Chapitre VI. Des signes et des cas

Et voici, hors de toute mesure, l’étendue du domaine clinique. « Démêler le principe et la cause d’une maladie à travers la confusion et l’obscurité des symptômes ; connaître sa nature, ses formes, ses complications ; distinguer au premier coup d’œil tous ses caractères et toutes ces différences ; séparer d’elle au moyen d’une analyse prompte et délicate tout ce qui lui est étranger ; prévoir les événements avantageux et nuisibles qui doivent survenir pendant le cours de sa durée ; gouverner les moments favorables que la nature suscite pour en opérer la solution ; estimer les forces de la vie et l’activité des organes ; augmenter ou diminuer au besoin leur énergie ; déterminer avec précision quand il faut agir et quand il convient d’attendre ; se décider avec assurance entre plusieurs méthodes de traitement qui offrent toutes des avantages et des inconvénients ; choisir celle dont l’application semble permettre plus de célérité, plus d’agrément, plus de certitude dans le succès ; profiter de l’expérience ; saisir les occasions ; combiner toutes les chances, calculer tous les hasards ; se rendre maître des malades et de leurs affections ; soulager leurs peines ; calmer leurs inquiétudes ; deviner leurs besoins ; supporter leurs caprices ; ménager leur caractère et commander à leur volonté, non comme un tyran cruel qui règne sur des esclaves, mais comme un père tendre qui veille sur la destinée de ses enfants »210.

Ce texte solennel et bavard livre son sens si on le confronte à cet autre dont le laconisme lui est paradoxalement superposable : « Il faut, autant qu’il est en soi, rendre la science oculaire »211. Tant de pouvoirs, depuis le lent éclaircissement des obscurités, la lecture toujours prudente de l’essentiel, le calcul du temps et des chances, jusqu’à la maîtrise du cœur et la confiscation des prestiges paternels, sont autant de formes à travers lesquelles s’instaure la souveraineté du regard. Œil qui sait et qui décide, œil qui régit.

La clinique n’est sans doute pas la première tentative pour ordonner une science à l’exercice et aux décisions du regard. L’histoire naturelle s’était proposé, depuis la seconde moitié du XVIie siècle, l’analyse et la classification des êtres naturels selon leurs caractères visibles. Tout ce « trésor » de savoir que l’Antiquité et le Moyen Âge avaient accumulé – et où il était question des vertus des plantes, des pouvoirs des animaux, des correspondances et des sympathies secrètes – tout cela était tombé depuis Ray dans les marges du savoir des naturalistes. Restaient à connaître en revanche les « structures », c’est-à-dire les formes, les dispositions spatiales, le nombre et la taille des éléments : l’histoire naturelle se donnait pour tâche de les repérer, de les transcrire dans le discours, de les conserver, confronter et combiner, pour permettre d’une part de déterminer les voisinages, les parentés des êtres vivants (donc l’unité de la création) et d’autre part de reconnaître rapidement n’importe quel individu (donc sa place singulière dans la création).

La clinique demande autant au regard que l’histoire naturelle. Autant et jusqu’à un certain point la même chose : voir, isoler des traits, reconnaître ceux qui sont identiques et ceux qui sont différents, les regrouper, les classer par espèces ou familles. Le modèle naturaliste auquel la médecine s’est pour une part soumise au XVIIIe siècle reste actif. Le vieux rêve de Boissier de Sauvages, être le Linné des maladies, n’est pas encore tout à fait oublié au XIXe siècle : les médecins continueront à herboriser longtemps dans le champ du pathologique. Mais le regard médical s’organise, en outre, sur un mode nouveau. D’abord, il n’est plus simplement le regard de n’importe quel observateur, mais celui d’un médecin supporté et justifié par une institution, celui d’un médecin qui a pouvoir de décision et d’intervention. Ensuite, c’est un regard qui n’est pas lié par la grille étroite de la structure (forme, disposition, nombre, grandeur) mais qui peut et doit saisir les couleurs, les variations, les infimes anomalies, se tenant toujours aux aguets du déviant.. Enfin, c’est un regard qui ne se contente pas de constater ce qui évidemment se donne à voir ; il doit permettre de dessiner les chances et les risques ; il est calculateur.

Il-serait inexact sans doute de voir dans la médecine clinique de la fin du XVIIIe siècle un simple retour à la pureté d’un regard longtemps alourdi de fausses connaissances. Il ne s’agit même pas simplement d’un déplacement de ce regard, ou d’une plus fine application de ses capacités. De nouveaux objets vont se donner au savoir médical dans la mesure où et en même temps que le sujet connaissant se réorganise, se modifie et se met à fonctionner sur un mode nouveau. Ce n’est donc pas la conception de la maladie qui a d’abord changé, puis la manière de la reconnaître ; ce n’est pas non plus le système signalétique qui a été modifié puis la théorie ; mais tout ensemble et plus profondément le rapport de la maladie à ce regard auquel elle s’offre et qu’en même temps elle constitue. À ce niveau, pas de partage à faire entre théorie et expérience, ou méthodes et résultats ; il faut lire les structures profondes de la visibilité où le champ et le regard sont liés l’un à l’autre par des codes de savoir ; nous les étudierons dans ce chapitre sous leurs deux formes majeures : la structure linguistique du signe, et celle, aléatoire, du cas.

Dans la tradition médicale du XVIIIe siècle, la maladie se présente à l’observateur selon des symptômes et des signes. Les uns et les autres se distinguent par leur valeur sémantique autant que par leur morphologie. Le symptôme – de là sa place royale – est la forme sous laquelle se présente la maladie : de tout ce qui est visible, il est le plus proche de l’essentiel ; et de l’inaccessible nature de la maladie, il est la transcription première. Toux, fièvre, douleur de côté et difficulté de respirer ne sont pas la pleurésie elle-même – celle-ci n’est jamais offerte aux sens, « ne se dévoilant que sous le raisonnement – mais elles en forment le « symptôme essentiel » puisqu’elles permettent de désigner un état pathologique (par opposition à la santé), une essence morbide (différente, par exemple, de la pneumonie), et une cause prochaine (un épanchement de sérosité)212. Les symptômes laissent transparaître la figure invariable, un peu en retrait, visible et invisible, de la maladie.

Le signe annonce : pronostique, ce qui va se passer ; anamnestique, ce qui est passé ; diagnostique, ce qui se déroule actuellement. De lui à la maladie règne toute une distance qu’il ne franchit pas sans la souligner, car il s’offre de biais et par surprise souvent. Il ne donne pas à connaître ; tout au plus à partir de lui peut-on esquisser une reconnaissance. Une reconnaissance qui, à tâtons, s’avance dans les dimensions du caché : le pouls trahit la force invisible et le rythme de la circulation ; ou encore le signe dévoile le temps, comme le bleuissement des ongles qui annonce sans faute la mort, ou les crises du quatrième jour qui, dans les fièvres intestinales, promettent la guérison. À travers l’invisible, le signe indique le plus loin, l’en-dessous, le plus tard. En lui, il est question de l’issue, de la vie et de la mort, du temps et non de cette vérité immobile, de cette vérité donnée et cachée, que les symptômes restituent en leur transparence de phénomènes.

Ainsi, le XVIIIe siècle transcrivait-il la double réalité, naturelle et dramatique, de la maladie ; ainsi fondait-il la vérité d’une connaissance et la possibilité d’une pratique. Structure heureuse et calme, où s’équilibrent le système Nature-Maladie, avec des formes visibles s’enracinant dans l’invisible, et le système Temps-Issue, qui anticipe sur l’invisible grâce à un repérage visible.

Ces deux systèmes existent pour eux-mêmes ; leur différence est un fait de nature auquel la perception médicale s’ordonne mais qu’elle ne constitue pas.

La formation de la méthode clinique est liée à l’émergence du regard du médecin dans le champ des signes et des symptômes. La reconnaissance de ses droits constituants entraîne l’effacement de leur distinction absolue et le postulat que désormais le signifiant (signe et symptôme) sera entièrement transparent pour le signifié qui apparaît, sans occultation ni résidu, en sa réalité même, et que l’être du signifié – le cœur de la maladie – s’épuisera tout entier dans la syntaxe intelligible du signifiant.

1. Les symptômes constituent une couche primaire indissociablement signifiante et signifiée

Par-delà les symptômes, il n’y a plus d’essence pathologique : tout dans la maladie est phénomène d’elle-même ; dans cette mesure, les symptômes jouent le rôle naïf, premier de nature : « Leur collection forme ce qu’on appelle la maladie »213. Ils ne sont rien d’autre qu’une vérité toute donnée au regard ; leur lien et leur statut ne renvoient pas à une essence, mais indiquent une totalité naturelle qui a seulement ses principes de composition et ses formes plus ou moins régulières de durée : « Une maladie est un tout puisqu’on peut en assigner les éléments ; elle a un but puisqu’on peut en calculer les résultats ; elle est donc un tout placé dans les limites de l’invasion et de la terminaison »214. Le symptôme est ainsi déchu de son rôle d’indicateur souverain, n’étant que phénomène d’une loi d’apparition ; il est au ras de la nature.

Pas entièrement toutefois : quelque chose, dans l’immédiat du symptôme, signifie le pathologique, par quoi il s’oppose à un phénomène relevant purement et simplement de la vie organique : « Nous entendons par phénomène tout changement notable du corps sain ou malade ; de là la division en ceux qui appartiennent à la santé et ceux qui désignent la maladie : ces derniers se confondent aisément avec les symptômes ou apparences sensibles de la maladie »215. Par cette simple opposition aux formes de la santé, le symptôme quitte sa passivité de phénomène naturel et devient signifiant de la maladie, c’est-à-dire de lui-même pris en sa totalité, puisque la maladie n’est que la collection des symptômes. Singulière ambiguïté puisque dans sa fonction signifiante, le symptôme renvoie à la fois au lien des phénomènes entre eux, à ce qui constitue leur totalité et la forme de leur coexistence, et à la différence absolue qui sépare la santé de la maladie ; il signifie donc, par une tautologie, la totalité de ce qu’il est, et par son émergence, l’exclusion de ce qu’il n’est pas. Indissociablement, il est, dans son existence de pur phénomène, la seule nature de la maladie et la maladie constitue sa seule nature de phénomène spécifique. Quand il est signifiant par rapport à lui-même, il est donc doublement signifié : par lui-même et par la maladie qui, en le caractérisant, l’oppose aux phénomènes non pathologiques ; mais, pris comme signifié (par lui-même ou par la maladie), il ne peut recevoir son sens que d’un acte plus ancien, et qui n’appartient pas à sa sphère : d’un acte qui le totalise et l’isole, c’est-à-dire d’un acte qui l’a par avance transformé en signe.

Cette complexité dans la structure du symptôme se retrouve dans toute la philosophie du signe naturel ; la pensée clinique ne fait que transposer, dans le vocabulaire plus laconique et souvent plus confus de la pratique, une configuration conceptuelle, dont Condillac dispose, en toute latitude, la forme discursive. Le symptôme, dans l’équilibre général de la pensée clinique, joue à peu près le rôle du langage d’action : il est pris comme lui, dans le mouvement général d’une nature ; et sa force de manifestation est aussi primitive, aussi naturellement donnée que « l’instinct » qui porte cette forme initiale de langage216 ; il est la maladie à l’état manifeste, comme le langage d’action est l’impression elle-même dans la vivacité qui la prolonge, la maintient et la retourne en une forme extérieure, qui est de même grain que sa vérité intérieure. Mais il est conceptuellement impossible que ce langage immédiat prenne sens pour le regard d’un autre, si n’intervient pas un acte venu d’un autre lieu : acte dont Condillac se donne d’avance le jeu en conférant, aux deux sujets sans parole, imaginés en leur immédiate motricité, la conscience217 ; et dont il a caché la nature singulière et souveraine en l’insérant dans les mouvements communicatifs et simultanés de l’instinct218. Quand il pose le langage d’action à l’origine de la parole, Condillac y glissait secrètement, en la dépouillant de toute figure concrète (syntaxe, mots et même sons), la structure linguistique inhérente à chacun des actes d’un sujet parlant. Il lui était désormais possible d’en dégager le langage tout court, puisqu’il y avait engagé à l’avance sa possibilité. Il en est de même, dans la clinique, pour les rapports entre ce langage d’action qui est le symptôme, et la structure explicitement linguistique du signe.

2. C’est l’intervention d’une conscience qui transforme le symptôme en signe

Signes et symptômes sont et disent la même chose : à ceci près que le signe dil cette même chose qu’est précisément le symptôme. Dans sa réalité matérielle, le signe s’identifie au symptôme lui-même ; celui-ci est le support morphologique indispensable du signe. Donc « pas de signe sans symptôme »219. Mais ce qui fait que le signe est signe n’appartient pas au symptôme mais à une activité qui vient d’ailleurs. Donc « tout symptôme est signe » en droit, « mais tout signe n’est pas symptôme »220 en ce sens que la totalité des symptômes ne parviendra jamais à épuiser la réalité du signe. Comment se fait cette opération qui transforme le symptôme en élément signifiant, et qui signifie précisément la maladie comme vérité immédiate du symptôme ?

Par une opération qui se rend visible la totalité du champ de l’expérience en chacun de ses moments, et en dissipe toutes les structures d’opacité :

—  opération qui totalise en comparant des organismes : tumeur, rougeur, chaleur, douleur, battements, impression de tension deviennent signe de phlegmon parce que l’on compare une main à l’autre, un individu à un autre221 ;

—  opération qui remémore le fonctionnement normal : un souffle froid chez un sujet est signe d’une disparition de la chaleur animale et, par là, d’un « affaiblissement radical des forces vitales et de leur destruction prochaine »222 ;

—  opération qui enregistre les fréquences de la simultanéité ou de la succession : « Quel rapport y a-t-il entre la langue chargée, le tremblement de la lèvre inférieure et la disposition au vomissement ? On l’ignore, mais l’observation a souvent fait voir les deux premiers phénomènes accompagnés de cet état et cela suffît pour qu’à l’avenir ils deviennent signes »223 ;

—  opération enfin qui, au-delà des apparences premières, scrute le corps et découvre à l’autopsie un invisible visible : ainsi l’examen des cadavres a montré que, dans des cas de péri-pneumonie avec expectoration, la douleur brusquement interrompue et le pouls devenant peu à peu insensible sont signes d’une « hépatisation » du poumon.

Le symptôme devient donc signe sous un regard sensible à la différence, à la simultanéité ou à la succession, et à la fréquence. Opération spontanément différentielle, vouée à la totalité et à la mémoire, calculatrice aussi ; acte par conséquent qui joint, en un seul mouvement, l’élément et la liaison des éléments notre eux. En quoi il n’est, au fond, que l’Analyse de Condillac mise en pratique dans la perception médicale. Ici et là ne s’agit-il pas simplement de « composer et décomposer nos idées pour en faire différentes comparaisons et pour découvrir par ce moyen les rapports qu’elles ont entre elles, et les nouvelles idées qu’elles peuvent produire »224 ? L’Analyse et le regard clinique ont aussi ce trait commun de ne composer et décomposer que pour mettre à jour une ordonnance qui est l’ordre naturel lui-même : leur artifice est de n’opérer que dans l’acte restitutif de l’originaire : « Cette analyse est le vrai secret des découvertes parce qu’elle nous fait remonter à l’origine des choses »225. Pour la clinique, cette origine, c’est l’ordre naturel des symptômes, la forme de leur succession ou de leur détermination réciproque. Entre signe et symptôme, il y a une différence décisive qui ne prend sa valeur que sur fond d’une identité essentielle : le signe c’est le symptôme lui-même, mais dans sa vérité d’origine. Enfin, à l’horizon de l’expérience clinique, se dessine la possibilité d’une lecture exhaustive, sans obscurité ni résidu : pour un médecin dont les connaissances seraient portées « au plus haut degré de perfection, tous les symptômes pourraient devenir des signes »226 : toutes les manifestations pathologiques parleraient un langage clair et ordonné. On serait enfin de plain-pied avec cette forme sereine et accomplie de la connaissance scientifique dont parle Condillac, et qui est « langue bien faite ».

3. L’être de la maladie est entièrement énonçable en sa vérité

« Les signes extérieurs pris de l’état du pouls, de la chaleur, de la respiration, des fonctions de l’entendement, de l’altération des traits du visage, des affections nerveuses ou spasmodiques, de la lésion des appétits naturels, forment par leurs diverses combinaisons des tableaux détachés, plus ou moins distincts ou fortement prononcés… La maladie doit être considérée comme un tout indivisible depuis son début jusqu’à sa terminaison, un ensemble régulier de symptômes caractéristiques et une succession de périodes »227. Il ne s’agit plus de donner de quoi reconnaître la maladie, mais de restituer, au niveau des mots, une histoire qui en couvre l’être total. À la présence exhaustive de la maladie dans ses symptômes, correspond la transparence sans obstacle de l’être pathologique à la syntaxe d’un langage descriptif : isomorphisme fondamental de la structure de la maladie et de la forme verbale qui la cerne. L’acte descriptif est, de plein droit, une prise d’être, et inversement, l’être ne se donne pas à voir dans des manifestations symptomatiques, donc essentielles, sans s’offrir à la maîtrise d’un langage qui est la parole même des choses. Dans la médecine des espèces, la nature de la maladie et sa description ne pouvaient pas correspondre sans un moment intermédiaire qui était, avec ses deux dimensions, le « tableau » ; dans la clinique, être vu et être parlé communiquent d’emblée dans la vérité manifeste de la maladie donc c’est là précisément tout l’être. Il n’y a de maladie que dans l’élément du visible, et par conséquent de l’énonçable.

La clinique met en jeu la relation, fondamentale chez Condillac, de l’acte perceptif et de l’élément du langage. La description du clinicien, comme l’Analyse du philosophe, profère ce qui est donné par la relation naturelle entre l’opération de conscience et le signe. Et dans cette reprise, s’énonce l’ordre des enchaînements naturels ; la syntaxe du langage, loin de pervertir les nécessités logiques du temps, les restitue dans leur articulation la plus originaire : « Analyser n’est autre chose qu’observer dans un ordre successif les qualités d’un objet afin de leur donner dans l’esprit l’ordre simultané dans lequel elles existent… Or, quel est cet ordre ? La nature l’indique d’elle-même ; c’est celui dans lequel elle offre les objets »228. L’ordre de la vérité ne fait qu’une chose avec celui du langage, parce que l’un et l’autre restituent en sa forme nécessaire et énonçable, c’est-à-dire discursive, le temps. L’histoire des maladies, à laquelle Sauvages donnait un sens obscurément spatial, prend maintenant sa dimension chronologique. Le cours du temps occupe dans la structure de ce nouveau savoir le rôle tenu dans la médecine classificatrice par l’espace plat du tableau nosologique.

L’opposition entre la nature et le temps, entre ce qui se manifeste et ce qui annonce a disparu ; disparu aussi le partage entre l’essence de la maladie, ses symptômes et ses signes ; disparus enfin le jeu et la distance par lesquels la maladie se manifestait mais comme en retrait, par lesquels elle se trahissait mais dans le lointain et dans l’incertitude. La maladie a échappé à cette structure tournante du visible qui la rend invisible et de l’invisible qui la fait voir, pour se dissiper dans la multiplicité visible des symptômes qui en signifient sans résidu le sens. Le champ médical ne connaîtra plus ces espèces muettes, données et retirées ; il s’ouvrira sur quelque chose qui, toujours, parle un langage solidaire dans son existence et son sens du regard qui le déchiffre – langage indissociablement lu et lisant.

Isomorphe de l’idéologie, l’expérience clinique lui offre un domaine immédiat d’application. Non pas que, dans le sillage supposé de Condillac, la médecine soit revenue à un respect enfin empirique de la chose perçue ; mais dans la Clinique, comme dans l’Analyse, l’armature du réel est dessinée d’après le modèle du langage. Le regard du clinicien et la réflexion du philosophe détiennent des pouvoirs analogues, parce qu’ils présupposent tous deux une structure d’objectivité identique : où la totalité de l’être s’épuise dans des manifestations qui en sont le signifiant-signifié ; où le visible et le manifeste se rejoignent en une identité au moins virtuelle ; où le perçu et le perceptible peuvent être tout entiers restitués dans un langage dont la forme rigoureuse en énonce l’origine. Perception discursive et réfléchie du médecin, et réflexion discursive du philosophe sur la perception viennent se rejoindre en une exacte superposition, puisque le monde est pour eux l’anolagon du langage.

La médecine, connaissance incertaine : vieux thème auquel le XVIIie siècle était singulièrement sensible. Il y retrouvait, soulignée encore par la proche histoire, l’opposition traditionnelle de l’art médical à la connaissance des choses inertes : « La science de l’homme s’occupe d’un objet trop compliqué, elle embrasse une multitude de faits trop variés, elle opère sur des éléments trop subtils et trop nombreux pour donner toujours aux immenses combinaisons dont il est susceptible, l’uniformité, l’évidence, la certitude qui caractérisent les sciences physiques et mathématiques »229. Incertitude qui était signe de complexité du côté de l’objet, d’imperfection du côté de la science ; aucun fondement objectif n’était donné au caractère conjectural de la médecine en dehors du rapport de cette extrême exiguïté à cet excès de richesse.

De ce défaut, le XVIIIe siècle, en ses dernières années, fait un élément positif de connaissance. À l’époque de Laplace, soit sous son influence, soit à l’intérieur d’un mouvement de pensée du même type, la médecine découvre que l’incertitude peut être traitée, analytiquement, comme la somme d’un certain nombre de degrés de certitude isolables et susceptibles d’un calcul rigoureux. Ainsi, ce concept confus et négatif, qui tenait son sens d’une opposition traditionnelle à la connaissance mathématique, va pouvoir se retourner en un concept positif, offert à la pénétration d’une technique propre au calcul.

Ce retournement conceptuel a été décisif : il a ouvert à l’investigation un domaine où chaque fait constaté, isolé, puis confronté à un ensemble a pu prendre place dans toute une série d’événements dont la convergence ou la divergence étaient en principe mesurables. Il faisait de chaque élément perçu un événement enregistré, et de l’évolution incertaine où il se trouve placé une série aléatoire. Il donnait au champ clinique une structure nouvelle où l’individu mis en question est moins la personne malade que le fait pathologique indéfiniment reproductible chez tous les malades semblablement atteints ; où la pluralité des constatations n’est plus simplement contradiction ou confirmation, mais convergence progressive et théoriquement indéfinie ; où le temps enfin n’est pas un élément d’imprévisivibilité qui peut masquer et qu’il faut dominer par un savoir anticipateur, mais une dimension à intégrer puisqu’il apporte dans son propre cours les éléments de la série comme autant de degrés de certitude. Par l’importation de la pensée probabilitaire, la médecine renouvelait entièrement les valeurs perceptives de son domaine : l’espace dans lequel devait s’exercer l’attention du médecin devenait un espace illimité, constitué d’événements isolables dont la forme de solidarité était de l’ordre de la série. La dialectique simple de l’espèce pathologique et de l’individu malade, d’un espace clos et d’un temps incertain, est, en principe, dénouée. La médecine ne se donne plus à voir le vrai essentiel sous l’individualité sensible ; elle est devant la tâche de percevoir, et à l’infini, les événements d’un domaine ouvert. C’est cela la clinique.

Mais ce schéma n’a été à cette époque ni radicalisé, ni réfléchi, ni même établi d’une façon absolument cohérente. Plus que d’une structure d’ensemble, il s’agit plutôt de thèmes structuraux qui se juxtaposent sans avoir trouvé leur fondement. Alors que pour la configuration précédente (signe-langage) la cohérence était réelle, bien que souvent en demi-jour, ici, la probabilité est sans cesse invoquée, comme forme d’explication ou de justification, mais le degré de cohérence qu’elle atteint est faible. La raison n’est pas dans la théorie mathématique des probabilités, mais dans les conditions qui pouvaient la rendre applicable : le recensement des faits physiologiques ou pathologiques comme celui d’une population ou d’une série d’événements astronomiques n’était pas techniquement possible à une époque où le champ hospitalier demeurait encore à ce point en marge de l’expérience médicale qu’il en apparaissait souvent comme la caricature ou le miroir déformant. Une maîtrise conceptuelle de la probabilité en médecine impliquait la validation d’un domaine hospitalier, qui, à son tour, ne pouvait être reconnu comme espace d’expérience que par une pensée déjà probabilitaire. D’où le caractère imparfait, précaire et partiel du calcul des certitudes, et le fait qu’il se soit cherché un fondement confus, opposé à son sens technologique intrinsèque. Ainsi Cabanis tentait de justifier les instruments, encore en formation, de la clinique à l’aide d’un concept dont le niveau technique et théorique appartenait à une sédimentation bien plus ancienne. Il n’avait laissé de côté le vieux concept d’incertitude que pour réactiver celui, guère mieux adapté, de l’imprécise et libre profusion de la nature. Celle-ci « ne porte rien dans l’exacte précision : elle semble avoir voulu se conserver une certaine latitude, afin de laisser aux mouvements qu’elle imprime cette liberté régulière qui ne leur permet jamais de sortir de l’ordre, mais qui les rend plus variés et leur donne plus de grâce »230. Mais la part importante, décisive du texte est dans la note qui l’accompagne : « Cette latitude correspond exactement à celle que l’art peut se donner dans la pratique, ou plutôt elle en fournit la mesure. » L’imprécision que Cabanis prête aux mouvements de la nature n’est qu’un vide laissé pour que vienne s’y loger et s’y fonder l’armature technique d’une perception des cas. En voici les principaux moments.

1. La complexité de combinaison. – La nosographie du XVIIIe siècle impliquait une configuration de l’expérience telle que, aussi brouillés et compliqués que soient les phénomènes dans leur présentation concrète, ils relevaient, plus ou moins directement, d’essences dont la généralité croissante garantissait une complexité décroissante : la classe était plus simple que l’espèce, qui l’était toujours plus que la maladie présente, avec tous ses phénomènes et chacune de leurs modifications chez un individu donné. À la fin du XVIn® siècle, et dans une définition de l’expérience du même type que celle de Condillac, la simplicité ne se rencontre pas dans la généralité essentielle, mais au niveau premier du donné, dans le petit nombre des éléments indéfiniment répétés. Ce n’est pas la classe des fièvres qui, grâce à la faible compréhension de son concept, est principe d’intelligibilité ; mais le petit nombre d’éléments indispensables pour constituer une fièvre, dans tous les cas concrets où elle se présente. La variété combinatoire des formes simples constitue la diversité empirique : « À chaque cas nouveau, l’on croirait que ce sont des faits nouveaux ; mais ce ne sont que d’autres combinaisons, ce ne sont que d’autres nuances : dans l’état pathologique, il n’y a jamais qu’un petit nombre de faits principaux, tous les autres résultent de leur mélange et de leurs différents degrés d’intensité. L’ordre dans lequel ils paraissent, leur importance, leurs rapports divers suffisent pour donner naissance à toutes les variétés de maladies »231. Par conséquent, la complexité des cas individuels n’est plus à mettre au compte de ces incontrôlables modifications qui perturbent les vérités essentielles, et contraignent à ne les déchiffrer que dans un acte de reconnaissance qui néglige et abstrait ; elle peut être saisie et reconnue en elle-même, dans une fidélité sans résidu à tout ce qu’elle présente, si on l’analyse selon les principes d’une combinaison ; c’est-à-dire si on définit l’ensemble des éléments qui la compose, et la forme de cette composition. Connaître sera donc restituer le mouvement par lequel la nature associe. Et c’est en ce sens que la connaissance de la vie et la vie elle-même obéissent aux mêmes lois de genèse – alors que, dans la pensée classificatrice, cette coïncidence ne pouvait exister qu’une seule fois et dans l’entendement divin ; le progrès de la connaissance a maintenant la même origine et se trouve pris dans le même devenir empirique que la progression de la vie : « La nature a voulu que la source de nos connaissances fût la même que celle de la vie ; il faut recevoir des impressions pour vivre ; il faut recevoir des impressions pour connaître »232 ; et la loi de développement ici et là, c’est la loi de combinaison de ces éléments.

2. Le principe de l’analogie. – L’étude combinatoire des éléments met à jour des formes analogues de coexistence ou de succession qui permettent d’identifier des symptômes et des maladies. La médecine des espèces et des classes en usait également dans le décryptement des phénomènes pathologiques : on reconnaissait la ressemblance des troubles d’un cas à l’autre, comme d’une plante à l’autre l’allure de leurs organes de reproduction. Mais ces analogies ne portaient jamais que sur des données morphologiques inertes : il s’agissait de formes perçues dont les lignes générales étaient superposables, d’un « état inactif et constant des corps, état étranger à la nature actuelle de la fonction »233. Les analogies sur lesquelles s’appuie le regard clinique pour reconnaître, sur différents malades, signes et symptômes, sont d’un autre ordre ; elles « consistent dans les rapports qui existent d’abord entre les parties constituantes d’une seule maladie et ensuite entre une maladie connue et une maladie à connaître »234. Ainsi comprise, l’analogie n’est plus une ressemblance de parenté plus ou moins proche et s’effaçant à mesure qu’on s’éloigne de l’identité essentielle ; c’est un isomorphisme de rapports entre des éléments : elle porte sur un système de relations et d’actions réciproques, sur un fonctionnement ou un dysfonctionnement. Ainsi, la difficulté de respirer est un phénomène qu’on retrouve sous une morphologie assez peu différente dans la phtisie, l’asthme, les maladies du cœur, la pleurésie et le scorbut : mais s’en tenir à une telle ressemblance serait illusoire et dangereux ; l’analogie féconde et qui désigne l’identité d’un symptôme, c’est un rapport entretenu avec d’autres fonctions ou d’autres troubles : la faiblesse musculaire (qu’on retrouve dans l’hydropisie), la lividité du teint (semblable à celle des obstructions), les taches sur le corps (comme dans la variole) et le gonflement des gencives (identique à celui provoqué par l’accumulation du tartre), forment une constellation où la coexistence des éléments désigne une interaction fonctionnelle propre au scorbut235. C’est l’analogie de ces rapports qui permettra d’identifier une maladie dans une série de malades.

Mais il y a plus : à l’intérieur d’une même maladie et chez un seul malade, le principe d’analogie peut permettre de cerner dans son ensemble la singularité de la maladie. Les médecins du XVIIIe siècle avaient usé et abusé, après le concept de sympathie, de la notion de « complication » qui permettait toujours de retrouver une essence pathologique puisqu’on pouvait soustraire à la symptomatique manifeste ce qui, en contradiction avec la vérité essentielle, était désigné comme interférence. Ainsi une fièvre gastrique (fièvre, céphalalgie, soif, sensibilité à l’épigastre) restait conforme à son essence lorsqu’elle était accompagnée de prostration, de déjections involontaires, d’un pouls petit et intermittent, d’une gêne de la déglutition : c’est qu’alors elle est « compliquée » d’une fièvre adynamique236. Un usage rigoureux de l’analogie devait permettre d’éviter un tel arbitraire dans les partages et les groupements. D’un symptôme à l’autre, en un même ensemble pathologique, on peut retrouver une certaine analogie dans leurs rapports avec « les causes externes ou n ternes qui les produisent »237. Ainsi pour la péripneumonie bilieuse dont beaucoup de nosographes faisaient une maladie compliquée : si on perçoit l’homologie de rapport qui existe entre la « gastricité » (entraînant symptômes digestifs et douleurs épigastriques), et l’irritation des organes pulmonaires qui appelle l’inflammation et tous les troubles respiratoires, des secteurs symptomatologiques différents et semblant relever d’essences morbides distinctes permettent de donner pourtant à la maladie son identité : celle d’une figure complexe dans la cohérence d’une unité, et non d’une réalité mixte faite d’essences croisées.

3. La perception des fréquences. – La connaissance médicale n’aura de certitude qu’à proportion du nombre de cas sur lesquels son examen aura porté : cette certitude « sera entière si on l’extrait d’une masse de probabilité suffisante » ; mais s’il n’est point « la déduction rigoureuse » de cas assez nombreux, le savoir « reste dans l’ordre des conjectures et des vraisemblances ; il n’est plus que l’expression simple des observations particulières »238. La certitude médicale se constitue non pas à partir de l’individualité complètement observée, mais d’une multiplicité entièrement parcourue de faits individuels.

Par sa multiplicité, la série devient porteuse d’un indice de convergence. L’hémoptysie était placée par Sauvages dans la classe des hémorragies, et la phtisie dans celle des fièvres : répartition conforme à la structure des phénomènes, et qu’aucune conjonction symptomatique ne pouvait mettre en question. Mais si l’ensemble phtisie-hémoptysie (malgré bien des dissociations selon les cas, les circonstances, les moments) atteint dans la série totale une certaine densité quantitative, leur appartenance deviendra, au-delà de toute rencontre ou de toute lacune, en dehors même de l’allure apparente des phénomènes, relation essentielle : « C’est dans l’étude des phénomènes les plus fréquents, dans la méditation de l’ordre de leurs rapports et de leur succession régulière que l’on trouve les bases des lois générales de la nature »239.

Les variations individuelles s’effacent spontanément par intégration. Dans la médecine des espèces, cet effacement des modifications singulières n’était assuré que par une opération positive : pour accéder à la pureté de l’essence, il fallait déjà la posséder et oblitérer par elle le contenu trop riche de l’expérience ; il fallait, par un choix primitif, « distinguer ce qui est constant de ce qui s’y trouve de variable, et l’essentiel de ce qui n’est que purement accidentel »240. Les variations, dans l’expérience clinique, on ne les écarte pas, elles se répartissent d’elles-mêmes ; elles s’annulent dans la configuration générale, parce qu’elles s’intégrent au domaine de probabilité ; jamais elles ne tombent hors limites, aussi « inattendues », aussi « extraordinaires » qu’elles soient ; l’anormal est encore une forme de régularité : « L’étude des monstres ou des monstruosités de l’espèce humaine nous donne une idée des ressources fécondes de la nature et des écarts auxquels elle peut se livrer »241.

Il faut bien alors abandonner l’idée d’un Spectateur idéal et transcendant dont le génie ou la patience des observateurs réels saurait plus ou moins s’approcher. Le seul observateur normatif, c’est la totalité des observateurs : leurs erreurs de perspectives individuelles se répartissent en un ensemble qui a ses pouvoirs propres d’indication. Leurs divergences même laissent apparaître, en ce noyau où, malgré tout, elles se recoupent, le profil d’irrécusables identités : « Plusieurs observateurs ne voient jamais le même fait de manière identique, à moins que la nature ne leur ait réellement offert de la même manière. »

Dans l’ombre, et sous un vocabulaire approché, des notions circulent, où on peut reconnaître le calcul d’erreur, l’écart, les limites, la valeur de la moyenne. Toutes indiquent que la visibilité du champ médical prend une structure statistique et que la médecine se donne pour champ perceptif non plus un jardin d’espèces, mais un domaine d’événements. Mais rien encore n’est formalisé. Et curieusement, c’est dans l’effort pour penser un calcul des probabilités médicales que l’échec va se dessiner, et les raisons de l’échec apparaître. Échec qui ne tient pas, en son principe, à une ignorance, ou à un usage trop superficiel de l’instrument mathématique242, mais à l’organisation du champ.

4. Le calcul des degrés de certitude. – « Si l’on découvre un jour – dans le calcul des probabilités une méthode qui puisse convenablement s’adapter aux objets compliqués, aux idées abstraites, aux éléments variables de la médecine et de la physiologie, on y produira bientôt le plus haut degré de certitude où les sciences puissent parvenir »243. Il s’agit d’un calcul qui, d’entrée de jeu, vaut à l’intérieur du domaine des idées, étant à la fois principe de leur analyse en éléments constituants, et méthode d’induction à partir des fréquences ; il se donne d’une façon ambiguë, comme décomposition logique et arithmétique de l’approximation. C’est qu’en effet la médecine de la fin du XVIIIe siècle n’a jamais su si elle s’adressait à une série de faits dont les lois d’apparition et de convergence devaient être déterminées par la seule étude des répétitions, ou si elle s’adressait à un ensemble de signes, de symptômes et de manifestations dont la cohérence devait être cherchée dans une structure naturelle. Elle a sans cesse hésité entre une pathologie des phénomènes et une pathologie des cas. C’est pourquoi le calcul des degrés de probabilité a été aussitôt confondu avec l’analyse des éléments symptomatiques : d’une façon bien étrange, c’est le signe en tant qu’élément d’une constellation qui s’est trouvé affecté, par une sorte de droit de nature, d’un coefficient de probabilité. Or ce qui lui donnait sa valeur de signe n’était pas une arithmétique des cas, c’était sa liaison avec un ensemble de phénomènes. Sous une apparence mathématique, on jaugeait de la stabilité d’une figure. Le terme de « degré de certitude » prélevé chez les mathématiciens désignait, par une arithmétique fruste, le caractère plus ou moins nécessaire d’une implication.

Un exemple simple permettra de saisir sur le vif cette fondamentale confusion. Brulley rappelle le principe formulé dans l’Ars conjectandi de Jacques Bernoulli, que toute certitude peut être « considérée comme un tout divisible en autant de probabilités qu’on voudra »244. Ainsi la certitude de la grossesse chez une femme peut se diviser en 8 degrés : la disparition des règles ; les nausées et le vomissement au premier mois ; au second, l’augmentation du volume de la matrice ; augmentation plus considérable encore au 3e mois ; puis apparition de la matrice au-dessus des os du pubis ; le 6e degré, c’est, au 5e mois, la saillie de toute la région hypogastrique ; le 7e, c’est le mouvement spontané du fœtus, qui frappe la surface interne de la matrice ; enfin, le 8e degré de certitude est constitué, au début du dernier mois, par les mouvements de ballottement et de déplacement245. Chacun des signes porte donc en lui-même un huitième de certitude : la succession des quatre premiers constitue une demi-certitude « qui forme le doute proprement dit, et peut être envisagé comme une espèce d’équilibre » ; au-delà commence la vraisemblance246. Cette arithmétique de l’implication vaut pour les indications curatives comme pour les signes diagnostiques. Un malade qui avait consulté Brulley voulait se faire opérer de la pierre ; en faveur de l’intervention, deux « probabilités favorables » : le bon état de la vessie, le petit volume de la pierre ; mais contre elles, quatre probabilités défavorables : « le malade est sexagénaire ; il est du sexe masculin ; il a un tempérament bilieux ; il est atteint d’une maladie de peau ». Or le sujet n’a pas voulu entendre cette arithmétique simple ; il n’a pas survécu à l’opération.

On veut pondérer par une arithmétique des cas une appartenance de structure logique ; on suppose qu’entre le phénomène et ce qu’il signifie, le lien est le même qu’entre l’événement et la série dont il fait partie. Cette confusion n’est possible que par les vertus ambiguës de la notion d’analyse dont les médecins à tout instant se réclament : « Sans l’analyse, ce fil emblématique de dédale, nous ne pourrions souvent, à travers les routes tortueuses, aborder l’asile de la vérité »247. Or, cette analyse est définie selon le modèle épistémologique des mathématiques et selon la structure instrumentale de l’idéologie. Comme instrument, elle sert à définir, dans son ensemble complexe, le système des implications : « Par cette méthode, on décompose, on dissèque un sujet, une idée composée ; on examine séparément les parties les unes après les autres ; les plus essentielles d’abord, puis celles qui le sont moins, avec leurs divers rapports ; on s’élève à l’idée la plus simple » ; mais d’après le modèle mathématique, cette analyse devait servir à déterminer une inconnue : « On examine le mode de composition, la manière dont il s’est opéré, et par là, on parvient du connu à l’inconnu, et cela par l’usage de l’induction »248.

Selle disait de la clinique qu’elle n’était guère « que l’exercice même de la médecine auprès du lit des malades », et que, dans cette mesure, elle s’identifiait avec « la médecine pratique proprement dite »249. Beaucoup plus qu’une reprise du vieil empirisme médical, la clinique est la vie concrète, une des applications premières de l’Analyse. Aussi bien, tout en éprouvant son opposition aux systèmes et aux théories, reconnaît-elle son immédiate parenté avec la philosophie : « Pourquoi séparer la science des médecins de celle des philosophes ? Pourquoi distinguer deux études qui se confondent par une origine et une destination communes ? »250. La clinique ouvre un champ rendu « visible » par l’introduction dans le domaine pathologique de structures grammaticales et probabilitaires. Celles-ci peuvent être historiquement datées, puisqu’elles sont contemporaines de Condillac et de ses successeurs. Avec elles la perception médicale se libère du jeu de l’essence et des symptômes, et de celui, non moins ambigu, de l’espèce et des individus : la figure disparaît, qui faisait pivoter le visible et l’invisible selon le principe que le malade cache et montre à la fois la spécificité de sa maladie. Un domaine de claire visibilité s’ouvre pour le regard.

Mais lui-même, ce domaine, et ce qui, fondamentalement, le rend visible, ne sont-ils pas à double entente ? Ne reposent-ils pas sur des figures qui se chevauchent et l’une l’autre s’esquivent ? Le modèle grammatical, acclimaté dans l’analyse des signes, reste implicite et enveloppé sans formalisation au fond du mouvement conceptuel : il s’agit d’un transfert des formes de l’intelligibilité. Le modèle mathématique est toujours explicite et invoqué ; il est présent comme principe de cohérence d’un processus conceptuel qui s’est accompli hors de lui : il s’agit de l’apport de thèmes de formalisation. Mais cette ambiguïté fondamentale n’est pas éprouvée comme telle. Et le regard qui se pose sur ce domaine apparemment libéré a paru, un temps, un regard heureux.