13. Malades psychosomatiques

A. Bécache

Pour comprendre les aspects psychopathologiques des malades psychosomatiques, il est indispensable de préciser tout d’abord un certain nombre de termes et d’élucider des notions qui ont donné lieu à de nombreuses discussions entre les chercheurs.

Évolution des idées

Dès l’Antiquité, on a su que les sentiments et les émotions avaient un retentissement sur le corps, mais il a fallu attendre les progrès de la médecine moderne pour établir l’existence des mécanismes par lesquels l’émotion était à l’origine d’une maladie, avec ses caractères et son évolution propres.

Le terme psychosomatique fut utilisé pour la première fois par Heinroth en 1818. Au siècle suivant, les découvertes de S. Freud permirent une meilleure compréhension de ces phénomènes, étudiés à Vienne par F. Deutsch, qui réintroduisit ce mot en 1922, par Groddeck, puis par de nombreux psychanalystes américains, tels que H. F. Dunbar ; F. Alexander, de Chicago ; Weiss et English, de Philadelphie. L’extension que connaît maintenant le mouvement psychosomatique a été le résultat des travaux de neurophysiologistes comme Jackson, Cannon, Hess ; de l’école réflexologique russe, orientée à la suite de Pavlov et Bykov vers la pathologie corticoviscérale ; des auteurs de langue allemande, Von Uexküll, Mitscherlich, M. Boss ; des auteurs français, Fain, Marty, de M’Uzan, David ; et en Grande-Bretagne, de M. Balint.

Actuellement, l’attitude psychosomatique correspond à une conception de la médecine. Plutôt que de considérer une médecine des organes, elle met l’accent sur une médecine générale de l’organisme, dans une approche globale, holistique, de l’individu malade. Cette conception, héritière de l’école hippocratique de Cos, postule l’unité psychosomatique de l’homme qui peut être le siège de phénomènes morbides ; ceux-ci peuvent être étudiés de façon complémentaire sous l’angle psychologique ou sous l’angle physiologique. Dans cet esprit, on pourrait dire que tout malade est psychosomatique.

Mais il existe un courant de recherches pour lequel la médecine psychosomatique « est une branche de la médecine qui concerne l’étude des phénomènes de l’esprit et leur signification dans l’apparition et le développement des maladies affectant le corps » (Von Uexküll). Dans l’étiologie de maladies à manifestations somatiques, telles que l’hypertension artérielle, l’asthme, l’ulcère gastrique, les observations cliniques ont attribué un rôle important aux facteurs psychologiques et à la personnalité des malades. Chez ce type de malades psychosomatiques souffrant d’affections que l’on appelle aussi névroses d’organe, l’examen clinique met en évidence l’existence de conflits intrapsychiques.

Essai de définition

Arrivé à ce point de notre étude, on ne peut manquer d’être frappé par la difficulté que l’on éprouve à cerner le champ psychosomatique, ainsi que par la contradiction existant entre les deux acceptions du terme psychosomatique, selon qu’on l’élargit à la médecine tout entière ou qu’on le restreint à certains troubles. Admettre l’existence d’un groupe de maladies psychosomatiques ne reviendrait-il pas à réintroduire le dualisme corps-esprit en rejetant la conception unitaire pour le reste de la médecine ? Il y a là un paradoxe, auquel il est difficile d’apporter une réponse satisfaisante.

De même, il est délicat de situer la frontière entre les maladies psychosomatiques et les autres maladies, car l’importance des facteurs psychologiques varie par degrés insensibles d’un extrême à l’autre.

C’est ainsi que l’on peut parcourir la gamme des maladies, depuis celles où les facteurs biologiques, toxi-infectieux, traumatiques ou génétiques jouent un rôle étiologique prépondérant, jusqu’aux affections où les facteurs psychosociaux sont manifestement déterminants, sous la forme d’émotions, de conflits actuels ou anciens. Mais qu’il s’agisse d’organogenèse ou de psychogenèse prévalente, qu’il s’agisse d’expressions pathologiques somatiques ou mentales, il faudrait cependant ne pas perdre de vue l’unité psychosomatique de l’homme malade.

Quoi de plus mécanique qu’un traumatisme ? Et pourtant combien d’accidents sont-ils des actes manqués, entrant dans le cadre de la psychopathologie de la vie quotidienne ! Ce sont souvent les mêmes sujets qui sont victimes de traumatismes, leur propension aux accidents relevant d’un facteur émotionnel qui perturbe leur équilibre affectif.

Un autre exemple illustrant ces interactions est fourni par la tendance à souffrir de refroidissements. Les déséquilibres émotifs affectent le tonus vasculaire, notamment au niveau des voies respiratoires supérieures qui hébergent des bactéries ou des virus saphrophytes. L’état mental intervient donc de façon indirecte, mais réelle, dans la résistance aux maladies infectieuses, en influant sur le terrain où les germes pathogènes exercent leur action.

On peut retenir cette citation de Weiss et English : « La médecine psychosomatique n’accorde pas moins d’importance que la médecine générale aux facteurs organiques, mais elle en accorde plus aux facteurs psychiques, remettant ainsi en valeur un principe ancien, selon lequel l’esprit et le corps ne sont pas des éléments opposés, mais interdépendants. » Les malades psychosomatiques ne peuvent donc pas être définis comme des malades qui présenteraient des caractéristiques mentales particulières, ni comme des sujets qui souffriraient d’une pathologie à symptomatologie double, mentale et somatique, voire fonctionnelle sans substratum organique.

Pour pouvoir dire qu’une maladie est psychosomatique, il faut faire ressortir l’existence d’un conflit. On doit pouvoir établir « la relation précise qui existe entre la situation conflictuelle du malade et sa maladie, et cela jusque dans la forme même de cette maladie » (Marty). Pas plus qu’on ne peut soutenir comme naguère que toute pathologie est organique, on ne peut défendre actuellement une théorie purement psychogénétique déclarant que les troubles psychiques engendrent les troubles somatiques. En fait, il s’agit de conflits de l’individu, d’abord avec le monde extérieur, puis intrapsychiques. Ces conflits provoquent des manifestations mentales ou des manifestations somatiques, ou des deux sortes en proportion variable. Les psychiatres connaissaient de longue date des cas de balancements psychosomatiques, où les symptômes des deux séries se succèdent dans le temps, mais sans que l’on soit pour autant en droit d’affirmer que les troubles névrotiques produisent les troubles somatiques.

Étiopathogénie

On peut avoir à observer des malades qui présentent des troubles fonctionnels sans atteinte organique ou mentale décelable ; ou bien des malades porteurs de lésions s’accompagnant de symptômes découlant de facteurs psychologiques ; ou bien encore des malades qui ont des symptômes neurovégétatifs, comme un asthme, une hypertension artérielle…

Si l’on veut comprendre les symptômes dans leur étiologie, c’est-à-dire leur cause, et leur pathogénie, c’est-à-dire leur mode de formation, il faut renoncer au schéma classique qui faisait découler les troubles fonctionnels d’une lésion tissulaire, mais envisager la lésion comme une conséquence des troubles fonctionnels. On pense que la modification répétée ou continue d’une fonction entraîne à la longue des altérations tissulaires qui peuvent devenir irréversibles ; ainsi, par exemple, une contraction répétée ou constante des artérioles rénales finit par provoquer leur sclérose. À l’origine de ce mécanisme, on reconnaît que le système nerveux est doté d’un pouvoir de modulation sur les fonctions immunitaires de l’organisme, et l’on accorde une très grande importance à la notion de stress, c’est-à-dire la contrainte ou l’agression provenant du milieu extérieur qui déclenche chez le sujet une réaction de tension. Une émotion-choc est souvent invoquée à l’origine de certaines maladies (diabète, maladie de Basedow…). Mais il ne faut pas oublier qu’une situation donnée a une signification particulière pour un individu en fonction de son histoire et de son développement psychologiques. Des études cliniques, effectuées sur des malades dont on a pu établir tous les antécédents biographiques, ont montré l’existence d’un rapport chronologique entre l’évolution de leur maladie et les événements retentissant sur leur vie affective. La situation qui précipite le sujet dans la maladie revêt pour ce malade une signification affective particulière, parce qu’elle est liée à son passé ou à une problématique conflictuelle non résolue. C’est en raison de ces liens qu’elle a pour lui un effet de stress.

Les affects peuvent donc, par la tension émotionnelle chronique qu’ils entraînent, amener la production de troubles fonctionnels chroniques, puis de lésion organique.

D’autre part, si l’expression motrice ou verbale de l’agressivité ou de l’anxiété est bloquée, les décharges du système nerveux central sont détournées vers le système végétatif, amenant des désordres pathologiques dans le fonctionnement des organes.

On voit ainsi que la causalité de la maladie n’est pas linéaire, univoque, mais qu’elle est multifactorielle.

F. Alexander conçoit la maladie comme une fonction de plusieurs variables : constitution héréditaire ; traumatisme obstétrical ; maladies organiques de l’enfance ; expériences primordiales de la petite enfance concernant les soins, l’éducation, le sommeil ; accidents de l’enfance ; traumatismes affectifs de l’enfance ; climat affectif du milieu familial et traits spécifiques des parents et de l’entourage ; traumatismes physiques ultérieurs ; expériences affectives ultérieures, interpersonnelles et professionnelles.

On a pu tenter de dégager, par la méthode biographique, des corrélations entre certaines maladies et certains types de profils psychologiques (F. Dunbar).

Mais existe-t-il réellement une spécificité émotionnelle des névroses d’organe, c’est-à-dire, y a-t-il une relation spécifique entre la nature du stress psychologique et l’organe atteint ? Les tenants de la théorie spécifique pensent avec F. Alexander que « la spécificité du trouble émotionnel engendre la spécificité du trouble organique fonctionnel, voire du dommage lésionnel ». En d’autres termes, chaque état émotionnel a son syndrome physiologique propre. Mais, en plus de la nature de l’émotion, interviendrait aussi la qualité de la structure prémorbide de l’individu. C’est ainsi que l’on a pu décrire les profils psychologiques de l’asthmatique, du coronarien, de l’obèse, du colitique, de l’ulcéreux, de l’hyperthyroïdien, du tuberculeux, du goutteux, de l’anorexique et de bien d’autres encore.

D’autres auteurs pensent, au contraire, que chaque émotion peut contribuer à la production de n’importe quel trouble organique. La question de la localisation improprement appelée choix de l’organe, dépendrait en fait, de façon non spécifique, de la vulnérabilité locale par suite de facteurs tels que la prédisposition génétique, l’infection ou un conditionnement préalable.

Le problème de la spécificité reste donc controversé.

Organisation psychosomatique

La psychanalyse a établi l’importance de la relation d’objet et permis de comprendre l’origine des troubles à partir de la relation du sujet et son milieu.

L’application de ces notions aux malades psychosomatiques a montré le rôle des frustrations précoces par carence affective. Les travaux de Spitz sur l’hospitalisme ont particulièrement mis en évidence le retentissement des carences affectives précoces sur l’état somatique des nourrissons. Les malades psychosomatiques paraissent bien avoir présenté une fragilisation de cet ordre au début de leur développement, au stade préobjectal plus précisément, âge préverbal de l’infans où l’organique et le psychologique, le physiologique et le relationnel sont indistincts, et où l’indifférenciation sujet-objet rend le sujet extrêmement dépendant de sa mère.

Lorsque le sujet est frustré à ce stade des satisfactions passives narcissiques indispensables, soit par maladie, soit par absence de soins ou de tendresse, il passera par un état de détresse hautement préjudiciable à son développement harmonieux, tant somatique qu’affectif avec possibilité de réactivation conflictuelle ultérieure.

On peut reconnaître chez les malades psychosomatiques une tendance à utiliser des mécanismes de défense se rapprochant de ceux que l’on rencontre dans les psychoses, clivage et identification projective par exemple. Certains types de réponses pathologiques correspondent soit à un désir de fuite par répétition de l’attitude de dépendance (tuberculose par exemple), soit à une attitude d’agressivité et de lutte (hypertension artérielle), soit à une contradiction entre ces deux attitudes (asthme, ulcère gastrique).

On considère que la maladie psychosomatique correspond à un niveau d’organisation de la personnalité plus archaïque que celui des symptômes névrotiques. Les malades psychosomatiques, pour lutter contre leurs pulsions, vont édifier un caractère manquant notoirement de souplesse et d’adaptabilité. Apparemment bien adaptés socialement, ils ne laissent filtrer aucune manifestation affective et leur froideur va barrer l’émergence des désirs ou des représentations. Leur profond besoin de dépendance et l’intensité de leur agressivité les mettraient en danger s’ils acceptaient l’intrusion dans leur vie consciente des pulsions libidinales et agressives. Leur vie mentale, intellectuelle, onirique, fantasmatique, est réduite à un rôle uniquement pragmatique et instrumental. Ce type de fonctionnement mental a été décrit par Marty, de M’Uzan et David sous le nom de pensée opératoire. L’homme psychosomatique, coupé de son inconscient, se caractérise par une absence de liberté fantasmatique, avec pauvreté de la rêverie diurne et nocturne, par une dévitalisation du langage privé de toute charge émotionnelle et par un dessèchement de la relation. Il nie son originalité comme celle des autres ; il apparaît nivelé, conforme, dans un monde sans attrait et sans horizon.

Proche de la pensée opératoire décrite par l’école de Paris, le concept américain d’alexithymie souligne les particularités psycholinguistiques du discours, dans lequel prédominent les contenus pragmatiques de la pensée, alors que sentiments et émotions ne peuvent être décrits et exprimés par des mots. Des échelles de mesure et des hypothèses théoriques diverses ont tenté de préciser cette notion qui s’applique principalement, mais non exclusivement, au champ psychosomatique, et dont certaines implications psychothérapeutiques sont envisagées dans une perspective cogniviste.

Sur le plan économique, au lieu que la vie mentale prenne en charge l’énergie libidinale pour lui assurer des issues efficaces, ici « l’énergie échappe aux manipulations mentales d’élaboration et d’intégration, et perturbe telle ou telle organisation fonctionnelle somatique ».

Hystérie, hypochondrie et maladies psychosomatiques

On voit ainsi nettement apparaître les différences qui existent entre les malades psychosomatiques et d’autres malades qui impliquent leur fonctionnement corporel, comme les hystériques ou les hypochondriaques.

Dans l’hystérie de conversion, la pathologie touche à la vie de relation, mais sans lésion organique. Dans cette névrose, les conflits inconscients s’expriment par des symptômes qui ont une signification symbolique. Ils correspondent à

une organisation déjà évoluée, comprenant le langage et le geste. La régression n’affecte que les représentations.

Dans l’hypochondrie, où l’intérêt du malade est centré sur son corps dans l’inquiétude imaginaire d’une lésion qui n’existe pas, il y a une régression pulsionnelle partielle par désinvestissement objectal au profit d’un surinvestissement narcissique, avec désintrication pulsionnelle.

Dans le cas des malades psychosomatiques, la régression se fait à un niveau très archaïque, proche de la régression psychotique, mais sans éclatement du Moi. La notion de mentalisation considérée comme liée à la quantité et à la qualité des représentations psychiques permet de dégager les différences cliniques et évolutives selon les individus. Si l’on peut voir des affections somatiques de type régressif survenir chez des sujets bien mentalisés, on observe chez des sujets mal mentalisés, dont le système préconscient a perdu sa valeur fonctionnelle, une désorganisation progressive, psychique puis somatique, pouvant évoluer après divers prodromes, tels que dépression essentielle ou angoisses diffuses, vers une maladie grave. La pathologie affecte la vie végétative, mais la névrose d’organe est une réponse somatique qui n’a pas pour but d’exprimer une émotion et qui, à l’inverse de la conversion hystérique, est dépourvue de sens. On a pu dire que « le symptôme psychosomatique est bête ».

Depuis la conversion jusqu’à la somatisation, il y a refoulement progressif des affects. M. Boss pense que « la maladie psychosomatique est un enlisement dans la corporéité ». Quand on passe de l’hystérique au malade psychosomatique, il y aurait un enfouissement progressif des symptômes à l’intérieur du corps.

La guérison psychosomatique doit permettre le chemin inverse, avec la désincarcération des pulsions et la reprise de l’activité fantasmatique. Faute de quoi, le malade ira non pas de l’angoisse au symptôme ou au délire comme le névrosé ou le psychotique, mais de l’angoisse à la mort, pour reprendre une formulation de Brisset.

Pour conclure sur une note thérapeutique, nous dirons que le traitement de tels malades comporte un traitement somatique classique, qui doit s’insérer dans un contexte relationnel affectif avec le médecin praticien. La formation psychologique pratique des médecins en ce domaine est un élément majeur pour l’investigation psychosomatique, comme l’a montré la contribution capitale de Balint. Une compréhension profonde de la personnalité du malade en situation est nécessaire pour éviter une irruption psychotique ou un bouleversement de l’équilibre collectif de l’entourage.

Qu’il s’agisse d’affections réversibles ou évolutives, lorsque l’indication d’une psychothérapie réglée aura été posée parallèlement au traitement médical afin de rétablir le meilleur fonctionnement mental possible, cette psychothérapie devra être menée sans retard par un psychothérapeute formé à l’approche et au traitement des malades psychosomatiques.

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