13. Psychopathologie de la différence des sexes et des conduites sexuelles

I. – Mythes, différence des sexes et sexualité

S’il est une question où mythe et réalité s’interpénétrent, assurément la question de la différence des sexes est une de celle-là. Le mythe d’une individualité complète et autonome, d’un hermaphrodisme heureux et satisfait, d’un narcissisme absolu, d’une complétude gémellaire nirvhanique, tisse la toile de fond du problème de la différence des sexes, qu’il s’agisse d’un mythe originaire (Adam) ou d’un désir ultérieur (romantisme allemand). Etudier la sexualité de l’enfant, dont l’immaturité génitale représente par sa durée même une caractéristique de l’espèce humaine, ne saurait éluder cette dimension du mythe sur lequel nous reviendrons.

Toute la problématique du narcissisme, objet des préoccupations et des recherches les plus récentes sous-tend également cette question. À la possible bisexualité originaire, au problème de la constitution de l’identité sexuée de l’individu, à la place primordiale du corpus social dans les fonctions classiquement attribuées à chaque sexe répondent souvent comme en écho des « études scientifiques », expériences physiologiques expérimentales et études analogiques du comportement animal dont le rôle paraît être plus souvent d’assurer la conviction du scripteur que d’éclairer la lanterne du lecteur.

Nous essaierons dans ce trop court chapitre de mettre en place les principaux jalons qui marquent le chemin de la différence sexuelle, de la perception de cette différence par l’enfant et de l’émergence de la sexualité qui doit se dégager progressivement de la génitalité. En effet, il est probable que, s’il n’y avait pas eu de période de latence dans l’enfance, il n’y aurait pas de sexualité, mais seulement une fonction reproductrice comme cela s’observe dans l’immense majorité des espèces animales. Un des grands mérites de Freud est d’avoir pu parler de la sexualité du petit garçon sans honte ni agressivité, ni refoulement : on déclare souvent que Freud a « découvert » la sexualité de l’enfant. Rien n’est plus faux si on entend par là que Freud a découvert la sexualité infantile comme Christophe Colomb a découvert l’Amérique. Bien avant Freud, les très nombreux articles médicaux destinés à montrer les dangers des pratiques sexuelles infantiles, les ingénieux appareils destinés à interdire tout « attouchement » par l’enfant de ses organes génitaux témoignent bien que la sexualité de l’enfant était connue, mais réprimée, au moins depuis la grande vague puritaine des deux siècles précédents (xvme et XIXe siècles).

Le mérite de Freud est d’avoir découvert cette sexualité infantile, mais au sens d’avoir enlevé la couverture qui la tenait cachée. Toutefois cette sexualité découverte, mise à nu, a fait un temps oublier le rôle de la phase de latence, rôle qui reste aussi mystérieux aux yeux des physiologistes que des psychologues ou psychanalystes.

Ainsi Yinfans à mesure qu’il se constitue comme individu doit non seulement se reconnaître un sexe et renoncer à l’autre, mais encore accepter de ne pas trouver avant longtemps un véritable objet de satisfaction sexuelle : peut-être cette longue période dite de latence a-t-elle précisément pour rôle de permettre à Yinfans toute une gamme d’expériences, d’essais et d’erreurs jamais satisfaisants par définition (l’orgasme est pour plus tard), mais qui laisse ouvert le champ de la découverte. Certains chercheurs voient là une des sources du succès de l’espèce humaine.

Nous ne reprendrons pas ici l’étude du développement de la libido envisagée ailleurs (v. p. 15), car nous nous centrerons plus précisément sur l’évolution de la sexualité et de ses avatars physiologiques et psychologiques.

II. – Base physiologique et physiopathologique de la différentiation sexuelle

Nous rappellerons qu’on doit distinguer le sexe génétique (chromosomes 46 XY ou 46 XX), le sexe gonadique (la structure des gonades mâles ou femelles), le sexe corporel (caractères sexuels primaires : organes génitaux internes et externes, caractères sexuels secondaires : pilosité, sein, morphologie, etc.), le sexe de l’état civil, enfin le sexe « vécu ». Ce « sexe vécu » renvoie à la notion d’identité sexuée dans laquelle se reconnaît l’individu. Selon Stoller cette identité sexuée inclut deux composantes : Yidentité de genre, c’est-à-dire le rôle social de l’un ou l’autre sexe, et Y identité de sexe. Stoller distingue ainsi deux notions : le « genre » qui est un concept psychologique et sociologique et le « sexe » qui est un concept biologique.

Il n’existe pas deux lignées sexuelles totalement differentes, l’une mâle l’autre femelle, dès la conception de l’œuf, mais au contraire une constante interaction qui prend souvent d’ailleurs l’allure d’une répression physiologique d’une lignée par l’autre. Les achoppements fréquents entre ces deux lignées sont à chaque étape illustrés par certains types d’anomalies.

Les recherches les plus récentes tendent à montrer qu’il existerait une sorte de « sexe neutre » ; à partir duquel se ferait le développement : cet état est plus proche du sexe féminin qui représenterait en quelque sorte le sexe premier (il existe ici au plan biologique un strict inversement du mythe d’Adam d’où sortirait Eve). Le rôle de l’Y est primitivement d’induire la sécrétion de testostérone qui secondairement entraîne la masculinisation du tractus urogénital. En l’absence de l’Y, ou en l’absence de testostérone, le développement se fait vers une morphologie féminine qui représenterait l’évolution « passive spontanée ». Les biologistes continuent en revanche de s’interroger sur le rôle du deuxième X du sexe génétique féminin 46XX.

A. – Sexe chromosomique

46 XY chez l’homme,

46 XX chez la femme.

La présence d’un deuxième X détermine la présence du « corpuscule de Barr » ou chromatine sexuelle (donc absence de cette chromatine sexuelle chez les 46 XY et les 45 XO).

Anomalies

— 45 XO : syndrome de Turner marqué par une morphologie féminine avec certaine malformation (ptérygium Coli) et une débilité de profondeur variable ;

— 47 XXY syndrome de Klinefelter avec un morphotype masculin d’aspect longiligne. La débilité est fréquente.

Signalons enfin le problème des mosaïques chromosomiques qui se caractérisent par un équipement génétique variable d’une cellule gonadique à l’autre, réalisant au maximum le tableau de l’hermaphrodisme vrai avec un ovotestis uni ou bilatéral. Sur le plan des organes génitaux externes, tous les types d’ambiguïté peuvent s’observer.

B. – Sexe gonadique et sécrétion hormonale

Normalement le sexe chromosomique oriente l’évolution de la gonade et ce dès la sixième ou septième semaine de la vie embryonnaire. Comme on l’a vu, la sécrétion de testostérone masculinise le tractus urogénital. Après une diminution relative du taux circulant d’hormones sexuelles chez le fœtus, on observe une brusque augmentation de ce taux autour de la période néonatale, surtout chez le garçon. Ces taux très élevés se maintiennent pendant trois à sept mois chez le garçon, pour revenir à des taux faibles, caractéristiques de l’enfance. Ce pic de sécrétion d’hormones mâles chez le nouveau-né garçon explique l’existence des érections à cet âge ; il serait responsable en partie de l’orientation psychosexuelle du système nerveux central. Chez le nouveau-né fille, l’élévation des taux d’hormones sexuelles est moins importante et s’éteint beaucoup plus rapidement. Ces taux d’hormones sexuelles élevés à la naissance correspondraient à une phase de réceptivité particulière et transitoire de l’axe hypothalamo-hypophysaire. Cette sensibilité particulière du S.N.C. du nouveau-né mâle semble démontrée chez certaines espèces animales : la forte sécrétion hormonale mâle marquerait une sorte d’empreinte indélébile, « masculinisant » le cerveau et inhibant le centre d’activité cyclique hypothalamo-hypophysaire caractéristique du fonctionnement des femelles.

Après une longue période de silence, propre à l’espèce humaine, les sécrétions sexuelles reprennent à la puberté qui survient entre 10 et 17 ans chez la fille et 11 et 18 ans chez le garçon (limites physiologiques extrêmes).

Principales anomalies

a) Anomalies fonctionnelles : notons d’abord l’existence de puberté précoce (avant 9 ans chez la fille et 10 ans chez le garçon) d’origine presque toujours tumorale chez le garçon, et presque toujours fonctionnelle chez la fille. La découverte de la tumeur et son traitement chez le garçon, la récente mise au point du frénateur hypophysaire, donnent à la médecine somatique quelques armes pour lutter contre ces pubertés précoces qui perturbent souvent beaucoup l’équilibre psycho-affectif de l’enfant.

À l’opposé, les retards pubertaires (au-delà de 17 ans chez la fille et de 18 ans chez le garçon) sont le plus souvent de type fonctionnel quand ils sont isolés, sans autres signes endocriniens. Une exploration soigneuse de l’ensemble des fonctions hypothalamo-hypophysaires est toutefois nécessaire. Les difficultés psycho-affectives de la série inhibition-isolement sont fréquentes par le décalage que ce retard pubertaire provoque avec les autres adolescents.

b) Anomalies organiques : il s’agit des pseudohermaphrodismes

masculins (gonade mâle) ou féminins (gonade femelle) : les organes génitaux sont d’apparence soit ambiguë, soit opposée au sexe chromosomique qui lui, en revanche, est normal (46 XY ou 46 XX). Ceci s’observe dans les cas d’imprégnation du fœtus par l’hormone de sexe opposé (par exemple pseudohermaphrodisme féminin par hyperplasie congénitale virilisante des surrénales) ou par insensibilité des récepteurs à l’hormone normale (par exemple dans le testicule féminisant).

Ce sont dans ces pseudohermaphrodismes qu’existent les problèmes les plus difficiles d’identité sexuelle. Lorsqu’un enfant a été élevé dans un sexe civil auquel il s’est correctement identifié, le changement de sexe, passé l’âge de 3-4 ans, pose de difficiles problèmes où doivent être mises en balance l’importance de l’ambiguïté sexuelle, les capacités de la chirurgie plastique, la profondeur de l’identité sexuelle individuelle et sociale. C’est dire qu’aucune règle générale ne peut être définie, chaque cas représentant une indication particulière. D’une manière générale, de nombreux travaux (Stoller, Kreisler) ont montré que le sexe social, c’est-à-dire le sexe assigné à l’enfant par les parents, constitue le pôle organisateur autour duquel s’affirme l’identité sexuée de l’enfant lui-même, et que dans toute la mesure du possible il est préférable de maintenir ce choix. Il existe quelques cas où le doute sur l’identité sexuée, non seulement du corps médical, mais aussi de la famille, provoque certes une faille dans les processus d’identification de l’enfant, mais autorise une plasticité plus grande (Daymas) ; dans ces cas, un changement de sexe plus tardif est moins perturbant.

Nous venons de voir très schématiquement les bases physiologiques de la différence des sexes. Nous avons pu observer que les erreurs, les indifférenciations, les incertitudes existent à tous les paliers organiques de cette différenciation sexuée. Dans les paragraphes suivants, c’est sur les mécanismes psychologiques sociaux, familiaux et individuels, que portera notre attention, après que la différenciation physiologique se soit constituée de façon satisfaisante.

III. – Bases psychologiques et sociologiques de la différence des sexes

Parler de différence des sexes sur le plan sociologique introduit dans le débat une dimension politique à laquelle non seulement nous n’échapperons pas, mais surtout à laquelle l’enfant lui-même n’échappera pas. La question peut se formuler de la manière suivante : dans quelle mesure la perception d’une différence s’accompagne-t-elle d’un sentiment de hiérarchie de valeurs ?

Certes les réponses culturelles à cette interrogation abondent : chacun sait, au moins pour nos sociétés occidentales, combien le sexe mâle a pu servir de référence (et sert encore) : les valeurs éthiques, morales, physiques, caractéristiques de l’homme ont en effet une tendance certaine à être définies en positif, et les valeurs contraires, dites féminines, en négatif. Il est évident que les parents, puis l’enfant dès son plus jeune âge, seront imprégnés d’un tel mode de pensée.

Encore plus fondamental pour l’enfant nous semble être cependant le moment où il percevra l’existence d’une différence sexuelle : bien évidemment ce moment est préparé de longue date par le sexe que ses parents lui ont assigné dans la manière de l’élever, le porter, l’habiller, lui parler, etc. Toutefois, une phase importante précède ce mouvement : il s’agit de la période fusionnelle normale avec la mère où le bébé établit son sentiment d’existence (son self), période qu’il doit dépasser au moment de la phase de « séparation-individuation » (M. Malher) ou lors de la « position dépressive » (M. Klein). Ce sentiment d’existence constitue l’ancrage à partir duquel l’enfant se reconnaîtra comme individu, avant de se reconnaître un sexe. Stoller considère dans ces conditions que la relation fusionnelle mère-fille apporte un sentiment d’individualité plus solide aux filles que la relation mère-garçon n’en apporte aux garçons, où le décalage du sexe introduit un doute identificatoire plus grand. Le résultat clinique en est chez le garçon, puis chez l’homme, une crainte plus grande de l’homosexualité que chez la fille parce que, selon Stoller, les racines de ce qu’il appelle la « masculinité » sont moins bien assurées.

Une fois établi le sentiment d’individualité, l’enfant est alors confronté au problème de la différence des sexes : il doit reconnaître son appartenance à un sexe et renoncer au fantasme originaire d’omnipotence ou de complétude. À l’évidence l’attitude de la famille joue encore ici un rôle considérable, mais l’enfant se trouve introduit dans la dialectique de la reconnaissance d’un manque avec l’émergence d’un désir et, en corollaire, la dialectique de la complétude et du plaisir : c’est autour de ces quatre termes, manque-désir, complétude-plaisir, que doit s’organiser la sexualité de l’enfant, toujours marquée, comme nous l’avons précisé en introduction, par l’immaturité physiologique infantile.

Cette immaturité sexuelle physiologique conduit à distinguer génitalité et sexualité, le premier terme impliquant la maturité des organes génitaux, le second étant plus centré sur la recherche d’un plaisir qui cependant ne doit pas faire oublier les trois temps précédents (manque-désir-complétude). Pour l’enfant, quel que soit son sexe, accepter son manque c’est renoncer à sa toute-puissance infantile (non seulement pouvoir être totalement satisfait par la mère, mais aussi pouvoir totalement la satisfaire), et projeter sur le couple parental cet état de complétude enviée. Aussi l’enfant passe-t-il du mythe de la complétude narcissique au mythe de la scène primitive à partir duquel s’organise la curiosité sexuelle.

Dans la théorie psychanalytique, c’est sur cette curiosité sexuelle que reposent les tendances voyeuristes/exhibitionnistes de l’enfant, mais aussi ses désirs épistémophiliques dans une sublimation de bonne qualité. On peut ainsi observer de subtils décalages optiques qui font passer l’enfant de la dialectique d’une complétude narcissique (dyade mère-enfant) à celle de l’écart sexuel (garçon-fille à la phase oedipienne) et enfin à celle de l’écart de génération (enfant-adulte à la période de latence).

Nous avons vu que la dissymétrie du couple mère-garçon explique peut-être la plus grande incertitude identificatoire du garçon que de la fille (Stoller). Doit-on voir dans cette dissymétrie un des grands problèmes de la pédopsychiatrie, celui de la dissymétrie de morbidité en fonction du sexe ? Nous allons brièvement aborder ce point.

Morbidité en pédopsychiatrie et dissymétrie en fonction du sexe

Toutes les études épidémiologiques s’accordent à reconnaître l’existence d’une sur-représentation des garçons par rapport aux filles dans la population consultante en pédopsychiatrie. Avant 14 ans, on compte entre 60 à 65 % de garçons pour 35 à 40 % de filles, proportion qui diminue peu à peu pour s’inverser autour de 18 ans (1,4 filles pour 1 garçon), seule période où le sexe féminin est sur-représenté dans l’enfance.

La disparité de sexe varie selon les diverses maladies. Ainsi à titre d’exemple on peut citer :

— autisme infantile : 3 à 4 garçons pour 1 fille ;

— autre psychose infantile : 2 garçons pour 1 fille ;

— troubles des conduites et du comportement : 4 garçons pour 1 fille ;

— troubles du langage : 2 garçons pour 1 fille.

Certaines pathologies sont quasi spécifiques d’un sexe : le bégaiement et les tics s’observent dans une proportion de 7 à 8 garçons pour 1 fille. La prédominance chez les filles ne s’observe que pour l’anorexie mentale (déséquilibre très important : 10 filles pour 1 garçon) et pour les troubles névrotiques dans une moindre proportion. D’une manière générale, on peut dire que les garçons ont une fragilité plus grande et sont, à diagnostic égal, plus sérieusement atteints que les filles.

Cette disparité globale aux dépens des garçons reçoit des explications multiples : organiques, sociologiques, psychologiques. Ainsi la vulnérabilité génétique et la fragilité biologique sont incontestablement plus grandes chez le garçon (mortalité néonatale plus grande), la vulnérabilité du développement est également supérieure. À ces facteurs s’ajouterait pour certains un élément culturel : inquiétude des parents plus grande pour les garçons que pour les filles en raison de

l’importance de l’insertion sociale. Enfin, au plan individuel, l’identification plus directe entre une mère et sa fille (Stoller) assurerait à celle-ci une base plus solide qu’au garçon.

Mais d’une manière générale, la dispersion autour de la norme semble différente selon le sexe. De ce point de vue, peu d’études se sont attachées à définir un écart type pour diverses pathologies en comparant les deux sexes. Pour les éthologues, une des caractéristiques du sexe mâle dans les diverses espèces animales est précisément une plus grande dispersion des conduites autour de la normalité avec, par conséquent, un rôle d’exploration et d’innovation supérieur (I. Eibl-Eibesfeldt), tandis que le sexe femelle semble présenter une plus grande concentration autour de la norme, et assumer un rôle plus important de conservation, tant des conduites que du « patrimoine » culturel au sens le plus large.

Doit-on voir dans cet écart à la norme supérieure chez les garçons une des raisons de leur sur-représentation en pédopsychiatrie ? Il est certain par exemple qu’une institution telle que l’école (v. p. 417) tolère mal les écarts trop grands par rapport à une norme peut-être définie plus pour le sexe féminin que pour le sexe masculin. Outre les différences connues dans les capacités intellectuelles (supériorité des filles sur le plan verbal, des garçons dans l’élaboration logique et la visualisation spatiale), il existe d’importantes différences comportementales entre garçon et fille. Ainsi, à l’école maternelle, Zazzo a noté une turbulence supérieure chez les garçons, une coopération et une sociabilité supérieures chez les filles, et une tendance à l’isolement dans des activités de construction plus importante chez les garçons. Comme on le voit, turbulence et isolement sont des valeurs plutôt « négatives » tandis que coopération et sociabilité sont des valeurs plutôt « positives » aux yeux de l’école. Il existe ici tout un champ de recherche épidémiologique encore très incomplètement étudié.

Ce problème de la variation du taux de morbidité en fonction du sexe est d’autant plus important que chez les adultes la proportion est inverse : toutes les études montrent qu’entre 25 et 35 ans, les courbes de morbidité se croisent. Après cet âge, les femmes sont surreprésentées, même en tenant compte de la mortalité masculine supérieure (névrose, dépression). Ainsi est posée la question de la prévention et de la prédictivité en pédopsychiatrie : notre action dépend-elle avant tout des réactions d’intolérance ou d’inquiétude du milieu ? Ignore-t-elle ou ne peut-elle pas repérer les futures perturbations de l’adulte ? (v. le normal et le pathologique p. 47)

IV. – La sexualité de l’enfant et ses avatars

C’est à partir de 2-3 ans, mais pour certains auteurs plut tôt encore, que l’enfant semble reconnaître son appartenance à un sexe. La curiosité sexuelle s’exprime directement entre 3 et 5 ans (questions sur le « zizi », la « fente ») accompagnée d’une attitude souvent exhibitionniste. Cette dernière s’atténue vers 5-6 ans, mais on observe alors des jeux de manipulation ou d’exploration (le jeu du docteur entre garçon et fille) en même temps que par rapport aux adultes s’établit un sentiment de gêne, voire de honte. À partir de 7-8 ans, l’autre sexe est généralement mis à distance jusqu’au début de l’adolescence : dans la cour de l’école primaire, malgré la mixité, les garçons jouent avec les garçons, et les filles entre elles.

Parallèlement à ces découvertes sur son propre sexe, évoluent les théories de l’enfant sur la conception du bébé : fécondation orale (par les aliments ou le baiser), puis mictionnelle, naissance du bébé par l’anus ou par l’ombilic avec des fantasmes plus ou moins sadiques et agressifs de déchirure du ventre. La scène primitive (relation sexuelle entre les parents) est également vécue sur un mode fréquemment agressif : attaque de la mère par le père, morsure ou castration. Le vécu sera bien évidemment influencé largement par l’attitude réelle du couple que l’enfant a sous les yeux, qui déterminera aussi la nature de ses rapports aux autres.

A. – Évolution des manipulations sexuelles

La découverte du sexe s’accompagne bientôt de sa manipulation. Intégrée au départ, vers le 6-7e mois, dans les schèmes sensori-moteurs qui favorisent la découverte du corps, la manipulation du sexe devient rapidement, dès l’âge de 2-3 ans, une activité en soi où la recherche d’un plaisir masturbatoire apparaît vite comme essentielle. Pour des raisons de configuration anatomique, la sexualité du petit garçon, bien visible et repérable, a d’abord servi de référence et de modèle (Freud), la sexualité de la petite fille étant expliquée en négatif par rapport à la précédente.

Il est certain que les manipulations sexuelles les plus précoces (à partir du 6-7e mois), incluses dans les schèmes sensori-moteurs ne sont possibles que chez le garçon. D’ailleurs les mères rapportent fréquemment sur un ton où se mélangent crainte, fierté, dégoût ou plaisir (c’est selon), qu’à l’heure du bain : « il se tire dessus avec vigueur ». Les véritables masturbations apparaissent vers 2-3 ans, tant chez le garçon que chez la fillette, s’atténuent pendant un an ou deux, avant de reprendre intensément entre 5-6 ans soit sous forme de masturbation directe, soit sous forme d’activité rythmique : balancement du corps, flexion-extension des cuisses, etc. De ce point de vue, il semble que la petite fille découvre non seulement son clitoris, mais également son vagin aussi bien que le garçon découvre son pénis. On pourrait en retrouver un indice indirect dans la grande fréquence des vaginites de la petite fille causées par l’intromission d’un objet ou du doigt dans le vagin.

À cet âge, l’activité masturbatoire s’accompagne d’une fréquente activité fantasmatique plus ou moins culpabilisée en fonction de l’attitude parentale : fantaisie urinaire ou défécatoire, fantaisie sur la scène primitive parentale.

À la période de latence cette activité masturbatoire s’atténue, mais il n’est pas rare qu’elle persiste de façon intermittente. La reprise des masturbations est quasi constante dans la période pubertaire et à l’adolescence. La masturbation de l’adolescent se caractérise par le riche contexte fantasmatique qui l’accompagne : fantaisie sur un/une éventuelle partenaire, culpabilité intense, fantasme agressif, honte et dégoût, fantasmes qui alternent le plus souvent chez le/la même adolescent(e).

Les déviations par rapport à cette sexualité habituelle sont représentées par les masturbations intempestives dans un contexte névrotique, habituellement culpabilisé (crainte de maladie, d’anomalie, de détérioration des organes sexuels). Elles peuvent se produire dans un contexte exhibitionniste, sans aucune retenue, alors témoin d’un état psychotique.

Nous avons déjà évoqué la curiosité sexuelle de l’enfant par rapport à la sexualité adulte, en particulier parentale ; avec l’activation habituelle de la pulsion voyeuriste. Cette pulsion voyeuriste peut atteindre une intensité quasi pathologique, encore que l’évolution des mœurs sociales l’ait beaucoup atténuée. Il en va de même de son opposé, l’exhibitionnisme qui au siècle précédent était entaché d’un caractère nettement pathologique. Seuls, à l’heure actuelle, les préadolescents et adolescents exhibitionnistes, avec souvent des conduites masturbatoires ou agressives, conservent leur caractère déviant. Nous citerons pour mémoire l’exhibitionnisme des enfants psychotiques qui n’est en réalité qu’une méconnaissance des limites de son propre corps.

En fait d’exhibitionnisme, il serait peut-être plus opportun, à notre époque, de parler de l’exhibitionnisme parental envers les enfants : l’évolution des mœurs a conduit de nombreux parents à un libéralisme bienfaisant au niveau du corps et de la nudité. Se promener nu dans l’appartement, partager la salle de bain, sont devenus des conduites banales dans de nombreuses familles. Toutefois, les parents oublient ou feignent d’oublier que lorsque leur enfant grandit il peut vivre alors cette nudité comme une provocation incestueuse, source de souffrance et paradoxalement d’exacerbation de ses conflits psychiques (névrotiques ou psychotiques).

B. – Évolution du partenaire sexuel : problème de l’homosexualité

Il convient ici de distinguer la sexualité de l’enfant et celle de l’adolescent. Pour le premier, en raison de son immaturité physiologique, parler d’un « partenaire sexuel » constitue un abus de langage. Néanmoins, l’enfant en période de latence évolue au sein de compagnons formant un groupe social qui, pour reprendre la distinction de Stoller, assure son identité de genre. Ce n’est qu’après la période de latence, avec l’adolescence et l’apparition de la maturité sexuelle, que l’identité sexuelle et le choix d’un partenaire sexuel véritable se posent. Nous n’aborderons pas ici la dimension culturelle de l’homosexualité : la valeur positive ou négative, initiatique ou perturbatrice de l’expérience homosexuelle varie totalement d’une culture à l’autre. Il en est de même du problème de la « normalité » (normalité étant ici opposée à maladie) de l’homosexualité. Chacun sait que l’homosexualité est soit une « maladie >>, soit un « délit », soit une déviance tolérée, soit un état quasi privilégié selon le pays et sa culture.

Précisons enfin que tout un courant d’attitudes organicistes tend à interpréter l’homosexualité dans un schéma purement somatique, sans qu’aucun résultat, en dehors des études sur les paires de jumeaux, ait apporté des arguments rigoureux.

1°) Au cours de la période dite de latence

C’est au cours de cette période que se renforce l’identité de genre : dans la majorité des cas les enfants jouent de façon quasi exclusive entre 7-8 ans et 12-13 ans avec des enfants du même sexe. Ils affichent habituellemeent un désintérêt, voire un mépris pour les jeux, activités ou fréquentations de l’autre sexe. Ces relations « unisexes » peuvent parfois s’accompagner d’ébauches de rapports homosexuels de groupe ou de couple : concours sur la taille du sexe ou la puissance urinaire, attouchements manuels, buccaux ou anaux, plus fréquents chez le garçon que chez la fille. Ces attitudes exclusives peuvent, chez des parents peu assurés eux-mêmes dans leur choix sexuel, ou enfermés dans des positions hétérosexuelles défensives, leur faire craindre une homosexualité future. Le plus souvent, il n’en est rien.

Beaucoup plus inquiétante en réalité est l’attitude de l’enfant qui dès cet âge n’aime que les jeux de l’autre sexe, fréquente uniquement les enfants du sexe opposé (la poule mouillée, le garçon manqué). Cette apparente « hétérosexualité » masque en réalité un doute sur l’identité de genre, et peut constituer un véritable noyau homosexuel ultérieur, l’enfant s’identifiant aux conduites sociales du genre opposé. Chez de tels enfants la constellation familiale est souvent perturbée : père faible plus ou moins ridiculisé par sa femme, mère profondément hostile à l’égard du sexe de son enfant, surtout s’il s’agit d’un garçon. Cette constellation devient caricaturale dans le transsexualisme. Il convient toutefois d’être très prudent dans l’évolution et le pronostic lointain car l’adolescence permet de nombreux remaniements.

2°) Au cours de l’adolescence

La maturité sexuelle ne s’acquiert pas magiquement : une longue période d’incertitude, de flottement, d’hésitation, prélude en général à l’établissement de l’identité sexuée. Nous reviendrons plus en détail sur ce problème dans l’étude de l’adolescence et des phénomènes de bandes (v. Psychopathologie de l’Adolescent, chapitre 7, p. 181).

Nous dirons simplement ici que les expériences transitoires homosexuelles, tant chez le garçon que chez la fille, sont très fréquentes, et sans valeur pronostique réelle. Là encore, les attitudes défensives des parents peuvent leur faire craindre une homosexualité définitive chez leur adolescent(e), et risquent surtout d’exacerber les défenses névrotiques de cet adolescent contre ses pulsions sexuelles (culpabilité, honte, ascétisme).

C. – L’enfant et l’adolescent objets de manipulation sexuelle de la part d’un adulte

Les relations avec des adultes pédophiles (soit homosexuelle anale, soit hétérosexuelle), lorsqu’elles sont uniques ou exceptionnelles et surviennent avant l’adolescence, ne semblent pas entraîner de perturbations trop profondes, ni fixation sexuelle définitive. En revanche, l’utilisation régulière et/ou vénale d’un préadolescent ou d’un adolescent par un adulte, peut fixer cet adolescent dans un choix d’objet sexuel pathologique.

Si la réalité de ces agressions sexuelles d’un enfant par un adulte est indiscutable, beaucoup plus fréquentes néanmoins sont les allégations par l’enfant d’une violence sexuelle fantasmatique : rien n’est plus difficile en ce domaine que de faire la distinction entre agression et fantasme d’agression. Notons cependant que ces allégations surviennent souvent dans un contexte particulier : existence parmi les camarades d’un récit identique, plaintes « épidémiques » dans une même classe ou internat. Plus l’enfant est âgé, plus la construction mythique et/ou mythomaniaque risque d’être élaborée, réaliste et difficile à évaluer. Le risque est bien évidemment une spirale d’angoisse où la famille, le corps médical, les services de justice amplifient à tour de rôle le récit de l’enfant. La prudence la plus grande est donc recommandée.

D. – Déviations sexuelles particulières

Fétichisme

Dans le chapitre consacré à la psychopathologie du jeu (v. p. 184), nous avons envisagé le destin de l’objet transitionnel qui normalement disparaît progressivement. Chez certains enfants, cet objet est conservé bien au-delà de l’âge normal, ceci souvent en relation avec une attitude de complicité excessive de la part de la mère. Winnicott souligne le risque de voir dans ces conditions cet objet transitionnel transformé en fétiche. Dans certains cas l’objet choisi a d’emblée une signification fétichiste (sous-vêtement féminin appartenant à la mère). À la puberté on peut observer, surtout chez le garçon, une réactivation de l’utilisation des objets fétiches, pouvant aboutir à l’adolescence à un début de comportement pervers : utilisation d’objet fétiche au cours des masturbations.

Travestissement

Dans cette conduite déviante propre aux garçons, selon Stoller, l’identité de sexe est assurée (le garçon se reconnaît comme tel), mais l’identité de genre est fluctuante. Le travestissement est le plus souvent épisodique et correspond à des moments de crise : angoisse abandonni-que, rupture familiale. Chez d’autres enfants, le travestissement représente une conduite plus élaborée ayant débuté à un âge très tendre : dès 3-4 ans, ces garçons prennent plaisir à s’habiller avec les vêtements de leur mère. La complaisance et même la provocation maternelle sont constantes. Le père est absent physiquement ou psychiquement. Il peut avoir le même type de complicité à l’égard du symptôme de son enfant que la mère.

Transsexualisme

C’est, selon Stoller, « la conviction d’un sujet biologiquement normal d’appartenir à l’autre sexe ». Ce transsexualisme est pratiquement spécifique du garçon. On pourrait dire qu’ici l’identité de sexe est perturbée (refus de son sexe biologique) tandis que l’identité de genre est profondément ancrée (les sujets s’identifiant totalement au genre sexué opposé). Le pédopsychiatre est exceptionnellement confronté à ce problème car le transsexuel ne consulte pas dans son enfance, il ne consulte qu’à l’âge adulte, en général pour obtenir une transformation de son sexe conforme à son identité de genre. Selon Stoller, la

relation de la mère avec son futur transsexuel est marquée « par une symbiose trop gratifiante » : plus une mère prolonge cette symbiose, plus elle est à tout moment obligée de gratifier le petit enfant, plus la féminité risque d’infiltrer le noyau de l’identité de genre. On conçoit que dans cette optique la consultation de la mère pour son enfant soit exceptionnelle ! La complicité entre mère et garçon dans le cas du transsexuel mâle est, selon Stoller, très étroite : la mère allaite plus longtemps son enfant, établit un contact cutané direct avec lui, l’habille en fille. Le père est absent ou compte peu. Bien que plus rare, le transsexualisme féminin existe aussi.

L’évolution à long terme reste dominée par la demande de changement de sexe et ses aléas, mais ce problème dépasse largement le cadre de cet ouvrage.

E. – Problème de la perversité et des perversions

Il convient de distinguer conduite perverse (perversion) et structure perverse (la perversité). Les perversions sont typiquement des conduites sexuelles déviantes où le partenaire n’est utilisé que comme objet pour obtenir la satisfaction sexuelle. La perversité est en revanche une structure mentale dont les déterminants sont, selon les auteurs, soit constitutionnalistes (position psychiatrique traditionnelle), soit psychogénétiques (déni du sexe féminin). La nature même de l’enfant, son immaturité sexuelle où génitalité et sexualité doivent être distinguées, ont conduit certains auteurs, Freud le premier, à évoquer la « perversité » de l’enfant. Tout ce présent chapitre a montré combien le choix d’objet sexuel est par définition fluctuant, et ne témoigne pas nécessairement d’une organisation perverse ultérieure.

Plus important et actuel nous paraît être dans ce contexte la problématique de l’agressivité liée ou non à la sexualité. La perversité est alors assimilée à un comportement sado-masochique prévalent. Il s’agit cependant d’un concept d’utilisation ambiguë, puisque sous le même terme se trouvent englobées des théories constitutionnalistes ou des positions psychopathologiques. De façon très schématique l’organisation pulsionnelle de l’enfant dit pervers révèle un envahissement de la pulsion libidinale par la pulsion agressive : le plaisir est pris à mordre, attaquer, détruire, mais aussi souiller, dénaturer…

Si le maniement de l’agressivité représente une phase importante de l’apprentissage de l’enfant, habituellement on observe à partir de ' la phase de la socialisation (7-8 ans) un dégagement progressif de ces deux pulsions. Chez certains enfants, le plaisir, voire la jouissance ne s’obtiennent que dans un climat de destruction (sadisme) ou de souffrance (masochisme). Nous avons envisagé plus en détail ces points au chapitre précédent (v. p. 202).

F. – Sexualité vénale de l’enfant

Qu’il s’agisse de prostitution ou d’homosexualité vénale, l’existence d’une sexualité vénale chez un(e) adolescent(e) ou même préadolescente), implique souvent à son origine l’existence d’une série de facteurs qui se renforcent réciproquement. Les déterminants sociologiques semblent prépondérants (pauvreté économique et culturelle, famille dissociée, alcoolisme, etc.), surtout si cette sexualité est particulièrement « organisée » et est exercée sous la « contrainte-protection » d’adultes.

Dans quelques cas un profil plus pathologique caractérise l’individu en particulier lorsqu’on observe des comportements de type psychopathique. La sexualité vénale peut parfois représenter la source de revenus financiers nécessaires à l’achat de drogues chez le toxicomane (type de délinquance par nécessité : v. Avant-propos).

Enfin le passage à l’acte sexuel s’intégre parfois à des perturbations plus profondes de la personnalité comme on l’observe dans certains cas de bouffées délirantes ou de psychoses de l’adolescent, surtout chez la fille quand la thématique délirante se centre autour de la maternité. Toutefois dans ces cas, il s’agit plus d’une sexualité chaotique et intempestive que d’une sexualité vénale.

Bibliographie

Bettschart (W.), Henny (R.), Bolognini (M.) : La sureprésentation des garçons par rapport aux filles dans les consultations de psychiatrie d’enfants. Psych. enf, 1978, 21 (1), p. 297-304.

Casadebaig (F.), Chevalier (A.), Diatkine (R.), Gabel (M.), Lebovici (S.) : L’étude du paramètre sexe dans les cas suivis en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Psych. enf., 1978, 21 (1), p. 237-295.

Daymas (S.) : Le transsexuel et le psychanalyste. In Corps et langage en psychanalyse. Presses Universitaires, Lyon, 1980, p. 73-82.

Freud (S.) : La vie sexuelle. P.U.F., Paris, 1970.

Freud (S.) : Névrose, Psychose et perversion. P.U.F., Paris, 1973.

Hubble (D.) : Paediatric Endocrinology. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1969.

Jongen (E.) et coll. : Étude comparative des données cliniques des cohortes de trois services de psychiatrie de l’enfant. Psych. enf, 1973, 16 (2), p. 515-564.

Kreisler (L.) : Les intersexuels avec ambiguïté génitale. Psych. enf, 1970, 13 (1), p. 5-127.

Kreisler (L.) : L’identité sexuelle. Psych. enf., 1970, 13 (1), p. 307-326. Kreisler (L.) : L’enfant et l’adolescent de sexe ambigu ou l’envers du mythe.

Nouvelle revue de psychanalyse, 7, p. 117-133. Gallimard, Paris, 1973. Lebovici (S.), Kreisler (L.) : L’homosexualité chez l’enfant et l’adolescent.

Psych. enf, 1965, 8 (1), p. 57-134.

Michaux (L.) : L’enfant pervers. P.U.F., Paris, 1952.

Pinsky (L.), Ducharme (J.R.), Collu (R.) : Les ambiguïtés sexuelles.

E.M.C., Paris, 1978, Pédiatrie 4107 B 50.

Stoller (R.) : Faits et hypothèses : un examen du concept freudien de bisexualité. Nouvelle revue de psychanalyse, 7, p. 135-155. Gallimard, Paris, 1973.

Stoller (R.) : Recherche sur l’identité sexuelle. Gallimard, Paris, 1978. Sullerot (E). (sous la direction de) : Le fait féminin. Fayard, Paris, 1978,1 vol.