13. La formation du psychiatre d’enfants32 (1963)

J’ai eu beaucoup de difficultés à écrire cet article. La raison en est, je crois, que dans ce domaine, nous n’avons affaire ni à une vérité scientifique, ni à une vérité poétique.

En fait, l’histoire de ma propre évolution influence sans aucun doute ce que j’ai à dire et. compte tenu de mes sentiments touchant certains sujets, je ne peux pas être exempt de préjugés. De plus, ce que je dirai ne peut être considéré comme complet puisque cela correspond à l’expérience d’un seul homme, d’une étendue limitée.

Très franchement, ce que je veux faire ressortir, c’est que le travail que nous accomplissons, et qu’on appelle maintenant psychiatrie infantile, est une spécialité à part. Si nous conservons l’expression « psychiatrie infantile », il faut préciser clairement que cela ne fait pas partie de la psychiatrie générale.

Je me propose de rechercher les rapports entre notre travail et celui des spécialités voisines et je ferai quelques hypothèses positives.

La formation des psychiatres d’enfants dépend de nos vues sur la nature du travail que nous faisons et je soutiendrai qu’il nous faut conserver une certaine diversité quant aux possibilités d’accès à cette spécialité. En particulier, il ne faut pas exclure a priori la possibilité d’accéder à la psychiatrie infantile par la voie de la pédiatrie.

Je suppose qu’au Child Guidance Training Center, à la Tavistock Clinic, et dans le service de psychiatrie infantile du Maudsley Hospital, les questions qui se posent sont identiques à celles qui apparaissent dans cet article. Un débat sur ce thème a eu lieu récemment à la Tavistock Clinic et ceux qui s’y trouvaient présents seront d’accord pour reconnaître qu’à cette occasion le sujet a été étudié d’une manière assez exhaustive.

Qu’est-ce que la psychiatrie infantile ?

La première question à poser est la suivante : Qu’est-ce que la psychiatrie infantile ? En psychiatrie infantile, le travail relève essentiellement du domaine de la pratique. Chaque cas nous pose un problème. En termes d’amélioration clinique, il se peut que nous ayons des échecs, mais dans l’ensemble les réussites sont nombreuses. Un échec réel ne peut s’exprimer qu’en fonction du défaut de réponse au problème individuel. C’est la raison pour laquelle la partie de notre travail qui s’effectue en tête à tête, en dehors du travail d’équipe, nous apprend mieux que le travail d’équipe que, pour chaque cas, le besoin est analogue : il faut qu’une personne réponde à l’autre à un niveau profond. Il est généralement admis que la discussion d’un cas est sans valeur à moins que, par la suite, quelqu’un intègre dans une relation personnelle cette nouvelle compréhension issue de la discussion, car la compréhension nouvelle n’a aucun effet en soi.

Une grande partie du travail du psychiatre d’enfants se fonde sur l’entretien psychothérapique avec l’enfant. Si le psychiatre n’a pas l’aptitude voulue, ou s’il n’est pas susceptible d’établir de la sorte un contact avec l’enfant, il ne peut même pas poser un diagnostic, et encore moins savoir comment faire évoluer une situation établie ou comprendre ce que font les autres membres de son équipe. Un programme de formation doit en tenir compte.

De même, le psychiatre d’enfants est amené à travailler avec les parents. Ou il se peut qu’il soit à la recherche d’un plan qui permette à la mère ou au père, ou à toute autre personne tenant lieu de parents, d’assurer à un enfant l’environnement voulu durant une période difficile. La théorie directrice, c’est que les soins d’un environnement adapté favorisent le processus interne de maturation.

Nous nous apercevons souvent que nous faisons un diagnostic de santé, ou de normalité, même en présence de l’existence indiscutable de symptômes dans la relation évolutive de l’enfant avec le « self », les parents, le groupe familial et l’environnement en général. La santé est presque synonyme de maturité – maturité selon l’âge.

Classification

Je pense qu’il n’est pas possible d’exposer d’une manière exhaustive tout ce que comprend notre travail. J’essaierai plutôt d’établir une classification rudimentaire :

Manifestations générales :

a) difficultés inhérentes au développement affectif de l’individu.

Facteurs de l’environnement qui ne sont pas favorables ou vraiment néfastes.

Symptomatologie se fondant sur les organisations défensives relatives aux difficultés inhérentes qui sont étroitement liées aux carences de l’environnement. Maladie due à la faillite des défenses et à la réorganisation de défenses nouvelles.

b) Maladie associée à une affection physique ou secondaire à celle-ci.

c) Problèmes qui nous conduisent aux spécialités connexes (pédiatrie, neurologie, psychiatrie d’adultes, obstétrique).

d) Maladie impliquant la société : la tendance antisociale. Coopération avec la justice.

e) Problèmes à la limite du domaine relevant du spécialiste de l’éducation.

Il faut qu’un psychiatre d’enfants soit un médecin et il devrait avoir pratiqué en tant que docteur en médecine, car il devra prendre des responsabilités en matière de vie et de mort et il rencontrera certainement sur son chemin l’éventualité du suicide. De quoi a-t-il encore besoin ? La première réponse, naturellement, c’est qu’il lui faut la possibilité d’acquérir de l’expérience. À cet égard, j’ai eu de la chance car, en tant que médecin durant dix ans au Queen’s Hospital pour enfants (appelé aujourd’hui Queen’s Elizabeth Hospital), et de 1923 jusqu’à maintenant à l’hôpital pour enfants de Paddington Green, j’ai eu un service médical que je pouvais diriger comme je l’entendais. Hector Cameron a eu la même chance. Il doit être cependant rare d’avoir une telle occasion d’arriver lentement et naturellement à la psychiatrie infantile. La conclusion à tirer, c’est que notre programme doit permettre à ceux qui désirent se spécialiser dans la même voie d’avoir la possibilité d’évoluer selon un rythme naturel. Si, au contraire, on confie immédiatement des tâches d’enseignement au psychiatre d’enfants débutant, il lui faut alors enseigner à partir de ce qui lui vient d’autrui et non de ce qu’il a découvert lui-même – ce qui est regrettable.

La psychiatrie infantile est-elle avalisée ?

J’en viens maintenant à délimiter mon thème principal. Je l’aborderai de la façon suivante : le psychologue éducateur a le soutien des services de l’Éducation et j’en suis heureux. Son apprentissage en reçoit un appui, il a un statut et son salaire est assuré. En ce qui nous concerne, qui va soutenir ceux qui s’engagent dans la voie clinique ? Les universités se méfient des applications pratiques de la psychologie lorsqu’elles touchent aux problèmes humains, en particulier lorsqu’il s’agit d’aider des individus. Elles se méfient également de la psychologie, à moins que celle-ci ne reste dans les ornières académiques et évite de travailler avec l’inconscient dynamique.

Les travailleurs sociaux de différentes catégories se battent pour se faire reconnaître comme des travailleurs professionnels. Que dire des psychiatres d’enfants ? Qui va leur apporter un aval (excepté celui qu’ils obtiennent automatiquement du fait de leur qualification médicale) ?

Considérons seulement deux types de soutien : la pédiatrie et la psychiatrie, et nous pouvons dire que, dans chaque cas, on nous a fait faux bond, si bien que nous ne pouvons, à l’heure actuelle, envisager autre chose que l’autonomie. Le fait que notre président soit un pédiatre dénote à juste titre qu’il existe des pédiatres éclairés, qui ne se contentent pas de manifester des sentiments amicaux mais qui nous soutiennent aussi activement. À Paddington Green et (depuis que nous avons été absorbés) au St. Mary’s Hospital également, j’ai été traité avec générosité et d’une façon très amicale. Mais ma chance ne doit pas m’aveugler quant à la situation générale. La pédiatrie n’est pas parvenue à faire figure de parent pour la psychiatrie infantile, et la psychiatrie non plus.

Je parlerai d’abord de la psychiatrie des adultes, puis de la pédiatrie et j’essaierai enfin de formuler des hypothèses positives.

La psychiatrie

Dans quelle mesure peut-on se fier à la psychiatrie pour représenter la psychiatrie infantile au niveau de l’établissement d’un programme de formation ? Je pense que le psychiatre pour adultes ne sait généralement pas ce qu’est un psychiatre d’enfants, ru ce qu’il fait. S’il en est ainsi, comment peut-il représenter la psychiatrie infantile ? Bien entendu, il y a de vastes domaines où la psychiatrie d’adultes et la psychiatrie infantile se chevauchent Qui peut dire si un trouble mental est psychiatrique, neurologique ou pédiatrique ? II n’est pas nécessaire d’en décider. De même que l’adolescence se fond peu à peu en âge adulte, la pédopsychiatrie touche à la psychiatrie des adultes lorsque les patients sont bloqués à une époque où leurs tourments' d’adolescents devraient se résoudre naturellement. Par ailleurs. les parents et les figures parentales sont fréquemment reconnus comme malades dans un sens psychiatrique et des syndromes psychiatriques d’un type adulte apparaissent périodiquement dans la clinique en pédopsychiatrie

Parmi ceux qui s’engageront dans la psychiatrie infantile, il y en aura toujours une certaine proportion qui se spécialiseront d’abord en psychiatrie des adultes – et je ne désire pas voir cette situation se modifier. En tout état de cause, nous avons besoin que le psychiatre d’adultes s’occupe de nous lorsque nous-mêmes commençons malheureusement à décliner. Toutefois, je désire exprimer l’opinion que, pour nous, la psychiatrie d’adultes s’intéresse aux problèmes de l’aliénation. Si votre fils désire s’engager dans la psychiatrie infantile et si vous lui conseillez de devenir d’abord psychiatre, vous lui conseillez en fait de gaspiller une grande partie d’un temps qu’il utiliserait mieux dans la pédiatrie.

N’est-il pas exact que la psychiatrie des adultes est née d’un intérêt pour les personnes qui avaient le cerveau malade ou dont on pensait qu’elles avaient des troubles physiques ou héréditaires ? N’est-il pas vrai que la psychiatrie des adultes s’est accrochée à la biochimie et à la neurophysiologie des troubles mentaux, aux dépens, dans ce pays, de l’étude de l’apport qui aurait pu provenir d’une coopération avec la psychologie dynamique ? Cela se comprend si l’on tient compte du fait que le psychiatre d’adultes doit s’occuper de l’énorme fardeau des aliénés dégénérés et du problème presque insoluble de leur besoin de soins. Ces remarques, toutefois, indiquent qu’il est nécessaire que la psychiatrie infantile se sépare de la psychiatrie des adultes, surtout en ce qui concerne la formation.

Zones d’intérêt

La psychiatrie des adultes s’intéresse à deux sortes de problèmes :

a) les troubles de l’esprit secondaires à des tendances innées, à une déficience des cellules cérébrales, à une maladie des tissus cérébraux, à des affections de dégénérescence générales ayant une incidence sur le cerveau, telle l’artériosclérose ;

b) les troubles de l’esprit qui sont une preuve tardive d’une détresse affective précoce.

Dans cette seconde catégorie on peut ranger la majorité des malades psychiatriques adultes, et là le psychiatre d’adultes arrive toujours trop tard. Dans tous ces cas, l’époque à laquelle la maladie a commencé se situe dans la première enfance du patient. Le pédiatre était le médecin qui se trouvait naturellement impliqué au moment de la tension maximale – mais heureusement pour la paix de son esprit, il n’en était pas conscient. S’il l’avait été, il aurait alors pu demander l’aide du psychiatre d’enfants et une certaine proportion de cas du psychiatre d’adultes sont des faillites thérapeutiques à la fois des services de pédiatrie et des services de psychiatrie infantile. Les cas bien traités par nous parviennent à éviter d’en arriver au domaine de la psychiatrie des adultes.

La pédopsychiatrie s’intéresse :

a) au développement de la personnalité et au caractère de l’individu en bonne santé, dans différentes structures familiales et sociales ;

b) aux troubles du développement affectif à leur début et aux tout premiers stades, alors que les défenses sont en voie de se figer en syndromes et qu’elles se combinent aux soins et aux réactions de l’environnement.

Il est possible de traiter d’une façon satisfaisante la grande majorité de nos cas (en tant que problèmes cliniques) et toute amélioration que nous amorçons se transforme en une amélioration plus importante parce que nos patients sont immatures et que le processus de croissance peut être ainsi libéré. Il est très rare que nous ayons affaire à des troubles dus à une dégénérescence des tissus et cela nous sépare du psychiatre d’adultes. De plus, nous pouvons habituellement compter sur les parents qui, par leur adaptation aux besoins de l’enfant malade dans son foyer, font office de clinique ou d’hôpital psychiatrique.

La psychiatrie et la théorie du développement de la personnalité

Pendant que j’examine ce domaine, je veux préciser que, personnellement, je ne suis pas impressionné lorsque je considère l’apport de la psychiatrie des adultes, en ce qui concerne la compréhension des processus évolutifs qui conduisent au développement de la personnalité et à l’édification du caractère. On dit que la pratique de la psychiatrie a fait de grands progrès au cours des trente dernières années, mais on pourrait ajouter quelques éléments du côté négatif. Je me laisserai aller, ici, à exprimer quelques opinions personnelles. Avec la disparition du mot « asile », il est devenu presque impossible qu’un patient malade trouve asile, sauf peut-être dans une maison religieuse. Par ailleurs, les thérapies de choc ont amené une amélioration clinique dans un grand nombre de cas, mais ont-elles apporté quelque chose à la compréhension de la manière dont la maladie évolue ou à celle dont le traitement amène un changement ? Peut-être, par l’utilisation de la thérapie de choc, le psychiatre aide-t-il le patient à commettre un suicide sans mourir ? D’un autre côté, il se peut que dans le cours d’une thérapie de choc, la haine du traitement à laquelle parvient le patient, une haine sans meurtre, produise une intégration appréciable dans une personnalité désintégrée. Toutefois, si ces théories ont une vérité en elles-mêmes, cela ne vient pas de la psychiatrie. Enfin, pour clore ma série de reproches personnels, la thérapie par leucotomie a réellement produit un choc chez moi et m’a fait douter de la psychiatrie des adultes à un point dont j’espère ne jamais me relever. Dans la leucotomie, qui, heureusement, est passée de mode, je ne peux voir qu’une chose. le délire insensé du patient satisfait par une illusion de la part du médecin.

Il ne se trouve peut-être que quelques personnes pour partager mes préjugés personnels. Le chien répugne à manger du chien et les médecins, hommes ou femmes, répugnent à critiquer leurs confrères. Pourtant, il y a des moments où il nous faut critiquer et nous attendre à être critiqués. On peut le faire tout en respectant autrui en tant que personne.

Je suis heureux de n’avoir jamais eu à travailler dans un hôpital psychiatrique ou j’aurais eu à faire ces choses malsaines. Je n’aurais pas pu les faire et j’en serais revenu à la pédiatrie. J’aurais pu en retirer un plaisir immense, mais j’aurais alors perdu une grande partie de ce que j’apprécie dans la psychiatrie des enfants.

La pédiatrie

J’en arrive maintenant au sujet de la pédiatrie. Comme on le sait, je considère la pédiatrie comme la formation naturelle du psychiatre d’enfants. La pédiatrie offre à l’étudiant et au médecin la meilleure occasion possible de connaître réellement les petits malades et leurs parents. Si tel est leur penchant, les pédiatres peuvent même être psychiatres d’enfants sans le savoir. Le pédiatre doit être bien armé pour faire face aux urgences physiques et cela le met dans une position très forte pour manier les relations parents-médecin. Sous le couvert de l’alimentation du nourrisson, il peut, si telle est la tournure de son esprit, coopérer avec la mère dans sa tâche très délicate de présenter le monde à son bébé, et donc d’instituer pour l’enfant la santé mentale qui est le contraire des troubles mentaux cliniques. C’est en tant que pédiatre que je me suis aperçu de la valeur thérapeutique de l’anamnèse et que j’ai découvert qu’elle fournit la meilleure possibilité de thérapie, à condition qu’elle ne soit pas conçue dans le but de rassembler seulement des faits. Pour moi, la psychanalyse est une large extension de l’anamnèse, la thérapie en étant un produit dérivé.

Je n’ai cessé, durant ma carrière, de croire que la pédiatrie est la racine véritable de la psychiatrie infantile et ce que je veux faire ressortir principalement dans cet article, c’est que, dans tout programme de formation, la porte doit être laissée ouverte au médecin qui désire venir à la psychiatrie infantile par la voie de la pédiatrie. Je veux dire par là : pratiquer la pédiatrie pendant une dizaine d’années. Si le médecin est forcé d’entreprendre une formation de psychiatrie générale, s’il lui faut passer le certificat de qualification en psychiatrie, il cessera alors inévitablement d’être pédiatre praticien dans le vrai sens du terme. Il y a tant à apprendre, une telle expérience à acquérir dans la pratique de la pédiatrie, qu’il n’est pas possible d’embrasser une autre spécialité comme la psychiatrie, qui comprend tellement de choses sans aucun rapport avec les nourrissons ou les enfants.

Je soutiens très fermement cette opinion, en dépit du fait que la pédiatrie n’a pas su tenir le rôle qu’elle était destinée à jouer dans la psychiatrie des enfants. Vingt-cinq années ont été gaspillées depuis le moment où ceux qui sont responsables de la pédiatrie dans ce pays ont pris connaissance de l’idée que la psychiatrie des enfants est l’autre moitié de la pédiatrie. C’est tout à fait délibérément que la pédiatrie officielle a évité cette question et il n’y a maintenant rien à gagner à attendre plus longtemps que la psychiatrie des enfants devienne sœur de la pédiatrie. Cela aurait pu être fait, mais ne l’a pas été.

La psychiatrie des enfants, spécialité autonome

Toutefois, la psychiatrie des enfants peut se réserver le droit d’accorder une préférence aux pédiatres et réclamer une formation et une expérience en pédiatrie. La seule solution, c’est qu’elle devienne une spécialité à part et qu’elle organise sa propre formation. Il y a une question que j’aimerais poser : le Professeur de Pédiatrie a-t-il jamais rencontré le Professeur de Psychiatrie pour envisager qu’il y ait un jour un Professeur de Psychiatrie Infantile ?

Mais (et c’est un « mais » qui importe beaucoup), les pédiatres ont parfois tendance à penser qu’ils peuvent simplement passer à la psychiatrie infantile en transformant le terme de « pédiatrie » en « santé des enfants ». Naturellement, cela n’est pas possible. S’ils viennent à la psychiatrie infantile, il faut qu’ils soient prêts à être ré-orientés et à abandonner une grande partie du pouvoir qu’ils détiennent en tant que pédiatres.

La place de la psychanalyse

Cela nous amène à la question du rapport entre la psychiatrie des enfants et la psychanalyse et je serai bref car je crois que ce n’est pas là le point principal de cette réunion. Mais je ne puis éviter d’en parler. Acquis comme je le suis à l’idée que la pédiatrie est la meilleure des préparations possibles à la psychiatrie infantile, je dois en venir rapidement à l’affirmation que la préparation réellement nécessaire pour être psychiatre d’enfants (qu’il s’agisse d’un pédiatre ou d’un psychiatre) est la formation psychanalytique. Il me semble très important que ce que j’ai à dire sur ce sujet soit généralement admis aujourd’hui, alors qu’il s’agissait d’une idée révolutionnaire il y a quelques années. D’après mon expérience, si un candidat à un poste de psychiatrie infantile est analyste ou a été accepté comme étudiant à l’Institut de Psychanalyse, cela constitue maintenant un avantage. (Dans le cadre de ce débat, il me faut inclure ici la formation jungienne, en dépit des différences importantes que nous pouvons trouver entre les deux disciplines lorsque nous nous penchons sur les différences.) De nombreux psychiatres d’enfants, aujourd’hui chefs de cliniques, ont suivi l’une de ces formations. Cela ne signifie pas, bien entendu, que la formation psychanalytique arme le candidat et le prépare à la psychiatrie infantile. Elle ne concerne que la formation à la psychanalyse des adultes et à celle des enfants. Elle comprend, toutefois, l’enseignement d’une théorie du développement de l’enfant qui est dynamique et qui peut être appliquée. Quelques institutions qui vont plus loin et qui forment des psychiatres d’enfants, comme la Tavistock Clinic, insistent plus ou moins sur une formation psychanalytique. Dans d’autres, cela est tout à fait habituel et la Hampstead Clinic de Miss Freud, où des psychothérapeutes non-médecins peuvent trouver une formation, est orientée – cela va de soi – vers la psychanalyse et les théories qui relèvent de ce domaine.

Mon argument est qu’un pédiatre qui est capable de prendre la responsabilité de ses cas a une occasion très favorable de se transformer en psychiatre d’enfants si, en même temps qu’il acquiert une expérience en tant que médecin, il est capable d’entreprendre une formation psychanalytique.

Sélection

Tout cela est lié a l’idée d’une sélection.

Le point important dans la formation psychanalytique est l’analyse personnelle du candidat. Dans le cadre de cet article, j’aimerais que cette analyse personnelle fasse partie de la sélection. La formation psychanalytique est donnée après une sélection qui fait l’objet d’une procédure très poussée. Tout d’abord, il y a une autosélection, puis la sélection, puis une seconde auto-sélection qui va de pair avec la propre analyse du patient. En ce qui concerne la psychiatrie des enfants, il est essentiel qu’une sélection rigoureuse soit effectuée par un organisme responsable, se fondant sur la personnalité ainsi que sur la santé et la maturité. La question cruciale est la suivante : Qui va admettre, continuer à admettre et avoir le droit de rejeter un candidat à la psychiatrie infantile ? Il s’agit d’une tâche importante, qui pourrait être l’œuvre de l’Institut de Psychanalyse. Il n’est pas du tout certain, par exemple, que le médecin auquel vous feriez certainement appel pour examiner votre nourrisson dans un cas d’urgence, ou que le psychiatre à qui vous enverriez votre mère ou votre frère, soient ceux-là mêmes que vous pourriez choisir pour pratiquer la psychiatrie infantile. Ce sujet est gros de difficultés, mais l’idée qu’il pourrait y avoir une voie d’accès à la psychiatrie infantile sans sélection est une perspective bien pire que celle de voir des psychiatres d’enfants qui n’auraient pas obtenu la qualification en psychiatrie ou qui n’auraient pas travaillé dans un hôpital psychiatrique.

Conclusion

Essayons tout d’abord d’établir la psychiatrie des enfants en tant que spécialité possédant son autonomie propre. Laissons ensuite les psychiatres d’adultes continuer à entrer dans le domaine de la psychiatrie infantile, à condition qu’ils soient désireux d’étudier le développement physique et affectif du nourrisson et de l’enfant et d’entreprendre une formation psychanalytique comprenant une procédure de sélection et une analyse personnelle. De même, donnons une chance identique au pédiatre, selon les mêmes conditions. Toutefois, cela ne peut se faire sans la coopération active de la psychiatrie et de la pédiatrie officielles, étant donné qu’il faut trouver une aide financière pour la formation analytique. Par ailleurs, on devrait pouvoir faciliter l’effort courageux que fait le pédiatre, le psychiatre ou le psychiatre d’enfants pour intégrer une formation analytique dans un travail à temps complet, travail qui procure la sécurité essentielle à la fondation d’un foyer et d’une famille.

Résumé

La psychiatrie infantile est une spécialité à part, tandis que la psychiatrie générale concerne des processus de dégénérescence et des phénomènes neurologiques qui n’ont pas d’importance dans un service courant de psychiatrie infantile. La psychiatrie infantile concerne le développement affectif de l’enfant en tant qu’individu et les interférences avec les processus de maturation qui proviennent de l’environnement et du conflit intérieur de l’enfant. Cela fait que la psychiatrie infantile s’apparente à la pédiatrie.

Le psychiatre ou le pédiatre ont besoin d’une formation supplémentaire comme celle que fournit la psychanalyse ou la psychologie analytique. Les instituts qui les assurent peuvent également servir d’organismes de sélection.

Il se trouvera toujours des candidats qui viendront à la psychiatrie infantile par la voie de la psychiatrie, mais il est important de laisser une voie d’accès à cette branche par l’intermédiaire de la pratique pédiatrique.


32 Contribution à un colloque. Première publication dans le Journal of Child Ptychology and Psychialry, 4, pp. 85 à 91