7. Psychose et soins maternels39 (1952)

Dans cet article, je me propose de montrer que, jusqu’à un certain point, la psychose est chose courante dans l’enfance ; cet état toutefois ne se remarque pas car les symptômes en sont noyés parmi les difficultés habituelles inhérentes à cet âge. Le diagnostic est possible lorsque le milieu ne parvient pas à cacher les distorsions du développement affectif ou à les affronter ; l’enfant est alors amené à s’organiser selon une certaine ligne de défense qui devient reconnaissable en tant que maladie. Cette théorie suppose que les fondements de la santé mentale de la personnalité s’établissent au cours de la toute première enfance grâce aux techniques qui viennent naturellement à une mère préoccupée des soins à donner à son bébé. Je décrirai brièvement le travail en jeu au cours des premiers stades du développement affectif du nourrisson, travail qui ne peut être mené à bien par celui-ci que si l’environnement est suffisamment bon.

Il y a deux méthodes pour aborder le sujet des psychoses infantiles. La première est de montrer que certaines structures de maladies mentales, bien connues en psychiatrie d’adulte, apparaissent avant la puberté et au cours de la première enfance. Creak (1952) prend un type de psychose dans lequel on observe une introversion organisée d’où découleront des manifestations bizarres du comportement et des troubles secondaires du fonctionnement physique ; elle décrit clairement un type d’enfant que tous les pédiatres et psychiatres ne peuvent manquer de connaître. Il serait possible, de la même façon, d’étudier les états mélancoliques, les alternances des accès maniaco-dépressifs, l’instabilité hypomaniaque, différents états de délire, et de montrer que leur apparition n’est pas rare dans l’enfance. Nous disposons d’un matériel abondant pour ce genre d’étude.

La méthode que j’ai choisie est différente, peut-être parce que je désire m’exprimer en tant que pédiatre et que j’ai l’habitude de penser à l’enfant qui se développe ou, plus précisément, au nourrisson. Pour le pédiatre, il y a une continuité dans le développement de l’individu ; ce développement commence avec la conception, et se poursuit pendant les premières années de la vie ; l’état d’adulte en est l’aboutissement, l’enfant étant le père de l’homme. Le but des soins maternels n’est pas seulement d’avoir un enfant en bonne santé, mais aussi de parvenir au développement ultime, celui d’un adulte en bonne santé. Ce qui m’intéresse ici, c’est de prendre cette affirmation par l’autre bout : la santé de l’adulte s’édifie à tous les stades de la petite enfance et de l’enfance. Le pédiatre ne cesse de s’intéresser aux soins et aux apports du milieu, à l’état de dépendance des nourrissons et à la maturation progressive de l’environnement qui doit avoir une continuité analogue à celle du développement intérieur de l’enfant. C’est pour cette raison que le pédiatre peut apporter une contribution importante à la psychiatrie.

Si certains pédiatres se sont intéressés davantage au physique et ont négligé le psychisme, je n’y peux rien. C’est une phase qui disparaît et personne ne peut nier que cette position ait été payante sur le plan physique.

Je m’intéresserai ici au psychisme et, secondairement seulement, au soma ; je reste cependant pédiatre et, du point de vue de la pédiatrie, la santé mentale n’existe que si un développement antérieur a permis son édification. C’est la mère qui établit la santé mentale de l’enfant pendant la période où elle se préoccupe des soins à donner à son nourrisson. Sans crainte de paraître sentimental, on peut parler ici de « dévotion » et employer ce mot pour décrire un aspect essentiel sans lequel la mère ne peut jouer son rôle et s’adapter activement, avec sensibilité, aux besoins de son bébé – des besoins qui, au début, sont absolus. Ce terme de dévotion nous rappelle aussi que, pour réussir dans sa tâche, la mère n’a pas besoin d’être savante.

La santé mentale est donc le résultat des soins ininterrompus qui permettent une continuité du développement affectif personnel. On sait déjà que la névrose a son origine dans les premières relations inter-personnelles qui s’établissent lorsque l’enfant commence à prendre sa place dans la vie de famille en tant que personne totale. En d’autres termes, pour ce qui est de la socialisation et de l’absence de névrose, la santé d’un individu est édifiée par les parents à l’âge où l’enfant commence à marcher. Cette constatation, cependant, suppose un développement normal pendant la première enfance. On ne sait pas d’une façon aussi certaine (en fait ceci reste à prouver) que les troubles qui peuvent être reconnus et étiquetés comme psychotiques ont leur origine dans les distorsions du développement affectif surgissant avant que l’enfant ne soit devenu vraiment une personne totale, capable de relations complètes avec des personnes totales.

Cette théorie est plus facilement acceptée pour certains cas de psychoses que pour d’autres. Ceux qui se spécialisent dans l’étude de ces questions sont clairement d’avis qu’un nourrisson en bonne santé, qui a atteint l’âge où le sevrage est fructueux, est forcément parvenu à une aptitude à la dépression (dans le sens de : faire montre d’une réaction dépressive ou d’un changement d’humeur). La dépression va de pair avec le souci, le remords, la culpabilité, mais, dans l’état dépressif, une proportion relativement importante d’affect inconscient est en jeu. L’aptitude à se faire du souci, à se sentir malheureux et à réagir à une perte d’une façon organisée, de sorte qu’on puisse guérir avec le temps, est une étape importante du développement dans une croissance saine. Cette aptitude se forme au cours d’un sevrage bien compris (le mot sevrage étant pris dans un sens très large et s’appliquant à des nourrissons dont l’âge varie entre 9 et 18 mois). Il n’est pas possible, dans cet article, de faire plus que de se référer aux travaux très précis sur ce sujet, travaux certainement pertinents pour l’étude de la psychose dans la mesure où ce terme englobe différentes sortes de dépression et des troubles de type maniaco-dépressif. C’est l’article de Freud « Deuil et Mélancolie » (1917) qui a introduit ce sujet ; le thème a été repris par d’autres, en particulier Abraham (1924), Klein (1934), Rickman (1928). Klein a aussi étendu la théorie aux origines de certaines formes d’organisation paranoïde. Pour parvenir normalement à « la position dépressive dans le développement affectif » (Klein), cela suppose un développement antérieur sain et, dans cet article, mon intention est de parler des stades les plus anciens et les plus primitifs.

Immédiatement derrière le sevrage, se trouve le sujet plus vaste de la désillusion. Si le sevrage implique un allaitement réussi, la désillusion implique, elle, que l’occasion d’avoir des illusions a été donnée.

Les stades primitifs du développement affectif

Il s’agit là d’un sujet très difficile et je me rends compte qu’une partie de ce que je vais dire est sujet à controverse. Il est néanmoins nécessaire de voir s’il se peut que la santé mentale s’édifie au cours des stades les plus primitifs, lorsque le nourrisson est exposé petit à petit à la réalité extérieure. Par santé mentale, j’entends que la disposition aux états schizoïdes et à la schizophrénie est plus réduite. Dans cet article, je ne dirai rien qui ne soit, de mon point de vue, corroboré par mon travail analytique personnel et mes autres travaux cliniques.

Les tout premiers stades du développement affectif seront principalement élucidés dans le cabinet du psychanalyste : la psychanalyse est de loin l’instrument le plus précis, qu’elle soit utilisée pour l’analyse des jeunes enfants, d’adultes régressés, de psychotiques de tous âges ou de personnes relativement normales qui font des régressions temporaires ou même momentanées. Dans le cadre de la psychanalyse, il y a de la place pour une variété infinie d’expériences ; si des facteurs communs se retrouvent dans différentes analyses, on pourra alors en tirer des conclusions certaines. Par ailleurs, on dispose aussi de travaux dans le domaine de l’observation directe, par exemple ceux de Freud et Burlingham, publiés en 1942, de Bowlby (1951), de Spitz (1945, 1950). Enfin, une anamnèse notée avec soin a une valeur inestimable.

A ses débuts, l’individu ne constitue pas l’unité. L’unité est la structure « individu-environnement » telle que nous la percevons de l’extérieur. D’observateur sait que certaines conditions sont nécessaires pour qu’apparaisse un psychisme individuel. C’est dans la situation ainsi établie que l’individu est capable de créer peu à peu un environnement personnel40. Si tout va bien, l’environnement créé par l’individu ressemble assez bien à celui pouvant être perçu d’une façon générale et, dans ce cas, le processus du développement atteint un stade qui permet à l’individu de passer de l’état de dépendance à celui d’indépendance. Il s’agit là d’une période de développement exceptionnellement pleine d’embûches ; lorsqu’elle est traversée avec succès, on peut dire que la santé mentale est bien édifiée par rapport à la psychose. C’est cette période très difficile que j’essaierai d’étudier dans cette conférence. Je suis donc loin de la question brutale : « La psychose est-elle courante ou rare dans la petite enfance et dans l’enfance ? » J’essaie plutôt d’établir que le développement affectif aux stades primitifs, c’est-à-dire les plus anciens, concerne des phénomènes tout à fait analogues à ceux qui apparaissent dans l’étude de la schizophrénie adulte, dans les états schizoïdes en général et les défenses organisées contre la confusion et la non-intégration. L’étude intime d’un individu schizoïde de n’importe quel âge se transforme en l’étude intime du tout premier développement de cet individu, développement qui se produit au cours du stade de la structure « individu-environnement » et à la sortie de ce stade.

C’est pourquoi je me suis donné pour tâche d’étudier tout le mécanisme du développement primitif du psyché-soma, en y comprenant les retards et les distorsions. Je serai obligé de faire appel à la théorie et j’espère me faire comprendre plus clairement au moyen de diagrammes.

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Les figures 1 et 2 illustrent la façon dont l’individu est affecté par les tendances de l’environnement, surtout à un stade très primitif. La figure 1 montre comment, par une adaptation active aux besoins de l’enfant, l’environnement lui permet de vivre dans un isolement tranquille. Le nourrisson ne sait pas. Dans cet état, il fait un mouvement spontané qui permet la découverte de l’environnement sans que le sens du self soit perdu. La figure 2 illustre une adaptation défectueuse à l’enfant qui aboutit à un empiétement de la part de l’environnement si bien que l’individu est obligé de réagir à cet envahissement. Dans cette situation, le sens du self est perdu et ne se retrouve que par un retour à l’isolement. (Noter l’introduction du facteur temps qui signifie qu’un processus est en cours).

Cette illustration simple peut être utilisée pour éclairer des conséquences extrêmement complexes. Le second type d’expérience, avec une absence d’adaptation active, suffisamment bonne, de la part de l’environnement est à l’origine d’une distorsion psychotique de la structure « individu-environnement ». La perte du sens du self est suscitée par les relations et le self n’est retrouvé que par un retour à l’isolement. L’état d’isolement, cependant, devient de moins en moins pur au fur et à mesure que l’enfant s’éloigne de ses débuts ; une organisation de plus en plus défensive entre en. jeu pour repousser l’envahissement de l’environnement. Devant un trouble de ce type, une adaptation active à l’enfant doit nécessairement être offerte en thérapie, les processus étant peu à peu rétablis dans l’ordre.

La figure 3 illustre une première tétée théorique. Le potentiel créateur de l’individu, qui prend naissance dans le besoin, le rend prêt à halluciner. L’amour que la mère porte à son enfant, et son identification étroite avec lui, lui font percevoir ses besoins au point qu’elle lui offre quelque chose à peu près au bon moment et à l’endroit voulu. La répétition de cette situation donne naissance à l’aptitude de l’enfant à utiliser l’illusion, sans laquelle aucun contact n’est possible entre le psychisme et l’environnement. Si, à la place du mot illusion, nous prenons soit le pouce, soit ce petit morceau de couverture ou bien la poupée de chiffons (objet fétiche, Wulff, 1946) que quelques enfants utilisent vers 8-10-12 mois pour se consoler ou se réconforter, on comprend alors ce que j’ai essayé de décrire par ailleurs sous le terme d’objet transitionnel (fig. 4) (Voir « Objets transitionnels et phénomènes transitionnels », p. 109).

Le diagramme de la figure 5 permet à nouveau de définir cette zone intermédiaire d’illusion qui, dans la petite enfance, est une zone de compromis, intouchable en ce sens qu’elle est créée par le petit enfant ou acceptée comme un fragment de la réalité perçue. Nous permettons à l’enfant cette phase de démence et n’exigeons de lui que progressivement de faire une distinction claire entre ce qui est subjectif et ce qui peut être prouvé de façon objective ou scientifique. Nous autres, adultes, faisons appel à l’art et à la religion dans ces moments de détente dont nous avons tous besoin au cours de la mise à l’épreuve de la réalité et de notre acceptation de celle-ci.

S’il faut se montrer particulièrement permissif à l’égard d’un individu quant à cette zone intermédiaire, c’est qu’il y a psychose ; s’il s’agit d’un adulte, nous le qualifions de « fou ». Dans l’observation des enfants apparaissent ici, à nouveau, tous les degrés courants depuis les désagréments propres à la nature humaine jusqu’aux maladies psychotiques. Ces psychoses ne représentent que des exagérations partielles et elles ne signifient pas qu’il y ait une différence essentielle entre la bonne et la mauvaise santé.

images2La figure 6 indique une des façons de développer utilement le diagramme précédent.

Dans la figure 7, j’ai essayé de montrer comment une tendance au clivage dans la structure « individu-environnement » peut avoir son origine dans un manque d’adaptation active de la part de l’environnement au début de la vie.

Dans le cas d’un clivage extrême, la vie secrète intérieure ne tire que très peu de chose de la réalité extérieure. Elle est vraiment incommunicable.

Lorsque, à un stade primitif, cette tendance au clivage existe à un très grand degré, l’individu est menacé d’être séduit par une vie artificielle et les instincts viennent alors du côté de l’environnement séducteur. On peut dire de la pédiatrie qu’au pire (c’est-à-dire lorsqu’elle met l’accent sur la santé physique et nie les besoins psychiques) elle exploite d’une façon organisée la trahison de la nature humaine par les instincts. Une séduction de la sorte, réussie, peut être à l’origine d’un faux self qui semble satisfaisant à l’observateur irréfléchi, bien que la schizophrénie soit latente et qu’en fin de compte il soit nécessaire de la soigner. Le faux self, qui s’est développé sur une base de soumission, ne peut arriver à l’indépendance de la maturité, sauf s’il s’agit d’une pseudo-maturité dans un milieu psychotique.

On peut certainement arguer que l’adaptation au besoin n’est jamais complète, même au début lorsque la mère est orientée biologiquement vers sa fonction très spécialisée. Les processus intellectuels de l’individu s’attaquent à cette faille entre adaptation complète et incomplète et, progressivement, grâce à leur action, les carences de l’environnement seront admises, comprises, tolérées, et même prévues. La compréhension intellectuelle convertit l’adaptation de l’environnement qui n’est-pas-suffisamment-bonne en une adaptation suffisamment-bonne. Naturellement, lorsque ce mécanisme opère, l’individu se trouve dans de bien meilleures conditions si l’environnement se comporte d’une façon stable. A cause de son imprévisibilité, une adaptation inconstante est traumatique ; même si par moments elle est extrêmement sensible, les bons effets en sont annulés.

Lorsque la capacité intellectuelle est limitée (en raison d’une mauvaise qualité des tissus cérébraux), la capacité de l’enfant à convertir l’adaptation de l’environnement qui n’est-pas-suffisamment-bonne en une adaptation suffisamment-bonne est diminuée ; il en résulte que certaines psychoses sont plus courantes chez les sujets mentalement déficients que chez les éléments normaux d’une population. Des tissus cérébraux d’une qualité exceptionnelle rendront peut-être un petit enfant capable d’accepter une défaillance grave de l’adaptation au besoin, mais, alors, il peut y avoir une prostitution de l’activité mentale si bien que, cliniquement, on se trouve en face d’une hypertrophie des processus intellectuels liée à un accès potentiel de schizophrénie.

Je ne prétends pas qu’il n’y ait rien d’autre à dire sur les origines de l’activité intellectuelle ou sur celle des psychoses des déficients mentaux. Il est cependant utile de considérer le problème de l’activité mentale sous cet angle ; on voit ainsi comment cette activité mentale peut être utilisée pour devenir l’ennemi du psychisme.

Les figures 8 et 9 soulignent que la personnalité à ses débuts n’est pas une entité achevée si nous nous plaçons du point de vue de l’enfant. C’est par diverses voies que l’unité du psychisme de l’individu devient un fait, d’abord à certains moments (8 b) et, plus tard, pendant des périodes de temps plus ou moins longues (8 c) (voir Glover, 1932).

Point n’est besoin d’un diagramme pour illustrer une autre étape importante : la façon dont le psychisme individuel se loge dans le corps. Ce processus prend place, à certains moments, très tôt, et il s’établit graduellement de façon de plus en plus permanente. Il peut néanmoins disparaître à la suite d’une fatigue, de manque de sommeil ou d’angoisses relatives à d’autres stades du développement affectif.

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On peut, à cette occasion, évoquer Humpty Dumpty41. Il vient de réussir son intégration et il est devenu une chose complète en émergeant de la structure « individu-environnement » si bien qu’il est perché sur un mur au lieu d’être porté avec « dévotion ». En ce qui concerne son développement affectif, il est, de façon évidente, dans une situation précaire et particulièrement susceptible d’une désintégration irréversible.

La figure 9 décrit les moments où les morceaux se rassemblent, autant d’instants dangereux pour l’individu. Par rapport à la structure « individu-environnement », l’activité d’intégration donne naissance à un individu à l’état brut, un paranoïaque potentiel. Les persécuteurs dans ce nouveau phénomène (l’extérieur) sont neutralisés, lorsque le développement est sain, par les soins aimants de la mère qui, physiquement (comme dans le maintien) et psychologiquement (comme dans la compréhension et l’empathie qui favorisent une adaptation sensible), permettent à l’isolement primaire de l’individu de se réaliser. Si à ce moment précis il y a carence de l’environnement, l’individu part dans la vie avec un potentiel paranoïde. Cliniquement parlant, cela s’observe si tôt et si clairement que l’on peut pardonner à ceux qui, ignorants de la psychologie du petit enfant, l’expliquent en termes d’hérédité42.

images5En guise de défense contre les angoisses terribles de l’état paranoïde dans les tout premiers débuts de la vie, on voit s’organiser assez souvent un état auquel on a donné différents noms (introversion défensive pathologique, etc.). De façon permanente, le petit enfant vit dans son propre monde intérieur qui n’est cependant pas organisé fermement. La complication de la persécution extérieure est tenue en échec parce que le stade de l’unité n’est pas atteint. Au cours d’une relation avec un enfant de ce type, son monde intérieur vous enveloppe par moments, et tant qu’on y prend part, on est soumis à un contrôle plus ou moins omnipotent, un contrôle qui toutefois n’émane pas d’un point central fort. C’est un monde de magie où l’on se sent aliéné. Tous ceux qui, parmi nous, ont traité de tels enfants psychotiques savent jusqu’à quel point nous devons être fou pour partager ce monde et pourtant, si nous voulons pratiquer une thérapie, force nous est de le partager, et ce, pendant de longues périodes.

Il est difficile d’établir un diagramme simple et satisfaisant d’un état si complexe (voir fig. 10). C’est une exagération grossière des préoccupations ordinaires d’un enfant en bonne santé pendant qu’il joue ; ce qui la distingue d’une activité ludique normale, c’est l’absence d’un commencement et d’une fin au jeu, l’importance du contrôle magique, l’absence d’organisation du matériel du jeu selon un schéma, quel qu’il soit, le caractère inépuisable qu’y révèle l’enfant.

Conclusion

Les sujets examinés dans ce chapitre constituent une base commune aux soins des jeunes enfants et à la psychiatrie ordinaire des adultes. Pour aller plus loin, il me faudrait étudier la position dépressive, les origines du sentiment d’inquiétude et de culpabilité et la formation, chez l’individu, d’un monde intérieur de tensions et d’efforts, etc. Il me faut laisser tout cela de côté.

J’ai essayé de montrer qu’une étude de la théorie des soins des nourrissons nous amène à la théorie de la santé mentale et des troubles psychiatriques (voir Paediatrics and psychiatry, 1948).

Les fondements de la santé mentale sont établis par la mère dès la conception grâce aux soins courants qu’elle donne à son bébé parce qu’elle est particulièrement préoccupée par cette tâche. Une mauvaise santé mentale, de nature psychotique, provient de retards et de distorsions, de régressions et de « cafouillages » au cours des premières étapes de la croissance de la structure « individu-environnement ». Elle se forme imperceptiblement à partir des difficultés habituelles qui sont inhérentes à la nature humaine. C’est pourquoi l’éducation des enfants est une tâche importante, que ce soit du point de vue des parents, d’une nurse ou d’un professeur d’école. J’estime donc que la prophylaxie des psychoses est du ressort des pédiatres ; si seulement ils le savaient !