VIII. Crise de la psychiatrie et contradictions institutionnelles

Par Giovanni Jervis

Au-delà de la « critique de l’asile d’aliénés », voire dans le cadre de celle-ci, s’ouvrent des perspectives d’analyse et d’expérience qui dépassent les thèmes de l’« humanisation » et de la « modernisation » de l’assistance psychiatrique. De nouveaux problèmes, inévitablement, se font jour, qui ne sont pas strictement institutionnels. Fruits d’un examen plus attentif de la condition asilaire – qui se révèle liée aux structures de la société – ils nous renvoient, d’autre part, à toute une série d’approfondissements théoriques sur l’ensemble de la psychiatrie et à la remise en cause de ses buts. La crise de l’institution psychiatrique, enfin, ne renvoie pas seulement à une critique générale des institutions au sens strict, mais tend à mettre en cause, avec la psychiatrie, la validité du « cloisonnement technique » comme forme particulière de la division du travail et comme institutionnalisation répressive du pouvoir.

Nous sommes persuadés que l’analyse des institutions asilaires et de leur crise fournit un point de vue et une série de critères opératoires particulièrement féconds pour dévoiler – d’approfondissements en vérifications – certaines duperies « culturelles » qui semblent aujourd’hui de plus en plus nécessaires au maintien du statu quo social.

Il convient d’ores et déjà de souligner la présence symétrique d’un double danger : celui de l’empirisme, et celui des abstractions généralisantes non vérifiées.

Le danger de l’empirisme est dû à l’incapacité d’appliquer des instruments d’analyse théorique appropriés à ce qui constitue le point de départ de toute critique asilaire : l’indignation devant l’inhumanité de l’asile d’aliénés traditionnel. Cette indignation risque de proposer des réformes qui sont prisonnières des structures mêmes qui l’ont engendrée. Le propos de réformer empiriquement l’hôpital psychiatrique débouche sur une idéologie de la communauté thérapeutique, et ne fait que renvoyer le problème fondamental. D’autre part, le réformisme est la première réponse à l’attitude de déresponsabilisation typique des psychiatres qui gèrent les asiles d’aliénés : avec plus ou moins de bonne foi, ils estiment ne pouvoir rien faire pour changer vraiment leur institution, et en attribuent la faute aux hommes politiques et aux administrateurs qui devraient fournir les lois, les règlements et les fonds nécessaires. En réalité, le spectacle asilaire (locaux oppressants, vétustes, surchargés ; misère des personnes et des choses ; négligence et retard technique, violence larvée ou manifeste ; abrutissement dans l’inaction) justifie pleinement la tentation du réformisme empirique : il faut faire quelque chose, et tout de suite, pour changer tant soit peu une situation extrêmement grave. Cette exigence doit être d’autant plus respectée et fortement encouragée qu’il est patent et vérifiable que les structures asilaires peuvent être transformées – à condition qu’ils le veuillent – par les médecins directement responsables. L’indignation dont nous venons de parler doit conduire à établir l’existence d’une faute, voire de culpabilités bien précises43.

Si donc l’idée d’une responsabilité et d’une faute directe des médecins traditionnels démontre qu’il est possible et nécessaire de « faire en tout cas quelque chose », fût-ce sur le plan du simple réformisme empirique, il est bien vrai d’autre part que ce réformisme constitue la pierre de touche des intentions réelles de ses promoteurs. En effet, soit il sera donné pour une solution au problème asilaire, soit il deviendra à son tour limite, contradiction, objet de critique indispensable et point de départ pour des propositions plus radicales et plus cohérentes.

Le danger inverse de l’empirisme est celui d’une dénonciation de caractère abstrait : une dénonciation globale, extrémiste et floue. Elle peut aussi avoir son prix, et nous estimons personnellement que c’est le cas malgré les apparences : le risque d’une faction « enragée » pouvant être la meilleure façon de s’opposer aux vieilles critiques « scientifiques », « objectives » et « équilibrées » du système social. Sauf qu’il n’est pas dit qu’une dénonciation de ce genre doive nécessairement partir du terrain asilaire.

À propos de certaines techniques de groupe utilisées par les hôpitaux psychiatriques comme instruments « modernes » dans une structure institutionnelle pratiquement inchangée, il a été question, à Gorizia, de « sociothérapie comme alibi institutionnel ». En fait, le discours peut être porté plus avant, et si aujourd’hui on parle volontiers de communautés thérapeutiques au lieu d’asiles d’aliénés, il est aisé de répliquer en se livrant à une critique des « communautés thérapeutiques comme alibi institutionnel », et d’envisager pour finir, logiquement, une crise des « institutions comme alibi ». Le danger de ces contestations successives ne tient pas à leur aspect extrémiste, mais à leur acceptabilité suggestive : en effet, elles sont facilement reçues d’une façon abstraite, et appréciées aussi à cause de leur caractère anticonformiste et « révolutionnaire ». Pour la même raison, on a trop souvent accepté d’enthousiasme des considérations sommaires sur le « mythe de la maladie mentale », sans voir clairement les difficultés et les contradictions que soulève, aussi nécessaire soit-elle, une destruction de l’image traditionnelle (aussi bien « vulgaire » que « scientifique ») de la folie.

Si donc la nécessité s’impose d’en venir à une critique radicale de nombreux lieux communs et d’alibis sans cesse renouvelés, cela n’est possible qu’en fonction d’une pratique. Il n’est pas indispensable que celle-ci soit institutionnelle : simplement il s’agit de voir si une pratique institutionnelle permet de vérifier suffisamment de prises de positions qui, en elles-mêmes, peuvent être accusées à bon droit d’extrémisme abstrait. Dans ce contexte, il convient d’ajouter que chaque expérience, sitôt accomplie, tend à constituer son idéologie : c’est cependant du refus de cette idéologie, soit d’une autocritique, que prend naissance toute contestation ultérieure.

Ainsi se pose le problème de la spécificité de l’organisation psychiatrique. La défense traditionnelle de cette institution commence toujours par arguer d’une spécificité technique : les malades mentaux doivent être soignés car, indéniablement, ils en ont besoin ; ils doivent faire l’objet de soins particuliers car des limites et des difficultés techniques (que seules des personnes compétentes sont à même d’apprécier) interdisent l’emploi de thérapeutiques plus rapides, plus efficaces et moins désagréables. Selon cette perspective – sur la fausseté de laquelle il sera nécessaire de s’arrêter un instant par la suite –, il n’existe aucune relation directe entre les formes de l’assistance psychiatrique et l’organisation de la société. Dans sa marche au progrès, celle-ci pourra fournir de meilleurs médicaments, un nombre de places accru, un personnel plus qualifié, des locaux plus accueillants et mieux organisés, mais les formes de l’assistance seront toujours du ressort des psychiatres qui en décideront en fonction de leur savoir.

Il convient toutefois de signaler l’existence d’un danger inverse : celui d’estimer que l’organisation psychiatrique d’un pays donné est en parfait accord avec la structure sociale dominante. Si l’on cède à cette tentation, il peut sembler assez facile de centrifuger le problème des troubles mentaux en le réduisant aux contradictions sociales, et de penser que les organisations d’assistance thérapeutique obéissent directement à la logique du pouvoir. Le risque est de croire, en l’occurrence, que le pouvoir (disons, pour être plus concrets, le pouvoir capitaliste) constitue un système homogène et dénué de contradictions, reconnaissable au premier chef dans le « capital » ou dans les plans rationnels d’une élite néo-capitaliste ; ainsi que de penser, parallèlement, que les organisations psychiatriques sont modifiées et se structurent sans contradictions selon les schémas politiques dominants. En réalité, il est nécessaire d’envisager l’hypothèse selon laquelle les organisations psychiatriques sont « en retard » ou « différentes » par rapport aux exigences institutionnelles de la société en général ; qu’elles aient en somme et malgré tout, dans une certaine mesure, leur propre histoire et leur spécificité. Alors seulement il sera possible d’étudier le caractère « anachronique » des structures institutionnelles et de rechercher dans l’histoire comme dans l’analyse du présent, la relation entre, d’une part, les hôpitaux psychiatriques, et, de l’autre, les théories « scientifiques », les idéologies dominantes et les exigences plus immédiates du maintien de l’ordre social.

Revenons à l’origine historique des hôpitaux psychiatriques et à ce qui constitue la justification actuelle de leur existence selon l’opinion courante, les lois et les règlements intérieurs : la fonction essentielle et première de ces institutions n’est pas thérapeutique mais répressive. Les asiles d’aliénés ont pour tâche de défendre les citoyens de certains sujets qui présentent un comportement déviant, dont les médecins ont établi qu’il est pathologique : tout individu « dangereux pour lui-même et pour les autres » est interné.

« On peut aisément constater que le système institutionnel d’une société remplit deux tâches différentes. D’une part, il consiste en une organisation de la violence qui peut réprimer la satisfaction des pulsions, et, de l’autre, en un système de traditions culturelles qui articulent la masse de nos besoins et prétendent satisfaire les pulsions. Ces valeurs culturelles comprennent également des interprétations de besoins qui ne relèvent pas du système d’autoconservation – contenus mythiques, religieux, utopiques, c’est-à-dire les consolations collectives ainsi que les sources de la philosophie et de la critique. Ces contenus sont en partie réorientés et utilisés pour légitimer le système de domination44. »

Ce système de domination comprend sans aucun doute les hôpitaux psychiatriques. Quant aux « contenus », ils concernent également l’idéologie du malade mental et l’idéologie de gardiennage, sur lesquelles se fonde la légitimation de toutes les « organisations de la violence » qui s’occupent des sujets dont la déviation est attribuée à des troubles mentaux. L’image culturelle de la folie et de sa répression renferme non seulement la justification globale de la psychiatrie comme théorisation spécialisée, érigée en défense du sain d’esprit, mais sert en outre à réorienter les besoins de liberté, en définissant celle-ci comme ce qui est « licitement sain » par opposition à la folie, image d’une liberté non tolérée.

Il est très difficile de déceler les composantes psychologiques du stéréotype culturel dominant de la folie, car il se présente déjà institutionnalisé dans des attitudes qu’encouragent et sanctionnent le pouvoir social (autorités civiles) et le pouvoir médical.

Si dans l’exclusion de la folie entrent en jeu des mécanismes de violence présents dans le contexte social, c’est que l’attitude d’exclusion envers le fou est déjà imprégnée d’une violence institutionnellement approuvée. D’autre part, la violence de la société elle-même est contrôlée, sanctionnée : seul le psychiatre, dans son institut, est libre d’agir, hors de tout contrôle, et même investi une fois pour toutes d’un pouvoir que la société est trop heureuse de lui offrir. Scorie irrationnelle de la rationalité sociale, le malade mental est écrasé parce que lui seul échappe totalement aux règles du jeu. Si la psychiatrie institutionnelle peut diriger sur lui toute la violence de la société, c’est que la norme sociale expulse d’elle-même, en l’identifiant au malade mental, l’image « incompréhensible » et « dangereuse » d’une possibilité de renversement qui la ferait totalement autre et « désordonnée ». Pour échapper à la tentation de refuser une cohérence qui est aussi une complicité, le sain projette sur l’individu sans défense une agressivité qu’il ne saurait porter ailleurs et qui, à tout instant, peut le détruire. L’acceptation pénible d’un « principe de réalité » socialement déterminé lui impose d’extérioriser cette tentation en l’objectivant. La « normalité » de son être se trouve ainsi confirmé par le masque inhumain dont il revêt le fou : en refusant de se reconnaître dans ce dernier, il accepte de bon cœur l’inhumanité de sa subordination.

La psychiatrie sanctionne et justifie cette exclusion du fou. S’il existe une « culture » générale de la santé et de la maladie mentale, il ne fait aucun doute que le psychiatre y a sa part. Au reste, il n’est pas le produit d’une institution abstraite : sa fonction relève des rôles et de l’idéologie générale du pouvoir médical. On a discuté par ailleurs, à propos d’une page connue de Talcott Parsons, du fait que l’idéologie de la technique médicale est elle-même, en grande partie, une mystification. Le médecin est un individu qui dispose d’un certain pouvoir, et il a besoin, pour l’exercer, d’accepter le mythe de l’omnipotence que le patient lui prête ; cependant, à la différence du médecin ou du chirurgien, le psychiatre est investi d’un pouvoir beaucoup plus grand ; en outre, au lieu d’user de son omnipotence technique pour agir sur une partie du corps qui appartient au malade, il agit de façon globale sur un malade qui lui appartient.

Il est donc permis de douter que la psychiatrie puisse définir clairement en quoi un comportement déviant relève de sa compétence. Il y a cependant un problème préliminaire, et il concerne le danger que la présence, scientifiquement démontrée, d’une maladie à la base d’un comportement anormal serve à justifier une extension abusive du concept technique de déviation et favorise d’autant des projets technocratiques de discrimination, de répression et de rééducation des comportements déviants. On peut observer d’emblée que les psychiatres qui tendent à séquestrer dans leur univers psychologique, en qualité de spécialistes, des problèmes relevant du domaine social, sont de dangereux réactionnaires. Il est possible qu’ils le soient, et on peut aisément constater, en tout cas, que ces serviteurs du pouvoir s’attachent à camoufler et à transmettre, sous le couvert de leur technique incompréhensible, en les mêlant peu ou prou d’acquisitions scientifiques, des motifs idéologiques liés à la défense d’intérêts et de valeurs historiquement bien précis. En fait, cet usage réactionnaire du concept de déviance n’implique nullement un choix politique et idéologique : l’idée même qu’un comportement déviant particulier puisse être techniquement défini en termes médico-psychiatriques entraîne la possibilité de définir la déviance en général selon des critères qui n’ont plus rien de commun avec le relativisme sociologique, et qui échappent par conséquent à la possibilité d’une critique politique. Parallèlement, la définition de certaines formes de déviance psychiatrique se réfère inévitablement à des modèles généraux de normalité. Le danger réside donc moins dans une extension « abusive » du concept technico-psychiatrique de déviance que dans le fait même que cette définition, appliquée à un petit nombre de cas, tend à revêtir d’emblée un caractère universel.

La psychiatrie traditionnelle avait sur ce point, il y a quelques années encore, une ligne de défense apparemment solide. Selon la psychiatrie d’inspiration positiviste, un comportement est anormal (en théorie du moins) non par ses caractères phénoméniques, mais parce qu’il n’est autre que la manifestation extérieure et directe d’une maladie des fonctions supérieures du système nerveux. S’il est indiscutable qu’un foie atteint de cirrhose est anormal, on doit déceler aussi clairement en quoi consiste le caractère morbide de la folie et de tous les troubles mentaux : un désordre a certains caractères intrinsèques qui le définissent en tant que tel ; il est perte de fonctions, désagrégation, mort, et non déviation par rapport à une norme conventionnelle. En réalité, la notion même de maladie en général n’était nullement facile à définir et l’assimilation des troubles mentaux aux maladies organiques finissait de toute façon par s’opérer sur un plan empirique et approximatif. La psychiatrie positiviste a conquis ses positions à la fin du siècle dernier, en les consolidant par la découverte de l’étiologie syphilitique de la paralysie progressive. La présence de tréponèmes dans le cerveau des paralytiques fournissait ainsi la base d’une « psychose modèle » pour toutes les interprétations de maladies dans le domaine psychiatrique, et semblait annoncer la réconciliation de la médecine générale et de la psychiatrie.

On estime généralement que cette vision « organique » des maladies mentales a été dépassée par les conceptions « dynamiques » introduites par Freud et ses successeurs, et que le vieux modèle de la maladie mentale comme maladie du cerveau n’a pas survécu à la constatation que les névroses, et vraisemblablement les principales psychoses, ne se développent sur aucun substrat lésionnel vérifiable.

La crise de la psychiatrie positiviste a eu en réalité de tout autres motifs, qui se réduisent peut-être à un seul : l’impossibilité de faire entrer les troubles du comportement dans les phénomènes pouvant être objectivement décrits en termes naturalistes. Il est hors de doute qu’il s’est agi en partie d’une faillite empirique, d’une banqueroute générale : la psychiatrie, considérée dans le cadre des disciplines médicales ou dans celui des sciences de l’homme, n’a guère tenu ses promesses. Sur les causes de la plupart des troubles mentaux, nous ne savons à peu près rien ; quant à la thérapie, la situation n’est pas plus brillante, et s’il est désormais certain que les médicaments ont surtout pour effet d’agir sur les symptômes, on doute encore de la signification de la psychothérapie. Sur le plan théorique, la faillite de la psychiatrie « médicale » a entraîné une série d’autres tentatives de synthèse : et c’est toute l’histoire de la psychiatrie contemporaine, de Freud à nos jours. Pour comprendre à quel point la situation a changé, il suffit de lire les vieux ouvrages de Kraepelin ou de Babinski et de les comparer aux auteurs « modernes » : Sullivan, Binswanger, Laing. Ce qui frappe, chez les cliniciens de la fin du XIXe siècle, c’est un respect extraordinaire des faits. La maladie mentale est là, présente dans les gestes maniérés du schizophrène comme dans le cortex du dément : pour le savant qui les observe, il s’agit de stimulations sensorielles d’égale valeur, d’objets à recueillir et à élaborer comme données d’un système. Du reste, le malade mental est déjà lui-même à découvrir, un système totalement clos, ayant ses propres lois en partie encore ignorées et séparé de l’observateur qui ne participe en aucune façon de son univers. La notion même de comportement semble continuellement se volatiliser devant les catégories interprétatives du psychiatre : le malade est une entité isolée qui ne fait que fonctionner (et mal), elle ne se comporte pas. Mais pour qu’il en aille ainsi, le psychiatre doit nier ses propres catégories et toute relation de sujet à objet, en démontrant que le malade, pure objectivité, n’est pas tel parce que lui-même l’objectivise, mais parce qu’il appartient au monde des faits dont s’occupe la science. À ce monde d’objets, nulle catégorie interprétative n’est applicable, pour la bonne raison que les faits se reconstituent d’eux-mêmes, selon leurs propres catégories, pourvu que le savant les recueille en nombre suffisant et avec une parfaite neutralité.

Nous savons aujourd’hui que la science moderne se meut dans de tout autres perspectives. Les faits ne parlent plus d’eux-mêmes, l’observateur – avec ses interventions pratiques ; ses catégories d’interprétation, son idéologie – est présent dans la recherche et non en dehors d’elle. Le naturalisme empirique et la métaphysique immanente du positivisme sont révolus et définitivement enterrés. Pour la psychiatrie, cette abolition, si elle a été d’un côté particulièrement radicale, s’est révélée de l’autre partielle et inefficace.

Sur le plan théorique, les conditions nécessaires au renversement de l’empirisme médical et du positivisme objectivant ont été réunies. Cela s’est passé en deux grandes étapes : d’abord par la démystification de la distinction traditionnelle entre « sain » et « malade », que Freud a opéré dans le domaine de la psychopathologie ; puis par la découverte, due aux psychiatres existentialistes, du caractère « humain » (avec toutes les ambiguïtés que comporte ce terme) des dynamiques psychologiques traditionnellement considérées comme « malades ». La destruction des justifications asilaires de la folie, dont traite le présent ouvrage, a non seulement prouvé l’impossibilité de considérer le malade mental selon des critères spéciaux, autres que ceux réservés aux sains d’esprit, mais a démontré de surcroît que le problème « scientifique » du « trouble » mental n’existe que dans la mesure où le comportement de certaines personnes est artificiellement ramené à une altération fonctionnelle du système nerveux. L’erreur n’est pas tant, cependant, de supposer la possibilité d’une telle détérioration fonctionnelle que de l’identifier au comportement « altéré » : ce dernier n’est correctement compris que si on l’insère dans la dynamique des relations interpersonnelles et sociales qui lui ont façonné un visage. Même lorsqu’il est possible de mettre en relation le « trouble » du comportement avec une lésion (« maladie ») cérébrale, celle-ci demeure un point intermédiaire entre une série d’événements qui l’ont provoquée et un enchaînement d’événements ultérieurs qui ont déterminé la façon dont l’individu réagit à son état d’infériorité. Ce qu’il est désormais impossible de soutenir, c’est le caractère « naturel » de la maladie, et la possibilité d’un rapport direct de cause à effet entre les dysfonctions cérébrales plus ou moins hypothétiques et la façon dont le « malade » parvient ou ne parvient pas à vivre en société. Il reste que dans la plupart des cas, l’hypothèse d’une lésion cérébrale se révèle non fondée, artificieuse ou négligeable ; en effet, le trouble interpersonnel ne prend son sens qu’au sein de la dynamique sociale qui peu à peu lui a donné corps, qui a ainsi créé son malade, en lui ôtant graduellement la possibilité d’entretenir des relations sociales. Dans cette perspective, l’examen du malade par le psychiatre tend lui-même à perdre son caractère traditionnel et s’établit dans le cadre d’une relation interpersonnelle qui n’est plus la relation dichotomique « psychiatre-patient », pour se muer en une confrontation des difficultés réciproques dues à un contexte social générateur de rôles divers. Ces rôles définissent la psychiatrie. La principale différence entre le psychiatre et le malade qui est devant lui ne tient pas au déséquilibre entre santé et maladie, mais à un déséquilibre de pouvoir. L’une des deux personnes détient un pouvoir plus grand, voire en certains cas absolu, qui lui permet de définir le rôle de l’autre selon sa propre terminologie. Nous reviendrons sur ce point.

Dans la pratique, par contre, la psychiatrie reste largement rivée à l’empirisme médical, dont elle n’a cessé d’emprunter les valeurs. Aujourd’hui encore, la plupart des professeurs d’université, à l’instar de leurs prédécesseurs du XIXe siècle, conduisent le malade mental dans l’amphithéâtre et le « démontrent » aux étudiants, tout comme ils exhiberaient un foie cirrhotique sur la table d’anatomie : les gestes et les paroles du malade continuent d’être des « faits », et non des actes situés dans un contexte. Aussi bien, l’objectivation pratique de la folie reflète exactement la gestion du malade mental par les institutions psychiatriques.

Depuis Sullivan, la psychiatrie moderne dans sa fraction la plus active et la plus lucide a pris conscience du fait que le trouble mental, loin de se poser comme un problème individuel, intérieur au corps objectivé du malade, ne peut être correctement vécu que sous son aspect interindividuel. Cependant, les critères appliqués à l’examen de ces problèmes sont toujours foncièrement dérivés de la psychologie et de la psychanalyse : au lieu d’analyser la façon dont les problèmes sociaux et politiques influent sur les dynamiques de groupe et les déterminent dans leur réalité historique, on a préféré étendre l’examen psychologique et psychiatrique jusqu’au domaine social, en soustrayant ce dernier à la critique politique.

Ainsi ont été réunies les conditions pour réaliser le vieux rêve du siècle des Lumières visant à ramener sous un contrôle rationnel l’ensemble des comportements déviants, imputés une fois de plus à des troubles psychologiques, à des « déraillements » passionnels. Les psychiatres ont reçu du pouvoir de plus amples mandats et la maladie mentale a été réinterprétée comme une dysfonction psychologique de toutes les relations sociales. La psychiatrie s’est donc livrée elle-même, pieds et poings liés, aux gardiens de l’ordre social, libres de définir les normes, les déviations et les sanctions selon leurs critères.

Une partie de la psychiatrie moderne, consciente de ce problème, s’est rendu compte qu’elle opérait et théorisait en fonction de valeurs sociales non définissables en termes psychiatriques, mais propres, par contre, à définir la nature de la psychiatrie. Le secteur où cette conscience s’est manifestée de façon moins sommaire est celui du déséquilibre de pouvoir et de la différence des rôles et des valeurs qui déterminent sur le plan concret la rencontre médecin-patient. La psychiatrie sociale et la psychiatrie interpersonnelle ont examiné aussi bien le contexte socioculturel où le patient est défini en tant que tel que la relation « thérapeutique » comme système d’interactions psychologiques : la psychiatrie elle-même, en tant que pratique psychiatrique, est devenue objet de la psychiatrie. Là aussi, cependant, le psychiatre n’a fait qu’élever le niveau de sa recherche : en se considérant lui-même, dans sa relation avec le malade, comme objet de sa discipline, il a confirmé en substance la validité de celle-ci. Le psychiatre a continué d’accepter le mandat social tout en reconnaissant son caractère conventionnel : il a admis, par exemple, que le jeune délinquant ou l’asocial puisse être considéré comme plus ou moins malade selon les normes de la société ; que la névrose est un problème collectif ; que la mère d’un schizophrène peut être en un certain sens plus malade que son fils ; que la thérapie individuelle n’a pas plus de signification (et peut-être en a-t-elle moins) que la thérapie des groupes familiaux ou professionnels ; il a consenti à accorder à ses adversaires que la psychiatrie tend à intégrer l’individu selon les exigences du pouvoir ; il a même accepté l’idée qu’il a autant besoin d’être soigné que son patient. Ce qu’il n’a pu accepter, par contre, c’est de mettre en cause et sa nature même de concessionnaire du pouvoir et sa subordination à la norme que ce pouvoir a établie. Il reste maître de la situation.

Dans cette relation, le patient continue d’être examiné à la lumière d’une nouvelle théorie qui n’a pu renier ni elle-même, ni sa prétention scientifique, ni les normes et les valeurs dont elle se réclame.

La psychiatrie a donc réuni toutes les conditions de sa destruction, mais n’a pas su en tirer les ultimes conséquences. Il convient ici de préciser que, selon toute probabilité, le pouvoir coercitif de la psychiatrie ne tendra pas à diminuer au cours des ans, ni à se dissoudre dans la « libre » relation du patient aisé qui nourrit l’illusion de choisir son traitement ou sa clinique : la psychiatrie industrielle d’une part (sous son aspect de rééducation à la productivité et à la consommation), et la psychiatrie institutionnelle d’autre part, sont sans doute appelées à élargir de concert leur champ d’action. Tout comme le spécialiste en psychiatrie, conjointement au psychologue, au psychanalyste et au sociologue, sert à rééduquer le citoyen – indépendamment de la présence chez ce dernier de ce que nous continuons d’appeler « trouble mental » – à des fins de consommation ou d’adhésion au pouvoir, les institutions psychiatriques coercitives se modifient elles aussi intérieurement (le processus est en cours) afin de gérer en toute sécurité les exclus qui ne sont pas immédiatement réintégrables : les asociaux ou antisociaux que les « mégalopolis » industrielles tendent de plus en plus à produire et écarter du jeu de la compétition productive. Le nombre croissant des asiles pour « inadaptés » ou « vagabonds » nous révèle l’orientation obligatoire d’une répression psychiatrique qui ne fera que s’étendre dans les années à venir ; la psychiatrie moderne a déjà forgé les instruments théoriques indispensables à ses nouvelles tâches.

La réforme institutionnelle ne relève qu’en partie de la crise de la psychiatrie moderne. L’exemple des asiles d’aliénés « ouverts » du siècle dernier démontre non seulement qu’il est possible de libéraliser un hôpital psychiatrique sans recourir aux sédatifs aujourd’hui en usage, mais encore qu’il existe toujours un terrain empirique sur lequel il n’est pas tellement difficile d’amorcer la rupture du cercle vicieux asilaire. Dès que la violence institutionnelle disparaît, la violence du malade mental disparaît à son tour, et celui-ci change de visage : il perd les traits psychopathiques décrits dans les vieux traités, il disparaît comme « catatonique », « agité », « lacérateur » et « dangereux » pour se montrer enfin sous son vrai jour, sous son aspect de personne psychologiquement violentée avant comme après son internement. Le malade mental perd ses caractères « incompréhensibles » dans la mesure où il parvient à insérer son malaise dans un contexte qui en respecte l’existence et les raisons. À partir de là, des problèmes surgissent et c’est le malade qui les pose au médecin. La crise de la psychiatrie moderne nous offre aujourd’hui les moyens de vraiment comprendre ce qui se passe dans un contexte institutionnel libéralisé, et nous permet en outre de pousser beaucoup plus loin la destruction de l’institution. Les portes une fois ouvertes, le processus se poursuit et tend à devenir irréversible ; mais de nouvelles contradictions se font jour.

Les contradictions internes de l’institution se résument dans la difficulté d’abolir la subordination du malade sans tomber dans le paternalisme. Les contradictions extérieures tiennent au fait que l’espace asilaire n’est pas détruit, puisque la société y renvoie ses exclus en les y soumettant à une législation bien précise. L’ancien interné ne trouve pas de travail, ou se heurte aux mêmes facteurs de violence familiale et sociale qui l’ont mené à l’asile ; le malade découvre qu’il peut être libre tant qu’il demeure au sein de l’institution, mais qu’il ne peut sortir à sa guise sans que se déclenchent des mécanismes répressifs bien déterminés.

La destruction intérieure et progressive de l’organisation asilaire tend à créer un espace vital où l’usage des instruments d’auto-gouvernement semble promettre la solution de tous les problèmes que pose la vie en commun : mais c’est la société extérieure qui pose des limites infranchissables, et ne cesse d’intervenir pour empêcher que l’hôpital rénové devienne une île hors du monde. Dans la mesure où les problèmes intérieurs ne sont pas « résolus » par des mesures de type « démocratique », « communautaire » ou « progressiste », mais surtout discutés et reposés sans arrêt, ils aboutissent inévitablement à une confrontation directe avec des problèmes plus réels, qui ne concernent pas les dysfonctions marginales d’un communitarisme satisfait de lui-même, mais l’aspect impersonnel et bureaucratique de la violence sociale. Dans un hôpital psychiatrique provincial, on ne court pas les risques propres aux communautés thérapeutiques privées, ou la présélection des patients selon le rang social et les formes morbides permettent une protection dorée contre le choc de la société extérieure : ici, par contre, la législation sur les asiles d’aliénés, l’incompréhension des politiques et de l’administration, le fardeau bureaucratique, et, surtout, la pauvreté, le manque de ressources et l’impuissance des hospitalisés, sont une donnée réelle qui interdit toute mystification.

Si nous avons souligné au passage cet aspect de l’hôpital psychiatrique en voie de transformation, c’est pour mieux définir les caractères du personnage ambigu qui, face au malade, se pose à la fois en tant qu’élément de la réalité intérieure et que mandataire de la société : à savoir le personnage traitant, médecin ou infirmier.

Nous laisserons de côté ici les infirmiers, même s’ils nous offriraient l’occasion d’entamer un discours d’une grande importance ; un aperçu de leur situation peut cependant nous aider à mieux définir l’ambiguïté particulière où se trouve placé le médecin. Même dans les hôpitaux psychiatriques les plus traditionnels, l’infirmier, en dehors du caractère « arbitraire » de son pouvoir sur le malade, peut encore nouer facilement avec ce dernier une relation directe que le médecin, quant à lui, ne parvient pas à établir.

Des motifs d’affinité culturelle et un long voisinage quotidien favorisent de tels contacts, qui conservent leur caractère de relation personnelle même lorsqu’ils s’ordonnent, comme il est fréquent dans les vieux asiles d’aliénés, selon des mécanismes ouvertement sadiques. L’absence de médiations rationnelles, d’idéologies exprimées sous une forme objective, de diaphragmes scientifiques, caractérise ce genre de relations.

Par contre, il y a presque toujours une médiation entre médecin et patient. Il ne s’agit point de la situation asilaire classique, où l’on ne saurait parler d’une « relation médecin-patient », puisque celle-ci n’existe pas, mais de la situation institutionnelle en transformation où la tentative du médecin de renoncer à son pouvoir institutionnel se heurte à l’impossibilité de se dessaisir d’une supériorité due au savoir qui est un privilège culturel ou de classe. La réflexion du médecin sur sa relation avec le patient – dont le présent ouvrage constitue un exemple – est l’ultime expression d’un privilège qui tend immanquablement à se refléter dans l’idée que le médecin, en privé, se fait de lui-même et du malade, en usant de connaissances et d’instruments théoriques dont le patient est dépourvu. Toutes les difficultés concrètes responsables de l’ambiguïté du rôle psychiatrique relèvent de ce déséquilibre fondamental.

Dans l’hôpital psychiatrique en transformation, l’équipe dirigeante ressent son malaise comme un hiatus entre l’adhésion à des rôles et à des valeurs traditionnels et une tension anti-institutionnelle privée de nouveaux rôles et de valeurs clairement définis.

L’équipe continue d’être responsable de la « bonne marche » de l’hôpital au regard de l’opinion publique et des autorités légales ; elle sait que sa liberté d’action a pour limites la tolérance sociale, les bonnes dispositions d’un procureur de la République, le fait même d’incarner, face au monde extérieur, un pouvoir technique et un symbole de prestige social qui la soustraient partiellement à la violence de ceux qui prescrivent que l’hôpital doit être fermé et les malades mis en lieu sûr. L’équipe tend néanmoins à refuser le mandat institutionnel, et ce n’est pas là un mince refus. Le mandat social impose non pas de briser l’institution, mais de la maintenir ; non pas de renoncer au technicisme psychiatrique qui avalise la répression, mais de l’utiliser ; non pas de critiquer le rôle oppressif ou intégrateur de la psychiatrie, mais de confirmer le « sérieux » de cette discipline pour justifier l’oppression et l’intégration ; non pas de favoriser le pouvoir de contestation des exclus et des opprimés, mais de défendre les privilèges de ceux qui oppriment et excluent ; non pas de créer dans l’hôpital une structure horizontale, mais de refléter, de façon absolue, la hiérarchisation de la société extérieure ; non pas de soumettre à une critique permanente les techniques de manipulation des consciences, mais de fournir à la société des structures d’assistance « modernes » qui soient fonctionnelles dans le respect des lois et des conventions culturelles.

La dénonciation de l’asile d’aliénés revêt aujourd’hui une forme scientifique, ou du moins s’ordonne selon une critique nettement théorisée. D’autre part, cette théorisation, si elle montre ce qu’il ne faut pas faire, ne prescrit rien de particulier : la psychiatrie moderne est parvenue à se nier elle-même, mais ne dit pas au psychiatre comment il doit agir pour renoncer à son mandat. La seule indication concerne l’exigence, pour le médecin et le patient, de se confronter et de rechercher de nouveaux rôles, en oubliant respectivement, l’un, qu’il est le médecin, l’autre, le malade ; mais, en fait, le déséquilibre des rôles persiste, et le patient demeure enfermé dans l’institution, tout comme le médecin continue de vivre selon les valeurs de liberté, d’intelligence raisonnante et de responsabilité sociale.

En d’autres termes, la réalité institutionnelle « libéralisée » pose derechef le problème de la psychiatrie.

Les difficultés se situent à la fois au niveau de l’hospitalisé, qui ne parvient pas à se ressaisir de sa distance en la contestant, et à celui du médecin, que la tentative de renoncer à sa supériorité et à ses privilèges met en conflit avec lui-même. La contradiction principale concerne cependant le médecin : à la différence de l’hospitalisé, celui-ci n’a pas à conquérir sa liberté pour survivre et se reproposer au monde, mais doit renoncer à un univers culturel et de classe dont il tire ses privilèges. Le médecin demeure même tenacement ancré dans cette situation sociale, dans les façons de penser de sa classe, les présomptions de sa formation scientifique, l’idéologie du productivisme, de la propriété (y compris la propriété intellectuelle) et de la suprématie individuelle. Se libérer de tout cela n’est pas facile, fût-ce pour n’accomplir qu’un premier pas : au reste, ni un choix volontariste, ni une diligence bénévolement et névropathiquement réparatrice, ni un apprentissage communautaire plus ou moins naïf ne lui seront à cet effet d’aucun secours.

La dynamique institutionnelle se complique du fait qu’elle ne se déroule pas sur le terrain d’une revendication de pouvoir (au sens politique) par l’hospitalisé, mais dans le monde encore fermé d’une institution qui n’a d’autre but que de préserver sa propre existence. L’interné vit dans un monde de la séparation ; il y vit en tant qu’exclu et bouc émissaire de l’organisation coercitive dont l’exploitation se prévaut dans la société extérieure ; mais il n’est pas directement l’exploité. Il est à la fois scorie et victime de la violence sociale. Expulsé par la violence productive et confié à la violence institutionnelle, il ne peut s’opposer au monde politique de la productivité, celui-ci l’ayant rayé du nombre de ses interlocuteurs éventuels. La relation qui existe toujours entre exploitation et exclusion s’en trouve obscurcie, et l’interné qui cherche à se réapproprier son exclusion, et à s’y opposer, ne dispose pas des moyens nécessaires pour contester l’exploitation qui l’a provoquée. Le malade d’un hôpital psychiatrique ne saurait être comparé au producteur de biens ou de services, encore inséré dans un système qui attend de lui la « libre » aliénation de sa force-travail : aliéné en tant que personne dans l’institution, il est inutile au système dans la mesure même où sa présence institutionnelle, l’internement forcé une fois intervenu, ne concourt plus qu’indirectement à la stabilité sociale.

Le second obstacle à la dynamique anti-asilaire est la présence persistante de l’intelligence médicale. L’exemple le plus typique en est fourni par le psychiatre qui conseille au patient (pour son bien, certes) de prendre certains médicaments qui l’aideront à dormir s’il est fatigué, à mieux se contrôler s’il est en colère, à se désintoxiquer s’il a bu. En outre (mais pas toujours), le patient est soigné. Dans certains cas, il peut se soigner lui-même, prendre un somnifère s’il n’arrive pas à dormir, ou être confié aux soins d’autres hospitalisés : mais la destruction du rôle médical institutionnel trouve ici l’une de ses limites les plus difficiles à franchir. Même si le médecin ôte sa blouse blanche, accepte de discuter avec le malade ou est mis en question par ce dernier, il continue d’utiliser en fait sa supériorité : l’autorité qui lui est attribuée par le malade, avant même qu’il n’ait à l’exiger par la violence, lui permet d’imposer ses traitements.

D’autre part, le renoncement effectif au pouvoir médical risque de perpétuer sous d’autres formes la subordination du patient. Le propos de détruire l’institution asilaire de l’intérieur ne vient pratiquement jamais des hospitalisés, mais du personnel traitant et des responsables de l’organisation. Ces derniers utilisent le pouvoir que leur donne le mandat social pour créer des conditions qui permettent au malade de contester le pouvoir institutionnel : ils n’en sont pas moins, cependant, les représentants du pouvoir, et à ce titre demeurent pendant longtemps les agents de la libéralisation du malade, avant que celui-ci puisse l’assumer en toute autonomie. Le rôle anti-institutionnel du médecin ressemble à celui d’un pédagogue « actif » qui éduquerait ses élèves à la liberté en espérant qu’ils parviennent un jour à contester son rôle pédagogique.

Mais la liberté, dans le champ de l’institution, n’existe pas, ni ne saurait être mystifiée sous forme de liberté intérieure en l’absence d’une liberté objective. À quoi l’on peut rétorquer que la liberté n’existe pas davantage à l’extérieur, et que le milieu institutionnel a au moins le mérite de souligner une absence générale de liberté. Il convient toutefois de répliquer que le monde extérieur offre à chacun l’occasion de lier sa rébellion au monde de la productivité à une praxis politique révolutionnaire. Ces possibilités, dans le cadre de l’hôpital psychiatrique, s’avèrent lointaines et voilées. Aussi la conscience de l’exclusion est-elle trop souvent vécue par le malade comme une injustice accidentelle, comme une délimitation imparfaite des frontières d’une norme dont il va difficilement jusqu’à critiquer la notion. Le psychiatre, quant à lui, a déjà perdu l’illusion d’être objectif, et sait qu’il ne peut tenir le malade à distance en l’objectivant sous son examen ; de surcroît, s’il tend aisément à ennoblir la déviation en lui ôtant le corollaire automatique de la sanction, il ne parvient que très difficilement à proposer un univers pratique où la notion traditionnelle de déviation elle-même soit remise en cause.

Par conséquent, une action révolutionnaire s’impose même s’il est assez clair que l’hôpital psychiatrique, aussi anti-institutionnel soit-il, ne privilégie pas spécialement ce genre d’action. La destruction de l’hôpital psychiatrique est une entreprise politique du fait même que la psychiatrie traditionnelle, en se dissolvant, a laissé psychiatres et patients directement affronter les problèmes de la violence sociale : elle ne présente pas pour autant les traits typiques d’une entreprise révolutionnaire.

Cela explique certaines limites à la prise de conscience chez les hospitalisés. Il est compréhensible en effet que, pour ceux-ci, les valeurs de guérison continuent d’être considérées plus facilement selon les termes conformistes de la société extérieure – soit en fonction d’une tentative d’intégration – que selon les valeurs bien plus difficiles à élaborer (et aussi plus ardues à soutenir sur le plan psychologique) d’une contestation de l’ordre social.

L’équipe traitante également, dans la mesure où elle n’est pas à même de forger un nouveau type de conscience antipsychiatrique, court le risque évident de ne continuer d’agir que dans le cadre des contradictions propres à son vieux mandat.

Le discours semble donc se terminer par un aveu d’impuissance. Néanmoins, dès lors qu’ont été affirmées avec assez de clarté les limites pratiques d’une action anti-institutionnelle à partir des hôpitaux psychiatriques, il est tout aussi nécessaire de proposer un nouveau renversement et de reconnaître que l’on peut nier une fois de plus la spécificité de la psychiatrie.

Pour le malade, ce renversement est possible, au moins sous une forme embryonnaire, dans la mesure même où la pratique anti-institutionnelle renferme déjà le refus du principe d’autorité ; pour l’équipe traitante, l’expérience prend un sens dès lors qu’elle enregistre non seulement ce qu’il y a d’incongru dans l’acte psychiatrique, mais la formulation d’une protestation ayant une signification et une portée plus générales.

D’autres pourront relancer cette protestation ; il n’empêche qu’elle est déjà présente dans ses choix initiaux. Le fait que des psychiatres venus de différentes régions se soient réunis à Gorizia pour y expérimenter une action anti-institutionnelle n’est pas dû au hasard, ni à la coagulation inévitable autour d’une « école » des déséquilibres de la psychiatrie italienne, mais bien à une série d’analyses et de choix politiques préliminaires. En ce sens, la dénonciation de la psychiatrie asilaire traditionnelle comme système de pouvoir vise essentiellement deux buts : d’une part, fournir une série de structures critiques propres, avec d’autres, à ruiner les « vérités qui vont de soi » sur lesquelles se fonde l’idéologie de notre vie quotidienne ; d’autre part, attirer l’attention sur un monde – le monde institutionnel – où la violence inhérente à l’exploitation de l’homme par l’homme se résorbe dans la nécessité d’écraser les bannis, de surveiller et de rendre inoffensifs les exclus. Les hôpitaux psychiatriques peuvent nous apprendre bien des choses sur une société où l’opprimé est de plus en plus éloigné de percevoir les causes et les mécanismes de l’oppression. Alors que la critique politique elle-même commence à tabler sur la potentialité éversive de tous ceux que l’on a déclarés « hors jeu », le velléitarisme de l’antipsychiatrie se propose d’indiquer, par une expérience et une théorisation résolument anticipatrices, certaines des voies offertes à une société totalement différente.