Conseils aux médecins sur le traitement analytique
C’est à une longue pratique que je dois les règles techniques exposées ici. Elles m’ont été enseignées à mes propres dépens en employant d’autres méthodes. On remarquera aisément que ces règles — ou du moins nombre d’entre elles — peuvent se ramener à une seule. J’espère qu’en s’y conformant les praticiens éviteront bien des efforts inutiles ainsi que certaines omissions, mais je n’hésite pas à ajouter que cette technique est la seule qui me convienne personnellement. Peut-être un autre médecin, d’un tempérament tout à fait différent du mien, peut-il être amené à adopter, à l’égard de malades et de la tâche à réaliser, une attitude différente. C’est ce que je n’oserais contester.
a) Le premier devoir d’un analyste obligé d’analyser plusieurs malades dans la même journée, semble être le plus difficile. Je veux parler de l’obligation de retenir les innombrables noms, dates, particularités mnémiques, associations et productions morbides que chaque malade apporte au cours d’un traitement d’une durée de plusieurs mois, sinon de plusieurs années. Le médecin doit également se garder de confondre ces renseignements avec d’autres analogues fournis par des patients anciens ou actuels. Quand on est obligé d’analyser quotidiennement 6, 8 malades ou même davantage, l’effort de mémoire, quand il est couronné de succès, suscite dans le public de l’incrédulité, de l’étonnement, voire même de la pitié. Dans tous les cas, une technique qui permet de disposer de matériaux aussi abondants ne peut manquer de provoquer la curiosité et de laisser supposer qu’elle a recours à certains aide-mémoire particuliers.
Et pourtant cette technique est très simple, comme nous le verrons. Elle proscrit tout moyen subsidiaire même celui de la prise de notes. D’après elle, nous ne devons attacher d’importance particulière à rien de ce que nous entendons et il convient que nous prêtions à tout la même attention « flottante », suivant l’expression que j’ai adoptée. On économise ainsi un effort d’attention qu’on ne saurait maintenir quotidiennement des heures durant et l’on échappe aussi au danger inséparable de toute attention voulue, celui de choisir parmi les matériaux fournis. C’est en effet ce qui arrive quand on fixe à dessein son attention ; l’analyste grave en sa mémoire tel point qui le frappe, en élimine tel autre et ce choix est dicté par des expectatives ou des tendances. C’est justement ce qu’il faut éviter ; en conformant son choix à son expectative, l’on court le risque de ne trouver que ce que l’on savait d’avance. En obéissant à ses propres inclinations, le praticien falsifie tout ce qui lui est offert. N’oublions jamais que la signification des choses entendues ne se révèle souvent que plus tard.
L’obligation de ne rien distinguer particulièrement au cours des séances trouve son pendant, on le voit, dans la règle imposée à l’analysé de ne rien omettre de ce qui lui vient à l’esprit, en renonçant à toute critique et à tout choix. En se comportant différemment, le médecin réduit à néant la plus grande partie des avantages que procure l’obéissance du patient à la « règle psychanalytique fondamentale ». Voici comment doit s’énoncer la règle imposée au médecin : éviter de laisser s’exercer sur sa faculté d’observation quelque influence que ce soit et se fier entièrement à sa « mémoire inconsciente » ou, en langage technique simple, écouter sans se préoccuper de savoir si l’on va retenir quelque chose.
L’avantage que l’on retire de cette façon de procéder satisfait amplement à toutes les exigences du traitement. Parmi les matériaux dont il peut disposer, le médecin va se servir des éléments susceptibles d’être associés et dont il pourra alors consciemment disposer ; d’autres éléments ne faisant encore partie d’aucune connexion et qui restent chaotiques, désordonnés, surgissent sans effort dans la mémoire après avoir semblé disparaître, dès que le malade apporte de nouvelles données avec lesquelles des corrélations peuvent être établies et grâce auxquelles ils peuvent se développer. C’est en souriant que le médecin s’entend ensuite complimenter par l’analysé de sa bonne mémoire lorsque après des jours et des mois, il rappelle quelque détail dont il ne se serait probablement pas souvenu s’il avait fait un effort conscient pour le retenir.
Les erreurs de mémoire ne se produisent qu’au moment et dans les circonstances où le médecin est gêné par ses propres réactions (voir plus loin), c’est-à-dire quand l’idéal qu’il poursuit est loin d’être atteint. Il est fort rare que l’analyste confonde les matériaux fournis par l’un de ses patients avec ceux d’un autre. Dans les discussions qui s’élèvent entre médecin et analysé relativement à quelque chose que ce dernier a dit ou à propos de la façon dont il l’aurait dit, c’est généralement le médecin qui a raison1.
b) Je déconseille à l’analyste de prendre beaucoup de notes ou de consigner tous les dires du patient, etc. Non seulement ce procédé risque d’impressionner défavorablement certains malades, mais encore on peut lui opposer les mêmes objections que précédemment au sujet de l’attention. En prenant des notes ou en sténographiant on fait nécessairement dans les matériaux un choix préjudiciable, en outre on gaspille de cette façon une partie de l’activité intellectuelle qui trouverait un meilleur emploi dans l’interprétation des dires de l’analysé. On peut toutefois enfreindre cette règle quand il s’agit de dates, de textes de rêves ou de certains faits notables pouvant facilement être détachés du contexte et servir indépendamment d’exemples. Néanmoins je n’ai pas accoutumé d’agir de cette façon. C’est le soir, après mon travail, que je transcris de mémoire ces exemples. J’abandonne au patient le soin de fixer lui-même le texte des rêves qui me paraissent intéressants.
c) Mais ne serait-il pas utile de prendre des notes, durant les séances, afin de publier les observations dans une revue scientifique ? On ne saurait en principe le contester, mais n’oublions pas que les observations psychanalytiques écrites présentent moins d’avantages qu’on ne le croirait. Elles sont, en somme, entachées de cette précision apparente dont la psychiatrie « moderne » nous a donné tant d’exemples frappants. Tout en fatiguant généralement le lecteur, elles ne peuvent remplacer pour lui sa présence aux séances analytiques. L’expérience nous enseigne d’ailleurs que le lecteur, disposé à croire ce que dit l’analyste, lui concède les quelques remaniements que ce dernier a pu faire subir à ses matériaux. Au contraire, si le lecteur ne prend au sérieux ni l’analyse ni l’analyste, il ne tiendra aucun compte du rapport sténographié le plus fidèle. Tel n’est donc pas le moyen de remédier au manque d’évidence des exposés psychanalytiques ;
d) L’un des titres de gloire de la psychanalyse est de faire agir de concert l’investigation et le traitement, néanmoins la technique qui convient à l’une peut, à certains points de vue, être contraire à l’autre. Il ne convient pas pendant que le traitement se poursuit, de procéder à l’élaboration scientifique d’un cas, d’en reconstituer la structure, d’en vouloir deviner l’évolution, d’en noter, de temps en temps, l’état présent, comme l’exigerait l’intérêt scientifique. C’est au détriment du traitement que s’exercerait cet esprit scientifique si l’on vouait par avance les cas traités à une étude de ce genre ; les meilleurs résultats thérapeutiques, au contraire, s’obtiennent lorsque l’analyste procède sans s’être préalablement tracé de plan, se laisse surprendre par tout fait inattendu, conserve une attitude détachée et évite toute idée préconçue. Comment faut-il alors que l’analyste procède ? Il devra passer, suivant les besoins, d’une attitude psychique à une autre, éviter toute spéculation, toute rumination mentale pendant le traitement, ne soumettre les matériaux acquis à un travail de synthèse qu’une fois l’analyse terminée. La distinction établie entre ces deux attitudes différentes serait sans importance si nous possédions déjà une connaissance totale (ou tout au moins les éléments essentiels de cette dernière) de la psychologie de l’inconscient ainsi que de la structure des névroses, connaissance que les recherches psychanalytiques pourront nous apporter. Pour le moment, nous sommes encore fort loin du but et devons nous garder de barrer les voies qui nous permettent d’accéder au contrôle de ce que nous savons déjà et à la découverte de faits nouveaux.
e) Je ne saurais trop instamment recommander à mes collègues de prendre comme modèle, au cours du traitement analytique, le chirurgien. Celui-ci, en effet, laissant de côté toute réaction affective et jusqu’à toute sympathie humaine, ne poursuit qu’un seul but : mener aussi habilement que possible son opération à bien. Dans les conditions actuelles, la tendance affective la plus dangereuse, celle qui menace le plus l’analyste, c’est l’orgueil thérapeutique qui l’incite à entreprendre, à l’aide des moyens nouveaux et si controversés dont il dispose, quelque chose qui puisse convaincre autrui. En agissant ainsi il ne fait pas que se placer lui-même dans une situation défavorable au traitement, mais encore il s’expose en même temps, sans défense, à certaines résistances du patient. Or n’est-ce pas seulement du jeu de celles-ci que dépend en premier lieu le résultat du traitement ? La froideur de sentiments que nous exigeons de l’analyste s’explique par le fait qu’elle crée, pour les deux parties, les conditions les plus avantageuses puisque, d’une part, le médecin ménage ainsi ses propres émotions et que, d’autre part, les malades s’assurent la plus grande aide qu’il nous soit actuellement possible de leur donner. Un chirurgien de l’ancien temps avait pris pour devise cette phrase : « Je le pansai, Dieu le guérit. » L’analyste devrait se contenter de quelque chose d’analogue.
f) On devine aisément vers quel but commun tendent toutes ces règles. Elles créent à l’usage du médecin le pendant de la « règle psychanalytique fondamentale » imposée au psychanalysé. De même que le patient doit raconter tout ce qui lui passe par l’esprit, en éliminant toute objection logique et affective qui le pousserait à choisir, de même le médecin doit être en mesure d’interpréter tout ce qu’il entend afin d’y découvrir tout ce que l’inconscient dissimule, et cela sans substituer au choix auquel le patient a renoncé, sa propre censure. En résumé, l’inconscient de l’analyste doit se comporter à l’égard de l’inconscient émergeant du malade comme le récepteur téléphonique à l’égard du volet d’appel. De même que le récepteur retransforme en ondes sonores les vibrations téléphoniques qui émanent des ondes sonores, de même l’inconscient du médecin parvient, à l’aide des dérivés de l’inconscient du malade qui parviennent jusqu’à lui, à reconstituer cet inconscient dont émanent les associations fournies.
Toutefois, pour que le médecin soit capable de se servir ainsi de son propre inconscient comme d’un instrument, il lui faut se soumettre dans une large mesure, à une certaine condition psychologique. Il ne doit tolérer en lui-même aucune résistance susceptible d’empêcher les perceptions de son inconscient d’arriver jusqu’à son conscient, sinon il introduirait dans l’analyse une nouvelle sorte de sélection et de déformation, bien plus néfaste que celle provoquée par un effort de son attention consciente. Il ne suffit pas, pour cela, que le médecin soit à peu près normal, il doit s’être soumis à une purification psychanalytique, avoir pris connaissance de ceux de ses propres complexes qui risqueraient de gêner sa compréhension des propos de l’analysé. Il est hors de doute que ces imperfections personnelles suffisent à disqualifier un analyste. Chez le médecin, tout refoulement non liquidé constitue ce que Stekel a justement qualifié de punctum caecum dans ses facultés de perception analytique.
Quand on me demanda, il y a quelques années, comment l’on devenait psychanalyste, je répondis : « En analysant ses propres rêves. » Certes, cette préparation suffit à bien des gens, mais non à tous ceux qui désirent apprendre l’analyse. En outre, tout le monde n’est pas capable d’interpréter ses propres rêves sans le concours d’autrui. C’est, à mon avis, l’un des grands services que nous a rendus l’école de Zurich, que d’avoir fait ressortir la nécessité pour toute personne voulant pratiquer l’analyse de se soumettre auparavant elle-même à cette épreuve chez un analyste qualifié. Quiconque prend son travail au sérieux devrait choisir cette voie qui offre plus d’un avantage. Quelque pénible que soit le fait de livrer, sans y être contraint par la maladie, toutes ses pensées à un étranger, ce sacrifice est amplement compensé. Non seulement l’analyse didactique permet au futur analyste d’apprendre à connaître bien plus rapidement et avec une moindre dépense en affect, tout ce qui est caché en lui, mais encore il acquiert des impressions et des convictions qu’aucun ouvrage, aucune conférence n’eussent été capables de lui donner. De plus, il convient aussi d’apprécier l’avantage durable qu’apportent généralement les relations établies entre l’analysé et son instructeur.
Cette sorte d’analyse d’une personne pratiquement normale demeure évidemment incomplète. Toute personne sachant apprécier le prix de la connaissance et de la domination de soi ainsi acquises continue ensuite à s’analyser et reconnaît de bon gré qu’elle ne cesse jamais de découvrir, en elle-même comme en autrui, des éléments nouveaux. Au contraire, l’analyste qui aura négligé de se faire analyser en sera puni, non seulement par son incapacité à dépasser un certain niveau de connaissance en analysant ses patients, mais par le risque encore plus grave de nuire à autrui. Il cédera facilement à la tentation d’attribuer à ses propres particularités, qu’il perçoit obscurément, une valeur scientifique générale, jetant ainsi le discrédit sur la méthode psychanalytique et induisant les débutants en erreur.
g) Ajoutons encore quelques autres règles faisant transition entre l’attitude du médecin et le traitement du patient.
Tout jeune analyste zélé sera certainement tenté de mettre sa propre individualité en jeu afin d’entraîner le patient, d’élever celui-ci au-dessus des limites de son étroite personnalité. Il semblerait même qu’il soit admissible, voire souhaitable, pour surmonter les résistances du patient, que nous lui permettions de jeter un coup d’œil sur nos propres déficiences psychiques et nos conflits et de l’amener ainsi, par des confidences intimes, à établir un parallèle. La confiance attire la confiance et qui l’exige des autres doit aussi en faire preuve à l’égard d’eux.
Mais dans les relations psychanalytiques, les choses ne se passent pas suivant les prévisions de la psychologie du conscient et l’expérience n’est pas en faveur de cette technique affective. En outre, il est clair qu’en l’adoptant, on s’éloigne du terrain psychanalytique pour se rapprocher de celui des méthodes par suggestion. On incite le patient à révéler plus tôt et avec moins de difficulté ce qu’il sait déjà et ce que, pour des motifs conventionnels, il aurait tu quelque temps encore. Cette technique toutefois ne peut être d’aucun secours dans la découverte de l’inconscient du malade, elle ne fait que renforcer son impuissance à vaincre les résistances profondes et, dans les cas les plus graves, aboutit infailliblement à un échec, par suite de l’insatiabilité qu’elle éveille chez lui. Le patient, en effet, tente volontiers alors de renverser la situation parce qu’il trouve l’analyse de son médecin plus intéressante que la sienne propre. De même la liquidation du transfert — l’une des tâches les plus importantes dans le traitement — est rendue plus difficile à cause de l’intimité qu’a établie le médecin. C’est ainsi que les gains douteux du début se trouvent finalement plus que contre-balancés. Je n’hésite donc pas à rejeter cette technique erronée. Pour l’analysé, le médecin doit demeurer impénétrable et, à la manière d’un miroir, ne faire que refléter ce qu’on lui montre. Pratiquement, il est vrai, l’on ne saurait s’opposer à ce qu’un psychothérapeute combine une certaine dose d’analyse à quelque traitement par suggestion, dans le but d’obtenir plus rapidement un résultat thérapeutique patent, comme, par exemple, dans les maisons de santé, mais alors ce praticien doit se rendre compte lui-même de ce qu’il fait et ne pas confondre sa méthode avec une psychanalyse véritable.
h) Une autre tentation émane de la fonction éducative, qui incombe au médecin sans même que celui-ci le veuille. Il arrive qu’en liquidant les inhibitions qui affectent le développement, le médecin en vient inévitablement à donner aux pulsions libérées des buts nouveaux. On comprend qu’il mette alors son point d’honneur à faire du sujet dont la névrose lui a causé tant d’efforts quelqu’un de particulièrement remarquable et qu’il lui propose de viser haut. Mais là encore, le médecin doit savoir rester maître de lui-même et considérer moins ses propres désirs que les capacités de son patient. Tous les névrosés ne sont pas au même degré capables de hautes sublimations ; on peut admettre que beaucoup d’entre eux ne seraient jamais tombés malades s’ils avaient possédé le don de sublimer leurs pulsions. En les pressant trop de réaliser cette sublimation, en les privant de satisfactions instinctuelles plus aisées et plus simples, l’analyste risque de leur rendre l’existence plus difficile encore qu’elle ne leur semble déjà. Le médecin doit toujours se montrer tolérant à l’égard des faiblesses de son patient et se contenter de lui redonner certaines possibilités de travailler et de jouir de la vie, même s’il s’agit d’un sujet médiocrement doué. L’orgueil éducatif est aussi peu souhaitable que l’orgueil thérapeutique. Il faut aussi se rappeler que bien des gens ont succombé à la maladie, à cause justement de l’effort que leur a coûté la sublimation de leurs instincts, effort allant au-delà de leur capacité. En route chez toute personne capable de sublimer, le processus de sublimation se réalise de lui-même dès que les inhibitions ont été levées. Je soutiens donc que, tout en étant toujours louables, les efforts du praticien pour parvenir, au cours du traitement, à sublimer les instincts ne sont pas partout recommandables.
i) Dans quelle mesure faut-il, pendant le traitement, faire appel à la coopération intellectuelle de l’analysé ? Il est difficile de donner à cette question une réponse d’ordre général et c’est en premier lieu de la personnalité du patient que cette dernière doit dépendre. En tout cas, il convient d’observer sur ce point de la prudence et de la mesure. Il est contre-indiqué de donner des directives au patient telles que, par exemple, de rassembler ses souvenirs, de penser à une certaine période de sa vie, etc. Au contraire, l’analysé doit apprendre avant toute chose ce que nul n’admet aisément, à savoir que certaines activités mentales telles qu’appliquer sa pensée à un sujet, concentrer sa volonté et son attention ne permettent en aucune façon d’aider à résoudre les énigmes de la névrose. Seule l’obéissance à la règle psychanalytique qui commande de s’abstenir de toute critique formulée à l’égard de l’inconscient et de ses dérivés peut aboutir à un résultat favorable. Il faut particulièrement insister sur le respect de cette règle quand on a affaire à des malades qui s’ingénient habituellement à se réfugier dans l’intellectuel, qui commentent longuement, et souvent avec beaucoup de sagesse, leur état, évitant ainsi tout effort pour guérir. C’est pour la même raison que je déconseille à mes patients la lecture d’ouvrages psychanalytiques ; j’exige d’eux qu’ils s’instruisent par expérience personnelle et leur certifie qu’ils pourront, de cette manière, apprendre plus et mieux que ce que toute la littérature psychanalytique pourrait leur enseigner. Je reconnais néanmoins qu’en ce qui concerne les traitements pratiqués en maison de santé, il peut être très profitable aux malades de se servir de lectures, afin de les préparer au traitement et de créer une atmosphère favorable à l’influence de ce dernier.
Mais j’insiste surtout sur le fait suivant : je mets en garde le médecin contre toute tentative tendant à gagner la confiance et l’appui des parents ou des proches du malade en leur donnant à lire des ouvrages de psychanalyse soit élémentaires, soit savants. En croyant bien agir, l’analyste provoque en général prématurément l’inévitable et naturelle opposition du milieu familial au traitement qui, en conséquence, ne peut même pas commencer.
J’exprime ici l’espoir que l’expérience croissante acquise par les psychanalystes aboutira bientôt à un accord sur la question de la technique la plus favorable au traitement des névrosés. En ce qui concerne le procédé individuel à utiliser à l’égard des « proches », je dois confesser mon embarras et ne conserve d’ailleurs qu’une bien faible confiance dans les effets que ce procédé pourrait produire sur eux.
1 Il arrive souvent que l’analysé prétende avoir déjà raconté quelque chose alors que l’analyste est en droit de lui affirmer avec une calme assurance qu’il n’en est rien. On constate alors que l’analysé, tout en ayant bien eu jadis l’intention de faire ce récit, en avait été empêché par une résistance encore subsistante. Dans son esprit, il n’arrive pas à distinguer le souvenir de l’intention de celui de la réalisation.