Première partie. L’état pathologique n’est-il qu’une modification quantitative de l’état normal ?

I. Introduction au problème

Pour agir, il faut au moins localiser. Comment agir sur un séisme ou sur un ouragan ? C’est sans doute au besoin thérapeutique qu’il faut attribuer l’initiative de toute théorie ontologique de la maladie. Voir dans tout malade un homme augmenté ou diminué d’un être c’est déjà en partie se rassurer. Ce que l’homme a perdu peut lui être restitué, ce qui est entré en lui peut en sortir. Même si la maladie est sortilège, envoûtement, possession, on peut espérer de la vaincre. Il suffit de penser que la maladie survient à l’homme pour que tout espoir ne soit pas perdu. La magie offre des ressources innombrables pour communiquer aux drogues et aux rites d’incantation toute l’intensité du désir de guérison. Sigerist a noté que la médecine égyptienne a probablement généralisé, en la composant avec l’idée de la maladie-possession, l’expérience orientale des affections parasitaires. Rejeter des vers c’est récupérer la santé [107,120]2. La maladie entre et sort de l’homme comme par la porte. Aujourd’hui encore il existe une hiérarchie vulgaire des maladies, fondée sur la plus ou moins grande facilité d’en localiser les symptômes. C’est ainsi que la paralysie agitante est plus une maladie que le zona thoracique et le zona, plus que le furoncle. Sans vouloir attenter à la majesté des dogmes pastoriens, on peut bien dire que la théorie microbienne des maladies contagieuses a dû certainement une part non négligeable de son succès à ce qu’elle contient de représentation ontologique du mal. Le microbe, même s’il y faut le truchement compliqué du microscope, des colorants et des cultures, on peut le voir, au lieu qu’on ne saurait voir un miasme ou une influence. Voir un être c’est déjà prévoir un acte. Personne ne contestera le caractère optimiste des théories de l’infection quant à leur prolongement thérapeutique. La découverte des toxines et la reconnaissance du rôle pathogénique des terrains spécifique et individuel ont détruit la belle simplicité d’une doctrine, dont le revêtement scientifique dissimulait la persistance d’une réaction devant le mal aussi vieille que l’homme lui-même.

Mais si on éprouve le besoin de se rassurer c’est qu’une angoisse hante constamment la pensée, si on délègue à la technique, magique ou positive, le soin de restaurer dans la norme souhaitée l’organisme affecté de maladie, c’est qu’on n’attend rien de bon de la nature par elle-même.

Inversement, la médecine grecque offre à considérer, dans les écrits et les pratiques hippocratiques, une conception non plus ontologique mais dynamique de la maladie, non plus localisationniste mais totalisante. La nature (physis), en l’homme comme hors de lui, est harmonie et équilibre. Le trouble de cet équilibre, de cette harmonie, c’est la maladie. Dans ce cas, la maladie n’est pas quelque part dans l’homme. Elle est en tout l’homme et elle est tout entière de lui. Les circonstances extérieures sont des occasions mais non des causes. Ce qui est en équilibre dans l’homme, et dont le trouble fait la maladie, ce sont quatre humeurs dont la fluidité est précisément apte à supporter des variations et des oscillations, et dont les qualités sont couplées selon leur contraste (chaud, froid, humide, sec). La maladie n’est pas seulement déséquilibre ou dysharmonie, elle est aussi, et peut-être surtout, effort de la nature en l’homme pour obtenir un nouvel équilibre. La maladie est réaction généralisée à intention de guérison. L’organisme fait une maladie pour se guérir. La thérapeutique doit d’abord tolérer et au besoin renforcer ces réactions hédoniques et thérapeutiques spontanées. La technique médicale imite l’action médicale naturelle (vis medicalrix naturae). Imiter c’est non seulement copier une apparence, c’est mimer une tendance, prolonger un mouvement intime. Certes, une telle conception est aussi un optimisme, mais ici l’optimisme concerne le sens de la nature et non pas l’effet de la technique humaine.

La pensée des médecins n’a pas fini d’osciller de l’une à l’autre de ces deux représentations de la maladie, de l’une à l’autre de ces deux formes d’optimisme, trouvant chaque fois pour l’une ou pour l’autre attitude quelque bonne raison dans une pathogénie fraîchement élucidée. Les maladies de carence et toutes les maladies infectieuses ou parasitaires font marquer un point à la théorie ontologique, les troubles endocriniens et toutes les maladies à préfixe dys, à la théorie dynamiste ou fonctionnelle. Ces deux conceptions ont pourtant un point commun : dans la maladie, ou mieux dans l’expérience de l’être malade, elles voient une situation polémique, soit une lutte de l’organisme et d’un être étranger, soit une lutte intérieure de forces affrontées. La maladie diffère de l’état de santé, le pathologique du normal, comme une qualité d’une autre, soit par présence ou absence d’un principe défini, soit par remaniement de la totalité organique. Passe encore cette hétérogénéité des états normal et pathologique dans la conception naturiste qui attend peu de l’intervention humaine pour la restauration du normal. La nature trouvera les voies vers la guérison. Mais dans une conception qui admet et attend que l’homme puisse forcer la nature et la plier à ses vœux normatifs, l’altération qualitative séparant le normal du pathologique était difficilement soutenable. Ne répétait-on pas depuis Bacon qu’on ne commande à la nature qu’en lui obéissant ? Commander à la maladie c’est en connaître les rapports avec l’état normal que l’homme vivant – et aimant la vie – souhaite de restaurer. D’où le besoin théorique, à échéance technique différée, de fonder une pathologie scientifique en la reliant à la physiologie. C’est Thomas Sydenham (1624-1689), qui pense que pour aider le malade il faut délimiter et déterminer son mal. Il y a des espèces morbides comme il y a des espèces végétales ou animales. Il y a un ordre dans les maladies, selon Sydenham, comme il y a une régularité dans les anomalies selon I. Geoffroy Saint-Hilaire. Pinel justifiait tous ces essais de classification nosologique en portant le genre à sa perfection dans sa Nosographie philosophique (1797) dont Daremberg dit que c’est l’œuvre d’un naturaliste plutôt que d’un clinicien [29,1201].

Entre-temps Morgagni (1682-1771), en créant l’anatomie pathologique, avait permis qu’on rattachât à des lésions d’organes définies des groupements de symptômes stables. En sorte que la classification nosographique trouvait un substrat dans la décomposition anatomique. Mais comme depuis Harvey et Haller l’anatomie s’était « animée » pour devenir physiologie, la pathologie venait naturellement prolonger la physiologie. De toute cette évolution des idées médicales, on trouve chez Sigerist un exposé sommaire et magistral [107, 117-142]. L’aboutissement de cette évolution, c’est la formation d’une théorie des rapports entre le normal et le pathologique selon laquelle les phénomènes pathologiques ne sont dans les organismes vivants rien de plus que des variations quantitatives, selon le plus et le moins, des phénomènes physiologiques correspondants. Sémantiquement, le pathologique est désigné à partir du normal non pas tant comme a ou dys que comme hyper ou hypo. Tout en retenant de la théorie ontologique sa confiance apaisante dans la possibilité de vaincre techniquement le mal, on est ici très loin de penser que santé et maladie soient des opposés qualitatifs, des forces en lutte. Le besoin de rétablir la continuité, pour mieux connaître afin de mieux agir, est tel qu’à la limite le concept de maladie s’évanouirait. La conviction de pouvoir scientifiquement restaurer le normal est telle qu’elle finit par annuler le pathologique. La maladie n’est plus objet d’angoisse pour l’homme sain, elle est devenue objet d’étude pour le théoricien de la santé. C’est dans le pathologique, édition en gros caractères, qu’on déchiffre l’enseignement de la santé, un peu comme Platon cherchait dans les institutions de l’État l’équivalent agrandi et plus facilement lisible des vertus et des vices de l’âme individuelle.

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L’identité réelle des phénomènes vitaux normaux et pathologiques, apparemment si différents et chargés par l’expérience humaine de valeurs opposées, est devenue, au cours du XIXe siècle, une sorte de dogme, scientifiquement garanti, dont l’extension dans le domaine de la philosophie et de la psychologie semblait commandée par l’autorité que les biologistes et les médecins lui reconnaissaient. En France, ce dogme a été exposé, dans des conditions et conformément à des intentions bien différentes, par Auguste Comte et par Claude Bernard. Dans la doctrine de Comte, c’est une idée dont il se reconnaît très explicitement et respectueusement redevable à Broussais. Chez Cl. Bernard c’est la conclusion tirée de toute une vie d’expérimentation biologique dont la célèbre Introduction à l’étude de la médecine expérimentale codifie méthodiquement la pratique. Dans la pensée de Comte, l’intérêt se porte du pathologique vers le normal, aux fins de déterminer spéculativement les lois du normal, car c’est comme substitut d’une expérimentation biologique souvent impraticable, surtout sur l’homme, que la maladie apparaît digne d’études systématiques. L’identité du normal et du pathologique est affirmée au bénéfice de la connaissance du normal. Dans la pensée de Cl. Bernard, l’intérêt se porte du normal vers le pathologique, aux fins d’une action raisonnée sur le pathologique, car c’est comme fondement d’une thérapeutique décidément en rupture avec l’empirisme que la connaissance de la maladie est recherchée au moyen de la physiologie et à partir d’elle. L’identité du normal et du pathologique est affirmée au bénéfice de la correction du pathologique. Enfin, l’affirmation d’identité reste, chez Comte, purement conceptuelle, alors que Claude Bernard tente de préciser cette identité dans une interprétation d’allure quantitative et numérique.

Ce n’est point pour la déprécier qu’on qualifie de dogme une telle théorie, mais pour bien en faire saisir la résonance et la portée. Ce n’est point par hasard qu’on choisit de rechercher chez A. Comte et Cl. Bernard les textes qui en ont fixé le sens. L’influence de ces deux auteurs sur la philosophie, la science et plus encore peut-être sur la littérature du XIXe siècle est considérable. Or, il est constant que les médecins cherchent plus volontiers la philosophie de leur art dans la littérature que dans la médecine ou dans la philosophie elles-mêmes. La lecture de Littré, de Renan, de Taine a certainement suscité plus de vocations médicales que celle de Richerand ou de Trousseau, car c’est un fait avec lequel il faut compter qu’on vient à la médecine généralement en toute ignorance des théories médicales, mais non sans idées préconçues sur bien des concepts médicaux. La diffusion des idées de Comte dans les milieux médicaux, scientifiques et littéraires a été l’œuvre de Littré et de Charles Robin, premier titulaire de la chaire d’histologie à la Faculté de Médecine de Paris3. C’est surtout dans le domaine de la psychologie que leur écho s’est prolongé. Nous l’entendons chez Renan : « Le sommeil, la folie, le délire, le somnambulisme, l’hallucination offrent à la psychologie individuelle un champ d’expérience bien plus avantageux que l’état régulier. Car les phénomènes qui, dans cet état, sont comme effacés par leur ténuité, apparaissent dans les crises extraordinaires d’une manière plus sensible par leur exagération. Le physicien n’étudie pas le galvanisme dans les faibles quantités que présente la nature, mais il le multiplie par l’expérimentation afin de l’étudier avec plus de facilité, bien sûr d’ailleurs que les lois étudiées dans cet état exagéré sont identiques à celles de l’état naturel. De même la psychologie de l’humanité devra s’édifier surtout par l’étude des folies de l’humanité, de ses rêves, de ses hallucinations qui se retrouvent à chaque page de l’histoire de l’esprit humain » [99, 184]. L. Dugas, dans son étude sur Ribot, a bien montré la parenté entre les vues méthodologiques de Ribot et les idées de Comte et de Renan, son ami et protecteur [37, 21 et 65]. « La physiologie et la pathologie – celles de l’esprit aussi bien que celles du corps – ne s’opposent pas l’une à l’autre comme deux contraires, mais comme deux parties d’un même tout… La méthode pathologique tient à la fois de l’observation pure et de l’expérimentation. C’est un puissant moyen d’investigation et qui a été riche en résultats. La maladie est, en effet, une expérimentation de l’ordre le plus subtil, instituée par la nature elle-même dans des circonstances bien déterminées et avec des procédés dont l’art humain ne dispose pas : elle atteint l’inaccessible » [100].

Non moins large et profonde est l’influence de Claude Bernard sur les médecins de l’époque 1870-1914, soit directement par la physiologie, soit indirectement par la littérature, comme l’ont établi les travaux de Lamy et de Donald-King sur les rapports du naturalisme littéraire et des doctrines biologiques et médicales du XIXe siècle [68 et 34]. Nietzsche lui-même emprunte à Claude Bernard, et précisément l’idée que le pathologique est homogène au normal. Citant un long passage sur la santé et la maladie, tiré des Leçons sur la chaleur animale4, Nietzsche le fait précéder de la réflexion suivante : « La valeur de tous les états morbides consiste en ceci qu’ils montrent sous un verre grossissant certaines conditions qui, bien que normales, sont difficilement visibles à l’état normal » (La volonté de puissance, § 533, trad. Bianquis, N.R.F., I, 364).

Ces indications sommaires paraissent devoir suffire à montrer que la thèse dont on voudrait définir le sens et la portée n’est pas inventée pour les besoins de la cause. L’histoire des idées n’est pas nécessairement superposable à l’histoire des sciences. Mais comme les savants mènent leur vie d’hommes dans un milieu et un entourage non exclusivement scientifiques, l’histoire des sciences ne peut négliger l’histoire des idées. Appliquant à une thèse sa propre conclusion, on pourrait dire que les déformations qu’elle subit dans le milieu de culture en peuvent révéler la signification essentielle.

On a choisi de centrer l’exposé autour des noms de Comte et de Cl. Bernard parce que ces auteurs ont vraiment joué le rôle, à demi volontaire, de porte-drapeaux ; d’où la préférence qui leur est donnée sur tant d’autres, également cités, qu’on aurait pu éclairer plus vivement dans telle ou telle autre perspective5. Si l’on a choisi d’adjoindre à l’exposé des idées de Comte et de Cl. Bernard l’exposé des idées de Leriche c’est pour une raison précisément inverse. Ce dernier auteur est discuté, tant en médecine qu’en physiologie, et ce n’est pas le moindre de ses mérites. Mais il est possible que l’exposé de ses conceptions dans une perspective historique découvre en elles des profondeurs et une portée insoupçonnées. Sans sacrifier au culte de l’autorité, on ne peut contester à un praticien éminent une compétence en matière de pathologie bien supérieure à celle de Comte ou de Cl. Bernard. Il n’est pas d’ailleurs tout à fait sans intérêt, pour les problèmes examinés ici, que Leriche occupe actuellement au Collège de France la chaire de médecine illustrée par Cl. Bernard lui-même. Les dissonances n’en ont que plus de sens et de prix.

II. Auguste Comte et le « principe de Broussais »

Auguste Comte affirme l’identité réelle des phénomènes pathologiques et des phénomènes physiologiques correspondants durant les trois stades principaux de son évolution intellectuelle, dans la période préparatoire au Cours de philosophie positive, marquée au début par l’amitié avec Saint-Simon, dont Comte se sépare en 18246 ; – dans la période dite proprement de la philosophie positive ; – dans la période, par certains traits si différente de la précédente, du Système de politique positive. Comte attribue à ce qu’il appelle le principe de Broussais une portée universelle, dans l’ordre des phénomènes biologiques, psychologiques et sociologiques.

C’est en 1828, en rendant compte du traité de Broussais De l’irritation et de la folie, que Comte adhère à ce principe et le reprend pour son propre usage [26]. Comte attribue à Broussais le mérite qui revient en réalité à Bichat, et avant lui à Pinel, d’avoir proclamé que toutes les maladies admises ne sont que des symptômes et qu’il ne saurait exister de dérangements des fonctions vitales sans lésions d’organes ou plutôt de tissus. Mais surtout, ajoute Comte, « jamais on n’a conçu d’une manière aussi directe et aussi satisfaisante la relation fondamentale entre la pathologie et la physiologie » ; Broussais explique en effet toutes les maladies comme consistant essentiellement « dans l’excès ou le défaut de l’excitation des divers tissus au-dessus et au-dessous du degré qui constitue l’état normal ». Les maladies ne sont donc que les effets de simples changements d’intensité dans l’action des stimulants indispensables à l’entretien de la santé.

De ce jour, Comte élève la conception nosologique de Broussais au rang d’axiome général, et ce ne serait pas trop de dire qu’il lui accorde la même valeur dogmatique qu’à la loi de Newton ou au principe de d’Alembert. Il est certain du reste, que lorsqu’il cherche à rattacher son principe sociologique fondamental « le progrès n’est que le développement de l’ordre » à quelque autre principe plus général, capable de le valider, Comte hésite entre l’autorité de Broussais et celle de d’Alembert. Tantôt il se réfère à la réduction par d’Alembert des lois de la communication des mouvements aux lois de l’équilibre [28, I, 490-94], tantôt à l’aphorisme de Broussais. La théorie positive de la modificabilité des phénomènes « se condense entièrement dans ce principe universel, résulté de l’extension systématique du grand aphorisme de Broussais : toute modification, artificielle ou naturelle, de l’ordre réel concerne seulement l’intensité des phénomènes correspondants…, malgré les variations de degré, les phénomènes conservent toujours le même arrangement, tout changement de nature proprement dit, c’est-à-dire de classe, étant d’ailleurs reconnu contradictoire » [28, III, 71]. Progressivement, Comte en vient presque à revendiquer pour lui-même la paternité intellectuelle de ce principe, en raison de l’extension systématique qu’il lui a donnée, exactement comme au début il estimait que Broussais l’ayant emprunté à Brown pouvait le revendiquer pour lui-même, en raison de l’usage personnel qu’il en avait fait [28, IV, App. 223]. Il faut citer ici un assez long passage qu’un abrégé affaiblirait : « La judicieuse observation des maladies institue, envers les êtres vivants, une suite d’expériences indirectes, beaucoup plus propres que la plupart des expériences directes à éclaircir les notions dynamiques et même statiques. Mon Traité philosophique a fait assez apprécier la nature et la portée d’un tel procédé, d’où émanent réellement les principales acquisitions biologiques. Il repose sur le grand principe dont je dus attribuer la découverte à Broussais parce qu’il ressort de l’ensemble de ses travaux, quoique j’en aie seul construit la formule générale et directe. L’état pathologique était jusqu’alors rapporté à des lois toutes différentes de celles qui régissent l’état normal : en sorte que l’exploration de l’un ne pouvait rien décider pour l’autre. Broussais établit que les phénomènes de la maladie coïncident essentiellement avec ceux de la santé dont ils ne diffèrent jamais que par l’intensité. Ce lumineux principe est devenu la base systématique de la pathologie, ainsi subordonnée à l’ensemble de la biologie. Appliqué en sens inverse, il explique et perfectionne la haute aptitude de l’analyse pathologique pour éclairer les spéculations biologiques… Les lumières qu’on lui doit déjà ne peuvent donner qu’une faible idée de son efficacité ultérieure. Le régime encyclopédique l’étendra surtout aux fonctions intellectuelles et morales, auxquelles le principe de Broussais n’a pas encore été dignement appliqué, en sorte que leurs maladies nous étonnent ou nous émeuvent sans nous éclairer…, outre son efficacité directe pour les questions biologiques, il constituera, dans le système général de l’éducation positive une heureuse préparation logique aux procédés analogues envers la science finale. Car l’organisme collectif, en vertu de sa complication supérieure, comporte des troubles encore plus graves, plus variés et plus fréquents que ceux de l’organisme individuel. Je ne crains pas d’assurer que le principe de Broussais doit être étendu jusque-là, et je l’y ai souvent appliqué pour confirmer ou perfectionner les lois sociologiques. Mais l’analyse des révolutions ne saurait éclairer l’étude positive de la société, sans l’initiation logique résultée à cet égard des cas plus simples que présente la biologie » [28, I, 651-53]. Voilà donc un principe de nosologie investi d’une autorité universelle, y compris dans l’ordre politique. Il est du reste assuré que c’est cette ultime utilisation projetée qui lui confère rétroactivement toute la valeur dont il est déjà capable, selon Comte, dans l’ordre biologique.

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C’est la 40e leçon du Cours de philosophie positive : considérations philosophiques sur l’ensemble de la science biologique, qui contient le texte le plus complet de Comte, sur le problème qui nous occupe. Il s’agit de montrer quelles difficultés rencontre dans les caractères originaux du vivant la simple extension des méthodes d’expérimentation qui ont fait dans l’ordre des phénomènes physico-chimiques la preuve de leur fécondité : « Une expérimentation quelconque est toujours destinée à découvrir suivant quelles lois chacune des influences déterminantes ou modificatrices d’un phénomène participe à son accomplissement, et elle consiste, en général, à introduire dans chaque condition proposée un changement bien défini, afin d’apprécier directement la variation correspondante du phénomène lui-même » [27, 269]. Or en biologie, la variation imprimée à une ou plusieurs conditions d’existence du phénomène ne peut pas être quelconque, mais doit être comprise entre certaines limites compatibles avec l’existence du phénomène ; en outre, le fait du consensus fonctionnel propre à l’organisme interdit de suivre avec une suffisante précision analytique le rapport qui lie une perturbation déterminée à ses effets exclusifs supposés. Mais, pense Comte, si l’on veut bien admettre que l’essentiel dans l’expérimentation ce n’est pas l’intervention artificielle du chercheur dans le cours d’un phénomène qu’il tend intentionnellement à perturber, que c’est bien plutôt la comparaison entre un phénomène témoin et un phénomène altéré quant à quelqu’une de ses conditions d’existence, il s’ensuit que les maladies doivent pouvoir jouer le rôle, aux yeux du savant, d’expérimentations spontanées, permettant une comparaison entre les divers états anormaux de l’organisme et son état normal. « Suivant le principe éminemment philosophique qui sert désormais de base générale et directe à la pathologie positive, et dont nous devons l’établissement définitif au génie hardi et persévérant de notre illustre concitoyen, M. Broussais, l’état pathologique ne diffère point radicalement de l’état physiologique, à l’égard duquel il ne saurait constituer, sous un aspect quelconque, qu’un simple prolongement plus ou moins étendu des limites de variation soit supérieures soit inférieures, propres à chaque phénomène de l’organisme normal, sans pouvoir jamais produire de phénomènes vraiment nouveaux, qui n’auraient point, à un certain degré, leurs analogues purement physiologiques » [27, 175]. Par suite toute conception de pathologie doit s’appuyer sur une connaissance préalable de l’état normal correspondant, mais inversement l’étude scientifique des cas pathologiques devient un moment indispensable de toute recherche des lois de l’état normal. L’observation des cas pathologiques présente sur l’exploration proprement expérimentale des avantages réels et nombreux. Le passage du normal à l’anormal est plus lent et plus naturel quand il s’agit d’une maladie, et le retour à l’état normal, lorsqu’il se produit, fournit spontanément une contre-épreuve vérificatrice. De plus, lorsqu’il s’agit de l’homme, l’exploration pathologique est plus riche que l’exploration expérimentale nécessairement limitée. Valable au fond pour tous les organismes, même végétaux, l’étude scientifique des cas morbides convient éminemment aux phénomènes vitaux les plus complexes et donc les plus délicats et les plus fragiles qu’une expérimentation directe, trop brusquement perturbatrice, risquerait de dénaturer. Comte pense ici aux phénomènes de la vie de relation chez les animaux supérieurs et chez l’homme, aux fonctions nerveuses et aux fonctions psychiques. Enfin l’étude des anomalies et monstruosités, conçues comme des maladies à la fois plus anciennes et moins curables que les perturbations fonctionnelles des divers appareils végétatifs ou neuromoteurs, complète l’étude des maladies : le « moyen tératologique » vient s’ajouter pour l’investigation biologique au « moyen pathologique » [27, 179].

Il convient de remarquer d’abord le caractère particulièrement abstrait de cette thèse, l’absence au cours de son exposé littéral de tout exemple précis d’ordre médical propre à l’illustrer. Faute de pouvoir référer à des exemples ces propositions générales, on ignore à quel point de vue Comte se place pour affirmer que le phénomène pathologique a toujours son analogue dans un phénomène physiologique, qu’il ne constitue rien de radicalement nouveau. En quoi une artère sclérosée est-elle analogue à une artère normale, en quoi un cœur asystolique est-il identique à un cœur d’athlète en possession de tous ses moyens ? Sans doute, faut-il entendre que dans la maladie comme dans la santé les lois des phénomènes vitaux sont les mêmes. Mais alors pourquoi ne pas le dire expressément et pourquoi n’en pas proposer d’exemples ? Et même alors, cela entraîne-t-il que des effets analogues soient déterminés dans la santé et dans la maladie par des mécanismes analogues ? Qu’on réfléchisse à cet exemple donné par Sigerist : « Pendant la digestion, le nombre des globules blancs augmente. Il en est de même au début d’une infection. Par conséquent, ce phénomène est tantôt physiologique, tantôt pathologique, selon la cause qui l’a provoqué » [107, 109].

On remarque ensuite qu’en dépit de la réciprocité d’éclaircissement que le normal reçoit de son rapprochement avec le pathologique et le pathologique de son assimilation au normal, Comte insiste à plusieurs reprises sur l’obligation de déterminer préalablement le normal et ses vraies limites de variation avant d’explorer méthodiquement les cas pathologiques. C’est bien dire qu’à la rigueur, privée des leçons de la maladie, espèce du genre expérimentation, une connaissance des phénomènes normaux est possible et requise, uniquement fondée sur l’observation. Mais une grave lacune se présente en ceci que Comte ne propose aucun critère permettant de reconnaître qu’un phénomène est normal. On est donc fondé à penser que, sur ce point, il se réfère au concept usuel correspondant, étant donné qu’il utilise indifféremment les notions d’état normal, d’état physiologique et d’état naturel [27, 175, 176]. Mieux encore, ayant à définir les limites des perturbations pathologiques ou expérimentales, compatibles avec l’existence des organismes, Comte identifie ces limites avec celles d’une « harmonie d’influences distinctes tant extérieures qu’intérieures » [27, 169]. En sorte que, finalement éclairé par ce concept d’harmonie, le concept de normal ou de physiologique est ramené à un concept qualitatif et polyvalent, esthétique et moral plus encore que scientifique.

Pareillement, en ce qui concerne l’affirmation d’identité du phénomène normal et du phénomène pathologique correspondant, il est clair que l’intention de Comte est de nier la différence qualitative que les vitalistes admettaient entre l’un et l’autre. En bonne logique, nier une différence qualitative doit conduire à affirmer une homogénéité quantitativement exprimable. C’est sans doute à quoi tend Comte en définissant le pathologique comme « simple prolongement plus ou moins étendu des limites de variation, soit supérieures, soit inférieures, propres à chaque phénomène de l’organisme normal ». Mais enfin il faut bien reconnaître que les termes utilisés ici, pour n’être que vaguement et lâchement quantitatifs, conservent encore une résonance qualitative. Ce vocabulaire inadéquat à l’intention qu’il veut exprimer, Comte le tient de Broussais et c’est en remontant jusqu’à Broussais que nous comprendrons les incertitudes et les lacunes de l’exposé de Comte.

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Nous résumons la théorie de Broussais de préférence d’après le traité De l’irritation et de la folie, puisque c’est parmi ses œuvres celle que Comte connaissait le mieux. Nous avons pu constater que ni le Traité de physiologie appliquée à la pathologie, ni le Catéchisme de médecine physiologique ne formulent cette théorie plus clairement ni d’une autre manière7. Broussais reconnaît dans l’excitation le fait vital primordial. L’homme n’existe que par l’excitation exercée sur ses organes par les milieux dans lesquels il est forcé de vivre. Les surfaces de rapport, tant internes qu’externes, transmettent par leur innervation cette excitation au cerveau qui la réfléchit dans tous les tissus, y compris les surfaces de rapports. Ces surfaces sont placées entre deux sortes d’excitations : les corps étrangers et l’influence du cerveau. C’est sous l’action continue de ces multiples sources d’excitation que la vie s’entretient. Appliquer la doctrine physiologique à la pathologie, c’est rechercher comment « cette excitation peut dévier de l’état normal et constituer un état anormal ou maladif » [18, 263]. Ces déviations sont de l’ordre du défaut ou de l’excès. L’irritation diffère de l’excitation sous le seul rapport de la quantité. On peut la définir comme l’ensemble des troubles « qui sont produits dans l’économie par les agents qui rendent les phénomènes de la vie plus ou moins prononcés qu’ils ne le sont dans l’état normal » [18, 267]. L’irritation c’est donc « l’excitation normale, transformée par son excès » [18, 300]. Par exemple l’asphyxie par défaut d’air oxygéné prive le poumon de son excitant normal. Inversement, un air trop oxygéné « surexcite le poumon d’autant plus fortement que ce viscère est plus excitable et l’inflammation en est la suite » [18, 282]. Les deux déviations, par défaut ou par excès, n’ont pas la même importance pathologique, la seconde l’emportant notablement sur la première : « Cette seconde source de maladies, l’excès d’excitation converti en irritation, est donc beaucoup plus féconde que la première, ou le défaut d’excitation, et l’on peut affirmer que c’est d’elle que découlent la majeure partie de nos maux » [18, 286]. Broussais identifie les termes d’anormal et de pathologique ou de morbide [18, 263, 287, 315] en les employant indifféremment. La distinction entre le normal ou physiologique et l’anormal ou pathologique serait donc une simple distinction quantitative, à s’en tenir aux termes d’excès et de défaut. Cette distinction vaut pour les phénomènes mentaux, comme pour les phénomènes organiques, une fois admise par Broussais la théorie physiologique des facultés intellectuelles, [18, 440]. Telle est, sommairement présentée, la thèse dont la fortune est due plus certainement à la personnalité de son auteur qu’à la cohérence de sa composition.

Il est clair d’abord que Broussais confond dans la définition de l’état pathologique la cause et l’effet. Une cause peut varier quantitativement et de façon continue et provoquer cependant des effets qualitativement différents. Pour prendre un exemple simple, une excitation quantitativement accrue peut déterminer un état agréable bientôt suivi de douleur, deux sentiments que nul ne voudra confondre. Dans une telle théorie on mêle constamment deux points de vue, celui du malade qui éprouve sa maladie et que la maladie éprouve, celui du savant qui ne trouve rien dans la maladie dont la physiologie ne puisse rendre compte. Mais il en est des états de l’organisme comme de la musique : les lois de l’acoustique ne sont pas violées dans une cacophonie, cela n’entraîne pas que toute combinaison de sons soit agréable.

En somme, une telle conception peut être développée en deux sens légèrement différents, selon qu’on établit entre le normal et le pathologique un rapport d’homogénéité ou un rapport de continuité. C’est le rapport de continuité que retient notamment Bégin, disciple de stricte obédience : « La pathologie n’est qu’une branche, une suite, un complément de la physiologie, ou plutôt celle-ci embrasse l’étude des actions vitales à toutes les époques de l’existence des corps vivants. On passe insensiblement de l’une à l’autre de ces sciences, en examinant les fonctions depuis l’instant où les organes agissent avec toute la régularité et toute l’uniformité dont ils sont susceptibles jusqu’à celui où les lésions sont tellement graves que toutes les fonctions sont devenues impossibles et que tous les mouvements sont arrêtés. La physiologie et la pathologie s’éclairent réciproquement » [3, XVIII]. Mais il faut bien dire que la continuité d’une transition entre un état et un autre peut fort bien être compatible avec l’hétérogénéité de ces états. La continuité des stades moyens n’abolit pas la diversité des extrêmes. Chez Broussais lui-même, le vocabulaire trahit parfois la difficulté de s’en tenir à l’affirmation d’une réelle homogénéité entre les phénomènes normaux et pathologiques, par exemple « les maladies augmentent, diminuent, interrompent, dépravent8 l’innervation de l’encéphale, sous les rapports instinctif, intellectuel, sensitif et musculaire » [18, 114], et « l’irritation développée dans les tissus vivants ne les altère9 pas toujours dans le mode qui constitue l’inflammation » [18, 301]. Plus encore que s’agissant de Comte, on remarquera le vague des notions d’excès et de défaut, leur caractère qualitatif et normatif implicite, à peine dissimulé sous leur prétention métrique. C’est par rapport à une mesure jugée valable et souhaitable – et donc par rapport à une norme – qu’il y a excès ou défaut. Définir l’anormal par le trop ou le trop peu, c’est reconnaître le caractère normatif de l’état dit normal. Cet état normal ou physiologique ce n’est plus seulement une disposition décelable et explicable comme un fait, c’est la manifestation d’un attachement à quelque valeur. Quand Bégin définit l’état normal comme celui où « les organes agissent avec toute la régularité et l’uniformité dont ils sont susceptibles » nous ne pouvons pas hésiter à reconnaître qu’un idéal de perfection, en dépit de l’horreur qu’inspirait à Broussais toute ontologie, plane sur cette tentative de définition positive.

On peut esquisser dès maintenant l’objection majeure à la thèse selon laquelle la pathologie est une physiologie étendue ou élargie. L’ambition de rendre la pathologie et par suite la thérapeutique intégralement scientifiques, en les faisant procéder simplement d’une physiologie préalablement instituée, n’aurait de sens que si d’abord une définition purement objective pouvait être donnée du normal comme d’un fait, si de plus on pouvait traduire toute différence entre l’état normal et l’état pathologique dans le langage de la quantité, car la quantité seule peut rendre compte à la fois de l’homogénéité et de la variation. On ne pense pas déprécier la physiologie ni la pathologie en contestant cette double possibilité. Mais de toute façon on doit constater que ni Broussais ni Comte n’ont rempli les deux exigences qui paraissent inséparables de la tentative à laquelle ils ont attaché leurs noms.

Le fait ne doit pas surprendre de la part de Broussais. La réflexion méthodique n’était pas son fort. Les thèses de la médecine physiologique avaient, pour lui, moins la valeur d’une anticipation spéculative à justifier par des recherches patientes que celle d’une recette thérapeutique à imposer, sous forme de saignées, à tout et à tous. Dans le phénomène général de l’excitation, muée par son excès en irritation, c’est l’inflammation qu’il visait spécialement, armé de sa lancette. Quant à sa doctrine, l’incohérence en doit être attribuée d’abord à ceci qu’elle compose, sans trop de souci de leurs implications respectives, les enseignements de Xavier Bichat et de John Brown, dont il convient de dire quelques mots.

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Le médecin écossais Brown (1735-1788), d’abord élève puis rival de Cullen (1712-1780) avait été familiarisé par lui avec la notion d’irritabilité proposée par Glisson (1596-1677) et développée par Haller. Ce dernier, esprit universel et génial, auteur du premier grand traité de physiologie (Elementa physiologiae, 1755-1766) entendait par irritabilité la propriété qu’ont certains organes, et spécialement les muscles, de répondre par une contraction à un stimulant quelconque. La contraction n’est pas un phénomène mécanique analogue à l’élasticité ; c’est la réponse spécifique du tissu musculaire aux diverses sollicitations externes. De même la sensibilité est la propriété spécifique du tissu nerveux [29, II ; 13 bis, II ; 107, 51 ; 110].

Selon Brown, la vie ne se maintient que par une propriété particulière, l’incitabilité, qui permet aux vivants d’être affectés et de réagir. Les maladies ne sont, sous forme de sthénie ou d’asthénie, qu’une modification quantitative de cette propriété, selon que l’incitation est trop forte ou trop faible. « J’ai fait voir que la santé et la maladie ne sont qu’un même état et dépendent de la même cause, savoir de l’incitation qui ne varie dans les différents cas que par les degrés. J’ai démontré que les puissances qui produisent la santé et la maladie, et qui agissent quelquefois avec un degré d’énergie convenable, d’autres fois trop fortement ou trop faiblement, sont également les mêmes. Le médecin ne doit avoir égard qu’à l’aberration qu’éprouve l’incitation, pour la ramener par des moyens convenables au point où réside la santé » [21, 96, note].

Renvoyant dos à dos les solidistes et les humoristes, Brown affirme que la maladie ne dépend pas du vice primitif des solides ni des fluides, mais uniquement des variations d’intensité de l’incitation. Traiter les maladies c’est corriger l’incitation dans le sens de l’accroissement ou de la diminution. Ch. Daremberg résume ainsi ces idées : « Brown reprend pour son propre compte et accommode à son système une proposition que j’ai déjà eu plusieurs fois l’occasion de vous rappeler dans ces leçons, savoir que la pathologie est un département de la physiologie, ou comme a dit Broussais, de la physiologie pathologique. Brown affirme en effet (§ 65) qu’il est pleinement démontré que l’état de santé et celui de maladie ne sont pas différents, par cela même que les puissances qui produisent ou détruisent l’un et l’autre ont une même action ; il cherche à le prouver, par exemple en comparant la contraction musculaire et le spasme ou le tétanos (§ 57 suiv. ; cf. 136) » [29, 1132]. Or ce qui nous paraît particulièrement intéressant dans la théorie de Brown, c’est sans doute qu’elle soit, comme le note à plusieurs reprises Daremberg, un point de départ des conceptions de Broussais, mais c’est plus encore qu’elle tende vaguement à s’achever dans une mesure du phénomène pathologique. Brown a prétendu évaluer numériquement la disposition variable des organes à être incités : « Que l’affection principale (par exemple, l’inflammation des poumons dans la péripneumonie, l’inflammation du pied dans la goutte, l’épanchement de sérosité dans une cavité générale ou particulière dans l’hydropisie) soit comme 6, et l’affection moindre de chaque partie comme 3, le nombre des parties légèrement affectées comme 1 000. L’affection partielle sera avec l’affection du reste du corps dans le rapport de 6 à 3 000. Les causes excitantes qui agissent toujours sur tout le corps, et les remèdes qui en détruisent les effets dans tout l’organisme confirment l’exactitude d’un pareil calcul dans toute maladie générale » [21, 29]. La thérapeutique est fondée sur un calcul : « Je suppose que la diathèse sthénique soit montée à 60 degrés de l’échelle d’incitation, on doit chercher à soustraire les 20 degrés d’incitation excessive et employer à cet effet des moyens dont le stimulus soit assez faible » [21, 50, note]. Certes, on a le droit et le devoir de sourire devant cette caricature de mathématisation du phénomène pathologique, mais à la condition d’accorder que la doctrine développe jusqu’au bout l’exigence de ses postulats et que la cohérence des concepts est ici bien complète, alors qu’elle ne l’est pas dans la doctrine de Broussais.

Il y a mieux encore, car un disciple de Brown, Lynch, a construit dans l’esprit du système une échelle des degrés d’incitation, « véritable thermomètre de la santé et de la maladie », comme dit Daremberg, sous forme d’une Table proportionnelle, annexée aux diverses éditions ou traductions des Éléments de médecine. Cette table comporte deux échelles de 0 à 80 accolées et inversées, de telle sorte qu’au maximum d’incitabilité (80) corresponde le 0 d’incitation et réciproquement. Aux divers degrés de cette échelle, correspondent, par écart dans les deux sens à partir de la santé parfaite (incitation = 40, incitabilité = 40), les maladies, leurs causes et leurs influences, leurs traitements. Par exemple, dans la zone scalaire comprise entre le 60 et le 70 d’incitation on trouve des affections de la diathèse sthénique : péripneumonie, phrénésie, variole grave, rougeole grave, érysipèle grave, rhumatisme. En regard de quoi, l’indication thérapeutique que voici : « Il faut, pour guérir, diminuer l’incitation. On y parvient en écartant les stimulus trop violents, tandis qu’on ne permet que l’accès des plus faibles ou des stimulants négatifs. Les moyens curatifs sont la saignée, la purgation, la diète, la paix intérieure, le froid, etc. »

Cette exhumation d’une nosologie désuète n’obéit, est-il besoin de le dire, à aucune intention récréative, à aucun désir de satisfaire une vaine curiosité d’érudit. Elle tend uniquement à préciser le sens profond de la thèse qui nous occupe. Il est logiquement irréprochable qu’une identification de phénomènes dont la diversité qualitative est tenue pour illusoire prenne la forme d’une quantification. Ici, la forme d’identification métrique est seulement caricaturale. Mais il n’est pas rare qu’une caricature livre mieux qu’une copie fidèle l’essence d’une forme. Il est vrai que Brown et Lynch ne parviennent en fait qu’à une hiérarchie conceptuelle des phénomènes pathologiques, à un repérage qualitatif d’états entre deux termes extrêmes, la santé et la maladie. Repérer n’est pas mesurer, un degré n’est pas une unité cardinale. Mais l’erreur même est instructive ; assurément elle révèle la signification théorique d’une tentative et sans doute aussi les limites que la tentative rencontre dans l’objet même auquel elle s’applique10.

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En admettant que Broussais eût pu apprendre de Brown qu’affirmer l’identité, aux variations quantitatives près, des phénomènes normaux et pathologiques, c’est logiquement s’imposer la recherche d’une méthode de mesure, l’enseignement reçu de Bichat n’eût pas manqué de contrebalancer cette influence. Dans les Recherches sur la vie et la mort (1800), Bichat oppose l’objet et les méthodes de la physiologie à l’objet et aux méthodes de la physique. L’instabilité et l’irrégularité sont, selon lui, des caractères essentiels aux phénomènes vitaux, en sorte que les faire entrer de force dans le cadre rigide des relations métriques c’est les dénaturer [12, art. 7, § I). C’est de Bichat que Comte et même Cl. Bernard tiennent leur méfiance systématique à l’égard de tout traitement mathématique des faits biologiques et spécialement de toute recherche de moyennes, de tout calcul statistique.

Or l’hostilité de Bichat concernant toute intention métrique en biologie s’allie paradoxalement à l’affirmation que les maladies doivent s’expliquer, à l’échelle des tissus constituants de l’organisme, par des variations qu’il faut bien dire quantitatives de leurs propriétés. « Analyser avec précision les propriétés des corps vivants ; montrer que tout phénomène physiologique se rapporte en dernière analyse à ces propriétés considérées dans leur état naturel, que tout phénomène pathologique dérive de leur augmentation, de leur diminution ou de leur altération ; que tout phénomène thérapeutique a pour principe leur retour au type naturel dont elles étaient écartées ; fixer avec précision les cas où chacune est mise en jeu… voilà la doctrine générale de cet ouvrage » [13, I, XIX]. On est ici à la source de cette ambiguïté de notions qu’on a reprochée déjà à Broussais et à Comte. Augmentation et diminution sont des concepts de valeur quantitative, mais altération est un concept de valeur qualitative. Sans doute on ne peut en vouloir à des physiologistes et à des médecins de tomber dans le piège du Même et de l’Autre où tant de philosophes se sont pris depuis Platon. Mais il est bon de savoir reconnaître le piège, au lieu de l’ignorer si allègrement au moment même qu’on s’y prend. Toute la doctrine de Broussais est en germe dans cette proposition de Bichat : « Tout moyen curatif n’a pour but que de ramener au type qui leur est naturel les propriétés vitales altérées. Tout moyen qui, dans l’inflammation locale, ne diminue pas la sensibilité organique augmentée, qui, dans les œdématies, les infiltrations, etc., n’augmente pas cette propriété totalement diminuée, qui, dans les convulsions, ne ramène pas à un degré plus bas la contractilité animale, qui ne l’élève pas à un degré plus haut dans la paralysie, etc., manque essentiellement son but ; il est contre-indiqué » [13, 1,12]. La seule différence est que Broussais ramenait toute pathogénie à un phénomène d’accroissement et d’excès, et par suite toute thérapeutique à la saignée. C’est vraiment le cas de dire que l’excès en tout est un défaut !

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On s’étonnera peut-être de voir que l’exposé d’une théorie d’A. Comte soit devenu prétexte à une exposition rétrospective. Pourquoi n’avoir pas d’emblée adopté l’ordre historique ? Mais d’abord le récit historique renverse toujours l’ordre vrai d’intérêt et d’interrogation. C’est dans le présent que les problèmes sollicitent la réflexion. Si la réflexion conduit à une régression, la régression lui est nécessairement relative. Ainsi l’origine historique importe moins en vérité que l’origine réflexive. Certes Bichat, fondateur de l’histologie, ne doit rien à Auguste Comte. Encore même n’est-ce pas sûr, s’il est vrai que les résistances rencontrées en France par la théorie cellulaire tiennent largement aux fidélités positivistes de Charles Robin. Or on sait que Comte n’admettait pas, d’après Bichat, que l’analyse pût aller au-delà des tissus [64]. Ce qui est sûr, en tout cas, c’est que, même dans le milieu médical de culture, les théories de pathologie générale propres à Bichat, à Brown et à Broussais n’ont exercé d’influence que dans la mesure où Comte y a reconnu son bien. Les médecins de la seconde moitié du XIXe siècle ignoraient pour la plupart Broussais et Brown, mais peu ignoraient Comte ou Littré ; comme aujourd’hui la plupart des physiologistes ne peuvent ignorer Cl. Bernard, mais méconnaissent Bichat à qui Cl. Bernard se rattache par l’intermédiaire de Magendie.

De remonter aux sources lointaines des idées de Comte, à travers la pathologie de Broussais, de Brown et de Bichat, nous permet de mieux comprendre la portée et les limites de ces idées. Nous savons que Comte tenait de Bichat, par l’intermédiaire de son maître en physiologie, de Blainville, une hostilité décidée à toute mathématisation de la biologie. Il s’en explique longuement dans la 40e leçon du Cours de philosophie positive. Cette influence, quoique discrète, du vitalisme de Bichat sur la conception positiviste des phénomènes de la vie, balance les exigences logiques profondes de l’affirmation d’identité entre les mécanismes physiologiques et les mécanismes pathologiques, exigences du reste méconnues par Broussais, autre truchement, sur un point précis de doctrine pathologique, entre Comte et Bichat.

On doit retenir encore que les intentions et les visées de Comte sont bien différentes de celles de Broussais, ou des ascendants spirituels de ce dernier, quand il développe les mêmes conceptions en matière de pathologie. D’une part, Comte prétend codifier les méthodes scientifiques, d’autre part il prétend fonder scientifiquement une doctrine politique. En affirmant de façon générale que les maladies n’altèrent pas les phénomènes vitaux, Comte se justifie d’affirmer que la thérapeutique des crises politiques consiste à ramener les sociétés à leur structure essentielle et permanente, à ne tolérer le progrès que dans les limites de variation de l’ordre naturel que définit la statique sociale. Le principe de Broussais reste donc dans la doctrine positiviste une idée subordonnée à un système et ce sont les médecins, les psychologues et les littérateurs d’inspiration et de tradition positivistes qui l’ont diffusée comme conception indépendante.

III. Claude Bernard et la pathologie expérimentale

Il est certain que Cl. Bernard ne se réfère jamais à Comte lorsqu’il traite du problème des rapports entre le normal et le pathologique, pour lui donner une solution apparemment semblable, il est non moins certain qu’il ne pouvait ignorer les opinions de Comte. On sait que Cl. Bernard a lu Comte, de près et la plume à la main, comme en témoignent les notes, remontant vraisemblablement à 1865-66, que M. Jacques Chevalier a publiées en 1938 [11]. Pour les médecins et les biologistes du Second Empire, Magendie, Comte et Cl. Bernard sont trois dieux – ou trois démons – d’un même culte. Littré, traitant de l’œuvre expérimentale de Magendie, maître de Cl. Bernard, en démonte les postulats qui coïncident avec les idées de Comte sur l’expérimentation en biologie et sur ses rapports avec l’observation des phénomènes pathologiques [78,162]. E. Gley a montré le premier que Cl. Bernard a repris à son compte la loi des trois états, dans son article sur les Progrès des sciences physiologiques (Revue des Deux Mondes, 1er août 1865) et qu’il a participé à des publications et à des associations dans lesquelles Ch. Robin faisait passer le souffle positiviste [44, 164-170]. En 1864, Ch. Robin fait paraître, avec Brown-Séquard, le Journal de l’anatomie et de la physiologie normales et pathologiques de l’homme et des animaux, dans les premiers fascicules desquels paraissent des mémoires de Cl. Bernard, Chevreul, etc. ; Claude Bernard est le second président de la Société de Biologie que Ch. Robin a fondée en 1848 et dont il a formulé les principes directeurs dans une étude lue aux membres fondateurs : « Nous avons pour but, en étudiant l’anatomie et les classifications des êtres, d’élucider le mécanisme des fonctions ; en étudiant la physiologie, d’arriver à connaître comment les organes peuvent s’altérer et dans quelles limites les fonctions peuvent dévier de l’état normal » [44,166]. De son côté, Lamy a montré que les artistes et écrivains qui, au XIXe siècle, ont cherché dans la physiologie et la médecine des sources d’inspiration ou des thèmes de réflexion n’ont pratiquement pas distingué entre les idées de Comte et celles de Cl. Bernard [68].

Cela dit, il faut ajouter qu’il est vraiment bien malaisé et assez délicat d’exposer les idées de Cl. Bernard sur le problème précis du sens et de la nature des phénomènes pathologiques. Voici un savant considérable, dont les découvertes et les méthodes n’ont pas encore aujourd’hui épuisé toute leur fécondité, à qui médecins et biologistes se réfèrent constamment, et des œuvres duquel il n’existe aucune édition complète et critique ! La plupart des leçons professées au Collège de France ont été rédigées et publiées par des élèves. Mais ce que Cl. Bernard a écrit lui-même, sa correspondance, n’ont été l’objet d’aucune curiosité respectueuse et méthodique. On publie de lui, çà et là, des notes et des cahiers dont la polémique s’empare aussitôt, à des fins si expressément tendancieuses, qu’on se pose la question de savoir si les mêmes tendances, au reste très diverses, n’ont pas suscité la publication même de tous ces fragments. La pensée de Cl. Bernard reste un problème. La seule réponse honnête qui lui sera donnée sera la publication méthodique de ses papiers et le dépôt aux archives de ses manuscrits, le jour où on se décidera à le faire11.

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L’identité – faut-il dire dans les mécanismes ou les symptômes, ou les deux ? – et la continuité réelles des phénomènes pathologiques et des phénomènes physiologiques correspondants sont, dans l’œuvre de Cl. Bernard, une redite monotone plus encore qu’un thème. On rencontre cette affirmation dans les Leçons de physiologie expérimentale appliquée à la médecine (1855), notamment dans les 2e et 22e leçons du tome II ; – dans les Leçons sur la chaleur animale (1876). Mais nous choisissons de préférence comme texte fondamental les Leçons sur le diabète et la glycogenèse animale (1877) qu’on peut considérer, parmi tous les travaux de Cl. Bernard, comme celui qui est spécialement consacré à l’illustration de la théorie, celui où les faits cliniques et expérimentaux sont présentés au moins autant pour la « morale » d’ordre méthodologique et philosophique qu’on en doit tirer que pour leur signification physiologique intrinsèque.

Cl. Bernard considère la médecine comme la science des maladies, la physiologie comme la science de la vie. Dans les sciences, c’est la théorie qui éclaire et domine la pratique. La thérapeutique rationnelle ne saurait être portée que par une pathologie scientifique et une pathologie scientifique doit se fonder sur la science physiologique. Or, le diabète est une maladie posant des problèmes dont la solution fournit la démonstration de la thèse précédente. « Le bon sens indique que si on connaît complètement un phénomène physiologique, on doit être à même de rendre raison de tous les troubles qu’il peut subir à l’état pathologique : « Physiologie et pathologie se confondent et sont au fond une seule et même chose » [9, 56]. Le diabète est une maladie consistant seulement et entièrement dans le dérangement d’une fonction normale. « Toute maladie a une fonction normale correspondante dont elle n’est qu’une expression troublée, exagérée, amoindrie ou annulée. Si nous ne pouvons pas aujourd’hui expliquer tous les phénomènes des maladies, c’est que la physiologie n’est pas encore assez avancée et qu’il y a encore une foule de fonctions normales qui nous sont inconnues » [9, 56]. Cl. Bernard s’oppose par là à bien des physiologistes de son temps, selon lesquels la maladie serait une entité extra-physiologique, venant se surajouter à l’organisme. L’étude du diabète ne permet plus de soutenir une telle opinion. « En effet, le diabète est caractérisé par les symptômes suivants : polyurie, polydipsie, polyphagie, autophagie et glycosurie. Aucun de ces symptômes n’est, à proprement parler, un phénomène nouveau, étranger à l’état normal, aucun n’est une production spontanée de la nature. Tous, au contraire, préexistent, sauf leur intensité qui varie à l’état normal et à l’état de maladie » [9, 65-66]. Le montrer est facile en ce qui concerne la polyurie, la polydipsie, la polyphagie et l’autophagie, moins facile en ce qui concerne la glycosurie. Mais Cl. Bernard soutient que la glycosurie est un phénomène « larvé et inaperçu » à l’état normal et que son exagération seule rend apparent [9, 67]. En réalité, Cl. Bernard ne démontre pas effectivement ce qu’il avance. À la seizième leçon, après avoir confronté les opinions des physiologistes qui affirment et de ceux qui nient la présence constante de sucre dans l’urine normale, après avoir montré la difficulté des expériences et de leur contrôle, Cl Bernard ajoute que dans l’urine normale d’un animal nourri de substances azotées et privé de sucres et de féculents il n’a jamais réussi à déceler la présence des plus faibles quantités de sucre, mais qu’il en va tout autrement d’un animal nourri de sucres ou de féculents en excès. Il est également naturel de penser, dit-il, que la glycémie, au cours de ses oscillations, peut déterminer le passage du sucre dans l’urine. « En somme, je ne crois pas qu’on puisse formuler cette proposition comme une vérité absolue : il existe du sucre dans l’urine normale. Mais j’admets très bien que dans une foule de cas il en existe des traces ; il existe une sorte de glycosurie fugitive qui établit ici, comme partout, un passage insensible et insaisissable entre l’état physiologique et l’état pathologique. Je suis d’accord d’ailleurs avec les cliniciens pour reconnaître que le phénomène glycosurique n’a réellement un caractère pathologique bien avéré que lorsqu’il est devenu permanent » [9, 390].

Il est piquant de constater ici que, cherchant à apporter un fait particulièrement démonstratif en faveur de son interprétation, dans un cas où il la sent spécialement contestée, Cl. Bernard se trouve réduit à admettre sans preuves expérimentales ce même fait – en raison de la théorie – en supposant sa réalité située par-delà les limites de sensibilité de toutes les méthodes alors usitées pour sa détection. Sur ce point précis, aujourd’hui, H. Frédéricq admet qu’il n’y a pas de glucosurie normale, qu’en certains cas d’ingestion considérable de liquide et de diurèse abondante, le glucose n’est pas réabsorbé dans le rein au niveau du tube contourné et se trouve pour ainsi dire entraîné par lavage [40, 353\. Cela explique que certains auteurs comme Nolf puissent admettre une glycosurie normale infinitésimale [90, 251]. S’il n’y a pas normalement de glycosurie, de quel phénomène physiologique la glycosurie diabétique est-elle l’exagération quantitative ?

Pour abréger, on sait que le génie de Cl. Bernard a consisté à montrer que le sucre dans l’organisme animal est un produit de cet organisme même et non pas seulement un produit importé du règne végétal par la voie de l’alimentation – que le sang contient normalement du glucose, et que le sucre urinaire est un produit généralement éliminé par le rein lorsque le taux de la glycémie atteint un certain seuil. Autrement dit, la glycémie est un phénomène constant, indépendant de l’apport alimentaire, au point que c’est l’absence du glucose sanguin qui est anormale, et la glycosurie est la conséquence d’une glycémie accrue au-dessus d’une certaine quantité ayant valeur de seuil. La glycémie n’est pas, chez le diabétique, un phénomène pathologique par elle-même, mais par sa quantité ; en elle-même, la glycémie est « un phénomène normal et constant de l’organisme à l’état de santé » [9, 181]. « Il n’y a qu’une glycémie, elle est constante, permanente, soit pendant le diabète, soit en dehors de cet état morbide. Seulement elle a des degrés : la glycémie au-dessous de 3 à 4 ‰ n’amène pas la glycosurie ; mais au-dessus la glycosurie se produit… Le passage de l’état normal à l’état pathologique est impossible à saisir et aucune question plus que le diabète n’est propre à montrer la fusion intime de la physiologie et de la pathologie » [9, 132].

L’énergie que Cl. Bernard dépense à exposer sa thèse ne paraît pas superflue, si on replace cette thèse dans la perspective de l’histoire. En 1866, Jaccoud, professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Paris, traitait du diabète, dans une leçon clinique, en professant que la glycémie est un phénomène inconstant et pathologique et que la production du sucre dans le foie est, d’après les travaux de Pavy, un phénomène pathologique. « On ne peut attribuer l’état diabétique à l’exagération d’une opération physiologique qui n’existe pas… Il est impossible de regarder le diabète comme l’exagération d’une opération régulière : c’est l’expression d’une opération tout à fait étrangère à la vie normale. Cette opération est en elle-même l’essence de la maladie » [57, 826]. En 1883, le même Jaccoud, devenu professeur de pathologie interne, maintenait, dans son Traité de pathologie interne, toutes ses objections à la théorie de Cl. Bernard, pourtant plus solidement assise qu’en 1866 : « La transformation de glycogène en sucre est un phénomène ou pathologique ou cadavérique » [58, 945].

Si l’on veut bien comprendre le sens et la portée de l’affirmation de continuité entre les phénomènes normaux et les phénomènes pathologiques, il faut retenir que la thèse visée par les démonstrations critiques de Cl. Bernard est celle qui admet une différence qualitative dans les mécanismes et les produits des fonctions vitales à l’état pathologique et à l’état normal. Cette opposition de thèses apparaît peut-être mieux dans les Leçons sur la chaleur animale : « La santé et la maladie ne sont pas deux modes différant essentiellement, comme ont pu le croire les anciens médecins et comme le croient encore quelques praticiens. Il ne faut pas en faire des principes distincts, des entités qui se disputent l’organisme vivant et qui en font le théâtre de leurs luttes. Ce sont là des vieilleries médicales. Dans la réalité, il n’y a entre ces deux manières d’être que des différences de degré : l’exagération, la disproportion, la désharmonie des phénomènes normaux constituent l’état maladif. Il n’y a pas un cas où la maladie aurait fait apparaître des conditions nouvelles, un changement complet de scène, des produits nouveaux et spéciaux » [8, 391]. À l’appui de quoi, Cl. Bernard donne un exemple qu’il croit particulièrement propre à ridiculiser l’opinion qu’il combat. Deux physiologistes italiens, Lussana et Ambrossoli, ayant répété ses expériences sur la section du sympathique et ses effets, niaient le caractère physiologique de la chaleur engendrée par la vaso-dilatation dans les organes intéressés. Cette chaleur était, selon eux, morbide, différente à tous points de vue de la chaleur physiologique, celle-ci ayant son origine dans la combustion des aliments, celle-là dans la combustion des tissus. Comme si ce n’était pas toujours, réplique Cl. Bernard, au niveau des tissus dont il est devenu partie intégrante que l’aliment est comburé. Pensant avoir facilement réfuté les auteurs italiens, Cl. Bernard ajoute : « En réalité, les manifestations physicochimiques ne changent pas de nature, suivant qu’elles ont lieu au-dedans ou au-dehors de l’organisme, et encore suivant l’état de santé ou de maladie. Il n’y a qu’une espèce d’agent calorifique ; qu’il soit engendré dans un foyer ou dans un organisme, il n’en est pas moins identique avec lui-même. Il ne saurait y avoir une chaleur physique et une chaleur animale et encore moins une chaleur morbide et une chaleur physiologique. La chaleur animale morbide et la chaleur physiologique ne diffèrent que par leur degré et non par leur nature » [8, 394]. D’où la conclusion : « Ces idées de lutte entre deux agents opposés, d’antagonisme entre la vie et la mort, la santé et la maladie, la nature brute et la nature animée ont fait leur temps. Il faut reconnaître partout la continuité des phénomènes, leur gradation insensible et leur harmonie » [ibid.].

Ces deux derniers textes nous paraissent particulièrement éclairants, parce qu’ils révèlent une relation d’idées qui n’apparaît nullement dans les Leçons sur le diabète. L’idée de la continuité entre le normal et le pathologique est elle-même en continuité avec l’idée de la continuité entre la vie et la mort, entre la matière organique et la matière inerte. Cl. Bernard a incontestablement le mérite d’avoir nié des oppositions jusque-là admises entre le minéral et l’organique, entre le végétal et l’animal, d’avoir affirmé l’omnivalence du postulat déterministe et l’identité matérielle de tous les phénomènes physico-chimiques quel qu’en soit le siège et quelle qu’en soit l’allure. Il n’est pas le premier qui ait affirmé l’identité des productions de la chimie de laboratoire et de la chimie vivante – l’idée était formée depuis que Wœhler avait réalisé la synthèse de l’urée en 1828 – il a simplement « renforcé l’impulsion physiologique donnée à la chimie organique par les travaux de Dumas et de Liebig »12. Mais il est le premier qui ait affirmé l’identité physiologique des fonctions du végétal et des fonctions correspondantes de l’animal. On tenait jusqu’à lui que la respiration des végétaux était l’inverse de celle des animaux, les végétaux fixant le carbone et les animaux le brûlant, les végétaux opérant des réductions et les animaux des combustions, les végétaux produisant des synthèses que les animaux détruisaient en les utilisant, incapables qu’ils étaient d’en produire de semblables.

Toutes ces oppositions ont été niées par Cl. Bernard et la découverte de la fonction glycogénique du foie est une des plus belles réussites de la volonté de « reconnaître partout la continuité des phénomènes ».

On ne se demandera pas maintenant si Cl. Bernard se fait une idée juste de ce qu’est une opposition ou un contraste, et s’il est bien fondé à considérer le couple de notions santé-maladie comme symétrique du couple vie-mort, pour en tirer la conclusion qu’ayant réduit à l’identité les termes du second, il est autorisé à rechercher l’identification des termes du premier. On se demandera ce qu’entend signifier Cl. Bernard en affirmant l’unité de la vie et de la mort. C’est un problème souvent posé, à des fins de polémique laïque ou religieuse, de savoir si Cl. Bernard était ou non matérialiste ou vitaliste13. Il semble qu’une lecture attentive des Leçons sur les phénomènes de la vie (1878) suggère une réponse nuancée. Cl. Bernard n’admet pas qu’on distingue, du point de vue physico-chimique, les phénomènes du règne organique et les phénomènes du règne minéral : « Le chimisme du laboratoire et le chimisme de la vie sont soumis aux mêmes lois : il n’y a pas deux chimies » [10, I, 224]. Cela revient à dire que l’analyse scientifique et la technique expérimentale peuvent identifier et reproduire les produits des synthèses vitales au même titre que les espèces minérales. Mais c’est seulement affirmer l’homogénéité de la matière dans la forme vivante et hors de cette forme, car, refusant le matérialisme mécaniste, Cl. Bernard affirme l’originalité de la forme vivante et de ses activités fonctionnelles : « Bien que les manifestations vitales restent placées directement sous l’influence des conditions physico-chimiques, ces conditions ne sauraient grouper, harmoniser les phénomènes dans l’ordre et la succession qu’ils affectent spécialement dans les êtres vivants » [10, II, 218]. Et plus nettement encore : « Nous croyons avec Lavoisier que les êtres vivants sont tributaires des lois générales de la nature et que leurs manifestations sont des expressions physiques et chimiques. Mais loin de voir, comme les physiciens et les chimistes, le type des actions vitales dans les phénomènes du monde inanimé, nous professons, au contraire, que l’expression est particulière, que le mécanisme est spécial, que l’agent est spécifique, quoique le résultat soit identique. Pas un phénomène chimique ne s’accomplit dans le corps comme en dehors de lui » [ibid.]. Ces derniers mots pourraient servir d’épigraphe à l’ouvrage de Jacques Duclaux sur l’Analyse physico-chimique des fonctions vitales. Selon Duclaux, dont l’éloignement de tout spiritualisme éclate dans cet ouvrage, aucune réaction chimique intracellulaire ne peut être représentée par une formule d’équation obtenue grâce à l’expérimentation in vitro : « Aussitôt qu’un corps est devenu représentable par nos symboles, la matière vivante le considère comme un ennemi et l’élimine ou le neutralise… L’homme a créé une chimie qui s’est développée à partir de la chimie naturelle sans se confondre avec elle » [36].

Quoi qu’il en soit, il paraît clair que reconnaître la continuité des phénomènes ce n’est pas, pour Cl. Bernard, en méconnaître l’originalité. Ne pourrait-on pas dire, dès lors, symétriquement à ce qu’il dit des rapports de la matière brute et de la matière vivante : il n’y a qu’une physiologie, mais loin de voir le type des phénomènes pathologiques dans les phénomènes physiologiques, on doit considérer que l’expression en est particulière, le mécanisme spécial, quoique le résultat soit identique ; pas un phénomène ne s’accomplit dans l’organisme malade comme dans l’organisme sain ? Pourquoi affirmer sans restrictions l’identité de la maladie et de la santé, alors qu’on ne le fait pas de la mort et de la vie, sur le rapport desquelles on prétend calquer le rapport de la maladie et de la santé ?

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À la différence de Broussais et de Comte, Cl. Bernard apporte à l’appui de son principe général de pathologie des arguments contrôlables, des protocoles d’expériences, et surtout des méthodes de quantification des concepts physiologiques. Glycogenèse, glycémie, glycosurie, combustion des aliments, chaleur de vasodilatation, ce ne sont plus des concepts qualitatifs, ce sont les résumés de résultats obtenus au terme de mesures. Désormais, quand on prétend que la maladie est l’expression exagérée ou amoindrie d’une fonction normale, on sait exactement ce que l’on veut dire. Ou du moins, on s’est donné les moyens de le savoir, car en dépit de ce progrès incontestable dans la précision logique, toute ambiguïté n’est pas exempte de la pensée de Cl. Bernard.

Tout d’abord, comme chez Bichat, Broussais et Comte, on doit noter chez Cl. Bernard une collusion de concepts quantitatifs et qualitatifs dans la définition donnée des phénomènes pathologiques. Tantôt l’état pathologique est « le dérangement d’un mécanisme normal, consistant dans une variation quantitative, une exagération ou une atténuation des phénomènes normaux » [9, 360], tantôt l’état maladif est constitué par « l’exagération, la disproportion, la désharmonie des phénomènes normaux » [8, 391]. Qui ne voit ici que le terme d’exagération a un sens nettement quantitatif dans la première définition et un sens plutôt qualitatif dans la seconde. Cl. Bernard croit-il annuler la valeur qualitative du terme « pathologique » en lui substituant les termes de dé-rangement, de dis-proportion, de dés-harmonie ?

Certes cette ambiguïté est instructive, elle est révélatrice de la persistance du problème lui-même au sein d’une solution qu’on croit lui avoir donnée. Et le problème est le suivant : le concept de maladie est-il le concept d’une réalité objective accessible à la connaissance scientifique quantitative ? La différence de valeur que le vivant institue entre sa vie normale et sa vie pathologique est-elle une apparence illusoire que le savant doit légitimement nier ? Si cette annulation d’un contraste qualitatif est théoriquement possible, il est clair qu’elle est légitime, si elle n’est pas possible, la question de sa légitimité est superflue.

On a pu remarquer que Cl. Bernard use indifféremment de deux expressions qui sont variations quantitatives et différences de degré, c’est-à-dire en fait de deux concepts, homogénéité et continuité, du premier implicitement, du second expressément. Or, l’utilisation de l’un ou de l’autre de ces concepts n’entraîne pas les mêmes exigences logiques. Si j’affirme l’homogénéité de deux objets je suis tenu de définir au moins la nature de l’un des deux, ou bien quelque nature commune à l’un et à l’autre. Mais si j’affirme une continuité, je puis seulement intercaler entre des extrêmes, sans les réduire l’un à l’autre, tous les intermédiaires dont j’ai la disposition, par dichotomie d’intervalles progressivement réduits. C’est si vrai que certains auteurs prennent prétexte de la continuité entre la santé et la maladie pour se refuser à définir l’une ou l’autre14. Il n’existe pas, disent-ils, d’état normal complet, pas de santé parfaite. Cela peut vouloir dire qu’il n’y a que des malades. Molière et Jules Romains ont montré plaisamment quel genre de iatrocratie peut justifier cette affirmation. Mais cela pourrait aussi bien signifier qu’il n’y a pas de malades, ce qui n’est pas moins absurde. On se demande si en affirmant sérieusement que la santé parfaite n’existe pas et que par suite la maladie ne saurait être définie, des médecins ont soupçonné qu’ils ressuscitaient purement et simplement le problème de l’existence du parfait et l’argument ontologique.

On a cherché longtemps si on pourrait prouver l’existence de l’être parfait à partir de sa qualité de parfait, puisque ayant toutes les perfections, il aurait aussi celle de se donner l’existence. Le problème de l’existence effective d’une santé parfaite est analogue. Comme si la santé parfaite n’était pas un concept normatif, un type idéal ? En toute rigueur, une norme n’existe pas, elle joue son rôle qui est de dévaloriser l’existence pour en permettre la correction. Dire que la santé parfaite n’existe pas c’est seulement dire que le concept de santé n’est pas celui d’une existence, mais d’une norme dont la fonction et la valeur est d’être mise en rapport avec l’existence pour en susciter la modification. Cela ne signifie pas que santé soit un concept vide.

Mais Cl. Bernard est bien loin d’un relativisme aussi facile, du fait d’abord que l’affirmation de continuité sous-entend toujours dans sa pensée celle d’homogénéité, du fait ensuite qu’il pense pouvoir toujours donner un contenu expérimental au concept de normal. Par exemple ce qu’il appelle l’urine normale d’un animal, c’est l’urine de l’animal à jeun, toujours comparable à elle-même – l’animal se nourrissant identiquement de ses propres réserves – et telle qu’elle serve de terme constant de référence pour toute urine obtenue dans les conditions d’alimentation qu’il plaira d’instituer [5, II, 13]. On traitera plus loin des relations entre le normal et l’expérimental. Pour le moment, on veut seulement examiner à quel point de vue Cl. Bernard se place quand il conçoit le phénomène pathologique comme variation quantitative du phénomène normal. Il est naturellement bien entendu que si l’on use, en cours d’examen, de données physiologiques ou cliniques récentes, ce n’est pas pour reprocher à Cl. Bernard d’avoir ignoré ce qu’il ne pouvait pas savoir.

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Si l’on tient la glycosurie pour le symptôme majeur du diabète, la présence de sucre dans l’urine diabétique la rend qualitativement différente d’une urine normale. L’état pathologique identifié avec son principal symptôme est, relativement à l’état physiologique, une qualité nouvelle. Mais si, considérant l’urine comme un produit de sécrétion rénale, la pensée du médecin se porte vers le rein et les rapports du filtre rénal avec la composition du sang, elle considère la glycosurie comme le trop-plein de la glycémie se déversant par-dessus un seuil. Le glucose qui déborde le seuil est qualitativement le même que le glucose normalement retenu par le seuil. La seule différence est en effet de quantité. Si donc on considère le mécanisme rénal de la sécrétion urinaire dans ses résultats – effets physiologiques ou symptômes morbides – la maladie est apparition d’une qualité nouvelle ; si on considère le mécanisme en lui-même, la maladie est variation quantitative seulement. On citerait de même l’alcaptonurie comme exemple de mécanisme chimique normal pouvant engendrer un symptôme anormal. Cette affection rare, découverte en 1857 par Bœdeker, consiste essentiellement en un trouble du métabolisme d’un acide aminé, la tyrosine. L’alcaptone ou acide homogentisique est un produit normal du métabolisme intermédiaire de la tyrosine, mais les malades alcaptonuriques se distinguent par l’incapacité où ils sont de dépasser ce stade et de brûler l’acide homogentisique [41, 10.534]. L’acide homogentisique passe alors dans l’urine et se transforme en présence des alcalis pour donner par oxydation un pigment noir, colorant l’urine, lui conférant ainsi une qualité nouvelle qui n’est en aucune façon l’exagération de quelque qualité présentée par l’urine normale. On peut du reste provoquer expérimentalement l’alcaptonurie par absorption massive (50 g par 24 h) de tyrosine. Voilà donc un phénomène pathologique que l’on définira par la qualité ou la quantité, selon le point de vue auquel on se place, selon que l’on considère le phénomène vital dans son expression ou dans son mécanisme.

Mais a-t-on le choix du point de vue ? N’est-il pas évident que si l’on veut élaborer une pathologie scientifique on doit considérer les causes réelles et non les effets apparents, les mécanismes fonctionnels et non leurs expressions symptomatiques ? N’est-il pas évident que Cl. Bernard, en mettant la glycosurie en rapport avec la glycémie et la glycémie avec la glycogenèse hépatique, considère des mécanismes dont l’explication scientifique tient en un faisceau de relations quantitatives ; par exemple lois physiques des équilibres de membrane, lois de concentration des solutions, réactions de chimie organique, etc. ?

Tout cela serait incontestable si l’on pouvait tenir les fonctions physiologiques pour des mécanismes, les seuils pour des barrages, les régulations pour des soupapes de sûreté, des servo-freins ou des thermostats. Ne va-t-on point alors retomber dans tous les pièges et les écueils des conceptions iatro-mécanicistes ? Pour prendre l’exemple précis du diabète, on est assez loin de considérer aujourd’hui que la glycosurie soit seulement fonction de la glycémie, que le rein oppose seulement à la filtration du glucose un seuil constant (de 1,70 ‰ et non de 3 ‰, comme le pensait d’abord Cl. Bernard). Selon Chabanier et Lobo-Onell : « Le seuil rénal est essentiellement mobile, et son comportement variable, suivant les patients » [25, 26]. D’une part chez des sujets sans hyperglycémie, on peut parfois constater une glycosurie, même aussi élevée que celle des diabétiques vrais. On parle alors de glycosurie rénale. D’autre part chez des sujets dont la glycémie atteint parfois 3 g et plus, la glycosurie peut être pratiquement nulle. On parle alors d’hyperglycémie pure. Plus encore, deux diabétiques placés dans les mêmes conditions d’observation et présentant le matin à jeun une même glycémie de 2,50 g peuvent présenter une glycosurie variable, l’un perdant 20 g et l’autre 200 g de glucose dans les urines [25, 25].

Au schéma classique qui reliait la glycosurie au trouble basal par le seul intermédiaire de l’hyperglycémie, nous sommes donc amenés à apporter une modification qui consiste à introduire, entre hyperglycémie et glycosurie, une nouvelle articulation : « le comportement rénal » [25, 19]. En parlant de mobilité du seuil, de comportement rénal, on introduit déjà dans l’explication du mécanisme de la sécrétion urinaire une notion non entièrement transposable en termes analytiques et quantitatifs. Autant dire que devenir diabétique c’est changer de rein, proposition qui ne semblera absurde qu’à ceux qui identifient une fonction et son siège anatomique. On semble donc autorisé à conclure qu’en substituant, dans la comparaison de l’état physiologique et de l’état pathologique, les mécanismes aux symptômes, on n’élimine pas pour autant une différence de qualité entre ces états.

Cette conclusion s’impose bien davantage lorsque, cessant de diviser la maladie en une multiplicité de mécanismes fonctionnels déviés, on la regarde comme un événement intéressant l’organisme vivant pris dans son tout. Or c’est éminemment le cas du diabète. On admet aujourd’hui que c’est « une diminution du pouvoir d’utilisation du glucose en fonction de la glycémie » [25, 12]. La découverte par von Mering et Minkowski, en 1889, du diabète pancréatique expérimental, la découverte par Laguesse du pancréas endocrine, l’isolement en 1920 par Banting et Best de l’insuline sécrétée par les îlots de Langerhans ont permis d’affirmer que le trouble fondamental dans le diabète est une hypoinsulinémie. Faut-il dire alors que ces recherches, insoupçonnées de Cl. Bernard, confirmeraient finalement ses principes de pathologie générale ? Assurément non, car Houssay et Biasotti ont montré en 1930-31, par l’extirpation combinée du pancréas et de l’hypophyse chez le crapaud et chez le chien, le rôle antagoniste de l’hypophyse et du pancréas dans le métabolisme des glucides. À la suite d’une ablation totale du pancréas, un chien bien portant ne survit pas au-delà de quatre à cinq semaines. Mais si l’on combine l’hypophysectomie et la pancréatectomie, le diabète est considérablement amélioré : la glycosurie est très réduite et même supprimée à l’état de jeûne, la polyurie est supprimée, la glycémie est au voisinage de la normale, l’amaigrissement est très ralenti. On s’est donc cru autorisé à conclure que l’action de l’insuline dans le métabolisme des glucides n’est pas directe, puisque sans administration d’insuline le diabète peut être atténué. En 1937, Young constatait que par l’injection d’un extrait de lobe antérieur d’hypophyse, quotidiennement répétée pendant trois semaines environ, on pouvait parfois rendre définitivement diabétique un chien normal. L. Hédon et A. Loubatières qui ont repris en France l’étude du diabète expérimental de Young concluent : « Une suractivité temporaire du lobe antérieur de l’hypophyse peut être à l’origine, non seulement d’un trouble transitoire de la glycorégulation, mais encore d’un diabète permanent, persistant pendant un temps indéfini après la disparition de la cause qui l’a déclenché » [54, 105]. Est-on renvoyé de diminution en augmentation et la perspicacité de Cl. Bernard se révèle-t-elle entière, au moment où on la croyait en défaut ? Il ne le paraît pas, car, à tout prendre, cette hypersécrétion hypophysaire ce n’est qu’un symptôme, au niveau de la glande, soit d’une tumeur de l’hypophyse, soit d’un remaniement endocrinien général (puberté, ménopause, grossesse). En matière de sécrétions internes, comme en matière de système nerveux, les localisations sont « privilégiées » plutôt qu’absolues, et ce qui semble augmentation ou diminution quelque part c’est en fait une altération dans le tout. « Rien n’est plus illusoire, écrit Rathery, que de considérer le métabolisme des glucides comme assuré par le seul pancréas et sa sécrétion. Le métabolisme des glucides est sous la dépendance de multiples facteurs : « a) les glandes vasculaires sanguines ; b) le foie ; c) le système nerveux ; d) les vitamines ; e) les éléments minéraux, etc. Or, l’un quelconque de ces facteurs peut entrer en jeu pour provoquer le diabète » [98, 22]. En considérant le diabète comme une maladie de là nutrition, en considérant la constante glycémique comme un tonus indispensable à l’existence de l’organisme pris comme un tout (Soula)15, on est bien loin de pouvoir tirer de l’étude du diabète les conclusions de pathologie générale que Cl. Bernard en tirait en 1877.

On ne reproche pas tant, du reste, à ces conclusions d’être erronées que d’être insuffisantes et partielles. Elles procèdent de l’extrapolation illégitime d’un cas peut-être privilégié, et plus encore d’une maladresse dans la définition du point de vue adopté. Il est exact que certains symptômes sont le produit, quantitativement varié, de mécanismes constants à l’état physiologique. Tel serait par exemple le cas de l’hyperchlorhydrie dans l’estomac ulcéreux. Il est possible que des mécanismes soient les mêmes à l’état de santé et à l’état de maladie. Dans le cas de l’ulcère de l’estomac, le réflexe déterminant la sécrétion du suc gastrique semble bien toujours partir de l’antre pylorique, s’il est vrai que ce sont les ulcères sténosants, au voisinage du pylore, qui s’accompagnent de l’hypersécrétion la plus importante, et que l’ablation de cette région, dans la gastrectomie, soit suivie d’une réduction de la sécrétion.

Mais d’abord, concernant le cas précis de l’ulcère, on doit dire que l’essentiel de la maladie ne consiste pas dans l’hyperchlorhydrie, mais bien dans le fait que dans ce cas l’estomac se digère lui-même, état dont on accordera sans doute qu’il diffère profondément de l’état normal. Soit dit en passant, cet exemple serait peut-être bon à faire comprendre ce qu’est une fonction normale. Une fonction pourrait être dite normale aussi longtemps qu’elle est indépendante des effets qu’elle produit. L’estomac est normal aussi longtemps qu’il digère sans se digérer. Il en est des fonctions comme des balances : fidélité d’abord, sensibilité ensuite.

On doit dire en outre que tous les cas pathologiques sont bien loin de pouvoir se réduire au schéma explicatif proposé par Cl. Bernard. Et tout d’abord celui qu’il invoque dans les Leçons sur la chaleur animale. Certes il n’y a pas une chaleur normale et une chaleur pathologique, en ce sens que l’une et l’autre chaleur se traduisent par des effets physiques identiques, la dilatation d’une colonne de mercure, au cours d’une prise de température rectale ou axillaire. Mais l’identité de la chaleur n’entraîne pas l’identité de la source de chaleur, ni même l’identité du mécanisme de libération des calories. Claude Bernard répliquait à ses contradicteurs italiens que c’est toujours l’aliment brûlé au niveau des tissus qui est à l’origine de la chaleur animale. Mais un même aliment peut être brûlé de bien des façons, sa dégradation s’arrêter à des stades différents. Postuler, avec raison, l’identité à elles-mêmes des lois de la chimie et de la physique n’oblige pas à méconnaître la spécificité des phénomènes qui les manifestent. Lorsqu’une femme, souffrant d’une maladie de Basedow, respire dans l’enceinte close dont la variation de volume, au cours d’une mesure du métabolisme basal, traduira le taux de consommation d’oxygène, c’est bien toujours selon les lois chimiques de l’oxydation que l’oxygène est brûlé (5 calories pour 1 litre de 0₂), et c’est précisément en posant la constance de ces lois dans ce cas qu’on pourra calculer la variation du métabolisme et le qualifier d’anormal. C’est en ce sens précis qu’il y a identité du physiologique et du pathologique. Mais on dirait aussi bien qu’il y a identité du chimique et du pathologique. On conviendra que c’est une façon de faire évanouir le pathologique et non de l’éclairer. N’en est-il pas de même dans le cas où on le déclare homogène au physiologique ?

En résumé la théorie de Cl. Bernard est valable dans certains cas limités :

1° Lorsqu’on restreint le phénomène pathologique à quelque symptôme, abstraction faite de son contexte clinique (hyperchlorhydrie ; hyperthermie ou hypothermie ; hyperexcitabilité réflexe) ;

2° Lorsqu’on remonte des effets symptomatiques à des mécanismes fonctionnels partiels (glycosurie par hyperglycémie ; alcaptonurie par métabolisme incomplet de la tyrosine).

Même limitée à ces cas précis, la théorie se heurte à bien des difficultés. Qui tiendrait l’hypertension pour une simple augmentation de la pression artérielle physiologique, en négligeant le remaniement profond de la structure et des fonctions des organes essentiels (cœur et vaisseaux, rein, poumon), remaniement tel qu’il constitue pour l’organisme un nouveau mode de vie, un nouveau comportement, qu’une thérapeutique avisée doit respecter, en n’agissant pas intempestivement sur la tension pour la ramener à la norme ? Qui tiendrait l’hypersensibilité à certaines substances toxiques pour une simple modification quantitative d’une réactivité normale, sans se demander d’abord s’il n’y a pas seulement apparence (du fait d’une mauvaise élimination rénale ou d’une résorption trop rapide, en rapport avec un état général défini), sans distinguer ensuite l’intolérance isotoxique, où les phénomènes sont seulement quantitativement changés, et l’intolérance hétérotoxique où des symptômes nouveaux apparaissent, en rapport avec un changement de la réactivité cellulaire au poison (A. Schwartz)16 ? Il en va de même des mécanismes fonctionnels. On peut bien expérimenter sur eux séparément. Mais dans l’organisme vivant toutes les fonctions sont interdépendantes et leurs rythmes accordés : le comportement rénal ne s’abstrait que théoriquement du comportement de l’organisme fonctionnant comme un tout.

En prenant des exemples dans l’ordre des phénomènes de métabolisme (diabète, chaleur animale), Cl. Bernard a rencontré des cas trop unilatéraux pour n’être pas généralisés sans quelque arbitraire. Comment expliquer dans le cadre de ses idées les maladies infectieuses dont pourtant l’étiologie et la pathogénie commençaient, de son temps, à sortir des limbes préscientifiques ? Certes, la théorie des infections inapparentes (Ch. Nicolle)17 et la théorie du terrain permettent d’affirmer que la maladie infectieuse pousse déjà quelques racines dans l’état dit normal. Mais cette opinion répandue n’est pas pour autant inattaquable. Il n’est pas normal, pour un sujet sain, d’héberger dans son pharynx du bacille diphtérique, au même titre qu’il lui est normal d’éliminer des phosphates dans l’urine ou de contracter sa pupille en passant brusquement de l’obscurité à la lumière. Une maladie à échéance différée ou remise ce n’est pas un état normal au même titre que l’exercice d’une fonction dont le blocage serait fatal. De même, s’il convient de ne pas oublier le terrain comme Pasteur lui-même le conseillait, encore ne faudrait-il peut-être pas aller jusqu’à faire du microbe un épiphénomène. Il faut un dernier fragment de cristal pour obtenir la solidification d’une solution sursaturée. Il faut à la rigueur un microbe pour une infection. Sans doute on a pu produire les lésions types de la pneumonie ou de la typhoïde par irritation physique ou chimique du splanchnique [80]. Mais pour s’en tenir à l’explication classique de l’infection, on peut tenter, l’infection survenue, de rétablir entre l’avant et l’après une certaine continuité, à coups d’antécédents étiologiques. Il semble difficile d’affirmer que l’état infectieux n’apporte dans l’histoire du vivant aucune discontinuité réelle.

Les maladies nerveuses constituent un autre fait rétif à son explication à partir des principes de Cl. Bernard. On les a longtemps décrites en usant des termes d’exagération et de déficit. Quand on tenait les fonctions supérieures de la vie de relation pour des sommes de réflexes élémentaires et les centres cérébraux pour des casiers à images ou à traces, une explication de type quantitatif des phénomènes pathologiques s’imposait. Mais les conceptions de Hughlings Jackson, de Head, de Sherrington, préparant des théories plus récentes comme celles de Goldstein, ont orienté la recherche dans des directions où les faits ont pris une valeur synthétique, qualitative, d’abord méconnue. On reviendra là-dessus plus loin. Il suffit ici de dire brièvement que selon Goldstein, on ne peut, en matière de troubles du langage, éclairer le comportement normal à partir du pathologique qu’à condition d’avoir présente à l’idée la modification de la personnalité par la maladie. En général, on ne doit pas rapporter tel acte d’un sujet normal à un acte analogue du malade sans comprendre le sens et la valeur de l’acte pathologique pour les possibilités d’existence de l’organisme modifié : « Il faut se garder de croire que les diverses attitudes possibles chez un malade représentent seulement une sorte de résidu du comportement normal, ce qui a survécu à la destruction. Les attitudes qui ont survécu chez le malade ne se présentent jamais sous cette forme chez le sujet normal, pas même aux stades inférieurs de son ontogenèse ou de sa phylogenèse, comme on l’admet trop fréquemment. La maladie leur a donné des formes particulières et l’on ne peut bien les comprendre que si l’on tient compte de l’état morbide » [45, 437].

Bref, la continuité de l’état normal et de l’état pathologique ne paraît pas réelle dans le cas des maladies infectieuses, non plus que l’homogénéité, dans le cas des maladies nerveuses.

***

En somme, Claude Bernard a formulé dans le domaine médical, avec l’autorité de tout novateur qui prouve le mouvement en marchant, l’exigence profonde d’une époque qui croyait à la toute-puissance d’une technique fondée sur la science, et qui se trouvait bien dans la vie, en dépit, ou peut-être en raison, des lamentations romantiques. Un art de vivre – et la médecine l’est au plein sens du mot – implique une science de la vie. Une thérapeutique efficace suppose une pathologie expérimentale, une pathologie expérimentale ne se sépare pas d’une physiologie. « Physiologie et pathologie se confondent et sont une seule et même chose. » Mais fallait-il en déduire, avec une brutale simplicité, que la vie est identique à elle-même dans la santé et dans la maladie, qu’elle n’apprend rien dans la maladie et par elle ? La science des contraires est une, disait Aristote. Doit-on en conclure que les contraires ne sont pas des contraires ? Que la science de la vie prenne pour objets de même importance théorique, et susceptibles de s’éclairer mutuellement, les phénomènes dits normaux et les phénomènes dits pathologiques, afin de se rendre adéquate à la totalité des vicissitudes de la vie, à la variété de ses allures, c’est urgent plus encore que légitime. Cela n’entraîne pas que la pathologie ne soit rien d’autre que la physiologie, et encore moins que la maladie, rapportée à l’état dit normal, n’en soit qu’un agrandissement ou une réduction. On comprend que la médecine ait besoin d’une pathologie objective, mais une recherche qui fait évanouir son objet n’est pas objective. On peut nier que la maladie soit une espèce de viol de l’organisme, la tenir pour un événement que l’organisme fait par le jeu de ses fonctions permanentes, sans nier que ce jeu soit nouveau. Un comportement de l’organisme peut être en continuité avec les comportements antérieurs, tout en étant un autre comportement. La progressivité d’un avènement n’exclut pas l’originalité d’un événement. Parce qu’un symptôme pathologique, pris à part, traduit l’hyperactivité d’une fonction dont le produit est strictement identique au produit de la même fonction dans les conditions dites normales, cela ne veut pas dire que le mal organique, conçu comme une autre allure d’ensemble de la totalité fonctionnelle, et non comme une somme de symptômes, ne soit pas pour l’organisme une nouvelle façon de se comporter relativement au milieu.

En fin de compte, ne conviendrait-il pas de dire que le fait pathologique n’est saisissable comme tel, c’est-à-dire comme altération de l’état normal, qu’au niveau de la totalité organique et s’agissant de l’homme, au niveau de la totalité individuelle consciente, où la maladie devient une espèce de mal ? Être malade c’est vraiment pour l’homme vivre d’une autre vie, même au sens biologique du mot. Pour en revenir encore une fois au diabète, la maladie n’est pas du rein, par la glycosurie, ni du pancréas par l’hypoinsulinémie, ni de l’hypophyse ; la maladie est de l’organisme dont toutes les fonctions sont changées, que la tuberculose menace, dont les infections suppurées n’en finissent plus, dont l’artérite et la gangrène rendent les membres inutilisables, et plus encore la maladie est de l’homme ou de la femme, menacés de coma, souvent frappés d’impuissance ou de stérilité, pour qui la grossesse si elle survient est une catastrophe, dont les larmes – ô ironie des sécrétions ! – sont sucrées18. C’est bien artificiellement, semble-t-il, qu’on disperse la maladie en symptômes ou qu’on l’abstrait de ses complications. Qu’est-ce qu’un symptôme sans un contexte ou un arrière-plan ? Qu’est-ce qu’une complication, séparément de ce qu’elle complique ? Quand on qualifie de pathologiques un symptôme ou un mécanisme fonctionnel isolés, on oublie que ce qui les rend tels c’est leur rapport d’insertion dans la totalité indivisible d’un comportement individuel. En sorte que si l’analyse physiologique de fonctions séparées se sait en présence de faits pathologiques, c’est à une information clinique préalable qu’elle le doit, car la clinique met le médecin en rapport avec les individus complets et concrets et non avec des organes ou leurs fonctions. La pathologie, qu’elle soit anatomique ou physiologique, analyse pour mieux connaître, mais elle ne peut se savoir pathologie, c’est-à-dire étude des mécanismes de la maladie, que parce qu’elle reçoit de la clinique cette notion de maladie dont l’origine doit être cherchée dans l’expérience qu’ont les hommes de leurs rapports d’ensemble avec le milieu.

Comment donc expliquer, si les propositions précédentes ont quelque sens, que le clinicien moderne adopte plus volontiers le point de vue du physiologiste que celui du malade ? C’est sans doute en raison de ce fait massif d’expérience médicale que les symptômes morbides subjectifs et les symptômes objectifs se recouvrent rarement. Tout n’est pas que boutade dans le mot de l’urologiste pour qui un homme qui se plaint des reins est un homme qui n’a rien aux reins. C’est que les reins sont pour le malade un territoire musculo-cutané de la région lombaire, alors que pour le médecin ce sont viscères en rapport avec d’autres. Or le fait bien connu des douleurs rapportées, dont les explications multiples sont jusqu’à présent assez obscures, interdit de penser que les douleurs, accusées par les malades comme symptômes subjectifs majeurs, soutiennent un rapport constant avec les viscères sous-jacents qu’elles paraissent désigner à l’attention. Mais surtout la latence souvent prolongée de certaines dégénérescences, l’inapparence de certaines infestations ou infections, conduisent le médecin à tenir l’expérience pathologique directe du patient comme négligeable, voire même comme systématiquement falsificatrice du fait pathologique objectif. Tout médecin sait, pour l’avoir parfois appris à sa propre confusion, que la conscience sensible immédiate de la vie organique n’est pas d’elle-même science de ce même organisme, n’est pas connaissance infaillible de la localisation ou de la date des lésions pathologiques intéressant le corps humain.

Voilà peut-être pourquoi la pathologie a jusqu’à présent si peu retenu ce caractère qu’a la maladie d’être vraiment pour le malade une autre allure de la vie. Certes la pathologie est en droit de suspecter et de rectifier l’opinion du malade qui croit savoir aussi, du fait qu’il se sent autre, en quoi et comment il est autre. Parce que le malade se trompe manifestement sur ce second point, il ne s’ensuit pas qu’il se trompe aussi sur le premier. Peut-être son sentiment est-il le pressentiment de ce que la pathologie contemporaine commence à entrevoir, que l’état pathologique n’est pas un simple prolongement, quantitativement varié, de l’état physiologique, qu’il est bien autre19.

IV. Les conceptions de R. Leriche

L’invalidité du jugement du malade concernant la réalité de sa propre maladie est un argument de poids dans une récente théorie de la maladie, théorie un peu flottante parfois, mais nuancée, concrète et profonde, celle de R. Leriche, qu’il paraît nécessaire d’exposer et d’examiner à la suite de la théorie précédente qu’elle prolonge en un sens et dont elle s’écarte nettement par ailleurs. « La santé, dit Leriche, c’est la vie dans le silence des organes » [73, 6.16-1]. Inversement, la « maladie, c’est ce qui gêne les hommes dans l’exercice normal de leur vie et dans leurs occupations et surtout ce qui les fait souffrir » [73, 6.22-3]. L’état de santé c’est l’inconscience où le sujet est de son corps. Inversement, la conscience du corps est donnée dans le sentiment des limites, des menaces, des obstacles à la santé. À prendre ces formules à leur sens plein, elles signifient que la notion vécue du normal dépend de la possibilité d’infractions à la norme. Voilà enfin des définitions nullement verbales, où la relativité des termes opposés est correcte. Le terme primitif n’est pas pour autant positif, et le terme négatif n’est pas pour autant un néant. La santé est positive, mais n’est pas primitive, la maladie est négative mais sous forme d’opposition (gêne) et non par privation.

Toutefois, s’il n’est apporté ultérieurement ni réserve, ni correction à la définition de la santé, la définition de la maladie est immédiatement rectifiée. Car cette définition de la maladie, c’est celle du malade et non celle du médecin. Valable du point de vue de la conscience, elle ne l’est pas du point de vue de la science. Leriche montre en effet que le silence des organes n’est pas nécessairement équivalent de l’absence de maladie, qu’il existe dans l’organisme des lésions ou des perturbations fonctionnelles pendant longtemps imperceptibles pour ceux dont elles mettent la vie en danger. Nous payons du retard apporté souvent à ressentir nos dérèglements internes la prodigalité avec laquelle notre organisme a été construit, ayant trop de tous ses tissus : plus de poumon qu’il n’en faut pour respirer à la rigueur, plus de rein qu’il n’en faut pour sécréter l’urine à la limite de l’intoxication, etc. La conclusion est que « si l’on veut définir la maladie, il faut la déshumaniser » [73, 6.22-3] ; et plus brutalement que « dans la maladie ce qu’il y a de moins important au fond c’est l’homme » [73, 6.22-4]. Ce n’est donc plus la douleur ou l’incapacité fonctionnelle et l’infirmité sociale qui fait la maladie, c’est l’altération anatomique ou le trouble physiologique. La maladie se joue au niveau du tissu et, en ce sens, il peut y avoir maladie sans malade. Soit l’exemple d’un homme dont la vie, sans incident pathologique accusé par lui, a été interrompue par un meurtre ou une collision. Selon la théorie de Leriche, si une autopsie d’intention médico-légale révélait un cancer du rein ignoré de son défunt porteur, on devrait conclure à une maladie, encore qu’il ne se trouverait personne à qui l’attribuer, ni au cadavre puisqu’il n’en est plus capable, ni rétroactivement au vivant d’autrefois qui ne s’en souciait pas, ayant fini sa vie avant le stade évolutif du cancer où, selon toute probabilité clinique, les douleurs eussent enfin crié le mal. La maladie qui n’a jamais existé dans la conscience de l’homme se met à exister dans la science du médecin. Or nous pensons qu’il n’y a rien dans la science qui n’ait d’abord apparu dans la conscience, et qu’en particulier, dans ce cas qui nous occupe, c’est le point de vue du malade qui est au fond le vrai. Et voici pourquoi. Médecins et chirurgiens ont une information clinique et utilisent aussi parfois des techniques de laboratoire qui leur permettent de savoir malades des gens qui ne se sentent pas tels. C’est un fait. Mais un fait à interpréter. Or, c’est uniquement parce qu’ils sont les héritiers d’une culture médicale transmise par les praticiens d’hier, que les praticiens d’aujourd’hui peuvent devancer et dépasser en perspicacité clinique leurs clients habituels ou occasionnels. Il y a toujours eu un moment où, en fin de compte, l’attention des praticiens a été attirée sur certains symptômes, même uniquement objectifs, par des hommes qui se plaignaient de n’être pas normaux, c’est-à-dire identiques à leur passé, ou de souffrir. Si aujourd’hui la connaissance de la maladie par le médecin peut prévenir l’expérience de la maladie par le malade, c’est parce que autrefois la seconde a suscité, a appelé la première. C’est donc bien toujours en droit, sinon actuellement en fait, parce qu’il y a des hommes qui se sentent malades qu’il y a une médecine, et non parce qu’il y a des médecins que les hommes apprennent d’eux leurs maladies. L’évolution historique des rapports entre le médecin et le malade, dans la consultation clinique, ne change rien au rapport normal permanent du malade et de la maladie.

Cette critique peut être d’autant plus hardiment proposée que Leriche, revenant sur ce que ses premières formules avaient de trop tranchant, la confirme en partie. Distinguant soigneusement le point de vue statique et le point de vue dynamique en pathologie, Leriche revendique pour le second une primauté complète. À qui identifierait maladie et lésion, Leriche objecte que le fait anatomique doit être tenu en réalité pour « second et secondaire : second, parce que produit par une déviation primitivement fonctionnelle de la vie des tissus ; secondaire parce que n’étant qu’un élément dans la maladie et non pas l’élément dominant » [73, 6.76-6]. En conséquence de quoi, c’est la maladie du malade qui redevient, de façon assez inattendue, le concept adéquat de la maladie, plus adéquat en tout cas que le concept de l’anatomopathologiste. « La notion s’impose que la maladie de l’homme malade n’est pas la maladie anatomique du médecin. Une pierre dans une vésicule biliaire atrophique peut ne pas donner de symptômes pendant des années et par conséquent ne pas créer une maladie, alors qu’il y a état d’anatomie pathologique… Sous les mêmes dehors anatomiques on est malade et on ne l’est pas… On ne doit plus escamoter la difficulté en disant tout simplement qu’il y a des formes silencieuses et larvées des maladies : ce n’est là que le verbalisme. La lésion ne suffit peut-être pas à faire la maladie clinique, la maladie du malade. Celle-ci est autre chose que la maladie de l’anatomopathologiste » [73, 6.76-6]. Mais il convient de ne pas prêter à Leriche plus qu’il n’est décidé à accepter. Ce qu’il entend, en effet, par le malade c’est beaucoup plus l’organisme en action, en fonctions, que l’individu conscient de ses fonctions organiques. Le malade, dans cette nouvelle définition, ce n’est pas tout à fait le malade de la première, l’homme concret conscient de sa situation favorisée ou défavorisée dans l’existence. Le malade a cessé d’être une entité d’anatomiste, mais il reste une entité de physiologiste, car Leriche précise : « Cette représentation nouvelle de la maladie conduit la médecine à prendre un contact plus étroit avec la physiologie, c’est-à-dire avec la science des fonctions, à s’occuper au moins autant de la physiologie pathologique que de l’anatomie pathologique » [73, 6.76-6]. Ainsi la coïncidence de la maladie et du malade s’opère dans la science du physiologiste, mais non pas encore dans la conscience de l’homme concret. Et pourtant cette première coïncidence nous suffît, car Leriche lui-même nous fournit les moyens d’obtenir, à partir d’elle, la seconde.

Reprenant, et assurément non sans en avoir conscience, les idées de Cl. Bernard, Leriche affirme lui aussi la continuité et l’indiscernabilité de l’état physiologique et de l’état pathologique. Par exemple faisant la théorie des phénomènes de vasoconstriction, dont il montre toute la complexité si longtemps méconnue, et de leur transformation en phénomènes de spasme, Leriche écrit : « Du tonus à la vaso-constridion, c’est-à-dire à l’hyperlonie physiologique, de la vaso-constridion au spasme, il n’y a pas de marge. On passe d’un état à l’autre sans transition, et ce sont les effets plus que la chose elle-même, qui permettent des différenciations. De la physiologie à la pathologie, il n’y a pas de seuil » [74, 234]. Entendons bien cette dernière formule. Il n’y a pas de seuil quantitatif décelable par des méthodes objectives de mesure. Mais il y a bien cependant distinction et opposition qualitatives par les effets différents de la même cause quantitativement variable. « Même avec une parfaite conservation de la structure artérielle, le spasme a, à distance, des effets pathologiques graves : il crée la douleur, il produit des nécroses parcellaires ou diffuses ; enfin et surtout, il détermine à la périphérie du système des oblitérations capillaires et artériolaires » [74, 234]. Oblitération, nécrose, douleur, voilà des faits pathologiques dont on chercherait vainement les équivalents physiologiques une artère bouchée, ce n’est plus physiologiquement une artère, puisque c’est un obstacle et non plus une voie pour la circulation ; – une cellule nécrosée ce n’est plus physiologiquement une cellule, puisque, s’il y a une anatomie du cadavre, il ne saurait y en avoir, par définition étymologique, une physiologie ; – la douleur enfin ce n’est plus une sensation physiologique puisque, selon Leriche, « la douleur n’est pas dans le plan de la nature ».

On connaît, concernant le problème de la douleur, la thèse originale et profonde de Leriche. Il est impossible de considérer la douleur comme l’expression d’une activité normale, d’un sens susceptible d’exercice permanent, sens qui s’exercerait par l’organe de récepteurs périphériques spécialisés, de voies propres de conduction nerveuse et d’analyseurs centraux délimités ; impossible également de la tenir pour un détecteur et avertisseur diligent des événements menaçant du dehors et du dedans l’intégrité organique, ni pour une réaction de défense salutaire que le médecin devrait respecter et même renfoncer. La douleur est « un phénomène individuel monstrueux et non une loi de l’espèce. Un fait de maladie » [74, 490]. On saisit toute l’importance de ces derniers mots. Ce n’est plus par la douleur que la maladie est définie, c’est comme maladie que la douleur est présentée. Et ce que Leriche entend par maladie cette fois, ce n’est pas la modification quantitative d’un phénomène physiologique ou normal, c’est un état authentiquement anormal. « La douleur-maladie est en nous comme un accident qui évolue au rebours des lois de la sensation normale… Tout en elle est anormal, rebelle à la loi » [74, 490]. Leriche a si bien le sentiment, cette fois, de rompre avec un dogme classique qu’il éprouve le besoin bien connu d’en invoquer la majesté, au moment même qu’il est contraint d’en saper les bases. « Oui, sans doute, la pathologie n’est jamais qu’une physiologie déviée. C’est au Collège de France, dans cette chaire, qu’est née cette idée, et elle nous apparaît chaque jour de plus en plus vraie » [74, 482]. Le phénomène de la douleur vérifie donc électivement la théorie constante chez Leriche de l’état de maladie comme « nouveauté physiologique ». Cette conception se fait jour timidement dans les dernières pages du tome VI de l’Encyclopédie française (1936) : « La maladie ne nous apparaît plus comme un parasite vivant sur l’homme et vivant de l’homme qu’elle épuise. Nous y voyons la conséquence d’une déviation, initialement minime, de l’ordre physiologique. Elle est, en somme, un ordre physiologique nouveau, auquel la thérapeutique doit avoir pour but d’adapter l’homme malade » [73, 6.76-6]. Mais cette conception s’affirme nettement par la suite : « La production d’un symptôme, même majeur, chez le chien, ne signifie pas que nous ayons réalisé la maladie humaine. Celle-ci est toujours un ensemble. Ce qui la produit touche, en nous, de si subtile façon, les ressorts ordinaires de la vie, que leurs réponses sont moins d’une physiologie déviée que d’une physiologie nouvelle où beaucoup de choses, accordées à un ton nouveau, ont des résonances inusitées » [76, 11].

Il ne nous est pas possible d’examiner pour elle-même cette théorie de la douleur avec toute l’attention qu’elle mérite, mais nous devons cependant en signaler l’intérêt pour le problème qui nous occupe. Il nous paraît tout à fait important qu’un médecin reconnaisse dans la douleur un phénomène de réaction totale, qui n’a de sens, qui n’est un sens, qu’au niveau de l’individualité humaine concrète. « La douleur physique n’est pas un simple fait d’influx nerveux courant d’une allure déterminée dans un nerf. Elle est la résultante du conflit d’un excitant et de l’individu entier » [74, 488]. Il nous paraît tout à fait important qu’un médecin proclame que l’homme fait sa douleur – comme il fait une maladie ou comme il fait son deuil – bien plutôt qu’il ne la reçoit ou ne la subit. Inversement, tenir la douleur comme une impression recueillie en un point du corps et transmise au cerveau c’est la supposer toute constituée comme telle, hors de tout rapport à l’activité du sujet qui l’éprouve. Il est possible que l’insuffisance des données anatomiques et physiologiques en ce problème laisse à Leriche toute latitude de nier, à partir d’autres arguments positifs, la spécificité de la douleur. Mais nier la spécificité anatomo-physiologique d’un appareil nerveux propre à la douleur n’entraîne pas, nécessairement, à notre avis, que l’on doive nier le caractère fonctionnel de la douleur. Certes, il est trop évident que la douleur n’est pas un avertisseur toujours fidèle et toujours infaillible, et que les finalistes se moquent en lui déléguant des capacités et des responsabilités de prémonition qu’aucune science du corps humain ne voudrait assumer. Mais il est évident aussi que l’indifférence d’un vivant à ses conditions de vie, à la qualité de ses échanges avec le milieu, est profondément anormale. On peut admettre que la douleur soit un sens vital, sans admettre qu’elle ait un organe particulier ni qu’elle ait valeur encyclopédique d’information dans l’ordre topographique ou fonctionnel. Le physiologiste peut bien dénoncer les illusions de la douleur, comme le physicien le fait de la vue, cela signifie qu’un sens n’est pas une connaissance et que sa valeur normale n’est pas une valeur théorique, cela n’entraîne pas qu’il n’ait pas normalement sa valeur. Il semble surtout qu’on doive distinguer soigneusement la douleur d’origine tégumentaire et la douleur d’origine viscérale. Si cette dernière se présente comme anormale, il paraît difficile de contester à la douleur qui naît à la surface de séparation, et aussi de rencontre, de l’organisme et de l’environnement, un caractère normal. La suppression de la douleur tégumentaire, dans la sclérodermie ou la syringomyélie, peut aboutir à l’indifférence de l’organisme à l’égard d’atteintes portées à son intégrité.

Mais ce que nous avons à retenir c’est que Leriche, ayant à définir la maladie, ne voie d’autre moyen de la définir que par ses effets. Or avec l’un au moins de ces effets, la douleur, nous quittons sans équivoque le plan de la science abstraite pour la sphère de la conscience concrète. Nous obtenons cette fois la coïncidence totale de la maladie et du malade car la douleur-maladie pour parler comme Leriche, c’est un fait au niveau du tout individuel conscient, et c’est un fait que les belles analyses de Leriche, relatant la participation et la collaboration de tout l’individu à sa douleur, nous permettent de qualifier de « comportement ».

***

On voit bien dès maintenant en quoi les idées de Leriche prolongent celles de A. Comte et de Cl. Bernard, et en quoi elles s’en écartent, étant plus nuancées et surtout plus riches d’expérience médicale authentique. C’est que Leriche porte sur les rapports de la physiologie et de la pathologie un jugement de technicien et non de philosophe, comme Comte, ou de savant, comme Cl. Bernard. L’idée commune à Comte et à Cl. Bernard, malgré la différence d’intentions notée au début, c’est qu’une technique doit être normalement l’application d’une science. C’est là l’idée positiviste fondamentale : savoir pour agir. La physiologie doit éclairer la pathologie pour fonder la thérapeutique. Comte pense que la maladie remplace des expériences et Cl. Bernard pense que les expériences, même pratiquées sur l’animal, nous introduisent aux maladies de l’homme. Mais finalement, pour l’un comme pour l’autre, on ne peut procéder logiquement que de la connaissance physiologique expérimentale à la technique médicale. Leriche pense, lui, qu’on procède le plus souvent en fait, et qu’on devrait en droit presque toujours procéder, de la technique médicale et chirurgicale, suscitée par l’état pathologique, à la connaissance physiologique. La connaissance de l’état physiologique s’obtient par abstraction rétrospective de l’expérience clinique et thérapeutique. « Nous pouvons nous demander si l’étude de l’homme normal, même appuyée sur celle des animaux, suffira jamais à nous renseigner pleinement sur la vie normale de l’homme. La générosité du plan suivant lequel nous sommes construits constitue une grande difficulté d’analyse. Cette analyse se fait surtout en étudiant les déficits produits par des suppressions d’organes, c’est-à-dire en introduisant des variables dans l’ordre de la vie et en recherchant les incidences. Malheureusement, l’expérience, chez un être sain, est toujours un peu brutale dans son déterminisme, et l’homme sain corrige rapidement la moindre insuffisance spontanée. Il est peut-être plus facile d’en observer les effets, quand des variables sont introduites insensiblement chez l’homme par la maladie, ou thérapeutiquement, à l’occasion de la maladie. L’homme malade peut ainsi servir à la connaissance de l’homme normal. En l’analysant, on découvre en lui des déficits que l’expérience la plus subtile n’arrive pas à réaliser chez les animaux, et grâce auxquels on peut remonter à la vie normale. Par là, l’étude complète de la maladie tend de plus en plus à devenir un élément essentiel de la physiologie normale » [73, 6.76-6].

Apparemment, ces idées se rapprochent plus des idées d’A. Comte que de celles de Cl. Bernard. Et pourtant, la différence est profonde. Comte pense, comme on l’a vu, que la connaissance de l’état normal doit normalement précéder l’appréciation de l’état pathologique et qu’elle pourrait à la rigueur se constituer, sans peut-être pouvoir beaucoup s’étendre, sans la moindre référence à la pathologie ; parallèlement, Comte défend l’indépendance de la biologie théorique par rapport à la médecine et à la thérapeutique [27, 247]. Différemment, Leriche pense que la physiologie c’est le recueil des solutions dont les malades ont posé les problèmes par leurs maladies. C’est une des pensées les plus profondes sur le problème du pathologique que celle-ci : « Il y a en nous, à chaque instant, beaucoup plus de possibilités physiologiques que n’en dit la physiologie. Mais il faut la maladie pour qu’elles nous soient révélées » [76, 11]. La physiologie c’est la science des fonctions et des allures de la vie, mais c’est la vie qui propose à l’exploration du physiologiste les allures dont il codifie les lois. La physiologie ne peut pas imposer à la vie les seules allures dont le mécanisme lui soit intelligible. Les maladies sont de nouvelles allures de la vie. Sans les maladies qui renouvellent incessamment le terrain à explorer, la physiologie marquerait le pas sur un sol rebattu. Mais la pensée précédente peut aussi s’entendre en un autre sens, à peine différent. La maladie nous révèle des fonctions normales au moment précis où elle nous en interdit l’exercice. La maladie est au principe de l’attention spéculative que la vie attache à la vie par le truchement de l’homme. Si la santé est la vie dans le silence des organes, il n’y a pas à proprement parler de science de la santé. La santé c’est l’innocence organique. Elle doit être perdue, comme toute innocence, pour qu’une connaissance soit possible. Il en est de la physiologie comme de toute science, selon Aristote, elle procède de l’étonnement. Mais l’étonnement proprement vital c’est l’angoisse suscitée par la maladie.

On ne pense pas avoir exagéré en annonçant, dans l’introduction à ce chapitre, que les conceptions de Leriche, replacées dans la perspective historique, seraient capables de prendre un relief inattendu. Il ne semble pas possible qu’une exploration, d’intention philosophique ou médicale, des problèmes théoriques posés par la maladie puisse les ignorer désormais. Répétons-le encore une fois, au risque de froisser certains esprits pour qui l’intellect ne s’accomplit que dans l’intellectualisme, ce qui fait la valeur en soi de la théorie de Leriche, indépendamment de toute critique portant sur quelque détail du contenu, c’est qu’elle est la théorie d’une technique, une théorie pour qui la technique existe, non comme servante docile appliquant des ordres intangibles, mais comme conseillère et animatrice, attirant l’attention sur les problèmes concrets et orientant la recherche en direction des obstacles, sans rien présumer à l’avance des solutions théoriques qui leur seront données.

V. les implications d’une théorie

« La médecine, a dit Sigerist, est des plus étroitement liée à l’ensemble de la culture, toute transformation dans les conceptions médicales étant conditionnée par des transformations dans les idées de l’époque » [107, 42]. La théorie que nous venons d’exposer, à la fois médicale, scientifique et philosophique, vérifie parfaitement cette proposition. Elle nous paraît satisfaire simultanément à plusieurs exigences et postulats intellectuels du moment historique de culture auquel elle a été formulée.

En cette théorie se fait jour, tout d’abord, la conviction d’optimisme rationaliste qu’il n’y a pas de réalité du mal. Ce qui distingue la médecine du XIXe siècle, surtout avant l’ère pastorienne, par rapport à la médecine des siècles antérieurs, c’est son caractère résolument moniste. En dépit des efforts des iatromécaniciens et des iatrochimistes, la médecine du XVIIIe siècle était restée, par l’influence des animistes et des vitalistes, une médecine dualiste, un manichéisme médical. La Santé et la Maladie se disputaient l’Homme, comme le Bien et le Mal, le Monde. C’est avec beaucoup de satisfaction intellectuelle que nous relevons dans une histoire de la médecine le passage suivant : « Paracelse est un illuminé, Van Helmont, un mystique, Stahl, un piétiste. Tous les trois innovent avec génie, mais subissent l’influence de leur milieu et des traditions héréditaires. Ce qui rend très difficile l’appréciation des doctrines réformatrices de ces trois grands hommes, c’est l’extrême difficulté qu’on éprouve quand on veut séparer leurs opinions scientifiques de leurs croyances religieuses… Il n’est pas bien sûr que Paracelse n’ait pas cru trouver l’élixir de vie ; il est certain que Van Helmont a confondu la santé avec le salut et la maladie avec le péché ; et Stahl lui-même, malgré sa force de tête, a usé plus qu’il ne fallait dans l’exposé de La vraie théorie médicale, de la croyance à la faute originelle et à la déchéance de l’homme » [48, 311]. Plus qu’il ne fallait ! dit l’auteur, précisément grand admirateur de Broussais, l’ennemi juré, à la naissance du XIXe siècle, de toute ontologie médicale. Le refus d’une conception ontologique de la maladie, corollaire négatif de l’affirmation d’identité quantitative entre le normal et le pathologique, c’est d’abord peut-être le refus plus profond d’avérer le mal. Certes on ne nie pas qu’une thérapeutique scientifique ne soit supérieure à une thérapeutique magique ou mystique. Il est certain que connaître est meilleur qu’ignorer quand il faut agir, et en ce sens la valeur de la philosophie des lumières et du positivisme, même scientiste, ne se discute pas. Il ne saurait s’agir de dispenser les médecins d’étudier la physiologie et la pharmacodynamie. Il importe grandement de ne pas confondre la maladie avec le péché ni avec le démon. Mais de ce que le mal n’est pas un être, il ne suit pas que ce soit un concept privé de sens, il ne suit pas qu’il n’y ait pas de valeurs négatives, même parmi les valeurs vitales, il ne suit pas que l’état pathologique ne soit rien d’autre, au fond, que l’état normal.

Réciproquement, la théorie en question traduit la conviction humaniste que l’action de l’homme sur le milieu et sur lui-même peut et doit devenir entièrement transparente à la connaissance du milieu et de l’homme, ne doit être normalement que la mise en application de la science préalablement instituée. Il est manifeste, d’après les Leçons sur le diabète, que si l’on affirme l’homogénéité et la continuité réelles du normal et du pathologique, c’est pour que la science physiologique soit fondée à régir l’activité thérapeutique par l’intermédiaire de la pathologie. Il y a ici méconnaissance du fait que les occasions des renouvellements et des progrès théoriques sont rencontrées par la conscience humaine dans son domaine d’activité non théorique, pragmatique et technique. Refuser à la technique toute valeur propre en dehors de la connaissance qu’elle réussit à s’incorporer, c’est rendre inintelligible l’allure irrégulière des progrès du savoir et ce dépassement de la science par la puissance que les positivistes ont si souvent constaté en le déplorant. Si la témérité d’une technique, ignorante des obstacles qu’elle rencontrera, n’anticipait constamment sur la prudence de la connaissance codifiée, les problèmes scientifiques, qui sont des étonnements après avoir été des échecs, seraient bien peu nombreux à résoudre. Voilà ce qui reste vrai dans l’empirisme, philosophie de l’aventure intellectuelle, et que méconnaît une méthode expérimentale un peu trop tentée, par réaction, de se rationaliser.

On ne pourrait cependant, sans inexactitude, reprocher à Cl. Bernard d’avoir méconnu l’excitant intellectuel que la physiologie trouve dans la pratique clinique. Il reconnaît lui-même que ses expériences sur la glycémie et la production de glucose dans l’organisme animal ont eu pour point de départ des observations relatives au diabète et à la disproportion qu’on remarque parfois entre la quantité d’hydrates de carbone ingérés et la quantité de glucose éliminé par les urines. Il formule lui-même ce principe général : « Il faut d’abord poser le problème médical tel qu’il est donné par l’observation de la maladie, puis analyser expérimentalement les phénomènes pathologiques en cherchant à en donner l’explication physiologique » [6, 349]. Malgré tout, il reste que le fait pathologique et son explication physiologique n’ont pas, pour Cl. Bernard, la même dignité théorique. Le fait pathologique accueille l’explication plus qu’il ne la suscite. C’est encore plus évident dans le texte suivant : « Les malades ne sont au fond que des phénomènes physiologiques dans des conditions nouvelles qu’il s’agit de déterminer » [6, 346]. Les maladies vérifient, pour qui connaît la physiologie, la physiologie qu’il connaît, mais ne lui apprennent au fond rien ; les phénomènes sont les mêmes à l’état pathologique et à l’état sain, aux conditions près. Comme si on pouvait déterminer une essence du phénomène, abstraction faite des conditions ! Comme si les conditions étaient un masque ou un cadre qui ne changeaient ni le visage ni le tableau ! Qu’on compare cette proposition à celle de Leriche déjà citée, pour sentir toute l’importance significative d’une nuance verbale : « Il y a en nous, à chaque instant, beaucoup plus de possibilités physiologiques que n’en dit la physiologie. Mais il faut la maladie pour qu’elles nous soient révélées. » Ici aussi, nous devons au hasard de la recherche bibliographique la joie intellectuelle de constater, une fois de plus, que les thèses les plus apparemment paradoxales ont aussi leur tradition qui traduit sans doute leur nécessité logique permanente. Au moment même où Broussais prêtait l’autorité de son tempérament à la théorie qui fonde la Médecine physiologique, cette théorie suscitait les objections d’un médecin obscur, le Dr Victor Prus, récompensé en 1821 par la Société de Médecine du Gard pour un mémoire de concours, concernant la définition précise des termes de phlegmasie et d’irritation et leur importance pour la médecine pratique. Après avoir contesté que la physiologie soit, à elle seule, la base naturelle de la médecine, qu’elle puisse jamais à elle seule fonder la connaissance des symptômes, de leur enchaînement et de leur valeur, que l’anatomie pathologique se laisse jamais déduire de la connaissance des phénomènes normaux, que le pronostic des maladies dérive de la connaissance des lois physiologiques, l’auteur ajoute : « Si nous voulions épuiser la question traitée dans cet article, il nous resterait à faire voir que la physiologie loin d’être le fondement de la pathologie ne pouvait naître au contraire que de celle-ci. C’est par les changements qu’impriment aux fonctions la maladie d’un organe et quelquefois la suspension complète de ses actes que nous connaissons son usage et son importance… Ainsi, une exostose, en comprimant et en paralysant le nerf optique, les nerfs brachiaux, la moelle épinière, nous apprend quelle est leur destination habituelle. Broussonnet perd la mémoire des mots substantifs ; on trouve à sa mort un abcès dans la partie antérieure du cerveau, et l’on est porté à croire que là est le siège de la mémoire des noms… C’est donc la pathologie qui, aidée de l’anatomie pathologique, a créé la physiologie : c’est elle qui, chaque jour, y dissipe d’anciennes erreurs et favorise ses progrès » [95, L].

En écrivant l’Introduction à l’étude de la médecine expérimentale, Cl. Bernard n’entendait pas seulement affirmer que l’action efficace se confond avec la science, mais aussi, et parallèlement, que la science se confond avec la découverte des lois des phénomènes. Sur ce point, l’accord avec A. Comte est complet. Ce que Comte appelle, dans sa philosophie biologique, la doctrine des conditions d’existence, Cl. Bernard l’appelle le déterminisme. Il se flatte d’avoir le premier introduit ce terme dans la langue scientifique française. « J’ai, je crois, introduit, le premier, ce mot dans la science, mais il a été employé par les philosophes dans un autre sens. Il sera utile de bien fixer le sens de ce mot dans un livre que je ferai : Du déterminisme dans les sciences. Ce sera en somme une seconde édition de mon Introduction à la médecine expérimentale » [103, 96]. C’est la foi en la validité universelle du postulat déterministe qui se trouve affirmée par le principe « physiologie et pathologie sont une seule et même chose ». Il y a eu une physico-chimie physiologique, conforme aux exigences de la connaissance scientifique, c’est-à-dire une physiologie comportant des lois quantitatives, vérifiées par l’expérimentation, alors même que la pathologie restait encombrée de concepts préscientifiques. On comprend qu’avides à juste titre d’une pathologie efficace et rationnelle, les médecins du XIXe siècle naissant aient vu dans la physiologie le modèle à se proposer le plus proche de leur idéal. « La science repousse l’indéterminé et quand, en médecine, on vient fonder ses opinions sur le tact médical, sur l’inspiration ou sur une intuition plus ou moins vague des choses, on est en dehors de la science et on donne l’exemple de cette médecine de fantaisie qui peut offrir les plus grands périls en livrant la santé et la vie des malades aux lubies d’un ignorant inspiré » [6, 96]. Mais parce que, de la physiologie et de la pathologie, la première seule alors comportait des lois et postulait le déterminisme de son objet, on n’était pas tenu de conclure, tout en souhaitant légitimement une pathologie rationnelle, que les lois et le déterminisme des faits pathologiques sont les lois et le déterminisme mêmes des faits physiologiques. Sur ce point de doctrine, nous savons par Cl. Bernard lui-même quels en sont les antécédents. Dans la leçon qu’il consacre à la vie et aux travaux de Magendie, en tête des Leçons sur les substances toxiques et médicamenteuses (1857), Cl. Bernard nous apprend que le maître dont il occupe la chaire et continue l’enseignement « puisait le sentiment de la véritable science » auprès de l’illustre Laplace. On sait que Laplace avait été le collaborateur de Lavoisier dans les recherches sur la respiration des animaux et la chaleur animale, première réussite éclatante des recherches sur les lois des phénomènes biologiques, selon les méthodes d’expérimentation et de mesure accréditées en physique et en chimie. Laplace avait gardé de ces travaux un goût marqué pour la physiologie et patronnait Magendie. Or, si Laplace n’usait pas du terme de déterminisme, il est un des pères spirituels, et en France au moins un père autoritaire et autorisé, de la doctrine que ce terme désigne. Le déterminisme ce n’est pas pour Laplace une exigence de méthode, un postulat normatif de la recherche, assez souple pour ne rien préjuger de la forme des résultats auxquels il conduira, c’est la réalité même, achevée, coulée ne varietur dans les cadres de la mécanique newtonienne et laplacienne. On peut concevoir le déterminisme comme ouvert à d’incessantes corrections des formules de lois et des concepts qu’elles relient, ou bien comme clos sur son contenu définitif supposé. Laplace a construit la théorie du déterminisme clos. Claude Bernard ne le conçoit pas autrement et c’est sans doute pourquoi il ne conçoit pas non plus que la collaboration de la pathologie et de la physiologie puisse conduire à une rectification progressive des concepts physiologiques. C’est le lieu de rappeler le mot de Whitehead : « Les sciences se font des emprunts mutuels mais ne s’empruntent généralement que des choses vieilles de trente ou quarante ans. Ainsi les présuppositions de la physique de mon enfance exercent aujourd’hui une influence profonde sur la pensée des physiologistes »20.

Enfin et comme conséquence du postulat déterministe, c’est la réduction de la qualité à la quantité qui est impliquée dans l’identité essentielle du physiologique et du pathologique. Réduire la différence entre un homme sain et un diabétique à une différence quantitative de la teneur en glucose du milieu intérieur, déléguer à un seuil rénal, simplement conçu comme une différence quantitative de niveau, le soin de discerner qui est diabétique et qui ne l’est pas, c’est obéir à l’esprit des sciences physiques qui ne peuvent expliquer les phénomènes, en les sous-tendant de lois, que par leur réduction à une commune mesure. Pour faire entrer des termes dans des rapports de composition et de dépendance il convient d’abord d’obtenir l’homogénéité de ces termes. Comme l’a montré E. Meyerson c’est en identifiant réalité et quantité que l’esprit humain s’est fait connaissance. Mais il convient de ne pas oublier que la connaissance scientifique, en invalidant des qualités qu’elle fait apparaître illusoires, ne les annule pas pour autant. La quantité c’est la qualité niée, mais non la qualité supprimée. La variété qualitative des lumières simples, perçues par l’œil humain comme couleurs, est réduite par la science à la différence quantitative de longueurs d’onde, mais c’est la variété qualitative qui persiste encore, sous forme de différences de quantité, dans le calcul des longueurs d’onde. Hegel soutient que la quantité, par son accroissement ou sa diminution, se change en qualité. Cela serait parfaitement inconcevable si un rapport à la qualité ne persistait encore dans la qualité niée qu’on nomme quantité21.

De ce point de vue, il est parfaitement illégitime de soutenir que l’état pathologique est, réellement et simplement, la variation en plus ou moins de l’état physiologique. Ou bien cet état physiologique est conçu comme ayant, pour le vivant, une qualité et une valeur, et alors il est absurde de prolonger cette valeur, identique à elle-même sous ses variations, jusqu’en un état dit pathologique dont la valeur et la qualité font avec les premières une différence et au fond un contraste. Ou bien ce qu’on entend par état physiologique est simple résumé de quantités, sans valeur biologique, simple fait ou système de faits physiques et chimiques, mais alors cet état n’a aucune qualité vitale et on ne peut le dire ni sain, ni normal, ni physiologique. Normal et pathologique n’ont aucun sens à l’échelle où l’objet biologique est décomposé en équilibres colloïdaux et en solutions ionisées. Le physiologiste, en étudiant un état qu’il dit physiologique, le qualifie par là, même inconsciemment ; il tient cet état pour qualifié positivement par le vivant et pour le vivant. Or cet état physiologique qualifié n’est pas, en tant que tel, ce qui se prolonge, identiquement à soi, jusqu’à un autre état capable de prendre alors, inexplicablement, la qualité de morbide.

Certes, on n’entend pas dire qu’une analyse des conditions ou des produits des fonctions pathologiques ne livrera pas au chimiste et au physiologiste des résultats numériques pouvant être comparés avec des résultats numériques, obtenus de façon constante au terme des mêmes analyses, concernant des fonctions correspondantes dites physiologiques. Mais on conteste que les termes plus et moins, lorsqu’ils entrent dans la définition du pathologique comme variation quantitative du normal, aient une signification quantitative pure. On conteste la cohérence logique du principe de Claude Bernard : « Le dérangement d’un mécanisme normal, consistant dans une variation quantitative, une exagération ou une atténuation, constitue l’état pathologique. » Comme on l’a fait remarquer, à propos des idées de Broussais, c’est par rapport à une norme qu’on peut parler, dans l’ordre des fonctions et des besoins physiologiques, de plus et de moins. L’hydratation des tissus est, par exemple, un fait susceptible de plus et de moins ; la teneur du sang en calcium également. Ces résultats quantitativement différents n’auraient aucune qualité, aucune valeur, dans un laboratoire, si ce laboratoire n’avait aucun rapport avec un hôpital ou une clinique, dans lesquels ces résultats prendront valeur ou non d’urémie, valeur ou non de tétanie. Parce que la physiologie est à l’interférence du laboratoire et de la clinique, deux points de vue sur les phénomènes biologiques y sont adoptés, mais cela ne veut pas dire qu’ils puissent se confondre. Substituer à un contraste qualitatif une progression quantitative ce n’est pas pour autant annuler cette opposition. Elle se maintient toujours à l’arrière-plan de la conscience qui a choisi d’adopter le point de vue théorique et métrique. Quand donc on dit que santé et maladie sont reliées par tous les intermédiaires et quand on convertit cette continuité en homogénéité, on oublie que la différence continue d’éclater aux extrêmes, sans lesquels les intermédiaires n’auraient point à jouer leur rôle de médiation ; on mêle, inconsciemment sans doute, mais sans légitimité, le calcul abstrait des identités et l’appréciation concrète des différences.