VII. Une contradiction institutionnelle : le service pour alcooliques

Par Domenico Casagrande

Ben : Je suis opposé à ce que les alcooliques vivent ensemble, et si quelqu’un me disait de venir dans la communauté sociale40, je demanderais aussitôt pourquoi. Je préfère vivre avec les autres, car je trouve que le problème des alcooliques n’est pas différent du leur, de celui des hospitalisés atteints d’autres maladies, disons, mentales. Personnellement, je suis contre parce qu’en vivant avec des alcooliques, dans d’autres instituts, à un moment donné, je les entendais dire : « Mais nous ne sommes pas fous, nous autres. Nous sommes alcooliques, un point c’est tout ». Et moi, je pense au contraire que les problèmes des alcooliques et des autres malades sont pareils.

Casagrande : En dehors des motifs dont vous venez de parler et qui concernent, il me semble, le problème général des relations entre les alcooliques et les autres patients, existe-t-il, à votre avis, d’autres raisons étroitement liées à la structure de cet hôpital ?

Ben : Oui. Ça m’agace de voir un service réservé aux seuls alcooliques. De voir, par exemple, les infirmiers sans uniforme, contrairement à leurs collègues des autres services ; de voir les alcooliques faire souvent leur cuisine ensemble, etc. Ça me paraît injuste. Je préférerais les voir avec les autres malades, pas seulement parce qu’ils ont les mêmes problèmes, mais parce que, à ce train-là, il faudrait mettre les schizos avec les schizos, les déprimés avec les déprimés, et ainsi de suite, alors qu’ici on tend à vivre tous ensemble.

Casagrande : Si j’ai bien compris, il s’est créé selon vous une structure qui contraste avec le reste de l’hôpital ?

Ben : Oui, oui, c’est exactement ça. D’ailleurs, j’ai parlé avec des alcooliques, qui malheureusement ne sont pas là, et les ai invités à venir avec moi à cette réunion, et ils ont répondu : « Non, avec ceux du service « alcooliques », nous autres, nous n’avons rien à voir. »

***

Ce dialogue est extrait de l’enregistrement d’une des réunions quotidiennes du seul service de l’hôpital qui ait été constitué selon un paramètre nosographique. Dans ce service, qualifié de communauté sociale, vivent en effet dix-sept alcooliques. Le patient qui intervient ici ne fait pas partie de ce groupe, mais a demandé à participer pendant un certain temps aux réunions à titre d’observateur. Après environ dix jours, durant lesquels il a participé aux discussions d’une façon apparemment passive, lorsque l’un des hospitalisés a porté le débat sur la façon dont les patients de ce service sont considérés par le reste de la communauté thérapeutique, il est intervenu, comme on a pu le voir, en mettant en cause la validité de cette structure par rapport à l’ensemble de l’institution.

Comme le démontre clairement le dialogue, et comme le confirme indirectement, d’autre part, le problème posé par l’hospitalisé du service « alcooliques », Ben se fait le porte-parole lucide et conscient d’une contradiction propre à la plupart de ceux qui vivent et œuvrent au sein de la communauté hospitalière, qu’il s’agisse de patients, de médecins ou d’infirmiers.

La dénonciation de Ben trouve un répondant dans diverses manifestations d’impatience qui ont fini par déboucher sur des actes de rupture.

L’hôpital vit désormais une situation de libre mouvement et de libre communication dans laquelle les contradictions sont mises à nu et se manifestent à tous les niveaux : d’où un état de crise qui conduit à reconsidérer la signification du service « alcooliques », et qui s’est révélée également au cours d’une réunion de l’équipe traitante qui a dû analyser les raisons d’être d’un service tenu jusque-là pour la solution la plus avancée et la plus conforme à l’organisation générale.

Le service « alcooliques » est né il y a un an et demi, en avril 1966. C’est une période difficile dans l’histoire de l’hôpital : des services sont encore totalement fermés, les assemblées générales ont commencé à se tenir depuis six mois, et tous les services n’ont pas encore leurs réunions. Une période où, du renversement institutionnel encore en cours, de la négation d’une vieille organisation concentrationnaire qui a pour seul résultat d’avilir l’homme et de le dépouiller de sa dignité, on passe à la création d’une nouvelle organisation dont on ne connaît ni ne saurait prévoir l’évolution ultérieure. Dans ces circonstances, toute initiative niant l’institut traditionnel a une valeur et revêt une signification : en un mot, tout est bon. C’est aussi le moment où la communauté thérapeutique prend forme et amorce son expansion dans le cadre de l’hôpital. Il serait erroné, cependant, de croire que ce service naît uniquement d’un souci d’être « à la page » : sa mise en place répond à une exigence, au même titre que toutes les réalisations qui l’ont précédé et le suivront. C’est dans la remise à neuf du service « Admissions-Hommes » que résident en effet les prémisses de sa formation.

Les travaux terminés, les patients – qui entre-temps ont été répartis par groupes dans divers pavillons – se trouvent derechef réunis. Ils apportent néanmoins avec eux des éléments de différenciation qui se sont peu à peu constitués et renforcés durant la période précédente. Ainsi trouvons-nous d’une part les « mutualistes », patients pris en charge par des mutuelles, qui ont plus ou moins la possibilité de refuser l’hospitalisation, jouissent d’une grande liberté de mouvement, vivent dans des chambres séparées et bénéficient d’une meilleure nourriture. À côté d’eux, il y a les psychopathes, considérés comme les patients les plus vulnérables et, partant, ayant le plus besoin d’être assistés : il leur est en effet très difficile de se mêler aux autres, et, du reste, ils ont fait partie jusque-là d’un groupe de psychothérapie précisément constitué pour faciliter leur insertion dans la communauté. Viennent ensuite les alcooliques, qui ont également suivi des séances de psychothérapie, qui passaient déjà la majeure partie de la journée ensemble et formaient un groupe homogène réduisant au minimum les contacts avec les autres patients. Enfin, un dernier groupe, qui comprend les névropathes, les déprimés, les organiques et les vieillards. Le problème consiste donc à homogénéiser ces quatre catégories, qui ne répondent sûrement pas à des exigences nosographiques, et reflètent plutôt quatre connotations sociales découlant d’une situation particulière. Comment ne pas voir en effet des privilégiés de première catégorie dans les « mutualistes » ? Et les psychopathes ne sont-ils pas les « incompréhensibles », les seuls à être considérés comme de vrais « fous », ceux dont on doit continuellement se distinguer, et qu’il serait préférable d’envoyer au service fermé ? Quant aux alcooliques, ne s’agit-il pas de vicieux, qui manquent de volonté, et ont surtout besoin de sévérité et de poigne ? Et que sont les autres, sinon des gens qui se font hospitaliser pour se reposer, pour échapper à leurs engagements professionnels, ou des vieillards qui se plaignent et pleurnichent sans raison, bref, des « casse-pieds » ?

Homogénéiser les privilégiés et les opprimés, les coupables et les parias, n’a rien de facile ; et ce n’est certes pas une solution que d’étendre pour des raisons théoriques et, a fortiori, pratiques, les groupes psychothérapeutiques aux autres malades. En effet, le temps manque pour suivre ceux qu’on a commencé de soigner ; en outre, il devient extrêmement difficile pour le médecin de jouer en même temps le rôle de psychothérapeute et de sociothérapeute communautaire. Le problème, en tout cas, doit être résolu, et la voie la mieux indiquée – une salle du service des chroniques se trouvant désaffectée – semble être alors de mettre les alcooliques à part. Mais pourquoi justement ceux-là, et non l’une quelconque des autres catégories ?

La formation de ce groupe obéit à des considérations multiples : en premier lieu, il est le plus puissant et le plus fourni ; c’est aussi celui où l’on compte davantage de récidives ; notre province appartient à l’une des régions où le taux d’alcooliques est le plus élevé. En outre, leur mise à part laisse présumer une meilleure possibilité de cohésion entre les autres catégories. Une nouvelle expérience commence dont nous ne pouvons encore prévoir l’évolution, et qui devrait apporter certains éclaircissements dans le domaine de l’alcoolisme.

Ainsi naît le nouveau service, constitué par un noyau de patients où figurent tous ceux qui ont fait partie du groupe psychothérapeutique. Aussitôt que des places sont libres, elles sont occupées par d’autres alcooliques, venus pour la plupart du service d’admission. Comme critère de choix, l’on s’en tient à la fréquence des récidives et à la difficulté de résoudre certains problèmes sociaux. On continue donc d’accueillir dans le nouveau service des patients à tendance alcoolique non récente, bon nombre ayant déjà subi plusieurs hospitalisations dans des hôpitaux traditionnels, et connu divers épisodes d’intoxication aiguë avec symptômes de détérioration psychique. De surcroît, il s’agit le plus souvent de personnes déjà « reconnues », c’est-à-dire qui ont dépassé – selon la loi de 1904 sur l’assistance psychiatrique – la période d’observation ; elles sont donc associées à l’hôpital et socialement stigmatisées.

Le service est totalement ouvert : il comprend au maximum dix-sept patients, et l’on a enregistré à ce jour soixante-douze présences. Il est régi d’une façon communautaire, selon les règles de l’auto-gouvernement. Chaque soir se tiennent des réunions auxquelles participent malades, médecin et infirmier, qui prennent ensemble toutes les décisions. Ces réunions sont un moyen de vérification et de contestation réciproque, avec toutes les limites et les contradictions que cela comporte (voir à ce sujet, dans le présent ouvrage, le chapitre IV. Mythe et réalité de l’autogouvernement, supra, sur l’auto-gouvernement).

L’évolution du service passe par diverses phases. On assiste, en un premier temps, à un refus de collaboration. Les absences aux réunions sont nombreuses ; chacun tend à vivre pour son compte, et essaie de gérer son espace en dehors du service. Mais les difficultés que le patient rencontre dans ses rapports avec les autres – une sorte de dynamique de mauvaise foi et d’incompréhension intervenant entre alcooliques et non-alcooliques – déterminent justement le retour au sein du groupe. La participation se fait désormais plus active : la « culture communautaire » devient un patrimoine commun ; le but thérapeutique qui unit le médecin, l’infirmier et le malade est peu à peu reconnu. Le premier service régi sous forme de communauté thérapeutique fait bientôt figure de modèle. L’union se réalise à travers des discussions portant aussi bien sur des faits élémentaires, comme la nourriture, que sur des questions plus complexes et qui impliquent un sens accru des responsabilités. Le patient prend ainsi graduellement conscience de son pouvoir de décision dans la conduite du service et l’établissement des règles appelées à le régir. Il commence à le sentir comme sien, et non plus comme une chose qui lui est imposée d’en haut. S’étant considéré au début comme une personne mise à l’écart, que l’on empêchait de rester au service « admissions » pour l’assimiler en quelque sorte aux malades chroniques, il refusait sa nouvelle installation, et tentait de la fuir, de la saboter ; mais la pénible expérience de ses rapports avec les autres l’a incité à réintégrer le service : il y découvre de nouvelles possibilités, s’y sent en sécurité, s’apprête à le défendre. C’est d’ailleurs au cours de cette période initiale que certains, fuyant le service, tentent de s’insérer au niveau de la communauté par le truchement de l’assemblée générale, où ils font l’expérience de leurs difficultés : continuellement stigmatisés par les autres, ils se révèlent incapables de supporter les reproches qui leur sont parfois adressés. Et s’ils accèdent à quelque poste de responsabilité (comme celui de président de l’assemblée, par exemple), ils n’arrivent pas à remplir leur tâche. La plupart de leurs tentatives de manipulation sont aussitôt déjouées, et ils se retrouvent alors sans défense, sans le secours d’aucun paravent. Au bar, ils se voient refuser jusqu’au verre de bière que les autres consomment librement. Bref, ils découvrent qu’ils sont les alcooliques de l’hôpital, ceux à qui l’on dénie la moindre compréhension. Si certains malades hurlent, cherchent noise, la communauté, au fond, les supporte ; si quelqu’un se laisse aller à forcer un peu sur la bière et devient embêtant, on le comprend et on lui vient en aide ; mais dès qu’il s’agit d’un alcoolique, cette marge de tolérance n’existe plus : elle s’abolit à l’improviste, et il devient le bouc émissaire de toutes les tensions. Les réunions de service, durant cette période, se réduisent souvent à de longs silences, et les rares interventions des patients tendent à dénoncer un climat d’oppression et de vagues persécutions qui témoigne de l’ostracisme dont ils sont l’objet. Voici donc surgir pour eux la nécessité de créer leur propre espace en réponse à cette exclusion.

Une deuxième phase commence alors que nous qualifierons de mise en place. Les initiatives se multiplient, et on aboutit à une distribution des tâches. Certains, du fait de leurs capacités, se mettent en évidence et recueillent l’adhésion des autres. Ainsi se révèlent les premiers leaders, qui proposent des initiatives, les mènent à bien et responsabilisent ainsi ceux qui les soutiennent. En se posant comme les porte-parole du service dans les assemblées générales de communauté, ils constituent par ailleurs un nouveau point de référence par rapport au médecin et à l’infirmier. Toutefois, lorsque l’alcoolique tente une sortie, en essayant derechef d’entrer en relation avec les patients des autres services, il enregistre un nouvel échec, qui lui reconfirme sa mise en marge de la communauté. Cela le conduit à renforcer sa confiance dans le groupe, où il découvre une façon de se poser par rapport aux autres qui n’est pas sa sujétion alcoolique. Dans le groupe, en effet, au lieu d’être à la merci d’une autorité aveugle qui le culpabilise sans cesse, qui le renvoie à sa dépendance alcoolique comme à la seule possibilité de relation, réifiée et objectivante, il fait l’expérience d’une situation de conflit, où diverses alternatives lui sont constamment proposées. Ce n’est plus l’autre qui choisit à sa place, et il a continuellement la possibilité d’être lui-même. Cela n’advient cependant qu’à l’intérieur du service, ou il découvre justement sa capacité de tenir tête à l’autre, et découvre qu’il peut vivre avec ce dernier sans se masquer ni mentir. En somme, il se sent « compris et accepté », alors qu’en dehors du groupe, il continue d’être marqué d’un signe qui fait de lui un persécuté et l’oblige à jouer un rôle qu’il n’accepte pas. Aussi cherchera-t-il à intensifier et approfondir les relations à l’intérieur du groupe, dans un constant souci de conscience et de clarté, en vue d’atteindre une homogénéité de plus en plus grande. Durant cette phase, le service se renforce, et ses initiatives (promenades en ville, dîners, parties de campagne, organisation de fêtes) sont citées en exemple. Il noue en outre des relations à l’extérieur de l’hôpital, soit au moyen de ces initiatives, soit en faisant participer de plus en plus les familles aux réunions. C’est alors justement que malades et infirmiers substituent à la dénomination service « alcooliques » celle de « communauté sociale », dans une tentative symbolique de refuser l’exclusion en soulignant l’aspect communautaire de l’expérience en cours. Mais, entre-temps, les contacts avec le reste de la communauté hospitalière se raréfient de plus en plus.

La participation des alcooliques aux séances de l’assemblée générale devient sporadique, et encore n’interviennent-ils qu’en groupe, à seule fin d’instrumentaliser l’assemblée pour réaliser certains projets : ils sont les seuls à ne point participer aux promenades collectives. Individuellement, ils essaient de se camoufler le plus possible, de ne pas s’exposer, tout en menant une action de groupe qui les conduit à adopter une position d’avant-garde. À leur exclusion de la communauté, ils ont réagi en créant un service pilote qui tend à son tour à exclure. Ils sentent à présent qu’ils ont quelque chose de constructif à opposer aux autres, et constatent avec satisfaction que le reste de l’hôpital suit leur exemple. Le point culminant est atteint lorsque l’assemblée décide à l’unanimité que, pour l’année nouvelle, chaque service se chargera de ses excursions. Le service « alcooliques » nourrit ainsi l’illusion d’avoir gagné sa bataille. Désormais, l’ensemble de l’hôpital est ouvert, tous jouissent de leur liberté de mouvement. Les communications entre les divers services et les patients eux-mêmes sont également libéralisées. Les échanges de vues se trouvent facilités, et il existe une nécessité accrue de confrontation, y compris hors du cadre institutionnel que représentent les assemblées. Les alcooliques s’aperçoivent ainsi qu’ils ont trop restreint leur espace ; ils éprouvent le besoin de l’étendre, et sont désormais conscients d’avoir été conduits à l’hospitalisation par le même mécanisme que les autres patients : conscients, en somme, d’avoir été exclus de la société. Il leur semble donc logique de tenter une fusion avec le reste de l’hôpital. Une fête est donc organisée par la « communauté sociale en faveur de la communauté hospitalière » ; elle leur vaut les louanges et les remerciements de tous. Le moment est jugé propice pour passer à l’action. Mais cette contre-offensive ne tient pas compte de certains faits significatifs.

Il arrivait en effet depuis quelque temps que certains patients provenant d’autres services, conseillés par le médecin, et acceptés – après présentation et discussion – au service « alcooliques », manifestaient par la suite un comportement régressif. Prenons le cas de Giovanni par exemple, à qui l’on offrit d’être transféré au service « alcooliques » pour lui permettre d’affronter plus aisément ses difficultés. En réalité, il considéra cette invitation comme un ordre, et ne laissa pas, dans les jours qui suivirent, de se livrer à des gestes de rupture. Lui en demandait-on la raison, il affirmait avoir été contraint de changer de service parce qu’il s’était rendu compte qu’un refus de sa part n’aurait pas empêché le médecin d’obtenir ce qu’il voulait à force de persuasion. Ce comportement, qui tendait d’une part à mettre en cause le rôle du médecin en tant qu’autorité oppressive, soulignait d’autre part le refus d’une condition ressentie comme négative. Cela est confirmé par le cas de deux autres anciens patients du service, hospitalisés au service « admissions » pour une récidive, et qui refusèrent d’être transférés tout en participant spontanément et activement aux assemblées. En outre, il était fréquent, durant les réunions de service ou à l’assemblée générale, quand on discutait le cas de certains hospitalisés qui, au cours d’une permission ou d’une sortie, avaient abusé de boissons alcooliques et incommodé tout le monde au retour, d’entendre proférer comme une menace l’envoi de l’intéressé au service « alcooliques », considéré par conséquent non comme un endroit privilégié, mais comme un lieu de punition.

Quand il entreprend de s’incorporer à la communauté, l’alcoolique découvre une réalité tout autre qu’il n’imaginait. La libre communication au sein de l’hôpital le replace devant des contradictions qu’il avait scotomisées41 en vivant dans le monde restreint de son service. Ainsi, lors des assemblées générales, prend-il soudain conscience que ce service, qu’il avait jusque-là jalousement défendu, et qu’il croyait le meilleur, est tenu par les autres pour un lieu de punition. Il se rend compte que la phrase en honneur durant des années, et dont il avait usé lui-même : « Si tu n’es pas raisonnable, on t’enverra au C » (le service fermé), est désormais remplacée par une autre : « Si tu bois et nous embêtes, on t’enverra au bouchon42. » Bref, il constate qu’il est plus que jamais stigmatisé. L’ouverture totale de l’hôpital a eu, entre autres conséquences, celle de faire découvrir par la communauté que les reclus – ceux qu’on enfermait parce qu’ils ne comprenaient rien, qu’ils étaient méchants ou s’enfuyaient et qui, partant, étaient irresponsables – sont au fond comme tout le monde. Seules les circonstances ont voulu qu’ils soient « libérés » les derniers. En s’appropriant d’une façon responsable le nouvel espace qui leur est accordé, ils soulignent encore plus les difficultés qu’éprouve l’alcoolique à s’approprier le sien, toujours excessivement restreint ou dilaté. C’est donc l’alcoolique qui est à présent l’irresponsable, celui qui enfreint la règle.

Du coup, la difficulté du transfert lui apparaît clairement : il use du service non comme un lieu créé par l’institution pour l’aider et le défendre, mais pour se défendre lui-même des mécanismes autodestructeurs qu’il met parfois en œuvre. Au contact des autres services, il s’aperçoit que la marge de tolérance à l’égard du co-hospitalisé alcoolique est élevée, et que c’est seulement à partir d’une certaine limite que se déclenche un mécanisme d’exclusion, qui l’expédie, comme par hasard, au service « alcooliques ». Un choix lui est ainsi offert : combattre son exclusion, et s’unir aux autres en les reconnaissant semblables à lui, ou être de nouveau vaincu.

En effet, l’alcoolique qui arrive à l’hôpital est déjà l’exclu d’une société qui ne le comprend pas et n’accepte pas les faibles : une société qui se débarrasse des membres qu’elle juge indésirables, en les objectivant, en les rendant autres qu’elle-même, pour ne pas être obligée de se remettre en question.

L’alcoolique est donc confié à l’institution pour qu’elle le soustraie à la vue, qu’elle le garde, ou, au mieux, le restitue tel que la société le désire. « Donnez-lui quelques comprimés pour l’empêcher de boire », « Rendez-le plus gentil », « Il est si gentil quand il ne boit pas, il m’écoute, il fait ce que je veux, c’est quand il boit qu’il trouve toujours quelque chose à redire » : voilà les paroles qui accompagnent souvent son entrée. Il est en tout cas dans la même situation que les autres hospitalisés, et conteste de la seule façon qu’il connaisse : en profitant de la liberté dont il bénéficie pour boire et se livrer à des gestes de rupture. Cependant, il expérimente peu à peu une nouvelle possibilité de relation, et se lie davantage au groupe, où il se retrouve lui-même, et ne se sent plus refusé. Ainsi renforcé au sein du groupe, il entre en compétition, grâce à lui, avec le reste de la communauté ; en même temps, il prend conscience de son exclusion, qui est aussi celle des autres patients de l’hôpital, en qui il parvient finalement à se reconnaître. Mais au moment où il tente d’établir une relation paritaire avec eux, il est brutalement ramené au point de départ. En effet, il n’est ni Luigi ni Mario, mais l’alcoolique, le coupable, le différent. Il est le seul, dans une situation où toutes les étiquettes sont mises entre parenthèses, à subir le poids de la sienne. Derechef objectivé, comprimé dans son espace dont il a tenté désespérément de sortir, il retombe dans une situation encore plus tragique, conscient qu’il est d’être l’exclu d’une communauté d’exclus. Sa tâche en devient extrêmement difficile. Il doit désormais se battre sur trop de fronts : assailli par une anxiété qu’il n’arrive plus à dialectiser, il conteste l’institution qui l’a enfermé dans le ghetto, et essaie de la mettre en crise en retournant contre elle les armes qu’elle lui a fournies. Sa seule possibilité est de détruire un service qui contredit ouvertement l’évolution de la communauté. C’est sur ce fond que le service entre en crise. La crise a donc un sens, une signification et un but. L’institution ne peut plus l’ignorer : elle doit assumer ce problème et le résoudre.

Mais toute recherche d’une solution positive ne vise en fait qu’à déguiser la faillite de l’entreprise. L’expérience est née d’un choix pratique, déterminé par l’évolution de l’hôpital, et soutenu par une exigence méthodologique devant culminer dans la négation de l’exclusion. Or ce sont justement ces deux aspects d’une même réalité, le choix thérapeutique et le refus de l’exclusion, qui se contredisent. Toute modifiée qu’elle soit par une expérience nécessaire, la réalité institutionnelle éprouve à présent le besoin de s’y opposer, et en révèle du même coup la contradiction.


40 C’est le nom donné au petit service « alcooliques » dont il est question dans ce chapitre.

41 N.d.T : La scotomisation (du grec scotos : sombre, obscur) désigne en psychologie un mécanisme de défense par lequel le sujet névrosé nie l’existence de faits qui ont été vécus mais qui lui sont intolérables.

42 Au Frioul et en Vénétie, certaines tavernes ont encore pour enseigne un « bouchon » ou une branche de verdure. Ce terme est souvent utilisé à l’hôpital pour désigner le service « alcoolique ».