui, et il me semblait que cette séparation avait gâché quelque chose.

« Quand j’ai été enfin autorisée à lui donner le sein, je ne pouvais plus me passer de lui. J’adorais le tenir, le nourrir et ne “faire qu’un” avec lui. C’est vraiment le meilleur moment parce qu’on n’est pas fatiguée par les tâches ménagères et par la vie qu’on mène chez soi avec un nouveau-né. Vous le savez, mon séjour à l’hôpital a été épouvantable, mais ces moments passés avec mon bébé étaient de petites oasis au cours de la journée et j’aurais aimé qu’ils durent toujours.

« De retour à la maison, j’ai eu à faire beaucoup de choses qui rrie pesaient et j’ai recommencé à me sentir coupable. J’avais l’impression que le bébé voulait que je sois là pour lui et que “j’échouais” en tant que mère si je ne me précipitais pas vers lui au moindre petit cri. Ayant quitté l’hôpital au bout de cinq jours seulement, je devais de toute façon rester au lit et maman est venue faire la cuisine pour me permettre de me consacrer à mon bébé. Cet été-là, il faisait particulièrement chaud et il me fallait sans arrêt sortir de mon lit pour m’occuper de lui. J’ai attrapé un gros rhume, ce qui a compliqué les choses car je devais porter un masque quand je le nourrissais ! Une fois de plus, la tétée était le seul moment supportable. Mais il devenait de plus en plus évident que je n’avais pas assez de lait, et je me suis à nouveau sentie inadéquate.

« Pour être plus précise, je me suis sentie inadéquate parce que :

« - j’avais de moins en moins de lait ;

« - le bébé hurlait et se détournait de mon sein vide ;

« - je n’arrivais pas à lui apporter le confort et la tranquillité nécessaires ;

« - je lui en voulais d’être en colère contre moi et, de ce fait, je me sentais encore plus inadéquate.

« La tension qui s’accumulait est devenue absolument insupportable. J’étais constamment fatiguée et pleine de ressentiment. La femme qui venait nous aider tous les jours avait l’habitude, quand elle promenait le bébé, de l’emmener à la pharmacie Boots pour le peser. Chaque fois qu’elle rentrait, elle racontait que dans la boutique tout le monde l’avait trouvé très pâle, alors qu’il semblait prendre régulièrement du poids. Dieu sait comment ! Cette femme pensait qu’il fallait le nourrir davantage. Nous nous disputions souvent à ce sujet et je répétais que, s’il prenait du poids, c’était forcément qu’il avait assez à manger. J’en ai donc conclu qu’il hurlait en ma présence parce qu’il me détestait. Je ne peux pas expliquer pourquoi je pensais qu’il me détestait, si ce n’est que j’avais l’impression de toujours tout gâcher. Je ne lui ai pas donné le biberon par crainte de me sentir totalement inutile une fois encore. Par ailleurs, je souhaitais fortifier son système immunitaire et, bon gré mal gré, qu’il hurle ou non, je voulais lui offrir ce contact avec le sein dont on parle tant.

« Quel soulagement lorsqu’il est passé au biberon à trois mois ! Il dormait mieux et semblait beaucoup plus satisfait. J’avais pourtant l’impression que le mal était fait et qu’il allait droit à la catastrophe. Convaincue que j’étais une mère tout à fait inadéquate, j’ai décidé que moins je m’en occuperais, mieux il se porterait. Quant à moi, je me sentais grosse, pleine de rancune, complètement nulle. Quand j’allais le promener, généralement le weekend, mes cuisses étaient tellement grosses qu’elles frottaient l’une contre l’autre et me faisaient terriblement mal, c’est pourquoi je détestais ces promenades. Tout était douloureux, inconfortable, et je ne trouvais de plaisir à rien. J’avais été une femme élégante et fine qui réussissait bien dans son travail, et voilà que j’étais devenue une grosse femme au foyer. Pour couronner le tout, une partie de moi a renoncé à son rôle de mère. À la maison, j’ai-fait beaucoup de choses avec mon fils : j’ai joué avec lui quand il était réveillé, je lui ai montré des livres d’images dès son plus jeune âge, nous avons écouté de la musique ensemble. Son père aussi a passé beaucoup de temps avec lui.

On ne vous dira la vérité que si vous croyez ce que vous entendez. Si vous croyez ce que les mères et les pères vous disent, ils vous décriront des sentiments. Ce sont les sentiments qui comptent. Il est moins urgent de corriger les erreurs portant sur les faits.

Je vous invite maintenant à passer avec moi à l’observation d’une petite fille qui n’a cessé de jouer pendant que je m’entretenais avec sa mère. Du point de vue de la petite fille, c’était elle qui tenait le devant de la scène, c’était son entretien à elle. Sa mère et moi l’avons laissée faire afin de pouvoir passer ensemble l’heure dont nous avions besoin pour parler de l’avenir de son petit frère trisomique atteint d’une malformation cardiaque congénitale. Puisqu’il ne s’agissait pas d’une consultation thérapeutique, j’ai fait en sorte qu’elle continue à jouer en jouant moi-même avec elle. On voit comment ma façon de penser a influencé cette scène. On peut repérer dans ce matériel la manière dont cette petite fille de cinq ans s’est identifiée à ses parents et à leur grave problème, tout en gardant son insouciance et sa spontanéité infantiles.

Diana

J’ai donc mené deux consultations parallèles : je me suis entretenu avec la mère, qui était désespérée, et j’ai joué avec Diana, sa fille. Je suis resté une heure avec la mère en présence de l’enfant. Ma tâche était triple : accorder toute mon attention à cette mère qui en avait besoin, jouer avec l’enfant et – en vue de cet article – noter la nature du jeu de Diana. En fait, Diana a tout pris en main dès le début. Lorsque j’ai ouvert la porte pour faire entrer la mère, une petite fille très impatiente s’est présentée en me tendant un petit ours en peluche [teddy]. Je n’ai regardé ni la mère ni la petite fille, je me suis intéressé au petit ours et j’ai dit : « Comment s’appelle-t-il ? » La petite fille a répondu : « Teddy, c’est tout. » Ainsi, un lien très fort s’est vite établi entre Diana et moi. Il fallait que je le maintienne afin d’accomplir l’essentiel de ma tâche, c’est-à-dire répondre aux besoins de la mère. Dans mon cabinet, Diana a eu tout le temps besoin de sentir que je faisais attention à elle, mais j’ai pu à la fois jouer avec elle et m’occuper de sa mère.

En vous présentant cette observation, je vous raconterai ce qui s’est passé entre Diana et moi et je laisserai de côté le contenu de la consultation avec la mère.

Lorsque nous sommes entrés tous les trois dans mon cabinet, la mère s’est assise sur le divan et Diana sur ilne petite chaise près d’une table d’enfant. Diana a pris son petit ours et l’a fourré dans la poche de ma veste. Elle a examiné la doublure pour voir jusqu’où il pouvait descendre. Elle s’est ensuite intéressée aux différentes poches de ma veste et elle a remarqué qu’elles ne communiquaient pas entre elles. Pendant ce temps-là, la mère de Diana et moi avons parlé sérieusement de l’enfant trisomique, âgé de deux ans et demi. Diana nous a donné une information supplémentaire : « Il a un trou dans son cœur. » On pourrait dire qu’elle écoutait d’une oreille tout en jouant. Il me semblait qu’elle était capable d’accepter l’infirmité physique de son frère causée par ce trou dans le cœur, mais son retard mental la dépassait.

Notre jeu n’ayant pas de visée thérapeutique, je me sentais très libre de jouer. Un enfant joue beaucoup plus facilement avec quelqu’un qui sait jouer. Subitement, j’ai posé mon oreille sur l’ours qui était dans ma poche et j’ai déclaré : « Je l’entends dire quelque chose. » Cela a beaucoup intéressé la petite fille. J’ai dit : « Je crois qu’il veut que quelqu’un joue avec lui. » Et je lui ai parlé du petit agneau en peluche qu’elle trouverait à l’autre bout de la pièce, dans le tas de jouets sous l’étagère. J’avais sans doute une autre raison d’agir ainsi car je voulais sortir l’ours en peluche de ma poche. Diana est allée chercher l’agneau qui était bien plus grand que l’ours, séduite par mon idée que l’agneau et l’ours étaient des amis. Elle les a posés tous les deux sur le divan près de sa mère. J’ai poursuivi mon entretien avec la mère et j’ai remarqué qu’une partie de Diana s’intéressait à ce que nous disions, la partie qui s’identifiait aux adultes et à leurs attitudes d’adultes.

Dans le jeu de Diana, les deux animaux étaient ses enfants. Elle les mettait sous ses vêtements pour faire comme si elle était enceinte. La grossesse a duré un certain temps, puis Diana a annoncé qu’ils allaient naître, mais qu’ils « ne seraient pas jumeaux ». Elle nous a fait comprendre que l’agneau naîtrait le premier et qu’ensuite, ce serait l’ours. Une fois l’accouchement terminé, elle a placé ses deux nouveau-nés sur un lit qu’elle a improvisé par terre et elle les a couverts. Au début, elle a mis un bébé à un bout du lit et le deuxième à l’autre, disant qu’ils se battraient s’ils étaient ensemble. Ils risquaient de « se rencontrer au milieu du lit sous les draps et se battre ». Ensuite, elle les a fait dormir tranquillement ensemble à la tête du lit improvisé. Elle est allée chercher tout un tas de jouets dans un seau et dans des boîtes. Elle a disposé les jouets par terre autour de la tête du lit et elle a commencé à jouer. Son jeu était méthodique et plusieurs thèmes bien distincts s’en sont dégagés. Je lui ai proposé une autre idée. J’ai dit : « Regarde ! Tu es en train de disposer par terre, autour de la tête de ces bébés, les rêves qu’ils font en dormant. » Cette idée l’a intriguée. Elle l’a adoptée et a continué à jouer en développant différents thèmes, comme si elle rêvait elle-même les rêves des bébés. Elle nous a ainsi donné, à sa mère et à moi-même, le temps dont nous avions terriblement besoin pour travailler ensemble. À un certain moment, la mère pleurait, bouleversée. Diana a levé les yeux, l’air anxieux. Je lui ai dit : « Maman pleure parce qu’elle pense à ton frère qui est malade. » Ces paroles directes et ancrées dans la réalité ont rassuré Diana qui a dit : « Trou dans le cœur. » Puis elle a continué à rêver à la place des bébés.

Cette consultation n’était pas destinée à Diana. Elle n’avait pas besoin que je l’aide, mais elle a su profiter du temps de l’entretien pour jouer, seule ou avec moi, tout en restant sensible à l’état de sa mère. Il m’a semblé évident que si la mère était venue accompagnée de Diana, c’était qu’une confrontation directe avec moi l’angoissait trop à cause de sa profonde détresse due à la maladie de son petit garçon. Plus tard, lorsqu’elle a pu se passer de la présence de sa fille pour faire diversion, la mère est venue me voir seule.

J’ai donc revu la mère et nous avons pu parler de ce qui s’était passé quand je l’avais reçue avec Diana. À cette occasion, la mère a rajouté un détail important. En effet, le père de Diana avait l’habitude d’encourager sa précocité et il la préférait lorsqu’elle se comportait comme une petite adulte. On voit se dessiner un développement prématuré du moi. Diana s’identifiait à sa mère et partageait avec elle les problèmes créés par ce petit frère réellement malade et anormal.

Quand je réfléchis à ce qui s’est passé, il me semble que Diana s’était préparée avant de venir, même si l’entretien ne lui était pas destiné. Ce que la mère m’a raconté m’a permis de comprendre qu’en prévision de cette rencontre avec moi, Diana avait fait comme si elle savait qu’elle allait voir un psychothérapeute. Avant de partir de chez elle, elle avait préparé le tout premier de ses ours en peluche, ainsi que son objet transitionnel, dont elle ne se servait plus. Bien qu’elle n’ait pas apporté ce dernier, elle était prête à faire une expérience régressive dans ses activités de jeu. La mère de Diana et moi avons été les témoins de la capacité de la petite fille à s’identifier aussi bien à sa mère enceinte qu’à sa mère chargée de s’occuper du petit frère.

Pour Diana, le jeu a eu une fonction d’autoguérison. Le résultat a été comparable à celui d’une séance de psychothérapie.

Considérons maintenant une situation très différente. Voici un petit détail tiré de l’histoire que m’a racontée la mère d’une petite fille de sept ans.

Linda

J’espère que vous comprendrez que les parents ne nous fournissent ces petits détails que si nous leur laissons le temps de découvrir par eux-mêmes ce qu’ils peuvent se permettre de dire dans un cadre professionnel où règne une confiance tout à fait particulière.

Le petit détail que j’ai choisi de vous rapporter est le suivant.

Linda est la troisième d’une fratrie de cinq enfants. Sa mère a remarqué quelque chose quand Linda avait dix mois. Elle a hésité au moment de me faire part de ce qui la préoccupait. Elle et son mari formaient un couple heureux et tout se passait bien à la maison. Lorsque cette petite fille avait dix mois, la mère est partie en voyage d’affaires avec son mari. Ce dernier devait en effet se rendre à l’étranger, si possible accompagné de sa femme. Sans arrière-pensée, ils ont laissé l’enfant avec l’excellente nounou en qui ils avaient confiance, convaincus que leur petite fille ne ferait pas la différence, puisque ses habitudes ne seraient pas bousculées. La seule difficulté était que l’enfant ne verrait pas sa mère pendant trois jours. Elle avait déjà l’habitude de ne pas la voir pendant une journée entière.

Pendant son absence de trois jours, cette mère s’est beaucoup inquiétée de ce qui pouvait arriver à son bébé de dix mois. Elle se faisait de plus en plus de souci, ce qui prouve qu’elle pensait beaucoup à ses enfants. De retour à la maison, elle était tellement impatiente de voir si tout allait bien qu’elle s’est précipitée dans la chambre du bébé sans enlever son chapeau. Tout se serait peut-être bien passé si elle avait été moins pressée et moins angoissée. La petite fille s’est totalement figée. Il n’y a rien de plus bouleversant pour une mère que de voir son enfant perdre complètement, quoique provisoirement, sa capacité de réagir. Très émue, la mère a aussitôt commencé à réparer ce qu’elle imaginait être une catastrophe. Elle a pris son enfant et l’a gardée avec elle sans rien exiger, elle a simplement attendu qu’elle se détende. Le contact a fini par se rétablir entre la mère et l’enfant. Il a fallu plusieurs heures, voire un jour ou deux, avant que cet état de fait ne soit acquis et qu’on puisse affirmer que la mère avait réparé le mal qu’elle avait fait. Par la suite, le développement de la petite fille a repris normalement, à une exception près. Elle s’est mise à avoir la phobie des femmes qui portent un chapeau. N’importe où, dès qu’elle voyait une femme portant un chapeau, Linda hurlait tellement que sa mère devait à tout prix éviter cette situation. Apparemment, une femme avec un chapeau faisait resurgir chez la petite fille l’horrible sentiment de ne rien sentir, d’être pour ainsi dire figée et incapable de réagir.

Avec le temps, cette phobie a disparu, mais lorsque j’ai revu cette petite fille pour tout autre chose à l’âge de sept ans et demi, elle a fait beaucoup de dessins et, comme par hasard, beaucoup de dessins de chapeaux. Il est clair que, à sept ans et demi, la structure psychique de l’enfant portait encore la trace du traumatisme de la disparition et du retour subit de sa mère lorsqu’elle avait dix mois, et de la phase excessivement douloureuse où elle était restée figée et incapable d’éprouver des sentiments.

Pour terminer, voici un autre exemple clinique qui illustre l’application pratique d’une théorie.

Rosamund

Le père d’une petite fille de vingt mois m’a écrit pour me demander de le recevoir avec sa femme car ils souhaitaient me parler de la maladie qu’ils avaient vue se développer chez leur enfant. Ce sont des gens attentifs et réfléchis, des universitaires. Ils m’ont dit qu’ils avaient pu suivre l’évolution des symptômes et voir le tableau clinique d’une maladie se mettre progressivement en place. Selon eux, l’enfant avait été saisie de peurs irrationnelles en rapport avec l’apprentissage de la propreté et ces peurs s’aggravaient petit à petit.

Je n’ai vu les parents qu’une seule fois, je n’ai jamais vu l’enfant. Ils m’ont parlé en détail et librement de leur vie familiale. La consultation a eu lieu en janvier 1967. Lorsque Rosamund avait douze mois, en mars 1966, ils ont engagé une jeune fille au pair qui a sans doute joué un rôle déterminant dans la formation des symptômes. En fait, une névrose obsessionnelle grave est graduellement apparue chez cette jeune fille au pair, que la petite fille aimait beaucoup. Elle était obsédée par l’idée qu’il y avait quelque chose de mauvais dans les selles de Rosa-mund. Gomme elle les trouvait répugnantes, elle changeait les couches du bébé le moins souvent possible. Bientôt, elle s’est mise à avoir peur de se salir les mains et le bébé a commencé à avoir les mêmes craintes que la jeune fille. À l’âge de treize mois, l’enfant a fait une selle dans l’eau de son bain, ce qui a fortement perturbé la jeune fille au pair. La situation a encore empiré le jour où, pendant le repas, la petite fille, qui avait quatorze mois, a pris avec sa main une crotte dans sa culotte et l’a posée sur la table où il y avait de la nourriture. La jeune fille au pair a fait une violente crise d’hystérie et, peu après, on lui a demandé de partir car elle était gravement malade sur le plan psychiatrique.

À seize mois, l’enfant a de nouveau fait une énorme selle dans son bain. Sa mère, qui s’occupait d’elle, a fait exprès de ne pas y prêter attention, dans l’espoir de neutraliser les effets nocifs des épisodes précédents. Malgré l’attitude de la'mère, le processus s’est remis en marche et une symptomatologie diffuse s’est développée.

Le lendemain, l’enfant a refusé de prendre son bain. Je dois dire que les parents ne sont nullement obsessionnels et peut-être même à l’opposé du caractère obsessionnel. On peut imaginer qu’ils avaient, sans s’en rendre compte, engagé une jeune fille au pair plutôt obsessionnelle pour contrebalancer le fait que, à leur avis, il faut laisser faire la nature et ne pas dresser un enfant à la propreté. En deux mots, ces parents me semblaient normaux, mais en psychiatrie il faut être attentif à l’apparition de traits pathologiques, même chez les gens normaux.

Le tableau clinique était plus clair. Par la suite, l’enfant s’est mise à avoir peur de toutes sortes de phénomènes symbolisant des fèces dans le bain, tels que les algues qui flottent et se déplacent sur l’eau. Au retour de vacances à la mer, la petite fille avait une véritable phobie de ce qui bouge tout seul. Les arbres bougeant dans le vent la terrifiaient, mais on réussissait à l’aider en lui expliquant le rôle du vent.

Du mois de septembre au mois de décembre (Rosamund avait donc entre dix-huit et vingt mois), la famille a accompagné le père lors d’un voyage d’affaires. Il y avait un deuxième bébé. Je remarquai que les parents n’avaient mentionné qu’en passant ce bébé. Je pense qu’il leur a fallu du temps pour trouver le courage d’aborder cette nouvelle naissance survenue si rapidement après la première. Ils en ont parlé plus longuement à l’occasion d’une autre consultation.

Pendant ce voyage, Rosamund a eu de graves crises de panique répétées ; chaque fois, il fallait la prendre dans les bras et la rassurer. Ces crises de panique correspondaient à un déplacement de l’incontinence lorsque, par exemple, elle jouait à la balle et que la balle roulait derrière elle. À ce stade des événements, les parents ont admis que l’apprentissage de la propreté initié à l’époque de la jeune fille au pair avait été un échec total et ils ont accepté d’y renoncer. L’enfant n’est allée volontairement à la selle qu’une seule fois. Le reste du temps, elle faisait par terre sans y prêter attention.

Je tiens à vous rappeler qu’il s’agissait d’un couple heureux, tous deux bien installés dans leur vie d’universitaires, et qu’ils avaient beaucoup désiré cette enfant et le suivant. La grossesse et l’accouchement avaient été faciles et le bébé avait été nourri au sein dans un premier temps. J’ai appris, au cours d’une consultation, comment la jeune fille au pair est entrée en scène. Elle est arrivée trois mois avant la naissance du deuxième bébé. Autrement dit, Rosa-mund avait trois ou quatre mois lorsque sa mère a été à nouveau enceinte. C’est ainsi que j’ai su qu’elle avait un frère. Elle avait quatorze mois quand il est né et les symptômes que j’ai décrits sont apparus à peu près à cette époque. Elle n’a montré aucune jalousie envers le petit garçon, elle l’a accepté facilement, sauf au tout début. Elle avait besoin d’être sans cesse rassurée à propos du bébé et demandait souvent : « Où est le bébé ? » Il faut ajouter qu’elle urinait rarement de façon délibérée, qu’elle continuait à mouiller et à salir ses couches. Au moment de la naissance de son petit frère, sa mère est restée deux jours à l’hôpital, mais son père s’est constamment occupé d’elle. Quand elle était réveillée, elle avait besoin qu’il soit tout le temps à portée de sa vue. Par ailleurs, c’était une petite fille très gaie, elle avait une bonne oreille musicale et jouait beaucoup. De toute évidence, elle était très intelligente. À l’époque de la consultation, la vie de famille aurait été parfaitement heureuse si elle n’avait été sans cesse gâchée par les graves crises de panique de Rosamund. Ces crises, provoquées par sa peur de tout ce qui bougeait, exigeaient une attention immédiate.

La question était : que faire ? Quel conseil donner à ces parents qui semblaient faire pour le mieux ? Comprenez bien que quand je me trouve face à un problème pratique de cet ordre, je me réfère non seulement à ma longue expérience en psychothérapie de l’enfant, mais aussi à un cadre théorique. De même, lorsque vous vaccinez un enfant ou que vous décidez des soins à donner en cas d’invagination intestinale, vous vous servez de tout ce que vous savez et tenez pour acquis en ce qui concerne l’anatomie, la physiologie, la physique et la biochimie. Tout bien considéré, je pense que cette petite fille avait reçu toutes les informations qu’elle pouvait comprendre sur la question de l’origine des bébés, mais elle n’avait pas eu accès aux jeux ou aux fantasmes infantiles concernant les bébés.

Avant qu’un enfant puisse utiliser des informations concrètes au sujet de l’origine des bébés, il a ses propres théories sans, bien entendu, pouvoir utiliser des mots pour les formuler dans son esprit ou de manière intellectuelle. Il me fallait faire une hypothèse et la vérifier, c’est pourquoi j’ai posé une question : « S’intéresse-t-elle aux ventres et à ce qui s’y passe ? » J’avais en tête l’idée, fondée sur une expérience clinique considérable, qu’elle était au stade où les enfants font un lien entre ce qui sort du corps et ce qui y entre. Autrement dit, les bébés qui sortent du corps de la mère sont d’abord associés à l’appétit et à l’alimentation de la mère et aux fantasmes concernant l’alimentation. L’observation directe, aussi bien que les reformulations théoriques, nous apprennent que, dès l’âge de neuf ou dix mois, les petits enfants saisissent le rapport entre ce qui entre dans le corps et ce qui en sort, qu’ils s’intéressent ainsi aux expériences inconnues ou mystérieuses reliant l’ingestion et l’excrétion.

Rosamund avait peut-être perdu la capacité d’établir un lien entre l’alimentation et la défécation. Je devais le savoir, je me suis donc tourné vers la mère. Les parents ont d’ailleurs été étonnés que je leur pose cette question car, ils me l’ont raconté plus tard, leur fille était « préoccupée par les ventres ». Ils ont décrit comment elle montrait sans arrêt son propre ventre avec fierté et répétait souvent un jeu de strip-tease au cours duquel elle disait : « Veste », puis en la soulevant, elle disait : « Jupe », puis : « Ventre », passant d’un vêtement à l’autre. De même, elle

s’intéressait de manière compulsive au ventre de sa mère, avec la permission de celle-ci. La mère a avoué qu’elle s’attendait à ce que Rosamund s’intéresse à ses seins, mais que son intérêt pour les seins n’était aucunement comparable à son intérêt pour les ventres. La mère a ajouté que Rosamund s’inquiétait beaucoup quand le bébé vomissait. Elle s’affolait et prévenait ses parents dès qu’elle pensait que le bébé risquait de vomir. La théorie que j’avais à l’esprit à propos de cette enfant s’est donc trouvée confirmée, même si le père, lorsqu’il a expliqué les raisons de son inquiétude, a dit que les symptômes semblaient se développer. La menace de perdre le lien entre nourriture et défécation serait donc au centre de cette maladie et son obsession pour les ventres serait ce qui reste de ce lien. Cela pourrait nous servir au cours d’une thérapie. La petite fille craignait maintenant tout ce qui représentait un déplacement des fèces, comme la boue sur les chaussures et la saleté sur les doigts, elle commençait à avoir peur de tout ce qui ressemblait à des « moutons » par terre (elle les appelait pluff). Il s’agissait du début d’une maladie où les fèces ne signifiaient rien d’autre que le fait de se débarrasser des mauvaises choses. Peut-être ne signifiaient-elles rien du tout, comme en témoignait son incontinence, dont elle semblait ne plus se rendre compte. Elle était complètement indifférente à ses propres fèces sur le sol de sa chambre.

L’environnement familial, et surtout la maladie de la jeune fille au pair, avaient accentué sa tendance à ne plus faire ce lien essentiel qui existe entre l’ingestion et l’excrétion. Ma tâche consisterait donc à renforcer ce qui restait de sa capacité à maintenir ce lien. Vous comprendrez que cette petite fille avait en fait perdu sa capacité de penser que quelque chose de bon peut se former à l’intérieur du corps dans l’intervalle entre l’ingestion et l’excrétion. Les petits enfants sont profondément préoccupés par tout cela et deviennent des spécialistes dans ce domaine particulier de la vie et de l’existence.

J’ai été obligé de faire intervenir la théorie pour vous expliquer comment j’ai aidé ces parents à s’occuper de leur enfant. J’aimerais ajouter que, lorsqu’elle jouait avec sa poupée, elle passait beaucoup de temps à essayer de la rendre propre et se montrait très stricte ; elle n’était satisfaite que quand elle pouvait dire le mot « sèches » après avoir examiné les fesses de la poupée. Elle imitait en cela la jeune fille au pair. Elle s’identifiait également à son petit frère et voulait être nourrie comme lui.

Je ne vous parlerai pas de tout ce qui allait bien dans le développement de cette petite fille, même si cela m’a permis de comprendre qu’on pourrait assez facilement renverser une situation qui devenait rapidement pathologique.

Persuadé que les parents étaient des gens plutôt normaux et que leur fille n’aurait sans doute pas été malade sans cette jeune fille au pair mal choisie, je leur ai suggéré une idée. Je vais vous rapporter ce que j’ai dit aux parents, mais je tiens d’abord à vous rappeler que d’habitude, j’hésite beaucoup avant de donner des conseils. Je leur ai dit : « La prochaine fois que votre enfant montre de l’intérêt pour son ventre ou pour celui de sa mère, saisissez l’occasion pour lui expliquer, en utilisant des mots qu’elle comprend, ce qu’elle sait déjà sans pouvoir le verbaliser. Parlez-lui de l’intérieur du corps où les bébés sont faits de ce qu’on mange. » Il m’a semblé que les parents de Rosamund étaient passés à côté de quelque chose, voilà pourquoi je voulais qu’ils en parlent. Il s’agit de quelque chose que les tout petits enfants savent à leur manière, qui valorise ce qui se trouve à l’intérieur du corps et ce qui s’y passe, et donne même un sens à la constipation, laquelle est à ce stade de la vie l’équivalent d’une grossesse.

Pendant cette consultation, j’ai pris beaucoup de notes. Les parents de Rosamund sont partis convaincus d’avoir consulté quelqu’un qui avait de drôles d’idées. J’étais cependant certain qu’ils m’avaient écouté et qu’ils chercheraient une façon naturelle de suivre mes conseils, ne serait-ce qu’à titre expérimental. J’ai suggéré qu’ils ne se pressent pas et qu’ils attendent le moment où ils pourraient soit accepter, soit rejeter mon idée.

Cette histoire a eu une suite, car les parents ont rapidement eu l’occasion de faire ce que je leur avais proposé. Dans une lettre, le père de Rosamund m’a écrit qu’elle avait été très intéressée par cette explication, sur laquelle elle était revenue à plusieurs reprises au cours des deux jours suivants. Elle s’est ensuite montrée plutôt pudique par rapport à son propre ventre (au lieu d’être exhibitionniste), comme si elle avait compris que son ventre avait deux fonctions différentes.

Le père écrivait également : « On ne sait pas ce qui s’est passé dans sa tête mais son comportement a changé avec une rapidité surprenante. Tous ses symptômes ont disparu instantanément sans jamais réapparaître. » Il avait écrit cette lettre au bout de dix jours et il a eu la gentillesse de me tenir informé régulièrement pour me confirmer la nature durable du changement.

Par la suite, Rosamund s’est développée harmonieusement, et ses parents ont presque oublié les difficultés passées. Il est intéressant de noter que l’attitude de Rosamund envers son petit frère a changé et que pour la première fois elle s’est montrée normalement jalouse de lui. La « jalousie » avait été « anormalement absente », comme l’avait remarqué le père. Autrement dit, la notion de grossesse, qu’elle ne pouvait pas comprendre, avait créé une confusion qui l’avait traumatisée. Son absence de jalousie envers son frère avait été symptomatique de son incapacité à le considérer comme un véritable frère.

Plus tard, la mère m’a écrit qu’elle partageait l’étonnement de son mari au sujet du changement spectaculaire intervenu chez son enfant, mais qu’elle avait observé quelques symptômes résiduels, qui faisaient que Rosamund ressemblait davantage aux autres enfants. Les parents, vous pouvez l’imaginer, ont été tout à fait d’accord pour remettre à plus tard l’apprentissage de la propreté, cela leur paraissant moins important que les phobies et les compulsions qui avaient disparu si soudainement.

J’ai donc suivi ce cas pendant un an et les parents m’ont autorisé à en parler ici. Je me suis adressé à vous longuement, et j’espère que cette conférence aurait plu à Catherine Chisholm. J’aurais pu vous présenter un abrégé de la théorie psychanalytique du développement affectif de l’enfant au risque de vous ennuyer. J’ai préféré vous donner quelques exemples cliniques très simples, semblables à ceux que vous rencontrez jour après jour dans votre pratique. J’espère que vous n’allez pas penser que les thèmes que j’ai abordés n’intéressent que les psychanalystes. Ils vous concernent tout particulièrement, vous qui travaillez dans le domaine de la médecine. J’espère aussi vous avoir fait comprendre qu’il y a beaucoup à apprendre dans le champ de la théorie et que, si vous voulez composer des concertos, il vous faut recueillir des informations, vous perfectionner dans les techniques spécialisées et acquérir de la sagesse. Tout cela prend du temps, alors commencez dès maintenant.