17. Les soins hospitaliers en complément d’une psychothérapie intensive au cours de l’adolescence⁴³ (1963)

L’adolescence, étape aboutissant à l’état d’adulte, est une des phases d’un développement normal. L’adolescence recouvre la période pubertaire et comprend aussi la socialisation du garçon ou de la fille. Le terme de socialisation, ici, ne signifie pas adaptation et conformisme. Lorsque, au cours d’un développement normal, l’individu atteint la maturité, cela implique qu’il (ou elle) est capable de s’identifier aux figures parentales et à certains aspects de la société sans trop sacrifier le désir personnel ; ou, pour présenter les choses d’une autre manière, qu’il (ou elle) peut être essentiellement lui-même (ou elle-même) sans avoir besoin d’être antisocial. Le garçon (ou la fille) bien portant devient capable d’endosser la responsabilité du legs de la génération précédente et de participer à son maintien, ou de modifier et même de transformer complètement cet héritage. Inévitablement, il (ou elle) finira, en tant qu’adulte, par léguer cet héritage à la génération suivante selon une répétition éternelle.

L’adolescence est donc une phase du processus de croissance qui concerne chaque garçon et chaque fille. Il ne faut pas perdre cela de vue au cours de nos études théoriques et de notre travail pratique lorsque nous avons affaire à un autre élément : la maladie mentale d’un garçon ou d’une fille qui se trouve dans le groupe d’âge de l’adolescent ou du jeune adulte.

Esquisse de l’adolescence

En elle-même, l’adolescence peut être une période tumultueuse. Une attitude de provocation, qui s’allie à une dépendance quelquefois extrême, fait que le tableau de l’adolescence peut paraître fou et confus. Les parents, qui sont très nécessaires pendant cette phase, se posent des questions quant à leur rôle. Tantôt ils sont amenés à dépenser beaucoup d’argent pour permettre à leurs enfants de les bafouer ; tantôt ils s’aperçoivent qu’ils leur sont nécessaires en tant que personnes dont on ne fait rien, l’adolescent cherchant alors auprès d’oncles, de tantes, et mêmes d’étrangers, une amitié et des conseils. Lorsque la famille n’existe pas ou lorsqu’elle est malade, il appartient à la société, sous certaines formes, de remplir son rôle.

Il faut ajouter à cela que les adolescents disposent de techniques d’adultes, ce qui constitue une complication. Le garçon de quatre ans qui traverse les angoisses du conflit œdipien rêve de la mort de son père, mais maintenant, ayant atteint l’âge de quatorze ans, il a la force de tuer. Le suicide est maintenant possible et les médicaments sont à portée. La petite fille qui, à quatre ans, s’identifiait à sa mère tout en la jalousant pour son pouvoir de concevoir, qui rêvait de bandits ou de la mort de sa mère, a, à quatorze ans, la possibilité de devenir enceinte ou d’offrir son corps pour de l’argent. La jeune adolescente peut devenir enceinte avant d’avoir-atteint le stade où elle désirera donner un bébé à celui qu’elle aime, ou se consacrer aux soins d’un bébé. Tout cela pour vous rappeler (bien qu’en fait ce ne soit pas tellement nécessaire en ce qui vous concerne) que l’adolescence en elle-même n’est pas une chose facile parmi les réalités de ce monde⁴⁴.

Si l’on admet que l’adolescent présente un problème particulier, que lui posent ses pulsions agressives (il en est de même pour la jeune fille, indirectement), on admettra également que les progrès de la physique nucléaire ne font qu’aggraver ce problème. Nous sommes, pour la plupart, convaincus qu’il n’y aura pas de guerres partielles car toute guerre devient une guerre totale et la guerre totale est inconcevable. Nous sommes conduits, ici, à établir la « valeur » de la guerre par le fait qu’elle donne licence de tuer. Je mets le mot « valeur » entre guillemets car je suppose que nous haïssons tous la guerre et que nous prions pour la paix. En tant que psychiatres, ou praticiens de psychologie sociale, cependant, il nous faut mesurer les conséquences d’une paix permanente sur la santé mentale de la communauté. L’idée d’une paix permanente a pour conséquence d’ajouter une surtension à tout, sauf à la maturité affective, qui est une réussite plutôt rare. L’adolescence, en général, peut-elle rassembler toute son agressivité dans un sport dangereux ou de compétition ? La société ne mettra-t-elle pas un frein aux sports dangereux, les considérant comme quelque chose qui ne mérite pas le respect ou même comme quelque chose d’antisocial ? Nous ne connaissons pas encore la réponse à cette vaste question, mais nous savons bien qu’une guerre localisée, avec tous ses aspects tragiques, était utilisée positivement pour le soulagement de tensions individuelles, permettant à la paranoïa de demeurer potentielle et donnant un sentiment de réalité à des personnes qui, lorsque la paix règne largement, ne se sentent pas toujours réelles. La violence est éprouvée comme réelle, particulièrement chez les garçons, alors qu’une vie de facilité porte en elle une menace de dépersonnalisation.

Vous avez beaucoup réfléchi à ces problèmes qui sont inhérents au processus de la croissance et vous avez découvert des moyens de montrer le rôle important que peut jouer le propre foyer de l’enfant, s’il existe encore. Votre institut se substitue au foyer en partie, sous une forme organisée. C’est souvent assez satisfaisant mais pourtant il n’est pas tout à fait en mesure de supporter la tension particulière qu’engendrent des soins donnés à un membre malade pour une longue durée.

Je poursuivrai mon esquisse de l’adolescence d’une façon dogmatique, dans le but d’être bref : il n’existe qu’une seule cure de l’adolescence et c’est le temps qui passe tandis que l’adolescent passe à l’état d’adulte. Nous ne devons pas essayer de guérir les adolescents comme s’ils souffraient d’un trouble psychiatrique. J’ai employé l’expression : le « pot-au-noir de l’adolescence » pour décrire les quelques aimées au cours desquelles chaque individu n’a rien d’autre à faire pour en sortir, sinon attendre et attendre sans avoir conscience de ce qui se déroule. Au cours de cette phase, l’enfant ne sait pas s’il est homosexuel, hétérosexuel ou narcissique. Il n’y a pas d’identité établie, pas de manière de vivre très sûre, qui cerne l’avenir et justifie de travailler pour passer des examens. Il n’y a pas encore de capacité de s’identifier aux figures parentales sans perdre l’identité personnelle.

Là encore, l’adolescent fait preuve d’une intolérance farouche à l’égard d’une fausse solution. Nous apportons quelque chose à l’adolescent si, en tant qu’adultes, nous ne lui offrons pas de solutions fausses, et qu’au contraire, nous relevons le défi des combats localisés et si nous faisons face aux besoins aigus au moment où ils naissent. Nous nous attendons à ce qu’une indépendance provocante alterne avec une régression vers la dépendance et nous ne lâchons pas la barre, gagnant du temps au lieu d’offrir des distractions et des traitements.

La maladie pendant l’adolescence

Bien entendu, au cours de cette phase du développement, nous pouvons avoir affaire à toutes sortes de troubles :

La psychonévrose proprement dite.

L’hystérie, avec quelque psychose cachée, cause de trouble, mais qui ne se manifeste pas clairement comme une aliénation mentale.

Les troubles affectifs, avec la dépression à la base. Ceux-ci comprennent :

Les accès maniaco-dépressifs ;

la défense maniaque (déni ou négation de la dépression) ;

l’exaltation et les complications paranoïdes et hypocondriaques ;

la personnalité du faux « self » qui menace de s’écrouler au moment des examens ;

le groupe des troubles schizoïdes. Ils impliquent que l’intégration et les processus de maturation en général se défont. Les manifestations cliniques comprennent une absence de contact avec la réalité, une dépersonnalisation, un clivage et une perte du sentiment d’identité.

Nous avons donc affaire à ces troubles chez des patients qui traversent la période pubertaire et qui sont adolescents dans la mesure où ils peuvent l’être. À ce stade, il est difficile de faire la différence entre la maladie et la normalité. Dans ces cas, il est également difficile de savoir si l’on doit offrir un traitement en termes de soins et de direction éducative, ou en termes de psychothérapie. En gros, nous offrons la psychothérapie à ceux de nos patients qui en éprouvent le besoin ou que l’on peut facilement aider à comprendre que la psychothérapie leur convient. Nous guettons alors le moment où des soins hospitaliers ou un maternage spécial sur le plan mental devient nécessaire, parce que le traitement a permis au patient d’atteindre un point où la décompensation devient constructive. Pour les autres, qui n’ont pas de compréhension profonde (insight), nous tentons de fournir des soins ordinaires ou de l’aide sur le plan mental et nous espérons que des phénomènes régressifs apparaîtront en fin de compte et parfois, dans certains cas, nous attendons afin de pouvoir y ajouter une psychothérapie.

Si, dans ce nouveau pavillon, le but est de favoriser l’interaction entre soins et psychothérapie, c’est exactement ce qui est nécessaire, mais, également, ce qui est difficile à fournir. Difficile, pourquoi ? Brièvement, non seulement parce que le personnel soignant et les thérapeutes se jalousent, chaque catégorie de personnel étant incapable d’apprécier la valeur de l’autre, mais aussi parce que certains patients ont tendance à creuser tin fossé entre ces deux groupes. Nous avons souvent là l’image des tensions entre les parents des patients et nous observons, sous une forme déplacée, la peur du patient d’accepter que les parents ne s’accordent (dans le système inconscient du fantasme).

Il y a beaucoup à dire sur la façon de diriger ou de traiter les garçons et les filles qui présentent ces différents troubles. Qu’on me permette de faire ressortir un élément qui mérite une mention particulière. Il y aura des suicides. Les comités de direction doivent apprendre à se résigner aux suicides, aux fugues et aux accès maniaques occasionnels comportant un élément très semblable au meurtre, aux fenêtres cassées et à la destruction des objets. Les psychiatres pour lesquels ces malheurs constituent une sorte de chantage ne sont pas capables d’agir au mieux pour le reste de la communauté commise à leurs soins. La même chose s’applique au chantage subi par le psychiatre du fait de la tendance antisociale des patients. Naturellement, la destruction réelle n’est pas une aide et le but, c’est de prévenir la destruction ou le suicide. Ce qui est nécessaire, toutefois, c’est une prévention humaine ; les contraintes mécaniques ne sont pas valables. Cela veut dire qu’il y aura des échecs dans la prévention, étant donné que les êtres humains ont des limites humaines à ce qu’ils peuvent faire et sont disposés à faire.

Vous remarquerez que j’ai laissé en dehors de ma grossière classification un groupe important, à savoir la tendance antisociale qui peut conduire un garçon ou une fille à la délinquance et, finalement, au récidivisme.

L’expression « tendance antisociale » est utile parce qu’elle relie ce type de trouble à la normalité et à ce qu’elle est à son début : une réaction à une privation affective. Cette tendance peut se transformer en une compulsion vaine et l’enfant est alors étiqueté comme délinquant.

Nous avons là un trouble que l’on ne doit pas classer avec les psychonévroses, les troubles affectifs et la schizophrénie. Il s’agit d’un trouble qui se relie très facilement à ceux qui sont propres au syndrome de la croissance de l’adolescent. Le travail dans ce domaine comporte des problèmes particuliers relatifs à l’attitude à tenir. Je ne peux développer ce thème ici, mais l’idée principale est que, chez un enfant, la tendance antisociale représente l’espoir (inconscient) relatif à la réparation d’un traumatisme dû à un sevrage affectif (Winnicott, 1956)⁴⁵.

Interaction des processus pathologiques et des processus de maturation

J’en arrive maintenant à la grande difficulté qui attend tous ceux qui s’engagent dans le travail de prévention et de guérison. Durant cette phase de croissance individuelle, il est certainement très difficile de diagnostiquer santé et normalité et de les distinguer du trouble psychiatrique. L’adolescence altère la forme que prend la maladie psychiatrique.

Prenons une vingtaine d’adolescents. Ce sont des personnalités isolées, mais qui se groupent plus ou moins étroitement à cause d’intérêts communs – chanteurs « pop », twist, jazz, manière de s’habiller – à cause d’un état de tourments qu’il serait malhonnête d’essayer d’éviter. En marge de chaque groupe, nous trouvons un garçon (ou une fille) dépressif qui tente de se suicider. C’est alors que le groupe tout entier manifeste une humeur dépressive et est « avec » celui qui a fait cette tentative. Un autre casse une vitre sans raison. Le groupe tout entier est maintenant avec celui qui casse la vitre. Un autre, suivi par ceux qui se trouvaient là, entre par effraction dans un magasin pour voler quelques cigarettes ou fait quelque chose qui éveille l’attention de la loi. Tout le groupe est maintenant avec ce délinquant.

Pourtant, on peut dire que, dans l’ensemble, les garçons et les filles qui forment ce groupe s’en sortiront sans se suicider, sans commettre de meurtre, sans violence et sans vol.

En d’autres termes, les adolescents, dans la phase du « pot-au-noir », paraissent utiliser les individus malades en marge du groupe pour rendre réelle leur propre symptomatologie en puissance. Qu’on me permette de donner un exemple pour éclairer les problèmes de diagnostic et d’attitude directive.

Notes concernant le cas d’un garçon

Je parlerai du cas d’un garçon qui me fut envoyé pour la première fois à l’âge de huit ans. Dès cet âge, il était possible de déceler en lui le sentiment structuré qu’il avait subi un tort ; cela datait d’une phase de son enfance et était lié à la maladie mentale, grave et chronique, de sa mère. Une thérapie fut tentée à cette époque, mais elle ne réussit pas, en partie à cause de la maladie de la mère. Le garçon me fut envoyé à nouveau à l’âge de quinze ans. Il fut alors capable, au cours de la consultation, de me donner un indice vital lié à ses accès de violence. Dans la réalité, il avait risqué de tenter de tuer son père. La lumière vint sous forme d’un rêve qu’il illustra à l’aide d’un dessin. Le dessin montrait sa main cherchant à atteindre celle de sa petite amie. Dans le rêve, entre les deux mains, se trouvait une barrière faite de verre. La violence dont il avait peur était en rapport avec l’effort pour briser la barrière entre lui et le monde réel, barrière qui devenait d’autant plus réelle que ses instincts étaient impliqués dans une relation objectale.

J’envoyai ce garçon à un confrère qui avait la charge d’un hôpital psychiatrique et qui admit ce garçon avec mon diagnostic de schizophrénie. Dans cet hôpital, on s’occupa bien de lui et il parvint rapidement à s’intégrer à la communauté. Un point important, c’est qu’il était temporairement à l’abri de la grave maladie mentale de sa mère. Chez ce garçon, il n’y avait pas de doute que le changement immédiat était principalement dû au fait qu’il avait trouvé un autre foyer – cependant cela ne pouvait durer longtemps. Peu après son adaptation à cet hôpital, il devint capable de briser le lien avec sa petite amie, à l’égard de laquelle il était dépendant d’une manière excessive. Avant d’entrer à l’hôpital, on l’avait constamment trouvé en train de pleurer à la suite d’interminables conversations téléphoniques avec cette fille – le téléphone et ses câbles représentant la même chose que le panneau de verre entre lui et elle dans le rêve. Cette chose entre lui et la fille était un fait qui lui permit d’éprouver toute l’intensité de son amour et de sa dépendance. Il avait eu besoin de la fille pour évincer la mère malade. Il s’améliora après avoir renoncé à son attachement envers son amie et ses relations avec les autres membres du groupe et avec le personnel devinrent plus faciles.

C’est maintenant que le cas de ce garçon semble approprié au cadre de cette conférence donnée dans cet hôpital⁴⁶. Il illustre les difficultés. À l’hôpital, le garçon était capable d’utiliser les services excellents de thérapie occupationnelle et les ateliers d’art et il se mit à un travail très créatif et original, à la fois en modelage et en peinture. Tout ce qu’il faisait avait une signification frappante. Il arrive très souvent que les patients psychotiques et pré-psychotiques entreprennent un travail original dans l’un des services de réadaptation. La difficulté vint de ce que ce garçon s’améliora tellement et fut tellement heureux de la nouvelle relation avec le monde qu’il établit dans cette petite communauté, que les médecins modifièrent le diagnostic. Ils décidèrent alors qu’il était hystérique et quelque peu antisocial et que le facteur extérieur, constitué par les conditions prévalant au foyer, était la cause principale de sa maladie. Sa sortie fut donc décidée, mais toutefois pas avant que le médecin n’ait trouvé une bonne école où toutes ses difficultés furent expliquées au directeur. Au bout de quelques mois passés à l’école, il recommença à montrer les symptômes pour lesquels il avait été envoyé à l’hôpital. Il devint violent, destructeur et incapable de se mettre au travail. Le diagnostic de schizophrénie fut à nouveau porté et il fut vite retiré de l’école. À l’heure actuelle, les parents essayent de venir à bout de cette situation difficile en organisant pour lui un voyage illimité autour du monde, dans l’espoir de le voir revenir libéré de ses difficultés. D’ici là, bien entendu, il se peut qu’il se soit mis dans une situation grave ou même qu’il ait pu faire du mal à quelqu’un.

On peut utiliser l’échec de ce cas pour illustrer le fait qu’un bon service de réadaptation peut modifier le tableau clinique, et faire en sorte que le patient aille bien au point de perdre de vue le diagnostic original. Vous, et vos services, serez conscients de ces dangers et ne serez pas facilement dupés. D’excellentes productions artistiques, par exemple, ne vous tromperont pas. Elles peuvent être, en fait, l’indice d’une santé en puissance chez le patient, mais elles ne remplacent pas la santé elle-même.

Résumé

J’ai esquissé quelques caractéristiques de l’adolescence et examiné les rapports entre ces caractéristiques et la symptomatologie des enfants malades du point de vue psychiatrique, au moment de la puberté. J’ai exposé un cas qui illustre quelques-unes des difficultés propres à la façon de traiter des patients faisant partie de ce groupe d’âge et qui s’applique aussi aux conditions offertes pour une réadaptation, du type de celles qu’on inaugure aujourd’hui.

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43 Conférence donnée en octobre 1963 au McLean Hospital, à Belmont, Massachusetts, U.S.A., dans le cadre d’un colloque clinique intitulé : « L’individu et la communauté, perspectives courantes de réadaptation », colloque organise à l’occasion de l’inauguration du nouveau Pavillon de Réadaptation.

44 Voir « L’adolescence », in De la Pédiatrie à la Psychanalyse. Payot, Paris, 1969, chap. XX.

45 Voir « La tendance antisociale », in De la Pédiatrie à la Psychanalyse, op. cit., chap. XIII.

46 L’hôpital McLean, à Beîmont, Massachusetts, U.S.A.