Chapitre premier. Les migraines comitiales

1° Migraine. Aphasie avec parésie transitoire une seule attaque (éthylisme). Fugue inconsciente. Fugue consciente. Tendance au suicide (1)

Présentation de malade 1909

Ce malade, aujourd’hui guéri, a présenté divers symptômes rattachables à l’épilepsie larvée.

A. H. – Père vivant, 69 ans, variqueux. – La mère a vraisemblablement présenté des troubles mentaux à la suite de la ménopause (53 ans) ; durant deux années, elle serait restée confinée dans sa maison ; elle aurait passé au lit les onze premiers mois, sans aucune apparence de maladie organique grave du jour où elle se serait décidée à sortir, elle aurait rapidement guéri (mélancolie ? hystérie ?). – Un frère, âgé de 33 ans, aurait eu deux bronchites sérieuses, l’une à 19 ans, l’autre durant le service militaire ; attaques convulsives dans l’enfance.

A. P. – Notre malade avait un mois et demi, quand on remarqua chez lui le strabisme externe gauche et le piosis gauche qu’il présente encore aujourd’hui. Aucune convulsion n’avait été observée ; il n’en aurait pas présenté depuis. Vers 14 ans, névralgies dentaires banales. À 15 ans, premiers malaises graves, sous forme d’une série de migraines qui dure deux années. « J’avais la tête serrée à éclater ; souvent mes migraines étaient suivies de picotements et d’engourdissements du bras gauche ; des douleurs descendaient et remontaient le long du bras, elles étaient plus fortes du côté de la main ; je faisais volontairement des mouvements pour essayer de me dégourdir, et j’avais peur de lâcher des objets et notamment les bouteilles quand je versais à boire. Un jour, après toute une semaine de migraines, j’ai subitement cessé de pouvoir parler. Rentrant chez moi à deux heures avec mes douleurs, je me lave la tête à l’eau sédative, et tout d’un coup j’ai comme la langue paralysée, je m’assieds ; ma mère entre dans ma chambre et m’interroge ; impossible de répondre, je me mets à pleurer. Cet état a duré cinq heures ; j’avais alors la tête en feu, et je sentais comme des douleurs dans tous les membres, sans doute par suite d’énervement. Ma langue était immobilisée, mais j’avais bien toute mon idée à moi, les mots me venaient bien en esprit, je comprenais aussi toutes les paroles et, comme le médecin avait prononcé le mol de « congestion », j’ai demandé par signes un dictionnaire, pour chercher ce mot. J’avais alors mes quatre membres tout à fail libres, je voulais même sauter par la fenêtre, non pour me tuer, mais parce que toutes ces personnes s’occupant de moi, m’exaspéraient : je voulais fuir et vivre seul. Le médecin me fit mettre des sangsues aux fesses, après son départ, ma famille tint conseil et l’on me donna à boire de l’urine (sic) ; après cette crise les douleurs de tête continuèrent. Dans la matinée, j’avais bu un demi-litre de vin, chez ma tante qui était épicière, je buvais toujours un peu plus chez elle. »

Pendant deux mois, à la suite de cet épisode, interruption des études pour cause de migraines. À 17 ans, velléités de suicide. À 19 ans, blennorragie, pas de syphilis. Exempté du service militaire (strabisme). Employé de commerce (représentation en tissus) ; marié à 29 ans.

À 33 ans (1906), malaises dus au subéthylisme chronique (toux et pituites matinales). Tendance hypocondriaque, repos à la campagne, deux consultations médicales chaque mois. Des préoccupations motivées entretenaient sa dépression. Une fois où, au cours d’un voyage, il apprend que sa femme est souffrante, il revient précipitamment, arrive de nuit, et il est reçu par sa belle-mère si peu aimablement, dit-il, qu’immédiatement il reprend le train, et, revenu à son point de départ, il s’alite. « À partir de là, je n’ai plus rien valu », nous dit-il.

Un mois après cette scène, son irritabilité lui fait quitter >on emploi et, à la suite de libations, des troubles d’allure comitiale se produisent. Revenu dans sa ville habituelle, il boit, et se réveille dans une chambre d’hôtel sans savoir comment il y est venu. Il se rappelait avoir marché, très surexcité, dans telle rue, et s’être senti tomber au moment où il passait le long d’un mur. Les souvenirs du mur et du commencement de chute sont nets. Des récits de témoins lui ont appris qu’il était entré après cela dans un café « avec un air de somnambule », et qu’après avoir commandé une consommation, s’était endormi la tête sur la table, ne pouvant le réveiller, on le transporte dans une chambre, on le déshabille et on le couche ; au réveil, il était frais et dispos (avril 1906). Lors de cet épisode, il croit n’avoir pas uriné et ne pas s’être mordu la langue.

Quelques jours ou quelques semaines après cet ictus, il demande lui-même son internement dans un des asiles du Midi, où il reste quatre mois. Il présentait alors de la dépression avec idées de suicide et une gastrite alcoolique qui guérit en un mois.

Après sa sortie de l’asile, il se repose deux mois, puis travaille et se sent très heureux jusqu’à janvier 1908, moment où une discussion avec sa femme provoque une fugue de 13 jours, très consciente, au retour de laquelle il se tire un coup de revolver. En février 1908, il vient à Paris pour se distraire et se reposer. Le 12 janvier 1909, il était emmené à l’Infirmerie spéciale.

L’ictus survenu en avril 1906 semble bien être la révélation d’une prédisposition épileptique, qui sans l’alcool ne se serait jamais manifestée ni si nettement, ni sous cette forme. Le souvenir de la chute n’est pas très rare dans le mal comitial ; d’autre part, l’automatisme consécutif et le subit sommeil terminal nous semblent typiques. Le sujet ne peut pas préciser s’il est tombé ou si ses jambes n’ont fait que fléchir ; de toutes façons, on peut présumer qu’il n’est pas resté sur le sol pendant longtemps, autrement les faits auraient pris une autre tournure. Déjà sans cet ictus, la nature épileptique des crises migraineuses, était probable.

Nous noterons que les troubles sensitifs, les tremblements, les parésies, ont été toujours unilatéraux et situés à gauche. Gomme le malade est gaucher, la simultanéité de parésie gauche et d’aphasie est normale ; quelques heures avant l’aphasie s’était manifestée dans le bras gauche une recrudescence du tremblement, de l’engourdissement, de la parésie. On pourrait croire aujourd’hui que le sujet est ambidextre, parce qu’il écrit de la main droite ; mais l’éducation seule en a été cause, les mouvements les plus spontanés se font à gauche, la main gauche est plus développée, et dans les jeux de l’enfance (par exemple pour lancer une balle) c’était toujours la main gauche qui agissait. Nous remarquerons en outre que le plosis, datant de l’enfance, siège à gauche. Donc, Vhémisphère droit du sujet (anormalement le plus développé) s’est toujours trouvé le seul atteint.

Dans la crise migraineuse, le membre supérieur a été Je seul éprouvé, comme c’est la règle. De même, les paresthésies ont eu le caractère classique (monter et descendre, prédominer aux extrémités). Il n’y a pas eu trace d’ophlhalmoplégie durant les crises de migraine observées dans l’adolescence. Rappelons que la migraine ophthalmoplégique débute dans l’enfance (cf. le ptosis et le strabisme de notre malade), mais n’est pas parcellaire et va généralement en progressant (Charcot).

Notre malade n’a pas eu de délire consécutif à la migraine ; nous avons observé récemment un délire de ce genre, et cette fois encore le substratum épileptique nous a paru certain.

Notre malade a présenté une fois, à l’âge de 33 ans (déc. 1908), une hallucination de quelque durée, surgie dans le sommeil, accompagnée d’action et suivie de souvenir. Dans la nuit, la voix de sa mère l’a réveillé, criant « Julct », elle semblait venir de derrière la porte ; le malade s’est levé, a été ouvrir la porte et a cherché de côté et d’autre, pendant trois ou quatre minutes, dit-il, et cela non pas machinalement ni par acquit de conscience, mais avec la ferme conviction que sa mère était là. Pas de recrudescence éthylique à cette époque, mais dépression qui lui semblait immotivée. Ces hallucinations hypniques, avec ou sans action, et suivies de souvenir, se rencontrent ches des hystériques, des intoxiqués, des déments, des vésaniques, des comitiaux ; dans notre cas la coïncidence avec une prédisposition épileptique semble spécialement digne de remarque. Notre malade est sujet à rêver tout haut. On n’a jamais dit qu’il ait eu, étant enfant, de terreurs nocturnes.

La fugue consciente accomplie par notre malade semble être de caractère complexe. « En janvier 1908, nous dit-il, j’ai eu une dispute avec ma femme, vers les 11 heures du soir ; j’ai déclaré « tu ne me reverras plus, et je suis parti sans autre chose qu’un peu d’argent. J’ai passé la nuit dans un café, buvant quelques bocks, puis je me suis rendu à la gare, et j’ai passé de suite sur les quais afin de ne pas être retrouvé par mon frère. J’ai ensuite erré pendant 12 ou 13 jours, visitant diverses villes où j’avais des amis à voir. En quittant la maison, mon intention était de me suicider, seulement je voulais voir auparavant quelques amis. Par moments, j’oubliais mes projets de suicide, et je cherchais un emploi. Dans la journée je reprenais goût à la vie, occupé que j’étais par mes allées et venues. Le soir en

rentrant à l’hôtel je me retrouvais trop seul, et les idées de suicide me revenaient, d’autant plus que je n’arrivais pas à dormir. J’étais perpétuellement énervé ; je regardais souvent et longtemps un couteau et un revolver que j’avais achetés en cours de route, sans savoir quand je m’en servirais. Je buvais trop de vin et quelques cafés ou cognacs, il fallait bien, puisque je ne mangeais pas (sic). Je me suis rendu à Marseille, avec l’idée de partir aux Colonies. J’ai sonné plusieurs fois chez un armateur sans le trouver, jusqu’au 12 janvier où il me déclara ne pouvoir m’occuper. Le 5 ou le 6 janvier, voyant la mer très agitée, je suis monté sur un bateau en partance, espérant que nous ferions naufrage. Au lieu de descendre dans les cabines je restais à marcher sur le pont, jusqu’au moment où des matelots, qui m’avaient vu glisser plusieurs fois sans me retenir, m’ont forcé à descendre dans l’entrepont. Je sais nager, mais je pensais bien me noyer. J’avais sur moi le couteau et le revolver, mais je ne voulais pas en faire usage. Je buvais alors un peu trop et je n’avais pas dormi depuis plusieurs nuits. J’avais pris sans le savoir un aller et retour. Finalement l’idée me revint de visiter avant de mourir la tombe de ma mère, morte 3 mois auparavant. Elle se trouvait à Castres, où ma femme habitait. Je me rendis de la gare au cimetière en faisant un très grand détour afin de ne pas être reconnu ; ma toilette était bien en ordre, mais je voulais être absolument seul. Ayant visité la tombe de ma mère, je fis de nouveau un grand détour pour me rendre dans mon habitation. Ma femme, en me voyant entrer, ne prononça aucune parole, ce qui me glaça, j’embrassai au passage un de mes enfants et j’allai m’étendre sur mon lit, mon revolver à la main. Ma femme, ayant franchi la porte, vit le revolver ; elle n’eut que le temps de dire « malheureux, que veux-tu faire ? » le coup partit, j’entendis un cri et je perdis connaissance.

Notre sujet présente réunies diverses conditions dont chacune suffirait à expliquer une fugue. Le besoin de déplacement est fréquent chez les dégénérés, dans les états les plus divers : dipsomanie, mélancolie, simple impulsion, alcoolisme, mobile psychologique quelconque. L’impulsion à errer ou bien le goût permanent d’errer, se rencontrent avec une fréquence toute particulière chez des dégénérés épileptiques ; les mobiles psychologiques, dans notre cas, ont pu être la rancune, l’amour-propre, les projets d’avenir, l’idée de diverses mesures à prendre avant le suicide ; il ne faut pas s’exagérer l’importance de pareils mobiles : les calculs sont le plus souvent le résultat, et non pas la cause des tendances ; la preuve en est qu’ils se succèdent sans so ressembler, tandis que la tendance seule demeure (ici, la tendance à errer).

La tendance à errer doit avoir résulté de toutes les causalités ei-dessus ; mais il en est une spécialement qui semble expliquer, mieux que toute autre, la physionomie même de la fugue ; c’est Véthylisme. Fréquemment, chez des alcooliques non délirants, mais très insomnes, se produit un état continu d’énervement qui les pousse à marcher et à agir, exactement comme au début de certaines intoxications éthérées. Le sujet va et vient dans sa chambre, touche à tous les objets, sort plusieurs fois par nuit : cet état, notre malade se rappelle l’avoir éprouvé. Nous notons qu’au cours de sa fugue, le sujet a changé fréquemment de tonus psychique ; le plus souvent il était désespéré, mais aboulique, à d’autres moments, il lui fallait voir des amis, flâner, causer ; la même fugue a eu pour but apparent, suivant les heures, des projets d’avenir et de suicide. Une fébrilité permanente était le seul lien entre les deux formes alternatives. Durant ce temps, le sujet restait abordable aux influences psychologiques les plus minimes, quitte à les subir à l’excès. Les fugues des malades désignés plus haut montrent généralement plus d’uniformité dans le tonus, et les fugues des alcooliques sont loin d’être constamment tracées sur ce modèle.

La tendance au suicide s’est manifestée à diverses dates, et sous deux formes. Tantôt, il s’est agi d’intention raisonnée. et tantôt d’idée obsédante. C’est sous cette forme qu’elle est apparue tout d’abord à 17 ans. « Pendant plusieurs jours, dit le malade, je me suis senti tiraillé entre Dieu et le Diable. Je n’avais pas de raison pour me tuer et j’en avais envie. Une fois, j’étais assis dans un champ, le pistolet à la main, prêt à tirer, lorsque le bruit d’un passant me força à changer de place ; pendant ce temps l’idée est partie, et elle n’est plus revenue de longtemps. À cette époque je ne buvais pas. » C’est encore sous forme obsédante que l’idée de suicide se présente soit dans les périodes d’éthylisme, soit dans des moments de dépression que le malade appelle, d’un vocable emprunté aux soldats d’Afrique, « le cafard ». Le malade dépeint très nettement les malaises qui accompagnent l’idée : céphalée aiguë, angoisse, sueurs. Au cours de la fugue de treize jours, l’idée de suicide est apparue tantôt comme volontaire, tantôt comme obsédante.

En 1906, il a fait une tentative de suicide par le laudanum.. Lors de la tentative de janvier 1908, la balle de revolver s’est arrêtée dans la paroi thoracique, la plaie est cicatrisée à 5 cm. en dedans du mamelon droit ; le sujet se montrait gaucher jusqu’en son dernier geste.

En février 1908, le sujet venait se reposer loin des siens, aux •mvirons de Paris. Dans le courant de 1908, il reprenait son travail (représentation de commerce). Fin 1908, il se sentait déprimé et cherchait à se tonifier par des verres de vin. L’idée de suicide lui revenait alors, principalement sous forme obsédante ; au cours d’une ivresse, il alla prier un sergent de ville de Varrêter, parce qu’il voulait se suicider.

Lors de notre premier examen, le cas de ce malade, en état de confusion, se présenta à nous comme un problème assez complexe. Ses réponses étant rares et courtes, son attitude sombre et hostile, d’autre part, le ptosis et le strabisme étant alors accompagnés d’une abolition des réflexes rotuliens, les réponses très brèves contenant juste les mots alcool et folie, on pouvait penser au tabès, à un état post-convulsif, à une confusion éthylique, à une ivresse intentionnelle avec désir d’être interné. Le lendemain, la situation s’était éclaircie. Le troisième jour, les réflexes rotuliens reparurent.

Nous avons recommandé au malade de faire traiter ultérieurement par le bromure, comme étant de cause épileptique, ses migraines, et, éventuellement d’autres malaises.

En prévision d’une fugue inconsciente qui pourrait le mettre* à son insu, dans un cas médico-légal, nous lui avons remis une ordonnance portant mention de la maladie et une ou deux recommandations, destinées moins à le diriger qu’à éclairer, le ras échéant, un magistrat. Cette ordonnance peut rendre le& mêmes services qu’un certificat, sans en être un.

Interrogatoire du malade

D. – Voulez-vous raconter vous-même votre première crise.

R. – Je revenais de chez une parente : après m’être lavé la tète à l’eau sédative, parce que je souffrais de ma migraine, je me suis trouvé ne plus pouvoir parler durant 5 heures.

D. – Pendant ce temps, pensiez-vous clairement ? comment vous faisiez-vous comprendre ?

R. – J’entendais et comprenais tout, j’avais toutes mes idées à moi ; j’ai pu écrire ce que voulais dire.

M. Colin demande quelques renseignements sur les deux fugues.

La première paraît bien avoir été inconsciente.

M. de Clérambault. – J’aurais peut-être pu appeler cet épisode automatisme ambulatoire, ou encore délire post-convulsif ; le mot fugue m’a paru le moins inexact, et c’est le plus bref. Il s’est agi d’une courte promenade accompagnée d’actes variés.

M. Colin. – Le malade peut-il donner quelques détails sut* cette crise ?

M. de Clérambault. – Il se rappelle s’être réveillé dans une chambre d’hôtel ; des témoins lui ont ensuite appris ce qu’il avait fait : commander une consommation, se courber sur in table, y dormir.

M. Colin. – Certains épisodes éthyliques peuvent se présenter sous un aspect épileptique ; ils paraissent suivis d’amnésie totale, mais généralement quelques parcelles de souvenirs peuvent être ensuite récupérées.

M. de Clérambault. – Le malade ne sait rien que ce qu’on lui a rapporté. Des souvenirs personnels s’arrêtent à ce mur, devant lequel il s’est senti fléchir.

M. Colin. – À l’époque de cette première fugue, le malade huvait-il ?

M. de Clérambault. – Oui. L’alcool a joué le rôle de réactif à l’égard de l’aptitude convulsive, sans lui le substratum comitial de la migraine aurait pu n’être jamais reconnu.

M. Colin. – La deuxième fugue, celle de 13 jours, est nettement une fugue éthylique.

M. de Clérambault. – Le malade lui-même reconnaît que son besoin de déplacements, ses revirements, étaient fonction de l’énervement où le mettent l’alcool et l’insomnie, dès qu’il est un peu déprimé, ou irrité.

2° Migraines comitiales génératrices d’accès psychiques (1)

Intervention 1923 76

Ladite migraine survit à l’accès amnésique. Elle se complique, avant cet accès, d’obnubilation, et, après l’accès, de confusion.

L’absence totale du sentiment de faim au sortir de l’épisode amnésique vient à l’appui du diagnostic d’épilepsie.

Pour moi, sans aucun doute, le mécanisme du cas est comitial. J’ai observé plusieurs fois à l’Infirmerie spéciale des délires de ce genre ; leur diagnostic, à mon avis, peut être fait non pas seulement par exclusion, mais par reconnaissance directe, en présence de l’ensemble suivant : migraine, état second plus ou moins absurde, confusion et torpeur, éventuellement amnésie.

La migraine observée ici est la signature non seulement de la diathèse épileptique, mais encore de l’accès lui-même. La migraine est génératrice de troubles psychiques, au même titre qu’un trouble convulsif ou qu’un vertige ; je l’ai affirmé ici même en 1909, et je pense le prouver par des observations assez nombreuses.

La possibilité de la nature comitiale de la migraine est bien connue : cette nature comitiale est surtout hors de doute quand il s’agit de Migraine Accompagnée (aphasie et parésie transitoires). Elle paraît être seule admissible quand il s’agit de sujets jeunes chez lesquels on ne peut soupçonner ni auto-intoxication ni début de Tabès ou de P. G.

La Migraine est génératrice d’Accès Psychiques. Elle nous dispense de supposer soit une attaque oubliée, soit un vertige inaperçu, comme on a l’habitude de le faire pour expliquer les troubles comitiaux psychiques. Migraine et troubles intellectuels ont ici une liaison étroite : la Migraine a agi comme l’amorce d’une cartouche, dont l’explosion n’a été autre que le délire.

J’ai montré ici-même, en février 1909 (1), un malade ayant présenté, d’une part, un épisode migraineux aphasie parésie transitoires, d’autre part, un état confusionnel, subdélirant et amnésique, après une absence avec chute. Je faisais remarquer qué ce malade n’avait pas eu d’états délirants après migraines, mais qu’un tel trouble était possible et que je venais d’en voir un exemple.

Voici, en résumé, quel était cet exemple. Batelier flamand, jeune, se présentant à nous avec une confusion d’aspect notoirement comitial, avec toutefois quelques sourires un peu étranges. C’est son deuxième accès de ce genre. Avant chacun des deux accès, longue période de migraines atroces, avec prostration, suivie subitement d’une excitation à la fois muette et euphorique, se traduisant en actes impulsifs et absurdes. Lors du premier accès, il sort de sa péniche, se rend à un marché, y

empoigne deux oies plumées qu’il jette sur son dos ostensiblement, et se met à courir. Lors du deuxième accès, il jette une poignée de monnaie sur le comptoir d’un bar, en faisant mine de prendre les passantes par la taille.

Cette conception de la Migraine Génératrice de Délire, ou, si l’on veut, première partie d’un accès couplé dont la seconde partie est délirante, ne figure pas à notre connaissance chez les auteurs, même pas chez Féré, qui, cependant, a établi une liste si complète des menus signes de l’épilepsie, et qui a donné à la migraine une si grande place. Mais si on relit, à notre point de vue, les vieux auteurs, on y trouvera des cas de délires comitiaux où l’accès délirant typique a été visiblement déclenché par une migraine, bien que ce symptôme soit mentionné simplement à titre incident, et même sans aucune sorte de commentaire. Des actes de meurtre ont été ainsi la séquelle d’un accès migraineux typique, sans attaque, vertige ni absence. Les délires susdits sont qualifiés d’épileptiques par les auteurs qui les rapportent, uniquement parce que le terrain s’est révélé épileptique, soit avant, soit après l’accès. Mais on sent l’importance pratique d’un diagnostic basé sur des signes intrinsèques, et non plus seulement extrinsèques. Une remarque clinique importante est que les malades, dans les Délires Post-Migraineux, se présentent sous les mêmes aspects que les Comitiaux avérés à attaques, absences ou vertiges ; toutes les nuances de la confusion ou de l’excitation dans ces cas sont identiques, comme les actes médico-légaux qui en résultent sont identiques.

L’appoint alcoolique possible ne supprime pas le caractère épileptique de la migraine ni du délire, il n’explique pas toute l’amnésie et il laisse, tant aux actes qu’à la présentation, les traits spéciaux qui nous permettent dans bien des cas le diagnostic par reconnaissance immédiate.

J’ai déjà signalé ici (juin 1909 et janvier 1921) que l’allure farouche et tragique n’est pas constante dans Jes Délires Épileptiques, et qu’on rencontre parfois l’humeur joviale, qui, combinée à la pauvreté idéique, engendre des actes saugrenus. Ce caractère saugrenu des actes serait peut-être plus fréquent dans les Délires Comitiaux Mnésiques.

La valeur génératrice que nous accordons à la Migraine la met, sous un rapport de plus, en parallèle avec le vertige et l’attaque ; la Migraine étant une crise à la fois vasculaire et sensitive, on s’explique qu’elle ait les mêmes contre-coups que les crises à la fois motrices et vasculaires.

On nous objectera que vertige et attaque sont amnésiques, tandis que la migraine est mnésique. Je répondrai que l’Amnésie si elle est cliniquement un signe précieux, n’est pas physiologiquement nécessaire. Très souvent l’Aura Prolongée est mné-sique, et souvent elle n’aboutit pas à une attaque ; dit-on pour cela que tantôt elle est comitiale et tantôt pas ?

En résumé :

1° Ches l’adolescent une Migraine caractérisée est un indice presque certain d’Épilepsie ;

2° L’Accès Migraineux est parfois générateur de Délires de Type Comitial, mnésiques ou non ;

3° Ces délires ne sont pas constamment du type brutal ; ils engendrent souvent des actes saugrenus ; le mutacisme y est fréquent.

M. Colin. – Il faut remarquer toutefois que la migraine est un accident mnésique. Pour ce qui est des fugues épileptiques, Charcot les avait bien mises en lumière. Un de ses malades avait toujours sur lui un papier portant les indications nécessaires à son retour.

M. de Clérambault. – Le caractère mnésique ou amnésique d’un accident est en rapport avec l’intensité du trouble qui Paccompagne, et ne change pas sa signification.