Chapitre III. Le champ libre

L’opposition entre une médecine des espèces pathologiques et une médecine de l’espace social était, aux yeux des contemporains, esquivée sous les prestiges trop visibles d’une conséquence qui leur était commune : la mise hors circuit de toutes les institutions médicales qui formaient opacité en face des nouvelles exigences du regard. Il fallait en effet que fût constitué un champ de l’expérience médicale entièrement ouvert, afin que la nécessité naturelle des espèces pût y apparaître sans résidu ni brouillage ; il fallait aussi qu’il fût assez présent dans sa totalité et ramassé en son contenu, pour que puisse se former une connaissance fidèle, exhaustive et permanente de la santé d’une population. Ce champ médical restitué à sa vérité d’origine, et parcouru du regard en son entier, sans obstacle, ni altération, est analogue, dans sa géométrie implicite, à l’espace social dont rêvait la Révolution, au moins dans ses formules premières : une configuration homogène en chacune de ses régions constituant un ensemble de points équivalents susceptibles d’entretenir avec leur totalité des relations constantes ; un espace de la libre circulation où le rapport des parties au tout fut toujours transposable et réversible.

Il y a donc un phénomène de convergence entre les exigences de l’idéologie politique et celles de la technologie médicale. D’un seul mouvement, médecins et hommes d’État réclament en un vocabulaire parfois semblable, mais pour des raisons différemment enracinées, la suppression de tout ce qui peut faire obstacle à la constitution de ce nouvel espace : les hôpitaux qui altèrent les lois spécifiques régissant la maladie, et qui perturbent celles, non moins rigoureuses, définissant les rapports de la propriété et de la richesse, de la pauvreté et du travail ; la corporation des médecins qui empêche la formation d’une conscience médicale centralisée, et le libre jeu d’une expérience sans limitation, accédant d’elle-même à l’universel ; les Facultés enfin qui ne reconnaissent le vrai que dans des structures théoriques, et font du savoir un privilège social. La liberté doit briser toutes les entraves qui s’opposent à la force vive de la vérité. Il doit y avoir un monde où le regard libre de tout obstacle n’est plus soumis qu’à la loi immédiate du vrai ; mais le regard n’est pas fidèle au vrai et soumis à la vérité sans assurer par là une souveraine maîtrise : le regard qui voit est un regard qui domine ; et s’il sait se soumettre aussi, il maîtrise ses maîtres : « C’est le despotisme qui a besoin de ténèbres, mais la liberté toute rayonnante de gloire ne peut subsister qu’environnée de toutes les lumières qui peuvent éclairer les hommes ; c’est pendant le sommeil des peuples que la tyrannie peut s’établir et se naturaliser parmi eux… Rendez les autres nations tributaires non de votre autorité politique, non de votre gouvernement, mais de vos talents et de vos lumières,… il existe une dictature pour les peuples dont le joug ne répugne point à ceux qui se courbent sous lui : c’est la dictature du génie »82.

Le thème idéologique, qui oriente toutes les réformes de structures médicales depuis 1789 jusqu’à Thermidor an II, est celui de la souveraine liberté du vrai : la violence majestueuse de la lumière, qui est à elle-même son propre règne, abolit le royaume obscur des savoirs privilégiés et instaure l’empire sans cloison du regard.

1. La mise en question des structures hospitalières

Le Comité de Mendicité de l’Assemblée Nationale est acquis à la fois aux idées des économistes et à celles des médecins qui estiment que le seul lieu possible de réparation de la maladie, c’est le milieu naturel de la vie sociale, la famille. Là, le coût de la maladie est pour la nation réduit au minimum ; et disparaît aussi le risque de la voir se compliquer dans l’artifice, se multiplier par elle-même et prendre, comme à l’hôpital, la forme aberrante d’une maladie de la maladie. En famille, la maladie est à l’état de « nature », c’est-à-dire conforme à sa nature propre, et librement offerte aux forces régénératrices de la nature. Le regard que les proches portent sur elle a la force vive de la bienveillance et la discrétion de l’expectative. Il y a, dans la maladie librement regardée, quelque chose qui déjà la compense : « Le malheur… excite par sa présence la bienfaisante compassion, fait naître dans le cœur des hommes le besoin pressant de lui porter du soulagement et des consolations, et les soins donnés aux malheureux dans leur propre asile mettent à profit cette source féconde de biens que répand la bienfaisance particulière. Le pauvre est-il placé dans les hôpitaux ? Toutes ces ressources cessent pour lui… »83. Sans doute existe-t-il des malades qui n’ont point de famille, ou d’autres qui sont si pauvres qu’ils vivent « entassés dans des greniers ». Pour ceux-là, il faut créer des « maisons communales de malades » qui devront fonctionner comme des substituts de famille et faire circuler, dans la forme de la réciprocité, le regard de la compassion ; les misérables trouveront ainsi « dans les compagnons de leur sort des êtres naturellement compatissants et auxquels ils ne sont pas au moins tout à fait étrangers »84. Ainsi la maladie trouvera partout son lieu naturel, ou quasi naturel : elle y aura la liberté de suivre son cours et de s’abolir elle-même dans sa vérité.

Mais les idées du Comité de Mendicité s’apparentent aussi bien au thème d’une conscience sociale et centralisée de la maladie. Si la famille est liée au malheureux par un devoir naturel de compassion, la nation lui est liée par un devoir social et collectif d’assistance. Les fondations hospitalières, biens immobilisés et créateurs, par leur inertie même, de pauvreté, doivent disparaître, mais au profit d’une richesse nationale et toujours mobilisable qui peut assurer à chacun les secours nécessaires. L’État devra donc « aliéner à son avantage » les biens des hôpitaux, puis les réunir en une « masse commune ». On créera une administration centrale chargée de gérer cette masse ; elle formera comme la conscience médico-économique permanente de la nation ; elle sera perception universelle de chaque maladie et reconnaissance immédiate de tous les besoins. Le grand Œil de la Misère. On la chargera du soin « d’affecter des sommes nécessaires et complètement suffisantes au soulagement des malheureux ». Elle financera la « Maison communale » et distribuera des secours particuliers aux familles pauvres qui soignent elles-mêmes leurs malades.

Deux problèmes ont fait échouer le projet. L’un, celui de l’aliénation des biens hospitaliers, est de nature politique et économique. L’autre est de nature médicale, il concerne les maladies complexes ou contagieuses.

L’Assemblée législative revient sur le principe de la nationalisation des avoirs ; elle préfère en réunir simplement les revenus pour les affecter à un fond d’assistance. Il ne faut pas non plus confier à une seule administration centrale le soin de les gérer ; elle serait trop lourde, trop lointaine et par là impuissante à répondre aux besoins. La conscience de la maladie et de la misère, pour être immédiate et efficace, doit être une conscience géographiquement spécifiée. Et la Législative, en ce domaine, comme en bien d’autres, revient du centralisme de la Constituante à un système beaucoup plus lâche, de type anglais : ce sont les administrations locales qui sont chargées de constituer les relais essentiels, elles devront se tenir au courant des besoins, et distribuer elles-mêmes les revenus ; elles formeront un réseau multiple de surveillance. Ainsi se trouve posé le principe de la communalisation de l’Assistance auquel le Directoire, définitivement, se ralliera.

Mais l’assistance décentralisée et confiée aux instances locales ne peut plus assurer de fonctions pénales : il va donc falloir dissocier les problèmes de l’assistance et ceux de la répression. Tenon, dans son souci de régler la question de Bicêtre et de la Salpêtrière, voulait que la Législative créât un comité « des hôpitaux et des maisons d’arrestation » qui aurait compétence générale pour les établissements hospitaliers, les prisons, le vagabondage et les épidémies. L’Assemblée s’y oppose alléguant que c’était « avilir d’une certaine manière les dernières classes du peuple en confiant également le soin des infortunés et des criminels aux mêmes personnes »85. La conscience de la maladie, et de l’assistance qui lui est due chez les pauvres, prend son autonomie ; elle s’adresse maintenant à un type de misère bien spécifique. Corrélativement, le médecin se met à jouer un rôle décisif dans l’organisation des secours. À l’échelon social où ils sont distribués, il devient agent détecteur des besoins, et juge de la nature et du degré de l’aide qu’il faut apporter. La décentralisation des moyens de l’assistance autorise une médicalisation de son exercice. On reconnaît là une idée familière à Cabanis, celle du médecin-magistrat ; c’est à lui que la cité doit confier « la vie des hommes » au lieu de « la laisser à la merci des jongleurs et des commères » ; c’est lui qui doit juger que « la vie du puissant et du riche n’est pas plus précieuse que celle du faible et de l’indigent » ; c’est lui enfin qui saura refuser les secours « aux malfaiteurs publics »86. Outre son rôle de technicien de la médecine, il joue un rôle économique dans la répartition des secours, un rôle moral et quasi judiciaire dans leur attribution ; le voilà devenu le « surveillant de la morale, comme de la santé publique »87.

Dans cette configuration où les instances médicales sont multiples afin de mieux assurer une surveillance continue, l’hôpital doit avoir sa place. Il est nécessaire pour les malades sans famille ; mais il est nécessaire aussi dans les cas contagieux, et pour les maladies difficiles, complexes, « extraordinaires » auxquelles la médecine sous sa forme quotidienne ne peut faire face. Là encore, l’influence de Tenon et de Cabanis est visible. L’hôpital qui, sous sa forme la plus générale, ne porte que les stigmates de la misère, apparaît au niveau local comme une indispensable mesure de protection. Protection des gens sains contre la maladie ; protection des malades contre les pratiques des gens ignorants : il faut « préserver le peuple de ses propres erreurs »88 ; protection des malades les uns à l’égard des autres. Ce que Tenon projette, c’est un espace hospitalier différencié. Et différencié selon deux principes : celui de la « formation », qui destinerait chaque hôpital à une catégorie de malades ou à une famille de maladies ; celui de la « distribution » qui définit, à l’intérieur d’un même hôpital, l’ordre à suivre « pour y ranger les espèces de malades que l’on sera convenu d’y recevoir »89. Ainsi, la famille, lieu naturel de la maladie, se trouve doublée d’un autre espace qui doit reproduire comme un microcosme la configuration spécifique du monde pathologique. Là, sous le regard du médecin d’hôpital, les maladies seront groupées par ordres, genres et espèces, en un domaine rationalisé qui restitue la distribution originaire des essences. Ainsi conçu, l’hôpital permet « de classer tellement les malades que chacun trouve ce qui convient à son état sans aggraver par son voisinage le mal d’autrui, sans répandre la contagion, soit dans l’hôpital, soit au-dehors »90. La maladie rencontre là son haut lieu, et comme la résidence forcée de sa vérité.

Dans les projets du Comité des Secours, deux instances sont donc juxtaposées : l’ordinaire, qui implique, par la répartition de l’aide une surveillance continue de l’espace social avec un système de relais régionaux fortement médicalisés ; quant à l’instance extraordinaire, elle est constituée d’espaces discontinus exclusivement médicaux, et structurés selon le modèle du savoir scientifique. La maladie est prise ainsi dans un double système d’observation : il y a un regard qui la confond et la résorbe dans l’ensemble des misères sociales à supprimer ; et un regard qui l’isole pour la mieux cerner dans sa vérité de nature.

La Législative laissait à la Convention deux problèmes qui n’étaient pas résolus : celui de la propriété des biens hospitaliers, et celui, nouveau, du personnel des hôpitaux. Le 18 août 1792, l’Assemblée avait déclaré dissoutes « toutes les corporations religieuses et congrégations séculières d’hommes ou de femmes ecclésiastiques ou laïques »91. Mais la plupart des hôpitaux étaient tenus par des ordres religieux, ou, comme la Salpêtrière, par des organisations laïques conçues sur un modèle quasi monastique ; c’est pourquoi le décret ajoute : « Néanmoins, dans les hôpitaux et maisons de charité, les mêmes personnes continueront comme ci-dessus le service des pauvres et le soin des malades à titre individuel, sous la surveillance des corps municipaux et administratifs, jusqu’à l’organisation définitive que le Comité des Secours présentera incessamment à l’Assemblée Nationale. » En fait, jusqu’à Thermidor, la Convention pensera surtout le problème de l’assistance et de l’hôpital en termes de suppression. Suppression immédiate des secours de l’État demandée par les Girondins qui redoutent l’encadrement politique des classes les plus pauvres par les Communes, s’il leur est donné de répartir l’assistance ; pour Roland, le système des secours manuels « est le plus dangereux » : sans doute la bienfaisance peut-elle et doit-elle s’exercer par « souscription privée, mais le gouvernement ne doit pas s’en mêler ; il serait trompé, et ne secourrait pas ou secourrait mal »92. Suppression des hôpitaux, demandée par les Montagnards, car ils y voient comme une institutionalisation de la misère ; et l’une des tâches de la Révolution doit être de les faire disparaître en les rendant inutiles ; à propos d’un hôpital consacre « à l’humanité souffrante », Lebon demandait : « Doit-il y avoir une partie quelconque de l’humanité qui soit en souffrance ?… Mettez donc au-dessus des portes de ces asiles des inscriptions qui annoncent leur disparition prochaine. Car si la Révolution finie, nous avons encore des malheureux parmi nous, nos travaux révolutionnaires auront été vains »93. Et Barère, dans la discussion de la loi du 22 floréal an II, lancera la formule célèbre : « Plus d’aumônes, plus d’hôpitaux. »

Avec la victoire de la Montagne, l’idée l’emporte d’une organisation par l’État du secours public et d’une suppression complémentaire, à échéance plus ou moins lointaine, des établissements hospitaliers. La constitution de l’an II proclame dans sa Déclaration des droits que « les secours publics sont une dette sacrée » ; la loi du 22 floréal prescrit la formation d’un « grand livre de la bienfaisance nationale » et l’organisation d’un système de secours à la campagne. Il n’est prévu de maisons de santé que pour les « malades qui n’ont point de domicile ou qui ne pourront y recevoir de secours »94. La nationalisation des biens hospitaliers, dont le principe était acquis depuis le 19 mars 1793, mais dont l’application devrait être retardée jusqu’après « l’organisation complète, définitive et en plusieurs activités du secours public », devient immédiatement exécutoire avec la loi du 23 messidor an II. Les biens hospitaliers seront vendus parmi les biens nationaux, et l’assistance assurée par le Trésor. Des agences cantonales seront chargées de distribuer à domicile les secours nécessaires. Ainsi commence à passer, sinon dans la réalité, du moins dans la législation, le grand rêve d’une déshospitalisation totale de la maladie et de l’indigence. La pauvreté est un fait économique auquel l’assistance doit remédier tant qu’elle existe ; la maladie est un accident individuel auquel la famille doit répondre en assurant à la victime les soins nécessaires. L’hôpital est une solution anachronique qui ne répond pas aux besoins réels de la pauvreté, et qui stigmatise dans sa misère l’homme malade. Il doit y avoir un état idéal où l’être humain ne connaîtra plus l’épuisement des travaux pénibles, et l’hôpital qui conduit à la mort. « Un homme n’est fait ni pour les métiers, ni pour l’hôpital, ni pour les hospices : tout cela est affreux »95.

2. Le droit d’exercice et l’enseignement médical

Les décrets de Marly, pris au mois de mars 1707, avaient réglé pour tout le XVIIIe siècle la pratique de la médecine et la formation des médecins. Il s’agissait alors de lutter contre les charlatans, les empiriques, « et les personnes sans titre et sans capacité qui exerçaient la médecine » ; corrélativement, il avait fallu réorganiser les facultés tombées depuis plusieurs années dans le plus « extrême relâchement ». Il était prescrit que la médecine désormais serait enseignée dans toutes les universités du royaume qui avaient, ou avaient eu, une faculté ; que les chaires, au lieu de demeurer indéfiniment vacantes, seraient mises à la dispute aussitôt que libres ; que les étudiants ne recevraient leur degré qu’après 3 ans d’études, dûment vérifiées par des inscriptions prises tous les 4 mois ; que chaque année, ils subiraient un examen avant les actes leur donnant le titre de bachelier, licencié et docteur ; qu’ils devraient assister obligatoirement aux cours d’anatomie, de pharmacie chimique et galénique, et aux démonstrations de plantes96. Dans ces conditions, l’article 26 du décret posait en principe : « nul ne pourra exercer la médecine, ni donner aucun remède même gratuitement s’il n’a obtenu le degré de licencié » ; et le texte ajoutait – ce qui en était la conséquence primordiale et la fin achetée par les Facultés de Médecine au prix de leur réorganisation : « Que tous les religieux mendiants ou non mendiants soient et demeurent compris dans la prohibition portée par l’article précédent »97. À la fin du siècle, les critiques sont unanimes, sur quatre points au moins : les charlatans continuent à fleurir ; l’enseignement canonique donné à la Faculté ne répond plus aux exigences de la pratique, ni aux découvertes nouvelles (on n’enseigne que la théorie ; on ne fait place ni aux mathématiques, ni à la physique) ; il y a trop d’Écoles de Médecine pour que l’enseignement puisse être assuré partout de manière satisfaisante ; la concussion y règne (on se procure les chaires comme des charges ; les professeurs donnent des cours payants ; les étudiants achètent leurs examens, et font écrire leurs thèses par des médecins besogneux), ce qui rend les études médicales fort coûteuses, d’autant plus que pour se former enfin à la pratique, le nouveau docteur doit suivre dans ses visites un praticien renommé qu’il lui faut alors dédommager98. La Révolution se trouve donc en présence de deux séries de revendications : les unes en faveur d’une limitation plus stricte du droit d’exercer ; les autres en faveur d’une organisation plus rigoureuse du cursus universitaire. Or, les unes et les autres vont à l’encontre de tout ce mouvement de réformes qui aboutit à la suppression des jurandes et corporations, et à la fermeture des universités.

De là, une tension entre les exigences d’une réorganisation du savoir, celles de l’abolition des privilèges, celles enfin d’une surveillance efficace de la santé de la nation. Comment le libre regard que la médecine et, à travers elle, le gouvernement doivent poser sur les citoyens, peut-il être armé et compétent sans être pris dans l’ésotérisme d’un savoir et la rigidité des privilèges sociaux ?

Premier problème : la médecine peut-elle être un métier libre que ne protégerait aucune loi corporative, aucun interdit d’exercice, aucun privilège de compétence ? La conscience médicale d’une nation peut-elle être aussi spontanée que sa conscience civique ou morale ? Les médecins défendent leurs droits corporatifs en faisant valoir qu’ils n’ont pas le sens du privilège, mais de la collaboration. Le corps médical se distingue d’une part des corps politiques, en ceci qu’il ne cherche pas à limiter la liberté d’autrui, et à imposer des lois ou des obligations aux citoyens ; il n’impose d’impératif qu’à lui-même ; sa « juridiction est concentrée dans son sein »99 ; mais il se distingue aussi des autres corps professionnels, car il n’est pas destiné à maintenir des droits et des traditions obscures, mais à confronter et à communiquer le savoir : sans un organe constitué, les lumières s’éteindraient dès leur naissance, l’expérience de chacun étant perdue pour tous. Les médecins en s’unissant font ce serment implicite : « Nous voulons nous éclairer en nous fortifiant de toutes nos connaissances ; la faiblesse de quelques-uns d’entre nous se corrige par la supériorité des autres ; en nous rassemblant sous une police commune nous exciterons sans cesse l’émulation »100. Le corps des médecins se critique lui-même plus qu’il ne se protège, et il est, de ce fait, indispensable pour protéger le peuple contre ses propres illusions et les charlatans mystificateurs101 ; « Si les médecins et les chirurgiens forment un corps nécessaire dans la société, leurs fonctions importantes exigent de la part de l’autorité législative une considération particulière qui prévient les abus »102. Un état libre qui veut maintenir les citoyens libres de l’erreur et des maux qu’elle entraîne ne peut pas autoriser un libre exercice de la médecine.

En fait, nul ne songera, même parmi les plus libéraux des Girondins, à libérer entièrement la pratique médicale et à l’ouvrir à un régime de concurrence sans contrôle. Mathieu Géraud lui-même, en demandant la suppression de tous les corps médicaux constitués, voulait établir dans chaque département une Cour qui jugerait « tout particulier se mêlant de médecine sans avoir fait ses preuves de capacité »103. Mais le problème de l’exercice de la médecine était lié à trois autres : la suppression générale des corporations, la disparition de la société de médecine, et surtout la fermeture des universités.

Jusqu’à Thermidor, les projets de réorganisation des Écoles de Médecine sont innombrables. On peut les grouper en deux familles, les uns supposant la persistance des structures universitaires, les autres tenant compte des décrets du 17 août 1792. Dans le groupe des « réformistes », on rencontre constamment l’idée qu’il faut effacer les particularismes locaux, en supprimant les petites Facultés qui végètent, où les professeurs insuffisamment nombreux, peu compétents, distribuent ou vendent les examens et les titres. Quelques Facultés importantes offriront dans tout le pays des chaires que les meilleurs postuleront ; ils formeront des docteurs dont la qualité ne sera contestée par personne ; le contrôle de l’État et celui de l’opinion joueront ainsi d’une manière efficace pour la genèse d’un savoir et d’une conscience médicale devenue enfin adéquate aux besoins de la nation. Thiery estime qu’il suffirait de quatre Facultés ; Gallot de deux seulement avec quelques écoles spéciales pour un enseignement moins savant104. Il faudra aussi que les études durent plus longtemps : 7 années selon Gallot, 10 d’après Cantin ; c’est qu’il s’agit maintenant d’inclure dans le cycle des études les mathématiques, la géométrie, la physique et la chimie105, tout ce qui a un lien organique avec la science médicale. Mais surtout, il faut envisager un enseignement pratique. Thiery souhaiterait un Institut royal, à peu près indépendant de la Faculté et qui assurerait à l’élite des jeunes médecins une formation.perfectionnée et essentiellement pratique ; on créerait dans le Jardin du Roi une sorte d’internat doublé d’un hôpital (on pourrait utiliser la Salpêtrière, toute voisine) ; là des professeurs enseigneraient en visitant les malades ; la Faculté se contenterait de déléguer un docteur-régent pour les examens publics de l’institut. Cantin propose que, l’essentiel une fois appris, les candidats médecins soient envoyés tantôt dans les hôpitaux, tantôt dans les campagnes auprès de ceux qui y exercent ; c’est que, ici et là, on a besoin de main-d’œuvre, et les malades qu’on y soigne ont rarement besoin de médecins bien compétents ; faisant de région en région cette sorte de tour de France médical, les futurs docteurs recevraient l’enseignement le plus divers, apprendraient à connaître les maladies de chaque climat, et s’informeraient des méthodes qui réussissent le mieux.

Formation pratique nettement dissociée de l’enseignement théorique et universitaire. Alors que déjà (nous le verrons plus loin) la médecine est en possession des concepts qui lui permettraient de définir l’unité d’un enseignement clinique, les réformateurs ne parviennent pas à en proposer une version institutionnelle : la formation pratique n’est pas l’application pure et simple du savoir abstrait (il suffirait alors de confier cet enseignement pratique aux professeurs des écoles elles-mêmes) ; mais elle ne peut pas être non plus la clef de ce savoir (on ne peut l’acquérir qu’une fois ce savoir acquis par ailleurs) ; c’est qu’en fait cet enseignement pratique est défini d’après les normes d’une médecine du groupe social, alors qu’on ne détache pas la formation universitaire d’une médecine plus ou moins proche parente de la théorie des espèces.

D’une manière assez paradoxale, cette acquisition de la pratique, qui est dominée par le thème de l’utilité sociale, est laissée à peu près entièrement à l’initiative privée, l’État ne contrôlant guère que l’enseignement théorique. Cabanis voudrait que tout médecin d’hôpital eût la permission de « former une école d’après le plan qu’il jugerait le meilleur » : lui et lui seul fixerait à chaque élève le temps d’études nécessaire ; pour certains, deux ans suffiraient ; pour d’autres, moins doués, il en faudrait quatre ; dues à l’initiative individuelle, ces leçons seraient nécessairement payantes, et les professeurs en fixeraient eux-mêmes le prix ; celui-ci, sans doute, pourrait être très élevé, si le professeur était célèbre et son enseignement recherché, mais il n’y a là aucun inconvénient : la « noble émulation alimentée par toutes sortes de motifs ne pourrait que tourner au profit des malades, des élèves et de la science »106.

Curieuse structure de cette pensée réformatrice. On entendait laisser l’assistance à l’initiative individuelle, et maintenir les établissements hospitaliers pour une médecine plus complexe et comme privilégiée ; la configuration de l’enseignement est inverse : il suit un cheminement obligatoire et public à l’université ; à l’hôpital, il devient privé, concurrentiel et payant. C’est qu’alors les normes d’acquisition du savoir et les règles de formation de la perception ne sont pas encore superposables : la manière dont on pose le regard et la manière dont on l’instruit ne se rejoignent pas. Le champ de la pratique médicale est partagé entre un domaine libre et indéfiniment ouvert, celui de l’exercice à domicile, et un lieu clos, fermé sur les vérités d’espèces qu’il révèle ; le champ de l’apprentissage est partagé entre le domaine clos du savoir transmis, et celui, libre, où la vérité parle d’elle-même. Et l’hôpital joue tour à tour ce double rôle : lieu des vérités systématiques pour le regard que pose le médecin, il est celui des expériences libres pour le savoir que formule le maître.

Août 1791, fermeture des universités ; septembre, la Législative est dissoute. L’ambiguïté de ces structures complexes va se défaire. Les Girondins se réclament d’une liberté qui devrait se limiter elle-même par son propre jeu ; et leur viennent en aide tous ceux, favorisés par l’ancien état de choses, qui pensent pouvoir, en l’absence de toute organisation, retrouver sinon leurs privilèges, du moins leur influence. Des catholiques comme Durand Maillane, d’anciens oratoriens comme Daunou ou Sieyès, des modérés comme Fourcroy, sont partisans du plus extrême libéralisme dans l’enseignement des sciences et des arts. Le projet de Condorcet menace, à leur avis, de reconstituer une « corporation formidable »107 ; on verrait renaître ce qu’à peine on vient d’abolir, « les gothiques universités et les aristocratiques académies »108 ; dès lors, il ne serait pas besoin d’attendre longtemps pour que se renoue le réseau d’un sacerdoce « plus redoutable peut-être que celui que la raison du peuple vient de renverser »109. Aux lieux et places de ce corporatisme, l’initiative individuelle portera la vérité partout où elle sera réellement libre : « Rendez au génie toute la latitude de pouvoir et de liberté qu’il réclame ; proclamez ses droits imprescriptibles ; prodiguez aux interprètes utiles de la nature partout où ils se trouvent les honneurs et les récompenses publiques ; ne resserrez pas dans un cercle étroit les lumières qui ne cherchent qu’à s’étendre »110. Pas d’organisation, mais simplement une liberté donnée : « les citoyens éclairés dans les lettres et les arts sont invités à se livrer à l’enseignement dans toute l’étendue de la République française ». Ni examens, ni autres titres de compétence que l’âge, l’expérience, la vénération des citoyens ; qui veut enseigner mathématiques, beaux-arts, ou médecine, devra seulement obtenir de sa municipalité un certificat de civisme et de probité : s’il en a besoin, et s’il le mérite, il pourra aussi demander aux organismes locaux qu’on lui prête du matériel d’enseignement et d’expérimentation. Ces leçons librement données seront, par les élèves, rétribuées en accord avec le maître ; mais les municipalités pourront, à qui le mérite, distribuer des bourses. L’enseignement, dans le régime du libéralisme économique et de la concurrence, renoue avec la vieille liberté grecque : le savoir, spontanément, se transmet par la Parole, et celle-là triomphe qui porte en elle le plus de vérité. Et comme pour donner une marque de nostalgie et d’inaccessibilité à son rêve, pour lui conférer un sigle plus grec encore qui rende ses intentions inattaquables et cache mieux ses réelles visées, Fourcroy propose qu’après 25 ans d’enseignement, les maîtres chargés d’années et de vénération soient, comme autant de Socrate enfin reconnus par une meilleure Athènes, nourris pour leur longue vieillesse au Prytanée.

Paradoxalement, ce sont les Montagnards, et les plus proches de Robespierre, qui défendent des idées voisines du projet de Condorcet. Le Pelletier dont le plan, après son assassinat, est repris par Robespierre, puis Romme (les Girondins une fois tombés) projettent un enseignement centralisé et à chaque échelon contrôlé par l’État ; même à la Montagne, on s’inquiète de ces « 40 000 bastilles où l’on propose de renfermer la génération naissante »111. Bouquier, membre du Comité d’instruction publique, soutenu par les Jacobins, offre un plan mixte, moins anarchique que celui des Girondins, moins strict que chez Le Pelletier et Romme. Il y fait une distinction importante entre « les connaissances indispensables au citoyen », et sans lesquelles il ne peut devenir un homme libre – l’État lui doit cette instruction, comme il lui doit la liberté elle-même – et les « connaissances nécessaires à la société » : l’État « se doit de les favoriser, mais il ne peut ni les organiser, ni les contrôler comme les premières ; elles servent à la collectivité, elles ne forment pas l’individu ». La médecine en fait partie avec les sciences et les arts. Dans 9 villes du pays, on créera des Écoles de Santé avec chacune 7 « Instituteurs » ; mais celle de Paris en aura 14. De plus, « un officier de santé donnera des leçons dans les hôpitaux réservés aux femmes, aux enfants, aux fous et aux vénériens ». Ces Instituteurs seront à la fois rétribués par l’État (3 500 livres par an), et élus par des jurys choisis par « les administrateurs du district réunis aux citoyens »112. Ainsi, la conscience publique trouvera dans cet enseignement à la fois sa libre expression et l’utilité qu’elle recherche.

Lorsque arrive Thermidor, les biens des hôpitaux sont nationalisés, les corporations interdites, les sociétés et académies abolies, l’Université, avec les Facultés et les Écoles de Médecine, n’existe plus ; mais les Conventionnels n’ont pas eu le loisir de mettre en œuvre la politique d’assistance dont ils ont admis le principe, ni de donner des limites au libre exercice de la médecine, ni de définir les compétences qui lui sont nécessaires, ni de fixer enfin les formes de son enseignement.

Une telle difficulté surprend quand on songe que, pendant des dizaines d’années, chacune de ces questions avait été discutée, que tant de solutions avaient été depuis longtemps proposées, indiquant une conscience théorique des problèmes ; et que, surtout, la Législative avait posé en principe ce que, de Thermidor au Consulat, on redécouvrira comme solution.

Durant toute cette période, une structure indispensable manquait : celle qui aurait pu donner unité à une forme d’expérience déjà définie par l’observation individuelle, l’examen des cas, la pratique quotidienne des maladies, et à une forme d’enseignement dont on saisit bien qu’il devrait se donner à l’hôpital plutôt qu’à la Faculté, et dans le parcours entier du monde concret de la maladie. On ne savait pas comment restituer par la parole ce qu’on savait n’être donné qu’au regard. Le Visible n’était pas Dicible, ni Discible.

C’est que si les théories médicales s’étaient beaucoup modifiées depuis un demi-siècle, si de nouvelles observations avaient été faites en grand nombre, le type d’objet auquel s’adressait la médecine était resté le même ; la position du sujet connaissant et percevant était restée la même ; les concepts se formaient selon les mêmes règles. Ou plutôt tout l’ensemble du savoir médical obéissait à deux types de régularité : l’un, c’était celui des perceptions individuelles et concrètes quadrillé selon le tableau nosologique des espèces morbides ; l’autre c’était celui de l’enregistrement continu, global et quantitatif d’une médecine des climats et des lieux.

Toute la réorganisation pédagogique et technique de la médecine achoppait à cause d’une lacune centrale : l’absence d’un modèle nouveau, cohérent et unitaire pour la formation des objets, des perceptions et des concepts médicaux. L’unité politique et scientifique de l’institution médicale impliquait pour être réalisée cette mutation en profondeur. Or, chez les réformateurs de la Révolution, cette unité n’était effectuée que sous la forme de thèmes théoriques qui regroupaient après coup des éléments de savoir déjà constitués.

Ces thèmes flottants exigeaient bien une unité de la connaissance et de la pratique médicale ; ils lui indiquaient un lieu idéal ; mais ils étaient aussi bien le principal obstacle à sa réalisation. L’idée d’un domaine transparent, sans cloisonnement, ouvert de fond en comble à un regard armé pourtant de ses privilèges et de sa compétence, dissipait ses propres difficultés dans les pouvoirs prêtés à la liberté : en elle, la maladie devait formuler d’elle-même une vérité inaltérée et offerte, sans trouble, au regard du médecin ; et la société, médicalement investie, instruite et surveillée, devait se libérer par là même de la maladie. Grand mythe du libre regard, qui, dans sa fidélité à découvrir, reçoit la vertu de détruire ; regard purifié qui purifie ; libéré de l’ombre, il dissipe les ombres. Les valeurs cosmologiques implicites dans l’Aufklärung jouent encore ici. Le regard médical, dont on se met à reconnaître les pouvoirs, n’a pas encore reçu dans le savoir clinique ses nouvelles conditions d’exercice ; il n’est qu’un segment de la dialectique des Lumières transporté dans l’œil du médecin.

Par un effet lié à la fortune de la médecine moderne, la clinique demeurera, pour la majorité des esprits, plus apparentée à ces thèmes de la lumière et de la liberté, qui l’ont en somme esquivée, qu’à la structure discursive où elle a pris effectivement naissance. On pensera volontiers que la clinique est née dans ce libre jardin où, d’un commun consentement, médecin et malade viennent à se rencontrer, où l’observation se fait, dans le mutisme des théories, à la seule clarté du regard, où, de maître à disciple, l’expérience se transmet en dessous même des mots. Et au profit de cette histoire qui lie la fécondité de la clinique à un libéralisme scientifique, politique et économique, on oublie qu’il fut pendant des années, le thème idéologique qui fit obstacle à l’organisation de la médecine clinique.