7. Principes de psychothérapie de la schizophrénie latente*

Dans ce chapitre le Dr Federn approfondit la différence entre la pathologie du moi du névrosé et du psychotique et indique les procédures thérapeutiques spécifiques à utiliser pour le traitement de la schizophrénie. Il insiste particulièrement sur la nécessité de reconnaître tôt la schizophrénie latente et sur les symptômes significatifs et souvent mal interprétés de la maladie. – E. W.

Les concepts théoriques

La psychothérapie scientifique est fondée sur la compréhension des troubles psychologiques sous-jacents de la conscience et de l’inconscient. Alors qu’on connaît bien les mécanismes de la névrose, ceux qui sont impliqués dans le processus schizophrénique sont encore sujets à controverse.

Toute psychose est une maladie mentale du moi lui-même, alors que dans la névrose seules certaines fonctions du moi sont atteintes. Dans la psychose le dommage principal consiste dans la perte de l’investissement (la charge énergétique mentale) des frontières du moi. En conséquence, nous découvrons dans cette condition un rétrécissement du moi mental et des idées et des concepts qui sont maintenus. Mais les mêmes idées qui normalement se forment à l’intérieur de la frontière du moi mental, et qui par conséquent sont perçues comme pure pensée, prennent le caractère d’une fausse réalité lorsqu’elles se produisent en dehors de la frontière du moi. Tandis que la perte de l’investissement de la frontière du moi se précise, ce faux sentiment de réalité acquiert la qualité de quelque chose qui est au-delà de tout doute subjectif. Cependant, tout le monde peut observer que souvent, dans toute production schizophrénique nouvelle, l’investissement de la frontière du moi oscille pendant un certain temps et que la réalité subjective des pensées du patient est constamment interrompue. À chaque « coup de balancier » le patient met en doute d’une certaine façon la « réalité » de ses productions mentales.

Heureusement, pendant de longues périodes, la perte de l’investissement de la frontière du moi et la fausse réalité qui s’ensuit demeurent seulement partielles. De plus, dans la majorité des cas, les pertes d’investissement sont réversibles et par conséquent on peut retrouver la capacité de séparer correctement la formation des idées de la perception. Par conséquent, pendant le traitement, les parties du moi qui fonctionnent encore en distinguant convenablement les pensées et la réalité doivent être utilisées comme alliées. C’est seulement avec leur aide qu’on peut réparer la partie déficiente.

Ces considérations théoriques sont importantes comme fondement de la technique, surtout si on envisage une psychanalyse, qu’elle soit de type orthodoxe ou de l’un des « genres » en vogue.

Par contraste avec la situation des névrosés on ne peut pas, chez les psychotiques, compter sur le moi pour faire correctement la différence entre la pensée et la réalité. Chez le psychotique, on doit faire attention de ne pas soulever du matériau inconscient, pulsionnel et infantile pour l’amener à la conscience. Malheureusement ceci est inévitable une fois que la psychose est établie puisque les frontières du moi, privées de leur investissement, ont perdu leur fonction d’agent contre-investissant réagissant contre la pression du matériau inconscient. Bien qu’utilisés de différentes façons, les moyens de transfert et d’interprétation sont les mêmes dans les deux cas. Dans la névrose, le psychanalyste s’efforce de rendre conscient du matériau inconscient refoulé. Dans la psychose, il a affaire avec trop de matériau inconscient déjà parvenu à la conscience. Ainsi, le but thérapeutique dans ce cas n’est pas la délivrance du refoulement mais le re-refoulement. En opposition avec le slogan bien connu de Freud : « Là ou il y a le ça, qu’on fasse venir le moi », nous devons dire en ce qui concerne la psychose : « Ce qui est devenu territoire du moi doit être rendu au ça. »

Le fait que le re-refoulement est possible, est évident puisqu’il se produit spontanément dans les épisodes psychotiques résolus. Pour aider à ce rétablissement la psychanalyse se propose deux buts :

1. Le thérapeute amène le patient à concentrer son attention sur les conflits particuliers dont le résultat a été l’irruption de matériau inconscient. Une partie de ces conflits réside dans la situation près de la réalité présente, l’autre provient de matériau qui auparavant avait été refoulé. Le premier conflit est habituellement négligé et son lien avec les conflits inconscients ignoré par le patient. Lorsque ce lien est activement révélé, il devient plus facile d’accepter la compréhension de la partie inconsciente. Il est remarquable de voir combien de résistances du psychotique sont fondées sur des conflits précis dans la réalité.

2. On doit encourager le patient à reconnaître la façon dont les états précédents de son moi interfèrent avec ses états présents. Les psychanalystes ne comprennent pas généralement que, dans l’état normal comme dans l’état pathologique, des états du moi sont refoulés, avec succès chez les gens normaux, sans succès chez les névrosés et les psychopathes. Les patients psychotiques sont capables de reconnaître ce fait ; souvent ils le reconnaissent spontanément et même mieux que les gens les plus sains.

Sous l’effet de l’influence thérapeutique, les cas favorables réagissent d’une façon satisfaisante. À la suite de leurs essais répétés, les patients apprennent à adhérer avec succès à l’état normal adulte du moi pendant des périodes de longueur croissante. Ce concept est semblable à celui sur lequel Adolf Meyer a insisté dans le but fondamental de réaliser la réintégration de la personnalité lentement devenue malade.

Il est difficile de dire si les états infantiles du moi sont re-refoulés ou bien s’ils sont résolus dans la thérapeutique active et par le facteur de guérison inhérent à certains processus psychotiques. Une telle distinction répondrait à la question pertinente : savoir si la maladie est seulement arrêtée de façon temporaire, c’est-à-dire si l’investissement des états du moi infantile refoulé a été perdu à nouveau. Si nous pouvions répondre à cette question nous pourrions établir un pronostic sûr en ce qui concerne les rechutes ultérieures.

Les névroses et les psychoses s’opposent de même façon en ce qui concerne l’investissement du moi. Dans chaque cas de névrose, certaines frontières du moi sont trop investies. Ceci est vrai de la névrose obsessionnelle en ce qui concerne les frontières entre le moi et le surmoi, et de l’hystérie d’angoisse en ce qui concerne la frontière entre le moi et le monde objectif. Dans l’hystérie de conversion, les frontières du moi sont élargies de façon à inclure des expressions organiques dans le moi. Certaines frontières du moi de l’hystérique sont surinvesties d’émotion. Là aussi, des états précédents du moi conservent un investissement accru qui trouble le moi présent.

Nous pouvons résumer ainsi : le but de la psychothérapie est de restaurer les investissements perdus au moi psychotique et de libérer les hyper-investissements du moi névrotique. Il est bien sûr plus facile d’enlever les investissements en surnombre – par le moyen thérapeutique du transfert, de la catharsis, de l’intuition et de l’indulgence accordée au surmoi – que de restaurer les investissements manquants. De la même façon il est moins difficile de faire venir du matériau pathogène et traumatique de l’inconscient que de le ré-enfouir dans ses profondeurs.

Les différences mentionnées ci-dessus s’expliquent dans une autre distinction fondamentale mais pas absolument universelle, entre psychose et névrose. L’un des principes fondamentaux et inébranlables de Freud est que les névroses sont surtout des phénomènes de défense alors que les psychoses sont des phénomènes d’échec du moi. Ce dernier concept a été implicitement affirmé par Freud dans son explication du cas Schreber36. La différence n’est cependant pas universelle parce que dans toute maladie mentale les conflits entre personnalité et poussées pulsionnelles sont fondamentaux. De plus dans la psychose aussi le moi se défend encore d’une destruction plus profonde en utilisant toutes les facultés qui lui demeurent de pensées et d’émotions ; dans la névrose le moi n’est pas capable de défendre sans restriction tout son fonctionnement. De plus, dans les deux groupes de maladie mentale, le moi ne se défend pas seulement contre la maladie mais l’accepte aussi comme source de gain paranosique et épinosique.

L’introduction théorique ci-dessus était nécessaire pour permettre de comprendre la procédure correcte à suivre dans la schizophrénie commençante dont la schizophrénie latente se sépare nettement. Le but thérapeutique est d’empêcher une schizophrénie latente de devenir manifeste. Pour cette raison le diagnostic de la schizophrénie latente doit être fait tôt. Bien qu’il puisse être impossible de l’empêcher, l’essai vaut la peine puisque le résultat de la schizophrénie est de toute façon imprévisible.

La plupart des schizophrènes suivent un chemin chronique. Leur personnalité se désintègre lentement, la perception de la réalité contrôle les falsifications les plus importantes, et ils peuvent pendant des années garder une assez bonne adaptation avec un changement très lent pour le meilleur ou pour le pire. Par conséquent la psychothérapie a une bonne chance de protéger l’individu contre une recrudescence de la maladie.

Certaines affections semblent n’être pas malignes, alors que d’autres s’aggravent comme si elles suivaient un processus de destruction actif. Les forces constitutionnelles de la résistance et l’étendue des facteurs de lésion extrinsèque influencent son cours. Nous nous occuperons plus tard des facteurs de complication organique. Des facteurs additionnels sont les conflits intérieurs et l’attention émotionnelle extérieure. Dans les cas favorables, les causes qui précipitent la maladie sont habituellement moins fortes que dans les cas qui se terminent par l’hospitalisation. Par conséquent le psychiatre doit avertir le parent responsable, le médecin de famille, ou l’assistante sociale du fait qu’une rechute est possible. Les conditions qui étaient adéquates pour le patient lorsqu’il quittait l’institution pour revenir à la maison peuvent plus tard devenir inadéquates et ainsi nuisibles, parce que le schizophrène lui-même a changé et est passé à un niveau d’intégration plus faible ou plus élevé.

La schizophrénie interfère toujours avec le développement de la personnalité ; aucun individu schizophrène n’a mûri comme une personne normale. Par conséquent nous devons nous occuper du patient schizophrène à son niveau d’âge mental et émotionnel.

Les concepts pratiques

La psychiatrie a exploré avec succès les processus mentaux pathologiques et les troubles individuels dus à la maladie schizophrénique. Malheureusement on n’en connaît pas la nature pathogène elle-même. Bien que nos méthodes de thérapeutique, le traitement par choc inclus, n’attaquent pas la cause pathologique, elles offrent plus qu’un soulagement symptomatique parce qu’elles améliorent les conditions du combat entre le processus pathologique et la défense.

Dans les exemples où une schizophrénie latente devient manifeste on peut observer très précisément une bataille dynamique entre la santé et la maladie – la santé étant représentée par les parties normales de la personnalité, et la maladie par les parties qui ont perdu leur investissement normal et particulièrement celui des frontières du moi. En soutenant la structure saine aussi bien que les parties malades du moi, on peut empêcher une perte ultérieure d’investissement. Lorsque la bataille contre les premières menaces d’illusion et l’angoisse qui s’ensuit dans la partie dérangée du moi cesse, l’attention portée sur la partie saine diminue également. Dans les cas favorables il devient évident que la partie malade est mieux contrôlée et guidée par la partie saine.

L’aide principale donnée aux deux parties est l’établissement d’un transfert positif de libido d’objet, et l’identification avec la personnalité qui aide. Pour le patient, le transfert et l’identification sont des conditions satisfaisantes et agréables. Le transfert aide directement dans la mesure où il accroît l’intérêt pour l’objet et canalise la libido hors d’un narcissisme exagéré.

Les améliorations bien connues dues au transfert sont aussi fréquentes chez les psychotiques que chez les névrosés. Grâce au transfert et à l’identification, les patients deviennent moins vulnérables. Il y a une différence entre la technique que nous appliquons aux névrosés et aux psychotiques dans la mesure où, chez les névrosés nous essayons de dissoudre le transfert et de ne pas lui permettre de s’accroître, tandis que chez les psychotiques nous devons garder le transfert positif et éviter d’en provoquer un négatif.

Le patient a besoin de sa libido totale pour maintenir ses fonctions en danger. Par conséquent, dans certains cas, nous devons être prudents dans notre usage du transfert ; souvent le patient est amené à ne pas diriger son énergie vers les objets, par exemple vers une thérapeutique occupationnelle ou un travail, de peur que cette quête n’accroisse la satisfaction narcissique et ne conduise finalement à plus d’insatisfaction. On doit faire attention à ne pas troubler cet équilibre très instable.

J. H. W. Ophuijsen a récemment caractérisé le transfert qui se produit dans la thérapeutique de groupe de diverses catégories comme une régression au niveau prégénital. Chez les patients prépsychotiques nous aurions peur de provoquer une telle régression. Cependant, lorsque chez les psychotiques un niveau prégénital est déjà établi, le transfert peut commencer à ce niveau mais progresse rapidement de façon à inclure une composante génitale. En un certain sens toute institution bien organisée pour des psychotiques utilise une thérapeutique de groupe37. Cependant, bien des psychotiques même en groupe, vivent comme des individus isolés, repliés sur leur propre narcissisme.

Quand le psychothérapeute parle avec un patient psychotique, il doit être conscient du fait que les niveaux du moi du patient sont sujets à changement comme le sont ses mots et son comportement. Les transferts et les identifications appartiennent aussi à des niveaux différents du moi. Dans le transfert, le patient peut discuter clairement et intelligemment son rapport à d’autres gens à un niveau normal, et le psychiatre peut utiliser cette situation pour réconcilier le patient avec un certain nombre de ses difficultés. Plus que dans le cas des névrosés, le psychiatre doit préserver le transfert positif en prenant parti pour le patient dans tous ses conflits.

Sans dévisager constamment le patient, on doit regarder son expression faciale de façon à remarquer tout changement dans l’état prédominant de son moi. Il peut de façon soudaine montrer de la suspicion ou un sentiment d’ambivalence envers le médecin ou tout autre personne ; si on ne connaît pas les causes du trouble, le patient lui-même donne son explication lorsqu’on lui demande d’expliquer son changement d’attitude. On ne doit en aucune façon laisser un patient quitter le bureau sans avoir clarifié un tel changement. Il est déconseillé de dire des mensonges au patient (même des mensonges pieux !) ou de camoufler les discordes et les plaintes qui peuvent se produire.

Alors que le transfert positif ne crée de difficultés que dans la paranoïa, dans tous les cas l’identification doit être reconnue et résolue rapidement de peur que le patient n’imite trop le psychothérapeute dans son propre processus d’amélioration. Un tel patient pourrait par exemple désirer se marier ou divorcer ou changer son occupation. On doit faire particulièrement attention à ne pas confondre une semblable activité provoquée avec une amélioration réelle. Cependant, l’identification renforce directement la partie saine du moi, et dans la plupart des cas améliore immédiatement l’attitude de la partie malade du moi. Comme un enfant, le patient se soulage de son angoisse et de ses conflits en élargissant son moi grâce à l’identification avec la personne adulte qui le dirige ; sa volonté d’obéir, sa confiance en soi, et son désir d’arriver à l’état normal s’améliorent.

À l’aide d’un bon rapport avec son patient, le psychothérapeute essaye prudemment de rectifier les falsifications non pas en les critiquant mais en demandant au patient de lui donner tous les détails sur ses illusions, ses hallucinations ou ses idées de référence, surtout ceux qui le troublent le plus. À ce moment-là on peut juxtaposer sa propre explication des faits en question sans insister sur le fait de les faire accepter. Dans les cas avancés, une critique pacifique de ce genre est habituellement laissée de côté ; dans les cas peu avancés, le patient réagit tôt ou tard.

On doit essayer d’amener le patient à la psychothérapie au tout début de la phase psychotique. Habituellement, les parents, les médecins et les éducateurs sont lents à reconnaître le caractère sérieux du changement du comportement du patient. Dans l’anamnèse du patient, nous découvrons souvent que la schizophrénie a commencé par une détérioration remarquable de ses notes de classe au moment de son éducation avancée (à l’université), ou au moment où il a commencé à travailler à son premier travail important. Les notes de l’étudiant dans sa première ou ses premières années étaient bonnes ; soudain il revint à la maison avec l’ordre donné par le collège que ses parents le montrent à un médecin. Si le psychologue du collège voulait comprendre correctement la bataille du jeune homme contre la psychose qui s’ensuit et qui fait baisser ses notes aussi bien que son adaptation sociale, cela lui épargnerait au moins l’effet nuisible d’un renvoi du collège. L’armée réussit beaucoup mieux que les écoles à détecter le commencement de la maladie.

À l’école primaire et secondaire, les médecins, les enseignants et les bureaux de santé mentale partagent le travail de reconnaissance précoce des cas mentaux. Cependant, les cas de psychose sont rarement diagnostiqués immédiatement comme tels ; ils sont dans la plupart des cas étiquetés sous le nom de troubles du comportement ou de problèmes de développement de l’enfant ou de l’adolescent. La psychiatrie de l’enfant et le travail sur les cas particuliers nous apprennent que bien des cas prépsychotiques de schizophrénie latente sont en réalité des cas postpsychotiques. Par conséquent, les données de la petite enfance doivent être examinées avec très grand soin. L’aide de l’assistante sociale ou de l’infirmière psychiatrique est nécessaire pour accomplir ce travail38. Plus tard on a besoin d’aide pour permettre un bon transfert sur une personne du sexe opposé. Mon expérience, publiée ailleurs, selon laquelle on ne peut pas arriver à un bon résultat dans un cas psychotique avancé sans l’aide d’une femme maternelle, devrait être vérifiée en ce qui concerne la schizophrénie latente. Je suppose qu’elle serait confirmée.

Bien que le cours de la maladie soit imprévisible, il y a certains traits et signes qui indiquent son résultat probable ainsi que Nolan Lewis l’a indiqué dans un rapport sur des cas avancés39.

Pour parler de façon générale le cours dépend : 1) du caractère malin du processus ; 2) des qualités de la personnalité qui se bat contre la partie malade du moi et, 3) de tous les conflits additionnels et de tous les dommages infligés par les facteurs extérieurs qui accroissent la tension imposée à la partie normale de la personnalité. Ces facteurs travaillent ensemble pour provoquer l’irruption de la schizophrénie. Il est clair par conséquent que, lorsqu’on traite la schizophrénie latente la procédure doit être centrée sur ces facteurs qui y contribuent.

Parmi les facteurs pathogènes mentionnés plus haut, notre science ne peut pas atteindre le facteur de malignité. Ce que nous pouvons faire c’est renforcer la personnalité elle-même et éviter les tensions émotionnelles additionnelles à l’individu dont l’équilibre est si instable.

En ce qui concerne le caractère malin du processus il est possible que ce facteur ne soit pas uniforme. Il se peut que nous attribuions incorrectement à la maladie certaines conditions inhérentes à l’organisme et qui sont attaquées par la maladie. Cette suspicion se fonde sur l’observation d’événements organiques qui ont précipité l’irruption de la maladie. La grossesse et l’enfantement chez les femmes comme les maladies infectieuses pour les deux sexes sont spectaculaires à cet égard. Si la schizophrénie est découverte pendant son état latent on peut éviter son irruption en appliquant des méthodes somatiques de façon convenable et en utilisant une psychothérapie préventive.

Certains processus schizophréniques sont amorcés et précipités par une prise ou une perte de poids intentionnelles. Dans la plupart des cas ce changement de poids apparaît parmi les premiers symptômes. Dans la sensation proprioceptive de la psychose qui s’annonce, le patient a tendance à exagérer un régime par ailleurs rationnel. Dans ces cas, le mauvais effet de la diète ou de l’excès est évident. La psychose commence par des troubles du moi corporel et des symptômes hypocondriaques. Dans les autres cas, la thyroïde et d’autres médications hormonales précèdent l’éruption de la maladie. Joseph Wilder40 et d’autres auteurs41 ont insisté sur l’importance qu’il y a à corriger la teneur en calcium du sérum. L’hypoglycémie est une autre complication qu’on peut éviter facilement et que le médecin ne doit pas oublier. J’ai vu des cas de paranoïaques céder devant une telle thérapeutique après l’échec de la thérapeutique de choc. Les médecins, et ceci inclut les endocrinologues, qui prescrivent des préparations endocrines ne se rendent pas compte que dans certains cas le sentiment du moi proprioceptif est changé par l’influence hormonale. Un tel changement rend l’individu sensible à toute perte ultérieure de l’investissement de la frontière du moi et peut par conséquent provoquer un épisode schizophrénique.

Un déficit accumulé de sommeil est une autre source qui précipite la détérioration. L’utilisation chronique des barbituriques est assurément nuisible aux individus à schizophrénie latente. Souvent le patient atteint de schizophrénie manifeste commence sa matinée par des illusions et des hallucinations qui sont les résidus d’un état de demi-rêve dans lequel le moi du patient s’éveille du plein sommeil. Cet état de demi-sommeil est dû à une utilisation incomplète des sédatifs ou au fait que le sommeil du patient a été terminé de façon prématurée. On ne doit pas permettre à de telles personnes de continuer à somnoler mais on doit les faire lever rapidement du lit et passer à l’état d’éveil. Dans les familles comme dans les institutions, l’importance du sommeil dans les cas prépsychotiques est rarement évaluée de façon adéquate.

Une autre cause qui précipite la maladie peut être l’accroissement de l’activité sexuelle. Les peurs hypocondriaques de schizophrènes latents devant le mariage et la lune de miel sont des réactions non dénuées de bon sens à ce danger hormonal. L’accroissement des activités sexuelles peut être plus nuisible lorsqu’il se produit sans satisfaction complète et lorsqu’il est privé de son sain effet d’endormissement.

Avant l’irruption de la maladie de légers symptômes manifestes peuvent éroder l’état de latence. Pendant quelques semaines ou quelques mois les patients semblent soupçonneux, irritables, sentimentaux ou exaltés à un degré que rétrospectivement on peut expliquer par la lutte contre le danger intérieur. Le temps qu’un schizophrène mettra à glisser lentement ou à tomber brutalement dans les profondeurs de l’insanité dépend de sa tension émotionnelle, de sa frustration libidinale et aussi du facteur inconnu de son pouvoir individuel de résistance. Cependant, il y a toujours combat avant que le moi n’abandonne. Le moi utilise une diversité de défenses pour maintenir son intégrité. Le bon thérapeute respecte et soutient ces défenses. Ceci est vrai aussi dans le cas de défenses de nature anormale, particulièrement des défenses névrotiques et psychopathiques dans la mesure où on peut les tolérer. Chaque fois qu’on découvre une schizophrénie latente, il est difficile de décider si on doit attaquer de façon thérapeutique un état névrotique ou légèrement psychopathique qui cependant conserve au malade son équilibre sans conduire à une psychose manifeste.

La défense normale consiste principalement pour l’individu dans le fait d’éviter spontanément une tension exagérée. William C. Menninger42 indique correctement les nombreux moyens par lesquels les gens arrivent à un compromis entre la maladie mentale et la normalité.

Une défense fréquente de l’individu réside dans la réduction de ses activités (Anna Freud)43, de ses ambitions et même dans son ravalement social. On voit souvent se produire l’irruption de la psychose quand le schizophrène latent, spontanément ou parce qu’il y est poussé par une autre personne, acquiert l’ambition de passer à une échelle supérieure. C’est pour cette raison que certains schizophrènes trouvent les conditions rigides et circonscrites de l’armée plus faciles à supporter que la vie civile à laquelle ils retournent. Ne connaissant pas le mal qu’ils peuvent infliger, la famille et les amis demandent au vétéran une activité accrue. Cependant, cette influence stimulante de bien des familles est contrariée par le désir, surtout présent chez la mère, de garder son fils sous ses soins et sa direction.

Il est difficile de guider la famille et le schizophrène latent parmi ces tendances contraires sans en accroître la tension. Généralement une transition lente de la dépendance à l’indépendance est mieux supportée que des passages brusques même s’ils accomplissent des fantasmes anciens du patient. L’adulte peut résister de façon plus efficace à un élargissement de ses activités qu’il ne le pouvait lorsqu’il était enfant ou adolescent. Mais même chez les adultes on remarque souvent qu’un épisode schizophrénique est déclenché par le passage à un niveau universitaire plus élevé, ou de l’université au travail, ou à l’état responsable de mariage.

Il est pathétique d’être le témoin de telles conséquences d’un mariage ou d’une carrière apparemment pleine de succès. Chez les vieilles gens c’est habituellement le contraire qui se produit. L’irruption de la maladie suit le divorce, des pertes matérielles ou quelque autre défaite.

La résistance aux responsabilités est liée à un attachement familial trop serré ou une amitié trop intense et se combine avec eux. Elle se fonde sur une relation aux gens à nuance masochiste. Un autre groupe de défense du moi aux orientations masochistes est celui des sublimations : la philosophie, la religion, l’anthroposophie, la théosophie et toutes sortes de systèmes mystiques et ésotériques. Le schizophrène latent utilise de semblables « systèmes d’idées » de façon morbide et leur soutien rationnel aussi bien qu’émotionnel peut s’effondrer facilement. Le psychothérapeute peut devenir conscient de leur nature morbide et avoir envie de les supprimer. On ne peut pas le dissuader trop fortement d’un tel départ.

Ceci nous conduit à l’autodéfense la plus importante contre la schizophrénie, la névrose, qui généralement est de type hystérique ou obsessionnel. La tentation du thérapeute est d’intervenir en utilisant la persuasion rationnelle ou la psychanalyse. Aucun schizophrène latent ne devrait être « guéri » de sa névrose et il ne devrait assurément pas être traité par le modèle standard de psychanalyse. Depuis trente ans je vois des cas venus pour traitement ou consultation après avoir été psychanalysés de façon naïve et apparemment satisfaisante. Le diagnostic (correct) était de névrose. Pendant tout ce temps l’état schizophrénique latent n’avait pas été reconnu. Le psychanalyste avait rarement anticipé ou reconnu l’irruption de la maladie après qu’elle se soit passée, et c’était son intrusion qui avait précipité la psychose manifeste. Il pensait alors invariablement que le cas était trop difficile pour être soumis au traitement psychanalytique. Ce genre d’erreur n’est pas une erreur due aux personnes mais elle est produite par la psychiatrie « standardisée ». Même Bowman a répandu récemment le point de vue général que la psychose et la névrose diffèrent en quantité et non pas fondamentalement en qualité44.

Cet auteur, comme d’autres psychanalystes, a écrit sur une psychanalyse modifiée pour qu’elle soit utilisée chez des psychotiques. Depuis ce moment-là, la psychanalyse typique a été utilisée moins fréquemment pour des cas psychotiques et prépsychotiques. Cependant cela arrive encore ! c’est pourquoi nous devons répéter notre principe d’introduction : chez les névrosés notre but est de rendre conscient l’inconscient, chez les psychotiques il est de rendre le conscient de nouveau inconscient. Pour cette raison on doit s’abstenir de prendre l’anamnèse complète du patient lui-même, et d’utiliser la méthode d’association libre et aussi de résoudre le transfert positif. De plus le patient ne doit pas être étendu sur le divan et ne doit pas être poussé vers des états infantiles du moi. Les états infantiles du moi, les idées qui manquent de maturité, et le matériau inconscient font surface spontanément.

La méthode thérapeutique à utiliser avec les schizophrènes réside dans la diminution de leurs conflits émotionnels, dans l’interprétation prudente qui leur apporte du soulagement, dans un travail soigné du matériau, dans la réduction des productions psychotiques et irrationnelles à des conflits objectifs sous-jacents. Dans les cas légers ou précoces, comme chez les prépsychotiques, on peut obtenir de bons résultats. L’innovation technique n’est pas en contradiction avec l’enseignement de Freud, car il a développé sa méthode pour le traitement de la névrose et non de la psychose. Freud a dit et répété que les psychotiques n’étaient pas des cas susceptibles de thérapeutique psychanalytique. Aujourd’hui sa thèse est toujours vraie si l’on veut utiliser la méthode habituelle ; cependant il n’est plus vrai de dire qu’on ne sait pas la modifier. On ne doit pas supposer que la méthode modifiée est plus facile et moins stricte. Comme Freud l’a dit : « On ne peut pas passer un contrat qui tienne avec un moi psychotique. » C’est pourquoi il faut la plus grande précaution pour utiliser une méthode qui fait faire surface à un matériau plus psychotique. On doit aussi permettre au patient de demander de l’aide, non seulement aux heures convenues, mais chaque fois que sa tension émotionnelle l’exige.

Récemment, John N. Rosen a fait un pas en avant dans la psychanalyse de la schizophrénie45. Il a traité des patients paranoïdes et souffrant d’autres délires dont la maladie pleinement développée avait déjà derrière elle plusieurs années de durée. L’un des groupes était arrivé à l’état d’excitation catatonique aiguë. Son traitement exige des heures irrégulières et un travail continu de toute la journée. Bien sûr une surveillance constante par des infirmières expérimentées est nécessaire. Lorsque son traitement deviendra standardisé, et lorsque d’autres découvertes auront permis de mieux comprendre la nature biologique de la schizophrénie, nous serons sans doute moins inquiets lorsque le schizophrène latent glissera dans une psychose manifeste. Cependant, jusqu’à présent, on doit conseiller de maintenir la schizophrénie latente dans son état latent.

La schizophrénie latente cache fréquemment sa nature réelle sous une couverture de psychopathie schizoïde ou criminelle. On doit dire quelques mots sur ce sujet. L’impression de l’auteur est que le type de psychopathie schizoïde protège la personne contre le fait de devenir schizophrène lorsqu’il existe une inclination latente vers cette psychose. Ce qui garantit cette protection, c’est l’intensité diminuée de tous les conflits ; cependant le psychopathe fait l’expérience de nombreux conflits bien qu’ils puissent avoir des causes superficielles. Il réagit vivement et avec une expression incontrôlée d’émotion. Par conséquent, on a moins de raisons de craindre de provoquer dans ces cas-là une psychose en appliquant la psychanalyse typique. Malheureusement, cependant, la psychanalyse des psychopathes est rarement faisable parce qu’il est plus difficile d’établir un transfert sur lequel on puisse compter avec le psychopathe schizoïde qu’avec un schizophrène latent dont la psychose est couverte par une névrose. Nous n’avons pas d’expérience suffisante de ce genre pour donner des conseils parce qu’il est si difficile de maintenir le transfert et le contre-transfert nécessaires46.

En ce qui concerne les psychopathes criminels, on sait habituellement que l’image clinique est généralement combinée avec des symptômes névrotiques et des traits de caractère névrotiques. Mais le traitement de la criminalité n’est pas identique au traitement de la névrose concomitante ; le premier se concentre beaucoup plus sur la fortification du surmoi, sur la normalisation de l’idéal du moi. Le succès, dans bien des cas, exige une identification prolongée du psychopathe criminel avec le psychothérapeute. Ceci est aussi affirmé par Lindner dans son livre de grande valeur sur l’hypno-analyse des criminels, Rebel without a cause.

Nous devons espérer que la psychiatrie psychanalytique n’abandonnera jamais sa tentative légitime d’élargir son royaume en y incluant les psychopathes de tout genre. Un essai a été fait et réussi par Melitta Schmideberg et ses collègues en Angleterre. La prévention du crime grâce au traitement psychiatrique des psychopathes est aussi propagée par Heinrich Meng à Bâle47. Toute personne qui travaille dans ce champ important gagnera à lire Wayward Youth, travail fondamental fait par August Aichhorn, pionnier d’une pédagogie à direction psychanalytique. Il est satisfaisant de voir que le travail de Freud et de ses disciples sera continué par la génération plus jeune jusqu’à ce que soient clarifiés les nombreux problèmes non encore résolus.

Notre conclusion principale semble assez paradoxale. Ne pas provoquer, ne pas être actif, ne pas essayer trop vigoureusement d’élucider le conflit fondamental ; dominer son intérêt psychanalytique et son enthousiasme pour comprendre pleinement le cas ; retarder le désir d’obtenir l’histoire des épisodes psychotiques passés. Une psychanalyse aux sessions journalières, des règles strictes et, on doit le mentionner, un coût élevé, ne sont pas indiqués dans le cas de ces patients. Tout psychiatre expérimenté de toute tendance a appris à traiter de semblables cas. Cependant, comme nous l’avons dit au début, une bonne compréhension freudienne de la dynamique, du jeu entre les impulsions et les défenses est de la plus grande assistance au thérapeute.

Grâce à un diagnostic précoce de la schizophrénie latente, nous pouvons éviter le danger de faire venir à la conscience claire du patient encore plus de matériau inconscient. Un psychiatre expérimenté reconnaît intuitivement le psychotique latent à son comportement, même lorsqu’une névrose se surajoute. Il est souvent difficile de décrire les caractéristiques de posture, de langage et de regard. Cependant, un stigmate paranoïaque ou catatonique caché se révèle dans le comportement du patient et dans ses manières, plus rapidement que dans sa production verbale. Un autre indice de diagnostic est l’information que nous pouvons obtenir sur la présence de schizophrénie dans la famille. On se sent rassuré lorsqu’on apprend qu’il n’y a pas eu de cas psychotiques dans la famille du patient et qu’à la troisième génération le nombre des enfants n’a pas diminué de façon anormale, ce qui est contraire à la diminution que l’on observe habituellement.

Dans tout cas douteux on peut établir un diagnostic certain de schizophrénie latente en menant pendant quelques jours me psychanalyse typique à l’aide d’un analyste entraîné. Le schizophrène latent révèle une productivité étonnante d’associations libres qui ont trait aux sources inconscientes typiques de l’angoisse. Souvent les associations suivent la ligne des processus primaires de pensée, et l’interprétation du rêve est acceptée sans réserve. Le trait le plus étonnant de cet essai de psychanalyse est la borne volonté du schizophrène latent à utiliser et à accepter l’expression symbolique. Une réaction aussi bonne amène fréquemment le thérapeute à penser que le cas fournirait un objet excellent pour une psychanalyse continuée. Le médecin et le patient se réjouissent ensemble du bon progrès de la psychanalyse jusqu’à ce que tôt ou tard la psychose latente soit révélée au grand jour. L’un des buts principaux de cet article est de mettre le psychothérapeute en garde de ne pas ainsi provoquer une psychose mais d’interrompre immédiatement le cours de la psychanalyse typique et de revenir à une méthode qui est plus prudente et dont le but est le re-refoulement.

Des traits caractéristiques de l’association libre mentionnée plus haut peuvent être évidents dans une entrevue psychiatrique ordinaire. Des tests psychologiques, particulièrement le Rorschach, devraient être proposés de façon à confirmer ou à invalider le premier diagnostic. Les lettres, articles ou histoires écrits par le patient peuvent être utiles, aussi bien que ses peintures et ses dessins. Tout changement disproportionné en eux devrait être considéré comme un signal de danger.

On devrait surveiller avec vigilance l’apparition d’un autre symptôme intéressant. Chaque fois que le sentiment d’étrangeté et la dépersonnalisation se prolongent, le soupçon de processus schizophrénique est justifié. Mais il y a des individus chez qui un sentiment d’étrangeté ou une dépersonnalisation sévères des perceptions internes et externes demeurent pendant des années sans progrès du trouble. Ils ne devraient cependant pas être soumis à une psychanalyse typique. Tout sentiment d’étrangeté, toute dépersonnalisation sont dus au retrait de la composante libidinale des frontières du moi mises en jeu alors qu’il reste un certain investissement mental. Par conséquent, les changements schizophréniques dans l’une ou l’autre direction s’accompagnent d’états temporaires d’étrangeté ou de dépersonnalisation. On doit faire exception dans le cas du sentiment d’étrangeté qui est un trait d’angoisse sévère et prolongée ou d’état de terreur.

Après cet avertissement contre l’utilisation de la méthode habituelle de psychanalyse chez les individus soupçonnés de schizophrénie, il demeure le problème de savoir quelles sont les autres méthodes efficaces de traitement possibles. Une méthode utile est celle qui consiste dans le fait de ménager, de préserver, de régler et aussi d’exercer le pouvoir mental de l’individu. Ceci semble être un précepte bien général mais met en jeu en fait des conseils et de l’aide distincts, délibérés et directs à l’intérieur des limites de l’hygiène mentale. L’aide est particulièrement nécessaire en ce qui concerne la vie sexuelle du schizophrène latent. Le contrôle de l’auto-érotisme, la préservation des relations sexuelles normales, le fait d’éviter une satisfaction incomplète, et une contraception adéquate sont des tâches auxquelles on doit s’efforcer en dépit de leurs difficultés. Pour assurer la contraception on peut conseiller dans certains cas de préconiser une intervention chirurgicale, soit la ligature des tubes, ou la ligature du vas, non seulement en raison de son aspect eugénique, mais aussi en raison de son influence hormonale désirable (effet Steinach)48.

Tout traitement du schizophrène latent doit être indéfiniment durable. Quand le patient est capable de résoudre ses conflits, de supporter ses défaillances et celles des autres, de tolérer la frustration et d’accepter la réalité, la partie ré-éducatrice de la psychothérapie est achevée. Cependant, nul patient de ce genre n’est hors de danger ; le contact doit demeurer, il doit savoir qu’il peut appeler à l’aide en cas d’urgence.

Le psychothérapeute ne doit pas restreindre ses conseils d’hygiène mentale au patient seul. Avec l’aide de l’assistante sociale il doit améliorer le climat mental de la famille tout entière, sans prendre injustement parti. Il est le défenseur du patient. Cependant, quand c’est possible, le psychothérapeute ou l’assistante sociale ne doit donner de conseils psychothérapeutiques qu’à un seul membre de la famille. De plus, il est rarement acceptable de discuter le problème du patient avec un autre membre de la famille ou un de ses amis, sauf si c’est en présence du patient ; plus le patient est proche d’un état psychotique, moins on peut tolérer d’exceptions à cette règle. Si incommodes que puissent être de semblables restrictions, il serait psychologiquement insatisfaisant de prendre le risque d’éveiller les soupçons du patient. Ceci est particulièrement vrai dans les cas où on s’attend à ce que la psychose latente commence par des idées de référence et de persécution.