6. La psychanalyse des psychoses

Ce chapitre contient une exposition claire des différences entre le traitement des moi psychotiques et celui des moi névrotiques. Le Dr Federn montre, à l’aide d’analyse de cas, que la faiblesse du moi du patient psychotique exige des procédures psychologiques qui sont sous bien des aspects contraires à celles qui sont pratiquées dans l’analyse classique. Ce chapitre est fondé sur un article qui a paru dans le Psychiatrie Quaterly, 1943, il a été publié et combiné avec un rapport préliminaire antérieur tiré du International Journal of Psychoanalysis de façon à éviter une répétition du matériau. (Voir la bibliographie des écrits de Federn à la fin du livre pour les citations exactes.) Je souhaite remercier les éditeurs de ces périodiques de leur aimable permission d’utiliser ce matériau. – E. W.

Les erreurs et comment les éviter

Lorsque nous traitons des psychoses endogènes il est tout à fait injustifiable de limiter nos efforts au diagnostic et au pronostic ; ce n’est pas suffisant non plus, simplement parce que la maladie est conditionnée par des facteurs endogènes, de veiller à ce que le patient soit mis sous garde et de laisser ensuite le processus morbide suivre son cours en l’observant avec un intérêt psychologique et clinique. Un traitement approprié de type physique et psychique peut avoir une influence favorable sur le cas, tant sur la sévérité d’une attaque particulière et le cours qu’elle suit, que sur le départ et la durée de périodes complètement ou relativement normales et sur l’attitude du patient à l’égard de la réalité à de tels moments.

Cet article traitera de deux groupes de psychoses, la psychose schizophrénique et la psychose maniaco-dépressive. Les cas incluent des psychoses en progrès, des cas stationnaires temporairement arrêtés avec formation de défauts, et des états pré– et postpsychotiques. Ces groupes méritent une dénomination se terminant par « ose », parce que les fonctions mentales qui disparaissent grossièrement ne sont pas potentiellement ou complètement perdues ; chaque fonction pourrait temporairement se réétablir.

Les processus métapsychologiques dans les deux groupes sont :

1) un investissement narcissique anormal et un investissement d’objet diminué ;

2) une régression du moi grâce à laquelle : a) des éléments et agrégats mentaux refoulés onto– et biogénétiquement sont devenus conscients et b) le test de réalité devient insuffisant en raison du changement et de la diminution de l’investissement du moi.

Les deux groupes diffèrent l’un de l’autre comme suit :

1) la qualité d’altération de l’investissement du moi est dissemblable ; en dépit de l’investissement narcissique élevé qui la précède, chez les schizophrènes, il y a perte de l’investissement des frontières du moi, tandis que chez les maniaco-dépressifs les frontières du moi sont investies de mortido ;

2) les états prévalents du moi se continuent séparément dans la schizophrénie mais alternent chez les maniaco-dépressifs ;

3) le processus morbide est interrompu par des rechutes chez la plupart des schizophrènes mais est périodique chez les maniaco-dépressifs ;

4) le processus de guérison spontanée consiste dans la formation de défauts et dans la projection chez les schizophrènes et au contraire dans le deuil chez les mélancoliques ;

5) les principaux mécanismes de défense sont des réactions régressives ou névrotiques chez les schizophrènes, mais ce sont au contraire des réactions émotionnelles généralisées qui s’étendent sur le moi tout entier chez les maniaco-dépressifs.

Au début les patients psychotiques étaient psychanalysés surtout en raison d’un diagnostic erroné ou dans le but d’utiliser l’analyse pour des recherches. Certains des patients étudiés semblaient profiter de l’intérêt clinique accru qui leur était donné. Bleuler lui-même fut le premier à affirmer que Burghölzli pouvait libérer trois fois plus de cas depuis que tous les médecins avaient commencé à les traiter sur la base profonde de la compréhension freudienne.

Et cependant ces patients n’étaient pas véritablement psychanalysés. Je crois que c’est une des raisons pour lesquelles leur état s’améliorait. Les psychiatres s’ajustaient eux-mêmes aux malades de façon à obtenir autant d’information que possible sur les agrégats mentaux du patient, et, soit volontairement, soit sans en avoir conscience, ils se comportaient de telle façon que les schizophrènes établissaient de bons transferts positifs envers les médecins. Les médecins qui échouaient en cela abandonnaient probablement vite leurs recherches parce qu’ils ne découvraient rien de nouveau.

Lorsque j’ai commencé à psychanalyser des patients psychotiques, tous les psychanalystes pensaient que les personnes aux maladies mentales narcissiques étaient incapables d’établir aucun transfert envers le médecin. L’idée habituellement acceptée était que, pour cette raison, toute psychanalyse était impossible. Aujourd’hui bien des auteurs savent qu’aussi bien l’affirmation que la conclusion étaient fausses. Cependant il y a une base véridique à cette croyance. Le transfert des psychotiques est très instable et ne justifie pas l’utilisation de la même méthode psychanalytique que celle qui est employée avec les patients névrotiques. Puisque les psychanalystes traitaient les psychoses comme les névroses ils obtenaient de pauvres résultats. Ils avaient commencé des psychanalyses sans reconnaître les psychoses sous-jacentes ; ils arrêtaient les analyses lorsque les psychoses étaient spontanément devenues manifestes ou avaient été rendues manifestes par des analyses menées de la façon habituelle. Certains collègues peuvent se rappeler une réunion du personnel intéressante où ils entendirent les plaintes d’un patient qui avait développé un état catatonique pendant qu’on le psychanalysait. Le patient accusait l’analyste d’avoir fait avancer sa maladie. Cependant, l’analyste n’avait ni interprété ni encouragé l’association libre du patient, mais au contraire avait été passif et avait écouté la montée des idées illusoires et érotiques du patient. Il avait permis au patient de se déverser librement et il rédigeait le dossier alors que la psychose se développait.

La première guerre mondiale a appris au chirurgien que le sondage ou l’examen routinier des blessures des poumons, de l’abdomen et du cerveau font du tort au patient. De façon semblable j’ai appris à ne pas prendre les anamnèses dans des cas de schizophrénie psychotique ou postpsychotique. J’ai suivi pendant plus de vingt ans après le premier traitement des cas de schizophrénie pratiquement guéris, et j’ai remarqué que les patients refusaient de se rappeler leurs états psychotiques car ils avaient une meilleure intuition de leur propre pathologie que moi. Lorsqu’ils étaient forcés de se les rappeler ils faisaient une rechute. Les patients guéris de schizophrénie parlent favorablement de moi mais ils n’aiment pas que le fait de me rencontrer leur rappelle leurs psychoses. Ceci est probablement le premier problème négligé dans les consultations et dans la pratique privée. Quelques médecins authentiquement doués en sont conscients mais bien peu de psychiatres, même profondément entraînés.

Le deuxième requisit de la psychanalyse des psychotiques est qu’il doit y avoir quelqu’un qui s’intéresse au patient et qui s’occupera de lui pendant l’analyse et plus tard. Aucune psychanalyse de psychotique ne peut être menée à bien sans l’aide de quelqu’un de compétent. Le patient doit être aidé et protégé ; il ne doit pas être laissé à lui-même et à ses tribulations en dehors des heures d’analyse. L’aide, qui doit avoir gagné un transfert positif du patient, pourrait être la mère, la sœur ou le frère, rarement le père, et, selon mon expérience, encore moins fréquemment la femme ou le mari. Lorsqu’il n’y a pas de parent proche suffisamment aimant pour se dévouer à cette tâche pendant un certain temps, un ami est nécessaire. Sans un tel asile de libération libidinale, on ne peut guérir les psychoses, ou la guérison accomplie ne persiste pas, qu’elle ait été obtenue par le choc pharmacologique, par le traitement psychanalytique ou par une combinaison des deux.

Il n’est pas du tout étonnant que la plupart des psychotiques fassent des rechutes à la maison ou ailleurs, lorsqu’ils sont abandonnés sans le soutien continu d’un transfert. Toute psychose est consciemment ou inconsciemment centrée sur les conflits et les frustrations de la vie de famille. Chez les psychotiques comme chez les enfants, le résultat d’une psychanalyse dépend tellement de l’attitude aidante de l’environnement que, si un patient psychotique est peu aimé par le reste de sa famille, le traitement est autant entravé par ce facteur exogène, qu’il l’est du côté endogène par la sévérité de la maladie. Il n’y a aucun cas où j’ai pu réussir sans la coopération constante de la famille ou de quelqu’un qui prenait sa place. Si nous nous rappelons que d’autres que les psychanalystes ont pour but de fournir un soin convenable au patient psychotique à l’intérieur de son cercle de famille, il est clair que c’est notre devoir de perfectionner notre technique d’analyse des psychotiques de façon à ce qu’elle soit toujours possible quand l’environnement est convenable. Un desideratum important serait la formation psychanalytique des infirmières et des assistants.

Si des conditions non satisfaisantes de la vie familiale ne sont pas changées, la guérison des psychotiques se révèle avoir été un travail de Sisyphe, qui se termine en hospitalisation ou en vie dans une famille nourricière. Il est vrai que les sacrifices imposés à des membres de la famille en bonne santé ou à demi en bonne santé ne peuvent pas toujours être combinés avec leur tâche et leurs exigences de loisirs et de plaisir. Souvent la considération des autres membres de la famille demande plus d’attention que les soins accordés aux membres postpsychotiques ; cependant, ces préoccupations deviennent plus faciles et bien des patients postpsychotiques redeviennent utiles et heureux. Ce travail d’hygiène mentale lorsqu’il sera bien organisé sera aussi efficace et économique que les soins préventifs de la tuberculose. Nous pourrions comparer la libido avec le feu et l’électricité, puissances utiles et dangereuses qui peuvent être si bien contrôlées qu’elles peuvent être manipulées par tout le monde dans la vie quotidienne.

L’un des problèmes les plus difficiles dans la psychanalyse des patients souffrant de psychoses sévères est le problème sexuel. Quand une phase maniaque commence à se développer chez les femmes elles deviennent avides de rapports sexuels, de mariages rapides, et d’enfantements. Dans les phases maniaques, les hommes et les femmes pensent toujours qu’ils aiment et qu’ils sont aimés ; et leur optimisme, leur productivité, leur dépassement des résistances font qu’ils obtiennent aisément une réponse, et ceci culmine rapidement dans des relations conjugales ou extra-conjugales. Les hommes et les femmes dans des états maniaques sont souvent si incapables de supporter la moindre interférence avec leur désir sexuel qu’ils reviennent à la masturbation. La masturbation est aussi le moyen habituel d’autoconsolation temporaire dans les mélancolies moyennement avancées, et chez les jeunes hébéphrènes on trouve une masturbation effrénée.

Mon expérience m’a appris que tous les psychotiques ont plus de chance de rétablissement lorsqu’ils ont des rapports sexuels modérés. L’influence joue en sens contraire lorsque par une activité sexuelle abondante la source de l’investissement libidinal s’épuise temporairement ; c’est à ce moment-là que les périodes mélancoliques et schizophréniques deviennent plus sévères et durent plus longtemps. Quand le traitement réussit, la satisfaction sexuelle peut être influencée et réglée jusqu’à un certain point. Les individus psychotiques ne font pas de bons parents et ne supportent pas facilement le renversement inconscient de la situation œdipienne dans la paternité. Pour ces raisons, et aussi en raison de l’hérédité, la stérilisation par vasectomie ou ligature des trompes est indiquée. Cependant chez les hommes l’opération se complique d’un mauvais effet mental dans la mesure où inconsciemment elle signifie la castration ; la stérilisation par rayons X serait préférable s’il y avait un appareillage simple. En Autriche, bien qu’elles aient été illégales, je faisais faire ces opérations grâce à Wagner-Jauregg qui était tout à fait d’accord avec mon opinion que chez les jeunes schizophrènes la vasectomie avait un effet curatif. Nous différions dans la mesure où il voyait comme explication seulement la masturbation diminuée ; je suis convaincu que l’apport augmenté de libido, grâce à l’effet Steinach, avait une influence directe sur l’investissement narcissique du moi déficient de ces cas. Les patients stérilisés des deux groupes limitent instinctivement leur indulgence sexuelle lorsqu’ils sont guéris, et ceci est un autre argument en faveur de mon explication.

Répétons les conditions générales qui doivent être considérées dans tout traitement psychanalytique : l’établissement d’un transfert positif ; l’interruption du traitement lorsque le transfert devient négatif ; l’assurance d’une aide féminine ; une aide et supervision mentale postpsychotique durable et psychanalytique ; la résolution du problème sexuel. Ces règles générales ne sont pas seulement des instructions qui, si on les suit, facilitent la psychanalyse du patient. Ce sont, comme je l’ai dit, des conditions de traitement. Dans les cas sévères elles sont indispensables ; dans les cas moins sévères elles raccourcissent le traitement.

Les patients aux troubles moins sévères apportent fréquemment eux-mêmes l’aide nécessaire ; le moi est capable de résister à la régression complète dans les cas schizoïdes et il peut résister à l’épuisement libidinal dans les cas dépressifs. Dans ces cas moins sévères il est quelquefois possible de guérir la névrose sans provoquer l’éruption de la psychose sous-jacente. On peut attendre assez bien un semblable succès quand le traitement est donné suivant la pseudopsychanalyse qui a abandonné les règles freudiennes strictes et a fait des compromis avec Stekel, Adler, Rank ou Horney. Puisque bien des « névroses de personnalité » appelées psychopathiques ou dégénérées sont des mélanges de différentes névroses de disposition schizoïde ou dépressive et de psychoses, les résultats de telles méthodes, mauvaises scientifiquement, sont particulièrement bons et parfois même meilleurs que les résultats obtenus par la psychanalyse freudienne authentique. Le but cependant n’est pas d’aider de façon aveugle mais de savoir comment traiter les cas sévères et moins sévères de psychoses avec une base théorique assurée. Ni la technique freudienne que Freud a développée pour les maladies névrotiques, ni les mesures pseudo-analytiques qu’on vient de mentionner ne sont bonnes pour les cas sévères. De bons résultats ont été obtenus par un grand nombre d’entre nous avec des modifications acceptables de la technique.

Mon travail date de la première décennie du siècle. J’étais à Vienne quand je me suis profondément intéressé à une famille dans laquelle la mère était une sadique fortement tendue que Ferry aurait appelée une « mère dégénérée ». Elle souffrait d’asthme sévère. Le père était mort d’un accident qui, vu de façon psychanalytique, pourrait être décrit comme suicide. Il y avait dans la famille deux fils et deux filles. À l’âge de 18 ans la fille la plus jeune se suicida la veille de Noël alors qu’on s’attendait à ce qu’elle parte rendre visite à des amis. La pensée de ne pas passer les vacances de Noël dans la maison parentale pourrait avoir précipité sa décision. La fille aînée avait à ce moment-là été réadmise à l’hôpital où à l’âge de 12 ans on avait fait sur elle le diagnostic d’hystérie et où elle avait été deux fois par la suite pendant de nombreux mois dans un état de catatonie agitée. Je lui rendis visite pendant six semaines et finis par gagner son transfert par ma gentillesse et en lui racontant des histoires agréables de personnes qu’elle aimait sans mentionner celles qu’elle n’aimait pas. Je m’informai bien de ses goûts particuliers. Je promis de la faire sortir de l’hôpital et n’omis pas de lui offrir du chocolat. On gagne facilement un bon transfert des psychotiques en utilisant leur régression au niveau oral.

Ma femme était prête à faire n’importe quel sacrifice pour une tâche importante et aussitôt que ce fut possible nous prîmes la patiente dans notre maison. Nous supportâmes ses éruptions émotionnelles, son refus de la nourriture quand elle avait peur du poison, les marches interminables dans sa chambre pendant les nuits, le fait qu’elle fumait trop et le récit de ses malheurs hallucinatoires. Nous ne la limitions en rien bien que nous sachions que cela signifiait courir le risque de son suicide.

Je connaissais son passé et les conflits sous-jacents et l’aidais à les dominer. Dans les deux années qui suivirent elle revint à notre asile pour des périodes de plus en plus courtes. Je ne lui permis pas de retourner dans sa famille ; et je réussis jusqu’à un certain point à influencer sa mère anormale et ses frères gentils mais névrotiques, et les amenai à lui permettre de vivre seule. Elle continua ses études et devint une bonne artiste. Je demandai au professeur de l’Académie des Arts de m’appeler à l’exclusion de tout autre psychiatre lorsqu’elle devenait « bizarre » et paranoïde au collège. Parfois elle n’avait pas besoin de l’environnement précis de notre maison mais passait des heures avec ma femme en voiture, interrompant souvent la promenade pour manger des quantités illimitées de bonbons dont elle avait envie. Alors elle s’apaisait et retournait à son propre studio. Elle devint normale, se maria deux fois et remplit tous ses devoirs. Elle coupa tout contact avec nous, ce qui me causa alors du ressentiment. Il n’y avait eu aucune question de paiement mais je pensais que de tels services méritaient une certaine dévotion et gratitude. Plus tard j’abandonnai ce point de vue narcissique quand je compris qu’une telle désertion était juste et nécessaire pour éviter la peur de la rechute car cela lui rappelait son état psychotique. La combinaison du transfert et de l’aide psychanalytique sauva cet individu humain et remarquable, tant du point de vue intellectuel qu’artistique.

Plus tard j’eus parmi mes malades des individus humbles, médiocres ou éminents. Tout psychotique qui n’est pas faible d’esprit a assez d’intelligence pour comprendre et accepter l’explication de ses propres mécanismes. Sa maladie mentale le rapproche de l’intuition et de la compréhension ; les personnes normales, psychiatres ou non-spécialistes ont une bien plus grande résistance en raison des composantes de leur moi et de leurs composantes logiques et émotionnelles.

Un bref rapport sur le cours de mes premiers cas montrera les dangers de la psychanalyse lorsque le diagnostic de psychose n’est pas fait à temps. La tragédie est que c’est l’amélioration qui conduit à l’optimisme du psychiatre et du patient. Le second prend des décisions soudaines et le premier libère les malades trop tôt. Aujourd’hui je sais que presque aucun patient psychotique ne devrait être libéré de soins analytiques après l’analyse sur la base d’un transfert positif. Pendant longtemps cela était ma politique de ne reconnaître aucun succès et de ne publier aucun récit d’aucun cas jusqu’à ce que cinq années se soient écoulées après la psychanalyse.

Mon premier cas malheureux de psychose qui m’apprit beaucoup fut le premier de tous mes cas analytiques. À cette époque-là il n’y avait aucun contrôle officiel mais j’avais le privilège de consulter le Pr Freud chaque fois que j’avais besoin de ses conseils. Freud m’avait recommandé comme médecin de famille à un malade qu’il avait psychanalysé pour des attaques hystéro-épileptiques. Il soupçonnait une influence traumatique de ces attaques sur les enfants dans la petite enfance, car bien que la mère ait essayé de les protéger, il n’y avait pas eu de séparation suffisante des parents et des enfants. La fille était belle et très douée. Grâce à la richesse de son père elle était une des « beautés resplendissantes » de la société viennoise. Elle cachait ses humeurs et ses symptômes hystériques si bien que personne ne soupçonnait la psychose sous-jacente. Apparemment en raison de l’ajustement sexuel et érotique obtenu par la psychanalyse, mais en fait parce qu’elle avait atteint un point extrême de sa cyclothymie, elle tomba amoureuse d’un jeune homme sain et riche qui fut charmé par sa beauté et sa conversation vivace et humoristique (en réalité très maniaque). Il montra la même attitude terre à terre deux années plus tard lorsqu’il divorça après la première phase ouvertement maniaque. Ce mariage n’aurait jamais eu lieu si le véritable diagnostic avait été fait à temps. Même avant le mariage la jeune fille était déçue du déclin de ses sentiments envers le jeune homme. Je m’opposais au mariage mais sa mère et moi-même lui laissèrent la décision. Elle eut une conversation sincère avec le jeune homme et ils décidèrent de se marier.

Sa vie se révéla être une bataille continue avec ses cycles. Elle fut traitée par des psychiatres différents mais revint toujours vers moi car elle pensait que je la comprenais et que je l’aidais un peu plus que les autres. Dans les années ultérieures elle n’eut pas besoin d’hospitalisation mais elle fut incapable de réussir quoi que ce soit dans sa vie car chacune des phases de ses cycles détruisait ce que l’autre avait construit.

J’étais pleinement d’accord avec le reproche qu’elle faisait, disant que dans de tels cas aucun traitement psychanalytique n’aurait dû être essayé à moins qu’on ait au départ envisagé de le continuer pendant de très nombreuses années. Quelques-uns parmi ses médecins l’avaient conduite à utiliser des médicaments sans discrimination. Chaque analyste sait que les patients doivent apprendre à éviter les médicaments pendant l’analyse ; aucun patient ne peut être considéré comme guéri s’il revient à son usage habituel des médicaments après l’analyse. Cependant nous ne pouvons pas stopper l’habitude des médicaments chez des patients qui ne sont pas guéris. L’habitude des médicaments prouve qu’on n’a pas réussi à obtenir un rétablissement suffisant du moi.

Un cas semblable commença par une neurasthénie accompagnée de phobies et d’obsessions et se termina par l’addiction aux médicaments et des états maniaco-dépressifs. Ce patient était le plus jeune fils talentueux d’un père extrêmement doué, célèbre comme « faiseur et défaiseur » des finances européennes. Le fils était compositeur, savant, homme d’affaires et écrivain, et cependant ses succès étaient limités. Les enfants avaient le même degré de vigueur des pulsions et des motivations que leur père ; mais tandis que chez lui c’était investi de libido d’objet, la plupart des enfants étaient anormalement narcissiques. Ce narcissisme aurait dû nous faire soupçonner plus tôt la psychose sous-jacente. Comme dans la plupart des cas psychotiques la première réaction à la psychanalyse fut très bonne. Le fils travailla, obtint son diplôme et écrivit sa thèse. Par identification avec moi il désirait se marier ; et il fut accepté par une jeune fille qui l’avait auparavant rejeté. Il me reprocha toute sa vie de ne pas l’avoir mis en garde contre le mariage et il avait raison. Sa femme n’avait aucune raison de me faire des reproches parce que je lui conseillai de trouver ses propres satisfactions amoureuses ailleurs et enfin de divorcer. Elle ne suivit pas mes conseils mais apprécia toujours ma sincérité. Du fait qu’un certain nombre de ses phobies persistaient je lui recommandai d’aller voir Freud. Il n’y eu aucun succès thérapeutique au bout de deux ans. Freud me dit qu’il soupçonnait qu’une paranoïa était la cause de la rigidité des résistances et que bien que sans succès à l’égard de la névrose, il était possible qu’il l’ait protégé de l’irruption de sa paranoïa. Ce point de vue m’apporta beaucoup.

Aucun problème n’est plus difficile à juger que la valeur des méthodes de prophylaxie dans les maladies chroniques. Les statistiques n’apportent pas de réponse lorsque les différences des conditions sociales et familiales entravent la constance nécessaire des ceteris paribus. C’est seulement en comprenant les mécanismes mentaux complexes et les conditions organiques qui font que certains troubles mentaux spécifiques commencent et traversent les différentes phases que nous pouvons faire des observations, et devenir à peu près certains de bloquer un chemin de la maladie mentale sans en ouvrir un autre.

Dans le cas en question, les obsessions, les peurs et les excentricités s’améliorèrent ou furent guéries. Ce patient garda une certaine rigidité en ce qu’il répétait les mêmes structures de discussion et les mêmes problèmes sans considération du manque d’intérêt de son auditoire. Il excusait de telles rechutes en disant qu’elles étaient dues à l’effet des médicaments. L’addiction aux médicaments augmentait à chaque période de dépression et n’était jamais dominée pendant ses périodes d’exaltation. Le degré d’intensité des périodes maniaques et des périodes dépressives demeura le même. Le médicament, en apaisant la quantité de douleur, agissait en sens contraire de l’effet autocuratif de chaque phase dépressive isolée.

Ce malade fut psychanalysé avant de devenir ouvertement maniaco-dépressif. Au début des phases dépressives il fit l’expérience d’autres traitements et pensa à chaque fois que le traitement était excellent quand son optimisme revenait en même temps que la phase maniaque. Mais à chaque nouveau cycle la nouvelle méthode dont il avait fait si hautement éloge était abandonnée. À travers tous les cycles il garda son adhésion à Wagner-Jauregg parce que ce dernier n’était jamais influencé par les « hauts et les bas » des patients. Le seul homme qui stoppait ses peints et la prise des médicaments était Groddeck. Le transfert sur moi ne cessa jamais, bien qu’il fût mêlé de satisfactions narcissique et sadique obtenues en me blâmant de l’insuffisance de la psychanalyse. J’étais obligé d’accepter ce blâme. Les psychiatres l’évitent en affirmant qu’ils ne s’attendent pas à guérir de tels cas ; puisque la méthode psychanalytique est efficace dans de nombreux cas, on s’attendrait à ce que nous aidions tout le monde.

Puisque je désirais en savoir plus sur les rapports entre névroses et psychoses, cela m’était égal de prendre des cas apparemment incurables. J’en vins à connaître les conditions qui rendent de tels cas curables.

Dans les deux derniers cas discutés la psychanalyse était dirigée sur la névrose sans qu’on ait conscience de la psychose. Le cours aurait pu être le même sans la psychanalyse. J’avais l’impression que dans les deux cas la psychanalyse avait nourri le départ de la dépression et des explosions maniaques. J’aurais pu voir alors (en fait je le compris beaucoup plus tard) comment l’association libre encourageait l’envol maniaque des pensées et comment le rappel des périodes passées de la vie conduisait à de courtes dépressions en rendant conscients les sentiments de culpabilité. Je ne comprenais pas à ce moment-là qu’il s’agissait d’allusions à la dépression menaçante.

Le fait de précipiter de brefs et légers états psychotiques dans la procédure psychanalytique n’est pas en soi nécessairement un inconvénient ultime dans notre long combat avec l’inconscient. Aujourd’hui j’utilise ces légères explosions du mécanisme psychotique comme les indications de causes plus profondes à dominer et particulièrement de sentiment de culpabilité. Mais pour obtenir de telles victoires tactiques on doit utiliser la stratégie d’interruption immédiate de toute association libre ultérieure. Dans le premier cas j’animais et je nourrissais la production abondante de matériaux inconscients sans tenir compte du fait que les relations émotionnelles avaient une signification psychotique en ce sens que le tout et non une partie du moi était rempli d’un investissement de libido soudain et inadéquat dans les réactions maniaques, et de mortido dans les réactions dépressives. Lorsque la méthode habituelle est appliquée, et qu’on ne tient pas compte des réactions maniaques ou dépressives, celles-ci semblent augmenter si bien que la psychose latente devient manifeste.

Les psychiatres qui désapprouvent la psychanalyse ne manquent jamais de montrer les cas dans lesquels la psychanalyse, loin d’avoir été utile, a entraîné des désastres. Leurs affirmations sont à la fois vraies et fausses. Une série d’événements ne représente pas nécessairement une série cause-effet. Bien des patients prépsychotiques viennent chez le psychanalyste seulement lorsqu’ils sentent à l’intérieur d’eux-mêmes une menace inquiétante de la psychose qui les menace. La psychose les aurait rattrapés de toute façon avec ou sans psychanalyse. Cette observation nous permet de réconcilier l’opinion de Freud que la psychanalyse avait protégé mon patient de la paranoïa, avec l’expérience du fait que la psychanalyse précipite les psychoses. Quand le moi est encore suffisamment résistant la psychanalyse peut rendre conscientes tant de tendances homosexuelles, sadiques et masochistes que cela diminue la force des poussées refoulées si bien qu’en dépit de la fixation préexistante paranoïde, schizophrénique ou maniaco-dépressive et l’échec de la structure du moi, l’état psychotique n’est jamais atteint. D’un autre côté, quand la psychose est près du seuil, la psychanalyse démantèle certaines des structures du moi et il en résulte une psychose manifeste.

Je pense que tous les analystes savent aujourd’hui que les névroses et les psychoses sont, comme Freud l’a découvert, des résultats mêlés des processus morbides destructeurs, et des mécanismes de défense avec des compromis, des compensations, des reconstructions et des symptômes de guérison. Des maladies différentes ont des différences correspondantes de « topicité » mentale (Freud) de ces mécanismes. J’ai démontré un nouveau type de différences topiques dans mon article sur la distinction entre l’hystérie et l’obsession31. Des troubles différents au niveau topique ne s’excluent pas l’un l’autre ; mais un seul mécanisme de défense rend fréquemment tous les autres superflus. Lorsque, avec l’avance de la vie, l’ensemble établi des mécanismes de défense, par exemple hystériques ou obsessionnels, est invalidé par des conflits et des frustrations accumulés, alors un autre désordre mental plus profond se développe. Avec ses défenses, ses compensations, ses compromis et ses reconstructions caractéristiques la psychose est née.

Mes patients ne meurent pas d’hystérie. J’ai observé bien des états terminaux d’hystérie à un âge avancé, et j’ai vu trois fins différentes de cette névrose : la sublimation est la meilleure ; une forme de maladie organique narcissique est la plus fréquente ; et la troisième est une mélancolie climatérique ou présénile sévère et durable dont les malades se remettent en ayant perdu tous ou presque tous les symptômes hystériques.

Lorsque la mélancolie est l’aboutissement de l’hystérie on peut comprendre pourquoi cette fin est précipitée par la psychanalyse. J’ai l’impression que des mélancolies aussi précipitées sont moins sévères que celles qui se produisent dans le cours normal des combats névrotiques. Cependant un bon nombre d’hystéries se termine après la ménopause sans psychose. Les psychanalystes doivent apprendre à ne pas provoquer les psychoses latentes et encore plus à empêcher toute psychose d’être l’état terminal d’une névrose. Ceci est possible lorsque les familles et les médecins coopèrent. On peut dire que la thérapeutique psychanalytique devrait être une prophylaxie pour les gens âgés, exactement comme l’éducation de l’enfant devrait être la prophylaxie de l’adulte.

De nombreuses contributions ont été faites récemment au problème de la psychose chez les enfants. Je pense que le travail de Mélanie Klein dans ce domaine est fondamental bien que je sois loin de soutenir toutes ses interprétations et commentaires théoriques. Ses recherches doivent être vérifiées par comparaison avec la vie adulte de ces petits individus psychanalysés dans leur enfance, comme la psychanalyse du « Petit Hans » fut vérifiée plus tard par Freud.

Je vais rapporter brièvement encore une de mes expériences de jeunesse. En 1912, une étudiante de langues modernes âgée de 20 ans me fut envoyée par le Pr Freud. C’était une jeune fille jolie et intelligente, handicapée dans toutes ses activités par son état obsessionnel. Sa névrose s’était intensifiée après une histoire d’amour malheureuse deux ans auparavant. Son père était un instituteur strict et honnête sans aucune compréhension de l’hystérie de sa femme qui avait divorcé, ni de la névrose de sa fille. Son fils unique s’était développé en un homme extrêmement narcissique dont l’intellect était si brillant qu’il arriva à être juge en dépit de son mauvais ajustement. La jeune fille était négligée et exploitée tant par le frère que par le père. La psychanalyse avança avec « trop peu » de résistance. La jeune fille perdit la plupart de ses compulsions trop vite. Je dus quitter Vienne en 1914 pour aller à New York et la laissai capable de continuer ses études. Quand je revins à la maison quatre mois plus tard elle me reçut avec fierté et timidité dans les yeux et me confia qu’elle était aimée d’un grand acteur et que la voix de Frédéric Nietzsche lui avait parlé.

Je continuai la psychanalyse. Deux ans plus tard son père mourut ; quatre ans plus tard la patiente, incapable d’étudier, se suicida. Elle n’avait jamais eu besoin d’hospitalisation. Je racontai le cas à la Société Viennoise*. Freud approuva mes explications sur le développement de sa démence paranoïde comme une continuation légitime du travail de recherche psychanalytique.

Il y eu d’autres cas que je commençai à psychanalyser en partant d’un diagnostic faux. Aujourd’hui je pourrais faire une erreur temporaire dans une direction opposée en cherchant avec suspicion des signes et des suggestions de psychose sous-jacente. Puisque tous ces processus se manifestent de façon dynamique, topique et économique (suivant la terminologie de Freud) et non de façon statique, un diagnostic précoce fait sur des cas non développés manque de certitude.

Dans les psychoses latentes nous ne voulons pas achever une analyse complète dont la preuve serait la dissolution du transfert et de l’identification. Quand Freud conseillait un essai de psychanalyse, son objet principal était la possibilité de libérer de façon précoce les cas qui se prouvaient psychotiques ou qui menaçaient de l’être. Cependant il est très important de reconnaître la psychose latente aussitôt que possible. En reconnaissant ainsi de façon précoce la psychose nous changeons nos buts et nos méthodes thérapeutiques et analytiques.

Une schizophrénie cachée est indiquée pendant l’analyse par :

1. L’acceptation intuitive du patient, la traduction des symboles et la compréhension de ces processus primaires sans résistance.

2. La disparition rapide ou même soudaine des symptômes névrotiques sévères ; cependant, heureusement, comme nous l’avons mentionné plus haut, certains schizophrènes résistent à la dissolution de la névrose superficielle.

3. Une histoire comportant des périodes avec des sortes de névroses différentes, telles que la neurasthénie, la psychasthénie, l’hypocondrie, l’hystérie de conversion précoce, l’hystérie d’angoisse et les obsessions et les dépersonnalisations sévères.

4. Des périodes psychotiques de véritables délires et de perte de test de réalité dans la petite enfance. Lorsqu’on a tant parlé de telles phases pendant l’essai de psychanalyse il est évident que le patient est dans un état intra– ou postpsychotique.

5. Une détérioration durable du travail, et l’isolement dans les contacts sociaux après la puberté ou après que le patient ait quitté la vie réglée de la maison ou de l’école. Les névrotiques au contraire ont tendance à s’améliorer pendant un certain temps lorsqu’on change les conditions extérieures en donnant plus de liberté ou lorsqu’ils parviennent à une nouvelle période biologique.

6. La prédominance absolue du schéma des réactions narcissiques sur celui de la libido d’objet.

7. Des signes physiognomiques typiques de tenue, de regard et de geste.

La mélancolie latente est indiquée dans l’hystérie et dans les obsessions par :

1. Des états de dépression qui se produisent tous les matins ; de façon typique le patient s’en libère à l’aide de fantasmes qui réalisent le désir, ou de jouissances sexuelles. Lorsque avançant en âge une telle économie douleur-plaisir réussit de moins en moins parce que la réalité annihile les points de départ du fantasme principal, alors la mélancolie se développe.

2. Un schéma des réactions qui fait que la douleur mentale est répartie sur le moi tout entier.

3. Une périodicité précoce. Ceci commence comme une anormalité biologique et s’élargit et s’approfondit de lustre en lustre grâce au travail du deuil pour des raisons mentales.

La manie est parfois initialement indiquée par un mécanisme précoce de défense qui s’exhibe pendant des heures et des jours dans un comportement spirituel narcissique et agressif dénué d’humour réel et en contraste avec le bas niveau d’ensemble de l’humeur et les nombreux sentiments de culpabilité et d’infériorité.

Dans les cas non traités ou traités sans succès, l’investissement narcissique du moi persévère depuis la période prépsychotique à travers la mélancolie et la manie au-delà des intervalles neutres jusqu’au crépuscule postpsychotique de la vie.

J’ai comparé les résultats excellents du cas du peintre (dont la vie, et, qui plus est, dont le destin furent sauvés si bien qu’elle pouvait s’aider elle-même et aider les autres) avec les résultats obtenus dans le cas des trois autres qui continuèrent de vivre malheureux et de rendre leurs proches aussi malheureux. La psychose du peintre était plus sévère que celle des autres et les conditions extérieures n’étaient en aucune façon meilleures dans son cas ; mais sa personnalité était exceptionnellement intéressante et on pouvait sentir sa gentillesse même à travers ses états de rage narcissique. Je la protégeais de toutes ces difficultés comme si j’étais son tuteur. La distance entre le psychanalyste et l’analysant demeura le schéma de notre rapport, mais son transfert était plus important pour moi que le progrès de l’analyse. Nous interposions des heures d’analyse quand elle le voulait bien. Dans les trois cas aux résultats mauvais, la psychanalyse des névroses était le but principal. Dans tous les cas que j’ai traités plus tard avec de bons résultats j’ai suivi les règles dictées par la condition libidinale de la psychose et non celles qui sont dictées par la prétention à l’approfondissement analytique.

Par la suite je me mis à désirer passionnément prendre pour moi les patients dont les psychoses avaient été précipitées par la psychanalyse d’un autre analyste, bien que j’aie moi-même appris à éviter un tel éveil d’une psychose encore dormante. Des patients me furent envoyés par des patients d’autrefois et par Freud. Je tirais certains de leur sanatoria et les installais sous les soins d’infirmiers masculins ou féminins dans leur propre maison ou des maisons d’adoption et commençais alors mon travail. Dans tous ces cas des psychiatres compétents avaient fait des pronostics défavorables ; et mes résultats furent souvent entravés par l’intrusion des psychiatres qui ne partageaient pas mon point de vue. Plus tard j’eus à ma disposition de jeunes médecins qui suivaient ma ligne de pensée.

Aucun patient ne peut être guéri à moins que sa famille ne le souhaite et encore moins en présence de la haine consciente ou inconsciente de la famille. Aucun médecin ne peut guérir un cas sévère lorsqu’il lui manque le lit, le repos et le soin, ou lorsque, intentionnellement ou non, se développent des antagonismes envers la tâche de ramener le moi psychotique à la normalité et la réalité. L’expérience doit être établie et les conclusions tirées à partir de patients traités dans les meilleures conditions et avec le moins d’opposition possible.

Au début je manquais de connaissances, même quand les conditions étaient bonnes, mais au fur et à mesure j’appris de plus en plus, et dans les trois dernières années de mon travail à Vienne je gagnai une aide idéale, l’infirmière psychanalyste suisse Gertrud Schwing. À ce moment-là j’étais en position de convaincre les groupes viennois et suisses d’accepter qu’elle devienne psychanalyste bien qu’elle n’ait ni autorisation ni diplôme, sinon le « plus haut degré » de talent, d’expérience et de dévouement à son travail. Pendant et après son analyse de formation avec moi elle apprit le traitement psychanalytique des psychoses. Elle publia nos expériences dans un livre, Ein Weg zur Seele des Geisteskranken32. Je dis nos expériences car c’est moi qui conseillais et contrôlais ses procédures. Cependant son livre contient ses propres contributions originales.

Gertrud Schwing travailla à Vienne sur des psychotiques dont je faisais l’analyse privée et à la clinique de Pötzl dont l’attitude envers la psychanalyse était sympathique, bien que modifiée par une certaine ambivalence. Dans des discussions, des lectures et à l’occasion du quatre-vingtième anniversaire de Freud et dans des articles, Pötzl louait la psychanalyse comme science et Freud comme génie ; certains de ses assistants favoris étaient des psychanalystes et des membres de notre société. Mais lui-même abandonna sa qualité de membre. Dans ses excellentes leçons cliniques il enseigna plus de psychanalystes que tout autre professeur d’université à l’exception d’un petit nombre aux États-Unis et au Japon. Il conseillait la psychanalyse mais en suggérant de façon désinvolte qu’un traitement de cinq mois suffirait, bien qu’il s’agisse d’une obsession extrêmement sévère. Ce n’est pas étonnant qu’un patient ait changé deux fois d’analyste au bout de cinq mois. Une fois, sur la demande de la famille d’un patient, je le consultai sur un cas de paranoïa. Il leur dit à quel point ils devraient être heureux que le cas soit sous ma surveillance, mais en même temps remarqua que le patient était incurable. Malheureusement pour cette prophétie, le patient fut guéri.

Freud n’a jamais cru que les psychoses fussent un champ accessible à la thérapeutique psychanalytique. Il mérite d’autant plus nos remerciements pour son aide. Lorsque je lui ai demandé d’accepter Gertrud Schwing comme infirmière invitée pour étudier les psychoses dans sa clinique, il accepta immédiatement. Les bons résultats de son travail furent si évidents que Sakel lui demanda de s’occuper de ses cas sous insuline.

J’ai conçu la théorie suivante : dans la thérapeutique de choc, lorsqu’on obtient plus qu’un succès éphémère, cela est dû à l’impression mentale faite par le traitement ou même le mauvais traitement, et à l’amnésie établie. Les patients s’éveillent dans un état d’abattement nauséeux et reviennent à un état du moi très infantile. Piers, à Elgin, a publié un article sur le niveau oral de semblables patients. Le fait pour eux de demeurer à ce niveau ou de procéder jusqu’à leurs états adultes normaux est une question qui peut être influencée par l’attitude mentale. En Suisse, les résultats avec l’insuline étaient bien meilleurs dans certaines institutions que dans toutes les autres parce que dans celles qui réussissaient le traitement mental par des infirmières entraînées était bien établi et le personnel infirmier était adéquat, une infirmière pour trois patients.

Au niveau métapsychologique, le processus schizophrénique primaire semble être une déficience fonctionnelle ou même un épuisement de l’investissement du moi ; secondairement, il est utilisé comme mécanisme de défense. La résolution des conflits internes et externes, la fortification du moi par la protection, les transferts, l’identification et en dernier lieu, mais ce n’est pas la moindre chose, l’intuition des terreurs et des troubles intérieurs du patient étaient les moyens utilisés par Gertrud Schwing. De meilleurs résultats étaient obtenus par cette méthode et nous apprenions à savoir comment et pourquoi on pouvait attendre une amélioration dans certains cas et non dans d’autres.

Il faudrait pour les traitements et la prophylaxie des psychiatres bien plus nombreux et aussi un plus grand nombre d’infirmières, d’assistants et de travailleurs sociaux entraînés à la psychanalyse. Il y aura un temps où l’association médicale américaine et les associations psychiatriques et psychanalytiques promouvront d’elles-mêmes cette instruction. La sagesse de Freud en ce qui concerne l’analyse faite par des profanes est toujours valable. J’aimerais voir des infirmières entraînées par les sociétés psychanalytiques ou au moins bénéficiant de leur aide. Nous ne pouvons pas attendre des exceptions telles que Gertrud Schwing parmi les infirmières ou Anna Freud parmi les pédagogues, car il faut des milliers d’aides semblables pour combattre l’extension de la psychose. Les lois et arrêtés d’un groupe d’hommes sont des artefacts humains temporaires par comparaison avec les lois et régulations qui se trouvent dans la réalité de la nature. Les premières doivent être changées si elles se montrent être en discorde avec les secondes. Ceux qui veulent voir une réduction du nombre des cas mentaux hospitalisés doivent améliorer et augmenter le personnel médical et infirmier, les travailleurs sociaux et les pédagogues bien entraînés à la psychanalyse.

Le transfert

La psychanalyse de patients névrotiques peut réussir en dépit de conditions extérieures défavorables. Grâce à la psychanalyse le névrosé apprend à devenir maître de son destin dans les limites du pouvoir humain individuel. Pour le psychotique un succès durable dépend beaucoup plus des circonstances extérieures favorables comme nous l’avons déjà dit. Dans de telles circonstances la psychanalyse d’un psychotique peut être entreprise et guérir ou améliorer la maladie du patient. Elle sera nécessairement plus satisfaisante au contraire si on applique avec entêtement aux psychoses narcissiques les règles prescrites par Freud pour les névroses de transfert.

Utilisons une comparaison familière : lorsqu’on s’occupe de névroses les barrages et écluses d’inhibition peuvent être ouverts parce que, comme le niveau de l’eau est bas, il n’y a pas de danger réel d’inondation. En ce qui concerne les psychoses la même méthode signifierait l’ouverture de barrages et d’écluses en pleine inondation. Ce n’est que dans les cas exceptionnels que c’est la bonne méthode, bien qu’elle soit risquée ; dans la plupart des cas elle accroît la destruction.

La méthode proposée ici n’est pas une simple psychothérapie soutenue par une connaissance psychanalytique. C’est une vraie psychanalyse, c’est-à-dire l’acceptation de la définition que Freud lui-même donnait de sa méthode : l’application des points de vue économiques, topiques et dynamiques utilisant l’association libre et venant à bout du transfert et de la résistance. Les conceptions topiques, économiques et dynamiques demeurent les mêmes ; la différence réside dans la résistance et le transfert. Dans les psychoses, les résistances normales sont brisées et doivent être rétablies par la psychanalyse ; les transferts ont besoin d’un traitement différent. L’association libre comme moyen de mettre en évidence du matériau inconscient est rarement nécessaire parce qu’une trop grande partie de l’inconscient a été mise en évidence par la psychose. Disons-le sous forme d’une opposition : Dans les névroses nous voulons libérer le refoulement ; dans les psychoses nous voulons créer le re-refoulement.

Bien que cela puisse sembler paradoxal, il est cependant conforme à notre connaissance théorique d’affirmer que c’est précisément dans le cas d’un psychotique dont la raison est affectée que notre traitement doit s’adresser à cette raison dans la mesure où il la conserve ; de façon semblable le transfert est encore plus important que dans les névroses de transfert.

Les patients psychotiques ne sont accessibles à la psychanalyse que parce que, et dans la mesure où, premièrement, ils sont encore capables de transfert ; où, deuxièmement, une partie du moi a l’intuition de l’état anormal ; et où, troisièmement, une partie de la personnalité est encore dirigée vers la réalité. De ces conditions la première et la troisième sont parallèles, l’une présupposant l’autre, alors que la seconde dépend principalement du fait que la régression à l’intérieur du moi soit constante ou soit sujette à des rémissions temporaires.

Le transfert a été la pierre d’achoppement des psychanalystes en ce qui concerne les psychoses. Freud lui-même m’a dit il y a quelques années : « Les psychotiques sont une chose fâcheuse pour la psychanalyse. » Ces arguments, en résumé, font qu’il n’y a ni transfert ni moi sain. Le transfert est nécessaire pour déplacer l’attachement d’objet de l’inconscient du psychanalyste ; en étant transférée la névrose entre dans la réalité. L’absence de transfert chez les névrosés était inconnue de Freud, si bien qu’il soupçonnait une psychose sous-jacente lorsqu’il remarquait une telle absence. Cette opinion s’est révélée fausse dans certains cas. Tout narcissisme n’est pas nécessairement psychotique. Freud lui-même remarqua plus tard que le type narcissique des distributions de la libido permet un fondement d’agression et d’indépendance et ce type peut refuser tout transfert grâce à une fierté et un dépit extraordinaires. Certains analystes sont capables beaucoup plus que Freud de provoquer ce genre de résistance. Wilhelm Reich l’a appelé « une armure narcissique », qui doit être brisée avant qu’on puisse établir un transfert positif. Campbell a raison de dire que les psychiatres voient des patients déformés par leur traitement.

Les analystes avaient tort cependant de conclure que le psychotique ne forme pas de transfert. Il est avide de transférer aussi bien avec la partie saine que la partie désordonnée de son moi ; ces parties peuvent avoir ou bien le même objet ou bien des objets différents. De tels transferts peuvent aisément être perdus après avoir été provoqués, ou peuvent durer toute la vie. Le transfert de la partie psychotique de la personnalité est parfois dangereux et peut conduire à l’agression et au meurtre aussi bien qu’à la déification de l’objet, et l’agression comme la déification peuvent mettre fin à tout contact en raison de peurs profondément ancrées. Sauf dans des cas limités et peu graves, le transfert ne peut pas être utilisé comme un catalyseur sûr dans l’élucidation psychanalytique. Chaque nouvelle étape du développement peut détruire un transfert établi. Le psychotique ne sépare pas suffisamment la psychanalyse de la vie jusqu’à ce que la structure du moi soit pratiquement restaurée.

C’est la raison pour laquelle il est préférable de ne pas faire s’allonger le patient sur le divan psychanalytique. Lorsque le névrosé se lève du divan il revient à son comportement normal et à son rapport conscient avec l’analyste. Ce n’est pas le cas pour le psychotique. Il ne fait pas face pleinement à la demi-réalité du transfert et de ce fait la confond avec la réalité et vice versa. Après l’interprétation de ses rêves il est incapable de distinguer ses intentions rêvées de ses rapports réels ; il peut s’enfuir de chez lui ou attaquer la personne qui a provoqué en rêve ses désirs de mort.

Dans bien des cas, si on fait s’allonger un patient schizophrène pendant l’analyse, il commencera aussitôt à produire des associations de nature schizophrénique alors que, s’il est assis en face de vous, il produira ses associations de façon normale. C’est seulement lorsque le patient a saisi ce qui ne va pas dans ses suites et ses intentions causales, et lorsqu’il a appris à contrôler – c’est-à-dire à dissimuler – cela, dans un effort pour s’adapter à la réalité, qu’on peut pendant un certain temps s’avancer avec précaution et amener à la réalité un matériau provenant des couches plus profondes par le moyen de l’association libre.

Freud avait tout à fait raison : on ne peut pas compter sur un moi qui devient la proie des illusions et des hallucinations, dont les préceptes et les concepts sont eux-mêmes des corruptions déformées plus avant par des projections fausses. Nous acceptons les transferts et les moi tels qu’ils sont offerts par le psychotique, mais notre méthode doit s’y adapter. La même conclusion est en accord avec l’expérience qui montre que la méthode habituelle de la psychanalyse provoque la manifestation des psychoses latentes et l’extension à des parties plus grandes de la personnalité de psychoses sur lesquelles on ne peut pas se méprendre.

Une autre raison de changer la méthode d’analyse dans le cas des psychoses était la nécessité de protéger la famille et les autres personnes. Tout essai pour analyser un psychotique de façon habituelle ne doit être fait qu’après hospitalisation. Les sanatoria et les cliniques cependant n’ont pas coopéré avec le travail subtil de la psychanalyse. Quand je traitais un patient psychotique chez lui je devais faire attention à ne pas éveiller la peur et la violence entre le patient et sa famille. Dans tous les cas les parents, avant de venir voir l’analyste, avaient découvert par leur expérience que l’hospitalisation n’avait fait aucun bien visible. Ils s’attendaient pour des années ou pour la vie à de lourdes dépenses, et c’est pourquoi les parents coopéraient d’eux-mêmes très volontairement ou payaient pour une maison d’adoption avec un tuteur et une infirmière. Parfois ils établissaient un logement séparé, procédure qui était à peine plus chère que le séjour dans un sanatorium adéquat. Bien des patients calmes étaient guéris chez eux.

Une des questions les plus difficiles est celle de savoir comment protéger les enfants. Un grand nombre d’entre eux deviennent profondément endommagés par la vie avec un psychotique ; d’un autre côté on apprend par la psychanalyse des adultes que, savoir pour un enfant qu’un parent psychotique est ou a été hospitalisé est aussi traumatisant, et peut-être même plus, que vivre avec un tel parent. Dans certains cas il est meilleur d’enlever l’enfant et de laisser la personne psychotique à la maison. Certains psychotiques se contrôlent d’eux-mêmes devant leurs enfants. Lorsqu’un enfant est déjà habitué à la maladie de la mère et s’intéresse à coopérer, la séparation serait une nouvelle blessure car un tel enfant aime sa mère.

Quand il y a de bonnes institutions avec un personnel, des infirmières et des assistants entraînés en psychanalyse, l’hospitalisation est la bonne mesure à prendre. Dans ce cas on espère que la maladie mentale ne continuera pas à humilier et à stigmatiser le patient.

À Vienne je préférais éviter l’hospitalisation et, dans cette mesure, je prenais habituellement le parti du patient lui-même. Cependant, les maniaco-dépressifs demandent d’eux-mêmes l’hospitalisation pendant leur dépression mais s’irritent de ses limitations durant leur période maniaque. Chaque fois que je pouvais contrôler à l’aide des médicaments un patient pendant une période maniaque, le cours de la maladie en était favorablement affecté. Un tel patient doit avoir la permission de venir voir le psychanalyste chaque fois qu’il ressent l’impulsion de céder à l’une de ses décisions rapides. Certains patients ne peuvent jamais pardonner l’hospitalisation, bien qu’un grand nombre soient d’accord avec elle et en reconnaissent la nécessité.

Il y a vingt-trois ans, un schizophrène dont les hallucinations auditoires étaient que Dieu l’appelait, n’était pas d’accord avec son psychanalyste en ce qui concernait l’hospitalisation et s’échappa dix jours après avoir été « emprisonné ». Sa femme me consulta et je le traitai avec le consentement de son analyste précédent chez sa mère. Il se remit au point d’être capable de reprendre son travail scientifique et culturel et il a fait vivre sa famille depuis lors. En donnant des conseils à sa femme je dirigeai pendant vingt ans son traitement sans le voir. Il travaille maintenant dans ce pays après avoir traversé des expériences difficiles sans rechute. S’il avait été d’accord pour suivre la procédure habituelle, il serait probablement devenu une épave mentale comme tant de cas hospitalisés de démence paranoïde. Sa femme me dit récemment que loin d’avoir souffert elle avait eu du plaisir à partager sa vie, bien que pour des raisons eugéniques elle n’ait pas eu d’enfants.

En ce qui concerne l’hospitalisation, Freud a dit un jour que la provocation thérapeutique de psychose aiguë grâce à la psychanalyse pouvait être efficace si trois conditions étaient remplies : premièrement, une compréhension psychanalytique profonde des mécanismes narcissiques ; deuxièmement, que le traitement soit mené dans des cliniques et des hôpitaux psychanalytiques ; et troisièmement, l’arrêt de l’utilisation par les adversaires, de cas dans lesquels la psychanalyse apparaît à son désavantage.

Depuis lors, beaucoup de progrès ont été faits dans toutes ces directions ; et cependant il n’est pas encore conseillé de provoquer des psychoses aiguës parce que nous sommes encore incapables de faire un pronostic et de contrôler leur cours. C’est pourquoi souvent j’essaye d’empêcher le progrès de la psychose et préfère psychanalyser de façon incomplète mais inoffensive.

Le patient psychotique offre un transfert positif à l’analyste ; l’analyste doit le nourrir comme quelque chose de précieux dans le but de garder son influence, et de façon à ce que le patient retrouve le contrôle de ses réactions psychotiques par sa propre compréhension. Le transfert est utile dans l’analyse des conflits sous-jacents de la psychose, mais un transfert positif ne doit lui-même jamais être dissous par la psychanalyse. Lorsqu’il est dissous, l’analyste a perdu toute influence, parce qu’il ne peut pas continuer à travailler avec le psychotique pendant les périodes de transfert négatif comme il le pouvait avec le névrosé. Même avec ce dernier, la méthode de transfert et l’ajustement fait par le moi du patient ne sont pas réduits ; ce sont seulement les moyens de découvrir l’inconscient par l’association libre. Nous n’en avons pas besoin lorsque l’association libre est superflue et lorsque l’inconscient se découvre trop. Dans les névroses le but est de remplacer la domination du ça par la domination du moi. Dans les psychoses le but est le même mais, avant qu’il puisse être atteint, bien des fonctions qui ont anormalement pénétré le moi conscient doivent être re-refoulées, et doivent revenir au ça. Dans les psychoses, l’utilisation psychanalytique du transfert est plus limitée mais elle a une valeur encore plus grande que d’habitude. L’antithèse est celle-ci : chez les névrosés le transfert est utilisé pour libérer le matériau refoulé ; chez les psychotiques pour refouler du matériau libéré.

J’ai déjà fait la distinction entre transfert sain et transfert psychotique. Le premier est le même que celui de tout rapport dans lequel quelqu’un devient un ami, un aide ou un amant. Un tel transfert contrecarre les dangers que le transfert fait par la partie psychotique du moi produit pour l’objet, à savoir le psychanalyste. J’ai gagné un ennemi personnel en tournant le ressentiment paranoïde d’un patient en haine objective, en me mettant du côté de sa famille contre lui. Bien des inimitiés fanatiques, privées et politiques sont des réactions paranoïdes rationalisées, comme les forts en surface construits sur des mines de poudre souterraines. De telles inimitiés mettent le médecin en danger quand il surestime le transfert positif sur sa personne.

Lorsque j’étais médecin de la prison militaire de Vienne pendant la première guerre mondiale, j’eus l’occasion de voir comment le transfert normal persiste pendant la psychose. Un sergent, homme excellent, aimable, courageux, était de garde alors que l’un des prisonniers, meurtrier célèbre appelé Mehalla, fondamentalement bon garçon, fut pris d’une psychose de prison aiguë, d’une sorte de « folie de sédition ». Libérée du contrôle de sa raison, sa force musculaire était énorme. Il brisa la porte pour l’ouvrir, alors qu’elle avait précédemment résisté aux efforts de huit hommes dans un état d’esprit normal qui avaient désiré s’échapper. Il ne put pas être retenu par ses huit camarades et s’enfuit le long du corridor. Lorsque le sergent essaya de l’arrêter, Mehalla tira la baïonnette du sergent de sa gaine et sembla prêt à l’attaquer. Le sergent ne fit pas sonner l’alarme, ne s’enfuit pas et n’utilisa pas son revolver ; il dit calmement : « Mehalla, tu ne me feras aucun mal. » Mehalla reconnut l’homme respecté et se rendit. Sa suggestibilité – c’est-à-dire son transfert – demeura.

On gagne le transfert normal du psychotique par la sincérité, la gentillesse et la compréhension. C’est une grande erreur de croire que le psychotique accepte sans protestation le trouble de ses pensées ; chaque fois qu’un psychotique sent que vous le comprenez, il est vôtre. Souvent il offre d’abord une certaine opposition mais fréquemment, le lendemain, l’explication a été acceptée. On doit éviter le blâme et l’admonition sévère, toute supériorité souriante, et particulièrement tout mensonge. Avec les psychotiques aucun mensonge pieux n’est permis. Mentir à un psychotique est contraire à l’ordre de la Bible qui a enjoint de ne pas placer une pierre sur le chemin des aveugles.

Pour le psychotique, être frappé de façon amicale sur les joues, les épaules ou les fesses, être traité comme un enfant stupide, est une indignité. La toute première visite à un hôpital de malades mentaux révélera très vite la qualité de compréhension psychologique et l’attitude de ceux qui sont en charge, et le critère en est la mesure dans laquelle les médecins et le reste du personnel ont réussi à se débarrasser de l’habitude des personnes saines d’un rire que je ne peux appeler que criminel devant les victimes des maladies mentales.

Pour rétablir les transferts du patient, l’analyste doit éviter le moindre signe de dépréciation ou de sous-estimation, et doit reconnaître pleinement le droit du patient de voir respecter sa personnalité. L’expérience médicale et l’instinct humain m’ont appris à utiliser la fixation orale de nombreux patients ; on est autorisé à leur montrer son hospitalité et à leur passer leurs faiblesses pour les cigarettes et la consommation de bonbons. Mais pour réussir, notre sollicitation de la confiance du patient doit être sincère. Son manque de confiance n’est pas seulement morbide ; c’est la réaction parfaitement justifiée de cette partie de sa personnalité qui est encore normale. Avant de terminer une session psychanalytique, les malentendus doivent être soigneusement éclaircis, et les résultats positifs de la conversation doivent être répétés de façon claire. L’analyste doit essayer d’obtenir la continuation du transfert positif ; sans cela le psychotique scotomise l’analyste et ce qu’il dit.

L’expérience d’un bon transfert est la réalité normale principale pour le psychotique. À partir de ce transfert on peut élucider les falsifications et les incertitudes récemment établies. Les fantasmes psychotiques ne sont pas toujours fixés comme on le croit généralement et comme cela est sous-entendu dans l’expression « idée fixe ».

Je fus l’un des premiers à m’opposer au dogme du : « Pas de transfert dans la psychose. » Aujourd’hui bien des psychanalystes américains ont souligné le caractère routinier du transfert.

Freud a décrit ainsi les différences métapsychologiques entre la névrose et la psychose : dans la psychose le conflit entre le moi et le ça est résolu en coupant le rapport à la réalité et en cédant à l’inconscient pulsionnel, au ça ; dans la névrose le conflit est résolu en coupant le rapport à l’inconscient pulsionnel et en sauvant le rapport à la réalité. Cette formulation est une vérité fondamentale à laquelle nous souscrivons tous pleinement ; mais le processus psychotique ne se produit pas simultanément dans la totalité des rapports du moi et des frontières du moi. Pendant les longues périodes de rechute et de retour des changements du moi morbide dans les psychoses, les rapports à la réalité sont particulièrement gardés et même affermis, et les dépendances par rapport au ça sont partiellement diminuées. D’un autre côté dans les symptômes névrotiques, le rapport à la réalité est partiellement atteint et la dépendance du moi sur le ça devient en partie plus grande que dans l’état normal. L’affirmation de Freud a trait à la tendance fondamentale et générale et non pas à chaque phase singulière et à chaque mécanisme partiel ; en effet, comme Freud l’a ajouté dans les mêmes articles, les réparations et les restitutions commencent aussitôt que le mal est fait, et rassemblent ensemble les productions endommagées elles-mêmes. Freud lui-même nous a souvent averti de ne pas devenir dogmatique et de ne pas laisser échapper les complications des phénomènes et les mélanges de mécanismes.

En pratique, la différence la plus importante entre le transfert dans les névroses et les psychoses réside dans le facteur de l’ambivalence. Normalement il y a une résultante qui est l’aboutissement de l’amour et de la haine, de l’activité et de la passivité, de l’obéissance et de la résistance, par rapport à un seul objet. Au niveau névrotique les sentiments ambivalents à l’égard du même objet ont pour résultat une réaction et l’apparition de symptômes. Au niveau psychotique les tendances émotionnelles contrastées déchirent le moi en toutes ses parties. Dans les réactions catatoniques sévères, les parties divisées du moi travaillent simultanément avec des investissements égaux ; elles peuvent arrêter toutes les activités ou créer la stéréotypie. Dans les cas moins sévères les états divisés du moi alternent en force, et en même temps qu’eux il y a alternance de transfert positif et négatif envers l’analyste.

La même alternance est encore plus évidente dans l’autre groupe de psychose affective. Dans ces états maniaques, le patient aime tous les gens qu’il détestait dans son état mélancolique et déteste ceux qu’il aimait précédemment. La même particularité de transfert règne dans les cas moins sévères de ce que nous appelons la cyclothymie, et qui ne méritent pas le stigmate de la psychose. Bien des ruptures d’amour, d’amitié ou d’association, bien des déceptions habituelles que l’on a à l’égard de son partenaire, sont fondées sur la cyclothymie de l’un des individus ou des deux.

L’aboutissement d’un mariage entre deux individus cyclothymiques est ce qu’il y a de plus intéressant. Très vite les deux deviennent temporairement malheureux et désirent se séparer ; mais ils se réconcilient après avoir vécu séparés pendant un cycle. Les deux demeurent inconscients du mécanisme sous-jacent. Chacun projette son changement endogène sur le partenaire et blâme ce dernier de la différence dans ses sentiments. Le type de personne qu’il aimait en tant qu’hypomaniaque, il ne l’aime plus du tout lorsqu’il se sent « bas ». J’ai « guéri » des mariages ainsi atteints en faisant comprendre au mari et à la femme qu’ils se choisissaient l’un l’autre quand l’un était au point « bas » et l’autre au point « haut » du balancement de leur humeur, ou lorsque tous les deux étaient au point « haut ». Sous d’autres constellations chacun est irrité par l’autre jusqu’à ce que la constellation primitive revienne. Lorsque les partenaires du mariage savent qu’ils doivent s’attendre à des interruptions récurrentes de leur amour, ils ne se prennent pas d’amertume contre leur partenaire, mais se tolèrent l’un l’autre, ou trouvent un soulagement dans des vacances temporaires prises loin de la vie conjugale.

L’interruption du transfert fut responsable de la désertion de certains psychanalystes extrêmement doués qui avaient été pendant longtemps très proches de Freud.

Les hommes d’affaire cyclothymiques ont été étudiés, et on a montré à quel point leurs succès financier étaient entravés par leurs « hauts » et leurs « bas ». Il est probable que les crises et les cycles économiques sont accrus parce que tellement d’individus hautement doués et énergiques sont cyclothymiques. Si on pouvait apprendre à guérir la psychose circulaire et la cyclothymie, l’histoire future de l’humanité pourrait être stabilisée.

Les gens qui ne sont pas du métier ont appelé « hystériques » les individus qui passent facilement d’un état du moi à un autre, en changeant leur transfert et leur identification. Chez les psychotiques ces différents états du moi avec leurs amours et leurs haines sont organisés de façon indépendante. Il est impossible de les réunir – jusqu’à ce que le processus psychotique lui-même ait cessé – en faisant une psychanalyse des causes du changement. Par conséquent, pour utiliser le transfert du psychotique, l’analyste doit s’accoutumer au fait que l’ambivalence est remplacée par deux états du moi ou plus.

Pour cette raison, on ne peut pas psychanalyser le psychotique sans une aide qui accueille le patient lorsque son transfert envers le psychanalyste devient incertain. Gertrud Schwing trouva que tout schizophrène désire profondément le transfert envers une nouvelle mère. Aucun schizophrène, découvrit-elle, n’avait de mère véritable, parce que leurs mères elles-mêmes n’avaient pas eu de vraie mère dans leur petite enfance. Ce qui a toujours été vu comme l’accroissement du facteur héréditaire de génération en génération a été découvert récemment être en fait la déficience récurrente des conditions de la libido infantile. J’ai défini le caractère maternel comme « le sentiment naturel du fait que le destin d’une autre personne est plus important que son propre destin ». La maternité se sublime en dévotion sans hésiter ; il n’y a pas de sentiment de devoir, pas de jouissance sensuelle, pas de sentiment de sacrifice. C’est un schéma de comportement instinctuel qui, chez les mères dignes de ce nom, a résisté à la civilisation et a créé la culture et la Chrétienté. À une semblable maternité s’oppose un fort narcissisme, qu’on peut s’attendre à trouver chez les parents de patients psychotiques.

Alors que tout patient névrosé transfère facilement de sa mère au psychanalyste, le psychotique ne peut pas le faire envers un analyste masculin. Ceci montre à quel point le psychotique dépend plus de la réalité que le névrosé ; ainsi, lorsqu’on le force à transférer sa relation à la mère, à un homme, il confond les sentiments homo– et hétérosexuels et devient encore plus perturbé.

Mon affirmation de la nécessité d’une aide féminine pour les psychotiques est par conséquent bien fondée, bien que je sois arrivé à cette conclusion à partir de la simple expérience. Dans tous les cas où j’ai réussi, j’avais eu une telle aide maternelle ; dans certains cas la mère réelle voulait bien aider parce que bien des femmes, même si elles manquent de maternité instinctuelle sublimée, ont un grand sens du devoir envers un pauvre enfant psychotique. Mais la mère réelle est habituellement moins utile qu’une sœur ou qu’une infirmière qui devient une sœur. Le rapport du psychotique devient trop possessif et régresse trop facilement à l’inceste lorsqu’il est soigné par sa propre mère. Cependant la coopération aimante de la mère est très utile lorsqu’on peut l’obtenir.

Quiconque veut préserver le transfert c’est-à-dire quiconque désire psychanalyser un patient psychotique doit être très prudent. Le traitement de l’un de mes patients atteint de schizophrénie très sévère fut soudainement arrêté pendant une année sans raison apparente. Pendant cette période la sœur du patient apportait des rapports détaillés à l’analyste et ramenait des instructions détaillées. Pour donner au patient une aide masculine, il fut envoyé à un chirurgien qui avait été informé de façon minutieuse des réactions qu’il devrait avoir devant les plaintes hypocondriaques du patient et à qui on avait conseillé de refuser toute opération nouvelle (la première période catatonique, quatre ans avant mon traitement, avait commencé à la suite de deux petites opérations qui avaient profondément blessé le narcissisme du patient). Je pensais que j’avais trouvé la cause de la perte du transfert et rendis visite au patient, mais il devint violent et l’explication fut sans effet. Un peu plus tard j’appris la cause véritable. Par malchance j’avais recommandé au patient un infirmier masculin qu’il avait connu au sanatorium pendant sa première psychose aiguë. Toute sa haine explosa, il rejeta l’homme sans donner de raisons – peut-être sans savoir pourquoi il le faisait – et rompit avec moi. Par l’intermédiaire de sa sœur il me fut possible de le convaincre que je n’avais rien su de cette affaire, et ainsi il revint et fut traité pendant quatre années supplémentaires. Il retrouva son intérêt pour la musique, devint organiste dans une église, et avait maintenu sa normalité à travers toutes les difficultés des périodes récentes jusqu’aux dernières nouvelles que j’eus de lui il y a environ trois ans et demi. Toute sa famille avait coopéré avec moi ; il n’avait jamais oublié son état désastreux précédent et le pronostic totalement désespéré que le psychiatre avait donné à cette époque. Quand j’avais demandé à ce collègue de me laisser m’occuper du patient âgé de 22 ans, le psychiatre avait volontiers consenti, tout en m’affirmant qu’il pensait la tentative psychanalytique totalement sans espoir, mais que le cas était si mauvais que je ne pouvais lui faire aucun mal.

On doit permettre au patient de venir à d’autres moments qu’aux heures habituelles lorsqu’il se sent troublé ; mais on est rarement dérangé la nuit. Il est dangereux de faire attendre les patients et il peut être désastreux de manquer un seul rendez-vous. Pendant la guerre je fus un jour retenu à un bureau militaire, et arrivai deux heures en retard à un rendez-vous avec une patiente paranoïaque que je ne voyais qu’occasionnellement lorsque je me rendais à la ville. En raison de ce retard elle avait perdu espoir de me voir arriver et s’était suicidée bien qu’elle ait été sous la surveillance d’une infirmière. Je sais maintenant que dans de tels cas on devrait se rendre en avance chez le malade ; à cette époque-là je pensais comme tout le monde que les psychotiques n’ont pas conscience de tels écarts.

On doit prendre en considération le fait que le transfert psychotique est vulnérable ; faute de cela on ne peut pas compter sur le transfert. Lorsque le transfert est perdu, par quelque changement intérieur du patient, ou par une erreur ou négligence, l’aide maternelle permet de continuer le traitement par son intermédiaire, et souvent le transfert se rétablit spontanément, parce qu’on n’a pas de dessein de s’imposer soi-même au patient. Sans transfert positif notre influence est finie, et nous devons envoyer le patient à un autre médecin pour le reste de son traitement. Cette procédure est exactement à l’opposé de celle qui est habituelle et qui est fondée sur l’idée qu’il n’est pas nécessaire de tenir compte de manifestations de haine chez un patient qui souffre de maladie mentale. Il peut apparaître paradoxal que, plus que le névrosé, le psychotique ait droit au changement et au choix de son médecin et qu’on doive le lui permettre ; ceci vient du caractère vulnérable de son transfert.

Bien des hôpitaux psychiatriques sont parvenus à une discipline meilleure par les moyens de la thérapeutique occupationnelle. Hollos qui a publié un excellent livre psychanalytique sur la psychose, Hinter der Gelben Zauer, nous met en garde de ne pas faire progresser cette discipline aux dépens de l’auto-expression du patient. Nous devons nous habituer à ne pas mutiler cette auto-expression et à ne pas réduire au silence les exigences du patient de relation d’objet.

Il est superflu de discuter pour savoir si la relation intime du patient psychotique à ses aides est un véritable transfert ou un attachement nouveau. Les deux processus vont toujours ensemble. Dans l’un ou l’autre cas il est évident que le patient a désiré depuis l’enfance un père, une mère, un frère ou une sœur gentils et aimants ; je n’ai trouvé aucune preuve qui soutienne la théorie de l’École anglaise que les objets sont divisés en bons et mauvais. Dans la personne normale, comme chez le psychotique, les états du moi avec des sentiments opposés sont centrés sur un seul objet ; la séparation des états du moi demeure inconsciente chez l’individu normal et devient une véritable scission chez le psychotique.

Il est clair par conséquent qu’un patient psychotique doit aller chez un autre psychanalyste lorsqu’il ne souhaite pas continuer avec celui qui est en train de le traiter. Fréquemment l’infirmière maternelle peut découvrir les raisons de la désertion, et, en lui faisant comprendre leur caractère incohérent, peut l’influencer au point de le faire changer d’avis. Mais suggérer simplement la continuation pourrait aussi détruire le transfert qu’il lui porte.

Comment prendre des vacances lorsqu’on traite des psychotiques est en soi un problème qui ne peut pas toujours être résolu en emmenant le patient au même lieu de vacances. Ce n’est pas bon non plus de l’envoyer temporairement dans un sanatorium. On doit le préparer pour l’interruption ou lui présenter un autre psychanalyste. L’annonce soudaine du départ peut détruire son amélioration et son transfert. On est toujours surpris de la netteté des réactions positives et négatives des patients psychotiques. Ils ont besoin d’aide pour se libérer des problèmes qui les persécutent ; leurs productions superficielles flottantes sont pour la plupart des résultats non contrôlés du petit nombre de problèmes qui sont traumatiques. Être psychanalysé est, par conséquent, le désir du patient ; laisser la maladie prendre son cours sans aider est une désertion.

Le processus psychanalytique

La psychanalyse révèle les causes et les interrelations inconscientes des actions et des réactions mentales. Ce processus n’est pas continu parce que les résistances du patient, de l’analyste, de la science et de la société entravent l’association libre et notre empressement à combiner l’association libre du patient avec la nôtre.

La résistance est partiellement manifeste et consciente, partiellement inconsciente ; les résistances rationnelles doivent être surmontées par la raison à moins qu’elles ne voilent une résistance dont la cause est émotionnelle. Le patient a appris à supporter les douleurs mentales inévitables et à dominer les douleurs émotionnelles qui sont créées ou répétées par les matériaux remémorés. Un certain nombre de ces résistances semblent tout d’abord tout à fait irrationnelles, mais s’éclaircissent lorsque sont révélés des états passés du moi aux expériences apparemment distantes mais en fait reliées. Chaque fois qu’une résistance est dominée et que l’intuition est rétablie grâce à l’usage du transfert, et par l’analyse, un nouveau matériau apparaît à la surface et, pendant un moment, l’analyse progresse facilement.

Dans l’analyse des névrosés on s’attend à ce que l’association libre commence à la surface de la conscience, peut-être à partir de détails des symptômes, des rêves et des fantasmes, à partir de la vie réelle, ou à partir des sentiments de transfert. Le matériau produit par l’association libre et les résistances est interprété de la meilleure façon grâce à des analogies avec des réactions bien connues de la vie passée et présente. La même procédure peut être suivie avec les psychotiques ; la différence est que, à la différence du névrosé, le psychotique, en raison de souvenirs librement associés, peut retourner si loin dans son passé qu’il confondra l’expérience présente et l’expérience passée. C’est pourquoi les états qui méritent le nom de « mixophrénie » sont plus évidents que les états de division du moi sous-jacents. Cependant le terme « schizophrénie » se justifie, parce que les états séparés du moi ne sont pas unifiés – comme dans les états normaux – par le moi présent, mais se mélangent avec lui ; et aussi parce que des expériences d’objet différentes ne sont pas unies sélectivement aux bons concepts, mais sont acceptées sans sélection par une seule et identique frontière actuelle du moi.

Pour le processus psychanalytique, l’introduction des situations de l’enfance et des traces des expériences et des complexes passés à la conscience par le moyen de l’association libre, est d’importance encore plus grande que l’interprétation. Dans la névrose, on souligne et on accueille cette révélation des matériaux refoulés à la surface de la vie présente. Dans la psychose, on retarde et on essaye même d’empêcher la production spontanée des complexes mentaux encore inconscients parce qu’on ne veut pas avoir à supporter un accroissement de la désorganisation psychotique jusqu’à ce que le moi ait été rétabli à l’intérieur de ses frontières normales et suffisamment investi d’investissement mental pour supporter les forces dynamiques de l’inconscient. Le travail analytique est par conséquent à la fois plus facile et plus difficile chez les psychotiques ; il est plus facile en raison de la plus grande tendance à apparaître du matériau inconscient ; il est plus difficile en raison de l’étrangeté paradoxale des produits psychotiques. Si l’analyse progresse et réussit chez les psychotiques, le patient lui-même reconnaît que les deux processus s’opposent l’un l’autre : le recouvrement de la « masse des sentiments refoulés » et l’acceptation et l’analyse de sa « structure malade ». La réintégration atteinte par le moi peut être jugée par cette capacité de participer aux tentatives du psychiatre de chercher et d’expliquer les réactions psychotiques. Un bon comportement social et occupationnel n’est pas une preuve de réintégration du moi car il est fréquemment fondé sur le transfert et sur la régression à un état d’enfant obéissant, plutôt qu’à une cure du moi.

Cependant, chez tout psychotique, mis à part les cas de stupeur mélancolique très profonde, une partie des frontières du moi demeure occupée par la réalité et les relations extérieures. Ce fait peut être reconnu dans les changements d’expression faciale du patient et a été vérifié par la rétrospection. Alors que le malade se trouvait dans des états de délire ou de stupeur il observait, et même critiquait, les événements de la salle d’hôpital. Dans les énonciations verbales de tout genre c’est quelquefois le processus normal secondaire, quelquefois le processus psychotique primaire qui peuvent dominer. La plupart des patients utilisent largement les mécanismes secondaires, et racontent des observations vraies et fines et associées à des jugements corrects, mais se mettent soudainement à employer des mécanismes primaires, ce qui aboutit à des combinaisons absurdes. La raison en est que ces malades mélangent les symboles et ce qui est symbolisé, et utilisent des impressions objectives pour justifier des projections paranoïdes et des introjections hystériques. Ils confondent presque toujours la pensée et la réalité, expriment des idées comme si elles étaient réelles, et ignorent les faits et leurs conséquences – même ceux avec lesquels ils étaient en relation quelques minutes plus tôt. La réalité perd de son importance et les idées deviennent réalité. Le changement dans leurs émotions est analogue ; dans les situations où la personne normale ou névrosée n’aurait qu’une réaction émotionnelle modérée, le psychotique vit à la fois tous les moments où le même genre d’émotion a été expérimenté. Parfois de tels événements du passé sont choisis non par analogie mais par contraste.

Un souvenir peut être rejoué comme s’il était réel et accompagné de sa pleine émotion. D’un autre côté les faits réels ne rencontrent aucune émotion parce que la réalité a perdu son contact normal avec les frontières du moi corporelles et mentales et a été réduite à la valeur d’une association occasionnelle.

Freud a étudié le rapport entre le discours et la psychose. Parfois un mot acquiert valeur de réalité, et parfois les faits se rétrécissent et deviennent de simples mots vides. Le psychotique parle souvent sans aucun sentiment alors que les profondeurs de son âme devraient être émues, et éclate en plexus ou en rires alors que rien n’a été dit d’aucune importance apparente.

Comme les rêves, les états psychotiques sont parfois difficiles à interpréter et parfois faciles à comprendre. Ce n’est pas étonnant qu’ils semblent être un terrain sans espoir pour l’intervention psychanalytique ou pour la suggestion fondée sur le transfert. Cependant les résultats de la psychiatrie dans les siècles précédents et, de notre temps, les cures et les améliorations spontanées, pour autant qu’elles fussent incomplètes et incertaines, prouvent la possibilité d’un rétablissement. Dans un tel rétablissement le désordre mental peut ne pas disparaître mais l’investissement normal du moi est réétabli, le test de réalité fonctionne à nouveau, la désorganisation se limite à nouveau au rêve et au processus inconscient, ou à ceux parmi les processus conscients qui ne heurtent pas la réalité.

Une observation approfondie permet de remarquer que même pendant la psychose la capacité de raisonnement n’est pas véritablement détruite ; elle est oubliée et négligée par le patient et par les autres, et même par les psychiatres. Dans certaines maladies, particulièrement dans l’amenda et dans les états maniaques et mélancoliques, la connaissance normale semble être devenue inconsciente et se révéler dans les rêves. Stekel insiste sur le fait que les tendances morales sont réprimées et deviennent cause de névroses et de dépressions. Le surmoi du psychotique demeure fréquemment le même que lorsqu’il était en bonne santé, bien que son influence soit déformée de façon déraisonnable.

On découvre habituellement des indices de normalité dans les tendances et les points de vue ; le patient peut indiquer son résidu de normalité en montrant qu’il sait ce que d’autres personnes placées dans sa situation en penseraient. Il y a de bonnes raisons à ces résistances et on doit trouver ces raisons ; il a souffert de la réalité et n’a aucune envie d’y retourner. Ces résistances sont, pour la plus grande part, beaucoup plus fortes chez les psychotiques que chez les névrosés. Le névrosé lui-même s’étonne lorsque, en dépit de son intuition claire, ses symptômes et ses réactions anormales persistent. Lorsque le psychotique accepte une vision normale et saine des choses, il ne voit pas spontanément le contraste entre ses idées saines et ses idées dérangées parce que le test de réalité ne fonctionne pas.

Dans les psychoses, les résistances sont traitées de la même façon que dans les névroses en fonction de leur nature. Il y a beaucoup moins de résistance du ça que chez les névrosés ; il faut des forces annexes pour réétablir le refoulement.

Chez les névrosés, les résistances les plus courantes viennent d’un gain épinosique* et des nombreux anti-investissements qui maintiennent le refoulement névrotique. Dans la psychose il reste peu de ce type de réaction. Dans la réorganisation psychotique, qui quelquefois inclut des conceptions totalement modifiées du monde, les résistances peuvent fonctionner à nouveau mais les mécanismes diffèrent de ceux du névrosé.

Les résistances liées au transfert sont les mêmes chez les psychotiques que chez les névrosés aussi longtemps que demeure un certain nombre de critères moraux ; mais le transfert peut soudainement perdre toute réserve. Dans le cas des psychotiques on doit par conséquent faire très attention à garder ses distances avec les malades. Comme Ferenczi l’a dit de l’enfant, le psychotique interprète de travers les mots et les gestes.

La résistance produite par le gain paranosique existe chez les psychotiques comme chez les névrosés. La vieille plaisanterie de l’homme qui répond avec cette question : « Soit, mais alors pourquoi est-ce que je suis fou ? », exprime une vérité générale.

Dans certains cas les résistances venues du surmoi sont encore fortes. Il y a une grande quantité d’autopunition et de sentiments de culpabilité masochistes satisfaits au niveau psychotique dans la mélancolie et dans les états paranoïdes et catatoniques.

Dans les psychoses sévères, le contre-investissement a perdu presque tout pouvoir d’empêcher les éléments inconscients de devenir conscients. J’insiste intentionnellement sur ce point : les investissements ont perdu leurs pouvoirs, ils n’ont pas disparu. Cependant, dans ces cas-là, il serait absurde d’analyser plus avant les résistances, de créer une intrusion de l’inconscient dans la conscience et de déplacer la frontière entre le moi et le ça encore plus vers le moi. Et cependant nous avons appris de Freud, Jung, Nunberg, Bibring, Katan et A. Reich et de bien d’autres auteurs, que la production psychotique doit être analysée pour être comprise. Dans les cas catatoniques par exemple, le matériau inconscient pur et simple peut être interprété comme exprimant des impulsions fondamentales prégénitales avec les réactions objectales de l’enfance la plus reculée.

C’est pourquoi, lors de toute session, se pose le problème de décider si on doit reconduire le patient à la normale ou utiliser son état psychotique pour le rendre capable de faire face à ses désirs, ses impulsions, ses conflits, ses peurs et ses terreurs les plus profonds.

Avant de répondre à cette question technique, nous devons réfuter l’argumentation selon laquelle il est impossible de démontrer à une créature psychotique et irrationnelle les couches profondes et obscures de son esprit alors que la psychiatrie habituelle elle-même n’est pas encore convaincue de leur existence. Et on doit aussi répondre à cette question : « Est-ce que le psychotique est absolument incapable de comprendre quoi que ce soit ou d’utiliser quoi que ce soit dont on puisse imaginer qu’il le comprenne ? »

L’expérience a montré que les deux arguments étaient vains. J’ai appris cela de ma première patiente schizophrène, le peintre, qui disait toujours lorsqu’elle rechutait : « Tout est différent » (Alles ist anders). Lorsqu’on lui demandait ce qu’elle voulait dire elle répondait que l’analyste devait savoir ; mais en voyant son ignorance elle demanda s’il ne voyait pas que la pièce était pleine de couleurs. Les couleurs comme telles demeuraient inchangées, mais elles étaient devenues tridimensionnelles et remplissaient la pièce ; si bien qu’à partir d’un rideau rouge la couleur lui apparaissait comme de la matière rouge, transparente ou opaque, mais substantielle. Ceci signifiait que le fait de s’intéresser à la couleur rouge s’était symbolisé et matérialisé en quelque chose de spatial et de substantiel ; l’idée que « cette couleur rouge m’intéresse » était représentée de façon très primitive par la perception que le rideau l’atteignait. La pensée était devenue substance. L’analyste lui expliqua ce mécanisme et elle comprit. Des années plus tard je découvris que mes patients psychotiques comprenaient quelque chose dont j’ai peur de ne pas vivre assez longtemps pour le faire comprendre aux psychologues et aux psychiatres. Comme le peintre, les patients pouvaient sentir que non seulement leurs moi mentaux mais leurs moi corporels étaient aussi touchés par des idées analogues à celles du rideau rouge.

Il est probable que dans la petite enfance rien n’est perçu comme distant ; tout touche physiquement et mentalement la surface sensuelle du moi.

Freud a dit qu’il y avait deux façons de comprendre le lien entre les éléments inconscients et leur représentation consciente, à savoir la compréhension logique et l’expérience essentielle. La compréhension logique a peu d’effets thérapeutiques, mais la même explication produite par l’analysant à partir de sa propre expérience a une valeur thérapeutique. Le psychotique a peu ou pas du tout de compréhension de ce qui est logique mais beaucoup de ce qui est essentiel. Il doit apprendre à distinguer entre ce qu’il comprend spontanément et ses propres illusions et rationalisations primitives.

La question de savoir si on doit, pour faire avancer l’analyse, utiliser le matériau inconscient produit par les psychotiques reçoit donc une réponse. Il est dangereux d’essayer d’aller vers des couches encore plus profondes et d’introduire des problèmes dans l’esprit du patient. Lorsque son inconscient est productif on doit l’aider à déchiffrer la signification de ces étonnants produits en utilisant sa compréhension logique et son auto-observation, et traduire avec lui les produits surgis de son inconscient l’un après l’autre. La traduction implique trois genres d’explication : premièrement, l’importance des blessures et des conflits qui proviennent du monde extérieur. Lui-même ne soupçonne pas les réactions détaillées à la réalité qui sont cachées dans ces créations mentales. Deuxièmement, comment les états et les situations du moi passé sont revenus et doivent être de nouveau refoulés ou reconnus comme souvenirs. Et troisièmement, comment l’étrangeté et l’absurdité de son état mental sont dus à des processus intérieurs spécifiques. Lorsque les transferts positifs dominent, on a de nombreux points de départ pour une telle analyse, sans inquiéter le patient.

Il est paradoxal que, dans la psychose, la psychanalyse doive trouver le rapport à la réalité derrière le matériau inconscient qui est produit et non l’inconscient derrière le conscient. La différence réside non dans le but mais dans la distribution des tâches. Dans la névrose, l’analyse doit aussi trouver le lien dans les conflits stimulants de la vie réelle, le transfert inclus, et de plus doit distinguer, dans le présent, la part des réactions passées et créer le contrôle de soi en démontrant la phénoménologie, la psychologie et la métapsychologie des processus.

La psychanalyse fonctionne de la même manière lorsqu’on l’utilise pour élucider les actes manqués. Dans toute la psychopathologie de la vie quotidienne les tâches de la vie réelle sont contrecarrées ou contaminées par des éléments inconscients. Presque toujours on doit découvrir une signification cachée dans le rapport à la réalité qui élucide l’erreur ou le lapsus inconscients. Dans mon cours de 1932 sur Die Ichbesetzung bei den Fehlleistungen33, je soulignais que les actes manqués sont dus non à un processus névrotique mais à un processus psychotique. Aussi bien dans l’acte manqué que dans la psychose, la résistance a diminué et a échoué dans le maintien du refoulement, laissant donc les processus inconscients travailler dans des domaines réservés au fonctionnement du préconscient, tels que le langage, les activités motrices et la reconnaissance. Dans les deux états l’investissement du moi a changé ; dans l’acte manqué, pour une durée courte et sans avertissement ; dans la psychose, pour une durée longue qui suit un état préparatoire d’incertitude.

Nous comprenons maintenant pourquoi les psychoses latentes sont provoquées par la méthode habituelle d’analyse. Si on combat les résistances par le transfert, si on analyse le transfert et qu’on promeut l’association libre, la psychanalyse devient extraordinairement facile. Si l’analyste n’est pas mis en garde par ce sentiment de facilité, l’obsession et l’hystérie disparaissent rapidement ; le patient s’analyse lui-même entre-temps, découvre encore plus que ce que l’analyste a deviné et produit de plus en plus de matériaux d’heure en heure ; soudainement le matériau et le patient sont devenus psychotiques. Ce changement est facile à provoquer et difficile à renverser ; mais heureusement il n’est pas toujours irréversible.

Avant de décrire la façon de rétablir les résistances, et de faire revenir l’investissement normal du moi aux frontières abandonnées du moi, je désire souligner une fois de plus le fait que dans les psychoses manifestes et latentes, l’analyse typique utilisée pour les névrosés est nuisible et doit être abandonnée, ou ne doit être utilisée qu’à dose homéopathique34.

Le moyen de rétablir les résistances réside dans l’abandon des techniques habituelles : 1) abandon de l’association libre parce qu’il n’est pas nécessaire d’avoir plus de matériaux inconscients étant donné qu’on en a eu assez dans le processus morbide lui-même ; 2) abandon de l’analyse du transfert positif, parce que sans lui les patients psychotiques ne peuvent pas être traités : le transfert négatif bien sûr peut se produire tout seul et doit être dépassé par des explications, par la psychanalyse et par le comportement de l’analyste ; 3) abandon de la provocation de la névrose de transfert, parce qu’elle se développe rapidement en psychose de transfert dans laquelle l’analyste devient un persécuteur qui est introduit dans toute sorte de constructions délirantes et hallucinatoires pour lesquelles il est préférable d’utiliser le terme de Bleuler de pensée « déréifiée ». Ce développement est dangereux et peut rendre impossible tout travail ultérieur ; 4) abandon de l’analyse des résistances qui maintiennent le refoulement, parce qu’il n’est pas souhaitable de libérer plus de matériau refoulé et plus de processus primaires. La responsabilité de l’analyste lui interdit de rendre son patient plus psychotique.

En abandonnant les outils habituels de la psychanalyse on n’abandonne pas la psychanalyse elle-même. On l’applique aux matériaux et aux symptômes qui ont été révélés dans le processus morbide. Tout lien de ce matériau avec des conflits traumatisants est élucidé et analysé, aussi bien que toutes les résistances, excepté les contre-investissements qui maintiennent le refoulement.

On doit distinguer entre les résistances dirigées contre le rétablissement, et celles qui sont dirigées contre le matériau inconscient. Par exemple on essaye de réduire les sentiments de culpabilité et les peurs qui portent sur des objets réels comme ceux qui sont provoqués par des illusions et par des tendances inconscientes. Mais on laisse les phobies sans les toucher parce qu’elles protègent contre des peurs et des conflits plus profonds ; les rapports positifs qui donnent un certain plaisir et une certaine sécurité sont rarement analysés. Un de mes patients changea de religion, devint bigot et conçut des phobies de la police et des socialistes pendant son traitement. Il ne dépassa pas ces excentricités et quelques autres jusqu’à ce que ses conflits principaux qui s’enracinaient dans ses premières années eussent été dominés par l’analyse.

En analysant un psychotique on ne doit pas augmenter sa régression. En prenant cette précaution nous contribuons à « encapsuler » les réactions psychotiques permanentes – résultat semblable à celui qu’on observe dans le processus de « rétablissement » spontané qui implique rarement plus que le fait que les malades se rétablissent suffisamment pour des buts pratiques. L’expérience montre cependant que la capacité relative de contrôle raisonnable d’idées et de réactions déraisonnables continue à se développer toute seule lorsque nous réussissons à réintroduire le patient dans un cercle social et dans une vie active. De tels patients dressent dans leur esprit une barrière contre leurs idées délirantes et ont acquis une intuition qui, bien qu’elle soit imparfaite et toujours un peu incertaine, suffit à conserver leur mode morbide de pensée distinct de leur vie réelle. Le degré jusqu’auquel un patient réussit à réaliser cet objectif est de plus une indication valable pour l’assistante qui a été instruite en psychanalyse ; il montre le moment où on doit s’attendre à un danger provenant d’une difficulté dans la vie réelle et montre aussi quand le malade a besoin de soutien et d’une possibilité de se confier, non seulement en raison de cette difficulté particulière, mais aussi en raison des conflits inconscients non résolus.

Il est évident qu’en changeant de technique on abandonne l’idée d’une nécessité d’une analyse prétendue parfaite, et l’espérance d’une cure cliniquement parfaite. L’analyste se contente de voir son malade revenir à la vie active parfois sans résidu psychotique, parfois en étant capable de dissimuler de façon permanente de tels résidus. Souvent les résultats dépassent l’attente et la promesse, mais en aucun cas on ne peut faire suffisamment confiance aux résultats pour dédaigner tout soin postanalytique.

Freud a dit un jour, il y a longtemps : « Comment traiter la famille d’un patient ? Je ne sais pas quoi dire. » Les familles ont depuis appris comment se comporter avec des névrosés psychanalysés ; et les familles et leurs psychiatres apprendront comment se comporter à l’égard des psychotiques psychanalysés. Le temps est proche où il n’y aura plus de faille entre le psychanalyste et le psychiatre.

Bien des psychiatres appliquent déjà leur connaissance de la psychanalyse aux patients psychotiques ; l’auteur de ce texte n’a pas d’objections aux méthodes telles que l’analyse de groupe de Trigant Burrow ou de Schilder ou à la méthode scénique de Moreno ; toutes ces méthodes peuvent être très utiles. La technique de Fromm-Reichmann est la meilleure méthode psychanalytique utilisée jusqu’à l’époque présente.

Toutes ces modifications de technique s’appliquent mieux aux schizophrènes qu’aux maniaco-dépressifs ; ces derniers ont besoin de changement de méthode pendant leurs crises, mais la méthode normale d’analyse peut être utilisée pendant les périodes moins aiguës et les intervalles entre les crises. On doit toujours garder à l’esprit la psychose latente ; le patient lui-même doit la garder présente à l’esprit de façon à ce qu’il puisse l’aider à finir le traitement.

Le commencement d’un état dépressif ou maniaque interrompt l’association libre lorsque ce commencement n’est pas souligné par l’analyste. On laisse alors se réaliser le désir spontané du patient de conversation et de discussion, et on préférera glisser sur la résistance et les troubles de transfert plutôt que de les analyser.

La règle qui exige de dire la vérité au patient psychotique s’étend à sa connaissance de la nature psychotique de sa maladie. Le maniaco-dépressif, comme tous les psychotiques, veut se tromper lui-même et il essayera de convaincre l’analyste que sa psychose a disparu de façon permanente. On ne doit pas faire semblant d’accepter cette opinion à moins d’être soi-même convaincu que c’est vrai. La conviction qu’on a que la psychanalyse peut guérir la psychose encouragera beaucoup cette croyance chez le patient, au point que la reconnaissance de l’existence d’une psychose ne signifiera pas un désastre sans espoir. Nous savons aujourd’hui que le moi déficient dans la psychose, et les dysfonctions du moi dans la névrose, peuvent être guéris. En appelant la psychose une maladie du moi on évite de produire une impression terrifiante. Pour être guéri le psychotique doit coopérer ; et dans ce but il doit comprendre la nature de son « devenir différent » ; s’il ne peut pas différencier l’état psychotique de l’état normal du moi il ne peut pas être guéri.

Tout patient, y compris le névrosé, doit apprendre qu’il y a deux réactions devant la frustration, la douleur et la maladie. L’une est de mettre hors la loi et de bannir tout ce qui est lié ou tout ce qui rappelle les causes de ces troubles. L’autre est de savoir qu’on doit les tolérer et les dominer en reconnaissant leur cause. L’une des réactions signifie une demande d’aide ; l’autre signifie la guérison. L’aide est illusoire et doit être restreinte à des cas incurables.

Lorsque le maniaco-dépressif a compris la phénoménologie de sa maladie il peut se protéger beaucoup mieux. Il y a trois faits principaux, vrais dans les deux cas, et qu’il doit connaître : premièrement, le narcissisme est la source de sa vulnérabilité émotionnelle ; par conséquent le travail qui lui correspond est de déplacer la libido de l’investissement narcissique aux objets ; deuxièmement, la réaction générale recouvre des réactions particulières qui sont un moyen de défense destiné à cacher les causes véritables ; et troisièmement, le patient au lieu d’accepter la frustration comme douleur réagit avec agressivité parce qu’il veut préserver la satisfaction de sa libido. Plus tard il payera ce laisser-aller d’une douleur irrévocable et durable.

Ces deux réactions cachent des conflits spécifiques par l’investissement complet du moi, investissement de libido chez le maniaque ou de mortido chez le mélancolique. C’est pourquoi à chaque rechute on doit trouver, analyser et accepter des frustrations distinctes. Du fait que ce processus est douloureux, le transfert positif doit être protégé. Par une telle protection et par cette analyse on empêche l’aggravation d’une réaction généralisée, et on peut continuer l’analyse en temps voulu de la façon habituelle.

Le plus grand danger est le suicide dans la phase mélancolique ; on peut juger le degré de danger par la proportion de narcissisme par rapport à la libido d’objet et, par la proportion de narcissisme satisfait par rapport au narcissisme insatisfait, problème qui dépend largement des gains et frustrations en amour. Dans la prophylaxie du suicide une amélioration des proportions entre le narcissisme et la libido d’objet, et entre le narcissisme satisfait et insatisfait représente une guérison, alors qu’une vigilance constante représente l’aide. Parfois, la souffrance irrévocable de la mélancolie est si grande, tellement plus grande que la somme de plaisir dont on jouit dans les bonnes périodes, que l’« économiste de la libido » ne peut pas blâmer le patient suicidaire. Cependant, le but est d’empêcher la mort de tout patient, particulièrement alors que sa mère est encore en vie.

Le changement de technique décrit ici se caractérise de façon extérieure par le fait qu’on laisse le patient assis en vis-à-vis et où on n’impose pas la « règle de base ». On interviendra dans les actions du patient, l’analyste sera en contact constant avec la famille et il y aura l’assistante analytique. À la fin de la session j’ai souvent appelé cette aide dans le bureau et ai fait participer le patient alors que je répétais les problèmes et les solutions qui avaient été évoqués pendant la discussion.

La description du traitement est plus difficile que sa réalisation. Il est toujours bon de suivre le conseil de Freud et de commencer à la surface de la conscience. Freud m’a donné un autre conseil lorsque j’étais un débutant enthousiaste et inexpérimenté. Cela semble trivial aujourd’hui, mais c’était très utile à l’époque alors que la résistance et le transfert n’avaient pas encore été découverts. Il me dit : « Gardez toujours à l’esprit le fait que votre patient doit revenir le lendemain pour être traité. » Aujourd’hui ce conseil est dépassé dans le problème de la névrose, mais il s’applique toujours aux psychotiques avec lesquels on ne peut pas établir de contrat du fait qu’on ne peut pas compter sur leur moi et en raison du caractère vulnérable du transfert.

Si on commence à expliquer un trouble, et qu’on le soulage ainsi, le patient reviendra. L’explication apaise certaines peurs et certaines douleurs. On ne doit laisser aucun malentendu. Le psychanalyste partagera l’acceptation des falsifications du psychotique comme si c’étaient des réalités ; il partagera ses douleurs et ses peurs et sur cette base raisonnera avec le patient. Lorsqu’il sera convaincu que cette procédure permet au patient de se sentir compris, l’analyste présentera la vraie réalité opposée à la falsification. Et ensuite il montrera : premièrement, quelle frustration, douleur ou appréhension est représentée par la falsification ; deuxièmement, quelle peur profonde, quel conflit ou quelle frustration est la cause première de la falsification ; et troisièmement, quels changements des frontières du moi ont rendu ce processus de falsification possible. Cette méthode se fonde sur la connaissance analytique du processus métapsychologique dans la schizophrénie. Je suis devenu certain de la vérité et de l’importance de ma découverte dans ce domaine lorsque je l’ai vue comprise et acceptée par le schizophrène lui-même qui est dans ce domaine un bon juge.

La capacité du malade d’utiliser des falsifications comme matériaux dont il tire des conclusions de façon raisonnable est tout à fait surprenante ; mais ceci correspond au mécanisme principal de la schizophrénie. Freud a parlé de mécanismes primaires et secondaires, combinant le langage de la psychologie de son époque avec la terminologie de la théorie mécaniste de l’énergie. Sa découverte générale et fondamentale fut celle du caractère défensif de nombreux mécanismes.

L’investissement des frontières du moi d’énergie mentale et particulièrement de libido et de mortido est, dans le sens de Freud, un mécanisme ; il a lui-même caractérisé les symptômes et douleurs hypocondriaques comme accumulation d’investissement dans certains organes, et il a aussi dit que dans l’angoisse l’investissement du moi est accru. Il semble que tous ces processus soient au sens de Freud des mécanismes et puissent être utilisés pour la défense.

Bleuler a trouvé que chez les schizophrènes le processus de base est la division entre divers éléments de l’association et entre l’émotion et le contenu. L’École française débutant avec la conception plus générale de l’insuffisance physiopsychique de Janet culmina dans l’affirmation de Minkowski que le trouble de base est la perte du contact vital avec la réalité. La théorie de Berze d’un abaissement du niveau psychique de l’énergie semble décrire de façon correcte le processus morbide.

Ma propre enquête sur la phénoménologie du moi conduite antérieurement et indépendamment, m’a amené à une compréhension phénoménologique et métapsychologique distincte du trouble schizophrénique de base. Je retrouve Jaspers dans la séparation de la sensation de réalité et du contrôle de la réalité. Du fait que les frontières du moi perdent leur investissement, les idées, les pensées et les souvenirs sont expérimentés comme réels au niveau de la sensation de réalité et cessent d’être des pensées pures. Chaque changement singulier de la pensée en quelque chose de réel est senti comme absolument certain et ne peut pas être renversé par le contrôle de la réalité ou le raisonnement et encore moins par le raisonnement des autres. Les processus mentaux dont se sont retirées les frontières du moi rencontrent de l’extérieur le moi mental et le moi corporel, et doivent être réels pour le moi pathologique à l’intérieur de ses frontières rétrécies.

La comparaison de l’état schizophrénique avec le rêve a été élaborée par différents auteurs, en Allemagne par Kurt Schneider et son École. Le mécanisme de base de la sensation de réalité est le même dans la schizophrénie et dans le rêve. On ne peut pas argumenter avec soi-même de façon à ne pas prendre son rêve pour de la réalité. On peut seulement reconnaître – rarement pendant le rêve mais toujours lorsqu’on se réveille du sommeil – qu’on a accompli comme dans la réalité ses propres processus mentaux.

Le schizophrène n’est pas en état de se réveiller de ses réalités pathologiques ; il vit au milieu d’elles et il les mélange avec les réalités de la vie, et les falsifie toutes deux. Même lorsque le processus schizophrénique a progressé et a corrompu la plupart des souvenirs et des représentations d’objets, le schizophrène est encore capable de traiter raisonnablement son matériau limité. Ceci est vrai même dans les cas les plus avancés. L’affirmation de Freud que le patient a toujours raison est plus vraie pour le psychotique que pour le névrosé. Le schizophrène a toujours raison lorsque nous comprenons et acceptons son univers et lorsque nous savons ce que signifient ses expressions déformées et à quel point se justifient les motifs de ses actions et de ses réactions.

Alors que le traitement analytique ne peut pas forcer ou persuader le patient d’abandonner la sensation de réalité dans ses falsifications, on peut utiliser son raisonnement pour arriver à ce qu’il se rende compte, qu’en raison de sa maladie, il ne doit plus pouvoir compter sur une partie de son moi, celle qui confond les pensées et la réalité. Une fois que le patient a appris cela il a beaucoup gagné ; à partir de ce moment, et graduellement, les illusions perdront leur pouvoir de rendre encore plus confus les produits de la partie normale de sa personnalité.

L’étape suivante est pour lui d’apprendre à distinguer par des différences phénoménologiques subtiles les frontières du moi aux investissements normaux des frontières du moi dont les investissements ont été retirés. Au même moment les réalités qui seraient normalement des idées et des pensées commenceront à être reconnues comme des pseudo-réalités.

Dans le processus schizophrénique les états antérieurs du moi deviennent temporairement isolés. La psychanalyse s’occupe de ces états en reconnaissant pleinement leur réalité et en disant au malade que ce sont des états infantiles de son moi revécus. Lorsque nous traitons un schizophrène, nous traitons en lui divers enfants de différents âges. À ce niveau l’analyse est faite de la même façon qu’avec un enfant. Et il serait peut-être utile d’essayer la méthode du jeu dans les cas graves.

Par tous les moyens qui ont été mentionnés jusqu’à présent, l’analyse devient intéressante pour le patient et le psychanalyste, et donne au patient plus d’équilibre et de sécurité. La guérison elle-même est accomplie lorsqu’on trouve et qu’on apaise les conflits pulsionnels et émotionnels qui ont causé le retrait de l’investissement du moi ; ce retrait est arrivé partiellement comme défense et partiellement en raison de l’épuisement dû à des blessures narcissiques trop nombreuses et trop profondes. L’analyse permet aux états infantiles du patient de se libérer de bien des conflits qui s’étaient accumulés inconsciemment au point d’aboutir à la cassure des frontières du moi. Cela permet au patient de comprendre et d’accepter les conflits actuels qui ont éveillé les anciens conflits et ont été renforcés par eux. Cela raffermit les états de son moi en permettant une nouvelle identification avec l’analyste et satisfait sa libido d’objet dans le transfert positif et par l’aide de l’analyste dans la vie réelle. Par tous ces moyens sa défense devient superflue et les sources de sa libido permettent de rétablir la perte de l’investissement.

Mes concepts phénoménologiques du moi sont en harmonie avec la psychologie du moi de Freud et aussi avec la conception qu’a Adolf Meyer de l’intégration du moi. Cependant, il y a une différence entre Freud et moi en ce qui concerne le processus de la « perte de la réalité ». Freud a dit que le moi abandonne son contact avec la réalité et le contrôle qu’elle exerce sur lui, et laisse ainsi le chemin libre pour l’intrusion des poussées inconscientes de leur représentant provenant du ça. J’ai trouvé que ce n’est pas la « perte de la réalité » qui est l’étape décisive hors de la normalité ni le passage de la névrose à la psychose. Cette étape c’est le « gain de réalité » de ce qui avait été précédemment purement pensé. La perte de la réalité est la conséquence et non la cause de la déficience de base du psychotique.

Par une enquête intensive des changements observables de la conception de l’objet, j’ai acquis la conviction que la réalité n’est pas abandonnée par le moi mais qu’il devient impossible au moi de conserver la connaissance de la réalité en raison de l’établissement d’une conception fausse de la réalité qui est plus forte que tout souvenir des concepts sains de la réalité. Dans toutes les schizophrénies commençantes, et ceci inclut une paranoïa assez récente, la première conception fausse de la réalité se produit lorsqu’on pense à quelque chose qui est arrivé et non pendant que cela arrive. Cette première conception fausse est toujours précédée ou accompagnée du sentiment du patient qu’il y a quelque chose « d’étrange » dans son propre moi.

Le sentiment d’étrangeté est la première étape caractéristique sur le chemin de la perte de la réalité. Cependant, j’ai montré que cette étrangeté consiste dans le changement d’investissement des frontières du moi. D’abord la composante libidinale de l’investissement est perdue. Dans les cas ordinaires de l’étrangeté, le patient ne se plaindra pas d’une perte ultérieure de l’investissement. Au commencement de la psychose, tout l’investissement du moi et non l’investissement libidinal seul est retiré d’un certain nombre de processus de pensée ; et dans ce processus schizophrénique de base certains produits de la pensée ne se situent plus à l’intérieur des frontières du moi mental ; cependant, ce qui se produit en dehors des frontières du moi est senti comme étant véritablement réel et réellement vrai. Aucun test de réalité ne disperse ces sentiments de réalité. J’ai observé de façon répétée cette première étape dans laquelle les pensées gagnent en réalité, lorsque j’ai vu des malades « guéris » immédiatement après une rechute. Cependant, même sans la possibilité d’examiner le processus schizophrénique à son commencement, on peut se convaincre de la vérité de cette observation en entendant les récits faits par des patients schizophréniques plus avancés de leurs premières tribulations. Plus tôt la psychothérapie commencera après le début du retrait des frontières du moi, plus il y aura de chances d’une amélioration rapide. Dans un cas, une semaine de psychanalyse domina une troisième rechute, alors que dans les attaques précédentes le malade avait eu besoin d’hospitalisation pendant de nombreux mois.

Après la première étape – celle ou les pensées sont devenues « réelles » – la conséquence suivante est l’interprétation de faits objectivement réels par des faits faussement conçus comme réels. Bien des nouvelles falsifications qui n’ont pas cependant la valeur pleine d’une réalité sentie en sont le résultat. Ensuite suit – comme une mesure pour éviter ce qu’on pourrait trouver contraire et par conséquent perturbant – une scotomisation de la réalité objective dans la mesure ou elle se heurte à la « réalité » psychotique. C’est alors seulement que la « perte de réalité » est établie. C’est pourquoi je contredirai Freud seulement dans mon observation que la « perte de réalité » n’est pas la première étape, mais appartient au « processus d’autoguérison de la psychose ». Plus vite on se débarrasse pleinement des conceptions opposées et objectivement correctes des événements extérieurs, moins grande sera la perte de la réalité et meilleur sera l’état encapsulé et systématisé de réalité falsifiée qui en résultera.

Le processus décrit n’est pas seulement celui du retrait de l’investissement du moi dans la schizophrénie. Lié à lui, mais clairement séparable, il y a le mécanisme de la régression à un état antérieur du moi. Puisqu’une telle régression peut soudainement cesser ou être rétablie, elle ne peut pas être causée par autre chose que par des changements de l’investissement. On doit supposer que des états adultes du moi atteints au niveau ontogénétique ou même biogénétique peuvent perdre leurs investissements. Dans la schizophrénie la perte de tout intérêt par la régression remplace quelquefois la perte de réalité par le moi présent. Mais dans de nombreux cas, l’état régressif lui-même manque d’investissement de frontière du moi et vit dans des réalités totales ou partielles falsifiées. À chaque rechute, on doit élucider les conceptions présentement voilées de la réalité, aussi bien que les conceptions régressives ; cette différenciation est celle qui met en jeu la partie la plus difficile de la psychanalyse des psychoses. Parfois le sentiment d’étrangeté ou la dépersonnalisation n’existent que dans la régression.

Il existe encore une autre forme de perte de l’investissement des frontières du moi. C’est la plus étonnante et la plus fréquemment mentionnée, mais elle est rarement comprise parce que les individus sains n’ont pas conscience des frontières potentielles du moi dans leur corps. Lorsqu’un organe interne perd l’investissement du moi, l’autoperception de son propre corps en est changée. Ceci est un premier symptôme très fréquent de schizophrénie sévère. Fréquemment, des années avant que se développent les autres symptômes schizophréniques, il se produit des états hypocondriaques qui, suivant les explications de Freud, sont dus à un accroissement de l’investissement de la libido dans l’organe qui préoccupe le patient. En observant attentivement ce phénomène, j’en suis venu à la conclusion que l’organe surinvesti libidinalement est senti comme extérieur au moi corporel. Lorsque tout l’investissement du moi est retiré des parties du corps, le patient décrit seulement ou se plaint des distorsions les plus étranges de l’autoperception du corps ; dans bien des cas, la peur et l’étrangeté se mélangent à un sentiment corporel étrange de son propre corps. Comme Bibring l’a démontré, une mauvaise perception paranoïaque du monde extérieur peut commencer à partir de l’extraterritorialité d’un organe interne35. De tels changements du moi corporel sont difficiles à décrire ; cependant, ils sont bien connus du psychotique lui-même et il les utilise pour la spéculation et la formation d’une théorie hypocondriaque plus poussée. Au grand étonnement du psychiatre, le patient est capable de comprendre le changement dynamique de son propre moi. Tout son intérêt pour les autoperceptions modifiées est manifestement narcissique (ou autistique, introverti et introspectif). Cependant, par cette compréhension un intérêt plus objectif commence à interférer avec son attitude narcissique ; ceci sert le but thérapeutique qui est de changer les investissements narcissiques en investissements libidinaux d’objet.

Dans la psychanalyse des névrosés, la personnalité propre du patient est toujours mise en jeu ; cependant, le laisser-aller à l’auto-inspection est diminué par la psychanalyse, car toute explication acceptée libère le patient des troubles qui le rendent introspectif. Ceci est encore plus vrai des psychotiques guérissables dont les autoperceptions morbides sont le noyau d’idées délirantes et de pensées falsifiées. Plus encore il semble que l’intérêt porté à la fonction perturbée du moi du patient permette de restaurer la perte d’investissement de cette fonction.

Ceci est un mécanisme complémentaire important de la psychanalyse thérapeutique des psychoses. On le voit dans l’amélioration lente mais régulière qu’on observe à chaque session où une impression fausse a été comprise comme telle, ou bien une réaction du moi a été expliquée. Dans l’explication, l’attention du patient était dirigée vers son moi comme un objet d’observation et de raisonnement. Il est certain qu’à chaque attention de ce genre l’investissement du moi est raffermi et la frontière normale du moi rétablie pour un certain temps. Ces rétablissements du moi demeurent pendant une durée qui s’allonge progressivement. Lorsqu’ils sont devenus permanents, l’intérêt du patient se dirige spontanément vers l’analyste, l’aide, le traitement et les activités normales qu’il a abandonnés. Ceci est très utile parce que tout accroissement de la libido d’objet diminue la vulnérabilité narcissique.

Une psychanalyse conduite de cette façon consiste fondamentalement dans la restauration, étape par étape, des investissements narcissiques normaux sur le moi ; elle renverse le processus graduel de perte des investissements narcissiques dans le processus schizophrénique.